La saggezza del corpo

CANGUILHEM

Il normale e il patologico sono due pilastri della medicina. Il normale senza

sintomi e non percepito. Solo il patologico richiama la nostra attenzione e
attraverso la malattia apprezziamo il normale. Tuttavia, il patologico definito
come una deviazione dal normale. Cosa quindi normale e quando una
deviazione da esso diventa patologico? Questa profonda domanda stata
indirizzata alle pi grandi menti della medicina moderna e i loro pareri sono
state sintetizzati nel 1943 dal filosofo e medico Georges Canguilhem.
Questo fine trattato un contributo importante per la filosofia della medicina
moderna, insieme con il lavoro filosofico di Fleck che stato menzionato in
precedenza. Entrambi i filosofi si astengono da interpretare la patologia in
senso assoluto. Canguilhem sostiene che la definizione di normale e patologico
dipende dalle circostanze in cui si osservano. Secondo Fleck, la malattia non
un'entit assoluta. Le malattie non esistono in natura e sono costruite dai
medici per scopi didattici. Entrambi i filosofi sono considerati qui come medici
relativisti.

CLAUDE BERNARD

Bernard considerata la medicina come scienza delle malattie, e la fisiologia

come scienza della vita. "Fisiologia e patologia sono mescolati e sono
essenzialmente uno e la stessa cosa. Ogni malattia ha una corrispondente
funzione normale di cui solo la disturbata, esagerata, diminuita o cancellata
espressione". Bernard sostiene che il passaggio da normale a patologico
proceda in modo continuo e reversibile, ad esempio, il livello di zucchero nel
sangue, che cambia gradualmente da normo- all'iperglicemia o ipoglicemia.
Patologia pu quindi essere espressa quantitativamente. Secondo Bernard:
"non vi alcun caso in cui la malattia avrebbe prodotto nuove condizioni, un
completo cambiamento di scena, o alcuni prodotti nuovi e speciali." L'approccio
di Bernard sufficiente per descrivere metaboliche e disturbi ormonali, e non
riesce nella spiegazione delle malattie le cui manifestazioni sono discontinue e
non procedono attraverso ipo, normo e iper stati, ad esempio, infettive o
neurologiche.
Rene Leriche sottoline che, sebbene lo stato normale preceda la malattia, la
conoscenza del normale innescata dalla malattia. "In ogni momento ci si
trovano in noi molte pi possibilit fisiologiche rispetto a quello che la fisiologia

ci direbbe. Ma ci vuole la malattia per rivelare loro." O come Canguilhem

sostiene: "La malattia rivela normali funzioni a noi nel momento preciso in cui
ci priva del loro esercizio."

COSE IL NORMALE?

Il normale pu essere definito qualitativamente, (ad esempio, normale quella

che cos come dovrebbe essere), o quantitativamente (ad esempio, normale
quella che si osserva nella maggior parte dei casi). Per la medicina moderna i
due concetti sono equivalenti. Il "normale qualitativo" stimato statisticamente
e pari alla popolazione media che secondo l'epidemiologia la migliore stima
del normale. L'epidemiologia riguarda le deviazioni dal normale come casuali e
senza senso, che contraddice l'esperienza clinica in base al quale le deviazioni
dalla media non sono n casuali n senza senso. Prendete per esempio la
frequenza cardiaca normale di 50 battiti / min. osservata in un atleta. Essa si
discosta significativamente dalla media della popolazione e la deviazione non
casuale.
L'epidemiologia cerca di ovviare a questa difficolt raggruppando individui in
classi funzionali, ciascuno con la propria media normale. Questo pu essere
indicata per le variabili discrete, ma non riesce quando applicato a variabili
che cambiano agevolmente in modo continuo, ad esempio, la glicemia. Qual
un normale livello di zucchero nel sangue? Una domanda apparentemente
innocente che ha stimolato accesi dibattiti tra i biochimici e ancora rimane
irrisolta. Essa illustra la confusione concettuale di epidemiologia. Dal punto di
vista clinico la media non normale. La normale significativa solo nel
contesto dell'individuo.

NORMATIVITA

Il concetto di "normale" ambiguo e ha due significati. Da un lato descrive la

condizione dell'individuo, o il suo stato, mentre dall'altro si riferisce alla qualit
o il valore di questo stato. Bisognerebbe dunque riservare il termine "norma"
per la prima e applicare "normale" nel valutare la norma. L'organismo
mantiene la sua norma attivamente e la regola continuamente. Tra l'altro, la
norma mantiene un equilibrio noto come omeostasi. Diversamente
dall'equilibrio di una reazione chimica che si instaura passivamente,
l'omeostasi mantenuta attivamente. Dal punto di vista filosofico, nel
mantenere la sua norma attivamente l'organismo normativo.
"Normativo nel senso pi pieno del termine, quello che stabilisce la norma."
L'omeostasi mantenuta anche se l'organismo subisce cambiamenti evidenti,
ad esempio nel bambino che cresce, quando la crescita procede da uno stato
ad un altro di omeostasi, o da una norma ad unaltra. La "decisione"
dell'organismo di quale norma debba adottare, considerato qui come attivit
normativa.

La medicina greca considerava questa capacit normativa come forza di

guarigione della natura, o vis medicatrix naturae. Canon l'ha definita "saggezza
del corpo". L'attivit normativa controlla processi di guarigione nell'organismo,
e secondo Guyenot l'organismo " il primo tra i medici", al quale Canguilhem
aggiunge: "E' la vita stessa e non il giudizio medico che rende il normale
biologico un concetto di valore e non un concetto della realt statistica". Ma
anche questa definizione del normale incompleta, in quanto l'attivit
normativa dell'organismo dipende anche dall'ambiente. "Presi separatamente,
il vivente e il suo ambiente non sono normali: il loro rapporto che li rende tali.

LA SOPRAVVIVENZA DELLA NORMA PIU ADATTA

L'attivit normativa essenziale per la sopravvivenza dell'organismo

nell'ambiente ostile. Secondo la teoria dell'evoluzione, di generazione in
generazione gli organismi divennero pi adatti al loro ambiente. Quelli meno
adatti sono stati eliminati lasciandosi alle spalle i pi adatti. Dal punto di vista
medico, la minaccia ambientale un danno che innesca nell'organismo una
strategia di evadere o di riparare il suo danno. Le strategie sono normative e si
sono evolute nel corso dei secoli. Di generazione in generazione sono diventate
pi efficienti. Secondo la teoria di Darwin, gli organismi di oggi sono dotati delle
migliori strategie per affrontare i danni, altrimenti non sarebbero sopravvissuti.
L'affermazione di Guyenot che l'organismo " il primo tra i medici" pu essere
considerata come corollario della teoria di Darwin.

SALUTE E MALATTIA

L'interazione tra un danno e tra strategie protettive nell'organismo si manifesta

come malattia. Alcuni fenomeni osservati in una malattia sono forniti dal
danno, il resto sono strategie mobilitate da parte dell'organismo che
rappresenta la sua normativit. Durante la transizione dalla salute alla malattia
l'organismo non viene trascinato dalla malattia passivamente, piuttosto sceglie
la sua pi adeguata norma nelle circostanze date. Alcune funzioni cambiano
mentre altre rimangono al loro livello fisiologico. Secondo Goldstein "la malattia
non solo la scomparsa di un ordine fisiologico ma la comparsa di un nuovo
ordine vitale. La malattia una positiva, innovativa esperienza nel vivente e
non solo un fatto di diminuzione o aumento. La malattia non una variazione
della dimensione della salute, una nuova dimensione della vita, e il
patologico non pu essere linearmente dedotto dal normale."
Un infarto miocardico riduce la capacit normativa del paziente perch le sue
attivit sono ridotte. Secondo Goldstein "Il malato non anormale per l'assenza
di una norma, ma a causa della sua incapacit di essere normativo. La malattia
una modalit ristretta della vita, priva di generosit creativa perch priva di
audacia, ed altrettanto vero che per l'individuo la malattia una nuova vita.
Fenomeni patologici sono l'espressione del fatto che i rapporti normali tra

organismo e ambiente sono cambiati attraverso il cambiamento

dell'organismo."
La normativit opera nella salute cos come nella malattia. Nelle parole di
Canguilhem: "essere sani e essere normali non sono del tutto equivalenti dal
momento che il patologico un genere di normale. Essere sani significa non
solo essere normali in una data situazione, ma anche essere normativi in
questo e in altre eventuali situazioni. Ci che caratterizza la salute la
possibilit di trascendere la norma. La salute un margine di tolleranza per le
incongruenze dell'ambiente. Per essere in una buona salute significa essere in
grado di ammalarsi e guarire, un lusso biologico. Al contrario, la malattia si
caratterizza per il fatto che si tratta una riduzione del margine di tolleranza per
incongruenze dell'ambiente."

LA RELATIVITA DELLA NORMA E DEL NORMALE

Dopo che un attacco di cuore stato curato, l'organismo crea una nuova norma
e il suo potenziale normativo ridotto. "La cura - secondo Goldstein - pu
benissimo essere interpretata come un cambiamento da una disposizione ad
unaltra. Stare bene significa essere capace di un comportamento ordinato che
pu prevalere nonostante l'impossibilit di certe prestazioni che erano
precedentemente possibili. Ma il nuovo stato di salute non lo stesso di quello
vecchio ... una nuova norma individuale."
"Il fatto biologico fondamentale che la vita non riconosce reversibilit - dice
Canguilhem - ma se la vita non ammette re-stabilimenti, ammette le riparazioni
che sono vere innovazioni fisiologiche. La vita ha una capacit illimitata di
istituire nuove norme biologiche. Il patologico deve essere inteso come un tipo
di normale, dato che l'anormale non quello che non normale, ma ci che
costituisce un altro normale. L'organismo sano caratterizzato dalla tendenza
ad affrontare nuove situazioni e istituire nuove norme. "

TEOLOGIA

Dal momento che l'obiettivo finale dell'organismo quello di preservare s

stesso, esso seleziona le norme che massimizzano il suo potenziale di
conservazione della vita. L'organismo prospera per raggiungere lo stato pi
forte nelle circostanze date, ed quindi "il primo tra i medici" (Guyenot). La
normativit sottomessa al principio autoconservazione ed stata pertanto
selezionata durante l'evoluzione della specie. Il principio di conservazione
dovrebbe essere considerato durante l'interpretazione della malattia. Secondo
Schwarz: "Noi cogliamo il senso della nostra organizzazione nella sua tendenza

a conservare s stessa." La conservazione della vita il criterio pi importante

nel distinguere tra normale e patologico. Il trattamento deve quindi essere
concepito allo scopo di rafforzare la normativit nella giusta direzione. In senso
figurato, durante la pianificazione del trattamento, il medico deve consultare la
"saggezza del corpo" per come assistere la forza di guarigione della natura.

TEORIA DELLA MEDICINA

Le filosofie di Canguilhem e Fleck forniscono le basi per una teoria della

medicina che esplora la normativit a beneficio del paziente. La teoria della
medicina sar presto dotata di una propria matematica, Chaos. La matematica
del caos adatta a descrivere complessi fenomeni non lineari che operano
nell'organismo. La norma, rappresentata in Caos da un attrattore strano. Il
cambiamento della norma osservata nella malattia rappresentata da una
transizione da un attrattore ad un altro. Normativit significa la selezione di un
attrattore strano che massimizza il principio vitale della perseveranza. La
scienza medica sta nascendo!