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CARDIOMIOPATIE

Dr. Iacopo Olivotto


Centro di Riferimento per le Cardiomiopatie
Azienda Ospedaliero Universitaria
Careggi Firenze

olivottoi@aou-careggi.toscana.it

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
1 ARVC

2 HCM

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
Nature 2004

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
CAUSE DI MORTE CARDIOVASCOLARE NELLA
REGIONE VENETO NEGLI ATLETI 1979-1996

Mitral Valve Myocarditis Conduction System


Prolapse 9% Pathology
11% 7%
Obstructive CAD
18%

ARVC
24%
Other
18%

Congenital Coronary
Anomaly
Hypertrophic
11%
Cardiomyopathy 2%

Corrado et al N Engl J Med 1998

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
Cardiomiopatie

Referral Center for Cardiomyopathies


University Hospital of Careggi - Florence
Cardiomiocita

Cortesia del Prof. Corrado Poggesi


Fisiologia Università di Firenze

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
Malattie Monogeniche e Scompenso

 Deficit di Produzione di Energia


 Inefficiente Gestione di Energia
 Deficit di Trasmissione di Forza
 Deficit dei Meccanismi Autofagici / M. da Accumulo
Centro Riferimento Cardiomiopatie AOU Careggi -Firenze
Il Cuore Normale

Referral Center for Cardiomyopathies


University Hospital of Careggi - Florence
Il Cuore Normale

Referral Center for Cardiomyopathies


University Hospital of Careggi - Florence
Centro Riferimento Cardiomiopatie
AOU Careggi - Firenze
Hypertrophic Cardiomyopathy:
a disease of the sarcomere

Referral Center for Cardiomyopathies


Careggi University Hospital - Florence
Cardiomiopatia Ipertrofica

Referral Center for Cardiomyopathies


University Hospital of Careggi - Florence
Il motore molecolare della contrazione (la miosina ) si trova nei sarcomeri delle miofibrille,
dove interagisce ciclicamente con l’actina producendo forza e/o accorciamento

Miofibrilla

Actina

Miosina S1
Sarcomero
Catene leggere

Cortesia del Prof. Corrado Poggesi


Fisiologia Università di Firenze
Centro Riferimento Cardiomiopatie AOU Careggi -Firenze
2500 GRAN PARTE DEI PAZIENTI
CON CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
No. Affected / Million

2000
NON SONO DIAGNOSTICATI

1500

1000

500

Centro Riferimento Cardiomiopatie - AOU Careggi - Firenze


Come diagnosticare una CMI

“VS ipertrofico, nondilatato in assenza di altre


malattie cardiache o sistemiche che possono
produrre simili livelli di ipertrofia”
Klues H, and Maron B. 1995

Alta eterogeneità

Referral Center for Myocardial Diseases - University Hospital of Careggi - Florence


I “Fenotipi”
della CMI

Olivotto et al.
Nature Reviews Cardiology,
in press

Referral Center for Cardiomyopathies


University Hospital of Careggi - Florence
SAM = GRADIENTE = OSTRUZIONE NEL TRATTO D’EFFLUSSO DEL VS

Centro Riferimento Cardiomiopatie Careggi - Firenze


Ostruzione all’efflusso
durante

e dopo sforzo

Gradiente all’efflusso
Rigurgito mitralico (VS/AS)
Gradiente medioventricolare

Centro Riferimento Cardiomiopatie Careggi - Firenze


TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’OSTRUZIONE

Referral Center for Cardiomyopathies


University Hospital of Careggi - Florence
SAM = GRADIENTE = OSTRUZIONE NEL TRATTO D’EFFLUSSO DEL VS

Referral Center for Cardiomyopathies


University Hospital of Careggi - Florence
ISCHEMIA MICROVASCOLARE

PET Flusso medio dopo Dipiridamolo


1,29 mg/ml/min (0.83* - 2.68)
*setto + p. anter. medioventricolare

Referral Center for Cardiomyopathies


University Hospital of Careggi - Florence
Girolami et al , JACC in press

Referral Center for Cardiomyopathies


Careggi University Hospital - Florence
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA:
LA FASE RESTRITTIVA

Referral Center for Cardiomyopathies


Careggi University Hospital - Florence
ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA’
REGISTRO CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
(40 centri : 1677 pz, FU medio 9,7 a.)

Rischio cumulativo di eventi CV, progressione di malattia,


limitazione funzionale severa o morte per CHF , Morte improvvisa

50 EVENTI CV *
Eventi CV
Rischio cumulativo (%)

40
Fibrillazione atriale 22 %
Blocco SA /AV 5%
30 CF II
TV sostenuta 3%
20 Sincope 7%
CF III/IV Altro (SCA, stroke) 4 %
O Morte per CHF †
10
Morte improvvisa
0 Mortalità CV 10%
0 3 6 9
Follow-up (anni)
12 Morte improvvisa 3 %
Cecchi F, et al Am Heart J 2005

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
Centro Riferimento Cardiomiopatie
AOU Careggi - Firenze
• TE, ♀, 39 a.

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
Donna, 41 anni:
Distrofia dei Cingoli, Cardiomiopatia Dilatativa
Sarcoglicanopatia ?
DILATED
CARDIOMYOPATHY

FAMILIAL, unknown gene


Sarcomeric protein mutations (see HCM)
Z band : Cypher/Zasp, Muscle LIM protein, TCAP
Cytoskeletal genes: Dystrophin, Desmin, Metavinculin, Sarcoglycan complex,
CRYAB, Epicardin
Nuclear membrane : Lamin A/C, Emerin
Mildly dilated CM
Intercalated disc protein mutations (see ARVC)
Mitochondrial cytopathy
NON FAMILIAL
Myocarditis (infective/toxic/immune)
Kawasaki disease
Eosinophilic (Churg Strauss syndrome)
Viral persistence
Drugs, Pregnancy, Endocrine,
Nutritional : thiamine, carnitine, selenium, hypophosphataemia, hypocalcaemia.
Alcohol
Tachycardiomyopathy

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
Cardiomiocita : Citoscheletro e Sarcomero

Desmin
Dystrophin Dystrophin-associated
glycoprotein
Actin-associated Titin complex
cytoskeleton

Actin

Beta MHC
Troponin T Z band
Alpha-tropomyosin Sarcolemma
Sarcomere
Emerin

Lamins A and C Nuclear


Nuclear membranes envelope

Nucleus Nuclear
pore
Cytoplasm

Fatkin,et al. N Eng J Med 1999 ;341:1715 (modificata)


Centro Riferimento Cardiomiopatie AOU Careggi -Firenze
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA

INFETTIVE
IMMUNOMEDIATE

CARDIOTOSSICITÀ : METABOLICHE
Alcool post tachicardia
Farmaci antiblastici CMD
HCM (Es. FA ad alta frequenza)
(Es.Adriamicina)
Radioterapia mediastinica CARENZIALI

GENETICHE FAMILIARI

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
La forma più frequente di Cardiomiopatia
• forme familiari/genetiche circa 30%
• incidenza annuale 4 - 8 per 100.000

Dilatazione di cavità

Disfunzione sistolica

Scompenso cardiaco Aritmie

Morte improvvisa

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA
DEL VENTRICOLO DESTRO
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO
(ARRHYTHMOGENIC RIGHT VENTRICULAR CARDIOMYOPATHY ARVC)

• Prevalenza : 1/2000-5000 M/F 3:1


• Adolescenti e giovani adulti
• Storia familiare ≥ 50%
• Trasmissione Autosomica dominante
(recessiva per malattia di Naxos)
• Eterogeneità clinica e genetica

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
La Giunzione intercellulare I DESMOSOMI

TRASMISSIONE DELLA FORZA CONTRATTILE

PLAKOPHYLLIN 2
PLAKOGLOBIN
DESMOPLAKIN
DESMOGLEIN 2 CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA VDX

Centro Riferimento Cardiomiopatie AOU Careggi -Firenze


RIGHT VENTRICULAR
CARDIOMYOPATHY

FAMILIAL, unknown gene

Intercalated disc protein mutations:


Plakoglobin
Desmoplakin
Plakophilin 2
Desmoglein 2
Desmocollin 2

Cardiac ryanodine receptor (RyR2)


Transforming growth factor-β3 (TGFβ3)

NON FAMILIAL

Inflammation ?
Centro Riferimento Cardiomiopatie
AOU Careggi - Firenze
CARDIOMIOPATIA
ARITMOGENA
DEL VENTRICOLO DESTRO

Criteri maggiori e minori


necessari per la diagnosi

• 2 maggiori
• 1 maggiore + 2 minori
• 4 minori

Basso C, Monografia SIC 2001

Corrado et al , Circulation 2000


CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
RESTRICTIVE
CARDIOMYOPATHY

FAMILIAL, unknown gene


Sarcomeric protein mutations:Troponin I (RCM +/- HCM)
Familial Amyloidosis Transthyretin (RCM + neuropathy)
Apolipoprotein (RCM + nephropathy)
Desminopathy
Pseuxanthoma elasticum
Haemochromatosis
Anderson-Fabry disease
Glycogen storage disease
Endomyocardial fibrosis (Familial)(Fusion FIP1-like-1 / PDGFRA genes)

NON FAMILIAL
Amyloid (AL/prealbumin)
Scleroderma
Endomyocardial fibrosis
Hypereosinophilic syndrome
Idiopathic Chromosomal causeDrugs : (serotonin, methysergide, ergotamine,
mercurial agents, busulfan
Carcinoid heart disease, Metastatic cancers, RadiationDrugs : Anthracyclines

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA NON FAMILIARE
(CAUSA NON IDENTIFICATA)

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
Centro Riferimento Cardiomiopatie
AOU Careggi - Firenze
UNCLASSIFIED

FAMILIAL Left Ventricular Non-Compaction:

Barth Syndrome
Lamin A/C
ZASP
a-dystrobrevin

NON FAMILIAL
Tako Tsubo Cardiomyopathy

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze
VS Non Compatto

Vsx
1. Isolato
Vdx
2. Associato ad
altre cardiopatie
Adx Asx

Referral Center for Cardiomyopathies


University Hospital of Careggi - Florence
Vsx Vdx Vsx
Vdx

Adx Adx Asx

Vsx Vsx

Referral Center for Cardiomyopathies


University Hospital of Careggi - Florence
6 mm
13 mm

Riscontro con tecnica color-Doppler di continuità di velocità


di flusso tra i recessi intertrabecolari e cavità ventricolare

Referral Center for Cardiomyopathies


University Hospital of Careggi - Florence
A B
Diastole
Sistole
Vdx
Vdx
Adx
Adx Vsx
Vsx
Asx Asx

C D
Diastole
Sistole
Diastole
Sistole

Vsx
Vsx
Vdx
Vdx

Referral Center for Cardiomyopathies


University Hospital of Careggi - Florence
CMI e Non Compatto

Albero genealogico di una famiglia nella quale sia la CMI che


VSNC sono presenti isolatamente in diversi individui. I simboli in
nero si riferiscono ai familiari affetti da CMI, i simboli in rosso
sono relativi ai pazienti affetti da VSNC, in assenza di CMI. La
freccia nera indica il caso indice, un uomo di 83 anni, affetto da
CMI, quella rossa la figlia, affetta da VSNC.

Referral Center for Cardiomyopathies


University Hospital of Careggi - Florence
SIV SIV
27 mm

Vdx
Vsx
Vsx
Vdx

Adx
Adx Asx Asx

Referral Center for Cardiomyopathies


University Hospital of Careggi - Florence
Centro Riferimento Cardiomiopatie
AOU Careggi - Firenze
CARDIOMIOPATIE
UN MODELLO DI INTEGRAZIONE MULTIDISCIPLINARE
FRA SCIENZE DI BASE E SCIENZE CLINICHE

CARDIOLOGIA NEUROLOGIA
GENETICA
NEFROLOGIA
PEDIATRIA

BIOLOGIA
IMAGING
MOLECOLARE

Centro Riferimento Cardiomiopatie


AOU Careggi - Firenze