Sei sulla pagina 1di 27

Occlusione Intestinale

Arresto della progressione in senso cranio-caudale


del contenuto intestinale (solido, liquido e gassoso)
all’interno del canale alimentare

subocclusione intestinale: mancata progressione del


contenuto solido o liquido, ma NON gassoso
OCCLUSIONE INTESTINALE

Detto alche ILEO è la più frequente delle urgenze chirurgiche


fino al 20 % degli ingressi in reparto di chirurgia

 “ILEO” PARALITICO o
FUNZIONALI
blocco della peristalsi ADINAMICO
 “ ILEO” SPASTICO o DINAMICO (raro)
con inefficace capacità
OCCLUSIONI propulsiva
INTESTINALI  DA OSTRUZIONE
MECCANICHE
dovuta ad ostacolo  DA STROZZAMENTO
vero e proprio O STANGOLAMENTO
OCCLUSIONI INTESTINALI FUNZIONALI
NUMEROSE CONDIZIONI INNERVAZIONE DEI VISCERI SPLANCNICI
CONTRATTILITA’DELLA MUSCOLATURA LISCIA

 ileo adinamico o paralitico: paralisi della muscolatura intestinale


• INFIAMMAZIONE DEL PERITONEO
Peritonite di qualsiasi origine
• TRAUMI DELL’ADDOME  ileo dinamico o spastico: rarissimo,
caratterizzato da prolungata e
• INTERVENTI CHIRURGICI vigorosa contrazione intestinale ,
• Emoperitoneo, infarto intestinale possibile nell'intossicazione da
metalli pesanti, nell'uremia, nelle
• FARMACI oppiacei, neuroplegici, miorilassanti porfirie e nelle ulcerazioni intestinali
estese
• Inibizione riflessa (es: coliche biliari, pieloureterali,
torsione di cisti ovarica o del testicolo)
• Lesioni del midollo spinale
• Squilibri elettrolitici: ipo-potassiemia
• Patologie extraperitoneali: flogosi o emorragie
retroperitoneali, pancreatite acuta
OCCLUSIONI INTESTINALI MECCANICHE

A) OSTRUZIONE:
alterazione della pervietà del lume intestinale senza
compromissione della vascolarizzazione del tratto intestinale
ostruito

B) STROZZAMENTO O STRANGOLAMENTO:
comporta compromissione della vascolarizzazione del tratto
intestinale interessato con possibile evoluzione verso la
gangrena e la perforazione
ILEO MECCANICO
Eziopatogenesi

OSTRUZIONE

- LUME
- PATOLOGIA PARETE
- PATOLOGIA EXTRAPARIETALE
OCCLUSIONI MECCANICHE DA OSTRUZIONE: CAUSE

1- da causa 2- da causa
PARIETALE INTRAPARIETALE

stenosi calcolo
neoplastica o
infiammatoria

3- da causa
EXTRAPARIETALE
compressione
ab estrinseco angolatura
da massa da briglia
OCCLUSIONI MECCANICHE DA STROZZAMENTO: CAUSE

2 – DA BRIGLIA
ADERENZIALE

1 - DA CINGOLO ERNIARIO

3 – DA 4 – DA
VOLVOLO INVAGINAZIONE
STRANGOLAMENTO

Alterata Perfusione Necrosi


emorragica

Traslocazione Batteri e Tossine

MORTALITA’ 30%
ILEO MECCANICO
FISIOPATOLOGIA
ostacolo

impedito transito

Iperperistaltismo
dopo 48 h la peristalsi si riduce fino a cessare

dilatazione del viscere a monte dell’occlusione


liquido enterico/gas
vomito
ILEO MECCANICO
FISIOPATOLOGIA
dilatazione del viscere a monte dell’occlusione

alterazione della perfusione intestinale

possibile ipertrofia muscolare


flusso ematico ridotto secondaria alle ripetute contrazioni

a livello della mucosa


alterazione dell’omeostasi del contenuto
intestinale :
 - liquidi ed elettroliti
- gas intestinale
alterata permeabilità - flora microbica
della parete intestinale
LIQUIDI ed ELETTROLITI
Progressivo aumento nel lume intestinale per:
- riduzione riassorbimento
perdite idro-elettrolitiche
- aumento delle secrezioni

GAS INTESTINALE
• nell’ileo: a monte dell’ostruzione per accumulo di aria ingerita

• nel colon: aumento legato alla proliferazione batterica

FLORA MICROBICA
• la componente microbica subisce variazioni quali-quantitative

• a monte dell’ostruzione la flora diventa di tipo fecale con presenza di anaerobi


(in particolare Bacteroides)
OCCLUSIONE INTESTINALE
Fisiopatologia

Ristagno delle secrezioni intestinali e


mancato riassorbimento distale
vomito
IPOVOLEMIA
Trasudazione da alterata
permeabilità
della parete intestinale SHOCK

Perdita di
elettroliti (K+ Cl-)
con vomito  alterazioni EQUILIBRIO ELETTROLITICO

Alterata dinamica  alterazioni EQUILIBRIO ACIDO-BASE


respiratoria da
distensione addominale
DEPLEZIONE ELETTROLITICA

Na+ K+ Cl-

Iponatriemia Ipokaliemia Ipocloremia


(occlusioni alte con
vomito gastrico)

> perdita idrica < contrattilità muscolare


< conduzione nervosa alcalosi
metabolica

• cute secca • astenia


• lingua asciutta • deficit contrattilità
• ipotensione cardiaca
• oliguria/anuria • alterazioni ECG (> QT)
• iperazotemia • letargia
QUADRO CLINICO
I sintomi più caratteristici dell’occlusione intestinale semplice sono:

• DOLORE ADDOMINALE
• CHIUSURA DELL’ ALVO A FECI E GAS (possibili scariche di feci liquide e gas
dovute a svuotamento del tratto a valle dall’ostruzione)
• VOMITO
• DISTENSIONE ADDOMINALE
• SQUILIBRIO IDRO-ELETTROLITICO ed equilibrio acido-base

• ipovolemia, emoconcentrazione, aumento dell’ematocrito


• (febbre, tumefazioni palpabili…)
DOLORE ADDOMINALE
 ILEO MECCANICO “SEMPLICE”: DISCONTINUO
legato alla peristalsi;
si alternano attacchi più o meno ravvicinati e momenti di calma
N.B.: Quando la peristalsi cessa definitivamente, “arrendendosi”
all’ostacolato transito, il paziente si sente meglio, ma il quadro si è aggravato

 ILEO MECCANICO CON STRANGOLAMENTO: CONTINUO


dolore continuo con recrudescenze legate alla peristalsi

Un dolore intenso e persistente associato a contrattura di difesa


deve far sospettare uno strozzamento o una perforazione
CHIUSURA DELL’ ALVO A FECI E GAS

• ILEO PARALITICO: TOTALE

• ILEO MECCANICO: TOTALE O PARZIALE


Vi può essere l’emissione di “acqua sporca” per svuotamento del
contenuto e dei secreti della porzione di intestino a valle dell’ostruzione
VOMITO
VOMITO GASTRICO-BILIARE
(occlusione alta, duodenale)

VOMITO FECALOIDE
(occlusione bassa, ileo terminale, colon)

N.B.: il vomito è tanto più precoce quanto più alta è la sede dell’occlusione
DIAGNOSI

ESAME CLINICO
• valutazione della sintomatologia
• anamnesi
• esame obiettivo
• esplorazione rettale (E.R.)

DIAGNOSTICA RADIOLOGICA
OCCLUSIONE INTESTINALE
 ANAMNESI
 Eta
 Stipsi cronica?
 Assunzione di psicofarmaci o oppioidi?
 Interventi chirurgici pregressi?
 Recenti cambiamenti delle abitudini dell’alvo?
Può essere presente una
 ALVO CHIUSO “pseudo canalizzazione” per
 a feci Subocclusione svuotamento del contenuto e
dei secreti della porzione di
 a feci e gas Occlusione intestino a valle dell’ostruzione

 CARATTERISTICHE DEL VOMITO


 alimentare Occlusioni soprawateriane N.B.: il vomito è tanto più
 biliare Occlusioni sottowateriane precoce quanto più alta è la
 fecaloide Occlusioni sede distale sede dell’occlusione

 DOLORE
 di tipo colico Occlusione meccanica
 continuo Occlusione con strangolamento e nella peritonite
 assente Alcune occlusioni funzionali
OCCLUSIONI INTESTINALI: ESAME OBIETTIVO
E.O. ADDOME
1. ISPEZIONE
• localizzata
 DISTENSIONE  cicatrici laparotomiche?
• generalizzata
2. PALPAZIONE
 Addome teso, elastico, talora percezione peristalsi  RICERCA DI ERNIE
 NON contrattura di difesa, (SI se peritonite) (esplorazione porte erniarie)
(+ spesso) dolente alla palpazione profonda  masse palpabili ?
3. PERCUSSIONE  E Rettale
timpanismo diffuso o localizzato
4. AUSCULTAZIONE
 IPERPERISTALSI (rumori metallici) Occlusione
 Borborigmi intensi nelle fasi precoci dell’ileo meccanico meccanica
 ASSENZA DI PERISTALSI • ileo paralitico
• occlusione meccanica in fase tardiva
E.O. GENERALE
• cute secca, anelastica, pallida
 DISIDRATAZIONE • lingua asciutta
 ipotensione • sete
 oliguria
ESPLORAZIONE RETTALE

Negativa nell’ileo meccanico da ostruzione colica,


può evidenziare un fecaloma,
frequente causa di occlusione intestinale
nel paziente geriatrico allettato
Diagnosi
Esami ematochimici:
• la leucocitosi
• l’ematocrito
• deficit elettrolitici
• alterazioni metaboliche

Esami radiologici:
• Rx diretto dell’addome in piedi
• Rx tradizionale o per immagine

Esami endoscopici
DIAGNOSTICA RADIOLOGICA

RX ADDOME DIRETTO
si basa sulle immagini naturali di contrasto, prodotte dalle raccolte
liquide e di gas che si formano nell’intestino occluso:
i livelli idro-aerei
dovuti al ristagno del liquido sovrastato dal gas

ILEO MECCANICO
• distensione della porzione di intestino a monte dell’ostacolo

ILEO DINAMICO (PARALITICO)


• distensione diffusa
DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Qualora le condizioni cliniche del paziente lo permettano,


è possibile una diagnosi strumentale di localizzazione,
particolarmente utile al chirurgo

• TC addominale
• Rx clisma opaco (con gastrografin)
• Rx tubo digerente (con gastrografin)
• Colonscopia
• EGDS
Ostruzione del colon distale

 a valvola* chiusa

 a valvola* aperta

* valvola ileo-cecale
OSTRUZIONE A VALVOLA CHIUSA

DISTENSIONE DELLA PARETE COLICA

EFFETTO ISCHEMICO SULLA MUCOSA

ROTTURA DIASTASICA CECO


Trattamento del paziente occluso
1. Monitoraggio
• polso, pressione arteriosa
• temperatura cutanea e rettale
• diuresi oraria

2. Terapia di supporto:
• digiuno assoluto
• perfusione endovenosa di liquidi ed elettroliti
• correzione squilibri acido/base
• antibioticoterapia a largo (anaerobi)

3. Trattamento decompressivo
• sondino naso-gastrico

4. Trattamento chirurgico ILEO MECANICO e PERITONITE


5. Identificazione ed trattamento della causa ILEO FUNZIONALE