Sommario

1. 'nltomia funrionale, meccanici Accelorazione 18

(R.A. DonatellO 1 Accompagnamento 18
Movimento osteocincmatico Lanciatori professionisti c ianciatori
e artrocinemaLico 1 dilettanti 19
Movimento osteocincmatico 2 Attività elettromiografica
Movimenti artrocincmatici 3 nel lanciatore che ha subìto
Stabilizzatori slatici dell'articolazione lesioni 19
glenomerale 5 Il continuum di instabilità 20
Stabilizzatori dinamici Il complesso labbro-bicipite 20
dell'articolazione glcnomerale 8 Ricostruzione capsularo anteriore
Articolazione slernoc1avicoiarc 9 del labbro 22
Articolazione acromioclavicolare 9 Riabilitazione 22
Articolazione scapololoracica 10 Caso clinico 1 24
Biomeccanica runzionale lO Caso clinico 2 25
Fase iniziale di elevazione
daOa60<> lO Bibliografia 25
Fase intermedia o critica
dcll"clevaziollc da 60 a 1000 11 Appendice 2.1
Fase finale di elevazione da 140 Attività muscolari sviluppate
a 180 0 13 da esercizi di condizionamento
Riassunto delle fasi di movimento nel/o spalla normale 27
della spalla 13 Appendice 2.2
Riassunto 14 Programma di condizionamento
dell'arto superiore 50
Bibliografia 14 Appendice 2.3
Programma di riabilitazione
al lancio di n01'e livelli 51
2. Lesini dllIntia
O, Cooper) .. 17 Appendice 2.4
Lancio con il braccio sollevato Programma di riabilitazione
al di sopra della spalla 17 al lancio 52
Caricalncnto 17 Appendice 2.5
Prima fase del sollevamento 18 Programma di riabilitazione
Seconda fase del solle\'amento 18 al lancio a bre\'e termine 53
XII SommariO

3. Diag_ lIIiffernzi.l, relatiVI ai tnSlIti n1li Relazione occupazionale

(M.A. Johanson - 8.Z. Gonzales-King) 55 professionale 98
Colloquio con il paziente 55 Sindromi correlate al collo
Storia 55 e aHa spalla 99
Localizzazione, natura Sindrome omoioidea 99
e comportamento del dolore 56 Sindrome dell'elevatore della
Screening cervicale 57 scapola 100
Esame 58 Sindrome della spalla cadente 100
Simnletria 58 Dolore miofascialc al collo Cl alla spalla 100
Postura 58 Segmento facilitato e distrofia
Mobilità 59 con modesto riflesso simpatico ...... 101 p
Arco dì movimento attivo 60 Capsulite adesiva. tendinile e borsite
Arco di movimento passivo 63 della spalla 104
Movimento accessorio 66 Malallie neurologiche che caLlsano
Forza muscolotendinea 66 palologie di spalla 105
Tesi di controresistenza 66 Malattia dellneurone motore 105
Tesi muscolare manuale 68 Malattia dei neuroni molari
Tesi di stabilità scopolare 68 periferici 105
Valutazione isocineticfl 71 Lesioni del plesso brachiale 10S
Propriocczione e chinestesia 71 Miopatie 105
PaJpazione 72 Patologie mjste ed eterogenee 105
Test speciali 72 Patologia della colonna cervicale
Test di stabilità glenomerale 72 che causa sintomi alla spalla 105
Test d'integrità labiale 76 Disco 10S
Test di conflitto 79 Articolazione faccettale 107
Prove dell'unità muscolotendinea 79 Nervo 108
Test per il legamento omerale Radice nervosa Cs 109
trasverso 80 Radice nen'osa C6 109
Caso clinico 81 Radice nen'osa C7 109 5.
Colloquio con il paziente 81 Radice nervosa C8 109
Screening cervicale 84 Plesso brachiale 109
Osservazione della simmetria Intrappolamento del nervo periferico 112
e della pastura 84 Scapola re dorsale 112
Mobilità 85 Nervo loracico lungo 112
Forza muscolotendinea 86 Nervo soprascapolarc 112
Palpazione 87 Nervo ascellare 113
Test speciali 87 Nervo muscolocutanoo 113
Valutazione 88 Nervo pettorale mediale laterale.... 113
Piano di trattamento 88 Diagnosi differenziale 113
Riassunto 88 Casoclinico 113
Storia 113
Bibliografia 89 Sinlomi 114
Anamnesi patologica remota
Professione
114
114
•Ri
4. Iltemlazilu b1 radtillle , ciii sca,.aare Precedente li\'ell0 di attivilà 114 P
(O. Grimsby - J.C. Cray) 91 Stato funzionaJe attuale 114 Ri
Relazione muscoloscheletrica 91 Richiesta della paziente 114
Relazione neurologica 92 Postura 114
Relazione biomeccanica 9S ROM attivo della colonna
Relazione posturale 96 cervic.<tle 115
j
Sonmano XIII
ROM passivo della colonn a meccan ica non dannos a dei tronchi
cervica le 115 nervos i nella radicol opatia
Test di conlroresistenza della cervica le 134
colonn a cervica le 115 Tratlam ento con terapia manua le
ROM alliva della spalla 115 del tessuto nervos o 135
ROM passivo della spalla 115 Caso clinico 136
Test di controrcsisLenza della spalla 115 Storia 136
Test alli\'o passivo e di Valuta zione fisica 137
contror esisten za della scapol a Rispos te EMG 139
edcigo miti 116 Valuta zione 139
Palpaz ione della colonn a cervica le TrattaI llento 140
c della spalla 116 Discus sione 141
Esame neurolo gico 116 Riassu nto 143
Esami special i 116
Esame di mobili tà dci cingolo Bibliografia 143
scapol are 116
Esame di mobili tà segmen tale
della colonn a cervica le 116 S. Conseguenze neurava"olari nelll pltologia
Esame di mobili tà scgmen tale da sferzi ripetuti dle influenzano I. sbaca
della colonn a toracic a e lombar e 116 tIratica: ....roc:ciI al ttIttI. . . teIItrItt
Radiol ogia 116 sul ",zienle
Valuta zione 116 (P.I. Edgelo w) 145
Piano di trallam ento 116 Import anza di curaro l'indiv iduo
Riassu nto 120 nel suo insiem e 146
Anatom ia 147
, Bibliografia 121 Ossa
Musco li
151
151
Nervi 152
5. Vallltaliorte e ttIttIMeltl Hl dolori H insergenza
Vasi sangui gni 152
;ai drstrrttl neNai Ulterio ri argome nti per lo
(R.L. Elvey - T. Hall) 125 compr ension e della fisiopa tologia
Inciden za nella comun ità 125 dei CTD 153
Dolore 01 comple sso cervico brachia le 126 Riflossi patolog ici che posson o
Dolore riferito 126 influire sul diaIllet ro del canale ..... 153
Dolore somati co riferito 127 Dinam ica dei fluidi, riparaz ione
Dolore radicol aro 127 tissuta le e mobili tà nervos a 154
Valuta zione 128 Consid erazion i delle attività
Altera zione del movim ento attivo 130 occupa zionali e di vita quotid iana 156
Alteraz ione del movim ento passivo 131 Consid erazion i sul sesso 157
Rispos te sfavore voli ai test Diagno si differe nziale 157
di stimola zione del tessuto nervos o 132 Risulta ti dell'es ame 158
Tecnic a del test da prossim ale Sintom i soggett ivi 158
a distale 133 Test e misUJ'8zioni per pazien ti
Rispos te ipcralg esiche alla con sindro me dello sbocco
palpaz iono del tronco nervos o 133 toracic o 159
Rispos te iperalg esiche alla Esame obietti vo deltera pista della
palpaz ione dei tessuti cutane i ....... 134 riabilit azione dei pazient i affolli
Segni per la valutaz ione di un'area da sindro me dello sbocco toracic o 160
patolog ica specifi ca 134 Trattam ento 162
Rispos te EMG alla stimola zione Scopi 162
 Protocollo di Edgelow 162 Mt."'Ccanismi di lesione 182 Bj/J
Metodi di trattamento per "aprire Dolore 182
i canali" 163 Valutazione fisica 182
Metodi per "prosciugare Postura 182 I. Il
la palude" 165 Articolarità passiva 183 IS.
Caso clinico 165 FOI7..3 muscolare 183 I
Storia 165 Sensibilità 183
'lipo di dolore riferito 166 Coordinazione 184 Bio
Profilo funzionale riferito 166 Vascolare 184 I
Obiettivo 166 Edema 184
Osservazione 166 Palpazione 184
Valutazione 167 Test speciali 184
Piano di trattamento 167 Allività quotidiane 184
Risultati e discussione 167 Valutazione della necessità
Riassunto 168 di un tutoro (splintaggio) 185
Occupazione 185
Bibliografia 168 Hobby 186
Valutazioni di laboratorio delle lesioni
del plesso brachiale 186
7. Vllatazione Il tratta_m lIelle lesiCInl Valutaziono radiografica 186
del plesso brachiell Mielografia 186 8ib!
(B.! I. Creenfield - D.B. Syen) 171 Elettromiografia 186
Anatomia del plesso brachiale 171 Studi sulla conduzione nervosa 187
Anatomia superficiale 171 Scopi della riabilitazione I.
Relazioni anatomiche col plcsso e trattamento 187
brachiale 172 Caso clinico 1 187
Anatomia dci tronchi nervosi 173 Storia 187
Classificazione delle lesioni del plesso Occu paziono 188
brachiale 175 Ispezione visivo/posturale 188
Lesione sopraclaveare 175 Articolarità passiva 188
Lesione dollronco superiore 176 Articolarità attiva 188
Lesione del tronco medio 176 For'".la muscolare 188
Lesione del tronco inferiore 177 Sensibilità 188
Lesione sottoclaveare 177 Coordinazione 188 F
Lesione della corda laterale 177 Ederna 188 n
Lesione della corda lllediale 177 Palpaziono 188 .\
Lesione della corda posteriore 177 Allività quotidiane 188 Stadi
Lesione del nervo periferico 177 Valutazione 189
Lesione del nervo toracico Scopi della riabilitazione
lungo 177 e trallamento 189
Lesione dci nervo ascellare 178 Caso clinico 2 193
Meccanica patologico delle lesioni Storia 193
traumatiche dei nervi 178 Occupazione 194
Lesioni muscoloscheletriche 179 Ispezione visiva poslurale 194
Sindrome del "dolore urente" 179 Articolarità atli\'a e passiva 194
Lussazioni 179 Forza muscolare 194
Fratture 180 Sensibilità 194
Fisiopatologia della lesione 180 Edcnla 194
Valutazione chiarificatrice 181 Valutaziono 194
Storia 182 Riassunto 194
 Sommano IV
Bibliografia 195 Resiste nza al sovrac carico primar ia 230
Resiste nza al sovrac carico
second aria 231
•. b sp.11I nell'emiplegie Compl esso instabi lità-co nnitto
($. Ryerso n - K. Levit)
232
197 Argom enti riabilit ativi 233
Mecca niche normal i del cingolo Caso 2: Conflit to correla to
scapol are 197 all'inst abilità 242
Biomec canica anoma la 197 Storia 242
Perdita di contro llo musco lare Valuta zione della terapia fisica 242
c svilup po di movim ento anoma lo 197 Valuta zione 242
Sublus sazion e di spalla 199 Piano di trattam ento
Consid erazion i musco losche letrich e 242
205 Riassu nto del caso 243
Artralg ia di spalla 205 Riassu nto
Pianifi cazione ciel trattam ento 243
208
Rocupe ro del contro ilo postu.r alc... 208 Bibliog rafia 243
Deficit neurom uscola ri 208
Trattam ento delle compli cazion i
second arie 215 10. Sp.ll. conllellt.
Riassu nto 217 (II. Owens ) 247
Revisio ne della letterat ura 247
Bibliografia 217 Patolog ia e definiz ione 247

-
Eziologin 251
Caralle ristiche clinich e 251

......
I. Sind.... ... COftflrtte e ilStlbilitì

(L.A. Thein - S.H. Groenf ield) 219

Valuta zione
Reperti soggett ivi
Reperti oggetti vi
253
253
254
Malatti a da compre ssione della cuffia 219 Trattam ento 256
Spazio sovrao mcrale 219 E!eltro slimola zione nervos a
Fattori correla li alla patolog ia 220 lranscu tanca 257
Fattori estrins eci 220 Calore 258
Squilib ri musco lari 221 Ultrasu oni 258
Mociifi cazioni postura li 222 Crioter apia 258
Fattori scatena nti 223 Eserciz io 259
Fattori intrins eci 223 Manip olazion e
Degene razione 259
224 Altri trattam enti 262
Anoma lie anatom iche 225 Riassu nto
Stadi della patolog ia e princip i 263
Caso clinico 263
di trattam ento 225
Connit to: stadio I 225 Bibliog rafia 264
Connit to: stadio Il 227
Conflit to: stadio III 227
Caso 1: Connit to primar io 228 11. E:zioioli. e ,alutIzian delll ,.ufatia HIII cuffia
Storia 228 Ilei rItIteri e riabilitazione
Valuta zione della terapia fisica 229 (T.S. Ellenbo cker) 269
Valuta zione 229 Eziolog ia e classif icazion e della
Piano di trattam ento 229 patolog ia della cuffia dci ratatar i... 269
Riassu nto del caso 229 Malatti a da compre ssione
Patologia della cuffia dei rotator i primar ia
nell'atl eta 269
230 Malalli a da compre ssione
Classil 1cazion e 230 second aria 270
XVI Sommano

Resistenza al sovraccarico 271 Faso dci ritorno all'alLivilà 285

Lesione macrotrawnatica (

tendinea 271 Bibliografia 285

Ulteriori fattori eziologici nella
patologia della cuffia dei rotatori... 271
Descrizione anatomica delle lesioni 12. PatDlogl. visceri" cItfI riferisce iohIre
della cuffia dei roLaLori 272 .11a spilla
Valutazione clinica della spalla per (I.c. Gray) 289
la patologia della cuffia dei rotatori 273 Teorie sul dolore viscerale riferito 294
Test speciali 275 Organi a patologia in grado di riferire
Concelli biomeccanici per la dolore alla spalla 295
riabilitazione della patologia
della cuffia dci rotatori 276 Dia/ramlna 295 \
Riabilitazione nella patologia
della cuffia dei rotatori 277 Caso clinico 1 296
Riduzione del sovraccarico Storia 296
e riabilitazione completa Anamnesi remota 297
del braccio 278 Esami prescritti dal medico 297
Recupcro della normaJe Stato di salute generale 297
artrocincmalica articolare 278 Scrccning cervicale 297
Incremento de1l'equilibrio della ROM attivo e passivo della spalla 297
forLa muscolare e resistenza ROM attivo e passivo del rachide
muscolare locale 278 toracico 297
Fattori specifici che influenzano Palpazione 297
la riabilitazionc dclle Ics ioni ROM attivo e passivo della gabbia
della cuffia dei rotatori 280 toracica 297
Approccio chirurgico 280 Esame neurologico 297 r
Durata dell'immobilizzazione 281 Test speciali 299
Procedura chirurgica 281 Mobilità articolare 299 t
Fattori che influenzano i risultati Valutazione 299 Il
dolla riabilitazione delle lesioni \
della cuffìa non trattate Pneumoperiloneo 299
chirurgicamente 282 PoI monti 300 S
Riassunto 282 F
Caso 1. Riabilitazione dopo il Caso clinico 2 301 P
debridement artroscopico della Storia 301
cuffìa dci rotutori di una lesione Anamnesi remota 303
della superficie articolare Esami prcscrilli dal medico............ 303
del sopraspinato 282 Stato di salute generale 303
Anamnesi patologica 282 Screening cervicale 303
Reperti iniziali 283 ROM allivo c passivo della spalla 303
Trattamento 283 Test conlroresistenza 303
Caso 2. Riparazione a cielo aperto Palpazione 303
della cuffìa dci rolatori (accesso Esame neurologico 303
transdeltoideol 284 Test spociali 303
Anamnesi patologica 284 Mobilità articolare 304
Reperti iniziali 284 Valutazione 304
Fase iniziale 284
Fase Il: rinforzo completo Esofago 304
del braccio 285 Cuore 304
 Sommario XVII

Caso clinico 3 305 Rene........... 317

Storia 305 StOlJlaCO 318
Anamnesi remota 306 Colon e intestino crasso 318
Esami prescritti dal medico 306 Sindrome do of/oticamento
Stato di salute generale 306 post-virale 319
Screening cervicale 306 Riassunto 320
ROM attivo e passivo della spalla 306
Test di controresistenza 306 Bibliografia 320
Palpazione 306
Esame neurologico 306
Mobilità articolare 306 13. 1earidIe.i terqia lUltUIe
Valutazione 308 (RA. Oonatelli - T.J. McMahon) 323
Definizioni 323
Pericardite 308 Effetti del movimento passivo
Endocardite batterico 308 sul tessuto cicatriziale: indicazioni
e controindicazioni alla
Caso clinico 4 309 mobilizzaziolle 324
Storia 309 Caso clinico 1
Anamnesi remota 309 Lesioni che richiedono
Esami prcscrilli dal medico 309 la protezione articolare 324
Stato di salute generale .. v.............. 309 Storia 325
Screcning cervicale 309 Riassunto dci reperti iniziali 325
ROM attivo e passivo Valutazione 325
della spalla 311 Fase 1: fase di massima
Test di controresistenza 311 proiezione 325
Palpazione 311 Fase 2: mobilizzazione
Esame neurologico 311 protetta 326
Test speciali 311 Fase 3: fase di protezione
Mobilità articolare 311 1l1oderata 327
Valutazione 311 Fase 4: protezione moderata
tardiva 328
Sistema vQscolare 311 Fase 5: protozione minima 329
Fegato 313 Fase 6: ritorno alla funzione 329
Pancreas 314 Caso clinico 2
Colecisti 314 Lesioni che non richiedono
la protezione articolare 330
Caso clinico 5 315 Storia 330
Storia 315 Riassunto dei reperti iniziali 330
Anamnesi remota 315 Valutazione 331
Esami prescritti dol medico 315 Fase iniziale 331
Stato di salute generale 315 Fase intermedia 331
Scroening cervicale 315 Ritorno alla fase della funzione 333
ROM attivo e passivo Ruolo della mobilizzazione 334
della spalla 317 Controindicazioni 335
Test di controresistenza 317 Principi di tecnica della
Palpazione 317 mobiliz.zazione articolare 335
Esame neurologico 317 Tecniche per l'articolazione
Test speciali 317 glenonlerale 337
Mobilità articolare 317 Tecniche per le articolazioni
Valutazione 317 sternoclaveare e acromioclaveare 342
XVIII Sommano

Tecniche di mobilizzazione dei Effetti dell'immobilizzazione Ne

tessuti molli e di liberazione e della mohilizzazione sullessuto
scapolotoracica 343 connettivo 373
Riassunto 350 Altre risposte fisiologiche alla
manipolazione miofasciale 373
Bibliografia 351 Valutazione miofasciale
della spalla 371
Storia 374
14. Esercili III riIItIm Valutazione posturale 374
(K.E. Oavis - R.A. DonatellO 353 Analisi del movimento 374
Forza 353 Palpazione 375 r...
Resistenza muscolare 353 Tecniche miofasciaJi per la spalla 375
Potenza e agilità 354 Posizionamenlo del paziente
TIpi di fibre muscolari 354 e dellerapista 375
Programma di rinforzo 354 Protezione articolare 375
TIpi di esercizi 355 Elongazione anleroposleriore
Esercizi pliometrici 355 e laterale della regione toraclca
Prescrizione degli esercizi 355 superiore 378
Intensità 356 Massaggio trasversale
Frequenza e durata 356 dei petlorali 378
Specificità 356 Tecniche per il soltoscapolare 378
Riscaldamento 357 Allungamento fasciale Bia
Periodi di riposo 357 anlerolaterale 380
Periodizzazione 357 Liberazione lamellare toracica
Mantenimento 357 di tipo rotazionale 380 n.1atI
Esercizi di rinforzo per la spaJla 357 Mobilizzazione periscapolare 382 1.\.
Forza uguale a funzione? 361 Mobilizzazione scapolare 382 Pal
Riassunto 362 Allungamenlì pettorali e fasciali Val
Caso clinico 1: Sindrome anteriori in posizione sedula 383 An,
da connUto 362 Massaggio incrociato del Val
Storia 363 sopraspinato e dellendine Tt!s
Valutazione iniziale 363 bicipilalc 384 Dia,
Interpretazione dei referti 363 Caso clinico 385
Piano di trattamento e razionale.... 364 Problemi della paziente 385 Int
Caso clinico 2: Tcndinite bidpilale
e della cuffio dei rotalori 366 Bibliografia 386
Storia 366
Valutazione iniziale 366
Interpretazione dei referti 366 16. V.lutlzion,lsocinetiCi e tnttJmente
Piano di Iraltamento e razionale 366 (M.S. Albert - M.I. Wooden) 389 La
Vantaggi pratici degli esercizi r..
Bibliografia 369 isocinelici 389
Valutazione delle diagonali
della spalla 391
15. httMIentilliotncilte Procedimento valutalivo 391
(D. Scidel Cobb - R. Cantu) 371 Interpretazione del parametri del tesi
Introduzione 371 isocinetico 395
Istologia del tessuto connettivo 371 Protocolli di trattamento 397
Classificazione del tessuto Test generale e considerazioni
connellivo 371 sul riscaldamento 398 Ca
 Sommano XIX
Nonnat iva aggiorn ata e consid erazion i una l1lobili zzazion e capsul are
funzion ali 399 a cielo aperto 419
Dati normat ivi per sport Inform azioni soggett ive 419
specifi ci 399 Reperti iniziali 419
Rappor ti di forza torsion ale Trattam ento iniziale 419
nelle person e normal i 400
Confro nto tra la forza di torsion e Bibliografia 421
eccentr ica e concen trica 400
Deduzi oni e relazio ni
funzion ali 401 11. RiparazioDe alla ClIffiI Ilei ma";
Caso clinico 1 401 (J.S. \Vi1kes) 423
Storia 401 Eziolog ia 423
Valuta zione inizial e 401 Diagno si 425
Trattam ento 402 Tocnic he di diagno stica
Dimiss ione 403 per immag ini
Caso clinico 2 425
403 Valuta zione artrosc opica 426
Storia 403 Trallam cnto chirurg ico 426
Valuta zione iniziale 403 Risulta ti 429
Progra mma di trattam ento 404 Caso clinico 1
Riassu nto 429
405 Caso clinico 2 432
Bibliografia 406 Bibliografia 433

17. tlstahllitì 11. Fnttm ilei cing olo_

(A.l. Matlali no) 409 (M.I. Woode n - D.). Conaw ay)
Patome ccanica 435
409 Stadio di guarigi one della frattura 435
Valuta zione clinica 410 Effetti dell'im mobili zzazio ne
Anamn esi 410 sui tessuti molli
Valutaz ione obietti va 435
410 Frattur e di clavico la 436
Test per l'instab ilità 410 Riabili tazione
Diagno si per immag ini nell'ins tabilità 436
Frattur e di scapol a 436
di spalla 411 Collo scapol are
Interve nto chirurg ico per l'instab ilità 436
Corpo scapol are 436
di spalla 412 Proces so coraco ideo 436
Tecnic he di ricostr uzione a ciclo Proces so acromi ale 437
aperto 412 Riabili tazione 437
Tecnic he artrosc opiche per Frattur e dell'om ero 437
le instabi lità di spalla 415 Grande tuberos ità
Laser 437
417 Collo dell'om ero 438
Caso clinico 1: Riabili tazione dopo Diafisi omeral e 439
una stabiliz zazion e anterio re Riabili tazione 439
artrosc opica con capsulo rnffia Riassu nto 442
laser 418 Caso 442
Infonn azioni soggett ive 418 Storia 442
Trallam ento iniziale postop eralori o 418 Valuta zione 442
Valuta zione e trattam ento Trattam ento 443
postop eratori iniziali 418
Trattam ento iniziale 418 Bibliografia
Caso clinico 2: Riabili tazione dopo 444
Letture consig liate 444
xx Sommano

20. Prttesi tttale di Ifllili Riabilitazione 456

(C.M. Mccluskey 111 - T. Uhl) 447 Categorie riabilitative 458
Considerazioni cliniche 447 Punti critici e tecniche 459
Storia 447 Riassunto 462
Esame fisico 449
Indicazioni 450 Bibliografia 462
Osteoartrosi 451
Artrite rcumatoide 452 Appendice 20. J
Artrosi degenerativa esito Programmi riabilitativi dopo
di lussazioni 454 /'impianta protesico totale
Osleonecrosi 455 di spalla 463
Artropatia da lesioni della cuffia... 455
Artrosi post-traumatica 456 Ilda auliticl 465
456
458
459 Anatomia funzionale
462 •
emeccanica
462
ROBERT A. OoNATELU
463
465
La spalla è una delle articolazioni periferiche
più comunemente trallato in clinica fisiotera-
pica. Il terapista dulia riabilitazione deve com-
prendere l'anatomia e la meccanica di questa ar-
ticolazione per valutare e progettare in modo più
efficace un programma terapeutico adatto al pa-
z.iente con una patologia di spalla. Questo capi-
1010 descriverà l'anatomia funz.ionale relativa al
complesso articolare scapolomerale che si cor-
rela alla funzionalità, stabilità e allività musco-
lare.
L'arlicolazione della spalla è meglio definita
,
• Movimento osteocinematico
Fig. ,.,. Componenti del complesso articolare della spalla.
l, articolaZione glenomerale; 2, articolazi(>ne sottodeltoi·
dea; 3, artlcola<'ione acromloclavicolare; 4, articola.l:ione
scapoIotoracica; 5, artiCoIazlOl'lC stemoclavicolare; 6, prima
artlCOia.l:Jooe stemo-coslale: 7, prima artlCoIazlOOe costo-
-"""'e
dal termine "complesso articolare scopo10me-
ralo", poiché per il movimento dell'amero è ne-
cessario l'intervento di numerose articolazioni
(Fig, 1-1). La maggior parte degli autori. nel de-
scrivere l'articolazione della spalla, fa riferimento
ail'articolazione acromioclavicolare. stemocla-
vicolare. scapolotoracica ed infIne a quella gle-
nomerale (1-4]. Dempster collega tutte quesle
aree usando il concello di catena cinetica, Per
un'articolarità completa e normale risulta ne-
cessaria un'attività integrata e armonica di ogni
[lnello di questa catena [51.
L'articolazione glcnomcrale sacrifica la sta-
bilità alla mobilità. La spalla in un individuo
normale può muoversi in più di 16.000 posizioni
ad un grado di differenza l'una dall'altra 16). La
mobilità della spalla dipende dalla stabilità pros-
simale dell'omero e della scapola. La posizione
dell'cmero e della scapola cambia in ciascun mo-
vimento per mantenere la stabilità 161.
e artrocinematico
L'analisi del movimento della spalla melle in
evidenza il movimento sincronizzato di quattro
articolazioni: la glenomerale, la scapololoracica,
la sternoclavicolare e l'acromioclavicolare [2, 4,
7,81. Se l'omero si muove in elevazione, lo stesso
movimento deve avvenire nelle quattro orUco-
lazioni. L'elevazione del braccio può ossere os-
servata in tre piani: il piano frontale, il piano sa-
gittale e il piano della scapola (8. 91. Il movi-
mento delle ossa lunghe del braccio in eleva-
l Capotolo l

ziano è di pcrlìncnza deU'osleocinemalica. L'ar- trat

trocincmalica descrive il compiesso movimento Qu
delle superfici articolari: il mtolamento. la rota- del
zione e lo scivolamonlo 1101. alli

zio
MOVIMENTO OSTEOClNEMATICO mu
Elevazione nel piano scopo/are - Abduzione poL
L'abduzione della spalla nel piano frontale o 271
coronale il stata ampiamente lrattata 14. 8. 11- 12.
17). Poppen. Walker (151 e Jobnston [81. asseri- si~
scono che il vero piano di movimento nell'arti- rol
colazione della spalla è quello scapolare. Il piano altr
scapolare è definilo dalrelevazione della spalla ri!';1
in un arco compreso t.ca i 30 e i 45° anterionnenle fra:
al piano rmntale (Figg. 1-2 e 1-3) (151. ,ca
Kondo e coli. [181 hanno idealo un nuovo me- un<
lodo radiografico per definire il piano scapolaro gli
durante l'elevazione. Per descrivere il movimento qu,
su la le piano si sono serviti dell'angolo mediale ril
d'inclinazione. Esso si riferisce all'inclinazione du:
della scapola verso il piano sagittale. Quando lor
"angolo mediale aumenta, la scapola si muove n"
a 3.
attorno alla gabbia toracica. Kondo e colI. 1181
hanno dimoslrato che l'angolo media1e d'incli- e Ct
nazione era costante a 40 0 anteriormente al piano cat
frontale fino a 1500 di elevazione. dul
Numcrosi autori credono che il piano della !lCII

scapola sia significativo clinicamente perché la Fig. '·2, ElevazIOne nel pI800della scapola ter.
relazione allungamento-trazione degli abduttori
e dei rota tori dello spol1a è ottimale in questo sor
piano di elevazione (8, 15). La ricerca ha dimo- llute dai muscoli normali, mostrano che la ten- im,
strato che l'allungamento del muscolo detennina sionc massima si sviluppa quando la lunghezza for
l'incremento di stiro mento opplicato ai singoli del muscolo raggiunge approssimativamente il poI
sarcomeri. aiutandoli ad esercitare la massima 90% della sua lunghezza massima [19J. Al con- lllll

tensione [19]. Lo curve lunghezza-tensione otte- trario, quando il muscolo è completamente re- ,.L
qui
In
po
ff't
Piano della scapola si
di
qu
di
,
,,, ,,, si
, , ,
,,, ,,, Abduzione

.,"".
li
fl.
",' c'
"! m
p
Fig. '-3. AbduZIOne nel pane della scapola Oi

tratto. la tensione sviluppata è minima [20. 21 J.
Quindi la posizione di allungamento ottimale
dci tendine. faciliterà la contrazione muscolare
oltimale [221.
Numerosi studi hanno comparato la produ-
zione della forza di torsione dei differenti gruppi
muscolari della spalla esaminati sul piano sca-
polare in confronto ad altri piani corporei (23-
27J. Soderberg e Blaschak {23). Ilellwig e Perrin
(24) hanno dimostrato che non ci sono differenze
significative nella forza massima di torsione dei
rotatori glenomerali tm il piano della scapola e
altri piani del corpo. Questi studi hanno usato
rispettivamente i 45 Cl i 40° anteriori al piano
frontale, per esaminare la posizione nel piano
scapolare. Greenfield e colI. (25) hanno rilevato
una maggiore produzione di forza di torsione de-
gli extrarotatori nel piano scapolare rispetto a
quello coronale. [noltre, Tata e colI. (261 hanno
rilevato una maggiore proporzione di forza in ab-
duzione piuttosto che in adduzione e di forza di
torsione esterna piuttosto che interna. esami-
nando il piano scapolare rispettivamente a 30 ed
a 35" anterionnente al piano frontalo. Whitcomb
ecoIL(27) non banno trovato differenze signifi-
cath'e tra la forza di torsione prodotta dagli ab-
duttori della spalla nel piano coronale e in quello
scapolare, usando un'elevazione scapolare an-
teriore di 35° al piano frontale.
Gli studi citati indicano che gli extrarotutori
sono il solo gruppo muscolare che dimostri un
incremento significativo nella produzione di
forza di torsione nell'elevazione nel piano sca·
polare anteriormente di 300 a quello frontale. I
muscoli grande pettorale. platisma e grande doro
sale non si inseriscono sulla scapola. Quindi.
quando si confronta la produzione di forza di
torsiono degli intrarotatori, il cambiamento di
posizione della scapola non dovrebbe avere ef-
fetti sulla relazione otlimale allungamento-ten-
sione. Così. gli intrarotatori non evidenziano mo-
dificazioni nella produzione di forza torsionale
quando vengono esaminati nei differenti piani
di movimento.
Inoltre la relazione ottimale lunghezza-ten·
siene del muscolo nel piano scapolare corri·
sponde alla lassilà delle fibre capsulari doll'ar-
ticolaziono glenomerale [81. Poppen e Walker
114J hanno dimostrato che nel piano scapolare
c'è un aumento dell'armonia articolare, che per·
mette una maggiore stabilità articolare. Quindi.
per la stabilità gleDomerale, per evitare il con·
nitloe per bilanciare razione muscolare, il piano
AnaIOlTla fuMonaIe e mec:carw:a 3
scapola re può essere quello in cui il movimento
della spalla avviene nel modo meno traumatico
quello più vantaggioso per rafforzare il pro·
gramma fisioterapico.
Flessione
Il movimento di flessione è slato ampiamente
esaminato. La flessione è il movimento nel piano
sagittale. La flessione completa da 162 a 180° è
possibile soltanto con il movimento sincroniz-
zato delle articolazioni glenomerale. acromio-
c!avicolare. sternoc!avicolare e scapolotoracica
[141. Il movimento è simile all'abduzione.
MOVIMENTI AR'THQClNEMATlCl
Il movimento che avviene a livello di super-
fici articolari è quello artrocinematico ed è di tre
tipi: di rotolamento. di scivolamento e di rota-
zione (Fig. 1-4). Il rotolamento avviene quando
vari punti su una superficie in movimento ven-
gono in contallo con altrettanli punti di una su-
perficie fissa. Lo scivolamento avviene quando
un punlo su una superficie in movimento viene
in contatto con più punli su una superficie fissa.
Quando si verificano il rotolamento o lo scivo-
lamento c'è una modificazione significativa nel-
l'area di contallo tra le due superfici articolari.
Il terzo tipo di movimento artrocinematico. la
rotozione. avviene quando uno o più punti su
una superficie in movimento vengono in con-
tallo con un punto su una superficie fissa. C'è
poca dislocazione tra le due superfici articolari
in rotazione.
Thtti e tre i movimenti artrocinematici pos-
sono avvenire a livello dell'articolazione gleno·
merale. ma non si verificano in proporzioni
uguali. Questi movimenti sono necessari affin-
ché la grande testa omerale possa vantaggiosa-
mente scorrere sulla piccola superficie articolare
glenoidea 116J. Saha ha esaminato l'area di con-
lalto tra la testa dell'omero e la glenoide con ab-
duzione nel piano della scapola (13J ed ha tr0-
vato che l'area di contatto sulla testa dell'omero
si era spostata superiormente e anteriormente.
mentre l'area di contatto sulla glenoide era ri-
masta relativamente costante. indicando un mo-
vimento rolatorio. Poppo n e Walkcr hanno mi-
surato i celltri istantanei di rotazione per lo stesso
movimento 1151. Risulta che nei primi 30°, e
spesso tra i 30 ed i 60°, la testa dell'omero si
muove superiormente nella glena di 3 mm. in-
dicando un rotolamento o uno scivolamento. 01-
4 Capttolo \

" t
Fig, 1-4. MOVImento artroclnematlco che si velifìca nel- la com
l'articolazione gleoomerale: rotolamenlo. rotazIOne e sci·
valamento_
drane

\ "-~ o
mento
trarotll:
~.- l'impa
labbro
Rotolamento
Icvazif
che 1'(
zional
plesso
tramt
inferm
RotazK>ne

l' Scivotamento
Subii
gleno
La-
p"'nde
ture o
tre i 60°, c'è un movimento minimo dell'omero, l'extrarotazione automatica deU·omero è UDa glennll
i! che indica una rotazione quasi pura 1151. componente essenziale, sia attiva che passiva, glcnoi(
I movimenti artrocinematici normali avven- dell'elevazione del braccio, attraverso l'abdu- della s
gono solo in presenza di un normale connettivo zione. Perfino in assenza di influenze extrarti- sua co
pcriarticolaro. estensibilità. e integrità della fun- colari. come l'arcata coracoacromjale e i muscoli fermat.
zione muscolare. Una spalla rigida ha una fles- glenomcrali,l'cxtrarotazione dell'omoro era spon- nel 70<
sibilità capsulare limitata e un'alterata funzione tanea. An c colI. 129J hanno usato un sistema di il raggi
muscolare. Per ristabilire movimenti armonici tracciato magnetico per monitorare l'orienta- giored
all'interno del complesso articolare della spalla, mento tridimensionale dell'omero rispetto alla caso l'I
il terapista deve riabilitare il tessuto connettivo scapola. In questo modo venivano eseguite tra- vera or
ristabilendo la sua estensibilità e il normale equi- sformazioni coordinate adeguate per il calcolo superI:
librio muscolare. della rotazione gionolllerale. La massima eleva- come (
zione in tutti i piani anteriori a quello scapolare di vari
Rotazioni del1'omero richiedeva un'extrarotazione assiale dell'omero. Le
La concomitante rotazione esterna dell'omero Otis e coli. [30J hunno inollre dimostrato che laro er.
è necessaria per l'abduzione nel piano coronale l'extrarolaziono deU'omoro permette ali'inser- mento
[4. 8, 10, 14, 17J. Alcuni studiosi hanno suppo- zione del tendino sottoscupolare di muoversi la- su per
sto che questo movimento sia necessario alla teralmenle, dando come risultato un aumento spetto
grande tuberosità per liberare l'acromion e il le- nella distanza dall'asse di olevazione nel piano a 30"
gamento coracoacromiale [1. 2. 17). Saha afferma scapolare. Un aumento del momtJnto del brac- stcrio
che c'è spazio suffìciente tra la grande tubero- cio, accresce l'abilità delle fibre superiori del sot- sono
sità e l'acromion per prevenire il connitto osseo. toscapolare a partecipare al movimento scapo- 1·5).
Anche l'extrarotazione rimane necessaria per la lare. Al contrario,l'intrarotazione dell'offiero au- rispol
completa abduzione coronale, anche dopo la ri- menla il momento del braccio delle fibre supe- così
mozione chirurgica dell'acromion e del lega- riori del SOllospinato, accrescendo la capacità cion
mento coracoacromiale. Saha ha argomentato dello stesso a partecipare al movimento della rella,
che l'extrarotazione è necessaria per prevenire scapola. Flatow e coli. 131 J hanno riportato che 136).
l'impatto della tosta omerale sul bordo glenoi- la superficie acromiale inferiore e i tendini della del b
deo 1161. cuffia dei fotatori sono più vicini tra i 60 e i 120° La
Rajendran (28]. esercitandosi sulle articola- di elevazione. Le condizioni che limitano l'ex- vilà gl
zioni glenomcrali dei cadaveri ha dimostrato che trarotazione o l'elevazione possono aumentare slaom
 AnatOO'll8 funzionale e rneccanIC8 5

la compressione della cuffia dei rotatori. Rajen-

dmn e Kwek 1321 hanno descritto come il tratta-
mento del capo lungo del bicipite influenzi l'ex-
trarotazione deli'omero, che a sua volta previene
!"impatto tendinoo tra la grando luberosità e il
labbro glenoideo permettendo di completare l'e-
levazione della glenomerale. Broms 1331 affmma
che l'oxtrarotazione è forse il movimento fun-
zionalmente più importante concesso dal com-
plesso articolare della spalla. La perdita di ex-
trarotazione potrebbe esilare in una sign.ificativa
infermità funzionale. ,! .

Stabilizzatori statici dell'articolazione

glenomerale
La stabilità deli'articolazione clenomerale di-
pende dall'integrità dei tessuti molli e dalle strut-
ture ossee come il labbro glenoideo, i legamenti
g1enomerali. i legamenti capsulari e la superficie
glenoidea 134). La maggior parte del movimento
della spalla avviene a livello glenomerale per la
sua cenfigurazione enartrosica. Saha [35] ha con·
fennato l'enartrosi dell'articolaziono glenomerale
nel 70% dei suoi campioni. Nel rimanente 30%,
il raggio di curvatura della testa omerale era mag-
gioro dol raggio di curvatura della glenoide. lo talo
caso l'articolazione non poteva considerarsi una
\'eraenartrosi [16]. Saha 116] inoltre descriveva le
superfici articolari, specialmente quella omerale,
come molto irregolari e con una grande quantità
di variazioni individuali.
La testa dell'omero è una superficie artico-
lare emisferica e convessa orientata superior-
mente, modi al mente e posteriormente. Questa
superficie articolare ò inclinata da 130 a 1500 ri-
spello alla diafisi dell'omero o retroversa da 20
a 30' 13]. La rctroversione. e l'inclinazione po-
steriore della testa dell'omoro e della glenoideo
sooo responsabili della stabilità articolare (Fig.
1-5). La relroversione della testa dell 'omero cor-
rispondeaU'inclinazione in avanti della scapola,
così che i movimenti oscillatori liberi del brac-
cio non avvengano in un piano sagiltale in. linea
rolla, ma ad un angolo di 30" attraverso il corpo
[36J. Ciò corrispondo alla naturale oscillazione
del braccio evidento nella deambulazione.
La tosta dell'omero il larga in rapporto alla ca-
vità glenoidea; quindi soltanto un terzo della to-
sta amerale può venire in contallo con la cavità
A
if---
B
Fig. '-5. (A) Omero: vengono evidenziati la testa ed il
collo e l'asse epcondiloideo. (B) Aelroversione dell'omero
VIsta dall'allo
glenoidea in un dato momento Il, 361. La cavità
glenoidea il una struttura poco profonda che lo
diventa grazie al labbro glenoideo. Questo ha la
forma di cuneo quando l'articolazione gleno-
merale si trova in posizione di riposo. ma mo-
difica la forma con i vari movimenti [37J. Lagle-
noide c il labbro si combinano per formare una
cavità con una profondità fino a 9 mm in senso
supero-inferiore e di 5 mm in senso antero-po-
steriore 138). Il significato funzionale del labbro
è discutibile. La maggior parte degli autori è d'ac-
cordo noi sostenere che il labbro è una struttura
di sostegno debole [37, 391. La funzione dellab-
bro è anche stata descritta come una "zeppa" che
previeno In traslaziono della testa amorale [381.
Moseley e Overgaard 1371 banno considerato il
labbro una piega supernua della capsula com-
posta di tessuto connettivo fibroso denso ma ge-
neralmente privo di cartilagine eccello in pic-
cole zone vicino alla sua inserzione ossea.
, Captalo t

L'articolazione glenomerale è stata descritta

abdu:.
da Malscl1 e colI. [401 come una "coppena per
dolC
aspirazione" a causa della chiusura del labbro e
spali.
della glenoide verso la lesta amerale. Questo fe-
capsu
nomeno è causalo dalla flessibilità graduata della
ed in
superficie glenoidea. che pafmcHe alla glenoide
primc
di adeguarsi e di chiudersi verso la testa ame-
addot
rale. La compressione della lesta nella cavità ri- coral.;
duce il liquido sinoviale creando un'aspirazione
sospe
che si oppone alla sublussazione. Una pressione 90 h·
negativa intrarticolare viene prodotta dal limi-
terior
lato volume articolare (411. Matson e colI. 1401
meral
hanno illustrato ('importanza di un labbro gle-
sappo
noideo intallo per stabilizzare una compressione
G
della concavità. La forza compressiva è data dalla
sinerg
contrazione muscolare dinamica.
È stah
La cavità glenoidea è orientata lateralmente.
nOrElO
freedman e Munro (42) hanno evidenziato che
mIe. a
la glena è rivolta verso il basso nell'80,8% delle
spalle studiate radiograficamente. Saha 1351 ha
trovato un 7,4° di retroversione glenoidea nel
73,5% dei soggetti normali. La retroversione è
un fattore stabilizzante per l'articolazione gla-
nomorale. Sia le superfici articolari del1'omero
che quelle della glonoide sono rivestite da car·
lilagine articolare. La cartilagine è più spessa alla
periferia della cavità glenoidea e al centro della
lesta omerale 1161.
La capsula e i legamenti rinforzano l'artico- Fig, 1·6, Rot811OOO esterna dell' omero in posiZIone di ad-
lazione glenomerale. La capsula si fissa altorno duzIOne La slruUura magglOffi1Cnte stabilizzante per que·
al margine glenoideo e forma un manicotto al- sia mOVlfTlento è Il muscolo soltoscapolare
tomo alla lesta dell'omero. che si attacca sul collo
anatomico. La capsula è una strultura lassa; in-
fatti la lesta dell'omero può essere sublussata di
circa 40 mm quando la spalla è a riposo 143]. La minando l'exlrarotazione in differenti posizioni.
capsula è rinforzata anteriormente e posterior- Il sotloscapolare resiste all'extrarotazionc pas-
mente dai logè1lnenti o dai muscoli. Mentre non siva in adduzione, più che qualsiasi altra strut-
vi ò nessun supporto inferiormente, il che causa tura anteriore (Fig. 1-6). In pazienti con contrat-
debolezza di questa porzione capsulare. Questa tura da intrarotazione e dolore dopo UJ1a plastica
porzione capsulare inferiore giace in pieghe antoriore per lussazione rocidivante di spalla, la
quando il braccio è in adduzione. Nella capsu- liberazione chirurgica del sotloscapolare ha au-
lite adesiva la porzione capsulare ridondante mentato l'ampiezza del1'extrarotazione di una
aderisce a se stessa e limita il movimenlo [36]. media di 27° [46)1\lrkel e colI. [451 hanno di-
La capsula è rinforzata anteriormente dai le- mostrato che l'extrarotazione veniva sopportata
gamenti glenomerali, ma il supporto che essi dal sottoscapolare, dal legamento medio gleno·
danno alla capsula ò insignificante [44). Inoltre merale, e dalle fibre superiori del legamento in-
questi lega monti non sono sempre presenti in feriore a 45° di abduzione (Fig. 1-7). A 90° di ab-
ogni individuo. duzione.!'extrarotazione veniva limitata dalle·
'furkel e colI. 1451 hanno descritto il legamento gamento glenomerale inferiore (Fig. 1-8).
glenornerale inferiore come la struttura più spessa Itoi e colI. 147). hanno concluso che il capo
e più coerente. Esso si inserisce sul labbro gle- lungo e breve del bicipite. CLD e CBB, hanno
noideo. lUrkel e collo [45) hanno determinato il funzioni similari come stabilizzatori anteriori
contributo relativo alla stabilità anteriore, esa- dell'articolazione glenomeraie con il braccio in
 Anatorma funzionale e meccanica 7

abduzione c in extrarotazionu. Inoltre il ruolo

del CLB e del CaB aumenta con l'instabilità della
spalla. Warner c colI. [48] hanno studiato i freni
capsulo-Iegamentosi alla traslazione superiore
ed inferiore dell'articolazione glenomerale. Il
primo freno alla traslazione inferiore della spalla
addotta è il legamento glenomerale.lIlegamento
coracomerale appariva non avere nessun ruolo
sospensorio significativo. L'abduzione da 45° a
900 ha dimostrato che le porzionj posteriori e an-
teriori, rispellivamente, del legamento gleno-
merale sono i principali stabilizzatori statici che
sopportano una lraslazione inferiore.
Guanche e colI. 1491 halillo studiato l'azione
sinergica della capsula e dei muscoli della spalla.
È stato identificalo un arco riflesso dai mecca.
norecettori all'interno della capsula glenorne·
rale, ai muscoli che attraversano l'articolazione.

Fig. 1-8. RotllZl()(lC esterna deII'omero a 90" di abdUZione

la struttura che maggiofmente stabIlIZza questo mO'vunento
è il legamento inferio((l,

La stimolazione dei nervi articolari ascellari in-

feriori e superiori ha rivelato un'attività elettro-
miografica (EMC) nel bicipite, nel solloscapo-
lare, nel sopraspinato e nel sotlospinato. La sii·
molazione dci nervi articolari ascellari posteriori
ha rivelato un'attività EMC, noi deltoide.
Il legamento coracomerale ò il legamento di
supporto più robusto della glcnomerale. Le fibre
della capsula e il legamento coracomerale si me-
scolano insieme e si inseriscono nei bordi del
sopraspinato e del sotloscapolarc [50]. Il lega-
mento coracomerale limita l'extrnrotazione e l'e-
levazione dell'omero 150], La sezione del lega-
mento coracomerale aumenta l'extrarotazione
sia con il braccio in adduzione che a 90° di ab-
duzione [50).
F'tg. 1-7. Rotaz.oneestema deI'omero a 4S a di abduzione Tra i legamenti di supporto e i muscoli c'è la
borsa sinoviale 151].11 rocesso superiore è la borsa
...
le Slrutture che rnaggtOmlente stablbzzano questo movi-
mento sono j Ieg8mentl intermedIO e
""""""",
'nferiOfe e ~ muscolo sottoscapolare, che normalmente comunica con
l'articolazione. Il recesso inferiore viene detto
• Coptolo I
tasca ascellare. quello intermedio è posteriore al
tendine dci soltoscapolare. Arlrogrammi di
"spalle congelale" in stadi relativamente recenti
prima che sia completamente limitata "abdu-
zione amerale. mostrano "obliterazione della
borsa glenoidea anleriore [51 J.
Stabilizzatori dinamici dell'articolazione
glenomerale
I muscoli più importanti che agiscono sulle
articolaz.ioni glenomerale e scapolotoraciea. pos-
sono essere raggruppati in scapolomeraJi e as-
siali dell'o mero e della scapola. I muscoli del
gruppo scapolomerale. che includono i muscoli
della cuffia dei rotalori. hanno origine sulla sca-
pola e s'inseriscono sull"omcro. I muscoli della
cuffia dei rotatori s'inseriscono sulle tubcrosità
e lungo i due terzi superiori dci collo anatomico
dell'amoro [la]. Il muscolo sottoscapolare viene
spesso trascurato nella patologia di spalla. Esso
possiede la massa muscolare più consistente dci
quattro muscoli della cuffia dei rotalori \4J. Come
soUolineato precedentemente, l'extrarotazione
passiva con il braccio in posizione neutra (ad-
dotto) vieno contrapposta dal solloscapolare.
Spesso i "trigger points" si sviluppano all'in-
terno del soltoscapolare successivamente ai
traumi o ai microtrnumi. producendo limitazioni
nell'oxtrarotazione, nella glenomerale elevata in
posizione neutra. Travell e Simons (52J credono
che un "trigger point" all'interno del sottosca-
polare possa sensibilizzare l'altra muscolatura
della spalla nullo sviluppare "trigger points" se-
condari o satulliti. che portano maggiori limita·
zioni nel movimento della glenomerale.
I muscoli della cuffia dei rota tori sono stati
descritti come manovratori della testa dell'omero
sulla glena (16]. IJ sotloscapolare, il grande dor-
sale, il grande rotondo, il piccolo rotondo agi-
scono pcr abbassare l'omoro 116. 53]. L'artroci-
nematica (rotolamento, rotazione e scivolamento)
dell'articolazione glenomorale risulta dali'azione
dei manovratori e dei depressori della testa ome-
rale. La traslazione della testa omerale è d'inte-
resse clinico nella maggiore parte dci disturbi
della spalla. A livello dolla glonomerale, la quan-
tità e la direzione di traslazione definisce il tipo
d'instabilità Wllelker e coli. 154J hanno dimo-
strato cho la traslazione della testa omerale du-
rante l'elevazione deU'articolazione glenomerale
tra i 20 e i 90" raggiunge una media di 9 mm su-
periormente e di 4.4 rnm anteriormente, La tra-
slazione della testa omerale durante l'elevazione
attiva può essere diminuila dall'attività coordi·
nata dei muscoli della cuffia dci rotatori. Que-
sto controllo attivo delle forze di traslazione for-
nisce stabilità dinamica all'articolazione gleno-
merale. Perry [55J descrive 17 gruppi muscolari
che danno una stabilizzazione dinamica inte-
ralliva del movimento composito dell'articola-
ziano toracico-scapolomerale.
Una traslazione glenomerale anomala si os-
....
serva più spesso in atleti che eseguono lanci al
di sopra del capo. La mancanza di equilibrio
coordinato tra l'accelerazione, la decelerazione
e la hmzione stabilizzante del muscolo, può pro-
durre microtraumi e possibili instabilità della
glenomorale. Ulteriori indagini sugli stabilizza-
tori dinamici negli atleti che eseguono lanci ver-
ranno discussi nel capitolo 2.
Il deltoide forma il41% della massa musco-
lare sCllpolomerale 14J. Questo muscolo, oltre ad
essere prossimale all'inserzione sul processo
acromiale e alla spina della scopola, origina dalla
clavicola. L'inserzione distale è sulla diafisi del-
l'omero sul tubcrcolo deltoideo. LI vantaggio mec·
canico del deltoide è accresciuto dall'inserzione
distale e da un processo acromiale più grando
[41. Il deltoide è un muscolo multipennato e re·
sistente alla fatica. Ciò può spiegare il suo raro uq
interessamento nella patologia della spalla (56). la,
Il deltoide e il capo clavicolare del grande pct- 810
torale vengono descritti come i motori primari I. p
dell'articolazione glenomerale per il loro grande rin~
vantaggio meccanico 14]. Michiels e Bodem [57)
hanno dimostrato che l'aziono del deltoide non
è vincolata alla sola abduzione della spalla. Le
regioni c1avicolari e scapolari dol gruppo mu-
scolare deltoideo forniscono stabilità alla gle-
nomerale.
lIoi c coli. 147) hanno riportato che il gruppo
muscolare bicipitale diventa più importante dei
muscoli della cuffia dei rotatori col decrescere
della stabilità capsuJo-legamentosa. La disloca·
zione anteriore della testa omoralo per aziono di
una forza inferiore ad 1,5 kg viene diminuila in
modo significativo da entrambi i capi del bici·
pite messi in tensione a livello capsulare con il
braccio posto a 60 o 90 di extrarotazione e ab-
0
duzione.

Fig, '·9, InserzlOOl superiori e Infenori del menlsco e le·
gamenti superiOre e inferiOre dell'articolazione stemocla·
vicoIare
Articolazione sternoclavicolare
L'articolazione stcrnoclavicolare (SC) è la sola
che lega il cingolo scapolare allo scheletro as-
siale (Fig, 1·9), Si tratta di un'articolazione a sella
che fornisce stabilità all"articolazione, con la su-
perficie articolare sternale maggiore di quella
c1avicolaro 1101, L'articolazione viene anche sta·
bilizzata dal suo menisco, dalla capsula artico·
lare, dai legamenti e daj muscoli di rinforzo [5,
581, Il menisco circoscrive l'articolazione c la di-
\'ide in due cavità. La capsula circonda l'artico-
lazione ed è più spessa sul versante anteriore e
su quello posteriore. La capsula tra il menisco e
la clavicola è più lassa. permettendo quindi mag-
giore mobilità qui che tra il menisco, lo sterno e
la prima costa 1101. Il legamento interclavicolare
rinforza la capsula anteriormente e inferiomlente.
Fig. , ·10, AsSI di ffiOVlmento della claviCola al Asse Ioogltudmale di rotaziOne b) Asse vertiCale per la protrazione e la
cootnwooe cl Asse oozzontale per l' elevazlOfIe e l'abbassarneflto l'estremità stemale della scapola è sulla sinlstra (Da
Schenkman e Rugo de Cartaya 165J. percoocesSlOtle,)
Il legamento costoclavicolare connette la clavi-
cola alla prima costa [101. I muscoli stabilizzano
ulteriormente l'articolazione se in modo parti-
colare lo stemocleidomastoideo, lo sternoioideo
c lo sternotiroidco 1581.
Articolazione acromioclavicolare
All'altro capo della clavicola c'è l'articola-
zione acromioclavicolare (ACl. Questa articola-
zione è caratterizzata dalla variabilità in dimen-
sione e forma delle faccelle clavicolari e dalla
presenza di un menisco intrnrticolare (581. La ca-
psula deli'articolazione AC è più lassa di quella
della stemoclavicolare; ciò consente un maggiore
grado di movimento nell'articolazione AC, con-
tribuendo ad una maggiore incidenza di disio·
cazioni [581. Sono lre i più importanti legamenti
di sostegno dell'articolazione AC. Il legamento
conoido e quello lrapezoide che insieme sono
detti legamento coracoclavicolare e legamento
acromioclavicolare. Il movimento della scapola
viene trasmesso alla clavicola allraverso i lega-
menti conoide e trapezoide (51.
La rotazione della clavicola è il movimento
più importante a livello di articolazione AC.
Steindler 1591 descrive la rotazione che avviene
a livello di articolazione AC intorno a tre assi.
L'asse longitudinale per la rotazione, l'asse ver-
ticale per la protrazione e la retrazione, l'asso
orizzontale per l'elevazione e l'abbassamento
(Fig. 1·10) sono tutti conlrollati dai legamenti
conoide, trapezoide e acromioclavicolare.
a
10 Captolo 1

Articolazione scapolotoracica mento di allontanamento dell'omero dal fianco, di(;

e può avvenire in un numero infinito di piani 3.
L'articolaziono scapolotoracica non è un'arti- corporei \411. Pop
colazione anatomica, ma è un'importante artico- L'elevazione dcII a spalla può cssere divisa in cen

..
lazione fisiologica che consente di aumentare con- tre fasi. La fase iniziale di elevazionc compresa !-la
siderevolmente il movimento del cingolo scapo- tra O e 60°. La fase intermedia o ufase critica" • f>(
lare. La scapola è concava e si articola con una compresa tra 60 e 140°. La fase finale compresa ,
superficie convessa Il, 551. La scapola non ha con- tra 140 e 180°. Specifiche per ogni fase di movi- diu
nessioni ossee o legamentose con il torace, falla mento. la precisa funzione muscolare e la cine- \ oli
eccezione per l'inserzione sul1'articoiazione acro- matica articolare pennellono un movimento nor- 5CO:
mioclavicolare e per il legamento coracoacromiale. male e senza dolore. L'analisi dei componenti sior
I principali stabilizzatori della scapola sono i mu- precisi. critici per ogni fase dell'elevazione della m,
scoli. l'importanza dei rotatori della scapola è spalla determinerà il successo del trattamento
stata stabilita come fattore essenziale alla mobi- clinico della patologia di spalla. r.
lità e alla stabilità glenomerale (Fig. 1-11). La sta-
bilità, e quindi la mobilità della glenomerale, di-
pende in larga misura dalla relazione tra la sca-
FASE INlZW...E 01 El.fVA2JONE DA O A60° "'"
"'ziO!
"
pola e l'omero. La scapola e ('omero devono as- Thtli e tre i movimenti artrocinematici av- E'l
secondare le variazioni delle relazioni articolari vengono a livello di articolazione glenomerale,
durante il movimento della spalla per mantenere ma non avvengono in proporzioni uguali. Que- '""
la stabilità (6). sti movimenti - rOlolamento, rotazione e scivo-
lamento - sono necessari affinché la grande te-
.1.
intr

rio[
sta omerale si articoli vantaggiosamente sulla del
piccola superficie articolare glenoidea 116]. Saha ft'ri
Biomeccanica funzionale (60), Sharkey e Marder (61) hanno esaminato l'a- ge-
rea di contatto tra la testa del1'omero e la gle- nor
Come è stato delto precedentemente, l'eleva- noide con elevazione in abduzione e nel piano dir
zione della spalla viene definito come il movi- scapolare. Gli studi haJUlO riscontrato che l'area ini",
oltr

m
A B zi
Fig, 1·11. Copp.a di fOl'Z8 dei muscoli che aglSCOf1O sulla scapola CA) Asse di rotarone scapoIare da Oa 30". {fU Asse zi
di rotanone scapoIare da 30 a 60" (FUT• linea di fOl'Z8 del muscolo trapeZIO supeno.-e; Fu. linea di foQa del muscolo tra· cl
peZlO .,feriore; FSA linea di fOl'Z8 del dentato antericH"eJ (Modificato da Schenkman e Rogo de Cartaya 1651. per conces- di
SIOI'Ie)
""

di contatt o sulla testa dell'om ero era centrat a a
30" esi spostav a superio rmente di 1,5 mm a 120°.
Poppen e Walker (H) hanno anche studiat o i
centri istanta nei di rotazio ne per l'abduz ionc.
Hanno rilevato che nei primi 30° e spesso lfa 30
e 600 di abduzi one. la testa dell'om ero si muo-
veva superio nnonte nella glenoid c per 3 mm, in-
dicando che era avvonu to il rotolam ento o lo sci-
volame nto della testa. L'attiv ità EMG del mu-
scolo sopras pinato indica un aumen to di ten-
sione a livello della superfi cie articol are gleno-
merale.
Anche il deltoid e mostra un'attività EMG nella
fase iniziale di elevazi one. Il sottosc apolare , il
sotlosp inato e il piccolo rotond o sono stabiliz -
zatori import anti dell'om ero nella fase di eleva-
zione 131. Kadaba e coli. [53) riporta no l'attivit à
EMG delle porzion j superio ri ed inferiori del mu-
scolo sottosc apolare registrata median te elettrod i
intramu scolari ad ago. Durant e la fase iniziale di
elevazi one, l'attivit à EMG della porzion e supe-
riore del sollosc apolare era maggio re all'iniz io
del movim ento, mentre quella nella porzion e in-
feriore aumen tava quando l'eleva zione raggiun -
geva i 90° (531. A livello dell'art icolazi one gle-
nomera le si verifica un signific ativo increm ento
di forza durant e l'abduz ione 14. 15]. Negli stadi
iniziaH dell'ab duzion e, il vettore di carico si trova
oltre il bordo superio re della glena (621.
Durant e lo stadio iniziale dell'ele vazion e, lo
sforzo di trazion e del deltoid e produc e uno sti-
ramento verso l'alto della testa omeral e 131. Que-
sta forza di taglio raggiun ge il livello massim o a
60" di abduzi one ed è contras tata dalla forza com-
pressiva esercit ata dai muscol i della cuffia dei
rotatori 13, 15). La funzion e primari a del muscol o
soltosc apolare è quella di abbass are la testa del·
l'omero. oppone ndosi all'azio ne di trazion e del
deltoid e (53). A 60" (abduz ione), la forza eserci-
tata verso il basso (mtato re breve) risulta circa
9,6 volte il peso dell'art o o 0.42 volte il peso del
corpo [2, 151. Il sottosc apolare , il sottosp ioato e
il gronde dorsale hanno un corto braccio di leva
che forma un angolo di 90 0 con la superfi cie ar-
ticolare glenoi dea, produc endo forze di com-
pressio ne a livello articola re.
Il movim ento della scapola avvien e grazie al
movim ento nelle articol azioni AC e Se. L'abdu-
zione della spalla è accom pagnat a dall'ele va-
zione della clavico la. L'eleva zione della sterno-
clavicolare è più eviden te durant e la fase iniziale
di elevazi one del braccio . Ci sono 4° di movi-
mento della SC per ogni lO" di abduzi one della
Anatomia n.monaIe e meccanca 11
spalla [4]. L'artico lazione acromi oclavic olare en-
tra in movim ento prima dei 30 e dopo i 1350 (4\.
Il centro istanta neo di rotazio ne (ICR) della
scapola durant e la fase iniziale di elevazi one è
situato vicino alla radice della spina scapola re
in linea con l'artico lazione SC (63). La fase ini-
ziale di elevazi one del braccio viene riporta ta da
Poppen e Walkcr (15) come fase di adattam ento:
la rotazio ne della scapol a avvien e a livello della
porzio ne inferio re del terzo medio. Durant e la
fase iniziale di elevazi one del braccio , il contri-
buto dato dalla rotazio ne scapol are è sensibi l-
mente inferio re a quello del movim ento gleoo-
merale . Bagg e Forrest !631 hanno stimato che la
propor zione tra il movim ento glenom erale e
quello scapolo toracic o durant e la fase iniziale di
elevazi one sia compre sa tra 3,29 e 1. La porzion e
superio re del trapezi o e quella inferio re del den-
tato anterio re fornisc ono la coppia di forza rota-
tori a necess aria a produr re una rotazio ne sca-
polare verso l'alto durant e la fase precoc e di ab-
duzion e del braccio 1631.
FASE INTERMEDIA O CRrnCA DELt'ELEVAZlONE
DAGOA 100°
La fase di elevazi one intenne dia o critica viene
avviata dall'ul teriore increm ento di forza a li-
vello dell'art icolazi one glenorn erale. Come già
dello preced enteme nte, la forzo di scivola mento
Fig. 1-12. Nelle fasi inizl3li dell'abdu zione gIeoome mIe. la
forza reatlrva del dehOlde (O) Si coIoca al dì fuori della ca·
....tà glenoidea Questa forza è contrastala dalle forze tra-
sverse compres sive del muscolo sopraspinato (S> e del
muscolo sottospUlato <1>. 1.B forza risultante (A) è perciò b-
calizzata nel modo piU favorevde per la stabilit6 artICOlare
all'interno dena e8Vltè glerlOldea.
1Z CapItolo 1
Fig. 1-13. CoppIa di forza del muscoli del deltOide e della
cuffie del rotatOfi. Le forze rolatone. che agiscono sui iatI
oppostI degli asSI di mOVIITleoto, Si uoiscooo per produrre
una rotazlOl'le verso l'alto. Le forze di traslazJone SI rteu-
tralll28OO. {FAR, forza rotatooa della cuffia del rotatori; Fn!.
forza di tt'8s1azlOI'Ie della cuffia dei rotatOfi; FAO- forza rota-
tooa del deltOIde; FID. forza di traslazlOI'Ie del deltOide>
(Modifìcato da Scheokmao e de Cartaya 1651. perconces-
SIOOeJ
prodolla dal deltoide è massima a 60° di eleva-
zione (Fig. 1-12). Wuelker e coli. [541 hanno si-
mulato le forze muscolari soli o la volta cora-
coacromiale. Le forze a livello dell'articolazione
glenomoralo furono registrate ed applicate ai mu-
scoli della spalla con proporzione costante tale
da avvicinarsi allo condizioni fisiologiche di ele-
vazione dolio spalla: deltoide 43%, sopraspinato
9%, solloscapolare 26%, sottospinato e piccolo
rotondo 22% (Fig. 1.13). I picchi di forza sotto
la volla coracoacromiale si manifestavano tra i
51° (J gli 82° di elevazione dell'articolazione glo-
nomeralo. Questi valori possono rappresentare
la patomcccanica del conflitto di spalla.
La forza risultante, cbe il stabilizzatrice per
l'articolazione, è massima a 90° di elevazione
13), mentre le forze di taglio e quelle compres-
sive si equivalgono. Quando il braccio raggiunge
la fine della fase critica, la forza risultante e le
forze di taglio del deltoide sono quasi nulle 13,
151.
La stabilità dinamica dell'articolazione gle-
nomerale è detenninata dall'equilibrio tra le forze
compressive e quelle di taglio. Nella prima parte 010'
della fase critica, la stabilità dinamica deve ma- lar<
nifestarsi prima che possa avvenire un'ulteriore quc
progressione del movimento in assenza di do- l'es
lore. Come detto precedentemente, le fibre infe- si "
riori del muscolo sottoscapolare hanno mostrato [63
maggiore attività a 90" di abduzione (53). li del- ne
toide raggiunge il massimo dell'attività EMG a l'ar
circa 110" di abduzione e mantiene un livello l'ar
uniforme di attività 13). L'attività EMG del so- sca
praspinato raggiunge il massimo livello a 100° mo
di elevazione e diminuisce rapidamente subito a li
dopo (3). L'attività del sottoscapolare decresce ver
sostanzialmente dopo i 1300 di elevazione, con- zio
fermando che la stabilità legarnentosa anteriore nal
è critica oltro i 1300 di elevazione 131. cor
La testa dell'omero presenta un'escursione zio
da 1 a 2 mm nello scivolamento tra la porzione roh
inferiore e superiore della superficie glenoidea AC
(14J.1I movimento clelia testa dell'omero in senso lev
superiore e inferiore dopo i 60" di elevazione in- 15<
dica che si sta attuando un rotolamento e uno vie
scivoiamento in opposte direzioni. il che pro-
duce lIna rotazione del segmento scheletrico.
Come già detto, l'extrarotazione del1'omero è cri-
.1.
l"
Hce
tica per l'elevazione (abduzione) del braccio.
Bagg e Forrest [63J hanno valutato 20 soggelli
trovando tre distinti modelli di movimento sca-
polomerale. Ogni tipo possedeva tre fasi con pro-
porzioni variabili di movimento a livello ome-
rale e scapolare. 11 modello più comune presen-
tava 3,29" di movimento omerale per ogni grado
di movimento scapolare tra i 20,8 e gli 81,8° di
traslaziono scapola re. La componente omerale
decresceva fino a 0,71° per una traslazione sca-
polaro compresa tra gli 81,8 e i 139,1°. Quindi
l'entità maggioro di rotazione scapolare avvoniva
tra gli 80 o i 140° di abduzione ciel braccio [63J.
La proporzione tra il movimento dolla gleno-
moralo rispetto alla scapolotoracica è stalo cal-
colato essere da 0,71 a 1 durante la fase inter- ag
media di elevazione 164 J. Doody e colI. 112), con d.
Freedman e Munro \421. hanno proposto che il P
ruolo significativo dei rota tori della scapola du-
rante la fase critica di elevazione il secondario al
movimento esercitato dal lungo braccio di leva
della porzione superiore e inferiore del trapezio
e di quella inferiore del dentato anteriore. Per-
ciò, durante la fase intennedia di elevazione, i
rotatori clelia scapola contribuiscono in modo si-
gnificativo alla elevazione dell'omero nel piano b
scapolare. g
Il movimento della scapola è consentito dal '0

movimento delle articolazioni acromioclavico-
lare e sternoclavicolaro. Il conl.ributo relativo di
queste due articolazioni cambia a seconda del-
l'estensione del movimento dipendendo da dove
si situa il cenl.ro istantaneo di rotazione (lCR)
163]. Durante la fase intermedia di abduzione,
I·ICR della scapola comincia a spostarsi verso
l'articolazione AC. L'elovazione clavicolare sul·
l'articolazione se, associala con la rotazione deUa
scapola sull'articolazione AC, facilita la normale
mobilità scapoliUe. Il movimento può avvenire
a livello di articolazione AC con minore inter-
vento dell'articolazione SC a causa della rota-
zione clavicolow attorno al suo asse longitudi-
naie [4]. La doppia curvatura clavicolaro agisce
come una manovella permettendo sia l'elova-
ziane che la rotaziono all'estremità della AC. La
rotazione della scapolo intorno all'articolaziono
AC inizia tra i 60 ed i 900 di elevazione [63]. L'e·
levazione clavicolaro viene completata tra 120 e
1500 di abduzione omeralo 1631. L'elevazione cla·
vicolare a livello di articolazione AC permette
la massima rotazione scapolare. A circa 1500 di
elevazione 1'lCR della scapola è in linea con l'ar·
ticolazione AC 1631.
0 La fase iniziale di elevazione avviene in modo
FASE ANAlE DO ElEVAZIONE DA 140.,80
Durante la fase finale di elevazione, la pro-
porzione tra il movimento della glenomerale e
quello della scapolotoracica è di 3,49 a 1. indi-
cando una maggiore ampiezza del movimento
della glenomcrale 163J. L'ICR della scapola si ri-
colloca in alto e lateralmente. Il braccio di leva
della fOr-lll mtatoria esercitata dalla porzione su-
periore del trapezio si riduce in lunghezza. e il
ruolo di questo muscolo è ora di supporto allo
scapola [641. La porzione inferiore del trapezio
cd il dentato anteriore continuano ad aumentare
l'attività durante la fase finale di elevazione,
agendo come elevatori ed opponendosi alla forza
della porzione superiore ed intermedia del tra-
pezio [631.
Nell'elevazione del braccio. verso la fine del
movimento di elevazione, l'omero si deve di-
simpegnare dalla scapola. Come delto prece-
dentemente, la proporzione tra l'entità del mo-
vimento della glenomerale rispetto a quello della
scapolotoracica è di 3.49 a 1. Perché l'omero
possa dissociiUsi dalla scapola è necessaria una
buona distensibilità dei muscoli gran dorsale,
gran peuorale, piccolo rotondo, sottospinato e
seltoscapolare. Spesso nell'elevazione passiva
Anatorma ful'lZionale e meccaruca 13
dell'omero si nota una sporgenza della scapola
lateralmente. La sporgenza è di solito l'angolo
inferiore, secondario all'aumento di protrusione
della scapola. La mancanza di allungamento di
questi muscoli ostacola il movimento normal-
mente dominante dell'omero alla fine del movi-
mento in elevazione. È frequente osservare rigi-
dità del sottoscapolare e del grande rotondo o di
entrambi.
Inoltre, la riduzione del movimento passivo
omerale può ridurre l'espansibilità toracica. Se
i muscoli che connettono l'omero e la gabbia to-
racica non sono sufficientemente elastici. il mo-
vimento avverrà ad elltrombe le estremità. Il
grande dorsale e il grande pettorale collegano
l'amaro alla gabbia toracica. La mancanza di dis-
sociozione della gabbiu torucica dall'omero esi-
lerà in una eccessiva mobilità della gabbia lora-
cica nell'elevazione terminale passiva.
Riassunto delle fasi
di movimento della spalla
predominante nell'articolazione glenomerale.
Nella fase iniziale di elevazione è stato osservato
uno scivolamento superiore di 3 mm della testa
deWomero. L'attività del deltoide produce que-
sta forza di taglio superiore nell'articolazione
glenomerale. L'attività del sopraspinato. del sot-
lospinato, del piccolo rotondo e del sotloscapo-
lare si contrappone alle forze del deltoide.
creando una forza risultante che è stabilizzante
per l'articolazione e necessaria affìnché conti·
nui un movimento indolore. La forza risultante
a livello della articolazione glenomerale normale
è massima a 90 di elevazione. La fase iniziale
0
del movimento della scapola è descrillo come
fase di adattamento, la maggiore parte del ma·
vimento avviene nell'articolazione glenomerale.
La faso intermedia di elevazione viene delta
faso critica. All'inizio della fase critica il deltoide
produce la maggiore parte delle forze di taglio.
La proporzione tra l'entità dci movimento gla--
nomerale e quello scapolotoracico, si modifica
mellendo in evidenza il primo. L'incremento del
movimento scapolare viene determinato dall'at-
tività della componente superiore e inferiore del
trapezio e di quella inferiore del dentato. Il mo-
vimento a.rtrocinematico della testa omerale ri·
14 Capitolo 1
spello alla glena è stato osservato come uno sci-
volamento inferiore e superiore di 1.5 mm.
Durante la fase finale di elevazione, il movi-
mento è ancora una volta dominato dall'artico-
lazione glenomerale. È necessaria una buona
estensibilità del grando dorsale, gran pellorale,
grande e piccolo rotondo e del sottoscapolare per
permettere un ampio movimento dell'omero Ii+
bero da connessioni con la scapola.
Riassunto
La patologia di spalla viene comunemente
trattata con tecniche di riabilitazione funzionale.
La comprensione dell'anatomia e della biomcc+
canica della spalla può aiutare a fornire altera+
pista della riabilitazione una base di valutazione
e di trattamento. La maggiore parte degli studi
che riguardano l'anatomia della spalla e la bio+
meccanica rivelano un modello comune insieme
ad un'ampia variabilità tra i soggetti. Il terapista
della riabilitazione deve tenere presente questa
variabilità nel traltare i singoli pazienti.
Il trattamento può essere mjrato a ristabilire
la mobilità, fornire la stabilità o ad entrambe. La
spalla è un complesso mobile in se stesso, con
varie superfici articolari che si aggiungono alla
libertà di movimento. La glena, con il suo lab-
bro nessibilo e la grande testa omerale, forni-
scono mobilità. A volte questa ampia mobilità
avviene [l spese della stabilità. La spalla fa affi-
damento su vari meccanismi stabilizzanti, che
includono formo dolle superfici articolari. lega-
menti e muscoli per prevcnirn il movimento ec-
cessivo. Circo 20 muscoli agiscono su questo
complesso articolaro in qualche modo, e in va-
rie fasi possono essero sia motori primari che sla-
bilizzatori. Per lo piena funzione articolare sono
necessario le funzioni armonjose di questi mu-
scoli.
Ringraziamenti
Un ringraziamento particolare a Martha Ka-
pUI Frame per il suo contributo a questo capi-
tolo.
22.
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3.
 Lesioni da lancio
JEFl' CooPER
Lanciare una palla da baseball ad alta velo-
cità ecoo grande precisiono è un'abilità al di so-
pra della maggior parte della popolazione. Co-
loro cbe hanno acquisito questa capacità mo-
strano spesso un sistema neuromuscolare po-
tenziato ed hanno investito molto lempo in al-
Ienamenti specifici. Questo singolo gesto at1o-
Iico ha prodotto una vasia serie di invalidità che
sono state riportate in letteratura. Tali invalidità
comprendono sindromi neurologiche da in-
trappolamento e compressione, degenerazione
dell"articolazione acromioclavicolarc. conOillo
primario e secondario dovulo ad instabilità, in-
stabilità dovute a squilibrio glenoideo. lesioni
SLAP (antero-posteriore dci labbro superiore),
borsite subdchoidca. tendinite del bicipite. su-
blu$S3zione del tendine del bicipite,lacerazioni
della superficie inferiore e a tulto spessore della
cuffia dei rotatori, lesioni della testa omerale.
frattura dell'omero, frallura del coracoide, sin-
drome capsulare posteriore e instabilità mu-
scolari [1-10],
Una lesione al complesso glenomerale come
risuJtato del lancio con il braccio sollevato al di
sopra della spaJla è dovuta nella maggior parte
dei casi a microlraumi ripetuti. L'abuso cronico
fa sì che il processo di guarigione non riesca a
tcnere il passo dello stress inferto. Sono siate ri-
fcrite lesioni macrotraumatiche come fralture
dell'ornero: tullavia queste rappresentano una
percentuale molto piccola delle invalidità asso-
ciate al lancio col braccio al di sopra della spalla
(Mo\'erhand").
Lancio con il braccio sollevato
al di sopra della spalla
L'allività biomeccanica e quella elellromio-
grafica del lancio "overhand" sono stale studiate
allo scopo di fornirci un modello relativo di fun-
zione in un ambiente controllato 111-17]. Si pre-
sume che le forze registrate durante queste prove
siano inferiori a quelle predolle in una situa-
zione competitiva, L'allività di sequenza elet-
tromiografica appare abbastanza costante, indi-
pendentemente daJle velocità generale. Il lancio
"overhand" è slato suddiviso nello seguenti fasi:
1) caricamento. 2) prima fase del sollevamento,
3) seconda fase del sollevamento. 4) accelera-
zione e 5) accompagnamento,
CARICAMENTO
Il caricamento è un'attività con una forte im-
pronta di individualità. Suo scopo è organizzare
il corpo aJ di solto del braccio cosi che formi una
base di appoggio stabile. Come per tulte le atti-
vità che comportano il sollevamento del braccio
è essenziaJe che il corpo la esegua per fasi col-
legato, così che la mano si trovi nella corrolta po-
sizione l]ello spazio por completaro il proprio
compito. La mano può essere posta in un numero
infinito di posizioni cd è essenziale che il ritmo
scapolomerale la ponga in una posizione oni-
malo per la propuJsione. Il sollevamento dell'o-
mero nel centro della cavità glenoidea avviene
nei primi 30' di elevazione, quando il braccio
viene portato in alto dal deltoide e dal sopra-
spinllto. Nel corso della fllse di curicamento non
vi è uno schema costante di attività muscolare a
causa dei molteplici stili individuali.
PRIMA FASE DEL SOLlEVAMENTO
È il periodo nel quale la mano dominante si
separa da quella guantata e termina quando il
piede anterioro entra in contallo con la collinetta.
La scapola viene retralla e mantenuta contro la
parete toracica del dentato anteriore. L'omero
viene portato in posizione a 90° di abduzionc ed
estensionc orizzontale, con una rotazione esterna
minima di circa 50°. Questo si oH iene aUivando
il deltoide anteriore, intermedio e posteriore. I
muscoli rotatori esterni della cuffia vengono at-
tivati verso la fine di questa fase, e poiché il so-
praspinato è più attivo del soltospinato c del pic-
colo rotondo controlla il movimento della testa
deli'omero nella glena. I muscoli bicipite bra-
chiale e brachiale (anteriore) agiscono sull'a-
vambraccio per formare l'angolo indispensabile
del gomito.
Mentre il corpo si sposta in avanti. l'omoro è
sostenuto dal deltoide anteriore e intermedio,
mentJ'e la sua componente posteriore tende il
braccio a circa 30° di estensione orizzontale. A
questo punto la stabilità statica della testa del-
l'omero diventa dipendente dal margine glenoi-
deo anteriore, in particolare dal legamento gle-
nomerale inferiore e dalla porzione inferiore del
labbro glenoideo.
SECONDA FASE DEL SOllEVAMENTO
È l'intervallo nel movimento di lancio quando
il piede entra in contallo con la collinetta e ter-
mina quando l'omero inizia la rotazione interna.
Durante questa fase l'omero viene spostato in
una posizione più avanzata rispetto al lronco e
comincia ad allinearsi alla parte superiore del
corpo. Al\'estremo della rotazione esterna si ot-
tengono ulteriori 125' che offrono il posiziona-
mento per la fase di potenza o accelerazione.
Sopraspinato, sollospinato e piccolo rotondo
sono attivi in questa fase, ma sono a riposo una
volta ollenuta la rotazione esterna. La decelera-
zione dell'omero che ruota esternamente, si ot-
tiene tramite la contrazione del solloscapolare.
Questo rimane attivo fino al completamento della
seconda fase del sollevamento. Il dentato ante-
riore e il capo c1aveare del grande pelloraJe hanno
il loro momento di maggiore allività durante la
decelerazione. Il bicipite brachiale aiuta a ma n-
tenere l'omero nella glenoide producendo un ca- cio
rico assiale di compressione. Alla fine di questa 'DI'<'
fase il tricipite inizia la sua attività che fornisce gran
un carico assiale di compressione per sostituire il so
la forza del bicipite. ù:l capsula si comprime in tivi I
preparazione dell'accelerazione. Il bic
docel
fona
AccELERAZIONE
glem
L'accelerazione è un'azione balistica che dura L
meno di un decimo di secondo. La palla viene del\'.
accelerata da una velocitll di 4 miglia all'ora fino
ad una velocità di oltre 85 miglia all'ora [111.
Questa rapida accelerazione produce velocità an-
golari che sono state registrate sino a 9,198°/s
[16). La scapola viene protesa e ruotata verso il
basso e trallenuta contro la parete toracica del
dentato anteriore. Il braccio rimane in flessione mino
anteriore ed è ca.rallerizzato dalla massima rota- toide
zione interna dell'omero. L'omero si sposta in nato.
Ilvnnti a 100 0 di abduzione ma adduce di circa pite b
5° appena prima del rilascio (della palla). Il Il
grande dorsale e il grande pettorale sviluppano quelli
la forza della spalla che si sposta in avanti. L'at- cio, l'
tività del sotloscapolare è ai livelli massimi sari
quando l'omero si muove in rotazione intenne- avant
dia. IItricipite sviluppa un'azione potente ac- l'ome
celerando l'estensione del gomito. comp
Lo forze sviluppate in questo istonte rinet- il gral
lana la sorprendente capacità del corpo di svi- chial
luppare potenza e allo slesso tempo di proteg- in ne
gersi con meccanismi di difesa. Pappas e colI. tività
116) hanno riferito picchi di accelerazione vicini
ai 6oo.000 /s. Gainor e colI. 15) hanno registrato
0
158,214 N cm di torsione rotatoria prodotta a li-
vello della spalla. Tale forza di torsione sviluppa
305.27 N cm di energia cinetica nell'omero.
Lanci
Il controllo della pal1a si perde aJl'incirca tl elan
metà della fase di accelerazione, quando l'omero
è posizionato lievemente all'indietro rispeuo al
tronco proiettato in avanti e ad un angolo di circa
1100 di rotazione esterna. La mano segue la palla
dopo il rilascio e non è in grado di applicare ul-
teriore forza.
ACCOMPAGNAMENTO
È la fase che inizia con il rilascio della palla. nepp
el primo decimo di secondo l'omero si sposta musco
attraverso la linea mediana del corpo e sviluppa Ow
una lieve rotazione esterna. prima di terminare pro~ .
in rotazione interna. È questa una fase molto at- del gra
tiva per tutti i muscoli glenomerali poiché il brac- che Ul
cio è in decelerazione. Il deltoide e il trapezio
superiore hanno una forte atlività. come pure il
gran dorsale. Il sottospinato, il piccolo rotondo,
il sopraspinato e il solloscapolare sono tutti at-
tivi poiché vengono prodotti carichi eccentrici.
Il bicipite sviluppa la sua massima attività nella
decelerazione dell'avambraccio cd impone una
forza di trazione all'interno dell'articolazione
glenomcrale.
L'impegno posto nel documentare la sequcnza
del1'atlività muscolare durante il lancio ha per-
messo di dividere In nluscolatura che agisce sul-
l'articolazione glenomorole dUI".l.nte questa azione
in due gruppi [12). Il primo gruppo di muscoli
comprende quelli specialmente attivi durante la
seconda e la terza fase del lancio, fase prima e
seconda del sollevamento. 11 loro momento di
minor allivilà è durante l'accelerazione. Il del-
toide, il trapezio, i rotatori esterni, il sopraspi-
nato, il sOllospinato, il piccolo rotondo e il bici-
pile brachiale formano questo primo gruppo.
Il secondo gruppo di muscoli comprende
quelli usati soprattutto nella quarta fase dellan-
cio.l·accelerazione. Questi muscoli sono neces-
sari per protendere la scapola, per netlere in
avanti orizzontalmente e ruotare internamente
l'omero e per estendere il gomito. Questo gruppo
comprende il SOltoscapolare, il dentato anteriore,
il gran pettorale, il gran dorsale e iltridpite bra-
chiale. La prima fase del lancio non è compresa
in nessuno dei due gruppi, a causa della sua at-
tività generalizzata aspecifica.
Lanciatori professionisti
elanciatori dilettanti
Gowan e colI. 1121 hanno condotto uno stu-
dio per determinare se la sequenza di attivazione
muscolare dei lancia tori professionisti era si-
gnificativamente diversa da quella dei lanciatori
dileltanti. on sono state notate differenze si-
gnificative nelle prime tre fasi del lancio. il ca-
ricamento, la prima Cl la secondll fase del solle-
vamento. Non vi erano differenze significative
neppure neU'accompagnamento. in cui l'attività
muscolare veniva descrilla come generale.
Durante la fase di accelerazione i lanciatori
professionisti registravano una maggiore attività
del grande peltorale e del gran dorsale. Vi era an-
che una maggiore attività nel muscolo dentato
anteriore. Ilanciatori professionisti mostravano
una minore allività nei muscoli sopraspinato,
sottospinato e piccolo rotondo durante l'accele-
razione. I lanciatori professionisti usavano in
modo predominante il solloscapolare du.ranto
l'accelerazione e la rotazione interna. Anche l'at-
tività nel bicipite brachiale era inferiore nei pro-
fessionisti rispetto ai dilettanti.
Attività elettromiografica nellanciatore
che ha subito lesioni
Gli atleti nei quali era stato diagnosticato un
connilto subacromiale mostravano differenze ne-
gli studi elettromiografici rispello ai lanciatori
che non avevano subìlo lesioni 1181. Durante la
seconda fase del lancio. prima fase del solleva-
mento, gli atleti che avevano subilo lesioni con-
tinuavano l'allività del deltoide, mentre gli alleti
sani avevano estinto l'attività del deltoide. Si è
anche notato un livello inferiore di allività del
sopraspinato durante questa fase. Durante la prima
e la seconda fase del sollevamento i rotatori in-
terni, sottoscapolare. gran pettorale e gran doro
sale mostravano un'attività fidolla. 1\ dentato ano
teriore seguiva questo andamento ed era meno
efficiente. Si ò teorizzato che la combinazione di
queste differenze possa portare ad un aumento
della rotazione esterna. ad una migrazione ome-
rale prossimale e ad una rotazione scapolare li-
mitata. Thtti questi fattori o alcuni di essi pos-
sono essere una causa dell'insorgere del problema
oppure un falloro di permanenza della sindrome.
Atleti lanciatori che soffrono di instabilità
glenomerale sono stati confrontali in modo si-
mile con atleti sani. Questa serie [191 valutava
l'attività di bicipite. deltoide intermedio, sopra-
spinato. sottospinato. gran pettorale. sollosca-
polare. gran dorsale e dentato anteriore. Si sono
notate differenze in tutti i muscoli ad eccezione
del deltoide intermedio. Gli autori suggeriscono
che il lieve aumento nell'allività di bicipite e so-
prflspinato può essere compensatorio per la las-
sità presente nella porzione capsulare anteriore.
Il soltospinato sviluppava uno schema di atti-
vità durante la prima fase del sollevamento, at-
tività ridotta nella seconda fase del sollevamento
e di nuovo un aumento nell'accompagnamento.
Come era stato notato nel gruppo con sindrome
da connitto, i rotatori interni, cioè solloscapo-
20 Capitolo 2

lare, gran peltoralc e gran dorsale avevano un'at- gono classificati in quattro gruppi. Il Gruppo 1 ptJr i
tività ridotta, spllcie nella prima fase del solle- presenta solo conflitto senza rilevabile instabi- depr
vamento. Anche il dentato anteriore mostrava lità. La loro risposta al S<..ogno di Neer o di Hawkins cono
un'attività ridolla. o ad entrambi sarà positiva. Rispondono negati- (:(·Ier
Secondo le conclusioni degli autori, queste vamente ad un test di apprensione per instabi- qu.
modificazioni nell"allività muscolare consenti- lità. Il Gruppo 2 comprende gli atleti che pre· per
vano una riduzione della intrarotazione neces- sentano instabilità dovuta a microtraumi cronici ques
saria sia nella seconda fase del sollevamento che del labbro con connitlo secondario. Questo
nell'accelerazione. L'attività ridotta mostrata nel gruppo mostra segni di difetti del labbro poste· pola:
controllo della scapola da parte del dentato an- riore con interessamento della capsula anteriore \lato
teriore permetteva di situare la glenoide in una e del legamento. Possono essere presenti lacera- Cl-m.
posizione di compromesso durante la seconda zioni a livello della superficie inferiore dei mu- beo
fase del sollevamento, aumentando lo stress sul scoli sopra eIa sollospinato, Questi atleti pre· zion
labbro e sulla capsula. sentano un segno positivo di conflitto e dolore, P"n
l microtraumi si possono associare con ca- ma sottoposti al test di apprensione danno ri- ball
renze in un muscolo o gruppo di muscoli che sposta negativa, n loro dolore viene attenuato ;lÌon
non riescono ad aiutare la stabilizzazione del- con il test di riduzione. atlet
l'articolazione glenomerale o non riescono ad at- Gli atleti del Gruppo 3 presentano instabilità m
tivarsi nella giusta sequenza durante le fasi di- dovuta ad iperelasticità con conflitto. Si derini- del
stinte del lancio. La mancanza di flessibilità può sce l'iperclasticità come la capacità di toccare che
essere un fallare disabilitante, specie nella fase passivamente l'avambraccio con il pollice elo la glen
di decelerazione, quando si sviluppano forze ec- capacità di iperestendere il gomito più di 10°, cent
centriche di grande intensità. L'articolazione metacarpo-falangea si può ipere- di
stendere più di 90' c l'articolazione interfalan- co
gea si può iperestendere in eccesso di 60° (22. l
23]. È presente un segno di conflitto positivo ma, mo.
Il continuum di instabilità sottoposti al test di apprensione, gli atleti ri- rent
spondono negativamente. Il loro dolore si atte- dell
nua col test di riduzione. 8chi
Lo stiramento ripetuto degli stabilizzatori sta- Il Gruppo 4 presenta instabilità senza con- lo se
tici anteriori ò probabilmente la patologia piÙ flitto. La loro instabilità deriva da un falto trau- ubd
dannosa per l'atleta lanciatore. Lo sviluppo di matico - Ulla lussazione. Essi rispondono nega- brac
piccole traslazioni iUlteriori occulte dell'omero tivamente al test del conflitto, positivamente a atle
sulla glonoide durante la seconda fase del solle- quello doli 'apprensione e sperimentano sollievo tiva,
vamento o l'inizio dell'accelerazione ha un ef- dal dolore col test di riduzione, dilH
fello cumulotivo che si manifesta con maggiore [ Gruppi 2 e 3 costituiscono la maggioranza seno
frequenza COllle dolore anteriore alla spalla. Men- degli atleti lanciatori con dolore anteriore di nOll
tre gli stabilizzatori anteriori dell'articolazione spalln. Questi alleti sono speflso inconsapevoli
glenolllcraie sono progressivamente in difficoltà. delle lievi traslazioni anteriori che si verificano se
la cuffia dei rota tori cerca di compensare la per- all'interno della loro articolazione glcnomemle. ril
dita di stabilità. Gli stabilizzatori anteriori ven- Essi di solito lomentano dolore nel passaggio pe
gono infine sopraffatti. 1 rotatori della scapola dalla seconda fase del sollevamento all'accele- pOB
reagiscono per fornire una base stabile per l'ar- razione oppure una perdita di velocità con una e<a
ticolazione glenomerale. incominciano a venire sensozione di generale debolezza della spalla. me,
reclutati fuori sequenza e a mancare (20J. Que- m;
sto schema di incapacità viene descritto da lobo
e Pink come un'instabilità che porta a sublussa- d;
zione, e una sublussazione che porta a conflitto Il complesso labbro-bicipite o;
della cuffia dei rolalori contro l'acromion e il le- su
gamento coracoacromiale e a possibile rottura un
del muscolo. Questa sequenza di eventi è stata Il ruolo del capo lungo del tendine bicipitale <c
definita continuum di instabilità (21]. è stato per molto tempo misconosciuto nel mec- ter.
Gli atleti con dolore anteriore di spalla ven- canismo glenomerale. Spesso considerato solo I
 per il suo nlalo mi.nore il livello della spalla come
· depress ore della testa dell'am oro ò slalo poi ri-
conosc iuto per il suo ruolo di stabi\iz zaloru e de-
· celeratore del gomito . Negli ultimj dieci anni, da
quando la spalla è stala accura tament e studiat a
per via artrosc opica, abbiam o meglio valutat o
questa slrullu ra.
Andrcw s e colI. 121 hanno esamin ato una po-
polazio ne di 73 atleti lanciat ori od hanno osser-
vato che il 60% di questo gruppo presen tava 1a-
cerazioni nella porzion e antoros uperior e dellab-
bro ed un altro 23% laceraz ioni sia nella por-
zione anteros uperio re che in quell" postero su-
periare. In un sottogr uppo di ianciat ori di base-
ball questa lesione era associa ta con una lacera-
zione parzial e del sopras pinato Del 73% degli
atleti. Un gruppo più piccolo di un 7% di atleti
mostrava una laceraz ione parzial e del capo lungo
del bicipite . Andrew s e colI. hanno ipotizz ato
cbe i casi di lesione in questa regione del labbro
glenoid eo fossero dovuti ai fortissi mi stress ec-
centric i cui è sottopo sto il bicipit e nel tentativ o
di decele rare il braccio durant e la fase di ac-
compa gname nto del lancio.
Una correla zione tra le storie dci pazien ti ha
mostrat o che il 95% di essi riferiva dolore du-
rante il lancio con il braccio solleva to all'ahe zza
della spalla e il 45% riferiva una sensaz ione di
schiocc o o di tratten imento . All'esa me clinico
lo schiocc o risultav a eviden te nella posizio ne di
abduzi one totale e nession e totale, con l'avam-
braccio ollinea to con l'orecc hio nel 79% degli
atleti. Nessun pazien te mostra va una signific a-
tiva debolez za della cuffia dci rotator i o del ten-
dine bicipita le. Questa lesione dà all'atle ta una
sensazi one di instabi lità: tuttavi a tale instabi lità
non esiste dal punto di vista anatom ico.
In uno studio retrosp ettivo di 2.375 artro-
scopie di spalla. Snyder e colI. 124) hanno rife-
rito 140 casi di lesioni del labbro glenoid oo su-
periore. Queste rappres entava no solo ìl6% della
popola zione campio ne. Il 91% di questo gruppo
era di sesso maschi le. Il rappor to [ra interes sa-
mento della spalla domin ante e spalla non do-
minant e era superio re a due a uno.
Non è stato possibi le correla re alcun dato ra-
diografico a questa patolog ia. Nessun esame cli-
nico è stato consid erato specifi co per il labbro
superiore. La metà circa dei pazien ti descriv eva
una sensaz ione doloro sa di trallen imento o dj
schiocco, in linea con Andrew s e colI. Solo un
terzo circa dei pazien ti dava rispost a positiv a al
test di tension e del bicipit e.
Il 55% di questi casi sono stati classif icati
come aventi una lesione SLAP di tipo li, che con-
sisto nel distacc o del labbro suporio re e delten -
dine bicipit ale dal margin o glenoid eo. Di questi
casi solo il 28% erano stati isolati da lesioni alla
cuffia dei rotator i o altri problem i del labbro.
Rodos kye coli. 1221 hanno studiat o in labo-
ratorio il ruolo del capo lungo del bicipit e e la
sua inserzi one alla porzion e superio re del lab-
bro con un modell o dell'art icolazi one glenom e-
rale posizio nata in abduzi one e in rotazio ne
esterna come avvien e nell'atl ota che esegue il
lancio col braccio sollevato all'altezza della spalla.
Essi hanno ipotizz ato che la presen za del capo
lungo del bicipit e agisse per limitar e la rotazio ne
esterna della spalla. Il bicipit e compri meva la te-
sta omeral e contro la glena oppone ndo resisten za
alla rotazio ne. TI capo lungo del bicipit e sop-
portova forze di rotazio ne estorne maggiori senza
che il legame nto glenom erale inforio re speri-
mentas se uno sforzo maggio re. Quosta osserva -
zione ha sugger ito che il bicipit e abbia un ruolo
nella stabiliz zazion o anterio re. L'artic olazion e
glenom erale mostra va una maggio re rigidità di
torsion e man mano che si aumen tava la forza at-
travers o il capo lungo.
Quand o si creava una lesione SLAP chirur-
gica, lo sforzo impost o allegam ento glenom erale
inferio re aumen tava in modo signific ativo. Que·
sto modell o sugger isce che la spalla è pertant o
dipend ente dal capo hmgo dol bicipite per quanto
concer ne la stabilit à dinami ca dell'art icolazi one
glenom oraJe durant e lo fasi dol solleva mento,
dell'acc elerazi one e doU'ac compag nament o. Que-
sta stabilit à dinami ca procur a un notevo le stress
al legame nto glenom erale inferiore. Il capo lungo
agisce come fornitore costant e dì tension e assiale
come meccan ismo protett ivo per l'omero e per
il legame nto glenom erale inferio re. Una volta ri-
dotta l'integr ità deU'ar ticolaz ione glonom erale Il
causn di subluss a.zioni occulte , il capo lungo del
bicipit e assume un ruolo maggio re nel tentativ o
di ollener e la stabiliz zazion e dell'art icolazi one
glenom erale.
I dati di Snyder e coli. 1241 sugger iscono che
la lesione SLAP si verifica in un numero molto
limitat o di casi nella popola zione genera le. lUt-
tavia questo trauma deve essere consid erato tra
le possibi li diagno si in un atleta lanciat ore che
abbia problom i alla spalla dovuti al meccan ismo
teorico di lesione . Poiché non esiston o chiare
tecnich e di immag ine o lest clinici per ovidon~
ziare questa lesione , essa viene oggi diagno sti-
ZZ Capltolo 2

cata mediante artroscopia. La patologia del com- ultimi 6 (86%) erano lornati ai loro precedenti rilassame
plesso labbro-bicipite dovrebbe essere conside- livelli di gioco professionale. Il 16% [261 del- 20 minut
rata negli atleti lanciatori che riferiscono uno l'intero gruppo riferiva dolore posteriore alla tuta da q
schiocco dell'articolazione glenomerale e pos- spalla dopo l'intervento. Tre di questi ultimj atleti L., nOI
sono riprodurre il sintomo nella posizione flessa sono lornati per una rimozione dei residui del lita con l
in avanti e in quella di massima abduzione. labbro in artroscopia. mllscolar
leriore \'8
angolatur
alliva. P
ramento (
Ricostruzione capsulare anteriore Riabilitazione l'accorci'
del labbro Ileia che
Le conoscenze acquisile nelrullimo decen- spalla (2
Il test di riduzione esercita una forza in una nio nella riabilitazione deWatleta cbe pratica il prendentl
direzione posteriore alla testa dell'omero quando lancio co) braccio sollevato banno permesso aI- con un si
l'articolazione glenomerale è nella posizione di l'allenatorelterapeuta di delineare migliori pro- l'atleta vi
apprensione di 90" di abduzione. estensione oriz- tocolli preventivi. Questi protocolli non solo stretchin
zontale e rotazione esterna. Questa manovra al- hanno avuto un impatto significativo nella pre- sioni nel
leggerisce la pressione sulle slJ'ulture anteriori e venzione delle patologie ma hanno anche influito Jobe o
si considera riuscita quando il dolore dell'atleta in modo importante nella riduzione della gra- qucnza d
risulta alleviato. Un elemento diverso durante vità e della perdita di tempo da parte dell'atleta. mu!\Colì r
l'esame è che coloro che continuano a speri~ Via via che aumentano le conoscenze del chi- rali. Lina
mentare dolore durante il test di riduzione sof~ mrgo e sono surrogate dagli strumenti tecnici ne- ste aree i
frono di conflitto, Atleti con instabilità soppor- cessari per curare lesioni prima non diagnosti- verso i pc
tano senza disagio lo massima rotazione esterna cale, un'intera generazione di alleli vede aprirsi propulso.
durante questa manovra. una seconda opportunità. Atleli che praticano il lari ins
Rubcnstein o coli. (23J hanno riferito i risul- lancio "overhand" precedentemente eliminali ventanoc
tati di una procedura di ricoslJ'uzione del labbro per un danno strullurale interarticolare hanno (eletlrom
della capsula anteriore. Della sua popolazione ora delle opzioni chirurgiche dopo che un pe- nel corso
di 36 giocatori di baseball, 20 erano lanciatori. riodo di cure tradizionali non ha dato frutti. Gli pro della
Di questi. 15 erano determinati ad oUenere ri- atleti devono comprendere che un ritorno al gioco dere qu('!"
sultati eccellenti (misurati con il punteggio del impone che la riabilitazione sia un processo con- tazione a"
test di Rowc modificato, che includeva come cri- tinuo e in nessun momento essi devono pensare non viene
lerio il ritorno al precedente livello dì gioco), Un di avere ottenuto una guarigione completa. Se sta dovrc1
sotlogruppo di 13 lanciatori professionisti ne gli atleti anticipano i lempi essi ritornano al pre- controllo
comprendeva 6 cho avovano risultati eccellenti. cedente ciclo di slross e si predispongono di nomeroli
Un'importante problomatica riabilitati va cor- nuovo ad una lesione. gana rinfj
relata a questo studio cm il tempo trascorso tra Gli scopi del procosso riabilitativo dovreb- val scapl)
l'intervento e la ripresa dei lanci. I giocatori che bero comprendere: 1) la riduzione dell'infiam~ sistenza I
iniziavano il loro programma di lanci 5 mesi Illazione e dci dolore, 2) il ritorno alla normale tazione n
dopo l'intervento mostravano esiti migliori di mobilità della spalla, 3) un aumento di forza e isotonici,
quelli che iniziavano dopo 7 mesi. resistenza, 4) un ristabilito sincronismo di mo- centrich
Montgomery e Jobe [251 hanno riferilo i ri- vimento, 5) condizionamento cardiovascolare e centrici
sultati di una procedura chirurgica avanzala con~ 6) un progressivo ritorno all'attività di lancio. mento. SI
sistente in una capsulolomia orizzonlale e su~ Dal punlo di vista clinico il controllo del~ superiori
lura ad ancora. A questo studio erano ammessi l'infiammazione e del dolore è spesso aiutalo tena cin
32 soggetti con un sottogmppo di 13 lanciatori. dall'uso combinato di stimolazione muscolare una base
L'esame clinico rivelava che il 44% degli atleti elettrica sottosoglia e ghiaccio. Gli elettrodi di Il pro
presentava un segno di Necr positivo, il 48% un superficie dovrebbero essere grandi e sistemati viene in
segno di Hawkins positivo e il 100% un tesi di in modo da attraversare sia la rima articolare an- Moseley
riduzione positivo. Dei 13 lanciatori 9 erano ri- teriore che quella posleriore per sviluppare l'ef- cizi comi
tornati ai precedenti livelli di gioco. Nel gmppo fetto desiderato all'internO dell'articolazione gle- tori cerca
dei lanciatori c'erano 7 professionisti. Di questi nomerale. La spalla è sistemata in posizione di fica funzi

rilassamento e con un impacc o di ghiacc io per
20 minuti. Questa proced ura viene spesso ripe-
tuta da quattro a sei volte al giorno.
La normal e mobilit à della spalla vione stabi-
lita con l'liSO di schemi di facilita zione neuro-
muscolare proprio cettiva passiva . Ciò offre l'ul-
teriore vantaggio di educar e l'atleta riguard o alle
angolature e alle rotazio ni necess arie per la fase
attiva. Particolare attenzi one viene posta allo sti-
tamcnto della capsul a posteri ore per recupe rare
l'accorciamento di adattam ento associa to all'a-
tleta che lancia col braccio solleva to sopra la
spalla 1271. Un progra mma domic iliare com-
prendente Wla serie di movim enti viene istituit o
con un sistema di carruco le sopra la porta che
l'atleta viene invitat o ad usare. insiem e ad uno
slretching del1a capsul a posteri ore per sei ses-
sioni nel corso della giornat a.
jobe e Pink [21 J hanno sugger ito che la se-
quenza di rafforz amento musco lare inizi con i
muscoli pivot scapola ri ed i protett ori glenom e-
rali. Una volta stabilit a una solida base in que-
ste aree il rafforz amento dovreb be proced ere
verso i posizio natori ameraI i e quindi ai muscol i
propulsori o acceler atori. Gli slitlam enti scapo-
lari insegnati passiva mente nella fase ROM di-
..-entano ora attivi. Come registra to nei dati EMG
(elettromiografici) il dentato anterio re è attivo
nel corso della maggior parte dol lancio al di so-
pra della spalla e pertant o è import ante inclu-
dere questa compo nente del proces so di riabili-
tazione aU'iniz io dj ogni traltam ento.ll dentato
non viene spesso allenat o aUa resisten za ma que-
sta dovrebbe essere una priorità nello stabilir e il
controllo scapol are desider ato. I protett ori gle-
nomerali o i muscol i della cuffia dei rotatori ven-
gono rinforzati in associa zione con i muscol i pi-
vot scapolari. La sequen za di rafforz amento e re-
sistenza muscol are proced e attrave rso la facili-
tazione neurom uscolar e proprio cettiva . eserciz i
isotonici, corde di resiste nza concen triche/ ec-
centriche, eserciz i isocine tici concen trici ed ec-
centrici fino ad eserciz i di stirame nto-acc orda-
mento. Spesso un tentativ o di applica re agli arti
superiori le lezioni acceler ate appres e dalla ca-
lena cinetic a inferio re impedi sce il formarsi di
una base di forza isotoni ca e solida.
Il progra mma isotoni co in Appen dice 2.1
viene incluso per riferim ento. Towns end (17],
Moseley 1291. e collegh i hanno studiat o gli eser-
cizi comun emente usati da molti aUeti lancia-
lori cercand o di stabilir e per ognuno una speci-
fica funzion e musco lare e picco di auività . Poi-
l.eSlOfII da Ianoo 23
ché il modell o sperim entale impieg ava pesi leg-
geri con lieve intensi tà e a bassa velocit à, i be-
nefici reali di questo elemen to del progra mma
di riabilit azione posson o non essere eviden ti.
Primo. quesli eserciz i non vengon o eseguit i
nell'ar co di maggio r benefic io se si limita l'c-
sercizi o a ciò che viene comun emente definit o
sotto il livello di riferim ento. La maggior parte
degli esercizi si qualifictl agli estremi della gamma
di movim enti possibi li. Second o, ulla resisten za
meno che adegua ta viene usata per solleci tare la
rispost a musco lare desider ata. Terza, l'uso di un
progra mma ad alta ripetiti vità non è stato inda-
gato utilizza ndo questi esercizi. Quarto , gli eser-
cizi si prestan o facilme nte ad un progra mma eco
centric o o di decele razion e. Quand o l'allena -
tore/te rapeuta fornisc e la compo nente concen -
trica dell'es ercizio , la resiste nza della compo -
nente eccent rica può aurnentnTO signifi cativa-
monte. È fondam entale che questa base negativ a
venga stabilita prima dell'int roduzio ne degli eser-
cizi di stirame nto-acc orciam ento. Quinto . uno
degli obiettiv i di qualun que progra mma di ria-
bilitazi one il quello di render e il pazien te o l'a-
tleta autono mo. Gli eserciz i isotoni ci coi manu-
bri, le corde di resiste nza e in certa misura gli
eserciz i di stiram ento e accorc iament o si pos-
sono eseguir o in un ambien te indipen dente. Gli
eserciz i isotoni ci sono facilme nte control labili e
si prestan o ad essere misura ti in ambien te non
ospeda liero.
Poiché la riabilit azione della spalla si basa
sulla facilita zione neurom uscola re proprio cet-
tiva, lllnllubri isotoni ci e corde di resisten za ad
un carico eccent rico è import ante conosc ere gli
eserciz i eccentr ici come mezzo di prepar azione
musco lare (Appen dice 2.2). La progres sione ne-
gli eserciz i di stira mento- accorc iament o è pre-
ceduta dagli eserciz i di facilita zione neurom u-
scolare proprio celliva , eserciz i isotoni ci ed eser-
cizi eccent rici. L'uso del Body Biade (Hyma n-
san, Playa Dci Rey, CA) nella prepara zione del-
l'arto superio re è uno strllme nto eccelle nte per
facilita re la transiz ione agli eserciz i più dina-
mici. Gli eserciz i di stìrame nto-acc orciam ento
vengon o di solito organiz zati con uno schem a
tempo rale analog o a quello di un primo pro-
gramm a di lancio. La progressiono di questi eser-
cizi inizia sempre con una serie di eserciz i bila-
terali prima di provar e gli eserciz i di un singolo
arto. Si deve prestar e la massim a attenzi one alla
protezi one della stabilit à glenom erale con forza
musco lare adegua ta prima di eseguir e eserciz i
24 Capitolo 2
di stiramento-accorciamento nella posizione vul-
nerabile di abduzione, di estensione orizzontale
e di rotazione estema.
Il ristabilimento di un sillcronismo di movi-
mento si sviluppa attraverso un programma di
lanci che pone l'accento sul lancio lungo (Ap-
pendice 2.3). L'azione del lancio lungo incre·
menta la forill del braccio sovraccaricando le ri-
chieste specifiche nocessarie ad un lanciatore
cui si chiede di competere nell'ambito di 18,5
m. Il lancio lungo fornisce un elemento di de-
celerazione in un modulo appena più lungo (in
termini di tempo), necessario per sviluppare le
forze eccentriche applicate all'articolazione gle-
nomerale. Aumentando progressivamente la di-
stanza del lancio, la pressione addizionale viene
applicata con percentuale costante.
H condizionamento cardiovascolare dovrebbe
essere un aspetto del processo riabilitativo con~
tinuato e incrementato a partire dal protocollo
pre-Iesione. Poiché il 46.7% della velocità svio
luppata dal braccio che lancia proviene dalla
parte inferiore del corpo e dal tronco (301. è im~
portante concentrarsi sulla preparazione di que-
sti settori come parte dell'intero processo di ria-
bilitazione. Le estremità inferiori sono le mag-
giori consumatrici di ossigeno nell'ambito del
sistema muscoloscheletrico. Se gli arti inferiori
non consentono il loro ricambio di ossigeno nn-
tero sistema diviene meno efficiente. Questa in-
capacità di prestazione peggiora gli stress asso-
ciati al ciclo di rocuporo.
Vengono illustrati due programmi {Appen-
dici 2.4 o 2.5 D e El per il progresso del lancia-
tore che osegue lanci al di sopra della spalla a li-
vello competitivo. L'Appendice 2.5 rappresenta
un protocollo più aggressivo e si può llsare in
riabilitazioni cho hanno un obiellivo piÙ breve
in relazione Ad un ritorno al gioco. L'Appendice
2.4 è AdAttA por periodi estesi di riabilitazione
ed è spesso USAta come programma di prepara~
ziono preventivo alla stagione di gioco.
CASO CLINICO 1
Dopo 5 settimane di allenamento primaverile
di preparaziono i1lanciatore uscì dalla sua prima
partita altcrmino di 5 inning. Lamentava un do-
lore anteriore aspecifico alla spalla. All'esame
clinico la gamma dei suoi movimenti era nei pa-
ramotri normali, ad occozione di una rotazione con rota
interna ridotta e accompagnata da dolore. Egli Vennero
mostrava un segno di lIawkins positivo. grafia os
Alla risonllnza magnetica si notavano ano- eseguilo
malie clelia parle inferiore della porzione gle· quanlo.
noidea anteriore: tuttavia queste confermavano superfic
lIna risonan7.8 di 13 mesi prima. Vi erano anche praspin
piccole cisti degenerative nella testa dell'omero gorate e
ed evidenza di una certa lassità capsulare po- posteriOi
steriore. L'infiammazione del giocatore venne tulla la r-
trattata con farmaci antinfiammatori non-steroi- indicazi
dei, EMS e ghiaccio. Il SliO programma profilat- tava infi
tico di preparazione venne adattato ad esercizi pite ma
al di sotto del livello di riferimento ed integrato era asse(
con serie PNF (facilitazione propriocettiva neu- medio. L
romuscolare) con particolare attenzione agli slit- Dieci
tamenti scapolari e agli schemi diagonali con suoi mo
leva accorciata. Venne incrementato lo stiramento articolar
della sua capsula posteriore. mese do:
Cinque giorni dopo l'incidente i1lanciatore program.
cercò di lanciare sul fianco per determinare il giorno d
proprio ruolo nella squadra. Dopo 42 lanci ese- campo. [
guiti senza dolore fu necessario inserirlo nella li- \inetta. l.
sta degli infortunati. ciò che lo escludeva da un preso un
ruolo allivo. Undici giorni dopo l'incidente il gio- palla a 7
catore provò di nuovo a lanciare dalla collinetta nore nel:
e riusd a completare 72 lanci senza dolore. Quat- ciare nei
tordici giorni dopo la lesione il giocatore lanciò giorni. a
per cinque inning totalizzando 55 lanci in una cità. A l
partita di un lega minore senza difficoltà e senza suo ruol.
lamontare fastidi il giorno successivo. La stl.
Diciannove giorni dopo il primo infortunio di diffi(:
il giocatore iniziava lIna partita della lega mag- ciata con
giore. portava a tormine cinque inning e conti- un aitro.
nuaVA nella rolAziono il cinque uomini finché di nuova
non si manifestaVA di nuovo un dolore anteriore ma incn{.:
di spalla simile dopo soi lanci d'inizio. A que- per CSS{l.
sto punto lo sua flessione anteriore era ridotta di il contin
10° noi braccio dominante. La rotazione esterna cidcrc s
era ridotta di 15° c quella interna mostrava una bro cicli
marcata riduzione, presentando solo un L2 do-
minante rispetto ad un T4 non-dominante. La
sua porzione capsulare posteriore rimaneva re-
tratla nonostante uno stiramento attivo. Non vi
era lassità articolaro. il segno di apprensione e CASO I
quello di riduzione erano negativi.
IIlanciatore eseguì un altro inizio, lanciando
nel sesto inning, ma abbandonò la partita per
scarsa velocità. Due giorni dopo non era in grado
di lanciare. All'esame clinico mostrò per la prima
volta una lieve sublussazione anteriore. Vi era
una sensazione di crepitio associata a dolore
quando il braccio veniva portato in abduzione

con rotazio ne esterna e forzato in estensi one.
Vennero eseguit e una radiogr afia ed una tomo-
grafia ossea, interpr etati come normal i. Venne
eseguito un esame artrosc opico che eviden ziò
quanto segue. Si notava una laceraz ione della
superficie inferio re della cuffia a livello del 50-
praspin ato. piccola , lincare e pulita. Erano lo-
gorate e sfibrill ate sia lo pOI""l:ione anterio re che
posteriore del labbro. Vi era un difetto esteso a
tutta la porzion e posteri ore della testa omeral e,
indicaz ione di sublus sazion c anterio re. Si no-
tava infiam mazion e attorno al tendine del bici·
pite ma nessun a eviden za di lesione SLAIl. Vi
era assenza di un legame nto glenom erale inter-
medio. Lo spazio suhacr omiale era normal e.
Dieci giorni dopo l'incid ente la gamma dei
suoi movim enti era entro limiti normal i e la sua
articolarità in intraro tazione increm entata. Un
mese dopo l'infort unio il giocato re iniziav a un
programma di lanci di due giorni. seguiti da un
giorno di riposo. nel tontati vo di ritorna re in
campo, Dieci giorni dopo fece 40 liri dalla col-
linetta. La sua attività di lancio RUlllentava. com-
preso un allenam ento lancian do e battend o la
palla a 7 settima ne ed una partita di una lega mi·
nore nella nona settima na. Egli contin uò a lan-
ciaro nei contest i minori . con una rotazio ne di 5
giorni. aumen tando potenz a del braccio e velo-
cità. A 12 settima no era pronto a ritorna re nel
suo molo nella lega maggio re,
La slagion e succes siva l'atleta ripetè il ciclo
di difficoltà iniziali e carenz a di velocit à asso-
ciata oon una spalla anterio nnente instabile. Dopo
un altro prolun gato puri odo di riabilit azione era
di nuovo in grado di tornare nella lega maggio re,
ma incapac e di svilupp are la velocit à sufficie nte
per essere compe titivo. Aveva ormai raggiun to
il continu um di instabi lità ed ora costret to a de-
cidere se sottopo rsi ad Wla ricostr uzione dellab-
bro della capsul a anterio re oppure ritirars i.
CASO CLINICO 2
Durante il quarto mese di campio nato un lan·
ciatore d'inizi o lament ava dolore medial e alla
rima articol are della spalla con cui lanciav a.
Venne esamin ato dall'or topedic o di campo che
non emise nessun a precisa diagnosi ma prescri sse
una terapia genera le. Grazie al calend ario delle
10. Simon ER,IIill lA: Rolalorcuffinjuries: an update.
partite il lanciat ore non doveva giocare per 11
lesioni da lancio 25
giorni. AI succes sivo inizio egli era in grado di
giocare senza riserve e lanciò a lungo nel corso
della partita. Alnllo vo inizio dopo 6 giorni egli
eseguì un lancio nel quarto inning che gli pro·
curò un fortiss imo dolore . L'atleta non era in
grado di nettere in avanti attivam ente o abdurr e
il braccio . Venno esamin ato il giorno succes sivo
dall'or topedic o della squadr a che prescri sse lIna
tomogr nfia ossea. Questo esame permis e di evi-
denzia re una frattura con avulsio ne del process o
coraco ide.
Dopo 6 sellima ne di relativa inattivi tà l'atleta
incomi nciò una terapia riabilit ati va con movi-
menti attivi gradua ti, slitlam enti scapola Ti ed
eserciz i isotoni ci. Venner o ripetul e delle SClln-
sioni ossee a 2, 5 e 7 mesi. La stagion e succes ·
siva l'atleta parteci pò a tutte le partite in pro-
gramm a. raggiun gendo un totale di 230 inning.
Ringraziamenti
Vorrei ringraz iare Jim Richar ds, PhD e Dan
Elkins, ATe per il loro aiuto con le fotografie.
BrBI.IOG RAFlA
1. AHctlok DW, Warrcn RI', Wickiowic:r. 'l'L c colI.:
Arhroscopic tabral dcbridcmenl: a Ihrce-year fol-
low-up sludy. Am J Sports Med 20:702, 1992.
2. Andrews JR, Carson WC e coli.: Glenoid labrum
tears rolated to tho long tlead of ttlo bieops. Am I
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3. Blnà KP, Lombardo lA: Suprascapular nerve inju-
ries with isolated paralysis of the infraspinatus.
Am J Sports Med 18:225, 1990.
4. Brandi T. Purtin C e coli.: Spontanoous fracluros
of ttle humerus during pitehing: a series of 12 ca·
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5. Gainor BJ, Piolrowski G e colI.: The throw: bio-
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6. Garth WP. Allrnan FL. Armstrollg WS: Occult un-
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7. lobe FW, Kvilne RS: Shoulder pain in tho overhand
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tocomolitivo pilehing: u ClISestudy. J Orthop Sports
Phys Ther 16:2, 1992.
I Orthop Sports Phys Ther 10:394, 1989.

APPENDICE 2.1 Attività muscolari sviluppate
da esercizi di condizionamento
nella spalla normale
La stabilità anteriore della glenomorale è fa-
vorita dalla dinamica dolla cuffia dei rotatori
1311. Blackburn e colI. [261 esaminarono elettro-
miograficamente il sopraspinato, il soltospinato
ed il piccolo rotondo per determinare quale dei
23 esercizi per la spalla sviluppavano la mag-
giore attività muscolare. Essi dimostrarono che
l'exlrarolazione dell'omero durante l'esecuzione
di esercizi con paziente in posizione prona au-
mentava l'attività elettromiografica a più elevati
!i,·elli. Specifico per il piccolo rotondo. l'esten-
sione del braccio associata all'extrarotazione pro-
duceva la migliore risposta isolata.
Abduzione orizzontale in posizione prona
a 100° con extrarotazione (Fig. 2-1)
Abduzione orizzontale in posizione prona
a 90° con extrarotazione (Fig. 2-2)
Estensione con extmrotazione in posizione
prona (Fig. 2-3)
Ftg.2·1.
Le5lOOi da lanciO 21
Abduzione orizzonta/e in posizione prona
a 90° e 90° di flessione del gomito
con ex/rorotazione (Fig. 2-4)
Indipendentemente, Townsend 1171. Mose-
ley (291. e i loro associati esaminarono gli eser-
cizi dinamici di rontine più comunemente uti-
lizzati per il condizionamento della spalla negli
atleti lanciatori. Associando l'elettromiografia e
la cinematografia svilupparono una linea base
di condolla per l'attività muscolare in relazione
a specifici tipi di movimenti. Essi compararono
il segnale aUÌ\'o a quello di un test muscolare
manuale. Ciascun movimento fu diviso per ar-
chi di movimento di 30° l'uno. Affinché un mo-
vimento fosse qualificato come muscolare do-
veva sviluppare un'attività EMG maggiore del
50% del lest muscolare manuale e tale attività
doveva persistere per tre movimenti consecutivi.
Fu inoltre valutato ciascun picco di attività del-
l'arco di movimento (PAA). Questo criterio si ri-
velò valido per tulli i movimenti testati ad ec-
ceziono dol sollevamento dal piano di seduta
" Caplolo 2

Fig. 2·2.

Fig. 2·3.

Fig. 2-4.
 LeSiOni da lanciO 2:9

• •

c Fig. 2·5 (A·C).

3D Ca,>tolo 2

(press-up) doll'alzala di spalle c del sollevamento

sulle braccia (push-up). Il movimento di solle-
vamento dal piano di seduta, e di alzala di spalle
fu diviso in due metà di movimento verso l'aito.
Ire secondi di mantenimento clelia posizione alla
fine dell'arco di movimento. e due metà di mo-
vimento verso il basso. L'arco di movimento del
sollevamento sulle braccia era basato sull'entità
di flessione del gomito che inizia con la com-
pieta estensione fino a 30° di flessione e di-
scendendo negli archi di 30°, I risultati di que-
sti studi sono compresi nelle descrizioni dei mo- A
vimenti che seguono.

Flessione anleriore (Fig. 2-5)

Posizione di partenza: posizione in ortosla-
tismo con peso nelle mani con i palmi verso il
basso. Movimento: gomiti estesi. sollevare i pesi
in avanti fino a superare l'altezza delle spalle.
Muscoli interessati: porzione intermedia del den-
tato anteriore 1 (PAA 120-1500 ) , porzione infe-
riore del dentato anteriore 3 (120-150°), porzione
anteriore del deltoide 3 fPAA 120-150°). sopra-
spinato 3 (PAA 90.120°), sottoscapolare 3 (PAA
8
120-150~). porzione intermedia del deltoide 4
(PAA 90·120~), porzione inferiore del trapezio 4
(PAA 120·150"), soltospinato 5 (PAA 90-120°).

Abduzione (Fig. 2-6)

Posizione di parlenzo: posizione in ortosta-
tismo con i pesi nelle mani con i palmi rivolti
verso i fianchi. Movimento: gomiti estesi solle- dia del c
vare i pesi lontano dai fianchi fino a circa l'al- 1 (PAA·
tezza delle spalle. Muscoli interessati: porzione
inferiore del trapezio 1 (PAA 90-150"). porzione E/evazi.
intermedia del dentato anteriore 1 (PAA 120- zionc (P
150"). porzione inferiore d~l don lato anteriore 2 Posi.
(PAA 120-150°). romboido 3 (PAA 90-150°), sol- c pesi nel
tospinato 4 (PAA 90-120°). sotloscapolare 4 (PAA Fig. 2·6 (A-Cl. sco. AI
120-150°), porziono !Ulteriore del delloide 5 (PAA pesi in
90-120°), po....d one superiore del trapezio 6 (PAA spetto
90-120°), porzione intermedia del deltoide 8. l'arco di
sati: pOI
Alzata di spalle (Fig. 2-7) {PAA 12
Elevazione nel piano cfella scopo/a:
Posizione cfi parlenzo: posizione in piedi con :donean
intrarotazione (Fig. 2-8)
pesi nelle mani i palmi ai fianchi. Movimento: zionc io
si sollevano le spallo. Muscoli interessati: ele- Posiziono di partenza: posizione in piedi con 120-150
vatore scapola 3 (PAA al grado estremo). Noto: pesi nelle mani e pollici rivolti verso le cosce. zionc in
da evitare nel paziente con instabilità multidi- Movimento: con i gomiti estesi sollevare i pesi porzion
rezionale. Applicare una trazione per il paziente in modo da mantenere un piano di 30° in avanti soltosp
con conniuo primitivo. rispello alla verticale. Sollevare all'altezza delle del trapl
spalle. Muscoli interessati: porzione anteriore scapola
del deltoide 1 (I)AA 90-150'), porzione intenne-

Fig. 2-7 (A-B),
dia dci deltoid e 1 (PAA 90-120 °), sollosc apolare
1 (PAA 120-15 0"), sopras pinalo 2 (PAA 90-120" ).
Elevazione nel piano della scapola: ex/ram to-
ziane [Fig. 2-9)
Posizione di parlenz o; posizio ne in piedi con
pesi nello mani e pollici rivolti lontano dalle co-
sce. Movimento: con i gomiti estesi solleva re i
pesi in modo da manten ere un piano di 30° ri-
spelto alla vertica le. Solleva re fino a comple tare
l'arco di movim ento articola re. Musco li interes-
sati: porzio ne inferio re del dentalo anterio re 1
(PAA 120-15 0'), romboi de 2 (PAA 120-15 0°). por-
zione anterio re del deltoid e 2 (PAA 90-120°), por-
zione interm edia del dentato antorio ro 3 (PAA
120-150°1. sopras pinato 4 (PAA 9D-120°), por-
zione intcnn edia del deltoid e 5 (PAA 90-120 °),
porzion e superio re del trapezi o 5 (PAA 120-15(0).
sottosp inato 6 (PAA 90-120 °), ponion e inferio re
del trapezi o ti (PAA 120-15 0°), elevato re della
scapola 6 (PAA 120-15 0°).
LeslOOi da iaOCKl 31
Pressa militar e (Fig. 2-10)
Posizione di partenza: posizio ne in piedi con
pesi nelle mani posizi onate all'alte zza delle
spalle. Movim ento: solleva re i pesi in allo fino
a comple tare l'arco di movim ento. Musco li in-
teressati: sopras pinato 1 (PAA 0_90"), sollosc a-
polare 2 (PAA 60-90° ), porzio ne superio re del
trapezi o 2 (PAA 150°-p icco), porzio ne anterio re
del deltoid e 4 (PAA 60-90°) , ponion e intenn e-
dia del dentat o anterio re 4 (PAA 150°-p icco).
porzio nc inferio rc del dentato anterio re 6 (PAA
120-15 0°), porzio ne interm edia del deltoid e 7
(PAA 90-120 ").
Abduz ione orizzon tale: intmro tazion e
(Fig. 2-11)
Posizio ne di partenza: dalla posizio ne erella
ci si picga in avanti parten do dalla vita fino a
che la parte superio re dci corpo si dispon e pa-
rallela mente al pavime nto. I pesi sono mante-
nuti con gomiti estesi e inlraru olati. Movimento:
i pesi vengon o solleva ti appena sopra le spalle.
 32 Capitolo 2

A •

c Fig. 2-8 (A·Cl.

 LeSOOI da lancio 33

• B

c Fig. 2·9 (A·C).

 34 Ca.,tolo 2
A B
c Fig, 2·10 <A-Cl.
Muscoli interessati: porzione posteriore del del-
toide 1 (PAA 90-UOO), porzione intermedia del
trapezio 1 (PAA 9D o -picco). romboide 1 (PAA
9Do·picco), porzione intermedia del deltoide 2
(PAA 90-120°). elevatore della scapola 2 (PAA al
massimo grado). sottospinato 3 (PAA 90- 120°),
piccolo rotondo 3 [PAA 90-120"), porzione su-
perioro dci trapezio 4 (PAA 9Qo-picco), porzione
inferiore dci trnpezio 5 (PAA 9Do-picco).
Abduzione orizzontole: extrorotozione
(ng.2·l2)
Posizione di partenza: dalla posizione arella
ci si piega in avanti partendo dalla vita fino a
che la parle superiore del corpo si dispone pa-
rallelamente al pavimento. I pesi sono mante-
nuti con gomiti eslesi ed extraruolali. MOl'i-
mento: i pesi vengono sollevati appena sopra
le spalle. Muscoli interessati: sotlospinato 1
(PAA 90-120"), porzione posteriore del deltoide
2 (PAA 90-120°). piccolo rotondo 2 (PAA 60-
90°). porzione intermedia del trapezio 2 (PAA
90°-picco), porzione superiore deluapozio (PAA
01 massimo grado), porzione inferiore del tra·
pezio 3 (PAA 90°-picco), porzione intermedia
dol deltoido 3 (PAA 90-120°). elevatore della
scapola 4 (PAA al massimo grado).
Estensione (Fig. 2-13)
Posizione di partenza: dalla posizione eretta
ci si piega in avanti partendo dalla vita fino a
che la parto suporiore del corpo è quasi paral-
lela al pavimento. I pesi vengono mantenuti con
i gomiti estesi. Movimento: i pesi vengono sol-
levati all'indietro oltre le anche. Muscoli inte-
ressati; porzione intermedia del trapezio 3 (PAA
 leSIOni da lancio 35

A B

Fig. 2-' 1 (A-Cl.

I

,.,e
,,
.
•
•

,e
,
 " Captolo 2

A B
A

Fig. 2- 12 <A·Cl.
 LeSIOIlI da lancio 31

• B

c Fig. 2·13 (A·Cl.

 38 Cap.tolo 2

• B

neutra-:
{PAA 9(
massim

Vogata
Po.~"
piedi. Q
fino il q
parallo
nutiin
flcttCl\
Fig. 2·14 (A-C). racc. A
lrapezi
1 (PAA
trapezi
del d{!1 '
dia dc
(PAA
dcI del

Addu
Pos
bracci
• c
B Fig. 2-15 (A-Cl.
neulra-300l. porzione posteriore del deltoide 4
(PAA 90-120°), elevatore della scapola 5 (PAA al
massimo grado).
l'agata (Movimento del vogatare) (Fig. 2-14)
Posizione di partenza: dalla posizione in
piedi. ci si piega in avanti partendo daJla vila
fino a che la parle superiore del corpo è quasi
parallela al pavimento. I pesi vengono mante-
nuti in posizione con i gomiti estesi. Movimento:
flettendo i gomiti i pesi vengono portali al to-
race. Muscoli interessati: porzione superiore dci
trapezio 1 (PAA 90-12(0). elevatore della scapola
1 (PAA al massimo grado), porzione inferiore del
trapezio 2 (PAA 120-150"), porzione posteriore
del deltoide 3 (PAA 90-120°), porzione interme-
dia del trapezio 4 (PAA 90-120°), rombo id e 4
(PAA al massimo grado), porzione intermedia
del deltoide 6 (PAA 90-120°).
Adduzione orizzontale (Fig. 2-15)
Posizione di partenza: posizione supina. le
braccia sono estese in fuori lateralmente all'al-
tezza delle spalle. Movimento: i pesi vengono
sollevati con leggera flessione dei gomiti fino alla
linea di mezzo. Muscoli interessati: nessuno. ~
stato detlo che la resistenza utilizzata nel mo-
dello sperimentale non sia sufficiente per evo-
care la risposta necessaria tale da determinare
l'intervento di un muscolo interessato.
Pressa su panca (Fig. 2-16)
Posizione di partenza: posizione supina. go-
miti flessi lateralmente così che i pesi siano vi-
cini alle spalle. Movimento: pesi sollevati fino
ad avere le braccia verticali. Muscoli interessati:
nessuno. È stato detto che la resistenza utilizzata
nel modello sperimentale non sia sufficiente per
evocare la risposta necessaria tale da detemli-
nare l'intervento di un muscolo abilitato.
Pressa a braccia estese (Fig. 2-17)
Posizione di partenza: posizione supina. brac-
cia estese in posizione verticale. Movimenta; i
pesi sono sollevati con movimento delle spalle.
Muscoli interessati: non valutati.
 .. Capotolo 2

• c

B Fig. 2-16 (A-Cl.

 LeslOIli da lancio 41

Fig. 2·17 (A· B),

c
Fig_ 2·18 lA-C).
42 Caplolo 2
B c
Fig. 2-19 (A·Cl.
Tricipite (Fig. 2-18)
Posizione di partenza: posizione supina. braco
eia eslese in posizione verticale. gomiti flessi.
Movimento: i pesi vengono sollevati in modo da
portare le braccia in posizione estesa verticale.
Muscoli interessali: non valutati.
!ntrorotazione (Fig. 2-19)
Posiziono di partenzo: braccia mantenuto
lungo i fianchi. i gomiti sono nessi e inlrarllo-
tati. Movimonto: i pesi vengono sollevati fino
alla linca mediana mantenendo i gomiti flessi.
Muscoli interessoti: nessuno. È stato detto che
la resistenza utilizzata nel modello sperimen-
tale non sia sufficiente per evocare la risposta
necessaria tale da determinare l'intervento di
un muscolo interessato. Nota: per limitare l'cx-
tra rotazione e la traslazione della testa omerale,
questo esercizio può essere eseguito in decubito
laterale.
Extrorotazione (Fig. 2-2D)
Posizione di partenza: posizione sul fianco,
gomito flesso a 90° e avambraccio extraruotato.
Movimento: il peso viene sollevato dalla linea
mediana lino ad una posizione verticale. Muscoli
interessati: piccolo rotondo 1 (PAA 60-90"), 501-
lospinalo 2 (PAA 60-900), porzione posteriore
del deltoide 5 (PAA 60-90°). Nota: andrebbe li-
mitata ]'extrarotazione per evitare la traslazione
anterioro della lesta amorale.
Sollevamento dal piano di seduta (Fig. 2·21)
Posiziono di partenza: in posizione seduta le
mani sono poste Il lilla delle ancbe, Movimfmto:
estendendo j gomiti si sollevano le anche dalla
posizione di soduto. Muscoli interessati: grande
pettorale 1 (PAA metà superiore dell'arco di mo-
vimento). piccolo poltorale 1 (PAA aJ grado mas-
simo), gran dorsale 1 (PAA all'cstrcmo mante-
nendo lo posizione),
SoUevomento suUe broccia (Fig. 2-22)
Posizione di partenza: posizione prona, mani
poste all'altezza delle spalle, gomiti flessi. Mo-
vimenfo: estendendo i gomiti il corpo si solleva
dal piano di appoggio. Muscoli interessati: (en-
trambe le mani): sottospinato 8 (PAA gO-60°);
(mani separato): grande pctlorale 2 (PAA 60_30°),
piccolo pcuorale 3 (PAA secondo all'ultimo arco),
 LesiOni da lanciO 43

.,.
B
"l·
"

I.

"
""
>
,.
>

c
Fig. 2·20 (A·C>.
.. Capi"" 2
 LeSioni da 1a0Ci0 45

c
Fig. 2·22 (A-Cl,
 46 Captalo 2
c Fig. 2·23 (A·Cl,
porzione inferiore del dentato anteriore 5 (PAA
isometrico al torace vicino alla superficie di ap-
poggio). porzione intermedia del dentato ante-
riore 6 [PAA ultimo arco).
Sol/e\'amento sul/e braccia con rinforzo
(Fig.2-23)
Posizione di par1enza: posizione prona, mani
poste all'altezza delle spalle. gomiti flessi. Mo-
vimento: estendendo i gomiti il corpo si solleva
dal piano di appoggio. Completando l'esten-
sione dei gomiti. il corpo viene ulteriormente
sollevato a livello delle spalle. Muscoli in/e-
rp.ssoli: piccolo pettorale 2 [PAA movimento di
rinforzo), porzione inferioro del dentato ante-
riore 3 (PAA movimento iniziale). porzione in·
termedia dci dentalo anteriore 5 (PAA movi-
mento di rinforzo).
ULTERIORI ESERCIZI
Abduzione orizzontale: extrorotazione: isolata
(Fig.2-24)
Posizione di partenza: posizione ereUa. ci si
piega in avanti partendo dalla vita fino a che la
 LeSiOni da lancio 41

'e-
di
e-
"-
'i-

'a
Fig. 2-24 <A-Cl.
,i
•
 48 Capitolo 2

A B
Fig. 2·25 (A·B).

A
Fig. 2-26 CA-C>.

parle superioro del corpo sia parallela al pavi-
menlo. I pesi sono mantenuti a gomiti estesi in
posizione neutra. Movimento: accompagnando
con i gomiti. gli arti superiori vengono portali in
abduzione orizzontale e quindi i pesi vengono
portati in exlrarotazione.
Pressione del cuscino (Fig. 2-25)
Posizione di partenza: posizionare un cuscino
rigido Ira la porzione superiore del braccio e la
LeSlOOi da Iarrio 49
parelo loracica. Movimento: schiacciare il cu-
scino con la parte superiore delle braccia contro
la parolo loracica.
Rinforzo bicipitole (Fig. 2-26)
Posizione di partenza: da posizione crella.
con i pesi nelle mani con i paJmi rivolti in alto.
Movimento: i gomiti vengono flessi. portando i
pesi verso le spalle.
 50 Caplolo 2

APPENDICE 2.2 Programma di condizionamento AF

dell'arto superiore

D.t..

_.-
-..-
..........
PESO ERIPETIZIONI al"
'i"
"'O
dire
l

ve1l1
8evezIone nel pIWlO drIII .cIpClIII fl

..... -.
EIev3zJone nel plIflO dIIa sc:apola ER

..........
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T

-
McMrnerIIO del-.ogatore

.........
..... ~-

--
Presu Il bmc:c..e estese
TrlClpIle

"'~"""""
Abduztone onuontale EA·isolata

Sollevamento dal pi800 di seduta

Sollevamento sulle braccia
Sollevamento suh brtICCIB con nnlorzo
PresSlOOO del CUSClllO

Rolono _

--
_ dO"..,

--
EsI8!*)ne del pol9o

l~·- -l
 lesiool da laock> 51

APPENDICE 2.3 Programma di riabilitazione

al lancio di nove livelli

Questo programma è destinato ad atleti che lavorano al loro passo per sviluppare la forza ne-
cessaria delle braccia per cominciare a lanciare dalla collinetta. L'atleta deve lanciare per due giorni
e poi riposarsi per un giorno. Non è importante progredire al livello di lancio successivo in ogni
uscita. f: preferibile che siano completate un numero di uscite allo stesso livello prima di progre-
dire. È importante lanciare con disinvoltura, il che talvolta necessita di tornare indietro di un li-
vello.

lMfto lanciJmebi lanciJmetri laociImebi

"'o.." 2S
2S
1.62
1.62
2S
50
18.28
18,28
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1.62
1.62 "
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18,28 2S 27.43

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So
2S
2S
1.62
1.62
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2S
36.57
45.72

"'"
....
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2S
2S
2S
1.62
7,62
7,62
50
50
50
18.28
18.28
18,28
25
2S
2S
."...
73.15
5Z Cap.tolo 2

APP NDlCE2 Programma di riabilitazione AP

al lancio

1, 2_
l.iv'fIW Lanci/mebi LancilCoIlinettafTlfmlO lancifmebi 2.2;

., ...... ,.
3. 3
25 7.62 25 27.43
,.
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2 7.62 2S 36.57 2
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2S
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7.62
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2S
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., ......
13 2S 15.2" 90 Cl:IIinetta 2S 73.15 2.

"
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2S
2S
2S
15.2"
15.24
15.24
100 Cl:IIinetta
100_
2S
2S
2S
..
".86
73,15
r

Il 2S 15.24 < 60 fXII,netta

18 2S 15.24 100 coIinelta 2S 73.15
IO 25 15.24 < 60 coIinelta 2S 73.15
20 prallca di battuta 10 _l'
21 2S 15.24 <'" coIloolla 2S 73.15
22 pratlCll di battula 15 rTIII1ull
23 2S 15.24 <Ol coIlnelta 2S 73.15
gooco, <Ol coll.netta 45 \in
" 2S 15.24 nscaldamenlo
 LeslOIli da lancIO 53

APPENDICE 2.5 Programma di riabilitazione

al lancio a breve termine

1. 25 a 18.28 m. 25 a 27,43 m, 15 a 18.28 m. 3. 5 min di lanci lunghi. 7 min di terreno. ae-

2.25 a 27.43 m. 25 a 36.57 m. 15 a 27,43 m. robica-bicicletta.
3.3 min a 27.43 m. 3 min a 36,57 m. 3 min a 4. Aerobica-la min di bicicletta. 10 scatti. 12
45.72 m. 3 min a 27.43 m. mill di bicicletta.
4.2 min a 27,43 m. 2 min a 36.57 m. 3 min a 5. 5 mio di lanci lunghi. 10 mio di terreno. ae-
45,72 m, 2 min a 36.57 m. 2 min a 27,43 m. robica-bicicletta.
5. 2 min a 27.43 m. 2 mio a 36.57 m. 1 min a 6. Aerobica-la min di bicicletta, 10 scatti, 15
45.72 m. 2 min a 36.57 m. 2 min a 27.43 m. min di bicicletta.
6. 2 min a 27.43 m, 2 min a 36.57 m. 2 min a 7.5 min di lanci lunghi. 12 min di terreno. ae-
45.72 m. 2 min a 36.57 m. 2 min a 27.43 m. robica-bicicletta.
8. Giorno di riposo.
PRoGRAMMA DI LANCIO DAL TERRENO 9. Pratica di ballula'2 ioning (30 lanci).
10. Aerobica-la scatti. 20 min di bicicletta.
1. 5 min di lanci lunghi. 5 min di terreno. ae- 11. Giornata normale.
robica-bicicletta.
2. Aerobica-lO min di bicicletta, 10 scatti, 10
min di bicicletta.
 Diagnosi differenziale
relativa ai tessuti molli
MAIUE A. JOHA.'SOS - Bl.ANCA ZITA GoNZA.L.ES-Kme
La CUJ1l effettiva ed efficace del paziente di·
pende sempre dall'abilità del clinico nel fornire
una valutazione sistematica. La valutazione servo
ad identificare tuui i tessuti coinvolti nella pa-
tologia. lo sladio alluRle e i progressi della di-
sfunzione e i paramotri di riferimento per giu-
dicare refficacia dellrattamenlo. La diagnosi re-
lativa ai tessuti molli della spalla comprende
sia la valutazione delle articolazioni glonome-
rale. sternoclavicolare. acromioclavicolare, e
scapolotoracica. che del rachidc cervicale con
le relative strullure del complesso cervicobra-
chiale.
Discutoremo ogni compononte riguardante
la valutazione della spalla: l'anamnesi dol pa-
ziente. lo screening cervicale, l'osservazione, la
mobilità, la forza muscolo-tendinea, la palpa-
zione ed esami speciali, La diagnosi relativa ai
tessuti molli deriva dalla valutazione delle infor-
mazioni ottenute da ogni componente dell'e-
same. Il capitolo si conclude con un caso cli-
nico che illustra le modalità di valutazionc che
accompagnano ogni componente dell'indagine
clinica.
Colloquio con il paziente
Gli scopi del colloquio con il paziente SOIlO:
identificare i sintomi. determinare la storia, iden-
tificare fattori medici coesistenti che possono in-
teragire sia con la patologia in atto che col suo
trattamento e stabilire il probabile livello di reat-
Iività del problema. Il livello di reattività una
misura di come i sintomi possano essere facil-
mente provocati e a1Jeviati [1 J, Le due compo-
nenti più importanti del colloquio con il paziente
sono: 1) la storia del(i) problema{i) del paziento
e 2) la localizzazione, la natura e il comporta-
mento dei sintomi.
STORIA
Inizialmente il medico deve stabilire l'esor-
dio e la progressione del problema del paziente
chiedendogli quando e come il- cominciato. Si
tratterà con molta probabilità di un macrotrauma
O di un microtrauma. Un macrotraumn è una le-
sione derivante da un trauma specifico. Un mi-
crotrauma è una lesione derivante da stress tis-
su tali ripetuti, ed è caratterizzato da un esordio
insidioso dei sintomi. La classificazione di ma-
ero e microtrauma serve a guidare il medico in
modo più efficiente attraverso la storia residua
e l'esame fisico.
Ogni volta che viene sospettato un macra-
trauma. il medico deve determinare il meccani-
smo della lesione per favorire ['identificazione
della stmltura(e) lesionata(e). La consapevolezza
di un'importante lesione tissutale (come fratture
e lussazioni) può mettere in allerta l'esaminatore
ad usare cautela durante l'articolarità passiva e
i test speciali, quindi a prevenire ulteriori traumi
ai tessuti lesionati. Molti pazienti noi post-ope-
ratorio pOSSOllO rientraro nelle lesioni da ma-
crotrnllma.
Quando si sospetta un microtrauma, il me-
dico deve identificare le attività e lo posture quo-
tidiane del paziente per determinare sia i fattori
intrinseci sia quelli estrinseci che possono con-
tribuire al problema. I fattori intrinseci sono ca-
ratteristiche fisiche che predispongono un indi-
" Capotolo 3
1. Il dolo
viduo alle lesioni da microtrauma, come un acro- siclerazione lutte le strutture lesionate che po-
2. Quali
mioo ricurvo (o di tipo III) 121 o un deficit di forza tenzialmente producono dolore al paziente. siano
dei muscoli della cuffia dei rolatori 13.4). 'fal- meni
essi dolori locali o riferiti.
3. Quali a
tori estrinseci sono condizioni esterne sotto le La natura del dolore può aiutare neiridenli-
quali si svolge un'attività che predispone un in- ficazione delle strutture difettose. e ciò può es· nuisco
dividuo alle lesioni da microtnlUma. come gli er- sere determinato chiedendo al paziente di de- 4. I1li\'ell
rori di allenamento. scrivere il dolore o il sintomo. Un dolore
Il colloquio con il paziente dovrebbe anche profondo. sordo e mallocalizzalo viene attribuito Cyriax I
guardano
del dolo
un disturbi
T.MlIa 3-1 Condizioni mediche che possono riferire dolore alla spalla
1. Famal
Sistema corporeo Sparla destra Spalla sinistra Spalla destra notte?
o sinistra
2. 11 dolo
Angina pectons tlplCll ~ pectoris IIt'JX3 3. Persist
Infarto miocIIrdioo
(raramente può essere nfemo Secoo
l!IIa spI!IIa destra) tutte e tre I

Gestrootestnale Pencreebte
--
1'1.,,,, reallività.
delle domi
rcattività. I
le doman
vità. Il li\"
pre\'edere
valutazio
Maitlal
didom
identificare I·infonnaziolle demografica che può alle strutture vìscerali come alle strutture lega- dolore p
aiutare nella diagnosi relativa ai tessuti molli. mentose. muscolari profonde ed ossee 15J. Un problem
una posid
come le condizioni mediche passate e presenti dolore superficiale descrìllo come pungente e
che possono innuenzare la patologia in alto o il scottante viene attribuito alla pelle, al tendine e guenti ind
sizione:
suo lrattamento. Inoltre. dovrebbe essere accer- al tessuto bursale 18). Un paziente può riferire
tata qualsiasi terapia farmacologica che può ma-
scherare il dolore o altrimenti innuenzare il pro·
un dolore "pulsante" quando ha una lesione va·
scolare. Riferire sintomi come parestesia o tor-
,. Per qU;
blema attuale del paziente. Poiché molte malat· tività o
pore può indicare irritazione o lesione di un
tie possono evocare un dolore riferito alla spalla nervo. il dolo
(in modo particolaro, malattie dei sistemi car- 2. Per qul
Bonch6le relazioni soggettive circa la natura
diovascolare, polmonaro o gastrointestinale) [5- vitào_
del dolore non siano di solilo sufficientemente
lore di
71. il medico non può escludere condizioni me· offidabili. se collegate alla locolizzazione del do-
diche in grado di spiegare il dolore di spalla (Tab. sizion
lore. alcuni modelli possono aiutare nella diffe-
3-1). Infine. il medico dovrebbe stabilire qual- renziazione tra dolore locale o riferito. Si sospetta 3. Quant
siasi trattamento precedentemente ricevuto dal un dolore riferito quando il paziente riporta un ritorni
cessal
paziente e i suoi risultati sulla frequenza e l'in- dolore con senso di bruciore profondo o conti-
tensità dei sintomi come sulle capacità funzio- nuo con confini indefiniti. mentre si sospetta un
nali. dolore locale quando è superficiale e con con- Perioc
fini chiari 181. coppiati
11 comportamento del dolore può aiutare T3. indie
LOCAUZZAZIONE, NATURA ECOMPORTAMENTO trario, pe
nell'identificazione delle strutture lesionate e
DEL DOlORE accoppié
può anche predire il livello di reattività della
La definizione dei limiti del dolore del pa- patologia. Le domande seguenti sono di routine T3. indìl
ziente e altri sintomi detennincranno l'entità del· nell"esplorazione del comportamento del do- Genel
l'indagine clinica. Devono essere prese in con- lore: loschelet

o- 1. Il dolore è costante?
,o 2. Quali allivilà o posizioni prOVOCaJlO o au·
menlano il dolore?
!i- 3. Quali attività o posizioni alleviano o dimi-
.
•• nuiscono il dolore'~
4. Il livello di dolore varia dal giorno alla notte?
"lo Cyriax [8) raccomanda Ire domande che ri-
guardano la localizzazione e il comportamento
del dolore per stabilire il livello di reattività di
un disturbo di spalla:
1. Fa male stare sul lato interessato durante la
natie?
2. Il dolore si estende al di solto del gomito?
3. Persiste il dolore a riposo?
Secondo Cyriax 181. le risposte affermative a
lulle e tre le domande indicano un alto grado di
realtività. Le risposte affermative a una o due
delle domande indicano un moderato livello di
reaUività, mentre le risposte negative a tulte e lre
le domande indicano un livello basso di realti-
vitA. Il livello di reattività può essere usato per
prevedere la tolleranza del paziente alle seguenti
valutazioni e procedure di traltamento.
Maitland (1) raccomanda Ulla serie precisa
di domande riguardanti il comportamento del
dolore per stabilire il livello di reattività del
problema. Una volta identificata un'attività o
una posizione che provoca sintomi, i quesiti se-
guenti indirizzano quella specifica attività o po-
sizione:
1. Per quanto tempo è possibile mantenere l'at-
tività o la posizione prima che inizi o aumenti
il dolore (tempo 1 o Tl)?
2. Per quanto tempo è possibile protrarre l'atti-
• vità O la posizione prima che il livello del do-
•,. lore diventi insopportabile e l'attività o la po-
,. sizione debbano cessare (T2)?
3. Quanto tempo è necessario perché il dolore
• rilorni al suo livello di partenza dopo avere
" cessato l'attività o la posizione (T3)?
Periodi relativamente corti per T1 e T2, ac-
coppiati con periodi relativamente lunghi per
T3, indicano un alto livello di reattività. Al con-
• trario. periodi relativamente lunghi per Tl e T2
,• accoppiati con periodi relativamente corti per
T3, indicano un livello basso di reattività.
• Generalmente, un dolore meccanico musco-
loscheletrico varia durante il giorno ed è corre-
DlClgoosl differenziale relatIva ai tessuti molli 57
lato alle attività e alle pasture. Quindi, dolore
costante non correlato può risvegliare l'atten-
zione del medico sul dolore associato con il de-
corso medico della malatlia.
SCl'llening cervicale
La prevalenza dei problemi relativi alla co-
lonna cervicale e i modelli di dolore cervicale
riferito associano la necessità di inserire lo
screening di routine della patologia cervicale
durante lo studio di qualsiasi paziente con pro-
blemi di spalla. La radicolopatia cervicale do-
vuta all'irritazione o alla compressione della
radice del V nervo spinale spesso risulta in un
dolore riferito sulla porzione laterale e prossi-
male del braccio. Poiché molte strutture del-
l'articolazione glenomorale sono innervate dalle
radici eS e C6, la porzione laterale e prossi-
male del braccio è una sede comune di dolore
per il paziente con disfunzione di spalla. (Una
particolare eccezione è l'articolazione acro-
mioclavicolaro, che è innervata dalla radice C4.
Un danno a questa articolazione determina di
solito un dolore specificamente riferito sopra
l'articolazione AC.) Pertanto, risulta impera-
tivo esaminare ogni paziente per entrambe le
possibili disfunzioni relative alla spalla e al ra-
chide cervicale.
Una valutazione del rachide cervicale inizia
con movimenti attivi del rachide. Se la motilità
attiva è normale, viene eseguita la pressione pas-
siva. L'esaminatore determina se durante questi
test si produce dolore e in lal caso ne localizza
la sede. Per confermare il sospetto di dolorabi-
lità alla spalla potenzialmente riferito dalla co-
lonna cervicflle, devono essero eseguiti test di
compressione e di distrtlzione della colonna cer-
vicale. L'esame neurologico può ulteriormente
informare l'esaminatore circa l'integrità dei nervi
spinali 19-1lJ ('l'ab. 3-2) c del midollo cervicale.
Inoltre la palpazione di strutture all'interno dei
triangoli anteriori e posteriori della colonna cer-
vicale possono darci informazioni sul dolore ri-
ferito da strutture muscolari comuni alla colonna
e alla spalla o dalle strutture articolari cervicali
(la palpazione sarà discussa successivamente nel
capitolo). Vedere il capitolo 4 per ulteriori valu-
tazioni relative alla interrelazione tra spalla e ra-
chide cervicale.
.. Captolo3

-
intermcrh
Tebella 3-2 Scrllening neurologico dei nlllVi cervicali
...... monto del
ziano supe
pastura a
.......,

--
C'·2
C3
-"<do
lnt:IinalIone later* del tx*.l
c....
&.iperfioe lIteBIe del 0010 e dilli spilli ......., con danm
alla pupo
C4
es Abduzlone defta spala e IlesSlOOe del {IOffiIIo
Porrooe supenore deIa spala
Porzione prosSNMle Ialemle del blllcoo ......
""""" mento del!
fica con la

'-
C6 flessione del gomto e este:'lIIOI'le del p:lIIo PcAce e indice Btad*liadllle suhacrolnl
....,
C7
ca
TI
........
~ delli10 e esteI'lIOle del gomto

..........."'"'""
~ lAnare deI'_'Dacoo e deIII RWlO
PorlIone medeIe dellll1lccio
.......,
"""""
dislunzio
conflitto.

Vi!';;one
Dalla,
tare di nun
cervicale Il
in relaz.io
Esame POST\HlA s\'crso. Le
sere com
L'esamo del pllzienle sia in condizioni stati- Uno valutazione della pastura include l'e- inferiore (l
cho che dinamiche può fomiro informazioni circa same del profilo anteriore, posteriore e laterale levamento
il suo stato. Le tre componenti base dell'esame in ortostatismo (in piedi) cosl come la valuta- è d"finito
sono ('accertamento della: 1) simmetria, 2) po- zione della pastura in posizione seduta e sdraiata. del bordo
slura e 3) attività dinamiche della vita quotidiana cica\l1l
(ADL). sport e attività lavorative. Visione anteriore morale dal
Da un punto anteriore, il clinico può valutare bilmenle (
la posizione del capo sul collo nei piani frontale dominante
SIMMETRIA Iità della
e trasverso (inclinazione cervicale laterale o ro-
Una valutazione della simmetria può dare tazionel e la posizione supero-inferiore dell'ar- La pOSiZl
informazioni su aree patologiche, sebbene l'esa- ticolazione glenomerale. Una relativa posizione essere \'al
nùnatore debba sapere che un certo grado di asim- inferiore della testa omerale do un lato può es- repere o
metria è normale. Infatti parl}Cchi gradi di asim- sere valutata da questa prospettiva, sebbene l'o- lolol,
metria possono essere perfettamente normali per trofia del deltoide può dare una falsa impres-
alcuni individui come atleti o per coloro che pra- sione di sublussazione inferiore. A(isumzio
ticano sport monolaterali 1111. Generalmente una scapolate
valutazione della simmetria include il profilo sia Visione laterale Di\ eta
dei tessuti molli che ossei. Dal prospello laterale, possono essere valu- della sca
Inizialmente il clinico può osservare modi lì· tate le posizioni del capo sul rachide cervicale un filo (Fi
cazioni nell'area dello sbocco toracico (così come e del rachide cervicale relativamente al dorso; radice dell
anormalità ossee della clavicola, dell'articola- può essere valutato il grado di cifosi dorsale e dell'acrom
zione acromioclavicolare o stemoclavicolare op- osservata la posizione relativa al piano sagit· nella dist
pure aree di ecchimosi o edemi nella fossa So+ tale dell'articolazione glenomerale (posizione l'angolo I
praclavicolare), e a livello del profilo muscolare antera-posteriore della testa omerale). Due pro- scapolarel
del deltoide o del gruppo pellorale. Di seguito. blemi comuni visti più facilmente da questa via sura dcII
può essere volutata l'atrofia del sopraspinato. del d'osservazione sono una dislocazione anteriore scapolare
sotlospinato e del piccolo rotondo, e si possono della testa omerale e la pastura a capo proiet- indica un
valutare alterazioni grossolane nella posizione tato anteriormente. Una posizione anteriore lare,
della scapola. A causa di specifiche attività spor- della testa omerale è carallerizzata da una sca- Din't
tive, alcuni individui possono presentare mu- pola eccessivamente protralla e ruotata lateral- l'allendi
scoli ipertrofici dal lato dominante, il che può mente. da una intrarotaziOllo dell'articolazione dolla scal
fare apparire atrofici i muscoli della porzione glenomerale. da un'accentuazione della cifosi buoni ad
non dominante. della colonna toracica sulla porzione superiore, speltiva
da un decremento della lordosi della posizione dibili neU

intermedia del rachide cervicale, e da un au-
. mento dell'inclinazione posteriore della por-
zione superiore della colonna cervicale 112), La
...
pastura a capo in avanti è prevalente in pazienti
con danni microtraumatici di spalla rispelto
alla popolazione non lraumatizzata [13]. L'alI-
-
mento della protrazione scapolare che si veri-
o fica con lale pastura del capo, riduce lo spazio
subacromiale (H) e può predisporre ad alcune
o disfunzioni di spalla come una sindrome da
• conflitto.
• Visione posteriore
Dalla visione posteriore il clinico può valu-
tare di nuovo la posizione del capo sul rachide
cervicale e l'alleggi amento del rachide cervicale
in relazione al dorso nei pioni frontale e Ira-
sverso. Le posizioni della scapola possono es-
sere comparate tanto al posizionamento supero-
e l'e- inferiore e medio-Iaterale, quanto in gradi di sol-
lerale levamento. Il sollevamento ad ala della scapola
,Iuta· è definito come il movimento di allontanamento
lIiata, del bordo mediale scapolare dalla parete lora-
ciea 111). Una depressione del cingolo scapolo-
merale dal lato dominante è normale, presumi-
ulare bilmente dovuta alla maggiore altività del lato
ntale dominante che esita in una maggiore estensibi-
• 'O. lità della capsula e dei legamenti articolari [11 J.
Il'ar· La posizione della scapola può ulteriormente
:ione essere valutata con la palpazione dei punti di
b..· repere ossei (v. palpazione, più avanti nel capi-
,l'a- tolo),
lres-
Misurazioni cliniche obiettive della posizione
scopo/are
Diveta e colI. (15) valutano la protrazione
.lu- della scapola prendendo due misure lineari con
cale un filo (Fig, 3-1). La distanza in centimetri dolla
'SO: radice della spina scapolare all'angolo inferiore
..
lee dell'acromion (larghezza scapolarel viene divisa
git- nella distanza dal terzo segmento toraci co al-
, l'angolo inferiore dell'acromioll (protrazione
Iro· scapolare), il rapporlo che ne risulta dà una mi·
via sura della protrazione scapolare (protrazione
.re scapolare normalizzata). Un rapporto maggiore
et· indica un maggior grado di protrazione scapo-
ne lare.
ca· Diveta e colI. 1151 riportano risultati nel-
.1· l'attendibilità di misurazione della larghezza
ne della scapola e della protrazione scapolare da
..
"i buoni ad eccellenti (lCCS di 0,94 e di 0,85 ri-
re. spettivamente), e risultati scarsamente allen-
dibili nella misurazione della protrazione dolla
[Mgnosi Offerennale relatrva <Il tessub moli 51
scapola normolizzata (lCC di 0,78). Comunque
sono emerse in letteratura controversie relative
l'attendibilità della misurazione della protra-
zione della scapola nonnalizzata. Neiers e Wor-
rell 1161 riportano risultoti di affidabilità da
buoni ad eccellenti nelle misurazioni dell'am·
piezza e della protrazione scapolare, ma scarsi
risultati di affidabilità nella misurazione della
scapola se normalizzata (lCC di 0,34). Gibson
c colI. 117J riportano eccellente affidabilità di
misurazione della protrazione scapolare (lCCs
di 0,91 a 0.95), ma non hanno studiato la mi-
surazione della prolrazione della scapola se
normalizzata. Grcenfield e colI. 113J hanno com-
parato il metodo clinico di misurazione della
protrazione della scapola normalizzata descritto
da Diveta e colI. [151 a misurazioni identiche
fatte su radiografie, Non sono state riportate
differenze statisticamente significative nei va·
lori ottenuti tra i due metodi, prestando cre-
dito alla misurazione clinica della protrazione
della scapola normalizzata di Diveta. Creen·
field e colI. [13) hanno riportato anche eccel-
lente affidabilità di valutazione della protra·
zione scapolare normalizzata (lCCs di 0,97 e di
0,96 rispettivamente).
La posizione della scapola nel piano frontale
(relativo grado di abduzione o rotazione laterale
della SCt1pola) può essere ottenuta usando il primo
dei tre test di posizione che comprendono il test
di scivolamento laterale di Kibler [181 (v. la se-
zione sulla forza muscolo-tendinea più avanti
nel capitolo).
Mobilità
L"esame di mobilità del complesso deDa spalla
comincia generalmente con la valutazione del-
l'arco di movimento articolare attivo (AROM)
Ilei piani cardinali. nel piano della scapola e du-
rante i movimenti funzionali, seguito dall'arco
di movimento passivo (PROM) e movimento ac-
cessorio. Le informazioni che derivano dal test
di mobilizzazione includono l'estensibilità dei
tessuti conl.J'aUili e non, capacità funzionale, li-
vello di reattività e differenziazione della debo-
lezza muscolare eIa dolore da limitazione arti-
colare o muscolare,
 so Captalo 3

Fig. 3·1. CA) MisurazIOne del· Ialo mala!

r~ scapolare (Bl MlslJa- mie. sebllCl
lJOIle deIa protrarone scapokve
melria. Sil
arco di mD
dominante
melria nell
determinai
colazioni il
una data
relative 81
poi a).

Piani card
Gener
menti alti
informazi
dllzione
n810 per i
calive ridt
A
comparai
passivo n
bolezzao
funzionali
L'arco di n
nali \'8 da
estcosioo
80 di intl
ziane. da ~
135 a 140
G\Ti
tiva per iQ

AP.co DI MOVIMENTO ATnVO da sola nella mobilizzazione attiva è difficile.

cast come l'esaminatore è incapace di isolare il
La valutazione dell'arco di movimento attivo contributo di specifici gruppi muscolari e arti-
comprende munerose componenti della funzione. colari del complesso scapolomerale per la limi-
Quando )'AROM è limitato. si verifica una o più tazione del movimento, rlg,3-2,A
delle seguenti possibilità: limitata mobilità arti· L'arco di movimento attivo può rivelare mo- tm=
U paltentf
colare. debolezza muscolare. riluttanza del pa- delli anonnali di movimento e può indicare al-
loone gl
ziente a completare il movimento a causa del do- l'esaminatore quali abilità e quali incapacità po+ esterna a C
lore. apprensione o altre ragioni. Pertanto la dia- trà sviluppare il paziente, mote ~ t
gnosi di disfunzione dei tessuti molli della spalla Generalmente l'arco di movimento attivo del attiva.

..
re
lato malato viene comparato con il conlrolate-
mie, sebbene siano normali alcuni gradi di asim-
metria. Spesso il lato dominante mostrerà un
noco di movimento attivo minore di quello non
dominante (11 J. Al contrario, un'apparente sim-
metria nell'arco di movimento attivo può essere
determinata da eccessivi movimenti nelle arti-
colazioni adiacenti per compensare la rigidità di
Wla datn nrticolazione (v. lo sezioni successivo
relalive ai piani cardinali e al piano della sca-
pola).
Piani cardinali
Generalmente il piano cardinale per i movi-
menti attivi dci complesso della spalla dà meno
informazioni relative a specifici modelli di ri-
duzione articolare di quanto dia il piano cardi-
nale per i movimenti passivi. Tuttavia. signifi-
cative riduzioni dcIrarco di movimento altivo
comparale con quelle dell'arco di movimento
passivo nei piani cardinali può distinguere de-
bolezza o dolore come una primitiva limitazione
funzionuie da una vera limitazione articolare.
L'arco di movimenlo lìsiologico nei piani cardi-
nali va du 160 El 180 dj nossione, da 45 a 60° di
0
estensione, dA170 a 160° di abduzione, da 70 a
80° di intrarotazione. da 60 a 90 di extra rota-
zione, da 30 a 45° di abduzione orizzontale, e da
135 a 140 di adduzione orizzonlale 1191.
Cyriax 181 ritiene utile i1lest di abduzione al-
th'a per indh'iduare un arco di movimento do-
F"'!f. 3-2. AdduzJone scapoIare
SWIIslra eccesSIVa mostrata da
un pazIente con limitata rota·
zione glenomerale sinistra
esterna a O di abdUZione duo
ranle il tesi di mobilizzazione
attiva
DIagnoSi differenziale reIa\Jva 81 tessub moli 51
loroso. Cyriax 181 definisce "un arco doloroso"
come un "dolore alla metà del movimenlo che
scompare verso la fine" e manifesta compres-
sione delle strullure subacromiali. Tali movi-
menti dolorosi sono utilizzati spesso in clinica
per confermare la diagnosi di sindrome da con-
mllo 120, 211.
Nell'osservare un AROM. l'esaminatore deve
prestare attenzione ad identifico re modelli ano-
mali di movimento nllche quondo la gran parte
del movimento risulti normale. Ad esempio. un
pnziente può sostituire un'eccessiva ndduzione
scnpolare con un 'extrarotazione glenomerale at-
tiva a 0° di abduzione (Fig. 3-2). o sostituire un'ec-
cessiva elevazione ed extrarotazione scapolare
con l'elevazione glenomerale durante l'eleva-
zione auiva (Fig. 3-3).
Piano scopo/are
L'elevazione attiva ilei piano scapolare offro
un'ottima valutazione del ritmo scapolomerale
e della stabilità scapolare. Il movimento può es-
sere grossolanamente osservato allraverso le tre
fasi dell'elevazione (v. Cap. 1) per simmetria o
gli aspettali evonti biomeccanici.
FASE INIZIAtE DI ELEVAZIONE (DA O 1\ 60°). Qual-
che oscillazione della scapola è normale tra i
30 e i 60° di movimento. Dopo i 30'60° la sca·
pola dovrebbe stabilizzarsi contro la parete to-
racica e cominciare a ruota re lateralmente. (I
" C;,potolo 3
Fig. 3-3. Eccessrva elevazione nali attivi
scapoIare S/tIIslra mostrata da la mobilit
un paztente con ~ffiltata eleva· buona vo
ZlOlle gIenomenile durante il
vimento.
test di rnobItZl87!l'V1C alINa.

MANI D
movimcnt
l'elevazio
e della rol
dell'eleva
sia movin
a depilars
la testa e !t

movimento dell'articolazione glenomerale do-
vrebbe eccedero quello dell'articolazione SCfI-
polotoracica attraverso la fase iniziale di elo·
vazione (4. 22J. Un'incapacità a completare la
fase iniziale di elevazione molto spesso indica
una gravo felrazione dell'articolazione gleno-
mcrale. violento dolore eIa apprensione riferiti
dal paziente e in casi rari può anche indjcare
una grave limitazione dell'articolazione ster-
noclavicolare.
FASE INTERMEDIA DI ELEVAZIONE (DA 60 A 140°).
La fase intermedia di elevazione è clinicamente
la fase più comune della serle di patologia. Du-
rante questa fase. l'entità della rotazione SCR-
polare supero l'cntità del movimento glenome-
mie [22J. Determinata dall'attivitÀ del deltoide,
una forza di taglio diretta verso l'alto all'apice
dell'articolazione glenomeralo, viene contra-
stata dall'attività della muscolatura della cuf-
fia dei rotatori (23, 241. Se dal lato malato del
paziente diminuisce la rotazione scapolare, ciò
può essere causato da UDa limitazione alle aro
ticolazioni acromioclavicolare eIa slemoclavi-
MANIDIE11
sto mo\"i
l'estonsio
ziano iote
limitazio
un reggi!'>
sii sul die
tasche po
lità scapolare", è piil spesso apparente durante
MANO VE
la fase eccentrica di elevazione o può essere os-
servala come Ulla scapola alala o oscillazioni plelare q
concomita
eccessive della scapola. Ciò può risultare più
duzionc
evidente dopo molteplici ripetizioni dell'ele-
un'incapa
vazione.
lato del ca
L'eccessiva rotazione scapolare dal lato ma-
lato può indicare una debolezza dei muscoli della
cuma dei rotatori (incapacità a contrastare la
forza trasversale diretta in alto esercitata dal del-
toide), o limitazioni della capsula glonomerale
anteriore e inferiore, Durante la fase intermedia
dell'elevazione, la presenza di un arco di movi-
mento doloroso può indicare conflitto delle strut-
turo subacrominli.
FASE FINALE 01 ELEVAZIONE (DA 140 A 180°).
Duranle la fase finale di elevazione il movimento
dell'articolazione glenomerale eccede in modo
significativo quello dell'articolazione scapolo·
loracica (22]. Perciò l'esaminatore può osser-
\'3re una '-dissociazione" dell'omero dalla sca-
pola che richiede una buona estensibilità dei
muscoli grande rotondo, sOlloscapolare, grande

--
colare, che riducono l'elevazione e la rotazione peltorale, gran dorsale, piccolo rolondo e sol·
Fig. 3"".
c1avicolare. Una riduzione della rotazione sca· tospinato.
Iaterale~
polotoradca può anche essere dovuta airirri·
gidimento dell'elevatore della scapola, a un de· Movimenti funzionali test di mobiI
ficit del dentalo anteriore e della porzione su- 'Ire movimenti funzionali possono predire la In abduzlOl'lt
periore e inferiore del trapezio o di enlrambi. capacità del paziente ad affrontare le attività quo- paziente c~
sulare glenol
La debolùzza dei muscoli scapolari. o "instabi· tidiane. Come per l'AROM, i movimenti funzio-

nali allivi simultaneamente sOllopongono a test
la mobilità articolare, la forza muscolare, e la
buona volontà del paziente a completare il mo-
vimento.
MANI OIITRO IL cou.o. Per completare questo
movimento viene richiesta la concomitanza del-
l'elevazione glenomernle della rotazione esterna
e della rotazione scapolare nella fase intermedia
dell'elevazione, L'impossibilità ad eseguire que-
sia movimento indica l'incapacità a pettinarsi,
a depilarsi le ascelle, a manipolare oggetti sopra
la testa e a lanciare (ad es, oggetti).
~1 DIITRO LA 5O-iIENA. Per completare que-
sto movimento viene richiesta l'associazione del-
l'estensione glcnomerale, dell'adduzione e rota-
zione interna e della distrazione scapolare. La
limitazione è indice di incapacità ad allacciarsi
un reggiseno. chiudere le cerniere o i bononi po-
sli sul dietro di camicie o bluse e raggiungere le
tasche posteriori.
MANO VERSO LA SPALLA OPPOSTA. Per com-
pletare questo movimento viene richiesta la
concomitanza della flessione glenomerale e ad-
duzione orizzontale, La limitazione indica
un'incapacità a manipolare oggelli dall'altro
lato del corpo o ad eseguire adeguatamente ma-
novre necessarie per praticare molti sport quali
Fig, 3-4, EccesstVa rolaZJOOe
elerale (protuberanza Iatemle)
della scapola destra durante.
test di fl'lObIIlZZ8Z1Ol'le paSSIVa
lf1 abduzlOfle mostrata da un
pa.zlCf1te con restozlOl'le eap-
..... gienome<BIe
DiagnoSI differenzlBle relatIVa al tessuti moIh li3
lo swing del golf. il diritto del tennis o illan-
cio del baseball.
ARco DI MOVIMENTO PASSIVO
L'arco di movimento passivo permette al·
l'esaminatore di idcntilìcare speCifiche limita-
zioni in ogni articolazione. per distinguere la
restrizione muscolare da quella del tessuto non
contrattile, per valutare la qualità della resi-
stenza alla fine dell'arco di movimento (sen-
sazione di arresto) e per discernere modelli di
restrizioni che possono indicare problemi spe-
cifici del tessuto molle. Inoltre, può essere sta-
bilito il probabile livello di reattività del pa-
ziente e utilizzato come guida nella selezione
delle tecniche iniziali di tensione e rafforza-
mento,
Benché le differenze nell'arco di movimento
passivo (PROM) tra la parte malata e quella sana
siano generalmente una buona indicazione di
un mobilità anormale, il clinico deve tenere
conto che alcune asimmetrie possono essere
normali. Per esempio, ci si aspella che un lan-
ciatore di baseball agonista mostri una maggiore
rotazione interna nel PROM e una minore ro-
tazione interna nel PROM della spalla domi-
nante (25).
Come con l'ARQM, l'esaminatore deve stare
all'erta per i movimenti del lato malato che sem-
64 Caj>tolo 3

Fig, 3·5. (Al EcceSSIVa esten-

dellronco durante l'esame
SIOr'IC
di elevaZione passiva in un pa-
ziente con conlrallura del mu-
scolo solloscapolarc. <B) lo
stesso paziente dopo che l'e·
stenSlbllità del soitoscapoiare è
slata npnstlllata

--
A
Fig. 3-6. ,

stanza, è F
tività. a l'a
iore e resi
neamente
rato di rea
sere prali.
la resister
passivo p.
allora è pr
tivHà e ci
l'allungaw
dolore di
studio re
zionti co
nocchio ~
toro attriti
brano avere piena mobilità solo grazie al movi- tra l'illso
può anche nascondere Ulla limitazione nella ro-
menlo eccessivo delle articolazioni adiacenti. precludo
tazione glenomoralc interna passiva a 90 0 di ab-
palpazio
Per esempio. quando i muscoli sottoscapolare, duzione (Fig. 3-6).
quenza d
peti orale maggioro. e gran dorsale mancano di
flessibilità o quando la capsula glenomerale in- Lù'cllo di reallività altri pazi.
Anch
feriore viene ristretta. il paziente può sostituire Cyriax /81 propone l'liSO delle sequenze di stabilire .
una rolazione laterale eccessiva della scapola dolore c resistenza durante illest di movimento l'arcadi
(Fig. 3-4) o un'eccessiva estensione del tronco passivo per stabilire indicazion.i e controindi-
(Fig. 3-5) per raggiungere la completa elevazione più com
cazioni per l'allungamento dell'articolazione.
della spalla. L'estensione glenomerale passiva lare grafi
Se il dolore viene stimolato prima della resi-
duranle il

""'-
~
....P'
lo
I•
••
A
Fig. 3-6. CAl SostltUvooe dell'estenslOIle glenomerale per la rotanone interna glenomemle In un paziente con riduziOne
della capsula posteriore. (B) Lo stesso paziente dopo il recupero delrestensibilltà della capsula posteriore.
stenza, è probabile vi sia un livello alto di reat-
tività, e ('allungamento è controindicato. Se do-
lore e resistenza vengono incontrati simulta·
neamente. è probabile vi sia un livello modo-
rata di realtività. e l'allungamento dovrebbe es-
sere praticato delicatamente e con cautela. Se
la resistenza si verifica durante il movimento
passivo prima dci dolore. o se non c'è dolore.
allora è probabile vi sia un livello basso di real-
livilà e ci si aspetta che il paziente tolleri bene
l'allungamento. L'uso clinico della sequenza dol
dolore di Cyriax non è stata bon studiata. Uno
studio rocente dell'uso dollo sequenza in pa-
zienti con un'osteoartrosi dingnosticata delgi-
Bacchio ha dimostrato scarsa affidabilità. L'au-
tore attribuiva ciò agli intervalli troppo brovi
tra !'insorgere del dolore e della resistenza, che
D-
precludono la misurazione clinica attraverso la
Ir palpazione manuale 1261. L'affidabilità della se·
quenza del dolore e resistenza è sconosciuta in
altri pazienti.
Anche Maitland 111 riporta un metodo per
di stabilire il livello di realtività durante il test del-
lo l'arco di movimento passivo. Il motodo è un poco
i·
più complesso e l'esaminatore deve rappresen-
e.
tare graficamente le quattro incidenze seguenti
i-
durante il test di PROM:
DlacylosI offerenziale relativa 8llessuti mol 65
1. Il punto nell'arco di movimento dove viene
rilevato per primo la resistenza (resistenza 1
oRl).
2. Il punto nell'arco di movimento dove non è
più possibile effettuare ulteriori movimenti
a causa della resistenza passiva (R2).
3. li punto nell'arco di movimento dove viene
per primo riportato il dolore dal paziente (do-
lore 10 1'1).
4. Il punto nell'arco di movimento dove non è
più possibile effettuare ulteriori movimenti
a causo dol dolore {P2).
Maitland [11 asserisce che quanclo il doloro è
il problema primario del paziento, 1'1 precederà
Rl, o il movimento sarà limitato di solito dal do-
lore piuttosto che dalla resistenza. Quando il do-
lore è il problema primario del paziente, le tec·
niche di mobilizzazione per aumentare la mo-
bilità articolare sono controindicate. AI contra-
rio, quando la rigidità è il problema primario del
paziente, il dolore può o meno procedere la re-
sistenza, ma sarà questa piuttosto che il dolore
a limitare il movimento. Quando la rigidità è il
problema primario nel paziente, sono indicate
le tecniche di mobilizzazione e allungamento
per aumentare lo mobilità.
66 Caj>tolo 3
Sensazione di arresto
L'uso e l'interprotazione della sensazione di
arresto sono controversi a causa della variabilità
individuale c dell'affidabilità discutibile [261.
Cyriax [8] ne descrive 6 (3 normali e 3 anormali)
e Paris e Loubert 127115 (5 normali e 10 anor-
mali). Thttavia, i clinici possono più semplice-
mente definire l'arresto come la normale resi-
stenza del muscolo o del tessuto periarticolare
alla fine del PROM, e definire una sensazione di
arresto anormale un'inattesa resistenza passiva
del!a(e) strutturale) inlrsrticolare(i) extrartico·
lare(i), o un dolore che limita il PROM prima
della fine del movimento.
ModeW specifici di limitazioni
Parecchi modelli specifici di limitazioni pas-
sive possono essere d'aiuto nella diagnosi ma-
laliva ai tessuti molli nei problemi di spalla. Di-
scutibilmente il più frequentemente citato è il
modello di limitazione capsulare di Cyriax che
aiuta nella diagnosi di spalla congelata (v. Cap.
10) (8).
SPALLA OONGELATA O CAPSULITE ADESIVA. Come
descritto da Cyriax [8]. il modello capsulare di
limitazione ècarntlerizzato da una riduzione dei-
l'articolarità glenomcrale che è maggiore nella
rotazione esterna. minore nell'abduzione, e mi-
nima nella rotazione interna. Gli autori hanno
osservato una modificazione del modello cap-
sulare di Cyriax. La riduzione maggiore ncll'ar-
ticolazionc glenomerale è la rotazione esterna a
00 di abduzione. L'abduzione a 90 0 combinala
con la rotazione esterna è il movimenlo succes-
sivo più ridotto, e la rotazione interna a 900 di
abduzione il l'ili ridotto arco di movimento. Ve-
dere il capitolo 1 per ulteriori discussioni sulle
limitazioni anatomiche a livello dell'articola-
zione glenomerale.
Iù..'RAZIONE:CAPSULARE POSTERtORE. La limitata
rotazione interna e adduzione orizzontale gle-
nomerali indicano una retrazione capsulare po-
steriore. Questa viene riscontrata spesso in pa-
zienti con un'instabilità glenomerale anteriore e
conflitto secondario 1281.
RETRAZIONE DEL MUSCOLO SOTIUSCAPOLARE. La
retrazione del sottoscapolare risulterà in una
maggiore limitazione della rotazione esterna gle-
nomerale a 00 di abduzione piuttosto che t.ra i 45
e i 900 di abduzione (291.
RETRAZIONE DEL LEGAM~NrO GLENOMERALE MEDIO
T.....
E INFERIORE. La retrazione dei legamenti gleno-
merale medio e inferiore e della capsula risul-
terà in una maggiore limitazione della rotazione
esterna glenomerale tra i 45 e i 900 di abduzione v .( e
che a 00 di abduzione (291. VooIenI e(
MOVIMENTO ACCESSORIO
..
_.
"""'
Una valutazione del movimento accessorio
a livello delle articolazioni sternoclavicolare,
acromioclavicolare, scapolotoracica e glenome-
rale identifica la presenza e la direzione del1'i-
pomobilità e dell'ipermobilità delle st.rutture
non contrattili (soprattutto la capsula e i lega-
menti) di un'articolazione. Quando vengono spalla. al
identificate delle ipomobilità. possono essere intcma e
impiegate le tecniche di mobilizzazione per ri- clinici il
stabilire la mobilità (v. Cap. 15); per l'ipermobi- sione del
Iità, possono essere impiegati degli esercizi di che si ve
rafforzamento per migliorare la stabilità artico- indica cc
lare (v. Cap. 14). temo del
si verific
più prob
Forza muscolotendinea
T.....
Una valutazione accurata delle strutture mu- Test di COl"
scolotendinee è molto importante per la dia-
gnosi relativa ai tessuti molli. Ciò è particolar-
mente vero per le articolazioni glenomerale e
scapolotoracica, perché funzionano con la scarsa
stabilità fornita dalle strutture inerti relative
alle altre articolazioni. Salvo la rottura o la se-
zione chirurgica dcI tendine o del muscolo, una
valutazione della forza muscolotendinea gene-
ralmente includerÀ test di resistenza, test ma-
nuale del muscolo, e spesso test di stabilità sca-
polare. Si può anche includere la valutazione
della forza isocinetica, se si desiderano infor-
mazioni più specifiche circa i valori assoluti
della forza e i quozienti di forza dei gruppi mu-
scolari (v. Cap.19).
TEST DI CONTRORESISTENZA
I test di conlroresisten7..a possono essere de·
finiti come test isometrico muscolare per la forza
e la provocazione del dolore. Cyriax (8) propone
sei test di controresistenza per valutare la pata-
logia di spalla, tutti eseguiti con l'articolazione
glenomerale in posizione neutra: adduzione deUa
 D!agnOSl differennale relativa 11 tessub moli 11

DIO
Tibelli 3-3 Diagnosi basate sui test di controresistenza
!no·
sui- ~ dei test di controresistenza
ne
nn,
""""'""' """"'"' ~
"""'
Lesione teodirlea fTlIIlOI'8
Debole e C(If1 dolore le6ione macrotraumaIlCe come le frattura
Rornn pa'lIIIe del rrw.ISCdo o del tendiI'Ie
orio

...
Rornn del rrw.ISCdo o del \ef'dne
re.

l'i· <Adattato cIe Cynax 181, perconcessooneJ

n"
go-
nn spalla, abduzione, rotazione esterna. rotazione
interna e nessione ed estensione del gomito. Molti
'"n- clinici includono anche la flessione e l'esten-
bi- siane della spalla. Secondo Cyrillx [B]. il dolore
d; che si verifica durante la contrazione llluscolaro
:o- indica con molta probabilità una lesione all'in-
terno del ventre muscolare, mentre il dolore che
si verifica alla fine della contrazione indica con
più probabilità una lesione all'interno del ten-
""""'" """""'"'
dine. Inoltre ogni possibile combinazione di do-
lore e debolezza può aiutare la diagnosi relativa
ai tessuti molli (Tab. 3-3).
Quando uno o pilltest di controresistenza ri-
sultano energici e dolorosi. Cyriax [BI sosliene
che ciò coincida con un difetto nel muscolo o
nel tendine. Ciò si otliene confermando o esclu-
dendo un dato muscolo o tendine con altri test
di controresistenza che attivano anche la stessa

T..... 3-4 Identificazione della specifica lesione muscolare o tendinea con test di conb'oresistenza

u-
,-
---
Tnt di cootnnsistenu positNo MuscoIoITendine

""'....
Ulteriori ~petti Mi test di controresistenl

FlessIone poslIMl (de/tode lIIIlllflOte)

-"
u-
, EstenSlOl'oe POSltMl (deltOIde posteriore)

--- -
FlesSlOtle negalMl
se
Estet'lSlOl'l8 negalMl
"•
•" """"'- -Rotaoone """"'"
"""""'*........

_
PicalIo lQtonl!o eslema posillYil
,- Gran dorsale EstenSlOl'le posolMl

_
I- ~ Ifltema posilNa

",-
,;
-- """'" """"'"
...""'" - .............
EsIElf1SlCllle po6ltMI

........
-"
,- """"""'"
--
Sottospmlo Adduoone negalMl

•e
Ir1trlr01aZione deIe spelli

""-
""""'
..... -
"""
--
Abdurone posolMl

-
.......
"""""'*.......
........
EstenSlOtle posrtMl
Grande rotondo Adduoone pos;lMl
,
~
Eslen5lOtle posl!lYil

, (Mcdfato dii Cyr1Ill.I8l. per ...... ceeeo...J

68 ~tolo 3
unità contrattile (Tab. 3-4). Secondo Cyriax [8].
ci si aspella che questi test relativi alla funzione
primaria dci muscolo evochino il dolore mag-
giore.
TEST MlISCOlARE MANUAlE
Il lesi muscolaro manuale fornisce informa-
zioni sul grado di resistenza che un'unità mu-
scololenrlinca è in grado di generare. Il leUore
viene rimandato ai lesti sul test muscolare ma-
nuale per i protocolli specifici 130. 31). Alcune
delle posizioni classiche perqueslo test relativo
alla muscolalura della spalla sono state modifi-
cate di recente in risposta agli studi EMG che
identificano le posizioni che rinforzano un dalo
muscolo. Le posizioni del test per il muscolo 50-
praspinalo sono nell'esempio (v. la sezione sui
lesi speciali più avanti nel capitolo).
Gli squilibri muscolari sono un fattore co-
mune intrinseco nelle lesioni da microtrauma
della spalla [3,4). Un muscolo alterato può es-
sere definilo come un agonista debole, rettalto
o una combinazione dci due. Janda e Schmid
1321 e Jull e landa 1331 sostengono che i muscoli
rispondono in modo prevedibile ad uno stato
alterato dei meccanismi sia nel microtrauma che
nel macrotrauma. Jull e Janda [331 sviluppano
un sistema di classificazione dei muscoli sche-
letrici basato sulla risposta aJle patologie. I mu-
T.bell. 3·' Risposta al danno di muscoli specifici del complesso cervicobrachiale
Gruppo muscolare Muscoli poslurali (Tonici)
Muscoli aSSk)scapolari Porzione superiore del trapeZIO
Elevatore della scapola
Piccolo pell~
Soltoscapolare
GIllI1 peltorale 4xJmooe dao.oicoIarel
Stemocleldomastodeo
SoltOCClpltaii
&.ton
""""""'"
m. cii Jenda e Schmd l32l e .. e Jandll33J l
scoli che si accorciano e si irrigidiscono sono
classificati come muscoli posturali, mentre quelli
che si allungano e si indeboliscono sono classi-
ficati come muscoli fasici. Questo sistema di
classificazione può favorire la valutazione della
muscolatura della spalla indicando quali mu-
scoli possono abitualmente essere studiati con
il test in oggello o in base alla loro adallabilità
(Tab. 3-5).
Uno squilibrio muscolare dci rotatori della
cuffia generalmente implica la retrazione del
solloscapolare e l'indebolimento del sollospi-
nato, del piccolo rotondo e del sopraspinato. Ciò
determina un'instabilità anteriore della gleno·
merale quando si trova in posizione di rotazione
esterna e abduzione 134). Lo squilibrio musco-
lare della scapola spesso implica sia la contrat-
tura dell'elevatore della scapola e l'indeboli-
mento del dentato anteriore e dei trapezi infe-
riori; ciò limita l'elevazione dell'acromion e po-
tenzialmente contribuisce alla sindrome da con-
nillo.
TEST tJt STABlUTÀ SCAPOlARE
La normale funzione della spalla richiede
un'adeguata stabilità scapolare. Così, oltre la va-
lutazione muscolare manuale, possono aiutare
la diagnosi relativa ai tessuti molli, specifici test
sulla stabilità scopolare.
Muscoli lasici (Deboli)
Rombotde glllnc\e e pICColo
Poo:iorle Illtermedia del trapezio
PorzlOOE! Inferiore deltrapero
Fig. 3·7
Dentato antenore piÙ VICI
D.t""'" tali posI
"""-""
SottClSplflélto
Piccolo rotondo
 Diagnosi differenzaale relativa al tessuti molli 69
000
Jelli
ISSi-
B di
ella
""-
000
lità

,Ha
d.1
lpi-
Dò
no-
."
00-
>!-
.Ii-
r..
>n- •
O>-

d.
o-
re
l

Fig. 3-7. Test di scorrimento iaterale. Misurazione della distanza dall'angolo inferiore della scapola al segmento tomcico
piÙ VICino. CAl Le braccia del paziente in posiziooe di riposo lungo I flllnchi CO) Le mani del pallente sulle anche (i polliCi pun-
lati posteriofmente),
" Capot"" 3
Fig. 3-7. (C) ArticolazIOni gle-
nomeraIl abdotte a 90" e ruotate
Internamente

Fig. 3·8. SpInta contro la pa-

rete Il panente con modenilo
deficit del muscdo dentato an-
tenore mostra ~ modesta sca-
pola alala Slmstra
Flg. 3·9. S
parai dt-I,..
&lata l;In t

Test di se
Kiblcr!
laterale p
stabili,
(tropczio
e rombo
stanza Ir
mento I
zioni de
Kibler (
riore o u
siziane
spalla.
dabililà,
rondo la
scapola
fidabili.
nico, iII
sere ad

....."
Op'·
o...
Fig. 3·9. Sollevamento dal piano di seduta Il paliente con
paraliSi del nervo tomcicO lungo mostra un'evidente scapola
alata snstr8
Test di scorrimento laterale
Kibler [181 descriv eva illesi di scorrim ento
laterale per valutar e la funzion e dei muscol i che
stabilizzano e/o ruolano esterna mente la scapola
(trapezio superio re e inferio re. dentato anterio re
e romboi de grande e piccolo ). Si misura la di-
slan7.a lra l'angol o inferio re della scapola e il seg-
mento loracic o più vicino in tre differe nti posi-
zioni deli'art icolazi one glenom erale (Fig. 3-7).
Kiblcr 1181 asseris ce che una differe nza supe-
riore O uguale ad 1 cm nella second a e lerza po-
sizione è associn ta a lesioni da microt rauma alla
spalla. Gibson e coli. 1171 hanno studiat o l'affi-
dabilità del test di scorrim ento lateral e misu-
rando la distanz a 1m T8 e l'angol o inferio re della
scapola e hanno riporla to valori scarsam ente af-
fidabili. Quindi . benché ulile per il singolo cli-
nico. illesi di scorrim ento laterale può non es-
sere adatto per un'ana lisi compa rativa.
Diagnosi differenzl(lie relativa ai tessuti molli 71
Test funzio nali per la scapol a alata
L'osse rvazio ne diretta della scapol a alata
non è possib ile nella posizio ne supina classic a
per il lest musco lare manua le del denlato an-
teriore [30. 311. L'esam inatore può osserv are la
scapol a alata causat a da deficit del dentato an-
leriore osserv ando l'eleva zione alliva (v. la se·
zione sulla mobili tà più avanti nel capitol o). la
spinta dal muro (Fig. 3-8) o il solleva mento dal
piano di seduta (Fig. 3-9).
VAlUTAZJONE lSOClNEnCA
Molti dei disposi tivi per la valutaz ione iso-
cinetic a comme rcialm ente dispon ibili posson o
essere utilizza ti per ottener e parame tri più spe-
cifici di forza. IJ lettore è rimand ato al capitol o
16 per ulterio ri inform azioni sulla valutaz ione
della forza isocine tica.
Propriocezione e chineslesia
Fino ad ora le abilità proprio cettive e chine·
sletich e sono state utilizza te sopratt utto nella ria-
bilitaz ione delle lesioni degli arti inferio ri. La
proprio cezion e viene definit a come l'abilit à a
percep ire la posizio ne. il peso e la resisten za di
oggelti in relazio ne al corpo. La chinest esia viene
definil a come l'abiJità di sentire la portata . la di-
rezione o il peso del movim ento corpore o. Oltre
a input visivi. vestiho lari c cutane i. i recclto ri
nella capsul a articola re. nei legame nti e nel cer·
cine fornisc ono inform azioni proprio celtive e
chines letiche .
Sono stati pubblic ati studi sulla valutaz ione
proprio celtiva e chinest etica per i quali sono siate
usate appare cchiatu re di valutaz ione special izzate
135. 361. Davies e Dickoff·Hoffman (37) propon -
gono lo studio delle diverse posizio ni articola ri
con un inclino metro digitale elettron ico. Ripor-
lano per una media di soggetti maschi li normal i.
differe nze di più o meno 2,4 fino a 3° per sette p0-
sizioni articola ri di spalla tra angoli conosc iuti.
Poiché la proprio cezione e la cbinesl esia ven-
gono compro messe in seguito aila lussazi one an-
teriore della spalla 135. 381. gli eserciz i destina li
a miglio rare la proprio cezion c e la chines tesia
sembra no logici almeno nella riabilit azione delle
lesioni microl raumat iche che con ogni probab i-
lità hanno danneg giato le struttu re capsula ri le-
gamcn tose o labiali.
71 Ca!>tolo 3
Palpazione
La palpazione manuale diretta di strutture
specifiche viene eseguila per valutare la ten-
sione del tessulo.la dimensione della struttura,
la temperatura. il gonfioro.la posizione statica,
i! crepitio e la provocazione del dolore. Si con-
siglia una procedura sistematica per la palpa-
ziane dei tessuti per facilitare una valutazione
efficiente e completa. In generale la palpazione
del triangolo cervicale anteriore e posteriore
può essere importante nei pazienti con anor-
malità pasturali. mentre la palpazione delle
strutture articolari glenomeralì può essere im-
portanle quando si sospetta un macrolrauma
glanomerale. Poiché molte strutture della spalla
sono facilmente palpabili. è fondamentale il
confronto con il Ialo non coinvolto. Inoltre, ri·
suhati simili della palpazione sono comuni a
molte patologie di spalla. cosi la paipazione
può essere considerata l'ultima componente
nella diagnosi della patologia dei tessuti molli.
Le strutture comunemente palpate per regione
sono mostrato nelle labello 3-6 e 3·7 con le pos-
sibili palologio quando i risultati della palpa-
zione sono positivi.
Test speciali ...... '"
Test speciali possono essere compresi nella
valutazione della spalla per confennare o esclu-
dere la presenza di specifiche disfunzioni ai tes-
suti molli della spalla. In questa sezione descri-
veremo i test speciali più comunemente eseguiti
per le instabilità glenomerali. le lacerazioni la·
biali, la sindrome da connilto. le disfunzioni mu·
scolo-tendince e la rottura del legamento ome-
rale trasverso.
TEST ili STABIlITÀ GLENOMERAlE
I test di stabilità glenomerale vengono ese-
guiti per valutare !'integrità delle strutture ca-
psulo-Icgamenlose. I test possono essere usati

T.1*1a U Palpazione delle strutture del complesso cervicobmchiale ......

Regione S_~ Danno al tessuto molle
o dìfetlo postume ""no
TfIMgoIo «l!ViCllIe llntellore Muscoli sopraooidei FHP ..... TP
Muscoli soUOIOldel FHP TP
Tubet'co' aoleriori ~ processi
IfllSVllf9l FHP DolorallIli (lI1semone deMo StrultUlll

scaJeoo aoteòoll!l
Luogo del collo FHP TP
Tnangolo ceMca~ posleoore Muscolo slemocleidomaslOldeo FHP R9'do. TP
Muscoli scaIen llI1tefiore e medio FHP Rtgidi. TP
TOS Rtgidi. dolombili. edema
FHP Elevata e doIombiIe
"""="
Porrone superiore del muscolo
trapeZio FHP """'. TP
instabilità scapolare
""'" TP
Dc:babli. edema.lSpeSSlte

-
Artcolaz1orIlIaccertali l:elVCaIIi Olstensaoe Facceuale

.......
Tuberooli poslenon del prtx:eSSI
FHP lJcbabiI e.-rone dellT"llSCOli

..... ....
""""" T......
(fKl, proIhIOl'Ill ..tenore
"'""'" """""""-
del capo. T05111drome deIo sbocco torax:o: W. -TnweqlOIl'IIS- JandII133J l u=HP. ~
 DIagnosi differenllale relatrva SI tessub moli 13

T...... 3-7 Palpazione delle strutture della spalla

Danno ai tnsuti molli

o difetto posturale

~ da confitto DobtJbIe
ElevazIone o protrazJOne scapolIn! Elevato
AMllIone ~ latne
Protf'8llOlle 9Capolare

...,-
Elevato
Fossa soprascapolare rotrappolamento del nervo ~ DolorabiIe
s,.._ Protranone scapoIn
...
Ec:cessMrnente 8I'lQOIeUI

-
FHP Rtgdo, TP

.""""""'--
DIstrazione cervicale Rigido. TP

T..tte le petoIogIe deIe cuffiI

"""""
Intrappoial1'll!l'lto del nervo
....',.po."
...- """"""
...-""'........ T le petologte
lM:te deIe cuffiIl
e pa:oIo rolondo "_00
Intrappoiamel'llo del nerw soprllSpinato
A,,,,,,"
Atrofia (sottosplll8tol

-"'"""""'-.
lnst.abilitIJ ~tenotl!
5pIZlO qMdIao pe ~lfOdeinervo~ """"
"""". 11'
MU!JlXIi rorrbod gande e pa:oIo
"""" "
"'......
-- -
Pom:loe infenDl'e del trapeno
Muscolo grande pettorale ProIrallone scapolare """""'
""'"
Rogodo.~.W

""'""'""""""
TOS
""""''-- del pa:oIo peltoralel

"""""'"
Muscolo sottoecapolare

Artx::oIimonl! S1~
SquIitlrio nucoIare deIa
""" . . .-00
DIIlocazJone _I o-
Rogodo.~.W

-
St.ramento
ArtlCOlaDooe llCrorr"OocllMcolare (ACl Dislocaoone
"""""'"
Alineamento SCOfTetto

l..Ilgwnento anCOiJClOm,e1e

Legament. coracoac~
~ dii c:on&tto
o.straz>one del' artJCOIelIOne A(;
Dlstranone ~'artlCOlazione AC
-
"""""'""
"""""'
"""""'"
-
Tesili omeraIe SubluSS8ZJ008 anll!llOle Pos.zior\ata IW1terion'nente
Rigdtà posterne deIe capsde PosrDonata lIfIteoormerlte
Rigdtjdel~
Borsae del9Otl~
Stndrome da confbuo DoIorabtIe, ispess.mento
Borsote sottoacromale DoIc:nbie. edeme. ispessIrneoto
Tendinte del ~

0" "-
TendiMe del bqxte
~,~,6Ito
DoIc:nbie. edema. ISfI8SS"l611o
(fHP. prooeziooe anteriore del capo; TOS siodrome dello sbocco toracico:
TP. "Tngger pomts· .landa 133])
14 Captalo 3

FIQ. 3·10. Test di apprensione Fig. 3·12.

Jobe

per confermare sia le instabilità unidi.rezionali Test di rI

che multidirezionali. Qut'l>t
zione di
Test di apprensione primaria
Il paziente è posto in posizione supina. La viene po
spalla viene poi posizionata a 90" di abduzione extrarota
e completa rotazione esterna (Fig. 3-10). L'esa- Se vengo
minatore extrarllota con forza. L'evocazione del saminate;
dolore e l'appronsione indicano un'instabilità sleriorm.
anteriore [39. 401. illesi di apprensione può an- omorale
che essero eseguito con il paziente seduto. deU'uppr
la tosta o
Prova di sublussazione di lobe e indica
Il paziente viene posto in posizione supina. losto ch
Il braccio viene posizionalo fuori dal bordo dci
lettino c l'articolazione gicilomeraic vione po- Test del
sta a 90" di abduzione o a 90" di rotazione g/eno/Jl
eslerna (Fig. 3-11). L'esaminatore afferra l'a- JI paz
vambraccio del paziente con una mano per man- spone cl
tenere la posizione del test e la porzione po- snminat
steriore della testa oOlerale con l"altra mano. prossiOl
Applica quindi alla testa omorale una forza di- distale.
retta anteriormente. Dolore e apprensione in- medialn
dicano che la prova è positiva per l'instabilità noidea
anteriore (41). L'evocazione del dolore senza posi zio
apprensione può denotare sia una connilto pri- zioni 00
mario sia lilla lieve instabilità anteriore con tità del
conflitto secondario (411. mento d
Fig. 3-1 l. Test dl sublusS8ZlOOe rie com

Fig. 3·12. Test di riduzIOne di
Jobe
Test di riduzione di jobe
Questa prova può aiutare nella differenzia-
zione di un conOitto primario da un'instabilità
primaria con conflitto secondario 1411. La spalla
viene posizionata a 900 di abduzione e a 900 di
extrarotazione, come per il test di apprensione.
Se vengono provocati dolore o apprensione, 1'0-
saminatore applica allora ulla forza dirella po-
steriormente sulla porzione anteriore della tosta
omerale (Fig. 3-12). La riduzione del dolore e
deU'apprensione mentre si riduce posteriormente
la testa omerale è considerata una prova positiva
e indica un'instabilità primaria anteriore piut·
tosto che un conOitto primario.
Test del corico e deJJo spostamento
glenomemle
Il paziente è seduto e l'esaminatore gli si di·
spone dielro dallo stesso lato (Fig. 3-13). L'e-
saminatore stabilizza la scapola con la mano
prossimale o afferra la testa omorale con quella
distale. La tesla omorale vione spinta in alto e
medialmente per avvicinarla alla cavità gle·
noidoa ("carico"). Mentre viene mantenuta la
posizione in "carico", si applicano sollecita-
zioni antera-posteriori e vione annotata l'en-
tità della traslazione [42]. L'anormale sposta-
menlo dell'omero può essere diviso in catego-
rie come segue:
o.a.;,.os. differennale relatrva ai tessuti mal 75
1. Da 5 alO mm di spostamento: la tosta ome-
ralo risale sul piano glenoideo, ma non Sll-
pera i I bordo.
2. Da 10 a 15 mm di spostamento: la testa ome-
rale risale sul bordo glenoideo, ma si riduce
spontaneamente quando viene rimossa la sol-
lecitazione.
3. Più di 15 mm di spostamento: la testa ome-
rale risale sul bordo glenoideo e rimane di-
slocala quando viene rimossa la sollecita-
zione.
Segno del solco
Il paziente è seduto col braccio lungo il
fianco in posizione neutra (Fig. 3-14). L'esa-
minatore applica una forza di dislrazione al-
('omero (43]. Un'eccessiva traslazione inferiore
con la comparsa di una depressione tra l'acro-
mion e la lesta omcrale indica un test positivo.
11 paziente può anche riferire lIna sensaziono
soggcttiva di sublussazione. Il segno del solco
è indicativo d'instabilità multidirezionale ed
è riportato in centimetri di spostamento della
testa omerale dalla superficie inferiore dell'a-
cromion.
Segno del solco a 90 0
Il paziente è seduto con il braccio abdotto a
90 ed appoggiato sulla spalla dell'esaminatore
0
76 e.,.tolo 3
Fig. 3-13. TesI dl compresSlOOe e scivOlamento g1enome-
"'~
(Fig. 3-15). L'esaminatore applica una forza di-
retta ciludalmonte nll'omora prossimale. La Ira-
stazione inferiore eccessiva con difetto da ab-
bassamento Ira la lesta omoralo l} l'acromion co-
stituisce un test positivo o indica un'instabilità
glenomerale inforioro [44].
TEST D'INTEGRITÀ lABlAlE
I test per il labbro vengono eseguiti per ri-
levare lacerazioni nella porzione anteriore o su-
periore del labbro. Le prove comuni d'integrità
labiale sono il "c1unk tesi" e il test di lesione
del labbro superiore anteroposteriore (SLAP le-
sion tesi).
"Clunk" test
Il paziente è supino. l'omoro viene spostato
anteriormente e posteriormente e simultanea-
mente circondotto e portato in completa abdu-
Fig.3.1S.
90
Fig. 3-14. Segno ciel solco
zione (Fig. 3·16). Durante queste manovre. un
suono ("clunk") o il doloro. di solito localizzato
tra i 90° di abduziono e la completa abduzione
(aspetto antera-inferiore dell'articolazione gle-
nomerale). rappresontano sogni clinici positivi
della lesione di Bankart 145. 46].
Test di lesione del labbro superiore Flg.3.1e
anleroposteriore (SLAPj
Il paziente è seduto con l'omoro a 90° di ab-
duzione. il gomito esteso e l'avambraccio com-
pletamente supino. Vi ono opplicata resistenza
all'abduzione (Fig. 3-17). Doloro, un rumore
("c1unk") o un psoudo-blocco possono indicare
una lesione di tipo "SLAP" con possibilo di-
stacco del capo lungo dol tendine bicipilale
144.47].
 D.agnosi dlfferenzléIle relativa 1lIlessuii molli 11

Fig. 3·15. Segno del solco a

90

Fig. 3·16. 'Clunk' tesI.

18 Capo'' ' 3
F'tg. 3-'7. Test di lesione deIa TEST DI cor
porzione superiore e anlero-
posteoo..e del labbro I tesi d
'SLAP IesiOn test.'
la grande
quindi a (
Specifici t
drome da
"blocco",
Hawkins,

Test del b
Come
tore stabi
prossima
namenle (
vienequir
sistenza a
del dolof(
Oitto del,

Fig. 3-18. Test del blocco.

 Daagnosi differenziale relativa 311essuli moIh 79
, TEST DI CONFUTTO

Ilest di conniuo sono destinati ad avvicinare

la grande luherosilà dell'omero all'acromion,
quindi a comprimere le strutture subacromiali.
Specifici test che confcmlano la diagnosi di sin-
drome da connillo comprendono la prova del
"blocco", i lest di conniuo di Necr e Welsh e di
Hawldns e Kcnnedy.

Test del blocco .-

Come descrìllo da Maitland 1481. "esamina-
tore stabilizza e deprime la scapola con la mano
prossima le mentre la mano distale ruola inter-
namente e estende lievemente l'amero. L'omero
viene quindi abdotto fino a nolare una stabile re-
sistenza articolare (Fig. 3-18). La provocazione
del dolore indica la positività del test per il con-
flilto deltcndine sopraspinato (491.

Fig. 3·20. Test di conA,tto di Hawkins e Kennedy

1èst di conflitto di Neer e Welsh

Il paziente è seduto mentre l'esaminatore è
in piodi. La rotaziono scapolare esterna viene
bloccata con una mono mentre l'altra solleva il
braccio in flessione forzata, inducendo l'avvici-
namonto dolla grando tuborosità e all'acromioll
(Fig. 3-19) IsoJ, Il doloro implica il conflitto del
sopraspinato o del capo lungo dol tendine bici-
pilale.

Test di conflitto di HOLVkins e Kennedy

Il paziento può stare sia seduto che in piedi.
L'omero è posto a 90 0 di flessione e poi ruotato
internamente (Fig, 3-20) (47, 51J, La manovra si
completa esercitando forza allraverso l'avam-
braccio por portare l'articolazione glenomerale
distale in rotazione in torna. Il dolore implica il
connitto del tendine sopraspinato,

PRoVE DEU'UNITÀ MUSCOlOTENDlNEA

Le prove deU'unità muscolotendinea sono de-

Fig. 3-19. Test di conflitto di Neer- e Welsh. stinate ad identificare la patologia di muscoli e
.0 Captolo 3
tendini specifici. Le prove specifiche per la Icn-
dinile bicipitalesono il test di Yergason e di Lu-
dington. I lesi per il sopraspinalo servono come
prove di controresistenza, quindi per valutare
sia la forza muscolotendinea che la provocazione
del doloI'C. Il segno di Cilcrest e il lest della ca-
dUla del braccio valutano enlrambi la fWlzione
dei diversi muscoli e tendini.
Tesi di l'ergason
Il paziente è seduto. il gomito posto a 90° di
nessione e "avambraccio in posizione prona (fig.
3-21). L'esaminatore palpa il capo lungo del ten-
dine bicipitale con la mano prossimale mentre
mantiene la supinazione e la nessione del go-
mito con la mano distale (47, 52J. La provoca-
zione del dolore sulla faccia antero-mediale della
spalla è un segno posili\'o di tendinile bicipitale.
Segno di Ci/crest
Il segno di Gilcrest valuta l'attività eccentrica
dei muscoli bicipite, sopraspinato e deltoide. Il
Fig. 3·21. Test dl Yergason.
paziente flelle interamente il braccio mentre tiene Fig. 3-22.:
in mano circa 2 kg e poi lo abbassa nel piano
frontale in extrarolazione (Fig. 3-22). Il dolore e
la non abilità a controllare il movimento del brac-
cio è segno positivo di patologia del capo lungo
del bicipite, del sopraspinato o del dchoiclc [47,
531.
Tesi di Ludinglon
La mano del paziente è posta sopra la testa
forzando l'articolazione glenomerale in abdu-
zione e rotazione esterna (Fig. 3-23). Il paziente
contrae il muscolo bicipite in modo isomelJ'ico
premendo la mano conlJ'o la testa. La riprodu-
zione del sintomo nel solco bicipitaJe è un se-
gno positivo di tendinite bicipitale 147. 541.
Tesi della caduta del broccio
Il paziente può stare sia seduto che in piedi.
)) braccio viene sollevato passivamente oltre i
90 0 di abduzione. Quindi il paziente abbassa at-
tivamente il braccio a 90 0 di abduzione in rota-
zione interna (Fig. 3-24). Se il braccio del pa- Tesi di LJ.
ziente raggiunge i 90 0 e "cade", il test è positivo Ilgom
e indica uno strappo a lutto spessore della cuf- l'esamina
fia dei rotatori (55. 56). bicipitall
(Fig. 3-27
Tesi per jJ soprospinato il capo lu
L'omero è posto a 90 0 di elevazione nel piano mente un
della scapola e completamente molalo inlerna- il tcndinl
mente (Fig. 3-25). L'esaminatore applica resi- dine dalh
stenza ali 'elevazione mentre il paziente tenta di del legan
manlenere la posizione 157, 58]. L'esaminatore
quindi gradua la forzfl del muscolo sopraspinato
e BIlnota ogni dolore provocato dal test
Test alternativo per il soprospinato
Il paziente è prono con il braccio da esami-
nare fermo fuori, a Ialo del lettino. Il paziente
abduce orizzontalmente il braccio a 100 0 di ab-
duzione in rotazione esterna e l'esaminatore ap-
plica resistenza alla fine dell'arco di movimento
(Fig. 3-26) 159). L'csaminatore quindi gradua la
forza del muscolo sopraspinato.
TEST PER Il LEGAMENTO OMERAlE TRASVERSO
Prove speciali sono anchc descritte per iden-
tificare le rotture del legamento omerale I.rasverso.
Un test comune ò quello di Lipprnan.
 DIagnosi dlfferermale relatMl ai tessuti molli 81
tiene Fig. 3·22. Segno dI Gilcrest
,iano
ore e
brac-
lngo
'/47,

,,',
xlu-
ente
riro
xlu-
.,.

~i.
rei
'1-
,"'- Test di Uppman
P"-
i\o acuto senza spostamento del tendine indica
Il gomito del paziente è posto in nessione e una tendinite bicipitale.
l1f- l'esaminatore palpa il capo lungo del tendine
bicipitale all'interno della doccia bicipitale
(Fig. 3-27). L'esaminatore tenta poi di spostare
il capo lungo del tendine esercitando manual- CASO CLINICO
"'
u-
mente una forza in senso latero-mediale verso
iltondine 111). La capacità di spostare il hm-
si· Questo caso dimostra l'uso di ciascuna com-
dine dalla doccia bicipitale indica una rottura ponente di valutazione su un paziente specifico.
di del legamento omerale trasverso. Un dolore
're Un piano generalo di cura conclude la sezione;
,lo tullavia i1lellore può fare riferimento ai capitoli
per descrizioni piÙ specifiche dei programmi di
trattamento. Benché nOll siano siate accellate dia-
gnosi specificho fino al completamento dell'e-
li- same.la valutazione è un processo in evoluzione
le e quindi vione incluso un riassunto che segua
i>- ogni fase dolla valutazione.
~­
lo CollOQUIO CON Il PAZIENTE
[,

Storia
La paziente riporta l'insorgere di un dolore
,- alla spalla sinistra circa quattro mesi prima. Non
,- è in grado di identificare un meccanismo speci-
fico di lesione. Le sue attività di muline sono 1m-
sparlare e depositare bagagli come parte del suo
lavoro e nel tempo libero giocare a tennis e nuo-
tare. La paziente si era trasferita in una nuova
Fig. 3·23. Test di Ludingtoo_
casa con piscina sei mesi prima ed ha comin-
12 Captolo 3

Fig. 3-24. Test della caduta Fig. 3·26. li

del bracciO. soprasponato

Fig. 3-25. Test del soprasp-

nato.

Fig. 3·27.
 DIagnoSI differenziale relativa al tessuti moI~ 83
Fig. 3·26. Tesi alternativo del
5OprB5plnato

Fig. 3·27. Test di Uppman

 84 ~tolo 3

ciato a pratica re lo stile libero due o Ire volte la 2. Il livello di rcattiv ità è genera lmente basso
settima na. Attual mente sia prende ndo un an- parent e
perché la pazien te rispon de solo ad uno dei nistra, e u
tinfiam matorio non sicroid co (Daypro) per il suo tre criteri di Cyriax [8] per l'alta reattivi tà c
problem a di spalla. e riporta qualch e migliora- sta amerai
perché riporta un Tl relativ amente lungo, PosteriOri
mento sintom atico con il farmac o. non T2. e un T3 relativ amente carlo. basalo zione dcII
sui criteri di Maitla nd Il). sione dell
Informazioni demografiche 3. I problem i medici coesist enti di sindrom e da (ia dei mu~
colon irritabi le non hanno correla zione col colo roton
La pazien te è un'assi stente di volo di 47 anni. dolore alla spaJla e non necess itano di aJtre
~ sposata con due figli adolesc enti. Usa in modo conside razioni . I sintom i cervica li coesist enti
predom inante la mano sinistra . necess iterebb ero di attenzi one special e du- Misura clini.
ran\e il conseg uente esame, a causa dcI co- Unami
Problemi coesistenti mune dolore riferito alla spalla e al comun e usando il
coinvo lgimen to nelle patolog ie del comple sso (v. Fig. 3-1
La pazien te ha una storia venlen nale di sin- cervico brachia le.
drome da colon irritabi le per la quale assume un nella prot
4. Patologie articolari progressive. di tipo degene- nistro.
antispa stico (Benlyl). Riporta anche dolore c ri- rativo sono comun i nei pazient i di questa età.
gidità bilatera le occasio nale al collo. per le quali
assume l'Advil . Non riporta altri problem i. Altre posizio
SCREENING CEIMCALE
La paziE
localizzazione. natura Confro ntali alla rotazio ne sinislrl l e alla fles- sul lato deE
e comportamento del dolore sione lateral e sinistra . la rotazio ne cervica le a in posizio
destra e l'infles sione lateral e destra sono leg- \'alente me
La pazien te riferisc e dolore sulla faccia late- germen to limitat e con rigidità alla fine del mo-
rale della metà prossim ale ciel braccio . Il dolore sdraia sul
viment o. La flession o in avanti è comple la con pendolamEJi
non si estend e mai al di solto del gomito o al di rigidità alla fine del movim ento e l'estens ione,
sopra dell'are a subacr omiale . Un po' di fastidio lazione è nCl
la rotazio ne e la flessio ne laterale sinistra sono sinistra vici
nell'are a scapol are medial e sinistra si estend e nei limiti di norma. Le eccess ive compre ssioni
distai mente a livello di T4, prossim aJmenl e a li- e togliers i i
passiv e all'inte rno della rotazio no cervica le Il di abduzi o
vello di es. non atlrave rsa la linea median a e si flessio ne laterale destra, provoc ano un leggero
estende lateralm ente all'area acromi ale della sca- sella delle s
disturb o nella regione cervica le median a sini- lenator e diI
pola. stra ma non dolore al braccio sinistro o alla sca-
La pazient e descriv e il dolore al braccio come mento nel,
pola. La compr ession e cervica le non provoc a del rovesci .
incessa nte e il dolore scapol are come irrigidi - dolore.
mento e irritazi one. Il dolore è provoc ato dal
nuoto, dal servizi o e dal rovesc io del tennis, dal Conclusioni
cercare di raggiun gere la schien a da dietro o dal Conclusioni basate sullo screening cervicale
solleva re i bagagli sopra la testa per l'imma gaz· l. La postu
1. È probab ile che la rigidità musco lare o la re· cisione I
ziname nto du.rante il lavoro. Riferis ce di risve- lrazion e della faccetta cervica le, limitin o la
gliarsi con dolore al braccio sinistro dopo aver zione il,
rotazio ne cervica le e la flessio ne laterale de- lutazio
dormit o sulla spaJla. Quand o nuota a stile libero ,1m.
il dolore cominc ia dopo 30 minuti di nuoto, ma 2. L'inclilUl
2. Ilest per la colonn a cervica le non riprodu co- precod 6
non cessa con la sospen sione dello sforzo. Di- no i sintom i al braccio sinistro o alla scapola .
minuis ce dopo circa 10 minuti lascian do il brac- dità deU
3. La palpaz ione dei triango li anterio re e po- musco la
cio a riposo lungo il fianco. sterior e della colonn a cervica le dovreb bero 3. La cliffol
essere compre si nella porzion e di palpaz ione polaro ~
Conclusione basata sul colloquio con la paziente da esamin are. gnifica t
1. Il dolore è di tipo microl raumat ico in base 4. La depn
alle caratte ristich e dell'or igine del disturb o OssERVAZIONE DElLA SIMMETRIA EDElLA POSTURA babilmEJi
con l'introd uzione di una nuova attività (il domina J
Anterio rmente è rilevab ile una leggera incli- 5. Biomec
nuoto) due mesi prima della compa rsa del nazion e del capo a sinistra . Lateral mente si nota
dolore. nis pos
una modera ta pastura in avanti del capo. un'ap- nella su
 DiagnoSI differenziale relatIVa al tessuti moIb 85
e basso parente eccessi va protraz ione della scapol a si- MoelUTÀ
morlei nistra, o una leggera posizio ne anterio re della te-
tività e sta omeral e sinistra in confro nto al lato destro. Arco di movimento attivo
lungo, Posteri orment e, si osserva una leggera inclina -
basato zione della testa a sinistra . una leggera depres - I movim enti sul piano cardina le mostra no li-
sione della scapola sinistra e una modera ta atro- mitazio ne nella rotazio ne interna e adduzi one
Jmeda fia dei muscol i sollosp inato sinistr o e del pic- orizzon tale a 50 e 110°, rispetti vamen te, con do-
mc col colo rotondo . lore alla fine del movim ento sul braccio laterale.
li altre
Un arco doloro so è presen te durant e l'abduz ione
listanti
Misura clinica della postura scapolare attiva. Nel piano dello scapoi a, si osserv a un
Ile du-
ritmo da glonom erale a scapolo torucic o normal e
lei co- Una misura zione delia protraz ione sC<'lpolare duranl e l'attivi tà concen trica attrave rso tutte e
Imune usando il metodo descrit to da Diveta e colI. 1151 tre le fasi di elevazi one. Dopo 7 o 8 ripetiz ioni.
plesso (v. Fig. 3-1) dimost ra una differe nza di 0,5 cm si nota qualch e leggero "sollev amento " della sca-
nella protraz ione scapola re, maggio re sul lato si- pola sinistra e qualch e oscilla zione della scapola
'll"0e- nistro. sinistra nella fase median a di oscilla zione du-
taetà.
rante l'attivi tà eccentr ica.
Altre posizioni e attività Le prove dei movimenti funzionali dimostrano
l'abilit à della pazien te di mettere la mano sini-
La pazien te norma lmente alterno il dormir e stra dietro il collo, benché abbia un leggero fa-
l nes- sul lato destro e sul Ialo sinistro con il braccio stidio 01 braccio durant e la manov ra. La pazient e
;aIe a in posizio ne addolla . Adesso cerca di stare pre- è incapa ce di mellere la mano dietro la schien a
J leg- valente mente sul Ialo destro perché quando si ( il pollice sinistro raggiun ge l'artico lazione sa-
I mo- sdraia sul lato sinistro si sveglia con fastidio. Il croilillca confro ntato al segmen to '1'7 sul lato de-
.oon pendola mento del braccio durant e la deamb u- siro), ed è incapa ce di mellere la mano sinistra
,ione, lazione è normale. La pazient e mantie ne la spalla sulla spalla oppost a. Riferisce dolore laterale si-
sono sinistra vicino alla posizio ne neutra nel metters i nistro al braccio durant e entram be le manov re.
.sioni e togliersi i vestiti per evitare una combin azione
:aIe e di abduzi one e rotazio ne eslerna . Una videoc as-
~cro setta delle sue lezioni di tennis prese dal suo al- Arco di movimento passivo
sini- lenatore dimost ra la manca nza di accomp agna- Il piano cardin ale del PROM dell'ar ticola-
Isca- mento nel diritto e lIna scaden te impost azione zione glenom erale sinistra mostra limitaz ione di
voca del rovescio. rotazio no interna a 60° e adduzi one orizzon tale
a 115°. La rotazio ne esterna a 0° di abduzi one è
Conclusioni basate sull'osselVazione leggerm ente limitat a compa rata al lato destro.
Altri movim enti sono comple ti. con un lieve do--
1. La postura in avanti del capo sostien e la de-
lore laterale sinistro al braccio alla fine dell'arc o
a m- cisione preced ente di prende re in consid era- di movim ento di rotazio ne esterna a 90° di ab-
IOla zione il comple sso cervico brachia le nella va- duzion e.
,de- lutazio ne in corso. Durant e la rotazio ne interna passiva , si in-
2. L'inclin azione a sinistra del capo sostien e la contra resisten za prima del dolore, e la resistenz.1
uco- preced ente valutaz ione di una possibi le rigi- non il doloro, provien e ulterior i movim enti. Du-
IOla. dità della faccetta cervica le sinistra O della rante l'adduz ione orizzon tale passiva compa iono
pn- muscol atura. dolore e resiste nza contem porane amente a 1100
lero 3. La differe nza di 0.5 cm nella posizio ne sca· e viene avverti ta una contrat tura di difesa mu-
ono polare non è probab ilment e clinica mente si- scolo/d oloro (piutto sto che resisten za articolare)
gnificativa. a un movim ento limite ulterio re a 115°.
4. La depres sione della scapoi a sinistra è pro·
babilm ente normal e perché questo è il lato
domina nte della pazien te. Mobilità accessoria
cli- 5. Biome ccanich e improp rie dei colpi nelten - Compa ralo al lato destro, lo scivola mento an-
ola nis posson o essere sia un fallore estrins eco teropos teriore dell 'omero sinistro è leggerm ente
ap- nella sua patolog ia, sia un compe nso. ristretto e lo scivola mento postero anterio re è leg-
86 ç",loIo 3

germanIo accresciuto. Durante la valutazione FORZA MUSCOlOTENDINEA vello di

della mobilità occcssoria. si fa aUenzionc a co- sta pazi
minciare i lesi con la lesta amerale in posizione Test controresistenza menle'
neutra, perché la lesta amerale sinistra della pa- neutra
ziente è posizionata leggermente in avanti con· La rotazione esterna e l'alxiuzione della spalla non pro
fronlala al lato destro. Se non si ba questa at- controresistenza sono deboli e senza dolore. deficit t
tenzione. può risuhar6 una falsa retrazione ca- scolare
psulare anteriore e una faJsa lassità capsulare p0- trauma.
steriore. La sublussazionc scapolare passiva è
Valutazione muscolare manuale 2. C'è uno
leggermente Iimitala sulla sinistra. Scoperte significative durante la valutazione cuffia
muscolare manuale sono le seguenti: esterni.
Conclusioni basate sulla mobilità contror

1. La Iimitala rotazione interna attiva e passiva

e adduzione orizzontale cloU 'articolazione gle-
....... ""'"
nualce
proced(
polare.

-.......
namorale indicano rigidità capsulare poste- FIoIaton estem GH <-IS ~./S 3. Il pazi
riore. _OH <-IS """"" ~i5 museol
2. Con movimenti ripetuti. "apparente instabi- 3·/5 <dOOtel ~i5 mento
lità scapolare durante la fase eccentrica di ele-
vazione nel piano della scapola può indicare
""""'
T.p"",,"'.'"
<-"
<-IS """""
SI5
SI5
manua
vate in
debolezza dei rotatori della scapola eia degli dia di.
stabilizzatori. (GH"' giel'1Ol'leIail dell'atl
3. La limitazione dei movimenti funzionali in-
dica che il paziente è incapace di svolgere le
attività quotidiane come allacciarsi un reggi- PALPAZIONE
seno, abbottonarsi una camicella dietro lo
schiena o giocare a tennis con una corretta Valutazione della stabilità scapolare Nonci
meccanica corporea. Le limitazioni dei mo~ Durante lo terza componente del test di sci- zione dell.
vimenti funzionali si correlano alla riduzione vola mento laterale [18], si è ottenuta una misu- teriote de
della rotazione interna glenomerale e del- razione maggiore di 1.5 cm sul lato sinistro (v. del triangt
l'adduzione orizzontale attiva. Fig. 3-7). Un lieve "sollevamento" scapolare si dimostra
4. I risultati del PROM indicano che la retra- osserva durante la spinta contro il muro (v. Fig. antoriore
zione articolare, piuttosto che la debolezza 3-Bl. leno, rigic
muscolare o il dolore, limita primariamente superiore
la rotazione interna glenomerale e l'addu- tubcrcoli
zione orizzontale. I risultati del PROM si cor-
Valutazione isocinelica nistra di C
relano alle limitazioni dei movimenti fun- I rota tori esterni ed interni della spalla sono Ouron
zionali. esaminati a 30° di elevazione nel piano della laro, i ris
5. Il livello di reattività è basso (basato sul PROM scapola per evitare dolore che può essere in- mion sin
dello rotazione interna) o moderato (basato contrato se esaminoli o 90° di abduzione. Sono pola obb
sul PROM dell'adduzione ori7-zontalel, usando state scelte velocità di valutazione di 60 e 180 0 "trigger
il metodo di valutaziono dell'irritabilità di per secondo. II rapporto al culmine della forza vatore cl
Cyriax 181 o di Maitland [lJ. di torsione tra i rotalori esterni e quelli interni praspinal
6. La rigidità della capsula posteriore e la lieve è del 40% sulla sinistra e del 60% sulla destra tondo di
lassità della capsula anteriore possono pre- a 60° per secondo. lieve irri
disporre il paziente ad una sindrome da con- pabili sOE
flillo 1281. pazione c
7. È probabile lo squilibrio muscolare dei rota-
Conclusioni basate sulla valutazione rabilità s.
tori della cuffia. dovuto ad una verosimile ri- della fOl'la muscolotendinea sinistro,
gidità del solloscapolare (basato sulla limita- 1. Secondo Cyriax 181. test controresistenza de- leggetmo
zione della extra-rotazione passiva a 90° di boli e indolori indicano una rottura delten- tubcrosi
abduzione), come pure una lieve limitazione dine o del muscolo o una patologia neurolo- e dolora
della sublussaziono scapolare passiva. gica (v. Tab. 3·3). Thltavia, basandosi su] li- pitale si

vello di reattività generalmente basso di que-
sta paziente e il livello funzionale rclativa~
mente alto, è più probabile cbo la posizione
neutra per la valutazione controresistenza
non provochi il dolore della paziente e che il
deficit muscolare sia spiegato dall'atrofia mu-
scolare piullosto che da un evidente macro-
trauma.
2. C'è uno squilibrio muscolare dci rotatori della
cuffia basato sulla debolezza dei rotatori
esterni e del sopraspinato evidenziato coi test
oontroresistenza, con il test muscolare ma-
nuaJe e la prova isocinctica, combinali con il
precedente riscontro di rigidità del sottosca·
polare.
3. Il paziente mostra debolezza e instabilità dei
muscoli scapolari basate sul test di scìvola-
mento laterale. sulla valutazione muscolare
manuale c oscillazioni della scapola osser-
vate in precedenza duranto la fase interme-
dia di elevazione (con valutazione ripetuta
dell'attività eccentrica).
PAlPAZlONE
Non ci sono riscontri significativi aJla palpa-
ziane delle strutture all'interno dci triangolo an-
teriore della colonna cervicale. La palpazione
del triangolo posteriore della colonna cervicale
dimostra rigidità e dolorabilità della porzione
anteriore sinistra c mediana del muscolo sca-
lena. rigidità e "trigger points" dol1a porzione
superiore sinistra del trapezio, e dolorabilità sui
tubercoli posteriori dei processi trasversi di si-
nistra di C3 e C4.
Durante la palpazione della regione scapo·
lare, i riscontri positivi comprendono un acro-
mion sinistro e un angolo inferiore della sca-
pola abbassati. irrigidimento, dolorabilità, e
~trigger points" all'inserzione del muscolo ele·
valore della scapola a sinistra e atrofia del so-
praspinato, del SOllospinato e del piccolo ro-
tondo di sinistra. Nella regione ascellare, un
lieve irrigidimento e "trigger points" sono pal-
pabili sopra il soltoscapolare di sinislra. La pal-
pazione delle strullure articolari mostra dolo-
rabilità sopra l'aspello anteriore dell'acromion
sinistro. una testa omerale sinistra posizionata
leggermente anteriormente. dolorabilità sulla
tuberosità grande e piccola dell'o mero sinislro
e dolorabilità sul capo lungo del tendine bici-
pitale sinistro.
Osagnosi ciffCfel'lllale relatrva 81tessub mal Il
Conclusioni basate sulla palpazione
1. I riscontri sostengono le conclusioni prece-
denti di squilibrio dei muscoli rotatori della
cuffia e una lieve sublussazione anteriore della
testa omerale sinistra.
2. La dolorabilità sulla grande e piccola tube·
rosità, sull'acromion anterioco e sul capo hUlgO
dellendine bicipitale corrisponde con la sin·
drome da conOitto.
3. L'irrigidimento e la dolorabilità dell·eleva·
tore della scapola, dello scaleno anteriore e
mediano e del trapezio superiore sulla si-
nistra corrispondono ad lIna pastura col
capo in avanti. la posizione inclinata a si-
nistra del capo e una limitata rotazione cer-
vicale a sinistra e nessione laterale e un ir-
rigidimento soggellivo alla fine della fles-
sione cervicale.
TEST SPECIAU
I risultati della prova di stabilità sono un lest
di apprensione positivo a sinistra. un test posi·
tivo di riduzione e un test di spostamento di ca-
rico anteriore sinistro moderatamente positivo.
I test di conOillo di Neer e Welsh 1501 Hawkins
c Kennedy [51) sono positivi. In questo caso la
prova del "blocco" è rinviata a causa di una ro~
tazione glenomerale interna dolorosamente li·
mitata nel PROM. Il tesi del sopraspinato [57.
58J è positivo per il dolore e la debolezza. Il se·
gno di Gilcrcst 147. 53J è anche positivo sulla si·
nistra.
Conclusioni basate sulle prove speciali
1. La valutazione precedente di leggera lassità
capsulare anteriore glenomerale è ulterior·
mente supportata dal test di spostamento del
carico.
2. l test di conflitto sono positivi.
3. I test di apprensione e di riduzione suggeri-
SCOllO che il conflillo della paziente sia se-
condario ad una lieve sublussazione gleno-
morale anteriore (39-41].
4. Dolore e debolezza del sopraspinato sosten-
gono i reperti di conflitto e di squilibrio mu-
scolare della cuffia dei rotatori.
5. La positività del segno di Gilcrest può sug-
gerire il coinvolgimento sia del capo lungo
88 Caplolo 3

del bicipite che dellondine del sopraspill310 zione che richiede il sollevare carichi sopra BIBI.IOGRAn
nella sindrome da conflitto. la testa. l. MlIitland
lerwor1h.
VAlUTAZIONE PIANO 01 TRAnAMENTO 2. Bigliani L
108\- of ti
1. Lesione da microtrauma caratterizzata dalla Gli scopi sequenziali del trattamento e un lor cuff Il
sublussazione anteriore deU'articolazione gle-- piano di lrallamenlo generale per raggiungere gli 3. Fu 1"1-1. Il
ncmerale con conflitto secondario 139. 41]. scopi sono mostrati nella tabella 3-8. Il leltore menI s~n
2. Fallori intrinseci nella lesione da microtrauma faccia riferimento ai capitoli seguenti per pro- Res 269'
4 Kamkar.
di questa paziente che includono lo squili- grammi di trattamento specifici. manaRt'n
brio muscolare dei rntalori della cuffia (de- s~"Tldrom.
bolezza dci muscoli della cuffia posteriori che 5. Bois.sonr
risulta nella impossibilità di controbilanciare rapy 1'nK
le forze di taglio verso ('alto del muscolo del· Riassunto chili W\
toide) 123. 24), rei razione capsulare posteriore 6. Berl.o"'
glenumerale e leggera lassità anteriore della L'attuale tendenza neU'ambito sanitario è la gnosis ar
glencmerale (riduzione dello spazio suba- and Dnh
richiesta di maggiore efficienza da parte di chi 1987.
cromia le) [281. e debolezza dei rotalori sca- fornisce assistenza. Risulta necessaria una valu- 7 Berlo",
polari esterni (la debolezza dei muscoli lra- tazione sistematica di tulli i problemi relativi gnoSi 81
pezio inferiore e dentato anteriore può alle- alla patologia dei pazienti per poter fare una dia- and Dol-:
rare il piano della superficie glenoidea e cam- gnosi relativa all'interessamento dei tessuti molli 1981.
biare la correlazione lunghezza-tensione dei e per poler indirizzare il piano di trallamento. 8. C\'fiax ,:
muscoli rotatori della cuffia). In questo capitolo sono state inoltre prese in Ed.
\'01
3. Fallori estrinseci nella lesione da micro- 9. While ..\ .
esame le componenti dj valutazione per la spalla, Ihe Spilt
trauma di questa paziente comprendono l'i- ed è stalo illustrato un caso clinico. 1900.
nizio di un programma di nuoto a stile li- 10. Hopppn
bero (elevazione ripetuta in rotazione interna and E:'Ctr
che può predisporre al conflitto). tennis non Cf. 197.
agonistico (i servizi del tennis implicano il Ringraziamenti 11 Magetl r
posizionamento della spalla in abduzione e Ed. \VB
rotazione esterna combinate e in flessione e L'alitare desidera ringraziare Marie-Josette 12. Grl.'t'nfi
rotazione interna combinate) e un'occupa- relalion
Murray per la sua valida assistenza editoriale. Ilalolli F
Therap~
1989.
13. Groonfi
in pali'
hual1h~
T.bella 3·8 Scopi della sequenza del trattamento e piano di trattamento 21 :287.
Scopo del trattamento 14.Solom·
Piano di trattamento
influe
DIminuzione dehttMtè che lI'lduce dolore e infìammaoone Ihc wi
~1OIlll di ghlscoo dopo ~ OlJOlO e gli esercIZi lerapeuticl
Rol Re
CorrellOlle deIo squdibno ITI\IscoIare scapolart! EsercIZi di Stlrllmenlo per ~ muscolo elevatore deIa scapola 15. Divelli
Esert:0 dì raHooamento per i rnulICOli defltato anlf!flOre e trapezio l!1fenore botw
Esercall di abgamento per ~ muscolo sottoscapolare and s'
Esemz, di rafforzamento per IIl'llm SCIpI1lSpII\Mo. sot~lo e pa:oIo Thcr 7.
",,,,>do 16. Neiors
h::remento dilla 10m degli elevalon deIa spala
sitioll.
Esercw di raffOflan'lelllO per I musooIo deltOIde 17. Gibsoll
Ritorno • attMt6 occupaz.onali e ron che ~ liabilit
rrlO'>'Ill*\lI 81 di lOfO del capo MI\UI dr:JIofe Alenlwnento propnocelt/110 e ctwlesletw termi
Ph\'! T

""""-
""""""""""
CooUenza del'alenatore di terns an:a Il bomecanca del ~ delle'ns
18. Kibler
ro\\-i
19. Roth
 Interrelazione tra rachide
ecingolo scapolare
Ol.A GRIMSBY JOHN
Uno degli aspelli più difficili e stimolanti del
la\'oro del terapista della riabilitazione è quello
di determinare l'elemento primario nella lesione.
CiÒ è particolarmente vero per la spalla. Il do-
loree/o il danno nella spalla può nascere da una
patologia intrinseca o estrinseca (rachide e stnlt-
Iure relative o visceri) (1·14 l. Il tempista deve sa-
pere che il dolore di spalla può essere una proie-
zione della colonna cervicale 12. 4-141: che il
danno della spalla sotto forma di capsulitc ade-
si\'a. tendinite o borsilc può partire dalla colonna
[10,11,14-171: e che possono coesistere una pa-
tologia della colonna vertebra le e della spalla
[11,14). Per queste ragioni è importante capire
le relazioni che intercorrono tra la colonna ver-
tebrale e il cingolo scopolare. Qucsto capitolo ri-
vedrà le relazioni anatomiche. neurologiche e
biomeccaniche tra il rachidc e la spalla. Il capi-
tolo si concluderò con lino revisione dellc pato-
logio cervicali che possono causaro dolore alla
spalla e verrò prescntato un caso clinico.
Relazione muscoloscheletrica
Una delle relazioni pitl dirette tra la colonna
vertebrale e il cingolo scopolare avviene attra-
verso muscoli. tendini e inserzioni fasciali. [n-
fatli selle muscoli della spalla, il gruppo della
cuffia dei rotatori più il deltoide, il grande ro-
tondo e il grande dorsale si pensa siano correlati
morfologicamente (181. Derivano probabilmente
dai miotomi cervicali 1181.
li muscolo trapezio origina dal terzo medio
della linea nuca le superiore e dalla protuberanza
occipitale esterna dell'occipite, dal legamento
C. GRAY
nucale, dai processi spinosi della settima verte--
bra cervicale. da tutte quelle toraciche e dal re--
lativo legamento sovraspinoso (19, 201. Le sue
inserzioni sono il terzo laterale della clavicola.
il bordo mediale dell'acromion, e quello supe-
riore del processo spinoso della scapola 119, 20).
Il trapezio interviene nel mantenere in sospen-
sione il cingolo scapolare nei movimenti di sti-
ramento, estensione e abduzione del braccio e
di rotazione scapolare verso l'alto [19, 20). Con
la spalla in posizione fissa, il trapezio permette
alla testa e al collo di piegarsi posterolateral-
mente 119, 20].
Il muscolo gran dorsale origina mediai mente
dalle fibre lendinee che s'inseriscono sui sei pro-
cessi spinosi inferiori toracici e attraverso la fa-
scia loracolombare ai processi spinosi lombari e
sacrali. ai legamenti sopraspinosi o alla porzione
posteriore della cresta iliaca [19, 20J. Origina an-
che, attraverso le inserzioni muscolari, dalla por-
zione esterna del labbro dolili cresta iliaca, dalle
tre o quattro ultimo coste o dall'angolo inferiore
della scapola. Questo ampio muscolo s'inserisce
conseguentemente nel pavimcnto dol solco in-
tertubercolare dell'omero [19. 20]. Il muscolo
gran dorsale è attivo nell'adduzione, nell'esten-
sione e nella rotazione mecliale dell'omero [19.
201. È tipicamente attivo nel nuoto. nei movi-
menti di stiramento. nell'allo del tossire. dello
starnutire e nell'inspiraziono profonda [19. 20J.
Il muscolo elevatoro dolla scapola origina.
con quattro tendini separati. dai processi Ira-
sversi delle prime tre o quattro vertebre cervi-
cali (19. 20]. Si inscrisce sul bordo mediale della
scapola [19. 20).
Il muscolo piccolo romboide origina dalla
parte inferiore del legamento nucale, dal pro-
9Z Captolo 4
cesso spinoso dell'ultima vertebra cervicale e
della prima toracica e dal segmento associato del
legamento sovraspinoso 119, 20]. Si inserisce sul
bordo mediale della scapola uno presso alla ra·
dice della spina scapolare [19, 201.
Il muscolo grande romboide origina dai pro-
cessi spinosi dalla seconda alla quinta vertebra
toracica e dal corrispondente segmento del le-
gamento sovraspinoso (19. 20]. Si inserisce sul
bordo mediale della scapola sotto la spina 119.
201.
I muscoli piccolo e grande romboide lavorano
insieme per guidare la scapola in allo e medial-
mente e assistere il muscolo dentato anteriore
nel mantenerla fissa alla parete toracica 119, 201.
Il muscolo elevatore della scapola partecipa nel-
l'elevazione, nel sostegno e nella rotazione della
scapola 119, 20]. Con la spalla fissa, flette late-
ralmente la colonna cervicale dallo stesso lato
119,201.
Il platisma è un ampio strato muscolare che
si espande dalle sue inserzioni fasciali sopra le
porzioni superiori del grande peltorale e dei del-
toidi e sale verso l'alto attraverso la clavicola fino
a lato del collo [201. I siti d'inserzione com-
prendono la sinfisi mentoniera, iJ bordo inferiore
del corpo mandibolare, la metà laterale dellab-
bro inferiore e i muscoli commissurali dell'an-
golo della bocca [201. Il platisma corruga la pelle
nucale, può intervenire nell'abbassamento man-
dibolare, aiuta ad esprimere orrore e sorpresa, è
attivo nell'inspirazione profonda improvvisa ed
è contralto in modo significativo negli sforzi im·
provvisi e violenti 120].
La fascia cervicale profonda, interna al plati-
sma, è un tessuto fibroareolare tra i muscoli, i
visceri e i vasi 120]. Il SliO stmto superficiale è in
continuità con illegamonto !lucale e il periostio
della settima vertebra cervicale [20]. Copro il tra-
pezio e lo sternocleidomastoideo e aderisce alla
sinfisi mentoniera e al corpo dell'osso ioide [20].
La fascia profonda s'inserisco sull'acromion. sulla
clavicola e sul manubrio stemale fondendosi con
il loro periosHo [20].
Il muscolo sternocleidomastoideo origina
dalla superficie laterale del processo mastoideo
e, attraverso una sottile aponeurosi, dalla metà
laterale della linea nucale superiore 1201. S'in-
serisce all'interno della superficie anterosupe-
riore del manubrio stemale e del terzo mediale
della clavicola [201 od inclina il capo dallo stesso
lato e lo fa ruotare dalla parte opposta 120J. In-
terviene anche nella flessione della colonna cer-
vicale [20J. Con il capo fisso. i muscoli lavorano Forame
insieme per aiutare l'elevazione toracica e l'in- Intervertebr.
spirazione [201.
I muscoli sopraioidei {digastrico. stiloioideo,
miloioideo e genioioideo} sono importanti per-
ché lavorano in sintonia con quelli sOlloioidei
(sternoioideo, sternotiroioideo, tiroioideo e
omoioidco) che s'inseriscono direttamente al cino
golo scapolare 1201. , muscoli sopraioidei inter-
...-
Nervo misto
vengono nell'abbassamento mandibolare, nel· Rada
l'elevazione ioidea, nella deglutizione e nella venlrale
maslicazione 1201. I muscoli soltoioidei parteci· Ftg. 4-1. Ma
pano all'abbassamento dello ioide, ali'elevazione n "
e all'abbassamento laringco. nella fonazione e
nella masticazione (201.
L'omoioideo, uno dci muscoli sottoioidei. ha libre somat
due ventri che si congiungono in un tendine in- sitit'e) che
termedio. Il ventre superiore origina dal bordo tenuti nell
inferiore dell'osso ioideo e discende nel tendine che portanc
intennodio 1201. Questo tendine è avvolto da una 1211.1\ corr
banda di fascia cervicale profonda che si estende \"icale e l'ar'
lino alla clavicola e alla prima costa 1201. Il ven· vicini alla
tre inferiore origina da questo tendjne e va ad in- 1211. La mi
serirsi sul bordo scapolare superiore, vicino al- sensi ti\"8 e
l'incisura scapolare. e occasionai mente sulle- corna dOf'Sl
gamento scapolare superiore trasverso 1201. Le matiche \ i
sue azioni includono l'abbassamento dello ioide lari delle r
con sforzi inspiratori prolungati e la tensione spinale de
della fascia cervicale profonda inferiore 1201. radice dor:
Relazione neurologica
La spalla è collegata neurologicamente alla
colonno vertebralo mediante relazioni sensitive.
motorie, simpatiche, rinesso, meccanorecettrici,
di facilitazione segmentaria e dolore riferito.
Ra
Ognuna di queste relazioni sarà esaminata det-
tagliatamente in qllesto paragrafo e nel resto del
capitolo.
Il midollo vertebrale è circondato dalle me-
ningi (dura. aracnoide e pia madre) che allivello
del grande forame sono in contallo diretto con
quelle che avvolgono il cervello [21 I. Il midollo
vcrtebrale è una struttura segmentaria, come in-
dicato dallo origini delle 31 paia di nervi spinali
(8 cervicali, 12toracici. 5 lombari, 5 sacrali e 1
coccigeo) [211. Il nervo spinale cervicale. o nervo
misto spinale, è formato dalla convergenza delle
radici dorsali e ventrali del nervo spinale COD-
tenute nel forame intervertebrale (Fig. 4-1) (21J. Fig,4-2. .e
La radice ventrale è composta in primo luogo da
"""*

o Forarne
. intervenebrale
ArticolaziOne
uncovertebrale
" tivame nte dell'atl ante e dell'ep istrofe o [21 l. Le
,i Nefvo mIsto
spinale
R""'"
venlrale
Fig. 4-1. Anatomia delle radICi dorsali e ventrali In una se·
lIOI'le trasYefSale della colonna CerVICal e
fibre somali che efferen ti (80% molrici . 20% seo-
sitive) che sono gli assoni dei corpi cellula ri con-
tenuti nelle corna anterio ri della sostanz a grigia.
che portano impuls i molori ai muscol i volonta ri
[21]. Il corrisp ondenl e disco interve rtebral e cer·
vicale e l'articolazione uncove rtebrale sono molto
vicini alla radice vcntra ie del nervo (Fig. 4-2)
121). La radice dorsale del nervo è interam ente
sensiti va e traspor ta gli impuls i afferen ti alle
coma dorsali del midoll o vertebr ale da fonti so·
matich c visccra li O vascola ri [21 J. I corpi cellu-
lari delle fibre afferen ti sono situati nel ganglio
spinale della radice dorsale [21). Il ganglio della
radice dorsale è ovale e di solito è situato tra la
Midollo vertebl"ale
Radice nervosa #7'::::
mista
Fig. 4-2. AnatO/Tlla del decorso del neNO misto spinale e OCOO"en
te menlngeo Ifl UI"Ill sezione trasversale deIa co6onna cer-
"""'"
Interrelazione tra rachide e ~ scapoIare 13
radice dorsale , c il forarne intervc rtebral e (Fig.
4-2) [211. Il primo (J il second o ganglio cervica le,
tuttavi a. si lrovan o sugli archi vertebr ali rispet-
superfi ci articola ri cervica li sono in slretto con-
talto con le radici del nervo dorsalo (Fig. 4-1).
Quand o il nervo misto spinale emerge dal fo-
rame interve rtcbral e, si separa immed iatame nte
dalla branca del nervo mening eo ricorre nte (se-
noverte bralel (Fig. 4-2) (lO, 21+231.11 nervo me-
ningeo ricorre nte riceve poi l'input dai rami grigi
comun icanti 110. 21-231. Questo nervo. diven-
tato un misto di nervi sensiti\ 'i e simpat ici. torna
indietr o ali l'aversa il forarne interve rtebral e per
innerv are la dura madre, le pareti dei vasi san-
guigni. il periost io e i legame nti. le articol azioni
uncove rtebral i e i dischi interve rtebral i nella re-
gione ventrol aterale dol canale spinale [la. 21-
241. Occasi onai mente branch e del nervo me-
ningeo ricorre nte innerv erallno la dura dorsale ,
il periost io e i legame nti [lO, 21-23].
Dopo aver lasciato il forarne interve rtebral e,
il nervo misto spinale si divide in un ramo dor-
sale (poster iore) e in un ramo ventral o (anlerio re)
(Fig. 4-2) [21, 221. Presso la sua origine . ogni ramo
\'entral e riceve un ramo grigio comun icante dal
corrisp ondent e ganglio simpat ico 121, 22]. Il ramo
dorsale dei nervi spinali cervica li si divide. oc+
celta il primo, in branch e medie o laterali per in+
Articolazione faccettale
Rami primari
94 Capol"'" 4
ncrvare i muscoli e la pelle dello regioni poste-
riori del collo (10. 21, 22J. La branca merliale è
anche distribuita alle capsule delle articolazioni
faccettali cervicali. dove trasmette un input af-
ferente dalle fibre di tipo I, Il e III dei meccano-
recettori incapsulati e di tipo IV dei nocirecet-
tori non incapsulati verso le corna dorsali del
midollo spinale (10. 24. 251.
J rocettori di tipo I salla più abbondanti nelle
capsule delle articolazioni faccettali cervicali del
rachirle cervicale. oella spalla e nell'anca 126J.
Il numero reale di reccltoTi di lipo I può dimi-
nuire rapidamente in pazienti più anziani o in
coloro che hanno sofferto di traumi ripetuti, do-
vuti alla posizione superficiale di questi mecca-
norecettori all'interno della capsula articolare.
La ricerca ha dimostrato llna densità maggiore
di meccanorecellori di tipo II rispetto il quelli di
tipo [nella colonna corvicale (25]. I soggetti tut-
tavia erano pochi (Il = 3). o erano deceduti o ave-
vano avuto lesioni lraumatiche alla cololll1a cer-
vicale prima dello studio (25]. I recettori di tipo
I attivano gli impulsi fino ad un minuto (adat-
tandosi lentamente) dopo la stimolazione. e sono
attivati dalla deformazione nelrampiezza di ten-
sione iniziale o finale della capsula 124). I re·
cellori di tipo I producono effetti rinessogeni to-
nici sui muscoli del collo e degli arti. sensazione
posturale (soglia bassa) e cinestetici e inibizione
al dolore 124-271.
I recellori di tipo Il sono situati in profondità
nella capsula articolare. attivano un impulso per
0.5 secondi (adattandosi rapidamente) dopo la
stimolazione e sono allivati dalla deformazione
ncll'ampiezza di tensionc iniziale o media per
la capsula articolare 124]. Questi receltori si tro-
vano in maggior numoro nella caviglia e nel piede.
nel polso e nella mano o nelle articolazioni tom-
poromandibolari [26]. I rccollori di tipo Il sono
responsabili degli effotti rinossogeni dinamici
(fasici) sui muscoli del tronco e degli arli [24-
271. Forniscono anche informazioni sull'accele-
razione e sulla decelerazione articolare (soglia
bassa) 126]. I meccanorecettori di tipo Il possono
anche essere attivati per inibire il dolore.
Anche i recellori di lipo ili sono meccanore-
cettori dinamici. AJI'interno delle capsule arti-
colari della colonna cervicale. questi recettori si
lrovano a livello della giunzione tra il tessuto fi-
broso capsulare e quello areolare lasso sottosi-
noviale 125). Sono inoltre presenti nei legamenti
e nei tendini [25. 26). Hanno una soglia alta di
allivazione e sono molto lenti ad adattarsi 125.
261. I meccanorecetlori di tipo III hanno la più nasce dal
bassa densità nelle articolazioni faccettali della nen;i salt
colonna cervicale comparati ai tipi I e Il (25]. Il primo'
I rocettori di tipo IV sono responsabili della rotondo Il
trasmissione degli impulsi che infine raggiun-
gono i centri alti cerebrali per la percezione de-
gli stimoli dolorosi (26). Questi llocirecetlori pos-
sono essere attivati da una postura anomala del RelazionE
collo. da un trauma. da lesioni del disco o da sti-
molazione chimica 124]. Inoltre i tre moccano- li cin
recellori capsulati (dal tipo I al III) possono pro- ma mente
durre uno stimolo dannoso in risposta all'ec- marie è di
cessivo movimento articolare 1251. con il mas:
I rami cervicali ventrali assistono le porzioni cingolo se
anteriore e laterale del collo 121. 22]. Il terzo ramo diretta o .
cervicale ventrale appare tra il muscolo lungo cica eIa I
della lesta e lo scaleno medio [21. 221. I rami ven- menti delI~
trali del quarto fino all'ottavo nervo cervicale e la cavità
spinale emergono tra lo scaleno anteriore e lo Iizzazione
scaleno medio [21. 22]. contribuiCi
I quattro rami cervicali ventrali superiori for- bilità sca
mano il plesso cervicale. I quattro inferiori. com- rale.
preso il primo ramo ventrale toracico. fonnano Il sollell
il plesso brachiale (22. 281. Il plesso cervicale e sopra la
fornisce alcuni muscoli nucali. il diaframma e = 180-). c
aree cutanee del capo. collo e torace 122. 281. La golosca
fonnazione del plesso brachiale permette il riar- il trapezi
rangiamento delle fibre efferenti ed afferenli so- anteriore,
matiche e autonome cosicché esse vengono ri- dei rotai
distribuile attraverso i vari tronchi. divisioni e boide sti
cordoni nei canali più appropriati (branche ter- media de
minali) per la distribuzione ai muscoli, pelle, duzione CI
vasi e ghiandole negli arti superiori 122, 281. la conlraz
TI nervo scapolare dorsale (C5) nasce dalla ra- in alto del
dice superiore del plesso brachiale 122, 281. Passa superiore
altraverso il muscolo scaleno medio per arrivare per produ
ad innervaro l'elevatore della scapola e i muscoli della sca
grande e piccolo romboido 122. 281. Il nervo 50- Queste d
prascapolare (CS e C6) nasco dal tronco supe- levatore d,
riore del plesso brachiale ('I~lb. 4-3) [22, 28]. In- polare a cc
norva i muscoli sopraspinato o soltospinato. le seconda c
articolazioni glenomerale e acromioclavicolare compito. -
e i vasi soprascapolari (Fig. 4-3) 122. 281. Il nervo scoli trapE
ascellare (C5 e C6) origina dalla corda superiore l'altività l
del plesso brachiale 122. 281. Innerva l'articola- lonna ver
zione glenomerale e i muscoli deltoide e piccolo retto dell
rotondo (Fig. 4-3) 122. 281. Il nervo sotloscapo- bralo qua
lare superiore (eS e C6) nasce dalla corda po- naie di ab
steriore o inncrva il muscolo solloscapolare (19. Poicbé la
22]. Il nervo sottoscapolare medio o nervo tora- oltre 150'
codorsaJe (C7 e CB). nasce dalla corda posteriore mento di
e innerva il muscolo gran dorsale 119. 22]. An- estension
che il nervo sOlloscapolare inferiore (CS e C6) sto moli ...
 nasce dalla corda posteriore in prossimità dei bilità segmenlale della colonna loracica in tutti
, nervi soltoscapolare superiore e loracodorsale. quei pazienti che presentano una limitata ele-
Uprimo innerva i muscoli sottoscapolare e grande vazione della spalla. Con entrambe le braccia
, rotondo 119, 221. alzate. c'è un necessario aumento della lardosi
lombare allraverso l'attività dei muscoli eret·
tori lombari dulia colonna [301. La lordosi lom-
bare può anche aumentare in soguito ad uno
Relazione biomeccanica stiramonlo del muscolo gran dorsale. Por assi-
curare un pieno recupero funzionale del mo-
Il cingolo scapolare è destinato ad essere estre- vimento del cingolo scapolare è importante lrat-
mamente mobile. Una delle sue funzioni pri- lare tutti i segmenti della colonna toracica e
marie è di consentire l'utilizzazione delle mani lombare limitatamente alla flessione laterale o
con il massimo vantaggio. Tuili i movimenti del all'estensione [29-31).
cingolo scapolare implicano la partecipazione In una persona con un buon allineamento
dirella o indiretta della colonna cervicale. tora- posluralo. l'elevazione del braccio è libera di
ciea eIa lombaro, La maggioro parle dei movi- procedere fino ad un ampio movimento da 160
menti della spalla avviene \ralalesta dell'amaro a 180" senza conflitto dci tessuti molli nello spa-
e la cavità glenoidea, La sospensione e la stabi- zio subacromiale (Fig. 4-3). Nel paziente con il
) lizzazione dell'intero cingolo sono designato a classico capo in avanti, le spalle arrotondale e
contribuire a questa azione. Lo scopo è la sta- un aumento della cifosi toracica, la scapola ruola
bilità scapolare associata alla mobilità glenome-
rale.
Il sollevamento del braccio dal lato del corpo
e sopra la testa, abduzione (ampiezza normale
= 180"), coinvolge tullo le articolazioni del cin-
golo scapolare. I muscoli primari implicati sono
illrapezio, l'elevatore della scopola, il dentalo
anteriore, il deltoide e i muscoli della cuffia
dei rotalori. I muscoli grande e piccolo rom-
boide stimolano l'allività della porzione inter-
media del trapezio e sono i più attivi noll'ab-
duzione come stabilizzatori sinorgici mediante
la contrazione eccentrica durante la rotazione
in alto della scnpola 1291. Usando la porzione
superiore del trapezio e del dentato anteriore
per produrre la rotazione in alto e l'elevazione
della scapola si forma una cappio di forze [29].
Queste due porzioni muscolari insieme all'e-
levatore della scapola aiuteranno il cingolo sca-
polare a contrastare la forza di gravità [29]. Una
seconda coppia di forze, attiva per lo stesso
compito. utilizza le porzioni inferiori dei mu-
scoli trapezio e dentato anteriore 129]. Oltre al-
l'allività dei muscoli che originano dalla co-
lonna vertebra le. vi è un coinvolgimento di-
retlo delle articolazioni della colonna verte-
brale quando ci si avvicina al movimento fi-
nale di abduzione (di solito mnggiore di 150").
Poiché la spallo e il braccio vengono abdotti
oltre 150" circa, c'è una componente di movi- AId." ..__..
mento di inflessione laterale contrapposto e di Fig. 4-3. ElevazlOOe del bracciO (A) Persona con un boon
estensione del rachide toracico (30]. Per que- alineamento posturale (8l la stessa persona. ora dimostra
sto motivo. dovrebbe essere esaminata la ma- l'effetto di una postura SCOfllltta sul'eIevanone del bracciO.
li <:.pIolo 4

avanti o indietro. deprimendo il processo acro-

miale e cambiando l'orientamento clelia glena.
Ora come il paziento tenta di elevare il braccio,
i! tendine del sopraspinalo eIa la borsa sotto- 1
c1cltoiclca possono urtare contro la porzione an- 45
teriore dci processo acromiale (Fig. 4-3). I mo-
vimenti ripetuti di questa natura possono acce-
lerare le lesioni da uso eccessivo o le patologia
da sforzi ripetuti e conducono a modificazioni
precoci compatibili con borsiti eia tendiniti (32).
L'apprezzamento della biomeccanica della
spalla richiede uno studio delle articolazioni
slernoclavicolari. acromioclavicolare. scapolo- Fona
loracica e glcnomoraJc; le loro inlerrelazioni: le
correlazioni deWintero complesso ciel cingolo
a#,
scapolare con la colonna vertebrale. Inoltre è ne- ~
cessario comprendere la chinesiologia di quasi
trenta muscoli che controllano il movimento
della spalla. Non c'è spazio in questo capitolo
per trattare estensivamente l'argomento. Vi con-
sigliamo di consultare Kapandji 130] o Norkin e
Levangie 129].

Fig. 4·5. S
Relazione posturale 8 CUI con
ZIOll6 faa; ti

La pastura sravorevole può essere fonte di do- del di co

lore cervicale e di spalla (33·361. Un allineamento Fig. 4·4. A11uleamenlo normale in poSIZlOlle eretta
posturale normale. cominciando dal meato acu-
stico esterno, pormetterà all'asse di gravità di celtali COI
passare attraverso il processo adontai de, ante- canorecel-
riormente all'asse della flesso-estensione del- tazione della radice dorsale di Cl, sintomi di sof- geranno i i
l'occipite, posteriormente alla colonna cervicale ferenza dell'arteria basilare, o intrappolamento superiori
mediana. attraverso l'articolazione glenomerale. dei nervi soprascapolare o scapolare dorsale [40]. sono mes';
anteriormente alla colonna toracica e posterior- Le cefalee sono una consoguenza comune di una togl io COlll
mcnte a quclla lombare (Fig. 4-4) [37]. pastura cronico sfavorevole. Una fonte di queste cervicale I
Le pasture da seduti con l'intera colonna ver- cefalee potrebbe essero un aumento delle solle- IOllna cer\;
tebrale flessa avranno come l'isullato un livello citazioni sullo superfici articolari di C2~3 e sul tm le for~
alto di attività eleUromiogralìca (EMG) noi mu- relativo foramo intervertebrale. Cefalee che hanno colollnA
scoli del collo e della spalla [38). Lo pasture da origino dalle superfici articolari di C2-3 o dal bero ma'
posizione eretta con il capo proieltato in avanti ramo dorsale di C3 sono abbastanza comuni in di taglio
dimostreranno un aumento della lordosi cervi- pazienti con dolore cronico del collo e mal di te- Quand
cale e lombare come pure un aumento della cifosi sta [41,421. tavolo, lo
toracica. Inolleo lo pastura con il capo proiettato Le articolazioni faccellali cervicali sono a ri- secondar'
in avanti forza la porzione intermedia della co- schio o causa dcll'aumento dello stress da carico uno sedia
lonna cervicale in iperestensiolle con conseguente incontrato nella pastura col capo in avanti. La terminale
restringi mento del forarne intervertebrale con un cartilagine e la sinovia dell'articolazione faccet- tana dal ti
aumento dol carico delle superfici articolari spe- tale saronno esposte ad un trauma persistente e lare del
cialmente a livello dei segmenti C4-5 e C5-6 Wig. ricorrente 1221. Questo può condurre ad una de- stura sed
4-5) 134, 39). Questo può provocare l'irritazione generazione artrosica e a limitazioni all'interno bare e col
delle radici nervose spinali rispettivamente di delle articolazioni coinvolte 1221. Qualsiasi le- Ulieri
C5 e CSI1? 34. 39). Può anche portare all'iITi- sione o irritazione di queste articolazioni fac- in a\'anti
 Interrelaziooe tra rachlCle e cingolo scapoIare 97

Fig. 4-S. Schema posturale con 8pW1ta anteoore del capo

a CUI consegue la compressIOne del nE!fVO e delrartieola_
lJOIle faccettale con lIIl aumento delle fOf"le d, taglio a lfveIIo
Fig. 4-6. SfllVOt"evo!e POSIZlOfle seduta al posto di lavoro.
""~=

celiali contribuirà. attraverso il danno al mec-

canDrecctloro di tipo J. il disturbi che coinvol-
)
geranno i riflessi poslurali slatici delle estremità
superiori /24, 43). Infine i dischi intervertebrali
sono messi il rischio dall'aumento della forza di
taglio come risultato di un aumento della lordosi
cervicalo (Fig. 4-5). La lardosi normale nella co-
!olma cervicalo consente un equilibrio adeguato
tra le forzo comprossive c quelle di taglio. Se la
colonna vertebra le fosse dritta, allora ci sareb.
bero maggiori forze compressive o minori forze
di taglio agenti sui dischi.
Quando si ò soduti ad lilla scrivania o Il un
tavolo. la pastura col capo in avanti può essere
secondaria ad Ulla o pitl delle seguenti situazioni
una sedia troppo alta. lIn tavolo alto o un video-
terminale troppo basso cIo una sedia troppo lon-
tana dal tavolo (Fig. 4-6) 1441. L'attività musco-
lare del collo e della spalla è minore in una po-
slura sedula in leggera estensione toraco-Iom_
bare e colonna cervicale verticale [381.
Ulteriori conseguenze della postura col capo
in avanli sono un accorciamento dello sterno- Fig. 4-7. Sfavorevole POSIZIOne seduta comblllaia a eleo
VlUlOOeripetuta del braccIO
98 Capltolo 4
cleidomastoidoo. del trapezio superiore e del-
l'elevatore della scapola, che solleverà la scapola
140,45]. Il conseguente aumento della cifosi to-
racica abdurrà la scapola, permellendo l'allun-
gamento dei romboidi e dellrapezio inferiore in
associazione con un accorciamento del dentato
anteriore 1401. Inoltre. l'accorciamento del gran
dorsale. del grande rotondo. del soltoscapolare.
del gran pellorale e di muscoli minori spinge-
ranno l'omero in una posizione relativamente
inlraruotata 1401. Questa postura altererà il nor-
male ritmo scapolomerale e può scatenare un
conflitto a livello della borsa sottodeitoidea. e
del tendine del sopraspinato nello spazio suba-
cromiale durante l'elevazione del braccio (Figg.
4-1 e 4-7) 1401. La scapola abdotta può avere ul-
teriori conseguenze. cioè una accresciuta com-
pressione articolare acromioclavicolare, un ac-
corciamento del legamento conoide con allun-
gamento del legamento trapezoide e uno scivo-
lamento posteriore della porzione prossimale
della clavicola che esita in una relrazione ca-
psulare anteriore dell'articolazione sternoclavi-
colare (401. Durante l'abduzione o la flessione
del cingolo scapalare in persone con pastura cifo-
tica della colonna toracica (braccia abdolle e in-
lraruotate). è necessario accrescere il tono della
muscolatura dci rotatori della cuffia per com-
pensare la perdita di stubilizzazione capsulare.
Anche la scoliosi interesserà la relazione po-
sturale della scapola con la colonna vertebra le.
La scapola sarà elevata sul lato convesso e ah-
bassata sul lato concavo della curva [371. Si può
anche associare un leggero rialzo sopra la spor-
genza di una costa socondario alla rotazione amo·
laterale della colonna vertebrale a quel livello
1371.
Relazione occupazionale professionale
La colonna cflrvicale fl il cingolo scapola re
intervengono in modo inseparabile e coordi·
nato relativamente alle posture tenute dagli im-
piegati nei posti di lavoro. Mantenere una po·
stura anormale per molto tempo del colio e della
spalla è una dello cause maggiori di disturbo
nella patologia da sfort.:i ripetuti (CfD) 146. 471.
La pastura assunta dal collo e dalla spalla de-
terminerà quanto saranno ben tolierate le ri-
chieste di lavoro al braccio. aJ polso e alla mano
147). Il danno da sforzo ripetuto riguarda i mi-
crotraumi ripetuti. a livello dei tessuti musco-
loscheletrici ed accumulati per un periodo di
tempo a velocità maggiore di quella che il corpo
può impiegare per guarire (46). Se l'estensione
del danno continua ad essere maggiore rispetto
al processo di riparazione. porterà alla fine a
dolore. ad una diminuita performance lavora-
tiva e a perdita della funzione [46]. La richie-
sta di lavoro fisico che porta alla patologia da
trauma ripetuto sono il movimento ripetitivo e
la necessità di mantenere una postura prolun-
gata (Fig. 4-71146. 471.
Il collo e la spalla sono strutturo dinamiche
costituzionalmente mobili (46]. Sono tuttavia
spesso impiegati in un lavoro statico quando le
mani eseguono un compito di abilità [46-461.
Sopportare a lungo una posizione di lavoro del
collo. in associazione con movimenti ripetuti
della spalla in elevazione. può limitare la va-
scolarizzazione ad alcune strutture del braccio
e della mano 148). Ciò può mppresentare un osta-
colo maggiore per coloro che tentano di tornare
alla normale attività dopo una lesione museo-
loscheletrica. I pazienti con dolore cronico al
collo e alla spalla. dovuto a colpo di frusta da
incidente automobilistico. hanno dimostrato una
minore abilità a raggiungere un normale incre- Fig.....8.1.
pnato dE d
mento del nusso sanguigno nella porzione su- un c lIT'Ipu.,
periore del trapezio durante carichi di lavoro
progressivi 1491. Danni miofasciali dei muscoli
trapezio. sternocleidomastoideo. o sottospinato
sono in grado di determinare fenomeni auto· sono di s
nomi. compresa la vasocostrizione 1501. CIi im- duzione
pieghi che richiedono il mantenimento di una petitivo I
postura per periodi prolungati possono limitare della po·
la vascolarizzazione dei tessuti ln attività, dando rico stati.
come risultnto fntica precoce e una riparazione 47,51-5
più lenta dei microtrnumi del sistema musco- muscolo
loscheletrico [461. di donn'
Un importante faltoro di rischio nella pato- lavora n
logia da trauma cumulativo è la postura col capo comput
in avanti [461. Lo scivolamento in avanti del peso si'l.ionc
della testa fa lavoraro più duramente i muscoli terà i li
del collo o della parte superiore della schiena. peri ore
Questa posiziono di stress può sconvolgere il della cO
controllo nervoso eia circolazione deUe braccia Una sol
1461. La pastura sfavorevole è un problema nella piultos
patologia da trauma cumulativo quanto lo è il nuire lo
movimento ripetuto /461. I lavori dove si ripete zio. sot
lo stesso movimento vengono di solito svolti da dco) 14
seduti o in posizione erella prolungata neltempa \'orano
[46.471. segnale
I danni occupazionali della spaJla e del collo tenere I

F''1lI' 4-8. AllIneamento posturale cOlTello con uso appro·
prlalO del disegno ergOl'lOmlCO per una persooa seduta ad
lA'lcomputer
sono di solito il risulta to della ncssio ne eIa ab-
duzione prolun gate della spalla, del lavoro ri+
petitivo del braccio , del lavoro ad alta velocit à,
della postura sfavore vole del capo o di un ca-
rico statico manten uto del musco lo 117,35 ,44.
47,51-53). Un alto livello di attività statica del
muscolo è una delle cause dell'ele vata inciden za
di danni al collo e alla spalla nello person e che
lavorano con registra tori di cassa o al tavolo del
computer [35. 47. 51. 53]. Lavora re in una po-
sizione con la spalla nesso elo abdott a aumen -
terà i livelli di attività (EMG) nella porzio ne su-
periore del trapezi o. e nei musco li estens ori
della colonn a corvica lo e toracic a [38, 44, 47].
Una soluzio ne per il cassier e è di stare in piedi
piuttosto che seduto , ciò contrib uirà a dimi-
nuire lo stress sui musco li sopra citati (trape-
zio. sotlosp inato ed estenso ri del rachide tora-
cico) 147]. Por quanto riguard a coloro che la-
vorano al compu ter sono dispon ibili sedie di-
segnate ergono mica mente e appogg i per man-
tenere piedi e braccia in posizio ne di riposo
Interrelazione tra rachde e oogoIo scapoIare l'
(Fig. 4-8). La porzio ne superio re del display lu-
minoso del termin ale dovreb be essere o livello
degli occhi. Altre occupa zioni a rischio per i
danni al collo e alla spalla sono quella del den-
tista, del traspor tatore di carne, del minato re,
dell'op eraio dell'in dustria pesant e c del salda-
toro del cantier e navale [51].
I lavori che richied ono una persist ente ele-
vazion e delle braccia posson o causar e lendini ti
del sopras pinato , dovute a compr ession e della
testa omeral e contro l'arco coraco acromi ale poi-
ché la testa dell'om ero migra cranial lllente a
causa dello stress della cuffia dei rotatori e come
risulta to della tension e persisl ente nel musco lo
che ridurrà la circola zione vonosa [52]. La ten-
dinite bicipit ale può essere determ inata da po+
sture di lavoro similar i, dovute alla frizion e ri+
petuta tra la guaina sinovia le del tendin e (capo
lungo) e la piccola tubero sità dell'om ero [521.
Le soluzio ni ergono miche per la patologia da
sforzi ripetut i sono la correzi one della postura
sia da seduti che in piedi (Fig. 4-4); un buon po-
siziona mento del tavolo, della sedia e dell'al-
leZ7""1 del videote rminal e così da pcrrnel lore una
postura corretta (Fig. 4-8); brevi ma frequenti pe-
riodi di riposo durant e la giornata lavorativa; log+
gero esorciz io durant e le pause affinch é il san+
gue affiuisc a liberam ente ai tessuti; bilanci are i
movim enti ripetiti vi delle attività quotid iane o
sport che simuli no i doveri del lavoro con pe-
riodi approp riati di riposo; e allenar e il corpo
dellavo ratoro come quello dell'atl eta allrave rso
l'eserci zio. la nutrizi one e il riposo, a soppor tare
lo stress da lavoro.
Sindromi correlate al collo e alla spalla
SINDROME OMOIOIDEA
Il dolore al collo, alla spalla elo al braccio
può essere il sintom o lament ato dal pazient e con
sindrom e omoioi dea [54-581. Questa sindrom e è
caralle rizzata dall'ins orgere improv viso di un se-
vero spasmo musco lare su un lato del collo [54-
57]. Il ventre del musco lo omoioi dco può con-
tenere punti grillell o miofas ciali [58). L'eziolo-
gia corrisp onde spesso ad una contraz ione com-
binata con uno stiram ento del musco lo omoioi -
deo (55]. Un esemp io potrebb e essere uno sba-
diglio combi nato con un Icntoti vo di degluti -
zione mentre la testa è inclina ta da un Ialo 154].
 100 Capttolo 4
I movimenti di forza. como il vomitare, possono
anche causare lo spasmo del muscolo omoioi-
dea 158),
Sintomi
Il paziente riferirà l'improvviso insorgere del
dolore e dello spasmo muscolare, spesso durante
l'atto di sbadigliare, deglutire o vomitare 154-561.
Il dolore sarà riferito su un Ialo del collo e può
includere la spalla e il braccio (54-58].
Segni
Il paziente si presenterà spesso con il capo
flesso ed inclinato omolateralmente [54, 55). Ci
sarAi un respiro apprezzabile e un'alterazione
nella qualità della voce, come una parlata indi-
stinta Issi, La deglutizione sarà dolorosa 154-571.
La flessione del collo diminuirà i sintomi 155].
Il dolore sarà riprodotto dall'allungamento (esten-
sione, flessione laterale o rotazione) o dalla pal-
pazione del muscolo omoioideo (54-56].
SINDROME Dell'eLEVATORE DEliA SCAPOlA
Un'altra fonte di dolore al collo e alla spalla
è la sindrome dell'elevatore della scapola 159,
601. Viene proposta come una borsite che inte-
ressa una borsa associata con l'elevatore della
scapola alla sua inserzione scapolare [59J. Si
pensa sia dovuta alla frizione tra l'elevatore
della scapola, il dentato anteriore e la scapola
mentre i muscoli spingono nelle direzioni op-
poste durante i movimenti degli arti superiori
con il braccio elevato [59]. Una persistente pa-
stura del capo in rotazione durante una batti-
tura a macchina aLina telefonala prolungate
possono scatenare un problema a livello del-
l'olevatore dolla scapola [60]. Ulteriori fattori
di rischio sono giocare 11 tennis o nuotare in
modo vigoroso [601,
Sintomi
Il paziente si lamenterà di dolore all'angolo
supero-mediale della scapola. Può esserci anche
una sensazione di "pesantezza" o di "bruciore"
che si irradierà al collo o alla spalla (59J.
Segni
Ci sarà un completo ROM attivo e passivo a
livello del collo e della spalla. I sintomi sono ri-
prodotti con la palpazione o l'allungamento del-
l'elevatore della scapola, L'esame relativo allo
~
~?R sbocco toraci.co. al conDitloe quello neurologico
<{:
1< •
Cf.'{9 '"
r• ... ':;!
_
sono negativi. L'esame radiografico standard della
spalla sarà anch'esso negativo [591,
SINDROME DelLA SPAllA. CADENTE
La sindrome della spalla cadente causa do-
lore al collo e alla spalla, può essere considerata
una lesione da stiramento del plesso brachiale
dovuta ad uno stiramento posturale cronico. Que-
sta sindrome si riscontra normalmente nelle
donne 161, 621,
Sintomi
Il paziente può lamentare dolore al capo, al
collo, al torace, ad entrambe le spalle e al brac-
cio. I pazienti spesso riportano una parestesia
agli arti superiori. senza torpore oggettivo. de-
bolezza o atrofia. I pazienti possono descrivere
i loro sintomi come "irrigidimento", "elettricità".
"fitta" O "strappo"(61. 621.
F"tg.4-9, -
Segni <Actall" Ida"
L'esame posturale rivelerà un collo di cigno
con inserzione bassa delle spalle e clavicole oriz-
zontali. I sintomi sono riprodolli con lo stira- gni fisici (
mento o la palpazione, alla fossa sopraclavico- all'intnrn(
lare, del plesso brachiale. La depressione sca- studio EMI
polare passiva aumenterà i sintomi, menlre l'e- 14]. I paz'
levazione passiva li diminuirà. Non c'è insuffi- problema
cienza vascolare, claudicazione o fenomeno di lorabilità c
Raynaud, Radiografie !alerali della colonna cer- motore Il;
vicale permetteranno di visualizzaro la seconda Una sii
vertebra toracica, Normalmente Wla radiografia scialo" al
laterale del collo permettorà soltanto l'ispezione sintomi PC
visiva sotto alla sesta vertebra cervicale a causa intrappolc
dell'interferenza con il cingolo scapolare, Gli L'intropp<;
studi elettromiografici (EMC) sono nella norma dorso-sco
[61.621. spiegnro i
un nervo
nourologi
diagnosi
Dolore miolasciale al collo e alla spalla
Il dolore miofascialtl al collo e alla spalla
può essere dovuto lilla dolorabilità dei punti
motore del muscolo, secondariamente alla ma-
Segmen
lattia del rachide cervicale (Fig. 4-9) [12, H]. con mD
In modo specifico gli stadi iniziali di radico-
lopatia di C5 eIa C6 possono scatenare questi Un s
sintomi 1121. Clinicamente, può essere difficile come qu
diagnosticare precocemente la radicolopatia ri- che ha
ferendosi al dolore miorasciale e alla sensibi- neuroni
lità dolorifica dena sllaHa. No\} ci sono altri.. Sii}-
\lool int

Fig, 4-9, -Tngger pomls- mlOfaSCl8li del collo e della spalla
<Adattalo da KJrkesola e Sch;elderup per concessione [11 OD
gni fisici oltre la dolora bilità ai punti malore
all'inte rno dei musco li interes sati [121. Uno
studio EMG sarà positiv o per la neurop alia (12,
141. I pazien ti con spondi losi cervic ale o un
problema ineren te alla spalla non avrann o do-
lorabilità clinica menle signific ativa ai loro punti
motore 1121,
Una simile prospe ttiva sul dolore "miofa -
scialo" al collo e alla spalla attesta che questi
sintomi posson o essere dovuti a iperalg esia da
intrapp olamen to di un nervo perifer ico 1631.
L'intra ppolam ento dei nervi sopras capola re,
dorso-scapolare, ascella re o lungo toracic o può
spiegare i sintom i [63!. L'intra ppolam ento di
un nervo perifer ico può avveni re senza deficit
neurologico e con risulta ti normal i all'elet tro-
diagnosi (631.
Segmento facilitato e distrofia
con modesto riflesso simpatico
Un segmen to facilita to può essere definit o
come qualsia si segme nto del midoll o spinal e
che ha una soglia di attivaz ione degli inter-
neurani più bassa del norma le all'inte rno del
pool interne uronal e OP) (Fig, 4~10) (641, Una
IfIterrelazlOl1E! tra rachde e CIngolo scapoIare lDl
consid erevol e porzio ne dei neuron i è mante-
nuta in stato di facilita zione a causa del bom-
bardam ento cronic o da parte degli impuls i af-
ferenti da un tessuto segme ntalme nte correla to
che è irritato a causa di un macrol rauma, mi-
crotrau mi ripetut i o malatt ia [64). Il conflil lo
ripetut o delle radici del nervo cervic ale può
produr re un'irrit azione cronica delle fibre della
radice dorsale , che allora bomba rdano il pool
interne uronal e (lP) del midoll o spinale con im~
pulsi afferen ti nocice tlivi [15), Questo connit to
radico lare può avveni re second ariame nte al
movim ento ripetut o de1l'ar to superio re con la
spalla elevata : oppure a un'atti vità occupa zio-
nale ad alto rischio . che produc e stirame nti mu-
scolari ripetut i sulla colonn a cervica le che per-
mollon o al forarne inlerve rtebral e di "pizzic are"
leggerm ente la radice nervos a (151. Quand o que-
sti impuls i nocice ttivi raggiun gono il pool in-
terneu ronale , viene stimola ta una rispost a che
può contin uare oltre il period o di stimola zione
reale [15]. Ciò può avveni re attrave rso le ca~
tene di neuron i autope rpetua nti all'inte rno del
pool 115]. L'IP viene quindi sensib ilizzat o at-
travers o UIlO sbarram ento di impuls i offeron ti
che si susseg uono ad interva lli ciclici al suo
interno (151. Questo diventa allora un segmen to
del midoll o spinal e che facilita , attrave rso una
soglia bassa di attivaz ione degli interne uroni
all'inte rno del pool, l'abilit à d'incam erare sti-
moli afferen ti per raggiun gere la soglia critica
per solleci tare una rispost a efferen te o per a.r~
rivare ai centri più alti del cervell o ed essere
percop ito come dolore .
Un altro modo nel quale il midoll o spinale
può venire facilita to è allrm'e rso una perdita del
quasi costan le sbarram ento degli impuls i inibi~
tori dai mocca norece ltori di lipo lodi tipo Il
[241, I recelto ri di tipo I sono situati piuttos to
superf icialm ente all'inte rnO delle capsul e delle
articol azioni faccett ali per cui il alto il rischio
di danno. Come risulta to della spondi losi cer-
vicale o del trauma , ci sarà un decrem ento ilei
nlLmero dei meccan orecell ori di tipo I dispon i-
bili a produr re impuls i inibito ri nell'IP che agi-
sce da mediat ore 124J. Ciò porterà di conseg uenza
ad un abbass amento della soglia di attivaz ione
degli interne uroni all'inte rno di quel segmen to
del midoll o spinale 1241. Si ricorda tullavi a che
ogni faccett a articol are fornisc e la branca me-
diale del ramo dorsale primar io al suo livello,
come pure ad un livello soprafs ollosta nte 1241.
I meccan orccell ori corpus colati della pelle e del
102 Capltolo 4

m:.,
sere scatenat
causa dell'al
nata dall'irri
vicale 115, 1(

----
trovano noi
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ed è stata di

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Pool degli

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bre pregang
[14.69).
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simpatici, p
strillori che
ali orno l'arti.
bas!':o apport
mità superio
arti superiori
sti impulsi 1
essudazione
capsulare, d
l'interno del
articolare 115
\'osa cer\'ica:
A simpatica ti
F"Ig. 4.10. Segmenio llOlm8Ie facilliato delta colonna ceMCale. (A) Segmento normale con basso lìveIo di attMtà elettrica capsulari m.
e alta soglia di attMlllOtlC degli l'1lemeur()lll. (B) Segmento f!tCill\ato con un alto ~ di attIVItà eIeltnca e bassa sogha li
atlrYaZlOne degli II'llemeun::lI'lI

sollocutaneo invieranno ancbe impulsi al mi-
dollo spinale 1241. La perdita di questi recettori
a causa di cicatrici, bruciature, ferite superfi-
ciali o malattie, può portare ad un abbassamento
della soglia e alla conseguente formazione di un
segmento facilitato [24J.
In questo modo uno stimolo normalmente su-
bliminole afferente può in realtà produrre un im-
pulso motore o efferente simpatico. o raggiun-
gere i centri alti del cervello ed essere percepito
come dolore, percho gli interneuroni iJl quel sego
mento del midollo spinale sono stati facilitati;
cioè la loro soglia per l'attivazione è stata ab-
bassata (Fig. 4-10) [15].
Il segmento del midollo spinale che è stato
facilitato agisce come una lente d'ingrandimento
neurologica (Fig. 4-5).11 segmento facilitato fo-
calizzerà ed amplificherà gli effetti degli im-
pulsi afferenti incamerali da molteplici fonti.
sui tessuli innervati da quel segmento 1651. L'in-
dividuo è quindi assoggettato ad un impatto
esagerato delle normali allività di tutti i giorni
sui tessuti che sono segmentalmente correlati
alla sede della ferita. malattia o disturbo [651.
Persino situazioni di vita ordinarie ed innocue
divenLano relativamente stressanti e gravose per
il sistema neuromuscoloscheletrico (Fig. 4-11)
[651.
Il sistema nervoso simpatico (SNS) può re-
golare l'attività circolatoria, metabolica e visce-
rale secondo la richiesta posLurale e muscolo-
schelelrica [66]. Affìnch6 il SNS esegua questo
ruolo, deve ricevere l'input sensitivo diretto (at-
traverso gli afferenti segmentali somatici) e in-
diretto (altmverso i centri alti del sistema ner-
voso contmle) dal sistema muscoloschcletrico
[661. L'iperattività del sistema nervoso simpatico
è stata associata c segmentalmcnte correlata al
trauma e al danno muscoloscheletrico [66J. L'i-
perallività El lungo termino di particolari vie ner-
vose simpatiche è deleteria per il tessuto asso-
ciato [66]. Alcune delle conseguenze dell'ipe-
rattività prolungata del SNS sono: 1) l'ischemia
dovuta alla vasocostrizionc e 2) la retrazione ten-
dinea, l'atrofia muscolaro e le contrallure arti-
colari [66).
La colonna cervicale è capace di indurre pa-
tologia reale (capsulite adesiva, teudinite o bar· Fig.4-",AI
sitela livello della spalla (lO, 11, 14-17,27,67, menlo~"""
mento facihtat
68). Queste patologie della spalla possono es- oonnaIealtlVl

sere scatena te da lIna vasoco strizio ne locale a
causa dell'all ivilà simpat ica cervic ale scate-
nata dall'irr itazion e della radice del nervo cer-
vicale 115, 16, 27), I corpi cellula ri simpat ici si
trovano nei segmen ti C4-B del midoll o spinale :
ed è stata dimost rata la trasmi ssione delle fi-
bre pregan gliari nelle radici ventra li di C5-B
114.69).
Attrave rso le sinaps i nell'IP con neuron i
simpatici, posson o emerge re impuls i vasoco -
strittori che influen zano i tessuti all'inte rno e
aliamo l'artico lazione della spalla (Hl. Il più
basso apporto somali co segme ntale alle estre-
mità superio ri è T3, e l'appor to simpat ico agli
arti superiori può estende rsi fino a Ta (691, Que-
sti impulsi posson o produr re infiam mazion e,
essuda zione, fibrosi , aderen ze, ispessi mento
capsulare, degene razion e e calcifi cazion e al-
l'interno della cuffia dei ratator i e della capsul a
articolare 115, 271, L'irrita zione della radice ner-
vosa cervica le può anche causar e una distrof ia
simpatica riflessa (RSDI con le modifi cazion i
capsulari menzio nate e dei tendin i associa ti
tnterrelaoone tra rachlde e Cingolo scapoIare 103
con la spalla (271. Un evento asintom atico pre-
cedent e, un movim ento attivo della spalla, può
divent are sintom atico a causa di: 1) una vaso-
costriz ione dei tessuti iniziat a nella colonn a
cervica lo all'inte rno e altarno alla spalla; e 2)
la formaz ione di un segmen to facilita to (CJ, C4,
C5, o C6) all'inte rno del midoll o spinal e, at-
travers o impuls i afferen ti nocicet tivi, o una per-
dita degli impuls i inibito ri di tipo lodi tipo Il,
da un danno alla colonn a cervica le (che può
include re qualsia si cosa dalla cicatric e alla spon-
dilosi) . che risulta in una soglia più bassa per
l'attiva zione dogli intorn euroni respon sabili
della trasmi ssione degli impuls i nocico ttivi ai
centri alti del cervell o per la percez ione del do-
lore (15, 24,49) .
I pazien ti che lament ano doloro di spalla du-
ranto i movim enti ed anche rigidità , senza con-
tratture articol ari reali. posson o trarre benefi·
cio dal trattam ento limitat o alla sola colonn a
cervica le 115). Un esemp io di schem a di tratta-
mento può includ ere uno stiram ento dell'ar ti·
colazio ne, preferi bilmen te una distraz ione, delle

,H ti' l'"
Sool~~+ .""'"
ADl (aruvità
quotidiane) ~"" l,~
, capelli

Soglia'tlllli'
Emv~
Insieme interneuronale
in un segmento facilitato
.-
, pI.lliDa

.~
do_

, sollevare
le braccia
EmV

ADL + segmento
facilitato
della colonna vertebrale

Soglia ADL
.""'"
Soglia
-
, capelli

+ ·pI.llizia

Emv~
do ....

.
.~

Insieme interneuronale , sollevare

le braccia ADL + segmento
in un segmento normale normale
della colonna vertebraJe
rlg... 1 1, AttIVItà eleunca alfll'ltemo deI'inSletTle inlemeuronale e
l'IfIf1uenza deIe attIVItà quotdlélne. In basso VI è un sego
mento normale con bassa attlVltè eIeltriea che aumenta con l'attività quotldl8n a ma non raggiUnge la soglia. In alto un 5e9
mento facilitato con un alto lIVello di altlVltà eleltrica che raggiunge
facilmente la soglia per l'attivazione determinata da una
normale attlVltè quotidiana
1D4 Capitolo 4
articolazioni faccollali di C2-3, C3-4, C4-5 e/o
C5-6 nell'arco di tensione capsulare iniziale o
finale per stimolaro l'allivazione dei meccano-
recellori di tipo L Un altro esempio inizia con
la premessa che la spondilosi cronica o i danni
cervicali da sforJ:i ripetuti hanno ridotto in modo
significativo la popolazione dei meccanorocet-
tori di Iipo I. Il trattamento dovrebbe focaliz-
zarsi adesso sulla stimolazione dei meccanore-
cellori di tipo Il allraverso l'oscillazione nel-
l'arco iniziale o medio di tensione capsulare.
Ciò può inviare un impulso inibitore al 1'001 in-
terneuronale sensibilizzato. che risulta in un
incremento della soglia necessaria a produrre
una risposta motoria o simpatica, e un incre-
mento nella soglia per l'attivazione dei neuroni
all'interno del tratto spinotalamico anterolate-
rale che rispondono agli stimoli nocicellivi per
essere trasmessi ai centri alti del cervello per
la percezione del dolore (271.
Il segmento di midollo spinale facilitato che
produce segni e sintomi identici a una modesta
RSO avrà i seguenti effetti sul sistema nervoso:
1) una risposta accresciuta. ipersensibilità agli
stimoli sensitivi: 2) una risposta motoria mag-
giore che conduce alla contrattura di difesa del
muscolo: 3) un aumento deiraltività del SNS,
che risulta nella vasocostrizione e conseguente
ischemia dei tessuti associali [65.701. Ogni danno
cervicale e alla spalla è progressivo [27]. La pa-
tologia cervicale iniziale che causa dolore rife-
rito e trasmissione simpatica alla spalla asinto·
matica, condurrà a modifìcazioni nei tessuti del
cingolo scapolare 127]. Queste modificazioni por-
teranno alla fine ad una patologia intrinseca di
spalla che si mostrerà positiva ad un esame della
spalla 127. 67). [sintomi dolla colonna cervicale
possono allora diventare minimi o inesistenti
[27.67).
Capsulite adesiva, tendinite
e borsite della spalla
La spalla congelata. o capsulite adesiva, è
nota per essere associata con una diminuzione
nello spazio articolare glenomerale [71]. In al-
meno due casi. tullavia, non sono state trovate
aderenze del recesso sOlloglenoideo in pazienti
che presentavano una diagnosi di spalla con-
gelala 172, 731. Altre cause della "spalla conge-
lata" sono: la tendinile bicipitale, "trigger Malattie nel
points" miofasciali nel solloscapolare e la bor-
site sottoscapolare 150, 72).
che causanl
Una "spalla congelata" può essere scatenata
attraverso i "trigger points" miofasciali nei mu- BisoRna Sl
scoli del cingolo scapolare (Fig. 4·10) 1501. Ciò mielopatia s
è particolarmento vero quando è coinvolto il con dllficil e
sottoscapolare. L..'I contrattura di difesa di que- non trauma\il
sto muscolo limiterà l'abduzione e la rotazione bilaterali,.
esterna [50). L'infiammazione della borsa sot-
toscapolare, può anche causare la contrattura
del sottoscapolare stesso. Una "spalla conge- MAlATTIA DEL I
lata" acuta può effettivamente essere dovuta • Infarto
alla contrattura del muscolo, soprattutto del sot- • Lesione cr
toscapolare, e non ad aderenze all'inlemo della • Tumore dt
capsula articolare glenomerale (27). Il muscolo • Paralisi cc
sotloscapolare può esercitare una forte influenza • Sclerosi rr
sul controllo vasomotorio simpatico rinesso.
che può risultare in modificazioni fibrotiche
nella capsula articolare glenomerale che pos- MAl.ATIlA DEl N
sono alla fine condurre ad una capsulite ade- • Neuriti bi
siva (50]. È interessante notare che un'irrita- • Nouropati
zione o intrappolamento del nervo sottoscapo- Poliomi
lare inferiore, che innerva i muscoli soltosca· Sindron
polare e grande rotondo, produrrà una contrai' Malalli
tura muscolare difensiva alla spalla che limi- lare pl"
terà il movimenlo nella rolazione esterna. ab- Herpl's
duzione o flessione. Mononl
La patologia all'interno della colonna cer- Nourop.
vicale può portare a un problema di spalla in-
trinseco come la capsulite adesiva, la tendinite
o la borsite (lO, 11.14·17, 27, 67, 68]. La COll- LESIONt DEL Pl
trallura muscolare dei muscoli della cuffia dei Sovrad
rotatori, dovuta a lesione del segmento verte- Soltod
brale C5 o C6, pUÒ portare alla tendinite 127]. Infrodll
Una "spalla congelata" pUÒ essere causata da Ferite
una discopolia cervicalo o da una radicolopa- Parolisi.
tia di C5 o C6116, 27. 67, 68L La spondilosi è Neurol
presento noi 40% dei pazienti con "spalla COIl- ,. Radical
gelata" [91. AlI'esamo termografico. 1'80% di • 1\1 mori
questi pazienti avrà punti caldi sulla colonna ,. Nouropa
cervicale, e soltanto il 20% di loro presenterà NOT\'o
punti caldi sulla spalla [9]. Sindr
Persino se un paziente può presentare la ri·
produzione dei sintomi ad un esame meccanico
Sindr
• Lesioni
della spalla, è importante ricordare che un'alte- Nervo
razione cervicale può portare ad una reale pato- • Lesioni
logia della spalla ed è probabile che il paziente As{:ol
abbia doppia patologia 110.11. 15. 17). Museo
Lungo
Sopra
 InterrelallOne tra rachtde e clOgOIo scapoIare 105

'trigger
la bor-
Malattie neurologiche MIOPATIE
che causano patologie di spalla
• Dislrofia muscolare
atenata Correlala al cromosoma X (Duchenne.
lei mu- Bisogna sospettare una neuropalia elo una Backer)
iOJ,Ciò mielopalia se un pazienle giovane si presenta Autosomica recessiva (cingoli pelvico e
.olto il COD deficit e alrofia muscolare senza dolore e scapolomerale: infanzia: congenita)
di que.- non traumatiche. specialmente se il problema è Autosomica dominante (fascio-scapolo-
~ione bilaterale. merale)
:'Sa sol- • Miopalie metaboliche
nUura • Miopalie infiammatorie
conge- MA1..ATIlA DEL I NEURONE MOTORE
Polimiosite
:lovuta • Infarto Dermatomiosite
:leI sol- • Lesione cranica • Miopatie endocrine
o della • Tumore del cervello o del midollo spinale • Miopatie tossiche o indotte da farmaci
uscolo • Paralisi cerebrale
luenza Sclerosi multipla
flesso, PATOlOGIE MISTE ED ETEROGENEE
otiche • Distrofia simpatica riflessa
e pos- MA1..ATTlA DEI NEURONI MOTORI PERIFERICI
Sindrome spalla-mano
e ade- • Neuriti brachiali idiopatiche • Arlrogriposi
'irrila- • Neuropatie/mielopalie infellive o idiopatiche
scapo- Poliomielite
losca- Sindrome di Guillain Barré
)filral-
l limi-
Malallia del molo-neurone (atrofia musco-
lare progressiva)
Patologia della colonna cervicale
la, ab- Herpes zosler che causa sintomi alla spalla
Mononeurile multipla (melabolica o altro)
IIIcer- europatia periferica diffusa DISCO
Ila io-
dinite La ma!allia del disco cervicale (frattura in-
Icon- listoNt DEl PlESSO BRACHIAlE
terna, degenerazione. formazione di ernia o pro-
5a dei Sovraclaveare lasso), senza il coinvolgimento della radice ner-
\'erte- Sotloclaveare vosa. può essere fonte di dolore alla spalla [7,
, 1271. lnfraclaveare 9.11-141. La malattia degenerativa del disco
~ta da Ferile aperte produrrà instabilità in quel segmento. che può
llopa- Paralisi poslanestelica porlare ad una lesione dei legamenti o dello ca-
losi è Neuropalia da irradiamento psule delle articolazioni faccettali [74]. Il nervo
l con-
• Radicolopatia cervicale ricorrente meningoo riceve impulsi afferenti
1% di • l'umori del midollo spinale (estrinseco) dalle regioni posteriori c postero-laterali del di-
lonna • Neuropatio da compressione sco intervertebralc e dal legamento longitudi-
mlerà Nervo soprascapolare naie posteriore (Fig. 4-2). Questo nervo si con-
Sindrome dello sbocco toracico superiore giunge poi col nervo misto spinale. che ai li-
la n- Sindrome dello spazio quadrilatero velli da C3 a CB sia lrasmellendo impulsi affe-
anica • Lesioni del nervo cranico renti dalla spalla e invia informazioni sensitive
l'alte- Nervo accessorio spinale nel corno dorsale del midollo spinale 121-231.
p"to- • Lesioni del nervo periferico In questo modo il dolore riferito alla spalla può
1..nle Ascellare essere provalo con la patologia del disco agli
Muscoloculaneo stessi livelli segmenlali che innervano la spalla:
Lungo toracico cioè da C2-3 a CS-B. Negli ultimi stadi di que-
Soprascapolarc sta malattia, gli osteofili o un disco prolassalo
possono indurre l'irrilazione della radice dol
nervo [74}.
 106 Capitolo 4

alla scapola 0/0 soHo al braccio lateralmente fino vicale può s

all'inserzione del deltoide. Il dolore può essere tività prolun
uni o bilaterale e normalmente non andrà oltre
il gomito. Generalmente il paziente non si la- Esami prese
menterà di intorpidimento. sensazione di pun- Gli esami
tura o debolezza spocifica al muscolo. li dolore gnostici; pm
non è riferilo normalmente alla porzione ante- llUita altozze
riore della spalla o all'area del muscolo bicipite lografia può
brachiale. dolio spina I.
dimostrare _
Segni
ad un ostoo
I segni positivi includono: Valsalva 175]. com· computeriu
pressione della colonna cervicale in posture neu- permetterà I
trali. flesse o estese (Figg. 4,12 e 4.13); sollievo respon~abil{
dei sintomi con distrazione assiale: e la possibi- rologici. ma
lità di aumentare lo slittamento segmontalo (uti- specifico è s
lizzando il test di slitlamento traslatorio) se è risonanza rr
F"~ .... 1 2. la COl'I'Ipll!Ssoo 8SSIaIe della coIorvla cetvicaIe presente la degenerazione del disco, se la difesa disco deg~n
11'I poswooe neutra può produrre dolore dal disco intervt!f"- del muscolo è minima e non c'è alcuna limita- gine pesata
tebfale. daII'ertiCdazlone UOCoY'eftebraie dal nefVO infiam· zione dell'articolazione faccettalo. I segni neu- può dire se
mato o dlII'artlCOiazJone faccettale rologici sono negativi compresa la compressione scografia pt
della radice nervosa e i test di tensione del nervo. sintomaticc
In generale i sintomi vengono riprodolli con la 11.13.78,7
stimolazione della colonna cervicaJe e non della per provoca
Sintomi spalla. La malattia cronica del disco cervicale, paziente 17.
tuttavia. può avere indotto una reale patologia
Dolore. solitamente un dolore sordo. dal collo intrinseca alla spalla. In questo caso, la spalla
alla parte più alta della spalla, alla parte poste- può rispondere con dolore immediato durante
riore della spalla. alla regione interscapolare e le prove di stimolazione. mentre la colonna cer-

Fig. 4- 13. DJagrlOsl dlffererwale utilizzando il test di compressiOne della colonna celVlC81e CA) Con la colonna cervicale
In poSIZIone neutra Il dolore può essere prodotto dal disco mtervertebmle. daU'srtlCol8zlOlle uocovertebrale, dal nervo in.
hammato o dall'artlCol8zlOlle faccettale. (B) Con la colonna cervicale IO flesSiOne Il dolore può essere prodotto dal diSCO
Intervertebrale o dan'artlCOtazlOlle uncovertebrale. La flessiOne combinata con l'Incl1l'l3Z00e omolaterale solleciterà preva.
lentemente l'artJCOlazione uncovertebmle <C) Con la colonna ceMcale in estemoone ~ dolore può Ortglf"l8l"e dal disco in-
tervertebrale del nervo Infiammato o dall'artieolaDone faccettale Nel caso di un neNO Infiammato. ci si può aspettare di
produrre pareste51e che possono essere accompagnate da un'lIT8d13ZlOne distale del dolore. Saranno POSltM altn test
Fig. 4-14.
neurologici.
faccettali _
 InterrelazJooe tra rachlde e cingolo scapoIare 111
fino
vicale può soltanto essero sintomatica dopo at·
"'"'
,lire tività prolungata (74].
j la- Esami prescritti dal medico
'un- Gli esami radiografici standard non sono dia-
lo",
gnostici; possono dimostrare o meno una dimi-
010-
nuita altezza del disco o un'ostcofitosi. La mie-
pite
lografia può dimostrare la compressione del mi-
dollo spinale o della radice nervosa. ma non può
dimostrare se la compressione è dovuta al disco,
ad un ostcafita o ad un tumore. La lomografia
'm- computerizzata (TC) fatta dopo un mielogramma
"'- permetterà la diagnosi differenziale del tessuto
~vo

:bi- responsabile della compressione dei tessuti neu-

Jti-
rologici. ma non evidenzierà se uno slesso disco
specifico è sintomatico [76, 771. L'immagine della
.è
risonanza magnetica (RMN) può identificare un
'"l,- disco degenerato (immagino scura su un'imma-
gine pesata in T2) o crniato/prolassato, nUI non
m-
può dire se il disco è sintomatico 176-78]. La di-
o. scografia può identificare chiaramente un disco
"'l.. sintomatico e una rottura interna del disco [7.
Fig. 4·15. Test di Spurilng Il rac:hlde cel"lllCale vieoe N0-
tato al maSSimo grado e quindi 'ndnato omoIateralmente_
11,13,78,791. Questa procedura può essere usata Questa posaziooe soIeata • forarne Illtervertebra&e alo stesso
li, modo dell'app!iCaZlOlle di una soIIecltaZlOllC compresSIVa
per provocare o abolire brevemente i sintomi del
l•. omoIaterale e di una distenSIOne eccesSiva controlaterale
paziente 17.11,13,79), alle artieolazloni faccettali Il dolore può essere evocato dal
~a
l, diSCO Intervertebrale CcompreSSlOlle posterolaterale), dal
ll6f'<'O infiammato. o daI·artcoIazlone faccettale. Mantenere
I.
la po5llIOfle pet" lO secondi 8lUtCf'à a valutare se. dolore ....
<- ZIaIe Si attenua o se appa.ono seglll e Sllltomi neuroioglo
51 può esercitare un ultenore leggera pressione se non SI
sono venficau SlntOfl'll ...zlalmente Questa pt'ISIZJOOe può
anche 90Iecltare l'artena vertebf"ale

Afmcot..AzJONE fAccmAlE

L'irritazione di un'articolazione faccellaJe cer-

• cotti ve se il tessuto è in fase di "rimodellamento"
F"tg. "'4. TIPi di dolore nfeoto da specifiche artieolazloni
faccettali cerviCaIi_ <Da Dwyer e coli [61, pet" concesSlOne.l
vicale (zigapofisaria) (eS-B, CB-7) può provocare
dolore riferito alla spalla (Fig, 4-14) [4-6, 121. Le
strullure dell'articolazione faccettale che sono
in grado di provocare dolore comprendono la ca-
psula articolare del meniscoide all'interno del-
l'articolazione stessa [26, 801. È stato detto che
la cartilagine articolare all'interno deli'articola-
zione, normalmente considerata non vascolare
e senza innervazione, può acquisire fibre noci-
a causa deli'interessamento artritico della carti-
lagine. La ricerca ha documentato che è molto
più probabile per un paziente avere un disco cer-
vicale sintomatico insieme ad un'articolazione
faccettale sintomatica, che avere una delle due
patologie separatamente 181 J,
108 Caplo1o 4

Sintomi Esami prescritti dal medico zionfl della

Il dolore è unilllleraie e può essere percepito Le radiografie standard non sono diagnosti- nllllfl in\('
nel collo, nelle por,doni superiori o posteriori che, ma possono mostrare una diminuita altezza con ra("hid(
della spallll, nella scapola o nella regione inter- del disco cIo modificazioni degenerative delle eSSI'f(l posi
scapolaro (Fig. 4-14), Il dolore non è di solito ri- articolazioni faccettali. L..1 RMN e Te non sono sionl' in nl
ferito allll parte llnteriore della spalla, al bicipite diagnostiche. ma possono mostrare cambiamenti prossiom' ir
brachiale o sotto al gomito. Il paziente non si la- degenerativi all'interno del disco o delle artico- <:l'f\. icaill
menta di intorpidimento. punture o debolezza lazioni faccellali [82). La mielografia in questo spesso ad
specifica nell'arto superiore. caso non è utile, I blocchi anestetici dell'artico- 12,75,831,
lazione faccettale, l'anestesia della branca mc- una radicfl
Segni diale del ramo dorsale, sono l'esame diagnostico disco protr
I segni positivi comprendono il test di Spur- più accurato, specifico e sensibile per le artico- Gli oslt
ling (Fig, 4-15): l'estensione passiva della co- lazioni faccettali 14, 5. 811. CCf\ icaie I
lonna cervicale spesso con nessione laterale pas- spinale o I
siva omolaterale o rotazione: test di compres- 4-1e4-16)
sione della colonna cervicale in eslensione e oc-
NERVO dem di tu
casionalmente in posizione neutra (Fig. 4-13): e L'irritazione n la compressione di una radice dice \entr,
dolorabilità alla palpazione deU'articolazione nervosa cervicale infiammata (radice dorsale, ra- ci si a pet
faccettale. L'esame di mobilità segmentale è di dice vertobrale o nervo misto spinale) causata da lTndiscoc
solito anonnale allivello sospettato. Molto spesso un disco intervertebrale, osleofiti a livello di colazionll
si riscontrerà che l'articolazione faccettale sin- un'articolazione faccettale o di un'articolazione eomprim
tomatica è parte di un segmento ipennobile. Que- uncovertebrale, tumore o altTe lesioni che occu- dice \l'ntl
sto segmento può, tuttavia, risultare inizialmente pano spazio possono essere causa di dolore al si aspella
ipomobile a causa di un intrappolamento acuto collo alla spalla e al braccio (Figg. 4.13 e 4.16) sili\"i. S~
del meniscoide o da contrallura acuta musco- 12,7-10,27). La compressione di una normale condaria
lare. L'esame neurologico è negativo compresi i radice del nervo spinalo priva di lesioni non dà può anch.
test di compressione della radice nervosa e di origine a dolore [8]. tnlogia lh
tensione del nervo. Il Valsalva è negativo. nervosa ~
Sintomi zione UO(
I pazienli spesso descrivono il dolore come (:he averI:
pungente, eletlrico o come se un nervo fosse licolarfl. :
stato pizzicato. Il dolore può originare dal collo secondar
o dalla spalla e arrivare fino alla punta delle celiale, a
dita. Può ancho essere percepito nella porzione segni po~
posteriore della spalla. nella scapola o nella re- guano se:
gione inlerscapolare. Può essere riferito in un dico Ilor..
dermalomo, in un miotomo o in uno sc1erotomo
[27J. Il paziente può Inmenlarc intorpidimento,
RADICE N
punture, o dobolezzn nella parte inferiore del
braccio. r sintomi possono essere bilaterali per • Defi
la spalla ma llnilaterali rispetto agli arti supe- este
riori. • Defi
• Dim
Segni chio
I pazienti spesso ottengono sollievo posando • Dim
la mano del lato colpito sul capo [75, 83. 84]. I riore
segni positivi comprendono il test di Spurling male
(Fig. 4-15) [14. 75, 83, 841: dolore con )'esten-
Fig. 4-16. Malattl8 degeneratIVa artIColare e osteofitoSi sione passiva, l'inclinazione o la rotazione omo-
della faccetta cCMCale dI Sln.stra e dell'artiCOlazione unco- laterale della colonna cervicale: almeno un ri-
vertebrale Da notare ~ restnngllT'lento del forarne interver·
tebrale e l'lntfQffilSSiOOe ossea vef50 ~ forarne intertrasver- sultato anomalo col test neurologico di motricità • Dolo
sano (arlena vertebralel (Da T~tmann [1111. per cooces- (Fig. 4-17), sensitivo o dei rinessi tendinei • Defi,
siooeJ profondi: e il test del campanello 1101 (palpa- • Defi.

ziano della fossetta vertebrale al di fuori del fo-
>sti- rarne inlorvertebrale). La compressione assiale
'''''
elle
con rachide cervicale in posizione neutra può
essere positiva o negativa. mentre la compres-
000 sione in nessione sarà negaLiva e positiva la com-
~Dti pressione in estensione (Fig. 4-13). La distrazione
lro- cervicale assiale o trazione in nessione porterà
.'0
ro-
spesso ad un sollievo temporaneo dei sintomi
12.75.83], che però possono essere aggravati se
n.. una radice nervosa flogosata viene stirata da un
;CO disco protruso o un osteofila.
ro- Cii osteofiti di un'articolazione faccettale
cervicale possono comprimere il nervo misto
spinale o la sola radice dorsale (sensitiva) (Figg.
4·1 e 4-16). Nell'ultimo caso ci si aspetta di ve-
dere disturbi sensitivi ma non motori. Se la ra-
;'" dice ventrale (motoria) viene preservata. allora
n· ci si aspetta che il test EMC sia negativo [851.
d. Un disco cervicale erniato, o osteofiti dell'arti-
di colazione uncovertebrale (Fig. 4·16), possono
oe comprimere il nervo misto spinale o la sola ra-
"•1. dice ventrale (Fig. 4-1) (85). In questo caso, ci
si aspetta segni e sintomi motori, ma non sen-
6) sitivi. Se la patologia della radice nervosa è sc-
,le condaria al problema discale, allora il paziente
d' può anche evidenziare segni positivi per la pa-
tologia del disco. Se la patologia della radice
nervosa è dovuta ad osteofitosi dell'articola-
zione uncovertebrale, allora il paziente può an-
"se che avere segni positivi per questa lesione ar-
ticolare. Se la patologia della radice nervosa è
lo secondario a un osteofita dell'articolazione fac·
le cettalo, allora il paziente può anche dimostrare
"e· segni positivi di questa lesione articolare. Se-
,. guono segni di compressione specifica della ra-
dice nervosa 167, 74, 75, 84-86, 87J.
'o
'.
el RADICE NERVOSA CS
,. • Deficit di abduzione di spalla e rotazione
esterna
• Deficit di flossione del gomito
• Diminuzione del riflesso bicipitale e bra-
chioradiale
o • Diminuzione di sensibilità nella parte supe-
I riore del braccio e nell'avambraccio prossi-
male
,.B
~
AAotc< NEIl'IOSA C6
•
i
• Dolorabilità nei bicipiti e nei peltorali
• Deficit del gomito e dei flessori delle dita
• Deficit d'intrarotazione della spalla
InterreialiOne tra rachide e Cingolo scapoIare 109
• Occasionalmente, deficit di abduzione della
spolla
• Diminuzione dol riflesso bicipitale e bra-
chioradiale
• Diminuita sensibilità alla puntura nella por-
zione radiale dell'avambraccio e delle tre dita
radiali
ilADK:E NEIl'IOSA C7
• Deficit di estensione del gomito e supinazione
dell'avambraccio
• Deficit di ostensione o flessione del polso e
delle dita
• Diminuzione del riflesso tricipitale
• Diminuita sensibilità nella porzione ulnare
deU'avambraccio e delle due dita ulnari
ilADK:E NERVOSA es
• Deficit di estensione del polso e del gomito
• Deficit di flessione del gomito e intrinseca
della mano
• Diminuzione del riflesso tricipitale
• Diminuila sensibilità nelle due dita ulnari
• Simula una lesione del plesso brachiale o una
neuropatia ulnare
Notare che le alterazioni della sensibilità sono
variabili e possono non corrispondere a derma-
tomeri anatomici.
Esami prescritti dal medico
Lo radiogrofie standard non sono diagnosti-
che, ma possono mostrare slenosi del forarne o
osteofiti dell'articolazione uncovertebrole o del-
l'articolazione faccollalo. RMN (con una preci-
sione dal 74 all'88%), Te (con una precisione
dal 72 al 91 %), la mielografia (con una preci-
sione dal67 al 92%), o la mielo-TG (con una pro-
cisione dal 75 al 96%) sono diagnostiche per la
sofferenza c la compressione della radice ner-
vosa In]. I test EMG e di velocità di conduzione
nervosa possono fornire informazioni sull'e·
stensione del danno nervoso [79, 83J.
Plesso brachiale
Il plesso brachiale fornisce l'innervazione
sensitiva e motoria all'arto superiore e alle strut-
ture del cingolo scapolare. Le lesioni di plesso
 C1 C2 C3 C4
-
C5 C6 C7 CB T1
o

GrarQ t.uo poMInDr8 clelia lt6la

Pia::oIo rtllO ~ deIa lista
S< Irapelio
i
~

0bI0qu0 lUptlrioIe dElla testa

Obliquo inleriofe dilla testa
.,.,,-
Tlrooood«l
Retto 1D1ef&le deII8 testa
f=- -- I
Alino antttriofe deIa lesta J
SllWnoiC»deo ,
Sternobroideo
Omoioideo
Lungo oolla lfIsta • •
Sem,spinale dllila testa
Elevatore della scapola ,
" ( ..
•
Lungo del collo ~ I
Inter1rasversano artenore j
• ,
lntertrasv&fSilnO po6Ieriore , • I
I
--.
I

Diaframma I I I

--
SpIenio della testa

"""""" .- I
•• ~

,
Mullifido ,
l I
,
I

,
I I
I
•
I

"'--
,
Scaleno III1lenorl
...
Grande, pICCOlo ròmbOlCIt
I I -
_ . . . . .W

Sotlospinato
Piccolo rotondo l
Sonoacapolafe ,
BrllChioraclll.lt I
BICipoUI bractllaJ. I
Coraoobrachiale

l'lllQi;iO """'"
, coraootllKhllle

--'"
n_
~'cn
tIlorzlOOt elavioolare

. 0....._ ---
Interrelaziooe tra rachlde e cingolo scapolare 111
11 Z Captolo 4

influiscono sull'integrità neurologica e quindi NERVO TORACICO LUNGO lità alla fos~a,
sulla funziono dell'intero arto superiore. Le fi- produzione cl
bre autonome dol sistema nervoso simpatico La paralisi del nervo toracico lungo influenza passiva {protr
sono presenti in tullo il plesso brachiale, es- la stabilità scapolare, poiché viene indebolito il Non c'è alnll
sendo per la maggior parte fibre post-gangliari muscolo dentato anteriore. Questo nervo ha ori-
provenienti dalla catena dei gangli simpatici gine dalle radici nervose es e C7 appena oltre il Esami presa
[221. Le sole fibre post-gangliari sono a livello forarne intervcrtebralc. La paralisi isolata del La denen
del ramo primario T1 [22). Poicbé il riforni- nervo toracico lungo può essere secondaria ad nello studio E
mento simpatico all'occhio avviene attraverso una malattia virale, alle pasture prolungate, o al altre immaRir
la radice nervosa di T1.la sindrome di Horner giacere sul tavolo operatorio in anestesia gene-
(costrizione della pupilla, ptosi della palpebra rale. Le lesioni da trazione possono essere il ri- NERVO ASCEU-O
e perdita di umidità sulla pelle sul lato del viso sultato di un trauma limitato al cingolo scapo-
omolateralmente alla lesione) si riscontra in pa- lare. La paralis'
zienti con una lesione da stiramento e presunta dt del deltoid
avulsione di quella radice. terminale d('
NERVO SOPllASCAPOlAIlE dalla corda p
La paralisi del nervo soprascapolare può dare traumatizzat
come esito una paralisi o una funzionalità ridolla anche \·uln('r.
Intrappolamento del nervo periferico dei muscoli sollospinato e sopraspinato (Tabb. \'ello della po
4-4 e 4-5). Questo nervo è interamenle motorio continue del
[89). Può essere danneggialO dalla frattura della un trauma dir
ScAPolARE DORSAI.E sposto piullo
fossa sopraclavicolare o intrappolato in quella
La paralisi del nervo scapolare dorsale causa rossa a causa del legamento soprascapolare tra- deltoide. Sor
deficit del romboide e dell'elevatore della sca- sverso che decorre sopra di esso [89. 90). Le po- sport quali il (
pola. Questo nervo è interamente malaria 1881. sture con la spolla inclinata in ovanti possono
Può essere compresso tra le por".lioni intermedia anche aumentare la trazione sul nervo. La lesione NERVO MUSCOI
e posteriore dello scaleno o coinvollo Delle sin- del nervo soprascapolare può anche essere ia·
drome dello sbocco toracico [88). La tensione po- trogena secondariamente ad una posizione scor- La parali!'
stura le. come accade con il capo proiettato in retta e prolungata mantenuta duranle un inter- ressa i mw;c(
avanti, o l'accorciamento dello scaleno. può de- vento chirurgico non correlalo o come risultato chiale. Dalla
terminare un'anomalo trazione sul nervo scapo- di llna riparazione chirurgica dj uno strappo mas· terale esso p.
lare dorsale. sivo della cuffia dei rotatori 191, 9ZI. Il nervo è mIe e allravel
fissato ilei foro soprascapolnre ed è a rischio di lancio pOSSOl
Sintomi stira mento duranto i movimenti fonoli della sca-
Il paziente può lamentare debolezza alla spalla pola [2, 931. Sono a rischio lo porsone che lavo- NERVO PEnDR.
elo dolore lungo il bordo mediale della scapola rano usando le mani soprn il capo o mellono le
[63.681. braccia in abduzione estrema o extrarotazione L..'1 parali.
[90]. È un problema frequente per i lanciatori di temI o intore.
Segni baseball, che lesi onano il nervo a causa della tra- toralo. Il don
Può esserci Ulla pastura con capo proiettato zione nella fase di decelerazione del lancio. Sono nessiono in
anteriormente. I sintomi SOIlO esacerbati dalla anche fI rischio i giocatori di tennis, di pallavolo. sono indica.
rotazione omolaterale o dall'estensione. La pal- i pillori, gli eiellricisti. i sollevatori di pesi. i pu- grande pollo
pozione dello scaleno riprodurrà i sintomi. Non gili e lulli coloro che subiscono un colpo di fru- sionati dura
ci sarà alcuna perdita sensitiva [88]. sta cervicale o lIna lesiono con lussazione di l'adduziono
spalla [90, 93]. I nervi di
Esami prescritti dal medico un doloro ril
Segni di denervazione saranno evidenti al- Sintomi lore alla sp
l'EMG dei romboidi [88J. Le radiografie e altre l pazienti possono lamentare dolore o debo- di pazienti
tecniche di studio non sono diagnostiche. lezza alla spalla 163, 89, 91, 93, 94]. al tunnel caJ

Segni
Ci sarà un deficit di abduzione della spalla.
con atrofia del sopra e sollospinalo e dolorabi-

lità alla fossa soprascapolare (90, 93. 94]. C'è ri-
produzione del dolore in adduzione orizzontale
passiva (protrazionu scapolare) dell'omero [901.
Non c'ò alcun deficil sensitivo.
Esami prescritti dal medico
La denervazionc del sopraspinalo apparirà
nello studio EMG [89, 90. 93, 941. Radiografie ed
altre immagini non sono diagnostiche.
NERVO ASCEUAflE
. 2.
La paralisi del nervo ascellare produce defi·
cit dci deltoide e del piccolo rotondo. Una branca
terminale delle radici nervose es e C6. deriva
dalla corda posteriore. Può essere direttamente
•, traumatizzata attraverso frattura o lussazione. È
anche nllnerabile con procedure effettuate a li·
, \'ello della porzione inferiore della spalla. lesioni
continue del deltoide da cadute sulla spalla. o
,
)
un trauma diretto. Possono lesionnre il nervo di-
, sposto piuttosto superficialmente attraverso il
deltoide. Sono a rischio per il nervo ascellare
sport quali il nuoto e il baseball e portare lo zaino.
, localizzata alla spalla. Usando lo stesso prin-
, NERVO MUSCOlOCUTANEO
La paralisi del nervo muscolocutaneo inte-
ressa i muscoli bicipite. coracobrachiale e bra-
chiale. Dalla porzione di es e CB della corda la-
lerale esso passa inferiormente al piccolo pello-
rale e attraversa il coracohrachialc. Le lesioni da
lancio possono interessare il nervo.
NERVO PrnOflALf MEDIAlE tATERAL.E
La paralisi del nervo pellorale mediale e la-
terale interessa i muscoli piccolo c grande pet-
torale. Il delìcit nell'adduzione della spalla, nella
flessione in avanti e nell'adduzione orizzontale
sono indicazioni di un problema a carico del
grande pctlorale. Questi nervi possono essere le-
sionati durante gli esercizi di body building. quali
l'adduzione orizzontale per il torace.
I nervi distali intmppolati possono evocare
un dolore riflesso posteriore di spalla [21. Il do-
lore alla spalla ò un sintomo presente nel1S%
di pazienti con compressione del nervo mediano
al tunnel carpale [2).
Interreerone tra rachlde e angolo scapoIare 113
Diagnosi differenziale
l principi della diagnosi differenzialo dei di-
sturbi cervicali e di spalla sono i seguenti 1681:
1. È necessaria un'anamnesi completa per chia-
rire le infonnazioni che riguardano il tipo o
la direzione di ogni trauma. l'insorgere gra-
duaJe dei sintomi e una descrizione precisa
di tutti i sintomi.
Se il sintomo predominante non è il dolore.
allora è probabile che ci si trovi di fronte ad
lilla malattia neurologica.
3. Se il dolore non può essere riprodotto mec·
canicamente, allora si considerano sintomi
4.
riferiti ai visceri o a un tumore (v. Cap. 9).
La colonna cervicaJe può evocare i sintomi
ad entrambe le spalle, mentre disturbi in·
trinseci della spalla SOIlO di solito unilaterali.
s. Eseguire tesI di stress specifici Il stnlllure spe·
cifiche.
6. Nello stadio acuto dcltraltamento, un esame
della spalla sarà positivo solo per una lesione
cipio, un esame del collo sarà positivo solo
per un disturbo locale alla colonna cervicale.
Benché in quest'ultimo caso ci potrebbe es·
sere un dolore riferito alla spalla. un esame
della spalla sarà negativo.
7. Negli sladi tardivi conseguenti ad un trauma,
potrebbe esistere una doppia patologia. della
colonna cervicale e della spalla. Il collo po-
lrebbe apparire asintomatico.
CASO CLINICO
Questo è un caso nel quale una paziente fu
affidata alla terapia fisica dopo un intervento chi-
rlugico alla spalla, tuttavia molti sintomi deri-
vavano dalla colonna cervicale. Una valutazione
fu eseguila il 3 novembre 1994.
STORIA
Una donna di 44 anni. destrimana, si presentò
con una prescrizione d'intensa terapia lìsica e
con la seguente diagnosi "Artralgia spalla sini-
stra in esiti intervento di decompressione." L'Q-
perazione chirurgica era stata eseguita il S mag-
gio 1994 e comprendeva la borsectomia, l'acro·
114 Capitolo 4

mioplastica e l'escissione della porzione c1avi- emicranie. tinniti. e torpore o parestesia in l'una ROM ATTTVO DEI
colare distale. La pazicnte disse che l'operazione o l'altra estremità. Ila invoco riferito che guidare,
fu eseguita a causa di un dolore cronico alla parlare al telefono e sedersi aumentavano i sin- C'erano lin
spal1a. Negò di avere subìto traumi aJla spalla, tomi. Questi diminuivano con il riposo. cardinali di e~
Fece 2 mesi di riabilitazione (in un altro centro) alla rotazione
dopo l'operazione, ma i suoi sintomi erano peg- niva riprodoll
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
giorati progressivamcnte. Allora sospese per circa vimenti. Il ca
2 mesi la riabilitazione e i suoi sintomi dimi- 1991-1992: Decompressione chirurgica per sinistra durar.
nuirono. Tre settimane dopo la paziente comin- via artroscopica. della spalla sinistra dovuta ad I·estensione.
ciò a trovare la soluzione per proprio conto sol- una lesione relativa al lavoro. Ha effettuato al- zione lateralt.
levando pesi in alto e sopra la testa. Di conse- meno 6 mesi di terapia fisica (altrove) prima e riuscivano a [
guenza esacerbò in modo severo il dolore alla dopo l'intervento chirurgico. La maggior parte dalla pazient
spalla e al collo. dei suoi sintomi vennero risolti. siono indina~
1984·1985: Lesione al collo sul lavoro dovula flessione ind
ad un vassoio da tavolo che la colpì sul capo. Si stra ed esten
SlNTOMI
lamentò di dolore al collo e alla spaJla per un ziane a destre
La paziente si lamentava di dolore periodico anno. niva riprodot
(da 0110 a 8110) al collo e alla spalla sinistra [Fig. di estensione
4-18). Si lamentava anche di un periodico "sci- sinistra.
volamento in fuori" della spalla sinistra. Non ha
riferito irradiazione del dolore agli arti superiori. La paziente è un'assistente di volo (D.D.T.
1352.367-010) con un livello leggero di richie-
ROMpASSMl
sta fisica (95, 961. I suoi doveri sul lavoro inclu· Sono slata
devano il chinarsi, l'inginocchiarsi, "accovac- movimenti Cl
ciarsi. l'allungarsi. il sollevare sopra alla testa 4-18) veniva [
fino a 9 kg e frequenti sollevamenti fino a 4,5 kg dinali di esle
sopra il capo 196). La paziente ha sospeso l'atti- rotazione a si
vità lavorativa fino al primo maggio 1994. stenuta nella
tazione a de~
PRECEDENTE LMLLO DI ATIMTÀ doloroso pri
combinati di
Prima di essere operata e dell'insorgenza dei tazione a sini
sintomi, la paziente praticava di routine la corsa. - rotazione a
l'aerobica e il sollevamento pesi. stra inclinaz;
non riprodu
STATO FUNZIONAlE ATIUAlE prodotto COI
sione (mocle~
Riportava difficoltà a lavorare ed a guidare rotazione a cl
per più di 30 minuti. ti stare seduta per piÙ di 45 binato prod
minuti e a parlare al telefono per piÙ di 2 minuti. articolazion

RICHIESTA DELlA PAZIENTE TEST DI CONTF.

Liberarsi del doloro. DELlA COL

POSTURA Ogni m
valutato is
In posizione erella presentava una postura giamenti d
col capo proiettato in avanti, con le spalle arro- intermedia
tondate, la scapola proLrnUa e un leggero aumenlo differenzia
F'tg. 4- 18. DIagramma del dolore dì una panente dì 44 ami.
della cifosi toracica. È stato anche notato un au- contrattile
destnrnana.... &egulto a decomp.-esSiOOe subacrornIaIe deIa mento della lordosi lombare. della rotazione in- sione mu!>
spala SlOlstra terna della tibia ed un piede piatto bilaterale. non contra

ROM AmvO DELLA COLONNA CERVICALE
"'
. tratto di comprimere o allungare il tessuto coin-
n· C'erano limitazioni moderate ai movimenti
cardinali di estensione. alla flessione laterale e
alla rotazione a sinistra. Il dolore (Fig. 4-18) ve-
niva riprodotto durante ognuno di questi mo·
vimenti. Il capo della paziente deviava verso
sinjstra durante la flessione e a destra durante
"d l'estensione. La flessione ripetuta. l'inclina-
d· zione laterale o la rolazione verso destra non
, riuscivano a riprodurre i sintomi algici riferiti
e dalla paziente. I movimenti combinati di fles-
sione inclinazione laterale-rotazione a sinistra.
a nessione inclinazione laterale-rolazione il de-
i stra ed estensione inclinazione laterale-rota-
n ziane a destra erano lutti negativi. 11 dolore ve-
niva riprodotto con un movimento combinato
di estensione inclinazione laterale-rotazione a
sinistra.
r.
ROM PASSIVO DEllA COlONNA CERVICALE
,.> Sono state riscontrate le stesse limitazioni ai
,. movimenti come nel ROM attivo. Il doloro (Fig.
g
• 4-18) veniva riprodotto durante i movimenti car-
dinali di estensione, d'inclinazione laterale o di
[. rotazione a sinistra. Una sovracompressiono so-
stenuta nella flessiono, un 'inclinazione o ulla ro-
tazione a destra non riproducevano il sintomo
doloroso primario della paziente. J movimenti
combinati di flessione inclinazione laterale - ro-
tazione a sinistra, flessione inclinazione laterale
'. -rotazione a destra. e estensione (modesta) a de-
stra inclinazione laterale - rotazione a sinistra
non riproducevano dolore. Il dolore veniva Ti-
prodollocon un movimento combinato di esten-
sione (modesta) - inclinazione laterale a sinistra
• rotazione a destra. Quest'ultimo movimento com-
binato produce la maggiore compressione sulle
articolazioni faccettali di sinistra.
TEST DI CONTRORESISTENZA
DElLA COLONNA CERVICALE
Ogni movimento controresistenza (sei) viene
valutato isometricamente in tre differenti atteg-
giamenti del muscolo: accorciamento, posizione
intermedia e allungamento. Lo scopo è quello di
) differenziare il dolore che insorge nel tessuto
contrattile (dolente in tutti e tre gli stati di ten-
sione muscolare provati) da quello del tessuto
non contrattile (il dolore può insorgere soltanto
InterrelazJone tra rachde e ClI"l!)OIo scapoIare 115
in una posizione che permette al muscolo con-
volto). Per esempio, se l' inclinazione a sinistra
controresistenza è positiva in accorciamento (1a
colonna cervicale è inclinata a sinistra in un arco
di movimento non doloroso) in posizione inter-
media (la colonna cervicale è in posizione neu-
tra), e allungamento (la colonna cervicale è in-
clinata a destra in un arco di movimento indo-
lore), allora è ragionevole concludere che il do-
lore origini dal tessuto contrattile delle compo-
nenti muscolari dolio scaleno sinistro. '!uttavia,
se !'inclinazione laterale a sinistra controresi·
stenza è dolorosa (sul lato sinistro) soltanto in
accorciamento, allora il dolore deriva probabil·
mente dalla compressiono del tessuto non con-
trattile come quello dell'articolazione faccettalo,
dell'articolazione uncovertebrale, del disco o
della radice nervosa.
Per il caso sopra esaminato. il dolore (Fig.
4-18) si produceva du.ranto l'arco di movimento
in accorciamento relativnmente all'estensione,
inclinazione laterale o rotazione a sinistra ese-
guito controresistenza. Gli stessi sintomi erano
riprodotti nell'arco di movimento in allunga-
mento relativo alla nessione, inclinazione o ro-
tazione a destra sempre eseguite cOlllroresi-
stenza. Tutte queste posizioni dolorose sono
compressive per i tessuti non contrattili come
le articolazioni faccettali sul lato sinistro della
colonna cervicale. Il test di controresistonza per
la colonna cervicale era negativo quando le ar-
ticolazioni faccettali di sinistra non erano coar·
tate.
ROM Arnvo DEllA SPAllA
1\ dolore veniva riprodotto soltanto con la
nessione e l'adduzione orizzontale. Non c'erano
limitazioni al movimento.
ROM PASSIVO DElLA SPAllA
Il dolore veniva riprodotto in tutte le dire-
zionj eccetto in inlrarotazione. Non c'erano li-
mitazioni al movimento.
TEST DI CONTRORESISTINZA DELLA SPALLA
Il dolore veniva riprodotto durante la nes-
sione e l'abduzione soltanto con il muscolo in
accorciamento. L'extrarotazione era dolorosa sol-
tanto quando il muscolo era in allungamento. Se
111 Captalo 4

\-eniva riferito dolore, era nel momento in cui la Acromioclavicolare: Normale, grado 3 in lulle
resistenza diminuiva. le direzioni.
Scapolotoracica: onnale, grado 3, in tutte le
direzioni.
TEST ATIlVO PASSIVO EDI CQNTRORESlSJ[NZA DEltA SCA-
POlA E DEI GOMm
EsAME DI MOBIUTÀ SEGMENTALE
DELLA COLONNA CERVICAlE
Test negativi e poco utili.
lpomobilità. grado 2, a C5-G in tutte le dire-
zioni.
PAlPAZIONE DELLA COlONNA CERVICALE EDELLA SPALLA
Dolore e fastidio sono rilevati con la palpa-
ESAME DI MOBIUTÀ SEGMENTALE
zione dell'articolazione faccettale C6-7 di sini-
DEltA COlONNA TORACICA ELOMBARE
stra. È stata notata dolorabilìtà all'interno del
ventre del sotlospinato e sopraspinato a sinistra. La mobilità viene classificata come normale.
del succlavio di sinistra. di CS-6 a sinistra e della
coracoide.
IlAnK>LOCIA
Non esistevano radiografie cervicali o della
ESAME NEUROlOGICO
spalla della paziente degli ultimi tre anni.
Non è stato notato alcun deficit nella colonna Fig. 4-19. Di
cervicale, nella spalla o negli arti superiori. La ferra COfl S1CU
VAlUTAZIONE il terapisla ese
sensibilità, il tocco leggero o la punlura di spillo
destra nella di
erano nella norma per la colonna cervicale, lo I segni e i sintomi della paziento orlino com-
spalle e gli arti superiori. Così pure i riflessi ten- patibili con un dolore riferito all'articolazione
dinei profondi degli arti superiori. faccettale cervicale sinistra CS-B. Una mobilità
limitata viene registrala al segmento CS-6 della
colonna cervicale. Viene anche notata una leg- pina. us
ESAMI SPECIALI
gera lassità della capsula dell'articolazione gle- zione le
I test di compressione della colonna cervicale nomerale sinistra. mente (F
erano negativi con la colonna in posizione flessa viene di
o neutra. I test di compressione clelia colonna in condi. U
estensione riproducevano il dolore al collo e alla
PIANo DI TRAnAMENTO col pazi
spalla sinislra (Fig. 4-13). La trazione bilateralo 1. Massaggio del tessuto molle verso la colonna unilater
dell'articolazione faccettale della colonna cer- cervicale e i muscoli della spalla in contra· celialo c
vicale dava sollievo. La compressione della co- zione. Dovrebbe essere usata una piccola tecnica p'
lonna cervicale in flessione o inclinazione late- quantità di lozione in modo cho ci sia un mi- lare l'arti
rale era positiva per il dislurbo sul Ialo che ve- nore scivolamento sulla pelle o maggiore mas- massaggi
niva stirato in ogni caso. Il tesI di Spurling verso saggio delle fibre muscolari profonde. Le tec- La manip
la sinistra era positivo per il dolore (Fig. 4-15). niche comprendono il massaggio senza mo- i pazient
La trazione e la compressione dell'articolazione vimento articolare, il massaggio con movi- scoide a
glenomerale erano negative. La flessione passiva mento articolare. massaggio con pompa al- cendo sc
della spalla era positiva con l'omero inlra o ex- tiva. massaggio con pompa passiva. e mas· avanti e i
tramolato. La prova deirapprensione (abduzione saggio con una componente di contrazione e tenere un
e rotazione esterna) era negativa per la lussazione rilassamento. allungam
anteriore. 2. Il movimento articolare passivo o mobiliz· lore altra
zazione. ai segmenti CS-6 per inibire il do- cettori di
lore e la contrattura ed anche per aumentare alla carti
ESAME DI MOBlUTÀ DEL CINGOLO SCAPQlARE attravers
la mobilità articolare. Cib implica lo stira·
Glenomerale: Ipermobile, grado 4, in traziono mento articolare (per facilitare principal- intermitt
e scivolamento inferiore. mente i meccanorecettori di tipo l) delle aro voi amen t
Sternoclavicolare: Normale, grado 3, in tutto ticolazioni faccellali in trazione. Cib può es- 3. Esercizi t
le di.rezioni. sere eseguito con il paziento in posizione su- di STEP (
 InterrelazlOlle tra rachK/e e cingolo scapoIare 117

F'tg, 4-'9, OIstrallone bllaternle delle 8I1ICOIazJoru faccettali di C5-6 1/ teraptSta stabilizza CB con la maoo SinIstra ed af-
/emi con SICUrezza es con la mano deslra La colorm8 VIene flessa a livello del segmenlO sofferenle C5-6 A queSlo punlo
terapsla esercrta une forza distrattlva Cfrecoa) spngeodo ire basso con la propna spala e twaodo In basso Cs con la mano
destJa neIa dtrellOl"le della frecclll

pina, usando una tecnica che melle in tra-

zione le articolazioni faccellali bilateral-
mente (Fig. 4-19). L'allungamento articolare
viene di solito mantenuto per almeno 10 se.
condi. Una tecnica alternativa viene eseguita
col paziente seduto, ponendo in trazione
unilateralmente soltanto l'articolazione fac-
celiale coinvolta (Fig. 4-20). Quest'ultima
tecnica può anche essere usata per manipo-
lare l'articolazione faccettalo (usando un
massaggio a spinta veloce e di breve durata).
La manipolazione aiuta in modo particolare
i pazienti Con un intrappolamento moni-
scoido acuto. Lo oscillazioni articolari, fa-
condo scivolare l'articolazione faccettale
avanti c indietro, vengono usate: l} per man-
tenere un ROM appena guadagnato dopo un
allungamento articolare, 2) per inibire il do-
lore attraverso l'attivazione dei meccanore_
cellori di tipo Jf e 3) per fornire nutrimento Fig. 4-20. DistrsllOOe unilaterale delle artIcolazioni fac.
alla cartilagine dell'articolazione faccettale cettall di Sinistra di C5·6 IIterBplSt8 flette la colonna Cervi,
attraverso la compressione-decompressione cale allraverso C4·S producendo una leggera flesslOOe di
CS·6. Il segmento CS-6 'MOe qUIndI flesso a destra e ruo-
intermillente ripetuta e movimenti di sci- talo verso sinistra La freeclll segoala la dlrellOl"le delta for:za
volamento. rot81lOfl8le utl~zzata per produrre la dlslrazlOOe unilaterale
J. Esercizi terapeutici che implicano i principi II poIice de/Ia mano destra del templsta è sul lato destro del
di STEP (progressioni di esercizi scientifici processo spinoso di CB n mignolo dola mano SlJ1Istra <N-
volge il processo spnoso di es
111 Captolo <\

--
Fig. 4·23.
muscoli t

Al POSI
-..
, oapo """"
""""
stro In

"'''''''''''''

Fig. 4-21. IntrarotaziOne controreslstenza della spalla Slfllstra usando una canucola L'altezza della carrucola VIene adat·
tata In modo che la conia SI8 perpendicolare aR'omero. La panca VleOO posta nelrangolo appropnato per permettere ala
corda dì es5ef"e perpendicolare an'avambraccto, alla lunghezza muscolare che consente magg.ore 10000a al paziente Ciò nor·
malmente 8Y'VleOe al 20% oltre la lunghezza di riposo del muscolo.

terapeo
{tcrap
zia 1m.
citare
massi~
25 a 5
zare i
contn:
Lico e
livelle
contri
della l
F"tg. 4-22. RotilZJOne a destra deIa colonna cervicale contIoreslstenza Il'\ posIZiOne antJgravltè (non Il'\ canco). l·aItezza deIa è il se
C8fn.ICOla VIene adattata in modo che esercrtJ la masSima reSistenza nel punto del ROM IO CUI I muscoli esercJtaoo la foml
eserci
masSIma. Da notare 11 contropeso (neII·angoIo in alto a Sinistra> necessario per ridurre la reSistenza al di sotto del chilo.

ftg. 4·23. Coorolnazlone del
~ tonici e faSlCi del collo e
deIll sp*Il'l SIIlE!f!}a funZIOnale
(A) Poswooe di partenza (B)
Poemone finale I palJeflte ruota
• capo YefSO sinlstra soIevando
SlrTUtaneamente • braccio 5101'
stro l'l atxtmone OrIZZOntale con
"""""'" """"""
Icrapeuticil, cbe sono slati originati dal MET
(terapia di esercizio medico) (97. 98]. Ini-
zialmente il paziente verrà istruito ad eser-
citare i muscoli a meno del 60% della loro
massima ripetizione isometrica (di solito da
25 a 50 ripetizioni per serie). a vascolariz-
zarc i muscoli e i tessuti cbe sono rimasti in
contrattura. ischemici. e pieni di acido lat-
tico c altri prodotti metabolici di scarto. A
livello della spalla il muscolo più spesso in
contrattura e di conseguenza responsabile
della limitata abduzione e rotazione esterna.
è il sottoscapolare. Quindi uno dci primi
esercizi che un paziente con problemi di
Inlerrelanone tra rachlde e cmgolo scapoIare 119
spalla dovrebbe ricevere è la rotazione in-
terna (Fig. 4-21). Per vascolarizzare tutti i
muscoli della spalla in contrattura. è utile
aggiungere esercizi di adduzione e esten-
sione. Lo sviluppo della coordinazione mu-
scolare di solito richiede migliaia di ripeti-
zioni. Per raggiungere questo livello di ri-
petizioni. sono spesso richiesti da sei a otlo
differenti esercizi della spalla. Come la con-
trattura muscolare diminuisce. si possono
aggiungere altri esercizi come la flessione
assistita, l'abduzione assistita. l'elevazione
scapolarc (alzata dj spallel.la retrazione sca-
polare (vogata). la prolrazione scapolare. la
12D Capltolo 4

depressione scapolaro, la flessione del go- Riassunto BIHUOGKAfI

mito, l'estensione ciel gomito e la rotazione Hatl'mar
esterna. Como per il collo, l'esorcizio di ro- Ogni paziente che si presenti con una storia l'n,domi
taziono ileI senso del non dolore permetterà di graduale insorgenza di dolore alla spalla. an° Shoulde
ai muscoli sul loto coinvolto (sternocleido- che lesioni occupazionali ripetute. dovrebbe es· 1972.
mastoideo, tropezio superiore. multi fido e sere solloposio a un esame radiografico della c0- 2. Camp
altri muscoli spinali trasversi) di venire eser- dia~nos'
lonna cervicale e toracica per escludere i sintomi
citati mentre l'articolazione faccettale coi n- attribuiti (riferiti). Un evento banale. come un
3. Lel;md J.
Ilnsp J [
volla è protetta da stimoli dolorosi o irrita- movimento attivo della spalla. può diventare sin- 4 Barnslc
zioni (Fig. 4-22). Come il dolore diminuisce, lomatico a causa: 1) di una vasocoslrizione a par- (lf ehro
la rotazione nel ROM interno può comin- tenza dal rachide cervicale. dei tessuti all'interno Il'r "hi
ciare verso il segmento di colonna coinvolto. e attorno alla spalla e 2) della formazione di un 5. BORduk
In fase più tardiva si assocerà l'estensione segmento facilitato (C3. C4. es o C6) all'interno [lflph, si
della colonna cervicale. Infine il programma 13:610.
del midollo spinale. attraverso gli impulsi affe-
6. Ow)er.
STEP includerà la coordinazione dinamica renti da un disturbo della colonna cervicale. che poph\ t
e gli esercizi di stabilizzazione per la spalla, risulta in una soglia più bassa di attivazione de- mal \"oh
seguito con la coordinazione dei muscoli fa- gli inlerneuroni responsabili della trasmissione 7. \tac:nal
sici e tonici del collo e della spalla in una degli impulsi nocicetlivi ai centri alti del cer- Iion. p
sinergia funzionale (Fig. 4-23). vello per la percezione del dolore. coli. (e<
4. II consiglio nutrizionale per questa paziente Anche in assenza di un disturbo cervicale ....'w)'o
è stato il seguente. Evitare fonti di acido ara- identificabile. può essere saggio lDobilizzare le 8. Chaoot
I~, of
chidonico. che è un precursore della prosta- articolazioni della colonna cervicale per oUenem Surg 7;.
glandina E2(99]. Quest'ultima stimola sia ri- una riduzione del dolore e della contrattura mu- 9. Middll
sposte infiammatorie che i nocicettori. Fonti scolare nei casi in cui sia controindicata una mo- 'Zt!n hl.
da evitare comprendono le carni rosse bilizzazione della spalla: cioè nella lesione acuta. mI" 70
(manzo. maiale. agnello. frattaglie); crostacei neJrimmedialo postoperatorio. o in casi di an- lO. Ih'llor J
(aragosta. gamberi). molluschi: latticini grassi sietà del paziente. Il successo nel trallamento cal di
(latte. formaggio). Evitare bevande con caf- della spalla dipende dall'eliminazione di un in- 11 Ha"l..ir
ami sho;;
feina. te e caffè. La caffeina aumenta la per- put aberrante afferento al midollo spinale e ai 1900.
dita atlraverso l'urina di calcio e magnesio gangli simpatici a partenza da un disturbo ba- 12. Cunn (
(100.101 I. Evitare soda e bevande contenenti nale o clinicamente subliminale della colonna poinh;
l'acido fosforico. Ciò anche aumenta la per- cervicale. dnr n·r
dita di calcio attraverso I·urina. Evitare be- La colonna cervicale e la spalla sono dipen- 1977.
vande contenenti alcool. L'alcool favorisce 13. Roth O
denti l'una dall'altra e come tali inseparabili.
lesI for-
la perdita di magnesio dal corpo [102-104]. Non si può lavorare solo sul collo di un paziente disk sy
Integrore In dieta con acidi grassi omega-3 che si lamenta di dolore alla colonna cervicale. 14 \Vnlls I
(EPA, o acido eicosopentaenoico. e DI-IA o I muscoli che circondano il collo e che si inse- hllHl\!l.
acido docoesenoico) che hanno dimostrolo riftcono sul cingolo scapolarc necessitano di mas- 15. Cinqu
inibire il metabolismo clell'acido arachido- saggi e di esercizio. Inollre non si può sempli- its rol
nico o quindi fornire un effello antinfiam- cemente trallare la spalla di un paziente che la- Mcd 4
matorio [99. 105. 106J. Le fonti degli acidi menta un'artralgia di spolla. Come è stato osser- Ib. Ilargr
shoul
grassi omega·3 sono: 1) pesce d'acqua dolce vato in questo capilolo, la colonna cervicale ne- matol
(sgombro dell·atlantico. ari nga dell'atlantico. cessila di un'appropriata valutazione e cii un cor- 17. (',o\'I'!l
tonno dalla pinna blu. salmone): noci (noci retto trallamento. 151 :1
americane, noci); e 3} oli (di semi di lino. di 18. Kalo
soia. di pesce. di fegato di merluzzo, di noci). itsm
Integrare la dieta con le vitamine e i mine- 16R:1
rali appropriati. Per le lesioni muscolari ten- Ringraziamenti 19. Nettar
Crelin
dinee e del collagene sono utili la vitamina ofM
C. il calcio. il magnesio, il manganese e il sol- Gli autori ringraziano Jim Rivard per la sua Summ
fato di glucosamina (107-1091. preziosa collaborazione nel preparare le illu- 20. Willi'
strazioni per la pubblicazione di questo capitolo. t.h"ol
Chu
 Valutazione etrattamento del dolore
ad insorgenza dai distretti nervosi
ROBI:lrr L. [L'n - TOBY HALL
11 dolore del complesso ccrvicobrachiale com-
prende il dolore percepito in varie regioni del
collo. nella parte superiore del lronco e dci to-
race, nell'arca soprascapolare. nella spalla e nal
braccio. Frequentemente il dolore è associato ti
ceFalea. In assenza di deficit neurologici perife-
rici o di risultati certi relativi a lesi diagnostici
come quelli per immagini. la diagnosi può es-
wre il risultato della valutazione soggettiva dci
clinico. Benché il pregiudizio diagnostico ri-
guardo le sindromi dolorose del complesso cer-
\icobrachiale possa essere dovuta alle tendenze
e alle specialità cliniche. può essere frequente-
mente correlato ad un inadeguato esame fisico
del sistema muscoloscheletrico.
In questo capitolo viene presentato un aspetto
della pratica clinica e dell'esame fisico che ab-
biamo trovato fondamentale per il processo c1i~
nico ragionato, o logico, necessario per valutare
le sindromi del complesso cervicobrachiale, La
presentazione dell'argomento in questo modo
non dovrebbe ossere considerata come una ton-
denza dell'autore a valutare l'interessamento neu-
rologico quale causa prevalente dcI doloro in
quest'area. Sono necessari un esame dellag1iato
e una valutazione di quanto identificato prima
di fonnulare qualsiasi ipotesi clinica o diagnosi
che riguardi il tessuto nervoso. Persino allora, è
necessaria una mentalità aperta e una valuta-
zione critica continua.
Nei disturbi neuromuscolari. l'identificazione
della fonte del dolore è una priorità essenziale
per passare al trattamento fisico o alla prescri-
zione di programmi di trattamento generati dal
paziento. Tra una serie di test di valutazione fi-
sica che sono di aiuto allo scopo, ci sono i test
di stimolazione del tessuto neurale. I test usati
per i disturbi del complesso cervicobrachialo,
descritti in origine da Elvoy noi 1979 [1, 2J, hanno
guadagnoto popolarità negli ultimi mUli nella let-
teratura dello terapia fisica [3, 41,
Il capitolo tratta i disturbi dolorosi non ac-
compagnati da deficit neurologici e sonza risul·
tati diagnostici definitivi. Questo tipo di disturbo
del complesso cervicobrachiale è molto comune
in terapia fisica e nella pratica della terapia ma-
nuale. Il termine descrittivo più adatto è sin~
drome dolorosa cervicobrochia/e o disturbo cero
vicabrochiale.
Il tennine diagnostico rodico/apatia, benché
non corrello tecnicamente per la colonna corvi-
cale, viene usato frequentemente e in modo im-
proprio per i disturbi del complesso cervicobra-
chiale quando il dolore s'irradia fino all'avam-
braccio o alla mano. Radicolopatia può quindi
ossero considerato un termino appropriato por
scopi comunicativi all'interno del contesto di
dolore ncuromuscoloscheletrico, ma può anche
essere considerato non corretto inl1ssenZl1 di un
deficit neurologico periferico.
Incidenza nella comunità
Se misurato in termini di perdita di produt-
tività, di costi per le cure modiche e richieste di
assicurazione contro !'invalidità, il doloro del
complesso cervicobrachiale in forma di sindromo
dolorosa cervicobrachiale e radicolopatia cervi-
cale rappresenta un problema sostanziale per la
società. Negli Stati Uniti c'è stata una crescita
del 45% del tasso di ospodalizzaziol1o per ope-
12& CapItolo 5
razione chirurgica alla colonna cervicale tra il
197geil1990 15),
A causa della mancanza di studi epidemio-
logici, non è conosciuta l'incidenza precisa del
dolore cervicobrachiale 16]. Thtlavia, parecchi
ricercatori si sono dedicati al problema. Il 34%
di adulti norvegesi intervistati. attraverso un
questionario, ha riferito dolore al collo negli anni
precedenti. 1114% ha riferito dolore al collo duo
rata più di un anno 17). Lawrcnce [8!. che ha
preso in esame 3.950 persone in Inghilterra, ri-
scontrò che il 9% degli uomini e il 12% delle
dorme si lamentavano di dolore cervicobrachiale.
Inoltre, la prevalenza media di rigidità al collo
e dolore al braccio nei lavoratori uomini svedesi
tra i 25 e i 54 anni fu mostrato da Hult 19J essere
de151%, La prevalenza massima era tfil i 45 e i
49 anni. Una estesa indagine epidemiologica
sulla radicolopatia cervicale fu portata avanti
nel Rochester, Minnesota, tra il 1976 e il 1990
110J. Questa indagine su una popolazione di
70.000 persone identificò 561 soggelli con ra·
dicolopatia cervicale. in preponderanza ma-
schile. La loro età variava da 13 a 91 anni, con
una media di età di 38 anni sia per gli uomini
che per le donne. I tassi d'incidenza delle me-
die annuali adeguate all'età per 100.000 erano
83% del totale, 107 per la popolazione maschile
e 64 per quella femminile. Il tasso d'incidenza
annuale specifico per l'età per 100.000 rag-
giungeva un picco di 203 per gruppo d'età tra i
50 e i 54 anni.
L'insorgere del dolore cervicobrachiale o la
radicolopatia possono essere sia traumatici che
insidiosi. Nei pazienti pitl anziani con spondi-
losi cervicale proesislento, frequentemente non
è rievocato alcun singolo evento traumatico, e il
quadro clinico si sviluppa insidiosamente 1111.
Nulla loro rivista di radicolopl.llia cervicale, El·
lenberg e colI. 1121 riportano che da 80 a 100%
dei pazienti si presentano con dolore al collo e
al braccio, con o senza deficit motori o o pare-
stesia, generalmente senza traumi precedenli o
altra causa determinabile scatenante.
In breve, il dolore cervicobrachiale e la radi-
colopatia cervicale sono relativamente comuni;
episodi ricorrenti di dolore cervicobrachiale e
radicolopatia cervicale aumentano in incidenza
con l'età; e di solito non c'è alcun trauma scate-
nante, Una causa di questi disturbi riscontrata
frequentemente sono gli incidenti d'auto che
comportano le lesioni da "colpo di frusta" della
colonna cervicale 1131.
Dolore al complesso cervicobrachiale di doloro rife
lore raclicola
Nella valutazione del dolore e dei vari tipi di
"modello di dolore" che può accompagnare i di·
sturbi del complesso cervicobrachiale. è esseno
ziale che il clinico sia aperto a qualsiasi giudizio 11 dolore.!'
sullo strutture di origine del doloro. Benché sin· pito in un'al
tomi quali formicolio. bnlciore, punture di spillo suo sito di or
e parostesia siano generalmente accellati come stesso segme
un'indicazione di patologia che interessa la ra· sti molti moc
dice nervosa o il tronco nervoso periferico, non matico riferi
accompagnalo da parestesia, il dolore può essere da lIna testi"
molto difficile da analizzare in termini di tessuto Ò che il subs
di origine. Il dolore può essere dei seguenti tipi: tico riferito è
da lIna regio.
1. Dolore locale, ci può indicare la sede patolo· nervoso cen
gica a livello dei distretti somatici che sollo· ultri dislret
!ineano immediatamente l'area di percezione mti (151. La
dol dolore. smi fisiolo
2, Dolore riferito viscerale, dove un disturbo vi· somatico ri
scerale può causare una percezione del do- ferento da UJ
lore nei distretti cutanei lontani dagli organi sullo stesso I
coinvolti. roni dalla
3. Dolore somatico riferito, che provoca dolore parata.
percepito nei distretti cutanei lontani da quelli Inman e
sofferenti. di miotomi
4, Dolore radicolare e neuropatico riferito, do\'e segmentalm'
è di nuovo percepito nei distretti cutanei che un concett
possono essere lontani dalle componenti neu· la sensibili
rologiche patologiche. l grafici (q
5. Combinazioni varie dei precedenti. sclarotomi
darcl non d.
Benché descrizioni dettagliate di nocicezione ai quali il
-la fisiologia del doloro e i meccanismi di ricerca conformar
del doloro somatico, viscerale e radicolare- siano dividui ne
altro lo scopo di questo capitolo, vorrà data una
brevo descrizione per aiutare la comprensione
dell'argomento,
DOlORE RIFERITO
Il fenomeno del dolore riferito è ben rico-
nosciuto ma non ben compreso. È fonte fre-
quente di difficoltà nell'identificazione dei seg.
menti verlebrali sintomatici e dei tessuti molli
e quindi nella localizzazione corrella del trat·
tamento 114). La topografia e la natUTa del do·
lore riferito in qualsiasi paziente è inadeguata
come fattore singolo nella diagnosi differen·
ziale, sia del tessuto coinvolto che del livello F",...5.1.
sogmenlale 115). Vengono riconosciuti due tipi "fento
 ValutazIOne e trattamento del dolore ad Insorgenza dal distretti nentosi 121
di dolore riferito: doloro somatico riferito e do-
lore radicolare.
DolORE SOMAnco RIFERITO
il dolore somatico riferito è un dolore perce-
pito in un'area adiacente il, o a distanza da, il
suo sito di origine. ma di solito all'interno dello
stesso segmento spinale 116). Sono stati propo-
sti molti modelli teorici per spiegare il dolore so-
matico riferito 117). Una teoria. che è sostenuta
da una testimonianza sperimentale ben fondata,
è che il subslrato anatomico per il dolore soma-
tieo riferito è la convergenza di neuroni afferenti
da una regione del corpo su i neuroni del sistema
nervoso centrale che riceve anche afferenze da
altri distretti del corpo topograficamente sepa-
rati 115). La figura 5·1 illustra uno dei meccani-
smi fisiologici creduto responsabile del dolore
somatico riferito. In questo caso c'è un input af-
ferente da un disco intervertebraJe che converge
sullo stesso neurone nel como dorsale come neu-
roni dalla pelle in un'area topograficamente se-
parata.
Inman e Saunders 1181 avanzano il cancello
di miotomi e sclerotomi per spiegare il dolore
segmentalmente riferito dalle strutture profonde,
un concetto simile il quello dei dermatomeri per
la sensibilità cutanea abbozzato da Foerster [19J.
I grafici (quadri, diagrammi) dei dermatomeri.
sclerotomi e miotomi pubblicati nei test slan-
dard non dovrebbero essere presi come modelli
ai quali il dolore riferito deve invariabilmente
conformarsi. t noto esserci ampia varietà tra in-
dividui nei modelli di doloro riferito [20, 21J.
localizzazione
della patologia
Fig. 5,1. Un mecc8I\Ismo fiSIOlogICO ~~ dolore somatiCO
"',""
Ci sono stati numerosi studi di modelli di do-
lore riferito che hanno seguito la stimoiazione
nocicettiva di differenti strutture nella colonna
cervicale. Punti di riferimento nello studio del
dolore riferito sono le indagini di Kellgren [22],
Cloward 1231 e Il1l11an e Saunders /18J. Cloward
[23J studiò i modelli di ricerca del dolore du-
rante la discografia cervicale. Le sue scoperte lo
indussero ad asserire che il dolore si irradiava
quasi esclusivamente nella zona dorsale della
porzione superiore del tronco e del braccio. Que-
ste scoperte non sono state sostenute in seguito
124). Ultimamente sono slati esaminali modelli
di dolore associati con la slimolazione dell'arti-
colazione zigapofisaria cervicale 125-27). I ri-
sultati hanno rivalutato l'uso dei grafici del do-
lore per predire con precisione la localizzazione
segmentale della(e) articolazione(i) sintoma-
tica(che) in pazienti con dolore all'articolazione
zigapofisaria cervicale 1261.
DoLORI' RADICOlARE
Il dolore radicolare o proiettato è quel dolore
che viene percepito come trasmesso lungo il per-
corso di un nervo con una distribuzione nervosa,
segmenlale o periferica. a seconda del luogo della
lesione 1161. Esempi di dolore proiettato con di-
stribuzione scgmentale sono il dolore da radi-
colopatia causato dall'herpes zosler o altro ma-
laUie che coinvolgono il tronco nervoso prima
che si divida nelle sue branche periferiche prin-
cipali. Esempi di dolore proiettato con distribu-
zione periferica comprendono la nevralgia del
trigemino. la nevralgia del plesso brachiale e la
mcralgia parestetica 116J.
Sono stati riconosciuti due Lipi di dolore
conseguenti alla lesione dol nervo periferico
(dolore nemopatico): dolore disestesico e do-
lore tronculare (281. Il dolore disestesico è
quello percepito nella parte del corpo servita
dagli assoni danneggiati (Fig. 5-2). Questo do-
lore ha carallerisliche che non si Lrovano nel
dolore profondo che nasce o dai distretti so-
matici o da quelli viscerali. Queste caratteri-
stiche comprendono sensazioni anomale o non
familiari. spesso assomigliano a bruciori o
scosse elenriche: il dolore è percepito nella re-
gione del deficit sensitivo: si presenta con una
breve scossa parossistica o una fitta: e la pre-
senza allodinia [17).
Il dolore tronculare segue il decorso del tronco
128 Capitolo 5

Segni fisici di interessamento del tessuto nervoso Localizzazione della patologia che considerar
(radicolopatiaj viamente la ric
pazienti dovre
~~-~~
o.stu!bo dl mcMtnel1to attIVO,
problema per
2 o.sturilo dlll1CMtnel1to pas5M> che deve correl<ni Jl modo condizioni \'is
-~, Imputsi antidromici
sticate durante
3 Risposte.......erse a tesi dl jlI'O\'OCalIOIl del tessuto neu-aIe, dica clinica. S.
che devono essere correlate Jl modo spec:dioo e anatOOlCO
conle2
compagnato d'
riduzione del
4 Rrsposte~.~dlspeofiOtrord'ioer­ potrebbe esser
YOSI, che devono essere correlate Jl modo specdlco e __
diagnosi riferii
ton'ICO da 1 a 3
l! fegato. il
5 FlIsposl:e operalgesdlf:.~ deltessullaJlanel. che che richiedon
SI torr*lo Il modo apeoflCO e anatOOlCO da 4 a 6 Fig. 5-2. Dok>re radIcolare
quando ilteral
6 Evderu:a neI'esame hSlCO di aree locali di patologla, che riferito. Se CSiSl
lI'lteresserebbero • tessuto nervoso che mostra le nspo-- essere richiest
steda3a5
Abbiamo r
Valutazione ccssitàdu6\ol
pio era un di:;
mezz'età che E
nervoso, È comunemente descritto come profon- Nei disturbi valutati per intervenire con la te- \·erità crescent
do e doloroso come un umal di denti" e peggiora rapia fisica. vengono riscontrati comunemente stra e nel qua.
col movimento, lo stiramento nervoso o la pal- combinazioni di dolore locale di origine soma- stra. che ella il
pazione (281. tica. di dolore somatico riferito. e di dolore ra- media lombarI
In un solo paziente con lesione del nervo pos- dicolare riferito. II dolore neuropatico periferico porzione dest:
sono essere presenti il dolore disestesico, il do- riferito viene anche visto come sintomo distinto stra, dolore n'
lore tronculare o ent.rambi 128). Per questa ra- o di nuovo in combinazione con altri modelli di difficoltà di el
gione può essere dirricilc qualche volta distin- dolore. della spalla. ,
guere. su terreno soggettivo. t.ra il dolore riferito Per valutare un disturbo per una terapia ma- zione del qUIl
che nasce nei dist.reHi somatici e quello che na- nuale. il clinico deve espletare un esame fisico naie e della ca
sce a livello nervoso 1291. Il dolore e la pareste- senza presumere la fonte dei sintomi in modo dico la rico\'e
sia presenti nella radicolopatia cervicale non che risullì un numero sufficiente di segni che si dci fegato e I"
sono benlocaliZZllti anatomicamente. perché nu- correlano e si supportano l'un l'altro nella foro colonna torae
merose radici possono evocare un dolore ed an- mulazione di un·ipotesi o diagnostica clinica. L·ecografil
che parestesio con dist.ribuzione similare. In 841 Nell'esame fisico e nella valutazione del di- esami radiog..
soggetti con rodicolopalia cervicale, Henderson stretto nervoso per un suo possibile coinvolgi- mod ificazion
e collo 1301 hanllo trovato che solo il 55% pre- mento nel disturbo. l'esperienza clinica indica med i deltora
sentavo un dolore riferito ad un distinto derma- cho molti segni specifici correlali devono essere con terapia fil
tomero. l restanti presentllvano llJl dolore diffuso presenti prima che possa essere ipotizzato il coin- racico fosse
non distribuito dermntomericamente. Al con- volgimento neurologico. Ciò è necessario per la Non eravam
trario, Smyth o Wright hanno affermato che il prescrizione di un accurato trallamento quando tattammo il
dolore radicolarc allo estremità inferiori viene si considera un approccio terapcutico manuale. esaminò ullc
avvertito lungo una banda stretta ··Iarga non più Il trattamento fisico in forma di terapia manuale. ulla diagnos
di 4 cm circa". non può essere prescritto dalle immagini o da· Di nostro
gli studi sulla conduzione dei nervi, benché possa su1tati dcII'
essere innuenzalo e guidato da taJi studi fino al disturbo mu
punto in cui i risultati di entrambi possono con· Inoltro. Na
troindicare la terapia manuale. zione di un
I segni fisici di coinvolgimento del tessuto palpazione
nervoso includono i seguenti: scolo scale
corre il ne
Il terapista coinvolto nel trattamento dei di- dolore alla
sturbi del complesso cervicobrachiale deve an- superiore de
 VaJula2lO1le e trattamento del dolore ad msorgenza dai distretti nervosi 1Z9
che considerare il dolore viscerale riferilo. Ov-
\"illmenle la richiesto di consulenza medica dei
pazienti dovrebbe superare questo potenziale
problema per il terapista; tulLavia non lutte le
condizioni viscerali sono prontamente diagno-
sticate durante una valutazione di rcutine me-
dica clinica. Se un problema viscerale fosse ac-
compagnalo da un violento dolore alla spalla con
riduzione del movimento allivo della spalla ci
potrebbe essere qualche difficoltà ne) fare ulla
diagnosi riferita ad un problema viscerale.
Il fegato. il diaframma e il cuore sono visceri
che richiedono una particolare considerazione
quando il terapista sospetta un dolore viscerale
riferito. Se esiste qualsiasi sospetto o dubbio deve
essere richiesta un'opinione medica.
Abbiamo riscontrato esempi di questa ne-
D!SSità due volte nell'anno passato. U primo esem-
pio era un disturbo del fegato in una donna di
mezz'età che andò dal medico a causa della se-
'e-
,IO
verità crescente di un dolore toracico basso a de-
stra e nel quadrante addominale superiore de-
,a- stro, che ella indicò come irradiato daJla regione
"0- media lombare. La paziente riferiva dolore nella
co porzione destra del collo, dolore alla spalla de-
stra, dolore nella parte superiore del braccio e
'o difficoltà di elevazione del braccio oltre il livello
di
della spalla. Vi era una dolorabilità alla palpa-
'8- zione del quadrante superiore destro addomi-
eo nale e della colonna torucica mediana. Il suo me-
lo dico la ricoverò per esami. compresi l'ecografia
,i del fegato e l'esame radiografico standard della
,,- colonna toracico.
L'ecografia fu refertota come normale e gli
Ii- esami radiografici standard indicavano modeste
li, modificazioni degenerativo ovidlJnti nei livelli
C8 medi dellorllce. Ru ricoverata per il trattamento
re con terapia fisica ritenendo che il suo dolore to-
]l- mcico fosse di tipo riferito somalico o radicolare.
18 Non eravamo convinti della situazione e con-
lo lallammo il medico che l"aveva ricoverata, che
o. esaminò ulteriormente la paziente. Il risultato fu
o. una diagnosi di epatopatia.
8- Di nostro interesse era la scarsezza dci ri-
sultati dell'esame fisico tali per suggerire un
""al disturbo muscolare o neuromuscoloscheletrico.
0- Inoltre, eravamo preoccupati dalla riprodu-
zione di un dolore toracico basso a destra alla
lo palpazione della superficie anteriore del mu-
scolo scaleno anteriore destro, sul quale de-
corre il nervo frenico; dalla riproduzione del
i- dolore alla spalla alla palpazione del tronco
,- superiore del plesso brachiale nel triangolo pc-
steriore del collo a destra; dalla riproduzione
del dolore sia alla spalla che al collo ai test di
provocazione dell'arto superiore destro quando
si coinvolgeva il tronco superiore. Inoltre, ben-
ché la palpazione del quadrante addominale
superiore destro fosse estremamente dolorosa
localmente, causava anche un dolore percepito
nel collo a destra.
lo assenza di altre evidenze fisiche. in parti-
colare di alterazioni vertebrali. rispondenti alla
severità del dolore, abbiamo postulato una ma-
lattia del fegato con conseguente irritazione del
diaframma, sensibilizzazione del nervo frenico,
e successiva facilitazione dci neurani cervicali
delle coma dorsali il che esita in un dolore alla
spalla e al collo con sensibilizzazione del tronco
superiore del plesso brachiale destro. Questi ri-
scontri escludevano la terapia fisica e il tratta-
mento fu medico.
Un secondo esempio fu un uomo di mezz'età
che era stato sottoposto a terapia fisica in passato
per un dolore al collo e bilaterale alla spalla die-
tro prescrizione del suo medico. In questa occa-
sione non fu ricoverato ma fu visto dal suo me-
dico. Si lamentava di rigidità al collo e di una sen-
sazione di pesantezza con un po' di dolore nelle
porzione superiore di entrambe le braccia che di-
ceva estendersi fino al collo. A causa della sua
storia procedente con sintomi correlati alla spalla
e al collo, egli richiese la terapia fisica. I sintomi
in tutte le occasioni erano correlati all'attività.
Come nel primo esempio la valutazione fi-
sica non rivelò alcuna alterazione del sistema
muscoloscheletrico rispondonte al disturbo. Fu
quindi rimandato dal suo medico che lo ricoverò
per esaminllre la pressione cardiaca. Risultò
un'insufficienza coronarica e il poziente fll sot-
toposto a terapie mediche.
Di rilievo furono i sintomi all"arlo superiore
destro, correlati di nuovo alla sensihilizzllzione
delle corna midollari posteriori comprendendo
di nuovo un moccanismo di sensibilizzazione
controlalerole risultante in un dolore riferito bi-
laterale di origine viscerale.
Questi casi, insieme ad altri tre casi di tumori
nell"area dello sbocco loracico visti durante il
nostro lavoro e ricoverati per trattamento di sin-
drome di "spalla rigida e dolente". mettono in
rilievo la necessità di una valutazione attenta dei
segni presenti che risulta da esami fisici accu-
rati e differenziati. Por quanto riguarda !'inte-
ressamento neurologico, i segni sono stati de-
scritti prima e verranno discussi più avanti.
130 Capttolo 5
Per comprendere lo schema strutturalo di va-
lutazione come elencato per la presenza di se-
gni specifici, è necessario considerare !'inner-
vaziono scnsitiva dei tessuti connettivi attraverso
il sislema nervoso periferico e le relative dina-
miche dei nervi periferici. A causa di un'inner·
vazione sensitiva correlata 1281. i nervi e il les-
sulo nervoso, quando scnsibilizzati da eventi pa-
tologici. possono diventare una fonte di dolore.
Se patologico. il tessuto nervoso può proiettare
una sensazione dolorosa lungo il decorso dei
tronchi nervosi periferici anatomicamente cor-
relali. I tronchi nervosi periferici a loro volta si
sensibilizzano e diventano iperalgesici. I tessuti
cutanei bersaglio di quelli nervosi sofferenti si
sensibilizzano e diventano doloranti (20). L'her-
pes zoster e la causalgia sono buoni esempi di
questi segni del tessuto nervoso da coinvolto a
patologico. il nervo come fonte di dolore, e i tron-
chi nervosi periferici che possono diventare ipe-
ralgesici.
I tronchi nen'osi periferici sono dinamici, re--
lativamen{e al movimento associato del tessuto
e delle strutture che li circondano anatomica-
mente. Questo significa che i tronchi nervosi de--
vano adaltarsi ai cambiamenti di posizione con
il movimento del tronco e degli arti: in altre pa-
role, devono assecondare il movimento. Quindi
i tronchi nervosi possono essere valutati fisica·
mente in un modo selettivo.
Se il tessuto nervoso dovesse diventare pa-
tologico e quindi dolorante e iperalgesico, il ri-
sultato dovrebbe essero dolore associato con
qualsiasi movimonto del tronco o degli arti con
il quale quei rami nervosi devono adaltarsi. A
causa del doloro. i tronchi nervosi non accon-
discenderanno il movimento. Ciò si evidenzierà
con la limitazione dolorosa del movimento,
dove la limitazione è dovuta al tono muscolare
e all'attività dei muscoli antagonisti rispetto
alla direzione del movimento. In altre parole i
muscoli sarebbero resi ipertonici allraverso il
sistema nervoso centrale per prevenire il do-
lore evitando il movimunto. (Vedere la seziono
sulle risposte elettromiografiche più avanti nel
capitolo.)
Nei casi più gravi di dolore neurologico, l'au-
mentato lana muscolare diventa diffuso e può
interessare muscoli molto distanti dalla fonte
del dolore. Inoltre può assere presente una forma
di distonia per cui una sindrome dolorosa del
complesso cervicobrachiale originata dal tessuto
nervoso può apparire come "spalla rigida do-
lente" o "spalla congelata". Perciò l'esordio cli- cale. Il nen
nico comune doi tumori della regione dello Fiimo allun~
sbocco toracico (ad oso il tumore Pancoast), laterale del11
quando le cellule tumorali invadono il plesso sione del p
nervoso provocando un dolore tronculare, è stessa posi;,
quello di "spalla rigida dolente" o di "spalla e della colo
congelata", Sequals
I segni associati con la patologia del tessuto plesso cerv
nen'oso elencata sopra richiede W18 valutazione salo da di~
molto atlenta e precisa. una mentalità aperta per versi movir
quanto riguarda il significato di ogni segno e la ticolare inh
formulazione delle ipotesi cliniche, tiva della s
scapolare
lonna cen°
ALTIRAZIONE DEL MOVIMENTO ATI1VO
stretto nen.
Precedenti studi hanno dimostrato che una Nel vall
posizione in abbassamento del cingolo scapo- teressame
lare, in abduzionelrotazione laterale di spalla, esaminare
estensione del gomito. del polso e delle dita con piano coro
il rachide cervicale in flessione contralaterale ha cato il doll
l'effetto di posizionare i tessuti del plesso bra- nico può d
chiale e cervicale e i tronchi nervosi periferici di spalla e
dell'arto superiore in uno stato di allungamento lie\'e resis
massimo anatomico. polare che
~ slato anche dimostrato che qualsiasi mo- stesso tem
vimento del complesso cervicobrachiale per ziente in n
raggiungere questa posizione influenzerà gli volto il di
stessi tessuti in modi diversi. I tessuti nervosi zione atti\"
come struttura scorrono all 'interno dei tessuti vimento p
che li circondano: oppure i tessuti circostanti Questo
scivolano su quelli nervosi: o accadono en- vimento a
trambe le cose. come nel movimento funzio-
nale. Perciò in una causalgia dove un nervo
duole. un paziente mostrerà un disturbo del
movimento attivo. come un paziente con l'her-
pes zoster qllando quest'ultimo interessi un
ganglio della radice dorsale del plesso brachiale.
Allo si esso modo. llll paziento con un tumoTO
di Pancoast che colpisce il tronco inferiore del
plesso brachialo presonterà una "spalla rigida
dolente".
Fig. 5·3.
Con l'anatomia applicata diventa chiaramente che dllT'lOS
evidente che differenti posizioni anatomiche teste ome
della spalla. del gomito e del polso influenze- voso 8 li
ranno un ramo periferico del plesso brachiale in duZlOl"le e
IndiCa co
modi diversi. Il nervo mediano sarà in stato di
spalla pos
massima tensione nella posizione descritta al- dal tessut
l'inizio della sezione. Il nervo rndiale sarà in p0- lato com
sizione di massima tensione con l'abduzione/m- "'~~
tazione mediale della spalla, l'estensione del go-
mito. flessione del polso e delle dita nella posi-
zione di abbassamento del cingolo scapolare, e
inclinazione controlaterale della colonna ceryi~
 Valutazione e trallamento ciel dolore ad insorgenza dal dlstrettJ nervoSI 131

di- cale. Il nervo uloare sarà in posizione di mas-
,Ilo simo allungamento con l'abduzione/rotazione
st), laterale deUa spalla, la flessione del gomito. esten-
,"o sione del polso e delle dita e di nuovo con la
" è stessa posizione comune del cingolo scapolare
.lla e della colonna cervicale.
Se qualsiasi tratto di tessuto nervoso del com-
M plesso ceryicobrachiale dovesse essere interes-
me sato da disturbo doloroso. sarebbero colpiti di-
\"ersi movimenti attivi, a seconda del tratto par-
""
da ticolare interessato, Ovviamente l'abduzione al-
ti\'a della spalla, con l'abbassamento del cingolo
scapolare e la flessione controlaterale della co·
lonna cervicale. interesserà tutti i lraUi del di-
stretto nervoso da e5 a T1.
na
Nel valutare un disturbo per determinare l'in-
'0- teressamento dellessuto nervoso, bisognerebbe
la, esaminare l'abduzione attiva della spalla ncl
an piano coronale o dietro di esso. Se viene provo-
strelto nervoso. Riferendosi all'anatomia appli-
cata, il clinico può esaminare i movimenti attivi
in differenti posizioni e in vari modi per soste-
nere un'ipotesi clinica al suo primo stadio di va-
lutazione. Per esempio un distu.rbo del segmento
di movimento C4-5 può interessare le radici ner-
vose di es o il nervo spinale. chc può causare
un disturbo e\'idente deU'abduzione di spalla e
della retrote.rgazione, a causa dell'eccessiva ten-
sione che questi movimenti csercitano sui tron-
chi dei nervi sottoscapolare ed ascellare, La fles-
siano controlaterale della testa e dci collo au-
menterebbe il disturbo.
AlTERAZIONE DEL MOVIMENTO PASSIVO
Le diverse porzioni dei tronchi nervosi de-
vono adattarsi al movimonto passivo così come
(I quello attivo. Se esiste un'alterazione del mo'

ha cato il dolore o il movimento ti limitato. il cli- vimento allivo con doloro specifico dovuta a
~­ nico può differenziare tra la patologia articolare una patologia che interessa il distrello nervoso,
Ici di spalla e del dislrelto nervoso opponendo una anche il movimento passivo nolle stesse dire-
lo lie...e resistenza all'elevazione del cingolo sca- zioni deve essere doloroso, e di conseguenza
polare che avviene con l'abduzione attiva e allo limitato.
0- stesso tempo ponendo la testa e il collo del pa- Come per il movimento attivo, il clinico la-
e< ziente in flessione controlaterale. Se fosse coin- vora attraverso un processo di differenziazione
Ili \'olto il distretto nervoso, la risposta all'abdu- per detenninare il possibile interessamento del
51 zione attiva sarebbe più dolorosa e l'arco di mo- tessuto nervoso dove esiste una limitazione do--
li \'imento più limitato. lorosa dell'articolarità. Se l'abduzione passiva
li Questo è un appnxcio base all'analisi del ma- fosse limitata dal dolore ciò sarebbe correlato
,-,- rimento attivo nella valutazione fisica del di- con una limitazione dolorosa della motilità at-

'o
,I
,-
n
,.
'e
li
a
Fig. 5,3. Studio su cadavere
e che dimostra l'Importanza della
e testa omerale sul tessuto nero
a lìIIeIo della spalla In ab-
"
1
\/OSO
dmone e rotazione laterale. Ciò
nica come ~ ITKMmento della
speIa possa essere Influenzato
dal tessuto nervoso sensibhz-
lato come può accadere nel
caso li radicdopaba

L corda laterale del plesso br8

ch.ale_ H. testa deI'omero, M.
l'Il!M:l mediano sollevato da un

""
13Z Capitolo 5

tiva. Inoltre, il dolore aumenterebbe con ridu- terebbero il tessuto nervoso alla sua massima ca· del dngo
zione di motilità. se l'abduzione passiva della pacità di allungamento. In condizioni di dolore indinazi_
spalla avvenisse con il cingolo scapolare abbas- più severo ave sia coinvolto il tessuto nervoso, brachiale
sato o con il capo e il collo inclinati controlate- è ovvio che la mobilizZ8ziono passiva, diminuila che form.
ralmente, la capacità di allungamento massimo. prOl'o- diani c n
Questo approccio clinico si applica ai movi- cherebbc una risposta al dolore sufficiente a li· fetta aun
menti passivi ai quali è applicabile in differenti mitare la motilità o a bloccare la funzionalità ar- polso/di
posizioni che si possono sempre correlare ad ticolare a causa dello stato algico e della con· capo/col
una disfunzione del movimento attivo. L'esame trattura muscolare.
della spalla relativamente ad un suo quadrante Quindi non è realistico documentare una
TECNICA DEL T
come descritto da Maitland 1321 è di particolare forma standard di tecnica del test di stimola-
interesse per l'esame del movimento passivo, zione. AI clinico in pratica viene richiesto di for- Paziente
ella posizione di quadrante il fulcro della te- mulare una metodologia di tecnica del test in re- lrollano l'inc
sta omerale si sposta verso l'alto per la presenza lazione ad ogni paziente con un'unica rappre- c l'abbassalT
del sovrastante fascio neurovascolare nella re- sentazione di segni e di sintomi. zione e rota.
gione ascellare (Fig, 5-3) (11. Perciò è pensabile Per la conoscenza dell'anatomia funzionale l, Atlro\·pr.<-
usare questo test non solo come esame della è necessario apprezzare gli effctti del dolore evo- taziono I.
spalla, ma anche per la valutazione del tessuto cato e del1'allività muscolare associata, e utiliz- sizionatc
neurovascolare, e nel contesto di questo capi- zare un approccio metodologico che tenga pre- esteso, Il
tolo, per le componenti nervose del plesso bra- sente queste considerazioni neU'esame fisico dei zioneco
chiale e delle sue estensioni prossimali e distali. distretti nervosi. Thttavia, per introdurre l'esame del bract
Per fare ciò il test del quadrante viene attuato fisico dei tessuti nervosi attraverso i test di sti- capo/col
come descritto da Maitland (32), e poi con il cin- molazione è necessaria una formula scntla come cingolo !'
golo scapolare in elevazione, abbassamento e punto base di partenza. 2. AttroH'r,
con la testa e il collo in inclinazione omolate- zione mI
rale e controlaterale. Tecnica del test da distale a prossimale gomito e
Queste ulteriori posizioni aumentano o ri- Paziente supino: le mani del medico sono p0- c1inaziOi
ducono lo scorrimento dei tessuti nervosi, dando sizionate per controllare l'elevazione del cingolo fetta aut
quindi la possibilità al clinico di differenziare le scapolare e la flessione/estensione del gomito. e lare.
risposte del test relativamente alla possibilità polso/dito, e anche per poter controllare la ro- 3. Attraw'r
che rappresentino segni relativi al tessuto ner- tazione della spalla, flessione laterale del ziano lal
voso o all'articolazione della spalla. capo/collo. e pronazione/supinazione dell'a- mito po
vambraccio. do. abbi
RISPOSTE SFAVOREVOLI Al TEST Dt SnMOLAZlONE
dinazio
1. Attraverso il nervo mediano. Abduzione/ro- aumente;
DEL TESSUTO NERVOSO
tazione lalemle della spalla, avambraccio su- cingolo
I test di stimolazione sono test passivi che pino, capo/collo nClltri. cingolo scapolare la rispo~
vengono applicati in modo seletlivo per esami- neutro: gomito esteso. Aumenta ['effello del tessuto
nare l'interessamento dei differenti distrelli ner- lest con un incrcmento di. estensione sta risp
vosi relativamente alle posizioni funzionali. Ciò polso/dito, abbassamento del cingolo scapo· mente
signi fica che identi ficare un ti po specifico di po- lare, c inclinazione controlaterale di vaso e.
sizione funzionale non conforme consente al cli- capo/collo. a. Ap
nico di formulare un'ipotesi non solo sul possi- 2. Attraverso il nervo radiale. Abduzione /rota- lon
bile interessamento del tessuto nervoso, ma an- zione intrarotaziono della spalla, capo/collo una
che sul possibile sito del disturbo. La validità neutri, cingolo scapolare neutro; gomito 000
con rispetto delle implicazioni cliniche di tali esteso. L'effetto aumenta incrementando la dol
test descrilla da Elvey Il, 21 è stata dimostrata flessione del polso e delle dita (compreso il
da Selvaratnam e coli. (4). pollice), l'abbassamento del cingolo scapo-
I test di stimolazione possono soltanto essere lare, e l'inclinazione controlaterale di
portati avanti ali'interno dell'articolarità passiva capo/collo. b.
disponibile, governati dalla severità del dolore 3. Attroverso il nelVO u/nore. Abduzione della
associato con il disturbo che è stato valutato, spallalrotazione laterale, pronazione dell'a-
Questi movimenti passivi sono quelli che por- vambraccio. capo/collo ncutri. abbassamento cam
 ValutazJone e trattamento del doIofe ad lflSOl'geOla dallistreltJ net'o'OSI 133
naca- del cingolo scapola ro (dovut o alla differe nte
olore
inclina zione del tronco inforio re dol plesso
Vaso, brachiale verso i tronchi superio ri e median i.
nuita
che forman o la maggio ro parte dei nervi me-
ovo- diani e radiali ): nessio ne del gomito . L'of-
a !i-
fello aumen ta increm enland o la nessio ne
à ar- polso/d ita o l'inclin azione conlro lateral e
eon-
capo/co llo.
un.
ola- TECNICA DEL TEST DA PftOSSlMALE A DISTAlE
far-
Pazien te supino : le mani del medico con-
• re- trollano l'inclin azione di capo/c ollo.l·e lcvazio nc
pre- e l'abbas sament o del cingolo scapola re, e abdu-
zione e rotazio ne della spalla.
1ale 1. Attroverso i/lleNo median o. Abduz ione ro-
"'o- tazione laterale della spalla, con il broccio po-
liz-
siziona to in modo confor tevole con gomito
,re- esteso. leggera estensi one del polso (la posi-
dei zione corrisp onde all'atte ggiame nlo natural e
me
del braccio); inclina zione control aterale del
.ti- capo/co llo. L'effett o aumen ta abbass ando il
me
cingolo scapola re.
2. Attroverso il neIVO rodiale. Abduz ione rola-
zione medial e della spalla. con il braccio a
gomilo esteso, leggera nession e del polso: in-
>O- clinazi one control aterale di capo/c ollo. L'ef-
,I. felto aumen ta abbass ando il cingolo scapo-
,e lare.
o-
3. Attroverso il nervo ulnare. Abduz ione rota-
el zione laterale della spalla estensi one del go-
,- mito polso/d ita, pronaz ione dell'av ambrac -
cio, abbass amento del cingolo scapola re: in-
clinazio ne capo/c ollo contral aterale . L'effello
l-
aument a increm entand o l'abbas sament o del
I-
cingolo scapola re. Come dice il nome stesso,
e la rispost a ai test di stimola zione passivi del
,I
tessuto nervos o è lo scopo dci clinici. Que-
e sta rispost a dovreb be essere triplice relativa -
mente alla sensibi lizzazi one del tessuto ner-
voso esamin ato.
a. Apprez zament o clinico dell'au mento del
tono musco lare nei muscol i che sono in
una posizio ne di preven zione di ulterio ri
movim enti nella direzio ne di movim ento
del test - cioè, gli antago nisti al movi-
mento. Questo iperton o dovreb be coinci-
dere con la prima esperie nza di sensazi one
di dolore.
b. VaJutazione dell'inc rement o del tono mu-
scolare ad una prima limitaz ione del mo-
viment o passivo . Questa non è una man-
canza di motilil à correla la al blocco o a
qualsia si altra forma di preven zione del
movim ento, ma una rispost a evocata dal
dolore e dallo conseg uente contra zione
muscol are aUa a preven ire ulterior i dolori.
c. Avend o prodot to un'iniz iale rispost a av-
versa. il test di mobili zzazion e dovreb be
essere proseg uito altenta mente per tentare
di riprod urre il dolore lament ato. La ri-
produz ione dci sintom i ò sempre richie-
sta nella valutaz ione della terapia fisica
per individ uare la condiz ione miglior e per
iltraUm llonto riabilit ativo.
RISPOSTE IPERAlGESICHE AlLA PAlPAZlONE
DEL TRONCO NERVOSO
Se il tessuto nervos o sensibi lizzato a causa
di un qualsia si proces so patolog ico rispon de
con una reazion e doloro sa allo stimol o appli-
cato lungo il suo decors o, così come ad una mo-
bilizza zione attiva o passiva , ne conseg ue an-
che che vi sarebb e comun que una rispost a do-
lorosa a uno stimol o applica to dirella menle al
tronco stesso. Questo stimolo nella valutaz ione
fisica è il risulta to della palpaz ione del tronco
stesso e la rispost a, se anoma la. Ò quella di ipe-
ralgesi a.
I tronch i nervos i vengon o palpati in modo
selettiv o. I tronchi nervos i o i tessuti nervosi del
comple sso cervico brachia le non colpito o meno
colpito vengon o valutat i prima per permel lere
al pazien to di fare un parago ne affinch é sia in-
terpret ata corrett amente la percez ione d'ipera l-
gesia.
I tronch i nervos i vengon o palpati attrave rso
il tessuto cutane o, sollocu taneo e in alcune re-
gioni musco lari, in modo lieve e preciso , appli-
cando una pressi ono gradua lmente cresce nte
suffici ente per compl etare l'esam e. La palpa-
zione del tessuto nervos o del comple sso corvi-
cobrac hiale vieno falla nel modo seguen te.
Palpaz ione del tronco nervos o
in posizio ne supina
1. J tronch i del plesso brachia le nel triango lo
posteri ore del collo. Esame seletliv o dai mar-
gini cranial i a quelli caudal i e dai margin i la-
terali dello scaleno anterio re e medio verso
il terzo medio della clavico la e da qui alla
prima costa.
2. Il fascio neurov ascolar e del plosso brachia le
nel tratto solto il proces so coraco ideo.
134 Captolo 5

3. I tre tronchi nervosi periferici principali del plesso corvicobrachiale come ad esempio la sin· descritti che
braccio alloro inizio nell'ascella, dove non drome cervicobrachiale. è mediale al bordo me- posso essere
possono essere identificabili individualmente, dialo della scapola. drome cervic
ma dove possono essere certamente identifi-
cati come tronchi nervosi.
SEGNI PER LA VAlUTAZIONE
4. Il nervo mediano, nel terzo inferiore del brac-
DI UN'AREA PATOlOGtCA SPECIFICA
cio mediale superiore. dove può essere iden- Trattament
tificato come strullura. e anteriore al polso, In condizioni patologiche del tessuto nervoso.
dove non può essere identificato come strut- tutte le caratteristiche discusse possono essere
del tessute
tura. ritrovate prontamente o detenni nate durante una
5. Il nervo radiale, nell'aspetto posterolaterale valutazione fisica. 1\1ltavia. ciò non significa che Il trattam
del braccio superiore. dove in alcuni indivi- la condizione si presti a trattamento con terapia pia manuale
dui può essere identificato come struttura, al manuale. È molto probabile cbe una neuropatia pasl>i\"a dO\
terzo inferiore dell'aspetto laterale del brac- dolorosa, diabetica o causata da una infiltrazione circostanti il
cio superiore. dove incrocia il compartimento tumorale, o la sindrome del canale carpale siano tamente mal
anteriore. sulla faccia laternle deU'avambraccio la causa di tulle le caratteristiche fino qui di- e oscillatori_
sotto il gomito. e sopra la regione posterola- scusse, compresa la limitazione del movimento più progres~
terale del polso. Il nervo non può essere iden- attivo e passivo. Quindi il clinico deve determi- zazione in u
tificato come struttura in queste ultime aree. nare la causa dell'interessamento nervoso. stesso tempI
6. Il nervo ulnare aWaspetto posteromediale del Ad esempio nel complesso cervicobrachiale, tessuti anate
gomito, dove si può prontamente identificare la malattia del disco darà spesso come esito un affetto nel n
e all'aspetto anteromediale del polso. dolore radicolare irradiato al braccio e uno spe- Dovrebbt
cifico disturbo del segmento mobile della co- del tessuto
Pa/pozione del tronco nervasa lonna cervicale. Ciò sarebbe reso manifesto dalla mento dei s
in posizione prona palpazione del movimento segmentale passivo è assolutam
1. Il nervo soprascapolare. attraverso il trapezio spinale per il movimento anomalo, e dalla pal- mento dciII
sul bordo superiore dello scapolare, dove non pazione del movimento segmentale spinale ac- Con la Sj:
può essere identificato come struttura. cessorio dove può essere falla un'associazione dei disturbi
2. Il nervo ascellare, attraverso l'aspello posle- tra una risposta dolorosa anomala e un movi- che la malat
riore del deltoide e sul bordo supero-laterale mento anomalo. Un esempio di ciò potrebbe es- se le Iinoc
della scapola al suo ingresso nel piccolo ro- sere evidente dove una radicolopatia di C6 ri- I medid ri
landa. Il nervo non è identificabile come strut- sultasse in tutte le caratteristiche discusse e ci esacerbazio
tura in ciascun sito. fosse lIna disfunzione ben definita del segmento l'uso di tal
3. Il nervo scapolare dorsale, attraverso i rOlll- di movimento consistente in una riduzione del nico in que
boidi e mediale alla scapola, dove non può movimento passivo a livello del segmento mo· un trattam(
essere identificato. bile eS-6. ziati. ma cl'
lento oppu
suto norvo
RISPOSTE IPERAlGESICHE AlLA PAlPAZIONE
miei circo
DEI TESSUTI CUTANEI
Risposte EMG alla stimolazione di stiramo
suto nerv
Noi disturbi dolorosi che interessano il tessuto
nervoso diventa subito evidente che la prupazione meccanica non dannosa dei tronchi proprie ca
nelle regioni anatomicamente correlate al tessuto nervosi nella radicolopatia cervicale esacerberai
nervoso interessato rivelerà una marcata sensibi- fondamen
lità dolorifica nel punto di iperalgesia. Questi Il cancello di lest di provocazione del tessuto manovre
punti dolenti si troveranno in aree che appaiono nervoso Il. 2) è stato esaminato per la relazione tcriore e i
essere tessuti bersaglio del nervo interessato o dei clinica [4]. come lo sono stati i meccanismi di vosogià s
suoi segmenti spinali anatouùci di origine. risposte del muscolo nei test positivi [331. L'at- dato allo
Esiste un'ipotesi che i punti dolenti possano tività EMC indica una meccanosensibilizzazione tività prot
rappresentare siti regolatori ectopici 138]. dove dei tronchi nervosi periferici che genera una l'&" In ter
forse terminano le branche cutanee o sottocuta- lazione anatomica ai livelli anatomici della ra- tamento
neo del nervo in questione. L'area più facilmente dicolopatia spinale [33). e presenta anche una la valuta
sede di questi punti nella patologia del com- ragione logica per i segni clinici precedentemente \"oso è la s.
 Va!utarone e trattamento del dolore ad rlsorgenza dal ~trettl
descritti che devono essere presenti prima che
possa esscre fatta una diagnosi clinica di sin-
drome cervicobrachiale o radicolopatia.
Trattamento con terapia manuale
del tessuto nervoso
li trattamento del tessuto nervoso nella tera-
pia manuale implica tecniche di mobilizzazione
passiva dove i distretti anatomici o le strutture
circostanti il tessuto nervoso affetto vengono cau-
tamente mobilizzate con movimento controllato
e oscillatorio leggero. Il trattamento può essere
più progressivo usando le tecniche di mobiliz-
zazione in un modo simile ma interessando allo
stesso tempo il movimento delle strutture o dei
t~uti anatomici circostanti e il tessuto nervoso
affetto nel movimento oscillatorio [341.
D(wrebbe essere evitato il movimento passivo
del tessuto nervoso patologico senza il movi-
mento dei suoi distretti anatomici circostanti. ed
è assolutamente controindicato qualsiasi stira-
menlo del tessuto nervoso affollo.
Con la spcrimentazione clinica nel trattamento
dei disturbi del tessuto nervoso, diventa chiaro
che la malattia può improvvisamente esacerbarsi
se le linee guida descritte non vengono seguite.
I medici riportano che a causa dello frequenti
esacerbazioni delle condizioni tendono a evitare
l'uso di tali tecniche. Diventa ovvio che il cli-
nico in queste circostanze non sta prescrivendo
un trattamento secondo i segni clinici eviden-
ziati. ma che sta trattando in modo troppo vio-
lento oppure sta mobilizzando solamente il tes-
suto nervoso, piuttosto che con i tessuti anato-
mici circostanti. producendo quindi un effetto
di sti.ramento. Corrisponde a verità che se il tes-
suto nervoso è sensibilizzato. stimolazioni im-
proprie causeranno ulteriore sensibilizzazione e
esacerberanno la condizione. Questa è la ragione
fondamentale per l'attività muscolare evocata da
manovre di stimolazione - per prevenire un'ul-
teriore e impropria stimolazione del tessuto ner-
\·osogià sensibilizzato.ll clinico deve essere gui-
dato allo stesso tempo dalla valutazione dell'at-
tività protettiva dci muscolo.
In termini generali di terapia manuale, il trat-
tamento del tessuto nervoso è indicato quando
la valutazione fisica dimost.ra che il tessuto ner-
voso è la sede di origine del dolore lamentato dal
0l!fV0Sl 135
paziente: oppure rappresenta la strutlura domi-
nante.
Per procedere in questo trattamento. è essen-
ziale che tutti i segni precedentemente elencati
siano presenti nella valutazione clinica del di-
sturbo da trottare. Se nOli sono presenLi, dovrebbe
ossero considorata un'altra forma di cura. diretta
al tessuto non solo nervoso. Inoltre. questi segni
dovrebbero essere dominanti rispetto a quelli re-
lativi ad a]l.ro tessuto o sl.rutlllra interessata.
Cii autori hanno usato lo tecniche di movi-
mento passivo nel trattamento dei disturbi del
tessuto ncrvoso per molti anni con eccellenti ri-
sultati. Uno studio in atto sta dimostrondo con
i suoi primi risultati la validità del trattamento
del tessuto nervoso con tecniche di mobilizza-
zione passiva [35}.
Per quanto riguarda il l.rattamento del com-
plesso cervicobrachiale. saranno descritte due
tecniche di t.rattamento. che si è riscont.rato es-
sere le più utili: scivolamento laterale cervicale
e oscillazione del cingolo scapolare.
Scivolamento loterale cervicale
Paziente supino, spalla leggermente abdotta
con pochi gradi di rotazione mediale. flessione
del gomito a circa 90 0 talo che la mallO si posi
sul torace o sull'addome. Il medico sostiene de-
licatamente la spalla sopra la regione acromiale
con una mano menl.re sostiene in modo confor-
tevole testa e collo. Tecnica: scivolamento late-
rale dolce verso il lato conl.rolaterale in un modo
lento o oscillante fino ad un punto del movi-
mento in cui avvieno la prima resistenza in fonna
di attività del muscolo antagonista.
La prima resistenza rappresenta il limite del
l.ratlamento. Se questo limite non dovesse essere
raggiullto. la posizione dol braccio del paziente
deve essere modificata. Ciò richiederebbe mag-
giore abduzione o eventualmente l'estensione
del gomito mantenendo la posizione della spalla.
Il braccio deve essere sempre completamente
sorretto sul lellino durante il trattamento, e in
condizioni più acute dovrebbe essere utilizzato
un sostegno accessorio come un cuscino.
La tecnica di t.rattamento procede nei giorni
successivi. ma solo quando indicato da un mi-
glioramento dimostrabile. con l'esecuzione dello
scivola mento laterale con la spalla con progres-
sivo incremento dell'abduzione. L'indice più ov-
vio di successo del t.rallamento usando questa
tecnica è un miglioramento dell'abduzione at-
tiva della spalla.
136 Capttolo 5

OscjJ/azioni del cing% scopo/are periarticolare, e ciò può rendere necessario un sini~tro del
Paziente prono, con la fronte appoggiata sul trallamento articolare. Il lrallamento di questi pl'TiOnl della
palmo della mano del lato sano, il braccio inte- disturbi associati deve essere allivato nel m<r sistetll'To di
ressato sostenuto dal medico in posizione co- menlo in cui si sono risolte le manifestazioni re- siRllora EO
moda con la mano dietro la schiena. Il clinico lative aIrinleressamento del tessuto nervoso, e ni(:8. ma il
posiziona l'altra mano sopra l'acromion. Tecnica: deve essere proseguito senza problemi con sti- dei sintomi
oscillazione lieve del cingolo scapolare in dire- ramento del tessuto nervoso. mt'si dopo Il
zione cranio-caudale. L'arco di oscillazione è li- Comunemente nelle condizioni del complesso latNail' nella
mitato dall'insorgere della prima resistenza in cervicobrachiale che interessano il tessuto ner- Rioro il tal p
senso caudale. Ciò rappresenta il limite deltrat- voso. c'è un momento nel quale il programma s·irradia\'a a
tamento e l'inizio dell'aumento del tODO mu- prevede il trattamento degli scaleni e degli ab- ed era l)C.com
scolare. duttori della spallalrotatori mediali per la per- tura di ';Plll(
La tecnica procede nelle sessioni seguenti di dita di estensibilità e per assistere gli abduttori 1'0SSificaziO
trattamento e quando indicato dall'oscillazione della spalla/rotatori laterali. Inoltre, la colonna Ieri ore ai hv
eseguita in modo gradualmente crescente dalla cervicale e la spalla possono richiedere un lrat· zioneadi
mano posizionata diet.ro la schiena. L'indice piiI tamento di mobilizzazione. L·estendere illratta· della spalla
ovvio del successo del trattamento sarebbe un mento ad alt.ri tessuti e strutture dipende daDa dolnn' ches
miglioramento della funzione attiva della mano cronicità della patologia e dalla sua severità. eongt·lata'·
oltre la schiena. Il trattamento e la Curd eseguiti per proprio I SIlOi SI
La tecnica \'iene eseguita per un numero va- conto sono di primaria importanza. Per i1tes- 1993enel1
riabile di volte. a seconda deIresperienza del cli- suto neurale del complesso ccrvicobrachiale, ciò mobilità de
nico, ma come in ogni disturbo anche secondo può essere fatto in molti modi. Un trallamento mant"\ano I
la gravità del sintomo e l'i.rritabilità. La padro- relativamente semplice può essere eseguito p0- del collo.
nanza del paziente è una considerazione fonda- nendo la mano del lato interessato cont.ro un Airilllz
mentale riguardo alla quantità di volte dedicate muro in posizione comoda con un grado di fles- mento del
alla tecnica. Se il paziente dovesse mostrare se· sione del gomito. seguito da una nessione con· esacerbazi
gni di iniziale riduzione di rilassamento, reser- trolaterale molto lieve e cont.rollala. Ciò non d<r cobra(;hial
cizio dovrebbe essere temporaneamente sospeso vrebbe causare dolore, ma una sensazione di lare si lam
impiegando i metodi di mobilizzazione deltes- spinta a livello della spalla c della regione su- spalla c;ini
suto molle fino a quando non venga riguadagnato periore del braccio. fino alla m
il controllo. Il movimento viene ripetuto tre volte al giorno. sensaziol1l
Con l'esperienza un clinico imparerà ad usare Ciò può sembrare cosa di poco conio, ma è es- l1ell'indin
tecniche differenti; tullavia. quelle appena de- senziale guardare al movimento come ad lm aut<r bilità del!
scritte serviranno molto se applicate in modo trattamento e non come un esercizio. Diventa imitava la
corrello e appropriato. In generale, in condizioni evidenle agli inesperti che interpretare questa compuler
più acute, dovrebbero essere mobilizzati i tes- tecnica come un esercizio pililloslo che un trat- marzo 19
suti che ci rcon cio no quello nervoso. In condi- tamento, può portnro ad esacerbare rapidamente degenerat
zioni meno acuto, o dove è richiesla una pro- un corto staI o o può divenlare rapidamente acuto sco C5·B
gressione, dovrebbero esse l'e mobilizzati i tes- uno stalo cronicizznlo. L'allenllffiunto funzionale menle e
suti neurali insieme con quelli circostanti. sotto forma di esercizio una volta stimato ap- Nclm
Come per numerose molottie uollote nei ma- propriato dol clinico diventa anche essenziale da noi. da
nuali di fisioteropia. vanno considerate le mo- nel progroml1lO di auto-traIla mento. nella ler
dalità di cura dei tessuli coinvolti in seconda lrattamc
istanzo come cOl1seguenzo di una patologia ner- quel ma
vosa primitiva. Il trattamento deve essere ese- L'altra o
guito per l'accorciamento di adallarnento che CASO CLINICO veva ma
inevitabilmente consegue alla neuropatia. Que- nervosa'
sto accorciamento interessa per lo più i muscoli STORIA
che sono stati facilitati e coinvolti nell'attività
tonica rinessa che tende a prevenire il movi- La signora ED. era seduta nella sua auto ferma
mento, che se avvenisse causerebbe dolore. Inol- quando fu tamponata nel febbraio 1991. Subì un
tre la mancanza di movimento per molto tempo "colpo di frusta'· definito lesione al collo. Si la·
compromette la mobilità del tessuto articolare e mentò immediatamente di dolore lungo il lato
 Vakrtarone e trattamento del 00klre ad rmrgenza dal dislretb netVOSI 131
sinistro del collo che si estendeva alla parte su-
periore della schiena. Illr<1t1amento e la cura con-
sistettero di riposo, terapia medica e fisica. La
signora P.Q. continuò il suo lavoro in una cli-
nica. ma a causa di un costante peggioramento
dei sintomi fu costretta a cessare il lavoro alcuni
mesi dopo nncidente. Si sviluppò un doloro bi-
laterale nella parto superiore delle braccia o peg-
giorò a lal punto che il dolore al braccio sinistro
s'irradiava alla mano fino al pollice e all'indice
ed era accompagnato da una sensazione di "pun-
tura di spillo". La radiografia a vuoto identificò
l'ossificazione del legamento longiludinale ano
teriore ai livelli C4 e es e una distinta ossifica-
z.iane adiacente al disco CG·7. La mobilità attiva
della spalla sinistra diventò cosi limitata per il
dolore che si disse avere sviluppato una "spalla
congelata" .
I suoi sintomi migliorarono lentamente nel
1993 e nel 1994, ma rimanevano significativi. La
mobilità della spalla destra era completa, ma ri-
manevano limitate quella della spalla sinistra e
del collo. La causa fu completata nel 1994.
All'inizio del 1995 ci fu un graduale au-
mento del dolore. che culminò in una severa
esacerbazione doi sintomi al complesso cervi-
cobrachiale sinistro senza ragione. In partico-
lare si lamentava di un dolore molto forte alla
spalla sinistra che si irradiava lungo il braccio
fino alla mano accompagnato di nuovo da una
sensazione di "puntura di spillo" nel pollice e
neWindice. Una riduzione marcata della mo-
bilità della spalla per il dolore ancora una volta
imitava la "spalla congelata". Una stratigrana
computerizzata della colonna cervicale ilei
marzo 1995 identificò modificazioni faccettali
degenerative e degenerazione a livello del di-
sco C5-G con presenza di osteofiti posterior-
mente e anteriormente.
Nel maggio 1995, la signora ED. fu mandata
da noi da un consulente medico specializzato
nella terapia del dolore per una valutazione e un
trallamento se ritenuto indicato. La diagnosi a
quel momento era radicolopatia sinistra di CB.
L'allrd opzione di Iraltamento del modico che l'a-
veva mandata era il blocco seleltivo della radice
nervosa di C6.
VAlUTAZIONE FISICA
Ad una valutazione iniziale. il cingolo sca-
polare sinistro era elevato con il braccio tenuto
in posizione di protezione. La funzionalità della
spalla sinistra era registrata come flessione a 80 0
e abduzione a 40 0 (Fig. 5-4).
Benché l'arco di movimento cervicale fosse
limitato in tulle le direzioni. fu notata in parti-
colare la grondo limitazione della flessione la-
terale destra rispetto alla fiessionclaterale sini·
stra. Di ulteriore interesse era il fatto che la mo-
bilità attiva della spalla era più dolorosa e più
limitata nell'arco di movimento se eseguita con
posizioni dol capo e del collo in inclinazione
controlaterale. La mobilità passiva della spalla
sinistra era limitata dal doloro allo stesso modo
di quella attiva. La rivalutazione della mobilità
passiva con la testa e il collo posizionati in in-
clinazione controlaterale ha dimostrato un'u]-
teriore diminuzione dell'articolarità e un au-
mento del dolore.
I test di stimolaziolle del tessuto nervoso po-
trebbero essero eseguiti soltanto noli 'abduzione
della spalla di 400. Di conseguenza, vi era la ne-
cessità di compensare la dirHcoltà di ottenere
uno stiramento sufficiente del tessuto nervoso
nelle posizioni del test utilizzando al meglio
l'abbassamento del cingolo scopolare e l'incli-
nazione controlaterale della colonna cervicale
(Figg. 5-4 o 5-5). Benché l'estensione del polso
a cingolo scapolare abbassato riproducesse i sin-
tomi. l'estensione del polso con il cingolo sca-
polare elevato non riproduceva dolore alla spalla
e al braccio.
I test di stimolazione del tessuto nervoso at-
traverso i nervi mediano e radiale riproducevano
i sintomi. ma ciò non avveniva attraverso ilnorvo
ulnare, indicando così un livello d'interessa-
mento spinale da C5 a C7. Nella valutazione da
prossimale a distale, la spalla potrebbe di nuovo
essere posizionata sollanto in movimento di ab-
duzione limitata. e il cingolo scapolare quindi
doveva essere fissato in abbassamento per com-
pensare l'incapacità di posizionare il tessuto ner-
voso in massimo allungamento.
La palpazione di particolari tronchi nervosi
periferici del complesso cervicobrachiale sini-
stro produceva risposte iperalgesiche. Queste ri-
sposte non erano prodolle dalla palpazione di
tutti i tronchi nervosi periferici. Le risposte ipe-
ralgesiche venivano ottenute nel triangolo po-
steriore sinistro; ciò relativamente ai tronchi su-
13B Capitolo 5

periori dci
sotto al pro<
fascio neure
parto superi
diale e mcd
soprascapo
iperalgesid
La palp~
taneo nelle
con il tronc
brachiale si
Queste arut.
dialmente
parte sup
parte supcr
similare n
spandenti
L'artico
limitata a l'
Fig. 5-4. DimostrazIone da
parte deIa SignOra FQ. di grave
bietli\'ità i.
~fT1lt8zlOOe della moblità attlVil rigidità ag:
della spalla dovuta ala seJ1sb- zione dci l
IIZzllZJOOe de! tessuto nervoso. ducesse ri~
e passivo
montare er

RISPOSTE El
Per il J
EMG alla
l'arto suP!
tocollo do
sposte Ef\o
cipite, dc
zio omoh;
Fig, S·5. Test di prOVOCallone
del tessuto IlefVOSO. EsteosiOOe
L'attività
del polso eseguita nella masstrrIa stroto sin
abdUZione di spalla consentila. profonda
che innuenza il nelVo mediaflO. diano 001
Il plesso brachiale. ed infine le cio, e dc
radiCI cervicali Da notare il pico
colo cuscino che solleva il braco diolc. Ro
cio dallettmo Al momento della la palpa
valutazione iniziale a causa del tocutan
dolore alla spalla e al braccio, la vaso dol
palIeIlte non era lfl grado di man- dioico
tenere la posiZIOne sUpina con
il braccio posto sulleltino lungo td degli
il suo fianco brachial
Un'i
scoli bici
trapozi
quando
diano (
palpazio
 Valutazione e trattamento del dolore ad Iflsorgerlla dal distrelll nervoSI 139

periori del plesso brachiale. immediatamente Mediano Radiale Ulnare

solto al processo coracoidoo sinistro; rispetto al
fascio neurovascolare. nell'ascella: e rispetto aJla
parte superiore del braccio a livello dei Ilervi ra-
diale e mediano, Anche la palpazione dei nervi
Trapezio
4-+
-
soprascapolare e ascellare produceva risposte
iperalgesiche.
La palpazione dei tessuti cutaneo e sollocu- DeIt_ or
taneo nelle regioni neuro-anatomiche correlate

+ +
oon il tronco superiore iperalgesico del plesso
brachiale sinistro evocava risposte iperalgesiche.
Queste aree erano particolarmente evidenti me- Biciprte
dialmente al bordo mediale della scapola, nella
parte superiore del torace. nella spalla e nella

parte superiore del braccio. Le risposte di natura
similare non furono trovate nei tessuti corri-
spondenti a destra.
L'articolarità della colonna cervicale si rivelò
limitata a livello di CS-6 e di C6-7. L'ulteriore ob-
biettività indicava una correlazione di dolore e
rigidità agli stessi livelli. Nonostante la palpa-
zione dei tessuti soltocutanei della spalla pro-
ducesse risposte dolorose e il movimento attivo
e passivo fosse limitato. il movimento supple-
mentare era liberamento disponibile.
RiSI'OSTE EMG
Per il soggetto di questo caso. le risposte
EMG alla palpazione del tronco nervoso del·
l'arto superiore. furono registrate usando il pro-
tocollo descrillo da Hall e Quintner [331. Le ri-
sposte EMC furono registrate dal bicipite, tri-
cipite, deltoide e porzione superiore del trape-
zio omolaterali al lato del braccio esaminato.
L'attività EMC nei quallro muscoli venne regi-
strata simultaneamente durante una lieve o
profonda palpazione dei nervi radiale e me-
diano omolaterali nella parte superiore del brac-
cio, e ciel nervo ulnare dietro l'cpicondilo mo-
diale, Registrazioni vennero anche falle durante
la palpazione lieve della pelle c del tessuto sot-
tocutaneo che riveste ogni presunto tronco nero
vaso dolorante; e anche nel caso dei nervi ra-
diale e mediano, durante la palpaziolle dei ven-
tri degli adiacenti muscoli bicipite e Iricipite
brachiale.
Un'improvvisa allività fu registrata nei mu·
scoli bicipite, tricipite e porzione superiore del
trapezio di sinistra saggiaLi dal lato dolente
quando vennero palpati i nervi radiale e me-
diano (Fig. 5-6), Gli altri stimoli, compresa la
palpazione del nervo ulnare. non ebbero effetto
+t t
StImolo
t t
Tempol'llllervailo di 2 sec
Fig. 5·8. I referti deI'EMG IO questo soggetto con radico-
Iopatlll cervicale sono SlfTll~ a quelli documentati da HaI e
o..untner (33] In un caso SImile ESSI riscontrarono risposte
dolorose aRa palpazlQl'\e beve sul nervo radiale e mediano
nel bracciO SintomatICO del p<mente e registrarono risposte
EMG diffuse (mullisegmentah) alla palpazlOne di questi Iran·
chi nervosi doIcH'abtl. Dulllnte la paIpazJone della cute e dei
tessuti soltocutanei cornspondentt li questi troochl nervosi.
e degli adiacenti ventn muscolan del biciplte e del tricipte
brachlllie non furono nlevatl né dolore né risposte EMG.
sull'attività EMC, né risultarono dolorosi. Sul
lato opposto (asintomatico). non ci furono ri-
sposte EMC alla palpnzione dol tronco nervoso
(Fig, 5-7)
VALUTAZIONE
Le valutazioni fisicho e le analisi EMG si cor-
relavano accuratamente con il quadro soggettivo
e supportavano una slruLturazione della patolo-
gia cervicobrachiale. per il prevalente cointe-
ressamento del tessuto nervoso quale maggiore
fonte di dolore. Data la sensazione disestesica ri-
ferita a livello del pollice e dell'indice e del qua-
dro Te, fu ampiamente confermata una diagnosi
di radicolopatia C6. Il trallamento scelto fu quindi
di utilizzare una tecnica che indirettamente
avesse un effetto terapeutico sul tessuto nervoso.
14D Captalo 5

Mediano Radiale Ulnare TRATTAMEflrTO

1\ trattamento comincib con il solo intervento

TrapezIO delterapista. L..'l severità del dolore impediva in
quel momento qualsiosi intervento attivo da parte
del paziente, Il trattamento consisteva in un'Oo
sci!lazione del collo lieve e conlrollala dalla li·
Deltoode nea mediana verso destra associato ad uno sci,
volamento laterale a destra di CS su C6. Il braco
cio sinistro veniva sostenuto nella posizione mo-
strata nella figura 5-8. La valutazione del tratta--
BICipite mento fu espletata riconsiderando la mobilità at·
tiva della spalla sinistra. A causa della gra\'ilà
della condizione. furono stimati accettabili pic-
coli miglioramenti dell'articolarità. Si incarnin·
Triciprte cib con una seduta tre volte la settimana. Alla
signora F.O. fu detto di usare un cuscino sottile
ma duro sollo l'ascella per sostenere il cingolo
scapolare in elevazione di un grado quando era
Stlrnolo t t t seduta. Le fu chiesto di evitare qualsiasi cosa
causasse abbassamento o stress in quel senso al
cingolo scapolare, e di appoggiare la mano nella
Tempofll'ltervallo di 2 sec
cintura del vestito mentre camminava, Queste
F''9. 5-7. AtIMIà EMG del baplte destro. del deltOide. dala
misure furono prese per ridurre la tensione sul
pornone supenore del trapezIO durante la palpaziooe del plesso brachiale e quindi per superare l'effetto
net'VI rad0Ie medlaoo e u1nare nella porvone sUperiore del della trazione sul tessuto nervoso sensibilizzato
bracciO/gomito dal lato aSintomatICO.

Fig. 5·8. Tecntea di trattamento del tessuto nervoso. Il braccio VIeOe POSlZlOMtO lfI modo da ridurre la trallOOe sul tessuto
nervoso nel complesso ceMcobrachiaie Da notare di nuovo ~ CUSCIno sotto ~ braccio. Il CIngolo scapoIare è sostenuto di;-
catamente dalla mano SInistra del terapista. mentre l'indice della mano destra è poslZlONltO sues con la testa e ~ collo c0m-
pletamente '*'ssati sufta mano del terapista La tecnica presuppone uno scivOl&mento paSSIVO laterale a destra con ~
mento OSClIatono
 ValutallOl'\ll e trattamento del dolore ad insorgenza dai distretti net"v'QSj 141
dal peso del cingolo scapolare. Le terapie e le in-
dicazioni farmacologiche rimasero invariate.
Alla signora F.D. fu fatlo un quadro completo
del disturbo, le fu spiegato ed ella accellò che i
miglioramenti sarebbero stati estremamente lenti
eche ci sarebbero voluti almeno due mesi prima
che si potesse valutare l'efficacia del trallamento.
Ciò fu anche ritenuto accettabile dal medico in-
viante,
Con qualche miglioramento soggettivo avve-
nuto dopo due settimane di trattamento e la con-
sape\'Olezza che il disturbo era stabilizzato. come
si poteva giudicare dal persistere del migliora-
mento della funzione. si introdussero altre tec-
niche per facilitare gli abduttori della spalla e gli
extrarotatori. la cui funzione appariva ridotta
presumibilmente a causa del dolore; e per ini-
bire l'influenza anomala e eccessiva degli ad-
dullori e dei intrarotatori, che apparivano faci-
litali presumibilmente come misura protettiva
per prevenire il dolore.
Ciò fu eseguito in posizione supina con tec-
niche isometriche controllate per mantenere il
relax integrate in seguito con tecniche neuro-
muscolari propriocettive PNF che stimolano gli
abduttori e gli extrarotatori. Queste tecniche fu-
rono eseguite in assenza di dolore.
La signora ED. cominciò il programma di trat-
tamento che coinvolgeva il tessuto nervoso dopo
quattro settimane. Quando il quadro clinico mi-
gliorò e i sintomi divennero più stabili, fu ini-
ziato un programma per gli abduttori della spalla
sinistra e per la rotazione laterale. Ciò consisteva
nel sedersi di lato a un tavolo con il braccio si-
nistro sostenuto da un cuscino a 90° di abdu-
zione. Fu quindi eseguita un'abduzione attiva
per sostenere il braccio soltanto per due secondi,
rilassandolo poi sul cuscino. Allo stesso tempo
il cingolo scapolal'e non viene elevato. Ciò fu ri-
petuto sei volte. o seguito dal sollevamento del-
l'avambraccio dal cuscino senza sollevare il go-
mito come una manovra di rotazione laterale
della spalla. Ciò fu ripetuto sei volte con lo stesso
periodo di rilassamento tra i sollevamenti. Lo
scopo di queste tecniche era di stimolare gli ab-
duttori e gli extrarotatori e di recuperare un nor-
male modello di elevazione del braccio.
Quando è stata scritta questa relazione iltrat-
tamento era riuscito. Il dolore si era ridotto ed il
movimento della spalla sinistra era migliorato
all'unisono, man mano che il trattamento pro-
grediva. Il miglioramento di entmmbe le varia-
bili era sull'ordino dol 50%, un livello di mi-
glioramento accollabilo per tulle le parti inte-
ressate se si considera la storia e la severità del
disturbo. Le stesse medicazioni venivano conti-
nuate ma diminuivano in quantità. e un blocco
radicolare non fu concluso. Prima del trattamento
fu riportato un deterioramento sintomatico.
La signora F.D. continuerà a migliorare e pro-
gressivamente nel tempo arriverà ad un pro-
gramma di allenamento fWlzionale attivo.
DISCUSSlONE
Molti disordini incontrati nella pratica della
terapia fisica presentano molteplici possibilità
riguardo al tessuto di origine del dolore. Un esem-
pio Sollo mano è proprio quello di questa pa-
ziente ricoverata per dolore alla spalla, quando
ci sono numerose fonti possibili di dolore, dal-
l'epicondilite laterale alla sindrome da conflitto.
alla patologia degenerativa della colonna cervi-
cale. In tali casi. la valutazione fisica per neces-
sità deve essere molto precisa. con un clinico
sufficientemente abile per dare una valutazione
competente e analiticamente dettagliata. La
profondità di tale esame deve essere di tipo tale
da valutare interamente tutte le strutture even-
tualmente responsabili del dolore riferito. Sol-
tanto allora può essere formata un'ipotesi di dia-
gnosi e valutata una tecnica di trattamento pre-
scrilta dai risulta li dell'esame.
Questa prospettiva è moito diversa dal trat-
tamento medico con antiflogistici o deltratta-
mento della semplice terapia del dolore, stimo-
lazione transcutanea elettrica del nervo o altre
forme di questo genero. In questi approcci l'e-
same fisico necessita soltanto di essere suffi-
cientemente esteso per determinare l'esistenza
di un disordine organico muscoloscheletrico.
L'esame in questi casi non deve essere così det-
tagliato e come risultato i tessuti origine del do-
lore devono soltanto essere presunti.
Questo approccio ovviamente ha il suo suc-
cesso. Nel caso della signora F.D. non fu così. È
necessario pensare per capire il perché. ma è pos-
sibile che i tessuti, causa dei sintomi, non rice-
vessero alcuna forma terapeutica di stimolo per
promuovere una diminuzione di scarica nervosa
periferica afferente. Per speculare sulle ragioni
del miglioramento grazie all'intervento di un te-
rapista con mobilizzazione passiva è necessario
tenere presenti alcune considerazioni circa i se-
142 CapItolo 5

essere data qualche spiegazione per la possibile tologia. e nei

causa della patologia del tessuto nervoso. o al- vimento che
meno sensibilizzazione. È noto che l'estensione logico del te:
della colonna cervicale riduce il lume del forarne gando al teso
intervertebrale 136). È noto anche che questa ri- mento.
duzione nel lume ha un'influenza sull'aumento Il valorI' •
di pressione all'interno del forarne interverte- visto nel cas
brale. Dovesse avvenire una rapida diminuzione termini di Ix
nel diametro del forarne intervertebraJe. come La posizionp
sembra accada nelle lesioni da colpo di frusta. è tale che il r
potrebbe esserci un danno da urto che interessa l'interno del
i tessuti all'interno del forarne intervertebrale mento di ma'
che causa lesione e sanguinamento. Studi di Tay- evocare dolo
lore 1\vomey (comunicazione personale) hanno tività riflesse.
dimostrato proprio questa possibilità. La figura sere guadag[
5-9 dai loro studi di dissezione di un cada\'ere mento. SaltI:
mostra sia il sanguinamento inlranervoso che movimento
quello extranervoso all'interno del forarne in- trebbc essen
tervertebrale. pano il fora
In aggiunta alle molte possibili fonti di do- stesse prem(
lore in più, può essere supposto che il sangui- La progr·
namento di questa natura può indicare una sen- terapista ali
sibilizzazione sia diretta nel caso di patologia in- l'esercizio (
tranervosa che indiretta nel caso di patologia ex- movimento
tranervosa. Potrebbe inoltre essere supposto che influenza Sl
questa sensibilizzazione risulti in un dolore di rapeutici di
tipo radicolare e in associato disturbo muscolo- diminuzio
scheletrico. Questo potrebbe risultare nella \i- dfll dolore,
mitazione alliva c passiva del movimento se coin- senza indui
teressante illessuto nervoso in questione, in base quindi di m
a test di provocazione positivi del tessuto ner- in grado di
Fig. 5-9. Sezione saglllaie di una colonna cervicale che
mostra sangumamellto all'mterno del forame interverte-
voso, a risposte iperalgesicho alla palpazione, ed lorapelilico
brale CA> e mtemeurale (Bl quale risultato di un incidente alla dimostrazione del disturbo del segmento mo- gliorament
automobilistico. Questo Indica una patologia che può con· bile spinale. prescritte
durre a sensibilizzazlone del tessuto neurale e a limitazione Possono essere falle ulteriori speculazioni lamento, ca
dolorosa del mOVimento della spalla (Per gentile conces- basandosi sulle alterazioni del movimento at- male e fisi.
sione del professar James Taylor, Perth Pam Management
Centre.> tivo che la condizione risolve con grande dif- cizi funzio1
ficoltà perché non si verificano gli effeui fi-
siologici normali associati col movimento dei
tessuti all'interno o intorno al forarne inler-
vertebra le. A cnusa del dolore e dell'attività ri- Riassunt
gni fisici. i tossuti correlati a quei segni. la mo- flessa del muscolo che risulta direllamente dal
dalità di un possibile interessamento degli stessi movimento trasferito al tessuto nervoso pato- Per qual
tessuti al momento del trauma nel 1991 e gli logico. il pazionte non è in grado di eseguire tologia del,
eventi patologici che si sono evoluti successi- alcun movimento cho influenzerebbe il tessuto possibile,
vamente. patologico favorevolmente per ottenere un ef- sto clinico
I risultati della valutazione fisica indicavano fetlo terapeutico. In altre parole. la stasi al- clinico m
chiaramente il tessuto nervoso come fonte prin- l'interno del segmento intcrvertebrale e del seg- capitolo
cipaJe di dolore. La valutazione fisica dimostrava mento di movimento interessati non solo esi- del ruolo
una diretta rei aziono tra i tessuti nervosi e l'al- sterebbe ma persisterebbe. patologie
terazione causata dalla mobilizzazione attiva re- In questo contesto. il paziente al quale viene diriedu~
lativamente al dolore evocato dal movimento e dello di esercitarsi non sarebbe in grado di farlo mantene
all'attività funzionalo. Se questo era il caso, può con una qualsiasi influenza terapeutica sulla pa- plicazione
 VaJulazlOOe e trattamento del dolore ad InSOf"genZ8 dal dlstrelli nervosi 143
tologia. e nei fatti rinforzerebbe i modelli di mo-
vimento che preverrebbero il movimento fisio-
logico del tessuto nervoso patologico, così ne-
gando al tessuto gli effetti benefici del movi-
mento.
Il valore dell'intervento delterapista come
\'isto nel caso in aggello può essere valutato in
tennini di beneficio fisiologico del movimento.
La posizione del paziente durante il trattamento
ètale che il movimento può essere promosso al·
l'interno del forarne intervertebrale e del sego
mento di movimento del livello patologico senza
evocare dolore. In questo modo viene evitata l'at-
tività riflessa del muscolo. e quindi possono es-
sere guadagnati gli effotti torapeutici del movi-
mento. Salter 1391 ha sottolineato gli effetti del
movimento passivo sui tessuti patologici. e po-
trebbe essere postulato che ai tessuti che occu-
pano il forarne intervertebrale si applicano le
stesse premesse.
La progressione dall'intervento diretto del
terapista all'intervento del paziente e infine al-
l'esercizio funzionale è dunque la risposta al
movimento passivo rispetto alla sua presunta
influenza sul tessuto patologico. agli effetti te-
rapeutici di questa influenza. e col tempo alla
diminuzione del dolore. Con la diminuzione
del dolore. il paziente è in grado di muovere
senza indurre l'attività riflessa del muscolo, e
quindi di mobili?..zare in un modo piÙ conforme
in grado di influenzare in modo fisiologico e
terapeutico il tessuto nervoso patologico in mi-
glioramento. A questo punto possono essere
prescritte al paziente le tecniche di aula-trat-
tamento, con l'indirizzo di riguadagnare la nor-
male e fisiologica articolarità allraverso eser-
cizi funzionali.
Riassunto
Per quanto sia stato dato un profi lo della pa-
tologia del complesso cervicobrachiale piÙ esteso
possibile, la trattazione di tale materia in un te·
sto clinico non poteva che essere limitata. Sta al
clinico mellere in discussione il contenuto del
capitolo per guadagnare lIna piena comprensione
del ruolo che il tessuto nervoso può giocare nelle
patologie dolorose viste giornalmente nei reparti
di rieducazione funzionale. Sta ad ognuno di noi
mantenere una mentalità aperta rispetto all'im-
plicazione del tessuto nervoso in una patologia
dolorosa l} a un approccio molto ponderato alle
tecniche di trattamento quando è interessato il
tessuto nervoso.
È essenziale una comprensione delle dina-
miche. della sensibilizzazione e della noci per-
cezione relative al tessuto nervoso incluso il do-
lore fisiologico e il dolore clinico. e i lettori sono
incoraggiati a studiare quesli argomenti nei det-
tagli. Una comprensione dei meccanismi del do·
IDre porterà alla comprensione delle alterazioni
del movimento nelle patologie quali la distrofia
simpatica riflessa, l'herpes zoster. il tumore di
Pancoast e altre patologie quali quelle menzio-
nate all'inizio del capitolo che possono dare come
risultato una "spalla congelata".
Devono essere presenti molli segni fisici per
implicare l'interessamento del tessuto nervoso.
Sono state delineate le ragioni del perché l'alte-
razione del movimento sarà apparente quando
il tessuto nervoso è sensibilizzato e quindi fonte
di dolore. e sono stati offerti i presupposti ri-
guardo al perché tecniche di trattamento di mo-
vimento passivo non dolorose possono essere di
beneficio. Se ciò dovesse essere trascurato di·
venterà chiaro perché le condizioni del paziente
deteriorino duranto l'esame e iltratlamento del
tessuto nervoso.
Il più grande e singolo esempio di tecnica ca-
rente, come risultato di una mancanza di com-
prensione. è l'uso dello stira mento sia durante
l'esame che la cura. La credibilità della profes·
sione sta nell'individuo.
RlHlIOCRAFIA
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pathonnalomical origio of arm pain. p. 105. In Idc-
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 Conseguenze neurovascolari nella
patologia da sforzi ripetuti che
influenzano lo sbocco toracico:
approccio al trattamento centrato
sul paziente
P~IER
I. EOGEl.OW
- - - - - - - - - - - j
Le sindromi da compressione neurovascolare
del complesso cervicobrachiale comprendono
una serie di problemi complessi e disorientanti
se i dali clinici e anamnestici vengono conside-
rati singolarmente e non in correlazione. Saranno
qui presentati argomonti rolotivi olio patologia
da sfor.li ripetuti a livello dolio sbocco toracico
superiore.
La sindrome dello sbocco loracico superiore
nuS) come entità diagnostica sta ricevendo mag-
gioreconsiderazione: tuttavia non si deve cadere
nell'errore d'ignorare altre sedi anatomiche d'in-
trappolamenlo neurovascolare.
Quindi. benché vengano presentati argomenti
incentrati sullo sbocco toracico superiore e sui
sintomi che ne possono derivare. non si deve
perdere di vista la possibilità di altre sedi d'in-
trappolamento.
'egli ultimi quattro anni. in una clinica or-
topedica per pazienti ambulatoriali, più di 500
pazienti con diagnosi di 1'05 sono stati sotto-
posti a trattamenti fisioterapici. Una dello sco-
perte più comuni era che spesso i pazienti mo-
stravano segni e sintomi in più aree. Questi pa-
z.ienti presentavano severi problemi di dolore
cronico che rimanevano tali dopo tutti i tratta+
menti conservativi e, in alcuni casi, anche dopo
numerosi interventi chirurgici. Tutti questi pa-
zienti soffrivano da due o più anni prima che ve-
nisse loro diagnosticata una TOS. Il risultato di
queste esperienze cliniche ha condotto a deli+
neare ulla procedura valutativa e un protocollo
di trattamento.
Una comprensione chiara delle conseguenze
neurali della patologia da sforzi ripetuti (cm)
che influenzano lo sbocco loracico superiore.
aiuterà il terapista della riabilitazione a com-
I
prenderne l'eziologia. Inoltre, è necessario pen-
saro ai ero como patologie dipendenti da mol-
teplici fattori piuttosto che da una singola causa
come basi per sviluppare e valutare un pro-
gramma di trattamento efficace.
I principi guida per un trattamento efficace
dell'intrappolamento ncurovascolare si costrui·
scano sull'idea fondamentale che questo sia il
risultato di un trauma cronico del tessuto ner-
voso o del sistema vascolare. Tale trauma può
verificarsi in un individuo con pochi o molti fat-
Lari di rischio preesistenti.
Sono stati sviluppati tre concetti basati sul+
l'esperienza clinica: rilievi ottenuti in chirurgia,
ipotesi derivanti dalle scienze di base. e comune
senso logico.
Il primo concetto Ò che i pazienti devono avere
il controllo delle propria cura affinché il tratta-
mento risulti efficace e duraturo. Nel clima me-
dico corrente. gli argomenti che non possono es-
sere messi in discussione dal paziente sono l'in-
lerazione tra l'oporatore sanitario, il datore di la-
voro o l'assicuratore del paziente. Quindi. i fat-
tori che possono essere controllati - come faltori
di rischio individuali, le ahitudini sanitarie. le
esigenze di vita quotidiana, e le convinzioni-
acquistano un'importanza maggiore nel processo
di trallamento.
Il secondo concetto si riferisce al problema
della stenosi relativamente all'intrappolamento
neurovascolare. La stenosi non dovrebbe essere
interpretata come un restringi mento rigido di
una parte anatomica. ma piuttosto come una se·
rie di eventi o circostanze. alcune delle quali
possono risultare in un restringimento irrever-
sibile, od altre in uno reversibile. Per esempio la
stenosi causata dalla presenza di una costa cer-
". c.p.,,,,, 6
vicalc o di un muscolo scaleno minimo può es- todo per avere un impotto positivo su tale con- appare(:(:hi p.
sere irrcversibilo. ma la slenasi dovuta il modi- nessione. smagliante.
ficazioni posturali o il modelli respiratori para- Il paziente deve venire cointeressato perché posta mi~lio
dossi è reversibile. sia pronto a prendere il controllo della propria Imparare
Illerzo cancello è che la comprensione della cura. Una volta che al paziente viene affidato è un conçctlo
dinamica dci fluidi dovo essere complementare questo incarico. ilterapista della riabilitazione scolare pos (
agli esami delle modificazioni strutturali. Que- agisce come un allenatore che lo guida verso la ascollare e al,
sto cancello è basalo sulla ricerca riguardante la guarigione ed egli impara a controllare le atth'ità sintomi com
dinamica dei fluidi nellunnel carpale e appare giornaliere e il programma di trattamento domi- si potrebbe 1=
essere ugualmente rilevante per lo sbocco !ora- ciliare. guente tradu'
cico superiore. Poiché le modjficazioni strultu- Ci sono due argomenti chiave che facilitano
rnli provocano limitazioni dell'apertura toracica. la capacità del proprio controllo: capire "ciò 1 Tl'nsionll.
tali modificazioni potrebbero contribuire alla rot- che è sbagliato" e "qual è la soluzione". I pa- 2. Dolore c
tura del gradiente di pressione e alterare sia la zienti hanno bisogno di capire perché esiste un 3. Dolore lo
circolazione neurale locale che il ritorno venoso problema e come il loro intervento può aiutare non limité
dall'intero arto superiore. a risolverlo. Ciò implica che il terapista sia in 4 Dolorelto
Verranno introdolti segni e sintomi che sono grado di tradurre la conoscenza anatomopato- che inter
indicatori importanti per condurre alla com- logica inerente la diagnosi in un linguaggio che non po
prensione della patologia come pure agli obiet- renda consapevole il paziente. Ciò può aV\"e-
tivi e agli scopi del trattamento. Questo concetto nire in diversi modi. Uno è quello di raccon- Il corpo C
è fondamentale quando si tratta di un problema tare una storia molto semplice, usando analo- del sintomo.
relativo ad una patologia da compressione ca- gie piuttosto che utilizzare la terminologia mo- di cambiare
nalicolare singola o multipla. se una delle sedi dica. Usare la terminologia medica può avere ignoriamo l
di sofferenza è localizzata a livello dello sbocco una connotazione negativa per il paziente. Ciò lore/piagnUl
toracico. può accrescere o diminuire il sentimento di au- gnucolio, d'
La storia del caso di un paziente con segni tocontrollo del paziente. Per esempio, credere fiamo il larr
iniziali di patologia da sforzi ripetuti eviden- che nulla possa essero fatto per correggere un che non ci
zia ("utilizzazione delle conoscenze presentate problema avrà un impatto negativo su tutto ciò in apparenz
in questo capitolo per la valutazione e il trat- che viene fatto per portare aiuto. Se c'era una ducano sul
tamento. È mia opinione che se adeguatamente difficoltà circa questo argomento, il terapista che si adatt
indirizzati nel modo corretto i segni e i sintomi potrebbe avere rinforzato questa opinione in hanno di se
si evidenziano da soli, e le loro conseguenze negativo strutturando il problema. Tuttavia procci di tn,
possono essere provenute prima che si svilup- nella mia esperienza non esiste alcuna diffi, capire il si
pino. coltll per gli intrappolamenti neurovascolari sufficienza,
gravi. blema. Qui
Quindi la comprensione e la presa di co- progression.
scienza da parte del paziente per arrivare a ri- vesciare iii
Importanza di curare l'individuo sultati soddisfacenti implica un cambiamento l'isteria a q
nel suo insieme significativo o prolratlo nel tempo. Possono piagnucoli
passare tre mosi prima che il paziente abbia ot- Questo pr
tenuto risultati abbastanza stabili e positivi nel nità per ca
Dare ascolto al paziente è una componente raggiungimcnto del controllo dì se stesso. Per e l'effetto.
essenziale nella cura. Si basa sulla teoria che si tale motivo, un'opinione negativa può minare ~ impo
possono ollenere risultati soddisfacenti coin- gli sforzi iniziali di trallamento (se non guidato e le ricom
volgendo direttamente il paziente nella cura. correttamente). Questa idea può essere espressa stante e co
Benché la TDS rappresenti un problema fisico. al paziente usando l'analogia con l'ortodanti- lare un ip
essa coinvolge l'intera persona. DeHo semplici- sta. Se si va dal1'ortodontista con i denli storti. blema. La I
sticamente. si tralla di modificare il modo di es- ed egli ci dice che li può fissare immediata- risolvere il
sere dando la possibilità al paziente di avere il mente e tira fuori un paio di pinze. uno può blema, capo
controllo della propria persona fisica. Il fatto di capire che sarebbe meglio cercare un altro me- cessario
non avere il controllo di sé condiziona negati- dico. Il buon senso e l'esperienza ci hanno in- nimizzare
vamente la connessione tra il corpo e la mente. segnato cbe non esiste alcun problema per i dominare
Recuperare questa capacità di control1o è un me- denti storti. Persino se non si desidera portare rare quant
 Conseguenze neurovascolan nella patOOgla da sforzi npetutl che II'IlIuenzano lo sbocco toracico 141
apparecchi per due anni por avere un sorriso
smagliante. almeno si sa che quella è la pro-
posta migliore.
Imparare ad ascoltare il linguaggio del corpo
è un concetto crilico. Il dolore e la tensione mu-
scolare possono cssorc assimilate a parole da
ascoltare c alle quali rispondere. Se si pensa ai
sintomi come ad un linguaggio del corpo, allora
si potrebbe prendere in considerazione la se-
guente traduzione:
1. Tensione:: stimolata consapevolezza.
2. Dolore che va e viene:: piagnucolio.
3. Dolore/torpore e formicolio costanti, ma che
non limitano ciò che si deve fare :: lamento.
4. Dolore/torpore e formicolio intensi e costanti
che interferiscono col pensiero e l'azione c
non possono essere alleviati:: isteria.
11 corpo ci parla atlraverso la modificazione
del sintomo. Nello stato d'isteria non è in grado
di cambiare e quindi non può "interloquire". Se
ignoriamo la tensione essa poi diventa do-
lore/piagnucolio. Se ignoriamo il dolore/pia-
gnucolio, diventa lamento costante. Se igno-
riamo il lamento costante diventerà cosi forte
che non ci sarà nessun cambiamento immediato
in apparenza e non avremo vie facili che ci con-
ducano sul sentiero della guarigione. I pazienti
che si adattano al profilo di questo argomento,
hanno di solito avuto insuccessi con altri ap-
procci di trattamento. Possono avere provato a
capire il significato dei loro sintomi, ma non a
sufficienza per essere in grado di risolvere il pro-
blema. Quindi è importante realizzare che la
progressione del trattamento sarà quella di ro-
vesciare il processo c andare dallo stadio del-
l'isteria a quello del lamento e poi a quello del
piagnucolio e quindi a quello della tensione.
Questo processo offrirà al paziente un'opportu-
nità per capire il significato dei sintomi e la causa
e l'effetto.
È importante por il pazienw capiro i rischi
e le ricompense del porgore un'attenzione co-
stante e completa ai sintomi - non per diven·
tare un ipocondriaco, ma per non negare il pro-
blema. La consapevolezza è il primo passo per
risolvere il problema. Ciò significa capiro il pro-
bIoma, capire la soluzione e faro ciò che è no·
cessario per il resto della propria vita per mi-
nimizzare il problema. Non fUlO aJreccesso di
dominare la propria vita con la cura, ma impa-
rare quanto sia necessario assistere il corpo in
situazioni di stress. La fraso "porgi attenzione
alla tensione e spazzala via" è un esempio del-
l'uso di parole che descrivono sia il problema
che la soluzione.
Il luogo comune "nessun doloro, nessun ri-
sultato" non trova spazio nel trattamento dei
pazienti che devono essere avvertiti che iltrat-
lamento non avrà successo se non verrà ascol-
tata la risposta al dolore e se non verrà utiliz-
zata come guida per il trattamento. Questo è
particolnrmento imporlante per le lesioni del
sistema nervoso come quelle muscolo-schele-
triche poiché la risposta del corpo al dolore sarà
quella di proteggere le strutture neurovascolari.
Questa risposta di protezione ha un'influenza
contraria sulla guarigione quando la reazione
alla tensione muscolare è prolungata dall'uso e
dal trattamento eccessivi e da una lesione ri-
corrente.
Anatomia
Una revisione dell'anatomia e dei fattori di
rischio potenziali concentrerà l'attenzione sullo
sbocco toracico superiore. Quest'area è fonto di
sintomi secondari a fattori congeniti e/o trau-
matici ed è il sito in cui si evidenzia per prima
una patologia come risultato di riflessi patolo-
gici secondari ad altri luoghi d'intrappolamento.
Una prima testimonianza punta sul fatto che una
trascuratozza nell'indirizzare la patologia dello
sbocco toracico superiore può contribuire all'alta
incidenza di fallimenti del trattamento conser-
vativo in pazienti con patologia da sforzi ripe-
tuti degli arti.
L'anatomia dello sbocco toracico superiore
può essere descritta come canali costituiti di ossa
e muscoli. I nervi e i vasi sanguigni possono ve-
nire compromessi all'interno di uno o più di que-
sti canali (Fig. 6-1). li concetto dei canali Ò ulla
prospettiva essenziale per cnpire il problema as-
sociato con la TOS e le soluzioni proposte. La fi-
gura 6-2 mostra una rappresentazione schoma-
tica dei principali canali della colonna dell'arto
superiore. e la figura 6-3 mostra la sovrapposi-
zione dello schema all'anatomia. L'autore ha ri-
tenuto utili tali diagrammi per spiegare il pro-
blema al paziente.
Le strutture anatomiche di base saranno di-
scusse brevemente assieme ai fattori di rischio
all'interno di queste strutture.
 Succlavlo \ 5caJeno anteriore ,- l:
e nervo frenico'

Ganglio
slellalo
f
~

Ramo
ventnlle di ce

~P'Y ..._~ Pn""

-" cosla
Ramo
~.. _/ venlralediTl

~,

Fig. 6·1. Anatomia dello sbocco toracico. Il capo

clavlcol&re del muscolo stemocletdomastOideo è stalo
rimosso per consentire di vedere il muscolo scaleno
anleriore con il nervo frenico che lo attraversa. Le ra.
dici ventmh CS, C6. C7, ce. TI del plesso sono vi,
alblll nel loro passaggio davanti al muscolo scaleno
madlo (Su ConC8&Glone d, Peter Edgelow)

Ha;

~
~ H~ -

."•
.1'
Ii-:"
 Conseguenze neurovascolan r.ella patologlil da sfOOl npetuii che mRuenzano lo sbocco tomciCo 149

Fig. 6-2. Rappresentszl()lle schemalica dei tunnel alrintemo del complesso celVlcobrach.ale che possono essere com.
promessi da lesl()lli stenotiche acquisite. COllQenite o postura!i. 1. canale vertebrale; 2. forarne intervertebrale; 3. scaleni: 4.
sottoclaVICoiare: 5. pICColo petlorale: 6. tunnel ulnare: 7. tunnel carpale e canale di Guyon (Su concessiooe di Peter Edge.
Iow )
150 Captolo 6

OSSA
Il canale
consiste del
tcriore è far
steriore è la
mato dalle \
porzione e..l
bordo latere
merale (Fig
all'interno (

1. Strultuft
delle ral
devono
gl're l'es
sta).
2 Strutturi
tra del t
possono
trasversl
e la pre~
presenlf
una vert
pazient-
3. Fattori (
deltllnr
lesione
genza d
zio ne di
c1avic:ol
generat
artrasic
fascio r:
del brac:
4. Modific
delle III
mioclll"
cano c
rali0"1
sii caml
radici
percori
brale di
poi raga
reiaziOi
spazio
per l'al
verso

MUSCOlI
Le co
 Consegl.lef1ze neurovascolari nella patologia da sforzi npetut! che Influenzano lo sOOcco tOfaCiCo 151
Il canale osseo comprande un pavimento che
consiste delle prime cinque coste. La parete an-
teriore è formata dalla clavicola. La parete po-
steriore è la scapola, con il limite mediale for-
mato dalle vertebre cen'icalì e dai dischi con la
porzione esterna del forame intervertebrale e un
oordo laterale formato dall'articolazione gleno-
merale (Fig. 6-1). J faltori di rischio potenziale
all'interno di queste strutture sono i seguenti:
l. Strutture che possono interferire sul decorso
delle radici più basse del plesso brachiale
devono spostarsi lateralmente per raggiun-
gere l'estremità (la larghezza della prima co-
sta).
2. Strutture che possono influenzare il diame-
tro del tunnel basate su fallori congeniti. che
possono includere le dimensioni del processo
trasverso di C7, la lunghezza della clavicola.
e la presenza di una costa cervicale. Benché
presente in meno dell'l % della popolazione.
una vertebra cervicale è presente nel 5% dei
pazienti affelli da TOS 111.
3. Fattori che possono influenzare il diametro
del tunnel basati su traumi del passato o da
lesione immediatamente precedente l'insor-
genza dei sintomi. Questi includono forma-
zione di callo conseguente alla frattura della
davicola o della prima costa; ipertrofia de-
generativa di un'articolazione glellomerale
artrosica. che può contribuire aJ trauma del
fascio neurovascolare durante i movimenti
dcI braccio Il I.
4. Modificazioni funzionali come la mobilità
dello articolazioni sternoclavicolare, acro-
miodavicolare e dcIII! prima costa si verifi-
cano come risultato di cambiamenti postu-
rali o modelli di respirazione anomali. Que-
sti cambiamenti innuenzano il decorso delle
radici basse del plesso accrescendo la distanza
percorsa per passare dal forarne interverte-
brale di Tl in alto e sopra la prima costa per
poi raggiungere ca e passare nel braccio. La
relazione con la clavicola può influenzare lo
spazio costoclaveare e quindi il potenziale
per l'alterazione del flusso vascolare attra-
verso quello spazio.
Muscou
Le componenti muscolari dividono questo
canale osseo in due ulteriori canali di tessuto
molle. Un canale lllediale è formato dallo sca-
lello anteriore e medio dalle loro origini alle loro
inserzioni. Lo scaleno anteriore origina dalla
sporgenza del procosso trasverso di ogni verte-
bra per inserirsi alla superficie anteriore supe-
riore della prima costa. e lo scaleno medio ori-
gina dalla sporgenza posteriore del processo t.ra-
sverso e s'inserisce alla superficie posteriore su-
periore della prima costa. Un canale muscolare
laterale è formato dal muscolo piccolo pettorale
dalla sua origine dalla terza. quarta. quinta co-
sta all'inserzione sul processo coracoideo della
scapola (Fig. 6-1). La parete anteriore ossea del
canale è inoltre rinforzata dalla presenza di una
componente muscolare (muscolo succla\·io). che
passa dal suo punto d'origine lungo il terzo la-
terale della superficie inferiore della clavicola
alla sua inserzione alla superficie mediale e su-
periore della prima costa.
I fattori di rischio potenziali all'interno di
queste strutture sono i seguenti:
l. Il reslringimento dei canali contrattili del trian-
golo scaleno e del muscolo piccolo pettorale
come risultato di una respirazione anomala,
e di un uso eccessivo, dei muscoli accessori
alla respirazione in condizioni ad esempio di
asma o di BPCo. Modelli di respirazione pa-
radossa nei quali gli scaleni e i pellorali sono
usati come iniziatori di ogni allo inspiratorio
invece che assistere il diaframma e gli inter-
costali inferiori durante una profonda inspi-
razione possono essere considerati un motivo
per il quale gli scaleni alterano la loro fisio-
logia (veciere più avanti. al punto 3).
2. Variazioni anatomiche dei muscoli scaleno
medio e anteriore, come vicinanza inusuale,
ampie inserzioni distali della prima costa, in-
terdigitazioni distali e la presenza di un mu-
scolo scaleno piÙ piccolo 12. 31. Le fasce fi-
brose che aggregano i processi cervicali tra-
sversi più bassi o la costa cervicale alla prima
costa sono presenti in metà della popolazione
normale e in meno doll'l % sviluppano la
TQS; questi nOIl possono quindi essere con-
siderati un fallare di rischio primario ma pos-
sono certamente fornire una predisposizione
per lo sviluppo dei sintomi [21.
3. Accorciamento negli elementi muscolari se-
condari alla postura sfavorevole e alla ci-
catrizz.azione traumatica. Trauma del mu-
scolo scaleno da lesione con relativa flogosi.
152 Captalo 6

fibrosi, e contrattura verificati da studi isto- tori di rischio all'interno di queste strutture sono eventi che pc;
logici 141. I muscoli scaleni dei pazienti con i seguenti: al ner\"o.
TOS traumatica hanno mostrato consistenti I nervi e i
anomalie nel tipo di fibra, nella distribu- 1. La possibilità di un abnonne contributo delle sia il canale
zione della dimensione e nella quantità di fibre di T2 alla radice di T1, denominato molli poich
tessuto connettivo, Le fibre normali del mu- l'lesso post-fissato. L'influenza sulla mobilità \"ertebrale al
scolo scaleno comprendono i\SO% del tipo neurale disponibile è di abbassare la radice al braccio.
I e il 50% del tipo Il, Il tipo I di fibre si con- emergente T1. che risulta in un più lungo per-
trae e si rilassa lentamente, sviluppa ten- corso per superare la prima costa e raggiun·
sione per un'ampiezza limitata e sono molto gere iI braccio.
resistenti alla fatica per cui queste fibre sono 2. Qualsiasi cambiamento nella mobilità del Ulteriori a~
specializzate nella contrazione a lungo ter- plesso o di un suo segmento come risultato della fisio~
mine per mantenere la pastura. Le fibre del della cicatrizzazione degli elementi extraneu-
tipo Il sono carallerizzate dalla rapida con- mli con ulteriori modificazioni centrali nella Come si
trazione e rilassamento, sviluppano un'am- cicatrizzazione. Tali cambiamenti influenze.. dello sbocc
pia gamma di tensioni e spesso si affaticano nlllllO il segmento. Cioò una pastura scorrella
Ulla combilU
molto rapidamente. Sono adalle per un'at- aumenta la lunghezza dol midollo spinale. molle, ne
tività muscolare ad alta intensità e breve du- quindi cambiando la distanza le radici devono patologici d~
rala [5]. I campioni di TOS hanno mostrato spostarsi per raggiungere il braccio. posturale ed
una predominanza di fibre del tipo I (lente) possono in~
Sll quelle del tipo II (rapide). I campioni di scaleno/prill
VASI SANGUIGNI strutture ne
TOS hanno dato come media una percen-
tuale del 77% del tipo I contro il 33% del I vasi sottoclaveaTi entrano ed escono dal to- \"ascolare.
tipo II. Questi studi hanno anche dimostrato race in questa regione. insieme ai nervi. L'art~
un aumento signHicativo di tessuto con- ria sottoclavoare scorre allraverso il triangolo RIFlESSI PAlO
nettivo. La quantità media di tessuto con- scaleno formato dai muscoli scaleni anteriore e SUL DlAMETRC
nettivo in un muscolo sano è del 14,5%, posteriore e dalla prima costa. Qui si congiun·
mentre la quantità media nei campioni di gana con la vena sOlloclaveare, che passa da- Ci sono
TOS era del 36,6%. Ciò suggerisce che la fi- vanti al muscolo scaleno anteriore. Distalmente diametro d
brosi dei muscoli scaleni secondaria al alla prima costa, i vasi solloclaveari sono rino- guigno a h
trauma, come il colpo di frusta, può contri- minati arteria e vena ascellari. Normalmente c'è trappolam
buire in maniera importante a causare la una coesistenza armoniosa tra queste struUure flossi sono
TOS (4). [7). Thllavia se il delicato equilibrio viene di- se l'atti\'ità
4. La cicatrizzazione post-traumatica lungo la sturbato, la componente ossea o fibromuscolare Un ma
fascia cervicale profonda può rappresentaro può causare compressione sulle strullure neu' radossa è
un'altra fonte di malattia. La fascia cervicale rovascolari dando sintomi ncurogenici o vasco- mente tras
profonda è in continuità con quella ascellare Iati (Fig. 6-1) [7-101. comune nu
che riveste il fascio neurovascolaro [6J. La ci- I faltori di rischio potonziali all'interno di spirare co~
catrizzazione in un'arca potrebbe portare alla queste strutture sono i seguenti. A causa della movimenta
diminuzione di mobilità. relazione dell'arteria e della vena con le strut- pretato cor;
ture adiacenti, la vena ò più suscettibile di com- ferisce sfa'
promellersi dell·arteria. La prima costa, lo sca- razione (a.
NEIM Questa riSI
lena anteriore. il succlavio e la clavicola foro
Il l'lesso brachiale comprende le radici ner- mano un canale con un diametro variabile. Il prima cos
vose da es fino a T1 con un contributo di C4 e restfingimento di questo spazio influenzerebbe naie. Mcd:
di T2. Tuttavia è il ramo ventrale di CB e di T1. il flusso venosa più di quello arterioso e può mento le n
poiché anastomizzano per formare il tronco più essere un fallare significativo nella dinamica diaframmi.
basso del l'lesso brachiale, che risulta di parti- dei fluidi non solo nello sbocco toracico ma riducendo
colare importanza per la TOS, perché è la sua m- anche nel canale carpale. Basato su normali spiratorio
lazione con il pavimento del canale (prima co- gradienti di pressione. qualsiasi incremento diaframmi
stal che lo pone a rischio. L'apporto simpatico nella congestione vascolare avrebbe un imme- scaleni so;
agli arti superiori deriva dal ganglio stel!ato si- diato effetlo sulla pressione all'interno del ca- spirazioOE
tuato sulla prima costa (Fig. B.ll. I potenziali fat- nale. e ciò inizierebbe quindi una sequenza di Nella res~
 Conseguenze neura.-asoolan neRa patologia da sm npetutl che Influenzaoo lo sbocco
, e\'enti che potreb bero produr re alla fine danni
al nervo.
, I nervi e i vasi sanguig ni devono attrave rsare
sia il canale osseo che i due canali noi tessuti
molli poiché i nervi passan o dal canale inter-
\'ertebrale al braccio e i vasi sangui gni dal torace
al braccio.
UIll!riori argomenti per la comprensione
della fisiopatologia dei CTD
Come si può vedere . i diamet ri del canale
dello sbocco toracic o posson o essere ridotti da
una combin azione di anoma lie ossee, del tessuto
molle, neurolo giche c lrauma tiche. Inoltre riflessi
patologici della dinami ca dei (luidi, del sistema
posturale ed ergono mico e fattori legati al sesso
possono influen zare ulterio rmente il triango lo
scalenofprima costa e interferire col decorso delle
strutture neurov ascolar i causan do compre ssione
vascolare.
RIFLESSI PATOLOGICI CHE POSSONO INFLUIRE
Sll DIAMETRO DEl CANALE
Ci sono tre rinessi che posson o influir e sul
diametro dell'ap ertura toracic a e sul flusso san-
guigno a livello dell'ar to superi ore. Negli in-
trappol amenti neurov ascola ri gravi. questi ri-
flessi sono tutti patolog ici e posson o peggio rare
se l'allivit à riflessa non è normal izzata.
Un modell o di respira zione anoma la o pa-
radossa è il riflesso più comun e e freque nte-
mente trascur ato che indica una patolog ia. Il
comun e modell o patolog ico è la tenden za a re-
spirare con la parte superio re del torace senza
movim ento addom inale. Ciò può essere inter-
pretato come ulla rispost a protett iva che inter-
ferisce sfavor evolme nte sul modell o di respi-
razione (ad es. l'onsim are e il tenere il fiato).
Questa rispost a protell iva agisce per elevare la
prima costa, e a causa di ciò si restrin ge il ca-
nale. Modifi care nel senso di maggio re rilassa -
mento le modali tà di respira zione, come quella
diafram matica , aiutere bbe l'apert ura del canale
riducen do la tension e musco lare. Il riflesso re-
spirato rio nonnal e consis te di una respira zione
diafram matica tranqu illa utilizz ando i musco li
scaleni soltant o come muscol i accesso ri alla re-
spirazi one quand o j'inspi razion e s'inten sifica.
Nella respira zione parado ssa, gli scalen i ven-
loraclCO 153
gono usati persino quando si respira in modo
superfi ciale. Il cambia mento che risulta nel mo-
dello riflesso normal e di respira zione allora è
condiz ionato ad ulla "lluova norma lità" o re-
spirazi one patolog ica. Nel trattam ento è essen-
ziale decond izionar e questo riflesso condiz io-
nato. perché perpet ua un ciclo vizioso di do-
lorefsp asmo e conges tione.
Nei pazien ti con respira zione parado ssa lo
scalen o interes sato cominc ia a contrar si con l'i-
nizio dell'in spirazi one e si contra e per l'intera
fase inspira toria. Si può contro llore con la pa]-
pazion e questo stato contra tturale e si dovreb -
bero valutar e. confro ntando le con il lato sano,
la differe nza di dimen sioni. il tempo di con-
trazion e e la sensibi lità allo pressio ne. Quond o
la prima costa si eleva in questo tipo anoma lo
di respira zione, raggiun ge la clavico la e inter-
ferisce sullo spazio dispon ibile per la vena suc-
c1avia.
Ulterio ri osserva zioni clinich e di questi pa-
zienti rivelan o tono accresc iuto dei muscol i del
comple sso cervico brachia le e una diminu zione
di temper atura delle mani e del flusso sangui -
gno. Questa osserv azione clinica e la sua atti-
nenza nel perpet uare il problem a ha condot to
all'ipo tesi di cercar e di spiega re questo feno-
meno e poter riporta re il sistema alla nonnal ità.
Anche il sistem a nervos o somati co ha un
norma le riflesso protett ivo che è chiama to ri-
flesso di allonta namen to in flession e. in circo-
stanze norma li quand o l'arto fa esperie nza di
uno stimol o nocivo (ad es. toccare una stufa
molto calda], il riflosso spinge l'arto via dallo
stimolo verso il centro del corpo. Seguen do que-
sti riflessi i movim enti ripetut i in rilassa mento
dell'ar to risulte ranno in una rispost a di rilas-
samen to dei musco li che hanno evocat o il ri-
flesso 111].
Anche il sistem a nervos o autono mo ha una
rispost a protett iva normal e: la vasoco strizion e.
Se si verifica un evento trauma tico come un ta-
glio, il sistem a nervos o autono mo causa ulla
vasoco strizion e, che risulta in una diminu zione
del flusso sangui gno dando tempo al sangue di
coagul arsi. Dopo la coagul azione c'è una va·
sodilal azione riflessa che aumen ta il flusso san-
guigno promu ovend o una guarig ione più ra-
pida. Questa rispost a vasodi latator ia può es-
sere stimol ata da movim enti ripetut i rilassa ti
della parte lesa. L'effetto dei movim enti ripe-
tuti rilassa ti viene avvert ito sotto forma di ca-
lore agli art i.
154 Captalo 6

Nei pazienti con patologia da sforzi ripetuti. A:- __ pazienti è cb

questi rinessi diventano patologici. Il riflesso di zato dalla le!:
allontanamento in flessione del sistema nervoso un impatto I
somalico diventa ipcratlivo cosi che i movimenti sul process
rilassati ripetuti dell'arto causano un aumento Esistono l
dulia tensione muscolare dei flessori piullosto del compie!>:
cho un aumento del flusso sanguigno con i mo- varare al 101
vimenti ripetuti rilassati. Il riflesso respiratorio gione del trai
A
nello stato patologico è paradosso. Questi riflessi. su me breven
(flessorio di protezione, vasocoslrizione e respi- essi riforni5lj
razione paradossa) diventano condizionati dagli flusso nece9
stimoli nocivi ripetuti così da rispondere con un zione e guari
persistente raffreddamento, con un'aumentata per un'adeg\!
tensione nell'arto c negli scnleni. Una compo- teressa sia il
nente importante del trattamento è decondizio- frammalica,
nare questi rillessi anomali esercitando il pa- la soluzione
ziente a oseguire movimenti ripetuti rilassati in
un arco che non produca una risposta di ten-
sione/raffreddamento, ma di rilassamento/calore
mantenendo nel contempo rilassati gli scaleni
durante una lranquilla respirazione diaframma-
tica.

DINAMICA DEI FLUIDI, RtPARAZIONE nSSUTALf

E MOBIlITÀ NERVOSA
Il paradigma tradizionale nel considerare lo
conseguenze muscoloscheletriche di una lesiono
è quello di vedere lo conseguenzo come perdita
di flessibilità, coordinazione. resistenza e forza.
Questo paradigma quindi indirizza il trattamento
della lesione muscoloscheletrica nel senso del
recupero della flessibilità della coordinazione
della resistenza e della forza. Questo concetto
deve essere esteso per comprendere la circola-
zione (sistemi fluidi), in modo particolare quando
si considera il gruppo di pazienti affelli da pa-
tologia da sforzi ripetuti. Il problema in questi
F~. 6-4. RappresentazIOne dei gradlefltl pressori eI'lfltemo
del tunnel carpale e le faSi che segl,J()(l() tali altemooni. Per
'Ilefle rappresentata una fibra ner"o'OS8 Wl tIfl fa.
sempliCItà.
sOColo. (Al Normale gradiente pressooo nellunne/ artena
,. capillare ,. r'ICf'\IO ,. venula ,. tunnel (B> Tuonei e neMl
IjXlSSiCO ed edematoso: aumento deDa presSlOf'lC del tl.DW!l
,. venuIe .. coIasso ,. StaSl venosa ed ipOSSl8 CC) Rrsposta
fibrobIastlCB neura\e e del tunnel' u1teoore inCremento preso
sono nel tunnel ed ipossl8. tessuto CICatriZiale. CA arteoola:
C. Capillare: N. nervo; T, tunnel; V, venulal (Adattato da &n-
derland 1976; su concessione di Peter Edgelow,)

T.1MIIa 60t Sistemi lìquidi all'interno del complesso cervicobfachiate

--
Pompo

....... ,- Muscoli. legamerIb. ossa eoo..

"'" '''''' MoYImento

-
l.iqOOo slllCMale ArtICOlarooi MoVImento

UqOOo """"'. . . . Dura, l'llel'W"9 e l'lldIci neMJSe

l.iqOOo del <beo Ifllervertebnlle Fig. 6-5. Un
duce alla con
Sistem8 di trasporto ~
""'" poma ~ P"""
 Cooseguenze neurovascolari nella patolog~ da sforzi npetuti che influenzano lo sbocco tomcico 155

pazienti è che il sistema nervoso viene influen-
zato dalla lesione e il dolore che ne consegue ha
un impatto negativo sia sulla circolazione che
sul processo di guarigione.
Esistono sei sistemi fluidi sepamti all'interno
del complesso cervicobrachiale. Essi devono la-
vorare alloro meglio per ollimizzare la guari-
gione del trauma in quell'area. La tabella 6-1 rias-
sume brevemente questi sistemi, le strutture che
essi riforniscono e le pompe che mantengono il
flusso necessario per una adeguata ristruttura-
rione e guarigione. Poiché gli ingredienti chiave
perun'adcguata circolazione di tutti i sistemi in-
teressa sia il movimento che la respirazione dia-
frammatica, diventano avvii sia il problema che
la soluzione.
Un ulteriore argomento è quello della pres-
sione o del suo impatto sulla circolazione. Il
rifornimento di sanguo all'interno di un nervo
periferico si basa sul sistema del gradiente pres-
sorio per una nulrizione adeguata. Nella ricerca
dei gradienti pressori all'interno del canale car-
pale. fu riscontrata maggiore pressione all'in-
terno dell'arteriola nutritizia che ne' capillare.
che era maggiore della pressione nel fascicolo
nervoso, che era maggiore della pressione nella
vena. che era maggiore della pressione nel ca-
nale (Fig. 6-4). Lo squilibrio nel gradiente pres-
sorio dovuto a un aumento di pressione nel tun-
nel causa il collasso della vena. creando una
stasi venosa e ipossia. Se non viene falto niente
per risolvere questo problema allora l'ipossia

,. --- .... ,
,
,,
\

/
/
I LAGO:;: BRACCIO

~ OSSIGENO
,
\
.!J. INQUINAMENTO
I
I PALUOE
I
\ .!J. OSSIGENO
\ ~ INQUINAMENTO ~
, ..... _--- ,,'"
F'Ig, 6·5. Un'anaIog18 di un lago non If'lQUlnato per descovere al paz.ente ~ POSSIbile scenano di una StaSI venosa che con-
cU::e. congestIOne (palude) all'Interno dellunoel. e qUlfldI La necesSItà di decoogestJOr'lare ~ luooel (drl!r\afe La paludell
prvna di pro::edere ad a1tn trattamenti. (Su concessione di PoICf EdgebNJ
156 CapItolo 6

continua, conducendo al1'edema, che infine usando l'analogia di come l'ortodonlista è in sollevata cror
porta all'attività fìbroblastica e alla formazione grado di rimodellare denti storti con l'uso di taraeica alta:
di cicatrice all'interno del fascicolo nervoso Il, apparecchi e piccole forze sollo forma di bande clavicola. apF
121, Da ciò evolve un'ipotesi. Il trauma iniziale elastiche. Le forze devono essere abbastanza sando conflil
attorno al nervo potrebbe portare ad una cica- lievi da non produrre dolore significativo. ma 1171. È impor
trizzazione extranervosa senza influire sulla abbastanza sostenute per permettere ai tessuti influenzi la c.
funzione intranervosa del nervo. Thttavia una di adattarsi allo stress. Il fallare più importante cacieo potrebl
volta che le modifìcazioni del gradiente pres- in questo stadio è la funzione del tempo. Nei del nervo nel
sorio conducono alla fibrosi intraneurale, si pazienti con patologia da sforzi ripetuti post- Le postun:
avrebbe il cambiamento nervoso permanente. traumatica, il fattore tempo necessario per ri· \'eogono spe.
Benché la ricerca del gradiente pressorio sia modellare le componenti extranervose del nen'o e i pazienti P'
stata descritta per il nervo mediano nel canale e l'applicazione di piccole forze sono anche donncntate. t
carpale, il modello potrebbe essere generaliz- considerazioni importanti per il processo di normemente
zato all'intero sistema nervoso. poiché è conti- guarigione. vimenti pass:
nuamente alloggiato all'interno di strutture ca- teressato per
nalicolari varie in tutto il corpo (121. Questo è bilità.
CoNsIOERADONI DEUf ATIMTÀ OCCUP~ EDI VITA
importante nello sbocco toracico perché, come Un fatto
QUOTIDIANA
menzionato in precedenza, i cambiamenti strut- sistema ner..
turali e dinamici provocano restrizione nella Certe occupazioni che implicano una co- Poiché l'effo'
dimensione dello sbocco, che può contribuire stante rotazione o una flessione sostenuta del influenza la
a interrompere il gradiente pressorio e in- collo (lavori alla tastiera), l'uso ripetitivo delle pasture ch
fluenzare la circolazione nervosa. Un'analogia braccia (lavoro alla catena di montaggio), il sol- grado massil
utile per descrivere questa situazione è quella levare o tenere le braccia sopra le spalle (pit- sono essere
di considerare un fiume che si immette in un tori, elettricisti). e lavorare con attrezzi che vi- Perescmpio
lago nel quale l'immissione uguaglia l'emis- brano, sembra predisporre le persone a s\'i· cadere pesai
sione. In questo stato, il volume del lago è co- luppare i sintomi In Studi hanno confrontato dere su ila c;
stante. il contenuto di ossigeno è alto. e il li- occupazioni in industrie pesanti (imballatori zione nessa
vello di inquinamento è basso, Se dovesse av- e lavoratori della catena di montaggio) lavori se accompa.
venire un'ostruzione che influenza l'emissione, d'ufficio. lavori al registratore di cassa per ]'in- flueo<~a mol
allora il volume del lago aumenterebbe, il con- cidenza dei sintomi da sindrome dello sbocco lonna \'erte~
tenuto d'ossigeno diminuirebbe, e \'inquina- toracico, [n lino studio fu riscontrato che la po- vico-toraci-
mento aumenterebbe. Questa condizione sa- stura sfavorevole e la continua tensione mu- giungendo -
rebbe chiamata palude (Fig. 6-5) (13). Poiché il scolare del lavoratore al registratore di cassa Aggiunto a
sangue fluisce da e verso l'arto superiore passa produceva Ili più alta percentuale di sintomi estesa, comi
attraverso il canale dello sbocco toracico, il con- della sindrome dello sbocco toraci co (il 32% computer, s
celto di rostringimento del canale stesso può dei lavoratori al registratore di cassa) [51. Al- peri ori del)
essere una spiegazione mecconica per il pro- cuni di questi sintomi possono essere dovuti feriori. La p
blema circolatorio. agli stress posluroli, qUAli il trasporto di pac- ]efono all'
Un oltro argomonto conseguente alla lesione chi pesanti o pesi per coloro non abituati alla- radici info
interessa il processo di riparazione, Per una ri- voro pesante o per debilitazione e postura sfa- quali Ò bo
parazione e un ristnbilirsi della fWlzione al mas- vorevole (7, 14·16J. Recenti esperienze clini- voro pioni
simo grado, sono necessari microstress per sti- che hanno dimostrato che i musicisti sono un sione degl
molare sia la forzo strutturale che la flessibilità. altro gruppo occupazionale nel quale si veri- scenza è i
Ciò aiuta a capire come una lesione e una ri- fica un'incidenza significativa di patologie da delle atlÌ\'
parazione normali possano interferire a livello sforzi ripetuti a causa di periodi di intensa at- e noi teall
dello sbocco toracico e del complesso cervico- tività fisica, molto ripeLitiv8 e con un'alta do- avanti nel
brachiale. Una riparazione normale richiede manda cognitiva.
una adeguata quantità di perfusione ed energia. Un'altra possibile causa di sintomi correlati CoNsIDEllA2
La circolazione nutre i tessuti in guarigione, e aJlo sbocco toracico è il restringersi dello spazio
lo stress stimola un rimodellamento adeguato costoclavicolare a causa di una prima costa ele- Non si
cosi che i tessuti riparati possono avvicinarsi il vata e ipomobile [161, Si sostiene che i pazienti dello sboc
più possibile allo stato precedente alla lesione. con enfisema siano predisposti alla sindrome quella d
Questa idea può essere espressa al paziente dello sbocco toracico a causa di una prima costa denza sia
 Conseguenze r.eurovascolan nel~ patologia da sfOfll npetuti che illAuem:ano lo sbocco torncico 151
sollevata cronico mente 181. Inoltre. una lordosi
toracica alta solleva le coste superiori verso la
c1a\'icola, approssimando queste strutture e cau-
sando conflillo del contenuto neurovascolare
[171. ~ importante ricordare che qualsiasi cosa
influenzi la circolazione allraverso lo sbocco to-
racico potrebbe poi compromettere il nutrimento
del nervo nel suo sito distale.
Le posture che si assumono mentre si dorme
\'engono spesso influenzate da questi problemi
e i pazienti possono svegliarsi con le braccia ad-
dormentale, talora anche momentaneamente ab-
normemente mobili tali da richiedere alcuni mo-
\'imenti passivi con l'aiuto del braccio non in-
teressato per ristabilire la circolaz.ione e la mo-
bilità.
Un fallo importante da apprez.zare è cbe il
sistema nervoso è un tratto di tessuto continuo.
Poiché l'effetto di un trauma specifico e dell'età
influenza la mobilità del sistema nervoso. certe
pasture che pongono il sistema nervoso nel
grado massimo del movimento consentito pos-
sono essere dannose o irritanti se mantenute.
Per esempio è comune a molti impiegati lasciarsi
cadere pesantemente sulla sedia. Il lasciarsi ca-
dere sulla sedia con il coccige/sacro in posi-
zione flessa e con perdita della lordosi lombare
se accompagnato da cifosi loracica ha un'in-
fluenza molto profonda sulla mobilità della co-
lonna vertebrale caudalmente alla cerniera cer-
vico-toraci ca. La colonna vertebra le sta rag-
giungendo la fine del suo arco di movimento.
Aggiunto a ciò l'uso delle braccia in posizione
estesa. come ad esempio lavorare col mouse del
computer, sollecita selellivarnenle le radici su-
periori del plesso brachiale rispello a quelle in-
feriori. La posizione funzionale del tenere il te-
lcfono all'orecchio sollocita selellivamente le
radici inferiori del plesso. Lo informazioni sulle
quali è basala questo analisi fanno parte della-
voro pionieristico di Bob Elvey sul test di ten-
sione degli arti superiori [18J. Questa cono-
scenza è imporlante nell'analizzare gli stress
delle attività quotidiane come pure nell'esame
e nel trattamento come viene menzionato più
avanti nel capitolo.
CoNsIDERAZIONI SUL SESSO
Non si sa perché l'incidenza della sindrome
dello sbocco toracico nelle donne è due volte
quella degli uomini. Si è ipotizzato che !'inci-
denza sia dovuta ad un minore sviluppo mu-
scolare, alle clavicole più orizzontali o a una
maggiore tendenza a curvare la spalle; oppure
può essere dovuto a anomalie congenite mag-
giormente prevalenti nello sbocco toraeico delle
donne 119J.
È stalo detto che uno sbocco toracico ristretto
può essere causalo dalla posizione abbassata
dello sterno femminile, che diminuisce l'angolo
tra gli scaleni [201. Un altro fallare da non tra-
scurare sono le conseguenze biomeccaniche del
fatto anatomico che le donne hanno il seno. Forse
piuttosto che il cingolo scapolare abbassato, il
problema sono i muscoli peltorali cronicamente
contralti o un'eccessiva rigidità del gruppo mu-
scolare degli scaleni 16J.
Diagnosi differenziale
~ frequente riscontrare una scarsa obietti-
vità clinica e radiologica in questi pazienti. Ri-
sultano invece assai utili per la diagnosi segni
impercettibili di irritabilità neurologica perife-
rica. di anomalie vascolari, di alterazione del
tipo di respirazione. delle modificazioni rela-
tive alla mobilità toracica e alla capacità con-
trattile muscolare.
Una valutazione clinica completa dovrebbe
sempre tenere presente le condizioni che pos-
sono stimolare o che coesistono con la sindrome
dello sbocco toracico. quali la malattia discale
cervicale o spondilosi, l'angina pectoris. neo-
plasia della colonna vertebrale, tumore di Pan-
coast, sclerosi multipla, sindrome del canale car-
pale, compressione al gomito del nervo ulnare,
problemi ortopedici della spalla e della colonna
e condizioni di flogosi delle articolazioni e dei
tessuti molli [2. 21].
Inoltre. la sindrome di '1'4 presenta sintomi
di dolore sordo. incessante, e malessere o pare-
stesia nel braccio. che non seguono alcun mo-
dello dermatolllerico e spesso si associano ad un
vago senso di irrigidimento o pressione nella re·
gione intermedia toracica posteriore. Alla pal-
pazione i segni della sindrome di '1'4 sono col-
locati tra T3 e T6 poiché differenziati da dolo-
rabilità sopraclavicolare associata con sindrome
dello sbocco toracico 16, 221.
Molti pazienti hanno più emergenze cana-
licolari che interessano più di un tunnel (detta
compressione multipla). Classificare il contri-
buto di ognuno è difficile. Un contributo im-
158 Cap.'tolo 6

portante alla chiarificazione dell'interessamento Risultati dell'esame Anamnesi P'

cervicale viene dal lavoro del Dr. Herman Ka- con sindrom
bat [23]. Egli ha concepito un semplice test cli- SINTOMI SOCGETTM
nico per chiarire la qualit~ della contrazione In tutti i (
muscolare nei due muscoli distali del braccio Sintoma/%gia relativa ai pazienti cico riportati
inncrvati dalla radice nervosa C7. Questi mu· con sindrome dello sbocco torocico di traumi, il t
scoli sono l'adduttore del pollice e il flessore I sintomi lamentati dal paziente possono insidioso. Il
ulnare del carpo. Un tost positivo incrimina la comprendere parestesia (torpore e formicolio). l'incidente a
radice C7 come fonto potenziale d'irritazione, dolore (incessante o pungente), e perdita sen- passare del t{
e un numero significativo di pazienti con sin· sitiva e motoria. Il dolore incessante è rilevato quente uso s
drome dello sbocco toracico mostra anche de- come il sintomo più comune [19, 21]. Il dolore ripetitivo de
fieit neil'adduttore del pollice e nel flessore ul- viene frequentemente avvertito nella parte la- diosa an'cn
nare del carpo che viene invertita attraverso terale del collo, nell'area sopraclaveare, nell'a· alla mano in
l'autotrazione cervicale. ~ interessante osser- rea della spalla e del braccio che corrisponde tività soster
vare che talvolta il problema relativo alla ra- al dermatomero{i) affello(i), di frequente a li- manda cogni
dice motoria è localizzato ad un braccio men- vello ipotenare e nel quarto e quinto dito. stazione di
tre quello relativo alla sindrome da sbocco to- Il dolore può irradiarsi alla parete toracica mano/bracci
raeico è nell'altro. [6.28.29i.
Un altro difficile problema diagnostico ri- L'ostruzione dell'arteria produce freddo, sen-
Anamnesi n
guarda la sindrome del canale carpale. La vera sazione di freddo, torpore nella mano, e fatica
dello sboccc
sindrome del canale carpale interessa soltanto il da sforzo. L'ostruzione venosa può causare un'al- Ci può es
nervo mediano ed è spesso associata con un se- terazione cianotica, edema al braccio, irrigidi- collo e all'art
gno di Tinal eIa Phalen. La sindrome del canale mento del dito, e una sensazione di pesantezza che ha lasci
carpale è associata a quella dello sbocco toracico 119, 30-32). I sintomj venosi sono più comuni tomalico oc
dal21 al 30% dei casi di sindrome dello sbocco di quelli arteriosi. L'embolizzazione periferica mettevano la
toraeico. La compressione del nervo ulnare al può causare cancrena della pWlta delle dita che ha influenZI
gomito è associata alla sindrome dello sbocco to-- rappresenta una complicazione arteriosa della flessibilità
racico dal6 al10% dci casi [24,25]. La sindrome sindrome dello sbocco toracico (7, 33). sl'ultimo att
doppia da schiacciamento indica l'esistenza di renza del sis
più di un'area di compressione del nervo in un Profilo funzionale per pazienti con sindrome tribuito all'i
arto [26]. La presenza di una lesione più prassi- del/o sbocco torocico
male sembra rendere il nervo più distale più vul· I sintomi sono aggravati daJla condizione di di- TEST EMISUR,l:
nerabile alla compressione (271. pendenza del braccio, e da qualsiasi uso del brac- DEllO S80CC
Si crede che in alcuni casi possa esistere una cio che comporti il sollevamento. il tirare. lo spin-
sindrome da compressione multipla che inte· gere, raggiungere l'apice della testa, o attività ri- Oiagnos
ressa qualsiasi combinazione dei nervi spinali petitive quali lo scrivere, l'immissione dei dati, o sbocco tora_
cervicali, dei tronchi e delle cordo del plosso bra- suonare uno stmmento musicale. La coordinazione razione rod
chiale, compressione del nervo ulnare al gomito, fine può essere influonzata, con pazienti che la- zatn. Gli st
e sindrome del canale carpale [24]. In casi gravi mentano sintomi Il CIlUsa di IIttività sostenute del- siasi onom
di sindrome dello sbocco toracico, l'aulore ha l'arto superiore. quali pellinaro i capelli, allungare tiva, tu ma
sperimentato che possono anche essere influen- il braccio, tenere un giornale, il telefono o il vo- monari (2)
zati i segni di tensione nervosa agli arti inferiori, lante, o portare tlnll borsa posante. Il dolore è più della clavi
quali ad esempio il sollevamento della gamba in forte dopo piuttosto che durante l'uso e ciò viene important
linea rella e la mobilit~ del fascio. delta latenz..1. Il dolore può essere particolarmente Iizzazione t
fastidioso di notte 130], e i sintomi possono essere mografia
bilaterali o unilaterali 171, gnetica so
I sintomi vengono alleviati evitando attività la malattia
pesanti e sostcncndo l'arto interessato, ad esem- e bande fil)
pio facendo un bendaggio o tenendo la mano in Un ris
tasca, spesso no
una mega
dalla radiOJ
chirurge vi
 Conseguenze neurovascdari nella patologia da sforzi ~tutl che IfIf\uenzano lo sbocco tornaco 15!1
Anamnesi prossimo dei pazienti
con sindrome dello sbocco torocico
In tutti i casi di sindromi dello sbocco tora-
cico riportati dall'autore vi era un'alta incidenza
di traumi. Il trauma poteva essere improvviso o
insidioso. Il più comune evento traumatico era
l'incidente automobilistico, seguito spesso dal
passare del tempo eia un lavoro che implica fre-
quente uso statico dell'arto superiore, con uso
ripetitivo delle mani 17, 341. L'isorgonza insi-
diosa avveniva o seguito di stress prolungato
alla mano in occupazioni che richiedono un'at-
tività sostenuta della mano sotto un'alta do-
manda cognitiva e con scarso progetto della po-
stazione di lavoro o con uso scorretto di
manolbraccio/collo 1351,
Anamnesi remota dei pazienti con sindrome
dello sbocco torocico
Ci può essere ulla storia di traumi al capo, al
collo e all'arto superiore risolta successivamente,
che ha lasciato il paziente apparentemente asin-
tomatico o con residui minori che non compro-
mettevano la funzione normale. Se questo trauma
ha innuenzato il diametro del(i) canale(i) o la
nessibilità del sistema nervoso quando que-
st'ultimo attraversa i canali, o ha causato soffe-
renza del sistema vascolare, allora può avere con-
tribuito all'insorgenza dei sintomi.
TEST EMISURAZK>NI PER PAZlENTl CON SINDROME
DELlO SBOCCO TORACICO
Diagnosi specifiche per la sindrome dello
sbocco toracico possono essere fatte con esplo-
razione radiologica o tomografica computeriz-
zala, Cii studi radiologici identificano qual-
siasi anomalia ossea, modificazione degenera-
tiva, tumore di Pancoast o altre malallie 1'01-
monari [2], Una storia precedente di fraltura
della clavicola scoperta radiograficamente è
importante perché può predisporre all'embo-
liz.zazione dell'arteria sottoclaveare [28]. La to-
mografia computerizzata e la risonanza ma-
gnetica sono spesso necessarie per escludere
la malattia esplicita del disco, stenosi spinale
e bande fibrose 171-
Un riscontro importante il cui significato
spesso non è ben apprezzato è la presenza di
una mega apofisi trasversa di C7 evidenziata
dalla radiografia. È l'esperienza di un eminente
chirurgo vasco laTe che ha eseguito piÙ di 250
decompressioni chirurgiche dello sbocco tora-
cico che la presenza di una mega apofisi tra-
sversa è segno di aJtre anomalie all'interno dello
sbocco toracico, quali ad esempio modifica-
zioni nell'ambito dei tessuti molli all'interno
del triangolo scaleno e le fasce fibrose (R. Sto-
ney, comunicazione personale).
La diagnosi per lo sbocco toracico vascolare
viene fatta con una scansiometria duplice (ul-
trasuono combinato con forme a onda di velo-
cHà Doppler), angiografia o vcnografia [7, 36,
371. L'area solloclaveare dovrebbe essere au-
scultata per valutare la presenza di un rllmore
con il braccio in varie posizioni 119, 20, 331-
Un rumore indica il reslringimento del lume
arterioso 171-
I test elettrodiagnostici comprendono l'e-
lettromiografia (EMC), risposte tardive dell'onda
F, velocità di conduzione nervosa (NCV), e l'o·
tenziali evocati sensilivo-somatici (SSEP), Studi
elettrodiagnostici positivi possono rivelare ples-
sopatia cronica severa bassa del Ironco bra-
chiale. Tali tesi possono indicare ull'anomalia
nella funzione nervosa, ma non dare la causa
specifica. Le risposte sensi ti ve ulnari di bassa
ampiezza sono le più ampiamente accettate da
questi studi. ma non c'è accordo sull'affidabi-
lità dei risultati. C'è un ampio arco di tempi di
conduzione trovati negli individui asinloma·
tici. che può essere il risultato di un posizio·
namento non accurato dell'elettrodo prossimale
nel punto di Erb 16, 7, 24, 37, 38). Molti pazienti
affetti da sindrome dello sbocco toracico hanno
studi elettrodiagnostici normali. Ciò può essere
dovuto alla natura intermiltente dei sintomi,
che dipendono da certe posizioni. Invece di
esaminare tali pazienti nella posizione anato-
mico, essi dovrebboro essere esaminali nella
posizione che provoco il sintomo [39]. La mag-
gioranza è d'accordo che tali sludi sono utili
per escludere la sindrome del canale carpale e
l"inlrappolamento del nervo ulnare al gomito
17.24,32,37].
La termografia è stata usata da alcuni medici
come aiuto nelle diagnosi della sindrome dello
sbocco toracico (401. La termografia indica sia
un aumento che una diminuzione nell'emis-
sione di calore secondaria al flusso sanguigno.
Alterazioni nell'emissione di calore possono
essere misurate con un aumento del flusso san-
guigno, come nell'occlusione venosa, o una di-
minuzione del nusso, come nella compressione
artoriosa o irritazione della fibra nervOSA: da
'" Capotolo6
compressione neurogenica. Poiché patologia
quali la fadicolopalia cervicale. la lesione del
nervo ulnare. la distrofia simpatica riflessa, pos-
sono produrre quadri simili. la mancanza di
specificità può rendere l'interpretazione della
termografia difficile (37).
Un blocco muscolare è un'allra tecnica usata
come aiuto diagnostico. L'allcnuazione del sin-
tomo dopo il blocco del muscolo scaleno con li-
docaina noI venIre muscolare può implicare il
muscolo scaleno anlmiare come fonte della pa-
tologia. Il miglioramento dopo il blocco si coro
rela con una buona risposta all'intervento chi·
rurgico [7).
EsAME OBIETT1VO DEL TERAPISTA DEllA RIA8IUTAZK>NE
DEI PAZIENTI AFFETTI DA SINDROME DEllO
S8OCCO TORAClCO
L'esame obiettivo è limitato allo scopo I.radi-
zionalc c all'arco di movimento esaminato. le-
nendo conIo dell'irritabilità della condizione, I
movimenti attivi della colonna cervicale ven-
gono esaminati soltanto dal punto d'insorgenza
o aumento dci sintomi, Quando si Valtlta il test
di lensione degli arti superiori, è essenziale esa-
minare la barriera iniziale o il punto presso il
quale entra in gioco la contrattura di difesa dci
muscolo, Questo avviene prima del limite nel
quale i sintomi vengono sollecitati, Se non si
prende questa precauzione il rischio di una di-
sposizione latente dei sintomi è maggiore. Il cuore
del problema fisiologico è !'irritabilità del si-
stema nervoso, e poiché tutti i movimenti della
colonna e degli arti hanno un'influenza bio-
meccanica SlÙ sistema nervoso, tutti i movimenti
devono essere esaminati nel punto iniziale di
tensione muscolare.
OsseIVQzione
Le deviazioni posturali tipiche da ricercare
in questi pazienti implicano il posiziona mento
proteltivo del complesso cervicobrachiale per ri-
durre lo stress sulle strutture nervose e vasco-
lari, Ciò si può manifestare nella debole protra-
zione e elevazione del cingolo scapolare. lo casi
più estremi il pazjente può mantenere l'arto in
posizjone completamente flessa molto simile alla
postura nota la nell'emiplegia, L'esaminatore do-
vrebbe anche ricercare la postura anteposta del
capo, in modo particolare per la prominenza nella
cerniera cervicotoracica, come pure la pienezza
dei tessuti molli nell'arca sopraclavearc.
Movjmenti attivj bilità delle s
La piena valutazione del movimento aui\'o quando si esi
non viene eseguita inizialmente. L'ampiezza di esaminare m
flessione, estensione e rotazione bilaterale cer- contrattura
vicale è valutata nel punto d'insorgenza dei sin· verrà prov04I
tomi. Questo è il punto nel quale si sente la ten- zione. Esam
sione, La limitazione comune è avere tensione mento nel qL
nella regione dello scaleno sinistro quando la ro- l'intorpidim
lazione viene esoguita a destra, e tensione nella iperesamina,
regione dello scaleno destro qlHlnclo la rotazione tardi per tor;
viene eseguila II sinistra, mente un'im
può impiegl
Valutazjone neurodinamica condizioni
Il sistema nervoso viene esaminato sia fun- ziente è p
zionalmente che specificamente, L'esame fun- e non è più
zionale è fare elevare il braccio al paziente con Iizzati ULl1
o nella p
il gomito esteso e flesso, Al paziente viene chie-
cisione è
sto di muovere l'arto soltanto verso il punto di
aumento di tensione, Questa differenza di amo
piezza di movimento Ira il movimento con go- Palpazjon
mito in flessione e in estensione viene compa- Nei paz
rata all'esame specifico del plesso brachiale o il racico neu
test di tensione dell'arto superiore, pressione
Nella mia esperienza, i test di tensione del·
l'arto superiore per valutare e trattare dinamiche
nervose anomale nel plesso brachiale sono i tesI
più validi per i tessuti neurogenici. Questi tesi
sono discussi in dettaglio nel capitolo 5; qui ne
viene data solo una breve descrizione per evi-
denziarne l'importanza.
Sono quattro i test designati a valutare l'e-
stensibilità delle slrullure nervose, Ciascuno in·
fluenza un aspetto diverso delle rudjci cervicali
dei tronchi e dci nervi periferici, Con la sindrome
dello sbocco lorucico, la compressione delle strut-
ture nervose fornisce un sito di concentrazione di
stress distensibile e limita la mobilità normale e
l'estensibililà necessarie per adattarsi agli stress
del movimento del braccio e del collo, L'anomala
quantità di tensione risultante produrf',) un test di
tensione dell'arto superiore (ULTI) positivo [411,
Il primo di questi test, ULTI1. è un test ge-
nerale di base per il plesso brachiale con una
lieve tendenza verso il nervo mediano e i !i\'elli
es, C6 delle radici nervose, ULTI2 ha due va-
riazioni che influenzano più selettivamente i
nervi mediali e radiali e le radici nervose di es,
C6 e C7, ULTI3 viene influenzato per la radice Fig, 6-6, I
ulnare e i livelli delle radici nervose CB e T1 [12]. mamenle
raddutlOfe
(vedere il capitolo 5 per la descrizione di questi forza dllf8l
lest), Nell'esperienza dell'autore ULTT1 è posi- lasciata Ienl
Livo e sintomatico in tutti i pazienti. Una carat- vrebbe d,m
loristica importanle di questi pazienti è l'irrita- scolare [231.
 ConsegLlel1ze neurovascolari nella patologia da sfom npetuti che influenzano lo sbocco tOfacico 1&1
bilità delle slrutture nervose. Per questa ragione
quando si esamina la mobilità nervosa. la si deve
esaminare nel punto di tensione muscolare o di
contrattura difensiva del muscolo. Altrimenti
verrà provocato il rinesso patologico di retra-
zione. Esaminare i pazienti nell'arco di movi-
mento nel quale vengono stimolati sintomi come
!'intorpidimento, il fonnicolio o il dolore è come
iperesaminarli. Una volta che ciò è fatto è troppo
tardi per tornare indietro. Ci sarà più comune-
mente un'improvvisa riesacerbazione latente che
può impiegare ore o giorni per scomparire. In
condizioni di minore irritabilità o quando il pa-
ziente è progredito sino ad un ULTIl migliorato
e non è più irritabile, allora possono essere uti-
lizzati ULTI2 o 3 come raffinatezza nell'esame
o nella progressione del trattamento. Questa de-
cisione è basata sul giudizio clinico.
Palpazione
Nei pazienti con sindrome dello sbocco to-
racico neurogenica si può evocare dolore con la
pressione diretta sui muscoli scaJeni e anche sul
Fig. 6,6.• metodo di Kabat consente di eseguire autono-
mamente una tl'8ZlOOe cerviCale per invertire un deficit deI-
["adduttore del pollice eIa del Ressore ulnare del carpo. la
fom, di traziOOe VleI'IC mantenuta pc!" 15 secondI e qUIndi n-
Iasaata lentamente la ri'v8lutaZJDOe dei defìclt muscolari do-
vrebbe dlmoslfBre un Immediato Incremento di forza mu-
scolare 1231 (Su concesSlOf1C di Peter EdgeIow_)
plesso brachiale. Ci può anche essere un segno
di Tinel positivo sull'area sopraclaveare all'in-
serzione del muscolo scaleno anteriore [7, 20,
24,301. t anche comune la dolorabilità nella re-
gione del muscolo succlavio aH 'inserzione con
la prima costa.
Valutazione della forza
La debolezza muscolare se presente, è lieve
e implica più comunemente i muscoli lenarici.
ipotenarici e interossei innervati dal nervo ul-
nare. I riflessi di solito rimangono intatti. Può
essere presente nei dermatomeri CS-T1 ipere-
stesia (201.
Nel caso di uno specifico deficit della radice
motoria di C7 (adduttore del pollice e flessore
ulnare del carpo), viene usato il protocollo di Ka-
bat per detenninarne il significato. Se i test per
valutare la forza dimostrano debolezza e questa
viene invertita con l'autotrazione cervicale [Fig.
6-6) allora questa tecnica di autotrattamento viene
integrata nel protocollo di trattamento (231. Ba-
sandosi su questo protocollo il sentiero identi-
ficato da minore resistenza viene utilizzato per
guidare il paziente nella modificazione delle at-
tività quotidiane 1231.
TIpo di respirazione
La respirazione rilassata è sempre paradossa.
con il muscolo scaleno attivo nell'inspirazione
dall'inizio della respirazione per tutta l'escursione
inspiratoria. I pazienti spesso hanno difficoltà nel
respirare con il diaframma, e persino quando pos-
sono. non sono in grado di rilassare gli scaleni,
cosa che costituisce il modello patologico.
Test obiettivi più tradizionali
per lo sindrome dello sbocca loracico
l test clinici standard por coinvolgere aree
particolari che potrebbero essero responsabili di
causare compressione alle strutture neurova-
scolari sono talvolta ambigui. Tra i tesI diagno-
stici i più comuni sono i seguenti:
1. Il test di Adson. t stato usato per evidenziare
il ruolo dello scaleno anteriore nell'annullare
il polso quando il muscolo è in stiramento.
2. La posizione militare esagerata. Valuta la com-
ponente costoclavicolare dello sbocco tora-
cico abbassando la clavicola verso la prima
costa e causando una compressione locale.
3. L'iperabduzione delle braccia (braccia sopra
la testa con i gomiti flessi, come nel sonno).
llZ CapItolo 6

Ciò produce un effetto di puleggia delle strut- dalla manovra di iperabduzione [81. Il test di Ad· sona, fisi
ture neurovascolari sotto il tendine del pic- san implica la flessione del capo verso i1latoop- vamente.
colo pellorale e del processo coracoideo. cau- posto. Confrontati con il test di tensione deU'arto a r1conOSi
sando un compromesso da quel lato. Questa superiore, questi test implicano soltanto una ten- essi guae
posizione può anche restringere lo spazio co- sione parziale del sistema neuromeningeo. Tut- che li gu
stoclavicolare. Sia l'annullamento del polso tavia nei casi più moderati, può essere richiesto zione.
che la riproduzione tipica del sintomo sono di aggiungere progressivamente tensione fino al • Riconosc
considerati positivi per i lesi [10, 20]. limite del sistema neuromeningeo. Ciò può spie- nali.
4. Il test di abduzione cxtrarotazionc (AER) chia- gare perché molte volte i risultati di questi test • Identific
mato comunemente test delle mani in alto. classici sono negativi. e perché oseguire un test male e tI"!
Quest'ultimo ò considerato il più affidabile dei di tensione dell'arto superiore è un tesi migliore non fun.
test della sindrome dello sbocco toracico. Que- del limite al quale il sistema compromesso può • IdentiCi
sta manovra posturale implica l'abduzione essere portato. Nessun singolo test tra quelli più samento
della spalla e l"extrarotaziolle a 90°, produ- tradizionali è abbastanza spocifico per eliminare usare q
cendo una compressione a forbice delle strut· altre potenziali fonti di patologia. comeg
ture neurovascolari tra la clavicola e la prima dello n
costa. Può essere considerato positivo dalla ri· • Identifi
produzione dei sintomi del paziente o per la loreai
modificazione del polso 12, 7, 19]. Vi è rispo- Trattamento questa
sta positiva all'annullamento del polso soltanto come gli
tra il5 e i110% della popolazione nonnale 13). Sco~ dello r
5. Un ulteriore test di claudicazione aggiunto • S,·ilup
alla posizione di abduzione e rotazione Sono molti gli esiti che influenzano il pro- guida cl
esterna, durante il quale un paziente apre e granuna di t.rattamento dei pazienti con sindrome fessioni
chiudo le mani fino a 3 minuti. Quest'ultimo dello sbocco toracico. Possono riflottore la pre, segnar
è detto test dello stress del braccio elevato parazione e l'osperienza del terapista, i rischi e cizi att
(EAST). Questo test valuterà tutti e tre i tipi i benefici visti dalla parte del paziento, e il co· ficace ~
di sindrome dello sbocco toracico dovuto a sto e il beneficio determinati dagli assicuratori sislere I
compressione causata dalla posizione e dallo per menzionare solo alcuni dei fattori che pos- atlra\e
stress aggiunto dell'esercizio 121. sono influenzare. Con la conoscenza di questi respira:
fattori come parametri in corso, gli scopi gene- sultati
Il problema con questi test tradizionali è che rali del programma di trattamento sono d'inse- menta
quando si usa l'annullamento della pulsazione gnare al paziento a controllare il problema e pre- comed
come segno critico, i test hanno mostrato troppi venire la recidiva prendendo il controllo di pro- il dolo
falsi risultati positivi per essere affidabiJi. poi- cedure terapeutiche selezionate e individualiz- due o
ché la maggioranza degli individui asintomatici zate, l\11t0 ciò può essere ottenuto con l'eserci· sposta
evidenziano modificazioni del polso con le ma· zio e il monitoraggio dei problemi fisici: con la il rilas
novre 131. La riproduzione dei sintomi del pa· risposta emotiva fii problemi invalidanti e al do- puro l
ziente lIsando queste posizioni dei test è un sc- lore; ma soprattutto con la comprensione intel- mano
gno più affidabile della sindrome dello sbocco leuiva di tutto ciò che è correlato alle cause sca· perat
toracico 1201, L'iperabduzione e le manovre co- tenanti e ai metodi utilizzabili per controllarle.
stoclavicolari sono positive se c'è simultanea- La premessa base di questo approccio terapeu-
mente un annullamento del polso al braccio e tico è dunque lo capacità da parte del paziente
una riproduzione dei sintomi neurologici. di avvertire le modificaziooi indotte dagli eser- Respiro
Ognuno di questi test standard della sindrome cizi in modo da potere essere guidali verso la ri- La
dello sbocco toracico comprende una compo- soluzione del problema. insegnat
nente dei test di tensione dell'arto superiore. le anche I
L'abbassumento del cingolo scapolare o la posi- inalatori
PROTOCOlLO'" EOCELOW
zione militare esagerata causano un "ostacolo chide, e
sulle radici nervose" 13). L'abduzione e la rota- • Identificare i problemi fisici intellettuali e rachide.
zione esterna del braccio, o il test di abduzione emotivi che contribuiscono al problema j'addoll1
extrorotazione, provocano lInEl trazione sul plesso quando il trattamento è efficace. permetl
brachiale che viene ulteriormente accentuata • Riconoscere l'intordjpendenza doll'intera per- contrari
 Conseguenze neurovascolan nella patologia da sforn npetull che inRuenzano lo sbocco toraciCO 1&3

sona, fisicamente, intelletlualmente e emoti-

vamente. Ricordare che allenando i pazienti
a riconoscere e a ribaltare i riflessi patologici.
essi guadagneranno la capacità di controllo
che li guiderà verso lo stato dj massima fun-
zione.
Riconoscere e invertire i riflessi non funzio-
nali.
Identificare ,'ariazioni nella respirazione nor-
male e tranquilla e dccondizionare il modello
non Cunzionale acquisilO.
Identificare variazioni nella risposta di rilas-
samento ai movimenti ripetuti della mano, e
usare questa risposta di tensione anomala
come guida nel decondiziooamento del mo-
dello non Cunzionale acquisito.
• Identificare la variazione nella risposta di ca-
lore ai movimenti ripetuti della mano, e usare
quesla risposta anomala di raCfreddamento
come guida per il dccondizionamento del mo-
dello funzionale acquisito.
• Sviluppare un controllo personale solto la
guida di un terapista dolla riabilitazione pro-
Cessionista, attraverso il monitoraggio. e in-
segnare al paziente come usare specifici eser-
cizi attivi e passivi e certi mezzi di aiuto eC-
ficace per: 1) aprire i canali stenosati: 2) as-
sistere la normalizzazione del sistema fluido
attraverso le azioni di pompaggio svolte dalla
respirazione e dal movimento. Entrambi i ri-
sultati devono essere raggiunti senza au-
mentare il dolore che il paziente percepisce
come dannoso. Da un punto di vista clinico,
il dolore è percepito come dannoso se vi sono
duo o piÙ risposto. Si può ottenere lIna ri-
sposta in tensione nel muscolo utilizzato se
il rilassamento è il risultato desiderato op-
pure una rispostu in raffreddamento nella
mano interessata se un'ulcvazione della tem-
peratura Ò la risposta dosiderata.
METODI DI TRAlTAMENTO PER "APRIRE I CANAli"
RespimziollC
La rcspiruzione diaframmatica rilassata viene
insegnata al paziente in posizione supina con
le anche e le ginocchia flesse (fig. 6-7). La fase
inalatoria è coordinata con l'estensione del ra-
chide, e la fase espiratoria con la flessione del
rachide. In questo modo, il rilassamento del-
l'addome che avviene con l'estensione lombare
permette la piena escursione del diaframma. AI
contrario. la contrazione dell'addome cbe av-
''J
B
fig. 6-7. Respu<lZIone diafl'8mmatlC8 nlassata (Al Pa·
ZICflle sUplOO. g.nocchl3 flesse con cuneo di gomma posto
a stabllluare • Clngok) scapolare dal lato malato. Un'asta
con una piccola palla all'estremItà viene posta superiOr-
mente ana scapola VICIno alla coIonoa e premuta contro la
pnma costa Insp'rallOl\e e lI\arcamento deDa colonna 1om-
bare che consentono al mento dI pteg8rSlln avanti quando
• cOlpO SI accorCia relatIVamente alla pelvi. {Hl Espiralione
e 3ppI8t11menio della colonna lombare. contraendo i mu-
scoli addominali In modo da spingere le coste lI\ basso
verso la peM e la pnma costa spinge lievemente contro la
palla sull'asta e il menlO SI estende {Su concessione di
Peter EdgelowJ
viene con la flessione rinforza l'espirazione men-
tre abbassa lo sterno e la gabbia toraci ca. Un'ul-
teriore variazione è posizionare lIna palla su un
bastoncino contro la porzione posteriore delJa
prima costa elevata. Il movimento vertehrale in-
fluenza un movimento di allontanamento della
costa dalla palla durante ]'inspirazione e un mo-
vimento di avvicinamento con l'espirazione.
Con l'estremità dol bastoncino stabilizzata con-
tro una parote si fornisce un oiuto molto sem-
plice all'abbnssnmento della prima costa durante
l'espirazione attiva 1111. L'esercizio di questo
tipo di respirazione può anche essere eseguito
con le gambo esteso o rilassato e con le gambe
estese e rilassate durante l'inalazione. ma con
intrarotaziolle dell'anca durante l'espirazione.
Questa contrazione attiva dei rotatori dell'anca
facilita anche il rilassamento dei flessori del-
l'anca e il rilassamento dello scaleno.
'64 Cap'' ' ' 6
Fig. 6·8. Uso dell'asta con la palla per mobhzzare auto-
nomamente CIascuna artICOlazione costale in posWone su-
pltI8 (Su concesSiOne di Peler Edgelow'J
Mobjfjzzatore della costa
La palla sul bastoncino è usata per mobiliz-
zare ogni articolazione costale (Fig. 6-8). Girarsi
su un Jato. e posizionare la palla paraspinahnente
e girarsi di nuovo su di essa mentre si espira,
aiuta l'abbassamento della costa.
A
1'- •••••••••••
'.
B B
Fig. 6-9. <A e B) Il paz1ef1te gI8Ce sUpIOO su un rotolo di
gomma <Ethafoam) di cIrca 15 cm Braccia rilassate e so·
stenute da una CIntura Insp!f'llZI()Oe da fermi bilancléltl sul-
rasse del rotolo. e e5pl1'8Z1OOe rolcKando da un lato all'altro.
L'egefClZiO può essere eseguito in poedi. se troppo doloroso
da supw'lÌ. (Su concessione di Peler EdgeIowJ
Rotoli di schiuma di "E/ha/oom"
I rotoli di "Ethafoam" del diamel1'o di 7.5 e 15 I
cm vengono usati per mobilizzare la colonna e la 7,5 cm
gabbia loracica enfatizzando l'aumento dell'e-
stensione vertebrale. abbassando la gabbia lora-
dea. facilitando la stabilizzazione e la coordina-
zione vertebrale con modelli respiratori control-
lati. Viene utilizzata una cintura per aiutare il ri-
lassamento del piccolo peltorale (Fig. 6-9). Una
volta che il paziente ha raggiunto un aumento
della mobilità con il rotolo da 15 cm. si progre-
disce con quello da 7.5 cm (Fig. 6-10). Bisogna Fig. 6-11. [),
assicurarsi che questi esercizi vengano eseguiti cesSlOOe dì PE
senza aumento signilicativo di dolore vertebrale.
Qualsiasi aumento di dolore nella colonna non
deve essere accompagnato da dolore al braccio.
Inoltre è necessario sapere eseguire l'esercizio e
controllare il tipo di respirazione allo stesso
lempo. Se il paziente non può bloccare i muscoli METODI PER'
scaleni duranle l'esercizio sul rololo allora non
è pronto per farlo. Ci vuole tempo per decondi- Movimenti
zionare una risposta condizionata. Ho dise:
movimenti
vicale (Fig.
la testa su l.
estremità e
A
.-.
Fig. 6·10. Il paveote mobohua la pelvi. la colonna lombare
e 10faCIC8 con un rololo di CIrca 7.S cm. (Al EstenSiOne ver- Fig. 6-12.
tebrale con Insporazielne fino BI dokKe _Sollevare la colonna tare I paveo
includendo luttI i segmenti 8umentar'ldo la mobilità SlflO 8
"'"'~
quando tol\enllo (B) F1essoone VCfIebrnIe con esplrazione fl'\Ilo e poi
(Su concesslOfle di Peler EdgeIow,) Iassamenlo
 Cooseguenze neurovascolari nella patologia da sforzi ripetuti che Influenzaoo lo sbocco tOIaCICO 1&5
38 cm
F'1fI. 6-11. [)lfnenSlOf\l del cunet di gomma per aIl1l:are i rTlCMmenll npetutl della colonna ceMC8Ie in n1assamento_ <Su con-
cessione di Petel'" EdgeIaw'>
METODI PER "PAOSCIUGARE lA. PALUDE"
Movimenti rilassati rjpeluti
Ho disegnato due cuscini che permettono i
movimenti rilassati e ripetuti della colonna cer-
vicale (Fig. 6·11), Il paziente giace supino con
la testa su un lato inclinato del cuscino con due
estremità e lentamente rilassa il collo e lo la-
(\. "il )l
'---
F'Ig. 6-12. La cmtul1!I di StabillZ28Z1OOe VIene usata per aiU-
tare I pazJefltl a valutare la tenSlOfle del plesso brachiale_ Ce--
sef"CllIO nchoede di eseglure rTlCMmentl npetUtl del collo. go-
mIo e polso per ottenere una nsposta di nscaldamento/ri-
BssamenIO_ <&J cooceSSfOOe di Petel'" Edgelawl
~ 25cm
\
scia rotolare in basso. L'altro cuscino è piazzato
sul lato inclinato per agire da fermo e prevenire
il movimento in un arco che risulta in tensione
o doloroso, Ai pazienti viene insegnato a valu·
tare la loro tensione nervosa e poi eseguire ma·
viOlenti ripetuti rilassati del collo, del gomito
e dcI polso. Ciascun movimento viene eseguito
10 volte e poi la tensione nervosa viene rivalu-
tata. Se c'è una risposta in rilassamento. allora
il paziente ripete i movimenti (Fig. 6-12). Viene
anche insegnato loro a tenere nella mano un ter·
momelro per valutare i cambiamenti di tempe·
ratura nella mano.
CASO CLINICO
STORIA
Un'impiegata addella alli! fotturazione di 25
anni destrimana sviluppò un dolore al polso de-
stro il 26 ottobre 1995 mentre stava facendo una
registrazione al computer. Nei due giorni suc-
cessivi i sintomi si irradiarono dol polso all'a·
vambt3ccio fino al gomito e distalmente fino alla
mano. Nonostante il riposo di due giorni il do-
lore rimase costante e non diminuiva.
o
Anamnesi remota significativa
La paziente aveva lavorato oltre l'orario per
sei giorni la sellimana, imballando documenti
in preparazione di un trasloco. Il suo viaggio di
andata e ritorno per recarsi al lavoro era di 45
"6 c..>tolo 6

minuti duo volte al giorno. Si allenò in palestra • (C). cervicale {D)l/nn: 2/

nelle sci settimane precedenti. sollevando pesi • (D), destra ramente
fino a circa 28 kg. Ebbe due incidenti d'aulo uno • (S). sinistra (S) l/nn: 2/
noi 1989 c lino 0011991. Non riferì alcun sin- • ULTT. test di tensione dell'arto superiore ramente
tomo precedente al braccio. ma dolore accasio- • nn, nella norma
naie al collo che rispondeva al massaggio. al- Tipo di respi
l'aula mobilizzazione o al riposo. Ha sviluppato Inoltre la registrazione delle sequenze di mo-
asma lieve dall'età di 16 anni. Porla gli occhiali vimento interessate nel ULTT è la seguente: Parado.
e deve concentrare la vista sullo schermo quando 1. Abbassamento dci Cingolo scapolare. scaleno nel
è stanca. Usa i pattini in linea per divertimento. 2. Abduzione glenomerale. stra che a s
e sei sellimane prima cadde sulle mani procu- 3. Rotazione esterna glenomerale.
randasi una distorsione del polso sinistro. ma la 4. Supinazione dell'avambraccio (90° = supi- Palpazione
cosa si risolvette in due giorni. nazione completal.
5. Estensione del polso (da 85 a 90° = estensione Gli scale
completa del polso). alla sinistn
TIPO 01 DOlORf. RlfERrTQ
6. Estensione del gomito (1800 = estensione com-
1. La componente algica era localizzata al polso pieta del gomito). Forza
destro. la paziente la descrive come costante
a 7/10 per i1s0% del tempo in peggioramento Flessore
OssERVAZIONE duttore dci
e per 3/10. il 25% del tempo in miglioramento.
2. La seconda area sintomatica in ordine decre- Pastura avanzala. capo con perdita dell'alli·
scente di intensità erano il gomito/avam- neamento posturale normale. Apparente "di- Effetto sulla
braccio a destra, ed era intermittente e a 6/10 scesa" a C7rrl. livello della spalla. Altezza: 174
in peggioramento. cm; peso: circa 68 kg. Risultat
3. La terza area sintomatica con dolore inter- stro e nella
mittento era localizzata al pollice destro. nel- vela che la
Cervicale compressic
l'eminenza tenar e nel quinto dito.
4. La quarta sede era rappresentata da un'irri- Flessione: circa 7,5 cm del mento dallo (221.
tazione nella parte superiore del braccio de- sterno. sforzo di trazione della colonna cervi· Colonne.
stro con punti dolorabili alla palpazione nel cale D > S. alterazione
collo a destra. Estensione: arco di movimento completo. Sforzi bilaterale d
5. Nessun riscontro algico a livello dell'arto su- di trazione della colonna cervicale anteriore.
periore di sinistra. Rotaziono (O): arco di movimento completo. VAlUTAZIONO
Sforzi di trazione a sinistra della regione sopra-
clavicola re. 1. Irritnbil
PROFilO FUNZIONAlE RIFERITO destra.
Rotaziono (S): 80°. Sforzi d i trazione della co·
1. Aggravato dalla ripotizione di immissione dei lonna cervicale a destra e dolore al trapezio di 2. Risultnl.,
dali e loggero rallentamento nell'abilità delle sinistra. bilatera .
dita notata quando passa dalla chiave di en- la prim
trata 10 alla tastiera e viceversa per i primi nistrn e
Flessione della spalla 3. Fattori
secondi. Senle la mano come se non volesse
lavorare. (D) (con estensione dol gomito): tirare a 135" l'in- 4. Alteraz
2. Sollevaro pesi in palestra o scatoloni al la- tero braccio fino al pollice. nessio
voro aumenta il dolore al collo. (D)(con nessione dol gomito): 180".
3. Guidare per andare e tornare dal lavoro non è (S) (con estensione dci gomito): tirare allO" l'in- PlANO t>
confortevole per il collo e la scapola e si sente lero braccio fino al pollice.
legata nella regione sopraclaveare destra. (S) (con nossione dol gomito): tirare a 135" nella 1. Istruire
parte superiore dci braccio. il tratt
mento
OBtrntVo cobrac
Test di tensione dell'arto superiore 2. Progre
Valutato soltanto nel punto iniziale di au·
monto del dolore. Per facilità di lettura verranno Registrato in sequenza dj valutazione al punto domici
usate le seguenti abbreviazioni: di tensione. ziando
 Conseguenze neurovascolan nella patologia da sforzl ~tub che Influenzano
(D)1/nn: 2/80°: 3/4So: 4/nn: S/nn: 6/120° con sti-
rament o ncl pollice destro.
(S)l/nn : 2/60°: 3/300: 4/nn: S/nn: 6/1S00 con sti-
rarncnto ncl braccio sinistro .
Tipo di respirazione
Parado ssa con contra zione anticip ata dello
scaleno nella inspira zione tranqui lla, più a de-
stra cbe a sinistra .
Palpazione
Gli scaleni sensibi lizzati a destra in confron to
alla sinistra .
Forza
Flessore ulnare dol carpo: (D) 4/s, (S) S/5. Ad-
duttore del pollice : (D) 4/s, (S) s/s.
Effetto sulla prova di autotrazione cervicale (KabatJ
Risultati nell'au mento di forza del pollice de-
stro e nella flession e ulnare del polso. Il test ri-
vela che la sensib ilità mecca nica deriva dalla
compre ssione attrave rso la sommi tà del capo
[221.
Colonn a torocica, cervica le e gabbia toraci ca:
alterazione postura le in flessione con elevazi one
bilaterale della prima costa.
VALUTAZIONE
1. Irritabilità della radice motori a di C3-7 sulla
destra.
2. Risultati indicat ivi di irritabi lità del plesso
bilateralmente, più a destra che a sinistra , con
la prima costa elevata sulla destra e sulla si-
nistra e respira zione parado ssa.
3. Fattori postura li che influen zano il problema.
4. Alteraz ione cervica le e toraci ca superio re in
flessione.
PIANo DI TRATTAMENTO
1. Istruire in ciò cheè sbaglia to e usare il kit per
il trattam ento domic iliare dell'in trappo la-
mento neurov ascolar e del comple sso cervi-
cobrac hiale.
2. Progre dire con l'appro ccio del progra mma
domici liare per traUare queste patolog ie ini-
ziando con il protoc ollo di Kabat e prose-
lo sbocco toraclCO 111
guendo con la respira zione diafram matica e
la mobili zzazion e toracic a e costale .
3. Ristabi lire il rilassa mento e la rispost a di ca-
lore durant e i movim enti ripetuti dell'art o su-
periore .
4. Allenar e i meccanismi di protezi one del corpo
per minim izzare lo stress da lavoro.
5. Inizial e modifi cazion e del progra mma di la-
voro; non supera re i tempi previst i; evitare
il solleva mento; consap evolez za della po-
stura: Ilon stare seduti con le gambe incro-
ciate: piedi pialli sul pavime nto. Istruzi oni
di pastura .
RISULTATI EDISCUSSIONE
Questo caso è stato scelto per illustra re che i
reperti presenti nei casi gravi di intrapp olamen to
neurov ascolar e sono già eviden ti all'iniz io della
storia. Il problem a è cbe se non vengon o cercati
verrann o spesso persi. Se presi in consid erazion e
all'iniz io, scomp aiono rapidam ente, ed è chiara
l'impor tanza di tali reperti . Quand o ancbe il pa-
ziente si rende conio di questa correla zione e
della possibi lità che essi posson o essere modi-
ficati. risulta rinforz ato il sentim ento di miglio-
rare le proprie condiz ioni. C'è tuttavia molto an-
cora da impara re. Per esempi o:
• Era questo un esemp io di progre ssione di
un proble ma che chiara mente interes sava
la colonn a cervica le in seguito agli inciden ti
d'auto. ma ora sta interes sando anche altri
canali?
• Il trattam ento inizial e interes sava l'autotr a-
zione cervica lc (Fig. 6-6) e la respira zione.
Il risulta to in 24 ore fu di abolire il dolore
al polso destro, ma ora la pazien te lament a
dolore al polso sinistro a causa dell'us o della
mano e del polso di sinistr a per )'autot ra-
zione. L'esam e del polso sinistr o rivelò una
leggera alteraz ione carpale second aria alla
recente caduta dai pattini sui polsi. L'auto-
mobili zzazio ne del polso sinistr o chiarì che
il disturb o durò 24 ore e non tornÒ.
• La progre ssione del trattam ento allrave rso i
rotoli di schium a "Ethafo am" e l'auto mobi-
lizzaziono dei tessuti nervosi chiarì tulli i sin~
tomi. e la pazien te rimase senza sintom i al
braccio per 6 mesi.
• Un leggero fastidio al collo in aumen to asso-
ciato con lo stress per l'immi ssiono dei dati
viene rilevato con il progra mma domici liare.
 Valutazione etrattamento
delle lesioni del plesso brachiale
BRUCE H. CIU:ENF1EUl DaRlE B. Svrn
Il plesso brachiale fornisce )'innervazionc
sia sensitiva che moloria agli arti superiori e
alle strutture correlate col cingolo scapolare. Le
lesioni del plesso brachiale compromettono l'in-
tegrità neurologica. e quindi la funzione. della
spalla e dell'arto superiore ad essa collegato. La
valutazione della patologia di spalla dovrebbe
comprendere un controllo dell'integrità fun-
zionale del plesso brachiale. La complessa strut-
tura del plesso brachiale richiede lIna com-
prensione completa dei moltcl?lici modelli d'in-
nervamenlo dei vari muscoli. f: essenziale com-
prendere sia i meccanismi delle iesiOlli al piesso
brachiale, che le modif'icazioni patofisiologiche
delle fibre e delle radici nervose che il poten-
ziale recuporo per avviaro un trattamento cli-
nico appropriato ed efficace. Quindi questo ca-
pitolo fornisce una revisione dell'anatomia del
plesso brachiale, la classificaziono dei danni al
plesso brachiale, la descrizione di cambiamenti
patomeccanici e patologici nello fibro nervose
specifiche e nelle radici nervose e una revisione
di una valutazione chiarificatrice per argo-
mentare la natura e l'estensione delle lesioni
del plesso brachiale. Studi su casi clinici of-
frono un controllo della terapia fisica ed occu-
pazionale di un paziente con lesione del plesso
brachiale.
Anatomia del plesso brachiale
L'anatomia del plcsso brachiale si divide in
una revisione della macroanalomia del plesso e
delle sue relazioni con le stmUure circostanti e
una revisione della microanatomia dei nervi e
dei tronchi nervosi.
ANATOMIA SUPERAClAlE
Uplesso brachiale comprende le divisioni pri-
marie anteriori dei segmenti della colonna ver-
tebrale C5. C6, C7. CB, e Tl come mostra la fi-
gura 7-1. I componenti del plesso brachiale in-
cludono:
1. I rami anteriori primari non divisi.
2. I tronchi - superiori. medi e inferiori.
3. Le divisioni dei tronchi - anteriore e poste-
riore.
4. Le corde -laterali, posteriori e mediali.
5. Le branche - nervi periferici derivali dalle
corde.
La figura 7-2 moslra l'inncrvazionu scgmen·
taria motoria del plesso brachiale ai muscoli della
spalla. L'anatomia del plesso è stata descritta pre-
cedentemente [11. Il quarto nervo cervicale di so-
lito dà una branca al quinto cervicale e il primo
Ilervo toracico frequentemente ne riceve unu dal
secondo toraci co. Quando la branca da C4 è
grande. la branca da T2 ò frequentemente assente
e la branca da Tl è di dimensioni ridotte. Ciò co-
stituisce il tipo prefissato di plesso. AI contra-
rio. quando la branca da C4 è piccola o assente,
il contributo di es si riduce in dimensione. quello
di Tl è maggiore e la branca da 1'2 è sempre pre-
sente. Questa disposizione costituisce il tipo di
plesso post-fissato.
La più tipica disposizione di plesso brachiale
è quella descritta qui di seguito. Il quinlo e il so-
112 Capitolo 7

NERVI SPINALI TRONCHI DIVISIONI CORDE BRANCHE

,,_~::_ ScapoIare dorsale

C5
"-'<"--

C8
"---.,-

TI

Fig, 7·'. Innerv9Z1Ol'le motona segmenlaria dei muscoli defta spalla (Su coocessione da Hollmshead [53IJ deveident
le strutturI
scenza del
clavicola er
sto nervo cervicale si uniscono lungo il margine Le fibre nervose simpatiche autonome sono della clav~
laterale dei muscoli scaleni medi per formare il presenti dappertullo nel plesso brachiale, e con- care il nen.
tronco superiore. L'oltavo nervo cervicale e il sistono principalmente di fibre postgangliari de· interessati
primo nervo toracico si uniscono dietro lo sca- rivate da una catena provvista di gangli simpatici. sono delill
lena anteriore per formare il tronco inferiore, Le sole fibre prcgangl iari nel plesso brachiale sono Nel col
mentre il settimo nervo cervicale da solo costi- quelle dci ramo primario Tl 11]. Poiché l'apporto gola poste
tuisce il tronco medio. Questi tre tronchi viag- simpatico all'occhio viaggia attraverso la radice il bordo i
giano verso il basso e lateralmente proprio sotto nervosa n.l·incidenza della sindrome di Homcr, stoidco. I
e dietro la clavicola, ciascuno scisso in un ramo caratterizzata dallo miosi della pupilla e della ptosi pelle. dal
anteriore e in uno posteriore. I rami anteriori dei della palpebra dal lato coinvolto, in Wl paziente Il pie
tronchi superiore e medio si uniscono per for- che ha avuto una lesione da trazione è una prova riore e s
mare un cordone situato sul bordo laterale del- prcsuntiva di avulsione di quella radice [21. anteriore
l'arteria ascellare chiamato corda laterale. li ramo giace sull
anteriore del tronco inferiore si dirige in basso, tato ante
prima dietro e poi sul lato mediale dell'arteria RELAZIONI ANATOMICHE COL PlESSO BRACHIAI..E corde po
ascellare, e forma la corda mediale; questa corda sulla part
frequentemento riceve fibre dal settimo nervo 1\ clinico dovrebbe capire la relazione del la corda
cervicale. I rami posteriori di tutti e tre i tronchi plesso brachiale con le strutture anatomiche del condano
si uniscono per formare la corda posteriore, che collo. del cingolo scapolare e delle braccia. Per lare da t
è situata dapprima sopra e poi dietro "arteria isolare efficacemente una lesione di plesso, spe- mediale,
ascellare (1). cialmenle in presenza di traumi aperti, il clinico terale om
 ValutaziOne e lrallamento delle lesioni del pIesso brachiale 173

C2 C3 C4 C5 C6 C7 C6 r,

<UV"""" OWA """'' -'tmmm

e_. PICCOlO ROTOf«lO--

- - - SOf'RASPWAJ()---

""""""" --
"""","",o
___ OB.TODE _

--- PICCOlOROTOf«lO·e

------ lllClPITE ------

---- BRACHIALE •• --
DENT"TO.wTl:RIOAE enn_

SOTTOSCN'OI.AAE ee_e. __ ••
,
~PETTO!'l"I.E ------- --------- --_.-_ ••

------ PlCCOt.OPETT(lR.f,LE ------

m_~-1
GRN< """""

Fig. 7·2. Ulleliore 1nnefV8Z1Ofle motoria segmentane del muscoli della spala

deve identificare il plesso e le sue relazioni con
le strutture anatomiche. Per esempio, la cono-
scenza della porzione di plesso che giace tra la
clavicola e la prima costa, in presenza di frattura
della clavicola, può aiutare il clinico a identifi-
care il nervo interessato e pronosticare i muscoli
inleressati. Le relazioni lopografiche del plesso
sono delineate nell'''Anatomia'' di Gray 111.
Nel collo il plesso brachiole è posto nel trian-
golo posteriore, che è l'angolo tra la clavicola e
il bordo inferiore del muscolo slcrnocleidoma-
sloideo. Il plesso in quest'area è coperto dalla
pelle, dal platisma e dalla fascia profonda.
11 plesso emerge tra i muscoli scaleno ante-
riore e scaleno medio. passa dietro la convessità
anteriore dei due terzi mediali della clavicola, e
giace sulla prima digitazione dei muscoli den-
Ialo anteriore e sottoscapolare. Nell'ascella, le
corde posteriore e laterale del plesso si trovano
sulla parte laterale dell"arteria ascellare mentre
la corda mediale le è posteriore. Le corde cir-
condano la porzione intennedia dell'arteria ascel-
lare da tre lati. la corda mediale giace su] lato
mediale, la corda posteriore dietro. e quella la-
terale omolateralmente all'arteria ascellare. Nella
parte bassa dell'ascella. la corda si divide nei
nervi per l'arto superiore.
ANATOMIA DEI TRONCHI NERVOSI
I tronchi nervosi e le loro branche sono com-
posti di fasci paralleli di fibre nervose che com-
prendono gli assoni efferenti e afferenti e le loro
cellule di rivestimento (guaine) di Schwann, che
in alcuni casi contengono guaine mieliniche [l].
Le fibre sono raggruppate insieme all'inlerno dei
tronchi in numerosi fascicoli, ognuno dei quali
può contenere da poche a centinaia di fibre ner-
vose. L'architettura del tronco nervoso è mostrata
nella figura 7-3. Una guaina di tessuto connet-
tivo denso. irregolare,l'epinevrio, circonda l'in-
tero tronco mentre il perinevrio, simile ma meno
fibroso, avvolge ciascun fascicolo delle fibre ner-
vose. Gli spazi tra le fibre nervose sono penetrati
da una rete di tessuto conneltivo lasso e fine,
l'endonevrio. Queste guaine di tessuto connet-
tivo servono come piani di accesso per la va-
scolarizzazione dei nervi periferici, ed anche
come cuscini protettivi delle fibre nervose.
114 CapItolo 7
Caratteristiche dei tronchi nen'osi
per lo protezione dalla deformazione fisico
Molti fattori proteggono il plesso brachiale e
i tronchi nervosi correlati dalle lesioni sia di tra-
zione che di deformazione. In primo luogo, con
due eccezioni rilevanti. il nervo ulnare al gomito
e il nervo sciatico all"anca. i tronchi nervosi at·
traversano le superfici flessorie delle articola·
zioni. Poiché l'estensione ha un arco di movi·
mento più limitato della flessione, i nervi sono
soggetti a minore tensione durante i movimenti
dell'arto.
In secondo luogo, il tronco nervoso segue un
percorso ondulato ncl suo Iella, i funicoli se·
guano un percorso ondulato noll'epinevrio, e le
fibro nervose seguono un percorso ondulato al-
l'interno dei funicoli come mostra lo figura 7·4.
Ciò significa che la lunghezza dolio fibre nervose
tra due punti fissi qualsiasi a livello dell'arto è
considerevolmente maggiore della distanza tra
quei punti. Fig. 1-4, Es
In terzo luogo, durante la trazione, il peri ne- "",tengono
vrio in virtù di un numero di fibre elastiche re- Ieslone(SuCl
lativamente elevato in confronto all'endonevrio
e all'epinevrio. conferisce notevole elasticità al
tronco nervoso. In quarto luogo, ogni nervo pe-
riferico contiene, all'interno del tronco ner\'Oso, spinge l'in
una grande quantità di tessuto connettivale epi· e"ercita u
nevriale che separa i fascicoli. Secondo Suno zione late
derland 131. i valori del tessulo epinevriale di a rorma di
vari nervi periferici oscillano nel corpo dal 30 al torvertebra
75% dell'arca di seziono trasvorsa del numero resistere a
totale dello fibre nervose contenute in ciascun 7-5). In see
tronco nervoso. Quindi. l'epinevrio, fornendo sta e la set
una matrice lassa per i fascicoli in essa conte- damente a
nuti. protegge le fibre nervose dalle forze defor· radice ne
manti. zata nel so
dente, in
Caratteristiche delle radici nervose
che forniscono protezione dalla lesione
Le radici nervose a livello del forarne inter-
verlebrale possiedono parecchi meccanismi che
lo proteggono dalla lesione causata dalla trazione
Fig. 1·3. Caratteristiche stMturab delle fibre del neM) pe. 13). Tensioni ripetute vengono poste sulle radici
nleneo e di un tronco ner'\'OSO lf'l !leZJOI'le. che evidenzia un nervose che formano il plesso brachiale durante
gran numero di fascieoli ciascuno cootenente un gran nu·
i movimenti normali della colonna cervicale. del
mero di Ib"e nef\fOSe. <Su concessoll! da WAams e Wi!X\Nd(
I1lJ cingolo scapolarn o della spalla. Un eccessivo al-
lungamento delle radici nervose attraverso le
forze generate in questo modo è normalmente
prevenuto dai seguenti fattori. Fig, 1-5. Ll
In primo luogo la dura madre è aderente a meote attrlN'
parte del complesso nervoso a livello del forarne della dura. e
intervertebrale. così che quando la forza distraente (Pel'" conces
 Valutazione e trattamento deIe Iesicn del pIesso brachaIe 115

nessioni della fascia prevertebrale e di espan-

sioni delle inserzioni durali ai processi trasversi
(Fig. 7-5). Sundcrland asserisco che il significato
di questa inserzione emerge nell'esame della re-
lativa suscettibilità alle lesioni da avulsione di

·... -.
-.
-
.... ::.-=--- -=
:;.~

-
-~
~

. --,
o----- =- _____
numerose radici nervose costituenti il plesso bra-
chiale. Le lesioni da trazione che non causano
avulsione delle radici nervose, più comunemente
interessano i nervi spinaJi dove esisto quosto tipo
di protezione, mentre l'incidenza di lesioni da
. avulsione è più alta nel caso delle radici nervose,
~- che non hanno queste inserzioni ai processi tra-
- .... - ~ sversi.
--~- ~,
~ ~-- --~

- --,,-=~.-=- --- ~

~
-- - ~ -,
~~-
Classificazione delle lesioni
del plesso brachiale

Fig. 7.4. Esempoo dI strutlura oodulante dei rul\lCoIl che
contengono fibre l''IefVOse di un tronco nervoso nel punto di
lesione. (Su concesSIOne da Sunderland [3D
spinge l'intero sistema verso l'esterno, questo
esercita una trnzione sulla dura inserita sulla por-
zione laterale del forame. La dura madre. essendo
a forma di cono. ad una giunzione dci forame in-
tervertebraJe. tampona il foramo in modo tale da
resistere ad ulteriori spostamenti del nervo (Fig.
7-5). In secondo luogo. la quarta. la quinta. la se-
sta e la settima radice nervosa cervicale sono sal-
damente attaccate aJla colonna vertebrale. Ogni
radice nervosa, nel lasciare il forarne. è localiz-
zata ilei solco dci processo trasvorso corrispon-
dente, inserita saldamente per mezzo dello ri-
Sono stati proposti numerosi tipi di classifi-
cazione delle lesioni del plasso brachiale (Tah.
7.1). La maggioranza delle lesioni dci plosso bra-
chiale è il risultato di un trauma. sia diretto,
come da urto con uno strumonto, cho indiretto,
come nel caso di una lesione da trazione alla co-
lonna cervicale o all'arlo superiore (5-12]. Le le-
sioni possono essere descrille come pregangliari
o postgangliari. Le lesioni da avulsione pregan-
gliare indicano cho la radice nervosa è stata la-
cerata dal midollo spinalo o preclude la possi-
bilità di recupero. Le lesioni postgangliari pos-
sono essere sia in continuità (radice e guaina in-
tatte) o lacerate (radice intatta e guaina nervosa
lacerata) 141. Il recupero spontaneo può avve-
nire nel primo caso: ma senza riparazione chi-
rurgica della rollura non avverrà il rocuparo noi
secondo caso.
Infine l'avulsione postganglia.re vione clas-
sificata sia come sopraclaveare, ed interessa i
tronchi e le divisioni del plesso, che come sot-
toclaveare ed interessa le corde e le branche
terminali 151. In una serie di 420 lesioni di
plesso brachiale solloposte ad intervento, Al·
not ha riportato che per il 75% si trallaV8 di le·
sioni sopraclavcari e per il 25% di lesioni sot-
toclaveari 151.

LESIONE SOPRACLAVEARE
r"ll' 7·S.lo spostamento del complesso nefVOSO lateral·
mente attraverso Il forarne VIefIe Impedito dall'incuneamento
dena dura. e dalla sua inserzione sul processo trasverso. Le lesioni sopraclaveari isolate interessano i
concessiOne da Sundertand {31J
(p(!( tronchi superiori, medi e inferiori del plesso bra-
11& Captolo 1

viene ruotato violentemente verso il Ialo oppo- medio [81. (

T.I*I. M Classificazione eziologica delle lesioni del
sto. Nella porzione più declive del plesso, il nervo traumi alla ~
plesIo brachiale correlate alla spalla e al rachide
muscoloculaneo (che è strellamente indovato leroposterio:
cervicale
nell'origine del muscolo coracobrachiaie), il nervo
ascellare nello spazio del quadrilatero dietro la
TRAlJMAOCHE spalla, o il nervo soprascapolare nell'incisura so- LESIONE DEL T
'-'-.
....... prascapolare della scapola vengono intrappolati

'-' ....
.......
e lacerati [5-61. Il tronco
innervazion

.--
lesione del I
""....... LESIONE DEL TRONCO SUPERIORE Dejerine KI
rio delle dit

DA~
....,
L.e.n dlsportl.cl es. snlrome del dobe lfttIte klssaDorII La paralisi delle radici di C5 e C6 del plesso
brachiale è conosciuta come paralisi di Erb o pa-
ralisi di Duchenne-Erb (7). I muscoli interessati
determinate
prefissato o
mano sono
Esogene (gNob brIndle -*'te> sono il deltoide, bicipite, brachiale, sottospinato, lesione che
~lIO'lll lftlltOII'QI (lINob Innche .-oIIttel sopraspinato e dentato anteriore. Di solito sono Ire vi è la pl
GenebcImeru ctetemw.te ltaNdW Inrdle "'el anche interessati i muscoli romboide, elevatore
della scapola e supinatore. Quindi. questa le-
l'avambracl
pIesso posI t
Postl.n <.quMIn lT'UKdIri e ~
DA Tl.t.lClR sione causa una severa limitazione del movi- lizzato luo
T~ pm-..o del pIesso tnct.Ie mento a livello articolare della spalla e del go- vamhraccio
~1lO set:OIldIllO del pIesso per l\.mofi del tessult
mito. Il paziente non è in grado di abdurre o roo- ner si manit
tare esternamente la spalla. Non può portare in tenuteaU'ir
""""""
VASCOlARl
supinazione l'avambraccio per il deficit del su- T1 sono les
pinatore. L'inleressamento sensitivo di solito è forniscono
Pnxessl o.... Y8SCOIIwl !ca'
confinato lungo il deltoide e lungo la distribu-
Part~,.~ ge..e....12ate (ad es poi;wtrite
zione del nervo muscolocutaneo. Secondo Com-
nodou e ~ entematoeol

-,
tet e colI. (7) il recupero spontaneo parziale o to- lEsIONE sor
FAnORl ASICl
tale della paralisi traumatica di Duchenne-Erb

""""""'"
DA INFIAMMAZIONE, DA FLOGOSI EDA PROCfSSl TOSSICI
avviene di frequente. Il lasso di tempo tra la le-
sione e la reinnervazione del muscolo corri-
Le lesio·
alle corde
spondente varia da 3 a 24 mesi. Quindi. è im- plesso brac.;
Interessamento dì tepSllocaIi perativa lIna llinga riabilitazione con periodi di senta la da
V.ralio infetIM riva Ilitazione, plesso brac:
CRiPTOGENETlCHE <AMIOTROFlA NEVRAlGICA avvenuto il
DEllA SPAUAl in seguito &
Pllraonfel\Ne LESIONE DEl TRONCO MEDIO ciclistico l
Correlate Il siefOteraplll sazione an1
PredispotllriOne genetiell Il tronco medio riceve l'innervazione dalla la maggio
CnplogenetlChe radice di C7 c scorre distalmente per formare la ascellare e
porzione maggiore della corda posteriore [71. Il violento d
tronco medio offre un conlributo nervoso im- che causa
portante al nervo radiale. Quindi una lesione che compless
chiale, Thttavia, secondo Alnot. nella sua serie inleressa il tronco medio del plesso brachiale in- scapola o
di pazienti. i115% di lesioni sopraclaveari erano debolisce i muscoli eslensori del braccio e del- causava 1m
di doppio livello, interessando due tronchi, o le- l'avambraccio, escludendo il brachioradiale, che braJ1Che l
sioni sopraclaveari e soltoclaveari combinate. riceve innervazione primaria dalla radice ner-
Queste lesioni hanno luogo quando il braccio vosa di C6. I deficit sensitivi si localizzano lungo
viene forzato violentemente in abduzione co- la superficie radiale della porzione posteriore
sicché la parte inlcnncdia del plesso risulta tem- del braccio e dell'avambraccio e su quella dorso-
poraneamente bloccata nella regione coracoidea. radiale della mano. Brunelli e Brunelli hanno ri-
Le branche lerminali si lacerano e si verificano scontrato che 1'11 % di una serie totale di lesioni
lesioni sopraclaveari concomitanti quando il capo del plesso brachiale erano lesioni isolate al tronoo

,- medio [8). Queste lesioni erano prodotle da
o traumi alla spalla con direzione di impatto an-
o teroposteriore.
o rale è raro, Poiché sono coinvolti il nervo mu-
," lEsIoNE DEL mONCO INFERIORE
ti
Il tronco inferiore del plosso brachiale riceve
innervazione dalla radice di C7 e Tl. Quindi. la
lesione del tronco inferiore conosciuta come di
Dejerine Klumpke. interessa il controllo moto-
rio delle dita e del polso. Il grado d'infennità è
o delenninalo dalla slrullura del plesso, cioè se è
1- prefissalo o posi fissalo. I muscoli intrinseci della
ti mano sono soltanto lievemente interessati in una
l. lesione che coinvolge il plesso prefissato. men-
o tre \"j è la paralisi dei nessoTi della mano e del-
e l'avambraccio quando la lesione interessa un
1- plesso postfissato [91. Il deficit sensitivo è loca-
lizzato lungo il bordo ulnare del braccio. dell'a-
\'ambraccio e della mano. La sindrome di Hor-
Iler si manifesta quando le fibre simpatiche con-
tenute all'interno del ramo anteriore primario di
T1 sono lesionate [21, Le fibre simpatiche di T1
è forniscono il controllo motorio dell'occhio,
, lEsIoNE SOTTOCLAVEARE
b
Le lesioni solloclaveari comprendono danni
alle corde o ai nervi periferici individuali del
plesso brachiale. In una serie di 105 pazienti pre-
sentata da Alnot con danni soltoclaveari del
plasso brachiale, nel 90% dei casi il danno era
avvenuto in persone giovani (dai 15 ai 30 anni)
in seguito ad incidente automobilistico o moto-
ciclistico [51, Lo causo comprendevano: 1) lus-
sazione anteromodiale della spalla, che causava
,
, la maggioranza delle lesioni isolate del nervo
ascellare e della corda posteriore: 2) movimento
I violento della spalla verso l'alto e verso il basso,
che causava stiramento del plesso: 3) trauma
, complesso con fratture multiple della clavicola,
scapola o estremità superiore dell'omero. che
, causava lesioni più diffuse li diverse corde e alle
branche terminali.
,
)
; Il nervo toracico lungo origina dal ramo an-
) teriore primario di C5, C6 e dalle radici nervose
ValutazlOllC e trattamento delle lesIOni del p1esso brnchlélle 111
LESIONE DELLA CORDA LATERALE
Secondo Alnot [5), il danno alla corda late-
scolocutaneo e la radice laterale del mediano. il
deficit motorio consiste nella paralisi della fles-
sione del gomito, associata con un deficit del
muscolo pronatore dell'avambraccio e con i fles-
sori del polso e delle dita. Quando la lesione è
prossimale. risulta lesionato il nervo peuorale
laterale, il che provoca una paralisi parziale o
totale della porzione superiore del muscolo
grande pcttorale. Il deficit sensitivo è localizzato
a livello dell'avambraccio e del pollice.
lfsK>NE DElU COROA MEDlAl..f
Anche la lesione isolata della corda mediale
è rara. La paralisi medio-superiore ulnare dà
come risultato ulla lesione completa nelterrito-
rio del nervo ulnare e soltanto parziale nelter-
rilorio di distribuzione del nervo mediano. il fles-
sore lungo del pollice, e il flessore profondo del
dito indice. La paralisi parziale della porzione
inferiore del pcltorale è il risultato di una lesione
del nervo pcttorale mediale (5).
LESIONE DELLA CORDA POSTERIORE
Una lesione della corda posteriore interessa
l'area di distribuzione dei nervi radiale, ascel-
lare, sottoscapolare e toracodorsale. La lesione
produce deficit degli estensori nel braccio, con
deterioramento della rotazione mediale e del-
l'elevazione del braccio a livello della spalla.
LESIONE DEL NERVO PERIFERICO
J danni comuni al nervo o alle branche peri-
feriche comprendono, ma non sono limitati a que-
sto, lesioni al nervo toracico lungo, al ncrvo ascel-
lare, al nervo dorsale scapolare. e al nervo so-
prascapolare. Le lesioni dei nervi dorsale scapo-
larc e soprascapolare sono trattate nel capitolo 4.
lESIONE DEL NERVO TORACICO WNGO
178 Caprtolo 7
di C7 dopo che questi nervi emergono dai loro
rispettivi forami intcrvertebrali, Il nervo rag-
giunge il muscolo dentato anteriore attraver-
sando il collo dietro le corde del plesso bra+
chiale, entrando nella porzione mediale dell'a+
scella e continuando verso il basso lungo la pa+
rete laterale del torace Il I. Benché le lesioni iso+
late al nervo toracico lungo siano rare, le ferite
traumatiche o le lesioni da trazione al collo che
danno come risultato un deficit isolato del mu-
scolo dentato anteriore con sollevamento del
bordo mediale della scapola. sono prove pro-
suntive di lesione al nervo toracico lungo [21.
La normale abduzione e flessione della spalla
sono il risultato di un sistema sincronizzato di
movimenti tra la rotazione della scapola e l'e-
levazione dell'omero. Variazioni nel ritmo sca-
polomerale sono state riportate nella letteratura
113+161, Per ogni 15° di abduzione del braccio,
10° interessano l'arlicolazione glenomerale e 5°
sono dovuti alla rotazione della scapola lungo
la parete toracica posteriore 1131. La rotazione
della scapola è il risultato del meccanismo della
coppia di forze che combina la trazione verso
l'alto della porzione superiore del trapezio, la
trazione verso il basso della sua componente
inferiore, e la trazione verso l'esterno del den+
tato anteriore 1161. Quindi. la paralisi del den+
lato anteriore in presenza di una lesione del
nervo toracico lungo, durante l'abduzione o la
flessione del braccio determina una perdita par+
ziale dello rotazione scapolare. La possibilità
delle componenti superiore e inferiore del tro-
pezio di compensare temporaneamente la per-
dita dci dentato anteriore per ruotare esterna-
mente la sC<.'lpola permette un arco di movimento
completo (180°) di flessione c abduzione del
braccio [17]. 'i\ltlavia questi muscoli si stancano
velocemente dopo quanro o cinque ripetizioni.
ne risulta unn perdita significativa di articola-
rità alliva relativamente alla flessione e all'ab-
duzione della spalla,
LESIONE DEl NERVO ASCELLARE
1\ nervo ascellare origina dai segmenti spinali
C5 e C6, si dirige verso la porzione distaJe della
corda posteriore del plesso brachiale, e avanza
lateralmenleattraverso l'ascella 11J, Il nervo curva
attorno la superficie posteriore del collo chirur-
gico dell'omero per innervare il deltoide, la cute
soprastanle, ed il muscolo piccolo rotondo,
A
La causa più frequente di lesione isolata dcI
nervo ascellare è la lussazione antcromediale A
della spalla [5, 71, Nell'80% dei casi. la lussa- •
C Ca-n<o
zio ne anteromedinle causa una neuroaprassia
del nervo ascellare, con recupero totale in 4-6 """"'"
.""'"
mesi (51, _""
La lesione completa del nervo ascellare de-
termina la perdita dell'abduzione alli\'a della
B
spalla. I deficit sensitivi comprendono un'area E
di anestesia lungo il deltoide, l\lllavia, anche C---
in presenza di una lesione lolale del neryo ascel- A-
lare, è possibile un minimo di abduzione alliva
e di rotazione esterna della spalla. L'abduzione
residua della spalla è dovuta all'azione dei mu·
scoli sopra e sollospinato, e del bicipite. La sta- C
bilizzazione della testa omerale ad opera del
sopraspinato permette, in alcuni casi. l'abdu-
zione completa sopra il capo. In modo speci-
fico, ruotando esternamente il braccio, il pa-
ziente pone il capo lungo del bicipite in linea
di trazione per l'abduzione. Thtlavia la forza di
abduzione in questa condizione è scarsa, e la
Fig, 7+&. App
perdita della potenza muscolare avviene rapi· ehiltl€' {Per
damente con i movimenti ripctilivi.
Meccanica patologica delle lesioni trazione di ...
traumatiche dei nervi parato, Cioi
dall'asse ne
Secondo Slevens, la maggioranza delle le- smessa dall
sioni traumatiche dci plesso brachiale sono il rata sulle cc
risultato di sforzi violenti di trazione o di di, sione viene
stensione [18].11 plesso brachiale viene allun· oltre la \im
gala tra due punti fissi d'inserzione, i processi stress sulle
trasvcrsi prossimalmente e lo giunzione fasciale AI contrari_
c1avipetlorale distillmente. nella parte superiore un braccio ii
dell'asce! la, Slevons paragona le cordu du! plosso lo stress ris
ad un appafllto di trazione con un asse neutro del plesso
a livello della vertebra C7, qunndo il braccio è posiziono
in posizione orizzontale, [n modo specifico, as· mento dell
simila il plesso brachiale nd Ulla singola corda definiscon
con cinque punti separati d'inserzione ferma· del plosso I
mente ancorati ai processi trasversi come ma·
strato nella figura 7+6, Secondo Stevens, un ap-
parato di trazione deve ,n'ere un asse neutro e
una linea di resistenza. Quando la forza di tra- lesioni m
zione cade allraverso questo centro neutrale a
livello della vertebra C7, la trazione viene ge- Comed
nerata ugualmente in tutte le parti del1'appa+ delle lesio
rata, rappresentata dalle radici da C5 a Tl, Una traumi. e
lieve deviazione da questo asse neutro crea una lesioni mu

, K
J '·urente " le lussazi oni di spalla e le fratture .
, "puntu ra" è uno dei tipi piil comun i di lesioni
A - - - · · - _.
c· o
'
c cisame nte, la sindro me è un cambia mento im-
la carrucola 11'1 qullSto caso.
cio alzalo. è la ooracoIde.
Fig. 7·8. Apparato di trarone che riproduce ~ plesso bra·
dloaIe. (Per conce5SI OI'Ie da Stevens [18) )
trazione diversa verso un Ialo o J'allro dell'ap -
parato. Cioè se la linea di trazion e cade fuori
dalrass o neutral e di C7, l'intera forza viene tra-
smessa dall"as se e tutta la tension e viene libe-
rata sulle corde sull'alt ro lato. Quindi se la ten-
sione viene trasme ssa ad un braccio solleva to
oltre la linea orizzo ntale. viene aumen tato lo
stress sulle radici inferio ri del plosso brachia le.
Al contrar io. se la tension e viene trasmo ssa ad
un braccio abbass ato solto la linea orizzon tale.
lo slress risulta aumen tato sulle radici superio ri
del plosso bracbi ale (Fig. 7-6) 118). Quind i la
posizione relativa della spalla e del collo al mo-
mento della lesione , come l'entità delle forze,
definis cono la sede e l'esten sione della lesione
del plesso brachia le.
lesioni muscoloscheletriche
Come detto preced enteme nte, la maggio ranza
delle lesioni del plesso bmchi ale deriva no da
traumi. e hanno luogo come compli cazion e delle
lesioni musco losche letrich e. Esemp i di queste
Valutaoone e trattamento delle lesioni del plesso brachiale 119
lesioni sono la cosidd etta sindro me del dolore
D'
rI B
D'e
D' D
D' SINDROME DEL "DOlORE URENTE"
La sindro me del "dolor e urente " o della
sportiv e che interes sano illronc o superio re del
plesso brachia le (6, 10-12]. Si è spesso ritenut o
che questa lesione fosse second aria ad una tra-
ziono sul plesso brachi ale quando un atleta su-
biva un trauma a livello del collo che ne doter-
minava una violent a flessio ne laterale . Più pre-
con f brac-
provvi so dell'an golazi one tra spalla e collo.
come è esperie nza nci giocato ri di footbal l du-
rante un contras to che detenn ina l'abbas sament o
della spalla e la rotazio ne del collo verso la
spalla contro lateral e [6, 10-111. Markey e colI.
hanno riporta to un altro mecca nismo comun e
di lesione dovuto alla compr ession e del plesso
brachia le fissato tra il cuscin etto della spalla e
la porzion e supcro -mcdia le della scapola quando
il cuscin ello vione spinto noi punto di Erb [lO).
Incura nte del mocca nismo della lesione , al mo-
mento della lesione l'atleta riferisc e un dolore
pungen te o urente che si irradia dalla spalla nel
braccio [10-12). Laloca lizzazi ono della lesione
varia o l'avuls ione della radice cervica le è stata
vista solo in casi gravi.
Molte lesioni urenti si auto limitan o e si ri-
solvon o in pochi minuti di trauma . Problem i po-
tenzial i compre ndono dolorab ilità persist ente al
collo e debole zza dell'art o superio re. Se questi
problem i persist ono, deve essere falta una elet-
tromiog rafia a J o 4 settima ne per valutar e danni
nervos i seri (10-12).
LUSSAZIONI
Lesioni al plesso brachia le posson o essere il
risultat o di una lussazi one di spalla. L'incid enza
di una lesione di plesso second aria alla lussa-
ziano di spalla varia da 2 a 35% nella letterat ura.
Cuven o colI. hanno riporta to la "lriada infelice "
di spalla che compr ende l'assoc iazione di lus-
sazion e della spalla. laceraz ione della cuffia dei
rotator i e lesione di plesso 119]. La lesione del
nervo ascolla re qualch e volta si associa con Ulla
lussazi one anterio re acuta della testa omeral e.
Wang e coli. hanno presen tato un caso di lesione
180 CapItolo 7
concomitante mista di plesso in presenza di lus-
sazione inferiore dell'articolazione glenomerale
1201. Travlos o coli. hanno classificato le lesioni
del plesso brachiale dovute allo lussazione di
spalla in lesioni sottoclaveari diffuse. della corda
posleriore, di quella laterale e media (21]. Il tipo
di lesione in parte dipende dal meccanismo di
lesione e dalla direzione della lussazione della
testa omerale.
Le lesioni traumatiche associate alle fratture
del cingolo scapolare e dell'omero sono state as-
sociate con le lesioni del plesso brachiale. Della
Santa e colI. hanno riscontrato che sedici casi di
sindrome costoclaveare correlati alla compres-
sione dell'arteria succlavia e del plesso brachiale
erano dovuti alla formazione di callo e cicatrice
come risultato di fratture della clavicola (22).
Stromquist e coli. hanno riportato tre casi di le-
sione dell'arteria ascellare e di plesso brachiale
che complicavano una frattura prossimale scom-
posta di omero (231. Blom e Dahlbock hanno ri-
scontrato due casi in una serie di 31 casi di frat-
ture prossimali di omero con lesioni associate di
plesso (241. Silliman e Dcan hanno riferito che
una complicazione associata alle fratture scapo-
lari presso la spina della scapola è la lesione del
nervo soprascapolare [61.
Fisiopatologia della lesione
L'entità della lesiono al tronco nervoso, che
va da una neuroaprassia non degenerativa alla
separazione dcI nervo o del plesso (neurotmesi),
detterà il corso del trattamento (chirurgico o non),
la prognosi e il tempo relativo per un pieno re-
cupero.
Sunderland descrive i cinque principali gradi
di lesione [251:
1. Primo grodo di lesione del neNO. Questa le-
sione è caratterizzata dall'interruzione della
conduzione nel luogo della lesione con pre-
servazione della continuità anatomica di tutti
i componenti compresi i tronchi nervosi, e
gli assoni. Le caratteristiche cliniche com-
prendono una perdita temporanea della fun-
zione motoria dei muscoli interessati, ma la
presenza di potenziale elettrico dovuta alla perdita cc
continuità degli assoni viene conservata. Può ture interI
esserci perdila sensitiva cutanea. ma verrà re- sto chirur
cuperata prima della funzione motoria. La
maggioranza dei pazienti recupera sponta-
neamente in sei settimane dopo la lesione.
2. Secondo grodo di lesione del nervo. In questa Valutazion
lesione, l'assone è separato e non sopravvi\'e
sotto il livello di lesione e, per una distanza Una valul
variabile ma breve, l'assone degenera prossi- slematica è
mal mente al punto di lesione. Thttavia, l'en- prendere la
donevrio viene preservato all'interno del tubo plesso brach
endonevriale. Le modificazioni istologiche del menlo apprc
nervo comprendono una disgregazione della sioni del pIe:
guaina mielinica, la degenerazione delle cel- co I passare c
lule di Schwann, e l'attività fagocitica con fi- e aggiornare
brosi finale. Le caratteristiche cliniche com-
prendono una temporanea perdita completa
delle funzioni motorie, sensitive e simpatiche
nel territorio di distribuzione del nervo le-
sionato. Passeranno parecchi mesi prima che
inizi il recupero, con l'innervazione prossi-
male che ha luogo prima della reinnervazione
distale dei muscoli interessati.
3. Terzo grodo di lesione del nelVo. Questa con-
dizione è caratterizzata dalla disintegrazione
assonale. dalla degenerazione walleriana sia
distale che prossima le al sito di lesione. e
dalla disorganizzazione della struttura interna
dei fascicoli endoneurali. La struttura fasci-
colare generale del tronco nervoso viene man-
tenuta con minimo danno sia del perinevrio
che dell'epinevrio. Poiché il tubo endoneu-
rale viene dislrutto. la fibrosi intrafascicolare
può bloccare la rigenerazione assonale. Molti
assoni non raggiungono i loro tubi endoneu-
rali originali o funzionalmente correlati, e
vanno invece nella direzione sbagliata in tubi
cndoneurali estralloi. Clinicamente vengono Flg, 7-7,
perse le funzioni molorie, sensilive e simpa- registrazione
tiche dei nervi correlati. Il recupero è lungo, dell'esame hl
da 2 a 3 anni, con possibilità di un deficit fun- lesione del ili
zionale residuo significativo. chlale (Per ~
da leffert [21]
4. Quarlo grodo di lesione del nervo. Questo tipo
di lesione è simile a quella di terzo grado, ma FRC _ Aesac:
il perinevrio in questo caso è lacerato. Quindi del 'I
è alta la possibilità di un deficit residuo do- APl .. 8bd~
vuto a fibrosi e ad un mescolamento di fibre del",
in rigenerazione nella sede di lesione, cosa ELP .. esI
che può alterare il modello noromle d'inner-
vazione.
5. Quinto grodo di lesione del neNO. In questo
caso, l'intero tronco nervoso è sezionato, con
 VaiulazlOOC e trattamento delle lesIOni del p1esso braetllale 181

perdita completa della funzione delle strut-
ture interessate, Ovviamente, senza un inne-
sto chirurgico il recupero è t.rascurabile.
Valutazione chiarificatrice
Una valutazione chiarificatrice completa e si-
stematica è essenziale per il clinico per com·
prendere la natura e l'entità della lesione del
plesso brachiale e sviluppare un piano di tratta-
mento appropriato ed efficace. Poiché molte le-
sioni del plesso brachiale migliorano lentamente
col passare del tempo, il clinico deve mantenere
eaggiornare i dati accurati che riguardano il pro-
gresso del paziente, Il clinico dovrebbe usare nu-
merosi fogli per registrare i risultati dell'esame
fisico, come mostrato nella figura 7-7. Valuta-
zione e trallamento sono ulla sforzo congiunto
di un terapista fisico e occupazionale che si spe·
cializza nel trallamento della mano e delle le-
sioni all'arto superiore. La conoscenza del trat-
tamento e della riabilitazione della mano è par-
ticolarmente importante per le lesioni tronculari
basse del plesso brachiale. Inoltre in presenza di
lesioni di quarto o quinto grado a carico di nervi
originati dal plesso brachiale. la terapia occu-
pazionale offre strategie per la lutorizzazione
come pure per modifiche di attrezzatura o assi-
curazioni per assistere in modo permanente gli
individui con disturbi.

PLESSO BRACHIALE

::~;:;~:;;;;:========== FOSSA~
..,.:",,::=========
0IE1SfPA SlN6TRo\

o.o.tAOB.l.A~ IMHO lX». . .

""""""'"
SINOfl()Mf: DI HOANEfl""""'" - STJJOV~ _
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D' D'
Fig. l-l. Scheda perla
regtstrtllÌOfle del risultati
dell'esame fisico per la -.-
·_m
.~ -
""'...,.""...-.
•"'.-.....-.,
lesiOne del plesso bra·
chIaIe. (Per concessione
-=
.-
da Leffert (2],)

FRC • flessore radiale

""'ca"",
.-
~
- -
/ " \.
API.. • abduttore lungo

E
del poIlCe
ELP • estensore lungo

"'" """'"
EPB • estensore breve c~ C8 C8

RJC • "'" """'"

flessore u1nare
"
"'" '""'"
182 Capitolo 7

Storia radice nervosa Tl. Problemi che riguardano il dovrebbe riCt

corso degli eventi dall'inizio della lesione o un poslura con
MECCANISMI DI LESIONE cambiamento nella gravità dei silltomi è uo'in- della porzio
dicazione di una lesione che migliora o cbe peg. protrazione E
Poiché molte lesioni del plesso brachiale sono giora. Una condizione che si sta risolvendo spon· d'inclinaziol
il risultato di un trauma. la storia completa do- taneamenle può indicare lesioni di primo o se- nazione posi
vrebbe comprendere i problemi che concernono condo grado, mentro una condizione che non è occipitale. L
la natura e i moccanismi di lesione. Secondo Ste- mutata nel corso di sei settimane indica almeno duce lino sq
vens,le diverse varietà di stress. e la relativa po- una lesione di terzo grado, secondo la classifi- volta portarE
siziono del braccio e della testa al momento del cazione di Sunderland. del plesso br
trauma, comportano differenze enonni nel tipo Lnfioe. il clinico dovrebbe documentare l'oc- cico 127). LI
di lesioni prodotte nel luogo di lesione, e nella cupazione del pazienle,l'uso preferenziale della viene discus
prognosi 118). È importante accertare l'entità delle mano, e il procedente stato di salute per stabi- Dall'osserva
forLe, cioè. le lesioni ad alta energia contro quelle lire gli scopi attuabili per far tomare il paziente valutare l'ali
a bassa energia. Secondo Framptom, gli incidenti allivello di attività promorbose. superiore e
di ampio impatto e alta energia sono comune- duzione e re
mente associati con lesioni di plesso pregangliari. sero il risult
mentre incidenti a bassa energia e di modesto La pronazio
impatto sono per lo più associati con lesioni Valutazione fisica livello delle
postgangliari 14). Esempi di lesioni ad alta ener- carpofalangl
gia sono quelle che risultano da cadute dalla mo- essere il risl
tocicletta ad alta velocità, mentre esempi di le- Le componenti della valutazione fisica com- tronculare i
sioni a bassa energia sono quelle che risultano prendono: l} pastura: 2) articolarità passiva della vrebbero es
dalla caduta dalle scale. colonna cervicale, della spalla e dell'arto supe- lungo la c1lO
riore: 3) forza motoria: 4) sensibilità: 5) palpa- frattura. Sia
zione e 6) test speciali. La valutazione della te- Iidamenlo d
DoLORE mpia occupazionale comprende l'accertamento: compressiol
1) dell'edema: 2) della coordinazione: 3l delle La fossa SOl
Si dovrebbero documentare la sede e la na- allività quotidione e 4) attività professionali e lutare la pre
tura del dolore. Il dolore, descritto come bru- hobby. L'esame fisico dovrebbe essere ripetuto in quei pazi
ciore costante, dolore da schiacciamento con frequentemente durante il processo riabilitativo dularità e il
improvvise fiue e spasmo doloroso, è di natura per valutare attentamente i segni impercettibili dove lo lesic
centrale. Questo dolore è il risultato dell'inter- della reinnervazione. osservati p(
ruzione degli impulsi nervosi afferenti al mi- la ptosi dell
dollo spinale a livello della radice danneggiata, senza della
porta ad una eccitazione non allenuata nelle POSTURA
cellule delle corna dorsali del midollo spinale.
Lo sbarramento confuso dell'anomala intensità Il paziente viene osservato di fronte. di lato ARTICOLARrr,"
di allivazione vieno ricevuta e interpretata cen- e di dietro. Da dietro, il medico osserva l'atro-
tralmente come dolore ed ò infine avvertita nei fin muscolare come pure il sollevamento del L'artico
dcrmatomeri relolivi olia radice nervosa lesio- bordo scapolnre media le. 1\ sollevamento del del cingolo
nata [26\. In una serie di 188 pazienti con le- bordo scapolore mediale significa deficit del essere val
sioni post-traumatiche del plesso brachiale, dentato anleriore che può indicare una lesione dard goniOl
Bruxelle e colI. hanno riscontrato che il 91 % del nervo toracico lungo. L'atrofia omolaterale ticolare pr
ha lamentato dolore per almeno tre anni dopo dei muscoli sopraspinato o sottospinato può si· ticolare, a
il trauma [261. Il dolore può anche essere il ri- gnificare l'intrappolamonto del nervo soprasca- ciamento d
sultato di lesioni secondarie delle ossa o dei polare. L'atrofia del muscolo deltoide, oltre a delle artic
tessuti molli correlati. Dovrebbe essere anno- quella dei muscoli sopraspinato e soltospinato, sici di Ak
tato e documentato il resoconto di ogni anesle- può indicare una lesione del tronco superiore fetti delotOl
sia e parestesia. La presenza della sindrome di del plesso, come la paralisi di Duchenne-Erb dei sulle slrul
Homer, che è caratterizzata da enoftalmo, miosi tronchi nervosi di C5 e C6. L'atrofia isolata del dila d'acqu
e ptosi associate ad un deficit della sudorazione deltoide indica una lesione isolata del nervo e anomal
facciale sul lato interessato, riflette danni alla ascellare. Con l'osservazione di Ialo, il medico vamente

dovrebbe ricercare modificazioni dovuto ad una
pastura con capo anteposto: cifosi accentuata
della porzione superiore del rachide toraci co.
protrazione e elevazione della scapola, aumento
d'inclinazione della colonna cervicale, e incli-
nazione posteriore a livello della cerniera atlo-
occipitale. La posizione avanzata del C<lpO pro-
duce uno squilibrio muscolare che può a sua
\olta portare all'inlrappolamento di vari nervi
del plesso brachiale nell'area dello sbocco tora-
cica 127). La sindrome dello sbocco toracico
\'iene discussa dettagliatamente nel capitolo 16.
Dall'osservazione di fronte il clinico dovrebbe
ulutare l'atteggiamento o la posizione dell'arto
superiore e della mano. Una posizione di ad-
duzione e rotazione interna del braccio può es-
sere il risultato della paralisi di Duchenne-Erb.
La pronazione dell'avambraccio con flessione a
livello delle articolazioni del polso della meta·
carpofalangea ed interfalangea prossimale può
essere il risultato di una lesione della porzione
troncularc inferiore del plesso brachiale (7). Do-
\-rebbero essere annotate le deformità esterne
lungo la clavicola. che possono indicare una
frattura. Sia la pseudoartrosi che il mal conso-
lidamento della clavicola possono causare una
compressione significativa del plesso brachiale.
La fossa sopraclavearo vieno osservata per va-
lutare la presenza di tumefazione o di ecchimosi
in quei pazienti con lesiono recente e per la no-
dularità e indurimento del plesso brachiale là
dove la lesione è vecchia 14]. Gli occhi vengono
osservati per l'eventuale miosi delle pupille o
la ptosi delle palpebre, che può indicare la pre-
senza della sindromo di Horner [2l,
ARnCOLARITÀ PASSIVA
L'articolarità passiva di tllllo le articolazioni
del cingolo scapolare e dell'llrlo superiore deve
essere valutata e registrata usando uno stan-
dard goniometrico. 11 deficit del movimento ar+
ticolare produce conlralluro della capsula ar-
ticolare. aderenze nelle articolazioni. e accor-
ciamento dei muscoli e dei tendini al di sopra
delle articolazioni interessate. Gli studi c1as·
sici di Akenson e colI. hanno dimostrato gli ef+
felli deleteri di 9 settimane d'immobilizzazione
sulle strutture periarticolari. a causa della per-
dita d'acqua e di glicoaminoglicani. del C<lsuale
e anomalo legame crociato di collagene nuo-
\'amente sintetizzato, e per !'infiltrazione de-
Valutazione e trallameoto delle IeSlOOl del p1esso brachiale 183
gli spazi articolari da parle di materiale fibro·
adiposo 1281.
FORZA MUSCOLARE
Sono disponibili diversi manuali che ricon-
siderano l'isolamento appropriato, la stabilizza-
zione e le procedure graduali per la valutazione
muscolare manuale 129, 301. La maggioranza dei
sistemi valutano la forza muscolare graduandola
da O a S, identifiC<lndo con lo O il muscolo flac-
cido e col 5 la normale forza muscolare 1291. Do-
vrebbe essere fatto inizialmente un test di tullo
l'arto superiore per fornire al clinico i dati di
base dai quali misurare il miglioramento. Quindi
dovrebbero essere fatti dei test periodici. Un
esame muscolare manuale completo aiuta il cli·
nico nello stabilire con precisione la sede e l'en+
tità della lesione di plesso. Per stabilire un Pf()+
gramma appropriato di rafforzamento è neces-
sario isolare e classificare i muscoli interessati.
Anche la valutazione isocinetica può aiutare il
clinico nel misurare i deficit di forza muscolare.
di solito per il massimo della forza di torsione,
della potenza e del lavoro confrontati con l'arto
superiore non interessato. Fare riferimento al ca-
pitolo 16 per una revisione dei protocolli di va-
lutazione isocinetica della spalla.
SENSIBILITÀ
La valutazione della perdita sensitiva aiuta
nella diagnosi del livello e dell'entità della le-
sione di plesso. Un'avulsione totale di plesso dà
come risultato un'anestesia totale delle aree cor-
relate. 1\lllavia. in una lesione mista, e quando
sta avvenendo il reClipero, il lipo di sensibilità
può variare nel braccio. La valutazione sensitiva
può comprendere la pressione profonda. il tocco
leggero. la temperatura la stereognosia. e la di-
scriminazione di due punii. socondo lo stato del
paziente [41. Le modificazioni della sensibilità
sono documentate insieme ai dermatomeri, come
illustrato nella figura 7-7.
184 Caplalo 7
CooRDINAZIONE
La perdita di sensibilità c del controllo mu-
scolare in presenza di ullalesione del plesso bra-
chiale dà come risultato una perdita di coordi-
nazione moloria sia grossolana che fine nell'arto
superiore interessato. Ci sono numerosi lesi sul
mercato designati alla valutazione della coordi-
nazione individuale. Ciascuno richiede quantità
variabili di coordinazione moloria fine eia gros-
solana. La tavola dei cunei di Pwdue (Lafayette
instructional Co. LaJayette, lN), per esempio aiuta
il valutare l'abilità manuale del paziente. Ai pa-
zienti viene richiesto di piazzare dei cunei sia
con la mano destra che con quella sinistra. sin-
golarmente o in coppia e attuare un compito di
assemblaggio specifico usando pioli, collari e
rondelle. Questi tesi sono cronometrati e con-
frontati con valori standard [31). Il terapista do-
vrebbe valutare il test più appropriato basato sul
livello di funzionalità del paziente.
VASCOWlE
In presenza di lesioni severe del plesso bra-
chjale. in modo particolare associate con fratture
della clavicola. può avere luogo la roltura del-
l'arteria succlavia o ascellare. Inoltre. tutti i pa-
zienti che hanno avuto un'importante lesione
nervosa, avranno la prova di modificazioni va-
somotorie [21.11 clinico dovrebbe valutare il polso
brachiale e radiale ed ispezionare la pelle scura
e fredda indici di un'insuffìcienza venosa.
EDEMA
L'edema dovrebbe essere valutato e trattato
tempestivamente per prevenire la rigidità arti-
colare. Il concetto della misurazione del volume
per misurare l'edema dell'arto superiore è ben
stabilito, La mano del paziente viene immersa
in un recipiente volumelrico (Volumeter, Volu-
meters Unlimited, Idyllwild, CA). e la quantità
di acqua spostata viene misurata usando un ci-
lindro graduato da 500 mL. Devono essere mi·
surati entrambi gli arti e registrati i risultati. Un
altro metodo per misurare l'edema è quello di
misurare la circonferenza della mano e dell'a·
vambraccio. Thllavia questa tecnica è più ido-
nea per il gonfiore alle singole dita o in caso di
ferite aperte che possono sconsigliare di bagnare
l'arto del paziente. Viene anche usata la palpa-
ziano manuale per misurare l'edema. La severità
dell'edema viene di solito valutata da 1 a 3 con
1 come minimo e 3 come edema più severo o
edema con fovea,
PALPAZIOIIE
La palpazione manuale viene usata per valu-
tare i "trigger poinls" miofasciali del cingolosca-
polare interessato e della muscolatura deU'arte
superiore. I "trigger points" derivano dai mu-
scoli stirati e contralti o da muscoli parzialmente
denervali che mostrano uno scarso controllo mu- Fig, 7-8. Uno
scolare e tipi di movimento aiterati. I "lrigger ~_met
points" attivi riferiscono il dolore nell'arto su- un panente COl'"
periore interessato ed anche nel cingolo scapo- slooe del poi
est8f\SlOI'IC deIo
lare. nel collo e nel capo [32, 331.
TEST SPEClAU VALUTAZIONE I
CsPuNTAGGJO)
La presenza del segno di 11nel. evocato dalla
percussione sul plcsso brachiale al di sopra della Nel caso
clavicola. può essere molto utile per distinguere chiale, al P"
le rollure dalle lesioni in continuità 12, 41. Un mobile per
segno di 11nel distale indica una lesione in con· l'art.oacasaf.
tinuità dove le connessioni assoniche all'interno prococemen
del tronco nervoso sono intatte. Ciò può corri- turi atteggia
spondere ad una lesione di primo grado del nervo Iizzazione c
o ad una lesione di secondo o terzo grado in fase mento di alt
di rigcncrazione, come descritto da Sunderland. lesione a es.
Al contrario, la presenza di una dolorabilità lo-
calizzata alla percussione sopra la clavicola in·
dica un possibile nautoma quale esito della rot·
tura di parte del plesso. Questo tipo di lesione
corrisponderebbe ad una lesione nervosa di
quarto o quinto grado.
ATTIVITÀ QUOTIDIANE
AI paziente vengono falle domande che ri-
guardano tulti gli aspetti della cura di se stessi
per identificare quei compiti specifici che Don è
in grado di svolgere a causa della lesione del
plesso brachiale. Sono comprese abilità quali
mangiare. lavarsi. prepararsi e vestirsi. Basan-
dosi su specifiche limitazioni del paziente. il te-
rapista occupazionale determina quindi se dare
al paziente attrezzature specifiche adalle o
istruirlo ad usare una sola mano.
 ValutazlOOe e trattamento delle leslOlli del plesso brachlélle 185

rlg. 7·8. Uno spIInt peI'" l'esten·

soone delle metaearpofslangee 111
palIeI'ite con defiot del'esten·
lJ'I
$IOfIe del polso ed accennata
esten5lOOEl delle dita

VALUTAZIONE DEliA NECESSITÀ DI UN MORE di un lungo splint per mantenere in estensione

lsPuNTAGGKl)
Nel caso di lesione completa del plesso bra-
chiale. al paziente viene posizionato un tutore
mobile per il braccio che gli permette di usare
l'arto a casa e aJ lavoro. L'apparncchio viene messo
precocemente per evitare che il paziente strul-
turi atteggiamenti scorretti che implichino l'uti-
lizzazione della sola mano sana per lo svolgi-
mento di attività specifiche [41. Nel caso di una
lesione a CS-C7. il paziente potrebbe necessitare
il polso e le dita (Fig. 7-8). AI paziente potrebbe
ancbe essere prescritto un apparecchio per man-
tenere la mano a riposo (Fig. 7-9) da utilizzare la
notte in modo da mantenere il polso e le dita in
posizione bilanciata.
OcCUPAZIONE
Si chiede una descrizione dettagliala del-
l'impiego per valutare le potenzialilà del pa-

Fig. 7·9. Splint di poslZlOl'le per

la mano usato dopo una IeSlOOC di
plesIO brachiale per preverwre un
eccessIVO allungamento dE!! mu·
scoli estensori deficltart delle dita
mantenendo il polso 8 CIrca 20" di

-""""
 186 Capttolo 7

ziente circa il recupero del lavoro. Inoltre. può
essere falla una valutazione della capacità fun-
zionale pill avanti nella fase di riabilitazione
per valutare il livello di domanda fisica del pa-
ziente.
è stata riscontrata essere sensibile al 63%, spe- dai rami an
cifica al 10% o precisa al 73% nel dimostrare scoli cervica
anomalie in diverse popolazioni di pazienti con possibile si,
eziologia multipla di lesioni del plesso brachiale. [361.

MIELOGRAFlA
HOBBY Studi sulla
La mielografia viene usata per indicare lo sia·
Poiché il paziente con lesione del plesso bra- tus delle radici nervose in presenza di lesioni da
chiale non è in grado di lavorare, gli svaghi sono distrazione del plesso brachiale. Secondo Lef- I test di
spesso una fonte importante di attività diver- fert. vi può essere la roltura di una radice anche possono es!!
siva necessaria. Il terapista occupazionale in- in presenza di un mielogramma normale 121. Tut- deficit muS(
terroga il paziente molto allentamente riguardo tavia, uno studio ben documentato di Yeoman dalla protru
agli hobby prima della malallia o alle aree po- indica l'efficacia della mielografia come un \'8- brale. dalla I
tenziali degli interessi. Vengono sviluppate at- lido complemento alla diagnosi delle lesioni delle teriori, o da
tività d'interessi che incoraggiano l'uso dell'arto radici del plesso brachiale 1351. ché le malat
interessato. e le protrusi
nuenzano I
il clinico p
conduzione
Valutazioni di laboratorio Poiché la perdita della continuità assoDica di una le5io
delle lesioni del plesso brachiale provoca cariche elettriche prevedibili correlate Un altro
col tempo, la conoscenza e la valutazione di que- risposta F, ,
ste cariche elettriche può essere usata per dare della \'eloci
In una valutazione completa di un paziente informazioni sulla denervazione e sulla rein- zione tardi...
con lesione del plesso brachiale bisogna anche nervazione [2J. l'intesità di
includere gli esami di laboratorio che compren~ Per esempio. mentre un muscolo innervato anteriori at
dono il test erottrodiagnostico e la valutazione normalmente non mostra tlttività elettrica spon· molazione
mielografica e radiografica. Questi esami aiutano tanea a riposo. quando esaminato con gli aghi curve della
il medico a diagnosticare l'area e l'entità della elettrodi, il muscolo denervato produce piccoli ressa li 138.
lesione e il forniro linee guida di misurazioni per potenziali prontamente riconoscibili (fibrilla- mente demo
aiutare a valutare il progresso. zioni) o potenziali ampi (onde nette) che sono il di un musc
segno della denervazione. Queste scariche elet- tazione del
triche di solito appaiono 3 settimane dopo la le- pormelle al
sione di plesso e segnalano l'insorgenza della de- romuscolal:;
VAlUTAZIONE RADIOGRAFICA generaziono walleriana di un nervo specifico. Il
clinico ò in grado di localizzare la lesione ese·
Ogni paziente che ha subito una lesione si- guendo l'esame dei muscoli innervati da nervi
gnificativa dol plesso brachiale dovrebbe avere diversi con differenli livelli radicolari. Scopi del
fallo una serie completa di radiografie della co- Inoltre, quando viene sospellata l'avulsione
lonna cervicale e del cingolo scapolare interes- di una radice in un paziente che ha subito una L'oppr
sato compresa la clavicola [2J. Devono essere lesione da distrazione del plesso brachiale. il del plesso
escluso le fratture della clavicola con callo che clinico dovrebbe anche eseguire una valuta- gliorare la
può irritare il tronco nervoso lungo la cerniera zione elellromiografica della muscolatura cer- la funzion
costoclavicolaro, o fratture dei processi trasversi, vicale posteriore. I muscoli cervicali posteriori mitazioni
che possono indicare una lacerazione della ra- sono innervati segmentariamente dal ramo pri- zione. Poi
dice 12. 4). mario posteriore dei nervi spinali che fornisce lenta, la da
La risonanza magnetica nucleare (RMN) è i rami primari anteriori per formare il plesso. cesso lun
stata usata per scoprire lesioni del plesso bra· La denervazione dei muscoli cervicali poste- stnlzione
chiale. Bilbcye colI. hanno valutato 64 pazienti riori profondi ò altamente correlata con l'a\'ul- il progra
consocutivi con anomalie sospette del plesso bra- sione della radice. Al contrario. se l'elettro- liarmento
chiale da cause diverse con la RMN [34). La RM miogramma è positivo per i muscoli innervati tratlamen

dai rami anteriori primari. ma non per i mu-
scoli cervicali posteriori. qualunque sia il danno
possibile si presume sia di natura infrngangliaro
1361.
Studi sulla conduzione nervosa
I test di velocità della conduzione nervosa
possono essere usati per aiutare a distinguere i
deficit muscolari nen-arto superiore interessato
dalla protrusione cervicale del disco inten'erte-
brole, dalla malattia delle cellule dello coma an-
teriori. O da una lesione del plesso brachiale. Poi-
ché le malallie delle cellule delle coma antoriori
e le protrusioni del disco intervortohrale non in-
fluenzano la latenza della conduzione nervosa.
il clinico può essere certo che un ritardo della
conduzione del nervo prossimale è il risultato
di una lesione del plesso brachiale (37J.
Un altro tipo di esame elettrodiagnostico è la
risposta F, una conseguenza della misurazione
della velocità di conduzione; questa è una rea-
zione tardiva che potenzialmente consegue dal-
l'intesità di retroallivazione di cellule delle coma
anteriori attivate in modo antidromico. La sti-
molazione elettrica dei punti motori valuta le
curve della durata della forza dci muscoli inte-
ressati [38J. Un muscolo denervato o parzial-
mente denervato richiedo pill tempo e corrente
di un muscolo normalmente innervato. La valu~
tazione clelia durata della forza in serie quindi
permette al clinico di valutaro il rccupero neu-
romuscolare [38J.
Scopi della riabilitazione e trattamento
L'approccio alla riabilitazione per le lesioni
dci plcsso brachiale è dirello a mantenere o mi-
gliorare la mobilità dei tessuti molli. la forza e
la funzione muscolare tenendo conto delle li-
mitazioni dovute alla lesione nervosa o della fim-
ziane. Poiché la rigenerazione è terribilmente
lenta, la riabilitazione nei casi più gravi è un pro-
cesso lungo, che dura fino a 3 anni Quindi l'i-
stnlz.ione del paziento e della famjglia, così come
il programma di esercizi da eseguire domici·
liarmento sono una componente integrale del
lrallamento.
ValulazlOOe e trattamento delle le$lOlli del p1esso brachiale 187
In presenza di lesioni nervose di quarto e di
quinto grado è necessario l'innesto nervoso, e da
parte del terapista la conoscenza dei limiti di
guarigione dei tessuti molli. La possibilità rela-
tivamente alta di deficit residuo dell'arto supe-
riore in alcuni casi richiede il rifonnarsi dj nuove
abitudini occupazionali e di svago, come l'in-
tervento della terapia occupazionale per dispo-
sitivi che forniscono assistenza e tutori.
Secondo Framptom 14]. la riabilitazione av-
viene in tre stadi: il primo stadio che consiste
nella diagnosi, nel fOCupero neurovascola.re e
nell'istruzione concernente il movimento pas-
sivo o il prendersi cura dell'arto interessato; lo
stadio di mezzo. quando sta iniziando il recu-
pero e può essere indicata una rieducazione in-
tensiva: e lo stadio finale quando non ci si aspetta
alcun rccupcro futuro e può prendere corpo la
valutazione di un intervento ricostruttivo. Lo
spazio di tempo e l'estensione di ogni fase ven-
gono predette basandosi sull'entità della lesione.
le motivazioni individuali e le capacità di rocu-
pero. Cii scopi, i trattamenti e i razionali per i
trattamenti per ogni stadio sono esemplificati nel
caso presentato qui di seguito.
CASO CLINICO 1
Questo caso presenta una tipica lesione del
plesso brachiale che interessa la funzione della
spalla e dell'arto superiore. I reperti iniziali sono
delineati nella valutazione chiarificatrice. Gli
scopi o le fasi del traltllmunto sono prosentato
come un approccio lorapelllico combinato fisico
e occupazionale. J razionali per i trattamenti spe-
cifici sono presentati quando rilevanti.
STORIA
Un uomo di 25 anni destrimano fu coinvolto
in un incidente motociclistico e riportò una le-
sione da distrazione del plesso brachiale. I test
elettrodiagnostici indicavano lIna lesione infra-
gangliare del l'lesso brachiale a sinistra nell'ar-
ticolazione di Erb, quella porzione del plesso
dove es e C6 si uniscono per raggiungere il tronco
superiore. Cii studi radiologici non indicavano
alcuna frallura della colonna cervicale o della
clavicola. Il paziente fu avviato alla terapia fi-
sica e occupazionale 4 settimane dopo la lesione
iniziale.
1Il Capttolo 7

Il paziente riportava intorpidimento e formi- 1 muscoli del paziente erano classificati nel VAlUTAZIONE
colio lungo la faccia laterale della spalla sinistra, modo seguente: deltoide"" 2, sopraspinato "" J.
nell'area del muscolo deltoide, e deficit della souospinato = J, piccolo rotondo"" 2, bicipite bra- Questo è I
spalla sinistra, gomito, polso e mano. Riferiva chiale = 2. brachiale = 2. dentato anteriore = 5. lesione da
dolore intermillente alla spalla sinistra e al collo soltoscapolare = 3, estensore radiale del carpo brachiale ChE
che peggiorava con il tentativo di elevazione del lungo e breve = 3. e supinatore = 3. La sua forza C6. Poiché dì
braccio sinistro. Riferiva minore parestesia e mag- di presa era di circa 40 kg sulla destra e di 4.5 kg scoli interesst
giore forza nel braccio sinistro dal momento della a sinistra, dall'inizio dE
lesione. classificata !Xl
grado, secOnf
S~BIUTÀ (25]. Quindi
OccuPAZIONE combinata d
La sensibilità era peggiorata al tocco leggero
Il paziente lavora come carpentiere. e alla puntura lungo la superficie laterale della pero completi
spalla sinistra, nell'area deltoidea e lungo il lato di sinistra.
radiale dell·avambraccio. L'articola1
ISPEZIONE VlSIVAiPOSTURAlE lata nella spa
L'atrofia fu osservata nei muscoli deltoide, capsula artic
COORDINAZIONE dine e del n1
sopraspinato. e soltospinato sul lato sinistro con·
frontato con quello destro. Il braccio sinistro era La coordinazione fu valutata usando la tavola molli sono c:
mantenuto in rotazione interna lungo la porzione dei cunei di Purdue e classificata come segue: colI. 128\. 't
laterale del tronco. con l'avambraccio pronato e mano deslra, 14; mano siniSlra, 2: enlrambe le hanno studi
il polso e le dita in leggera flessione. mani. 4; compito di assemblaggio, 6. sulla capsul~
scolo. La pel'1
risultato un I
/umcolARrrÀ PASSIVA EO€MA scoli della CI
L'elevazione nel piano della scapola misu- Il paziente presentava edema palpabile lungo lace il sop •
rava 120". la rotazione esterna in adduzione mi- il dorso delle dita a sinistra, alle articolazioni in- tondo, non ~
surava 30". la rotazione esterna a 45" di abdu- terfalangee prossimali, quelle metacarpali e lungo tamente lo SCJ
zione...misurava 600, e la rotazione esterna a 90" il dorso della mano sinistra valutato 2+. Le mi- ranle l'ele\'u
di abduzione misurava 700. L'articolarità passiva surazioni volumetriche erano 482 cc a destra e persino in p.
del gomito, dell'avambraccio. del polso e della 525 cc a sinistra. un conflitto,
mano era nella norma. sotto del I
cronicizzazia
PAlPAZlONE fiammazionE
A!mcolARrrÀ ArnvA I "trigger point.<;" sono stati palpali nei ven- della cuffia
L'elevazione ilei piano della scapola misu· tri muscolari della porzione superiore del tra- La compe
rava 60", la rotazione esterna in adduzione dalla pozio di sinistra, del romboide e del sollosca· ad elevare il
piena rotazione interna misurava 20". la fles- polare di sinistra. muscoli deLl
sione dci gomito misurava 3D", e la supinazione dà come risli
misurava 50". Il paziente aveva pronazione "trigger poi"
ATTMTÀ QUanDIANE trapezio che
completa e flessione ed estensione del polso e
del dito. Il paziente non era in grado di eseguire le se- point" palpe
guenti attività per la cura personale: risultato del
cio in rolazie
FORZA MUSCOlARE del tronco, c
• Nutrizione - incapace di tagliarsi il cibo.
La forza muscolare veniva graduata cosi: • Lavarsi - incapace di lavare la spalla destra polare in Se(
• Grado O = nessuna contrazione e la porzione superiore del braccio. lare contratt
• Grado 1 = accenno • Preparorsi - incapace di applicare il deodo- mitazione dE
• Grado 2 = scarsa rante all'ascella destra. cio addotto
• Grado 3 = lieve • \'estirsi - incapace di legarsi le scarpe, di ab- come oppos
• Grado 4 "" buona bottonare la camicia, di chiudere la cerniera cio abdotto;
• Grado 5 = normale dei pantaloni e del giubbotto o di allacciarsi cazione per.:
la cintura. Il deficit

VAlUTAZIONE
Questo è un paziente la cui storia rivela una
lesione da trazione allronco superiore del plesso
brachiale che interessa i tronchi nervosi di es e
C6. Poiché dimostrava scarso controllo dei mu-
scoli interessati, che è migliorato spontaneamente
dall'inizio della lesione, l'entità della lesione è
classificata come lesione tra il primo e il secondo
grado, secondo la classificazione di Sunderland
125]. Quindi ci si può aspettare una risoluzione
combinata della funzione del nervo, con recu-
pero completo della funzione dell'arto superiore
di sinistra.
L'articolarità passiva è moderatamente limi-
tata nella spalla interessata con retrazione della
capsula articolare correlata, della fascia del ten-
dine e del muscolo. Le limitazione dei tessuti
molli sono conformi con i reperli di Akeson e
coli. 128], Tabary o colI. 1391 e Cooper 1401. che
hanno studiato gli effetti della immobilizzazione
sulla capsula periarticolare, sui tendini e sul mu-
scolo. La perdita del controllo motorio dà come
risultato un ritmo scapolomerale alterato. I mu-
scoli della cuffia dei rotatori, in modo partico-
lare il sopraspinato, sottospinato e piccolo ro-
tondo. non sono in grado di controllare adegua-
tamente lo scivolamento della testa omerale du-
rante l'elevazione della spalla. Il deficit residuo,
persino in presenza di un deltoide debole, crea
un conflillo dei tessuti molli sopra omerali al di
sotto del legamento coracoacromiale rigido. La
cronicizzazione di questo problema esita in uo'in-
6ammazione e nolla degenerazione dei tendini
della cuffia dei rotatori.
La compensazione dei muscoli della scapola
ad elevare il braccio in presenza di deficit dei
muscoli della cuffia dei rotatori e del deltoide
dà come risultato un'irritaziono c la presenza di
"trigger points" sia nella porzione superiore del
trapezio che del romboide a sinistra. Un "trigger
painr' palpato nel muscolo sottoscapolare è il
risultato della posizione della spalla e del brac-
cio in rotazione esterna e lungo la parete laterale
del tronco, che manteneva il muscolo sollosca-
polare in accorciamento. Il muscolo sottoscapo-
late contrallo dava come risultato una grossa li-
mitazione del\'extrarotazione passiva con il brac-
cio addolto lungo la parete laterale del tronco.
come opposta alla rotazione esterna con il brac-
cio abdotto a 45 o a 90 (R. Donatelli, comuni-
0
• ciceltori nelle guaine del tessuto connettivo che
cazione personale.)
Il deficit nell'arto superiore sinistro e nella
VakJtazione e trattamento deIe lesioni del pIesso bract-aIe 1"
mano dava come risultato una perdita della nor-
male allività di pompaggio muscolare indispen-
sabile per rimuovere il fluido interstiziale. Inol-
tre il paziente tendeva a lasciare il braccio pen-
dente lungo il fianco. Questi due fallori davano
come risultato un aumento dell'edema nell'arto
superiore di sinistra. specialmente nelle dita e
nella mano ben visibile al confronto con l'arto
destro. Il deficit dell'arto superiore dj sinistra,
come la diminuita abilità manuale, interferivano
con alcune attività di cura di se stessi. Fortuna-
tamente, il paziente usava la mano destra, il che
ha accelerato il ritorno al suo impiego di car-
pentiere.
SCoPI DEllA RIABILITAZIONE ETRATTAMENTO
Stadio iniziale
PAlMO SCOPO
Il primo scopo è ridurre il dolore.
TRATTAMENTO Sono stati applicati calore, sti-
molazione a basso voltaggio a innalzamento im-
provviso, spray anestetico locale e stiramento
nei "trigger points" attivi nella porzione supe-
riore del trapezio e nel romboide a sinistra. È
stata applicata alla spalla sinistra la stimolazione
transcutanea neuromuscolare usando un appa-
recchio convenzionale ad alta o bassa intensità
con doppi canali e quattro elettrodi. Lo strumento
per la stimolazione neuromuscolare trancutanea
fu indossato 8 ore al giorno.
PRINOPIO RAZIONALE Secondo Travcll e Simons.
i "trigger points" miofasciali nei muscoli del
cingolo scapolare riferiscono dolore all'interno
della spalla e del braccio di sinistra in modo
conforme (32]. Quindi la riduzione della dolo-
rabilità dei "trigger points" nella porzione su-
periore del trapezio e nel romboide di sinistra
allevierà parte del dolore al paziente. La sti-
molazione neuromuscolare transcutanea con-
venzionale stimola le fibre sensitive grandi A-
beta che modulano gli impulsi dalle fibre pic-
cole A-delta alle C nelle corna dorsali del mi-
dollo spinale [41,421. Gli impulsi dolorosi lungo
le fibre A-delta e C in questo paziente risulta-
vano dall'irritazione delle terminazioni dei no-
circondano le fibre e i tronchi nervosi, causata
dalla lesione di trazione (42).
19. c."."'" 7
SECONDO SCOPO TRA'ITAMENTO i:: stata applicata ai muscoli par- QUINTOSC
zialmente denervnti una stimolnzione muscolare
Il secondo scopo è ristabilire completamente ad alla frequenza e basso voltaggio con una du- Il quinto
l'articolarità J><1ssiva e la mobilità dei tessuti molli. rata di pulsazione di 30 msec. Il ciclo di la\'oro pendenza d
preferito era 10 secondi di stimolazione e 20 se-
TIVr.ITAMENlU Al paziente è stata applicata una condi di riposo per un periodo di 30 minuti. Il TKAlTAMENl
slimolazione a basso voltaggio a innalza mento paziente fu istruito a usare uno slimolatorea casa trezzatura p
improvviso seguila da tecniche di anestesia lo- tre, quattro volte al giorno. cura di se Sll
cale con spray e sliramenlO nei "trigger points" un grado di (
attivi nel ventre muscolare del sottoscapolare. PRINCIPIO RAZIONALE Secondo gli studi di du- pio è stato fo
Le tecniche di mobilizzazione, nei gradi III e IV rata della forza. la stimolazione muscolare di ricurva por I
secondo la classificazione di Maitland. furono un muscolo parzialmente denervato richiede bottoni per
applicate alle varie articolazioni nell'arto supe- una corrente più alta e una durata di pulsazione furono inse:
riore sinistro 1431. Allcnzione particolare fu di- maggiore della stimolazione rispetto ad un mu- certi compit
retta alla trazione manuale associando tecniche scolo innervato normalmente [38J. Inoltre per pio allacci
di mobilizzazione della spalla. mantenere la vitalità del tessuto muscolare in
Ai pazienti in queste condizioni viene dalo fase di reinnervazione. le cootrazioni musco-
un programma di esercizi di mobilizzazione da lari indolle elettricamente facilitano la normale SESTOSCC
fare da soli per preservare "articolarità in quelle circolazione, diminuiscono l'edema e presen-
articolazioni dovo l'articolarità attiva non c'è o tano potenziali modificazioni trofiche e nutri- Fornire l

è soltanto limitata. Ad ogni paziente viene dato zionali per la pelle. è il sesto $CC
un programma di esercizi per le articolazioni non
interessate in modo tale che queste non vengano TRA1TAMEN
coinvolte dalla ridotta utilizzazione dell"arto. I QUARTO SCOPO sto scopo si
familiari del paziente dovrebbero conoscere il e l'educazio
programma di esercizi in modo tale da incorag- Il quarto scopo è la riduzione dell'edema. In alcuni
giare il paziente a eseguirli e da diventare sog- ziente nelle-
getti attivi nella riabilitazione del paziente. TRA1TAMENTO È stato applicato un massaggio pressione a
retrogrado alla mano da distale a prossimale, brachiale. Lt
PRINClI'IO RAZIONALE Nel paziente la limitazione con la mano dol paziente e l'avambraccio ele· wrà il risu1t(
dolorosa della rotazione esterna con la spalla ad- vato sopro il cuore [46]. Inoltre, al paziente e essere un a!';
dotta contro la parete laterale del tronco è do- alla moglie sono stote date istruzioni scritte cess i di recu
vuta alla contrattura del muscolo sotloscapolare. concernenti l'elevazione del braccio, il mas- milà gravi. :
Quindi lo spray anestetico locale e lo stiramento saggio retrogrado. e le indicazioni per attivare tonte cho p[
seguiti dalla trazione del bordo mediale della l'azione di pompa muscolare nell'avambraccio può spesso e
scapola. allungano il sottoscapolare e migliorano e nella mano. a conoscen2!
la rotazione esterna con la spalla posta in addu- Il Cobon (3M Medical-Surgical. St Paul. MNI sione, del dE!
zione. Le tecniche di mobilizzazione della spalla è lIna benda elaslicn morbidn usata per il con- terapia e la p
sono direHe allo porzioni capsulari inferiore e trollo dell'edema. Viene avvolla diagonalmente tali neo mai,
anteriore per promuovere rispettivamente i mo- dalla punta delle dita in senso prossimale e ad gimento fam
vimonti di abduzione e rotazione esterna. La let- ogni giro dovrebbe sovrapporsi approssimati- lazioni fam
teratura scientifica non indica alcull momento vamente della metà. I vantaggi dl!1 Coban sono lesioni seri
oHimele per applicare lo sliramenlo manuale di che è riutilizzabile (riducendo così i costi). che ventare fen
IV grado alle strutture periarticolari. Clinica- può essere indossata per periodi prolungati, e terossati. I
mente, usiamo tre sci di oscillazioni di IV grado pcrmelle un'articolarità completa 147]. sitare di su
da 1 minuto nel tessuto retratto precedute da ca- r<lnllO anch
lore e seguito dal ghiaccio. PRINCIPIO RAZION.... LE Il massaggio retrogrado.
ponendo la mano in posizione antideclive, faci· Stadio intenTi
Iita il riassorbimento dei liquidi intersliziali al-
TERZO SCOPO !'interno del sistema linfatico. L'azione di pompa. PRIMO SCO
che si ottiene con la contrazione alternata al ri-
Il tcr.w scopo è evitare la dissociazione ner- lassamento della muscolatura della mano e del- Il primo
vosa nei muscoli in fase di reinnervazione. l'avambraccio, facilita il ritorno venosa. ducazione ~

QUINTO SCOPO
Il quinto scopo è quello di aumentare l'indi-
O pendenza dci paziente nelle attività quotidiane.
" TRAITAMFNrO AI paziente è stata fornita l'at-
• trezzatura por aumentare l'indipendenza nella
cura di se stesso fino a quando non ha dimostralo
un grado di controllo motorio maggioro. Per csem-
pioè stato fornilo di un coltello con la lama molto
ricurva per tagliare la carne c un gancio allaccia
• bottoni per abbottonarsi la camicia. Inoltro gli
• furono insegnati metodi spocifici per eseguire
certi compiti COll lIna mano sola, quali ad esem-
, pio allocciarsi le scarpe.
1 rotazionale nella spalla. Successivamente sono
• SESTO SCOPO
Fornire un'educazione di supporto emotivo
è il seslo scopo.
'fRAlTAMD.m Per portare a compimento il se-
sto scopo si è utilizzato un sostegno psicologico
e "educazione dci paziente e della famiglia.
ln alcuni casi. illorapisla deve aiutare il pa-
ziente nelle prime fasi di diniego, rabbia e de-
pressione associata alla grave lesione del plesso
brachiale. Lo stato emotivo del paziente influen-
zerà il risuJtato nella terapia. Il tempista dovrebbe
essere un ascollatore attivo e riconoscero i pro-
cessi di recuporo emotivo nei pazienti con infer-
mità gravi. La paura è ulla componente impor-
tante che produce ansietà ilei paziente. L'ansia
può spesso essere ridotta se il paziente viene messo
a conoscenza della natura e dell'entità della le-
sione. del decorso per il recupero, il decorso della
terapia c la prognosi per la guarigione. Non si sot-
tolinea mai abbastam....a l'importanza ciel coinvol-
gimento familiare nel processo riabilitativo. Le re-
lazioni familiari spesso diventano tese a causa di
lesioni serie. I problemi finanziari possono di-
,"entare fonte di preoccupazione per tutti gli in-
teressati. I membri della famiglia possono neces-
sitaro cii supporto quanto il paziente o benefice-
ranno anche del processo di educazione.
Stadio intermedio
PAlMO SCOPO
li primo scopo dello stadio intemledioè la ric-
ducazione dei muscoli in fase di reinncrvazione.
Valutaoone e trattamento deIe Iesioo del pIesso brachlaIe 111
TRA1TAMENTO Le tecniche di facilitazione neu-
romuscolare propriocetliva manuale che enfa-
tizzano i modelli diagonali, con il paziente su-
pino avevano avuto inizio circa tre settimane
dopo la \'alutazione iniziale. Il rafforzamento iso-
tonico con pesi leggeri fu aggiwlto al programma,
usando dei bracciali di peso regolabile. Il raffor-
zamento isotonico inizialo enfatizza i modelli di
movimento in extrarotazione della spalla come
i movimenti di flessione e di estensione del go-
mito e la pronazione e la supinazione dell'a-
vambraccio. Appena ottenuto il miglioramento
dolla forza il paziente è stato avviato al raffor-
zamento isocinolico a bassa velocità approssi-
mativamente di 60 0 /s, sollecitando il movimento
stati inseriti movimenti diagonali isocinetici in
posizione supina quando il test isocinetico in-
dicava una differenza di forza di rotazione esterna
sinistra rispetto olia destra misurato noI picco
della forza di torsione, e con potenza entro il
20%. Fare riferimento al capitolo 3 per la valu-
tazione isocinetica e le strategie di rafforzamento
per la spalla.
Mentre il paziente sta esercitandosi o ese-
guendo le attività funzionali vengono usate vi-
brazionj o percussioni. Uno stimolo sensitivo ap-
propriato può evocare risposte muscolari desi-
derate e questa stimolazione può essere seguita
da attività significative se ha luogo l'apprendi-
mento motorio [48]. 11 biofccdback e la stimola-
zione elettrica nellromllscolare vengono usato su
muscoli indebolili selezionati per facilitare la
forza di rieducazione muscolare.
PRINCIPIO RAZlON.-.l..E Le facilitazioni proprio-
cettive neuromuscolari diagonali consentono
al clinico di valutore procacemente gli imper-
cettibili cambiamenti di forza duronte il tratta-
mento. Il primo rafforzamento isolonico è di-
retto a ristabilire la forza dei muscoli clelia cuf-
fia dei rotatori della spalla, in modo specifico
dei muscoli sopraspinato. soltospillato e pic-
colo rotondo. Lo scopo è di ristabilire, durante
l'elevazione della spalla. illlloccanismo di guida
dinamica dei muscoli della cuffia dei fotatori
sulla testa omerale 1491. Il recupero della forza
muscolare della cuffia dei rotatori ristabilisce
l'equilibrio normale tra questi muscoli e lo sfor-.ro
di trazione del muscolo. 11 rafforzamento iso-
cinetico viene istituito quando il paziente si
esercita attivamente con pesi da 0,5 o 1 kg, La
contrazione isocinetica offre il vantaggio di mo-
IIZ Capitolo 7

dulare la resistenza per caricare al massimo un SECONDO SCOPO più piccolo

muscolo in contrazione durante il movimento lavagna. gin
articolare 1501. Il paziente si esercita ad una ve- Il secondo scopo è di continuare la mobiliz- vità erano CI
locità preselezionata, cominciando con una ve- zazione alle articolazioni con articolarità ridotta. grosso. Trall
locità bassa in modo da potere "catturare" e aumentare I
mantenere la velocità del dinamometro. Il raffor- TRt\lTA.\fEm'Q È stato applicato uno stiramento bero essere:
zamento della rotazione esterna viene dapprima prolungato a basso carico usando una fascia eia· solana alla
sollecitato, come detto precedentemente, per stica ai tessuti periarticolari retratti. specialmente zione del pl
ripristinare lo scivolamento dinamico della te- sulla porzione anteriore della capsula glenomeo boro venire
sta omerale lungo la cavità glenoidea ristabi- rale, per promuovere la rotazione esterna. Il pa· maggiore pr
lendo la forza nei muscoli sopraspinato, sotto- ziente era posizionato con la spalla a 45° di ab-
spinato e piccolo rotondo. La valutazione iso- duzione e il gomito a 90° di Oessione. La fascia
Stadio finale
cinetica viene eseguita ogni 2 o 3 settimane per elastica al polso forniva uno stirameuto a basso
stabilire il picco di torsione e i valori della po- carico per 30 minuti in rotazione esterna. PRIMOSCC
tenza dell'arto superiore interessato rispetto a
quello non patologico. I modelli di rafforza- PRINCIPIO RAZIONALE Usando tendini di coda di li primo
mento diagonale isocinotico vongono eseguiti ratto, Lehman e collo hanno dimostrato che il me- ottimizzare
inizialmente in posiziono supina per eliminare todo migliore per allungare il tessuto perica- torno dei li
l'influenza dei muscoli che lavorano diretta- psulare è usare l'allungamento prolungato a basso
mente contro la gravità. I modelli diagonali sono carico (51\' Secondo Lehman e coli. l'allunga-
alla fine eseguiti con il paziente seduto o in mento prolungato permette al materiale viscoe-
piedi. quando il deficit di forza tra i rotatori lastico nel tessuto capsulare. compresi l'acqua e
della spalla destra e sinistra rientrano nei limiti i glicoaminoglicani, di crescere o di allungarsi
del 20%. Benché non sostenuto scientifica- con il tessuto. viene con .
mente. abbiamo osservato che quando il defi- alta velocit
cit di forza di rotazione della spalla bilateral- a bassa velo
mente supera il 20%, si verifica il conflitto dei TEAZOSCOPO paziente vi
tessuti molli sopraomerali e l'elevazione alliva zamento a
della spalla risulta dolorosa. Se necessario continuare il terzo scopo per il bracciale a
controllo dell'edema. funzionale.
TERAPIA OCCUPAZIONALE Nella terapia occupa- varie dirne
zionale il paziente lavorava su attività da tavolo
con l'arto superiore sinistro sostenuto. Le atti- QUARTO SCOPO PRI~ctPIO R.;
vità erano dirette al rafforzamento della musco- viene con
latura del gomito, dell'avambraccio e del polso. Il quarto scopo è rivalutare gli strumenti di mostrare r
Por esempio, il paziente trasferiva dei perni da assistenza forniti e di modificarne l'uso. forza isocinE
un contenitore posto di fronte ad un altro con- velocità p
tenitore lontano sullo sua sinistra. Questa alli- L'osercizio
vità richiedeva la flessiono e l'estensione attiva QUINTO SCOPO finché i de
del gomito in una posizione che eliminava la mangano d,
forza di gravità. Come la forza della spalla mi- Aumentare la coordinazione è il quinto scopo. nicomentec
gliorò, il paziente fu in grado di eseguire le stesse bassa vel
attività senza supporto. Inoltro era in grado di TRATIAME..vro Quando l'esecuzione dei movi- può costanl
ammucchiare coni, cosa che richiedeva l'abdu- menti da parte del paziente migliora, le attività locità più al
zione attiva della spalla contro la forza di gra- di coordinazione diventano parte integrante del zionaie per
vità. Usava pesi leggeri per rafforzare la Oessione programma di trattamento. Inizialmente, le alli- lare le cond
e l'estensione del polso, la supinazione e la pro- vità si focalizzano su abilità motorie grossolane rie della\'
nazione. A casa utilizzava un nastro di gomma come porre dei grossi cunei in un contenitore
elastico, come il Theraband (Hygenic, Akron. mentre il paziente viene cronometrato, e più
OH). per migliorare la forza del polso e del go- avanti. porre quegli stessi cunei in una ta\'ola SECONDO
mito. Gli è stato dato del mastice terapeutico e per cunei. Come egli continua a migliorare l'at·
gli sono stati insegnati gli esercizi di rafforza- tività richiede abilità motorie più rmi. come ad Il seco
mento delJa mano. esempio manipolare noci e bulloni (graduati dal mobilità d

più piccolo al più grande), esercitandosi su una
lavagna. girando monete e cosi via. Tutte le atli-
\'ilà erano cronometrate per documentare il pro-
gresso. Trombly e Scott hanno asserito che per
aumentare la coordinazione. le attività dovreb-
, bero essere graduate di continuo dalla più gros-
solana alla più fine e che quando la coordina-
• z.ione del paziente migliora. le attività dovreb-
bero venire eseguite a velocità maggiore e con
maggiore procisione (52J.
•
D
Stadio finale
PRIMO SCOPO
j 1\ primo scopo dell'ultimo sladio è quello di
,- ottimizzare il rafforzomenlo muscolare a\l'in-
temo dei limiti della roinnorvozione.
D CASO CLINICO 2
,- TRAlTAMENTO Il raffarmlllante isocinetico viene
continuato in lutti i più importanti gruppi mu-
"• scolari interessati nell'arto superiore di sinistra.
li Il rafforzamento rotazionale e diagonale della spalla
viene continuato. Viene inserito l'allenamento ad
alta velocità. a 180"/s. quando il deficit bilaterale
a bassa ,'elocità. a 60"/s. risulta entro il 20%. AI
pazienle viene insegnato un programma di raffor-
zamento aggressivo domiciliare usando pesi a
il bracciale adattabili. Viene ristabilito l'esercizio
funzionale, compreso sollevare, portare pesi di
varic dimensioni. martellare e segare.
PRINCIPIO RAZIONALE Il rafforzamento in clinica
viene continuato se il paziente continua a di-
li mostrare recupero di forza nei test periodici di
forzo isocinetica. Viene istituito l'esercizio a bassa
velocità per migliorare la resistenza muscolare.
L'esercizio ad alta volocità non viene istituito
finché i deficit bilalerali a bassa velocità per-
mangono denlro il 20%. Abbiamo osservato cli-
,. nicamente che in presenza di deficit bilaterali a
bassa velocità maggiori dol2o%, il paziente non
,. i- può costantemente "afferrare" e mantenere la ve-
locità più alta del dinamometro. L'csorcizio hm-
,I zionale per questo paziente è destinalo a stimo-
i- lare le condizioni lavorative e le richiesto moto-
.. ,e
Ù
rie del lavoro di carpentiere.
8 SECONDO SCOPO
I-
d 1\ secondo scopo è quello di ollimizzare la
,I mobilità dell'articolazione e dei tessuti molli.
Valut8ZlOl'lC e trattamento delle lesl()(li del p1esso brachl(lle 193
TERZO SCOPO
Il terzo scopo è quello di aiutare il paziente
a tornare al lavoro.
TRATTAMENTO A un anno dalla lesione, fu fatta
un'analisi deU'impiego per identificare quei com-
piti che il paziente avrebbe avuto necessità di
eseguire per essere in grado di lavorare in modo
sicuro e preciso. A questo punto, il paziente ini-
ziò con progetti di lavorazione del legno che ri-
chiedevano compiti molari fini minimi, leviga-
tura, colorazione. Dopo 15 mesi progredì Cl la-
vorare su progetti più complicati e, dopo 18 mesi,
tornò al lavoro.
Il secondo caso è relativo a una lesione della
porzione inferiore del plosso brachiale tipo
Klumplce. I dati iniziali relativi a questo caso do-
vrebbero essere comparati e confrontati con quelli
del caso precedente. Scopi. fasi e principi di trat-
tamento sono simili al caso precedente e sono
stati omessi per evitare ripetizioni.
STORIA
Un uomo di 42 anni, lavoratore edile stava
lavorando sul ponteggio. quando scivolò e si ag-
grappò al parapetto con la mano destra. Si pro-
curò uno stiramento verso l'alto del braccio.
Questa lesione capitò circa 7 settimane prima.
Il paziente riporta torpore e formicolio lungo il
bordo ulnare del braccio destro fino al quarto e
quinto dito. Riporta dolore urenlo occasionale
lungo la stessa distribuzione come pure lungo
la porzione inferiore del collo a deslra. Riporta
debolezza nella presa a destra. Ha anche un leg-
gero abbassamento della palpebra sinistra. Un
neurologo eseguì una EMG la settimana scorsa
che indicava una diminuzione dell'attività in-
serzionale ali'interno dci nessori del dito me-
dio e del polso e i muscoli intrinseci della mano.
Fu fatta una diagnosi di lesione al tronco infe-
riore del plcsso brachiale di secondolterzo grado.
Al paziento venne dato un antinfiammatorio non
steroideo e gli fu prescritto un programma di te-
rapia fisica e occupazionale.
194 Caplolo 7

OCCUPAZIONE coltà nelle cura di se stesso simili a quelle de-

!'interno cl
scritte nel caso precedente.
ziente \'if:ln
Il paziente è un lavoratore edile che usa prin-
cipalmente la mano destra. "andasi su
VAlUTAZIONE dei sintom
i test dinif
ISPEZIONE VISIVA POSTURALE
La patomeccanica della lesione indicava una
riori migli
lesione da trazione verso l'alto che coinvolge\'a
Fu osservata una leggera atrofia nei muscoli
7iente vicr
la porzione inferiore del plesso brachiale come
intrinseci della mano destra. Fu osservata una guire a dor
descrillo da Stevens. Le lesioni della porzione
leggera deformità ad artiglio della mano e carat- inferiore del plesso interessano le radici ner- trattamenh
terizzata da ipertensione del quarto e del quinto fenna altri.
vose CB e Tl. La ptosi della palpebra destra in-
dito alle articolazioni metacarpofalangee. e fles- approccio
dicava una potenziale componente simpatica
sione delle interfalangee. (sindrome di Horner) e ilterapista fisico occu- conosce il
pazionale dovrebbe accertare la condizione at· l'arto supr
tentamente riguardo la distrofia simpatica nella
AFrncot.»IITÀ ATTIVA EPASSIVA
mano destra. I potenziali di fibrillazione con BIBLIOGR.J\
Limitazione da leggera a moderata nella fles- l'esame EMC insieme con i test clinici che pro- \\iillian-
sione delle articolazioni metacarpofalangee e del- ducevano un minimo grado 3 di forza in tutti i Brilish
l'estensione delle articolazioni interfalangee del gruppi muscolari interessati indicavano una 1980.
quarto e del quinto dito. probabile denervazione parziale di questi mu· 2. u-ffert
scoli innervati dalle radici ca e n. L'entità della trom~OI

lesione fu quindi diagnosticata di secondo grndo injuri

FORZA MUSCOlARE 3. Sumli'rl
(escludendo il terzo) laxonotmesil con degene-
glia: ml
I muscoli del paziente furono classificati razione walleriana di alcune fibre nervose ma cal co
com6"scgue: flessore ulnare del carpo = 3+, metà probabile preservazione del tubo endonevriale. robiolo,
mediale del flessore profondo delle dita = 3. op- Il recupero spontllneo avverrà in caso di axo- Plenun
ponente del V dito = 3. abduttore del V dito = notmesi. ma la crescita assonale richiede mollo 4 Frampt.
3, flessore del dito = 3. interossei = 3, lombri- tempo in questi casi a causa del tasso di cre- sions. J
cali (quarto e quinto dito) = 3, flessore breve del scita limitato e dcllll lunga distanza da coprire 5. Alnot r
pollice = 3+. e adduttore breve del pollice = 3. per arrivare sino ai muscoli. Viene indicato un aduli: n
Rei RltS
programma completo di terapia sia fisica che 6. Sillima
SENSIBILITÀ
occupazionale baslllo su un approccio per fasi Iho sho
come descritto per il primo caso: come per tulle 18:442
La sensibilità era peggiorata al tocco leggero le lesioni del tronco inferiore del plesso bra- 7. Comll't
e alla puntura lungo il lato ulnare del braccio, chiale, dovrebbe essere delineato un programma pals)": (I
dell'avambraccio e della mllllO, Test speciali: il di terapia dolla mano completo da un terapisla Re! Rtl
segno di Fromont om ambiguo: al paziente è stalo abilitalo della mano. Dovrebbero essere eseguile 8. Brun(ll~
ploxlls
chieslo di afferruro un pezzo di carta con pollice valutazioni EMG periodiche per controllare la
Trauffi
e indice. Con la paralisi completa dell'adduttore reinnervnzione cnrallerizzate dn potenziali di fl. Muml'
breve del pollice il primo dito fletterebbe; tutta- azione polifasici. Se non appaiono segni di re· plexu9
via venne prodotta solo una breve flessione cupero dopo un anno. dovrebbe essere eseguita u.m
quando la carta venne rimossa. l'esplorazione chirurgica. VoI. 2.
lO. MarI..o
bm(:hi
EDEMA Sport9
11. H('rsh
Edema 1 + lungo il dorso della mano destra: Riassunto brachi
la mano era leggermente fredda alla palpazio- 17:655
ne. ma non è stato notato alcun cambiamento Icasi presentati illustrano l'approccio al trat- 12. Sp('('r
trofico. tamento del paziente per risolvere il problema. drom
Segni e sintomi della valutazione chiarificatrice n.loman
La tavola dei cunei di Purdue indicava defi- sono prioritari per il loro significato clinico, Il ooth
Surg 2
cit di coordinazione nella mano destra: la valu- trattamento viene diviso in tre fasi per permel-
14. Froodn
tazione delle attività quotidiane indicava diffi- tere al clinico di stabilire scopi appropriati al- tho

rinlemo dei limiti della reinnervazione. Il pa-
ziente viene fatlo passare alla fase successiva ba-
sandosi sulla continua rivalutazione dei segni e
dei sintomi. Il paziente viene congedato quando
i tost clinici e la valutazione non indicano ulte-
riori miglioramenti nelle capacità motorie. U pa-
ziente viene dimesso con un programma da ese-
guire a domicilio e periodicamente rivalutato. Il
trattamento \'iene ripreso se la rivalutazione con-
renna altri segni di reinnervazione motoria. Un
approccio combinato fisico e occupazionale ri-
conosce il significativo potenziale del danno Al-
l'arto superiore del paziente.
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 La spalla nell'emiplegia
Srs....l" RVERSQ:-J KAlliRY," l.EVJT
L'emiplegia. paralisi di un solu Jalo del corpo.
avviene a causa di accidenti cerebrovascolari che
interessano ['emisfero cerebrale o il tronco ce-
rebrale. Benché l'emiplegia sia il segno classico
e più ovvio di un danno neurovascolare al cer-
vello. può anche essere il risultato di tumori o
traumi cerebrali (1).
Uno dei problemi fisici più preoccupanti per
i pazienti affolli da emiplegia è la spalla (2]. Il
dolore. la sublussazione. la perdita di attività
muscolare e la perdita dell'uso funzionale della
spalla sono i sintomi più lamentati. Questi pro-
blemi possono essere evitali con una valutazione
e un trattamento appropriati e possono essere
migliorati se già esistenti. Questo capitolo rivede
le alterazioni biomeccaniche e del controllo ma-
tario e presenta una struttura preparatoria per il
trattamento clinico dci problemi di spalla nel-
l'emiplegia.
Meccaniche normali
del cingolo scapolare
Prima di iniziare uno studio del cingolo sca-
polare nell'emiplegia, è importante rivedere i
meccanismi normali della spalla (v. Cap. 1). 00-
\'T'Cbbero essere messe in evidenza Ire aree della
meccanica normale della spalla: l}la mobilità
della scapola sul torace 13!. 2) il rilmo scapolo-
merale e i fattori che influenzano sia la mobilità
che la stabilità dell'omero all'interno della ca-
vità glenoidea 14, 5) e 3) le inserzioni muscolari
del complesso scapolomerale [3, 6). Poiché i mu-
scoli che muovono la scapola hanno inserzionj
sulla colonna cervicale, toracica o lombare, e
sullo gabbia taracica, una perdita del controllo
motori o e dell'allineamento ho molteplici effetti
sul cingolo scapolarc,
Biomeccanica anomala
La perdita del controllo motorio della spalla
in pazienti con emiplegia influenza l'operazione
dci principi biomeccanici normali. Nell'emi-
plegia, tre sono i fattori che impediscono i mo-
delli bioml.'Ccanici normali della spalla: la per-
dita del controllo muscolare e lo sviluppo di mo-
delli di movimento anormali: modificazioni dei
tessuti molli che bloccano il movimento; le su-
blussazioni dell'articolazione glenomerale. Que-
sti tre fattori conducono ad almeno tre tipi di-
stinti di disturbi della spalla c dci braccio.
PERDITA DEL CONTROLLO MUSCOLARE
ESVilUPPO DI MOVIMENTO ANOMAlO
Dopo un accidente cerebrovascolare con emi-
plegia. si manifesta un'ipotonia o compare uno
stato flaccido, La lunghezza del periodo di ipo-
tonia varia da ore, giorni fino Il settimane o mesi.
Quosto stato è caratleri7.zalo da una diminuzione
del tono postu.rale attivo e da una perdita del
controllo matoria nella muscalatura del capo.
del collo. del tronco e delle estremità. Inizial-
mente non è possibile alcun movimento. Non
appena avviene il mcupero motorio, i singoli mu-
scoli cominciano gradualmente a rinforzarsi.
In altri pazienti, quando avvìene il recupero
motorio il model1o di controllo è sbilanciato: non
198 Capi"'" 8
lutti i muscoli che circondano un'articolazione
rccupcrano la stessa forza. A livello rachideo il
controllo estensorio è piÙ evidente di quello fles-
sorio. l modelli procedenti di recupero motori o
portano la scapola e il braccio in posizioni ano-
male. Quando la scapola e l'omero vengono gra-
vemente disallineali. certi gruppi muscolari as-
sumono un allcggiamcnto in accorciamento. Que-
sto dà come risultato un allungamento o uno
svantaggio meccanico nei gruppi muscolari op-
posti. Poiché i muscoli accorciati \'engono usati
dal paziente attivamente. I"attività muscolare in
questi gruppi viene rinforzata corticalmenle con
i11cnlativo di muovere il braccio. L'attivazione
muscolare può anche essere rinforzata da movi-
menti associali (71. Cosi la "spasticità funzio-
nale" si può sviluppare quando i muscoli degli
arti superiori vengono mantenuti in uno stato
quasi costante di eccitazione.
Un terzo modello di alternzione motoria è ca-
ratterizzata da un'anomala coattivazione dei mu-
scoli degli arti e del tronco. Questi pazienti pre-
sentano un recupero nei gruppi muscolari sia
flessori che estensori. ma hanno difficoltà ad in-
tegrare i modelli di attivazione per produrre i
modelli di movimento laterale o rotazionale.
Questi pazienti sono anche in grado di reclutare
i gruppi muscolari distali. Tullavia. tali gruppi
vengono reclutati in modo anomalo nel tenta-
tivo di sostiluire un deficit prossimale. Ad esem-
pio. il bicipite e i nessori del polso possono es-
sere reclutati per favorire il sollevamento del
braccio durante la nessione della spalla mentre
nOIl avviene alcuna contrazione del deltoide
(Fig, 8-1). Nel tempo, si sviluppa uno stato piÙ
costante di eccitazione nel bicipite e Ilei nessori
del polso che parla ad un accorciamento mu-
scolare, L'attivazione muscolare costanto in que-
sti gruppi accorciati può rapidamente disalli-
nearo le ossa carpali, portando a deformità nel-
l'avambraccio, polso e mano, L'instaurarsi della
spasticità perpetuerà l'allineamento anomalo.
Tuttavia, inibire soltanto la spasticità non darà
come esilo un braccio funzionale. La rieduca-
zione motoria deve essero diretta al rinvigori-
mento e al rafforzamento di gruppi muscolari
deficitari o assenti e al riallenamento dci mu-
scoli disponibili ad lIna riattivazione appro-
priata. Cosi il trattamento deve indirizzarsi al-
l'alterazione del tono. allo componenti di mo-
vimento anomalo, e all'anomalo allineamento
articolare per ristabilire il movimento normale.
Per ristabilire le relazioni meccaniche normali
\'aziont, in.
dpll'addu
ha un'imp
piti di resi
levaru. lo
Lo S(;01'O c
7.ionl' di n
e di riguac
torio in tu
Cambi
alten'rann
cl!"R e inn
l'omero.1I
sl'mpro pc:
sua pOS1Z
dall'alline
Fig, 8· 1, Emoplegla SinIstra. boctplte e Resson del polso ruotata \e
nnforzab per fBYOflre• movomento deIa spala blussazlO
(Fig. 8-2).
abdotta e
sarà pOS1Z
pazienlì (
onWN in
a livello osteoarticolare. può essere necessario
un allungamento dci tessuti molli.
Ostacoli 01 movimento da parle dei tessuti molli
Gli ostacoli causati al movimento dai tessuti
molli possono essere classificati come perdita di
mobilità scapolare, perdita di mobilità gleno-
merale e perdita di abilità a dissociare la scapola
dall'omero, L..'l perdita di stabilità scapolare sul
torace avviene in tutti gli incidenti vascolari acuti
tranne che nel minore. ed è influenzata all'ini·
zio da fattori quali la caduta del braccio, lo svio
luppo di asimmetria posturale, e l'influenza del
tipo di recupero motorio e di trattamento. Poi-
ché la scapola assume una posizione che com-
bina clementi di elevazione. rotazione verso il
basso, e abduzione, la posizione della scapola
previene la nossione del braccio in avanti dopo
i 60 fino agli 80°, Poiché la rotazione in alto non
ò possibile per la scapola, risulta impossibile il
movimento glenomerale superiore ai 60°.
Sen7.3 trattamento la scapola perde la sua mo-
bilità sul tOfllce o diventa fissa, eliminando così
la componente scapolare del ritmo scapolome-
mie. La perdita di questa componente scapolare,
che consiste nell'abduzione scapolare e nella r0-
tazione verso l'alto, dà come risultato la sostitu·
zione dell'elevazione scapolare. La perdita della
rotazione scapolare verso l'alto e della protra-
ziano è funzionalmente importante perché rap-
Fig. 8·.
presenta un ostacolo all'allungamento e all'ele-
 vazione indolor e del braccio . Thtlavi a. la perdita
dell'ad duzion e e dell'ab bassam ento scapol are
ha lm'imp ortanza funzion ale uguale per i com-
piti di resisten za delrart o superio re quali il sol-
levare, lo spinger e, il porlare e il sostene re pesi.
Lo scopo del trattam ento è di ristabil ire la posi-
zione di riposo normal e della scapola sul torace
e di riguada gnare la mobili tà e il contro llo mo-
torio in tutti i piani di movim ento.
Cambi amenti nella posizio ne della scapol a
alterera nno l'orien tament o della cavità glenoi-
dea e influen zerann o la posizio ne di riposo del-
l'omero. In caso di emiple gia cronica . l'omero è
sempre posto in lieve rotazio ne interna , ma la
sua posizio ne relativ a alla glenoid e dipend erà
dall'all ineame nto della scapola . Con una scapola
ruotata verso il basso e abbass ata, risulta una su-
blussaz ione inferio re. e una rotazio ne interna
(Fig. 8-2). Nei pazion ti con una scapola elevata ,
abdotta e un omero iperesl eso, la testa omeral e
sarà posizio nata anterio rmente nella cavità. Nei
pazient i con una scapol a elevata e abdott a e
omero in abduzi one e rotazio ne interna , la grande

Fig. 8-3. Em!plegI3 SIIliStra conflitto deIa grande tubero-

Sltà omeraIe sotto l'acromiOn.

tuberos ità omeral e entrerà in conflitt o con il pro-

cesso coraco ideo (Fig. 8-3).
La perdita di dissoci aziono dell'om ero dalla
scapola è i1tert;o ostacol o al movim ento nonnal e.
In questo caso. la scapol a ha mobilit à sul torace
e l'omero mantie ne la sua mobilit à nella cavità
glenoid ea, ma qualsia si movim ento dell'om ero
in flossione o abduzi one dà come risultat o un·ab·
duzion e scapol are contem porane a.

Fig. 8·2. Emiplegia Sinistra subiussazlQl1e inferiOre
SuBLUSSAZIONE DI SPALlA
Si hala subluss azione di spalla nell'em iplegia
quando qualsia si fattore biomec canico che con-
tribuisc a alla stabilit à glenom erale viene distur-
bato.ll fatlore più import ante è la posizio ne della
scapola sul torace. La scapola ò nonnal mente po-
siziona ta sul toraco a formare un angolo di 300 dal
piano frontal e 131. Quand o !'inclin azione della
glena diventa meno obliqua e non è più ri ....olta
verso l'alto, l'omero scivola lungo il piano glenoi-
deo realiz:Ull1do la subluss azione inferiore, quella
più di frequen te menzio nata 14. 61.
200 Capltolo 8

Esiston
spalla elUl
quella po
verso il bi
riore, 1118 I
vimento\
sono diS("
La subl
la scapola
lasciared
con perdi"

Braccio d
Con u
lare. il COI
assente. 1
rale del tr
La ,;ca
• il basso F
primo lu
seapola r
torace no
verso il b.
inferiorn
controllo
nessiont'
questo In
vamente
lata infer
del brace
bolita v('l
zio ne rei
psu\a del
sta dell'C)
dea [41.
Con \
anche la ~
c, como
moccani
D perdita
postural
Fig. 8-4. {Al Normale allineamento glenomerale. (B) Sublussazione inferiore glenomerale. (Cl SublussazJOIle anterIOre della sp
glenomerale. (D) Sublussazlone superiOre glenomerale. inferior
Qua
del bra
del tron
con la
siona in
nession
più in
angolo i
torio e I
levatoro
 la spaRa oeI emopIeg<a lDl

Esistono altre due forme di lussazione nella scontrare lIna sublllssazionc inferiore con la sca-
spalla emiplegica: la sublussazione anteriore e pola elevata. In ogni caso l'omoro. penderà di
quella posteriore. In entrambe la spalla ruota lato. il gomito si estenderà passivamente, e l'a-
verso il basso, come nella sublussazione infe- vambraccio si porrà in pronazione (Fig. 8-5).
riore. ma l'altra scapola c il piano omerale di mo- Con UJla sublussazione inferiore, la lesta ome-
vimento variano (Fig. 8-4). Queste sublussazioni rale è collocata solto il labbro inferiore della
sono discusse in dettaglio nella prossima sezione. glena. Quando avviene la sublussazione, la ca-
La sublussazione non è dolorosa fino a quando psula della spalla è vulnerabile all'allungamento.
la scapola è mobile In 1Uttavia non si dovrebbe specialmente quando l'omero sta pendendo la-
lasciare che la spalla sublussata divenii dolorosa teralmente al corpo. In questa posizione la por-
con perdita dell'articolarità passiva. zione superiore doli a capsula ò lesa (4). Il poso
dell'omero determinerà tlllO stiramento imme-
Broccio di tipo l diato sulla capsula rigida. Col passare del tempo
Con una perdita se\'era dell"attività musco- la porzione superiore della capsula diverrà lassa
lare, il controllo di capo e tronco è virtualmente in modo permanente.
assente. Tale perdita favorisce la flessione late- A suhlussazione avvenuta. le possibilità di
rale dellronco dal lato emiplegico. movimento sono limitate a causa della posizione
La scapola in questi pazienti è ruotata verso meccanica della testa amorale. Ogni movimento
il basso per uno o più dei seguenti motivi. In eseguito non seguirà le regole del ritmo scal'o-
primo luogo, la perdita di attività muscolare della lomerale. Con una sublussazione inferiore che
scapola fa sì che l'orientamento della scapola sul dura da molto. l'elevazione doli a scapola con la
lorace non sia più normale, ma sia di rotazione rotazione omerale interna può essere il solo mo,
verso il basso (l'angolo superolateralc si muove vimento disponibile. La rigidità dci tessuti molli
inferiormente). In secondo luogo, la perdita di si riscontra in entrambe le sezioni dei muscoli
controllo del tronco ne favorisce l'aumento della peltorali. e posteriormente nella cuffia dei mta-
flessione laterale. La scapola, muovendosi su tori e nell'inserzione del muscolo gran dorsale.
questo tronco flesso lateralmente. ruota relati-
vamente verso il basso. e la glena risulta orien-
tata inferionnente 13, 41. In terzo luogo. il peso
del braccio non sostenuto. tirerà la spalla inde-
bolita verso il basso e porterà l'omero in abdu-
zione relativa. Con l'abduzione omeralo. la ca-
psula dolla spalla è lassa superiormente. o la te-
sta dell'omero può scivolare nella cavità glenoi-
dea (41.
Con la rotazione verso il basso della scapola.
anche la cavità glenoidea si orienta verso il basso
B, como descritto da Basmajian [6]. si porde il
meccanismo passivo di chiusura della spalla. La
perdita di questo meccanismo. la perdita del tono
posturale, e la perdita di tensione della capsula
della spalla esita in una sublussazione omerale
inferioro della spalla emiplegica.
Quando il corpo è in posizione eretta. il peso
del braccio patetico e della porzione superiore
del tronco causerà l'inclinazione della colonna
con la concavità verso il lato emiplegico o la fles-
sione in avanti (Fig. 8-5). Questa posizione di
flessione laterale della colonna pone la scapola
più in basso sul torace. con sollevamento del suo
angolo inferiore. Quando avviene il recupero mo- Fig. 8,5. r.p:> I. emiplegia SIfIlSlra; flesSlOOC anlenore del
torio e la porzione superiore del trapezio e l'e- tronco con paralISi flaccida del lncciO che influenza la po-
le\'atoro della scapola diventano attivi, si può ri- siziOlle scapolare,
202 Capitolo 8

Fig. 8·6. (AJ T'f1O /, em.pIegIa Sinistra ~ lato SiniStro del corpo cade Iatemlmente per gnMtà, la scapola SI abbassa ~ \() Fig. 8·7. A.
mce (Bl T'f1O J. emiplegia Slnlstra- l'omero pende dal lato malato In rotazlOOe Interna. gomito lf1 estenslOOe e avambnlcao
•• do
'" ""'""""'" 8O,·e '"

RIDUZIONE DEL.LA SUllL.USSI\ZIONE INFERIORE Per Broccio di tipo 11 onlOralo ti

ridurre lIna sllblussazione inferiore, la scapola
deve essere prima rllotata verso l'alto in posi-
zione neutra e mossa verso la sua posizione nor-
male noi piano frontale (elevata se bassa sulla
gabbia toracica e abbassata se alta sulla gabbia
toracica). L'omero viene quindi porlalo verso la
posizione nelltra a partire dalla rotazione interna
e sollevai o nella cavità. Durante la riduzionI}
dolla sublussazione la colonna deve rimanere al-
lineata verticalmente.
Problemi biomeccanici della spalla risultanti
da questo tipo di braccio sono:
1. Rotazione verso il basso della scapola.
2. Sollevamento del bordo vertebrale eIa del-
l'angolo inferiore della scapola.
3. Sublussazione dell'articolazione glenomerale
inferiore.
4. Rotazione omerale interna.
Il secondo tipo si sviluppa quando il tronco piano sag
ottieno un maggiore controllo sull'estensione pnrente Re:
che sulla nessione. ~ evidente un aumento nella la tosta on'
estensione lomburo e cervicale. Il capo e il collo l'ullogKiUl
assumono una posizione di nessione omolate- si ostende.
rale e di rol<;lzione controlaterale. A livello to- l 'flngolo i
racico. lale squilibrio esita in llna perdita uni- scapola.
laterale del controllo degli addominali. Quindi Questa
la gabbia lorocica perde il suo "ancoraggio ad- bia toraci
dominale" e si netterà lateralmente elo ruolerà SCII la n(
(Fig. 8-7). La scapola e l'omero sono forlemente l'avambra
influenzati meccanicamente da questa de\·ia· ad elovars
ziano della gabbia toraciC3. La scapola ruotata tato intl'f
verso il basso comincia a muoversi superior· SiOnllm·
mente sul torace, e l'omero si iperestende ruo- contro l'e
tando internamento. L'articolazione glenome-
rale si sublusserà anteriormente. Con una su·
blussazione anteriore l'omero risulta intraruo-
Fig. 8-8. r.
tato e posizionato inferiormente o in a\'anti ri·
spetto alla fossa glenoidea (Fig. 8-48). La testa ,..,.
 La spalla nell'emiplegia 203

F'tg, 8·7. CA e Bl T.pJ Il, erTHplegla Sinistra perdIta di sta-

biIotà della cassa 10llK:1C9 che ruota Indietro con lperesten.
SlOne e intrarot8zJQne ornerale

amorale appare allineata con l'acromion nel

piano sagittale, dando come risultato un'ap-
parente accorciamento della clavicola" Quando
la testa omorale si muove in avanti fuori dal-
l'alloggiamonto l'estremità distale dell'omero
si estende, Potrà verificarsi il sollevamento del-
l'angolo inferiore o del bordo vertobrale della
scapola,
Questa combinazione di rotazione della gab-
bia toracica e di ipertensione dell'omero favori-
sce la flessione del gomito e la pronazione del-
l'avambraccio (Fig, 8-8), Se la scapola continua
ad elevarsi sullorace e l'omoro, sublussato e mo-
tato internamente si muove verso un'iperten-
sione maggiore, la testa amorale protrude in avanti
contro l'estremità prossimale del tendine bici-

F'tg. 8·8. /.,011, erT1lp!egla SlfllStra IpOreStenSlOOe omeraIe

con pronalIOf'le deI"avambracclO.
204 Capttolo 8
Fig. 8-9. TfXJ'. emlpiegIadestra rperestenSlOOeomerale
con suprwmone deI'avambfacclo
pitale. Questa pressione dell'omero contro un
tendine bicipitale già accorciato porterà mecca-
nicamente l'avambraccio in supi.nazione (Fig. 8-
91. Il polso può apparire meno flesso quando le
ossa del carpo si muovono in posizione dorso-
laterale.
Questa sublussazione anteriore limiterà i mo-
vimenti che tondono a mantenere la mano e 1'0-
mero davanti al corpo. Se al paziente viene ri-
chiesto di sollevare il braccio.l·elevazione della
spalla con rotazione omerale interna. l'i pere-
slensione e la flessione del gomito sarà il mo-
dello di movimento possibile.
La rigidità dci tossuli molli sarà presente nei
gruppi muscolari dei pettorali. nella cuffia dei
rotatori, nel bicipite. nell'avambraccio e nella
mano.
RIDUZIONE DELLA SUBI.USSAZIONE INFERIORE Per
la correzione di questa sublussazione, la gabbia
loracica viene derotata e viene carrello l'alli·
neamento del rachide: la scapola può quindi es-
sere riallinoata sulla gabbia toracica. Per ottenere
questo risultato la scapola, deve essere spostata
in basso rispetto alla sua posizione di elevazione
e ruotata verso l'alto in posiziono neutra. Men·
tre vione stabilizzata la scapola in posizione cor-
retta, "omoro viene spostato dalla rotazione in·
tema alla posizione neutra. La testa omerale può
quindi essere spostata indietro poiché l'estre-
mità distale delromero viene presentata senza
iperestonsionc, e quindi sollevata fino nella ca·
vità.
I problemi biomeccanici di spalla che risul-
tano da questo tipo di braccio sono i seguenti:
1. Rotazione verso il basso e elevazione della
scapola.
2. Sollevamento dell'angolo inferiore della sca·
pala e/o del suo bordo vertebrale.
3. Sublllssazione anteriore.
4. intrarotazione dell'omero.
ci casi cronici di sublussazione anteriore,
la flessione del gomito diventa dominante e l'a-
vambraccio viene addotto attraverso l'addome.
Si può sviluppare l'accorciamento e la spasticilà
noI pottorale e nel gruppo bici l'itale, e la scapola
perde mobilità nel senso dell'abbassamento e
della rotazione verso l'alto.
Broccio dj tipo III
!l terzo tipo di braccio è caratterizzato da una possono
cootlivazione anomala dci muscoli dell'arto. Ciò Quando t-
conferisce un'apparenza di flessione della per rinfo
"massa" nell'arto superiore emiplegico. Il con- polso ass
trollo del collo e del tronco in questi pazienti dialment
contiene elementi sia di flessione che di esten- ziano in •
sione. I modelli di controllo non sono sufficien- La riK
temente integrati da permettere combinazioni p(!ttorali
selettive di movimento e la gabbia toracica cur- cazioni St
vandosi verso l'esterno accompagna il movimento suti moli
del braccio emiplegico. La scapola è solitamente con l'atT<
elevata e addotta sllitorace. Si muove superior·
mente e s'inclina anteriormente portando l'o· RlDlIZION
mero sotto In coracoide in sublussazione supe· sublussa
riore. L'omero è tenuto rigidamente in intrarota· durre. L
ziono e abduzione, cosl che l'articolazione del neutro:
gomito è postn dirottamente sotto la spalla nel e addott
piano frontnle ma abdotta e perciò lontano dalla verso la
gabbia toraci ca. trazione
Il movimento passivo dell'articolazione gla- "omoro
nomerale è gravemente limitato poiché la testa orizzont
amorale è alloggiata solto il processo coracoideo. quando
Benché il deltoide o il bicipite tentino di iniziare nella ca
il movimento omerale, non avviene aJcuna dis- I pro
sociazione tra l'omero e la scapola. eltentati\-o tallo da
di muovere questi pazienti. tipicamente si "alli·
vano" fortemente in questo modello di ele\'a· 1 Elev
zione/abduzione e rotazione interna, con fles· leva
sione del polso e del gomito (Fig. 8-10), Au· 2. Subl
mentando la rotazione omerale interna, i pazienti 3. Rota

Fig. 8·10. Tipo III. emiplegia smistra: movimento attivo pos-
sibile nell'e!evazlOfle della spalla. abduziOne omerale. rota·
ZlOOe interna e flessiOne del gomIto
possono "bloccare" i gomiti in estensione.
Quando esiste, il movimento distale, viene usato
per rinforzare il modello attivo della spalla. Il
polso assume una posizione flessa e deviata rn-
dialmenle. Ciò porta l'avambraccio dalla prona-
zione in supinazione.
La rigidità dei tessuti molli nei deltoidi, nei
peltorali e nella cuffia dei rolalori sono compli-
cazioni secondarie frequenti. La rigidità dei tes-
suli molli in questi gruppi viene spesso confusa
con l'atrofia da lesione del plesso brachiale.
RIDUZIONE DEl.LA SUBLUSSAZIONE SUPERIORE La
sublussazione superiore è la piÙ difficile da ri-
durre. La scapola viene riportala in posizione
lleulra: deve essere abbassata, ruotata verso l'aJlo,
e addotta. L'omero viene motato esternamente
verso la posizione neutra. usando una leggera
trazione quando necessario, L'extrarotazione del-
l'omero viene quindi combinata con l'adduzione
orizzontale della porzione distale dell"omero
quando la testa omerale viene riportata indietro
nella cavità.
I problemi biomeccanici di spalla che risul-
lana da questo tipo di braccio sono:
1. Elevazione della scapola e abduzione con sol-
levamento del bordo vertebrale.
2. Sublussazione superiore.
3. Rotazione omerale inlerna.
Ul spalla """em,;ego, 105
4. Mancanza di dissociazione tra la scapola e
l'omero, e tra la scapola e la gabbia toraeica.
Correlazione tra sublussazione
e controllo motorio
Il tipo di sublussazione di spalla e il controllo
motorio disponibile influenzano l'abilità del pa-
ziente a muovere il braccio funzionalmente in
tre modi. In primo luogo. la mancanza di tono
posturale antigravitario e il modello conseguente
di recupero motorio cambieranno i rapporti della
scapola rispetto al tronco e della porzione distale
del braccio alla scapola. Questo cambiamento di
posizione altererà la correlazione Ilnatomica delle
articolazioni. In secondo luogo, i mutamenti nel·
l'allineamento osseo cambieranno la lunghezza
di riposo e la direzione della forza di trazione
dci gruppi muscolari più importanti della spalla
e dol braccio. Biomeccanicamente, ciò condurrà
ad uno squilibrio muscolare o a problemi di con-
trollo motorio. In terzo luogo, le modificazioni
nell'eccitazione muscolare e nei modelli di
rinforzo possono verificarsi in questi muscoli la
cui lunghezza di riposo è stata alterata. Modelli
di spasticità o anomala coallivazione dei mu-
scoli possono dare problemi in una o in tuUe
quelle aree e contribuiranno a modelli motori
anomali ed inefficienti associati con l'emiplegia.
Clinicamente. è necessario analizzare i modelli
motori del paziente per identificare i segmenti
di movimento anomalo. Ciò faciliterà un tratta-
mento più efficace.
Considerazioni muscoloscheletriche
ARTRALGIA DI SPAlLA
il dolore alla spalla rapprosento uno dei pro-
blemi maggiori nell'emiplegia [21. il dolore nella
spalla emiplegica è la conseguenza di uno squi-
librio muscolare con perdita di movimento arti-
colare. del conflitto della spalla durante un al-
terato gioco articolare. di un errato allungamento
muscolare. di tendiniti. di ipersensibilità o ipo-
sensibilità; il dolore è anche causato da altera-
zioni simpaticbe.
Per pianificare un programma di trattamento,
devono essere valutati la natura del dolore. la
sua precisa localizzazione anatomica, la sua du-
rata e la posizione del corpo durante il movi-
mento che causa il dolore. Possono essere ideo·
206 Capi"'" 8

tificate quattro categorie di dolore alla spalla: do-

lore articolare. dolore muscolare, dolore da al-
terata sensibilità e sindrome dolorosa spalla-
mano.

Dolore articolare
Il dolore articolare nell'emiplegia ha luogo
quando un'articolazione è posta in una posizione
biomeccanicamenle compromessa come risul-
tato sia di uno squilibrio muscolare della spalla
sia di modelli di movimento errali. Quando "ar-
ticolazione è allineata in modo scorretto, il mo-
vimento attivo o passivo sia con che senza ca-
rico produrrà un dolore articolare. Questo do-
lore è di natura acuto e penetrante. Si allevia im-
mediatamente quando viene corretto l'allinea-
mento pastura le. Nella spalla. il dolore artico-
lare ha luogo quando non vengono mantenuti
l'allineamento e il ritmo glenomerale. Le ragioni
più frequenti di un allineamento scorretto sono:
1) mancanza di rotazione corrotta dell'omero du-
rante la flessione in avanti e 2) posizionamento
improprio della testa omerale nella cavità gle-
noidea.
Il trattamento per questo tipo di dolore co-
mincia con l'immediata cessazione del movi-
mento errato. Non dovrebbe mai essere permesso
il movimento forzato con dolore. Si dovrebbe
bloccare il movimento: l'arto dovrebbe essere ab-
bassato e lo scheletro dovrebbe essere riallineato
correttamente prima d'iniziare illrattamento. Se
esiste una rigidità dci (essuti molli o dell'arti·
colazione, il riallineamento non può essere fat-
tibile se la mobilità dci tessuti molli o dell'arti-
colazione non è migliorata o accresciuta.
D%re muscolare
Il dolore muscolare ha luogo quando un mu-
scolo accorciato o spastico vienollllungato troppo
velocemente oltre il proprio arco di movimento
fisiologico. Spesso questo tipo di dolore si veri-
fica quando l'arto superiore si trova in carico ri-
spetto al corpo (Fig. 8-11). Il dolore muscolare
viene percepito come una sensazione di tensione
ed è localizzato in corrispondenza del ventre mu-
scolare che è stato stirato. Il dolore viene imme-
diatamente alleviato se diminuisce di pochi gradi
la lrazione muscolare. Poiché l'allungamento dei
muscoli accorciali è lo scopo dellrattamenlo, si
consente loro di accorciarsi soltanto fUlO all'al·
leviamento del dolore. Il trattamento può pro-
seguire facendo attenzione alla velocità e alla
progressione del movimento,
Sensibili
Fig. 8-11. Etmplegl3 Sll'llstra mobdLZZaZJOOe del corpo con
appoggIO sul'arto superiore Il doli
sensibili
agli inpul
dci rocur
Il dolore che accompagna la tendinite è cor- Quast
relato al dolore muscolare. perché è causato dallo e viene' (
stesso meccanismo. L'eccessivo allungamento
del muscolo di un orlo seguito da llil solleva-
mento di un peso eccessivo con scorretto alli-
neamento articolaro conduce alla tendinile. Il
dolore viene descritto come penetrante e acuto,
rimane dopo la cessazione dello sforzo, e si ir·
radia in altri luoghi. Nell'emiplegia dell'arto su-
periore, i duo tipi più comuni sono la tendinite
della doccia bicipitllle con dolore riferito distal-
mente nel ventre muscolare e la tendinite bici-
pitale allraverso il gomito con dolore riferito di-
stai mente sulla superficie volare dell'avambrac-
cio. Il modello scorreHo di sforzo che conduce
alla tendinite in questi cnsi è una grave mlazione
interna dell'omero con estensione forzata del go-
mito, lungo un tronco inattivo c inclinato verso
la scapola interessata (Fig. 8-12).
L'estensione del braccio in carico dovrebbe
essere fermata fino alla cessazione del dolore.
Quando il trattamento in carico viene ripreso, è
necessario badare al carrello allineamento arti-
colare e al movimento attivo tronco-scapolare
(Fig. 8-13).

Fig. 8·12. Emiplegia SInIstra appogQlO con "'meameoto scorretto
Sensibilità alterata
Il dolore che si verifica a causa dell'alterata
sensibilità del sistema nervoso centrale (SNC)
agli input sensoriali si riscontra nello stadio acuto
del recupero dopo un insulto.
Questo doloro si verifica nell'arto superiore.
e viene descrillo come diffuso. penetrante. lo·
Fig. 8-13. Emiplegsa snstra:
la spalla nell'emiplegia Z01
calizzato alla spalla e acuto. Si verifica tipica·
mente a metà della sessione di trattamento che
riguarda gli stimoli taltili. sensitivi, cinestesici.
e propriocellivi. Una spiegazione di ciò è che
sono stati raggiunti i livelli di tollemnza del SNC
lesionato. I\lratlamento per questa sessione do-
vrebbe fermarsi. e ne dovrebbe essere annotata
appogQID con allmeamento carrello
208 Caplolo 8
la durala e la natura. I lrallamentì successivi do-
vrebbero essere graduati per permeltere di con-
tinuare il movimento ma senza superare i livelli
di tolleranza sensitiva del paziente. Se il tratta-
mento viene completamente sospeso, questi pa-
zienti possono arrivare a sviluppare una sin-
drome spalla-mano.
Sindrome spoJla-mano
La sindrome spalla-mano inizia con un do-
lore penetrante alla spalla e in lutto il braccio.
Poiché questo dolore interferisce col desiderio
di muovere il braccio. la mano diventa gonfia e
lesa. Se viene forzato il movimento passivo sul
polso e sulla mano edematosi. il dolore nelle ar-
ticolazioni diventa ancora più penetrante.
Il secondo stadio è caratterizzato da una di-
minuzione dell'articolarità del cingolo scapo-
lare, della mano e delle dita. Sono anche pre-
senti alterazioni della pelle a causa della man-
canza del movimento e della perdita di input tat-
tile.
La sindrome culmina nella presenza di atro-
fia ossea e deformità grave dei tessuti molli e di
contratture articolari. La sindrome spalla-mano
può essere prevenuta da un programma che:
1. Gradua il programma motorio in stadi di cre-
scente sensihilizzazione al movimento.
2. Gradualmento ma costantemente utilizza at-
tività di carico per l'intero cingolo scapolare
e l'arto superiore.
3. Rieduca le attività in scarico con un appro-
priato ritmo scapolomerale.
4. Previene l'edema.
5. Insegna al paziente come avere cura del brac-
cio.
Pianificazione del trattamento
Il tratlamento dei deficit del conlrollo moto-
rio nel paziento emiplegico si focalizza sul mi-
glioramento della funzione e la prevenzione di
ulteriori infermità da complicazioni secondarie.
In questa sezione saranno presentati gli obiettivi
del trallamento della spalla emiplegica in lre ca-
tegorie principali. La prima categoria di obiet-
tivi è destinata ad aiutare il paziente a riacqui-
stare il controllo posturale di base. La seconda
categoria si focalizza sui deficit neuromuscolari
nell'emiplegia: perdita di funzione e di controllo
motorio dell'arlo. Nella terza categoria saranno
discussi gli obiettivi per le complicazioni so-
condarie dell'emiplegia·sublussazione, perdita
del movimento, e spasticità.
RECUPERO DEl CONTROllO POSTURALf
Gli obbieltivi per il recupero del controllo
pastura le comprendono: 1) facilitare le reazioni
di raddrizzamento. quelle di equilibrio e quelle
protettive; 2) fornire un normale input tattile,
propriocettivo e cinestesico. Prima di potere
iniziare una riabilitazione della spalla in pa-
zienti emiplegici. dovo essere presente il con-
trollo di capo collo e tronco. Il controllo po-
A
sturale del collo fornisco al corpo l'abilità di
spostare il peso, L'abilità del corpo di spostare
e portare peso da un lato sgrava l'estremità op-
posta dalle funzioni di allungaro, afferrare e ri-
lasciare. Insieme al feedback sensitivo (tattile.
propriocettivo, cinestesico visivo e vestibolare)
il movimento richiede una base stabile o di sup-
porto, un punto di mobilità e lo spostamento
del peso. Lo spostamento di peso sia in avanti
che indietro, lateralmente o diagonalmente è
seguito da una o più reazioni di: raddrizza·
mento, di equilibrio, protettive o caduta. L'in·
staurarsi del controllo del capo o del collo per-
melte al cingolo scapolare di dissociarsi o muo-
versi liberamente dal torace e all'omero di dis-
sociarsi dalla scapola. Per stabilire un buon
controllo motorio. il corpo deve essere in grado
di aggiustare la pastura automaticamente in
modo tale cho l'arto superiore possa raggiun·
gere lo scopo.
DEFICIT NEUROMUSCOLARI
del corpo
Gli obiettivi per ristabilire il controllo mo- scolare.
torio e la funzione del braccio emiplegico sono:
1) ristabilire un normale allineamento. 2) stabi- Ristabili
lire modelli normali di sostegno del peso nel- L'abi!"
l'arto superiore, 3) iniziare e "mantenere" mo- braccio i
delli di sostegno del peso distalmente e 4) rie· è uno d
ducare il movimento distale per le abilità fun· gramOla I
zionali. peso su
esteso vi
Ristabilire il normale allineamento la mobil
È necessario ristabilire un normale allinea- tronco;
mento prima di rieducare il controllo motorio. cio inte
Il cingolo scapolare deve essere riailineato cor- duale ta
rottamente sia con l'allungamento dei muscoli venire l'
contratti o spastici sia sostenendo quelle parti molano
 la """ ....·om,;eg. 'DI
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Fig. 8·14. Poslzoo i di appoggIO per l'arto supencll"e (A) Em!plegl<

l SInistra ro-
tolamento sul lato malato. CBl Emiplegia Sinistra. movimento
sull'avambracCIO
malato (Cl Emiplegia SInistra avambraccio appoggiato sul tavolo.

del corpo che non hanno sufficie nto attività mu-
scolare.
Ristabilire lo capaci tà di sopportare un peso
L'abilità di accetta re e soppor tare un peso sul
braccio interes sato dopo un inciden te vascola re
è uno degli scopi più import anti di un pro-
gramma terapeu tico. il soslen imenlo attivo del
peso su un arto superio re parzial mente nesso o
esteso viene usato come mezzo per aumen tare
la mobilità: aumen tare il contro llo poslura \e del
tronco: miglio rare il contro llo motori o del brac-
cio interes sato; introdu rre una stimola zione gra-
duale tattile proprio ceUiva e cineste sica: e pre-
venire l'edem a e il dolore. Le posizio ni che sti-
molano il carico sulla spalla c sul braccio emi-
plegici sono; 1) rotolar e sul lato interes sato per
prepar arsi a scende re dal Iella (F'ig. a-HA e B).
2) appogg iare l'avam braccio su un cuscin o po-
siziona to in grembo o su un tavolo quando ci si
siede. (Fig. 8-14C), e 3} estend ere il braccio po-
sto in carico contro un piano mentre ci si alza.
Un progra mma di carico attivo per un brac-
cio paretic o accent ua i modell i attivi nel tronco
e non permet te al pazien te di inclina rsi o "ap-
pender si" sui legame nti dell'ar to interes sato
(Fig. B-15A e Bl. Questa parteci pazion e attiva
del tronco si comple ta posizio nando l'arto su-
periore in allinea mento con la posizio ne di ca-
rico e richied endo movim enti del corpo in di·
rezione anterop oslerio re. laterale e di rotazio ne
(F'ig. 8-15 C-H).
 ZIO Caplolo 8
A /"" B
Negli stadi di emiplegia acuta, quando è pre-
sente un minimo controllo posturale, la solle-
citazione in carico dell'arto superiore viene usata
per facilitare il controllo motorio prossimale,
Quando gli arti superiori sono "fissi" su una su-
perficie di supporto attraverso attività di carico
dell'avambraccio, il braccio diventa un punto
di stabilità per i movimenti del tronco e del ba-
cino, Quando il corpo si allontana dal braccio,
vengono incoraggiate la prolrazione scapola re,
la rotazione verso l'alto, la flessione dell'amero
e la flessione della porzione superiore del tronco
(Fig, 8-16A), Quando il corpo si avvicina al brac-
Fig. 8-1'. (A) Emiplegia destra ap-
poggIO Impropno sul bmceiO esteso- G
che pende dalla spalla e gomito mec·
camcamente bloccato. (Bl Emlplegla
destra; appoggIO con bracciO esteso.
(C·Hl Stabillzzazlone del bracciO in
estensione in appoggio da Seduti K
terapista alhnea la spalla sirllstra del
paziente mentre esegue movimenti
combinati del tronco e del braccIO.
cio sono favorite l'adduzione scapolare e l'e-
stensione del tronco, poich6 l'amaro si muove
verso un'estensione maggiore (Fig. 8-168).
Quando il bacino e il tronco si spostano late-
ralmente, la scapola si muove in direzione op-
posta, una in abduzione maggiore e una in ad-
duzione maggioro. L'omero dalla parta dello spo-
H
stamento laterale del peso diventa più extra-
ruotato, mentre il controlalerale intraruota pre-
valentemente (Fig. 8-17).
Per i pazienti con modelli di movimento va-
lidi ma sinergici. il carico sull'arto superiore può
essere utilizzato per diminuire elongandoli o ili-
 La spalla nell'emlp!eg18 211

Fig. 8·16. Emiplegia destra <A) allontanare il corpo dal

bmcclO In caneo; (B) 8VVIClIllIre ~ corpo al bracciO ll1 cariCO

G"-_ _

H "- -'

Fig. 8-15.
Fig. 8-17. ErTllplegla destra. lo spostamento del peso a de·
stra sposta l'omero destro In maggIOre rotazll)fle esterna.
mentre romero SlOlstro COfl'\Iocia a spostarsi in rolazJOne in-
terno
212 Capitolo 8
Fig. 8-18. <A e Bl Emplegla Slrllstla moYImentJ rotilZlOn8li del COfPO suI'arto supeoore in canco
biro la rigidità o la spasticilà dei muscoli non at-
tivi. Quando la persona si siede appoggiando le
mani aperte sul piano di seduta. un movimento
rotazionale del corpo verso l'arto interessato al-
lungherà i depressori contralti della spalla e i ro-
tatori inferiori, gli intrarotatori omerali rigidi, e
i ncssori del gomito, mentre simultaneamente
attiverà i gruppi opposti (Fig. 8-18A e Bl.
Iniziare e mantenere modelli
di scarico prossima li
Quando la mano o il braccio sono posti in ca-
rico, i movimenti del cingolo scapolare avven·
gana come reazione al movimento del corpo sul·
l'arto fisso. Quando il braccio viene scaricato e
si chiede di muoverlo nello spazio, le richieste
per il cingolo scapolarc sono differenti da quelle
col braccio in carico. Le domande motorie per la
spalla per le allività in scarico possono essere
divise in: lJ l'abilità di opporre il peso dell'arto
alla forza di gravità: 2) l'abilità di iniziare mo-
delli di movimento contro la gravità, compresa
l'abilità di deviare dal movimento glenomerale
a quello scapolomerale quando necessario; e 3}
l'abilità di contraccambiare e coordinare le com-
binazioni di mobilità e stabilità necessarie nel-
l'atto di allungare. di afferrare, di portare e di ri-
lasciare.
L'educazione motoria volta al rial1enamento
del braocio emiplegico a muo\'ersi contro la forza
di gravità varierà secondo i modelli variabili di
recupero del momento quali dolore, spasticilà,
o allineamento non corretto. Le tecniche pertrat·
tare dolore e spasticità sono trattate nella sezione
"Trattamento della complicazioni sceondarie~
piÙ avanti nel capitolo e dovrebbero essere usate
prima di procedere al trallamento del controllo
motorio. I problemi ortopedici. in modo parti· B
colare quelli che durano da lungo tempo rap-
presentano una sfida particolare al trattamento
perché anche se l'allineamento ortopedico non
corretto della spalla necessiterà di un movimento
di compensaziono o anomalo, sarà di frequente
impossibile all'intorno di una sessione di tratta-
mento riposizionare la scapola o l'omero in modo
carrello prima di procedere con il movimento
rieducativo. In questi casi, lo scopo è quello di
aumentare la mobilità in direzione del normale
allineamento, seguito immediatamente da un
movimento che usa questa nuova mobilità. Nei
trattamenti successivi, quando la mobilità dei
tessuti molli è aumentata e le posizionj di riposo
passive sono piÙ prossimo al corretto allinea-
mento, possono essere aumentati i tipi e le com-
binazioni di movimento.
Quando il dolore, la spaslicità, l'allineamento C
scorrcllo delle articolazioni della spalla non sano
problemi. il trattamento può essere subito diretto Fig,8.'9.
sizJone. (B
a migliorare il controllo motorio. elio stadio il p8Z1Cflte ad
acuto, quando il tono muscolare è basso ed è pre- tipi di rt'lCM
 senle poco movimento. il primo passo per otte-
nere il controllo mataria consiste nell'insegnare
al paziente a controllare il peso del braccio con-
tro la forza di gravità. Cib viene fallo insegnando
al paziente a sostenere la scapola e l'amero in
posizione antigravitazionale (Fig. 8-19A) [7. 91.
Le attività di "posizionamento e sostegno" ven-
gono eseguite in posizione supina. laterale o da
seduti fino a quando il paziente sviluppa il con-
trollo del braccio in varie combinazioni di mo-
delli scapolomerali (Fig. 8-19B e Cl.
Al paziente viene quindi insegnato a roobi-
lizzare attivamente entro le sue possibilità di
controllo articolare. Quando viene raggilU1to il
concello di sostegno. il paziento deve iniziare
modelli di controllo per la spalla. Ciò viene fallo
muovendo il braccio emiplegico secondo diversi
modelli funzionali combinati con stimolazioni
scnsitive forti durante ogni seduta di trattamento.
I gruppi muscolari incapaci di contrarsi dopo il
riallineamento articolare devono essere stimo-
lati. Le tecniche di stimolazione sono state de-
scritto da Bobath e altri. Le tecniche sono le stesse,
di benché chiamate con nomi diversi. compren-
ità, dono la compressione articolare (pressione con
~l­ leggere percussioni. approssimazione articolare);
me resistenza mantenendo il corretto allineamento;
ie" stiramento rapido (leggere percussioni inibitrici,
ele "trazione e spinta"); rapide percussioni (sfiora-
Ilo menti e applicazioni fredde): e ripotizione.
rti- Quando il paziente rocupera O movimento,
'p- gli sforzi finalizzati al movimento del braccio
"o
on
producono modelli anomali. il trattamento viene
indiri7.zato a mantenere una coordinazione più
"n nonnale. Ciò può comportare sia !'inibizione del
llo modo anomalo in cui i muscoli vengono rinfor-
,"- zati. sia il recuporo di un modello corretto di
dn rinforzo motorio. I problemi a riguardo del
IIn rinforzo motori o possono essere moglio indiriz-
di 7.ati insegnando ai pazienti ad identificare e a se-
de dare l'attivazione muscolare impropria attraverso
nn tecniche di inibizione o biofecd.back. Al paziente

..
lei
lei

,,-
m-
viene quindi insegnato a muovere passivamente
il braccio senza attivare i muscoli in modo inap-
propriato o aumentando O tono muscolare dol
braccio. Il paziente vione quindi incoraggiato a
seguire O movimento e infine ad aULIarlo attiva-
mente con minore assistenza del terapista. Gli
'nnn c ' -_ _...._ _"-"1 esercizi di posizionamonto e di sostegno sono
utili per imparare ad utiliz7..are i muscoli corretti
Fig. 8-19. (A) EmtpIegla SInistra· porre e mantenere la po-
In SlliOne. <B e Cl. tempsla CCJffe9ge l'allineamento e aiuta del cingolo scapolare senza attivare inadeguata-
in • panente ad Imparare a rnutJYere • bracao SIOlStro In civer.>I mente i gruppi muscolari distali. Una volta sta-
'O- tipi di rTlO'#Imenlo. biliti i nuovi modelli di reclutamento, il paziente
214 Capitolo 8
Fig. 8-20. Emiplegia SInistra. la mal1Canza di rotazlOlle
esterna attIVa dà come nsultato un modeIo di compensa-
ZIOne di abdUZIOne omeraIe e rotazJone Il'\tema
acquisisce il controllo appropriato dei muscoli
usati in precedenza in modo eccessivo. Si im-
para cosl ad inibire l'attività del bicipite nell'al-
lungamento, ma ad usarlo correttamente per por-
tare la mano alla bocca.
I pazienti con un minor grado di spasticità
o con più completo rocupcro malori o hanno mi-
nori problemi di reclutamento anomalo ma mag-
giori problemi di controllo motorio. Questa ca·
tegoria di pazienti ha perso le componenti di
attività motoria. Ne risultano movimenti di com-
pensazione somiglianti a un modello anomalo.
Per esempio, la mancanza di extra rotazione at
tiva dell'omero condurrà a un modello sostitu-
tivo di abduzione. cioè rotazione interna del-
l'omero e elevazione della scapola (Fig. 8-20).
Se questo tipo di movimento viene usato per-
ché il paziente non può attivamente rootare al-
l'esterno l'omero, lo scopo del trattamento de"e
essere quello di rendere disponibile la cotazione
esterna durante il movimento attivo della spalla
e di fornire la possibilità di mantenere l'omero
in rotazione esterna mentre si muove distai·
mente. Allo stesso modo, altri pazienti possono spalla alla I
avere difficoltà con la protrazione e la rotazione modelli di
verso l'alto della scapola. In questo caso, il te- priati [101.
rapi sta de,re controllare il movimento prossi-
male clelia scapola per facilitarne l'escursione
mentre il paziente lavora sul posiziona mento TRAnAMENTO
dell'arto superiore o sulle sequenze di mo\"Ì- Gli obi
mento. secondari
dci mo\"imE
Hieducazione dei movimenti distali separatam
Il controllo molorio distale, per essere pre-
ciso. deve essere basato su modelli normali di Sublus.<;azi
mobilità e stabilità nella scapola e nell'artico- Nello s
Inzione glenomerale. Unn volta che il paziente blussazion
può iniziare il movimento normale nelle arti- elencati in
colazioni glenomerale o scapolo-toracica e può Irattament
mantenere la spalla in opposizione alla forza di trallament
gravità. deve imparare ad nggiungere combina- tazione alt
zioni di pastura del gomito e di rotazione del- adeguato.
l'avambraccio al controllo stabilizzato della Una vah
spalla. Per usare funzionalmente la mano per af- comprend
ferrare, portare. rilasciare. il paziente emiple-
gico deve essere in grado di porre la mano in 1. Posizio~
modo carrello per afferrare selezionando posi· gabbia
zioni corrette dell'avambraccio e del polso, t~ 2. Mobili
nere la mano in posizione mentre le dita si muo- 3. Tono.
vono. e mantenere la presa muovendo prossi- 4. Quanti
mal mente. Problemi in una di queste aree pos- torio.
sono interferire con una presa di adattamento.
Mentre viene costruito il controllo del cino La ,·al
gola scapolare,le pasture e i movimenti dei seg- blussazio
menti distali devono essere inseriti nellratla- scapola el
mento in modo che al paziente siano disponibili cdipooi
a livello distale più posizioni per un uso fun- ziare un t
zionate. Quando sono stale apprese nuove com- Lacur
binazioni di comportamento motorio, il paziente guenti sco
dovrebbe imparare atteggiamenti funzionali ba-
sati su questi modelli por assicurare Ulla conti· 1. Allinea
nuità dall'esercizio alla vita quotidiana. pala sli
Differenti modelli di presa richiedono diverse dea.
posizioni del polso e dell'avambraccio. Inoltre, 2. Aumer
il passaggio tra la presa o la manipolazione im- museol
4
plica l'aggiunta di modelli motori delicati e com- 3 Inibizic
plessi che sono spesso esercizi specifici. Mi- tessuti
gliorare il livello di funzionalità della mano è 4 Manter
cosi un processo di trattamento separato che ri- adegua
chiede un buon controllo motorio della spalla. 5. Pre\"en
del gomito, dell'avambraccio e del polso per ot- articolo
tenere un buon risultato. utilizz'
Quando il paziente emiplegico presenta pro-
blemi biomeccanici al cingolo scapolare, il po- La cor
sizionamento corretto della mano risulta diffi-
traverso '"
cile poiché il paziente tenta di contrapporre la scini da SE
spalla alla forza gravitazionale e introducendo
modelli di movimento antigravitazionali appro-
priati [10).
TRATTAMENTO DELLE COMPI.JCAZIONI SECONDARIE
Gli obiettivi per ciascuna delle complicazioni
secondario - dolore da sublussazione. perdita
del movimento. e spasticità - vengono discussi
separatamente.
Sublussazione
Nello stadio acuto. se non è presente la su-
blussazione, il lratlamento segue gli obiettivi
elencati in precedenza solto "Pianificazione del
trattamenlo". Se c'è stata una sublussazione. il
traltamenlo deve essere preceduto da una valu-
tazioneattenta, dalla riduzione e da un supporto
adeguato.
Una ,-alutazione adeguala della sublussazione
comprende la delerminazione di:
1. Posizione esalta della lesta omerale, scapola.
gabbia toracica, e rachide.
2. Mobilità o llrticolarità passiva.
3. Tono.
4. Quanlità c localizzazione del controllo mo-
torio.
La valutazione rivelerà la causa della su-
blussazione (perdita del controllo motorio della
scapola elo dell'omero, rigidità dci tessuti molli.
ed ipo o ipertonial. Successivamente si può ini-
ziare un tratlamenlo adeguato.
La cura della sublussazione comprende i se·
guenti scopi:
1. Allineamento manuale e sostegno della sca-
pola sul torace e l'omero nella cavità glenoi-
dea.
2. Aumento del controllo motorio nei gruppi
muscolari del cingolo scapolare.
3. lnibizione della spasLicità o allungamento dei
tessuti molli irrigiditi.
4. Mantenimento di un·articolarità indolore con
adeguato ritmo glenomerale.
5. Pre,·enz.ione dell'allungamento della capsula
articolare allraverso un'adeguata postura elo
utilizzo di sostegni.
La corretta pastura può essere raggiunta at-
traverso l'utilizzazione di tavole. braccioli o cu-
scini da sedllti; movimento autoassistito durante
le attività funzionali; e carico sull'avambraccio
e sulla mano.
SOSTEGNI PER LA Sl'BLL;SSAZIO~E DI SPALLA La
spalla dovrebbe essere sostenuta nello stadio
acuto dell'emiplegia per prevenire lo stiramento
della capsula o I>creliminare il dolore. Negli anni
50 e 60 ai pazienti emiplegici venivano falti dei
bendaggi ortopedici (Fig. B-21A). Tali bendaggi
mantenevano l'omoro in intrarolaziono-addll-
zione e il gomito in flessione. Il hraccio veniva
immobilizzato e il paziente non era in grado di
vederlo né di tentare di usarlo persino come sup-
porto. egli anni 70 e 80, venivano prodotti dei
bendaggi alternativi: il bendaggio a fionda per il
braccio di Rolyan, il bendaggio a sella di spalla.
e variazioni sul supporto ascellare come descritte
da Bobath 171.
Bendaggio per il broccio di Ro/yan (Rolyan
Smith e Nephe\\', Inc.. Menomonco Falls. Wl):
questo bendaggio è costituito da una presa
omerale e da un sistema di sospensione ad
otto. Fornirà un sostegno modcrato all'omero
consentendo l'cstensione del gomito. Il brac-
cio è libero di essere mosso e utilizzato come
sostegno (Fig. B-21 Bl.
Bendoggio a sella (Free! Sammons. Inc.. Brook-
Field, IL): qucsto bendaggio ha una presa sul-
l'avambraccio e una sospensione a sella per
la spalla. Fornisce il massimo sostegno al-
l'intero braccio e lo protegge da eventuali urti
durante le allivilà funzionali. Questo ben-
daggio è eccellente per l'arto flaccido e do-
lente. Pemlelle un moderato movimento ome-
rale e del gomito (Fig. B-21e).
Sostegno ascellare (Ali Orthopedic Applian-
ces, inc., Miami. FL): questo sostegno eleva
la scapola e fornisce un discreto sostegno in-
feriore per I·omoro. Non dovrebbe essere usato
nei pazienti con la scapola elevata. È stato
criticato perché esercita una pressione sul
plesso brachiale quando non è posizionato
correttamente (Fig. B-210).
Poiché non è disponibile alcun dispositivo
in grado di ruotare la scapola verso l'alto, nes-
sun sostegno della spalla correggerà la sublus-
sazione dell'articolazione glenomerale. I soste-
gni di spalla aiuteranno a sostenere cIo mante-
nere la posizione sulla gabbia toracica una volta
che è avvenuta la correzione. Preverranno anche
l'oscillazione del braccio flaccido contro il corpo
21& Capitolo 8
....._. 3. Riallino
18re/tro
rapista
parte dt
l'inibizi
stici e il
allineai
4. RieduC<:.
5. Un prOio
rico per

Perdita di
La perd
funzione d.
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che di allUi
usate per 11
emiplegica
allungarne
naie assoc'
A"'__ efficace.

Spasticitil
L'irnpor
dell'emipl,
121. La spa
l'emiplegi~
zione dei r
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la paresi. l
zio dei mt::
dei IllUSCO
Sebben.
non sia in.
perioro. l'
OL- ,. . . corcial1lfHl
B
mentì Ilor
Fig. 8-21, (Al Bendaggio OrtOpediCO. (B) Bendaggio per braccio emiplegico di Aolyan. (Cl Bel'ldagglo di spalla a Ire pun~ possibile
con sostegno per l'avambracCIO. (Dl Supporto ascellare. del pazien
spasticilà
fluenzata I
il tronco
transiziol
durante le attività funzionali. diminuendo così Dolore nare.
il dolore articolare alla spalla. Aiutano anche a Le cause del dolore di spalla sono state de- CampI)
ridurre la trazione verso il basso sulla capsula scrille in dettaglio. Il trattamento della spalla e sviluppo
della spalla esercitata dal peso del braccio. dci braccio dolorosi dovrebbero comprendere: anomali a
I terapisti dovrebbero disporre di tipi diffe- controllo
renti di sostegno per la spalla e valutare quale 1. Cessazione immediata di ogni movimento o diminui
supporto garantisce la protezione migliore per allività che causa o aumenta il dolore. spasticità
ogni paziente. 2. Rimozione dell'edema se presente. spasticilà

3. Riallineamento del complesso cingoloscapo-
lare/tronco sia manualmente da parte del te-
rapista (passivamente) che attivamente da
parte del paziente (inclusi l'allungamento o
l'inibizione di gmppi muscolari retralli o spa-
stici e il riallineamento di articolazioni male
allineate).
4. Rieducazione dei gruppi muscolari inattivi.
5. Un programma graduale di resistenza al ca-
rico per spalla, avambraccio e mano.
Perdita di articolarità
La perdita del ROM di spalla può ridurre la
funzione del braccio e peggiorare "equilibrio nei
pazienti emiplegici. Benché le classiche tecni-
che di allungamento (nol1 in carico) siano spesso
usate per la perdita dcI movimento della spalla
emiplegica, uno stiramento lento costante o un
allungamento in carico (allungamento funzio-
nale associato al controllo motori o) risulta più
efficace.
Spasticità
L'importanza della spasticità nel trattamento
dell'emiplegia è un argomento controverso (11.
12]. La spasticità è uno dei sintomi positivi del-
l'emiplegia con il clono muscolare e la disinibi-
zione dei riflessi primitivi. Benché la spasticità
debba essere trattata durante la riabilitazione
della spalla emiplegica, devono anche essere
presi in considerazione i sintomi negativi come
la paresi. la perdita di forza. il ritardo nell'ini-
zio dei movimenti e la contrazione patologica
dei muscoli 113J.
Sebbene l'inibizione della spasticità da sola
non sia in grado di rendere funzionale l'arlo su-
periore, l'attività llluscolaro persistento o l'ac-
r:orciamcnto muscolare bloccheranno i movi-
menti normali. Solo quando il tono è inibito è
possibile uno valutazione delle abilità motori e
del paziente. La presenza e la distribuzione della
spasticità negli arti superiori viene spesso in-
fluenzata dall'abilità del paziente a controllare
il tronco e gli arti inferiori nei movimenti di
lransizione, nello stare in piedi e nel cammi-
nare.
Campbelll11J ipotizza che prevenendo lo
sviluppo di modelli motori di compensazione
anomali attraverso l'attivazione di un normale
controllo motorio, i terapisti siano in grado di
diminuire o persino prevenire lo sviluppo della
spasticità. Dal punto di vista del movimento, la
spasticità esistente nell'arto superiore può es-
la spalla nell'emrplegla 211
sere inibita: 1) mantenendo l'allungamento nei
gruppi muscolari retratti, 2) con l'attivazione
della muscolatura del tronco attraverso il ca-
rico sull'arto superiore, o 3) rieducando il ba·
cino e l'arto inferiore. Crediamo che nei pazienti
colpiti che non hanno sviluppato spasticità, un
trattamento efficace possa guidare il recupero
motorio e prevenire lo sviluppo di modelli mo-
tori anomali.
Riassunto
In questo capitolo si è sottolineata l'impor-
tanza di identificare l'esatta collocazione e la
natura della patologia del cingolo scapolare
nell'emiplegia. Poiché nell'emiplegia modelli
motori anomali possono sorgere da una com-
binazione di allineamento anomalo, ritorno mo-
torio non equilibrato, modelli anomali di atti-
vità e reclutamento muscolare, le strategie del
trattamento devono essere basate su una com-
pieta comprensione delle interrelazioni tra fat-
tori ortopedici e neurologici, La presenza di
sublussazione e dolore sono problemi cbe si
aggiungono e che devono essere indirizzati
prima di cominciare la rieducazione neuro-
muscolare. I risultati positivi di qualsiasi re-
gime di trattamonto dipenderanno infine dalla
valutazione sistematica del clinico e dall'abi-
lità nell'effelluare un trattamento corretto del
cingolo scapolare.
BIHUOGKAFIA
1. Ad<lms RD. Victor M: Principlos ofNeurology. Mc-
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 Sindrome da conflitto einstabilità
ad essa correlata
LoRI A. THElN - 8RlJl:E H. GREENflELD
--~
La sindrome da conflitto storicamente è stata
considerala un processo ininterrotto di una sola
patologia, che interessa i tessuti molli subacro-
miali 111. Con lo svilupparsi di una maggioro
comprensione di questo complesso problema.
il semplice modello di un processo ininterrotto
è diventato meno efficace ne' guidare un tratta-
mento approprialO. Lo scopo di questo capitolo
è di fornire una classificazione più precisa della
sindrome da conflitto e da relativa instabilità
per realizzare procedure di trattamento più ef-
ficaci.
Malattia da compressione della cuffia
La sindrome da conflitto o malattia da com-
pressione della cuffia veniva originariamente de-
scrilln da Neer [l] come urlo moccnnico del 50-
praspinalO o del capo lungo del bicipite sotto la
volta acromiale Il. 2]. La patologia primaria in-
teressa una lesione della superficie borsaie. La
condizione viene spesso classificata come sin-
drome da connillo primario, in contrasto con
quello secondario. che implica un'instabilità pri-
maria e sarà discusso più avanti. Poiché il con-
flillo primario interessa un insiemo di lesioni dei
tessuti nello spazio sopraomeralo,la conoscenza
delle interrelazioni strutturali faciliterà la com-
prensione dei fallori che danno come esito la pa-
tologia.
SPAZIO SOVRAOMERALE
Lo spazio sovraomerale. conosciuto anche
come spazio subacromiale o apertura del sopra-
I
spinato, è formato dalla faccia superiore della te-
sta omerale al di 50110, e dalla superficie infe-
riore doll'acromion, dall'articolazione acromio-
c1avicolare, e dal legamento coracoacromiale al
di sopra (Fig. 9-1). All'interno dello spazio su-
bacromiale vi sono i tendini della cuffia dei ro-
tatori lsopraspinato. SOllospinato e piccolo ro-
tondo). il capo lungo del bicipite, e la borsa su-
bacromiale/sottodeltoidea. La distanza subacro-
miale è abbastanza piccola ed è stata misurata
radiograficamente e usata come indicatore per
la sublussazione omerale superiore o prossima le
dovuta alla patologia del1a cuffia dei rotatori. Si
trovò che la distanza in 175 spalle asintomati-
che era tra i 9 e i 10 mm. Una distanza minore
ai 6 mm venne considerata patologica per la pa-
tologia della cuffia dei rotatori (4, 5].
Un secondo spazio per un potenziale conniuo
primario ò stato identificato da Palle (6) nel co-
siddetto compartimento coracomeraJe. Lo spa-
zio coracomernlc è compreso tra la grande c la
piccola tubcrosità dell'omoro. All'interno dei
confini di quosto spazio sono situate III borsa od
il tendine soHoscapolare e la borsa sottocora-
coi dea. [n posizione di riposo con il braccio in
rotazione mediale. la distanza tra l'apice della
coracoide e la porzione più prominente della pic-
cola tuborosilà è di circa 8,7 mm nolle spalle sane
e diminuisce a 6,8 mm in presenza di conflitto
sottocoracoideo 171. Una diminuzione della di-
mensione dello spazio sottocoracoideo, causata
da un trauma conseguente a frattura dell'apice
della coracoide, è un'impUcazione del conflitto
sottocoracoideo primario (6). U clinico dovrebbe
tenere in considerazione questa diagnosi come
un potenziale, diverso conOitlo primario, e in
quei pazienti che non hanno risposto al tralla-
220 c..>lolo 9

Fig. 9·1. SpaZIO subacromlale <A. acromiOO; GT. grande tlberoSltà GAL legamento coracoacfOO'llale; B. bicJpte (capo
lungo): C. processo coracodeoJ

mento conservativo, in modo particolare dopo ché molti di questi problemi possono coesistere A_
l'acromioplastica. con il conflitto primario, isolare un faltore spe-
A causa dei ristretti confini dello spazio sol- cifico è difficile: più probabilmente la causa del Flg, 9·2. Ate
toacromialc. esiste in realtà un piccolo margine conflitto primario comprende piÙ fallori. Tuili i della por'ZlOl"lE
di errore per permettere una nomla\e escursione fallori possono essero importanti. e il fallore romfefl()(o de
senza danni dei tessuti sopraomerali nel loro de- chiave in ogni caso dipendo daJle circostanze in-
corso sotto l'acromion. Sono stati indicati pa- dividuali.
recchi fallori quale callsa del reSlringimenlo pa- sia movinu
tologico dello spazio subacromiale e della COIl- di Neer col'
FATIORI ESTRINSECI
seguente sindrome da confliuo primario [8-15]. con inlraro
Secondo Ncnr Il J, il terzo anteroinferiore del· vimenlo n
l'acromion si pensa sia il fattore causa nell'usura lore in imi
meccanica della CUffill dci rotatori attraverso un zandosi s
Fattori correlati alla patologia processo dello conflitto. Neer crede che il so- quale sede
praspinato c il capo lungo del bicipite siano sog- mion, Noe
A scopo doscrillivo. i fallori correlali alla pa- getti a compressione ripetuta quando il braccio proccio al
tologia possono essere divisi in intrinseci ed viene sollevato in flossione anteriore. Neer dola alla I
estrinseci. I fattori intrinseci interessano diret- chiamò questo l'arco funzionale di elevazione evitando'
lamente lo spazio soltoacromiale e comprendono del braccio (Fig. 9-2). 1\ movimento arlrocine- e la soffe
modifiC8zioni nella vllscolarizzazione della cuf- matico richiede che la flessione anteriore del- sullato c
fia dei rotatori, degenerazione, e anomalie ana- l'omero si associ ad una contemporanea intra- acromiale
tomiche o ossee. I faltori estrinseci comprendono rotazione della testa omerale 124). Il risultato è gromma di
squilibri muscolari e problemi di controllo mo- che i tessuti sopraomcrali siano efficacemente
torio della cuffia dei rotalori e dei muscoli pa- guidati direttamente solto il terzo anteroinferiore
SQuIUBRl M
rascapolari. articolarità, cambiamenti posturali dcll'acromion. Il legamento coracoacromiale e
e fattori scatenanti quali errori di rieducazione l'articolazione acromioclavicolare possono an- Il cont
e rischi occupazionali e ambientali 115-23). Poi- che essere interessati dal conflitto durante qua- da una.

30 _40"
F'tg. 9-2. Arco funzlOtlale_ (AJ l'arco funzlOtIale di elevavone dal p1Bno S8gltlale 8 quello scapoIare (B) VisiOne superiOre
deIa porllOO6 8CfOIlllélle antenore l'elevavone nell'arco funzlOOale consente alromero di intraruotare sotto il terzo ante-
roofenore deII'acromlOfI
sto movimento funzionale. L'''impingment'' test
di Noor consiste nella flessione fOI""Lata anteriore
con inlrarotazione dell'omero per simulare il mo-
vimento nell'orco funzionale e provocare il do-
lore in individui sintomutici (Fig. 9-3). Foculiz-
zalldosi sulla porzione anteriore dell'acromion
quale sede doll'urlo piuttosto che sull 'intero acro-
mion, Ncer aiutò a perfezionare la tecnica c l'ap-
proccio alla decompressione acromia le Iimitan-
dola alla porzione anteroinfcrioru doll'acromion,
evitando cosi l'escissione dell'acromion laterale
e la sofferenza significativa del deltoide. Il ri-
sultato complessivo dopo la decompressione
acromiale o l'acromioplastica anteriore è un pro-
gramma di riabilitazione accelerato e intenso.
SQuUBRI MUSCO<ARI
Il conlrollo della scapola e dell'omero è dato
da una serie di coppie di forze muscolari (25).
Sindrome da coofillto e mstoohtà ad essa correlala 221
,,
,, , ,,
,, ,,
,, , ,
,, ,,
,,
, ,,
,, ,,
,, , ,
,, ,,
,
Una coppia di forze è definita come due forze
di eguale grandezza ma di opposta direzione,
che producono rotazione di un corpo [26J. La
coppia di forzo della scapola è formata dalle fi-
bre superiori del trapezio, dall'elevatore della
scapola, e dolle fibre superiori del dentato an-
teriore. Lu porzione inferiore della coppia di
forze è formata dalle fibro inferiori del trapezio
o dalle fibre inferiori del dentato anteriore 13J.
La contrazione simultanea di quesLi muscoli pro-
duce un movimento rilmico e dolce per motare
e protrarre la scapola lungo la porzione poste-
riore del torace durante l'elevazione del brac·
cio. La scapola funziona per fornire una base
stabile di supporto per l'omero in rotazione e
per permettere alla testa omerale di mantenere
il suo percorso normale o rotazione lungo la
glena 127), La debolezza parascapolare può de-
terminare una base di supporto non stabile per
l'omero causando un'azione inefficiente dei mu-
l22 Capt"'" 9
• rante l'elevazione del braccio. La perdita della
Fig. 9-3. "ImPlngment" lesi di Neer. L'elevazione forzata
deI'Ol'l'lefO aSSOCIala a rotazlone II'1tema causa ~ conflitto del
tendlfll della cuffia del fOlalOfi e del capo lungo del ociplte
al cii sotto della porztOOe anleronfenore dell'acromiOn. Il tesi
è poSItIVO se evoca cIoIofe subecromiale,
scoli della cuffia dei fatatori. Inoltre, J'acromion
non può elevarsi in modo sufficiente per di-
simpegnare la grande luberosilà dell'omma. L'a-
ziono coordinala dei muscoli della scapola viene
quindi ritenuta indispensabile alla normale fim-
ziano globale della spalla. e i programmi di Iral-
lamento correnti sono designati a ristabilire il
normale controllo muscolare parascapolare. 1\11-
lavi n, i dali oggellivi per la valutazione piÙ coro
rella dci cambiamenti nel controllo e nella po-
sizione dci muscoli soprascapolari sono limi-
lali cd in alcuni casi nOIl chiari [16, 20. 211. Il
lest più conosciuto, sviluppato da Kibler, è il
test di scorrimento laterale della scapola, e mi-
sura l'abilità degli stabilizzatori scapolari a con-
t.rollaro il bordo mediale della scapola durante
lre posizioni dell'arto 120], Kibler riscontrò un
aumento di 1 cm o più in due o tre posizioni
correlate con il conDiuo e l'instabiH{à della spalla
nei giocatori di baseball.
Fig. 9-4. (
l vellori di forza dei muscoli della cuffia dei
forza r
rotaI ori diretti inferiormente c orizzontalmente wl'
mantengono la testa omerale all'interno della SClV(
glena poco profonda. opponendo resistenza durarlG
quindi alla forza di taglio verso l'alto del del-
toide generata durante l'elevazione alliva del
braccio [25), Il risultato è che i muscoli della cuf-
fia dei rotatori in effelli "guidano" la testa ome-
ralc lungo la glena durante il movimento dell'o-
mero (281. La combinazione delle contrazioni dei
muscoli della cuffia dei rotatori e del deltoide
produce la coppia di forza dell'articolazionegle-
nomerale (Fig. 9-4). Con un gruppo muscolare
clelia cuffia dei rotalori intatto e funzionante nor-
malmente. il centro della testa omerale viene li-
mitato in un arco di mo,rimento molto piccolo
(meno di 3 mm) lungo la cavità glenoidea. Pop-
pen c Walker [24) e Weiner e Macnab [51 hanno
riscontrato che in presenza di patologia della cuf-
fia dci rotatori. il centro di rotazione della testa
omerale migra superionnente di 6 o più mm duo
coppia di farLa della cuffia dei rotatori, quindi.
può causare un urto ripetuto dei tessuti molli so-
vraomerali. Il risultato è una serie di reazioni a
catena di tipo infiammatorio e la patologia della tati mi!>ti c
cuffia dei rotatori. rali con RH
spalla.Diff
finizioni cl
MODiflCAZlONI POSTURAU i risultati
Le modificazioni posturali nel complesso sca- con la lesi
polomeralo sono state coinvolte como faUore c dclla fur
predisponente nella sindrome da conflitto pri- nare l'imr.
mario [15. 17,19]. Un cambiamento posturale zione e ne
comune associato a problemi di spalla è la pa- di spalla.
stura col copo anteposto e la spalla arrotondala
[17,191. Le componenti di talo pastura sono un FATTORI SCAI
aumento della cifosi toracica. la scapola pro-
tratta e ruota la verso il basso. intra.l'olazione del- Sono f
l'articolazione glenomerale. aumenlo dell'in- che inlcr
clinazione anteriore della colonna cervicale, e solito al dI
flessione posteriore dell'articolazione atlocci- spalla, eh
pitale, Kendall et al. [181. Kendall e McCreary bacromia
[191. e Janda 117] hanno indicato una sequela di lanciano
modificazioni cho accompagnano questa postura nato che
che danno come risultato uno squilibrio mu- a dipinge
scolare. che si suppone alterino i meccanismi per turni
di coppia di forza a livello della spalla con po- esempi d
tenziali cambiamenti palomeccanici. Studi bio- lfmanti di
chimici e clinici di Diveta et al. [21), Culham e spalla. l'n
Peat 1291. Greenfield cl al. (161. Griegel-Morris identificai
et al.1151 e Kibler hanno esaminato variabili po- alli"ità ap,
slurali nello spalle cd hanno riscontrato risul· grado di
 Sndrome da confl<tto e nstabliltà ad essa correlata Z23

Fig. 9-4. Coppa di forze gIenomeraIl La

la dei foaa nsultante del muscoli della cufll3 del
nente rotaton comporta una COITIj)(esSlOne e uno
della scrvolamenlo infenorn della testa omerale
tenza durante l'elevazlOIle del bmcCIO
~ del- FORZA
la dci RISULTANTE
la cuf-
lome-
jell'o- Sonosplnato e
Inidei pICCOlo rotondo
hoide
legle-
colare
le nor-
Itne Ii- I
lecolo
I.POp-
hanno
la cuf-
a testa
un du-
l della
uindi.
)1Ii so-
!ioni a
a della tati misti nel correlare le modificazioni postu- FATTORI INTRINSECI
mli con gli squilibri muscolari e la patologia dì
spalla. Differenze in metodologie e differenti de- I fnUori intrinseci primari possono essere di·
finizioni di variabili posturali possono spiegare visi in vascolari degenerativi e anatomici. Il si-
i risultati non chiari che correlano la postura gnificato originale della vascolarizzazione dei
con la lesione. L'esame continuo della postura tendini della cuffia dei rotatori è stata descritta
'"fallare
""- e della funzione è fondamentale per determi- da Codman (12J. Codman si è riferito ad una zona
to pri- nare l'importanza della postura nella valuta- critica nella quale avviene la rottura del sopra-
Jturale zione e nel trattamento globale della patologia spinato. Questa zona veniva localizzata appros-
la po- di spalla. simativamente ad 1 cm mediai mente all'inser-
ondata zione del tendine. Moseley e Goldie 130J hanno
)no un notato che l'anastomosi dei vasi ossei e tendinei
FATTORI SCATENANTI
la pro- noi sopraspinato tlvveniva in quel sila. Rothmlln
ne del- Sono fnuori scatenanti la lesione le attività e Parke 110] credevano che tale tlrea fosse relllti-
lell'in- che interessnno l'uso ripetitivo del braccio. di vamcnte avascolaro. una condiziono accresciuta
cale, e solito al di sopra del capo o sopra il livello della dall'ctà. Studi fatti con microiniczioni su spalle
ltlocci- spalla. che danno come risultato un connitlo su- normali di cadaveri hanno evidenziato un'aroa
!:rea,y bacromiale [22. 23J. Ilanciatori di baseball che di diminuita vascolarizzazione all'interno della
uela di lanciano per nove inning la stagione, il pensio- por.l:ione lendinea del sopraspinato. Rathbun e
(tOStura naia che decide di trascorrere il fine settimana Macnab 191 hanno notalo che la zona critica della
io mu- a dipingere lo casa. e il magazziniere che lavora cuffia dei rotatori aveva un adeguato apporto
.anismi per turni di 12 ore a rifornire di merci, sono ematico quando i vasi erano iniettati con il brac-
::on po- esempi di individui che presentano faUori sca- cio abdotlo, ma quest'area era ipovascolaro
Jdi bio- tenanti che risultano da un uso eccessivo dolla quando l'iniezione veniva eseguila con il brac-
llham e spalla. Un avvertimento per i medici è quello di cio in adduzione. Essi propongono un'ipotesi di
·Morris identificare questi fattori prima e modificare le ipovascolarizzazione transitoria nella zona cri-
bili po- attività appropriate allo stadio del connillo e al tica come risultato della "spremitura" dei vasi
o risul- grado di reattività clinica. quando il braccio è in posizione addotta. Indi-
224 CapI"'" 9

cano inoltre. che all'interno di questa zona av- DEGENERAZIONE seonlrata l

viene la maggiore parle delle iacerazioni dege-
ncralive dello cuffia dei rolatori, sostenendo che
l'ipovascolarizzazione del tendine del sopraspi-
nolo può giocare un ruolo nella palogenesi delle
lesioni della cuffia dei rotalori. Lohr e Uhthoff
[311 trovarono che l'area di ipovascolarizzazione
nella zona critica era più pronunciata lungo lo
superficie articolare piuttosto che su quella bor-
saie dci tendine. e alrinterno del sito di dege-
nerazione iniziale. Benché non ci sia ancora al-
cuna prova scientifica definitiva di una relazione
diretta causa-effello, la scoperta sembra indicare
una prcdisposizione vascolare alla potogenesi
della malattia e del conflitto della cuffia dei ro-
talori.
non veniVi:
La testimonianza indica una naturale dege- de] proces.
nerazione correlata con l'età dei tendini della
cuffia dei rotatori. Codman /12J ha notato che la
rottura dei tendini della cuffia dei rotatori nei ANoMAuEA
pazienti anziani avviene normalmente bilate- Morri~(
ralmente e in presenza di degenerazione tendi- forma dcII
nea preosistente. Uhthoff et al. 1131 e Dzaki et al. mion in ca
hanno riscontrato una tendinopalia inserzionale identificat
o una degenerazione prcesistente del tendine in tipo Il (Cl1r'
campioni umani. Queste modificazioni com- studio dei
prendevano alterazioni istologiche nella siste- cerazioni l
mazione di fibre lendincc. rottura delle fibre nel ciato al tip
loro sito d·inserzione. microcisti e osteopenia il tipo l. B
lungo il sito d'inserzione, Tali modificazioni n- sioni di re

'-

A B c
Fig. g-s. Tre tipi di acromion. (A) Tapo I. patto (8l TIpO Il, CUNO

soontratc lungo la superfi cie articola re (omorale)
non venivan o di solito associa te con alteraz ioni
del processo acromiale.
• istanza lungo la porzion e anteroi nferior e deWa-
•; ANoMALIE ANATOMICHE
Morris on e Biglian i (81 hanno esamin alo la
forma della porzio ne anteroi nferior e dell'ac ro-
mion in campio ni anatom ici e pazient i cd hanno
, identificato tre tipi di acromi on: tipo I (piallo) ,
, tipo II (curvo). lipo III (ad uncino ) (Fig. 9--5). Nello
studio dei campio ni anatom ici. il 70% delle la-
cerazioni della cuffia dei falalor i veniva asso·
ciato allipo Il c III di acromi on. Nessun o aveva
, il tipo I. Benché non si possan o trarre conclll -
sioni di relazio ne causale Ira la forma dell'ac ro-
c presen ta un ROM attivo e passivo comple to, do-
Fig. 9·5 C. Tipo 111. ad uncino.
Sindrome da confLuo eII'Istabilità ad essa correlata 225
mion e le iaceraz ioni della cuffia dci fatator i o
il conOil to. le eviden ze clinich e sosteng ono la
leoria del conflit to di Neer che ha luogo in prima
cromio n .
Stadi della patologia e principi
di trattamento
Il progra mma per il trattam ento conser vativo
della sindrom e da conflitt o primar io present a un
approc cio che necessi ta di una valutaz ione com-
pleta per chiarir e la natma e la portata della pa-
tologia , lo stadio di realtivi tà. sottoli neando al-
lerazio ni che compr endono problem i estrins eci
per formul are una diagno si di terapia fisica. e al-
tri fattori che posson o interes sare la pianifi ca-
zione del trattam ento e il risulta to (età del pa-
ziente, motiva zione, malatti a di base). Classif ì-
care la patolog ia basata sulla progre ssione de-
scritta da Ncer può essere corro lato a segni o sin-
tomi dinici e può fornire una base per la piani-
ficazio ne e la progres sione del trattam ento. Thtti
i piani di cura dovreb bero essere divisi in fasi di
trattam ento che compre ndono scopi precisi e cri-
teri per la progres sione e che compre ndano la ri-
valutaz ione contin ua sia dei reperti soggell ivi
che di quelli oggetti vi.
La tabella 9-1 present a un riassun to degli stadi
della patolog ia dcscril li da Neer. Gli stadi ven-
gono presen tati sopara tament e. ma rappre sen-
tano un contin uum di patolog ia che in alcuni
casi si sovrap porrà in partico lari pazient i.
CONFLmo: STADIO I
Lo stadio I del conflil lo è caratte rizzato da
edema ed emorrn gia (infiam mazion e) della cuf-
fia dei rotatori e dei tessuti sovrao merali. Il pa-
ziente ha di solito meno di 25 anni. e normal -
mente c'è un fallore scatena nte nell'us o ecces-
sivo della spalla. I sintom i clinici compr endono
dolore lungo la faccia anterio re e laterale della
spalla, che quando ò acuto o reattivo si estende rà
al di sollo dci gomito . Il dolore vienc di solito
descril lo come profon do e sordo, penetra nte su~
bacrom iale con l'eleva zione deU'art o. Il pazient e
loroso (dolore tra 60 e 90 e 1200 di elevaz ione
dell'art o), e segni positiv i di conflitt o. La forza
22& Captolo 9

Tat..ltlll-l Stadi di conflitto di Neer

Stadio I Dolore Sl.bIclOl,lIieJdcJbJbkì

Et!. meno di 25 ...
......-...
AIoo di ll"IlMTlefIto doIoroIo

Confldto pOSItNoItest di Neer RJstab're I contl'Olo prt)$Sllll!IIe (controlo

Forte Il doloroso per eI:xIuu:.one controreSlstetlZll muscolare parnscapolarel

Stadio Il Ristabilire la mobilità capsulare gleoomernle

Et! da 25 a 40 anoi
Patoklgla lenlirllte!borSlte e fhosl

Stadio III
Eti. $t!peI'lOIe • 4() . . .

P'all:lk:98 PruiferalIcn ossee e roltln

"' ........
muscolare è di solito normale per gli abduttori, vrebboro mobilizzare i tessuti molli e con tec-
e gli extrarolalorì dell'articolazione glenomerolc niche di allungamento alleviare gli spasmi mu-
ma può ossere diminuila o dolorosa nello sladio scolari. L'esercizio. compresa la resistenza ma-
acuto. La palpazione rivela Ulla dolorabilità Sll- nuale, può essore usato precocemente per fa-
bacromialo di solito lungo la grande luberosilà cilitare il controllo muscolare scopolare e pa·
e la doccia bieipitale. Gli spasmi muscolari SOIlO rascapolare senza irritare ulteriormente i tes-
spesso presenti lungo la porzione superiore del suti sovraomerali (Fig. 9-6).
trapezio. l'elevatore della scapola e il sottosca- Quando si riduce la realtività con l'elimina·
polare omolaterali. zione del dolore a riposo solto il gomito. e l'eli·
minazione dell'arco doloroso e della dolorabi·
Principi di trattamento Iità subacromiale, si progredisce con un pro-
I principi di lrattamento per lo stadio I sono gramma di rafforzamento che enfatizza il reeu- pero dei
basali sullo stadio di reallività clinica e sulle livello d
patologie associato. Per una presentazione acuta quella glo
gli scopi del trattamento sono di ridurre e eli· cizi che
minare l'infiammazione. aumentare la consa- dio. Que
pevolezza del paziento sulla sindrome da con- ripctizio
nillO, migliorare il controllo muscolare prassi- ogni oso
male (paroscapolare), e prevonire l'atrofia o il giorno, III
deficit muscolare dovuti al disuso dell'artico- vimento
lazione glenomerale. AI paziente dovrebbe es- muscol
sere detto di sospendere l'attività ma non la
funzione. o di attuare tulle le attività davanti e
al di sotto dollivello della spalla. L'elevazione
attiva forzata sopra il livello della spalla può
produrre un movimento doloroso ed urto e per- proccio
petuare la risposta infiammatoria. Il paziente cheveng
farebbe meglio ad assumere un antinfiamma- chirurgi
torio aralo (non steroideo). associato ad altre segni e i
modalità ad azione antinogistica quali ghiac- Fig. 9-6. Tecnica manuale che illustra l'abbassamento p0- inserito
cio. stimolazione interferenziale. o ultrasuoni steriore scapolare controresistem:a per faCIlitare il rinforzo tare di e
a pulsazione o a bassa intensità [321. Si do- precoce del muscoli parascapolari. namento
 Sn::rome da conflitto e nstal::xMà ad essa correlata ZZ7

T.bell. 9·2 Esercizi di rafforzamento della spalla CONFlITTO: STADIO Il

""""" Esen:ilio 1..0 stadio Il del conflitto è caratterizzato dalla

-
At:d..0one CJIIlllJII\t* III p:ll5llIOne prt:lIl8

..
ElevaZIOne nel J*IO ~

AbduZIOne 0fIll0IlI8Ie ., ~
ill posIliOne prona
fibrosi della capsula glcnomeralo e della borsa
subacromiale e dalla lendinite dei tendini inte-
ressati La condizione si riscontra di solito in pa-
zienti tra i 20 e i 40 anni. L'aspetto clinico può
ossere simile a quella dello stadio I. tranne che
''',.",,'''''' ~
....,...,..-
onuontale 11 elll1llfOlaZKlnl!

BI!YaDone nel pIII'lO scapoIIre

-
il paziente presenta una perdita di articolarità
attiva e passiva dovuta alla fibrosi capsulare. La
perdita dell'articolarità si presenta normalmente
Pressa rMta'e CO"l ~ noi cosiddello modello capsulare descritto da

...."'"
.."""""-
Pormne ..tenore EIevaoone nel pIII'lO scapolare Cyriax [331. come perdita significativa dolla ro-
'"111m lf!!llr8rOl3ZlOOe tazione esterna o dell'abduziono. con minore per-

----"'"""""
Pormne poslf!l'lOAl EslerlSlOl'oe III po5IZlOI'Ie prorI8 dita di intrarotazione.

"""'.......
Mowlwlto delltl11\8lO11! !wl pos&lIOfIe Prindpi di trattamento
" ~ I principi di trattamento sono simili a quelli
Pormne IltemJedla AbduzIone onuontale 11 ptJSlZlOI'le dello stadio I con l'eccezione che lo scopo prin-
cipaleò quello di ristabilire il ROM attivo o pas-

.
dej li'lll>l!Zio prona in posiZlOIIe neutra

..""""'""""'"
Pormne Inferiore AbduZIOne oriZZont* III poslZlOOfl: prona sivo per evitare un uherioro conflitto con danno

Dentato llf1tenore
- .....,.".,...
McMmenlo dell$'Ml:orN1 posmone

~ "'"""""
AbduZIOne onuonlille 11 poslDOl'le prona
in poslZlOOfl: neutra
SoIevameoto sll!Je broccaa con Iln/orzo
pero dci meccanismi della coppia di forza sia il
livello deWarticolaziono scapolotoracica che di
quella glenomerale. La tabella 9-2 elenca gli eser-
cizi che sono nonnaimente efficaci in questo sta-
dio. Questi dovrebbero comprendere un'elevala
ripetizione (da 3 il 5 serie di 15 ripetizioni per
ogni esercizio), molteplici sessioni da 3 il 4 al
giorno. lavorando inizialmente neil'arco dj mo-
vimento non dolente. e usando sia la contrazione
muscolare concentrica che quella ecmntrica. Gli
esercizi vengono incrementati gradualmente da
7 il 10 differenti modelli di movimento per iso-
lare i diversi gruppi muscolari. Neer suggerisce
che il paziente dovrebbe continuare questo ap-
proccio conservativo per parecchi mesi prima
che venga preso in considerazione un trattamento
chirurgico. Se il paziente è un atleta, quando i
segni e i sintomi lo permettono, dovrebbe essere
inserito nel programma un nucleo supplemen-
tare di esercizi specifici per lo sport e un alie-
namento funzionale.
tissutaJe. Cofield e Simonetl34] hanno descritto
come la capsulite adesiva della glenomerale pro-
duca un conflillo subacromiale. E più specifica-
lomente, come la rigidità della capsula poste-
rioro causi il rotolamento in avanli e superior-
mente della testa ameralo nell'arco subacromiale
e nella porzione anteroinferiore dell'acromion.
Il trattamento conseguente dovrebbe essere in-
di,rizzato al ristabilimento della distensibilità ca-
psulare por permettere olia lesta omerale di rag-
giungoro il suo normale centro di rotazione. Pa-
rocchie tocniche manuali descritte nel capitolo
13 sono efficaci per la mobilizZ8zione della ca-
psula dell'articolazione glenomcrale. La forza e
la direzione della forza di mobilizzazione do-
vrebbero essere basate sullo stadio di reattività
e sul tesi di mobilità clinica. Il lempo di lratta-
mento per i pazienti affelli dalla patologia in sta-
dio Il sono più lunghi rispetto a quelli in stadio
I. e la prognosi e il risultato runxionaJe possono
essere più limitati.
CONFLITTO: STADIO III
1..0 stadio III del connitlo è il più dirficile da
trattare in modo conservativo ed è caratterizzato
dalla rottura dei tendini della cuffia dei rotatori.
Il paziente ha di solito più di 40 anni. Clinica-
mente, di solilo, il lest muscolare dà come ri-
sultato doficit di oxtrarotnzione e di abduzione.
L'esame obiettivo evidenzia una "squadratura"
deil'acromion. che indica atrofia sia della cuffia
228 Ca~tO!O 9

Fig. 9- 7. Test del soprasplnato. Il bracciO Vler'IC abdotto e

gli esercì
mlraruotato (con pollice verso il basso) nel piarIO della sca·
pola. AI pazlCnte VIene nchlesto di opporre reSistenza verso portato u
il basso sul bnK:ciO abdotto. Il test è positIVO se it pazlerlte laterale c
non è In grado di mantenere il bracciO contro resistenza. vien(' dm;
1'('levazi(
sulla Spa
dico di f<
matorio,
con una (
spalla dl"l

VALUTAZIO

ISJWzi
nessuna
fazione o
ROM
piano de
loroso t
mento bi
ROM
piani di n
accl"lssori
bilità nor
dei rotatori cho dei deltoidi. Nella roUura im· rurgica della cuffia dei rotatori e l'acromiopla- ressato.
portante deltcndine, sarà positivo il test da "brac- stica anteriore, o un piccolo intervento a cielo Test d
cio cadente" o del sopraspinato (Fig. 9-7). aperto. Per coloro che presentano lesioni di grosse duzione
dimensioni o massi ve, la chirurgia è di solito spalla.
Principi di trattamento l'opzione più efficace seguita da UD programma Test s(
I principi di trattamento sono basali in parte di riabilitazione estensivo comprendente i prin- Palpai
sulla dimensione Cl sulla localizzazione della le- cipi base dellratlamento della sindrome da con- sità.
sione (Tab. 9-3). Le lacerazioni vengono classi- flitto. e coerente con lo linee guida del procedi·
ficate in base alla dimensione, al diametro. alla mento di guarigiono doi tessuti molli.
localizzazione. o alla topografia [35. 36J. Quello VAlUTAZIO
di piccole c medie dimensioni possono miglio- Basan
rare parzialmente con scopi funzionali limitati; sull'insol"
il paziente viene fatto progredi.re seguendo i pre-
cedenti principi di lrallamento. Se iltratlamento
CASO 1: pista ha Cl
dio l. Lo
non ò efficace (l il paziente continua a lamentare CONFLITTO PRIMARIO paziento
dolore e incapacità Il sollevare il braccio oltre il paco di cl
capo. le opzioni chirurgiche sono la toeletta chi- Questo caso rappresenta una progressione ti- ticolarilà
pica per un paziente che clinicamenle presenta nualo e UI
una sindrome da connitlo primario. Gli obiellivi resistcnz
e il trattamento sono basati su alcuni dei prin- interessa
Tabella g·3 Classificazione della lacerazione della
cipi di trattamento discussi nelle sezioni prece- spinato.
cuffia dei rotatori basata sul diametro denti.
Principi di trattamento
STOfllA
PIANo Il<'"
,,~

1·3c:m """""' '''

""""""''''';·~~m.~,q:JIas_''''.............u Il paziente è un ragazzo di 22 anni. È un mu·
Gli ab
ridurre
l"ef"Yeflto a oeIo aperto ~
lI"lterYento li oeIo aperto ~
ratore e pratica il sollevamento pesi. Si era alie- dine del
Intervento li oeIo aperto nato con troppo zelo la settimana precedente e alla SUa
ha tentato di sostenere il massimo sforzo in tutti danno1>e

, gli esercizi. Da quel momen to il pazien te ha ri-
portato un dolore alla spalla destra anterio re e
laterale che si estend e fino al gomito . Il dolore
viene descritt o come sordo c penetra nte durant e
l'elevazione della spalla. Dorme con diffico ltà
sulla spalla destra. Usa la mano destra. Il SliO me-
dico di famjglia gli ha prescri tto un antinfi am-
matorio, e ha richies to un ciclo di terapia fisica
con una diagno si di distraz ione muscol are della
spalla destra.
VAlUTAZIONE DELLA TERAPIA RSICA
Ispezione visiva: ragazzo giovan e muscol oso;
nessuna deform ità esterio re. né segni di tume-
fazione o ecchim osi.
ROM attivo: l'eleva zione scapol omcral e nel
piano della scapola produc e un movim ento do-
loroso tra i 90 e i 120°; viene notato un solleva -
mento bilatera le della scapola .
ROM passivo: comple to e indolo re in tutti i
piani di movim ento. Valutaz ione del movim ento
accessorio dell'art icolazi one glenom erale: mo-
bilità normal e e simme trica con il lato non inte-
ressato.
Test di resisten za: doloro so e forte per l'ab-
duzione e l'extrar otazion c contror esisten za della
spalla,
Test special i: lest di Neer positiv o.
Palpazione: dolorab ilità sulla grande tubero-
sità.
VALUTAZIONE
Basand osi sui segni e i sintom i presen tati.
suWinsorgenza, e sull'età del pazien te, il tera-
pista ha classif icato un conflit to primar io sta-
dio I. Lo stadio di reattivi tà clinica era acuto; il
paziente presen tava dolore al gomito , era inca-
pace di dormir e sul lato interes sato, aveva un'ar-
ticolarità doloro sa, dolore alla resiste nza ma-
nuale e un segno di conflit to positiv o, I1lest di
resistenza e la palpaz ione sembra no indicar e un
interes sament o primar io dellen dine del sopra-
spinato.
PlANo 01 TRATTAMENTO
Gli obielliv i primar i del trattam ento erano di
ridurre ed elimin are l'infiam mazion e del ten-
dine del sopras pinato, per educar e il pazien te
alla sua condiz ione e alle posizio ni utili e a quelle
dannose del braccio , e per miglior are il control lo
smrome da conllitto e IflStab'tà ad essa oorreIata
musco lare parasc apolar e (a causa del solleva -
Z29
mento scapola re e di un possibi le deficit del mu-
scolo dentato anteriore). 11 pazient e veniva istruito
a manten ere il braccio sollo illhrell o della spalla
e davant i alla spalla per evitare il conflit to e lo
stirame nto del tendine . Gli fu detto di non sol-
levare pesi. Venne istruito a tentare di mante-
nere il braccio in abduzi one parzial o e nel piano
scapol are a promu overe la perfusi one verso il
tendin e sopras pinato. I primi eserciz i scapola ri
compre ndevan o la resisten za manua le, sempli ci
scrolla te di spalle e la retrazi one scapol are (Fig.
9-6) e veniva no usati per promuo vere il control lo
e la coordin azione muscol aro parascapolaro. Sono
state falle applica zioni con ghiacc io e ultrasu oni
sulla grande tuberos ità per ridurre l'infiam ma-
zione c facilita re la guarigi one. L'ultra suono a
pulsazi one manten eva una bassa intensi tà, e pro-
duceva un effetto acustic o di corren te per la sin-
tesi delle protein e e la migraz ione cellula re. La
frequen za dell'ap plicazi one era di 3 MHz a causa
della penelr azione superf iciale che veniva ri-
chiesta per le onde sonore .
Il pazien te fu seguito per cinque session i e
miglior ò consid erevolm ente: la rivalut azione in-
dicò la riduzio ne soggett iva sia in intensi tà che
nella sede di dolore, la capacit à di dormir e sulla
spalla destra, l'elimi nazion e del movim ento do-
loroso e del dolore all'abd uzione e alla rotazio ne
esterna in contro resisten za.
Gli obietti vi del traltam ento erano supera ti
per facilita re il control lo della testa omeral e e la
resiste nza muscol are, e per ottimiz zare il con-
trollo muscol are parasca polare. Al pazient e venne
dato un progra mma di eserciz i da eseguir e con
un peso di circa un chilo per 3 serie di 8 ripeti-
zioni ciascu na. Gli fu detto di esercit arsi ini-
zialme nte due volte al giorno in llll arco di mo-
viment o non doloros o. Ogni due session i doveva
aumen tare una ripetiz ione per serie fino ad ar-
rivare a 20 ripetiz ioni per 3 serie. Il ghiacc io do-
veva essere usalo dopo gli eserciz i. Gli venne
dello di non esegui re altri eserciz i contro resi-
stenza finché non si fosse comple tament e libe-
rato dal dolore.
RIASSUNTO DEL CASO
1\ pazien te ha continu ato questo progranmlfl
a casa per un mese e veniva contro llato periodi -
camen te dal terapis la della riabilit azione. Andò
abbast anza bene e dopo un mese ritornò alla
piena attività con l'avver tenza di non esagora re
' " Qoptolo 9
nel sollevare pesi. L'approccio a questo caso era che secondariamente associata con un'altra pa·
parzialmente basato sulla classificazione corrotta tologia di spalla, Jobe et al. (38, 39) hanno de·
della patologia. Spesso negli individui giovani scrillo una c1assificaziono divisa in quattro li- parazio
e attivi. è presente lUl'instahililà latente della gle· velli del complesso d'instabilità e conOillo, che L'atliviti\
namorale che necessita di approccio leggermente si focalizza sull'instabilità come processo ceno MMTdu
diverso. e che è rivisto in questo capitolo. trale. Questa classificazione comprende: 1) con· tre l'atti
flitto puro senza instabilità. 2) conflitto con in- trato
stabilità. 3) conflitto con instabilità multidire- di propa
zionale, e 4) instabilità pura anteriore senza con- (:elerazi
Patologia della cuffia flillo. Infine gli atleti sopportano lacerazioni la sede d
traumatiche acute, e tale argomento verrà trat- nci lanci
dei rotatori nell'atleta tato noi capitolo 11. del sopr
Questi problemi accadono principalmente sponden
La malattia o conflitto della cuffia dei rola- negli atleti che praticano sport che implicano sti musc
tori che risulta dall'instabilità dcII 'articolazione l'uso delle braccia al di sopra del capo quali nuo- 11m
glanomerale è conosciuta generalmente come tatori, tennisti, giocatori di baseball di softbal1 vraccari
conflitto secondario. Differenziare il conflitto e di volley. Benché la disfunzione della cuffia funzioni
primario da quello secondario è cruciale nel trat- dei rotatori sia più frequente in tali atleti, altri ticament
lamento appropriato delle due condizioni ge- individui possono presentare la stessa patolo- :tatori din
nerali. Trallare il conflitto secondario come gia in conseguenza di un'attività correlata alla- doi rotat
quello primario non risolverà la patologia la- varo. Le stesso forze di decelerazione osservate anche il
tente (instabilità). Le sezioni seguenti rivedono durante i servizi del tennis si possono riscon- colo roto
la classificazione del connitlo socondario, che trnro in varie situazioni lavorative. Il martellare sta omer
avviene sopratlutto nell'atleta lanciatore e che in modo ripetitivo al di sopra della testa o altre dinami
utilizza lo braccia al di sopra del capo; i segni e attività di costruzione producono carichi simi- lizzazion
i sintomi clinici correlati; e gli approcci al trat- lari al nuoto e al lanciare. I meccanismi latenti lolegaml'
tamento, che risultano neU'uso eccessivo devono essere rotatori s
analizzati in rolazione ai segni o ai sintomi ri- petuto, n
spettivi, decelera'
CLASSIFICAZIONE
funziono
La patologia della cuffia dei rotatori nell'a- vraccaric
RESISTENZA Al SOVRACCARICO PJIIMARIA
tleta rappresenta una serie ininterrotta di pro- gnmento
blemi che possono coesistere, rendendo diffi- La resistenza al sovraccarico primaria può s«!Condar
cile la diagnosi primaria. La classificazione ge- essere definila come il fallimento della cuffia ~te. cam
nerale della patologia della cuffia dei rotatori dei rotatori a sopportare carichi. Queste resi- movime
negli atleti comprendo la resistenza al sovrac- stenze al sovraccarico sono in primo luogo il ri- Gowan e
carico. il conflitto da compressione (classifica- sultato dello contrazioni dei muscoli eccentrici EMG nei
zione di Neerl. instabilità c lacerazioni acute. generalmente associale con allivilà quali illall- hanno co
Meister e Andrews [371 classificano la malattia cinre. In questo caso, la cuffia dei rotatori fun- I lanciato
della cuffia dei rotatori come: 1) malattia da com- ziona per decelerare l'adduzione orizzontale, la spalla pi'
pressione primaria della cuffia. 2) instabilità con rotazione interna, la traslazione anteriore, e le i quali u:
malallia da compressione secondaria, 3) resi- forze di distrazione che si evidenziano durante tori e del
stenza al sovraccarico primaria, 4) resistenza al la decelerazione 137]. Duranle la fase iniziale di celerazioI1
sovraccarico secondaria, e 5) insuccesso ma- preparazione allancio.I'EMG del sopraspinato L'esanl
crotraumatico, La resistenza al sovraccarico pri- è stato dimostrato essero il 40% del massimo fia dei rot
maria è il risultato delle forze di decelerazione del test muscolare manuale (MMT). con un au- spalla sta
in assenza d'instabilità, mentro la resistenza al monto fino al 45% del MMT durante la fase fio pressione
sovraccarico secondaria viene scatenata da un'in- naie del lancio 1401. L'attività massima del sot- rotatoTi s
stabilità latente. La classificazione di Neer dol tospinato e del piccolo rotondo è stata riscon- uno o più
conflitto da compressione viene anche osservata trata nella fase finale di lancio e in tulle le fasi affermano
negli atleti cd è stata già descritta in questo ca- di accompagnamento del lancio [40, 41). Di Gio- fia da resi
pitolo, La malattia da compressione della cuf- vine et al. (421 hanno riscontrato che l'attività della cuffi
fia dei rotatori può avvenire sia primitivamente del sopraspinato culmina nella fase iniziale della sto tipo di

preparazione al 60% del MMT, e diminuisce al
4ge 51% del MMT durante la fase finale di pre-
parazione e di accelerazione rispettivamente.
L'attività del soltospinato culminava al 74% del
to.t\IT durante la fase finale di preparazione men-
tre l'attività del piccolo rotondo veniva riscon-
trato essere 71 % del MMT durante la fase finale
di preparazione c 84% del MMT durante la de-
celerazione. Andrews e Angelo [43] descrivono
la sede delle lacerazioni della ell ffia dei rotatori
nei lanciatori da metà della porzione posteriore
del sopraspinato a metà del soltospinato corri-
spondenti alla funzione di decelerazione di que-
sti muscoli.
Il meccanjsmo di resistenza primaria al so-
naccarico è il microtrauma ripetuto durante le
funzioni di decelerazione. che risulta nell'affa-
ticamento e nell'indebolimento degli stabiliz-
zatori dinamici. Oltre alla funzione della cuffia
dei rotatori nella decelerazione e nell'abduzione,
anche il soltospinato, il sopraspinato e il pie·
0010 rotondo funzionano per stabilizzare la te·
sta omerale sulla glena. Questa è la componente
dinamica della stabilità della spalla, con stabi-
lizzazione statica fornita dalle slrullure capsu·
\olegamelltose e del labbro. Quando la cuffia dei
rotatori si affatica a causa del sovraccarico ri-
petuto. non solo viene coinvolta la funzione di
decelerazione, ma viene danneggiata anche la
funzione di stabilizzazione. Può risultare un so-
naccarico secondario sulle strutture capsulole-
gamentose (instabilità relativa) eIa un conflillo
secondario da compressione. Se il dolore persi-
ste, cambiamenti imperceltibili nei modelli di
movimento possono esacerbare il problema.
Gowan et al. 140] hanno studiato i modelli di
EMG nei lanciatori di baseball non agonisti e li
hanno confrontati con quelli dei professionisti.
[landatori professionisti usavano i muscoli della
spalla più efficacemente dei non professionisti.
i quali usavano i muscoli della cuffia dei rota-
tori e del bicipite brachiale durante la fase di aC 4
celerazione.
L'esame della spalla con patologia della cuf-
fia dei rotatori da resistenza primaria rivela una
spalla stabile senza un vero connitlo da com-
pressione. Il test controresistenza della cuffia dei
rotatori sarà doloroso e può essere debole con
uno o più test ripetuti. Andrews e Cialuman 144)
affermano che il segno della malattia della cuf-
f'ia da resistenza primaria è WIO slrappo parziale
della cuffia dei rotatori "solto la suporficie". Que-
sto tipo di lesione viene doscritlo come "interno
Sindrome da conflitto e lnstabiUta ad essa correlata 231
ed esterno". Frequentemente non vengono ri-
scontrati segni di conOilto da compressione a li~
vello chirurgico.
l principi di trattamento sono inclusi nella
conoscenza della patologia latente, nel processo
di guarigione dei tessuti molli, e nelle richieste
funzionali della spalla. Date la premesse che la
resistenza al sovraccarico primaria è il risultato
delle contrazioni eccessive dei muscoli eccen-
trici o del conseguente affaticamento della cuf-
fia dei rotatori. la riabilitazione dovrebbe foca-
lizzarsi su tali argomenti. Esistono numerose tec-
niche riabilitalive che stimolano la cuffia dei ro-
tatori in modo eccentrico. Il terapista dovrebbe
avere familiarità con queste tecniche, come con
la fisiologia muscolare delle contrazioni eccen-
triche per prevenire l'esacerbazione del problema.
Il fallimento delle misure conservative può por-
tare ali'intervento chirurgico per riparare la la-
cerazione della cuffia dei rotatori. Raramente è
necessaria la decompressione subacromiale. poi-
ché non è comune un'associata malattia da com-
pressione della cuffia 137].
RESISTENZA AL SOVRACCARICO SECONDARIA
La resistenza al sovraccarico secondaria, come
la primaria, viene definita come insuccesso della
cuffia dei rotatori a sopportare carichi. In que-
sto caso, l'eccessivo carico per la cuffia dei ro-
tatori è dovuto ad un'instabilità latento. Il so-
praspinato. il soltospinato e il piccolo rotondo
funzionano per comprimere la testa omerale nella
glena, assicurando una stabilità dinamica 141,
45-47j. Questa doppia funzione conduco ad un
insuccesso da affaticamento iniziale, tendinite e
un possibile conflitto moccanico secondario [48].
I meccanismi patologici della resistenza al
sovraccarico secondaria sono corrolati al ruolo
della cuffia dei rota tori nella stabilità dinamica.
In contrasto con la resistenza da sovraccarico pri-
maria, dove "!'instabilità relativa" può essere il
risultato dell'affaticamento, la secondaria risulta
dalle richieste contemporanee di decelerazione
e stabilizzazione. Benché entrambe le richieste
siano presenti e generalmente tollerate dalla
spalla in condizioni nonnali. la spalla instabile
pone un carico aggiuntivo sulla cuffia dei rota-
lori. Poiché gli stabilizzatori slatici sono com-
promessi. viene sovraccaricata la cuffia dei ro-
tatori con conseguenti alterazioni e lesione.
La valutazione dello spalla con resistenza al
sovraccarico secondaria è simile a quella con re-
232 ~tolo9

sislcllza al sovraccarico primaria con l'aggiunta AI gruppo 1 appartengono individui con con- Il grll
dell'instabilità latente. L'instabilità può essere nillo puro i cui reperti da esame comprendono bilità an
unidirczionaie o multidirezionale e viene valu- lest positivi di connitto e tesi negativi di ap- La lesior
tata con i tesi d'instabilità tradizionali. Tuttavia prensione. Questo gruppo inleressa atleti dilet- che porI
i sintomi possono essere quelli del dolore piut- tanti l'ili anziani, e si ritrova raramente negli parziale.
tosto che quelli d'instabilità ed è necessario un atleti più giovani. L'esame artroscopico rivela mano u .
esame allento per delineare la patologia latente. una spnl1a stabile con lacerazione della superfi-
I segni di conflitto possono essere positivi se coe- cie profonda della cuffia dei rotntori ed associala ARCOM
siste un conflillo da compressione secondaria. I borsite subacromiale. Il labbro e i legamenti glo-
reperti artroscopici dimoslrano !"instabilità come nomerali saranno normali. I principi di tralta- Panaro
pure una lacerazione associata a livello della su- mento sono basati sui reperti del!'esnme clinico Jobe (
perficie profonda della cuffia dci rotatari. e seguono le linee guida presentate nel modello vament
Come per la resistenza al sovraccarico pri- di Neer circa la patologia della cuffia da com- instabili
maria. i principi di traltamento dovrebbero es+ pressione, mentoc(
sere indirizzati verso la patologia latente. In que· Il gruppo 2 consiste di individui con con- un proc
sto caso l'enfasi sarà posta sulla stabilizzazione flitto associato a lesione del labbro elo capsu- toloJ;ia f
dinamica. Di nuovo il rafforzamento del sopra- lare, a instabilità e a conflitto secondario. I ro- mandati
spinato. del sottospinato e del piccolo rotondo l'erti comprendono test positivi di conflitto di conserve:
sarà d'importanza chiave a causa del loro ruolo apprensione e di rilocazione, come pure segni conside
sia nella decelerazione eccentrica che nella sta- artroscopici di instabilità, di danno labiale e una vamenle
bilizzazione. Inoltre. dovrebbe essere riabilitato lacerazione della superficie profonda della cuf- 44.51,5
anche il SOltoscapolare per il suo ruolo nell'op- fia dei rotatori. Tuttavia i reperti dell'instabilità essere b
porsi alla traslazione della porzione superiore sono spesso così impercettibili, persino sotto dell'esar
della lesta omerale e per il contribulo al movi- anestesia, che la patologia latente può essere tra- Il conce
mento della cuffia dei rotatori (46,491. L'insuc- scurata. Come per il conflitto del gruppo 1, la blemi di
cesso del trattamento conservativo può portare maggioranza dei pazienti risponderà ad un pro- un progr
all'intervento chirurgico. I procedimenti di sta- gramma conservativo che s'indirizzerà verso la trascura
bilizzazione e di debridment di una lacerazione mobilità specifica. la forza e i deficit di resi- in oggetl
incompleta della cuffia dei rotatori sono le mi- stenza, Il riconoscimento dell'instabilità latente nel su
sure chirurgiche correlle per indirizzare la pa- è la chiave del successo della riabilitazione. Nel sere ese
tologia latente. caso del fallimento di un trattamento conserva- quando
tivo, l'intervento chirurgico darà i risultati mi- scolotel\
gliori per stabilizzare la spalla e riparare qual- si va di s-
siasi danno alla cuffia dei rotatori. L'acromio- esacerba
Complesso instabilità-conflitto plastica isolata può esacerbare l'instabilità la- Vong
tente. per tralt
Lo schema d'instabili là (} conniuo associati Coloro che appartengono al gruppo 3 hanno o RockV\l
di Jobe ot al. [38, 3D, 50lus8 un sistema di clas- tessuti molli iporolaslici che condizionano un'in- stabili i
sificazione a gruppi di quatlro, con l'instabilità stabilità anterioro o multidirezionale con asso- esercizi
come tema contrale. Nei giovani atleti, la pratica ciato connitlo. L'iperelasticità evidenziata dal- zione r
di sport che implicano il lancio ed allri come, il l'iperestensione articolare è la caratteristica di- matica,
nlloto, il tennis, e il volleyball, richiede la pos- stintiva tra i gruppi 2 o 3. In questo caso, i tesI Nei l'a
sibilità di eseguire un ampio movimento. forza di connillo di apprensione o di rilocazione sa- 1'83% o
e cnpacità di ripetizione del movimento. Ciò porta ranno positivi. L'esame artroscopico rivela una frontali
a microtraumi alle strutture statiche e dinnmi- spalla instabile, un labbro assolligliato ma in- un'inst
che, lassità capsulare anteriore. sublussazione tallo, e una lacerazione della superficie profonda l'impo
anteriore della testa omerale e tensione capsu- della cuffia dei rotatori. Jobe e Glousman 1501 rafforz
lare anteriore. Ciò è stato descritto come com- enfatizzano la difficoltà a chiarire la diagnosi sentan
plesso instabilità-conflitto e può essere rappre- nel gruppo 2 e 3. Una volta falta la diagnosi e eserciz
sentato dal seguente scheron [38): identificala lo patologia latente, misure appro- Mali
priate di riabilitazione sono generalmente effi- zamont
Instabilità • Sublussazione - t Conflitto caci per ricondurre l'atleta alla ripresa dello cifico d
• Lacerazione della cuffia dei rotntori sport, venire

Il gruppo <\ consiste di individui con insta-
bilità anteriore pura senza conflitto associato.
La lesione è il risultato di un evento traumatico,
che porta ad una lussazione acuta completa o
parziale. L'esame fisico e artroscopico confer-
mano un'instabilità di spalla senza conflitto.
ARGoMENTI RIABIUTATM
Panorama generale
Jobe e Pink (38) riportano che approssimati·
vamente il 95% dei pazienti con il complesso
instabilità-conflitlo risponderanno ad un tratta-
mento conservativo. Il rimanente 5% richiederà
un procedimento chirurgico indirizzato alla pa-
tologia primaria. In ogni caso vengono racco-
mandati da 2·3 fino a 9-12 mesi di riabilitazione
conservativa appropriata prima di prendere in
considerazione l'intervento chirurgico. relati-
"amente allo specifico problema di conflitto 137.
44,51, 52J. Il programma riabilitativo dovrebbe
essere basato sulla patologia latente, i risu1tati
dell'esame clinico sulle richieste del paziente.
l! concetto che tutti coloro che presentano pro-
blemi di conflitto dovrebbero essere trattati con
un programma di allungamento e rafforzamento,
trascura la gamma dei problemi della patologia
in oggetto. lobe et al. 139) enfatizzano tale fatto
nel suggerire che l'allungamento dovrebbe es-
sere eseguito in modo giudizioso, e soltanto
quando può essere dimostrata una rigidità mu-
scolotendinea specifica. L'allungamento ecces·
sivo di strutturo scapolari anteriori già lasse può
esacerbare il problema.
Vengono raccomandati esercizi riabilitativi
per trattare la spalla instabile 153. 54J. Burkhead
e Rockwood 1531 hanno trattato 140 spalle in-
stabili in 115 pazienti con un programma di
esercizi. I soggelli presentavano una sublussa-
ziono recidivante di spalla traumalica o atrau-
malica, anteriore, posteriore o multidirezionale.
Nei pazienti con sublussazionc atraumatica.
1'83% ollenne risultati buoni o eccellenti. con-
frontati con il 15% di coloro che presentavano
un'instabilità traumatica. Gli autori sottolineano
l'importanza di continuare un programma di
rafforzamento, poiché numerosi pazienti pre-
sentano delle recidive alla sospensione degli
esercizi.
Mallon e Speer [54) raccomandavano il raffor-
zamento della cuffia dci rotatori, in modo spe·
cifico del sopraspinato per il suo ruolo nel pre-
\'enire la sublussazione inferiore. Viene soste-
Sindrome da conRlllo e instabilità ad essa correlata 233
nuto il rafforzamento in brevi archi di movi-
mento, cd cvitato gcneralmente l'allungamento.
Kronberg et al. (55J hanno valutato l'attività e la
coordinazione muscolare nelle spalle normali,
concludendo che l'allività muscolare gioca un
ruolo significativo nella stabilizzazione allra-
verso l'attivazione coordinata dci motori primari
e degli antagonisti. Uno studio successivo ha
analizzato l'attività muscolare della spalla in pa-
zienti con lassità articolare generalizzata e in-
stabilità di spalla paragonata ai controlli negli
studi precedenti (56J. I risultati hanno dimostrnto
un aumento di attività della porzione media e
anteriore del deltoide durante la flessione e l'ab-
duzione e una diminuzione dell'attività del sot·
toscapolare durante la rotazione interna in rap·
porto ai controlli. Un aumento non significativo
nell'attività del sopraspinato veniva registrato
durante tutti i movimenti tranne che nella fles-
sione, suggerendo una funzione muscolare com·
pensatoria. Questi reperti rafforzano il ruolo del
sopraspinato nella stabilizzazione. e sottolineano
!'importanza dell'allenamento di questo muscolo
nella riabilitazione.
Valutazione
La variante funzionale muscol3J'e in qualsiasi
attività dell'arIa superiore sottolinea l'impor-
tanza del processo di valutazione. Il primo e più
fondamentale argomento della riabilitazione è la
chiarificazione del problema attraverso una va-
lutazione completa. Le informazioni soggettive
dovrebbero comprendere la posizione o il mo-
vimento dolorosi. con la stima della forza, della
direzione e dell'intensità dell'altività muscolare.
Oltre ai motori primari. devono essere identifi-
cali i muscoli che funzionano come slabilizza-
tori e antagonisti. Il terapista dovrebbe ricordare
che l'inslabilità la lente può essere impercettibile
e non riconosciuto dall'atleta. Inoltre illest d'in-
stabilità può riprodurre dolore ma non una sen-
sazione di apprensione. Il programma di riabili-
tazione varierà a seconda che sia presente o as-
sente un'iperelasticità latonte, una chiara insta-
bilità, cIo un conflitto da compressione secon-
daria. In tutti i casLla patologia primaria latente
sarà al centro della riabilitazione, mentre i pro-
blemi secondari vengono seguiti simultanea-
mente. Questa situazione è chiaramente più dif·
ficile di quella in cui un individuo si presenti
con un solo problema. Molli atleti sono ritornati
dal medico per la recidiva di problema da con-
flitto per un'alterazione latente precedentemente
234 Capitolo 9
nOIl riconosciuta. t: necessario capire che que-
sta alterazione latente può non essere evidente
nel cingolo scapolare, ma può essere l'esito di
un·insufficien7..a in un altro anello della catena
cinetica, il che risulta in un carico eccessivo a
livello della spalla. Una lesione all'arto inferiore
o alla schiena può alterare i modelli di movi-
mento, che vengono amplificali a livello della
spalla.
Hai et al. (47) sollolineano l'importanza della
posizione della spalla nell'analisi cinetica e ci-
nematica, poiché la funzione del muscolo varia
secondo la posizione. Inoltre, una comprensione
delle differenze nell'attività muscolare tra gli
sport e tra le fasi dello stesso sport è la chiave
per stabilire un programma di riabilitazione. At·
tività elettromiografica è stata documentata nel
nuoto, nel lancio e nel golf, in spalle dolenti e
normali [57·63). Nel valutare i dati elettromio·
grafici, dovrebbe essere considerato il tipo di
contrazione muscolare. Il test manuale del mu-
scolo su cui sono basati i dati dell'EMG viene
generalmente eseguito in modo isometrico, men-
tre i dati acquisiti dell'EMG possono derivare
da contrazioni isometriche. concentriche o ec-
centriche del muscolo, secondo il ruolo del mu-
scolo in ogni punto nel tempo. A causa dell'ef-
ficienza dell'attività eccentrica del muscolo, la
stessa forza può essere generata con unità mo-
torie più piccole. risultando in una percentuale
più bassa del test manuale del muscolo. L'in-
terpretazione non corretta di questi dati potrebbe
innuenzare il piano del programma di riabilita-
zione. Sono il tipo di contrazione muscolare ri-
chiesta nella posizione dolorosa e il numero di
ripetizioni cho guidnno il piano dul programma
di riabilitazione.
Un aspetto importante del processo di valu·
tazione b la determinazione del ritorno specifico
agli scopi dell'attività. Se argomenti primari sono
la forza o lo resistenza, questi dovrebbero essere
il nucleo primario della riabilitazione. La stabi·
Iizzazione dinamica e gli esercizi di coordina-
zione dovrebbero essere il cuore del programma
negli atleti con instabilità latente. Non tutti gli
atleti richiedono un programma di esercizi plio-
metrici per riprendere lo sport, e come tale il pro--
gramllla dovrebbe differire da un individuo al-
l'altro negli ultimi stadi. Con il procedere del
programma di riabilitazione gli esercizi dovreb-
bero assomigliare agli esercizi effettuati dall'a-
tleta nello sport. Ciò comprende la pastura del
corpo. esercizi di articolarità, tipo di contrazione
muscolare, velocità, carico e ripetizioni. 11 pas- sottoscapo
saggio alla progressione funzionale viene facili- tondo (' la I
tata da un piano appropriato di programma. mant~nllto
bracciata, I
Ruolo della scapola tica. Come
L'importanza della scapola come base di sup- vrl'bl)('ro f(
porto per l'articolazione glenomerale è ben do- stenza di q
cumentata (27. 48, 57-60. 64-661. I muscoli sta- Glous
bilizzatori della scapola pongono la scapola in lanciatori (
una posizione otlimale per la funzione glenome- ttJriorl', ha
rale, e forniscono una base stabile per i motori grande Pl't
glenomerali primari. Questi muscoli compren· polare tJ dr
dono i romboidi, i trapezi. gli elevatori della sca- e spedalm
pola, il dentato anteriore e il piccolo peltorale. È va mento.
stato suggerito che alterazioni nel posizionamento riore funz:
della scapola possono creare problemi tipici del- stabilizza
l'instabilità e del connilto [651. Come tale, la \'a- può essere
lutazione del movimento scapolare durante l'at- scapola p(
tività come pure valutazioni muscolari specifi- nalità durc
che degli stabilizzatori sono componenti impar- Ladiminu
tanti del programma di riabilitazione. del solle\ l
Parecchi dei muscoli scapolari sono stati stu- stabilizzat
diati in spalle normali e dolorose durante le at- all'imtabi
tività funzionali per determinare le modifica- sistenza d
zioni nei modelli di attivazione con il dolore. riabilitazil
Nel comparare i dati dell'EMG durante il nuoto
a stile libero tra spalle dolorose e normali ven-
nero trovate differenze significative (60, 621. Le
spalle dolorose hanno dimostrato le seguenti dif-
ferenze quando confrontate con le normali: 1)
minore attività del deltoide anteriore e interme-
dio all'uscita e all'entrata della mano, 2) mag-
giore attività del sottospinato alla fine della fase
di spinta, 3) minore attività del sottoscapolare a
metà della riabilitazione. 4) minore attività del
romboide e della porzione superiore del trape-
zio nella faso di entrata della mano nell'acqua.
5} maggioro allività dol romboicle o minore del
dentato anterioro duranto la spinta. La diminu-
zione di attività del dentato durante la fase di
spinta fissa lo stadio por i sintomi da conflillo,
poiché posiziona la spalla in protrazione e rota-
zione verso l'alto per prevenire l'urto. L'aumento
di attività dci romboidc può sostituire parzial-
mente quella del dentato tentando di aumentare
lo spazio subacromiale. mentre prepara la spalla
per la prima uscita della mano. Simili risultati
furono trovati nel confrontare spalle dolorose o
normali ncl nuoto a farfalla [56, 591. Di nuovo il
dentato anteriore con il piccolo rotondo hanno
dimostrato una diminuita attività, suggerendo
una base di supporto instabile e un'incapacità
ad assistere la propulsione. In spalle normali il

sottoscapolare. il dentato anterio re. il piccolo r0-
tondo e la porzion e superio re del trapezi o hanno
mantenuto alti livelli di altivilà durant e lulla la
bracciata. predisp onendo questi muscol i alla fa-
tica. Come tale, i program mi di allenam ento do-
\'rebbero focalizzarsi su un aumen to della resi-
stenza di questi muscol i.
Clousman et al. 167) in uno studio EMC sui
lanciatori con spalle nonnal i e con instabi lità an-
teriore. hanno nolato una diminu ita attività del
grande peltorale, del gran dorsale , del sollosc a-
polare e del denlato anterio re durant e il lancio
e special mente durant e la fase finale del solle-
vamento. Durant e questa fase, il dentato anle-
riore funzion a per oppors i ai retratto ri mentre
stabilizza e protrae la scapola . Inoltre il dentato
può essere di aiulo nell'in clinare fortem ente la
scapola per permet tere la massim a propor zio-
nalità durante l'ecces siva rotazio ne esterna 142J.
La diminuita attività del dentalo nella fase finale
del solleva mento aggiun gerebb e un carico agli
stabilizzatori statici anterio ri, contrib uendo cosI
all'instabili là anterioTB. Pertanl o, la forza o la re-
sistenza di quesli muscol i sono la chiave per la
riabilitazione della spalla in questi pazien ti.
J_-. .;;._ _
Fig. 9·8, EIevaz10ne nel plano scapo!ar e In IntrBrotazione.
Sindrome da conflitto e Instabilità ad essa correlala Z35
•
Fig. 9-9. MO"IImento del rematore.
Mosele y el al. [27J hanno analizz ato l'attivit à
EMC in otlo muscol i scapola ri durant e 16 eser-
cizi di riabilit azione. Cii eserciz i ottimal i per cia-
scun musco lo furono idenlif icati da criteri mag-
giori del 50% del test musco lare manua le per tre
movim enti articola ri consec utivi. Un gruppo di
quattro eserciz i central i hanno posto in aliena-
mento ognuno degli oUo muscol i in base agli at-
tuali critori. includ endo l'eleva zione nel piano
della scapol a. il vogare . il solleva mento sulle
braccia con rinforz o ("push up with a plus"), e
il solleva mento dal piano di seduta ("press up").
Una piÙ esatta valutaz ione dei dati permel terll
al terapis ta di fare scelte approp riate sulle atti-
vità di rafforz amento scapola re. Per esempi o. il
criterio per il gruppo central e di eserciz i richie-
dova che ogni musco lo vonisse usato ad un li-
vello minim o predete rminat o. Il solo eserciz io
qualifi cante per il piccolo peltora le era il "press-
up" che cos} fu incluso noi gruppo central e. Il
"press- up" non affront ava i criteri minim i por
qualsia si aitro gruppo muscol are. La più elevata
attività EMC nolla porzio ne interm edia del den-
tato anterio re veniva prodot ta durant e la fies-
siono e l'abduz ione da 120 a 150°. Inoltro, le de-
viazion i standa rd di alcuni eserciz i sono mag-
giori del 50% del valore origina le. Percib, il te-
rapista dovreb be sceglie re gli eserciz i giudizi o-
sament e basati slill 'esame e sull'alt i vità cinetic a.
e dovreb be monito rare attenta mente la qualità
degli eserciz i per assicur arne un 'esecuz ione cor-
retta (Figg. da 9-8 a 9-11).
Esercizjo O catena aperto e chiusa
Gli eserciz i il catena chiusa sono stati consi-
gliati per la riabilit azione degli arli inferio ri, e
136 ~1""'9
recentemente vengono suggeriti per il tratta-
mento di problemi agli arti superiori 168-71).
L'applicazione alla terapia fisica trndizionaJe del
concetto di catena cinetica chiusa presume che
il segmento distale sia fissato ad un oggetto che
fornisce una considerevole resistenza esterna.
mentre nella calena aperta, il segmento distale
è libero di muoversi nello spazio. La definizione
di "grande resistenza esterna" potrebbe poten-
Fig. 9-11. SoIevamento dal pianO di seduta.
Fig. 9-' O. Sollevamento sulle braco
CIS con rinforzo (con protraztOOe SC8-
polare).
Fig. Q·12. J,
~
gli esercizi
esercizi a Cl
Il valore dE'
che parteci'
zialmenle essere riscontrata in una tradizionale dente. L'al!(
attività a catena aperta 170]. Dillman et al. (701 in uno spo
suggeriscono una nuova classificazione di que- per ragioni
sto modello a causa di definizioni inadeguata- muscolare
menle standardizzate. mancanza di definizioni nire la stab'
basate sul modello quantitalivo. classificazione spalla insh.
di alcuni esercizi nelle categorie opposte, e con- contrazion
fronto di esercizi con meccanismi differenti. Gli per l'atleti
autori suggeriscono una classificazione a tre li- sarà discu:
velli di: 1) confine mobile, nessun carico esterno sezione.
(MNC): 2) confine mobile, carico estemo (MCE): L'esarei
e 3) confine fisso, carico esterno (fCE). La clas- riore com~
sificazione MNC è simile a quella di un eserci- il muro. n
zio tradizionale a catena aperta, quella fCE ad rinforzo, a
un esercizio tradizionalo a catena chiusa, e quello carico e sp
MCE è la cosiddella "zona grigia". Le attività
rappresentative della classificazione MCE sono
pressione controresistenza su panca, accosciata
parziale, o pressione della gamba. Gli esercizi
MCE e FCE accoppiati in un solo soggetto hanno
dimostralo che gli esercizi con biomeccaniche
simili danno come risultato un'allività musco·
lare paragonabile.
Sono stati applicati anche agli arti superiori
i principi dell'esercizio a catena chiusa per gli
arti inferiori. È necessario un ulteriore studio
per determinare se questa applicazione sia cor-
retta. La supposizione che l'esercizio a catena
chiusa della spalla accresce la stabilità statica
durante l'attività dinamica attraverso l'educa, A
zione dei meccanoreccltori necessita di ulteriori Fig. 9·13.
valutazioni 1691. La specificità di linee guida de- .-. B
 SIndrome da conflltto e lfIStabiIItà ad essa COfTeIata 237

F'If. 9-12.
•
EseclWOl'le corretta della Spinta dal muro. (Bl Esecuzione scorretta
(A)
dello stesso eserciziO con eccessIvo
soIevamento scapolare. Il pazleflte dovrebbe essere corretto.

gli esercizi sugger irebbe poca differe nza lra gli
esercizi a calena chiusa e quelli a catena aporta.
Il valore deU'ese rcizio a catena aperta nell'atl eta
che parteci pa ad uno sport il calena chiusa è cvi-
~e dente. L'allenamento all'eser cizio ti calena chiusa
01 in uno sport il catena aperla può avere valore
e- per ragioni ancora da chiarir e. La co-cont.rnzione
,- muscol are in attività a calena chiusa può for-
.
ni
La progre ssione dovreb be essere da un parzial e
carico contro un muro. ad un aumen lo di carico
su un tavolo. ad una posizio ne a quattro zampe
(quadr upede) . a posizio ni di spinta sul muro
modifi cate e comple te. Gli eserciz i dovreb bero
progred ire da un suppor to con entram be le brac·
cia a quello con un solo braccio , e infine quelli
pliome trici. L'uso della palla da ginnast ica, dello

,-
nire la stabiliz zazione dinami ca in individ ui con
spalla instabi le. La contin uazion e di questa co·
contraz ione in una catena aperta è essenz iale
"step", della macch ina per pattina re su nastro,
della macch ina per cammi nare su nastro, della
macch ina che muove un nastro attorno all'ad-
Ii per l'allela che pratica sport a calena aperla. e dome, e altri strume nti tradizi onali per gli arti
i- sarà discuss a dettagl iatame nte nella prossim a inferio ri stimola no la spalla in modo dinami co.
o sezione. ~ difficil e che la qualità venga manten uta per
), L'eserc izio a catena chiusa per l'arto supe- l'intero eserciz io. Quand o gli stabiliz zatori della
I- riore compre nde attività quali le spinte contro scapol a si affatica no, la scapola può cominc iare
i- il muro. flessio ni modifi cate e compl ete con a formar e l'ala. dando come risulta to una pro-
d rinforzo, cambia menti di peso in posizio ni di gramm azione motori a non corrett a e una possi-
o carico e spinte da seduti (Figg. da 9-'0 a 9-14). bile lesione . Il terapis ta e l'atleta insiem e de-
l
,
)

A
•
Fig. 9-13. Esercizi in canea. CA) EsercizIO corretto con rachide
lombare in posizione neutra e corretta stablliuazione se8-
polare. (8) EsercIZIO non corretto con tronco in rotazlone e 5CafS8 st8blllzza
z1ooe scapoI&re a destra
Z31 Capitolo 9

."'""""""
Fig. 9-16•

B
Fig. 9- 1 4. POSIZIOne mew;lIllcata dI sollevamento sulle braccia (A) EsecuzlOOe non corretta dI attIVità dinamICa con eco
CesSIVO sollevamento scapoIare. (Bl RItorno a ~ infenore di attIVItà stalJca per una pIÙ appropnata esecUZJOOe deI'e-

"""""
vono fare attenzione ed essere capaci di rico- scolo per tre mobilizzazioni articolari consecu-
noscere questa situazione. tive, e fu riscontralo che 4 esercizi caricavano
L'attività EMC durante gli esercizi di riabili- ognuno dei nove muscoli almeno una volta se· di spalla, sp
tazione della spalla è stata ben documentata 172. condo il criterio stabilito. Quesli esercizi com- 791. Lepharll
73J. Townsend et al. [72] hanno studiato nove prendevano: 1) elevazione nel piano della sca- minuzione
muscoli durante 17 esercizi di spalla. Cii eser- pola in rolazione interna. 2) flessione. 3) abdu- sivo c di so
cizi venivano considerati uno stimolo se pro- ziono orizzontale in rotazione esterna o 4) spinta sivo in indi
ducevano più del 50% del test manuale del mu- IFigg. 9-8. 9-11. 9-15 e 9-16). Come per i dali di spalla. Consl
Moseley e Goldie (301 un'indagine più esalta per queste si
può fornire al terapista un'abbondanza d'infor- per il gmpp
mazioni per guidarlo nella riabilitazione. Di Ira le stmtl
nuovo, l'esercizio di "press-up" veniva incluso dagata da
per i criteri prestabiliti. quando veniva notala trato che la CI
l'attività EMC soltanlo nel gran pettorale e nel rotondo rid
gran dorsale. Per il terapista che vuole riabili- tero-inferiofi
lare in modo seiellivo la cuffia dei rotatori, sa· Cuanche el
rebbero più appropriati altri esercizi. Benché sia dai mcccan
stato affermalo che dovrebbe essere scelto l'e· verso i mus
sercizio con la maggiore attività EMC per raffor- Questi mpa
zare uno specifico muscolo. è più adatta lIna strutturo stat
prospettiva differente. OccasionaI mente tale al- 1Uttavia Bo
tività è troppo vigorosa per un individuo in via ai meccanor,
di guarigione da una lesione o da un intervento. mica rifless
In questo caso, i dati di Townsend el al. [721 for- stabilità.
niscono al terapista un numero di scelte diverse Cii eserel
che possono essere più appropriate. Per esem- propriocezia
pio. se l'elevazione nei piano scapolare in rota- multi livello
zione interna è troppo debole o dolorosa,i'ele- voso. Il rim
vazione nei piano scapolare in rotazione esterna midollospi
richiede una minore. ma tuttavia significativa. è solo un aSI
quantità di attività del sopraspinato. scolare. Ili
la pianifica
Riabilitazione neuromuscolare tori. Il gan
La riabilitazione ncuromuscolare è stata pro- più compie
Fig. 9·1S, F1essiOfle di spalla posta da molti nellrallamento delle patologie fine infiuen

fig. 9·16. Abduziooe orizzontale
11'I extrarotCU'lOfle
di spalla. specialmente per l'instabilità (64. 74-
791. Lephart et al. (75) hanno riscontrato una di-
minuzione del senso di riposizionamento pas-
sivo e di soglia per rilevare il movimento pas-
sivo in individui con instabilità anteriore di
spalla. Conseguenti alla ricostruzione, i valori
per queste stesse variabili erano gli stessi come
per il gruppo normale di controllo. La relazione
tra le strutture statiche e dinamiche è stata in-
dagata da Gain el al. [80). i quali hanno riscon-
trato che la contrazione del sottospinato/piccolo
rotondo riduceva la tensione sul legamento an-
tera-inferiore glenomerale a 900 di abduzione.
Guanche et al. [81] hanno notato un arco rinesso
dai meccanorccettori della capsula glenomerale
verso i muscoli che attraversano l'articolazione.
Questi reperti rinforzano l'allività sinergica delle
strutture statiche e dinamiche intorno alla spalla.
1Utlavia Borsa ot al. [74J sostengono che il danno
ai meccanoreceHori invalida la stabilità dina-
lllica riflessa, aumentando il problema dell'in-
stabilità.
Gli esercizi intesi a facilitare lo sviluppo della
propriocezione dovrebbero considerare l'aspetto
multilivello della riabilitazione del sistema ner-
voso. Il rimodellamento riflessivo a livello del
midollo spinale avviene a livello subconscio. ed
è solo un aspetto della riabilitazione neuromu-
scolare. J livelli più alti vengono interessati con
la pianificazione e l'esecuzione di compiti mo-
tori. Il ganglio basale è coinvolto negli aspetti
più complessi della pimlificazione motoria e alla
fine influenza il complesso dei neUfoni motori
Sirldrome da conflitto e instabilità ad essa cooelata Z39
spinali formando un'ansa di controllo con le
aree motorie della corteccia coillVolte con la pia-
nificazione e l'esecuzione di compiti motori vo-
lontari. Il cervelletto regola alcuni dei parame-
lri specifici del controllo motorio compresa la
coordinazione sinergica e il tono muscolare di
fondo. Nella riabilitazione propriocettiva. me-
rita attenzione la questione del ruolo cognitivo.
È stato detto che uno scopo del programma di
riabilitazione propriocettiva è dì accrescere rap-
prezzamento cognitivo dell'articolazione rela-
tivo alla posizione e al movimento. e la mag-
gioranza dei programmi di riabilitazione ri-
chiedono attenzione cognitiva su tale compito
[741. 1Uttavia mentre l'atleta lancia una palla,
serve nel volley o nuola, è improbabile che pensi
alla sua spalla. Pertanto In rimozione deU'aspetto
cognitivo dell'attività deve essere incluso qual-
chu volta nel processo riobilitolivo. Partecipare
mentalmente il qualcosa oltre il compito a por-
tata di mano stimolerà il si storna nervoso in una
situazione pitl realistico. Contare all'indietro per
serie di sette, o essere impegnati in una con-
versazione non correlata a ciò che si sta facendo
mentre si eseguono attività stimolanti, faciliterà
questo compito. Lo scopo è quello di convertire
un compilo conscio ad una programmazione mo-
toria inconscia, incamerata come comandi cen-
trali.
Gli esercizi di facilitazione neuromuscolare
proprioceltiva sono stati consigliati per lo svi-
luppo della consapevolezza cinetica 164, 69, 74).
lnoltrc, \ViU:. e Arrigo 1641 hanno raccomandato
 240 Captalo 9

parecchi esercizi per la consapevolezza del mo- Iità del modello e velocità di movimento basali sono eSSI'et'
vimento onde incrementare il conlrollo neuro- su esperienze precedenti. Inoltre, la posizione "lES" Mm
muscolare della spalla. Questi esercizi ,'engono durante i1movimenlo diventa critica se si con· difff'ft'llti Ir
eseguiti nella fase avanzata, e pongono l'atleta sidera il ruolo del cervelletto e dei gangli basali nisti-antag{
in una posizione che stimola i meccanismi di nell'adattamento posturale e nella programma· cità ralh'nt·
stabilizZ<1zione. Nell'eseguire qualsiasi esercizio zione malaria. Un'allività eseguita da supini o nisti t' dt-gJ.
per la consapevolezza cinetica o per il movi- su un leHino non richiede la stessa coordina- balistiti co
mento, il tccapista de,'e tenere presenti molto at- zione neuromuscolare come quando eseguita in lare trifasi(
tentamente le ulteriori informazioni derivate da posizione erclla. contrazioni
altri sistemi sensitivi che possono aiutare la pro- Il Sistema di Esercizi ad Impulso lnerziale e questa c
priocezione. Questi fallori potrebbero compren- (IES, ewman. GA) fu sviluppato in origine con- posizione f'
dere il suggerimento tattile da parte della su- siderando principalmente l'allenanlento neuro- sta si atti\a
perficie di supporto, suggerimento Ialtile da parte muscolare, Allività balistiche ad alta velocità in fase finale
del terapista, suggerimento visivo e prevedibi- qualsiasi numero di modelli di movimento pos- sta p('r "(:h

A'-_~ __...J. L~

Fig, 9-17. CA e B) Posaroni di par.

tenza e di arrtYo per eserciziO dina-
di abduzione ortzzootale utJllz-
lT1ICO
• ' -_ _"'__~"";;"' JLJb~_----'
zando una faSCIa etasbca
 Sn:kome da conffitlo e Instabilità ad essa corre
lata 241
sono essero eseguite ripe tuta men te
con il sist ema tivo (651. Lo stesso mod ello di mov
~IES". Mo vim enti bali stjc ime nto a bassa
i rap idi si riso lvon o in velocità dim ostr a solt anto la con traz
differenti mod elli di con traz ion i mus ione dei mu-
cola ri ago- sco li ago nist i, con l'in ibiz ion e forn
nisti·antagonisti piu llos to che in ita dall e pro-
atti vità a velo- prie tà visc oela stic he pas sive del tess
cità rallentata. L'at tiva zion e sinc ron uto. Il ritm o
a deg li ago- e l'am piez za dell 'atti vità anta gon
nisti e degli anta gon isti avv iene con ista ven gon o
mov ime nti inn uen zate dall a dist anz a e dall
balistici com e risu ltat o dol1 'alli vaz a velo cità del
ione mus co- mov ime nto. Mo vim enti velo ci e
lare trifa sica [82- 86]. Lo spu nto di picc ola am-
iniz iale dell a piez za pro voc ava no una sos tanz
contrazione dei mus coli ago nist i iale sov rap po·
iniz ia l'att ivit à sizi one di atti vità iniz iale negli ago
e questa cess a prim a che l'ar to ragg nist i e negli
iung a la sua anta gon isti dur ant e l'ac cele razi
posizione finale. Con seg uen tem ente one , men tre la
l'an tago ni- coa lliv azio ne avv eniv a negli spu
sta si attiva com e mec can ism o d'in nti dur ante la
ibiz ion e, e la dec eler azio ne (63) . Infi ne, la con
fase finale ritro va di nuo vo l'all ivaz sap evo lezz a
ion c ago ni- dell a nec essi tà di atti vaz ion e deg
sta per "ch iud ero " il mov ime nto li anta gon isti
vers o l'ob iet- infl uen za l'att ivit à mus cola re. Qua
ndo uno stop

F'9' 9- 1 8. CA e H) PosazJone di
par.
tenza e di arrivO per elltrarotaz
lOne
dioamlc8 di spaAa a 90" di abduZJOne
usando un sistema di esercizI() ad
Impolso mel"Z1ale H
Z4Z Captolo 9

meccanico veniva posto nell"apparato di valu- VAlUTAZIONE DELLA TERAPIA FISICA giorno. senza
tazione, lo spunto antagonista scompariva nel- di estensione
l'arco di due o tre prove. suggerendo un con- Ispezione visiva: donna giovane, nessuna controresiste
trollo cognitivo sul meccanismo d'inibizione. deformità o ecchimosi: pastura scapolaro e massa forte. 1suoi e
Questo lavoro sostiene l'uso delle allività bali- muscolare simmetriche. raggiunsero i
stiche veloci per allenare la co-contrazione a ca- ROM attivo: doloroso tra i 90 e i 120" di ele- dopo, era mi.
tena aperta nella spalla instabile. Tali attività vazione nel piano frontale; arco di movimento tre serie per J
possono essere raggiunte con l'uso del sistema completo. trarotazione
"IES" o di una fascia elastica (Figg. 9-17 e 9-18) ROM passivo: completo e non doloroso. posizione ne
Possono essere eseguiti infiniti modelli di mo- Movimento accessorio dell'articolazione gle- di resistenza
vimento. comprese la rotazione della spalla in nomerale: aumentato in lutte le direzioni bila- stensione e l'c
abduzione e i modelli di facilitazione oeuro- teralmente. cizi di abduz
muscolare propriocettiva. Test di resistenza: 4/5 della forza nell'abdu- 90' di abduz_
zione in resistenza. senza dolore: tulle gli altri giata a provai
esami erano negativi e senza dolore. in 30 secondi
Test speciali: segni positivi di conflillo di Noor Alla quart
e Hawkins; test dello scambio crociato orizzon- gnificativo. P.
lale negativo: test della tensione dei bicipiti po- a 90" di abd
sitivo: lest di apprensione c riduzione positivi.
CASO 2: Palpazione: dolore sul tendine del bicipite e
delle bande.
agli esercizi
CONFLITTO CORRELATO sul tendine della cuffia dei rotatori. scolare prop
ALrlNSTABILlTÀ movimento
di ciascun es
VAlUTAZIONE
scuno. Alla 5
Data la storia e l'esame fisico della spalla della venne data
SrORJA giovane atleta, fu detemlinato che aveva una sin- volleyball,
drome da confljllo dovuta ad un'instabilità la- nimento per
Una sedicenne con uso dominante della mano tente (complesso confiitto-instabilità). 1.0 stadio
destra, giocatrice di volley e di softball delle di reattività clinica era subacuto. Aveva una
scuole superiori si è presentata con una storia buona forza della cuffia dei rotatori grazie al pro- RIASSUNTO DEL
di dolore alla spalla che dura da 8 mesi. Ini- gramma di rafforzamento della cuffia. Thtta\ia Un'atleta
zialmente avvertiva un dolore acuto mentre sol- l'instabilità latente non era stata presa in consi- stata vista s
levava pesi distesa su una panca. ma non aveva derazione, e fu il punto centrale del programma plesso di co")
dolore alla sospensione dell'attività. Poco dopo, riabilitativo. cesso della
fu spostata da lanciatrice a centro campo. ri- dell'instabi!
chiedendo in queslo modo lanci più lunghi. Fu cizi che s'in
PlANO 01 TRATTAMENTO
in grado di portare a termine le ultime due set- solo rafforzai
timane di softball. Due settimane più tardi ini- Lo scopo iniziale era quello di lavorare at- inefficace in
ziò la stagione del volleyball e il dolore alla lorno alla sua forza di base senza scatenare la cizi di stabi!"
spalla aumentò. L'allenatore della scuola la sot· sindrome da conflillo secondario. La si fccc ini- i! controllo
topose ad un programma di rafforzamento della ziare con un programma di movimenti veloci in stabile.
cuffia dei rotatori, che non alloviò i suoi sin- un arco limitato con fasce elastiche a diversa re-
tomi. Completò la stagiono del volley modifi- sistenza: (gialle) per la rotazione esterna e per
cando il suo livello di allività ed ebbe fastidi mi- l'abduzione della spalla. e (rosso) per la fles-
nimi giocando a basket. Tuttavia. quando co- sione e l'estensione della spalla. Tuili gli eser- Riassunto
minciò il sofbal1 i suoi sintomi aumentarono di cizi venivano eseguiti in abduzione neutra. Dopo
nuovo. Le fasi di sollevamento e di accelera- un riscaldamento muscolare, eseguì una serie La sindro
zione del lancio erano le più dolorose. Fu di per 30 secondi, tentando di eseguire da 30 a 50 vocare una
nuovo sottoposta ad un programma di rafforza- ripetizioni in 30 secondi. Le fu dello di aggiun- interessano I
mento della cuffia dei rotatori per 6 settimane. gere una serie di 15 secondi o più a seconda di dolore suba~
Tuttavia, visto che i suoi sintomi non si risol- quanto poteva tollerare nella sellimana succes- della spalla.
vevano, fu rimandata ad un trallamento di tera- siva. questo capit
pia fisica formale. Alla visita di controllo, riferì dolore per un essere divise

giorno. seoza fatica negli eserciz i di flessio ne e
di estensi one dopo due giorni. L'extra rotazio ne
contror esisten za era leggerm ente doloro sa ma
forte. I suoi eserciz i di flessio ne e di estensi one
raggiunsero i 45° di abduzi one. Una settima na
dopo, era miglior ata stabilm ente. Raggiu nse le
tre serie per 30 second i di tutti gli eserciz i. L'ox-
trarotazione contro resiste nza fu manten uta in
posizione neutra. ma progre dì alle bande rosse
di resisten za. Furono cessate la flessio ne, l'e-
stensione e l'abduz ione e furono iniziati gli eser-
cizi di abduzi one e di adduzi one orizzon tale a
90 di abduzi one con bande verdi. Fu incorag -
giata a provare ad eseguir e fino a 90 ripetiz ioni
in 30 second i.
Alla quarta visita, era miglior ata in modo si-
gnificativo. Fu iniziata l'intra e l'extrar otazion e
a 90 di abduzi one, e progre dita la resiste nza
Q
delle bande. Alla quinta visita. venno progred ita
agli eserciz i flessor i di facilita zione neurom u-
scolare proprio ceuiva 02 e alla riprodu zione del
movimento di lancio. Eseguì fino a 90 ripetizi oni
di ciascun eserciz io in 30 second i, 3 serie cia-
scuno. Alla sesta e ultima visita. alla pazien te
venne data una progre ssione funzio nale per il
volleyball. come pure un progra mma di manIe-
nimento per la forza e la coordi nazion e.
RIASSUNTO DEL CASO
Un'atle ta di 16 anlli delle scuole superio ri è
stata vista sei volte per il trattam ento del com-
plesso di conflit to-insta bilità. La chiave del suc-
cesso della riabilit azione fu il ricono scimen to
dell'ins tabilità latente , con protoc olli di eser-
cizi che s'indir izzava no a questo proble ma. Il
solo rafforz amento della cuffia dei rotator i era
inefficace in tale atleta, e l'inser imento di eser-
cizi di stabiliz zazion e dinam ica hanno fornito
il control lo dinami co necess ario alla spalla in-
stabile.
Riassunto
La sindrom e da conflitt o della spalla può pro-
\'Ocare una serie di patolog ie che in primo luogo
interessano lo cuffia dei rotatori e esitano in un
dolore subacr omiale e nella perdita di funzio ne
della spalla. Le cause del conflit to presen tate in
questo capitol o sono mullifa ttoriali ma posson o
essere divise in duo catego rie genera li second o
Sindrome da conflitto e instabilità ad essa correlata 2~3
la presen za delnns tabilità elo del conflitt o: con-
flitto primar io e conflit to second ario. Queste ca-
tegorie posson o essere suddiv ise ulterio rmente
basand osi sulla patome ccanica della lesione , l'età
del pazien te, e le patolog ie associa te. Nella po-
polazio ne più giovan e degli atleti il problem a
basilar e è l'instab ilità, che conduc e alla sublus-
saziano , al conflil lo, e alla malatti a della cuffia
dei rotatori . Il trattam ento è basato su una clas-
sificaz ione accura ta della patolog ia ed è logica-
mente focaliz zato sui segni. sui sintom i c sulla
natura della patologia. Per esempi o, il trattam ento
del conflit to negli atleti più giovan i è volto a ri-
slabilir c il control lo e la stabilit à della spalla, e
a corregg ere problem i meccan ici latenti associa ti
con i loro sport. È impera tiva una valutaz ione
sistema tica della natura e dell'es tension e della
lesione perché il clinico classifi chi corrett amente
il problem a e elabori un progra mma di riabilit a-
zione efficace.
Ringraziamenti
Siamo grati ad Anne Schwa rtz per i disegni
sui quali sono basate le nostre figure.
818L1OG R..U 'IA
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 Spalla congelata
HELEN OWENS
I pazienti con diagno si di "spalla congel ata"
vengono comun emente visti nel reparto di tera-
pia fisica. La "spalla congel ata" è sposso una
~diagnosi policom prensiv a n
,1.
21 di molti pro+
bIomi di spalla. In lelleral ura c'è moila confu-
sione su questo argome nto. In primo luogo non
c'è consen so su come chiama re questa entità cU·
nica. Alcuni dei termini pill comun i sinonim i di
~spalla congela la" sono: capsul ilc adesiva . pe-
riarlrite, spalla rigida e dolent e. adesio ni pe-
riarticolari. malatti a di Duplay , periart rite sca-
polomerale, lcndin ile dei rolalori corti. borsiti
subacromiali aderen ti 131. lenosin ovite bicipi-
tale. borsite sollode ltoidea . fibrosi le omero· sca·
polare. porzion e di spalla della sindrom e spalla-
mano, borsite calcare a. tendin ite del sopras pi-
nato. periart rosi omero scapol are. e termin i di
lingue stranie ri ospiti (4J.
La confus ione nella termin ologia probab il-
mente rinette la confus ione nella definiz ione.
nella patolog ia. e nel trattam ento di questa en-
tità c1injca che è così eviden te in letterat ura. Una
delle diffico ltà nel riveder e la letterat ura di va-
lutazione e trattam ento della "spalla congel ata".
principale ambizi one di questo capitol o. è stata
che pochi studi la definiv ano nello stesso modo.
Di conseg uenza, le cont.raddizioni nella selezio ne
del pazient e basata sulle varie definiz ioni rende
difficile valutar e il trattam ento da esamin are.
Inoltre, la maggio ranza degli studi non mette in
discuss ione i proced imenti valutal ivi usati per
raggiungere la diagno si di "spalla congel ata". Gli
scopi di questo capitol o sono: 1) presen tare una
revisio ne della letterat ura sulla patolog ia. sul-
l'eziologia e sulle caratte ristich e dinich e della
wspall a congel ata": 2) stabilir e una definiz ione
di "spalla congel ata" corretta : e 3l present are pro-
cedure valutat ive e di trattam ento per la "spalla
congel ata". Spero che il lettore possa applica ro
pronta mente queste inform azioni alla pratica clj·
nica e miglio rare quindi la cura del pazien te.
Revisione della letteratura
"Spalla congel ata" viene definit a in modo im-
preciso una spalla rigida e dolent e [li. Questa
definiz ione appare essere più una descriz ione di
sintom i che lIna diagno si (51. McLau ghlin aI-
fenna che "spalla congel ata" è un modo di col-
loquiar e medico popola re e non una diagno si [5J.
Nel riveder e la letterat ura relativa all'argo mento
sarà stabili to una definiz ione più corrett a di
"spalla congel ata".
PATOlOGIA EDEANIZIONE
Storica mente, Ouplay [6J oe1187 2 fu il primo
a descriv ere la spalla rigida e dolente riferen dosi
alla condiz ione di periart rite omero scapol are
(periar trite scapoio meralo ) second aria alla bor-
site subacr omiale . Nel 1934. Codma n [7J coniò
iltenni ne "spalla congela ta" attribu endo la spalla
dolente e rigida 11 una lendini te dei rotatori corti.
Codma n dedicò soltant o nove pagine dei suo le-
sto sulla spalla alla "spalla congel ata" riassu-
mendo questa condiz ione come difficil e da de-
finire. spiegar e e trattare . Nel 1945. Nevias er (31
esploTÒ chirurg icamen te 10 casi di "spalla con·
gelala" riscont rando assenz a del liquido sino-
viale glenom erale e ridond anza della piega ascel-
lare della capsul a. come pure l'ispess imento e la
retrazi one della capsul a. che era diventa ta ade-
248 Capitolo 10

rente alla testa omerale. cosl utilizzò il tennine Similmente noi 1973 Macnab 113) illustro è sconosciute
capsuJite adesim. Quando Neviaser ruotava que- che le modificazioni degenerative nel sopra· disce posson.
ste spalle, apparivano dapprima come se la te- spinato avvenivano dapprima nella zona di af· no\'iale, il rÌ\.
sta omeraJe e la capsula fossero incollate insieme, flusso ematico dove il tendine passa sopra alla rotatori. i1ten
ma potessero essere separate con uno o due mo- testa omerale. Quest'area è relativamente ava- la borsa subac
vimenti rotazionali. liberando così il movimento scolare. poiché la pressione della testa omerale \'olgimento d
articolare. Esami microscopici in tutti i 10 casi sul tendine "spremo" i vasi sanguigni. La man- "spalla conga
rivelarono modificazioni nogistiche di ripara- canza di circolazione in quest'area potrebbe cau· psula si cont
zione nella capsula. Basandosi su questo lavoro. sare la degenerazione del tendine. li processo psulare inferi
Neviaser disse che la capsulite adesiva descri- degenerativo poi produce un'irritazione locale. incremento d
veva la patologia della "spalla congelata". In risposta ali' infiammazione, il corpo produce brana sinovi
Nel 1938, McLaughlin [5) riportò che nell'e- anticorpi che interessano i tendini adiacenti rizza. Questi
splorazione chirurgica di un numero di spalle della cuffia dci rotatori. Questa reazione au· strappano fa
congelate non aveva riscontrato reperti istologici toimmune produce una capsulite diffusa o tato o abdolt
flogistici. Egli osservò anche una perdita della "spalla congelata". venta un cor
piega inferiore, ma le aderenze tra le pieghe ve- Lippmann {14). nel 1943. confermò la teoria il suo decon;
nivano facilmente separate e ciò non aumentava di Schrager e di Pasteur che la tenosinovite bi- anche fibrot
il movimento della spalla. McLaughlin coeren- cipitale precede la "spalla congelata". ell'esa- zio ne della SI
temente riscontrò che il tendine della cuffia dei minare 12 casi chirurgici di "spalla congelata~, che il so110s
rotatori era contratto e retraUo, mantenendo la te- Lippmann trovò coerentemente la tenosiDO\ite rati. dando c
sta omerale serrata nella glena e pcmletlendo poco del capo lungo del tendine bicipitale. La guaina vimento glen
movimento a questa articolazione. Benché non del tendine era tipicamente ispessita ed ede- tenuta alta n
supportato da esame, McLaughlin postulò che i matosa e il tendine si era irruvidito ed aderiva tici. limiland
cambiamenti tcssutali nella cuffia erano correlali alla guaina. Lippmann propose che la progres· il basso. Si
ali' irrigidimento del collagene. Ciò appariva ra- sione della "spalla congelata" avrebbe potuto rente lilla gua
gionevole, perché McLaughlin osservava che il essere determinata dal grado (estensione): più [H). DePal
non uso prolungato dell'arto precedeva una la condizione è avanzata più il tendine è ade- meccanismo
"spalla congelata". Riconosceva che la ragione rente. AttribuI la rigidità della spalla all'esten· pitale viene
della mancata utilizzazione della spalla poteva sione della tenosinovite verso l'alto nell'artico- renze con l'(li
essere nella spalla stessa. Benché molti studi ci· lazione della spalla. che causa aderenza della la funzione
tino il mancato utilizzo dcII 'arto come fattore fa- porzione intracapsulare del tendine alla capsula Come OePl
cilitante Il, 8-11), lo studio di McLaughlin è uno e alla superficie articolare della testa amorale. (18). e Kieras
dei pochi che indichi i cambiamenti del colla- Infine il tendine all'interno della capsula si di· mento del I
gene come risultato dell'inunobilità nella "spalla sintegrerebbe e avverrebbe il graduale miglio- che contribu
congelata". La ricerca documenta che l'immobi- ramento della funzione della spalla. ha anche not
lizzazione provoca cambiamenti nel collagene Turek (15) teorizzò che il trauma continua· dei rotatori e Cl
del tessuto connettivo periarticolaro. Gli effetti tivo della cuffia dei rota tori e del tendine bici· dio ma non ti
dell'immobilizzazione e le correlazioni con la pitale quando vengono forzati contro l'arco acro- trarticolare.
"spalla congelata" saranno descrille piÙ avanti. mia le, dà luogo a degenerazione ed a edema. L'intervalli
Nel 1949, Simmonds 112]. come Codman, Come risultato i tendini s'ispessiscono, creando a.nteriore del
disse che i pazienti con "spalla congelata" mo- una barriera al movimento della testa omerale del sottosca
stravano flogosi della cuffia dei rotatori, in modo solto l'arco acromiale. Se il trauma persiste,la origina dal p
particolare nel tendine del sopraspinato. L'in- guarigione attraverso il tessuto di granulazione basso e in a\
fiammazione del tendine del sopraspinato è se- esita in aderenze fibrose del tendine bicipitale, inserirsi con
condaria a modificazioni degenerative nel ten- della cuffia dei rotatori. della borsa subacromiale tuberosità, p
dine causate da afflusso ematico, poiché il ten- della capsula della testa omeraJc e dell'acromion. pitale. onn
dine è ripetutamente traumatizzato dallo sfre- Il risultato è la perdita di movimento deU'arti· tiene tessuta
gamento contro il processo acromiale e il lega- colazione gleno-omerale. psulite adesi
mento coracoacromiale. L'esame istologico di DePalma [16) asserì che il processo patolo- i! legamento
quattro pazienti con "spalla congelata" confermò gico della "spalla congelata" interessa in primo liti in un coro
tali scoperte cliniche. mostrando segni di dege- luogo la capsula fibrosa. La capsula normal· la testa ome
nerazione del tendine sopraspinato con ipero- mente nessibile perde elasticità e si relrae. Il lando il movi
mia, una reazione infiammatoria definita. meccanismo responsabile di questi cambiamenti Recentoml

è sconosciuto. Quando la condizione progre-
disce possono essere interessati il liquido si-
noviale, il rivestimento fasciale. la cuffia dei
mtatari, il tendine del bicipite, la sua guaina e
la borsa subacromiale. DePalma osservò il coin-
\'Olgimento di queste strutture in vari stadi di
Mspalla congelata" 116). Nei primi stadi la ca-
psula si contrae, con perdila della plica ca-
psulare inferiore. egli stadi finali, avviene un
incremento della fibrosi capsulare. La mem-
brana sinoviale s'ispessisce e si ipervascola-
rizza. Questi tessuti perdono l'elasticità e si
strappano facilmente quando l'omero viene ruo-
tato o abdollo. Il legamento coracoacromiale di-
\"enta un cordone spesso e contratto lungo tullo
il suo decorso. !I tendine soltoscapoiare diventa
anche fibrotico limitando quindi l'extrarota-
zione della spalla. Oltre al sottoscapolare an-
che il sollospinato e il sopraspinato sono sti-
rati, dando come esito una limitazione del mo-
vimento glenomerale poiché la testa viene man-
tenuta alta nella glena da questi tendini fibro-
tici,limitando quindi l'escursione omerale verso
il basso. Si riscontrò il tendine bicipite ade-
rente alla guaina e alla doccia. Come Lippmann
[141. DePalma 116) congetturò che quando il
meccanismo di scivolamcnto del tendine bici-
pitale viene meno per la formazione di ade-
renze con l'omero, si comincia a riacquistare
la funzione della spalla.
Come DePalma, Ozak.i e colI. [17], Neer e coli.
[18J. e Kicras c Matsell hanno citato l'accorcia-
mento del legamento coracomerale come causa
che contribuisce alla "spalla congelata". Ozaki
ha anche notato una contrazione dell'intervallo
dei rotatori e della capsulu articolare nel suo stu-
dio ma non ho riscontrato neSSUlUl aderenza in-
trarticolare.
L'intervallo dei rotatori ò lo spazio Ira il bordo
anteriore del sopraspinato o il bordo superiore
del sotloscapolare. Illegalllento coracoacromiale
origina dal processo coracoideo e si estende in
basso e in avanti nell'intervallo dei rotatori per
inserirsi con lo capsula articolare su entrambe le
tuberosità, passando a ponte sulla doccia bici-
pitale. Nonnalmente, l'intervallo dei rotatori con-
tiene tessuto elastico membranoso. Con la ca-
psulite adesiva. sia l'intervallo dei rotatori che
il legamento coracoacromiale vengono conver+
titi in un cordone spesso e fibroso che mantiene
la testa omerale contro la cavità glenoidea limi-
tando il movimento dell'omero 117J.
Recentemente, parecchi studi sulla patologia
Spalla coogeIala 249
associala alla "spalla congelata" hanno utilizzato
l'artroscopio per vedere direllamente l'articola-
zione. Nel 1991 Hsu e Chan 120J osservarono 25
pazienti con la "spalla congelata". Gli autori no-
tarono ipotrofia sinoviale in 10 casi, oblitera-
zione del recesso inferiore in 3 casi, lacerazione
della cuffia dei rotatori in 6. e aderenze inlrarti-
colari in 4. Molti pazienti avevano patologie con-
comitanti.
Uitvlugt e coli. 121) noi 1993 eseguì un'ar-
troscopia diagnostica della glenomerale prima e
immediatamente dopo la manipolazione su 20
pazienti con "spalla congelata". Le patologie do-
cumentate erano sinoviti vascolari in lutti i casi.
con contrallura capsulare primaria nella por-
zione anteriore e inferiore. AI contrario di Ne-
viasar, non ru notata alcuna aderenza intrnrtico-
lare. La borsa subacromialo non venne presa in
considerazione in questo studio.
Pollock e 0011.1221 nel 1994, presero in esamo
30 "spalle congelate" con metodo artroscopico
e notarono aderenze bursali subacromiali in tulti
i pazienti. Affermarono che una rolrazione della
capsula deU'articolazione glenomerale è la strut-
tura principalmente responsabile della "spalla
congelata"
el1991 Wiley 123J trallò 37 pazienti con
"spalla congelata" usando l'artroscopìa. Notò
una reazione vascolare allorno al tendine del bi-
cipite e la rollura della borsa sotloscapolare. Non
riscontrò aderenze intrarticolari o obliterazione
del recesso inferiore. Degna di nota in questo stu-
dio è la selezione accurata dei pazienti, consi-
derando solo quelli con "spalla congelata pri-
maria". La "spalla congelata primaria" viene de-
finita da Lippmann come appartenente a quei
pazienti con anamnesi. esume clinico, e radio+
grafie negative per potore spiegare la diminu·
zione dell'articolorittlI14]. Anche Wiley usò bloc-
chi anestetici locali, esami tomografici compu-
terizzati, e artrogrammi per escludere altre pa-
tologie quali lacerazioni della cuffia dei rotatori
o conflilli che potrebbero esserne la causa. l pa-
zienti con questo ultimo patologie vengono clas-
sificati come aventi "spalla congelata seconda-
ria" e sono esclusi do quosto studio.
Rizk e coll.124J selezionarono 21 pazienti con
"capsulite adesiva idiopatica" da esaminare con
artrografia. Come Lippmann, Riz,," classificò que-
sii pazienti come senza storia di traumi, di con-
dizioni neurologiche, ossee o artritiche tali da
spiegare una spalla dolente e limitata. Durante
l'artrografia, Rizk notò una perdita di volume 8r-
250 Capitolo 10

ticolare dovuto a lIna capsula relralla, ad iper- glenomerale. Cyriax [25] chiarisce ulteriormente tivo che quP
trofia sinoviale, a svuotamento della guaina del che l'artrosi mostra limitazione del movimento La mobilità l
tendine del bicipite, e all'obliterazione dei re- passivo in proporzioni caratteristiche, che egli psulare. con
cessi sottoscapolare o ascellare. Come Wiley, non chiama modello cnpsulare.ll modello capsulare tazione segu
riscontrò aderenze intra o extra-capsulari. di "spalla congelata" ò più limitato nell'exlraro- rotazione. U
Sono molte le patologie che si pensa siano la tazione, seguita dall'abduzione e dall'intrarota- strare repert i
causa della "spalla congelata". Sono state incri· zione. Sia Neviaser (3) che Kozin 1261 hanno no- a meno che
minate sia le strullure contrdttili che non. Cy- tato limitazioni in questi stessi movimenti. Al- sione non co
riax (25] ha descritto un esame che differenzia tri hanno osservato la perdita del movimentogle-
un elemento contrattile da uno non contrattile nomerale in tutte le direzioni 112. 15. 24. 29.30],
EzIOlOGIA
nella patologia di spalla. Cyriax afferma che il soltanto in extrarotazione e abduzione (31), e in
termine congelata descrive un sintomo di rigi- abduzione, extra rotazione e flessione 132. 331. Benché s·
dità e non una patologia. Secondo Cyriax. la Recves sostenne il modello capsulare negli della "spalla
"spalla congelata" è artrosi, che implica l'inte- artrogrammi di 17 pazienti con "spalla conge- mane sconos
ressamento dell'intera capsula articolare gleno- lata". Notò costantemente che si depositava più disuso, e un,
merale, limitando sia il movimento attivo che liquido di contrasto posteriormente che in altre buiscono alle
quello passivo. aree della capsula articolare e che la capacità di 1\ dolore I
L'esame di Cyriax comprende il test di ten- assorbimento dell'articolazione era molto ridotta varie cause l.
sione selettiva della spalla per mezzo del quale e il rocesso inferiore della capsula, la borsa sot· Qualunque
vengono sollecitate strutture con movimenti at- toscapolare e la guaina del bicipite erano distrutti il paziente a
tivi passivi e la valutazione dei movimenti con- Quindi basandosi sull'artrocinematica del mo- mostrato ch
troresistenza per determinare il luogo della le- vimento di spalla, consegue che se la capsula an- zione sino\'ia
sione. Vengono valutati sia gli elementi contrnt- teriore fosse più contratta di quella posteriore. nettivo peria.
tili (muscolo, tendine, unità tendoperiostea. unità i'extrarotazione sarebbe più limitata dell'intra· Lundhell'
muscoloperiostea) che non contrattili o inerti (le- rolazione. Inoltre, l'abduzione sarebbe limitata viale e lo stn
gamenti, membrana sinoviale, capsula articolare, dalla perdita del recesso inferiore eccedente, e feriore di H!
superfici articolari. borsa, dura, radice nervosa, limitata l'extrarotazione. scontrò un al
e corpi adiposi). Allo stesso modo, Ozaki e coli. (17] riscoD- nelle "spalla
Nell'esame viene inizialmente testata il mo- trarono lIna diminuita capacità articolare e li· dovuta ad UI
vimento attivo della spalla. Benché il movimento mitazione del rocesso ascellare inferiore e della glicosamino:
attivo possa incriminare sia gli elementi con- borsa sotloscapolare in 17 pazienti con "spalla mento di epé.
trattili che non, i risultati, quando correlati con congelata" a causa di un accorciamento delle- dermatan-soL
la valutazione passiva e controresistenza, di fre· gamenlo coracomcrale. Come già menzionato, ialuronico nE
quente possono dare ulteriori informazioni sulla sia Ozaki e collo 117] che Neer e colI. [18] so- biamenti nel·
lesione dellessuto molle. Secondariamente. viene stennero che un accorciamento del legamento cesso di fibrc
teslato il movimento passivo della spalla per va- coraCOlllcrale limita ]'extrarotazione. Senza ex- C'era marcat
lutare i tessuti inerti, poiché gli elementi con- trarotazione, llnche l'llbduzione è limitata; e indicava rim
Irallili sono tollllmonte rilassali durante il test quindi il modo Ilo cllpsulare. gene dcltoss
passivo. Infine, con il movimento della spalla La ricerca scientifica indico molte diverse incremento n
controresislenzo, vengono valutati solo gli ele- slrutture come la causa della "spolla congelata". nosciuta.
menti contrattili, perché i test sono eseguiti iso- Una comllne osservaziono ò che la capsula si Ozaki o c
metriclllllente, prevonendo così il movimento ar- contrae allorno allo tcStll ammalo. L'osservazione nel legamenti
ticolare. Basandosi su questa procedura di va- clinica del movimento attivo e passivo ridolto e tervallo dci ro
lutazione, Cyriax osservò che i pazienti con "ar- doloroso nel modello capsulare conferma che ne congelate". Il
trosi" causa della rigidità glenomerale hanno do- è responsabile una struttura non contrattile. Ciò, brasi è "una
lore e limitazione del movimento soltanto con il tuttavia. non esclude che il paziente possa avere biologiche d
test attivo e quello passivo. Il lesi conlroresi- avuto una strullura contrattile interessata ini· vale Il dire ".
stenza è negativo escludendo quindj che la causa zialmente e chc la "spalla congelata" sia il ri· psulare" 147
della "spalla congelata" sia una qualsiasi delle sultato finale di lale lesione. della spalla,
strutture contrattili precedentemente menzio- In conclusione, all'autore piacerebbe postu- dal disuso pu
nate. lare una definizione che funzioni di "spalla con- nel tessuto c
Altri (8, 9, 26-28) hanno osservato lim..itazioni gelata" come rigidità glenomerale che risulta da 1\ terzo fa
sia nel movimento attivo che in quello passivo elemenlo non contrattile. Sia il movimento at- "spalla coog
 ti\'o che qu ell o pa ssi vo
so no lim ita ti e do lor os
Spalo ,,,,,ge' ', l51
la mobilità passiva è i. ria tri tic a. Al cu ni ric erc
lim ita ta in un mo de llo ato ri 15, 8, 9, 16] affer-
psulare, con maggiore lim ca- ma no ch e fattori psi co
ita zio ne ne U' ex tra ro- log ici . in pa rti co lar e mo
tazione seguita da ll'a bd la de pre ssi on e, l'a pa tia do
uz ion e o po i da ll'i nl. ra- e str ess em oti vi. co ntr
rotazione. Una "sp all a co bu isc on o all a pa tol og ia i-
ng ela ta" no n de ve mo de lla "sp all a co ng ela ta"
strare reperti oggettivi di - I pa zie nti co n pe rso na ,
un a les ion e co ntr att ile lità pe ria rtr itic a ha nn o
a meno cb e no n sia co so gli a de l do lor e ba ssa un a
nc om ita nte co n un a
le- lor e all a sp all a co nd ur
191: qu ind i qu als ias i do -
sione non co ntr att ile . rà pro ba bil me nte ad
pre co ce im mo bil izz az un a
ion e vo lon tar ia de ll'a
Qu est i pa zie nti no n ba rto .
nn o ruo lo att ivo in alc
tra lla me nto , co me eserci un
Benché sia sta to de lta mo
lto su lla pa tog en esi
19J. ed è pro ba bil e ch e svziilu per il do lor e alla spa lla
di "sp all a co ng ela ta" pp ino un a pa tol og ia
della "sp all a co ng ela ta" più gra ve . W rig ht e Ha
, la su a ca us a esa lta ri-
mane sconosciuta. ThUa [48 1. tul lav ia. es am q
via, corti fallori - do lor ina ro no 18 6 pa zie nti
disuso, e un a pe rso na lit e, "sp all a co ng ela ta" e co n
à pe ria rtr iti ca - co ntr ne ssu no av ev a tal e pe
buiscono allo sv ilu pp o i- na lità . rso -
de lla "sp all a co ng ela ta"
Il dolora alla sp all a pu ò ,
ess ere il ris ult ato di
\ime cause int rin sec he
e est rin sec he 110, 35 -37 CARATTERlSTlCHE CUNICHE
Qualunque sia la ca us a, J,
il do lor e di so lit o forza
il paziente a no n uti liz za In let ter atu ra so no po ch
re il bra cci o. t sta to di- e le car alt eri sti ch e cli-
mostrato ch e l'im mo bil nic he ric orr en ti ne i
izz az ion e di un 'ar tic ola pa zie nti co n pa tol og
zione sinoviale ha effell - "sp all a co ng ela ta" , Qu ia di
i da nn os i sll ite ssl lto co est e co mu ni os ser va zio
nettivo pe ria rti co lar e 13 n- co mp ren do no rep ert i art ni
8-46J. rog raf ici e rad iog raf ici
Lundberg 1471 es am inò età de ll'i ns org en za tip o d'i ,
la me mb ran a sin o- ns org en za e de co rso
viale e lo str ato fib ros o de lla co nd izi on e.
de lla ca ps ula an ter a-i
feriore di 14 sp all e co ng n- I rep ert i llrtrografici
ela te e di 13 no rm ali . SO IlO un a de lle
ca rat ter i-
scontrò un au me nto ne Ri- sti ch e pre va len ti de lla "sp
lla qu an tit à di eso sam all a co ng ela ta" . Af-
nelle "sp all e co ng ela te" ina fin ch é si co mp ren da me
, Qu est a dif fer en za era gli o l'a rtr og ram ma an
dovuta ad un au me nto ma lo, si dis cu ter à pr o-
Del co nte nu to tot ale im a l'a rto gra mm a di
gli co sam ino gli can i (G di sp aJl a no rm ale . un a
AG), va le a dir e, un
mento di ep ara n-s olf ato au -
, co nd roi tin -so lfa to 6,
dermatan-solfato, e ad un e
a dim inu zio ne di ac ido
ialuronico ne lle "sp all e
co ng ela te" . Qu est i ca m-
biamenti nel co nte nu to
di GAG rif let ton o un pro
cesso di fibrosi ch e av vie -
ne a liv ell o de l tes su to.
C'era ma rca ta pro lif era
zio ne fib rop las tic a, ch
indicava rim od ell am en e
to de lle po rzi on i co lla
gene del tes su to co nn ett -
ivo . La ca us a di qu est
incremento ne lla pro du o
zio ne di co lla ge ne è sco
nosciuta. -
Oz aki e co li. 117J ha nn
o no tat o an ch e fibrosi
nel legamento co rac om
1m1lllo dei rotatori in stu
era le co ntr ail o e ne ll'i
di istologici di 17 "sp all
n- t
congelate". Il ris ult ato e
fin ale de U' au me nto di
brosi è "u na co ns eg ue nle fi-
pe rdi ta de lle pro pri età
biologicbe de l tes su to
co nn ett ivo " ne lla sp all
l'aIe a dir e "p erd ita di a,
fle ssi bil ità e so lid ità
psulare" [471. Qu ind i. ca-
della sp all a os ser va ta
la pe rdi ta di mo vim en
to ./
cli nic am en te ch e de riv /~
dal disuso pu ò ess ore il a
ris ult ato di ca mb iam en Fig , 10 -1,
nel tes sut o co nn ett ivo ti Art rogramma nonnale di spa
lla. Una pro!eZ1OOC
de lla ca ps ula so tlo sta .... extrarotazlOOe mo stra
Il terzo faUore ass oc iat nte . l' Ins em ooe lungo II collo
omerale ~
o co n lo sv ilu pp o de lla rec ess o ascellare (frecce
·spalla co ng ela ta" è qu rette). e borsa sottoseap
ell o do lla pe rso na lit à CIa CUf Va) Da not
are che l'in ser non e sca olare (free-
pc- con lom o lisciO (Per con poIare pre sen ta un
cessiOne da GoIdman
[SOl)
l5Z Copotolo IO

[56. 58-60). A!lri la ritengono utile ma non es· gelata" in tr

senziale per escludere altre lesioni e per confero il dolore è !in
mare la diagnosi [50, 531. L'artrografia tuttavia non si est e
non fornisce la chiave su ciò che origina le mo· quando il pal
dificazioni capsulari. malato, qUili
I risultati dell'esame radiografico a vuoto sono vimento e q'
di solito negativi. talvolta mostrano osteoporosi alla mobiliz
da disuso 117. 30. 32, 50-52, 61, 621. Rarameote esiste solo s
si incontra la "spalla congelata" in pazienti con primo stadi
meno di 40 anni 14, 11, 16, 50, 51. 59, 61). \Vri· dolore se\"e
ght e Ilaq [48) e DePalma 1161 ipotizzano che que- vambraccio
sta età coincida con normali modificazioni de- notte sul lat
gencrfltive del tessuto connettivo, un fattore che menta di no
può fare precipitare la patologia della "spalla varia second
congelala". Lo studio di Reeves conferma che la indicato più
forza della capsula antero-inferiore e del lega· In una pie;
mento capsulare decresce con l'età, specialmente congelata ".
nella quinta decade. Alcuni ricercatori associano anni, soltan
Fig. 10-2. Capsulite adesrva la capsula è retratta dale tu-
berosrtà (frecce rettel MreceS90 asceléwe è pccoIo e la fuo· la "spalla congelata" con uno stadio poslmeno- zionalità, 9 el
riuscita è avvenuta pi'lma den'eserci.z1O (freccia cUNa) (Per pausa le. quando i cambiamenti ormonali poso o debolezza Q
concessione da Goldman lSOLl sono olterare anche il tessuto comleuivo. La mago che ~4 di 25 •
giornnza degli studi sulla "spalla congelata" con· movimento gl
siderano l'insorgenza insidiosa. Il trauma, com- dei sintomi.
prese lesioni minori, viene riportato solo acca- trattameoto
La capsula articolare consiste di tessuto con- sionalmente da alcuni pazienti. con semplici
nellivo relativamente lasso con una superficie Benché molti studi descrivano la "spalla con- e colleghi 161
doppia rispetto alla lesta amerale [49). La ca· gelata" come autolimitante (12, 27. 30,64.65). interferire nel
psula s'inserisce normalmente sulla testa ome- ci sono pochi studi documentali sul decorso na· gelala" senZ<l
rale proprio prossimllimente alla grossa tubaro- turole della "spalla congelota" [29, 341. Reeves ulteriormente
sità, e si estende poi mcdialmcnlo li livollo del [291 ha esaminato 41 pazienti con "spalla con· risol va non 8
collo anatomico dell'omero e s'inserisce nel mar· gelola" per 5 fino a 10 anni (media. 30 mesi), un'articolari
gine osseo della glena (501. Il recesso capsulare sempre fino alla perfetta guarigione. Egli definì Oltre alle.
pende nell'ascella (Fig. lO-l). Inoltre. l'artico- la "spalla congelata" come una "condizione idio- precedenle
lazione della spalla può recepire da 28 il 35 ml patica della spalla caratterizzala dall'insorgere renti. Le opi
di soluzione con 16 ml di liquido di contrasto spontaneo del dolore con limitazione del movi· cidenza di ..
per vedere meglio l'articolazione normale 1501. mento in ogni direzione". olò tre stadi conse- rallerisliche j
Nell'artrogramma della "spalla congelala", culivi di "spalla congelata"; dolore. rigidità, guao ressato.l'oc
il liquido di contrasto viene iniettato poste- rigione. 1\ periodo per uno perfetta guarigione [27, 481.1a pnl
riormente. perché la capsula è di solito con- varia da 1 a 4 allni dopo l'insorgere dai sintomi. gli antigeni d1
tratta superiormente, anteriormente e inferior- Più della metà dei pazienti ha lUla perdita per· 67. 68l.livel~
mente [511. Reperti anomali comprendono re- manente del movimento di spalla. se comparato proteina real
trazione della capsula articolare dalla grossa tu- con quello della spalla non malata. ma senza li· associazione
bcrosità (Fig. 10-2)148, 52), un profilo capsu- mitazione nelle attività funzionali. 481. malattia
lare sfrnngialo e irregolare (50, 52], e scomparsa Sharrer e coll.1661 seguirono 62 pazienti con dei 170. 711.
del recesso ascellare (Fig. 10-2) 153-56). Il vo- "spalla congelata" idiopatica per 2-11 anni (me- cronica 1481.
lume articolare è marcata mente diminuilo a dia, di 7 anni). Benché il 60% avesse una limi· 1\ diabete
meno di 10 mL, e il dolore viene avvertito di tazione nel movimento. solo 1'11 % riportò lievi "spalla congEI
solito non appena viene raggiunta tale capacità. limitazioni funzionali dovute a dolore o rigidità. linio. con al
Di frequente. non c'è riempimento della borsa Questi studi contraddicono altre ricerche che in· e colI. 1621 s
sottoscapolare e della guaina del tendine bici- dicano il completo recupero o lieve perdita di "spalla conge
pilale 123. 24. 52. 53. 55, 57). movimento da 18 a 24 mesi dall'insorgenza dei a\·evano il di.
Alcuni ricercatori ritengono essenziale l'ar- sintomi 111, 15. 27, 61, 641. man (72) ri~
trografia per la diagnosi di "spalla congelata" Anche Cyriax ha classificato la "spalla con· betici a\'evan,
gelata" in tre stadi 1251. Il primo stadio quando
il dolore è limitato all'area del deltoide o almeno
non si estende distai mente verso il gomito,
quando il paziente può riposare di noUe sul lato
malato. quando il dolore è presente solo col mo-
vimento e quando non c'ò un arresto elastico
alla mobilizzazione passiva. Il secondo stadio
esiste solo se si incontrano alcuni criteri del
primo stadio. Il terzo stadio è caratterizzato da
dolore se\'ero che si estende dalla spalla all'a-
vambraccio c al polso, incapacità a sdraiarsi di
notle sul lato malato, doloro a riposo che au-
menta di nolle e arrosto rigido. Il traIla mento
\'aria secondo lo stadio della condizione e sarà
indicato più avanti.
In una piccola serie di 21 pazienti con "spalla
congelata"', Simmonds 1121 osservò che dopo 3
anni soltanto 6 riguadagnarono la normale fun-
zionalità. 9 ebbero debolezza e dolore e 6 ebbero
o debolezza o diminuita mobilità. Cray [641 notò
che 24 di 25 pazienti riguadagnarono il normaJe
movimento glenomerale in 2 anni dall'insorgero
dei sintomi. Questo successo fu raggiunto con
trattamento di rassicurazione, occasionai mente
con semplici anaJgesici e ipnosi (641. Lippmann
e colleghi (61) notarono cbe non è comune non
interferire nel decorso naturale della "spalla con-
gelata" senza intervenire. Simon 1301 enfatizzò
ulteriormente che aspettare che la condizione si
risuh'a non garantisce al paziente il recupero di
un'articolarità completa e indolore.
Oltre alle caralleristicbe cliniche menzionate
precedentemente, co ne sono altro meno ricor-
renti. Le opinioni sulla loro relazione con l'in-
cidenza di "spalla congelata" variano. Tali ca-
ratteristiche comprendono il sesso, il lato inte-
ressato, l'occupazione (manuale o sedentaria)
[27, 481,1a presen7A di fattori immunologici quali
gli antigeni di istocompatibilità (!-ILA-B27) [58.
67, 681. livelli di siero IgA (69], livelli elevati di
proteina reatliva-C e complesso immune [681 e
associazione con altre malattie (emiparesi (31.
481. malattia cardiaca ischemica. disturbi tirai-
dci [70, 711. tubercolosi polmonare, bronchite
cronica 148], e diabete (62. 72-741.
Il diabete e l'incidenza della patologia di
"spalla congelata" sono stali sotto attento scru-
tinio. con alcuni risultati interessanti. Lequesne
e colI. [62) sottoposero a test 60 pazienti con
~spalla congelata" e riscontrarono che 17 di loro
a\'evano il diabele. In un campione ampio, Bridg-
man 1721 riscontrò che più del 10% di 800 dia-
betici avevano la "spalla congelata" contro il 2%
di 600 pazionti ai quaJi non era slato controllato
il diabete. Questi autori sostengono con fermezza
che è significativa la presenza del diabete nei
pazienti con "spalla congelata".
In conclusiono, l'insorgenza della patologia
della "spalla congolata" è di solito insidiosa o av-
viene nei pazienti con più di 40 anni. Il decorso
della condizione è stato documentato essere di
10 anni. Durante questo periodo, i1lhTello del do-
lore e la limitazione possono variare molto. Al-
tre corali eristiche tipiche della "spalla congelata"
comprendono artrogrammi anomali con marcate
aJterazioni capsulari e radiografie nomlali.
Valutazione
Una descrizione completa dell'esame della
"spalla congelata" è oltre lo scopo di questo ca-
pitolo. Sarà data importanza alla valutazione
obielliva delterapista della riabilitazione e al
modo in cui i reperti si correlano al trattamento
della "spalla congelata".
REPERn SOCGmM
Nella mia esporienza clinica, la maggioranza
dei pazienti con "spalla congelata" ha soppor-
lato tale condizione per settimane e mesi prima
di trovare un trallamenlo. Quando rimandato
alla terapia fisica. il paziente ha preso o sta pren-
dendo antinfiammatori ha falto Ull auto-tratta-
mento usando impacchi caldi, docce calde, aspi-
rina e mettendo a riposo l'arto. Il dolore come
la diminuita funzionalità dell'arto (751 sono i
motivi per i quali il paziente ricorca l'aiuto del
medico [9.161. Soggettivamente il paziente la-
menta un dolore sordo o generico sul deltoide
che aumenta col movimento 12, 51, 611. e di-
sturba il sonno [29, 31, 32, 51. 61. 76). Funzio-
nalmente non sarà possibile dormire sul lato ma-
lato (2, 6, 17, 25], agganciarsi un reggiseno die-
tro lo schiena, pellinarsi i capelli. o prendere il
portafoglio da una tasca posteriore. Il paziente
di solito non è in grado di ricordare lesioni e di
determinare quando sono iniziati dolore e per-
dita di funzione. Se la condizione è più avan-
zata, il dolore si irradia dalla spalla fino all'a-
vambraccio 112. 251, è localizzato aJla colonna
cervicale, nella scapola omolaterale ed è pre-
sente a riposo (25).
Tali sintomi corrispondono bene agli stadi
254 Capitolo lO

delle lesioni capsulari di Cyriax 125]. Benché Deve essere valutata anche la colonna cervi- sultato di un (
gli studi di Reeves documentino modificazioni cale poiché i suoi disturbi possono procurare dO' compensaziof
artrografiche nel primo e nell'ultimo stadio della lore alla spalla 110, 35, 361. Non è l'obiettivo di di solito risui
"spalla congelata", da un punto di vista pratico questo capitolo descrivere un esame completo spalla. Il distu
la divisione di Cyriax si applica meglio clini- del rachide cervicale, ma si ricordano alcuni test da molti prob
camente. Nella popolazione di pazienti da me importanti. Se il ROM cervicale attivo è normale. vicolare, della
visti, molto pochi sono stati esaminati con ar- la sovracompressione dovrebbe essere applicala mioclavicolar
lrografia. Questa veniva riservata a quei pazienti alla fine di ogni movimento 178J. Ciò comporta essere valutai
che non rispondevano ad un programma con- un movimento dolce passivo alla fine del movi- mento nel do
servativo a lungo termine di terapia fisica e me- mento possibile, Ci dovrebbe essere un aumento esame aocuratc
dica. Perfino nel caso in cui sia stata eseguita modesto di movimento senza dolore. Se i ROM brachiale, dell
l'artrografia, gli stadi di Cyriax possono essere attivi con e senza sovracompressione sono ne- sternoclavico
clinicamente utili per pianificare un trattamento. gativi relativamente alla evocazione dei sintomi. costa è csscnzi
Durante il colloquio, è anche importante in- deve essere eseguito il test del quadrante ceni· il dolore di sp
dagare sullo stato di salute generaJe del paziente cale. Cioè guidare la testa in estensione da un Molto di c
per valutare altri processi patologici che pos- lato e poi aggiungere la rotazione cervicale dallo biettiva della
sono dare dolore alla spalla. Lo stesso per ciò stesso lato 178). ti vi di Cyriax
che riguarda la spalla, la colonna cervicale e il Dovrebbe poi essere testata la mobilità indi· lutazione pen:
plesso brachiale. viduale scgmentale cervicale per verificare qual- tanti tanto qu
siasi distu.rbo articolare. I terapisti della riabili· "spalla conge
tazione che hanno studiato questi metodi hanno menzionati dc
REPERTl OGGETTM
a disposizione una varietà di tecniche di valu· mente, usand
L'osservazione iniziale del paziente spesso ri- tazione per controllare la mobilità segmentale in mento "norm~
vela una pastura chiusa con spalle arrotondate; tutte le direzioni del movimento. I test di tra- valutazione.
l'arto interessato è addotto e intraruotato. a ri- zione cervicale e di compressione completano L'esame co
poso nel grembo del paziente 1771. l'esame passivo della colonna cervicale, Ulte- portante l'ardi:
Nella deambulazione l'osciJlazione del braco riori informazioni sull'influenza della colonna attivo si valuti
cio di solito è limitata o assente dal lato malato. cervicale sul dolore di spalla si possono avere quell i non COI
Il terapista, osservando il paziente mentre si spo- facendo elevare al paziente la spalla malata men- lutano le stTUI
glia, noterà che egli si toglierà la maglia come se tre si applica una trazione alla colonna cervicale. sistenza si val
il braccio fosse ingessato. Si spoglierà prima dal notando se c'è un miglioramento ilei dolore alla
lato non malato muovendo molto poco quello spalla o nel ROM 135]. Infine, il test conlroresi· 1. Elevazione
malato. Avviene il contrario quando il paziente stenza del ROM cervicale fornirà informazioni di allontan.
si riveste. Il pazionte di solito indossa camicie sulle strutturo contrattili del collo. coronale fi
abbottonate davanti e che non richiedono di es- In caso di doloro alla spalla deve essere va- tiva. può e:
sere tolte facendole passare dalla testa. lutata anche l'integrità del plesso brachiale [35J. paziente d
Di frequento i livelli delle spalle non sono I test standord di Addsoll costoc1avicolare e di ROM.
uguali, con il lato malato elevato in modo pro- ipcrabduzione possono non essere significativi 2. ElevDzioll'
tettivo. Per mantenere questa posizione, ci pos- quando il movimento della spalla è limitato. El- servati il R/
sono essere punti dolenti lungo la porzione su- vey [351 sviluppò un test di tensione del plesso dotto il d
periore del trapezio omolaterale con percezione brachiale che può essero eseguito adeguatamente l'arresto. U
del dolore lungo il suo corso fino all'area su- nonostante il movimento limitato della spalla. che l'esan~
boccipitalo, La scapola del lato malato è di so- Il lettore può fare riferimento a questo testo per del ROM Il
lito sollevata, ruotata lateralmente e abdotta i dellagli. della spalh
come risultato di un eccessivo movimento sca- Anche i disturbi acromioclavicolari, sterno- sazionech,
polare per compensare quello glenomerale dan- c1avicolari e scapolotoracici e la sindrome della resistente
neggiato. L'anomala posizione della scapola può prima costa possono dare origine a un dolore di tra, C'è un
causare deficit di forza del romboide [77) e con- spalla [35, 79J. Il dolore all'articolazione acro- si nota un
trattura dell'elevatore della scapola, dando ori- mioc1avicolare è di solito molto localizzato e il sensazion
gine a dolori locali, Se la condizione si prolunga paziento può indicarne la posizione con esat- mento do"
e c'è stato un lungo periodo di disuso, può es- tozza 125J. Questo dolore locale differisce dal do- importan~
sere evidente l'atrofia muscolare della spalla e lore sordo dHfuso comune nella "spaJla conge- sarà discus
della scapola malata. lata", TI disturbo scapolotoracico di solito è il ri· l'allungam
 sullato di un eccessi vo movim ento scapol are di
compensazione, e il disturb o sternoc lavicol are
di solito risulta da un'ano mala meccan ica della
spalla. Il disturb o alla prima costa può risultar e
da molti problem i. La mobili tà della stemoc la-
vicolare, della scapolo toracic a 135, 791. della acro-
mioclavicolare e della prima costa [79J dovreb be
essere valutat a per esclud ere il loro interes sa-
mento nel dolore di spalla. In conclu sione. un
esame accurato della colonn a cervicale, del plesso
brachiale, delle articola zioni acromi oclavic olarc,
stemoc lavicol are, scapolo toracic a e della prima
costa è essenzi ale per valutar e in modo comple to
il dolore di spalla.
Molto di ciò che resta della valutaz ione ab-
biettiva della spalla si basa sui princip i valuta-
tivi di Cyriax (25]. È stata presen tata l'intera va-
lutazione perché i reperti negativ i sono impor-
tanti tanto quanto quelli positiv i nel valutar e la
Mspalla congel ata". Tutti i metodi di valutaz ione
menzionati dovreb bero essere eseguit i bilatera l-
mente, usando l'arto non malato come riferi-
mento "norma le" per il pazien te sottopo sto alla
...alutazione.
L'esame compre nde dodici momen ti. ed è im-
portante l'ordine di esecuzione. Con il movim ento
attivo si valutan o sia gli elemen ti conlrat tili che
quelli non contrat tili, con quello passivo si va-
lutano le struttu re inerti, e con quello contror e-
sistenza si valutan o le struttu re contrat tili.
l.Elem zione attiva. L'elevazione è il movim ento
di allonta nament o dal Ialo del corpo nel piano
corona le fino a 180°. Durant e l'elova zione at-
tiva. può essere valutat a la buona volontà del
pazient e di muove re. la forza musco lare e il
ROM.
2.Eleva zione passiva . Dovreb bero essere os-
servati il ROM, la sede nella quale viene pro-
dotto il dolore nell'am bito del movim ento e
l'arrest o. La sensaz ione dj "arrest o" ò quella
che l'esami natore percep isce ai gradi estrem i
del ROM passivo [25. 801. L'arres to normal e
della spalla capsula re. che è simile alla sen-
sazione che si ha quando due pezzi di gomma
resisten te vengon o premut i uno contro l'al-
tro. C'è un fermo arresto del movim ento, ma
si nota un po' di "cedev olezza" [25]. Sia la
sensaz ione di arresto che il punto nel movi-
mento dove viene provoc ato il doloro sono
import anti per stabili re il trattam ento. Ciò
sarà discuss o ulterio rmente nella sezione sul-
l'allung amento come trattam ento.
3. Arco doloroso. Può essere valutat o soltant o
quando si verifica un'abd uzione attiva o pas-
siva di 90°. L'abdu zione è definit a come l'en-
tità del movim ento lra la scapola e l'omero ,
nomlal e a 90°. Il pazien te eleva in modo at-
tivo l'arto e nota se c'è un punlo doloros o nel·
l'arco di movim ento limitat o da entram bi i
lati da movim ento non doloro so. Lo stesso
arco doloro so può essere avverti lo quando il
braccio viene abbassa to dalla posizio ne di ele-
vazion e o quando l'eleva zione viene eseguit a
passiva mente. Un risulta to positiv o indica
che durant e il movim ento una struttu ra viene
compre ssa.
4.Abdu zione scapol o-omer ale passiva. La sca-
pola viene stabiliz zata al suo angolo inferio re
quando ilterap ista eleva passiva mente l'arto,
osserv ando quand o l'angol o inferio re co-
mincia a muove rsi: la scapola non si muove
prima dei 90°.
5. Rotazi one lateral e passiva . Come per l'ele-
vazion e passiva , dovreb bero essere osserva ti
il ROM, il punto neli'arc o di movim ento nel
quale il dolore viene provoc ato e l'arrest o.
6. Rotazi one mediol e passiva . Vedere punto 5
sopra. Da osserva re che tutti i test contror e-
sistenz a vengon o eseguit i isomet ricame nte.
Vengon o osserva ti sia il dolore che la debo-
lezza muscol are. I test contror esislen .... a sono
i seguen ti.
7.Addu zione contror esisten za.
s.Abdu zione contror esisten za.
9. Rotazio ne laterale contror esisten za.
10. Hotazione medio/e controrosislcnza.
Il. Estens ione del gomito cOlllrorosislenza.
12. Flessio ne del gomito contror esisten za.
Come preced enteme nte menzio nato, la con-
fusione avvien e quando esiste più di una lesione .
Con questo esame posson o essere valutat e sia le
struttu re inerti che conlrat tili.
In conclu sione, poiché la "spalla congel ata"
interes sa una struttu ra non contrat tile, i test del-
l'eleva zione attiva e tutti quelli passivi sono li-
mitati e doloros i. Inoltre , la limitaz ione del mo-
viment o passivo è in propor zione capsula re. con
maggio re limitaz ione in extraro tazione , seguita
dall'ab duzion e e daU'in trarota zione.
Allre inform azioni per determ inore quali n.roe
della capsul a sono interes sate nella "spalla con-
gelata" posson o essere ottenu te valutan do i mo-
viment i di gioco articola re glenom erale. Menne l
179] ha conialo il termin o "jOilll P1clY" (gioco llr-
Z56 Captalo lO

ticolare) e lo dofinisco come un piccolo movi- un'articolazione anchilosata: grado 1 indica una mia a onde cc
mento involontario essenziale per il normale mo- marcata perdita di movimento: grado 2 una leg- sia. Bindor e (
vimento articolare. Ha basato questa definizione gera limitazione di movimento: grado 3 mobilità con "spalla cc
sulla Illeccanica articolare, nella quaJe rotazioni, nella norma: grado 4 un leggero aumento di mo- trarono diffe.
scivolamenti o estensione (trazione) lungo assi bilità: grado 5 un marcato aumento di mobilità: mento con st
sono normali movimenti del gioco articolare. Il e grado 6 instabilità articolare. Nella "spalla con- zazione passi'
gioco articolare spesso non è maggiore al movi+ gelata" con limitazioni capsulari. si incontre- S\ln trallamN
mento di circa 3 mm in qualsiasi piano. Quando ranno di frequente i gradi 1 e 2. mcntarono \""
si perde il gioco articolare si crea un danno ar- Un ultimo strumento valutativo è la palpa- con ghialXio t
ticolare. Mennel propone la manipolazione come zione. Cyriax 125J avverte che la paJpazione for- utili per dim
trattamento da preferire per recuperare il gioco nisce informazioni scarse e spesso irrita le strut- cupero. Lee e
articolare. ture malate. Per questi motivi la palpazione viene renze in pazi
Secondo Mennel ci sono selle movimenti di riservata come ultimo esame. ella "spalla con- tisone locale (
gioco articolare a livello della glenomerale. Egli gelata" i risultati della palpazione sono general- e esercizi. Tu
riconosce che il movimento glenomerale nor- mente negativi. Ci può essere dolorabilità sul- \'ano eseguito
male dipende da movimenti normali della acro- l'articolazione acromioclavicolare come risul- significati\'o
mioclavicolare, della sternoclavicolare e della tato di una meccanica impropria della spalla assunto analI=-
scapolotoracica. I1lellore può riferirsi al capi- Inoltre qualsiasi interessamento muscolare se- guito 66 paziE
tolo 1 per rivedere questa necessaria armonia. condario che risulti da postura o anomale mo- zioni locali d
Tuili i movimenti del gioco articolare sono in vimento scapolare può mostrare punti dolora- lizzazione. o
realtà rotola menti e scivolamenti della testa bili. In una lesione contrali ile che coesista con erano effica{.·
omerale all'interno della glena. ella spalla. la "spalla congelata", ci sarà probabilmente do- tare la funzil
dove la testa omerale convessa si sta muovendo lorabilità sulla struttura lesionata. iniezioni co
nella glena fissa. il rotolamento e lo scivola- Benché questa valutazione sia lunga, è im- mente al cos
mento avvengono in direzioni opposte [80J. perativo che venga falla in modo accurato nella Biswas e
Qualsiasi discrepanza nella valutazione del lesione di spalla. Un traltamento appropriato è zicnti a\'e\an
gioco articolare dirigerà il terapista con una co- basato su una valutazione accurata [34. 79, 82J. intrarticolan
noscenza della normale meccanica articolare che degli ose
verso l'area della capsula interessata. Inollre il si\'a. Inoltre q
lrallamento può essere dirello verso queste aree scrcizio il il
specifiche. Trattamento "spalla con_
I normali movimenti di gioco articolare della scontrarono
glenomeralo sono: scivolamento anteriore, po- La prevenzione ò il miglior trattamento per quando com
steriore, laterale. infero-posteriore, latera-po- la "spalla congelata" [27,51 J. Benché non ci sia calore (diater:
steriore, extraratazionc della lesta omerale al- accordo su quando è necessario il traltamente, umido) con c:
l'intorno della cavità glenoidea, e scivolamento c'è accordo sugli scopi del traltamento: atte· sta. Analoga.
posteriore della testa omerale all'interno della nuaziono del dolore o ristabilimonto del nor- erano probal
cavità glenoida con la spalla flessa a 90" [651. male movimento di spalla [65, 83J. Sfortunata- la "spalla co~
Benché i movimenti del gioco articolare men- mente. pochi studi in letteratura esaminano il rono che l'e
zionati siano tecniche valutati ve. sono anche trallamento della "spalla congelata". Uno dei tanea con tr
tecniche di trattamento che possono essere uti- problemi negli studi sulla "spalla congelata" è superiore a
lizzate per ristabilire lo meccanica normale della la selezione variabile del paziente dovuta alle
spalla distendendo le porzioni capsulari into- definizioni variabili di ciò che costituisce la
ELrnROSTlMOI
ressate. Ciò sarà discusso nella sezione dedicala "spalla congelata". Un altro problema, incon·
al trattamento. trato frequentemente in qualsiasi studio sulle Possono
I movimenti del gioco articolare possono es- persone, è l'etica della necessità di utilizzare un raggiungero
sere quantificati usando una scala da O a 6 181 J. gruppo di soggelli non sottoposti a trattamento ristabilire la
Benché la valutazione del gioco articolare sia terapcutico. zione sulla
soggelliva, graduare il movimento ne permette Hazleman (65) studiò 130 casi di "spalla con· lata". L'cIeli
una facile documentazione. Di nuovo l'arto non gelata" in modo retrospettivo e non riscontrò (TENS) può
interessato dovrebbe essere sottoposto a test per differenze nel trattamento con iniezioni locali tomi dolo
valutarne la normalità per il paziente. li grado O di corticosteroidi, terapia fisica che consista di finali della"
indica nessun movimento articolare come in esercizi oscillatori e con carrucola con diater· stra un'cm
 Spalla congelala 257

•l- mia a onde carlo. o ffitlJ1ipolazioni sotto aneste-

sia. Bindcr e colleghi [84) seguirono 42 pazienti
A con "spalla congelala" per 8 mesi c non riscon-
> trarono differenze a lungo termine nel tratta-
mento con slcroidi intrarlicolari. con mobilìz- 1a
",- zazione passiva di Maitland. con ghiaccio o nes-
,- sun lrattamento. Hamer e Kirk (851 non docu-
mentarono \'lmtaggi significativi nel trattamento
,- con ghiaccio o oon uhrasuon..i. ma erano entrambi
r- utili per diminuire il doloro e accelerare il re·
l- cupero. Lee e coli. 1661 non riscontrarono diffe-
e renze in pazienti che avevano ricevulo idrocor· 1b
,- Lisone locale c esercizi o irradiazioni a infrarossi
I- e esercizi. Thttavia. entrambi i gruppi che 8ve-
I- \'aIlO eseguito esercizi andavano meglio in modo
I- significativo rispello a coloro che avevano solo
assunto analgesici. Dacre e colI.. dopo avere se-
,-•• guito 66 pazienti per 6 mesi. conclusero che inie-
~ zioni locali di steroidi. terapia fisica con mobi-
,- lizzazione, o un insieme di entrambe le cose
Fig. 10-3. POSlZJOt\8l'T'Ieto degli elettrodi per la TENS per
n erano efficaci per diminuire il dolore c aumen-
la "spalla congelata" (la> NeIa depreSSiOne kmltata dall'a-
~ tare la funzionalità. Conclusero anche che le
CromlOfI lateralmente. dalla spina della scapola postenQl'"·
iniezioni con steroidi erano efficaci relativa- mef1(e. dafta c!avlcoIa anteriQlmerlte; punto di agopuntura U
,- mente al cosio 187]. 16 (1bl Insemone del deltoide sula pomone laterale del
la Biswas e coli. [751 riscontrarono che i pa- braccio: punto di agopuntul'B U 14 (canale l). (la) Nella de-
zienti avevano beneficiato sia del1'idrocortisone pressIOne sotto l'acromtOn antenormente: punto di ago-
è
puntura U 15. (2b) NeIa depressiOne sotto l'acromiOn po-
I. intrarticolarc, che della diatennia a onde corte. stenormcnte: punto di agopuntul'B TW 14 (canale 2l. CAdat-
che degli esercizi di mobilizzazione attiva e pas- tato da Mannhetmere lampe [90I.l
siva.lnoltre questi ricercatori conclusero che l'e-
sercizio è il trattamento più importanle nella
"spalla congelala". Liang e Lien \88] non ri-
scontrarono differenze negli esercizi attivi congelata" [90], L'analgesia data dalla TENS per-
quando combinati con iniezioni inl.rarticolari c mette che altri procedimenti tcfllpeutici. come
"la calore (diolemlio a onde corte. ult.rasuoni, o caldo gli esercizi, siano eseguiti più facilmente. Per la
o. umido) con coloro o basla, O con iniezioni e ba- massima efficacia. la TENS dovrebbe essere ap-
,. sta. Analogamente. conclusero che gli esercizi plicata prima elo durante gli esercizi [gO}. Di-
r- erano probabilmente il solo l.ratlamento utile per minuiro il dolore durante lo stirarnento della
,- la "spalla congoloto". Rizk o coli. [89\ riscontra- "spalla congelala" farà guadagnare fiducia al pa-
il rono che l'oletlrostimolazione nervosa lranSCll- ziente perch6 facilita il rilassamento articolare.
ei lanea con trazione prolungllta con carrucola era cosa essenziale per la manipolazione articolare
è superioro a molti esercizi o tempie col calore. passiva.
le La TENS è significativamente più efficace nel
la ridurre il dolore acuto [901. Quindi è una scelta
ELETTRosnMOlAZIONE NERVOSA TRANSCUTANEA
n- di trattamento eccellente quando il paziente è in
le Possono essere utilizzati vari l.raltamenti per uno stadio troppo acuto per il trattamenlo attivo.
m raggiungere lo scopo di alleviare il dolore e di Cioè nello stadio 3 di "spalla congelata" come
In rislabilire la mobilità. ma manca la documenta- definito da Cyriax 125], Se la TENS può ridurre
zione sulla loro efficacia per la "spalla conge- il malessere. il paziente userà di più l'arto evi-
n- lala". L'elellrostimolazione nervosa lranculanea tando probabilmente l'irrigidimenlo causato dal
rò (TENS) può vonire ulilizzata per diminuire i sin- disuso.
di tomi dolorosi sia negli stadi iniziali cbe in quelli Altri punti di agopuntura utili che possono
di finali della "spalla congelata". La figura 10-3 mo- essere utilizzati come sedi di posizionamento
stra un'efficace applicazione di TENS alla "spalla dell'elettrodo, comprendono una combinazione
258 Captolo lO

di ST 38 c UB 57 O una combinazione di LI 15, suli 1961. Nella "spalla congelata" vengono spesso fermo. può
5110, CB 34, e Ll11 [91J, Yun e colI. riscontra- utilizzati prima dello stiramenlo della capsula. per i suoi ef
rono l'efficacia per l'eliminazione del dolore del- Poiché le onde sonore si localizzano in modo pre- si ono conce
l'agopuntura o del blocco con novocaina a Livello ciso, i1terapista deve indirizzarle molto accura· tori della Cl
di CB 34 in una percentuale di pazienti che va tamente 1971. Dalo il frequente interessamento il ghiaccio r
dal 93 al 96% e per il recupero della completa nella "spalla congelata" della porzione capsulare dema, dim
mobilità in 60 pazienti seguiti per due anni [92). inferiore, l'arto può dover essere posto in abdu· nuazione d
Pothmann e coli. scoprirono che un trallamento zione e extrarotazione per raggiungere efficace- glialo ad uli
con agopuntura di ST 38 curava la "spalla con- mente la porzione inferiore. Analogamente, qual- conseguent
gelata" nello stadio acuto 193J. (Vedere riferi- siasi porzione della capsula può essere trattata
mento 1911 per i punti esalti di localizzazione.) in modo specifico con un posizionamento ap-
propriato dell'articolazione. Il terapista può an°
che mettere in trazione la capsula da trallare L'eserei
CAlORE
quando vengono applicati gli ultrasuoni. "spalla con
Può essere utile un programma di riscalda- o stadio 3 (
L'applicazione di calore è un trattamento mento da svolgere a casa prima degli esercizi, trattamenti
molto comune utilizzato per attenuare il dolore specialmente quando i pazienti possono eserci· mento in ql
e accrescere "estensibilità dei tessuti molli. Sono tarsi con minore malessere, Docce calde e imo zato all'atte
molteplici le modalità per creare ipertennia nel pacchi caldo-umidi possono venire applicati fa- dio Mlno ut"
tessuto e comprendono la diatermia a onde brevi cilmenle. Tamponi caldi. specialmente quelli zionato, Ne
e micro-onde, ultrasuoni, impacchi umidi, ba- con caratteristica di caldo umido, sono utili fino sono esserE
gni di paraffina, irradiazioni con raggi infrarossi a quando il paziente non applica un tampone Iivi che pa'
(90), Il risultato è un aumento della circolazione per lunghi periodi (82). I pazienti spesso abu· monitorata
e della vasodilatazione nei tessuti [90]. Altri ri- sano di impacchi caldi spesso addormentandosi aumenta o l
cercatori raccomandano di scaldare la capsula con essi. Persino se l'impacco c molto tiepido al sert:izio è
articolare prima dello stiramento, perché l'au- paziente si dovrebbe spiegare di applicarlo solo cizi posso
mento della circolazione agisce da analgesico per brevi inlervalli. Molti di noi hanno visto la passivamer
(251. L'effetto analgesico, tuttavia, tende ad es- pelle chiazzata di pazienti che hanno abusato di Un bravo Il
sere temporaneo 1901. impacchi caldi. sere in gra
Leclaire e colI. (94) conf.rontarono pazienti esercizi, le
trattati con impacchi caldi, distensione artico- quando il ~
CRIOTIRAPtA
lare passiva, ed esercizi con carrucola con pa- L'cspcrien:l'
zienti trattati allo stesso modo più la magneto- La crioterapia. come l'applicazione di calore, ma ciascun
terapia. Dopo 12 sellimane non c'erano diffe- produce un aumento della circolazione e della lulato singl
renze tra i due gruppi nella scala (gradazione) di vasodilatazione nell'area trallala. C'è tuttavia una Altro iii
dolore, articolarità. o status funzionale Lec1aire vasocostrizione iniziale dopo l'applicazione del a quale grac:;
concluse che la terapia elettromagnetica non era freddo 1901. Impacchi col ghiaccio, massaggi col dzi può es·
efficace neltraltamento della "spalla congelata". ghiaccio, e spray refrigeranti sono tulli ualta· lore-resist
menti freddi efficaci. controresi
Cii impacchi col ghiaccio possono essere fa· della spal
UlTRASUONI cilmente falli a casa utilizzando borse di plastica. congelata'
Una quantità proporzionale di alcool da mas, perché av
La ricerca per l'utilizzazione degli ultrasuoni saggio aggiunto al ghiaccio lo preserva dal refri· Durant
nella "spalla congelata" iniziò negli anni '50 gerare solidamente. Convincere un paziente ad gana OS!W
quando gli ultrasuoni erano una nuova forma di usare il ghiaccio - specialmente se ha successo nel movi
terapia. Mueller e coli. 1951 riscontrarono che gli con docce calde e impacchi caldi - e spesso dif· ziano di q
ultrasuoni 2 W/cm 2 non avevano valore nel trat- ficile. Il ghiaccio, come il calore, prima degli eser· della con
tamento della "spalla congelala" subacuta. Quin cizi aiuterà il paziente ad eseguirli coo minore numto. S
1961 non trovò differenze nei gruppi di pazienti dolore, Non è normale la comparsa di dolore ziento pl'
trattati con ultrasuoni a 0,5 W/cm 2 ed esercizi e dopo gli esercizi per più di una Odue ore \251. sia raggiu
quelli trattati con diatennia ed esercizi. 1\ ghiaccio può risultare benefico nel ridurre il zione è p
Clinicamente, gli ultrasuoni vengono utiliz- dolore dopo l'esercizio. sono coni
zati per i loro effelli tennici e meccanici sui tes· ella fase acuta, quando l'arto è generalmente quesla sii

fernlo. può essere di aiuto utilizzare il ghiaccio
per i suoi effetti analgesici. Inoltre. se c'è una le-
sione concomitante. come la tendinite dei rota-
tori della cuffia o una tenosinovite del bicipite.
il ghiaccio può combattere l'illlìammazione e l'e--
dema, diminuendo così il dolore. Con I·atte·
nuazione del dolore. il paziente sarà più invo-
gliatoad utilizzare l'arto e a prevenire la rigidità
conseguente.
L'esercizio è il trattamento più utile nella
"spalla congelata" !56. 75, 881, Nello stadio acuto
o stadio 3 come definito da Cyriax [25]. tutti i
tratlamenti attivi sono controindicati. Il tratta-
mento in quosto stadio dovrebbo esso re indiriz-
zato all'attenuazione del doloro, [n questo sta-
dio sono utili riposo, ghjaccio e TENS come men-
zionato, Nello stadio subacuto o stadio 2, pos-
sono essere iniziati con cautela sia esercizi at-
tivi che passivi. ma deve essere costantemente
monitorata la reazione del paziente, Il dolore che
aumenta o che dura per più di due ore dopo re--
sercizio è anomalo (25]. Nello stadio 1 gli eser-
cizi possono essere eseguiti sia attivamente che
passivamente in modo vigoroso e senza pericolo.
Un bravo terapista della riabilitazione deve es-
sere in grado di giudicare quando iniziare gli
esercizi, la quantità e il vigore degli stessi, e
quando il paziente si aggrava a causa di questi.
L'esperienza aiuta nel prendere una decisione.
ma ciascun paziente è diverso e deve essere va-
lutato singolarmente.
Altre linee guida per determinare quando e
a quale grado dovrebbero essere utilizzati gli eser-
cizi può essere basata sulla sequenza arresto-do-
lore·resistenza [25]. Un arresto che non sia di
controresistenza capsulare è anomalo a livello
dolJa spalla, Con il ROM limitato delJa "spalla
congelata" l'arresto è ancora capsulare soltanto
perché avviene alla fine di un ROM limitato.
Durante il test del movimento passivo. ven-
gono osservati sia la localizzazione del dolore
nel movimento che l'arresto 125]. La combina-
zione di questi due fattori indicherà la severità
della condizione. indirizzando quindi il tratta-
mento. Se durante il movimento passivo il pa~
ziente percepisce il dolore prima che il terapi-
sta raggiunga la fine del movimento. l'articola-
zione è probabilmente coinvolta in fase acuta e
sono controindicati gli esercizi attivi. Durante
questa situazione. il terapista non potrà valutare
Spalla congelata 259
l'arresto, ma ciò può essere fatto nelle visite suc-
cessive quando il dolore si è calmato. Se il do-
lore viene avvertito appena prima di raggiungere
la fine deU'arco di movimento. il paziente si trova
in uno stadio meno acuto e gH esercizi possono
essere tentati con cautela. Se gli esercizi esacer-
bano il dolore. dovrebbero essere dilazionati. In-
fine. se viene completato il movimento senza
avere provocato dolore. gli esercizi saranno pro-
babilmente tollerati senza problemi 125).
In conclusione. certi fattori possono aiutare
il terapista a determinare quando e quali eser-
cizi sono indicati per il paziente con "spalla con-
gelata". I Ire stadi come linea guida di Cyriax,
l'arresto e la sequenza dolore!controresistenza
sono tre di tali guide 125J. Un bravo torapista sta
al passo col paziente attraverso un programma
graduato di esercizi attivi e passivi e rivaluta co-
stantemente l'effelto del progmmma sul dolore
e la rigidità,
MANIPO<AZJONE
La manipolazione, o mobilizzazione come
viene chiamata frequentemente, è una forma di
esercizio passivo destinato a ristabilire i movi-
menti del gioco articolare di rotolamento, sci~
volamento e di allontanamento dei capi artico-
lari (79]. Sono pochi gH studi che comprendono
la manipolazione articolare nel trattamento della
"spalla congelata". icholson 198) confrontò il
trattamento con la mobilizzazione e gli esercizi
attivi a quello con solo gli esercizi attivi in 20
pazienti con "spalla congelata". Dopo 4 setti-
malle di trattamento, l'abduzione passiva mi-
gliorò in modo significativo nel gruppo della ma--
bilizzazione, Non ci furono, tuttavia. differenze
signi ficalive nel grado di dolore tra i due gru ppi.
Nicholsoll osservò che lo scivolamento inferiore
dell'omero era il movimento più gravemente li-
mitato,
Bulgen e colI. (99] non riscontrarono supe-
riorità nelle tecniche manipolative tipo Maitland
nei pazienti con "spalla congelata" in trattamento
per più di un mese con ghiaccio. iniezioni ste-
roidee intrarticolari. o non trattati. Infatti. dopo
6 settimane di trattamento. i pazienti del gruppo
in trattamento con manipolazioni ebbero una
perdita maggiore di movimento di quelli degli
altri gruppi. Bulgen e coli. spiegarono che l'ef-
fetta dannoso della terapia fisica aveva luogo
quando la manipolazione veniva eseguita du-
rante lo stadio attivo, un errore da evitare [991.
lA c.potOO \O

Per la normale funzionalità della spalla. lulte sia per rattenuazione del dolore che per !'in· tizi a (".asa
le arco della capsula devono essere estensibili cremento di articolarità. influenzerà la sceltl1 pt>riore dci
per permettere il movimento articolare. L'esten- della tecnica di trattamento. Le tecniche di mo- plicpmtmt~
sibilità capsulare dipende dallo scorrimento SCn7.Jl bilizzazione sono illustrate nel capitolo 16. dell'omero i
frizione delle fibre collagene all'interno della ca- Può essere presente sia dolore cervicale che Aarsi lateral
psula 1381. L'acido ialuronico con l'acqua è i11u- alla spalla. Ciò può essere il risultato dell'uso ec· ruolare n~r
brificanle tra le fibre collagene 138. 100, 1011 che cessivo della porzione superiore del trapezio e siziane COli
permette che si verifichi questo libero scorri- dell'elevatore della scapola con eccessiva ele- Ramt'nto \ i
mento. vazione scapolare per compensare la perdita del l'omero int
Cii studi di Lundberg sulle modificazioni movimento glenomerale 1771. La porzione supe- freqmm
della capsula nella "spalla congelata" rivelano riore doltrapezio e l'elevatore della scapola sono lore mentrt
un marcato aumenlo noli a formazione fibrobla- solitamente accorciati e necessiteranno di un tillo dolom
stica di collagene. una perdita di acido ialuro- trullamento per allenuare il doloro o ristabilire cile lllanip
nico, e un aumenlo di GAG solfati 147]. Il col- la normale lunghezza fisiologica. Qualsiasi mo- maless{lfe I
lagene appena formalo nella capsula dipende dalità fisica è utile per attenuare il dolore. Il mas- momenlan
dal movimento per l'approprialo allineamento saggio è rilassante e di beneficio nel rimuo....ere o mantenl'
e deposizione. In mancanza di movimento il col- ogni accumulo eccessivo di liquido, Può anche Lo scuote
lagene si deposita in modo casuale. La deposi- essere utile per la mobilizzazione del tessuto qualsiasi
zione anomala di collagene avviene tra lo fibrille molle. L'allungamento della por.lione superiore tori articol
appena sintetizzate e le fibre di collagene pre- del trapezio può essere fatta in molti modi. La 110z1.
osistenti [38]. dando luogo ad un blocco mec- figura 10-4 illustra lU1 allungamento passivo della Sia Mai
canico al movimento del collageno. Le adenmzo porzione superiore del trapezio. In buoni eser· liJwe guida
multiple tra le fibrille e le fibre collageno si ma- polazione
nifestano come rigidità articolare. Inollre con la lulazioO(l
diminuzione di acido ialuronico, viene perso il trattamenti
lubrificante tra le fibre, contribuendo ad un ul- a quando i
teriore danno del libero movimento del colla- mo\"iment
gene. aum(mlod
Basandosi su queste considerazioni. si può {l può spio
ragionevolmente affermare che il movimento dei- llterapistn
l'articolazione preverrà o limiterà la formazione c:h(l non a
di aderenze. Benché ciò non sia documentato, il paziente al
movimento per prevenire le aderenze è uno scopo il decorso
clinico dell'esercizio. Nell'eventualità che si boli: quind~
siano già formate aderenze capsulari. può essere glioramen
utilizzata la manipolazione per rom perle e ri- che viene
stabilire il gioco articolare. Sono necessarie ov- lenti sarà
viamente ulteriori ricerche in quest'area. Liebolt
È al di là dello scopo di questo capitolo de- gamenti p
scrivere ogni tecnica man..ipolativa per la "spalla tpmpo. au
congelata". Possono esserne reperite delle di· gelata". I
mostrazioni nei testi di Maitland 1781. Mennel nomerale
1791, e Kaltenbom (811. Qui sono illustrate tec- t.rarotazio
niche per ciascuna area della spalla. per le arti- mo\"imcnl
colazioni acromioclavicolare, sternoclavicolare non tralla
Fig. 10·4. Allungamento della porzione superiore delira·
o scapolotoracica. Iterapisti della riabilitazione peZIO. Posizione del paziente: supmo col capo al di fuofi del scontrato
beneficeranno familiarizzando con la maggiore bordo del tavolo. Posizione d~ teraplsta: mano sinistra sotto spesso pr
quantità possibile di queste tecniche per potere l'occIpite con la testa sull'avambracCIO che stabthzzala te· ROM.
trattare i loro pazienti nel modo migliore. Cia- sta ed ~ collo nella deSIderata flesSiOne e Incl1l'l3ZiOne $lfII- Gli es
scuna delle tecniche illustrate può essere adat- stra e rotazJooe destr:a _Il palmo della mano destr:a sopra III
clavicola e la scapola medtalmente all'artIColazione acro-
e macchio
tata come tecniche oscillatorie o di allungamento fTIIOClavlcolare TecnICa la mano SInistra manlJeoe la posa- lare la "SI
statico e possono essere eseguite in ogni parte ZIOf1C delta testa e del colo. la mano destr:a spmge la cI3vi- allungam
deU'arco di movimento. Lo scopo del trattamento, cola e la scapola IOferiomlente la perdit
cìzi a casa per l'allungamento della porzione su-
periore del t.mpezio. il paziente raggiunge sem-
plicemente la schiena e afferra la parte distale
dell'omero interessato. Il paziente dovrebbe pie-
garsi lateralmente lontano dal lato intercssato e
ruotare vcrso lo stesso, e flollere il collo in po-
sizione comoda. Una volta posizionato, l'alhlll-
gamento viene impartito spingendo verso il basso
l'omero interessato.
Frequentemente. può essere provocato il do-
lore mentre viene manipolata la spalla. Bencbé
tale dolore non sia desiderabile. spesso è diffi-
cile manipolare una "spalla congelata" senza
malessere per il paziente. Scuotere l'arto e pause
momentanee aiuteranno ad allenuaro il dolore
e mantenere il rilassamonto del paziente [81].
Lo scuotere lievemente l'm·to menlro si trova in
qualsiasi posizione stimolerà i IlHlCl.:anOrecet-
tori articolari e diminuirà l'input nocicellivo
11021.
Sia MaHland [78) che Kaltenbom [81 Ioffrono
linee guida su quanto do\'rebbe durare la mani-
polazione in una sessione. È importante la riva·
lutazione prima e durante ciascuna sessione di
traltamento. I1traltamento può continuare fino
a quando il dolore non diminuisce e migliora il
mo\'imento [81 J. Trattare oltre può causare un
aumento del dolore e reazioni infiammatorie [77).
e può spingere il paziente in uno stadio acuto.
Il terapista dovrebbe progredire lentamente fin·
ché non acquista familiarità con la risposta del
paziente al trattamento, È ben documentato cbe
il decorso della "spalla congelata" è lento 129.
641: quindi il terapista non deve aspettarsi mi-
glioramenti troppo velocemente. Un paziente
che viene informato che i miglioramenti sono
lenti sarà meno scoraggiato.
Liebo!t [103] ha raccomandato quattro allun-
gamenti passivi che, eseguiti per un periodo di
tempo, aumenteranno il ROM nella "spalla con-
gelata". I quattro esercizi sono l'abduzione gle-
nomerale, l'extrarotazione, la flessione con ex·
trarotazione e la flessione eseguita alla fine del
mo\'imento consentilo, Questi esercizi. tuttavi.a
non trallano la perdita dell'articolarità. Ho ri-
scontrato che questi esercizi nel piano cardinale,
spesso provocano dolore e aumentano poco il
ROM.
Gli esercizi meccanici con carrucole bastoni
e macchine per le spalle sono standard per trat-
tare la "spalla congelata", Sfortunatamente. come
allungamento nel piano cnrdinale. non trattano
la perdita del gioco articolare, Murray 1771 de·
scri\'e tre s\'antaggi del sistema di carrucole al
di sopra della testa: 1) non c'è stabilizzazione
della scapola per evitare "abduzione eccessiva
e la rotazione verso l'alto. 2) non c'è forza per
abbassare la testa omorale e 3) c'è una tendenza
del paziente ad estendere la colonna per dimi-
nuire il movimento glenomerale. Quesli stessi
tre punti sono applicabili agli esercizi con mac·
chine per spalle, rastrelliera per dita e bastone,
Per migliorare l'uso di questi strumenti, deve es·
sere migliorata la stabilizzazione della scapola
ponendo una fasciaturn adesiva aUorno alla sca-
pola e alla sedia. Il terapista o un familiare affi·
dabile al quale siano stati insegnati gli esercizi
può abbassare la testa omerale ment.re il paziente
utilizza tali attrezzi. Infine. al paziente può ve·
nire insegnato a mantenere la colonna piallo con·
tro la sedia mentre esegue gli osen::izi. Nonostante
questi sforzi per migliorare gli esercizi Murray
[77) sostiene che tali attrezzi dovrebbero essere
utilizzati solo quando è presente uno scivola-
mento normale.
Gli esercizi attivi permettono da parte del pa·
ziente un controllo maggiore degli esercizi mec-
canici. Gli esercizi attivi sono essenziali per man-
tenere l'eslensibilità della capsula ottenuta con
la manipolazione. Vengono eseguiti meglio
quando il movimento non è doloroso per prove-
nire qualsiasi reazione infiammatoria forzando
il movimento articolare, Gli stessi principi degli
esercizi meccanici si applicano a quelli attivi faI'-
zati: cioè non sarà disponibile il movimento at-
tivo se manca il gioco articolare.
Gli esercizi di Codman o di pendolarnento [7)
eseguiti con la gmvità non sono di solito dolo-
rosi. Con il paziente piegato a livello dolla vita
e l'arto penzolante, il peso dell'arto allontana i
capi articolari e elimina un fulcro a livello della
glena o dell'acromion con il movimento [7). Con
la trazione a livello dell'articolazione il paziente
troverà l'esercizio più confortevole. Per aumen-
tare la trazione, il paziente può afferrare un peso
leggero. come un ferro, Gli esercizi comprendono
movimenti in avanti, indietro, da mediali a la-
temli. e movimenti circolatori eseguiti con tutto
l'arto. L'obiettivo è quello di aiutare il paziente
ad aumentare l'articolarità senza dolore.
Il movimento nel piano cardinale o allivo dia·
gonale può essere eseguito come programma li
casa se sono presenti i necessari movimenti del
gioco articolare. Il programma di esercizi domi-
ciliari dovrebbe essere semplice ed esiguo. senza
l'utilizzazione di strumenti specifici, in modo
262 CapItolo lO

che il paziente sia in grado di eseguirlo. poiché Loyd e Loyd 1591 consigliano l'uso dell'ar· vati\"o, con
nella "spalla congelata" il decorso è di solito trografia per effettuare iniezioni intra·articolari sentano COI
lungo. Devono essere determinate per ciascun accurate al contrario di quelle praticate alla cieca quali signif
paziente il numero di ripetizioni e la forza. Come Riscontrarono che fosse utile per il trattamento o lussazion
menzionato, per il loro effetto analgesico. può della "spalla congelata" una combinazione di nipolazion
essere fatta una preparazione con calore o ghiac- iniezione con steroidi seguita da una manipola- fonte della
cio prima di eseguire gli esercizi. zione dolce. legamenlo I
Infine, possono essere necessari la rieduca· Mulcahy e colI. 133] e Ekellind e Rydell [60J liberazionI:"
zione e il rinforzo muscolare per ristabilire l'e- trallarono con successo la spalla congelata con mento cor,
quilibrio fisiologico dell'inlero complesso della una combinazione di distensione articolare ar- dono and
spalla e della colonna. "I muscoli non si possono trografica, iniezioni steroidee intrarticolari e ma· gano il sot
ristabilire completamente se le articolazioni che nipolazione articolare dolce. Ekelund e Rydell teroinferio
li muovono non sono libere di muoversi" 179). osservarono che non sempre fu ristabilita la com· Sono si
Poiché spesso il movimento scapolare è ecces- pleta articolarità con questo trattamento: invece "spalla co
sivo. gli esercizi di stabilizzazione per l'area SC8- ciò avveniva con la manipolazione in anestesia gli studi
polare. possono essere eseguiti prima che sia ri- generale. usate vari
stabilito il completo movimento glenomerale. Rizk 124) consiglia la distensione capsulare di le\'a co
Altrimenti. non consiglio gli esercizi di raffor- attraverso l'artrografia nel trattamento della "spalla polazione
zamento fino al quasi raggiwlgimento di un ROM congelata". Non osservò nessuna aderenza intra dell'ome
normale. Ciò eviterà di rafforzare un muscolo in o extracapsulare nella capsulite adesiva. In lutti lesioni ali
un arco di movimento accorciato che può im- i casi, la distensione causava la rottura della ca· lazione 15
pedire il ristabilimento dello stesso. psuJa in punti particolannente ristretti, cioè come Clinica
Gli esercizi isometrici. isotonici (sia con· la borsa subacromiale o sOlloscapolare. con la ma
centrici che eccentrici) e isocinetici, i pesi li· Sharma e colI. [117] fece un confronto tra la ollenuto e
beri e la facilitazione neuromuscolare proprio- distensione arlicolare e le iniezioni di steroidi e incontrate
cettiva sono utili per ristabilire la forza musco- la manipolazione in anestesia generale nel tral- per un pa
lare. Vari attrezzi ginnici (quali Cybex. Univer- tamento della spalla congelata. La distensione manipola
sal e Nautilus) sono presenti in molti club per diede migliori risultati nella diminuzione del subito. Ci
la salute. e dovrebbero essere sviluppati molti dolore e nel miglioramento del ROM. Egli sugo infiamma
programmi individuali per i pazienti. Quando gerì di eseguire la distensione prococemente per scolare a
il dolore diminuisce ed è ristabilita l'articola- accelerare il recupero. menta pc
rità. molti pazienti non continueranno la tera- Più recentemente è stata impiegata l'artro- zione. La
pia fisica per il programma di rafforzamento. scopia per il trattamento della "spalla congelala". questo sta
Quindi. dovrebbero essere fatte visite succes- on c'è accordo in letteratura sulla sua utilità, senziali d
sive ad intervalli per rivedere e modificare il ma permeHe la visualizzazione e il trattamento frequento
programma di esercizi necessari e valutare il di patologie associate. in ospeda
progresso del paziente. Hsu e Chan [20] confrontarono la dislensione raggiamCi
artroscopica, la manipolazione sotlo anestesia motivare i
generale e la terapia fisica con la sola terapia fio senza di
ALTRI TRATTAMENTI
sica. Le prime due diedero risultati migliori Nel ca
Iniezioni di cortisone. manipolazione, di- nella riduzione del dolore e nel migliorare il roidi. il t
stensione articolare, o una combinazione di movimento. Cii autori favoriscono la disten- localizza
ognuno di questi sono altri traltamenti per la sione perché è più controllabile della manipo· iniezioni
"spalla congelata". In letteratura si trovano molti lazione e si può vedere qualsiasi patologia in- Poiché so
argomenti contro o a favore della manipolazione trarticolare. taneedo
sollo anestesia 1104-108J e delle iniezioni di cor- Pollock 1221 consiglia l'esame artroscopico attenzion
tisone 159, 83, 111-1161. dopo la manipolazione. Ciò permette il debrid· qualsiasi I
Rizk e coli. 1116J non riportarono migliora- ment articolare e il trattamento di patologie as· sce le doc.
menti significativi nel ROM di pazienti trattati sociate, che possono andare dall'acromioplastica
con Iidocaina asteroidi intraborsali o intrarti- alla sezione del legamento coracomerale.
colari, o un insieme delle due cose. Coloro trat- La liberazione chirurgica a cielo aperto è rac-
tati con steroidi ebbero soltanto un sollievo tem- comandata a quei pazienti che non hanno olle-
poraneo del dolore. nuto miglioramenti con iltrallamento conser·

vativo, compresa la manipolazione o che pre-
sentano conlroindicazioni alla manipolazione,
quali significativa osteopenia, storia di fratture
o lussazioni o la ripresa dei sintomi dopo la ma-
nipolazione (1181. Parecchi autori citano come
fonte della "spalla congelata" una contrattura del
legamento coracomerale e raccomandano la sua
liberazione (17-19). Oltre alla sezione del lega-
menlo coracomerale, Kieras e Matsen 119J esci-
dono anche le aderenze sottodeltoidee, allun-
gano il sotloscapoiare e liberano la capsula an-
teroinferiore.
Sono stati presentati parocchi trattamenti della
"spalla congelata" chirurgici e non. In molti de-
gli studi menzionati sul trnllamenlo sono state
usate varie proceduro manipola Ii ve. Un braccio
di leva corto con forza dolce durante la mani-
polazione evita complicazioni. quali le fralturo
dell'omero. Alcuni ricercatori hanno evidenzialo
lesioni alla cuffia dei rotatori dopo la manipo-
lazione [55J.
Clinicamente se un paziente è stato trattato
con la manipolazione, è utile conoscere il ROM
ottenuto e le complicazioni, se ce ne sono state,
incontrate durante la procedura. ~ molto comune
per un paziente avere meno movimento dopo la
manipolazione anche se la terapia è stata iniziata
subito. Ciò può essere dovuto ad una reazione
infiammatoria acuta e immobilizzazione mu-
scolare a causa del dolore. Il dolore di solito au-
menta per parecchi giorni dopo la manipola-
zione. La TENS e il ghiaccio sono molto utili in
questo stadio. Gli esercizi in anestesia sono es-
senziali dopo la manipolazione. Il terapista di
frequente vede il paziente quattro volte al giorno
in ospedale, dall'inizio della procedura. Inco-
raggiamento e rassicurazione sono necessari pcr
motivare il paziente ad esercitarsi anche in pro-
senza di dolore.
Nel caso di trattamento con iniezioni di sto-
roidi, il terapista dovrebbe fare allenzione alla
localizzazione, al numero e alla frequenza dellc
iniezioni al cortisone somministrate al paziente.
Poiché sono state riportate rotture tendinee spon-
tanee dopo iniezioni multiple, si dovrebbe porre
attenzione a questi pazienti. La conoscenza di
qualsiasi procedura eseguita sul paziente accre-
sce le decisioni al trattamento.
SpOla coogeIata 2&3
Riassunto
Questo capitolo ha presentato le varie teorie
sulla patogenesi. la definizione. l'eziologia, le
caratteristiche cliniche, e il trattamento della
"spalla congelata". La cura fisioterapica per la
"spalla congelata" dovrebbe comprendere mo-
dalità preparatorie per diminuire il dolore, ma-
nipolazione passiva, rieducazione muscolare e
un programma di esercizi domiciliari. n decorso
è lungo e spesso tedioso sia per il paziente che
per ilterapista perché il progresso è molto lento.
Lo scopo del lraltamento è di ristabilire la nor-
male funzionalità della spalla eliminando il do-
lore. Sono necessarie ulteriori ricerche in tutte
le aree citate sopra per prevenire e migliorare il
trattamento del disturbo muscoloscheletrico co-
mune della "spalla congelata".
CASO CLINICO
Un uomo di 65 anni con una storia di 2 anni
di rigidità alla spalla sinistra. Duranle i 6 mesi
precedenti aveva notato limitazione nella fun-
zione a causa dell'irrigidimento progressivo con
dolore all'estremo del movimento disponibile.
La sua prima indicazione di perdita della fun-
zione fu l'incapacità a sollevare il braccio per la-
varsi l'ascella. Tre anni prima manifestò rigidità
nella spalla destra, che risolse con un'iniezione
di steroidi. Negò lesioni a enlrambe le spalle.
Obiettivamente, il paziente moslrava una pa-
stura col capo anteposto con la spalla sinistra in-
lraruotata. Il ROM attivo della spalla era 25° di
extrarotaziono. 85° di abduzione, 45° d'intraro·
tazione, 90° di flessione, e adduzione fino alla
posizione neulra. L'elevazione passiva verso gli
85° era dolorosa alla fine del movimento con un
arresto capsulare. C'era un movimento scapolare
compensatorio con abduzione attiva e passiva
dopo i 75° e dolore alla fine del movimento. La
rotazione passiva laterale e mediale inconlrava
resistenza e poi dolore alla line del ROM con un
arreslo capsulare. Tutti i test controresistenza
dell'arto superiore erano nei limiti. 11 test del
gioco articolare rivelava un grado 2 di scivola-
mento inferiore, anteriore e laterale e l'extraro-
tazione della testa omerale all'interno della ca-
vità. Il resto della valutazione del complesso cer-
vicobrachiale non era rimarchevole.
264 Capilolo lO
adlwsi"t· (.
1I1raltamenio venne eseguito con ultrasuoni BIIlUOGRAFIA ro,:.:rllpbk (
all'articolazione glenomerale per 8 minuti a 1,5 1. Butoman J: Tho Shoulder and Nock. \VB Saun' Ph"s 1I.h-ll
W/cm 2 , mohilizzazione dolce del tessuto, e ma- dors, '>hillldolphin. 1978. 25. C"ria'\ I: T.
nipolazione del gioco articolare. Inizialmente, 2. Noviaser IS: Adhcsive capsulitis and the stifJ and Ed \'01. 1.
le manipolazioni includevano tecniche di sci- painful shouldcr. Orthop Clin North Am 11:327. 2fi Kozin F T
volamento inferiore, anteriore e laterale, Erano 1980. Iii\t' cap~u
applicate come movimenti oscillatori di grado 3. Neviasor IS: Adhcsivo capsulitis of the shoulder: li\ndrum8.
sludy of pathological findings in periarthritis of '1.7. Ja\50n \1\
2 poiché il paziente aveva male soltanto al rag- thc shoulder. I Bone loillt Surg 27:211, 19-15. lis. Br \10 l
giungi mento della fine del movimento. Quando 4. Meulengracht E. Schwart7. M: Thecourseand pm. 2R. \1org D5t1
ì1tratlamento progredl egli tollero anche i gradi gnosis of periarthrosis humeroscapularis with JJII-Ibogene
3 e 4 di queste manovre. Gli furono insegnati special regard lO cascs wilh generai symptoms. l1J56.
gli esercizi di Codman e quelli del ROM altivo Acta Mcd Scand 143:350. 1952. 2'j RI!(!\ O:'
senza dolore da fare a casa 5 volte al giorno, Fu 5. McLaughlin HL: The Mfrozen shoulder. Clin M

d. r \neln
Orthop 20:126,1961. :10. Simon 'H
anche data molta importanza alla consapevo-
6. Rid TE, Pinals RS: Frozen shouldor. Semin Arth- f'ro7.on f;h
lezza posturale. Dopo Ire settimane di terapia rilis Rheum 11:440. 1982. lal tendini
3 volte la settimana il ROM attivo del paziente 7. Codman EA: Tho Shoulder. Kreiger, Malabar. n. 31. Brut knl1r
migliorò di 55 di extrarotazione, 120° di ab- 1934. ,sdhesi\el
duzione, 65° di intrarotazione, 140~ di flessione, 8. Cc)\'ent~· MB; The problem of the painful shoul· dc'r" in a
e 10 di adduzione. Iniziò un programma di der. lAMA 151:177.1953. 1981
rinforzo muscolare con elastici da eseguire a 9. Cailliet R: Shoulder Pain. 2nd Ed. FA Davis. Phi- 32. Fli( L.I f P
ladelphia. 1981. 271. )lIRe
casa tre volte al giorno all'interno del ROM non 10. Noviaser RJ: l'ainful conditions affecting tht' 33. Mulcah,
dolente. shoulder. Clìn Orthop 173:63. 1983. \nlm'ol
Alla fine della quinta settimana, il ROM del 11. Thompson M: Thc frozen shoulder and shoul· intraarti( l
paziente migliorò fino a 70' di exltarotazione, dcr-hand syndromes. Practitioncr 189:380. 1962. sthelil Il
145~ di abduzione. 75' di intrarotazione, 160" di 12. Simmonds FA: Shoulder pain with particular re- t994
flessione o 15 di adduzione. Non osservò nes- feranee to the "frozon shoulder. J Bone laint 8urg
M

34 Rt't'1;I!S B:
suna limitazione funzionale e riprese il bowling. 318:426.1949. dar and fI
13. Macnab I: Rotlltor cuff Icndinitis. Ann R Coli Surg Mcd 59:8
Egli interruppe il trattamento volontariamente e Engl 53:271, 1973.
in una telefonata successiva, un mese dopo. ri- 35. EI\'Il\ RL:
14. Lippmann RK: Frozcn shoulder: periarthritis: bi· In Grit'\ll
portò di avoro rocuperato quasi completamente cipitallenosynovitis. Arch Surg 47:283.1943. tbe \'11rh
il ROM, di non avere più dolore e di avere re- 15. Threk S: OrthoJ:medics. Principlos and Their Ap- Edinbul)l,
cuparalo la funziono. plicnlion: lO Lippincoll. Philadelphia, 1977. )6. LIHI(.h RE
Nella mia esperienza, questo paziente ha 16. DePalma AF: Surgcry or the Shoulder. IB Lip- Sports M
pincolt. Philadolphia, 1983. :17. Nnviusl'l"
avuto un comportamenlo tipico nell'inlerrom-
17. Ozaki J. Nakagllwa Y. Sakurai G e coli.: Recalci· sbouldl'r
pere il trallamento appena non c'è più slalo do- lranl cbronic adbesive capsulilis of Ihe shoulder.
lore o perdita della funzione, nonostal1te non feTl'nli<ll
l Bono loinl Surg 71A:1511, 1989. Am 4:J:1~
avesse recuperoto completamento il ROM. il ra- 18. Nocr CS, Sattcrloo CC. Oalsey RM e colI.: On the 38. Akoson ,
pido rocupero del movimento ò atipico per un valuo of corllcohumurnlligamenl roloaso. Drthop Ilective ti
paziente con llntl storia di "spalla congelala" di 1'runs 13:235, 1989. tbll (bO!
19. Kicras DM. MutsclI FA: Opon rolellse in the ma· sulpha\t
2 anni.
nagement of refractory frozcn shoulder. Drthop
SllO or c
l'rans 15:801.1991. Clin Ort
20. Hsu SYC, Chan KM: Arthroscopic dislcntion in
39. Akllson
the mllnagClllcnl of frozen shoulder. Inl Drthop (:ollll(l('li
Ringraziamenti 15:79,1991. (~·Iorall
21. Uilvlugt G. Dotrisac DA, lohnson LLe coli.: Artll· 40. Ak($(J1l
Desidero ringraziare Rita K. Qwens-Skall. roscopic observations beforc <md after manipu·
la~en (.
llllioll of frozcn shouldcr. Arthroscopy 9:161.
B.S .. P.T., por l'aiuto nella preparazione del ma- ros: ('ha
1993.
noscritto. e William Boissonnault, M.s., P.T. e cularcn
22. Pollod, RC, Duraldo XA. Flato\\' EL o coli.: Tbe
Steve lanos. M.S., P.T.. per il loro aiuto con le use of nrthroscopy in the treulment of resislanl ofimm
fotografie. 41. Akuson
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23. Wiley AM: Arthroscopic appearance of frozen
cnntral
shoulder. Arthroscopy 7:138.1991.
24. Rido, TE, Cavanl MS, Pinals RS: Treatment of 012. EnllIli
 Eziologia e valutazione della patologia
della cuffia dei rotatori
e riabilitazione
Tono S. EU..EN"BECKER
Le complesse funzioni dei muscoli roletori.
associate ai movimenti multiplanari consentiti
all'articolazione glenomerale relativi sia alle al-
ti\-ilà quotidiane che sportive. rende la cuffia dei
rolalori vulnerabile ai traumi. richiedendo un
trattamento sia ortopedico che fisico. La mu-
scolatura della cuffia dei rolalori stabilizza l'ar-
ticolazione glonomornle in quattro modi princi-
pali: 1) grazie alla sua massa, 2) sviluppando ten-
sione che pone in compressione le superfici ar-
ticolari. 3} muovendo l'omoro relativamente alla
glena fissando cosi gli stabilizzatori sialici (bloc-
chi capsulo·legamenlosi). e 4) limitando l'arco
di movimento glenomerale per mezzo della ten-
sione muscolare (1]. Quale una delle più im-
portanti slrutturo dinamiche stabilizzanti del-
l'articolazione glenomerale, è stata indicata l'at-
tività muscolare ad elevata forza concentrica ed
eccentrica della cuflìa dei rotatori tanto durante
la semplice elevazione nel piano scapolare 12J
quanto nel servizio del tennis [3-51 o nellancìo
[6,7]. Per meglio capire il processo riabilitativo
richiesto per restaurare la normale artrocìnema-
tica della spalla e un'articolarità glenomerale in
assenza di doloro, è necessario innanzi tutto ela-
borare una classificazione della patologia della
cuffia dei rotatori.
Eziologia e classificazione della patologia
della cuffia dei rotatori
L'eziologia della cuffia dei rotatori può essere
descritta come l'evoluzione ininterrotta tra una
tenclinosi microtraumatica da sovraccarico ed
una lesione a tutto spessore della cuffia. Una se-
conda linea di danno nell'eziologia della cuffia
consiste nell'instabilità glenomeralo o nell'ini-
ziale danno da conflitto o da compressione 181.
La sfida clinica nel trattare il paziente affollo da
una lesione della cuffia dei rotatori inizia con
una specifica valutazione od una chiara com-
pronsione della sottostante stabilità o integrità
non solo dei componenti della glenomerale, ma
dell'intera catena cinetica dell'arto superiore.
Esistono diversi modi per classificare la pa-
tologia della cuffia dei rotatori. Un metodo di
classificazione è basato sulla sospetta o propo-
sta fisiopatologia 191. In relazione ai propositi di
questo capitolo. saranno prese in considerazione
quattro classificazioni della patologia della cuf-
fia dei rotatori: patologia da compressione pri-
maria, patologia da compressione secondaria,
trauma - malattia da tensione e danno macro-
traumatico.
Fallori eziologici aS.'>ocinli cnn lo patolo-
gia della cuffia dei rotatori
Microlrauma
Tendinosi
Instabilità
Macrotrauma
Lacerazione della cuffia dei rotalori
Malattia da compressione
MALATTIA DA COMPRESSIONE PRIMARIA
La malattia da compressione primaria o da
conflitto è il risultato diretto della comprossione
doi tendini dolla cuffia tra la testa omoralo e il
210 Capitolo 11

soprastante terzo anteriore dell'acromion, del tra i 25 e i 40 anni. Lo stadio III secondo Neer dinamica dell
legamento coracoacromiale, della coracoide, o della lesione da conflillo è definito "dello spe- l'usura e del d
dell'articolazione coracoclavicolare [lO, 11]. Lo rone osseo c della rotturo tendjnea" ed è il ri· conflitto sceoe
spazio fisiologico compreso tra la superficie in- sultato della persistente compressione mecca· sione della eu
feriore dell'acromion e la faccia superiore dei nica dei tendini della cuffia dei rotatori. Lace- persistono 18,
tendini della cuffia viene definito spazio suba- razioni a tulto spessore c lacerazioni parziali
cromiale. Tale spazio, nelle radiografie in an- della cuffia dei rotatori, lesioni del tendine del RESISTENZA. AL 54
tera-posteriore è stato valutato essere compreso bicipite ed alterazioni ossee dell'acromion e del·
tra i 7 e i 13 mm nei pazienti con artralgia di ('articolazione acromiodaveare. possono asso- l;n altro f
spalla 112] e tra i 6 c i 14 rom nelle spalle nor- ciarsi in questo stadio 110. 11). Oltre alle altera- della cuffia d('
mali [13). zioni ossee determinate da stress ripetith'i alla carico. Le imp
L'analisi biomeccanica della spalla ba pro- spalla. è rilevante la fonna originaria dell'acro- subite dalla m
dallo calcoli teorici delle forze compressive che mion. dei rolatori d
si sviluppano a livello acromiale con l'elevazione La forma specifica del processo acromiale. accompagnam
della spalla 114-16). Poppen e \Valker 114) hanno definita come architetturo acromia/e. è stata stu· ti\ e s\'olte al
calcolato questa forza di circa 0,42 volte il peso diata in relazione alle lesiani a tutto spessore durre ad un dl
corporeo, mentre Lucas 1151 ha calcolato questa della cuffia dei rotatori 118. 191. Bigliani e coll 201. Le modjfi(
forza sino a 10,2 volte il peso del braccio. Picchi (18) hanno descritto tre tipi di acromioo: tipo I schl [201 com
di forze a livello acromiale sono stati misurati (piatto). tipo Il (curvo), lipo III (ad uncino). Un inter\'enRono
tra 85 e 1360 di elevazione [16). una posizione tipo III di acromion è stato ritrovato nel 70 dineo o pos,c
intrinseca in ogni modello di movimento spor- delle spalle di cadaveri con lesioni a tutto speso della cuffia d
tivo 17, 17) cosl come si verifica comunemente sore della cuffia dei rotatori e il tipo I di acro- vraccarico [91
in ogni attività ergonomica e quotidiana. La po- mion era associato soltanto con il 3%. In una se- Le solledh.
sizione della spalla in flessione anteriore. ad- rie di 200 pazienti valutati clinicamente, 1'80 toposti i rotate
duzione orizzontale e intrarotazione durante le con un artrogramma positivo aveva un acromioo del braccio Il(
fasi di accelerazione e le successive fasi del mo- di tipo III 1191. store alla clisi
vimento di lancio possono determinare un con- Il trattamento chirurgico per la malattia da orizzontale e l
flitto suhacromiale dovuto aU'abrasione dei ten- compressione primaria consiste generalmente tate essere in
dini del sopraspinato. del sottospinato o del bi- nella decompressione di 8 mm della porzione meccani<:a es.
cipite [71. Questi dati forniscono un razionale anteriore dell'acromion con conservazione del· di baseball (7
scientifico per il concetto di malattia da conflitto l'inserzione deltoidea, e smussandolo di circa 2 sia acquisita c
o compressione quale eziologia della patologia cm posteriormente per fornire uno spazio ag- c:icnza glenoic
della cuffia dei rotatori. giuntivo ai tendini flogosati [91. La riparazione lecitazioni in
Necr IlO, 111, ha sottolineato lre stadi del con- a cielo aperto delle lesioni a tutto spessore della cuffia dci rot
flitto primario che egli riferisce alla patologia cuffia dei rota tori viene eseguita di routine.
della cuffia, Stadio I, edema ed emorragia quale LESIONE MACRa
risultato dell'irritazione meccanica del tendine
MAlATIlA DA COMPRESSIONE SECONDARIA A di ffercllj
a causa del connitto generato da un'eccessiva at-
tività svolta superiormente, Questo quadro è ri- Conflitto o sintomi compressivi possono es· na dei rotato
scontrabile nei pazienti più giovani, più atletici sere secondari ad un'instabilità latente dell'ar· casi che con
ed è descritta come una condizione reversibile ticolazione glenomerale 18, 91. La riduzione della traumatici d
con terapia fisica conservativa. I sintomi primari tensione degli stabilizzatori statici dell'artico· precedente (I
e i segni fisici di queslo stadio di malattia da con- lazione glenomerale, come i legamenti capsu· [9]. Le sol1('c
flitto o da compressione sono simili agli altri due lari ed il labbro a causa dell'eccessiva richiesta sto durante t
stadi e consistono di un segno di conflitto posi- come accade nel lancio o in attività svolte al di di quelle cho
tivo, un'articolarità dolorosa e di diversi gradi sopra della capo, può condurre ad un'instabi· a tutto spcss
di debolezza muscolare 1111. lità anteriore dell'articolazione glenornerale, A siano ossea
Lo stadio Il dolla malattia da compressione causa dell'incremento della traslazione della te- sere consagu
sottolineato da Necr è quello della lendinite e sta omerale, il tendine del bicipite e la cuffia dei Secondo Co
della fibrosi. Ciò accade dopo ripetuti episodi di rotatori possono entrare in conflitto seconda- rompono, p
flogosi meccanica e può comprendere ispessi- riamente all'instabilità (8. 9). Una progressin essere dann
mento e fibrosi della borsa subacromia1e. L'età perdita di stabilità della glenomerale si deter- duzionc sig
tipica per questo stadio di malattia è compresa mina allorché si riduca la funzione stabilizzante ogni esame C;
 EZIOlogia e va!utazlOOe della patologia della cuffia dei rotalorì e nabilita,zlOl1e 211
, dinamica della cuffia dei rotator i a causa del·
l'usura e del danno tendin eo [9). Gli effetti del
conflitto second ario posson o condur re alla le-
sione della cuffia se l'instab ilità e il conflit to
persistono 18, 91.
RESISTENZA AL SOVRACCARICO
Un altro fattore eziolog ico nella patolo gia
della cuffia dei rotaior i è il persist ente sovrac -
carico. Le imporl anti forze eccent riche ripetut o
subite dalla muscol atu.ra posteri ore della cuffia
dei rotatori durant e la decele razione e le fasi di
accompagnamento del lancio nelle attività spor-
th'e svolte al di sopra del capo posson o con-
durre ad un danno tendin eo da sovracca.rico (9,
201. Le modifi cazioni patolog iche riferite da ir-
schl 1201 come "iperp lasia angiof ibrobla stica"
intervengono negli stadi precoc i del danno ten-
dineo e posson o progre dire fino alla lesione
della cuffia dei rotator i per il persist ente so-
vraccarico 191.
Le solleci tazioni alla trazion e a cui sono sot·
toposti i rotatori du.rante la fase di deceler azione
del braccio nel movim ento del lancio per resi-
stere alla disl.raz ione articol are, all'add uzione
orizzontale e all'inl.r arotazi one sono state valu-
tate essere inlorno ai 1090 N da studi di bio-
meccanica eseguit i su lanciat ori profess ionisti
di baseball [71. Ln presen za di lnssità capsul are
sia acquisi la che congen ita cosi come l'insuff i-
cienza glenoid ea, può accresc ere di molto le sol-
lecitazioni in trazion e del gruppo tendine o della
cuffia dei rotalor i [8, 9J.
l1:sIoNE MACROTRAUMATlCA TENDINEA
A differe nza della classif icazion e della cuf-
fia dei rota tori menzio nata preced enteme nte, i
casi che compr endon o indebo liment i macra-
trauma tici del tendin e di solito implic ano un
precedente evento trauma tico nella storia clinica
[91. Le solleci tazioni a cui il tendin e è sottopo -
sia durant e un evento trauma tico sono maggiori
di quelle che il tendin e può tollerar e. Le lesioni
a tullo spesso re della cuffia dei rotatoti con nvul-
sione ossea della grande tuberos ità posson o es-
sere conseg uenza di singoli episod i trauma tici.
Second o Cofield (21/. i tendin i normal i non si
rompono, poiché il 30% o più del tendin e deve
essere danneg giato affinch é si produc a una ri-
duzion e signific ativa della resisten za. Benché in
ogni esame clinico il pazien te riporti un prece-
dente episod io trauma tico a giustif icazion e del-
l'indeb olimen to teudine o, è normal mente vero
che ripetut i insulti lllicrotraulllfltici e fatti dege-
nerativ i posson o creare nel tempo una signifi-
cativa degene razione tendine a che alla fine può
condur re alla lesione in occasio ne di un grave
sovracc arico. Lesioni dolla cuffia dei rotalori a
tulto spesso re richied ono un trattam ento chi-
ru.rgico e una riabilit azione severa per ottener e
un risultat o Funzionale positiv o [9. 111. Ulteriori
indicaz ioni circa il trattam ento chirurg ico della
cuffia dei rolatori sarann o discuss e più avanti in
questo capitol o,
Ulteriori fallori eziologici nella patologia
della cuffia dei rotatori
Altri fattori risulta no rilevan ti relativ amente
nlla lesione della cuffia dei rotalori oltre a quelli
già menzio nati. La vascol arizzaz ione della cuf-
fia dei rotator i, e in modo specifi co del sopra-
spinat o. è stata ampia mente Sludia ta fin dal
1934 da Codma n. Nella sua classic a monog ra-
fia sulle rollure del tendin e sopras pinato , Cod-
man descrh 'e una zona critica ipovas colare si-
tuata circa 1,27 cm prossim alment e all'inse r-
zione sulla grande tubero sità [22]. Questa re·
gione risulta ischem ica con l'aspel lo similin -
fartuale . Il tendin e del capo lungo del bicipit e
sembra avere una simile zona di ipovas cola-
rizzazi ono a livello della sua porzion e profon da
a circa 2 cm dalla sua inserzi one [231. Rathbu rn
e MacNa b (24) hanno riporta to i risultat i della
posizio ne sulla microv ascola rizzazi one della
cuffia dei rotator i. Con l'artico lazione gleno-
merale in adduzi one vi è uo'area costan te di
ipovas colariz zazion e presso l'inser zione del
tendin e del soprasp inato, Ciò non si verifica col
braccio in nbduzi olle, Quosti autori hanno de-
finito ciò come "fenom eno della torsion e" e un
fallo analog o è stato riscont rato a ca.rico delten -
dine del capo lungo del bicipit e. Questo con-
cetto trova applica zioni clinich e sia per gli eser-
cizi di mobili zzazio ne che nel caso d'immo bi-
lizzazi one. Brooks e caB. (251 non hanno tro-
vato differe nze signifi cative median te analisi
istolog iche quanti tative Ira le inserzi oni tendi·
nee del sopra e del sottosp inato essend o en·
trambe ipovas colariz zate.
Una ricerca contra ddittor ia pubbli cata da
Z7Z Captolo 11
Swiontowski e colI. [26) non riconosce questa
regione critica di ipovascolarizzazione. In pa-
zienti affelli da tendinite da conflitto subacro·
miale della cuffia dei rotatori, nella zona critica
il flusso ematico fu riferito maggiore con studi
Doppler flussometrici.
Descrizione anatomica delle lesioni
della cuffia dei rotatori
In lellerntura ci sono numerosi tipi di lesioni
primarie della cuffia dei rolatori. La lesione a
tulto spessore dei rotalori indica una lesione che
interessa in modo completo lo spessore del ten-
dine o dei tendini della cuffia. Tali lesioni di so-
lito si innescano nella zOlla critica del tendine
del sopraspinalo e possono estendersi succes-
sivamente ai tendini del sottospinato del pic-
colo rotondo e sottoscapolare (27). Associata
spesso alla lesione del tendine del sotloscapo-
lare è la sublussazione dol tondine dcI capo lungo
dol bicipito dal solco intertuborcolare. o la rot-
tura sia parziale che completa del tendine bici-
pitale. Dal punto di vista istologico lo lacera-
zioni completo della cuffia dei rotatori eviden-
ziano quadri diversi cho vanno da zone a mar-
gini quasi completamente acellulari e avasco-
lari a zone con neovascolarizzazione ed infil-
Irato cellulare [27).
Gli effetti di una lesione completa della cuf-
fia dei rotatori sulla stabilità dell'articolazione
glenomerale sono stati studiati da Loehr o colI.
(28). Modificazioni della stabilità glenomerale
furono valutate con la divisione selctliva dei ten-
dini del sopra eIa sottospinato. I loro risultAti in-
dicavano che la lesione isolata di un solo ten-
dine sia esso il sopra o il sollospinato non in-
fluenzava il movimento articolare della gleno-
merale. mentre la lesione di due tendini indu-
ceva modificazioni significative compatibili con
l'instabilità della glenomerale (28\. Pertanto i pa-
zienti con lesioni a tutto spessore della cuffia dei
rotatori possono subire un ulteriore stress a li-
vello della funzione stabilizzante dinamica della
cuffia dei mtatori dovuto ad un'accresciuta Ira-
slazione della testa omerale e conseguente in-
stabilità.
Un'ulteriore ricerca sulle lesioni a tutto spes-
sore della cuffia dei rota tori ha implicazioni cli-
niche significative. Una serie consecutiva di
cento pazienti con lacerazione completa della tori ritrovaroc
cuma dei rolalori fu vululata prospetticamente sto da tendin&
da Miller e Savoie [29). per stabilire l'incidenza Ime in grado C
di patologia associata intrarticolare. Settonto/lo CCfsi pill faci
dei cento pazienti esaminati a\,evano una o più studio rafToru
patologie introrlicolari assodate. con un danno logica cht> la
anteriore del labbro in 62 casi e lacerozione del sioni dt>lIa su
tendino bicipite/e ilI 16. I risultaH di questo stu- rotatori.
dio evidenziano l'importanza di un esame cli- Un'ulterio
nico completo dei pazienti con patologia della della supcrfia
cuffia. tori nella spa
Esiste un secondo tipo di lesione della cuffia "conOillo inte
dei mtatori detto incompleto o a spessore par- ?-ionamento C
ziale. Queste lesioni possono verificarsi sulla su- 90 di extra
perficie superiore (bursale) o su quella inferiore steriore dei te
(articolare) della cuffia. Benché sia la prima che lo sfregamenl
la seconda lesione siano parziali. sono sIate pro· pressione tr
poste differenze significative in relazione alla dea postero-s
eziologia per ciascuna di esse 19). senza di una
Neer 110, 111 e Fukoda e coli. [3D) hannoen· massima exlr
fatizzato entrambi che le lacerazioni della cuffia confermata aJI
a livello della superficie superiore (bursale) sono sublussazionE
il risultato di un confliuo subacromiale. Nello gamento e l'~
schema di classificazione presentato preceden- inferiore dci
temente in questo capitolo. lo losioni della por- teriore può E
zione bursale della cuffia sono generalmente as- nente poste
sociate sia alla malattia da compressione pri· ziona correttI
maria che secondaria che all'indebolimento ten· fiore di rine
dineo macrotraumatico. Il persistere dell'irrita- tra la glena.
zione moccanica su questa superficio produce che. tendine
lesioni parziali che infine possono evolvere in [33J valutllrol
lesioni a tullo spessore [9-11 J.
Lesioni a spessore parziale sulla superficie
inferiore o articolare della cuffia dei rotatori
sono generalmente associate a carichi io tra-
zione e instabilità glenomerale 19, 31). Lesioni
della superficie inferiore si riscontrano comu-
nemente nogli atleti che usano le braccia per
lanci al di sopra dcI capo, nei quali si eviden-
ziano spesso instabilità anteriore, insufficienza
capsulo-Iabiale e squilibri muscolari dinamici.
Per chiarire meglio le diverse eziologie delle le-
sioni della cuffia dei rotatori. Nakajima e coli.
(31) realizzarono uno studio istologico e bio-
meccanico dei tendini della cuffia dei rotatari.
Biomeccanicamente, essi constatarono maggiore
deformazione e resistenza allo stiramento del
lato bursale del tendine del sopraspinato. Tale
superficio era composta di un gruppo di fibre
tendinee longitudinali in grado di disperdere
una resistenza al carico e generare maggiore re·
sistenza alla elongazione della superficie arti-
colare o inferiore del tendino stesso. Questi au-
 Eziologia e valutazione della patologKl della cuffia de! rotatori e rOOlitaoooe Z13
lori ritrovarono la superficio orticolarc compo-
sta da tendine. legamento e complesso capsu-
lare in grado di allungarsi assai poco ma di tor-
cersi più facilmente 131]. I risultati di questo
studio rafforzano ulteriormente la proposta ezio-
logica che la resistonZll allo stress produco le-
sioni della superficie inferiore della cuffia dei
rotatori.
Un'ulteriore causa eziologica per la lesione
della superficie inferiore della cuffia dei rota-
tori nella spalla di giovani atleti viene delta
"conflitto interno o inferiore" 132. 33J. Il posi-
zionamellto della spalla a gO di abduzione e
90 di extrarotazione determina la rotazione po-
steriore dei tendini dci sopra e del sotiospinato.
lo sfregamento sul bordo glenoideo e la com+
pressione tra la testa omerale e la rima glenoi~
dea postero-superiore (Fig. 11-1) 1321. La pre+
senza di una traslazione della testa omerale nella
massima extrarotazioll8 e in abduzione di 9OO,
confermata artroscopicamente durante il test di
sublussazionc-rilocazione, può produrre lo sfre-
gamento e l'usura meccanica della superficie
inferiore dci tendini della cuffia. Un danno ul-
teriore può essere determinato dalla compo-
nente posteriore deltoidea se la cuffia non hm-
ziona correttamente. L'angolo deltoideo poste-
riore di riflessione spinge la testa omerale con-
tro la glena. accentuando le lesioni scheletri-
che, tondineo e dollabbro [321. \Valch o colI.
(331 valutarono artroscopicamente 17 lanciatori
Ftg, 11·1. Rappresentarone scl'lemata del conflitto g1e'
nodeo posterosuperiore tra d bordo posteriore della glena
e la porvooe profonda dei tendini del sopro e sottospinato_
(08 Walch e 001. 1331 per concesSiOne)
con dolore alla spalla (artralgio di spalla) du-
rante il lancio e riscontrarono un conflitto della
superficie inferiore che risultò in 8 lesioni a
spessore parziale dolla cuffia dei rotatori e 12
lesioni del labbro nella sua porzione postero+
superiore. Il connillo dolio superficie articolare
dei rota tori contro la porzione postero-supe-
riore del labbro glenoideo può essere la causa
della malattia dolorosa strutturale degli atleti
che usano gli arti superiori al di sopra del capo.
L'ultimo tipo o classificazione di lesione della
cuffia dei rotatori è la lesione intratendinea o in-
terstiziale. Questa lesione si sviluppa tra la su+
perficie bursale e quella articolare del tendine
degenerato (34J, La forza di taglio all'interno del
tendine risulta essere responsabile nella pato-
genesi di questa lesione.
La patologia della cuffia dei rotatari ha nu-
merosi fattori eziologici fondamentali eviden-
ziati in letteratura da schemi c1assificati"i e ri-
cerche scientifiche. Sebbene sia imperativo ca-
pire le cause comuni e le classificazioni (della
patologia della cuffia dei rotatori) e i tipi di le+
sioni della cuffia, è fondamentale che venga uti-
lizzata una procedura di valutazione strutturata
e scientifica non solo per identificare la patolo-
gia della cuffia dci rotatori. ma anche per iden-
tificarne la causa.
Valutazione clinica della spalla
per la patologia della cuffia dei rotatori
Scopo di questo capitolo non è dare una va-
lutazione completa dolio spalla; ciò è definito
nel capitolo 3. Vieno comunque fornita tula breve
discussi ono sugli aspolti specifici del processo
di valutazione che sono d'importanza fonda-
mentale nell'idontificaziono o descrizione della
patologia della cuffia dei ratatori. Lo djversc czio-
logie ed i tipi specifici della patologia della cuf-
fia si riflettono nei diversi tesi clinici ulilizzati
di routine.
Durante l'esame soggollivo domande speci-
fiche possono essere di grand o aiuto per com-
prendere probabili C<1USO e tipo di danno della
cuffia in particolare per gli atleti "Ianciatori".
Slabilire semplicemente che il paziente ha do-
lore durante il lancio o il servizio di tennis non
fornisce un buon livello d'informazione come
invece potrebbero faro domando più specifiche
274 CapItolo Il
con lo scopo d'identificare quale stadio o fase
di quell'attività ne sia la causa, Modelli speci-
fici di attività muscolare e di cinetica articolare
inerenti ad ogni fase di queste attività sportive,
ci possono aiutare nell'identificazione delle ma-
lattie da compressione o nelle lesioni da tra-
zione, La presenza d'instabilità, anche modesta,
durante la fase di preparazione al lancio di at-
tività che prevedono l'utilizzazione delle brac-
cia oltre il livello del capo può produrre con-
nillo o sintomi compressivi [9,32.331 mentre
una sensazione d'instabilità o di perdita del con·
trollo nella fase di accompagnamento del lan-
cio durante il carico eccentrico predominante,
può indicare una lesione da trazione della cuf-
fia dci rotatori 191. Altre domande relative a cam-
biamenti nell'equipaggiamento sportivo, a con-
dizioni ambientali ergonomiche, o storie di al-
Ienamento, forniscono informazioni indispen-
sabili per comprendero gli stress che conducono
alla lesione,
La vaJutazione obielliva del paziente con pa-
tologia della cuffia deve includere l'ispezione
ed i test posturali [35). Sono indicati test per
identificare il sollevamento scapolare in diverse
posizioni (mano sul fianco, flessione uguale o
maggiore a 90°) con carico assiale attraverso il
braccio. VaJutazioni per la discinesia scopolare
possono essere effettuati utilizzando il test di
scivolamento scapolare di Kibler sia in posi-
zione neutra che a 90° di elevazione 1361. Viene
utilizzato un metro per misurare la distanza tra
il processo spinoso toracico e l'angolo inferiore tcriore e la
della scapola. Una differenza di più di un ceno rale sono du
timetro è considerata anomala e può indicare logia della
un deficit muscolare a livello scapolare ed una dita dell'in
scarsa stabilizzazione complessiva dell'artico- stantemente
lazione scapolotoracica [36). conflitto glel
Per una valutazione onnicomprensi\'a è ne- Durante J
cessario lo studio dettagliato ed isolato dell'ar- danno alla
ticolarità della glenomerale. Noi tonnisti e nei misurazioni
lanciatori di baseball professionisti (37. 381 \;ene passiva a 90
valutata con cura la perdita di articolarità rela· ncl piano se
tiva all"intrarotazione dell'arto dominante (El· l'abduzione
lenbecker TS: dati non pubblicati. 1991). L'au· movimenti ~
tore raccomanda un metodo goniometrico che [42). come·
utilizza un contenimento anteriore {Fig. 11-2) duzione ed E
opposto dall'esaminatore onde ridurre la com· ma Icst isol
ponente scapolotoracica del movimento. La per· larità clelia
dita dell'intrarotazione è significativa per due mentali per
ragioni. La relazione tra la perdita di articola- movimento
rità relativa all'intrarotazione (rigidità nella ca· La dete
psula posteriore della spalla) e l'aumento della lata e globa
traslaziOLle anteriore della testa omerale sono ziente con
stati identificati scientificamente. L'aumentodi
forza di taglio omerale anteriore riportato da
Harryman e coli. 1391 è stato riprodollo da una
manovra di adduzione orizzontale incrociata.
simile a quella che avviene durante il movimento
di ritorno dopo il lancio o iJ servizio del tennis,
L'irrigidimento della porzione capsulare poste-
riore è stato anche collegato all'eccessiva mi-
grazione superiore della testa amorale durante
l'elevazione della spalla (401. La traslazione ano
Fig. , '·2. M,SUnmone goIl101l1Ctf1Ca Fig. "-3. Pof:
deII'an::o di rotazlooe Intema
Of"8'P""to
 EroIogia e valutaziOne della patologia della cuffia <!et rotaton e f'iétbihtaoone 215
tenore e lo migrazione superiore della testa ome-
rale sono due fallori chiave indicati nella pato-
logia della cuffia dei rotatori [8. 91. Anche la per-
dita dell'intrarotazione è stata riscontrata co-
stantemente in una popolazione di pazienti con
connillo glenomerale [41).
Durante la valutazione di un paziente con
danno alla cuffia dei rotatori vengono eseguite
misurazioni dell'intra ed ext.rarotazione attiva e
passiva a 90" di abduzione insieme all'elevazione
nel piano scapolare, alla flessione in avanti e al-
l'abduzione. La documentazione di modelli di
movimenti funzionali combinati (test di Apley)
142), come j'intrarotazione con estensione, ab-
duzione ed extrarotazione è molto importante,
ma test isolati e specifici atti a valutare l'artico-
larità della glenomerale sono requisiti fonda-
mentali per identificare importanti riduzioni di
movimento glenomerale 137),
La detenninazione della forza muscolare iso-
lata e globale durante la valutazione del pa-
ziente con patologia della cuffia dei rotatori è
F'tg. 11·3, PoslZlOOe per ~ test di mlSuravone manuale del
sopraspnato_
importante non solo per stabilire la causa la-
tente, ma anche per aiutare la formulazione di
uno specifico programma riabilitativo basato su
dati oggettivi. Una valutazione isolata in una
posizione che simula l'aUo di "versare una lat-
tina" viene eseguila l)Cr il sopraspinato nel piano
scapolare, anteriormente di 30" al piano coro-
nale (Fig.11-3) (43, 44). Il test per il sollospi-
nato e il piccolo rotondo viene eseguito con ma-
novra controresistenza all'extrarotazione sia in
posizione neutra in adduzione che a 90" di ab-
duzione. Per il sottoscapolare si \'aluta l'inlra-
rotazione controresistenza in posizione neutra
di adduzione (441. La valutazione della forza
muscolare normale relativa ai rotai ori interni
ed esterni deve essere fatta con molta atten-
zione. Infatti la nonna le forza muscolare 5/5 si
è dimostrata assai variabile da soggetto a sog-
getto quando valutata isocineticamente in pa-
zienti con patologia della cuffia dei rota tori e
in controlli normali [45). Nonostante tale va-
riabilità, si raccomanda la costante applicazione
della valutazione manuale della funzionalità
dei muscoli della cuffia. del deltoide, degli sla-
bilizzatori della scapola e dei gruppi muscolari
distali dell'arto superiore. Per il paziente con
disturbi minimi e forza muscolare apparente-
mente normale è indicato un test dinamico iso-
cinetico che meglio evidenzi un deficit mu-
scolare o squilibri di forza unilaterali 146).
Test speciali
I classici test per In valutazione del paziente
con pntologia della cuffia sono i tust per il con-
flitto. Quello riportato da Noer [lO, 111 pone la
spalla in completa flessione anteriore con so-
vracomprcssionc. Ciò pone il sopraspinato solto
l'arco corncoacromiale e può comprimere ilten-
dine riproducendo i sintomi del paziente. Un se--
condo test di conflillo riportato da Hawkins e
Kennedy 147], richiede 90" di flessione anteriore
in completa intrarolazione. In tal caso si portano
i tendini della cuffia sotto l'arco coracoacromiale,
il dolore e l'espressione del pazienle sono indi·
cativi della posilività dci test Un ultimo tesi per
il conflitto è quello di adduzione incrociata del
braccio che richiede l'adduzione orizzontale del-
l'omero posto a 90" di elevazione. Questi test in-
dicano prevalentemente la presenza di un danno
alla cuffia dei rotai ori ad eziologia compressiva
216 Capitolo \ 1
o da urto [10, 48J. [test per determinare l'inte-
grità degli stabilizzatori statici dell'articolazione
glenomerale sono parte fondamentale della va-
lutazione completa 18, 91. Il danno della cuffia
dei rotalori dovuto ad instabilità della glenome-
rale è di comune riscontro in soggetti giovanj e
in atleti che svolgono allivilà eseguendo movi-
menti al di SOpra del capo 18, 9J.
Test clinici per l'instabilità devono essere
eseguiti di routino su pazienLi con patologia della
cuffia dei rotatori per valutare lo stato articolare
latente eIa il grado d'instabilità della glenome-
rale. Tali test comprendono sia il segno del-
l'apprensione e del solco, che il test del fulcro
del carico e dello spostamento e di sublussa-
zione-rilocazione, (Descrizioni ulteriori di que-
sti test clinici si trovano noI capitolo 3.) Il test
di sublussazione-rilocazione inlrodollo da 10be
18, 32) vieno eseguito con il paziente supino,
con spalla abdotta di 90'" ed extraruotata di 90°.
L'esaminatore spinge la testa omeralo in avanti
usando una mano posizionata sulla porzione p0-
steriore della spalla del paziente, Ciò mette in
tensione la capsula anteriore e può produrre una
modesta sublussaziono anteriore della testa ome-
rale, spesso riproducendo il dolore del paziente
181. Il test di rilocazione consiste nell'applica-
zione da parto dell'esaminatore di lIna forza di-
retta posteriormente mediante la spinta del
palmo della mano contro la testa omerale ante-
riormente. Questa spinta centralizza la testa ome-
rale nella glena. Un test di sublussazione-rilo-
cazione positivo riproduce i sintomi del paziente
con la traslazione anteriore a 90 0 di abduzione
in extrarotazione, talo sintomatologia recede con
la rilocazione (forza di contralizzazione poste-
riore)
La valuti!zione della motilità capsulare viene
eseguito con il paziente supino a 3D, 60 e 90 0 di
abduzione con applicazione di stress sia ante-
riori che posteriori. La forza applicata anterior-
mente a 30, 60 ed a 900 valuta \'integrità dei le-
gamenti glenomerali rispellivamento superiori.
intermedi o inferiori 148J. Vengono valutati e re-
gistrati bilatoralmente i gradi di traslaziono della
testa omorale in relazione alla glena (9, 49]. Ri-
sulta di particolare importanza il test dj mobi-
lità capsulare eseguito con la spalla a 90 di ab-
0
duzione, per la funzione stabilizzante del com-
plesso legamentoso glenomerale inferiore. La
porzione anteriore dol legamento glenomerale
inferiore conferisce un rinforzo significativo con-
tro la traslazione anteriore della testa omerale
(sublussazione) con il braccio posto sia a 90' di
abduzione che a 90 di extrarotazione [48J.
Un ulteriore test per determinare il grado di
lassilà anteriore ò il test di Lachman per la spalla
(9]. Con il paziente supino, spalla abdotta di 90
e extraruotata di 45', viene applicata una forza ,
anteriore alla testa omoralo per valutare la tra·
slazione anteriore della glenomerale e verificaJl!
il punto terminale della capsula anteriore 19J
L'uso costante di questi test per l'instabilità
fornirà al clinico la possibilità di comprendere
la relazione. se esiste, tra la patologia della cuf·
fia dei rotatori e l'instabilità della glenomeraH
L'identificazione della lassità articolare della
glenomerale sia anteriore che multidirezionale
dovrebbe condurre alla formulazione di un pro-
gramma di trallamento su misura per ogni tipo
d 'instabilità [91. I test speciali elencati sopra non Fig, 11-4. Cc_
sono onnicomprcnsivi. con molte altre aree d·im·
portanza significativa, sono importanti quanto
i test per determinare l'integrità del bicipite e
del labbro glenoideo. L'interpretazione dei ri· c:hia"c nell'int
sultati della completa valutazione devecondum' pia di fon.(> è il
il clinico a svilupparn un programma riabilita· all'area fisiolop:
tivo specifico per la patologia della cuffia dei ricen::a ha C\ id€.
rotatori. forLl a livello d
dopo dal grupr
[50). La piÙ pi(
trasversa è qUl:'1
Concetti biomeccanici per la riabilitazione cole aree di s(';"
cuffia sono mDI
della patologia della cuffia dei rotatori giori capacità cl
valutazione ini
Parecchi concetti biomeccanici banno appli- dei rotatori dcII
cazioni importanti nolla formulazione e nel· la presen7.a di u-
l'applicazione di esercizi riabilitativi per i pa- [35,41 J, Quest
zienti con patologia della cuffia dei rotatori. Un vieno lliteriorn;
concetto importante ò quello della coppia di forze. della cuffia dOil
Una coppia di forze consiste di due forze che o eccesso di al
agendo su un oggollo tendono a prodmne la r0- nata di! proscri
tazione anche se lo forze possono agire in dire- zienti che utili.
zioni opposto [SOl. Un esempio di coppia di forze scoli dolla spa
nella spalla è la coppia deltoide-mtatori descritta Il gioco co
da Inman e coll, [51) Nella contrazione del del· la musr:olatura
toide non contrastata, il vellore di forza è supe- MlI'analisi E~
riore, il che croorebbe la migrazione verso l'alto sto studio dima
della testa amorale [52J. Il muscolo sopraspinalo fia sono int('tt'
ha una funzione compressiva quando è contratto, vimenti bas(' d
e determina l'avvicinamento della testa omeralf mento e conlr
alla glena (Fig,n-4). Il sollospinato, il piccolG della testa om
rotondo c il sottoscapolare producono una forza torno della gle
caudale che contrasta la migrazione superiore Ulteriori co
della testa omerale. Un faltore d'importanza tura 18, sol so
 EZJOIogIa e valutaoone della patologia delta cuffia dei rotatori e nablitalione Zl1
Fig, 11,4, Coppia di fon.:e deltoide-cuffia dei rotatori.
chiave nell'interpretazione del concello di cop-
pia di forze è il potenziale di forza in relazione
aU'area fisiologica di sezione trasversa (50]. La
riC1!rca ha c\'idenziato il maggiore potenziale di
fona a livello del sottoscapolare, seguito subito
dopo dal gruppo sottospinato-piccolo rotondo
1501, La più piccola area fisiologica di sezione
tras\'ersa è quella del sopraspinato. Queste pic-
cole aree di sezione trasversa dei rotatori della
cuffia sono molto piccole in confronto alle mag-
giori capacità di creare forz..1 del deltoide. Nella
nlutazione iniziale del paziente con patologia
dei rotatori della cuffia viene spesso identificata
la presenza di uno squilibrio della coppia di forze
135, 41J. Questo squilibrio della coppia di forLe
viene ulteriormente perpetuato con un deficit
dolla cuffia dei rotatori associala con l'i pertrofia
o eccesso di allenamento del deltoide determi-
nata da prescrizioni di esercizi non corretti a pa-
zienti che utilizzano "il gruppo dei grandi mu-
scoli della spalla".
Il gioco coordinato tra la cuffia dei rotatori e
la muscolatura deltoidea viene anche dimostrato
nell'analisi EMG da Kronenberg e colI. 121 Que-
sto studio dimostra che tutti i muscoli della cuf-
fia sono interessati. in qualche modo, con i mo-
\'imenti base della spalla. favorendo il movi-
mento e controbilanciando i micromovimenti
della testa omerale per renderla stabile all'in-
terno della glena.
Ulteriori coppie di forze descritte in leltera-
tura 18, 501 sono quelle del dentato anteriore -
trapezio e dei rotatori interni-esterni. La coppia
di fOr7..a dentato anteriore - trapezio è anche im-
portante nella patologia della cuffia dei rotatori.
poiché produce la rotazione vorso l'alto della
scapola 181. mUO\'endo l'acromion so\'rapposto
lontano dal percorso dell'estremo prossima le
omerale in elevazione. La coppia di forLO dei ro-
tatori interni-eslemi risulta squilibrata negli atleti
lanciai ori. ciò è dovuto allo sviluppo selettivo
della forza in intrarotazione, che supera l'azione
di controllo e decelerazione degli exlrarotatori
150,53,541.
Ulteriore dimostrazione della funzione vitale
della cuffia dei rotatori nel1'artrocinematica della
glenomerale è stata dala da Cain e coli. [55] e
Blaiser [l] in studi su cadaveri. Questi sludi
hanno dimostrato la capacità della cuffia di ri-
dmre In tensione sulla porzione capsulare ante-
riore (legamento glenomerale inferiore) con la
spalla abdotta a 900 ed extraruotata. Tale azione
di resistenZa alla traslaziono anteriore eviden-
ziata dalla cuffia dei rotatori dimostra il loro fon-
damentale contributo alla stabilità articolare. Al-
tre ricerche biomeccaniche eseguile da Clark e
coli. [561 identificano stretti collegamenti tra i
rotatori della cuffia, le strutture capsulo-Iega-
mentose e la capacità della contrazione musco-
lare della cuffia dei rotatori di mettere in ten-
sione e di orientare il complesso capsulo-Iega-
mentoso. Sono stati studiati i vettori delle forze
muscolari nella spalla in posizione funzionale a
90· di abduzione ed extrarotazione 157J. In tale
posizione il sottoscapolare funziona come un
flessore e un intrarotatore, il sopraspinato come
un estensore e il sottospinalo como un addut-
tore. Questo studio dimostra l'importanza del la-
voro degli stabilizzatori dinamici della spalla sia
in posizione neutra che funzionale per meglio
simulare la reale lunghezza. tensione o contra-
zione muscolare che si evidenzia in modo spe-
cifico nei modelli di movimento delle attività
quotidiane e negli sport che comportano l'uti-
lizzazione delle braccia aJ di sopra del capo.
Riabilitazione nella patologia
della cuffia dei rotatori
Il trattamento riabililativo della cuffia dei ro-
tatori sia non chirurgico che postchirurgico si ri~
ferisce ai seguenti principi.
278 CapItolo 11
RIDUZIONE DEL SOVRACCARICO
ERIABILITAZIONE COMPlETA DEL BRACCIO
Lo scopo iniziale di ogni programma di cura
include la riduzione del dolore e della nogosì
proteggendo l'arto dallo stress ma non la fun-
zione completa (20). Viene spesso richiesta l'ap-
plicazione di modalità e modificazioni o la so-
spensione di modelli di movimento ergonomici
e di alcuni sport. Deve essere valutata con at-
tenzione la presenza di ogni azione compensa-
toria nella catena cinetica dell'arto superiore
come ad esempio un eccessivo movimento sca-
polare eIa la cinematica dol gomito (581. L'uso
precoce di un rinforzo distale del gomito, del-
l'avambraccio e del polso è indicato soprattutto
nei casi postoperatori dove il grado e il tempo
d'immobilizzazione sono notevoli. È indicata la
mobilizzazione della scapolotoracica ed il
rinforzo submassimale degli stabilizzatori se8-
polari facendo attenzione a non sovraccaricare i
tessuti danneggiati.
RECUPERO DElLA NORMAlE ARTROCINEMATlCA
AJlI1COlAIlE
La completa valutazione per determinare il
grado di iper o ipomobilità della glenomerale,
associata con la misurazione isolata dell'arti-
colarità indica la progressione e !'inclusione nel
traltamento della distrazione e della mobiliz-
zazione articolare. La presenza o l'incremento
di una lassità capsulare anteriore e instabilità
latente della glenomerale, cosa ricorrente nei
giovani atleti lancialori. controindica l'appli-
cazione di lllobilizzazioni articolari supple-
mentari e di tecniche di distrazione che ridu-
cono la resistenza copsulare anleriore. Mobi-
lizzazioni capsulari posteriori e tecniche di-
strallivo per migliorare l'ampiezza dell'intraro-
tazione sono spesso indicate ed utilizzate. Le
conseguenze di un irrigidimento capsulare po-
steriore sono già state descritte precedentemente
in questo capitolo.
Nella riabilitazione post-cbirurgica della ri-
parazione della cuffia dei rota tori viene racco-
mandato l'uso di tecniche di mobilizzazione ar-
ticolare per ritardare ed indirizzare gli effetti del-
l'immobilizzazione. Oltre la mobilizzazione ca-
psulare posteriore già descritta, viene posta en-
fasi specifica sullo scivolamento caudale nel mo-
dificare le posizioni di abduzione, onde stres-
sare la porzione inferiore della capsula e preve-
nire sia le aderenze che la perdita di un'ele\·a·
zione funzionale.
INCREMENTO DElt'EQUIUBRIO DELLA FORZA
MUSCOLAftE E RESISTENZA MUSCOlARE LOCAl.f
L'csercizio controresistcnza aggiuntivo inizia
non appena lo consentono i livelli del dolore e
della nogosi. Viene precocemente iniziate l'e-
sercizio controresistenza submassimale nei mu-
scoli della cuffia dei rotatori e scapolari solttl
fonna di csercizi isometrici multiplanari, quin41
si passa rapidamente agi i esercizi submassimali
isotonici date le loro intrinseche caratleristicbo
dinamiche (46). La presenza o meno del dolOll!
sull'articolazione o sui tendini malati determi.oa
la velocità di progressione e !'intensità dell'e-
sercizio. Vengono utilizzati esercizi controresi·
stenza che favoriscano l'intervento muscolare
concentrico ed eccentrico degli stabilizzatori di·
namici della spalla. Vengono applicati modelli
di movimento che richiedono alti livelli di atti·
vazione dei rotatori della cuffia basati sulla c0n-
ferma EMG attraverso studi biomeccanici (59.
61). L'uso corretto di questi modelli che utiliz·
zano un'impostazione a bassa resistenza (mai su·
periore a 2.2 kg e iniziato tipicamente o senza
carico o con al massimo la sollecitazione di circa
450 gl e numero elevato di ripetizioni è consi,
gliato per sviluppare la resistenza muscolare lo-
cale. I modelli di movimento raffigurati nella fio
gura 11-5 sono stati studiati biollloccanicamente
e producono elevati livelli di attivazione dci mu·
scoli della cuffia. Inoltre questi esercizi non pon·
gono mai la spalla in una posizione di potenziale
conflitto, né applicano stress eccessivi al sem·
pre lasso complosso capsulolegamentoso ante-
riore, I tipi di movimento consigliati per il
rinforzo della cuffia dei rotatori non pongono la
spalla in elevazione superiore ai 90" o poste·
riormente al piano coronale,
Simili limitazioni posturali vengono appli·
cate in questo stadio dolla riabilitazione per
rinfonaro gli stabilizzatori scapolari. Movimenti
scapolari controresistenza di protrazione e re·
trazione, elevazione e abbassamento producono
un'attività muscolare considerevole nel dentato
anteriore, nel trapezio e nel romboide (631. L'uso
di esercizi a campo chiuso che si avvicinano alla
glenomerale e producono co-contrazione della
muscolatura prossimale stabilizzante l'articola·
zione scapolotoracica viene anche raccomandato Flg, 11,5. E.
nella riabilitazione della cuffia dei rotatori sia ncerca e1etl
 Ez1oIogIa e valutaZJOl'le della patologia deIa cuffia del rotaton e naDllta2JOne 219

nel postoperatorio che non. t anche indicata la

progressione a esercizi pliometrici a livello avan-
zato per l'arto superiore, Vengono comunemente
utilizzate palle mediche e palle svizzere tera-
peutiche in esercizi che utilizzano il ciclo al-
lungamento-accorciamento della muscolatuTO
scapolotoracica, quali passaggi col toraco o va-
rio manovre di lancio e presa che alterano la po-
sizione della glenomerale 164J.
Nella riabilitazione della cuffia dei rotatori
sono consigliati anche esercizi per il bicipite ese-
guiti controresìstenza per le azioni di stabiliz-
zazione della glenomerale e di abbassamento
della tosta omerale [65, 67J. t poi consigliabile
il rinforzo bicipitale con spalla in posizione nou-
tra e a 90" di nessione effelluando contrazioni
concentriche od eccentriche. Negli stadi più tar-
divi della riabilitazione post-chirurgica e non,
sono giustificati gli esercizi isocinelici. Quando
i pazienti tollerano esercizi a media resistenza
con bande elastiche e pOSSOIlO eseguire esercizi
isolati per la cuffia dei rotatori con pesi di circa
1,3 kg, possono essere presi in considerazione
per tali progressi. Per tutti i pazienti viene uti-
lizzata inizialmente la posiziono di Davies mo·
dific.lta per nnU'a e l'extrarotazione [35, 46J. Ven-
gono usate intensità submassimali a velocità da
210 a 300 o /sec con particolare rilievo per gli ex-
trarotatori dato il loro importante ruolo nelle at-
tività funzionali (3, 5, 71 e per il mantenimento
della stabilità dinamica della glenomerale [1. 561.
Segue la progressione dalla posizione modi-
ficata nei pazienti che riprendono attività di "lan-
cio" con arti posizionati al di sopra del capo uti-
lizzando come guida la tolleranza tissutale. Sono
stati usati con successo intra ed exl:Tarotazione
isocinetiche nel piano scapolare con abduzione
da 80 a 900 utilizzando correnli ad alta velocità
come stadio finale di esercizi per la cuffia, per
) preparare la muscolalura della cuffia per la ri-
chiesta funzionale nelle atlività di lancio (svolte
al di sopra del capo) (Fig. 11-6).
L'interpretazione dei test isocinetici si foca-
lizza sulla comparazione del rapporto della forza
bilaterale e unilaterale (46]. Gli atleti che prati-
cano sport con impegno prevalente dell'arto su-
periore spesso dimostrano una forza d'inl:Taro-
tazione maggioro dal15 al 30% nell'arto domi·
mante, con una forza di extrarotazione bilateral-
monte simmetrica [35, 46, 53, 54]. Sebbene la
comparazione bilaterale dia un paragone im-
Fig. "·5. EsercIZI per la cuffia del rotaloo Suggentl dalla portante per il singolo, il rapporto della forza
e1ettrormograflca
tICef'Ca unilaterale può anche essere di rilevante im-
280 Captolo Il

slacco dnU'insc
antc'rior(! dell'a.
in modo partic
pn'ssiono suba
tpr\'ento prt'\ t'I
,lcromiale caus
la protezione d
,pnzione di u
alla sua ripara.
l'n altro aco
Iizzato per la ri
terah- tran~d(>1t
cisione cutanei
prl'9S0 l'angoh
pros~ue posh
rolatprale \701,
(' \ l.lrticale ,ier
latl.lralo doli 'al;
Sen7-'1 !t'ne"l co
"i()nt~ (:utanl.la,
cnn lo sue fibr
rolaterale wnz.;
1\ dl'ltoidp non
stalmt'nte all'
A 8 nervo ascellan
Fig, 11-6, (A e Bl IntralextramtazlOOE! IsoclnetlCa a 90 di abduzlone nel p!8no scapo!are. Il tipo di al
parazione a ci
lori della la p
colare e dell'co
porlanza (35, 41, 461. Il rapporto dell'intra ex- Fattori specifici che influenzano alla c:hirurgia,'
trarotazione unilalorali nella spalla sana è stato (do\'{' il ch-lIoi
riportato al 66% per !'intero spettro di velocità la riabilitazione delle lesioni della cuffia inserzione), ,"u
[461, l pazienti con conOitto della cuffia dei ro- dei rolalori mitazioni per
talori ed insltlbilitò glenomerale presentano no- movimenti COI
tevoli alterazioni del loro normale rapporto del al dl:!ltoide di
60% [41]. Il rapporto di forza unilaterale è di APPROCCIO CHIRURGICO stress importa
nuovo alterato « 66%) nell'arto dominante di di rm;istonzn.
atleti che praticano sport di lancio con arti po- Il ti po di approccio ch irurgico ut ilizzato per L1na chirurgia
sizionati al di sopra del capo o che utilizzano la la riporazione a cielo aperto delle lesioni della Iinando un à
racchetta pcr lo sviluppo di una forza seletliva cuffia dci rotalori influenza molti aspelli del cominciam il
d'intrarotazione [35, 46, 53, 541, Gli esen::;izi iso- processo riabilitati va. Verranno qui discusse l'intervento ,.
cinelici e i test articolari isolati sono metodi obiet- brevemente due vie chirurgiche comunemente zione dcltoidl
tivi e quantificabili per indirizzare lo squilibrio osservate in riabilitazionc. L'approccio "del· di mohilizzaz
della coppia di forze spesso insito nella spalla toideo-pettorale" consta di un'incisione ante- utilizzazione
con patologia della cuffia dei rotatori. rolaterale che inizia al di Sollo del terzo medio rice! uc:azione.
della clavicola. attraversa l'apice della cora· riahilitazion
coide, e prosegue distalmente e lateralmente aperto della
lungo ulla linea obliqua verso la faccia anteriore toidco laterali
dell'omero [681. Quasi tulle le procedure chi· avanti nel ca
rurgiche anteriori possono essere effeltuateuti· Laprogn~
Iizzando questa via di esposizione incluse le le- l'psecuzione
sioni aperle della cuffia. In qualche caso,l'e- cord più rapid
sposizione anteriore della spalla richiede il di· della cuffia d.
 EZIOlogIa e ~ della patologia deIa cuffia de rotaton e r'Iilt:*tarone ZII
stacco dell'inserzione deltoidea dalla porzione
anteriore dell"acromion 1691, Ciò risulta comune
in modo particolare se si effellua una decom-
pressione subacromiale a ciclo aperto, Tale in-
tervento prevede la rimoziono di una porzione
acromiale causa dol conflitto a cui consegue sia
la protezione della cuflìa dei rotalari, sia la pre-
'"eozione di ulteriori danni successivamente
alla sua riparazione (69).
Un altro accesso chirurgico comunemente uti-
lizzato per la riparazione della cuffia è la via la-
terale trnnsdeltoidea. Essa incomincia con un'in-
cisione cutanea trasversale di 4-6 cm cho inizia
presso l'angolo anterolalerale dell'acromion e
prosegue posteriormente verso l'angolo poste-
rolaterale (701. Un'ulteriore incisione rettilinea
e '"erlicale viene tracciata a partire dalla faccia
laterale de!l'acromion lungo lo fibre dolloidee.
Senza tenere conto dell'orientamento dell'inci·
sione cutanea, il deltoide viene inciso in linea
con lo suo fibre presso l'angolo acromialo ante-
rolaterale senza il distacco dalla sua inserzione.
Il deltoide non deve essere inciso oltro i 5 cm di-
stalmente all'acromion per il rischio di ledere il
ner\"O ascellare 1701,
Il tipo di accesso chirurgico usato nella ri-
parazione a cielo aperto della cuffia dei rota-
tori dotta la progrossione deWescursione arti-
colare o dell'entità degli esercizi che seguono
alla chinlrgia. Con l'accesso deltoideo-pettorale
(dove il deltoide pub essere staccato dalla sua
inserzione), vengono normalmente assegnale li-
mitazioni per l'applicazione di esercizi attivi o
movimenti controresistenza, ciò per consentire
al deltoide di guarire prima che intervengano
stress importanti a causa di movimenti allivi o
di resistenza. l movimenti attivi assistiti dopo
una chirurgia che prevede mini-artrotomia uti-
lizzando un accesso transdoltoideo laterale. può
cominciare il giorno successivo a quello del-
!'intervento \70). La preservazionc dell'inser-
zione deltoidea consente una maggiore ampiezza
di mobilizzazione articolare ed una più precoce
utilizzazione di esercizi di rinforzo durante la
rieducazione. Il protocollo dell'autoro per la
riabilitazione in caso di riparazione a cielo
aperto della cuffia mediante accesso transdel-
toideo laterale vione segnalato nel1 caso piÙ
D
avanti nel capitolo.
La progressione nel recupero di motilità e nel-
l'esecuzione di esercizi controresistenza è an-
rora più rapida dopo il debridment artroscopico
della cuffia dei rota tori (caso 2). La mobilizza-
zione attiva. attiva assistila. e passiva "engono
cominciate fin dal giorno successivo alrartro-
scopia a meno che non siano stati associati altri
tempi chil'urgici come una capsulorrafia ante-
riore, la riparazione della lesiono di Bankart con
punti di sutura. capsulorrafia laser o una dc·
compressione subacromiale piultosto estesa. Ven-
gono anche iniziati esercizi controrosistenza ad
intensità submassimale dopo la pulizia chirur-
gica nel caso di lesione parziale della cuffia. Poi-
ché l'approccio artroscopico non danneggia l'in-
serzione deltoidea o la fascia trapezio-deltoidea.
sono raccomandati precoci esorcizi controrcsi-
stenza utilizzando una bassa resistenza e alto nu·
mero di ripetizioni per ritardare l'atrofia e inco-
minciare a normalizzare lo squilibrio della forza
muscolare 1701.
DuRATA D€Ll'IMMOBIUZZAZIONE
Il grado e la durata de\l'immobilizzazione
della spalla dopo la riparazione della cuffia dei
rotatori pub innuire notevolmente sulla riabili-
tazione, La tradizionale immobilizzazione in
bendaggio sino a 6 settimane dopo la riparazione
a cielo aperto della cuma evolve in una limita-
zione di articolarità che richiede ampia mobi·
lizzazione c distrazione passiva. Dopo tale pe-
riodo d'immobilizzazione sono anche frequenti
sia importanti limitazioni dell'elevazione attiva
e passiva, che dell'extrarolazione. I pazienti che
hanno subito un debridement artroscopico per
lesioni parziali della cuma spesso "ongono im-
mobilizzali per uno o due giorni e pertanto non
richiedono in pratica che una minima mobiliz·
zazione per ristabilire la normale artrocinema-
tica articolllre. L'intento comune nelle forme as-
sociato d'instllbilità o lassità capsulare riscon-
trate negli atleti ';Iancialori" con lesioni parziali
della porzione articolare della cuma e di una ri-
dolta immobilizzazione dopo il debridement ar-
troscopico che diminuisce l'importanza di ul-
teriori mobilizzazioni articolari specialmente
della porzione capsulare anteriore, Come delto
prima. in questi soggelli la perdita dell'intraro-
tozione indica la necessità di una mobilizza-
zione della porzio no capsulare posteriore e tec-
niche di allungamento passivo 139, 401.
PRocEDURA CHIRURGICA
Esiste un dibattito in letteratura in relazione
al trattamento chirurgico delle lesioni della cuf-
2:82. Cap.tolo 11

fia. Due opzioni frequenlmnenle messe a con- zionale alla valutazione iniziale [75J. Hai eTa· verile non signi
denti specifici,
fronto sono la riparazione a cielo aperto della bata 174J riportarono il risultato clinico del trat·
zione di recupe
rottura dei tendini dclla cuffia c il debridement tamento conservativo di 124 spalle con lesiOni
e la decompressione subacromiale in arlrosco- a tullo spessore della cuffia e un follow-up di riore di spalla cl
dolore continU(
pia 171-73J. Rockwood e Burkhead 171J segui- 3 anni. I principali fattori collegati ad un risul·
del lancio. 11 do
rono 97 pazienti sOlloposti a debridement e de- tato insoddisfacente furono identificati in una
limitazione articolare in abduzione e debolezza dita di \'elocità
compressione subacromiale a cielo aperto per
lesioni irreparabili della cuffia. Fu riportato, in degli abduttori stessi alla valutazione clinica. tollerare modo
una valutazione con una media di 8 anni di fol- Fallori non collegati con l'evoluzione clinica vità di lancio. !
low-up, un ridotto deterioramento funzionale includono età del paziente, sesso, occupazion atti\'ità legati 8.-
zi(lnte non rif(l
e nessuna modificazione degenerativa, Burkhart instabilità associala. dominanza e cronicità.
173) studiò 25 pazienti sottoposti a debridement
stra. Dopo 2 m
artroscopico e decompressione subacromiale comprese terap
per lesioni massive della cuffia con un follow- terapia fisica pt:
Riassunto generale dell"a
up di 30 mesi in media. L'ottanttotto per cento
g.rammali ulter"
di questi pazienti ebbero un risultato buono O
eccellente senza nessuna modificazione dege- La riabilitazione della patologia della cuffu
I test diagno
nerativa nel tempo. Infine Montgomery e colI. richiede una valutazione estesa, obiettiva e ra- superficie infcr
Subì un'artrosc
I72J compararono i risultati della riparazione gionata dei complessi principi biomeccanici
chirurgica a cielo aperto con il debridement ar- dei fattori eziologici associati con il danno della della lesione in
troscopico in 87 pazienti consecutivi con le- cuffia. Un programma riabilitati va rivolto a ri- ziata il giorno ~
sioni a tutto spessore della cuffia dei rotatori. stabilire la normale artrocincmatica articolan'
I controlli con follow-up da 2 a 5 anni rivela- e una normale forza, resistenza e bilanciamentD REPERTlINtZ1AU
rono risultati superiori nelle ripa.razioni chi- muscolare, è supportato da principi scientifia
normalmente presenti in letteratura. Il tratta· Dopo l'inter
rurgiche a cielo aperto rispetto al traltamento
mento isolato e la valutazione focalizzati sulla fia ad eccezion
a.rtroscopico, In letteratura esistono diffuse ri-
cuffia dei rotatori e sull'articolazione gleno- livello della fo
cerche relative alla dimostrazione del1'effica-
passiva del Secl
cia dei diversi trallamenti chirurgici della cuf- merale devono essere associati ad un approc-
fia dei rotatori che non sono materia di di- cio più globale relativo a tullo l'arto superiore di 120 di flessi
inteso como un'unica catena cinetica per indi- 75 di cxtrarot<::
scussione di questo capitolo. Una considera-
zione costonte il relativa all'importanza fonda- rizzare in modo esauriente la patologia della presente una b
mentale della terapia fisica nel trattamento delle cuffia. neurologico in
si va della spal
lesioni della cuffia sia post-chirurgico che con-
trnnslazione ar:
servativo 174. 75J,
comparata cor:
mobilità poste
CASO 1 nibili bilaterab
aggiuntivi per I
Fattori che influenzano i risultati della RIABILITAZIONE DOPO flitto per il qu
riabilitazione delle lesioni della cuffia
non trattate chirurgicamente IL oEBRIOEMENT ARTRoSCoPICO TRATTAMENTO
DELLA CUFFIA DEI RoTAToRI
Sono numerosi i fattori che vengono co-
stantcmente riferiti in letteratura per essere si-
01 UNA LESIONE DELLA SUPERFICIE 11 settimana
gnificativi nel risultato deltrattamenlo non chi- ARTICOLARE DEL SoPRASPINATO
rurgico delle lesioni della cuffia dei rotatori. Furono app'
Considerazioni cliniche e fattori prognostici as- lfica e ghiaec
sociati con una sfavorevole evoluzione clinica fioro con l'ini
ANAMNESI PATOlOGICA tic:olarità nor
in un campione di 136 pazienti con sindrome
Il paziente è un lanciatore professionista di articolari alli
da conflitto e malattia della cuffia dei rotatori
tollerate dal p
sono: 1) lesione della cuffia> di 1 cm l • 2) una baseball di 27 anni che ricominciò a lamentar!
dolore anteriore alla spalla sinistra all'inizio di ric in direzion
storia con sintomi clinici evidenti da oltre un
aprile dopo un periodo di allenamento prima- 7..ate per facili
anno, e 3) un significativo peggioramento fun-
 EzIOIogI3 e valutanone cIeIla patologl3 cIeIla cuffl8 cIet rotalori e nabl1it8ZlOfll!
verile non signific ativo, Il pazien te negava inci-
denti specifi ci, e riporta va un·iniz iale diminu -
zione di recupe ro dopo il lancio e dolore ante-
riore di spaJla dumnt e la fase di acceler azione e
doloro continu o nella faso di accom pagnam ento
del lancio, Il dolore si associa va a debolez za, per-
dita di velocità nel lancio e infine incapa cità a
tollerare movim enti ripetut i necess ari per l'atti-
vità di lancio, A ciò vanno aggiun ti i periodi di
attività legati agli anni di scuola e college , Il pa-
ziente non riferiva iussazi oni della spalJa sini·
stra. Dopo 2 mesi di trattam ento non chirurg ico.
comprese terapie antiflo gistich e non steroid ee e
terapia fisica per la cuffia dei rotatori e rinforz o
generale dell'art o superio re, gli sono stati pro-
grammati ulterio ri test diagno stici.
I test diagno stici rivelar ono una lesione della
superficie inferiore del tendine del sopraspillAto.
Subì un'arlr oscopi a con debrid emenl dei bordi
dolla lesione incomp leta, La terapia fisica fu ini-
ziata il giorno succes sivo all'inte rvento,
REPt:RTl INIZlAlJ
Dopo l'interv ento non vi fu riscont ro di atro-
fia ad eccezio ne di una depres sione a sinistra a
Ih·ello della fossa del sotlosp inato. La mobili tà
passiva del socond o giorno dopo l'interv ento era
di 1200 di flessione anterio re, 1000 di abduzi one.
75° di extraro tazione e 20° d'intra rotazio ne, Era
presente una buona forza distaJe , nessun danno
neurologico in allo. Un·ulte riore mobili tà pas-
siva della spalla sinistra eviden ziava un 2+ di
translazione anterio re a 60 e 90° di abduzi one,
compar ala con 1+ della spalla destra sana. La
mobilità posteri ore e inferio re erano sovrnp po-
nibili bilater alment e, Non venner o eseguit i test
aggiuntivi per la valutaz ione del labbro e del con-
flitto per il quadro postop eratori o.
TRATTAMENTO
li settimana
Furono applica te tecnich e (slimol azione elet-
trica e ghiacc io) per ridurre il doloro e il gon-
fiore con l'injziaJe intenzi one dj ristabilire un 'ar-
ticolarità normal e. Furono usate Illobili zzazion i
articolari attive, passive e allive assistit e quanto
tollerate dal pazien te. Mobili zzazio ni accesso -
rie in direzio ne postero -inferio re furono utiliz-
zate per facilita re il rocupe ro della flession e, ab·
28:1
duzion e e intraro tazione , Scivola menti anterio ri
non sono indicat i data l'iperm obilità eviden -
ziata alla valutaz ione iniziale . Furono iniziati
cserciz i di rinforzo isomet rico e cont.roresistenza
della cuffia con tecnich e di stabiliz zazion e sca-
polare (stabili zzazion e ritmica , protraz ione, Te-
trazion e manua le). Alla fine della prima setti-
mana postop eratori a, il pazien te aveva 175° di
flessio ne <:Interiore e abduzi one, 90° di uxtraro-
tazione e 35° d'intra rotazio ne valutat a a 90° di
abduzi one.
Dalla 21 alla 41 settimana
5000 indicat e tecnich e di recupe ro del mo-
viment o con scivola menli posteri ori e cura per
lo sliram ento della musco latura posteri ore per
increm entare l·intrar otazion e, L·evolu zione del
progra nuna di rinforz o della cuffia includ e eser-
cizi isotoni ci concen trici ed eccent rici utiliz-
zando un modell o ad alto livello di attivaz ione
della cuffia. All'ini zio viene tollerat o un carico
di circa mezzo chilo con progres sione a circa 1,3
kg nella 3" sellim ana postop eralori a. La pro-
gressio ne del progra mma di rinforz o scapol are
includ e ('utiliz zo del campo chiuso . eserciz i con
le palle svizzere. vogate da seduto, alzate di spalla,
attività per il dentato anlerio re compre so il mo·
viment o di protraz ione eseguit o in contro resi·
stenza manual e, ~ d'impo rtanza chiave il rinforzo
distale pertant o vengon o progra mmati eserciz i
isotoni ci per bicipit e, tricipit e e avamb raccio!
polso da eseguir e anche domici liarmen tc. L'ul-
teriore progre ssione è docum entata da un arco
di movim ento con 175° di flession e anterio re e
abduzi one, 95° di extraro lazione e 40° dj intra-
rotazio ne.
Dalla 41 alla SI settimana
Vengono eseguit i in questo pazien te eserciz i
supple mentar i isocinelici nella posizio ne di base
modifi cata, L'indic azione tra la 48 e la 6" selli-
mana dopo l'interv ento viene data se c'è tolle-
ranza ad un carico minim o di eserciz i specifi ci
per la cuffia con circa 1,3 kg. test per il conflit to
negativ o e arco di movim ento fisiologico. È rac-
coman data un'intr oduzio ne subma ssimal e ad
una fonna di resisten za isocine tica, con un test
isocine tico per docum entare la forza deU'in tra
ed extraro taziono applica ta durant e questo pe-
riodo di program ma, I risultat i di questo lest iso-
cinetic o mostra no un aumen to dol 10-15% di
z" Captolo Il

forza d'intrarotaz.ione rispelto all'arto sano e del
5-10% di maggiore deficit dell"extrarotazione
alla 5- settimana. I gradi di articolarità in intra-
extrarotazionc tra il 45-50% dimostrano una mo-
desta debolezza o squilibrio dell'extrarotazione
intermitlenli a seconda dellh'ello di alli\-ità. disuso della m
mese prima. mentre il paziente stava serve d"l polso duranti
durante un incontro con minimo riscaldamen larita ini7.ialp. d.
sentì un dolore acuto nella por.lione antercrla mana dopo nntl
terale della spalla mentro il braccio stava acce E! abduzione, 50

dal lato dominante. [n questo stadio si inizia un lerando proprio prima di loccare la pallina. Non trarotaziono. D
programma pliollletrico con polle modiche per fu più in grado di giocare c successivamenteebbr l'intervnnto il
simulare le contrazioni muscolari fisiologiche e difficoltà ad abdurre o flettere il braccio oltre ad un movimcn
per facilitare la for":ll scapolotoracicll. 90'. Riferl continuo doloro anche a riposo e dor· rucolE! e l'prgom
mendo o fu controllato da un ortopedico 2 giorm gono insNiti n
più tardi. Fu programmata una risonanza mi- gnalatp.. \'('ngon
Dalla 8' alla 12- settimana subma<;;;simali
gnetica cho rh-elò una lesione a tutto spessm
Viene eseguita la mobilizzazione continua e del tendine del sopraspinato. Successi\'amente spalla così com
l'articolarità passi\'a per normalizzare la mobi- il paziente fu operato di riparazione chirurgil; fitenza per il bic1
lità glenomerale con particolare cura per la mu- della lesione utilizzando la via d'accesso tnn. torilretrallori se
scolatura e la componente capsulare posteriore. sdeltoidea. La riabilitazione iniziò 2 giorni dopo scolatura distala
Gli esercizi isotonici della cuffia dei rotatari ven- l'intervento.
gono incrementati non oltre i 2.3 kg e progredi- FASE Il: RINFORZO Cl
scono i programmi scapolari in isotono a campo lsrnlMANE 6·12)
REPERT1 INIZ1AU
chiuso e in luoghi pliometrici. I test isocinelici
a 8. 9 settimane dopo l'intervento mostrano un lmmobilizzazione del braccio in bendaggio. Si progredi.
aumento del 25% della forza d'intrarotazione e Per le prime 2 settimane mobilizzazione paI' articolare con
un'extrarotazione uguale misurata nella posi- siva con limitazione a 100° di flessione e a~ ti\'i quindi \'en
zione modificata. A questo punto vi è un inter- duzione, da 30° a 40 di extrarotazionc. Il pa- di flessione, abel
vallo di programma portato avanti a giorni al· ziente non lamentava irradiazione distale d L'attuale articol
terni in clinica incominciando con lanci ad lIna dolore, aveva una piena sensazione al tatto e flessiono, 105~
distanza di circa 9 m e procedendo nelle sue· presa distale forte. L'esame iniziale consistel·a trarotaziono. La
cessive 38 e 4 8 settimana a ci l'ca 18. 27 e 36 m. in uno screening neurologico e nella misura· glenomerale è tlS
Quando il paziente sopporta da 75 a 100 ripeti- zione dell'articolarità passiva. L'arto contrala· sivo ad arco co
zioni a 36 m. ritorna a lanciare dalla collinella terale presentava una translaziono e uno sci, artroei nematica
al 50% di attività. Il rinforzo isocinetico viene volamento anteriore. Il paziente negava ogni in- dzi controresist
portato ad una posizione più funzionale con stabilità precedente sia nell'uno che nell'altro isotoniche in in
spalla abdotta di 90' nel piano scapolare. Segue arto precedentemente al trauma in oggello. In comphJta ,abdu
la continuazione del programma di recupero to- questa fase non furono effettuati test per l'in· \ azione nel pi
tale della forza del braccio sia in clinica che a stabilità e il connillo. resistenza prog
casa. La progression
polare include
FASE INIZIAlE (SETTlMANE 0-6) zano palle sviz
Elettrostimolazioni e ghiaccio per contrai· il lavoro musc
lare il dolore e incrementare il flusso ematico utilizzando fas
CASO Z locale. Si effettua la mobilizzazione passi\'a SE"- seeuzione deg
guendo la linea guida di sopra come arco mas· diante resiste
RIPARAZIONE ACIELO APERTO DELLA simale. La valutazione dei movimenti supple- stoperatorio il ~
teriore.145 di.
CUFFIA DEI RoTAToRI mentari del paziente rivela un diminuito sd·
volamento caudale e posteriore relativamente e 90 di abduz.i
[ACCESSO TRANSoEIJDloEoJ all'arto cOlltralaterale. Ulteriori mobilizzazioni rotazione con 9
sono applicate utilizzando direzioni caudali e tolleranza di es
posteriori con allungamento passivo. Inoltre tatori con circl
viene mobilizzata la scapolotoracica. Sono in· precedenza}. l
ANAMNESI PATOLOGICA zazione isocinEl
dicati allungamento passivo del gomito, so-
Il paziente è un uomo di 51 anni giocatore prattutto in estensione dato l'uso del bendag· posiz.ione base
agonista di tennis con una storia di sintomi da gio per l'immobilizzazione. cosl come la mani· !iei submassim
tendinite/confliUo da oltre un anno. riferiti come polazione della creta per prevenire l'atrofia da tinuativi a cas
 EroIogIll e valutazlOOe deBa palologlll della
cuffia del rotaton e r'iabdllazlOOe 285
disuso dell a mu sco latu ra del l'av
amb rac cio e resi sten za per l'av amb racc io e
del polso dur ante l'im mob iliz zaz il pol so per in-
ion e. L'ar tico - com inci are a pre par aro la por zion
larità iniz iale del paz ien te nell e dist ale del-
a prim a sell i- l'ar to sup erio re al rito rno al gio
mana dop o l'in terv ento era di 90- co del ten nis
di fles
e abd uzio ne, 50 di intr aro tazi one e 0 sion e nel l'ul tim a fase dell a riab ilita zion
e.
30 di ex-
trarotazione. Dur ante la terz a sett
ima na dop o
l'intervento il mov ime nto pas sivo FASE DEL RITORNO ALl'ATTMTÀ CsEm
pro gre disc e MANE 12-1 6)
ad un mov ime nto atti vo assi stito
. L'uso di car- Ulte rior i e con tinu e mob iliz zaz ioni
rucole e l'erg ome tro per gli arti ven gon o
sup erio ri ven - effe ltua te por ragg iung ere la com
gono inse riti nei l'am bito del le plet a elev azio ne
rest rizi oni se- cos ì com e lo stir ame nto pas sivo
gnalate. Vengono poi effe ttua ti mul per ragg iung ere
tipl i ang oli l'am piez za arti cola re fisio logi ca.
submassimali per l'in tra ed extr a rota Viene eseg uito
zion e dell a un lest isoc inet ico nell a pos izio
spalla così com e ese rciz i man uali ne bas e mod ifi-
con tror osi- cata che rive la ugu ale forz a d'in
stenza per il bici pite e il tric ipit e trar otaz ion e bi-
per i pro trat - late rale , con iden tific azio ne del
tori /ret rall ori sca pol ari, gli elev 35% di defi cit
ator i e la mu- di extr arot azio ne. Il rap por to di
'>Colatura dist ale dell 'ava mbr acc intr a-ex trar ota-
io e del pols o. zion e è del 54% . ben al di sott o
del des ider alo
66% . Si con tinu ò ad incr eme ntar
FASE Il: RINFORZO COMPlETO DEl BRACCIO e l'art icol arit à
fino a 175 di fles sion e, 160 di
0
abd uzio ne, 95
0
0
lsrnT""E 6·121 di extr aro tazi one e 60 0 d·in trar otaz
iono . Il pro-
Si pro gred isce con il recu por o dell seg uim ento del pro gram ma di rinf orzo
'am piez za mus co-
articolare con ese rciz i alli vi assi lare incl ude la pos izio no a 90 0 di
stit i e poi at~ abd uzio ne per
th·i quin di ven gon o incl usi amp iezz intr a-ex trar otaz ion e isoc ine tich
e term inal i e e il rinf orz o
di flessione, abd uzio ne e intr a ed con fasc e elas tich e. Ven gon o inte nsif
oxtr arot azio ne. icat i eser -
L'altuale arti cola rità del paz ien te cizi plio met rici con pall e med iche
è di 1200 di incl ude ndo
f1essione.105 di abd uzio ne, 60' nel pro gram ma il cam po chi uso
di intr a ed ex- con par tico lare
trarotaziono. La con tinu a mob iliz rigu ardo alla pro traz ione per il rinf
zaz ion e dell a orzo del den -
glenomerale è asso ciat a con uno stir tato. Il paz ient e pro seg ue il pro gram
ame nto pas- ma con eser -
sÌ\'o ad arco com plet o per rist abil cizi riab ilita ti vi a casa per rinf orza
ire la nor mal e re i con cett i
artrocinematica arti cola re. Vengon di com ple lo rec upe ro del bra ccio
o iniz iati eser- in pre par a-
cizi con tror esis tenz a soll o form a zion e al rito rno al gioc o. Vie ne
di con traz ion i rich iest a la rea-
isotoniche in intr a-ex trar otaz ion lizz azio ne di una vali da forza mus
e, este nsio ne cola re in ex-
com plet a. abd uzi one oriz zon tale trar otaz ione e con tro- resi sten za prim
ed infi ne ele- a che il pa-
\"azione nel pian o scap olar e tutt i effe zien te iniz i la com pon ente del
ttua ti sen za pro gra mm a re-
resistenza pro gre den do fino a qua lativ a al tenn is. Il rito rno gui dato
ndo toll erat o. al gioc o pre-
La pro gres sion e del pro gra mm ved e l'im patt o al suo lo iniz ialm enle
a di rinf orzo sca- pro gred end o
polare incl ude eser cizi plio met rici con la vol é e il serv izio bas and
che util iz- osi sull a toll e-
zano pall e sviz zere e med iche . Vie ranz a per il diri tto e il rov esci o.
ne stim olat o Tip icam ente il
il lavoro mus cola re con cen tric o ed pro gra nun a che seg uo la ripa razi
ecc entr ico one chir urg ica
util izza ndo fasc e elas tich e col con di una lesi one a tull o spe sso re dell
trol lo dell 'e- a cuff ia dei
s6Cuzione deg li ese rciz i con tror rota tori va da 6 a 8 sett ima ne prim
esis tenz a me- a che si pos sa
dian te resi sten za isot oni ca. 111 ripr end ere con pro gres sion e le gare
0 gio rno po-
0 . Al mom ento
stop erat orio il paz ient e ha 155 0 di del con ged o si con sigl ia al paz
fles sion e an- ient e di pros o-
teriore.145 di abd uzio ne, 85' di gui re il rinf orzo sca pol are e l'ut
extr arot iliz zaz ion e cor-
e 900 di abd uzio ne. Son o pre sen ti 60 0 azio ne rett a dell a cuff ia dei rota tori .
di inlr a-
rolazione con 90 0 di abd uzio ne.
È dim ostr ata la
tolle ranz a di ese rciz i isol ati dell UIBI .IOC RAf1 A
a cuff ia dei ro-
lalori con circ a 13 kg di pes o (me 1. Blai ser RB, Guldbcrg RE, Roth
nzi ona ti in man ED: Anterior
prec ede nza ). Il paz ien te pro seg slab ility : Contributions or rola tor
ue la mob iliz - cuff rorces IInd
zazione isoc inet ica in intr a-ex trar Ihe capsular Iigaments in a cadllver
otaz ione nell a mode!. J Sho ul-
pos izio ne bas e per un cicl o di ese der Elbo w Surg 1:14 0, 1992 .
rciz i isoc ine-
Iid sub mas sim ali. Si pro seg ue con 2. Kronberg M, Ncmeth F. Bros
eser cizi con - trom LA: Mus clc Ile-
tinu ativ i a casa con le fasc e elas livity alld coorclination in tho non
nal
tich e e con tro- eloctromyographic study. Clin Orth shoulder: An
op 257:76, 1990.
 Patologia viscerale che riferisce
dolore alla spalla
------------11
,---JOH_N-,-C.C_RA_Y
Una componente importante di un'iniziale
nlutaziooe ortopedica è quella di differenziare
l'eziologia del dolore lamentato dal paziente
come di origino neuroll1uscoloscheletrica o
quale conseguenza di lilla patologia viscerale.
Lo screening por identificare una malattia vi·
scerale è importante per molte ragioni: 1} molte
malattie possono essere confuse con sintomi o
dolore di tipo ortopedico. e un conseguente ri-
tardo nella diagnosi e ncllrattamonto può con-
durre a grave morbilità o decesso: 2) c'è un si-
gnificativo aumento nel numero di pazienti che
richiedono cure ortopediche dopo i 60 anni; e
31 attualmente c'è una tendenza nell'ambiente
medico ad incoraggiare minori richieste di con-
sulenze specialisticho e di esami diagnostici e
a dedicare meno tempo da parte dei medici
nella ricerca di diagnosi accurate in tutti i pa-
zienti che lamentano dolori muscolo-schele-
trici. Di conseguenza. i1terapista della riabili-
tazione in una struttura ortopedica ambulato-
riale sta valutlll1do e trattando pazienti che
hanno una maggiore morbilità o sono pill gra-
vemente malati di pazienti che si presentavano
per la terapia 10 o 15 anni fa. Ricerche recenti
hanno riscontrato che circa il 50% di tutti i pa-
zienti che sono stati rimandati per terapia ria-
bilitativa ortopedica ambulatoriale hanno al-
meno una delle seguenti diagnosi: ipertensione,
depressione, asma, dipendenza da farmaci, ane-
mia, problemi di tiroide, cancro, diabete, ar-
trite reumatoide, problemi polmonari. epatite
o cardiopatie [11-
Un'anamnesi attenta e la palpazione sono
due aspetti importanti della valutazione orto-
pedica che aiuteranno ad evidenziare una pa-
tologia viscerale o una malattia. Viene qui pro-
posto un campione delle domande importanti
correlate all'anamnesi che fa parte della valu-
tazione (2]:
1.Descriva la prima e l'ultima volta che ha fatto
esperienza di questo stesso distu.rbo,
2.1 suoi sintomi sono il risultato di un trauma
o sono ad insorgenza graduale e insidiosa?
3.Si trattò di un trauma importante (incidente
d'auto, caduta, lesione da sport) o furono pic-
coli traumi ripetuti (lesione da uso eccessivo,
trauma da sforzi ripetuti)?
4.Quale è stato il meccanismo della lesione?
5. Ha altri disturbi dolorosi nel resto del corpo
- capo, collo. torace, schiena, addome, arti?
6. Ha altri sintomi - emicranie, nausea. vomito,
instabilità. dispnea, debolezza, fatica, febbro.
alterazioni intestinali o vescicali, parestesie,
fonnicolii, sensazioni tipo puntura di spillo?
7.11 dolore peggiora di notte?
S.Ci sono posizioni o attività che modificano
il dolore, che aggravano o alleviano i sin-
tomi?
9.Mangiare e la digestione influenzano il do-
lore?
10. L'attività intestinale o della vescica influen-
zano il dolore?
11. Tossire, ridere o respirare profondamente in-
fluenzano il dolore?
12.11 dolore alla spalla peggiora durante attività
da sforzo (salire le scale) che non coinvol-
gono direttamente la spalla?
Nell'elenco che segue vi sono i segni di av-
vertimento. raccolti durante l'anamnesi e l'in-
tervista, che possono indicare patologia visce-
rale o malattia 13, 4).
2!1D Capitolo 12

1. Il dolore è costante. dmnte addominale destro superiore evidenzierà anziani. Molti

2.L'insorgenza del dolore non è correlata a il fegato, la colecisti. e porzione dell'intestino raclioRrafie pc
trauma o uso eccessivo. piccolo e crasso. Quella del quadrante addomi· Rli anziani ne
3. Il dolore viene descritto come pulsante, acuto, naie superiore sinistro evidenzierà lo stomaco, schi maggiori
profondo, a sciabola te, o tipo colica. la milza, la coda del pancreas e porzioni del· scerali. In a~
4.1 sintomi non vengollo alleviati dal riposo. l'inteslino piccolo e crasso [61. I ronj si trovano matiche voce!
5.1 sintomi sono bilaterali. in profondità e posteriormente nei quadranti ad· per la facilita
6.Sono presenti sintomi costituzionali: febbre, dominali superiore di destra e sinistra. L'ap- mentalmente
sudore notturno, nausea. vomito, pallore, in- pendice e l'intestino crasso si trovano nel qua· 1\ dolore r
stabilità, fatica o perdita di peso non moti- drante inferiore destro (61, Una massa dolente rienza cmoti\
vata. nel triangolo femorale o nell'area inguinale può con un danne
7.11 dolore peggiora di notte. indicare un'ernia (6). Una massa pulsante sulla dolore \.'iscer
8.11 dolore non cambia con la posizione o l'at- linea mediana può indicare un aneurisma aor· all'interno dr
ti vità del corpo. tico (6). Nel valutare la dolorabilità addominale descritto corr
9. Una straordinaria diminuzione del dolore si è importante differenziare il punto di partenza. colica, e scar
ottiene con l'aspirina (tumore osseo). se di origine della parete miofasciale superficiale anche un im
10.11 dolore cambia in relazione alla funzione oppure dalle strutture viscerali profonde. Se la nomo che ca
degli organi (mangiare. attività dell'intestino dolorabilità alla palpazione viene di nuovo de- (aumento dc
o della vescica, tosse o respirazione profonda, terminata dalla contrazione della parete addo- torie {vaso 5
ciclo mestruale). minale con il capo e il collo flessi fuori dalle!· arteriosa e ft
11.Sono presenti indigestione. diarrea, costipa- tino, allora i sintomi sono originati dalla parete che, e un'in
zione o sanguina..lllento reUale. miofasciale addominale [6]. Se, tuttavia. la do- (11,12,141. I
12.11 dolore alla spalla aumenta con sforzi che lorabilità alla l'all'azione scompare nella situa· tori (3, 151. C
non la interessano (camminare o salire le zione suddetta, allora si potrebbe sospettare una Mmo state ris
scale). patologia viscerale profonda [61. laro lasso de·
La capacità di palpare e interpretare il polso teliali e sier
Un questionario rivolto al paziente (fig. 12- periferico è un altro strumento diagnostico im- sanguigni le
1) è utile per indagare su possibili patologie vi- portante per il fisioterapista. Nel palpare il polso. zione di que
scerali. Per esempio, se un paziente ha poche egli ha nocessità di confrontare l'ampiezza e la lazionC' mee-
croci sotto la colonna del "s}" che riguarda il si- forza delle pulsazioni in un'arteria con quella mazione nC'(
stema polmonare allora è bene riferirsi alla co- del vaso corrispondente sul lato opposto [71. La nervose pie
lonna sotlostante intitolata "polmone". In que- l'all'azione dell'arteria dovrebbe essere eseguita l'inlerno de"
sto modo è possibile analizzare i segni e i sin- con lIna leggera pressione ed un tocco sensibile. 15-17].
tomi del paziente per vedere se esiste una cor- Se la pressione è stabile, allora c'è il rischio di L'inforrr:
relazione con il tumore di Pancoast o con un in- non essero in grado di percepire un polso debole smessa al n
farto polmonare. L'idea nOIl è di diagnosticare la o confondere il proprio polso con quello del pa· sole e nelle
patologia viscerale, che dovrebbe essere compito ziente [71. Le pulsazioni possono essere registrate neuroni di
del medico, ma di volutare se i sintomi del pa- come normali (4), loggermente (3), moderata- proiellano
ziente sono o meno di origine ortopedica. mente (2), o marcaturnente ridotte (1) o assenti l'interno d
Il secondo aspeHo importante della valuta- (O) [7]. Si palpano i polsi arteriosi in caso di ma· nocicettivi
zione è la l'all'azione. La l'all'azione dovrebbe lallie cardiovascolari e vascolari periferiche. l spinoretic
comprendere i linfonodi (per le infezioni o le polsi periferici possono essere palpati nell'arto obiettivi d
ncoplasie), che di solito roggiungono dimensioni superiore (arteria ascellare nell'ascella. arteria sp{)llivam~
tra 1 o 2 cm, nello regioni cervicale (bordo in- brachiale nella fossa cubitale, arterie ulnari e ra- lare e il me
termedio dello sternocleidomastoideo, anterior- diali nel polso) e arto inferiore (arteria femorale La stim
mente alla porzione superiore del trapezio), so- nella regione del triangolo femorale, arteria !» risultare d
praclavicolare, ascellare. e del triangolo femo- plilea nella fossa poplitea, arteria Ubiale poste- !id finali,
rale 13, 51. Sono reperti anomali i linfonodi gonfi, riore dietro ilmalloolo interno, c arteria del dorso teolitici, s
dolenti o immobili [51. Si palpa l'addome per va- del piede alla base del primo e secondo meta- sceri 13].
lutare la rigidità muscolare e una signi[jcativa tarso) [3, 5, 7,81. della paret
dolorabilità locale (possibile malattia viscerale), Bisogna fare allenzione alle facili e comuni sare ische
o una grossa massa pulsante (indicativa di un diagnosi di osteoartrosi, malattie degenerativear- microva
aneurisma aortico) (3, 51. La palpazione del qua- ticolari o del disco, e spondilosi nei pazienti più Sostanze a

anziani. Molti pazienti anziani asintomatici hanno
radiografie positive per queste malattie. Inoltre
gli anziani nella nostra società sono esposti a ri-
schi maggiori per le malattie e le patologie vi-
scerali. In aggiunta. lesioni ortopediche asinto-
matiche vecchie possono diventare sintomatiche
per la facilitazione da un organo viscerale seg-
mentalmente correlato in stato di malattia (9, 10].
Il dolore può essere definito come un'espe-
rienza emotiva e sensitiva spiacevole associato
con un danno tissutale potenziale o reale (11). Il
dolore viscerale reale può essere sperimentato
all'interno degli organi interessati (3. 12]. Vìene
descritto come profondo, sordo, pungente, tipo
colica, e scarsamente localizzato (3, 12. 131. C'è
anche un importante fenomeno rinesso auto-
nomo che comprende alterazioni slldomotorie
(aumento della sudorazione), risposte vasomo-
torie (vaso sanguigno) mutamenti di pressione
arteriosa e frequenza delle contrazioni cardia-
che, e un'intensa reazione di al1arme psichico
[11.12.14).1 visceri sono innervali dai nocicet-
tori [3. 15). Queste tenninazioni nervose libere
sono state riscontrate nelle pareti del tessuto are0-
lare lasso dei visceri. compresi i rivestimenti epi-
teliali e sierosi così come nelle pareti dei vasi
sanguigni locali nei visceri [3]. Dopo l'alliva-
zione di questi nocicettori attraverso llna stimo-
lazione meccanica o chimica sufficiente. l'infor-
mazione nervosa viene trasmessa lungo le fibre
nervose piccole di tipo C non mielinizzate al-
l'intemo dei nervi simpatici e parasimpatici [3,
15-17],
L'informazione viene poi di nuovo ritra-
smessa al nervo misto spinale, alla radice dor-
sale e nelle corna dorsali del midollo spinale. I
neuroni di second'ordine nelle corna dorsali si
proiettano nel sistema anterolaterale [151. Al-
l'interno del sistema anterolaterale. gli impulsi
neciceltivi risalgono nei traiti spinotalamico,
spinoreticolare e spinomesencefalico [151. Gli
obieltivi di questi tralli ne' cervello sono ri-
spettivamente il talamo, la formazione retico-
lare e il mesencefalo (15).
La stimolazione chimica dei nocicettori può
risultare dalla formazione dei prodotti metabo-
lici finali. quali la bradichinina. o enzimi pro-
teolitici. secondariamente all'ischemia dei vi-
sceri (3\' Lo spasmo prolungato o la distensione
della parete muscolare liscia dei viscori può cau-
sare ischemia secondaria al collasso della rete
mkrovascolare all'interno dei diversi organi [3],
Sostanze chimiche, quali l'acido gastrico, pos-
Patologia YISCeraIe che nfensce dolore ala spala 211
sono filtrare attraverso un'ulcera gastrica o duo-
denale nella cavità peritoneale. causando dolore
addominale locale (3, 181.
La stimolazione meccanica dei nociceltori vi-
scerali può avvenire secondariamente alla tor-
sione e trazione del mesenlere, alla distensione
di un organo cavo o all'impatto [3, 11-14J. La di-
stensione può essere causata da un'ostnlzione
locale come un calcolo renale o da un edema do-
vuto ad infezione o infiammazione (31. Anche lo
spasmo del muscolo viscerale liscio può essere
uno stimolo meccanico sufficiente ad attivare i
nocicettori dell'organo interessato (3, 13, 181.
Il dolore viscerale è comune nei pazienti af-
fetti da malattie ncoplastiche. 1 dolori lamentati
dai pazienti affelli da cancro ha molte origini. Il
doloro somatico ò il risultato dell'attivazione dei
nocicettori nei tessuli cutanei C profondi (meta-
stasi ossee) cd è di solito costante e localizzato
(111. Il dolore viscerale è causato dall'allunga-
mento e dalla distensione o dalla produzione di
una risposta infiammatoria e dal rilascio di so-
stanze chimiche algogene in vicinanza dei no-
cicettori [3, 11, 121. L'infiltrazione da metastasi
tumorale ossea, gastrointestinale e urogenitale
che invade gli organi addominali e pelvici è una
causa comune di dolore nei pazienti affelli da
cancro 1111. Il doloro da dcafferenlazione è cau-
sato dalle lesioni al sistema nervoso periferico
cIo centrale come risultato di una compressione
o infiltrazione tumorali del nervo periferico o
del midollo spinale, o lesione al nervo periferico
dovuta ad un intervento chirurgico, a chemiote-
rapia o terapia radianle per il tumore [11J. Esempi
sono le plessopatie brachiali o lombosacrali da
metastasi o indotte da radiazioni. compressione
epidurale del midollo spinale eIa della cauda
equina e la nevralgia posi-erpetica [111.
Il dolore somatico, viscerale e da deafferen-
tazione può essere complicato da un dolore so-
stenuto dal simpatico, nel quale l'atlività sim-
patica efferente promuove un dolore persistente,
iperpatia e modificazioni vasomotorie e sudo-
molorie [111. inoltre i nocicettori possono essere
facilitali dopo la lesione. ahbassando la soglia di
attivazione, maggiore intensità di risposta alla
lesione. e l'emergenza di attività spontanea al-
l'interno del pool inlerneuronale delle corna dor-
sali 111.19),
È stato osservato che la malallia viscerale pro-
duce non solo dolore di tipo ortopedico. ma veri
disturbi di tipo ortopedico 120, 211. Per esempio,
il dolore riferito al segmento spinale T4 dal tes-
212 Caplolo 12

QUESTIONARIO PER IL PAZIENTE

N:!'ffi DA.TA _
ETÀ .•••.•••.•••••........................•.••.•••.•••.•••..••
ALTEZZA •••••.•. _•••.•.••••.•.•..•••.•••••••••••••.•••.•••••••
PESO .
FEBBRE EIO BRIVIOI ~
CAMBIAMENTO DI PESO NON MOTrvATO "0 ••••••••••••••••

OOLORE ~/DIS'1\1RBI DEL ~ •.•..•••.....•......•.•....

EPISODI DI SVENIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . • . . . . . . A I
SEX:CHE'ZZA DELLE FAOCI (DIFFICOLTÀ A OrourrIREl ..••.....•......
ASSElnA DI LACRIMAZIC"'E (OC'CHI ROSSI, PRURIGIN::>SI, SABBIOSI

:===
S'TQRIA DI MALATTIE PRa:EDENI'I ALL'INSORGF2n.A DEL OOLORE
STORIA DI CAlCRO .....•..•......•.... _ . • . • . . . . . . • • . .. . • • • .. . •.
.

:===
STORIA DI CAlCRO IN FAMIGLIA ...•.... _ .•......•........•......
INI'ERVDlI'I QiIRURGICI REX:ENI'I (AtOiE ornrnJIATRlCI I •..••....•
SI INlE'TTA FARMACI/MEDICINE DA. SOLO/A .•......•...............

~~I~J~N~~·~·;~·T;AUMAi·::
:::: :::::::::: =======
:===
OOLORE COSTANrE •......•......•..•.•..•••.•..•••......•••.•..•
DOLORE CHE PEGGIORA DI NOTTE .•.•••••••••••••••••••••.•••..••.
DOLORE CHE DIMINUISCE COL RIPOSO ............................• ___

POIHJlWlIl
FUHl\TORE ~
FIATO CORTO ..•.....•..••....•••...•..................•.•.•..•
AFFATICAHen'O • . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SIBILO O TOSSE PRO~TA •..•••.•..•••....•••...••••••.•..•••
STORIA DI ASMA ENFISEMA O BPCO .
STORIA DI POLMONITE O TUBERCOLOSI .........................••• __
MC IFI AZ
CARDIOVASCOLARE I ;,mrr
, PR
SOFFIO CARDIACO/PROBLEMI VALVOLARI CARDIACI
STORIA DI PROBLEMI CARDIACI ••...........................•••••
======= bo . I ~

SUOORAZlOOE CON DOLORE .....•.•••.•••.••..•....•.•.....•..•..

TACHlCARDIA O FLl1I"TER ......••....•••....•••...•..•••....•••.• .~~:
IPERTrnSION'E . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SENSO D'INSTABILITÀ (NELL'ALZARSI) ••....•••.•.••••.•.•..•••..
GONFIORE DEGLI ARTI ......•. . .
STORIA DI FEBBRE REUMA1'ICA •.•.••••. . ••••.•..•••.•••.••••.•
ALTO LIVELLO DEL COLESTEROLO ... . .............•.....
STORIA FAMILIARE DI. CARDIOPATIE .
DOLORE O SINI'OMI aiE AUMENI'Al'D QUANOO SI CAMMINA o SI SALE
LE SCALE CHE DIMINUISCONO CON IL RIPOSO .

IXlNNE IN GRAVIDANZA
I..<J"!BALGIA cosrANTE .
AUMDlI'O DI CCNI'RAZIOOI t1I'ERlNE .

cosrANTE PRESSICNE PELVlCA ...•••...•••••..••••••....•••......

AUMENTO DI SECREZIONI VAGINALI .
AUMENI'O DI C'a5ISTENZA DELLE SECREZlOOI VAGINALI .•..•••.....•
Mt1I'AMENI'O DI COLORE DEU..E SEX;REZICtU VAGlNALI ...............•
AUMENTATA FREQUENZA DI MINZIONE ...................•••••.....•

Fig. 12·1. CA e Bl QuestlOfWio per. palIeflt6

 Patologia VIscerale che nfensce dolore alla spalla 293

OOESTI ONNUO PER IL PAZI:BNTE

SISTEMA UROGENI:TALE PEMMI:NI:LE

:»\1" DELL'ULTIMA MESTRUAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . .

..•............
LEI È IN GRAVI DANZA ? ••.•.. •.•.... •••... ..•.
. .
MI....ZIONE OOLOROSA ., .•.... , .••.••• •••••• ••••.• ••••••
•.••.•• •.•
SA1G1E NELLE URINE
.
D:FFlCOLTÀ DI cafl'RO LLO DELLA. HINZICNE ..•••. •.•..•
•...... •...
MXlIFICAZIONE DELLA f'"RmUENZA DELLA MINZIONE ...
. ..•...
~ DELLA NECESSITÀ DI MINZIONE , ....... ....... .•...
~~INA MENTO VAGlNALE POSTMENOPAUSALE
.•..•• •....•• •....•• •••
SEX::REZlOO: VAGINALI ...... ...... ...... ...... ......
...... ..•...
tESI'RUAZlOOI OOLOROSE •....• ••.... •••... ..•.... ....•..
....•.. .
RAPFQRTI SESSUALI OOLOROSI .•..... . , , .•..... ••.... •••..
SIORIA DI INFERT ILITÀ ...... •..... .•.... ...... ......
...... ....
STORIA DI MALATTIE VE:NffiEE •••.•. •••••• ••..•• •.•..••
•. , .••••••
S'I'OR!A DI ~IO SI ...... ...... ...... ...... ...... ..•...
!U)!FIC AZIONI OOLOROSE IN RELAZIONE COL CICW MESTRU
ALE

GASTIlO Dm!STn u.LE

'JIFFICOLTÀ A DB:>Ll1I'IRE .•.••• ....... ....... .......
....... .••..
NAUSEA
.
PIROSI GASTRO~ ESOFAGEA .•.••. ..•.•. ....... •....
. , .
VCMlTO .....• ...... , ...••. , •.•••• •••••• .••••• ••.•••
.•.•••• ••.•
:''lI'OLLERA.'nA ALIMENI'ARE ...... ...... ...... ......
...... ..•... ..
sr:PSI .....• ......• ......• ......• ...... , , ....... .•.... .
JlARREA .• , .•..... .•..... .•..•• ..•..•• ••••.• •••••.
•••.•• ••.•••
loODIFICAZIONE DEL COWRE DELLE FECI ....•. ..... ,
.
SAlG./INAMEN'I'O RET'TALE •••••• •••••• •.•.••• •••.•..
•••.•• ••••.• ••
çrQRIA DI PROBLEMI EPATIC I O OOLEC ISTICI
.
SImIA DI PROBLEMI DELLO S'J'CIoIACO O GASTROlNI'FSTI
NALI ...•... ..
llIDIGE SrIetm ......• ......• •....• , •....•• •.•.... •••...
.•••.• ..
PERDITA DI APPETITO ...... ...... ...... ...... ......
...... •.....
PID:;IORA."IDIDJ DEL OOLORE IN POSIZIO NE SUPINA. ••.•••
.•..••• ....
!QJIFIC AZICltE DEL OOLORE IN SEGUITO AD ATIIVIT À
Im'FSI'I NALE
o VESCICALE ••.... .••... ....... ....... ....... ....... ....... ...
loODIFICAZIONE DEL OOWRE OORAm'E O OOPO I PASTI
.

SISTEMA UROGBNITALE K\SCKI:LB

!'!4''ZIa E OOLOROSA .•.... ...... ...... ...... ...... ......
...... ..
SArOJE NELL' URINA. .,
.
DIFFICOLTÀ DI C'ONl'ROLI.O DELLA MINZIONE ..•••.• ..•••.•
.•• , •••..
MODIFICAZIONE DELLA FREQUENZA DI HTNZIONE .....• ....... .......
AI.J(ENJ'( )
.
JlKINUITA I~SITÀ DEL FWSSO URINARIO ..••... .•••..
..•••• •..
SECREZIOOI URETRALI ,..... ...... ...... . , .
S'I'ORlA DI INFEZIO OI URINARIE •....•• •....•• •...••
••.•.• ..•••. .
S'IURIA DI MALATTIA VENEREA ••.••• ••••.. ••••.• ••..•.
....... •...
IMPC1I'ENZA , .
EIAC'1..J1.JI.ZIONE OOLOROSA ...••• ....... ....... ......
. , •. , .•
S'I'ORIA DI EDEMA TESTICOLARE .... .... ... . .

Fig. 12·1. (B>

254 Capitolo 12
sul O cardiaco può causare il riflesso di difesa
muscolare dei muscoli riforniti da T4, che in-
terferiranno con la normale mobiUtà dì quel seg-
mento di colonna, Ciò può quindi produrre mo-
vimento aliamo a un asse non fisiologico a quel
segmento e portare di conseguenza alla lesione,
al blocco o all'ipomobililà articolare.
Teorie sul dolore viscerale riferito
1. Il dolore riferito è un dolore avvertito nei teso
suti che non SOIlO il luogo del danno, e i cui
neuroni afferenti ed efferenti non sono coin-
volti in alcun modo fisicamente (22].
2. Il dolore origina ali' interno del sistema ner-
voso centrale, non nel tessuto danneggiato
stesso. I dolori non si avvertono nelle mani,
nei piedi o ileI capo. ma nelle immagini di
capo, piedi e mani 122).
3. Il dolore riferito da strutturo somatiche pro-
fonde spesso non si distingue dal dolore vi-
scerale riferito [23).
Corteccia cerebrale
Talamo
Tratto spinotalamico
segmento cervicale
del midollo spinale
Viscere
4. Le fibre dolorifiche viscerali costituiscono Fig, 12-3. Ol&egr
nervo afferente Via
meno del 10% dell'inputtotale afrerenteai affeffif1te somatlCO {
segmenti toracici inferiori del midollo verte- stessa cellula del I
brale e raramento vengono attivati 1151.1n que- nel como dorsale c
sto modo uno stimolo viscerale può esseremo·
fuso con un doloresomatico più familiare [lal
5. Il dolore viscerale riferito può essere dovuto
ad un'interpretazione errata da parte delb
corteccia sensiliva [241. Negli anni, cellul.
corticali specifiche vengono stimolate ripe-
tutamente dall'attività nocicettiva da aree spe-
cifiche della pelle. Quando i nocicetlori di
un organo vengono finalmente stimolati.chi·
micamente o meccanicamente, queste st~
cellule della corteccia sensitiva possono es-
sere stimolate poiché la corteccia interpreta
l'origine di questo input scnsilivo in baseallt
passate esperienze. Il dolore riferito può ri-
siedere all'interno del dennatomero di quei
segmenti spinali che ricevono informazioni
sensitive dagli organi viscernli (24).
6. Le fibre sensilive si dicotomizzano quandesi
staccano dal midollo spinale. una branca si
dirige ad un organo viscerale mentre l'altra
viaggia ver:
scolo o nel
7. L'attività cl
con l'input
comuni di ~
corno dors
viscerale V'
moli poich
che provie~
che di salii
trale con
15, 23, 27·
Organi e pal
dolore ana
Diaframma
Fig. 12·2. DIsegno schema!JCO dillll
Singola ftbra nervosa afferente cfle l'l-
ceve IfTIPUISI SI8 dalla pelle che da Vt- La porzio
ncrvata seg
"'""
 Pal~ VIscerale che nferisce dolore alla spalla Z95

'"O Fig. 12·3. DIsegno schematlCo di un

J1E!IVO afferente viscerale e di un nervo
l ai Corteccia cerebrale
afferente somatJOO che convergono suIa
;e- stessa cellula del tratto spmolalamico Talamo
"e- nel como dorsale del midollo SPlOaIe
'o-
.51.
,to
Il.
,le
>e-
p0-
di
hi- Tratto spinotalamico
Nel'Vialferenti
""
"'.
et.
lIe Segmento ceMcaIe
ri- del midollo spinale
lei
mi

ViSC8l'e

viaggia verso il luogo di riferimento nel mu-
scolo o nella pelle (Fig. 12-2) [25, 26J.
7. L'attività dei nocicettori viscerali converge
con t'input dai nocìcellori samaUci nei poDI
comuni di cellule dei traUi spinotalamiei nel
corno dorsale del midollo spinale. Il dolore
viscerale vieno poi riferito a siti cutanei re-
moti poiché il cervello mal interpreta l'input
che proviene dII una fonle cutanea perifDfica,
che di soli lo bombarda il sistema nervoso cen-
tralo con stimoli sensitivi (Fig. 12-3) [6, 11-
15,23,27-29].
C3 a C5 attraverso il nervo frenico 13, 301. può
riferire dolore alla spalla 125, 29-341. Benché il
diaframma sia una struttura lllllscolotendinea e
non un viscere, è interessante nei termini di di-
stanza di riferimonto del dolore alla spalla. Inol-
tre molli visceri (fogato, esofago. stomaco e pan-
creas) possono riferire dolore alla spalla attra-
verso il contallo con il dioframma {Fig. 12-4) [3J.
Nel ratlo. è stato notaio che a livello cervicale le
cellule dei gangli della radice dorsale possede-
vano fibre nervose collateroli che proiettavano
sia dal diaframma che dalla pelle della spalla
(Fig. 12-2) [25].

Sintomi
Drgani e palologie in grado di riferire Il dolore alla spalla è molto spesso avvertito
dolore alla spalla a livello dell'angolo superiore della scapola. nella
regione soprascapolare e nella porzione supe-
riore del t.rapezio (30, 31). Nonnalmente non c'è
Diaframma dolore lamentato nella regione del diaframma. a
~

..
. li-
La porzione centrale del diaframma, che è in-
nervata segmentalmente dai nervi cervicali da
meno che il paziente non abbia un trauma o uno
stiramcnto muscoloscheletrico ai tessuti circo-
stanti.
Z9S CapItolo 12
Fig. 12·4. Disegno schematico li \JI
nervo afferente dal dtaframma che c0n-
Corteccia cerebrale - - - I verge sulla stessa cellula del tratto SI>
Talamo -----f notalamic:o come il rlefVO afferente so-
rnabco darla pelle della spalla

Tratto splnotalamico -----\.-+

segmento C4 ---+
del midollo spinale
"''''''~=-- Nervo afferente dì C4

+--- Nervo frenico

~amma
Fig. 12-5•
..tornano O)ll

zione ocromioclavicolare (Fig. 12-5). Non la- ANAMNESI RE

Diagnosi
Dolorabilità locale o doloro alla spalla du-
rante la palpaziono dci diaframma. L'elevazione
completa attiva e passiva del cingolo scapolare
può causaro doloro. perché questo movimento
cambia la forma della gabbia toracica e di con-
seguenza metto in tensione il diaframma [32]. Il
dolore alla spalla viene riprodotto o esacerbalo
dalla respirazione profonda. dal tossire o dallo
starnutiro [32-35J.
CASO CLINICO 1
STORIA
Un ragazzo di 24 anni. destrimano si è pre-
sentato in terapia della riabilitazione (Febbraio
1992) con una diagnosi di dolore alla spalla si-
nistra. Il disturbo era periodico e severo. loca-
lizzalo alla spalla sinistra il livello deirarticola-
mentava dolore al collo. emicrania. debolezza,
dolore al braccio, o parestesia. Il paziente non 1991: Dist
aveva altri disturbi o sintomi. Riferì di essere gio- 1990: Oisl
catore professionista di racquetball e volleyball. 1987: Lesi
Praticava entrambi gli sport da tre a quattro volte
la settimana. Disse di avero avuto dolore per sei ESAMI PRESCRr
giorni prima di presentarsi. ma negò un trauma.
Nove giorni prima dell'esame partecipò ad un Non son
torneo di due giorni di walleyball (volleyball su
un campo da racquctbnll), Sei giorni prima di STATO DI SAl
presentarsi il paziente fu impegnato in due par·
tite agonistiche di racquetball. 11 questi
Riportò un dolore costante a bassa intensità portò alla l
che non andava mai via qualunque cosa facesse. indicasse i
Era in grado, tuttavia. di evocare un dolore acuto era giovane
cd improvviso con determinati movimenti, Era
in grado di dormire sul lato sinistro senza molta
SCREENING CE
difficoltà. Il mangiare. l'attività inleslinaleodella
vescica non influenzavano i sintomi. Mentre il Il ROM
tossire. il ridere o l'inspirazione profonda pro- doloroso. l ti
ducevano un improvviso ed acuto dolore alla (v. Fig. 4·14
spalla. Spurling (\

J l
Fig. 12·5. DIagramma del dolore di un I,I()ITI(I di 24 anni de-
slnmaoo con una dl8Qnosi dI • doIorn alla spalla sinistra'
ANAMNESI REMOTA
1991: Distrazione muscolare sinistra toracica.
1990: Distrazione muscolare sinistra toracica.
1987: Lesione lombare - "strappo" muscolam,
ESAMI PRESCRITTI DAL MEDICO
Non sono slato richieste radiografie.
STATO DI SALUTE GENERALE
il questionario por il paziente (Fig. 12-6) non
portò alla luce alcun segnale significativo che
indicasse interessamento viscerale. Il paziente
era giovane e appariva in buona salute.
SCREENING CERVICALE
Il ROM attivo e passivo era nella norma e non
doloroso. I lesi di compressione cervicale assiale
(v. Fig. 4-14) e di compressione del quadrante di
Spurling (v. Fig. 4-16) erano negativi.
Patologia viscerale che rifensce dolore alla spalla 297
ROM ATIlVO E PASSIVO DELLA SPALLA
Il ROM attivo e passivo della spalla sinistra
era nella norma con minimo disturbo e nessuna
riproduzione dei sintomi.
Test controresistenza
on veniva riprodotto alcun sintomo.
ROM Arnvo EPASSIVO DEL RACHIDE TOftACICO
Il movimento toracico era limitato molto poco
in flessione ed estensione. Thttavia fu eviden~
ziato un dolore acuto alla spalla sinistra alla fine
del movimento di flessione o di estensione.
Test controresistenza
Non veniva riprodotto alcun sintomo.
PAlPAZlONE
Non vi era dolorabilità o riproduzione dei
sintomi alla palpaziono dolio strutture musco-
loscheletriche della colonna cervicale, del to-
race c della spalla. La palpazione dei linfonodi
e dei polsi arteriosi nella colonna cervicale e
negli arti superiori era negativa. La palpazione
dell'addome rivelava dolore locale e dolorabi-
lità lungo il bordo sinistro anterolaterale dci
diaframma o il margine costale, proprio solto la
gabbia toraci ca. La palpaziono di questa por~
ziono periferica del diaframma non riproduceva
dolore alla spalla.
ROM ATTIVO EPASSIVO DELLA GABBIA TORACICA
L'inspiraziono profonda attiva e la compres-
siono passiva della parle inferiore della gabbia
toracica riproducevano il dolore alla spalla si-
nistra.
Test controresistenza
Non veniva riprodotto alcun sintomo.
EsAME NEUROlOGICO
Sensibilità, riflessi tendinei profondi e test di
forza degli arti superiori nella norma.
298 Captolo 12

TEST SPECIAlI
QOESTIONARlO PER IL PAZIENTE

La ficssion
l'OlE CASO CLINICO n tvtTA 15/02192
ETÀ ...••.......•......••.••..•••••.••••••.••••• 0.0 ••••• ,_ •••• 24
'" rotazione (Ef
pressione e la
ALTEZZA ......................................•••..••••••••••• 1.BO m nomcrale. st
PESO ....•••...•..•••....•••....•••...••••.•.••••••.•..•••.•.• 75 kg lare erano n
FEBBRE E/O BRIVIDI . ----"--- superiori eran
CAMBIJt..ME}ll'Q DI PESO l<Oo/ K)TIVATO ••...••••••.••••••.•..•••••.• ----"--- un dolore acu
oou:>RE ~/DISI'URBI DEL ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . ----"--- l'inspirazion
EPISODI DI SVENIME2fl'O ...•••....•••••.••••••.••.•••.•..•••.•.• ----"---
SECCHEZZA DELLE FAOCI (DIFFICOLTÀ A DFIilil1I'IRE) .
----"--- MOOUTÀ ARTlCt
ASSENZA DI LACRIMAZIOOE (OC'CHI ROSSI. PRURIGIM)SI. SABBIOSI I . ----"---
STORIA DI MALATI'IE PRB:EDEt1I'I ALL' INSORGmzA DEL OOLORE . ----"--- La mobilit~
STORIA DI CANCRO ••••••••••••••••••.•••••••••••••••••••••••••• ----"--- sternoclavico
STORIA DI CANCRO IN FAMIGLIA ..•.•............•... , ...•.•.....
Im'ERVENI'I CHIRURGICI RECEm'I (A."CHE OOCNI'OIATRICI) ..•..•••..
----"--- acromioclavi(
SI INIETTA FARMACIlMEDICINE DA SOLOIA . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
----"--- nessuna ripro
DIABETICOI A ••....•••...••••.••.•••••.•.•••••••••••••••••• , •••
----"---
----"---
OOLORE AD INSORGENZA GRAOOALE 'NESSUN TRAUMA) ... , ...•.••. ,... x --- VAlUTAZlONE
OOLORE COSTAI'l1'E ••. , ....•. ,................................... x
OOUORE CHE PEQGIORA DI NOTTE . ----"--- Isegniei"
OOUORE CHE DIMINUISCE COL RIPOSO .........................•... ----"--- con un'origin
Questa origin
POUDWU!
ritazione dell
FUHATORE ••••••••••••.•.•••.....•......•...•..............•...
FIATO CORTO ••••• ,., •••••••• , •••••••••••••• , ••••••• , ••••••••••
----"--- seguente dole
----"---
AFFATICAMEf'lI'O ... , ••• , ...••• , •.•..•••.•..•••...•.•.•......••.. ----"---
SIBILO o TOSSE PRO~TA •. , . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . • . . . . . . . . • , .. ----"--- Pneumoperitor
STORIA DI ASMA ENFISEMA o BPCQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . ----"---
STORIA DI POLMONITE o TUBERCOLOSI ........................•... ----"--- Il pneumo
loneale, può
CARDIOVASCOLARE della pressior
SOFFIO CARDIACOI PROBLDlI DI VALVOLE CARDIACHE ., , , ..•..
----"--- framma (Fig.
STORIA DI PROBLEMI CARDIACI , ... , ... , ... , .. " .. ,
SUOORAZIONE ~ OOLORE .• , .• , •.• , .•••.• , .•••... , .•. ,
, , .. " , .
, ..• , ..
----"--- manere inlra
----"--- molti modi.
TACHICARDIA o FLl1ITER .. ,' •. , ... , •.. , .. ,' .• ', .. , .•. , , .... ----"--- La perfora:
IPERTENSIONE •...• , •• , ..••.• , •.• , .•••... , •••... , ••• , , •.• ',. ----"--- liberare aria I
SENSO D'INSTABILITÀ (NELL'ALZARSI) " .. " .. " . , ' . " , .. ,' ... " .
GONFIORE DOOLI ARTI ., •..•••....•••••....•••... , ••• , , .. ,.,.
----"--- di ciò sono li
----"--- acula,l'appOi
STORIA DI FEBBRE REUMATICA .. . .... , ... , , .. , , , . ----"---
ALTO LIVELLO DEL COLESTEROLO ......••.....••... , ••• , ..••.• ,.,. rollura splon'
----"---
STORIA FAMILIARE DI CARDIOPATIE .... , ... , .. ,' . " , .. ,' •. " . . X --
OOLORE O SUmJMI CHE AUMENrAOO QUANOO SI CAMMINA O SI SALE Sintomi
LE SCALE CHE DIMINUISCONO CON IL RIPOSO , , , , .. ----"--- Il pazicnt
spasmodico a
OONNB IN GRAVIDAN'Z.A di un infarto
LQMB.lU..GIA COSTANTE •••••••••. . ...............•.•.••• --- spalla sinist
AUMfNI'Q Cl CQm'RAZIQNI l1I'ERlNE . . 0 ••• 0.0 ••••
--- seconda di
CRAMPI MESTRUALI ••••.•.••••...••••••..•••••....•••....•••••.. ---
COSTANTE PRESSIONE PELVlCA '0.0.0.0.0
sintomi assoc
AUMafl'O DI SEX:REZICtn VAGINALI ••••••.••••••....•••....•••.•.. capitolo.
AUMENTO DI CONSISTENZA DELLE SECREZIONI VAGlNALI
Mt1I'AMEm'O DI COLORE DELLE SEX:REZICNI VAGrw.LI ...............•
AUMENTATA FREQUENZA DI MINZIQNE .... 0.0 •••••••• 0.0 •••••••••
.

0.0
-===
_
---
Diagnosi
Saranno
Fig. 12·6. Questionano per il panente del caso I minale dolo
TEST SPECIAlI
La flessione passiva con nntra (lR) o rextra-
rotazione (ER) omerale era negativa; la com-
pressione e la distrazione delle articolazioni gle-
Domerale, sternoclavicolare e acromioclavico-
lare erano negative: i lest di tensione degli arti
superiori erano negativi. Thllavia veniva evocato
un dolore acuto subitaneo alla spalla sinistra con
l'inspirazione profonda, il tossire o il ridere.
MoelUTA AJlTICOlARE
La mobilità articolare della glenomeralo, della
stemoclavicolare, della scapolotoracica e della
acromioclavicolare era nella norma, grado 3, con
nessuna riproduzione dei sintomi.
VAlUTAZIONE
I segni c i sintomi del paziente erano coerenti
con un'origine estrinseca del dolore alla spalla.
Questa origine appariva essere dovuta ad un'ir-
ritazione dell'emidiafranmma sinistro con con-
seguente dolore riferito alla spalla sinistra.
Pneumoperitoneo
Il pneumoperitoneo, o aria nella cavità peri-
loneale, può riferire dolore alla spalla a causa
della pressione sulla porzione centrale del dia-
framma (Fig. 12-4) 130-32, 36-41). L'aria può ri-
manere intrappolata nella cavità peritoneale in
molli modi.
La perforazione di un viscere addominale può
liberare aria nel peritoneo (30. 36, 42). Esempi
di ciò sono un'ulcera peptica, una pancreatite
acuta, l'appendice perforala e UJl infarto o una
rottura splenica 132, 38. 42J.
Sintomi
Il paziente può lamentare un dolore acuto o
spasmodico alla spalla eIa all·addome. Nel caso
di un infarto o rottura splenica. il dolore sarà alla
spalla sinistra 142J. Ci saranno molti sintomi a
seconda di quale viscere è perforato. Vedere i
sintomi associati sotto ';Diaframma" prima nel
capitolo.
Diagnosi
Saranno evidenziati alla palpazione addo-
minale dolore elo resistenza. Un esame radio-
grafico a vuoto anteroposteriore in posizione
erella dimostrerà aria libera interperitoneale sotto
lino o entrambi gli emidiaframmi (36J. Vedere gli
indizi diagnostici associati sollo "Diaframma"
più indietro nel capitolo.
L'aria che entra liberamente durante un in-
tervento chirurgico addominale o vaginale e ri-
mane intrappolata all'interno della cavità peri-
toneale è un'altra fonle di dolore riferito alla spalla.
Sintomi
Dolore alla spalla. Vedere sinlomi associati
sotto "Diaframma".
Diagnosi
Riscontro di recente intervento chirurgico ad-
dominale o vaginale. L'addome non è dolente
alla palpaziono ed è assente la resistenza. Una
radiografia a vuoto in anteroposteriorc falla in
ortostatismo dimostrerà aria libera intraperito-
neale solto il diaframma (361. Vedere gli indizi
diagnostici associati sotto "Diaframma".
Per le donne, certe attivilà svolte durante la
gravidanza. fino a sei settimane pOSI-parto, o
dopo un intervento chirurgico addominale o va-
ginale, possono portare al pneumoperitoneo. Ciò
comprende mestruazioni, irrigazioni vaginali,
rapporti sessuali vigorosi, insurnazione oroge-
nitale e esercizi di stretching con le ginocchia al
torace 136. 37, 39. 40J. Le ultime tre attività pos-
sono essere fatali a causa di un'embolia gassosa
136.37, 39-41J. Per creare pneumoperitoneo. l'a-
ria deve entrare nella vagina prima di passare at-
traverso un collo dell'utero pervio per entrare
nella cavità ulerina e poi viaggiare attraverso le
tube prima dj diffondersi nella cavità peritoneale
[Fig. 12-7).
Sintomi
Dolore alla spalla. Vedere i sintomi associati
solto "Diaframma".
Diagnosi
Anamnesi positiva per gravidanza recente o
in atto o di recente intervento addominale o va-
ginale. L'addome non è dolente alla palpazione
ed è assente la resistenza. Una radiografia a vuoto
in anleroposteriore falla in orlostatismo dimo-
strerà aria libera interperiloneale sotto il dia-
framma 1361. Vedere gli indizi diagnostici asso-
ciali sotto "Diaframma".
300 CapItolo 12

Oialramma Fig. 12-7. Disegno schemBtlcodei loro alla fossa

percorso che l'aoa deve effettuare per destro 132\. il.
creare un pneumopentoneo coast può esse
l'interessamer
lore alla spali
condario al co
Cavità perltoneale mone con l'alt
toracico (Tll.
l'artosuperior
toracico o ad
135.43,45.40
stema Iinfatic
dal tumore 15
sere interessa
' - - - - - CaVItà ciel corpo
via, la vena g
' - - - - - - - - - Parete utenna il nervo vago.
ricorrente la.
- - - - - - - - Meato cerw:ale glia stellato (.
tizzare ai poI
pancreas. col
....- - - - - - - vagona Il polmon
al fegato, alll::
(46, 50). 1 sir
colonna ve.
Polmone zione superiore del trapezio (3D, 311. I pazienti profondo e s
riporteranno di solito sollievo giacendo sulla spalla dal riposo (5C
Il polmone che è innervato dai nervi toracici interessata [2).1 sintomi correlati direttamente al- lura patologi,
da T5 a T6 [3], riferisce dolore alla spalla a causa l'embolia polmonare possono comprendere gambe il dolore può
di due distinte malattio (30, 32. 33. 35. 43-461. gonfie c dolenti nel camminare. dispnea o tachi- ad edema (sa
pnca acuta, dolore al torace. tachicardia, febbri· stress meeear
La prima è l'infarto polmonare che è spesso cola, rantoli. sibilo diffuso, diminuzione dei suoni muscolosche
secondario all'embolia polmonare 132, 46\. La respiratori. tosse persistente. agitazione e ansietà rologici sara
seconda è il tumore di Pancoast. La causa più acuta (46-48), Vedere i sintomi associati solto ··Dia· causa della I
comune di embolia polmonare è la lrombosi ve- framma" più indietro nel capitolo. 1\ dolore è eSi
nosa profonda (TVP) che ha origine nel sistema cesso spinosI
venosa profondo prossimale della parte inferiore Diagnosi vertebre intQ
delle gambo [461. Fattori di rischio per la TVP Risconlro di recente intervento chirurgico. Le
comprendono stasi del sangue dovuta al riposo radiografie loraciche, l'emogasanalisi. l'angio- Sintomi
forzato a letto, lesione ondoteliale (vaso sangui- grafia polmonare, e la scintigrafia di ventilazione- Il dolore
gno) da intervento o trauma e uno stato di iper- perfusione (V/Q) sono strumenti diagnostici di- 90% dei pa
coagulazione [46). Altri fallori di rischio com- sponibili per il medico [49]. Le radiografie in È comune il
prendono insufficienza cardiaca congestizia, bianco possono non dimoslrare !'infarto. tutta· l'aspetto m
trauma, intervento (specialmente all'anca, al gi- via, che può essere nascosto dalla cupola dia- compresi il
nocchio e alla prostata), età superiore ai 50 anni, frammatica [32). Questa è una condizione po- parestcsia p
infezione, diabete. obesità, gravidanza e uso di tenzialmente falale che necessita di un ricovero mano per l
contraccettivi orali [46]. Il dolore viene riferito rapido. Vedere gli indizi diagnostici associati succlavia (5
alla spalla per il contatto con la porzione cen- solto ·'Diaframma". lievo dal d
trale del diaframma (Fig. 12-4) 130-32). [2\.1 sinto
Il secondo lipo di malattia è il tumore di Pan- di Horner (
Sintomi coast che si localizza nella porzione apicale del palpebra, o
Il dolore alla spalla viene molto spesso av- polmone (30. 32, 35, 43. 45, 46. 50. 51). Il can- sul lato int
vertito a livello dell'angolo superiore della sca- cro al polmone è il più comune e fatale sia per praclavico
pola, nella regione sopraclavicolare e nella por- gli uomini che per le donne (501. Riferisce do- alteraziono
 Patologia Ylscerale che nfensce dolore alla spalla 3D1

lore alla fossa sopraclavicolare. di solito sul lato 43, 4S, 46, 511. Inoltre, alcuni pazienti lamente-
destro [32). Il dolore causato dal tumore di Pan- ranno mal di gola. febbre, raucedine. espettorato
coast puÒ essere riferito alla spalla a causa del- ematico, perdita di peso non giustificata. tosse
l'interessamento delle coste superiori (SlJ. Il do- cronica, dispnea eIa sibilo (35, 4S-47).
lore alla spalla e al braccio può anche essere se-
condario al contatto tra i lobi cancerosi del pol- Diagnosi
mone con l'ottavo nervo cervicale (CB) e il primo fumare è un fatlore di rischio 13S, 461. L'in-
toracico (Tl), causando sintomi alla spalla e al- cidenza maggiore è nei fumatori attorno ai 60
l'arto superiore simili alla sindrome dello sbocco anni [3sJ. Richiedere una radiografia al torace.
toracico o ad una radicolopatia a livello di CB Thttavia. è possibile diagnosticare prima la le-
[35,43. 4S. 46. SO, Sl J. La parete toracica e il si- sione ossea della colonna vertebrale della lesione
stema linratico subpleurico spesso sono invasi polmonare in base alla radiografia in bianco, per-
dal tumore [51J, Altre strutture che possono es- ché il cancro al polmone metastatizza prima nelle
sere interessate sono la vena e l'arteria succla- ossa 146-S0J.
via. la vena giugulare interna. il nervo frenico,
il nervo vago, l'arteria carotidea comune, il nervo
ricorrente laringeo. la catena simpatica e il gan-
glio stellato [43, 45, 51). Il cancro puÒ metasta- CASO CLINICO Z
tizzare ai polmoni da carcinoma ai reni, seno,
pancreas, colon, utero (461.
Il polmone stesso è fonle di metastasi ossee,
al fegato, alle ghiandole sUITenali e al cervello
SrORlA
[46, sol. 1 sintomi associati con il cancro della Una donna di 66 anni destrimana si è pre-
colonna vertebrale comprendono un dolore sentata in terapia fisica (Maggio 1994) lamen-
profondo e sordo che non può essere alleviato
dal riposo (SOl, Il dolore spesso precede lUla frat-
tura patologica. Se è presente una frattura. allora
il dolore può essere acuto. localizzato e associato
ad edema [50]. Il dolore può essere riprodotto da
stress meccanico, stimolando quindi un disturbo
muscoloscheletrico puro. I segni e i sintomi neu-
rologici saranno presenti in alcuni pazienti a
causa della compressione del midollo spinale.
Il dolore è esacerbato dalla percussione del pro-
,
Jl
cessa spinoso, con un martello per i riflessi. delle
vertebre interessate [SO).

Sintomi
Il dolore alla spalla ò il sintomo di esordio del
90% dei pazienti con tumore di Pancoast [43,46).
Ècomune il clolore al braccio, che iJlteressa spesso
l'aspetto mediale cieli 'avambraccio e della mano.
compresi il quarto e il quinto dito [43, 45. 51). La
parestesia può essere avvertita nel braccio e nella
mano per la compressione dell'arteria e della vena
suoclavia [51). I pazienti riporteranno spesso sol-
lievo dal dolore giacendo sulla spalla interessata
[2).1 sintomi associati comprendono la sindrome
di Horner (miosi pupillare. plosi parziale della
palpebra, e talvolta una perdita di traspirazione
sul lato interessato del visol. il rigonfiamento so-
praclavicolare, atrofia intrinseca della mano, e Fig. 12-8. [).agramma del dolore di una donna di 66 anni
alterazione del colore o edema del braccio (32. destrimana con diagnosi di •spalla congelala' .
302 Capitolo 12

QUESTIONARIO PER IL PAZIENTE tando un do!.

che si irradia
dell'avambrat
lDlE CASO CUNICO ':2 Qll.TA 31/5/95 il quarto e il (
ETÀ ..•.••••••••••••.•••••••••••••••.••••••.•.••.•••.••.••••.. 66 si presentò c
ALTEZZA ................••...••••••••••••••.•••••••••••••...•. 1,63 m lata'". Negò d
38,5 kg o dolore al t
FEBBRE E/O BRIVIDI .•......•......•......•........•......•....
CAMBIAMENTO DI PESO NON MOTIVATO .•........•......•.....•..•.. x • della valutaz
il quale il su
DOLORE NOTTURNO/DISTURBI DEL SONNO ......•....................
EPISODI DI SVENIMElnD .....•......•........••.•..•••.•....•••. •
---"--
sensibilità. Q
SECCHEZZA DELLE FAUCI (DIFFIroLTÀ A OffiLlJl'IREI ....•...........
ASSEllZA DI UlCRIMAZI~ (OCCHI ROSSI. PRURIGIl>USI, SABBIOSII . •
---"--
tavia, riportò
dico lungo il
SI'ORIA DI HALATI"IE PREX:EDENTI ALL' INSORGfNl.A DEL DOLORE ...•..
STORIA DI ~ •..............•.•.•.............•........•.. x • La paziente Il
minciò grad
STORIA DI CAlCRO IN FAMIGLIA ...••••.......•......•........... X (3) giornva quanl
INTERVENTI CHIRURGICI RECENTI (ANCHE ODONTQlATRICI) .......••. X l'automobile
SI INIETTA FARMACI/MEDICINE QII. SOLOIA .....•......•........... X posteriore e "-
DIABE;I'ICOI A ......................................•........•.. ---"-- sui lato desl[
DOLORE AD INSORGENZA GRAOOALE (NESSUN TRAUMA) •••••••••••••••• X
La pazien
OOLORE COSTAtn'B ..................................•........... X
DOLORE CHE PfXlGIORA DI N:>TI"E .•.•........•..••••••••••••••••••
dopo avere S(
X
OOUORE CHE DIMINUISCE COL
RIPOSO ...................•......•.. x movimento il
descritto ne11
POUOWlB o sintomi.
Ft.IMATORE ••••••.••.•••.•..•••.•.•..............•...•.••••••••• -=:X~:
FIATO CORTO _ X
ANAMNESI REM
AFFATlCAMEl1I"O •....•••....•••...•.••••....•••...••••.•.••.•••. -=::x= •
SIBILO O TOSSE PROLUNGATA ........................•........... _ X 1994: Interv
STORIA DI ASMA
ENFISEMA OBPCQ
STORIA DI POLMONITE O TUBERCOLOSI .........................•..
-===
_ •• Iigno.
1991: Cadut
tura. ri
CARDIOV1tSCOLARE
1975: IntervE
SOFFIO CARDIACO/ PROBLDolI DI VALVOLE CARDIAQIE . .....•••. ---"--
STORIA DI PROBLEMI CARDIACI.. .... ... ..... ... . ......•.. ---"--
SUOORAZlOOE CCN OOLORE •.••••.•.••••••....•••....•••......•••. X ESAMI PRESCRr
TACHlCARDIA O FLU'M'ER ........... . .•........... X
IPERTENSIONE ••...•.••...••••......•••....•••.•.••••.•....•••. Lo radiog.:
---"--
SENSO D'INSTABILITÀ (NELL'ALZARSI) .. . . ---"-- spalla destra,
GONFIORE DEXJLI ARTI , •...•..•.......••....•••...••••.
STORIA DI FEBBRE REUMATICA •......................•.. ••
ALTO LIVELLO DEL COLESTEROLO ...•...••....•••.•..•••••.•.
STORIA FAMILIARE DI CARDIOPATIE ..•...............•..... X 111
• STATO Dt SAlU'
Il questi
OOLORE O SI!'rJ'OMI CHE AUMEm'Am QUANOO SI CAMMINA O SI SALE
velò una fa
LE SCALE CHE DIMINUISCONO CON IL RIPOSO .
• li Il tumore a
stata e la so
IJONNE IN GRAVIDANZA
~IA COSTANI'E -=== 100 pacchet
parato respi.
DI CCtfl'RAZIONI VI'ERINE
AlJME1'ln) _
CRAMPI MFSI'RUALI ...•......••.•.•..•••....•••....•••....•••••. -=== cativa.
COSTANTE PRESSIONE PELVICA _
AUMENTO DI SECREZIONI VAGlNALI .•.••.•....•••....•••.•.••••••.
AUMENI'O DI CCNSISTEJnA DELLE Sa:REZIONI VAGINALI .•...........
-===
_
Mln'AMENTO DI COLORE DELLE SECREZIONI VAGINALI ..•.............
AUMENTATA FREQUENZA DI MINZIONE ........•.....................

Fig. 12·9. QuestJonanO per ~ pazaenle del caso 2


tando un doloro severo {7/1Dl alla spalla destra
che si irradiava lungo il braccio, il bordo ulnare
dell'avambraccio e nella mano compresi il terzo,
il quarto e il quinto dito (Fig. 12-6). La paziente
si presentò con lIna diagnosi di "spalla conge-
lata". Negò di avere dolore al collo, emicranie
o dolore al toraco. Circa sei settimane prima
della valutazione riportò un episodio durante
il quale il suo braccio destro ora privo di ogni
sensibilità. Questo sintomo non riapparve. Tht-
lavia. riportò un leggero intorpidimento perio-
dico lungo il bordo ulnaro del braccio destro.
La paziente affermò che il dolore alla spalla co·
minciò gradualmente nel gennaio 1994. Peg-
giorava quando si voltava dal posto di guida del-
l'automobile per cercare di raggiungere il sedile
posteriore e veniva alleviato quando si sdraiava
sul lato destro.
La paziente negò modificazioni dei sintomi
dopo avere salito le scale, un pasto pesante o un
movimenlo intestinale. Eccetto quello che aveva
descritto nel questionario non riferì altri disturbi
o sintomi.
ANAMNESI REMOTA
1994: Intervento 2 mesi prima per melanoma ma-
ligno.
1991: Caduta sulla spalla sinistra, nessuna frat-
tura, risoluzione completa in 4 mesi.
1975: Intervento per discopatia.
EsAMI PRESCRITII DAl MEDICO
Le radiografie della colonna cervicale e della
spalla destra erano negative (per il medico).
STATO DI SAlUTE GENERAlE
Il questionario per il paziente (Fig. 12-9) ri-
\'eiO una familiarità per il cancro. La nonna ebbe
un tumore alla gola, il padre un cancro alla pro·
stata e la sorella al pancreas. Rivelò di fumare
100 pacchetti all'anno. La parte relativa all'ap-
parato respiratorio del questionario era signifi-
cativa.
Patologia w;ceraIe cile nfensce dolore ala spala 303
SCREENING CERVICALE
L'estensione attiva e passiva e la rotazione a
destra riproducevano il dolore alla spalla. La va-
lutazione della compressione cervicale assiale
era positiva soltanto in estensione (v. Fig. 4-14).
Il Valsalva era negativo. Il test di compressione
del quadrante di Spurling era positivo sulla de-
stra per la riproduzione del dolore al braccio de-
stro (v. Fig. 4-16).
ROM AffiVO EPASSIVO DEliA SPAlLA
I movimenti attivo e passivo della spalla erano
limitati nello stesso modo. L'abduzione e l'ER
erano moderatamente limitate con limitazioni
minimo in IR e flessione. È stato riprodotto un
dolore minimo alla spalla e nessun dolore al brac-
cio.
TEST CQNTRORESISTENZA
I muscoli del cingolo scapolare risultavano
validi e non dolenti nelle tre lunghezze musco-
lari esaminate.
PAlPAZlONE
La fossa soprac1avicolare era dolente ed ede-
matosa. Non venne rilevato alcune edema o al-
terazione del colore della pelle negli arti. La pal-
pazione dei Iinfonodi, dci polsi arteriosi e del-
l'addome era negativa.
EsAME NEUROlOGICO
La sensibilità al tocco leggero e alla puntura
di spillo era diminuita nel dermatomero deslIo
CB e T1. I riflessi tendinei profondi erano 2+ e
simmetrici a livello dei tendini bicipilale, bra-
chioradiale Il tricipitale. Il riflesso tendineo del-
l'abdullore destro del mignolo era 1+. La forza
era diminuita come segue: tricipito destro (4/5),
flessione ed estensione del polso (4/5). intrin-
seci della mano 3/5.
TEST SPECIAU
La compressione e la distrazione detta gle-
nomerale erano negative. La flessione passiva
della spalla con IR o ER era minimamente dolo-
rosa. L'abbassamento passivo a destra del cin-
golo sco polare con inclinazione cervicale a si-
304 Capitolo 12
nistra produceva dolore alla spalla e al braccio:
anche la tensione di allungamento del plesso bra-
chiale riproduceva sintomi. l lest dello sbocco
toraci co erano negativi.
MOOUTÀ ART1COlAJlE
La mobilità articolare deJracromioc1avico-
lare. della sternoclavicolare e della scapolotora-
ciea era nella norma, grado 3. L'articolazione gle-
nomerale era minimamente limitata. grado 2. sol-
tanto in distrazione. Ciò era dovuto principal-
mente alla difesa muscolare.
VAlUTAZIONE
I segni e i sintomi della paziente sembravano
dimostrare una radicolopatia a destra a livello
di CB. on si poteva escludere una lesione del
plesso brachiale.
Sorsero sospelli riguardo all'insorgenza insi-
diosa dei sintomi, all'età della paziente. al do-
lore costante e notturno, alla storia di familiarità
per il cancro. ai sintomi polmonari e al fatto cbe
fosse una forte fumatrice. La paziente fu riman-
data dal medico durante la fase iniziale della te-
rapia lìsica. durante la quale peraltro non fece
che minimi progressi. Dopo una radiogralìa al
torace alla paziente fu diagnosticato un tumore
di Pancoast nel polmone destro.
Esofago
L'esofago, che è innervato segmentalmente
dai nervi loracici da T4 a T6. può riferire dolore
alla spalla attravorso il contalto con la porzione
centralo del diafrnmma (Fig. 12-4) [3, 6, 52]. Il
dolore esofagoo vieno trasmesso attraverso gli af-
ferenti nei nervi simpatici splancnici e toracici
[15]. Le fibre afferenti primarie, sia i neuroni
delle fibre A-delta che C, passano attraverso la
catena simpatica paravertebrale e i rami comu-
nicanti per unirsi al nervo spinale ed entrare nel
ganglio della radice dorsale prima di entrare nelle
corna dorsali del midollo spinale 1151. Si pensa
che il dolore riferito si verifichi attraverso la con-
vergenza degli afferenti viscerali (cardiaci ed eso-
fagei) e somatici sugli stessi neuroni delle coma
dorsali (Fig. 12-3) [15. 53).
Sintomi
Dolore alla spalla che può essere esacerbato
durante o dopo i pasti (3). Ci può essere dolore
toracico sottostcrnale, al collo o al dorso [471. Al· Ftg.12.10.01
nervo afferente a
tri sintomi sono difficoltà di deglutizione, per· nefVO frenICO (d!af
dita di peso e (nell'ultimo stadio) scialorrea 1,171 afferente cardlOJ
I sintomi associati col cancro SOIlO tosse con san· Vetgentl suRo ste
gue, raucedine, mal di gola, nausea. vomito, feb- spnotalamico
bre. singhiozzo e cattiva respirazione (47). 1sin·
tomi associati con l'esofagite da reflusso sonori·
gurgito. vomito frequente e tosse secca notturna
(47). Il paziente si lamenterà di pirosi gastrica
aggravata da strenuo esercizio o dal piegarsi in
avanti o dallo sdraiarsi e alleviata mettendosi se-
duto o prendendo antiacidi (47). Vedere i sin·
tomi associati al "Diaframma" più indietro nel
capitolo.
Diagnosi
Registrazione positiva per 24 ore della preso
sione e del pH intraesofageo, perfusione di acide
stimolazione con edrofonio. distensione con
sonda e slimolazione con ergonovina (3. 54. 55].
Vedere gli indizi diagnostici associati sotto "Dia-
framma".
Cuore
Il cuore. innervato dai nervi toracici da 11
a T5 (3]. può riferire dolore alla spalla (30-31
52. 56). Le fibre afferenti cardiache hanno mo-
strato prova di convergenza con gli afferenti nella parte pc
esofagei e somatici nella parte superiore del mi· 18,35,47,57
dolio spinale toracico [231. Infatti, il dolore es0- dimenlo, ser
fageo toracico è noto per imitare l'angina poc· crampi o do
toris (541. Inoltre, è stata dimostrata la conver· delle [8, 351.
genza tra gli afferenti cardiaci, gli afferenti dei o dispnea n
visceri addominali (ad esempio la colecisti) e tazioni, facili
gli afferenti somatici nella parte inferiore del ansia, traspil
midollo spinalo toracico [23, 531. È stata anche chicardia o ~
notata convergenza con gli afferenti somatici
prossimali (spalla), fronici {diaframma}, e affe· Diagnosi
renti spinali cardiopolmonari sui neuroni cer- Storia d
vicali deltrallo spinotalamico (Fig.12·10l [291. gina) dopo
Ciò spiega como le malattie diaframmaliche e loco, non a
cardiache possano entrambe riferire dolore alla [81. I sintO!
spalla e ad altri dermatomeri correlati cen'i- può essere
calmente. minore di 5
del sangue
Sintomi un segno p
Il paziente può lamentare dolore alla spalla gliorcrà im
sinistra che è spesso associato con senso di in- ECG, esam
torpidimento e fomlicolio nella mano sinistra [8. cardiograml
31,47.57). Il dolore può anche essere aV\'ertito lallia cardi
nel torace. nel collo. nel braccio (di solito la di· i 40 anni e
stribuzione a sinistra di CB e T1), nella guancia. sione alta, C
rlg, 12·10, DIsegno schemallCOdi un
!1efVO afferente somallCO (spalla). del
nervo frenico (caaframmal. e di un rtefVO Corteccia cerebrale
afferente cardiopolmonare lutti con· Talamo
~Ii &Ab stesso neorone dellratto
"""""""'.
Tratto splOotalamico
Segmenlo cervicale
de! midollo spinale
nella parte posteriore del torace o neU'epigastrio
[B, 35, 47, 571. Il paziente può descrivere irrigi-
dimento, sensazione di pressione. pulsazioni,
crampi o dolore incessante nelle ame soprad-
delle (8, 351. Altri sintomi comprendono sforzo
o dispnea notturna. edema alla caviglia, palpi-
tazioni, facile affaticamento. sincope, debolezza,
ansia, traspirazione profusa. nausea. vomilo, la-
chicardia o bradicardia 18, 35, 471.
Diagnosi
Storia di dolore alla spalla o al torace (an-
gina) dopo sforzo o esercizio, quale andatura ve-
loce, oon associalo col movimento della spalla
161. Isintomi vengono alleviali dal riposo 18]. Ci
può essere un polso a riposo maggiore a 100 o
minore di 50 battiti al minuto [35J. La pressione
del sangue costantemente superiore a 160/90 è
un segno positivo 1351. La nitroglicerina mi-
gliorerà immediatamente i sintomi. Richiedere
ECG, esame del sangue (CPK aumentato), eco·
cardiogramma da sforzo e/o angiografia. La ma·
lattia cardiaca è più comune negli uomini sopra
i 40 anni ed è associata con fumo, obesità, pres-
sione alta, diabete e inattività fisica 135, 37]. Il
Nervi afferenti
riconoscimento tempestivo di un problema car-
diaco non può essere esagerato: la malattia co-
ronarica si presenta come angina. infarto mio-
cardico, insufficienza cardiaca, e morte im-
provvisa (351.
CASO CLINICO 3
STORIA
Un uomo di 48 anni obeso, mancino, si pre-
sentò per la riabilitazione (Dicembre 1994) con
una diagnosi di "dolore alla spalla-borsite" e la·
mentandosi di dolore moderato (6/10) alla spalla
sinistra (Fig. 12·11). Disse che il dolore non era
costante e non s'irradiava nel braccio. Non riffr
riva dolore al collo o intorpidimento all'arto su·
periore. Ammise che la mano sinistra formico·
];lVa occasionalmente. Il dolore alla spalla era
iniziato due mesi primo. li paziente disse che i
suoi sintomi iniziarono due giorni dopo un po-
meriggio passato a giocare a lanciare e prendere
3D6 Capttolo 12

STATO DI SALUTE GENERALE

Il questionario (Fig. 12-12) era significatil"Cl

nella sezione che riguarda l'apparato respiratorio
e il sistema cardiovascolare. Al momento della

J l valutazione era un fumatore (35 paochetti all'annol

anamnesi positiva per problemi cardiaci (palpi·
tazioni e tachica.rdia), e sia il padre che il nonno
morirono prematuramente di attacco cardiaco.

SCREENING CEfIVICALE
Il ROM attivo e passivo erano nella nonnae
indolori. I test di compressione assiale ccrvicalr
e del quadrante di Spurling (v. Fig. 4-16) erano
negativi.

ROM ATTIVO EPASSIVO DElLA SPAllA

Il ROM attivo e passivo della spalla erano
nella norma e indolori.

TEST DI CONTRORESISTENZA
FUMATI'" - ••
I muscoli del cingolo scapolare risulta,'ano Fu.. ~ :am
Fig. 12·11. DIagramma del dolore di un uomo manclno di validi 5/5 e non dolenti. AFFATI~
48 annI con una dìagnosi di -dolore da borsite di spalla - . lDO
.::oRIA 1)1 AS
PALPAZIONE :OR A )
Non fu riscontrata dolorabilità muscolosche.
la palla con il figlio. Il dolore alla spalla si ag- letrica significativa nel cingolo scapolare. La paI-
;CF IO .ARDl
gravava incerando la propria automobile, tra- pazione dei linfonodi e dell'addome era ncgati\'8. ;'l'f lA I PR
sportando alimenti o salendo le scale. Riportò La palpazione dei polsi arteriosi dell'arto supe- :>lJIXlRA.<:.J.CX';'
un miglioramento dei sintomi con il riposo. riore sinistro li evidenziò nella norma (grado 4). ACHICARDIA
Il paziente non correlò modificazioni dei sin- IPF.RTEllsrQNFi
tomi dopo un pasto pesante, movimento inte- srnso D'INS'I:
ESAME NEUROLOGICO
stinale, colpi di losse, risate o inspirazione c;a.wIORE D~
profonda. Oltre a ciò che riportò sul questiona- l lesI per In sensibilità, i riflessi tendinei STORIA D1 F
rio non riferl altri sintomi. profondi e In forza degli arti superiori erano nella ALTO LI
norma. STORIA F'AM
OOLORE O S
~NESI RENK)TA ,CALE
TEST SPECIAU
1993: Intervento in artroscopia al ginocchio de-
stro. La nessione passiva con IR o ER amerale era
1993: Caduta sulla spalla sinistra. con distor- negativa: la compressione e la distrazione gle-
sione, cosa che si risolse in 3 mesi. nomerale erano negative: i test di tensione peri
1985: Intervento chirurgico per discopatia lom- nervi dell'arto superiore erano negativi.
bare.
MOBILITÀ ARTICOlARE
EsAMI PRESCRITTI DAL MEDICO
on rurono riscontrate limitazioni o ipermOo
on sono state richieste radiografie o test di bilità in nessuna articolazione del cingolo sca·
laboratorio specifici. polare.
 QOBSTIao.RIO PER IL PAZIEN'I'B

!O{E CASO CLINICO '3 DATA 11/12194

E:rÀ .....••.•••..••.••.. . . . . . •. •. . . . . ...•••..
ALTEZZA................... ....•...
PESO .
:OEBBRE E/O BRIVIDI . . • . . . . . . • . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . • . . .
CAMBIAMElfl'O DI PESO N:::f.l MJTIVATO ..•......•.......•••.•..•••..
DOLORE NOTTURNO/DISTURBI DEL SONNO •......••••••••...••••••.••
EPISODI DI ~IME2lI'O ......•......••.•..•••.•....•.•..•.•••.•
SECCHEZZA DELLE FAlJ:I (DIFFICOLTÀ A DmwrlRE) . . . • . . . . . . . . . . . .
ASSrNlA DI LACRIMAZlrnE (OCCHI ROSSI. PRURIGIN:lSI. SABBIOSI) .
STORIA DI MALATTIE PRECEDENI'I ALL' INSORGENZA DEL OOLORE ...
STORIA DI CAOCRO •••••••••••.••••••••.•.••••••.••••.••
SDORIA DI CANCRO IN FAMIGLIA ....•.....................
INTERVENI'I CHIRURGICI RECENTI (ANCHE OOCNI'OIATRICI) ..
SI INIETTA FARMACI/MEDICINE DA SOLO/A ..•......•..
DIABETICO/ A ••....•••....•••.•.••••.•.••••.•.••••••....•••.•.•
OOLORE AD INSORGENZA GRAOOALE (NESSUN TRAUMA) .••••..•••••••••
OOLORE cosrANI'E •••••••..•••.•..•••••.••••.•.••••••.•.••••••••
OOLORE CHE PEO:>IORA DI tmTE ................................•
DOLORE CHE DIMINUISCE COL RI~ ......................••.....

POUDWU!
FUMATORE ..............•......•..•••......••••••.•••••••.•••.•
FIATO CORTO ...••••.•.••••...••••....................•••.•.•..
AFfATICJl.MEtfl'O .. . ...............................•......•
SIBILO O 'fOSSE PROLl.!l'liATA ....•••.....•.••.....••....•••...•..
STORIA DI ASMA ENFISEMA O BPCQ • . . • . . . . . . . . • . • • • . . • . . . • . . • • . . •
STORIA DI POLMONITE O TUBERCOLOSI ..........................•.

CARDIOVASCOLARE
SOFFII CARDL1\CO/ PROBLDU DI VALVOLE CARDIACHE . . . . • . . . . . . . . . . .
SI'ORIA DI PROBLEloII CARDIACI • • . . . . . . . . • . . . • . . . . . . . . . . • . . . . . . • •
~IONE ~ OOLCfUE .......•.••••••••.••••••••••••.•••••••.
TAeHlCARDIA O F'U.1I"I'ER ••.•..••••••••••••.••••••••••••••••••••.
IPER'I'DIISIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . • . .
SENSO D'INSTABILITÀ (NELL'ALZARSI) .......•......•.........•..
cx:NFIORE DEX;LI ARTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . .....•.
STORIA DI FEBBRE REUMATICA ..••....•••....•••...•.•........•.
ALTO LIVELLO DEL COLESTEROLO • . . . . . . • . . . . . . • . . . . . . • . . . . . . . . • .
SDDRlA FAMILIARE DI CARDIOPATIE . . . . • . . . . . . • . . . . . . • . . . . . . . . • . .
OOLORE O SIm'CMI CHE AUMENI'AOO QUANOO SI CAMMINA O SI SALE
LE SCALE CHE DIMINUISCCN> ~ IL RIPOSO .

DONNB IN GRAVIDANZA
LCJ!fBAl.GIA COSTANI'E ••••..•.•••••••.....•......................
AUMENTO DI CONTRAZIONI UTERINE .
CRAMPI MESTRUALI ••••••.•....••••••......•......•......•..
COSTAm'E PRESSIONE PELVICA ••....•••.....•......•..
AIJMENro DI SB:REZIONI VAGINALI . . . . . . . . . . • . . . . . . • .
AUMENTO DI CONSISTENZA DELLE SB:REZIONI VAGINALI
Ml1l'AMENI'O DI COLORE DELLE Sa::REZIONI VAGINALI
AUMENTATA FREQUENZA DI MINZIONE .

Fig. 12·12. Questionano perii pa2Jeflte del caso 3.

3D8 Capitolo 12

VAlUTAZIONE infarto miocardico. terapia radiante e dissezione colare e l'acrolr.

aortica 18. 35. 57J. solito interessat
I sintomi del paziente non venivano ripro- levare il sospel
dotti durante un intero esame neuromuscolo- 591. C'è un soff
scheletrico, e quindi i suoi disturbi non corri-
Endocardite hatlerica positivo per an
spondevano con un disturbo o illla lesione di L'endocardite batterica è un'altra fonte di dI}- trosedimentazi
tipo ortopedico. Un riesame del colloquio ri- lore nella regione del cingolo scapolare 157-591 velli di siero d
velò che il paziente avvertiva periodicamente È un'infiammazione dell'endotelio cardiacoclWi trazione di siel
un irrigidimento o una compressione sul torace ricopre una valvola del cuore causata da un'in- (58, 59\. I sinta
associata a dolore alla spalla. Entrambi i sin- fezione bauerica (8. 57). Se non diagnosticatH tibiotici. La fel
tomi recedevano velocemente quando si sedeva non trattata, l'endocardite ballerica può esseI! riamente durar
o si rilassava. I sintomi venivano rievocati fatale 158, 59). I pazienti a rischio in quesl sociati sono la
quando saliva su una collina dietro casa sua. gruppo sono coloro con valvole cardiache an0- pocratismo dig
In seguito il paziente fu rimandato al medico male, malallie cardiache congenite o malalli Le macchie di
per un follow-up per escludere una malattia car- cardiache degenerative (stenosi aortica calcificai nella retina di.
diopolmonare. Cii fu poi diagnosticata un'i- forti consumatori di farmaci pa.renterali: ecolOlt' ragia), petccch
schemia miocardica con angina pectoris asso- con una storia di batteriemia [57-591, Il tratta- rosse sulla pcl
ciata. I sintomi scomparvero con la nitroglice- mento prevede terapia antibiotica (57-59]. Il piccole maee
rina. La storia spesso non rivelerà traumi o prece- mano o sotto i
denti testimonianze di questi sintomi. L'esaIIk' sere difficile n
radiografico in bianco può dimostrare mooifi- cidenze più al
Pericardite e svilupperam
cazioni distrottive indicative di un'infezione I5&.
Il cuore che è innervato dai nervi toracici da 59J. I sintomi non sono causati dal dolore rife- una febbre in [
T1 a T5, può riferire dolore alla spalla nei casi rito; quindi il paziente presenterà un esamemu·
di pericardite 13, 35, 571. La pericardite è un'in- scoloscheletrico dell'articolazione interessata
fiammazione del sacco che circonda il cuore positivo. L'interessamento monoarticolare si
135,57]. pensa sia secondario alla deposizione di grandi CASO CLINI
masse corpuscolate (emboli) che contengono
Sintomi complessi immuni 157-59].
C'è di solito un dolore acuto ed mente tora- STORIA
cico o alla spalla sinistra 135, 47, 57J. Il dolore Sintomi
può essere aggravato dalla respirazione Il dolore è più comuna nalla articolazioni Una donna
profonda, dal tossire e dallo sdraiarsi: ed alle- glenomerale, sternoclavearo e acromioclavico- in terapia fisi.
viato sedendosi e piegandosi in avanti 18, 35, lare e di solito è monOllrticolaro 157-59). Ven· gnosi di "dole
47,571. Altri sintomi comprendono febbre, la- gono spesso riportati dolore al basso dorso. che doiore era ins
chicardia e dispnea 147]. Sintomi di pericardite può essere confuso con un'ernia al disco. e do- visamente o SE
cronica comprendono l'edema con fovea delle lore a livello della sacroiliaca [57]. In una per· spalla destfll
braccia e delle gambe, liquido sieroso nella ca- centuale di pazienti che va approssimativamente pezio {Fig. 12
vità pcriloneale, fegalo ingrossato. vene distese dal 25 al 27% i disturbi muscoloscheletrici sono nio, doloro al!
nel collo, e una diminuzione di massa musco- i primi sintomi di questa malattia. Ci può essere eolio. L..1 pazil
lare 147]. un'insorgenza improvvisa di brividi intermit· settimana prl
tenli con febbre 145, 57]. Il paziente può anche Non vi or
Diagnosi lamentare dispnea e dolore toracico con gli arti un pasto pes
Ci sarà spesso un rumore di sfregamento pe- freddi e dolenti 157). Altri sintomi sono un in· sire, il ridere
ricardico, che ha caraueristiche diverse dal sof- carnato pallido, debolezza, affaticamento, su· ciò che avev
fio cardiaco, notato durante le auscuiLazioni del clorazione nolluma, tachicardia e perdita di peso non avere al
lorace (8, 471. I pazienti con pericardite cronica 18,47,57).
dimostreranno un polso paradosso, che è un'e- ANAMNESI RE
sagerata diminuzione di pressione del sangue Diagnosi
durante l'inspirazione (47]. L'eziologia è estre- La palpazione dell'articolazione interessata 1993: Sei seI
mamente varia e comprende l'infezione virale e rivelerà calore, rossore e dolorabilità (57-591. L'na 1993: Inter\"
batterica, trauma, cancro, vasculite autoinunune, sinovite acuta in una sola articolazione, in modo piantai
uremia, esiti postoperatori di interventi sul cuore, particolare la metacarpofalagea. la stemocla\'i- 1975: Isto
 Patologlél VIscerale che nfensce dolore alla spalla 309

colare e l'acromioclavicolare - che non sono di

solito interessate in altre malattie - dovrebbe sol-
levare il sospetto di endocardite batterica [58.
591. C'è un soffio cardiaco, un test ematologico
positivo per anemia. un'elevata velocità di eri-
trosedimentazione (VES). diminuzione dei li·
\'elli di siero di albumina, aumento di concen-
trazione di siero di globulina e microematuria
J
158.591. I sintomi vengono alleviati con gli an-
tibiotici. La febbre può essere presente saltua-
riamente durante la malattia (57-591. Segni as-
sociati sono la dispnea, l'edema periferico. ip-
pocratismo digitale. milza ingrossata. anoressia.
Le macchie di Roth ( piccole macchie bianche /I
nella retina di solito circondate da aree di emor-
ragia). petocchie (piccole macchie emorragiche
rosse sulla pelle). e lesione di Janeway (lesione
a piccole macchie rosse e blu) sul palmo della
mano o sollo il piede (47). La diagnosi può es-
sere difficile nei pazienti anziani che hanno in-
cidenze più alte di soffi cardiaci non patologici
e svilupperanno molto probabilmente di meno
una febbre in risposta all'infezione 157·591.

Fig. 12·13. DIagramma del dok>re di una donna di 64 anni

CASO CLINICO 4 destrimana con una dl8gflOSl di -dolore alla spalla destra-

STORIA
Una donna di 64 anni. destrimana. si presentò
in terapia fisica (Sellembre 1993) con una dia-
gnosi di "doiore alla spalla destra". Riferl che il
dolore era insorto circa un mese prima improv-
visamente e senza trauma ed era localizzato alla
spalla destra e alla porzione superiore del tra-
pezio (Fig. 12-13). Negò dolore al collo, emicra-
nie, dolore al brnccio o intorpidimento e formi-
colio. La paziente riferl rigidità lombo·sacrale la
settimana prima di presentarsi.
Non vi erano modificazioni dei sintomi dopo
un pasto pesante, movimento intestinale. iltos-
siro, il ridere o l'inspirazione profonda. Oltre a
ciò che aveva riportato sul questionario disse di
non avere altri disturbi o sintomi.
ANAMNESI REMOTA
1993: Sei settimane prima foraminotomia.
1993: Intervento chirurgico (Marzo) per im-
piantare una valvola cardiaca protesica.
1975: Isterectomia.
ESAMI PRESCRtnl DAL MEDICO
Non sono stati prescritti esami diagnostici per
immagini.
STATO DI SALUTE GENERALE
Il questionario (Fig. 12-14) rivelò un inter-
vento chirurgico recente. febbre, dispnea, c una
valvola cardiaca protesica. Dietro ulteriori do-
mande la paziente ammise un episodio di dolore
al torace 2 settimane prima, ma correlò ciò ad
un dolore muscolare derivato dal fatto che aveva
lavato le finestre.
SCREENING CEIMCAlE
J1 ROM attivo e passivo in flessione o incli-
nazione laterale a sinistra producevano un "do-
lore da allungamento" nella porzione superiore
del trapezio a destra. La compressione assiale
della colonna cervicale era negativa nella 1'0-
31a Caplolo 12

QUESTIONARIO PER IL PAZIBNTE stura flossa, ncut

di compressione
anche negativo (.
I !'OE CASO CLINICO" DATA 16/9/93
ETÀ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . . , •...• " •.•••.• , •••••.•• 648
ALTEZZA •••••••.•.•.••.........••.....•......•......•.•.•••.•• 1,65 ID
ROM ATIl'/O E PAS
PESO . 57 kg La flessione, I
FEBBRE E/O BRIVIDI .•..• , •.••.•••....•••...•••. , ...•..•......•
CAMBIAMENI'O DI PESO l'Dl K)l'IVATO . . . . . • . . . . . . • . • . . . . . . • . . . . . . •
• duzione e abduz
riproducevano l
OOLORE NOTTURNO/DISTURBI DEL SONNO . . . • . . . . . . • . • . . . . . . • . . . . . . •
dolore anche i m
EPI9JDI DI SVElllHE2fl"O ••••.•••••...••.•.....••.••..•..•...•..•
SECCHEZZA DELLE FAUCI (DIFFlOOLTÀ A DEGLUTIRE) .•......••.....• tivi e passivi di
ASSmzA DI LACRIMAZI<l'JE (OCCHI ROSSI. PRURIGlOOSI. SABBIOSI) . trazione e retraz.
STORIA DI MALATI'IE PRFX:EDan"I ALL' INSORGENZA DEL OOLORE
STORIA DI ~
.
. •
STORIA DI CAtI:RO IN FAMIGLIA ••••.•..•••.•.•..•.•.•..•••.•....
I ~ I CHIRURGICI RB:mI'I (AlO!E ocamJIATRICI l . •• Non c'era ur
SI INIE'ITA FARMACI/MEDICINE DA SOW/A •• , •.•..• , . che riproducen
DIABETICO/ A . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • • • • • • • • • ghezze muscola
OOLORE AD INSORGrnzA GRAOOALE (NESSUN TRA1JMA.) •• , . , ..•• , .•.•••
OOLORE COSTANTE •.•.....................•................•..•• • allungamento).
OOLORE CHE PEXXìIORA DI lUI'TE ••••....................•• ,.,., ..
DOLORE CHE DIMINUISCE COL RIPOSO .
• PAlPAZIONE
L'8rticolaz.io
POUDWU!
nJHATORE •••••••• , •••••••••••••••.••••••••••••••...•••••••.••• leggermente cal
FIA'ro CORTO ••••••.••••••••••••••.•••••••••••••••••••••••••••• Iità. Una fascia
AFFATlCAME}ll'() .. " •.•.. , ••.•.••••.•..•••••.••.•••....•••...••. notata nella po
SIBILO O TOSSE PROI..I..lN3ATA , ......•.....•......... , . Iinfonodi non e
STQRIA DI ASMA ENFISEMA O BPCO ••.••••••••••••••.•••••••.••••• palpazione dell
STORIA DI POLMONITE O TUBERCOLOSI . aumento di voI
teriosi nell'arto
CARDIOVASCOIoME d'intensilà nor:
SOFFIO CARDIACO/PROBLEMI DI VALVOLE CARDIACHE . . . . . . . . . . . . . • . .
tocchie né lesic
STORIA DI PROBLEMI CARDIACI .
SUOORAZlrnE CON OOI..QRE , •..............•••.•..•••....•••...•..
un edema alla c
TACHlCARDIA O FWITER . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . .
ESAME NEUROlOG
SENSO D'INSTABILITÀ (NELL'ALZARSI) . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GONFIORE DEX::LI ARTI . ,. . . , ..•.... , , •...... La sensibili~
STQRIA DI FEBBRE REUMATICA .. . ......•......• seo-tendinoi c'
ALTO LlVELI..Q DEL COLESTEROI..Q ..•.•......••...•..
STORIA FAMILIARE DI CARDIOPATIE .......•......•
OOLORE O SINl'OMI CHE AUMENrAOO QUANOO SI CAMMINA O SI SALE TEST SPEClAlJ
LE SCALE CHE DIMlNUISCON) CON IL RIPOSO ..................• _
La compre
erano negative
OONNE IN GRAVIDAN7.A
~IA COSTANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . •
erano ugualm
AUMENTO DI CONTRAZIONI UTERINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . •
"lattina vuola'1

COStANTE PRESSI<l'JE PELVlCA ..•.•......•......•......•........• MoelUTÀ ARTICO

AUMENTO DI SEX:'R.EZIONI VAGINALI • . . . . . . • . . . . . . • . . . . . . • . , ,
AUMENTO DI CQGISTENZA DELLE SFX:REZIONI VAGlNALI ...•.•......• La mobilit
MUTAMENTO DI COLORE DELLE SECREZIONI ~INALI . acromioclave
AUMENTATA fREQUENZA DI MINZIONE . norma {grado
di destra era i
Fig, 12·14, Questionario pet" ~ pazente del caso '" rezioni. 11 dol

stura nessa, neutra od estesa (v. Fig. 4·14). Il test
di compressione del quadrante di Spurling era
anche negativo (v. Fig. 4-16).
ROM Arovo EPASSiVO DELlA SPAllA
La nessione, l'estensione, l'abduzione e l'ad-
duzione e abduzione orizzontali attive e passive
riproducevano dolore. Inoltre, riproducevano
dolore anche i movimenti scapolari specifici at-
tivi e passivi di elevazione, abbassamento, pro-
trazione e retrazione.
TEST CONTllORESlSTENZA
Non c'era un muscolo o gruppi di muscoli
che riproducevano dolore in tutle e Ire le lun-
ghezze muscolari (in accorciamento, me<lja e in
allungamento).
PALPAZIONE
L'articolazione sternoclavicolare a destra era
leggermente calda e rossa con intensa dolorabi-
!ità. Una fascia palpabile di tessuto dolente fu
notata nella porzione superiore del trapezio. I
linfonodi non erano né dolenti né ingrossati. La
palpazione dell'addome non rivelò resistenza o
aumento di volume. La palpazione dei polsi ar-
teriosi nell'arto superiore destro rivelò che erano
d'intensità normale (grado 4). Non c'erano pe-
tocchie né lesione di Janeway sulla pelle. C'era
un edema alla caviglia bilaterale.
EsAME NEUROlOGICO
La sensibilità dell'arto superioro, i riflessi os-
sco-tendinci e la forza erano nella norma.
TEST SPECIAU
La compressione e la distrazione glenomeraJi
erano negative: la flessione passiva con IR e ER
erano ugualmente doloroso; anche il segno della
"!allina vuota" era negativo.
MoollTÀ ARTlCOlARE
La mobilità delle articolazioni glenomerale,
acromioclaveare, e scapolotoracica era nella
norma (grado 3). L'articolazione stemoclaveare
di destra era ipomobile (grado 2) in tulle le di-
rezioni. Il dolore veniva riprodotto sia con la
Palologla Viscerale che nferisce dolore alla spalla 311
compressione che la distrazione dell'articola-
zione sternoclaveare.
VAlUTAZIONE
I sogni e i sintomi della paziente erano coe-
renti con un'irritazione della sternoclaveare a
destra con interessamento della capsula. della
cartilagine articolare o del menisco. Diventava
d'interesse la storia della paziente, cioè inter·
vento chirurgico per impiantare una valvola car-
diaca protesica, l'intervento chirurgico recente.
la dispnea, la febbre, il dolore al torace e l'im-
provvisa insorgenza del dolore senza trauma. Fu
rimandata dal medico che l'aveva vista per primo
per escludere un problema cardiaco. Alla pa-
ziente fu in seguito diagnosticata una endocar-
dite batterica. Dopo una settimana di antibiotici
il dolore alla spalla scomparve.
Sistema vascolare
Un aneurisma di un vaso succlavio o dell'o-
stio aortico di un vaso succlavio può evocare do-
lore alla spalla 130-32, 47, 52). Questa è una con-
dizione dell'arteria potenzialmente pericolosa
(35). Un aneurisma è una dilatazione anomala
della parete arteriosa causata dalla distruzione
delle fibre elastiche dello strato intemledio di
quella parete o da una lesione del rivestimento
interno della parete dell'arteria che permette al
sangue di fluire dirottamente nella parete e quindi
di dilatarla 135]. Gli aneurismi aortici dilalan-
dosi possono comprimere le strulture sensibili
al dolore nel mediastino superiore, causando do-
lore di spalla 130]. Generalmente ciò capita ne-
gli anziani nei quali la dilatazione evolve lenta-
mente per lIn periodo di molli anni [35]. Si ha
una rapida morbilità o morte in caso di rottura
dell'aneurisma [35].
Sintomi
Dolore alla spalla che può essere pulsante o
crampi forme. Il paziente può anche riportare pa-
restesia, dolore al collo elo al torace 147]. Altri
sintomi sono la sudorazione notturna, pallore,
nausea, perdita di peso, fenomeno di Raynaud,
diplopia, senso d'instabilità e sincope 1471.1 sin·
tomi possono essere aggravati da un aumento di
attività (salire le scale, camminare velocemente,
o movimenti ripetiti vi degli arti superiori), e al-
leviati dal riposo (32).
312 Capitolo 12

Diagnosi l'arto interessato 1471. Sarà evidente una claudio nelle persone COI
Sarà obiettivabile un allungamento del ri- calio con un polso distale debole o assente [47. Altre cause di tf(
cambio capillare nelle dita, ipotensione siste- 611. L'arto sarà freddo, cianotico e dimostrerà un di cateteri venos
mica e polso debole o assente [47). La dilatazione tempo prolungato di ricambio capillare [47]. Pm- derivazioni di pi;
bilaterale delle pupille apparirà in seguito [47]. sono anche essere presenti angina pectoris e la· irradiazione o i~
Una radiografia toracica può permettere o meno chicardia 1471. Un'angiografia con cOlllrastoe\i·
denzierà un'occlusione dell'arteria, più evidente
Sintomi
la visualizzazione dell'aneurisma.
col braccio elevato [61}. Nel caso di sindro!Dl:' Ci sarà dolor
L'occlusione dell'arteria, di solito causata da dello sbocco torncico, sarà positivo uno dei se- polare. Saranno
arteriosclerosi o da compressione deirartena suc- guenti test: di Adson, eostoclaveare. d'iperab- paziente può la
c1avia, come nella sindrome dello sbocco tora- duzione, del piccolo pcttornle o il "nap-ann~test matose (64).1 pa
cico, può evocare un dolore alla spalla costante per tre minuti 160-621. menteranno l'in
e profondo o un dolore di tipo ischomico con l'o- e cianosi che in'
sercizio (30, 601. Anche la trombonebite delle vene ascellare sti pazienti rip<
e succlavia può causare dolore alla spalla {Fig. dell'arto superi
Sintomi 12-15} (30, 52, 631. La tromboncbile è l"infiam- pesi (63). I sint·
Il paziente lamenterà dolore nolla regione del mazione di una vena in presenza di un coagul neo al torace, eo
cingolo scapolare che può essere confuso con una ematico. È una situazione seria, perché un em· duttiva suggen~
compressione della radice nervosa [61!. Altri sin- bolo può liberarsi e arrivareal polmone. unamn-
Diagnosi
tomi sono l'arto freddo, le parestesie,la debolezza dizione potenziaI mento fatale. Il rischio di em·
e l'affaticamento dell'arto interessato (47. 611. bolizzazione polmonare a seguito di trombosi Saranno no
succlavia è del 12% 163). La trombosi venosa nelle dita, nelil
Diagnosi profonda dell'arto superiore è spesso causata da 63,641. La disti
La pressione sistolica del sangue sarà alta un trauma della vena determinato da movimenti vede di solito
mentre quella diastolica rimarrà immutata 001- ripelitivi della spalla, (detta trombosi da sfono nella spalla o n
64\. La tromba
nei giovani in:
frequente anci:'
trasportando ~
tercssato portE"
zione del dole
scritti dalmed
venografia.

La sindron:
fia simpatico-t
Ira fonte di de
latlia vascolal"
tenata dal Ira
lacerazione, fl
tal ori), discop
emiplegia. h
lare 1601. QUtl
una stimolazi
che controlla
un aumento 11

Sintomi
Il pazientt
lorabilità as
Fig. 12·15. TrombosI deOa vena sia, gonfiore
sucdBvla 8 lrveIo dolo sbocco un-
nelle dita 161
CICO. (Per concesslOllE! da RohrEr
(63lJ riposo 1601.

ti- nelle persone con sbocco torucico anomalo) (63).
,7. Altre cause di trombosi venosa sono la presenza
m di cateteri venosi a permanenza (linee centrali o
,,- derivazioni di pacemaker), compressione locale,
~­
irradiazione o ipercoagulabilità [631.
li-
cl. Sintomi
o. Ci sarà dolore nella regione del cingolo sca-
~­ polare. Saranno presenti febbre e brividi (47). Il
b- paziente può lamentarsi di dita fredde ed ede-
,,' matose 1641.1 pazienti con trombosi da sforzo la-
menteranno l'improvvisa insorgenza di gonfiore
e cianosi che interessa tutto il braccio [63]. Que-
re sti pazienti riporteranno spesso storie di sforzi
g. dell'arto superiore come ad esempio sollevare
n- pesi [63], I sintomi come dispnea, dolore pleu-
lo rico al torace, emottisi o una nuova tosse non pro-
n- dultiva suggeriscono un embolo polmonare [63].
n-
n- Diagnosi
si Saranno notati edema, freddezza. e cianosi
nelle dita, nella mano e nell'arto superiore (47,
'"l. 63,641. La distensione delle vene superficiali si
lti vede di solito neUa mano. neU'arto superiore,
nella spalla o nella parete toracica anteriore 163,
64). La trombosi da sforzo si riscontra di solito
noi giovani in salute e con fisico alletico [63]. t
frequenle anche in coloro che viaggiano a piedi
trasportando zaini [63]. Lo sforzo dell'arto in-
teressato porteTà ad una significativa esacerba-
zione del dolore e del gonfiore [63]. Ilest pre-
scritti dal medico includono un ecodoppler e la
venografia.
La sindrome spalla-mano, detta anche distro-
fia simpatico-riflessa o causalgia minore, è un'al-
tra fonte di dolore e disturbo alla spalla da ma-
lattia vascolare [601. Questa sindrome viene sca-
tenata dal trauma all'urto superiore (distorsione,
lacerazione. frattura o strappo alla cuffia dei m-
tatori), discopatia cervicale, spondilosi cervicale,
emiplegia, herpes zoster e malallia cardiovasco-
lare [60]. Questi disordini sono responsabili di
una stimolazione riflessa del sistema simpatico
che controlla l'arto interessato con il risultato di
un aumento nel tono vasomotorio (601.
Sintomi
Il paziente lamenterà dolore 0110 spalla e do-
lorabilità associate a dolore incessante, paresle-
•"
sia, gonfiore, freddezza e rigidità nella mano e
nelle dita [60J. 1 sintomi sono costanti anche a
" riposo (60].
Patologia '<IISCel'aIe che nfensce dolore ala spala 313
Diagnosi
Mobilità limitata (attiva e passiva) della
spalla, del polso, delle dita associata a cianosi.
freddezza, edema senza fovea, e iperidrosi nella
mano e nelle dita [60]. Infine le dita dimostre-
ranno rigidità, debolezza, atrofia muscolare.
deformità in flessione e modificazioni trofiche
delle unghie [601. Dopo 6 mesi le radiografie in
bianco mostreranno osteoporosi a chiazze della
testa dell'omero, del carpo e talvolta delle fa·
langi [601, Dopo 9 mesi, la pelle della mano di-
venta liscia e lucida con atrofia del tessuto sot-
tocutaneo e dei muscoli intrinseci, contratture
in [Iessione delle dita e osteoporosi dell'intero
arto [60].
Altri test diagnostici che possono essere in-
dicati per molti disordini vascolari sono il lesI
di Allen. il doppler, la pressione sistolica del
sangue, la registrazione del volume contrattile,
l'angiografia e l'auscullazione delle arterie mag-
giori (7,621.
Fegato
Il fegato, che è innervato segrnentalmente dai
nervi toracici da T7 a Tg, può riferire dolore alla
spalla destra attraverso il contali o con la por-
zione centrale del diaframma (Fig. 12-4) 13, 6,
32,52,651. Il CBllCro del fegato è piÙ comune in
uomini e donne con età superiore ai 50 ullni (3].
Il fegato è una delle sedi metastasiche più fre·
quenti dci piÙ diversi tumori primitivi (cancro
colorcttale, gastrico, pancreatico, esofageo. pol-
monare, mammario) (65). L'epatite o epatopatia
può spaziare da uno stadio subclinico alla fase
di progressione rapida e fatale [6. 651.
Sintomi
Il dolore alla spalla destra può essere di na-
tura acuta o spasmodica [3]. Il paziente può la-
mentare emicrania, mialgia e artralgia (6l. Altri
sintomi sono difficoltà digestiva, nausea. vomito.
perdita di peso non giustificata, e affaticamento
[3,6,47,651. Il dolore causato da cancro al fe-
gato può essere descritto come profondo, tor-
mentoso e scarsamente localizzato nei quadranti
addominali superiori o alla schiena [3]. Vedere
i sintomi associati solto "Diaframma" più in-
dietro noi cllpitolo.
Diagnosi
Ci può essere una massa addominale alta, un
fegato ingrossato o dolorabilità nel quadrante su-
314 Captalo 12
peri ore destro dell"addome 13, 6, 47, 65). Segni
associati sono itlero, pallore, porpora, ecchimosi,
angioma aracnoideo, eritema palmare, anoressia
e accumulo di liquido sieroso nella cavità peri-
toneale 16, 47, 651. Richiedere radiografia, eco-
grafia. esame TC o RMN dell'addome (651. Ve-
dere gli indizi diagnostici associati sotto "Dia-
framma".
Pancreas
Il pancreas, che è innervato segmentalmente
dai nervi toracici da T6 a Tl0, può riferire do-
lore alla spalla sinistra attraverso il contatto con
la porzione centrale del diaframma (Fig. 12-4)
[3,6,30, 52J. Il dolore alla spalla è di solito ri-
ferito alla scapola sinistra o nell 'area sovraspi-
nosa [6]. Il cancro del pancreas è piÙ comune ne-
gli uomini e nelle dOlllle sopra i 50 anni 13J. Il
cancro pancreatico il stato collegato al diabete,
all'uso di alcool, a storie di pancreatili e a diete
ad alto contenuto di grassi [42). La pancreatite o
infiammazione del pancreas può essere causata
da abuso di alcool, calcoli biliari, infezione vi-
rale o trauma chiuso [6, 421. La pancreatite acuta
può essere fatale (42].
Sintomi
Dolore alla spalla sinistra, epigastrio medio
eIa alla schiena (6, 421. I pazienti con ascesso
pancreatico. cancro o pancreatite possono la-
mentare febbre, perdita di peso, iltero, tachicar-
dia, nausea eIa vomito [42, 47). Inoltre, i pazienti
con ascesso pancreatico possono anche riportare
improvvisi rialzi di temperatura, diarrea e ipo-
tensione [47]. I pazienti con cancro pancreatico
possono anche lamentare affaticamento, debo-
lezza e sanguinamento gastrointestinale [471. Il
pazionte con pancreatite starà spesso piegato in
avanti o porterà le ginocchia al torace per alle-
viare il dolore [42, 47J. Questi pazienti lamen-
teranno un'esacerbazione del dolore camminando
o mettendosi supinj [421. Inoltre, riferiranno che
il dolore si affievolisce e si riacutizza a livello
epigastrico e nel quadrante superiore sinistro
dell'addome (61. Il dolore sarà esacerbato dal-
l'assunzione dj cibo, dall'introduzione di alcool
o dal vomitare (61. Vedere i sintomi associati solto
"Diaframma" più indietro nel capitolo.
Diagnosi
Ci può essere una massa addominale, fegato
o milza ingrossati o dolorabilità nell'area epiga-
strica 13, 6, 471. L'ecografia, l'esame TC o la RMX
possono essere necessari per una diagnosi ac· CASO CLlNI~
curata, Vedere gli indizi diagnostici associati
sollo "Diaframma".
STORIA
Una donna
Colecisti
lo riabilitazion
La colecisti. che è innervata dai nem tonr di "distrazion
cici da T7 a T9, può riferire dolore alla spalla tava di un dal
destra [3, 6, 30-32, 47,52,65). Le fibre afferenti generalizzato
(da T6 aTll) passano dalla colecisti nei plessi spalla destra
epatico e celiaco e poi entrano nel nervo splanc- l'improvviso i.
nico. attraverso il quale si dirigono verso la ca- spalla dopo
tena simpatica nel midollo spinale [27]. Le ma· timane prima.
lattie comuni della colecisti sono la colecistite croniche (5 a
(infiammazione) e la colelitiasi (calcoli) (3J.I spalla sinistra I
fallori di rischio per quest'ultimo comprendono omolatomle. I
l'età (aumento con l'età), sesso (più comune nelle nistra non mu:
donne), gravidanza. uso di contraccettivi orali. rimasero di lieJ
obesità, diabete, dieta ad alto contenuto di co· mai avuto dolCl
lesterolo ed epatopatia [65]. Il cancro alla cole- antecedente al
cisti è più comune in uomini e donne sopra i 50 lutazione. RifE
anni [31. 2 mesi prima
Sintomi
Dolore crampirorme o un dolore profondo.
tormentoso, scarsamente localizzato alla schiena
o alla spalia destra possono essere i primi sin·
tomi (3, 6, 47, 651. Il dolore è di solito riferito
alla scapola destra 13, 6, 65), Altri sintomi SODO
dolore epigastrico cronico o del quadrante ad·
dominale superiore dopo i pasti, nausea, vomito
e febbre (6, 47, 65]. I pazienti affetti da coleli-
tiasi, passaggio di un calcolo attraverso la bile
o il dolio cistico. lamenteranno dolore improv-
viso e parossistico severo oltre a brividi e agi-
tazione [47].
Diagnosi
Il cancro della colecisti il carnllerizzato da
perdita di peso, anoressia eIa illero (47, 65].1 pa·
zienti con colecistite avranno febbre, illero, do-
lombilità colecistica e resistenza addominale [47, ,
65]. La colelitiasi produrrà febbricola nel pa· I
ziente 16, 47]. I cibi grassi esacerberanno i sin-
tomi della molntHa colecistica 13, 65). Ci sarà do-
lorabilità e, occasionalmente, una massa palpa·
bile nel quadrante addominale superiore destro
(6). Richiedere radiografia, ecografia eIa Te [65J.
Questi disordini sono più comuni nelle donne
obese sopra i 40 anni (3, 6J.
Fig. 12-16, Di
destnmana con

CASO CLINICO 5
STORIA
Una donna obesa di 51 anni si presentò per
la riabilitazione (Maggio 1995) con una diagnosi
di "distrazione della spalla destra", Si lamen-
tava di un dolore periodico severo. profondo e
generalizzalo nella porzione posteriore della
spalla destra (Fig. 12·16). La paziente riportò
l'improvviso insorgere di un dolore severo alla
spalla dopo un giorno di pulizie in casa 2 set-
timane prima. Ammise una storia di emicranie
croniche (5 anni), dolore al collo. e dolore alla
spalla sinistra associato a formicolio della mano
omolaterale. I sintomi al collo e alla spalla si-
nistra non mularono dopo le pulizie di casa, e
rimasero di lieve intensità. Affermò di non avere
mai avuto dolore significativo alla spalla deslm
antecedente alle due settimane prima della va-
lutazione. Riferì un dolore occasionale iniziato
2 mesi prima di presentarsi per la riabilitazione
rtg. 12-16. Dlagrammadel~dillnadonnadi51ami
destJYnana con diagnosi di • distnwone deIa spalla destra •
Palolog~ Viscerale che nferisce dolore alla spalla 315
alla spina scapolare. Il dolore alla spalla sini-
stra non era come quello alla spalla destra. Si
trattava di un dolore acuto, lancinante e ben lo·
calizzato.
Il dolore peggiorava di nolte. La paziente ri-
ferì che non aumentava dopo passeggiate pro-
lungate o salendo le scale. Secondo la paziente
il tossire, il ridere e inspirare profondamente non
modificava i sintomi. Oltre alle informazioni for-
nite nel questionario non riferI altri disturbi o
sintomi.
ANAMNESI REMOTA
1994: Decompressione artroscopica della spalla
destra (Agosto).
1993: Diagnosi di epatite.
1990: Distrazione del rachide cervicale, colpo di
frusta.
1983: Diagnosi di diabete.
ESAMI PRESCRrTTl DAl MEDICO
Le radiografie della colonna cervicale hanno
dimostrato una spondilosi da lieve a moderata
in tutta la colonna cervicale: le radiografie della
spalla destra erano negative.
STATO DI SAlUTE GENERAlE
Il questionario (Fig. 12-17) era significativo
riguardo ai sintomi gastrointestinali. Ulteriori
domande portarono alla luce che la paziento ebbe
febbricola per 3 settimane prima della valuta-
zione. Ammise di avere ancho un dolore addo-
minale alto dopo pasti pesanti. La paziente af-
fermò anche che il dolore alla spalla destra peg-
giorava dopo un pasto abbondante.
SCREENING CERVICALE
L'estensione cervicale alliva e passiva, l'in-
clinazione laterale sinistra o la rotazione sinistra
riproducevano il dolore al collo e alla spalla si-
nistra. La compressione assiale della colonna
cervicale era negativa in nessione e in posizione
neutra; il dolore veniva riprodotto alla spalla si-
nistra con l'estensione. La compressione del qua-
drante di Spurling era negativa a destra: a sini-
stra era positivo per il dolore alla spalla sinistra
e il fomlicolio alla mano sinistra (v. Fig. 4-16).
Nessuno dei test di stimolazione cervicale ri-
producevano dolore alla spalla destra.
311 Captolo 12
-------
QUBSTICK\R.IO PER IL PAZIBm'E ROMATIlVOEf
La l'alutazi
lOtE CASO CLINICO DA.TA'5 21/5/95 spalla destra
ETÀ .........••.••.......••.••.•.......••..••.••..•••.•••.•.•. siano state no
ALTEZZA .......................•.•...•••..•.....••....•••.•... siOlle.l'abdll1.!
PESO .
FEBBRE E/O BRIVIDI •.....•......•..•...•........•......•.•.... ~~~~ TEST CONTRORE!
CAMBIAMENTO DI PESO NON MOTIVATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . .
OO~E rJJTroRN:)/DISTURBI DEL ~ •.•..•••.••.•••.....•..•.•.
U test coatr
EPISODI DI SVENlMElfl'O . . . • . . . . • . • . . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . . • . . . . . .
SErCHEZZA DEU.E FAlX'I (DIFFICOLTÀ A DfXiU1I'IREl ..••.....•...... cingolo scapol
ASSENZA DI LACRIMAZICNE IOCCHI ROSSI, PRURIGD«lSI, SABBIOSI
STORIA DI MAlA'ITIE PREX:EDENrI ALL' IN.SOFlGENZA DEL OOLORE
STORIA DI CANCRO ......•...••...•....•.••.•...•..•.••••••....•
STORIA DI CAN:RO IN FAMIGLIA ...•......•......•........•......
==.:::= PAlPAZIONE
Fu nolala l
Itfl'ERvmTI CHIRURGICI RECD'lI'I (ANCHE ornrn)IATRICI) ...••..... ==~= produzione d
SI INIETTA FARMACI/MEDICINE DA $QLa/A .•......•........•..... nella porzionE
DIABETICO/A ....•......•.......•.•.....••....•••...•..•••....• ==~= del trapezio e
DOLORE AD INSORGENZA GRAOOALE (NESSUN TRAUMA) • . . . . . . . . . . . . . . .
DOLORE COSTANTE ••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••••••••.•
DOLORE CHE PEGGIORA DI NOTTE . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . .
==.:::= lare del sotto:
polsi arteriosi I
DOLORE CHE DIMINUISCE COL RIPOSO •.•..•••.•..•••......•••.•..• ___
nella nonna. L
resistenza e di
addominale SI

GAS"'''''''''ESTINALI! ESAME NEUROlC

DIFFICOLTÀ A DEGLUTIRE •...................
NAUSEA ••••••.••••••.•••••••..•...•..••.•.. Aumentori
PIROSI GASTRO-ESOFAGEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . puntura di spi
Iper-reflessia
di sinistra. Il t~
degli arti SlipE

TEST SPECWJ
I test di cc;
merale a desU;
siva con lR o E:
"lattina vuota

MOBIlITÀ ARTlC(
La mobilitJ
Ftg. 12·17. QuesllOflaf'iO per ~ pazM!flle del caso 5. moc:IJficalo per mostrare porzIOOI SIQOlficauve di enlrambe le pilQJ"e veare e scapoli
L'articolazioni
mobile (grado
inferiore. L"artj
ipomobile (gn:
probabilmenh

VAlUTAZIONE
I segni e i
spondevano a

ROM Amvo EPASSIVO DElLA SPAlLA
La valutazione del ROM attivo e passivo della
spalla destra non riproducevo dolore, benché
siano state notate lievi limitozioni con lo fles-
sione, l'abduzione e la rotazione esterna.
li test controresistenza dei muscoli dell'intero
cingolo scapola.re di destra non evoca dolore.
PAl.PAZlONE
Fu notata una leggera dolorabilità. senza ri-
produzione di dolore significativo alla spalla.
nella porzione superiore ed intermedia sinistra
del trapezio e del romboide e del ventre musco-
lare del soltospinato a destra. I linfonodi ed i
polsi arteriosi nel collo e nell'arto superiore erano
nella norma. La palpazione dell'addome rivelava
resistenza e dolorabilità intensa nel quadrante
addominale superiore di destra.
EsAME NEUROlOGICO
Aumenlo di sensibilità al tocco leggero e alla
puntura di spi1lo nel dermatomero C6 a sinistra.
lper-reflessia (3+) per il riflesso brachioradiale
di sinistra. Il test muscolaro manuale isometrico
degli arti superiori era nella norma.
TEST SI'<ClAU
I test di compressione e distrazione gleno-
merale a destra erano negativi: la flessione pas-
siva con LR o EH era negativa; anche il segno della
"lallinll vuota" era negativo.
MOOlUTÀ ARTICOlARE
La mobilità delle articolazioni acromiocla-
veare e scapolotoracica era nella norma (grado 3).
L'articolazione stemoclaveare di destra era ipo-
mobile (grado 2) in disLrazione e scivolamento
inferiore. L'articolazione glenomerale a destra era
ipomobilo (grado 2) in tutte le dirozioni, a causa
probabilmente dell'azione di difesa muscolare.
VAlUTAZIONE
I segni e i sintomi della paziente non corri-
spondevano ad una lesione di tipo ortopedico in
Patologia VlSCel"aIe che nfensce dOOre. spala 311
allo nella spalla destra. fu notata un'alterazione
articolare cronica nel cingolo scapolare di de-
slra. Si pensò che i sintomi alla mano e alla spalla
sinistra fossero secondari ad una modesta radi-
colopatia cervicale cronica a sinistra. La colonna
cervicale non sembrava originare sintomi alla
spalla destra. Di interesse fu la storia della pa-
ziente relativa al diabete, all'epatite, alla febbre
e al dolore di spalla associato a pasti pesanti e
dolorabilìtà acuta ne' quadrante addominale su-
periore destro. La paziente fu rimandata dal suo
medico curante per escludere qualsiasi problema
gastrointestinale. Le fu in seguito diagnosticata
una colecistite.
Rene
11 rene, innervato dai nervi toracici da Tl0 a
L1 13]. può causare dolore alla regione del cin-
golo scapolare [32, 66J. Sono molte le patologie
da consideraro rispetto al rene compreso il Clln-
cro, l'ascesso renalo, e altri processi qUllli ad esem-
pio i calcoli renali. I disordini associati sono pio-
lonefrite, neErite, nefropatia, sindrome nefrosica,
occlusione dell'arteria ronale, insufficienza re-
naie, infarto renale e tubercolosi renale 1471.
Sintomi
Possono essere lamentati i seguenti disturbi:
dolore acuto o spasmodico alla spalla omolate-
rale, al basso ventre, aIringuine, alla parte infe-
riore della schiena, al fianco; debolezza, affati-
camento o mialgia generalizzata: perdita di peso
non giustificata: nausea, vomito o brividi; disu-
ria o ematuria, minzione dolorosa, frequente o
imperiosa [3,47,66,671,
Diagnosi
Sarà notata dolorabilità nell'angolo costo-
vertebrale e in caso d'infiammazione, ci sarà feb-
bre 147, 661. Il dolore muscoloscheletrico rara-
mente è il primo disturbo lamentato. Il cancro
del rene è comune nell'età compresa tra i 55 e i
60 anni [501. Può dare metastasi al polmone, al
cervello o al fegato [50). La metastasi ossea si ve-
rifica tardi nell'evoluzione della malattia [SOl.
Nei pazienti con ascesso perirenale non c'ò
dolorabilità nelle aree ranali posteriori e si nota
soltanto una leggera distensione durante la pal-
pazione addominale [67). Ci sarà un'elevata VES,
leucocitosi e febbre 1671. Una radiografia ante-
roposteriore in bianco per l'esame di uretere,
rene e vescica dimoslrorà: 1) difficile identifica-
318 Capltolo 12
(471. La divertiCI
ziano dello psoas, 2) assenza del contorno re- Colon e intestino crasso rete del colon. p:
nalo, e 3) deviazione della colonna verso il lato
costante in basse
malato (67]. Richiedere un pielografia eIa un Il colon e l'intestino crasso, innervati dii
solito alla parte
esame TC. nevi lombari e toracici da T11 a Ll (3\, pOSSOll/l
o alla gamba sin
I calcoli renali daranno forte dolore cram- causare dolore alla spalla destra [68). Illmllo
potrà essere una
piforme (3]. La malallia renale cronica può es- gastrointestinale (GI) ha una doppia innen-r della peristalsi
sere associata a modesti depositi di calcio nelle zione. Ci sono le fibre afferenti che si congiun- cuazione incoro
ossa, che condurranno ad un indebolimento della gono coi nervi simpatici e quelle che si COD'
peso non giustifi
struttura ossea (3). Per tutte le malattie renali giungono con i nervi parasimpatici [691. Il dI}
dispnea da don
delle quali si è parlato, i pazienti trarranno be- lore dal tra Ilo GI viene mediato in modo pre-
nefici eseguendo un'ecografia. TC o RMN. dominante dall'attività afferente nei nervi su. Diagnosi
patici quali i nervi splancnici e ipogastrici [69 I paz.ienti pc
Queste fibre nervose afferenti hanno i loro corpi dominale, dolCI
Stomaco
cellulari nei gangli spinali tnracolombari e H mento rettale, ar
Lo stomaco. che è innervato segmentalmente loro proiezioni centraU entrano nel midollospi· anomali 147\. 1...1
dai nervi toracici da T6 a T10. può causare do- naie tra T2 e L3 169). Le patologie significali\
colonscopia pc
lore alla spalla per il contatto con la porzione per questa regione SODO la colite ulcerosa.1t
centrale del diaframma (Fig. 12-4) (3, 30). Il can- sindrome dell'intestino irritabile, il colon spr
cro dello stomaco è più comune negli uomini e slico,la malallia ostruttiva dell'intestino. la m- Sindrome da aftal
nelle donne oltre i 50 anni [31. I fallori dj rischio verticolite e il cancro. Il cancro del coloo è
La sindrome
per l'ulcera o la gastrite comprendono forte con- quello più diagnosticato negli Stati Uniti [6 è ancora un'alti
sumo di alcool. fumo e uso di farmaci antin- Qui è più comune negli uomini e nelle donnt del cingolo SCSI
fiammatori non steroidei (FANSlI6, 42]. con età superiore ai 50 anni 13, 50). Sono c;o.
hanno messo il
muni le metastasi alla colonna vertebra le. al ~
Sintomi mialgia 172, 78
gato e al polmone (6, 501. Possono aumentar! sindrome fibr()
Il dolore è più spesso riferito alla spalla de- il rischio di malattia il fumo, l'alcool, i FANS
alla spalla e pL
stra [421. Il paziente può anche lamentare do- e la caffeina (31. I FANS possono anche ma· praspinato [78-
lore epigastrico o al quadrante addominale su- schcrarne i sintomi (31. Altri fattori di rischio. Sembra essl
periore destro [6, 421. I pazienti con cancro, ul- sono storia precedente di malattia infiammatO' un'insorgenza
cera o gastrito possono lamentare perdita di peso, ria intestinale, cancro precedente ad altri or-
tracellulare du
dolore noltumo o dispepsia cronica - digestione gani e polipi benigni del colon 161.
pensa rapprese
dolorosa, senso di ripienezza dopo i pasti. pi- acido lattico Sl
rosi gastrica, nausea, vomito e perdita di appe- Sintomi
golaz.ione meta
tito [6, 42, 471. I pazienti con cancro allo sto- Il dolore è riferito alla spalla deslra dalla
essere un prob
maco pOSSOIlO lamentare un dolore profondo. flessura epatica del colon [681. Viene descritto (70,71,75,771
tormentoso e scarsamente localizzato nella parte spesso un dolore crampi forme nel quadrante correlata alla d
superioro dell'addome o nella schiena [3). Le addominalo intermedio e inferiore [6. 42,471. torno dolio ce~
persone affelle da ulcera possono anche pre- Ci può anche essore tino fluttuazione del dolore guenza all'im
sentare sanguinamento gastrointestinale e do- con le abitudini alimontari, movimenti intesti· lisi aerobica,
lore epigastrico per 1 02 orc dopo un pasto che nali dolorosi, diarrea, indigestione, nausea, \'0-
glicolisi anae
si verifica con vomito, ripienczza o distensione mito, modificazionc nelle abitudini intestinali,
mazione di a
addominale [42, 471.1 pazienti con gastrite pos- feci ematicho, ittero e perdita di peso [3. 47J. camento e dol
sono anche riferiro oruttazione, febbre, males- La sindromc dell'intestino irritabile è la patlT
driale e la fib
sere, anoressia o vomito ematico [47). Vedere i logia gastrointestinale più comune nella società sindrome del
sintomi associati sollo "OiafrallUlla" più indie- occidentale [42].1 sintomi sono aggravati esca·
stino che per
tro nel capitolo. tenati da stress emotivi, affaticamento, alcool.
stinale sona
un pasto abbondante con frutta, scorie o alti renti micro
Diagnosi contenuti di grassi (42\. Il sintomo predami· tellivo agisce
Ci può essere una massa addominale o dolo- nante nella colite ulcerosa è il sanguinamenlo
fornita dalle
rabilità 13, 471. Può essere necessario un esame rellale e la diarrea 142]. Con la malattia ostrut· st inale per d
addominale con Te o RMN per una diagnosi ac- tiv8 intestinale il paziente lamenterà stipsi. fre-
Le sostanze
curata. Vedere gli indizi diagnostici associati quenza rapida delle contrazioni cardiache e sine, sostanz
sotto "Diaframma". brevi episodi di intenso dolore crampiforme

[47J. La diverticolite. infiammazione della pa-
rete del colon, produrrà un dolore addominale
costante in basso a sinistra con irradiazione di
solito alla parte bassa della schiena, alla pelvi
o alla gamba sinistra (6J. ei casi di cancro ci
potrà essere una modificazione nella frequenza
della peri staI si intestinale, un senso di eva-
cuazione incompleta. feci ematiche, perdita di
peso non giustificata, debolezza, affaticamento,
dispnea da sforzo e vertigine [6, 47, 50].
Diagnosi
I pazienti possono mostrare distensione ad-
dominale, dolorabilità addominale, sanguina-
mento retta le, anoressia e borborismi intestinali
anomali [47), La diagnosi è confermata da una
colonscopia positiva.
Sindrome da affaticamento post·virale
La sindrome da affaticamento post-virale (PF5)
è ancora un'altra fonte di dolore per la regione
del cingolo scapolare (30. 70-77J. Recenti studi
hanno messo in relazione la PFS con la fibro-
mialgia [72, 781, I criteri per diagnosticare lIna
sindrome fibromialgica sono dolore al collo e
alla spalla e punti dolenti nel contesto del so-
praspinato [78-811.
Sembra esserci un'associazione tra la PFS e
un'insorgenza precoce e anomala di acidosi in-
tracellulare durante l'esercizio [71. 75, 761. Si
pensa rappresenti una produzione eccessiva di
acido lattico secondaria ad un problema di re-
golazione metabolica [71, 75-781. Sembra anche
essere un problema di metabolismo muscolare
[70,71. 75, 77). Si ipotizza che tale malattia sia
correlata alla distruzione dei mitocondri all'in-
terno delle cellule [71,781. Ciò porta di conse-
guenza all'impossibilità di eseguire una glico-
lisi aerobica, cosicché il paziente è bloccato alla
glicolisi anaerobica perpetua il che causa la for-
mazione di acido lattico con un precoce affati-
camento e dolore muscolare. Il danno mitocon-
driale e la 6bromialgia sono stati associati alla
sindrome dell'intestino irritabile o "dell'inte-
stino che perde" [78. 81, 82J. Una parete inte-
stinale sana è rivestita con centinaia di diffc-
renti microrganismi. Questo rivestimento pro-
tettivo agisce in concerto con la barriera fisica
fornita dalle cellule che rivestono il tratto inte-
stinale per dare al corpo un filtro di protezione.
Le sostanze dannose come batteri patageni. tos-
sine, sostanze chimiche o di scarto, vengono fil-
Patoklgla w;ceraIe che nfensce dolore. spala 311
lrate ed eliminate. Le persone con sindrome "del-
l'intestino che perde". tuttavia non sono in grado
di filtrare tutte le sostanze dannose. Di conse-
guenza i batteri patogeni, le tossi ne, le sostanze
chimiche e quelle di scarto s'infiltrano attra-
verso la parete intestinale e nel torrente ema-
tico. Un fallare di rischio molto conosciuto per
lo sviluppo di danni alla mucosa intestinale è
l'uso di antinfiammatori non steroidei (FANS)
[83-891.
Le persone con PFS sono più suscettibili ai
virus e hanno maggiori difricoltà a combatterli
a causa della loro incapacità a metabolizzare gli
acidi grassi essenziali (74). Sembra infatti che
questi abbiano un rorte effeLlo antivirale [74].
Inoltre, gli acidi grassi omega·3 sono stati usati
con successo nettraUamento della colite ulce-
rosa [901. La sindrome da affaticamento post-vi-
mie è anche conosciuta come encefalomielite
mialgica; sindrome da viruS Epstein-Barr; sin-
drome da affaticamento cronico; e malattia della
terra del ghiaccio, Akureyri o malattia libera
reale.
Sintomi
Insorgenza insidiosa di affaticamento mu-
scolare severo e mialgia, esacerbata dall'eserci-
zio (47, 70J. Più comune nelle regioni cervicale,
toracica e della spalla. Ci possono essere emi-
cranie associate, instabilità, disturbi cognitivi,
mal di gola eia altcrtlzione del sonno [47, 701.
Diagnosi
La sindrome da arraticamento post-virale è
più comune nei giovani e negli adulti di
mezz'età, specialmente nelle donne. Segue sem-
pre un'infezione virale (coxsachie, Epstein-Barr.
rosolia e varicella) o in primo luogo colpisce i
muscoli scheletrici. C'è di solito una leggera
Iinroadenopatia e febbre 147]. Radiografie in
bianco e studi di laboratorio, come ad esempio
la VES non sono utili. L'articolarità nella co-
lonna vertebrale o negli arti è di solito nella
norma. Le biopsie muscolari non sono diagno-
stiche, ma sono state notate anomalie nel meLa·
bolismo degli acidi grassi [70, 74). Studi EMC
sulle singole fibre hanno dimostrato valori di
eccitazione prolungata [70J, Ci possono essere
problemi psicologici associati come la depres-
sione in pazienti che si lamentano in modo ero·
nico [71-73).
Nota: i casi clinici usati in questo capitolo
sono stati modificati a scopo istruttivo.
 Tecniche di terapia manuale
ROBERT A. OoNATEUJ - TlMOTlfY
Il primo scopo dci medico è quello di mi-
gliorare la funzione. diminuire il dolore. rista-
bilire i corretti meccanismi. facilitare la guari-
gione e aiutare la rigenerazione lissutale. È stato
dimoslralo clinicamente che la terapia manuale
èuna parte importante della riabilitazione e della
valutazione del ridotto movimento articolare.
L'applicazione clinica delle tecniche manuali è
basata sulla comprensione della meccanica arti-
colare. l'istologia Iissulaie e la funzione musco-
\are. Sono stati fatti progressi signiflcativi nel de-
scrivere \. benefici de\ movimento 'Passivo da ti-
cen::atori quali Akeson, \0\100. Mathews, Arnie\ e
Peacock 11-31. Sulla base di queste conoscenze
il medico può applicare le tecniche di terapia
manuale dumnlc gli stadi crilici della guarigione
di ferite per migliorare l'estensibilità del tessuto
cicatriziale, per ridurre lo sviluppo di aderenze
rctracnti e fornire i fondamenti dei meccanismi
neuromuscolari por ristabilire l'omeostasi [11.
Attraverso una comprensione degli effelli del-
l'immobilizzaziono o della guarigione forzata dci
tessuti molli possiamo stabilire i criteri per le
fasi delle tecniche di terapia manuale.
Questo capitolo si focalizzerà sulla terapia
manuale per la spalla con un approccio scienti-
fico basilare rivolto alla risoluziono del problema.
La terapia manuale verrà discussa in relazione
ai tessuti molli, alla mobilizzazione articola.re e
alla rieducazione muscolare. Il trattamento della
spalla sarà discusso dalla prospettiva di una le-
sione che necessita di un'adeguata protezione
tissutale in confronto con quelle che non ri-
chiedono tale precauzione.
La nonnale funzione articolare comprende una
combinazione dinamica di artrocinematica (mec-
canica intrinseca delle superfici articolari), osteo-
J. McMAHO~
cinematica (il movimento dei segmenti schele-
trici), funzione muscolare. estensibilità fasciale e
neurobiomoccanica (di cui si è parlato nel capi-
tolo 6). Il disturbo e il dolore di spalla possono
derivare da un'alterata funzione di uno o di tutti
questi sistemi. Una valutazione sequenziaJe det-
tagliala che ipolizzi particolari compromjssioni
indica quali particolari slrategio di terapia ma-
nuale sono appropriate, Fare riferimento al capi-
tolo 3 per le procedure valutative della spalla.
Problemi relativi al\a colonna toracica e al plesso
bracbi.a\e sono ri.vi.sti. nei. capi.\o\\ '\ e 5. Le tecni-
che manuali discusse si foca\i7.:l-erannosuUa spalla,
Definizioni
Quando si parla di mobilizzazione devono
essere definiti parecchi termini. Articolazione,
oscillazione, distraziono, manipolazione e mo-
bilizzazione descrivono tlllli un lipo particolare
di movimento passivo,
Le tecniche articolatorio derivano dalla let-
teratura osteopatica. Sono definite come movi-
mento passivo applicato in modo ritmico e
uniforme per allungare gradualmente i muscoli,
i legamenti c le capsule contralti. Comprendono
tecniche delicate per allungare l'articolazione in
ogni piano di movimento ad essa inerente (4].
La forza usata durante le tecniche articolat01'ie
consta, di solito. di una distrazione p1'OIungata
del tessuto mtratto.
Le tecniche oscillatorie vengono meglio defi~
nile da Maitland, che descrive le oscillazioni come
movimenti passivi per l'articolazione, che pos-
sono essere di piccola o grande ampiezza e ap-
plicate in ogni punto dell'arco di movimento, e
32. Captolo 13
che possono essere eseguite mentre le superfici
articolari vengono mantenute in trazione o in
compressione [51. Esistono quattro gradi di oscil-
lazioni. Il grado 1 è un movimento di piccola en-
tità eseguilo all'inizio del movimento. Il grado 2
è un movimento di grande ampiezza eseguito al-
l'interno dell'arco di movimento. di cui però non
raggiunge gli estremi. li grado 3 è un movimento
di grande entità che raggiunge gli estremi dcl-
l'arco. Il grado 4 è un movimonto di piccola en-
tità eseguito agli eslremi doll'arco di movimento
(5l. I gradi 1 e 2 vengono utilizzati principalmente
per effelli neurofisiologici e non impegnano una
resistenza apprezzabile. J gradi 3 e 4 sono desti-
nati ad evocare modificazioni meccaniche nel
tessuto e impegnano la resistenza dci tessuti.
La distrazione è definito come "separazione
delle superfici di un'articolazione per mezzo del-
l'estensione senza lesione o lussazione delle
parti" (6). Le tecniche di lrazione sono destinate
a separare la superficie articolare tentando di al-
lungare la capsula.
La manipolazione viene definita nel Dizio-
nario medico illustrato Dorlnnd come "un trat-
tamento manuale abile e capace. In riabilitazione.
il movimento passivo forzato di un'articolazione
oltre il suo limjte attivo di movimento·'I7J. Mai-
tland descrive due procedure manipolati ve. La
manipolazione è un movimento improvviso o
spinta violenta. di piccola entità, eseguito a ve-
locità tole da rendero il paziento incapace di pro-
venirlo 151. La manipolazione sotto anestesia è
un procedimento medico utilizzato per ristabi-
lire il nonnale movimento articolare rompendo
le aderenze.
La mobilizzazione viene definita come "il ren-
dere mobile una parte fissa o anchilosata. ReCll-
pero del movimento articolare" [6]. Per il mo-
dico, la mohilizzazione è un movimento passivo
designato a migliorare la mobilità articolare e dei
tessuti molli. Può comprendere tecniche di oscil-
lazione. di articolazione. di trazione e di spinta
violenta.
La mobilizzazione, in questo capitolo. viene
definito come un movimento passivo specializ-
zato, per ristabiliro l'artrocinematica e l'osteoci-
nematica del movimento articolare. La mobiliz-
zazione comprende tecniche di articolazione. di
oscillazione, di trazione e di spinta violenta. Le
tecniche sono costruite sulla meccanica artico-
lare attiva e passiva e sono direlle alle strutture
periarticolari retfatte a causa di un trauma o del-
l'immobilizzazione. Queste stesse tecniche pos-
sono essere strumenti efficaci nella valutazione derata. prote
di alterazioni articolari specifiche. minima e rit
La mobilizzazione dei tessuti molli {STM) per nico illustre
gli scopi di questo capitolo sarà come descritta in un pazien
da Johnson: "STM è il trattamento dei tessuti la protezione
molli tenendo presenti gli slrati profondi \·alu-
tando e trattando prima superficialmente e pas-
STORIA
sando ai rilievi ossei. ai muscoli. ai tendini eai
legamenti"[81. Una raga
inviata per l
lo ricostruz
stra. Il proc8
Effetti del movimento passivo mini incisio
la riduzione
sul tessuto cicatriziale: indicazioni bilizzazione
e controindicazioni alla mobilizzazione del cercine,
mentò perto
La ricerca ba indicato che la mobilizzazione Le limitaziQ
è la tecnica più efficace nell'invertire le modifi· lezzo e inst
cazioni che avvengono nel tessuto connelti\·o basket e diJ
dopo l'immobilizzazione [1 J. Inoltre, deve essere sato. L'an
analiz:r..ata attentamente la mobilizzazione dopo intervento I
un trauma. Quando è pmdente applicare delle una lesion
sollecitazioni al tessuto cicatriziale? Qual è l'en· prima con
tità di tale sollecitazione necessaria per pro· paziente si
muovere il rimodellamento della cicatrice e in vento con li
quale direzione dO\'rcbbe essere applicata? Que-
ste importanti domande devono trovare risposta
R1ASS1JNTOC
prima di detenninare le indicazioni per la mobi-
lizzazione del tessuto cicatriziale. Le indicazioni Vedere
por la mobilizzazionc saranno discusse riguardo ROM.
ai tipi di lesioni di spalla che richiedono omeno • Scopol
un trallamento di protezione dci tessuti artico- ,Ira
lari. Per ogni categoria sarà utilizzato un caso c1i-
nico per illustrare le modificazioni nel tralla·
mento e per discutere il razionale in ogni fase.
CASO CLINICO 1
"""....
.-
~
LESIONI CHE RICHIEDONO LA PROTEZIONE ARTICOt.JJlE
Questo tipo di losioni sono il risultato di un
intervento chirurgico elo un trauma con danno
O riparazione significativa dci tessuti molli. Ne
sono esempi la mobilizzazione capsulare ante-
riore. la riparazione di Bankhart. la riparazione
della cuffia dei rotatori e la lussazione di spalla.
La riabilitazione per i pazienti con questo tipo
di lesioni si divide in sei fasi: massima prote-
zione. mobilizzazione pratella. protezione mo-
 TectMChe <i lefilPl8 rtWMJaIe 325

derata, protezione moderata tardiva, protezione
minima e ritorno alla funzione, Questo caso cli·
nico illustrerà il concetto di riabilitazione a fasi
in un paziente con lesione di spalla che richiede
la protezione articolare,
STORIA
Una ragazza di 16 anni giocatrice di basket fu
inviata per la riabilitazione postoperatoria dopo
la ricostruzione capsulo-Iabiale anteriore a de-
stra, Il procedimento chirurgico consistette di una
mini incisione a cielo aperto che comprendeva
la riduzione dell'intervallo dei rotatori e la ma-
bilizzazione capsulare anteriore con riparazione
del cercine. Prima dell'intervento la paziente la-
mentò per tre anni lussazioni anteriori ricorrenti.
Le limitazioni funzionali comprendevano debo-
lezza e instabilità specialmente per l'attività dj
basket e difficoltà nel dormiro sul lato interes-
sato. L'anamnesi remota comprendeva inoltre un
intervento artroscopico precedente per riparare
una lesione cartilaginea alla stessa spalla 2 anni
prima con lieve modificazione dci sintomi. La
paziente si presentò due settimane dopo l'inter·
\'ento con rigidità, debolezza e Iievo dolore.
RIASSUNTO DEI REPERTI INIZIALI
Vedere la tabella 13-1 per le misurazioni del
ROM.
• Scapola leggermente elevata e protratta a de-
" ...
• Diminuila mobilità fasciale della sutura e
lungo la fascia della por.done c1avicolare in-
feriore.
Dolorabilità alla palpazione e "!rigger points"
sul sottoscapolare. sul denlato anteriore, sull'e-
levatore della scapola, sul piccolo pettorale e
sulle porzioni inferiori del lungo del collo.
Lo scivolamento scapolare rivelava un irrigi-
dimento del grande e piccolo peltorale e un'ec-
cessiva mobilità della scapola in direzione an-
teriore.
lpermobilità del polso, del ginocchio bilate-
ralmenleo delle articolazioni della spalla sinistra.
VAlUTAZIONE
Atlela di sesso femminile adolescente con le-
sione di spalla che richiede la protozione arti-
colare e intervento ricostrutlivo. La paziente è
attualmente neila fase di mobilizzazione protet-
tiva. La paziente sembra avere un irrigidimento
anteriore del pettorale e deficit di allungamento
del trapezio intennedio. Lassità legamentosa nelle
altre articolazioni.
FASE 1: FASE DI MASSIMA PROTEZIONE
(DA 1 A 10 GIORNI DOPO LA LESIONE)
Trattamento
La paziente fu immobilizzata con un ben-
daggio a fionda dopo l'intervento per i primi 5-

T.~l. 13·' lesione che richiede la protezione articolare del caso 1: riepilogo delle misurazioni dell'articolarità
Settimane postoperatorie
2 4
• • ,.

--
ArtieobriU passiva (gradO
130 165 176
"""""' '" "O

~. poslione neutra
éctrarotaDone. 45' di abdJz,one
"
-5 ..
!lO 102
2S
30
IO!

"
170

"
-lO
" 53 75
Extrarotazooe.9O' di etd00ne
k1trarotazlOne. 45~ di abdJz,one
NT
43
NT 36 56
'"
EslertSlOfIe NT "
NT "
O!
65
69
10
16
Arlieolaritil attiva (gradI)

""-
EIevazole nel poano scapoIwe
NT
NT
NT
NT
125
130
,O!
165
170
175

Hl ., non testato.
3ZIi Capitolo 13
7 giorni. Mobilità attiva e passiva entro i seguenti
limiti di protezione: fino a 90° di flessione, 45°
di intrarotazione, 90° di abduzione, ed extraro-
tazione neutra da iniziare da 1 a 2 settimane dopo
l'intervento. Ghiaccio e riposo per la riduzione
del dolore.
Razionale
È cruciale l'immobilizzazione per i primi 3·
5 giorni per consentire l'evoluzione degli stadi
di flogosi e di proliferazione. Lo stadio infiam-
matorio inizia 1 ora dopo la ferita e continua
per 72 ore, durante le quali si stanno verificando
la vasodilatazione, l'edema e la fagocitosi dei
frammenti all'interno ed attorno alla ferita [9].
1..0 stadio di proliferazione della matrice e delle
cellule inizia 24 ore dopo la lesione ed è carat-
terizzato da abbozzi capillari endoteliali, con
fibroblasti che sintetizzano la matrice extracel-
lulare. Durante i primi 3-5 giorni non dovrebbe
essere fatto alcun movimento per proteggere la
rete di capillari appena formata (21- Il movi-
mento eccessivo troppo precoce può evocare
uno stadio infiammatorio prolungato ed ecces-
siva reazione cicatriziale. Dovrebbe anche es-
sere evitato il calore per lo stress vascolare sui
capillari in neoformazione. Può invece essere
utilizzato il ghiaccio per controllare l'edema e
il dolore.
Verso il 7°_10° giorno postoperatorio viene
iniziata una modesta sollecitazione dei tessuti,
Lo stadio fibroblasti co di guarigione è già ini-
ziato con la presenza di fibroblasti a livello della
ferita [9, 10J. Il movimento delicato precoce, quali
i gradi 1 e 2 di mobilizzazione articolare e il ROM
passivo in posizioni protetle, facilita l'allinea-
mento delle fibro collagene di nuova formazione,
aiuta il rilassamento muscolare e previene la for-
mazione di aderonze. Nelle lesioni protette con
interessamento chirurgico, è utile avere una re-
lazione dell'intervento per informare il terapista
dei tessuti specifici interessati nel procedimento.
Pcr questo caso clinico, erano direttamente coin-
volti la capsula anteriore. una piccola porzione
del sotloscapolare e il labbro.
FASE 2: MOBilIZZAZIONE PROTETTA
!DA 1OGIORNI A 3 srnlMANEl
Vedere tabella 13-1 per le misurazioni del
ROM attuali.
Trattamento
Si continua con il grado 1 e 2 di mobilizza,
ziano articolare progredendo verso i gradi 3 e 4
per la 31 settimana. Scivolamento scapolare atti\"O
e passivo assistiti. Trazione e controtrazione come
tecnica di rilassamento indiretto per i disturbi "er- T....
tebrali e costali. ROM attivo e passivo in posizioIÙ
protette descritti nella fase precedente.
Razionale
1..0 scopo di questa fase è di promuovere una
cicatrice funzionale e tentare di diminuire altri
disturbi compensatori. La mobilizzazione pre-
coce è crilica per ottenere l'allungamento del
tessuto cicatriziale, lo scivolamento e la resi-
stenza. Quando termina la fase infiammatoria.
lo stadio di fibroplasia della guarigione è già ini-
ziato. La produzione di tessuto cicatriziale ini-
zia il quarto giorno di guarigione della lesione
e aumenta rapidamente durante le prime tre set-
timane [2. 12). Peacod:. ha dimostrato questa
massima produzione di tessuto cicalriziale at-
........
T......
.......
traverso un aumento nella quantità di idrossi-
prolina (21. L'idrossiprolina è un sottoprodotlo
della sintesi del collagene 12, 13J. La produzione
di collagene inizia e continua per aumentare
fino a 6 settimane (2, 9, 10J.
Le fibrille collagene appena sintetizzate sono
deboli nei confronti delle forze di resistenza. Il
Altri lI'ller'llefll
legame crociato intramolecolare e intermoleco-
lare di collagene si sviluppa [51 destinato a re'
sistere alle forze di tensiono [2, 131. Il primo
picco di resistenza si verifica altorno al 21° giorno
post-lesione [2].
Le tecniche di mobilizzazione dolce pos-
sono essere efficaci durante la fibroplasia ini-
ziale a causa dcll'immaturità del tessuto colla-
gene. Arem e Madden hanno dimostrato che
dopo 14 settimane di maturazione della cica-
trice, non era più possibile l'allungamento della scivolare
stessa [141. AI contrario, la cicatrice di tre set- volamen
timane fu allungala in modo significativo non sotl
quando soggetta alla medesima tensione \14J. garni cr
Peacock ha ipotizzato che il meccanismo per il un orien
quale viene aumentata la lunghezza della ci- appena s
catrice diventa critico per il recupero del mec- precoce
canismo di scivolamento [2J. L'allungamento verso il
della cicatrice è il risultato di un rafforzamento del tcss
e di un riorientamento delle fibre collagene geneap
senza modificazioni nelle dimensioni (2). Per- permelt
ché ciò abbia luogo le fibre collagene devono cessiva.
 Tecndle di tetapa manuale l21

Tabetbl 13-2 Riepilogo delle fasi di riabilitazione per le lesioni di spalla che richiedono la protezione articolare

Fasi Massimll Mobilinazlone Protezione Protezione ProteziOlMl Ritorno

protezione protetta moderata mode~.. minimll ali. funzione

-........
.v.nuta

Da I a IO QIORI

--
.3_
De 10'10"1

-....._....
Da3a6 Da 6.12
.........
- -"-
Da 12.16

Stadio di

--......- .....- --
Infiamm6I0ri0.
,
Maturazione MatlJraoone MaturaOOne

.- -"-
""'-
"""'"
--
'''''''''.
..... """"'"'
............. T~ Como ....... .........

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foaa di tl!ll'lSlOne """,,,",.,

-~"'"
Itstabife le coppe nc:remento di """""""
"'""""""
"""""'" ......... fibre di coIagene; di forze: dis1ele forza deIa cuffia
del rotaIon. Il'llsc:ol

.......
T"""" Da 11 IO QIORI
.
McbiIinanone

.
Como """", T""""
"""" """ """"""
"'''''',
........."""""'" .-
-""""
dopo la ferite. tecndle di STM di lIle!azione eUEcon

""""" gradi I e 2 di """"~ per la StJtUrB

"~"''' SIQOIficatMi altro tIpO

- .-
~le2 modeIì di PIIIF UE; control'8SlSlerwl;
..-,."...
......... 1II!18d3e4 ............ ............•
se r....
..-,."...
.......
modoI'PN'

t_
do .......... ......,~

c.:costarlb .....,~

Prog~ R~omo

..."""""'" EsertIZi di EsertIZi isoanetici

Altn interventi Como primo,
""""""', dornic;i;ao e """",",,
..........
ROM protetto-
III
~""""
"""""""
....
--
......
di PAOM n lII'Ch b8rr8. T.
""""'"
lIIlbi{illll.nllone, .~~ ~, ~.
lo sforzo I il ROM. ~~
lanCl con Il pila
,....". pro<"" l'OOllo di gomma;
eserCIZi di AROM
• AARDM
"'--nanone
.capoIare ettMl;
PIi,
""~
"",,",,00 ~ ...

scivolare una sull'altra. Il meccanismo di sci- FASE 3: FASE DI PROTEZIONE MODERATA

vola mento è ostacolato nel tessuto cicatriziale
non sottoposto a tensione dallo sviluppo di le-
gami crociati distribuili in modo anomalo e da
un orientamento casuale dello fibrille collagene
appena sintetizzate luI. Il movimento delicato
precoce inizia verso i110° giorno progredendo
verso il 21"; ciò sviluppa la resistenza al carico
del tessuto aiutando l'allineamento del colla-
gene appena sintetizzato. Inoltre, tale resistenza
pcrmelle un ROM allivo precoce nella fase suc-
cessiva.
IoA 3 A 6 SETTlMANEl
Rivalutazione
Vedere la tabella 13-2 per le misurazioni del
ROM passivo. Persiste la difesa del sottoscapo-
lare. Poca o nessuna dolorabilità del dentato an-
teriore, della prima costa. del lungo del collo e
dello scaleno. La paziente riporta una diminu-
zione del dolore dell'articolazione glenomerale
32B Capotalo 13

a riposo. Le suture sono state rimosse a completa PNF scapolari con progressione verso i modelli essenziale c
guarigione della ferita. La paziente continua a coLltroresistenza durante questa fase favoriscono estensibilit
presentare irrigidimento muscolare nella parte l'attivazione e il ristabilimento dell'attività dei mabilità del
anteriore del torace con diminuita escursione muscoli scapolari, dando stabilità prossimale Il rinfor.olO \"
scapolarc. dinamica. Gli esercizi isometrici progressivi in sta fase.
posizioni protelle possono essere utilizzati per Sono gi
circa 5 settimane dal paziente a domicilio o al esercizi di r
Trattamento faci!itazior
lavoro por stimolare il muscolo inibito e daN!
Allungamento del ROM passivo e oscilla- tensione dinamica ai tessuti molli in via di guao (PNF) per r
zioni fisiologiche a 30" di cxtrarotazionc nelle rigione. dci museo!'
posizioni neutra e abdotta a 45°, mobilizzazione tre setlima
della glcoomcrale. gradi 3 (} 4 in direzione pa- attività rea
FASe 4: PROTEZIONE MODERATA TARDIVA Questi CS('f
sleroanleriorc frAl e lieve allungamento della
capsula posteriore. STM per la cicatrice super-
!DA 6 A12 srntMANEl forze alloro
ficiale (sutura), porzione c1avicolare inferiore. modelli di
limitazioni fasciali tra il piccolo e il grande pel- fia dei rotai
Rivalutazione di questa fil
torale e tra la gabbia loracica e il piccolo pel-
lorale. La rieducazione muscolare viene iniziata Diminuita dolorabilità e migliorato scivola- della cum
con le tecniche di facilitazione neuromuscolare mento fasciale della cicatrice chirurgica e della mento. All~
propriocelliva (P Fl scapolare con modelli at- fascia superficiale circostante. Mobilità scapo- gono stabi)
tivi, eccentrici e concentrici (principalmente lare nella norma, Vedere tabella 13-1 per le mi· prossimali
elevazione e abbassamento posteriori), Viene surazioni del ROM. In questo I
iniziato il lieve ROM allivo e ROM attivo ante- moderati
riore (AAROM) continuando però a evitare le extrarolazi
Trattamento guarigiono
combinazioni di extrarolazione e abduzione. A
5 settimane iniziò l'isometria nel piano della Da 6 a 8 settimane di aJlungamonto articolare mentano I
scapola (da 30 a 45<> anteriormente al piano fron- passivo insistendo sull'extrarotazionc nel piano morale.
tale) per nntra e l'extrarotazione.l'estensione scapolare in posizione abdotta di 45<>. Proseguire
e l'abduzione, con i modelli di facilitazione neuromuscolare FASE 5: PRQ;
propriocetliva (PNF) lavorando su qualsiasi area !DA12Al
deficitaria. Modelli di PNF per il ROM allivoper
Razionale
l'arto superiore iniziali con modesta resistenza
La fase di protezione moderata pennello mag- là dove risultano strutture deficitarie. Stahiliz· Rivalutazi
giore ROM aUivo anteriore che progredisce verso zazione scapolare attiva e modelli di movimento
il ROM attivo intorno alla 4' settimana. La pro- che comprendano esercizi a catena cinetica
duziono di collagene continuo ad essoro olovata chiusa.
fino alla 6' settimana 12, 9, 101. Lo scopo della Da 8 fino a 12 settimane, gli esercizi attivi
riabilitazione in questo stadio è di facilitare ul- vengollo iniziali con un ROM limitato (nessun
teriormente l'estensibilità del collagene appena carico dell'articolazione in extrarotaziono e ab·
sintetizzato, rialiineaJldo quello orientato ca- duzione). Gli esercizi progressivi controresi·
sualmente e d'intensificare lo scivolamento delle stenza (PRE) nel ROM protetto con enfasi al
fibre tra quelle collagene. La resistenza al carico rinforzo della cuffia dei rota tori progredendo
ha raggiunto il suo massimo permettendo un verso gli esercizi al di sopra del capo, L'intra e TRATTAM
ROM attivo precoce alle 3 sellimane in posizioni l'extrarotazione isocinetica submassimale nel
protelle (rotazione prima dell'elevazione, spe- piano della scapola (extrarotazione limitata a Si pro
cialmente nelle lesioni con componente con- 45<». petizioni
trattile), STM per le suture e i piaJli fasciali cir· Lancio c
costanti facilita "estensibilità della eicatrice chi· metrico
Razionale deltessu
rurgica, la corretta funzione muscolare e dimi-
nuisce il dolore. A 6 settimane si riduce la produzione di col- zioni fas
Un altro scopo della riabilitazione in questa lagene. La fase di guarigione, di rìmodellamento feriore de
fase è prevenire l'atrofia muscolare. l'inibizione o maturazione inizia attorno alla 3' settimana e ed esereiz:
e gli effelli dell·immobilizzazione. I modelli di continua per 12 sellimane fino fl18 mesi [9J. È per la por

essenziale che la cicatrice raggiunga la massima
estensibilità. perché dopo 14 settimane la defor-
mabilità della cicatrice può diminuire molto [131.
Il rinforzo viene enfatizzato di più durante que-
sta fase.
Sono già stati iniziati nella fase precedente
esercizi di rinforzo utilizzando il modello della
facilitazione neuromuscolare propriocettiva
(PNF) per ristabilire l'equilibrio della funzione
dei muscoli parascapolari. Durante le prime due
tre sellimane di questa fase, vengono iniziate le
attività reatlive di stabilizzazione scapolare.
Questi esercizi aiutano a ristabilire la coppia di
forze altorno alla scapola e di solito interessano
modelli di co-contrazione o sinergia della cuf-
fia dei rotatori. Durante le ultime 3-4 settimane
di questa fase, l'attenzione si sposta sul rinforzo
della cuffia dei rota tori in tutto l'arco di movi-
mento. Attraverso la progressione descritta. ven-
gono stabilite la distanza e le coppie di forze
prossimali prima delle coppie di forze distali.
In questo caso clinico l'utilizzazione di pesi
moderati ed esercizi conlroresistenza in intra-
extra rotazione con Theraband favoriscono la
guarigione del tendine del sottoscapolare e au-
mentano la stabilità articolare dinamica gleno-
merale.
FASE 5: PROTEZIONE MINIMA
loA 12 A 16 SETTlMANEl
Rivalutazione
Vedere la tabella 13-1 per le misurazioni del
ROM. Il paziente dimostra una modesta eleva-
zione della scapola con una fase tardiva di ele-
vazione; eccessiva elevazione della scapola au-
mentata con la resistenza. Attività quotidiane
nella norma. Nessun dolore con la maggior parte
delle attività e degli esercizi.
TRAITAMENTO
Si prosegue con !'incremento dci pesi e le ri-
petizioni degli esercizi della fase precedente.
Lancio con il torace contro il trampolino plio-
metrico con palla da circa 1.2 1..g. Mobilizzazione
del tessuto molle (STM) eseguita per le limita-
zioni fasciali residue a livello della porzione in-
feriore della clavicola seguita da rinforzi manuali
ed esercizi di controresistenza progressiva (PREl
per la porzione inferiore del trapezio e del den-
Tecniche di terapl<l manuale 329
tato anteriore. Modelli controresistenza per la fa-
cilitazione Ileuromllscolare propriocettiva ese-
guiti verso la fine del movimento di abduzione
e di extrarotazione.
Razionale
Ripetizioni multiple con articolarità non li-
mitata continuano ad esercitare tensione sulla
cicatrice in maturazione. Le tecniche manuali
durante questa fase vengono utilizzate per ar-
monizzare ulterionnente la funzione eliminando
qualsiasi limitazione residua. Il controllo neu-
romuscolare alla fine dell'abduzione e dell'ex-
trarotazione è essenziale per aiutare a proteggere
la ricostruzione capsulare e ritornare a praticare
sport.
FASE 6: RITORNO AllA FU<2IONE
loAllA 16' srnJMANAl
Rivalutazione
La valutazione isocinetica rivela rapportj ua
l'extra e l'intrarotazione dell"81 e delZO,*, in più
di forza rispetto olIato non interessato.
Trattamento
La paziente ricominciò a praticare basket
con esercizi c lanci alla 18 3 settimana con l'in-
dicazione di non riprendere il gioco in squadra
fino alla 22 3 settimana dopo l'intervento. La pa-
ziento fu congedata alla 188 settimana con un
ampio programma di esercizi di rinforzo per la
cuffia dei rota tori o per la stabilizzazione sca-
polare.
Razionale
Il rilorno alla fase funzionale inizia di solito
verso la 16 3 settimana se a livello articolare non
residuuno anomalie o dolore. Questa fase viene
ottenuta più prococemente a seconda della ri-
sposla del paziente, del tipo specifico di trauma,
e del livello di funzione richiesto. Gli esercizi
sono sopraHutto basati sulla funzione e vengono
utilizzati sforzi massimali. La valutazione isoci-
netica dci muscoli della cuffia dei rotalori informa
i1tcrapista di qualsiasi deficit. in particolare del
rapporto intra-extrarotazione che può indicare
338 Caplolo 13

maggiori rischi per il ritorno alla funzione. Ge- STORIA stra. soth
neralmente le questioni di risarcimento e le po- nato e eh
lizze per iltraltamento possono impedire ai fio Una donna di 46 anni, casalinga si presenta • La valuta
sioterapisti di seguire in modo completo tutte le con dolore e rigidità alla spalla sinistra. La pa- di movin
fasi della riabilitazione. ziente è stata inviata a 5 giorni dall'intervento
Riassumendo. le lesioni di spalla che richie- in artroscopia e molta manipolazione. La pa-
dono un trattamento di protezione articolare pos- ziente aveva iniziato a lamentare dolore e rigi- VALUTADONE
sono essere seguite in modo sicuro attraverso un dità molti mesi prima a causa, probabilmente, Paziente
programma riabilitati va a fasi basato sugli stadi del superlavoro nel suo cortile. La spalla sini- protezione !J
di guarigione dci tessuti molli. La tabelltl 13-2 stra diventò più rigida e dolente 5-6 settimane difosa dellll
riassume i vari stadi. Le tecniche di terapia ma- prima dell'intervento. La diagnosi fu capsulite adattament
nuale utilizzate negli stadi specifici di guarigione adesiva. Anamnesi remota: "collo rigido" 2·3 lutare com
possono accrescere la forza e l'estensibilità della anni prima. secondarie
cicatrice, ristabilire le coppie di forze e facilitare dei cotatori
il recupero dei modelli di movimento funzio-
RIASSUNTO DEI REPERTI INIZIAU
nale.
Vedere la tabella 13·3 per le misurazioni ini· FASE INIZIALE
ziali del ROM.

CASO CLINICO Z • Funzionalmente, la paziente non è in grado Trattamento

di allungare le braccia al di sopra del capo. Tecnic
di allacciarsi il reggiseno. Moderata difficoltà zione utili
a vestirsi. porre le mani dietTo la schiena e la· costale o et
LESIONI CHE NON RICHIEDONO
vilfe l'ascella opposta. ranza passi
LA PROTEZIONE ARTICOlARE
• Screening dci complesso cervico-brachiale: Oessioneo
Le lesioni alla spalla di questo tipo sono in l'estensione e l'inclinazione laterale a sini- MobilizZ8
primo luogo disturbi che non hanno impedimenti stra della colonna cervicale erano limitate del ziento velli
significativi di guarigione dei tessuti molli. Ne 50% e dolenti sia attivamente che passiva- confortevo
sono esempi le lesioni successive all'acromio· mente con la sovracompressione. cervicale.
plastica, all'immobilizzazione prolungata, la cap· • Prolrazione scapolare a sinistra, rotazione
sulite adesiva e le sindromi da conflitto. Spesso verso il basso e sollevamento scapolare.
questi pazienti si presentano con dolore. rigidità • Dolornbilità e spasmo muscolare: colonna cer- Razionale
e limitazione funzionale. Questo caso clinico il- vicale posteriore Cl-2. anteriore lungo i mu-
lustrerà il concetto di riabilitazione per un pa- scoli lunghi del collo a livello di C5-6 a sini- ste lesioni
ziente con una lesione di questo tipo. stra. aspello posteriore delle coste 2-4 a sini- lità antinfi
colare di
spesso es
T..... 13·3 Lesione che non richiede la protezione articolare del caso 2: riepilogo delle misurazioni dell'articolarità monto, m
senzialo
T.mpo Inllille 2 Mttlllllne " Mttimlne Il Httimane 10 Mtl:imant
vità predi

-ROM p"ulvo (gradO

~,poIIZ1OIIlI re.ltrll
~,I .5' di lIdJZJone
Extr.otlIZIOIlI, I 90" di lbduzJone
102
70
-20
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NT
112

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20
NT
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110
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durante
zione e il
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1nIrarl:JtazIo'. I .5' di lIbdulIOne
. . . .I~ ." "
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7t
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sultato f

ROM .ttivo (gI'MlD

ElevazIone nel pilwlo lCapoIcwe 70 ., li' 132
'"
NT • non te5tato

stra. sottoscapolare. sopraspinato. sottospi-
nato e elevatore della scapola a sinistra.
• La valutazione capsulare rivelava limitazione
di movimento in tutte le dirozioni.
VAlUTAZIONE
Paziente con lesione di spalla che non richiede
protezione articolare. Capsulite adesiva con forte
difesa del muscolo e possibile accorciamento di
adattamento dcI sottoscapolare. Incapacità di va-
lutare completamente le limitazioni capsulari
secondarie alla difesa dei muscoli della cuffia
dei rotatori e del sottoscapolare.
FASE INIZlAlE
Trattamento
Tecniche indirellc quali trazione e controtra-
zione utilizzate sulla muscolatura della spalla.
costale e cervicale. Allungamento fino a tolle-
ranza passivo del ROM in intra ed extrarotazione.
flessione e abduzione con la scapola stabilizzata.
Mobilizzazione articolare di grado 1 e 2. Alla pa-
ziente venne insegnato a posizionarsi in modo
confortevole per lo spalla sinistra e lo colonna
cervicale.
Razionale
La fase iniziale della riabilitazione per que-
ste lesioni si focalizza principalmente su moda-
lità antinfiammatorie. sulla mobilizzazione arti-
colare di grado 1 e 2 e sull·istruzione. I pazienti
spesso eseguiranno modelli abituali di movi-
mento, mantonendo lo stato del disturbo. I:: es-
senziale correggere. modificare o cessare le atti-
vità predisponenti. Gli scopi della riabilitazione
durante questa fase sono: ridurre l'infiamma-
zione e il dolore e ristabilire la stabilità prossi-
male della colonna, l'attività dei muscoli sca-
polari ed evitare posizioni dolorose. ~ essenziale
durante questa fase eliminare i disturbi della co-
lonna e costale che contribuiscono o sono fonti
di problemi per la spalla onde ollenere un ri-
suitato funzionale ottimale.
Tecrdle Il terapia maooaIe 331
FASE INTERMEDIA
Rivalutazione
Con il terzo trattamento la paziente riporta
una diminuzione del dolore alla spalla sinistra
a riposo. Riporta ancora dolore svolgendo atti-
vità al di sopra del capo. Vedere la tabella 13-3
per le misurazioni del ROM. Dolore e rigidità
sono diminuiti. ma il ROM è ancora limitato.
Persiste la posizione anomala della scapola si-
nistra.
Trattamento
Viene continuato l'allungamento passivo del
ROM e la mobilizzazione articolare. La paziente
ha iniziato l'allungamento prolungato a basso ca-
rico previa applicazione di calore nel piano della
scapola utilizzando un Theraband e un peso da
circa 450 g inizialmente per 10 minuti progre·
dendo verso i 20 minuti per una serie di 4·5 ses-
sioni di lrattamento. Vengono poi effettuati gli
esercizi isocinetki ad alta velocità (200 0 /s) per
l'intra e l'extrarotazione nel piano della scapola
per l'ampiezza articolare possibile. La mobiliz-
zazione scapolare viene utilizzata per detendere
le retrazioni fasciali del sottoscapolare. del den-
tato anteriore e dell'elevatore della scapola. La
mobilizzazione articolare e le tecniche di scol-
lamento miofasciale vengono utilizzate per il
contrailo della sindrome faccettale C5-6 e a li-
vello sotto-occipitale. I modelli di facilitazione
propriocetliva neuromuscolare (PNF'l scapolare
progrediscono dai movimenti passivi a quelli
controresistenza con particolare rilievo per l'ab-
bassamento posteriore come illuslrato nella fi-
gura 13-1.
Razionale
La fase intermedia di riabilitazione inizia
quando la reattività del paziente permette di pro-
gredire con tecniche più aggressive. Scopi di que-
sta fase sono di migliorare il ROM di tutte le com-
ponenti del movimento della spalla e normaliz-
zare le coppie di forza della scapola e dell'arti-
colazione glenomerale. Viene rilevata !'impor-
tanza di ristabilire le rotazioni della glenomerale
e quindi l'elevazione.
Le tecniche tradizionali di terapia manuale
utilizzate per trattare le limitazioni articolari
della spalla hanno seguito i movimenti artroci-
332 Capltolo 13

il tessuto è t
e a lunghez
della fol"Ul
Oltre ad
ture capsul
è necessari
muscolare.•
patologia d
menteretra
tore stabili.
glenomera
maggioram
giamento
zare la sp
ruotando I~
toscapolart.
'ella ir
patologia c
FIg. 13-1. polare può
rispondoOl
nerazione l
neU'allineé
nematici delle superfici articolari che avvengono del sottoscapolare. Gli autori sostengono I·utiliz· comera, co
a livello della glenomerale. Kaltenhorn deter~ zazione dell'allungamento prolungato a basso ca- diminuzio
minò il metodo corretto per applicare una tec~ rico oltre alle tocniche di oscillazione per limita- muscolo fa
nica di mohilizzazione con scivolamento con il zioni più significative dei tessuti molli. Le strut- stmtlurazi.
principio concavo convesso [15]. Per esempio, ture del tessuto connettivo quali i legamenti. i perdita di
lo scorrimento della testa omerale convessa sulla tendini e lecapsule rispondono alla tensione mec· scontrato c
superficie glenoidea concava avviene in dire- canica in modo dipendente dal tempo o in modo ciamento r
zione opposta all'omoro. Quindi durante l'ele- viscoolastico (18-21). La viscoolasticità è una pro- nuzionedE:
vazione della spalla, la testa omerale sta scor- prietà moccanica dei materiali che descrive la ten· e manifesto
rendo verso il basso mentre la diafisi si muove denza alla deformazione di grado costante di una mento pas_
verso l'alto. Tuttavia sono oro disponibili dei dati sostanza. Il grado di defomlazione non dipende Funzio
che mettono in discussione il principio concavo- dalla velocità della forza esterna applicata. Se sottoscape
convesso del movimento artrocinematico. l'entità della deformazione non supera il limite zionale.OI
Poppen e Walker 1161 riportano il movimento di elasticità, la stnltlura può tomarealla lunghezza cumentato
della testa omerale in direzione superiore e in- originaria dopo la rimozione del carico. Se que- dolla glenI:!
ferioro durante l'elevazione della spalla. HoweIl sto viene prolungato superando il punto critico dimostratd
e colI. hanno dimostrato cho il movimento tra- di elasticità si produrrà un dalUlo del tessuto. Si del soltos
slatorio della testa omerale è opposto a quello pensa che talo danno sia dovuto alla roUura dei con l'intr
previsto dal principio concavo-convesso. Sol- legami crociati intermolecolari piuttosto che alla polare vi
tanto i pazienti con instabilità dimostravano tra- rottura del tessuto collagene [22J. [281. L'allu
slazione nella direzione prevista da questo prin- Se l'incremento permanente dell'articolarità gli eserei
cipio (171. La tensione capsuJare dei tessuti molli è uno scopo deltratlamento, allora la terapia ma- nelnost
e dei legamenti piullosto che la geometria della nuale dovrebbe essero mirata a produrre una vertire gl
superficie articolare possono essere un fattore deformazione plastica. Taylor e coli. [23] hanno l'estensib
determinante maggiore per gli esercizi artroci- mostrato che aumenta il rischio di trauma e di mitazioni
Dematici della glenomerale. lesione dei tessuti con rapidi gradi di allunga· influire s
Il tipo e la frequenza della fOl"lll utilizzata per mento. Le forze applicate rapidamente rende- l'alterato I
la mobilizzazione dipende dai tessuti interessati. ranno il materiale rigido e fragile, causando la· Letoc
Nel caso in oggetto, il tessuto interessato dalla Ii~ cerazione del tessuto. I pesi applicati gradual- bilizzazio
mitazione è quello della porzione capsulare an- mente daranno modo al tessuto di reagire in modo in questo
teriore e inferiore, dei legamenti glenomerali e più flessibile con una deformazione plastica. Se liberare I

il tessuto è tenuto sotto un costante carico esterno
e a lunghezza costante. si otterrà il rilassamento
della forz.'I [24 J.
Oltre ad aumentare la distensibilità delle strut-
ture capsulari e legamentose della glenomerale
è necessario incrementare anche l'estensibilità
muscolare. Si è clinicamente riscontrato che nella
patologia di spalla il sottoscapolare è comune-
mente retrallo. 11 sottoscapolarc è il maggiore fat-
tore stabilizZt'lnte durante l'extrarotazione della
glenomerale a O di abduzione 125). Inoltre la
maggioranza dei pazienti tende a porre in atteg-
giamento di difesa muscolare o ad immobiliz-
zare la spalla che fa male adducendo e intra-
ruotando la glenomerale accorciando così il sot-
toscapola.re.
Nella immobilizzazione prolungata e nelle
patologie come la capsulite adesiva, il sottosca-
polare può adattarsi in accorciamento. I muscoli
rispondono all'immobilizzazione con la dege-
nerazione dei miofilamenti. con modificazione
nell'allineamento e nella configurazione del sar-
comero, con diminuzione dei mitocondri e con
diminuzione della capacità contrattile 126). Il
muscolo favorisce l'immobilizzazione con la sua
strullurazione in accorciamento con successiva
perdita di sarcomeri. Tabary e colI. hanno ri-
scontrato che i muscoli immobilizzati in accor-
ciamento per 4 settimane presentano una dimi-
nuzione del 40% del numero totale di sarcomeri
e manifestano una maggiore resistenza al movi-
mento passivo.
Funzionalmente, la limitata estensibilità del
soltoscapolare può cousare un'elevazione fun-
zionale. Otis (J colI. [28J hanno recentemente do-
cumentato l'importanza di ristabilire la rotazione
della glenollleralo per facilitare l'elevazione. Fu
dimostrato che il contributo del braccio di forza
del soltospinato all'abduzione viene aumentato
con l'intrarotazione mentre quello del sottosca-
polare viene incrementato con l'extrarotazione
[28J. L'allungamento prolungato a basso carico e
gli esercizi rotazionali nel piano della scapola
nel nostro caso clinico sono un tentativo di in-
vertire gli effelli dell'immobilità. aumentando
l'estensibilità e la forza del sottoscapola.re. Le li-
mitazioni del soltoscapolare tendono anche ad
influire sui muscoli parascapolari in seguito al-
l'alterato ritmo scapolomerale.
Le tecniche di liberazione scapolare e di ma-
bilizzazione dei tessuti molli (dasc:r:iUe più avanti
in questo capitolo) possono essere utilizzate per
liberare le retrazioni fasciali che si sono svilup-
TecnIChe di terapia manuale 333
pate come risultato di un movimento anomalo.
In questo caso particolare, la paziente presenta
eccessiva protrazione e rotazione verso il basso
della scapola con "I.rigger points" nell'elevatore
della scapola, nel dentato anteriore e nel piccolo
pettorale. Warwick e Williams 129) riportano una
possibile fusione del dentato anteriore e dell'e-
levatore della scapola attraverso la loro connes-
sione fasciale. L'ipertono del piccolo pettorale
abbassa la scapolo e limita la rotazione scapa-
lare necessaria per una corretta elevazione. Inol-
tre. il dentato anteriore e l'elevatore della sca-
pola lavorano come coppia di forze per ruotare
la scapola. Aumentare l'estensibilità della fascia
di questi tre muscoli permetterebbe il corretto
funzionamento delle coppie di forze parascapo-
lari durante l'elevazione.
RrTORNO AlLA FASE DELLA FUNZIONE
Rivalutazione
Vedere la tabella 13-3 per le misurazioni del
ROM a 10 settimane. 1\.Itte le attività quotidiane
sono svolte senza dolore e la paziente ha ripreso
a lavorare senza limitazioni. La paziente non ha
dolore cervicale, ma il ROM della colonna cer-
vicale è ridotto di 3/4. rispetto alla normale in-
clinazione, laterale destra e sinistra.
Trattamente
Alla paziente vengono date istruzioni sulle
progressioni degli esercizi per i due mesi succes-
sivi dando maggiore importanza a quelli per la
cuffia dci rototori e per i muscoli parascapolari.
Alla paziento fu permesso di riprendere il nuoto
e le attività di giardinaggio fino a tol1cnmza.
Razionale
Una volta ottimizzati il ROM e la forza, il pro-
gramma domiciliare è finalizzato a facilitare ul-
teriormente le modificazioni fisiologiche quali
l'aumento dei sarcomeri e il rimodellamento dei
tessuti periarticolari. Negli atleti agonisti e non
è essenziale correggere gli errori di allenamento,
di tecnica e di forma per prevenire la recidiva
del problema.
Riassumendo, la riabilitazione delle lesioni
che non richiedono la protezione articolare di-
pende dai tessuti e dai sistemi interessati dalle
334 Coptolo t 3

T..beIa 13-4 Riepilogo delle fasi riabilitative per le lesioni di spalla che non richiedono la protezione articolare
FlSi Inmale IntenMdia Possiamo
hilizzazione
NesSI.Il ddore I l'flOSO. l1lllttMtà rrodefata degU abusi co
e/evazIone e rolaZlOOe tmtate. debolezza Questi posso.
deIe cuffia dllI rot8tOO elo muscoli parascapolan cessivo traUIT
desiderata [1
Tecniche
AlstaMre il ROM rotazionale e la forza del muscoli Ritorno aII8 fuozlOl1e direzione do
parascapolari Il della Cl.lfflll del rolatOli eccessi va 1'01
condaria. In,
......
Tecnthe di lertlplll Gftd 1 eHi
moblZliUlone a'tJCOlM!
Grad J e 4di mobikzzaZlOne articolare; 5TM
lecrdle dì elentamenlO scapoIIre: PNF lapOIere
e UE. ~o probIgato Il basso ca"CO
colazioni eh
sono iperma
d'instabilità
~ I O con calore. llM:Jn) di rotalIone Pte:yall'. dorndiIn!. Infl.lle. la
lSOCIIlelX:O e *llOI'ICO pmlII del eIev.mone lf1 POS. determinerà
esertm 1SOfIlI!tnCI. AAA()M con t:.B I 1. pelle l'oUleI'e pio le oscilla
1'0101 di ~. lecndle di leggera pen;u$$1OIIe Maitland.
!lC:aplllift e deII!I gjeriOll..... Queste teco
per bloccare
lata e veloci
che manipoli
patologia c dolla limitazione. La tabella 13-4 rias- lerno del nucleo spinale basale, che inibisce il Ilaldeman cl
sume le fasi della riabilitazione. L'artrocinema- flusso dell'attività afferente nocicelliva suben· controindica
tica articolare glenomerale può essere influenzata trante. La mobilizzazione articolare è un metodo a spinta im
molto dall'estensibilità del tessuto periarticolarc per aumentare la frequenza di scarica dai mcc· bilità. Iraum
e dalla funz.ione muscolare piuttosto che dalla canorecettori, diminuendo quindi l'intensità di distruttiva, t
pura geometria articolare. Le tecniche manuali molti tipi di dolore. gici e malal
devono adattarsi al tipo di tessuto O alla risposta L'effetto biomeccanico della mobilizzazione
desiderata del sistema. La continua rivalutazione articolare si focalizza sulla tensione diretta dei PmNClPl Il<
dene misure soggettive. funzionali e oggettive aiuta tessuti periarticolari per prevenire le complica·
il terapista a valutare l'efficacia del trattamento. zioni risultanti dall'immobilizzazione e dal Letecnic
trauma. La mancanza di tensione a livello del a ristabilire
tessuto connettivo esita in modificazioni della "rebbero es
normale mobilità articolare. durante l'a
Ruolo della mobilizzazione Il tossuto periarticolare e i muscoli circostanti
Posizione (J
l'articolazione dimostrano modificazioni signi-
Il ruolo primario della mobilizzazione artico- ficative dopo l'imlllobilizzazione. Akenson e collo La mana
lare è ristabilire la mobilità articolare e facilitare hanno confermato una diminuzione di acqua e sere posta i
la corretta biomeccanka delle strutture interes- di glicoaminoglicani (GAG, il lubrificante del articolare e
sate. La mobilizzazione articolare ha due razio- tessuto fibroso), un aumento di infiltrati fibro- dirette ai t
nali proposti - neurofisiologico e biomeccanico. adiposi (che possono formare aderenze se ma· stabilizzaziC!
L'effetto neurofisiologico è basato sulla sti- turano nella cicatrice), lUI aumento in legami cr0- che mobili
molazione dci meccanoreceUori e sull'inibizione ciati del collagene posizionati in modo anomalo contraria o
dei nocicetlori (fibre dolorose). I nocicettori sono (che possono contribuire all'inibizione dello sci· mento dcII
fibre nervose Ilon mieli nate che hanno una so- volamento delle fibre collagene) e la perdita di eccessiva nI
glia di stimolazione più alta dei meccanorecet· orientamento della fibra all'interno dci legamenti bilizzazio
tori (30, 311. C'è testimonianza che la stimola- (che riduce in modo significativo la loro forza) mento di dJ
ziane dci mcccanoreceUori periferici blocca la Il,31. Il movimento passivo o la tensione dci leso
Direzione e
trasmissione dcI dolore ai CNS 1301. Wyke sup- suti può aiutare a prevenire queste modificazioni
pone che questo fenomeno sia dovuto alla libe- mantenendo l'olllcostasi Iissutale [2\. I mocca· La dire.
razione diretta dei trasmettitori inibitori all'in- nismi esalti di prevonzione non sono certi. zione dovq

CoNTROINDICAZIONI
Possiamo capire le controindicazioni alla mo-
bilizzazione articolare diventando consapevoli
degli abusi comuni della mobili7..7..azione passiva.
Questi possono essere divisi in due categorie: ec-
cessivo trauma ai tessuti e mobilità anomala non
desiderata [l).
Tecniche non corrette. quali forze esagerate.
direzione della tensione non corretta e velocità
eccessiva possono causare una seria lesione se-
condaria. Inoltre la mobilizzazione per le arti-
colazioni che si muovono normalmente o che
sono ipermobili può creare o aumentare stati
d'instabilità articolare.
Infine. la selezione di una tecnica specifica
determinerà delle controindicazioni. Per esem-
pio le oscillazioni molto lievi di )0. descritte da
Maitland. raramente hanno controindicazioni.
Qucste tecniche sono principalmente utilizzate
per bloccare il dolore. Sono di ampiezza limi-
tata e velocità controllata. Per contro. le tecni-
che manipolative hanno molteconlroinmcazioni.
Haldeman descrive le seguenti condizioni come
controindicazioni più importanti per le tecniche
a spinta improvvisa: artrite.lussazione, ipermo-
bilità. trauma recente. fragilità ossea e malattia
distruttiva. disturbi circolatori, deficit neurolo-
gici e malattie infeltive 1321.
PRINCIPI DI TECNICA DELLA MOBlllZZAZlONE ARTICOlARE
Le tecniche di mobilizzazione sono destinate
a ristabilire la normale meccanica articolare. Do~
vrebbero essere ricordati molti principi generali
durante l'applicazione delle tecniche.
Posizione della mano
La mano per la mobilizzaziono dovrebbe es-
sere posta il più vicino possibile alla superficie
articolare e le forzo applicate dovrebbero essere
dirette ai tessuti peri articolari. La mano per la
stabilizz..,ziono si oppone al movimento di quolla
che mobilizza applicando una forza uguale ma
contraria o sostenendo o prevenendo il movi-
mento delle articolazioni circostanti. La tensione
eccessiva nolla mano delterapista durante la mo-
bilizzaziolle articolare può causare un atteggia-
mento di difesa da parte del paziente.
Direzione del movimento
La direzione del movimento di mobilizza-
zione dovrebbe tenere conto della meccanica
Tecniche di ler3pa manuale 335
dell'articolazione mobilizzata.le alterazioni ar-
lrocinematiche e osteocinematiche del disturbo
e la reallività corrente dei tessuti interessati.
La direzione delle forze verso l'articolazione
viene anche determinata in base alla risposta
desiderata. Il rilassamento neuromuscolare e gli
effelli di modulazione del dolore saranno ap-
prezzati se la direzione della forza è opposta al
dolore. Gli effelli biomeccanici saranno ap-
prezzati se le forze vengono dirette in contro~
resistenza lino a tolleranza del paziente. La re-
sistenza rappresenta la direzione di limitazione
articolare o capsulare. Il movimento verso la li-
mitazione è un tentativo di produrre modifica-
zioni meccaniche all'interno della capsula e del
tessuto circostante. Le modificazioni meccani-
che possono comprendere la lisi delle aderenze.
il riallineamento del collagene o l'incremento
dello scivolamenlo delle fibre. Certi movimenti
pongono in tensione specifiche porzioni ca-
psulari. Per esempio. studi radiologici hanno
dimostrato che l'extrarotazione della glenome-
rale melle in tensione il recesso capsulare an-
teriore 1331.
Meccanica corporea
La meccanica corretta del corpo è essenziale
per l'applicazione delle tecniche di mobilizza-
zione. IIterapista è in grado di imprimere la di-
rezione e la forza desiderata del movimento se
lavora in una posiziono stabile. Il terapista do-
vrebbe stare in piedi vicino alla sede da mobi-
Iizzare e utilizzare lo spostamento del peso con
gambe e tronco per facilitare il movimento nel
senso del vettore di mobilizzazione. Le mani e
le braccia dei terapisti dovrebbero essere poste
in modo da agire come fulcro e leva per la mo-
bilizzazione deliclltll.
Durata e ampiezza
Sono stati eseguiti molti modelli di studi su
animali per determinare la tecnica più efficace
per ottenere un'elongazione permanente deltes~
suto collagene. utilizzando carichi e periodi di
carico diversi. Gli studi che utilizzano i tendini
dei ralli dimostrano l'elongazione del tessuto
soli o carichi variati. Sono stati comparati un
trattamento ad alto carico e breve durata (da 105
a 165 g per 5 minuti) e uno a basso carico e lunga
durata (5 g per 15 minuti) 134, 351. I risultati in-
dicano che l'allungamento a basso carico e lunga
durata è più efficace per ollenere un'elongazione
permanente del tessuto. ell'uomo, 80nutli e
336 ~loIo 13
facilitare il po
un peso nella I
le strutture p'
clull 'allungamf
nuti.
Sono scars
oscillazione I
Spesso questa
cazione desid.
mohilizzazior
eseguita per f
scolare potret
non è ridotto
lan' e increm

Tecniche p
Fig. 13-2.

FIGURA 13·3: S
colI. 1361 determinarono che il metodo attimale plastica delle limitazioni capsulari nella spalla.
per ottenere una deformazione plastica e rista- La figura 13-2 presenta un metodo di allunga-
mento prolungato a basso carico per )'extraro- Posizione de
biliro il ROM è l'allungamento stalico progres-
sivo (SPS). Una o due sessioni al giorno di SPS tazione. Il paziente deve trovarsi in uno sladio Supino. e-
da 1 a 3 mesi producevano una media globale subacuto di rcattività e ('allungamento viene Iettino. Può (
di incremento nel movimento nelle Telrazioni eseguito fino a tolleranza. Il calore utilizzato in- bilizzare la s
articolari di gomito del 69%. con eccellente col· sieme all'allungamento è risultato più efficace quanto desid
laborazione da parte dei pazienti. Come notato del solo allungamento 137. 38J. La spalla del pa-
zienle viene posta nel piano della scapola con Posizione df
precedentemente. gli autori sostengono ruso
dell'allungamento prolungato a basso carico con una zeppa falta con asciugamani. L'allungamento Davanti a
associalo ca loro per facilitare la deformazione viene eseguito con controresistenza elastica per periore del b
della mano'
nomerale sot
il peso del ~

Ftg. 13·3.

facilitare il posizionamento e l'utilizzazione di
un peso nella mano e dclla gravità per allungare
le strutture periarticolari anteriori. La durata
dell'allungo mento può essere da 20 fino a 30 mi-
nuti.
Sono scarsi i dati circa la durata ottimale di
oscillazionc nella mobilizzazione articolare.
Spesso questa viene determinata daJla modifi-
cazione desiderata dal terapista. Per esempio, la
mobilizzazione di grado 1 o 2 della glenomerale
eseguita per facilitare il rilassamento neuromu-
scolare potrebbe essere eseguita fino a quando
non è ridol1o l'alleggiamento di difesa musco-
lare e incrementato il ROM.
Tecniche per l'articolazione glenomerale
FIGURA 13-3: SCIVOlAMENTO INFERIORE DEll'OMEAO
,.
,.
o· Posizione del paziente
io Supino, con l'arto malato vicino al bordo del
••o· leUino. Può essere utilizzata una fascia per sta-
bilizzare la scapola. L'arto viene abdotto fino a
,. quanto desiderato.
,.
Posizione del terapista
'"to Davanti alla faccia laterale dolla porziono su-
periore del braccio. La commissura interdigitale
della mano viene posta superiormente alla glo-
nomerale sollo l'acromion. L'altra mano sostiene
il peso del braccio mantenendone la porzione
Fig. 13-4,
TectlIChe di t~ manuale 331
distale al di sopra deU'epicondilo e il braccio del
paziente viene sostenuto contro i1terapista. Nel-
l'assistere il braccio e la mllno è possibile anche
impartire uno forza di lrozione e modificare la
rotazione. La mllno che mobilizza fa scivolare la
testa omeraJe inferiormento nel tentativo di ten-
dere la tasca ascellare o la porzione inferiore della
capsula gleDomerale.
FIGURA 13-4: TRAZK>NE lONGIruDlNALE - SCNOlAMENTO
INFERIORE DEll'OMERO
Posizione del paziente
Supino. con l'arto interessato il piÙ vicino
possibile al bordo del Iella.
Posizione del teropista
Di fronte all'articolazione con una mano po-
sia nell'ascella che spinge conlro la glena. L'al-
lra mano afferrnl'epicondilo omerale o imparti-
sce ulla forza di trazione che tende la cllpsula in-
feriore. Per aumentare l'efficacia della spinta, il
tcrapista può utilizzare il peso del proprio corpo
ruotando leggermente e allontanandosi dal pa·
ziente. Spesso con questa tecnica si ottiene un
allungamento prolungato.
FIGURA 13-5: SCIVOLAMENTO POSTERIORE DEll'OMERO
Posizione del paziente
Supino. con il braccio leggennente abdotto e
nesso nel piano della scapola e appoggiato sulla
coscia del terapista.
338 Capitolo 13

/
Posizione del
Frontalmel
le mani affcrn
all'articolazio
\'ettore di mc
ziando lateral
seguendo cau
buzione di os
rapista do\'rol
il vettore di r
fig. 13·5. ftg. 13·6.
FIGURA 13-8:
OMERAlE

Posizione del terapista
Seduto sullcllino a 45° rispetto al piano sa-
giltale. La mano mobilizzalrice viene posta sulla
porzione anteriore della testa omerale con un
asciugamano arrotolato sotto la scapola. L'altra
mano sostiene l'estremità distale per facilitare il
rilassamento. La mobilizzazione è diretta poste-
riormente lungo il piano della glena. Questa tec-
nica è utile por lo spalle reattive con rigidità ca-
psularn posteriore.
spalla malata. Il terapista afferra il gomito del pa· Posizione d~
ziente nella mano mobilizzatrice e aiuta la mo- rrono. COi
bilizzazione con il proprio sterno. La mano che bile nl borde
assiste stabilizza la scapola sotto il paziente. Il
movimento di mobilizzazione avviene lungo i
35° d'inclinazione della glena. Il livello della
nessione può essere modificato per lavorare sulla
porzione di capsula più relratta. Questa tecnica
è utile per la rigidità capsulare posteriore cro-
nica o subncuta.

FIGURA 13·6: SCIVOlAMENTO POSTERIORE DEll'OMERO FIGURA 13·7: TRAZIONE LATERALE Ofll'OMERO

Posizione del paziente Posizione del paziente

Supino, con la spalla malata flessa a 900 e ad-
dotta orizzontalmente.
Posizione del tempista
Dal lato opposto rispetto alla spalla del pa-
ziente. La mano che mobilizza è la stessa della
Supino, vicino al bordo del lettino, con l'arto
malato flesso a livello del gomito della gleno-
merale. L'arto riposa sulla spalla del terapista.
La scapola viene stabilizzata con il lettino ed una
fasciatura.

Fig. 13-7.
Posizione del teropista
Frontalmente al fianco del paziente. entrambe
le mani afferrano l'omero il più vicino possibile
all'articolazione. Il terapista deve valutare quale
\'eUore di movimento risulta più limitato ini-
ziando lateralmente con la mobilizzazione e pro-
seguendo caudalmente, Per migliorare la distri-
buzione di oscillazione e di allungamento, il te-
rapista dovrebbe allineare il proprio tronco lungo
il vettore di mobilizzazione.
FIGURA 13,8: SClVOlAMENTO ANTERIORE DELLA TESTA
OMERALf
Posizione del paziente
Prono. con il lato malato il più vicino possi-
bile al bordo del lettino. La testa omerale deve
Fig. 13·8.
TectlIChe di terapa manuale 339
essere fuori dal piano. Un rOlolo di asciugamani
viene posto proprio medialmenle alla linea arti-
colare sotto il processo coracoideo. L'arto è ab-
dotto e flesso nel piano della scapola.
Posizione del tempiste
In posizione distale rispetto alla spalla ab-
dolta di fronte cranialmente. Una mano applica
una leggera fof'.l.8 di trazione mentre l'altra fa sci-
volare la tosta omerale anteriormente. allungando
la capsulu anteriore. Con questa tecnica viene
anche posto in tensione il tendine del sottosca-
polare. La mobilizzazione può essere meglio ar-
monizzata modificando l'angolo della fOf'"m an-
teriore verso l'area più limitata.
340 Capitolo 13

Fig. 13·9.

FIGURA 13-9: SClVOlAMENTO ANTERIORE-POSTERIORE mente i gradi 1 e 2 per stimolare l'attività dei
DElLA TESTA. OMERALf meccanoreceltori.
un moviment<
Questa tccniCE
FIGURA 13·10: SCIVOlAMENTO AHTtRIORE·POS1IIlIOIIE
Posizione del paziente 1 e 2.
DEllA TESTA. OMERALf
Prono con il lato malato sul bordo del lettino
e aria abdotto dell'ampiezza desiderata. Può es- FIGURA 13·11:
sere utilizzata una fascia per stabilizzare la sca- Posizione del paziente
pola. Supino con l'aria malato appoggiato sullet·
tino. Viene posto un rotolo fallo con un asciu· Posizione df:
Posizione del tempista gamano o un cuscino sotto il gomito per mante- Supinoro
Seduto di lato, tonendo l'avambraccio del- nere il braccio nella corrella posizione. Il braccio vier
l'arto malato tra le sue ginocchia. Entrambe le
mani afferrano la testa dell'omoro e applicano Posizione del tempista Posizione d~
movimenti oscillatori antero-posteriori alla stessa. Seduto di lato al paziente. Le punta delle dita Posto di .
Per questo tecniche sono utilizzati principal- tengono la testa amorale mentre viene applicalo zatrice) che Il

Fig. 13·10.

Fig. 13.". ~ ...
un movimento delicato verso raltoe verso il basso,
Questa tecnica è utilizzata mn osci1lazioni di grado
1 e 2.
FIGURA 13·11: EXTRAROTAZION' DEU'DM'IlO
Posizione del paziente
Supino con l'arto malato appoggiato sul lettino.
nbraccio viene mantenuto nel piano della scapola.
Posizione del tempista
Posto di lato con la mano caudale (mobiliz-
zatrice) che afferra la porzione distale deU'omero,
Fig. 13-12.
Tecmche di terapia manuale 341
...~;r
l'eminenza tenar della mano più craniale è ap-
poggiata sulla faccia laterale della testa omerale.
La forza viene applicata con entrambe le mani.
La mano caudale ruota esternamente l'omero e
traziona lungo l'asse mentre la mano più craniale
spinge la testa omerale in direzione posteriore.
FIGURA 13·12: EXTRAROTAZlONE!ABDUZIONE!
SClVOlAMENTO INFERIORE DEll'OMERO
Posizione del paziente
Supino con l'arto malalo appoggiato sul lel-
lino. Il braccio ò abdotto nel piano della scapola.
342 Capllolo 13
Posizione del tempista
Posto di fronte con la mano caudale che tiene
la porzione distale dell"omero e l'eminenza te-
nar della mano posta cranialmente sulla testa
dell'omero. La mano in posizione caudale ab-
duce e ruota esternamente l'omero. Simulta-
neamente la mano posta cranialmente spinge la
testa omerale in extrarotazione e in lieve sci vo-
lamento inferiore. La forza può essere una ten-
sione di Iipo oscillatorio, a spinta rapida o pro-
lungata,
Tecniche per le articolazioni
stemoclaveare e acrumioclaveare
FIGURA 13·13: SCIVOlAMENTO SUPERIORE
DEllA S1UINOClAV'EARE
Posizione del paziente
Supino con l'arto malato molto vicino al bordo
del lettino.
Posizione del teropista
Posto di fronte cranialmente. La superficie vo-
lare del polpastrello del pollice sinistro è posta
sulla superficie inferiore della porzione mediale
della clavicola. 11 pollice destro rinforza l'effetto
del pollice sinistro. Entrambi i pollici mobiliz·
zano la clavicola verso l'alto. Le oscillazioni gra.
duate sono le più efficaci con questa tecnica.
FIGURA 13-14: SCIVOtAMENTO INFERIORE·POSTERIORE
OfLl'ARnCOlAZlONE STERNOCiAVERARE
Posizione del paziente
Supino con la testa su un cuscino. La colonna
cervicale del paziente è inclinata verso il Ialo
malato c ruotata dalla parte opposta di 20° 130'
Posizione del tempisto
Dietro la testa del paziente, utilizza il polpa-
strello del pollice o il pisiforme con cui preme
sulla porzione più mediale della clavicola. La
mobilizzazione viene eseguita in direzione in-
feriore/posteriore/laterale parallela alla Iineaar-
ticolare, Far elevare la spalla malata sino alli·
vello della limitazione e poi eseguire la mohi·
Iizzazione della sternoclaveare può incremen-
tare la componente rotazionale del movimento
della clavicola.
FIGURA 13-15: SCIVOlAMENTO ANTERIOflE
DEll'AFIllCOI.AZIONE ACAOMIOCiAV'EARE
Posizione del paziente
Supino in diagonale per fare sl che l'artico-
lazione acromioclaveare sia sul bordo delletlino.
Posizione dl
La rorza
con entramI
sicme), Il t.
posteriorm
vicola, Entr
antcriorme
gono ulili~
Fig. 13·13.
nica.

Fig. 13-14.
Fig. 13-15.
Posizione del terapista
La forza di mobilizzazione viene impartita
con entrambi i pollici (lo superfici dorsali in-
sieme). Il terapista pone lo punte dei pollici
posteriormente sul bordo più laterale della cla-
vicola. Entrambi i pollici spingono la clavicola
anteriormente. Le oscillazioni graduate ven-
gono utilizzate principalmente con questa tec-
nica.
Tecniche di tempia manuale 343
FIGURA 13·16: D<S1RAZIONE OELt'ARTlCOlAZlONE
ACROMIOClAVEARE
Posizione del paziente
Seduto vicino al bordo del lottino.
Posizione del tempista
Posto lateralmente con l'eminenza tenar della
mano sinistra sulla spina della scapola e quella
della mano destra sulla porzione distale delJa
clavicola. La forza viene applicata simultanea-
mente. Entrambe le mani spingono le ossa in
direzione opposta, ottenendo lilla tensione ge+
nerale sulle strutture capsulari dell'acromio-
claveare. Con questa tecnica vongono utilizzate
le oscillazioni e la tensione prolungata.
Tecniche di mobilizzazione dei tessuti
molli e di liberazione scapolotoracica
La mobilizzazione dei tessuti molli per gli
scopi di questo capitolo sarà come definita da
Johnson: "La STM è il trattamento dei tessuti
molli sia superficiali che profondi. I1lrattamento
inizia superficialmente e viene diretto in profon-
dità, interessando i rilievi ossei, i muscoli, i ten-
,.. Coi>tolo t 3

A
Fig. 13·17.

Fig. 13·16.

dini ed i legamenti" (8). Gli scopi della STM all'interno della fascia possono ridurre la capa-
sono simili Il quelli della mohilizZ3zione arti- cità muscolare di dilatarsi durante la contrazione
colare: sviluppo di una cicatrice fUDzionale. c allungarsi durante l'elongazione passiva 1391. FIGURA 13·18:
elongazione dci collagene, incrementi di GAG Possono verificarsi compensazioni anomale che
e facilitazione del drenaggio Iinfatico 139\. possono portare alla roltura dei tessuti di com-
Nelle sindromi da usura, trauma. stati posto- penso. Posizione da
perntori. e Lipi anomali di movimento della spalla. All'interno della spalla sono molte le aree Supino.
possono svilupparsi arce di dolorabililà e di li- importanti per la valutaziono delle limitazioni
mitata estensibilità del connettivo. Le aderenze fasciali. Le tecniche di liberazione scapoiotora· Posizione de
cica verranno anche descritte in base alle carato La mano
teristiche fasciali e muscolotendinee di questa Ilcamente el.
articolazione. La seguente descrizione prende malata ment
in esame il muscolo (i) e gli spazi tra le strut- del tenar) st
Tebe11ll13·' Trattamento con tecniche manuali ture da valutare e mobilizza.re. La tabella 13·5 pala. Entratr
definisce i tipi di tecniche riferite nelle legende Ilcamente in
PreSSJOOe sostenut/f: preslliooe applicata direltarnef1te sui tessuti re-
dolle figure.
tratti alla profondità cle5idemla e con dlreZKJIIl! della limitazione
F,GURA 13·18
~.""'"
0sc/lazJ0R dfette. oscilazloni npetule su e ~ suIa zona retratla con FIGURA 13·17: SOTIOSCAPQLARE
dinwlurone di tensIOne man mano che la retl1lllOlll! si risolve Posizione del paziente Posizione a
M?b'77lIroIle ~ oscI.aZlOn th\le efo 1ecnd1e di preso Supino I
Supino con la spalla abdotla fino a tolleranza.
soone gradoot.a e8l9I'le perpendìcolarmete aie fibre ITlI.ISCOlari mente abdo
o Il tessuti moli. Posizione del tempiste
~ paaIIeIk pressione appIocala iongltudinalmel1le aie Di fronte all'ascella con le dita per la mobi· Posizione c
lOlll! relllllle k.r1go J l1'Ill!gIl'le del vet'ltre lTlOSCCJlare o krogo i con- Iizzazione sul ventre muscolare del sottoscapo- Le dita
lungo un \.,
"""'-
Mob'rl/JllOfle peqJeldt:date I ~ defonnazui ntmdle Il-
larc. Possono essere utilizzate la mobilizzazione
parnllela, perpendicolarc o l'oscillazione diretta. sta da later
pelute d!1,WI ventre rrosc:olIre per ~ il gKlOO rwscoIlwe Le tecniche di sostegno sono la pressione co- Spesso il p
• rd.n1! il tono stanle con la spalla in elevazione o adduzione nella patol
come nella figura 13-178. utilizzate:
nuta, def~

A
F"tg. 13·".
FIGURA 13·18: AllUNGAMENTO DEL SOTTOSCAPOlARE
Posizione del paziente
Supino.
Posizione del teropista
La mano in posizione craniale contempora~
ncarneo!c eleva. extra ruota o traziona la spalla
malala mentre la mano posta caudalmcnle (lato
deltenarl stabilizza il bordo laterale della sca-
pola. Entrambi i movimenti avvengono simulta-
neamente in leggero flessione.
F,GURA 13·19: "CCOlO pmORALE
Posizione del paziente
Supino o su un fianco con il braccio legger-
mente abdollo c nesso.
Posizione del teropista
Le dila che devono mobilizzare scorrono
lungo un vellore superficiale dalla 3& alla S' co-
sta da laterale a mediale solto il gran pettorale.
Spesso il piccolo pcllorale è rolratto e dolente
nella patologia di spalla. Le tecniche di STM
utilizzate: oscillazione dirclln. pressione soste-
nuta. deformazioni perpendicolari e parallele.
Tecmche di terapia manuale 345
Le tecniche di sostegno sono l'inspirazione, con·
lrazione e rilassamento con la spalla in prolra-
ziane.
FIGURA 13·20: DENTATO ANlIRIORE - PORZIONE
SUPERIORE
Posizione del paziente
Su Ull fianco col lato malato rivolto verso
l'alto.
Posizione del terapista
In piedi dietro 0110 spello del paziente. La
mano caudale eleva la scapolo in direzionu cra-
niale anteriore allontanandola dalla gabbia to-
radea. Illcrapista può utilizzare le dita della
mano posta in alto per cercare e palpare le fibre
superiori del dentato anteriore che s'inseriscono
sulla 18 e 2 8 costa e le inserzioni fasciali tra l'e-
levatore della scapola o il dontato anteriore [291.
Le tecniche di STM: pressione sostenuta, oscil-
lazione diretta. Le tecniche di sostegno: conlro-
resistenza PNF contrazione rilassamento diago-
nale, respiro profondo.
346 Capitolo 13

Fig. 13-18.

F,GURA 13·21
INFERIORE

Posizione al
Su un fi
Fig. 13·19.
Posizione a
Pone le C!
tervallo d
 Tecnlche di terapia manuale 341

Ftg.13.20.

Fig. 13·21.

FIGURA 13·21: DENTATO ANTERIORE - PQfIZIONE zioni del dentato anteriore. La tecnica di STM
WFERIORE utilizzata: tecniche parallele lungo i profili delle
coste da mediale a laterale e viceversa. Tecni-
Posizione del paziente che di sostegno: respiro profondo, contrazione
Su un fianco. rilassamento con abbassamonto scapolaro. ro-
tazione della colonna toracica omolatoralmente.
Posizione del teropista Le retrazioni possono essere evidenti in caso di
Pone le dita per la mobilizzazione lungo !'in· precedente frattura costale o chirurgia addo-
tervallo dalla 2- all'S- costa sullo interdigita- minale.
348 CapItolo 13
FIGlJlA13·22: POflZIONE ClAVICOlARE INfl'RIOflE
Posizione del paziente
Supino con l'arto malato sostenuto da un cu-
scino.
Posizione del tempista
Omolaterale alla spalla malata. Palpando
lungo la porzione clavicola re inferiore da me-
diale a laterale e viceversa cerca le limitazioni
fasciali e zone dolenti specialmente a livello del
legamento costoclaveare, del muscolo succlavio
e dei legamenti trapezoide e conoide. Questa re-
gione è importante per valutare e trattare spalle
di pazienti che hanno protratto cd cxtrarllotato
la scapola con accorciamenti di adattamento della
muscolatura anteriore del torace.
FIGURA 13·23: DISTRAZlDNE SCAPOlARE
Posizione del paziente
Di fianco vicino al bordo del lettino con l'arto
malato accessibile alterapisla. Può essere posto
un cuscino contro il torace del paziente per for-
nire un sostegno anteriore.
Posizione del tempista
Di fronto al paziente con la mano caudale
sotto l'angolo inferiore deila scapola e la mano
Fig. 13-22.
craniale che afferra il margine vertebrale della
scapola. Entrambe le mani inclinano la scapola
allontanandola dalla parete toracica con la tra-
zione esercitata dall'inclinazione posteriore del
terapista.
FIGURA 13·24: D<STRAZIONE SCAPOlARE, APPROCCIO
POSTERIORE
Posizione del paziente
Di fianco come prima ma più vicino al bordo
posteriore delletlino.
Posizione del tcmpista
Posteriormente al paziente con le anche orien-
tate perpendicolarmente rispetto al tronco del
paziento. La gamba delterapista sulletlino con
il ginocchio nesso o posto lungo la metà del ra-
chiclo toraci co. La mano che mobilizza afferra il
margine vertebralo della scapola. La mano più FIGURA 13·2!
interna sostiene la parlo anteriore dell'articola-
ziano glenomerale. Una volta sistemate le mani. Posizione ti
i1lerapisla si piega all'indietro, ponendo la sca- Di fianc
pola in trazione allontanandola dalla parete to- rapista.
racica. L'allungamento sostenuto è più efficace
con questa tecnica. Posiziolle j
Di fron
sotto l'arto
afferra la p
tre quella l

Fig. 13·23.
Fig. 13·24.
FIGURA 13·25: EXTRAROTAZ10NE SCAPQlAllE
Posizione del paziente
Di fianco con l'arto malato accessibile al te-
rapisla.
Posizione del terapisto
Di fronte al paziente con la mano caudale
sotto l'arto attraverso l·ascella. La mano craniale
afferra la porzione superiore della scapola men-
tre quella caudale afferra l'angolo inferiore. La
TecnIChe di terapia mat1uale 349
forza viene applicata simultaneamonte, produ-
cendo un'cxtrarolazionc della scapola. La figura
13-26 dimostra l'cxtrarotaziollc della scapola con
la tecnica per i tessuti molli utilizzando il go-
mito del terapista per mobilizzaro lo porzione
superiore del trapezio e l'elevatore della scapola.
Le tecniche di sostegno comprendono la rota-
ziano attiva della colonna cervicale verso il Ialo
malato e viceversa, analgesia di contallo (spray)
e allungamento verso i "trigger poinls" della por-
zione superiore del trapezio.
350 Capitolo 13

F"'St. 13·25.

molli, sulla l
gica e sull'os
feui della ten
e sulla funzic
tecniche m
completa val
tinua rivalu.
troindicaziol
su una comi
immobilizza
nico delle le
punto di \'i!
meno un tra
articolari. ec
riabilitativo
terapia nHm'
cetti tradizic
Fig. 13-26. condare le (I

FIGURA 13-27: DISTRAZIONE SCAPOlARE IN POSIZIONE gola inferiore doli a scapola. Le forze vengono ap-
PRONA plicate simultaneamente. La mano esterna sol- Ringrazia~
leva la glenomerale mentre l'altra solleva l'an-
golo inferiore della scapola. Ringraz~
Posizione del poziente
baI. A.T.e.
In posizione prona con l'arto malato soste- delle tecni
nuto dal Iettino.
Riassunto
Posizione delleropista BIBl.IOGllAfl
Di fronte in posizione craniale. la mano La riabilitazione delle lesioni di spalla con l. Frank C.
esterna sollo la testa dell·omero. la commissura l'utilizzo di tecniche manuali è basata sulla com- and the
interdigitale della mano che mobilizza sotto l'an- prensione degli stadi di guarigione dei tessuti Orthop 11

Fig. 13·27.
molli. sulla artroçinematica normale e patolo-
gica e sull'osteocinematica della spalla, sugli ef-
Celli della tensione biomeccanica sui vari tessuti
esulla funzione muscolare. L'applicazione delle
tecniche manuali per la spalla dipende da una
completa valutazione sequenziale e da una con-
tinua rivalutazione. Le indicazioni e le con-
troindicazioni per la mobilizzazione sono basate
su una comprensione dell'islologia dei tessuli
immobilizzali e traumatizzati. Il trattamento cli-
nico delle lesioni di spalla è slalo discusso dal
punlo di vista delle lesioni che richiedono o
meno un trattamento di protezione dei tessuti
articolari. ed è stalo presentato Ull programma
riabilitativo a fasi. La ricerca sull'efficacia della
terapia manuale deve ancora progredire e i con-
celti tradizionali e le tecniche dovrebbero asse-
condare le attuali conoscenze o quelle future.
Ringraziamenti
Ringraziamo JiII Heinzmann, R.P.T. e 10hn ZU+
bai, A.T.C. per il loro aiulo con lo illustrazioni
delle tecniche manuali.
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 Esercizi di rinforzo
KAREN E. D....\'IS - ROBERT A. Do"lATElU
Il rinforzo è una delle componenti più vitali
della riabilitazione della spalla. Una volta avve-
nuta la guarigione ed ottenuta un 'articolarità ade-
guata. il recupero della forza diventa spesso il
fulcro del trattamento. Quando gli effelli del·
l'immobilizzazione prolungata risultano più ma-
nifesti, diventano necessari la mobilizzazione
precoce e il rinforzo.
Il presente capitolo definisce la forza, i prin-
cipi di rocupcro della forza, e la prescrizione de-
gli esercizi. Vengono discussi i muscoli essen-
ziali per la mobilità e la stabilità della spalla in-
sieme agli esercizi specifici di rinforzo della
spalla.
I casi clinici presentano il programma di trat-
tamento d.i due pazienti con problemi di spalla.
In quesli casi al programma riahililalivo sono
stati applicati i principi di rinforzo. Incorporare
gli esercizi di rinforzo agli esercizi prescritti in
modo appropriato a ciascun paziente è impor-
tante quanto ogni altra componente dcI tratta-
mento. Questo capitolo fornirà alcune linee guida
da seguire nello stabilire il proprio regime di
rinforzo.
Forza
La forza è definita come l'abilità di produrre
potenza ed è spesso usata come una mjsura della
abilità (11. La forza è importante sia per la saJute
che per la prestazione [1). Il programma di
rinforzo può innuire positivamente sull'intero
sistema muscoloscheletrico (ossa e muscoli) e il
tessuto connettivo associato si adatta di conse-
guenza (2]. Il programma di rinfot'm aumenta la
forza dei tendini e dei legamenti mentre i mu-
scoli più forti riducono lo stress relativo giorna-
liero a cui tutte le articolazioni sono sottoposte
(l]. Il programma di rinforzo accresce la massa
muscoloscheletrica, la capacità di generare forza
e la capacità metabolica. IJ programma di rinforzo
aumenta anche la nessibilità, con possibilità di
aumentare le prestazioni e ridurre le potenzia·
!ità lesive in relazione sia all'attività lavorativa
che atletica 131.
Resisll!nza muscolare
"La resistenza muscolare assoluta (AME il la
capacità di mantenere una produzione di forza
submassimale fissa data durante il lavoro facendo
affidamento in primo luogo sul metabolismo
anaerobico fino all'esaurimento" \41. l faltori che
contribuiscono all'AME o capacità anaerobica
sono: 1) adattamenti biochimici, 2) livelli mas-
simi di forza, 3) adattamenti nervosi o 4) iper-
troCia muscolare 14 J. La resistenza muscolare è
stata descritta come un lavoro di prestazione che
utilizza pesi da moderati a pesanti por Ull pe-
riodo di tempo [lJ. La maggioranza dei medici
ha familiarità con i faltori cardiovascolari che
contribuiscono alla resistenza o alla capacità ae-
robica. I fattori cardiovascolari possono contri-
buire alla resistenza muscolare: tuttavia, aumenti
di adenosinatrifosfato (ATPI. creatinin-fosfochi·
nasi (CPKI. riserve di glicogeno, attività di mio-
chinasi e massima forza includono ampiamente
la capacità aerobica (l l. Concentrazioni di ATP-
CPK e glicogeno nel muscolo scheletrico sono
importanti nel mantenere alta intensità dei pesi
35'1 CapItolo 14

e del ritmo di lavoro [41. Dopo il programma di Programma di rinforzo lipidies

rinforzo sono stati riscontrati aumenti di ATP-
CPK e riserve di glicogeno. Il programma di rinforzo risulta neU'intera- I tre m(
zione di fattori nervosi, muscolari e meccanici quello iso
[7,8]. I fattori nervosi comprendono l'attività cinetico. I
deli'unità motoria, il suo rinforzo e la sua mo- una contr
Potenza eagilità dulazione di frC<luonza di allivazione. I fattori ficazione
muscolari comprendono la sezione di un mu- volta(e) e
La potenza è il ritmo al qualo viene eseguito scolo e la relazione lunghezza-tensione al mo- lunghezza
un lavoro [1 J. Un aumento di potenza permette mento della contrazione [7J. Il braccio di forza esercizi i
all'atleta prestazioni a più alto rilmo. Aumentare identificato e la forza generata dal muscolo in- specifici
la massima potenza renderebbe un atleta o un cludono i fattori meccanici. In grande accorcia- 1141.11 p
paziente capace di lavorare ad una percentuale mento o allungamento, il muscolo genera bassa l'intero
inferiore e quindi di sopportare periodi di lavoro tensione (91. C'è una IWlghezza oltimale alla quale riabilita
più lunghi. La velocità alla quale viene eseguita il muscolo è in grado di generare la massima ten- forza iso
una prestazione può essere espressa con la se- sione_ mente co
conda legge di Newton "forza uguale a massa per Il reperto più costante dopo il programma narecon
tempo di accelerazione". La velocità di un mo· conlroresistenza è un aumento della sezione tra- o attività
vimento può essere accresciuta aumentando la sversa del muscolo (10]. L"aumento de!rarea di lenamen
forza. Allenare forza-velocità e allenare la velo- sezione trasversa rappresenta il maggior contri- mici e is
cità aumenta la velocità del movimento attra- buto alla fornl muscolare; tuttavia, l'iniziale gua- tipi di ri
verso iJ rinforLo generale dei muscoli appropriati. dagno di for.w. muscolare non è dovuto a questo Nella
rendendo i movimenti più veloci Il}. aumento. Durante le prime seltimane, si pensa isometria
L'agilità, l'abilitiì di modificare rapidamente che l'adattamento nervoso medi gli iniziali mi- sentano
la direzione del corpo, ò fortemente correlata alla glioramenti di forza. Molti meccanismi che con- ferita c
forza e alla potenza. Studi hanno dimostrato che lribuiscono a questo iniziale incremento di pro- rinforzo
un aumento significativo di forza nelle gambe duzione di forza comprendono: 1) un aumento metrico,
accompagna aumenti in potenza e velocità del di eccitabilità dei motoneuroni, 2) migliore co-- indolore
movimento (1). La prestazione generale può es- contrazione dei gruppi sinergici, 3) inibizione (151.
sere accresciuta aumentando la forza massima dei meccanismi di protezione nervosa e 4} un Un.
attraverso un allenamento conlroresistenza. aumento di inibizione degli antagonisti (101. La muscol
dimensione delle fibre muscolari non cambia Iizzato a
fino a circa 1'81 .10" settimana di riabilitazione. lazione(
L'aumento reale di dimensione delle fibre mu- nici co
lipi di fibre muscolari scolari è secondario all'aggiunta di proteine delle centric
miofibrille alle fibre muscolari [10J. lungamo
I due tipi base di fibre riscontrate nei muscoli 1\ programma di recupero della forza migliora molte at.~
umani sono le fibre muscolari di tipo I o lente c li! forza di ciascuna unità motoria, c cosl sono ri- prerego~
quelle di tipo Il o veloci [5J. Le fibre di tipo l chiesto pocho unità motorie a un dato carico di sere eso
sono in grado di mantenere le contrazioni mu- lavoro submassimale [10J. Dopo il programma Le mass
scolari per periodi lunghj, derivando la loro ener- di rccupero della forza, sono disponibili più ri- livelli p
gia dal metabolismo ossidativo. aerobicamente. serve di unità motorie per continuare il lavoro. che. L'a
Le fibre di tipo Il producono più forza di quelle Il programma aerobico puro probabilmente richied
del tipo I. derivando la loro energia dal metabo· ridurrà la capacità di esecuzione degli atleti che dimostn
Iismo non ossidativo, anaerobicamente. Viene utilizzano forza-potenza 111 I. Anrlersen e Keamel contraz"
richiesto j'adenosintrifosfato per produrre l'e· 111) dimostrano che esiste il cosiddetto conti- Una.
nergia necessaria per generare e mantenere le nuum dj ripetizione. Quando vengono eseguiti museol
contrazioni muscolari (61. La creatinin-fosfochi- programmi di recupero della forza e della resi- ticolare
nasi e la miosinchinasi vengono rich.ieste per il stenza in eccesso, lo sforzo massimale può es- cinetici
metabolismo anaerobico. sere ridollo in seguito alla trasformazione delle capitole
fibre muscolari a rapida contrazione in fibre il
lenta contrazione [11, 12J.
 Tipi di esercizi
I tre metodi base utilizza ti per il rinforz o sono
quello isomet rico. quello isotoni co e quello iso-
cinetic o. Una contraz ione isomet rica o statics è
una contraz ione musco lare dove non c'è modi-
ficazio ne nell'an golo dell'art icolazi one(i) coin-
voltate ) e lieve o nessun a modifi cazion e noli a
lunghe zza del musco lo in contrn zione (13]. Gli
asercizi isomotrici produc ono incrcm cnli di forza
specifi ci per l'angol azione articol are utilizza ta
1141. Il progra mma isomet rico non è efficac e per
l'intero arco di movim ento a meno che vengan o
riabilit ati molti angoli articol ari. Le misure di
forza isomet riche c dinami che non sono stretta-
mente correla te; quindi non è consig liabile alle-
nare con eserciz i isorncl rici per prepara re a sport
o attività che richied ono forza dinami ca. Un al-
Iename nto misto che compr enda eserciz i dina-
mici e isomet rici. darà benofic i per entram bi i
tipi di rinforz o.
Nella riabilit azione, l'isome tria e gli eserciz i
isometr ici per diverse angola zioni articola ri pre-
sentano vantaggi per quelle lesioni dove vi è una
ferila che deve guarire . Vi sono circa 20° di
rinforz o fisiolog ico in più con t'cserc izio iso-
metrico , tali da consen tire un recupe ro di forza
indolor e nell'am bito dell'art icolari tà patolog ica
[151.
Una contraz ione isotoni ca è una contraz ione
musco lare dove un peso costan te viene mobi-
Iizzato attrave rso il movim ento della(e ) artico-
lazione (i) interes sata(e) (13). Cii eserciz i isoto-
nici compr endono contra zioni musco lari con-
centric he (accor ciamen to) ed eccent riche (al-
lungam ento). Cii eserciz i isotoni ci riprodu cono
molte attività funzion ali e poiché la resiste nza è
prerego lata, sono approp riati quando deve es-
sere eseguit a una determ inata quantit à di lavoro.
Le massim e contraz ioni eccent riche produc ono
livelli più alti di tension e di quclle concen tri·
che. L'allen amento con contraz ioni eccent riche
richied e periodi piÙ lunghi e da solo non è stato
dimost rato essere superio re all'alle namen to con
contraz ioni concen triche 116).
Una contraz ione isocine tica è una contraz ione
muscol are eseguit a attrave rso un movim ento ar-
ticolare a velocit à costan te [13). Gli eserciz i iso-
cinetic i vengon o discuss i dellagl iatame nte nel
capitol o 16.
Esercizi pliometrici
Gli eserciz i pliomo trici rappre sentan o un al-
Iename nto ad alta intensi tà ebe colma una la-
cuna tra velocit à e forza (17). Gli eserciz i plio-
motrici sono quelli nei quali una rapida dece-
lerazio ne, una contra zione eccent rica di una
massa, è seguita da una rapida acceler azione ,
contra zione concen trica. Il riflesso di allunga ·
mento. o ciclo di allunga mento- accorc iament o.
viene evocat o dalla rapida contra zione eccen·
trica, che risulta in una maggio re contra zione
concen trica [171. Le fasi eccent rica, di ammor -
tizzam ento e concen trica includ ono un eserci-
zio pliome trico. L'amm ortizza mento avvien e
dopo la fase eccent rica, prima della fase con-
centric a attiva o di allonta namen to. Più la fase
di ammor tizzam ento è breve e rapida e più si
svilupp erà forza 117).
Poich6 gli eserciz i pliome trici rappre sentan o
un tipo di allenam ento ad alta intensi tà, il pro-
requisi to òlUla forza adegua ta. Gli eserciz i di al·
lename nto dovreb bero progre dire da quelli di
base ai più avanza ti aumen tando l'intens ità da
bassa ad alta 1171. È necess ario un periodo di re-
cupero adegua to perché gli eserciz i pliome trici
incorp orano movim enti multia rticola ri a mas-
simo sforzo. Sono consig liati da due a quattro
giorni di rocupe ro a socond a dello sport e dal pe-
riodo dell·an no. Si raccom anda l'assid uità da
uno a tre giorni per sellima na. da 15 a 20 minuti
a session e a second a dello sport. Si consigl ia di
stabili re un progra mma di allenam ento alter-
nando giorni di allenam ento con solleva mento
pesi e con eserciz i pliome trici per fornire periodi
di recupe ro sufficie nti.
I tipi di contraz ione utilizzati nell'all enamen to
della forza posson o variare ; tultavi a i princip i di
allenam ento per il recupe ro della forza devono
essere consid erati per tulti i program mi per mi-
gliorar e la forza, la potenz a, la resisten za e l'in·
tera fUllzio ne. I princip i per il rccupe ro della
forza, dell'in tensità , della frequen za. della du-
rata e della specifi cità sarann o discuss i nella se-
zione seguen te.
Prescrizione degli esercizi
I princip i base dell'al lename nto compr en-
dono intensi tà, frequen za. durata e specifi cità. I
periodi di riscald amento e di riposo, la periodi -
35& Captolo 14

cità e il mantenimento devono anche essere in- moderati sono consigliati ad atleti che ricomin- ste (SAI[)
seriti in una prescrizione di esercizi completa. ciano ad allenarsi dopo una lesione, alleti in età dualment
prepubere e pazienti ipertesi. L'intensità del· ste 1141. C
l'allenamento nella riabilitazione deve tenere che pergl
INTENSITÀ
presente la guarigione dei tessuti e l'attività fio stantecal
L'intensità o il volume dipende dal numero sica prioritaria del paziente e deve essere indi· e per gli I
di serie e ripetizioni, dal riposo tra le serie, dalla rizzata a scopi riabilitati vi.
durata dell'allenamento. e dal carico utilizzato
1181. Pauletto definisce la ripetizione come"il RISCAlDAM
FREQUENZA EDURATA
numero di volte che un esercizio viene eseguito Èstato
senza riposo durante la serie". Il completamento I consigli per l'allenamento sono basati su cifici di ri
di un esercizio eseguito di seguito senza riposo esperimenti che variano serie. ripetizioni. eser· e riducon
viene detta serie. Il peso massimo sollevato per cizi e frequenza o giorni alla settimana 111. (11. Il ri!'!(
un numero dato di ripetizioni prima di stancarsi Generalmente viene consigliato l'allenamento prendere
è una ripetizione massima. abbreviata in RM. tro volte la settimana. Ciò può variare secondo i atlra\"enKI
Detenninare 1 RM può essere attuabile quando gruppi muscolari da riabilitare e i risultati che riscaldam
l'atleta è in salute. Thttavia nelle serie cliniche si desidera ottenere. La parte inferiore del corpo di !'!crie Il
è più appropriato e prudente utilizzare un 1U.1 e i gruppi muscolari più grandi richiederanno esercizio.
prevista per determinare il peso da utilizzare. maggiori tempi di recupero. mentre l'allenamento mento sp
Determinare 10 RM e poi calcolare o utilizzare della parte superiore del corpo può essere ese- lt..'Cnica cc
una carta standard per trarne una. è un metodo guito più spesso senza su per allenamento.
più attuabile. Una volla stabilita 1 RM. può es- Durante le prime settimane dj allenamento, do-
sere ottenuta la percentuale desiderata, di solito vrebbe essere minore la frequenza. Inoltre. il co- PeRIOOIDI
1'80%. Per determinare 10 RM il paziente ese- rico eccentrico causa danni muscolari maggiori I pNic
gue 10 RM con un peso. Dopo un periodo dj ri- e la frequenza dell'allenamento dovrebbe essere dai carie'"
poso da 2 a 4 min, si aumenta il peso e vengono più bassa per evitare lesioni e super allenamento. conto d
eseguite serie aggiuntive di 10 ripetizioni cia- E: consigliabile che gli atleti che devono essere mento è ...
scuna fino a quando viene utilizzato uno stesso riabilitati riprendano l'allenamento al 50-60% periodi d
peso per 10 ripetizioni (201. rispetto allo stato antecedente la lesione e au- vengono l
È noto che l'allenamento ad alta intensità di mentino del 10% alla settimana 120]. Gli atleti massimal
carico o ad alto volume (di serie e di ripetizioni) recuperano pill rapidamente con esercizi per le finoaGO:
esiterà in adattamenti muscolari e incrementi di singole articolazioni piuttosto che con quelli re- pillaltid
forza 1191. La quantità specifica di resistenza ri- lativi a più articolazioni. Nella riabilitazione,gli rati (da 8
chiesta per guadagnare forza varia [19). Coloro esercizi che impegnano pill articolazioni e che
che si allenano all'inizio possono aumentare la richiedono maggioro energia dovrebbero essere
forza con un carico del 35% di esercizio isome- eseguiti prima degli esercizi specifici per le sin- PERIODIZZJ!
trico 1 RM e 45% di 1 RM nel circuito di alle- gole articolazioni e che richiedono meno ener- li siSI('l
namento. L'80% di 1 RM viene usato più co- gia. Esempio di questo principio ò l'esecuzione per prevOl
munemente per gli alleti. La RM viene testata di modelli diagonoli di focililazione neurOlllU· timizza l
settimanalmente e durante gli altri giorni di al- scolare propriocettiva in più pianj per la spalla, dizzazio
lenamento gli esercizi vengono eseguiti dal 50 antecedente all'esocuzione di esercizi di intra nizzato
al 90% di 1 RM a seconda degli scopi dell'allo- extrarotazione in un singolo piano, quando en- al mOl1HlIi
namento. trambi devono essero eseguili durante lo stesso rioelizza
Sei o meno ripetizioni. con il peso basato su esercizio. simo in
una RM bassa (da 1 a 5 RM) fomisce la forza mag- quali bas
giore e i migliori benefici [20]. Il peso basato su tite sono
SPECIRcrrÀ
6 fino a 12 RM fornisce incrementi moderati e il lata per
peso basato su 20 RM ed altro, fornisce maggiore La specificità dell'allenamento è il principio gione.
resistenza muscolare senza guadagno di forza. più importante per il recupero della forza. Gli solo du
L'intensità dell'allenamento viene classificata scopi della riabilitazione determineranno la spe- prima d
alta, moderata o bassa rispettivamente a RM del cificità dell'allenamento e detteranno l'intensità. La_
90%, del 70 fino al 90% e al di sotto del 70% la frequenza c la durata del programma" Il prin- per rom
(201. Carichi moderati per gli esercizi e volumi cipio di adattamenti specifici a domande impo- corpo si
 ste (SAIO) indica che il corpo si adaller à gra-
dualme nte a doman de specifi che ad esso impo-
ste [14]. Così le doman de devono essere specifi -
che per gli scopi che si deside ra ollener e e in co-
stante cambia mento per )'adalla mento contin uo
e per gli increm enti di forza risultan ti.
RlSCAlOAMENTO
È stato dimost rato che i metodi generaU e spe-
cifici di riscald amento miglio rano l'esecu zione
e riduco no il rischio di lesione da allenam ento
Il}. Il riscald amento genera le dovreb be com-
prende re l'allun gamen to di tutti i muscol i che
attrave rsano tutte le articol azioni interes sate. Il
riscald amento specifi co compr ende esecuz ioni
di serie leggere e modera te per ciascu n tipo di
eserciz io. Nella nostra esperie nza il riscald a-
mento specifi co permet te l'osser vazion e della
tecnica corrett a per gli eserciz i eseguit i.
PulIOOl DI RIPOSO
I periodi di riposo dipend ono dai volumi e
dai carichi . Dovreb bero essere stabilit i tenend o
conto degli scopi del rinforz o. Quand o l'allena -
mento è volto al recupe ro della forza massim a,
periodi di riposo pill lunghi (da 3 a 5 minuti )
vengono utilizza ti per ripetiz ioni pesanti e quasi
massimali 119]. Periodi di riposo piÙ brevi di 30
fino a 60 second i vengon o utilizza ti per volumi
più alti di eserciz i, più eserciz i e carichi mode-
rati (da 6 a 12 RM).
PERIOlllZZAlIONE
Il sistema di periodi zzazion e viene utilizza to
per preven ire il super allenam ento mentre si ot-
Iimizza la perform ance di picco 1211. La perio-
dizzazi one è un metodo sistem atizzat o e orga-
nizzato di allenam ento per raggiun gero il picco
al momen to giusto. Per gli eventi sportiv i lo pe-
riodizz azione è adattat a per raggiun gere il mas-
simo in un dato giorno. Con gli sport di squadr a,
quali basket- baseba ll e football dove tutte le par-
tite sono import anti. la period izzazio ne è adat-
tata per raggiungere il massim o per un'inte ra sta-
gione. La period izzazio ne vieno utilizza ta non
solo durant e la stagion e, ma anche alla fine e
prima della stagion e.
La variazi one nell'all ename nto è import ante
per rompe re la monot oni o presen to quand o il
corpo si adatta a domon de impost e. Il sovracc a-
rico e la modifi cazion e di stimolo sono richies te
per ottimiz zare l'(lllen umento . Un macroc iclo
nella period izzazio ne si riferisc e all'inte ro pe-
riodo di allenam ento (211. Posson o esserci due
o piÙ mesoci cli in un macroc iclo, di settima ne
fino a mesi. Questi mesoci cli compre ndono i pe-
riodi distinti di pre stagion e, in stagion e, e fuori
stagion e o periodi di transiz ione. I mesoci cli ini·
ziano con allenam ento ad alto volume e a bassa
intensi tà. e progre discon o verso allenam ento a
basso volume ed alta intensità appena prima della
compe tizione . Il tipo di period o di transiz ione,
la lunghe zza e il numero di mesocicli dipend ono
dallo sport o dall'att ività. Credia mo che gli scopi
della riabilit azione e i piani di manten imento
termin ali possan o anche essere stabilit i in base
(li princip i di periodi zzazion e.
MANTENIMENTO
I progra mmi di manten imento nella riabili-
tazione devono essere svilup pati in modo da
manten ere livelli di forza ragionevoli, di potenz a
e di resisten za tali da preven ire nuove lesioni . I
progra mmi di manten imento riabilit ativi SODO
simili ai progra mmi usati nell'atl etica nel pe-
riodo compe titivo là dovo la stagion e ò di durota
consid erevole . Il volume e l'intens ità devono es-
sere sufficie nti a manten ere i livelli di fOf7..8, po-
tenza e resisten za ma senza produr re un sovrac-
carico quando combin ali con attività lavorat ive
o sportiv e. Stone e O'Brya nt 111 hanno racco-
manda to l'utiliz zo di tre serie di 2-3 ripetiz ioni
con pesi da modera ti a pesanti per gli eserciz i
princip ali e da 3 a 5 ripetiz ioni con eserciz i con-
troresis tenza. Abbiam o riscont rato succes so nei
progra mmi di manten imento che compr ende-
vano tre serie di B fino a 10 ripetiz ioni eseguit e
2 o 3 giorni alla settima na con pesi modera ti.
Esercizi di rinforzo per la spalla
I muscol i della glenom erale sono stati divisi
da Salla in tre categor ie funzion ali 122). Il primo
gruppo , molori primar i. compr ende il deltoid e
e In porzion e clavico lare del gran pOllorole. Il se-
condo gruppo , i muscol i di control lo del movi-
mento. compr ende il sopras pinato, il sollosc a-
polare e il sottosp inato. Questo gruppo mantie ne
la testa amoral e nello glena. Infine, il gran dor-
sale. il piccolo e grande rotond o e la porzio ne
358 Captolo 14

sternale del gran pellorale rappresentano il terzo

gruppo. i depressori.
La stabilità glenomerale dinamica viene data
dalla cuffia dei rotatori. I muscoli della cuffia dei
rotatori sona importanlì stabilizzatori articolari
poiché avvicinano la testa omerale nella cavità
glenoidea 1231. L'importanza della coppia di forze
lrn la cuffia dei rotatori e il deltoide viene me-
glio descrilla da Inman e coli. 1241. Le forze di
taglio allrnverso l'articolazione detenninate dalla
spinta in alto dei deltoidi sono bilanciate dal-
l'attivazione della cuffia dei rotatori durante l'e-
\evazione,
Townsend e coli. 125) hanno eseguito un ana-
lisi elettromiografica (EMG) dei muscoli della
glenomerale. I quattro muscoli della cuma dei
rotatori e altri posi7jonatori dell'omero sono stati
studialì utilizzando comuni esercizi per la spalla
isolati da programmi riabilitativi utilizzati da
club professionisti di baseball. Si è riscontrato
che quattro esercizi erano i più stimolanti per
ogni muscolo. Questi esercizi erano: 1) l'eleva-
zione nel piano della scapola con intrarotazione
(Fig. 14-1). 2) la flessione. 3) l'abduzione oriz-
zontale in posizione prona con il braccio extra-
molato (Fig. 14-2) e 4) la spinta dal piano di se-
duta (press-up) (Fig. 14-3), 11 piano della scapola
è meglio definilo nel capitolo 1.
Fig. 14-1. E\evazIone nel pwtO della scapola con Intraro- Il sopraspinato è stato identificato come il mu- Fig.

'''''''''''

Fig. 14
Fig. 14,2• .AbduziOne orizzon·
taleIO poSIZiOne prona a 100
ron oxtrarotaDOne
"""""'
........."
~-..
 Esercizi di nn/orzo 359

scolo del gruppo dei rctatori che subisce più fre-

quentemente lesioni 1261. 10he e Moynes [26J so-
stengono anche che i rotatori della cuffia devono
essere valutati c rafforzati individualmente.
Riportano che si ha la massima attività del sopra-
spinato a 90" di abduzione del braccio. 300 di fles-
sione orizzontale e completa intrarotazione nella
posizione eretta. Blackbum e colI. 1271 hanno ri.
badito questa posizione dellest descritta da 1000
e Moynes (26) eanalizzato altre posizioni di eser-
cizio, riportando maggiore attività EMG del so-
praspinato in posizione prona con l'omero alxlotto
orizzontalmente a l{)()O ed exlraruotato con pol_
lice rivolto verso l'allo (Fig. 14-2). L'attività EMG
del sottospinato e del piccolo rotondo è stala por-
lata al massimo con l'extrarotazione (in posizione
prona) con 900 di abduzione a livello della gIo-
nomeraJee 90" di flessione del gomito (Fig. 14-4).
\VorreI! e col!. (28) hanno confrontato l'alli-
vità EMG del sopraspinato durante le due po-
sizioni del test precedentemente descritte per
il sopraspinato, dimostrando che la posizione
prona è superiore il quella erella per l'auività
EMG. La posizione prona viene consigliata nel
rinforzo del sopraspinato per promuoverne una
maggiore attività muscolare. 'futtavia, noi so-
steniamo che il paziente non deve lamentare
Fig. 14-3. Sollevamento dal piano di seduta
dolore nell'eseguire questi o qualsiasi esercizio
in posizione prona.

Fig, 14-4. ExtrarotazlOne In

posI2iooe prona con spElla a 90'

........
di abduzione e QOmlto il 90" di
 3GO Capitolo 14
Flg, 14-5. (A) MOVImento del
vogatore da seduti. (B) MOVl'
mento del vogatore con un solo
bracciO_

A .... _ ~ ~_~_~-.J

Fig. 1

tori c il
omeralo
dal dclte
esamini
lungo d
30). Moseley e colI. [29\ hanno esaminalo ed traruotlJ
l rotntori della scapola sono essenziali alla
identificalo quattro esercizi per rafforzare me- dcI bid
mobilità e alla stabilità glonomerale [291. Questi
glio i retatori della scapola. Quosti esercizi sono: vorso l'
muscoli comprondono la porzione superiore e
1) elevazione nel piano della scapola con in- anterio
quella inferiere del trapuzio. l'elevatore della
trarotazione (Fig. H-l), 2) movimento del vo- stabili t
scapola, il rombai de, la porzione inferiore ed
galore (Fig. 14-5), 3} sollevamento sulle braccia dell'ol
inlermedia del dentato anteriore e il piccolo
pcttorale. I rolatori della scapola stabilizzano con rinforzo (Fig. 14·6], e 4) sollevamento dal
la cavità glenoidea quando si articola la testa piano di seduta (Fig. 14-3). Il ruolo di questi
omerale. Vengono forniti equilibrio dinamico e muscoli e di questi esercizi viene discusso in
coordinazione a livello della scapolotoracica. dcllaglio nel cnpitolo 2. Forza I
Esistono molte coppie di forze a livel10 della Il rinforzo del bicipite brachiale è una com-
ponente imporlante del programma riabilita- Ci SI
spalla, le più importanli sono quelle Ira den-
tivo per la spalla (Fig. 14-7). L'allineamento ana- mento!
talo anleriore e porzione superiore ed inferiore
lomico del bicipite brachiale ne permette la fun- spalla
del trapezio per la scapolotoracica. Questi mu-
zione, (aiutando la cuffia dei retaloril, come 133-351
scoli agiscono sincronicamenle sulla scapola
compressore della lesta omerale 1311. Quando .-.cupo
per ruotarla verso l'alto e orientare la glena du-
la scapola ruota verso l'alto, la cuffia dei rola- nell'aH
rante la completa elevazione dell'omero [24,

Fig. 14-6. SoIlevameflto sulla braccia con nnforzo_
tori e il bicipit e brachi ale abbass ano la testa
omeral e. riduce ndo le forze di taglio prodot te
dal deltoid e [31. 32]. Rodosk y e coli. [321 hanno
esamin ato gli effetti della tensio ne sul capo
lungo del bicipit e con il braccio abdott o ed ex-
traruot ato. La tension e a livello del capo lungo
del bicipit e aumen tava la rigidità di torsion e
verso rextrar otazion e. aumen tando la stabilit à
anterio re della glenom erale. Questa accresc iuta
stabilit à è maggio re durant e la fase interm edia
dell'ele vazion e.
fona uguale afunzione?
Ci sono pochi studi che riguard ano l'aliena -
mento specifi co per il recupe ro della fOiola nella
spalla e succes sivi miglio rament i della funzion e
[33-35]. Woode n e coli. 1331 hanno dimost rato
recupe ro di forza e miglio rament o di funzio ne
nell'all ename nto dei lanciat ori di baseba ll. Gli
EserciZI di "nforzo 361
Fig. 14-7. Rmforzo btcipitale_
eserciz i isotoni ci concen trici veniva no utilizza ti
su un meccan ismo isocine lico. I risull11li indi-
cavano oumen ti statisti cament e significativi nella
velocit à del lancio e nella forza di torsion e ex-
trarota toria.
Ellenb ccker e 0011.1341 hanno confro ntato gli
effetti dell'os ercizio isocine lico concen trico con
quello eccentr ico sulla potenz a e sulla forza della
cuffia dei rotator i nella velocit à del servizi o del
tennis. La forza concen trica era miglio rata si-
gnifica tivamo nte in enlnlm bi i gruppi dopo 6 set-
limano di allenan lento. Miglio rament i di forza
eccent rica e velocit à del servizi o furono riscon-
trati soltant o nel gruppo di allenam ento con eser-
cizi concentrici: tuttavia. nonulil izzaro Wl gruppo
contro llato ha reso meno signific ativi i risultat i
di questo studio.
Mont e colI. 1351 hanno esamin ato, simil-
mente ad Ellenbecker, l'allena mento per la forza
isocine ticame nte e i risultat i funzion ali utiliz-
zando la velocit à dci servizi o nel tcnnis. Mont
c colI. hanno confro ntato l'allen amento isoci-
362 Captolo 14
netico degli intra-extrarotatori della spalla uti-
lizzando gruppi allenati con attività concentrica,
eccentrica e di controllo, Statisticamente si sono
ottenuti rinforzi significativi concentrici ed ec-
centrici con entrambi i gruppi di allenamento
quando confrontati con quello di controllo.
L'aumento di velocità noi servizio era maggiore
dell'l1%.
Tuili e tre gli studi illustrano miglioramenti
funzionali specifici per gli sport attraverso l'al-
lenamento per il recupero della forza. Molti al-
tri studi hanno mostrato incrementi in potenza
e velocità del movimento con aumenti signifi-
cativi nella forza delle gambe (l I. Una revisione
approfondita degli offelli fisiologici dell'aliena-
mento alla resistenza illustrano gli effetti sulla
performance (36-391. Forza muscolare, resistenza,
salto verticalo e velocità di scatto sono solo al-
cune variabili accresciute con l'allenamento alla
resistenza.
Riassunto
La forza è la misura della prestazione del-
l'uomo. La forza è un risultato deU'interazione
di fattori nervosi. muscolari o meccanici. I gua-
dagni iniziali in forza muscolare durante le
prime seUimane sono secondari agli adattamenti
nervosi. Aumenti dolla massa muscolare con-
tribuiscono a guadagnare forza dopo le prime
sellimane di allenamento. Gli effetti cellulari
primari dell'allenamento relalivo alla forza av-
vengono nello fibre muscolari più veloci di lipo
II. Le fibre di tipo Il sono rosponsabili della forza
o dolla potonza muscolare e devono essere rin-
vigorito durante l'allenamento per essere iper·
trofiche. L'allenamento con pesi leggeri o mo-
derati non darà questo stimolo. L'allenamento
per il rccupcro della forza deve anche essere
destinato in modo specifico a scopi riabilita-
tivi.
Aumenti nella forza massima permettono agli
atleti o ai lavoratori esecuzioni a percentuali più
basse del loro massimo sforzo sopportando così
ritmi più lunghi di lavoro. Questa abilità rap-
presenta un aumento globale di resistenza mu-
scolare. È necessaria un'adeguata forza e resi-
stenza muscolari a livello della spalla per man-
tenere un movimento accessorio e fisiologico
adeguato e quindi un normale ritmo scapolo-
merale.
I muscoli della spalla devono lavorare per STORIA
dare adeguala stabilità o mobilità. Ciò si raggiunge
con l'attività sincronizzata della cuffia dei rota- Questi
tori, del capo lungo del bicipite, dei mtatori della di 45 anno
scapola c del deltoide. Fatica o debolezza di uno lavoro ric
qualsiasi di questi muscoli può condurre ad una in posizi(
traslazione anomala della testa omeraJe 1231. Si molte alli
pensa che il deficit della cuffia dei rotatori sia la in avanti
causa immediata dell'instabilità glenomerale 139]. da 15 ano
La debolezza dei rotatori della scapola pennelle negli ulti
un eccessivo movimento scapolare. contribuendo rato negli
ad un insufficiente ritmo scapolomerale. La Ira· riabilitaz'
slazione anomala della testa omorale. o un alte- conflitto"
rato rilmo scapolomerale possono contribuire al·
l'irritazione dci tessuti adiacenti e alle patologie
VAlUTA2IOt
di spalla (231.
Devono essere utilizzati gli esercizi pro- I repc
priocettivi e quelli pliometrici per aumenlare mion con
il controllo neuromuscolare. Tutti i tipi di una Hev
rinforzo devono coincidere con lo stadio di ria- inferiore
bilitazione appropriato per il paziente. La pro- L'ispezior
gressione del programma di rinforzo deve es- spalla sir
sere sequenziale mentre si è impegnati ad an- sturali co
dare incontro agli scopi del paziente. I criteri racica, p
per la riduzione del dolore e il miglioramento omerale. ,
del ROM e della forza devono essere identifi- della ~ca
cati prima della progressione del paziente. Infine lore. Il hl.
per completare un programma riabilitalivo, de- eccessiVI
vono essere incorporate alcune forme di alle- L'extrarol
namento funzionale prima del ritorno al lavoro duzione
o allo sparI. 90.Lan.
I due casi clinici qui riportati discutono due
tipi di pazienti comuni. Il primo caso illustra
una lesione da lavoro che dimostra l'importanza
della forza a livello della spalla per la stabilità e
per evitare il connitto. tl secondo caso, di un
atleta che esegue lanci al di sopra del capo, di-
mostra la necessitI'! dcI rinforzo muscolare per la
stabilità dinamica e per ovitare l'instabililà e il
danno da uso eccessivo.
CASO CLINICO 1:
SINDROME DA CONFLITTO
Il punto focale di questo caso era di ristabi-
liro la mobilità dei tessuti molli. la forza e la re-
sistenza muscolare della spalla educando il pa-
Fig. , ..a
ziente ad un programma di mantenimento spe- lrarotaz
cifico a questi compiti correlati aJ suo lavoro. n<X>, """
~"~

STaR"'
Questo caso presenta un meccanico di aerei
dì 45 anni. Il paziente rifcrl che i compiti del suo
lavoro richiedevano di lavorare sugli aeroplani
in posizione supina. in ginocchio e in piedi, e
molte attività richiedono di allungare le braccia
in avanti eIa sopra il capo. Fa questo mestiere
da 15 anni. Riporta doloro inlcnniltente alla spalla
negli ultimi 3-4 anni progressivamente peggio-
ralo negli ultimi 3-4 mesi. È stato inviato per la
riabilitazione con una diagnosi di "sindrome da
conflitto".
VAlllTAZK>NE INIZIAL.f
I reperti radiografici non rivelavano un acro-
mion con forma anomala: tuttavia era presente
una lieve prolHerazione ossea sulla superficie
inferiore dell'articolazione acromioclaveare.
L'ispezione visiva rivelò un'evidente atrofia della
spalla sinistra. Erano palesi modificazioni po-
stucali comprendenti un aumento della cifosi to-
racica. pastura avanzata del capo e rotazione
omerale. L'elevazione attiva dell'omero nel piano
della scapola era circa di 80" e limitata dal do-
lore. Il bordo laterale della scapola si protraeva
eccessivamente durante l'elevazione attiva.
L'extrarotazione passiva era limitata a 5" con ab-
duzione di 10° e verso i 20" con abduzione di
90". La valutazione del movimento glenomerale
Fig. 14-8. Allungamento in ex·
IrarotazlOIle con un basso ca·
neo, Cir'C8 un chilo. COfl Impacco
~.
EserciZI di nnlorzo 383
accessorio rivelava limitazioni capsulari mode-
rate in senso anteriore o posteriore per l'arto in-
teressato. La completa mobilità scapolare pas-
siva era limitata nella rotazione e nella trazione
dalla gabbia toracica.
La valutazione isocinetica della cuffia dei ro-
tatori era rimandata a questo punto a causa del
ROM limitato in rotazione; tuttavia i test DlU-
scolari manuali evidenti rivelavano 4/5 di forza
inlrarotatoria e 3/5 di extrarotatoria. Il paziente
non era in grado di assumere una posizione prona
per il test del sopraspinato. Il test del sopraspi-
nato in posizione eretta rivelava dolore e defi-
cit. La valutazione della forza rivelava grado 3+/5
per i rotatori della scapola, il dentato anteriore,
la porzione intermedia ed inferiore del trapezio,
il romboide e i rotatori estemj glenomerali. II test
di conflitto era positivo (v. capitolo 3). I test neu-
rologici erano nella norma. La palpazione rive-
lava ..trigger points" all'intemo del sottoscapo--
lare, dell'elevatore della scapola e del gran pet-
tornle.
INIDlPRETAZIONE DEI REFERTI
La visibile atrofia muscolare e le modifica-
zioni posturali e radiografiche possono essere
attribuite al disuso e alle modificazioni della
glenomerale correlate all'otà. I limiti nel ROM
passivo dimostrano limiti di mobilità del sot-
toscapolaro o dolle strutture capsulari [40.41].
354 Capitolo 14

Sono anche stati identificati limiti nell'artico- Dopod

lazione scapolotoracica, I limiti nell'elevazione rotaz.ione I
attiva corrispondono ai reperti passivi. Durante 60~ con ab
questa fase intermedia di elevazione (da 60 a scapolotor
140°) c'è un aumento del movimento scapolo- dclla scap<
toracico [421. ~ importante un'adeguata forza attiva era (
dei rotatori glenomerali e scapolari. perché in vi mento d
questa fase intervengono le massime forze di tessuti so
taglio del deltoide. Questo arco intermedio è rinforzo e
anche quello in cui il paziente esegue la mag- 90" di ele'
gioranza dei compiti correlati col suo lavoro. Prima,
La presenza di "trigger points" nei muscoli di rinforzc
della spalla corrisponde alla superatlività di mie di 5 II
questi muscoli che compensa il ridotto movi- parte supt.
mento scapolare (43]. tegrati alh
lUtti i reperti di questo paziente contribui· steriori do
scano alla riduzione dello spazio sovraomerale 30 secoo
portando al connitto. Gli esE.
guenti.
1. Elevaz
?!ANO DI TRAnAMENTO E RAZIONAI..E cio inl
Fase iniziale (1" se"imanal
AI paziente fu assegnato un compito più leg-
gero sul lavoro e durante la riabilitazione ven-
nero limitate le altivilà da svolgere con le brac-
cia al di sopra del capo. Questo paziente fu vi-
sia Ire volte alla settimana per le prime 12 setti-
mane di terapia fisica, I trattamenti iniziali si fo- Fig, 14·9, Ergometro per la parte superiore del corpo
calizzavano sul recupcro della mobilità dei tes-
suti molli. F'u applicato calore alla spalla proce-
dendo all'allungamento progressivo a basso ca-
rico in extrarotazione (Fig. 14-8). L'omero fu po-
sizionato 30° anteriormente al piano frontale e
si aggiungeva progressivamente da circa 0,5 a 1,5
kg di pesi fino a tolleranza del paziente per ses-
sioni di 10, 20 e 30 minuti di trattamento. Si
ponsa cho elevare la temperatura locale con caldo
umido superficiale insiome con un ililungamento
prolungilto a basso carico callsi la deformazione
plastica neltossutoconneltivo [44]. Vennero poi
eseguite tecniche sui tessuti molli per ridurre i
"trigger points" scguHo dalla mobilizzazione della
glenomerale e della scapola.
L'allungamento attivo degli antagonisti, gran
peli orale, porzione superiore del trapezio e ele·
vatore della scapola. veniva eseguito prima del
rinforzo dci rolatori scapolari agonisti. Janda (451
descri\'e lo squilibrio muscolare che deriva dalla
rigidità muscolare come inibitorc del suo ago-
nista. Janda (45) sottolinea !'importanza dell'al-
lungamento degli antagonisti prima del rinforw Fig, 14.10. EstenSIOfIe In posmone prona con intrarota·
degli stessi. ~

Dopo due visite, il miglioramento dell'extra-
rotazione raggiunse i 45° con abduzione di 0° e
60" con abduzione di 90°. Fu migliorato il ritmo
scapolotoracico e ridotta l'eccessiva protrusione
della scapola con i movimenti attivi. L'elevazione
attiva era completa; tuttavia era presente un ma--
vimento doloroso che implicava il conOitto dei
tessuti sotloacromiali. lUtti i movimenti di
rinforzo e i compiti giornalieri erano limitali a
90° di elevazione in questa fase.
Prima degli esercizi allivi di allungamento e
di rinforzo veniva fallo un riscaldamento gene-
rale di 5 minuti utilizzando un ergometro per la
parte superiore del corpo (Fig. 14-9). Furono in-
tegrati allungamenti per i rota tori inferiori e po-
steriori della cuffia mantenendo la posizione per
30 secondi, 5 ripetizioni per volta.
Cii esercizi isotonici di rinforzo erano i se-
guenti.
1. Elevazione nel piano della scapola con il broc-
cio intraruolalo (Fig. H-l).
Fig. 14- 11_ tsoonesi per 1fI!ra ed extra rotazJone deIa spala
nel p000 deAa scapola (30" anteriore al pane fronlale),
Esercizi di nnforzo 365
2. Abduzione orizzontale in posizione prona a
100° con il braccio extraruolato.
3. Sollevamento dal piano di seduta (Fig. 14-3).
4. Movimento del vogalore da seduti (Fig. 14-
5A).
5. Rinforzo bicipitale.
6. Estensione in posizione prona con intrarota-
zione (Fig. H-lO).
L'80% di 1 RM calcolato era utilizzato come
il carico per tulti gli esercizi isotonici dei rota-
tori scapolari. Tre serie di 10 ripetizioni ciascuna
erano precedute da un riscaldamento specifico
dell'esercizio senza peso. A questo punto fu va-
lutata l'abilità del paziente di eseguire l'eserci-
zio in modo completo e senza dolore.
La valutazione isocinetica dei rotatori glo-
nomerali veniva eseguita nel piano della sca-
pola. I risultati del test indicavano un deficit
de145% degli extrarotatori e del 22% degli in-
trarotalori. Durante la visita successiva, fu ini-
ziato il rinforzo isocinetico dei rolatori utiliz-
zando una velocità di 90 e 120° per secondo
per 3 serie di 10 ripetizioni (Fig. 14-11). Ogni
sessione di terapia fisica si concludeva con ap-
plicazioni di ghiaccio alla spalla per 10 mi-
nuti. Il ghiaccio era applicato per prevenire ri-
sposte infiammatorie avverse secondarie al-
l'allungamento eseguilo per mantenere la defor-
mazione plastica guadagnata con i1traltamento
e ridurre !'insorgenza ritardata di dolore mu-
scolare [46).
Fase intermedia (dalla 31 alla 51 settimana)
Durante le tre settimane successive di lera-
pia fisica, questo paziente fu vislo tre volte la
settimana. Continuò il traltamento con calore,
allungamonto e manipolazione dei tessuti molli
prima del rinforzo fino a quando il test di mo-
bilità attiva e passiva era nella norma (alla fine
della 31 seltimana). Venne continuato il rinforzo
isocinclico e isotonico. Fu stabilito un nuovo
RM all'inizio di ogni settimana con il carico con-
seguentemente aumentato. Fu aggiunta una se-
rie di 10 ripetizioni al rinforzo isocinetico set-
timanalmente. progredendo a sei serie di 10 ri-
petizioni per la quarta settimana di trattamento.
Fase finale (61 settimana>
Prima di congedare il paziente. il test manuale
del muscolo evidenziava a 4/5 la forza dei rota-
3&& Caprtolo 14
tori della scapola. La rivalutazione isocinetica
dimostrava un deficit del 15% degli extrarota-
tori e un incremento del 10% della forza degli
inlcarotalori.
Fu rivisto un programma di mantenimento.
Questo programma incorporava tutti gli esercizi
isotonici di rinforzo eseguiti durante la terapia,
con esercizi laterali di intra e extrarotazioae a
sostituzione di quelli isocinetici per i rotatori
della glenomeraJe, AI paziente fu insegnato ad
eseguire tre serie di 10 ripetizioni per ciascun
esercizio 3 volte la settimana per 6 settimane. Fu
raccomandato un programma continuativo di tre
serie di 10 ripetizioni per ogni esercizio 2 volte
alla settimana a tempo indeterminato se il pa-
ziente avesse continuato ad eseguire gli stessi
compili sul lavoro.
CASO CLINICO 2: TENDINITE BICIPITALE
EDELLA CUFFIA DEI RoTAToRI
Il punto focale del caso è identificare i fattori
scatenanti la tendinite bicipitale e della cuffia
dei rotatori, iniziare un programma di rinforzo
appropriato e riportare l'atleta a competere nello
sport.
SrORlA
Questo caso presenta una ragazza di 21 anni
ex allieva di un college, giocatrice di tennis che
lamenta un dolore cronico alla spalla destra. Ha
avuto precedenti episodi simili di dolore di so-
lito da metà a fine stagione negli ultimi tre anni.
I trattamenti precedenti hanno utilizzalo antin-
fiammatori orali e modalità di trattamento dei
servizi di allenamento atletico dei campus.
L'attuale disturbo non è diminuito con queste te-
rapie conservative per cui la paziente è stata in-
viata per una valutazione fisiotorapica e un trat-
tamento dove l'attuale diagnosi è "tendinite bi-
cipitale e della cuffia dei rotatori",
VAlUTAZIONE lNlZlAL.E
I reperti radiografici erano normali. L'ispe-
zione visiva rivelava moderata elevazione sca-
polare a destra, protTazione e atrofia dei muscoli
posteriori della cuffia dei rotalori. L'extra-
rotazione era limitata a 30 0 in adduzione, con·
frontata con il lato sano. La paziente presentava di condizi
un segno positivo di conflitto. I test di appren- secutivi d"
sione e rilocazione erano positivi. La valutazione era focaliz
del bicipite brachiale era positiva per il test di suto infiar
Specd. Fu evidenziata una mobilità capsulare Iità dei tes
ridotta posterionnente. La valutazione musco- Fuapp
lare manuale evidenziava dolore e debolezza del stimolazic
sopraspinato, del sottoscapolare, del soltospi- provvisoa
nato e del piccolo rotondo (gradi muscolari 3(5). del sollos
I rotatori scapolari (dentato anteriore, porzione Furono in
superiore, intermedia e inferiore del trapezio e tessuti mc
romboide) dimostravano forz..'l superiore (3+/5l. scapoloto:
ma si affaticavano più velocemente con valuta- migliorarE
zioni ripetilive. Fu app
Soprattutto questa atleta riferiva che l'attuale gio e med.;
dolore alla spalla si era modificato da intermit- tori postel
tenie a costante ed era aggrnvato in modo signi- guiti gli e"
ficativo svolgendo attività che impegnavano il nel piano
braccio destro oltre i 90" di elevazione, tamenti
La valutazione isocinetica dci rota tori della dalla ionCl
glenomerale è stata eseguita nel piano scapolare. curria dei
I risultati del test indicavano un picco di tor- desameta~
sione, potenza e deficit di lavoro tolale maggiori zione di g
del 40% per gli extrarotatori e maggiori delzo% Verso"
per gli intrarotatori in confronto al lato non in- della rea
teressato. Il picco di torsione degli extrarotatori algiea ini:
era il 50% rispetto agli intrarotalori.
La palpazione rivelava "trigger points" al-
l'interno del ventre muscolare del sottoscapo-
lare e dolorabilità lungo l'aspetto anterosupe-
riore della spalla di destra.
INTERPRETAZIONE DEI REPERTI
I segni e i sintomi indicano un possibile con-
flitto secondario e tendinite come risultato di
lIna lraslaziono anteriore anomala dolla testa
omerale. La traslazione anomala o eccessiva può
essero secondaria elo contribuire alla perdita
di stabilità dinamica dalla cuffia dei ratatori e
del tendine bicipitale, evidenziata dalla tendi-
nite [23]. La debolezza dei ratatori scapolari e
la ratrazione della porzione capsulare poste-
riore sono anche fattori predisponenti o scate-
nanti.
PlANo DI TRATTAMENTO E RAZK>NAlE
Fase iniziale (II settimana>
L'atleta ha limitato l'attività tennistica du-
rante la fase iniziale del trattamento. Tullavia
eseguì esercizi per la parte inferiore del corpo e

di condizionamento. Fu vista per 5 giorni con-
secutivi durante la fase iniziale. Il trattamento
era focalizzato a diminuire la reallività deltes-
suto infiammato e a ristabilire la normale mobi-
lità dei tessuti molli a livello della spalla.
Fu applicato ghiaccio alla spalla associando
stimolazione elettrica a basso voltaggio ad im-
provviso aumento d'intensità ai "trigger poinls"
del sotloscapolare per iniziare il trattamento.
Furono inoltre effettuate la mobilizzazione dei
tessuti molli articolari alla glenomerale e alla
scapololoracica per ridurre i "trigger points" e
migliorare la mobilità capsulare posteriore.
Fu applicata la stimolazione a basso voltag-
gio e media frequenza al sopraspinato e ai rota-
tori posteriori della cuffia mentte venivano ese-
guiti gli esercizi isometrici per gli extrarotatori
nel piano della scapola per 15 minuti. Tutti i trat-
tamenti nella fase iniziale sono stati preceduti
dalla ionoforesi a livello dell'insef'Lione della
cuffia dei rotatori ulilizzando fosfato di sodio e
desametazone seguita da 10 minuti di applica-
zione di ghiaccio,
Verso il quarto giorno si ottiene la riduzione
della reallività tissutale e della sintomatologia
algica iniziando ad utilizzare l'ergometro per la
Flg, 14-12, <A e Bl Spmta per dentato
Eseraz. di mforzo 311
parte superiore del corpo (UBE) per favorire l'al·
lenomento generale al1a resistenza muscolare.
Iniziarono in questa fase del trattamento, gli eser-
cizi ritmici di stabilizzazione per lo glenomerale
e la scapolotoracica.
Fase intennedia (dalla 2'1 alla 6- settimana)
Durante la settimana fu eseguilo un riscalda-
mento di 5 minuti sul UBE prima di iniziare gli
esercizi di allungamento attivo e rinforzo isoto-
nico come nol1 o caso clinico. Gli esercizi isolo-
nici comprendevano:
1. Elevazione nel piano della scapola (Fig. 14-1).
2. Abduzione orizzontale in posizione prona a
1000 con extrarotazione (Fig. 14-2).
3. Movimento del vogatore da seduti (Fig. 14-5A).
4. Rinforzo bicipitale (Fig, 14-7).
5. Spinta per dentato (Fig. 14-12).
6. Estensione in posizione prona con intrarotu-
ziono (Fig. 14-10).
Furono eseguite tre serie di 10 ripetizioni uti-
lizzando un peso uguale all'80% di 1 RM, con il
metodo di calcolo di 10 RM, determinati durante
B
3iB CapItolo 14

la prima sessione ogni sellimana. Fu aggiunta 2. 1ntra ed cxtrarotazione o 90 di elevazione nel

0
Erano f-
una serie in più per ogni esercizio isotonico ogni piano della scapola. poso tra 1II
sellimana arrivando a sei serie alla 6 1 settimana. Prima (
Fu associato un periodo di riposo di 30 secondi Modificazioni di questi esercizi includevano luppato un
tra le serie e di 60 secondi tra gli esercizi. l'aggiunta di una rapida resistenza e il variare la natore. Uli
L'allenamento submassimale concentrico velocità di movimento del braccio. :l:Ìone, que
dei rotatori della glenomeraJe fu iniziato du- Esercizi con palla pliometricalmini trampo- anno di ali
rante la 21 settimana utilizzando uno spettro lino (iniziando con 10 lanci. aumentando di 10 namento d
per la velocità da 1200 a 3000 per secondo (Fig. ogni sessione): gione agoll
14-11). Quando l'atleta lo tollerava. gli esercizi
isocinetici arrivavano al massimo livello di 1. Passaggio di palla al di sopra del capo con
sforzo alla 3 1 settimana. L'allenamento isoci- due mani. 8JBUOGRAI
netico iniziò con 8 ripetizioni durante la 21 e 2. Passaggio di pello. 1. Sione
la 3 1 settimana, aumentando a 10 ripetizioni 3. Lancio tipo "baseball" con un solo braccio Scienlifi
durante la 4 1 e la Si e a 12 la 6 1 , permettendo {Fig. 14-13). Z. Kral'ffil'r
periodi di riposo di lS secondi tra le serie. 4. Rotazione del tronco che rispecchia i lanci endura
sul campo (diritto e rovescio). Essenlif
Un'applicazione di ghiaccio di 10 minuti con-
lioninll:'
cludeva ogni sessione. 5. Sedersi lanciando e prendendo una palla uti- AqocÙit
L'allenamento propriocettivo progredl fino a Iiuando un mini trampolino inclinato. 3. Jobe F\V
comprendere le seguenti attività a catena cine- 6. Estensione del tronco partendo dalla posi· Il'ria ano
tica chiusa: zione prona con la palla pliometrica al di s0- inluries.
pra del capo. 4_ Sione M
the gap:
1. Stare in equilibrio su mani e ginocchia. NSCAI
2. Stare in equilibrio su mani e ginocchia su una 5. Fled. ~
tavola per l'equilibrio. Trainin
3. Stare in equilibrio su mani e ginocchia sul IL. 1987
6. Tesch P.
mini trampolino. bolism c
4. Stare in equilibrio su mani e piedi su una Eur J Af
palla per esercizi. 7. Enoh R
ne\\' 1)I'r
8. Rulherfe
Fase finale (71 e SI settimana) coordint
55:100.
Una rivalutazione dei rotatori della gleno- 9. Lieber R
merale rivelova un deficit di forza degli extra- chanics
rota tori del s% e un aumento di forza degli in- 73:844.
lrarolalori del 15% e un valoro del 75% degli 10. Duello"
extrarotatori rispetto agli inlrarolatori. La forza lo COlld
Slrcngl
dei rotatori scnpolnri vollltata con i test mu- Slrcn81~
scolari manuali era 5/5. Kineli
Il riscaldamento con ergometro della parte 11. Anelcr",
superiore del corpo, tre serie di 10 ripetizioni di trainin
esercizi isotonici e speltro di velocità isocine· 1uloan
1982.
lica. una serie di 10 ripetizioni ad ogni velocità. 12. Kracm
iniziava ogni sessione di trattamento nella fase namics
finale. Sono slati associati senza rischio gli eser- J 4;46.
cizi funzionali basali sul miglioramento della 1 J. Lamb Il
forza. Tali esercizi venivano eseguiti a giorni al- Adapta
14 Arnheil
terni, Ire volte la settimana. e comprendevano le Trainin
seguenti attività 15. Atha]:
Esercizi con fascia elastica: 9:1. 1!li
16. Eli
1. Diagonali di facilitazione neuromuscolare \'erllus
Fig. 14-13. Lanao del baseball con un solo bracao con
pa/t8 per esercwo pIIometnco. lalorCl
propriocelliva (PNF) per Dl e D2.
 Erano permes si periodi di duo minuti di ri-
poso tra un eserciz io e l'altro.
Prima di conged arsi dalla pazien te fu svi-
luppato un progra mma con l'atleta e il suo alle-
natore. Utilizz ando i princip i della periodi zza-
zione, questo progra mma è stato svolto per un
anno di allenam ento con lince guida per l'alIe-
namen to durant e, al di fuori e prima della sta-
gione agonist ica.
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 Trattamento miofasciale
DEBORAH SElllEL CoBR - ROIlERT CANTU
Intnlduzione
La complessità della spalla spesso la rende
un'articolazione difficile da valutare e da trat-
tare per il terapista della riabilitazione. Ciò è dc·
terminato dal1'interrelllzione Ira le slrutture os·
seo e quelle miofasciali. La valutazione o il trat-
tamento della spalla devono dunque indirizzare
entrambe queste componenti.
Due approcci correlati nel trattamento della
spalla sono la manipolazione articolare e quella
miofasciaic (Fig. 15-1). Tutli i tessuti miofasciali
compresi le capsule. i legamenti e le fasce ven-
gono identificati come tessuti molli. La domanda
è: quando si esegue la mobilizzazione articolare
e quando la manipolazione miofasciale? Qual è
la differenza tra le due? Sia la mobilizzazione
articolare che quella miofasciale agiscono sul
tessuto connettivo.
La manipolazione è stata definita come ''l'a-
bile mobilizzazione passiva di un'articolazione"
I1J. Questa mobilizzazione viene ottenuta in
primo luogo seguendo le regole dell'artrocine-
matica. Ciò rende la mobilizzazione articolare
più facile da capire e da utilizzare. La mobiliz-
zazione miofasciale, d'altro canto, non è ben de-
finHa. Molte lesioni mio fasciali non seguono re-
gole artrocinematiche. La base per la mobiliz-
zazione miofasciale è più intuitiva. facendo af-
fidamento sulla palpazione piuttosto che sul-
l'artrocinematica.
Per definizione, la manipolazione miofasciale
è "la mobilizzazione passiva e vigorosa degli
elementi muscolofasciali nel senso della loro li-
mitazione, iniziando con lo strato più superfi-
ciale e progredendo in profondità, tenendo conto
delle sue correlazioni con le articolazioni caino
volte" (l). Questa definizione contiene molti ele·
menti chiave:
1. La manipolazione miofasciale definita in
questo capitolo è una tecnica diretta (ricerca
la lesione e la lralla nel senso della limila-
zione).
2. La consapevolezza dolln tridimensionalità
del tessuto miofascialo ò la chiave per un'o-
secuzione con successo dolla tecnica.
3. Esisle una stretta correlazione tra la mobi·
lizzazione articolare e la manipolazione mio-
fasciale.
Il punto focale principale di questo capitolo
è il trattamenlo dei tessuti miofasciali significa-
tivi per la spalla.
Istologia del tessuto connettivo
Il tessuto cannelli va costituisce il 16% del
corpo umllllO e immagazzinll il 23% del conte-
nulo totale di acqua (2J. Pelle, muscoli, tendini,
legamenti, capsule articolari, peri astio. aponeu-
rosi e pareti dei vasi sanguigni contengono tulti
tessuto connettivo. Le ossa, la cartilagine e il tes-
sulo adiposo possono anche essere istologica-
meDie considerati lessuto connettivo ma non
sono rilevanti per la nostra discussione circa il
complesso miofasciale [2-5). Il tessuto connet-
tivo è formato da cellule, sostanza fondamentale
e tre tipi di fibre: collagene, elastiche e reticolari
(Tab. 15-1) 15, 61. Come terapisti ci occupiamo
deltessulo connettivo ordinario che costituisce
la fascia superficiale e profonda come la guaina
37Z Capitolo 15

MOBIUZZAZIONE DEL TESSUTO CQNNEnIVO Effetti de

mobilizza

Con un.
male e dcII
è importan
innuenzat
dalla rimol
che possa
stici. ~ im~
delle infor
l'immobili
da ricerch.
quali era n
quindi clic
dai pazien
ortopedici
AmicI.
gli animai
connettivo
Fig. 15· 1. Approcci deIa reIazoone della man~ artICOlare e dì quella moofascl&le nel trattamento dala spala studi si riC
zio ne di u
analizzane
connellivc
dei nervi, quella dei muscoli, dei legamenti e dei lare, caratterizzato da un'alta proporzione di fi- broadipos
tendini. bre collagene rispcllo alla sostanza fondamen- ghe capsu
tale e con una disposizione parallela delle fi- lizzazione
bre. Queste caratteristiche permettono un'alta fihrato e Ct
ClASSIFICAZIONE DEL TESSUTO CQNNrntVO resistenza alla roltura con bassa estensibilità. Il suto conn.
Il tessuto connettivo può essere diviso in tre tessuto connettivo denso regolaro presenta scarsa Ad lIn
tipi in base alla densità e alla disposizione delle vascolarizzazionc a causa dolla sua compat- trate perdi
fibre: denso regolaro, denso irregolare e lasso tezza. Il tempo di guarigione viene quindi au· perdita di
regolare. Tendini e legamenti sono formati prin- mentato in modo significativo dopo ogni trauma glicani e ,
cipalmente di tessuto connettivo denso rego- (v. Fig. 15-4). fondamen.
Il tessuto connettivo dfmso irregolare si trova parlando I
nelle capsule articolari, noi poriostio, nel derma le fibro Cl)
della pelle, nello guaino fasciali e nelle aponeu- sce la lo~
rosi. A causa della strultura è in grado di limi- nandono
rabella15·1 Componenti del tessuto connettivo tare le forze in modo tridimensionale. Confron- lineamenl
CoIageoe le hbfe poù resistenti del tessuto conoettM:! Ialo al tessuto COllnettivo denso regolare. pos- deltessul
~ di ~ l tessuto connettivO 0f00ari0 (areolare e denso) siede una proporzione più alta di sostanza fon- dura melli
~ di topo H c:al'tllagne l8hna damentale e una maggiore vascolarizzazione. di degrad
CoIagene di topo • rM!5tlll1elllo deIe arleoe e derma letale Il tessuto connettivo lasso regolare si Irova 12 seltim
~ di topo rv.mernbnw1e basali

...,
Elasllfl8 più elastca del coIagene ANesllmento deIe artene e legamento

~ la lilrI più ellsta Cornice di linIonodi e gh1rdole

nella fascia superficiale e profonda, nella guaina
dei muscoli e dei nervi. nell'ondomisio, e nella
struttura di supporto del sistema Iinfatico. Que-
ziano del
callsand()
In une
Sostanza fondamllnt* mezzo W,IlXlIO nel quale giacoono le ceIlM! e , sia è il tessuto più facilmente mobilizzabile con che se le
tesauto comeftivO le tecniche miofasciali 13-5. 7J. talmente
Bamer1 meocanICIl contro matena estrlIneiI velocità,
Mezzo per III diffusoone <We IOSlanze nutnenb e dì SClWlO mobilità
MantIene tjA splIZI n e !'be c:oIagene adIaceotJ ~ W1teribra) tessero II)
per ~ I lIgam CtOCIilb
lora potrE

Effetti dell'immobilizzazione e della
mobilizzazione sul tessuto connettivo
Con una conoscenza della biomeccanica nor-
male e dell'istologia del tessuto miofasciale, ora
è importanlo vedere come questi tessuti vengano
influenzali dall'immobilizzazione. dal trauma o
dalla rimobilizZ8zione. Ciò il essenzinlo in modo
che possano essore stabiliti scopi clinici reali-
slici. È importante ricordaro che la maggior parte
delle informazioni disponibili sugli offetti del-
l'immobilizzazione del tessuto connetti\'o deriva
da ricerche fatte su animali. la maggiomnza dei
quali ora normale e non traumatizzalo. Si lnItta
quindi di qualcosa di fondamentalmente diverso
dai pazienti che si trovano di solito noi reparti
ortopedici Il].
Amiel e colI. hanno eseguito ampi studi su-
gli animali circa ('immobilizzazione dellessuto
connettivo durante gli anni '60 e '70 18-13]. 1101'0
studi si riferivano tipicamente all'immobilizza-
zione di un ginocchio in un animale normalo
analizzando poi gli effetti istologici sul tessuto
connettivo. Gli autori riscontrarono infiltrati fi-
broadiposi, principalmente nelle aree delle pie-
ghe capsulari. Con periodi maggiori di immobi-
lizzazione si sviluppano maggiori quantità di in-
filtrato e cominciano a formarsi aderenze neltes-
suto connettivo.
Ad un esame istologico non furono riscon-
trate perdite significative di collageno - soltanto
perdita di sostanza fondamentale (glicosamino-
glicani e acqua). Con la perdita della sostanza
fondamentale diminuisce la distanza tra le fibre.
portando allo sviluppo di un legamo crociato tra
le fibre collagene. L'immobilizzazione diminui-
sce la tensione tra le fibre collagene detenni-
nanclone un allineamento casuale [131. Tale al-
lineamento conduce ad lIna minore estensibilità
del tessuto (8-13). Quando l'immobilizzazione
dura meno di 12 settimane, il tasso di sintesi e
di degradazione del collagene è lo stesso. Dopo
12 settimane di immobilizzazione la degrada-
zione del collagene è maggiore della sua sintesi
causandone una netta perdita 114].
In uno studio di Evans e colI.. fu riscontrato
che se le ginocchia del ratto fossero sperimen-
talmente immobilizzate e poi manipolate ad alta
velocità, potrebbe essere ristabilita una parziale
mobilità articolare. Se queste articolazioni po-
tessero muoversi prima della manipolazione al-
lora potrebbe essere recuperata la completa mo-
Trattamento rrdasaaIe 313
bilità. Ciò era valido per un'immobilizzazione
minore di 30 giorni. Periodi più lunghi d'im-
mobilizzazione consentono un rtlcupero meno
completo della mobilità (13].
Altre risposte fisiologiche
alla manipolazione miofasciale
La mobilizzazione e il massaggio dei tessuti
molli vengono comunemente utilizzati in modo
intercambiabile. Altri effetti del massaggio sul
corpo sono stati documentati bene in letteratura.
Si tratta di tre effelli secondari rispettivamente
sul flusso ematico, sul metabolismo basale e sul
sistema autonomo.
È stato dimostrato che il massaggio aumenta
il flusso emntico negli arti. Il massaggio profondo
con pressione aumenta il flusso ematico in tutto
il corpo sia negli uomini che negli animali. Il
mnssaggio provoca la dilatazione dei capillari
nella sede di pressione 1I1l1uenlando il volume e
il flusso ematico. È significativo che massaggi
più leggeri non producano lo stesso effetto. Tipo
e profondità della tecnica miofasciale possono
alterare l'effello prodotto sul corpo 115-17].
È stato dimostrato che anche il sistema au-
tonomo viene influenzalo dal massaggio. Ebner
ha riportato che il massaggio del tessuto con-
nettivo stimola la circolazione in una regione
dol corpo che a sua volta avvia percorsi circo-
latori accresciuti ad altre regioni del corpo. La
frizione meccanica creata dal massaggio stimola
le mastcellule nel tessuto connellivo a produrre
is(amina. L'istamina causa la vasodilatazione
provocando un aumenlo di flusso ematico nel
corpo [18, 19, 22].
Valutazione miofasciale della spalla
Nel valutare la spalla il fisioterapista cerca
una corrolazione dei reperti che potrebbe essere
indicativa di un disturbo. Dovrebbero essere con-
siderati la storia, i risultati degli esami visivi, del
movimento e della palpazione. È importante ri-
cordare che le modificazioni del tessuto con-
nettivo, in assenza di altri reperti oggettivi non
sono nccessarillllwnte originate da disturbi. Molti
reperti costanti sono i migliori indicatori di un
314 Captalo 15

problema. Per esempio si consideri un paziente diò ampiamente come i muscoli rispondono al zione avanz
che si presenti con una spalla rigida e dolcnte. disturbo. landa osservò che le modificazioni grande c l'i
Sono più limitate l'oxtrarotaziono c l'abduzione. della funzionalità muscolare giocano un ruolo levazione a
La valutazione fisica rivela contrazione degli in- importante nella patogenesi di molte condizioni DovrebbE
trarotalori c adduttori. specialmente del gran pet- dolorose. landa definisce muscolo posturole passivo sia
totale. del gran dorsale e del grande rotondo. Da quello cbe risponde al disturbo con l'irrigidi- movimento
un punto di vista posturale, questo paziente as- mento e muscolo losico quello che risponde al psulare, o~'
sume una posizione protralta. Questa combina- disturbo con !'indebolimento. Negli arti supe- f: necessana
zione di reperti è indicativa di un disturbo di riori si riscontra un modello tipico di irrigidi· gi ungere un
spalla probabilmente correlato ad anomalie po- mcnto della porzione superiore del trapezio, del· retto. Vede
sturali. J reperti individuali di pastura o irrigi- l'elevatore della scapola e del peltorale con in- iutativa der
dimento non sono significativi prima che siano debolimento dei flessori profondi del collo e de--
correlati con il dolore o la perdita del movimento. gli stabilizzatori inferiori della scapola. Tutti PALPAZIONE
Il trnllamento deve allora indirizzare tulle le com- contribuiscono alla tipica pastura cifotica e pro-
ponenti significative che contribuiscono al di- trattll spesso riscontrala nei pazienti (Tab. 15·2) Una volt
sturbo. [20,21]. saminatore
I muscoli contralti tendono lld agire in modo liz7Alre il di!
inibitorio sui loro antagonisti. Non sembra ra· i repeMi de;
SfOilIA
gionevole iniziare un programma di rinfol".lO per correlati co
La storia dà una comprensione valida delle l'antagonista indebolito come primo passo di un per a,·ere si
condizioni del paziente prima che qualcuno lo programma riabilitativo. Dopo l'allungamento gli strali m
tocchi. Per esempio il dolore miofasciale di ori- dei muscoli irrigiditi. può essere ripreso il palpazione
gine non meccanica è di solito sordo e non spe- rinforzo di quelli inibiti senza ulteriori tratta· gioni scapo
cifico. li dolore miofascialc di origine meccanica menti. Nel caso dei pazienti con "spalla conge· anteriore d
è più specifico. Se un paziente riporta un dolore lata". potrebbe avere senso allungare prima gli La palpa
acuto. preciso, che viene riprodotto facilmente, intrarotatori e gli adduttori accorciati come il sot· pelle e sui
può essere presente una patologia più specifica. toscapolare prima di tentare il rinforzo degli ex· minatore d
Conoscendo il comportamento del dolore del pa- trarotatori e degli abduttori indeboliti. midilà e il
ziente, possiamo iniziare a isolare la natura del stensibilità
problema. Andiamo avanti allora per lentare di del tessuto
ANALISI DEL MOVIMENTO
correlare la storia con i reperti oggettivi. lità di que!
L'analisi del movimento può fornire altre del tessuto
informazioni con le quali correlare i reperti p<r dalle strut'
VALlJTAZIONE POSTURALf La palp'
stutali. È importante considerare che cosa sta ac-
La postura può dare la chiave riguardo alla cadendo al corpo intero quando si guarda al mo- e la rnobiU
sede di alterazione del movimento o dove il corpo vimento attivo di spalla. Dovrebbe essere consi· pendicolaJ
è maggiormente solloposto a stress. L'importanza derata la qualità così come la quantità. Possono grado di l'I
della postura è relativa a come essa si correla alla esscre correlate le limitazioni del movimento ai guaine rntl
funzione. Per la spalla, dobbiamo considerare le reperti posturali? Pcr esempio se valutando la capsule ar
posizioni del tronco e del collo sia in ortostati- pastura di un paziente riscontriamo una posi- gli strati p
smo che da seduti e la correlazione tra la scapola bilità del D
e il tronco. Colui che valuta dovrebbe ricercare nica detta
aree muscolari O connellivali asimmetriche e un scolare tnI
aumento dell'attività muscolare. Poiché i piani lulame la
fasciali possono essere limitati in ampie aree del T.bella 15·2 Muscoli posturali e fasici del cingolo l'erti della.
corpo, può essere necessaria una valutazione scapolare e della regione toracica superiore tamento, •
completa. Se esiste una discrepanza nella lun- stantemer
ghezza di una gamba, il paziente può sviluppare Posbnli Fuici
un'asimmetria muscolare a causa del prolungato Poorone ~ dellqpeZlO Gr8n oo..e
accorciamento o allungamento di un muscolo o EIev«ore deIe ~ Poorone ~ del trIpelIO
di un gruppo muscolare. Picc:do pette:Qe ?omone IIltermecia delln1penO
Gran peltOfJle <pomone supetIore) Rombode
Vladimir landa aiutò a dimostrare gli effetti Cer.icaIe ereuOf'e della ooloI'IM MUscol9tUfB cervk:&le antl!flOm
degli squilibri muscolari su quelli posturali. Slu-
 Trattamento lTIClfasc8e 375

ziane avanzala del capo con accorciamento del Tecniche miofasciali per la spalla
grande e piccolo peuorale. ci aspelliamo un'o-
levazione anteriore della spalla limitata. Le tecniche terapeuliche che seguono sono
Dovrebbe anche esserci un arco di movimento solo alcuni dei molti traltamenti disponibili
passivo sia per la qualità che per la quantità del per la spalla. Queste tecniche sono state scelte
movimento come per l'arresto. L'arresto è ca- per la loro efficacia sui pazienti testimoniata
psulare. o c'è una limitazione dei tessuti molli? dagli autori. I:: importante ricordare che qual-
F; necessaria una stabilizzazione corretta per rag- siasi tecnica può essere modificata per adat-
giungere un movimento reale ed un arresto cor- tarsi ai problemi del paziente o allo necessità
relto. Vedere il capilolo 3 per una sequenza va- del medico.
lulativa dettagliata.
POSIZIONAMooo DEl PAZIENTE EDEL TERAPtSTA
PAlPAZIONE
Non può essere raggiunta la massima effica+
Una volta valutati pastura e movimento.I'e- eia se la tecnica non viene eseguita in modo com+
saminatore può iniziare la palpazione per loca- petente. Se ilterapisla non è posizionato carret-
lizzare il disturbo. Come delto precedentemonte. tomente. il paziente può non essere in grado di
i reporti della palpazione devono anche essere rilossarsi, oppure ilterapista può solloporre il
correlali con i reperti posturali e del movimento corpo del paziente ad uno stress eccessivo. Bi-
per avere significato. La palpazione comprende sogna evitare contalli non necessari col corpo
gli strati miofasciali e le strutture articolari. La del paziente. Un cuscino tra il paziente e il te-
palpazione della spalla deve comprendere le re- rapista può fornire una barriera meccanica
gioni scapolare. cervicale. toracica e della parete quando necessario.
anteriore del gabbia toracica.
La palpazione superficiale viene eseguita sulla
PRoTEZIONE ARTICOlARE
pelle e sui tessuti connellivi superficiali. L'esa-
minatore dovrebbe valutare la temperatura. l'u+ Poiché le mani sono lo strumento principale
midità e il tocco leggero per determinare l'e+ del terapista manuale, è essenziale proteggerle.
stensibilità dei tessuti connellivi. Il rotolamento
del tessuto è un modo per valutare l'estensibi-
lità di queste struttuJ'6. Implica il sollevamento
del tessuto conneltivo superficiale e della pelle
dalle strullure sollostanti.
La palpazione profonda implica la palpazione
e la mobilizzazione degli strati di tessuto per+
pendicolari. L'esaminatore dovrebbe essere in
grado di palpare i tendini, i ventri muscolari. le
guaine muscolari. le giunzioni miotendinee, le
capsule articolari. le giunzioni tonoperiostce e
gli strati periostei profondi. Per valutare la mo-
bilità del muscolo può essere utilizzata una tec-
nica detta del gioco o della mobilizzazione mu-
scolare trasversale. Si piega il muscolo per vo-
lutarne lo sua flessibilità (Figg. 15-3 e 15-4).1 re-
perti della palpazione si modificheranno col trat-
lamento. ed è quindi importante che siano co-
stantemente rivalutati.

Fig. 15·2.
31& Capitolo 15

F'tg.15-3.

I
•

Fig. 15-4.
 Trattamento mlOfasclale 317

Fig. 15-5.

Fig. 15-6.
 378 Capitolo 15
Qui diamo alcuni consigli generali su come ciò
possa essere ottenuto:
1. Evitale j'iperflessionc o l'iperestensione delle
articolazioni. Ciò diminuirà il problema della
ipermobilità e dell'artrosi precoce.
2. Utilizzate gomiti. palmo delle mani o pugni
per i pazienti di eccessive dimensioni per uti-
lizzare le dita in modo sicuro. Siate creativi,
3. Quando non lavorate cercate di lenere a ri-
poso le mani e di proteggerle da sforzi ec-
cessil'i.
4. Usate l'acqua fredda per lavarvi o brevi mas-
saggi col ghiaccio sulle articolazioni se si ve·
rifica una infiammazione causata da un trat-
tamento troppo vigoroso ad un paziente.
ELONGAZIONE ANTEFIOPOS'T!RIORE ELA1ERAJ....E
DEllA REGIONE TORACICA SUPERIORE (fIG. t 5·2)
Razionale
Questa tecnica viene utilizzata per rilassare
e allungare la fascia muscolare nella regione to-
racica superiore e il cingolo scapolare. La tec·
nica è molto valida per i pazienti che presentano
una protrazione del cingolo scapolare. Dovrebbe
essere utilizzata prima di insegnare la correzione
posturale o del rinforzo.
Posizione del paziente
Supino con il capo in posizione neutra sul
lettino.
Posizione del tempista
Seduto vicino al capo del paziente angolato
di 45 rispetto al cingolo scapola re.
0
Procedimento
Iniziare il massaggio con la pUJ1ta delle dita da
mediale a laterale. Una volla raggiunta la gleno-
meralo, riposizionare le mani nella posizione ori-
ginale e ripetere la pressione. Le pressioni possono
diventare progressivamente più profonde.
MASSAGGIO TRASVERSAlE DEI PE'ITORAU
15-3 E15-41
(FIGG.
Razionale
La contrallura dei pettorali è di comune ri-
scontro nei pazienti con problemi di spalla. spe-
cialmente in quelli con posizione avanzata del
capo. Per raggiungere il movimento di spalla
completo c la correzione posturale, deve essere
ristabilita l'estensibilitò di questi muscoli.
Posizione del paziente
Supino con la spalla abdotta da 90 0 a 1200
(minore flessione per la "spalla congelata").
Posizione del teropista
Oi lato al paziente angolato dj 45 0 rispetto al
cingolo scapolare. Il paziente può mettere il braco
cio sulle ginocchia del terapista per ottenere un
migliore rilassamento. I pollici sono posti solto
i muscoli e le dita afferrano da sopra.
Procedimento
Piegare e sollevare con delicatezza il petto-
rale dalla parete anteriore del torace. Possono es-
sere eseguite piccole oscillazioni O mantenuta
una prosa fissa. Porre attenzione a non solleci-
tare il tessuto mammario.
TECNICHE PER IL sonOSCAPOlARE
IFIGG. 15-5 E15-61
Razionale
Il sotloscapoiare presenta spesso IimHazioni
significative nei pazienti con diminuita artico-
larità di spalla in seguito a una postura sfavore-
vole o ad immobilizzazione. Quando non può
essere raggiunto il movimento completo, il tera·
pista dovrebbe rivalutare i "trigger points" o le
limitazioni del sottoscapolare e della fascia mu-
scolare circostante.
Posizione del paziente
Supino con il braccio abdollo da 30 0 fino a
60 • II braccio può ossere appoggiato alterapista
0
per un migliore rilassamento.
Posizione del terapisto
In piedi a lato del paziente. Una mano è po-
sta da sopra dentro il ventre del sOlloscapolare.
L'altra mano può essere utilizzata per stabiliz-
zare il braccio del paziente e per assistere la prima
nell'eseguire la mobilizzazione.
1D Procedimento
Possono essere utilizzate piccole oscilla-
zioni o una pressione sostenuta come il tera-
pista applica una moderata pressione al sotto-
scapolare. La mano più caudale può afferrare
dal basso per eseguire una tecnica di mobiliz-
zazione muscolare.
 Trallamooto miofasciale 319

,•

Fig. 15·7.

Fig. 15-8.
380 Caj>lolo 15
2° Procedimento
Il braccio del paziente viene sollevato in nes-
siano e posto in modesta distrazione. Il terapi-
sta pone il palmo della mano lungo il bordo la-
terale della scapola. Viene applicata una delicata
pressione a direzione caudale con il palmo. Se
si evidenzia una più specifica retraziollO fasciale,
le punla dello dita possono essere utilizzate per
esercitare una pressiono statica od oscillatoria.
ALLUNGAMENTO fASCIAlE ANlfAOLATERAlE (FIG. 15·7)
Razionale
Quosta tecnica consento l'allungamento della
fascia suporficiale anteriore che è spesso relraUa
noi pazienti che hanno strullu.ralo una posiziono
in prolraziono del cingolo scapolarc.
Posizione del paziente
Supino con la spalla elevala da 1200 a 160 0 a
seconda della superficie di relrazione.
Posizione del tempista
Al capo del lettino. afferra il braccio del pa-
ziente e traziona verso l'alto delicatamente. Il
palmo della mano del braccio più alto è posto
proprio solto il torace. Assicurarsi di un carrello
rilassamento e di un carrello posiziona mento
della mano quando si esegue questa tecnica.
Fig. 15·9.
Procedimento
Il terapista applica una forza di trazione mag-
giore sul braccio flesso mentre il braccio più
basso viene trazionato in direzione dell'ombe-
lico. La direzione della farLa può essere modifi-
cata per aggiustare le limitazioni esistenti. Non
dovrebbe essere utilizzato lubrificante per pre-
venire la forza di taglio.
LIBERAZIONE lAMELlARE TORACICA DI TIPO ROTAZIONALE
(FIG. 15·8J
Razionale
Per mobilizzare in rotazione i muscoli para-
vertebrali e periscopolari. Quesla è una tecnica
elle agisce più in profondità rispelto a quelle già
descrille.
Posizione del paziente
Sdraiato sul fianco con il capo appoggiato e
il braccio l'ilI a1l0 abbandonato lungo il corpo.
Posizione del leropista
Di fronte al paziente con un cuscino messo
comodamente tra il terapista e il paziente. La
mano più bassa viene posta lungo i muscoli pa-
ravertebrali vicino al bordo mediale della sca-
pola. La mano più in 0110 è appoggiata sulla gle-
nomerale.
 Trattamento miOfasclale 381

I
,

Fig. 15·10.

Fig.1S-1"
382 Capitolo 15

Procedimento Trazionare posteriormonte e delicatamente la Posizione

Le dita dolla mano più bassa applicano una spalla con la mano posta in alto ed esercitare una Il pazi
pressione profonda con un movimento circo- pressione verso il basso lungo il bordo della sca- al tcrapist
lare verso il basso, mentre la mano alta \raziona pola con la mano più bassa.
posteriormente il cingolo scapolare e applica Posizione
una forza rotazionale alla colonna toracica. Procedimento per il bordo latemle Inpiee
Posizionare il palmo della mano più bassa alta posta
sull'acromion per stabilizzare l'articolazione. Le dita d€
MOBJ.UZZAZIONE PERlSCAPOt..ARE
Il palmo della mano più alta è posto sul bordo mente il l:
lFIGG. DA 15·9 A15·11l
laterale della scapola e poi esercita una pres-
Razionale sione caudale decisa verso il basso lungo il Procedim
Una tecnica eseguita comunemente cbe di- bordo. Salle\'
minuisce il tono nei muscoli periscapolari e pre- dalla gahl
para i tessuti scapolotoracici ad un allungamento Procedimento per il bordo superiore possono e
aggressivo. Posizionare la punta delle dita di entrambe
le mani medialmente alla giunzione cervicato-
Posizione del paziente racica sulla porzione superiore del trapezio. Eser- ALLUNGAMI
IN POSlZKJI-
Sdraiato su un fianco di fronte a) terapista, citare una pressione esterna decisa verso l'acro-
con un cuscino che li separa. Il braccio del pa- mion. Se necessario, può essere eseguito un al- RAztO!'liAL
ziente dovrebbe essere comodamente appoggiato lungamento delicato con il palmo della mano Tal\'ol'
sul cuscino. alla fine della procedente manovra. sizione se
sere utili.
Posizione del teropista scia anter
MOBlIJZZAZIONE SCAFOlARE (FIG. 15·12)
In piedi di fronte al paziente con la mano più stura migl
in alto posta sulla porzione anteriore deU'acro- Razionale spalla.
mion. Mobilizzare la scapola dalla gabbia toracica
per allungare la fascia muscolare circostante. PosizionE:
Procedimento per il bordo mediale Questa tecnica dovrebbe essere eseguita dopo Sedute
Posizionare le dita della mano più bassa de- avere preparato i tessuti con la tecnica peri-sca-
licatamente lungo il bordo mediale deUa scapola. polare procedente.

Fig. 15·12.
 Trallamento mlOfasciale 383
Posizione del paziente
Il paziente è sdraiato su un fianco di fronte
al terapista con un cuscino che li separa.

Posizione del terapista

In piedi di fronte al paziente con la mano più
alta posta sulla porzione anteriore della spalla.
Le dita della mano più bassa afferrano legger-
mente il bordo scapolare mediale.

Procedimento
Sollevare la seapola e il cingolo scapolare
dalla gabbia loracica. Se il paziente è robusto.
possono essere necessarie due mani.

AuUNGAMENTl PETTOflAU EFASCIAlI ANTERIORI

IN POSlZIONE SEDUTA IFIGG. DA 15·13 A 15·15)
RAzJO~AU:
Talvolta i pazienti si rilassano di più in po-
sizione seduta. Questi allungamenti possono es- Fig, 15·14.
sere utilizzati per allungare i muscoli della fa-
scia anteriore e pOllorale per permettere una po-
stura mjgliore e incrementare l'articolarità della
spalla.

Posizione del paziente

Seduto con le mani dietro il capo.

Fig. 15·13. Fig, 15·15.

384 Capttolo 15

Posizione delteropista MASSAGGIO INCROCIATO DEl SOPRASptNATO l'incavo fe

In piedi dietro il paziente con le ginocchia o E DEL TENDINE BICIPlTAlE (FIG. 15·16) clavicola.
l'anca che stabilizzano la regione toracica. Come lolendinc{
Razionale prima.
dello procedentemente, dovrebbe essere posto
Il massaggio incrociato viene utilizzato per
un cuscino tra paziente e terapista. Il terapista
aumentare il flusso ematico locale e elevare il
afferra il paziente proprio sotto i gomiti.
tasso di guarigione. t molto efficace ilei tralta-
1° Procedimento mento della tendinite del bicipite e del sopra- CASO Cl
spinato.
Viene applicata una forza posteriore verso il
capo del paziente mentre egli esegue inspiraz.ioni Una pa
profonde per migliorare l'elongazione anteriore. Posizione del paziente stra c1inic
Per incorporare la fascia laterale e i muscoli, può Supino con il braccio abdotto a 30° e il go- lare alla s(
essere richiesto al paziente di piegarsi o ruotare mito flesso. Aveva sul
verso un lato mentre viene applicata la forza. Le stessa spa
braccia del paziente possono anche essere com- Posizione del terapista guitoad ir
pletamente estese per questa tecnica. Di fianco al paziente sostenendo il braccio ha escluse
con la mano più distale. Il pollice della mano lore. Alla
2° Procedimento più prossimale è posta nel solco bicipitale. romboidi,
È preseot
Il paziente può avere anche solo un braccio
esteso verso l'alto, mentre ilterapista pone una Procedimento nella pon
mano lungo la parte laterale della gabbia tora- Il terapista può ruotare alternativamente la vatore del
cica e l'altra proprio sotto il gomito. Viene quindi spaJ1a lateralmente o mediai mente per creare un vimento c
applicata una forza di trazione in direzioni op- massaggio delicato. Il massaggio diretto sul solco zioneenE
poste. Può essere aggiunta anche una compo- bicipitale viene eseguito con il pollice. Possono larità alli'
nente rotatoria utilizzando la tecnica indicata anche essere utilizzati il secondo e il terzo dito siane, 90'"
atteggiati in modesta flessione a livello delle ar- L'articola.
sopra.
ticolazioni interfalangl.'c distali. se la lesione è abduzion
meno acuta. Per il massaggio del sopraspinato,
il terapista abduce la spalla da 80° a 90° e palpa

r---\,...----------~

.
Fig. 15-1
!ore ......
(A e BlPri
Fig. 15-16. "'''''''

l'incav o formato dalla spina acromi ale e dalla
clavicola. Qui è localiz zata la giunzi one musco-
lotendi nea. Utilizz are la stessa tecnica descrit ta
prima.
CASO CLINICO
Una pazien te di 34 anni si presen ta nella no-
stra clinica con una storia di 8 settima ne di do-
lore alla spalla sinistra in seguito ad una caduta .
Aveva subìto una riparaz ione di Bankar t alla
stessa spalla nel 1990 dopo una lesione in se-
guito ad inciden te automo bilistic o. L'ortop edico
ha escluso la prima lesione come causa del do-
lore. Alla valutaz ione si presen ta con atrofia dei
romboidi e della porzio ne inferio re del trapezi o.
i:: presen te un aumen to signifi cativo del tono
nella porzion e superio re del trapezi o, dell'ele -
vatore della scapola e dei pettora li. L'arco di mo-
viment o cervica le è limitat o del 25% neila rota-
zione e nella flession e lalerale a destra. L'artico-
larità alliva della spalla sinistro è: 100" di fles-
sione, 90" di abduzi one e 45" di extraro lazione .
L'articolarità passiva è: 100" di flession e, 90" di
abduzi one e 55" di extraro tazione con dolore
F'tg. 15·17. Une panente di J.4 anni con una stona dì do-
beala spala SlOIstra di 8 sellJmane consegueflle a caduta
(A e Bl PresentazIOne della paz~nte dopo le prime quattro
sesSlOOi di trattamento
Trallamenlo miOfascJaIe 315
prima della fine del movim ento. Ci sono molti
punti dolenti nella parte superio re del torace, in
sede scapolo toracic a, e a livello della parete to-
racica anterio re. L'articolazione acromi oclavea re
è dolento alla palpaz ione noi movim enti d'in-
trarota zione e adduzi one.
PRoBLEMI DELLA PAZIENTE
1. Aumen to del tono nella porzio ne superio re
del trapezi o.
2. Aumen to del tono nel romboi de.
3. Aumen to del tono nell'ele vatore della sca-
pola.
4. Aumen to del tono nei pettora li.
5. Diminu zione dell'art icolari tà della spalla do·
stra.
6. Dolore della acromi oclave are.
7. "Trigger points" nelle regioni V/T e scapolo -
toracic a.
8. LimHa zioni nella fascia musco lare della pa-
rele toracic a anterio re.
9. Diminu ita articola rità cervica le.
Da un punto di vista miofas ciale. un buon
modo per iniziar e il trattam ento di questa pa-
ziente sarebbe quello di occupa rsi di queste com-
B
388 Capitolo 15
ponenti prima di pensare al recupero dell'arti-
colarità e della forLa. Le tecniche discusse pre-
cedontemente potrebbero essere incorporate nel
trattamento della paziente nel modo seguente:
1. Aumento del tono nei pellorali: mobilizza-
zione muscolare pettorale.
2. Retrazione della parete toracica anteriore:
elongazione fasciale anteriore con o senza
componente rolaloria.
3. Retrazioni pcri-scapolari: mobilizzazione peri-
scapolare, mobilizzazione scapolare. scolla-
mento sottoscapolare.
4. Aumento del tono nella regione toracica su-
periore/porzione superiore del trapezio: elon-
gazione laterale anteroposteriore della regione
toracica superiore.
5. Aumento dol lana nei muscoli paravertebrali:
scollamenlo lamellare toracico e rotazionale.
Oopo avere eseguito ciascuna lecnica miofa-
sciale, rivalutare l'articolarità del paziente per
valutare gli effelli del trattamento. Grandi au-
menti di articolarità possono essere raggiunti tra-
mite l'esecuzione di tecniche miofasciali senza
mai eseguire un movimento reale o la mobiliz-
zazione articolare della glenomerale. Una volta
eliminate le limitazioni miofasciali e migliorata
l'articolarità. iniziare gli esercizi di rinforzo se
sono ancora necessari. Considerare i problemi
di ogni paziente individualmente, rivalutando
continuamente le causo dolla limitazione. Usare
questi reperti per guidare la scelta dell'approc-
cio per i1tratlamento. In caso di insuccesso con-
siderate la possibilità di modificare la tecnica.
Ricordate che le tecniche sopra menzionate sono
solo un piccolo campione dei trattamenti di-
sponibili.
Nel coso di questo paziente. il trattamento
miofasciale aiutava ad isolare il problema pri-
mario. Ad una valutazione iniziale vi era ecces-
siva difesa muscolare e eccessive lim.itazioni m.io-
fasciali per identificare la causa del dolore di
questll paziente. Dopo 4 sessioni di traltamento
utilizzando le tecniche discusse. il dolore si lo-
calizzò il livello dell'acromiociavellre. Questo
problema non avrebbe potuto essere facilmente
identificato precocemente a causa delle risposte
muscolari di difesa. Una volta rimossi tali mec-
canismi di protezione, il problema divenne ov-
vio. La figura 15-17 mostra la paziente dopo le
prime quattro sessioni di trattamento. A questo
punto. le posizioni della scapola e della c1avi-
cola si sono avvicinate alla normali là c l'impor-
tanza dell'articolazione acromioclaveare è di·
ventata più ovvia. La paziente fu rimandata dal·
l'ortopedico per un esame più preciso di tale aro
ticolazione.
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 Valutazione isocinetica etrattamento
MARK s. AI.BERT MICHAEL
L'esercizio isocinetico è diventato una forma
comune di esercizio controresistenza in riabili-
tazione. Dai tardi anni '50. i dali della letteratura
erano per lo più relativi il studi clinici riferiti al
ginocchio. Thltavia. i recenti miglioramenti delle
apparecchiature hanno reso possibile l'applica-
zione degli esercizi isocinetici in modo efficace
il molte alue articolazioni. spalla compresa. Gli
scopi di questo capitolo sono di elencare alcuni
vantaggi degli esercizi isocinelici nella valuta-
zione e nel trattamento della spalla. per descri-
vere l'adattabilità di molti dinamometri ai mo-
delli diagonali della spalla. per discutere i prin-
cipi della valutazione isocinetica, insegnando
con enfasi il posiziona meni o della spalla e de-
scrivere considerazioni dell'interprotazione dei
dati del test.
Vantaggi pratici degli esercizi isocinetici
L'esercizio isocinctico, al contrario di quello
isotonico, offre una resistenza che si adatta to-
talmente alla contrazione lllllscolnre [1-31. Poi-
ché la velocità del movimento ò costante, la re-
sistenza al movimento varia a socondo della quan-
tità di forza applicata al braccio della resistenza.
Quindi, in una contrazione isocinelica in sforzo
massimale, il muscolo è caricato al massimo in
ogni punto dell'arco di movimento {ROM] (1-3],
Con l'apparecchiatura isotonica o senza pesi.
poiché la velocità del movimento non è prere-
golata, la resistenza alla contrazione muscolare
\'arierà secondo la forza di gravità, la postura, la
lunghezza del braccio di leva (nell'apparecchia-
turn e negli arti del paziente) e le dimensioni del
J. WOODEN
ca.mma (3J. Se, a causa di questi fattori, si veri-
fica una resistenza efficace solo in alcuni punti
dell'a.rco di movimento, è possibile che il mu-
scolo si rinforzi solo in quei PUllti. Di conse·
guenza, l'esercizio isocinetico offre il vantaggio
di caricare un muscolo in modo efficace per tutto
il movimento articolare fissando la velocità del
movimento.
Gli esercizi isocinetici offrono molti altri van-
taggi clinici. quali la capacità di ampliare l'a.rco
di velocità, sia per valutare la funzione del mu-
scolo che per il programma riabilitativo e di
rinforzo [4]. Ciò permette al medico di determi-
nare a quale velocità si verificano i deficit di forza
di torsione doi muscoli: a velocità basse (i co-
siddetti deficit di "forza") e a velocità alte (defi-
cit di "potenza" e "resistenza") [2]. La valuta-
zione e l'allenamento ad alta velocità tenta di si-
mulare le normali attività nelle quali le velocità
angolari (como nel camminare, nel correre, noi
nuotare, nel lanciare o in altro allività) sono di
gran lunga in eccesso clelia maggior parte delle
velocità isotoniche /3]. Persino le velocità più
alte del MERAC {Uni versai Corp., Ceda.r Rapids,
lA), a 500 0 /s., non sono sufficientemente veloci
da eguagliare molte attività, specialmente quelle
sportive. Tuttavia, esercitarsi a velocità diverse
può causa.re il rinfOrLO quanlitalivo e qualitativo
di diversi tipi di fibro muscolari: quindi il mu-
scolo può essere caricato in gran parte o com-
pletamente (5-6).
Aumenti nella velocità della contrazione con-
centrica isocinetica sono associati con diminu-
zioni di produzione di forza di torsione e di at-
tività eleuromiografica del muscolo [1, 5-6).
Quindi anche lo forze di reazione compressive
a livello articolare dovrebbero diminuire. In a.r-
... Capotolo 16
licolazioni che mostrano segni flogistici o dolore
dopo l'esercizio, aumentare la velocità può "ri·
sparmiare l'articoiazione"lemporoneamenlc ri-
ducendo le forze di reazione articolari. È con·
troverso l'allenamento a bassa velocità anche se
quello ad alla favorisce unicamente l'incremento
di forza (4. 51. Ciò nonostante, l'utilizzo di alte
velocità è un fattore importante di sicurezza nel
caso di un'articolaziono realtiva. a condizione
che sia utilizzata la contrazione isocioetica eon-
centrica.
Sia ad alto o basse volocilà, la rosistenza iso-
cinotica si adatterà ai livelli di dolore. assicu-
rando ulteriore sicurezza. perché se il paziente
nocessita di diminuire o fermare la contrazione
improvvisamente per il dolore, la resistenza di-
minuirà immooiatamente, perché non supererà
mai la quantità di forza applicata (3). A diffe·
renza dell'esercizio isotonico, con quelli isoci-
netici viene prodotla una minima quantità di
moto. L'utilizzo di esercizi isocinetici con sforzo
submassimale aumenta anche la sicurezza in caso
di dolore o di nogosi articolare reattiva del pa-
ziente. Diminuire le forze utilizzate neli'eserci-
zio di resistenza isocinetica a sua volta diminuirà
lo forze di reazione articolare prodotte nello sfol7..O
submassimale. L'allenamento alla sforzo sub-
massimale può anche produrre riduzione del do-
lore con il rinforzo selettivo dello fibre musco-
lari (contraziono lenta o lipo Il e miglioraro la lu-
brificazione articolare, Oltre ai vantaggi già di·
scussi, Davies cita molti altri vantaggi fisiologici
e clinici degli esercizi isocinetici. Come con tutti
i tipi di allenamento muscolare, gli esercizi iso-
cinetici presentano svantaggi o precauzioni. che
saranno discusse nella prossima sessione. Per
esempio, un'importante limitazione fisiologica
dei sistemi Cybex precedenti al modello 6000
era un'incapllcità a esercitare e misurare il mu-
scolo in modo eccentrico. Poiché il muscolo ge-
nera la maggior parle della tensione eccentrica-
mente (91 e poiché gran parte del movimento fun-
zionale richiede contrazione eccenlrica, la ria-
bilitazione e la valutazione della glenomerale in
modo eccenll'ico ha importanti applicazioni ed
ha ricevuto crescente importanza da parte dei
medici o dei ricerclltori [10-13]. L'esercizio LSO-
tonico incorpora il carico muscolare eccentrico:
tullavia, per ragioni precedentemente affermate,
non si adalta completamente per modificazioni
di lunghezza-tensione né controlla adeguata-
mente i problemi della quantità di molo o del
vettore di forza. Con l'avvento della recente tec-
nologia Del dinamometro, strumenti quali il Kin- presente
com (Challanooga Corp. Challanooga. TNl, il Bio- le forze
dex {Biodex, Shirley, NYj e Lido (Loredan Bio- poi a at
medicaI. Davis, CA) hanno la capacità di appli- l'articoi
care il carico isocinetico eccentrico con l'adat- In c
tamento intrinseco di lunghezza-tensione. Esi- dolto \
ste una conlroversia riguardo alla sicurezza de- produc
gli strumenti robot quando applicati a soggetti zione
umani. ed è necessaria una continua ricerca per Due co
chiarire questo argomento. Vn concetto chiave sono l'
per la valutazione e l"allenamento con robot in- 211,ch
teressa la completa comprensione delle altera· ematic
zioni nella curva di forza-velocità prodotte dalle anterio
macchine. scapol
Vn'altra considerazione è che la resistenza signifi
meccanica. almeno nell'apparecchiatura Cybex, Sia I
è uniassiale. Le articolazioni degli arti sono na- presen
turalmente multiassiali. poiché i loro centri istan- per \a
tanei di rotazione cambiano costantemente nel mente
movimento [10-141. La grande mobilità delta zione
spalla e le molteplici articolazioni all'interno clinici
della spalla complicano ulteriormente l'allinea- sicura
mento appropriato dell'asse della macchina con mocca
l'asse che si modifica e compromesso della spalla Bench
del paziente. alti va
Altri svantaggi pratici degli esercizi isocine- centri
tici in clinica comprendono l'alto costo dell'at- 45 di
trezzatura, la quantità di spazio e il tempo ri- tezion
chiesto per modificare le posizioni c le inser- antori
zioni per valutare i diversi movimenti. Que- la AP
st'ultimo è un problema particolare per la valu- di bas
tazione della spalla perché vengono raccoman- esse...
dati tante posizioni e diversi movimenti, La va- piano
lutazione dei modelli diagonali riduce ì1tempo poI
richiesto per le modificazioni delle molteplici isoci
posizioni per il dinamometro. valutando con- APa
temporanoamentc gruppi muscolari multipli. atull
[ protocolli di valutazione e di allenamento mom
messi in atto prima della disponibilità dei mo- pazio
delli diagonali richiedono decisioni sul posi- Infino
zionamento della glenomerale. Per proteggere i tissi
tossuti lesionati mantenendo tecniche efficaci di ment
rinforzo, parecchi principi biomeccanici impor- dann
tanti giustificano la considerazione. La posizione \'ole ~
a 90" di abduzione (90" AP) descritta nel ma- Iimit
nuale del Cybex può produrre una forza di ex-
tmrotazione ollimale e valori di lavoro [12, 15].
Inoltre, la vicinanza della posizione può far ri-
schiare il connillO glenolllcrale [15-181. La AP a
90" interessa le forze di un braccio di leva lungo
che sono controindicate nei casi d'instabilità ar-
ticolare e di significativo deficit della cuffia dei
rotatori (19). La AP a 90" è deleteria quando è

present e una limitat a intraro tazione [20J, poiché
le forze di torsion e vengon o trasme sse dalla sca-
pola allrave rso i legame nti coraco clavea ri al·
l'artico lazione acromi oclave are.
In contras to, la posizio ne neulm (gomito ad-
dallo vicino alla parete loracic a del pazien te)
produc e valori di forza di torsion e in intraro ta-
zione ottimal i e valori alti per l'extrar otazion e.
Due consid erazion i negativ e di questa posizio ne
sono l'effetto di "sprcm itura" microv ascolar e [3.
21 J, che priva il soprasp inato del necessario Dusso
ematico, e la tension e sul meccan ismo capsul are
anterio re con allung amento forzato del soli 0-
scapola re spesso rigido (più spesso un problem a
signific ativo nei maschi ).
Sia Binton [121 che Soderb erg e Blaschak 115]
presen tano la necessi tà di moltep lici posizio ni
per valutar e ed allenar e e, non sorpre ndente -
mente, sosteng ono che nessun pazien te o posi-
zione glenom erale è ottima le per tutti gli scopi
clinici. Thtlavi a una posizio ne di compro messo
sicura sia da un punto di vista vascola re che bio-
meccan ico è quella interm edia o abdolla a 45°.
Benché Bagem an e colI. [22J abbian o riscont rato
alti valori di forza di torsion e eccentr ici e con-
centric i sia per l'extra che per l'intrar otazion e a
45° di AP, fu anche eviden ziata una corrett a pro-
tezione per i meccan ismi capsul ari e labiali sia
anteriori che posteriori. È interes sante notare che
la AP a 45° simula molto da vicino la posizio ne
di base modific ata consigl iata da Davies [31 e può
essere adattat a pronta mente per confor marsi al
piano della scapola , che crea bassa tension e sca-
polare e produc e la massim a forza di torsion e
isocine tica della cuffia dei rolator i (23. 24]. La
AP a 45' viene anche applica ta sempli cemen te
a tutte le potenz ialità di sistem azione del dina-
momet ro, con minore necessi tà postura le per il
pazien te o di accomo danulll ti della macch ina.
Infine, le posizio ni AP a 45° si confor mano mol-
tissimo al natural e e funzion ale piano di movi-
mento (il piano della scapola ). e di conseg uenza
danno una posizio no di allenam ento confor te-
vole per la maggio ranza dei pazien ti con dolore,
limitaz ioni elo danno della cuffia dei rotalor i.
Valutazione delle diagonali della spalla
Il manua le del Cybex Il contien e inform azioni
dellagl iate sulla valutaz ione di tulli i movim enti
sul piano cardina le della spalla [4]. Fotogra fie e
Valutazione isoonetlCél e trattamento 391
descriz ioni dei posizio namen ti e delle regola-
zioni della macch ina consen tono la valutaz ione
isolata deU'ab duzion e, dell'ad duzion e. della fles·
sione, dell'est ension e e dell'int ra extraro tazione .
Questi proced imenti danno inform azioni eccel·
lenii su specifi ci muscol i o gruppi muscol ari e
sono indicat i per alcune patolog ie. Il proces so
di valutaz ione di tulli questi movim enti come
parte di una valutaz ione comple ta della spalla.
tuttavi a, richied e parecc hio tempo e può risul-
tare clinica mente imposs ihile. Carich i eccessi -
vamen te alti e lo validit à discuti bile della misu-
razione musco lare glenom erale multip la pon-
gono ulterio ri argome nti contro la valutaz ione
multip la del movim ento. Il problem a di ammi-
nistraz ione del tempo può essere risolto valu-
tando la totale funzion e musco lare con due mo-
viment i diagon ali. elimin ando così molti pas-
saggi lunghi.
Oltre ai benefic i pratici , la valutaz ione del
movim onto diagon ale può anche essere più fun-
zionale dei movim enti sul piano cardina le. che
non isolano o non misura no il movim ento della
acromi oclavea rc, della sternoc laveare e della sca-
poloto racica 141. Natura lmente i movim enti di
queste articol azioni avveng ono attrave rso l'arco
di movim ento della glenom erale. 11 movim ento
diagon ale contro resiste nza cariche rà i muscol i
che effottu ano il movim ento a livello di tulte le
articol azioni nel cingolo scapola re. Knoll e Voss
[25]. pionier i della facilita zione proprio celliva
neurom uscola re (PNF). prima descrit ta come
"mode lli di movim ento di massa" la descriv ono
come intrins ecamen te diagon ale in natura. Que-
ste diagonali sono dettate dalla anatom ia - forme
delle articola zioni, linee di forza di trazion e del
musco lo e limitaz ioni dei tessuti molli - e sono
quei movim enti che si è consta tato essere i più
utilizza ti nelle attività di tutti i giorni [25\. I mo-
viment i che verrann o descrit ti in questo capitol o
sono simili ai classic i modell i PNF dell'art o su-
periore .
Procedimento valutativo
Il primo movim ento diagon ale descrit to è la
combin azione di estensi one, abduzi one, intra-
rotazio ne (Ext/AbdllR) e flessione adduzi one ex-
trarota zione (FlexlAddIER). La figura 16-1A mo-
stra l'inizio del movim ento di Ext/Ab d/lR e la
figura 16·18 mostra la fine di quella stessa dia-
39Z Capttolo 16

a_'"
Fig. 18
SlOOe/1Id
Fig. 16-1. (A) Inizio del movimento diagonale di esten-
sione/abduzlone/intrarotaziCme. (B) Fine del movimento dia- '0"""'"
gonale di estensione/abduzlone/lntrarotazione. (Cl Roe del
movimento d~le di flesslone/adduzione/elltrarotazione.

gonale, bloccata manualmente per prevenire l'i-
pertensione. La figura 16-1e illustra le posizioni
finali per il movimento di PlexlAddJER.
Per entrambi i movimenti, al paziente viene
insegnato di tentare di mantenere il gomito di-
ritto e motare il braccio internamente o esterna-
mente, a seconda di quale movimento viene ese-
guito. Per consentire la rotazione viene utiliz-
zato un manico girevole. Dovrebbe tuttavia es-
sere rilevato che la componente rotazionale non
puÒ essere respinta dall'apparato, come nel caso
l'este
sona i
della resistenza manuale utilizzata nel PNF [25J. valuta
Il dinamometro è inclinato in avanti di 15° per proda
giustificare il movimento dci tronco e il piano gura 1
della scapola inclinato in avanti [23, 26J. tarsia
La figura 16·2A rappresenta la curva della La lelt
forza di torsione normale per la diagonale
ExVAbdllR e Flex/Add/ER in un paziente con
lussazione posteroanteriorc che ha recuperato la
maggior parte del ROM. La spalla è valutata a
60 0 ls (bassa velocità) e 1800/s (alla velocità), che
sono le velocità raccomandate per la flessione e
 ValutazJone isoclnetica e trattMlento 313
FORZA DI TORSIONE (spAlLA SANA) Do.lail ~ CYBEX li:
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AHOOlO 01 POSlZIOHE (GRADI)
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FORZA DI TOASI()tIIE (SPAL..... lUJ.ATA) Ou-' CMnneI CYBEX][

.'",

...
r l'

Fig. 16-2. (A) Curve deUe forze dI lorslOfle della spalla non malata pei" estensiOne/abduziOnelintrarotazlOOe e "es-
Sl(lOe/adduzione/extrarol8zlOne CB) CUM! delle forze di tOf"SiQne della spalla Interessata per eslemoooe/abduzlOOelintrB-
rotazIOne e f1esSiOneIOOduziOne/extrarotazlOOE!.

l'estensione col Cybex 14). Un atleta o una per-
sona insolitamente forte possono anche essere
valutati a velocità più alte 8 condizione che venga
prodotta una forza di torsione misurabile. La fio
gura 16-26 rappresenta la curva della forza di
torsione per il lato malato nello slesso paziente.
ta lettura dei valori bassi di N/cm por la spalla
sinistra maiata indica un deficit di forza, a basse
e alte velocità, che vanno dal 33 al 77%. La ta-
bella 16-1 riassume le misurazioni della forza di
torsione prese dalla figura 16-2.
Non solo possono essere valutati deficit di
forza, ma possono anche essere confrontale le
forme delle curve della forza di torsione nella
figura 16-2. Le curve a bassa velocità (60"/s) per
il lato malato mostrano "un tasso d'innalza·
mento" più lento che per Blato sano. Cioè, il
lato più debole ci impiega più tempo per rag-
giungere il picco della forza di torsione. Inol-
tre la durata di ogni contrazione Ext/Abd/IR e
FlexlAdd/ER ad alta e bassa velocità è più breve,
confrontata con il lato opposto, indicando un'in-
capacità a sostenere la tensione. Queste varia-
zioni nella forma della curva sono ulteriori in-
dicazioni di debolezza muscolare che dovrebbe
migliorare dopo un appropriato allenamento
•

3" Caplolo 16
Flg.16 .

-
T.beM. 18.1 Riassunto dei deficit dei picchi di forza di torsione one""
........ DofiOt
""del
VekN::ita
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non interessata non interessata l\;)
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B e
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Fig. 16·3. (A) IniZIO delll'lOV1mef110 diagona le dI esten-
sione/Bd dlJZll)Oe /inlrarola z!OOe, (8) FIne del rTlOIIImento dia· qu
900ale di estensio ne/addu zione/int rarotazio oe. (Cl Inizio del sia
movlmen to diagonale di fleSSIOne! abduZtOOe1extrarowlOOO
 Fig. 16-4. Modelli di rTlO'V'Imenti iso-
cinellCi diagonali con MERAC. <AJ Illl-
DO del rTl('Mmento diagonale di esten-
SiOne/adduzJonelintrarotaziOne. CB)
FIne dellTlCM1TlefltO diagonale di esteo-
SIOOOI adduzlOflel.ntrarot8ZlOl'le

...._-
isocine tico. Infine. un confro nto della scala di
"angol o di posizio ne" più basso indica limita-
zioni agli estrem i del ROM benché le differe nze
in questo caso siano lievi.
Questo proced imento valutat ivo pub anche
essere fallo per Wla second a diagon ale. la com-
binazio ne di Ext/Ad dllR e FlexlA bd/ER. La se-
quenza di questi movim enti è illustra ta nella fi-
gura 16-3. Le posizio ni di partenz a e finale per
Ext/Ad d/IR sono mostra te nella figura 16-3A e
8 e nella figura 16-4A e B e l'inizio della
Flex/A bd/ER è mostra to nella figura 16·3C. In
questa diagon ale l'estremo del movim ento di fles-
sione veniva blocca to sia manua lmente o, come
mostra to, utilizz ando gli accesso ri UBXT (Cy-
bex, Ronko nkoma , NY). Il compu to del deficit
di forza di torsion e e il confro nto della fonna
della curva sono stati faui como descrit to pre-
cedent emente .
Interpretazione dei parametri
del test isocinetico
La tradizi onale pratica clinica con gli eser-
cizi isocine tici si è focalizzata sul ginocc hio, con
396 Capitolo 16

-
T.bell. 18.2 Paragone della forza di torsione muscolare dell'arto superiore Un comi
si verific
Studi

Cook e col. 1271

Soggetti

MaschI lenaatoo e non

Velocità

100"/$
"""'
7G-81%
...
Flessione!
......... ,-
Extraootatotil

7G-81%
luisce u
Ivey e et
e Reid e
""",,00 75-99% NO renza sta
'" tre Alde.
""""""
e BllIllchak lISI ....... ~- 60", 180". JlX1' I$ NO NO
'"'''' cezione
Davles 131 (Clip,IV 20 lTIll8Ch e femnwwl 60" e 3O'J"1$
"" ......
e 48'1fo femnwwl ", ...... spalla. I
'" 1301 d""
", ......
e 52," !emmIle 67,"1
lwy e col 1291 31 lIOIlTI8i «t/YIttIll'ISte
lanciato
60" e 180"/5 61'1fo~
diffeMn
AIdlnIk e K.d.1131 2" ~.1IncrIton 90". 120'
''''' ...,"
e73.... ~ e57'1fo~

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non. fo

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del cdIege e deIB la.dI e 300"/5

.., ..,
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con un'

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........
26lenaetor1. ~

21 l'l'lIIIChle 20 fefmwIe
90' e 240"/5

6l)'/s .., ..,

52-62,"

." ......
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e col 1181 e71,"~
non pro
del lato
f'I) • non lisponibie Qua
lOeb dii poIIlIllne d lIbWDone d spilla 90" sporl e
uno star
per un I
o lesion
considerazione di uno specifico rapporto di forza tori e dal 25 al 26% per gli abduttori. come co-
di torsione agonista verso antagonista (tendine stantemente riportato da Davies 131 e Alderink e
del bicipite femorale) come parametro clinico Kuck 113). Nessuna opinione sui rapporti PT/BW
chiave. Similmente, la glenomerale presenta un degli extra e intrarolalori con valori di extraro· Proloc
parametro clinico chiave con i rapporti di forza tazione che vanno dall'S al 16% e d'intrarota-
di torsione in exlrarotazione verso l'intrarota- zione dal 13 al 22% 13, 13. 181. IngE
zione (ER/lR) espressi come una percentuale. Il numero limitato di studi sui parametri iso· spalla ~
Due studi [27. 281 hanno riportato i rapporti ER/LR cinetici della spalla e i dati normativi sono stati articola
dell'80% o maggiori: lullavia. la maggior parte eseguili con una varietà di pazienti (per lo più esercizi.
degli studi [3, 12, 13, 15. 18. 29. 33] hanno di- piccoli gruppi), differenti velocità di valutazione Dovreb
mostrato in modo costante rapporti normativi e dinamometri, metodologia incongruente. e va- fase aCL
della tabella 16-2 del 60 fino al 70%. Di conse- riate posizioni del paziente. Di conseguenza. è e altre .
guenza il rapporto ER/IR del 60 fino al 70% for- necessaria molta cautela nell'applicare i dati nor- richiesi
nisce una base per la descrizione clinica della mativi o nel predire il progresso funzionale o il vrebbe
sinergia normale della coppia di forza e capacità momento del congedo del paziente. Tuttavia, mtori,
di tensione muscolare. Dovrebbero anche essere concelti utili e coerenti sono emersi da studi sulla mento
esaminati i parametri del lavoro tolale e della re- normali va isocinetica di spalla disponibile che sione
sistenza. in quanto forniscono altre prospettive forniscono linee guida generali per le decisioni minaro
in relazione alle decisioni cliniche e alla dimis- cliniche da prendere. stenza.
sione del paziente e forse hanno maggiore si- La valutazione del confronto bilaterale, nella gli ese.
gnificato funzionalo dci valori di picco della forza quale il picco della forza di torsione a livello del- parato.
di torsione (191. l'articolazione lesa viene espresso come per- dicano
Poiché i muscoli degli arti superiori sono più centuale di deficit confrontalo con il lato non della c
piccoli della maggioranza dei muscoli degli arti malato, è un metodo d'interpretazione dei dati L'al
inferiori. tendono a dimostrare minori relazioni del test isocinetico utilizzato in clinica. Sfortu- plicatQ
tra il picco di forza di torsione e il peso corpo- natamente. questo metodo non spiega le diffe- pazielll
reo (PT/BW). Il gruppo muscolare più potente renze di forza che possono insorgere a causa della legamt
dell'arto superiore produce anche le proporzioni dominanza della mano. dall'attività sportiva. di rati il
più alte di PT/BW: dal45 al 56% per gli addut· richieste occupazionali e di lesioni preesistenti. melri c::

Un comune disaccordo se le differenze di forza
si verificano tra il lato dominante o meno costi-
tuisce un dilemma per la valutazione clinica.
Iveye coli. [29]. Connelly-Maddux e coli. [18].
e Reid e colI. non hanno riscontrato delle diffo-
renze statistiche tra il lato dominante e non, men-
tre Alderinck e Kuck [13) concordavano con l'ec-
cezione degli adduttori e degli estensori della
spalla. In contrasto Cook e coli. [27) e Coleman
(30) descrissero le differenze di forza tra i lati noi
lanciatorì di baseball e Davies 131 detenninò una
differenza dallO al 25% tra l'arto dominante e
non. Forse. allora. ci si dovrebbe aspettare una
piccola differenza di forza in chi pratica sport o
con un'occupazione in cui vione utilizzata la
mano dominante in modo vigoroso e ripelitivo.
ma l'uso normale nelle attività quotidiane (ADL)
lIon produce maggiori picchi di forza torsionale
del lato dominante.
Quando possibile, un pre-screening per lo
sport o per il lavoro con test isocinetici fornisce
uno standard ideale per stabilire valori '·nonnali"
per un dato individuo utili nel caso di disturbi
o lesioni.
Protocolli di trattamento
In generale. la riabilitazione isocinetica della
spalla può essere iniziata quando il complesso
articolare è progredito verso la tolleranza degli
esercizi controresistenza attraverso un dato ROM.
Dovrebbero essero ben guariti. stabili e dopo la
fase acuta fratture.lussazioni. strappi muscolari
e altre lesioni dei tessuti molli. Benché non sia
richiesto un'articolarità attiva completa. non do-
vrebbe esserci dolore agli arti. Nei casi postope-
ratori, è essenziale la conoscenza del procedi-
mento chirurgico (è estremamente utile la revi·
sione del resoconto dell'intervento) per deter·
minare la direzione del movimento controresi-
stenza. La tabella 16-3 rivede le progressioni de-
gli esercizi controresistenza che sono stadi pre-
paratori efficaci per gli esercizi isocinetici e in-
dicano il sincronismo appropriato dei metodi
della controresistenza isocinetica.
L'allenamento isocinetico dovrebbe essere ap-
plicato dopo avere considerato la posizione del
paziente, la posizione del dinamometro e i col-
legamenti. Inoltre. dovrebbero essere conside·
rati il controllo scapolare del paziente, i para·
metri di ripetizione. i periodi di riposo, le velo-
VakJtazJOne ISOl:::WIebca e trattamento 311
T...... 1&.3 Progressione degli esercizi basata sugli
stadi di tempo/guarigione <dal primo all'ultimo)
ESl!fCin ISOITIetnei ad angcj ll'lIIlt.P (sforzo submasSll'Mlel
Esen:ilI isometrici ad angoli multipli (massama!el. ioem'lli
Esen:ilì ~tlCi conceotrici!ld!lrtO breve (subm!lsSlll'llllel WlefliIIIl
Esen:w iSOtonicl ad arco breYe
Esen:w iSOClnetICI concenlflCl !Id lII'CO brew lmasSlmlllel
Esen:w lIOOIIetJCi concenlflCl con ROt.4 ~ Crnasswn8Iel
EsertIllllOlOllO con ROt.4 ~o
E.sertIZl.-oonetJCl conc:trItnCl con ROM ~ "'-neIel
1AdIttato di o.r...es 131 perCOliOlSSiOill!.1
cità, il ROM consentito per patologie particolari
e lo stadio di guarigione.
Nonostante un·attenta pianificazione clinica
per gli esercizi isocinetici, alcuni pazienti ri-
sponderanno negativamente con varie reazioni
flogistiche del tendine, della capsula e della si-
novia richiedendo un trallamento immediato.
L'uso della crioterapia dopo gli esercizi isocine-
tici è utile per prevenire tali risposte sintomati-
che. La nostra esperienza clinica. in accordo con
Engle e Canner 1191. indica che ogni sessione di
allenamento isocinetico dovrebbe essere seguita
da una rivalutazione continua della tolleranzll
del programma e dci risultati. e il passaggio al-
l'alienamento più impegnativo dovrebbe essere
preceduto da due o tre sessioni di prova di in-
tensità prestabilita.
In tutti i casi di mobilità dolorosa, limitazione
articolare e instabilità, è necessario l'uso corretto
di fenni per bloccare il movimento. specialmente
quando si utilizzano velocità più alte oltre i
180 0 /s. L'arresto può essere falto manualmente
o come lIna funzione del dinamomotro con tec-
nologia meccanica o elettronica. Il problema di
ogni paziente suggerisce un arresto individull-
Iizzato: tuttavia i problemi d'instabilità gleno-
merale inferiore richiedono la limitazione del-
l'extrarotazione con abduzione, mentre l'insta-
bilità posteriore richiede la limitazione deil'in-
trarotazione con nessione.
Per scegliere la velocità da usare nella riabi-
litazione isocinetica, vengono utilizzati molti cri-
teri. La determinazione più semplice è basata
sulla valutazione. Per lo più, i deficit di forza di
torsione a bassa velocità richiedono un aliena-
mento a bassa velocità, mentre le velocità più
alte vengono utilizzate per deficit ad alta velo-
cità. Spesso, tuttavia, i deficit si verificano ad
entrambe le velocità. come indicano le curve
3!1B Capitolo 16

linee guida per la velocità isocinetica e la

T...IIII 1&.4
locità concentrica. A causa della forza intrinseca
- . . dO pro4XlCOIo .... _ dola"'" - differenze nelle curve di velocità tra gli eser-
cizi eccentrici e quelli concentrici. le velocità eco
Ta.... '
di veloci
Velocità centriche per la spalla devono essere molto più RipetillOlli
isocinetica lente sia per le prime applicazion.i che per quelle per ....Iocit

.
avanzate. Uno speltro clinico di velocità utile
60'1.. l DeIìcll: c'forza > 2S'llo per una varietà di considerazioni diagnostiche IO
2 Paz!eflle troppo debole per genetare forza dì e sul paziento va da 300 /s a 1800 /s con velocità
lOfSIOIle Id alte -.ebc:lt6
3 MoYonento Id • veIoat' troppo doloroso
iniziali comuni di 60 0 /s fino a 1200 /s. """"""
180'/, l DeflCltdiforza<25'1io
2 ConlrallOnl a bessa 'o'I!loalà troppo debose
3 DwrwuIcono le fone ci relllItVle lI'bCCJIwe La va.
F'roIoc:x*' dillo AIlNmento a cMrse -.eIoDtà; \Il!!b;Xà ~ nomerall
speutl:I di \Il!!b;Xà ~e neIe a11Md nonNIli
Test generale econsiderazioni
matiche,
Contranone Per e-rtarI .m ci lTlCro'I'AerIto deboli; sul riscaldamento dei rotat
ad lfCO Ieoe poubIe nstdti • me def'lfCO
Cootraz!one con l Non pronto per lo sform n-essmo a qwIsesi
effettuato
dono ~ ...eIoc:à a calli del dOOre der~ Prima della valutazione isocinetica sullo buona te
III ~~ guangoone elX. sforzo massimale, è importante stimolare col ri- meno 1
2 $cIr'IIl toIeranza ad 1.1'I test nmIe fatto sotto scaldamento per aumentare la temperatura in- rivalut82
-"""" trarticolare e influenzare le proprietà viscoela-
stiche del tessuto collagene per ridurre il po·
inten·all
al pazier
tenziaJe di tensione. Le sessioni di riscaldamento predetto
possono consistere di esercizi isotonici ripetitivi luppo d
nella figura 16·2, In questo caso, una linea guida a basso carico per gli arti superiori eIa di eser- increme
utile è la "regola del 25% ". Cioè. se il deficit di cizi aerobici submassimali fino a 5 minuti di du- È dir
forza valutato alla velocità di 60 0 /s è maggiore rata, evitando l'affaticamento muscolare. Appa- di ripeti
del 25%. è indicata la riabilitazione a quella ve- recchiature come la Scwinn AirOyne (Schwinn allenam
locità. Se il deficit è minore del 25% alla velo- Bicycle Co .. Chicago, IL). UBE (Cybex. Ron- zienti e
cità di valutazione più bassa, l'allenamento do- konkoma, NY) o il meccanismo a carrucole del bilitazie
vrebbe essere a 1800 /s o più rapido. Nordic trak (Chaska. MN) possono fornire delle mandate
Ci sono molte eccezioni a questa regola. Come componenti aerobiche. Le ripetizioni per il ri- locità è
detto precedentemente. la necessità di ridurre le scaldamento vengono fornite sul dinamometro petiziol1
forze di reazione articolare può richiedere l'al- con sforzi graduati da 5 a 10 a 120°/5 e 5 riscal- si allenll
lenamento ad alta velocità anche se si riscon- damenti ad ogni velocità valutata. tervalli
trano dolicit più importanti alla valutazione della Come regola generale. le velocità dei test va- la toller
bassa velocità. Lo stesso vaJe por Wl 'articolazione rieranno da 60 0 /s a 300°/8 [27J. Basandosi sul- L'allE
dolente quando il paziente non tollera il movi- l'esperienza clinica, 60 0 /s è eccessivamente lento in mod.:
mento alla velocità indicata. Il dolore contrattile per l'allenamento iniziale e le velocità dei test a comanel
è di solito minore a velocità più alte, benché sia causa della produzione di grosse forze di taglio utilizz
tollerato meglio l'esercizio a bassa velocità. Al- controindicate noI caso di lesione acuta, lacera- varo lil
tri modi di diminuire il dolore sono lo sforzo zioni capsulari o instabilità articolare, Oavies (3J renti ve
submassimale e la contrazione breve, cbe evila e Sodonberg e B1aschak [15J sostengono l'alie- un esen
il dolore localizzato ad una porzione del ROM. namento clinico precoce con velocità interme- In g
Alcune linee guida generali per selezionare le die (da 1200 /s a 1800 /s) e modificazione gradualo delicit G
velocità e i protocolli per la riduzione del dolore al protocollo riabilitativo di spetlro della velo- sospeso
sono elencate nella tabella 16-4, L'allenamento cità (VSRP) con velocità in aumento fino a enfati~
con sfor.lo submassimale viene talvolta effettuato 300 /sec e inline incorporando basse velocità (da
0
corso a
per poche sessioni di trattamento prima della 60 /s a 90 0 /s) durante lo stadio avanzato della
0
recupel
reale valutazione di un paziente che non è an- riabilitazione. Come descritto da Wallace e colI.
cora pronto per le contrazioni di massimo sforzo (311. 120 0 /s viene facilmente tollerata e con-
necessarie per il paragone di forza bilaterale. Gli t.rollata dalla maggioranza delle persone e forni-
esercizi isocinetici eccentrici presentano anche sce la base per la velocità di riscaldamento ini-
un importante contrasto alla selezione della ve· ziale da noi preferita.

T.beIIa 1&.5 Protocollo di riabilitazione dello spettro
di velocità
Ripetizioni Velocità ("fil
per veIocita
lO
La valutazione del massimo sforzo della glo-
nomerale dopo la maggioranza delle lesionj trau-
matiche, l'urtroscopia, la patologia della cuffia
dei rotatori o l'artrotomia non dovrebbe essere
effettuata fino a che non sia stata dimostrata una
buona tolleranza del lavoro subrnassimale. al-
meno 1 mese dopo la procedura. Lo sessioni di
rivalutazione dovrebbero essere programmate ad
intervalli di 1 mese per evitare rinforzi negativi
al paziente. a causa dello modificazioni graduali
predette nella fisiologia muscolare e nello svi-
luppo della forza che può manifestare soltanto
incrementi del 5% per settimana 132).
~ difficile rispondere a domande sul numero
di ripetizioni e sulla frequenza delle sessioni di
allenamento perché c'è molta variabilità tra i pa-
zienti e tra le condizioni che richiedono la rio-
bilitazione. Un protocollo di partenza racco-
mandato per l'allenamento diagonale a bassa ve-
locità è di 60 ripetizioni (cioè sei serie di 10 ri-
petizioni) a 1200/s. Per evitare l'abuso, i pazienti
si allenano non più di tre volte la settimana a in-
tervalli regolari. inserendo ripetizioni secondo
la tolleranza. fino ad eseguire 90 ripetizioni.
L'allenamento ad alla velocità può progredire
in modo simile a 1800 /s, benché Dovies 131 roe-
comandi l'uso di diverso velocità ogni sessione.
utilizzando il VSRP 13\. I pazienti possono arri-
vare fmo a tre serie di 10 ripetizioni a tre diffe-
renti velocità di allenamento. La tabella 16.5 è
un esempio di VSRP.
In generale, quando la rivalutazione mostra
deficit di forz..'l da ridurre al 10% o meno. viene
sospeso l'allenamento isocinetico. ~ importante
enfatizzaro le attività fllllzionali o gli esercizi in
corso a casa in questo stodio per promuovere il
recupero completo.
Valutaoone lSOClnebca e trattamento Hl
Normativa aggiornata e considerazioni
funzionali
La letteratura aggiornata fornisce un chiaro
consenso sulle tendenze dei dati normativi sulla
for.la di torsione isocinetica, ma rimane difficile
fare confronti precisi delle norme isocinetiche
a causa delle grondi variazioni metodologiche
Ilei dispositivi per i test. della popolazione dei
pazienti. delle posizioni di valutaziono dei pa-
zienti e dolle velocità di valutazione utilizzato.
Questa sezione rivedrà molte aree di dati im-
portanti per il giudizio clinico e per il programma
di trattamento del paziente rispettando i dati
Dormativi per sport specifici, modificazioni di
forza torsionale per sport specifici. che ci si
aspetta come risultato dell'allenamento, pro-
spellive limitato sulle deduzioni funzionali (va-
lidità), e rapporti eccentrici/concentrici per mu-
scoli individuali.
DATI NORMATM PER SPOflT SPEctFlCl
Benché non sia ancora stata dimostrata l'e-
ziologia, molti studi concordano che la fase pro-
pulsi va (fase di potenza o accelerazione) dei mo-
vimenti dell'arto superiore e della spalla effet-
tuati con le braccia al di sopra del capo produ-
cano Ulla chiara variazione di for.la di torsione
in molti atleti in modo specifico nel tennis, nel
baseball e nel nuoto (34-37). Gli spostamenti in
proporzione della forza di torsione negli atleti
sono più apparenti per i rapporti tra "extra e l'io-
trarotazione e per quelli Ira abduzione e addu-
zione. Lo modificozioni indolle da possibile al-
Ienamento creano aumenti non proporzionali noi
livelli di forza torsionalo dei muscoli propulsivi.
gli adduttori e gli intrarotatori. senza aumenti
concomitanti di extrarotazione o abduzione 113,
34-36). McMaster e colI. (341 hanno riscontrato
una forza torsionale maggiore del 52% per l'in-
lrarotazione e de143% per gli adduttori nel con-
frontare nuotatori a non nuotatori, mentre AI-
dorink e Kuck htmno riscontrato un aumento di
forza torsionale maggiore del 50% nell'addu-
zione dal lato utilizzato per lanciare noi gioca-
tori di baseball rispetto ai non lanciatori (131. Sia
Chandler e coli. 1351 che Brown e coli. 1361 hanno
dimostrato rapporti di ERllR nel lato non domi-
nante dei giocatori di baseball e di tennis nono-
stante non vi siano differenze nella forza torsio-
naie extrarotalorio tra i due lati, il che dimostra
 40.
CopotoIo "

T.beIa tU Riassunto dei deficit dei picchi di forza di torsione triCalCOllC

ni.re linee
<MR
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Be«h e cci. cm
"."."...,..

28 sub e 1 rwtatore
""""""
Proro I 90 di Ibd
ABO/ADD

56> ,,>
lareris
sia altra "
che la rel
Chaocter e col. [35J
McMastere coIl34)
24 giocatori di teonos del coIege ~190'do8bd
27 nuotatori del college 4S' di abd
ND
Masc.... 48%
60-'"
45·57% trica sia i
ferntlW'le 48% 57.7.'" venzione
t.4cMaster e cci; lJ8I 15 gKlClltOn di polo 1\ qM NO 65-"" 61·75'4 della lesi
...... """"'"
--""""
rapporto
Nge~139J 20 g.ocalnclli l~ del coIege NO
Wdk e col 1401 83 QIOClIIOll di basebaI
proFesslOIlisU
SeO.rto. pIilOO frontale 78·84% '"
65-75%
del 100%
rapporti d
Wllk e col 1411 ISO lanciItOl'l di baseball Sedllo I 90" di abd ND 61-65% rotazione
pn:ieSSlOl-' simili risJ
Wl<. e col 142J 50 lIn:aIlon li tBsebeI SeQrto. plIh) lrootIIe NW93-72'!lo reale pere
prtiessollSb W 17-89"110 NO eccentriC
NO,. noo dlsponibile. W" wirldowed data NIN: lIlJII'MfIdowed dala. alla vel
gli studi s
trinseche
curezza
ulteriormente gli spostamenti di forza torsionale 65% e abduzione/adduzione del 70 fino all'81% valutaziOl
da parte di aumenti di tale forza nell'inlra.rola- per ragazze in età scolaro. Benché le variazioni [47) hannl
ziane e ncl1"adduzione. La tabella 16-6 rivede i dcll'cxtrarotazione possano essere spiegate con tica dei gi
rapporti di forza torsionale narmativi di sport l'uso di dinamometri diversi (Tata e coli .. Kin· tra contr~
specifici e infonnazioni pertinenti in base alla com. loy. Biodex) la grande variabilità tra i rapo porto di
valutazioni di pazienti. e delle loro posizioni uLi- porti abduzione/adduzione può essere spiegata trioo che l
Iizzate nei dali campione. Benché pochi studi dalle posizioni utilizzate per il test. Tata e coli. altri slud
abbiano riportato "abduzione orizzontale verso hanno utilizzato la posizione del piano scapo- nica del\"
l'adduzione orizzontale, Weir o colI. 1431 hanno lare. mentre }oy ha utilizzato la posizione del
stabilito un rapporto del 100% nei giovani lot- piano (rontale. Lo studio di Tata e colI. ba so-
tatori delle scuole superiori. inoltre Weir e colI. stenuto inoltre che il piano scapolare è clini-
D,DUZION
hanno dimostrato un aumento significativo di camente più appropriato per valutare ed alie- Bend
forza torsionalo per entrambi i movimenti a bassa nare, punlo di vista condiviso dal primo autore zioni o ~
velocità quando i lottatori crescono da matricole di questo capitolo per i casi di pazienti non isocineti!
a senior. Questa tendenza della forza torsionale atleti. Infine. McMaster e colI. 134J hanno ri- isocineli
di aumentare con il passare degli anni dai 14 ai scontrato rapporti di extra/intrarotazione del delte mi!
18 anni merita ulteriori studi per altri sport e cer- 65 fino al 78% e del 58 fino al 74% per uomini per pre\
tamente sarebbero informazioni utili per altri e donne in salute. I rapporti di abduzione/ad- capacità
rapporti circa la forza torsionalo in llJtri gruppi duzione di McMastor erano 65 fino a 72% per lesione
muscolari. uomini e donne rispettivamente. Queste infor- sioneaU
mazioni, associate ai dati descritti nelle tabelle diziona
16-2 e 16-6, danno una visione generale e com- basse"
RAPPofm DI FORZA TORSIONAlE NEUE PERSONE NORMAU prensiva di modelli atletici e non atletici dj uo- tore ciii
I dati normativi por gli atleti sono impor- mini e donne per i rapporti agonista/antago- stato di!
lanti, ma nella maggioranza dei casi clinici di nista. parametri importanti di sinergia musco- articol,
tipo ortopedico o sporlivo. i pazienti che la- lare nella spalla. estremI!
mentano disturbi alla spalla non sono atleti ago-- netica ,
nisti. e i rapporti di forza torsionale saranno quella c
CoNFRONTO TRA LA fORZA DI TORSIONE ECCENTRICA
molto più vicini ai livelli previsti per lo per- somma
E CONCENTRICA
sone normali. Tata e colI. [441 hanno dimostrato una sei
rapporti abduzione/adduzione da 100 a 102%. Benché informazioni cliniche importanti ven- lemisu
e rapporti exlralintrarotazione del 78 fino gano manifestate dai rapporti agonista/antago- valore I
all'87% per uomini e donne in salute. loy ha ri- nista. un altro parametro di misurazione isoci- di alta
PO contrato rapporti di oxtra/intrarotaziono del netica. il rapporto di forza di torsione ecccn- zionali.
~ Il?;
) ~ ~~*/~-o
) ~C6

tricalconcentrica di un singolo muscolo, può for-
nire linee guida sulla normale funzione musco-
lare rispetto alla lesione o al disturbo. Benché vi
sia altra vastaletleratura sull'argomento, sembra
che la relazione di funzione eccentrica/concen-
trica sia importanle per gli argomenti sulla pre-
venzione, sulla valulazione e sulla riabilitazione
della lesione 1461. Quindi ci si aspetterà che il
rapporto concentrico/eccentrico sia al di solto
del 100%. Ng e Kramer 139] hanno riscontrato
rapporti del119 e del 127% per l'intra e l'extra-
rotazione. mentre Joy 145) ha riscontrato livelli
simili rispellivamente del 129 e del 123%. La
reale performance di picco della forza torsionale
eccentrica non può essere provata accuratamente
alla velocità di 180"/s o più lentamente come ne-
gli studi sopra cilati. ma per le caratteristiche in-
trinseche del carico isocinelico - eccentrico la si-
curezza del paziente può precludere velocità di
valutazione al di sopra dei 180"/s. Mont e coli.
(47] hanno determinato la performance isocine-
tica dei giocatori di tennis sia per il rapporto in-
tra contro quello extrarotatorio che per il rap-
porto di forza concentrico verso quello eccen-
trico che appare con ampie variazioni da tutti gli
altri studi saggiati e dalla prima esperienza cli-
nica dell'autore.
DEDUZIONI E RELAZIONI FUNZIONAU
Benché esista una controversia sulle dedu-
zioni o funzionali validità delle misurazioni
isocinetiche, molte delle critiche sugli esercizi
isocinetici si correlano all'utilizzazione comune
delle misurazioni del picco di forza torsionale
per prevedere un certo risultato funzionale o
capacità quali la prontezza nolla corsa dopo una
lesione di ginocchio o nel lancio dopo una le-
sione alla spalla o un intervento chirurgico. Tra-
dizionalmente, il picco di forza torsionale a
basse velocità 60"/s fino a 90"/s è stato il fat-
tore clinico primario nelle decisioni solerti. È
stato dimostralo che la funzione atletica per le
articolazioni periferiche si verifica a velocità
estremamente alte (oltre 240"/s per la catena ci-
netica dell'arto inferiore e oltre i 1000"/s per
quella dell'arto superiore) come risultato della
sommatoria delle quantità di moto attraverso
una serie di articolazioni. Quindi è chiaro che
le misure del picco della forza torsionale hanno
valore limitato nel prevedere i comportamenti
di alta velocità articolare o di attività più fun-
zionali.
Valutazione isocmetJca e trattarTJef1to 401
Chiaramente, la previsione della capacità
aÙetica funzionalo da misure isocinetiche ne-
gli arti inferiori indica la valutazione del picco
di forza torsionale a 240" ed oltre [48-50J, in pa-
rallelo con gli studi sulla previsione isocinetica
delle funzioni nell'arto superiore. Mont e colI.
hanno dimostrato aumenti dell'n % sia in in-
tra che in extrarotazione da allenamento a 180"/s
correlati ad aumenti dell'l 1% nella velocità del
servizio nei giocatori di tennis avanzati. Mont
e col), hanno riscontrato che i metodi di alie-
namento sia eccentrico che concentrico hanno
uguale efficacia. Wooden e coli. 1511 hanno di-
mostrato una maggiore velocità di lancio nei
giocatori di baseball delle scuole superiori ju-
nior e senior di 2 MPH utilizzando una dina-
mica individualizzata di 500"/s, resistenza va-
riabile (lDVR) sul sistema MERAG. Questo tipo
di resistenza non viene classificata come isoci-
netica o isotonica, ma possiede caralteristiche
di entrambi i metodi. Studi precedenti hanno
dimostrato aumenti nella velocità di lancio e
del servizio con l'allenamento isocinelico de-
gli intra ed extrarotatori 18, 11 J e adduttori 1521.
Beach e colI. hanno dimostrato che 240"/s è la
velocità funzionale per le performance del nuoto
e il valore previslo di resistenza degli abdullori
ed extrarotalori alla lesione di spalla nei nuo-
talori agonisti.
Quindi, benché la lelleralura sulla validità
isocinetica per attività sportive che coinvolgano
la spalla sia scarsa, è slato stabilito l'utilizzo del
picco di forza lorsionale ad alta velocità per pre-
visioni funzionali e il valoro di allenamento iso-
cinetico nelle performance di sport.
CASO CLINICO 1
STORIA
La paziente P. H. è una casalinga di 53 anni
che ha avuto un incidente andando a cavallo 1'11
marzo 1995. Fu disarcionata dal cavallo e riportò
una frattura comminuta dell'omero prossimale
a destra. Due giorni dopo si sottopose ad un in-
tervento d'inchiodamento endomidollare.
VALUTAZIONE INIZIAlE
La paziente fu inviata per la riabilitazione 3
settimane dopo l'intervento e si presentò la-
4DZ Capitolo 16

mentando dolore, rigidità e debolezza all'arti- lare. Queste includono una varietà di movi- e pesi
colazione della spaJla, con un lieve dolore che menti accessori e fisiologici e erano seguite cuffia
si irradiava all'avambraccio e una sensazione ge- da esercizi con palla da ginnastica per au- Iroros
nerale di "pesantezza" dell'arto superiore. Ri- mentare il ROM. porat
portò anche una lieve rigidità del collo che si • Esercizi di controresistenZH manuale in tutti Iiari.
stava risolvendo. Le limitazioni funzionali com- i piani.
prendevano una moderata difficoltà a vestirsi e • Programma di esercizi domiciliari compresi 41 e SI sei
a lavarsi. severe limitazioni nelle faccende do- quelli di pendolamento e di conlroresistenza
mestiche, nel giardinaggio e così via. La paziente con fascia elastica di lattice. Venm
non poteva riposare sul lato malato. Reperti si- vigoroso,
gnificativi erano i seguenti tazione,
21 settimana
sforzo is
La tolleranza al trattamento era generalmente stenza p[
ROM RfATIMTA O'ORZA buona e si notavano i miglioramenti nella mobi- Alla l
."""""
-
DEUA MUSCOURE
ARTlCO<AZ.
lità, nella forza e nella realtività. Alla fine della 2- portava n

................
settimana il programma di l!SCrcizi domiciliari fu bilità, co:
140 2/5... ampliato includendo esercizi con il bastone per la tidiano.•
Ab<lmone 125 2/5• flessione e l'estensione della spalla; per la fles- gere atti ...
in grado ,
&uaro<aDone
Intraro~
38
72 .......... 2/5
3/5
sione fu aggilUlto un poso di circa 1 kg. La paziente
a casa utilizzava anche la palla da ginnastica. Il ROM (
così:
C'era una grossa ecchimosi nella parte supe-
31 settimana
riore del braccio fino al gomito. Si notava lieve
dolorabilità e ipomobilità della cicatrice chirur- La paziente riportava dimjnuzione del dolore
gica. C'era anche dolorabilità del sopraspinato, e dcII 'irritabilità e un considerevole migliora-
del soltospinato. del piccolo rotondo e del sot- mento nelle attività quotidiane. Si notavano mi-
toscapolare. Benché questi muscoli fossero in- glioramenti nei seguenti obiettivi:
deboliti non c'crano atrofie significative. La mo-
bilità scopolare a destra era nella norma. La co-
lonna cervicale, il gomito e il polso erano liberi. ROM REATTMTA ,o,.,.
Gli scopi del trattamento erano una completa .""""" DELLA
ARTICO<.AZ.
MUSCOlARE

diminuzione del dolore e della reattività, au- La VII

mento del ROM della spalla al 90% dal lato si- F1eSSIOIle 155 Moderata 3/5+ lava i s~
nistro e dal rinforzo muscolare rmo all'80% del AbduzlOIle 1460 Moderate 3/5+ sionale.
lato sinistro. Il principale scopo funzionale era ExtrarotaziOne 45 Moderata 3/5
la ripresa di tulte lo attività quotidiane e la ca- IntrarotazlOl18 lK1 Bo". 3/5
paciti'! di distendersi sul lato interessato.
Basandosi SII quesli reperti. iltraltamento fu F1esslOOll
modificato nel seguente modo: EstenslOOll
TRATTAMENTO
AbduzlOO8l
11 settimana • F'urono interrotti i lrallamenti relativi al con· AdduziOOei
trollo del dolore. Intrarol82:c
I problemi identificati erano debolezza si- • Le mobilizzazioni furono aumentate ai gradi Extrarot
gnificativa in tlllle le direzioni e movimento ca- 4 e 4+, rispettando la rcattività.
psulare limitato con reattività o irritabilità mo- • Fu iniziato il rinforzo isocinctico conccnrrico
deratamente alte. IniziaI monte il trattamento con- per l'intro e l'exlrarotazione all'interno di que-
DIMISSlOI
sisteva nolle seguenti modalità: sti parametri: 90 0 /s, paziente supina con la
spalla abdotta a 30° nel piano della scapola L'cx~
• Caldo umido e stimolazione interferenziale (POS). Furono aumentate le contrazioni con modera~
per promuovere il rilassamento e alleviare il sforzo submassimalc gradualmente fino al ziente stj
dolore. massimo sforzo per tre sessioni di trattamento.
• MobiliU.Azioni con oscillazione di grado 1 e • Gli esercizi di controresistenza progressiva
2 per ridurre il dolore e la reattività artico- (PRE) comprendevano esercizi con bastone
 Valutanone ISOCI'Iebca e trattamento 403

e pesi e la maggioranza degli esercizi per la
cuffia dei rotatori "su per selle" a bassa con-
trorcsistenza. Questi furono anche incor-
porati nel programma di esercizi domici-
liari.
sioterapia fu interrotta a questo punlo. ma aila
paziente venne detto di continuare il programma
di esercizi domiciliari indeflllHamente e di ri-
tornare nel caso fossero sorti altri problemi.

4' e S' settimana

Venne continuala la mobilizzazione in modo
vigoroso, specialmente per aumentare l'extraro-
tazione, assieme con l'esercizio con massimo
sforzo isocinetico e gli esercizi di controrosi-
stenza progressiva.
Alla fine della s' settimana la paziente ri-
portava miglioramenti significativi di forza e mo-
bilità, con limitazioni minime nelle attività quo-
tidiane. Aveva ancora qualche difficoltà a svol-
gere attività al di sopra del capo. La paziente era
in grado di sdraiarsi e donniro sul lato lesionato.
Il ROM e il rinforzo muscolare si presentavano
cosi:
CASO CLINICO 2
STORIA
Il paziente A.P. è un uomo di 47 anni impie-
gato come trasportatore di scalole e merci in un
complesso industriale. Ebbe un incidente sul la-
varo i115 agoslo 1994, scivolò e cadde all'in-
dietro sulla spalla destra e riportando una lace-
razione a tullo spessore dolla cuffia dei rotatari
di 4 per 4 cm. Negò altri incidenti precedenti alJa
spalla destra o al collo e si presentò dall'ortope-
dico lamentando incapacità a sollevare il brac-
cio, ma con scarso dolol'e.

..cM REATTMTÀ O'ORZA VALUTAZIONE INIZIALE

PASSIVO DillA MUSCOURE
ARnCO<AZ.
Il paziente fu SOlloposto ad intervento chi-
rurgico il 7 sellembre e fu valutato dal punto di
FJeSSlOOe 172 Nonnale 515 vista clinico il14 sellembro: lo stato di salute era
AbduziOne 166' Bo".
Bo,,,
4/5+ il seguente:
Extftlrot<uJone 84 4/5
IntftlfOtazIone 92 Nonnole Sl5 1. Braccio destro sostenuto da una fasciatura.
2. Difficoltà a svolgere le allività quotidiane.
La valutazione isocinetica concentrica rive- specialmente vestirsi e lavarsi.
lava i seguenti deficit nella principalo forza tor- 3. Livello di dolore 11 riposo 3.
sionale. 4. Livello di dolore da 5 a 7 con i movimenti.
5. Fora come segue:
iO" PER SECONOO 180" PER SECONOO Elevazione {piano scelto da solo} R/L.2+/5
Intrarotazione R/L,3+/5
FJeSSlOOe 14 12% Extrarotazione R/L. 2/5
EstenSlOOe nessun delicil nessun deficit Estensione RlL,3+/4
Abd<mone 2'" 19% 6. Mobilità:
Elevazione (in posizione supina
""""""""
Intfllf"(ltazJQne
ElctftlrotazìOOe
nessun delicrt
nessun delicrt
24%
nessun deficit
nessun deficll.
26%
assistita)
intrarotazione
R/L, 78°/175°
R/L. L-3/T-6
Exlrarolazione (posizione supina
a 60" di elevazione) R/L, (-15°)/88°
DIMtSSIONE 7. Scopi funzionali -liberarsi del dolore. nor-
malizzazione delle attività quotidiane. ri-
L'extrarotazione e l'abduzione erano ancora torno al lavoro con capacità di sollevare sca-
moderatamente deboli. ma la funziono della pa- tole al di sopra del capo fino a circa 16 kg
ziente stava raggiungendo i limiti normali. La fi- di peso.
404 Caplolo 16

PRoGRAMMA DI TRATTAMENTO Scivolamenti inferiori di grado 2 e 3 verso la Conlin

testa omerale. Solle\'
Raggruppato in progressioni mensili. lUtti gli mentando
esercizi assegnali per il programma domiciliare STATUS
saranno indicati con "HEP", Dolore e rigidità di spalla lievi ed episodiche. STATUS
Capacità di vestirsi e di svolgero lo attività Grado
l° mese quotidiane lentamente, Mobil
Elevazione atliva assistita: 98", elevazione at- RlL '" 75~
PROGRAMMA tiva verso gli 80". Ness
ROM attivo assistito: elevazione ed extraro- Extrarotazione attiva: 33° cuperodi
lazione (HEP). Forza di extrarotazione: grado 4. leggere
Stimolazione elettrica: ad alto voltaggio, ad vare non
innalzamento improvviso.
3" mese
Esercizi di molo pendolare (HEPJ. S" mese
Esercizi isometrici di estensione della spalla PROCRAMMA
e adduzione scapolare {HEP1, Si inizia l'extrarotazione e la nessione della PROGRAM
Dentalo anterioro: conlroresislenza manualo spalla in posizione supina con controresistenza Stesso
in posizione supina. manuale. gli eserc
Massaggio col ghiaccio. Estensione della spalla a spinta (in posizione inerziali
eretta) con circa 4,5 kg.
STATO Esercizi extrarotatori in posizione distesa di
Exlrarotazione attiva (60 0 di abduzione. in Ialo con circa 1.5 kg (HEP).
posizione supina): 5°. lnlra ed extrarotazione isocinetica con Lido nel
Elevazione attiva assistita: 98°, piano della scapola (in posizione supina). 6 serie
di 10 ripetizioni a 120"/5, 3 serie di 10 a 180".
Stimolazione elell.rica per 12 minuti con fre-
quenza media. 15/50 periodi di contrazionelri-
PROGRAMMA poso.
Esercizi di moto pendolare D/C. Elevazione concentrica assistita dallO a 150°.
Inizio di una reale exlrarolazione (in posi- in direzione opposta negativa non assistita, seguita
zione supina verso i 45°) (HEP). da elevazione negativa non assistita da 125 a 0".
Ergometro per la parte superiore del corpo
(UBE): 6 minuti, STATUS
Sequenza "Eagle": 2 piastre. continua la sti- Rigidità e dolore minimi nelle attività quoti-
~
molazione elettrica. diane. ,

Mobilizzazione scapolare in più piani.
lUtore di spalla applicato al posto della fa-
sciatura soltanto di giorno.
Allungamenti per mantenere il rilassamento
per l'elevazione e l'extrarolazione (in posizione
supina).
Fase di elevazione concentrica passiva verso
quella terminale. limiti confortevoli seguiti da
una fase di elevazione assistita attiva negativa
verso i 110°.
Pressione del torace con sistema "Eagle": 3
piastre (gomito sotto l'altezza della spalla).
Aumento della sequenza "Eagle" a 3 piastre.
poi 4.
Allungamento in extrarotazione statica auto-
amministrata con pasture da 5 a 10 minuti (HEP).
Estensione della spalla in posizione prona
(senza pesi, HEP).
Elevazione attiva verso i 130" con controllo
della posizione scapolare.
Extrarotazione alliva verso i 56° in posizione
supina (a 90° di abduzione).
PROGRAMM....
Si inserisce un modello tipo "spinta con pu-
gno" ad impulsi (gomito esteso dalla posizione
abdotta a 9(0) per il dentato anteriore e "Thern-
band" per lo stesso movimento domiciliare (HEP).
Flessione della spalla ad impulsi con fles-
sione fissa del gomito tipo "lancio della palla da
bowling" e esercizio di simulazione con "The·
raband" (HEP).
Spinte in basso con sistema "ERgle" con 3 pia-
stre in più.

Continuazione del Lido come sopra.
Sol1evamenti del braccio in flessione au-
mentando di circa 900 g.
STATUS
Grado 4 del sopraspinato.
Mobilità: elevazione 155°. extrarotazione-
RlL:: 75°/88°.
Nessun dolore con leggero sollevamento e re-
cupero di tutte le attività quotidiane e lavorative
leggere con limitazioni dcI medico di non solle-
vare non più di circa 2.3 kg.
50 mese
PROGRAMMA
Stesso programma con sfo....1:o aumentato su-
gli esercizi isocìnctici con Lido e sui modelli
inerziali come elencato.
STATUS
Elevazione fino a 165°.
Forza del sopraspinato: grado 5.
Risultati della valutazione isocinetica: mtra
ed extrarotazione nel piano della scapola in po-
sizione supina.
'n'/s 23% di defialll'l ER Pocc;o di lof'la IGrS1Ol'\ale
52'Jl. di n-JU"'i8l40 Il lA Fb:o di lof'la lOrSlOr*
24f1'1.
44'll. di defct Il ER
9O'll. "-JUamelilO ll'IlA
41% dideficl\Ìl EA
6% di mogIior.. "eo «o in lA
""""'-
""""'""
PIcco di 10m IClfSlOl\Elle
PIcco di 10m 10l'Sl0llale
33% di defiClt ll'I ER
61% di mgb.'.ilOlllA """"'-
""""'-
6° MESE
Il paziente fu visitato tre volte durante que-
sto mese per lo stesso programma con continui
consigli di proseguire il programma domiciliare
e di proteggere il braccio e la spalla per salva-
guardarne la biomeccanica.
Nonostante gli squilibri di forza torsionale in
extra e intrarotazione e i deficit extrarotatori. il
paziente aveva raggiunto un ROM e un controllo
quasi nella nonna, risolto il dolore, nessuna ap-
prensione con il sollevamento o lo attività degli
esercizi e fu quindi congedato.
Va!utaZlOl'le isocinetica e trattamento 405
Riassunto
È stato descritto un metodo di valutazione
e trattamento per il deficit muscolare del cin-
golo scapolare e del disturbo articolare. I mo-
vimenti diagonali si correlano molto con l'at-
tività normale e forniscono mezzi pratici e ve-
loci per applicare gli esercizi isocinetici alla
spalla. Per il deficit specifico di un muscolo o
di un piccolo gruppo muscolare (ad es. nelle
lacerazioni della cuffia dei rotatori). possono
essere più utili i movimenti isolati descritti nel
manuale di isocinetica. Allo stesso modo, certe
lesioni o riparazioni chirurgiche possono ne-
cessitare di isolamento del movimento verso il
piano cardinale con movimonto bloccato come
appropriato.
Sia la valutazione isocinetica che le sessioni
di trattamento dovrebbero essere precedute da
tecniche di riscaldamento. Le decisioni cliniche
per gli esercizi isocinetici comprendono la tem-
pestività (sincronismo. ritmo) di applicazione,
numero di ripetizioni. quantità di sforzo del pa-
ziente e, importante. il posizionamento utiliz-
zato per il paziente e per la glenomerale. Benché
sia la posizione neutra che quella a 90° di AP ab-
biano vantaggi specifici, la posizione a 45° ap-
pare offrire il compromesso ottimale per gli scopi
fisiologici di sicurezza, e di rinforzo per l'alle-
.
namento clinico.
I dati normativi per la spalla indicano una ge-
rarchia di forza/torsione come segue: adduttori
ed estensori seguiti dai flessori e abduttori e in-
fine gli intra ed exlrarotatori. Le diFferenze di
forza torsionale da un lato all'altro tendono ad
essere minimi a meno che siano interessate pre-
ferite attività specifiche vigorose. quali il lancio
nel baseball. Le proporzioni della forza torsio-
naie rispello al peso corporeo vanno dal 45 al
46% per il gruppo forte degli adduttori ad una
variazione dall'a al 22% per gli extra e gli intra-
rotateri, rispettivamente. Un val oro clinico im-
portante per la nornlale funzione e sinergia di
spalla è il rapporto tra ERlIR. che dovrebbe es-
sere del 60. 70% per la maggioranza delle posi-
zioni dei test a bassa velocità.
Benché esistano dati normativi clinicamente
utili, questa nllova area di pratica degli esercizi
isocinetici necessita di ricerche continue. Si-
milmente. le posizioni e i protocolli clinici esi-
stenti richiedono altre ricerche a scopo di mi-
gliorare la cura del paziente e nuove utilizza-
zioni potenziali nella tecnologia isocinetica ap-
 Instabilità
ANGELO J. MArrA UNO
La valutazione, la diagnosi e il trattamento
dell'instabilità di spalla è un processo complesso
ed in costante evoluzione. La qualità dei test dia-
gnostici e la comprensione della patologia e della
patomeccanica sono migliorate molto negli ul-
timi anni. Stromenli diagnostici migliori banno
condotto a migliori valutazioni pre-ehirurgiche
clelia patologia di spalla. La valutazione artro-
scopiea ha ratto progredire la comprensione della
patologia e le dinamiche delle instabilità di spalla.
La chirurgia artroscopica e le tecniche chirurgi-
che a cielo aperto per correggere le instabilità si
stanno evolvendo migliorando.
L'articolazione della spalla ha grande mobi-
lità [1], con stabilità per lutto il suo arco di mo-
vimento. La stabilità glanornarale è mantenuta
da fattori slalici e dinamici. Sono esempi di que-
ste influenze la pressione negativa intra-artico-
lare e le forze di compressione dinamica deter-
minate dalla tensiono muscolare. in primo luogo
quello dolla curno doi rotatori, È stato stimato
cho il 40% delle forzo dinamicho vengono for-
nilo dalla muscolaturB della cuffia dei rotatori e
che la rimozione dol labbro riduco queste forze
della motà. La riabilitazione che indirizza il con-
dizionamento neuromuscolaro può fortomente
influenzare la stabilità di spalla Il]. La ripara·
zione eIa la ricostmzione doli 'anatomia capsulo-
labiale può aiutare a recuperare la stabilità.
Inizialmente Bankhart descrisse il distacco
dol labbro o del complesso del legamento gle-
Domerale inferiore dall'aspetto anteriore della
glena (2). Da questo studio iniziale, la speri-
mentazione scientifica ba delineato ulterior-
mente il molo del complesso legamentoso gle-
nomerale inferiore come stabilizzatore prima-
rio resistente alla traslazione anteriore quando
la spalla si trova a 900 di abduzione. ~ stato ri-
scontrato che la deformazione plastica dei le-
gamenti glenomerali contribuisce alla trasla-
zione anomala della testa omerale. La lassità ca-
psulare, l'insufficienza del labbro glenoideo e il
deficit della muscolatura della cuffia dei rota-
tori pOSSODO mettere a rischio la stabilità della
glenomerale e condurre ad un'anomala trasla-
zione della testa omerale e a progressiva pato-
logia della cuffia dei rotatori (31.
Il legamento gloDomerale inferiore (fascio po-
steriore) è il fattore primario per la stabilità po·
steriore della spalla a 90 0 di abduzione (41. La
traslazione inferiore della glonomerale è in-
fluenzata dal legamento glenomerale superiore
in adduzione [51. dal complesso legamentoso
glenomerale inforiore a 45 e a 900 di abduzione
e dall'intervallo dci rota tori nella porzione ca-
psulare antorosuperiore 1G1, La comprensione
di queste patomeccaniche ti cruciale per potere
decidere il tipo di riabilitazione e d'intervento
chirurgico,
Palomeccanica
Ci sono tre categorie di fattori per la stabilità
della glenomerale: anatomico. dinamico e sta·
tico. La categoria anatomica comprende il lab·
bro, che rende più profonda la superficie gle-
noidea. "cambiando una salsiera in una zup·
piera". La pressione atmosferica negativa all'in-
terno della glenomerale è un altro importante
contributo anatomico alla stabilità. Si pensa che
lesioni del labbro interrompaDo questo sigillo at-
mosferico. contribuendo cosl all'instabilità.
41D Captolo 17

Il supporto statico viene fornito dalla strut- per la spalla interessata. Dovrebbero essere ot- ponendo l
turo capsulologamontosa della glenomerale. Il tenute la descrizione e la localizzazione dei sin- l'altra mar
legamento glenomeraio inferiore è più impor- tomi, la frequenza, e informazioni su quali atti· rale, sia ar
tante nel prevenire la traslazione anteriore ed in- vilà migliorano o peggiorano i sintomi. Dovreb- l'esaminat
feriore. Il legamento glenomerale intennedio con- bero essere determinati l'insorgere dei problemi lare poster
tribuisce alla slabilità statica opponendo resi- e la descrizione specifica di qualsiasi evento Imu· nomerale,
stenza alla extrarotazione e all'abduzione. Le matico in particolare la storia di qualsiasi lus- per il ginc
strullure statiche stabilizzanti lavorano in asso- sazione di spalla e il numero totale delle lussa- quando la
ciazione, giocando ognuna il proprio ruolo in zioni e delle conseguenti riduzioni. eia posto[
punti specifici nell'articolarità strutturando in- può essere
sieme una rete che comprende tutto l'arco di mo- bro 181. u
vimento della glenomerale. adduziont
Il sistema della cuffia dei mtatori contribui- Valutazione obiettiva minatore
sce al supporto dinamico coallando le superfici ziente. Qt:
della glenomerale. In particolare il sopraspinato Dovrebbe essere esaminata prima la spalla
e il deltoide sono i mezzi compressivi dominanti controlatera!e per comparare e discernere il li- 1. Tracci.
a 900 di abduzione. Il sotloscapolare è conside- vello di patologia. Si raccomanda la palpazione omeral
rato il più importante nel diminuire lo sposta- per riscontrare aree di dolorabilità, anteriormente 2. Grado
menio. ma il suo supporto dinamico viene ne- sul capo lungo del tendine bicipitale. sulle in- cavali..
gaio con la spalla in abduzione ed extrarolazione. ser..-;ioni della cuffia dei rotatori e sui punti di re- 3. Grado
che sono inerenti alla fase di sollevamento per pere ossei delle articolazioni AC, SC, scapolo- e infl'1
il lancio. toracica e glenomerale. Viene eseguito un esame della g
Il SOllospinato aiuta a integrare questo defi- neurologico per evidenziare qualsiasi deficit mo- Iccitaz
cit dinamico del sottoscapolare, aiulando a di- torio eia sensitivo. 4. Grado
minuire la traslazione anteriore della glenome- Dovrebbe essere confrontata l'articolarità. co- riore e
rale nella mossima extrarotazione. Bisogna ri- minciando con la nessione anteriore, l'abdu· lussa?
cordarsi che anche il capo lungo del bicipite zione, e l'estensione. L'intra e l'extrarotazione slata r
contribuisco allo stabilità anteriore durante l'ab- dovrebbero essere misurate a O e 90" di abdu-
duzione e l'cxtrarotazione fornendo un effetto zione sia in posizione supina che da seduti. o- Il test
"bretella" alla porzione anteriore della gleno- tare i livelli vertebrali raggiunti dal pollice del cendo ed
merale [7]. paziente è un'oltima manovra per confrontare dell'esalll
l·intrarotaziono. Spesso nei pazienti con insta· applica li
bilità di spalla si riscontra una diminuzione del- vrebbero
l'extrarolazione. siolle del
Valutazione clinica È necessario determinare i livelli di forza e stabilità.
compararli con quelli dellil spalla non malata. Jobe r
Prendere lilla decisione dipende molto dai Dovrebbe essero dislinlll la debolezza seconda- locaziolll
reperti clinici soggellivi e oggettivi. L'esame fi- ria al dolore da quella vera slrutlurale. utiliz- della giOI
sico in cliniCIl e in sala operatoria in anestesia, zando lll1estesia locale se necessario. Dovrebbe fol"t.'l pos
dolta la necessità che venga eseguito un certo essere detorminala l'abduzione e la forza della eseguita
tipo d·intervento. L'entità e la direzione dell'in- cuffia dci rota tori. 90° di il
stabilità possono essere valutale da un esperto zienli c
esaminatore. tare dolo
ruotata o
Test per l'instabilità sta app
sollecita:
Anamnesi Quando si esamina l'instabilità, è essenziale I\ecr
confrontare entrambe le spalle e controllare l'e- per evid
~ fondamentale ascoltare il paziente. Sarebbe ventuale lassità naturale nelle altre articolazioni. pazient
necessario ollenere alcune informazioni se non Il test di carico e scivolamento può determi- mente e
fornite spontaneamente dal paziente. La mano nare sia l'instabilità anteriore che quella poste- inferiolli
dominante può essere determinata attraverso le riore. Il paziente ò posto in posizione supina. Si solco p
domande occupazionali e ricreazionali richieste esercita una pressione assiale sulla glenomerale della sp;

ponendo una mano sul gomito (flesso a 9(0) e
l'altra mano subito distai mente alla testa ome-
rale, sia anteriormente che posteriormente. Poi.
l'esaminatoro dovrebbe sentire il "gioco" artico-
lare posteriormente elo anteriormente nella gle-
nomeraltJ. molto similmento al lesI di Lachman
por il ginocchio. Cercare palpando un "clunk"
quando la testa omerale si sposta anteriormente
elo posteriormente: un "clunck test" positivo
può essere indicativo di una lacerazione dellab-
bro (8). La variazione nei gradi di abduzione e
adduzione orizzontale può permellere all'esa-
minatore di riprodurre sintomi familiari al pa-
ziente. Questo test ha un sistema di gradi:
1. Traccia, definita come minima traslazione
omerale.
2. Grado I. definito dalla tosto omerale cho si ac-
cavalla sulla glena ma non sul margino.
3. Grado li, definito dallo scorrimento superiore
e inferiore della testa omerale sul margine
della glena che si riduce applicando una sol-
lecitazione.
4. Grado III, definito dallo scorrimento supe-
riore e inferiore sul margine della glena con
lussazione persistente persino dopo che è
stata rimossa la sollecitazione [8].
Il test dell'apprensione viene eseguito abdu-
cendo ed extraruotando la spalla: poi la mano
dell'esaminatore posta posteriormente alla spalla
applica una forza in direzione anteriore. Si do-
vrebbero osservare segni di dolore eIa appren-
sione del paziente riproducendo i sintomi d'in-
stabilità.
lobo ha descritto il test di sublussazione ri-
locazione per valutare Ulla modesta instabilità
della glenomerale. L'esaminatore applica una
forza posteriore alla glenomerale dopo che è stata
eseguita la traslazione anteriore, con la spalla a
90 di abduzione e a 90° di extrarotazione. I pa-
zienti con instabilità anteriore potrebbero ripor-
tare dolore o apprensione con la spalla extra-
TUotata o abdotta e sollecitata anlerionnente. que-
sta apprensione elo doloro spariscono con una
sollecitazione ulteriore diretta posteriormente.
Neer ha descritto il lest del segno del solco
per evidenziare l'instabilità inferiore [9]. Con il
paziente sedu1o, palparcla glenomeralù lateral-
mente e applicare all'omero lIna trazione diretta
inferionnente. Se il test è positivo produrrà un
solco palpabile e visibile nella faccia laterale
clelia spalla.
Wistabità 411
Deve essere eseguita una valutazione com-
plota muscoloscheletrica del collo, della colonna
cervicale e del gomito per escludere sintomi ri-
feriti.
Diagnostica per immagini nell'instabilità
di spalla
Possono essere eseguiti esami radiografici
standard por vaJutare !'instabilità di spalla. L'au-
tore preferisce queste proiezioni: 1) proiezione
scapolare anteroposteriore fAP) con l'omero in-
uaruotato, 2) proiezione scapalare AP con ]'0-
moro extraruota10. 3) proiezione ascellare in po-
sizione prona. e 4) proiezione dell'incisura di
Stryker. La proiezione AP con l'omero intranlo-
tato può rivelare la lesione di Hill-Sachs sulla
porzione posterolatemle della testa omerale. con-
siderato di solito indicativo di precedenti epi-
sodi d'instabilità glenomerale elo chiara lussa-
zione. Inoltre la proiezione AP può mostrare se-
gni di lievi modificazioni che indicano forma-
zioni ossee periostali nella regione interna della
glena. Questo reperto può indicare una prece-
dente lesione cupsulare in quest'area. La proie-
ziane ascellare può rivelare la lesione ossea di
Uankhart sulla porzione anteriore del margine
glenoideo (10]. Alcuni studi hanno riscontrato
utile la proiezione deU'incisura di Stryker per
evidenziare il difetto di Hill·Sachs (11].
Per delineare ulteriormente la portata della
patologia dovuta all'instabilità di spalla. pos-
sono essere eseguite indagini diagnostiche più
invasivc. In passato sono state utilizzate l'ar·
trografia e l'esame Te con contrasto per dia-
gnosticare le patologie labiali, l'eccessiva am-
piezza dello sfondato anteriore, lo lesioni di
Bankhart. i difelli di Hill-Sachs e corpi libori in-
trarticolari. L'utilizzo della risonanza magnetica
è stato di beneficio neU'identificare la patologia
della cuffia dei rotatori, ma non è affidabile per
diagnosticare la patologia labiale. La RM può
sottovalutare la ridondanza e la lesione capsu-
lari senza versamento concomitante. Nell'espe-
rienza dell'autoro l'artro RM con gadolinio in-
trarticolare è stata affidabile noi valutare la pa-
tologia dei tessuti molli nei pazienti con insta·
biUtA di spalla. 11 gadolinio viene iniettato in-
trarticolarmente per via radioscopica per di-
stendere la capsula e migliorare il conuasto ca·
412: Capitolo 17
psulo-labiale rappresentato nelle immagini RM,
migliorando cosi la sensibilità per identificare
la patologia capsulare e labiale.
Intervento chirurgico per l'instabilità
di spalla
Il ruolo della chirurgia nel caso d'instabilità
di spalla è quello di rimediare alla patologia e
stabilizzare la glenomerale con la minima mor-
bilità chirurgica.
Come esemplificato dai molti differenti pro-
cedimenti chirurgici che si sono evoluti negli
anni. nessun procedimento ha corretto definiti-
vamente l'instabilità di spalla senza un po' di
morbilità associata, cioè di limitazione artico-
lare. Benché alcuni di questi procedimenti diano
risultati "stabili" costanti, i pazienti occasional-
mente sono incapaci di ritornare allivello di at-
tività precedente la lesione a causa di alcune li-
mitazioni fisiche postoperatorie. L'atleta lancia-
tore, per esempio, può avere stabilità postope-
raloria ma può essere incapace a riacquistare l'ex-
trarotazione necessaria per essere un lanciatore
efficace. Nasce cosI la recente controversia sulla
ricostruzione chirurgica a cielo aperto o per via
artroscopica per l'instabilità di spalla. Coloro che
propongono la ricostruzione a cielo aperto asse-
riscono di poler ricostruire in modo più affida-
bile che con l'artroscopia, I procedimenti rico-
strultivi a cielo aporto sono tradizionalmente rac-
comandati per gli atleli coinvolti in sport di con-
talto quali il football e il rugby.
Riconosco i pro e i contro di entrambi gli ap-
procci e !'impiego con indicazioni individuali.
I procedimenti a cielo aperto quali la mobiliz-
zazione capsulare o la ricostruzione di Bankhart
sono raccomandati per coloro che hanno una sto-
ria di chiare lussazioni multiple.
Por gli alleli che eseguono lanci al di sopra
della spalla. in modo paricolare gli atleti lan-
ciatori. preferisco la stabilizzazione artoscopica.
Più recenlemente ho associato la tecnica di ca-
psuloraffia laser con la stabilizzazione anteriore.
entrambe eseguite per via artroscopica. con buoni
risultati preliminari. quando viene seguita da un
protocollo riabilitativo completo e precoce (ve-
dere caso clinico 1).
CosI quando si decide quale tecnica chirur-
gica impiegare, è importante valutare le aspet-
tative del paziente. Una ricostruzione chirurgica
di successo è basata non solo sul recupero della
stabilità e un tasso basso di recidiva, ma sul ri-
torno a livelli di attività pre-Iesione, ad esempio,
lanciare nel baseball. I
TECNICHE DI RICOS1RUZIONE A CIELO APERTO
Nella letteratura ortopedica sono stati descritti
più di 100 procedimenti a cielo aperto. Sostan- -"-
zialmente implicano la relrazione capsulare, il
trasferimento di un muscolo. il trasferimento di
""""'"
un blocco osseo eIa l'osteotomia. Attualmente,
le due tecniche più utilizzate sono la ricostru- A
zione a cielo aperto di Bankhart e la ricostru-
zione capsulo-Iabiale anteriore.
Ricostruzione a cielo aperto di Bankharl
La riparazione anatomica della separazione
periostio-capsulare a livello del collo della glena
anteriore viene delta riparazione a cielo aperto
di Bankhart 12. 121. La ricostruzione di Bankhart
tenta di correggere anatomicamente lo stabiliz-
zatore primario della spalla e il complesso lega-
montoso glenomorale inferiore (Fig. 17-1). Si ese-
gue la capsulotomia anteriore con sezione verti-
cale là dove la capsula si inserisce sulla glena biclpde -
medialmente. Il collo anteriore della glena viene
ripulito per esporre l'osso corticale. Il tessuto pe-
riosteo glenoideo e la capsula spostata supe-
""""'"
riormente e mediai mente sono reinseriti al mar- c
gine della glena. t classico raggiungere l'inser-
zione attraverso i fori del drill e più recentemente
con altri strumenti di fissazione ossea - anco-
rette bioassorbibili. suture transglenoidee con
Suretac. o suture ad ancora socondo la preferenza
del chirurgo,
Procedimenti di mobiJizzazione capsulare
a cielo aperto
La ricoslruzione capsulo-Iabiale anteriore
sembra più adalta per l'occessiva ampiezza dello
sfondato capsulare nell'instabilità di spalla, in
particolare nell'instabilità multidirezionale. Si
pensa anche cho causi meno deficit di articola-
rità successivi. in particolare. meno deficit ex-
trarotatori con abduzione, perché non viene di-
staccato il sottoscapolare (131. Piuttosto che stac-
carlo il tendine del soltoscapolare viene diviso
in linea con le sue fibre a livello della giunzione
tra i due terzi superiori e il terLO inferiore. La ca-
psula viene poi riflessa dal sottoscapolare con
direzione da mediaJe a laterale. Successivamente
 Instabilità 413

.'",-.."

_.
bicipite --\+

c D

""'bo
capsulare
superiore

sottoscapolare

bicipite --II-
Fig. 17-1. (A·E) RICostruzione di Bankhart per cor- brachiale
reggere lo stabillZlatorl! pnmano della spalla e il com-
plesso legamentoso glenomemle mferiore. (Per con-
cesSiOne da HawkJns e coli r2SU E lembo capsulare inf«iore
 414 Capitolo \7
storiore, lO
volamenl
troindica'
tativo. Si
abduzioll
rotazione
cizi di ri
come il se
gli stabilì
chiusa co
indicati a
capsula J=

Tecnich.
r di spalll
LavaI
migliore l
La patolo
cuffia dl'i
corpilibe
A
• dividuati
L'artroscc
Fig. 17-2. (Al IncISIOOf! capsulare a T deI'articOlazione glenomerale e del nvestlJTlento SIOOVIBIe l. capsula; 2, labbro:
3. SlOOVlB (8) Spostamento superiOre del lembo infenore capsulare e spostamento Iflferiore del lembo superiore capsu· procedur
lare; la freccia Indica ~ lembo supenore. (Per concesSIOOf! da Jobe e coli [26)) La val
dio dcltf
spalla sis
viene poi incisa similmente a quanto faUo per il e un avanzamento superiore, L'approccio poste- per l'artfl
tendine dci sotloscapolare (Fig. 17-2), La capsula riore diretto può utilizzare una mobilizzazione indotto (
viene poi incisa dal margine glenoideo con un'in- capsulare posteriore eIa un blocco osseo poste- lutare in
cisione a "T", Lo spostamento del lombo infe- riore della glena. Il sotlospinato viene dissezio- bilità. Pri
riore oblitera qualsiasi eccesso capsulare. Il lembo nato dalla capsula posteriore e inciso diagOllal· non mal
superiore viene poi spostalo verso il basso, ed mente dalla sua inserzione lilla grande tubero- lassilà in.
entrambi vengono reinseriti sulla porzione an- sità. Si effettua poi lInu capsulotomia a T a circa dolermir:
lerioro doli a glena con vari tipi di strumenti di 4-6 mm dalla sua inserzione sull'omero. rurgiche
fissazione ascolta dol chirurgo. Possono essere Jl lembo capsulare inferiore viene spostato visti pri
aggiunte più suture a questi lembi mobilizzali verso l'alto e quello superiore verso il basso ed tuti su
per migliorore la tenuta della riparazione, La ria- entrambi vengono inseriti su un'area cruenta
bilitazione consiste nell'aumentare progressiva- omerale. È stalo raccomandato di mantenere il
mente l'articolarità {} l'allungamento che per- braccio a 10-15° di abduziono ed ext.rarotazione
mettono la guarigione dei tessuti molli e favori- durante la mohilizzazione del lembo capsulare
scono la normale artrocinematica articolare e la posteriore. 1\ pazienle è posio in un apparec-
forza nell'arto superiore (vedere caso studio 2). chio a cuscino in abduzione a circa 20° per 4~
6 sellimano. La riabilitazione dopo una mobi-
Ripamzione a cielo aperto delle instabilità lizzazione capsulare posteriore per il tratta-
posteriori mento dolla instabilità posteriore differisce dai
La ricostruzione per l'instabilità posteriore di protocolli riabilitativi relativi alla mobilizza-
spalla può essere eseguita con un approccio chi- ziono capsulare anteriore. L'intrarotazione e
rurgico anteriore. Ciò implica una disinsef'".lione l'adduzione orizzontale sono inizialmente li-
più aggressiva della porzione capsulare inferiore mitate. per proteggere la porzione capsulare po-
 klslabilllà 415

steriore, e l'uso di una mobilizzazione con sci-

volamento posteriore è rigorosamente con-
troindicata nei primi stadi del processo riabili-
tativo. Si incrementa la mobilità in nessione,
abduzione ed exlrarotazione prima dell'intra-
rotazione e dell'adduzione orizzontale. Gli eser-
cizi di rinforzo della Illuscolatura anteriore,
come il soltoscapolare, vengono enfali7.zati come
gli stabilizzatori scapolari. Gli esercizi a catena
chiusa con la spalla a 90° di nessione non sono
, \

indicati a causa della pressione esercitata sulla

capsula posteriore.
Tecniche artllIscopiche per le instabilità
di spalla
La valutazione della spalla in artroscopia è il
migliore strumento diagnostico per l'instabilità.
La patologia labiale, le lacerazioni parziali della
cuffia dei rotatori, la ridondanza capsulare eIa i
corpi liberi intrarticolari spesso non vengono in-
dividuati con l'artrografia, l'esame TG. o la RMN.
L'artroscopia può essere impiegata prima delle
procedure di stabilizzazione a cielo aporto.
La valutazione solto anestesia è il primo sla-
dio del trattamento chirurgico doli 'instabilità di
spalla sia per il procedimento a cielo aperto che
per l'artroscopia. Con il rilassamento muscolare
indotto durante l'anestesia, il chirurgo può va~
lutare in modo più accurato l'entità dell'insta-
bilità. Prima dovrebbe essere esaminata la spalla
non malata perché spesso i pazienti hanno una
!assità intrinseca la cui portata dovrebbe essere
determinata prima di prendere decisioni chi-
rurgiche per la spalla malata. Gli esami clinici
visti prima nel capitolo dovrebbero essere ripe-
tuti su entrambe le spalle, documentando ogni
discrepanza bilaterale nella instabilità anteriore.
posteriore e inferiore.
Il paziente in narcosi viene poi posizionato
o in decubito laterale o seduto. Molti chirurghi
utilizzano dispositivi per la trazione con un peso
da circa 2,3 a circa 6,8 kg. Viene quindi eseguita
l'aruoscopia diagnostica nel modo usuale (14.
15J. Si effettua il debridment aruoscopico delle
lesioni labillii. delle lacorazioni parziali della
cuffia dei rotatori. dei difetti condrali, per la ri~
mozione di corpi liberi intrarticolari elo qual~
siasi altra patologia riscontrata. A questo punto.
i! chirurgo deve decidere se è confermata la dia-
'/
Fig. 17·3. n complesso capsulo-labiale viene mobdlU8to
finché II tessuto è I.bero. n tessuto VleOO spostato con un
UncIno utilizzando un blsturi o un elevatore da spalla (Per
concessione da Esch e Baker 1221J
gnosi di instabilità e nel caso procedere con la
stabilizzazione artroscopiea o a cielo aperto.
Negli anni si sono succedute molte differenti
tecniche di stabilizzazione per via artroscopica,
iniziando con la cambra introdolla da Johnson
negli anni '80 1161. Le opzioni attuali per i chi-
rurghi che praticano l'artroscopia variano da an-
corotto bioriassorbibili, sutura transglenoidea
117,18]. suture ad ancora (19], suture con cam-
bre (20J, capsuloraffia laser [191, e abrasione della
glena senza fissazione interna 121 J.
Senza riguardo della specifica tecnica di sta-
bilizzazione impiegata dal chirurgo, prima della
fissazione dovrebbero essere seguiti due stadi. Il
primo è la preparazione del complesso capsulo-
I
Fig. 17-4. La porzIOne anteriore dellabbfo Viene decorti·
cata con una fresa o con una raspa SIOO a raggiungere una
superfiCIe ossea S8fI9Ulnante (PC( concessione da Esch e
8akC( [221.)
411 Captalo 17

legamentoso, a seconda della patologia incon-
trata. Se la capsula è ridondante elo reinserita
inferiormente al margine glenoideo anteriore do-
vrebbe essere liberata dalle sue inserzioni (Fig.
17-3). (I secondo, dipende dalla tecnica di fissa-
zione selezionata, il complesso capsulolega-
mentoso viene preso e spostato superiormente e
verso la cresta anteriore della glena. Il collo della
glena viene ripulito e decorticata fino ad esporre
l'osso sanguinante prima di rialtaccarlo al tes-
suto legamentoso capsulare (Fig. 17-4). Questi
due stadi sono i più importanti per una stahi-
Iizzazione che abbia successo, non importa quale
tecnica di fissazione sia stata scelta. Inoltre. es-
senziale per una stabilizzazione artroscopica di
successo è una buona visuale durante l'artro·
scopia. Ciò dipende da un corretto posiziona-
mento del portale e dall'impiego dell'artrosco-
pio angolato in modo corrello. Questi tipi di pro-
cedimenti non sono per inesperti.
La mia tecnica preferita per la stabilizzazione
artroscopica è j'aJlcoretta bioriassorbibile Sure-
tac 15, 22). Benché tecnicamente impegnativa,
dovrebbe evitare le potenziali complicazioni a
livello posteriore associate con il drill transgle·
noideo elo la sutura. La tecnica di riparazione
chirurgica è simile alla sutura transglenoidea,
con potenzialità di riparare le lesioni di Bankhart
e fissare il complesso dei legamenti glenomerali
inferiori irrigiditi (Fig.17-5).
L'ancoretta bioriassorbibile ba una forza di
estrazione di 100 N ed una testa larga e piatta
con 2 punte nella parte inferiore per accrescere
l'ancoraggio e il controllo del tessuto capsulare.
L'ancoretta di poligliconato si biodegrada e la
sua forza diminuisce nelle successive 4·16 set-

F~. 17·8.
foro. <Pe. <X

lima ne; \"

brana sin.
zionecap
con la tec
Iizzata im
psuloraff:
avverte cl
ottimale.
cessi di bi
Suretac e
mìulTI.

Laser
Ho ul
lroscopill
allunlmO'l
Ftg. 17·'. Rtpaf8Z1OOe chirurgica utihzzando l'ancoretta bio-
emelte UI
riassorbibile "Suretac' Dopo la nmozlOlle del dnll viene p0- smesso a
siZionato Il "Suretae' sul fìIo guida e Vtene utilizzata la guida lino. È
"Suretac' per poSiZIonare l'aocOl'elta (Al Durante il posi- mium pro
ZlOll8menlo del 'Surelac" nella glena, E!YItare di approlon- termica t
difSl troppo nel legamento (Bl SuccesSIVamente nmuovere
il fiio guida attravel'so la gotda • Suretac- per facilitarne la n- ed eli mi
moZlOl'le. Una seconda aocoretta è posIZionata più prosSi- studio cb
maImeote In modo analogo (C> (Per concessione della Dyo- la menill
n1CS Corp.. Andover, MA.> pia di gil

Fig, 17-6. Più suture vengono passate attraveBO un solo
foro_ {Per concessIOne da Esch e Baker [221.>
timane ; viene alla fine riassor bita dalla mem-
brana sinovia le (rig. 17-6) (19J. La stabiliz za-
zione capsulo lcgame nlosa può essere aumen tata
con la tecnica della sutura transgl enoide a uti-
lizzata insiem e o impieg ando la tecnica della C<1-
psulora ffia laser YAG Holmiu m. se il chirurg o
avverte che non si è comple tato l'irrigi diment o
ottima le del tessuto ridond ante. Ho avuto suc-
cessi di breve durata combin ando le tecnich e col
Sureta c e con la capsulo raffia Laser YAG Hol-
mium.
Laser
Ho utilizza to i laser nei proced imenti in ar-
troscop ia. inizian do con un sistem a laser CO e
z
attualm ente utilizzo il laser YAG Holmiu m. che
emette una lunghez7..8 d'onda di 2,1 rom ed è tra-
smesso attrave rso fibre ottiche in un mezzo sa-
lino. È stato dimost rato che il laser YAG Hai·
mium produc e una quanti tà minim a di necrosi
tennica e può tagliare con precisi one. resecar e,
cd elimin are i tessuti cartila ginei (18J. In uno
studio clinico che confron tava l'uso del laser con
la menisc ectomi a cOllve nziona le nell'art rosco-
pia di ginocc hio, fu osserva to minore dolore po-
Instabilità 411
stopera torio e edema e un recupe ro rapido della
comple ta articola rità 114J. Ho utilizza to il laser
YAG 1I0lmi um in modo efficac e per il debrid-
ment e la resezio ne delle laceraz ioni labiali nel·
l'artros copia di spalla.
La deform azione plastic a e lo struttu ra ca-
psulolc gament osa lassa riscontrate comun emente
nella spalla instabile patologica è stata l'area prin-
cipale di uso del laser YAG Holmiu m, Il laser
YAG Holmiu m può "ridurr e il tessuto" nella ri-
dondan za capsul are e diminu ire in questo modo
il volume articol are (161. Durant e l'osserv azione
artrosc opica questo tessuto diventa visibilm ente
piil corto e causa "irrigid imento " appare nte delle
struttur e capsulo lcgame ntose esubera nti. che può
essere control lato dalla quanti tà di energia libe-
rata dal laser YAG Holmiu m. Resoconti di studi
che hanno ulilizza to il tessuto animal e sosten-
gono che l'energ ia del laser YAG Ilolmiu lll può
accorci are i legame nti glenom erali [141. Uno stu-
dio dimost ra che una retrazi one capsul are si-
gnifica tiva può essere raggiun ta con l'applic a-
zione di energia laser non ablativ a senza offetti
dannos i per le proprie tà viscoel astiche dei teso
suti capsul ari [18).
Ho impieg ato la tecnica dello scivola mento
capsul are assistit o dal laser insiem e con lA tec·
nica di stabiliz zazion e anterio re con Suretac du-
rante un'artr oscopi a per instabi lità di spalla. Si
sono osserva ti succes si precoc i in questi casi.
Fanton ebbe risultat i clinici eccelle nti nel 93%
di 41 pazien li (23). Credo che la mobili zzazion e
capsula re assistita dallase r/capsu loraffia abbian o
potenz inlità nel trallam ento di alcune instabi lità
di spaJla. in modo partico lare degli atleti che ese-
guono lanci al di sopra della spalla. Sono ne-
cessari ullerior i studi sui risultat i clinici e di la-
boratorio per conferm are tale potenzi alità. Il pro-
cedime nto viene eseguit o durant e l'artros copia
di spalla. con slabiliz zazion e anterio re elo ripa-
razione della lesione di Bankha rt con o senza lo
scivola mento capsul are come indicat o, utiliz·
zando il sistema Acufex Suretac per la fissazione.
Il laser YAG Holmiu m viene quindi impieg ato
solto diretta valutaz.ione artroscopica in un mezzo
salino per eseguir e la capsulo raffia delle strut·
ture capsulo legame ntose. È stata costan tement e
osserva ta la retrazio ne dei tessuti descrit ta da al-
tri autori [24J. 11 trallam ento postop eratori o è da-
scritto nello coso clinico .
411 Capitolo 17

Dalla l()l1
CASO CLINICO 1: tazioni cliniche rimandate a questo momento
a causa della natura acuta del postoperatorio.
RIABILITAZIONE DOPO L'articolarità passiva della spalla sinistra è ini- L'ulil
dell'allu
UNA STABILIZZAZloNE ANTERIORE zialmente da O a 90° di flessione, da O a 60 0 di
abduzione, da O a 15° di extrarotazione, eSSO ticolarita
ARTRoSCoPICA CON CAPSULoRAFFIA d'intrarotazione con il braccio abdotto a 45°. della cu
lare. L',*
LASER La paziente è in grado di contrarre volontaria-
mente i rolatori interni ed esterni ad un esame base mQ(
iniziale. iniziato
INFORMAZIONI SOGGEITM cizi pii
il torace
TRATTAMENTO INIZ1AI.f lizzati
La paziente è una giocalrice agonista di vol-
leyball di 18 anni. dcstrimana, che riporta in- 3' e 4' settimana concenl:
stabilità anteriore alla spalla sinistra da un anno. sporti\a
Inizialmente subl unalussazione anteriore che Vengono enfatizzati l'articolarità assistita colarit/l
richiese riduzione, con 3-4 episodi recidivanli attiva e passiva della spalla sinistra. la resi- daOat.
di sublussazione e sensazioni d'instabilità con stenza manuale lieve e gli esercizi isomelrici tazione,
movimenti violenti al di sopra del capo durante ad angolature diverse per l'IRIER della spalla, abduzio'
il volleyball. Il trattamento riabilitativo e i con- bicipite e tricipite e la prolrazione/retrazione sizione
tinui esercizi eseguiti con la spalla destra non scapolare. Limitazioni di articolarità di 100° di 15% in
ridussero le sue sensazioni d'instabilità. Si sot- flessione e abduzione e 45° di extrarotazione. 3OW'§.
topose ad un intervento artroscopico di stabi- La mobilizzazione accessoria della glenoOle- slra era
!inazione anteriore eseguito utilizzando anco- rale viene eseguita in sellso posteriore; tutta- il bra
rette bioriassorhibili Suretac e la capsuloraffia via, non vengono eseguiti scivolamenti ante- unilaler
con laser ad Holmium: YAG laser. riori per proteggere la porzione capsulare an- 60% Ci
teriore. Vengono usate le stimolazioni elettri- sollo d
che e calore/ghiaccio per facilitare la mobiliz- ziente c
TRATTAMENTO INIZIALE POSTOPERATQRIO selli ma
zazione e controllare il disturbo.
La paziente viene immobilizzata per i primi rinforze
10-14 giorni con un bendaggio a fionda. rimosso mento e
TRATTAMENTO pleto. F
solo per articolare il gomito per prevenire la COD-
Irattura in flessione. Viene utilizzata della creta Dalla 4' alla 10' settimana grammi
da afferrare e si stimola la mobilizzazione distale stica e
di gomito, avambraccio e polso. Ghiaccio per Viene ora iniziata l'articolarità passiva fino tori e UI
controllare il dolore postoperatorio. alla fine del movimento di flessione e abdu- esercizi
zione, con progressione dell'extrarotazione len- compr
tamente a 90°. Viene posta la massima enfasi lanci o
VAlUTAZIONE ETRATTAMENTO POSTOPERATORllNIZlAU gressio
specifica sul recupero dell'intrarotazione e le
3 settimane dopo !'intervento mohilizzazioni articolari quali lo scivolamento è stata
posteriore. Per motivi funzionali, la spalla è po- per le
L'esame del paziente mostra un moderato sta in adduzione orizzontale per allungare ul-
sollevamento scapolare e atrofia nella cavità teriormonto la capsula posteriore. L'alluale ar-
del sottospinato (J sinistra. La mobilità capsu- ticolarità della paziente a 6 sellimane dali 'in-
lare della spalla non lesionata moslra 2+ di tra- tervento è da O a 160 0 di flessione. da O a 125°
sia zio ne anteriore con un carico e spostamento di abduziono, da O a 55° di exlrarotazione e da
e test di mobilità capsulare in posizione supina. Oa 45° d'intrarotazione. Cii esercizi di rinforzo
I gomiti si iperestendono passivamente di 15° vengono aggiunti agli esercizi isolonici di con-
da enlrambi i lati, e c'è un'iperstensione mar- troresistenza progressiva, enfatizzando i mo-
cata delle articolazioni metacarpofalangee in delli di movimento della cuffia dei rotatori do-
entrambe le mani. La paziente mostra una mag- minanti e la slabilizzazione scapolare. Si uti-
giore lassità fisiologica degli arti superiori. La lizzano gli esercizi a catena chiusa per aumen-
spalla sinistra dopo l'intervento mostra soltanto tare la co-contrazione scapolare utilizzando
1° di traslazione anleriore, con ulteriori valu- palle terapeutiche e spinte dal muro.

Dalla lO" alla 16' settimana
L'utilizzo continuato della mobilizzazione e
dell'allungamento per ristabilire la completa aro
ticolarità glenomerale è combinato con il rinforzo
della cuffia dei rotatori e la muscolatura scapo-
lare. L'esercizio isocinctico in una posizione di
base modificata per l'intrn e l'cxtrnrotazione viene
iniziato a 12 settimane dall'intervento. Gli eser-
cizi pliometrici che consistono di passaggi con
il torace e prendere la palla medica vengono uti-
lizzati per preparare la spalla ai carichi rapidi
concentrici ed eccentrici, intrinseci all'attività
sportiva. A 14 settimane dall'intervento, l'arti-
colarità della paziente è da Oa 175 0 di flessione.
da Oa 150° di abduzione. da Oa 850 di exlraro-
tazione. e da Oa 60 0 d·int.rarotazione con 900 di
abduzione, Un test isocinetico eseguito nella po-
sizione di base modificata rivelava deficit del
15% in extrarotazione alle velocità di 90. 210 o
3000 /s. La forza intrarotatoria sulla spalla sini-
stra era più debole solo di un 5% confrontata con
il braccio destro dominante. I rapporti di forza
unilaterale inlra ed extrnrotatoria sono dal 55 al
60% e approssimativamente del 10-15% al di
sotto dello standard desiderato del 66%. La pa-
ziente continua con la riabilitazione tre volte la
settimana continuando a dare importanza al
rinforzo della cuffia dei rotatori e al raggiungi-
mento dell'arco di movimento funzionale com-
pleto. Fu dimessa alla 16' settimana con un pro-
gramma di esercizi domiciliari con banda ela-
stica ed esercizi isotonici per la cuffia dei rota-
tori e un programma generale per la scapola con
esercizi a catena chiusa. Il ritorno al volleyball
comprende un periodo di 2-4 settimane senza
lanci o servizi al di sopra del capo con una pro-
gressione graduale verso queste attività dopo che
è stata dimostrata l'attività pratica senza dolore
per le prime 2·4 settimane,
Instabilitil 411
CASO CLINICO Z:
RIABILITAZIONE DOPO
UNA MDBILIZZAZIDNE CAPSULARE
ACIELO APERTO
INFORMAZIONI SOGGmM
Il paziente è un uomo di 30 anni lussatosi la
spalla 2 anni prima praticando lo snowboard.
Nel corso di due anni il paziente si ò lussato la
spalla destra da 12 a 13 volte con maggiore faci·
lità a lussarla e maggiore difficoltà nel ridurla
col passare del tempo. Il paziente nega sintomi
neurologici pre o postoperatori dopo le lussa-
zioni occorse. È coinvolto in attività sportive pre-
carie quali lo sci. lo snowboard andare in mon-
tagna, in biciclelta e la speranza di tornaro a que-
ste attività dopo l'intervento. La lesione e l'in-
tervento furono sublti dal braccio destro e il pa-
ziente è desltimano. Egli fu immobilizzato per 2
settimane dopo l'intervento senza alcun movi-
mento o terapia. Si presentò in terapia riabilita-
tiva con la spalla bendata,
REPERTI INIZlA1J
Il paziente aveva un'incisione anteriore ben
guarita, ed era integra la sensibilità al tocco leg-
gero attorno all'incisione. Viene notala una lego
gera atrofia del deltoide e del gran peltorale, fa·
cendo un confronto bilaterale, con una mode-
rata atrofia del sottospinato. La spalla sinistra
del paziente mostra 10 di traslazione anteriore
al carico e al test di sci vola mento e non si è no-
tata alcuna ipermobililà al gomito o alla MC? Il
ROM passivo iniziale della spalla destra è di 900
di flessione, 500 di abduzione. 0 0 di extra rota-
zione e 500 d'inlrarotazione. Non si eseguono
altri test speciali per la spalla a questo punto a
causa della natura acuta del postoperatorio,
TRAnAMENTO INIZIALE
Dalla 2' alla 4' settimana
Il braccio continua ad essere immobilizzato
fino alla quarta settimana postoperatoria. Viene
inizialo il ROM passivo all'interno dei 1000 di
flessione e abduzione fino a quando tollerato, 0 0
di extrarotazione e intrarotazione completa fino
a quando tollerata. Vengono utilizzati esercizi
42D Capttolo 17

con la creta per sviluppare lA presa e viene ese- arrivare agli esercizi pliomelrici inizialmente che lo!
guila una lieve resistenza manuale per la mu- con la palla terapelltica o poi con quella medica. tizi dc
scolatura del bicipite, del tricipite. dell'avam- Viene incrementata la protrazione sollo carico menti
braccio. del polso, dci protrattori scapololora· per migliorare la stabilizzazione scapolare. Gli con rin
cici e dci retrallori con sostegno e protezione esercizi di controresistenza progressiva per il spinte
della glenomerale. Vengono iniziati gli esercizi rinforzo della cuffia dei rota tori vengono por- sione'l
isometrici submassimaJi per gli intra ed extra ro- tati avanti fino al livello massimo di circa 2,2 al carie
tatori e vengono eseguili fino a tolleranza, con kg per questo paziente. A 12 settimane il pa- lo sci t
progressione alla resistenza manuale nella quarta ziente utilizza un peso da circa 2.2 kg per i suoi sun Ii\'
setlimana del postoperatorio. Alla fine della esercizi isolati per la cuffia dei mtatori e utilizza che spl
quarta settimana del postoperatorio, questo pa- anche una fascia elastica di media resistenza, Tuttavi
ziente ha 120 di flessione passiva, 90° di abdu- Viene controllata una palla medica di circa 2,3 penne
zione, 20 di extramtazione a 45° di abduzione kg durante gli esercizi pliometrici. L'articolarità progral
e 50 di intrarotaziono. alla 121 settimana è di 170~ di flessione. 155° di cizi a c
abduzione,80 di extrarotazione con 90° di ab- la !>Cap
duzione e 65" di intrarotazione con 90° di ab-
TRATTAMENTO Ip"
duzione. !'inte""
Dalla 41 alla 61 settimana sono di
Dalla 121 alla 20' settimana la prog
Viene utilizzata continuativamente la mobi- forza a
Iizzazione passiva ed atth'a assistita. Si utilizza La mobilizzazione articolare è combinata con mento l
la mobilizzazione della glenomerale e della sca- gli esercizi di rinforzo isotonico per la cuffia dei compe
polotoracica evitando gli scivolamenti anteriori rotatori e per la scapola. Si raccomanda di ini- articol
per proteggere la porzione capsulare anteriore in ziare l'esercizio isocinetico in intra ed extraro- menti (
via di guarigione. Viene utilizzata la stabilizza- lazione nella posizione di base modificata. Il cri- glenoa
zione ritmica con la spalla in gradi variabili di terio per la progressione doli 'esercizio isocine· sul gorr
flessione a paziente supino, per migliorare la lico è la tolleranza di esercizi isolonici per la rispett(
consapevolezza cinnstcsica e promuovere la forza cuffia dei rolatori con circa 1,3 kg. e articolarità
altra verso la co-contrazione della muscolatura completa All'interno dell'allenamento isocine-
scopolare, Il rafforzamento della cuffia dei rota- tico. Un test isocinetico eseguito a 14 settimane DISUO(
tori inizia senza pesi all'interno dei movimenti dall'intervento dimostra che la forza di extraro- 1. Willo
permessi. Viene seguita un'impostazione a bassa tazione è piil debole di un 5% mentre quella di bilil
resistenza e alto numero di ripetizioni Per rinfor- intrarotazione di un 20-25% nelle tre veloci là 11)1).

zare la ll111scolatura scapolare vengono utilizzati esaminate. 2. Ban

alzate di spalle, movimenti del vogatore ed eser- çurr
26:2
cizi di pendolamento a catena chiusa su una palla
torapeutica. A 6 settimane datl'intorvento il pa-
Dalla 2()1 alla 281 settimana 3. Jolllll
ortI'
ziente ha raggiunto 145° di nessione, 110° di ab- Una valutaziono isodnetica alla 20" settimana slab
duzione, 45° di adduzione e 60° d'intrarotazione. mostra uguale forza di oxtrarotazione e un 5% 111;9
Tollera esercizi di rinforzo per la cuffia dei ro- in più di forza d'inlrarotazione alle tre velocità 4. Sci
tatori con fascia elastica a leggera resistenza e valulale. L'allenamento isotonico e isocinetico .bd,
con un peso di circa 0.7 kg. senza dolore vieno attualmente tollerato dal pa- Thui
5. \Varo
ziente. Viene acquistata indipendenza nel pro- loti
Dalla 61 alla 121 settimana gramma di rinforzo, L'articolarità attiva è 175° slal~
di nessione. 165' di abduzione 85° di cxtrarota- 20:
A questo punto gli scopi del paziente sono zione e 65° di intrarotazione misurata a 90° di O. Ha
il recllpero dell'articolarità completa, L'allun- abduzione. lo'
gamento passivo e la mobilizzazione glenome- Il pazienle viene dimesso con un programma bili
7. R
cale vengono applicati con particolare insistenza di esercizi domiciliari. ed utilizzerà carrucole e lo
sugli scivola menti posteriori, per aumentare sia allungamenti capsulari (attraverso il corpo per O"
il movimento di nessione che d'intrarotazione, la capsula posteriore. e allungamenti al di sopra I Sp
e sugli scivolamenti caudali. Il programma di del capo per la c.'lpsula interna) per mantenere
rinforzo per il paziente viene portato avanti per l'articolarità. A questo punto viene iniziato ano

che lo sport ad inlerva lli. Vengono dati altri eser-
cizi domici liari a catena chiusa qllali solleva -
menti sulle braccia , solleva menti sulle braccia
con rinforzo, sollcva menti dal piano di seduta e
spinte dal muro con l'aiuto di sovrac ompre s-
sione. per lentare di prepara re l'arto del pazien te
al carico o all'imp allo delle attività sportiv e quali
lo sci e lo snowb oard. Non sarà suffici ente nes-
sun livello di prepar azione per i traumi violent i
che spesso occorro no in queste attività sportiv e.
Tuttavia gli esercizi pliome lrici e a catena chiusa
permet teranno al pazien te di progre dire verso il
program ma di rinforz o ollre lo standa rd di eser-
cizi a catena aperta per la cuffia dei rotatori e per
lo scapola .
I progra mmi tradizi onali per il recupe ro del-
l'interv allo, come quelli per il lancio nel tennis.
sono discuss i altrove in questo libro. I criteri per
la progres sione ai progra mmi di interva llo sono
forai adl.'guata per esegui re i modell i di movi-
mento correlati allo sport in modo indolor e senza
compe nsazion e per i segmen ti che si aggiungono,
articola rità adegua ta per preven ire lesioni ai seg-
menti che si aggiun gono (manca nza di ER della
glenom erale, ponend o così maggio re tension e
sul gomito valgo) un esamo clinico soddisf acente
rispetto al conflit to e il test di instabi lità (TSE).
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2
Riparazione della cuffia dei rotatori
JOSEPH S. \Vn.KES
Le cause delle lesioni dolili cuffia dei rotalori
sono varie e dipendono dall'elà del paziente e dal·
l'attività scatenante. Possono essere traumatiche o
degenerative. A causa clelia loro disposiz.ione. il so-
praspinato in primo luogo e il sottospinalo in se·
condo luogo. sono i muscoli della cuffia dei rota~
tori che si lacerano più frequentemente (Fig. 18-').
Eziologia
Precedentemente si credeva che il connilto
fosse la causa primaria dei disturbi della cuffia
dei mtalori, comprese le iacerazioni 111. Il con-
mUo si ha quando l'arco coracoacromiale causa
attrito del tendine per la riduzione dello spazio
subacromiale. per l'invasione ossea e per l'al-
largamento tendineo (Fig. 18-2) [21.
Il conflillo non è la sola causa delle lacera-
zioni della cuffia dei ralalori. Un sovraccarico
eccentrico dei muscoli rotatori, che li affatica e
li sottopone il uso eccessivo, causa il cedimento
delle loro fibre, ed è probabilmente la causa più
comune di lesione nei giovani atleti 131. Le le-
sioni nei pazienti più anziani sono invece do-
vute soprattutto all'abrasione da parte dell'arco
coracoacromiale (4J. Modelli d'instabilità pos-
sono anche produrre una sindrome da conflitto
che secondariamente causa lesioni alla cuffia dei
rotatori. La lesione muscolare può anche essere
determinata da una tendinite cronica. Altro cause
di lesioni della cuffia dei rotatori sono le tendi-
nili calci fiche (fig. 18-3) [5), i tumori (6]. e le
modificazioni degenerative dell'articolazione co-
racoacromiale che producono delle sporgenze
inferiori (Fig. 18-4) (7).
Problemi relativi al sovraccarico eccentrico
della cuffia dei rota tori di solito causano la le·
sione della superficie inferiore della cuffia dei
rotatori a causa delle sollecitazioni di decelera-
zione ripetute (fig. 18-5). L'instabilità può cau-
sare lo sfregamento sia della superficie superiore
che di quella inferiore della cuffia a seconda che
le forze di conflitto O di sovraccarico agiscano
sulla cuffia dei rotatori.
Lesioni violente della cuffia dci rotatori pos-
sono avvenire per un sovraccarico eslrinseco. ad
esempio quando viene applicata una grande forza
al braccio in abduzione mentre è in attività la
cuffia dei mtatori. Un altro esempio di sovrac-
carico eccessivo potrebbe essere dato da una si·
tuazione nella quale una persona venga forzata
durante una caduta ad afferrare qualcosa sopra
la testa. in modo tale da procurare una grossa
forza di dislrazione al braccio. Questi meccani-
smi possono ledere la capsula ed allri muscoli
della spalla. Una dislocazione violenta della
spalla può non solo fratturare la capsula della
glenomerale, ma può strappare i muscoli della
spalla, inclusi quelli della cuffia dei rotatori.
Come può evolversi una lesione alla cuffia
dei rotatori dipende dal modello di forze ano-
malo applicato agli stessi. I pazienti con con-
flitto primario presentano un'usura (da sfrega-
mento) della superficie superiore della cuffia
che porta poi alle lesioni della cuffia stessa e
alle rotture tendinee (Fig. 18-6). Anche il sollo-
scapolare può essere coinvolto nella sindrome
da conflitto, e ne dovrebbe essere valutata l'in-
tegrità. Il sottoscapolare dovrebbe essere usato
con cautela in un procedimento ricoslruttivo.
Un conflitto secondario causa lo stesso tipo di
deterioramento.
424 Caplolo 18
Clavicola
Processo coracoideo
Acromioo
Legamento coracoacromiale
Muscolo sopraspinalo
;;:i:~.<-~\ Legamento coracomerale
I-l,.".- Muscolo sonosplOalo

Fig. 18

,
\I--'>P~ Tendine del biciprte
"""Uo
""""

F".g. 18-1. Una ViSiOne anterosupenore deIa spala mostra la relazione deIe strutture ossee con la cuffia dei rotatori e l-arco Diagn
-"""""" La.
tatori r
gni~r
cuffia
sico sa
la dia~
del pa.

Fig. 18-2. Il dolore da conflitto viene riprodotto con il bracciO Fig. 18·3. DepoSito calcificato all'interno del
In completa flessiOne e abduzione_ tendine sopmsptnato

Fig. 18-4. Osleoartrosl deI"artlcola.zlooe acrorTllOClavlco-
lare Uno sperone Iflfenore enl18 In confullo con la cuffia del
rolalOO"
Diagnosi
La diagnosi della lesione della cuffia dci ro-
lalori può essere difficilo perché i sintomi e i se·
gni sono simiU a quelli della tendinite acuta della
cuffia dei rotatori. La storia clinica e l'esame fio
sico sono componenti molto importanti per fare
la diagnosi (8]. Come parte dell'esame iniziale
del paziente con problemi di spalla. le radio-
Fig. 18·5. Il quadro artroscoptCo della superficie IOfenore
della cuffia del rotalon mostra I"usura da sfregamenlo della
superficie Interna
RiparaZJone deIa cuffia del rotaton 42:5
Fig. 18·6. Il quadro artroscopico subacromiale moslra I"u-
sura da sfregamento della cuffia del rotalOO (gr&do IO
grafie di routine mostrano frequentemente cam-
biamenti sclcrotici o cistici nell'arca della grande
tuberosità che può indicaro una malattia avan-
zata della cuffia dei rotatori. Se i sintomi persi-
stono dopo un tentativo di trattamento conser·
vativo, dovrebbe essere presa in considerazione
un'ulteriore valutazione non invasiva per deter-
minare lo stato della cuffia.
TECNICHE DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Correntemente. ci sono parecchi metodi di
diagnostica per immagine perconfennare la pre-
Fig. 18·7. Artrogramma della spalla con fuonusclla del h·
quido di conlraslo all"intemo della borsa subacromlale che
indica una lacerazione della cuffia del rotalori.
4Z& Capltolo 18

VALUTAZIONE ARTROSCOPICA

Anche l'artroscopia pUÒ giocare un ruolo imo

portante nella valutazione delle lesioni della cuf·
fia dei rolatori. Sia la superficie inferiore che
quella superiore della cuffia insieme al tendine
del bicipite possono essere visti artroscopica-
mente. La cuffia dei rotatori puÒ essere palpata
con gli strumenti artroscopici per determinarne
l'integrità (Fig. 18-9) e per differenziare le lesioni
parziali da quelle a tutto spessore e dalla tendi-
nite cronica. L'artroscopia può anche aiutare a
differenziare le instabilità che possono essere as~
sociate ai disturbi della cuffia dei rolatori. Du-
F'tg. 18-8, AMN del sopraspnato che evidenna lo spazIO rante l'esame artroscopico dovrebbe essere va-
compatto sotto r area coracoacromlale e un segnale ano- lutata l'integrità del labbro anteriore e dellega-
malo nel tendine del sopraspnato che lOdica una Iacetazlone mento glenomerale inferiore e dovrebbe essere
esaminata l'instabilità dell'articolazione della
spalla. Le lesioni da distacco supero-anteriore e
posteriore del labbro possono indicare una pa-
senza, la localiz.zazione e le dimensioni di un lologia glenomerale.
difetto nella cuffia dei rotatori. L'artrografia è
stata per molti anni lo standard per documen- e che P'
tare la lesione della cuffia dei rotatori (Fig. 18- nonnal.
7) (91. L'artrografia è estremamente sensibile per Trattamento chirurgico cerazio:
le lesioni a tulto spessore della cuffia dei rota- lali\'a
tori, con una sensibilità e specificità superiori Inizialmente, la maggiore parte delle lacera- essere {
a190% 110,11 J. un'accuratezza del 98,99% e un zioni della cuffia dei rotatori dovrebbero non es- La ,.
8% d'incidenz.a di risultati falsamente negativi sere trattati chirurgicamente. L'indicazione al rotator"
[12]. Tuttavia, di solito non fornisce informa- tratlamento chirurgico esiste per una lesione do-- chirutll
zioni sulle lesioni incomplete, lesioni della sola cumenlala parziale o 8 tutto spessore della cuf- sore pa
superficie superiore o malattia dci tendine dei fia dei rotatori che non ha risposto al trattamento leriore
rotalori. L'ortrografia richiede l'inserimento di tata co
un ago e di un mezzo di contrasto nell'articola- coinvc
zione glenomerale. La fuoriuscita del liquido di la rigo
conlrasto nella borso subacromiale indica una fia, sti:
rottura. L'ecografia non è invasiva ed ha ap- maner:
prossimativamente In slessa accuratezza del- gunri
l'artrografia 113). losion
Recentemente per lo valulazione delle lesioni bre lal!
della cuffia dei rotatori viene ulilizzata la riso- con CI
nanza magnetica (RMN). Con la più lluova tec- stope!!
nologia, la sensibilità e la specificità sono mag- anch~
giori del 90% nella maggioranza degli sludi [13]. comPi
La risonanza magnetica può evidenziare non solo è sim
la presenza di lesioni a luUo spessore, ma anche cielo
la presenza di lesioni parziali. le loro dimensioni grarTII
e le loro localizzazioni con un alto grado di ac- grad
curatezza (Fig. 18-81112, 141. inqu
latte
Fig, 18·9, Quadro ertroscDplCo deM'8rtlCotazK>ne gleno- della
merale che mostr8 la superficlC ,"fenore della pornooe di ~
sopraspmato deII8 cuffie dei mtaton. esse<

..
Fig. 18·' O. Quadro artroscoplco dell'articolazione 9leno-
merale con uno stromento artrosc<lplCO motorinato che re-
centa le estrenulà usurate deDa cuffla del rotatori
e che produce sintomi che interferiscono con \a
normale funzionalità del paziente. 1\lllavia, la-
cerazioni violente e sintomatiche in persone re-
lativamente giovani probabilmente dovrebbero
essere curali prima [15).
La valutazione artroscopica della cuffia dei
rota tori può essere combinala col trattamento
chirurgico di alcune lesioni. La lesione a spes-
sore parziale con usura sia sulla superficie an-
teriore che su quella posteriore può essere trat-
tata con il debrirlment della porzione leodinea
coinvolta (Fig. 18-10). Il dehridment consente
la rigeneTazione della porzione lesa della cuf-
fia. slimoiandone cosi la guarigione. Le fibre ri-
manenti mantengono la cuffia in posizione di
guarigione. Certamente. un paziente con una
lesione a spessore parziale più avanzata (più fi-
bre lacerate) di questo tipo dovrebbe procedere
con cautela al recupero delle attività nel po-
stoperatorio. Per una lesione superiore, dovrebbe
anche essere attuato un procedimento di de-
compressione coracoacromialo. La riabilitazione
è simile a quella che segue una riparazione li
cielo aperto della cuffia dei rota tori, ma il pro-
gramma è leggermente accelerato. Siamo in
grado di accorciare il periodo di riabilitazione
in questi pazienti perché hanno mantenuto in-
tatte le fibre rimanenti a proteggere l'integrità
della cuffia.
Durante la valutazione artroscopica, dovrebbe
essere esaminata la porzione inlrarticolare del
~ deIa cuffia del rotalon 4Z7
tendine bicipitale per stabilire i danni associali
alle lesioni della cuffia dei rotatori. Froquonto-
mento sono indicati il debridmenl o la tenodcsi
del capo lungo dci bicipite quando vi è una le-
sione della cuffia. ella stesso momento pos-
sono essere valutate anche l'instabilità e le ano-
malie del labbro.
Le piccole lesioni a tutto spessore della cuf-
fia dei rotatori « 1 cm) frequentemente possono
essere riparate con un metodo assistito dall'ar-
troscopia. Vengono usati gli stessi principi come
per una riparazione a cielo aperto. Con la vi-
sualizzazione artroscopica la grande tubcrosilà
nell'area del tendine coinvolto viene fresata fino
a giungere all'osso sanguinante. Inoltre usando
una tecnica intrarticolare, vengono passate nella
grande tuberosità suture ad ancora reinscrendo
coslla cuffia dei rotatori all'osso (Fig. 18-11).
Le lesionj maggiori al centimetro dovrebbero
essere trallate con una tecnica a cielo aperto.
Queste lesioni possono essere suddivise in la-
cerazioni piccole, medie, grandi e massive. Le
laceraziolli piccole e medie vengono operato at·
traverso un'incisione laterale superiore a di-
screzione del chirurgo (Fig. 18-12A). L'esposi-
zione della lacerazione della cuffia dei rotatori
è facilitata da una decompressione coracoacro-
miale. Le piccole lacerazioni possono essere ge-
neralmente pulite e estese fino al letto osseo
senza problemi (Fig. 18-128 eC). Le lacerazioni
medie e grandi di frequente necessitano di una
moderata mobilizzazione dei ventri muscolari
attraverso la tensione per oltenere una buona ri-
parazione flno al letto osseo, o può essere fatta
una riparazione a V-V (Fig. 18-13). Le ripara-
zioni massive della cuffia dei rotatori richiedono
una mobilizzazione estesa dei ventri muscolari
e forse dei muscoli circostanti, in particolare
modo del solloscapolare o SOllospinato. per per-
mettere la copertura della testa omerale. In que-
sti pazienti, il tendine del bicipite è di solito
danneggiato o rotto in modo grave e può essere
soltanto falta una tenodesi nel solco bicipitale
(Fig. 18-14) [7. 16-18J.
 428 Caplolo 18

Acromion

~~=~~~~M;'lSCOIOsopraspinato

A
A

M,scolo
soprasptnalo
D
.-'~".Jb~ Osso esposlo
della lesta
amarale

hlq,!
'. I
I
Risulll
I riSI.,
~"":b-- Sutura. ad ancora.

""""'I ~ji~~c--Sutura
=- tatori s
zione d
dolilI l
stralo
_"--~ir>L-~;>;'-Testa omerale risulti
E funz.io
Tendine sopraspinato
disfllzi
siolle
e dall'
Fig. 18-'1. (A) RIparazione assistita artroscopieamente
ai 65
di una lacerazIOne della cuffia dei rolatori, Il portale artm-
scopiCo è oolla borsa subacromiale. (B) Quadro artrosco- quelli
'-.T+- Grande piCo subacromiale di una lacerallOl'le della cuffia dei rotaton di qu
luberosità
della testa
(Cl Rottura delrlOsemone tendmea del sopraspinato a li- cuffia
vello della testa amerate (Dl Quadro artroseopiCo della pani
amarale
grande tuberoSltà dopo la preparanone per la riparazione
della cuffia dei rolSlori, (E) Suture ad 8l'lCOIl! vengono pas- riusc
sate nella grande luberosstà <F) Quadro artroscopico deIa
cuffia dei rolatoo "parala (Cl I tendine sopraspmalo è su-
G turato ala testa omemIe

A'--_ _ ~
c tecniea a Cft aperto_
Risultati
I risultati della riparazione della cuffia dei ro~
Intori sono variabili o sembrano avere una rela-
zione diretta con l'età dcI paziente e la gravità
clelia lacernzionc [191. Benché sia stato dimo-
strato che la riparazione della cuffia dei ratatori
risulti in un miglioramento significativo nella
funzionalità per lutti i pazienti. il grado di sod-
disfazione dcI paziente dipendo dalla dimen-
sione della lacerazione. dallo patologia associala
e dall'età del paziente. I pazienti di età superiore
ai 65 anni hanno risultati meno favorevoli di
quelli più giovani. benché pazienti sintomatici
di qualsiasi età con lacerazioni complete della
cuffia dei mlalari riferiscano almeno Wl sollievo
parziale dei loro sintomi dopo una riparazione
riuscita della cuma dci rolatori [20).
RiparaziOne della cuffia de rotatOli 429
Fig. 18-12. (Al Vengono evdenzl<llJ a livello cutaneo l'a-
CromlOfl e la clavicola prima di prBbc8re l'IOCISlOOe laterale
superiOre (Bl Piccola lac:eravone esposta con la tecniCa a
cielo aperto (Cl Piccola laceraziOne riparata attraverso la
CASO CLINICO 1
Una donna di 46 anni è un'allenatrice di pal-
lavolo di un college locale. Ha giocato a palla-
volo come atleta e come allenatrice per più di 20
anni, All'inizio ciel 1994, ha notato un dolore
crescente e llll fastidio alla spalla destra, Viene
trattata con antinfiammatori non stcroidei e con
terapia fisica senza miglioramento. Viene falla
una risonan7..H magnotica nell'autunno del 1994,
che mostra un'anomalia noi tendine del sopra-
spinato con probabile lacerazione della cuma
dei rotatori. Quando si presentò per la prima
volta nel nostro studio nell'aprile de1199S, la
paziente aveva piena mobilità della spalla, ma
con un segno positivo di conflitto e deficit nel-
l'abduzione a 90 . Non presentava alcuna insta-
bilità e l'esame ncurovascolare era negativo. L'e--
same radiografico mostrava normali strutture os-
see e spazi articolari. Una revisione della riso-
nanza magnetica ha mostrato un tendine anor-
 430 Capitolo 18

"-"'ir Sopraspinato

Superficie
articolare della
testa omeraJe la laceratione
è recentata con
una sezione a V

A
Fig. 18·1
A B del sottoe,:
ton (B) La

male in [
cerazion
Viene pr
La sutura della spalla.
sezione a V crea L'artI
un effetto ad V dine de!
tatti. Vi
pero-an°
era inla-
same de
lrala un
rolalori

Margini del sopraspinato

suturati all'interno del solco

Fig, 18·13. (A) lacefilZlOr'Ie da media a grande con retra·

ziooe del muscolo sopfllspmato CB) La lacerazione è ripu-
lita con un taglIO a forma di V CC) Chiusura a V·V della la-
cerazione I margini del taglio a V sono riavviClnal, lungo la
dIreZIone delle fibre muscolari I margini del sopraspinalo
c sono inserill in un solco osseo neRa testa omerale.

FIg. le,

-""
 RlparazlOlle della cuffia det rclalori 431

:A:::;."-----::- Sottospinato Muscolo

mobiliuato

Sottoscapolare
~"'f~~~j~~cisopraspina'o
Muscolo
mobilizzato sottoscapolare
Testa omerale "',=lo
sottospinato

\ B
A
F"tg. 18-14. Ulllacenmone masSlY8 della cuffia dei rotaton con quadro di "testa denudata- deI'omero. MoblIazzazJone
del sotlospnato e del SOltoscapolare e sollevamento del corpo muscolare del sopra5p08to per npar8re la cuffia dei rota-
tori (B) l.acenIZIone masSNlI nparata dopo la mobiIizzaDone del muscolo

male in modo molto evidente e una probabile la-

cerazione della curfia a livello del sopraspinato.
Viene programmato un esame artroscopico della
spalla.
L'artroscopia diagnostica ha mostrato il ten-
dine del bicipite e la superficie articolare in-
tatti. Vi era una separazione della porzione su-
pero-anteriore del labbro. ma quella inferiore
era intatta senza evidenza d'instabilità. All'e-
same della superfjcie inferiore, viene riscon-
trata una anomalia dellcndine della cuffia dci
fclatori e una lacerazione (Fig. 18-15). L'ano-

B
Fig. 18·16. (A) Aspetto della laceravooe della cuffia del
Fig. 18-15. Quadro artroscopco della superiicIe infenore rotatori nel caso 1 dopo l'espoSlZlOOe attraverso la tecnica
della Iaceraz.ooe della cuffia del rotatori nel caso 1 a CIelo aperto (B) Cuffl8 del rolatori riparata nel caso 1
432 Captolo 18

1'80% de
17B) che
Dopo la (
abraso il
uno strun
un terzo
dine del.
sati in di
rata all'o
annodat
il tendinf
osseo (Fi~
A • iniziò 8$(
Fig. 18·17. (A) Qu;al*o arttOSCOplCO della superficie interna deIa cuffia del rotaton nel caso 2 (8) Quadro BrtrosoopiCO In !':ei st'l
subacl"OfTll&le deAa superficle supenore della cuffia del rotatori che mostra una Iacenmone locompleta deIa cuffia del rota. mo\"ime[
100 nel caso 2. dieci !':eU
capacità
forza COI
malia era estesa ad una superficie discretamente progredito soddisfacentemente dalla 6- all'8- Iniziò u
grande e si ritenne necessaria una riparazione settimana al recupero totale del movimento e
li cielo aperto. Quindi venne praticata un'inci~ della forza. A quel punto tre mesi dopo l'inter-
siane sulla porzione anterolalerale della spalla vento, le fu permesso di riprendere la sua nor-
BIBLlOGl
esponendo la cuffia dei tatatori. dove venne male attività.
identificata una lacerazione superiore ai 2 cm \i re
con una relraziono del tendine. L'area fu ripu- impll.
mi
lita e riparata la cuffia dei Tatalori fino al Iella 2. f\;ash I
osseo con avanzamento dci tendine (Fig. 18- CASO CLINICO Z
16). Dopo l'operazione. la paziente iniziò una ""'
1988.
serie di esercizi di movimento pendolare e pas- Un uomo di 48 anni viene visto nell'autunno 3. Fowlll
sivo che ha continuato per le prime quattro set- del 1994 con un dolore insidioso alla spalla de- Ad\ S
timane dopo l'intervento. A quel punto aveva stra senza un trauma noto scatenante. Lamen- 4 Bre.....
tava dolore nel movimento da 60 a 120° e un Med7'
raggiunto la nessionc fino a 90° e l'abduzione
5. ~'-~u 1-1
fino a 60 ma una minima rotazione esterna. Co- po' di dolore in abduzione forzata a 90°, ma
lInd fOI
minciò un programma strutturato di terapia fi- aveva una buona forza. Non presentava insta- stud~
sica a quattro settimane dall'intervento ed ha bilità e aveva piena facoltà di movimento. Co- 6. }-'lIllot
minciò un tentativo di terapia riabilitativa e una drorm
terapia con antinfiammatori non storoidei che Il
n(l~~

gli penncllevano di miglioral'c in qualche modo. H194.

Fig. 18·18. Ouadro artroscopiCO subacromiale della cuf
ha dei rotalOl1 nparata nel caso 2
TornÒ alla fino della primavera del 1995 con un
dolore ricorrente alla spalln. A quel momento
il sila esame fisico non ora cambiato essenzial-
mente. Uno studio con l'isonanza magnetica mo-
strò una probabile lacerazione della cuffia di
rotatori. Il paziente si sottopose a valutazione
artroscopica e non furono riscontrati segni d'in-
stabilità mentre il labbro superiore era intatto.
Tullavia. presentava usura da sfregamento della
superficie inferiore della cuffia e un'usura della
porzione articolare del soltoscapolarc supe-
riormente (Fig. 18-17A). L'esame artroscopico
della borsa subacromiale mostrò una lacera-
zione di 1 cm della cuffia dei rotatori senza re-
trazione. La lacerazione si estendeva per circa
1'80% del tendine del sopraspinato (Fig. 18-
178) che era leggermente allontanato dall'osso.
Dopo la decompressione subacromiale venne
abraso i1lello osseo sulla grande tuherosità con
uno strumento artroscopico motorizzato previo
un terzo accesso laterale all'acromion. Il ten-
dine del sopraspinato fu ancoralo con fili pas-
sati in due fori nella grande tuberosità e sutu-
rato ali 'osso con ancorelte. Le suture vennero
annodato con la spalla in abduziono spingendo
il tendine della cuffia fino a contalto con illello
osseo (Fig. 18-18). Nel postoperatorio il paziente
iniziò esercizi passivi di mo\rimento completo.
In sei settimane raggiunse la piena facoltà di
movimenlo e iniziò gli esercizi di rinforzo. In
dieci settimane aveva raggiunto una eccellente
capacità di movimento e stava guadngnando
forza con sollievo del dolore postoperalorio.
Iniziò un programma più intenso di esercizi.
BIBI.I<XiRAH....
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 Fratture del cingolo scapolare
MIQJAEL J. WOODEN
Dolore aUa spalla, rigidità e debolezza sono
problemi comuni che si presentano al terapista
della riabilitazione dopo una frattura. Le fralture
sono sempre associate in qualche modo a lesione
dei tessuti molli, creando implicazioni serie per
la riabilitazione molto dopo che la fraltura è gua-
rita. Anche se la frattura in sé stessa guarisce
bene, è il recupero dei tessuti molli che deter-
minerà l'esito finale por la funzione {li.
Questo capitolo presenta una breve panora-
mica di alcune fra le più comuni fratture di spalla.
Per ciascuna sono presentate delle linee guida
generali per la riabilitazione. Vengono anche con-
siderali gli effetti del trauma e dell'immobiliz-
zazione.
Stadio di guarigione della frattura
Come por ogni altra regione del corpo, le frat-
ture scomposte del cingolo scapolaro devono es-
sero immobilizzate per evolvere verso la guari-
gione. Conseguenza immediata della frattura è
lo stadio acuto infiammatorio [2J di formazione
dell'ematoma. In questo stadio di vasodilatazione
e di essudazione sierosa, le cellule infiammato-
rie affluiscono nell'area per rimuovere i tessuti
necrotici dalle estremità dei frammenti. Quando
l'ematoma si organizza ail'inizio dello stadio di
riparazione [2J. viene strutturato"un ponte di fi-
brina" per le cellule riparatrici, che si differen-
ziano e cominciano a produrre collagene, carti-
lagine e osso. Queste cellule, principalmente
osteoblasti, invadono l'ematoma attraverso for-
mazione di vasi capillari per formare un callo di
osso immaturo. Nel frattempo. le cellule osteo-
DAvm J. CoNAWAY
clastiche riassorbono l'osso ncerotico all'estre-
mità dei frammenti. ella stadio di rimodella-
mento (21. continuano il riassorbimento e la
neo formazione ossea con deposizione di osso
lrabecolare in risposta alla sollecitazione appli-
cata. A quel punto, il periodo di immobilizza-
zione dovrebbe essere terminato così che viene
fornita la sollecitazione necessaria attraverso lo
rimobilizzazione dell'arto.
Il tempo richiesto per ogni stadio di guari-
gione viene influenzato da molti fattori [21. Al-
cuni sono la gravità del trauma, la quantità di
osso perduto, la presenza d'infezioni, quale osso
si è fratturato, quanto è efficace l'immobilizza-
zione, l'età del paziente, condizioni generali di
saluto e livello di attività.
Effetti dell'immobilizzazione
sui tessuti molli
L'associazione del trauma ai tessuti molli e
della conseguente immobilizzazione necessaria
per la guarigione ossea, contribuisce alla rigidità
delle strutture del tessuto connettivo periartico-
lare e alla debolezza detta muscolatura circo-
stante (3]. t stato studiato e scritto molto sulle
modificazioni istologiche, biochimiche e sulle
proprietà meccanicbe. Per riassumere, i più si-
gnificativi effetti della limitazione del movimento
sono i seguenti:
1. Perdita di estensibilità della capsula, dei le-
gamenti. dei tendini o deJ1a fascia. L'immo-
bilizzazione determino la diminuzione del
436 Capitolo 19

contenuto d'acqua e di glicosaminoglicani. RIABILITAZIONE Flg, 19·2. F

Ciò contribuisce ad aumentare l'anomalo le-
game crocialo e alla perdita del movimento
tra le libre (4-6).
2. Deposito di infiltr'dli libroadiposi tra lestrut-
ture articolari che agiscono come "colla" in-
trarticolare 17).
3. Rottura della cartilagine articolare ialina [81.
4. Atrofia e modificazioni di adattamento in lun-
ghezza dci muscoli 19, 10).
AI contrario. è stato dimostrato che il movi-
mento tende a prevenire o ridurre queste modi-
ficazioni nel tessuto connellivo 14. llJ e nel mu-
scolo 19. 10). Il problema per i medici è di sapere
quando iniziare la mobilizzazione attiva e quando
progredire con gli esercizi passivi. Ciò richiede
una stretta comunicazione col medico e una co-
noscenza degli stadi di guarigione dei tessuti
molli. La valutazione del grado di limitazione.
del dolore e della reattivilà è essenziale nel de-
terminare la preparazione al movimento 112].
Fratture di clavicola
Le fratture di clavicola (Fig. 19-1) più comu-
nemente avvengono per una caduta sulla parte
laterale della spalla o, meno comunemente con-
tro il braccio allungato in fuori 1131. La clavicola
si frattura tipicamente al passaggio tra il terzo
mediale e il terzo distale (Fig. 19-2) e spesso nel
terzo medio (Fig. 19-3).
La spalln vione immobilizzata da 14 a 21
giorni. o con un tutore per la clavicola (struttura
a alto) o con un bondnggio di sostegno. Le frat-
ture gravemente comminute, quelle in ritardo di
consolidazione o quelle riparale chirurgicamente
necessiteranno di un'immobilizzazione più lunga.
1 zionio
Fig. 19_1. FrattUfe et. clavicda (1) alla 9lUI\ZIOOe tra ~ terzo
medio dIstale e ~ lerzo distale e <2J dellerzo medio.
VlCQla alla !l'l
~ terzo dIstai
Gli esercizi di mobilizzazione attiva dovreb-
bero cominciare tra i 14 ed i 21 giorni dopo. Tali do<><> " """'
esercizi dovrebbero interessare il cingolo sca-
polare (elevazione. abbassamento. protrazione e
rotrazione) e l'articolnzione della spalla (esercizi
di movimento pendolare). In molti casi è suffi-
ciente un programma da seguire a casa. Nei casi
non comuni di prolungata immobilizzazione ed
eccessiva rigidità. può essere necessaria la ma-
bilizzazione passiva. La valutazione e il tratta-
mento dO\'febbero comprendere movimenti ac-
cessori e fisiologici delle articolazioni sterno-
c1aveare. acromioclavearo. glenomerale esca-
polotoracica. Quest'ultima viene spesso trascu-
rata, ma può essere particolarmente importante
a causa dell'immobilizzazione in posizione re-
tralla.
L'immobilizzazione prolungata può anche
dare debolezza muscolare e persino atrofia visi-
bile. Gli esercizi di controresistenza possono es-
sere iniziati quando la frattura appare guarita
perfettamente e quando è ridollo il dolore con il
movimento.
Fratture di scapola
Le fratture della scapola SOIlO di solito il ri-
sultato di un traulUn diretto 113J. Molte non sono
scomposte; quindi non è necessaria una lunga PROCESSC
immobilizzazione.
Di nu
Se la fra~
COLLO SCAPOtARE posta. i ti
La linea di frallura si estende dall'incisura rurgicam
soprascapolare al margine lateralo (Fig. 19-4, n.
1). La dislocozione verso il basso del frammento RIABIUTAZ
glenoideo non è di solito grave,
Nella
bilizzazl
CoRPO SCAPOLARE pochi gi
I frammenti sono ben protetti dagli strati mu- domidl
scolari, anche se comminuti (Fig. 19-4. n. 2). sionale
di mobi
PROCESSO CORACOIDEO lare. D
La frattura di solito non è scomposta. ma DC- lazioni
casionalmente vi è scomposizione verso il basso ferimen1
(Fig. 19-4. n. 3). tura ad
è stato l
 Fratture del cingolo scapoIare 437
Fig. 19-2. RadiografI<! della frattura della da·
vicola alla giunzIOne tra.1 terzo medio distale e
~ terzo distale (A) pnma della nduziooe e CB)
dopo la riduzIOne

PROCESSO ACROMIAlE
Di nuovo. non vi è di solito scomposizione.
Se la frallura è comminuta o malamente scom-
posta, i frammenti possono essere rimossi chi-
rurgicamente (Fig. 19-4. n. 4).
RIABIUTAZIONE
Nella maggioranza dei casi. gli esercizi di mo-
bilizzazione attiva possono essere iniziati dopo
pochi giorni. e sarà sufficiente un programma
domiciliare. Thttavia. l'immobilizzazione acca-
sionale prolungata a causa di gravi scomposi-
zionj o di trattamento chirurgico può necessitare
di mobilizzazione passiva e di rinforzo musco-
lare. Dovrebbero essere valutate tulle le artico-
lazioni del Cingolo scapolare, con particolare ri-
ferimento alla scapolotoracic.a ed alla muscola-
lura ad essa correlata. Se la causa della lesione
è stato un trauma diretto alla scapola, dovreb-
bero essere valutate anche il rachido toracico e
la meccanica costale.
Fratture deU'omero
Le fratture della porzione superiore dell'o-
mero possono interessare la grande tuberosità,
il collo. o la diafisi (Fig. 19-5). I meccanismj di
lesione sono diversi, e possono richiedere la ne-
cessità di immobilizzazione o d'intervento chi-
rurgico. Cii effetli del trauma e dell'immobiliz-
zazione sui tessuti molli dell'articolazione glo-
tlomerale hanno particolari implicazioni signi-
ficative per la riabilitazione.
GRANDE TUBEAOSITA
Le fratture della grande tuberosità sono di sa-
lito il risultato di una caduta sulla spalla. più co-
 438 Captolo 19
Fig. 19·3. Radiografia della frat·
tura della clavICola nel tef20 medio
(Al prima della riduzione e (B) dopo
la ridUZlOl'le

deI_
F"tg, 19....

ai 21 gio"
splintagg
mane. L'il
di riduzic
placche c

DIAFlSl CM
Le fral
tcrcssano
B
trauma d;
tura spire;
della po..
bile la m
munemente negli individui anziani [13]. Nelle COLLO DELL'OMERO
mobili-
fratturo non scomposte (Fig. 19-6) dovrebbe es-
Lo fralture dcI collo dell'omero sono causate stabilità
sere evitata l'immobilizzazione in modo che pos-
sano essere iniziati subito gli esercizi attivi. Un da una caduta sul braccio allungato in fuori o sul
frammento avulso o scomposto deve essere ri- gomito, spesso nelle donne anzi allO con osteo·
dallo per evitare il conflitto con l'acromion o il porosi.
legamento coracoacromialc, che darà come ri- Poiché la rigidità della spalla è una compli-
cazione comune delle fratture del collo ome- Poic
sultato un'abduzione dolorosa e limitata {D,Hl.
rale, è consigliabile la mobilizzazione precoce. colarme
Questo tipo di fratture sono spesso trallate con
L'immobilizzazione richiesta dipende dalla gra· zazione
una sintesi con vito. Può essere necessario una
vità della scomposizione. Nelle fTatture non Persino
acromioplastica o la rimozione dell'acromion.
scomposte ingranate (Fig. 19-7), il braccio può dovre
L'immobilizzazione postopcratoria va dai 14 ai
essere mobilizzato di frequente al di fuori del attivi da
21 giorni.
bendaggio. Se i frammenti sono scomposti (Fig. vrebbe
19-8), il braccio può richiedere un'immobiliz- ziano di
zazione con un bendaggio al torace dai 14 fino riodo d"
 3

F"tg. 19-4. Fratture scapolan del <l) colo. (2l del corpo. (3)
del processo coracodeo. e (iU del processo acrorrll8le

ai 21 giorni. OccasionaJmente, ò necessario uno

splintaggio in abduzione per almeno 4 setti-
mane. L'immobilizzazione sarà variabile nei casi
di riduzione a cielo aperto, sintesi interna con
placche o chiodi endomidollari.

DIAFISI OMERALE

Le [ralture della diafisi omerale di solito in-

teressano il terzo medio, e sono il risultato di un
trauma diretto o in torsione che causa una frat-
tura spiroide (Fig. 19-9). Come per altre fralture
della porzione superiore dell'omero ò consiglia-
bile la mobilizzazione precoce. 1'ullavia, l'im-
mobilizzazione può variare molto a seconda della
stabilità e se è stata eseguita un'immobilizza-
zione gessata o una sintesi chirurgica.
RIABILITAZIONE
Poiché l'articolazione glenomoralo ò parti-
colarmente suscellibile alla rigidità. la mobiliz-
zazione precoce, quando sicura, è essenziale.
Persino mentre il braccio è ingessato o bendato,
dovrebbero essere insegnati al paziente esercizi
attivi da eseguirsi con attenzione, ed egli do-
vrebbe essere visto frequentemente per "esecu-
ziano di esercizi attivi nssistiti. Quando il pe-
riodo d'immobilizzazione finisce, gli esercizi
F"1g. 19·5. Frtltture deIa porvooe superiore deI'omero neIa
(Il grande tuberosità. (2) nel collo. e (3) netla diaflsl
dovrebbero aumentare gradualmente in vigore
e in ampiezza.
Una volta che la frattura è stabile e la reatti-
vità è statn ridotta o almeno moderata (il dolore
o In resistonza alla fine del movimento sono si-
multanei 112. 151), può iniziare un'attenta mo-
bilizzazione passiva. Ciascun movimento do-
vrebbe essere valutato per reattività prima della
mobilizzazione. perché alcuno strulture possono
essere più infiammate e dolenti di altre. Per esem-
pio, l'immobilizzazione del braccio all'intemo
del bendaggio o in posiziono di adduzione e in-
trarntazione può dare como risultato una limi-
44D Capitolo 19
lazione di .. tipo capsulare" [16). In questo mo-
dello capsulare, saranno limitati tutti i movi-
menti della glenomerale, specialmente l'extra·
rotazione e l'abduzione 1171. Quindi. la mobi-
Iizzazione dovrebbe ricercare l'allungamento
delle pOrziOlli capsulari anteriori e inferiori. Du-
rante la mobilizzazione, dovrebbe sempre essere
evitalo il dolore. Quando la reattività va da mo-
derata a alla, vengono utilizzate le mobilizza-
zioni accessorie di gradi I e Il per ridurre il do-
lore e promuovere il rilassamento. Quando la
rcattività va da bassa a moderata. vengono uti-
Fig. 19-6. RadIografia di frattura della
grande tuberosltà llOfl dislocata
lizzati tipi di mobilizzazione fisiologica e ac·
cessoria di gradi III e IV per aumentare l'artico-
larità 118\. Anche se la maggioranza degli sforzi
saranno concentrati a livello della glenomerale,
dopo l'immobilizzazione prolungata dovrebbero
essere valutate anche le altre articolazioni del
cingolo scapolare. Il lettore è rimandato al capi-
tolo 13 per un riassunlo dettagliato delle tecni-
che di mohilizzazione della spalla e del cingolo
scapolare.
L'immobilizz,nione del cingolo scapolare può
risultare in lIna debolezza muscolare significa-
Fig, 19-7. Radlografla di frattura del colo
0I'Tlef'aIe da lfTlPlI ti 0_
 Fratture del cingolo scapolare 441

Fig. 19-8. RadIOgrafia di frattura ciel collo omerale scom·

posta.

tiva. I llluscoli di solito interessati sono la por-

zione superiore e media del trapezio. i peltornli,
e tutti i muscoli della cuffia dei rotatori. Per mi-
nimizzare la debolezza e l'atrofia. andrebbero
utilizzati innanzitullo degli esercizi isometricì
specifici. Dopo l'immobilizzazione, so la frattura
è stabile, la roallività non è alta. o l'articolarità è
almeno al 50%, possono iniziare gli esercizi di
resistenza progressiva allo sforzo submassimalo.
con progressione allo sforzo massimale quando
tollerato. È meglio utilizzare strumenti isocino-
tici, perché si possono usare dei blocchi per pro-
teggere l'articolazione e perché può essere ap-
plicata una resistenza in tutti i piani di movi·
mento, incluse le diagonali funzionali sottoli-
neate nel capitolo 16 circa l'uso deU'isocinesi
nella spalla.

•
Fig. 19-9. Radiografie di frattura sp.roldefobltqua deIa diahSI omemle CA) pnma deAa ndulJOne charurglCa e <Bl dopo la ri-
duzione 8 cielo aperto e la SinteSI interna
 442 Capitolo 19
A causI
Riassunto 10A). Questa lesione mista richiedeva la ridu- ticolarità e
zione a ciclo aperto per ridurre l'articolazione essere val
Le fratture dci cingolo scapolare sono comuni della spalla. e per sintetizzare la f.raltura con un muscolare
e, a causa del trauma c deirimmobilizzazione chiodo endomi doli are (Fig. 19-10B), Per facili- tollerava i
dci tessuli molli, spesso danno rigidità special- tare l'articolarità della spalla quando la paziente gradi per r
mente all'articolazione glenomerale. Quando è iniziò la terapia fisica, l'infibulo fu rimosso un esercizi li.
possibile è essenziale la mobilizzazione precoce. mese più tardi e cioè 1'11 luglio 1994. Ciò evitò micilianm
Dopo un periodo d'immobilizzazione, dovreb- il connitto del mezzo nell'area del sopraspi-
bero essere valutate tulle le articolazioni del com- nato. Ci fu evidenza radiografica di una guari-
plesso scapolare, senza tenere conto della loca- gione ritardata, ma la frattura era abbastanza TRATIAMEHt
lizzazione della frattura. stabile da potcr cominciare la terapia fisica.
l' e Zisett
VAlUTAZK>N'E
CASO La paziente fu solloposta a terapia fisica il
Vennel
umido, st
25 luglio 1994, circa 6 settimane dopo la le-
mitata. e
STORIA sione. Lamentava forte dolore alla spalla (7 su dolore e 1
10), rigidità. difficoltà tali da avere necessità mento. 0,
La paziente Q.C. è una donna di 58 anni che dell'aiuto dci marito per tutte le attività quoti- lerava l'e
scivolò e cadde sulla sua spalla destra 1'11 giu- diane (vestirsi. lavarsi, andare in bagno e salire Alla fine
gno 1994, riportando una frattura comminuta e scendere dal lello). Riferiva di essere inca- passiva (P
della porzione prossimale dell'omero, con lus- pace di muovere gli arti superiori a causa del
segue.
sazione anteriore della glenomerale (Fig.19- dolore.

Flesoooe
AiJd<mooe
Ro"""""
esterna
Ro"""""
Interna

Dalla 3' al
La pa:
zione dc:
in grado
tovole. D
minuire J
lerava di
niche di
minuita
ziati gli e
pola. di
trazione
muscola
di facilil
glenoma
Fig. 19-10. (A) Frattura cornrrw1Uta deI'omero destro. coo cizi da e:
IuSSSlIOOC antenore deIl'artlCOIazIone glenomerate del pa. esercizi
ZJeIlte Q,C, CB) Dopo la nduzlone coo POSOZlOOalTleflto di un i piani 61
A chlOdo~
 Fratture del CIl'IQOIo scapoIare 443

A causa del dolore e dell'alta reatlività. l'ar· per I"elevazione della spalla, l'abduzione, l'ad-
ticolarità ed i movimenti accessori non potevano duzione e la rotazione interna ed esterna. Alla
essere valutati ad una visita iniziale. La forza fine della 6~ settimana i reperti erano come se-
muscolare era circa 2/5, al massimo. La paziente gue.
tollerava il caldo-umido e l'oscillazione di 1 02
gradi per ridurre il dolore, e le furono insegnati
esercizi lievi di pendola mento da eseguire do- PROM AEATIlVITÀ FORZA
miciliarmente.

-
Flessoone t 20" Bassa 3/5+
TRAnAMENTO
--..
Ro"""",
98
42"
Morern" 3/5
315.

1~ e 2" settimana
.,,"""
Ro"""", 64 Bassa 3/5+

Vennero usati ulla combinazione di caldo·

umido, stimolazioni elettriche a pulsazione li-
mitata. e movimenti oscillatori per ridurre il
dolore e la reatlività o per favorire il rilassa-
mento. Durante questo periodo la paziente tol-
lerava l'esercizio durante l'articolarità attiva.
Alla fine della seconda settimana l'articolarità
passh'a (PROM) e la forza muscolare erano come
segue.
"l"""
Dalla 7' alla IO' settimana
Per questo periodo la frequenza della terapia
fisica era stata ridotta a due volte la settimana,
poiché l'articolarità e la funzione continuavano
a migliorare. Il programma di mobilizzazione
passiva comprendeva adesso movimenti acces-
sori e fisiologici da 4 a 6° con eccellente tolle-

PROM REATTMTÀ FORZA

F!essiooe 50' Moderata 2/5+

Alx''''oo. 42' Al" 2/5
Ro.""""" 'O' Alt. 2/5
.,""""
Ro"""", 30" Morern" 3/5
interna

Dalla 3' alla 6' settimana

La paziente riportava una graduale diminu-
zione del doloro. Ora riusciva a vestirsi ed era
in grado di trascorrere la nolle in modo confor-
tevole. Durante questo periodo continuò a di-
minuire la reattività articolare, e la paziente tol-
lerava di più l'articolarità glenomerale e le tec-
niche di mobilizzazione. Per migliorare la di-
minuita mobilità scapolotoracica, furono ini-
ziati gli esercizi di distrazione passiva delia sca-
pola, di elevazione e abbassamento e di pro-
trazione e retrazione. Per aumentare la forza
muscolare funzionale, furono iniziati esercizi
di facilitazione neurollluscolare propriocettiva
glenomerale e scapolare. Il programma di eser-
cizi da eseguire domiciliarmente comprendeva
esercizi di pendolamento e basculatori in tutti
i piani e esercizi di rinforzo a bassa resistenza Fig, 19·11. La panente O C 7 meSi dopo la lesione
444 Captalo 19
ranza. I PRE (esercizi di controresislenza pro-
gressiva) comprendevano spinte verso il basso.
presse militari. e esercizi di rinforzo per il go-
mito. Per promuovere un ulteriore rinforzo sca-
polare e la mobilità, gli esercizi a catena cinetica
chiusa comprendevano spinte dal mlU'O su rulli
di gomma di circa 9 cm e l'ergometro dell'arto
superiore con resistenza fino a tolleranza. La ro-
tazione isocinetica interna ed esterna nel piano
della scapola al massimo sforzo fu impiegata du-
rante le ultime 3 settimane di terapia.
DIMISSIONE EFOllOW-UP
1114 oltobre 1994, dopo 10 settimane di le-
rapia e 14 settimane dall'intervento, la paziente
riferi\'a solo un dolore minimo e occasionale. Era
pienamente indipendente nelle attività quoti-
diane, benché avesse ancora qualche difficoltà
nclle aUività svolte con l'arto sol1evato al di so-
pra del capo. I reperti dell'articolarità e della
forza erano i seguenti.
PROM REAITMTÀ FORZA
175 Nessun dolore 4/5+
F1es""""
Abd""""" 155 Nessun dolore 4/5+
Rotazione 90 Bassa 4/5+
eslema
RotazlOOO 85 Nessun dolore 5/5
Intema
Le fu consigliato di continuare il progranuna
di esercizi domiciliari a tempo indeterminato e
di ritornare per lllHl rivallitazione ilei caso fos-
sero insorti dci problemi. La paziente fu vista per
un follow'llP dal chirurgo il 24 gennaio 1995. Le
radiografie rivelarono che si era perso un po' di
allineamento. ma che nell'insieme la posizione
e la guarigione erano soddisfacenti (Fig. 19-11).
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-
Protesi totale di spalla
GEORCE M. McCLusKEY lU
La spalla degenerativa dolorosa ha rappre-
sentato a lungo un punto di grande interesse
per il chirurgo ortopedico e per il terapista. La
prima artroplastica effettuala per la spalla do-
lorosa fu eseguita da un chirurgo francese, I.E.
Peao nel 1892 111. Soslitul "articolazione gle-
namerale di un giovane uomo affetto da tuber-
colosi con un impianto di platino e gomma. Il
dottor Charles Neer anlicipò lo sviluppo della
protesi di spalla dal 1950 ad oggi. La protesi to-
tale di spalla ideala da Neer. e ridisegnata nel
1973, è tutt'oggi il modello base di riferimento
per ogni nuova evoluzione. I recenti progressi
nella tecnica e nel disegno protesico. e una più
chiara comprensione dell'anatomia patologica
e della cinematjca della patologia della spalla,
hanno condotto ad un drammatico aumento del
numero di impianti di protesi di spalla in que-
sto paese, L'impianto di protesi totale di spalla
ha di solito dato buoni risultati relativamente
alla riduzione del doloro e al miglioramento
della fllllzione articolare,
Questo capitolo discuterà dello numerose con-
dizioni cliniche che spesso conducono alla pro-
tosi totale di spalla e alcune delle caratteristiche
cliniche distintive. Saranno anche rivisti i prin-
cipi della riabilitazione postoperatoria necessa-
ria ai pazienti che subiscono tale intervento.
Considerazioni cliniche
Prima che i pazienti siano da considerare
canditati all'impianto protesico, è necessario
TtMOTHY UHL
valutare la loro storia clinica, l'esame clinico
e i particolari della specifica malattia che in-
teressa la spalla. Dal punto di vista medico, do-
vrebbero essere buoni candidati per l'aneste-
sia e l'intervento chirurgico, poiché alcune con-
dizioni mediche hanno un effello diretto su al-
tre articolazioni, sulle strutture dei tessuti adia-
centi e sul sistema organico del paziente. Un
esempio potrebbe essere l'artrite reumatoide
che non solo causa la distruzione delle super-
fici articolari della spalla, ma interessa anche
i muscoli, i tendini e i legamenti circostanti.
L'artrite reumatoide può anche coinvolgere i
polmoni, il sistema immunitario e altre strut-
ture vitali. Un altro esempio è l'osteonecrosi,
che può essere una conseguenza dell'uso di ste-
roidi per tratlare malattie sistemiche quali
l'asma.
Altri fallori di grande importanza nella sto-
ria del paziente sono l'età, il lavoro, le richiesto
relative al tempo libero. il background socioe-
conomico ed educativo. la storia familiare o l'uso
preferenziale della mano. t: indispensabilo poi
una valutazione preoperatoria relativa alla mo-
tivazione del paziente e alla capacitA di com-
prendere e di partecipare al programma di ria-
bilitazione postoperatoria.
L'indicazione primaria per l'impianto prote-
sico è il dolore. Comunemente, il paziente la-
menta dolore notturno, a riposo, e durante le co-
muni attività della vita quotidiana lavorativa e
non. Il dolore di spalla a riposo è nonnaimente
tollerato meno di quello dell'anca o del gino(>
chio 121. Le caratteristiche di questo dolore -lo-
calizzazione. tipo, intensità, durata e irradiazione
- devono essere valutate con attenzione. Do-
vrebbero essere esaminate altre possibili cnuse
448 Capitolo 20

Fig. 20-1. le proleZION rad!ognIhche (A) anterop;l5tenore e {8l

laterale mostrano un quadro osteoartroslCO Wl questo paDef1te. 51 F~. 20·3. (J.
vede una proIiferazlOOe !pel'lror.ca lungo • colo omeraIe e la gIeoa
assooata ad usura glenoidea postenore e sublussanone posteriore """ """"""
"""""' ~c
della testa omenlIe. Lo spazIO artIColare g1enoment1e é ridotto a dlfnmuraSlb
A causa deI'8fOSIOI'\e cartilaginea testa ClInl!f1IM!

di dolore a
giche. cen
Sono 8r
sico le limi
ralecome i
diologicad
tanto esser
cisione clio
in assenza
lore, Per fil
rntive, ilI'&!
cino al nor.
la grave p
molli, l'ev~
B
precludon
glioramen
diventa la
una prole
Fig. 20-2. ProiezIOni radiografIChe {Al anteroposteriOre e {Bl la·
ad un p
terale di artrite reumatoide nella spalla di questo paziente. Sono vi·
sibili osso osteopenico con CIsti degel'leratlve ed erosiOne glenoi- volto ad o
A dea centrale associate ad eroslOfIe ossea e cartllagmea

Ftg. 20-3. CA) ProIeZlOr'le radiograt1ca aoteropostenore in un pavente
con osteone<:rosi della lesta omerale stadiO 3 che mostra osso ava-
scolare con collasso subcoodrale e Immagine a mezzaluna indicativa
di frattura sutx:ondrale (Bl Fu necessaria la sostituzlOOe protesica della
testa omentIe
di doloro alla spalla. includendo cause neurolo-
giche. cervicali c toraciche.
Sono anche indicazioni all'impianto prote-
sico le limitazioni articolari. ma vanno conside-
rate come indicazioni secondarie. L'cviden7.3 ra-
dialogica di eslesi danni articolari dovrebbe sol-
tanto essere un supporto alla diagnosi e alla de-
cisione clinica. Non c'è indicazione chirurgica
in assenza di significativo danno articolaro e do-
lore. Per numerosi pazienti con lesioni degene-
rative. il rocupero di un'articolarità di spalla "vi-
cino al normale" è cosa realislica. In alcuni casi,
la grave perdita ossea. la relrazione dei tessuti
molli. l'evoluzione cicatriziale e danni nervosi
precludono la possibilità di un significativo mi-
glioramento funzionale e scopo della chirurgia
diventa la rimozione del dolore e la stabilità di
una protesi. Questi pazienti saranno indirizzati
ad un programma riabilitativo posto pero lori o
volto ad ottenero risultati Iimitali.
EsAME ASlCO
Un esame fisico generale deve comprendere
una valutazione dellagliata di entrambe le spalle.
Dovrebbe essere utilizzato Ull metodo sistema-
tico di valutaziono della mobilità articolare. In
generale i pazienti con un'artrosi della gleno-
meraJe hanno una riduzione dell'articolarità at-
Protesi totale di spala 441
B
tiva o passiva della spalla con pwdomimmza
della motilità scapolotoracica. [n tali spallo è piÙ
indicativa la limitazione della extrarotazione e
dell'elevazione anteriore nella determinazione
della riduzione della motilità articolare 12). I pa-
zienti con lesioni della cuffia dei rolatori pos-
sono essere differenziati da quolli con artrosi di
spal1n poiché ossi di solito mantengono un arco
completo di mobilità passiva menlro risultano
limitate la mobilità attiva e la forza.
È tipico ritrovare nei pazienti con artrosi della
glenomerale una dolorabilità riferita alla rima ar·
ticolarc posteriore. Essa si associa spesso acre·
pilio della glenomeralo ponendo in modesta ro-
laziono la spalla. Crepitio e dolorabilità riferita
a livello antero-Iateralo rispetto all'acromion e
sullo spazio subacromiale sono più comuni nello
lesioni della cuffia dei rotatori e da connitto.
Un sistema standardizzato di vaJutazione con-
senlo al chirurgo di registrare o comparare le mo-
dificazioni di forza prima e dopo l'intervento
chirurgico in modo efficace. Devono essere prese
in consideraz.ione l'atrofia muscolare e i danni
nervosi che causano deficit muscolare. La forza
e la completa funzione della cuffia dei rotatori e
del deltoide sono particolarmente importanti
nella valutazione prooperatoria spocialmente
quando il progranuna prevede l'uso di lIna pro-
tesi non vincolata. Se la cuffia dei rotatori risulta
.., c.p.l"'" 20
Fig. 20-4. Osleonecrosi stadio 4 richiede una sostituzione
totale di spalla. La compooeote gIeooidea è di poI.eblene e
la componente omeraIe è modulare consentendo al ctwurgo
di utJIIuafe stelo e lesta di divefse dlmenSlOlll.
fettuare tutti i trattamenti non cruenti prima di ri· losico c
correre alla protesi. Le diverse opzioni prevedono, paralis
modificazioni di attività, esercizi per recuperare rotator
molilità e forza. medicazioni ed iniezioni. U pro- tivazioo
gramma lerapeulico dovrebbe essere individua- la rollU
lizzato por ogni paziente o dovrebbe facilitaro la sea che
comunicazione tra il paziente, il chirurgo e il to- sere un
rapista, U paziento dovrebbe essere infonnato cilUl rate CO
la diagnosi e le finalità della riabilitazione. Eser- spalla.
cizi preoperatori devono essere finalizzati ad in-
crementare l'articolarità passiva e condizionare i
muscoli della spalla per preparare il paziente alla OsTE""
riabilitazione successi\'a all'intervento. I pa
didati
tata, La
trofici
Indicazioni cartila@
suppoli
I processi patologici che sono indicazione al- lìa dei
!'impianto protesico includono l'ostooartrosi 131. denni
l'artrite reumatoido [4]. "osteonecrosi, la dege- forze 4
nerazione orticolaro successiva a lussazione, ar- genera
tropalie post-traumatiche, artropatio do lesioni
della cuffia 151, e tumori 161. L'artroplastica è an-
cho indicata per i traumi acuti e cronici e per la
chirurgia di revisione [2. 7-91,
Controindicazioni assolute all'impianto pro-

seriamente compromessa o irreparabilmente le-

sionala. i risultati dell'impianto protesieo di
spalla sono meno prevedibili relativamente alla
riduzione del dolore (l aJ miglioramt.mto funzio-
naJc. La sindrome da connitlo c l'artrosi acro-
mioclaveare devono essere riconosciute prima
di intervenire e trattate al momento dell'inter-
vento. soprattutto quando si ripara una lesione
della clima durante l'impianto protesico. ,
,
L'instabilità glenomcralo può essere secon-
daria ad Wl trauma, ad artrosi o ad anomalie COIl-
,,,
genite. Un procedente intervento eseguilO per in-
stabilità può causare sublussazione o lussazione
della spalla cOlltTalalerale a causa di un accor-
ciamento o contrattura dei tessuti molli dal lato
operato (così come lIna sublussazione posteriore
da contrattura anteriore successiva a chirurgia
per un'instabilità anteriore). Un buon bilancia-
mento dei tessuti molli della cuffia dei rotatori,
del doltoide, della capsula e dei legamenti gle-
nomorali, ed lIn corretto allineamento delle com-
ponenti protesiche relativamente ad altezza e
versione sono necessari per un impianto stabile
di spalla.
I pazienti con artrosi di spalla dovrebbero ef-
Ftg. 20-5. Extrarotazione passiva dola spala uldIuando...,
bastone con braccIO sostenuto da un CUSCino. ...."'" :
 ProteSI totale di spalla 451

lesico di spalla sono l'infoziono in fase alliva. la

paralisi. estesi danni dei muscoli della cuffia dei
rotalori e del deltoide, spalla neurotrofica e mo-
tivazione inappropriata del paziente 121. Sebbene \
I \
la rottura della cuffia dei rotatori e la perdita os- I \
sea che interessa l'omero e la glena possano es- I \
sere un problema, non possono essere conside- I \
rate controindicazioni aWimpianto protesico di I \
I \
spalla. I
\
I \
I \
OsrEOARTllOSl I
\
I \
I pazienti affetti da artrosi primaria sono can- I \
didati ideali all'impianto di protesi non cemen- .~'--
tata. La testa omerale è allargata da osteofili iper- '''.-i).
~'(. '-l
trofici disposti perifericamente al bordo della /f~f :
cartilagine articolare che conferisce un ottimo
supporto alla protesi (Fig. 20-1). Inoltre. la cuf-
, "
-~-4
,,~:-
, "'
~
fia dei mtatori e il tendine del bicipite sono in- ,, \,
,,
denni nel 90% di queste spalle 161. perché le
farLe di compressione necessarie per evocare de-
generazioni artrosiche in spalle SOlloposte alle
. , I
,,
,,,
,,
,,
,
\ :
"- ./
(

Fig. 20-7. ElevazlOfle del braccIO nel piano scapolare ulJ-

liuando corda e carrucola

attività quotidiane, richiedono una cuffia dei ro-

\ glenomeralo e sono ricoperti di cartilagine che
Fig. 20-6. EIevanone anlenore paSSIVa nel
lare con aSSlslenza di un' a1tnl persona
tatori intatta. Allorché si vorifìcusse la rottura
dci tendine bicipilolo, essa non viene correlata
con la patologio dellu cuffia e la sindrome da
conflitto, ma piuttosto alla presenza di osso
neoformato lungo il solco bicipilole.
I reperti polologici che interessano la por-
zione prossimale dell'omoro comprendono la
perdita o l'sssottiglimnento della cartilagine ar-
ticolare, la sclerosi subcondrale latente e la for-
mazione di cisti nolla porzione metafisaria del-
l'omero. Igrossi ostoofìti cho le delimitano sono
reperti radiologici caratteristici nelle spalle
osleoartrosiche. Gli osteofìti limitano la rotazione
li fa apparire più grandi al momento dell'inter-
plaOO scapo- vento quando vengono paragonati con il loro
aspetto radiografico prcoperalorio.
452 Captolo 20

Nella spalla ostooartrosica. di solito vi è una dita dello spazio articolaro. Talora viene della
perdita completa del normale spazio articolare "artrite mista". Le forme umida o da riassorbi-
glenomerale. La cartilagine articolare glenoidea mento sono invece carallerizzate da severa per-
viene usurata caratleristicamente in modo ec- dita ossea. erosione secondaria alla formazione
centrico con perdita cartilaginea minima ante- del panno, usura glenoidea cenll"ale con "cen-
riormente e completa eburneazione posterior- t.ralizZ8zione della testa omerale" (Fig. 20-2). Pos-
mente portando a usura progressiva e perdita os- sono essere segnalate la proliferazione sinoviale
sea. Questo deterioramento posteriore della gle- e l'ipertrofia, che possono richiedere una sino-
noide è caratteristico, e quando la perdita ossea viectomia aggressiva quale parte di una tecnica
è grave, può precludere l'utilizzo della compo- operatorio.
nente protesica glenoidea e richiedere l'esecu- Nelle spalle reumatoidi. è raro il risconll"o di
zione di un innesto osseo per garantire la stabi- contrattura ed accorciamento dei tessuti molli
lità protesica. La sublussazione posteriore della anterionnellte ed è possibile ottenere facilmente
lesta omerale avviene con la progressiva usura l'extfatotazione senza allungamento del sotto-
della porzione posteriore della glenoide e l'as- scapolare. I difetti della cuffia dei rotatori sono
sociata contrattura della capsula anteriore e del normalmente riparabili e spesso è indicata l'a-
sottoscapolare. Esistono speciali tecniche da uti- cromioplastica. Occasionalmente, gravi perdite
lizzare durante l'intervento di protesizzazione ossee, erosione e centralizzazione della testa ome-
per ollenere un bilanciamento delle strutture rale possono rendere impossibile l'impianto della
molli e per avvicinarsi ad una versione glenoi- glena e la riparazione della cuffia. Questi pazienti
dea quasi normale. Tali tecniche sono l'allunga- sono indirizzati ad un programma riabilitativo
mento del SOltoscapolare, l'allentamento delle "limitato" che verrà discusso più avanti.
strutture contratte anteriormente, !'innesto os-
seo a livello glenoideo ed un corrello orienta-
mento delle componenti protesiche. Ristabilire
un'adeguata tensione miofasciale a manicollo
del deltoide è critico per la funzione dei muscoli
della cuffia e del deltoide.
Al momento dell'intervento. si riscontrano
spesso corpi libori osteocondra]i specialmente a
livello della borsa del soltoscapolare che do-
vrebbero essere rimossi. La presenza di osteofiti
acromiali e di un'artrosi della acromioclaveare
con osteofitosi dovrebboro essere valutate prima
dell'intervento mediante radiografia e se clini- ,,
camente sintomatici. dovrebbero essere rimo-
dellati somo:a disinserire il muscolo deltoide. Se
,
(
fossero presenti lesioni della cuffia, esse vanno '-- ,,
riparate assiomo ad eventuali lesioni del tendine
..J
,,
,,
del bicipite.
, ,,
t,, ,, ,,
ARTRITE REUMATOIDE
' , ,,
L'artrite rcumatoide non colpisce soltanto le ,, ,,: l, ,,
superfici articolari della spalla, ma anche i mu- ,
, ,, ,
scoli, le borse, i legamenti e i tendini. Dal 30 al , ,,
40% dei pazionti affotti da artrito reumatoide ,
I
presentano lesioni della cuffia dei mtatori 18-10l.
Neer ha descritto tre varietà cliniche di artrite
reumatoide che interessano la spalla -la forma
secca. umida e da riassorbimento (21. La forma c
secca assomiglia al1'osteoa.rtrosi per la presenza
di sclerosi. degli ost(.'ofiti del bordo e della per-
ftg. 2D-8. EsercLll di slélb'U8ZJQr'lE! scapoIare di rellaZlOOe
ed """""""'.
'''''
 ProtesI lotale di spalla 453

A
B

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v ,

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E

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I
r l't f,,--
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c
* D
Fig. 20-9. Qnque eset"ClZllllOmetncl peI'" l'artJColanone gIeoomeraIe con gorTIllO flesso B 90 (A) fleSSIOne. (B) Esten.
siOne. (C) AbduzJone. (D) Intrarotazlooe. (E) fxtrarotaZJone.
454 Capitolo 20

ARTROSI DEGENERATIVA ESITO DllUSSAZlONI Fig. 20·'

SIOf'le ul -
L'artrosi degenerativa che è il risultato di lus-
sazioni recidivanti della glenomerale o di tecni-
che chirurgiche per le lussazioni antera-poste-
riori che dislocano la testa omerale in posizione
opposta rispetto a quella dell'accesso chirurgico,
viene indicata come artrosi da lussazione. In
molte spalle, la testa si sublussa posterionnenrte
dopo un approccio chirurgico anteriore effettuato
per la correzione di una iussazione anteriore re·
cidivante di spalla. Altro volte è stato utilizzato
un approccio unidirezionale per un problema
d'instabilità multidirezionale con instabilità in-
feriore residua che causava sintomi persistenti.
Molti pazienti di questo gruppo avevano un'età

Fig. 20-11. flesSIOne In assenza di gravrtà III decubito la·

temle Il bmcclO ...-ene mantenuto su un sostegno ngIdo n-
vesllto COrI un asougamano

inferiore ai 45 anni al momento dell'impianto

protesico di spalla.
Problemi particolari incontrati durante l'ar-
troplastica in pazienti con artrosi successiva a
lussazione sono spesso riferiti alle procedure ini- essere ri
ziali per !"instabilità. Questi problemi compren- articolar
dono cicatrici da procedenti interventi chirur- precedm
," ,
..,"~,\
'~'
-,.
gici associate con neuromi cutanei, fibrosi ed
atrofia della pO.....lione anteriore del deltoide. con-
'v "" ,, trattura del solloscapplare che riduce significa-
'<, :<01. ,
" ,\',
1\ \,' I ,, tivamente l'cxlrarotazione.
L'usura dcllo glenoide ò goneralmente pro-
L'ost.
sere il ri
'\,\ \''\
,,', , ,
,,,
,, nunciata quando la lesta omerale è posla eccen- prolungl

"\' '
,, tricamente all'intel'llo dolla glena. In molle spalle dcll'ab""
,
,,
\ è preferibilo modificare il grado di versione della la testa
'''' ........"
,,,
\
componente glenoidea piuttosto che effelluare osteoo('1
, un innesto osseo. Lo sliramento dei tessuti molli omeral
) ... , per ricentrare uno tesla omerale che si sublussa l'osleon
I deve essere associoto ad una capsllioraffia per solito ri<;
stadio J
,/ bilanciore i tessuti molli c stabilizzare la protesi
lungo le corrispondenti variazioni di versione dell'OSSI
delle componenti omerali o glenoidee. Il pro- colare g
gramma riabilitalivo può essere modificato in re· pazienl
lazione al grado e alla direzione dell'instabilità dea con
valutata ilei prcoperatorio e durante l'inlervento porzion
stesso. riserva
Fig. 20·10. ElevaZIOne attIVa assIstita con bastone nel In spalle già sottoposte ad intervento è co- ncerosi
"""'" ..... ocapola
mune la ritenzione del me7.za di sintesi. Dovrebbe degen
 Protesi totale di spala 455
Fig. 20· 12. E5ef"CIZlO IOlZIale dllntrarolazlOl'lEl ed eslen.
ubIizzando un beslone
SlOfIe

--
,,
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r-,
1::Jt ' ..L'.•'.)· J...~),:,'

,, ,I
LI

essere rimosso qualsiasi mezzo di sintesi intrn- (Fig. 20-4). In questi pazienti la cuffia dei rota-
articolare comprese viti o cambra posizionato in tori ed il tendine del bicipite sono generalmente
precedenza. sani.

OsTEONECIlOSl ARmOPATIA DA LESIONI DElLA CUFRA

L'osteonecrosi o nccrosi avascolarc può es-
sere il risultato di un trauma, dell'utilizzazione
prolungata di storoidi per malattie sistemiche,
dell'abuso di alcool o di altre cause. Soltanto
la testa femorale ha un'incidenza maggiore di
osteonecrosi non traumatica rispetto alla testa
omerale. Neer (2] e altri'[l1, 12] hanno diviso
l'osteonecrosi in quattro stadi. Cii stadi 3 e 4 di
solito richiedono l'impianto dì una protesi. Nello
stadio 3. la testa amerai e presenta il collasso
dell'osso subcondrale con una superficie arti-
colare glenoidea normale <Fig. 20-3). In questi
pazienti che presentano una superficie glenoi-
dea conservala è indicato l'impianto della sola
porzione cefalica. L'impianto totale di spalla è
riservato ai pazienti al quarto stlldio di osteo-
necrosi ave sono significative lo modificazioni
degenerative di entrambe le superfici <lrticolari
Ncer descrisse nel 1975 l'artropatia conse-
gucntc <I lesione dolili cuffia come unII grave di-
struzione della glonomerale con collasso dolla
testa omerale e lacerazione massi va della cuffia
in assenza di qualsiasi altro fattore eziologico
15]. Contribuiscono a questo processo degenera-
tivo un'associazione di fallori nutrizionali e mec-
canici. Si sviluppa un'importante instabilità del-
l'articolazione glenomerale, la testa omerale mi-
gra prossimalmente determinando l'usura del-
l'acromion. deU'articolazione acromioclaveare e
del processo coracoidco. Tutti i pazienti trallati
COIl un impianto protesico parziale o totale di
spalla con associala ricostruzione della cuffia,
sono inseriti in un programma riabilitativo che
prevede la riduzione del dolore (l il recupcro di
una buona stabilità articolare piuttoSIO che il re-
cupero funzionale.
456 Caplolo 20

ARTROSI POST·TRAUMATICA In questi pazienti la riabilitazione postope-

L'artrosi esito di precedenti fratture o frallure-
\ussazioni della po.,lione prossimale deU'omero
o della glena viene tmltata in alcuni pazienti con
l'impianto protesico. La procedura può essere
complicata da cicatrici dci tessuti molli, da per-
dita ossea, da tubcrosità retmtte, scomposizioni,
pseudoartrosi e lesioni nervose. Mezzi di sintesi
ritenuti e deficit del deltoide esito di fallimenti
di prcgressi interventi spesso complicano il qua-
dro ed aumentano il rischio d'infezione con ul-
teriori interventi.
Particolare cum dovrebbe essere data alla ri-
parazione di lacerazioni. retrazioni o esiti cica-
triziali della cuffia dei rota tori onde mantenere
la corretta tensione deltoidea e recuperare la
normale lunghezza omerale e versione gleno-
merale.
ratoria deve essere illdividualizzata con una co-
municazione continllalra il chirurgo e ilterapi-
sta. La mobilizzazione precoce passiva previene
il riformarsi di un non desiderato tessuto cica-
triziale che blocca l'articolarità. I pazienti che
presentano un'instabilità o una lussazione pre-
operatoria devono ridurre l'articolarità nelle po-
sizioni "a rischio" per evitare una lussazione
della protesi. Per questi pazienti è necessario un
anno di riabilitazione prima di potere recupe-
rare l'articolarilà e la forza in modo completo.
.-
Riabilitazione
.-;:::::""f
La riabilitazione dei pazienti sottoposti al-
l'impianto protesico di spalla dovrebbe essere

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,
~ì
,. ,
--"
,,
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l

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\
..."
,
,

A • Fig,2().l
I
Fig. 20·13. CA) AJlungamento tenmnale perl'elewzJooe. (B) ExtrarotaZlooe al muro.
 Protesi totale di spalla 451

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_?'

F~. 20·14. Esercai controresistenza con elastico ped'ar-

tJCOWIOne glenomemle • gomIto è flesso a 90 per d'lTI"
nUtre la reSIStenza 8 WeIo del braccio.
458 Captolo 20
Fig. 20-15. Elevazooe assistita con bastone SegUIta da
reSIstenza lsometnca al termine del rT'IOV1mento e SegUita da
abbassamento aUIVO eccentriCo per quanto tollerato_ Si rac·
comanda al paziente di tenere il bastone viCino al braccIO
per supportarlo In abbassamento specialmente se Il movi-
mento artIColare è defICItario o doIoroso_
simile a quollB effettuata per ogni Bltro lipo d'im-
pianto. La prima ragione per la quale i pazienti
si sottopongono ad un intervento di protesizza-
ziono Ò l'o boli zio ne del dolore o solo seconda-
riamente il miglioramento della funzione. il no-
stro scopo nel seguire questi pazienti durante il
ricovero devo essere quello di ollenere quesli ri-
sultali nell'ordine carrello. È facile per il tera-
pisla rivolgere le sue maggiori attenzioni all'a-
spetto funzionale sacrificando quello che invece
è lo scopo principale e cioè la riduzione del do-
loro. Ciò non vuoi diro cho i pazienti non avranno
alcun doloro durante la riabilitazione della spalla;
in ogni caso queslo fatto dovrebbe essere moni-
torizzalo e minimizzalo. Oltre a quesli. gli scopi
dell'immediato periodo postoperatorio per la
riabilitazione devono essere di prevenire la con-
trattura glenomeralc proteggendo nel contempo Fig, 20·"
la protesi, la cuffia dei rotatori e il deltoide. È nnforzare
critico per ilterapista. il medico e il paziente
avere scopi ragionevoli e chiari indirizzati al-
l'allo chirurgico.
CATEGORIE RlABlUTATM
La riabilitazione dopo un impianto prote-
sico di spalla dovrebbe essere personalizzala
relativamente alle necessità del paziente e cor-
relata agli scopi della procedura. In generale c0-
munque ci sono tre categorie di programmi ria-
bilitativi: (A) programmi per pazienti con una
cuffia dei rotatori e deltoide validi, (B) pro-
grammi per pazienti con cuffia dei Totatori e
deltoide mediocri e. (Cl programmi per scopi
limitati.
Le prime due categorie sono destinate ad
assestare lo stato della cuffia dei rota tori dei
pazieuti e l'intcgrità del deltoide. La terza ca-
tegoria è inclusa per quei pazienti che hanno
una o una combinazione delle seguenti pato-
logie in grado di condurre ad un'artroplastica
totale di spalla: artrite reumatoide, fallimento
di una precedente riparazione della cuffia dei
rotatori, artropatie della cuma, paralisi di Erb
o fallimento di una precedente artroplastica to-
tale di spalla. Putm CA
Le seguenti linee guida possono essere usale Comuni
dal clinico per sviluppare e individualizzare il
programma di riabilitazione basato sullo stato
La"
sta, sia lJ
della muscolatura della cuffia dei rotalori e del
deltoide. È importante ascoltare i commenti dei
pazienti. poiché ciò guiderà i progressi della
riabilitazione. Le linee guida temporali del-
l'appendice 20-1 A-C sono puri suggerimenti
per i progressi riabilitativi. È pitl importante
ascoltare i pazienti rellltivamente ai loro pro-
gressi.
l pazienti inseriti nel programma limitato
sono posti in tale categoria su indicazione del
chirurgo. Il sollievo dal dolore per quesli pa-
zienti ò il primo scopo che si richiede alla chi-
rurgia. Il completo ripristino funzionale non è
un obiettivo. È necessario Ull frequente con·
tallo Ira il chirurgo e il lerapista per stabilire
la corretta tempistica per !'inizio della riabili-
tazione. Il sistema riabilitati va descrillo nel-
l'appendice 20-1C è molto conservativo e do-
vrebbe essere modificato in accordo con le ne-
cessità individuali e la risposta al programma
riabi titat i va.

Fig. 20-16. ElevazIOne del braccIO nel piano scapoIare per
nnforzare il deltOIde. il sopraSplll1lto e Il trapeziO
PuNTI CRma ETECNICHE
Comunicazione
La comunicazione tra il chirurgo e il terapi-
sta, sia essa scritla oppure orale, è critica. Le opi-
Fig. 20-17. lextrarotazlOne Ifl decubito laterale per raffor-
zare • sottospnato v.eoe di sdlto eseguita con un piccolo
CUSCInO sotto. QOIT\Ito
Prot~ totale di spalla 459
\~
nioni del chirurgo relative allo stato dei tessuti
riparati e delle componenti protesiche, guida il
terapista nella scelta di un protocollo e nella
strutlurazione dei risultati realistici per il pa-
ziente. Per esempio se il chirurgo ha posto la
componente glenoidea in antiversione maggiore
del normale, il paziente dovrà aspettarsi un mi-
nore recupero dell'extrarotazione. Se in questo
soggetto si forzasse l'extmrotazione diventerebbe
alto il rischio di lussnzionc.
Sollevamento del broccio
La parte iniziale del trattamento ò di gran
lunga il passo piil importante in ogni programma
riabilitativo della spalla poiché determina la base
per il resto del processo. Se questa prima fase ri-
sulta favorevole. il paziente sviluppa sicurezza
e confidenz...'1 con ilterapista. Thtlavia se la ses-
sione evolvo sfavorovolmente perché il paziente
resiste alla chinesi passiva o perché ha male. egli
associerà il dolore alla riabilitazione durante il
processo di guarigiono.
Nei primi due minuti. il terapista deve de-
terminare il modo migliore per av,-icinarsi ad
ogni paziente. È qui che si richiede la conoscenza
46D Captalo 20
F''9. 20-18. L"estenSlOOe In po5IDOOe prona VIt!Oe di solito
utilIZZata pet'" rafforzare ~ pccoIo rotondo e la porzione po-
steoore del deltOIde Se ~ pazJeIlte non è In grado di man-
tenere la poSIZIOne prona. può semplicemente piegarsi In
avanllin poswone CClr1fortevole appoggandosl sul bracoo
CClr1trolateraie
da parte delterapista della procedura chirurgica
e del progresso postoperatorio. Avere questa co-
noscen.....l dà al paziente la fiducia nell'esperienza
delterapista.
Da Iln punto di vista tecnico. il lerapisla ed
il paziente dovrebbero essere in una posizione
confortevole prima di iniziare la mobilizzazione
passiva. È anche molto importante il posiziona-
mento dolio mano. [n generale più la mano del
terapista è posta in modo prossimale sul braccio
del paziente, meglio è. Questi si accorgerà che il
terapista ha un controllo migliore del suo brac-
cio c non tenderà a lll11overlo in modo attivo (v.
Fig. 20-6).
Esecuzione deJla rotazione esterna
Quando si ruota esternamente il braccio del
paziente, osservare la posizione dell·omero. Se
l'omcro è posto posteriormente rispetto alla li-
nea di mezzo del corpo. dovrà essere ridolla la
rotazione esterna e sarà necessario più dolore
per compiere il movimento. In estensione. sa-
ranno poste in tensione le suture delle strullure
anteriori.
Prescrizione di esercizi Fig. 20-1
La maggioranza dei pazienti che vengono sot- zontale J I
toposti ad un intervento di protesizzazione to- utJlIzzata r
'lponalo E
tale di spalla sono anziani e possono presentare IntCf"1en91
altri problemi di tipo medico; pertanto l'entità
degli esercizi dovrebbe essere mantenuta ad un o"' ""'"'"
,,",'Iano
livello accellabile. I pazienti di solito collabo-
rano molto negli stadi precoci della riabilita-
zione perché non vogliono rischiare di com-
promettcre il risultato dell'allo chirurgico. de-
siderando recuperare la mobilità dell'arto. Va
pertanto manlenuto basso il numero di ripeti-
zioni - da 5 a 10 - con frequenza da 2 a 4 volle
il giorno. Alcuni pazienti desidererebbero fare
di più, ma è facile irritare i tendini della cuffia
dei rotatori nella fase iniziale della mobilizza+
ziano passiva, della mobilizzazione attiva assi+
stita e durante leggeri esercizi controresistenza.
La risposta del paziente dopo i primj due o tre
giorni di nuova attività dovrebbe guidare nella
eventuale modificazione del programma in rap-
porto al raggiungi mento degli scopi del paziente
con minimo fastidio.
Progressione degli esercizi controresistenza
Gli esercizi controresistenza seguono tipica- veare. Da
mente questa progressione: esercizio isometrico, controin
mobilizzazione in assenza di gravità, mobiliz- piano fnx
zazione attiva assistita. blocco isometrico alla saziont' pc
fine dell'arco di movimento attiva assistito con sti pazio
carico eccentrico. mobilità alliva. modesta resi- guita nel
stenza clastica sollo il livello della spalla, ma- proces~o
nubrio contro leggera resistenza, completo ri- orizzonta
torno alle allivilà. perfici rp
Di nuovo. la risposta del paziente agli eser- vir.ola.
cizi determina la progressione del programma. l plll!e
Per esempio se llll pllzionto sta muovendo il brac- normalmll
cio allivarnento, senza doloro e in modo bio- quelli art
meccanicamcnto corrello, non sorcbbe sbagliato della mil
passare dai movimenti isomelrici alla mobiliz- colazioni
zazione articolare attiva o agli esercizi di mo- cizi tipi
desta resistenza elastica o od cntrambi. D'altra modifica
parte se un paziente manifesta dolore con gli altre IIrti
esercizi isometrici, passare ad attività in assenza osleopl'n
di gravità potrebbe ridurre il dolore ed ancora zioni d,,1
risultare utile per raggiungere lo scopo d'incre- riabilita
mentare la forza e l'articolarità attiva. senztJ f
riai e, do
Considerazioni specifiche non do
Quando l'osteartrosi è l'evento patologico
che ha richiesto la protesizzazione, è comune
l'usura della porzione posteriore della glena e
l'interessamento dell'articolazione acromio-cla-

Fig. 20·19. l'abduZione onz-
zontale In poSlzlOfle prona VIene
utIlizzata per rafforzare II sopra-
SplIlato_ Eda controllare che non
Intervenga un rTIOVImento scapo·
lare quando ~ sopraSplIlato è de·
fICItano
veare. Da un punlo di vista riabilitalivo risulta
controindicata l'elevazione glenomerale nel
piano frontale (nessione) per il rischio di lus·
sazio ne posteriore della spalla. Pertanto in que·
sti pazienti l'elevazione viene piuttosto ese-
guita nel piano scopolare. Precocemente nel
processo riahilitalivo. l'eccessiva adduzione
orizzontale può CllUSllre dolore dovuto alle su-
perfici rcgolarizzllte dell'acromion e della cla-
vicola.
I pazicnti (lfrotti da artrite reumatoide sono
normalmentc piil lenti noi recupero rispetto a
quelli artrosici. A callsa della natura sistemica
della rnalallia sono infal1i coinvolte altre arti-
colazioni quali il polso, la mano c il collo. Eser-
cizi lipici per questi pazienti devono essere
modificati per evitare di ipersollecitare queste
altre articolazioni. È inoltre spesso presente
osteopenia e molti pazienti presentano lacera-
zioni dolla cuffia dei rotatori. In tale caso la
riabilitazione deve progredire lentamente e
senza forzare. Se il paziente non è ambulato-
riale. dopo un'artroplastica totale di spalla,
nOIl dovrebbe eSSflre trasferito per circa 5 o 6
mesi.
I pazienti con nflcrosi a\'ascolare che spesso
vengono soltoposti ad un impianto parziale di
spalla. sono generalmente più giovani della me-
Protesi totale di spalla 461
,,
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ì ,,l'
,
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dia dei pazienti sottoposti ad artroplastica to-
tale di spalla, inoltre non risultano coinvolte le
loro strutture muscolo-tendinee. Per queste ra-
gioni questi pazienti spusso progrediscono ra-
pidamente finché sono motivati e se non inter-
vengono delle complicazioni.
Necessitano di programmi postoperatori mo-
dificati anche quei pazienti che sviluppano ar-
trosi dopo lussazione. AI momento in cui ri-
sulta indicata un'artroplastica totale. questi pa-
zienti hAnno già sublto 1 o 2 interventi. Essi
presentano lillA rigidità di spalla cd appren-
sione con una posizione instabile del braccio.
I muscoli deHoicio e solloscapolare della loro
spalla sono predisposti a nuove lacerazioni a
causa dci procedenti interventi. Le raccoman-
dazioni del chirurgo affinché queste strullure
siano protette a lungo. possono ritardare la ria-
bilitazione.
I pazienti COll artroplastica su lesioni della
cuffia dci rotatori presentano massive lacera-
zioni della cuffia con degenerazione della glena
e della testa omeralo. I chirurghi spesso devono
modificare il grado di orientamento della com-
ponente protesica e tagliare il solloscapolare
per polere chiudere la cuffia. Anche questi pa-
zienti vengono inseriti in un programma Iimi-
lato.
 Protesi totale di spalla 463

APPENDICE 2 Programmi riabilitativi dopo

l'impianto protesico totale di spalla

Categoria A Prognllmma riabilitativo postoperatorio per l'artroplastica totale di spalla - cuffiI dei rotatori e deltoide validi

I 0'0fTl0 Br8coo lIClSlen.llo dal bendaggIO

Inln"'con~li~
~ attMllillO"""l0' polso e lTliRl
~ ~con Wl bi!Istone fnla ~ Qej ddon! e l'IOI'l Oltre, J()- (f,g 20 SI
~ oacIaton ~ ~ dal ter3p$liI
2·3 (IIOnlO Aillrnillrl_ 0'lSeglIlIa III tec:nciI defeievazJone llJllerore plIISSNII per le l'lllbIWIone dorrciIIre (f,g 20 6)
E\eIIazIone 8I'ltenOr'e pISSN8 nel pIiIfIO deIa scapoI3 lb voIt3 raggo.Jf'b , 120 li~, • pelJeIIte lI'IZIlI ad uWzare
corda. carrucoli per~ ~ bracao CF-.g 20.71
& flSl9'II. pezelle • gesln:! le i!ItlMtà <:p.JOtJdIlIne.
o.rr.ss.ooe dilI'ospedlIIe
Pn:y..,••• dOit>dee f.ll~ P'SSMl con bastone fnla 30
~ llJllenOre P'SSMl con r<llUtQ ci Wl~. SI pnJl1e(hce I,ltJkmndo corda e c:.n..ocollI
ArtJcolIl1~ .ltMl do gotIlIto. polso e mano.
~ Non ~. bracaolllllialo
L'eslensoone delIlI ~ è irritata I gotI'ito l'IOI'l deYe superarellllnee lnlllillJla del COlPO
1'·2" setl1lllClf\ll FWedere l ptOgrlJIml' lbnK:Iiare e mcxificarto 111 mcxlo appropniIIo
r.z.e t/A C!SeIOlI li slabkzzazJone ~ fino • loler3nza del ddon! (F--.g. 20 8>
Retranone e protrarone
EIevaDooe e lIbbassamento
r.z.e fJ. esert0 oometna per la gIeoomeraIe con il QOIT"to flesso (F'Il. 209>
FlesSlOlle. estl!l'lSlOl'le, llbdtaoone
InlJa' ed eJltr<trotazlOr'le
2"-.' setllmaf\3 OMre l'eIevarooe alllVll a5S1sbla tFog. 20. 1Ol o la rnobihzzaZIOne alM II1llSsenza ti g'IVIll\ 111 elevaoone ed eJltrarotazJooe
(FlQ 20.1 Il
Durante questi eseI'CIZl dovrebbe essere mooler>uIO un corrello nlmo seapolomereIe
AllMtè qullllCliale l,no Il lolleranza mantenendo j bracCIO sollO ~ MIo deIe spalla
4'.6' settimana IniZ13re aMungamenllll1 estensione e irllnll"llflllllZlOne (F'9 20 12)
A1lunoameoll per l'elevazione e reJltrarotazlQOO (Fig. 20, 13)
Gli eserelZl <Il ~ controreSlslenza elastica sostillliscono quelli ,sometric:, eseguili con il gorMo flesso 8 90' al ~ sotto
dellivelo delI8 spab (F'9 20 14),
flessIOne, eslenSlOOe e abdurone r.eI pi300 deIa scapola
Inl...· ed eJltrarolllDOne
EIevaDooe assasbta del braccio con bastone, muro o COfd8 e carruc:ollI con conlraZJOOe I$OOTleloca . . fine del fII(Mllll!Oto
~'14 dii sbbaSstlffienlO eçcenl:rioo IItlNO fino • l~a del dolore (Fig 20 15)
10'·12" sel~ • ptt:9llffiITI8 con ~ leggero sosbtlllsce la controrestStenza elasllca
E!evlmone nel pilIno dala scapola (Fig. 20 16)
ExtrMltazoone 111 po5IZlOl"le prona o sdraiatl sU fianco (F'Il 20 171
Estensoone 111 posllXYle prona CFig 20 la)
AI:d0ooe onuontale 1'1 posiZiOne prone (f'll 20.19)
Sono permesse atlMlà sporlrYe m::dficate otteroto 1"B5' deI'lW1IColard ~ diii spaI8 e ~ test trJJSCOlare jlllJl
a " III 5 per la porlIOI'le Imlenort! del deltoide. per t/A lI1tr&- e ~ eJdJa'OlaIorl. tII1 br1M per • golf e palleggio SIA car'rlJO

5 .o JTae
",'-
Rotomo "·31lMta sportr'Ia con ~ ~ 3ttlY3 e pa$SIVI
Ptogolml'. do IOIevamento del peSI mcdficaIo li gorroto non 1l4*31l1 .... 1TIlIdIne del corpo)
51 contn.B 111 modo ndipenderlte • programna ci lIulgImento I CfIIIo di mlorzo
Voene penrleSS31l1 VIIkI!alJtVle isocnetQ. se necessII10
464 Capttolo 20
c.tegon. BProgramma di riabilitazione postoperatorio per artroplastica totale di spalla - deficit della cuffia
dei rotatori e del deltoide

1 lPOfflO FlI:SCIoilIUIlI COIl cusctoo di dìmefIsior'; vaiabi che trllWlllefle l'abduz>ooe. o tuton!
Ind'
_.........
So alza e SI SIede
Arbcdarrtà alINa di gormo. polso e mano
2-3 goomo ~pllSSIY8C01lr8lUlodeiterapistamoll~
Ad \.Wl iIwTWlwe VIt!IIe lISel11lI!a la leCDCa di eievallone lIfltenore pllSSMI pe" IB ~ domiciIre.
So pOO RlIWe o meno lexlnWOtaZJone pasSH<I COIl rllUto di \.Wl beslone ma Il toIer1NlI del ddote
P"':Y_'_'ilI cb.idere 0Ic:Ian0r0 pa5SM!
Arbcdarrtà attNlI di gorrwto, polso e mano
~~COIlbastone
~ NessooIlItWiIa che CJ1lkh l"artJcolanta attMI deIe spille
Se ~ braccIO e posto l'Il1tdu1oneCOllI'MJIodi IN!aIoItUlll torretllI dii.., a.:ono. non COI'ISl!l'IIft 1II bracaodi lII'Idare
ii'l8dWzlone. estensIOne o iill1llf'OlaZlOrle
1'-2" RU"".. E\eYazole pllSSlY3l1fltenore nel P'lIflOdeIe SClIpOII. ~.:ll.ii'l '-""-eli ~"2Q' ~versoeser-
OlI con CO'dlt e ClIfl'UCOIe I
Ext~ pa5$III3 con bastone Ma a 30
.( -& RU."- . - . ~ esertlll di wtWnvme scapoIIre moa toII<anzadlld!::Jkd . - . ~ e.cm iIOIneloa pel"laljeu.e*
con ~ gorrwto flesso Ma a toIera"e il d!::Jkd
6'-&' R1t.\'TW1l1 nz.e g. esertllI di.-tlCOlllnta lIl'INlIlISSiISIltaog. esertIlI Wl _ di ~ I*' r ~ e rj. esertIlI ii'l extra'O-
talJone che ~ penenle è Wl grado di ~ con lIppftlpIIalO ntmo ............' . , .
~ la fase fwllIIe di ~ per relevanone e l'~
lroNre ..... t!$f!razI di ~to IIlll'llra'otallone
8"·10' RII"'*- SoslltlMe g. ISl!fCIZIlSOI'I'IetnCi con esertIZl leggeri est9W-11 Wl uNi f8sae elIsbClIlOIIO 1 t<.-eIo deIi!I spilla
EIevazJooe lISSISb!lI del bracao Wl bastone. m..wo o CO'ÒB e ClII'TIICOIe con tenutlIlIOITletr1ClI ... me delll'OWl'leIltO e del-
11II~ r-etltoeo:x:entncollltNO
12"·14' Ie!t'"*'" Sosld..-r! g. elIefOll con biInde eIitst.che li modesta rf!$lSlet1Z8 con lIltn eaegutJ W11 rnrd;n) (pesi leggerO
ft:leMzzarSI dii correnone delntrro scapolomeraIe con artJOOIenta llIl1Ye deIe ap8II

c.teto"" C Programma con scopi limitati

"....... FlI$CIIIIUIlI con CllSCn)
per manlenere rabduzlone
ArbcoIlInlà allN3 per 'gomto. il polso e la mano
RIITloZlOOO deIe sulure
S, può iI'lllIare o meno relevazione .... tenore paSSIVa l'leI pi/W'lO deIlI scapolll con l' lIIlJto di un familiare
6" seltJI'i'\8Il3 !nInlIo'e l'eIevwone passrva ....leriore se non nl~la precedenlemente
Manlenere la laSCliltufII per altre 3.(ì setlJmane per le alIMltI quolldiane
ifIill3rfl l'exlrarotllzlOOe paSSIVa in un arw ~m'lalo da lO 820
In'ZIMl gli eserc~, per la stBbdtz.zazione scapoIam fil'lO a tolleranza del dolore,
Il'\llI&ffi gIl esercizi isomelnci,
~iliare le altiYllà in assenza di grav'llà lino a tollerllnza del dolore
4·5 mese lrHz,are ti- esercilJ Wl modesta controresislenza con banda elaStlCll
Progretire alle allMlà di elevazione paSSMI quando ~ dolore lo permette
EIevarooo allN3 hno a 120' E>ctrarotllzlone allMi fino a 30 Lo scopo è l'uldllZ8Zl()rIe del brac:cIo Il di sollo dellivelJ
deIa spala senza evocazione del dolore
Quardo è possbIe viene raggounlo 1'85'\ di lIJtJCOIllntà attf\18 e ili forza deIa poIlIOOll !W1leriClre del de/toocle e quelli degli
lfltra· ed extrarotaton deIa cuffia raggR.rOge ~ 4 Qflldo (su 5 possbtJ • vaIutaz,one muscolam mnllIle. vengono
roncesse altrvd ~ adattate e di soIevamento pesi flno IIloletllnza
ContJnuare l'lIb1gamento Wl elevaz,one e ii'llfltrlt ed extntrotazl()rle
Indice analitico

, instabilità anteriore dcII', 270

quadro artroscopico dell', 427
Abduzione. 2. 30 stabilità dinamica dell', 12
- glenomerale. 11 stabilizzatori dinamici dell', 8
- orizzontale in c'l:trarolazione. 32, 239 stabilizzatori slalici dell', 5
- - in extrarolazione isolata, 46 tecniche per l', 337
- - in inlrarolazione. 31 - scapolotoracica, " 8, 10
Acromion.4 - sternoclaveare:
tipi di. 224. 225 scivolamento inferiore-posteriore dell',
Adaltamenti specifici a domande imposte. 342
principio di. 356 scivolamento superiore dell', 342
Adduzione. 6 tecniche per 1',342
- incrociata. 275 - slernoclavicolarc, 1, O
- orizzontale. 39 Arto superiore, for7,a di torsione muscolare
Adson, test di. 161 dell',396
Agilità. 354 Artn:llgia di spalla, 205
AlIen,lcst di. 313 dolore articolaro, 206
Allineamento posluralc. 99 dolore muscolare, 200
Allungamenti pollorali o fasciali anteriori Artrite reumatoide, 452
in posizione seduta. 383 Artrogramma normale di spalla. 251
Allungamento fascialo anlorolaleralo, 360 Artropatia da lesioni clelia cuffia, 455
- statico progressivo. 336 Artrosi dflgenewtiva esilo di lussazioni. 454
Alzala di spalle. 30 - posi-traumatica, 456
Aneurisma, 311 Attività occupazionali, 156
Approccio deltoidco-pottoralo. 280 Avulsione posi gangliare sopraclaveare, 175
An::o di movimento allivo, 60 - - sottoclaveare, 175
- - passivo. 63
Articola:done acromioc1aveare:
distrazione dell', 343
scivolamcnto anteriore dell". 342
•
tecniche per \', 342 SanUart:
- acromioclavicolaro. 1. 9 lesione di, 76
osteoartrosi dell', 425 lesione ossea di, 411
- faccettale cervicale, 107 Bendaggio a sella, 215
- ~\enometa\e, \, '3 - di Ro\~an, 215, 216
4&& IndICe analitico

- ortopedico. 216 sistemi di liquidi. 154 Dischi i

Bicipite. capo lungo del. 5 - instabilità-connillo. 232 Disco et
Biomeccanica funzionale. 10 - labbro-bicipite. 20 Di~
Borsa sinoviale. 7 Compressione della cuffia. malallia da. 219 Discopa
- sOlloscapolarc. 7 Connitto di spalla. 12 Distrati
Borsite. 100. 104 - glenoideo posterosuperiore. 273 'pp
- calcarea. 245 - osseo. 4 -- inp
- sollodeltoidea.17. 245 - primario. 228 Distrofi
Braccia. iperabduzione delle. 161 - subacromiale. 19 Disturbi:
Braccio cadenle. tesi del. 228 Contrattura muscolare. 119 Dolore (
Conuazione isocinetica. 355 - da dII
- isolonica. 355 - di spa
c Coordinazione muscolare. 119 com
Coppia di forze glenomerali. 223 oondi:
Caduta del braccio. test della. 80. 82 Coracoide. frattura della. 17 I
Canale carpale. sindrome del. 158 Corda laterale. lesione della. 177 natur.
Cancro del fegalo. 313 - mediale. lesione della. 177 - di
Capsula. stiramento della, 23 - posteriore. lesione della. 177 - miafa.
- articolare. 9 Cuffia dei rotatori: --01
- posteriore, stretching della, 23 classificazione della patologia della. 230, -n
Capsulite adesiva, 66.104. 246. 247. 252. 269 -n
330 compressione della. 5 - <Od.
Capsulotomia orizzontale. 22 lacerazioni della, 17 - ril
Cartilagine articolare. 6 muscoli della. 12
Causalgia minore. 313 riabilitazione nella palologia della, 277 -- ti
Cavità glenoidea. 11. 95 riparazione della. 423
Centro istanlaneo di rotazione.ll.13 diagnosi. 425
Chinestesia. 71 eziologia. 423 -n
Cifosi toracica. 95 trallamento chirurgico, 426 -- Ti
Cinematografia. 27 tendini della. 4 t
Cingolo scapolare. 10, 95 tendinitc della. 366 Duch
esame di mobilità del. 116 - dci rotalori nell·atleta. patologia dolla. 230 Duplav
fratlure del. 435 Cuore. 304
meccaniche normali del, 197
oscillazione del. 136
Clavicola. fratture di. 436 D
ClUllk test. 76.411
Colecisti,314 Decompressione subacromiale. 281
Colon. 318 Deficit di forza, 389
Colonna cervicale: - di potenza. 389
esame di mobilità sogmontale della, 116 Dejerine Klumpkc.lesiono di. 177
patologia della. 105 Deltoide. 8
test di compressione della, 106 muscoli del. 12
- lombare. esame di mobilità segrnentale della, - intermedio. 19
116 Dentato anteriore. 11.13.19
- toracica. esame di mobilità scgmentale della. porzione inferiore. 347
116 poniono superiore. 345
Colpo di frusta. lesioni da. 126 Diaframma. 295
Complesso ccn'icobrachiale. 149. 153 Diagonali della spalla. valutazione delle. 391
dolore del. 125. 126 Dinamica dei fluidi. 154
 Indice anaIlbco 4&7

Dischi intervertebrali. 97 - di controresistenz.a progressiva, 328, 329

Disco cervicale. malattia del. 105 - di rinforzo. 353
Discografia. 107 - di stiramento·accorciamento. 23
Discopatia cervicale. 104 - eccentrici. 23
Distrazione scapolare. 348 - isocinetici. vantaggi pratici degli. 389
approccio posteriore. 348 - - concentrici. 23
- - in posizione proDa, 350 - isotonici. 23
Distrofia simpatico-riflessa. 101, 103.313 - pliometrici. 234. 355
Disturbo cervicobrachiale. 125 Esercizio a catena aperta. 235
Dolore cervicale, 57 - a catena chiusa, 235
- da deafferentazione, 291 Esofago. 304
- di spalla. 56 Estensione. 32
comportamento. 56 Extrarotazione, 4, 6
condizioni mediche. 56 - scapolare. 349
localizzazione. 56
natura. 56
- disostesico. 127 F
- miofasciale. 374
- - al collo e alla spalla. 100 Facilitazione neuromuscolare propriocettiva,
- neurologico. 130 24.329
- nouromuscoloscheletrico. 125 schemi di. 23
- radicolare. 127, 128 Fascia cervicale profonda. 92
- riferito. 126 Fegato. 313
- somatico. 291 Fibre collagene, 326
-- riferito. 127 - muscolari. tipi di, 354
- tronculare. 127 Flap-ann test. 312
- urente. sindrome del. 179 Flessione, 3
- viscerale. 291 - anteriore. 30
-- riferito. 129 - di spalla. 238
teorie sul. 294 Forza, 353
Duchcnne·Erb, paralisi di. 176 - di torsione, 18
Duplay. malattia di, 245 - - eccentrica e concentrica. confronto tra la,
400
- isocinetica. 66
E - muscolotendinea. 66
Fratture dell'omoro. 437
Edgolow. protocollo di. 162 collo dell·omero. 438
Elettromiografia. 7. 27. 186 diafisi omerale. 439
Elevatore della scapola. 91 grande tuberosità. 437
sindrome dell'. 100 riabilitazione, 439
Elevazione ncl piano della scapola. 2 - di clavicola. 436
extrarotazione.31 riabilitazione, 436
intrarotazione.30 - di scapola. 436
Embolia polmonare. 300 collo scapolare. 436
Emiplegia. 197 corpo scapolare, 436
biomeccanica anomala. 197 processo acromiale. 437
Enartrosi. 5 processo coracoideo. 436
Endocardite baUerica. 306 riabilitazione. 437
Erb. paralisi di. 176
Esercizi ad Impulso lnerziale. 240. 241
468 IndiCe anal,tICo

• J -
-
macro
ossea
Gilcrcst. segno di. 80, 81 jobe: - SLAP,
Glenoide,3 prova di sublussazione di. 74 - sopral
Grande dorsale, 13. 19 test di riduzione di. 75 - solloc
- pettorale. 8, 13, 19 test di sublllssazione·rilocazione di. 276 Lesioni
- romboide, 92 artko
- luherosità, 4 - che ri
K - da col
- da lal-
H Kabat. metodo di, 161 attl'it
Kliber, lest di scivolamento laterale di, 59 aLeea
Hawkins, segno di, 20. 22 carica
Ilawkins e Kennedy: prima
lest di. 275 L <eoon
test di connillO di. 79 - dl') P
HiII·Sachs. difetto di, 411 Labbro glenoideo, 5, 21 - post ,
Homer, sindrome di, 112. 301 laceraz.ioni del. 21 -pn~

ricostruzione capsulare anteriore del, 22 -SLW

Lachman, test di. 276 Liberaz
Lanciatore che ha subìto lesioni, atti\,ità rotazi
eleltromiografica nel. 19 - scapo
Lanciatori dilellanti, 19 Lippm~
Idrossiprolina.326
Impingment test di Neer, 221,222 - professionisti. 19 Liquidl
Impulsi nocicellivi, 291 Lancio con il braccio sollevato al di sopra della Luding
Incisura di Slryker. 411 spalla, 17 LU.<:5az
Infarto polmonare, 300 - overhand. 17
Instabilità, 409 Legamento acromioclavicolare, 9
anamnesi, 410
continuum di. 20
- capsulare, 5
- conoide, 9
•
diagnostica per immagini nell', 411 - coracoacromiale, 249 Maitlar
intervento chirurgico per 1',412 - coracoclavicolaro, 9 Malalli
laser, 417 - coracomerale, 7 - da co
patomeccnnica. 409 - glenomorale, 5, 7 - daco
tecniche nrtroscopiche per le. 415 rei razione de!. 66 - dci n
test per l'. 410 -- inferiore, 40n - dcI [
valutazione clinica, 410 - inferiore glonomcrale, 6 - di D
valutazione obiolliva. 410 - medio glenolllorale, 6 MallilH
- glenomorale, 19 - amerale trasverso, tesi por il, 80 - miof
- posteriori. riparazione a cielo aperlo delle, - trapezoide, 9 Menis
414 Lesione del nervo ascellare. 178 Meral!\!
- scapolare. 62 - del nervo periferico, 177 Metod.
Internellroni facililati, 102 - del nervo toracico lungo. 177 Microl
Intestino crasso, 318 - del tronco inferiore, 177 Mielel
- irritabile, sindrome deIr, 319 - del tronco medio. 176 - veri
Intrappolamento neurovascolare, 145 - dellronco superiore. 176 Miel[
- della corda laterale, 177 Mio
- della corda mediale, 177 Mobi
- di Bankhart, 76 MOOll
- di Dejerinc Klumpke, 177
''''''
 IndiCe analitICO 4&9

- macrotraumatica tcndinoa, 271 - capsulare a cielo aperlo. procedimenli di. 412

- ossea di Banldmrl, 411 - poriscapolare. 362
- SLAP. 21 - scapola re, 382
- sopraclaveare. 175 Movimenli di massa. modelli di, 391
- sottodavcare, 177 - distali. rieducaziono dei, 214
Lesioni che non richiedono la protezione Movimento artrocinematico, 1, 3. 220
articolare, 330 - attivo. alterazione del. 130
- che richiedono la proiezione articolare, 324 - del vogatore, 39
- da colpo di frusta, 126 - osleocinemalico, 1,2
- da lancio. 17 - passivo. alterazione del. 131
accelerazione, 18 Muscoli fasici, 68
accompagnamento. 16 - posturali. 68
caricamento, 17 Muscolo fasico. 374
prima fase del solle\"amento. 16 - posturale. 374
seconda fase del sollevamento, 18 - sotloscapolare. 6. 7.8
- del plesso brachiale, 105 retrazione del. 66
- poslgangliari. 175
- pregangliari. 175
- SLAP, 17
Liberazione lamellare toracica di tipo
•
rotazionale, 380 Necrosi a\"ascolare. 455
- scapolare. tecniche di. 333 Neer:
Lippman. tcst di, 80. 61, 83 impingmenl lesi di. 221. 222
Liquido sinoviale, 6 segno di. 20. 22
Ludinglon. segno di. 80. 61 stadi di conflitto di, 226
Lussazione recidivante, 6 lest di. 275
Neer e \Velslt, lesi di conniuo di. 79
Nervi cervicali. scrocning neurologico dei, 58
M - spinali, 57
Nervo ascellare. 94
Mailland. tecniche oscillatorie. 323 lesione del. 178
Malattia da compressione della cuffia, 21 9 paralisi del. 113
- da compressione primaria. 269 - mediano. 130
- da compressione secondaria. 270 - muscolocutilneo, paralisi del, 113
- dci neuroni motori periferici, 105 - periferico:
- dciI neurone motoro, 105 intrappolamùllto dcI. 112
- di Ouplay. 245 lesione del. 177
Manipolazione articolare. 371 - pellorale mediale e laterale. paralisi del, 113
- miofasciale. 371 - radiale, 130
MeniSCO,9 - scapolare dorsale, 94
Meralgia parestesica. 127 paralisi del, 112
Metodo di Kabat. 161 - soprascapolaro, 94
Microlraumi cronici. 20 paralisi del, 112
Midollo spinale. 101 - sotloscapolare superiore, 94
- vertebra le, 92 - spinale cervicale
Mielografia. 107. 186 - loracico lungo:
Miopatie, 105 lesione del, 177
Mobilità, 59 paralisi del. 112
Mobilizzazione articolare. 334 - toracodorsale, 94
lecnica della. 335 - ulnare. 131
41D Indtce analitICO

Nevralgia dci plesso brachiale, 127 anatomia del. 171 Q

- del trigemino, 127 classificazioni dello lesioni deJ.175. 176
ocicettori. 120 dolore, 182 Quadrar.
Normale artrocinemalica articolare, recupero lesione del, 181
della, 278 lussazioni, 179
postura, 182
relazioni anatomiche col. 172
D valutazioni di laboratorio delle lesioni Rachide
del. 186 articol
Omero: - cervicale, 94 mu.
collo anatomico dell', 8 Pneumoperitonco, 299 Rachid
extrarotazione doli". 341 Polmone, 300 relazic
fratture dell'. 17,437 Polsi arteriosi. 290 relazilJ
rotaziono esterna dell'. ti Porzione clavicolare inferiore. 348 relazi
rotazioni dell', 4 Postura.58 relazit
sci\'Olamonto inferiore dcII', 337 Potenza, 354 relazic
sci\'olamento posteriore dell'. 337, 338 Potenziali evocati, 159 Radice
testa dell'. 3 Press-up. 27 - - Oi,l
trazione laterale dell'. 338 Pressa a braccia estese. 39 - - C;
Omoioidco, 92 - militare. 31 -- CB I
Osteoartrosi. 451 - su panca, 39
Ostcofìti, 109, 451 Pressione del cuscino. 49 RadiCI)
Ostconecrosi. 455 Programma di rinforzo, 354 R
Propriocezione, 71 Regiono:
Prostaglandina E2 , 120 antero(
p Protesi totale di spalla, 447 Regola
artrite reumatoide, 452 Rene. 31
Palpazione. 72 artropotia da lesioni della cuffia, 455 Resi~t I
- dei tossuti cutanei. risposto iperalgesiche alla. artrosi degenerativa esito di lussazioni. - muSl ()
134 454 Respirai;
- del tronco nervoso. risposte iperalgesiche artrosi pOSI-traumatica. 456 Retrazi l'
alla, 133 considerazioni cliniche, 447 - capsu
Pancoasl, tumore di. 130, 159. 300 esamo fisico, 449 - delm
Pancreas, 314 indicazioni, 450 Retrovet
Paralisi di Duchonno·Erb, 176 oslooartrosi. 451 Riabilit
- di Erb, 176 osleonocrosi. 455
Patologia da sforzi ripetuti. 98 programmi riabilitativi dopo, 463
- viscerale, 289 riabilitazione, 456
Periarlrilo, 245 protocollo di Edgolow, 162
- scapolomoralo, 245 - riabilitativo dello spettro di velocità. 398, 399
Pericardile. 306 Protrazione,9
Pettorali, massaggio trasversale dei. 378 - della scapola, 59, 60
Picchi di forza di torsione, deficit dei. 394 misura della, 59
Picco di attività dell'arco di movimento (PAA). Prova di sublussazione di lobo, 74
27 Punti grilletto miofasciali, 99
Piccolo peltorale, 151. 345 Push·up,30
- romboide, 91
- rotondo, 12
Plalisma,92
l'lesso brachiale, 94, 109. 152, 171
 IndICe anahtICo 411

Q Rotolamento. 3

Quadrante di Spurling. 297

s
R Sbocco toracico. 148
sindrome dello. 312
Rachide cervicale: Scaleno anteriore. 151
articolazioni faccettali cervicali dcI. 94 - medio. 151
muscoli del. 111 Scapola:
Rachide e cingolo scapolare: fratture di. 436
relazione biomeccanica. 95 piano della. 2
relazione muscoloscheletrica. 91 rotazione della. 178
relazione neurologica. 92 test di scorrimento laterale della. 222
relazione occupazionale professionale. 98 - alata. 62. 70
relazione posturalc. 96 test funzionali per la, 71
Radice nen'osa es. 109 Scivolamento. 3
- - C6,10Q - laterale cervicale, 135
- - C7. 109 Screening cervicale. 57
-- C8.109 Segmento facilitato, 101
- - cervicale. irritazione di una. 108 Segno del solco. 75
Radicolopatia cervicale. 125.134 ~ di Gilcrest, 80. 81
Recesso inferiore, 7 - di Hawkins. 20, 22
Regione toracica superiore. elongazione - di Neer, 20, 22
anlcroposleriore e laterale della, 378 - di lincI. 184
Regola del 25%. 398 Sforzi ripetuti, patologia da. 98, 145
Rene. 317 Simmelria. 58
Resistenza al sovraccarico. 271 Sindrome capsulare anteriore, 17
- muscolare. 353 - da affaticamento post-virale. 319
Respirazione diaframmalica rilassata. 163 - da compressione multipla. 158
RetrazionC.9 - da conflitto, 219. 362
- capsulare posteriore. 66 - del canale carpale. 158
- del muscolo sotloscapolaro. 66 - del dolore urente, 179
Retroversionc, 6 - dell'elevatore della scapola. 100
Riabilitazione, 22 - dell'intestino irritabile. 319
- isocinetica. protocolli di trattamento. 397 - della spalla cadente. 100
- neuromuscolare propriocelliva. 239 - dello sboccco toracico superiore. 145
Ricostruzione 8 ciclo aperto di Bankhart. 412 palpazione. 161
- capstllo-Iabiale anteriore. 325 - di Horner, 112. 301
Rinessi patologici. 153. 154 - dolorosa cervicobrachiale.125
Rinforzo bicipilale, 49 - omoioidea. 99
Ripetizione massima. 356 - spalla-mano. 208. 245, 313
Riscaldamento. tesi generale e considerazioni Sistema nervoso autonomo, 153
sul. 398 -- centrale. 102
Risonanza magnetica. 107. 186 -- simpatico. 102
Ritmo scapolomerale. 17. 98 - - somatico, 153
Rolyan. bendaggio di. 215. 216 ~ neuromuscoloscheletrico. 102
Rolatori della scapola. 360 - vascolare, 311
Rotazione. 3 SLAP lesion lest. 76
- della scapola. 62. 178 SollC\'amento dal piano di seduta. 42
412 IndICe analitICO

- sulle braccia. 42 - omeralo inferiore. 201 - del qu

- sulle braccia con rinforzo, 46 riduzione della. 202 - del so
Sopraioidei. 92 - omerale superiore. 200 - della (
Sopraspinato. 11. 19 riduzione della. 205 - dcIII' I
massaggio incrociato del. 384 Sucdavio.151 - dello ~
tesi alternativo per il. 80. 83 Sutura ad ancora, 22 - di abll
test per il, 80, 82. 228 - di Ad~
Sostegno ascellare, 215. 216 - di Ali
Soltoioidei. 92 T - di apF
SOltoscapolare, 13, 19, 344 - di con
allungamento del. 345 Tasca ascellare. 8 - - dell-
tecniche per il. 378 Tecniche articolatorie. 323 - di con
Soltospinato, 4,11. 13, 19 - di ricostruzione a cielo aperto. 412 -- dia
Spalla, esercizi di rafforzamento della, 227 - di terapia manuale, 323 --diII
- cadente. sindrome della, 100 - miofasciali per la spalla. 375 -- di
Spalla congelata. 8. 66. 104. 130. 247, 247 - oscillatorie. 323 - di cna
calore. 258 Tendine bicipilale: diagnl
crioterapia. 258 capo lungo del, 20 - - dell
elettrostimolazione nervosa transcutanea, massaggio incrociato del. 384 - - dI'II
257 sublussazione del. 17 -di di~
esercizio. 259 - sottoscapolare. 4 -di Ha'
manipolazione. 259 Tendinito, 104 - di !..al
trattamento. 256 - bicipitale. 17. 366 -di I i
u1trasuoni. 258 Tendiniti. 99 antl
- - primaria, 249 - calci fiche. 423 - di Lip
- osteoartrosica. 452 Tenosinovile bici pila le, 246 - di L.ue
- rigida, 130, 245 Terapia manuale. locniche di. 323 -di ma
Spalle reumatoidi, 452 Tessuti mio fasciali. 371 -dimo
Spazio coracolllerale. 219 - molli: - di NN
- sovraomeralo. 219 diagnosi differenziale dci. 55 - di pro
- subacromiale. 219. 220 effetti dell'immobilizzazione sui. 435 -di n's
Spettro di velocità. protocollo riabilitativo mobilizzazione dei. 324 - di rid
dello. 398. 399 tecniche di mobilizzllzione dei, 343 - di rid
Spina della scapola. 8 Tessuto connettivo. 4 - di rile;
Splintaggio.185 c1asssificaziono del. 372 - di sci,
Spromitura microvtlscolaro. 391 effolli dell'immobilizzaziono sul. 373 - di sw
Spurling: effelli dolla mobilizzazione sul. 373 - di Spl
quadrante di. 297 iSlologia dcI. 371 - di stnl
lesi di. 107.108 fibroso denso, 5 -- s(:all
Squilibri muscolari, 221 - nervoso: - di sii
Stabililà articolare. 11 torapia manuale del. 135. 140 - di su~
Sternocleidomastoideo. 92 tesi di slimolazione del. 132 - di 1('
Stimolazione muscolare elettrica sotlosoglia. 22 - neurale. tcst di slimolazione del. 125 - di lelll
Stomaco. 318 Test alternativo per il sopraspinllio. 80. 83 - di tra:
Strulture Sllbacromiali, connìuo delle. 62 - controresistenza. 254 - di voi
Stryker. incisura di. 411 - d'integrità labiale. 76 - di )'(.)
Sublllssazione anteriore glenomerale. 200 - del blocco. 79
- di spalla. 199. 215 - del braccio cadente. 228
sostegni per la, 215 - del campanello. 108
- inferiore glenomcrale. 200 - del carico. 75
 IndICe analitICO 473

- del quadrante. 132 - elettrodiagnostici. 159

- del sopraspinato. 228 - isocinetico. interpretozione dei parametri del.
- della caduta del braccio. 80. 82 395
- delle mani in alto. 162 - isometrico mUSGolare. 66
- dello spostamento glenomcralc. 75 - muscolare manuale. 27.66.68
- di abduzione extra rotazione. 162 - neurologico di motricità. 108
- di Adson. 161 - per il legamento omerale trasverso. 80
- di Allen. 313 - per il sopraspinato. 80, 82
- di apprensione. 20. 74 Testa omerale:
- di compressione. 254 lesioni della. 17
- - della colonna cen;icalfl. 57 scivola mento anteriore-posteriore della.
- di conflillo. 79 340
- - di apprensione. 232 sci\'olamento anteriore della. 339
- - di Hawkins e Kennedy. 79 trnslazione della. 8
- - di eer e Welsh. 79 lincI. segno di. 184
- di controresisten7.8. 66 Tomografia computerizzata, 107
diagnosi basate sui. 67 Torsione. forza di. 3
- - della colonna cervicale. 115 - rotaloria. 18
- - della spalla. 115 Trapezio. 11, 13. 91
- di distrazione della colonna cef\"icale. 57 Trattamenlo miofasciale. 371
- di Hawkins e Kenned~;. 275 Tricipile.42
- di Lachman. 276 Trigger poinls, 8, 184
- di lesione del labbro superiore Tromboflebile.3t2
anteroposteriorc. 76 Trombosi da sforLO, 312
- di Lippman, 80. 83 - della vena sucdavia. 312
- di Ludington. 80. 81 - venosa profonda, 300
- di mobilizzazione passi\'a. 63 Tronchi nervosi. anatomia dei, 173
- di movimento passivo. 259 -- periferici. 130
- di Neer. 275 Tronco inferiore, lesione del. 177
- di provocazione del tessuto nervoso. 134. 138 - medio. lesione del. 176
- di resistenza. 66 - superiore. lesione dcI. 176
- di riduzione. 20, 22 Tumore di Pancoast. 130. 159. 300
- di riduzione di Jobo. 75 Tunnel carpale, 154
- di rilocazione, 232
- di scivola monto loterale di Kliber, 59
- di scorrimento laterale, 69. 71,222 v
- di Spurling, 107.108
- di stabilità glenomerale, 72 Valsalva, 106. 108
- - scapolare. 66. 68 Valutazione miofascilllo della spalla, 373
- di stimolazione dellessuto neurale.125
- di sublussazione-rilocaziono di Jobo. 276
- di tensione degli arti su pedori. 157. 160 y
- di tonsione selelliva, 250
- di trazione cervicale. 254 Yergason. lest di. 80
- di '"elocità della conduzione nOf\"osa. 187
- di Yergason, 80