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BIOMECCANICA DEL GINOCCHIO

Con il termine Biomeccanica si intende lo studio dei sistemi biologici mediante lapplicazione dei principi dellingegneria. In ambito ortopedico lapplicazione della Biomeccanica permette di analizzare il movimento delle articolazioni (cinematica) ed i carichi ad esse applicati (dinamica) durante la contrazione dei muscoli sia per contrastare lapplicazione di carichi esterni sia per lesecuzione di un gesto. Pertanto la Biomeccanica risulta di estrema utilit sia per la comprensione dellinsorgenza e dellevoluzione di alcune patologie, sia per la progettazione di dispositivi protesici ed ortesici. Queste note illustreranno brevemente lapplicazione della Biomeccanica allo studio dellarticolazione del ginocchio con due differenti approcci. Il ginocchio l'articolazione intermedia dell'arto inferiore. un'articolazione complessa, sotto il profilo anatomico e funzionale, e di difficile modellizzazione biomeccanica. Qual innanzitutto il significato funzionale del ginocchio? Per la deambulazione in piano larticolazione del ginocchio non sarebbe strettamente necessaria.. infatti possibile deambulare ad arti rigidi, come avviene ad esempio nel caso di lesione dell'articolazione o dellutilizzo di ortesi - Coscia gamba piede - Bacino coscia gamba piede. Tuttavia il passo, in assenza del corretto movimento articolare del ginocchio, perde completamente le caratteristiche di fluidit, di automatismo, di efficienza meccanica. Nella deambulazione a ginocchia rigide in estensione si rompe il naturale meccanismo di rotolamento (che mantiene all'arto la lunghezza adeguata alla fase del passo), si accentuano le sollecitazioni verticali e si perde la naturale continuit dell'avanzamento. Il ginocchio pu essere visto allora come un fondamentale elemento regolatore della sincronia meccanica tra i diversi elementi oscillanti nel passo. Accanto a questa funzione collegata alla deambulazione, il ginocchio un elemento di mobilit e adattabilit dellintero corpo, come nella postura seduta, accovacciata, nel salto, ecc. Deve quindi soddisfare due condizioni contrapposte: possedere una grande stabilit in estensione completa sostenendo le elevate sollecitazioni della statica eretta e della deambulazione e garantire al contempo una notevole mobilit.

Anatomia funzionale
Anche se larticolazione del ginocchio viene spesso considerata solo nella sua parte ossea, le sue caratteristiche meccaniche e funzionali risultano dalleffetto cooperativo della componente ossea, legamentosa e muscolare. Il ginocchio in realt costituito da tre articolazioni, femorotibiale, femororotulea, tibioperoneale, e il suo equilibrio non determinato soltanto da interazioni locali ma in gran parte dalle forze trasmesse dalle strutture ossee e muscolari soprastanti (dal tronco tramite lanca e il femore, la muscolatura della coscia) e sottostanti (la caviglia e il piede, i muscoli della gamba). La stabilit del ginocchio assicurata dalla capsula e dal sistema dei legamenti: i collaterali, laterale e mediale, che assicurano la stabilit frontale, controllando i momenti in varo e valgo; i legamenti crociati che assicurano la stabilit antero-posteriore: in particolare il LCA, dalla spina tibiale al condilo femorale laterale, impedisce la traslazione anteriore della tibia rispetto al femore; il LCP dalla giunzione posteriore dei condili tibiali al condilo femorale mediale impedisce la traslazione anteriore del femore rispetto alla tibia. I menischi, oltre ad approfondire le superfici articolari, contribuiscono allassorbimento dei carichi 1

(50% in estensione, 85% in flessione). Larticolazione femoro-rotulea sotto il controllo di diverse strutture muscolari e legamentose: la rotula si trova in equilibrio tra la tensione assiale del quadricipite con il suo tendine e il tendine rotuleo, la tensione laterale del tratto ileo tibiale, del retinacolo laterale e dei legamenti femororotulei, la tensione mediale del Vasto Mediale Obliquo, del retinacolo mediale e dei legamenti femoro-rotulei mediali. Ne risulta una forza compressiva contro il femore, detta forza di reazione articolare femoro-rotulea, che aumenta dalla stazione eretta (0.5 x peso corporeo) alla salita di scale (3.3 x peso corporeo) allo squatting accovacciarsi = posizione accosciata (8 x peso corporeo).

Comportamento meccanico
Grazie allazione stabilizzante dei legamenti, larticolazione del ginocchio, che per la sua struttura scheletrica avrebbe 6 gradi di libert, pu essere considerata fondamentalmente unarticolazione a due gradi di libert: una rotazione intorno ad un asse medio-laterale (flesso-estensione) ed una rotazione intorno ad un asse longitudinale (rotazione interna-esterna). Il primo movimento risulta pi importante in termini di ampiezza rispetto al secondo, il quale pu avvenire solamente quando il ginocchio in posizione di flessione. Larticolazione del ginocchio non pu essere tuttavia schematizzata come una cerniera semplice ed sicuramente attraverso una accurata indagine cinematica che se ne pu comprendere a fondo il funzionamento.

Durante la flesso-estensione il moto relativo dei condili un rotolamento con strisciamento nella figura sopra. Se infatti il moto relativo fosse di rotolamento puro la lunghezza della linea di contatto (AB) sarebbe la stessa su entrambi gli elementi dellarticolazione (larco percorso sarebbe AFCF=ATBT), lescursione angolare tra femore e tibia sarebbe quindi notevolmente ridotta e non sarebbe assolutamente possibile raggiungere gli elevati gradi di flessione che invece sono consentiti. Come si pu osservare invece, larco di contatto sul femore, per passare dalla posizione di estensione alla posizione di massima flessione, notevolmente superiore a quello sulla tibia e questo possibile solo se nel moto relativo tra i due elementi dellarticolazione il punto di contatto ha una velocit diversa da zero, evento possibile grazie allazione dei legamenti crociati che mantengono sempre a contatto le superfici articolari evitando che si verifichi il movimento a cassetto della tibia rispetto al femore.

Il centro di rotazione istantanea pertanto non fisso in un solo punto per tutta la durata del movimento di flesso-estensione, come accadrebbe invece se il vincolo fosse una cerniera semplice, n giace sulla linea di contatto ma si muove lungo una curva semicircolare che, nel caso di un ginocchio sano, giace in un solo piano sul condilo (Fig. 2).

Nel complesso articolare del ginocchio, come in tutto lapparato muscoloscheletrico, i muscoli svolgono la doppia funzione di stabilizzatori e di motori dei segmenti corporei. Nella Fig. 3 riportata in maniera schematica la vista sul piano sagittale dellarticolazione del ginocchio in cui , a titolo di esempio, rappresentata la forza esercitata dal quadricipite FQ. Dal momento che la direzione della forza FQ non intercetta il centro di rotazione dellarticolazione, ne deriva che intorno al punto X si genera un momento, pari a M=FQ r, che provoca la rotazione di un segmento rispetto allaltro intorno al punto X.

Come si pu osservare in Fig. 3, la rotula riveste il ruolo di puleggia, che aumenta il braccio della forza FQ esercitata dal quadricipite durante lestensione e quindi aumenta lefficacia dellazione di questo muscolo e protegge la parte anteriore dellarticolazione tibio-femorale. Inoltre centralizza, attraverso il tendine rotuleo, le forze divergenti del quadricipite, minimizza lattrito del meccanismo di estensione e, non ultimo, migliora lestetica del ginocchio. A livello del ginocchio si verifica la trasmissione del peso corporeo alla gamba: allarticolazione 3

spetta perci anche un importante compito statico. Tuttavia le forze agenti sulle superfici articolari non sono limitate alla semplice reazione allazione della forza peso, in quanto devono bilanciare, affinch gli elementi dellarticolazione siano in equilibrio e non vi sia moto reciproco, anche le componenti derivanti dallazione dei muscoli. Lattivit muscolare attorno ad unarticolazione pu produrre forze di contatto allinterno dellarticolazione notevolmente superiori a quella del peso del corpo o di un segmento corporeo. Per esempio nel passare dalla posizione seduta alla posizione eretta i muscoli intorno allarticolazione del ginocchio devono bilanciare non solo la forza peso P del corpo ma anche il momento M da essa generata. Schematizzando e considerando agente solo forza del quadricipite FQ si pu scrivere lequazione di equilibrio come MP=MF e cio P rP = FQ rF . Poich rF molto minore di rP, ne consegue che affinch luguaglianza sia soddisfatta debba essere FQ molto maggiore di P. evidente quindi che nella corretta progettazione di un impianto di protesi di ginocchio sia indispensabile la conoscenza non solo dellentit del carico dovuto al peso ma anche delle forze di contatto allinterno dellarticolazione derivanti dallazione dei muscoli. Anche nel caso della progettazione di unortesi ovviamente necessario tenere in considerazione le forze muscolari. In questo caso per, poich lortesi viene posta a sostegno dellarticolazione per poter compensare un deficit muscolare, allaumentare delle forze muscolari diminuisce la porzione di carico che sollecita lortesi.

Il sistema ginocchio
Sotto il profilo funzionale, lanalisi della cinematica e delle sollecitazioni non pu prescindere tuttavia dal comportamento motorio globale dellintero corpo. Come abbiamo gi detto, il ginocchio un punto di transito e distribuzione di sollecitazioni che provengono dalla parte superiore del corpo e dalle forze di contatto al suolo. Esso va pensato, cosa che del resto vale per tutte le articolazioni, nei termini di complesso articolare, cio di struttura composita costituita da parti anatomiche di natura differente, rigide in compressione (parte ossea) e elastiche e/o contrattili in trazione (legamenti e muscoli). Il ruolo del sistema muscolo-legamentoso fondamentale nella distribuzione corretta delle sollecitazioni, e va considerata essenziale nella meccanica del ginocchio la coordinazione tra le diverse parti del quadricipite e tra il quadricipite e i flessori: la non coordinazione muscolare tra questi, le condizioni di iper o ipostenia muscolare sono causa di sollecitazioni anomale e conseguente patologia dolorosa, ad esempio femoro-rotulea. Ma lapproccio va esteso ulteriormente: vanno considerate le sollecitazioni in varo o valgo, in flessione o in estensione, che provengono ad esempio dallorganizzazione del passo (prevalenza del pendolo laterale o del pendolo frontale, forze di torsione, pronazione di caviglia, ecc.). In ultima analisi, il comportamento del ginocchio va analizzato come un nodo di una complessa ed estesa rete di elementi sollecitati in trazione o in compressione che deve contemporaneamente assolvere al compito di distribuire correttamente le sollecitazioni e di coordinare le funzioni di mobilit.

LESIONI DEL GINOCCHIO


E unarticolazione complessa, sottoposta a forze che si esprimono contemporaneamente su pi piani, sottoponendo le strutture ossee, capsulari, meniscali, legamentose e miotendinee a notevoli

sollecitazioni; lesecuzione scorretta del gesto atletico, un improvviso sovraccarico funzionale al ginocchio, un contrasto con piede fisso a terra possono produrre lesioni acute.

Tra le strutture maggiormente colpite da fatti acuti vi sono sicuramente i menischi. Per ogni ginocchio ve ne sono due, uno detto mediale laltro laterale, di forma grossolanamente a ferro di cavallo adagiati sulla superficie tibiale dellarticolazione del ginocchio. Essi sono addossati e fusi con la capsula articolare, possiedono una discreta mobilit e deformabilit che consente loro di adattarsi ai mutamenti spaziali che si verificano durante i diversi movimenti articolari; la loro funzione di stabilizzare il movimento di scivolamento e rotolamento dellestremit femorale, grossolanamente sferica, su una superficie piatta quale quella della tibia.

Rottura del menisco


Quando una od entrambe queste strutture, o per un movimento sbagliato o per uno sbilanciamento dellatleta, rimangono " intrappolate" tra il femore e la tibia vengono contuse o lacerate.

Sintomi
Il quadro clinico solitamente di vivo dolore, con impossibilit a poggiare a terra larto colpito; soventemente il ginocchio si gonfia rendendo il dolore pi acuto.

Diagnosi e trattamento
La diagnosi di rottura meniscale nella gran parte dei casi indirizza allintervento chirurgico, solitamente condotto in artroscopia; mediante tale intervento che prevede piccole incisioni si procede a seconda dei casi a riparazione meniscale o pi frequentemente a sezione della parte lesa del menisco. I postumi sono generalmente poco rilevanti nel medio periodo ed il recupero assai rapido.

Rottura dei legamenti crociati


I legamenti crociati, anteriore e posteriore, alloggiati allinterno del ginocchio sono tesi tra il femore e la tibia incrociandosi lun con laltro; la funzione biomeccanica di stabilizzare reciprocamente durante il movimento larticolazione del ginocchio. Come per i menischi unanomala energia impressa ai legamenti da movimenti abnormi pu causarne una distensione tale da provocarne la rottura parziale o totale.

Sintomi
La sintomatologia simile a quella della rottura meniscale; raramente vi la rottura di entrambi i legamenti ed da sottolineare che quello che pi frequentemente si danneggia lanteriore. Il grado di lesione e dinstabilit guida la scelta terapeutica. Nelle lesioni complete lunica soluzione lintervento di plastica legamentosa, ovvero della ricostruzione del legamento rotto utilizzando dei segmenti tendinei.

Lesioni dei legamenti mediale e collaterale


Oltre ai legamenti crociati esistono altri due legamenti assai importanti per la stabilit del ginocchio: Il legamento collaterale mediale e collaterale laterale. Essi decorrono ai lati del ginocchio ed il loro compito di stabilizzare larticolazione nei movimenti di traslazione laterale .

Distorsione di 1 grado

Distorsione di 2 grado

Distorsione di 3 grado Rottura completa dei legamenti

Tra i due il pi frequentemente interessato da lesioni acute il collaterale mediale che nella maggior parte dei casi subisce lesioni parziali che ben riparano con unadeguata immobilizzazione. Altre volte invece la lesione cos profonda che lunica soluzione lintervento chirurgico per riparare e ritendere il legamento rotto.

Lesioni complesse del ginocchio


Nei casi pi gravi le lesioni vengono definite complesse quando due o pi strutture articolari vengono coinvolte ( p.e. rottura meniscale e lesione legamentosa sia del crociato anteriore che del collaterale mediale); la soluzione chirurgica diviene indispensabile per restituire stabilit al ginocchio, ma evidente che vi saranno evidenti postumi del trauma subito ed i tempi di recupero risulteranno assai lunghi.

sopra: la triade infausta. Rottura dei legamenti collaterale tibiale e crociato anteriore con lesione del menisco mediale.

Riabilitazione del ginocchio

Il ginocchio unarticolazione complessa, sottoposta a forze che si esprimono contemporaneamente su pi piani, sottoponendo le strutture ossee, capsulari, meniscali, legamentose e miotendinee a notevoli sollecitazioni; lesecuzione scorretta del gesto atletico, un improvviso sovraccarico funzionale al ginocchio, un contrasto con piede fisso a terra possono produrre lesioni acute. Larticolazione del ginocchio si costituisce tra lestremit distale del femore e lestremit prossimale della tibia. Tale articolazione responsabile del movimento di flesso-estensione. Ai movimenti di flessione partecipano il muscolo del Bicipite Femorale, semitendinoso, semimembranoso, sartorio, gracile. A quello di estensione il quadricipite femorale, che risulta essere costituito da 4 capi : vasto laterale, vasto mediale, vasto intermedio, e retto femorale, le cui fibre si inseriscono in un unico e robusto tendine che si inserisce nella rotula. Il migliore e pi completo degli esercizi eseguibili per lo sviluppo di tale muscolo rappresentato dallo SQUAT (o accosciata) con bilanciere, manubri o macchine preposte. Se non eseguito in maniera perfetta pu causare danni alla schiena e alle gambe.

ATTREZZI UTILIZZATI
Oltre al mitico Bilanciere ( caricato talvolta oltre le possibilit umane) o per le donna gli intramontabili manubri, esistono macchine preposte allesercizio di SQUAT. Il Multipower riesce a stabilizzare il movimento a favore delle articolazione, ma meno sinergico per i muscoli coinvolti. Limpossibilit di mantenere una postura ottimale porta a sostituire lo SQUAT con affondi o Leg Press. Tra le strutture maggiormente colpite da fatti acuti vi sono sicuramente i menischi. Per ogni ginocchio ve ne sono due, uno detto mediale laltro laterale, di forma grossolanamente a ferro di cavallo adagiati sulla superficie tibiale dellarticolazione del ginocchio. Essi sono addossati e fusi con la capsula articolare, possiedono una discreta mobilit e deformabilit che consente loro di adattarsi ai mutamenti spaziali che si verificano durante i diversi movimenti articolari; la loro funzione di stabilizzare il movimento di scivolamento e rotolamento dellestremit femorale, grossolanamente sferica, su una superficie piatta.

Distorsioni
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Il trauma distorsivo un trauma a pieno diritto ed andrebbe curato e seguito con attenzione anche se apparentemente non si vede niente di rotto, neanche attraverso le radiografie. La distorsione una lesione "chiusa", cio senza lacerazione della pelle, a carico di una articolazione che viene ruotata in modo violento oltre i normali limiti della sua mobilit. Questo brusco movimento porta ad una breve, incompleta e temporanea lussazione dei capi ossei interessati. La rapidit del movimento e del ritorno alla posizione normale, pur non provocando in genere lesioni alle ossa, non impedisce, per, un forte stiramento o addirittura la rottura dei legamenti che stabilizzano l'articolazione stessa. Ed a questo meccanismo di stiramento e lacerazione che si deve il sintomo del dolore e il gonfiore locale che si sviluppa rapidamente. Un trauma di questo tipo, come gi detto, deve essere valutato sempre attentamente da uno specialista e, se necessario, curato con attenzione e pazienza. Una grave distorsione trattata con superficialit potrebbe finire con il diventare limitante nella prosecuzione dell'attivit sportiva.

Come prevenire
Il trauma distorsivo del ginocchio sempre in agguato per chi pratica sport. Con poche e semplici precauzioni per possibile ridurre drasticamente questo rischio. Non pretendete mai troppo da voi stessi. Esagerare nell'intensit dell'esercizio fisico significa sollecitare la propria muscolatura oltre le sue reali possibilit. Un muscolo debole o affaticato non guida e non sostiene adeguatamente l'articolazione spianando cos la strada alla distorsione. Non sottovalutate la qualit della attrezzatura che utilizzate. Se avete gi avuto episodi distorsivi sarete pi vulnerabili alle recidive. La riabilitazione e la preparazione con ginnastica propriocettiva ridurr di molto questo rischio.

DIFFERENZE BIOMECCANICHE DI DUE ESERCIZI PER LA RIABILITAZIONE DEL GINOCCHIO


Uno dei principali obiettivi della riabilitazione del ginocchio rappresentato dal ripristino dei livelli di forza e velocit dei muscoli dellarto inferiore. Per raggiungere questo obiettivo necessario adottare programmi di potenziamento neuromuscolare che, pur sottoponendo i muscoli a sovraccarico, non comportino sollecitazioni eccessive per larticolazione ed i legamenti del ginocchio.

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Esercizio di leg-extension
Questo esercizio prevede che il soggetto, in posizione seduta, estenda il ginocchio contro una resistenza che pu consistere nella sola forza peso del sistema gamba-piede, nella forza esercitata da una seconda persona, nella tensione prodotta da un elastico o ancora da un peso applicato alla tibia. Lo stesso esercizio pu anche essere eseguito utilizzando apposite apparecchiature sia isotoniche che isocinetiche. Le forze che si sviluppano durante lesecuzione di questo esercizio, tanto diffuso in riabilitazione, agiscono su ulteriori strutture anatomiche del ginocchio. Nisell et al, in un recente studio sperimentale, hanno riportato che durante lesecuzione della leg-extension, si verificano forze elevate sul tendine quadricipitale e sullarticolazione femoro-rotulea, consigliando pertanto di eseguire tale esercizio con estrema cautela, ad intensit sub-massimale e solo in determinati archi di movimento.

Esercizio di Leg-press e squat


Lesercizio di leg-press si realizza utilizzando apposite macchine isotoniche, mentre lo squat consiste in un accovacciamento pi o meno completo a partire dalla stazione eretta. Si tratta in questo caso di movimenti in catena cinetica chiusa, in cui i due estremi (piede e anca) sono vincolati. La forza peso (A) nel movimento di leg-press e squat, determina un momento angolare flessorio al ginocchio, allanca e alla tibiotarsica: la stabilizzazione del sistema richiede pertanto lattivazione rispettivamente del quadricipite, degli ischiocrurali e dei flessori plantari della caviglia. I muscoli ischiocrurali hanno, per flessioni contenute del ginocchio, maggiore efficacia a livello dellanca, mentre il quadricipite produce un miglior momento al ginocchio.

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