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Il Rachide Dorsale

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IL RACHIDE DORSALE

Quando si osserva il rachide posteriormente si possono constatare che le vertebre


cervicali avranno il loro corpo che via via va aumentando di volume dallalto verso il
basso, fino a livello di D1, questo perch le vertebre dovranno sostenere il peso
della testa. Si nota inoltre che a partire da D1 il corpo vertebrale pu anche
diminuire, la pressione della forza gravitaria infatti ripresa dalle coste che si
agganciano ai corpi e alle transverse vertebrali. Il volume delle vertebre diminuir
sullunit D4/D5 e vedremo come questa zona sar considerata una zona pivot, o
zona perno per le vertebre dorsali, esprimendo lequilibrio del triangolo superiore
costituito dalla testa fino a D4-D5.
Da D4 in poi anche il volume delle vertebre aumenta, fino al sacro che considerato
lammortizzatore pi grande della colonna.
Sempre con la stessa logica notiamo che le transverse saranno pi ampie in D1 e
molto piccole in D12, perch devono in alto aiutare a stabilizzare lampio
movimento della cervicale, creare un punto di appoggio posteriore per il diaframma
superiore, mentre inferiormente la minore presenza si sposa con una maggiore
mobilit (articolazione D11/D12 e cerniera D12/L1).
Possiamo dire che da un punto di vista frontale esistono due triangoli, le cui basi
sono opposte, mentre i vertici si congiungono in D4-D5. Se facciamo uno studio
parallelo vediamo che da un punto di vista dinamico, queste zone verranno
circondate da tutta un serie di muscoli, i muscoli splenici che costituiscono i bordi
dei triangoli (muscoli splenici del colonna, testa) si tratta di grandi muscoli, come
delle grandi docce, situati ai due lati dei triangoli, nella parte inferiore altri muscoli
equilibrieranno il triangolo e sono gli Psoas, i Quadrati dei Lombi e gli Ileo Costali.
Possiamo dire che lorganizzazione della colonna sul piano frontale costituita da
due triangoli avvolti da muscoli molto potenti, e lesistere di questi d una certa
stabilit dellinsieme del rachide su questo stesso piano.
Dunque affinch ci sia un disequilibrio importante, che sia fonte di una lesione, si
dovrebbero creare due condizioni: un grande squilibrio per quanto riguarda le
tensioni muscolari, oppure un grande spostamento del centro di gravit. Ad esempio
una grande diseguaglianza dellarto inferiore sul piano frontale, oppure un grande
deficit neurologico o traumatico.
La seconda cosa che bisogna osservare la segmentazione del rachide, che
formato da vertebre che hanno una certa mobilit, e se esaminiamo da un punto di
vista anatomico la colonna, vedremo che il rachide sar diverso a seconda ci che
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circonda. A livello cervicale ad esempio si esaltano gli elementi muscolari che danno
stabilit/mobilit a questo tratto, immaginate lazione degli scaleni, degli splenici; a
livello lombare lelemento che caratterizza questa zona sono i muscoli che
circondano la colonna vedi Psoas, Quadrato dei Lombi ecc. ecc.. Sul tratto dorsale
invece lorganizzazione delle coste, creer un rapporto pi stretto tra i legamenti e
le vertebre, e allo stesso modo questo avverr anche a livello del bacino. Infatti la
struttura sacro iliaca sar equilibrata piuttosto da elementi legamentosi che da
elementi muscolari, e dunque bisogner tener conto di queste particolariet per
quanto riguarder le correzioni da effettuare.
Tutto ci fa pensare che le zone circondate soprattutto da muscoli faranno ricorrere
a tecniche che fanno uso dellenergia muscolare, come le tecniche di Mitchell,
oppure per le tecniche di trust ad alta velocit perch hanno un influenza muscolare
di origine riflessa. Invece a livello dorsale e pelvico, stabile sul piano frontale, c la
possibilt di una transmissione delle costrizioni ed anche una transmissione di
mobilit a causa dellelemento segmentario della colonna. Quindi il rachide una
successione di 4 zone muscolari e legamentose, e che queste strutture richiedono
degli aggiustamenti particolari e che per tutte le zone non sono necessarie od
opportune le stesse tecniche.
Inoltre si detto che vi sono 2 triangoli che si incontreranno in D4-D5 e di
conseguenza tutti gli squilibri dei triangoli daranno problemi in questa zona,
questo il motivo per cui a questo livello si trovano molte lesioni di restrizione e che
di conseguenza non bene manipolare sempre questa zona se non si sono prima
riequilibrati i due lati dei triangoli, perch altrimenti ci sar una reciditivit della
lesione.
Se osserviamo il rachide su un piano orizzontale, si pu osservare la localizzazione
delle linee di gravit, che varier a seconda del piano di riferimento, in effetti sar
vicinissima alle vertebre a livello cervicale, e a livello lombare occuper la met della
sezione e quindi passa piuttosto in avanti, mentre nel tratto toracico la vertebra
occupa la 4a parte, ci fa si che la linea di gravit si allontana dalla parte centrale
cio dal corpo vertebrale. Lapparire di questo braccio di leva della linea di gravit
uno degli elementi che pu causare uno squilibrio del treppiedi vertebrale, perch
aumenter in maniera considerevole le costrizioni della colonna, affinch il treppiedi
vertebrale rimanga stabile deve esserci equilibrio fra il movimento gravitazionale
che tende a far bascullare in avanti la vertebra, ed il momento muscolare che tende
a stabilizzare la vertebra, e dunque su questo piano antero-posteriore si potr
manifestare uno squilibrio.

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Ora se immaginiamo che per un motivo qualsiasi abbiamo un po di forza in meno, i


muscoli erettori del rachide saranno deboli, poich il braccio di leva qui molto
corto si crea una situazione destabilizzante. Quindi possiamo ipotizzare che nel
piano antero posteriore, si trover uno degli elementi destabilizzanti della colonna,
e a causa di questa situazione meccanica esistente, queste situazioni si presentano
in particolare a livello dorsale, poich la linea di gravit pi lontana dal treppiedi
vertebrale. Possiamo quindi in questa fase ipotizzare verosimilmente, nel piano
orizzontale, che per il fatto dellallontanamento dalla linea di gravit che si trova
uno degli elementi destabilizzanti del rachide toracico.
Abbiamo visto fino ad ora il rachide senza tener conto delle coste, queste strutture
legamentose e dorsali agiranno generalmente in maniera simmetrica per modificare
il piano di rotazione della vertebra e, se paragoniamo la colonna dorsale a quella
lombare, vedremo che il movimento indotto dalle coste molto pi grande rispetto
al movimento che si trova alla colonna lombare. Sappiamo che il braccio di leva
molto pi grande a livello lombare, se si ha uno squilibrio a livello dorsale o nel
tratto lombare a causa del braccio di leva, a livello del tratto dorsale avremo
maggiore squilibrio rispetto al tratto lombare per questampiezza maggiore a livello
lombare.
Ad esempio se avremo uno squilibrio del gran dentato, questo pu essere
ammortizzato da una leggera rotazione della colonna dorsale, mentre necessaria
una grande rotazione della colonna lombare per ammortizzare uno squilibrio a
livello degli psoas. Quando studiamo la colonna sul piano orizzontale, vediamo che
lesistenza delle coste un elemento che pu disturbare lequilibrio delle rotazioni
vertebrali.
Possiamo riassumere che a livello dorsale ci sono due elementi che possono
destabilizzare la colonna e sono:
1) Gli elementi muscolari che agiscono sul piano delle rotazioni, e lo squilibrio
muscolare degli estensori.
2) Il braccio di leva della linea gravitazionale.
Lultimo piano che vedremo quello sagittale. In questo piano esistono veramente
delle curvature, queste potrebbero avere leffetto di rinforzare la colonna per degli
sforzi di compressione assiale che si introducono.
Un aspetto di questa azione compressiva pu essere evidenziato dallindice di
Dalmas, che ci permetter di constatare se nel rachide ci troviamo di fronte ad una
iper curvatura o un ipo curvatura. Questo indice normale quando compreso tra il
94% e il 96%. Esso si calcola prendendo la lunghezza della colonna misurata con il
metro, cio laltezza della colonna che va da C1 ad L5, si moltiplica per 100, se
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lindice inferiore del 94% abbiamo delle ipercurvature vertebrali, se superiore a


96% abbiamo delle ipocurvature, generalmente le ipo sono meno frequenti. La
resistenza in effetti uguale al numero di curvature al quadrato pi 1 (R=N2 + 1),
questo vuol dire che una colonna che presenta 4 curvature 17 volte pi resistente
di una colonna che non presenta curvature.
Se si studia la colonna nel piano antero posteriore si osserva che lintroduzione delle
curvature aumenta la resistenza alla costrizioni alla pressione ma ha come unico
effetto di introdurre un elemento di disarmonia dei bracci di leva della gravit, che si
pu riscontrare soprattutto a livello dorsale. Di conseguenza questo studio della
colonna ci fa rendere conto che soprattutto lo squilibrio di questa linea
gravitazionale che dar luogo alle lesioni vertebrali.
Per quanto riguarda i movimenti di rotazione, possiamo dire che quando essi si
osservano a livello lombare, vedremo che in effetti tutte le apofisi articolari sono
iscritte sulla circonferenza di un cerchio, il cui centro collocato posteriormente a
livello della radice della spinosa, e che in funzione dei piani che vengono considerati
vedremo che questo cerchio sar relativamente grande a livello di L5 e molto pi
piccolo su L1. Questo vuol dire che i movimenti di rotazione saranno maggiori su L1
che su L5, lo possiamo notare anche se consideriamo gli assi: piccolo su L1, grande
su L5. Bisogna segnalare che queste rotazioni saranno frenate dalla situazione dei
dischi (dallet, stato didratazione, ecc.) perch quando si esegue la rotazione a
livello della colonna lombare, questa provocher della forze di sfalzamento a livello
delle fibre esterne dellanulus, e questo spiega perch le manipolazioni a livello
lombare a volte danno luogo a strappi veri e propri delle fibre dellanulus.
Se consideriamo le rotazioni a livello dorsale, vedremo che le apofisi articolari si
iscrivono ugualmente sulla circonferenza ma questa volta allinterno del cerchio, e
questo cerchio collocato in avanti rispetto alla vertebra ed il centro di rotazione
generalmente collocato a livello del centro del corpo vertebrale, ci fa si che quando
si realizza un movimento nel tratto dorsale, queste rotazioni centrate sul disco
hanno un movimento molto pi ampio a livello del rachide dorsale rispetto a quello
lombare, perch c questo allontanamento delle fibre, si tatta solo di un
rotolamento della fibre da un lato ad un altro, e qui possibile grazie alla
costituzione delle fibre stesse. E questa una delle ragioni per cui ci sono molte
meno ernie discali a livello dorsale rispetto al livello lombare, perch si indebolisce
molto meno la parte laterale delle fibre dellanulus.
A livello lombare quando si fa un movimento delle apofisi articolari si subito
limitati dalla messa in tensione delle fibbre dellanulus, cosicch quando si fa una
rotazione a dx la fibbre dellanulus del lato sx limiteranno questo movimento.
Quando si effettua lo stesso movimento a livello dorsale la rotazione si fa intorno al
centro del disco e le fibbre limiteranno molto meno. Quindi laltro elemento di cui
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bisogna tenere conto esattamente lanulus. Tutti movimenti di rotazione a livello


dorsale tendono a centrare molto bene il nucleo, invece a livello lombare se
facciamo movimenti di rotazione, questi saranno fonte di strappi delle fibbre
laterali. Ci che importante affermare che la rotazione pi agevole a livello
dorsale, a causa della struttura del disco e del centro di rotazione.
Altro elemento che pu influenzare sono le coste, che danno grandi bracci di leva e
che possono indurre una rotazione importante a livello dorsale, e in generale quello
che avviene quando abbiamo una scoliosi, si tratta di uno squilibrio muscolare a
livello toracico che agisce sul braccio di leva delle coste, che induce una rotazione, e
le strutture dei dischi permettono agevolmente questa rotazione.
Dunque se riassumiamo ci che abbiamo visto fino ad ora per quanto riguarda gli
squilibri muscolari e le linee di gravit la zona dorsale ad essere coinvolta mentre
le lombari e le cervicali sono piuttosto delle zone di adattamento, rispetto allo
squilibrio dorsale e/o pelvico.
Per quanto riguarda lapproccio osteopatico, nellapproccio della zona toracica ci
troveremo sullorigine del problema vertebrale. Se siamo di fronte ad un paziente
che va incontro a lombagie recidivanti bisogner esaminare il bacino, e si possono
avere anche buoni risultati trattando il rachide dorsale.
Ora riprenderemo delle concezioni sulla meccanica del rachide toracico secondo
J.M. Littlejohn. Passeremo in rivista tutte le vertebre dorsali e gli elementi
importanti che rappresentano ogni vertebra, ma prima di fare ci bisogna accennare
allo schema degli archi di Littlejohn, il quale osserva 3 archi, il primo superiore che
costituito da C1 a C4, il secondo arco medio da C6 a D8 e un terzo arco inferiore da
D10 a L4.
Questi archi sono uniti da ci che chiamiamo perni o pivot. Pivot di base L5, pivot
intermedio D9 e un altro pivot tra gli archi C5. Se osserviamo delle radiografie ci
potremmo rendere conto che la maggior parte delle lesioni possono essere
localizzate in questi punti perno. Ad es. molto frequente lartrosi di C5, si trovano
molte lesioni di L5, e vedremo che D9 una zona che presenter molte discopatie
rilevanti. Questo per collocare la colonna nel suo insieme. Ora cercheremo di
studiare in dettaglio ogni vertebra dorsale:
D1 si pu indicare come una vertebra di transizione, in effetti guardando la
colonna una zona di passaggio tra una zona mobile e una zona poco mobile,
il rachide dorsale sar stabile anche per la presenza dello sterno nella parte
anteriore e le coste, ci fa s che in queste zone facile trovare delle zone di
torsione. Avremo che D1 sar un restrittore di mobilit nella parte bassa e un
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adattore nella parte alta, cos che possiamo trovare delle lesioni pi
complesse su D1. Inoltre ci sar un altro elemento che sar di disturbo che la
1a costa, che si fissa su D1, e vedremo che le coste si articolano su 2 vertebre
tranne che su D1. Il fatto che il corpo della costa si articola direttamente sul
corpo della prima dorsale sar questo un altro elemento che pu provocare
delle torsioni e degli squilibri, perch sulla 1a costa si esercita lazione degli
scaleni, e lo squilibrio di questi muscoli molto frequente spesso
provocheranno uno squilibrio sulla vertebra e sulla 1a costa. Se ci troveremo
su una lesione di D1 sempre necessario analizzare la 1a costa, ed
evidentemente esaminare il tratto cervicale perch questo pu essere causa
di squilibri che influenzeranno gli scaleni, la prima costa e D1.
D2 possiamo dire che questa pi o meno alla fine della colonna cervicale da un
punto di vista fisiologico, e che se esaminiamo le linee di forza dei triangoli
vedremo che la linea di forza antero-posteriore passa attraverso il corpo di
D2. Questa linea di forza postero-anteriore rappresenta una linea di pressione
che collega larticolazione occipito atlantoidea posteriore alla 2a vertebra
dorsale e alla 2a costa per mantenere lintegrit della tensione del collo,
rinforza la linea di sostegno addomino-pelvica e dirige la tensione
dellarticolazione tra L2 e L3 fino alle teste femorali. una linea di forza che
equilibria i diversi sensi di gravit ed la risultante dellazione muscolare. Lo
si pu vedere soprattutto in basso, dove lazione degli Psoas che equilibrano
L2 ed L3 e la coxo femorale ma anche lazione degli scaleni che posizionano il
collo rispetto alla zona dorsale, e questa linea di forza cadr sul corpo di D2
centralizzer dunque tutte le pressioni su D2, e ci fa s che a causa di questa
sua collocazione anatomica la seconda vertebra dorsale sar una vertebra
molto spesso impattata e molto spesso la si potr trovare in posizione di
estensione e compressa su D3. Oltre alle lesioni che noi abbiamo visto (FRS,
ERS, NRS) ci sono altre lesioni, e sono: Estensione bilaterale, Flessione
bilaterale, o di compressione, e dunque D2 un bel esempio di possibile
lesione di Fless., Esten., Compres., a volte si possono trovare in soggetti
cifotici delle lesioni di compressione con la flessione, e ci che dobbiamo
ricordare di D2 che molto spesso in compressione, di conseguenza la
tecnica pi corretta pu essre il Lift, non molto pericolosa e particolarmente
adatta a questo tipo di lesione.
D3 Possiamo vedere che il corpo vertebrale diminuisce gradatamente su D3-D4, e
si pu considerare questa zona, sono le zone con il corpo pi piccolo della
colonna e ci troviamo all'apice del triangolo superiore, si tratta quindi di una
cerniera che equilibria questi due triangoli, tutte le lesioni che troveremo su
D4-D5 molto spesso sono adattative, per gli squilibri che troveremo sotto e
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sopra. Ed una zona che non va manipolata ripetutamente, perch si rischia


di destabilizzare questa zona.
D4 E la zona che determiner la lesione di torsione della testa, nelle cervicalgie
croniche la troveremo come zona di localizzazione del dolore. Pu diventare
un punto debole quando abbiamo la linea di gravit spostata fortemente in
avanti. Zona di rottura degli archi medi (D4-D5) con dolori riferiti alla nuca.
Molto spesso possiamo trovare anche la compromissione di C7 ci che viene
chiamata gobba di bisonte pi nella donna (per una trazione viscerale della
colonna anteriore) .
D5-D8 Ci troviamo nel gruppo pi forte dela colonna dorsale. Si tratta della parte
che dar la stabilit alla zona toracica, e la stabilit sar rinforzata dalle coste
e dalo sterno in avanti. Questa cifosi dorsale avr come funzione soprattutto
di proteggere la cavit che in avanti, da pressioni eccessive, protegger il
cuore e i polmoni. Abbiamo sempre messo laccento sul fatto che quando si
guarda il rachide in toto su un piano laterale, come una successione di zone
cifotiche e lordotiche. In effetti le cifosi generalmente hanno il ruolo di
proteggere le strutture che si trovano davanti ad essa, e le lordosi hanno lo
scopo di promuovere la mobilit. Se esaminiamo le prime cifosi che la cifosi
craniale si tratta di una zona molto solida e molto stabile, che protegger il
cervello, se vediamo la cifosi dorsale si tratta di ulna struttura forte che
protegger degli organi vitali, il cuore e i polmoni. In effetti di fronte la lordosi
lombare abbiamo una struttura importante ossia la massa intestinale che
eventualmente pu subire delle aggressioni, quindi protegger tutti quegli
organi che pur subendo aggressioni non mettono in causa il nostro processo
vitale. La cifosi seguente quella pelvica, quella che protegge i nostri organi
della riproduzione che sono considerati vitali per lindividuo. Possiamo anche
immaginare anche una cifosi tarsica, che protegge il nostro individuo di fronte
a uno squilibrio antero posteriore. Tutto questo per dire che: ogni qualvolta si
constata una rigidit prima di dare una mobilit bisogna domandarsi se questa
cifosi ha una ragione di esistere. Se esiste forse per proteggere una struttura
pi fragile che si trova nel suo interno. Con gli anni ci si resi conto che
quando ci si trovava di fronte a cifosi irrigidite molto spesso i soggetti erano
spesso cardiopatici oppure avevano uneredit di cardiopatie, in questo caso
bisogna riflette se il caso o meno di andare a manipolare. Un altro esempio
l'aumento della cifosi pelvica data da dei disturbi dellutero. Poniamo il caso
di avere una congestione uterina collegata ad uno squilibrio ormonale, spesso
ci sar laumento della rotazione del sacro, e questo per evitare che le
pressioni discendenti collegate al diaframma non vengono a disturbare in
effetti lutero. E troverete delle donne prima del ciclo mestruale che
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presentano delle lombalgie con unestensione lombo-sacrale, con una


nutazione del sacro. Si tratta di un processo di protezione delle strutture
anteriori. Si pu trovare questo anche negli uomini, che hanno disturbi
prostatici, oppure emorroidi, perch c una congestione del piccolo bacino e
la pressione discendente mette in disequilibrio il bacino. Quindi davanti a una
cifosi, chiediamoci sempre cosa c davanti e che cosa succede.
Questa zona da D5 a D8 una zona forte ed una zona in cui le lesioni sono
raramente isolate. Spesso ci saranno lesioni di gruppo di tipo NSR; bisogna far
ricorso, di conseguenza, a tecniche modellanti, dunque un trattamento
generale in cui si affrontano gli aspetti legamentosi di questa zona, di questa
lesione. Eventualmente si potranno usare tecniche come il DOG, una tecnica
molto potente, efficace che agisce sullaspetto legamentoso e spesso
bisogner imparare ad articolare prima di aver manipolato con tecniche a
grandi bracci di leva.
Esiste un caso particolare in alcuni soggetti, questa zona dorsale presenta
troppa estensione, il caso di soggetti che hanno una morfologia posteriore
dominante. In questi il fatto di avere unestensione globale d luogo ad
uninstabilit di questa zona e questo provoca molto spesso delle lesioni
recidive. In questo caso bisogner aumentare la flessione e ancora per questo
tipo di lavoro le tecniche DOG saranno del tutto adatte. Davanti ad una
lesione cervicale recidiva bisogna sempre controllare che ci sia una buona
stabilit dorsale. Arriviamo dunque al pivot tra gli archi di D9. Questo pivot
necessita di diverse annotazioni e segnalazioni: si tratta di un pivot fra gli
archi, tra un arco mediano che un arco cifotico, che ha il ruolo di stabilizzare
la zona anteriore e di un arco inferiore che un arco dominato dalla lordosi
che ha un ruolo di mobilit.
D9 dunque una zona di transizione come D1, ragione per la quale spesso si
avranno lesioni, dato che c una transizione tra una zona stabile e una zona
mobile. Una colonna che del tutto dritta, che non presenta alcuna curvatura,
effetivamente una colonna instabile in seguito agli stress esterni che
vengono apportati a questa colonna. I soggetti che hanno questa tipologia si
bloccano pi facilmente e molto spesso sono pi lassi. Ma hanno per un
vantaggio e poich hanno una buona estensione assiale recuperano bene il
loro squilibrio. Spesso hanno dei blocchi, dei piccoli blocchi e possiamo dire
che sono persone facili da curare in osteopatia, perch sufficiente fare degli
aggiustamenti, poich hanno una buona estensione, un buon equilibrio,
recuperano bene. Di contro invece sono pi instabili di un soggetto che avr
delle curvature molto forti, che sar rigido, il quale sar pi resistente agli
sforzi. Diciamo che sono dei piccoli soggetti piuttosto tozzi, che hanno delle
grosse curvature e che per sono generalmente stabili, vengono alla nostra
consultazione quando hanno delle lesioni artrosiche molto gravi e hanno
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dolore solo come conseguenza dellartrosi. Il ballerino, invece, avr dolori


quando non c nessuna modificazione della struttura, in effetti il tarso
costituito dalla flessione dorsale del piede e rappresenta una cifosi mentre a
livello dorsale questi soggetti hanno una diminuzione della cifosi. Dunque, se
immaginate che il soggetto in caduta anteriore, vedete che aumenta la sua
cifosi del tarso e sollecita la struttura posteriore ed il tricipite particolarmente
per riportare il suo peso di gravit indietro. una visione globale, non
ovviamente una descrizione anatomica.
D9
Dunque abbiamo visto questo pivot D9 fra gli archi intermedi che
subisce delle costrizioni antero-posteriori a causa del passaggio di questi 2
archi.
Inoltre D9 comunque subir unaltra costrizione perch si tratta di un punto
perno tra la rotazione del cingolo scapolare e quello pelvico. Se vediamo un
individuo sul piano frontale equilibrato come i triangoli che abbiamo gi
visto e rappresentiamo il cingolo scapolare, i suoi movimenti rispetto a quello
pelvico agiranno su D9.
Dunque D9 mostrer pi spesso delle lesioni, ed questo livello ad es. che si
ha il massimo del cambiamento delle curvature da un punto di vista frontale.
Si tratta di una zona che sar molto sollecitata. Inoltre esiste unaltra causa
nelle lesioni di D9 che si trova nei soggetti che sono in caduta posteriore. In
morfologia si definisce la scapola posteriore, soggetto che ruota indietro le
sue scapole rispetto al suo bacino. Quindi se ha il bacino un po dritto e lascia
andare indietro il suo tronco, si ha invece il bacino un po pi avanti,
recupereranno lequilibrio inviando indietro il cingolo scapolare. In questo
caso il soggetto ha tendenza ad appoggiarsi su D9 e a creare una sorta di
curvature. un soggetto che in cifosi totale, ha la cifosi che scende fino a L1
L2. In questo caso tende ad appoggiarsi veramente sul suo addome e a quel
punto D9 avr pi o meno lo stesso ruolo di D4- D5 o C7-D1 e a quel punto D9
sar impattato in lesione.
Quando si studia D9, nella meccanica di LittleJohn, si tratta di un caso unico
perch un pivot intermedio tra gli archi un pivot di rotazione, inoltre pu
diventare anche una chiave di volta. Questo vuol dire che ci saranno molte
lesioni in D9 e molte discopatie. Se troverete queste lesioni su questo pivot
bisogna chiedersiene il motivo e andare a cercare la causa nelle zone
soprastanti o sottostanti.
D9 non sempre ipermobile, subisce la tensione tra i 2 archi e ha tendenza ad
essere compressa quando c unaccentuazione delle curvature. Inoltre
compressa perch ci sono delle sollecitazioni delle tensioni, D9 una zona
molto spesso rigida. Quindi ci che importante permettergli di avere una
libert di rotazione, perch se a causa delle flessioni discendenti su D9 non si
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riesce ad equilibrare le rotazioni dei 2 cingoli si avranno delle ripercussione


sopra e sotto questa vertebra. Dunque una zona in cui si cercher di
recuperare mobilit in rotazione e si cercher di diminuire le compressioni
delle vertebre che agiscono su di essa. Quindi ci che si deve fare darle delle
possibilit di adattamento senza per volerla manipolare fintanto che non
raggiunga una mobilit totale.
Se prendiamo il caso di un paziente a cui non sapete cosa fare perch ha
lesioni un po dappertutto ad es. dolore alla nuca, alle lombari, lo fate
camminare e constatate come il suo movimento di bilanciamento non
buono oppure assimmetrico. Bisogna dare una possibilit di adattare queste
posizioni di bilanciamento nella marcia trattando questa zona D9- D10
decomprimendola e permettendogli di fare una rotazione maggiore,
generalmente si migliora il pz perch gli fornirete una possibilit di
adattamento generale del suo corpo, sarebbe un errore continuare a lavorare
questa zona non appena si sono raggiunti degli ottimi risultati; perch a quel
punto avrete sollecitato in eccesso una zona che gi in una situazione di
adattamento.
Prendiamo il caso contrario cio partiamo da un soggetto iperlordotico,
spesso ipermobile e in effetti avete uninstabilit della zona dorsale, potete
immaginare che il vostro soggetto si trovi in questa maniera, costituito solo da
lordosi e di conseguenza la sua lordosi cervicale scesa molto pi in basso ed
aumentata la lordosi lombare che molto pi in alto. l'unico punto di
stabilit che ha appunto D9 e se si manipola in questa zona qui normale
che ritorni il problema. Dunque questa una lesione di adattamento e di
difesa e ci che bisogna fare per dare sollievo a questo pz lavorare nelle
zone che sono anormalmente ipermobili. Troverete delle lesioni da D5 a D7 in
estensione e troverete delle lesioni sotto da D10 a L1 ed qui che bisogner
restituire un po di flessione e automaticamente D9 si coregger. Sappiamo
che non facile perch non si pu dare un ruolo unico ad una vertebra, ci
sono gravi tendenze fisiologiche fra ogni segmento, ma le morfologie
modificheranno un po queste strutture, come i pivot che sono descritti in
questa maniera e a volte possono essere modificati dalla morfologia. Avete
constato ad es. dei soggetti che sono in estensione, spesso hanno dei Pivot di
D4D5 che scende piuttosto a D5D6 e poi nei casi di cifosi questo pivot risale.
D10-D11-D12
Dunque partendo da D10 e questo fino a D12, le vertebre
dorsali hanno la particolarit di articolarsi con una sola faccetta in relazione
con le coste. Lo schema delle articolazioni delle coste rispetto alle vertebre.
vede che sull8a e la 9a costa ad es., le coste si articolano sulla vertebra
sottostante e sovrastante. Dunque una costa divider la sua mobilit tra due
vertebre, quindi se avete una sollecitazione muscolare a livello delle coste ci
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sar un adattamento che si realizzer intorno a queste due vertebre.


Adattamento che sar sempre pi importante e distribuito sui segmenti
importanti. Invece partendo dalla 10a costa larticolazione si articola soltanto
con la vertebra corrispondente. E dunque ci troviamo nella stessa situazione
della 1a costa; dunque le coste 10a-11a-12a della vertebre corrispondenti
possono pi facilmente mettersi in lesione su uno squilibrio costale. Ed cos
per es. che la 12a costa, che subisce laggangio del quadrato dei lombi potr
mettere spesso D12 in lesione. Dunque di nuovo quando esaminiamo questa
zona a partire da D10 dobbiamo sempre considerare le coste come abbiamo
fatto da D1 ed i fattori muscolari che si ripercuotono. Quindi a partire da D2
fino a D9 si articolano con 2 vertebre, da D9 in poi con una sola vertebra. D1D10-D11-D12 hanno lo stesso comportamento rispetto alle coste. Uno
squilibrio della costa pu mettere in lesione facilmente queste vertebre, di
conseguenza se troviamo delle lesioni su queste vertebre bisogna vedere le
coste e gli elementi muscolari che si agganciano ad esse. Abbiamo visto ad es.
che per D1, sulla 1a costa si inseriscono gli scaleni che dipendono
dallequilibrio cervicale, e ora nella parte bassa D10 D11 D12 i vettori
muscolari di queste lesioni saranno il quadrato dei lombi e il diaframma.
Quindi molto spesso bisogner trattare il diaframma insieme a queste coste e
a queste vertebre. Parlando del rachide si parla del diaframma, del quadrato
dei lombi, ma quando parliamo di diaframma dobbiamo parlare di tutto ci
che si aggancia ad esso quindi lo stomaco, le inserzioni del colon, e tutti gli
squilibri che queste inserzioni possono dare sul diaframma.
Su D10 posso trovare tutte le lesioni soprattutto se abbiamo delle asimmetrie.
Una domanda nascerebbe spontanea: quale tipo di lesione pu nascere su
D10? Si possono riscontrare molte lesioni diverse dato che ci sono moltissimi
elementi che si riallacciano attraverso le coste. Ma c un elemento
particolare e cio che ci si ritrova a livello della colonna lombare, in un
segmento di tipo declive e non del tipo proclive. Dunque la tendenza di D10
di estensione tranne nelle persone che hanno delle acentuate curvature
troveremmo delle flessioni. Quindi la tendenza allestensione all80% dei
casi. Inoltre se avete una tensione asimmetrica sulla muscolatura sia per lileo
costale che per il quadrato dei lombi sia per il diaframma, avrete una lateroflessione attraverso la contrazione dei muscoli forti. E poich siete in
estensione e in latero flessione questo favorir le lesioni ERS e forse sono
proprio quelle lesioni che si riscontrano di pi su D10 e D9. Di conseguenza
quando si trovano delle lesioni di estensione bisogner utilizzare tecniche
come quella DOG che funziona bene oppure LIFT in dorsale bassa. Nel caso di
D11 il LIFT unottima tecnica. D10-D11-D12 sono manipolabili come delle
lombari ma non sempre facile soprattutto nei soggetti gi molto lordotici ma
c un modo, questo dipende dalla morfologia che si pu fare da seduti come
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miotensivo allapice del tavolo ma rimane sempre il LIFT la migliore tecnica


per queste vertebre. Due cose da dire rimangono riguardo a D11 si tratta di
una vertebra che ha la particolarit di avere la pi piccola apofisi spinosa.
Dunque D11, la spinosa molto corta, c una collocazione orizzontale e le
transverse di D11 non si articolano con la costa. Nelle altre coste c
unarticolazione con le trasverse e dunque, a partire da D11, le transverse non
si articolano e, secondo LittleJohn: la vertebra utilizza il proprio corpo come
strumento di articolazione, mezzo di articolazione e il peso del torace
completamente proiettato sul disco intervertebrale. Quindi non utilizza solo le
apofisi articolari, ma utilizza disco, corpo vertebrale e articolare e Littlejohn
dice che il peso del torace totalmente proiettato sul disco intervertebrale.
Questo significa che la vertebra avr tendenza ad essere impattata. Dunque
spesso schiacciata, compattata e quindi come per D2 il LIFT la tecnica
migliore.
Se riassumiamo le tecniche rispetto a tutte le vertebre, riprendiamo D1 che cosa
rappresenta? Una zona di torsione tra la colonna cervicale e quella dorsale che
rigida, dunque spesso in lesione; avr delle lesioni complesse che dipenderanno
fortemente dalla costa che si aggancia ad essa e dalle tensioni muscolari che si
inseriscono a questi elementi. Molto spesso avete delle lesioni di tipo NRS ed ERS
perch stiamo in una zona proclive. Per questa zona la tecnica migliore quella
tecnica che di equilibrio a questi piccoli movimenti laterali. Si tratta di tecniche
particolari che vediamo con quelle tecniche che vengono chiamate cerniere. Sono
tecniche, in cui si utilizza la componente di latero-flessione. Quindi quando si
manipola D1 spesso lo si fa in posizione prona o in posizione seduta.
D2 una vertebra che riceve il peso, la linea del corpo pienamente sul suo corpo
appunto. Quindi molto spesso una zona di impatto, di schiacciamento. La migliore
tecnica il LIFT, una tecnica di decompressione. Ci sono spesso lesioni di
estensione bilaterale, dunque la tecnica scelta. In alcuni pz, soprattutto in cifocitici
molto marcati, troveremo uno schiacciamento di D3 ma con una flessione faremo
comunque un LIFT modificando un po le componenti. A partire da D3, D4, D5 si
tratta di lesioni che si ritrovano con equilibri del piano superiore. Ci sono tutte le
lesioni possibili, a questo livello possono anche essere isolate. Si pu utilizzare il
LIFT, il DOG o altre tecniche. Ma ci che importa di rendersi conto che si tratta di
lesioni che possono essere recidivanti perch si tratta di una zona cerniera, e
dunque ripetiamo che se si trovano delle lesioni in questi punti bisogna andare a
vedere nelle parti sovrastanti e sottostanti le cause.
D5, D6, D7, D8 si tratta di una zona stabile della colonna vertebrale, le lesioni isolate
sono rare, si tratta spesso di lesioni di gruppo, e queste lesioni di gruppo sono
indotte a volte anche dalle coste. Quindi bisogner vedere quali sono i vettori
muscolari che producono o che provocano queste lesioni. Bisogner utilizzare delle
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tecniche articolari di mobilizzazione, la tecnica DOG una buona tecnica


effettivamente a questo livello. Ma bisogner chiedersi sempre se si trovano delle
lesioni di gruppo, oppure se ci sono delle lesioni anteriori. Sono, molte volte, le
fissazioni delle coste che danno, che si ripercuotono provocando le lesioni
posteriori. Quando si andr ad esaminare queste lesioni dorsali indietro, bisogner
esaminare bene lelemento di inserzione delle coste sullo sterno. una delle cause
maggiori di lesione.
D9 un caso particolare, una zona che spesso in lesione perch un pivot sempre
fra gli archi ed un pivot di rotazione e pu diventare una chiave di volta. Si tratta
quindi di una zona che permette ladattabilit del corpo. Quando lavoriamo D9 ci
sono pochi pericoli. Ma lerrore quello di lavorare su D9 diverse volte e su diverse
sedute.
D10 e D11 sono vertebre che hanno tendenza ad essere schiacciate, che tendono ad
avere delle lesioni di tipo ERS e dunque anche qui la tecnica LIFT la tecnica
migliore. Bisogna vedere ci che in relazione con il vettore di lesione e da D10 a
D12 bisogna pensare al quadrato dei lombi, al diaframma e alle strutture viscerali
che si andranno ad aggiungerre soprattutto sul diaframma: stomaco, colon, fegato.
Sono coste instabili, che non hanno un impatto direttamente sulle vertebre, molto
di meno rispetto a quelle superiori. Invece le tensioni muscolari molto spesso sono
labili e possono anche sparire. Si pu avere un quadrato dei lombi anche contratto,
che poi molla, cede. Automaticamente si pu recuperare la mobilit sulla vertebra.
Sono dei muscoli che dovrebberro essere forti ma in molte persone sono molto
rilassati, ma possono avere effettivamente un ruolo sulle coste. La particolarit
che questi muscoli possono detendersi in maniera molto facile. Invece se comparate
con altre coste, come la 7a e l8a costa, per es. vediamo come la pleura vi si fissa in
maniera importante e pu anche modellare la posizione delle coste e questo
modellaggio si inscrive nella cartilagine controcostale e quindi ci potrebbero essere
delle lesioni molto fissate, forse non con un movimento molto grande, per con una
tensione importante su queste cartilagini. E sar dunque capitale andare ad
osservare la fissazione anteriore.
D12 una vertebra che sar coinvolta molto spesso per essere manipolata. Ci sono
numerose ragioni per le quali bisogna intervenire su D12. La prima ragione che a
livello di D12 o D11/D12 si hanno delle costrizioni di compressione e di trazione. Vi
sono delle costrizioni di compressione sulla parte anteriore dei dischi, per questo si
hanno delle discopatie in questa zona, perch la linea di gravit viene in avanti e
comprime il pilastro anteriore. Questa compressione, quando arriviamo alle lordosi,
soprattutto situata piuttosto indietro. Ed dunque a livello delle apofisi articolari
posteriori che si trova la compressione.
per questo che sulla colonna, normalmente equilibrata e che non ha modifiche
sulle curvature antero-posteriori e che evolve verso la vecchiaia, avete discopatie
dorsali medie e avete lartrosi interapofisaria lombare che normale. C dunque
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una compressione avanti e una indietro, normale. Ed esiste la situazione contraria e


cio che quando avete una compressione avete una messa in tensione sulla cifosi
dorsale e questa messa in tensione si esercita sul sistema legamentoso, sui muscoli
spinosi ed interspinosi, spinali ed interspinali. Al contrario a livello lombare mettete
in tensione la parete anteriore, avete una messa in tensione del legamento
vertebrale anteriore ed cos che potete avere delle reazioni di osteofiti anteriori
alla lunga, che sono lespressione strutturale di una tensione che persiste per anni,
quindi possiamo dire che a D12 avete un passaggio delle zone di compressione che
si effettua in questo modo e delle zone di tensione che si svolgono in questaltro. Si
tratta dunque di una zona che sar molto sollecitata a causa dellincrocio di queste
costrizioni. Dunque D12 sar un punto debole.
Altra difficolt per D12: si tratta di una vertebra che ha delle apofisi articolari
superiori di tipo dorsale e delle apofisi articolari di tipo lombari. Dunque dovr
combinare contemporaneamente un movimento di rotazione superiore importante
e in movimento di rotazione inferiore che invece debole ma che compensato da
un movimento di estensione. Dunque una vertebra che dovr fare coincidere
questi 2 movimenti con costrizioni diverse. Questa 12a costa trova degli attacchi
potenti che sono i quadrati dei lombi che possono destabilizzarla, per questa
ragione che D12 pu spesso essere destabilizzata in lesione.
A livello della zona dorso-lombare si ha una concetrazione dellinnervazione
simpatica. Si ha lirrigazione simpatica di tutti gli organi che citeremo: innervazione
simpatica del rene, dellintestino tenue e del colon, del retto e della vescica, degli
organi genitali e delle gonadi. Quando sappiamo che il midollo simpatico, attraverso
una sollecitazione pu avere un elemento di localizzazione della lesione, attraverso
un segmento facilitato, spesso si possono trovare delle lesioni di D12, la cui origine
una modifica dellirrigazione viscerale di questo organo, ad es. ammettiamo che ci
sia una colite cronica, semplicemente perch si ha unalimentazione non adatta, si
stimola linnervazione para-simpatica, invierete una serie di informazioni a livello del
midollo dorso-lombare, si facilita questo piano, quidi si abbassa il tasso di attivit del
midollo e baster un piccolo squilibrio meccanico perch la reazione neurologica sia
capace di provocare una reazione di difesa nel circolo gamma che in raporto con
questo piano ed cos che un soggetto che ha un colon molto irritabile bombarda
costantemente il midollo con questi influssi simpatici, quindi abbassa il tasso di
eccitabilit, di sensibilit del midollo ed quindi sufficiente che faccia un
piccolissimo movimento e che vi sia unipereazione del midollo ed il riflesso del
circolo gamma che blocca questo piano. Questo concetto viene dagli studi di Irvin
Korr, si tratta della base neurofisiologica dellosteopatia. Nei suoi studi Korr spiega
molte situazioni del pz al di l del discorso neuro-fisiologico, soprattutto per la
memoria neurologica del dolore. Si sa che se un giorno si ha avuto unesperienza
dolorosa e questa eperienza magari rischia di ripetersi, si pu avere un dolore molto
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pi forte di chi ha avuto lesperienza per la 1a volta. Questo illustrato con migliaia
di casi. Questo libro spiega il perch qualche volta la storia del pz fa s che non far
questo pz uguale a qualcun altro quando lo si esamina.
Se due pazienti hanno la stessa morfologia, in uno un piccolo trauma ha provocato
ripercussioni importanti a livello delle lesioni, nellaltro un piccolo trauma identico
non avr dato ripercussioni e sul piano della struttura sembrerebbero essere uguali.
Bisogna vedere nella storia antecedente del pz quali sono i traumi che pu avere
avuto sul piano neurologico. Se si parla di piano neurologico non si intende dire
paralisi, si pensa neurologico nel senso della situazione neurologica: emozionale o
viscerale ed molto diverso.

Ultima cosa, ultima ragione per la fragilit di D12 che incontriamo, che si ha
unimportante concetrazione vascolare, c una struttura vascolare importante che
accompagnata da vene e si pu avere un fenomeno di congestione vascolare in
D12 e L1 che pu anche favorire le lesioni.
Dunque vedete che ci sono a D12, i tre legami e collegamenti che si possono
esprimere: meccanico, neurologico e vascolare. Ci vuol dire che quando si tratta
D12 si fanno raramente dei danni e se ci sono 2 zone che lavoreremo quando non si
sa cosa facciamo, quando non si sa cosa fare davanti ad un problema acuto, penso
che sia D12 e D9, si rischiano pochissimi problemi in questo caso perch ogni volta si
da un piccolo adattamento al pz.

I principi delle tecniche dog, bisogna descriverle per le lesioni di estensione e di


flessione e per questo motivo si rappresenta la colonna e prima di tutto si presenta
una zona di estensione. Prendiamo ad esempio una lesione in estensione di D5-D6. Il
principio della tecnica di localizzare una forza, attraverso il torace del paziente in
modo da portare D5 in flessione. Dunque la forza verr attraverso il torace e perch
si localizzi leffetto su D5 necessario che la forza abbia una certa direzione, che sia
di tipo caudo-cefalica. Questa la 1a cosa e dunque quando si manipola il paziente
bisogna esercitare una forza in direzione della sua testa, quando si tratta di una
lesione di estensione la 2a cosa che bisogna fare prendere il punto dappoggio
sulla vertebra sottostante rispetto alla lesione, cio una vertebra sotto la lesione.
Quindi con la mano della zona dorsale si prende lappoggio su D6.
Si utilizza la leva superiore della testa per la messa in tensione fino alla vertebra che
si trova in lesione. Si solleva la testa cercando di restare nella zona cervicale pi
bassa possibile ed si esercita una trazione finch non si arriva al rapporto tra D5-D6
e quindi come in tutte le tecniche trust si rilassa un poco la tensione in modo che sia
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morbida e si chiede al paziente di inspirare e allespirazione esecitiamo la forza con il


torace o laddome e alzando la testa.
Ora immaginiamo una lesione di D5-D6 in flessione. Il pricipio sar lo stesso, si far
forza attraverso il torace per mettere in tensione le vertebre. La direzione della forza
non sar la stessa per. La direzione sar molto pi verticale quasi nel senso cefalo
caudale. Prender un appoggio sulla vertebra in lesione che si tratta appunto in
flessione e, nel momento del trust, si chiude la mano in direzione del sacro. Quindi si
lascia che la forza arrivi sulla vertebra si tira un po verso il basso la mano per
riportare D5 in estensione rispetto a D6 e, per quanto riguarda la testa, la posizione
la stessa, si mette in tensione per sentire la mia barriera motrice, si rilascia un po
la tensione, si chiede al paziente di inspirare e quando si espira si scende sul
paziente e si lascia andare indietro la sua testa.
Ecco la differenza fra lesione di estensione e di flessione. Prima di tutto la direzione
della forza, poi il contatto per quanto rigurda la mano caudale. Sulle lesioni di
estensione la mano quasi statica, non fa un granch, fa solo un contrappoggio.
I test a livello dorsale sono uguali a livello lombare, flessione ed estensione per
prima cosa e poi rotazione. Perch i test siano validi la posizione da qualsiasi parte
deve essere neutra, non si deve lasciare il pz in posizione di cifosi, per testare la zona
dorsale alta utilizzeremo prima la leva del capo e testeremo in flessione
estensione. Dopo la quarta dorsale se si vuole continuare il test lo si deve continuare
con le spalle. Il movimento maggiore flessione ed estensione, si inizia sempre su
un movimento maggiore, poi il test del movimento minore il side-bending,
utilizzando la leva della testa fino a D4.
A partire da D4 si fa un test diretto di rotazione. Una lesione in FRS si organizza
attorno al disco. Mentre una ERS si basa sulle articolazioni posteriori. NRS come
una scoliosi.
La tecnica LIFT, una tecnica che risolleva il pz, si tratta di una tecnica che ha un
grande vantaggio non d alcuna compressione sulla zona che viene manipolata e
questo vale per alcune persone che hanno una fragilit a livello vertebrale o costale.
Immaginate tranquillamente cosa potrebbe provocare una tecnica DOG ad un pz
osteoporotico. Il LIFT ha questo vantaggio una tecnica molto pi leggera a livello
della colonna vertebrale. Si tratta essenzialmente di una tecnica di decoattazione,
una tecnica meno modellante del DOG. In effetti ci che si realizza con il LIFT
fissare la vertebra sottostante e tirar su la parte superiore verso lalto per
decoattare le superfici articolari. Di conseguenza una tecnica per decoattare le
faccette articolari, le une rispetto alle altre. Non ci sono tensioni dunque sulle
rotazioni in questa maniera. Con questa tecnica la cosa che si pu fare aumentare
la latero-flessione da un lato, ma se la rotazione si corregge, questo avviene perch
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si corretta da sola. Si tratta di una tecnica particolarmente indicata per le vertebre


che si trovano in compressione. E piuttosto indicata per le vertebre che si trovano
in compressione ed in estensione. Il principio della tecnica dunque esercitare una
trazione nel segmento superiore, partendo dalle braccia e di fissare la vertebra
sottostante attraverso un contatto. Per realizzare il LIFT importante mettere
lappoggio sotto, 2-3 livelli vertebrali pi in basso, creando una tensione sullarco
completo, perch abbiamo destabilizzato, grazie alla messa in tensione, questo arco
e bisogna riportare il pz un po pi indietro perch la vertebra che si vuole
correggere sia tangente alla linea di gravit. A questo punto la forza esercitata, si
scarica appunto su questa zona, cos il resto mobilizzato dalla messa in tensione
dellarco.
Per realizzare questo, vi sono delle regole di posizionamento che devono essere
spiegate al paziente, e che devono essere rispettate sin dal principio; allinizio il
paziente si deve trovare sulla verticale, perch nel momento in cui si trova gi in
flessione, la tensione sullarco risale, fino alla zona che si vuole manipolare. Cos
facendo, la forza che si deve esercitare pi grande.
Secondariamente bisogna evitare di spingere troppo in avanti la testa del paziente
per evitare di aumentare la tensione sulla zona che volete manipolare.
Quindi si chiede al paziente di mettere le mani esttamente sulla base delloccipite e
si chiede di mettre i gomiti in avanti senza stringerli. La testa del paziente non deve
stare indietro, mentre deve essere un poco in flessione, ma non in tensione, per
evitare che egli vi destabilizzi.
In ultimo bisogna mantenere il paziente contro di voi per stabilizzare lelemento
inferiore con il torace ed sufficiente dare un piccolo movimento verso lalto per
decoattare la superficie articolare.
Si deve esercitare una forza verso lalto ed il peso del bacino stabilizzer lelemento
che si trova sotto e nel momento del thrust, vi dovete raddrizzare con tutto il corpo
indietreggiando per sollevare il paziente e decoattare le superfici articolari.
Questa tecnica molto valida quando si ha una vertebra in compressione,
limprtessione che sia molto pi rigida delle altre con difficolt a muoversi nei piani
dello spazio, e in genere si trova a livello di D2, D9, D10, D11.
E una tecnica che si pu utilizzare quando il paziente in fase acuta,con il vantaggio
di non mettere nessuna torsione, e indolore.
Nella tecnica del Lift, si pu modellare la tecnica seguendo la tecnica di flessione
estensione. Se abbiamo una lesione di estensione tireremo verso lalto decisamente,
nettamente, se si ha una lesione di flessione si deve tirare un poco pi indietro.
Per la tecnica di Lift da seduti, bisogna avere un tavolo relativamente basso, per
essere ben al di sopra del paziente, e si pu utilizzare un cuscinetto da porre tra voi
ed il paziente per avere una presa pi ferma, mentre il paziente deve restare ddritto.
Per una prima toracica, si deve prendere appoggio sulla 4a o 5a toracica e si esegue
la tecnica con le stesse regole come se il paziente fosse in piedi.
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