Anno 1 sem 2 Pecorelli

Neurologia. Intro
In osteopatia si ripristina la corretta mobilit�����������������������������������
à ���������������������������������
della struttura, per avere di riflesso
���������������������������������
un miglioramento della fun�
zione. Ci occuperemo dell’anatomia di prossimità e quindi delle strutture vicine ai nervi, perché potrebbero
essere cause di perturbazione neurologica.
Ricordiamoci della regola dell’arteria suprema> se la struttura a valle ha una buona vascolarizzazione e inner�
vazione ha le premesse per rimanere in salute (interdipendenza struttura-funzione)

Nei primi due anni ci occuperemo dei nervi spinali e cranici - I e II anno e IV - V anno

SNP (Sistema Nervoso Periferico) > è costituito da nn. spinali + nn. cranici (sono costituiti da 2 motoneuroni)

SNC (Sistema Nervoso Centrale) > è costituito da encefalo + midollo spinale ( detti anche nevrasse) - III anno
di osteopatia

SNA (Sistema Nervoso Autonomo) > è costituito anch’esso da una componente centrale + una periferica - IV
anno

Faremo un tipo di neurologia con una grossa valenza pratica.

Prendiamo per es. il n. otturatore
funzione efferente/muscolare> innerva i mm. adduttori
funzione esterocettiva> innerva una zona ovalare sulla faccia interna del III inferiore della coscia
funzione trofica/vasomotoria> innerva l’arteria poplitea (faccia int del ginocchio)

Poiché questo nervo passa al davanti del promontorio del sacro, se c’è un disfunzione del sacro posso avere
un disturbo tonico degli adduttori o della sensibilità della coscia. Quindi una disfunzione del sacro può dare
dei sintomi locali (zona del sacro) e a distanza (adduttori e faccia int della coscia).
Inoltre, come ogni nervo periferico, ha anche una componente trofica per i vasi periferici (ossia il coman�
do di vasocostrizione e vasodilatazione per le arterie). Quindi ci può essere un problema anche dell’arteria
poplitea .

A volte i n. spinali innervano anche i visceri (funzione neurovegetativa). Eccezionalmente perché di solito i
visceri sono innervati dal SNA (s. simpatico e parasimpatico e la catena latero-vertebrale).
Lo stomaco, per es. non è innervato da un n. spinale, bensì dal s. neurovegetativo

Un altro es.> lesione totale del n. mediano> mano cadente sulle prime tre dita, perdita di sensibilità delle
prime II dita e perdita di trofismo

Nervi spinali
Fanno parte del SNP. Coadiuvano la funzione di ricezione ed espressione.
Non bastano da soli senza un’integrità del SNC.
Sono un sistema di trasmissione a doppio senso perché hanno una componente efferente e una afferente.
Attenzione! Uno stesso impulso può essere afferente o efferente a seconda del centro nervoso che si sta
considerando; quindi bisogna sempre specificare “AFF o EFF rispetto a che cosa”. Sentire un oggetto con la
mano (informazione sensitiva esterocettiva) è un impulso afferenziale rispetto al midollo e al SNC. Lo stesso
impulso considerato dal midollo verso l’encefalo è eff. Sono CIRCUITI e quindi devo specificare la direzione
dell’impulso.
Anche all’interno del cervello, dove trovo talamo, gangli della base, corteccia...etc etc, devo differenziare tra
circuiti AFF ed EFF
Le informazioni che decorrono all’interno dei nn. spinali sono codificate dai recettori.
Quindi anche loro fanno parte del circuito, perché codificano l’informazione sensoriale (aerea, vibrazionale,
pressoria). Poi bisogna conoscere il diametro delle fibre nervose (piccolo calibro> impulso lento; grande cali�
bro> impulso veloce), se sono fibre mielinizzate o no e la stazione d’arrivo.
1
 31 coppie di nervi (perché i fori di coniugazione sono a dx e a sin) così suddivise:

8 coppie cervicali (C1-C8)

12 toraciche
5 lombari
5 sacrali
1 coccigeo (in via incostante 2-3)

Tra C0 e C1 esce la coppia di nn. spinali che si chiama C1

Tra C6 e C7 esce la coppia di nn. spinali che si chiama C7
Tra C7 e T1 esce la coppia di nn. spinali che si chiama C8
A livello cervicale la coppia di nn. spinali prende il nome dalla vertebra sottostante
Tra T1 e T2 esce la coppia di nn. spinali che si chiama T1
A livello dorsale e oltre la coppia di nn. spinali prende il nome dalla vertebra soprastante

A proposito dei nn. spinali ( SNP) ci interessa il percorso del SECONDO motoneurone, che si trova nel corno
ANT della sostanza grigia. Nel corno ant c’è la sinapsi tra PRIMO e SECONDO motoneurone.
Attenzione! Il n. spinale non inizia dal foro di coniugazione ma prima, ossia nel corno ANT della sostanza
grigia e quindi ha anche una parte intracanalare, ossia dentro il canale vertebrale (dentro la vertebra) dove il
nervo è circondato da: meninge, grasso epidurale, midollo, radici nervose, vasi intracanalari.

Nervi spinali nella zona intracanalare

Troviamo le radici spinali ANT e POST (due a dx e due a sin), che nel foro di coniugazione si uniscono a for�
mare il n. spinale propriamente detto. Fuori dal suddetto foro il nervo prende il nome di ramo spinale, anche
se nel gergo comune (usato da medici, neurologi, ortopedici, neurofisiologi etc etc…) lo si chiama sempre n.
spinale.
I nn spinali hanno una funzione AFF ed EFF. Per es. dentro il n. mediano gli impulsi sono misti (cioè efferenti,
esterocettivi e trofici). Quindi tutti i nn. spinali, dal foro di coniugazione in poi, sono misti.
Invece le radici nervose non sono miste, perché le radici POST sono afferenziali e quelle ANT sono efferen�
ziali. L’informazione ENTRA dalla radice post ed ESCE da quella ant

Differenze tra radici ANT e POST

Radice ANT
- è efferente
- nel corno ant della sostanza grigia del midollo si trova il soma della cellula motrice
- è di calibro inf rispetto a quella post

Radice POST
- è afferente/sensitiva
- presenta il GANGLIO spinale, dove si trova il soma/corpo del neurone bipolare, ossia il corpo della cel�
lula sensitiva. Immaginiamo il percorso di un impulso che proviene dall’esterno ed entra nel SNC>
l’informazione AFF viene dalla pelle, arriva nel ganglio dove trova il soma della radice sensitiva (che si chia�
ma cellula pseudounipolare) e poi va verso il midollo, senza formare alcuna sinapsi
- ha un calibro superiore rispetto alla radice ANT, perché trasporta più informazioni. L’impulso efferente è
selettivo, è una SINTESI, mentre l’impulso afferente è ampio.

Funziona sempre così? No, perché i riflessi sono poco selettivi. Se mi pungo per es. il dito con uno spillo
(informazione selettiva afferente) la risposta (via efferente) non è altrettanto selettiva ma macro, per es. una
triplice flessione dell’AS (Arto Sup).
Un altro es.> l’ input selettivo “non ti amo più” scatena una macroreazione
La risposta neuronale non è infatti solo motoria.

Una fetta di midollo si chiama mielomero. La radice nervosa che si mette in relazione con il midollo forma
2
delle RADICOLE. Quindi l’altezza del mielomero è data dall’estremità sup e inf delle radicole. Ci sono dei
circuiti segmentali/midollari che riguardano la singola fetta e non quella soprastante o sottostante.
Mielomero + le 4 radici = neuromero
1 neuromero controlla 1 metamero
Metamero = un territorio somatico costituito da pelle, vasi, muscoli, visceri, fasce….controllato da una fetta
di midollo con le sue 4 radici (nello specifico avremo: dermatomo, miotomo, viscerotomo, sclerotomo)
A livello cervicale alto le radici nervose sono orizzontali
A livello cervicale basso sono un po’ oblique
A livello toracico alto sono ancora più oblique e via di seguito…..perché il midollo spinale è più corto rispet�
to al livello somatico (colonna vertebrale).

sem 3 Pecorelli

L’unione della radice ant con quella post avviene a livello del foro di coniugazione.

Il foro di coniugazione è formato da due vertebre e attorno ad esso trovo le seguenti strutture:
- davanti> il disco intervertebrale
- dietro> l’art interapofisaria
- all’interno> tessuto cellulo-grassoso, vasi (perifericamente vasi venosi), il manicotto di dura madre e dentro
quest’ultimo il n. spinale e l’arteria radicolare che lo accompagna.
Poi il n. spinale esce dalla colonna e da lì in poi trovo i rami spinali o nervi spinali.

I rami spinali si dividono in ANT e POST

I rami ANT sono
- nettamente più grandi dei post, perché innervano un territorio di distribuzione più grande.
- innervano la regione ant-lat del tronco e gli arti
- tendono, ad alcuni livelli somatici, a formare dei plessi (a fare anastomosi)

I rami POST
- innervano la regione post del tronco (muscolare e cutanea)
- tendono a mantenere una disposizione metamerica (non formano i plessi), anche se ci sono delle eccezioni

Importante! I nn. spinali sono misti, motori (= innervazione EFF al muscolo) e sensitivi (= innervazione AFF,
propriocettiva dalla cute), ma non solo.
Infatti dentro il nervo vengono condotte anche informazioni trofiche/neurovegetative relative al trofismo
tessutale dei tessuti innervati da un determinato nervo.
Come avviene questo?
Se prendiamo un mielomero (una fetta di midollo) possiamo distinguere al suo interno:
sostanza grigia = corpi cellulari, ossia centri nervosi
sostanza bianca = vie di collegamento

Vediamo il percorso della via EFF NEUROVEGETATIVA per cercare di capire come si mette in relazione con il
n. spinale:
1. il soma della cellula EFF neurovegetativa si trova nel corno LAT del midollo (una zona intermedia della
sostanza grigia)
2. dalla cellula EFF neurovegetativa parte l’assone che decorre nella radice ANT
3. poi c’è l’unione con la radice POST
4. raggiunge un ganglio (come tutte le vie EFF neurovegetative che partono dal midollo) che si trova sulla
catena LAT-VERTEBRALE (un insieme di gangli neurovegetativi periferici accollati alla parte ANT-LAT della
colonna vertebrale, da C1 fino al coccige). Il ramo spinale, prima ancora di dividersi in ant e post, si relaziona
con questa catena. Tutte le vie EFF neurovegetative non vanno direttamente al n. spinale ma passano prima
dal ganglio neurovegetativo, che gestisce queste info. Il ramo spinale arriva al ganglio attraverso la via del
ramo comunicante bianco (perché è rivestito di mielina)
5. dal ganglio (= un centro nervoso di smistamento) della catena LAT-VERTEBRALE può prendere diverse vie:
3
 a. salire a un altro livello di ganglio
b. scendere
c. andare verso un plesso neurovegetativo, che si trova vicino a un viscere, e da qui, per mezzo di una sinapsi,
raggiungere il viscere stesso
6. dopo la sinapsi, con un ramo comunicante grigio (perché è senza mielina) ritorna al n. spinale

Questo significa che quando si fa un trattam strutturale su una vertebra, per es. toracica, non bisogna dimen�
ticare che davanti ad essa, avvolta da fasce, c’è la catena LAT-VERTEBRALE e che il trattam osteopatico può
avere un effetto attivante o inibente su di essa. Spesso il Pz avverte delle turbe neurovegetative perché questi
gangli sono irritati.

In presenza di un disturbo viscerale (per es. un colon irritabile), se le info che arrivano al midollo (corno POST)
sono quantitativamente troppe, esse tracimano/debordano sul corno ANT (via EFF).

Lo stesso avviene a livello emotivo: se sono arrabbiato scoppio/debordo.

Se l’info AFF che viene da un viscere è troppa, il midollo non riesce a inviarla tutta ai centri SUP e la smista sul
corno ANT, con delle conseguenze sia neurovegetative che muscolari; così si può avere una contrattura del
m. psoas causata da uno spasmo del colon, per via riflessa. E’ una via viscero-somatica, che conosce anche la
medicina tradizionale.

Organizzazione strutturale di un n. periferico o n. spinale

Il n. periferico è un insieme di fibre nervose raggruppate in fasci PRIMARI e SECONDARI (= un insieme di fasci
primari, quindi è più grande), grazie a guaine connettive. Possiamo immaginare grossolanamente un cavo
dell’alta tensione, dentro il quale ci sono tanti fili di corrente avvolti dalle loro guaine.
Più fasci secondari formano il n. spinale

La singola fibra nervosa

È un assone (ossia una via EFF, che va dal soma della cellula verso la periferia) o una via dendritica (ossia una
via AFF, che va dalla cellula in periferia verso il midollo) avvolto SEMPRE dalla cellula di Schwann (= cellula
della nevroglia). Sia le fibre mieliniche che quelle amieliniche sono rivestite di cellule della nevroglia. A livello
del SNC le fibre nervose sono rivestite di cellule della nevroglia che si chiamano oligodendrociti. Una cellula
di Schwann può rivestire più fibre nervose. Se la cellula di Schwann genera la mielina riveste una sola fibra
nervosa.
La cellula di Schwann ha una funzione di protezione, per es. dallo stupor.
Nella fibra mielinica la cellula di Schwann si avvolge a spirale attorno alla fibra nervosa e forma una sostanza,
la mielina, che è fortemente lipido-proteica (70% lipidi e 30% proteine) di colore biancastro.
Una cellula di Schwann non riesce a coprire da sola tutto il percorso di un neurone. Tra una cellula e quella
successiva si trova uno spazio che si chiama nodo di Ranviere. La mielina è una sostanza che funge da isolante
della fibra nervosa e permette all’impulso nervoso di saltare da un nodo di Ranviere all’altro (conduzione sal�
tatoria che amplifica la velocità di connessione/reazione etc etc… ).

I tessuti connettivali presenti nel n. spinale> procediamo dal profondo alla superficie
Endonevrio. ���������������������������������������������������������������������������������������������������
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il tessuto più interno, che avvolge e collega diverse fibre nervose tra loro. ��������������������
�������������������
un tessuto connet�
tivo lasso, formato da fibre di collagene, sostanza fondamentale e fibroblasti. Il loro orientamento è longitudi�
nale e segue quello delle fibre nervose, lo protegge dagli stress di trazione. Qui trovo anche capillari arteriosi
e venosi e nervi. È una struttura estensibile, elastica con funzione di protezione e nutrizione (è una barriera di
diffusione). È molto presente nei nervi superficiali cutanei, che subiscono di solito trazioni molto importanti.

Perinevrio. Tessuto connettivo perifascicolare. Avvolge un gruppo di fibre e forma un fascio primario. Unisce
più fasci primari e forma un fascio secondario. La disposizine delle fibre è prevalentem longitudinale, ma ce
ne solo alcune anche trasverse e circolari. È l’ultimo tessuto che sperimentalm si rompe quando si sottopone
il nervo a trazione meccanica. È composto da collagene, cellule fibroelatiche ed elastina. Ha la funzione di
barriera meccanica alle forze esterne (trazione, compressione, etc...) e barriera di diffusione (impedisce che le
4
macromolecole, ossia le proteine, possano arrivare fino al nervo).

Epinevrio. Uno strato ancora più esterno. Tessuto connettivo interfascicolare, che mette in relazione diversi
fasci secondari e poi riveste tutto il nervo. Neurilemma è l’epinevrio esterno. Poi avrò anche un epinevrio in-
terno. È costituito da uno strato collagenico lasso, si dice in continuità* con la dura madre (istologicamente
sono due tessuti diversi). Contiene i vasi dei nervi (vasa nervorum) e i nervi nervorum. L’ epinevrio interno
facilita lo scorrimento di un fascio secondario rispetto a un altro**. Così come il perinevrio facilita il movi�
mento tra un fascio primario e l’altro. Più c’è movimento più c’è capacità di adattamento.

*Dopo il foro di coniugazione si forma il n. spinale con le rispettive guaine connettive. La dura madre si tras�
forma, diventa epinevrio, ma la continuità resta. Quindi il t. connettivo del corpo è tutto collegato.
La continuità è un importante concetto osteopatico, che fa un tutt’uno con quello di mobilità.
** Soprattutto quando si piega ad angolo acuto passando per alcune articolazioni, come per es. nel gomito
e nel polso. Anche nel foro di coniugazione c’è tessuto cellulo-grassoso con funzione di protezione e scivola�
mento.

Normalmente un nervo spinale ha una buona libertà rispetto ai tessuti circostanti.

Mesonevrio. Ultimo strato di rivestimento. È tessuto aerolare lasso. Consente al nervo di scivolare rispetto ai
tessuti circostanti ed ha dei punti di attacco ai tessuti circostanti. Regola della prossimità: è importante, per�
ché le strutture vicine ai nervi possono dare dei problemi.

tessuto connettivo e adiposo fibre prive di guaina

mielinica (vegetative) fibre dotate di guaina
mielinica (somato�
motorie o sensitive)

endonevrio

perinevrio

vasi sanguigni epinevrio

Vascolarizzazione del n. spinale
Vasa nervorum. Ogni n. spinale è accompagnato da un’arteria, che lo irrora abbondantemente attraverso i
capillari. La vascolarizzazione è ricca, abbondante, quasi in eccesso (come nel cervello) perché se un assone
muore, per mancanza di O2, non si rigenera. Inoltre il t. nervoso brucia una grande quantità di zucchero e O2,
è un tessuto con una grande memoria e ipersensibile. Mai fare manovre brusche/massaggi sul nervo infiam�
mato. Risponde invece molto bene a input di scivolamento/sfioramento delicati.
I vasi non hanno una direzione prettamente rettilinea ma sono ondulati, perché così si adattano meglio
all’allungam.

Nervi nervorum. Provengono dai nervi stessi. Sono dei rami assonali.
Il nervo si innerva, per autodifesa, con due meccanismi:
5
 - terminazioni nervose libere (cioè sensibilità algica intraneurale, per es. tocco il n. ulnare nella doccia ole�
cranica e sento che fa male)
- organi paciniformi, che sono recettori propriocettivi che si attivano quando si comprime o tira eccessivam
un nervo (è un sistema di feedback)

Il nervo è un tubo elastico; in presenza di una trazione eccessiva o eccessivamente prolungata nel tempo
avrò i seguenti fenomeni:
diminuzione del calibro
compressione dei vasi
meno sangue alla fibra nervosa
Ci sono delle sostanze (per es, l’alcol) che alterano il sistema recettoriale di feedback con conseguente le�
sione neurologica.

Un n. periferico messo sotto trazione si rompe tra l’8 e il 20% di trazione.

È visco-elastico. Se tagliato si ritira. Anche la singola fibra nervosa è ondulata. Con l’età perde elasticità. Fino
al 5% di allungamento non turba la vascolarizzazione. Dopo il 10% si possono creare dei danni.

Il plesso lombare. INTRO

È formato dai rami ANT da L1 a L4 con un contingente che proviene da T12.
Il plesso lombare è in relazione (come tutti i plessi) con la catena lat-vertebrale.

Localizzazione. Siamo a livello dei fori di coniugazione, che a livello lombare sono laterali. In questa zona
s’inserisce il m. psoas, che origina dai corpi, dal disco e dalle trasverse da T12 a L4 e s’inserisce sul piccolo
trocantere. Il plesso lombare si trova in mezzo allo posas. Spesso si trovano perturbazioni nervose causate
dal m. psoas (tossiemia, spasmo muscolare). Lo psoas è un muscolo statico.

Per ogni plesso descriveremo due distribuzioni:

terminale (rami che si formano per anastomosi)
collaterale (piccoli ramuscoli con innervazione esterocettiva o muscolare specifica)
La distribuzione collaterale del plesso lombare va ai seguenti muscoli:
quadrato dei lombi
psoas
intertrasversari ANT

sem 4 Pecorelli
Rami specifici del plesso lombare
I rami addomino-genitali (nervo ileo-ipogastrico e nervo ileo-inguinale)
Origine
L1 (T12)
Da L1 con una piccola partecipazione - per anastomosi - di T12 (da ricordare che il ramo ant di T12, il n. sot�
tocostale, ha un suo percorso). Si può avere un disturbo di questi nervi legato ad una disfunzione somatica
nella regione L1 -T12.
I rami addomino-genitali sono 2, il nervo ileo-ipogastrico e il n. ileo-inguinale, ma vengono considerati
come UN ramo da alcuni autori, perché hanno una distribuzione simile.
Percorso
Direzione obliqua verso l’esterno (basso-fuori). All’origine si trovano tra le fibre dello psoas, poi sul davanti
del m. quadrato dei lombi e infine perforano la fascia del m. trasverso per scendere in direzione della cresta
iliaca. Lateralmente ad essa emettono un ramo perforante laterale, che si chiama così perché perfora la
fascia muscolare, connettivale, le aponeurosi e raggiunge il livello cutaneo. Quindi il nervo da profondo
diventa superficiale, cutaneo. Qui emette una distribuzione esterocettiva o cutanea per innervare la regione
dalla cresta iliaca fino al grande trocantere.

6
 vena cava inf
arcata laterale
del diaframma diaframma

arcata mediale
n. sottocostale (T12) del diaframma
m. quadrato
dei lombi
catena
dell’ortosimpatico
m. trasverso
dell’addome
aorta addom

n. ileoipogastrico
vena cava inf
n. ileoinguinale mm. grande e
piccolo psoas
vasi ileolombari
ramo genitale
m. iliaco n. genito-
femorale
n. ileoipogastrico, ramo femorale
ramo cutaneo lat

n. femorale
n. cutaneo lat
del femore
n. ileoipogastrico,
ramo cutaneo ant

n. ileoinguinale
n. genitofemorale,
ramo femorale n. genitofemorale,
ramo genitale

n.femorale,
rami cutanei ant

Vedremo che questo stesso territorio è innervato anche dal ramo perforante laterale del n. sottocostale (ramo
ant di T12). È interessante soffermarci su questo punto perché capitano sovente Pz che lamentano algìe in
questa regione, sulla cresta iliaca, nell’area trocanterica o sopratrocanterica. In questi casi bisogna riflettere
sia sui fattori locali, quindi i mm. pelvi-trocanterici, l’iliaco, i mm. che mettono in relazione il grande trocantere
con la cresta iliaca, che sul fatto che questa zona è innervata esterocettivamente dai rami addomino-genitali.
7
 Quindi si possono ottenere dei risultati lavorando la cerniera dorso-lombare.
Gli addomino-genitali proseguono verso il pube.

aorta addom

n. sottocostale (T12)
n. genitofemorale catena
dell’ortosimpatico
n. ileoipogastrico
plesso vena cava inf
lombare
n. ileoinguinale
vasi ileolombari
n. cutaneo lat
del femore
a. iliaca comune
n. otturatorio
n. femorale a. iliaca interna

a. iliaca esterna
a. sacrale laterale
ramo femorale
n. genito-
femorale ramo genitale

Rami terminali
1. terminale Addominale, che decorre lungo il legamento inguinale (è il leg che collega SIAS con il tubercolo
pubico) fino al pube e innerva
esterocettivam la reg pubica
motoriamente il m. piramidale (il triangolo muscolare presente sopra il pube, che fa parte della costruzione dei
mm. retti), da non confondere con il piriforme (origine: grande trocantere, inserzione: faccia ant del sacro).
2. terminale Genitale decorre sopra il leg inguinale, poi attraversa il canale inguinale(1) e innerva
esterocettivam una parte degli organi genitali esterni, vale a dire scroto e grandi labbra.

8
 m. obliquo est
dell’addome linea alba
m. obliquo int m. retto
dell’addome dell’addome
m. trasverso
dell’addome linea
arcuata
n. femorale
benderella ileopettinea fascia addom.
leg inguinale superfic
m. ileopsoas aponeurosi del
m. obliquo est
anello pilastro mediale dell’addome
inguinale pilastro laterale n. ileoinguinale
superf fibre intercrurali
n. genitofemorale,
ramo genitale
a. e v. femorali legam riflesso
cordone
spermatico
legam lacunare
tubercolo
pubico
m. cremastere
m. pettineo fascia
cremasterica
(1)
Il canale inguinale �������������������������
è �����������������������
un orifizio aponeuroti�
co, presente sia nell’uomo che nella donna, fa�
moso per l’ernia inguinale, perché �������������
c’è la possi�
bilità che una parte di intestino possa erniare Il canale inguinale è così formato:
attraverso di esso. in alto ho il bordo inf del m. trasverso
Allo sbocco del canale sono presenti due anel-
dietro ho la fascia trasversalis
li fibrosi, uno superficiale e uno profondo.
Cosa ci passa nel canale inguinale? davanti ho le apon dei mm. grande e piccolo obliquo
Nella donna il leg rotondo (che va dagli or� il pavimento è dato dal leg inguinale
gani genitali esterni all�������������������������
’������������������������
utero). Si mette in ten�
sione quando la donna è in gravidanza e crea
dei dolori a volte significativi, perch����������
��������
si modi�
fica il volume e la posizione dell’utero. Da qui
passano anche i vasi linfatici.

9
 Nell’uomo l’arteria spermatica, il m. obliquo int
cordone spermatico, che collega dell’addome
m. trasverso
testicolo e uretra (consentendo il dell’addome
percorso degli spermatozoi dal tes� fascia addom.
ticolo fino al pene). superficiale peritoneo
Sia nell����������������
’���������������
uomo che nella donna
����������
pas� parietale
sano inoltre i rr. genitali dei
nn. Addomino-Genitali e del aponeurosi del fascia
m. obliquo est trasversalis
n. Genito-Crurale (che è un altro
dell’addome
ramo terminale del plesso lombare). tela
sottosierosa
In questa zona ci sono numerosi in� n. ileoinguinale
leg. pettineo
teressi osteopatici: il leg inguinale, le
condotto leg. lacunare
inserzioni dei mm. obliqui, la fascia spermatico
trasversale, il m. trasverso, l’intestino
che può spingere sul canale e erniar� leg. inguinale r. sup. del pube
si, una disfunzione iliaca, pubica o
sacrale, una disfunzione viscerale
addominale o fasciale addominale,
una lesione dell’aponeurosi addo� m. pettineo
fascia lata
minale (per es. una cicatrice).

a. e v. comuni
leg. sospensore iliache di sin
dell’ovaio

tuba uterina dx L5

a. e v. iliache uretere dx
esterne di dx
ovaio dx
m. retto
dell’addome leg. uteroovarico
fondo
dell’utero corpo
leg. rotondo dell’utero
dell’utero cavo
peritoneo rettouterino
parietale o di Douglas
cavo retto
vescicouterino cervice
vescica urinaria uterina
fornice
sinfisi pubica vaginale post
fornice
vagina vaginale ant
radice del m. elevatore
clitoride dell’ano
m. trasverso m.sfintere
profondo del esterno
perineo dell’ano

10
 Se il canale subisce
un’alterazione aponeurotica, si
può avere una perturbazione
del canale (ved. sopra gli inte�
ressi osteopatici), che va a irrita�
re questi ramuscoli nervosi.

I sintomi sono:
dolori sui genitali esterni
algìa nella regione pubica
dolore testicolare
bruciori esasperanti

Da ricordare che i sintomi pos�

sono dipendere anche da un
problema non locale, bensì a
monte, a livello di L1- T12.

PRATICA: trattamento di una cicatrice (da ricordare, non ho video né audio)

Nervo genito-femorale o crurale

m. quadrato Origine
dei lombi
L2 (L1)
Da L2 con una partecipaz di L1.
n. genitofemorale Percorso
Ha un percorso più verticale dei nn. addom�
m. grande psoas ino-genitali. Scende tra lo psoas. All’altezza
m. iliaco circa di L3 perfora lo psoas da dietro verso
avanti e si pone davanti allo psoas e dietro
leg. inguinale
alla sua aponeurosi. Continua la sua discesa e
r. femorale r. genitale all’altezza della cresta iliaca incrocia l’uretere,
passando sotto di esso.
funicolo spermatico Pensate che un calcolo renale che attraver�
sa l’uretere e lo infiamma, può perturbare il
nervo. La presenza di una sintomatologia irra�
diata di dolore, a livello inguinale e genitale,
può aver avuto origine da un calcolo renale,
perché appunto il nervo incrocia l’uretere.

11
 uretere Poi si divide nei 2 rami terminali:
n. genitofemorale a) r. terminale Genitale, che attraversa
il canale inguinale, innerva il m. cremas�
tere e, come sensibilità, il leg. rotondo
(che passa nel canale inguinale) e una
parte degli organi genitali esterni

b) r. terminale Crurale o Femorale, che

arriva a livello inguinale, passa dietro il
leg inguinale e innerva esterocettiva�
mente il triangolo di Scarpa (formato
in alto dal leg inguinale, lateralmente dal
r. genitale del n. genitofemorale
r. femorale del n. genitofemorale m. sartorio e medialmente dal m. petti�
neo)

Il leg inguinale crea uno spazio dietro di sé, delimitato dall’osso iliaco, che si chiama canale crurale, dove
passano i vasi iliaci, il n. femorale (ramo principale del plesso lombare), il ramo crurale del n. genito-crurale, il
m. ileo-psoas (l’iliaco origina dalla faccia ant della fossa iliaca, lo psoas origina dalle vertebre lombari, conver�
gono e devono passare nel canale crurale per raggiungere il grande trocantere).

Interessi osteopatici del n. genito-crurale

gli stessi dei nn. addomino-genitali:
controllo dello psoas
incrocio con l’uretere
controllo meccanico del cingolo pelvico
le aponeurosi della regione addominale (per es. la presenza di cicatrici)
controllo della cerniera dorso-lombare

PRATICA: reperimento del canale inguinale

Dal tubercolo pubico mi sposto lateralmente e trovo il canale inguinale.
Oppure dalla radice del pene mi muovo lateralmente e trovo l’orifizio.
Se un Pz lamenta una perturbazione esterocettiva nella regione genitale, un lavoro di mobilizzazione del
canale inguinale, fatto allo scopo di sbrigliare delle tensioni, può essere utile alla fine del trattamento, dopo
aver controllato la meccanica articolare del bacino, la cerniera.....etc, etc.
Se invece si scatena alla palpazione un dolore troppo forte è meglio desistere.
basso-lateralm
tubercolo canale
pubico inguinale

SIAS

12
Nervo femorale
Origine
L2 L3 L4
Dai rami ant di L4 L3 L2.
Percorso
Scende tra lo psoas, vale a dire alla sua origine si
trova tra lo psoas. Nella fossa iliaca si mette tra il m.
psoas (dentro) e m. iliaco (fuori). Nella fossa iliaca ha
rapporti a dx con l’intestino cieco (1) e a sin con il co�
lon sigmoideo. Non si tratta di un rapporto diretto,
perché il viscere è ricoperto

N.B. A livello d’intestino da dx verso sin troviamo:

(1)

grosso intestino, intestino cieco nella fossa iliaca dx,

colon ascendente, angolo colico dx, colon trasver�
so, angolo colico sin, colon discendente, colon sig�
moideo nella fossa iliaca sin, retto e ano.

dal peritoneo viscerale e parietale. Inoltre davanti al

n. femorale c’è l’aponeurosi che ricopre il m. iliaco
e da ultimo il nervo è protetto da t. connettivo. Pur
non essendoci un contatto diretto ci possono essere n. femorale
delle condizioni infiammatorie, viscerali, tossiche,
disfunzionali in genere, tali da essere perturbanti per
il ramo, che è in relazione con il viscere. Ricordate
che ci può essere una cruralgia che ha un’origine o
una concausa viscerale e che il n. femorale può es�
sere disturbato in particolare dal colon. rr. cutanei
Il n. femorale arriva a livello del
leg. inguinale, passa dietro di
esso, ossia nel canale crurale,
che può essere una sede di n. femorale
irritazione. (2) Dopo il leg in� rr. muscolari
guinale si sfiocca, ma prima di
fare questo emette nel canale r. safeno int
crurale una piccola distribuzi�
one collaterale per il muscolo
psoas-iliaco (innervazione ef�
ferente) e per le arterie femo�
rali (innervazione vasomotoria
efferente).

Che cosa può irritare il nervo a questo livello? 1) una neurotensione anomala dello psoas, 2) una disfunzione
(2)

somatica iliaca, pubica 3) una perturbazione viscerale unita a u quadro disfunzonale somatico. Spesso non c’è
una causa unica ma un quadro disfunzionale che giustifica certi sintomi.

Superato il canale inguinale il n. femorale emette i suoi rami terminali, che sono 4: due superficiali e due
profondi.
Terminali superficiali
a) muscolo-cutaneo esterno. Innerva il m. sartorio, l’arteria femorale e un’innervazione sensitiva-trofica per
la vena safena interna (3). Poi innerva esterocettivamente la parte mediale della faccia ant della coscia.

Sapete che le arterie hanno un’innervazione neurovegetativa sulla parete muscolare mentre le vene hanno
(3)

una loro innervazione sensitiva trofica.

13
 b) muscolo-cutaneo interno. Innerva i mm. pettineo e addutt medio, le arterie femorali, l’articolaz dell’anca,
ed esterocettivamente la fascia supero-int della coscia sotto al triangolo di Scarpa, che invece è innervato dal
ramo crurale del genito-crurale.
Terminali profondi
a) ramo del quadricipite. Innervazione motoria efferente ai 4 fasci del m. quadricipite e propriocettiva pro�
fonda per l’articolazione del ginocchio.
b) ramo safeno-interno. È solo sensitivo.
Va dal canale crurale alla faccia int della co�
scia, fino alla faccia mediale del ginocchio
e faccia int del piede. Vediamo il percorso
nel dettaglio. In alto scende nella faccia in�
terna della coscia lungo il canale addutto-
rio (delimitato lateralmente dal vasto int,
medialmente dai mm. adduttori e a coprire
il m. sartorio), arriva nel terzo inf e mediale
della coscia, dove è ricoperto dalla mem�
brana adduttoria, che il n. safeno-int oltre�
passa verso il basso. Di contro i vasi femo�
rali (arteria e vena femorale) che decorrono
nel canale adduttorio vanno al cavo popli�
teo attraverso un orifizio, lo iato addutto-
rio (formato dal femore e dall’inserzione
sulla diafisi femorale e sul condilo mediale
del femore del m. grande adduttore). I vasi
femorali dopo aver passato lo iato si chia�
mano vena e arteria poplitea.
Il n. safeno si trova dietro al sartorio e da qui
passa in avanti attraverso la loggia mediale
del ginocchio e il tendine del sartorio(4).
Innerva esterocettivamente la fascia int del
ginocchio, della gamba e del piede fino
quasi all’alluce. Innerva in senso sensitivo-
trofico la vena safena int. Per estensione
del discorso si può dire che una buona in�
nervazione del n. femorale e quindi del n. safeno int. significa una
buona innervazione sensitivo-trofico della vena safena. Quindi se
si fa un buon lavoro muscolare e tendineo sul ginocchio, si miglio�
rano le condizioni di innervazione della vena safena (5).
PRATICA: palpazione dell’arteria femorale e del n. femorale
Il polso dell’arteria femorale è di facile reperimento. Si posizionano
le dita equamente distanti tra il tubercolo pubico e la SIAS. Il polso
è netto e distinto. Il nervo rispetto all’arteria è più esterno. Se un Pz
ha una cruralgia acuta non farà facilmente un’estensione d’anca.

14
 battito
tubercolo a. femorale
pubico

SIAS

battito
a. femorale (laterale all’a. femorale)
n. femorale

(4)
A questo livello esistono diverse cause
possibili di perturbazione del nervo: 1)
traumatologia distorsiva 2) esiti ten�
sionali alterati del sartorio 3) tendinite
inserzionale del sartorio 4) disfunzioni
somatiche del ginocchio (per es. una
disfunzione di RE della tibia oppure
una disfunzione di Abd della tibia, che
riporta ad una forma di valgismo, an�
che se morfologia e disfunzione sono
due cose diverse, oppure una disfunzi�
one associata di RE + Abd di tibia, vale
a dire un trauma, oppure una disfunzi�
one di scivolamento esterno di tibia.
(5)
Che cosa prende in considerazione
l’osteopatia per un problema venoso?
1) il diaframma, ossia la pompa vasco�
lare principale a monte, 2) viscerale
in genere, 3) la meccanica del cingolo
pelvico, perché le disfunzioni somat�
iche possono ostruire, 4) le aponeurosi
degli arti inf, 5) l’innervazione del gi�
nocchio (femorale, safeno), 6) i consigli
sullo stile di vita, 7) tecniche craniali
per facilitare il riassorbimento dei liq�
uidi periferici.

15
 In una forma più sfumata di cruralgia la palpazione del nervo in questa regione causerà un’irritazione algica,
che al Pz ricorda il suo dolore solito. Anche sul femorale si può fare un test di neurotensione (paragonabile al
test di Lasegue per il n. sciatico), che si chiama Test di Wassermann. Il Paz è prono, l’Osteopata flette il ginoc�
chio e passivamente estende l’anca. L’Osteopata deve distinguere con delle domande al Pz, se il dolore che il
Pz sente è dovuto alla tensione muscolare del quadricipite oppure alla neurotensione del n. femorale.
Quali sono le aree anatomiche o le disfunzioni che potrebbero perturbare il n. femorale?
L2 L3 L4, il m. psoas, il cieco a dx, il colon sigmoideo a sin, una disfunzione iliaca, il canale adduttorio (? forse),
il ginocchio (? per il n. safeno).

Nervo otturatore
Origine
L2 L3 L4 (= n. femorale)
Percorso
Scende tra lo psoas, si pone medialmente
quindi internam allo psoas-iliaco, passa
davanti all’osso sacro nella fossetta ileo
lombare (delimitata dietro dal prom�
ontorio sacrale, in fuori dallo psoas, in
dentro dal tronco lombo-sacrale - vale a
dire la componente L4 L5 del plesso lom�
bosacrale -, in basso dal piccolo bacino e n. otturatorio
davanti dal peritoneo parietale post).
A questo livello una dis�
funzione somatica (L2 L3
L4) o sacrale o sacro-iliaca
può perturbare la fisiolo�
gia dell’otturatore.
Globalmente il n. ottura�
tore innerva i mm. addut� n. otturatorio
tori e sensitivamente (es�
terocettivamente) la faccia
int-sup sopra il ginocchio,
di forma ovalare. n. otturatorio,
L’otturatore nella cavità r. posteriore
pelvica sin ha rapporto n. otturatorio,
con il leg mesosigmoideo r. anteriore
(che collega la parete peri�
toneale con il sigma), varca
lo stretto sup e si mette
sotto la linea pettinea e
va verso il foro otturatorio,
dove esce dal bacino. Sotto la linea pettinea è a contatto con l’inserzione sull’iliaco di un eg presente nella
piccola pelvi, che si chiama leg largo.
Il leg largo ricopre utero e annessi e si attacca a livello laterale sull’iliaco sotto la linea pettinea. In più l’otturatore
ha dei rapporti di prossimità con l’ovaio dx e sin.

16
 Che cosa significa questo? Quan�
do una Pz lamenta un dolore sulla
faccia int del ginocchio, presenta
un terreno cellulo-grassoso ( = di�
sturbo di innervazione neurotrofi�
ca, del trofismo) sulla faccia int del
ginocchio (che non dipende da una
linea pettinea
condizione di sovrappeso), si può
pensare ad una perturbazione pel�
vica dell’otturatore e quindi si chie�
de alla Pz se ha o ha avuto problemi
ginecologici (livello anamnestico) e
poi si controlla nella pratica (livello
palpatorio).

sem 5 Pecorelli

Il n. otturatore passa dalla piccola pelvi alla co� canale sottopubico

scia attraverso il canale sottopubico (o canale o otturatorio
otturatorio), che si trova nella parte alta della
membrana otturatoria. La membrana otturatoria
può essere causa di irritazione del n. otturatore.
Essa è un piano di separazione tra aponeurosi e
visceri della piccola pelvi e piani antero-mediali
muscolo-aponeurotici della coscia.
La linea innominata (= linea pettinea?) separa
la grande dalla piccola pelvi. Il n. otturatore la
costeggia, passa sotto, scende in basso e poi di�
etro alla branca ileo-pubica, per poi uscire dal
canale sottopubico.

17
 nn. otturatori

n. otturatore

Distribuz del n. otturatore

È collaterale per il m. otturatore est.
Propriocettiva, quindi articolare, per l’artic. sacro-iliaca e l’anca.

Rami Terminali
Ramo superficiale
Innerva motoriamente il m. gracile, il piccolo e medio add.
Innerva esterocettivamente il III inf-mediale della coscia
Ricordate che si tratta di una descrizione di massima e quindi ci possono essere delle differenze individuali.

Ramo profondo
Innerva il m. pettineo e i mm. piccolo e grande add.
NB Il fascio lungo del grande add (che va dalla tuberosità ischiatica al condilo int del gin), non è inner�
vato dall’otturatore ma da una distribuzione collaterale del n. ischiatico, quindi dello sciatico.
Funzioni del fascio lungo del grande add:
1) è un estensore dell’anca, come gli ischio-crurali (con i quali condivide l’innervazione).
2) ha una funzione biomeccanica posturale nella statica, stabilizza posteriormente il bacino nella statica er�
etta (insieme agli ischio-crurali)
3) coadiuva la retroversione del bacino (come gli ischio-crurali)
Innerva propriocettivamente l’anca.
Innerva vasomotoriamente l’arteria poplitea, che irrora la gran parte del gin, la cartilag. del gin tramite l’osso
subcondrale. Pertanto è importante sapere che, in presenza di una perturbazione del n. otturatore, ci può es�
sere un disturbo del controllo vaso-motorio nei confronti dell’arteria poplitea, con possibilità che l’irrorazione
sanguigna del ginocchio sia scorretta. Quindi il trofismo dei tessuti molli del gin può essere deficitario. In
presenza di un quadro clinico di questo tipo: tessuti molli irrorati male + disturbo di carico + trauma pre�
gresso + predisposizione genetica, ci possono essere le condizioni affinché nel tempo si sviluppino fenomeni
degenerativo-artrosici. Con questo concetto siamo alle radici dell’osteopatia, vale a dire la regola dell’arteria.
In agopuntura si parla di buona circolazione dell’energia, dei flussi vitali. Se si riesce a fare questo è già tanto.

Clinica
1) Perturbaz esterocettiva della zona innervata dall’otturatore:
- iperestesia (ipersensibilità tattile)
- disestesia (il Pz dice che sente la zona strana, non sa precisare)
18
- ipoestesia
- anestesia (difficilmente, sarebbe un quadro molto complicato);
2) mm. addutt tesi e dolenti alla palpazione (attenzione perché i mm. addutt sono spesso tesi e dolenti alla
palpazione. Infatti sono mm. della statica, sono mm. filiformi, che - in considerazione della forma e della funzi�
one - sono portati e retrarsi e poi sono meno soggetti ad allungamento, non si fa quasi mai un’abd importante
d’anca e quindi gli add non si allungano quasi mai)

Nervo femoro cutaneo

o cutaneo lat della coscia
Origine
L2 L3
Dai rami ant di L2 L3, tra lo psoas
Percorso
Va in basso, fuori, avanti (come la cresta
iliaca) e si posiziona davanti al m. iliaco
ricoperto dalla fascia iliaca, che ricopre sia
muscolo che nervo. Nella fossa iliaca dx ha n. cutaneo lat della coscia
rapporti con l’intestino cieco e nella fossa ili� fascia iliaca
aca sin con il leg mesosigmoideo, che mette
in relazione il sigma con la parete peritone�
ale e che fa parte del colon sigmoideo. Da
ricordare che non c’è un contatto diretto tra
intestino e nervo, perché ci sono le aponeu�
rosi, la fascia iliaca, il peritoneo (con i suoi
due strati). Nonostante ciò sequele infiammatorie, tossiemia, quadri congestizi-irritativi viscerali, quadri com�
pressivi etc. possono diffondere l’irritazione fino al nervo periferico e perciò si possono avere delle irradiazioni
periferiche su base viscerale.
Inoltre il n. femoro cutaneo passa medialmente rispetto alla SIAS e posteriormente rispetto al leg inguinale,
che rappresenta un’ulteriore sede di perturbazione.
Oltrepassato il leg inguinale va a distribuirsi, con due rami esterocettivi, sulla faccia lat della coscia con una
superficie classicamente descritta “a racchetta”. Il manico è nella parte alta e poi come una racchetta si apre
nella parte bassa. Attenzione perché varia da persona a persona e poi dipende quali fibre del nervo sono dis�
turbate.

19
 n. ileoinguinale n. genito-
femorale

n. cutaneo
n. ileo- laterale
ipogastrico
n. cutaneo
anteriore
anello inguinale esterno

n. ileoinguinale

n. cutaneo lat del r. genitale n. genito-

femore femorale
r. femorale

rr. scrotali

innervazione sensitiva della n. femorale,

regione inguinale e femorale rr. cutanei ant

Si dice che sia un nervo solo sensitivo perché è esterocettivo. Infatti non ha compiti propriocettivi, perché
non innerva muscoli da un punto di vista efferente e non riceve da essi afferenze, e non ha una distribuz
sensitiva a livello articolare. Tuttavia ha il controllo del trofismo tissutale di questa zona, vale a dire innerva le
arteriole che arrivano su questa zona, i mm. erettori dei peli, le ghiandole sudoripare. Quindi non si può dire
che è un nervo solo sensitivo, perché i nervi spinali sono tutti misti. Solo le radici sono afferenti o efferenti.

Clinica
Sedi di irritazione sono: una disfunzione di L2 L3, lo psoas, il cieco a dx e il colon sigmoideo a sin, il passaggio
dietro il leg inguinale, che può dare origine a una sindrome da intrappolamento nota come meralgia pares-
tesica di Roth (1). Da ricordare che il n. femoro cutaneo non passa nel canale inguinale dove invece passano:
l’arteria spermatica, il leg rotondo (nella donna), i rami genitali del n. genito-femorale.

(1)
La meralgia parestesica di Roth genera dolore sulla faccia esterna della coscia, possibili parestesie (quindi
formicolii), iperstesie, bruciore intenso, può essere più o meno invalidante. Nei casi acuti il Pz si presenta
piegato, perché con l’anca flessa detende il leg inguinale e quindi diminuisce la pressione sul nervo. In esten�
sione d’anca invece tira il leg, comprime il nervo e quindi scatena il dolore.
Da un punto di vista osteopatico la postura in cui si presenta il Pz (= flessione d’anca) mi può far pensare ad
una conversione post dell’iliaco. Se arriva a studio un Pz in queste condizioni che cosa gli faccio?
1) Lo metto seduto.
2) Controllo il cingolo pelvico con il TFS (Test di Flessione da Seduto) sul sacro
3) Testo l’iliaco. Faccio un test per sentire se va in conversione ant. So che in conversione ant le SIPS vanno in
alto-avanti-fuori e così con i pollici su di esse spingo e sento se vanno in questa direzione.
Poi aggancio le SIAS e sento se vanno dietro-alto-dentro (per la conversione post).
I test mi dicono se c’è una disfunzione iliaca, unilaterale o bilaterale, bilaterale avanti o bilaterale indietro, o
una torsione. A quel punto faccio la correzione, per es. con una tecnica muscolare ad anca flessa.

20
 convers ant

alto
avanti
fuori

SIAS
alto
avanti
fuori
SIPS

4) Dopo aver fatto la correzione metto il Pz supino con dei cuscini sotto la coscia (perché magari non riesce
ancora a distendere l’anca) e tratto il leg inguinale, per cercare di detenderlo. Con i pollici sul tubercolo pubico
e sulla SIAS cerco di avvicinare le due inserzioni e quindi di detenderlo.
5) Posso palpare la tensione del m. iliaco in fossa iliaca e trattarlo con la TEM (tecnica a energia muscolare;
l’abbiamo vista per lo psoas-iliaco, il tipo contract-relax). Ricordate che spesso il m. iliaco fissa in disfunzione
l’iliaco e quindi se lo rilassate ottenete degli ottimi risultati.
6) Controllo della parte viscerale: se ci sono disfunzioni del colon, cieco, colon ascendente, angoli colici, il
discendente ed il sigma
7) Controllo se ci sono cicatrici

PRATICA: palpazione e trattamento del m. iliaco (psoas-iliaco)

Il m. iliaco spesso fissa in disfunzione l’iliaco, a prescindere dalla meralgia parestesica.
Se per es. un Pz ha un dolore sacro-iliaco e al test è positivo alla conversione ant, può essere interessante inibi�
re il m. iliaco, ricontrollare l’articolazione e eventualmente liberare l’articolaz. Spesso palpando il m. iliaco i Pz
sentono un dolore a volte trafittivo dall’iliaco verso la sacra-iliaca oppure hanno la sensazione di rilascio della
tensione, che si scarica fino a livello della schiena. Ricordate di non trascurare nella valutazione dei muscoli del
cingolo pelvico il m. iliaco, è fondamentale.
Palpazione e trattamento con tecnica di inibizione progressiva
1. si reperiscono le SIAS e con i polpastrelli si va in fossa iliaca dx e sin e si sente se c’è tensione. Se sento una
tensione importante da un lato piuttosto che dall’altro non posso sperare con la sola azione di inibizione di
riuscire a rilassare il muscolo
2. allora si chiede al Pz di flettere l’anca per detendere
3. si usano entrambe le mani cercando di arrivare alla barriera tensiva del muscolo (attenzione a non spostarsi
più in alto sul cieco, ma a rimanere in fossa iliaca). Quando si trova la tensione si tiene e si aspetta che il musco�
lo ceda (inibizione progressiva del muscolo). Le mani sono sempre attive: cercano, si spostano, guadagnano,
aspettano.
Questa tecnica non è da confondere con le tecniche sui trigger point (o tecniche di Jones). Forse come inibi�
zione muscolare può ricordare un poco il Rolfing, anche se quest’ultimo è più dinamico. Il Rolfing è una tec�
nica di lavoro miofasciale progressivo, che consiste in un ciclo di 10 trattamenti, che prevede delle foto della
postura all’inizio e dopo ogni seduta.

21
 1 2 3
Trattamento con tecnica TEM
Se si vuole trattare il m. psoas-iliaco con una tecnica TEM del tipo contract-relax, si procede in questo modo:
1. se si è interessati più allo psoas si mette la mano craniale sulle vertebre lombari (Fig. 4). Quando, esten�
dendo l’anca si sente che le vertebre lombari partono, ci si ferma perché si è trovata la prima barriera motrice
dello psoas. Se invece si è interessati all’iliaco si mette la mano sulla SIAS (Fig. 5) e quando, estendendo l’anca
la SIAS parte, ci si ferma perché si è trovata la prima barriera motrice dell’iliaco.
2. siccome il m. psoas-
iliaco è un rotatore
est dell’anca, con una
mano sulla caviglia si
chiede la contrazione
in RE per 3’’, pausa di
2’’e guadagno in RI
(Fig. 6). Per 3-4 volte.
4 5 6
Pecorelli dice di preferire le tecniche di inibizione progressiva alle TEM perché sono quelle che contat�
tano direttamente il muscolo.

Test di tensione del n. femorocutaneo

Pz prono (se si esclude la meralgia parestesica),
anca estesa, gin flesso (Fig. 7)
L’Osteopata mette in tensione il n. femorocuta�
neo con una E e Add d’anca (Fig. 8, 9)

7 8 9
Plesso lombo-sacrale
Origina da L5 S1 S2 S3. Essi formano il ramo terminale del plesso lombo-sacrale, ossia il n. sciatico
Però c’è una piccola partecipazione da L4, anche se L4 entra principalmente nella costituzione del plesso
lombare e quindi forma il n. otturatore, il n. femorale, etc... La componente L4 L5 che va al plesso lombo-
sacrale si chiama tronco lombo-sacrale.

22
 Arto inferiore. Plessi lombare, sacrale, coccigeo
Divisione anteriore
(preassiale)

Divisione posteriore
(postassiale)

n. gluteo sup

n. gluteo inf

nervo per il
m. piriforme 1 tronco lombo-sacrale
2 rami comunicanti
3 nervi splacnici pelvici
(parasimpatici)
n. ischatico n. coccigeo
segmento tibiale
n. ano-coccigeo
segmento
peroneo comune ramo perineale di S4
nervo per il
m. elevatore
dell’ano
n. pudendo
nervo per i muscoli nervo per i muscoli n. cutaneo
quadrato del femore otturatore int perforante
e gemello inf e gemello sup n. cutaneo post
della coscia
Il plesso lombo-sacrale è costitu�
ito da due piani di fibre, uno più
anteriore (verde nell’immagine),
che formerà la componente dello
sciatico che si chiama n. tibiale o
n. sciatico popliteo interno (SPI)
e uno posteriore (giallo nell’im�
magine), che è il n. peroneo
comune o n. sciatico popliteo
esterno (SPE). Presenta una forma
grosso modo triangolare con base
a livello dei fori sacrali e apice a
livello dell’uscita del n. sciatico dal
piccolo bacino, ossia grande inci-
sura ischiatica. Quindi il n. sciati�
co (nervo tibiale e nervo peroneo
comune) esce già come tale dalla
grande incisura ischiatica. Davanti
è in relazione con il retto, a sin con
il mesosigmoideo o sigma, later c’è il m. otturatore int e la grande incisura ischiatica, medialm la catena orto-
simpatica sacrale, vale a dire la catena latero-vertebrale nella sua componente sacrale. Abbiamo già detto
che la catena latero-vertebrale è in relazione con i rami ant del livello corrispondente. Quindi anche a livello
sacrale c’è una componente neurovegetativa orto-simpatica che si trova sulla faccia ant del sacro, in relazione
con i rami ant.
Nella piccola pelvi il plesso lombo-sacrale ha una distribuzione collaterale la cui sintesi sarà:
- innervaz muscolare per i mm. pelvi trocanterici tranne l’otturat esterno (innervato dal n. otturatore),
23
 - artic coxo-femorale
- esterocett la regione post-inf del gluteo e faccia post della coscia, pavimento pelvico, organi genitali es�
terni.
Interesse osteopatico
Il rapporto anatomico del plesso con la piccola pelvi. Dai fori sacrali ant a dx e sin escono i nn. sacrali. Sulla
faccia ant dell’osso sacro s’inserisce il m. piriforme e a ricoprirlo c’è l’aponeurosi del m. piriforme. Il plesso
sta davanti al m. piriforme e l’aponeurosi chiude tutto. Inoltre il n. sciatico nella regione glutea passa tra il
m. piriforme e il m. gemello sup (nei casi classici, perché in presenza di anomalie - il 5-7% - può anche pas�
sare in mezzo al m. piriforme, in quella che si chiama asola muscolare, come fa il n. mediano rispetto al m.
pronatore rotondo a livello del braccio). Il nervo rischia facilmente di essere intrappolato generando quella
che si chiamam falsa sciatica (o sindrome del piriforme), ossia una sciatica che non ha un’origine canalare,
ma tronculare. Terminologicamente il n. sciatico è un tronco periferico, quindi una sciatica vera dovrebbe
riguardare questa porzione del nervo e non quando c’è l’ernia. In caso di ernia si dovrebbe chiamare radico�
lalgia (S1 o L5). Tuttavia la terminolgia medica non è così precisa.
Domanda: come si fa a capire se una sciatalgia è canalare o extracanalare? Si può utilizzare il segno di
Lasègue.
PRATICA: segno di Làsegue
Il Pz è supino. L’Osteopata solleva l’arto inf esteso. Se a un certo grado di
flessione il Pz sente male, bisogna indagare che tipo di dolore è.
Si chiede per es. al Pz se quello che sente è il dolore solito della sua sciatica
(e non per es. un dolore da stretching dei mm. ischio-crurali).

Nel caso in cui sia CANALARE

1) chiedo al Pz di flettere il capo, perché questo movimento tira il canale
durale, quindi le radici nervose, e gli chiedo se fa più male.

2) oppure chiedo di dare un colpo di tosse. Anche così aumenta la pres�

sione canalare

3) oppure riduco la flessione d’anca e il dolore scompare. Fletto dorsalmente la

caviglia e il dolore ricompare. Segno di sciatica canalare.

4) oppure il Pz prende aria, la trattiene e fa lo sforzo come per andare al bagno,

perché anche questo aumenta la pressione canalare.

5) il Pz può avere degli esami diagnostici che confermano la presenza di un’ernia

Nel caso in cui sia EXTRACANALARE

Ho un segno di Làsegue positivo però se diminuisco la flessione d’anca e cerco di provocare il dolore in uno
dei modi descritti sopra non succede niente, quindi devo pensare che sia una sciatica extracanalare.
Testo allora il m. piriforme.
1) Pz supino, l’Osteopata sul lato controlaterale a quello da testare fa una F d’anca sotto i 60° + add. Se il Pz
dice di sentire il suo dolore solito, si può ipotizzare un problema del piriforme e fare dei test più specifici per
questo muscolo, ad anca estesa o flessa.

24
Se invece anche questo è negativo?
Posso pensare che non è a livello del piriforme e quindi si può ipotizzare una causa viscerale, oppure una disfun�
zione sacro-iliaca o una disfunzione di L5 su S1 o ancora a più cause insieme (per es. ernia discale+disfunzione
sacro-iliaca), quindi una sintomatologia multifattoriale.
Se è una causa radicolare-canalare vedremo alla fine del II anno come fare lo studio delle radici nervose, vale
a dire lo studio della sensibilità sui territori periferici, riflessi osteo-tendinei e lo studio della forza muscolare
di determinate radici nervose.
Domanda: perché la regione lombo-sacrale è così esposta a tutti questi fenomeni algici?
Gli adattamenti richiesti dalla postura in piedi sono recenti per la nostra specie. Le radiografie di questa re�
gione evidenziano: sacralizzazioni, emisacralizzazioni, coste sovranumerarie, schisi vertebrali....è la specie che
cerca. Anche la cerniera cervico-dorsale e l’orifizio toracico sono sotto stress nella statica eretta.

Il n. sciatico raggiunge la regione glutea posizionandosi nella doccia ischio-trocanterica, formata>

medialm dalla tuberosità ischiatica
later dal grande trocantere
ant dai mm. pelvi-trocanterici e
a ricoprire tutto il m. grande gluteo.
A livello della regione glutea il n. sciatico è palpabile e trattabile.

PRATICA: nervo sciatico

Pz sul fianco. L’Osteopata si posiziona con il pollice sul
grande trocantere e da qui va verso la tuberosità ischiati�
ca. Sul percorso cade in una depressione. Sul fondo della
depressione c’è lo sciatico.

In caso di sciatalgia acuta non bisogna premere in profon�

dità, perché così si irrita ancora di più il nervo.
In una sciatica che è stata acuta e dove gli esiti infiammatori
possono far sì che il nervo abbia perso un pò di scorrevo-
grande trocantere tuberosità ischiatica
lezza nei piani dello spazio e quindi sia come aderente ai tessuti circostanti posso fare la tecnica seguente a
fine trattamento. L’obiettivo è di dare un’informazione dinamica al nervo, perchè tutto si deve poter muovere
rispetto agli altri piani dello spazio.

mi metto poco sopra oppure

e sotto il decorso del mano craniale fa punto
nervo, deprimo i tessuti, fisso sul nervo,mano cau�
vado in posteriorità e dale mobilizza l’arto
mobilizzo il nervo in alto
e in basso. Se il Pz sente
un dolore leggero posso
farlo. Se il dolore è acuto
no.

Dai fori sacrali posteriori escono i rami sacrali post, che portano un po’ d’innervazione muscolare sulla massa
comune e danno dei ramuscoli per l’articol sacro-iliaca.
Il n. sciatico, dopo aver superato la doccia ischio-trocanterica, scende nella loggia post della coscia dove trova
dav la linea aspra del femore, nella diafisi femorale, e digitazioni del m. grande add, lateral il m. bicipite
femorale, medialm i mm. semitendinoso e semimembranoso e post i mm. ischio-crurali, semitendinoso e
semimembranoso, perché il n. sciatico è più profondo del piano dei muscoli post della coscia.
Il n. sciatico o ischiatico termina, con questo nome, a livello dell’angolo sup della losanga poplitea (= cavo
popliteo). La losanga poplitea è formata in alto medialm dai mm. semitendinoso e semimembranoso, later
dal m. bicipite femorale, in basso è formata dal m. gastrocnemio o gemelli. In questo punto il n. sciatico si
25
 divide in sciatico popliteo int e sciatico popliteo est.
Nella faccia post della coscia il n. sciatico emette una distribuzione collaterale che prevede:
- fibre propriocettive per l’articol coxo-femorale e l’articol femoro-tibiale
- fibre muscolari per i mm. ischio-crurali e per il fascio verticale del grande add

Sciatico popliteo esterno (SPE)

o peroniero comune
origina all’apice della losanga poplitea. n. tibiale
Decorre dietro al muscolo e al tendine del bi� n. peroneo
cipite femorale, che s’inserisce sulla testa del comune
perone. Quindi lo SPE passa dietro la testa
del perone. Quando si fa un test sulla testa
del perone, può succedere che il Pz lamenti
dolore, perché si schiaccia il nervo. Quindi bi�
sogna essere attenti sulla presa. n. cutaneo lat
Dietro la testa del perone lo SPE s’ insinua tra del polpaccio
il collo della testa del perone e il m. peroneo
lungo e va in avanti.
Attenzione perché alcuni autori parlano scor�
rettamente di passaggio del nervo dentro il
foro superiore della membrana interossea!
Domanda: a che cosa si espone lo SPE nel suo
passaggio dietro la testa del perone? A possi�
bili sofferenze per es. nei casi di distorsione in
inversione, perché il m. peroniero può subire
uno stress in allungamento, che può creare
una compressione a livello del nervo. Come
sintomi avremo: parestesie sulla faccia lat
della gamba (soprattutto la parte bassa) e la
faccia dorsale del piede (la faccia int del piede
è invece innervata dal n. safeno, uno dei rami
del n. femorale). Oppure potremmo avere
una disfunzione della testa del perone o esiti

n. peroneo
comune
testa del perone

traumatici del ginocchio o della caviglia. La membrana interossea è chiaramente un asse di distribuzione della
tensione. Lo SPE �������������������������������������������������������������������������������������������
è molto esposto a traumatologia. Una lesione dello SPE si presenta con piede cadente, step�
26
page alla deambulazione, deficit della flessione dorsale del piede. Una lesione dello SPE si può avere anche a
causa di un chiodo messo per le trazioni o per i fissatori esterni o per decubito.

Ripasso: innervazione tronculare dell’arto inf

Il n. femorale innerva la faccia ant della coscia e la faccia antero-int-sup della coscia, la faccia mediale della
gamba e la faccia int del piede fino al bordo int dell’alluce. Da qui in giù interviene il safeno.
Il III inf della coscia è innervato dal n. otturatore.
La faccia est della coscia è innervata dal n. cutaneo-lat della coscia o n. femoro-cutaneo.
La faccia est della gamba e dorsale del piede è innervata dallo SPE.
La faccia post della coscia, del polpaccio, pianta del piede, bordo est del piede fino al V dito è innervata dallo
sciatico.

Per cruralgia s’intende un dolore sulla faccia ant della coscia, quindi un interessamento del n. crurale detto
anche n.femorale (origine L2 L3 L4).

N. cutaneo-lat del polpaccio

È una distribuzione collaterale dello SPE a livello della cavità poplitea.
Prevede rami propriocettivi articolari per l’articol peroneo-tibiale sup e per l’articol femoro-tibiale.
Innervaz cutanea per la faccia ant-esterna della gamba, porzione sup

Lo SPE gira dietro la testa del perone e sul davanti si divide nei suoi rami terminali: peroniero profondo (più
mediale) e peroniero superficiale (più esterno), che tuttavia non passa dentro il foro sup della membrana in�
terossea. Sicuramente ci sono dei passaggi nervosi dentro il foro, ma sono passaggi secondari, non primari.

Peroniero profondo o Ramo tibiale ant

Si trova nella loggia ant della gamba tra i mm. E lungo dita,
tibiale ant e posteriorm membrana interossea. Scende verti�
calmente fino alla faccia dorsale del piede passando dietro-
medialm al retinacolo o leg anulare del tarso.
Innervaz propriocett per l’articolaz peroneo-tibiale inf, artic
tibio-tarsica
Innervaz vasomoria per l’arteria tibiale ant
Innervaz cutanea o esterocettiva per lo spazio interdigitale tra
alluce e II dito

Ramo muscolo cutaneo lat o peroniero superficiale

Scende nella loggia lat della gamba. E’ applicato contro il perone e solo nel III inf diventa superficiale.
Termina nella faccia dorsale del piede e passa sopra il leg anulare del tarso
Mentre scende innerva propriocett i mm peronieri.
Innervaz cutanea della faccia lat della gamba, collo piede, faccia dorsale del piede

27
 n. cutaneo
laterale
del polpaccio

n. peroniero
superficiale

n. peroniero
profondo

PRATICA: test di neuro- PRATICA: test di neuro-

tensione dello SPE tensione dello SPI
1) Inversione del piede 1) Eversione del piede (F
(F plantare, add e RI) con dorsale, abd e RE) con un
arto inf esteso po’ di F d’anca
2) Oppure un po’ di F
d’anca (per tirare il n.
sciatico), gin flesso e
inversione (per tirare lo
SPE)

Sciatico popliteo interno (SPI) o n. tibiale (secondo Netter)

Ha un decorso verticale, centrale insieme all’arteria poplitea (che è mediale rispetto al nervo), scende lungo
la losanga poplitea (qui è palpabile). All’apice inf della losanga poplitea è coperto dai mm. gemelli e subito
dopo si trova davanti al m. popliteo. Scende e termina come SPI a livello dell’anello del soleo (situato tra
l’inserzione tibiale e peroneale) e va nella loggia post della gamba.
Nel cavo popliteo emette una distribuzione collaterale, che innerva
la parte post del gin
ha un controllo sull’arteria poplitea
propriocett i mm. soleo, gemelli e m. plantare
esterocett la parte post inf della gamba e il bordo est del piede compreso il V dito
Passato l’anello del soleo si chiama ramo tibiale post

28
 losanga poplitea SPE SPI palpazione SPI
PRATICA
Palpazione
arteria poplitea
Si parte a gin esteso per
trovare il polso e poi si
flette per detendere il
cavo popliteo

PRATICA: palpazione e mobilizzazione dello SPE e dello SPI

Palpazione e
mobilizzazione
SPI con i pollici
al centro della
losanga poplitea

F del ginocchio E del ginocchio e allungam del nervo in senso caudale

29
 Palpazione e mobilizzazione SPE con un pollice
all’apice della losanga poplitea e l’altro post alla
testa del perone

F del gin E del gin

1) tirare nelle due direzioni 2) oppure muovere verso l’alto

Palpazione e mobilizzazione SPE

da prono

3) oppure muovere verso il basso

N. tibiale post
Siamo nella loggia post della gamba, dove il nervo si trova molto in profondità, quindi protetto. È����������� posizio�
nato tra i mm. F lungo delle dita, tibiale post e F lungo dell’alluce. Dietro è coperto dai mm. soleo e gemelli.
Scende verticalmente, emette una distribuzione collaterale e scendendo si dispone sulla parte più mediale
della gamba insieme ai 3 tendini suddetti e all’arteria tib post. I 3 tendini, l’arteria tibiale post e il nervo vanno
ad impegnarsi nel canale calcaneare mediale (è uno spazio osteofibroso formato post dal calcagno, ant dal
malleolo int, internam dal retinacolo dei mm.flessori).

In questo passaggio diverse cause potrebbero causare una tensione sul

nervo:
- disfunzione calcaneare
- infiammazione dei 3 tendini
- piattismo protratto nel tempo
- carico in pronazione forzata (es. una scarpa professionale sbagliata)
- un trauma in eversione con stress nella componente mediale e stiramento
del nervo, che crea parestesie, analgesie, dolore sulla pianta del piede

30
 Palpazione e mobilizzazione del
n. tibiale post
si comprimono i tessuti e si mobilizza
il nervo
È un lavoro da fare alla fine del
trattamento dopo aver corretto le
disfunzioni

Lavoro funzionale (avvici-

no i tessuti) sul retinacolo
che passa sopra il n. tibiale
post
Non si può tirare il retinacolo,
perché si rischia di compri�
mere il nervo

il nervo (dito) passa sotto il retinacolo

Arrivato sulla pianta del piede il n. tibiale post si sfiocca in due rami: ramo plantare mediale e laterale

Ramo plantare mediale

Cammina in contatto con i mm. mediali della gamba e innerva:
i mm. lombricali e interossei
esteroc la parte int del piede, prime 3 dita (sempre faccia plantare), + rami profondi vascolari e articolari

Ramo plantare laterale

- innerva i mm. intrinseci (= interossei e lombricali) della parte est della pianta del piede
- pianta del piede e cute (parte est)
- rami articolari e vascolari per la parte più esterna della pianta del piede

Anno 2 sem 1 Pecorelli

Plesso pudendo rami comunicanti grigi

Origine nervi splancnici pelvici
Rami ant di S2 S3 S4 (sezionati, parasimpatici
Si occupa dell’innervazione di una per il plesso ipogastrico
parte degli organi: inferiore - o pelvico)
- genitali est
- perineo
- visceri pelvici (da un punto di vista
parasimpatico)
Presenta anastomosi con il plesso
lombo-sacrale e sacro-coccigeo.

Ramo terminale: n. pudendo

o n. pudendo int

Distribuzione collaterale nella cavità pelvica:

motoria per il m. elevatore dell’ano, il m. ischio-coccigeo e m. sfintere est dell’ano (= mm. del pavimento
pelvico)
31
 esterocettiva per il perineo
parasimpatica per i visceri pelvici*
Questa distribuzione parasimpatica sacrale ha i suoi centri midollari a livello di L1 L2 ed è diretta a:

colon discendente uretra utero

sigma prostata vagina
retto vescicole seminali corpi cavernosi del clitoride
ultima parte dell’uretere dotto deferente ovaie
vescica corpi cavernosi del pene trombe
*Attenzione! Finora abbiamo visto che i nn. spinali si occupano di cute, vasi, muscoli MA non di un’innervazione
parasimpatica. Lo stomaco per es. è innervato dal parasimpatico (tramite il vago) e dall’ortosimpatico (ganglio
della catena latero-vertebrale). I nn. spinali non sono implicati. Sono invece i fili neurovegetativi che, avvol�
gendo le arterie, arrivano ai visceri.
La distribuzione parasimpatica viscerale del n. pudendo inizia al di sotto del territorio di distribuzione del
vago, la cui innervazione comprende: colon trasverso, mediastino sottodiaframmatico, cieco, colon ascen�
dente, angolo colico dx, angolo colico sn.

Quindi le fibre parasimpatiche del n. pudendo svolgono una funzione viscerale neurovegetativa per le fun�
zioni di minzione, defecazione, erezione.
Una disfunzione sacro-iliaca o del m. piriforme può dare origine a disturbi neurovegetativi in quanto la relazio-
ne aponevrotica al plesso lombo-sacrale e al plesso pudendo può trasmettere il disturbo al plesso ipogastrico
ed infine ai visceri. Inoltre sulla faccia ant del sacro c’è anche la catena laterale del s. ortosimpatico

piriforme m. gemello sup

n. pudendo

Glp
m. otturatore
spina ischiatica interno

P nervo per i
mm. gemello
inf e quadrato

Glm
del femore

Gs (e ramo per
l’articolaz
dell’anca)
leg. sacro-
tuberoso
Oi Gi

Qf m. gemello inf

m. quadrato
del femore
Il n. pudendo esce dalla cavità pelvica grazie alla grande incisura ischiatica, qui si trova accanto al n. sciatico
e a un suo ramo collaterale, ossia il n. cutaneo posteriore della coscia (nervi che passano tra il m. piriforme
sopra e il m. gemello sup sotto). Il n. pudendo, che è più mediale rispetto ai nervi citati sopra, è in relazione
con la spina ischiatica, dove s’inserisce il piccolo leg sacro-ischiatico (o leg sacro-spinoso). Rientra poi nel ba�
cino, tuttavia su un piano più superficiale, attraverso la piccola incisura ischiatica. A livello della fossa ischio
rettale si divide in 4 rami finali:
- r. perineale
- r. dorsale del pene o del clitoride
- r. rettale inf
- rr. scrotali post
32
Questi rami innervano:
muscolarmente i mm. erettili (bulbo cavernoso ed ischio cavernoso), sfintere anale e costrittore della vulva
esterocettivamente (funzione sensitivo trofica) il perineo, organi genitali esterni, uretra, pene o vagina, corpi
cavernosi del pene, glande, dorso del clitoride.

Un evento traumatico (disfunzioni del sacro in torsione o un depressed sacrum) può portare alla nevralgia
del pudendo, in questo caso è importante il lavoro sacro iliaco muscolare e legamentoso, soprattutto sul leg
sacro tuberoso (lavorando in accorciamento per allentare la tensione sul passaggio del nervo).

Nevralgia del n. pudendo

Sintomatologia esterocettiva dolorosa nelle seguenti sedi:
- pavimento pelvico
- area sacro-coccigea
- zona inferiore ischio coccigea (dolore in posiz seduta o con il tronco flesso)
- ano
- genitali esterni (dolori durante il rapporto sessuale)

Che fare?
Come in tutti i casi di irritazione nervosa è sconsigliato l’allungamento. Meglio un lavoro in accorciamento.
Un lavoro sulle aponeurosi può dare un ritorno sulla funzione sessuale.
Plesso sacro-coccigeo
Origine
S4 S5 e ramo coccigeo
Innervazione
muscolare per il m. ischio-coccigeo
esterocettiva per la regione coccigea
viscerale per il retto e l’ano (parasimpatica)

Rami toracici
Le dodici paia di nervi toracici derivano dalle radici dorsali e ventrali dei corrispondenti neuromeri. Non for�
mano anastomosi eccetto T1 con contributo incostante da T2 (plesso brachiale) e T12 (plesso lombare).

Descrizione standard di un n. toracico

Il ramo anteriore (intercostale) decorre al di sotto della costola corrispondente, tra i muscoli intercostali pro�
fondo (che è più interno) e interno (che si trova più esternamente). Arrivato nella regione laterale del torace
emette un ramo cutaneo laterale che perfora i piani muscolari (da dentro a fuori) fino a raggiungere il livello
cutaneo, dove si divide in ramo cutaneo anteriore e posteriore. Il ramo intercostale prosegue in avanti fino ad
arrivare giusto dietro la cartilagine costale, la attraversa e raggiunge la cute della regione sternale.

33
 All’inizio del suo tragit�
sterno
to il nervo non è rico�
perto dal muscolo in�
tercostale profondo,
ma dalla fascia endo�
leg intercostale est m. trasverso m. intercostale est toracica, la quale rico�
del torace
pre il nervo, la pleura
m. intercostale int parietale e la pleura
m. intercostale profondo viscerale. Questa fascia
radice ant prende in basso relazi�
radice post one con il diaframma,
ramo ant in alto con l’orifizio to�
foro ganglio spinale ramo cutaneo lat
intervertebrale racico superiore.
n. spinale ramo post
ganglio del tronco del Innervazione motoria
simpatico
rami comunicanti - mm. intercostali
grigio e bianco - mm. addominali (T7-
ramo ant m. dentato ant T11) e fibre per m. obli�
(o n. intercostale) quo e m. trasverso
m. gran dorsale - parte laterale del
diaframma
m. sottoscapolare

Innervazione esterocettiva
- tessuti cutanei antero-laterali del tronco (T1-T6)
- regione antero-laterale dell’addome (T7-T12)

Innervazione sensitiva
- fascia endotoracica,
- pleura parietale,
- parte laterale della pleura diaframmatica (gli ultimi ram toracici)

Innervazione propriocettiva
- articolazione costo-vertebrale sovrastante

34
 ganglio del tronco del simpatico dura madre
radice ant aracnoide
spazio subaracnoideo
rami comunicanti
radice post pia madre (aderente
ganglio spinale al midollo spinale)
la radice post
n. spinale

Particolarità nervi toracici

Come già detto i rami anteriori di T1 fanno anastomosi con il plesso brachiale, con C8 per la precisione. A
questo livello midollare ci passano vie neurovegetative dirette alla catena latero-vertebrale ortosimpatica
responsabili della fotomidriasi (riflesso motore pupillare).
Una disfunzione costale e vertebrale può quindi dare perturbazione a livello pupillare. Così come un tumore
dell’apice polmonare può portare a compressione di T1 con quadro deficitario della midriasi in quanto lo sti�
molo dilatatore ortosimpatico è inibito. Il Pz è in miosi pupillare (segno di Claude Bernard Horner).

midriasi (= dilatazione pupillare - in presenza di poca luce -, riflesso ortosimpatico, i centri si trovano nella
regione laterale della sostanza grigia da C1 a C8)
miosi (= restringimento pupillare, un riflesso parasimpatico i cui centri sono a livello encefalico)

Attraverso T4T5T6 passano le informaz neurotrofiche per la ghiandola mammaria.

Un lavoro vertebrale e/o costale può migliorare una mastosi del seno o un seno fibrocistico grazie al miglio�
ramento dell’apporto vascolare. Infatti dietro le cartilagini costali passa l’a. mammaria interna che è una de�
rivazione dell’a. succlavia. Altre strutture arteriose presenti nella zona sono l’a. toracica laterale, a. ascellare,
rami mammari laterali (dietro il m. piccolo pettorale, nella parte anteriore del cavo ascellare).

T12 origina dietro il diaframma e davanti al quadrato dei lombi, va lateralmente e perfora il m. trasverso. Qui,
tra T12 e la cresta iliaca, emette il ramo cutaneo laterale che scende fino al grande trocantere. Il ramo di T12
passa internamente alla SIAS, al terzo esterno della linea ombelico-SIAS, ed ha funzione esterocettiva. Il punto
di incrocio tra nervo e linea ombelico-SIAS si chiama punto di Mc Barney ed è importante per il test di sen�
sibilità dell’appendice.

Rami cervicali
2 sezioni
1) da C1 a C4 plesso cervicale anteriore o semplicemente plesso cervicale
2) da C5 a T1 forma il plesso brachiale

Il ramo cervicale decorre in una doccia trasversale della vertebra cervicale. C1 fa anastomosi con C2, C2 con
C3 e C3 con C4. Queste anastomosi tra un ramo e l’altro hanno forma ad archetto e sono poste davanti alle
trasverse e lateralmente al corpo vertebrale e sono placcate a queste strutture dall’aponeurosi profonda e dai
muscoli.

35
 Il plesso cervicale si divide in superficiale e profondo

Plesso cervicale superficiale

Va da C2 a C4, ha funzione esterocettiva, emerge dal bordo posteriore dello SCOM e si divide in:
ramo ascendente: comprende il ramo auricolare (padiglione auricolare), ramo mastoideo (per le mastoidi),
ramo cervicale trasverso per il livello sottomandibolare
ramo discendente: si divide in ramo sovrasternale, ramo sovraclavicolare, ramo sottoacromiale. È deputato
all’innervazione della regione clavicolare.
Una disfunzione a questa livello porta a disturbi come formicolii e/o dolore alla palpazione di gola, spalle,
collo e di tutta la regione innervata.

m. stilo-glosso ramo
meningeo nucleo del
n. ipoglosso
mm. intrinseci della lingua
n. ipoglosso (XII)
longitudi- trasverso e longitudi- dall’int del canale
nale INF verticale nale SUP dell’ ipoglosso

m. genio-glosso arteria carotide INT

m. genio-ioideo radice INF dell’ansa
m. io-glosso dell’ ipoglosso
m. tiro-ioideo ansa dell’ ipoglosso
m. omo-ioideo
(ventre SUP) vena giugulare INT
m. sterno-tiroideo m. omoioideo
m. sterno-ioideo (ventre INF)

36
 m. stilo-glosso
condilo dell’osso
occipitale
ganglio INF del
n. vago

rami ANT di C1 C2
C3 che costituiscono
il plesso cervicale

ganglio cevicale SUP

del tronco del
simpatico

radice SUP
dell’ipoglosso

arteria carotide
m. io-glosso INT

m. tiro-ioideo

n. accessorio (XI)
n. grande auricolare
n. ipoglosso (XII)
m. SCOM sezionato
m. genio-ioideo n. piccolo occipitale
m. tiro-ioideo nn. per i mm. retti ant e
lat della testa, lungo della
radice SUP dell’ansa testa e lungo del collo
dell’ ipoglosso (o cervicale) nn. per i mm. lungo della
testa,lungo del collo ed
radice INF dell’ansa elevatore della scapola
dell’ ipoglosso (o cervicale) m. trapezio
nn. per i mm. lungo del
n. cervicale trasverso collo e scaleno medio
m. omo-ioideo ramo anstomotico
del pl. brachiale
m. sterno-tiroideo
m. sterno-ioideo
ansa dell’ ipoglosso
(o cervicale)
n. frenico
m. SCOM

Plesso cervicale profondo

Va da C1 a C4, ha funzione propriocettiva ed efferente muscolare. Si divide in:
rami mediali: m. retto laterale, mm. retti anteriori, m. lungo del collo, m. sternoioideo, m. omoioideo, m. ster�
notiroideo.
rami laterali: per mm. scaleni, m. angolare della scapola, romboidi. Svolgono inoltre una piccola partecipazi�
37
 one propriocettiva per lo SCOM e trapezio (anastomosi con il n. accessorio spinale, XI n. cranico), e una parte�
cipazione alla deglutizione e fonazione (anastomosi di C1 con l’ipoglosso, XII n. cranico).

Sem 2
N. frenico
Origine
C3 C4 C5. La componente C4 è la maggiore. Da alcuni autori è considerato un ramo terminale del Plesso cer�
vicale (o plesso cervicale ANT> da C1 a C4), da altri un ramo a sé stante.
Percorso
Scende nella regione lat del collo dietro allo scaleno ANT e davanti allo scaleno MED, gira attorno allo scaleno
ant e si pone tra esso e l’aponeurosi profonda (quindi l’aponeurosi profonda placca il n. frenico sul m. scaleno
ant) poi passa nell’Orifizio toracico sup (OTS) e si mette in anastomosi con il Ganglio stellato, il n. vago e il n.
succlavio (quest’ultimo innerva il m. succlavio).
Ricorda che il n. frenico e il n. vago danno anastomosi al tronco del simpatico (Ganglio stellato).

m. sterno-tiroideo Rapporti anatomici nell’OTS

tiroide - POST alla clavic, K1 e vena succlavia
esofago
m. omo-joideo - ANT all’arteria succlavia
m. SCOM - MED allo scaleno ant
n. laringeo ricorrente - EST all’art. mammaria int (a lezione è
a. carotide INT stato detto che passa estern. alla mam�
v. giugulare INT
n. vago (X) fascia maria. Dal Netter sembra che passi
n. frenico PROFONDA sotto e medialm).
m. scaleno ANT
tronco del simpatico - circonda ANT l’apice polmonare (una
n. spinale patologia dell’apice polmonare può
mm. scaleno
MED e POST disturbare gli influssi nervosi del n.
m. lungo del collo frenico).

n. muscolo-cutaneo piccolo pettorale

nn. radiale e circonflesso
n. mediano
n. ulnare
BCI e il suo accessorio

rami C3 Il n. frenico di dx ha
ventrali C4 un percorso più ver�
C5 ticale di quello di sin,
che segue la curva
m. scaleno ANT cardiaca.
arteria carotide
comune dx
plesso brachiale
n. frenico dx
arteria succlavia dx
n. frenico dx n. frenico sin

Mediastino
Attraversato l’OTS continua a scendere e si trova a livello mediastinico tra la pleura polmonare mediastinica
e il pericardio (ci possono essere delle costrizioni di natura aponeurotica o da infiammaz polmonari, peri�
carditi, etc). In questo distretto, prima di attraversare il diaframma, emette una distribuzione collaterale
38
sensitiva per:
- pleura mediastinica, che avvolge i polmoni
- pericardio
- porzione centrale della pleura diaframmatica, che innerva i visceri (la porzione laterale è innervata dagli
ultimi rami intercostali)

Livello sottodiaframmatico
Continuando a scendere perfora il diaframma in questo modo:
- il frenico dx passa nell’Orifizio della vena cava inferiore. Esso presenta un Ramo ricorrente, che gira, risale
e riperfora l’orifizio della cava inf per andare verso l’atrio dx, dove termina innervando il plesso cardiaco, un
plesso previscerale, che è neurovegetativo (il n. frenico veicola in questo caso informazioni cardiache neu�
rovegetative)
- il frenico sin passa per un orifizio proprio, l’Orifizio frenico sin, posto appena a sin dell’apice del cuore.

Appena arrivati a livello sottodiaframmatico i due frenici emettono la distribuzione motoria per il diaframma
stesso (il frenico passa attraverso il muscolo che innerva, quindi è possibile che una disfunzione diaframmat�
ica possa portare alla costituzione di un circolo vizioso). Inoltre emette un contingente sensitivo che innerva
il Peritoneo sottodiaframmatico che ha relazioni con i seguenti visceri:
- fegato (in particolar modo: il legamento triangolare dx, il legamento falciforme, il legamento coronario, cap�
sula di Glisson
- stomaco> legamento gastro-frenico
- milza
- relativamente reni

Frenico e ganglio stellato

Il ganglio stellato è responsabile di:
- attività vasomotoria delle arterie vertebrali (queste ultime si occupano della parte post del cranio)
- una parte dell’attività cardiaca
- funzione neurovegetativa degli AASS per la relazione con il plesso brachiale

L’importanza della relazione tra frenico e ganglio stellato è data dal fatto che, se le informazioni in risalita dal
frenico sono in eccesso, possono debordare e prendere altre vie vicarianti di fuga nervose dando problem�
atiche come cefalee e alterazioni cardiache (ganglio stellato) o dolori proiettati sul cingolo scapolare (plesso
brachiale). La medicina tradizionale già contempla questo: per es. un dolore cardiaco che irradia al braccio
(ved. mappe di Head: mappe di zone algiche dove ad ogni viscere algico è correlato un distretto corporeo).

Motivi di perturbazione del frenico

C3, C4, C5
aponeurosi profonda e scaleno anteriore
K1
disfunzioni viscerali aponeurotiche intramediastiniche (pleura polmonare e pericardio)
orifizio vena cava (è un orifizio venoso, quindi è più malleabile, comprimibile di un orifizio arterioso)
diaframma

Clinica
tendenza all’alterazione del ritmo respiratorio
tensione diffusa alla fascia diaframmatica
ripercussioni (mappe di Head) sul cingolo scapolare
Plesso brachiale
Origine
da C5 a T1 con contributi incostanti di C4 e T2.
È il plesso più grande del corpo (quantomeno come anastomosi). È in relazione con il Ganglio cervicale me-
dio della catena lat-vertebrale (livello C5 C6) e il Ganglio cervicale inf o Stellato (a livello di C8 T1).

39
 Funzione
Innervazione motoria, sensitiva e neurovegetativa di AASS e cingolo scapolare

C1
C2
C3
C4
C5
D C6
S C7

SO scaleno T1
ant
T2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1
F Frenico 3 4 5
D Dorsale della scapola 4 5
F SO Soprascapolare 4 5 6
A Ascellare 5 6
A TL S per il succlavio 5 6
SS SI Sottoscapolare inf 5 6
SI SS Sottoscapolare sup 5 6
MC MC Muscolocutaneo 5 6 7
R PL Pettorale lat 5 6 7
M TL Toracico lungo 5 6 7
U PM M Mediano 5 6 7 8 1
PL R Radiale 5 6 7 8 1
TD Toraco dorsale 6 7 8
TD U Ulnare 7 8 1
PM Pettorale med 8 1
ANASTOMOSI
Tronchi primari > SUP - formato dall’unione di C5 e C6
MED - proviene da C7
INF - formato dall’unione di C8 e T1

Tronchi secondari > I tre tronchi primari si uniscono a loro volta per formare i tronchi secondari dai quali
avranno origine numerosi nervi periferici. I tronchi secondari vengono denominati in funzione della loro po�
sizione rispetto all’arteria ascellare. Passano attorno ad essa e sono:

LAT - proviene dall’anastomosi tra tronco primario sup e medio - C5 C6 C7

POST - origina dall’unione del tronco I sup, medio e inf - da C5 a T1
MED - proviene dal tronco I inf - C8 T1.

40
 5 radici
(rami ventrali)
3 tronchi
N. dorsale
N. soprascapolare; della scapola; C5
3 rami di divisione C5 C6 Contributo da C4
ventrali
3 rami di divisione Ramo dorsale
dorsali Al n.
frenico;
N. per il m. C5 C5
succlavio;
C5 C6
C6
3 corde o tronchi II eriore
sup C7
N. pettorale lat;
Rami terminali dio
(2 da ogni C5 C6 C7 me C8
tronco)
re
N. muscolo- le io T1
cutaneo; ra fer
e in
(C4) C5 C6 C7 lat N. toracico
e Contributo da T2
erior lungo; (C5
ost
N. ascellare; C5 C6 C6 C7) Rami per i mm.
p lungo del collo e
I costa scaleno; C5 C6 C7
N. radiale; ale I n. intercostale
C5 C6 C8 T1 medi N. pettorale med; C8 T1
N. mediano; N. cutaneo med dell’avambraccio; C8 T1
(C5) C6 C7 C8 T1 N. cutaneo med del braccio; T1
N. ulnare; N. toraco-dorsale; C6 C7 C8
(C7) C8 T1 NN. sottoscapolari; (C5 C6)
Rami sopraclavicolari
Dalle radici nervose del plesso:
nn. per i mm. lungo del collo e scaleno C5 C6 C7 C8
n. scapolare dorsale C5
ramo per il n. frenico C5
n. toracico lungo C5 C6 C7
Dal tronco I SUP:
n. soprascapolare C5 C6
n. per il m. succlavio C5 C6
Rami sottoclavicolari
Dal tronco II LAT:
n. pettorale lat C5 C6 C7
n. muscolo-cutaneo (C4) C5 C6 C7
radice lat del n. mediano (C5) C6 C7
Dal tronco II MED:
n. pettorale med C8 T1
n. cutaneo med del braccio T1
n. cutaneo med dell’avambraccio C8 T1
n. ulnare (C7) C8 T1
radice med del n. mediano C8 T1
Dal tronco II POST:
n. sottoscapolare sup C5 C6 (C7)
n. sottoscapolare inf C5 C6
n. ascellare (circonflesso dell’omero) C5 C6
n. toraco-dorsale C6 C7 C8
41
 n. radiale C5 C6 C8 T1

Il pl brachiale genera una ricca distribuzione collaterale e terminale.

Il pl brachiale termina dietro al m. piccolo pettorale

Rapporti anatomici e fattori di costrizione del plesso

mm. scaleni
orifizio/stretto toracico superiore (OTS)
m. piccolo pettorale

Mm. scaleni
S. ANT > tubercoli trasversari ant da C3 a C6 fino a K1 (tub. di Lisfranc)
S. MED > dai tubercoli trasversari post da C2 a C7 fino a K1, più post
scaleno ANT
S. POST > dai tubercoli trasversari post da C4 a C6 fino a K2
piccolo scaleno
piccolo scaleno o s. accessorio (talvolta presente, si mette tra scaleno (eccezionalm)
ant e med) > da C6-C7 fino a dietro l’inserzione dello scaleno ANT. scaleno MED
scaleno POST
In mezzo ai mm. scaleni trovo il Pl brachiale e l’a. succlavia, un pò come arteria succlavia
era per il Pl lombare tra il m. psoas
plesso brachiale
Gli scaleni incravattano il pl brachiale e sono muscoli abbastanza rognosi perché sono filiformi ed hanno una
fisiopatologia abbastanza retrattile in quanto sono muscoli che coadiuvano un pò tutti i movimenti del collo.
In più sono INsp accessori per K1 e K2 e la loro funzione è costante. Sono muscoli statici (come i mm. trapezio
e soleo), sempre attivi e quindi di per sé tesi (mantengono le prime costole alte).

OTS
A questo livello ci sono numerose costrizioni dovute al passaggio dalla stazione quadrupedica alla stazione
bipede a cui l’essere umano ancora non si è adattato.

M. piccolo pettorale
Punti di inserzione sulla coracoide e K3,K4,K5. Anch’esso ha fisiologia retrattile, è in contrazione costante an�
che in stazione eretta. La sua azione compressoria è particolarmente importante negli sportivi che utilizzano
gli arti sup, fanno body building e alcune categorie di lavoratori.
Vedrete nelle lezioni di fasce il trattam del m. piccolo pettorale, che serve anche per liberare il canale di pas�
saggio dell’arteria e del plesso.

In caso di cervicobrachialgia bisogna fare un’analisi differenziale per capire se il problema è a livello:
- radicolare (lo vedremo il IV anno)
- di plesso all’origine tra gli scaleni (ved. Test degli scaleni, Test di Adson)
- di plesso tra clavicola e K1 (ved. Test costoclavicolare)
- di plesso dietro il piccolo pettorale (ved. Test del piccolo pettorale)

Test inerenti il plesso brachiale

Test per le radici nervose
Non l’ha spiegato

42
Test degli scaleni
Pz seduto, leggera E cervicale più R omolaterale.
In questo modo il plesso non viene stirato in toto ma
vengono messi in tensione gli scaleni ANT e MED,
che in questo modo schiacciano il plesso.
Si tiene per 30 sec �������������������������������������
- 1 min e se il Pz riferisce che com�
paiono i suoi dolori il test è +

Variante (Attilio): si chiede al Pz un’Esp forzata, perché in questo modo scendono K1 e K2, gli scaleni vengono
tirati e se il Pz avverte i suoi sintomi, vuol dire che la causa sono appunto i mm. scaleni

Test di Adson
Si dice al Pz che gli guideremo
il capo verso l’E e la R omolat�
erale.
Test
1. si prende il polso dal lato da
testare
2. si porta la testa del Pz in E e
R omolat
3. si porta il braccio del lato
da testare in leggera Abd e RE

Utilità del test di Adson: Utilità VERA del test di Adson

mi dice se c’è una tensione Con il test di Adson si sente il polso.
del pl brachiale a livello Risposte possibili mentre si esegue il test:
dell’OTS (Orifizio Torac Sup) 1. ritmo/intensità
ma non mi indica il punto a. lo sento bene (per es. BUM - BUM - BUM.....)
preciso, è aspecifico. b. lo sento male (per es. bum - bum - bum.....)
Un pò come se facessi La frequenza è costante per entrambi
questo 2. frequenza
a. regolare
b. irregolare (per es. bum - bum...............-bum)
3. forma
a. puntiforme, ossia una contraz secca dell’arteria
b. meno puntiforme, ossia una contraz meno secca

A noi osteopati interessa il punto 1), il polso come intensità, ossia se durante il test il polso rimane, si affie�
volisce o scompare.

Trattamento
Se il test degli scaleni risulta + non significa che devo trattare SOLO le vertebre cervicali da cui originano i
mm. scaleni, fare un allungam dei medesimi, trattare K1 e K2 e STOP.
Devo invece fare un trattam globale, come si fa in osteopatia, perché il test degli scaleni mi ha indicato la
zona a cui dedicare più attenzione durante il trattam, ma ciò non significa che quella sia l’UNICA zona da
trattare.
I test hanno solo un obiettivo: ci orientano verso la zona da considerare con un pò più di attenzione.

Test di Adson tratto da Test ortopedici e neurologici di Joseph J. Cipriano.

Ci sono alcune differenze con quello che è stato detto a lezione comunque credo sia abbastanza esaustivo.
43
 Procedura: con il Pz seduto, stabilire l’ampiezza del polso radiale. Confrontare bilateralmente l’ampiezza.
Invitare il Pz a fare un respiro profondo e a trattenerlo mentre ruota la testa e solleva il mento verso il lato da
valutare. Se il test è neg, invitare il Pz a ruotare la testa e a sollevare il mento verso il lato opposto.

Razionale: la R e l’E della testa comprimono l’arteria succlavia e il plesso brachiale. Una riduzione o la scompar�
sa del polso radiale indicano una compressione della componente vascolare del fascio neurovascolare (arteria
succlavia) da parte di un muscolo scaleno ant spastico o ipertrofico, una costa cervicale o una massa, come un
tumore di Pancoast. Le parestesie o una radicolopatia nell’AS indicano una compressione della componente
nervosa del fascio neurovascolare (plesso brachiale).

Segno dell’Abd della spalla

Posizione in cui il pl brachiale ������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
deteso/accorciato. Alcuni Pz riferiscono che la sintomatolo�
gia dolorosa diminuisce quando si mettono in questa posizione.
È un segno aspecifico perché non ci dice il livello della disfunzione ma solo che la tensio�
ne disturba il plesso e che se lo detendo i sintomi si riducono.

Dopo il passaggio tra i mm. scaleni il plesso brachiale si dispone più lateralm ad essi (insieme all’a. succlavia) e
attraversa un’aponeurosi che si chiama setto cervico-brachiale. Esso è un’espansione di aponeurosi cervicale
MEDIA, che proviene:
- dalla faccia ANT della scapola
- dal bordo INF della clavicola compreso il m. succlavio
- dal bordo SUP di K1
Il ruolo del setto è quello di avvolgere e d’isolare il pl brachiale e l’arteria succlavia e di guidarli attraverso
clavicola e K1

arteria e vena succlavie

apice pleurico plesso brachiale

ganglio stellato
sottoscapolare

setto cervico-brachiale

44
 art. sternoclavicolare

clavicola
manubrio
dello sterno

1° costa proc. coracoideo

C1 cavità glenoidea

art. acromio-
60° clavicolare

acromion

incisura della
scapola
30° fossa
asse orizz sovraspinata
dente dell’epistrofeo della scapola

Palpazione del plesso brachiale

Tra il bordo ant del trapezio e il margine post della clavicola si sente una depressione, dove passa il plesso per
andare poi sotto la clavicola ed arrivare nella regione della coracoide. La palpazione del plesso va fatta con
delicatezza perché è sempre avvertita dal Pz come un pò fastidiosa.

Per isolare la tensione su questa zona ho le seguenti possibilità:

A. Proposta di Chiara
1. Si posizionano le dita a monte e a valle della zona di passaggio del
plesso
2. Si fa una compressione (per es. di 2 in una scala da 0 a 10)
3. Lo si stira (con una forza per es. di 2 in una scala da 0 a 10)
Se compaiono i sintomi o si aggravano può dipendere da questa re�
gione.

B. Test costoclavicolare_1
Pz seduto.
1. Invitare il Pz a fare una retropulsione delle spalle mentre flette contemporan il mento verso il torace.
Si tiene per 30 sec - 1 min e se il Pz riferisce che compaiono i suoi dolori il test è +

spalle indietro mento verso il pl. brachiale pl. brachiale

torace DEteso TESO
Test costoclavicolare_variante 2
45
 Pz seduto.
1. Stabilire l’ampiezza del polso radiale.
2. Invitare il Pz a forzare posteriormente la spalla mentre flette il mento verso il torace.
Il test è + se il polso si riduce o scompare.

spalle indietro mento verso il pl. brachiale pl. brachiale Pecorelli valuta il
torace DEteso TESO polso dal lato sin
Razionale: forzare posteriormente la spalla riduce lo spazio tra clavicola e K1. Il fascio neurovascolare (plesso
brachiale, arteria ascellare) e la vena ascellare decorrono attraverso una stretta fessura sotto la clavicola e sulla
sommità di K1. Una riduzione di ampiezza o la scomparsa del polso radiale indicano una compressione della
componente vascolare del fascio neurovascolare. La compressione è causata da una riduzione dello spazio tra
clavicola e K1. Questa riduzione può essere causata da una frattura recente o guarita della clavicola o di K1 con
o senza formazione di un callo, da una lussazione del capo mediale della clavicola o da un muscolo succlavio
spastico o ipertrofico. Le parestesie o una radicolopatia dell’AS indicano una compressione del plesso bra�
chiale o della vena ascellare. La compressione della vena ascellare si manifesta tipicamente come un fastidio
vasculo-radicolare diffuso, non localizzato a una radice nervosa o alla distribuzione di un nervo periferico.

Domanda: i Pz che hanno subito il colpo di frusta rientrano in questo capitolo?

Risposta: sono Pz molto interessanti da un punto di vista osteopatico. Si trattano anche sotto il profilo visce�
rale e fasciale. Spesso l’esito del trauma è ancora nella memoria tissutale, per es. degli organi (spesso il fegato,
la milza, il canale meningeo) e c’è un test che evidenzia come il colpo di frusta è entrato.

Test per il colpo di frusta

Pz seduto e Osteopata alle sue spalle con una mano in appoggio a livello dorsale e l’altra sulla sut. coronale.
1. Si chiede al Pz di non far nulla e di lasciarsi andare (Fig. 1)
2. Se non succede niente si può chiedere anche una INsp profonda e si aspetta finché arriva una risposta (Fig.
2, 2a). Si possono avere tanti tipi di risposte (Fig. 3, 4. 5)
Il test mette in evidenza l’organizzazione dinamica delle fasce in risposta al trauma. L’onda/la bascula del trau�
ma non è ancora uscita, è ancora nella memoria del tessuto fasciale.

1 2 2a 3 4 5
In generale si può dire che:
quando il problema è radicolare i sintomi sono presenti lungo tutto il percorso del nervo
quando il problema è tronculare la zona è più delimitata.
Frequentemente si trova una situazione mista.

Il m. piccolo pettorale origina dall’apofisi coracoide e s’inserisce su K2-K4 (o K5). È un muscolo che ha una
46
fisiologia retrattile marcata.

Test del m. piccolo

pettorale
Mano craniale: presa
con il medio sulla
coracoide e il pol�
lice sulla spina della
scapola. Se non si
fissasse la spina
della scapola, essa si
muoverebbe in
avanti nel momento in cui il braccio viene portato in abd.
Mano caudale:
sente il polso per valutare l’arteria ascellare e poi porta il braccio del Pz in RE e abd.

Questi test hanno un pò la stessa valenza del test di Làsegue, che pur non essendo un test osteopatico, viene
utilizzato in osteopatia. Sono test da utilizzare al momento giusto.
Pecorelli dice di usarli a inizio trattamento per acquisire le informazioni ad essi correlate, poi fa seguire i test
osteopatici e il trattam osteopatico. Questi test danno delle informazioni, come per es. la RM che il Pz porta a
far vedere. Pu����������������������������������������������������������������������������������������������
ò anche succedere che l’Osteopata sia in disaccordo con il referto della RM (supponiamo un’er�
nia discale che, secondo l’Osteopata, non è la causa dei sintomi). Un’altra fonte d’informazione è il racconto
dei sintomi da parte del Pz.
Un Pz può riferire per es. che i sintomi di una brachialgia peggiorano quando si sforza di andare al bagno.
Questo significa che il problema è intracanalare, perché lo sforzo di andare al bagno aumenta la pressione
intracanalare. È difficile in questo caso che si tratti di un problema sul decorso del nervo spinale.

Alla domanda se sia sempre necessario far fare l’esame RX al Pz, Pecorelli risponde che l’Osteopata ha varie
tecniche a disposizione e se ha il sospetto di un problema di osteoporosi sceglie una tecnica a energia mu�
scolare. In linea generale non consiglia facilmente al Pz di fare una RX, che comunque è un esame invasivo
rispetto per es. a una RM. Fare una tecnica miotensiva è la stessa identica cosa di una tecnica strutturale.

Sem 3
Differenza tra rami terminali e rami collaterali
I rami TERMINALI sono i rami nervosi che originano dalle anastomosi di un plesso
I rami COLLATERALI sono rami isolati che emergono nei pressi delle origini delle anastomosi. Più il plesso è
grande più la distribuzione collaterale è ricca.

Rami COLLATERALI del pl brachiale

N. dorsale della scapola
Origine
C5
Innervazione
m. elevatore della scapola (o angolare), mm. piccolo e grande romboide
Percorso
Nella sua discesa verso il m. angolare della scapola, perfora il m. scaleno MED
I mm. scaleni sono mm. filiformi con patologia retrattile evidente e mm. insipiratori accessori che sostengono
staticamente k1 e k2.
In questo passaggio il nervo può andare incontro a possibilità di irritazione, e irritare il ramo significa dare
alterazioni tensive a livello dei mm. elevatore della scapola e romboidi, che hanno già i loro problemi.
Essi stabilizzano la scapola, sono posti in una zona di costrizioni e tensioni (cerniera cervico-dorsale) a cui si
può aggiungere l’irritazione del nervo.

47
 Grande romboide Elevatore della scapola
Origine Origine
apo spinose delle vertebre toraciche (dalla II alla V) apo trasverse delle prime 4 vertebre cerv
Inserzione Inserzione
margine med della scapola dalla radice della spina margine med della scapola tra l’ang sup e la radice
all’ang inf mediante un’arcata fibrosa della spina
Azione
Piccolo romboide - a origine fissa: eleva e RI la scapola
Origine - a inserzione fissa e azione unilaterale: ruota e flette il
leg nucale e apo spinose della VII vertebra cerv rachide cerv dallo stesso lato
e della I toracica - azione bilat: interviene nell’E del rachide cerv
Inserzione
margine med della scapola a livello della radice
della spina
Azione di entrambi
add, elev, RI della scapola

N. toracico lungo
Origine
C5 C6 C7
Innervazione
m. dentato ant (deve arrivare a tutte le digitazioni del muscolo gran dentato, quindi scende molto in basso)

Dentato anteriore
Origine
faccia est e margine sup delle prime 8-9 coste
Inserzione
faccia costale del margine med della scapola
Azione
- a origine fissa�����������������������������������������������������������������������������������������������
: abd, RE
����������������������������������������������������������������������������������������
della scapola e tenuta del margine med alla gabbia toracica. Le fibre sup e inf coop�
erano a deprimere o elevare la scapola.
In stazione eretta, col braccio flesso a 90° e le mani appoggiate al muro, sposta indietro il torace (mobile)
rispetto alla scapola (fissa). La stessa azione ma con forza maggiore è richiesta per una corretta ”flessione
sulle braccia”.
- a inserzione fissa (con l’aiuto dei romboidi): interviene nell’INsp forzata

48
N. pettorali mediale e lat
Origine
C7 T1 (o C5 T1 ?)
Innervazione
mm. grande e piccolo pettorale

Grande pettorale Piccolo pettorale

Origine Origine
- superf ant della metà med della clavicola - margine sup e superf est della III, IV, V costa in pros�
- superf ant dello sterno simità della cartilagine
- cartilagine delle prime 6-7 coste - fascia dei mm. intercostali corrispondenti
- aponevrosi del m. obliquo EST dell’addome Inserzione
Inserzione margine med e faccia sup del processo coracoideo
cresta sotto la grande tuberosità dell’omero della scapola
Azione Azione
- a origine fissa: add, RI dell’omero - a origine fissa�������������������������������������������
: inclina in avanti la scapola (il proc co�
- a inserzione fissa (con il braccio in abd): coopera racoideo va basso-avanti e l’ang inf indietro-dentro)
nell’INsp forzata - a inserzione fissa: interviene nell’INsp forzata
- nel cammino con le stampelle�����������������������
: interviene
���������������������
per soste�
nere il peso del corpo
Azione del capo claveare
- F e add (sul piano orizzontale) dell’omero
Azione del capo sternocostale
- deprime il moncone della spalla e add il braccio
verso la cresta iliaca controlat

N. succlavio (ha anastomosi con il n. frenico> C3 C4 C5)

Origine
C5 C6
Innervazione
m. succlavio
Si possono avere delle contratture sul succlavio (ossia una perturbazione neuro-riflessa) con origine riflessa
viscerale sottodiaframmatica (ossia tensioni sul muscolo che arrivano dal viscere).

M. succlavio
Origine
- parte sup della I cartilagine costale
- parte sup prossimale ossea della I costa
Inserzione
solco per il m. succlavio sulla faccia inf med della clavicola
Azione
- stabilizzatore delle articolazioni tra I costa e clav (ved. Arto sup II anno)

N N. sottoscapolari
Origine
da C5 a C8 (incostante in C5-C6)
Innervazione
mm. sottoscapolare, grande rotondo e gran dorsale

49
 Sottoscapolare Gran dorsale
Origine Origine
fossa sottoscapolare della scapola - apo spinose delle ultime 6 vertebre torac
Inserzione - ultime 3-4 coste
piccola tuberosità dell’omero e capsula articol - vertebre lombari e sacrali mediante la fascia toracolombare
della scapolomerale - III post del labbro est della cresta iliaca
Azione - un piccolo contingente di fibre dall’ang inf della scapola
RI del braccio e stabilizzaz della testa Inserzione
dell’omero nella cavità glenoidea durante i solco bicipitale dell’omero
movim della scapolomerale Azione
- a origine fissa: add, RI, E dell’omero; continuando la sua
Gran rotondo azione deprime il moncone della spalla e interviene nella F
Origine lat del tronco
faccia post dell’ang inf e III inf del margine lat - a inserzione fissa: partecipa a inclinare il bacino in avanti e
della scapola di lato
Inserzione - bilater: iperE del rachide, antiversione del bacino, F del
cresta al di sotto della piccola tuberosità rachide
dell’omero - può intervenire come accessorio nella respir
Azione È un muscolo essenziale per: arrampicare, camminare con le
RI, add e E del braccio stampelle, nuotare, remare, spaccare la legna

N. soprascapolare
Origine
C5 C6 poi passa sotto all’ incisura scapule e innerva 2 muscoli
Innervazione
mm. sopra e sottospinoso
Può subire delle costrizioni per movimenti stressanti in antepuls-add o per sforzi in abd in cui il m. sopraspino�
so comprime il nervo. Le attività che possono disturbare sono: body building nel potenziamento del deltoide
(aperture laterali esplosive con molti pesi, il sovraspinoso fa da starter e il nervo sta sotto al sovraspinoso, lo
stira) o il lancio del giavellotto, tennis, pallavolo, pallanuoto.

M. sopraspinoso
Origine
2/3 med della fossa SOPRAspinata della scapola
Inserzione
faccetta SUP della grande tuberosità dell’omero e
capsula articol della scapolomerale
Azione
abd del braccio e fissatore della testa dell’omero nella
cavità glenoidea durante i movim della scapolomerale
M. sottospinoso
Origine
2/3 med della fossa SOTTOspinata della scapola
Inserzione
faccetta MED della grande tuberosità dell’omero e
capsula articol della scapolomerale
Azione
RE del braccio e fissatore della testa dell’omero nella
cavità glenoidea durante i movim della scapolomerale

Un Pz che fa body building con una sintomatologia in questa zona, come si presenta?
- non ha un problema di dolore perché questo ramuscolo nervoso ha una funzione motoria/muscolare; tutt’al
più riferisce un dolore sordo
- avverte una diminuzione della forza, anche se riesce a fare bene l’abd di omero
- riferisce al tatto un “bozzo” nella zona interessata. Poiché c’è una perdita di trofismo dei muscoli innervati da
questo ramuscolo, emerge di più la spina della scapola (ossia il “bozzo”), che prima era coperta dai muscoli.

La prognosi è benigna perché è una neuroaprassia da fenomeno transitorio.

Trattamento
- non irritare questa zona, ma lasciarla tranquilla, perché ha già subito uno stress
- valutazione osteopatica della regione correlata con la sede del sintomo (allo scopo di scoprire se c’è qualcosa
da sistemare; se il test di pressione è neg vuol dire che la situazione in quella zona non è tale da manifestarsi
50
in modo pos al test di pressione)
- all’interno di un trattamento generale, il lavoro locale può riguardare in questo caso clavicola, orifizio torac�
ico superiore, K1, muscoli della cuffia dei rotatori, scapola, diaframma. Fai una ricerca analitica di tutto quello
che può significare quel livello e cerchi di creare le condizioni perché il nervo sia disturbato il meno possibile.
In questo modo vai a lavorare tutte le zone che potrebbero costringere il passaggio del nervo, ti interessi del
contorno della zona sintomatica ma non direttamente sulla zona irritata.

Esistono tecniche di stiramento diretto del nervo, ma è molto sottile e profondo, difficile da reperire così in
profondità e sicuramente fastidioso per il Pz.
Decoattando l’articolazione scapolo-omerale tiri l’inserzione del sovraspinoso irritandolo ulteriormente. Al
massimo si può andare sulla fossa sovraspinata, verso l’interno, trovi un punto trigger e resti li finché molla, e
facendo rilasciare il sovraspinoso allenti anche la zona irritativa.
prima faccio il trattamento generale e poi alla fine un lavoro di test ed eventualmente riequilibrio locale,
così la persona si sente comunque valutata e trattata dove ha il sintomo.

NB: La positività ad un test fasciale è data da una sommatoria disfunzionale tale da rilevare la disfunzione, ma
in caso di negatività della zona sintomatica non significa che lì sotto non ci sia davvero una piccola disfun�
zione che poi genera il sintomo. Quindi testo e correggo la zona indicata dal test di pressione mai poi testo
anche la zona sintomatica. Anche perché il Pz non sempre capisce che puoi aver fatto il trattamento migliore
possibile anche senza toccare l’area dolente.

Quello che si vede attualmente in ambito sportivo è di solito una buona terapia manuale sintomatica. Non si
può fare l’ osteopatia, perché di solito gli sportivi di alto livello devono star bene in funzione della prestazione
sportiva e quindi i tempi di guarigione devono essere accelerati con farmaci, chirurgia e terapie sintomat�
iche.

SC sopraclavicolare C3, 4
CLS cutaneo lat superiore C5, 6

CPB cutaneo post del braccio C5, 6, 7, 8

CMB cutaneo mediano del braccio C8, T1

CPAv cutaneo post dell’avam

CMAv cutaneo med dell’avam C8, T1
CLAv cutaneo lat dell’avam C5, 6

U ulnare C8, T1
BSR branca superf del radiale C6, 7, C8
M M mediano C6, 7, 8

51
 Rami TERMINALI del pl brachiale
N. muscolo-cutaneo
Proviene dal tronco II LAT
Origine
C5 C6 C7
Lo troviamo, all’origine, n. muscolo-cutaneo mediale
dietro al m picc pet� posteriore
torale e poi dietro m. coraco-brachiale corde del plesso
brachiale lat
all’aponeurosi tesa tra il
n. cutaneo mediale
picc pettorale e il coraco� dell’ avambraccio
brachiale (con un decorso m. bicipite-brachiale
(spostato) n. ulnare
basso-fuori) il picc n. mediano
pettorale e l’aponeurosi m. brachiale n. radiale
sono degli elementi di n. ascellare
potenziale compressione
di questo ramo. ramo articolare
Emette, in prossimità
dell’omero, un ramo col� n. cutaneo laterale
dell’avambraccio
laterale (=ramo diafisario
dell’omero), per la vaso�
ramo anteriore
motricità e sensibilità del
periostio* dell’omero.
Superato il cavo ascellareramo posteriore
il n. MC penetra e innerva
il m. coracobrachiale (an�
tepulsore, add), che è un
muscolo filiforme, statico,
entra nell’organizzazione
della catena ant-int innervaz
cutanea

dell’AS**. Dopodiché si mette sulla faccia ant del coracobrachiale e scende per posizionarsi davanti al m.
brachiale anteriore e dietro al m. bicipite brachiale.

* I nervi spinali innervano il periostio dell’osso, quindi sono i responsabili del forte dolore da frattura ossea
** ������������������������������������������������������������������������������������������������������
un passaggio un pò rischioso però non si deve pensare che il passaggio di un nervo attraverso un mu�
scolo sia sempre pericoloso, altrimenti avremmo tutti delle sofferenze.
Lo diventa in certe condizioni speciali:
1. sovraccarico nel tempo (saturazione giorno dopo giorno dei giochi elastici tra una struttura e l’altra)
2. un’attività muscolare intensa in chi non è allenato (per es. chi fa giardinaggio la domenica o fa all’improv�
viso uno sforzo sportivo senza preparazione).
Dà una sintomatologia esterocettiva (dolore, formicolio, parestesie) sulla faccia est dell’avambraccio. Per�
ché dopo aver innervato bicipite, brachiale anteriore e coracobrachiale, si dispone sulla faccia antero-ester�
na del gomito, si divide in due rami, diventa superficiale ed innerva esterocettivamente la zona suddetta.

Innervazione muscolare
mm. coraco-brachiale, brachiale ant e bicipite brachiale

Innervazione esterocettiva
Dopo aver innervato il bicipite brachiale diventa prevalentem esterocettivo
Si divide in due ramuscoli e innerva la faccia est dell’avambraccio fino al polso.

52
Sedi di possibili irritazioni
- il passaggio dietro il m. piccolo pettorale (quindi l’origine)
- il passaggio da dietro verso avanti in mezzo al m. coraco-brachiale

Se c’è una perturbazione a questo livello si devono controllare questi muscoli, la scapola, le coste alte.

Sintomatologia riferita dal Pz

- disturbo esterocettivo nella faccia est dell’avambraccio
- nel caso di una compressione forte del nervo (più difficile da trovare) sarà presente un quadro muscolare,
cioè un’ipostenia (non parliamo di ipotonia, perché il tono è legato anche al sistema centrale, all’attività del
motoneurone gamma, alle aree corticali secodarie, ai gangli della base, alla sostanza reticolare) a livello di
bicipite brachiale (si evidenzia infatti più a carico di questo muscolo che degli altri), coraco-brachiale e bra�
chiale ant

Valutazione del n. MC
Valutaz muscolare del n. MC> il m. bicipite brachiale (perché è il più facile da reperire rispetto agli altri due)
Valutaz esterocettiva del n. MC> faccia est del polso, che è anche detta la zona di anestesia del ramo MC, per�
ché in quella zona è quasi sempre solo lui, mentre nelle altre c’è una copertura anche da parte di altri nervi.
Questo discorso va bene a livello tronculare, perché i tronchi hanno bene o male una loro rappresentazione.

Se un Pz lamenta un formicolio al pollice devo fare la diagnosi differenziale e chiedermi se il problema parte
dal ramo nervoso o dalla radice o da altro e quindi pensare a ritroso alle possibili sedi di lesione:
1. livello tronculare (nel nostro caso il n. mediano)
2. plesso
3. radice nervosa
4. midollo
5. encefalo
Pecorelli fa l’es. di una Pz con una parestesia dell’arto sup. Alla valutazione vede che c’è un contesto di natura
cervicale. Fa un trattamento con tecniche miotensive evitando tecniche di alta velocità (perché la Pz non ha la
RM e accusa un dolore persistente da 20 gg). Consiglia di fare una RM perché pensa ad una piccola ernia. In�
vece la RM diagnostica una siringomielia, ossia una dilatazione del canale dell’ependima che cambia comple�
tamente il quadro di prognosi. Per questo bisogna avere ben presenti le sedi possibili di lesione di un nervo.

Clinica
Es fatto nella 2A: Il Pz è Federica, ci descrive la sua irradiazione:
Irradiazione dietro la cervicale, sotto la scapola, fino al gomito. Già questo fa pensare a un problema a monte,
non tronculare, un’irritazione da dentro il canale o appena fuori al canale.

Il dolore si presenta in tutta la giornata, ed aumenta quando inclina la testa. Questo ci fa escludere che sia a liv�
ello dell’orifizio toracico superiore e sotto la scapola, ma ci avviciniamo più nettamente al livello cervicale.

Il dolore aumenta nell’inclinazione della testa dallo stesso lato, quindi difficilmente è dovuto al passaggio tra gli
53
 scaleni visto che in inclinazione gli scaleni sono in scarico. Piuttosto comprime i fori di coniugazione e quindi
le radici  o è un quadro disfunzionale osteopatico che irrita i nervi che escono, o è un problema canalare.

Proseguiamo testando in compressione verticale e magari inclinando anche il capo in compressione; se già la
compressione senza inclinazione aggrava il dolore mi oriento su un problema di origine canalare.

Chiedo se c’è anche una situazione di ipotrofia e/o tremori e/o fascicolazioni a livello muscolare. Allora faccio
una palpazione del trofismo muscolare paragonato al controlaterale per sentire se c’è un quadro di denervazi�
one muscolare, e non solo di perdita di potenza muscolare.

Quando chiedo una RMN? Quando ho una positività al test di compressione ed una ipotrofia.

Nel frattempo tratti evitando determinate tecniche avendo dei dubbi…magari eviti i thrust…..

Inoltre magari questa situazione è vittima di qualcos’altro (frequente nelle cervicali), quindi è da indagare
anche il resto perché verosimilmente l’origine può essere di interesse osteopatico.

Valutazione PRATICA del bicipite brachiale

- esame muscolare
- riflesso bicipitale (con il martelletto)
- palpazione per percepire il tono trofismo muscolare

Esame muscolare
Si valuta la forza muscolare su una scala da 1 a 5
A noi osteopati però non serve un esame così preciso ma è sufficiente sapere se il muscolo che ci interessa è
giù di tono.

N. mediano
Proviene dal tronco II LAT e MED
Origine
da C5 a T1
Tra i mm. picc pettorale e il coracobrachiale c’è un’aponeurosi (clavi-pectoro-ascellare), che spinge verso di�
etro il plesso brach, in particol il mediano (perché è il primo che trova, è il più ant).
Una compressione sul plesso in questa zona spesso disturba le fibre del n. mediano.
Si dirige poi verso il braccio e s’impegna in un passaggio muscolo-aponeurotico detto canale brachiale *.

54
 n. muscolo-cutaneo
mediale
n. mediano
posteriore
m. pronatore rotondo (capo omerale) corde lat del pl brachiale
ramo articolare
n. cutaneo-med del braccio
m. F radiale del carpo n. cutaneo-med
m. palmare lungo dell’ avambraccio
n. ascellare
m. pronatore rotondo (capo ulnare) n. radiale
m. F superf delle dita (sollevato) n. ulnare
m. F prof delle dita (parte lat
innervata dal n. interosseo ant;
parte med innervata del n. ulnare)
n. interosseo ant
m. F lungo del pollice
m. pronatore quadrato
mm. dell’eminenza tenar

ramo palmare del n. mediano innervaz

m. abd breve del pollice cutanea
m. opponente del pollice
m. F breve del pollice
(capo superf; il capo prof
è spesso innervato retinacolo
dal n. ulnare) dei flessori
mm. I e II lombricali ramo anasto�
motico con il
n. ulnare
comuni nn.
ram per le parti dorsali propri digitali
delle falangi med e distali palmari

Dentro il canale brachiale passano il n. mediano, n. ulnare, n. cutaneo mediale dell’avambraccio, vena radiale
e vena basilica e l’arteria brachiale o omerale.
Di solito questa zona non è sede d’irritazione.
Poi il n. mediano scende fino al gomito e arriva alla doccia bicipitale interna * *.

*Canale brachiale * *Doccia bicipitale interna

Passaggio muscolo-aponeurotico presente sulla È così formata:
faccia med del braccio. all’esterno: arteria brachiale e tendine del bicipite
È l’equivalente del canale adduttorio della coscia. post: m. brachiale ant
È così formato: dentro: m. pronatore rotondo
all’esterno: setto intermuscolare esterno davanti����������������������������������������������
:���������������������������������������������
aponeurosi bicipitale (l’inserzione aponeu�
in dentro: aponeurosi brachiale rotica-tendinea del m. bicipite)
davanti: m. bicipite
dietro: m. tricipite

Il n. mediano continua e passa nell’asola muscolare del m. pronatore rotondo.

Questo passaggio espone il n. mediano a delle irritazioni. I meccanismi principali sono 2:
1. movimenti di prono-supinazione ripetuti nel tempo, che causano un accumulo di retrazioni, per es. elettri�
cisti, operai, chi gioca a biliardino
2. chi fa uno sforzo senza preparazione, per es. elettricisti e operai della domenica.

Il mediano poi passa in un’arcata fibrosa, l’arcata del m. F comune superficiale delle dita. S’impegna qui
sotto, è un passaggio di solito non perturbante perché l’arcata lo protegge (comprensibile visto che qui passa
55
 anche l’arteria), scende avvicinandosi verso il polso, e prima del polso emette un piccolo ramo palmare per la
cute dell’eminenza tenar e la porzione med del carpo. La restante porzione passa invece nella loggia antero-
esterna del tunnel carpale e raggiunge la loggia palmare mediana, dove poi si sfiocca e si distribuisce a livello
esterocettivo, muscolare e propriocettivo

Innervazione muscolare
pronatore rotondo e quadrato
F radiale del carpo
lungo e corto palmare (F del polso)
F superficiale delle dita
F profondo delle dita, SOLO il fascio esterno (II e III dito, perché il IV e V sono a carico dell’ulnare). Nella
lesione completa del n. mediano si ha la mano benedicente, il Pz non riesce a chiudere le prime tre dita (il
pollice fa una pseudoflessione grazie al n. ulnare; pseudo perché manca la sensibilità, che è sempre a carico
del mediano).
F lungo del pollice
F breve del pollice (solo il capo superficiale, perché il capo profondo - insieme all’add del pollice - è inner�
vato dall’ulnare)
opponente del pollice
abd breve del pollice
i primi due lombricali

Innervazione esterocettiva
faccia palmare del carpo: in corrispondenza delle prime tre dita, eminenza tenar, prime 3 dita, IV dito nella
parte est
faccia dorsale, falange distale di I II III dito e metà del IV

Valutazione del n. mediano

Valutaz muscolare del mediano> m. F lungo del pollice
Valutaz esterocettiva del mediano> il polpastrello dell’indice è la zona più pura per studiare il mediano

Innervazione neurovegetativa
una ricca distribuzione vascolare per l’arteria omerale, ulnare e radiale
diafisi omerale (periostio)
polso (controllo del trofismo del polso, ossia delle capsule articolari del polso), gomito, dita
Un disturbo trofico può causare cisti sinoviali e capsulo-sinoviti

56
Zone di irritazione
piccolo pettorale epicondilo lat
gomito, dietro l’aponeur bicipitale
pronatore rotondo
asola del F delle dita m. supinatore
tunnel carpale

Sindrome del pronatore rotondo (SPR)

disturbo sensititvo sulle prime 3 dita m. pronatore rotondo
(per es. formicolio)
perdita della forza nella pronazione
prognosi positiva, perché è una compressione
momentanea ulna

Di fronte ad un Pz con questi sintomi mi devo chiedere come faccio a distinguere la sindrome del pronatore
rotondo dalla sindrome del tunnel carpale (in entrambi i casi è coinvolto il n. mediano). Nella sindrome del tun-
nel carpale la flessione del polso e la pronazione dell’avambraccio sono conservate, perché i flessori del polso
originano più a monte del tunnel carpale.

Trattamento della SPR

- test sul gomito (ossia l’artic a monte) e conseguente riduzione delle disfunz
- test sul polso (ossia l’artic a valle) e conseguente riduzione delle disfunz
- trattamento delle fasce dell’AS (membrana interossea e srotolamento)
Studi ancora in via di sperimentazione indicano che un lavoro cranio-sacrale è d’aiuto.

Esempio clinico e TEST

Viene un Pz con disturbo che mi fa pensare al n. mediano: esterocezione alle prime tre dita e al palmo della
mano, e deficit di forza alle prime tre dita. Voglio capire quale zona può disturbare il n. mediano (polso, prona�
tore rotondo, gomito, piccolo pettorale?).

Utilizzo i seguenti test:

1. test di Falen: si mette in com�

pressione il polso forzandolo in E (o
in F) per 30-60 secondi; se questo
genera o aggrava il dolore posso
pensare a un disturbo a livello del
tunnel carpale.

2. test per il m. pronatore

rotondo
a. si chiede al Pz una pronaz
forzata (attivo)
b. si fa una supinaz forzata
a gomito flesso (passivo, Fig
accanto)
NB. È errato fare il test
a questo livello con il gomito
esteso
Entrambi hanno l’obiettivo di
comprimere il nervo e osser�
varne la reazione. supinaz forzata a gomito semiflesso posizione errata

57
 3. test del passaggio del 4. test a livello del
nervo a livello del gomito: m. picc pettorale: a
si estende il gomito senza gomito leggermente
una supinazione forzata flesso forzo il braccio in
(l��������������������������
’�������������������������
avambraccio �����������
�������������
in neutral� ABD mentre tengo fissa
ità) e forzo brevemente l’E. la scapola (presa sulla
coracoide e sulla spina
della scapola).
I test, come sempre, servono perché accendono una lampadina su una zona, che non va trascurata. È
un’informazione da inserire in un trattam globale di osteopatia.

Sindrome del tunnel carpale

Se dopo tutti questi test sospettiamo un problema a livello del tunnel carpale indaghiamo prima di tutto il
quadro osseo, quindi disfunzioni della I e II filiera, radioulnare inf, poi i tessuti molli tramite manovre di de�
compressione, lavoro connettivale, srotolamento fasciale, lavoro sulla membrana interossea. Prevalentemen�
te son colpite le donne poiché pubertà, gravidanza, ciclo, menopausa sono dovuti a sbalzi ormonali, e quindi
circolatori c’è una tendenza ad alterazioni circolatorie e una difficoltà di ritorno, che a livello del canale crea
stasi/compressione: dentro al canale passano tendini, vasi arteriosi e venosi e nervi, e se la circolazione au�
menta i vasi si riempiono e comprimono il nervo.

Allora prima vediamo di liberare il terreno locale attraverso la buona mobilità articolare, aponeurotica e tissu�
tale, ma poi dobbiamo anche fare un lavoro teso a liberare i canali di ritorno dai liquidi fino all’orifizio toracico
superiore e diaframma. Aprire le strade affinché i liquidi possano circolare liberamente.

Quindi lavoro il tunnel, le fasce dell’avambraccio, libero il gomito, il canale brachiale, il cavo ascellare, arrivo
all’ orifizio toracico superiore, controllo la mobilità delle coste e dello sterno (molto importante per il richiamo
dei liquidi) e arrivo fino al diaframma.

N.B. Tener presente che a volte si tratta di 1 solo millimetro in più che crea il sintomo. Il lavoro osteopatico
cerca di recuperare quel millimetro e cerca di capire dove lo può recuperare; magari il terreno di vasoconge�
stione e irritazione nervosa rimane ma il sintomo no.

Di fronte ad un Pz con un quadro di denervazione severa, si fa un tentativo ma se non cambia niente non gli
si far perdere tempo ulteriore rischiando di ritardare l’ efficacia dell’intervento chirurgico.

Nota
Di notte c’è un rallentam venoso negli AASS mentre è il contrario negli AAII.
La mattina le mani sono gonfie e i piedi sgonfi. Pecorelli non sa spiegare perché avviene.

N. ulnare
Proviene dal tronco II MED
Origine
C8 T1
A livello del cavo ascellare e della regione superiore del braccio lo troviamo placcato posteriormente verso il
sottoscapolare dall’aponeurosi clavi-pectoro-ascellare, tesa tra i mm. coracobrachiale e picc pettorale.

Si impegna nel canale brachiale e scende verso il gomito. Ricorda che l’ulnare a livello del gomito passa di�
etro, e per farlo perfora il setto intermuscolare INT e passa nella doccia epitrocleo-olecranica (sede dove
un’eventuale disfunzione ulnare può provocare una sintomatologia irritativa del nervo).

Continua a scendere e lo troviamo tra il F profondo delle dita e il F ulnare del carpo, quindi tra le aponeurosi
di questi due muscoli. Questo passaggio aponeurotico può essere irritante: chi tende a soffrire di irritazioni
dell’ulnare a partire da questa regione sono Pz che fanno movimenti ripetuti di polso (es. il golfista, motoci�
clista, chi gioca a ping pong); in questo caso possiamo fare un lavoro sulle fasce, uno scollamento dei tessuti
58
se l’irritazione non è troppo grossa ed acuta, mobilizzaz nei vari piani queste fasce, controllo delle artico�
lazioni del gomito e del polso.

L’ulnare continua a scendere verso il polso, arriva in prossimità del polso ed emette un ramo molto superf, il
ramo palmare: avrà un passaggio nel polso molto ant ed andrà ad innervare l’esterocezione dell’eminenza
ipotenar; di contro il n. ulnare si impegna in un canale fibroso aponeurotico chiamato canale di Guyonn, in
cui passa assieme all’arteria ulnare (il canale di Guyonn è più ant rispetto al tunnel carpale).

Può avere sindromi irritative per disfunzioni strutturali del polso, o alterazioni dell’ equilibrio fasciale del
polso, stress dell’ulnare se posture eccessive in estensione di polso -tipo motociclismo-

Trattamento
controllo articolaz parte ossea: polso, gomito
controllo compartimento muscolare
fasciale
n. ulnare
(nessun ramo al di sopra del gomito)
ramo articolare
(post alla troclea dell’omero)

m. F prof delle dita

(solo la parte med; quella lat è innervata
dal n. interosseo ant del n. mediano)

innervaz
cutanea m. F ulnare del carpo
(spostato lat)

ramo dorsale

ramo palmare
m. F breve del pollice ramo superficiale
(solo il capo profondo;
il capo superf e gli altri ramo profondo
mm. dell’eminenza tenar
sono innervati dal m. palmare breve
n. mediano) m. abd del mignolo
m. add del pollice m. F breve del mignolo
m. opponente del mignolo
n. digitale palmare comune
ramo anastomotico per il n. mediano
mm. interossei palmari e dorsali
mm. III e IV lombricali (ribaltati in basso)
nn. digitali palmari propri (i nn. digitali dorsali
provengono dal ramo dorsale)
rami dorsali per le parti dorsali delle falangi
medie e distali
Innervaz muscolare
F ulnare del carpo
F profondo delle dita (solo la componente che arriva al IV e V dito)
F abd e opponente del V
F breve (capo profondo) e add del pollice
IV e V lombricali
interossei palmari e dorsali delle ultime 4 dita

Esterocezione
V dito (tutto, sia palmare che dorsale)
59
 V meta sia palmare che dorsale
eminenza ipotenar
la parte corrispondente a livello dorsale dell’ipotenar

Innervazione neurovegetativa
arteria ulnare

Innervazione propriocettiva
gomito, polso, mano

Valutazione del n. ulnare

Valutaz muscolare dell’ulnare> i F del V dito
Valutaz esterocettiva dell’ulnare> il polpastrello del V dito

Zone di irritazione
cavo ascellare
gomito
avambraccio
polso: canale di Guyon

N. radiale
Fibre che provengono dal tronco II POST
Origine
da C5 a T1
origina nel cavo ascellare, post al picc pettorale e all’a. ascellare
60
Dopo il cavo ascellare va dietro nella loggia post del braccio attraverso la fenditura omero-tricipitale

n. dorsale della scapola n. soprascapolare

m. sopraspinato

m. deltoide
m. elevatore
della scapola
(innervato anche m. picc rotondo
da rami di C5 C6) n. ascellare
n. cutaneo lat
m. picc romboide SUP del braccio

n. radiale
m. grande romboide n. cutaneo lat
INF del braccio
m. sottospinato n. cutaneo post
m. grande rotondo dell’avambraccio
n. sottoscapolare inf setto intermuscolare lat
n. cutaneo post del braccio
(ramo del n. radiale dell’ascella)
m. brachiale (parte lat)
capo lungo
m. tricipite capo laterale m. brachio-radiale
brachiale
capo mediale m. E radiale lungo
tendine del m. tricipite brachiale del carpo
epicondilo med dell’omero m. E radiale breve
olecrano dell’ulna del carpo
m. anconeo
m. E delle dita
m. E ulnare del carpo
Fenditura omero-tricipitale
È così formata:
alto: m. grande rotondo
medialm: m. tricipite capo lungo
lateram: diafisi omerale e vasto est del m. tricipite
Siamo nella parte post del cavo ascellare, sede di perturbazioni sul nervo in seguito a compressione musco�
lare (es. nella posizione dell’alcolista che si addormenta con la schiena appoggiata alla sedia e il braccio
cadente)

Nella faccia post dell’omero si mette nella doccia radiale, (questa doccia in ortopedia è famosa, perché qui
vi è una complicanza classica della frattura scomposta della diafisi omerale, che può ledere il n. radiale a
questo livello). Nella doccia del radiale il nervo è ricoperto dal vasto esterno del tricipite, scende ed arriva
nella parte post del gomito, perfora il setto intermuscol esterno (post) e arriva sulla doccia bicipitale es-
terna (davanti) dove si divide in due rami>
1. ramo superficiale cutaneo, che all’inizio cammina medialmente rispetto al m. brachioradiale o lungo
supinatore (muscolo che si evidenzia in posizione intermedia con contrazione isometrica del bicipite) poi
gli passa sotto, lo innerva, e si mette sulla superficie dorsale dell’ avambraccio e della mano per innervarli
esterocettivamente.
2. r. profondo muscolare, andrà dalla parte anteriore del gomito alla parte posteriore passando tra il m. su�
pinatore breve e il capitello radiale; va dietro perché andrà ad innervare puramente muscolarmente i mm. E
del polso ed E delle dita. A questo livello puoi avere una costrizione che non ti dà un problema di contrat�
tura di questi muscoli, ma che ti dà una compressione nervosa periferica di questo ramuscolo; una disfunzi�
one di capitello radiale, o una disfunzione di ulna che altera la tensione del supinatore e che può comprim�
ere il nervo contro il capitello radiale, o le due disfunzioni insieme… si crea la sindrome di Intrappolamento*,
61
 che darà segni esclusivamente motori.

* Es. clinico di intrappolamento:

Il Pz si reca dai noi per una cervicale e alla fine ti dice che ha anche una difficoltà a sollevare il pollice, senza
dolore né locale né irradiato (se ci fosse, penserei ad una causa alla radice)  verifico se c’è artrosi, dolore
alla mobilizzazione passiva  il movimento è troppo ampio e soprattutto la fluidità dell’articolazione ris�
petto alla controlaterale mi dà la classica sensazione di segmento articolare dove è presente un quadro di
denervazione, cioè senza o con poco tono.dalla RMN visualizzo un quadro di artrosi che però non mi va
ad intaccare troppo il passaggio intra ed extra - canalare delle radici nervose… questo è un quadro esclusi�
vamente muscolare.
Lavorerò sul gomito (mobilizzazione tessuti, articolazioni… il solito… faccio il mio!).

62
Innervazione muscolare
n. radiale
tricip brachiale
ramo superf
ancòneo
brachio-radiale (supinat) ramo terminale prof
E radiale lungo e breve e del carpo epicondilo lat dell’omero
corto supinat m. anconeo
E ulnare del carpo m. brachio-radiale
Abd lungo del pollice m. E radiale breve del carpo
E corto del pollice m. supinatore
E lungo del pollice m. E radiale breve del carpo
m. E ulnare del carpo mm. del gruppo
E comune proprio di II e V dito estensorio
mm. E delle dita supinatorio
ed E del mignolo
Esterocezione m. E dell’ndice
Faccia post del braccio, gomito, m. E lungo del pollice
avambraccio (parte centrale), dor� m. Abd lungo del pollice
so della mano, escluso il territorio m. E breve del pollice
del n. ulnare e del n. mediano. m. interosseo post
(ramo prof del n. radiale)
ramo superf del n. radiale
Innervazione
neurovegetativa
a. radiale n. cutaneo lat
dal n. ascellare SUP del braccio
periostio di omero e radio
gomito polso mano (propriocet�
tiva) n. cutaneo lat
membrana interossea INF del braccio
n. cutaneo POST
Valutazione del n. radiale del braccio
dal n. radiale
Valutaz muscolare del radiale> n. cutaneo POST
l’E del pollice dell’avambraccio
Valutaz esterocettiva del radiale> nn. digitali ramo superf
la zona davanti alla tabacchiera dorsali del n. radiale
anatomica, spazio interdigitale aree d’innervazione cutanea
I e II dito superficie dorsale. dai nn. ascellare e radiale

N. circonflesso
Fibre che provengono dal tronco II POST
Origine
C5 C6
è post a picc pettorale e a. ascellare, ant al m. sottoscapolare
Passa nella regione posteriore della spalla, attraversando il quadrato di Belpau grazie al quale passa dal
cavo ascellare alla regione posteriore della spalla (si arrotola intorno all’omero); raggiunge la faccia profonda
del deltoide, dà un’ innervazione efferente muscolare al deltoide e al m. piccolo rotondo, da una distribuzi�
one alla spalla - inteso come rami articolari propriocettivi e poi innerva esterocettivamente la faccia esterna
del moncone della spalla ed in parte la faccia posteriore; (su questo territorio di distribuzione non tutti
concordano…)

La frattura del collo omerale può esporre il n. circonflesso, la traumatologia in genere della testa dell’osso
-soprattutto posteriormente- può essere perturbante, ma maggiormente la lussazione gleno-omerale ante�
riore che si trascina in avanti il nervo e lo stira.

Quadrato di Belpau
È così formato:
alto: piccolo rot
basso: grande rot
63
 dentro: tricip capo lungo
fuori: collo chirurg omero

Innervazione muscolare
deltoide e picc rotondo

Esterocezione
faccia est e post del moncone spalla

Innervazione propriocettiva
articolaz gleno-omerale

Zone di irritazione
quadrato di Belpau

Valutazione del n. circonflesso

Valutaz muscolare del circonflesso> il m. deltoide
Valutaz esterocettiva del circonflesso> zona di anestesia a livello dell’apice della V deltoidea, cioè l’apice del
deltoide.

Rami COLLATERALI
n. cutaneo mediale del braccio
n. cutaneo mediale dell’avambraccio

N. cutaneo mediale del braccio

Origine
C8-D1
Alla base dell’ascella perfora l’aponeurosi brachiale e diventa superficiale
Innerva una parte del cavo ascellare e la parte int del braccio

N. cutaneo mediale dell’avambraccio

Scende nel canale brachiale, poco prima dell’epitroclea perfora l’aponeurosi brachiale, emette un ramo ter�
minale ant e post, entrambi innervano la faccia mediale dell’avambraccio

Rami spinali posteriori

64
Premessa
Hanno una neurofunzione sensitiva mista (afferente+efferente), da quando le radici si uniscono è tutto
misto!!! La differenza sostanziale è che i rami anteriori innervano la regione antero-laterale del tronco e gli
arti, mentre i rami posteriori innervano la regione posteriore del tronco e basta.
Globalmente quindi:
1. I rami posteriori sono più piccoli;
2. Tendono a mantenere una disposizione metamerica, cioè corrispondente al segmento di origine, quindi
hanno un decorso orizzontale;
3. Non fanno anastomosi, tranne un plesso tra i primi 4 rami cervicali post, ossia il plesso cervicale post,
e tranne i rami sacrali che formano il plesso di Trolard, o plesso sacrale post;
4. Innervano la muscolatura spinale e la cute della regione posteriore del tronco;
5. Ogni ramo post contiene fibre nervose in relazione con le apofisi articolari corrispondenti per ricevere da
queste un’innervazione propriocettiva;
6. Ogni ramo post contiene le informazioni neurovegetative trofico - tissutali che si occupano del comando
neurotrofico del territorio cutaneo innervato (ricorda: sia i rami ant che i post hanno sempre un contingente
neurovegetativo per: arteriole, ghiandole sudoripare, tessuto erettivo del peli).

Plesso cervicale POST

Formato dai rami posteriori da C1 a C4
che fanno anastomosi tra di loro.
Notare che questi rami posteriori sono in
relazione con le apofisi articolari, quindi
con le faccette articolari intervertebrali
al punto che degli elementi capsulo-
legamentosi li placcano e accollano
all’articolazione

à quindi ricorda che disfunzioni cervi�

cali tendono sempre a perturbare i rami
post, generando una dolenzia locale
(perché c’è un’ irritazione del nervo
localmente) ma poi anche dei fenomeni
distribuiti sul territorio di innervazione.
Questo ci spiega anche perché, seppur in assenza di una disfunzione, quando si fa una palpazione delle
apofisi articolari cervicali, nei livelli medi si può generare dolore, perché si va a comprimere i muscoli, che
comprimono l’osso, che comprime il nervo.

È interessante il percorso del ramo post di C2 e C3

C2 e C3 originano verso dietro, passano in mezzo ai mm corti più profondi (intertrasversari, interspinosi,
trasversario-spinosi) ed andando più dietro attraversano i mm che si fanno via via più lunghi (a livello spi�
nale più il muscolo è superficiale più è lungo). I rami posteriori di C2 e di C3 vanno così verso la posteriorità
e poi salgono, C3 più mediale e C2 più laterale, fino a mettersi in relazione con il m. trapezio e la sua fascia di
inserzione a livello occipitale.

65
 Questi rami continuano per
innervare la cute della re� n. occipitale di Arnold
gione post della testa, C3 la
parte più centrale e C2 la più
lat, quindi hanno perforato MOA post
trapezio ed aponeurosi, si trapezio LOA lat
distribuiscono esterocettiva� grande complesso
mente su questo territorio
e, all’altezza circa di Vertex*, piccolo obliquo ramo ant
fanno anastomosi con la
branca oftalmica del trigemi� piccolo retto post
no che arriva fino al contorno grande retto post ramo post
oculare, (poi del trigemino
c’è la porzione mascellare e grande obliquo
quella mandibolare). plesso cervicale post
*VERTEX, punto craniometrico: il punto più alto della testa

Si può quindi presentare un Pz che lamenta un dolore che partendo dall’occipite si irradia in alto fino ad
avanti e talvolta fino all’occhio. Questa è una manifestazione nevralgica, che può avere caratteristiche emi�
craniche o cefaliche, può dare formicolio, torpore, parestesia. Questa è la nevralgia di Arnold, o “del nervo
sottoccipitale”.
In un caso del genere, sempre inscritto in una valutazione più globale, localmente che facciamo? Control�
liamo la mobilità delle vertebre cervicali, l’aspetto muscolo-tensivo cervicale e sottoccipitale, valutiamo
l’inserzione di questi muscoli a livello dell’occipite poiché questi rami perforano l’aponeurosi e poi inner�
vano la parte posteriore della cute…. quindi tratto l’aponeurosi cervicale superficiale…

Trattamento dell’aponeurosi cervicale superficiale su C0-C1

Pz supino, osteopata seduto dietro di lui.
Andiamo a lavorare C0 C1, l’attacco dell’aponeurosi cervicale sull’occipite.
Si possono fare sostanzialmente
3 tipi di lavori:
1. si aspetta che i tessuti cedano e si cerca
di andare in profondità
2. si fa una decoaptazione/trazione per
liberare C0 da C1
3. si traziona lateralm per favorire l’aper�
tura del foro occipitale

Si chiede al Pz di sollevare
la testa e si posizionano
i polpastrelli tra C0 e C1;
mentre il Pz rilascia la
testa le dita rimangono
ben tese e si sta lì, finché
pian piano la testa cede.
Si rimane in attesa che i
mm. spinali, sottoccipitali
allentino le tensioni.

66
 Attivamente non si fa niente, si resta lì qualche minuto perché i
muscoli di questa zona, che lavorano tantissimo per questioni
posturali di base e non, devono progressiv mollare. È un lavoro
sulla fascia muscolare attraversata dai rami post di C2 e C3.
Se il Pz dice di stare peggio o sente fastidio si prova a cambiare
punto di appoggio oppure si abbandona la tecnica.
Pian pianino si va più in profondità, si sente l’arco posteriore di
C1 (perché le dita sono tra C0 e C2), si inducono dei piccoli movi�
menti di rot sin e dx, se si sente che si guadagna in profondità si
comincia a trazionare, ossia a decoaptare.
Le strutture che vengono raggiunte con questa tecnica sono:
i condili occipitali (posso eseguire una bellissima decoaptazione C0-C1)
le membrane, quindi se già sento tensione (zona di potenziale retrazione duramerica) non tratto
i fori giugulari, perch�����������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������
sto ammorbidendo i tessuti perigiugulari (���������������������������������������
è anche
�������������������������������������
una tecnica di drenaggio vasco�
lare)
n. vago, perché dentro al foro giugulare ci passano anche IX-X e XI nn. cranici, quindi sto facendo anche una
tecnica che stimola il n. vago, una tecnica vagotonica di rilassamento.

sem 4
Da ricordare che un disturbo somatico articolare cervicale può provocare irritazione dei rami posteriori cer�
vicali generando algie locali, parestesie (Pz che lamenta un terreno parestesico a livello dell’occipite e della
nuca, capita che abbiano formicolio su questa zona, collo, C2-C3 zona occipitale nucale in genere, general�
mente contratture locali, muscolatura sottoccipitale e spinale). Quindi, irritazione del ramo posteriore con
dolenzia locale, contrattura dei muscoli innervati dal ramo posteriore, un disturbo sensitivo (C2 e C3 vanno
verso dietro e poi salgon verso l’alto per innervare la parte posteriore e laterale del capo fino a vertex, poi vi
ricordo l’anastomosi con trigemino in avanti).

C1
Innervazione esterocettiva non ha un territorio di innervazione esterocettivo. Quindi non esistono vie estero
cettive a carico di C1. (Nella mappa dei dermatomeri non si trova il dermatomero
corrispondente, ciò non significa che C1 non abbia fibre sensitive):
ha delle afferenze di natura propriocettiva e di natura enterocettiva, ma non ha
afferenze esterocettive. È comunque un segmento quindi c’è un’entrata proprioc
ettiva e enterocettiva e un’uscita.
Innervaz muscolare mm. retti posteriori della testa e i mm. obliqui della testa.

C2
67
 Innervazione esterocettiva porzione post lat del capo fino a Vertex
Innervaz muscolare grande obliquo, semispinale della testa, m. splenio (sono muscoli spinali)

C3
Innervazione esterocettiva porzione post mediana della nuca
Innervaz muscolare semispinale della testa, m. splenio, mm. intertrasversari spinosi e trasverario
spinoso del livello corrispondente

C4
Innervazione esterocettiva parte post del collo
Innervaz muscolare m. semispinale della testa, m. splenio, mm.intertrasversari spinosi e trasver
ario spinoso

Rami cervicali POST da C5 a T1

Non si organizzano in plesso quindi il ramo posteriore si dirige verso la posteriorià e poi se ne va ai tessuti
senza fare anastomosi, da C5 a T1.

Innervazione esterocettiva
ci sono differenze a seconda degli autori perché alcuni dicono che non ci sono rami esterocettivi da C5 a
T1. Altri mettono delle piccole zone di rappresentazione esterocettiva grandi come piccole monete che si
rappresentano nella parte post. Il territorio è comunque estremamente limitato. Alcuni dicono che la zona
è coperta dai livelli sopra e sottostanti (che mi sembra veramente plausibile, siamo nella parte post), alcuni
dicono che esistono delle piccole rappresentazioni cutanee esterocettive dove piccoli ramuscoli riescono a
raggiungere la superficie e a dare una piccola innervazione. La verità sta in mezzo: c’è un’incostanza, a volte
riesce ad arrivare l’esterocettività in superficie, a volte no, si occupa solo dell’innervazione muscolare, sono
solo rami efferenti o sensitivi ma propriocettivi. Capite che la zona esterocettiva è estremamente limitata e la
funzione dell’innervazione in questa zona effettivamente è poco interessante.
Pensate che cosa succede davanti da C5 a T1. A livello neurologico periferico, se posteriormente devi gestire
quella striscia di cute e i muscoli di quel livello, cioè oggettivamente il “nulla” (dal punto di vista funzionale la
zona può esser sostituita dai livelli sovra e sottostanti), davanti c’è tutta l’innervazione del plesso brachiale,
esterocettiva e motoria degli arti superiori, quindi l’innervazione periferica più importante del nostro corpo.
Quindi dietro è normale che ci siano delle incostanze. L’organizzazione neurologica è fondamentale che si
faccia bene nella parte anteriore piuttosto che in quella posteriore.
Innervaz muscolare m. semispinale, m. splenio del capo, mm. intervertebrali del piano corrispon
dente.
Anche qui una disfunzione somatica della cerniera cervico-dorsale o delle cervicali basse in genere può es�
sere elemento di irritazione dei rami posteriori.

Rami toracici POST

Anche a livello toracico troverò rami toracici posteriori e anche qui ho un legame stretto tra i rami post e gli
elementi capsulo-legamentosi locali (in stretto contatto) e questo fa sempre pensare che disfunzioni inter�
vertebrali toraciche, costo-vertebrali, costo-trasversarie possono sempre mettere in gioco una potenziale
perturbazione del ramo posteriore.

Si dividono in un ramo int e ramo est

68
Ramo int
è in contatto con il piano articolare posteriore, perfora il muscolo trapezio e il gran dorsale e innerva
l’articolaz intervertebrale dello stesso livello
Innervaz muscolare mm. paravertebrali stesso livello
Innerva propriocettivam le articolazioni intervertebrali
Innervaz esterocettiva dal II al VII dermatomero toracico (mentre il ramo esterno dall’ VIII al XII)

Ramo est
Innervaz muscolare mm. paravertebrali
Innerva propriocettivam articolaz costo-trasversaria (c’è un’articolazione costo-trasversaria e
un’articolazione costo-vertebrale, quindi la costola, tranne a livello della XII ver-
tebra dove non c’è l’articolazione con la trasversa, è sempre in contatto con la
trasversa e con il corpo vertebrale).
Innervaz esterocettiva da VIII a XII dermatomero (non significa che innerva TUTTO il dermatomero, ma le
“bande cutanee” nella parte più mediale del dorso perché i rami toracici ant ar-
rivano fino alla regione ant-lat del tronco e ne innervano quindi la parte più
laterale. È difficile tracciare una linea precisa tra dove finisce il ramo ant e dove
comincia quello post).

Rami lombari POST

Anche i rami posteriori lombari si dividono in un ramo interno e un ramo esterno.

69
 Ramo int
innerva propriocettivam articolaz intervertbrali
innervaz muscolare mm. paravertebrali

Ramo est
si occupa dell’innervazione dei muscoli paravertebrali e dell’innervazione esterocettiva.
Quindi sono i rami esterni dei rami posteriori lombari che si occupano dell’innervazione esterocettiva della
regione lombare.

Un quadro di dolenzia locale fa seguito a una disfunzione articolare ed è legata a un’innervazione nocicet�
tiva locale presente a livello articolare ma che si diffonde anche perifericamente a livello esterocettivo e
tessutale grazie ai rami posteriori.

Rami sacrali POST

Escono dai fori sacrali posteriori.
NB: dai fori sacrali posteriori escono i rami sacrali posteriori e dai fori sacrali anteriori fuoriescono i rami
sacrali anteriori. Non le radici!! Succede che dentro, nel canale sacrale, c’è la cauda, e qui vedete il foro ant e
post; prima di uscire le radici si sono già fuse/unite e formano il ramo posteriore e anteriore. Invece a livello
vertebrale la divisione tra ramo anteriore e posteriore si fa fuori dal canale. I rami anteriori e posteriori a
livello sacrale già sono misti. (Sono belli riparati). Quindi è un errore madornale pensare che dai fori anteriori
escono le radici anteriori sacrali).
I rami sacrali posteriori fanno anastomosi tra di loro e formano il plesso di Trolàrd (o plesso sacrale post).
innervaz muscolare mm. paravertebrali locali, quindi massa comune, grande gluteo
innervaz esterocettiva regione sacro-coccigea

Rami post veicolano informazion viscero-somatiche, che partendo dal viscere raggiungono il midollo (af�
ferenze). Se il viscere è sovrainformato (per infiammaz, congestione..) invia al midollo tante informaz, che il
midollo cerca di mandare al cervello. Se le info sono troppe debordano sul corno ant del midollo (efferenza
muscolare e neurovegetativa, quindi motoneuroni e cellule viscero-motrici)

L’osso sacro nella parte post - innervato a livello muscolare e trofico tessutale dai rami posteriori sacrali
(plesso di Trolard) - può riportare a livello somatico quella che è un’attività viscerale intrapelvica: soprat�
tutto si vede nelle donne che hanno dei cicli piuttosto congestizi, intensi, faticosi, impegnativi e che hanno
magari a livello del tessuto connettivale una leggera tendenza edematosa, cellulo-adiposa. Fare una pal�
pazione dell’osso sacro a livello connettivale 3-4 gg prima del ciclo e poi 5 gg dopo che è finito il ciclo mette
in evidenza dei tessuti completamente differenti. L’attività viscerale attraverso la via viscero-somatica e poi
di riflesso somato-viscerale dal punto di vista terapeutico va ad agire sui tessuti in periferia. Sacro gonfio, in
70
rilievo dal punto di vista connettivale, e alla palpazione dolente. Palpazione del connettivo a livello sacrale:
si afferra e si scolla (facilmente?). La donna, dal punto di vista ormonale a livello pelvico è molto più attiva
rispetto all’uomo, trovi delle rappresentazioni molto evidenti che cambiano nel tempo a seconda dello stato
funzionale dei visceri pelvici. Pecorelli racconta il caso di una ragazzina che si era sviluppata da poco e le
era venuto un bozzo sulla schiena in corrispondenza del sacro e così il dottore le aveva fatto fare una lastra!
Semplicemente la ragazzina stava sviluppando il ciclo mestruale e da un punto di vista pelvico c’aveva un
mondo e da un punto di vista neuro-riflesso lo sparava somaticamente qui. In questi casi quando fai la pal�
pazione non riesci proprio a prenderlo.
Queste rappresentazioni cutanee-sottocutanee, connettivali dell’attività viscerale non avvengono solo tra
i visceri del piccolo bacino e osso sacro, ma anche coi visceri e la rappresentazione sulla colonna vertebrale
attraverso sempre i rami posteriori (quindi hai i visceri pelvici a livello sacrale, i reni a livello lombare, fegato
a un livello costale, stomaco, cistifella…) questa è la riflessologia rappresentata nella mappa del tessuto con�
nettivale. Queste rappresentazioni dermagiche (?) riflesse esistono anche a livello della faccia anteriore del
tronco, si rappresentano anche a livello della pianta del piede, del palmo della mano, padiglione auricolare,
fino addirittura all’interno del naso.

Anatomia intracanalare
All’interno del canale vertebrale il midollo è ricoperto
dalle meningi: pia madre, aracnoide e dura madre.
Embriologia delle meningi: la dura madre deriva dal LEPTOMENINGE
mesoderma, (mesoblasto, foglietto embrionale dei foglietto superf
tessuti di sostegno). Non a caso la dura madre (detta
anche pachimeninge, cioè meninge dura) foglietto prof e pachi-
leg dentato meninge
fa più parte dei tessuti di sostegno piuttosto
che dell’origine embriologica dei tessuti nervosi.
Mentre invece aracnoide e pia madre, che si chiamano spazio sub�
insieme anche leptomeningi (meningi molli), deriva� aracnoideo
no dal neuroblasto che è un foglietto di derivazione e LCR spazio
dell’ectoblasto (è uno dei i tre foglietti primitivi: ecto� epidurale
blasto, mesoblasto, endoblasto). leg giallo
Dall’ectoblasto, che è quello più superficiale, si
formano due sotto-foglietti: epiblasto forma la cute
e neuroblasto forma il sistema nervoso, quindi ab
origine il SN e la cute derivano dallo stesso foglietto guaine meningee
embriologico.
Ectoblasto  epiblasto (cute) e
 neuroblasto (SN, pia madre e aracnoide)

Mesoblasto  dura madre

Endoblasto

Tubo neurale e cresta neurale sono 2 formazioni che formano sistema nervoso centrale e periferico. A partire
dalla cresta neurale avrò pia madre e aracnoide.
La dura madre invece deriva completamente da un altro sistema.

INSERZIONI DELLA DURA MADRE a livello della Colonna Vertebrale

Oltre ad inserirsi con forza, grazie agli attacchi dei suoi sdoppiamenti (che sono la falce.. tentorio…), su tutta
la parte interna della scatola cranica, dato che ne forma il periostio interno, si inserisce anche su:
foro occipitale,
C3 C2 (talvolta C1)
legamenti durali ossia inserzioni che mettono in relazione/collegano la dura madre con il canale vertebrale.
In modo incostante questi contatti sono trovati un po’ ovunque a livello della colonna vertebrale.
In modo quasi costante a livello di L4.
71
 Con l’età le aderenze della dura madre con il canale aumentano: è come se lo spazio cellulo-adiposo ten�
desse a perdere le sue qualità cellulo-adipose, elastiche, e progressivamente tendesse ad acquistare delle
proprietà più fibrose (è un fenomeno di rigidità che aumenta le costrizioni tra il canale e la dura madre). Se
hai maggiori aderenze tra la dura madre e il canale spinale, la qualità dell’IRC cala, e così pure dell’impulso
cranio sacrale (c’è più costrizione, rallentamento) e hai anche un manicotto durale che scivola con meno
facilità rispetto al canale vertebrale, quindi ci son minori capacità di adattamento.
S2
digitazioni su S5 (il sacro ha 5 vertebre sacrali, 4 spinose normali e una quinta spinosa “bifida”, aperta)
un attacco col filum terminale a livello del coccige
fori di coniugazione

Fori di coniugazione
Questa immagine è il foro di coniugazione tagliato per vedere cosa vi passa. Il nervo spinale propriamente
detto è ricoperto di dura madre. Poi c’è l’aracnoide, la pia madre..... La dura madre ricopre la radice ma lascia
un attacco sul periostio del foro di coniugazione, che si chiama opercolo fibroso. Quindi la dura ha un at�
tacco anche a livello di tutti i fori di coniugazione.

Rapporti meningei delle radici spinali

Ciò significa che una disfunzione vertebrale può influenzare il funzionamento del meccanismo. È per questo
che il lavoro in ambito craniosacrale si fa solo dopo aver normalizzato il contesto perturbante. Quindi per
avere un buon risultato finale bisogna aver controllato almeno le zone principali prima di passare al livello
craniosacrale (questo fa la differenza tra chi fa solo craniosacrale e l’osteopata che fa un trattamento gen�
erale di pulizia, libera determinate strutture in periferia e poi si occupa di craniosacrale). Il sistema cran�
iosacrale è inscritto in tutto e fa parte di tutto. Anche se ci sono Pz che danno una fortissima sensazione che
l’asse dominante sia craniosacrale, si devono comunque creare prima quelle condizioni che portano a.....
Altri legamenti presenti sono i legamenti dentellati o anche denticolati (non sono inserzioni della dura):
originano sulla parte lat del midollo (Pia madre) e vanno verso la dura madre, perforando l’aracnoide.
È un sistema di stabilizzazione trasversale del midollo rispetto all’asse meningeo. Una struttura è capace di
mobilizzarsi rispetto all’altra (è un po’ come guidata in questo), il midollo ha possibilità di movimento ris�
petto alle meningi (soprattutto rispetto alla dura madre) ed è in relazione con questa affinchè questo movi�
mento sia guidato, affinchè il midollo sia centrato rispetto alla Dura Madre.

Tra periostio e dura madre c’è anche uno spazio epidurale, di tessuto cellulo-adiposo che contiene grasso
e sangue venoso (plessi venosi intrarachidei) con funzione di protezione meccanica e capacità di far scivol�
are il midollo rispetto al canale. Incostantemente ci sono legamenti che collegano la dura madre rispetto al
livello somatico.

Riflessione: l’interesse del lavoro craniosacrale sulle ernie discali è che dove si ha un disco che comprime, si
72
crea un conflitto disco-radicolare. Nel momento in cui si fa un lavoro craniosacrale si procede di solito così:
1. ascolto dell’IRC sul sacro
2. correzione (sacrale e craniosacrale)
3. ci si rimette in ascolto
4. poi da 0 a 10 si esercita una trazione 0,5 dolce sul sacro.
La trazione raggiunge anche la zona di conflitto disco-radicolare e aiuta a liberarla. Si deve visualizzare la
trazione mentre la si fa, a che livello si è, e in alcune zone si sente che non va, quindi si aspetta, oppure che
cede da un punto di vista tessutale, o soprattutto che respiri l’occipite, e quando l’occipite comincia a respi�
rare bene, si continua la trazione... Anche il lavoro craniosacrale (abbinato ad altri lavori: liberazione somat�
ica-locale, muscolare, relazionale-posturale.. ) è molto in gioco nei casi di ernie discali perché c’è una relazi�
one diretta tra la dura madre che è presente qua e l’attacco sacrale, e poi l’attacco a livello occipitale. Non
a caso capita spesso di avere una variazione poi del segno di Lasègue (nel senso che si riduce o scompare)
in un Pz a cui viene fatta una trazione come vi ho detto sopra a livello occipitale o a livello sacrale. Migliora
perchè diminuisce la conflittualità a questo livello (i Pz in fase di sciatalgia acuta possono stare supini con un
cuscino sotto la gamba così da accorciare il n. sciatico e con la gamba abdotta, flessa, ruotata esternamente:
di solito in questa posizione stanno meglio). Quando il tessuto nervoso è infiammato, tirare il tessuto spesso
provoca dolore.

Anatomia del foro di coniugazione

Perimetro osteo-discale
dietro apofisi articolare inf della vertebra soprastante,
apofisi articolare sup della vertebra sottostante
sopra e sotto dal peduncolo
davanti dai corpi vertebrali e disco

Viene formato quindi da due vertebre. È un elemento estremamente suscettibile a variazioni dinamiche. In
ogni attimo della mia vita i miei fori di coniugazione sono in movimento per: movimenti attivi, movimenti
passivi, mobilità legata agli atti respiratori (una dinamica ancora più profonda di quella dell’impulso).
C’è sempre un movimento di apertura, chiusura…

Dall’esterno verso l’int è costituito da:

- tessuto cellulo-adiposo (è la continuazione di quello che trovavo nel canale spinale)
- plessi venosi rachidei
- n. ricorrente meningeo o n. sinu-vertebrale o n. di Luschka

n. di Luschka
È un nervo ricorrente (perché fuoriesce dal nervo spinale propriamente detto quando sta per diventare
73
 ramo - ramo anteriore - rami spinali), ricorre all’interno del foro di coniugazione (quindi esce e rientra), per�
ché prende una radice anteriore e una posteriore, e in più si prende anche un contingente neurovegetativo
che proviene dalla catena latero-vertebrale.
Poi ho dura madre, il n. spinale, l’arteria radicolare che accompagna il nervo.

Il n. di Luschka innerva la d. madre sensitivamente, leg gialli, leg longitud post, la parte poste del disco inter�
vertebrale, la parte post del periostio vertebrale, innervaz vasomotoria/neurovegetativa (vasodilataz e vaso�
costrizione) per le arterie radicolari (arterie che si trovano dentro il canale di coniugazione accanto al nervo)

Riflessioni
Qui ho sangue venoso, intracanalare, extra-meningeo. Dove va? Deve andare via il più presto possibile,
perché crea congestione, compressione, e gli spazi sono quelli che sono. Fuoriesce dal foro di coniugazione.
Non a caso ci sono i plessi venosi rachidei: nel foro di coniugazione ho una continua uscita di sangue venoso
che cerca di andare via La mobilità del foro di coniugazione significa la buona possibilità di drenare il
sangue venoso intracanalare.
Nelle infiammazioni intracanalari (ernia discale) dove c’è molto sangue venoso, ripristinare la corretta mo�
bilità intrarticolare facilita il drenaggio del sangue venoso in eccesso, quindi facilita a disinnescare i fenom�
eni infiammatori (di edema, stasi, ecc). La tecnica articolare su un’ernia non funziona perché rimetti dentro
un’ernia, ma per la possibilità che dai al sangue venoso (che crea l’edema locale) di drenarsi.

Se il n. di Luschka si occupa della innervazione dell’arteria radicolare da un punto di vista vasomotorio (va�
socostrizione e vasodilatazione), una disfunzione somatica vertebrale a livello del foro di coniugazione può
irritarlo e disturbare il controllo arterioso nei confronti delle radici spinali, quindi perturbare la qualità degli
influssi nervosi che le radici inviano al metamero, con influenze potenziali a livello metamerico! Quindi
la disfunzione somatica non ha squisitamente influenze somatiche locali strutturali, miofasciali, articolari,
ma ha anche conseguenze neurologiche a distanza attraverso questo meccanismo di perturbazione delle
radici nervose con effetti neurologici periferici (sono stati fatti studi su attività neurovegetative periferiche
in relazione con determinate disfunzioni somatiche: attività viscerali perturbate in relazione a disfunzioni
vertebrali). Non siamo più così metamerici! Siamo sopra-segmentari, pluri-segmentari. Vedere le disfunzioni
somatiche in relazione con disfunzioni viscerali periferiche è molto chiropratico. Noi ogni tanto peschiamo
da questa cultura ma non siamo strettamente questo.

sem 4

Circolazione del Liquor

A livello del Canale Spinale il liquor si trova tra la pia madre e l’aracnoide. Questo spazio (subaracnoideo)
si riduce a livello del Foro di Coniugazione ma sostanzialmente la presenza di Liquor rimane. Cosa succede
nel/dopo il foro di coniugazione? Prosegue coi nervi spinali? Il suo ruolo non finisce lì, infatti il liquor proseg�
ue il suo percorso oltre il foro di coniugazione. Non a caso son stati fatti dei lavori di sperimentazione in cui
iniettando del liquido di contrasto si è trovato il liquor a livello periferico, anche a livello delle fosse nasali-
regione olfattiva (l’olfattivo è un nervo cranico ma è sempre periferico). Ciò è in linea con la teoria di Suther�
land secondo cui il liquor bagna il tessuto nervoso fino alla periferia, fino agli spazi extracellulari.
Il ruolo del liquor è sia di protezione, sia fondamentale per gli scambi metabolici del Sistema Nervoso Cen�
trale, fino alle radici (SNP). È chiaro poi che la quantità diventa minore quanto più il nervo si sparpaglia.

Accenno: esistono tecniche liquidiane (influenzano la circolazione del liquor): in Osteopatia craniosacrale si
riconosce al liquor la presenza di un potenziale energetico, come se il liquor fosse un po’ la batteria, quindi
lavorare sul liquor significa lavorare sulla buona capacità elettrica/potenziale a livello di SNC (e SNP).
Quindi la circolazione liquorale quantitativamente è prevalentemente intracanalare e intracranica,
ma è anche periferica.
Sempre a livello intracanalare, parliamo ora dei

Rapporti osteo-discali
(ossia tra disco, Vertebre, Radici Nervose osteodiscoradicolari)
74
Esiste un punto laterale al corpo vertebrale nella parte posteriore dove le radici nervose si posson trovare
in relazione con la parte posteriore del disco e se il disco protrude c’è la possibilità di un conflitto. Quindi
a questo livello possono essere perturbanti dei processi espansivi (protrusione-ernia discale, tumore..). A
livello dell’ uncus cervicale posson essere espansivi processi osteofitici degenerativi articolari che posson
ridurre e perturbare il lume ove passa la radice nel foro di coniugazioe e il rapporto tra la radice, il piatto
vertebrale e il disco.

A livello cervicale le radici nervose hanno un percorso orizzontale rispetto ai corni anteriori e posteriori (ve�
dere immagine in sezione). A livello lombare le radici si dirigono in basso per raggiungere il livello di emer�
genza, poi cambiano angolo e vanno verso il foro di coniugazione. A volte addirittura le radici scendono
dalla fetta di midollo, poi risalgono un pochino facendo una specie di “radice quadrata” (è incostante). Ciò
significa che questa zona fa più angoli, quindi è ancora più a rischio (processi espansivi, gravità, costrizioni
meccaniche, stress ripetuti...).

È importante, considerando il rapporto tra le apofisi articolari (inf. della vertebra sovrastante e sup. della sot�
tostante), il foro di coniugazione e il nervo spinale, non avere l’idea che nel foro di coniugazione ci possa es�
sere un diretto contatto tra le faccette articolari e il nervo. Il nervo non è toccato direttamente dall’articolare.
Il fenomeno irritativo sul nervo è un fenomeno post-irritativo tessutale. La disfunzione somatica può alterare
i tessuti della zona creando un’infiammazione locale che si può diffondere al nervo, o il drenaggio venoso
intracanalare non è più buono, facilitare fenomeni di stasi intracanalari, creare una situazione edematosa
che può infiammare il nervo, ma non è mai un contatto diretto dell’articolare sul nervo.

Questo per arrivare a poter dire che la nostra tecnica articolare diretta (in caso x es. di sciatalgia) non è una
tecnica in cui rischi di lesionare il nervo. Ciononostante è chiaro che se invece di fare una FRSdx fai una
ERSsin non va bene, perché a livello tessutale agisci dove non c’è la disfunzione quindi c’è più possibilità di
creare spasmi muscolari di difesa, si avranno reazioni neuroriflesse locali scorrette… (Pensiamo alla qualità
con cui noi andiamo a testare palpare ascoltare i tessuti, mettere i parametri di correzione…. rispetto ai “ma�
nipolatori improvvisati” che nonostante tutto non è che provochino dei disastri assoluti).

TECNICHE (manipolazioni) ARTICOLARI dirette

Controindicazioni assolute
Tumori
Metastasi (soprattutto metastasi ossee)
TBC ossea (tutto ciò che fragilita l’osso)
Infiammazioni ossee
Trauma (recente, dove si dà per certo o c’è il sospetto che ci possa esser lesione ossea)
Mielopatia
Sindrome della Cauda Equina
Artriti
Forme reumatiche infiammatorie
Aneurisma aortico
Osteoporosi grave (osteopenia in un 40enne: si può far la tecnica articolare. Più c’è fragilità dell’osso più
è richiesta qualità: ovvero ci si può mettere meno forza  sapere impilare con precisione tutti i parametri
disfunzionali–rotazione opposta, estensione/flessione, inclinazione). Tecniche a leva corta nei prox anni.
Spondilolistesi (I grado è una controindicazione relativa: lavori più sull’inclinazione e poco sulla rotazione
(se no sforbici troppo il disco), inoltre lo si manipola 1-2 sole volte su ad es. 10 sedute). Oltre il I grado è una
controindicazione assoluta (si lavora sui visceri, psoas, craniosacrale…)
Insufficienza vertebro-basilare (arteria vertebrale e tronco basilare: vedremo come si testa prima di far
manipolazioni cervicali).
Dolore eccessivo  perché va d’accordo con lo spasmo muscolare, il Pz si difende. Non necessariamente
“fase acuta” è controindicazione. Se il dolore sale nella messa in tensione, è un campanello; non forzare sul
dolore tessutale: stresso/pseudolesiono qualche tessuto.
Il rifiuto del Pz è tra l’assoluto e il relativo. Se l’atteggiamento è restio eventualmente gli si può spiegare…
Alcuni se sentono dolore si irrigidiscono subito (ad es. a livello cervicale) si muovono si contraggono.. puoi
75
 provare ancora ma se vedi che c’è una fuga importante da parte del Pz, fai qualcos’altro (primum non noc�
ere). Eticamente è una zozzeria prendere a sorpresa il Pz con un thrust.

Controindicazioni relative
Ernia discale grave è al confine. Se è espulsa che comprime tre radici .. non farla! Se no, non è una controin�
dicaz assoluta, semmai è la tua cattiva qualità. Nell’ernia discale il nostro gesto migliora la qualità circolatoria
locale, quindi una buona tecnica locale è anche auspicabile. (Se si fanno molte manipolazioni non va bene
perchè lavori il disco in traslazione e rotazione.. è già un disco lesionato rovinato ed è dimostrato che la ma�
nipolazione ripetuta nel tempo fragilizza l’articolazione, fa un po’ l’effetto cortisonico: la manipolazione non
è un gesto che ripeti tante volte, ma il giusto, quel che serve per liberare quel quadro disfunzionale in quel
momento).
I primi 3,5 mesi di gestazione (per noi è controindicazione assoluta: nei primi 3 mesi può succeder di tutto)
Spondilolistesi
Cure anticoagulo (il Pz tende al coagulo quindi la manipolazione può far partire un trombo)
Uso prolungato di corticosteroidei (tendenza alla fragilità tessutale) > cortisone
Osteoporosi grave
Reazione avversa a precedenti manipolazioni
(Bambini sopra i 6-7 anni: ok manipolazione di qualità, coi parametri, senza forza. Come le facciamo noi le
tecniche articolari sono alta ingegneria)

Topografia vertebro-midollare
Il midollo non si trova su tutta la lunghezza del canale spinale: finisce a livello somatico L1-L2.
Quando non c’erano TAC e RM era utile sapere che alla spinosa X corrispondeva il livello di midollo Y (nei
quadri traumatici, negli incidenti stradali.. lesione a livello D8  segmento midollare D11).
C’è uno scarto tra il livello somatico e il livello midollare.

Legge di CHIPPAULT
Visualizza il mielomero (la fetta di midollo) rispetto alla spinosa vertebrale (è improprio dire rispetto alla
vertebra, perché palpo la spinosa e perché c’è un decalage).
Spinosa cervicale: + 1
Spinose toraciche fino a D6: +2 (es. alla spinosa T6  livello midollare/mielomero T8)
Spinose toraciche da T7 a T10: +3 (es. spinosa T10 mielomero L1)
Spinose da T11 a L1: trovo tutti i mielomeri lombari
Tra Spinose L1 e L2 (è la fine): trovo i mielomeri sacrali e coccigei
Sotto spinosa di L2: cauda equina (livello lombare e sacrale).

TEST radicolari
Sono i test che fanno l’ortopedico, il fisiatra.. quando col martelletto testano la sensibilità, la proprioceszi�
one. (Quando sei a cena e non sai cosa dire parla delle Radici Nervose e rimorchi come un treno!)

Radici POST
Capire quali sono le fibre che la compongono. Hanno funzione sensitiva afferente. Quali sono le fibre pre�
senti nelle radici posteriori?
Fibre somato-sensitive, ossia sensibilità somatica extra-viscerale.
Le sensibilità somatiche si dividono in:
esterocettive (tattili, termiche, dolorifiche). Le tattili si dividono in pressorie e vibratorie, e anche in proto�
patiche (sensibilità più grossolane), ed epicritiche (altamente discriminativa).
propriocettive presenti nelle radici posteriori che si dividono a seconda della destinazione in coscienti che
arrivano a livello corticale, ed inscoscienti che arrivano a livello del cervelletto e non solo (circuiti monosi�
naptici)...

Fibre enterocettive neurovegetative. NB: non tutta la sensibilità enterocettiva sale ai centri superiori
grazie al midollo. Non tutta l’afferenza viscerale sale grazie alle radici posteriori. Perché? Una parte della
sensibilità viscerale sale grazie al n. vago che è extra midollare, sono afferenze extra-midollari, non salgono
76
col midollo. Il vago esce dal foro giugulare, va nel mediastino, addome, ecc… Invece la sensibilità somatica
estero e proprio cammina nelle radici posteriori.
Sottodivisione:
enterocezione superficiale (vasi sanguinei cutanei, ghiandole sudoripare, muscoli erettori dei peli) e
enterocezione profonda (proviene dai muscoli lisci, dai vasi, e dagli epiteli ghiandolari viscerali.

territori radicolari esterocettivi

Questo viaggia attraverso le radici posteriori. Se il mio obiettivo è quello di eseguire dei test clinici sulle
radici posteriori dovrò riflettere e capire se posso studiare tutta questa sensibilità o solo una parte. E se tutta
o una parte, quale e perché? Perché faccio quello specifico test, e qual è il supporto neurofunzionale per cui
faccio quel test? Cosa è studiabile e cosa no, delle radici posteriori? Cosa fa il medico quando studia le radici
nervose? Col martelletto percuote il tendine (riguarda anche le radici posteriori: l’informazione che parte è
propriocettiva). L’ortopedico studia l’esterocezione, sulle radici post (diapason, spillo, pennellino…) e studia
l’attività efferente sulle radici ant (forza muscolare). Clinicamente l’enterocezione non è affidabile.
Clinicamente l’esterocezione è molto affidabile per due motivi:
- praticità di esecuzione dei test,
- affidabilità topografica (mappa dei dermatomeri, rappresentazione dermatomerica). Radice di C6 è sem�
pre sul pollice di chiunque. (Ha cmq delle sovrapposizioni). So quindi che testando una determinata zona
sto testando la funzionalità di quella X radice post.

Sviluppo dei dermatomeri

Sono trasversali a livello del tronco e verticali a livello degli arti. Se andate a vedere una mappa dei der�
matomeri vedrete che i dermatomeri dell’arto superiore difficilmente sono rappresentati a livello del tronco
(c’è il salto C5-T2): i dermatomeri di C5-C6-C7-C8 e T1 durante lo sviluppo embriologico dell’arto (quando
l’arto non c’è, poi cresce) sono trascinati verso la periferia.

A livello di arti inferiori c’è una torsione perché all’VIII settimana c’è uno sviluppo dell’arto inf e una sua RI.
L4 gira sulla faccia ant. della coscia e faccia interna della gamba. (Perché ruota? Un significato legato da un
punto di vista evolutivo-deambulazione.... fate questa domanda a Jean Gay poi prendetevi 2 ore di tranquil�
77
 lità per ascoltare la risposta).

cambiamenti nel quadro di dermatomeri ventrali durante lo sviluppo degli arti

Sempre sulla radice posteriore, se irritata infiammata tendenzialmente genera una radicolalgia netta ossia se
infiammata il Pz lamenta un territorio di dolore che segue tutto il percorso dell’innervazione esterocettiva
della radice. La radicolalgia si manifesta normalmente con una nettezza del percorso (ma non è sempre così
al 100%, non farsi fregare).

Domanda: Se c’è un’ernia abbiamo prima la compromissione della radice anteriore? L’ernia a volte è fo�
raminale quindi non è detto che per forza acchiappa le radici, magari becca il nervo spinale propriamente
detto. Pensare alle persone con sciatica, lamentano soprattutto dolore, perturbazione delle fibre sensi�
tive, algia radicolare piuttosto che un Pz che non ha dolore e ha deficit della muscolatura. È più facile che
l’infiammazione locale vada a perturbare le vie sensitive sulla radice posteriore o se l’infiammazione inter�
essa il nervo spinale propriamente detto prende più le radici sensitive perché normalmente la parte più
periferica del nervo spinale è quella che ha le radici sensitive, e quella più profonda quelle motorie (è una
regola generale, non è una costante).

Una radice posteriore deficitaria (magari per compressione) tende a dare dei segni tendenzialmente IPO
(ipoestesia, algia), di contro ci possono essere dei segni misti: un’ernia è compressione ma anche infiam�
mazione, nella realtà quindi trovi tutto, segni misti ipo/iper: iperalgia e ipoestesia, sensibilità bassa.

Ho una rappresentazione dermatomerica periferica per cui al dermatomero X corrisponde la radice Y. Se

prendo la radice C5 e la taglio, su questo territorio automaticamente avrò anestesia, invece non è rigoro�
samente così. Su quella striscia di C5 per avere anestesia devo tagliare anche C4 e C6: le radici sovrastanti
e sottostanti parzialmente compensano (è una forma di difesa). Nonostante ciò ci sono dei punti che non
sono compensati da sopra e da sotto: vanno in anestesia, si chiamano zone di anestesia. Chiaramente sono
i punti più affidabili.

Radici ANT
Hanno funzione efferente, e sono costituite dalle fibre:
78
1. Fibre somato-motorie (motoneuroni Alfa e Gamma che provengono dal corno ant della sostanza grigia)
2. Fibre viscero-efferenti (provengono dalla regione intermedia della sostanza grigia e vanno ai tessuti).
Fibre viscero-effettrici vanno ai tessuti periferici a livello somatico periferico innervazione neurovegetativa
trofico-tissutale.

NB: la viscero-efferenza che parte dalla regione intermedia del midollo (tranne eccezioni) è a funzione orto�
simpatica. Es. lo stomaco deve essere innervato da un punto di vista neurovegetativo in due modi: ortosim�
patico arriva dal midollo (rad ant, catena laterovertebrale.. ) e parasimpatico che è portato dal vago, quindi è
extramidollare. Non è tutto il neurovegetativo efferente, ma è il neurovegetativo efferente ortosimpatico.

Ci sono delle eccezioni, infatti a livello sacrale midollare ci sono dei centri neurovegetativi parasimpatici
sacrali che si occupano dell’innervazione (paras.) della sfera pelvica. Quindi è presente la componente
parasimpatica nel sacro e nel cranio a livello del nevrasse (non a livello strutturale -quindi il sacro midollare,
non il sacro come osso, che non c’entra na cippa lippa), es. nervi erettori di Eckart (?), alcuni nervi cranici il
Vago, il VII, il IX.
Quindi, le radici anteriori saranno efferenti, somatomotrici, e viscero effettrici.

L’ortopedico studia la sensibilità esterocettiva, poi prende a martellate il tendine e fa le prove di forza
muscolare quindi non studia l’aspetto neurovegetativo delle radici anteriori, ma va a studiare l’aspetto
(neuro) muscolare. Ma c’è un problema, che la radice posteriore ha i dermatomeri. A livello muscolare, bene
o male pure la rappresentazione quella è, ma a livello degli arti c’è un problema non da poco: il m. quadricip�
ite è innervato dal n. femorale (o crurale), che è formato dalle radici L2 L3 L4. Le radici in relazione coi rami
anteriori L2 L3 L4 sono sempre L2 L3 L4. Quindi se do la martellata al tendine non testo una radice, ne testo
tre di radici! Vale per tutti i punti dove hai un riflesso (deltoide…) perché ci sono i plessi, che mischiano i
livelli di origine.
Sperimentalmente si è visto però che su tre ce n’è una che domina. Nella fattispecie, nel
Riflesso patellare sarà radice di L4.
Riflesso achilleo: studi prevalentemente la radice S1.

C’è uno scarto topografico tra dermatomero e miotomo (è il muscolo innervato dalla radice X), per cui non
ho una sovrapposizione topografica perfetta, e questo si vede soprattutto a livello del tronco perché il mi�
otomo (cioè i muscoli intercostali innervati dalla radice X) si trova più in alto rispetto al dermatomero.
Questo ci fa capire che spesso uno stesso quadro di lesione (o una disfunzione) può generare degli effetti
sulla stessa distribuzione delle radici a livello metamerico su zone che sono lontane tra di loro.
Quindi il metamero non è un blocco unico (il dermatomero starà un po’ più in basso rispetto al miotomo, la
regione viscerale sarà un po’ sparpagliata, e non parliamo delle vie propriocettive profonde…). Quindi una
stessa disfunzione osteopatica o uno stesso quadro di lesione strutturale a livello radicolare produce degli
effetti che possono essere un po’ sparpagliati sul metamero, ma non “nello stesso quadrato dove c’è tutto
dentro”, non siamo fatti così.

Quindi prox lezione: studieremo le radici ant mediante lo studio della forza muscolare (esame muscolare) e
lo studio dei riflessi osteo-tendinei.

sem 5

Test radici nervose

Un test radicolare va somministrato quando il Pz presenta un quadro clinico che ci porta ad avere un sos�
petto abbastanza forte di compromissione di una o più radici.
Cosa ci può portare ad avere questo sospetto?

Segni di compromissione radicolare

Dolore riferito dal Pz: il dolore radicolare di solito ha una specifica rappresentazione algica che si manifesta
lungo il decorso del nervo e i territori da esso innervati (es: per il n. sciatico il dolore riferito parte dal gluteo
e scende lungo la loggia post della coscia fino ad arrivare alla pianta del piede), però in alcuni casi la mani�
79
 festazione algica può interessare anche una sola parte del dermatomero corrispondente (es: sempre nervo
sciatico, il dolore può essere riferito solo alla loggia post della coscia).

Condizione che determina il dolore

Un dolore radicolare lombo-sacrale può manifestarsi quando:
- il Pz si piega in avanti. Questo perchè la F stira le radici nervose e, tendenzialmente, è un segno radicolare
- dopo un colpo di tosse, uno starnuto, mentre si è al bagno...cioè in tutti quegli atti che fanno aumentare la
pressione intracanalare. Riguardo questo punto abbiamo a disposizione un test detto manovra di Valsalva
in cui si chiede al pz seduto di prendere aria, trattenerla e fare uno sforzo come se fosse al bagno. Il test è
positivo se scatena dolore nel dermatomero.

Debolezza muscolare: temporalmente concordante con la comparsa del dolore. Ci fa capire che
l’interessamento radicolare riguarda, oltre le fibre sensitive, anche quelle motorie. È un segno importante
perchè il Pz avrà un quadro clinico funzionalmente più grave e ci fa capire che l’interessamento della ra�
dice nervosa si trova ad uno stato infiammatorio più avanzato rispetto ad un interessamento sensitivo.
L’iporeflessia e l’ipotrofia sono segni che compaiono in uno stato ancora più avanzato (ma non è detto che
compaiano).

Posizione antalgica: il Pz riferisce che, assumendo una determinata posizione, il dolore scompare. Ciò è do�
vuto al fatto che alcune posizioni detendono il nervo. Questo segno però è relativamente indicativo di sof�
ferenza radicolare in quanto determinate posizioni, oltre a detendere il nervo, detendono anche altre strut�
ture che lo possono intrappolare (es: n. sciatico: posiz antalgica anca F e in RE, ginocchio F e piede sull’AI
controlaterale, in questa posizione oltre lo sciatico è deteso il piriforme. Quindi bisogna fare la differenziale
con altre sindromi come quella della falsa sciatica).

A questo quadro sintomatologico dobbiamo associare un referto di imaging (RX, RM, TAC, EMG) che ci fa
avere un quadro completo della situazione.
Dopo aver analizzato i sintomi e aver visto il referto del radiologo si possono fare ulteriori test (non radico�
lari) che ulteriormente portano verso la conferma dell’interessamento radicolare, questi sono:
segno di Lasegue, che non descrivo
Valsalva: vedi sopra
slump test: Pz seduto osteopata alle sue spalle. L’osteopata spiega che farà una progressiva compressione
sulla testa del Pz ed una successiva spinta col petto sulla schiena per farla flettere. Il Pz estende il ginocchio
ed effettua una F dorsale del piede.

Slump test AAII 2.

1. pressione sul capo con le
posizione di partenza mani, pressione dei gomiti
sulle spalle, spinta con il
se la sciatalgia è importante petto sul dorso. Il tutto per
già la pressione sul capo può aumentare la pressione
portare a dolore, quindi è intracanalare
inutile portare a compimento
il test.

80
 3.
ginocchio in E e dorsiflex piede.
Alla pressione canalare si ag�
giunge uno stiramento del
nervo.

Di questo test ci sono anche

varianti per le radici cervicali

Test radicolari
Analizziamo:
Esterocezione tattile e dolorifica* (la termica non l’andiamo a vedere): è un tipo di sensibilità oggettivo-
soggetiva. Oggettiva perchè l’esaminatore dà un determinato stimolo, soggettiva perchè lo stimolo dato
può essere codificato in maniera diversa da Pz a Pz (cosi come un riflesso osteotendineo).
*Tattile: si usa il pennelletto incluso nel martelletto per i riflessi, prima il lato sano e poi l’altro. Si chiede al Pz
se sente delle differenze.
Dolorifca: si usa l’aghetto incluso nel martelletto facendo punture non troppo rapide e non troppo vicine
lungo il percorso interessato. Si chiede al Pz se sente differenze.

Esame muscolare: valutazione del muscolo. Vediamo se c’è ipostenia (magari rispetto al controlaterale),
quindi non andiamo a valutare la forza del muscolo seguendo la classica scala della forza muscolare. NB:
i test muscolari si fanno in comparativa e si testa prima il lato buono. Conoscendo l’azione di un muscolo,
porteremo, passivamente, il segmento osseo in direzione dell’azione muscolare e poi chiederemo al Pz di te�
nere ad una forza opposta applicata da noi (es tibiale ant: portiamo il piede in F dorsale e RI e poi spingiamo
verso la F plantare e RE.

Riflessi osteotendinei: importante è mettere il tendine del muscolo interessato in condizione di allunga�
mento. In questo modo si stira il fuso neuro-muscolare mettendo la sua zona equatoriale in stato di pre-
allarme (vedere il meccanismo del riflesso osteotendineo)(1).
(1)
Si fa un comparativo stando attenti a percuotere con il martelletto nello stesso punto, sia da un lato che
dall’altro

Trofismo muscolare: osservabile tramite osservazione e palpazione (volendo anche misurazione, ma noi
non la facciamo)(2).
(2)
Queste sono comparative e dobbiamo stare attenti a mettere i segmenti da comparare nelle stesso con�
dizioni di rotazione in quanto una rot più accentuata di un arto rispetto all’altro potrebbe ingannarci per�
chè vediamo il muscolo da una prospettiva diversa. Con la palpazione andiamo a vedere la consistenza del
muscolo.

Terminologia
Sensibilità esterocettiva Sensibilità esterocettiva Esame muscolare Riflessi Trofismo
tattile: algica: - normostenia - normoreflessia - normotrofia
- normoestesia - normalgia - ipostenia - iporeflessia - ipotrofia
- ipoestesia - iperalgia - astenia - iperreflessia - ipertofia
- iperestesia - ipoalgia - atrofia
- anestesia - analgesia
- disestesia
- parestesia. È soggettiva,
riferita dal Pz
81
 Esame delle radici degli AAII

L4
- innervazione
�������������������������������������������������������������������������������������������������������������
motoria per tibiale anteriore e quadricipite (in realtà un muscolo ha più radici che lo innerva�
no, ma da esami EMG si è visto che una radice prevale sulle altre). Il riflesso osteotendineo per L4 è il riflesso
rotuleo
- esterocezione: faccia int del piede fino al bordo int dell’alluce

L5
- innervazione
����������������������������������������������
motoria: E lungo dell’alluce, riflesso
�������������������������������������������������������������
osteotendineo sul tibiale post il quale non è molto af�
fidabile in quanto è difficile da provocare anche in Pz con riflessi vivaci. Il test si esegue facendo mettere il
Pz sui talloni. Questo test è prevalentemente per L5, ma non esclusivamente in quanto testeremo L4 (tibiale
anteriore), L5 (tibiale ant ed ext delle dita) ed S1 (peronieri). Gli si può anche chiedere di camminare, perché
un problema di L5 porterà a non sollevare il piede con conseguente andatura “strusciante”.

82
 Test per il m. E lungo dell’alluce
1.
Posizione neutra della caviglia, far tirare su l’alluce e stabilizzare la
metatarso-falangea. Spinta opposta all’azione muscolare.

2.
Se si vuole essere più precisi si stabilizza l’inter-falangea.

Questo test può essere compromesso dalla presenza di un al�

luce valgo, rigido, da un’artrosi metatarso-falangea. In tal caso
si può testare il gluteo medio.

Test per il m. medio gluteo

Pz sul fianco, anca estesa ed abdotta ginocchio flesso per ridurre

l’azione del m. tensore della fascia lata. Fare caso alle rotazioni di ba�
cino che compaiono quando il Pz cerca di compensare con i flessori
o con lo psoas.

Esterocezione: faccia dorsale del piede, collo piede dal I al V dito

S1
- Innervazione motoria: tricipite surale, riflesso osteotendineo sull’achilleo. Il test si esegue facendo mettere
il Pz in punta dei piedi per più volte di seguito, sia con entrambi gli AAII sia con uno solo.

83
 Test osteotendineo per il m. tricipite surale
1.
Pz prono, ginocchio flesso. Si esegue una dorsiflessione del piede stando
pronti a rilasciare quando si scatena il riflesso. Percussione.

2. 3.
Variante da Variante da
seduto supino

Esterocezione:
bordo est del
piede fino al V
dito

Esame delle radici degli AASS

Così come per gli AAII anche per gli AASS ci saranno condizioni che ci porteranno all’esecuzione dei test
radicolari. Il Pz riferirà dolore e/o parestesie e deficit muscolari lungo il tratto cervico brachiale o, molto
spesso, in una singola zona del tratto. Come per gli AAII alcuni gesti potranno aumentare la sintomatologia
(colpi di tosse, starnuti etc), inoltre il Pz può anche riferire di attuare posture antalgiche*.
C’è anche il Pz che riferisce sintomatologia notturna, qui andremo a pensare ad un contesto emodinamico
dipeso da situazioni viscerali che coinvolgono il n. frenico e il ganglio stellato.
La cosa difficile è trovare la zona che dà questi sintomi.
Es: Pz riferisce dolore a tutta la mano. In questo caso c’è un coinvolgimento di almeno 3 radici (C6 C7 C8),
quindi siamo portati a pensare che il dolore alla mano sia dato dal coinvolgimento delle radici cervicali
(molto più probabile che pensare ad un MEGA tunnel carpale o ad una costrizione a livello pettorale la quale
coinvolge generalmente le prime 3 dita). Inoltre nell’esaminare le zone di dolore riferito dobbiamo tenere
conto che il territorio tronculare (n. spinale) e il territorio radicolare (canalare) si sovrappongono, quindi un
dolore alle ultime due dita può farci pensare sia ad un coinvolgimento di tutto il nervo ulnare sia al coinvol�
gimento della singola radice C8.

*Segno dell’abd > il Pz sta meglio quando mette il il braccio dietro la spalla corrispondente. È un segno
che può indicare compromissione radicolare o costrizione muscolare a livello dell’orifizio toracico superiore
(OTS)

84
 Slump test AASS 3.
1. inclinazi�
compressione one verso
cervicale il lato da
testare

2.
flessione
cervicale

Facciamo l’inclinazione perchè chiude gli spazi radicolari ed in più ci permette di fare una differenziale con
problemi muscolari dell’orifizio, infatti l’inclinazione accorcia le fibre dell’orifizio omolaterale.
Esame delle radici degli AASS

C5
Forza muscolare: deltoide, bicipite brachiale.
Riflesso osteotendineo: bicipite
Territorio esterocettivo: faccia esterna del braccio,
soprattutto l’emergenza del nervo ascellare (o circon�
flesso) a livello della V deltoidea

Test del m. deltoide Test del

m. bicipite
Test muscolare:
scapolo omerale in abd, Riflesso osteo-
gomito a 90°, tendineo del m.
avambraccio pronato bicipite:
mano che guarda verso si percuote sul
il basso. tendine del
Spingere sul gomito muscolo
verso il basso

85
 C6
Forza muscolare: mm. E del polso
Riflesso osteotendineo: riflesso brachio radiale
(lungo supinatore)
Territorio esterocettivo: faccia est dell’avambraccio,
dal gomito fino a pollice, indice.

Test dei mm. E del polso Riflesso osteotendineo del

m. lungo supinatore
Test muscolare: Si mette in evidenza quando
braccio addotto, gomito a 90°, si chiede una F di gomito
avambraccio pronato, dita con l’avambraccio in posiz
leggermente flesse per evitare il intermedia tra supinazione
coinvolgimento dei mm. E delle e pronazione. Si mette il
dita. pollice sull’estremità craniale
del muscolo e si percuote il
Si porta passivamente il polso il ventre.
E e poi si da una spinta verso la F
chiedendo al Pz di resistere.

C7
Forza muscolare: m. tricipite brachiale
Riflesso osteotendineo: riflesso tricipitale
Territorio esterocettivo: dito medio

86
 Test del Riflesso osteotendi-
m. tricipite neo del m. tricipite
brachiale brachiale

Test muscolare: Percuotere in

Pz supino, F sca� corrispondenza
polo omerale 90°, dell’olecrano
gomito a 90°.

Si chiede l’E del

gomito

C8
Forza muscolare: mm. F delle dita
Riflesso osteotendineo: nessuno perchè è
impossibile da evocare
Territorio esterocettivo: faccia interna
dell’avambraccio fino a IV e V dito.

Test dei mm. F delle dita

Test muscolare: avvolgere le dita del Pz come a formare un 8.

Chiedere di stringere la mano

87
 T1
Forza muscolare: muscolatura intrinseca della
mano (abd add)
Riflesso osteotendineo: nessuno
Territorio esterocettivo: faccia interna del braccio

Test dei mm. Add e Abd delle dita

Test muscolare: dita in abd.

Le andiamo ad addurre.

Per testare gli add faremo il contrario (dita in add,

le andiamo ad aprire)

Trofismo muscolare degli AASS

Si palpano i muscoli corrispondenti alla radice, tenendo
sempre conto del fatto che, a seconda dell’attività svolta
dal Pz, un braccio può essere più consistente dell’altro
(come per es. nei tennisti).

88
veduta posteriore dell’AS
SC Sopra Clavicolare C3-4

CLS Cutaneo Lat Superf C5-6

CPB Cutaneo Post del Brac C5-6-7-8

CMB Cutaneo Med del Brac C8-T1

CPAv Cutaneo Post delll’Av

CMAv Cutaneo Med delll’Av C8-T1

CLAv Cutaneo Lat delll’Av C5-6

U Ulnare C8-T1

BSR Branca Superf del Radiale C6-7-8

M Mediano C6-7-8

veduta anteriore dell’AS

SC Sopra Clavicolare C3-4

CLS Cutaneo Lat Superf C5-6

I Intercostobrachiale T2

CMAv Cutaneo Med delll’Av C8-T1

CMB Cutaneo Med del Brac C8-T1

CLAv Cutaneo Lat delll’Av C5-6

BSR Branca Superf del Radiale C6-7-8

U Ulnare C8-T1

M Mediano C6-7-8

89
 veduta posteriore dell’AI
IIp Ileo Ipogastrico L1

Su Subcostale T12

RDL Rami Dorsali Lombari L1-2-3

RDS Rami Dorsali Sacrali S1-2-3

CLC Cutaneo Lat della Coscia L2-3

O Otturatorio L2-3-4

CMC Cutaneo Med della Coscia L2-3

CPC Cutaneo Post della Coscia S1-2-3

CLP Cutaneo Lat del Polpaccio L4-5-S1

Sa Safeno L3-4

S Surale

CaM Calcaneale Med S1-2

veduta anteriore dell’AI

Su Subcostale T12

FG Branca Fem del GenitoFem L1-2

II Ileo Inguinale L1

CLC Cutaneo Lat della Coscia L2-3

O Otturatorio L2-3-4

M e I Cutaneo Med e Interm Coscia L2-3

CLP Cutaneo Lat del Polpaccio L4-5-S1

Sa Safeno L3-4

PS Peroneo Superf L4-5-S1

S Surale

PP Peroneo Prof

90
 cuoio capelluto e faccia O Oftalmico

GO Grande Occipitale C2-3

PO Piccolo Occipitale C2

Mx Mascellare

Md Mandibolare

GA Grande Auricolare C2-3

CT Cutaneo Trasverso C2-3

RD Rami Dorsali C3-4-5

SC Sopra Clavicolare C3-4

pianta del piede

PM Plantare Med L4-5

PL Plantare Lat S1-2

Sa Safeno L3-4

S Surale L5-S1-2

T Tibiale S1-2

Anno 3 sem 1

Introduzione al midollo spinale (MS)

Il MS è la parte del nevrasse situata all’interno del canale rachideo; l’altra porzione di nevrasse è contenuta
nella scatola cranica.
Il MS riceve le afferenze sensoriali di tutti i tessuti corporei tranne le informazioni sensoriali-sensitive che
provengono dal cranio (per es. fibre propriocettive dell’ ATM non viaggiano lungo il MS, ma verso l’encefalo
attraverso il V paio di nervi cranici)
Per la precisione non tutte le vie sensitive viscerali (afferenze) salgono attraverso il midollo, perché parte di
queste informazioni sensitive viscerali salgono attraverso il n. frenico (che a livello di C3-C4-C5 entra nelle
vie midollari) o attraverso il n. vago (che attraverso il foro giugulare arriva al tronco encefalico).
NB: il tronco encefalico è la continuazione neurofisiologica del midollo spinale; è composta dal bulbo (che
in parte deborda sotto il foro occipitale), ponte (posto davanti al cervelletto ed al IV ventricolo) e dal me-
91
 sencefalo.
Il MS riceve dall’encefalo influenze regolatrici che modulano la sua risposta efferente: quindi l’attività effe�
rente è del midollo, ma è modulata dai centri superiori. Cioè per es. se pensiamo al riflesso miotattico esso
sarà anche modulato dai centri superiori, i quali però attraverso la via piramidale possono indurre la con�
trazione. Quindi i centri superiori modulano un’ attività riflessa, ma allo stesso tempo questa attività riflessa
può essere modulata a livello del SNC dall’encefalo.
Il MS ha una sua relativa autonomia nelle risposte riflesse (c’è sempre un controllo dei centri superiori anche
sulle attività riflesse) a meno che non ci sia una qualche patologia.
Il MS inoltre assolve alle neurofunzioni di centro riflesso (centro miotattico). È una via di passaggio e di ridi�
stribuzione delle informazioni verso l’alto o verso il basso.
Il MS è un centro di integrazione elementare perché certi circuiti midollari come il riflesso di nocicezione,
presentano neuroni con funzione di integrazione, definiti appunto interneuroni. Attraverso questi interneu�
roni il MS integra da sé le informazioni senza utilizzare i centri superiori.
 Il riflesso di nocicezione è un riflesso primordiale relativo nel senso che è un riflesso più evoluto perché
presenta più interneuroni del riflesso miotattico (es. qualcosa mi scotta, ne consegue che fletto tutto l’arto.
Il MS è una successione di centri nervosi che hanno lo stesso valore neurofunzionale quale che sia il seg�
mento preso in considerazione. Es. se taglio a livello di C5 e di T10 ed analizzo la funzionalità di questi
segmenti mi rendo conto che essi funzionano allo stesso modo perché hanno entrambi 4 radici nervose,
la sostanza bianca e quella grigia, le corna anteriori e quelle posteriori, la commessura grigia etc. Quello
che cambia è il livello e quindi le relazioni che questi segmenti hanno con la periferia, oltre che cambiare la
forma, la quantità di sostanza bianca e di quella grigia. Questo però non deve far pensare che essi funziona�
no in modo segmentario infatti la nostra segmentarietà nell’agire è coperta dalla intersegmentarietà e dalla
soprasegmentarietà, cioè il MS fa parte del nevrasse e funziona in simbiosi con l’encefalo. Ciò fa si che la
segmentarietà non sia più tale, ma sia integrata e dominata da altre sovrastrutture superiori.
La segmentarietà invece esce fuori in condizioni disfunzionali e patologiche.
NB! è la corteccia che comanda tutti i sistemi primordiali e li integra.

Cenni di embriologia
Il SN nasce dal foglietto più superficiale, l’ec-
toderma, dei 3 che entrano nella costituzione
dell’embrione.

92
Dall’ectoderma si forma una placca neurale, quindi il solco che si
trasforma in canale e poi il tubo neurale. La porzione caudale del
tubo neurale (che forma il midollo spinale) rimane tale e quale in ter�
mini di organizzazione, mentre quella craniale evolve in 3 vescicole
encefaliche che poi diventano 5.
La vescicola telencefalica, quella più anteriore, evolve formando gli
emisferi cerebrali e quindi va a sovrastare le altre vescicole, in quan�
to queste ultime si sviluppano poco.
Il mesencefalo si sviluppa un poco (ma sempre meno rispetto al
telencefalo) perché emerge dietro il cervelletto.

Anatomia del midollo spinale

Il MS assomiglia ad uno stelo con un leggero appiattimento ant-post.
È alloggiato nel canale vertebrale sotto il foro occipitale fino al
soma di L2, dove termina restringendosi come cono midollare.
Dal cono midollare lateralmente si dipartono le radici lombari che
continuano a scendere formando la cauda equina ed escono dai fori
di coniugazione lombosacrali.
Al centro scende il filum terminalis (è un misto tra pia madre e
dura madre) ed arriva a livello della faccia posteriore del coccige con
digitazioni a livello dell’articolazione sacro coccigea. Il filum inizia,
come detto, a livello del soma di L2 dove è rivestito da pia madre, mentre
la dura madre la acquisisce al livello dell’inserzione in S2.
Il fatto che il filum arrivi a livello della faccia post del coccige è
importante dal punto di vista osteopatico perché traumi e/o disfun�
zioni a questo livello determinano un’alterazione della tensione del
filum e/o delle membrane di tensione reciproca. Questo d’altra parte
ci permette di contattare agevolmente la dura madre ed agire su di
essa.

Lavoro sul coccige
Il Pz è seduto sul lettino (con le mani in appoggio su quest’ulti�
mo), mentre l’osteopata contatta con i pollici la faccia posteriore
del coccige prendendo relazione con il filum terminalis (che a
questo livello è contattabile) e spingendo in avanti con i pollici
inizia ad effettuare una leggera trazione verso il basso (e perce�
pisce una certa elasticità). A questo punto si può procedere in
due modi:

93
 processo tuberosità
articolare sup sacrale
canale sacrale

parte
lat faccetta
auricolare
cresta
sacrale lat
forami cresta sacrale
sacrali media
post
cresta sacrale
articolare
hiatus sacrale 1. quando inizia a percepire sotto le sue
dita una certa tensione chiede al Pz di
corni del sacro
corno del coccige flettersi in avanti e, raggiunto il punto di
art. sacro-coccigea massima tensione....
coccige

effettua un rilascio facendolo vibrare (recoil).

2. oppure con il Pz flesso in avanti stira il filum guadagnando e poi fa “tira e molla” cercando di guadagnare
nei piani dello spazio sfruttando anche l’inclinazione laterale del Pz (tecnica di stiramento progressivo).

Il MS presenta 2 rigonfiamenti somatici: cervicale e lombare.

1. Cervicale: inizia a livello della parte più alta del MS, dove si trovano i segmenti cervicali più alti, e termi�
na a livello del IV segmento midollare toracico (NB: stiamo parlando di MS e non di vertebre).
2. Lombare: inizia a livello del XII segmento midollare toracico e termina a livello dei segmenti midollari
sacrali, che corrispondono alle prime vertebre lombari (da D12 ad L1-L2).

Il MS non riempie pienamente la cavità del canale vertebrale in quanto sono presenti meningi, tessuto
epidurale, radici nervose e vasi.

Anatomicamente il MS presenta una fessura mediana ant (dove si possono divaricare i lembi) ed una fes-
sura mediana post (dove non si possono divaricare i lembi). Unendo queste due fessure il MS può essere
suddiviso in due porzioni simmetriche, destra e sinistra, dette antimeri.

In ogni metà di MS sono presenti dei piccoli solchi che sono il solco laterale ant ed il solco laterale post,
che corrispondono alle inserzioni delle radici nervose, cioè la prosecuzione mediale della radice nervosa. La
radice nervosa infatti arriva “sfioccata” nel MS, dove poi penetra arrivando fino alla sostanza grigia. Le radico�
le con la loro estremità superiore ed inferiore determinano l’altezza del segmento midollare.

Dal MS emergono 31 paia di nervi spinali (e quindi 31 neuromeri): le eventuali variazioni numeriche sono
legate ad eventuali rami coccigei, che possono essere in eccesso perché la regione coccigea è instabile dal
punto di vista anatomico.

94
 radice ant del n. spinale
radice post del n. spinale
ganglio spinale
rami comunicanti grigi e bianchi per
il tronco del simpatico
ramo ant del n. spinale

ramo post del n. spinale

dura madre

aracnoide

setto connettivale nel solco

mediano post

spazio subaracnoidale
pia madre (che ricopre il
midollo spinale)
radicole della radice post
leg denticolato

meningi spinali e radici nervose

viste posteriormente

radici nervose viste anteriormente

dopo asportazione delle meningi
(molto ingrandite)

sostanza grigia
sostanza bianca radicole della radice post
radice post del n. spinale
radicole della radice ant
ganglio spinale
ramo post del n. spinale
ramo ant del n. spinale

radice ant del n. spinale

rami comunicanti
grigio e bianco

Costituzione interna del MS

Classicamente il midollo, così come l’encefalo, è formato da sostanza bianca e sostanza grigia
La sostanza grigia corrisponde ai corpi cellulari dei neuroni, alle fibre non mielinizzate ed alle cellule della
nevroglia. Ha una funzione elaborativa in quanto sede di sinapsi.
95
 La sostanza bianca corrisponde alle fibre mielinizzate ed alle cellule della nevroglia. Ha una funzione con-
duttiva: può essere considerata come una autostrada in cui decorrono le informazioni che poi entrano, a
seconda della zona interessata, nella sostanza grigia, dove per l’appunto avvengono le sinapsi.
Al centro il midollo presenta il canale ependimale che contiene liquor, continuazione del sistema ventrico�
lare dell’encefalo.

Anatomia macroscopica della sostanza grigia

La sostanza grigia ha una grossolana forma di H con al centro la commessura grigia.
Lateralmente si espande una regione intermedia di cui la commessura grigia fa parte
Posteriormente e anteriormente avremo i corni posteriori e anteriori; il corno anteriore è più largo del
posteriore e presenta una testa (parte più anteriore) più espansa ed una base, più stretta, in contatto con la
regione intermedia.
Le radici posteriori hanno un calibro maggiore di quelle anteriori: allora perché il corno posteriore è più pic�
colo di quello anteriore? Questa condizione è legata alla grandezza dei corpi cellulari ivi presenti.
Infatti:
1. nel corno ant ci sono i motoneuroni il cui soma è molto grande (soprattutto quello dei motoneuroni
alfa),
2. non tutte le afferenze sensitive che arrivano con la radice posteriore fanno sinapsi qui, ma una parte va
direttamente sulla sostanza bianca e sale verso l’alto (il volume della sostanza bianca è notevole): questa
è l’esterocezione epicritica che non fa per l’appunto sinapsi con il motoneurone della sostanza grigia, ma
si dirige direttamente al talamo. Sono i fasci di Goll e di Burdach.
Il neurone più lungo del corpo umano è quello esterocettore epicritico che si prende la sensibilità a livello
dell’alluce, sale ed arriva al ganglio spinale, dove diventa un assone (radice post). La radice post si butta nel
fascio di Gol e di Burdack e se ne va in alto facendo sinapsi nel talamo. Questo è il motivo per cui il corno ant
è più voluminoso di quello post.
La regione intermedia collega il corno anteriore e posteriore e contiene la commissura grigia. Dall’VIII
segmento midollare cervicale fino al II segmento midollare lombare sarà presente una espansione di sostan�
za grigia detta corno laterale (funzione neurovegetativa prevalentemente efferente). Questa espansione è
giustificata dal fatto che:
1. tutta l’innervazione viscerale richiede un numero maggiore di neuroni viscerali a livello del midollo,
2. i corni anteriori e posteriori sono scarsi perché le afferenze somato-sensitive e quelle di natura muscolo-
scheletrica sono di poco conto. Quindi minori sono le afferenze e minore è lo sviluppo dei corni anteriori e
posteriori.
Il corno post ha una base in avanti, una testa in dietro ed un collo centrale: questa suddivisione serve per
localizzare le varie colonne.
La testa del corno posteriore presenta dall’interno verso l’esterno tre sezioni:
1. sostanza gelatinosa di Rolando
2. strato zonale di Waldeyer
3. zona marginale del Lissauner (è quasi sostanza bianca)
Queste sono zone di confine tra la sostanza bianca e quella grigia pertanto presentano somi e fibre nervose.
Sono considerate come zone filtro dove le informazioni arrivano e vengono distribuite.
La sostanza bianca è più sviluppata a livello dei rigonfiamenti perché c’è più bisogno di sinapsi, di collega�
menti. Più si scende con i tagli midollari e più si trova sostanza grigia e poca sostanza bianca; questo accade
perché le vie discendenti se ne sono andate mentre quelle ascendenti sono ancora poche.

Costituzione cellulare della sostanza grigia

La sostanza grigia è formata da cellule nervose, fibre nervose e nevroglia.

Cellule di PRIMO tipo del Golgi

Cellule che presentano un lungo assone che esce dalla sostanza grigia e diventa mielinico. Si dividono in
radicolari (dirette orizzontalmente) e funicolari (dirette verso l’alto).

1. Le cellule radicolari (sono vie neurovegetative ortosimpatiche tranne una eccezione a livello sacrale) si
dividono in:
96
 motrici somatiche
 viscero somatiche

2. Le cellule funicolari (presenti soprattutto a livello del corno post) si dividono in:
Intersegmentarie che vanno ad un altro livello di midollo:
- formano il fascio fondamentale o proprio che circonda la sostanza grigia.
- in questo fascio della bianca le informazioni partono dalla grigia, diventano mielinizzate in questo fascio,
vanno ad un livello superiore attraverso la sostanza bianca e rientrano nella grigia ad un altro livello seg�
mentario midollare.
- Le funicolari di connessione saranno presenti soprattutto nel corno post.
Sovrasegmentarie che vanno al di sopra del MS verso i centri superiori.
Cellule del Renshaw:
il motoneurone α (che scarica l’attività efferente verso il muscolo) eccita la cellula del Renshaw. Questa attra�
verso un suo ramo efferente inibisce il motoneurone stesso; si tratta di una inibizione efferente. Al massimo
il ramo efferente scende nella sostanza fondamentale accollato alla grigia e va al segmento midollare limi�
trofo. Si tratta di un circuito arcaico.

Cellule di SECONDO tipo del Golgi

Cellule che hanno un assone che si dirama all’interno della grigia a breve distanza e che è deputato a funzio�
ni di collegamento a breve distanza ovvero l’interneurone.
Hanno fibre assoniche non mielinizzate.

sem 2
Pecorelli proietta e commenta delle slide

Slide 1

Organizzazione della Sostanza Grigia

Nella sostanza grigia le cellule nervose sono organizzate in colonne(1).
Queste si estendono in verticale per tutta la lunghezza della sostanza grigia oppure per alcuni segmenti(2)
Attualmente le colonne della sostanza grigia vengono anche divise in lamine (laminazione della sostanza
grigia) (3)
(1)
Nella S. Grigia trovo dei nuclei/insiemi di
cellule che si organizzano raggruppandosi in
determinate zone e, se taglio il midollo a diver�
se altezze, trovo più o meno le stesse cellule,
che formano così delle colonne cellulari.
(2)
Alcune colonne cellulari non si estendono in
verticale per TUTTA la lunghezza della sostanza
grigia ma solo per il tratto che interessa (per es.
i Nuclei parasimpatici S2-S4), altre invece de�
corrono lungo tutto il midollo (per es. il Nucleo
proprio del corno post)

La zona dx della foto rappresenta in parte lo stesso con�

(3)

cetto, però le colonne sono state denominate lamine.

97
 Slide 2

Le colonne della sostanza grigia si dividono in

1. Colonne Somatomotrici(4) (cellule radicolari).
Si trovano nella base e nella testa del corno ant
ed innervano i mm. striati

Sono le colonne formate dai motoneuroni alfa

(4)

e gamma

base e testa del corno ant

Slide 3

2. Colonne Visceroeffettrici (cellule radicolari)

Si trovano nella regione intermedia e, se presente, nel corno lat(5), e innervano gli organi effettori del siste�
ma orto e para

(5)
Il Corno lat va da C8 a L2
nucleo dorsale;
colonna di Clarke
(D1-L3)
nucleo basale laterale
zona reticolare spinale
colonna grigia
intermedio-laterale;
neuroni ortosimpatici
pregangliari (D1-L2)
colonna grigia
intermedio-laterale;
neuroni parasimpatici
pregangliari (S2-S4).
NB. nell’immagine non
sono presenti o perché
regione intermedia e corno lat sono pochi o perché è indicata solo la localizzazione
Slide 4

3. Colonne Sensitive (cellule funicolari)

Si trovano nel corno post dove ricevono gli assoni
delle cellule a T.
Inviano fibre a diversi territori dell’encefalo

Che cosa fanno? Ricevono dalla radice Post l’asso�

ne della cellula a T, fanno sinapsi, poi si mettono
sulla s. bianca omo- o controlaterale (sul cordone
ant o lat, sicuramente non sul cordone post) per
salire e andare ai territori sovrasegmentari (per
questo si chiamano funicolari)
Stiamo introducendo come arrivano al midollo le
vie della sensibilità. Non si tratta ancora dei riflessi.
corno post

98
Slide 5

Le Colonne Sensitive(6) si dividono in

- Colonne Somatosensitive
Sensibilità esterocettiva e propriocettiva;
Sono sparpagliate in tutto il corno Post
- Colonne Viscerosensitive
Sensibilità enterocettiva; sono concentrate alla
base del corno post(7)

Si trovano nel corno post

(6)

Praticamente nella regione intermedia del mi�

(7)

dollo. Infatti i centri nervosi del neurovegetativo/

viscerale si trovano nella zona mediana del midol�
lo (sia per l’entrata che per l’uscita) base del corno post

Slide 6

Colonne del Corno Ant

Colonne somatomotorie(8):
1. Gruppo Mediale(9)
- N. Ventromediale
- N. Dorsomediale

(8)
Sono formate dai motoneuroni
(9)
Ossia nella parte interna del corno Ant
D
V
gruppo mediale (V ventromediale / D dorsomediale)

Slide 7

Colonne del Corno Ant

Colonne somatomotorie:
2. Gruppo Laterale
- N. Ventrolaterale
- N. Dorsolaterale
- N. Retrodorsolaterale
R
D
V

gruppo laterale (V ventrolat / D dorsolat / R retrodorsolat)

Slide 8

3. Gruppo Centrale nel midollo cervicale

- N. Frenico(10)
- N. Accessorio spinale (XI n. cranico)(11)

99
 (10)
Origina da C3C4C5, quindi per forza devo trovare la colonna del n. frenico sulla s. grigia del mid. cervicale.
(11)
Ha un’origine anche cervicale, quindi vale la stessa cosa che abbiamo detto del n. frenico

Slide 9

Organizzazione
somatotopica delle
colonne somatomo-
torie
- Le c. Mediali (ven�
tro- e dorsomediale)
inviano gli assoni ai
mm. della nuca, del
dorso, agli intercostali
e addominali
- La c. Ventrolaterale
invia assoni ai mm.
della spalla e del
braccio (anca, coscia)
- La c. Dorsolaterale
invia assoni ai mm. di
avambraccio e mano
(gamba, piede)
- La colonna Retrodorsale invia assoni ai mm. brevi/intrinseci delle dita (mani e piedi)

Slide 10

In posizione ventrale (foto: linea gialla) sono posi�

zionate le cellule per i mm. estensori
Più posteriormente (foto: linea azzurra) nel corno
ho le cellule per i mm. flessori

Che cosa significa? Siccome lo sviluppo dei centri

nervosi va dall’interno (funzioni arcaiche) verso la
periferia, trovare al centro un’attività flessoria e poi
una estensoria mi fa pensare ad un percorso evolu�
tivo, che inizia con lo sviluppo di mm. flessori e poi
degli estensori. È una chiave di lettura un pò bana-
le, però serve.

Slide 11

Colonne della regione intermedia

Le colonne Visceroeffettrici sono:
1. Le 2 colonne Parasimpatiche Sacrali
2. La sostanza Intermedia nella regione intermedia
Le colonne parasimpatiche sacrali danno origine alle fibre preganglio para che raggiungono i gangli
pelvici(12)

100
 colonna delle cellule nuclei viscerosensitivi
postero-marginali
colonna parasimpatica
sacrale mediale
nucleo della corno post
sostanza gelatinosa
(del Rolando)
commessura grigia

nucleo della testa zona intermedia

del corno post

nucleo intermedio colonna

mediale postero-mediale
colonna postero- corno ant
laterale
colonna antero- colonna parasimpatica
laterale sacrale laterale

colonna centrale
S4 colonna antero-mediale

Le colonne parasimpatiche che troviamo sul midollo da S2 a S4 mi ricordano la distribuzione collaterale

(12)

parasimpatica (i nn. erettori di Eckart) del plesso pudendo. Le fibre vanno dalle colonne parasimp nei corni
ant, scendono nei fori sacrali per andare poi a formare il plesso pudendo, il plesso ipogastrico e raggiungere
infine tutti i visceri con controllo parasimpatico (ossia ang colico sin, colon discendente, sigma, retto, ano,
uretra, prostata, vagina…). Questo significa che una parte della funzione parasimpatica ha origine dal mi�
dollo sacrale (ossia L2 come livello vertebrale). L’altra parte viene principalmente dall’alto, ossia dal n. vago.

Slide 12

Corno Laterale (colonna Intermedio-laterale)

Si estende da C8 a L2 (livello midollare non vertebrale)
Dà origine alle fibre preganglio dell’ortosimpatico che raggiungono tutto il sistema somatico

Qual è la differenza tra ORTO e PARA? Es. Sullo stomaco devono arrivare orto e para. Sembrerebbero due
sistemi complementari ma non è così. Entrambi arrivano sul viscere con il loro tipo d’informazione, in più
l’orto va su tutti i vasi di tutto il corpo portando la vaso motricità e su tutte le strutture somatiche del corpo
portando un comando trofico-tissutale. Quindi il para è più mirato sul viscere mentre l’orto si apre a tutto.

Slide 13

Colonna Paraependimale
Decorre sui 2 lati del canale ependimale

Qui si trovano centri che si occupano di funzio�

ni primitive. Se c’è un tumore (ependinoma) o
una siringomielia a questo livello si possono
avere dei segni a carico della sfera ginecologica,
sessuale, escretoria. A questo livello ci sono i
centri arcaici.

colonna paraependimale

101
 Slide 14

Colonne del Corno Post

Colonne Somatosensitive

1. Colonna Intermedia Mediale(13)

Si estende per tutta la lunghezza del midollo
Qui fanno relé vie della sensibilità propriocettiva incosciente degli arti

nucleo intermedio
mediale
colonna delle cellule
postero-marginali
nuclei viscerosensitivi

nucleo della
C6
corno post
sostanza gelatinosa
(del Rolando)
zona intermedia
nucleo della testa
del corno post commessura grigia

colonna postero- corno ant

laterale
colonna antero- colonna
laterale postero-mediale

colonna centrale colonna antero-mediale

(13)
alla base del corno post.
Slide 15

2. Colonna del Clarke

È presente da C8 (midollo) a L3 (midollo)
Vi fanno relé vie della sensibilità propriocettiva incosciente(14) del tronco

colonna delle cellule D10 colonna del Clarke

postero-marginali
colonna intermedia
mediale

nucleo della corno post

sostanza gelatinosa
(del Rolando)
commessura grigia

nucleo della testa corno lat

del corno post

colonna intermedia zona intermedia

laterale
colonna laterale corno ant

colonna mediale nuclei viscerosensitivi

(14)
Quindi va al cervelletto

102
Slide 16

3. Colonna della Testa del Corno Post

Presente per tutta la lunghezza del midollo
Vi originano i fasci:
-Spino-Talamico ant (sensibilità tattile protopatica)
-Spino-Talamico lat (sensibilità termica e dolorifica)
-Spino-Tettale (sensibilità esterocettiva protopatica)

Slide 17

4. Colonna della Sostanza Gelatinosa di Rolando

-Vi arrivano gli assoni della cellula sensitiva a T i quali si biforcano in alto e in basso e arrivano così ad altri
livelli segmentari(15)
-Vi originano anche fibre associative funicolari(16)
-Funzione associativa

(15)
quindi è una regione di smistamento
(16)
è una regione che fa da ponte, associazione, filtro, legame con altre regioni del midollo

Slide 18

5. Colonna delle Cellule Postero-Marginali (Lissauer)

-Si trova sull’estremità apicale del corno Post
È formata soprattutto da cellule funicolari le cui fibre (mieliniche) hanno funzione associativa intersegmen�
taria

colonna delle cellule D10 colonna del Clarke

postero-marginali
(Lissauer) colonna intermedia
mediale

nucleo della corno post

sostanza gelatinosa
(del Rolando)
commessura grigia

nucleo della testa corno lat

del corno post

colonna intermedia zona intermedia

laterale
colonna laterale corno ant

colonna mediale nuclei viscerosensitivi

La suddivisione in colonne e lamine dipende dalle ricerche e dagli Autori. Quindi le colonne non corrispon�
dono ESATTAMENTE alle lamine.

103
 Slide 19

Organizzazione della Sostanza Bianca

La S. Bianca può essere divisa in:
- Cordone Ant (CA)
(che va dalle Fessura Mediana Ant al Solco Lat Ant)
- Cordone Lat (CL)
(che va dal Solco Lat Ant al Solco Lat Post)
- Cordone Post (CP)
(che va dal Solco Lat Post alla Fessura Mediana Post)
Poi c’è una Commessura Bianca che collega i 2 cordoni
Ant. È importante per il passaggio delle fibre della s.
bianca che collegano un antimero con l’altro.

L’ antimero è la porzione dx o sin di un mielomero.

Slide 20

DIREZIONE delle vie della S. Bianca

È costituita da fibre nervose mieliniche con direzione
1. VERTICALE (fibre a percorso ascendente o discendente)
Possono essere
- Vie endogene (con origine e fine nel midollo stesso)(17)
- Vie esogene (con origine nell’encefalo o nel ganglio della cellula a T)(18)

Nascono da un segmento e vanno a un altro segmento.

(17)

Per es il primo motoneurone che origina dalla corteccia. Oppure la propriocezione cosciente o l’esteroce�
(18)

zione critica originano perifericamente e poi passano nella s. bianca (fasci di Goll e Burdach) per andare al
bulbo.

2. ORIZZONTALE
Fibre commessurali (fibre funicolari che attra�
versano la commessura ant)
Fibre radicolari (sono i tratti intramidollari
delle radici ant e post)

commessura anteriore

104
Slide 21

Organizzazione NEUROFUNZIONALE della S. Bianca

1. Sistema Proprio o Sostanza Fondamentale(19) (formato
da cellule funicolari che originano dalla S. Grigia e ne escono
poi come fibre mielinizzate(20) che decorrono lungo il Fascio
Proprio o Fascio Fondamentale) fascio
fondam.
lat
Sulla S. Bianca passano le fibre che dalla periferia somatica fascio
vanno verso il centro e le vie (tranne quella vagale) che dal fondam.
centro vanno alla periferia. ant
L’immagine che usiamo è falsa nel senso che è un’immagine
virtuale, perché a nessun livello del midollo esiste una sezio�
ne dove sono contenuti tutti i tipi di fibre. Abbiamo detto
che le colonne hanno una certa altezza, alcune terminano
prima di altre.
Solo i fasci di Goll e Burdach, quelli della via piramidale e le
vie spino-cerebellari sono dappertutto altrimenti no.
Noi faremo poco più di un elenco senza soffermarci sui circuiti
nel dettaglio, perché non basterebbero 10 ore.
(19 )
È il fascio di bianca posto intorno al contorno della grigia.
Sono fibre che originano nella grigia, poi si mettono sulla
bianca e da lì salgono o scendono, per terminare nuovamen�
te nella grigia. Sono i primi collegamenti tra un segmento e
l’altro. Non a caso il Fascio Fondamentale è accollato alla S.
Grigia, rappresenta la s. bianca più anziana (a livello di specie
umana).
(20)
Perché vanno sulla bianca.

Slide 22

- La Sostanza Fondamentale è accollata a tutto il perimetro della s. grigia e trasmette impulsi nervosi a centri
della s. grigia omo- e controlaterale di livelli sopra e sottostanti (uno o due segmenti)
- La colonna Postero-Marginale (di Lissauer) è composta per metà da questo fascio

Slide 23

Sistemi ascendenti e discendenti

1.Fasci del Cordone Ant
a. Fascicolo Longitudinale Mediale
A livello cervicale è un fascio discendente
Origina principalmente nel mesencefalo; nel tronco
fascio longitudinale
encefalo prende fibre dalla Sostanza Reticolare e mediale
dai Nuclei Vestibolari(21) (parte sup del bulbo).
Innerva motoneuroni di mm. deputati al movimen�
to di rotazione della testa in funzione di esigenze
gravitarie-visivo-posturali (relazione con i nuclei
vestibolari)(22)
Diventa infine un fascio a funzione associativa
intersegmentaria
fascio piramidale diretto

105
 (21)
Si trovano a livello del
bulbo e ricevono le afferen� Mesencefalo
ze che provengono dal n.
acustico-vestibolare (ossia Cervelletto
afferenze provenienti dai NB l’associazione tra appa�
canali semicircolari, non dalla rato vestibolare, nuclei
vestibolari e cervelletto.
coclea). Sono informazioni Fibre vanno anche al siste�
relative alla condizione stati� ma reticolare attivatore
ca dell’individuo. Poi i Nuclei Superiore
Nuclei Mediale
Vestibolari si relazionano vestibolari Laterale
con i Nuclei della Visione a Inferiore Corpo
livello del mesecefalo e con Parte superiore genicolato
del bulbo mediale
altri circuiti che vedremo e nervo vestibolare
formeranno le vie Vestibolo- Ai nuclei motori
ganglio dei mm. oculari
Spinali.
(22)
L’informazione parte Tratto Tratto vestibolospinale
dall’orecchio (canali semicir� vestibolo mediale
spinale
colari) va al n. acustico-vesti� laterale
bolare, ai nuclei vestibolari e Midollo spinale
si associa con le vie che par-
tono dal mesencefalo (la parte più alta del tronco encefalo), prendono info dalla Sost Reticolare e dai Nuclei
Vestibolari e poi scendere sul Cordone Lat della Sost Bianca del midollo e poi a livello cervicale dare innerva�
zione ai motoneuroni XY per funzioni di esigenze gravitarie-posturali della testa. Qundi sono vie che modu�
lano le finalità visivo-posturali: sguardo e altre condizioni extra standard.

Slide 24

b. Fascio Cortico-Spinale Ant o Piramidale Diretto

Fascio discendente deputato all’innervazione della
mobilità volontaria e cosciente.
È la porzione delle vie cortico-spinali che non si sono f. genicolato
incrociate a livello del bulbo. M f. pir.
Proviene dalla corteccia della Circonvoluzione Frontale Nc. dei nn. cranici
f. cortico-
Ascendente (area 4), capsula int, tronco encefalo senza spinale
incrocio e poi arriva al midollo dove si piazza nel cordone P
ant della S. Bianca.
Qui cede costantemente fibre che passano nella
Commessura Bianca e vanno al Corno Ant contro laterale. B
Si esaurisce a metà della parte toracica del midollo.

Esiste una via piramidale diretta, anche se la gran parte è

crociata.
La via piramidale diretta origina dalla Circonvoluzione
Frontale Ascendente (area 4), passa nella capsula Int tra i
gangli della base, si mette nel tronco encefalo, mesence�
falo, ponte, bulbo, nel bulbo continua senza incrocio e si f. piram dir f. piram
crociato
mette nel Cordone Ant della bianca, arriva

106
al livello d’interesse e poi incrocia, passa la
commessura bianca e va a innervare il mo�
toneurone di competenza (quindi anche
se si chiama diretta alla fine incrocia, anche
se a livello segmentario, perché tutta la via
piramidale lo fa).

Slide 25

c. Fascio Tetto-Spinale Ant

Fascio discendente crociato che appartiene alla via Acustica ed Ottica Riflessa(23)
Contiene impulsi che generano risposte motorie riflesse (prevalentem del rachide cervicale)(24) a partire da
info ottiche e acustiche.
Origina nella Lamina Quadrigemina del Mesencefalo – ossia parte alta del tronco encefalo - (qui arrivano gli
input sensoriali di tipo acustico e visivo) e si esaurisce nella porzione cervicale del midollo.

(23)
È un’estrinsecazione dinamica
(24)
S’intende anche il plesso brachiale

Slide 26
Mesencefalo
d. Fascio Vestibolo-Spinale
Ant(25) o Mediale Cervelletto
Parzialmente crociato; è un NB l’associazione tra appa�
rato vestibolare, nuclei
fascio discendente che non
vestibolari e cervelletto.
oltrepassa i segmenti cervicali. Fibre vanno anche al siste�
È formato da fibre che proven� ma reticolare attivatore
gono dai Nuclei Vestibolari del Superiore
Nuclei Mediale
bulbo, incrociano parzialmen� vestibolari Laterale
te a livello bulbare, viaggiano Inferiore Corpo
Parte superiore genicolato
nei cordoni ant e terminano del bulbo mediale
nei corni ant. nervo vestibolare
Trasporta impulsi che de� Ai nuclei motori
ganglio dei mm. oculari
terminano cambiamenti di
posizione della testa e degli Tratto Tratto vestibolospinale
AS con la finalità del manteni� vestibolo mediale
spinale
mento dell’equilibrio. laterale Midollo spinale
Esiste anche un Fascio Vesti�
bolo-Spinale Laterale(26)

107
 (25)
Si occupa più degli AS e della testa.
(26)
Si occupa più del tronco e degli AAII.

Slide 27

e. Fascio Reticolo-Spinale Ant(27)

Fascio discendente diretto appartenente alle vie
Extrapiramidali
Contiene fibre che provengono dalla porzione omolate-
rale della Sost Reticolare che fanno parte della via fascio vestibolo-
Cortico-Strio-Pallido(28)-Rubro(29)-Reticolo(30)-Spinale(31) spinale ant
fascio tetto-
(27)
È una parte di un percorso di una via extrapiramidale spinale ant
(28)
Strio e pallido sono gangli della base
(29)
Rubro è il nucleo rosso del mesencefalo
(30)
Reticolo è la sostanza reticolare fascio reticolo-
spinale anteriore
(31)
Spinale è il midollo spinale. La via Cortico…… Spinale è
una delle vie extrapiramidali.
Oggi si parla poco di via extrapiramidale, è un po’ in disuso.
Le altre 2 vie extrapiramidali sono:
Cortico-Striato-Pallido-Ipotalamo-Olivo-Spinale
Cortico-Ponto-Cerebello-Rubro-Reticolo-Spinale
Il nucleo olivare si trova nel tronco encefalo.
Cerebello indica il cervelletto (importante nella regolazione
del movimento)

via Cortico-Strio-Pallido-Rubro-Reticolo-Spinale

via Cortico-Ponto-Cerebello-Rubro-Reticolo-Spinale
Slide 28

108
Le vie extrapiramidali sono vie motrici polineuroniche che, partendo dalle aree motrici secondarie della
corteccia cerebrale (le secondarie fanno da supporto alle aree motrici primarie), scendono al corno ant del
midollo dove, in via diretta o associativa, si mettono in relazione con i motoneuroni alfa e gamma.

Slide 29

Portano impulsi che controllano e regolano i movimenti volontari ed il tono muscolare (circuito Gamma),
presiedono ai movimenti automatici e semiautomatici associati ai movimenti volontari, della mimica o
dell’espressione

Senza questo sostegno neurologico la motilità volontaria è incompleta, sarebbe il movimento volontario
selettivo fine a se stesso o poco più, mancherebbe l’armonia, l’equilibrio, la coordinazione, la modulazione.

Slide 30

Fascio Rubro-Spinale Anteriore

Piccolo fascio discendente crociato delle vie extrapiramidali.
Fa parte della via Cortico-Striato-Pallido-Rubro-Reticolo-Spinale
Percorso: corteccia, corpo striato (caudato e putamen),
globus pallidus, nucleo rosso, sostanza reticolare, midollo.
È limitato alla porzione cervicale.

Slide 31

Fascio Olivo-Spinale Anteriore

Parzialmente crociato, è un fascio discendente delle vie extrapiramidali.
Fa parte della via Cortico-Striato-Pallido-Ipotalamo-Olivo-Spinale
fascio olivo- fascio rubro-
Dal Nucleo Olivare Inf del Bulbo raggiunge le corna ant spinale ant spinale ant

Slide 32

Fascio Spino-Olivare (è un dettaglio…non interessa)

Fascio ascendente, sensitivo, crociato.
Decorre confuso con il fascio Olivo-Spinale.
È un fascio crociato che nasce nel corno post, si mette nel cordone
ant della s. bianca controlaterale, raggiunge il Nucleo Olivare Inf.

fascio spino-
talamico ant
fascio spino-olivare

109
 Slide 33

Fascio Spino-Talamico Ant

Fascio ascendente.
Molte fibre terminano nella Sostanza Reticolare(32), dove
MESENCEFALO ci sono sinapsi e partono fibre per il Talamo e alcune per il
Cervelletto

PONTE Sensibilità tattile protopatica del tronco e arti (quindi è

tutto il tattile non discriminativo).
Origina a livello periferico, raggiunge il ganglio spinale,
BULBO entra nel midollo, fa relè nel nucleo della testa del corno
post, incrocia, e da lì inizia il fascio spino-talamico ant, che
sale, passa nel bulbo, ponte, mesencefalo, talamo, sinapsi,
corteccia parietale (3 neuroni):
1) dalla periferia al corno post,
2) dal corno post al talamo,
3) dal talamo alla corteccia parietale)
(32)
È una sostanza attivante lo stato di veglia della corteccia.
Pecorelli racconta che una mattina per rimanere sveglio sulla
Fascio Spino-Talamico Ant Cassia dopo una notte insonne, pensando a questa via sen-
sitiva che attiva lo stato di veglia della corteccia, ha deciso di
prendersi a pizzichi, per non addormentarsi.

Slide 34

2. Fasci del Corno Lat

f. genicolato
a. Fascio Cortico-Spinale
M f. pir.
Laterale (piramidale crociato)
Nc. dei nn. cranici
f. cortico-
Dalla circonvoluzione fron� spinale
P fascio piramidale
tale ascendente, capsula int, crociato
mesencefalo, ponte, bulbo (a
livello della decussazione del�
le piramidi incrocia), cordone B
lat della bianca, scende e, a
livello deputato, lascia la fibra
che va al motoneurone che è
in relazione

f. piram dir f. piram

crociato

110
 Fascio Cortico-
Spinale Lat

componente
minore del
Fascio Cortico-
Spinale Ant
(omolaterale)
muscoli laterali
Commessura Fascio Cortico-
muscoli mediali bianca Spinale Ant
Anteriore

Slide 35

b. Fascio Reticolo-Spinale Laterale

Fa parte del fascio Cortico-Striato-Pallido-Rubro-Reticolo-Spinale.
È come il Reticolo-Spinale Ant ma quello Laterale ha una funzione
più inibente sulla via motoria finale, mentre quello Ant è più attivan�
te.
fascio reticolo-
spinale lat

Slide 36

c. Fascio Rubro-Spinale Laterale

Discendente, motore, fa parte delle vie extrapiramidali del fascio
Cortico-Striato-Pallido-Rubro-Reticolo-Spinale.
È la parte finale
Controlla attività e tono muscolare. fascio rubro-
spinale laterale
Slide 37

d. Fascio Tetto-Spinale Laterale fascio tetto-

Discendente, origina dalla lamina quadrigemina del Mesencefalo spinale lat
Ha la stessa funzione del FTSA (= Fascio Tetto-Spinale Ant >
movimenti riflessi in base a stimoli uditivi, visivi)

111
 Slide 38

e. Fascio Vestibolo-Spinale Laterale

Discendente, diretto, nasce dai nuclei vestibolari. fascio
Reca impulsi, in relazione con i recettori del senso statico vestibolo-
dell’orecchio, che consentono di mantenere in permanenza spinale lat
l’equilibrio soprattutto di tronco e arti.
L’Anteriore arriva invece a livello cervicale fascio spino-
talamico-
laterale

Slide 39

f. Fascio Spino-Talamico Laterale

Sensitivo, trasporta impulsi della sensibilità termica
e dolorifica di tronco e arti.
Dal nucleo della testa del corno post le fibre s’incrociano e si
fanno ascendenti.
Senza sinapsi le fibre oltrepassano il tronco encefalo e arri�
vano al talamo (nucleo ventrale post) dove ho sinapsi con la
corteccia.
Alcune fibre terminano nella sostanza reticolare (relazioni
tra dolore e stato di veglia del Pz) per relazionarsi poi con il
cervelletto

Trasporta tutta la termica e la dolorifica del tronco e degli arti.

Origina dalla periferia, fa relé nel nucleo della testa del corno
post, incrocia, si mette sul cordone della bianca contro latera�
le, dove si forma il fascio Spino-Talamico Laterale, sale, bulbo,
ponte, mesencefalo, talamo, corteccia parietale.

Slide 40

g. Fascio Spino-Tettale(33)
Trasporta sensibilità esterocettiva protopatica prevalentemente dolorifica.
Ascendente, subito crociato, prende origine dal nucleo della testa del corno post
e raggiunge la lamina quadrigemina del mesencefalo

Laterale anche questo, (interesse relativo perché ci sono fasci più

(33)

importanti) fascio spino-

tettale
Slide 41 fascio lemnisco-
viscerale
h. Fascio Lemnisco-Viscerale
Trasporta stimoli della sensibilità viscerale.
Insieme di fascetti ascendenti che originano dai nuclei Viscerosensitivi della base
del corno post.

112
Terminano a livello della sostanza Reticolare, talamo(34), ipotalamo periventricolare(35) e aree della corteccia
frontale.
Sensibilità viscerale cosciente

Sono dei fascetti che originano nella regione intermedia della grigia, si mettono a livello del cordone lat e
salgono per andare alla Sostanza Reticolare….
(34)
Il talamo è un relé sensitivo, il top
(35)
È un centro neurovegetativo che però ha bisogno anche di afferenze per gestire bene l’efferenza

Slide 42
fascio spino-
i. Fascio Spino-Cerebellare dorsale di Flechsig via x cerebellare
Ascendente, diretto, reca impulsi della sensibilità propriocettiva dorsale
incosciente (prevalentemente tronco) al cervelletto.
Nasce dalla colonna del Clarke, si mette sul cordone lat omolaterale,
percorre il midollo poi il tronco encefalo (solo il bulbo) e grazie al pe�
duncolo cerebellare inf(36) va al cervelletto omolaterale.
Qui si relaziona con i circuiti intrinseci del cervelletto stesso.
fascio spino-
(36)
Mette in relazione il bulbo con il cervelletto cerebellare
ventrale

Slide 43

l. Fascio Spino-Cerebellare ventrale(37) di Gowers via y

Si occupa più degli arti. Se ne va al nucleo intermedio mediale, fa sinapsi, incrocia, si mette nel cordone
(37)

lat controlaterale, sale e va al peduncolo cerebellare sup (quindi mesencefalo) e poi al cervelletto. Il tronco
encefalo presenta i peduncoli cerebellari sup e inf che lo mettono in relazione con il cervelletto (invece i
peduncoli cerebrali mettono in relazione tronco encefalo e cervello)

Fasci di Flechsig e di Gowers

113
 Slide 44
fascicolo
fascicolo gracile
Fasci del Cordone Post cuneato
a. Fascio Gracile o fascio di Goll
È formato da vie ascendenti che trasportano la sensibilità tattile epicritica
e propriocettiva cosciente(38) degli AAII
Inizia all’estremità inf del midollo e via via s’ingrandisce fino al V segmento
toracico da dove poi resta intatto.
Forma da solo la gran parte del cordone post nella metà inf del midollo.
Le vie salgono omolateralmente, senza sinapsi, fino al bulbo (nucleo del
Goll) dove c’è sinapsi, incrocio delle fibre che arrivano al talamo, dove c’è
un’altra sinapsi e infine la corteccia parietale.

Quindi vanno alla corteccia e non al cervelletto (pur essendo una pro�
(38)

priocezione).
Lo stimolo parte dalla periferia, per es. dal piede, va sul cordone post (nel
fascio di Goll o in quello di Burdach), sale e fa la prima sinapsi a livello del
talamo, corteccia. La differenza tra Goll e Burdach è sull’origine dell’informazione tattile ed epicritica.
Goll trasporta l’informazione tattile ed epicritica cosciente dagli AAII

Slide 45
b. Fascio Cuneato di Burdach
Compare nella metà sup del midollo, lateralmente al fascio di Goll a partire dal V segmento toracico in alto
Trasporta la sensibilità tattile epicritica e propriocettiva cosciente degli AASS e del tronco.
Il percorso è simile al fascio del Gracile.

Slide 46

c. Fascio Ovale e a Virgola(39)

Sono piccoli fasci discendenti formati da fibre che provengono dalle vie che hanno formato i fasci di Goll e
Burdach. Queste vie scendono e lasciano fibre ai cordoni post dei mielomeri sottostanti

Sono sempre vie propriocettive tattili epicritiche coscienti che, invece di salire, scendono. Quindi una
(39)

piccola percentuale dell’informazione sensitiva scende, perché le funzioni metameriche sottostanti hanno
piacere d ricevere informazioni sensitive segmentarie (si tratta sempre di funzioni arcaiche, quindi sono le
propriocezioni che servono a gestire dei riflessi).
Utilizzeremo queste nozioni teoriche quando vedremo alcune tecniche osteopatiche che utilizzano certi
circuiti

sem 3

Embriogenesi di midollo e nervi spinali

Ai primissimi stadi del suo sviluppo l’embrione è costituito da tre foglietti cellulari che sono:
ectoblasto
mesoblasto
endoblasto
L’Ectoblasto è lo strato più superficiale. Si divide rapidamente in due porzioni cellulari
distinte che sono:
1) Epiblasto (più superficiale) > forma i Tegumenti
2) Neuroblasto > forma il Sistema Nervoso
Il Mesoblasto è lo strato intermedio che genera il tessuto connettivo, lo scheletro, i mm, i vasi.
L’Entoblasto (o endoblasto) è lo strato profondo che forma i visceri digestivi ed i suoi annessi.
L’origine embriologica comune tra cute e sistema nervoso fa capire la frequenza con cui le malformazioni
congenite del SN si associno a lesioni della pelle.
114
Un’ anomalia dello sviluppo embriologico ne può essere la causa
es. Spina bifida
Fa anche capire come spesso dei disturbi della sfera psicologica-emotiva (forti emozioni, stress…) può altre�
sì generare disturbi al livello cutaneo (herpes, psoriasi, rossori, dermatite da stress…).
La formazione e lo sviluppo del Neuroblasto è indotta-
guidata da un asse mesoblastico che si chiama la Corda
Dorsale o Notocorda. ectoderma
Dal tubo neurale si formerà il SNC (C = centrale) e dalla
cresta il SNP (P = periferico), il tutto guidato dall’asse cresta neurale
mesoblastico che formerà poi una porzione della colon�
na vertebrale. Bisogna tener presente che non esiste lo
IV settimana
sviluppo meroblastico in sé dal momento che lo sviluppo tubo neurale
del SN avviene in parallelo allo sviluppo di tutto il resto. (midollo spinale) notocorda
Intorno al XX giorno di

1
vita embrionale si forma
nell’ectoblasto, un ispessi�
mento nella faccia dorsale
dell’ embrione sviluppato
secondo l’asse cranio-cau�
dale, è la Placca Neurale (è
come un raggruppamento
di cellule).

La Placca Neurale si intraflette lungo

tutta la lunghezza del neuroblasto
formando il Solco Neurale o Doccia i

2
cui margini presentano due rilievi che
si chiamano le Creste Neurali (perché
sono in rilievo, sono dei raggruppa�
menti di cellule, che si cominciano ad
organizzare e poi formeranno il SNP).
Il Solco Neurale invece si chiuderà e
andrà a formare il SNC
piega neurale

3
Progressivamente le Creste neurali si staccheranno
dai bordi del solco e progressivamente si invaginano
sempre di più fino ad unirsi e formare il Tubo Neurale
(XXI giorno embrionale circa)
Formazione del Tubo Neurale

Col passare dei giorni si arriva ad una progressiva chiusura.

115
 placca neurale placca neurale
del proencefalo livello di sezione

1
del proencefalo

solco neurale solco neurale

livello di sezione

3
pieghe neurali
pieghe neurali
livello di sezione
pieghe neurali

2
I somite fuse tra loro
occipitale
I somite
cervicale

neuroporo
solco caudale
primitivo

embrione al XX giorno embrione al XXI giorno

(veduta post) (veduta post)

La Cresta neurale si iperdifferenzia fino ad arrivare ad una autonomia del Tubo neurale e delle Creste in
quanto strutture a se stanti. In breve tempo il tubo si chiude, la cresta si trova a livello dorsale e l’ectoderma
chiude il tutto.

embrione al XXIV giorno

ectoderma cresta neurale
(veduta post)
pieghe neurali
fuse tra loro

I somite livello di sezione

occipitale

I somite
cervicale

I somite
toracico

neuroporo solco limitante tubo neurale

caudale
Le creste poi dalla loro posizione dorsale si sposteranno verso una sede piuttosto antero-laterale. Dopodi�
ché si divideranno in segmenti.
Il tubo inizia a chiudersi a metà strada dalle due estremità del solco in direzione rostrale e caudale. Le cavità
presenti alle estremità e visibili quando il tubo non è ancora chiuso si chiamano: Neuroporo caudale e Neu�
roporo cefalico.
La cavità centrale del Tubo neurale diventerà il Canale ependimale, ossia il forellino che si trova al centro
della sostanza grigia del midollo.

116
ectoderma
mesoderma
endoderma

cresta neurale

mesoderma

tubo neurale
mesoderma
parassiale

mesoderma
laterale

endoderma notocorda
Alla fine ho solo due orifizi ad ogni estremità del tubo:
Neuroporo Anteriore (rostrale)
Neuroporo Posteriore (caudale)
Questi si chiudono prima del 30° giorno. Tutto ciò formerà il SNC
La cavità centrale del Tubo neurale è, in questa fase, uniforme sia a livello craniale che caudale.
L’iperdifferenziazione del SNC formerà poi i ventricoli.

117
 cresta neurale

ganglioblasti

abbozzo di un
ganglio della catena
del simpatico

melanoblasti
abbozzo delle
ghiandole surrenali

abbozzo dei plessi

nervosi della parete
intestinale

Le 3 vie principali di migrazione:

1. in direzione dorsolat. (melanoblasti che si differenziano in melanociti)
2. in direz. ventrolaterale (ganglioblasti che si differenz in cell. nervose sensoriali del ganglio spinale)
3. in direz. ventrale (le cell. si differenziano in cell. nervose simpatiche di tipo adrenergico presenti nei
gangli della catena del simpatico, in cell. cromaffini presenti nella midollare
del surrene e infine nelle cell. che costituiscono i plessi neurovegetativi del tratto gastrointestinale)

Il Tubo neurale costituirà l’encefalo e il midollo spinale, le due componenti del Sistema Nervoso Centrale
(SNC). La Cresta neurale darà origine ai neuroni i cui corpi sono situati al di fuori del SNC, nel Sistema Ner-
voso Periferico (SNP), e cioè in nervi, gangli e plessi.
Una riflessione: il soma del II motoneurone, che origina dal corno ant della sostanza grigia (quindi a livello
del midollo spinale) non origina dalla cresta, bensì dal tubo neurale. Embriologicamente il II motoneurone
non è secondo a niente ma fa sempre parte del SNC, è una derivazione del tubo.
Vedremo poi i derivati del tubo e delle creste quando faremo l’istogenesi (ossia la derivazione delle cellule in
funzione dell’embriologia).
Durante tutta questa fase di Neurulazione (= sviluppo embriologico del SN) l’abbozzo nervoso (neuroblasto)
si è progressivamente differenziato ed isolato dall’abbozzo cutaneo (epiblasto) che lo ricopre e lo separa
dall’ambiente esterno
Le Creste Neurali, separate ormai dal tubo neurale, si portano da una posizione dorsale ad una posizione
ventro-laterale rispetto al tubo.
Esse non formeranno più una massa tissutale continua ma si frammenteranno in differenti abbozzi gangliari,
118
chiamati così perché li è presente il ganglio della cellula sensitiva del SNP

Cresta Neurale frammentata, abbozzo gangliare epiblasto

(abbozzo perché c’è anche il ganglio della radice
post con il soma della cellula a T). Intorno c’è sempre
l’epiblasto.

cresta neurale
frammentata

Qui si vede la placca

(tessuto nero),

al di sotto la Notocorda
dorsale che fa da
guida mesoblastica.
Poi c’è una introflessione, si formano il Solco Neurale e la Cresta
e in seguito c’è la segmentazione

Processo di metamerizzazione. Si vedono le connessioni

che i corni ant fanno con una porzione di somita (quindi
miomero) o di cute (quindi un dermatomero) in periferia.
Si mette in piedi la connessione tra SNC e tutte le strutture
periferiche che il mesoblasto e l’endoblasto stanno formando

Un disturbo dell’embriogenesi in questa fase della neurulazione può essere responsabile di un’anomalia di
chiusura posteriore del SNC in relazione con l’epiblasto e quindi con la cute.
È possibile allora che il SNC resti in contatto totale o parziale con l’esterno generando una patologia che si
chiama Spina Bifida (infatti se c’è una difficoltà nella chiusura post del tubo, della cresta e della cute si ha
un processo di erniazione del SNC verso l’esterno con una mancata chiusura somatica e cutanea nella parte
post).
Genera disturbi alla parte caudale del SNC ed in particolare paraplegie di gravità differenti a seconda della
scarsezza di maturazione neurologica ed epiteliale.
Progressivamente le pareti del Tubo neurale, che formerà il midollo, si ispessiscono, s’ingrandiscono, gua�
dagnano spazio verso l’interno formando 4 lamine:
2 ventrali o lamine basali
2 dorsali o alari
al centro il Solco limitante
Le lamine alari ricevono gli assoni delle cellule bipolari delle creste neurali ed hanno una funzione sensitiva
(è logico perché sono le cellule che formeranno i corni post del midollo
Le lamine basali contengono i corpi dei futuri motoneuroni
La regione del solco limitante contiene i somi dei neuroni vegetativi

119
 tetto tetto sostanza bianca
lamina alare
lamina alare neuroni corno
vegetativi POST
neuroni corno
vegetativi sostanza bianca LAT
lamina basale lamina basale corno
ANT
pavimento pavimento
canale centrale
Maturazione neurofunzionale del metamero
Mentre ho lo sviluppo e la mielinizzazione dei prolungamenti neuronali verso la periferia, al livello midollare
si forma la sostanza bianca midollare che progressivamente si ispessisce sempre di più (quindi la mieliniz�
zazione riguarda sia la periferia che il livello intramidollare, dove si creano delle connessioni di sostanza
bianca tra un segmento e l’altro e tra più segmenti di essa. Poi quando si svilupperà anche l’encefalo si
creeranno delle connessioni tra i diversi segmenti e l’alto oppure delle vie che dall’alto camminano verso il
midollo e vanno in periferia).
Parallelamente avrò una differenziazione a livello metamerico della regione epiblastica (cute), mesoblastica
(muscoli, ossa, articolazioni, fasce…) ed entoblastica (visceri) in relazione tramite le vie afferenti ed efferenti
con un singolo «livello» di tubo neurale (quindi si deve fisiologicamente mettere in piedi tutto il processo di
metamerizzazione, perché il midollo non evolve/cresce da solo ma matura insieme al metamero).

È la formazione e maturazione embriologica del Metamero

L’organizzazione metamerica è in parte mascherata nell’individuo che ha raggiunto la maturazione nervosa
visto lo sviluppo delle formazioni e vie soprasegmentarie (la nostra arcaica organizzazione segmentaria è
quasi completamente mascherata nell’individuo. Esce fuori solo se sperimentalmente la si vuole evidenziare
oppure in caso di una patologia).
Alla fine dello sviluppo neurologico le lamine alari e basali diventano le Corna Posteriori ed Anteriori della
sostanza grigia mentre il solco limitante diventa il Corno Laterale.
Il considerevole sviluppo della parete cellulare del tubo neurale fa restringere molto il canale centrale che
alla fine diventa il Canale Ependimale
Oltre ad una crescita nel piano orizzontale il tubo cresce anche in verticale
All’inizio ho un allungamento parallelo a quello del canale rachideo poi, quando inizia il grande sviluppo
delle vescicole telencefaliche, il midollo resta più in alto ed alla fine finisce al livello somatico L1-L2

Perché più matura l’encefalo e più il midollo resta alto rispetto

allo sviluppo somatico del canale che lo contiene? Perché le
radici lombari devono fare tutta una strada (che peraltro le può
mettere pure in difficoltà) per uscire poi in basso dal foro di
coniugazione?
La sensazione netta è che per le funzioni del midollo non cambia
assolutamente niente se il midollo finisca a L2 o a livello cocci�
geo.
Domanda: perché il midollo è costretto a terminare a L2?
È tale l’evoluzione a livello cerebrale che il midollo, come evo�
luzione, non ha seguito quantitativamente e qualitativamente
questo tipo di sviluppo.

D’altra parte se andiamo a vedere lo sviluppo dell’encefalo, ci accorgiamo che avviene un po’ come per
il fungo atomico, nel senso che sale, si espande trasversalmente, rientra al centro e fa come un risucchio.
È tale lo sviluppo in alto che trascina un po’ verso l’alto la materia nervosa e se lo può permettere perché
quello che a livello caudale viene trascinato in alto continua ad assolvere tranquillamente alle sue funzioni
metameriche. Saranno un po’ più lunghe le radici nervose sacrali però non è importante, visto il peso quali�
tativo di quello che avviene a livello encefalico. Ossia il tessuto nervoso può permettersi che qualche nervo
venga compresso a livello lombo-sacrale, dato che la qualità delle funzioni dell’encefalo è in proporzione di
120
gran lunga maggiore.
In più non c’è un processo evolutivo, dal punto di vista delle connessioni neuronali, che necessita di un
midollo abbondante e così lo spazio della cauda equina può essere preso dalle radici nervose.
Domanda: dato che lo sviluppo embriologico tira il midollo verso l’alto perché non trovo il nervo spinale di
C2 a livello del troncoencefalo, quindi alto, ma più o meno parallelo al corrispondente foro di coniugazione?
La riflessione fatta sopra non sta a significare che fisicamente avviene un risucchio del midollo verso l’alto,
ma che oggettivamente lo sviluppo degli emisferi cerebrali è una sorta di distrazione rispetto al discorso
sulla metamerizzazione che abbiamo fatto prima. Ossia ad un certo punto dello sviluppo embriologico la
maturazione e la crescita della materia nervosa avviene sopra, a livello encefalico.
Domanda: non si potrebbe pensare che è la periferia ad allontanarsi?
Però questo significherebbe una distonia tra sistema nervoso e sistema somatico.

Embriogenesi dell’encefalo

La porzione rostrale (craniale) del tubo

neurale è, già dai primi stadi del suo
sviluppo, più dilatata della porzione
caudale.
A 25 gg di vita intrautero sono presenti
due solchi circolari che separano tre
vescicole:

Prosencefalica
Mesencefalica
Romboencefalica

121
 Allo stesso tempo, a questo livello,
avrò un allungamento maggiore della
faccia dorsale in rapporto a quella ven�
trale e quindi una curvatura d’insieme
delle strutture encefaliche rispetto a
quelle midollari.
A 32 giorni una nuova segmentazio�
ne raggiunge lo stadio di 5 vescicole
tutte in comunicazione tra di loro

flessura cefalica metencefalo

mesencefalo (cervelletto, ponte)
corpo mammillare tetto del IV ventricolo
epifisi (ghiandola pineale) mielencefalo (bulbo)
diencefalo flessura cervicale
vescicola telencefalica flessura pontina
(emisfero cerebrale) midollo spinale
telencefalo
lobo olfattorio
(paleocorteccia)
calice ottico
infundibolo SNC al 49° giorno
(peduncolo ipofisario)

La vescicola Prosencefalica genera:

- Vescicola telencefalica (la più rostrale e che poi si scinderà in due vescicole laterali, ossia gli emisferi cere�
brali)
- Vescicola diencefalica (resta impari e mediana e formerà talamo e ipotalamo)
La vescicola Mesencefalica non si sottomodifica

telencefalo
(neocorteccia) mesencefalo
confine del diencefalo
(coperto dallo sviluppo del telencefalo) cervelletto
(metencefalo)
lobo olfattorio (paleocorteccia)
n. ottico (II nervi cranici) bulbo (mielencefalo)

ipofisi (ghiandola pituitaria)

ponte (metencefalo)
ispessimento cervicale
del midollo spinale
La vescicola Romboencefalica si scinde in due:
- vescicola Metencefalica (rostrale)
Avrà una porzione ventrale, dove si svilupperanno
soprattutto fibre trasversali, che genererà il Ponte
Avrò poi una porzione dorsale che invece si ipertrofizza
in modo considerevole e diventa il Cervelletto ispessimento lombo-sacrale
- vescicola Mielencefalica (caudale, che formerà il del midollo spinale
Midollo allungato)
E’ in continuità con il midollo e la sua forma lo ricorda
molto. Genererà il Bulbo. SNC al III mese

122
 L’ispessimento delle pareti di Metencefalo e
Mielencefalo riduce il lume della vescicola
romboencefalica primitiva che diventa il IV
ventricolo (è un bacino liquorale che si può
stimolare con alcune tecniche)
Il Mesencefalo, si modifica poco ed è “l’Istmo
dell’encefalo” poiché assicura la comunicazio�
ne tra tronco encefalo e cervelletto da un lato
(peduncoli cerebellari) e tra il tronco encefa�
lo ed il cervello dall’altra (peduncoli cerebra-
li).Ricorda che il sistema piramidale attraversa
il tronco encefalo

L’ispessimento delle sue pareti forma l’Acquedotto

di Silvio, che è la via di comunicazione tra III e IV
ventricolo (VL).
La vescicola Diencefalica si ipertrofizza formando
il Talamo e l’Ipotalamo (che sono sotto l’ipofisi) e lo
spazio interno della vescicola diventerà il III VL.
Quindi III e IV ventricolo sono mediani, centrali.
Il fenomeno più considerevole nei Primati e
nell’Uomo è l’enorme sviluppo dell’abbozzo
telencefalico.
Le pareti delle 2 vescicole telencefaliche si ipertro�
fizzano considerevolmente ed andranno a coprire le
restanti porzioni dell’encefalo. L’espansione avviene
principalmente verso l’avanti, piega in alto e dietro
(lobi Frontali), poi va ancora più indietro (lobi parietali), ancora verso dietro (lobi occipitali) ed infine si in�
curva in basso ed in avanti (lobo temporale)
Lo spazio vescicolare diventano i 2 ventricoli laterali ed ogni ventricolo laterale comunica con il III VL tramite
il forame di Monro.
Il telencefalo si ripiega in numerosi solchi e scissure che ne raddoppiano circa la superficie.
È molto interessante, perché lo sviluppo telencefalico è così qualitativo che, quando si ripiega, cerca spazio
verso l’interno o dove è possibile, anche sull’osso (infatti troviamo sul periostio delle impronte).
Perché la corteccia cerca spazio? Perché si è sviluppata in pochissimo tempo e cerca spazio dove può. Tutti
i millimetri che può utilizzare li utilizza. Questo è interessante per noi osteopati, perché se riusciamo a dare
un po’ di spazio al sistema neuro funzionale, gli diamo qualcosa di positivo. E’ un po’ banale, però è una chi�
ave dilettura che si può fare. Quando si libera una costrizione a livello di una sutura o delle membrane si dà
spazio a delle strutture che lo gradiscono tantissimo e ne hanno un bisogno vitale.
Così come al livello del tubo neurale avevo la formazione dei nervi spinali a partire dal tubo stesso, allo
stesso modo al livello del mesencefalo e del romboencefalo (quindi dal tronco cerebrale) si formeranno i
nervi cranici
Soltanto I e II nervo cranico (ossia n. olfattivo e n. ottico) originano dal Prosencefalo ed inoltre sono generati
da invaginazioni della parete vescicolare stessa (rispettivamente telencefalica e diencefalica)
Ciò li rende un’eccezione in quando sono nervi cranici che non appartengono in senso stretto al SNP ma più
al SNC.

123
 I e II ventricolo
III ventricolo e canali di Monro che
collegano il III con il I e il II
(con il passaggio della Connessione
Intertalamica)
Acquedotto del Silvio
IV ventricolo e forami di Luschka
Canale ependimale

I forami di Luschka portano il liquor dal IV ventricolo agli spazi subaracnoidali midollari, perché nel midollo il
liquor è sia nel canale ependimale che intorno al midollo
Il Talamo è uno ma ha un corpo a dx e uno a sin collegati dalla Connessione Intertalamica.
Nell’idrocefalo tutti i verticoli sono dilatati, con iperproduzione di liquor e mancanza di drenaggio.
Il canale Ependimale non può essere considerato come un ventricolo perché non è dilatato, tranne una leg�
gera porzione a livello sacrale.

Istogenesi del SN
Le cellule del SN si differenziano a partire da:
Tubo Neurale (SNC)
Cresta Neurale (SNP)
Le Creste Neurali si frammentano via via in piccoli ammassi cellulari lungo tutto il tubo neurale.

SNP
Dalle Creste Neurali originano:
Neuroblasti (= cellule che formano neuroni del SNP)
Dai quali origineranno:
1.Neuroni Sensitivi
a. Bipolari (cellula bipolare dei gangli dell’VIII n. cranico)
b. Pseudounipolari (cellula con il soma nel ganglio spinale e nei gangli sensitivi dei nn. cranici V, VII, IX, X)
V (trigemino), VII (facciale),VIII , IX (glossofaringeo), X (vago) sono i n. cranici a funzione sensitiva tranne I e II
che hanno un’embriologia personale.
III, IV, VI sono nn. oculomotori, quindi a funzione motoria
I e II sono un’eccezione
124
 Neurone Bipolare Neurone Pseudounipolare: c’è un polo che as�
solve a due funzioni (afferenza ed efferenza)

2.Neuroni Visceroeffettori (= cellule effettrici post sinaptiche multipolari dei gangli orto e para)
Si tratta per es. del neurone che origina dal ganglio della catena latero-vertebrale e va verso un viscere.
3.Cellula Cromaffine della Midollo-surrenale
Sono cellule simpatiche, post gangliari modificate. La Midollo-surrenale è una sorta di ganglio Orto a cui ar�
rivano fibre pre-ganglio tramite i nn. splancnici che le stimolano a produrre le Catecolamine
(80% producono Adrenalina, 20% Noradrenalina).
Le cellule Cromaffine hanno perso i loro assoni ma hanno acquisito la possibilità di elaborare sostanze
ormonali che immettono direttamente nel sangue. Solo la Midollo-surrenale produce in grande quantità
Adrenalina.
4.Cellule della Leptomeninge
Aracnoide e Pia madre
5.Cellule Gliali
Microglia e cellule di Schwann

SNC
Dal Tubo Neurale originano:
Neuroblasti
Dai quali origineranno:
1.Neuroni Somatomotori
a Neuroni Piramidali della corteccia ed altri neuroni somatomotori proiettivi centrali
125
 b Neuroni Multipolari somatomotori che originano nel corno ant della sostanza grigia midollare
Questo significa che l’origine embriologica dei motoneuroni del midollo, considerati classicamente II mo�
toneurone, è centrale, dal Tubo Neurale
c Neuroni Multipolari somatomotori che originano dal nucleo somatomotore della sostanza grigia del
tronco encefalo dal III al VII paio di nn. cranici e dal IX al XII.
Ricordiamo che III e IV sono nn. oculomotori estrinseci, il V è il trigemino che innerva i mm. masticatori, il VI è
l’abducente, quindi oculomotore estrinseco, e così per gli altri nervi.
d Neuroni associativi e commessurali dell’encefalo e del midollo (Interneuroni)

2.Neuroni Visceroeffettori
Neuroni multipolari Visceroeffettori pregangliari Orto e Parasimpatici. Sono quelli che partono o dall’ Ipo�
talamo o dal corno laterale della sostanza grigia, dalla regione intermedia, e vanno verso il I ganglio o della
catena latero-vertebrale o il plesso ipogastrico o il plesso solare.
3.Glioblasti
Generano cellule Gliali:
a Astrociti e oligodendrociti
b Cellule Ependimali
Le pareti dei ventricoli e del canale ependimale sono rivestite dall’Ependima rappresentato da un unico
strato di cellule ependimali.
Spesso la superficie che guarda il lume del ventricolo presenta delle ciglia vibratili in movimento durante la
fluttuazione del LCR (riflessione: c’è una relazione fisiologica tra la fluttuazione e la vibrazione delle ciglia.
Grazie alle loro facce adiacenti le cellule ependimali non consentono il passaggio di LCR fuori dagli spazi
ventricolari o ependimali.
È vero però che tra le cellule ependimali si incuneano prolungamenti di cellule nervose che andranno in
diretto contatto con la regione ventricolare (anche le ciglia vibratili sono innervate).

Riflessione sui seguenti concetti:

1. A cosa servono le ciglia vibratili dello strato ependimale? Alla modulazione locale della fluttuazione?
2. Dato che lì arriva un’innervazione sensitiva, è sensitiva nei confronti di cosa? Della pressione liquorale e
delle condizioni biochimiche del LCR (quindi è una sorta di feedback)?
Possono essere quindi queste vie nervose che giustificano un circuito di sensibilità alla pressione liquorale e
alle sue condizioni fisiche?
Sotto l’ependima c’è uno strato di fibre gliali e più in profondità c’è lo strato cellulare subependimale. A
126
questo livello, oltre agli astrociti, sono presenti delle cellule indifferenziate (staminali), le quali durante la
vita, producono cellule nervose (neuroni).
Domande aperte: come si attiva la produzione di neuroni in fase staminale, quando, in relazione con quale
tipo di lesione?

sem 4

Neuro motricità spinale

Controllo propriocettivo della tensione muscolare (ossia il circuito γ)

Elementi costitutivi
1.Muscolo
a) Fibre extrafusali
b) Fibre neuromuscolari
Fascetto di piccole fibre muscolari (da 5 a 10) avvolte da una guaina connettivale.
Le fibre intrafusali sono di 2 tipi:
nuclei a Sacco - Fusi con nuclei a Catena > fibre
molto piccole con i nuclei cellulari
allineati
- Fibre con i nuclei a Gruppo o
nuclei a Catena a Sacco > fibre più grandi con i nu�
clei raggruppati al centro del fuso

127
 Innervazione del fuso
Efferente: si realizza grazie ai motoneuroni regione polare regione polare
gamma nelle regioni polari del fuso.
Ogni fuso presenta due regioni polari dove
c’è l’innervazione Efferente ed una regione
equatoriale dove c’è l’innervazione Afferente
(Pecorelli la chiama anche “sensitiva” perché si
dirige verso il midollo)
Afferente: nella regione equator. si trovano
- Terminazioni Anulo-Spirali > si trovano
prevalentemente nei fusi a sacco e la fibra
nervosa collegata è di tipo 1 A
- Terminazioni a Fiorami > sono più pre�
senti nei fusi a catena e la fibra nervosa col� regione equatoriale
legata è di tipo 2

Fisiologia
I fusi neuromuscolari presentano una disposizione in parallelo rispetto alle fibre extrafusali
Allora si stirano e si eccitano quando il muscolo si allunga, ma i due tipi di fuso lo fanno in modo diverso
(uno è più stimolato in allungamenti dinamici, l’altro più stimolato nell’allungamento prolungato della
statica)

Fusi a Catena
I fusi a Catena con le fibre 2 hanno una scarica tonica costante durante tutto il tempo in cui il muscolo resta
stirato e quindi anche nella statica (es. tricipite surale nella stazione eretta > i fusi sono permanentemente
allungati e informano di questo il midollo)
I fusi a catena sono più presenti nei muscoli statici e sono stimolati da forti intensità. “Più presenti” significa
che non sono SOLO presenti nei muscoli della statica (infatti ci sono anche in quelli della dinamica), perché
in realtà non esistono muscoli che sono SOLO statici e stop. Il polpaccio è solo un muscolo statico?
Il SNC ha bisogno di una costante informazione della condizione statico-tonica del muscolo ed ecco che il
fuso a catena informa in modo costante ma variabile a seconda della situazione (non dà sempre lo stesso
tipo di informazione, altrimenti che recettore sarebbe?)

Fusi a Sacco
I fusi a Sacco con le fibre 1A rispondono soprattutto alla fase dinamica della tensione e alle sue variazioni.
Sono quindi più presenti nei muscoli a funzione dinamica.
Il fuso riceve un’ innervazione efferente (cioè gamma) che lo fa contrarre insieme alla fibra extrafusale così
da rimanere sempre sensibile allo stiramento (Coattivazione Alfa-Gamma); è un sistema che tiene in fase i
due tipi di fibra e quindi rende sempre sensibile in modo giusto il fuso in base allo stato di tensione della fi�
bra extrafusale. Se c’è per es. una contrazione attiva del bicipite ma manca una contrazione dei motoneuroni
gamma nei confronti del bicipite, si ha come risultato dei fusi che si accorciano passivamente e quindi sono
spenti ed un muscolo che di conseguenza perde qualità sensitiva, perché i fusi hanno perso a loro volta la
loro qualità sensitiva. E questo il muscolo non può accettarlo, perché anzi deve avere in ogni momento la
giusta coscienza (ossia la giusta sensibilità) della sua tensione.
La contrattura muscolare è esattamente una perdita del parallelo fra fibre intra ed extrafusali con un fuso
che è troppo attivo rispetto alla tensione del muscolo. Il fuso si eccita con estrema rapidità rispetto alla fibra
extrafusale, per cui il muscolo è sovraeccitato; lavorare una contrattura significa rimettere in parallelo fuso e
fibra extrafusale.

2.Tendine
Organo tendineo del Golgi (ossia il sistema afferenziale che proviene dai tendini)
Recettori capsulati situati nel tendine in prossimità della giunzione muscolo-tendinea
La capsula dell’organo circonda un fascetto di fibre tendinee connesse a varie fibre muscolari (da 3 a 25)
128
Per ogni organo tendineo ho una fibra 1B che entra nella capsula e che si sfiocca in ramuscoli in contatto
con le fibre tendinee
La connessione fra organo e fibra è in serie. Quindi la tensione prodotta da una contrazione muscolare
attiva (in accorciamento, concentrica) è più efficace nell’eccitare gli organi tendinei piuttosto che uno stira�
mento muscolare passivo. A meno che non sia un allungamento iperveloce. Infatti l’ipervelocità può stimo�
lare l’organo tendineo del Golgi (lo vedremo nella prossima lezione).
Se per es. sollevo una borsa con le braccia, l’organo tendineo del Golgi del bicipite brachiale entra in at�
tività, perché partecipa alla modulazione di questa azione, ossia modula l’attività del muscolo agonista (il
bicipite in questo caso). Sono quindi circuiti che entrano sempre in azione e non solo in casi estremi (come
quando si evoca il riflesso miotattico con il martelletto). Questi circuiti sono un substrato sempre presente
nella neuro funzione e a partire da questi circuiti si costruiscono poi altri livelli segmentari, sovrasegmentari,
corticali che ci consentono di gestire una postura, una dinamica e tutto quello che serve.
La motricità come circuito di base è il riflesso monosinaptico (per es. il riflesso rotuleo). Sulla base di questa
attività efferente dell’agonista si costruiscono tutti i sistemi, dai più semplici ai più complicati, che cercano
di modulare, soprattutto nella inibizione, questa attività. La qualità non è “fare una contrazione” ma “modu�
lare” la contrazione efferente. Se c’è un disturbo di un certo tipo al SNC queste attività neuromotorie sono in
eccesso, e quindi significa che la corteccia lavora per sedare, controllare, togliere l’eccesso.

3.Midollo
Sostanza grigia e Sostanza bianca (le abbiamo viste lo
scorso seminario).
Ricorda che nella sostanza grigia al soma del 2° mo�
toneurone arrivano tante informazioni (dall’organo
tendineo del Golgi, dal fuso, dalla corteccia frontale,
dal cervelletto, dal tronco encefalo, dai gangli della
base, dalle aree primarie e secondarie della motricità
ossia il sistema piramidale), informazioni che sono
il risultato della nostra specie (quindi sia informazi�
oni primordiali, molto vecchie, sia impulsi coscienti
dall’area motoria 4, ossia informazioni più evolute) e il
2° motoneurone le gestisce tutte e le modula qualita�
tivamente.

Ricapitolando:
Vie nervose> Afferenze
- 1A e 2 del fuso
- 1B Organo tendineo del Golgi > è un circuito afferente per il midollo e l’encefalo dove avrò integrazione
e una risposta motoria (“risposta motoria” non significa per forza “eccitazione”, perché ce ne sono tanti in ec�
citazione quanti in inibizione)
Efferenze
Neuroni somatomotrori centrali:
Centri corticali
Aree corticali primarie (le informazioni coscienti) e secondarie (per es. i circuiti γ) della motricità
Centri sottocorticali
Gangli/Nuclei della base, cervelletto e tronco encefalo (vie extrapiramidali in relazione con il circuito γ)
Sono le vie motorie volontarie e automatiche che si relazionano con il midollo prima di andare in periferia
Neuroni somatomotori periferici
Motoneuroni α e γ per il muscolo striato

Circuiti neuromotori midollari (solo alcuni)

Sono i circuiti intrinseci midollati che influenza l’attività riflessa dei neuroni motori periferici
La loro conoscenza facilita la comprensione della giustificazione neurofisiologica delle tecniche osteopat�
iche
129
 Riflesso da stiramento o di inibizione reciproca o riflesso miotattico diretto (sono la stessa cosa)
È un riflesso antigravitario perché ad uno stiramento risponde con una contrazione
Quando si allunga un muscolo striato i re�
cettori dei suoi fusi di attivano e si ha una
scarica nelle fibre afferenti del fuso stesso
(fibre 1A e 2 con modalità diverse)
Grazie a questa scarica avrò come con�
seguenza l’eccitazione monosinaptica
del motoneurone del muscolo agonista e
+
l’inibizione disinaptica (tramite un in�
+
terneurone) del muscolo antagonista.
Immaginiamo di allungare dei mm. es�
-
tensori, in questo modo si attivano i suoi
fusi, che formeranno una sinapsi eccita� m. agonista
toria per l’agonista (i mm. estensori) ed
una inibitoria per gli antagonisti (i mm.
flessori). m. antagonista

In questo caso non ho un’attivazione dell’organo tendineo del Golgi, perché risponde POCO ad un allunga�
mento passivo, a meno che non sia particolarmente veloce e brusco (e pure lì non è detto che si attivi, per�
ché deve essere una condizione speciale).
Questa attività motoria riflessa, cioè il riflesso monosinaptico, sarà progressivamente modulata da riflessi e
circuiti sempre più complessi che consentono di passare da una risposta stereotipata ad un’attività motoria
più articolata. Vediamo allora delle attività riflesse midollari che iniziano a controllare l’attività miotattica
diretta.

Vediamo innanzitutto un circuito che si chiama:

Inibizione afferente (vedete che si tratta di un circuito inibitorio)
Interessa prevalentemente le fibre 2 in relazione con i fusi a catena.
Quando la tensione del muscolo diventa elevata (immaginiamo un muscolo stirato a lungo) si eccita il fuso a
catena che eccita la fibra 2 (necessita di una forte intensità per essere stimolata).
La fibra raggiunge il corno posteriore del
midollo dove tramite un interneurone
inibitorio si realizza una sinapsi inibitoria
per il muscolo agonista. Significa che se
aumenta troppo l’informazione afferen�
ziale dalle fibre a catena, si provoca un
eccesso di eccitazione del riflesso mono�
sinaptico. Per evitare questo c’è una via di
-
fuga di queste informazioni che porta sul
soma del motoneurone a un’informazione
+
d’inibizione. Quindi troppi stimoli afferenti
attivano un circuito inibitorio afferente.
È un circuito d’inibizione dell’attività miot�
attica quando la sua attività afferente è in
eccesso.
Troppi stimoli afferenti = inibizione

130
Inibizione ricorrente efferente
Controlla l’attività facilitante dei
motoneuroni
Questa attività è realizzata da fibre
collaterali dei motoneuroni che
eccitano interneuroni inibitori >
cellule di Renshaw.
La cellula di Renshaw inibisce il
motoneurone dell’agonista ma
può anche inibire i muscoli sin�
ergici dell’agonista allo stesso
livello oppure al livello sotto e
soprastante; questa informazione
cammina giusto accollata alla
sostanza grigia, ovvero la prima
sostanza bianca formatasi
arcaicamente dopo la sostanza
grigia, le prime inibizioni createsi
a livello intersegmentario.
Quando il motoneurone scarica
impulsi in eccesso si attivano fibre
collaterali che eccitano Renshaw
le quali a loro volta inibiscono il
motoneurone stesso.
Questo riflesso limita l’attività
motoria dei motoneuroni mag�
giormente eccitati. Questo circu�
ito attenua la risposta miotatica.
È inoltre un sistema di sicurezza
che si oppone ad una tensione
eccessiva del tendine soprattutto
in accorciamento.
Realizza infine un feed-back inibitorio dell’accorciamento che controlla la forza in ogni istante essendo
capace di modularla-limitarla

Stato muscolare e attività neuromuscolare

Muscolo a riposo
Il muscolo ha una sua soglia tonica e l’attività gamma è presente (quindi avrà il suo stato di tensione)
Dai centri superiori (ossia aree corticali della motricità secondaria, gangli della base, cervelletto, sostanza
reticolare, tronco encefalo) partono efferenze che viaggiano nel midollo e arrivano con i motoneuroni γ fino
al fuso.
Il fuso si contrae, stira la regione equatoriale e ciò stimola le 1A (una scarica sottile), questo al livello midol�
lare significa generare una sottile depolarizzazione verso le fibre extrafusali attraverso i motoneuroni Alfa
(quindi si ha il tono di base perché anche a riposo dai centri superiori c’è un’attività γ, la quale raggiunge il
fuso, che si contrae leggermente, invia informazioni al midollo e stimola in questo modo l’extrafusale)
È l’attività tonica di base
È chiaro che maggiore sarà l’attività efferente dei motoneuroni γ maggiore sarà la reattività tonica del
muscolo ad uno stiramento
Il tono di base varia in funzione di:
Stress (ossia l’aspetto emozionale, infatti un soggetto agitato a riposo ha i muscoli più tesi dello stesso sog�
getto non agitato; queste aree corticali e sottocorticali sono vittima delle informazioni che provengono dai
centri emozionali dell’encefalo; la sostanza reticolare, che entra nel circuito γ, è una vittima prediletta dei
disturbi emozionali e questo influenza le vie che fanno parte del circuito γ)
131
 Chimica (farmaci, alcool, droghe…)
Ambiente-temperatura-clima
Stato psicologico-emozionale
Ritmo sonno-veglia (talvolta la notte c’è un picco di attività/fase inconscia, perché magari i circuiti emozion�
ali hanno influito sul circuito γ, che a sua volta aumenta il tono muscolare e quindi la mattina ci si alza tutti
acciaccati o con i muscoli masticatori dolenti > segno che il circuito γ ha lavorato)
Stato neurovegetativo (un Pz più tendente al parasimpatico o parasimpaticotonico > è in fase di accumulo
piuttosto che in fase attiva come il Pz simpaticotonico)
Patologie o disfunzioni neurologiche
Un Pz in uno stato PS o PS-tonico (fase dell’accumulo piuttosto che di espressione motoria) avrà un circuito
gamma tendenzialmente che funziona meno mentre il pz OS avrà una attivazione gamma maggiore e una
sostanza reticolare più attiva per cui stimola maggiormente il circuito gamma

Muscolo accorciato passivamente

Le fibre extrafusali ed i fusi si accorciano ma senza attività Alfa e Gamma supplementare (ossia continua
l’attività Gamma ma non è supplementare).
Progressivamente il fuso diminuisce la sua attività, non stimola le 1A e quindi il tono di base cala.
Se invece accorcio il muscolo con velocità stimolo il miotattico diretto dell’antagonista (se accorcio veloce�
mente il bicipite brachiale stimolo l’attività miotattica dell’estensore, ossia il tricipite > che a sua volta ini�
bisce l’agonista, ossia il bicipite brachiale).
Abbiamo visto alcune tecniche di correzione che vanno in una direzione funzionale di aggravamento.
Queste tecniche mettono le fibre fusali in condizione di diminuire la scarica e così in un secondo momento
c’è la possibilità di usare tecniche di strain-counterstrain per mezzo di trigger.

Muscolo allungato passivamente e in maniera progressiva

Le fibre extrafusali e i fusi si allungano.
Lo stato di allungamento mette i fusi in uno stato di facilitazione che predispone all’attività contrattile (cioè
allungo la fibra, allungo il fuso, il fuso si stira, la regione equatoriale stirata diventa eccitabile e comincia a
informare tramite le 1A e le 2, arriva al midollo, informa il motoneurone, il motoneurone informa le fibre ex�
trafusali oppure lui stesso entra in preallarme, si prepara alla contrazione; se si vuole rieducare alla capacità
di contrazione un muscolo che alla scala di valutazione muscolare presenta solo “tracce”, che cosa si fa? Lo si
accorcia e lo si fa contrarre o lo si allunga e si chiede la contrazione? La seconda.
Se si allunga improvvisamente un arto superiore dove è presente spasticità, si stimola il riflesso miotattico (è
una patologia). Quando si fa la stessa cosa su una persona sana, si stimola ugualmente il riflesso mio tattico,
tuttavia viene inibito/modulato da altre controinformazioni
Un allungamento dolce e progressivo genera un allungamento muscolare e ciò è in relazione a due fenom�
eni:
fenomeno di saturazione miotattica (una sorta di saturazione afferenziale) in relazione con la quantità di
tempo e di forza in cui si tiene l’allungamento (lo sanno bene quelli che lavorano con le tecniche di allunga�
mento delle catene muscolari) |
cedimento progressivo della resistenza viscoelastica

Contrazione muscolare attiva. Coattivazione alfa – gamma

Dai centri superiori ho l’attivazione alfa-gamma
In conseguenza dell’attività gamma il fuso:
a)si contrae e si accorcia ma non passivamente ed allora la regione equatoriale resta molto sensibile ad ogni
variazione di tensione
Se avessi solo attivazione alfa il fuso si accorcerebbe con inibizione nella zona equatoriale e sarebbe meno
sensibile alle variazioni di allungamento
Di contro deve restare sensibile in qualunque condizione
Se la tensione sale eccessivamente si attivano le 1B dell’agonista che inibiscono l’attività dell’agonista stesso
con il riflesso miotattico inverso
In conclusione l’attività gamma varia la soglia tonica del muscolo che se è sempre la stessa non può che
generare risposte stereotipate (non ci sarebbe qualità)
132
NB. I fusi neuromuscolari sono presenti in tutti i muscoli striati ma maggiormente presenti nei muscoli cui è
richiesta molta sensibilità (per es. mano…); studi recenti affermano che la maggior quantità di fusi è pre�
sente nei muscoli della masticazione e della cerniera cervico-craniale fino a C2-C3! Quindi la funzione
masticatoria è ipersottile, altrimenti non si spiegherebbe la presenza di tutti questi fusi.

Classificazione e giustificazione delle tecniche osteopatiche

La corteccia e il SNC in genere (quindi anche il midollo come abbiamo visto fino a questo momento) pos�
sono ricevere informazioni ambivalenti da uno stesso muscolo
Può ricevere infatti afferenze facilitanti (1A, 2) e inibenti (1B)
Il SNC fa la media di tutte le informazioni che riceve e il risultato sarà:
- di facilitazione neuromuscolare
- di inibizione neuromuscolare
In condizioni particolari (stress, posture errate, movimenti forzati, patologie, traumi, chimica) posso avere,
nel SNC (ossia midollo o cervello), un eccesso di informazioni afferenti e la sua risposta gamma può essere
da un punto di vista neuromotorio scorretta (“non fa più bene la media” fra inibizione e eccitazione e la ris�
posta sulla via gamma è alterata)
Può allora difettare la sua azione inibitrice-equilibratrice generando così contratture muscolari e, di conseg�
uenza, disfunzioni osteopatiche somatiche
Riflessione: viene prima la disfunzione muscolare che ingaggia l’articolazione o viene prima il disturbo arti�
colare che ingaggia il disturbo muscolare? Viene logico supporre che la disfunzione che segue binari fisio�
logici abbia come primarietà un disturbo muscolare.
Quando invece la disfunzione è atipica su base traumatica la primarietà sarà piuttosto articolare e mecca�
nica e le eventuali contratture ne saranno la conseguenza
Quando abbiamo una disfunzione somatica fisiologica posso quindi usare una tecnica miotensiva (per es.
una FRS lombare o un iliaco anteriore), quando invece ho una disfunzione afisiologica (per es. un Up-slip)
dovrò utilizzare una tecnica meccanica.

CLASSIFICAZIONE
Le tecniche osteopatiche si dividono in:
Tecniche strutturali (ossia dirette)
Tecniche di energia muscolare TEM (ossia in parte dirette in parte indirette)
Tecniche funzionali (ossia indirette)
Questi sopra sono i termini che si usano di solito nel linguaggio comune. Però non sono del tutto corretti.
Infatti al posto di “tecniche strutturali” sarebbe meglio usare l’espressione “tecniche dirette” per intendere
“tecniche che vanno contro la barriera motrice” (per es. recoil, thrust), mentre le “tecniche indirette” sono
quelle che “vanno in favore della barriera motrice” (per es. autogena craniale, Jones)
È vero che tutte le tecniche agiscono e si realizzano su delle strutture e tutte lo fanno utilizzando delle pos�
sibilità funzionali.
Manteniamo comunque questa terminologia perché conosciuta così da tutti ma i termini sono impropri
Molto più coretto classificare le tecniche come: dirette e indirette

TECNICHE STRUTTURALI
Per strutturali si intendono le tecniche DIRETTE,quelle cioè nelle quali si inverte la barriera disfunzionale, si
va cioè contro la disfunzione
Genericamente utilizziamo il termine disfunzionale perché barriera motoria si usa solo per le tecniche di cor�
rezione che interessano le articolazioni in relazione con uno squilibrio muscolare
Thrust, recoil, articolatorie, sioderazione, viscero fasciale diretta, meccanica craniale…sono tutte tecniche
strutturali

Tecnica articolare diretta (Thrust)

Tecnica passiva, con inversione dei parametri disfunzionali (quindi contro la barriera) e messa in tensione dei
tessuti molli periarticolari (riduzione dello Slack) e poi thrust (ossia spinta)
Sono tecniche ad alta velocità e piccola ampiezza (HVLA = High Velocity Low Amplitude).

133
 Spiegazioni del thrust
1. Una possibile spiegazione è che il thrust, viste le sue caratteristiche di alta velocità, determina un impulso
che stimola i recettori del Golgi del m. agonista contratto e quindi stimola il riflesso miotattico inverso.
Con il thrust si stira l’agonista teso, avrò allora inibizione dell’agonista e regolazione della tensione musco�
lare agonista-antagonista. I recettori del Golgi sono sensibili ad un forte accorciamento attivo ma anche ad
un “velocissimo” allungamento passivo
Questa spiegazione però non regge fino in fondo > quando vai ad allungare l’agonista contratto l’attività
dei fusi aumenta e quindi, prima di attivare il Golgi, attivi per difesa il miotattico, per cui sembra improbabile
riuscire ad attivare sull’agonista contratto il Golgi evitando di attivare il miotattico, tanto più che il m. agoni�
sta si trova già in uno stato di sensibilizzazione.
2. Invece secondo Irwin Korr *questa tecnica ha un’altra motivazione:
“lo stiramento brusco produce una grossa quantità di afferenze ed il SNC, per difesa, è obbligato a diminu�
ire l’attività gamma nei confronti del muscolo striato. È una saturazione afferenziale che provoca inibizione
muscolare come per la tecnica di siderazione tendineo-muscolare” (è talmente tanta l’afferenza che ci sono
dei meccanismi di inibizione, come abbiamo visto per es. a livello midollare).
Ricorda che anche a livello midollare ci sono questi meccanismi di saturazione afferenziale.

*Gli studi di Korr, neurofisiologo degli anni ’70, hanno un valore più che storico in quanto è uno dei primi ad
essersi occupato della disfunzione osteopatica in campo vertebrale.

La tecnica di siderazione ha doppia azione:

Meccanica locale che mobilizza il tendine guadagnando sulla struttura in elasticità intrinseca o rispetto ad
altre strutture a cui potrebbe essersi accollata
Fenomeno neuro-riflesso dove la siderazione genera una inibizione proveniente dal midollo
3. Altra ipotesi è che il thrust sorprende l’attività tonica muscolare (sia del miotattico diretto che del Golgi),
l’articolazione trova così una neoposizione dove i mm ed i recettori articolari si trovano ad inviare immedi�
atamente al SNC nuove informazioni più corrette riguardo alla loro condizione funzionale. Ciò dà un effetto
neurotonico di equilibrio articolare.

Non a caso nelle tecniche a leva corta non si va ad allungare ma a schiacciare l’articolazione (per inibire il
sistema recettoriale); quando l’articolazione è sbloccata e trova una neoposizione tutto il sistema recettori�
ale (cioè Golgi, recettori legamentosi, recettori capsulari etc etc) comincerà a reinformare sulla neoposizione
ottenuta, a meno che non si tratti di una disfunzione cronica sostenuta da tempo. In questo caso si è creato
in modo perverso una codifica da parte del SNC dell’informazione scorretta, che non riconosce la nuova
posizione corretta e ricreerà la posizione disfunzionale di partenza. Se sono 15 aa che il sacro è in torsione
dx il sistema recettoriale ha imparato a gestire questa situazione e paradossalmente funziona bene così, per
cui la correzione ha bisogno di un lavoro di integrazione funzionale, più corposo della semplice correzione
del sacro.

TECNICHE di ENERGIA MUSCOLARE (TEM_possono essere dirette o indirette)

Tecniche attive che utilizzano il vettore e la contrazione muscolare per realizzare un riequilibrio neurotonico
fra agonisti contratti e antagonisti.

TEM 1>Tecniche che sollecitano gli agonisti (Contract-relax o Tecniche di Mitchell)

Tecnica attiva, ripetitiva, con inversione dei parametri disfunzionali (tecnica diretta).
Ci si interessa del muscolo agonista contratto rilasciandolo attraverso il Riflesso Miotattico inverso (Golgi,
fibre 1B).
Si allunga il muscolo contratto fino alla barriera disfunzionale-motoria, chiedo una contrazione isometrica
del muscolo per 3 secondi, aspetto 3 secondi e nei successivi 3 secondi eventuale* guadagno sulla lunghez�
za muscolare controllando la barriera motoria a livello articolare.

*Il guadagno non è sicuro perché a volte il muscolo non te lo concede, inoltre generalmente il guadagno
sulla barriera è dell’ordine di mm e non di cm; quando guadagni cm stai sbagliando, non eri sulla barriera
oppure stavi facendo una tecnica fisioterapica sulla viscoelasticità muscolare. Pensate che quando per es.
134
si lavora sulla sacro-iliaca con una tecnica contract-relax non ci può essere un guadagno di centimetri! Con
questa tecnica non si deve quasi vedere il movimento del segmento articolare su cui si lavora. E’ un sottile
lavoro qualitativo

In riabilitazione ci interessiamo solo della tensione del muscolo mentre in Osteopatia si utilizza il muscolo
per un controllo ed un guadagno articolare al livello dell’interlinea dove è presente una specifica disfunzi�
one somatica
La contrazione attiva (dell’agonista contratto) stimola i recettori del Golgi (sempre dell’agonista) in relazione
con le fibre 1B (sempre dell’agonista), cui segue una inibizione dell’agonista e facilitazione dell’antagonista.
L’agonista (per es. il bicipite) che è già contratto, in più viene allungato (condizione di pre-eccitazione) ed
infine lo si fa contrarre attivamente.
Tutto ciò fa si che il riflesso di inibizione del Golgi si possa attivare più facilmente.
Autori come Brodal et al. affermano che “la refrattarietà” è una proprietà instrinseca del muscolo non legata
quindi al riflesso miotatico inverso.

TEM 2>Tecniche che sollecitano gli antagonisti (tecniche di inibizione reciproca)

Tecnica attiva, ripetitiva, con inversione dei parametri disfunzionali (tecnica diretta, contro la barriera disfun�
zionale) e sollecitazione dei mm antagonisti (quindi supponendo che sia il m. bicipite ad essere contratto,
con queste tecniche lavoro sull’antagonista, ossia sul tricipite).
Metto i segmenti articolari contro la barriera disfunzionale motoria e chiedo una contrazione del muscolo
antagonista per 3 sec, poi 3 sec di riposo e 3 sec di guadagno contro la barriera.
La contrazione dell’antagonista inibisce per innervazione reciproca l’agonista e così ottengo il guadagno
sempre controllando l’articolazione
In questo caso nell’antagonista (il tricipite) non attivo il Golgi perché non parte da uno stato di contrattura
muscolare eccessivo ed in più lo accorcio, mentre nel contract-relax faccio contrarre l’agonista ipertonico
(per es. il bicipite) ed è più facile attivare il Golgi anche perché lo allungo e ciò aumenta ulteriormente il
tono di base.

NB. Volendo posso anche eseguire una tecnica TEM dove vado passivamente verso la disfunzione (il tono
muscolare dell’agonista cala), chiedo la contrazione* dell’antagonista (per innervazione reciproca inibisce
ancora di più l’agonista) per 3 secondi, 3 secondi di rilascio e 3 secondi** di guadagno dolce verso la dis�
funzione (in questo caso non mi interessa tanto la barriera, perché lavoro piuttosto sul muscolo, ed è utile
cominciare da qui quando si sente un muscolo agonista molto contratto).
Dopo 3 ripetizioni inverto, molto dolcemente (evitando la contrazione attiva del Pz), i parametri disfunzi�
onali per guadagnare sulla barriera disfunzionale
*bisogna sapere spiegare al Pz che la contrazione attiva deve essere dolce, non esplosiva e un pochino pro�
gressiva. Quando si chiede una contrazione attiva al Pz 9 volte su 10 egli entra in una condizione competi�
tiva, di performance e quindi tende a mettere molto di più di quello che serve. Supponiamo che l’Osteopata
sia sulla barriera motrice, chiede al Pz una contrazione e lui accorcia di 3 cm, significa che l’Osteopata si è
allontanato di 3 cm dalla barriera. Quindi bisogna spiegare la tecnica al Pz prima di farla, perché una con�
trazione esplosiva fa perdere la barriera motrice.
**possono anche essere 4 – 3 – 3 quindi dipende da Pz a Pz

TECNICHE FUNZIONALI
Tecniche passive dove le strutture in disfunzione vengono veicolate verso i parametri disfunzionali (metto le
strutture in disfunzione, quindi è una tecnica indiretta)

Tecnica di Jones (Strain e Counterstrain o SCS)

Si reperisce un trigger point positivo alla palpazione che corrisponde ad una codificata disfunzione somatica
(esiste una mappa)
Mantenendo il contatto sul punto trigger si mobilizzano i segmenti articolari alla ricerca della scomparsa del
dolore
I segmenti articolari, di fatto, vengono posizionati verso la disfunzione dove l’agonista (contratto) si accorcia,
si rilassa ed il punto dolente svanisce
135
 Si mantiene la posizione per 90 secondi e poi si lascia.
Segue il test

Si racconta che Jones mettendo un Pz in posizione antalgica perfetta, scoprì che la contrattura svaniva e il Pz
si era liberato della sofferenza. Che cosa era successo? Nella posizione antalgica i fusi dell’agonista iperton�
ico venivano accorciati, quindi rilassati e in questo modo si rimettevano in fase con le fibre extra-fusali. Da
qui inizia la ricerca di Jones di trigger-point, con gli anni crea una mappatura dove il punto trigger X corri�
sponde alla disfunzione somatica Y e comincia a trattare alcuni punti per mezzo di determinate posture in
cui trova la non dolenzia o la quasi non dolenzia, la mantiene per 90 secondi e quindi toglie il contatto con
estrema dolcezza e riposiziona il segmento e il Pz.

Tecnica di Jones per decontrarre il m. psoas

Posizione di partenza: Pz supino con anche e ginocchia
flesse, l’Osteopata, dal lato opposto alla disfunzione dello
psoas, reperisce la SIAS, si sposta medialmente ad essa di 5
cm e in basso di 2 cm (sono misure relative perché su ogni Pz
è diverso) e cerca con il pollice un cordone dolente e il punto
trigger dello psoas.

Poi procede così: 2. aggiunge

1. flette ancora di più anche altri
l’anca del Pz e cerca il parametri, per
punto in cui il dolore es. ADD/ABD
cala, fino al 20% del e rotazioni,
valore di partenza (si quindi accor�
può chiedere al Pz di cia il muscolo
quantificare il dolore con l’intento
su una scala da 0 a 10) di inibirlo

3. infine riporta delicatamente il muscolo alla lunghezza neutra, evitando di farlo contrarre

Tecniche funzionali articolari: Tecnica di Sutherland (BLT) e Positional Release

Tecniche passive che consistono nel condurre i segmenti articolari verso la disfunzione controllano il raggi�
ungimento di una posizione dolce-comoda ed aspettando un rilascio tissutale
A volte si utilizza un pre-posizionamento dei segmenti articolati (tecniche di Sutherland = Bilanciamento
Tensioni Legamentose BLT)
Posizionando i segmenti articolari in disfunzione l’attività gamma dell’agonista cala ed ho un riequilibrio
agonisti-antagonisti che si esprime con un rilascio tissutale sulle mani.
In più posizionando l’articolazione nella posizione di confort c’è anche una tendenza al riequilibrio delle af�
ferenze aberrate (propriocettive) che dalla articolazione raggiungono il SNC.
La gravità e le condizioni tonico-posturali associate non aiutano ad autoliberare la struttura (anzi iperat�
tivano); però alle volte la posizione antalgica serve, ad es. quando si va a dormire (esempio grossolano) e si
cerca una posizione antalgica, in cui i fusi e i propriocettori articolari vengono disattivati e la mattina dopo si
sta bene.
Non a caso quando usiamo queste tecniche dobbiamo togliere le afferenze gravitarie che vanno a pertur�
bare “in più” questi circuiti che sono già “sovraeccitati”

Tecnica craniale
> funzionale indiretta
Tecnica di normalizzazione autogena che si effettua nel senso della disfunzione per attenuare la discordanza
d’informazione e che utilizza l’influenza dell’ IRC
Si conducono, in concordanza con IRC, le strutture in disfunzione verso il punto neutro disfunzionale
136
Qui calano le afferenze aberrate che raggiungono il SNC a partire dalle strutture sensitive delle suture e delle
MTR (n. trigemino +++)
Questa diminuzione delle afferenze sensitive contribuisce al riequilibrio dei tessuti craniali in disfunzione.
Detto così è facile, ma il meccanismo intrinseco non è così evidente.

Precisazione terminologica sul termine BARRIERA

Barriera Anatomica
-Barriera data dalle strutture articolari e legamentose
- È il limite anatomico, se lo superi hai una lesione (lussazione)
Barriera Motoria
-Barriera disfunzionale solo in presenza di articolazioni e muscoli striati
Barriera Disfunzionale
-È il neo-limite tissutale che frena-impedisce il movimento di una struttura (osso, fascia, viscere, muscolo…)
in uno dei due sensi. Si applica in tutti i tipi di disfunzioni.
Quando si dice “ho uno stomaco in ispirazione e per correggerlo lo porto in espirazione verso la barriera
motoria” è una cazz…, si deve dire “lo porto verso la barriera disfunzionale”, perché lo stomaco non è un
muscolo striato né tanto meno un’articolazione

Classificazione delle fibre nervose

Fibre AFFERENTI
Gruppo I > Mieliniche - velocità 70-120 m/s (è la max velocità), diametro 12-20 μ (è il max diametro)
IA - provengono dalle terminazioni anulo-spirali dei fusi neuromuscolari per la propriocezione
IB - dagli organi tendinei del Golgi dei tendini per la propriocezione
Gruppo II > Mieliniche - velocità e diametro come sopra
Provengono dalle terminazioni a fiorami dei fusi per la propriocezione muscolare
Da recettori specializzati nella cute e tessuti profondi per il tatto e la pressione
Gruppo III > Mieliniche - velocità 12-30 m/s, diametro 2,5 μ
Da terminazioni libere nella cute, muscoli e articolazioni per il dolore
Dalla cute per il dolore netto (con terminazioni libere) e tramite recettori caldo-freddo oltre che parzial�
mente tatto e pressione (sempre per mezzo di recettori)
Afferenze viscerali
Gruppo IV > NON mieliniche (quindi lente) - velocità 0,5-2 m/s, diametro 0,3-1,5 μ
Provengono da cute, muscoli e visceri e trasportano dolore continuo anche di natura viscerale.
Sono afferenze viscerali sfumate non nocicettive, sono vie poco codificate

Fibre EFFERENTI
Gruppo A > mieliniche
Motoneuroni Alfa: (70% della quantità sul totale delle fibre del gruppo A)
Velocità 70-120 m/s - diametro 12-20 μ
Motoneuroni Gamma: (30 %)
Velocità 10-45 m/s - diametro 2-10 μ
Gruppo B >mieliniche
Velocità 3-15 m/s - diametro 3 μ
Fibre neurovegetative pre-gangliari (vanno dal
midollo al ganglio della catena latero-vertebrale o
ai gangli dei plessi pre-viscerali)
Gruppo C > NON mieliniche
Velocità 0,5-2 m/s - diametro 0,3-1,5 μ
Efferenze neurovegetative post-ganglio

Note
La suddivisione in ABC risale a Erlanger e Gasser:
- A sono le fibre mielinizzate del sistema cerebrospinale
137
 - B sono le fibre mielinizzate nel SNA (cioè le preganglio)
- C sono le fibre amieliniche del SNA (cioè le postganglio)

La suddivisione in I, II, III, IV appartiene a Lloyd e Chang e tiene conto principalmente della suddivisione
delle fibre afferenti.
Il 20% delle fibre sensitive sono mielinizzate di grosso calibro, l’80% sono di piccolo calibro mielinizzate e
non e soprattutto veicolano la nocicezione
I mononeutoni Alfa si dividono in Alfa 1, Alfa 2 (con grande calibro e velocità) e Alfa 3 che diminuiscono
calibro e velocità.
I motoneuroni Gamma si dividono in Gamma 1 che vanno sui fusi a sacco (quelli più sensibili alle variazioni
di tensione-allungamento dinamiche, fusi più presenti nei muscoli fasici).
I Gamma 2 innervano i fusi a catena più sensibili allo stato di tensione-allungamento, sono più presenti nei
mm. statici.

sem 5

Il circuito disfunzionale somatico.

Sintesi tratta da “Basi fisiologiche dell’osteopatia” del Prof. Irwin. M. Korr
Irwin. M. Korr è un neurofisiologo che per primo negli anni ’70 si è interessato della relazione neurofisio�
logica tra la disfunzione somatica vertebrale e gli influssi metamerici. Si è occupato anche di altre cose, per
es. delle influenze del SNC nei confronti della disfunzione osteopatica vertebrale, delle perturbazioni del
sistema nervoso vegetativo, delle alterazioni vegetative vascolari, quindi un lavoro ricco, che viene consid�
erato comeuna base in ambito osteopatico.

Sintesi del testo di Korr fatta dal prof. Pecorelli

Condizioni predisponenti generano una disfunzione somatica, ad es. un “cattivo” lavoro muscolo-scheletrico.
Per “cattivo” dobbiamo intendere un lavoro muscolo-scheletrico:
-improvviso, brusco, veloce
-un movimento “anomalo” ripetuto
-una postura scorretta mantenuta a lungo (magari con cambio rapido di posizione)
-attività muscolari a cui non si è abituati, allenati
-saturazioni tensive (sport-emotività), microtraumi
-movimento di forza con cattiva valutazione della resistenza (per es. se sollevo un peso che pensi pesi 10 kg
e invece ne pesa 100 e viceversa).

Un cattivo lavoro muscolare si può inserire su un “terreno già predisposto”.

“Terreno predisposto” significa per es.
-un miomero sovrainformato dai visceri dello stesso livello genera, sui mm. spinali segmentari, uno stato
tonico predisposto (per es. colon-midollo-psoas) che può essere causa di disfunzioni se unito magari ad
un cattivo lavoro muscolare. Per banalizzare possiamo immaginare che un m. psoas lavori male perché è
sovrainformato sia da parte di un viscere sia da una postura scorretta o da un “cattivo” lavoro muscolare.
Altro es. una lombalgia generata da blocco articolare successivo ad una contrattura dello psoas su base
viscero-somatica.
���������������������������������������������������������������������������������������������������������
possibile che, in presenza di queste pre-condizioni, una certa posizione e poi movimento….possa sorpren�
dere il “circuito” tensivo relazionato al fuso neuromuscolare.
Si può, in certe condizioni, creare una contrattura che non è altro che un’asincronia tra lo stato tensivo-toni�
co dei fusi e la lunghezza delle fibre extrafusali.
Il fuso è un recettore di tensione ma anche un organo effettore del SNC.

Che cosa significa: contrattura da contrazione brusca dopo allungamento?

1. In allungamento il fuso aumenta la sua scarica tonica gamma.
2. Una contrazione brusca dopo allungamento prolungato crea una sovrainformazione gamma, che può fis�
sare una distonia tra vie alfa e gamma.
Che cosa significa: contrattura in relazione al circuito viscero-somatico?
138
1. Ho uno stato di pretensione a livello del m. psoas in relazione ad un circuito segmentario alterato che
comprende le afferenze in accesso che provengono da visceri gastrointestinali disturbati.
2. Mi piego in avanti ed accorcio i due psoas; durante l’accorciamento ed il mantenimento in accorciamento
i fusi dello psoas non diminuiscono la loro attività tonica come dovrebbero poiché sono sovrainformati
(magari solo uno e non entrambi), mentre le fibre extrafusali semplicemente si accorciano.
3. Quando mi rialzo lo stiramento dello psoas provoca un’attività fusale afferente eccessiva che si traduce in
una risposta riflessa muscolare esagerata.
4. Questo produce un’iperattività fusale che si mantiene e che struttura una contrattura.
5. La contrattura può sorprendere i capi inserzionali del muscolo agonista stesso generando un ingaggio
articolare.

Che cosa significa: contrattura muscolare dopo postura in accorciamento “passivo” protratta nel tempo?
1. Muscolo trapezio, scaleni, scom…….accorciati nel sonno ma con attività gamma alterata in eccesso per
motivi emozionali (quindi gamma dovrebbe diminuire perché i muscoli sono in accorciamento, ma non può
farlo perché è sovra informato dal SNS per cause emotive).
2. Quando si cambia posizione è possibile che lo stiramento “brusco” dell’agonista genri un riflesso mio
tattico che eleva ancora di più l’attività gamma e si crea la distonia tra fuso e fibre extrafusali (questo può
succedere di notte oppure, in alcuni Pz, la mattina mentre si fanno la barba o fanno colazione: dobbiamo
immaginare che durante la notte sono arrivate delle afferenze dal SNS oppure da qualche viscere attraverso
per es. il n. frenico).

Che cosa significa: contrattura per cattiva valutazione della forza?

1. Una cattiva valutazione sulla quantità di forza da utilizzare può generare oltre che lesioni muscolo-
scheletriche (perché si può lesionare un tendine, una capsula, lussare una scapola etc), può generare una
distonia tra fuso e fibre extrafusali).
2. Se il peso è inferiore alle aspettative ho una preparazione alfa-gamma eccessiva che provoca un ampio
movimento fasico.
3. Se il peso è maggiore delle aspettative ho una scarsa preparazione alfa-gamma con tentativo di recupero
sul momento (Korr è vago nella spiegazione delle cause in questi casi…..e Pecorelli non aggiunge altro).

La contrattura muscolare può essere l’elemento scatenante affinché abbia, come diretta conseguenza, un
ingaggio articolare.

Commento: questa è l’idea di fondo di tutti gli osteopati che eseguono delle tecniche mio tensive, come per
es. quelle di Fred Mitchell o le tecniche sui trigger point di Jones.
Però bisogna fare attenzione perché non tutte le articolazioni del nostro corpo sono vincolate da un gioco
muscolare; ci sono delle disfunzioni fisiologiche che sono articolari, basti pensare all’astragalo, un osso che
non ha inserzioni muscolari e tuttavia può andare in disfunzione di anteriorità o posteriorità e non per forza
fa disfunzioni fisiologiche.

In base alla riflessione che è sempre il muscolo che genera una disfunzione somatica, si dovrebbe consider�
are sempre primaria l’attività neuro-muscolare nell’eziologia della disfunzione somatica. Ma è sempre così?
Può essere a volte primaria l’articolazione che trovo in disfunzione o sarà sempre la contrattura muscolare
ad esserne causa?

Facciamo un ragionamento teorico.

È pensabile che sia primaria l’articolazione di fronte ad un contesto più di tipo traumatico.
Per es. cado e….ci sarà la tendenza a disfunzioni atipiche proprio perché il trauma sorprende così tanto
rapidamente e, spesso, con così tanta forza il sistema miotensivo (che è anche un sistema neurologico e di
protezione) che “porta” le strutture articolari su un nuovo rapporto articolare che sarà afisiologico.
Invece è più probabile pensare ad una primarietà muscolare quando la disfunzione si crea in un contesto
più fisiologico, magari anche veloce ma meno con impatto atipico.
Per es. ingaggio con un movimento lento, posizionamento prolungato scorretto.

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 Però dipende dal tipo di articolazione perché pensare che l’estremità inf del perone vada in disfunzione per
un gioco tra mm. agonisti e antagonisti è un po’ complicato, mentre è più semplice se lo pensiamo su una
vertebra o un iliaco.

Nel caso di una disfunzione primariamente “Muscolare” ho probabilmente un terreno muscolare-proprioc�

ettivo già pronto, se ci sono le precise condizioni, a creare una contrattura e “ingaggiare” simultaneamente
l’articolazione.

In base a queste riflessioni posso dire, ma non è una regola, che

1. una disfunzione atipica necessita più di un lavoro articolare diretto (tecniche HVLA=thrust e tecniche
articolatorie=tecniche meccaniche in cui s’invertono i parametri e si ripete il movimento di correzione per
alcune volte, pensa per es. al calcagno in disfunzione di eversione che si vuole correggere in inversione).

Le tecniche articolatorie sono tecniche che fanno parte del bagaglio osteopatico (non ce ne occupiamo ma
si trovano descritte in un libro dal titolo Fondamenti di medicina osteopatica che è stato pubblicato dall’AOA
American Ostheopatic Association in occasione del centenario dell’osteopatia). Non ce ne occupiamo per�
ché tutto sommato sono piuttosto semplici, perché basta invertire i parametri, mettere in tensione e rip�
etere il movimento correttivo per alcune volte. Attenzione però a preparare i tessuti molli prima di eseguire
una tecnica diretta articolatoria. Inoltre il lavoro sui tessuti molli può servire nei casi cronici, in cui è alterato
tutto l’aspetto propriocettivo. Per es. un sacro posteriore bilaterale da 15 anni. Se si facesse solo una tecnica
con il thrust è come se si avesse la pretesa di decortocircuitare tutto l’aspetto propriocettivo in un breve
lasso di tempo. Invece è opportuno preparare la tecnica con un lavoro sui muscoli, sull’articolazione e, se
serve, esercizi propriocettivi, come la ginnastica dolce, per far riprendere al Pz una possibilità di movimento
perduta (quindi si può pensare ad una collaborazione tra osteopata e fisioterapista). Questo evita anche le
recidive, perché il Pz codifica a fatica la correzione fatta dall’osteopata, non la conosce, non fa parte della sua
percezione).

2. una disfunzione fisiologica risponde bene anche a tecniche mio tensive.

La disfunzione somatica può perturbare il metamero

Cause possibili
1. La disfunzione può perturbare le radici nervose che passano nei fori di coniugazione delle vertebre in
disfunzione.
Ciò avviene sia per via “diretta”, perché la dinamica alterata del foro perturba la dinamica delle strutture ad
esso interne tra cui anche il n. spinale rivestito di dura madre che è in relazione con il foro stesso.
Oppure per via vascolare, perché l’alterata dinamica del foro perturba il corretto drenaggio vascolare intrac�
analare con ripercussioni vascolari a livello radicolare.
Inoltre nel foro passa il n. ricorrente meningeo o n. sino-vertebrale di Luschka che da innervazione vasomo�
toria alle arterie radicolari. Una sua perturbazione può far sì che le arterie vengano mal irrorate con pertur�
bazioni radicolari metameriche.

Immaginiamo una disfunzione somatica. Come conseguenza ho disturbi sugli organi effettori, cioè sul vis�
cere e sul territorio del metamero a 360°. Come ulteriore conseguenza ho dei disturbi di natura percettiva,
perché i recettori in periferia informano il midollo tramite la via afferente (radice posteriore) della disfunzi�
one in atto. L’informazione che è arrivata al midollo ha due possibilità: salire verso le aree corticali oppure
rimanere al livello metamerico. Ricordate che il segnale nervoso che viaggia sulla via efferente scaturisce
da una media tra informazioni eccitanti ed inibenti (informazioni che provengono dall’alto e dal metamero).
Tra quello che arriva e la depolarizzazione c’è uno scalino, perché non tutto quello che arriva si depolarizza.
Se TUTTO si depolarizzasse il soggetto in questione sarebbe un tipo IPERECCITATO. E di queste persone se
ne vedono. Sono così o perché arrivano troppi stimoli dall’alto (livello soprasegmentario) sul metamero
oppure perché arrivano troppe informazioni dalla periferia su quel metamero (livello segmentario). Come
conseguenza c’è un abbassamento della soglia e il segmento metamerico è facilitato, ossia si depolarizza
più velocemente, quindi è più sensibile, è ipersensibile. I meccanismi d’inibizione resistono per un po’, poi
quando non ce la fanno più s’instaura un’ipersensibilità metamerica. Quindi il segmento in disfunzione è un
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segmento sia facilitato sia che si autoalimenta in permanenza. Per meccanismi centrali dobbiamo intendere
le emozioni: per es. ansia, nervosismo che viaggia sulla bianca. Non a caso il funzionamento macroscopico
della persona (una persona tesa, nervosa) riflette il funzionamento dell’unità funzionale in qualche modo.
Immaginiamo uno studente che bombarda di domande il prof, alla fine Pecorelli sbrocca, scatta, depolarizza,
rompe la faccia allo studente. Un bombardamento afferenziale (spesso è un autobombardamento che uno
si fa da solo) porta alla fine alla saturazione. In osteopatia si cerca di liberare le perturbazioni metameriche in
questi modi:
1. liberando la disfunzione somatica,
2. oppure lavorando a livello metamerico (muscolo o viscere che sovra informano)
3. oppure lavorando sul SNC (tecniche sui liquidi, tecniche neurovegetative)
Di volta in volta si può scegliere se unsarne uno, due o tutti.

Quando è presente una disfunzione somatica con contrattura muscolare ho contemporaneamente:

- informazioni fusali di tensione (come se il m. agonista fosse stirato-allungato, questo perché i fusi di un
muscolo in contrattura sono sovraeccitati)
- informazioni articolari di accorciamento o di mal posizione (perché la propriocezione dell’articolazione
sovra informa sul posizionamento dell’articolazione).
Il midollo “paga” questo conflitto tra informazioni muscolari ed articolari con delle risposte toniche scorrette
al livello del miomero ed anche sugli stessi muscoli già in contrattura.
Quindi il midollo invia efferenze aberrate al segmento in disfunzione alimentandone il suo stato in contrat�
tura (e così alimenta le risposte che dalla periferia ritornano al centro e quindi è u cortocircuito da cui non si
esce).
Queste stesse strutture possono subire alterazioni funzionali che generano, a loro volta, afferenze metamer�
iche alterate.
Queste informazioni in eccesso creano, al livello segmentario midollare, uno stato di facilitazione neuronale
che amplifica l’informazione metamerica alterata.
Il segmentario midollare avrà una soglia d’eccitazione efferenziale più bassa con alterazione della soglia del
dolore, ipersensibilità esterocettiva e propriocettiva (globalmente).
La condizione alterata del segmento midollare e del metamero si autoalimenta perché il segmentario midol�
lare in relazione al livello somatico di disfunzione si facilita.

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