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Bocca_Anno 4 sem 1_Colasanto

Introduzione
La bocca ha una importanza enorme, poiché il 35% della corteccia sia sensoriale che motoria è occupata
dalla bocca. Un altro 35% della corteccia sensoriale è occupato dalla mano, questo perchè una delle funzioni
fondamentali del nostro sistema è proprio mangiare. E’ quindi importante che queste 2 funzioni siano ben
sviluppate e ben controllate.
Altre funzioni fondamentali sono la respirazione, insieme al mangiare, masticare e deglutire.
Supponiamo che un bambino di 6 anni abbia le adenoidi. Avrà difficoltà a respirare con il naso, compensando
con la bocca. Il Pz che respira con la bocca avrà una atrofia delle tonsille. La conseguenza di tutto ciò sarà una
maggior apertura della bocca per far passare più aria. Questo squilibrio fisiologico può andare a modificare
la postura del rachide cervicale, per rettilinizzare tutto il tratto respiratorio. Normalmente un bambino che
respira con la bocca tende ad avere una minore energia ed è quindi rallentato.
La masticazione a livello neurologico è semplicemente l’esigenza di triturare il cibo, in modo che sia presen-
tato allo stomaco nel modo più facile da elaborare. Triturare il cibo significa sbattere l’arcata dentaria inferiore
con quella superiore, ovvero denti su denti, denti su gengive, gengive su gengive.

Embriologia
A livello embriologico, sono molto impor-
tanti gli archi brachiali, in particolare il I, II,
III (nel nostro specifico caso).
Dal I arco branchiale deriva la cartilagine
di Meckel e i primi 2 ossicini dell’orecchio
(incudine e martello). Premessa: la man-
dibola funge da anello di congiunzione, da
ponte tra varie strutture e a livello embrion-
ale la mandibola appartiene a 2 categorie
contemporaneamente. Il cranio lo dividi-
amo in volta (ossificazione membranosa) e
in base (ossificazione cartilaginea).
La mandibola inizia con la cartilagine di
Meckel, che è una formazione bilaterale dx
e sin e funge da osso di seppia (è come una
struttura ad impalcatura).

La cartilagine di Meckel è una struttura che esiste sin dalla nascita e che funge da punto di sviluppo delle varie
cellule connettivali e da essa queste si accrescono per formare corpo e branca montante della mandibola.
Dopodiché la cartilagine di Meckel sparisce e rimane l’osso. A livello del condilo della mandibola rimane un
centro di crescita connettivale di tipo cartilagineo. Quindi a livello embriologico la mandibola unisce i 2 tipi
di crescita ossea e cartilaginea. Importante è l’unione e il collegamento funzionale tra cartilagine di Meckel e
i primi 2 ossicini dell’orecchio anche da un punto di vista anatomico.
II arco branchiale dà origine ai 2 corni (o grandi corni) dell’osso ioide, al processo stiloideo e alla staffa
(terzo ossicino).
III arco branchiale dà origine al corpo dell’osso ioide.

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A livello muscolare lo
sviluppo muscolare
appunto segue di
pari passo lo svi-
luppo scheletrico
(osseo):
1° AB > mm. masti-
catori
2° AB > mm. mimici
e mm. pellicciai
3° AB > mm. faringei

Cenni anatomici
La zona compresa tra le guance e i denti è chiamato fornice o vestibolo. Tanto è vero che quando un dente è
inclinato verso l’esterno, cioè verso il vestibolo si dice che è vestibolarizzato. Se è verso l’interno della bocca,
si dice lingualizzato per i denti inferiori e palatinizzato per i superiori.

Altre formazioni importanti sono i frenuli labiali: sono specie di legamenti tra le gengive e le labbra, e i più
importanti sono il frenulo labiale SUP e INF. Questi due dovrebbero essere posizionati morfologicamente
sulla stessa linea. Nella visita al nostro Pz (supino), a denti chiusi/serrati possiamo renderci conto se i due
frenuli sono ben posizionati e sulla stessa linea.
frenulo labiale SUP Il frenulo principale è quello
della lingua: esso è consid-
erato un retaggio della vita
embrionale, soprattutto
quando è corto. Nella nor-
ma non ci dovrebbe essere
un frenulo vero e proprio.
Un frenulo molto corto non
permette alla lingua di fun-
zionare bene.

frenulo della lingua


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I denti
Il dente non è una vite conficcata nell’osso, ma è un’articolazione chiamata gonfosi o gonfartrosi. Serve ad
ammortizzare il carico del dente. I denti fanno quindi una piccola escursione, data dal loro alloggiamento. I
denti nella parte esterna sono ricoperto dallo smalto che è la sostanza più dura del nostro corpo (anche più
dell’osso), nella scala MOHS (scala di durezza dei materiali, al I posto c’è il diamante) lo smalto occupa il III-IV
posto (per questo il dentista usa frese diamantate per intaccarlo).

Lo smalto è uno strato di ala-


bastro, non vivente, ma tras-
parente.
La parte interna del dente è
formata da dentina e polpa o
camera pulpare.
La dentina è lo strato subito
più interno allo smalto (nella
radice subito interno al ce-
mento radicolare), è più mor-
bida dello smalto, infatti in
presenza di carie sullo smalto
posso trovare un piccolo foro
di entrata, ma sulla dentina
la carie può dilagare e creare
una cavità più ampia rispetto
alla lesione che troviamo sullo
smalto.
La dentina ha una struttura di tipo tubulare (come fossero piccole cannucce), quindi i batteri superato lo
smalto entrano in questi tubuli e arrivano velocemente alla polpa.
La polpa o camera pulpare è avvolta dal nervo, nella polpa decorrono i vasi sanguigni. La parte esterna den-
tro l’osso è rivestita da uno strato di cemento radicolare. Il cemento dà attacco e sostegno a quei legamenti
che fungono da ammortizzatori del dente.
Osso alveolare, legamento e cemento sono detti paradonto, cioè tutto ciò che sta intorno al dente.
Il parodonto è una delle zone più innervate e riccamente vascolarizzate del nostro corpo. Il dente è profon-
damente ammortizzato e può sopportare tutti i carichi possibili e immaginabili, perchè i denti sono attaccati,
vicinissimi l’uno all’altro. Il problema nasce quando mancano i denti, perchè qualcuno deve sopperire alla
mancanza.
Per tutta la vita i denti si muovono, tendono a migrare in avanti. In particolare i
denti dell’arcata inferiore tendono a migrare in avanti, i denti dell’arcata supe-
riore migrano verso dietro, poi i denti sup tendono a erompere verso il basso e
quelli inf verso l’alto, fino a che toccano qualcosa, che sia dente o gengiva.
Quando manca un dente, il suo posto viene preso dai suoi denti vicini in un certo
lasso di tempo. L’antagonista tende a scendere o a salire. Anche da ciò possiamo
stabilire da quanto tempo il dente manca.

I denti tendono spesso ad accavallarsi (sovraffollamento) per avere il contatto dente


su dente, per recuperare lo scarico di forze. Questo è il motivo per cui gli incisivi in-
feriori sono quasi sempre dissalineati. Gli incisivi inferiori sono gli unici ad avere la
radice quasi perfettamente rotonda, e ruotando su se stessi occupano meno spazio
(economizzano lo spazio). Gli altri denti invece sono fatti in modo tale che se ruota-
no sono più grossi e quindi occupano più spazio. C’è quindi un recupero di gioco di
forze. Avendo i denti inferiori una inclinazione verso l’avanti, il progressivo accaval-
lamento in avanti li farebbe fuoriuscire, invece questi si “storcono”.
Quindi i denti si storcono per uno spostamento progressivo del dente. Spesso dopo un trattamento orto-
dontico viene utilizzato un piccolo filo metallico nei denti inferiori per evitare che ruotino (il dott. Colasanto
preferisce non usarlo).

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Classificazione dell’occlusione
Nei primi del ‘900 E. Angle, odontoiatra di Londra, ha fatto una classificazione dell’occlusione. Ha preso una
serie di modelli in gesso e in base a un discorso di armonia ha fatto una classificazione in tre classi.
I CLASSE: Rappresenta la norma, quello a cui dovremmo tendere. La I classe
canina prevede che la cuspide del canino superiore cada tra il canino e il premo-
lare inferiore. Inoltre la cuspide mesiale (cioè la punta verso la linea mediana) del
I molare superiore deve cadere in mezzo al molare inferiore. Valutare sempre sia
a dx che a sin perchè potremmo avere nei due lati classi differenti.

II CLASSE: è data da una posizione relativamente posteriorizzata della mandi-


bola rispetto al mascellare. Il canino chiude più avanti rispetto a prima, poiché la
mandibola è relativamente più indietro. La II classe di Engle si divide in 2 tipolo-
gie: la differenza tra le due è l’andamento dei due incisivi superiori: avremo un
overjet e un overbite.

Overjet: distanza orizzontale tra i due margini degli incisivi sup e inf.
Questo margine è detto margine incisale in orizzontale.
La norma è 2-4 mm.
Se abbiamo un overjet > 4 mm siamo in II classe I divisione.

Overbite: distanza verticale tra i 2 margini degli incisivi superiori e inferiori.


La norma è 2-4 mm, poi possiamo avere casi particolari. Un overbite > 4-5
mm mi darà un morso profondo. Sono persone che tendono a masticare o
il labbro inferiore con i denti superiori, o la gengiva sopra con i denti infe-
riori.
Questi soggetti quando sorridono non mostrano gli incisivi inferiori, poiché
sono coperti dagli incisivi di sopra (morso profondo o deep bite).

Oppure possiamo avere persone che quan-


do chiudono, gli incisivi superiori e inferiori
rimangono “aperti”. La lingua è in mezzo ai
denti (morso aperto o open bite).

morso profondo o deep bite morso aperto o open bite

Se per es ho un over bite = 7 mm, avrò un morso profondo poiché la dis-


tanza tra i margini degli incisivi superiori e inferiori è di 7 mm. Se ho un over
bite = -3 sarà un morso aperto. Se ho un contatto over jet e over bite = 0
avrò un morso testa a testa (immagine sottostante).

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III CLASSE: la mandibola è relativamente più avanti rispetto al mascellare. Quin-
di il canino superiore cade più indietro rispetto alla I classe. Over jet = -3 è una
III classe.
Il concetto fondamentale della classe è canino- molare. Ci si possono presentare
anche soggetti con una I classe ma con un over jet di 4-5 mm: cioè canini e mo-
lari chiudono bene ma il Pz ha succhiato il dito per molti anni quindi si ritroverà
dei denti aperti a coniglietto.

Classi scheletriche
Esistono anche tre classi scheletriche. Le due cose possono non andare di pari passo: cioè ci può essere una I
classe dentale con una III classe scheletrica (Es: Manuela Arcuri), dove la chiusura è buona ma la problematica
è ossea e la mandibola si è posizionata in avanti (scucchia). Tra problema dentale e quello osseo, quello os-
seo è più grave. Tra II classe scheletrica e III classe scheletrica quest’ultima è complessa, perchè è più difficile
portare indietro la mandibola che portarla in avanti. Quindi in un caso di III classe si può intervenire anche nei
bambini di 4 anni, soprattutto sul mascellare, cercando di portarlo avanti, favorendo la crescita rispetto alla
mandibola.
II classe scheletrica III classe scheletrica

morso aperto morso profondo

Mandibola
È �����������������������������������������������������������������������������������������������������������
un osso appeso, ha un grado notevole di libertà. Seguendo l’asse cranio-sacrale in base alla mobilità avre-
mo:
Bacino: mobilità 0, piccoli scarti sono possibili sull’articolazione sacro-iliaca.
Rachide lombare: mobilità 5 da un lato e 5 dall’altro, totale 10
Rachide dorsale: le vertebre dorsali hanno in totale 8 articolazioni > 2 sup e inf e con le coste 2 e 2. Quindi 8
articolazioni per ogni vertebra, garantiscono 8 vie di fuga.
La zona dorsale è un pò il fulcro di tutto il movimento del rachide.
Rachide cervicale C1-C2; C0-C: queste faccette al minimo movimento escono dal binario, quindi attrito bass-
issimo. Sono concave nei 2 sensi.
ATM: è l’ultima articolazione del corpo. È la più alta ed è quella più libera di tutte.
L’ATM è una doppia articolazione perchè è rappresentata dal condilo che si articola con il disco, e dal disco
che si articola con la fossa glenoidea. È una struttura adattabile (l’adattabilità è il nostro obiettivo), e va trat-
tata come ultima, come fosse la valvola di sfogo.
A livello del corpo della mandibola c’è
il foro mentoniero da cui fuoriesce il
V3 (dal foro infraorbitario fuoriesce
V2, e dal foro sopraorbitario esce
V1). Questi fori sono tutti e 3 sulla
stessa linea. Quindi il trigemino è
come se facesse una specie di gabbia
nello spazio, ciò ci serve per capire
come si adatta la posizione della testa
nello spazio: è come se avesse 3 rec-
ettori per lato. Utile tutto ciò per ca-
pire come e quale è la posizione della
testa sul corpo.

Il trigemino
Il V ha tre rami: oftalmico V1 rimane dentro il cranio poi esce dal foro sopraorbitario
mascellare V2 esce dal foro rotondo
mandibolare V3 esce dal foro ovale
Il V3 è un nervo misto, ha radici sensoriali e motorie, quindi di calibro maggiore rispetto al V2, ha bisogno di
un foro di uscita a sua volta più grande (foro ovale), mentre il V2 è solo sensoriale per cui il foro rotondo è suf-
ficiente ad accoglierlo.
Il foro spinoso è un foro di entrata per il V3 ramo ricorrente duramerico (meningeo). La dura madre è inner-
vata da tutte e 3 i rami del trigemino quindi NB: la bocca è innervata dal trigemino, che con i suoi 3 rami
innerva contemporaneamente la dura madre, insieme al n. vago, al n. ipoglosso, al n. glossofaringeo e al
plesso cervicale superiore. Tutte e 3 le diramazioni del V hanno dei rr. ricorrenti duramerici.
V1: va all’occhio partendo dal ganglio di Gasser avvolto dalla dura madre, è diretto avanti verso l’occhio. Ma
la corteccia visiva è posteriormente a livello dell’occipite. Infatti il ramo ricorrente del V1, appena uscito dal
ganglio di Gasser torna indietro per andare ad innervare la dura madre occipitale.
V2: è ricorrente, nemmeno lui esce dal cranio e innerva il mascellare.
V3: è l’unico che esce e poi rientra attraversa il forame spinoso nel cranio, e va ad innervare questa zona.
Quindi un problema di bocca si può ripercuotere sulla sensibilità che ha il cervello e la dura madre. Se il
trigemino crea problemi alla bocca, tutte le altre funzioni a cui assolve nel corpo, possono passare in secondo
ordine e possono portare a problematiche.
I muscoli oculomotori danno informazioni che passano per il nucleo mesencefalico del trigemino che si fa
carico di trasmettere al cervello, che poi li rimanda ai muscoli.

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Oltre al corpo, a livello della
mandibola c’è il ramo o bran-
ca ascendente, con il con-
dilo e la coronoide (che offre
l’inserzione al m. temporale).
A livello della mandibola pos-
siamo avere un osso vero
e un osso alveolare. L’osso
alveolare dura fino a che ci
sono i denti. Quando manca
un dente, tutto l’apparato che
ruota intorno ad esso viene
cancellato e così si atrofizza.

Ecco perchè gli anziani hanno una mandibola piccola e bassa.


A livello del foro mentoniero, il n. alveolare sup si può superficializzare, cioè ci sono casi gravi di atrofia os-
sea che porta all’ablazione di tutto il tetto sopra il processo alveolare e c’è un nervo mentoniero scoperto. In
questi caso l’unica cosa da fare è una trasposizione di osso: si fa un foro, si porta pi���������������������������
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in basso il ramo mentoni-
ero e sopra si ricrea una parte di osso.
Nel forame mandibolare entra il V3. È un nervo durissimo.
Il V3 entra nella mandibola dal forame mandibolare ed esce dal foro mentoniero e da qui c’è la risalita al dente
corrispondente.
Su questo nervo si fa una anestesia tronculare, possi-
bile perchè davanti c’è una formazione detta spina di
spix (lingula): esostosi che si viene a formare davanti
all’ingresso di V3 (o n. alveolare inf). ��������������������
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una specie di bas-
tione dove dietro passa il nervo. Alla nascita né la spina
di spix, né la fossa glenoidea esistono. La spina di spix è
l’inserzione del leg. sfeno-mandibolare e si forma nel
corso degli anni. Ogni volta che chiudiamo e apriamo la
bocca si crea una trazione fisica sull’inserzione del leg.
sfeno-mandibolare. Tale trazione provoca una apposiz-
ione ossea ( questo succede ovunque). È la stessa cosa
che succede quando si mette un apparecchio ortodon-
tico e il dente viene traslocato. Attraverso il leg del dente,
da una parte ci sarà una compressione e dall’altra parte ci
sarà apposizione di osso. Quando c’è trazione l’inserzione
reagisce con apposizione di osso. Se la trazione è conti-
nua, si crea anche apposizione di osso e calcio a livello
del legamento.
Spina di spix: espressione di una lunghissima trazione del leg. sfeno-mandibolare sulla parte di osso. Si tira il
periostio e si tira anche l’osso sottostante.
Alla nascita non esiste. Perchè? Il bimbo sta a pelle di leone. In questa posizione l’unico movimento che il
bimbo fa è la suzione (movimento antero-posteriore orizzontale). Questo comporta nessuan trazione sul leg.
sfeno-mandibolare, e la fossa glenoidea non c’è perchè le due superfici non strusciano. Attorno ai 6 mesi
nasce il primo dente (a volte anche attorno ai 3). La mandibola è un nastro che in apertura e chiusura subisce
delle torsioni; questo osso ha un andamento curvilineo con articolazione. Queste torsioni hanno il loro fulcro
a livello della sinfisi che si ossifica intorno ai 3 mesi di vita. Quindi se un bimbo cade entro i primi 3 mesi si puo’
creare una lesione intraossea a livello della sinfisi. La sinfisi è la zona più spessa di tutta la mandibola perchè
deve resistere alle torsioni.

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A questo livello già alla nascita ci sono le gemme degli in-
cisivi, che vengono spremute ed escono fuori (sono i primi
dentini). In questo periodo non può fare suzione. Con la
messa dei denti c’è il contatto tra lama rotante e gengiva su-
periore. Ciò va a stimolare l’uscita dei denti superiori. Si crea
un muro. A 6 mesi compare il riflesso cervicale, e il bimbo
si mette seduto. Passa da pelle di leone a piccolo Budda e
inizia a fare un movimento di apertura e chiusura di bocca
(lo stesso dell’adulto).
Il V2 e V3 sono tronchi nervosi che vengono preservati du-
rante la crescita. Se sovrapponiamo la fossa pterigomas-
cellare, su un immagine RX, quella rimane ferma e tutto il
resto si espande. Infatti vediamo come il forame mandibo-
lare rimane stazionario nella sua forma e dimensione, con
la mandibola che cresce e si sviluppa come se fosse un sole
a raggiera.

I denti non sono posizionati su due superfici piatte. Attorno alla fine del XIX secolo, due dentisti hanno sco-
perto e parlato di due curve fondamentali dell’occlusione:
curva di Spee
curva di Wilson
Curva di SPEE: giace sul piano sagittale. Da dietro
verso in avanti i denti formano una curva per cui il
dente posteriore è piu’ in basso mentre
il dente anteriore è piu’ alto. Ciò determina in gna-
tologia
(branca dell’odontoiatria che si occupa dell’ATM)
la cosiddetta protezione reciproca dei denti. Infatti
durante la masticazione, i denti che toccano sono i
molari e premolari, cioè i denti posteriori. Mastichia-
mo sui denti posteriori e normalmente da canino a
canino, verso l’avanti i denti non toccano. Questo è
fondamentale poiché molari e premolari, che sono
denti grossi, possono sopportare, ma gli incisivi no.
Non si può masticare e stringere con gli incisivi, altrimenti si spezzano. Viceversa userò incisivi e canini per
incidere e tagliare, fanno sforzi e trazioni in lateralità.
Quindi a seconda della funzione da espletare, quando alcuni denti lavorano, gli altri si riposano. Quando vado
con il capo in avanti toccano solo gli incisivi, quando vado di lato toccano solo i canini, che fungono da guard
rail. Quando vado a dx tocca solo il canino di dx, e viceversa. Tant’è vero che canini e molari si possono parag-
onare alle 4 gambe di un tavolo. Quando chiudo, cioè quando stringo i denti, è come se appoggiassi un tavolo
per terra, con 2 gambe che sono i molari e due che sono i canini. Quando ci manca soprattutto il I molare, per
chiudere, spostiamo tutto il carico di costrizione masticatoria, tutto dall’altra parte. Ciò ci crea diverse prob-
lematiche da un punto di vista posturale.
Malocclusione > alterazione posturale.
Curva di WILSON: è una curva in senso trasversale.

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Essa prevede che tutti i denti superiori da davanti verso dietro diventino sempre più vestibolarizzati e i denti
inferiori sempre più lingualizzati. Questo affinchè possano masticare come forbici. Questo a sua volta è im-
portante per preservare l’articolazione tra C0-C1. C’é differenza tra una articolazione piatta e una articolazione
convessa. Sono come 2 orecchiette che appena poco poco si muovono sono già scoperte e scottate.
Perchè abbiamo questa curve? Il nostro corpo lavora in libertà. Immaginiamo se tutta la masticazione fosse
piatta. In apertura chiusura di bocca facciamo uno sforzo enorme. Grazie alla presenza di queste curve è pos-
sibile aprire e chiudere con la massima libertà. Lavoriamo sempre su dinamiche di curva.
Perchè è importante avere scarso attrito e la nostra articolazione deve essere mobile?
Soprattutto perchè se siamo mobili siamo più adattabili (obiettivo dell’osteopatia).

Maggior mobilità > maggior dinamica > maggior adattabilità

Abbiamo la possibilità di chiudere in qualunque posizione; e ciò è fondamentale per poter espletare tutte le
funzioni vitali da qualunque posizione. Si deve poter masticare in qualunque maniera.
Maggiore è il grado di libertà, maggiore è il grado di adattabilità.
Tutte le superfici dentali sono curve per il minimo attrito possibile. Ogni dente è curvo. L’insieme dei denti
è curvo: sia in senso sagittale sia in senso trasversale. La nostra mandibola “balla”, perchè è il bilanciere del
nostro corpo. Il bilanciere aumenta il momento di inerzia del soggetto.
Soggetto in piedi: guarda avanti e mastica.
Fless della testa in avanti + mastic > mandibola va in avanti
Est della testa indietro + mastic > mandibola va indietro
In realtà abbiamo un altro tipo di funzione.
Postura ANTeriorizzata con E del capo
Postura POSTeriorizzata con F del capo
Guardo un punto fisso, vado avanti con tutto il corpo + mastic > mandibola indietreggia
Guardo un punto fisso, vado indietro cin tutto il corpo + mastic > mandibola avanza
Questo ci fa capire quanto è importante lavorare su C0-C, grazie alla sinergia tra postura e movimento di
F-E del capo.

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postura ANTeriorizzata
occlusione classe II
cranio in F/RE
1 mascellare avanti (avanza)
mandibola dietro (indietreggia > retropulsione mandibolare)
postura Normale
occlusione classe I
si allontana il baricentro dal centro dei piedi
il baricentro cade
a metà dei piedi 3
del soggetto postura POSTeriorizzata
occlusione classe III
cranio in E/RI
mascellare dietro (indietreggia)
mandibola avanti (antepulsione mandibolare)

La postura è direttamente correlata alla posizione della bocca. La mandibola si muove di conseguenza, per-
chè il nostro obbligo è mantenere la masticazione. La mandibola deve basculare avanti, dietro, a dx, a sin.
Abbiamo tutte le possibilità di aggiustarci. La mandibola è un’articolazione doppia bilaterale, ed è l’unica
articolazione doppia che abbiamo. L’ultima articolazione che abbiamo sono i denti perchè avendo tutte
superfici rotonde è l’ultima adattabilità del nostro organismo. La mandibola ha più possibilità di muoversi, è
quella che sta avanti. Una persona atteggiata in postura anteriore, ha la mandibola indietro, dunque scarsa
mobilità, è piuttosto bloccato e poco adattabile. L’articolazione ATM, si lavora sulla postura, soprattutto sul
rachide dorsale. Poi si tratta la disfunzione sull’ATM.
Nel bambino interveniamo subito ed è possibile modificare lo schema posturale.
Nell’adulto spesso non è possibile modificare lo schema posturale.

sem 3 (non c’erano lezioni al sem 2)

(Lo vedremo al 5° anno: la mandibola nel tempo di F dipende dal temporale, ma la glenoide sta al di sotto
della rocca petrosa. Se durante la F/RE la parte sup va basso-avanti-fuori, la parte inf fa esattamente il con-
trario. In E tutto va indietro tranne la mandibola che va avanti, quindi un cranio in E tende ad avere una man-
dibola in avanti, verso la III classe).

Numerazione dei denti


I denti da adulto sono 32, divisi in 4 quadranti (8 denti in ogni quadrante) numerati in senso orario guardando
il Pz di fronte, quindi in maniera speculare rispetto a noi (la nostra destra incontra la sin del Pz), così come sono

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I II Numerazione dei denti
I denti da adulto sono 32, divisi in 4 quadranti (8 denti in ogni quadran-
te) numerati in senso orario guardando il Pz di fronte, quindi in maniera
speculare rispetto a noi (la nostra dx incontra la sin del Pz), così come
sono le panoramiche.
Il I quadrante è in alto a dx. Il IV quadrante è in basso a dx.
I denti vengono nominati con 2 numeri:
il primo è il numero del quadrante e il secondo è il numero del dente.
L’incisivo centrale è l’1, l’incisivo laterale è il 2… in alcune persone esiste
il 9°, che è un dente del giudizio in più.
Per es. il 25 è il secondo premolare del II quadrante; 41 è l’incisivo cen-
trale del IV quadrante. 36: primo molare..
Il nostro cranio si sta evolvendo verso un aumento del neurocranio a
scapito dello splancnocranio, per cui la nostra parte ant-post della bocca
si sta riducendo. L’uomo primitivo aveva 4 denti molari, l’uomo moderno
ne ha 2, o 3 (di cui l’ultimo è il dente del giudizio). In coloro che ne hanno
due non vuol dire che il dente sia incluso o nascosto: proprio non c’è, e
questo è uno dei motivi per cui un dente del giudizio che dà anche solo
un po’ di fastidio viene tolto.
I denti molari (6, 7, 8) sono i denti “dei sei anni” (il 1° esce a 6 anni, il 2° a
IV III 12, e il terzo, o dente del giudizio, dai 18 anni in poi).

Nella dentizione decidua (da latte) ci sono 20 denti (bocca più piccola). Il numero dei quadranti avviene (o
coi numeri romani) similmente ma coi numeri da 5 a 8.
I denti vanno da 1 a 5: 2 incisivi, 1 canino e 2 molari.

Il 55 è il molaretto (con funzione masticatoria che darà origine ai premolari), dente in alto a dx.
L’86 quindi non esiste.

Età Numero dei denti e caratteristiche


6° mese Iniziano a spuntare i primi denti da latte
2° anno Tutti i 20 denti da latte sono cresciuti
6° anno Inizio della caduta spontanea dei denti da latte
6°-13° anno I denti da latte iniziano ad essere sostituiti con denti permanenti
Dentizione mista: il ragazzino presenta denti da latte misti a permanenti
>14° anno La dentatura permanente è completata: 4 incisivi, 2 canini, 4 premolari e 6 molari
sulla mascella ed altrettanti sulla mandibola (per un totale di 32 denti)

I legamenti
Ci sono legamenti esterni e interni. La mandibola è l’articolazione più mobile che abbiamo. È quindi la più
adattativa, per permettere sempre la masticazione (anche a testa in giù, inclinata.. devo pensà solo a mangià.
È fondamentale che l’articolazione sia la più mobile possibile per potersi adattare in qualunque maniera.
La lussazione o sublussazione della mandibola (riportata spesso nelle radiografie) è una leggenda metropoli-
tana. Quando vediamo una stratigrafia o una radiografia laterale, il disco non si vede, e la bocca sta chiusa.
Quando si apre la bocca, il condilo va in avanti nella fossa glenoidea e anche oltre l’eminenza articolare, ma
questa è la norma, per questa articolazione. Cosa però può succedere in uno sbadiglio o una lunga operazi-
one o pulizia dal dentista in cui la persona rimane molto a bocca aperta, che per lassità dei legamenti abbia
problemi a richiudere.
I legamenti sono essenzialmente i seguenti:
1. leg stilo-mandibolare che sta dietro
2. leg temporo-mandibolare che forma la capsula
3. leg sfeno-mandibolare, molto importante.

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Embriologicamente la mandibola deriva dalla cartilagine di Meckel e dal primo arco branchiale, che dà
anche origine a incudine e martello (la staffa deriva dal secondo arco branchiale).
Questo legamento in grossa percentuale dei casi va a bucare la lamina che va verso l’orecchio e collega fisica-
mente la mandibola con il martello.
A livello mandibolare si può sfioccare, arrivare sul condilo, sul dis-
co, ecc. è
4. il leg mandibolo-malleolare o leg di Pinto (è il medico che l’ha
scoperto nel 1968). Una trazione sulla mandibola può portare una
disfunzione nell’orecchio, un problema di trasmissione del mes-
saggio uditivo (non si sente più bene). Uno dei sintomi di una dis-
funzione dell’ATM è una sensazione di ottundimento, come orec-
chio otturato, rimbombo, come aver la mano sull’orecchio, poiché
la catena degli ossicini non è più in asse.
Secondo il libro di anatomia di Goudy, su 3000 dissezioni, nell’80%
esistono altri legamenti che collegano il disco col temporale,
massetere, la fossa glenoidea… effettivamente è tutto collegato.

Anche a livello muscolare: lavorare su un muscolo significa lavorare su tutta la muscolatura della faccia e della
masticazione. Un altro legamento molto importante è
5. il leg stilo-ioideo (esiste anche il muscolo). Il legamento collega l’apofisi stiloide con le grandi corna
dell’osso ioide.

12
Ai raggi x dovrebbe essere invisibile, tranne quando calcifica (avviene come reazione dell’organismo per di-
minuire le tensioni: inizia fibrotizzando dai due estremi, e man mano il legamento tende a ossificarsi, e
diventare visibile sulle panoramiche e le radiografie, creando una sindrome di restringimento della mobilità
del collo). L’osso ioide è la base della lingua. Se il legamento ossifica, automaticamente c’è un aumento di
tensioni sulla lingua quindi un problema di deglutizione (negli adulti la sintomatologia di una calcificazione
di questo legamento dà una sensazione di non comfort, e un problema di cervicalgia – postura con mento
alto-avanti). Si possono anche sentire manualmente come 2 cordicelle.

I muscoli
Un blocco a questo livello ci crea disfunzioni molto frequenti.
Il massetere è uno dei muscoli più potenti che abbiamo (il più
potente in assoluto è la lingua).
Vi sono anche tre fasci del massetere.
Sul mascellare non si inserisce alcun muscolo. È l’incudine. La
mandibola è il martello e si muove. L’incudine sta ferma. Tutto
si deve orientare sul resto del cranio, non sul mascellare. Il fatto
che il massetere si inserisca all’esterno (e non sul mascellare)
dà un’ulteriore mobilità alla mandibola.

L’inserzione non è unica (2 o 3 capi secondo i libri di anatomia),


sono tante inserzioni estremamente puntiformi sull’angolo del-
la mandibola, come un velcro! È meglio avere numerose piccole
superfici di attacco piuttosto che una sola liscia: ci deve essere
il massimo di possibilità di chiudere la mandibola, e c’è un rin-
forzo all’interno col pterigoideo interno.
Neurologicamente la particolarità è che il massetere (soprattut-
to) e il temporale non hanno organi del Golgi, ma hanno molti
fusi neuromuscolari. Gli organi del Golgi stanno in periferia del
muscolo, origine e inserzione, e vengono stimolati quando il
muscolo si contrae. Quando si fa il riflesso patellare in realtà
si stimolano i fusi (sensibili all’allungamento). Questo significa
che non sono interessato a quanto si sta contraendo, non c’è un
limite. Neurologicamente la masticazione è incontrare la parte
di sopra con quella di sotto, che può essere denti su denti.

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Anche se a una certa età sono senza denti, stringo e chiudo lo stesso, per far toccare sopra con sotto anche
se la distanza è maggiore. Esistono molti fusi neuromuscolari perché sono degli organi estremamente veloci
che mi devono dire subito “stai aprendo troppo, non serve”, e hanno sempre un minimo di attività. A seconda
di come è posizionata la testa, cambio il contatto dei denti. I fusi mi danno un’informazione che è relativa al
momento.
Non è durante la masticazione che faccio toccare i denti (c’è il cibo frapposto), ma nella deglutizione!
Si deglutisce 1500-2000 volte al giorno, e in questi momenti i recettori informano il cervello non solo che si
sta chiudendo, ma anche come. Quindi indirettamente il cervello attraverso i fusi conosce la posizione della
mandibola e del cranio > è uno dei punti di riferimento del nostro orientamento nello spazio.
Un contatto obbligato da una parte ci può portare tutto da una parte, un lato.
Un buon contatto è molto utile anche nella percezione dello spazio. Uno dei primi sintomi sono le vertigini.
Gli occhi dicono che sto dritto ma la masticazione è disallineata e i 2 messaggi sono diversi. Gli occhi creano
un aggiustamento a livello scheletrico, col riflesso oculocefalogiro a seconda di come giro gli occhi anche le
prime vertebre girano.
I fusi neuromuscolari del corpo se fossero 100, 50 sono sulle prime tre vertebre cervicali. 25 sono sul masse-
tere, e i restanti sul resto del corpo. Quindi il 75% dei fusi sono a questo livello (fino a C3-base della mandibola)
> il 75% del nostro orientamento dipende da cosa succede qua. Importante verificarlo.
Un’altra zona che è una delle zone più densamente innervate del corpo è il parodonto, proprio perché nel mo-
mento in cui i denti toccano parte una scarica per dire quali denti stanno toccando. Ciò è fondamentale per
proteggere la masticazione (se c’è un contatto troppo duro attenzione-apro la bocca) e perché non devo cari-
care troppo su quei denti, e so in maniera estremamente precisa cosa sto toccando e dove. La sensibilità della
bocca fa paura, stiamo a livello di 40-60 micron (pensa a un granello di fragola-pera nel posto sbagliato!).
La velocità dei fusi neuromuscolari è elevatissima, viaggia a 120 mt/sec. Lo stimolo dei recettori parodontali
viaggia a 100 mt/sec. Lo stimolo dei recettori podalici viaggia a 10 mt/sec. Significa che gli ultimi sono meno
importanti: se qualcosa fa male posso non camminare, ma alla bocca sono attento. Oggi posso anche non
camminare, ma se non mangio so’ cavoli.

Il m. temporale è importante sia come muscolo sia come fascia. Si va a inserire sulla apofisi coronoide della
mandibola.
Si dice che rispetto al massetere, il temporale faccia il lavoro sporco (la bestia, il mulo), e il temporale fa
l’aristocratico con le due redini. È vero perché il temporale è diviso didatticamente e fisiologicamente in tre
fasci: anteriore, medio e posteriore. Nella massima contrazione non a tutti riusciamo a sentire tutti e tre i fasci.
È un po’ più complicato sentire il fascio posteriore. Ci sono contrazioni bilaterali o asimmetriche se string-
iamo.
Il fascio anteriore tende a essere più contratto quando ho una mandibola che viene portata più avanti di
quello che dovrebbe essere (artificialmente, o perché ho un precontatto o qualcos’altro).
Se ho il fascio posteriore più contratto, ho la mandibola arretrata, e non dovrebbe stare così (perché il musco-
lo dovrebbe stare normale).
14
Il temporale medio può essere in rilevante contrazione quando ho una “diminuzione di masticazione”, o “di-
minuzione di dimensione verticale” (tra base del naso e base del mento) che dovrebbe dare agio ai muscoli
di funzionare nella giusta maniera. Qui invece dei crampi avremmo delle fitte, che poi si traducono in mal
di testa. La maggior parte dei mal di testa è di origine muscolotensiva, (secondo l’American Headache As-
sociation sono l’80%, di cui il 70% deriva dai muscoli masticatori, per cui è importantissimo verificare come
lavorano i muscoli masticatori).
Se ho un temporale ant dx e l’altro temporale post sin, la mandibola è in torsione: più in avanti a dx e indietro
a sin. Anche se non vedo nulla (le mie dita sono più affidabili dei miei occhi: la mandibola sta facendo un movi-
mento di torsione tutte le 2000 volte/dì che si chiudono i denti. È l’assetto del corpo che ha modificato quello
della mandibola o viceversa? Si fa una valutazione prima e dopo il trattamento osteopatico.. se la mandibola
rimane non in asse dopo che ho liberato tutto, allora è a partenza dalla mandibola.

La contrazione del temporale mediamente si


percepisce 2-3 cm oltre l’osso temporale: questa
è la fascia, che è una vera e propria cotenna che
si inserisce sui parietali, e le ripercussioni in
questa zona, a partenza dal muscolo temporale,
sono abbastanza rilevanti.
La squama del temporale riveste il parietale (che
è interno).
Con uno spasmo del temporale, il parietale può
affondare all’interno del temporale, quindi tro-
vare un temporale più ampio da una parte, o
una sindrome neurologica o mal di testa, perché
è come se il parietale andasse a sbattere sotto, e
sotto abbiamo la rocca petrosa con il V nc…
Immaginate le ripercussioni in ambito craniale
di una grande contrazione a questo livello pro-
tratta per anni..!

M. Pterigoideo Interno
La natura è così preoccupata che mastichiamo bene, che ci ha
messo non solo una bestia di muscolo esterno, anche un muscolo
interno. Particolarità: l’interno è verticale, e il suo nome deriva
dal fatto che origina dalla faccia interna della lamina laterale del
processo pterigoideo dello sfenoide. Mentre il massetere copre
l’angolo della mandibola, lo pterigoideo interno lo si può reperire
1 cm avanti all’angolo e 1 cm all’interno (stringendo i denti). Questi
3 muscoli (pterigoideo int, massetere e temporale) e sono i muscoli
della elevazione mandibolare contro il mascellare.

15
m. pterigoideo Esterno
m. pterigoideo INterno

m. pterigoideo Esterno

DAVANTI
condilo
sfenoide
DIETRO

M. Pterigoideo Esterno
Il muscolo più rombipalle è lo pterigoideo esterno, che è orizzontale
e ha una angolazione di 90° rispetto all’interno. Entrambi vanno da
davanti a dietro da dentro a fuori, (rispetto al condilo, lo sfenoide sta
avanti-dentro) ma lo pterigoideo int verticalmente, e lo pterigoideo
este orizzontalmente (con la stessa angolazione).
Il muscolo avanza la mandibola, contraendosi porta in avanti il condilo.
La bocca non si apre subito: un primo movimento è uno spostamento-
traslazione del condilo in avanti, dopodichè vien preso in carico dai
muscoli sovraioidei che lo fanno aprire.
Quindi con contrazione bilaterale lo pterigoideo est porta legger-
mente avanti la mandibola. Se c’è una contrazione monolaterale dx
la mandibola va a sin e viceversa.
È costituito da due capi: un capo sup (si inserisce sul disco) e un capo
inf (si inserisce sul collo del condilo (quella piccola insenatura che
serve come protezione).

2
m. pterigoideo Esterno

1
mm. la bocca
sovra si apre
traslazione del condilo in AVANTI ioidei

16
m. pterigoideo Esterno in contrazione bilat porta
la mandibola in AVANTI

Questa particolarità del m. pterigoideo Esterno esiste solo nell’ATM:


disco
disco indietro
disco avanti

mandibola > si chiude


mandibola mandibola > si apre
Quando si apre la bocca la mandibola viene in avanti Il capo superiore interviene nel

1 2
e il disco scivola indietro trattenuto dal legamento momento in cui c’è la massima
post (lavora essenzialmente il capo inferiore, mentre apertura e riporta in avanti il
il capo superiore è fermo). disco.
Il capo sup interviene nel momento in cui c’è la massima apertura (e in qualunque altra articolazione a questo
punto si tratterebbe di lussazione) e si chiude la bocca. Alla chiusura della bocca si attivano massetere, tem-
porale, e pterigoideo interno. Sopra, è fondamentale che il disco si rimetta a posto, quindi interviene il capo
superiore che torna indietro e riporta in avanti il disco.

Quindi, uno stesso muscolo che si attiva in due maniere


diverse, stessa innervazione, due funzioni diverse.

1) capo superiore e inferiore, bocca chiusa


2) capo superiore fermo, capo inferiore si contrae

3) massima apertura, il capo inferiore è contratto, è in


avanti. Il leg posteriore è tirato perché trattiene il disco
dall’andare in avanti, il capo superiore non fa niente.
4) interviene il capo superiore dello pterigoideo EST che ri-
porta il disco in avanti e riparte per la prossima avventura.
Uno dei problemi che possiamo avere nell’ATM sono i
clìk, o lock, cioè i blocchi: il disco è andato molto in avanti
e quando si apre la bocca l’articolazione deve superare il
disco e fa clìk.
È il capo SUP dello pterigoideo EST che mantiene il disco in avanti. Se ci lavoriamo abbiamo la possibilità
di lavorare su tutte le disfunzioni temporo-mandibolari.

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Test del lato di masticazione preferito
C’è un ipertono del massetere dal lato dove si mastica di più.
Pz coi denti leggermente aperti. Scendo col bordo delle falangi “accarezzando”
e dal lato in cui il dito è “fermato” nella discesa è il lato di masticazione preferito.
Tutte le articolazioni doppie (i cingoli, ATM, spalle, bacino devono funzionare
bilateralmente e per quanto possibile simmetricamente).
Il Pz può esser più o meno d’accordo, perché potrebbe non esserne cosciente
di masticare più da un lato. Vale il test.
Il massetere è il muscolo “stupido” che fa il “lavoro pesante” senza pensare. È
diretto dal m. temporale e dallo pterigoideo esterno perché questo se si con-
trae bilateralmente (sfenoide è fermo, mandibola viene in avanti) accorcia. Se
invece lo pterigoideo si contrae o c’è uno spasmo monolateralmente (es. dx) la
mandibola viene deviata dal lato controlaterale (va a sin). Quindi il massetere si trova a masticare più da un
lato non per colpa sua, ma perché è la mandibola che si è spostata. Quindi in caso di ipertono del massetere
di dx, per prima cosa andare a vedere come sta il tono dello pterigoideo esterno di sin.

Lavoro sul massetere accorciamento del massetere


Chiediamo al Pz di string-
ere i denti per individuare
il massetere.
Asse zigomo-gonion.
zigomo

gonion

Si va a lavorare sui fusi neuromuscolari. Accorciando i fusi nm il cervello


pensa che abbiamo una contrazione massiva. Qualunque muscolo rimp-
icciolito al centro (dove sono maggiori i fusi nm) tende neurologicamente
a distendersi (come il muscolo stirato alle estremità tenderà a contrarsi).
Non si lavora a pizzichi, ma o in accorciamento, o a sforbiciata.
In seguito si va a rivalutare.

18
Mm. temporali
Presa simile alla presa sulla volta, pterion.. facendo
stringere i denti ci posizioniamo un po’ meglio. Fate at-
tenzione se si sente più nitidamente il temporale ant/
med/post di un lato, o globalmente più un lato (man-
dibola più deviata dallo stesso lato).

Sul temporale si lavora sul muscolo e sulla fascia. L’inserzione


del muscolo è sulla coronoide, che si individua dalla sutura
temporo-zigomatica, e esattamente sotto si trova (si chiede al
Pz di aprire la bocca per controllare). A questo punto, tenendo il
punto di riferimento che è la coronoide, posso lavorare sul fas-
cio anteriore, medio e posteriore accorciando le fibre (come vis-
to per il massetere) tenendo presente la direzione delle fibre.

anteriore

posteriore
medio

Per lavorare sulla FASCIA si chiede al Pz di stringere i denti


e si sente con le nostre dita sin dove arriva la contrazione.
Con il pollice fermo senza premere a livello della coronoide,
trazioniamo secondo i tre fasci la fascia del temporale (quin-
di ora si va in allungamento). Bocca leggermente aperta.
Converrebbe lavorarlo bilateralmente.

19
Pterigoideo INTERNO
1 cm avanti all’angolo gonion, 1 cm all’interno, si chiede
al Pz di stringere i denti per individuarlo, faccio un pom-
page “spalmando” il muscolo sulla parte ossea e cercan-
do di approfondirmi sempre di più. Qui si lavora però a
livello della sua inserzione, quindi l’efficacia è poca ris-
petto a un lavoro sul ventre del muscolo.
Lavoro qui quando il Pz non può aprire la bocca (Pz in
blocco). È un punto che fa male, anche senza spasmo,
quindi massima dolcezza.

Per lavorare il corpo/ventre del muscolo:

A bocca aperta si entra col mignolo omolateralmente sulla


faccia dei denti, si sbatte contro l’osso, si passa leggermente
all’interno, si prosegue e si arriva a metà del ramo della man-
dibola, ossia nel mezzo del ventre muscolare. Osteopata in
piedi, prende con una mano la testa del Pz.
Possiamo lavorare o con tecniche di Jones (posizionandoci
in una zona dove c’è dolore “10”, poi ricerco l’azzeramento del
fastidio - almeno “4”- aiutandomi con l’altra mano-polso-avam-
braccio che reggono la testa del Pz), e rimango nella posizione
per 90 secondi. Infine, riposiziono il Pz e poi esco col dito. Si
possono sentire fascicolazioni sotto le dita.

Oppure con una siderazione (si prende la “corda” e la si “tira” velocemente: è uno stimolo così esasperato che
il cervello non capendo cosa succede stacca la spina).
1. ponsage
2. tecnica di Jones
3. siderazione

Pterigoideo ESTERNO
È un po’ più complicato perché arriviamo nelle vicinanze ma non lo tocchiamo. Sui libri si trova una tecnica per
lavorarlo dall’esterno ma è preferibile lavorare all’interno.

20
Lavoro controlateral-
mente (o omolat-
eralmente): entro dai
premolari in basso
e oltre l’arco pala-
tino, in profondità. Il
muscolo è orizzon-
tale. Lo aggancio e lo
sidero.

Si entra da sotto a sopra, arrivo in profondità tra


mascellare e pterigoidi.. e dobbiamo lavorare
oltre le pterigoidi, oltre i pilastri del palato. Sol-
leviamo la testa del Pz. Ci può essere una picco-
la lacrimazione soprattutto all’occhio omolater-
ale. La siderazione è velocissima ma quando si
ha un massetere da un lato molto tonico e si va
a lavorare sullo pterigoideo esterno controlat-
erale, il massetere in diretta si sgonfia. Attenzi-
one che dà fastidio.
Questo lavoro migliora enormemente apertura e chiusura della bocca del Pz.
(L’accesso visto col prof. Pecorelli è meno praticabile quando c’è uno spasmo vero). Si potrebbe anche fare una
tecnica di Jones, ma non su tutti i Pz è possibile.
Quando uno in palestra solleva un peso, chiude e sigilla la
possibilità per l’aria di uscire fuori, irrigidisce ATM, testa sul
collo, stretto toracico superiore, bloccato il diaframma, bloc-
cato pavimento pelvico ed è un tronco completamente chiu-
so e non ha la possibilità di sfiancarsi. Alcuni invece quando
fanno gli sforzi stanno a bocca aperta, che è una cosa antieco-
nomica perché devono irrigidire in altra maniera lo stesso set-
tore contraendo qualsiasi altra cosa.. significa che hanno un
problema in bocca! (diagnosi in 5 sec). Il loro sistema infatti
sa che è meglio evitare un contatto tra i denti perché è uno
sforzo così grande che indebolirebbe tutto il sistema.
Quindi lo sforzo si fa a bocca aperta nelle persone che non
hanno dei buoni contatti. Questo è uno dei motivi per cui si
mette un byte, per mettere in pari tutti i contatti e far sì che il
contatto tra i denti diventi una cosa positiva.

21
Pterigoideo EST Pterigoideo EST (entrare in diagonale,
aggirare le pterigoidi e andare verso
dietro; flettendo il capo il Pz sta meglio)

Pterigoideo INT
(sta in basso)

Anno 5 sem 2 (non c’erano lezioni al sem 1)

22
La lingua
I 4 muscoli masticatori che ci interes-
sano sono i due digastrici, massetere
e temporale. Il massetere è quello che
fa il lavoro sporco, basta che stringa, il
temporale è il cocchiere che sta a cas-
setta quindi dirige le redini dei cavalli.
Lo pterigoideo interno è verticale e fa
il palio col massetere: quindi abbiamo
una fionda muscolare per la mandibola
con un muscolo interno e uno esterno,
e poi abbiamo lo pterigoideo esterno
che è orizzontale e leg-
germente verso dentro
(va dal condilo verso lo
sfenoide) che non fa altro
che portare globalmente
in avanti il condilo quindi
se viene contratto bilat-
eralmente crea quella
che si chiama protrusione, se viene contratto mono-
lateralmente crea una rotazione dall’altra parte.

Le funzioni fondamentali della nostra esistenza si riducono essenzialmente a masticazione e respirazione.


La masticazione è fondamentale perché abbiamo una grande rappresentazione a livello corticale, e perché
soprattutto se non mastichiamo moriamo, quindi tutto quanto si concentra in quella zona, se abbiamo prob-
lemi nella masticazione ci creiamo tutta una serie di compromessi, perché l’importante è che mastichiamo.
Nell’ambito della masticazione una parte fondamentale ovviamente c’è l ha la deglutizione. In quest’ambito
abbiamo il muscolo più potente di tutto il nostro apparato locomotore che è proprio la lingua. A parità di su-
perficie la lingua è il muscolo più potente che abbiamo. La lingua che noi vediamo è 1/3 della lingua totale.
La deglutizione inizia dall’epiglottide. Il foro cieco è l’invaginazione da cui a livello embrionale origina la
tiroide: poi ovviamente il foro, che è cieco, vuol dire che una volta che si è creata questa invaginazione, il foro
si chiude.

23
La lingua non è un muscolo ma una serie di muscoli: diciamo che è suddivisa in muscoli longitudinali, sopra
e sotto, verticali e trasversali. Una lingua che funziona male è come una lasagna dove tutti i muscoli se ne
vanno per conto proprio, mentre se funziona bene la lingua deve essere un corpo unico. È inoltre l’unico
muscolo che quando si contrae si allarga. Una delle funzioni importanti della lingua infatti è allargare il palato.
La zona del parodonto, che sta attorno al dente è una delle zone più densamente innervate del nostro corpo.
Nei muscoli masticatori mancano gli apparati del Golgi; questo serve per dare un segnale di stop: finisci la
contrazione perché altrimenti i tendini si distraggono, si possono ledere. I muscoli masticatori (soprattutto il
massetere) non hanno tale apparato, quindi possono stringere finche non si fermano e lo stop è dato dai denti
(dente su dente, dente su gengiva, gengiva su gengiva). I muscoli masticatori possono stringere fino a 3-4 cm
inferiori alla loro lunghezza di lavoro iniziale, gli altri muscoli invece si sgonfiano.
Nel momento in cui un dente manca, è come se nella lavagna luminosa del cervello mancassero una serie di
led e per vedere che cosa succede in quella zona, il cervello usa la lingua: essendo l’unico muscolo che si al-
larga ernia fisicamente nello spazio lasciato libero dal dente mancante. Quindi questa situazione permette di
far capire al cervello attraverso la lingua, che cosa sta succedendo in quella zona. La lingua è attaccata all’osso
ioide: poi vedremo che quest’ultimo fu paragonato da Goodheart (Kinesiologia Applicata) a una gigantesca
carrucola, perché è uno smistatore di carico tra i muscoli sopra, sotto, destra, sinistra, avanti e dietro: se la lin-
gua ernia da una parte, la lingua si porta appresso l’osso ioide.
Per quanto riguarda poi l’innervazione (vedi immagine sopra), sono 4 i nervi per la sensibilità della lingua: ma
poi non dobbiamo dimenticare che a livello motorio c’è un quinto nervo, ossia l’ipoglosso, al quale dobbiamo
aggiungere il plesso faringeo (IX, X, XI): nella parte anteriore abbiamo il trigemino, dietro il glossofaringeo,
anteriormente-avanti il facciale che prende attraverso la corda del timpano, nella parte posteriore invece la
sensibilità tattile della lingua viene data essenzialmente dal vago e dal plesso faringeo. Il plesso faringeo vi-
ene dal IX-X-XI più i nervi cervicali superiori.

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Vediamo qui accanto che il
n. ipoglosso innerva tutti
i muscoli tranne il palato-
glosso che è quello che
unisce la lingua al palato e
che poi inizia in una certa
maniera l’irrigidimento del-
la struttura, perché quando
noi deglutiamo creiamo una
specie di tubo rigido che
permette al cibo di entrare
nell’esofago e di non passare
in avanti nelle vie respirato-
rie (lo vedremo con la deglu-
tizione). Il m. palatoglosso
è l’unico muscolo che è in-
nervato motoriamente dal
plesso faringeo.
A livello sensoriale abbiamo nei 2/3 anteriori il trigemino e nella parte posteriore il glosso-faringeo mentre
nella base, quindi la parte più posteriore il vago.
A livello gustativo abbiamo il facciale, posteriormente il glossofaringeo, e nella base il vago. Questi sono i 5
nervi della lingua.
Il glossofaringeo è un nervo sensoriale: l’unico muscolo che innerva è lo stiloglosso, tutto il resto è senso-
riale. È interessante perché come vediamo nell’immagine sopra, si prende tutta quanta la sensibilità tattile
(non gustativa) della lingua; è inoltre responsabile della sensibilità a livello della forcazione carotidea [che sta
a livello di C5, e la sentiamo poco al di sotto dell’angolo goniale], del glomo e del seno carotideo: questi sono
i due organi, i due recettori che ci permettono di conoscere continua-
mente la pressione e la quantità di CO2 presente nel sangue. Il glomo
carotideo è messo nella biforcazione tra carotide interna e carotide
esterna, quindi in caso di aumento di pressione questa biforcazione
tenderà a stringersi e a stimolare questo recettore. Il seno carotideo
invece è nella zona della biforcazione ma va a dare informazioni sulla
quantità di CO2 presente nel sangue.

Nella deglutizione corretta la lingua dovrebbe espandersi e stare


sul palato. I denti giacciono in uno spazio libero tra le guancie che
spingono in dentro e la lingua che spinge in fuori (vedi immagine
accanto): se tutto quanto funziona in maniera ottimale, la zona tra
dente e guancia è libera.

Frequentemente però la lingua è tenuta bassa, e può essere tenuta bassa da un discorso anatomico come
vedremo, cioè un frenulo linguale corto, oppure lo può essere da un’abitudine viziata, che può essere per es il
biberon, oppure ci possono essere altre anomalie. Questo è molto frequente nei bambini che durante la gravi-
danza hanno avuto il cordone ombelicale attorno al collo, quindi il bambino nasce con attorno il cordone e si
crea una situazione non dico di strozzamento ma di limitazione di movimento: questo è interessante perché
guardando le radiografie del cranio, nella maggior parte dei bambini che hanno avuto questa specie di gravi-
danza vediamo proprio che continuano ad essere anche da grandi con una posizione del capo e collo come
se fossero impiccati.

25
La deglutizione corretta nasce
quando la lingua va a puntare
nella zona definita spot linguale
che è il foro di uscita del n. naso-
palatino che è un ramo del V2
(subito dietro la papilla).

La lingua ha una forza enorme ed è stato calcolato che


possa esprimere la forza di un Kg per cm2: moltiplicato
per 1500-2000 volte al giorno che sono circa le volte
che mandiamo giù la saliva vuol dire 2 tonnellate: ciò
vuol dire che se noi abbiamo una buona barriera la
lingua rimane al suo posto, altrimenti quella barriera
viene sfondata e non è un caso che la parte dello spot
linguale è la parte più spessa di tutta la bocca (cerchio
rosso nell’immagine sotto).
Quindi là la lingua può spingere senza problemi, ma se
la lingua va in qualsiasi altro posto sfonda e crea una
apertura che può essere sia un morso aperto cioè un
bimbo che non riesce a chiudere i denti davanti perché
la lingua sta sempre in mezzo oppure possono essere
variazioni sul tema come ad es delle distanze che via
via aumentano tra i denti di sopra e quelli di sotto, questo perché se la lingua è alta i muscoli sono tutti quanti
in equilibrio, ma se la lingua è bassa, sia le guance che la lingua tendono ad erniare tra i denti. In pratica quan-
do deglutisco in maniera corretta devo avere un movimento che è assolutamente di tipo verticale: succede
che abbiamo il tubo respiratorio che sale, l’epiglottide che scende e il cibo che passa dietro e va nell’esofago
(che non è un tubo rigido ma è un tubo che si apre via via che arriva materiale, se non arriva materiale il tubo
è accollato (dietro ci sono le vertebre). Nel momento in cui abbiamo una deglutizione scorretta è come se il
tubo rimanesse fermo e noi 2000 volte al giorno portassimo testa e collo a chiudere questo tubo; quindi noi
portiamo 5-6 kg di peso a chiudere questo tubicino: questo è uno sforzo enorme.
Se noi mandiamo giù saliva cibo etc in modo corretto
utilizziamo 16 muscoli, se invece lo facciamo in maniera
scorretta ne utilizziamo 44 ossia gli stessi 16 più altri 28
che servono a stabilizzare il collo che viene in avanti.
Quindi va da se che uno sforzo continuo 2000 volte al
giorno dalla nascita, possiamo immaginare a che livello
stia la cervicale! Secondo il prof Colasanto una deglutiz-
ione scorretta è la causa principale di cervicalgia nelle
persone giovani dove infatti la muscolatura del collo
deve lavorare non solo per reggere la testa ma anche
per evitare questo spostamento che viene chiamato il
movimento del gallinaccio.

Ragionando su questo discorso della deglutizione, è più facile rimanere strozzati ingoiando cibi liquidi piut-
tosto che cibi solidi; tante persone rischiano di strozzarsi con un bicchiere d’acqua, perché ovviamente il liq-
uido non ha massa e deve fare forza maggiore per aprire il tubo dell’esofago: il cibo avendo un volume riesce a
passare meglio. Altra cosa fondamentale: abbiamo detto che la lingua è l’unico muscolo che si allarga, quindi
26
se funziona bene si allarga sul palato e si porta appresso il palato; portandosi appresso il palato succede che
lo espande. Ma in realtà questo è un condominio, sotto ho la bocca e sopra fosse nasali; se la lingua funziona
in maniera corretta tutta questa piramide nasale va in espansione, quindi una buona deglutizione è alla base
anche di una buona funzione respiratoria. Se la lingua funziona male succedono principalmente due cose:
da una parte il palato non viene espanso (perché la lingua sta bassa) dall’altra parte essendo la lingua l’unico
muscolo che quando si contrae si allarga, essa tenderà a dilagare, e lo fa anche in avanti. Quindi quando posso
pretendere di ingoiare se la lingua va in avanti? L’unica cosa che posso fare, ed è la strategia adottata dal
cervello è ritornare indietro quindi utilizzare guance e labbra: quindi ogni volta che la lingua spinge in fuori,
guance e labbra portano dentro. Ecco perché uno dei test più semplici da fare per valutare la deglutizione
scorretta à tirare il labbro inferiore al paziente, far deglutire a denti chiusi e vedere se il labbro viene ritirato in-
dietro. Questo vuol dire che il sistema ha bisogno del labbro per compattare. Questo comporta anche che se il
labbro viene utilizzato molte volte, ovviamente il labbro va in ipertrofia (il labbro inferiore, mentre il superiore
sarà corto e ipotonico: ci sono grosse labbra (inferiori) che possono però nel bambino piccolo intromettersi
nella deglutizione: immaginiamo un bimbo che comincia a mettere i denti permanenti (intorno ai 6-7 anni): i
denti fuoriuscendo incontrano il labbrone e invece di scendere bene vanno verso avanti; in più i denti di sotto
trovandosi questo grosso muro d’avanti tenderanno ad andare indietro, a questo punto si crea uno spazio tra
denti di sopra e di sotto e quindi il bimbo tenderà sempre di più a fare un movimento di risucchio del labbro
inferiore.
Possiamo mettere qualsiasi tipo di apparecchio ma se non andiamo a risolvere la sua esigenza primaria che è
quella di tamponare la lingua che esce fuori, quindi se non insegniamo al sistema a funzionare in maniera di-
versa, quella disposizione dei denti difficilmente cambia; cambia finche c’è l’apparecchio, poi una volta levato
ritorna uguale.
Ricordiamoci che la lingua è il muscolo più potente quindi se c’è l’abbiamo alleata è ottimo, ma se c’è l’abbiamo
contro è un gran problema sia dal punto di vista osteopatico che ortodontico. Esistono varie tecniche per ri-
educare la lingua come la terapia mio funzionale.
Quindi cosa succede a livello del palato? Da una parte non viene sorretto dalla lingua e dall’altra parte viene
2000 volte al giorno schiacciato dalle guancie. Come sarà questo palato? Sarà stretto, infatti la deglutizione
scorretta è una delle principali cause di palato stretto, quindi va benissimo allargare il palato ma prima dob-
biamo assicurarsi che la lingua lavori in maniera corretta altrimenti anche dopo una bellissima correzione
allargando il palato, una volta tolto l’apparecchio, nel giro di pochi mesi il palato collassa di nuovo. Il prof
porta un esempio di una signora operata due volte di maxillo-facciale. Essa aveva un morso aperto, quindi
una situazione in cui i denti davanti non chiudevano (classiche persone che parlano con la “S” molto sibilante
tra i denti, anche se non tutte le persone che parlano cosi presentano un morso aperto). Dopo 6 mesi si è
riaperto. Se contiamo che prima di fare un operazione di questo tipo ci vogliono almeno un anno di terapia
ortodontica per mettere i denti nella posizione che dovranno assumere dopo, questa persona dopo quasi due
anni di terapia è tornata punto e a capo. Ripetuto l’intervento nuovamente con precedente terapia ortodon-
tica, e nuovamente è ritornata al punto di partenza. Nessuno fino a quando non è stata visitata dal prof si era
accorto che aveva un frenulo linguale cortissimo per cui la lingua era obbligata a fare un movimento antero-
posteriore anziché andare su, per cui aveva sfondato due operazioni maxillo-facciali.
La maggior parte degli insuccessi in chirurgia ortodontica è dovuta al fatto che non consideriamo la lingua.
Durante il passaggio del cibo l’epiglottide deve scendere e deve chiudere tipo scambio ferroviario, il passag-
gio verso i polmoni.
Nel momento della deglutizione abbiamo una lingua che spinge sullo spot, poi si inarca, e poi va indietro: fa
una specie di movimento a delfino da avanti verso dietro.
Immaginiamo cosa succede a livello osteopatico: abbiamo il mascellare che viene spinto dalla lingua nella
parte mediana anteriore, quindi va verso la rotazione interna; subito dopo la lingua fa tipo una manta che
torna indietro e si espande indietro e questo è uno stato di flessione (rotazione esterna): quindi un’altra delle
grandi funzioni della lingua e di una deglutizione corretta è la flesso-estensione, è un grandissimo motore che
noi abbiamo; quindi una corretta deglutizione non è che produce il meccanismo cranio-sacrale, ma è come se
2000 volte al giorno facesse un rilancio del meccanismo e non è strano che alcuni pensano che effettivamente
la lingua sia il miglior alleato nel neonato proprio per allentare tutte le tensioni che ci sono a livello suturale
dopo il passaggio nel canale del parto: è come se avessimo un crick che dall’interno ci fa espandere.
Altra cosa importante è ciò che succede al momento della deglutizione: per un attimo c’è proprio un espan-
sione a livello della parte interna del cranio e del collo: in pratica noi per deglutire dobbiamo irrigidire tutta
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una serie di muscoli per creare un cunicolo rigido per permettere il passaggio nell’esofago e per fare questo
la lingua ci fa da crick interno e succede che per una frazione di secondo noi abbiamo un palloncino che ci
allunga il collo: ancora una volta la lingua e una buona funzione di deglutizione permettono al collo di es-
sere in distensione, riposandosi per un attimo. Viceversa una deglutizione scorretta ci fa fare il movimento di
protrusione anteriore del capo (il gallinaccio) e il collo che già ha i suoi carichi, tende a contrarsi ancora di più.
Quindi se la lin- mentre invece
gua va in avanti il essendo un mec-
collo va in avanti canismo molto fre-
e di prassi si quente e devo te-
dovrebbe tendere nere l’orizzontalità
a guardare il pavi- dello sguardo, farò
mento; più un movimento
di questo tipo.

Dietro la mandibola ci sono le trasverse di C1 e in caso di deglutizione atipica questa zona sarà in compres-
sione quindi estremamente dolente, e noi basandoci su ciò possiamo fare un test per quanto riguarda la
deglutizione scorretta.
La deglutizione corretta invece ci fa estendere e distendere il collo.

Vediamo prima che cosa succede durante la deglutizione: con il bolo in bocca inizierò la deglutizione: dob-
biamo portare la lingua in alto, ma per fare ciò devo avere un pavimento rigido e la mandibola invece si
muove; (se sto in appoggio su una superficie mobile quando tento di sollevarmi si abbassa il pavimento ma
io non mi innalzo), quindi la natura ha escogitato che nel momento in cui devo deglutire chiudo la bocca: è
fondamentale che durante la deglutizione i denti siano a contatto (è stato provato che l’unico momento in cui
i denti sono realmente a contatto è il momento della deglutizione, non quando si mastica perché vi è il bolo in
mezzo. Quindi la lingua ripulisce il bolo per disporlo in mezzo, si chiudono i denti, è tutto bloccato, l’osso ioide
e i muscoli sovra ioidei sono bloccati, la mandibola è bloccata e quindi la lingua ha la possibilità di sollevarsi
perché il pavimento è rigido e a questo punto fa il movimento dall’avanti verso dietro prima detto: quindi è
fondamentale che i denti siano a contatto. A questo punto il palatoglosso si collega tra la lingua e il palato
quindi si irrigidisce il palato molle, i peristafilini che sono i pilastri del palato si irrigidiscono, il palato faringeo fa
sollevare e irrigidire il palato molle, il faringe si irrigidisce, e quindi si crea un tubo che da davanti verso dietro
porta il cibo a livello del collo. Attenzione, noi non deglutiamo per spinta ma per aspirazione; noi creiamo una
pressione negativa quando mandiamo giù la saliva e questo è un concetto molto importante: praticamente
durante la deglutizione c’è un punto di non ritorno in cui non possiamo più riportare il cibo in avanti e il cibo
va indietro, ma in realtà non lo stiamo spingendo ma lo stiamo aspirando. Questo è molto importante perché
dopo il discorso della espansione della piramide nasale, del rilancio del meccanismo cranio-sacrale e dopo la
funzione di distensione del collo abbiamo un’altra funzione della corretta deglutizione perché a questo livello
nel faringe tra rinofaringe e orofaringe c’è quello che si chiama carrefour ossia un incrocio di sbocchi: fosse
nasali, seno mascellare, seno frontale,tuba di eustachio…e quindi la natura ottimizza una cosa che deve fare:
visto che ci siamo e visto che c’è un risucchio attraverso un gioco di muscoli io creo una apertura di tutti questi
orifizi in maniera che risucchiando vado a pulire anche tutto il muco che si è accumulato che va a finire poi
nello stomaco. Al contrario in una deglutizione scorretta i muscoli funzionano alla stessa maniera e quindi i
fori si aprono alla stessa maniera (se in montagna ci si tappano le orecchie, mandiamo giù la saliva e si stap-
pano sia se abbiamo una deglutizione corretta che scorretta, perché si apre la tromba di eustachio), ma in re-
altà non abbiamo più il risucchio ma abbiamo una pressione positiva: il muco si è formato lo stesso ma quello
che creiamo è un ristagno. Quindi una buona deglutizione serve anche a ripulire le fosse nasali in generale:
se abbiamo una deglutizione scorretta tendiamo ad avere raffreddori che non passano mai, sinusiti ricorrenti,
e soprattutto nei bambini delle otiti catarrali che possono diventare purulente fino alla perforazione del tim-
pano, perché il muco rimane li per molto tempo, non viene più risucchiato durante la deglutizione, crea pus e
poi acido e quindi può perforare il timpano. Nei bambini che iniziano la terapia miofunzionale di rieducazione
della lingua e hanno avuto spesso episodi di otiti, dopo la terapia non ne presentano più!
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In generale le otiti nei bambini è una
cosa che tende a passare, intorno ai 7-8
anni non ne soffrono più, tende a sof-
frire sempre di sinusite o raffreddore
ricorrente che dura a lungo, però delle
otiti non soffrirà più perché cambia la
conformazione della tuba di eustachio
che è più orizzontale (anziché a 45°) , e
perché il cranio si è ingrandito quindi
tutti i fori sono più grandi anatomica-
mente.
Arrivato all’altezza dell’epiglottide se
tutto funziona in maniera corretta il
bolo non potrà passare verso la trachea
ma se c’è una incordinazione allora
avremo cibo di traverso e quindi tosse
cercando di espellere subito il materiale
che ha preso la via sbagliata. Dopodiché
ci sono il costrittore superiore medio e
inferiore che strizzano il faringe e por-
tano poi il bolo nell’esofago e cosi via..

Progressione del bolo alimentare:


innalzamento della lingua
contrazione del palato
peristafilini
palato molle
faringe
si crea il tubo
costrittore sup-medio-inferiore
tunnel esofago e via

Nella deglutizione neonatale è possibile respirare e deglutire contemporaneamente, basta pensare al neo-
nato che attaccato al seno della mamma non si stacca per respirare perché laringe e faringe hanno una con-
formazione particolare per cui sono staccati e riescono a fare contemporaneamente il passaggio di liquidi e di
aria. Nell’adulto la cosa è differente.
Nell’immagine seguente notiamo davanti alle vertebre lo spazio retroviscerale di Henke: questo deve poter
scorrere: se ci sono delle aderenze o delle limitazione diventa un problema. Uno dei concetti fondamentali
nella terapia miofunzionale è staccare le varie funzioni: la lingua deve funzionare separatamente dai denti,
separatamente dal naso, dal collo,…se lo spazio di Henke è libero le funzioni sono più libere

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Nell’immagine seguente invece vediamo una sezione sagittale: notiamo il muscolo palatofaringeo che si
sfiocca dando il muscolo salpingofaringeo che si inserisce in alto e va a finire nella tuba di Eustachio.
(Il palatoglosso irrigidisce quando la lingua vuole partire, dal palatoglosso si arriva al palatofaringeo e quindi
si crea un primo irrigidimento in senso sagittale; in senso trasversale sono i peristafilini che vanno a bloccare
il palato; poi c’è tensore e elevatore del palato che alzano e irrigidiscono il palato.)

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Vediamo lo stesso muscolo nelle due immagini sotto e capiamo che ogni volta che mandiamo giù la saliva, il
m. salpingofaringeo tira la catena e la tuba di Eustachio si apre.

Ed è questa la fase compensatoria che abbiamo quando mandiamo giù la saliva. Nel bambino abbiamo il
muco, ma nel adulto abbiamo detto che la tuba di eustachio cambia inclinazione, gli orifizi sono più grandi
quindi in ogni caso drena, però dalla’altra parte della tuba di eustachio abbiamo il timpano che non è un
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organo di senso ma è essenzialmente una membrana per cui esso vibra, attraverso le vibrazioni ci sono i tre
ossicini che si attivano fino alla conchiglia e si crea l’attivazione sonora, ma è una percussione data da un treno
di aria che crea la vibrazione del timpano, e se noi mandiamo giù la saliva e abbiamo la pressione positiva, li
si crea una massa d’aria che va a finire nella tuba di eustachio cha va a finire addosso al timpano che vibra lo
stesso, ma il suono non c’è: questo si chiama acufene; una deglutizione scorretta è una delle concause degli
acufeni perché il timpano viene posto in vibrazione ma in realtà non vi è suono.
Nei suoi casi il prof è riuscito a ridurre gli acufeni: non ha avuto casi in cui essi sono rimasti immutati, e ha
avuto dei casi in cui sono completamente scomparsi; attenzione però, non possiamo dire che rieducare la
lingua faccia sparire gli acufeni perché appunto ci sono delle cause che ancora non conosciamo, però è un
ottimo approccio.

Test di Colasanto per la deglutizione scorretta


Abbiamo detto che la deglutizione è un fenomeno essenzialmente verticale: abbiamo un tubo che sale una
membrana che scende e il cibo che passa dietro: allora noi dovremmo poter essere in grado di deglutire
anche se siamo messi in posizione estremamente verticale quindi spostando la testa indietro (rettificando la
cervicale).
La regola vorrebbe che orecchio e spalla siano sulla stessa linea: se un Pz
ha uno spostamento anteriore del capo è perché abbiamo una modifica
del collo che può dipendere, tra le altre cose, anche da una cattiva degl-
utizione: dovendo fare 2000 volte al giorno il movimento del gallinaccio
rimango direttamente cosi in avanti! (viceversa se sto con il capo in avanti
per altri problemi posso alterare la deglutizione).
Un altro particolare che possiamo notare è l’orecchio che può non essere
perfettamente dritto ma avere la tendenza ad andare in avanti: questo mi
fa immaginare che possa esserci qualcosa che non va perché se io vado in
avanti col capo, per tenere lo sguardo orizzontale il capo dovrà andare ver-
so l’estensione e quindi l’orecchio non sarà verticale ma inclinato in avanti.

Quando il collo ha finito la sua capacità elastica di deformazione la palla passa a livello lombare; quando ci
sono grossi problemi di deglutizione, frenulo corto o cose di questi tipo, molto spesso la persona viene da
noi per un problema lombare, dando per scontato l’eventuale loro problema al collo che si portano da anni:
quando ci troviamo di fronte a una persona che ha cervicalgia e mal di testa da sempre, pensiamo che forse
c’è qualcosa che non va in bocca, e soprattutto sulla lingua.
Nel nostro test agirò a Pz in piedi braccia libere rilassate. Andrò a cer-
care una deglutizione corretta: chiederò al Pz di tenere i denti chiusi
e di sorridere mostrando i denti ed evitando che le labbra aiutino la
lingua. Posizionerò una mano dietro il collo a coppa sull’occipite e con
l’altra mano spingo il mento indietro, rettificando la cervicale in modo
che l’orecchio sia sulla proiezione della spalla (se non riusciamo a farlo
è già un indicazione di estrema rigidità del collo o addirittura una in-
versione di curva): ora chiederò al Pz di mandare giù la saliva e vedo
se è per lui cosa facile o meno: nel Pz sano non ci dovrebbe essere
differenza rispetto a una posizione normale. Alcuni hanno bisogno di
andare a muovere il collo per riuscire a deglutire mentre altri possono
proprio non riuscire a mandare giù la saliva.
Il test classico tirando il labbro inferiore e chiedendo di mandare giù la saliva è meno specifico perché tale test
è positivo solo quando c’è una deglutizione in avanti, quindi la lingua che va in avanti, ma abbiamo detto che
la deglutizione può essere scorretta anche di lato e questo test non lo mette in evidenza.
Posso andare inoltre a sentire le trasverse a livello di C1 (tra gonion e mastoide) e sento differenze tra dx e sx:
un lato più duro, che in genere corrisponde al lato dolente per il paziente, attira la mia attenzione; può essere
anche da entrambi i lati. Attenzione, mi indica solo che là da fastidio ma non mi indica una deglutizione scor-
retta, poi dovrò fare un test successivo per valutare se quel fastidio possa dipendere da una deglutizione scor-
retta. Per evidenziare quindi un possibile effetto della deglutizione su questo tipo di problema posso far fare
una deglutizione corretta: quindi lingua sullo spot (non sui denti, ma dietro la papilla), denti chiusi e labbra
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che non si muovono (quindi fare un sorrisone): a questo punto chiedo al paziente di mandare giù la saliva al-
meno una decina di deglutizioni (chiediamo una decina ma possiamo anche fermarci prima): notiamo subito
se questo per il paziente è abbastanza naturale o ha bisogno di compensazioni muovendo il capo.
Dopodiché vado a riposizionarmi sulle trasverse di C1 e valuto nuovamente la densità e il dolore alla pres-
sione per il paziente: molto probabilmente il dolore sarà molto più leggero e sarà più facile mobilizzare la
vertebra, e tutto ciò solamente facendo alcune deglutizioni corrette. Inoltre posso avere persone che non
hanno una deglutizione scorretta ma il test su C1 prima e dopo da un miglioramento, perché in ogni caso c’è
un collegamento tra la lingua e C1 e se noi facciamo fare una deglutizione corretta sicuramente la zona C1
viene modificata. Inoltre ancora possiamo ad esempio sentire una maggior tensione di C1 a destra e vedere
poi cosa succede portando la lingua fuori e verso destra o sinistra.
Sento cosa accade a C1 con la lingua fuori, poi verso dx e poi verso sx: già solo il movimento della lingua (an-
che però in parte perché stiamo muovendo la mandibola), ci fa muovere C1: quindi se mancano ad esempio
i denti a dx, la lingua tenderà ad andare a destra e C1 seguirà questo movimento (se la lingua va verso destra
C1 ruoterà verso dx e viceversa)
Cosa ci passa per C1? ganglio cervicale superiore, arteria vertebrale che fa un loop, il nervo vago, l’ipoglosso
e tanto altro: questa è una zona enormemente importante, e pensiamo quindi cosa vuol dire liberare questa
zona
È meglio classificare la deglutizione in corretta e scorretta (non utilizzare termini come deglutizione infantile o
atipica ecc [attenzione: un dentista per deglutizione atipica intende l’interposizione della lingua fra i denti, ma
in realtà non è corretto]). La deglutizione corretta ha i parametri visti poc’anzi quindi denti stretti, lingua nello
spot e labbra che non si muovono: qualunque altra cosa è deglutizione scorretta. Il movimento del gallinaccio
è un parametro in più per capire come sta la deglutizione
Quando notiamo un paziente con la lingua festonata, è proprio la lingua che milioni di volte è andata a finire
tra i denti e inoltre possiamo notare anche all’interno delle guance segni di continui morsi creando una linea
che si chiama morsicazio (in alcuni testi di osteopatia parla di lingua morsicata come casi di strain, ma il prof
non concorda, inquadrandola invece come deglutizione scorretta)

Esempio sul Pz
Nel nostro approccio globale vediamo quindi la posizione dell’orecchio rispetto alla spalla e l’inclinazione
dell’orecchio: un orecchio più in avanti e inclinato ci dice che il paziente sta sicuramente in una posizione di
sovraccarico per la bocca. Possiamo inoltre notare la lordosi accentuata a livello lombare, e i suoi piedi: se si
ha una deglutizione scorretta si tende ad andare in avanti, per cui i piedi saranno tendenti al piatto e con una
base di appoggio allargata: mettendo un plantare in una situazione del genere si farà un gran danno perché
il paziente cercherà ulteriormente di andare in avanti e appiattire perché per il nostro corpo è più importante
la deglutizione che stare in piedi.
Portando il mento dietro con denti a contatto e labbra sorridenti chiedo al
Pz di mandare giù la saliva. Sul Pz in esame questo test non ci da informazi-
oni importanti, ma notiamo che ha un frenulo un po’ corto: aprendo bene
la bocca non riesce a toccare il palato con la lingua; questo può far tendere
il capo in avanti e aumentare la lordosi lombare. (il frenulo linguale corto
accentua tutto quanto).
Nel test sul C1 notiamo più resistenza e dolore a sx: faccio portare la lingua
fuori a sin e sento che C1 va bene, faccio portare la lingua fuori a destra
e sento che C1 si irrigidisce di più: quindi se la lingua va a sinistra C1 si
sblocca ma se la lingua va a destra C1 si blocca ancora di più.

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Sull’osso ioide si vanno a inserire vari muscoli e legamenti:
muscoli legamenti
ioglosso io-epiglottico
genioglosso tiroideo laterale
genioioideo stiloioideo
omoioideo
miloioideo
sternoioideo Quindi in tutto 14 strutture per lato, 28 tra muscoli e legamenti
tiroioideo che si inseriscono su un ossicino piccolissimo, ed è per questo
digastrico che è un osso fondamentale.
condroglosso
costrittore medio del faringe
(talora elevatore della tiroide)
(talora sternotiroideo)
Quando abbiamo un allattamento al seno la lingua fuoriesce,
le labbra chiudono: la lingua deve acchiappare il capezzolo,
stirarlo, schiacciarlo sul palato, stirare un paio di volte e tutto
per far uscire una goccia di latte: è uno sforzo immane. Tutto
questo però serve a formare tutto quanto: abbiamo come
detto una deglutizione potenziata, quindi forma del cranio,
piramide nasale, rilancio del meccanismo cranio-sacrale,
collo (anche se a quest’età quest’ultimo non è granchè im-
portante perché ancora non è formato); soprattutto un buon
allattamento da la possibilità al bimbo di sviluppare una
buona dentatura perché i denti si dispongono in maniera
più ordinata.
Fu fatto uno studio sugli eschimesi: gli eschimesi che vivono
in Groenlandia allattano fino a 2 anni, gli eschimesi che vanno
verso la Danimarca allattano tra i 6 mesi come il resto degli
occidentali. Gli eschimesi che vivono in Groenlandia hanno
la minor incidenza di mal occlusione al mondo!

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Una deglutizione col biberon è completa-
mente diversa perché la tettarella per quanto
morbida sia (meglio quelle in silicone, tras-
parenti, non quelle di caucciù) non sarà mai
morbida come il capezzolo della mamma che
è molto morbido: il problema è che è tutto
una cosa passiva, non solo ma la lingua deve
tornare indietro e una volta che il bambino
è cresciuto e non si accontenta solo del latte
dobbiamo tagliare la tettarella perché ci met-
tiamo il biscottino e quindi il bambino con
questo “idrante” tenderà a infilare la lingua in
avanti per tappare il buco e questo secondo
alcuni è il primun moments di una deglutiz-
ione scorretta.

Abbiamo detto che la lingua normalmente


deve stare sullo spot perché lo spot è
l’emergenza del nervo naso-palatino ed è
stato visto che in quel cm2 attorno allo spot,
vi è una quantità enorme di recettori pos-
turali: è come se là vi fosse un piccolissimo
interruttore, per cui la lingua là ci dovrebbe
stare e se non ci sta viene a mancare uno sti-
molo e il bambino molto spesso sopperisce
succhiano il dito (perché la lingua è bassa):
quindi il succhiare il dito potrebbe essere un
indizio di deglutizione non corretta.
Non è un caso che i due meridiani princi-
pali di agopuntura vaso concezione e vaso
governatore inizino proprio dalla zona della
bocca.

Con un filo a piombo possiamo proprio notare che se a una persona che sta in avanti chiediamo di mettere la
lingua sullo spot essa tende a raddrizzarsi. Nei bambini si nota tantissimo ma anche negli adulti se non hanno
grosse fissazioni.

Sindrome di Eagle (frenulo corto)


I legamenti ai raggi x di norma non si vedono, a meno che non siano calcificati, e si calcificano per tensioni
eccessive. Un legamento sotto stress o si strappa o comincia a indurirsi dalla periferia verso il centro. In par-
ticolare dobbiamo tenere presenti due legamenti, lo stilo mandibolare e lo stilo ioideo (entrambi partono
dall’apofisi stiloidea, il primo finisce all’angolo della mandibola e il secondo sull’osso ioide).

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La sindrome di Eagle prevede una calcificazione di un le-
gamento che normalmente è lo stilo ioideo, e si vede an-
che nella panoramica.

altro caso

La persona sopra ha 35 anni e notiamo i due


tendini calcificati che possiamo anche pal-
pare

In questi casi la risoluzione è chirurgica e l’intervento è molto delicato, la persona inoltre è molto sensibile al
movimento della bocca: è molto importante quindi la prevenzione visto anche che i legamenti non si calcifi-
cano in 2 giorni.

Il prof usa come definizione di frenulo corto alcune indicazioni:


1. la persona normalmente deve aprire la bocca 40 mm, grosso modo 2-3 dita traverse: con tale apertura
dovrebbe riuscire a toccare lo spot (nella terapia mio funzionale si cerca di arrivare a 40 mm ma possiamo
accontentarci anche di 35 mm)
2. quando la lingua va in stiramento spesso col frenulo corto si ha un irrigidimento della punta che si invagina
(la punta viene retratta) per cui la lingua non è a punta ma diventa a cuore di carta da gioco
3. se sollevando la lingua riesco ad arrivare benis-
simo al palato ma sollevo anche il pavimento del-
la bocca allora non è un movimento funzionale:
devo riuscire a sollevare la lingua con il piano del
pavimento della bocca che rimane al di sotto del
margine degli incisivi. In questo caso il paziente
riesce ad arrivare allo spot, ma è una cosa che non
fa mai perché troppo dispendiosa per esso.
4. portando fuori la lingua si crea una conca per-
ché c’è la restrizione del frenulo (immagine ac-
canto).

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La terapia è chirurgica col laser ed è un operazione molto semplice. Una volta tagliato si crea una zona bian-
castra perché in bocca le crosticine hanno questo colore.
Nel immagine accanto vediamo un caso di anchiloglossia dove
la lingua non riesce a venire fuori.

Sotto vediamo la stessa persona appena operata (quello che si


vede non è un buco ma la forma della lingua che per anni è
rimasta in quella posizione)

NB. Se il capezzolo non viene stirato la mamma non ha la mon-


tata lattea, e con un frenulo corto non si è in grado di stirare il
capezzolo

dopo l’operazione dopo 1 settimana dopo 1 mese alla fine della cura
Il collo di questo paziente è cambiato tantissimo a livello di mobilità, e a volte cambia anche a livello morfo-
logico.
Attenzione: tagliare il frenulo senza fare terapia rieducativa non serve
a nulla perché il cervello non conosce un altro metodo, per cui anche
dopo aver tagliato il frenulo senza rieducazione la lingua rimarrà bassa
ed entro 3 mesi il frenulo si riforma come o più corto di prima.

Ci sono degli esercizi di propriocezione con degli elastici per far sentire
la lingua sul palato e siccome il cervello lavora in ergonomia, in questa
maniera passo da 44 muscoli a 16, quindi nel giro di 6 mesi che è la du-
rata della terapia, la persona acquisisce in automatico la libertà della lin-
gua, e per capire se l’ha acquisita faccio fare il test di deglutizione prima
visto.

È interessante vedere che nella kine-


siologia applicata il frenulo corto è sta-
to messo in relazione con la debolez-
za dell’estensore breve dell’alluce: se
troviamo tale muscolo debole, sec-
ondo Goodheart dobbiamo andare
ad indagare perché probabilmente ci
sarà un frenulo linguale corto. È inoltre
interessante vedere che nel meridiano
della milza dell’agopuntura si mette in
relazione il frenulo con l’alluce.

canale della milza

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sem 3

Disfunzioni dell’ATM
Abbiamo già parlato dei muscoli in generale e dell’importanza della lingua. Vedremo per quest’anno le dis-
funzioni ATM, lo sblocco articolare, il test di Meersemann, la conformazione della bocca, della mandibola in
particolare nei vari stati del cranio.
Ripassiamo alcuni concetti dell’anno scorso:
abbiamo un articolazione che in realtà è una doppia articolazione perché abbiamo una articolazione tra con-
dilo e disco e una tra disco e fossa. Nell’ATM si parla di disco mentre nelle ginocchia si parla di menisco (il disco
è tondo, il menisco è a forma di piccola luna). Nell’articolazione atm il disco non è posizionato sopra, ma è un
pochetto in avanti (tipo basco) e tende a rendere congrue due superfici che non lo sono, quindi la fossa e la
superficie cefalica del condilo.
Ricordiamo che gli pterigoidei tendono a portare global-
mente in avanti la mandibola, quindi non è che fanno
aprire la bocca, ma traslano la mandibola in avanti af-
finchè questa venga poi presa in carico dai sopraioidei
che permettono di aprire la bocca. Quando apriamo la
bocca, all’inizio è il capo inferiore dello pterigoideo ester-
no che porta in avanti il condilo (fase 2 immagine accan-
to), il disco tende a scivolare indietro tirato dal legamento
posteriore che in realtà non è un legamento ma è un tes-
suto retrodiscale come se fosse una lamina, (fase 3), e a
questo punto solo quando siamo alla massima apertura
e decidiamo di chiudere la bocca lo pterigoideo esterno
capo superiore riacchiappa il disco e lo riporta in avanti
(fase 4) e si ritorna allo stadio iniziale (fase 1).

Ricordiamo come sono messi gli pterigoidei: nell’immagine accanto vedia-


mo i mm. pterigoidei esterni che globalmente sono posizionati su un pia-
no orizzontale, da dietro verso avanti e da fuori verso dentro (dai condili allo
sfenoide).
Prendendo in considerazione il capo superiore se noi immaginiamo che lo
pterigoideo vada in spasmo quindi abbia una contrazione che tende a non
concludersi in tempi decenti, succede che il disco viene trazionato in avanti
(non va più indietro perché lo dovrebbe fare passivamente il legamento, ma
tra muscolo e legamento è più forte il muscolo) e rimanendo avanti sconvolge
tutta l’armonia della apertura e chiusura della bocca.

Nel movimento di apertura il condilo va avanti


e il disco va indietro.

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Se per qualche motivo lo pteri-
goideo esterno va in spasmo,
manterrà in avanti il disco; da
qui si passerà a un secondo sta-
dio, lo stadio del “CLICK”. Se c’è
un click in apertura ci sarà anche
un click in chiusura, anche se po-
tremmo non sentirlo.

In questo stadio il disco viene trascinato e schiacciato avanti durante l’apertura,

poi il condilo riesce a scavalcarlo liberandolo e si sente il rumore

Durante l’apertura noteremo che la mandibola del Pz traslerà lateralmente per poi sbloccarsi ritornare in
posizione centrata una volta aperta. Se la mandibola trasla a sin, l’articolazione bloccata sarà la sinistra: essa
deve aspettare una grande apertura dal lato opposto per riuscire a liberarsi e ad aprirsi e proseguire il viaggio
insieme. Tra le due articolazioni quella che si usura di più è la destra, e sarà anche quella che darà più fastidio.
Immaginiamo la mandibola come il rematore in barca: se lavoro con entrambe le braccia vado dritto; se una
è bloccata e l’altra rema, girerò verso il lato bloccato ma chi si affatica di più è il lato opposto non bloccato.
Quindi tante volte abbiamo dolenzia da una parte ma il problema è dall’altra.
Se lo stadio del click permane per molto tempo può, ma può anche non, passare allo stadio successivo, che si
chiama “LOCK” (blocco) in questa situazione anche se la persona apre non riusciamo mai a superare, a scaval-
lare il disco perché qui, o il disco si è rovinato, o fibrotizzato o si è ammassato tutto quanto avanti, in ogni caso
non riusciamo più a superare questa situazione.

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Il problema fondamentale in questi casi non è tanto posizionare avanti-dietro o destra-sinistra, ma è cercare
di distrarre l’articolazione, cioè cercare di aumentare il volume dell’articolazione perché questa è andata in
compressione e quindi va a strusciare prima osso su disco, poi il disco si usura, o si fissura o va avanti, e poi
andiamo a lavorare osso su osso. L’esame che si fa sull’articolazione è molto semplice: mignoli nelle orecchie
stando davanti al paziente. Questo crea una amplificazione del problema. Non dobbiamo spingere avanti con
le dita, ma semplicemente appoggiarci. Quando mettiamo le dita dobbiamo stare attenti a due cose: per pri-
mo il rumore, infatti una articolazione che funziona bene non deve fare nessun rumore, sia inteso come click
ma anche come scroscio, il quale è dato da un usura artrosica dell’articolazione (è la sensazione di sabbiolina
dentro l’articolazione). Seconda cosa importante è che devo avere una apertura e chiusura simmetrica. Inoltre
non devo sentire una articolazione che preme maggiormente sul dito rispetto all’altra perché vuol dire che ho
una articolazione più posteriore.
Attenzione perché un click piccolo c’è l’abbiamo quasi tutti: bisogna distinguere se è sempre presente o solo
alcune volte. La sabbiolina è un segno più importante del click, perché ci indica che si è rovinato un bel po’.
La cosa positiva è che entro certi limiti il condilo si può riformare: la testa del condilo è cartilagine per cui ab-
biamo la possibilità di dare una certa distrazione quindi di permettere la comparsa di uno strato di cartilagine
e di avere un rimodellamento del condilo in positivo.
Quando mettiamo un bite che deve andare a sistemare un articolazione, deve mettere questa in uno stato di
assenza di rumore. All’inizio ci può essere ancora un po’ di incordinazione di movimento, però bisogna arrivare
nel corso dei mesi a una apertura e chiusura simmetrica; quindi diciamo con un bite noi dovremmo avere una
scomparsa di questa sintomatologia. Questo ci dirà che l’articolazione starà messa meglio quindi non va in
compressione e a sfregare, e inoltre cosa più importante ci dirà che io paziente non ho paura di sentire rumore
o dolore e quindi i miei muscoli si possono rilassare.
Ci possono essere anche i cosiddetti click tardivi, ossia quando si ricerca la massima escursione: una cosa è
avere una incoordinazione iniziale, una cosa è un incoordinazione a fine movimento. Se l’apertura normale
è di 40 mm e ho un click a 39,2, non ne do importanza. Viceversa un click a 2 mm vuol dire che la cosa è ben
più importante.
L’assenza di sintomatologia può significare due cose: o che siamo in assenza di patologia oppure che abbiamo
sorpassato la patologia.

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Quindi all’inizio e alla fine di una disfunzione i sintomi sono gli stessi e molto piccoli. Nella tabella vediamo lo
stato iniziale in blu dove non abbiamo sintomi, poi man mano che andiamo avanti abbiamo il primo stadio
che è il click. Il passaggio da click a lock non è automatico, può anche non avvenire mai, ma può avvenire
anche il giorno dopo. Per cui se il click non è presente sempre, se non è particolarmente forte si può tranquil-
lamente lasciare; se non ci sono altri rumori, se non c’è deviazione nell’apertura non è cosi importante. Ma se
il click comincia a diventare significativo arriviamo a un momento in cui c’è il blocco che è il massimo della
sintomatologia. Da qui in poi o il blocco viene risolto in qualche maniera, oppure a poco a poco possiamo
arrivare ad un usura, il condilo comincia a smussarsi, si rimpicciolisce e diventando più piccolo dell’altro lato,
diventa un piano inclinato per cui si utilizza maggiormente il lato opposto che andrà anche esso incontro a
usura. Fino ad arrivare a un momento o perchè la persona apre di meno o perché ha una certa età o perché
effettivamente il condilo si è molto modificato, a livello di sintomi non c’è più granchè. Quindi il fatto che
la persona non abbia dolori può voler dire che o non ha problemi oppure è estremamente rigida, si muove
poco e non ha dolori. È lo stesso discorso che succede a livello cervicale quando una persona ha avuto dolori
cervicali per tutta la vita, arriva a 70 anni e non ne ha più, non perché è guarita ma perché ha tutte le vertebre
fissate e il movimento è ridottissimo.
Dobbiamo saper i valori normali di movimento per stabilire quanto è patologico quel comportamento

L’apertura normale della bocca è intorno ai 40 mm. L’apertura la misuriamo dal punto di copertura degli
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incisivi inferiori al margine degli incisivi superiori. Il punto di copertura è praticamente il punto dove a bocca
chiusa arrivano i canini superiori: se per esempio avrò un morso testa a testa il punto di copertura sarà il mar-
gine degli incisivi inferiori; se ho una chiusura dove il margine inferiore dei canini superiori arriva al colletto
dei canini inferiori allora il punto di copertura sarò il colletto.
A volte arrivano delle persone dicendo che non aprono più la bocca e hanno un blocco e misurando notiamo
che aprono 42-43 mm, questo vuol dire che prima apriva di più: sono persone che hanno una lassità dei le-
gamenti per cui la loro sensazione è di stare con la bocca chiusa mentre invece aprono normali, e prima del
blocco erano dei boa!
La lateralità deve essere ¼ della apertura: se l’apertura è 40 mm la lateralità sarà 10 per lato. La lateralità si
misura dal punto inferiore che coincide con la linea mediana superiore (guardo dove va a sbattere la linea
mediana superiore) e spostando di lato, fino a dove arriva la linea mediana superiore: quindi valuto di quanto
si sposta la linea mediana; il punto di riferimento sono sempre gli incisivi superiori. Molto spesso non c’è
uguaglianza tra i due lati e ci sono direzioni più limitate. In un caso di cross-bite (morso crociato), quello che
succede è che i contatti dal lato del cross-bite sono maggiori, non solo, ma quando c’è un cross-bite in realtà
la mandibola è come se fosse più compatta dal lato del cross-bite. Quindi sia perché arriva prima il contatto,
sia perché il numero dei contatti è maggiore, quando una persona ha un cross-bite tende a masticare da quel
lato. In un cross-bite, visto che i denti di sotto sono già in fuori io ho sicuramente maggiore facilità ad andare
in fuori e tornare indentro, quindi a fare il meccanismo di betoniera che noi facciamo per masticare da quel
lato piuttosto che dal lato opposto, dove in quest’ultimo dovrò scavalcare e ci metterò più fatica. Questo è
uno dei problemi che ci può creare una masticazione monolaterale. Anche quando la mandibola devia per
un click tenderò a masticare dal lato in cui devia la mandibola. Posso avere un click per un trauma, ma posso
averlo anche perché mastico sempre da quel lato, oppure perché dal lato opposto non ho i denti. Normal-
mente chi è completamente dentulo non ha click, perché non fattori deflettenti (precisiamo che anche chi è
senza denti ha comunque un morso molto forte, anche perché i nostri muscoli masticatori possono stringere
in maniera molto forte fino alla fine, anche senza denti)
Un altro movimento che dobbiamo verificare è il movimento antero-posteriore che deve essere 1/10 della
apertura, in avanti: se l’apertura è 40, in avanti mi sposterò di 4. Questo movimento lo guarderò di lato, ve-
dendo dove cade il canino superiore e vedere di quanto si sposta in avanti.
Il movimento posteriore è pochissimo, 1-2 mm perchè non abbiamo mai necessita di andare indietro, mentre
abbiamo necessità di venire avanti quando dobbiamo strappare qualcosa coi denti.
ATTENZIONE perché il movimento antero-posteriore non serve per deglutire, dove invece occorre chiudere
i denti senza movimento per creare la base d’appoggio per il pavimento della bocca, quindi base della lingua
in maniera che i muscoli sopraioidei possano portare in alto lo ioide, portare in alto la lingua che va sul palato
ecc ecc (vedi sbob precedente).
Nell’immagine vediamo diverse
concezioni della posizione del con-
dilo nelle varie scuole di gnatologia:
ossia come le scuole mettevano i
denti per far si che l’articolazione
fosse nei modi come in figura. Nel
corso degli anni sono state consid-
erate varie posizioni corrette della
mandibola: ma ognuno ha la sua
conformazione della mandibola e a
noi perciò non interessa che la po-
sizione sia corretta, centrata, ma ci
interessa che la bocca apra e chiuda
senza rumori e senza deviazioni, poi
se il condilo è centrato o indietro
non mi interessa più di tanto, però
se il dentista deve riposizionare
un condilo, sicuramente è più fisiologica una posizione come quella di Ricketts in figura rispetto a a quella di
McCollum, dove siamo a fondo scala. L’articolazione della bocca deve essere libera da tutte la varie tensioni
che derivano dal resto del corpo, mentre prima si mettevano i denti considerando solo l’articolazione ATM in
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base a come la interpretava la rispettiva scuola.
Quando andiamo a valutare una articolazione ATM, è qualcosa che deve essere fatto alla fine della visita dopo
che abbiamo pulito tutto quanto perché l’articolazione della bocca è il massimo della nostra capacità di com-
penso per cui se c’è un problema sulla bocca vuol dire che tutto il resto è full: per cui andiamo a liberare tutte
le altre zone e quello che rimane poi in bocca è quello da trattare. Per un problema di bocca tratteremo quindi
tutta la persona: non lavoreremo perciò sul sintomatico tranne quando vedremo il lock, dove la persona verrà
con la bocca bloccata in chiusura, e in questo caso è per noi un emergenza e si tratta il prima possibile.

Nota: nell’immagine accanto


notiamo una strozzatura. So-
pra il condilo abbiamo il tetto
della fossa glenoidea che è es-
tremamente sottile e al di so-
ATM 1 pra c’è la fossa cranica media.
In caso di trauma sarebbe pericolosissimo che il condilo rompessse il tetto ed entrasse nel cervello. Per cui c’è
la strozzatura che funzione come la fialetta delle iniezioni: ossia vi è il punto di rottura, dove nel condilo è a
livello della strozzatura. Se subisco un trauma si rompe a livello della strozzatura e immediatamente la parte
sottostante viene depiazzata in avanti per evitare rischi. Siccome l’articolazione della bocca non è una arti-
colazione da carico, se lasciamo le cose come stanno, con una certa dimensione di masticazione, i due fram-
menti si ricompattano: è un po’ come succede con le coste che sono immerse in un tessuto fasciale e dopo
la rottura non si ingessano ma con la respirazione e il tempo si riaccolano più o meno come stavano. Quindi
quando si ha una frattura di condilo conviene lasciarla con una distrazione,quindi con un bite che ci permette
di mantenere una certa posizione in distrazione e l’articolazione da sola si riforma.
Ricordando che gli pterigoidei sono diretti avanti-dentro: quando abbiamo uno spasmo degli pterigoidei
capo superiore il disco va a finire avanti dentro. L’articolazione funziona benissimo se il disco sta bene sul
condilo, ma nel momento in cui il disco viene tirato in avanti e indentro, il condilo va indietro e fuori, e infatti
la maggior parte delle disfunzioni ATM sono postero-esterne.
ATM 2 Le due tipologie di disfunzioni Atm sono in senso trasversale
o laterale, quindi interno ed esterno, e in senso sagittale, quin-
di antero-posteriore. Sull’antero-posteriore piccola partico-
larità: non esiste antero-dritto o postero-dritto nel senso che
l’articolazione è fatta come nell’immagine accanto per cui ante-
ro-posteriore in realtà è secondo l’asse in figura, quindi avanti-
basso, e dietro-alto. Abbiamo quindi un vettore di forza che
nella tecnica materializziamo secondo la posizione del braccio
che se è posizionato bene ci aiuta a tracciare il binario per cor-
reggere poi l’articolazione.

Test
Iniziamo l’approccio con un test fasciale, perché dobbiamo capire di che lato parlare, nel senso che, se dico
che ho una articolazione traslata ad esempio a sinistra, devo capire se è l’ATM sinistra che è esterna o quella
destra che è interna. Se abbiamo una articolazione anteriore, dobbiamo capire se è anteriore da un lato op-
pure è il lato opposto che è posteriore.
Quindi il primo test che andiamo a fare (ricordiamo, solo dopo aver pulito tutto quanto il resto del corpo) è
andare a lavorare sul fasciale. Il paziente è supino con mandibola rilassata non serrata. Andremo a mettere la
mani lateralmente al capo, poggiando tenar e ipotenar sulla zona temporale da ogni lato, e con le dita a mar-
tello ci posizioniamo a metà della branca ascendente della mandibola (il prof utilizza 3’ e 4’ dito), praticamente
siamo sul massetere. Con queste dobbiamo premere perché dobbiamo arrivare a livello osseo ma non cosi
tanto da far diventare le nostre unghie bianche. Una volta arrivati al livello del piano osseo, stando fermi con
il tallone della mano, porteremo le dita verso il basso come se volessimo allargare, distrarre l’articolazione:
andremo a sentire quale è il lato che cede di più e quale di meno. Qualunque sia il sintomo noi ci dobbiamo
fidare di ciò che sentiamo nel senso che qualsiasi disfunzione che noi troveremo dopo gli altri test sull’ATM,
dobbiamo attribuirla al lato che è più rigido
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Potremo trovare ad esempio il lato destro più rigido mentre sentire che il sinistro è più libero e riesco ad an-
dare, quindi è come se a destra è più impattato.
Se viene da noi una persona con un problema ATM e questo test per noi è negativo, ossia non c’è nessuna
differenza tra destra e sinistra, allora non si tratterà di un problema ATM. Vuol dire che sicuramente è una
situazione di compenso di qualcos’altro, nel senso che magari l’articolazione potrebbe essere libera andando
a trattare per esempio la zona cervicale o la zona dorsale, cicatrici eccetera; per cui andiamo a trattare il tutto
resto del corpo ma non tocchiamo l’ATM.
Il Pz potrebbe anche lamentare un click che non è detto che sia dal lato che noi troviamo più rigido.
Dopodiché lasciamo il tallone della
mano in posizione e stendiamo le
dita (bocca sempre rilassata non ser-
rata) arrivando con due dita (indice e
medio) a livello circa dell’angolo go-
niale, e andiamo a traslare spingen-
do il più possibile a destra e sinistra
(non di seguito, andrò a dx e ritorno
centrale, poi sin e ritorno) quindi tes-
tiamo la lateralità, esterna e interna.
Se ad es sento che riesco a traslare

meglio a dx quale sarà il problema? Sarà più esterna a dx o interna a sin? Sarà più esterna a destra perché nel
test fasciale in questo caso abbiamo trovato maggior restrizione a dx e quindi imputiamo le disfunzioni a quel
lato. Quindi sarà ATM esterna a dx.
Dopodiché andiamo a lavorare sul
secondo parametro ossia sagittal-
mente. Dobbiamo risalire al condilo
che sarà davanti al trago: non essen-
do sempre possibile tenere il condilo
allora scendiamo subito al di sotto e
con una presa a pinza pollice-indice
andremo a traslare avanti e indietro.
Attenzione perché in realtà non sarà
perfettamente avanti e indietro ma
sarà antero-inferiore e postero-supe-
riore (vedi immagine ATM 2), andrò a
testare tutte e due insieme ma ovviamente nel caso in esame mi interesserà il lato positivo al test fasciale
precedente (nel nostro es a dx) se ad es va indietro e non in avanti, e il test fasciale era positivo a dx, avremo
una articolazione dx posteriore, quindi in finale visto anche il test precedente avremo una articolazione destra
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postero-esterna. Questi due parametri non saranno identici, perché in realtà potremmo trovarla molto pos-
teriore ma poco esterna.
Esistono i parametri combinati che si potrebbero trattare contemporaneamente, ma in realtà si può trattare
un solo parametro se avvertiamo che è più importante rispetto all’altro e normalmente l’altro si aggiusta da
solo.
Potremo trovare un articolazione anche solo posteriore, o postero-interna, postero-esterna, anteriore, solo
esterna eccetera.

Trattamento_Disfunzioni trasversali
Se è esterna dobbiamo prendere appoggio da quel lato e spingere verso il lato opposto, per riportarlo
all’interno, cercando però di non fare uscire dalla’altra parte (esterna dx: appoggio a dx e spingo verso sin).
Se è interna prendo appoggio dal lato opposto spingendo verso il lato che è in disfunzione, cercando però di
non far uscire il lato che non è in disfunzione (interna a sin: mi appoggio a dx per spingere verso sin).
Quindi le due tecniche sembrano identiche nell’esecuzione ma in realtà ci sarà un posizionamento legger-
mente differente come vedremo. Qui lavoriamo sulla elasticità della mandibola.

Articolazione dx esterna. Dobbiamo lavorare sulla dx, spingendo la dx verso l’interno ma senza far uscire
all’esterno la sin.

Pz supino, Osteopata
in piedi. Mano dx sot- mettiamo il nostro polso sin
to il collo, solleviamo a livello del condilo sin (per
leggermente il capo, bloccarlo e non permettere
di farlo uscire all’esterno du-
rante la tecnica)

mano sul mento e poi ruotiamo verso sin.


Attenzione, quando posizioniamo la testa dob-
biamo stare attenti a far si che il Pz sia messo
bene e la testa sia ferma perché altrimenti il Pz
per tenere il capo fermo sul nostro braccio ten-
derà a contrarre e questo è controproducente,
per cui dobbiamo posizionare bene la testa sul
nostro braccio il modo che tutto sia rilassato e in
equilibrio (per faro ciò l’orecchio deve stare sulla
linea xifoide-giugulo).

Dal lato dx ci posizioniamo sul condilo con il pisiforme (per poggiarci bene faremo una “schiccherina”, una
schitarrata con l’indice sul condilo per ischemizzare il punto di riferimento in modo che diventi bianco, per
poi appoggiarci correttamente)
Devo andare a spingere verso sin, in direzione dell’altro condilo. Mi posiziono sul condilo e poi ruoto il mio
avambraccio portando le dita verso la fronte del Pz: in questo modo opero già una piccola distrazione a livello
dell’articolazione.

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A questo punto darò una piccola informazione
verso l’altro condilo, una sorta di mini-thrust.

Articolazione sin interna. Iden- posizione per posizione che


bloccare il tiene il condilo
tico posizionamento, stessa ro- condilo in caso libero in caso
tazione precedente, ma col mio di disfunzione di disfunzione
avambraccio starò sotto l’orecchio, Esterna dal lato Interna dallo
per liberare il condilo. opposto stesso lato

Stessa posizione e stesso procedimento, agirò sul lato dx


per informare il lato sin verso l’esterno.
Ovviamente dopo la tecnica vado a ricontrollate col test
fasciale se è cambiato qualcosa e come già detto solo cor-
reggendo la lateralità potrebbe correggersi anche l’antero-
posteriorità (come già detto, in genere in caso di due
parametri disfunzionali, correggiamo il parametro mag-
giore e tante volte il parametro minore si corregge auto-
maticamente)

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In questa posizione mi
trovo già lungo l’asse
dell’articolazione
Articolazione sin post. temporo-mandibolare.
Posiziono sempre la testa del
Pz in rotazione come visto
prima, verso sin.

Libero la mano sin dal mento perché


devo spingere la mandibola avanti e
non posso quindi bloccarla (se mi
disturba la spalla sin del Pz posso
chiedere di posizionarla legger-
mente più in basso).

A questo punto con la mano dx, schiccherina sul


condilo dx e mi ci poggio col pisiforme ma invece
di ruotare verso la fronte, stavolta indirizzo le dita
verso il soffitto, facendo questo già faccio una
distrazione dell’articolazione in senso antero-
inferiore.

Le dita seguono la direzione della branca orizzontale della mandibola e do una informazione verso la spalla
del Pz con una sorta di rasoiata quindi un input molto preciso su un asse molto preciso.
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Dopo ciò ritesto nuovamente col test fasciale.
Articolazione sin anteriore. Devo portarla posterior-
mente. Ruoto la testa a sin, stessa modalità precedente.
Vado un po’ indietro col braccio sin in modo da acchiap-
pare bene il mento con la mano sin (il mio avambraccio sin
è posizionato secondo l’asse della mandibola, branca oriz-
zontale).

La mano dx la posiziono
a livello del occipite e
devo bloccare.

La bocca è rilassata leggermente aperta, e mentre la mano dx blocca l’occipite, con la mano sin do una infor-
mazione attraverso il mento verso l’asse della mandibola secondo l’orientamento quindi del mio avambrac-
cio, per fare ciò non utilizzo la mano, ma è un lavoro di braccio-gomito.
Posizione per articolazione dx ant.

Per le altre disfunzioni dobbiamo


semplicemente invertire i parametri.
Nelle riduzioni antero-posteriori non
sentiremo rumori dovuti alla liber-
azione, mentre nelle riduzioni di lat-
eralità a volte potremmo sentire dei
clack..

Precisiamo però che l’informazione da dare per la correzione è veramente minima, a patto però che questo
venga fatto alla fine di tutto il lavoro sul corpo, nonché dopo avere fatto tutto il lavoro sui masseteri temporali
eccetera: questa è proprio l’ultima cosa.
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Universal jaw
È una lesione che è stata riscontrata e denominata da J.Goodheart (kinesiologia applicata). Tradotto letteral-
mente vuol dire “mandibola universale”, cioè è un problema cosi frequente che è stato chiamato “universale”.
Ritorniamo agli pterigoidei che hanno direzione avanti-dentro, quindi se abbiamo una situazione in cui per
un tempo prolungato si rimane a bocca aperta, che può essere una estrazione, una igiene orale molto lunga,
uno sbadiglio particolarmente lungo, può succedere che quando la bocca si apre in realtà gli pterigoidei sec-
ondo il loro orientamento tendano a stringere i condili.

Infatti durante il movimento di apertura e chiusura, la mandibola essendo un osso viso è come se durante
l’apertura i condili vengono stretti all’interno e rilasciati alla chiusura, ma può succedere che visto il tempo
prolungato che si è rimasti in apertura, i due condili non si rilascino verso l’esterno ma rimangano nella posiz-
ione trazionata verso l’interno anche durante la chiusura.
Ci mettiamo con
gli indici all’interno
dell’arcata inferi-
ore, all’altezza dei
molari, non a liv-
ello del dente ma
dell’osso, i gomiti
paralleli.

A questo punto durante l’INsp allarghia-


mo la mandibola verso l’esterno, nell’Esp
manteniamo, inspiriamo ed allarghiamo
e ripeto alcune volte e poi rilascio. Se
dopo ciò ricontrolliamo i contatti noter-
emo che sono migliori, più stabili, prati-
camente dovremmo sentire che i nostri
denti poggiano meglio. Potremo anche
sentire leggerezza a livello del collo do-
vuto al fatto che dopo questa tecnica
dobbiamo compensare di meno.

Possiamo fare questo a noi stessi o al paziente anche più volte, fino a quando sentiamo proprio che la mandi-
bola si rilascia: e come se lavorassimo su una lesione intraossea della mandibola causata da una contrazione
eccesiva e prolungata degli pterigoidei esterni.

sem 5

L’ultima volta stavamo cominciando a vedere la mandibola e gli stati del cranio. Riassumendo: la mandibola
è una zona che fa da adattamento essendo il massimo della mobilità a livello craniale; dal punto di vista
cranio-sacrale la mandibola va per conto suo: quando siamo in uno stato di flessione tutto va avanti-basso e
la mandibola va indietro e in alto. Ricordiamoci che il trucchetto per capire questo discorso è che la mandibola
appartiene al temporale ma si trova sotto l’asse di rotazione di questo. Siamo sotto la rocca petrosa per cui il
temporale-squama fa una cosa, mentre il temporale-mastoide fa una altra cosa. In estensione tutto quanto va
indietro e la mandibola va in avanti.

50
Questo comporta
che la mandibola è
come se facesse un
movimento come
nell’immagine ac-
canto.

Ancora una volta perciò tra la lingua e il movimento della mandibola è come se noi dessimo attraverso la mas-
ticazione, attraverso il contatto dei denti, un ulteriore input per fare una flesso-estensione.

In F a livello di bocca In E è il contrario,


i contatti si hanno siamo più verso la
in misura maggiore zona anteriore
posteriormente

Ovviamente stiamo parlando di un discorso didattico, non dobbiamo immaginare una vera alternanza cosi
evidente, ma questo ci può essere utile per capire un po’ di disfunzioni.
Quando mastichiamo, in che fase craniale siamo? Stiamo in flessione! Quindi nella zona in cui mastichiamo ci
troviamo in flessione. Questo è importante per quanto riguarda l’importanza dell’alternanza della masticazi-
one: noi non mastichiamo contemporaneamente a dx e sin ma abbiamo un bolo da un lato e uno dall’altro,
tocchiamo tutti e due però momento per momento noi mastichiamo da una parte e quindi diamo un input
anche a livello craniale in maniera alternata e ciò è molto interessante (è lo stesso principio alternato che
usiamo nel passo). Anche a livello neurologico il trigemino viene stimolato in maniera alternata. Quando
quindi c’è questa alternanza posiamo dire che va tutto ok. Il problema però sorge quando io mastico solo da
una parte, perché mi mancano i denti dall’altro lato, o perché ho dolore.
Ricordiamo che il parodonto è una delle zone più innervate del nostro corpo; vuol
dire che sappiamo precisamente ciò che succede nella nostra bocca anche se ab-
biamo non solo l’infezione nell’osso ma addirittura un dente all’interno dell’osso.
Questo ci spiega come mai un dente del giudizio incluso (è questo che solita-
mente rimane incluso nell’osso) anche se è completamente circondato dall’osso
crei cosi tanti problemi. I problemi si vedono soprattutto a posteriori una volta
tolto il dente del giudizio che stava all’interno dell’osso, tutta una serie di sin-
tomi migliorano o addirittura cessano. Il mio cervello sa che quella è una zona
un po’ più debole, che potrebbe darmi fastidio e perciò mi indica di non andarci.
Ciò vuol dire che mi blocco tutto quanto dall’altra parte oltre a tutto il discorso
muscolare che ci può essere.
Per quanto riguarda gli stati del cranio (anche qui stiamo molto sulla didattica),
l’importanza è capire che alcune posizioni della mandibola possono in realtà
risultare funzionali nello schema.

51
Ovviamente in uno stato di F troviamo tutto in RE con
un palato molto ampio e basso (abbiamo aumentato
il diametro trasversale, il volume quello è, per cui se io
allargo, il palato si abbassa). Viceversa in E esattamente
il contrario: abbiamo un palato alto e stretto. Ogni
volta che troviamo un palato stretto oltre a un discorso
genetico possiamo anche andare a vedere delle cause
diverse. Chi dovrebbe sviluppare il palato è la lingua.
Ammettiamo che abbiamo un bambino con un bel
viso tondo che ci fa pensare a una F, però notiamo in
esso un palato stretto: andiamo allora a guardare la
lingua perché può esserci un frenulo corto o una de-
glutizione scorretta per cui la lingua sul palato non ci
va ma rimane bassa e non spinge verso l’esterno e le
guance e labbra per tenere il cibo stringono. Molto
spesso quindi il palato stretto oltre che per un discorso
genetico, lo si trova anche per un discorso di origine
muscolare.

Torsione
Mezzo cranio in un
modo e mezzo in un
altro; mezzo in F e
mezzo in E. Sul lato
della F avremo un
palato più largo e
più basso.

Attenzione: nelle lezioni di cranio abbiamo par-


lato della torsione individuando un palato largo e
alto dal lato della F (dovuto alla grande ala alta)…
il prof Colasanto giustifica ciò dicendo che magari
noi parlavamo non di una torsione pura ma magari
tendente al side-bending visto che comunque a
livello disfunzionale possiamo trovare di tutto. Af-
ferma inoltre che il discorso che facciamo ora sulla
bocca è comunque da un punto di vista didattico
ma poi può accadere di tutto perché possono
esserci varie disfunzioni insieme: nella didattica
i parametri del palato in F sono basso e largo.
Abbiamo quindi una zona in F con palato basso
e largo e una zona in E con palato alto e stretto.
La torsione inoltre è simmetrica, nel senso che
quello che ho nella sfera ant c’è l’ho anche nella
sfera post: guardando un cranio dall’alto avremo
sfera ant e post; guardando un cranio di fronte la
sfera ant rimane sempre quella mentre la parte inferiore (mandibola) funzionalmente si comporta come la
sfera post. La torsione è simmetrica, nel senso che ciò che è largo su una sfera è largo anche sull’altra sfera e
ciò che è stretto è stretto anche dall’altra parte, quindi non è simmetrico all’interno in senso orizzontale, ma lo
è in senso verticale; ciò vuol dire che le linee mediane sono dritte. Es se l’insieme mandibola-mascellare è più
stretta da un lato e più larga dall’altro, sono più strette sia mandibola che mascellare da un lato e tutte e due
52
più larghe sia mandibola che mascellare del lato opposto: la linea mediana ossea (non i denti perchè questi
cambiano) non cambia. Uno dei parametri per valutare la linea mediana ossea è andare a vedere i frenuli la-
biali che devono essere centrati. In caso di dubbio apro la bocca e alzo la lingua e guardo il frenulo linguale.
Quindi nella torsione la linea mediana di sopra coincide con quella di sotto, anche se il palato ovviamente
è asimmetrico.
palato più alto a dx palato più stretto a dx

In un cranio in torsione dx abbiamo:


a dx > palato più basso e più largo, mentre
a sin > un palato più stretto e più alto.
Immaginando ciò, quello che noi possiamo avere in torsione è un piano inclinato.
In questa situazione potremmo avere un piano inclinato al piano occlusale ma in realtà si pareggia con la
mandibola. Questo lo vediamo molto di più col side-bending (dove ci sarà un cross-bite).

Il fatto di avere una masticazione più da una parte o più dall’altra, a questo punto dove abbiamo la F? In caso
di torsione dx la F è a dx e quindi mastichiamo a dx.

Side-bending
Dividendo il cranio in 4
parti, ciò che sta sopra non
conosce ciò che sta sotto, per
cui abbiamo una parte sopra
stretta e una parte sotto lar-
ga, mentre dal lato opposto
una parte sopra larga e una
parte sotto stretta. Anche
qui il discorso è didattico,
perché la mandibola è il
massimo dell’adattabilità per cui nulla vieta che la mandibola sia perfettamente centrata. Ma molto spesso
abbiamo questo tipo di cranio detto “cranio a banana”. Se guardiamo l’immagine sopra (viso in alto) a dx del
Pz abbiamo una parte sopra che è stretta e una parte sotto che è larga: ciò vuol dire che da quel lato avremo
un cross-bite, ossia un incrocio di contatti. Attenzione perché quando c’è questo incrocio di contatti, ciò che
facciamo dipende da chi abbiamo di fronte: un bambino o un adulto? Se abbiamo un bambino abbiamo il di-
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ritto e il dovere di modificare tutto ciò che è modificabile. In un adulto andiamo a verificare se effettivamente
il suo cranio funziona. Se funziona e se ha uno schema in side-bending, quel cross-bite dovrebbe essere as-
solutamente funzionale tant’è vero che facendo varie ricerche sia con elettromiografo che con altri strumenti
sofisticati spesso succede che si scopre che il corpo sta bene storto!
Se io li rifaccio i denti dritti questo sta male! Per cui devo rifarli i denti storti in cross-bite! Quindi c’è una certa
percentuale in cui effettivamente questa persona non dovrebbe essere corretta.
Però c’è un discorso da fare: nor-
malmente quando abbiamo un
cross-bite (morso crociato) ad es-
empio a dx, la persona tenderà a
masticare di più a dx e quindi sarà
una masticazione obbligata. Al-
cune volte il cross-bite è molto leg-
gero per cui la persona riesce ad
andare dall’altra parte, altre volte è
molto pesante e i denti sono mol-
to incastrati per cui si è costretti a
masticare solo da un lato perché
dal lato opposto proprio non si può
andare, e questo non è positivo. Il
cross bite si denomina dal lato in
cui devia la mandibola (anche se
può comunque essere il mascellare
che è più stretto).

Quindi quello da evitare in


ogni caso è una masticazi-
one obbligata.
Il side bending è interes-
sante perché se noi fac-
ciamo tirare fuori la lingua
vedremo che la persona
avrà una lingua che segue
normalmente la curva: ab-
biamo side-bending dx e
la lingua va a dx.

Nella torsione anche la lingua ha la forma della tor-


sione e lo si nota anche con la lingua piatta aprendo
semplicemente la bocca senza tirarla fuori e vedremo
un emilingua più alta e una più bassa, come il palato. E
questo può essere utile per capire cosa c’è sopra.

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Strain laterale
Non siamo più in fisiologia. Nello strain
non è più un discorso di sfere ma di
lato. Un emiviso trasla in un modo e
l’altra all’opposto. Parlando con gli or-
todontisti diranno che molto spesso
esistono persone con una differenza
di classe di occlusione tra dx e sin che
è irriducibile (ad esempio 1°classe a
dx e 2°a sin) nel senso che non si ri-
esce a correggere: sarebbe molto utile
da parte nostra andare a vedere cosa
succede nel cranio.

Notare come a dx è tutto più in avanti: quindi


pensiamo di trovare una 2°classe a dx, mentre
il lato opposto riesce a rimanere in prima. (È
assai raro trovare una 2° e una 3°classe, il prof
non ne ha mai viste)

Nell’immagine accanto vediamo la


stessa persona con l’apparecchio, ma
solo per riallineare i denti tra loro, non
è stata fatta nessuna correzione della
2°classe dal lato dx perché era con-
grua al cranio e al resto del corpo.

Strain verticale alto


Succede che le due sfere
girano alla stessa maniera.
Tenendo conto che la man-
dibola segue la sfera post,
quindi in E, e perciò andrà
avanti verso una 3°classe.

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Nello strain abbiamo 2 bocche diverse. Questo è molto frequente,
mascellare bello largo e mandibola molto stretta (nello strain ver-
ticale basso è il contrario) tende ad andare in avanti

Strain verticale basso


Abbiamo lo schema con-
trario. Il mascellare sarà
in estensione e ciò vuol
dire più stretto. La man-
dibola è in F e va più in-
dietro.
Questo discorso lo
troviamo nei casi come
l’immagine sotto, “ver-
sione topino!”

È la persona che ha un palato stretto e la mandibola è incarcerata. Vediamo che sopra è un macello, ma sotto
i 4 incisivi sono abbastanza allineati, quindi la mandibola tutto sommato va bene, è sopra che è stretto, ed
essendo stretto sopra la mandibola non può arrivare fino alla fine ma rimane indietro.
Se noi abbiamo arcata mascellare e mandibolare simili abbiamo una buona occlusione. Ma con arcata mascel-
lare molto stretta, l’arcata mandibolare sarà costretta a stare indietro.

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Non farci fregare credendo si tratti di micromandibolia (che potrebbe anche essere) ma pensiamo piuttosto
al mascellare perché il palato potrebbe essere stretto.
Tutto questo poi lo possiamo andare a vedere a livello di schiena eccetera.
La mandibola è più grande ma non può andare in 3°classe perché non si riuscirebbe a masticare mentre re-
stando indietro riesce a conservare il maggior numero di contatti. In casi gravi potrei avere una 3’°classe ma
sicuramente sarà di natura scheletrica e qui si avrà
ipomaxillia e la prognosi è chirurgica. Una 2°classe
di 1°divisione quindi con overjet aumentato può
dipendere molto spesso da un problema di de-
glutizione scorretta, perché è la stessa genetica
della 3°classe. Se la mia lingua sta sul palato tutto
va bene ma se la lingua sta in basso posso avere 3
cose: un morso aperto perché la lingua sta sempre
in mezzo ai denti, posso avere una 2°classe perché
devo sempre succhiare il labbro che si interpone
tra i denti di sopra e di sotto e va in 2°classe op-
pure una 3°classe perché la lingua sta in basso,
spinge e porta in avanti. Tutte queste varie cose
possono dipendere da una deglutizione scorretta.
In ogni caso andiamo a controllare la lingua. “La
mandibola è il bilanciere del nostro corpo” è
una frase del dottor Bricot, ma in realtà il discorso
per il prof va un po’ oltre. Il bilanciere del nostro
corpo vuol dire che a seconda di come noi stiamo
la mandibola tende a modificare la posizione per
cercare di compensare. Ossia se vado in avanti la
mandibola tende ad andare indietro, se vado in-
dietro la mandibola tende ad andare in avanti, e
questo è il concetto di massima. In realtà non è
tanto che la mandibola bilanci il corpo, ma è che
la mandibola deve poter masticare in ogni modo
e maniera. Quindi abbiamo un osso che deve es-
sere il più possibile libero, è un osso sospeso che
dev’essere libero di andare a dx, sx avanti e indi-
etro. Se questa cosa è fattibile noi stiamo benis-
simo; nel momento in cui la mandibola viene
bloccata in una posizione allora è il corpo che si
deve adattare: eco quali sono tutte le correlazioni
tra la bocca e il resto del corpo, cioè non è che la
masticazione crea problemi, ma è la masticazione
obbligata che li crea.

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Caso clinico. Signora con necrosi della testa del femore, anca sx. Il prof Manzo trovava qualcosa di anomalo a
livello di occlusione e la invia al prof Colasanto. La persona aveva una arcata superiore con un dente che era
molto sceso cosa che succede ad esempio quando manca un dente sotto e quello superiore tende a scendere
trovando lo spazio vuoto, ed è proprio questo caso. Il suo dentista fece un ponte sotto, ma se lo faceva bello
piano la persona avrebbe masticato solo con contatto del dente superiore più sporgente, allora il dentista
ebbe la “brillante” idea di fare un ponte con lo stampo in modo che il dente di sopra trovasse uno spazio sotto
e si adagiasse come un incastro. Ma cosi facendo creò una masticazione troppo obbligata e la persona si
trovava a masticare solo da quel lato là. Il prof Colasanto ha messo un bite in maniera che cominciasse a svin-
colare la zona e a riconoscere che esisteva anche la zona di dx e già la persona è stata benissimo! Poi più avanti
il dente è stato smussato. Abbinando il lavoro osteopatico è stata fatta una risonanza dopo i trattamenti e la
necrosi della testa del femore dopo non è più presente. Il lavoro del prof Colasanto è durato circa 9-12 mesi.
Ciò che avrebbe dovuto fare il primo dentista sarebbe stato smussare il dente sporgente o farlo rientrare.
Quindi non ci deve essere una masticazione obbligata e controlliamo sempre che la persona possa masticare
a dx e sin.
Possiamo fare anche un ragionamento inverso. Ho una gamba più corta e tenderò a stare inclinato dallo
stesso lato. In linea teorica la mandibola dovrebbe andare dal lato opposto (mi inclino a dx e la mandibola va
a sx), ma la testa comunque per mantenere l’orizzontalità rimane in linea ed effettivamente in questo modo
mi troverei a masticare a sx. Non ci stupiremo di vedere un paziente tutto storto e buttato sul lato dx con mal
di testa sul lato sin, massetere e temporale in iperlavoro.
Andiamo a vedere ora come si cura un blocco articolare. Blocco artico-
lare significa un vero blocco in chiusura quasi completa che può dipen-
dere da una massima contrazione spastica ed è detto LOCK
Il blocco della mandibola si può avere a seguito di un trauma o quando
ho fatto un brutto sogno, ed è una cosa estremamente frequente! Stia-
mo parlando di blocchi in chiusura (la persona non apre), ma esistono
anche blocchi in apertura (la persona non chiude) in genere dovuti a
lassità legamentosa, e sono più fastidiosi di quelli in chiusura: possono
accadere per uno sbadiglio, o perché sono rimasti 3 ore a bocca aperta
dal dentista ecc. In casi di blocco in apertura la prima cosa da fare è
dare un pugnetto sul mento: si crea cosi un riflesso a serramanico, per
cui la persona fa un piccolo scatto in ulteriore apertura e poi si chiude.
Questo però si può fare solo se succede nell’immediato. Possiamo fare
anche un’altra cosa: la persona sta con la bocca aperta e mettiamo due
dita sui molari inferiori (i pollici) e cerchiamo di spingere delicatamente
in basso-avanti.
Un lock in apertura vuol dire che il disco è
scivolato indietro e la mandibola non riesce
più a tornare indietro, quindi basta distrarre
leggermente la mandibola e il disco si riposiz-
iona. In un caso di lock in apertura che capitò
al prof Manzo, egli spruzzò anestetico nel pa-
vimento della bocca e si decongestionarono i
sopraioidei che sono coloro che mantengono
l’apertura e piano piano il blocco cessò.
L’apertura normale della bocca è 3 dita tras-
verse del Pz, circa 40 mm. Questo è impor-
tante perché troveremo delle persone che af-
fermano di non aprire più la bocca e aprono
45mm! Ciò vuol dire che prima c’era già un ap-
ertura superiore a quella fisiologica e a un cer-
to punto i legamenti si sono ripresi in mano
la situazione limitando l’apertura ma tenendola comunque nel normale range fisiologico.
Il lock in chiusura si ha quando la persona apre pochissimo, anche 10 mm…..
Ripassando le lezioni precedenti, nella mandibola normale durante apertura, il condilo va in avanti e il disco
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va indietro; quando c’è un click vuol dire che il disco all’inizio segue il condilo per poi sbloccarsi e portarsi
indietro: la mandibola devia lateralmente per poi tornare in carreggiata appena il disco riesce a sorpassare il
condilo e a portarsi indietro. Nel lock il disco non riesce proprio ad andare verso dietro e ci può essere deviazi-
one della mandibola dal lato omolaterale al lock.
Il disco in avanti è mantenuto dallo pterigoideo esterno, ciò vuol dire che alla fine del mio lavoro andrò a
lavorare tale muscolo.
A livello dei muscoli masticatori, a livello neurologico stretto, non è riconosciuta una innervazione reciproca
reale, fatto sta che però funziona: nel nostro approccio andremo a lavorare alcuni muscoli stancandoli in
modo da far rinforzare altri: quindi faccio contrarre dei muscoli in maniera che gli antagonisti si indeboliscano.
Andrò a fare i movimenti tipici della mandibola: apertura e chiusura, lateralità dx e sin, protrusione e retru-
sione. Andrò a fare perciò una successione di azioni.
Pz supino
1. Per prima cosa mi posiziono con una mano alla fron-
te e l’altra sotto la mandibola. Chiedo al Pz una aper-
tura e mi oppongo a essa per circa 3 secondi

Se il Pz ha un lock ovviamente l’apertura sarà minima, ma


quel minimo lo devo tenere per oro. Conto 3 secondi di
contrazione e al momento in cui dico stop al Pz ...

per rilasciare la contrazione faccio cadere il pol-


lice della mia mano caudale al di sopra del mento,
staccando poi il resto della mano dal mento e man-
tenendo quel minimo di apertura che sono riuscito
a guadagnare quindi devo essere abbastanza ve-
loce nel posizionamento.

2. A questo punto chiedo al Pz una chiusura, sempre 3 secondi. Con la contrazione in apertura ho fatto con-
trarre i mm. sopraioidei e fatto decontrarre i masseteri e temporali, con la contrazione in chiusura ho fatto il
contrario.

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3. Dopodichè la mano caudale verrà posizio-
nata sull’angolo della mandibola e chiedo una
lateralità della mandibola verso la mia mano
(attenzione, far spingere con la mandibola e
non con la testa)

Con la contrazione laterale, ad es a dx sto contraendo


lo pterigoideo esterno controlaterale, in questo caso
di sin, e si riposa quello omolaterale, in questo caso di
dx (ci saranno anche altri muscoli attivi, ma per noi è
importante far lavorare lo pterigoideo esterno). Sem-
pre 3 secondi di contrazione e al mio stop inverto le
mani.

4. Chiedo di spingere in lateralità contro la mia mano,


stavolta sarà quindi a sin. In questo momento sto
facendo lavorare lo pterigoideo esterno di dx e rilas-
sare quello di sin.

5. A questo punto ritorno con le mani come nella posizione iniziale ma mi metto con la tenar sul mento e
chiedo di spingere il mento (tramite la mandibola non con la testa) verso il soffitto per 3 secondi. Con questa
manovra sto facendo lavorare e stancare entrambi gli pterigoidei esterni.

6. A questo punto c’è la fase più importante che è


quella su cui devo lavorare di più. Come il Pz ha spinto
il mento in avanti noteremo che circa dietro l’angolo
goniale si è liberato un triangolino....

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e questo per quanto piccolo sia devo utilizzarlo al
meglio, perche appena ho detto al Pz di fermare la
contrazione in avanti della mandibola devo essere ve-
locissimo a posizionare 2° e 3° dito a livello di questi
spazi, con i polpastrelli verso le orecchie e i pollici da-
vanti al mento.

A questo punto devo tirare (attenzione perché fa male) la


mandibola verso il soffitto cercando di non perdere quello
che ho guadagnato con la precedente contrazione del mento
verso il soffitto, e chiedo al Pz di spingere la mandibola indi-
etro verso il lettino (questo è il movimento più piccolo che
noi facciamo con la mandibola perché a noi non serve andare
indietro), sempre 3 secondi. Con questo sto facendo decon-
trarre gli pterigoidei esterni, mentre si contrae il temporale
parte posteriore e sopraioidei.

7. Potrei finirla cosi, oppure in quest’ultima parte appena vista posso anche riuscire a sentire quale dei due
lati è più in tensione. Nel caso in es è più chiuso il lato dx. Per guadagnare devo aprire questo triangolo che
praticamente vuol dire decontrarre lo pterigoideo esterno
(il triangolo si visual-
izza tra la mastoide
e ramo ascendente
della mandibola):
quindi faccio una
rotazione controlat-
erale del capo, una
piccola estensione
e una piccola incli-
nazione omolater-
ale con le dita posiz-
ionate sempre come
nel punto 6:

in questo modo ho allargato il triangolo dal lato destro (lo sento proprio con le dita). Chiedo ora al paziente
di spingere la mandibola verso dietro (dietro rispetto all’asse della testa), sempre 3 secondi, poi 3 secondi di
latenza e vado a guadagnare aumentando rotazione controlaterale, estensione e inclinazione omolaterale,
e ripeto.
8. Vado ora a controllare l’apertura e se ho sufficiente spazio per entrare col mignolo vado a trattare gli pteri-
goidei e li faccio entrambi senza pensare al lato.
Questo lavoro può durare anche a lungo, il prof riferisce un caso in cui a ripetuto questa sequenza per circa
45 minuti!!
PS. Se il lock è a sin avrò uno spasmo dello pterigoideo esterno di dx, e se il blocco non è molto importante
posso andare anche a lavorare direttamente questo muscolo.
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Test di Meersseman
Una delle domande che è sorta già quando si è iniziato a vedere l’importanza della mandibola nella postura è
se la mandibola carnefice o vittima; di chi è quindi la colpa.
Meersseman è un chiropratico. Alla fine degli anni 80 rientrava da un convegno dove per la prima volta si era
parlato di occlusione e postura (nel 1989 vi erano solo 9 articoli che ipotizzavano una tale correlazione!) e si
era portato appresso i classici rulli di cotone dei dentisti. Nei giorni a seguire arrivò da lui un paziente con una
certa dismetria agli arti inferiore e lui lo fece stendere sul lettino per le misurazioni. Gli mise questi rulli tra i
denti dicendoli di alzarsi e fare qualche passo e nel mentre rispose a una telefonata. Alla fine di questa fece
sdraiare il paziente e notò che i piedi erano alla stessa identica lunghezza. Ha capito di aver introdotto una
variabile importante e da allora è iniziato tutto una studio…
Il test di Meersseman è una modifica della propriocezione occlusale: rendo pari e omogenei i contatti occlu-
sali e vedo cosa cambia nel paziente. Lo paragono sempre a qualcosa, nel senso che prima indago i parametri
e poi faccio il test per capire se tali parametri si modificano.
Inserisco i rulli di cotone, faccio camminare e deglutire e valuto le variazioni. In genere ho tre risposte:
1. se ad esempio ho un paziente con dismetria agli arti inferiori e il test di Meersseman mi elimina tale disme-
tria, vuol dire che è inutile che vada a lavorare come un dannato su psoas ecc perché il problema è dall’alto!
Quindi dovrò mandare il paziente dal dentista, a fare un bite ecc ciò vuol dire che posso si aiutarlo ma non è
compito mio
2. oppure il test di Meersseman non mi cambia niente e allora devo indagare altro
3. ultima possibilità è che alcune cose cambiano e altre no (è il più frequente): ciò vuol dire che la bocca è
implicata ma in una certa percentuale perché è una delle varie cause ma non la principale.
Il concetto è che le variazione sono riscontrabili su tutto ciò che vogliamo: stabiliamo qual è il problema e
vediamo poi se il problema dipende dalla bocca. Le variazioni ad esempio sono riscontrabili su:
Flesso-estensione, rotazione del capo
segno di Lasegue
abd arti inferiori
rotazioni arti inferiori
tests muscolari
etc etc
Procedimento
1. Per prima cosa nel test devo centrare le linee mediane ossee; non mi interessa se i denti sono centrati per-
ché questi si muovono, è l’osso che deve essere dritto, quindi per capire ciò vado a controllare i due frenuli ed
eventualmente il frenulo linguale
2. Cercare di livellare il piano occlusale: il piano deve essere a livello
per cui potrei utilizzare ad esempio un rullo più grande da un lato e
più piccolo dal lato opposto
3. Chiudere tutti gli spazi esistenti: se ho un dente mancante quello
spazio va chiuso perché la lingua tende a incunearsi nello spazio. Se
la lingua ernia si porta appresso lo ioide.
4. Se la lingua tende a protrudere mettere anche un rullo anteriore
Dopo i primi 3 punti avrò una situazione del genere (immagine ac-
canto)

Potrei avere però anche un problema con la lingua e allora faccio ingoiare il paziente a labbra aperte: se la per-
sona ha una deglutizione scorretta la lingua protruderà e allora andrò al punto 4 mettendo un rullo anteriore
(quest’ultima è una variazione del test di Meersseman)
Se c’è un morso aperto ma la lingua non ha mai avuto nemmeno l’idea di andare in avanti non lo farà nem-
meno adesso per cui non ci sarà bisogno di mettere il rullo anteriore.
Il test si basa sui contatti occlusali, per cui tutto ciò che non è in occlusione non influenza questo test.
Il test non evidenzia:
Foci dentari (infezioni come ascessi granulomi ecc)
VIII (denti del giudizio) inclusi
Ponti che stringono (soprattutto ponti superiori), possono bloccare il movimento di flesso-estensione
Frenulo linguale corto
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Masticazione monolaterale
Cross-bite (questo lo vedo a occhio)
Esempio > ragazza che alla verticale di Barrè sta
spostata a dx e in avanti e presenta una 2°classe

Vengono messi i rulli alla Meersseman, ma in più si


vuole dare un’altra informazione, per cui viene fatta
portare la mandibola in avanti per attutire un po’ la
2°classe (rulli in avanzamento): risultato, sul piano
frontale notiamo che è perfettamente dritta men-
tre sul piano sagittale poco cambia.
Mi aspettavo che portando in avanti la mandibola
la schiena sarebbe andata un po’ indietro, ciò non è
accaduto e ci fa pensare che è un po’ rigida a livello
di colonna.

A questo punto so che i rulli le farebbero sicuramente


bene per ricentrarsi sul piano frontale, ma ci abbino un
trattamento osteopatico: dopo questo si presenta molto
più allineata (nell’immagine non ha i rulli).

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Ora rimetto i rulli ma non più in avanzamento e vedo che si rial-
linea tanto sul piano antero-posteriore.
Ciò vuol dire che questa persona, anche se ha una 2’classe non
ha bisogno tanto di spostare in avanti la mandibola, bastereb-
be aumentare la dimensione verticale e la mandibola poi si dopo manipolazione os-
sistemerebbe in avanti perché i muscoli si libererebbero. teopatica con rulli non in
Attenzione, il test di Meesserman è diverso che fare un test a avanzamento
bocca chiusa e poi a bocca aperta: in quest’ultimo avrò un test
con rispettivamente stimolo e non stimolo, mentre con i rulli è
stimolo pari, omogeneo.

Esecuzione pratica del test


Il Pz in es presenta dei dolori cervicali e lombari.
Per prima cosa faccio aprire la bocca e controllo se manca qualche dente.
Prendo dei parametri per confrontarli dopo con i rulli: a Pz supino posso valutare la flessione di anca ad arto
esteso, abd di anca, e rotazioni d’anca, da entrambi i lati e memorizzo i valori, poi rotazione, inclinazione cervi-
cale e relativi blocchi. Facciamo camminare il Pz quindi valutiamo la sua dinamica e poi osserviamo la postura
in statica. Come abbiamo detto nel mettere i rulli è importante chiudere gli spazi dei denti mancanti, allineare
le linee ossee (linee ossee, quindi frenulo, non facciamoci fregare dalla linea dentale interincisiva), eventuale
rullo anteriore e volendo anche provare a regolare la mandibola in base alla classe. Un’altra cosa da osservare
è il piano occlusale che deve essere parallelo al pavimento; per valutarlo se non riusciamo a occhio possiamo
mettere un abbassalingua o similari tra i denti e valutare se è inclinato. Nel caso in esame il piano risulta più
basso a destra e più alto a sinistra, quindi inclinato a sinistra.
Dovremmo equilibrare ciò per cui andremo a mettere un rullo più spesso a sinistra rispetto al destro. I rulli si
mettono dietro ai canini, questo è fondamentale. Faccio sorridere il Pz e mandare giù la saliva per vedere se
c’è una deglutizione scorretta.

Facciamo camminare il paziente e nel mentre manda giù la saliva varie volte.
Nel nostro caso vediamo che il Pz è migliorato nella dinamica del passo, ma in statica la postura non è cam-
biata.
Riposiziono il Pz supino e faccio le stesse valutazioni precedenti e noto che qualcosa in termini di escursione
articolare è migliorato, ma soprattutto la zona cervicale si presenta più libera e le zone di blocco presenti prec-
edentemente ora non ci sono più.
Sono state fatte anche valutazioni rispetto al viscerale e si è notato che con i rulli si presentavano anche modi-
ficazioni a tale livello.
Questo test è ottimo anche quando ho un paziente che in varie sedute non riesco a eliminare la sintomatolo-
gia e allora provo a vedere se è correlata a livello occlusale.

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