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Locclusione in odontoiatria restaurativa

Paolo Generali* Simona Tozzi** Pio Bertani*** * Professore a contratto di Odontoiatria Conservativa, CLSOPD, Facolt di Medicina e Chirurgia, Universit di Modena e Reggio Emilia ** Libero Professionista, Torino *** Professore a contratto di Odontoiatria Conservatrice, CLSOPD, Facolt di Medicina e Chirurgia, Universit di Modena e Reggio Emilia

U
Riassunto

Un principio generale applicabile a tutta la medicina afferma che un attento esame obiettivo deve precedere il trattamento. In odontoiatria, generalmente, ci si attiene a questo precetto con una sola eccezione: non sempre si esamina correttamente locclusione, e ancor pi raramente se ne registrano accuratamente i dati prima dellinizio di un trattamento. La maggior parte degli odontoiatri non viene addestrata a esaminare e registrare locclusione preesistente prima di eseguire un restauro, bens, ed diventata unabitudine consolidata, si esegue prima il restauro e, solo successivamente, si controlla locclusione. Se questa la prassi, loperatore dovrebbe chiedersi qual la pietra di paragone rispetto alla quale confrontare la congruit del restauro eseguito; ovviamente non potr essere locclusione preesistente se questa non stata preventivamente esaminata. Ogni giorno, gli operatori sono costretti ad affrontare trattamenti che hanno effetti

per un trattamento conservativo o protesico? Quali possono essere le conseguenze di una malocclusione o di un precontatto? Quando necessario un trattamento occlusale e come deve essere affrontato? Sullargomento occlusione, esistono tesi differenti e, spesso, contraddittorie; inoltre, semplici opinioni o sensazioni cliniche sono presentate come dati di fatto o regole1. A volte, ci viene portato alle estreme conseguenze da qualcuno che ritiene che ogni disturbo sia imputabile a interferenze occlusali. La domanda fondamentale allora: Qual limportanza dellocclusione nella pratica clinica? Le opinioni su questo argomento sono diverse, ma sarebbe forse pi importante che ogni dentista avesse una visione equilibrata dellocclusione piuttosto che ogni paziente avesse unocclusione equilibrata. Il fatto che lo studio dellocclusione sia caratterizzato da opposti estremismi rende difficile individuare una filosofia condivisibile e basata, per quanto possibile, sullevidenza.

Lo scopo di questo articolo vorrebbe essere quello di valutare il ruolo dellocclusione nellodontoiatria restaurativa, in maniera ragionevole, e di consigliare linee guida applicabili allattivit professionale quotidiana. Gli autori intendono fornire alcune linee guida e non regole. Infatti, dato che ogni paziente diverso dagli altri e ognuno di loro reagisce in maniera diversa a stimoli uguali, ne consegue che compito del singolo operatore individuare il dettaglio del piano di trattamento ottimale per ogni paziente. Locclusione pu essere definita, in maniera semplicistica, come il contatto tra gli elementi dentali, ma prima di descrivere questi contatti bene descriverne il contesto (figura 1). Il sistema masticatorio composto, didatticamente, da tre parti:
} } }

elementi dentali; parodonto; sistema articolare (ATM e muscoli).

Il sistema articolare lambiente biomeccanico, nel quale il dentista si trova a operare e, quindi, non di importanza inferiore rispetto agli altri due elementi del

sullocclusione, quindi si trovano esposti a dubbi e incertezze; che cos uninterferenza occlusale? Che tipo di occlusione scegliere

Summary
Titolo inglese ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???. Aim of this paper is to provide simple guidelines about how to collect, analyze and record occlusal data of patients, before a restorative treatment. This diagnostic phase is often overlooked, with risks of damages occurring to the interrelated organs of masticatory system. In most patients, the existing occlusal scheme is functional and well-tolerated. So, if a tooth or teeth need to be restored, a coonformative approach would be adopted, in such a way that the occlusal contacts of the other teeth remain unaltered. On the other hand, there will be situations where it is not possible, or not wanted, to restore the teeth to the pre-existing occlusion, that will be changed with a reorganized approach. z KEY WORDS: occlusal examination, occlusion, restorative dentistry

Scopo del presente lavoro quello di presentare semplici linee guida riguardanti la raccolta, lanalisi e la registrazione dei dati occlusali di ogni paziente che debba essere sottoposto a un trattamento restaurativo. Questa fase spesso trascurata nella pratica clinica, con possibili implicazioni negative sullesito del trattamento. Nella maggior parte dei pazienti, lo schema occlusale esistente funzionale, ben sopportato e soddisfacente; cosicch, se uno o pi elementi necessitano di restauri, sar opportuno non modicare locclusione esistente, adottando un approccio cosiddetto conformativo; in altri casi, non possibile o conveniente mantenere locclusione esistente, che andr modicata con un approccio riorganizzato. z PAROLE CHIAVE: esame occlusale, occlusione, odontoiatria restaurativa

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sistema masticatorio, elementi dentali e parodonto, solitamente identificati come i cardini della nostra attivit. Il sistema articolare un vero e proprio sistema, in quanto soddisfa appieno la definizione stessa del termine, ossia pluralit di elementi materiali coordinati tra loro in modo da formare un complesso organico (Zingarelli, 2002). In questo sistema, possibile immaginare le ATM come cerniere e pattini, i muscoli masticatori come motori e locclusione come contatti. Da un punto di vista meccanico, chiaro come gli elementi del sistema articolare siano intimamente interconnessi e interdipendenti, dato che ogni variazione di una singola parte si ripercuote in un effetto, non necessariamente negativo, sulle altre due (figura 2). La stessa valutazione pu essere effettuata a livello del sistema masticatorio. Limportanza dellocclusione risiede, principalmente, nellinterconnessione tra questi sistemi2.

1. Il sistema masticatorio e le sue componenti. 2. Interazioni a livello masticatorio e articolare.

da una parte superficiale, una intermedia e una profonda; elevatore e accessorio nella protrusione, attivo nel serramento parafunzionale.

che sviluppano la forza, e il sistema nervoso centrale, sotto il controllo del quale agiscono i muscoli. Linsieme definito controllo neuromuscolare. Esistono poi due sistemi guida, determinati dai tessuti duri: le ATM e le superfici occlusali dei denti. I muscoli masticatori rappresentano i motori del movimento durante la funzione e la parafunzione. Probabilmente a causa del fatto che la prima scienza medica fu lanatomia, siamo abituati a identificare la funzione di un muscolo solo attraverso lanalisi delle sue inserzioni e del suo decorso; questo approccio risulta pericolosamente semplicistico e ha determinato letichettatura di alcuni muscoli come muscoli di apertura e di chiusura, mentre la realt molto pi complessa. Gli attuali mezzi tecnici, come lelettromiografia, hanno permesso di comprendere meglio, ben oltre quanto suggerito dallosservazione anatomica, le funzioni dei muscoli masticatori3.

Temporale
Il muscolo temporale origina dalla fossa temporale, sulla faccia laterale del cranio, e converge in uninserzione tendinea che, decorrendo al di sotto dellarco zigomatico, si inserisce al processo coronoideo e al bordo anteriore del ramo della mandibola. Le sue fibre possiedono un orientamento diversificato, quelle anteriori decorrono verticalmente, mentre le posteriori orizzontalmente e in avanti. Le fibre anteriori sollevano la mandibola durante il movimento di chiusura della bocca, mentre le fibre posteriori retraggono la mandibola. il muscolo pi frequentemente dolente nei bruxisti.

Pterigoideo esterno
Il muscolo pterigoideo esterno composto da due parti, la superiore, pi piccola, origina dalla superficie infratemporale della grande ala dello sfenoide e si inserisce sulla porzione anteriore del disco intraarticolare e della capsula; la porzione inferiore origina dalla faccia laterale del processo pterigoideo e si inserisce appena sotto la testa del condilo.

Richiami anatomici e funzionali

Muscoli masticatori
La mandibola si muove rispetto alla mascella grazie a due variabili: i muscoli,

Massetere
Il muscolo massetere origina dallarco zigomatico, si inserisce sulla superficie laterale dellangolo mandibolare, costituito

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La parte superiore attiva soprattutto durante il serramento, per stabilizzare il sistema condilo-disco, mentre la porzione inferiore agisce durante lapertura della bocca, portando il condilo in avanti. Quando i muscoli di entrambi i lati si contraggono simultaneamente, la mandibola si protrude; tuttavia, nella parafunzione, questo ciclo alterato e ci pu causare dolore, dislocazione discale, click e locking.

Miloioideo
Il muscolo miloioideo origina dalla linea miloioidea della mandibola, per inserirsi sul rafe mediano, il quale, a sua volta, inserito sullosso ioide; posteriormente presenta un bordo libero, un muscolo sottile che divide la regione sub-linguale da quella sottomandibolare. Solleva losso ioide e la lingua durante la deglutizione.

Articolazione temporomandibolare
Come gi accennato in precedenza, esistono due sistemi che forniscono le guide durante i movimenti mandibolari, classificati in sistema anteriore e sistema posteriore; finora abbiamo analizzato il sistema anteriore ora passiamo al sistema posteriore dellarticolazione temporomandibolare. LATM costituita dalla testa del condilo, dal disco intra-articolare e dalla fossa glenoide. possibile distinguere una cavit articolare superiore tra disco e osso temporale e una cavit articolare inferiore, tra disco e condilo: questultima il perno del movimento di rotazione pura. Quando la componente obliqua del legamento temporo-mandibolare entra in tensione, la rotazione si arresta, ha inizio il movimento di traslazione e il disco inizia a scivolare lungo leminenza. Esaminiamo ora il movimento di lateralit che si svolge sul lato lavorante, allontanandosi da quello bilanciante; la testa del condilo del lato non lavorante si muove in avanti, verso il basso e mesialmente. Langolo del movimento verso il basso sul piano sagittale noto come angolo condilare o di Fischer; langolo del movimento mediale sul piano orizzontale noto invece come angolo di Bennet (avviene sul lato bilanciante, ma il suo effetto sul lato lavorante). Esiste, inoltre, un movimento del condilo del lato lavorante, descritto come spostamento laterale immediato o movimento di Bennet. Questo movimento immediato, non progressivo e laterale; la conseguenza meccanica del fatto che i condili sono uniti, quindi leffetto dei muscoli del lato bilanciante si riflette anche sul lato lavorante. La ragione per la quale gli odontoiatri devono preoccuparsi dei movimenti mandibolari, e di ci che li influenza e controlla, che la maggior parte dei trattamenti odontoiatrici coinvolgono le superfici occlusali; ci significa

Sopra e sotto ioidei Pterigoideo interno

Il muscolo pterigoideo interno , anchesso, composto da due fasci. Il pi superficiale origina dalla tuberosit mascellare, mentre il fascio profondo origina dalla superficie mediale della lamina pterigoidea esterna dal processo piramidale dellosso palatino. I capi, lungo il loro decorso, si fondono e si inseriscono sulla zona inferiore e posteriore del ramo della faccia mediale del ramo della mandibola; in buona sostanza rappresenta la controparte mediale del massetere, i due muscoli sembrano costituire una poderosa fascia che sostiene langolo della mandibola. La sua funzione quella di elevare la mandibola; inoltre, attivo durante la protrusione e la lateralit. Di difficile palpazione, pu divenire ipertonico nei pazienti che parafunzionano in posizioni estreme (per esempio cross-over). Losso ioide collegato alla mandibola dai muscoli sopraioidei; i muscoli sopra e sotto ioidei, stabilizzando losso ioide, consentono ai muscoli sovraioidei di essere parte integrante del movimento di abbassamento mandibolare. La postura del capo influenzata dallazione di questi muscoli, com dimostrato dal fatto che la testa si sposta leggermente allindietro durante il movimento di apertura della bocca. Reciprocamente, la postura del capo pu potenzialmente influenzare la funzione di questi muscoli: questo pu spiegare lassociazione tra postura del capo e mialgia dei muscoli del capo e del collo. I muscoli cervicali sono responsabili della postura del capo, ed ecco dunque lassociazione tra patologia dellATM e sintomi a livello del rachide. Premesso ci, sorge spontanea una domanda: lodontoiatra deve trattare locclusione al fine di risolvere un quadro di dolore muscolare al distretto capo-collo? Locclusione certamente una parte del sistema locomotore e posturale, ma una piccola parte e non c evidenza che la patologia dellATM segua la via della singola causa, singola diagnosi e singola terapia; manca levidenza sul fatto che locclusione sia lunica causa. quindi indicato, se non c relazione causale, un atteggiamento prudente ed sconsigliabile un trattamento odontoiatrico o una modifica permanente della posizione mandibolare per le patologie muscoloscheletriche.

Digastrico
Il muscolo digastrico costituito da due parti, anteriore e posteriore, connesse da un tendine che passa attraverso unansa fibrosa posta sopra allosso ioide; il ventre posteriore origina dal processo mastoideo del temporale, mentre il ventre anteriore si inserisce sulla faccia interna della mandibola, in una zona prossima alla sinfisi (fossetta digastrica). Quando losso ioide bloccato, esso contribuisce al movimento di apertura; durante la deglutizione, losso ioide viene sollevato dalla contrazione bilaterale contemporanea del digastrico.

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che gli operatori, inevitabilmente, modificano uno dei sistemi guida del movimento mandibolare. Quanto maggiore linclinazione delleminenza articolare, tanto pi accentuate saranno le cuspidi e pi marcata sar linclinazione della guida incisiva. Quanto minore sar la distanza intercondilare, tanto pi accentuate saranno le cuspidi. Tanto maggiore sar la tale distanza, tanto pi i solchi di guida si sposteranno distalmente; tanto pi risulter accentuato langolo di Bennet, tanto pi i solchi di uscita si sposteranno mesialmente. Difficilmente una modifica dellocclusione induce modifiche morfologiche dellarticolazione. La maggior parte delle modifiche adattative avviene a livello dellelemento dentale e delle sue strutture di sostegno (questi adattamenti consistono nellusura dellelemento, nella sua migrazione o nella sua frattura).

Occlusione statica e dinamica

Avendo, inizialmente, definito locclusione come il contatto tra gli elementi dentali, si pu ora ampliare il concetto suddividendo locclusione in:
}

Anatomicamente
La relazione centrica viene descritta come la posizione della mandibola rispetto alla mascella che si verifica quando, con il disco in posizione, la testa del condilo giustapposta alla parte pi alta del versante anteriore della fossa glenoide, ossia nel punto pi alto e pi anteriore della fossa. Ma questo punto dibattuto: alcuni preferiscono lidea che la relazione centrica si verifichi nel punto pi alto e pi centrale rispetto alla fossa, mentre ormai pi nessuno sostiene la bont della posizione pi alta e pi retrusa. La prima ipotesi sostenuta dallosservazione anatomica; il tessuto osseo e le superfici articolari sono pi spesse nella parte anteriore della testa del condilo e nellestremit superiore delleminenza articolare. La questione puramente accademica e priva di significato clinico, in considerazione del fatto che non esiste un mezzo semplice e sicuro per determinare la posizione della testa del condilo rispetto alla fossa.

statica, i contatti si verificano a mandibola dinamica, i contatti si verificano quando

stabilmente chiusa (contatti occlusali statici);

}

vi movimento tra mascellare inferiore e superiore (contatti occlusali dinamici).

Occlusione statica
Quando si registra locclusione statica bene valutare, in primo luogo, se locclusione centrica (OC) coincide con la relazione centrica (RC). Di conseguenza, bene chiarire questi due concetti. Locclusione centrica corrisponde alla massima articolazione intercuspidale dei denti; locclusione che il paziente presenta, quasi sempre, quando gli si chiede di chiudere le arcate. il morso pi facile da registrare, il modo in cui articolano i modelli di studio; soprattutto, locclusione alla quale il paziente abituato. Sinonimi di OC sono, appunto, massima intercuspidazione, morso di convenienza o abituale. La relazione centrica non unocclusione ed totalmente indipendente dai denti perch lunica centrica che pu essere riprodotta in presenza o in assenza di elementi dentali; una relazione mandibolare, descrive infatti il rapporto tra mandibola e mascella (relazione concettuale). In alcuni pazienti, RC e OC possono coincidere. Ogni tentativo di formulare rigide definizioni si scontra con la fondamentale difficolt di individuare un metodo semplice e sicuro per dimostrare che i criteri di posizionamento reciproco dei mascellari sono stati raggiunti. La relazione centrica viene descritta in tre diversi modi2: anatomicamente, concettualmente, geometricamente.

Sistema nervoso
La mandibola controllata non solo attraverso meccanismi volontari, ma anche da riflessi. Il riflesso di chiusura protegge la mandibola e le strutture a essa associate durante forti traumi fisici, coinvolgenti anche lintero corpo. Ci pu determinare danni agli elementi dentali, soprattutto se i contatti occlusali non sono diretti lungo lasse del dente. Il riflesso di apertura interviene durante limprovvisa masticazione di un oggetto duro e per proteggere lingua, guance e labbra durante la masticazione. I movimenti volontari e involontari sono controllati dal sistema nervoso attraverso nervi motori e sensitivi. Questi sistemi ricevono segnali da recettori periferici e da specifici propriocettori, situati nei muscoli e nel legamento parodontale. la presenza dei propriocettori parodontali che rende unico il sistema articolare mandibolare tra tutti i sistemi di locomozione.

Concettualmente
La relazione centrica pu essere definita, in questo caso, come quella posizione della mandibola rispetto alla mascella, con il disco articolare in posizione, che si verifica quando i muscoli che sostengono la mandibola sono al loro massimo rilassamento e al minimo stiramento. Questa descrizione si sposa con il concetto di unocclusione ideale, una relazione qualitativa tra una posizione mandibolare e un altro elemento del sistema.

Geometricamente
La relazione centrica viene definita come quella posizione della mandibola rispetto alla mascella, con il disco articolare in posizione, che si verifica quando la testa del condilo in asse cerniera terminale. Per comprendere il significato di questa definizione, conviene dapprima ragionare solo su un lato della mandibola. Il movimento di apertura della mandibola si realizza, inizialmente, con una

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rotazione pura del condilo e, successivamente, con una sua traslazione in avanti e verso il basso. Di conseguenza, il movimento finale del movimento di chiusura sar una rotazione pura: in queste fasi la mandibola descrive un arco rispetto a un centro di rotazione stazionario. Questo il punto cerniera terminale di un lato della mandibola che, connesso con il medesimo punto controlaterale, forma una linea immaginaria definita, appunto, asse cerniera terminale. Sebbene siano in corso, tuttora, discussioni sullesatta posizione della relazione centrica e sul metodo migliore per individuarla, esiste un vasto accordo sul fatto che essa sia una posizione riproducibile della mandibola rispetto alla mascella, e che sia riproducibile indipendentemente dalla guida delle superfici occlusali. Infatti, i pazienti edentuli possiedono una relazione centrica, riproducibile nel tempo, anche cambiando operatore. Locclusione statica caratterizzata, ancora, dalla presenza o dallassenza di libert in centrica o centrica lunga. In realt, sarebbe pi corretto parlare di libert in occlusione centrica o di occlusione centrica lunga. La libert in centrica presente quando la mandibola in grado di eseguire movimenti protrusivi per un piccolo tratto sul piano orizzontale e sagittale mantenendo il contatto tra i denti. Viceversa, non vi libert in centrica se i denti frontali o posteriori impediscono tale scivolamento. Due esempi eclatanti di assenza di libert in centrica sono le situazioni di II classe di Angle II divisione oppure situazioni in cui i restauri protesici a carico del gruppo frontale hanno la porzione palatale di spessore eccessivo. In assenza di libert in centrica, la mandibola risulta bloccata contro la mascella dai contatti occlusali. La relazione centrica nonostante sia considerata, secondo i principi della libert in centrica, un punto iniziale dellocclusione altamente influenzata da fattori connessi al sistema neuro-muscolare .
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TABELLA 1 OCCLUSIONE: ASPETTI STATICI

molari. Di conseguenza, anche se la guida si chiama anteriore, ci non significa che debba essere sui denti anteriori. necessario fare chiarezza su questi concetti. I contatti occlusali dinamici si verificano quando la mandibola, da un rapporto di massima intercuspidazione, si sposta nelle posizioni eccentriche di protrusione e lateralit. Durante i movimenti di lateralit si intende per lato lavorante quello verso il quale si dirige il movimento, mentre il lato non lavorante o bilanciante quello dal quale la

Infine, altri aspetti da valutare durante la registrazione di unocclusione statica sono (tabella 1):
} } } }

mandibola si allontana. Gli schemi occlusali maggiormente diffusi sono:

} } }

presenza di un sostegno posteriore; classe di Angle; entit di overbite e overjet; presenza di cross-bite.

disclusione; funzione di gruppo monolaterale; occlusione bilanciata bilaterale.

Disclusione

Occlusione dinamica
Descrive il modo in cui gli elementi dentali entrano in contatto tra loro mentre la mandibola si muove rispetto alla mascella. Il movimento generato dallattivit muscolare, ma i tragitti lungo i quali si sviluppa sono generati non solo dai muscoli, ma anche dai due sistemi guida: le ATM. La guida posteriore data dalle articolazioni temporo-mandibolari. La testa del condilo, nel suo movimento in avanti e in basso guidata lungo un tragitto determinato dal disco intra-articolare e dalle superfici articolari della fossa glenoide, racchiuse dalla capsula articolare. Se gli elementi dentali si toccano durante un movimento laterale o protrusivo della mandibola, ecco che questi denti guideranno il movimento mandibolare. Questa la guida anteriore, fornita da qualsiasi dente che tocchi durante i movimenti eccentrici della mandibola; non ha importanza quanto sono indietro nellarcata questi denti, essi saranno sempre pi anteriori rispetto allATM. Nel caso di un grave morso aperto, per esempio, la guida anteriore potr essere sui secondi

La disclusione o guida anteriore o occlusione mutualmente protetta, caratteristica dei pazienti giovani, in cui le superfici masticatorie non sono ancora abrase. In massima intercuspidazione presenta contatti sui denti posteriori e assenza di contatto tra gli anteriori; nei movimenti di lateralit, sul lato lavorante, risulta caratterizzata dal contatto sui canini (guida canina, figura 3) oppure dal contatto con altri denti anteriori omolaterali (funzione di gruppo anteriore), nessun contatto sui posteriori, sul lato bilanciante non vi alcun contatto dentale; in protrusione, non si rilevano contatti sui denti posteriori. La guida canina pu essere definita, quindi, come unocclusione dinamica che si sviluppa a carico dei canini durante un movimento laterale della mandibola; la protezione si verifica quando la guida canina il solo contatto occlusale dinamico in lateralit. La funzione di gruppo anteriore si verifica quando i contatti sono condivisi tra i diversi denti anteriori del lato lavorante (fino al primo premolare) durante lescursione laterale, il contatto pi precoce e pi forte deve essere il pi anteriore (figura 4).

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Funzione di gruppo monolaterale
La funzione di gruppo monolaterale caratteristica dei pazienti anziani, nei quali le superfici masticanti degli elementi anteriori si sono usurate. Chiamata anche occlusione bilanciata unilaterale, caratterizzata, in massima intercuspidazione, da contatti sui denti posteriori e anteriori; nei movimenti di lateralit, sul lato lavorante, si verificano contatti su tutti gli elementi dentali anteriori e posteriori; sul lato bilanciante vi assenza di contatti. In protrusione vi contatto tra gli anteriori e disclusione tra i posteriori. Per interferenza lavorante si intende un contatto tra elementi dentali posteriori, che si verifica nei movimenti laterali, escludendo il contatto tra gli elementi dentali pi anteriori (figura 5). Per interferenza non lavorante si intende un contatto sul lato bilanciante (ossia il lato opposto rispetto a quello verso il
3. Guida canina. 4. Funzione di gruppo. 5. Interferenza lavorante.

6
La guida posteriore della mandibola costituita dalle ATM. Quando la testa del condilo compie il suo movimento di traslazione lungo leminenza articolare dal lato non lavorante, la mandibola guidata dallarticolazione del medesimo lato; se due elementi dentali posteriori contattano durante questa escursione, data la vicinanza allarticolazione, possibile che questo contatto influenzi il movimento del condilo nellarticolazione. Al contrario, se la guida anteriore data non da elementi dentali posteriori prossimi allATM, ma da elementi frontali, che sono pi lontani, meno verosimile che questa interferenza si verifichi. Se la guida anteriore si verifica su elementi dentali posteriori, dunque, pur essendo ancora una guida anteriore, costituisce uninterferenza posteriore, perch pu

6. Movimento di lateralit sinistra con interferenze bilancianti.

quale avviene il movimento) che produce la disclusione dei denti, impedendo il contatto dal lato lavorante (figura 6).

Occlusione bilanciata bilaterale

Locclusione bilanciata bilaterale tipica delle riabilitazioni protesiche totali e, talvolta, riscontrabile nei pazienti bruxisti, dove labrasione delle superfici spiccata; caratterizzata, in massima intercuspidazione, in lateralit (sia sul lato lavorante sia su quello bilanciante) e in protrusione, dal contatto simultaneo di tutti gli elementi dentali. A questo punto necessario chiedersi che cosa sia linterferenza occlusale (figure 7 e 8).
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influenzare il sistema guida posteriore della mandibola ovvero lATM. Le interferenze posteriori sono considerate unimperfezione rispetto alla dinamica ideale dellocclusione, intendendo come ideale quella situazione nella quale ogni parte del sistema non interferisce con le altre. La guida anteriore fornita da elementi dentali anteriori potenzialmente migliore per la semplice ragione che pi lontana dallATM. Locclusione potenzialmente ideale se i denti ingranano tra loro in una posizione nella quale i muscoli siano nella condizione di minimo stiramento e di massimo rilassamento, ovvero che OC coincida con RC concettuale. In questo modo, locclusione risulter ideale anche per unaltra componente del sistema: i muscoli masticatori. fondamentale, per, comprendere che il termine ideale non coincide, necessariamente, con il termine corretto. Ragionare sullocclusione in termini di corretto/scorretto rivela un approccio inappropriato, puramente meccanicistico. I pazienti non sono macchine e la loro occlusione pu essere giudicata soltanto rispetto agli effetti che produce, effetti estremamente variabili da paziente a paziente e, nello stesso paziente, in tempi diversi. Il nostro obiettivo deve essere quello di eseguire terapie tali da evitare che una parte del sistema entri in conflitto con le altre.

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7 e 8. Frecce rosse: solchi di lavoro. Frecce blu: solchi di non lavoro. A sinistra, le aree ove pi probabile la presenza di interferenze lavoranti (in rosso) e bilancianti (in blu).

Il problema sta nel fatto che alcuni pazienti, a un certo momento, reagiscono negativamente a unocclusione non ideale e ci pu portare a dolore e disfunzione. Per questa categoria di pazienti, lottenimento di unocclusione ideale diviene un mezzo, tra laltro non lunico, per trattare la disfunzione: ci va ottenuto, inizialmente, con mezzi temporanei e reversibili. Una delle prime decisioni da prendere, nel definire un piano di trattamento, se si intende mantenere la medesima occlusione; se la si mantiene, si parla di approccio conformativo. Alcuni piani di trattamento restaurativo, per esempio le grandi riabilitazioni protesiche o quelle che prevedono una terapia ortodontica, modificheranno locclusione del paziente, in questo caso si parler di approccio riorganizzato5. prudente progettare unocclusione che sia maggiormente vicina allideale e, di conseguenza, potenzialmente meglio tollerata dal sistema articolare del paziente. Locclusione pu essere giudicata pi o meno buona solo in relazione agli effetti che produce sul paziente; come leffetto di una sostanza tossica dipende dalla sua concentrazione, cos un particolare contatto occlusale avr un effetto che dipender dalla frequenza con il quale viene attivato. Ci fa capire anche quanto sia importante il problema del bruxismo in odontoiatria.

Valutazione e registrazione dei dati occlusali

La valutazione e la registrazione dei dati occlusali risultano fondamentali nel definire un termine di paragone grazie al quale confrontare dati successivi. Questo risulta ancora pi importante nellattuale contingenza, caratterizzata dalla notevole litigiosit e dai numerosi contenziosi legali e assicurativi. La registrazione dei dati occlusali pu essere eseguita in due modi:
}

con lausilio di modelli di studio montati

in articolatore in RC, e con la guida condilare regolata (non praticabile, di routine, da tutti i dentisti e su tutti i pazienti);
}

annotando nella cartella clinica i dati

pi significativi, confrontati con i dati di unocclusione ideale. da tempo riconosciuto che la sindrome algico-disfunzionale dellATM legata soprattutto al mancato adattamento del singolo paziente, in un dato periodo, a unocclusione non ideale, ci non descrive una relazione causale tra unocclusione non ideale e la sindrome algico-disfunzionale dellATM, poich diversi pazienti presentano diversa tolleranza rispetto allocclusione, e uno stesso paziente presenter differenti tolleranze in periodi diversi.

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Registrazione dellocclusione
essenziale ottenere una buona registrazione dellocclusione prima di iniziare qualsiasi trattamento che abbia uninfluenza sullocclusione, ma anche se non si eseguir alcun trattamento, una visita ben condotta dovr includere la raccolta dei dati sul sistema occlusale, come elemento chiave del sistema articolare e anche per ragioni medico-legali. Le registrazioni potranno essere bidimensionali o tridimensionali. Le registrazioni bidimensionali consistono nella valutazione dei contatti statici e dinamici. Se lo scopo solo quello di capire se vi un contatto tra due elementi dentali, sar sufficiente utilizzare uno strato di alluminio molto sottile (cartine Shimstock) e se, interponendolo tra i denti si sfila, significa che i denti non articolano; diversamente, se si strappa oppure si blocca, vi sar contatto. Se poi lo si vuole marcare sufficiente utilizzare una carta da articolazione molto sottile (25 m). necessario utilizzare almeno due colori al fine di differenziare i contatti statici da quelli dinamici e per confrontare locclusione prima e dopo il trattamento. Successivamente, opportuno registrare questi dati attraverso diagrammi o fotografie; oltre a questi metodi esiste in commercio un sistema elettronico, T-scan, che, utilizzando un sensore e un software dedicato, consente di visualizzare la forza relativa dei contatti tra gli elementi dentali. Determinare se locclusione in armonia con larticolazione pu sembrare una procedura impossibile, invece la soluzione molto semplice. Primariamente, occorre effettuare una valutazione completa del sistema articolare, includendo muscoli e articolazioni al fine di determinare la presenza di qualsiasi disturbo articolare; se si rileva la presenza di una patologia sar necessario, anzitutto, decidere se trattarla o meno prioritariamente. necessario esaminare accuratamente locclusione preesistente, in quanto il passo seguente valutare se eseguire una terapia

che modifichi tale occlusione o meno. Se non la modifica, si parla di approccio conformativo, diversamente di approccio riorganizzativo, nel quale prudente prevedere unocclusione che sia la pi prossima possibile allideale rispetto a quella presente. Entrambi questi approcci sono considerati esempi di buona pratica occlusale; lunica cattiva pratica occlusale si verifica quando locclusione viene modificata in senso opposto rispetto a unocclusione ideale. bene ricordare che in odontoiatria, il concetto di occlusione ideale serve a fornire il termine di paragone con il quale confrontare locclusione di ogni paziente; questo non implica che il raggiungimento di un occlusione ideale sia lobiettivo del trattamento di uno o di tutti i pazienti. La prima valutazione da fare se RC e OC coincidono. Da quanto detto in precedenza, la relazione centrica descrive la relazione tra i mascellari e non ha nulla a che vedere con gli elementi dentali; quando la testa del condilo ruota, nella fase di rotazione pura, la mandibola si trova in posizione di asse cerniera terminale e, nel suo movimento, descrive un arco. Se la mandibola non si trova in asse cerniera terminale, non si verificher una rotazione pura, in quanto sar presente una componente traslatoria, ed essa non descriver pi un arco, in quanto la testa del condilo non sar stazionaria sul piano antero-posteriore.
9. Manipolazione per la rilevazione della relazione centrica.

Manipolazione del paziente per reperire la RC

La sensazione che la mandibola stia descrivendo un arco perfetto durante la manipolazione, d, alloperatore esperto, la convinzione del raggiungimento dellasse cerniera terminale; in realt, la mandibola, quasi sicuramente, non sta descrivendo un arco perfetto in quanto il condilo, diversamente da un articolatore, non una sfera perfetta, la fossa glenoide non una semisfera e tra i due interposto il disco articolare. Esiste quindi un test importante che in grado di confermare il reperimento della RC (figura 9). Questo test si basa sul fatto che la RC una relazione tra i mascellari, non guidata da elementi dentali o muscoli del paziente, ma solo dalla manipolazione delloperatore, il quale porta la mandibola nel suo asse cerniera terminale; il suo punto finale deve essere costante e ripetibile. Il punto finale di questarco si raggiunge quando il primo dente contatta, definito contatto prematuro in relazione centrica. Il fatto che la RC sia costante e ripetibile in ogni paziente, anche in tempi e con operatori diversi, la rende una posizione importante. Pu verificarsi il caso in cui il punto terminale del movimento di rotazione pura della mandibola in asse cerniera terminale (RC) non sia un contatto prematuro, ma bens il contatto di tutti i denti ossia la massima intercuspidazione; in questo caso RC e OC coincidono. Come normalmente accade, RC e OC non corrispondono e questa discrepanza pu essere valutata osservando la direzione di scivolamento della mandibola quando si chiede al paziente di stringere i denti partendo dal contatto prematuro in relazione centrica.

Tecnica
Loperatore seduto posteriormente al paziente, il quale supino, allaltezza dei gomiti delloperatore con il capo leggermente iper-esteso.

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Bisogna utilizzare entrambe le mani, i pollici posizionati sulla sinfisi mentoniera e le dita sul bordo inferiore della mandibola e non sotto la lingua; si chiede al paziente di rilassare la mandibola e gli si apre la bocca. Successivamente, si deve mobilizzare la mandibola lentamente e dolcemente con forza minima (solo la mandibola dovrebbe muoversi), a ogni movimento ad arco occorre aumentare leggermente il movimento verso lalto finch si raggiunge il primo contatto dentale. Si chiede al paziente di alzare un dito quando percepisce il primo contatto dentale; si ripete loperazione almeno tre volte e si chiede al paziente se il contatto sempre il medesimo. Con laiuto dellassistente, si utilizza una carta da articolazione per segnare il contatto prematuro. Successivamente, partendo da tale contatto, si fanno stringere i denti al paziente in modo da poter osservare la direzione di scivolamento 6. Gli elementi in gioco nel contatto deflettente, e la sua direzione, vengono registrati in cartella.

lassenza di contatto tra gli incisivi in posizione di occlusione centrica, con la possibilit di movimento in avanti.

Guida anteriore
gia stato chiarito che guida anteriore non significa necessariamente guida sui denti anteriori, ma che la mandibola guidata dalle ATM (guida posteriore) e dagli elementi dentali (guida anteriore); quindi, qualsiasi dente tocchi durante le escursioni fornisce una guida anteriore. stato anche detto che la pietra di paragone con la quale confrontare locclusione del paziente locclusione ideale e affinch unocclusione si possa definire ideale per le restanti componenti del sistema, la guida deve essere sugli elementi frontali. Quando la guida anteriore sui denti posteriori, si parla di interferenza posteriore, la quale pu verificarsi sia dal lato lavorante sia da quello bilanciante; se sono presenti delle interferenze, queste possono estendersi anche oltre la posizione di cross-over. Se non ci sono interferenze posteriori, la guida anteriore sar sui frontali. La guida anteriore sar una guida canina, se i contatti tra superiori e inferiori, durante le escursioni mandibolari, avvengono tra i canini e, al massimo, si estendono agli incisivi centrali; sar diversamente una funzione di gruppo se i contatti avvengono a carico di canini, primi e secondi premolari. Il dente pi anteriore del gruppo deve fornire il contatto pi forte, in caso contrario si parler di interferenza lavorante. I dati ottenuti possono essere registrati in forma cartacea (figura 13) oppure con immagini fotografiche. Inoltre vengono registrate, come gi detto in precedenza, classe di Angle, overbite e overjet e la presenza di eventuali cross-bite.

bu

bl

Libert in centrica
poi necessario valutare se il paziente ha libert in centrica. Questa analisi consente anche di valutare se bloccato in occlusione centrica, ossia se, quando il paziente chiude normalmente, il contatto tra i suoi incisivi inferiori e superiori impedisce o meno ai denti posteriori di muoversi lievemente in avanti. Ci pu essere valutato in tre modi:
}

marcando i contatti occlusali e valutando

se i contatti anteriori sono pi forti di quelli posteriori (figura 10);

}

facendo chiudere normalmente,

bm
10. Valutazione libert in centrica mediante shimstock. 11. Valutazione della libert in centrica attraverso levidenziazione dei contatti occlusali. 12. Valutazione del fremito sugli incisivi superiori, per rilevare lesistenza di libert in centrica.

ma lentamente, la bocca al paziente e chiedendogli poi quali denti toccano per primi (figura 11);
}

valutando la presenza di un fremito

sugli incisivi superiori, appoggiandovi sopra ununghia mentre il paziente batte ripetutamente i denti in OC (figura 12). Quindi, la libert in centrica altro non che

Registrazione tridimensionale dellocclusione

La registrazione tridimensionale dellocclusione sinonimo di realizzazione di modelli di studio che presentano il

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vantaggio di costituire una copia permanente dellocclusione dei pazienti; essendo copie, per, possono introdurre alcuni errori . Anzitutto, impronte e modelli devono essere precisi e devono essere correlati tra loro in maniera accurata, in occlusione sia statica sia dinamica; necessario, quindi, utilizzare archi facciali e articolatori, materiali da impronta e di registrazione occlusale e materiali per lo sviluppo dei modelli di elevata qualit. Leffettiva precisione dei modelli di studio va verificata rispetto al paziente, in una seconda visita, o rispetto a una registrazione bidimensionale dellocclusione, che deve essere realizzata con un sistema semplice e affidabile, il quale avr il vantaggio di essere indipendente da un materiale da registrazione occlusale che pu introdurre degli errori.
7

13. Registrazione bidimensionale. 14. Restauro posteriore eseguito nel rispetto dellanatomia occlusale.

} }

quando locclusione ideale; quando locclusione non ideale, ma

possiamo evitare di modificarla. Un esempio di quando impossibile non alterare locclusione precedente si verifica quando necessario restaurare un dente sul quale presente un contatto deflettente, che porta dalla RC alla OC oppure se il dente sede di uninterferenza posteriore9. Sebbene il principio di non modificare locclusione esistente sia il cardine di questo approccio, ci fa riferimento ai contatti tra gli elementi dentali che non necessitano di restauro; non significa per che il nuovo restauro debba obbligatoriamente riprodurre locclusione preesistente.

Una volta raccolti e registrati i dati occlusali, sar necessario decidere quale approccio pi opportuno seguire8. La grande maggioranza dei restauri viene realizzata secondo un approccio conformativo, definito come lesecuzione di restauri in armonia con le relazioni intermascellari preesistenti. In pratica, locclusione del nuovo restauro studiata in maniera tale da lasciare inalterati i contatti occlusali degli altri denti. Questo approccio quello utilizzato con maggiore frequenza perch il pi sicuro. Lapproccio conformativo deve essere utilizzato ogni qualvolta sia possibile e pu essere eseguito:

TABELLA 2 ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???

Tecnica per lesecuzione di restauri diretti o indiretti con approccio conformativo

necessario anzitutto visualizzare mentalmente la preparazione della cavit e il restauro, occorre decidere se possibile evitare i contatti e i tragitti occlusali, diversamente, se andranno coinvolti e quindi ricostruiti, non necessariamente andranno duplicati, ma potranno essere migliorati, modificandoli da contatti su piani inclinati a contatti cuspide-fossa o cuspide cresta-marginale, oppure sar possibile aggiungere un contatto occlusale se il restauro da sostituire era in infra-occlusione (figura 14).

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In molti casi, utile predisporre dispositivi in grado di agevolare la progettazione, lesecuzione e il controllo del restauro. Un esempio pu essere preparare direttamente modellini dellantagonista, o cerature dalle quali ricavare mascherine guida in silicone; in questo modo si ha la possibilit di capire meglio quale possa essere lo spazio a disposizione (figure 15 e 16). Nellodontoiatria conservativa indiretta vi la necessit di trasferire i risultati dellesame occlusale allodontotecnico, che deve conservare accuratamente i dati durante tutti i vari passaggi di laboratorio; il clinico deve contemporaneamente assicurare il mantenimento dellocclusione durante le fasi di attesa, con un restauro provvisorio. La trasmissione dei dati avviene attraverso unimpronta e una registrazione occlusale. Esistono numerosi materiali per la registrazione occlusale, ciascuno dei quali presenta vantaggi e svantaggi; il loro utilizzo non garanzia di successo nel trasferimento delle informazioni e, in realt, vi sempre un errore di procedura che esita in una registrazione non accurata, dato che nessun materiale pu garantire il successo con certezza assoluta. Lobiettivo registrare solo la corretta posizione spaziale esistente tra lelemento dentale preparato e lantagonista, gli altri elementi devono contattare esattamente come prima. Le imperfezioni dei modelli nel registrare i dettagli anatomici dei denti e delle mucose

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15. Mascherina in silicone che guida nellesecuzione dei restauri. 16. I restauri eseguiti.

un secondo dato e, se necessario, i modelli devono essere modificati. Una seconda registrazione non significa una seconda seduta, pu essere sufficiente eseguire una registrazione in materiale differente, oppure confrontare i modelli con una registrazione bidimensionale.

origine della maggioranza dei problemi; infatti, le impronte producono spesso modelli non sufficientemente accurati. Lincompleta riproduzione di un solco occlusale o di uno spazio interdentale esita in una significativa differenza tra locclusione reale del paziente e quella registrata dai modelli. Anche se i modelli sono precisi e consentono al materiale da registrazione di adattarsi ai modelli esattamente nello stesso modo in cui si adattava ai denti, permane il problema che sui modelli le mucose risultano incomprimibili, diversamente da quanto accade nel cavo orale. Di conseguenza, se il materiale da registrazione si appoggia alle mucose ne risulter un errore; i modelli, dunque, saranno pi distanti dal vero e ne risulter un restauro in sovraocclusione. Da ci derivano tre importanti raccomandazioni:
}

Progettazione
La differenza tra restauri diretti e indiretti risiede nel fatto che nel secondo caso necessario prevedere uno spazio adeguato per la stratificazione del materiale utilizzato in laboratorio; ci a volte implica la necessit di ritoccare la superficie occlusale dellantagonista. Con materiali duso diretto, questa circostanza si verifica ben pi di rado. Ancora una volta, la corretta registrazione dellocclusione di partenza consente di prevedere questo inconveniente e di provvedere a tale operazione gi nella seduta di preparazione, o di avvisare il paziente che tale operazione verr eseguita nella seduta di prova o di cementazione.

il materiale da registrazione occlusale deve

essere interposto solo tra i denti preparati e i loro antagonisti, non devono rilevare tutta larcata;
}

Ritocco dei modelli

Questa operazione non dovrebbe essere necessaria, se non ci fossero errori, ma si sa che gli errori avvengono e si sommano nelle procedure; spesso, quindi, necessario, verificata la mancata corrispondenza dei modelli, scolpire i modelli stessi per farli combaciare perfettamente.

il materiale da registrazione occlusale deve

essere tale da non entrare in contatto con le mucose del modello;

}

prima di iniziare a usare i modelli per

costruire la parte occlusale della ricostruzione, locclusione deve essere ricontrollata con

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Esecuzione del restauro

Nei restauri indiretti occorre eseguire unadeguata ricostruzione provvisoria, ma questo passaggio offre il vantaggio di una maggiore possibilit di controllo dellocclusione, potendo controllarla preventivamente in articolatore. Nei restauri diretti, la preventiva visualizzazione mentale del restauro da eseguire facilita il compito.

br
In questo caso, attraverso il molaggio del precontatto, si pu recuperare lingranaggio stabile tra gli elementi dentali e si pu procedere alla riabilitazione dellarcata10. Comunque, lapproccio riorganizzato si adotta nei casi nei quali lapproccio conformativo non possibile, a causa per esempio della perdita dei dati occlusali, come pu avvenire a causa della preparazione di tutti gli elementi di unarcata senza aver provveduto alla registrazione preventiva dei dati occlusali; oppure, quando necessario aumentare la dimensione verticale, o alterare, per necessit estetiche, le determinati anteriori di unocclusione. In questi casi, il rischio quello di incorrere nelle complicanze che conseguono alladozione di unocclusione non tollerata dal paziente, quali disturbi articolari, trauma occlusale con migrazione e mobilit, frattura dei denti o dei restauri, eccessiva usura dentale, ipersensibilit. Locclusione riorganizzata dovr dunque essere ideale per il paziente, a livello dentale, fornendo contatti multipli e simultanei, non deflettenti, in linea con lasse lungo del dente, guide regolari, coincidenza di occlusione centrica e relazione centrica, libert in centrica, senza interferenze Corrispondenza dott. Paolo Generali Unit Operativa Complessa di Odontoiatria e Chirurgia Maxillo-Facciale Policlinico di Modena via del Pozzo 71 - 41100 Modena occlusali. Lesame occlusale spesso dovr avvalersi anche delluso preventivo di bite-plane allo scopo di deprogrammare la muscolatura prima della manipolazione, e una registrazione tridimensionale accurata sar imperativa. Nel caso di necessit di aumento della dimensione verticale, un dispositivo occlusale da interporre tra le arcate consentir di capire se laumento programmato tollerabile, prima di intervenire in maniera irreversibile. La progettazione del restauro dovr avvenire tramite una ceratura diagnostica, che fornir la guida per i restauri temporanei. Solo quando questi ultimi si dimostreranno soddisfacenti sia per il paziente sia per il clinico, sar opportuno procedere ai restauri definitivi, riproducendo la situazione occlusale cos ottenuta11.
17. Restauri eseguiti con approccio riorganizzato.

Controllo
Locclusione preesistente sugli altri elementi dentali deve risultare immodificata, mentre sul dente restaurato pu eventualmente essere migliorata, per esempio sostituendo un contatto inclinato, o aggiungendo un contatto in un elemento che prima si trovava in infraocclusione. Nel caso di restauri indiretti, il controllo deve essere eseguito prima e dopo la cementazione.

Cenni sullapproccio riorganizzato

Il termine approccio riorganizzato evoca lidea di estese riabilitazioni protesiche con corone e ponti, eventualmente con una modifica della dimensione verticale; questo non sempre vero, a volte casi estesi devono essere trattati con approccio conformativo, mentre casi cosiddetti piccoli devono essere affrontati con approccio riorganizzato (figura 17). Esistono casi in cui necessario modificare locclusione esistente per poter eseguire una terapia corretta; per esempio, quando la mesioinclinazione di un ottavo inferiore determina un contatto prematuro, tale da impedire il contatto degli altri elementi.

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