LIMPLANTOLOGIA OSTEOINTEGRATA

Percentuali di successo degli impianti singoli: o 96,6% in mascellare superiore o 100% nella mandibola Percentuali di successo per overdenture: o 93% in mascellare superiore o 100% in mandibola Percentuali di successo della protesi parziale fissa: o 92% in mascellare superiore o 94,4% in mandibola Percentuali di successo in protesi totale fissa o 93% in mascellare superiore o 100% in mandibola la qualit ossea pu essere identificata da: o densit radiologica o consistenza percepita durante la preparazione implantare

Classificazione densit ossea

D1: osso compatto solo in mandibola regione sinfisaria D2: osso compatto con trabecolature dense in regione incisale e canina superiore e inferiore D3: osso con corticale sottile e trabecole dense nel mascellare D4: osso con corticale sottile e trabecole di bassa densit nella regione molare superiore D5: osso immaturo. 1

DENSITA OSSEA D1 osso di tipo compatto D2 due lamine compatte con allinterno una spugnosa a maglie strette D3 due lamine compatte con allinterno una spugnosa a maglie larghe D4 spugnosa a maglie larghe (Misch 90) La qualit ossea influenza la stabilit primaria e quindi lintervento chirurgico fin dalla sua programmazione. Parametri operativi Parametri operativi variabili per ridurre i rischi operativi: a) b) c) d) e) protocollo chirurgico superficie dellimpianto forma dellimpianto diametro dellimpianto fasi chirurgiche

a) Protocollo chirurgico D1: IPERDENSITA POCA VASCOLARIZZAZIONE FRESE TAGLIENTI E MOLTA IRRIGAZIONE D4: IPODENSITA OSTEOTOMI CONDENSATORI Gli imprevisti pi frequenti si riscontrano nelle regioni molari della mandibola; Osso corticale 2/3 mm vuoto

b) Superficie dellimpianto Laumento della ruvidit superficiale favorisce la stabilit primaria dellimpianto e aumenta la superficie di contatto con losso. La superfice SLActive evita la deposizione di idrocarburi passivi presenti nellaria e consente di ottenere una superficie idrossilata che aumenta lidrofilia e lattivit chimica.

c) Forma dellimpianto La forma dellimpianto intesa come disegno del corpo e disposizione delle spire pu influenzare notevolmente la stabilit primaria.

Caratteristiche di un impianto con buona stabilit primaria: corpo leggermente conico spire con filettatura ravvicinata maggior vicinanza delle spire a livello apicale rispetto a quella del corpo dellimpianto collo con svasatura accentuata

d) Dimensione dellimpianto Nel caso si debba ripristinare un dente con dimensioni superiori ai 5mm sono indicati gli impianti w. n. (wide neck); Nel caso si debba compensare la sovrapreparazione del tunnel implantare. e) Fasi chirurgiche Per acquisire losteointegrazione indispensabile la chirurgia in due tempi ? L osteointegrazione pu essere acquisita e mantenuta con successo sia con impianti sommersi posizionati con la tecnica a due fasi, sia in impianti non sommersi o transmucosi. Tempi di guarigione Quanto tempo deve rimanere quiescente un impianto per osteointegrarsi? Processi biologici della guarigione: insulto meccanico traumatico flogosi neoangiogenesi rimozione dei tesuti necrotici (dal 4 al 7 giorno) rigenerazione tessutale (dal 7 al 28 giorno) osseogenesi e rimodellamento (dopo il 28 giorno)

Secondo Branemark per ottenere losteointegrazione era necessario un tempo variabile da 3 a 6 mesi; in realt questi tempi non sono mai stati codificati e a seconda della superficie questi possono cambiare. Alcuni autori sostengono che le induzioni meccaniche esterne (carico immediato) tali da non superare valori soglia rappresentino fattori di stimolo positivi per l osteogenesi. Classificazioni di Frost degli effetti delle sollecitazioni meccaniche sul tessuto osseo e le relative risposte cellulari: > 6000 FRATTURA 4000 - 6000 SOVRACCARICO PATOLOGICO 2500 - 4000 SOVRACCARICO 200 - 2500 CARICO FISIOLOGICO 0 - 200 CARICO CRITICO

o Losso neoformato possiede una struttura altamente primitiva ma gi sufficentemente stabile o Le fasi di modellamento e rimodellamento possono durare alcuni mesi fino a stabilire il range di turnover fisiologico o I vettori di sollecitazioni prodotti dal carico indicano le traiettorie architettoniche della corticale e delle midollare dell osso neoformato o Il carico fisiologico si ottiene con microtensioni tra 200 e 2500 microstrain () di compressione o Quando le sollecitazioni rientrano in questo range al reclutamento cellulare osseo si realizza in modo regolare o E stato dimostrato che la differenzazione degli osteoblasti modulata da sollecitazioni meccaniche sul tessuto osseo o Nel caso di carico immediato esiste un range di tolleranza di micromovimenti in corrispondenza dellinterfaccia osso-impianto compreso tra 50-150 mm. Rispettando questo parametro viene garantito il mantenimento della stabilit primaria e losteointegrazione non ne risulta compromessa. Aspetti socio-economici o o ASPETTATIVE DEL PAZIENTE DISPONIBILITA ECONOMICHE

SELEZIONE DEL PAZIENTE o o fumo 5 FATTORI INTERNISTICI: Discrasie ematiche: PIASTRINOPENIE, COAGULOPATIE ed EPATOPATIE rappresentano un rischio assoluto; Immunodepressione: di tipo VIRALE e ONCOLOGICA; Artrite reumatoide: ridotto TROFISMO OSSEO e APERTURA ORALE, assunzione di FARMACI rappresentano un rischio relativo; Diabete: GRADO DI COMPENSAZIONE, ASSOCIAZIONE AD ALTRE PATOLOGIE (rischio relativo); Terapia cortisonica: MASCHERAMENTO SINTOMIedema, febbre e dolore (rischio assoluto); ChemioterapiaPROTOCOLLI CON: Pamidronate (aredia), Zoledronate (zometa), BisphosphonatesNESSUN INTERVENTO CHIRURGICO; Terapia radiante: Fino a 55 Gray nella zona interessata (rischio relativo); Osteoporosi: aspettare alcuni mesi oltre i normali tempi, ritenuti opportuni, per il processo di osteointegrazione; rischio assoluto per il carico immediato; Miocardiopatie: terapia con nifedipina (rischio relativo); richiedere sempre consenso cardiologico per il grado di rischio (medio, elevato); eseguire sempre INR Et: let avanzata non una controindicazione al trattamento implantare. FATTORI COMPORTAMENTALI

o diminuisce lossigenazione dei tessuti o allunga i tempi di guarigione o peggiora la prognosi o aumenta il rischio di perimplantite I pazienti che fumano pi di 10 sigarette al giorno sono da escludere dai protocolli di trattamento implantare. o o o o o Mucosa Parodonto Protesiche Anatomiche Funzionali motivazione alligiene: preparazione iniziale richiami postchirurgici richiami post protesici igiene di mantenimento FATTORI LOCALI CONDIZIONI:

effettuare esame clinico, valutazione protesica ed esami rx. Esame clinico Esame extraorale o colore della cute o presenza di macchie o asimmetrie muscolari o scheletriche o ipomobilit muscolare o presenza di tumefazioni o palpazioni dei condili o palpazione dei linfonodi Esame intraorale (ispezione, palpazione, sondaggio) o o o o o Valutazione protesica o modelli di studio o analisi dei modelli in articolatore Rapporti intra-arcata, rapporti inter-arcata, piani occlusali e preparazione di mascherine; 6 stato di igiene condizioni dei tessuti parodontali presenza di tumefazioni valutazione aree edentule presenza di protesi

o o o Esame radiografico Per evidenziare:

ceratura diagnostica mascherine radiologiche mascherine chirurgiche

morfologia della cresta (disponibilit ossea) sottosquadri inclinazioni della cresta

si eseguono: rx endorale: sufficiente per edentulismi poco estesi (insieme con lesame obbiettivo); i vantaggi sono: basso costo bassi dosaggi campo limitato indicata nei controlli

panoramica Costo contenuto Irraggiamento modesto Visualizza le ossa mascellari Distorsioni e sovrapposizioni

La OPT un esame indispensabile in quanto : -Consente di emettere la diagnosi di processi patologici -Pu essere sufficiente per formulare il piano di trattamento -Esame preliminare per decidere ulteriori procedure diagnostiche tac dentale: indicata quando gli altri esami rx non sono sufficienti; analisi tridimensionale possibilit di realizzare repliche solide costo biologico pi elevato costo economico

ricostruzione 3D: attraverso esame TC possibilit di pianificare nei dettagli la chirurgia costo elevato

software di simulazione implantare: costi elevati progettazione dellintervento attraverso la TC 7

curva di apprendimento

Capacit tecnica delloperatore Preparazione teorica e conoscenza scientifica Esperienza chirurgica Esperienza protesica Attrezzatura adeguata Corretta selezione dei casi Rivalutazione della documentazione fotografica, radiografica, e del progetto protesico prima dellintervento Conoscenza dei propri limiti Ambiente adeguato

Fasi di laboratorio prechirurgiche DENTE SINGOLO Appoggio occlusale per dare stabilit Lasciare i denti frontali liberi per facilitare la visuale del chirurgo EDENTULIA PARZIALE: ceratura diagnostica, realizzazione del provvisorio dimail provvisorio-dima dotato di appoggio sui denti attigui e sulla mucosa EDENTULIA TOTALE Se il paziente possiede una protesi adeguata si procede alla duplicazione Oppure attraverso una ceratura diagnostica si procede alla realizzazione di una nuova protesi dalla quale viene eliminata la flangia vestibolare e linguale (lasciando gli appoggi distali) che verr utilizzata come dima e come provvisorio

PROTOCOLLI OPERATIVI Selezione del paziente VALUTAZIONE DELLAREA EDENTULA Esame clinico del sito Esame radiologico

VALUTAZIONE DEGLI ELEMENTI DENTALI RESIDUI Estrazioni strategiche Connessioni con denti naturali

SCELTA DEL TIPO DI PROTESI Determina il numero e la posizione degli impianti

PROCEDURE ACCESSORIE Ortodonzia 8

Chirurgia parodontale

Sostituzione di uno o pi denti persi Soluzioni protesiche tradizionali Caso: gap dente singolo gap di dente singolo si riabilitano con la realizzazione di ponti; Caso: spazi edentuli estesi, edentulie distali gli spazi edentuli estesi si riabilitano con la realizzazione di ponti, quando possibile, altrimenti con la realizzazione di protesi parziali mobili con attacchi o ganci. le edentulie distali si riabilitano con la realizzazione di protesi parziali mobili con attacchi o ganci; Caso: edentulie le edentulie si riabilitano con la realizzazione di protesi totali mobili (dentiere). Soluzioni protesiche con impianti Caso: gap dente singolo i gap di dente singolo si riabilitano con la realizzazione di corone singole poggianti su impianto Caso: spazi edentuli estesi, edentulie distali gli spazi edentuli estesi si riabilitano con la realizzazione di ponti poggianti su impianti* le edentulie distali si riabilitano con la realizzazione di ponti poggianti su impianti

Soluzioni protesiche con impianti ITI Caso: edentulie le edentulie si riabilitano con la realizzazione di protesi overdenture poggianti su 2, 4, impianti; Le edentulie si riabilitano su 6,8 o pi impianti e arcata fissa full arch. gap dente singolo i gap di dente singolo si riabilitano con la realizzazione di corone singole poggianti su impianto.

Protesi tradizionale/Protesi su impianto ITI Condizioni terapeutiche Protesi tradizionale Limatura dei denti adiacenti, per sostituire un dente perso; Realizzazione di protesi mobili parziali in presenza di selle libere o spazi edentuli molto estesi; Realizzazione di protesi mobili in presenza di edentulia. Protesi con impianto 9

Assenza di limatura dei denti adiacenti per sostituire un dente perso; Realizzazione di ponti in presenza di selle libere o spazi edentuli estesi (non in relazione al grado di estensione); Realizzazione di ponti o protesi con barra o ancora in presenza di edentulia.

ESAMI DI LABORATORIO Emocromo completo con formula Attivit protrombinica Tempo di tromboplastina parziale attivata (PTT) Tempo di emorragia Velocit di eritrosedimentazione (VES) Glicemia Azotemia Urine

PROCEDIMENTI OPERATIVI Paziente Operatore e assistenti Campo operatorio Impianto: o Certificato CE o Non contaminato da sostanze chimiche o Sterile o Testato con studi clinici longitudinali

SUDDIVISIONE ANATOMICO CHIRURGICA DI MASCELLA E MANDIBOLA MANDIBOLA ZONA INTERFORAMINALE morfologia diversa a seconda del grado di atrofia; in mandibola parzialmente atrofica: A livello incisale restringimento vestibolo-linguale (osso compatto soprattutto a livello della sinfisi) A livello basale allargamento a goccia a formare il mento Prima del forame mentoniero il processo alveolare assume un andamento meno inclinato e la cresta aumenta di spessore e si continua nellosso basale con il medesimo asse. Presenza in profondit del canale incisivo. ZONA PERIFORAMINALE Riassorbimento in senso linguale; Osso D2, ma con perfusione locale migliore; Asse di inserzione protesicamente favorevole (perpendicolare al pavimento della bocca); Limite chirurgico: nervo mandibolare.

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ZONA POSTERIORE Procedendo posteriormente si ha inversione dellasse mandibolare; A livello del primo molare: fossa sotto mandibolare; A livello del secondo molare: aumento del sottosquadro; A livello del terzo molare la mandibola assume una forma triangolare a base superiore e vertice inferiore esterno.

MASCELLA ZONA FRONTALE Delimitata lateralmente dai pilastri canini e superiormente dal pavimento delle cavit nasali; Presenta sulla linea mediana la fossa incisiva. DENSITA D2: Compatte esterne (lamina palatina e vestibolare) che delimitano una spugnosa a maglie strette. ZONA CANINA Configurazione piramidale a base inferiore Inclinazione vestibolo-palatina meno accentuata della zone frontale Spessore maggiore rispetto alla zona frontale DENSITA D3:sottile lamina compatta vestibolare spugnosa a maglie larghe; ZONA SUBANTRALE Cresta residua al di sotto del pavimento del seno mascellare Densit D3: pareti sottili di osso compatto che delimitano una spugnosa a maglie larghe. ZONA DEL TUBER E PILASTRO PTERIGOIDEO Formata dallunione delle lamine ossee palatina e vestibolare che si uniscono posteriormente allosso residuo del processo alveolare dellultimo molare. Si continua in alto con il pilastro pterigoideo. Densit D4: spugnosa a maglie larghe poco idonea dal punto di vista implantare.

Suddivisione dellosso disponibile Revisione della letteratura: Atwood Cawood-Howell Weiss-Judy Zarb-Lekholm Misch-Judy Bisogna valutare le dimensioni dellosso disponibile tenendo conto dellaltezza, dello spessore, della larghezza e dellangolazione; Maggiore la superficie di contatto impianto-osso migliore sar la prognosi dellimpianto; Per un aumento di di 1mm si ha un aumento di superficie di 20-30%; Per un aumento di lunghezza di 3mm si ha un aumento di superficie di 10%. 11

ALTEZZA E la quantit di osso disponibile dalla cresta al limite opposto (canale mandibolare o seno mascellare ) Altezza minima necessaria 10mm; Altezza minima dipende dalla densit dellosso(pi losso denso, pi limpianto pu essere corto); E pi importante il diametro della lunghezza. SPESSORE Distanza tra la corticale vestibolare e la corticale linguale; Per avere una corretta vascolarizzazione bisogna avere almeno 0,5mm su ciascun lato dellimpianto.

LARGHEZZA Distanza mesio-distale della cresta ossea(delimitata dai denti o dagli impianti adiacenti); Dipende dallo spessore dellosso; Almeno 1 mm mesiale e distale dai limiti.

ANGOLAZIONE Angolazione ideale parallela allasse lungo dei manufatti protesici; Langolazione dellalveolo segue la direzione della radice, ma si modifica dopo la caduta dei denti; Posteriormente gli impianti vanno inseriti con angolazione crescente per evitare la concavit sottomandibolare.

RAPPORTO CORONA-CORPO IMPLANTARE La corona si misura dal margine occlusale alla cresta, il corpo implantare dalla cresta fino al suo apice; Pi elevato il rapporto pi lungo sar il dente o sar necessaria una parte di gengiva finta; Pi elevato il rapporto maggior sar il numero di impianti necessari per bilanciare lo stress.

CLASSIFICAZIONE DELLOSSO DISPONIBILE CLASSE A Osso abbondante dopo lestrazione dentale; Spessore maggiore di 5mm, altezza superiore a 10-13mm e larghezza >di 7mm; Rapporto corona impianto <di 1mm. CLASSE B Atrofia di grado lieve o moderato dovuta alla diminuzione dellosso corticale vestibolare; Situazione che pu permanere molti anni; 12

Losso di classe B offre unaltezza sufficiente (~10mm) ma lo spessore varia da 4,5mm a 2,5mm (B-w); Rapporto corona impianto < 1mm.

CLASSE C Atrofia di grado da moderato ad avanzato; Il calo osseo continua a spese dello spessore (C-w) e successivamente anche speso dellaltezza (C-h);

CLASSE D Atrofia ossea grave; Riassorbimento anche dellosso basale; Si dovr sempre procedere ad aumento di cresta e quindi in base alla classe ottenuta si decider il tipo di riabilitazione;

La densit ossea dellosso disponibile in un sito edentulo un fattore determinante: Nella stesura del piano di trattamento Nella scelta del tipo di impianto Nella scelta dellapproccio chirurgico Nella scelta di tempi e della progressione dei carichi protesici Le percentuali di fallimento sono maggiori per impianti inseriti in osso di scarsa qualit rispetto ad impianti inseriti in osso di qualit migliore DENSITA RADIOGRAFICA Determinazione della densit ossea mediante la TAC D1: > 1250 unit Hounsfield D2: 850 - 1250 D3: 350 - 850 D4: 150 - 350 D5: < 150 INFLUENZA DELLA DENSITA SUL CARICO La densit ossea fornisce immobilit dellimpianto durante la cicatrizzazione e la distribuzione e la trasmissione degli stress dalla protesi allinterfaccia osso impianto; Spazi midollari ampi o presenza di tessuto fibroso non organizzato non permetteranno una corretta disposizione delle forze o un aumento fisiologico della densit ossea. 13

PROGETTAZIONE SEQUENZA DEL TRATTAMENTO APPUNTAMENTO INIZIALE: RACCOLTA DELLANAMNESI MEDICA E DENTALE; VALUTAZIONE DENTALE ED ESAMI RADIOGRAFICI; PIANO DI TRATTAMENTO, DISCUSSIONE DEL CASO, POSSIBILI ALTERNATIVE; MODELLI DIAGNOSTICI; RICHIESTE DIAGNOSI EXTRA (TAC, ESAMI DEL SANGUE, CONSULENZE, ETC.).

APPUNTAMENTI DI CONFERMA: CERATURA DIAGNOSTICA DEFINITIVA DEI MODELLI DUPLICATI; PIANO FINALE DI TRATTAMENTO ED ALTERNATIVE; TEST DI LABORATORIO; RICETTAZIONE ED ISTRUZIONI POSTOPERATORIE; COMPILAZIONE DEI MODULI DI CONSENSO INFORMATO E DELLE PRATICHE BUROCRATICHE; FOTOGRAFIE DELLE CONDIZIONI PRE-ESISTENTI.

APPUNTAMENTI PRE-CHIRURGICI: INTERVENTI CONSERVATIVI (CARIE, ESTRAZIONI) E PREPARAZIONE DEI PROVVISORI; TRATTAMENTI PARODONTALI; CORREZIONE DEL PIANO OCCLUSALE; CONDIZIONAMENTO DEI TESSUTI CON PROTESI TERAPEUTICHE E PROVE DIAGNOSTICHE; IMPRONTE PER LA MASCHERINA CHIRURGICA (SE LE CONDIZIONI ORALI SI SONO MODIFICATE DAL MOMENTO DELLA PRESA DELLE IMPRONTE PRECEDENTI).

CHIRURGIA IMPLANTARE: FASE 1: INSERIMENTO DEGLI IMPIANTI FASE DI GUARIGIONE FASE 2: COLLOCAZIONE DELLESTENSIONE INTRAMUCOSA, ED INIZIO CARICAMENTO

MANTENIMENTO 14

NEL CORSO DEL 1 ANNO: VISITE OGNI 3-4 MESI RADIOGRAFIE A SEI MESI. QUINDI ANNUALI PER I SUCCESSIVI 3 ANNI, POI SOLO SE NECESSARIO EDUCAZIONE PER UN CORRETTO MANTENIMENTO DELLIGIENE QUOTIDIANA: 1: FLUORIZZAZIONE DEI DENTI NATURALI 2: CLOREXIDINA SUGLI IMPIANTI 3: USO DEGLI STRUMENTI NECESSARI PER LIGIENE MODELLI DIAGNOSTICI O DI STUDIO VALUTARE VARIE IPOTESI PROTESICHE SENZA IL PAZIENTE; DISCUSSIONI CON ALTRI PROFESSIONISTI; E CON IL LABORATORIO; UTILIZZATI POI PER LA CERATURA E LA MASCHERINA CHIRURGICA; SITUAZIONE DELLA BOCCA STORICA AI FINI MEDICO LEGALI; VALORE DIDATTICO. CONSIDERAZIONI PREIMPLANTARI POSIZIONE TRANSMUCOSA INSERIMENTO TROPPO VESTIBOLARE POSIZIONE PEGGIORE PERCHE PUO COMPROMETTERE LESTETICA, LA FONETICA, LA POSIZIONE DELLE LABBRA E LA FUNZIONE. INSERIMENTO LINGUALE PIU FACILE DA PROTESIZZARE. INSERIMENTO TROPPO MESIALE O TROPPO DISTALE CONSEGUENZE MINORI MA MANTENIMENTO DELL IGIENE PIU DIFFICOLTOSO. Considerazioni preimplantari

PROTESI TERAPEUTICHE 15

PER MIGLIORARE I TESSUTI MOLLI CHE SARANNO USATI COME SUPPORTO, STABILITA, RITENZIONE PRIMA DELLA COSTRUZIONE DELLA PROTESI DEFINITIVA; RECUPERO DELLA DIMENSIONE VERTICALE CORRETTA; VALUTARE LE ASPETTATIVE DEL PAZIENTE; VALUTARE LESTETICA E LE CAPACITA DI MANTENIMENTO DI UNA CORRETTA IGIENE; VALUTARE IL VOLUME OSSEO NECESSARIO PER INTERVENTI DI INNESTO.

MASCHERINE CHIRURGICHE PER TRASFERIRE LE INFORMAZIONI DEL PIANO DI TRATTAMENTO ALLA FASE CHIRURGICA; UNA VOLTA STABILITO IL TIPO DI PROTESI LA MASCHERINA SERVE PER DETERMINARE IL NUMERO LA LOCALIZZAZIONE E LANGOLAZIONE DEGLI IMPIANTI; RIGIDA, STABILE NELLA POSIZIONE; TRASPARENTE, CON POSSIBILITA DI ESSERE MODIFICATA, STERILIZZABILE; PUO ESSERE USATA NELLESECUZIONE DELLA PANORAMICA PRIMA DELLA CHIRURGIA.

INSERIMENTO TARDIVO DIMPIANTI INDICAZIONI: - Disponibilit di osso residuo per incorporare ed ottenere stabilit primaria dellimpianto compatibilmente alle necessit protesiche. VANTAGGI: - Possibilit di programmazione pre-chirurgica e pre-protesica; - Integrit della morfologia della cresta . LIMITI: - Periodo di attesa standardizzato per lincorporazione dellimpianto; - Impossibilit allincorporazione per riassorbimento osseo eccessivo. SVANTAGGI: 16

Riassorbimento osseo non prevedibile; Risultato estetico in relazione allinvoluzione tissutale intervenuta; Tempo chirurgico ritardato; Perdita della capacit rigenerativa post-estrattiva.

INSERIMENTO IMMEDIATO DIMPIANTI INDICAZIONI: - Disponibilit di osso residuo per ottenere la stabilit primaria. VANTAGGI: - Fenomeni involutivi non ancora innescati; - Unico tempo chirurgico (estrazione, impianto); - Contrazione dei tempi di riabilitazione; - Ripristino in condizioni di biostimolo. LIMITI: - Presenza di processi flogistici in fase acuta; - Impossibilit di ottenere stabilit primaria. SVANTAGGI: - Limitata programmazione pre-chirurgica; - Necessit di mobilizzazione dei tessuti molli per ottenere il sigillo mucoso.

INSERIMENTO RITARDATO PRECOCE (6-8 settimane) INDICAZIONI: - disponibilit dellosso residuo per ottenere stabilit primaria. VANTAGGI: - Fenomeni involutivi locali ridotti; - Sito osseo risanato in fase rigenerative ottimale; - Favorevole ricostruzione del sigillo mucoso; - Maggior possibilit di associazione con tecnica GBR; - Possibilit di programmazione. LIMITI: - Impossibilit di ottenere stabilit primaria. SVANTAGGI: - Minimo riassorbimento. Basi di anatomia dellimpianto Parti costituenti il sistema impianto Porzione endossea (detta impianto)=Simulazione della radice; Porzione transmucosa=Simulazione della radice e del colletto; Moncone=Struttura portante della corona. Impianti sottoperiostali monocomponenti Impianti a lama monocomponenti Impianti a vite 17

monocomponenti

Impianti endossei a) Sommersi (la parte transmucosa viene applicata dopo la guarigione dellimpianto); - guarigione chiusa.

b) Non sommersi ITI ;1974 (in due parti: impianto e moncone) - guarigione aperta

Tipologia dellimpianto ITI Limpianto ITI un impianto transmucoso, a due componenti, a guarigione aperta

a) Porzione endossea La forma del corpo dellimpianto cilindrica e questa presenta delle spire nella versione a Vite Piena. Le spire sono angolate a 75 rispetto lasse dellimpianto, per scaricare ed allontanare dal corpo dellimpianto le forze di carico che si verificano durante le funzioni masticatorie b) Porzione transmucosa Collo a calice la porzione trasmucosa alta 2,8 mm (1,8 mm nella versione EPS), ha forma svasata e lemergenza presenta una spalla a 45 Spalla a 45

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Superficie dellimpianto ITI 1974 TPS Titanio Plasma Spray 1991 SLA Sand-blasted, larg grit, acid-etched

1) aumento della superficie di ancoraggio di 8 volte; 2) rugosit tale da aumentare lancoraggio con losso; 3) tempi di guarigione media 6 settimane (nellosso tipo IV 12 settimane). Connessione impianto/moncone Il tipo di accoppiamento che si viene a determinare tra impianto e moncone viene definito Morse Taper. Interessante sapere che il tasso di allentamento delle strutture ITI Morse Taper tende allo 0.

Vantaggi dellimpianto ITI Un solo intervento Guarigione di prima intenzione dei tessuti peri-mplantari Mantenimento pi semplice della mucosa cheratinizzata Traumatismo inferiore a carico del tessuto gengivale Inserimento della componente secondaria in condizioni cliniche pulite e di ottima visibilit Vantaggi biomeccanici Un unico componente che comprende la porzione endossea e la porzione transmucosa per cui si ha una maggiore stabilit e assenza di gap di giunzione rispetto ad un impianto costituito da pi parti assemblate fra loro

Caratteristiche/Vantaggi Porzione transmucosa La porzione transmucosa dellimpianto alta 2,8 mm nellimpianto standard e 1,8 mm nella versione EPS E un pezzo unico con la parte endossea Scelta in funzione delle esigenze estetico-funzionali Maggiore stabilit della struttura implantare Assenza di gap a livello della cresta ossea Collo a calice svasato Possibilit di simulare il profilo demergenza dei denti naturali Creare continuit fra impianto e corona Evitare sovra-contorni della corona rispetto allimpianto Ottenere forme in grado di mantenere un ottimo igiene Collo liscio Agevola le misure di profilassi e di mantenimento dei tessuti Il tessuto connettivale sopracrestale in grado di stabilire un colletto aderente e funzionale attorno al collo liscio dellimpianto 19

SLA

Rugosit ottenuta per sottrazione di materiale tramite sabbiatura e mordenzatura della superficie Sand blasted Large grit Acid etched Aumento della superficie di ancoraggio di 8 volte Maggiore ancoraggio tra impianto e osso Guarigione in 6 settimane Garanzia di stabilit anche con impianti corti

Profilo della filettatura nellimpianto a vite (S) angolata a 75 rispetto allasse dellimpianto Distribuzione delle forze di carico su tutta la lunghezza dellimpianto Scaricamento delle forze di carico nellosso circostante Connessione Morse taper impianto/moncone Torque di svitamento uguale a torque di avvitamento Tasso di allentamento delle strutture ITI morse taper tendente a 0 Spalla a 45 presente sul collo dellimpianto Angolazione a 45 presente nella vite occlusale e nella vite di posizionamento Ottima precisione della componente terziaria sulla spalla Elevata superficie di contatto tra le parti angolate a 45 Svitamento della vite occlusale e della vite di posizionamento tendente a 0 Inserimento dellimpianto Limpianto si inserisce nellosso in modo che la linea di divisione fra la porzione rugosa (endossea) e la porzione liscia (transmucosa) si trovi esattamente a filo della cresta ossea

Intervento chirurgico: 1) Chirugiaminimo danno biologicomigliore risposta tissutale 2) tempi brevi effetti indesiderati post-operatori minori (dolore, edema, infezioni) Allestimento del lembo LEMBO CHIRURGICOBUONA VISIBILITA DELLA MORFOLOGIA OSSEA SICURA E RAPIDA RIMARGINAZIONE Caratteristiche dellincisione: Salvaguardare le strutture anatomiche circostanti Rispettare i fasci vasculo-nervosi Conservare le papille Al centro della cresta A tutto spessore Eventuali solchi di scarico vestibolari 20

La preparazione del sito ricevente deve consentire un allestimento preciso del letto implantare per raggiungere una sicura stabilit implantare. Evitare shock termici (irrigazione) Evitare danni meccanici (frese taglienti)

Incorporazione dellimpianto STABILITA PRIMARIA ANCHILOSI Metodica transmucosa (ITI) Metodica sommersa (Nobelfarma) Filettati (automaschianti e non) Cilindrici (ruvidit di superfici) CRITERI GENERALI: Approfondimento del sito 3-5mm in direzione apicale o accoppiamento a livello delle pareti alveolari e dellimbocco coronale; Il collo dellimpianto va posizionato 3mm circa pi apicale rispetto al presunto futuro margine dei tessuti molli perimplantari; Scelta di un impianto con un diametro che corrisponda il pi possibile allelemento dentale estratto; Rispettare la distanza ideale di almeno 1,5mm tra impianto e dente e almeno 3mm tra impianto e impianto; Collocare il margine pi vestibolare dellimpianto in posizione pi palatina rispetto a quella dellelemento dentale estratto, specialmente nei settori di interesse estetico. Riposizionamento del lembo e sutura Guarigione di prima intenzione Suture sospese (senza trazione) Monofilamento sintetico (5-6 zeri) Aghi a sezione triangolare

AUMENTO DELLA GENGIVA ADERENTE INCREMENTO DELLA GENGIVA ADERENTE CON TECNICHE DI CHIRURGIA MUCOGENGIVALE Lembi peduncolati A spessore parziale o totale Assenza di gengiva aderente Disponibilit zona donatrice limitrofa (nel superiore) Innesti liberi

SUTURARE: accostare i margini di un tessuto mantendoli uniti fino alla guarigione SCOPO DELLA SUTURA proteggere larea della ferita 21

 migliorare il confort del paziente durante la fase della guarigione conservare la ferita libera dai detriti controllare il sanguinamento locale La guarigione dei tessuti molli del cavo orale un processo biologico particolare perch si realizza in un ambiente colonizzato e contaminato da una flora batterica saprofita e inpresenza di substrati tissutali privi di vascolarizzazione propria. guarigione di prima intenzione guarigione di seconda intenzione Si manifesta in caso di ferite ampie i cui margini della ferita rimangono distinti e separati e nelle ferite suppurate La guarigione viene preceduta dalla formazione di un tessuto di riempimento detto tessuto di granulazione ASPETTI ISTOLOGICI DELLA GUARIGIONE Fase infiammatoria (0-5gg.) Fase proliferativa (5-14gg.) Fase di rimodellamento (dopo il 14g.) Fattori che influenzano la guarigione Fattori generali: Condizioni di salute del paziente Fattori locali: Materiale estraneo Tessuto necrotico Ischemia Tensione Infezione MATERIALE PER SUTURARE AGHI CHIRURGICI Caratteristiche ideali adeguata affilatura sufficiente rigidit sufficiente flessibilit sterilit resistenza alla corrosione La forma della punta consente la classificazione degli aghi nei: Cilindrici Triangolari Taper cut Il corpo o stelo la porzione intermedia dellago e corrisponde allarea in cui si posiziona il portaghi: dritto 22

semicurvo curvo

Parte terminale dellago : Aghi traumatici Aghi atraumatici CLASSIFICAZIONE 1. Naturali (seta) Artificiali (acciaio) Sintetici (poliammide) 2. Monofilamento Plurifilamento 3. Riassorbibili Non riassorbibili TECNICHE DI SUTURA Suture interrotte Suture periostaliindicata per ancorare al periostio: I lembi a spessore parziale riposizionati apicalmente I lembi traslati Gli innesti liberi gengivali Suture continue TIPI DI SUTURE SEMPLICE O STACCATA CONTINUA CONTINUA SEMPLICEmolto rapida da eseguire ma se un punto cede tutta la sutura viene meno CONTINUA INCAVIGLIATAnon cede anche quando un punto si scioglie ANCORATApermette di posizionare una singola papilla senza danni e coronalizza il lembo; SOSPESAper ancorare due papille alla volta in senso coronale MATERASSAIO ORIZZONTALE SEMPLICEfacilita la guarigione per contatto delle superfici interne dei lembi deve essere seguita da una seconda linea di sutura MODIFICATAnon necessita di seconda linea INCROCIATA DI SMITH JOHNSpi sicura del punto staccato,pu essere usata come punto emostatico; INCROCIATA A X nelle estremit delle incisioni di rilasciamento.

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