Appunti di

Pedodonzia
Odontoiatria Federico II
Anno Accademico 2020-2021

A cura di:
Luca Sarpa
Giusy Cimmino
Sommario
ANATOMIA DEI DENTI DECIDUI ........................................................ 1
NOMENCLATURA .......................................................................... 1
Sistema ISO ............................................................................. 1
Sistema americano .................................................................. 1
Sistema Palmer ....................................................................... 1
DIFFERENZE MORFOLOGICHE ....................................................... 1
Differenze macro-morfologiche .............................................. 1
Differenze micro-morfologiche ............................................... 3
ERUZIONE DENTARIA ......................................................................... 4
DENTIZIONE DECIDUA................................................................... 4
Periodo iniziale di sviluppo...................................................... 4
Eruzione dei decidui ................................................................ 4
Formazione delle radici ........................................................... 5
Mineralizzazione dei denti permanenti ................................... 5
Periodo funzionale della dentatura decidua completa ........... 5
DENTIZIONE MISTA ....................................................................... 6
I Fase di permuta ..................................................................... 6
Fase intermedia ....................................................................... 7
II Fase di permuta .................................................................... 7
Leeway space .......................................................................... 8
FUNZIONI PRIMARIE DELLA DENTATURA DECIDUA ....................... 8
Fisiologia dei denti decidui ...................................................... 8
Indicazioni all’estrazione dei denti decidui .............................. 8
ORTODONZIA INTERCETTIVA ............................................................. 9
SUZIONE ....................................................................................... 9
Eziologia .................................................................................. 9
Patogenesi .............................................................................. 9
Conseguenze ortodontiche ..................................................... 9
Conseguenze funzionali ........................................................ 10
Diagnosi ................................................................................ 10
Terapia .................................................................................. 10
RESPIRAZIONE............................................................................. 10
Eziologia ................................................................................ 11
Conseguenze ortodontiche ................................................... 11
Conseguenze funzionali ........................................................ 11
Diagnosi ................................................................................ 11
Terapia .................................................................................. 11
DEGLUTIZIONE ............................................................................ 12
Eziologia ................................................................................ 12
Conseguenze ortodontiche ................................................... 12
Diagnosi ................................................................................ 13
Terapia .................................................................................. 13
FONAZIONE ................................................................................ 13
MASTICAZIONE ........................................................................... 13
ORTODONZIA IN DENTATURA DECIDUA ......................................14
Inversione del combaciamento anteriore .............................14
Inversione del combaciamento latero-posteriore .................15
ORTODONZIA IN DENTIZIONE MISTA ..........................................15
Gestione dello spazio in arcata ..............................................15
Discrepanze trasversali..........................................................16
Discrepanze sagittali..............................................................17
Discrepanze verticali .............................................................18
Analisi scheletrica sul piano frontale .....................................18
Analisi scheletrica sul piano sagittale ....................................19
ORTODONZIA IN DENTIZIONE PERMANENTE ..............................20
MANTENIMENTO DELLO SPAZIO IN CHIAVE INTERCETTIVA .............21
Perdita prematura dei decidui...............................................21
Agenesie ................................................................................21
Anchilosi ................................................................................22
Ripercussioni sulle arcate dentarie in assenza di trattamento
..............................................................................................22
GESTIONE DELLO SPAZIO RESIDUO .............................................23
Diagnosi.................................................................................23
Scelte terapeutiche ...............................................................23
Pianificazione del trattamento ..............................................24
Indicazioni .............................................................................24
Controindicazioni ..................................................................25
MANTENITORI DI SPAZIO ............................................................25
Mantenitori di spazio fissi .....................................................25
Mantenitori di spazio semifissi ..............................................27
Mantenitori di spazio rimovibili ............................................27
Corone preformate ...............................................................28
RICOSTRUZIONI PROTESICHE ......................................................28
Manufatti rimovibili ..............................................................28
Terapia protesica definitiva con corone e ponti ....................30
PREVENZIONE DELLA PATOLOGIA CARIOSA .....................................32
Carie dentaria ........................................................................32
Fattori coinvolti .....................................................................32
NUOVE STRATEGIE NELLA PREVENZIONE DELLA MALATTIA
CARIOSA......................................................................................33
Studi epidemiologici ..............................................................34
NECESSITÀ DI RIFERIRSI ALLE LINEE GUIDA .................................34
OTTIMIZZAZIONE DELLE ATTUALI METODICHE ...........................35
Area di influenza igienica ......................................................35
Area di influenza alimentare .................................................35
Area di influenza dentaria .....................................................35
FLUOROPROFILASSI.....................................................................35
Meccanismi di azione del fluoro ............................................36
Fluoroprofilassi topica ...........................................................36
 Fluoroprofilassi sistemica ...................................................... 37
Effetti collaterali.................................................................... 37
Fluorosi ................................................................................. 37
SIGILLATURA DEI SOLCHI ............................................................ 38
Classificazione dei sigillanti occlusali ..................................... 38
Protocollo operativo ............................................................. 39
Bisfenolo A (BPA) .................................................................. 40
Insuccesso ............................................................................. 40
Raccomandazioni cliniche ..................................................... 40
Ritenzione ............................................................................. 40
NUOVE METODICHE PREVENTIVE ............................................... 41
Caseino fosfo-peptidi (CPP) ................................................... 41
Polifenoli ............................................................................... 42
Modificatori del biofilm ........................................................ 42
Nanotecnologie ..................................................................... 43
Vetri bioattivi ........................................................................ 43
Composti a base di erbe ........................................................ 43
Prospettive future ................................................................. 43
ISOLAMENTO DEL CAMPO OPERATORIO ......................................... 44
DIGA DI GOMMA ........................................................................ 44
Indicazioni all’utilizzo ............................................................ 44
Il tray operatorio ................................................................... 45
Ispezione della zona da isolare.............................................. 47
Scelta e prova degli uncini..................................................... 48
Preparazione del foglio di diga .............................................. 48
Posizionamento del foglio di diga ......................................... 49
Ritenzioni accessorie ............................................................. 49
Rimozione diga...................................................................... 50
PARTICOLARI PROCEDURE OPERATIVE........................................ 50
Ricostruzione preendodontica .............................................. 50
Dente non completamente erotto ........................................ 50
Esecuzione di una V classe .................................................... 50
Isolamento in ortodonzia ...................................................... 50
ANALGESICI ...................................................................................... 51
ANALGESICI NON ANTINFIAMMATORI ........................................ 51
ANALGESICI ANTINFIAMMATORI ................................................ 51
F.A.N.S................................................................................... 51
Corticosteroidi ...................................................................... 53
Farmaci enzimatici antiedemigeni ........................................ 54
ANTIBIOTICI ..................................................................................... 54
INDICAZIONI ............................................................................... 55
Farmaco di 1° scelta nel paziente pediatrico ......................... 55
Farmaci di 2° scelta nel paziente pediatrico .......................... 55
Farmaci di 1° scelta nel paziente adulto ................................ 55
Farmaci di 2° scelta paziente nel paziente adulto ................. 55
Profilassi endocardite batterica.............................................55
REAZIONI AVVERSE .....................................................................56
Penicilline ..............................................................................56
Cefalosporine ........................................................................56
Macrolidi ...............................................................................56
Lincosamidi ...........................................................................56
Tetracicline ............................................................................57
Aminoglicosidi .......................................................................57
PAZIENTI A RISCHIO ....................................................................57
ANESTETICI LOCALI ..........................................................................57
Classificazione .......................................................................57
Caratteristiche .......................................................................58
Durata d’azione .....................................................................58
Vasocostrizione locale ...........................................................58
Complicanze ..........................................................................59
Controindicazioni ..................................................................59
SEDAZIONE COSCIENTE ...............................................................60
Tecnica inalatoria ..................................................................61
Tecnica farmacologica ...........................................................62
Protocolli utilizzati .................................................................63
ANESTESIA GENERALE .................................................................63
ENDOPEDODONZIA ..........................................................................64
Caratteristiche endodontiche del deciduo ............................64
Indicazioni .............................................................................64
DIAGNOSTICA ENDODONTICA NEL BAMBINO .............................64
Anamnesi ..............................................................................64
Esame obiettivo.....................................................................64
Esame radiografico ................................................................65
MEDICAMENTI ............................................................................65
Idrossido di calcio ..................................................................65
MTA.......................................................................................66
Cementi bioceramici .............................................................66
TRATTAMENTI ENDODONTICI DEI DECIDUI .................................66
Incappucciamento indiretto ..................................................66
Incappucciamento diretto .....................................................67
Pulpotomia ............................................................................67
Pulpectomia ..........................................................................68
TRATTAMENTI ENDODONTICI DEI PERMANENTI CON APICE
IMMATURO .................................................................................69
Apicogenesi ...........................................................................70
Apicificazione ........................................................................70
RIVASCOLARIZZAZIONE ...............................................................71
RESTAURI ANTERIORI DIRETTI ..........................................................73
Preparazione .........................................................................73
ANALISI DELL’ELEMENTO DENTARIO ...........................................73
Forma ....................................................................................73
 Superficie .............................................................................. 73 LESIONI DELLA GENGIVA, DELLA MUCOSA ORALE E DELLA CUTE
PERIORALE ..................................................................................95
Colore.................................................................................... 74
LESIONI DEI TESSUTI DURI DEL DENTE (DECIDUO - PERMANENTE)
PROTOCOLLO OPERATIVO .......................................................... 76
....................................................................................................95
Mascherina di supporto ........................................................ 76
LESIONI DEL TESSUTO DI SOSTEGNO (O DEL PARODONTO
Isolamento del campo operatorio ......................................... 76 PROFONDO) ................................................................................96
Ameloplastica........................................................................ 76 LESIONI DELL'OSSO DI SUPPORTO ...............................................99
Mordenzatura ....................................................................... 77
Adesione ............................................................................... 78
Polimerizzazione ................................................................... 78
Stratificazione del composito ................................................ 78
Rifinitura ............................................................................... 79
Levigatura-Lucidatura ........................................................... 79
RESTAURI POSTERIORI DIRETTI ........................................................ 80
Preparazione ......................................................................... 80
Analisi del colore ................................................................... 80
Isolamento del campo operatorio ......................................... 80
Preparazione cavitaria........................................................... 80
Posizionamento della matrice ............................................... 81
Adesione ............................................................................... 81
Stratificazione del composito ................................................ 81
ANOMALIE DENTARIE ...................................................................... 82
Classificazione ....................................................................... 83
ANOMALIE DI NUMERO .............................................................. 83
In eccesso .............................................................................. 83
In difetto ............................................................................... 83
ANOMALIE DI SEDE ..................................................................... 85
ANOMALIE DI POSIZIONE ............................................................ 85
ANOMALIE DI FORMA E DI VOLUME ........................................... 86
Di forma ................................................................................ 86
Di volume .............................................................................. 86
ANOMALIE DI SVILUPPO ............................................................. 86
ANOMALIE DI STRUTTURA .......................................................... 87
Displasie di natura genetica .................................................. 88
Displasie idiopatiche ............................................................. 89
Displasie associate a malattie sistemiche.............................. 89
Disturbi acquisiti dello sviluppo dentale ............................... 90
Discromie da cause specifiche............................................... 90
INTERVENTI SULLE STRUTTURE FIBRO-MUCOSE.............................. 92
FRENULECTOMIA ........................................................................ 92
Ipertrofia del frenulo gengivo-labiale mediano superiore con
attacco basso ........................................................................ 92
Frenulo ad inserzione tecto-labiale ....................................... 93
FRENULOTOMIA ......................................................................... 93
Anchiloglossia ....................................................................... 93
TRAUMATOLOGIA ............................................................................ 95
ANATOMIA DEI DENTI DECIDUI
I denti decidui sono venti, dieci per ogni arcata:
• 4 incisivi
• 2 canini
• 4 molari
Rispetto alla dentatura permanente mancano i due premolari:
infatti, i due molaretti di latte verranno poi sostituiti da questi
ultimi.
NOMENCLATURA
L’odontoiatra ha la necessità e l’obbligo di utilizzare un linguaggio
che permetta l’identificazione precisa degli elementi dentari. Per
ridurre i margini di errori e standardizzare la comunicazione, l’OMS
ha stabilito un sistema di numerazione dentale così da associare
ogni informazione in modo univoco ad uno specifico dente.
Sistema ISO
Il sistema ISO (International Standards Organization Designation
System) utilizza un codice di due cifre, la prima delle quali indica il quadrante e la seconda la posizione
dell’elemento dentario cominciando a numerare a livello della linea mediana del volto. Per i denti decidui il
criterio prevede:
• il primo numero, che indica l’emiarcata di appartenenza del dente
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• il secondo numero, che indica il dente (1 incisivo centrale, 2 laterale, 3 canino, 4 primo molaretto, 5
secondo molaretto)
Sistema americano
I denti decidui sono indicati da lettere che vanno da A a T, mentre i denti permanenti sono classificati da 1
a 32. Il dente 1 è il dente terzo molare superiore destro ed il conto avanza in direzione del lato sinistro. La
numerazione continua a livello del dente del giudizio mandibolare di sinistra (numero 17) per proseguire
verso destra.
Sistema Palmer
Venivano attribuiti i numeri romani ai denti decidui e numeri da 1 a 8 ai denti permanenti, divisi da una croce
che rappresentasse i 4 quadranti. Successivamente Palmer attribuì ai decidui le lettere da “A” a “E” e
accompagnò ogni elemento con dei simboli (┘└ ┐┌) che indicassero il quadrante a cui appartenessero i denti
in questione.
DIFFERENZE MORFOLOGICHE
I denti decidui presentano differenze sia macro che micro-morfologiche rispetto ai denti permanenti.
Differenze macro-morfologiche
Sono differenze che fanno riferimento all’aspetto esterno. I caratteri morfologici corono-radicolari dei
decidui rispetto ai permanenti sono:
• morfologia più costante rispetto ai permanenti
• minori dimensioni, ad eccezione dei molaretti i cui denti di sostituzione sono i premolari permanenti
con dimensioni ridotte rispetto ai decidui
INCISIVI
Si presentano molto simili ai permanenti ma più piccoli, e hanno:
• una corona più conica di colore bianco-azzurro, con uno spessore di
smalto più sottile
• il margine incisale rettilineo, più tagliente, perché non sono presenti i
mammelloni

1
 • la camera pulpare più ampia, perché non c’è quel fisiologico restringimento per la mancanza della
dentina di apposizione tipica dei denti permanenti
• le radici relativamente lunghe, per garantire la stabilità durante la lunga eruzione, che avviene tra i
6 e i 30 mesi
• l’apice radicolare rivolto vestibolarmente, nei permanenti distalmente (perché i germi dei
permanenti sono situati palatalmente rispetto alle radici dei decidui). Conoscendo la morfologia dei
decidui è possibile effettuare una discreta prognosi in caso di eventi traumatici e di evitare traumi
durante l’estrazione, a carico del germe del permanente.
CANINI
Si presentano molto simili ai permanenti, ma anche in questi la corona è più bassa e tozza, e le radici sono
lunghe e a sezione ellittica.
MOLARI
I molari decidui hanno molte analogie per forma e funzione con i
permanenti, anche se più piccoli:
• è presente una vera e propria superficie di contatto, a
differenza dei permanenti dove c’è il punto di contatto,
perché le corone dei molari sono molto più cilindriche e non
presentano il bombé cervicale (che protegge il solco da
accumulo di placca e alimenti) rispetto ai permanenti, con
conseguente papilla “filiforme”. Questo comporta clinicamente una più frequente carie
interprossimale perché il cibo ristagna più facilmente (in un soggetto con dentatura permanente è
più facile trovarle in solchi e fossette). In caso di una ricostruzione bisogna infatti utilizzare delle
matrici a nastro non preformate, diverse da quelle usate per i denti permanenti che sono modellate
in modo da ricostruire il bombé, proprio per ricostruire correttamente questa morfologia: se si va a
utilizzare la matrice dei permanenti, si avrà un punto di contatto che normalmente non esiste, quindi
il parodonto interdentale non risulterà protetto (perché non ricevendo stimoli l’organismo non lo
cheratinizza), determinando una depressione ossea a livello del colle parodontale, che prima si
schiaccia e poi si invagina (fino ad ottenere una tasca infraossea).
• le cuspidi sono convergenti in senso occlusale, con il massimo equatore più spostato verso il colletto,
distante 2mm dalla giunzione amelo-cementizia
• presentano un rapporto polpa/corona superiore rispetto ai permanenti, sempre per la mancanza
della dentina di apposizione, e quindi si avrà uno spessore di smalto e dentina sottile che aumenta il
rischio di coinvolgimento della camera pulpare in caso di lesione cariosa. Inoltre, presentano un
cornetto pulpare per ogni cuspide, poco distanti dalla superficie occlusale: il più prominente è il MV.
• le radici si presentano nastriformi (rischio di frattura durante l’estrazione) e che tendono a divergere
a partire dalla zona del colletto per permettere di far alloggiare al loro interno le gemme dei
premolari (triforcazioni superiormente, biforcazioni inferiormente).
Mantenere in salute un molaretto deciduo è fondamentale, perché è un fisiologico mantenitore di spazio.
Se dovesse andare incontro ad una patologia tale da richiederne l’estrazione, l’intervento va programmato
studiando il caso attraverso l’indagine radiografica, perché:
• sono presenti le gemme dei premolari a livello delle forcazioni, quindi potrebbe essere necessario
ricorrere ad una rizotomia per evitare di ledere la gemma
• c’è più osso inter-radicolare che blocca il dente, oltre a radici lunghe e curve che possono
determinare la presenza di sottosquadri naturali nell’osso. L’eruzione del premolare determina un
riassorbimento sia dell’osso che della radice migliorando la procedura estrattiva, valutando che però
non vi sia continuità tra la lesione e il permanente in eruzione.
• una delle agenesie più comuni è proprio quella del premolare, quindi prima di andare ad estrarre un
molare deciduo bisogna sempre controllare la presenza del premolare.
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Clinicamente un’infezione si manifesta con un ascesso che si localizzerà molto più
coronalmente rispetto al permanente, sia per la ridotta lunghezza radicolare, ma anche
per la presenza di tubuli accessori a livello del pavimento.
Differenze micro-morfologiche
SMALTO
Lo smalto è meno mineralizzato di quello dei denti permanenti, con un contenuto di sali minerali dell’86-88%
rispetto al 92% dei permanenti, ma è anche presente un maggior volume dei pori, pari all’1-5% (mentre nei
permanenti il volume dei pori è dello 0,1-0,2%, rendendoli più compatti).
Ciò comporta che i denti decidui hanno un colore bianco/azzurro (mentre i
permanenti hanno un colore più matto e che vira verso il giallognolo), ma allo
stesso tempo sono anche più soggetti agli insulti esterni:
1. l’attacco acido rende più frequenti le carie a carico dei decidui
2. una minore resistenza alle forze occlusali, che si traduce in un’abrasione fisiologica (detta bruxismo
infantile) che compensa il rimodellamento e la crescita ossea che altrimenti comporterebbe delle
modifiche all’occlusione
3. un minore effetto del mordenzante, che quindi va utilizzato per tempi più prolungati. Ciò è dovuto
al fatto che nei decidui, più precisamente nei primi 50micron di superficie, i tubuli sono orientati
parallelamente alla superficie occlusale (nei permanenti sono perpendicolari), quindi per aprire i
prismi e quindi avere i pozzetti è necessario mordenzare per più tempo, cioè 60 secondi. Ciò influirà
sul grado di ritenzione dello smalto nei confronti del materiale sigillante è minore.
DENTINA
La dentina è caratterizzata da un sistema dentinale molto più disomogeneo e disordinato: vi è una maggiore
% di dentina peritubulare (2-6 volte maggiore), quella che si va ad aprire con la mordenzatura per formare
lo strato ibrido, i tubuli sono molto ampi (nei denti permanenti hanno forma conica, più sottili coronalmente
e più larghi verso la polpa) e quindi tutto questo comporta:
• sensibilità
• una dentina meno resistente
• una diminuzione dell’adesione dei sistemi adesivi
Di conseguenza un processo carioso arriverà più facilmente in camera pulpare, e durante il trattamento di
una carie sarà anche più facile provocare un’apertura involontaria di camera.
Altra particolarità della dentina degli elementi decidui è la presenza della linea
neonatale, la prima stria di Retzius che si forma dopo la nascita nel momento in cui
avviene l’apposizione della matrice smaltea: sono strie incrementali, di aspetto scuro e
concentrico, formatesi a seguito di brevi pause fisiologiche nella secrezione della matrice dello smalto.
CEMENTO
Anche il cemento ha uno spessore più esiguo rispetto al permanente. È presente cemento sia cellulare, in
regione apicale, che acellulare, più coronale.
POLPA
La polpa ha una camera pulpare molto più ampia e più superficiale, i cornetti
si estendono molto di più in direzione delle cuspidi, ed infatti, come già detto,
è molto più facile che un processo carioso vada a coinvolgere la polpa. Altra
caratteristica è che la polpa dei decidui non è in grado di produrre dentina di
reazione.
Il sistema canalare è più complesso, molto meno predicibile, con numerosissimi canali laterali soprattutto
nella zona più coronare: infatti il trattamento endodontico dei decidui ha un risultato meno predicibile e gli
ascessi, se presenti, sono più coronali. È possibile incontrare situazioni nelle quali la polpa camerale è già
andata in necrosi mentre la polpa all’interno di questi canaletti è ancora vitale e ciò determina la persistenza
della sintomatologia algica.

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ERUZIONE DENTARIA

DENTIZIONE DECIDUA
Periodo iniziale di sviluppo
Questo periodo, detto anche periodo prefunzionale, ha inizio intorno al 3°- 5° mese di vita intrauterina con
la formazione del germe dentario nello stadio di campana. Intorno al 4°- 6°mese di vita intrauterina inizia il
processo di mineralizzazione.
Alla nascita abbiamo che:
• le porzioni smaltee di incisivi e canini già sono complete
• il primo molare deciduo ha uno spessore smalteo formato dalla superficie occlusale fino a metà
corona
• nel secondo molare deciduo lo smalto riveste solo le cuspidi
• le gemme degli incisivi laterali sono poste lingualmente. Nei bambini in cui la crescita ossea non
avviene correttamente, i laterali possono erompere un po’ più lingualizzati: in tali pazienti è
necessario che facciano degli esercizi con l’ausilio di una stecchetta per riposizionarli correttamente;
se ciò non avviene, per anomalie dello sviluppo o della crescita ossea, si interverrà con l’ortodonzia
intercettiva. Normalmente, il laterale, con l'accrescimento dell'osso, si sposta leggermente più in
avanti seguendo i movimenti eruttivi.
• le gemme dei canini e dei molari sono allineate in posizione corretta per la loro successiva eruzione
Eruzione dei decidui
L’eruzione dei denti decidui segue una cronologia ben determinata da medie statistiche:
7° mese Erompono gli incisivi centrali inferiori
8° mese Erompono gli incisivi centrali superiori
12°-14° mese Erompono gli incisivi laterali superiori e inferiori
18° mese Erompono i primi molari superiori e inferiori

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L'eruzione del primo molare deciduo superiore rispetto a quello inferiore determinerà l’occlusione dei denti
decidui nel bambino. Questo momento rappresenta la I codifica dell’occlusione posteriore, soprattutto
perché la lingua tende a centralizzarsi (la cui posizione primordiale più laterale sarà ormai occupata dai
molari) affinché possa stabilizzarsi un equilibrio occlusale.
19°-20° mese Erompono i canini superiori e inferiori
In questo periodo si ha l’espansione ossea trasversale dei mascellari che determinerà la formazione di
diastemi a livello degli incisivi, caratterizzando il tipico sorriso diastemato del bambino (di Baume). Se i
bambini non presentano diastemi, probabilmente andranno incontro a dei problemi di affollamento.
Nei primi due anni di vita del bambino si ha un accrescimento esponenziale sia del mascellare superiore che
della mandibola:
• in senso sagittale avviene di pari passo
• in senso trasversale è maggiore del mascellare rispetto a quella della mandibola
Il mascellare superiore è in grado di accrescere maggiormente in senso trasversale intorno al 6-8° anno di
vita (1° fase di permuta), per la presenza della sutura palatina che è ancora aperta, mentre a livello
mandibolare questa crescita non avviene.
30° mese Erompono i secondi molari superiori e inferiori
È determinante per l’occlusione che questi denti abbiano un rapporto proporzionale ben determinato: il
diametro m-d del molare inferiore è maggiore del diametro m-d del molare superiore di circa un millimetro.
Questa differenza è importante perché quando questi due denti si vanno a posizionare, determinano la
formazione di un gradino dato dalle superfici distali: tale gradino ci permette di avere un'indicazione di come
sarà la posizione dei sesti permanenti.
Inoltre, l’arcata superiore deve sovrastare quella inferiore per avere una crescita corretta.
Formazione delle radici
Al 30° mese sono formate tutte le radici degli incisivi, tutte rivolte vestibolarmente alla gemma del
permanente, e dei primi molari, che contengono all’interno della forcazione la gemma. Questo non esclude,
però, che se un bambino ha un trauma frontale a due anni e mezzo, può capitare che un dente causi a sua
volta un trauma alla gemma del permanente, nonostante la sua posizione. È quindi fondamentale in
dentatura decidua effettuare sempre un esame radiografico endorale al fine di evitare, durante manovre di
estrazione, danni a carico delle gemme permanenti.
Al 42° mese sono formate le radici dei canini e dei secondi molari.
Mineralizzazione dei denti permanenti
Quando erompono i denti decidui, i denti permanenti stanno già iniziando a prepararsi. Al sesto mese di vita
intrauterina, il sesto inizia già la sua formazione, mentre per intravederli radiograficamente come gemme
dobbiamo aspettare i 3 anni:
Incisivi Corona 3 anni
Radice 4 anni
Premolari Corona 4 anni
Radice 5 anni
Molari Corona 5 anni
Radice 6 anni
Canini Corona 6 anni
Radice 7 anni
Periodo funzionale della dentatura decidua completa
Una volta completata l’eruzione dei denti decidui c’è un periodo di stasi apparente, detto periodo funzionale,
che dura dai 3 ai 5 anni. In tale periodo:
• non ci sono variazioni apprezzabili dei segmenti anteriori, perché che con l’eruzione dei canini decidui
abbiamo un’espansione dei settori anteriori con formazione di diastemi
• si ha una diminuzione della lunghezza delle arcate dentarie
• si ha la chiusura dei diastemi tra i molari
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 • si ha l’abrasione dei tavolati occlusali in seguito alla funzione, in quanto la condizione necessaria per
lo scivolamento in I classe è che i precisi rapporti cuspide-fossa siano annullati dall’abrasione. Questa
abrasione modifica anche il gradino terminale
Il gradino terminale è il rapporto che si instaura tra la superficie distale del secondo molare superiore deciduo
e la superficie distale del secondo molare inferiore deciduo, che determinerà la classe dentaria dei denti
permanenti. Il gradino può essere:
• mesiale, se la superficie distale del molaretto inferiore è mesiale alla superficie distale del molaretto
superiore
• un piano dritto, quindi nessun gradino
• distale, se la superficie distale del molaretto inferiore è distale alla superficie distale del molaretto
superiore
A fine eruzione, in una condizione fisiologica il piano terminale è dritto o c’è un leggero gradino mesiale.
Durante i tre anni di funzione della dentatura decidua, grazie all’abrasione e alla chiusura dei diastemi, si avrà
un’accentuazione del gradino mesiale, in quanto l’arcata inferiore si sposterà mesialmente rispetto alla
superiore.
Quando eromperanno i primi molari permanenti:
• se c’è un gradino mesiale, come nel 60% dei casi, se è
o < 2mm si avrà
▪ nell’80% dei casi una I classe
▪ nel 20% dei casi una II classe
o > 2mm si avrà
▪ nel 70% dei casi una I classe
▪ nel 20% dei casi una III classe
▪ nel 10% dei casi una II classe
• se c’è un piano terminale dritto, si avrà un rapporto di testa a testa dei sesti, però a seconda
del grado di scivolamento mesiale, dato dal mantenimento del leeway space che è di 1.5mm
superiore e 2.5mm inferiore, andrà verso:
una I classe molare nel 56% dei casi
una II classe molare nel 44% dei casi
• se c’è un gradino distale, nel 100% dei casi si avrà una II classe
DENTIZIONE MISTA
Il periodo di dentizione mista ha inizio con l’eruzione dei primi molari permanenti e con la permuta degli
incisivi inferiori.
Si divide in tre fasi:
1. I fase di permuta, che va dai 6 anni agli 8 anni
2. fase intermedia, che dura circa 2 anni
3. II fase di permuta, che va dai 9-10 anni agli 11-12 anni
I Fase di permuta
In tale fase:
• eromperanno i primi molari permanenti che
segnano la II codifica dell’occlusione in relazione
al piano terminale dei II molari decidui che darà il
rapporto di classe molare che poi si definirà alla
fine della permuta con la terza codifica
dell’occlusione.
• i quattro centrali superiori permanenti sono più
grandi rispetto ai quattro centrali superiori
decidui, infatti la loro somma è otto volte

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 maggiore rispetto ai decidui per cui si avrà un affollamento. All’arcata superiore, la differenza tra la
sommatoria dei diametri mesio-distali dei denti decidui e quella dei permanenti del gruppo incisivo
è di 8mm, mentre è di 5.5mm all’arcata inferiore. Queste differenze determinano spesso un
affollamento in quanto le basi ossee in questa fase di permuta non sono cambiate. Tale affollamento,
a livello
o mandibolare viene compensato con:
▪ un aumento della distanza intercanina senza crescita trasversale, perché i canini
vengono spostati più distalmente; l’espansione trasversale del mascellare è
maggiore rispetto a quella della mandibola perché dai sei agli otto anni la sutura
palatina è ancora aperta.
▪ una chiusura dei diastemi
o mascellare viene compensato con:
▪ un aumento della distanza intercanina associata ad una crescita trasversale grazie
alla sutura palatina che promuove tale crescita.
▪ uno spostamento vestibolare degli incisivi
Abbiamo c’è una chiusura dello spazio dei primati, ovvero i diastemi che esistono proprio per compensare
questo affollamento e uno spostamento vestibolare degli incisivi.
Fase intermedia
Segue un periodo di transizione di circa 2 anni che va dalla completa eruzione degli incisivi fino alla permuta
dei denti posteriori.
In tale fase:
• gli unici denti decidui ancora presenti sono i canini, I e II molare
• i permanenti che devono erompere migrano nella posizione per l’eruzione
• spesso gli incisivi laterali, non trovando posto, tendono a divergere un po': questa fase prende il
nome di ’”Ugly Duck”. Poi pian piano i canini decidui si spostano distalmente e man mano che i canini
permanenti imboccano il proprio percorso eruttivo questa divergenza si riduce. Se, trascorsi i due
anni, la divergenza coronale degli incisivi è sempre molto accentuata possiamo prevedere che i canini
permanenti abbiano intrapreso un tragitto di eruzione non fisiologico.
• si verifica un aumento di lunghezza, un accrescimento delle strutture ossee, grazie ai processi di
rimodellamento delle tuberosità mascellari e del ramo ascendente della mandibola volto a preparare
le basi ossee per l’eruzione dei denti nei settori latero-posteriori.
• si osserva la mesializzazione degli elementi dentari rispetto alle basi ossee con il raggiungimento
dell’intercuspidazione
• riveste notevole importanza la distanza tra l’incisivo laterale permanente e il primo molare
permanente, zona detta di sostegno e deve essere stabile, cioè nell’arco di questi due anni non deve
subire delle alterazioni. Grazie a tale distanza si può avere la normale permuta dei molari decidui e
quindi l’eruzione dei premolari permanenti.
II Fase di permuta
La permuta dei molari decidui si articola in
due tempi:
1. I tempo, con l’eruzione dei 4 primi
premolari e dei canini inferiori
2. II tempo, 8 mesi dopo, con
l’eruzione dei 4 secondi premolari
e dei canini superiori
Gli ultimi denti ad erompere in arcata sono i canini superiori e proprio per tale motivo rimangono più
frequentemente inclusi.

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Leeway space
Il leeway space è la differenza dei diametri m-d tra il gruppo III, IV e V deciduo
e il corrispettivo gruppo 3, 4 e 5 permanente. Essendo i molari decidui più
grandi dei corrispettivi denti permanenti (tranne il canino che è più piccolo),
si guadagna uno spazio dalla permuta di circa 1mm all'arcata superiore e
2.5mm all'arcata inferiore.
Clinicamente è fondamentale mantenere in arcata il quinto deciduo perché si
eviterà la mesializzazione del sesto, che potrebbe comportare l’inclusione del
quinto e del canino. Nel caso in cui, però, venga perso prematuramente un
molare deciduo, si andranno ad utilizzare dei mantenitori di spazio.
Questo spazio serve all'arcata inferiore per avere il late mesial shift del primo
molare, che così riesce ad ingranare in I classe, scivolando in avanti: all’arcata
inferiore si ha un maggiore spazio che provoca la mesializzazione del I molare
permanente inferiore in misura maggiore rispetto alla mesializzazione del I
molare permanente superiore.
Nella seconda fase di permuta si ha la III codifica dell’occlusione che è data dall’intercuspidazione dei
premolari e l'eruzione del secondo molare permanente.
La seconda fase di permuta si conclude con l’eruzione del II molare permanente che avviene:
• dopo 6 mesi dalla permuta dell’ultimo deciduo, circa a 12anni
• grazie alla crescita della tuberosità del mascellare e del rimodellamento del ramo ascendente della
mandibola
• comporta il compenso del leeway space
FUNZIONI PRIMARIE DELLA DENTATURA DECIDUA
1. Sviluppo armonico delle strutture scheletriche
2. Mantenimento di spazio per il corretto posizionamento dei permanenti
Fisiologia dei denti decidui
• Funzione masticatoria
• Funzione estetica, legata agli incisivi
• Funzione fonetica, legata agli incisivi per la pronuncia delle sibilanti. Se ci troviamo di fronte ad un
piccolo paziente, con lesioni destruenti degli incisivi, che non ha ancora appreso la pronuncia delle
sibilanti, bisogna ricostruire gli incisivi. Nel caso in cui il paziente abbia già superato questo stadio,
la scelta terapeutica è di tipo estrattivo.
• mantenitori di spazio, legata ai molari e ai canini, vale a dire al gruppo medio-posteriore
Indicazioni all’estrazione dei denti decidui
• patologia pulpo-parodontale in fase di avanzato riassorbimento radicolare (più di 2/3 della radice):
se dalla RX si evidenzia un imponente riassorbimento radicolare è favorita l’estrazione del deciduo
anche perché si accelera l’eruzione del permanente.
• sfavorevole rapporto tra la collaborazione del piccolo paziente e la complessità del trattamento: è
un punto fondamentale con il quale spesso il pedodontista si affronta.
In denti decidui affetti da lesioni destruenti le sole radici non hanno funzione di mantenitore di spazio: a
differenza dei permanenti, per i quali la conservazione della radice permette di mantenere il livello dell’osso,
per i decidui si preferisce l’estrazione e l’inserimento di mantenitori di spazio nei settori posteriori.

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ORTODONZIA INTERCETTIVA
L’ortodonzia intercettiva pedodontica è la disciplina che si occupa di intercettare le malocclusioni, risolvere
le malposizioni dentarie e di intervenire in caso di malformazioni scheletriche. In odontoiatria pediatrica
vengono utilizzati perlopiù gli apparecchi funzionali di tipo intercettivo, mentre la terapia fissa, l’ancoraggio
scheletrico con miniviti, placche o interventi di chirurgia ortognatica sono di competenza dell’ortodonzia.
Le funzioni stomatognatiche principali sono la suzione, la deglutizione, la respirazione, la fonetica e la
masticazione. Una loro alterazione può determinare una malocclusione, come in presenza di un’abitudine
viziata: questa è un’alterazione comportamentale a livello del cavo orale che potrebbe determinare una
modificazione sia funzionale sia morfologica, come succhiare il dito, respirare con la bocca, ma anche le
parafunzioni come il bruxismo e l’onicofagia.
È pertanto importante la prevenzione, così da poter intercettare queste situazioni durante visite periodiche,
sensibilizzare ad una cultura adeguata a una crescita fisiologica delle strutture facciali, e favorire un armonico
sviluppo delle arcate dentarie e delle ossa mascellari. Il pediatra di famiglia, considerati i frequenti contatti
che per molteplici motivi ha con il bambino, deve programmare per il bambino due BSOP (bilanci di salute
orale orto-pedodontici): il primo screening intorno ai 4-5 anni, il secondo a 10-11 anni.
SUZIONE
La suzione del pollice o del succhietto è un fenomeno transizionale, fonte di eccitamento e soddisfazione
orale nei primi mesi di vita e poi sostituito dell’immagine materna. Tale fenomeno assume notevole
importanza al momento di addormentarsi in quanto diviene una protezione contro l’ansia. Quest’abitudine
può persistere oltre la prima infanzia perché nella nostra società si ha una riduzione dei tempi di
allattamento: ne consegue che il bambino viene indotto a cercare un sostituto appagante, ovvero il dito, e
quindi la suzione continua massimo fino ai 3 anni. La persistenza di questa abitudine oltre i 4 anni di età
potrebbe costituire la manifestazione di un bisogno affettivo non soddisfatto, e determinare l’instaurarsi di
anomalie dento-scheletriche (soprattutto nei bambini con II classe scheletrica e morso aperto). Nelle società
occidentali i bambini che succhiano il dito rappresentano il 75% della popolazione infantile.
Eziologia
La suzione è un’attitudine innata, primaria, acquisita in epoca prenatale (17°-32° settimana di vita uterina)
grazie ad un allenamento intrauterino effettuato con il succhiamento del pollice: in questo modo il bambino
è in grado di succhiare il latte materno, o del biberon. Probabilmente il bambino associa la suzione del pollice
a stimoli piacevoli connessi all’assorbimento del cibo ed all’illusione di avere la mamma accanto, si rilassa e
addormenta più facilmente.
Patogenesi
Gli effetti della suzione del pollice a livello orale dipendono da intensità, durata, influenze ambientali,
malocclusioni primarie ed eventuale sviluppo di disfunzioni secondarie. Sono da ritenersi potenzialmente a
rischio di sviluppare una malocclusione dentaria il 14% dei bambini che hanno superato i 4 anni e nei quali
persiste l’abitudine al succhiamento: con l’aumentare dell’età il rischio aumenta progressivamente. È stato
tuttavia accertato che un’abitudine saltuaria, anche se protratta fino a 6 anni, non sempre provoca evidenti
anomalie orali: nel caso si sviluppino, potrebbero risolversi spontaneamente con il cessare del vizio.
Conseguenze ortodontiche
L’interposizione digitale tra le arcate determina:
1. morso aperto dento-alveolare, mantenuto ed aggravato dalla concomitante deglutizione secondaria
di tipo infantile. Il difetto è principalmente legato ad una ridotta crescita alveolare nel distretto
incisivo, dovuto alla pressione del dito sulla volta palatina che svolge anche un’azione di leva che
vestibolarizza gli incisivi superiori.
2. aumento dell’OVJ, dovuto al peso della mano sul mento che determina un’azione negativa sullo
sviluppo della mandibola, che potrebbe risultare iposviluppata o retrusa.
3. palato ogivale, dovuto alla compressione della muscolatura periorale nei settori laterali che non è
bilanciata da un’adeguata pressione linguale, determinando una riduzione dei diametri trasversi del

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 palato. Si possono avere dunque arcate dento-alveolari superiori ristrette con tendenza al morso
incrociato, spesso associato ad una conseguente deviazione funzionale della mandibola.
4. postura linguale bassa, perché succhiando il dito obbliga la lingua ad una posizione più bassa, con
conseguente deglutizione atipica.
Conseguenze funzionali
La combinazione di postura linguale bassa, retroposizione mandibolare con conseguente posizione posteriore
della lingua, possono comportare un’ostruzione faringea e determinare una respirazione di tipo
prevalentemente orale. Ciò viene ulteriormente aggravato dalla diminuzione del diametro trasverso del
mascellare superiore, che riduce il pavimento delle fosse nasali ostruendo maggiormente il flusso d’aria.
Diagnosi
La diagnosi è sia anamnestica (sono i genitori a riferire il vizio) sia clinica. Se il vizio persiste da molto tempo,
si può osservare un incremento dimensionale del dito succhiato con presenza di formazioni cheratiniche. Può
essere utile fotografare il bambino mentre si succhia il dito: nel caso accetti spavaldamente, si evidenzia un
valore prognostico negativo.
Per quanto riguarda l’approccio neuropsichiatrico infantile, risulta opportuna un’accurata indagine
anamnestica per definire le principali tappe di sviluppo psicomotorio del bambino: età del soggetto, epoca
d’insorgenza e ambiti in cui il comportamento si manifesta (se è circoscritto all’ambito familiare e al momento
dell’addormentamento, o se si verifica anche in ambito extra familiare, durante le ore del giorno) aspetti utili
dal punto di vista prognostico e terapeutico.
È importante instaurare un rapporto direttamente col bambino per cercare di fargli capire che poco a poco
deve interromperla: nel momento in cui la suzione viene intercettata, nella gran parte dei casi, si ha una
risoluzione spontanea senza l’uso di apparecchiature.
Terapia
È consigliabile discutere con cautela del problema con i genitori, senza drammatizzare ma sottolineandone
l’importanza.
La terapia deve essere su base individuale, tenendo conto dell’età del paziente e dei fattori eziologici.
• Il succhietto in alternativa al dito, in alcuni casi, può essere utile. È meno dannoso del pollice perché
utilizzato per meno tempo e non è sempre a portata di mano. Peraltro, esistono in commercio
succhietti ortodontici che si adattano all’anatomia della bocca e ne stimolano correttamente la
funzione.
• Riduzione del carico psichico e nessuna procedura di punizione.
• Tecniche comportamentali, come elogiare il bambino quando non succhia il dito.
• È necessaria una visita logopedica per il riposizionamento della lingua.
• Dispositivi endorali fissi. I dispositivi fissi sono:
o l’espansore rapido del palato, che risolve la contrazione
trasversale del palato. Dopo 6 mesi, verrà sostituito da un
dispositivo che stabilizza il risultato.
o la griglia, fissa (cementata tramite bande sui 6) o mobile, che
permettono l’introduzione del pollice nella cavità orale ma
rende il succhiamento non piacevole. Quest’ultima viene
utilizzata solo se il bambino non riesce ad eliminare da solo l’abitudine viziata.
RESPIRAZIONE
La respirazione nel bambino è esclusivamente nasale, in seguito alla discesa dell’epiglottide questa
condizione si modifica, rendendo possibile anche un meccanismo respiratorio di tipo orale: in condizioni
fisiologiche pertanto la cavità orale, che comunica posteriormente con la faringe, partecipa accessoriamente
al passaggio dell’aria.

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Eziologia
Viene definita respirazione orale una situazione patologica in cui il passaggio dell’aria avviene principalmente
attraverso il cavo orale. Si distinguono due tipi di respirazione orale:
1. obbligata, a seguito di una vera e propria ostruzione naso-faringea determinata dalla presenza di un
impedimento meccanico alla respirazione nasale
2. abituale, da ricondurre ad una pregressa patologia respiratoria che ha ormai “abituato” il paziente
a respirare con la bocca
Conseguenze ortodontiche
L’affollamento in arcata superiore è da attribuirsi ad un insufficiente sviluppo del pavimento nasale a causa
dello scarso utilizzo delle vie nasali durante la respirazione, e determina spesso un cross-bite mono o
bilaterale, e una protrusione degli incisivi superiori. L’arcata inferiore si mostra ampia, per lo più quadrata e
con tendenza alla post-rotazione, e la lingualizzazione degli incisivi è determinata dalla contrazione della
muscolatura periorale inferiore. L’associazione tra respirazione orale e morso aperto deriva da
un’inadeguata attività dei muscoli elevatori che porta ad un aumento dello sviluppo verticale alveolare con
estrusione dei settori posteriori per l’assenza di contatto occlusale.
Conseguenze funzionali
Nella maggior parte dei casi i respiratori orali presentano incompetenza labiale, chiudendo le labbra solo per
le brevi fasi deglutitorie, postura bassa della lingua (per favorire uno spazio respiratorio utile), e deglutizione
atipica, poiché non riesce ad avere un sigillo anteriore: il labbro superiore si presenta ipotonico e incapace di
raggiungere il corretto combaciamento labiale, perché funzionalmente corto, mentre il labbro inferiore si
presenta estroflesso ma ipertonico.
Diagnosi
Un’alterazione della funzione respiratoria può realizzare un adattamento consequenziale anatomo-
funzionale del sistema neuro-muscolare con ripercussioni sulla morfologia cranio-facciale. L’aspetto tipico
del respiratore orale è descritto in letteratura come “facies adenoidea”, caratterizzata da stasi venosa
perioculare, incompetenza labiale, microrinia (restringimento trasversale del naso), aumento della
lunghezza del viso. Nel bambino si può notare un comportamento generalmente astenico, con ipotrofia
muscolare, spalle cadenti e torace stretto, ipotonia a livello delle ali del naso (riflesso narinale di Gudin
assente), ipotrofia dei turbinati nasali e diminuzione delle dimensioni delle cavità nasali.
[Riflesso narinale di Gudin: la bocca del soggetto deve essere chiusa; l’esaminatore serra le narici per un
secondo e le rilascia, osservando i movimenti delle ali del naso. Al rilascio, il movimento delle ali nasali indica
che la respirazione è corretta.]
In questi bambini, nella RX postero-anteriore (che viene richiesta nei bambini di circa 7 anni assieme alla OPT
ed alla teleradiografia), radiografia in cui si vedono molto bene le cavità nasali, i turbinati nasali appaiono
molto più bianchi, mentre normalmente, per il passaggio dell’aria, dovrebbero apparire neri.
Terapia
La distinzione tra un respiratore orale obbligato e un respiratore orale abituale si rende chiaramente
indispensabile prima dell’esecuzione di qualsiasi tipo di terapia ortodontica. Da non trascurare una visita
specialistica per valutare l’eventuale presenza di cause meccaniche ostruenti o la necessità di una fase di
rieducazione funzionale così da guidare il bambino verso una corretta modalità respiratoria, al fine di rendere
più stabile il risultato della terapia ortodontica.
L’approccio terapeutico sarà diverso in base al tipo di malocclusione, alla sua gravità e al momento in cui si
interviene:
• Colloquio con i genitori: bisogna dire loro di comunicare agli insegnanti sportivi di vedere se respira
con la bocca, se va in affanno o in apnea e cercare di indurre il bambino a respirare sempre più con
il naso. Al bambino va detto di fare attenzione a stare con la bocca chiusa quando guarda la TV e di
respirare col naso, e va invogliato a fare attività fisica come il nuoto.

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 • Otorinolaringoiatra: Il paziente deve essere inviato perché la respirazione orale può essere dovuta a
problematiche come l’ipertrofia dei turbinati.
• Espansore palatale: le contrazioni dento-alveolari di media entità nei soggetti più giovani possono
essere risolte con apparecchiature fisse (quad-helix) o con placche rimovibili; se la contrazione è
dovuta a problematiche scheletriche, si usa un espansore rapido della sutura palatina mediana. In
questi casi si associa un miglioramento delle capacità respiratorie per ampliamento delle cavità nasali
e riduzioni delle resistenze al flusso aereo nasale.
• Logopedista: è molto importante che il logopedista rieduchi il bambino a respirare correttamente
perché un bambino che non modifica il pattern di respirazione, anche se utilizza l’espansore, una
volta rimosso andrà sempre incontro a recidiva.
Quindi in questi casi deve esserci un approccio interdisciplinare tra: pedodontista, ortodontista,
otorinolaringoiatra, e logopedista.
DEGLUTIZIONE
La deglutizione è definita come la propulsione dei cibi dal cavo orale allo stomaco; il passaggio del bolo
alimentare necessita di complesse e fini interazioni tra i sistemi di controllo nervoso delle funzioni digestive
e respiratorie, in modo tale che durante la deglutizione la respirazione venga inibita.
Fino a 6 mesi dopo la nascita, la lingua occupa interamente il cavo orale e la deglutizione della saliva avviene
con la lingua interposta tra i cuscinetti gengivali e l’intervento della muscolatura facciale che stabilizza la
mandibola, giocando un ruolo primario durante l’allattamento e la deglutizione del neonato.
Il passaggio della deglutizione infantile a quella di tipo adulto è graduale e, prima che si verifichi un
cambiamento definitivo dello schema di deglutizione, si osserva la presenza di atti di tipo infantile in
percentuale via via decrescente sul totale del numero di deglutizioni effettuate.
Tale cambiamento dovrebbe avvenire intorno ai 18-20 mesi, ma in realtà si ritiene ancora fisiologico tra i 5
e i 6 anni; in generale è considerata normale una certa variabilità del comportamento della lingua durante la
dentizione mista, non più accettabile con la dentatura permanente.
La deglutizione dell’adulto si differenzia da quella infantile per i seguenti caratteri:
• la lingua si posiziona dietro gli incisivi superiori invece che tra le arcate anteriori
• l’assenza di una spinta anteriore della lingua (movimento antiperistaltico)
• la mandibola è sostenuta dalla muscolatura masticatoria, e c’è il contatto occlusale tra le arcate
• la perdita di tono della muscolatura periorale e geniena
• l’insorgenza di una pressione negativa nel tratto oro-faringeo determinata dal movimento linguale e
dal movimento peristaltico della muscolatura faringea
Eziologia
La patologia della deglutizione è normalmente ascrivibile ad una mancata trasformazione della deglutizione
neonatale alla forma adulta e può essere determinata da vari motivi. La deglutizione atipica può essere:
• primaria, una situazione in cui l’eziologia è da ricercare in un’incoordinazione del sinergismo
muscolare o degli impulsi sinaptici, o nell’immaturità dei centri nervosi. In questi casi, la spinta
anomala della lingua determina la comparsa di dismorfosi (anomalia di volume e di posizione delle
ossa)
• secondaria, se conseguente ad allattamento artificiale protratto, abitudini viziate (suzione pollice o
del ciuccio), frenulo linguale corto (che può ridurre mobilità e funzionalità della lingua), macroglossia,
palatoschisi, patologie infiammatorie respiratorie e patologie di ordine generale come la distrofia
muscolare e la sindrome di Down. In questi casi, il pattern deglutitorio rappresenta una forma di
adattamento all’alterazione anatomica.
Conseguenze ortodontiche
Il quadro clinico è caratterizzato da:
• ipertono dei muscoli orbicolare, buccinatore e mentale

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 • contrazione della premaxilla (osso più anteriore dell'arcata mascellare e interposto tra i mascellari,
in cui sono inseriti gli incisivi: nei mammiferi e nell'uomo i premascellari sono fusi con i mascellari)
• presenza di un palato ogivale con pliche palatine molto accentuate (a conferma del fatto che la
lingua non viene spinta contro il palato durante la deglutizione)
• arcata inferiore piuttosto ampia
• morso aperto a carico dei settori anteriori, medi o posteriori
• vestibolarizzazione degli incisivi superiori in seguito ad una postura linguale avanzata tra tali
elementi dentali anche a riposo
Diagnosi
La diagnosi della deglutizione atipica si basa su un adeguato esame obiettivo e su un’attenta raccolta di dati
anamnestici: bisogna porre alcune domande ai genitori e al paziente circa la presenza di abitudini viziate
come il succhiamento del dito, del labbro, informazioni sul tipo di allattamento, sulle abitudini respiratorie,
sull’eventuale presenza di disturbi psicologici o presenza di ritardi.
Per verificare l’atto deglutitorio l’esaminatore, abbassando il labbro inferiore, invita il paziente a deglutire,
cercando di dischiudere lievemente le labbra.
Gli elementi tipici di una deglutizione atipica sono:
• presenza di una pressione positiva all’interno del cavo orale che determina aerofagia
• contrazione del muscolo orbicolare, buccinatore e mentale, al fine di creare un sigillo anteriore, per
impedire che il cibo fuoriesca dal cavo orale, e di offrire alla lingua un solido supporto per poter
spingere il bolo verso il faringe;
• assenza di contatto occlusale tra le arcate
• anomalie di appoggio linguale
Terapia
Gli obiettivi della terapia in presenza di una deglutizione atipica devono essere l’eliminazione dell’abitudine
viziata e la correzione delle anomalie dento-scheletriche verticali, trasversali e sagittali che tala abitudine ha
determinato.
L’interruzione dell’abitudine mediante una terapia funzionale con dispositivi rimovibili o fissi che consentono
di ottimizzare la funzione linguale del paziente, evitando che l’alterazione dento-alveolare continui ad
esercitare una influenza negativa sulle basi ossee, associata ad una riabilitazione di tipo miofunzionale dal
logopedista consente, nella maggior parte dei casi, la remissione spontanea della malocclusione.
FONAZIONE
Durante la pronuncia di alcuni fonemi, la lingua si dispone precisamente a livello del palato, nella stessa
posizione assunta a riposo: nel caso in cui ciò non avvenga, l’articolazione di alcuni fonemi ed in particolare
delle palatali (L, N, D, T, R) e delle sibilanti (S, Z, SC) risulta in qualche modo alterata. Dunque, una scorretta
postura linguale può essere causa di una modificazione degli schemi funzionali fonatori e deglutitori. Inoltre,
alcuni difetti fonetici sono ascrivibili a problematiche presenti a livello delle alte vie respiratorie (ipertrofia
adenoidea). È indispensabile in questi casi inviare il paziente da un foniatra per effettuare una corretta
diagnosi.
MASTICAZIONE
La masticazione rappresenta la funzione stomatognatica che vede coinvolti in maniera determinante i
muscoli masticatori, preposti a guidare i movimenti mandibolari. I muscoli masseteri, temporali e pterigoidei
interni determinano l’elevazione della mandibola, realizzando così il contatto occlusale; i fasci posteriori del
muscolo temporale causano la retrazione della mandibola; i muscoli pterigoidei esterni provocano la
protrusione mandibolare; i muscoli pterigoidei interni ed esterni sono deputati al movimento di lateralità
mandibolare.
Alterazioni del tono dei muscoli masticatori inducono variazioni nel modello di sviluppo maxillo-facciale. Si
possono verificare stati di ipotono, ipertono o asimmetrie del tono muscolare tra lato destro e sinistro,

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portando ad uno sbilanciamento della funzione masticatoria che può risultare alterata in maniera più o meno
significativa:
• l’ipotono dei muscoli pterigoidei esterni non permette una fisiologica crescita mandibolare ed è
spesso associato a malocclusioni di classe II da retrusione mandibolare
• l’ipotono dei muscoli elevatori (presente nei respiratori orali) determina l’instaurazione di un modello
di crescita facciale in senso orario con tendenza all’iperdivergenza
• un deficit muscolare dei retrusori comporta una tendenza alla crescita mandibolare accentuata,
associata a malocclusioni scheletriche di classe III
• l’ipertono muscolare è spesso connesso nei soggetti in crescita ad abitudini come il bruxismo o il
serramento, a stati di stress o tensione
• l’asimmetria del tono tra lato dx e sx è spesso associata alla presenza di un’inversione monolaterale
dei rapporti occlusali nei settori latero-posteriori (cross-bite), con deviazione mandibolare di tipo
funzionale
La correzione di queste problematiche funzionali è duplice: ortodontica, qualora sia presente una
malocclusione associata, miofunzionale al fine di conferire il corretto tono ai muscoli masticatori.
ORTODONZIA IN DENTATURA DECIDUA
In età prescolare, da 3 a 6 anni, l’ortodonzia coinvolge molto da vicino l’ambito pediatrico sotto parecchi
aspetti, tra cui sono da sottolineare due ordini di problemi:
• individuazione dell’età più opportuna per la prima visita ortodontica, auspicabile tra i 4 e i 5 anni,
cioè in piena fase di dentatura decidua
• individuazione dell’età più opportuna per l’inizio di un trattamento ortodontico, che si concretizza
essenzialmente nell’ortodonzia intercettiva con finalità di prevenzione e di correzione di iniziali
malocclusioni per evitarne l’aggravamento
In dentatura decidua è obbligatorio l’intercettamento di tutte le inversioni del combaciamento, siano esse
del settore anteriore delle arcate che dei settori latero-posteriori.
Inversione del combaciamento anteriore
Costituisce, insieme al rapporto inter-canino di III classe, il segno più
evidente delle cosiddette malocclusioni di III classe classificabili in:
• protrusione inferiore funzionale
• protrusione inferiore macrognatica
• retrusione superiore micrognantica (o retrognatica)
La presenza di inversione del combaciamento in tutte queste forme rende obbligatorio il loro trattamento
più precocemente possibile, meglio se in fase di dentatura decidua, per una serie di motivi:
1. nel soggetto in crescita l’inversione del combaciamento anteriore determina l’aggravamento
progressivo dello squilibrio per un duplice meccanismo:
o crescita non controllata della mandibola
o ostacolo meccanico alla normale evoluzione di crescita del mascellare superiore
2. solo in fase di dentatura decidua la correzione dell’inversione del combaciamento anteriore presenta
scarso rischio di danneggiamento dell’ATM per lo stadio di immaturità e di adattabilità strutturale
in cui ancora si trovano gli elementi costitutivi della articolazione stessa.
3. questa stessa adattabilità strutturale fa sì che solo in età precoce la correzione dell’inversione del
combaciamento anteriore determina la correzione dello
squilibrio intermascellare tramite una modificazione
strutturale del condilo. Si ha un cambiamento di direzione della
crescita condilare in alto e in avanti, mentre nei soggetti non
trattati la stessa crescita si ha in alto e indietro. La variazione
della direzione della crescita condilare ha ovviamente

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 ripercussioni sulla lunghezza totale della mandibola, che nei soggetti trattati risulta
significativamente diminuita con conseguente riequilibrio intermascellare.
Un trattamento di eccellenza prevede il posizionamento della maschera di Delaire, un dispositivo ortopedico
in genere ben tollerato dai piccoli pazienti che in pochi mesi ribalta completamente situazioni altrimenti
critiche, o l’utilizzo di mascherine in resina con elastici di classe.
Inversione del combaciamento latero-posteriore
Il morso crociato monolaterale deve essere obbligatoriamente intercettato il
più precocemente possibile, sempre in fase di dentatura decidua, perché nel
soggetto in crescita l’inversione del combaciamento comporta:
• crescita mascellare asimmetrica sia sul piano trasversale che verticale
• asimmetria funzionale (latero-deviazione mandibolare funzionale)
• crescita mandibolare asimmetrica
• asimmetria morfologica (laterodeviazione mandibolare anatomica)
Per evitare ciò si ricorre ancora una volta a una semplice espansione rapida
del palato, che in maniera quasi indolore e con il giusto timing risolve
totalmente il problema.
Anche il morso crociato bilaterale deve essere intercettato perché nel
soggetto in crescita l’inversione bilaterale del combaciamento determina
l’aggravamento della malocclusione per un meccanismo diretto di ostacolo
meccanico alla crescita trasversale del mascellare superiore e indiretto tramite la postura bassa della lingua.
Questo tipo di squilibrio trasversale può comunque essere trattato un po’ più tardivamente rispetto alle
forme monolaterali, e cioè nel primo o secondo periodo della dentatura mista, perché lo squilibrio è
simmetrico e non influenza la posizione funzionale della mandibola.
ORTODONZIA IN DENTIZIONE MISTA
Per un’impostazione corretta del piano terapeutico mirato alla risoluzione della malocclusione, l’ortodontista
e/o l’odontoiatra pediatrico hanno il compito di valutare, attraverso approfondite indagini diagnostiche
cliniche e strumentali, se il paziente da trattare presenta solo anomali rapporti dentali (problemi ortodontici),
oppure se la sua disgnazia è sostenuta anche da alterati rapporti della componente scheletrica cranio-facciale
(problemi ortopedici).
Gestione dello spazio in arcata
Carenza di spazio
La perdita dei decidui in età precoce rappresenta un potenziale rischio per il corretto allineamento dentale,
perché in genere i denti vicini (decidui o permanenti) si muovono lungo l’arcata verso la sede dove il dente,
prematuramente esfoliato o estratto, ha lasciato dello spazio, determinando un accorciamento della
lunghezza d’arcata e un conseguente affollamento dentale. È necessario, dunque, che siano messe in atto,
in queste situazioni, manovre terapeutiche idonee per una corretta gestione dello spazio.
Nelle prime fasi della dentizione mista (quando sono stati permutati solo gli incisivi) è possibile osservare un
lieve affollamento di massimo 2mm degli incisivi permanenti inferiori che si auto corregge spontaneamente,
senza ricorrere alla terapia ortodontica.
Viceversa, nel caso in cui l’affollamento nel settore anteriore sia di maggiore entità, è bene inviare il piccolo
paziente dallo specialista per una valutazione attenta della sua condizione occlusale in previsione di un
adeguato piano terapeutico. Infatti, in dentizione mista è possibile ottenere, mediante l’applicazione di
apparecchiature semplici e poco fastidiose, il recupero dello spazio in arcata necessario a permettere un
corretto allineamento dei denti permanenti. In dentizione permanente, al contrario, la terapia espansiva è
meno efficace e spesso la risoluzione di gravi affollamenti richiede necessariamente l’esecuzione di estrazioni
di elementi dentari permanenti.

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È importante sottolineare come l’assenza di diastemi, o peggio la presenza di affollamento già in fase di
dentizione decidua porterà, sia in fase mista che permanente, problemi di spazio di maggiore gravità
(affollamento severo).
L’espansione del palato risolve completamente il problema di spazio in circa 15 giorni: in effetti, viene detta
rapida proprio perché viene effettuata in maniera veloce, a mezzo di un’azione giornaliera sulla vite
posizionata al centro dell’espansore; così facendo otteniamo solo effetti scheletrici e compensi dentali
pressoché nulli. L’espansore viene poi tenuto in sede all’incirca 1 anno, per dare tempo alla sutura di
ossificarsi.
Spazio in eccesso
In dentizione mista è frequente ritrovare la presenza di diastemi tra gli incisivi centrali superiori (diastema
interincisivo superiore). Si tratta in genere di una condizione fisiologica, che si auto coregge con l’eruzione
degli incisivi laterali e dei canini permanenti superiori. Il diastema interincisivo può persistere in caso di
agenesia degli incisivi laterale, oppure in presenza di incisivi laterali troppo piccoli o linguoinclinati o infine
a causa di un frenulo labiale ipertrofico o ad inserzione palatale (frenulo tecto-labiale).

Discrepanze trasversali
Sono rappresentate da due situazioni patologiche opposte identificabili con il morso crociato (cross-bite),
oppure con il morso a forbice (scissor-bite). Si tratta di malocclusioni mono o bilaterali che si presentano con
una frequenza molto diversa.
La situazione più rara è il morso a forbice, caratterizzata dall’eccessiva
vestibolarizzazione di uno o più denti superiori, eventualmente associata ad
accentuata lingualizzazione di uno o più denti inferiori. Si tratta di una condizione
in genere facilmente risolvibile attraverso terapie ortodontiche mirate.
Il morso crociato è una situazione molto più frequente, in genere legata ad una riduzione di diametro
trasversale dell’arcata superiore. Quasi sempre è presente una contrazione
simmetrica del mascellare superiore con il coinvolgimento dell’osso
alveolare (specialmente se sono presenti abitudini viziate), oppure dell’osso
basale (problemi ortopedici). Secondo la gravità della contrazione superiore,
si possono verificare differenti situazioni: se la micrognatia è grave, le
cuspidi vestibolari superiori cadono all’interno del tavolato occlusale
inferiore ed è presente un morso crociato bilaterale senza
deviazione mandibolare; se la contrazione invece è meno marcata,
si crea una situazione di instabilità occlusale in cui una o più cuspidi
vestibolari superiori entrano in contatto con le cuspidi vestibolari
dell’arcata inferiore e, per cercare una situazione più stabile, la
mandibola devia per trovare il maggior numero di contatti occlusali
possibili. Clinicamente è presente un morso crociato monolaterale associato a
deviazione della linea mediana e a variazioni sul piano sagittale con diversi gradi
di spostamento mandibolare. A livello occlusale si osserva un rapporto dentale
che tende alla II classe nel lato dove è presente il cross-bite, mentre dal lato
opposto si osserva un rapporto di I o III classe. Un intervento precoce consente
di evitare che la latero-deviazione funzionale evolva con la crescita in
laterognazia (asimmetria strutturale della mandibola).

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Se il morso crociato coinvolge un solo dente, si può utilizzare una stecchetta di gelato per vestibolarizzare il
dente interessato. Deve essere introdotto al bambino come un “gioco” da utilizzare prima per 30 minuti al
giorno, poi 1 ora, ed in un paio di mesi si riesce a correggere il difetto.
Il trattamento del morso crociato monolaterare consiste nell’utilizzare:
• nelle contrazioni lievi, dei rialzi bilancianti in CVI o in resina che evitino la dislocazione mandibolare,
o delle docce con elastici asimmetrici
• nelle contrazioni gravi, l’espansione del mascellare superiore con placca con espansore a vite (se
collaborante) o espansore cementato su bande (se non collaborante)
Nel caso del morso crociato bilaterale, la sutura mediana palatina viene aperta con il Quad-Helix, per poi
stabilizzare il risultato con placche in resina, con controlli trimestrali.
Quindi è bene intervenire il più precocemente possibile, soprattutto in presenza di un morso crociato
monolaterale con latero-deviazione, o se esistono abitudini viziate da eliminare il più precocemente possibile
(respirazione orale, deglutizione atipica, succhiamento pollice o lingua).
Discrepanze sagittali
Già in fase di dentizione mista è possibile osservare clinicamente la presenza di rapporti occlusali anomali di
II classe o di III classe, mono o bilaterali.
I normali rapporti occlusali sagittali in dentizione mista prevedono che il primo
molare permanente superiore si trovi 2-3 mm distalmente rispetto al primo
molare permanente inferiore; le superfici distali dei secondi molari decidui
superiore e inferiore formano un gradino (con il secondo molare deciduo
inferiore più mesiale); il canino deciduo superiore si trovi distalmente al canino deciduo inferiore.
Nei rapporti di II classe, i denti superiori occludono spostati più mesialmente
rispetto agli inferiori: il primo molare permanente superiore occlude più
mesialmente rispetto ai suoi normali rapporti con il primo molare permanente
inferiore; le superfici distali dei secondi molari decidui superiore e inferiore
coincidono; il canino deciduo superiore non si trova distalmente al canino
deciduo inferiore ma in situazione di testa-testa o addirittura più mesiale rispetto all’inferiore. Si tende a
intervenire precocemente soprattutto per evitare traumi dentari: addirittura, si sceglie di intervenire in
dentatura decidua solo quando la II classe è particolarmente grave e quando la II classe è lieve ma
accompagnata da un deep-bite. In entrambi i casi, si utilizza la doppia placca di Sander che permette lo
scivolamento della mandibola. La manovra di Fraenkel ci permette di determinare la natura della II classe:
se da protrusione mascellare o da iposviluppo mandibolare.
Nei rapporti di III classe, i denti superiori occludono in modo eccessivamente
distale rispetto agli inferiori: il primo molare permanente superiore occlude più
distale rispetto ai suoi normali rapporti con il primo molare permanente
inferiore; le superfici distali dei secondi molari decidui superiore e inferiore
formano un gradino molto accentuato; il canino deciduo superiore si trova
molto distalmente al canino deciduo inferiore sino, a volte, a perdere il contatto. Va differenziata la III classe
reale dalla pseudo III classe attraverso la manovra di Dawson: si porta la mandibola in RC e si vede se il
bambino chiude in testa a testa (nel caso della pseudo III classe) o rimane in III classe; in genere sono presenti
dei precontatti dislocanti che determinano lo scivolamento in avanti della mandibola. La pseudo III classe
viene trattata con dei rialzi in CVI che evitano lo scivolamento della mandibola.
In presenza di rapporti occlusali sagittali alterati, compito dello specialista sarà quello di valutare se il
problema sia di tipo puramente dentale (decidendo di rimandare eventualmente la terapia ortodontica in
fase dentale permanente, mediante applicazione di apparecchiature fisse), oppure se sia supportato da
alterazioni scheletriche cranio-facciali, che necessitano di correzione mediante dispositivi ortopedici in fase
dentale mista. Spesso, infatti, rapporti occlusali di II classe sono ritrovabili in pazienti con II classi scheletriche,
così come è frequente ritrovare rapporti dentali di III classe in pazienti con III classi scheletriche.

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Discrepanze verticali
Morso profondo
Si parla di morso profondo (deep-bite) quando, nella posizione di massima
intercuspidazione, gli incisivi superiori ricoprono la superfice vestibolare
degli inferiori per valori superiori a 2-3mm. Quando la situazione è molto
grave si può verificare addirittura che uno o più margini incisali dei denti anteriori-inferiori prendano contatto
con la mucosa palatale, e i margini incisali dei denti anteriori-superiori prende contatto con la gengiva
anteriore-inferiore. Questa malocclusione può e deve essere intercettata già a 4 anni, e trattata con l’occluso-
guide o apparecchiatura elastodontica: sono dei dispositivi che si usano di pomeriggio e di notte per creare
una disclusione posteriore ed aprire il morso poco alla volta.
Morso aperto
Si parla di morso aperto (open-bite) quando, nella posizione di massima
intercuspidazione, gli incisivi superiori non ricoprono neanche minimamente la
superficie vestibolare degli inferiori per la presenza, appunto, di una beanza
anteriore. L’open-bite associato a un pattern scheletrico aberrante di crescita
rappresenta la forma più grave e più difficile da risolvere, rispetto a un morso aperto legato ad abitudini
viziate in un soggetto con crescita regolare (interposizione linguale o labiale, succhiamento del pollice): in
caso di interposizione, basta mandare il paziente dal logopedista per vedere autocorreggersi il problema. Se
non si riesce a risolvere l’abitudine viziata e quindi la malocclusione, si passa all’uso di una griglia, che
impedisce sia il posizionamento della lingua in basso che l’inserimento del dito. La griglia può essere fissa o
mobile, ma si preferisce utilizzarla fissa cementata su bande dei 6, così il paziente non è in grado di
rimuoverla. La griglia è sicuramente un dispositivo difficile da accettare, ma risolve il problema nel giro di 3-
6 mesi.
Analisi scheletrica sul piano frontale
Asimmetrie scheletriche
Una perfetta simmetria tra le parti destra e sinistra del viso esiste raramente. Se,
infatti, fotografiamo una faccia che pensiamo simmetrica, la tagliamo lungo l’asse
mediano e le sdoppiamo unendo le metà reali con quelle riflesse, otteniamo tre
visi distinti: quello reale, quello composto dalle due metà di sinistra e quello
composto dalle due metà di destra. Confrontando queste tre immagini, quasi mai
esse sono identiche tra loro. Il momento in cui un’asimmetria diventa “anormale”
non è sempre facilmente definibile e spesso dipende dalla sensibilità di chi
osserva un viso: pazienti francamente asimmetrici possono non notare
questa loro condizione, mentre al contrario vi sono persone ansiose,
molto preoccupate anche solo di lievi differenze tra un lato e l’altro del
viso. Le asimmetrie possono essere dovute a fattori genetici, congeniti o
acquisiti. Le asimmetrie acquisite, sia in fase di crescita sia al termine della
stessa, possono ritrovare la loro origine in patologie funzionali infettive,
traumatiche o neoplastiche. Si può eseguire una terapia ortopedico-
funzionale in pazienti asimmetrici in fase di crescita, quando il problema è scheletrico e riguarda un deficit di
crescita monolaterale più che un eccesso. Si possono utilizzare apparecchiature mobili di tipo funzionale
costruite in modo da centrare le linee mediane e guidare la mandibola in lateralità, stimolando quindi
maggiormente la crescita della zona iposviluppata.
Discrepanze scheletriche trasversali
Il morso crociato o il morso a forbice possono essere causati da anomali rapporti trasversali tra le basi
scheletriche: il mascellare superiore può essere contratto e/o la mandibola può essere eccessivamente
sviluppato in senso trasversale nel morso crociato; viceversa, il mascellare superiore può essere
eccessivamente sviluppato in senso trasversale e/o la mandibola può essere contratta nel morso a forbice.

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Fortunatamente l’evenienza più frequente è rappresentata da un deficit trasversale del mascellare superiore
che in età evolutiva, deve e può essere corretto con semplici apparecchiature palatali in grado di agire
ortopedicamente e in tempi brevi sulla sutura palatina mediana, ripristinando la trasversalità richiesta. È
bene anche sottolineare come questa manovra terapeutica possa portare a un miglioramento della
ventilazione nasale soprattutto nei casi di respirazione orale da insufficienza anatomica delle fosse nasali.
Analisi scheletrica sul piano sagittale
II classi scheletriche
Sono caratterizzate da un’eccessiva crescita in direzione anteriore del mascellare superiore, o da una crescita
deficitaria in direzione anteriore della mandibola, o da entrambe le condizioni.
Per la terapia si utilizzano apparecchiature che portano la mandibola in basso e in avanti, in grado di agire,
attraverso un contatto diretto sui denti (monoblocco, Twin-block, Sander), oppure sulla matrice funzionale
neuro-muscolare che, a sua volta, influenza osso alveolare e denti (regolatore di funzione di Fraenkel,
Bionator).
L’epoca ideale di inizio trattamento di queste anomalie scheletriche in genere è considerata la tarda
dentizione mista, vicino al picco di crescita puberale (solo particolari casi con OVJ molto accentuato
richiedono terapia già in dentizione decidua, per evitare anche maggiore rischio traumi dentali) all’incirca ad
un anno dal termine della fase di permuta dei secondi molari decidui.
Il successo del trattamento è legato a molteplici parametri: la cooperazione del paziente e l’andamento della
crescita rappresentano due variabili non prevedibili né confrontabili.
Secondo un RCT condotto presso il Dipartimento di Ortognatodonzia della nostra Scuola sono emersi dati
che dimostrano un incremento di crescita mandibolare di oltre 3mm nei 15 mesi di trattamento funzionale
eseguito.
III classi scheletriche
Il trattamento intercettivo delle malocclusioni di III classe, nonostante i progressi terapeutici, presenta ancora
numerose difficoltà e non è sempre possibile riuscire a raggiungere a fine crescita un equilibrio stabile e
accettabile dell’occlusione e delle componenti neuro-muscolo-scheletriche.
Mentre per le II classi la prognosi è quasi sempre favorevole (tranne per i pazienti affetti da open bite
scheletrico o da sindromi malformative), per le III classi la prognosi deve essere sempre riservata e non
conviene mai escludere la necessità di dover ricorrere ad un trattamento chirurgico maxillo-facciale a fine
crescita.
È preferibile iniziare la terapia ortopedico-scheletrica in dentizione decidua
(4-5 anni), non appena il paziente si mostra collaborante, in quanto è molto
più facile ottenere effetti ortopedici quando le suture sono in fase attiva di
proliferazione. È tuttavia possibile ottenere risultati soddisfacenti
cominciando il trattamento anche in fase di dentatura mista.
Studi condotti da Baccetti, Franchi e Mc Namara sul timing ideale per l’inizio
del trattamento con espansore rapido e utilizzo della maschera di Delaire
hanno dimostrato come iniziare il trattamento tra i 5 e gli 8 anni possa
indurre un avanzamento del mascellare di circa 2mm e un arretramento
di 3,5mm mandibolare; di contro iniziare la terapia tra i 9-12 anni portava
a un solo arretramento mandibolare senza alcun avanzamento mascellare
in quanto le suture posteriori pterigomascellari e pterigopalatine sono più
aperte in dentatura decidua o mista precoce; con l’aumentare dell’età aumenta il grado di interdigitazione
delle suture e si ha maggiore difficoltà a vincere le resistenze. La maschera di Delaire viene utilizzata per i
soggetti brachi e meso-facciali; per i soggetti dolico si utilizza la maschera di Delaire modificata con
mentoniera verticale, per evitare un’ulteriore post-rotazione della mandibola.

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ORTODONZIA IN DENTIZIONE PERMANENTE
In genere le possibilità terapeutiche in dentizione permanente divengono tanto più limitate tanto più avanza
l’età del paziente: infatti, se l’ortopedia dento-facciale è effettuabile quando il soggetto è in fase attiva di
crescita e di sviluppo, a crescita terminata le armi terapeutiche a disposizione del terapeuta risultano essere
molto limitate.
In particolare, in dentatura permanente i pazienti affetti da malocclusione di III classe scheletrica (con
mascellare iposviluppato e/o mandibola ipersviluppata), rispondono in maniera molto scarsa se sottoposti a
terapia ortopedica.
Allo stesso modo, in caso di grave contrazione del mascellare superiore in età adolescenziale-adulta, spesso
non è più effettuabile una disgiunzione ortopedica della sutura medio-palatina, dal momento che le suture
non sono più in una fase attiva. In tutte queste situazioni, se si desidera ottenere una correzione del difetto
scheletrico, l’unica alternativa è rappresentata dalla chirurgia maxillo-facciale.
Di contro, per le discrepanze scheletriche di II classe (con iposviluppo
mandibolare), è stata dimostrata la possibilità di correzione ortopedica anche in
età adolescenziale-adulta. La risoluzione delle disgnanzie di II classe scheletrica
risulta possibile attraverso l’uso di apparecchiature rigide, in grado di mantenere
la mandibola posizionata in avanti 24 ore al giorno: si tratta di apparecchiature
fisse cementate alle arcate superiore e inferiore, in grado di produrre effetti
rapidi (6-8 mesi) e stabili nel tempo. Tra questi dispositivi ricordiamo la cerniera
di Herbst.

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MANTENIMENTO DELLO SPAZIO IN CHIAVE INTERCETTIVA
L’obiettivo che questo intervento si pone è quello di evitare di compromettere le dimensioni dell’arcata o di
creare asimmetrie all’interno dei mascellari in fase di sviluppo, prevenendo una probabile malocclusione. Lo
spazio di interesse per mantenere l’armonia intra e inter-arcata è quello compreso tra la superficie mesiale
del 6° al 6° controlaterale, lunghezza che viene influenzata da fattori positivi e negativi:
I fattori che influiscono in positivo sono:
• diastemi in dentatura decidua, importante per evitare poi l’affollamento dei permanenti
• spazio dei primati, lo spazio presente in dentatura decidua tra l’incisivo laterale e il canino nell’arcata
superiore, e lo spazio tra il canino e il primo molare nell’arcata inferiore che consente la migrazione
mesiale dei molari in via di eruzione per la loro impostazione in normo-occlusione (Baume)
• lee-way space, lo spazio di scorrimento dovuto alla discrepanza esistente tra i diametri mesio-distali
di canino e molari decidui e canino e premolari permanenti. Questo è uno spazio che all’arcata
inferiore è di 2-2.5mm per emiarcata (1mm superiore), quindi guadagnare 4-5mm di spazio è positivo
per i problemi di affollamento che tutti i bambini hanno.
I fattori che influiscono in negativo sono:
• perdita prematura dei denti decidui
• agenesie
• alterazioni ossee (anchilosi)
• anomalie dentarie
In presenza di uno spazio edentulo i denti posteriori tendono ad occuparlo mesializzando, gli anteriori
distalizzando e l’antagonista estrudendo.
Perdita prematura dei decidui
La perdita prematura dei decidui si riflette non solo sulle funzioni dell’ASG (masticazione, deglutizione,
fonazione), ma anche sullo sviluppo fisiologico delle basi ossee e sulla corretta permuta, dato che ci sarò lo
spostamento dei denti contigui alle zone edentule.
La perdita prematura dei decidui può essere causata:
• carie, anche se non è talmente destruente da indicare l’estrazione, ma è sufficiente che riguardi le
superfici interprossimali, perché riducendosi il diametro M-D si perde spazio in arcata perché viene
meno il punto di contatto
• traumi, molto frequenti nella popolazione infantile, soprattutto in pazienti che presentino una
malocclusione di II classe I divisione, con incompetenza labiale ed esposizione maggiore dei denti
anteriori, che sono più esposti ai traumi. Traumi di una certa entità comportano la perdita inevitabile
del deciduo.
• esfoliazione precoce. Il processo di riassorbimento fisiologico della radice di un deciduo inizia verso
i 4-5 anni per gli incisivi, dopo i 6 anni per i molari e i canini inferiori, e verso gli 8 anni per i canini
superiori. È un processo intrinseco legato agli odontoblasti che determinano un’autodistruzione della
radice. Questo si verifica soprattutto in senso antero-posteriore e in senso apico-coronale, in
relazione cioè alla posizione dei germi dei permanenti rispetto alle radici dei decidui. Non è solo la
spinta del permanente a determinare l’esfoliazione del deciduo (per rizalisi della radice), ma possono
entrare in gioco diversi fattori: traumatismi (occlusali e non), processi infiammatori pulpari e
parodontali e fattori di ordine genetico. Tutti questi fattori possono quindi influenzare l’esfoliazione
e la perdita.
Agenesie
La teoria evoluzionistica afferma che con l’evoluzione stiamo perdendo gli ultimi elementi di una serie:
rispetto agli uomini primitivi, che avevano uno sviluppo maggiore dello splancnocranio rispetto al
neurocranio, oggi, anche grazie all’alimentazione, si stanno perdendo elementi dentari perché c’è un minor
sviluppo dello splancnocranio e un maggior sviluppo del neurocranio. I denti maggiormente agenesici sono i
laterali superiori, i secondi premolari e i III molari.
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È importante la diagnosi precoce, perché va valutato se mantenere aperto lo spazio con un mantenitore e,
raggiunta una maturità scheletrica e parodontale, riabilitare con una soluzione protesica oppure lasciare che
lo spazio si chiuda.
In genere si decide di lasciar chiudere lo spazio in presenza di una discrepanza dento-basale accentuata,
soprattutto nel caso di incisivi laterali superiori o di secondi premolari inferiori mancanti: si procede poi con
una corono-plastica che trasformi ad esempio un canino in un incisivo laterale (e i premolari in canini, in
modo da non perdere la guida canina, così da permettere i normali movimenti di disclusione, lateralità...). È
una scelta che si fa spesso e che consente di evitare terapie protesiche complesse, quali quella implantare.
Anchilosi
Un dente deciduo anchilosato è fuso nell’osso, che non solo non erompe
correttamente, rimanendo in infraocclusione, ma ostacola l’eruzione del
corrispettivo permanente. Un dente in infraocclusione non è allo stesso
livello del piano occlusale degli altri denti e, in questo caso, gli elementi
adiacenti tendono a spostarsi verso lo spazio disponibile e, l’antagonista tende ad estrudere.
Se l’elemento in anchilosi non è in infraocclusione, il comportamento migliore in questi casi è quello di
lasciare il dente deciduo anchilosato in arcata finché non sia di ostacolo all’eruzione del permanente, poiché
in situ fungerà da mantenitore di spazio finché non avviene l’eruzione del permanente, per poi proseguire
con l’estrazione e con il mantenimento dello spazio. Eventualmente sia presente una lieve discrepanza
verticale, è possibile ricorrere ad una piccola ricostruzione che riporti il piano occlusale del dente anchilosato
a livello del piano occlusale degli altri denti.
Se l'infraocclusione è parecchio marcata, questo porterà inevitabilmente all’estrusione dell’antagonista o
comunque ad un collasso dell’arcata per cui bisogna procedere all’estrazione precoce del deciduo e al
mantenimento dello spazio con un mantenitore. Ovviamente l’eruzione del permanente avverrà solo dopo
molto tempo.
Ripercussioni sulle arcate dentarie in assenza di trattamento
La perdita degli incisivi decidui determina problemi:
• estetici, che possono avere ripercussioni relazionali e sociali, quindi psicologici
• fonetici, nella pronuncia delle lettere f-s-z-d-t, proprio nel periodo in cui il bambino sta imparando a
parlare
• abitudini viziate, perché può determinarsi l’interposizione linguale che può produrre un open bite
anteriore anche in dentatura permanente. Se il morso aperto è dento-alveolare, sarà facilmente
correggibile con la rimozione dell’abitudine viziata.
La dentatura decidua presenta per sua natura dei diastemi, per cui la perdita di un incisivo deciduo non
procura alcun cambiamento nella dentatura, se non molto modesto, quindi i mantenitori hanno un ruolo
prettamente riabilitativo.
La perdita dei canini decidui può essere anche determinata da una grave discrepanza dento-basale, in cui il
laterale tende ad erompere verso lo spazio del canino e, come conseguenza, ci sarà un’esfoliazione precoce
del canino deciduo. Con l’eruzione del centrale la situazione tenderà a peggiorare, dando una deviazione
della linea mediana che porta ad una asimmetria dentale e quindi a un problema estetico.
Le scelte terapeutiche da fare sono due:
1. mantenimento dello spazio prima che la deviazione della linea mediana sia avvenuta. All’arcata
inferiore è sempre preferibile mantenere lo spazio con un apposito mantenitore per evitare il collasso
dell’arcata che determinerà un morso profondo, cosa che avviene se si rimuove lo spazio di entrambi
i canini in quanto l’arcata inferiore è contenuta all’interno di quella superiore.
2. estrazione del canino controlaterale per risolvere l’asimmetria e non aggravare la discrepanza
dento-basale che è a monte del problema, come in genere è l’esfoliazione precoce del canino dovuta
all’eruzione ectopica dell’incisivo laterale permanente.

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La perdita di spazio posteriore può determinare una riduzione della lunghezza dell’arcata, ed è importante
perché il punto di riferimento per avere una adeguata lunghezza dell’arcata è la posizione del I molare
permanente: se si perdono i molaretti decidui, il 6° tende a mesializzare con riduzione della lunghezza
dell’arcata e conseguenti problemi di affollamento.
Inoltre, non va sottovalutato il fatto che un bambino che ha perso molti denti si è adattato ad una situazione
provvisoria di ridotta funzione masticatoria per la perdita di elementi in regione posteriore, e tenderà ad
assumere inconsciamente una dieta ricca di zuccheri e liquidi, con conseguenti cattive abitudini alimentari
che avranno ripercussioni non solo sull’apparato stomatognatico ma anche sulla crescita ossea e muscolare.
• Perdita di un IV (primo molaretto deciduo). L’effetto che la perdita di un primo molaretto deciduo
ha sulla perdita di spazio è abbastanza irrilevante se il V ha un ingranaggio occlusale saldo con
l’antagonista, così da poter resistere alla spinta mesializzante che gli proviene dal 6 che gli sta
posteriormente. All’arcata inferiore il discorso è analogo a quanto detto per il canino, infatti la
perdita di un IV può far collassare l’arcata.
• Perdita di un V (secondo molaretto deciduo), che influenza più di tutti gli altri lo spazio in arcata
perché mantiene lo spazio per l’eruzione del 5° permanente e la sua radice distale guida l’eruzione
del 6° in posizione corretta. Se la perdita del V avviene:
o prima dell’eruzione del 6°, ci sarà l’inclusione del 5° e la mesializzazione del 6°
o dopo l’eruzione del 6° e c’è già un buon ingranaggio dei 6° antagonisti, la mesializzazione
sarà lieve o nulla
In alcuni casi deve essere considerato lo stato di sviluppo, formazione e mineralizzazione del 7° rispetto al 5°,
perché se sta per erompere e il 5° no, allora il sesto tenderà maggiormente a mesializzare. Il tipo di
mesializzazione del 6° superiore è non solo di inclinazione mesiale in senso pendolare, ma anche di rotazione
mesio-palatale intorno alla radice palatina. Questo è importante per il mantenitore di spazio che useremo.
GESTIONE DELLO SPAZIO RESIDUO
I problemi di spazio in dentatura mista vengono sottovalutati perché considerati transitori tanto da non
richiedere un intervento specialistico immediato ma solo un controllo semplice e rapido in attesa della
permuta. In realtà il giusto mantenimento dello spazio costituisce un vero e proprio piano terapeutico che
deve essere correttamente eseguito fin dalle prime fasi.
I mezzi deputati al mantenimento dello spazio residuo in arcata sono i mantenitori di spazio e le corone
preformate.
Diagnosi
1. Analisi dentale: anomalie, agenesie, stadio della permuta (se il permanente è già formato per i suoi
¾ e sta per erompere è inutile andare a mettere un mantenitore di spazio); se un processo infettivo
ha portato alla rizalisi del deciduo e a perdita di osso, possiamo avere l’eruzione del permanente in
epoca pre-fisiologica. Quando ci troviamo davanti a uno spazio edentulo ci dobbiamo chiedere
perché è avvenuta la perdita. Potrebbe esserci un‘agenesia.
2. Analisi occlusale (rapporti di classe). Se il bambino è in terza classe è ancora più importante evitare
un ulteriore scivolamento del sesto inferiore.
3. Analisi scheletrica (rapporti della base cranica con le basi ossee mascellari, rapporti profilometrici).
4. Analisi della muscolatura, della fonazione, della deglutizione e di eventuali abitudini viziate.
5. Controllo della respirazione
Scelte terapeutiche
Dopo questa diagnosi il clinico deve essere in grado di operare delle scelte terapeutiche:
1. lasciare che lo spazio si chiuda spontaneamente, come nei casi di agenesia, in cui si sceglie di chiudere
con i canini lo spazio lasciato dall’agenesia dei laterali e poi con un’ameloplastica ottenere un’estetica
accettabile.
2. operare il mantenimento dello spazio, se non si è perso.

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 3. operare il recupero dello spazio con apparecchiature attive, se si è già perso, e usare dei mantenitori
per evitare recidive.
Pianificazione del trattamento
Dopo la diagnosi si opera la corretta pianificazione del trattamento, insieme ad una diagnosi ortodontica,
ove, per capire se è indicato o meno un mantenitore di spazio, occorre valutare sia clinicamente che
radiograficamente i seguenti fattori:
• grado di formazione della radice del permanente, grazie all’esame radiografico che indica quale sarà
il periodo di eruzione del permanente. Se la radice del permanente è formata per i ¾ l’eruzione del
permanente è prossima, e questo ci permette di evitare l’uso del mantenitore di spazio.
• assenza congenita dell’elemento dentario permanente corrispondente al deciduo mancante
(agenesia) osservata radiograficamente, si valuta se mantenere lo spazio o lasciare che questo si
chiuda spontaneamente e poi ricorrere ad una soluzione di altro tipo.
• quantità di osso che ricopre il dente non ancora erotto, che dà sempre indicazioni su quello che sarà
il periodo di eruzione del permanente. Se lo spessore osseo è elevato, l’epoca di eruzione del dente
permanente è lontana e quindi potrebbe essere utile l’utilizzo di un mantenitore di spazio; nel caso
in cui ci troviamo di fronte ad un osso distrutto per un processo infiammatorio o infettivo, potremo
trovarci di fronte ad un dente permanente che erompe in modo prematuro con una radice formata
al massimo per 1/3, quindi il dente non può sopportare i carichi masticatori e il mantenitore di spazio
può essere costruito per trattenere il dente esercitando un bloccaggio su di esso fino alla maturazione
della radice.
• tempo intercorso dalla perdita del dente deciduo, perché occorre essere tempestivi in quanto gli
spostamenti dentari di adattamento si hanno entro i 6 mesi dalla avulsione del deciduo. Se passano
più di 6 mesi i denti hanno trovato un nuovo equilibrio quindi utilizzare un mantenitore di spazio non
è indicato o addirittura inutile.
• presenza di una discrepanza dento-scheletrica, perché se c’è già un affollamento e si perde un
deciduo è meglio mantenere lo spazio per non aggravare l’affollamento.
• stadio di sviluppo della dentizione, perché se i denti adiacenti alla zona edentula sono in fase attiva
di eruzione, essi tenderanno ad occupare più rapidamente la zona.
• sequenza di eruzione, nel caso in cui il 7° sia più sviluppato del 5°, questo tende a spingere
anteriormente il 6°.
• esposizione del problema ai genitori, chiarendo la necessità di mantenere lo spazio, anche se non
sempre le operazioni intercettive vengono comprese.
Indicazioni
Gli scopi del mantenimento dello spazio sono:
• impedire la riduzione della lunghezza d’arcata
• non modificare la dimensione verticale posteriore per evitare eventuali conseguenze sulla crescita
• conservare il lee-way space
• evitare l’insorgenza di problemi estetici e/o fonetici
I mantenitori di spazio possono avere anche un ruolo correttivo delle abitudini viziate, perché se la perdita
dei decidui si accompagna a delle abitudini viziate, la malocclusione sarà più grave:
• il succhiamento del pollice porta ad un avanzamento dell’arcata superiore e ad un arretramento
dell’arcata inferiore. Se si ha anche in contemporanea una perdita dei molari decidui inferiori si ha
un accentuato collasso dell’arcata. Il mantenitore di spazio ha un ruolo correttivo, ad esempio la
griglia linguale può esser anche mobile perché può essere montata sul mantenitore di spazio.
• il mordicchiamento del labbro inferiore aggrava l’appiattimento della zona antero-inferiore dovuta
a perdita precoce dei canini.
• nel respiratore orale, ove i diametri trasversi dell’arcata superiore sono già ristretti, la perdita di uno
o più molari decidui induce un aggravamento della malocclusione.
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I mantenitori sono consigliabili in un’ottica preventiva, per limitare i trattamenti attivi e, quind, risolvere in
maniera semplice e soprattutto più economica una problematica che spesso si manifesta. È fondamentale la
compliance del bambino e dei genitori per ottenere il successo terapeutico.
Prima di utilizzare un mantenitore bisogna valutare:
• il comportamento del bambino nei confronti delle cure e della perdita del dente
• la motivazione dei familiari
• la manutenzione dei materiali, che richiedono un’adeguata igiene orale
• la possibilità/impossibilità di realizzare dei restauri conservativi
• lo spazio a disposizione, perché se è superiore al dente che deve erompere bisogna valutare se
utilizzare il mantenitore o meno
• gli elementi di ritenzione, cioè i denti erotti in arcata che serviranno da supporto ai mantenitori fissi,
che ci consentono di decidere quale utilizzare tra più tipi di mantenitori, mentre se sono insufficienti
si ricorrerà esclusivamente ad un mantenitore rimovibile.
• le condizioni parodontali del paziente, perché se ha una cattiva igiene orale è controindicato
qualsiasi trattamento
Controindicazioni
1. Carenza di osso alveolare sovrastante il dente e presenza di spazio sufficiente per la sovraeruzione.
Se il deciduo perso precocemente ha lasciato un diametro m-d maggiore di quello necessario per
l’eruzione del permanente e l’osso sovrastante al permanente è sottile, allora il mantenitore di spazio
è inutile.
2. Discrepanza notevole tale da richiedere necessariamente future estrazioni e una terapia ortodontica.
3. Perdita del deciduo in vicinanza dell’epoca fisiologica di eruzione del permanente, valutando il
grado di formazione della radice del permanente con dei controlli radiografici continui.
4. Quando lo spazio lasciato dal deciduo perduto precocemente è superiore alle dimensioni m-d
necessarie per l’eruzione del suo permanente succedaneo e non si prevede che si possa chiudere.
5. Quando vi è agenesia del permanente succedaneo e si desidera che lo spazio si chiuda.
MANTENITORI DI SPAZIO
Il mantenitore di spazio è un presidio terapeutico volto al mantenimento di una certa quota di spazio in
arcata, in grado di ostacolare meccanicamente lo spostamento dei denti adiacenti allo spazio edentulo
presente. I mantenitori possono essere utilizzati anche come vere e proprie protesi provvisorie per la
sostituzione degli elementi perduti, rientrando quindi in un’ottica di riabilitazione funzionale del paziente:
risolvono problemi estetici, masticatori, fonatori del piccolo paziente tramite l’utilizzo di corone preformate.
I mantenitori devono:
• essere in grado di mantenere lo spazio sufficiente a consentire l’eruzione dell’elemento definitivo
• non interferire con i processi di sviluppo e crescita delle strutture ossee
• prevenire l’estrusione degli antagonisti
• ripristinare e conservare l’estetica dei settori anteriori
• non interferire con la masticazione e con i movimenti funzionali della mandibola
• permettere una fonazione corretta
• essere ben tollerati dal bambino per una adeguata collaborazione
Oltre ad essere funzionali, devono essere anallergici, atossici, economici (dato il breve tempo di utilizzo),
facilmente detergibili e resistenti alle sollecitazioni occlusali.
In base alla capacità di essere rimossi da parte del paziente si dividono in fissi, semifissi e rimovibili, in base
alla compliance del paziente. Un’altra distinzione è fra attivi e passivi in base al nostro intervento.
Mantenitori di spazio fissi
Hanno la caratteristica di essere cementati nel cavo orale del paziente e si distinguono in:
• monolaterali, edentulia che interessa una sola emiarcata
• bilaterali, spazi edentuli in entrambe le emiarcate
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I vantaggi dei mantenitori di spazio fissi sono:
• ingombro modesto e buon comfort
• ottima compliance da parte del paziente, non richiedono collaborazione del paziente
• non richiedono modificazioni durante la fase evolutiva se ben costruiti, modifiche legate alla
permuta dentaria e non tanto alla crescita del mascellare. In particolare, alla mandibola abbiamo una
crescita a V, quindi la mandibola cresce in direzione dell’angolo. Una volta che sono erotti i 6 lo spazio
disponibile, e quindi la lunghezza dell’arcata, rimangono invariati nonostante la crescita: poiché
quello che interessa è lo spazio disponibile anteriormente ai 6°, non apportiamo modifiche
all’apparecchio.
• basso costo
Lo svantaggio è il difficile mantenimento dell’igiene orale perché sono cementati e portano a maggiore
accumulo di placca (per questo il cemento che si usa è un CVI che rilascia il fluoro) e la possibilità di
infiltrazione delle bande. È quindi necessario effettuare controlli periodici per mantenere l’igiene orale
corretta e fluoroprofilassi. Si effettuano periodicamente rimozioni e ricementazioni ogni 6 mesi per
controllare la presenza di eventuali processi cariosi e applicare soluzioni topiche di fluoro.
FISSI MONOLATERALI
• Banda e ansa in estensione
Si tratta di una banda cementata sull’elemento dentario adiacente che funge da pilastro. Le
superfici V e P/L vengono saldate con un filo ortodontico rigido conformato ad ansa che va a
contattare con l’elemento adiacente alla zona edentula, andando in tal modo a mantenere lo
spazio. Può essere M o D rispetto alla breccia edentula.
È indicato per mantenere lo spazio solo di un dente, non possiamo fare un’ansa troppo lunga
perché c’è il rischio che questa si fletta con i carichi occlusali.
Nel caso di un dente pilastro non completamente integro, come un dente molto cariato, può essere rinforzato
utilizzando delle corone pedodontiche preformate, su cui viene cementata la banda collegata all’ansa.
L’ansa è il punto debole: sottoposta a forze assiali essa tende a flettersi, soprattutto se ha come appoggio la
superficie dei denti decidui che è convessa. La soluzione a questo problema è l’applicazione di un rest
occlusale che possa prevenire il tipping gengivale dell’ansa (la flessione e l'affondamento del mantenitore).
Questa metodica, non sostituendo il dente mancante, non impedisce l’estrusione dell’antagonista ed inoltre
non porta alla risoluzione di problemi masticatori o estetici: una soluzione è quella di inserire un piccolo
elemento dentario in resina che ricostituisce in qualche modo anche la masticazione.
FISSI BILATERALI
• Arco linguale
L’arco linguale è indicato in caso di perdita di parecchi denti bilateralmente, quando
gli incisivi inferiori permanenti sono già erotti. È costituito da due bande cementate
ai denti pilastro distali alle brecce edentule, le cui superfici linguali sono saldate
all’estremità di un filo d’acciaio conformato ad arco che va a contattare gli incisivi,
a livello del cingolo, 1.5mm al di sopra della gengiva (per non irritare i tessuti molli).
È preferibile anche creare appoggi sui canini o sui laterali per evitare che l’apparecchio oscilli e che quindi si
creino delle rotazioni dei denti pilastro. Questo apparecchio previene non solo il movimento mesiale dei
posteriori ma anche quello distale degli anteriori.
Se il paziente ha ancora gli incisivi decidui bisogna stare attenti: infatti, i permanenti erompono in posizione
linguale rispetto agli incisivi decidui, e il filo potrebbe rappresentare un ostacolo per la corretta eruzione dei
permanenti, erompendo ancor più lingualmente del normale. In questi casi si può ricorrere, se mancano gli
incisivi, ad un apparecchio rimovibile, oppure a due apparecchiature monolaterali.
• Arco palatale di Nance
È simile all’arco linguale, perché vi sono sempre due bande cementate ai molari
permanenti e un filo rigido che però si blocca al palato con un bottone in resina, che

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non contatta con il cingolo degli incisivi. Si decide di utilizzare il bottone in resina invece di contattare le
superfici palatali degli incisivi per due motivi:
1. il palato offre maggior ancoraggio ed evita movimenti indesiderati agli incisivi
2. l’occlusione prevede che l’arcata inferiore sia dentro l’arcata superiore e quindi il filo messo
palatalmente agli incisivi superiori rappresenterebbe un problema per l’occlusione.
L’unico limite di questo apparecchio è quello di irritare i tessuti molli, soprattutto se l’igiene orale è scarsa
perché il bottone è a contatto con la mucosa.
• Barra transpalatale
È indicata per il mantenimento dello spazio all’arcata superiore e soprattutto per
impedire la mesializzazione dei 6°. Quando i 6° mesializzano tendono a ruotare
in senso M-P intorno alla radice palatina, e la barra transpalatale si oppone al
movimento di rotazione, limitando la mesializzazione e la perdita di spazio.
L’indicazione è quella di avere un’emiarcata intatta che offra l’appoggio rigido
sufficiente a mantenere lo spazio.
La barra trans-palatale decorre senza entrare in contatto coi tessuti molli, distaccandosi di circa 1-1.5mm:
ha due bande cementate sempre ai molari permanenti e poi ha un filo rigido che li unisce.
Mantenitori di spazio semifissi
Sono varianti di quelli bilaterali fissi, solo che al posto di essere saldati alle bande, le
estremità del filo rigido vengono ripiegate e inserite nelle cannule saldate sulla
superficie linguale/o palatale delle bande. Ciò permette un controllo più semplice
perché permette di disinserire il filo dalle cannule senza decementare le bande ed
eventualmente anche di attivare il filo (per esempio con delle pieghe) per consentire
un certo spostamento dentario.
Mantenitori di spazio rimovibili
Sono placche di ritenzione ortodontica modificate e ancorate ai denti presenti con diversi tipi di ganci
metallici, oppure dette protesi parziali rimovibili.
Le indicazioni sono tutte quelle situazioni in cui non è possibile mettere un mantenitore fisso (che di solito è
preferibile), come per esempio:
• assenza di elementi pilastro adeguati
• molti elementi dentari persi
• agenesie multiple
Devono essere tenuti tutto il giorno circa 20 ore perché, soprattutto nei primi sei mesi dalla perdita di un
elemento dentario, si ha la maggior parte dello scivolamento.
È, invece, controindicato se c’è:
• allergia alla resina
• scarsa collaborazione del paziente
• prevista eruzione di elementi dentari poco tempo dopo l’inserimento dell’apparecchio
I vantaggi sono:
• essere modificati per permettere l’eruzione dei permanenti, considerando che non avverrà tutta
nello stesso momento, scaricando la zona della protesi in cui il dente sta erompendo
• stimolano la crescita della premaxilla, ma questo è più legato ai dispositivi di espansione
• ripristinano l’estetica dei frontali, migliorano la fonazione
• permettono una buona igiene orale
• mantengono la dimensione verticale
• contribuiscono a prevenire le abitudini viziate
• consentono la correzione ortodontica in contemporanea, come mettere delle viti per l’espansione
del palato
Gli svantaggi sono:
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 • possono fratturarsi o perdersi
• ingombro maggiore rispetto ad una terapia fissa
• possibile mancata collaborazione del paziente
• irritazione dei tessuti molli laddove eventualmente vanno a sfiorare la mucosa
• possono interferire con la crescita se non controllati di frequente
Sono costituiti da:
• placca base, in resina acrilica, risponde a tutti i criteri costruttivi della
protesi parziale, soprattutto l’estensione al palato e l’arco mandibolare,
i tessuti gengivali fino al colletto dei denti, perché deve essere ritentiva.
È infatti proprio la porzione in resina che funge da mantenitore di
spazio, andando a ricoprire gli alveoli edentuli. A questa placca può
essere aggiunta una vite di espansione (come elemento ausiliario) che
consente di guidare la crescita trasversale del mascellare.
• mezzi di ancoraggio, la cui scelta dipende dalle esigenze di tenuta dell’apparecchio, e in particolare
dalla posizione, dalla forma e dallo stato dei denti che fungono da supporto per i ganci. Esistono
diversi tipi di ganci:
o a C o di Jackson, sono i più utilizzati, sfruttano il sottosquadro vestibolare abbracciando il
dente sulla superficie vestibolare, a livello del colletto
o di Adams, sfrutta sia il sottosquadro vestibolare che gli spazi
interprossimali. Per far passare questo tipo di gancio deve
essere eliminata una parte di tessuto dentario interdentale
senza però intaccare il punto di contatto però, non essendo le
anse a contatto con la superficie del dente, si può avere una
migliore igiene orale.
o ad appoggio occlusale, un arresto occlusale che sui denti inferiori impedisce l’affondamento
dell’apparecchio nel pavimento orale
o a pallina, si usano i molari non completamente erotti come mezzi di ancoraggio, quando il
dente non ha un adeguato sottosquadro vestibolare
• elementi ausiliari, quali
o rinforzi
o espansori trasversali
o denti in resina solidarizzati all’arco palatale fissato alle bande cementate,
che permettono anche la funzione masticatoria, o ai brackets
Corone preformate
Che possono essere in acciaio, nichel-cromo, policarbonato (anteriori) sono indicate per:
• estese ricostruzioni di molari decidui vitali e non, per evitarne l’estrazione quando il dente ci serve
proprio come mantenitore di spazio
• elementi ipoplasici decidui e permanenti
• trattamento dei soggetti con elevato rischio di carie
In caso di agenesia dentaria sino al momento della sostituzione protesica esse sono dei precisi mantenitori di
spazio, perché mantengono il preciso diametro m-d consentendo un equilibrio del piano occlusale e quindi
della dimensione verticale.
Hanno degli ottimi risultati a lungo termine (in dentizione decidua il tempo di emivita è superiore ai 40 mesi),
ripristinano la funzione masticatoria, sono economiche, ma richiedono un’estesa preparazione.
RICOSTRUZIONI PROTESICHE
Manufatti rimovibili
• Arco vestibolare
Si tratta di un arco rigido a cui è legato l’elemento dentario mancante.
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Questo tipo di apparecchio è facilmente accettato dal paziente, ma ha una la scarsa ritenzione che però può
essere aumentata se già sono stati permutati i canini. Infatti, le anse di questo arco vestibolare, che sono gli
elementi di ritenzione, si posizionano distalmente agli incisivi laterali se non sono stati permutati i canini,
invece distalmente ai canini se la loro permuta è già avvenuta.
Un altro problema che si può manifestare con questo tipo di apparecchio è che il paziente, vista la scarsa
ritenzione, può attivare la muscolatura per mantenerlo in situ con la comparsa quindi di abitudini viziate.
In ogni caso non ha nessun effetto ortodontico in quanto è un sistema passivo che va ad agire maggiormente
sulla muscolatura e sui tessuti molli per determinare un minor carico sulla componente scheletrica e non
inficia sulla crescita trasversale.
• Protesi senza ganci
La protesi senza ganci è un tipo di protesi pensata per non ostacolare lo sviluppo
scheletrico trasversale, che fornisce un ridotto ostacolo allo sviluppo scheletrico
trasversale, ma uno scarso comfort e scarsa ritenzione con la possibilità di
comparsa di abitudini viziate per attivazione della muscolatura nel tentativo di
mantenerla in situ: infatti la ritenzione è affidata esclusivamente alla suzione
(biofilm salivare) in corrispondenza del palato e risulta essere scarsa perché nelle
zone laterali ci sono gli elementi dentari con impossibilità di sfruttare la cresta ai fini ritentivi. La protesi può
essere migliorata attraverso:
o la cementazione di bande ortodontiche in corrispondenza dei molari a cui saldare del filo ortodontico
vestibolarmente per aumentare la ritenzione
o un rinforzo con fibre di vetro a livello della sutura palatina, un locus minoris resistentiae che può
mandare in frattura l’apparecchio, per aumentarne la resistenza
• Espansore trasversale
Tramite questo sistema è possibile adattare la placca allo sviluppo scheletrico
trasversale, quindi si cerca di ovviare alla crescita del palato con periodici
rimaneggiamenti.
• Lip bumper
Un apparecchio funzionale che può essere utilizzato come mantenitore di spazio in
quanto è in grado di neutralizzare la forza centripeta prodotta da labbra e guance,
liberando l’azione espansiva prodotta dalla lingua.
• Denti in resina solidarizzati a un arco palatale fissato a bande
cementate sui denti posteriori
Questa soluzione protesica nasce per quei pazienti che mal sopportano la
protesi rimovibile per cui si cerca in questo modo di dare maggior comfort
rendendo la protesi di tipo fisso. Anche l’estetica in questo caso risulta buona
però ci sono notevoli svantaggi: possibilità di decementazione e di movimenti dentari indesiderati proprio a
causa della presenza di bande che con le loro sollecitazioni possono provocare la mesializzazione degli
elementi dentari. Inoltre, questo tipo di soluzione protesica ha uno scarso adattamento all’espansione
trasversale per cui si può pensare ad una soluzione del genere tenendo conto che bisogna fare ripetuti
controlli e se necessario bisogna modificare o sostituire l’arco palatale.
• Denti in resina solidarizzati a bracket ortodontici
Conditio sine qua non per questo tipo di soluzione è opportuno che ci sia una
terapia ortodontica già in atto o esigenze ortodontiche, nel senso che il paziente
deve iniziare una terapia ortodontica per altri motivi. È una soluzione di tipo fisso
con ottimo confort e buona estetica.
• Protesi scheletrata
Può essere effettuata solo in dentatura permanente come soluzione provvisoria, per
esempio, in caso di agenesie multiple o estrazioni multiple terapeutiche o traumatiche

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di denti permanenti. Gli obiettivi che bisogna porsi con questo tipo di soluzione è il ripristino della funzione
masticatoria e dell’estetica salvaguardando l’integrità degli elementi dentari sani, il raggiungimento di una
maturità parodontale e scheletrica, e la stabilizzazione dentaria per fare in seguito una terapia definitiva.
I vantaggi della protesi scheletrata sono tempi brevi di realizzazione in laboratorio, buona ritenzione,
stabilità, buon comfort, estetica e lunga durata (fino alla soluzione protesica definitiva).
Gli svantaggi sono la necessità di aver completato la permuta e la necessità di minimi ritocchi dentari a livello
della zona interprossimale senza andare mai ad alterare però il punto di contatto, dovuti al fatto che questo
tipo di protesi ha dei ganci molto più robusti e resistenti che garantiscono maggiore stabilità e maggiore
ritenzione (ganci fusi).
• Protesi totale
È indicata in presenza di estrazioni multiple (terapeutiche o traumatiche
della dentatura decidua) e gravi malformazioni dei decidui o dei permanenti,
con l’obiettivo di ripristinare la funzione e l’estetica, raggiungere la maturità
parodontale e scheletrica, e stabilizzare la dimensione verticale.
Le protesi totali devono però essere costantemente rimaneggiate ogni 2-3
mesi, sia per l’eventuale eruzione di denti permanenti, sia per la crescita delle strutture ossee, eliminando
delle zone sulla protesi a livello delle creste a discapito della ritenzione. Quando eromperà un dente che
stiamo sostituendo con la protesi lo possiamo sostituire con un gancio.
Terapia protesica definitiva con corone e ponti
Questo tipo di terapia è assolutamente controindicata perché bisogna aspettare:
1. il completamento della crescita scheletrica
2. che ci sia la retrazione della polpa coronale dei denti da preparare, per evitare di creare dei danni
iatrogeni ed effettuare quindi devitalizzazioni indesiderate
3. il raggiungimento della maturità parodontale, sia del parodonto marginale sia di quello profondo
Per cui si ricorre ad una terapia protesica intermedia che:
• crea/mantiene i presupposti ottimale per la terapia definitiva
• sia massimamente conservativa riguardo ai denti permanenti, evitando quindi la loro preparazione
per successive riabilitazioni protesiche di tipo fisso e lasciando spazio a soluzioni protesiche poco o
per nulla demolitive, come ponti adesivi
• soddisfi le esigenze estetiche, funzionali e di linguaggio
• garantisca un’adeguata igiene
Possiamo optare per ricostruzioni protesiche fisse provvisorie che hanno come obiettivi:
• il ripristino della funzione e dell’estetica
• la stabilizzazione della dimensione verticale
Per quanto riguarda le indicazioni, sono usate quando:
• c’è una distruzione coronale notevole
• ci sono gravi anomalie di struttura
• abbiamo bisogno di un aumento della ritenzione e stabilità delle protesi rimovibili
Corone preformate in resina
Sono caratterizzate da facilità e rapidità di utilizzo, hanno un basso costo e offrono una
buona estetica. Inoltre, hanno una precisione marginale adeguata e possono essere
ribasate con resina acrilica o compositi.
Vanno incontro però velocemente ad usura.
Con questo tipo di corone c’è la possibilità di utilizzare una metodica di cementazione
non adesiva: questo è un requisito molto importante per il piccolo paziente perché
bisogna raggiungere la maturità del tessuto pulpare, per cui una preparazione può essere per quel dente
troppo invasiva, ma anche una tecnica adesiva per quel dente può essere eccessivamente aggressiva, perciò
si evitano le procedure di mordenzatura.
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Corone preformate in composito
Escono dagli scatolini preformate, ma non ancora polimerizzate: infatti, vengono
tagliate a seconda della misura del paziente. Sono comode, facilmente
utilizzabili, ottima estetica, ottima resistenza meccanica, costo adeguato. In
alcuni casi vengono anche ribasate con del flow e poi cementate.
Corone in oro-ceramica
Questa soluzione di solito non viene quasi mai effettuata come soluzione fissa provvisoria.
In ogni caso le corone in oro-ceramica necessitano di tempi lunghi di realizzazione
(preparazione, impronta, prova del metallo, prova biscottata della ceramica, ecc.) e vengono
eseguite in laboratorio. Forniscono un’estetica eccellente ma necessitano di spazi maggiori
per cui sono controindicate nel caso di anomalie di struttura a meno che non si è già devitalizzato il dente.
Infine, hanno un costo elevato.
Ponti adesivi
Il Maryland bridge è utilizzati soltanto in dentatura permanente, per
esempio in caso di agenesie. Offrono una buona estetica e possono
essere utilizzati denti in resina, composito o ceramica con una o due
alette in ceramica. Affinché esista la possibilità di utilizzare i ponti
adesivi, i denti pilastro devono essere assolutamente integri sui quali
non viene effettuata alcuna preparazione. Questa soluzione
protesica ci consente di aspettare la terapia definitiva (come gli
impianti) quando si raggiunge la maturazione dei tessuti
parodontali, del tessuto osseo, della polpa.

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PREVENZIONE DELLA PATOLOGIA CARIOSA
La prevenzione è l’insieme di accorgimenti necessari a prevenire l’insorgenza e la progressione di una
patologia.
In quest’ottica, sia nel piccolo paziente che nel paziente anziano, si deve fare in modo che gli elementi dentari
restino in arcata e svolgano la loro funzione, attraverso l’attuazione di presidi di prevenzione.
Carie dentaria
La carie dentaria è uno dei problemi maggiori nell'ambito della salute pubblica in tutto il mondo.
La carie è un processo distruttivo dei tessuti duri del dente, dovuta all'azione dissolutiva degli acidi prodotti
dalla placca mucobatterica. È una patologia ad eziologia multifattoriale, infatti necessita della presenza
contemporanea di tre fattori:
• batteri ad attività cariogena, i cui principali responsabili sono lo Streptococcus Mutans e il
Lactobacillus. Lo S. Mutans è un batterio Gram+ in grado di produrre grandi quantità di polisaccaridi
extracellulari, definiti glucani, a partire dal saccarosio contenuto negli alimenti, che organizzano la
matrice extracellulare della placca muco-batterica.
• ospite suscettibile
• dieta ricca di zuccheri
La placca muco-batterica è un insieme di specie batteriche in grado di aderire alla pellicola salivare che si
forma sulla superficie dentale dopo le comuni tecniche di igiene orale. Questa pellicola, anche detta pellicola
salivare acquisita, è costituita da muco e glicoproteine di origine salivare che stabiliscono, con la superficie
smaltea da un lato e con i batteri dall’altro, legami di tipo elettrostatico. La pellicola salivare acquisita e una
moderata quantità di placca sono da considerarsi fisiologiche, ed è la loro mancata rimozione, con
progressivo accumulo di colonie batteriche, che contribuisce a renderle patogene (da quando raggiunge uno
spessore di circa 20 µm): se non viene asportata diventa tenacemente aderente, e con il passare dei giorni
diventa altamente organizzata e con il passare delle settimane calcifica trasformandosi in tartaro. La
composizione della placca evolve nel tempo durante il quale vengono selezionati batteri acido-produttori e
acido-tolleranti, come lo Streptococcus Mutans e il Lactobacillus, in grado, attraverso processi fermentativi,
di metabolizzare gli zuccheri alimentari producendo acidi organici e polisaccaridi.
In tali condizioni l’ambiente diventa rapidamente acido e si raggiunge facilmente il pH critico di 5.5 a cui inizia
la demineralizzazione dei tessuti duri dentali. È possibile trovarsi di fronte a vari quadri clinici:
• grado 1, in cui c’è la decalcificazione dello smalto (white spot)
• grado 2, in cui ci sono singoli difetti superficiali, in parte pigmentati
• grado 3, in cui ci sono difetti superficiali lineari confluenti, soprattutto nella zona cervicale
• grado 4, in cui la corona è distrutta o fratturata
Fattori coinvolti
Distinguiamo vari fattori coinvolti:
• Generici, come
o età
o sesso
o razza
o religione
o cultura
o socioeconomici
• Fisio-Patologici, come
o materni
o sistemici del soggetto
o nutrizionali del soggetto
• Genetici, come
o malattie ereditarie
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 o congenite
o connatali
• Predisponenti, come
o flora batterica orale
o abitudini alimentari
o igiene orale
o saliva
• Protettivi, riconducibili alle componenti salivari quali
o Lisozima, che distrugge la membrana periferica dei batteri
o Lactoferrina, che lega gli ioni Fe, rendendoli non disponibili ai batteri Fe-dipendenti
o Amilasi, che prevengono l’adesione batterica e rimuovono i residui di carboidrati dalla
superficie dei denti
o IgA secretorie, anticorpi specifici contro alcuni virus e batteri che lavorano sinergicamente
con gli enzimi sopra riportati
• Anatomici, come
o superficie cervicale, una zona di stasi in cui la placca può formarsi in maniera incontrollata e
non è rimossa né dalla detersione naturale, né dalla masticazione di cibo
o superficie approssimale, al di sotto del punto di contatto perché c’è la stasi; importante usare
il filo interdentale o lo scovolino se in presenza di grossi spazi approssimali
o superficie occlusale, una zona critica per la presenza di un’anatomia anfrattuosa data da
depressioni, solchi, fossette a volte così profondi da non essere raggiungibili neanche dallo
spazzolino
Per programmare interventi di prevenzione diversificati per ogni singolo paziente abbiamo a disposizione
due strumenti:
• cariogram, un software che, attraverso l’analisi di 10 parametri (carie pregresse, malattie associate,
tipo di dieta, frequenza di assunzione, quantità di placca, S. Mutans, fluoro, secrezione e capacità
tampone della saliva, giudizio clinico), stila un diagramma che valuta il rischio individuale di carie
• CAT (caries risk assestment tool), più pratico e veloce, valuta 3 fattori (biologico, protettivo e la
valutazione clinica)
Nonostante l'ampia diffusione di metodiche preventive (fluoroprofilassi, igiene orale, igiene alimentare,
visite periodiche, sigillatura di solchi e fossette nei settori posteriori) abbia portato, negli ultimi tre decenni,
ad una sensibile riduzione della prevalenza di tale patologia, essa rimane una delle malattie croniche più
diffuse tra la popolazione mondiale.
Tutti gli studi internazionali indicano che esiste una prevalenza della malattia cariosa pari al 60-90% della
popolazione giovanile mondiale.
Le metodiche preventive tradizionali hanno ridotto l’insorgenza di tale patologia ma, nonostante ciò, è
necessario tenere in considerazione che non in tutte le fasce di popolazione, si è ottenuta una riduzione del
DMFT, indice epidemiologico che valuta il numero di denti cariati, persi per carie e otturati in dentatura
permanente (dmft in dentatura decidua). Infatti, la prevalenza della patologia cariosa ha una distribuzione
geografica caratterizzata da ampie variazioni nelle diverse parti del mondo e finanche all’interno di uno stesso
paese o regione.
NUOVE STRATEGIE NELLA PREVENZIONE DELLA MALATTIA CARIOSA
• necessità di fare riferimento alle linee guida
• ottimizzazione delle attuali metodiche preventive
• interazioni tra le diverse categorie professionali sanitarie (Odontoiatra-Igienista-Pediatra)
• nuove metodiche preventive

33
Studi epidemiologici
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha ridotto il valore del DMFT raggiungendo un valore pari a 3
per tutti i bambini di 12 anni entro l’anno 2000. Nonostante questo scopo sia stato raggiunto, c’è da valutare
che fasce di popolazioni svantaggiate non hanno raggiunto un DMFT pari a 3. Lo scopo della prevenzione
della patologia cariosa, dunque, è oggi quello di ridurre la carie anche in questi soggetti. È stato visto che la
carie ha un carattere polarizzante, cioè colpisce particolari gruppi di soggetti (high risk group), quindi, ai fini
preventivi, è stato creato il SiC index (Significant Caries Index), cioè il DMFT del sottogruppo di popolazione
con il maggior numero di carie, non quello globale: si ottiene ordinando il campione in base ai valori crescenti
di carie, selezionando il terzo della popolazione con i valori più alti e calcolando il DMFT di questo
sottogruppo.
Studi effettuati presso l’Università degli Studi di Napoli “Federico II” hanno evidenziato che:
• sottoponendo ai genitori dei bambini un questionario volto a valutare lo stato socioeconomico-
familiare, le abitudini alimentari, ecc., è stato riscontrato che il concetto di prevenzione era assente
(i bambini venivano portati a visita odontoiatrica soltanto quando la patologia era già insorta), e il
DMFT è risultato maggiore nei bambini che fanno utilizzo di collutori, probabilmente perché i genitori
pensano che esso possa sostituire lo spazzolamento. Pertanto, sono risultate significative per il
DMFT/dmft le seguenti variabili
o livello socioeconomico della famiglia
o titolo studio della madre
o metodica di spazzolamento
o assunzione di zuccheri
• I bambini epatotrapiantati possono presentare elementi dentari con colorazioni verdastre,
manifestazione clinica causata da un’iperbilirubinemia neonatale o fetale. La bilirubina in eccesso
tende, infatti, a depositarsi in vari tessuti, compresi quelli dentari, determinandone la caratteristica
colorazione verdastra. I bambini epatotrapiantati presentano una maggiore prevalenza di carie. Ciò
può essere spiegato, supponendo che la presenza di patologie sistemiche nella prima infanzia possa
interferire con il corretto sviluppo dei tessuti duri. In questi bambini sono necessari maggiori
controlli, ravvicinati nel tempo.
NECESSITÀ DI RIFERIRSI ALLE LINEE GUIDA
Nel novembre del 2013 sono state pubblicate le Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e
la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva.
Raccomandazione 1
Il rischio individuale di sviluppare lesioni cariose deve essere valutato attraverso l’esperienza di carie, le
abitudini alimentari e di igiene orale, la fluoroprofilassi e lo stato di salute generale di ciascun individuo, oltre
che attraverso lo stato socioeconomico della famiglia.
Sottoraccomandazione 1.1
La presenza anche di un solo elemento dentale, deciduo o permanente, cariato, curato o mancante per carie
rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di nuove lesioni cariose.
Sin dalla nascita, in particolare nel 1° mese di vita, si verifica la colonizzazione da parte dei primi batteri.
In ordine temporale:
1. S. Mitis, intorno al 1° mese, che si distribuisce sulle mucose di guance e fornici
2. S. Sanguis, intorno al 9° mese, che si distribuisce in particolare sulla lingua
3. S. Mutans, intorno al 26° mese, che si presenta dopo l’eruzione in arcata della dentatura decidua
completa
Sottoraccomandazione 1.3
Lo stato della salute orale di chi si occupa del bambino e lo stato socioeconomico della famiglia influiscono
sul suo rischio di sviluppare carie.

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Le madri rappresentano la fonte primaria per la colonizzazione di S. Mutans dei loro figli: la presenza di alte
concentrazioni di batteri cariogeni associate o meno a un’elevata esperienza di carie nella madre influenzerà
la precoce colonizzazione di tali batteri nel cavo orale del bambino.
OTTIMIZZAZIONE DELLE ATTUALI METODICHE
Bisogna agire, attraverso visite periodiche, su tre fronti:
1. igiene orale
2. igiene alimentare
3. sigillatura e fluoroprofilassi
Area di influenza igienica
Quest’area comprende:
• igiene domiciliare, migliorandola con lezioni di igiene sia al bambino che ai genitori
• igiene professionale, in collaborazione con l’igienista dentale
Controlli periodici, per monitorare l’andamento e se il bambino sta eseguendo una corretta igiene orale.
Area di influenza alimentare
Sottoraccomandazione 4.1
È consigliato uno scrupoloso controllo dell’assunzione di carboidrati fermentabili.
Un’assunzione superiore alle quattro volte al giorno di zuccheri estrinseci (addizionati ad alimenti come
dolciumi, bibite, biscotti, torte, succhi di frutta, miele) porta a un aumento del rischio di carie dentale.
Sottoraccomandazione 1.2
L’assunzione di bevande e cibi contenenti carboidrati semplici è sconsigliata fuori dai pasti principali; in
particolare, l’uso del succhiotto edulcorato e l’uso non nutrizionale del biberon contenente bevande
zuccherine devono essere fortemente sconsigliati.
I professionisti che si occupano di salute orale hanno un ruolo privilegiato nel fornire ai pazienti e alle famiglie
consigli dietetici utili per la prevenzione delle patologie orali. Bisogna ricordare ai genitori che i carboidrati
sono spesso contenuti anche in alimenti e bevande non tipicamente dolci, come snack salati di produzione
industriale ed è, quindi, evidente che devono essere prese in considerazione tutte le possibili fonti. Bisogna
istruire il paziente a una nutrizione adeguata, basata su consumo di verdure e formaggi.
La cariogenicità degli zuccheri dipende da tre fattori:
1. Caratteristiche chimiche. Diversi studi clinici hanno dimostrato come gli alimenti contenenti amidi
siano meno cariogeni di alimenti contenenti saccarosio o altri mono o disaccaridi. Infatti, gli amidi
sono polisaccaridi ad alto peso molecolare e la loro struttura ramificata non ne favorisce l’adesione
alla superficie dentale, mentre i monosaccaridi (glucosio, fruttosio e galattosio) e i disaccaridi
(saccarosio, maltosio e lattosio) sono rapidamente metabolizzati nel cavo orale dai batteri acidogeni.
Ciò determina produzione e liberazione di acido lattico con un repentino abbassamento del pH.
2. Stato fisico. Lo stato pastoso fa sì che esso resti più tempo sui denti per cui è più cariogeno rispetto
allo stato liquido. Il saccarosio ingerito in una forma ritentiva (es. frutta essiccata) presenta un’attività
cariogena superiore rispetto ad una forma il cui transito in cavità orale è veloce (es. latte al
cioccolato); quindi, più a lungo i carboidrati rimangono sulla superficie del dente, maggiore sarà il
rischio di insorgenza della patologia cariosa.
3. Frequenza di assunzione. Se l’assunzione è frequente nell’arco della giornata, è maggiore il numero
di volte i cui il pH si abbassa fino a raggiungere valori acidi.
Area di influenza dentaria
Lo smalto è un’area suscettibile, e deve essere protetto attraverso la:
• fluoroprofilassi, con somministrazione topica o sistemica
• sigillatura dei solchi
FLUOROPROFILASSI
La fluoroprofilassi è considerata, secondo le raccomandazioni aggiornate a settembre 2017, come una
metodica di prevenzione della carie attraverso l’utilizzo del fluoro.

35
Sottoraccomandazione 1.4
Un’insufficiente esposizione ai composti fluorati rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di lesioni
cariose.
Raccomandazione 2
La prevenzione della carie attraverso l’utilizzo del fluoro è necessaria per tutti gli individui.
La fluoroprofilassi può essere applicata per due vie: sistemica, praticabile durante lo stadio preeruttivo, in
quanto il fluoro raggiunge il dente attraverso il circolo sanguigno e si fissa uniformemente e stabilmente nel
tessuto dentario; topica, utilizzata durante l’eruzione e nelle fasi successive, dato che il fluoro raggiunge il
dente attraverso la saliva e si deposita in maniera limitata. A oggi, l’effetto preventivo post-eruttivo del fluoro
è considerato più efficace rispetto a quello preeruttivo.
Meccanismi di azione del fluoro
I meccanismi responsabili dell’efficacia del fluoro nella prevenzione della carie sono:
• formazione di fluoroapatite, a partire dall’idrossiapatite, più resistente alla solubilizzazione da parte
dei batteri.
• diminuzione dell’adesività batterica, sostituendo il calcio che normalmente si interpone tra acido
lipoteicoico dello Streptococco Mutans e la pellicola salivare acquisita; normalmente si instaura un
legame elettrostatico tra la doppia carica positiva del calcio e le due molecole cariche negative; il
fluoro si lega al calcio, ed essendo il fluoro anch’esso negativo, spiazza le molecole cariche negative.
• inibizione di enzimi batterici, quale l’enolasi, determinando una diminuzione di gruppi fosforici
utilizzabili dalle fosfodiesterasi che sono deputate a far penetrare il glucosio nello S. Mutans,
fondamentale per la glicolisi anaerobia (che alla fine porta alla produzione di acido lattico che
demineralizza il dente). L’enolasi è l’enzima che trasforma il difosfoglicerato in fosfoenolpiruvato,
liberando gruppi fosfato che fanno funzionare la fosfodiesterasi.
• sostituzione degli ossidrili dell’idrossiapatite (sostituzione ionica), un meccanismo che si instaura
quando il dente è già formato.
Fluoroprofilassi topica
La fluoroprofilassi topica descrive tutti i mezzi di erogazione che forniscono fluoro in concentrazioni elevate
alle superfici esposte dei denti per un effetto protettivo locale e, pertanto, tali mezzi non sono destinati
all’ingestione. Può essere:
• domiciliare, attraverso mezzi quali:
o dentifricio, somministrato
o dai 6 mesi ai 6 anni in dose pea-size (dimensioni di un pisello), contenente almeno
1000ppm di fluoro, per due volte al giorno. Inoltre, è importante ricordare che il
bambino dai 6 mesi ai 4 anni potrebbe non aver imparato a non deglutire, quindi
bisogna fare attenzione ad una possibile sovraesposizione al fluoro, come se fosse
ingerito per via sistemica. Nei casi di oggettiva difficoltà all’uso del dentifricio come
unica metodica di fluoroprofilassi e nei soggetti ad alto rischio di carie, come
metodica aggiuntiva all’uso del dentifricio:
➢ da 6 mesi ai 3 anni somministrare 0,25mg/die di fluoro con gocce
➢ da 3 a 6 anni: somministrare 0,50mg/die di fluoro con gocce o pastiglie
o dopo i 6 anni la fluoroprofilassi viene effettuata attraverso l’uso di un dentifricio
contenente almeno 1000ppm di fluoro, per due volte al giorno.
o collutorio, contenente fluoruro di sodio 0,05% sotto supervisione dei genitori per evitare
ingestione accidentale.
o gel, contenente una bassa concentrazione di F (12.500ppm) ma maggiore frequenza di
applicazione.
• professionale, fatta in studio, con:

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 o gel che contiene fluoruro amminico ad elevata concentrazione (20000ppm) e bassa
frequenza, applicato mediante delle mascherine anche 2-3 volte l’anno. Si fa sedere il
paziente in posizione ortostatica e con la testa leggermente reclinata in avanti (per ridurre il
possibile riflesso del vomito), si utilizzano tray preformati o individualizzati (mascherine), si
inserisce una piccola quantità di gel e poi si applicano contemporaneamente ad entrambe le
arcate, lasciando agire per 4-5 minuti, il tutto collegato ad aspiratore e contenitore sotto il
mento. Una volta concluso, si rimuovono le mascherine e si aspirano i residui, senza far
sciacquare per 30 secondi. Non possono essere assunti cibi o bevande per 30 minuti dopo la
fine del trattamento.
o vernici al fluoruro di sodio al 5% (22.600ppm), più rapido e “più facilmente accettato” dai
bambini. Si asciugano le superfici dentali con una garza di cotone, si isola l’arcata con rulli di
cotone, e si applica la vernice a tutti gli elementi con un pennellino, che indurirà a contatto
con la saliva in un paio di minuti. Il paziente non deve lavarsi i denti o masticare cibo nelle 4
ore successive al trattamento.
Fluoroprofilassi sistemica
Viene utilizzata solo nei casi di oggettiva difficoltà all’uso del dentifricio, come unica metodica di
fluoroprofilassi, e nei soggetti ad alto rischio carie (disabili e con problematiche attinenti).
Il fluoro si assume normalmente con l’alimentazione, sia con cibi solidi che con i liquidi, come the, pesce,
acqua. Può essere somministrato per via sistemica attraverso acque fluorate, latte fluorato, sale fluorato,
compresse. È comunque importante conoscere la quantità di F che si ingerisce tramite le acque fluorate, dato
che essa varia da zona a zona.
Le acque si definiscono fluorate se il contenuto di fluoro > 1mg/l: il valore guida 0,7mg/l è considerato ideale
per la prevenzione della carie, mentre il valore limite per legge è di 1,5mg/l (che non vale per le acque
minerali).
Il fabbisogno di fluoro nelle diverse fasi:
• fase prenatale, dal 4° al 9° mese è di 1mg/die materno (25% di F al feto, cioè 0,25 mg al feto)
• fase post-natale, da
o 0-2 anni è di 0,25mg/die (in genere in gocce)
o 2-4 anni è di 0,5mg/die
o 4-12 anni è di 1mg/die
Come odontoiatri siamo tenuti a conoscere queste posologie, ma dobbiamo sapere che oggi il nuovo
approccio secondo le nuove linee guida prevede la sola somministrazione topica.
Effetti collaterali
La somministrazione topica di fluoro può portare ad una intossicazione acuta da fluoro, caratterizzata da:
• eccessiva salivazione
• nausea, vomito, diarrea
• dolori addominali
• convulsioni
• fibrillazione ventricolare
• insufficienza cardio-respiratoria
È, pertanto, indispensabile una padronanza dei protocolli di somministrazione per minimizzare il rischio di
sovradosaggi e/o ingestione.
Fluorosi
La fluorosi è l'effetto dell'assunzione a lungo termine di un quantitativo eccessivo
di fluoro (oltre 1,5/2ppm) durante la fase di amelogenesi dei denti permanenti.
L'attività ameloblastica risulta danneggiata dall'eccessiva incorporazione di fluoro.
Istologicamente prevalgono gli aspetti ipoplasici e l’anomalo orientamento dei

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prismi; sono presenti fenomeni di ipermineralizzazione degli strati più esterni della teca smaltea in
contrapposizione a zone interne ipocalcifiche.
Si presenta come una discromia intrinseca, primitiva, endogena, quindi non eliminabile con l'igiene
professionale.
SIGILLATURA DEI SOLCHI
Per sigillatura dei solchi si intende la realizzazione, sulle anfrattuosità
occlusali, di un sigillo protettivo di natura meccanico-fisica contro
batteri e substrati cariogeni a scopo preventivo, sebbene possa essere
effettuata in qualsiasi zona di cariorecettività.
Raccomandazione 3
Le sigillature dei solchi dei molari permanenti prevengono la carie delle superfici occlusali, pertanto devono
essere eseguite appena la superficie occlusale lo permette (cioè quando è possibile isolare l’elemento con la
diga di gomma).
La sigillatura, quindi, rappresenta una metodica di prevenzione primaria in quanto impedisce:
• il ristagno di placca
• la presenza di batteri nel solco
• la presenza di substrato per i batteri già presenti
Nonostante la superficie occlusale e sulculare rappresenti appena il 10% dell’intera superficie esposta al
rischio di carie, con la sigillatura abbiamo la possibilità di ridurre la patologia cariosa dal 76 al 99%, perché
il 90% delle lesioni cariose in età evolutiva si sviluppa in solchi e fossette dei denti posteriori.
Nella valutazione della sigillatura dobbiamo sempre tener presente la variabilità relativa alla morfologia
sulculare, così da adattare il presidio di prevenzione allo specifico paziente.
Nel caso di un paziente senza carie, attento all’igiene e che presenta solchi che possono essere
“piatti ed aperti”, o comunque poco profondi come il solco a “V” si potrebbe anche decidere di
non effettuare sigillatura; pratica che invece risulta essere fortemente raccomandata in caso di
solchi più profondi come il solco profondo ad ”I” o solco profondo a “goccia”, che potrebbe
talvolta nascondere già in questa sede processi cariosi che vengono poi osservati nel momento
in cui inseriamo la fresa per poter allargare il solco al fine di inserire in seguito il sigillante.
Classificazione dei sigillanti occlusali
I sigillanti di cui oggi disponiamo vengono suddivisi in:
• sigillanti a base resinosa
• sigillanti vetro-ionomerici convenzionali
• sigillanti vetro-ionomerici modificati con resina
• sigillanti resinosi modificati con poliacidi
• sigillanti bioattivi
Sigillanti a base resinosa
I sigillanti a base resinosa sono costituiti da quattro generazioni:
1. cianoacrilati, soggetti a degradazione e pertanto non più in commercio
2. auto-polimerizzabili o a indurimento chimico
3. foto-polimerizzabili
4. con rilascio di fluoro
A loro volta possono essere suddivisi in sigillanti a base resinosa riempiti o non riempiti, ed opachi o
trasparenti.
I sigillanti resinosi andrebbero preferiti rispetto ai cementi vetro-ionomerici.
Cementi vetro-ionomerici convenzionali
I cementi vetro-ionomerici convenzionali rappresentano una classe di sigillanti che vengono utilizzati quando
si ha uno scarso controllo dell’umidità, associato a ciò questi cementi rilasciano fluoro; tuttavia, nonostante
questo enorme vantaggio la principale problematica di questi cementi è correlata alla minor ritenzione.

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Sigillanti vetro-ionomerici modificati con resina
La resina migliora le caratteristiche del prodotto, inoltre determina minore sensibilità all’umidità e tempi di
lavoro più lunghi.
Sigillanti resinosi modificati con poliacidi
Questi sigillanti definiti compomeri combinano le proprietà dei sigillanti resinosi e vetro-ionomerici.
Sigillanti bioattivi
Sigillanti resinosi con proprietà idrofile che determinano la remineralizzazione dello smalto, attraverso uno
scambio ionico.
Protocollo operativo
1. isolamento del campo operatorio mediante diga di gomma
2. detersione, che serve ad eliminare eventuali residui di placca. Viene effettuata
con uno spazzolino in setole di nylon a testa circolare montato su micromotore,
caricato con una pasta di pomice posizionata o sullo spazzolino o sul dente
(viene ottenuta mischiando la polvere con l’acqua). La profilassi iniziale con
pasta pomice migliora la ritenzione del sigillante. Inoltre, il pretrattamento della superficie da
sigillare con ipoclorito di sodio sembra diminuire in vitro la microinfiltrazione del sigillante.
3. ampliamento dei solchi che consente una completa detersione del solco e quindi anche
l’individuazione di piccoli processi cariosi non altrimenti diagnosticabili; inoltre, favorisce lo
scorrimento del sigillante nella profondità del solco in presenza di una morfologia sulculare
sfavorevole (solchi a goccia, solchi ad I), aumentandone l’adesione. L’ampliamento dei solchi può
essere effettuato con diverse modalità:
o fresa diamantata a grana media, di piccole dimensioni con punta lanceolata, che ha una
capacità di taglio superiore, una minore presenza di detriti e l’assenza di micro-infiltrazioni;
al tempo stesso, si riscontra una minore compliance del paziente.
o preparazione sonica, che determinano una maggiore visibilità e meno vibrazioni/rumore, ma
formano numerosi detriti, l’usura dell’inserto, la presenza di crepature e tempi di lavoro
quattro volte più lunghi, fattore questo che può incidere in maniera fortemente negativa
sulla compliance del paziente.
o laser
La ritenzione dei sigillanti occlusali sembra essere maggiore dopo la preparazione meccanica dei solchi con
fresa diamantata, anche se in letteratura sono presenti studi limitanti e contraddittori.
4. mordenzatura, applicando acido ortofosforico al 37% per 30 secondi, così da rendere la superficie
smaltea porosa e bagnabile, poiché andiamo ad esporre i prismi dello smalto; in seguito, si effettua
un tamponamento con bicarbonato di sodio per evitare il deposito di ortofosfati di calcio che
compromettono l’adesione, infine si risciacqua con acqua per almeno 20 secondi e si asciuga la
superficie mordenzata per almeno 20 secondi.
5. sistema adesivo, applicando un leggero strato di adesivo tra smalto e sigillante. L’adesivo può essere
applicato con un pennellino o con un microbrush così da aumentare la forza di adesione e ridurre la
microinfiltrazione. Infine, si soffia leggermente prima di polimerizzare.
6. applicazione del sigillante, partendo dal versante cuspidale così da permettere al sigillante di fluire
verso il fondo dei solchi. Poi con lo specillo viene effettuato lo scraping, un movimento unico e
continuo con cui si evita la formazione di eventuali bolle d’aria.
7. fotopolimerizzazione, secondo le indicazioni fornite dalla casa produttrice del sigillante ed
ovviamente in base al tipo di lampada, ogni lampada ha delle indicazioni proprie.

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 8. detersione, di nuovo con l’utilizzo di spazzolino e pasta abrasiva, dopodiché si effettua un risciacquo
con aria-acqua per 30 secondi, ed infine viene fatto effettuare al paziente uno sciacquo con acqua
tiepida necessario per diminuire il rilascio di bisfenolo A.
9. smontare la diga
10. controllo dell’occlusione, con la carta d’articolazione per valutare la presenza di
sovra-riempimenti che, se presenti, vanno eliminati.
Bisfenolo A (BPA)
Il bisfenolo A è un prodotto di degradazione del bis-GMA, resina impiegata come matrice nei compositi.
Tuttavia, è impiegato anche nella produzione delle plastiche utilizzate nei recipienti per uso alimentare, e
nelle resine che contengono il rivestimento interno presente nella maggior parte delle lattine per alimenti e
bevande.
Si è a lungo pensato che il bisfenolo A potesse avere potenziali effetti negativi sull’accrescimento, sul sistema
riproduttivo e sullo stato di salute generale, ed è per questo che effettuiamo una detersione post
polimerizzazione. Ad oggi una revisione critica della letteratura ha dimostrato che i pazienti non corrono
rischi a causa dell’esposizione al BPA derivante dall’utilizzo dei sigillanti, anche perché questo è un prodotto
di scarto presente tra l’altro in quantità minime.
Insuccesso
Tra le possibili cause di insuccesso possiamo avere:
• distacco del sigillante
• umidità
• problemi di polimerizzazione
• bolle d’aria
Quindi nel momento in cui effettuiamo una sigillatura è opportuno rivedere il bambino ogni 6 mesi.
Raccomandazioni cliniche
I sigillanti dovrebbero essere applicati su:
• molari decidui in bambini suscettibili alla patologia cariosa
• molari e premolari permanenti non cariati con solchi profondi o pigmentati appena sia possibile
ottenere un adeguato isolamento del campo operatorio
• primi e secondi molari permanenti fino a quattro anni dopo l’eruzione
In ogni caso la sigillatura è rivolta a tutti, e rappresenta una parte
integrante di una più ampia strategia preventiva basata sulla valutazione
del rischio di carie del piccolo paziente, difatti ricerche scientifiche
hanno dimostrato che i sigillanti occlusali, se applicati su lesioni cariose
in fase iniziale, sono in grado di arrestarne la progressione.
Ritenzione
La protezione dalla carie dopo sigillatura è del 100%: questa protezione, però, esiste finché c’è ritenzione del
sigillante. Ad oggi non esistono metodiche standardizzate ed oggettive per valutare, nel tempo, la ritenzione
del sigillante sull’elemento dentario trattato, se non:
• fotografie a colori, che presentano maggiore validità rispetto all’esame clinico-visivo e all’impronta
• esame clinico-visivo
• impronta
L’Optical Coherence Tomography (OCT) è una metodica che consente di identificare la struttura interna del
sigillante, lo smalto adiacente, la presenza di difetti nell’adattamento del materiale sigillante e di bolle,
aprendo la possibilità di monitorare l’applicazione e la ritenzione a breve e a lungo temine. Questa metodica,
però, non ha alcuna applicazione clinica, ma può essere utilizzata solo in vitro.
Uno studio condotto dal Reparto di Pedodonzia della “Federico II” ha cercato di standardizzare la metodica
di rilevazione della ritenzione del sigillante realizzando, con l’utilizzo di sistemi informatico-digitali, una
metodica extra-orale di rilevamento delle immagini fotografiche in grado di ottenere, nel tempo, fotografie
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sovrapponibili del tavolato occlusale di uno stesso dente: monitorare nel tempo il comportamento del
sigillante applicato sulla superficie sulculare attraverso un confronto del calcolo delle aree sigillate. Sono
state effettuate 10 fotografie dello stesso dente e sono state valutate le aree prese in considerazione rispetto
a dei punti di repere: è emerso che queste foto sono perfettamente sovrapponibili, quindi questa metodica
può essere usata per valutare la ritenzione del sigillante nel tempo. Quindi, attraverso un software sono state
calcolate le aree del dente sottoposte a sigillatura. Nel tempo sono state sovrapposte le diverse foto, in modo
da valutare quanto sigillante rimane nel tempo. Questo ha consentito di creare una metodica per il
monitoraggio clinico-informatico delle superfici dentali sigillate in vivo.
Un altro studio ha previsto, invece, l’utilizzo di una macchina fotografica, per far fronte ai numerosi studi che
non hanno la telecamera intraorale. Il protocollo sperimentale prevede l’esecuzione delle sigillature occlusali
negli elementi dentari prescelti mediante un sigillante sperimentale ipercromatico, opportunamente
realizzato di colore nero, in modo da sfruttare il massimo contrasto cromatico con il bianco dello smalto.
La calibrazione delle immagini è stata determinata attraverso quattro reperi anatomici fissi (estremità
mesiali, distali, vestibolari e linguali/palatali del tavolato occlusale) marcati con penna ad inchiostro di china
con diametro 0,3mm; le distanze tra i punti di repere sono state misurate con un calibro di precisione. Per
ogni foto eseguita i punti di repere sono stati ogni volta nuovamente marcati: sono state effettuate 10 foto,
tagliate e calibrate rispettando le precedenti misurazioni delle distanze dei 4 punti di repere selezionati:
anche in questo caso la metodica è abbastanza attendibile ed è stata applicata per valutare la ritenzione del
sigillante del tempo, attraverso un software che ha permesso di sovrapporre le immagini a diversi tempi.
NUOVE METODICHE PREVENTIVE
Con le nuove metodiche preventive si intende l’identificazione, caratterizzazione e valutazione dell’efficacia
di principi attivi presenti nel mondo naturale (animale e vegetale):
• valutazione della capacità di molecole di derivazione casearia di remineralizzare lo smalto dentario
• valutazione dell’efficacia antibatterica di estratti vegetali ricchi in polifenoli nei confronti dei batteri
cariogeni
• inglobamento dei principi attivi in collutori e/o gomme da masticare
Caseino fosfo-peptidi (CPP)
Il processo di demineralizzazione smaltea si ha perché gli acidi prodotti dal metabolismo batterico presenti
nella placca mucobatterica determinano un accumulo a livello della superficie smaltea di ioni H+, questi ioni
determinano un gradiente grazie al quale gli ioni calcio e fosfato presenti all’ interno della struttura del dente
possono trovare l’energia per uscire dalla superficie dentale, demineralizzando lo smalto. È stato osservato
che in un grado iniziale di demineralizzazione è possibile che tali lesioni possano essere controllate con una
remineralizzazione: questo processo avviene a pH neutro e gli ioni calcio e fosfato non necessitano della
presenza di un gradiente che fornisca energia affinché si effettui lo scambio, ma necessitano di una
concentrazione sufficiente in modo che questi possano depositarsi nella superficie dentaria stando attenti
che non si formino precipitati che, invece, potrebbero impedire l’assorbimento in profondità degli ioni.
Tra i presidi che permettono di poter realizzare questo processo di remineralizzazione ci sono i caseino-
fosfopeptidi (CPP), prodotti dalla degradazione della caseina, proteina del latte bovino, da parte della
tripsina: hanno una struttura simile con tre fosfo-serine seguite da due residui di acido glutammico (αS2-
caseina, αS1-caseina, β-caseina, κ-caseina).
I CPP hanno la capacità di legare il fosfato di calcio amorfo (APC) e di stabilizzarlo all’interno della placca in
condizioni di pH neutro o alcalino, formando soluzioni stabili che sono supersature in relazione al fosfato di
calcio amorfo: la supersaturazione inibisce la demineralizzazione e favorisce la remineralizzazione. In
condizioni di pH acido (come nelle prime fasi della lesione cariosa), invece, l’ACP, essendo una molecola
instabile, rilascia in soluzione ioni calcio, fosfato e CaHPO4 che, in tal modo, sono disponibili in elevate
concentrazioni per la remineralizzazione fino a 100µm della lesione cariosa e riescono a penetrare nello strato
superficiale dello smalto, inibendo la demineralizzazione di lesioni cariose in fase iniziale. Insieme al fluoro, i
caseino fosfopeptidi svolgono un’azione sinergica contro la patologia cariosa.

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I CPP hanno questa capacità perché creano delle soluzioni che sono in equilibrio stabile: quindi il calcio e il
fosfato somministrati tramite i CPP formano dei complessi chiamati nano-cluster che riescono ad entrare
nella molecola dello smalto (se dati da soli precipitano sullo smalto).
Studi condotti presso il reparto di Pedodonzia dell’Università degli studi di Napoli “Federico II” hanno
dimostrato che i caseino fosfopeptidi, sia sintetici, sia naturalmente contenuti nello yogurt, hanno la capacità
di inibire la demineralizzazione e promuovere la remineralizzazione dello smalto dentario sia in vitro che in
vivo, grazie alla capacità di far entrare nello smalto demineralizzato calcio (Ca2+) e fosfato (H2PO4).
Polifenoli
I polifenoli sono una famiglia eterogenea di metaboliti secondari delle cellule vegetali, riuniti da una comune
struttura chimica che alla base presenta un anello aromatico del benzene legato ad uno o più gruppi
funzionali ossidrilici (-OH). I flavonoidi costituiscono la più vasta famiglia di polifenoli.
I possibili meccanismi responsabili dell’azione cariostatica dei polifenoli sono:
• inibizione dell’aderenza preliminare del batterio alla pellicola salivare acquisita. Tale proprietà è
da ascriversi, probabilmente, alla capacità di legare le glicoproteine contenute nella saliva umana,
ostacolando il processo di adesione batterica all’idrossiapatite dello smalto.
• inibizione della glicosil-transferasi. I composti polifenolici mostrano una forte inibizione nei
confronti della glicosil-transferasi (azione antiglicosil-transferasi) dello Streptococco Mutans e dello
Streptococco Sobrinus (e Lattobacilli).
• inibizione dell’amilasi salivare, che trasforma l’amido in zuccheri più semplici
Bevande a base di tè, sia durante sia immediatamente dopo l’ingestione di esso, possono inibire l’attività
dell’amilasi salivare riducendo, così, il potenziale cariogeno di cibi contenenti amido.
In uno studio condotto dal reparto di Pedodonzia della “Federico II” è stato valutato sia in vitro che in vivo
l’effetto antibatterico di estratti di piante (es. Camelia Sinesis, da cui si ricava il tè, e Plantago Lanceolata) su
batteri cariogeni quali Streptococco Mutans e Lattobacilli. Sono stati fatti dei test in vivo creando dei collutori
che contenessero estratti di queste due piante: la loro efficacia è stata valutata attraverso dei test salivari in
una settimana valutando come varia la conta batterica. In entrambi i casi c’è riduzione di CFU batteriche
dopo l’uso di collutori.
Quindi, è stato proposto l’inglobamento dei principi attivi in gomme da masticare (matrici alimentari),
attraverso studi sulla cinetica del rilascio dei principi attivi nell’ambiente orale, sia di CPP che di polifenoli
flavonoidi. Gli esperimenti hanno mostrato che entrambi i principi attivi sono stati efficacemente rilasciati
sia in vitro (saliva artificiale) che in vivo (cavo orale) in percentuale costante per tutto il tempo di masticazione
(30 min) e, sono quindi, pienamente in grado di esplicare l’attività anticarie.
Oggi, si stanno sperimentando delle molecole bioadesive che si legano alle mucose o ai denti con un rilascio
prolungato nel tempo. Tra i prodotti che si possono utilizzare ci sono:
• CPP-ACPF, che possono essere utilizzati sia in studio, in un portaimpronte o una mascherina e lasciare
in situ per almeno 5 minuti, che a casa, applicare sulle arcate con un dito e lasciare agire per almeno
5 minuti.
• F-ACP (fosfato di calcio amorfo + fluoro), da applicare due volte al giorno utilizzando uno spazzolino
morbido per circa due minuti. Espellere il prodotto in eccesso senza risciacquare. Si consiglia di non
bere né mangiare per almeno 30 minuti dopo l’applicazione.
Modificatori del biofilm
I modificatori del biofilm sono sostanze che hanno un’azione antibatterica poiché inibiscono l’adesione alla
pellicola salivare. Tra questi abbiamo:
• arginina
• triclosan
• xilitolo, che è uno zucchero presente in natura che ha effetti antimicrobici e potenzialmente
anticariogeni, presente nella composizione di numerose gomme da masticare; tuttavia, le gomme
con la loro azione masticatoria vanno ad implementare i meccanismi di autodetersione e la

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 produzione di saliva che ha già di base un effetto tampone, pertanto non si sa se l’azione antibatterica
è dovuta ai meccanismi di autodetersione ed aumento della saliva, o effettivamente allo xilitolo.
Nanotecnologie
Le nanotecnologie prevedono l’utilizzo di nanoparticelle che controllano la formazione dei biofilm, in funzione
delle loro proprietà antiadesive e biocide e del loro possibile utilizzo come vettori per il rilascio controllato
di farmaci. Possiamo avere diverse nanoparticelle:
• nanoparticolati metallici (grandezza <1-10 nanometri)
• nanoparticelle di ammonio quaternario
• particelle di silicio
• nanoparticelle di idrossiapatite
Vetri bioattivi
I vetri bioattivi sono noti in medicina per curare i difetti ossei e stimolare la rigenerazione. A partire da questo
presupposto la ricerca odontoiatrica si è avvicinata a questi prodotti dato che un’azione simile a quella
osservata sui difetti ossei può essere osservata sul dente. Tra questi un esempio è il CSPS (novamin) ovvero
un vetro bioattivo contenete fosfosilicato di sodio e di calcio.
Composti a base di erbe
Questi composti sono sempre degli antimicrobici ed hanno la particolarità di stabilizzare il collagene che può
fungere da scaffold per la neoapposizione di materiale minerale, avendo quindi un effetto sinergico con i
componenti a base di fosfato di calcio.
Prospettive future
• peptidi auto-assemblanti, il peptide p11-4 crea uno scaffold tridimensionale in grado di facilitare la
nucleazione spontanea di nuovi cristalli di idrossiapatite.
• rigenerazione tissutale

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ISOLAMENTO DEL CAMPO OPERATORIO
L’isolamento del campo operatorio è di estrema importanza perché:
• evita la contaminazione da parte di fluidi organici quali saliva e sangue. Ad esempio, la mordenzatura
dello smalto determina la creazione di microporosità, condizione identificabile grazie all’aspetto
bianco-gessoso che assume lo smalto: se il paziente chiude la bocca, i pori creati vengono occupati
dalla saliva, impedendo un’adeguata adesione e andando ad inficiare la qualità dell’otturazione.
• permette l’utilizzo di materiali da restauro che necessitano di assenza di umidità (resine composite,
C.V.I., amalgama, oro) per eseguire restauri corretti che possano essere mantenuti nel tempo. Solo i
cementi bio-ceramici possono trarne beneficio dalla presenza di umidità.
• garantisce un maggior comfort per l’operatore durante le procedure cliniche, permettendogli di
concentrarsi sull’elemento dentario garantendo migliori risultati, per questo la diga viene utilizzata
in verde o blu che contrastano con il colore del dente.
I due sistemi di isolamento più utilizzati sono:
1. i rulli di cotone, il meno efficace, utilizzabili al massimo nelle rapide operazioni nel
settore anteriore (applicando un rullo vestibolare e uno linguale) di lucidatura solo
se associati ad aspirazione ad alta velocità, oltre ad essere frequentemente
cambiati. Inoltre:
o non consentono un corretto isolamento in endodonzia e conservativa
o non proteggono le mucose orali, la lingua, e dalla possibile ingestione accidentale di residui
di materiali e di strumenti
2. la diga di gomma, nata nel 1864 grazie al dr. Barnum che decise di tagliare un pezzo del tessuto di
protezione del paziente (probabilmente in gomma), forarlo, e di porlo attorno ad un molare inferiore
con l’obiettivo di evitare la contaminazione dello stesso da parte della saliva.
Le statistiche affermano che solo l’1% degli odontoiatri adopera tale strumento. L’utilizzo della diga di gomma
andrebbe percepito come segno distintivo della qualità di un operatore e non andrebbe avvertito come
perdita di tempo in quanto il suo impiego, nelle mani di un operatore esperto, riuscirebbe a far risparmiare
15 minuti di tempo per ogni intervento eseguito.
DIGA DI GOMMA
La diga di gomma è un foglio disponibile in lattice (conoscere eventuale
allergia) o in altri materiali, come il caucciù, che permette:
• accesso facilitato per la retrazione dei tessuti molli (guance e lingua),
permettendo migliore visibilità anche in zone meno accessibili e
maggiore comfort
• mantenere asciutto, pulito e disinfettato il campo operatorio
• sicurezza dalla contaminazione doppia, perché è una barriera fisica che protegge
o il paziente dai
▪ nostri strumenti rotanti, che potrebbero ledere la mucosa
▪ dai corpi estranei (materiale da otturazione, medicamenti, soluzioni irriganti,
strumenti e materiale operativo) che possono essere aspirati con ingeriti
o l’operatore da sangue e saliva (droplets)
Indicazioni all’utilizzo
La diga di gomma va sempre utilizzata in conservativa ed endodonzia, in moltissime occasioni quali:
• terapia endodontica
• esecuzione di restauri (composito, CVI, amalgama)
• sigillatura dei solchi
• sbiancamento di denti discromici, poiché protegge le mucose adiacenti dagli agenti sbiancanti (come
danni ischemici dovuti all’acqua ossigenata a 120 volumi)
• cementazione di intarsi
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 • interventi con approccio restaurativo-conservativo
• nei soggetti di età pediatrica, quando bisogna intervenire con la sigillatura dei solchi per la
prevenzione della patologia cariosa, soprattutto per i primi molari che erompono intorno ai 6 anni
L’unica controindicazione all’utilizzo della diga di gomma è rappresentata dalla:
• intolleranza medica, ovvero allergia al lattice o al caucciù (estremamente rara)
• reale intolleranza psicologica che alcuni pazienti potrebbero manifestare, reale perché, una volta
reso edotto il paziente riguardo i vantaggi garantiti dal suo impiego, questi non dovrebbe opporre
alcuna resistenza. Meno del 2% ha reale intolleranza psicologica anche se già edotto.
Il tray operatorio
Prevede l’impiego di:
• fogli di caucciù, sono disponibili in vari colori, in genere preferiti quelli scuri che garantiscono
maggiore contrasto con il bianco del dente (blu, verde, nero…). Presentano una parte opaca, che va
rivolta verso il cavo orale, e una parte lucida che va rivolta verso l’operatore. Sono disponibili in vari:
o formati, come
▪ fogli singoli (12.5x12.5cm per la dentizione decidua e i permanenti anteriori,
15x15cm per i permanenti posteriori)
▪ rotoli, più economici perché viene tagliato solo quel che serve, ma meno pratici; in
genere vengono utilizzati per l’isolamento totale di cavi orali molto grandi che non
potrebbero essere correttamente isolati da un foglio di diga standard
o spessori, che vanno dal
▪ thin 0.13-0.18mm
▪ medium 0.18-0.23mm, ideale per isolamenti multipli, in quanto essendo meno
spesso risulta più elastico
▪ heavy 0.23-0.29mm, ideale per isolamento singolo
▪ extra heavy 0.29-0.34mm
▪ special heavy 0.34-0.39mm
Più è spesso il foglio di diga, migliore sarà la chiusura sul colletto dell’elemento dentario: man
mano che l’operatore acquisisce dimestichezza con la procedura è possibile utilizzare fogli di
spessore maggiore. Si sconsiglia l’utilizzo del thin che, essendo troppo sottile, tende a
lacerarsi molto facilmente.
Di routine si utilizzano i fogli singoli 12.5x12.5cm per tutti gli elementi dentari, preferendo come
spessore gli extra heavy e special heavy (ottimi per più elementi dentari). Per il bambino sono
presenti fogli di diga che hanno colorazioni e profumazioni diverse.
• pinze foradiga, che permettono l’esecuzione di fori da 0.7mm a 2mm
a seconda dell’elemento dentario da isolare con la diga di gomma.
Ne esistono due differenti tipologie, ma quella più comoda ha il
braccio più lungo che consente di raggiungere facilmente un punto
più interno del foglio (in foto, in alto).
I produttori allegano una tabella che consiglia di praticare fori con un
diametro proporzionato alle dimensione degli elementi dentari:
o I misura, per incisivi laterali superiori e inferiori
o II misura, per incisivi centrali superiori e inferiori, canini e premolari
o III e IV misura, per premolari grandi e molari
o V misura, per molari grandi
La tabella delle misure va bene per fogli sottili, ricordando che con fogli più spessi si fanno fori
più piccoli (quindi farli più grandi rispetto la tabella). Per selezionare la grandezza adeguata
del foro viene fatta girare in senso orario una rotellina, cercando di perforare con il pistone
esattamente al centro: per un operatore che adopera la diga di gomma per la prima volta si

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 raccomanda l’utilizzo del foro V, il più grande tra quelli presenti, ma pur sempre più piccolo rispetto
al dente. Tra un foro e l’altro vi è un setto d’acciaio, pieno, che si utilizza come parametro per
misurare la distanza tra un foro e l’altro. Questa distanza viene chiamata setto di diga e deve avere
un’ampiezza specifica, in quanto se troppo spesso non supererebbe il punto di contatto, mentre se
troppo sottile non riuscirebbe a ricoprire la papilla dentaria, portando al cosiddetto “effetto
perizoma”.
È necessario porre molta attenzione al riporre tali strumenti perché sono molto sensibili, e rischiano
di essere danneggiati da eventuali urti. Un’apparecchiatura guasta realizza fori scorretti che tendono
a lacerare il foglio di caucciù, rendendolo inutilizzabile.
• pinza portauncini, che consente il posizionamento e la rimozione dell’uncino attraverso la
divaricazione delle branche, superando la sezione più larga del dente per
raggiungere il colletto. Presenta dei puntali che prendono posizione nei fori
dell’uncino e da una molla che consente, stringendo con la mano il braccio
lungo della pinza, di divaricare il braccio corto e di conseguenza l’uncino.
Ne esistono di due differenti tipologie (dritta e angolata), e possono avere o
meno una base d’appoggio, risultando quindi più o meno stabili. Le pinze
portauncini sono provviste di un sistema di blocco che s’innesca nel
momento in cui la pinza è portata dalla posizione orizzontale alla posizione verticale, con la porzione
lavorante rivolta verso l’alto (scivola il blocco lungo la griglia). Il blocco può essere disinnescato nel
momento in cui la parte lavorante della pinza è portata
verso il basso. Questo meccanismo è di grande utilità in
quanto garantisce una salda presa dell’uncino,
fondamentale per lavorare in sicurezza. Inoltre, per
garantire la presa più salda possibile, la parte lavorante
delle pinze deve andare ad impegnarsi nei fori degli
uncini, non nell’anello.
• uncini, sono degli elementi in acciaio, dotati di un certo grado di
elasticità che ne consente la divaricazione (che diminuisce con le
sterilizzazioni in autoclave, fino a fratturarsi all’altezza dell’arco),
utilizzati per ancorare i fogli di diga di gomma agli elementi dentari: un
kit completo di uncini ne prevede circa 68, ma in realtà 8 uncini sono
quelli necessari ad affrontare la grande maggioranza dei casi. Vanno posizionati a livello cervicale, al
di sotto del diametro massimo dell’elemento dentario, senza intaccare l’integrità del parodonto
marginale. L’arco deve essere rivolto distalmente verso la gola. Possono essere:
o ad arco singolo o arco doppio. Quello semplice è utilizzato sia per isolamenti
singoli ma soprattutto per isolamenti multipli. Quello a doppio arco è utilizzato
per gli isolamenti singoli degli elementi dentari del settore anteriore e permette di avere un
distanziamento ben chiaro ed evidente; è anche utilizzato per premolari inferiori e superiori
quando c’è stata la distruzione della corona clinica e il diametro radicolare
è equivalente al diametro degli elementi del gruppo anteriore.
o senza alette o con alette (superiori e inferiori). Nell’uncino con alette è
possibile utilizzare il secondo foro (rettangolare) se la divaricazione non
deve essere massiva.
Mentre risulta più facile posizionare una diga di gomma su un uncino senza alette, risulta più comodo
un uncino con alette per la visualizzazione dell’elemento dentario.
Esistono poi degli uncini asimmetrici che hanno una lama di ancoraggio dentellata, in cui solitamente
il lato più lungo viene posizionato vestibolarmente e il lato più corto palatalmente/lingualmente:
sono utilizzati per i molari dei quadranti pari o per i molari dei quadranti dispari.

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 • Telaio tendidiga (o telaio di Young), che sostiene il foglio di diga
determinando retrazione delle guance, delle labbra e contenzione della
lingua. Può essere in materiale plastico (radiotrasparente), raramente
utilizzato, o in acciaio, il più diffuso, dotato di una certa elasticità, e
disponibile in due formati (bambini 12,5x12,5cm o adulti 15x15cm).
Quello in acciaio è radiopaco, da tenere in considerazione se si deve fare
una radiografia. Il telaio, per essere impegnato nella diga, va
leggermente piegato, senza essere danneggiato, con la parte libera che deve andare verso l’alto e la
parte concava che accoglie il mento del paziente.
• Mascherina assorbente, viene posizionata sul viso del paziente, assorbe l’umidità e “garantirebbe”
maggior comfort al paziente. Non è di utilizzo diffuso, soprattutto perché è costosa.
• Lubrificante, una vaselina bianca o sapone liquido, posto in prossimità del foro, che riduce il rischio
di lacerazione del foglio di diga, facilitandone lo scorrimento sull’uncino e sulle superfici dentarie. Da
utilizzare quando si ha a che fare con denti particolarmente grandi o quando si adopera una diga su
tutti gli elementi dell’arcata.
• Cuneo di legno, filo interdentale cerato, elastici (wedget) e diga di gomma tagliata, che favoriscono
il passaggio della diga a livello interdentale per garantire una buona chiusura, mantengono il foglio
di diga in situ (come stabilizzatori) e favoriscono il sigillo marginale.
Mediante il filo cerato si riesce a ribaltare i margini della diga nel
solco gengivale, così da impedire il passaggio di saliva: mettendo il
filo come nell’immagine, i margini della diga automaticamente si
ribaltano nel solco; infine, si effettua la legatura. Inoltre, il filo non
cerato viene legato all’uncino per prevenire la sua ingestione
accidentale.
Strumenti accessori sono:
• spatola di Heidemann, una spatolina da medicazione a
punte smusse che è comunemente utilizzata per applicare i materiali compositi. Viene usata per
introflettere il foglio in regione cervicale, per stabilizzare il filo nelle legature individuali, e per far
scorrere il foglio di diga sopra le alette dell’uncino, anche se per questa procedura viene preferita
con l’otturatore a pallina.
• otturatore a pallina, medio o piccolo,
utilizzato per far scorrere il foglio di diga sopra le alette dell’uncino perché, essendo smusso, evita di
lacerare il foglio di diga.
• forbicine a punta arrotondata, che vengono utilizzate per tagliare i setti
interdentali del foglio di diga ad intervento ultimato.
Ispezione della zona da isolare
Durante l’ispezione bisogna valutare una serie di fattori:
• morfologia degli elementi dentari, in particolare alla zona cervicale poiché erosioni e abrasioni
possono minare la stabilità dell’uncino
• dimensione degli elementi dentari, in particolare la dimensione verticale
• posizione degli elementi dentari, se un elemento è vestibolarizzato o palatinizzato/lingualizzato.
Infatti, i fori che vengono effettuati sul foglio non sono standard, ma devono tenere conto della
situazione del paziente ed effettuare i fori vestibolarmente o palatalmente/lingualmente a seconda
del caso, per evitare lacerazioni o tensioni del foglio, che porterebbero a un non corretto isolamento.
• spazi interdentali, valutati facendo passare il filo interdentale (se non passa il filo con tutta
probabilità non passerà il setto di diga). Essi influenzano la distanza tra i fori e, se troppo serrati, si
possono allargare utilizzando un cuneo di legno bagnato. Se sono invece presenti diastemi, si
aumenterà la distanza tra un foro e l’altro.
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Scelta e prova degli uncini
Le case produttrici dividono gli uncini in 3 gruppi: per anteriori, per premolari e per molari. Questa divisione,
però, non rappresenta un’indicazione assoluta alla scelta giusta, solo l’esame clinico può darci le indicazioni
per orientarci verso certi tipi di ganci piuttosto che altri. Il dente su cui deve essere applicato l’uncino deve
essere ben valutato sia per dimensione, forma e posizione che per il rapporto col parodonto e con i denti
vicini.
Confrontando due dati dell’uncino (distanza tra le due braccia e tra i punti di contatto mesiale e distale del
singolo braccio) con due dati del dente (diametro vestibolo-linguale e quello mesio-distale) possiamo
scegliere l’uncino:
• la distanza mesio-distale del dente deve essere maggiore della distanza mesio-distale tra i due punti
di contatto dello stesso braccio
• la distanza vestibolo-linguale del dente deve essere maggiore della distanza tra le due braccia
dell’uncino a riposo
[La regola del 4. In ogni uncino sono presenti 4 punti di contatto, due per ogni braccio, e
attraverso questi l’uncino scarica la forza su di esso. Se fa presa sul dente con tutti e quattro
i punti di contatto contemporaneamente, l’uncino è stabile e la forza che esercita sul dente
viene distribuita su quattro punti. Diminuisce così la possibilità di provocare danni
iatrogeni alla struttura dentale.]
[Posizionamento dell’uncino. L’uncino è posizionato correttamente quando è a livello del colletto, non nello
spazio interprossimale, e senza avere contatto nella parte centrale con la superficie. Le braccia, che tengono
l’uncino ben saldo alla superficie del dente, possono stringere a livello del colletto o addirittura al di sotto del
margine gengivale (fatta per scorrimento per non ledere il parodonto marginale).]
Prima di procedere alla prova dell’uncino si effettua la legatura con il filo interdentale al foro della branca
vestibolare, lungo abbastanza da arrivare almeno alla clavicola del paziente, poiché deve permettere di tirarlo
via nel caso il paziente dovesse inghiottirlo o, peggio, inalarlo. La prova dell’uncino consta di tre passaggi:
• si appoggia l’uncino sulla parete vestibolare dell’elemento dentario evitando di danneggiare il
parodonto, dopodiché si adagia sulla parete linguale/palatale spingendo l’uncino verso la zona
cervicale, superando l’equatore del dente andando nel sottosquadro
• si pongono due dita al di sotto delle alette e si spinge l’uncino verso l’esterno, poiché si deve simulare
l’azione elastica del foglio di diga che tende proprio ad espellerlo verso l’esterno
• si ruota l’uncino sia in senso orario che in senso antiorario in modo da verificare che l’uncino abbia
preso rapporto con il dente nei 4 punti che segnano il passaggio tra una parete del dente e un’altra.
Nel caso di un dente poco erotto, come primo molare, l’uncino prederà rapporto a livello equatoriale e non
nel sottosquadro, rendendo la ritenzione dell’uncino meno efficace, per cui si può adattare un uncino più
piccolo, come quello del premolare, e fargli prendere rapporto con il dente in 2 punti (mesiovestibolare e
distolinguale/distopalatale), ruotandolo leggermente per dargli maggiore stabilità.
Preparazione del foglio di diga
Nelle fasi iniziali di esperienza, è utile l’ausilio dei dam templates, che individuano la posizione
degli elementi dentari sul foglio di diga.
La migliore è il prelievo diretto dell’impronta dei denti del paziente,
ponendosi alle spalle del paziente e andando a registrare la posizione
dei denti, in maniera tale da poter essere il più preciso possibile
nell’andare a forare il foglio di diga in corrispondenza degli elementi
dentari. La prima cosa da fare è umidificare le superfici dentarie, anche chiedendo
al paziente di umettarle con la lingua, dopodiché si pone il foglio di diga con la superficie talcata verso il cavo
orale del paziente, il lembo superiore si poggia sulla glabella nasale e ci si assicura che la diga copra il mento.
Successivamente l’operatore introflette il foglio di diga nel cavo orale e lo poggia sugli elementi dentari
umidificati per ottenere lo stampo dei denti del paziente. Si segnano i punti dove si andranno a praticare i

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fori, eventualmente aiutandosi con un pennarello indelebile oppure più semplicemente, una volta rimosso il
foglio, guardando le impronte lasciate dai denti sul foglio.
A questo punto si può forare la diga, magari facendosi aiutare da un assistente che tenderà il foglio per
facilitare l’operazione, facendo attenzione a due fattori:
• verificare la corretta ampiezza dei setti di diga
• accertarsi che i fori siano regolari, netti e che non portino a lacerazioni del foglio
Un’ulteriore accortezza consiste nel tenere i fogli di diga in frigorifero per assicurarsi che mantengano la loro
elasticità.
Qualora dovessero essere eseguiti diversi fori in arcata, la distanza corretta tra loro deve corrispondere alla
distanza tra i centri dei denti contigui da isolare, cioè 3,5-4mm circa.
Posizionamento del foglio di diga
Possono essere utilizzate tre metodiche diverse:
1. prima metodica. Si prepara il foglio (forato e lubrificato), e si prova l’uncino sul paziente, valutando
quello più adatto: una volta individuato lo si posiziona sul dente per controllarne la stabilità, e per
ultimo si applica il foglio di diga. La manovra di incappucciamento del foglio intorno all’uncino
comincia dalla parte distale, si fa scapolare l’arco (prima la porzione vestibolare e poi quella linguale),
si assesta e si completa l’isolamento con l’utilizzo del filo cerato mesialmente e distalmente.
2. seconda metodica. Si prepara il foglio (forato e lubrificato), e si prova l’uncino sul paziente, valutando
quello più adatto: una volta individuato si applica l’uncino sul foglio di diga
sfruttando le piccole alette, e si posizionano contemporaneamente entrambi.
Con una spatolina si ribalta il foglio di diga rispetto alle alette. Tale metodica
risulta utile nell’applicazione di uncini dotati di arco doppio, quando si ha
grande difficoltà di scapolare l’uncino con il foglio di diga (foglio dovrebbe
superare sia arco destro che arco sinistro).
3. terza metodica. Si prepara il foglio (forato e lubrificato), e si prova l’uncino sul paziente, valutando
quello più adatto: una volta individuato si applica dapprima il foglio di diga e dopo l’uncino. Questa
metodica richiede un “lavoro a 4 mani”: è necessario essere assistiti nell’esecuzione. Si isola con
l’utilizzo del filo cerato mesialmente e distalmente o con la spatolina di Heidemann, e con una
pinzetta College si adatta il foglio di diga intorno al gancio.
Per l’isolamento singolo si segue una tecnica tra le tre disponibili, mentre per l’isolamento multiplo si passa
per i seguenti step:
• si posiziona il primo uncino sull’elemento dentario pilastro
• si monta il foglio sul telaio tendi-diga evitando di stirarlo eccessivamente, in modo da avere una
buona visuale
• i fori successivi vengono fatti scivolare sugli elementi dentari previa lubrificazione, aiutandosi con il
filo interdentale cerato per superare le superfici di contatto e arrivare agli spazi interdentali
• una volta fatto scivolare l’ultimo foro, si posiziona l’uncino sull’ultimo elemento da isolare, il secondo
elemento pilastro
Si elimina dalla superficie dentaria il lubrificante utilizzato sciacquando il foglio con un getto aria/acqua, per
favorire l’adattamento cervicale del foglio evitando che possa scivolare, dopodiché con la spatolina a punta
smussa si introflette la diga nel solco cervicale del dente, aiutandosi con un getto aria/acqua. Introflettendo
la diga nel solco si potrà visualizzare meglio il dente e si avrà un completo isolamento senza passaggio di
saliva e umidità.
Ritenzioni accessorie
A volte si può aver necessità di legature individuali, ossia legature utilizzate quando c’è scarsa visibilità
dell’elemento dentario oppure quando ci sono diastemi che non permettono di vedere tutto l’elemento
dentario ma si ha bisogno di qualcosa che lo scopra completamente. Ci sono due tipi di legature:

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 • legature a doppio nodo, effettuate necessariamente con l’aiuto dell’assistente, facendo passare il
filo interdentale intorno all’elemento dentario mentre l’assistente con la spatolina tiene fermo il filo
interdentale nel solco gengivale. Dopodiché si effettua un doppio nodo ripiegando il filo su sé stesso
due volte, stringendolo poi sull’elemento dentario vestibolarmente mentre l’assistente continua a
mantenere ferma la spatolina. Dopo il doppio nodo si può eventualmente effettuare un terzo nodo,
detto nodo di stabilizzazione, che dona una migliore visuale.
• legature a cappio, che non necessitano dell’aiuto dell’assistente, effettuando un cappio che viene
fatto passare intorno all’elemento dentario. A questo punto l’operatore può mantenere la spatolina
con una mano, per tenere il filo bloccato nel solco gengivale, e con l’altra stringere il cappio nel solco
gengivale dal lato vestibolare. Il filo residuo si ancorerà al piolino del telaio tendi-diga e la parte in
eccesso verrà tagliata con le forbici.
Rimozione diga
Rimosso l’uncino con l’apposita pinza, per la rimozione della diga è consigliabile tagliarla a livello dei setti
interdentali avvalendosi di un paio di forbicine, che devono scorrere lungo il dito indice dell’operatore, posto
al di sotto della diga a tutela dei tessuti molli del paziente.
PARTICOLARI PROCEDURE OPERATIVE
Ricostruzione preendodontica
In caso di gravi lezioni cariose, che compromettono gravemente l’integrità del
dente, è fondamentale la ricostruzione pre-endodontica perché non può essere
correttamente isolamento del campo operatorio. Si prevede dapprima una
ricostruzione in composito, l’isolamento del campo con la diga, e la riapertura
dell’elemento dentario: in questo modo saranno contenuti, ad esempio, i liquidi utilizzati per la disinfezione
dei canali radicolari.
Dente non completamente erotto
Nel caso in cui l’incompleta eruzione dell’elemento dentario risulti essere un ostacolo al posizionamento
dell’uncino, è possibile avvalersi di materiale composito da polimerizzare per rendere più stabile l’uncino
attorno al dente: ovviamente non va utilizzato il mordenzante, ma va polimerizzato direttamente per
adesione diretta (sufficiente a mantenere l’uncino), così da essere rimosso velocemente con una spatolina
una volta terminata la proceduta clinica.
Esecuzione di una V classe
In questo caso si sfruttano gli uncini a doppio arco che posseggono le branche di tenuta che vanno sotto
gengiva, così da isolare perfettamente e trattare la cavità di V classe.
Isolamento in ortodonzia
L’utilizzo della diga liquida è limitato a situazioni ben precise, come quelle in cui il
paziente è bandato: per isolare le zone bandate, senza rimuovere l’apparecchiatura
ortodontica, si utilizza la diga liquida che per solidificare necessita di essere
polimerizzata.
La diga liquida è utilizzata anche per isolare monconi radicolari, dopo aver isolato
con la diga di gomma gli elementi vicini.

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La terapia farmacologica in odontostomatologia in età pediatrica si basa sull’utilizzo soprattutto di tre classi
di farmaci:
• analgesici e antiinfiammatori
• antibiotici
• anestetici e sedativi
ANALGESICI
I farmaci analgesici si dividono in:
• antidolorifici centrali, che non hanno effetto antinfiammatorio (analgesici non antiinfiammatori)
• antidolorifici periferici, che hanno effetto antinfiammatorio (analgesici antiinfiammatori non
steroidei)
ANALGESICI NON ANTINFIAMMATORI
Questi farmaci non hanno effetto antinfiammatorio perché agiscono sulle COX-3, sul blocco della sintesi delle
prostaglandine a livello del SNC, ecco perché hanno fondamentalmente un’azione analgesica ed antipiretica.
Il paracetamolo (tachipirina) rappresenta il farmaco di I scelta nel dolore lieve-moderato (in età pediatrica,
per donne in gravidanza e per pazienti ipersensibili e sani). Presenta un'ottima tollerabilità (non ha effetti
gastrolesivi, renali ed epatici), tuttavia, se si supera la dose massima è epatotossico. La posologia è:
• fino a 2 anni di 125mg/die
• da 2 a 4 anni di 250mg/die
• da 4 a 6 anni di 500mg/die
Dose massima: 80mg/kg/die (adulti 4g/die)
Se si utilizza la sospensione orale, il dosaggio deve corrispondere alla metà del peso del bambino fino ai 6
anni (ad esempio 40kg → 20ml).
ANALGESICI ANTINFIAMMATORI
Vengono utilizzati:
• antinfiammatori non steroidei (F.A.N.S.)
• corticosteroidi
• enzimatici - antiedemigeni
F.A.N.S.
I F.A.N.S. agiscono sulla via ciclossigenasica dell'acido arachidonico (acido grasso essenziale derivato dai
fosfolipidi di membrana mediante l'azione della fosfolipasi A2), inibendo l'azione delle COX 1-2 (delle ossido-
reduttasi che catalizzano la conversione dell’acido arachidonico in mediatori dell'infiammazione quali
prostaglandine, prostacicline e trombossani).
Ciò determina i seguenti effetti:
• effetto antinfiammatorio, con riduzione dell’eritema e dell’edema
• effetto antipiretico, con riduzione della temperatura corporea negli stati febbrili
• effetto antalgico, con riduzione del dolore associato a flogosi (quindi localmente alla lesione)
• effetto antiaggregante piastrinico (attenzione nei pazienti con problemi di coagulazione)
Esistono 2 isoforme di COX:
• COX-1, costitutiva, che regola le funzioni omeostatiche a livello gastrointestinale, renale e piastrinico,
svolgendo quindi un'azione protettiva. La sua inibizione determinerà non solo un’azione
antinfiammatoria, ma anche un’azione lesiva nei confronti di tali tessuti (gastro/nefrotossicità,
inibizione dell'aggregazione piastrinica).
• COX-2, inducibile, la cui inibizione ha solo un effetto antinfiammatorio in quanto è strettamente
correlata ad esso
Dato che l'inibizione di COX-1 non è desiderata, sono stati introdotti farmaci COX-2 selettivi (COX IB), che
posseggono effetto analgesico, antinfiammatorio e antipiretico simile a quello dei FANS non selettivi, con
una riduzione di circa il 50% degli effetti avversi gastrointestinali. Allo stesso modo non hanno effetto
sull’aggregazione piastrinica. Tuttavia, poiché la COX-2 è normalmente attiva a livello renale, le dosi
51
consigliate di inibitori della COX-2 provocano tossicità renale simile a quella dovuta ai FANS tradizionali.
Inoltre, siccome inibiscono la sintesi di prostacicline mediata proprio dall’attività della COX-2 espressa
nell’endotelio vascolare, non hanno l’effetto di protezione sul cuore dei tradizionali FANS non selettivi: ad
oggi, sono stati tolti dal commercio per via del numero elevato di eventi cardiovascolari.
Principali effetti collaterali
• Gastrolesività, legata all'inibizione della sintesi delle prostaglandine gastroprotettive, le quali sono
responsabili della riduzione della secrezione acida dello stomaco e della produzione di bicarbonato.
Si potrà avere quindi dispepsia (cattiva digestione), pirosi (bruciore), sanguinamento, ulcere
gastriche. Per ridurre gli effetti gastrolesivi, si attua una terapia profilattica gastroprotettiva:
o analoghi delle prostaglandine, come il misoprostolo (Cytotec, Misodex), analogo sintetico
della prostaglandina E1 (PGE1) che riduce la secrezione gastrica e aumenta la secrezione dei
fattori protettivi la mucosa gastrica, 200mg 2 volte al dì dopo i pasti.
o citoprotettori, come il sucralfato (Antepsin, Sugast; Gastrogel, Sucralfin), farmaco blando che
va a potenziare l’azione di difesa della mucosa gastrica, 2 bustine al dì. Sono meno tollerati
dai pazienti per il sapore e per l’odore sgradevole.
o antistaminici H2 antagonisti, come la ranitidina (Ranidil, Zantac), che agisce sui recettori
istaminici posti sulle cellule parietali dello stomaco riducendo la secrezione di ioni cloruro e
idrogeno nello stomaco, 1 compressa 2 volte al dì, prima dei pasti.
o inibitori delle pompe protoniche, come l’omeprazolo (Antra, Losec, Omeoprazem) o il
pantoprazolo, i più potenti in assoluto, 1-2 compresse al mattino o prima di dormire.
• Nefrotossicità, legata all’inibizione delle prostaglandine vasodilatatrici e al conseguente mancato
effetto diuretico da esse indotto. Tale effetto collaterale si esplica maggiormente in pazienti
nefropatici o che abusano. I sintomi sono nefrite interstiziale, necrosi tubulare fino ad insufficienza
renale acuta.
• Alterazione del tempo di sanguinamento, per il blocco della sintesi del trombossano A2, fino a che
non si è avuto il completo turnover piastrinico (8-10 gg, perché le piastrine non hanno mitocondri
per poter sintetizzare nuovamente le COX) e questo è uno dei motivi per cui l’aspirina è stata
sostituita con altri FANS.
• Prolungamento del tempo di gestazione, ritardando il travaglio.
• Reazioni di ipersensibilità, quali orticaria, asma bronchiale, vasculite, trombocitopenia.
Interazioni con altri farmaci
Le interazioni sono legate al saldo legame dei FANS alle proteine plasmatiche di trasporto, determinando così
un aumento della concentrazione del farmaco con cui interagiscono:
• potenziano gli ipoglicemizzanti orali nei pazienti con diabete tipo II
• potenziano gli anticoagulanti dicumarolici, come il warfarin
• potenziano gli antimetaboliti
• potenziano l’effetto del litio
Controindicazioni
Le controindicazioni alla somministrazione di FANS sono:
• ulcera peptica attiva o pregressa
• funzionalità epatica compromessa
• funzionalità renale compromessa
• alterazioni dell’equilibrio idroelettrico
• diatesi allergica (predisposizione costituzionale alle malattie allergiche)
FANS di interesse pediatrico
La scelta del FANS da somministrare è complessa, in quanto non esiste un farmaco ideale che abbia i seguenti
requisiti:

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 • acido debole con modesta lipofilia, in modo da avere un alto potere di richiamo da parte dei tessuti
infiammati
• elevata attività dopo assunzione orale, via preferenziale
• durata d’azione lunga e rapido effetto
• assenza di effetti collaterali
I farmaci che utilizzeremo saranno:
• ibuprofene (moment, brufen, nurofen), dai 2 ai 12 anni, 20-30mg/kg per 3-4 volte al giorno (dose
massima di 2,4g/die). È indicato in caso di dolore lieve o moderato.
• naprossene (aleve, momendol, synflex), dai 2 a 18 anni, 10-20mg/kg per 2 volte al giorno (dose
massima 1g/die). È indicato per il dolore cronico.
Corticosteroidi
Sono gli analoghi sintetici del cortisolo, ormone prodotto dalla corticale surrenale in risposta all’ormone
adrenocorticotropo. Questi farmaci vanno a bloccare a monte la sintesi dei mediatori dell'infiammazione,
andando ad agire sulla PLA2 (fosfolipasi Alfa-2): inibiscono quindi sia la via ciclossigenasica che quella
lipossigenasica.
I corticosteroidi possono essere distinti in:
• ad azione topica
o dermatologici: clobetasone, desametasone, betametasone, diflucortene, metilprednisolone,
clobetasolo, beclometasone
o per aerosol: beclometasone, budesonide, flunisolide, fluticasone
• ad azione sistemica
o per os e/o im: betametasone (bentelan), metilprednisolone, desametasone, prednisone
(deltacortene), deflazacort
Indicazioni
• affezioni della mucosa orale, come stomatite aftosa, lichen, pemfigo/pemfigoide, lupus, sindrome
di Bechet, sindrome di Sjogren, anche se è sempre da valutare la singola lesione perché non per tutte
si deve somministrare un corticosteroide.
• profilassi antiallergica nel paziente pediatrico:
o deltacortene (prednisone), 0,5mg/kg 13 ore prima e 1 ora prima delle terapie odontoiatriche
(con un massimo della posologia ad ogni somministrazione di 25 mg)
o zirtec (cetirizina), che agisce sui recettori H1, 5ml alla sera (cioè 1/2 misurino) se < 30kg;
10ml alla sera (cioè 1 misurino) se > 30kg
o zantac (ranitidina), che agisce sui recettori H2 e opera anche una protezione gastrica, 4mg/kg
ogni 12 ore (per un massimo di 300mg nelle 24 ore). L’AIFA ha bloccato il suo utilizzo perché
sono state ritrovate impurità carcerogene.
[Zirtec e Zantac devono essere somministrati a partire dalle 3 sere precedenti e proseguendo per i 3 giorni
successivi alle terapie odontoiatriche.]
• profilassi antiallergica nel paziente adulto:
o deltacortene (prednisone), 2 compresse da 25mg 13 ore prima e 2 compresse da 25mg
un’ora prima delle terapie odontoiatriche (sempre massimo 25mg)
o zirtec (cetirizina), 1 compressa da 10mg ogni 12 ore iniziando tre giorni prima delle terapie
odontoiatriche e proseguendo per i tre giorni successivi.
o zantac (ranitidina), 1 compressa da 300mg ogni 24 ore iniziando tre giorni prima delle terapie
odontoiatriche e proseguendo per i tre giorni successivi.
Controindicazioni
• Assolute, quali ulcera peptica, ipertensione arteriosa grave, osteoporosi, diabete mellito grave,
glaucoma e cataratta

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 • Relative, quali ipertensione arteriosa lieve, diabete mellito moderato/lieve, insufficienza renale,
sindrome di Cushing, cardiopatie e infezioni acute o croniche
Effetti collaterali
• A breve termine:
o intolleranza al glucosio e iperglicemia
o aumento appetito
o ritenzione idrosalina
o ipertensione arteriosa
o alterazioni neurologiche e dell’umore
• A lungo termine (uso giornaliero per mesi, in pazienti che soffrono anche di altre patologie):
o Sindrome di Cushing, legata all’azione glucocorticoide con complicanze sul metabolismo
proteico, glicidico e lipidico, con tipica facies lunare, accumulo di tessuto adiposo a livello
del tronco fino ad alterazioni neurologiche
o ulcera peptica, per la ridotta sintesi delle PG gastriche
o ritardo dell’accrescimento, per inibizione dell'ormone GH
o suscettibilità infezioni batteriche e micotiche, per l'effetto immunosoppressivo
o osteoporosi e fratture ossee
o cataratta, per l’effetto mineralcorticoide
La terapia con corticosteroidi non può essere interrotta bruscamente, ma il dosaggio deve essere scalato
gradualmente, perché gli effetti tossici di questi farmaci possono dare complicanze molto gravi. Quando la
terapia è breve (della durata di pochi giorni) questo pericolo non c’è e la sospensione può essere brusca. Se
però la terapia è andata avanti, anche solo per una settimana, il dosaggio deve essere ridotto gradualmente.
Farmaci enzimatici antiedemigeni
Sono farmaci indicati per il trattamento di processi flogistici, edema ed ematoma chirurgico/traumatico (ad
esempio per estrazione del terzo molare). Si tratta di molecole di natura proteica in grado di controllare la
permeabilità vascolare, che normalmente è aumentata dai mediatori della flogosi, favorendo l’assorbimento
dell’essudato e la riduzione dell’edema, che diffondono nei tessuti circostanti il sito flogistico. Inoltre,
controllano la fibrosi tissutale e facilitano la diffusione degli antibiotici attraverso le membrane ascessuali.
Sono farmaci maneggevoli e senza tossicità, per cui la somministrazione può proseguire in caso di necessità
anche per 10 giorni. Tra essi ricordiamo:
• flaminase (seaprose s, 30 mg), 0,5-2mg/kg/die (bambini), 30-90mg/die (adulti); molto utile nei
bambini che hanno processi cronici che non riescono a guarire con l’antibiotico
• ananase (bromelina, 40 mg), 40-160mg/die, solo per adulti e giovani adulti (> 12 anni)
ANTIBIOTICI
I ceppi patogeni dominanti nelle infezioni odontostomatologiche sono principalmente gli aerobi/anaerobi
facoltativi G+ (streptoc., stafiloc., lactob., actynom.) e un po’ meno gli anaerobi G- (veillonella, bacteroides,
fusobacterium, neisserie).
È importante avere un approccio razionale alla somministrazione degli antibiotici. Nel caso di patologie orali
con notevole sintomatologia infettivo-infiammatoria (ascessi-flemmoni, osteomieliti-osteiti, patologie non
neoplastiche delle ghiandole salivari) e nei pazienti notevolmente a rischio dal punto di vista generale
sarebbe opportuno eseguire un antibiogramma per valutare esattamente il ceppo patogeno, la sua resistenza
e la sua sensibilità a particolari farmaci.
Un corretto uso degli antibiotici prevede sempre la prescrizione dell’antibiotico di prima scelta accertandosi
che il paziente segua le indicazioni di somministrazione perché gli effetti non si esplicano generalmente per
periodi inferiori a 5 giorni di terapia (se interrotta prima del tempo si favorisce la farmaco resistenza).
La via renale è la principale via di eliminazione di Penicilline, Cefalosporine, Tetracicline e Aminoglicosidi.
D’altra parte, Macrolidi e Lincosamidi seguono il circolo entero-epatico dopo metabolizzazione nel fegato.

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INDICAZIONI
1. Terapia delle infezioni acute e croniche dei tessuti duri e molli del cavo orale (parodontiti apicali,
disodontiasi, malattia parodontale, ascessi, flemmoni, sinusiti), cioè tutte condizioni in cui c’è la
presenza di pus.
2. Profilassi in previsione di interventi chirurgici impegnativi (estrazioni, impianti).
3. Profilassi in pazienti a rischio di batteriemia (pazienti cardiopatici, immunodepressi, etc) causata da
procedure odontoiatriche anche banali, come l’ablazione, o da un danno traumatico, come una
protesi totale incongrua.
Le regole per il corretto uso dell’antibiotico sono:
• effettiva necessità
• farmaco di prima scelta, più adatto al soggetto, in genera augmentin
• dosaggio pieno (MIC)
• durata sufficiente, dai 5 ai 7 giorni
Farmaco di 1° scelta nel paziente pediatrico
Amoxicillina (velamox, zimox): 50-75mg/kg/die.
Antibiotico ad ampio spettro, ottimo assorbimento GI, ottimi livelli plasmatici, scarsa tossicità e scarse
interazioni farmacologiche (maneggevolezza).
Amoxicillina + Acido Clavulanico (augmentin, clavulin, neoduplamox): 0.3ml/kg/12h
Fondamentale chiedere alla mamma che antibiotico propone solitamente il pediatra che lo segue.
Per calcolare velocemente il dosaggio basta dividere il peso del bambino in due, che corrisponderà agli ml
che dovrà assumere nel corso della giornata, ad esempio: 40kg = 20ml, deve assumere 2 dosi da 10ml.
Farmaci di 2° scelta nel paziente pediatrico
Claritromicina (klacid, macladin, velamox): 125-250mg/12h (7.5mg/kg/12h).
Eritromicina (eritrocina): 17mg/kg/8h.
Quando sono allergici alla penicillina. Buon assorbimento GI (non subisce idrolisi in ambiente acido), elevata
concentrazione nei tessuti, minori effetti collaterali rispetto alle Penicilline.
Farmaci di 1° scelta nel paziente adulto
Amoxicillina + Acido Clavulanico (augmentin, clavulin, neoduplamox): 1g/12h.
Oggi con le penicilline si tende a prescrivere l’acido clavulanico che è un inibitore suicida dotato anche esso
di un anello β-lattamico che si lega al sito attivo β-lattamico degli enzimi batterici in grado di inattivare il
farmaco. Il meccanismo prevede che l’acido clavulanico si leghi al sito attivo delle β-lattamasi batteriche e
viene ad essere evitata l’inattivazione del principio attivo della penicillina.
Cefalexina (keforal): 1-4 g/die.
Farmaci di 2° scelta paziente nel paziente adulto
Claritromicina (klacid, macladin, velamox): 250-500mg/12h.
Eritromicina (eritrocina): 500-600mg/8h.
Azitromicina (zitromax): 500mg/die per 3 giorni. Presenta basse concentrazioni sieriche ed alti e prolungati
livelli tissutali, anche ore dopo la somministrazione: ne consegue l’utilità in caso di terapie più brevi.
Non sono specifici per il cavo orale ma sono molto maneggevoli. Le compresse sono divisibili: utili anche in
bambini non collaboranti (10mg/kg/die: 1 somministrazione).
Profilassi endocardite batterica
Per endocardite batterica si intende un’infezione che colpisce l’endocardio o le superfici valvolari. Si verifica
quando alcune tipologie di batteri entrano nel flusso ematico e colonizzano con tropismo il rivestimento
interno del cuore: ciò avviene perché nel cuore il flusso passa da un flusso laminare a turbolento, così da
permettere ai batteri di fermarsi in prossimità delle valvole cardiache. I segni clinici all’esordio possono
variare notevolmente ed essere comuni ad altre condizioni patologiche: febbre, astenia, brividi ed altri
sintomi simil-influenzali. La diagnosi si basa sull’esito di diverse indagini che possono includere:

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 • esami ematici (anemia, leucocitosi, ↑ PCR, emocoltura per identificare il patogeno, in genere
Staphylococcus aureus, Streptococchi mutans, oralis, salivarius, Stafilococchi coagulasi negativi come
l’epidermidis)
• esami delle urine, possono essere presenti proteinuria e microematuria
• ecocardiogramma, per evidenziare la presenza di eventuali vegetazioni di batteri, ascessi, rigurgito
o stenosi (restringimento) e altri danni a carico dei tessuti cardiaci
• TAC, per accertarsi che l’infezione non sia diffusa in strutture extra-cardiache quali cervello, torace o
altre parti del corpo
L'antibiotico-profilassi è indicata in caso di:
• precedenti episodi di endocardite
• presenza di protesi valvolare cardiaca
• trapianti cardiaci con conseguenti valvulopatie
• valvulopatie congenite
Nel paziente pediatrico si utilizza:
• Amoxicillina 50mg/kg 1h prima per os
• Ampicillina 50mg/kg i.m. o e.v. 30min prima
Nel paziente pediatrico allergico si utilizza:
• Clindamicina 20mg/kg per os 1h prima
• Azitromicina/Claritromicina 15mg/kg per os 1h prima
Nel paziente adulto si utilizza:
• Amoxicillina 2g 1h prima
• Ampicillina 2g i.m. o e.v. 30 min prima
Nel paziente adulto allergico si utilizza:
• Clindamicina 600mg 1h prima
• Azitromicina/Claritromicina 500mg 1h prima
REAZIONI AVVERSE
Penicilline
• Anafilassi
• Reazioni cutanee
• Disturbi gastrointestinali
• Alterazione aggregazione piastrinica
• Colonizzazione intestinale da parte di Gram- o miceti (Candida)
• Nefrite interstiziale transitoria
Cefalosporine
• Anafilassi
• Reazioni maculopapulari e morbilliformi
• Enterocolite pseudomembranosa da Clostridium difficile
• Alterazione della sintesi di protrombina
Macrolidi
• Lievi disturbi gastroenterici
• Epatotossicità
• Reazioni allergiche (eruzioni cutanee)
• Transitoria diminuzione dell’udito
Lincosamidi
• Disturbi gastrointestinali (diarree reversibili, enterocolite pseudomembranosa da Clostridium
difficile)
• Reazioni cutanee

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Tetracicline
• Disturbi gastroenterici
• Fotosensibilità
• Epatotossicità
• Controindicati in gravidanza e nei bambini perché si è visto che possono determinare alterazioni dello
sviluppo dello smalto (ipoplasia dello smalto, pigmentazione gialla o bruna dello smalto)
Aminoglicosidi
• Nefrotossicità
• Ototossicità
PAZIENTI A RISCHIO
Pazienti a rischio SI NO
Epatopatici Penicilline Macrolidi
Cefalosporine Lincosamidi
Aminoglicosidi Tetracicline
Nefropatici Macrolidi Penicilline
Lincosamidi Cefalosporine
Tetracicline
Aminoglicosidi
Gravidanza Penicilline Tetracicline
Cefalosporine
Macrolidi
ANESTETICI LOCALI
Sono antidolorifici periferici in grado di bloccare reversibilmente la conduzione assonica dell'impulso nervoso
a livello dell’assolemma e di altre membrane eccitabili inattivando i canali voltaggio dipendenti del sodio.
Chimicamente sono costituiti da:
• un radicale aromatico che costituisce la porzione lipofila del farmaco che consente il passaggio
attraverso le membrane plasmatiche
• una catena intermedia (legame estere o amidico)
• un radicale idrofilo responsabile del blocco effettivo del canale del Na
Dopo la somministrazione ne distinguiamo una forma libera non ionizzata (basica) e una forma cationica
ionizzata, il cui equilibrio dipende dal pH extracellulare e dal pKa dell’anestetico (costante di dissociazione
dell’acido):
• quando il pH coincide con il pKa, avremo il 50% di anestetico presente in forma dissociata e 50%
presente in forma non dissociata.
• quando il pH tende a valori bassi (come nei siti infiammati), prevale la forma ionizzata e quindi
l’anestetico avrà una brevissima durata nel tempo. La forma ionizzata è responsabile dell’effetto
farmacologico dell’anestetico locale, perché lega e blocca il canale del sodio voltaggio dipendente da
cui dipende la genesi del potenziale d’azione, impedendo la propagazione dell’impulso nervoso, ma
non è in grado di attraversare le membrane plasmatiche, competenza invece della forma basica non
ionizzata.
Classificazione
Esteri Amidi
• Procaina • Lidocaina
• Butecaina • Mepivacaina
• Clorprocaina • Articaina
• Ametocaina • Bupivacaina
• Metabutetamina • Prilocaina
• Metabutossicaina • Pyrrocaina

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Gli esteri non sono più utilizzati. Noi utilizziamo quelli appartenenti alla classe delle amidi, che sono associati
ad una minore incidenza di fenomeni allergici e pertanto risultano più sicuri. Il più conosciuto e studiato tra
tutti è la lidocaina, il cui uso è però oggi limitato alle soluzioni spray per l’anestesia di superficie.
L’articaina e la mepivacaina sono oggi i farmaci più utilizzati nelle fiale predosate. L’articaina è una molecola
più piccola con una maggiore capacità di attraversare il tessuto osseo e maggiore effetto ischemizzante
tissutale.
Caratteristiche
Esteri Amidi
• Alta suscettibilità all’idrolisi • Resistenza alla scissione idrolitica
• Metabolismo prevalentemente plasmatico • Metabolismo epatico
(pseudocolinesterasi) • Escrezione urinaria in forma
• Escrezione urinaria in forma prevalentemente inattiva
prevalentemente inattiva • Minor effetto allergizzante
Durata d’azione
Dipende dal tempo in cui il farmaco resta legato alla membrana delle fibre nervose. L'entità di questo legame
è in relazione con:
• caratteristiche specifiche del farmaco: breve durata d’azione (procaina); media durata (lidocaina e
mepivacaina); lunga durata (bupivacaina)
• concentrazione della molecola dissociata (ionizzata), essendo questa la molecola che determina il
blocco della conduzione nervosa, perché ci sono molecole che agiscono meglio di altre in ambiente
infiammato
• quantità di anestetico iniettata in loco
• microcircolazione distrettuale
• associazione con vasocostrittori
Vasocostrizione locale
I farmaci vasocostrittori, in particolar modo l’adrenalina, sono associati agli anestetici locali per migliorarne
le caratteristiche. La concentrazione del vasocostrittore è espressa come il rapporto:
𝑞𝑢𝑎𝑛𝑡𝑖𝑡à 𝑑𝑖 𝑣𝑎𝑠𝑜𝑐𝑜𝑠𝑡𝑟𝑖𝑡𝑡𝑜𝑟𝑒 (𝑚𝑔)
𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑑𝑒𝑙𝑙𝑎 𝑠𝑜𝑙𝑢𝑧𝑖𝑜𝑛𝑒 𝑖𝑛 𝑐𝑢𝑖 è 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑒𝑛𝑢𝑡𝑜 (𝑚𝑙)
La concentrazione di vasocostrittore contenuto nelle fiale di anestetico predosate esistenti in commercio
oscilla tra i valori di 1:50000 e 1:200000.
Una concentrazione 1:50000, più alta quindi, si usa in chirurgia parodontale proprio per la capacità di dare
una forte ischemia locale. È da evitare però al palato per il rischio di necrosi.
I vantaggi clinici che ne derivano sono:
• una diminuzione della velocità di assorbimento
• un aumento della durata d’azione
• una riduzione del rischio di dosi plasmatiche tossiche anche per dosi superiori a quelle terapeutiche
• un’ischemia del campo operatorio, che determina ridotto sanguinamento e migliore visibilità
L'American Heart Association ha definito in 0,2mg la dose massima di adrenalina somministrabile in un
cardiopatico.
Per il trattamento dei bambini sono adatti i seguenti preparati per anestesia locale:
• articaina 4% ed epinefrina 1:100.000 oppure 1:200.000, dose limite 5mg/kg; scegliamo tra le due in
base al tipo di vasocostrizione che vogliamo, di che visibilità abbiamo bisogno, che tipo di guarigione
ci sarà (1° intenzione va bene anche vasocostrizione maggiore, perché non ci sono problemi di
ischemia; 2° intenzione è meglio una vasocostrizione minore per garantire maggior sanguinamento)
• lidocaina 2% ed epinefrina 1:100.000, dose limite 7mg/kg
• mepivacaina 2% ed epinefrina 1:100.000, dose limite 4,4mg/kg
• prilocaina 4% ed epinefrina 1:200.000, dose limite 6mg/kg

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Per ciascun paziente la dose massima individuale (DMI) dell’anestetico locale scelto deve essere calcolata in
base al peso corporeo (PC) e alla dose limite indicata sulle istruzioni:
𝑚𝑔
𝐷𝑀𝐼 (𝑚𝑔) = 𝐷𝑜𝑠𝑒 𝑙𝑖𝑚𝑖𝑡𝑒 ( ) 𝑥 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑐𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑒𝑜 (𝑘𝑔)
𝑘𝑔
Ad esempio, calcolando la DMI per l’articaina 4%, bisogna considerare che:
• 1 fiala da 1,7ml contiene, con una concentrazione di 40mg/ml, 68mg di principio attivo
• la dose limite per bambini è di 5mg/kg (7mg/kg per gli adulti)
La DMI per un bambino di 20 kg è quindi di: 5mg/kg x 20kg = 100mg di principio attivo, quindi 1 fiala e ½.
Le controindicazioni all’uso del vasocostrittore sono:
• patologia ischemica del miocardio
• ipertensione arteriosa
• ipertiroidismo
• gravidanza
• diabete
• ictus
• terapie antidepressive con antidepressivi triciclici, farmaci che bloccano il riciclaggio di adrenalina e
noradrenalina determinandone un aumento della concentrazione extracellulare
Complicanze
Sintomi da intossicazione
• Agitazione psicomotoria
• Disorientamento
• Perdita della coscienza
• Riduzione dei riflessi
• Apnea
• Coma
• Asfissia e morte
Depressione SNC
• Agitazione psicomotoria
• Tremori-convulsioni: scariche tonico-cloniche
• Arresto respiratorio
Depressione Miocardio
• Vasodilatazione periferica
• Bradicardia
• Arresto cardiaco
Reazioni di ipersensibilità
Tipiche di esteri, metabisolfiti (agente ossidante associato alle soluzioni contenenti vasocostrittori), e lattice
(presente non soltanto nei guanti, ma anche in tracce nelle tubofiale).
• Manifestazioni cutanee tipo orticarioide con rush eritemato-pomfoide pruriginoso diffuso
• Manifestazioni respiratorie (broncospasmo, dispnea, edema laringeo)
• Anafilassi sistemica (ipotensione arteriosa, shock, arresto cardiaco)
Bisogna essere pronti a intervenire, avendo in studio l’adrenalina fastjekt (disponibile in formulazione per
adulti 330mcg, e per bambini 165mcg) iniettabile intramuscolo per controllare le reazioni allergiche, e avere
il BMS per il primo soccorso (obbligatorio per legge).
Controindicazioni
Assolute
• Allergia al farmaco
• Ipertermia maligna
• Pseudocolinesterasi plasmatiche atipiche (esteri)
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 • Glaucoma
Relative
• Gravidanza nel 1° e 3° trimestre (se necessario si utilizza la lidocaina che è il più sicuro)
• Insufficienza epatica per l’uso degli amidi
• Insufficienza renale
• Flogosi acuta per la ridotta efficacia
L'anestetico deve essere sempre iniettato in piccole quantità e molto lentamente (1min per fiala). Bisogna
tenere conto, anche se non valutabile con precisione, della dose somministrata preliminarmente con gli
anestetici di superficie, capaci di dare solo una lieve anestesia superficiale, utili psicologicamente per pazienti
più paurosi.
Laddove non fosse possibile l’anestesia locale abbiamo altre tecniche per il controllo della paura e del dolore:
• sedazione per via inalatoria
• anestesia generale
SEDAZIONE COSCIENTE
La sedazione è utilizzata principalmente per far rilassare il paziente, favorendo un’amnesia retrograda (il
paziente non ricorderà cosa è successo durante l’intervento), di controllare il dolore e di ottenere ansiolisi.
Nel momento in cui un paziente è rilassato e perde lo stato d’ansia, si riduce il tono muscolare avendo una
bocca più rilassata (aprendo di più) e questo permette di avere il tempo adeguato alle terapie.
Ci sono tre livelli di sedazione a disposizione (detti anche profondità), a seconda delle esigenze del caso,
ognuno dei quali permette un determinato grado di rilassamento e di ansiolisi:
• lieve (o minima), una minima riduzione dello stato di coscienza prodotta attraverso un mezzo
farmacologico che fa in modo che il paziente sia indipendente per quanto riguarda:
o la respirazione
o i riflessi protettivi delle vie aeree (tosse, deglutizione)
o la risposta alla stimolazione verbale (risvegliabile alla chiamata verbale). In qualsiasi tipo di
sedazione e intervento ambulatoriale, soprattutto se si è un unico operatore, è sempre
raccomandabile mantenere un contatto verbale e visivo con il paziente, per tenere sempre
sotto controllo lo stato di coscienza del paziente perché se il paziente si è approfondito
troppo per la sedazione smetterà di rispondere e ciò non va assolutamente bene, soprattutto
se ci si trova in ambiente extraospedaliero.
• moderata, una depressione maggiore della coscienza associata al fatto che il paziente non risponde
più alla semplice chiamata verbale, ma per avere risposta è necessario mettere in atto uno stimolo
tattile. Ciò implica l’utilizzo di un dosaggio maggiore di farmaco rispetto a quanto utilizzato per la
sedazione minima.
[È sempre bene non arrivare velocemente allo stato di sedazione, ma somministrare gradualmente il
farmaco al dosaggio più basso possibile fino a quando non si raggiunge lo stato di sedazione desiderato,
questo perché ogni paziente in base alle proprie caratteristiche (peso, metabolismo, etc.) risponderà
diversamente.]
• profonda, una sedazione in cui il paziente diventa non risvegliabile a stimoli tattili, ma diventa
risvegliabile a stimoli dolorifici profondi. Il paziente potrebbe necessitare di un’assistenza alla
respirazione, difatti per quanto autonomo la sua respirazione potrebbe non essere sufficiente e
quindi bisogna intervenire con presidi esterni. Da un lato questo permette di avere più libertà di
lavoro, ma allo stesso tempo il paziente non collabora durante l’intervento, pertanto va utilizzato un
mantenitore per tenere la bocca aperta.
Superati questi tre livelli si va nell’anestesia generale, dove non c’è più risposta ad alcuno stimolo fisico ed i
riflessi protettivi sono assenti.
La scelta del livello di sedazione dipende dal paziente, se ha un carattere più ansioso e se ha problematiche
di natura psichiatrica, dalla complessità del trattamento, se è un’estrazione (abbastanza rapida) o una
terapia canalare (molto più lunga), e dalla presenza di patologie concomitanti, come un paziente sindromico

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che determina l’allungamento dei tempi di trattamento. In particolare, con i pazienti sindromici bisogna
preventivare tutto quello che potrebbe accadere, che la terapia di una piccola lesione cariosa possa evolvere
in una terapia canalare, perché magari non è stato in grado di comunicarci la sintomatologia avvertita, quindi
i tempi vanno dilatati.
Per determinare la sedazione sono disponibili due metodiche:
1. la tecnica inalatoria, in cui si utilizzano delle mascherine nasali collegate a macchinari di miscelazione
che regolano il flusso d’aria e la quantità di protossido, oppure collegate a bombole premiscelate
2. la terapia farmacologica, somministrando farmaci per ev/os, ultimamente anche per via rettale
Tecnica inalatoria
Nella tecnica inalatoria, il protossido deve avere una concentrazione dal 20% al 70%: in realtà, solo chi è
esperto in sedazione dovrebbe raggiungere e superare il 50%, così da avere l’esperienza necessaria per poter
gestire eventuali complicanze, ma nella legislatura italiana non è ben chiaro chi possa utilizzare il range 50-
70% perché il titolo di esperto in sedazione non è stato ancora definito (non c’è un master o un corso che
permetta di conseguire un titolo riconosciuto).
Le indicazioni sono:
• pazienti ASA I e II, classificazione che valuta le condizioni di salute generale del paziente associato al
grado di facilità di intubazione dello stesso, fatta da un’anestesista
• pazienti spaventati, ansiosi o turbolenti
• pazienti con riflesso del vomito, quindi vi è indicazione anche per la semplice presa dell’impronta
• pazienti mediamente cooperativi ma che devono essere sottoposti a trattamenti lunghi e invasivi
Le controindicazioni sono:
• pazienti di età < 4 anni
• pazienti ASA III e IV
• pazienti respiratori orali o con patologie respiratorie
• pazienti con otite media acuta, recente chirurgia all’orecchio o all’occhio
• pazienti affetti da severi disturbi psichiatrici, perché sono paziente in genere già sottoposti a terapie
con benzodiazepine, quindi l’inalazione di protossido può raggiungere un livello di sedazione molto
profondo a causa di questa associazione dei due farmaci
[La classificazione ASA raccoglie i pazienti sulla base delle loro condizioni in 4 classi di rischio:
• ASA I, paziente completamente sano
• ASA II, paziente con malattia lieve senza limitazioni funzionali
• ASA III, Paziente con malattia grave con modica limitazione
• ASA IV, Paziente con malattia grave con limitazione importante, ponendolo in pericolo di vita]
Il macchinario utilizzato al policlinico è il Master-Flux della Tecno-Gaz, il quale è costituito da tre manopole
che permettono di regolare rispettivamente:
1. il flusso d’aria, quanta ne deve erogare per minuto
2. il getto d’ossigeno, utilizzata nella fase di pre-ossigenazione per far abituare il paziente al flusso
dell’aria e alla fine per spiazzare dai recettori il protossido
3. la concentrazione di protossido nel flusso d’aria
È importante effettuare la titolazione, individuare il livello minimo per ottenere il massimo livello di comfort,
determinabile solo negli adulti: dopo aver applicato la mascherina ed effettuato la pre-ossigenazione, si
aumenta gradualmente la quantità di protossido presente all’interno della miscela, passando dal 10% al 50%
nell’arco di 5-10 minuti. Nei bambini non è determinabile perché, nella maggior parte dei casi, non sono in
grado di comunicarlo: si può provare ad accorgersene giocando con loro, chiedendo di alzare la mano dx o la
sx fin quando non riescono più a coordinarsi, segno dell’avvenuta sedazione. In genere nei pazienti pediatrici
si salta la titolazione e si passa dalla pre-ossigenazione direttamente ad un aumento drastico al 40-50%.
I segni della sedazione sono:
• calore, senso di pesantezza
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 • formicolio arti e delle labbra
• lieve senso di vertigini
• piacere, benessere
• sensazione di galleggiamento
La tecnica inalatoria permette di avere una durata della sedazione controllata, perché determina un rapido
inizio e richiede massimo un minuto per riprendere coscienza non appena viene staccato il protossido e si dà
aria; inoltre, non altera le funzioni di altri organi e non ci sono problemi con le patologie concomitanti, non è
associato ad ipertermia maligna (possibile nella sedazione profonda con tecnica farmacologica) e non causa
allergia perché il farmaco è troppo piccolo per essere riconosciuto dal nostro sistema anticorpale).
Essendo un gas, la via di eliminazione è rappresentata dalla respirazione: ove mai il paziente andasse incontro
ad accumulo e quindi a sedazione profonda, inducendo iperventilazione e somministrando ossigeno ad
elevate concentrazioni il protossido d’azoto viene eliminato prima.
Non esiste un antagonista per il protossido d’azoto.
Tecnica farmacologica
Questa tecnica prevede l’impiego di dosi titolate di un solo farmaco, abitualmente una benzodiazepina: il
midazolam è il farmaco di eccellenza. Le benzodiazepine agiscono sul recettore GABA A legandosi alla
subunità α del recettore, legame che comporta un'apertura dei canali del Cl- con conseguente ingresso dello
ione nelle cellule nervose determinando un'iperpolarizzazione e quindi una riduzione della eccitabilità delle
cellule stesse, provocando l’inibizione a livello del SNC. Su questa stessa subunità agisce l’antagonista
flumazenil, ed è sempre bene averlo a portata di mano così da poter invertire il processo nel momento in cui
si ha uno stato di sedazione troppo profonda, in quanto spiazza la benzodiazepina neutralizzandone l’effetto.
Sono caratterizzate da proprietà ansiolitiche, sedative, amnesizzanti, anticonvulsivanti e miorilassanti (il
paziente con muscolatura rilassata è più facilmente trattabile). Vengono classificate per durata d’azione,
intesa sia come tempo utile per poter lavorare sul paziente, sia come tempo necessario per poter essere
metabolizzate dal corpo):
• lunga durata d’azione: con questa tipologia di benzodiazepine è previsto per il paziente un maggior
tempo di osservazione, dopodiché, trascorso un tempo pari ad almeno due emivite del farmaco, è
possibile dimettere il paziente in accordo con il suo accompagnatore. Il paziente in questo caso non
potrà guidare, lavorare né tantomeno fare sforzi particolari durante l’intero arco della giornata. Un
esempio è fornito dal valium, che ha 72h di emivita quindi considerando almeno due emivite di tale
farmaco bisognerebbe aspettare 6 giorni, per questo non viene utilizzato nella pratica odontoiatrica
come sedativo ma come ansiolitico a basso dosaggio nel caso, ad esempio, di pazienti spaventati che
devono sottoporsi a terapia implantare. Essendo a basso dosaggio il paziente è perfettamente in
grado di comprendere sia all’atto dell’intervento che quando ritorna a casa.
• media durata d’azione
• breve durata d’azione: emivita breve inferiore alle 24h. I più utilizzati sono il lorazepam (Tavor,
disponibile o in compresse da 2 mg o in gocce) che impedisce al paziente di rispondere a stimoli di
lieve intensità, e l’alprazolam
• brevissima durata d’azione: emivita inferiore a 8 ore. Appartiene a questa categoria il midazolam
(emivita pari a 2 ore, per cui dopo 4 ore il paziente può andare via in tranquillità) e il triazolam. Tutte
le benzodiazepine a brevissima durata d’azione, e in particolar modo il midazolam, vanno usate in
ambiente ospedaliero oppure in ambulatorio convenzionato con l’ASL perché, essendo molto efficaci
e di rapido utilizzo, si preferisce non utilizzarle in ambiente ambulatoriale per evitare un
sovradosaggio che può indurre in maniera più rapida ad un’anestesia generale.
Le benzodiazepine possono essere somministrate secondo due diverse vie:
• somministrazione enterale: per os possono essere somministrate tranquillamente in studio 30 minuti
prima dell’intervento; hanno migliore maneggevolezza perché assunte per bocca, e una maggiore

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 compliance da parte dei pazienti (le benzodiazepine a sciroppo o in compresse sono maggiormente
tollerate dai bambini e vengono assunte con maggiore facilità).
• somministrazione parenterale: possono essere somministrate sia in studio che in ambiente
ospedaliero. Se si somministra una benzodiazepina per via parenterale è necessario che sia
monodose perché le somministrazioni ripetute (ad esempio ogni 15 minuti) o quelle continue
(tramite apparecchio che somministra ogni minuto una certa quota di benzodiazepina) sono riservate
esclusivamente all’anestesista solo in ambiente protetto e quindi in ambiente ospedaliero o clinica
convenzionata con l’ASL. I vantaggi derivanti dalla somministrazione parenterale in ambiente
protetto derivano soprattutto dalla possibilità di usare il Flumazenil, ossia una molecola che spiazza
le benzodiazepine il cui utilizzo è possibile solo in ambiente ospedaliero (non è in libera vendita). Con
il Flumazenil è possibile quindi risvegliare il paziente tempestivamente garantendo un’ottima
gestione dei tempi operativi. A differenza della somministrazione enterale in cui i tempi sono fissi,
nella somministrazione parenterale la tempistica è piuttosto variabile. Nel caso del midazolam, ad
esempio, secondo il protocollo utilizzato alla Federico II, è previsto che il paziente rimanga presso la
struttura ospedaliera per 3-4h, di cui i primi 30 minuti sono necessari al farmaco per poter fare effetto
a cui farà seguito 1-1,5h di sedazione per poter lavorare sul paziente, successivamente sono previsti
altri 30 minuti per far terminare l’effetto di sedazione dopodiché è possibile dimettere il paziente.
Protocolli utilizzati
• Midazolam: 0,3/0,5mg/kg 30 minuti prima dell’intervento (massimo 15mg); in alternativa nel caso di
somministrazione endovena 50-200mcg/kg in infusione singola
• Lorazepam: si può utilizzare in studio con dose pari a 0,06/0,2mg/kg 30 minuti prima dell’intervento,
oppure 0,05/0,1mg/kg in soluzione unica endovena. Questo farmaco non solo seda molto il paziente,
ma garantisce controllo del dolore e della paura anche dopo l’intervento. Molto spesso, infatti, è
comodo somministrare il Lorazepam dopo l’intervento permettendogli di riposare tranquillamente.
• Diazepam: solo come ansiolitico, 0,2mg/kg 30 minuti prima dell’intervento
ANESTESIA GENERALE
Si ricorre all’anestesia generale in diversi casi:
• fallimento delle altre tecniche di sedazione
• pazienti con gravi problemi di collaborazione
• bambini < 3 anni, che necessitano di un’estesa bonifica del cavo orale. Quando così piccoli, il
metabolismo epatico è differente rispetto a quello di un bambino più grande, quindi, è più dannoso
ricorrere alla somministrazione di benzodiazepine.
• interventi chirurgici complessi e indaginosi per il paziente, come in zone in cui potrebbe attivarsi il
riflesso del vomito, come la porzione laterale di un ottavo
• controindicazioni locali o mediche generali all’anestesia locale, come in caso di allergia ai cortisonici
è necessaria la presenza dell’anestesista in sala operatoria che se necessario procederà ad intubare
il paziente

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ENDOPEDODONZIA
L’endodonzia è quella branca dell’odontoiatria che si occupa della morfologia, fisiologia e patologia
dell’endodonto, del sistema canalare e della camera pulpare, quindi della polpa dentale umana e dei tessuti
periradicolari.
Per ottenere la collaborazione del paziente pediatrico è necessario spiegare le procedure terapeutiche, ma
soprattutto eseguire l’anestesia con particolare attenzione perché se il bambino sente dolore non sarà più
un paziente collaborante: infatti, va eseguita anche in presenza di un dente necrotico perché non è possibile
sapere se la necrosi è totale o parziale.
Caratteristiche endodontiche del deciduo
Un dente deciduo presenta:
• camera pulpare più ampia, con vicinanza dei cornetti alle superfici occlusali e prossimali
• tetto e pavimento camerali più sottili e porosi
• pavimento camerale con numerosi canali accessori, la cui presenza è alla base dell’osteolisi inter-
radicolare che si riscontra frequentemente nei processi cariosi della polpa dei decidui
• cornetti pulpari più lunghi, a punta che si dirigono lontano dalla polpa
• sistema canalare più fine e ramificato, pertanto difficile da chiudere ermeticamente
• imbocchi canalari più distanti
Indicazioni
I denti decidui vengono trattati, anche se molto compromessi, per:
1. eliminare il dolore, resistente ai comuni antidolorifici come la tachipirina
2. ripristinare una corretta funzione masticatoria
3. conservare il dente fino alla naturale esfoliazione, così da prevenire problematiche occlusali,
ortodontiche, e il rischio di inclusione del permanente
4. prevenire le abitudini viziate, perché lo spazio può favorire la suzione del dito, l’interposizione della
lingua e del labbro
5. mantenere il lee-way space
6. ripristinare l’estetica
Ci sono circostanze, però, in cui è inevitabile ricorrere all’estrazione, quali:
1. distruzione totale della corona clinica, in quanto le sole radici non solo non hanno funzione di
mantenitore di spazio, ma sono anche spesso una fonte di infezione cronica.
2. patologia pulpo-parodontale in fase di avanzato riassorbimento radicolare (> 2/3 della radice), in
quanto la dentina di un deciduo, in presenza di stimoli, reagirà andando incontro a riassorbimento;
quindi, non avendo il sistema radicolare completo, non può essere devitalizzato. Si valuta il caso,
vedendo quanto manca all’esfoliazione.
3. bambino poco collaborante, in quanto sono necessarie più sedute abbastanza lunghe (30-40 min)
per una corretta endodonzia.
DIAGNOSTICA ENDODONTICA NEL BAMBINO
Anamnesi
È scarsamente attendibile per l’inaffidabilità del bambino, che non riesce a spiegare chiaramente il tipo di
dolore (se spontaneo o provocato da stimoli termici-chimici), la durata e la sede.
La storia clinica della patologia pulpare dell'elemento dentario deciduo è più breve dell’adulto: dura 2-3 giorni
il passaggio tra le varie fasi anatomo-patologiche (carie - pulpite sierosa - pulpite purulenta - necrosi), con un
corteo sintomatologico più sfumato. Inoltre, riferisce un dolore non molto intenso, data la presenza di un
minor numero di terminazioni nervose, a differenza degli adulti, o addirittura non presenta dolore.
Esame obiettivo
Frequente presenza di carie interprossimali, che può mimare un dolore pulpare per l’impatto del cibo a livello
interprossimale infiammando la zona della papilla (sindrome del setto), per questo è necessaria la diagnosi
differenziale tra carie semplice e coinvolgimento della polpa, analizzando la modalità di insorgenza del

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dolore: in caso di carie semplice, il dolore è presente solo in seguito alla masticazione, invece in caso di carie
complicata il dolore è spontaneo.
L’esame obiettivo comprende:
• ispezione, per valutare la presenza, in primis, di lesioni cariose ma anche di:
o pulpite iperplastica, una polpa sanguinante e molto dolorosa che sporge nella cavità cariosa;
bisogna anestetizzare bene la zona con una plessica o con una tronculare o meglio, se il
bambino lo consente, si può fare l’anestesia direttamente nella polpa iperplastica sia per non
provocare dolore mentre si elimina questo tessuto e sia perché il vasocostrittore presente
nell’anestetico riduce il sanguinamento che ostacola la visione del campo di strumentazione.
La polpa iperplastica va rimossa con un escavatore o con una fresa a rosetta sotto
abbondante irrigazione di acqua.
o ascesso endodontico, spesso di grandi dimensioni perché le ossa mascellari dei bambini sono
più porose e quindi incontra minor resistenza alla crescita; di solito la localizzazione è più
coronale rispetto ad un permanente per la presenza di canali accessori a livello del pavimento
e la minore lunghezza radicolare, assumendo i caratteri tipici di un ascesso parodontale di
un adulto.
o fistola endodontica, identificando il dente di partenza perché trova la sua guarigione con la
terapia canalare. A questa si può associare un curettage all’imbocco con un escavatore per
favorire la fuoriuscita di pus, e la pulita quotidiana della sede con collutorio a base di
clorexidina.
o discromie per necrosi traumatica
• palpazione, per valutare la mobilità dentaria, indice del grado di riassorbimento radicolare o della
presenza di un ascesso
• percussione e test di vitalità vanno effettuati con delicatezza perché, provocando dolore, possono
spaventare il paziente. Al test di vitalità il bambino ha una minore risposta rispetto all’adulto perché
il riassorbimento radicolare riduce il numero delle terminazioni nervose e, quindi, della sensibilità.
Esame radiografico
L'esame radiografico evidenzia un’area di osteolisi inter-radicolare, dovuta alla presenza di canali accessori
che partono dal pavimento, e peri-radicolare.
Questo esame permette soprattutto di valutare lo stadio di sviluppo e di riassorbimento radicolare, in
quanto l’età del paziente non è un parametro affidabile perché non tutti i bambini rispettano i tempi di
permuta: alcuni hanno un’eruzione più precoce e altri più tardiva. Inoltre, se un dente deciduo è stato
coinvolto da un processo ascessuale, con ripetute infezioni a carico delle radici e dell’osso circostante, il
processo di rizalisi viene molto accelerato.
MEDICAMENTI
I medicamenti utilizzati in endopedodonzia sono:
• idrossido di calcio puro (CA(OH)2)
• MTA
• cementi bioceramici (Biodentine)
Idrossido di calcio
Presenta le seguenti caratteristiche:
1. causa necrosi coagulativa (asettica) superficiale localizzata a livello del tessuto pulpare con il quale
è in contatto, al di sotto del quale si crea il tessuto dentinale di riparazione detto dentinal bridge
2. attiva la fosfatasi alcalina coinvolta nella formazione di tessuto duro, in quanto sembra agire sia per
aumentare la concentrazione locale di fosfato inorganico, un promotore di mineralizzazione, sia per
diminuire la concentrazione di pirofosfato extracellulare, un inibitore della formazione di minerali.
3. ha un pH basico che mantiene l’ambiente alcalino necessario per la formazione di osso e dentina.
4. non è tossico, però controlli a distanza dimostrano la possibilità di indurre riassorbimenti interni

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 5. è un materiale solubile, ottimo nel seguire la fisiologica rizalisi del deciduo, ma va posto al di sopra
di esso un sottofondo di cemento auto-indurente a base di CA(OH)2 (come Dycal o Life)
A seguito dell’applicazione, dopo circa:
• 7 giorni inizia la mineralizzazione, con la presenza di foci sferici di calcificazione
• 1 mese inizia la formazione di una barriera simil-dentinale costituita da cellule odontoblastiche
• 3 mesi lo strato appare costituito da due parti:
o tessuto irregolare in direzione coronale
o tessuto simil-dentinale in corrispondenza della zona pulpare
MTA
È un aggregato di triossidi minerali, con le seguenti caratteristiche:
• inizia a solidificare in meno di 3 ore, e indurisce completamente nell’arco delle 72 ore successive in
ambiente umido; per questo si posiziona una pellets umida a contatto con l’MTA e un’otturazione
provvisoria a base di IRM per poi rimuoverla a indurimento completato
• forma tessuto duro a contatto con il tessuto pulpare
• biocompatibile
• non induce infiammazione del tessuto pulpare
• è insolubile, quindi un ottimo sigillante
• ha un pH di 10 che sale a 12 nelle 3 ore successive, ma in presenza di infezione (pH acido) non
indurisce
Ciò che lo rende sfavorevole sono la difficile manipolazione, le pigmentazioni dell’elemento dentario e i
tempi di indurimento lunghi.
Cementi bioceramici
Sono cementi resinosi a base di silicato tricalcico, con le seguenti caratteristiche:
• biocompatibile
• insolubile
• antibatterico
• ha migliori proprietà meccaniche rispetto all’MTA in quanto più simile alla dentina, con maggiore
resistenza alla compressione e alla trazione.
• rapido indurimento in 9-12 minuti
• facile manipolazione
• non provoca pigmentazione
Una volta applicato uno strato di 2mm, induce la formazione di un ponte di dentina di riparazione attraverso
la modulazione della secrezione di TGF-β1 da parte delle cellule pulpari.
Il tasso di successo clinico e radiografico di MTA e Biodentine è sovrapponibile, ma il tempo più breve di
indurimento e la facile manipolazione rendono la Biodentine preferibile all’MTA.
TRATTAMENTI ENDODONTICI DEI DECIDUI
Il trattamento endodontico dei denti decidui prevede diverse opzioni terapeutiche:
• incappucciamento indiretto
• incappucciamento diretto
• pulpotomia
• pulpectomia
Incappucciamento indiretto
Questa tecnica prevede, in presenza di carie ampie e profonde, la parziale rimozione di dentina rammolita
lasciandone solo una piccola quantità che, se asportata, provocherebbe un’inevitabile scopertura pulpare. Si
tratta di un dente che presenta una trasparenza a livello di un cornetto, ma è ancora asintomatico e non
presenta implicazioni radicolari. Questa metodica presenta due problemi:
1. lasciare dentina cariata significa lasciare dentina infetta, con progressione della patologia
2. decidere lo spessore di dentina da lasciare a copertura della polpa
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Dopo aver effettuato l’anestesia, isolato il campo operatorio, preparato la cavità con una fresa diamantata
montata su turbina per lo smalto e una fresa a rosetta in acciaio su micromotore per la dentina, si continua
con l’escavatore sugli strati più profondi per avere un maggiore, si deterge la cavità, la si asciuga con pellets
di cotone, si posiziona sul fondo un medicamento, e si ottura provvisoriamente con un IRM (cemento
all'ossido di zinco-eugenolo rinforzato con resina).
Dopo 3 mesi, si controlla la vitalità e la situazione radiografica: se il dente è vitale e radiograficamente si
evidenzia un abbassamento del tetto camerale (dovuto alla formazione di dentina terziaria nel punto in cui
era rimasta dentina cariata) si procede all’otturazione definitiva. La procedura per l’otturazione definitiva
prevede l’anestesia, l’isolamento del campo operatorio, la rimozione dell’IRM, dei medicamenti e dei resti
del tessuto cariato, e l’otturazione definitiva con materiale composito.
Ad oggi non si esegue spesso perché il successo è dubbio.
Incappucciamento diretto
È un intervento che mira a mantenere vitale la polpa esposta a seguito di cause patologiche o iatrogene (a
differenza dell’incappucciamento indiretto in cui la polpa non è stata esposta).
È sconsigliato nei decidui perché si presenta a distanza una fistola o una necrosi acuta a causa dell’alto
contenuto nella polpa decidua di cellule mesenchimali che si differenziano in osteoclasti che reagiscono con
riassorbimenti interni. Pertanto, è una tecnica di compromesso clinico alla quale ricorrere nel caso di
esposizione pulpare di un dente prossimo alla permuta, monitorandolo fino alla sua naturale esfoliazione.
Un caso in cui si può ricorrere è a seguito di un’esposizione iatrogena, come quando si pulisce una cavità ma
si applica una pressione maggiore tale da esporre la polpa: in questo caso non ci sono sintomi di sofferenza
pulpare (evidenziabili dal sanguinamento eccessivo che indirizza verso la pulpotomia) e l’esposizione pulpare
è completamente circondata da dentina sana, quindi si applicano dei pellets imbevuti di soluzione fisiologica
o collutorio a base di clorexidina allo 0,2% (azione ischemizzante e germicida topica), dei pellets asciutti, poi
direttamente il medicamento a base di idrossido di calcio puro o bioceramico (otturando definitivamente), o
MTA (otturando prima provvisoriamente e dopo 72 ore definitivamente).
Se l’esposizione dovesse essere conseguente a un evento traumatico, sarebbe sempre meglio fare la
pulpotomia perché il paziente non viene mai subito in studio (passano almeno 12h), rendendo la polpa ormai
contaminata.
Al follow-up dopo 3 mesi si valuta la vitalità e la comparsa radiograficamente di una banda radiopaca in
corrispondenza della polpa esposta.
La ricerca scientifica in merito evidenzia che l’MTA ha un tasso di successo più elevato, con una minore
risposta infiammatoria e maggiore predicibilità nella formazione del dentinal bridge, rispetto al Ca(OH)2.
Biodentine ed MTA danno risultati equivalenti in termini di successo clinico e radiografico.
Pulpotomia
Consiste nella rimozione chirurgica della porzione coronale di polpa vitale con lo scopo di preservare la
vitalità della restante porzione radicolare per il tempo necessario al fisiologico processo di rizalisi.
In un deciduo in pulpite o coinvolto in un processo traumatico, data l'impossibilità di strumentare
completamente il sistema dei canali radicolari e le difficoltà intrinseche del trattamento endodontico nel
piccolo paziente, si preferisce, quando possibile, la pulpotomia alla pulpectomia, a patto che la flogosi o
l’infezione siano confinate alla polpa camerale.
L’alternativa è:
• l’estrazione in caso di vicinanza della permuta, con eccessiva mobilità dentale e presenza di meno
di 2/3 della lunghezza radicolare, o di totale distruzione coronale
• la pulpectomia in caso di segno di flogosi acuta all’imbocco dei canali, per la presenza di eccessivo
sanguinamento della polpa, o lesione periapicale (sensibilità alla percussione e radiotrasparenza
periapicale)
La procedura operativa prevede:

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 1. anestesia locale plessica, sia superiore che inferiore, essendo nel paziente pedodontico più porosa la
struttura mandibolare
2. isolamento con diga di gomma
3. asportazione del tessuto cariato
4. apertura del tetto camerale con fresa diamantata montata su turbina in maniera conservativa
dovendo permettere soltanto la visione dell'imbocco canalare
5. amputazione della polpa camerale fino agli imbocchi radicolari mediante escavatore affilato, che la
recide di netto, o fresa a rosetta multilama di grosso calibro montata su micromotore a basso
numero di giri, perché bisogna fare attenzione a non rompere il pavimento che è già sottile, che
inoltre riduce il sanguinamento grazie alla nebulizzazione
6. tamponamento del sanguinamento con pellets di cotone sterili leggermente umidificate con
soluzione fisiologica fino ad ottenere un’emostasi spontanea
7. applicazione del medicamento ricordando che, se si applica l’idrossido di calcio puro, quando si
applica l’idrossido di calcio resinoso si faranno dei tappi solo a livello degli imbocchi canalari, non in
tutta la camera
Pulpectomia
Consiste nella terapia canalare per la compromissione della vitalità anche della polpa radicolare.
Clinicamente si può osservare la presenza di una fistola o di un ascesso, la positività alla percussione, e
radiograficamente si evidenzia una radiotrasparenza osteolitica periradicolare.
Questa tecnica è di difficile esecuzione perché:
• l’anatomia endodontica è complessa, per la presenza di canali collaterali, comunicazioni accessorie
camerali, apice a "becco di flauto" a causa del riassorbimento fisiologico delle radici; quest’ultima
evenienza comporta l’impossibilità di stabilire l’esatta collocazione del forame apicale, cercando di
migliorare la precisione con la misurazione elettronica
• è possibile compromettere la gemma del permanente durante la strumentazione, per questo si
sotto-prepara di 1mm, e l'otturazione con materiali impropri che possono rallentare i processi di
riassorbimento fisiologico
• il piccolo paziente potrebbe essere poco collaborante
Se la permuta del dente è prossima o il restauro coronale è impossibile perché la corona è distrutta, si ricorre
all’estrazione.
La procedura prevede:
• radiografia preoperatoria per valutare l’età dentaria del bambino (se riassorbito o meno), se c’è
l’agenesia e quindi mantenere il deciduo il più possibile o pianificare un mantenimento dello spazio,
e valutare la lunghezza della radice da trattare, che in media in un deciduo non supera i 10-12mm.
Spesso i bambini non si fanno fare l’endorale, quindi a volte ci si deve orientare con l’OPT ma con la
consapevolezza che non c’è corrispondenza 1 a 1.
• anestesia locale plessica, sempre consigliabile da fare per non rischiare di perdere la collaborazione
del bambino. Ovviamente non basta solo l’anestesia vestibolare ma serve anche la palatale, perché
quando si strumentano i canali palatali il bambino sente dolore: l’anestesia palatale è più dolorosa,
quindi si consiglia prima di iniettare un pizzico di anestetico aspettare che faccia un po’ di effetto e
poi iniettare il resto del farmaco. Come trucchetto possiamo premere con il manico dello specillo per
far ischemizzare leggermente la mucosa, così che il bambino senta un po’ meno di dolore o ancora
andare ad usare prima un po’ di lidocaina spray.
• isolamento con diga di gomma
• rimozione del tessuto cariato
• realizzazione di una adeguata cavità di accesso
• individuazione degli imbocchi radicolari

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 • iniziale sondaggio dei canali con file manuali per definire la lunghezza di lavoro, facendo riferimento
alla radiografia endorale preoperatoria e al rilevatore apicale (non attendibile se c’è la morfologia
apicale a becco di flauto), e con frese di Gates (non lavoranti in punta) da far ruotare sotto
nebulizzazione e con basso numero di giri per favorire il deflusso dell’irrigante e creare un pozzetto
di ritenzione per l’idrossido di calcio, facendo attenzione a non perforare la camera pulpare.
• minima sagomatura dei canali all’imbocco canalare, non per dare forma al canale ma per permettere
all’irrigante una buona bagnabilità di tutta la superficie radicolare, con K-file da 8-10 a crescere
rispettando sempre la lunghezza di lavoro, solitamente senza superare il 20). Utilizzare strumenti
rotanti è sconsigliato, sia perché consumano troppo tessuto in radici già molto sottili, sia perché non
c’è la finalità di dare una forma al canale valida per il riempimento tridimensionale. Inoltre, bisogna
sempre lavorare corti (1mm in meno), mai in prossimità dell’apice, per evitare di danneggiare il
permanente sottostante.
• detersione con un’abbondante irrigazione a base di ipoclorito di sodio al 2,5% mediante aghicannula
sottili, scarsamente tossico e con valida azione disinfettante e detergente per rimuovere i tessuti
necrotici della polpa, lasciandoli agire con conseguente effervescenza.
• asciugatura dei canali con coni di carta sterili di adeguata misura, e poi tamponare con una pellets
la cavità d’accesso. Se il canale non dovesse perfettamente asciugarsi a causa di fenestrazioni delle
pareti fisiologiche, si applica l’idrossido di calcio senza forza o pressione, ma se le fenestrazioni
fossero eccessive il dente andrebbe estratto e applicato un mantenitore di spazio. In caso di dente
vitale, con eccessivo sanguinamento della polpa canalare, l’emostasi può essere ottenuta eseguendo
un’applicazione di “acqua di idrossido di calcio” (molto diluito) all’interno dei canali: al
raggiungimento dell’emostasi, valutata con l’asciugatura dei canali con coni di carta, si potrà eseguire
l’otturazione canalare.
• otturazione canalare con un materiale da otturazione che si riassorba assieme al dente. La guttaperca
è controindicata perché non si riassorbe, generando reazioni da corpo estraneo, pertanto il materiale
consigliato è l’idrossido di calcio, che presenta un tempo di riassorbimento simile a quello del dente,
attività antibatterica, ma è associato a riassorbimenti interni. Viene applicato o con un lentulo su
micromotore o con un file da 20 ed andarlo a posizionare a lunghezza all’interno del canale. Dopo
averlo inserito si aspetta che si asciughi anche se non diventa mai duro al 100%, si asciuga tutta la
camera con una pellets e si applica al di sopra l’idrossido di calcio autoindurente per creare lo strato
duro (Life o Dycal) o un CVI addizionato con resina. In alternativa all’idrossido di calcio, è possibile
utilizzare il cemento all’ossido di zinco ed eugenolo, che presenta un migliore sigillo coronale, ma
una limitata attività antibatterica e un riassorbimento più lento.
• radiografia di controllo
• ricostruzione coronale per evitare l’infiltrazione, uno dei principali motivi di insuccesso. Con la diga
montata si sciacqua, si asciuga, si applica il sistema adesivo e si fa la ricostruzione in composito.
TRATTAMENTI ENDODONTICI DEI PERMANENTI CON APICE IMMATURO
Se un bambino subisce un trauma (cadendo) nei 2-3 anni successivi all’eruzione del dente coinvolto dal
trauma, è possibile che si verifichi un’interruzione della formazione della radice a causa dell’esposizione
pulpare, con o senza interruzione del fascio vasculo-nervoso. Se il dente dopo il trauma è:
• vitale, in genere quando l’apice è molto aperto e quindi lo strozzamento del fascio vascolo-nervoso
che determina l’ischemia è più raro, si effettua l’apicogenesi, perché basta solo la presenza di polpa
radicolare vitale per far completare la formazione e chiusura dell’apice.
• non vitale, si effettua l’apicificazione che determina una chiusura artificiale, in quanto la radice non
completerà mai il suo sviluppo e pertanto avrà per sempre sia l’apice beante che le pareti dentinali
non completamente formate, e quindi più fragili e sottili, rendendolo un dente suscettibile a frattura.
Nell’apicogenesi il dente si recupera sia esteticamente che funzionalmente, nell’apecificazione no.

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Apicogenesi
È la terapia di mantenimento della vitalità pulpare radicolare per consentire l’ispessimento delle pareti
dentinali, la crescita verticale, e la chiusura fisiologica dell’apice ad opera degli odontoblasti.
È indicata per pazienti tra i 6 e i 10 anni, per denti anteriori e posteriori vitali (con RX e test di vitalità), con la
finalità di posticipare nel tempo la devitalizzazione: l’apicogenesi non è altro che una pulpotomia sui
permanenti. Si realizza con l’utilizzo di idrossido di calcio, MTA o Biodentine.
La procedura prevede:
• anestesia
• isolamento del campo operatorio
• accesso alla camera pulpare
• amputazione della polpa camerale infiammata, con un escavatore (meglio) o con una fresa a rosetta,
fino a livello cervicale nel caso degli anteriori, fino a livello dell’imbocco canalare nel caso dei
posteriori
• lavaggio della camera pulpare con soluzione fisiologica
• emostasi con pellets di cotone sterili
• otturazione con
o l’idrossido di calcio puro (polvere + liquido) sulla polpa vitale con un otturatore a pallina e
asciugato con pellets sterili per assorbire il liquido ritrasformandolo nella forma polverosa;
in tal modo si ottiene la calce spenta che è tossica, risultando come un insulto per i tessuti
pulpari che reagiscono con la formazione di dentina terziaria a partire dalle cellule
mesenchimali indifferenziate della predentina (odontoblasti). Una volta asciugato si applica
il sottofondo (CVI o idrossido di calcio autoindurente), che garantisce la protezione
meccanica, aspettando che indurisca fino a che premendo con l’otturatore a pallina non è
duro come la pietra, terminando infine con l’otturazione in composito.
o l’MTA (polvere + liquido), che presenta una consistenza molto dura e di solito si appone per
circa 2mm, per avere uno spessore tale da isolare il dente completamente. Si applica una
pellets umida a contatto con l’MTA, perché questo materiale indurisce in ambiente umido, e
si chiude il tutto con un’otturazione provvisoria che verrà rimossa dopo circa 72h. Verificato
l’avvenuto indurimento con uno specillo o con otturatore a pallina, si esegue l’otturazione in
composito. L’MTA viene preferito nei bambini poco collaboranti, sia perché richiede una
procedura più breve rispetto all’idrossido, ma anche perché determina un sigillo migliore
contro le infiltrazioni.
o il Biodentine, che si applica direttamente sulla polpa vitale, si attende il tempo di indurimento
(9-12 minuti, tanto per un bambino) e infine si effettua l’otturazione in composito.
Ogni 3 mesi, per un periodo che va dai 6 ai 24 mesi, si effettuano dei controlli periodici per valutare la vitalità,
visto che queste procedure potrebbero infiammare il dente e dare necrosi, e una RX per valutare se la polpa
è ancora vitale, se si è formato il ponte dentinale a protezione del moncone pulpare amputato, e a che punto
è arrivato l’ispessimento delle pareti radicolari, la crescita verticale e la chiusura apicale.
Quando la radice è completa, c’è chi consiglia la terapia endodontica abbattendo il dentinal bridge perché
l’idrossido di calcio può determinare calcificazioni e riassorbimenti, e chi consiglia di lasciare la situazione
così, con un’otturazione definitiva: in genere è molto probabile che si debba arrivare ad un trattamento
endodontico perché è comunque una polpa che è stata sottoposta ad un insulto e quindi potrebbe sempre
dare problemi, ma soprattutto perché i medicamenti favoriscono le calcificazioni che potrebbero
determinare complicanze operative nel trattamento endodontico effettuato dopo molti anni.
Apicificazione
È una tecnica che prevede, in denti necrotici e con apice immaturo, la creazione di uno stop apicale contro
cui condensare i materiali da otturazione, sebbene lo spessore radicolare rimarrà esiguo, aumentando il
rischio di frattura e stripping. Ciò avviene grazie alla stimolazione delle cellule parodontali (cementoblasti,

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fibroblasti etc., non gli odontoblasti come nell’apicogenesi), che apporranno un tessuto duro a livello apicale
(cicatrizzazione della radice).
Dopo aver effettuato radiografia e test di vitalità, per confermare la necrosi, o sono già presenti fistole o
ascessi, si procede con lo stesso protocollo operativo dell’apicogenesi, solo che in questo caso verrà asportato
tutto il tessuto pulpare, sempre con una strumentazione esigua dato l’elemento dentario particolarmente
fragile, mantenendoci a 2mm dalla lunghezza di lavoro per non ledere la zona più apicale dove ci sono le
cellule totipotenti che possono realizzare la formazione di dentina. Inoltre, trattandosi di un permanente, la
disinfezione del canale viene affidata all’irrigazione con ipoclorito di sodio al 5,25% (più alta perché la
strumentazione è esigua) utilizzando una pompetta o un microaspiratore (endovac) per evitare che il liquido
vada oltre apice. L’ipoclorito viene lasciato nel canale per un po’ di tempo. Una volta pulito il canale, si asciuga
e si applica il medicamento.
Secondo le linee guida dell’EAPD (European Academy of Pediatric Dentistry) per l’apicificazione l’utilizzo
dell’idrossido di calcio è sconsigliato in quanto c’è bisogno di una lunga fase di controllo (da 6-9 mesi fino a
massimo 2 anni) durante la quale si monitora ogni 3 mesi l’eventuale riassorbimento dell’idrossido, che dovrà
quindi essere nuovamente applicato fino alla completa formazione della barriera apicale (ripetendo la
procedura, aumentando il rischio di frattura). La procedura prevede l’applicazione di idrossido di calcio per
tutta la lunghezza del canale con siringhe predosate o un lentulo tagliato in base alla lunghezza del canale
(all’RX appare tutto radiopaco), e l’applicazione successiva di un’otturazione provvisoria con IRM.
Per valutare clinicamente la presenza o meno dello stop, si introduce un cono di carta sterile per vedere se
si piega (c’è lo stop).
L’MTA è il materiale di prima scelta, e il suo protocollo prevede:
• applicazione dell’idrossido di calcio poiché l’MTA non ha effetto antibatterico e non indurisce in
ambiente acido
• rimozione dell’idrossido dopo una settimana, quando l’infiammazione è regredita
• lavaggio e asciugatura
• applicazione dell’MTA con la siringa di Messing a 2mm dall’apice, e condensazione con plugger
endodontici fino a raggiungere uno strato di 3-4mm
• RX di controllo per assicurarsi di aver inserito correttamente l’MTA
• inserimento di un cono di carta e pellets inumiditi a contatto con l’MTA
• otturazione provvisoria con materiali resinosi o con IRM se c’è la necessità che rimanga in sede per
tempi molto lunghi (3-6 mesi)
• dopo circa 72 h, ci si assicura della chiusura del materiale, e si chiude con guttaperca
Utilizzando invece un cemento bioceramico (Biodentine), il procedimento è uguale all’MTA solo che il tempo
di indurimento è di 9-12 minuti, rendendo possibile effettuare l’otturazione canalare nella stessa seduta.
RIVASCOLARIZZAZIONE
È una procedura che ristabilisce la vitalità di un dente permanente immaturo non vitale, andato in necrosi
pulpare spesso a causa di un trauma, attraverso la riparazione e la rigenerazione dei tessuti, che
radiograficamente si esprime con ispessimento delle pareti canalari e con maturazione e sviluppo delle radici.
Nella letteratura internazionale si parla di rigenerazione pulpare, anche se la natura istologica del tessuto
formato nello spazio canalare è ancora sconosciuta, e si suppone che:
• le cellule staminali del legamento parodontale sono in grado di differenziarsi in cementoblasti che
depositano cemento sulle pareti canalari in seguito alle procedure di rivascolarizzazione
• le cellule pulpari vitali, rimaste nella zona apicale, possono proliferare differenziandosi in odontoblasti
apponendo dentina tubulare
• la presenza del coagulo, ricco di fattori di crescita, contribuisce alla proliferazione e maturazione di
fibroblasti, odontoblasti e cementoblasti
Sulla base di casi clinici è stato possibile formulare un protocollo operativo nel 2004:

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 1. In prima seduta, dopo aver accuratamente esaminato il caso e formulato la diagnosi di necrosi
pulpare, previo isolamento con diga di gomma e anestesia locale senza vasocostrittore si apre la
cavità di accesso sul dente immaturo e si alesa delicatamente il canale per meno di 1/3 della
lunghezza della radice, irrigando lo spazio con ipoclorito di sodio al 5,25%. Si asciuga il tratto
strumentato e vi si inserisce una pasta poli-antibiotica (preparato galenico di metronidazolo,
minociclina e ciprofloxacina, in quantità uguali e miscelati con soluzione fisiologica) usando un
plugger di Schilder. È importante posizionare la pasta bene all’interno del canale, al fine di evitare
l’insorgere di decolorazione coronale dovuta alla minociclina. Sopra la medicazione poi si posiziona
una pellets di cotone, seguito dall’otturazione con un cemento provvisorio.
2. In seconda seduta, dopo 2-3 settimane, in assenza di sintomi, si effettua un accurato lavaggio della
pasta poli-antibiotica con NaOCl al 5,25%, e con una sonda endodontica si procede alla stimolazione
del sanguinamento sul tessuto che si trova a ridosso della pasta, attendendo che si formi un coagulo
al di sopra del quale verrà posizionato uno strato di MTA a sigillare l’imbocco per circa 3mm usando
un plugger di Schilder e una punta ultrasonica fatta vibrare per circa dieci secondi. Sull’MTA si applica
una pellets di cotone umido seguito da cemento provvisorio. Quando l’MTA è indurito (72 ore dopo)
si rimuove il cotone e si esegue l’otturazione definitiva in resina composita.
Entro circa due anni dal trattamento, in assenza di sintomi clinici e segni radiografici valutati con controlli
periodici ogni 6 mesi, si dovrebbe assistere alla guarigione dei tessuti periapicali e allo sviluppo della radice.
L’intensità, la natura e la virulenza dell’infezione sono ancora un fattore determinante nel risultato della
guarigione pulpare. Gli elementi dentali immaturi, avendo una polpa giovane e ampia, e un apice beante che
permette un buon apporto vascolare, mostrano potenziali di guarigione molto elevati.

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RESTAURI ANTERIORI DIRETTI
Nei restauri anteriori l’estetica è molto importante, e deve tener conto della:
• forma
• superficie
• colore
Preparazione
Prima di iniziare l’analisi di questi parametri è necessaria una corretta preparazione parodontale, per ridurre
l’infiammazione gengivale che maschera le caratteristiche dell’elemento dentario, oltre che il sanguinamento
che riduce le performance dei materiali da restauro, attraverso un’igiene professionale e l’istruzione e la
motivazione all’igiene domiciliare.
Inoltre, deve essere registrata l’occlusione in statica e in dinamica, così da poter ricreare le caratteristiche
occlusali precedenti alla perturbazione.
ANALISI DELL’ELEMENTO DENTARIO
Forma
I denti hanno generalmente una forma che è espressione della fisionomia del volto:
• quadrata, in un volto squadrato
• rotonda, in un volto ovale
• triangolare, in un volto a cuore
Quest’analisi viene svolta facendo accomodare il paziente sulla poltrona in posizione dritta, ponendoci di
fronte a lui (senza luce scialitica) e, ruotando il suo volto, si osserva l’elemento dentario in visione:
• frontale, in cui si osserva la forma ottica, valutando lunghezza, ampiezza e contorno dell’elemento
dentario
• vestibolare (obliqua), in cui si osserva la forma anatomica, valutando angoli, convessità, gibbosità e
concavità dell'elemento dentario

Per valutarlo in tridimensionale, si osservano le linee:

1. cervico-incisale, valutando la convessità (qualora non sia stata abrasa/erosa) della superficie
vestibolare, con funzione estetica, e il bombé cervicale (0.2-0.3mm), che protegge il parodonto
marginale dal cibo che potrebbe impattare e determinare recessioni.
2. mesio-distale, valutando le rientranze delle superfici approssimali del dente che creano delle aree
d’ombra responsabili del chiaro-scuro (grigio, che nel restauro darà l’effetto ottico di profondità).
3. incisale, valutata con l’operatore in posizione 12 e con visione indiretta tramite uno specchietto,
valutando la superficie incisale alla base della guida incisiva, che protegge durante i movimenti di
protrusione.

Superficie
Ogni dente ha una sua superficie microscopica, con una sua ruvidità data dalla funzione, con solchi, fossette,
dossi e striature. Questa viene analizzata tramite:
73
 • foto in b/n,
• carta di articolazione sottile, che marca tutto ciò che è in rilievo
L’aspetto naturale, infatti, è garantito dalla fedele riproduzione dell’andamento di superficie, che è alla base
dei fenomeni di riflessione.
Nel momento in cui un fascio di luce incide la superficie dell’elemento dentario, comporta l’effetto finestra
con due fenomeni di riflessione:
• speculare, nella parte centrale, riflettendo con lo stesso angolo di entrata
• diffusa, nella parte cervicale, incisale, approssimali, deviando (scattering) con un angolo di uscita
diverso, e appare più opaca
Colore
Secondo il sistema di Munsell, il colore è formato da tre elementi:
• tinta, il colore di base
• croma, che corrisponde all’intensità di una tinta (saturazione)
• valore, espressione della luminosità e va da zero, che corrisponde al nero, al massimo, che
corrisponde al bianco
Per la stessa tinta, c’è un rapporto inversamente proporzionale tra croma e valore.
La dentina (opaca) è responsabile della tinta dominante, della croma e contestualmente del valore. Lo smalto
(trasparente), invece, è acromatico, ma in funzione del suo spessore può aumentare la traslucenza fino ad
arrivare all'opacità: aumenta la croma e diminuisce il valore (più grigio). Dunque,
• a livello cervicale, la trasparenza dello smalto data la sua
sottigliezza permetterà di vedere la dentina opaca responsabile
della tinta dominante (maggiore saturazione); dunque, a tal
livello si valuterà la tinta data dalla dentina (giallo, arancio o
rosso). Si useranno, dunque, masse opache (al massimo ci può
essere un passaggio di una pasta acromatica che serve solo a
dare maggiore riflessione della luce).
• a livello del terzo medio, lo spessore dello smalto man mano
aumenta diventando sempre più traslucente, mentre la dentina
riduce il suo spessore. Quindi è a questo livello che si valuterà la
croma dell’elemento dentario che, dal terzo cervicale al terzo
incisale, va incontro a desaturazione diventando sempre più
evanescente (decrescente). Questa desaturazione può avvenire
o variando il pigmento oppure variando gli spessori smaltei.
Andrà messa meno massa opaca rivestita da un po’ di massa
traslucente di una tinta più o meno simile o più chiara in grado di
mostrare la zona sottostante.
• a livello incisale, l’attore è lo smalto che, dalla fusione di quello vestibolare con quello palatale, darà
luogo a un fenomeno di sovrapposizione di trasparenze che si tradurrà in opalescenza o in opacità.
A questo livello si valuta il valore dell’elemento dentario, e verrà applicata unicamente una massa
traslucente senza interposizione di masse opache oppure, se è presente a carico dei denti adiacenti
l’aureola incisale, una massa opaca ma ridotta di una tonalità (croma inferiore, se si è usato
inizialmente A3 ora si userà A2). A questo livello l’opalescenza presenta un colore grigio-azzurro che
corrisponde alla zona dove si crea l’aureola incisale (tipica nel dente giovane e sano), che deve essere
riprodotta mettendo una massa grigia avanti e indietro per sfruttare il fenomeno del metamerismo:
la luce passa attraverso lo smalto vestibolare, non trova niente di opaco che si interponga, attraversa
lo smalto palatale e arriva sul fondo della cavità orale che si comporta come uno schermo nero che
riflette, e la luce ritorna a passare attraverso lo smalto palatale, ancora una volta non trova nessuna

74
 interferenza, esce di nuovo attraverso lo smalto vestibolare ma devia (scatter), si spezza e va verso il
basso.
Nel soggetto giovane lo smalto rappresenta 1/3 dello spessore a livello cervicale (0.5mm), ½ a livello del
terzo medio (1.15mm), e la totalità a livello incisale (1.8mm). Nel soggetto anziano la superficie vestibolare
si appiattisce in quanto la porzione smaltea si assottiglia per usura (perde la linea cervico-incisale) e viene
apposta dentina di reazione per retrarre l’organo pulpare (si scurisce), cambiando l’aspetto estetico da un
colore più chiaro ad uno più giallastro: lo smalto si assottiglia in senso cervico-incisale di 0.4mm, 1mm,
0.9mm.
Durante la realizzazione di un restauro, però, non si potrà seguire una stratificazione anatomica facendo cioè
corrispondere masse dentinali alla dentina e masse smaltee allo smalto; piuttosto, occorrerà riferirsi a masse
opache e masse traslucenti in quanto, agendo sullo spessore di tali masse, se ne modificherà la percezione
ottica e si parlerà, quindi, di anatomia della stratificazione.
Il colore è influenzato dalla percezione soggettiva (maggiore o minore stanchezza ottica) e dalla luce. Non
essendo possibile standardizzare la luce naturale, influenzata dalla stagione, dal meteo, dall’orario, bisogna
creare delle condizioni standard per prendere il colore:
1. illuminazione con neon a luce fredda (bianca), che non influenza la riflessione e la rifrazione dei
pigmenti insiti nell’elemento dentario, oscurando la luce naturale, che deve essere diffusa grazie a
dei deflettori che diffondono in maniera uniforme la luce nello studio senza creare angoli bui
2. dente umido di saliva, quindi prima di isolare il campo che comporta la disidratazione del dente,
apparendo più basso di un tono
3. porsi a una distanza di 40-50cm, effettuando l’analisi in 5 secondi (a colpo d’occhio), in quando più
ci si sofferma più ci si confonde perché i fotocettori dell’occhio si adattano immediatamente
4. avvalersi della scala VITA, rappresentata da dei denti in resina acrilica, che dovranno anch’essi essere
bagnati per ottenere gli stessi fenomeni di riflessione della luce. È caratterizzata da una lettera che
indica la tinta dominante (A, B, C, D) e un numero che indica la variazione di croma (1, 2, 3, 3.5, 4).
Sulla base dalla luminosità, dal valore più alto a quello più basso, viene riordinata in essere giallo (B1,
C1, B2, D4), giallo arancione (A1, D2, C2, B3), arancione giallo (A3, C3, B4), arancione (A 3.5),
arancione rosso (A2, D4), rosso arancione (A4, C4).

Generalmente si utilizzano, in zona mediterranea, compositi A3 - A3.5 in soggetti giovani-adulti, A4

in soggetti adulti-anziani. Quelli che il prof utilizzata di più sono A3, A3.5, A4, B2, C1, C2, C4.
Nell’identificazione del colore corretto, è utile costruire una
mappa cromatica che rappresenta un ausilio importante per
l’odontoiatra che avrà così una guida durante il restauro.
Se si ha la possibilità, si può comprare una lampada con un
visore trasparente, da utilizzare al buio: si accende questa
lampada fatta di tanti led che generano una luce
perfettamente bianca e, attraverso il visore trasparente, si

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può vedere il colore del dente. Inoltre, è possibile applicare a questa lampada anche un filtro polarizzatore:
la luce viene polarizzata, ovvero elimina i riflessi dalle superfici riflettenti e ne abbassa la luminosità così da
permettere di vedere all’interno dell’elemento dentario l’opacità dentinale.
PROTOCOLLO OPERATIVO
Mascherina di supporto
Una volta stabilito lo spessore delle masse opache e traslucenti, si effettua una simulazione del restauro,
anche direttamente alla poltrona, con l’apposizione di una generosa massa di composito (anche scaduto)
senza preparare il dente, per poi polimerizzarlo per circa 5 secondi. Questo permetterà di realizzare una
mascherina di supporto, uno stampo negativo della situazione clinica analizzata, attraverso la presa
dell’impronta effettuata adagiando con le mani un materiale siliconico per addizione (putty) in modo tale da
coinvolgere al massimo 5-6 elementi dentari.
Una volta indurito il silicone, lo si allontana dal cavo orale e lo si taglia con
un bisturi monouso per eliminare il materiale siliconico in eccesso in modo
tale da lasciare un elemento dentario mesiale e distale al dente da
restaurare, fungendo da punti di fermo della mascherina. Tale taglio è
importante perché il materiale non deve creare impedimenti nel successivo
posizionamento della diga di gomma e, in particolare, degli uncini. Si
eliminano gli eccessi palatali e i ¾ della superficie vestibolare, lasciando un minimo guscio d’uovo che funge
da contenitore guida all’interno del quale verrà inserito il materiale da restauro.
Qualora vi sia la necessità di isolare le superfici approssimali, posizionata la mascherina, si effettua un taglio
verticale, a spessore parziale lungo la superficie assiale in modo tale da creare una sottile fessura all’interno
della quale verrà allocata una matrice trasparente (in mylar), utile a non contaminare la superficie del dente
adiacente.
Isolamento del campo operatorio
L’isolamento del campo operatorio può essere effettuato con due
metodiche differenti rappresentate da:
1. diga di gomma
2. matrici cervico-approssimali, utilizzata per la chiusura di un
diastema o in caso di ricostruzione cosmetica di un laterale
conoide
Dopo aver preso una striscetta o dopo averne tagliato una parte del rocchetto, si avvicinano le due estremità
per poi rollare la matrice tra indice e pollice al fine di conferirle una certa curvatura a U, per meglio adattare
la matrice al contorno approssimo-cervicale. Fatta questa operazione
prendo un paio di forbicine, se possibile curve, e ricavo un arco la cui parte
concava verrà posta in corrispondenza del contorno cervicale mentre le
due alette nella zona approssimale. Successivamente, la matrice va
stabilizzata con un cuneo di legno, e va applicato un sottile strato di bond che scende lungo il bordo libero
della matrice bagnando la gengiva libera e il cuneo di legno: dopo la sua polimerizzazione per 3-4s, si viene a
formare una sorta di cuffia cristallina che blocca la matrice impedendo che l’umidità del versante gengivale
si riversi sull’elemento dentario e, al tempo stesso, sciacquando il dente non si andrà a bagnare la gengiva.
Una volta posizionata la matrice vedremo la gengiva ischemizzarsi. Una volta terminato il restauro, tutto il
sistema della matrice verrà via con uno specillo.
Ameloplastica
Consiste nella modifica del profilo dell’elemento da restaurare a livello del margine di uscita, definita anche
come bisellatura dello smalto. Viene effettuata montando frese rotanti su un contrangolo ad alta velocità,
e non su turbina, così da poter avere maggiore controllo sulla manualità, anche a secco dato che il tempo di
lavoro è particolarmente breve. Possiamo far riferimento a tre diverse tipologie di ameloplastica:

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 • a 45°, utilizzando una fresa a fiamma a grana fine. Viene effettuato a livello cervicale così da non
essere troppo demolitivi
• a chamfer, di derivazione protesica, utilizzando delle frese a pallina a grana fine di diametro di 1-
2mm affondate per metà del loro spessore. Questo conferisce, grazie al maggiore spessore di
preparazione, maggiore resistenza nel punto di passaggio dente-restauro, ma un inadeguato effetto
flow, così da utilizzarlo a livello palatale.
• ad oliva, una preparazione ibrida cioè intermedia tra 45° e chamfer, utilizzando una fresa
ad oliva o a football a grana fine, unendo i pregi della fresa a fiamma a 45° e i pregi del
chamfer. La fresa ad oliva, infatti, presenta una pancia che riproduce una mezza sfera e
la punta che riproduce una fiamma. Appoggiando la fresa ad oliva:
o con la sua parte più ogivale giungerà fino alla giunzione amelo-dentinale
o con la punta si avrà la formazione di un angolo di circa 30°-35° che rappresenta
il giusto compromesso tra estetica e resistenza
In seguito alla bisellatura deve essere sempre effettuata la levigatura con gommini a granulometria
decrescente o anche con un unico gommino, o con strips abrasive a doppia granulazione.
Mordenzatura
Per irruvidire la superficie e garantire la ritenzione del sistema adesivo. Contiene gel di silice, acido
ortofosforico al 37% e acqua. Viene applicato senza sollevare la punta dell’ago dalla superficie del dente, al
fine evitare la formazione di bolle d’aria, e occorre passare, dopo l’applicazione, la punta di uno specillo in
direzione centrifuga, dal solco principale verso i confini del tavolato occlusale.
Il tempo di mordenzatura è di:
• 30sec sullo smalto dei permanenti
• 60sec sullo smalto dei decidui, per la differente composizione chimica e il differente orientamento
dei prismi, paralleli alla superficie occlusali nei primi 50 micron di smalto
• 15sec su dentina, che causa l’apertura dei tubuli e delle zone intertubulari per ottenere l’esposizione
delle fibre collagene, oltre alla rimozione dello smear layer. Se la dentina è sclerotica (di reazione,
con una superficie lucida), è ipermineralizzata, e quindi ci vorranno circa 2 minuti per mordenzarla.
[Il prof non segue tale linea di pensiero in quanto, mordenzando smalto e dentina per 2 minuti, ha
ottenuto negli anni un soddisfacente riscontro clinico.]
Per neutralizzarsi, l’acido ortofosforico reagisce con la matrice inorganica mineralizzata del dente in una
reazione acido-base, da cui derivano come prodotto i cristalli irregolari di ortofosfato di calcio che si vanno
a posizionare tra i vari pozzetti: questo sale si deposita sulla superficie del dente e ne compromette
l’adesione. Per rimuoverli si sfrutta l’effetto tampone di una soluzione satura di bicarbonato di sodio e
acqua: sfruttando le vaschettine dove solitamente si mette l’adesivo, con una spatolina o con un contagocce
si versa una goccia di acqua, si aggiunge la polvere di bicarbonato fino a ottenere una sorta di composto da
applicare nel momento in cui si decide di interrompere la funzione dell’acido.
Nel momento in cui il bicarbonato viene in contatto con l’acido (reazione sale-acido) si ha un effetto di
effervescenza per il rilascio di anidride carbonica che ha una matrice gassosa (sale verso l’alto) mettendo in
sospensione i cristalli di ortofosfato di calcio. Così permette, prima ancora di sciacquare, l’aspirazione di tutto
l’acido con l’aspira-saliva. Quando termina l’effervescenza, vuol dire che la pasta di bicarbonato avrà
tamponato/neutralizzato tutto l’acido bloccandone la capacità erosiva.
Dopo la mordenzatura e il successivo risciacquo, che deve avvenire per un tempo uguale o superiore a quello
della mordenzatura, lo smalto apparirà clinicamente lucido e, a seguito dell’asciugatura con alcol a 90°
(bianco, non rosa) strofinato per un tempo ridotto (essendo estremamente volatile, ha una forte attività
disidratante), sarà di aspetto bianco gessoso.
Ora è stato rimosso ogni detrito e la superficie è pronta per l'adesione.

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Adesione
L’adesivo rappresenta l’interfaccia che fa sì che il nostro restauro e la superficie del dente, precedentemente
mordenzata, diventino un tutt’uno.
Il primer è il "promotore dell'adesione" in quanto aumenta la bagnabilità della superficie, grazie alla quale
la matrice resinosa può entrare facilmente nelle anfrattuosità e nei tubuli. Una volta applicato e lasciato agire
per 20 secondi, poi asciugato, si applica il bonding e si aspetta 30 secondi così da permettergli di scorrere
adeguatamente sulla superficie e nel lume dei tubuli dentinali, e infine si polimerizza.
Quando si applica l’adesivo è necessario spostare o spegnere la lampada altrimenti si rischia di avere una
pre-polimerizzazione del materiale che è fotosensibile.
Polimerizzazione
La polimerizzazione è il risultato di una reazione chimica esotermica di addizione tra i monomeri dimetacrilati
che produce un polimero rigido e fortemente reticolato che circonda le particelle di filler inerti. In generale,
le resine composite, a seconda della modalità di attivazione della reazione di polimerizzazione, possono
essere:
• auto-polimerizzanti
• termo-polimerizzanti
• foto-polimerizzanti
La maggior parte delle resine reticola grazie alla luce, con il vantaggio di offrire una polimerizzazione
controllata e di eliminare la procedura di miscelazione, che richiede tempo e che può comportare la
formazione di microporosità nel materiale.
Oggi si utilizzano le lampade LED multi-wave, ovvero lampade che hanno una serie di finestre luminose.
Queste lampade vanno ben utilizzate in funzione dell’energia, dato che sono lampade che producono calore
e riscaldano, infatti vanno usate con attenzione in prossimità della zona cervicale.
Un parametro che condiziona clinicamente la polimerizzazione è la distanza, in quanto ha un rapporto
inversamente proporzionale rispetto all’energia: più aumenta la distanza minore sarà l’energia che arriverà
a quella porzione di composito.
Una cattiva polimerizzazione comporta che l’adesivo non sarà di supporto per il restauro, che sarà fluttuante
determinando la formazione di una camera d’aria a livello del fluido pulpare che si traduce in uno stiramento
del prolungamento degli odontoblasti, dei meccanocettori delle fibre mieliniche, provocando il dolore.
Nell’arco di 24 ore dal momento in cui ho bloccato i tubuli dentinali si ha il ripristino totale della funzionalità
pulpare ma, dopo le iniziali 24 ore, nelle quali il paziente sembrerà soddisfatto del lavoro svolto, si riprenderà
l’attività funzionale e sarà particolarmente ipersensibile, infatti presenterà un’ipersensibilità pressoria tale
che per lui risulterà impossibile chiudere la bocca ed interporre ogni tipo di bolo alimentare che presenti una
propria viscosità, e talora anche un’ipersensibilità termica, situazioni che spesso non avevano mai colpito il
paziente in precedenza nonostante la pregressa lesione cariosa. Una volta che ci si trova davanti ad una
situazione del genere bisogna smontare il restauro e rifare tutto da capo, analizzando le cause dell’insuccesso.
Stratificazione del composito
La stratificazione consiste nella pre-modellazione del restauro in funzione dell’apposizione delle varie masse
opache e traslucenti adattate sulla base dell’anatomia dell’elemento dentario da restaurare. L’obiettivo è
quello di limitare il più possibile l’utilizzo degli strumenti rotanti e dei dischetti, che devono essere impiegati
solo per la rifinitura.
Una volta apposto, essendo il composito un fluido avente una certa viscosità di base, viene adattato/stirato
e non compresso in quanto, più lo si modella e lo si comprime più tende a tornare allo stato fluido e vi è il
rischio di incorporare bolle d’aria. Pertanto, per la stratificazione si ricorre all’utilizzo di appositi strumenti
smussi, cioè con angoli arrotondati (senza angoli acuti), che consentono la modellazione.
• otturatori a pallina a sezione diversa
• spatoline da medicazione, come la spatolina di Heidemann
• strumenti per la modellazione della cera di Peter Thomas, utili soprattutto per i settori posteriori

78
 • pennelli da ceramica, di derivazione odontotecnica, a lingua di gatto e a coda di topo, per realizzare
caratterizzazioni come solchi e spots. Questi vengono detersi con una garza bagnata con alcol a 90°,
facendola scorrere sul pennello dal manico verso l’estremità, in maniera tale da compattare i fili: se
questi non si sono compattati, una volta asciugato il pennello, con le forbicine i fili vengono tagliati
alla base in maniera tale da non avere irregolarità. Per evitare che il pennello si attacchi al materiale
lo si bagna con il bond (senza abbondare) oppure con l’alcol a 90° e poi lo si asciuga.
Per avere un buon mimetismo della ricostruzione si devono ricreare tutte le caratterizzazioni degli elementi
dentari, come le white spots con l’otturatore a pallina (macchie di decalcificazione), e i crack dentinali con il
pennello a coda di topo o con la lima endodontica 0.08-0.10, tipici dei soggetti anziani. Le caratterizzazioni si
effettuano di solito con un composito molto fluido ipercaratterizzato da un punto di vista cromatico, i
supercolori: in studio, occorre avere la disponibilità almeno dei colori marrone e bianco.
Per creare l’alloggio per il caratterizzante, si possono utilizzare:
• un pezzettino di matrice metallica di spessore sottilissimo, che verrà bagnata nella vasellina liquida e
infilata obliquamente nel composito da polimerizzare, così quando indurisce il composito la matrice
viene rimossa
• una fresa diamantata a fiamma molto sottile (D1, usata principalmente per le sigillature), usata a
secco, con cui verrà scavato il composito
Tali strumenti vengono prima detersi con l’alcol così da non contaminare il composito sottostante.
Se durante la stratificazione vi è necessità di effettuare delle correzioni, ricordare di lavorare a secco (no
acqua, nebulizzazione o perdita di olio) e poi detergere con un batuffolo inumidito con alcol puro.
Rifinitura
Una volta polimerizzato il composito deve essere rifinito nella forma utilizzando:
• frese diamantate a grana fine/extrafine per la superficie vestibolare
• dischetti a granulazione decrescente, utilizzati a secco e solo per il margine incisale e le superfici
approssimali
Superficie vestibolare
Per realizzarla correttamente si strofina una carta da articolazione sulla superficie del dente controlaterale a
quello da restaurare, così da identificare striature in senso orizzontale e verticale. Si ricorre alle frese
diamantate a granulazione grossa-media-fine utilizzate a mo’ di matita, sempre a secco, azionandole prima
a vuoto così da raggiungere la massima velocità e poi, togliendo il piede dal pedale, appoggiandole sul dente
che continueranno a funzionare per inerzia (così da non rimuovere il restauro appena fatto).
[A volte, il prof ricorre alle lime per le unghie che hanno sia la grana grossa che la grana fine: in particolare,
tali lime sono utili nella realizzazione delle striature verticali, difficili da realizzare con la fresa.]
Superfici approssimali
Il punto di contatto viene ricreato utilizzando matrici di Mylar (striscette trasparenti con spessore di 0.01mm)
che, trasferendo la loro levigatezza di superficie al composito, rendono questa operazione più semplice.
Qualora fosse necessaria la levigatura, si deve prima inserire un cuneo di legno di balsa bagnato, con una
certa forza, per ottener una leggera diastemizzazione che consente di far passare e utilizzare il dischetto
senza perdere così il punto di contatto.
Margine incisale
I dischetti sono ottimi per rifinire, ma vanno utilizzati solo per la realizzazione del margine incisale e per il
contorno mesiale e distale, in quanto tenderebbero ad appiattire l’intera anatomia che si è realizzata nelle
fasi precedenti.
Levigatura-Lucidatura
In questa fase di ricorre a:
• strips abrasive a granulazione decrescente
• punte di Arkansas
• punte siliconate

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 • gommini siliconici, uno dei più utilizzati è il brown, il marrone, un gommino siliconato a punta che
viene utilizzato per la brunitura dell’amalgama ma anche per rifinire il bisello ai margini perimetrali
di qualsiasi cavità; però, si sgrana facilmente
• spazzolini/dischi rotanti/feltrini di pelo di capra, imbevuti con pasta diamantata (o di alluminio) a
granulometria decrescente

RESTAURI POSTERIORI DIRETTI

A livello dei settori posteriori c’è la necessità di avere maggiore resistenza ed elasticità per sopportare le
sollecitazioni di natura meccanica che si sviluppano durante gli atti consci e inconsci (dalla fonazione fino al
serramento).
Preparazione
La patologia cariosa coinvolge, oltre al tessuto dentario, anche il tessuto parodontale in maniera indiretta,
soprattutto nelle II e nelle V classi, con la determinazione di ipertrofie/iperplasie gengivali e recessioni.
Questo comporta, oltre alla seduta di igiene, interventi chirurgici di natura mucogengivale, come la gengivo-
plastica, gengivectomia, allungamento di corona clinica. Gli strumenti necessari sono:
• bisturi di Orban per gengivectomie
• radiobisturi, che va sia a tagliare il tessuto che a cauterizzarlo (non brucia come l’elettrobisturi)
• laser, con dei software che permettono di selezionare impulsi specifici per l’intervento
Inoltre, essendo notevoli le sollecitazioni meccaniche, l’occlusione viene registrata sui denti asciutti con due
carte da articolazione, una blu per i movimenti statici e una rossa per i movimenti dinamici, così da identificare
dove va posizionato il margine di preparazione (su dente sano o su uno spessore di restauro). È utile munirsi
di una matita dermografica o un pennarello waterproof per segnare questi punti, in modo da averli presenti
sia nella preparazione cavitaria sia quando si va a riverificare l’occlusione dopo aver effettuato il restauro.
Analisi del colore
Nel settore posteriore, le caratteristiche ottiche di smalto e dentina sono meno appariscenti ed evidenti
rispetto al settore anteriore, tranne per le superfici mesiali dei premolari di pazienti con un sorriso piuttosto
esteso. Una differenza di colore in questi settori non causa problemi estetici, anzi consente di vedere meglio
dove finisce il restauro, così da rimuoverlo selettivamente nel caso dovesse essere rieseguito senza toccare il
tessuto dentario sano.
In genere, rispetto ai settori posteriori, si utilizzano l’A3 e il B2 per la grande maggioranza di pazienti.
Isolamento del campo operatorio
Uguale a prima, ma preoccupandosi (se necessario) di liberare le superfici approssimali dal tessuto cariato
senza abradere il dente contiguo: si inserisce un pezzetto di matrice a nastro, e la si blocca con un cuneo di
legno bagnato.
Preparazione cavitaria
Nel settore posteriore si considerano tre parametri:
1. posizionamento dei margini, che dipende dal rapporto tra le componenti morfo-strutturali del dente
(smalto, dentina, cemento) in quella localizzazione dove c’è la noxa. Ad esempio, in caso di V classe,
in prossimità quindi della zona cervicale, c’è spesso una banda di dentina scoperta, quindi il margine
cadrebbe proprio in una zona dove l’adesione non è come quella smaltea (anche se oggi è migliorata):
in questa zona bisogna effettuare un taglio netto a 90°, così da tagliare i tubuli perpendicolarmente
al loro asse maggiore (andamento orizzontale), in modo da avere la massima adesione dentinale
all’interno dei tubuli.
2. strutture residue, è possibile mantenere le cuspidi e/o le pareti sottominate utilizzando le tecniche
adesive e quindi rinforzando il materiale, con CVI o materiale composito. In questo caso viene fatta
una fotopolimerizzazione transparietale, cioè posizionando la lampada sulla parete ed eseguendo 4-
5 esposizioni per far passare la luce attraverso lo smalto; si conclude con un paio di esposizioni

80
 occlusali di sicurezza. Se non è possibile rinforzare, bisogna amputare la cuspide e/o la parete a becco
di flauto di un paio di mm fin quando non si trova un’impalcatura piana smalto-dentinale.
3. angolo di uscita, necessario per ottenere un effetto camaleontico (graduale) tra
composito e dente. Considerato che le bisellature esterne possono portare
l’interfaccia a livello delle zone di articolazione dentaria, si preferisce un bisello
interno a 30° fatto con la fresa ad oliva, che garantisce performance meccaniche
migliori nel sopportare i carichi masticatori, e quindi diminuisce il rischio di
fratture.
Posizionamento della matrice
Ripristinare il punto di contatto garantisce una protezione per i tessuti parodontali e, contestualmente, una
superficie di stabilizzazione degli elementi dentari. Per ripristinarlo si posiziona la matrice, che può essere:
• a nastro, metallica e rettilinea, che per utilizzarla richiede il portamatrice di Tofflemire
• auto-avvolgente, chiusa a tronco-cono, che viene stretta intorno al dente con lo stringi-matrice
• sezionale, di vari spessori e dimensioni, è stabilizzato da appositi anelli, ma è impegnativo da
posizionare, oltra ad aprirsi facilmente
Per stabilizzare la matrice, e per diastemizzare, ci si avvale dei cunei di legno di balsa. Questi cunei vanno
selezionati caso per caso, in quanto in alcuni pazienti (come i parodontopatici) potrebbero deformare la
matrice nel loro inserimento (perché c’è troppo spazio), quindi andrebbero modificati con un bisturi. Una
volta posizionato, si fa cadere una goccia di adesivo, lo si polimerizza, e in questo modo si crea un cuneo
individuale.
Adesione
Uguale ai restauri anteriori.
Stratificazione del composito
Il composito viene inserito nella preparazione cavitaria con la tecnica incrementale, avvalendoci di pennelli
per ceramica impregnati di bond, per poi polimerizzare i singoli incrementi. Gli strati vengono posizionati in
obliquo, così da andare a caratterizzare già i versanti cuspidali e creare man mano una sorta di solco tra questi
incrementi, in cui si può applicare il pigmento scuro (per caratterizzare) e, al di sopra, un sottile strato di
materiale traslucente.
Si perfeziona la modellazione con la fresa di Arkansas.
Le successive fasi di rifinitura, controllo gnatologico, levigatura e lucidatura, sono uguali ai restauri anteriori.

81
ANOMALIE DENTARIE
Il germe dentario, nelle fasi più precoci della sua maturazione, risulta particolarmente sensibile a una serie
di fattori che possono determinare l’insorgenza di
anomalie dentarie: la gravità di tali anomalie è in stretta
relazione con l’intensità e la durata d’azione della noxa
patogena, oltre che con il momento in cui la noxa stessa
interviene rispetto alla fase di sviluppo del germe
dentario.
Un’anomalia dentaria è, quindi, ogni alterazione del
numero dei denti, dell’aspetto esterno, della struttura
interna o della topografia di uno o più denti decidui o
permanenti, derivante da un qualsiasi disturbo che può
essere:
• geneticamente determinato, alterazioni che
derivano da disturbi che vengono trasmessi
geneticamente in modo ereditario
• congenito, presente fin dalla nascita, oppure che
poi emerge di lì a poco, ma che non dipende da
una trasmissione ereditaria-genetica
• acquisito: è successo qualcosa di patologico che
si è presentato improvvisamente in un momento
della vita (ad esempio l'estrusione di un dente, dopo l'estrazione di un dente antagonista)
I fattori che possono intervenire, durante l’odontogenesi, alterando il normale sviluppo dell’elemento
dentario possono essere divisi in due gruppi:
• Fattori di ordine generale
1. Ereditarietà
2. Costituzione
3. Agenti chimici (come vaccini, antinausea, anticonvulsivanti, sedativi e antidepressivi)
4. Malattie infettive, infatti le donne in gravidanza effettuano l’esame TORCH: Toxoplasmosis,
Other, Rosolia, Citomegalovirus, Herpes virus
5. Fattori endocrini e/o dismetabolici, come la celiachia, che provoca ipoplasia dello smalto e
frequenti afte
6. Terapia radiante
• Fattori di ordine locale
1. Traumi sui denti decidui, come l’intrusione, per la stretta correlazione
topografica delle radici dei denti decidui con le gemme dei denti permanenti,
sia per via diretta che per complicanze da essi derivanti. Le zone più
frequentemente traumatizzate sono:
o la superficie vestibolare della corona, che esita
in ipoplasie dello smalto (in quel punto non si
forma correttamente e la dentina sottostante
risulta esposta), o in ipomineralizzazione dello
smalto se il trauma è tardivo, durante la mineralizzazione.
o le zone di formazione della radice che riguardano la guaina di Hertwig, che esita in
una dilacerazione, con una versione dell’elemento dentario la cui radice si forma
angolata a 90° rispetto alla corona, determinando inclusione dentaria.

82
In caso di traumi non si riposiziona il dente deciduo avulso, per non avere una dilacerazione del permanente,
e, se non dovesse trovarsi quest’ultimo, si effettua una RX di controllo per escludere una possibile intrusione
con chiusura sovrastante di mucosa.
2. Interventi chirurgici sui mascellari
3. Processi infettivi distrettuali
4. Disarmonie dento-basali, squilibri muscolari ed abitudini viziate (fumo, droga e alcool)
Le anomalie dentarie possono essere viste quasi come le malformazioni corporee.
Un insulto, in un particolare momento della gravidanza, darà conseguenze ad un particolare organo anziché
ad un altro, perché esistono dei periodi specifici in cui l'organogenesi di un particolare elemento anatomico è
particolarmente sensibile a insulti di diversa natura.
Classificazione
Esistono anomalie dentarie di:
• numero
• sede
• posizione
• forma e volume
• sviluppo
• struttura
In qualche bocca, possono essercene pure due o tre insieme.
ANOMALIE DI NUMERO
Le anomalie di numero sono molto comuni e possono essere in eccesso o in difetto. Le variazioni congenite
del numero degli elementi dentari possono rappresentare una condizione clinica isolata oppure
caratterizzare parzialmente il quadro clinico di una sindrome più complessa. Alla prima visita bisogna sempre
contare i denti.
In eccesso
Definite anche con i termini di iperodontie (in un settore) o poliodontie (una
serie intera). È importante distinguere denti
supplementari (Foto →), che ripetono la forma e la
funzione del dente contiguo, e denti sovrannumerari
(← Foto), che risultano invece atipici, più piccoli e
rudimentali, ed essere morfologicamente classificati
in:
• mesiodens, tra i due incisivi centrali superiori
• paramolare, nello spazio interprossimale tra I e II molare permanente, spostato vestibolarmente o
lingualmente
• distomolare, posteriormente al terzo molare
Le ipotesi eziologiche vengono attribuite ad una iperproduttività della lamina dentaria primitiva, o attraverso
una riattivazione dei residui epiteliali del gubernaculum dentis, o attraverso lo sdoppiamento di un singolo
germe.
La diagnosi, oltre al rilievo clinico, è sempre seguita da un esame radiografico: la terapia è chirurgica, e tende
ad eliminare gli elementi in sovrannumero i quali, se inclusi, sono frequentemente causa di complicanze
(spostamento dei contigui, cisti), anche in considerazione dell’ostacolo eruttivo.
In difetto
L’assenza può interessare un solo elemento dentario o comportare l’assenza totale della dentatura. La
classificazione di Malavez ci permette di inquadrare rapidamente e con buona approssimazione la gravità
dell’anomalia:
• anodontia, l’assenza di tutti gli elementi dentari, distinta in
1. agenodontia, l’assenza di tutti i decidui
83
 2. ablastodontia, l’assenza di tutti i permanenti
Sono entrambe di eccezionale rarità, legate generalmente a disturbi genetici.
• oligodontia, il numero di elementi dentari è minore della metà di quelli normalmente presenti sulle
arcate, distinta in
1. oligogenodontia, quando i decidui sono in numero inferiore a 10
2. oligoblastodontia, quando i permanenti sono in numero inferiore a 16
• ipodontia, un deficit meno grave, il numero di elementi dentari è maggiore della metà di quelli
normalmente presenti sulle arcate, distinta in
1. atelegenodontia, quando i decidui sono in numero superiore a 10 e inferiore a 20
2. ateleblastodontia, quando i permanenti sono in numero superiore a 16 e inferiore a 32
L’eziologia può essere ricondotta:
• evoluzione della razza, prevede che alcuni elementi dentari, specie i terzi molari, vadano
progressivamente scomparendo per adeguarsi alle ridotte dimensioni dello splancnocranio
• ereditarietà, attribuibile spesso alla displasia ectodermica di Christ-Siemens-Weech
La displasia ectodermica di Christ-Siemens-Weech è caratterizzata da anomalie di alcuni organi e
apparati di derivazione ectodermica (cute ed annessi, denti e sistema nervoso). Viene distinta in
due forme principali:
1. displasia ectodermica anidrotica (DEA), più
grave e rara, variabile nell’espressione clinica,
i cui sintomi costanti sono i capelli radi (fino
all’alopecia), possibile ritardo mentale,
oligogenodontia e/o oligoblastodontia (con
denti dall’aspetto conico, Foto →), assenza o
marcata ipoplasia delle ghiandole sudoripare,
con carattere recessivo sull’X, e tutti con aspetto vecchieggiante.
2. displasia ectodermica idrotica (DEI), più frequente e clinicamente più uniforme, i cui
sintomi costanti sono i capelli radi e sottili, normale livello intellettivo, lievi anomalie
dentarie, mancanza di anomalie alle ghiandole sudoripare, e trasmissione autosomica
dominante
• disendocrinie, a seguito di carenze ormonali di tipo tiroideo ed ipofisario
• distruzione del germe, in seguito a intrusione traumatica, interventi chirurgici sui mascellari,
processi infettivi di tipo osteomielitico
Bisogna ricordare, infine, che in un individuo può mancare un elemento deciduo e il corrispondente
permanente, può essere presente un elemento deciduo e mancare il corrispondente permanente, ma è
impossibile che risulti assente un deciduo e presente il corrispondente permanente, perché la il germe del
permanente deriva embriologicamente dal germe del corrispondente deciduo. Le agenesie riscontrate con
maggiore frequenza sono quelle a carico dell’incisivo laterale superiore, il secondo premolare inferiore e il
terzo molare.
La diagnosi è possibile solo mediante l’indagine radiografica, che permette di discriminare l’agenesia di un
elemento dentario dai casi di inclusione. L’identificazione radiografica non è realizzabile fino a che non inizia
la calcificazione del germe dentario: un esame radiografico intorno ai sei anni dovrebbe mostrare la presenza
di tutti i germi dei denti permanenti, in fasi diverse di sviluppo, ad eccezione dei terzi molari e, a volte, dei
secondo premolari.
La terapia varia in relazione all’elemento mancante:
• per l’incisivo laterale si valuta se mantenere lo spazio, con valutazioni combinate ortodontiche e
implanto-protesiche (da eseguire in età adulta), o se chiuderlo, per poi provvedere ad una terapia
restaurativa trasformando il canino in laterale

84
 • per il secondo premolare, in genere si valuta lo stato dei molari decidui presenti in quella sede
perché, se sani, potranno restare in sede per molti anni conservando osso e spazio per poi cedere il
posto, in età adulta, ad un elemento protesico a sostegno implantare.
ANOMALIE DI SEDE
L’anomalia di sede è la mancanza dei normali rapporti topografici che un elemento dentario ha con la sua
sede abituale. L’eziopatogenesi può essere ricondotta ad una anomala posizione originaria del germe
dentario, alla mancanza di spazio in arcata dovuta alla permanenza oltre i limiti fisiologici di permuta di un
deciduo che occupa la sede del corrispondente permanente o, al contrario, a perdita precoce di un deciduo
con relativa perdita di spazio per il permanente corrispondente. Si distinguono diverse anomalie di sede:
• ectopia, quando l’elemento dentario è situato vicino alla sua sede abituale, in
posizione vestibolare, linguale o palatale (Foto →). La terapia è affidata al
trattamento ortodontico, che si prefigge di recuperare la posizione ideale per
ogni elemento dentario con i relativi benefici estetici e funzionali.
• trasposizione, quando due denti contigui invertono la loro posizione, abbastanza rara, e si riscontra
spesso nei canini inferiori o superiori i quali, in fase di germe o durante lo
sviluppo, per il lungo tragitto eruttivo, possono invertire la loro posizione con i
primi premolari o con gli incisivi laterali (Foto →). In questo caso si cerca di
intercettarli precocemente con il trattamento ortodontico, altrimenti si valuta
se effettuare un’odontoplastica per conferire ad un elemento dentario l’aspetto dell’altro.
• eterotopia, quando l’elemento dentario è situato lontano (palato duro, seno mascellare, branca
ascendente della mandibola, condilo mandibolare) dalla sua sede abituale. La terapia, che si
sovrappone a quella delle inclusioni dentarie, valuta il riposizionamento dell’elemento dentario
attraverso interventi combinati chirurgico-ortodontici, altrimenti, in presenza di complicanze
meccaniche, infiammatorie o displasiche, è necessaria l’asportazione chirurgica.
ANOMALIE DI POSIZIONE
L’anomalia di posizione è la presenza di elementi dentari che, pur occupando la propria sede abituale, si
collocano in arcata con deviazioni assiali dirette nelle tre direzioni dello spazio (anche leggerissime). Esse
vengono distinte in:
• versione, indica l’inclinazione del dente nelle quattro direzioni
1. vestibolo-versione
2. linguo/palato-versione
3. mesio-versione
4. disto-versione
In genere vengono trattate con terapia ortodontica, ma nel caso di una mesio-versione
del terzo molare troppo accentuata si preferisce l’estrazione
• inversione, costantemente accompagnata dall’inclusione, la posizione del dente
è invertita di 180° e tale da avere la radice rivolta verso la cresta alveolare e la
corona rivolta verso la porzione ossea basale (Foto →). La terapia è l'estrazione.
• rotazione, quando l’elemento dentario ruota attorno al suo asse secondo angoli di diverso grado: gli
incisivi ruotano perché hanno poco spazio durante l’eruzione, mentre premolari e molari ruotano
perché hanno più spazio del previsto. È trattabile con la terapia ortodontica.
• intrusione, quando la corona si presenta più in basso rispetto al piano occlusale; l’intrusione
traumatica, specie a carico dei decidui, è in grado di provocare ulteriori anomalie. L’intrusione è
spesso associata ad anchilosi, e se si presenta a carico dei quinti molari decidui può farci sospettare
l’agenesia del permanente.
• estrusione, quando la corona si presenta più in alto rispetto al piano occlusale, dovuta alla mancanza
di contatto occlusale, come avviene per la perdita dell’antagonista

85
Spesso una vestibolo-versione dei terzi molari può provocare traumi alle mucose, come una ipercheratosi
frizionale: lo strato cheratinico delle mucose inizia ad ispessirsi determinando displasia, modifica della forma
delle cellule, determinando una lesione precancerosa; la linguo-versione può portare al carcinoma della
lingua. I denti con una versione sono più soggetti ad accumulo di placca e tartaro, dato che non rispettano
la posizione anatomica e quindi non hanno una buona autodetersione.
ANOMALIE DI FORMA E DI VOLUME
Le anomalie di forma e volume colpiscono in misura maggiore gli elementi dentari sovrannumerari.
Di forma
Le anomalie di forma possono essere a carico della:
• della corona, come cuspidi accessorie (Foto →), forma conica o a pala
(che presenta i profili mesio-incisali e disto-incisali notevolmente
arrotondati e sporgenti in direzione palatale, tipica nelle popolazioni
asiatiche). Nella maggior parte dei casi non si metterà in atto nessun
trattamento, ma se le cuspidi accessorie rappresentano siti dove si
accumula placca o determinano una problematica estetica, si può ripristinare l’anatomia del dente.
• delle radici, che possono risultare anomale per numero, forma e dimensioni.
Alcune anomalie di forma sono imputabili a traumi sul germe nelle varie fasi di sviluppo, provocando:
• lesioni a carico dello strato ameloblastico
• dismorfismi corono-radicolari (dilacerazione)
• arresto di sviluppo o distruzione del germe (raro)
• malposizioni dentarie
• patologia dell’eruzione
• sviluppo anarchico dell’organo dello smalto (ameloblastoma)
Di volume
Le anomalie di volume possono configurare il quadro del:
• gigantismo, detto macrodontia, in genere a carico dell’incisivo centrale. La prima linea è cercare di
farlo erompere facendo spazio in arcata, per poi ripristinarne la morfologia.
• nanismo, detta microdontia, in genere a carico dell’incisivo laterale, che va distinto dal dente deciduo
attraverso una valutazione radiografica della lunghezza radicolare. La terapia è di tipo restaurativo,
ricostruendone la forma in composito e magari, in età adulta, valutare una riabilitazione protesica.
• rizomicria, radici più piccole del normale
• rizomegalia, radici più lunghe del normale
• taurodontismo, fenomeno a carico dei denti pluriradicolati che avranno un’ampia corona anomala,
radici brevi, e una camera pulpare quasi comunicante con l’esterno, per l’assenza dello smalto che la
protegge dalle infezioni, e si classifica in
ipotaurodontismo, mesiotaurodontismo e
ipertaurodontismo. Anche in questo caso non
si è in presenza di una patologia, ma se
l’elemento taurodontico necessitasse di
trattamento endodontico potremmo avere delle difficoltà, soprattutto nell’ipertaurodontismo.
La scelta terapeutica è in genere di tipo conservativo-estetico.
ANOMALIE DI SVILUPPO
Le anomalie di sviluppo, definite anche malformazioni dentali (forma cattiva), intervengono mentre i denti
si stanno formando o mentre sono in via eruttiva all’interno dei mascellari, e comprendono:

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 • perla dello smalto (Foto →), una piccola escrescenza tondeggiante
localizzata generalmente in prossimità del colletto. Si tratta di una iperplasia
dello smalto in zone dove lo smalto non dovrebbe esserci, come a livello
radicolare, e sono composte da solo smalto o da smalto, dentina e polpa.
• fusione (o coalescenza), data dall’unione di due gemme dentarie separate in
origine, ma che si sono fuse a livello del solo smalto o di smalto e dentina. Si presenta con una corona
più grande e percorsa verticalmente da un solco più o meno accentuato in base al grado di fusione,
ma l’endodonto è completamente separato fino all’apice. Nel valutare la formula dentaria avremo
che il numero di denti è inferiore rispetto alla norma e, se a carico dei decidui, è associata spesso ad
agenesia del corrispondente permanente.
• geminazione (o schizogenesi), in cui un dente è unito ad una sua propaggine costituita da un
sovrannumerario o supplementare, pertanto il numero di denti è nella norma. Il solco che lo percorre
può essere più o meno accentuato, ma non c’è mai la completa separazione dell’endodonto, che è
quindi unico come è unica la radice. (sbob2019: schizogenesi è una divisione completa di una gemma
dentaria con la formazione di due elementi uguali per forma e dimensione).
[In caso di “dente doppio” bisogna innanzitutto valutare radiograficamente se sono separati a livello
endodontico: se hanno due endodonti distinti e separati, si procede alla separazione dei due elementi
salvabili (fusione) o della porzione in sovrannumero che verrà estratta (geminazione), ed alla ricostruzione;
altrimenti si separano e si procede con la terapia canalare. Con l’ortodontista si valuterà poi come gestire lo
spazio.]
• concrescenza (Foto →), con la fusione delle esclusive porzioni radicolari attraverso il
rivestimento cementizio, in genere a causa di un ipercementosi reattiva infiammatoria,
che colpisce elettivamente i denti dei settori latero-posteriori. È riscontrabile solo
attraverso una Rx, e viene trattata con la separazione dei due denti, anche se c’è un
rischio molto alto di determinare danni endodontici, soprattutto non evidenziabili al
momento dell’intervento ma con la successiva necrosi del dente danneggiato.
• dens in dente (o dente invaginato), in cui si ha l’invaginazione dei tessuti duri che
radiograficamente appare come la presenza di un dente rudimentale all’interno
di un altro dente, che colpisce in genere l’incisivo laterale o il canino. La causa è
un’invaginazione dei tessuti dentari durante i primi stadi di sviluppo del dente,
quando non è ancora iniziato il processo di calcificazione: se l’invaginazione
avviene a carico dell’organo dello smalto, si ha lo sviluppo di un dens in dente
coronale, mentre se avviene a carico della papilla dentaria, si ha lo sviluppo di un
dens in dente radicolare; nel tipo coronale è osservabile uno strato interno di
tessuto smalteo, che manca nel tipo radicolare. È molto difficile da diagnosticare
perché spesso non da problemi, e il dente esterno difficilmente presenta
anomalie di forma e volume. A causa della stretta relazione tra la polpa e la cavità
d’invaginazione, possono insorgere complicanze di carattere endodontico: a
scopo preventivo è possibile sigillare precocemente l’ingresso alla cavità di
invaginazione con un’otturazione in composito per prevenire l’accumulo di
placca e lo sviluppo di una patologia cariosa.
ANOMALIE DI STRUTTURA
Le anomalie di struttura rappresentano il risultato di disturbi che hanno coinvolto l’elemento dentario
durante le fasi di mineralizzazione, con conseguente anomalia del tessuto smalteo, del tessuto dentinale o di
entrambi. In generale, i denti da latte sono meno colpiti perché le gemme dei decidui, in formazione nel feto,
sono molto protette durante la gravidanza. Gli stati patologici più frequentemente responsabili di tali
alterazioni sono rappresentati da:
• carenze vitaminiche

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 • alterazioni ormonali
• malattie esantematiche (morbillo, varicella)
• tossicosi esogene
• fattori genetici
L’attuale classificazione di Hubertus, nel 2001, è basata sui fattori eziologici in:
• displasie di natura genetica
• displasie idiopatiche
• displasie associate a malattie sistemiche
• disturbi acquisiti dello sviluppo dentario
• discromie da cause specifiche
Displasie di natura genetica
Per formulare una corretta diagnosi sono necessari i seguenti referti:
• evidenza clinica e radiografica, di norma simmetrica e bilaterale, di almeno un gruppo di elementi
dentari, della serie decidua o permanente, colpiti dal difetto.
• anamnesi familiare positiva per ereditarietà (diagnosi di mutazioni genetiche)
• esame istopatologico
AMELOGENESI IMPERFETTA
È una displasia dello smalto di natura genetica, di tipo autosomico dominante, in seguito alla quale si forma
uno smalto di spessore insufficiente e/o di consistenza anomala a carico sia della dentatura decidua che
permanente. In questi pazienti è possibile assistere a un collasso della dimensione verticale. Le forme più
comuni sono:
• tipo I ipoplasico, con un’anomalia a livello della struttura smaltea, a cui consegue uno spessore
ridotto con una morfologia
o a fossette (normale intorno), nelle quali possono depositarsi pigmenti, pertanto è necessaria
una precoce sigillatura con resina
o ruvida, che possono determinare l’accumulo di placca e tartaro sulla superficie
In caso di aplasia dello smalto, la superficie appare del colore della dentina, ruvida e dura: non c’è una
predisposizione alle carie, ma la più forte abrasione può causare ipersensibilità e danni pulpari irreversibili.
• tipo II ipomaturo, con un’anomalia che coinvolge la maturazione smaltea, in quanto gli ameloblasti
secernono la matrice organica in quantità normali, tuttavia la mineralizzazione è ridotta perché il
processo di maturazione preeruttiva (determinata dal riassorbimento della matrice organica e
dell’acqua da parte degli ameloblasti) non si completa. Ne consegue uno spessore normale ma di
consistenza ridotta, tale che all’Rx presenta una densità simile alla dentina. Il quadro clinico è simile
a quello della fluorosi, e la diagnosi differenziale si elabora sulla base dei dati anamnestici: già al
momento dell’eruzione dell’elemento dentario lo smalto appare di colore bianco-giallastro, che nel
tempo può diventare più intenso.
• tipo III ipocalcificato, con un’anomalia che coinvolge la mineralizzazione smaltea, a cui consegue uno
spessore normale ma un aspetto bianco-miele opaco e una consistenza morbida. Ciò comporta che,
a seguito dell’attrito generato dalle forze occlusali e dall’abrasione, si consumi nel giro di pochi mesi
e che assuma un colore giallo scuro-marrone. In Rx lo smalto affetto da questa anomalia può
presentare una densità addirittura inferiore a quello della dentina. Sono difficili da trattare
soprattutto nei bambini, e a lungo andare sono destinate a terapia protesica perché i denti sono
molto compromessi a livello strutturale.
DISPLASIE DELLA DENTINA
Tutte le forme di displasia dentinale sono caratterizzate, nelle fasi iniziali della dentinogenesi, dalla
deposizione di dentina periferica di struttura normale, seguita successivamente dall’arresto completo del
processo secretivo. In alternativa, può verificarsi la deposizione di dentina estremamente irregolare, con

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tubuli scarsi e di diametro maggiore, con zone di ipermineralizzazione responsabili della riduzione
dell’endodonto, fino all’obliterazione totale della camera pulpare.
Le displasie congenite della dentina vengono suddivise in due categorie principali:
• dentinogenesi imperfetta, che si suddivide a sua volta in
o Tipo I, in cui anche lo smalto si disgrega per la mancanza di supporto dentinale, e le
alterazioni cromatiche sono più evidenti nei denti decidui rispetto ai permanenti, con un
colore ambra/madreperlato che successivamente vira verso il blu/marrone. La DI di tipo I è
associata all’osteogenesi imperfetta, con fragilità delle ossa, iper-estensibilità articolare.
o Tipo II, detta con dentina opalescente ereditaria, in cui lo smalto presenta un’opalescenza
perché non avvengono quei fenomeni di traslucenza, e radiograficamente la dentina è
radiotrasparente. In questo caso non vi è associazione con l’OI.
o Tipo III, detta denti a conchiglia, in cui la dentina è formata solo da uno strato sottile disposto
secondo un orientamento lamellare, a volte senza lo smalto. Infatti, i denti sono molto fragili
e vanno incontro con molta facilità ad abrasione e frattura.
• displasia della dentina, nelle quali la dentina può essere completamente assente. Se ne differenziano
due forme:
o Tipo I, caratterizzata dalla ritardata formazione delle radici per assenza di dentina nella
porzione radicolare, fino alla completa assenza delle stesse. All’interno della camera pulpare,
che risulta obliterata, si evidenzia la presenza di un tessuto duro dentario, fortemente
atipico, a forma di bulbo. I denti hanno spesso un alto grado di mobilità, sono deviati dalla
loro posizione e possono lussarsi in seguito a piccoli traumi.
o Tipo II, coinvolge la corona e l’obliterazione della camera pulpare non è completa come nel
tipo I. La lunghezza delle radici è normale, i canali radicolari sono stretti e allungati.
Displasie idiopatiche
Sono un raro disturbo dello sviluppo che colpisce lo smalto, la dentina e la polpa. Queste forme idiopatiche
si manifestano con i segni clinici della pigmentazione, dell’ipoplasia e dell’ipomineralizzazione, in denti più
piccoli rispetto alla norma. Nella maggior parte dei casi l’alterazione colpisce un quadrante e non oltrepassa
la linea mediana del mascellare, solo in alcuni casi può manifestarsi come generalizzata. Se i denti colpiti dalla
displasia sono quelli decidui, lo saranno anche i corrispondenti permanenti. La causa della displasia dentaria
è poco chiara.
All’esame radiografico si evidenziano le caratteristiche tipiche della displasia dentaria:
• smalto e dentina si distinguono appena, così poco radiopachi da essere definiti ghost teeth
• la polpa è più grande del normale
• le radici sono corte con apici molto aperti
Displasie associate a malattie sistemiche
Molte malattie sistemiche possono causare alterazioni degli elementi dentari.
Le displasie dello smalto sono associate a:
• sindrome dell’amelo-onico-ipoidrosi
• epidermolisi bollosa
• mucopolisaccaridosi
• displasia oculo-dento-ossea
• sindrome trico-dento-ossea
Le displasie della dentina sono associate a:
• osteodistrofia ereditaria di Albright
• sindrome brachischeletrogenitale
• sindrome di Ehlers-Danlos
• ipofosfatemia (rachitismo resistente alla vitamina D)
• ipofosfatasia
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 • sindrome trico-dento-ossea sclerotica
Disturbi acquisiti dello sviluppo dentale
Sono determinate dall’azione di fattori sistemici e locali che intervengono durante l’odontogenesi e, quindi,
solo in fase preeruttiva.
Il tipo e la forma di displasia che si manifesta dipendono principalmente dallo stadio di sviluppo degli elementi
dentari colpiti, dalla durata (manifestazione acuta oppure cronica) e dall’intensità della noxa patogena.
I fattori locali acquisiti che agiscono con azione diretta hanno come conseguenza lo sviluppo di lesioni
simmetriche limitate a singoli elementi dentari, mentre i fattori generali agiscono indirettamente e sono
responsabili di lesioni simmetriche, distribuite su gruppi di denti omologhi. Conoscendo le epoche di
mineralizzazione dei denti permanenti, osservando un’anomalia di struttura possiamo capire, in base alla
zona colpita, in che epoca si è verificato il “danno”. Alcuni esempi sono:
• dente di Turner, quando c’è un’infezione quale rosolia, sifilide, etc., questa può portare all’ipoplasia
nel permanente corrispondente, che si presenta di colore brunastro per la presenza di ammassi di
tessuto cementizio depositati su zone coronali, dismorfico e ridotto di dimensione. Molto colpiti
sono i premolari.
• disturbi metabolici, come la carenza di vitamina D che porta ad un’ipoplasia dello smalto. Un
esempio è la celiachia, in cui gli elementi dentari possono presentare ipoplasia dello smalto o chiazze
ipoplasiche diffuse. Il racconto anamnestico da parte dei genitori di vomito frequente e diarree, in
associazione all’anomalia dentaria osservata, possono indurre l’odontoiatra a ipotizzare la presenza
di tale patologia.
• fluorosi, quando il fluoro viene assunto in concentrazioni superiori a
1,5/2ppm durante l’istogenesi dei tessuti duri del dente, che provoca un
anomalo orientamento dei prismi dello smalto, con conseguente
ipermineralizzazione (Foto →). La fluorosi può essere di grado:
o lieve, con la discromia degli elementi dentari che si manifesta con effetti di marmorizzazione
o di striature biancastre distribuite uniformemente sulla superficie dello smalto
o moderato, in cui le striature bianche sono più accentuate e possono confluire a formare
superfici irregolari
o grave, caratterizzata da discromia dello smalto che si presenta di colore bianco vivo, a volte
anche marrone. Nella fase post-eruttiva possono formarsi depressioni puntiformi (pitting)
singole o multiple, crescenti per numero e dimensioni
Oggi le linee guida non consigliano più la somministrazione di fluoro nelle donne in gravidanza, poiché non è
possibile controllarne l’assunzione attraverso l’alimentazione. Oltre ad essere presente in tanti alimenti, il
fluoro è presente anche nelle acque. La fluorosi non è una situazione patologica ma crea un problema
estetico per il paziente. La terapia restaurativa non è molto indicata perché i denti fluorotici risultano molto
scuri, marmorizzati nei casi più gravi, quindi bisognerà valutare una terapia protesica.
Discromie da cause specifiche
Vanno distinte in quelle correlate:
1. alla presenza di depositi di pigmenti all’interno del dente, come
• la bilirubina nei pazienti affetti da epatite neonatale con
iperbilirubinemia, che si ossida, diventa biliverdina e si deposita nella
dentina e nello smalto in via di formazione, determina una discromia
rosso-marrone
• le tetracicline, usate nell’ultimo trimestre di gravidanza si accumulano
nei tubuli e, una volta erotti, i denti avranno un caratteristico aspetto
a banda di colore scuro

90
 • l’ematoina e l’emosiderina, prodotte dalla decomposizione
dell’emoglobina a seguito della necrosi pulpare, determinano
una discromia tendente al grigio, che può essere trattata dopo il
trattamento canalare con uno sbiancamento endodontico
2. ad alterazioni strutturali dei tessuti duri dentali, come
• l’obliterazione della polpa post-trauma a seguito della
produzione di dentina secondaria e terziaria, che
determina una discromia giallo opaco evidenziabile
clinicamente con la perdita della trasparenza. La polpa è
completamente calcificata (all’Rx non c’ è polpa).
• un riassorbimento interno che determina una trasparenza rossastra
che rivela un endodonto riccamente irrorato
3. all’accumulo di depositi esogeni in superficie, come
• da clorexidina, di solito generalizzate ma, in caso di gel per uso topico,
possono essere localizzate. Vengono rimossi con una banale pulizia dentaria
professionale.
• da batteri cromogeni (black stain), con un profilo a ghirlanda, parallelo al bordo gengivale,
di colore marrone scuro-nero, difficile da rimuovere, una
volta eliminato può comparire di nuovo nel giro di poche
settimane. Sono pigmentazioni spesso riscontrabili nei
pazienti pedodontici, dovute all’accumulo di solfuro di
ferro insolubile in presenza di questi particolari batteri.

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INTERVENTI SULLE STRUTTURE FIBRO-MUCOSE
I frenuli sono pliche mucose che si determinano in seguito all’inserzione dei muscoli mimici (che nel nostro
caso sono i muscoli mimici periorali). I frenuli presenti nel cavo orale sono:
• i frenuli labiali, superiore e inferiore
• il frenulo linguale
• i frenuli laterali, sia dell’arcata superiore che di quella inferiore
Li classifichiamo in base al sito di inserzione ad attacco:
• mucoso, quando il frenulo si inserisce in mucosa
• gengivale, inserzione alta in gengiva aderente
• papillare basso, quando si inserisce nella papilla palatina
• papillare penetrante, le fibre attraversano la papilla interincisiva e si bloccano a livello della gengiva
aderente palatale
Ci sono casi in cui, per un’inserzione muscolare anomala o per alterazione dello sviluppo dento-alveolare, i
frenuli determinano un deficit delle funzioni orali, in quanto più corti o presentano alterazioni anatomiche.
In alcuni di questi casi asportiamo tutto il frenulo (frenulectomia), mentre in altri tagliamo parte del frenulo
(frenulotomia).
FRENULECTOMIA
La frenulectomia è un intervento chirurgico per la rimozione di uno dei frenuli, che consente di risolvere varie
tipologie di problematiche come:
• il frenulo labiale superiore corto, che può provocare un impedimento alle manovre di igiene orale,
alla mobilità del labbro superiore o la formazione di un diastema inter-incisivo
• il frenulo linguale corto, che può provocare un impedimento alla normale deglutizione
• nei pazienti edentuli, in quanto risulta essere un impedimento
per la fissazione della protesi rimovibile superiore
Ipertrofia del frenulo gengivo-labiale mediano superiore con attacco basso
Per la rimozione di un frenulo labiale superiore patologico, che può
risolvere in un diastema inter-incisivo, si può utilizzare la tecnica di
Archer che prevede:
1. la distensione del labbro
2. l’utilizzo di due Klemmer per pinzettare le due estremità del
frenulo da asportare
3. l’incisione che va eseguita rasentando la parte esterna dei Klemmer,
come se avessimo un piano sul quale fare scorrere la lama, in modo tale che a
taglio ultimato i Klemmer si distacchino insieme al frenulo
[In realtà è preferibile eseguire l’incisione con la lama che scorre sul piano
interno del Klemmer, e non esterno come nella tecnica di Archer, perché,
facendola all’interno, il Klemmer (che è una pinza emostatica) mi favorisce i
processi di emostasi, e man mano che incido non ho sanguinamento. Questo
però per la parte superiore, infatti inferiormente la lama viene fatta scorrere
comunque all’esterno perché bisogna essere più radicali possibili.]
È importante, però, considerare l’età del soggetto, in quanto questo intervento va fatto dopo l’eruzione di
tutti i denti del gruppo frontale (da canino a canino controlaterale): prima di questa fase non c’è indicazione
per una frenulectomia perché, essendoci una crescita coronale dei processi alveolari del mascellare
superiore, l’attaccatura bassa del frenulo ha la possibilità di spostarsi più apicalmente, divenendo più alta
nel momento della completa eruzione dei canini; la pressione mesiale normalmente chiude il diastema. Se
invece permane all’eruzione dei canini si interviene.

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È diverso il discorso se il frenulo con attaccatura bassa può determinare un errato sviluppo del margine
gengivale causando una recessione, o impedisce le manovre di igiene orale causando infiammazione, sono
altre indicazioni.
Frenulo ad inserzione tecto-labiale
Un’indicazione importante per una frenulectomia del frenulo labiale
superiore è il frenulo tecto-labiale: è un frenulo con uno sviluppo
embrionale patologico, per cui la plica connettivale si va ad inserire alla
papilla retro-incisiva sul versante osseo palatale invece che all’osso
alveolare vestibolare.
Quando, nel processo di fisiologica eruzione dei denti del mascellare superiore, l’eruzione dei canini e dei
laterali tende a far chiudere lo spazio tra i due incisivi centrali, il frenulo tecto-labiale risulta essere un
impedimento alla chiusura dei due incisivi in quanto fa da cuscinetto connettivale. In questo caso
interveniamo per poter poi effettuare un trattamento ortodontico adeguato, che senza frenulectomia non
avrebbe buon esito in quanto recidiverebbe il diastema: infatti, quando il trattamento ortodontico fa
chiudere i due incisivi schiaccia la plica connettivale elastica, ma quando viene meno la forza elastica del filo
ortodontico, si va incontro a recidiva per il ritorno elastico delle fibre connettivali di quella plica mucosa che
rappresenta il frenulo tecto-labiale.
Se possibile si interviene anche prima dell’eruzione dei due canini superiori.
La diagnosi è semplice all’ispezione intra-orale: il frenulo tecto-labiale
nella distensione del labbro superiore produce un’area di ischemia a livello
della papilla inter-incisiva per la trazione delle fibre connettivali. È visibile
anche radiograficamente come un’insufficiente quota ossea inter-incisiva
che appare come una lieve radiotrasparenza tra i due incisivi a forma di V
capovolta, che corrisponde alle fibre connettivali del frenulo tecto-labiale,
e questo perché passano proprio all’interno dell’osso interdentale.
Nell’escissione del frenulo tecto-labiale non agisco solo a livello vestibolare, come nelle
frenulectomie per motivi protesici o parodontali, ma anche a livello palatale. Devo
infatti incidere a livello vestibolare, poi in cresta e infine arrivare alla papilla retro-
incisiva a livello palatale. Dopo aver pinzettato sempre la plica mucosa con i due
Klemmer, l’incisione è angolare a losanga:
• nella parte inferiore, faccio scorrere la lama esternamente al Klemmer ma vado anche ad incidere a
livello interdentale coinvolgendo la papilla inter-incisiva
• nella parte superiore non vado secondo Archer, ma faccio scorrere la lama internamente al Klemmer.
• non basta questa duplice incisione perché parte delle fibre sono all’interno dell’osso, quindi con una
curette e con una lima da osso andiamo ad asportare questa porzione di fibre connettivali intraossee
nella zona inter-dentale
Il problema nella sutura è che nella parte prossima alla mucosa aderente le due estremità poco elastiche
non si faranno avvicinare molto facilmente, e per facilitare la manovra si consiglia di suturare prima la mucosa
alveolare, non aderente e molto più elastica e mobile. Maggiori difficoltà le abbiamo a livello palatale dove
abbiamo tutta mucosa cheratinizzata aderente, ma cerchiamo comunque di creare una sufficiente trazione
della mucosa tale da poter suturare.
FRENULOTOMIA
Consiste nella dissezione parziale del frenulo, a differenza della frenulectomia che richiede la rimozione
completa del frenulo patologico.
Anchiloglossia
Anche il frenulo linguale può presentarsi più corto, provocando una maggiore adesione
della parte anteriore della lingua al pavimento buccale. Se ne distinguono tre tipi di
frenuli linguali patologici, e si classificano in senso crescente di gravità in:

93
 1. frenulo linguale mucoso anteriorizzato, in corrispondenza della punta
2. frenulo fibroso corto
3. anchiloglossia vera, quando il rafe linguale è completamente fissato al pavimento buccale per un
frenulo linguale eccessivamente corto e a base d’impianto larga
Un’anchiloglossia determina problemi nel linguaggio (soprattutto nella fonazione), una deglutizione atipica
e altre malformazioni dento-maxillo-facciali e di ordine funzionale, perché la parte anteriore della lingua non
arriva alla volta del palato e per questo applica una continua pressione sull’arcata inferiore, con possibilità
di provocare:
• un allungamento di quest’ultima (biprotrusione)
• diastemi anteriori
• vestibolo-versioni degli incisivi
• morso aperto
• recessione gengivale
Quando l’anchiloglossia è molto grave si possono formare delle ulcere traumatiche sulla punta della lingua
con il contatto con gli incisivi inferiori.
Normalmente i neonatologi, nella sala parto, ispezionano il cavo orale del neonato e con il dito vanno sotto
la lingua per valutare se è anchilosata alla cresta inferiore edentula, ed in quel momento con un dito vanno
ad interrompere il legame e poi si ha cicatrizzazione. Qualora non venga riscontrata, possono essere un
campanello d’allarme le continue poppate (10-12 nelle 24h), oppure che durante il pianto la lingua rimane
infossata arricciandosi solo i bordi.
L’intervento chirurgico di anchiloglossia mira a ristabilire un equilibrio dinamico e statico della muscolatura,
ma va effettuato quanto prima perché:
• entro i 4-5 anni c’è il ripristino spontaneo della normale funzionalità linguale e migliori risultati per
la fonazione
• tra i 9-10 anni c’è il ripristino funzionale solo con costante rieducazione palato-motoria
• dopo i 10 anni i risultati sono incerti
Si può eseguire sia la frenulectomia (se il bambino è collaborante) che la frenulotomia, sempre in anestesia
(ne basta poca): normalmente non è necessaria la frenulectomia, ma basta la frenulotomia che permette di
liberare la lingua:
1. distendere la lingua, anche con la mano, per avere il frenulo ben teso
2. incidere con il bisturi verso il margine di inserzione della lingua (si può fare
anche con la forbice, ottenendo un lavoro meno pulito e preciso, nel caso
in cui interveniamo velocemente su un bambino molto piccolo senza
anestesia)
3. essendo elastico, il frenulo si retrae
4. mettere un paio di punti
[In caso di frenulectomia, in cui c’è necessità di incidere più in profondità per liberare la lingua, bisogna:
1. pinzettare le estremità del frenulo da asportare con due Klemmer
2. incidere facendo scorrere la lama internamente ad entrambi i Klemmer, favorendo l’emostasi in
entrambi i punti
3. asportare il frenulo e si sutura la ferita romboidale
Bisogna fare attenzione alle caruncole: se vengono coinvolte nell’incisione o nel processo cicatriziale possono
andare incontro a stenosi e creare scialoadenite poiché le ghiandole, sotto stimoli sensoriali (riflesso di
Pavlov), continuano a produrre saliva e si contraggono ma non riescono ad espellere saliva.]
Per valutare la profondità di incisione è sufficiente, attraverso delle prove di motilità, che la punta della
lingua tocchi come minimo la faccia palatale degli incisivi centrali superiori.

94
TRAUMATOLOGIA
Classificazione dell’OMS modificata dal prof. Ingenito nel 2015.
LESIONI DELLA GENGIVA, DELLA MUCOSA ORALE E DELLA CUTE PERIORALE
• Contusione, lesione conseguente ad un trauma diretto, la cui forza vulnerante non è sufficiente a
provocare una discontinuità dei tessuti di rivestimento: può associarsi ad ecchimosi e/o ematoma.
• Abrasione (o escoriazione), lesione conseguente ad un trauma diretto, molto superficiale, che a
livello della cute comporta l'esposizione del sottostante derma.
• Lacerazione, lesione conseguente ad un trauma diretto che a livello della cute comporta l'esposizione
del sottostante connettivo.
• Lacero-contusione, lesione dilacerante la cute o le mucose in profondità con concomitante presenza
di ecchimosi e/o ematomi.
LESIONI DEI TESSUTI DURI DEL DENTE (DECIDUO - PERMANENTE)
• Infrazione coronale, linee di frattura che non creano il distacco. Generalmente non ha mobilità e
all’Rx non ci sono problemi. In questo caso non si effettua alcun trattamento, se non quello di
smussare qualora coinvolga la rima incisale, e si monitora perché le linee intrinseche di debolezza
dell’elemento dentario potrebbero rappresentare una potenziale possibilità di frattura a seguito
anche di un semplice microtrauma.
• Frattura coronale non complicata limitata allo smalto, con perdita di tessuto. Il trattamento va
valutato in funzione della quantità di tessuto smalteo perso. Se è giusto un frammento al massimo
con un dischetto abrasivo si può smussare l’angolo (la ricostruzione richiederebbe un’ameloplastica
troppo estesa, sia vestibolare che linguo/palatale), se invece è tutto un margine, il caso va valutato
attentamente perché andrà fatta un’ameloplastica della rima di frattura, il reincollamento/restauro
con le metodiche adesive, e il monitoraggio in caso di lussazione. È fondamentale avere la
compliance bambino durante il trattamento.
• Frattura coronale non complicata limitata allo smalto e dentina, con una perdita di tessuto più
cospicua. Il trattamento può prevedere due opzioni:
o restauro, con le metodiche adesive.
o reincollamento, se il paziente è stato in grado di recuperare il frammento, mediante
metodiche adesive. In questo caso va valutata la congruità dei margini. Una volta reinserito
nell’ambiente orale c’è uno scambio ionico con la saliva e le strutture cominciano a
reidratarsi, con un conseguente recupero della cromaticità. Con una fresa diamantata a palla
si fa un doppio bisello a secco (detergendo solo con alcol assoluto) sul versante prossimale e
sul versante distale, in maniera tale da non creare umidità al processo di adesione, e con
l’applicazione dell’opaco andiamo a rifinire (per nascondere la rima di frattura) ed abbiamo
la restitutio ad integrum.
o corona protesica, se la perdita di tessuto è massiva. Quando il paziente è piccolo si può fare
eventualmente un manufatto provvisorio rinforzato (con una substruttura metallica, in
maniera tale che il metallo può essere stirato, dando una chiusura devinitiva), da monitorare
e riadattare nel tempo, con una preparazione a finire iuxta-gengivale, fino ad arrivare allo
stadio della maturità con un manufatto definitivo.
• Frattura complicata a livello di smalto o dentina, che va da una microesposizione fino alla necrosi
pulpare. Nel deciduo, l’obiettivo è mantenere la vitalità pulpare (pulpotomia, altrimenti
pulpectomia), mentre nel permanente permettere la maturazione radicolare (apicogenesi,
altrimenti apicificazione). Se la frattura non permette di fare un restauro, perché non c’è tessuto
sufficiente, si ricorre all’avulsione (del deciduo) o all’uso del perno (nel permanente).
• Frattura corono-radicolare (con cemento) non complicata, che si estende al di sotto del margine
gengivale e coinvolge anche il cemento. Le scelte terapeutiche possono essere:
o approccio conservativo, rimuovendo il frammento con un Klemmer sotto anestesia (spray
nel bimbo, plessica nel grande) e levigando la superficie con una fresa di Arkansas a pietra
dura o con una fresa diamantata, umettando con un brush con gel o collutorio a base di
clorexidina e poi la gengiva tornerà alla morfologia iniziale.

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 o allungamento della corona clinica di 3mm (distanza frattura-margine gengi.) così, dopo aver
rimosso il frammento, si evidenzia la rima di frattura sub-gengivale e si esegue il restauro
nei mesi successivi. Qualora si decida di effettuare un restauro protesico, va considerato
l’effetto ferula per garantire la resistenza meccanica ai carichi masticatori: la corona deve
chiudere su un anello circonferenziale di almeno 2mm di dentina, pensa un aumento del
rischio di frattura del moncone e altre complicazioni.
o estrusione ortodontica, se il dente deciduo è quasi in esfoliazione, tenendo conto
dell’ampiezza biologica perché più la frattura (specialmente vestibolare) va verso la regione
apicale, più c’è un suo coinvolgimento, che può comportare un riassorbimento osseo, una
recessione o un’infiammazione cronica.
• frattura corono-radicolare complicata, in cui i trattamenti terapeutici sono una combinazione dei
precedenti:
o rimozione del frammento
o pulpotomia o pulpectomia o terapia canalare, con restauro
o chirurgia parodontale o estrusione ortodontica se necessarie
Se la frattura è verticale, non si può far altro che estrarre l’elemento dentario.
• frattura radicolare, che può essere a livello del terzo apicale, terzo medio e terzo coronale. A seconda
del tipo di frattura, si useranno dei comportamenti diversi. La frattura del terzo coronale è la più
grave: infatti, le fratture coronali sono difficili da trattare perché sono in vicinanza del microbiota
orale e quindi è facile avere infezione, a differenza della frattura del terzo apicale, che può essere
lontana da zone di contaminazione. Il trattamento prevede:
o avulsione dell’elemento, se la frattura è al terzo medio o è verticale
o avulsione del solo frammento coronale con estrusione ortodontica
o chirurgia endodontica per rimuovere il frammento apicale con otturazione retrograda
o splintaggio flessibile, in genere sui permanenti, con un filo in Ni-Ti per 2-3 settimane, così da
sfruttare il movimento fisiologico assiale e non laterale
LESIONI DEL TESSUTO DI SOSTEGNO (O DEL PARODONTO PROFONDO)
• Concussione, si subisce un trauma senza frattura, né mobilità né spostamenti ma c’è solo dolenzia
alla percussione. La dolenzia si percepisce percuotendo i 4 centrali e l’elemento interessato e si vede
se c’è una differenza nella risposta del paziente, ma anche e soprattutto di suono (tata – ton). In
questo caso non si effettua alcun trattamento, se non il monitoraggio perché, se dovesse presentarsi
una mobilità, vorrebbe dire che c’è un peggioramento della concussione.
• Sublussazione, concussione più grave; se c’è sangue nel solco, si tratta di sublussazione e non di
concussione perché siamo nel momento in cui c’è stato lo spostamento del dente che è poi rientrato
perfettamente e ha lacerato i piccoli vasi. Il limite tra concussione e sublussazione è diagnostico, e
dipende dalla risposta e della sensibilità del paziente. Terapeuticamente, non si deve fare niente se
non aspettare per vedere se uno dei frammenti inizia a muoversi in maniera più marcata (splintaggio
per due settimane), o se addirittura va in necrosi dopo il trauma. Tuttavia, concussione e
sublussazione vanno segnate perché si potrebbero avere delle ripercussioni nel tempo di questi
traumi: nel 90% dei casi non ci sono esiti, e l’organo pulpo-dentinale è recuperabile; altre volte,
quest’organo va in necrosi e di questa cosa bisogna tenerne conto.
• Lussazione, di vari tipi:
o intrusiva, con la dislocazione intra-alvelare, molto frequente nei bambini perché l’osso è
morbido, che si accompagna sempre ad una frattura della parete alveolare. In questo caso il
possibile danno al permanente viene valutato con una CBTC, e il trattamento prevede:
▪ se il dente è immaturo, l’estrusione spontanea in 2-3 settimane (corona è in
direzione palatale), il controllo della vitalità e l’eventuale trattamento endodontico
▪ se il dente è maturo, il riposizionamento ortodontico/chirurgico con splintaggio, e
l’eventuale trattamento endodontico.
o estrusiva, con la dislocazione extra-alveolare che può comportare l’interruzione/stiramento
del fascio vasculo-nervoso, separazione del legamento parodontale ed esposizione della
superficie radicolare. Il trattamento prevede:
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 ▪ riposizionamento manuale/ortodontico, così da far rientrare il dente rientra e con
esso lo stiramento
▪ splintaggio per due settimane, poi valutare la vitalità
▪ estrazione, soprattutto se è già in atto il processo di rizalisi
o laterale, c’è lo spostamento del dente interessato. Lo spostamento avviene nelle quattro
direzioni (vestibolare, linguo/palatale, mesiale, distale, ma quella che nel deciduo ci
preoccupa maggiormente è la vestibolare, in quanto la radice impatta contro il germe del
permanente, danneggiandolo. Si valuta l’entità della lussazione, perché se:
▪ non c’è un’interferenza occlusale, si può valutare un monitoraggio in cui si confida
nel riposizionamento spontaneo dato dall’azione muscolare degli orbicolari delle
labbra o dall’azione biprotrusiva dei muscoli della lingua
▪ c’è un’interferenza occlusale, si può valutare un delicato riposizionamento manuale
se il paziente arriva subito dopo il trauma, od ortodontico se sono passate 24-48 ore.
▪ c’è una severa dislocazione o scarsa collaborazione, il dente va estratto
Generalmente, in tutte le lussazioni, va considerato il trattamento endodontico.
• Avulsione (disarticolazione), quando il dente perde qualsiasi rapporto di continuità con i tessuti di
supporto. Nel deciduo non si può fare il reimpianto perché determina l’anchilosi del permanente. Il
trattamento si basa sull’avere o meno il dente avulso:
abbiamo il dente non abbiamo il dente
età evolutiva (6/18 anni) • reimpianto immediato • preservazione alveolo (+
• reimpianto tardivo protesi)
• protesi provvisoria
(parziale in resina, per
mantenere lo spazio)
• eventuale traslazione
ortodontica
(mantenitore di spazio)
età matura (> 18 anni) • reimpianto immediato • protesi dentaria (più
• reimpianto tardivo eventuale chirurgia
plastica parodontale)
• preservazione alveolo
(più protesi dentaria o
implantoprotesi)
• rigenerazione (più
protesi dentaria o
implantoprotesi)
• ricostruzione ossea (più
protesi dentaria o
implantoprotesi)
• implantoprotesi
Il successo di un reimpianto dipende da:
1. tempo extra alveolare, in quanto il legamento va in necrosi al 50% dopo 30 minuti, e al 100%
dopo un’ora. Le cellule del legamento sono le uniche in grado di permettere un riattacco
connettivale
2. metodiche di conservazione, come in soluzione salina (1h), latte pastorizzato (6h), saliva (2h)
3. condizioni del dente, se l’apice è immaturo o maturo
4. condizioni dell’alveolo, se è integro (splintaggio flessibile per due settimane) o fratturato
(splintaggio rigido per quattro settimane)
In caso di dente con apice beante, il protocollo prevede:
o reimpianto immediato:
▪ ripulire con soluzione fisiologica
▪ riposizionare il dente (garza/corona)
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 ▪ controllare posizione con Rx
▪ splintare per 4 settimane
▪ terapia antibiotica sistemica più antitetanica
▪ rivascolarizzazione endodontica (?)
▪ apecificazione
▪ terapia endodontica
o reimpianto tardivo (su dente umido, con permanenza extra orale < 60 minuti):
▪ ripulire con soluzione fisiologica
▪ rimuovere il coagulo dall’alveolo
▪ riposizionare il dente
▪ controllare posizione con Rx
▪ splintare per 4 settimane
▪ eventuale apecificazione (per sterilizzazione)
▪ terapia endodontica (intra alveolare o extra alveolare)
▪ terapia antibiotica sistemica più antitetanica
o reimpianto tardivo (su dente secco, con permanenza extra orale > 60 minuti):
▪ ripulire con soluzione fisiologica
▪ rimuovere il cemento necrotico con garza umida
▪ terapia endodontica prima del reimpianto (extra orale)
▪ immergere il dente in soluzione con fluoruro di sodio al 2% per 20 minuti
▪ rimuovere il coagulo dall’alveolo
▪ riposizionare il dente
▪ controllare posizione con Rx
▪ splintare per 6/8 settimane
▪ terapia antibiotica sistemica più antitetanica
In caso di dente con apice chiuso, il protocollo prevede:
o reimpianto immediato:
▪ ripulire con soluzione fisiologica
▪ riposizionare il dente (garza/corona)
▪ controllare posizione con Rx
▪ splintare per 4 settimane
▪ idrossido di calcio intracanalare (per sterilizzazione)
▪ terapia endodontica dopo 7/10 giorni
▪ terapia antibiotica sistemica più antitetanica
o rimpianto tardivo (su dente umido con permanenza extra orale < 60 minuti):
▪ ripulire con soluzione fisiologica
▪ rimuovere il coagulo dall’alveolo
▪ riposizionare il dente
▪ controllare posizione con Rx
▪ splintare per 4/8 settimane
▪ idrossido di calcio intracanalare (per sterilizzazione)
▪ terapia endodontica dopo 7/10 giorni
▪ terapia antibiotica sistemica più antitetanica
o reimpianto tardivo (su dente secco con permanenza extra orale > 60 minuti):
▪ ripulire con soluzione fisiologica
▪ rimuovere il cemento necrotico con garza umida
▪ terapia endodontica prima del reimpianto (extra orale)
▪ immergere il dente in soluzione con fluoruro di sodio al 2% per 20 minuti
▪ rimuovere il coagulo dall’alveolo
▪ riposizionare il dente (emdogain: amelogenina sulla radice prima del reimpianto)
▪ controllare posizione con Rx
▪ splintare per 6/12 settimane

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 ▪ terapia antibiotica sistemica più antitetanica (alendronato: ammino-bifosfonato con
attività inibitoria sugli osteoclasti)
In circa 8 settimane abbiamo una guarigione definitiva con un ripristino del sito alveolare post-
estrattivo.
LESIONI DELL'OSSO DI SUPPORTO
• Frattura del processo alveolare, frattura che generalmente si associa a un danno ai germi dei
permanenti, soprattutto perché si associa spesso una lussazione laterale o intrusiva. In questi casi si
valuta se c’è stata la rottura del fascio vasculo-nervoso e delle lamine ossee circostanti, per poter
scegliere tra:
o riduzione
o riduzione e splintaggio
o avulsione
• Frattura comminuta dell’alveolo (in frammenti minuti, in polvere)
• Frattura della parete alveolare
• Frattura del mascellare o della mandibola, anche se non sempre c’è il coinvolgimento dell’alveolo

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