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MARTINA CALOSSO

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Chirurgia orale

INTRODUZIONE
La chirurgia orale si interessa di patologie risolvibili mediante intervento chirurgico, ossia che vanno al di
l delle possibilit ambulatoriali, tra cui:
estrazioni semplici;
estrazioni complesse che necessitano delluso di un lembo chirurgico;
estrazioni di denti inclusi;
chirurgia endodontica (radicolare), per risolvere patologie periapicali;
chirurgia delle cisti;
chirurgia ortodontica minore;
chirurgia dei tessuti molli;
chirurgia preprotesica minore.
Nellambito della diagnosi di fattibilit devo valutare diversi aspetti tra cui:
stato di salute del paziente;
et;
localizzazione della patologia sulla quale devo intervenire;
tipologia di patologia;
collaborazione del paziente;
durata dellintervento.
I principi generali nellambito dei quali devo inquadrare il paziente sono:
anamnesi;
esame obiettivo;
indagini radiografiche (radiografie endorali con tecnica dei raggi paralleli o della bisettrice, OPT, TAC e
radiografie occlusali che, per esempio in caso di canini inclusi, consentono di valutare la posizione
palatale o vestibolare dellelemento dentale di interesse).
Liter terapeutico si compone di diversi passaggi:
anamnesi;
preparazione del paziente;
intervento chirurgico;
controllo del paziente in fase di guarigione.
Prima di iniziare qualsiasi tipo di intervento di chirurgia orale necessario ottenere il consenso informato
dal paziente, questo documento informa il paziente riguardo le tecniche chirurgiche usate, i motivi e le
finalit dello stesso, le possibili complicanze che possono derivare dallintervento, le possibilit di successo
e leventualit di un intervento successivo. di fondamentale importanza mettere a conoscenza il paziente
riguardo il quadro patologico che egli presenta, la tipologia, il grado e la necessit dellintervento, le
possibili complicanze e sequele nonch le possibilit alternative allintervento chirurgico.
La chirurgia orale una metodica eseguita in un ambiente non sterile n sterilizzabile pertanto prima di
eseguire qualsiasi intervento necessaria una bonifica dellarea interessata. Tuttavia non possibile
ottenere una condizione di sterilit assoluta ma esclusivamente di sterilit relativa, ci comunque
garanzia di un processo di guarigione esente da complicanze settiche. Di fondamentale importanza avere,
anche, un ambiente operatorio/operativo trattato con disinfettanti di alto profilo ma non sterile. Per
disinfezione si intende una misura atta a ridurre, tramite uccisione/inattivazione/allontanamento, la
maggior quantit possibile di microrganismi al fine di controllare il rischio di una possibile infezione. La
scarsa necessit di avere un ambiente sterile deriva dal fatto che le procedure che andremo ad espletare
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sono altamente contaminanti pertanto la sterilit, ottenuta con grande dispendio economico, andrebbe ad
essere intaccata al primo atto operatorio in quanto i materiali usati non sempre sono sterili. La mancanza di
sterilit tuttavia non significa presenza di agenti patogeni in grado di trasmettere malattia bens la presenza
di microrganismi ubiquitari, commensali, che non sono in grado di trasmettere patologia sia per le loro
caratteristiche sia per la loro ridotta carica batterica.
Il procedimento chirurgico prevede diversi steps che possono essere schematizzati come segue:
anestesia locoregionale (ove possibile uso lanestesia con vasocostrittore ossia lanestesia rossa);
esposizione della regione operatoria;
rimozione del reperto patologico;
pulizia ed emostasi;
trattamento della ferita mediante sutura, in caso sia stato eseguito un lembo chirurgico;
raccomandazioni post-operatorie al paziente quali luso della borsa del ghiaccio, non effettuare sciacqui
del cavo orale il giorno stesso dellintervento e altri.

Lanestesia rossa, con vasocostrittore, lanestesia di elezione per ogni intervento a causa dei notevoli
vantaggi che il vasocostrittore presenta e delle ridotte complicanze. sempre bene avvertire il paziente
che potrebbe insorgere una breve tachicardia data dalladrenalina presente nellanestesia inoltre
bisogna prestare attenzione a non iniettare la soluzione anestetica in un vaso.
Lanestesia verde, senza vasocostrittore, utilizzata in caso di pazienti che riscontrano una storia
pregressa di infarto da meno di sei mesi, di diabete scompensato, di ipertiroidismo, di ipertensione non
controllata e in caso di pazienti che assumono antidepressivi quali gli inibitori delle monoammino
ossidasi.

Lorganizzazione dellintervento di chirurgia orale prevede diversi passaggi quali riservare un tempo
sufficientemente ampio per lintervento, effettuare la preparazione sia delloperatore che dellassistente
nonch del paziente. In chirurgia orale sono necessari almeno due assistenti: un assistente aiuta loperatore
mediante aspirazione, luso dei retrattori labiali e mantenimento della visibilit del campo operatorio.
Lassistente chirurgico deve assistere loperatore, come precedentemente elencato, eseguendo
unaspirazione cauta in modo da non causare la disidratazione dei tessuti e dellosso inoltre deve
controllare la forza di applicazione durante la divaricazione al fine di evitare tensione e successivo strappo
del lembo. Il secondo assistente, invece, svolge la mansione di ferrista ossia fornisce il materiale necessario
allintervento.

La guarigione un processo ripartivo dato dalla proliferazione di tessuto connettivale che, nei tessuti del
cavo orale come in altri, pu avvenire per prima, seconda o terza intenzione; si realizza in un ambiente
contaminato e colonizzato dalla flora batterica saprofita inoltre i tessuti del cavo orale sono sottoposti a
particolari sollecitazioni meccaniche durante fonazione, deglutizione e masticazione.
La guarigione per prima intenzione si realizza nelle seguenti condizioni:
ferite chirurgiche di estensione limitata;
ferite non infette;
ferite in cui possibile riposizionare i lembi vicini tra loro;
Questa tipologia di guarigione la pi auspicabile in quanto si completa in breve tempo e con la minor
quantit di tessuto cicatriziale possibile.
La guarigione per seconda intenzioni si realizza in caso di:
ferite ampie con margini distinti e separati;
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ferite suppurate;
In questo caso la guarigione avviene per contrazione della ferita e non mediante lunione primaria dei
lembi, lo spazio che separa i lembi viene riparato con tessuto di neoformazione detto tessuto di
granulazione. Il tessuto di granulazione inizialmente ricco di fibrina e cellule ematiche, quali globuli rossi e
neutrofili, e successivamente presenta proliferazione e colonizzazione da parte di cellule endoteliali nonch
neoformazione di vasi capillari.
I fattori che influenzano la guarigione in caso di interventi chirurgici sono:
fattori generali ossia le condizioni del paziente:
malattie sistemiche;
malattie debilitanti;
tumori maligni;
farmaci steroidei;
stati carenziali.
fattori locali:
presenza di materiale estraneo, quali frammenti di amalgama che si separano durante lestrazione
di un elemento dentario;
presenza di tessuto necrotico;
ischemia;
tensione del lembo;
sovrainfezione della ferita chirurgica.

Cosa deve aspettarsi il paziente dopo un intervento di chirurgia orale?


dolorabilit della zona operata la cui entit dipende dalla tipologia di intervento eseguita;
tumefazione persistente per alcuni giorni;
ecchimosi presenti per 6-7 giorni, la loro presenza dipende dalla tensione che si esercitata sui tessuti;
temporanea perdita di sensibilit dellarea sottoposta a intervento, anche questo aspetto dipende dalla
tensione esercitata sul lembo ossia da quanto stato stirato il lembo.
Come deve comportarsi il paziente dopo un intervento di chirurgia orale? Il paziente deve seguire alcune
raccomandazioni fondamentali indicate dallodontoiatra:
evitare i fumare per i primi giorni successivi lintervento;
assumere cibi morbidi, evitare i cibi caldi (causano rigonfiamento) e non masticare nella zona
interessata dallintervento;
assumere cibi liquidi e freddi per 36h dopo lintervento;
riposo per 24h ma senza stendersi completamente;
dormire con la testa elevata in modo da ridurre la pressione ematica;
non effettuare sciacqui il giorno dellintervento in modo da non rimuovere il coagulo che si formato;
non spazzolare i denti il giorno dellintervento ma riprendere la procedura dal giorno successivo allo
stesso evitando i denti limitrofi alla zona operata e usare colluttori a base di clorexidina (0,20% e
successivamente 0,12%);
assumere una terapia a base di augmentin (ogni 12h per 5 die) e un antidolorifico (2-3 die), di
importanza fondamentale rispettare la posologia indicata;
generalmente in gonfiore post-operatorio aumenta nei primi 3-4 giorni dallintervento per poi
diminuire spontaneamente, se ci non avviene bisogna rivolgersi allodontoiatra;
rimuovere la sutura, quando previsto, in quanto causa accumulo di placca; in caso di sutura in seta la
rimozione eseguita dopo 4-5 giorni dallintervento mentre materiali come il gore possono rimanere in
sito fino a 15 giorni dallintervento, in genere il tempo medio 8-10 giorni.
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Le istruzioni post-operatorie che il paziente tenuto a seguire sono:


rimuovere il tampone di garza dopo 30;
posizionare la borsa del ghiaccio sulla ferita per 20-25 e ripetere la procedura per 4 volte;
evitare attivit faticose per lintera giornata post-operatoria;
evitare di effettuare sciacqui il giorno dellintervento in quanto aumentano il rischio di emorragia;
usare i tamponi di garza forniti dallodontoiatra, in caso di sanguinamento inusuale sostituire il
tampone e se il sanguinamento persiste contattare lo studio odontoiatrico.
Le complicanze che possono insorgere in corso o successivamente a un intervento di chirurgia orale sono
le seguenti: emorragia, ematomi, tumefazioni, edemi, infezioni (ascessi, flemmoni) e dolore.

Il protocollo di sterilizzazione riguarda tre elementi fondamentali ossia:


personale;
campo operatorio;
strumentario.
Nellambito del personale importante un corretto abbigliamento ossia indossare la divisa (prevede
luso di copriscarpe e la rimozione di eventuali monili), indossare il cappellino e la mascherina (deve coprire
naso e bocca in modo da evitare la contaminazione del campo operatorio) inoltre loperatore deve attuare
le procedure di lavaggio delle mani, indossare camice e guanti sterili nonch delimitare il campo operatorio.
Le barriere protettive (guanti, camici, cuffie, schermi, mascherina) consentono di ridurre il rischio di
infezioni infatti queste patologie si trasmettono principalmente per via aerea o per areosol (prodotto, per
esempio, a seguito delluso di una turbina). Luso della mascherina consente di ridurre il rischio infezioni ma
sempre bene ricordare che essa deve essere sostituita ogni qual volta si inumidisca e deve sempre aderire
perfettamente a naso e bocca.
Prima di entrare in sala operatoria, oltre ad indossare i copriscarpe, loperatore deve provvedere al
lavaggio delle mani in quanto queste ultime rappresentano un veicolo per il trasporto dei patogeni quando,
ad esempio, si ha la rottura dei guanti e i germi della cute possono infettare il campo operatorio.
rimuovere anelli, orologi e braccialetti prima di iniziare il lavaggio chirurgico delle mani. E vietato luso
di unghie artificiali, le unghie devono essere corte per evitare il taglio dei guanti, rendere efficace il
lavaggio delle mani, consentire luso di guanti aderenti e creare il minor disagio possibile al paziente;
lantisepsi chirurgica va eseguita utilizzando un sapone antisettico prima di indossare guanti sterili;
quando si esegue il lavaggio chirurgico delle mani con un sapone antisettico, strofinare mani (10 volte
per lato) e avambracci per 25 minuti circa. Non sono necessari periodi di tempo pi lunghi (ad esempio
10 minuti);
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durante il lavaggio non bisogna rimuovere la schiuma;


sciacquare le mani abbondantemente senza entrare in contatto con il rubinetto del lavandino e
asciugare le stesse con salviette di carta monouso;
tenere le mani alte in modo da evitare qualsiasi contatto con oggetti non sterili.
Dopo aver eseguito il lavaggio delle mani si assiste alla vestizione delloperatore con il camice, loperatore
deve entrare in contatto solo con la parte interna del camice infatti lassistente, non sterile, che si occupa
sia dellapertura della confezione, facendo cadere il camice su un supporto sterile, sia della chiusura del
camice indosso allodontoiatra. Stessa procedura viene eseguita per i guanti inoltre lassistente sterile
indossa i guanti, importante il loro posizionamento sopra il polso in modo da lasciare esposta la minor
superficie cutanea possibile, aiutata dallassistente non sterile che si occupa dellapertura della confezione.
La scelta della misura dei guanti uno step fondamentale in quanto consente di avere un adeguato
controllo e una corretta capacit tattile della mano. Infatti guanti di dimensioni eccessive possono andare
incontro pi facilmente a rottura qualora il materiale rimanga impigliato in un oggetto.

Il paziente prima di qualsiasi intervento di chirurgia orale deve essere adeguatamente preparato, la
procedura di preparazione consiste in:
effettuare sciacqui con clorexidina 0,10% digluconato;
disinfettare con una garza imbevuta di clorexidina 0,20% la zona da operare per diminuire il rischio di
contaminazione;
la medesima procedura deve essere adottata per larea periorale;
se ho un supporto farmacologico, per esempio le benzodiazepine, devo indicarne lassunzione al
paziente almeno 30 prima dellintervento;
lassistente deve facilitare la vestizione del paziente con camice monouso e copricapo;
il paziente, una volta accomodato in sala operatoria, ricoperto con un telo sterile.
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TECNICHE CHIRURGICHE
Ogni intervento chirurgico ha precisi tempi operatori, intesi come fasi distinte e cronologicamente
susseguenti, che dovranno essere tenuti presenti e rispettati. La corretta esecuzione di un tempo
operatorio consente di anticipare e facilitare il tempo successivo, ad esempio una buona incisione rende
pi agevole lo scollamento e la retrazione tissutale.
Le fasi e i tempi operatori sono:
incisione;
scollamento;
fase specifica, ossia lesecuzione dellintervento;
revisione chirurgica della zona trattata;
controllo accurato dellemostasi;
sutura (a punti staccati o continua);
raccomandazioni al paziente, in modo che il post-operatorio abbia una sequela controllabile.
Con il termine incisione si intende una soluzione di continuo per la formazione di un lembo con un
margine facilmente identificabile e accessibile per il riavvicinamento e il riattacco. Lincisione eseguita con
un apposito strumento chirurgico, il bisturi, che delinea un lembo. Questultimo una volta scollato e
mobilizzato consente unadeguata visibilit del campo. Il taglio deve essere netto, deciso e continuo ossia
durante la procedura di taglio la lama del bisturi deve sempre rimanere in continuazione con losso
sottostante.

Tradizionalmente si definisce lembo un tessuto o un insieme di tessuti che viene trasferito o


trapiantato da una sede donatrice ad una ricevente mantenendo intatta la propria circolazione. Viene
di solito richiesto luso di un lembo per sopperire a deficit cutanei o dei piani profondi quando ci si
trova di fronte a lesioni complicate e quando la ricostruzione ha un significato funzionale ed estetico.
Esistono numerosissime tipologie di lembo, con caratteristiche peculiari a seconda del modello di
vascolarizzazione, della forma, della sede di origine, del movimento a cui soggetto nel suo
trasferimento, del peduncolo che lo alimenta e del tessuto da cui composto.

Le caratteristiche dellincisione possono essere cos suddivise:


attenta valutazione dellanatomia topografica della regione interessata in modo da rispettare al
massimo il decorso di vasi e nervi;
esecuzione di un taglio netto e preciso per consentire una guarigione per prima intenzione, se si
eseguono incisioni multiple non possibile seguire esattamente la stessa linea di sezione e questo
causa un maggior trauma al tessuto;
tracciare lincisione sui tessuti sani e non al di sopra del focolaio patologico infatti consigliato evitare
lincrocio lesione/incisione per i seguenti motivi: la sutura non poggerebbe su un tavolato osseo, vi
possibilit di invaginazione della cicatrice inoltre vi mancata copertura con periostio integro della
zona operata con conseguente ritardo nel processo di ossificazione.
Durante lesecuzione dellincisione la mano delloperatore pu assumere due posizioni nei confronti del
bisturi ossia:
impugnatura a penna (maggiormente usata in chirurgia orale);
impugnatura con il palmo della mano (meno usata in quanto necessita di una forza maggiore).
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Limpugnatura a penna la posizione migliore per controllare la precisione richiesta per eseguire
unincisione corretta: con una mano si effettua la retrazione dei tessuti mentre laltra mano operante
prende lo strumento con il dito medio fissato sotto il manico come sostegno, il pollice posto sul lato del
manico in modo da controllare i movimenti laterali e il dito indice preme sul bordo non tagliente della lama
in modo da fornire una sufficiente pressione.
Nellimpugnatura con il palmo delle mani il manico del bisturi stretto nel palmo, il pollice controlla il
movimento e lindice fornire la forza di incisione.
Lincisione pu essere distinta in:
incisione a spessore parziale: riguarda lincisione sia di mucosa che di sottomucosa ma non del periostio
(maggiormente usata in parodontologia);
incisione a spessore totale: lincisione coinvolge mucosa, sottomucosa e periostio;
incisione a spessore misto.
Lincisione a spessore parziale si esegue per ottenere uno scopo specifico piuttosto che per creare un
accesso, effettuata mediante dissezione in modo da dividere il tessuto gengivale lasciando losso
alveolare coperto dal periostio e dal tessuto molle. Questa metodica ha il vantaggio di mantenere la
vascolarizzazione dellosso crestale per la conservazione dei vasi sottoperiostali, riducendo al minimo la
sofferenza ossea. Si tratta di lembi usati soprattutto in parodontologia e che consentono di incrementare la
quantit di tessuto cheratinizzato, slittando tra di loro i piani superficiali e profondi.

Lincisione a spessore totale eseguita allo scopo di permettere determinati obiettivi chirurgici, come via di
accesso al tessuto osseo, per proteggere i tessuti molli dal trauma e per aiutare a controllare il
sanguinamento. In genere il lembo a spessore totale viene eseguito per esporre la superficie radicolare
mentre si esegue un lembo a spessore parziale quando si vuole mantenere il periostio sulla superficie
ossea. Tuttavia, neanche con il lembo a tutto spessore il periostio viene rimosso completamente infatti
consiste nellesposizione clinica della superficie ossea. Per finalit cliniche entrambe le procedure implicano
la sutura del lembo al periostio, la prevenzione del riassorbimento osseo e il controllo dell'edema. Il lembo
ottenuto pu essere fissato nella medesima posizione dalla quale era stato mobilizzato oppure pu essere
riposizionato apicalmente o coronalmente. Lincisione a spessore totale rappresenta il lembo pi usato in
chirurgia in quanto consente di raggiungere il piano osseo per qualsiasi esigenza e sicuramente risulta il
lembo pi agevole da un punto di vista tecnico. Per eseguirlo importante:
usare strumenti affilati con incisioni nette;
effettuare lembi estesi in modo da evitare che siano stirati o lacerati;
tenere conto dellanatomia della zona sottostante lincisione;
evitare di lacerare il lembo durante lintervento;
posizionare i margini del lembo senza trazione in modo che siano perfettamente accollati;
eseguire le incisioni in modo che a lembo riposizionato le sue estremit poggino su osso integro;
dopo il riposizionamento del lembo bisogna applicare per 1 una leggera compressione, allo scopo di far
defluire i fluidi e favorire ladesione fibrinica.
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Lincisione a spessore misto una via di mezzo tra le due precedenti in cui il periostio in parte lasciato in
sito ed in parte sollevato. In altre parole quando il lembo in parte inciso a spessore totale e in parte
inciso a spessore parziale, si esegue ad esempio nel caso di una recessione radicolare in un elemento
dentario. Questa tecnica consente di slittare i piani superficiali e profondi, del lembo, sfruttando lelasticit
della mucosa in tutte le direzioni dello spazio (come nei riposizionamenti laterali) e di usare il periostio
come ancoraggio.
Per quanto riguarda il rapporto tra incisioni e denti adiacenti le incisioni si dividono in:
incisioni marginali: quando il taglio condotto nel solco gengivale e sono fatte nella gengiva marginale
a livello del solco (intrasulculare), sono quelle maggiormente usate in chirurgia orale;
incisioni paramarginali: se il taglio condotto discosto da tale bordo, di solito sono riservate a zone
estetiche (settore frontale superiore) quando si intende evitare possibili retrazioni gengivali
(indesiderabili nel caso di denti ricoperti con corone protesiche). Le incisioni paramarginali sono fatte
nella gengiva aderente lontano dal margine gengivale almeno 3mm, possono essere condotte secondo
unincisione lineare, orizzontale o festonata (seguendo cio landamento del margine gengivale). Tra
queste tre tipologie preferibile eseguire unincisione festonata in quanto favorisce il riposizionamento
dei lembi seguendo le parabole gengivali.
Esistono diversi tipi di incisione che possono essere schematizzati come segue:
incisione lineare;
incisione angolare;
incisione trapezioidale;
incisione ad U;
incisione ellittica.
I vari tipi di incisione determinano la tipologia di lembo che sar usato in queste fasi. Lincisione per un
lembo muco-periosteo (mucosa, tessuto connettivo e periostio) deve essere praticata con movimento
deciso e continuo. Lottenimento di margini netti facilita la sutura, la rimozione e abbrevia il tempo di
guarigione. Viceversa linterruzione, ossia il distacco della lama del bisturi dalla superficie ossea durante il
taglio, tende a produrre margini irregolari e frastagliati che risultano difficili da riavvicinare e possono
spesso produrre una cicatrice.
Lincisione verticale eseguita nella concavit interradicolare, tra le eminenze ossee, dove i tessuti
presentano uno spessore maggiore in modo da evitare i tessuti sottili e facilmente danneggiabili. Il termine
dellincisione verticale sulla cresta gengivale deve essere nello spigolo del dente ossia dove si ha la massima
quantit di tessuto per la sutura, senza danneggiare la papilla. In linea di massima non devono estendersi
nel fornice muco-vestibolare altrimenti ho una lacerazione e sanguinamento abbondante. Per evitare di
incidere il fornice occorre aumentare obliquamente (angolo ottuso) langolo formato dallincisione
orizzontale e da quella verticale. Lestremit dellincisione verticale sulla cresta gengivale deve cadere
sullangolo della linea mesiale o distale del dente.
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Lincisione lineare unincisione singola praticata nella gengiva aderente oppure al di sotto della giunzione
muco-gengivale. preferibile che landamento della lesione sia lievemente arcuato con concavit rivolta
verso il fornice vestibolare in modo da ottenere una maggior lassit del lembo. Le indicazioni dellincisione
lineare sono piccole lesioni apicali e apici radicolari residui.
Lincisione ad U riproduce in maniera ridotta landamento dellincisione trapezioidale, formata da
unincisione orizzontale nellambito della gengiva aderente e da due incisioni quasi verticali (poco
divergenti tra loro) che da quella si dipartono verso il fondo del fornice. Lindicazione di questa tipologia di
incisione larcata superiore nellambito di interventi su lesioni circoscritte.
Lincisione trapezioidale unincisione combinata (unincisione orizzontale e due oblique divergenti verso il
fondo del fornice vestibolare) in cui la base minore del trapezio corrisponde allincisione orizzontale mentre
la base maggiore corrisponde al fondo del fornice vestibolare. La base del lembo deve essere sempre pi
ampia di quanto non sia lestremit libera, ci assicura il massimo apporto vascolare del lembo evitando in
tal modo la necrosi dello stesso. Il lembo di OchseinBen-Luebke un lembo trapezioidale a 3mm dal
margine libero che prevede lesecuzione di unincisione orizzontale festonata nella gengiva aderente, la
quale unisce due incisioni verticali praticate su ciascun lato del sito di intervento. I vantaggi di questa
metodica sono:
lembo facile da incidere e ribaltare;
sede chirurgica prontamente visualizzata;
gengiva marginale non coinvolta, riducendo leventualit di una recessione gengivale (caratteristica
vantaggiosa in presenza di corone protesiche);
per retrarre il lembo necessario uno sforzo minimo;
possibilit di riposizionare facilmente il lembo in quanto esistono buoni punti di riferimento per
lincisione;
il paziente in grado di mantenere una buona igiene orale durante il periodo di guarigione.
Tra gli svantaggi che questa metodica annovera riscontriamo:
erronea valutazione delle dimensioni della lesione e ci pu far si che le incisioni attraversino il difetto
osseo;
le inserzioni dei muscoli e dei frenuli costituiscono ostacoli anatomici che possono richiedere una
modificazione della componente orizzontale;
uneccessiva vicinanza dellincisione orizzontale alla gengiva marginale libera pu provocare una
fessurazione;
pu portare allorigine di una cicatrice antiestetica.
Lincisione angolare unincisione combinata (componente orizzontale e componente obliqua) di forma
triangolare. Lincisione orizzontale pu essere applicata, come nei casi precedenti, nella gengiva marginale
o aderente mentre lincisione obliqua in genere mesiale rispetto allincisione orizzontale e forma con
questa un angolo ottuso. Ci comporta una migliore irrorazione ematica del lembo in virt di una base pi
ampia. I vantaggi di questa tecnica sono:
eliminazione delleventualit che lincisione attraversi il difetto osseo;
lesposizione della cresta facilita lesecuzione concomitante di curettage parodontale e alveoloplastica;
realizzazione di un accesso pi ampio per le otturazioni radicolari laterali;
facilit di riposizionamento del lembo, in quanto la gengiva presenta punti di riferimento precisi;
ottima vascolarizzazione del lembo.
Gli svantaggi, invece, comprendono:
possibile difficolt nel sollevamento iniziale del lembo;
in caso di deiscenza si pu determinare una fissurazione dei tessuti molli o la formazione di una tasca
parodontale;
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lestensione dellincisione verticale e di quella orizzontale devono essere sufficienti a garantire laccesso
allapice di radici lunghe;
lestensione dellincisione verticale, per diminuire la tensione, pu interessare il fornice muco-
vestibolare determinando spesso una guarigione dolorosa e ritardata;
lo scollamento del tessuto gengivale pu portare a modificazioni del livello della gengiva marginale
(recessioni) soprattutto in presenza di corone protesiche.
Lincisione ellittica si effettua con due tagli a losanga convergenti in profondit. Si pratica per asportare le
escrescenze nei tessuti molli come i fibropapillomi, i papillomi, le iperplasie fibrose e il mucocele.
Lincisione ellittica consiste in due incisioni curvilinee che si incontrano ad angolo acuto.

Il lembo chirurgico quella parte di tessuto che viene sollevato per accedere agli spazi pi profondi,
differisce dallinnesto in quanto conserva una sua vascolarizzazione autonoma. Per scolpire un lembo sono
necessarie due o pi incisioni o ununica incisione semilunare, come per lincisione il lembo pu essere a
spessore parziale, se comprende mucosa e sottomucosa, o a spessore totale se comprende anche il
periostio. Per effettuare un lembo bisogna tenere conto di:
numero dei denti coinvolti;
lunghezza e forma delle radici;
presenza di protesi sui denti interessati dalla lesione;
spessore del tavolato osseo;
altezza e profondit del vestibolo;
presenza di strutture anatomiche, per evitare interferenza (n. alveolare inferiore, arteria palatina);
eventuale presenza di malattia parodontale in vari stadi;
dimensioni della patologia apicale;
spessore e altezza della gengiva aderente.
Bisogna garantire un adeguato apporto ematico, lincisione deve corrispondere alle linee di tensione del
tessuto su cui si agisce, se ci non viene rispettato si possono avere come conseguenza guarigioni non
perfette.
Le caratteristiche che il lembo deve possedere sono:
adeguata ampiezza in modo da assicurare la massima accessibilit e visibilit del campo operatorio;
lincisione orizzontale eseguita in funzione della situazione parodontale;
lestensione dellincisione orizzontale deve superare di un dente, sia mesiale che distale, i limiti della
lesione;
base ampia, valutando landamento anatomico dei vasi superficiali per assicurare una sufficiente
irrorazione onde evitare sofferenze o necrosi del lembo stesso vari motivi.
Nella pratica chirurgica necessario evitare, nella zona dei premolari e dei molari inferiori, che lincisione di
svincolo possa corrispondere alla zona del foro mentoniero. Inoltre deve avere un disegno tale da
consentire un agevole riposizionamento e sutura infatti erroneamente si potrebbe essere indotti a credere
che ridurre lampiezza del lembo comporti un minor sanguinamento ed una pi rapida guarigione, ma ci
falso per vari motivi. Tra questi ultimi ricordiamo che il sanguinamento non proporzionale allestensione
dellincisione inoltre una discrepanza tra estensione radiograficamente supportata ed estensione reale
della patologia potrebbe condurre alla necessit di dover modificare, in fase intraoperatoria, oppure
aumentare le primitive incisioni. Con un lembo insufficiente esiste la possibilit di ledere sia con i
divaricatori che con gli strumenti rotanti i tessuti molli vicini molto pi frequentemente che con un lembo
di adeguata dimensione.
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Per quanto riguarda la guarigione dobbiamo tenere in considerazione:


per la presenza di fibre elastiche il lembo tende a ritirarsi, per cui pi piccolo pi ne sar difficile il
riposizionamento e la sutura;
se il lembo inadeguato per dimensioni si rendono necessarie manovre di trazione tali da mortificare i
tessuti;
il lembo, una volta posizionato, deve coprire completamente il difetto osseo proteggendo cos il
coagulo formatosi che rappresenta il primo presupposto per la rigenerazione ossea.

La classificazione dei lembi prevede varie tipologie tra cui ricordiamo:


semilunare;
trapezoidale;
triangolare;
palatino.
Il lembo semilunare viene scolpito con ununica incisione iniziando dalla plica mucovestibolare per
estendersi a mezza luna nella gengiva aderente, le estremit dovrebbero essere ad almeno un dente di
distanza dal sito chirurgico. I vantaggi comprendono:
minor zona da anestetizzare per la piccola zona;
minor trauma chirurgico;
lincisione non interessa la gengiva marginale consentendo al pz di mantenere la corretta igiene orale
post operatoria.
Tra gli svantaggi:
scarsa visibilit operatoria;
il lembo una volta staccato tende a ritirarsi per cui quando lo andiamo a riposizionare e suturare queste
operazioni risultano problematiche per mancanza di punti di riferimento (generalmente si riposiziona il
lembo e si sutura a partire dalla parte centrale per poi andare verso la parte distale).
nella zona frontale linserzione del frenulo pu interferire.
In parodontologia il lembo semilunare viene utilizzato nelle recessioni con buona quantit di tessuto
aderente; si realizza unincisione semilunare apicalmente alla recessione, landamento dellincisione deve
essere parallelo alla curvatura del margine gengivale, lincisione va prolungata nella regione delle papille ad
ogni lato del dente facendo attenzione a mantenere unampia base di ancoraggio per garantire un apporto
ematico collaterale al lembo peduncolato.
Con unincisione intracrevicolare, che si estende apicalmente fino allincisione semilunare, si disseca a
spessore parziale il tessuto molle situato vestibolarmente. Il lembo di tessuto molle vestibolare viene
spostato coronalmente a livello della giunzione amelo-cementizia e stabilizzato con una leggera pressione
per 5 min (non si applicano punti di sutura).
Il lembo trapezoidale o di Ochsenbein- Luebke si ottiene mediante unincisione orizzontale paramarginale
che connette due incisioni verticali di rilascio divergenti verso il fornice. Tale disegno viene particolarmente
suggerito per lottima visibilit e accessibilit del sito operatorio, nonch per la sutura facilitata da due
punti di repere angolari, inoltre il mancato interessamento della gengiva marginale riduce la possibilit di
una recessione gengivale. La base del lembo deve essere sempre pi ampia di quanto non sia lestremit
libera in quanto questo assicura il massimo apporto ematico del lembo, evitando la necrosi dello stesso. Il
lembo facile da incidere e ribaltare e la sede chirurgica viene prontamente visualizzata; possibile
riposizionare facilmente il lembo in quanto esistono buoni punti di riferimento per incisione e ribaltamento.
Il lembo triangolare formato da unincisione orizzontale paramarginale e da una obliqua, lincisione
orizzontale pu essere praticata nella gengiva marginale o aderente, tale lembo utile per lesioni
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Chirurgia orale

sicuramente limitate, ed in presenza di una notevole altezza della gengiva aderente. La sutura facilitata da
un sicuro punto di repere.
Sia il lembo triangolare che quello trapezoidale prevedono unincisione orizzontale paramarginale; qualora
coesista una parodontologia marginale che possa essere risolta con un unico intervento, lincisione
orizzontale sar eseguita lungo la cresta marginale, recidendo le fibre parodontali e liberando il tessuto del
solco e la papilla interdentale. Il riposizionamento del lembo, definito paramarginale, facilitato dai punti
di repere che il lembo presenta e la sutura viene eseguita facendo passare il filo negli spazi prossimali.
Occorre per tale lembo individuare con precisione il punto di inizio dei tagli verticali di rilascio in quanto, se
iniziato al centro della papilla, comporterebbe enorme difficolt di sutura, sofferenza e retrazione papillare,
mentre al centro del colletto dentario si determinerebbe un antiestetica ragade cicatriziale.
Il lembo palatale costituisce la via di accesso per la chirurgia degli apici palatali dei molari superiori, un
lembo triangolare marginale a spessore totale. I tessuti del palato sono frequentemente spessi e pertanto
difficili da trattare, inoltre bisogna fare attenzione allarteria palatina anteriore che decorre a circa 1 cm.
(parallelamente al margine gengivale tale arteria fuoriuscendo in corrispondenza dellapice palatale del
secondo molare si porta in avanti decorrendo nel palato). La sede migliore per qualsiasi incisione verticale
sul palato quella che parte dallangolo della linea mesiale o distale del primo premolare, per evitare i vasi
palatini maggiori questa incisione deve terminare prima di raggiungere la giunzione fra la parete palatina
verticale e la profondit della volta. Nel lembo palatale pu essere utilizzata a protezione della ferita una
placchetta di tipo ortodontico preparata su un modello di gesso che va a comprimere la zona.

La scelta del tipo di lembo sar sempre subordinata alle condizioni anatomiche e cliniche individuali del
terreno operatorio (altezza della gengiva aderente, altezza del fornice, dimensioni della patologia e
presenza o meno di lesioni parodontali).
lembo per estrazioni degli ottavi inferiori: molto ampio per avere una buona visione, lincisione di
svincolo non deve essere fatta verso la parte interna dove potrebbe esserci il nervo, ma va fatta in
senso vestibolare.
lembo per estrazione di ottavi superiori: si effettua un lembo triangolare, la difficolt sta nella
mancanza di spazio per il posizionamento di scollatore e divaricatore.

Lincisione per lestrazione di un canino superiore incluso in sede vestibolare pu essere:


incisione curvilinea o arciforme
angolare o a L (in mancanza di denti)
angolare festonata
Mentre lincisione per frenulectomia :
paramediana o a V
plastica a Z offre la possibilit di allungare il frenulo e riteniamo sia preferibile in quanto, dopo la
guarigione, la mucosa risulta senza grosse cicatrici, quindi pi adattabile al bordo protesico. Tale
procedura prevede unincisione della mucosa lungo lasse longitudinale del frenulo e la successiva
esecuzione di due incisioni oblique parallele tra di loro a delimitare due lembi triangolari che vengono
ruotati, il superiore verso il basso e linferiore verso lalto, a chiudere la breccia tissutale per prima
intenzione. Si procede allo scollamento della mucosa sottostante il piano osseo. Sar quindi possibile
incrociare i due vertici invertendo la loro disposizione e cio portando in basso il primo e sopra il
secondo. Occorre fissare subito con un punto di sutura i due vertici nella nuova sede, per poi procedere
nella distribuzione dei punti lungo i margini mucosi affrontati, si realizza cos un allungamento secondo
la metodica classica della plastica a Z. I vantaggi sono: non necessario preparare un sito donatore. La
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Chirurgia orale

guarigione particolarmente rapida, il risultato stabile nel tempo, intervento rapido e delicato per il
paziente.

Lo scollamento quella metodica mediante la quale i tessuti fra loro contigui, dopo essere stati incisi,
vengono separati in maniera incruenta. Viene eseguito con movimenti controllati con lo scolla periostio
(tipo Prichard o Molt) ponendo grande attenzione ad essere al di sotto del periostio. Tale manovra prende
inizio dagli angoli, dapprima con strumenti a parte attiva piuttosto fine per poi passare a scollatori a parte
attiva pi ampia. Lo scollamento del lembo inizia inserendo lestremit pi ampia dello scollaperiostio
nellincisione orizzontale con la superficie concava rivolta verso losso. Quando i tessuti parodontali sono
sani si pu inserire la punta lavorante dello scollaperiostio con la sua convessit rivolta verso losso nel
punto di giunzione fra lincisione verticale e quella orizzontale a livello dellangolo mesiale. Dopo aver
scollato interamente il lembo, si inserisce un divaricatore a lama piatta con il quale il lembo viene tenuto
distante dallarea chirurgica a protezione dei tessuti e per garantire buona visibilit.
Nei casi di apicectomia, dove le lesioni granulomatose sono molto estese con perforazione della corticale
ossea e conseguente attacco di tale tessuto granulomatoso alla submucosa, lo scollamento non pu
continuare fino a che il lembo non sia stato liberato con una attenta incisione eseguita con il bisturi (n. 15),
mantenendo sempre un intimo contatto della lama con la parete ossea.

Per quanto riguarda la retrazione, una volta che il lembo stato scollato deve essere tenuto lontano dal
sito chirurgico, questa operazione richiede forza delicata ma decisa e pu essere portata a termine con
numerosi strumenti (scollaperiostio o retrattori chirurgici di varie forme). Qualsiasi strumento retrattore
del tessuto deve appoggiarsi sullosso e non interferire con il tessuto molle, che invece deve proteggere. La
divaricazione deve essere eseguita senza applicare una forza eccessiva per evitare la lacerazione del lembo
e questo grazie allesecuzione di unincisione sufficientemente ampia e comunque adeguata alla situazione.
La divaricazione dei tessuti mucogengivali avviene di solito con il divaricatore di Prichard n.3 che, nei settori
vestibolo-anteriori e postero-superiori, consente in genere una divaricazione contemporanea anche dei
tessuti molli delle labbra e guance. Nella divaricazione dei tessuti molli ci si pu aiutare tramite un filo di
sutura che viene fatto passare nel suo spessore e poi ancorato ai denti dellarcata contro laterale.

Durante la resezione ossea lasportazione di osso si effettua con strumenti rotanti, che hanno quasi del
tutto sostituito scalpelli e sgorbie. Losso un tessuto molto sensibile a traumi ed infezioni per cui deve
subire traumi minimi e il rischio principale degli strumenti rotanti consiste nello sviluppo di calore con
conseguente necrosi ossea. Per cui oltre al generoso raffreddamento con soluzione fisiologica, si
raccomanda limpiego di frese taglienti che determinano un minor attrito, lavorando con un basso numero
di giri (800/2000giri al min con micromotori riduttori- anello blu).
Se il tessuto osseo sovrastante la lesione ha un certo spessore (estrazione VIII inferiore) si possono eseguire
numerosi fori con una fresa cilindrica per delimitare laccesso; lunione dei fori consentir di asportare la
porzione di osso per accedere alla lesione. Qualora tale apertura risulti insufficiente sar ampliato con
lausilio di una pinza ossivora.

La fase specifica dellintervento rappresentata dallatto chirurgico, per il quale abbiamo scolpito e
sollevato un lembo di accesso ed eseguito leventuale osteotomia. Tale atto dovr rispettare le regole
precise dellestrazione della chirurgia endodontica o della chirurgia che si vorr eseguire. Si differenzia a
seconda del tipo di interventi chirurgici :
estrazione semplice o complessa;
rimozione di frammenti radicolari con o senza lembo;
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

rimozione di elemento incluso;


enucleazione/marsupializzazione cisti;
interventi di chirurgia ortodontica;
resezione apicale con retrograda;
rimodellamento pre-protesico;
asportazione neoformazioni;
frenulectomia;
chirurgia impiantare.
La chirurgia impiantare si basa sullo stesso principio di tutta la chirurgia: bisogna vedere quello che si fa,
aprire un lembo ampio fino a evidenziare completamente la zona di inserimento e le eventuali strutture
anatomiche pericolose. Quindi incidere in modo tale che alla fine dellintervento sia possibile ricostruire
una buona apposizione dei margini della ferita. Lincisione sempre a tutto spessore perch lobiettivo la
messa a nudo del piano osseo. Dovendo scolpire un lembo a tutto spessore importante che la lama del
bisturi, normalmente una n.15, venga spinta in profondit fino a sentire la resistenza del tavolato osseo.
Deve essere un taglio continuo, senza sfrangia menti e appoggiato allosso sottostante. Il periostio deve
essere inciso insieme ai tessuti molli sovrastanti in modo che allatto dello scollamento non se ne determini
la lacerazione ma uno spostamento uniforme, in questo medo dopo una iniziale inevitabile modesta perdita
emorragica, il sanguinamento divento contenuto.

La sutura rappresenta lultimo atto dellintervento chirurgico e ha la funzione di affrontare i margini dei
lembi e ricostruire lintegrit tissutale. Si intende per sutura lavvicinamento dei margini di una qualunque
interruzione della continuit dei tessuti al fine di impedire la contaminazione delle ferite e di guidarne
successivamente i processi di guarigione. Gli strumenti per sutura comprendono: portaghi (portaghi di
Hegar e di Castroviejo), aghi e materiale per sutura.
Gli aghi sono costituiti da tre elementi:
1. punta (acuta, smussa, tagliente);
2. corpo, addossato alla punta (sezione rotonda, piatta triangolare-tagliente);
3. fusto, parte finale che porta il filo e differenzia lago traumatico da quello traumatico (non pi
usato).
La parte pi robusta dellago la zona di transizione dal corpo al fusto in questo punto il portaghi deve
afferrare lago. Tutti gli aghi presentano delle caratteristiche che li possono differenziare in base a:
forma: esistono varie forme (aghi curvi, curvi, retti) per suturare la mucosa orale impieghiamo aghi
curvi a piccolo raggio;
sezione: a sezione cilindrica (adatta per suturarle mucosa), a sezione triangolare (molto tagliente per
suture cutanee) e a sezione tipo tapercut (con punta triangolare e corpo trapezoidale);
lunghezza;
calibro.
Il set completo per lesecuzione di una sutura comprende diversi strumenti quali la pinza anatomica, il
portaghi, le forbici, il filo (per esempio: seta 4-0) e lago(per esempio: cerchio tapercut).
I materiali da sutura possono essere :
riassorbibili: catgut o budello liscio, catgut cromico o budello cromico (tintura che ne ritarda il
riassorbimento) entrambi difficili da usare, acido poliglicolico* o Dexon, acido lattico* o Poliglattin 910
o Vicril, collageno.
Il catgut ottenuto da strisce di sottomucose di intestino bovino o di sierosa trattate con particolari
metodiche, riassorbimento in 5/6 gg. Il budello cromico trattato con acido cromico che ne ritarda il
riassorbimento, che avviene in due mesi oppure impiega fino ad un anno in relazione alla vascolarizzazione
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Chirurgia orale

dei tessuti in cui inserito. Lacido poliglicolico ben tollerato e viene riassorbito per idrolisi entro 3 mesi
determinando una modesta reazione flogistica. Lacido lattico ha un eccellente biocompatibilit che
associata ad un passaggio traumatico attraverso i tessuti induce una risposta infiammatoria del tutto
modesta. Il collageno una sutura che viene ricavata dai tendini flessori dei bovini da cui con procedimenti
vari si ottiene un filo uniforme che presenta una minima reazione tissutale.
non riassorbibili: lino, seta, dacron, nylon, gore-tex, acciaio.
Il lino ricavato da fibre di lino ottenendo un filo privo di noduli o sfilacciamenti che carratterizzano il lino
commerciale. La seta chirurgica molto utilizzata per laffidabilit, presentando anche una maneggevolezza
superiore a qualsiasi altro materiale per sutura che consente la realizzazione di nodi facili da eseguire
resistenti e senza tendenza a sciogliersi. Il colore nero del filo, particolarmente visibile nel contesto dei
tessuti, ne rende semplice la visualizzazione e la successiva rimozione dei punti (vanno tolti entro la 5 giorni
per evitare eccessiva ritenzione di placca). Il Dacron determina una moderata reazione tissutale dovuta alla
trama multifattoriale che favorisce la contaminazione batterica. La fibra pu essere ricoperta da un
polimero per cui la sutura risulta d una buona scorrevolezza. Il nylon tra i materiali dotati di maggiore
biocompatibilit non costituendo supporto favorevole alla crescita batterica. Il gore-tex biocompatibile
con un modico grado di elasticit che condiziona una certa difficolt nel suturare ed una tendenza al nodo
ad aprirsi (fare pi giri col filo perch tende ad allargarsi con lambiente umido del cavo orale).
Le suture possono essere eseguite con:
pi punti separati (sutura a punti distaccati);
con un unico filo senza soluzione di continuit (sutura continua).
Il vantaggio della sutura a punti distaccati data dalla maggior sicurezza in quanto se si rompe un punto
non viene compromesso il resto della sutura, daltra parte il vantaggio della sutura continua
rappresentato da una maggior velocit di esecuzione e da un miglior risultato estetico della cicatrice a
guarigione avvenuta.
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Chirurgia orale

VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE


La valutazione clinica del paziente si basa su diversi aspetti e step fondamentali che devono essere
rigorosamente seguiti nel corso della visita odontoiatrica, la procedura corretta rappresentata da:
motivo della visita;
anamnesi
- famigliare
- fisiologica
- patologica remota
- patologica prossima (Da quando?Quanto tempo?Dove?Frequenza?Numero di episodi?Qualcosa fa
aumentare o diminuire la sintomatologia?Farmaci?Altri distretti corporei coinvolti?)
contemporaneamente allanamnesi eseguo la valutazione psicologica;
formulazione della prima ipotesi diagnostica;
visita clinica;
formulazione della seconda ipotesi diagnostica;
esami strumentali;
formulazione della diagnosi;
prescrizione della terapia;
valutazione dellefficacia della terapia ossia se avvenuta la guarigione o meno, in questo ultimo caso
bisogna ritornare alla diagnosi e effettuare il percorso a ritroso.
Lesame obiettivo si compone di tre passaggi fondamentali ossia ispezione, palpazione e percussione,
essendo la cavit orale una cavit virtuale (a causa della presenza della lingua e delle guance che
collabiscono) lesame obiettivo non pu essere eseguito a mani nude bens necessita di una adeguata
strumentazione, tra cui ricordiamo una sorgente luminosa, uno specchietto, due abbassa lingua, uno
specillo e due sonde parodontali.
Lesame deve essere eseguito con loperatore e il paziente posti luno di fronte allaltro inoltre bisogna
rispettare quattro semplici regole:
I) il paziente deve sempre rimuovere eventuali protesi prima della visita odontoiatrica;
II) lesame deve essere eseguito dallesterno allinterno;
III) la bocca del paziente deve essere semiaperta e la lingua posizionata allinterno del cavo orale,
lispezione di questultima avverr in una fase successiva;
IV) loperatore deve avere uno schema mentale fisso in modo da non trascurare qualsiasi
superficie.
Tra i parametri da valutare in corso di una visita ricordiamo:
forma fisiologica dei tessuti;
colore;
consistenza;
mantenimento della funzione di organo.

Il primo passaggio dellesame obiettivo la valutazione del viso che comprende:


lanalisi della simmetria delle linee mediane, sia commissurale che bipupillare;
lanalisi di eventuali alterazioni del profilo del volto;
lanalisi delle linee del viso, quali il solco naso-labiale, mento-labiale e labio-mentale;
lanalisi della commissura labiale, della competenza e della rima labiale;
lanalisi della competenza muscolare;
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

lanalisi del versante cutaneo.


Dopo aver analizzato questi aspetti lattenzione dellodontoiatra si sposta sul versante interno delle
labbra. Il primo labbro ad essere analizzato, con il paziente a bocca chiusa, il labbro inferiore che presenta
un epitelio non cheratinizzato e la presenza di numerose ghiandole salivari minori. necessario valutare la
presenza e la morfologia dei frenuli, ossia pliche mucose, che creando tensione possono aggravare o
innescare processi patologici. Dopo aver analizzato anche il labbro superiore lodontoiatra passa il dito sulla
superficie gengivale delle arcate in modo da evidenziare eventuali tumefazioni a livello osseo, mobilit delle
stesse, risposte algiche, neoformazione espansive e morfologia delle radici degli elementi dentari.
Lo step successivo consiste nella valutazione della zona retrocommissurale labiale, effettuata a mano
senza lausilio di strumenti, e delle guance. Larea retrocommissurale frequentemente sede di lesioni
precancerose, leucoplachia, infezioni micotiche soprattutto nei soggetti con ridotta dimensione verticale,
nonch di traumatismi. Nel settore posteriore delle guance sempre bene ricordare la presenza della bolla
del Bichat.

La bolla del Bichat o corpo adiposo della guancia un cuscinetto adiposo rivestito da una sottile capsula
connettivale localizzato profondamente allo strato sottocutaneo. Solitamente nel bambino il corpo
adiposo si spinge posteriormente oltre il margine anteriore del muscolo massetere ed atto a favorire la
suzione, ossia impedisce durante tale atto lintroflessione delle guance. Nelladulto il corpo adiposo
deborda oltre il ramo della mandibola sino alla parete laterale della faringe e agisce da cuscinetto di
scorrimento per i muscoli masticatori, favorendone lattivit. Inoltre questo corpo adiposo fungerebbe
da riserva di tessuto adiposo e da riempimento.
Lerniazione della bolla del Bichat pu essere confusa con un lipoma. Il lipoma un tumore benigno dei
tessuti molli che generalmente si localizza a livello del pavimento orale, della lingua e del vestibolo
(soprattutto primo e secondo quadrante) pertanto soprattutto in questo ultimo caso necessario
eseguire una diagnosi differenziale anche se generalmente lerniazione della bolla di Bichat avviene in
seguito ad una lesione, diversamente dal lipoma.

Per eseguire un corretto controllo del vestibolo della cavit orale devo scostarlo fino al settore pi
posteriore, essendo il cavo orale una cavit virtuale. A tale scopo lodontoiatra usa uno strumento ligneo in
quanto luso dello specchietto odontoiatrico non mi assicura una visione completa dellarea di interesse. A
livello dellarea vestibolare possibile riscontrare sia processi patologici ma anche varianti anatomiche
senza significato patologico quali di granuli di Fordyce.

I granuli di Fordyce si riscontrano nell80% degli individui sotto forma di piccoli granuli giallastri sulla
mucosa orale e rappresentano ghiandole sebacee senza alcun significato patologico. Le sedi pi
frequenti sono il bordo vermiglio delle labbra, la mucosa vestibolare e pi raramente larea retromolare.
Sono formazioni che non causano alcun sintomo, con leccezione di una sensazione di mucosa ruvida,
pertanto non necessitano alcun trattamento a meno che non rappresentino un problema estetico per il
paziente (soprattutto nella localizzazione labiale), in questo caso vengono rimossi mediante laser. In rari
casi possono originare cisti sebacee e neoplasie.

Sempre nellambito del vestibolo della cavit orale lodontoiatra deve valutare la presenza e la perviet,
tramite spremitura in senso postero-anteriore del polo posteriore, della papilla salivare (settimi) della
ghiandola parotide.

La parotide una ghiandola salivare, lobulare tubulo-acinosa composta, maggiore a secrezione


prevalentemente sierosa localizzata a livello della loggia parotidea. Lo sbocco di tale ghiandola avviene,
mediante il dotto di Stenone, a livello del vestibolo orale e precisamente in corrispondenza della corona
del secondo molare superiore.
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Chirurgia orale

La loggia parotidea uno spazio situato nella regione retro mandibolare e precisamente tra il margine
posteriore del ramo della mandibola (anteriormente), il margine anteriore del muscolo
sternocleidomastoideo (posteriormente) e larticolazione temporomandibolare (cranialmente).
Allinterno della loggia parotidea decorrono diverse formazioni tra cui larteria carotide esterna, la vena
retro mandibolare, il nervo facciale (che si divide nei suoi rami terminali), il nervo auricolotemporale
(ramo del nervo mandibolare) e diversi linfonodi.

Successivamente si prosegue con la valutazione della lingua nelle sue tre aree principali: corpo mobile,
bordo e ventre linguale.
Il corpo mobile della lingua rappresenta la porzione anteriore che si estende posteriormente fino alle
papille circumvallate, generalmente afflitta da condizioni anatomiche che tuttavia non rappresentano di
per s delle patologie. Tra queste riconosciamo:
glossite migrante o lingua a carta geografica;
macroglossia;
lingua bianca e nigra villosa;
lingua scrotale o fissurata;
lingua patinata: si manifesta soprattutto in anziani sottoposti a terapia farmacologica o in caso di
carenza di vitamina B;
lingua a fragola: un segno prodromico della scarlattina.

La glossite migrante o lingua a carta geografica unaffezione benigna che colpisce l1-3% della
popolazione sana senza una netta predilezione di sesso o di et, ha eziopatogenesi sconosciuta
tuttavia possibile che in alcuni individui vi sia una ipersensibilit verso cibi,altre sostanza
ambientali, sia in relazione con il diabete giovanile, la psoriasi o le alterazione ormonali del ciclo
mestruale. Le lesioni hanno laspetto di aree eritematose circondate da un cercine biancastro sui due
terzi anteriori della lingua. Le aree eritematose sono dovute allatrofia delle papille filiformi,
permangono quelle fungiformi, mentre le aree bianche sono dovute ad ipercheratosi. La glossite
migrante asintomatica ma in alcuni casi si osservano bruciore e irritazione in concomitanza
allassunzione di cibi caldi e piccanti, soprattutto quando associata a lingua fissurata.
La macroglossia consiste nellaumento del volume linguale che pu avere diverse cause quali
emangiomi, linfangiomi o il mieloma multiplo. Laumento volumetrico pu essere accompagnato o
da una superficie linguale liscia uniforme, come nel caso di acromegalia e ipotiroidismo, oppure
nodulare, come nel caso di amiloidosi e granulomatosi. Nella sindrome di Down la lingua appare
fissurata e ingrossata, ci dovuto a una ipoplasia mandibolare che fa apparire la lingua di
dimensioni aumentate. In caso di macroglossia i bordi linguali appaiono crenati e deformati a causa
del contatto con larcata dentaria.
La lingua bianca villosa caratterizzata da unipertrofia delle papille filiformi linguali con un eccesso
di cheratinizzazione, si manifesta come una patina biancastra in corrispondenza della regione
linguale media e anteriore. In caso vi siano depositi di fumo o pigmenti batterici a livello delle papille
linguali si manifesta come una patina di colore scuro e prende il nome di lingua nigra villosa.
Generalmente asintomatica ma se le papille raggiungono dimensioni elevate (2cm)pu dare
solletico al palato.
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Chirurgia orale

La lingua fissurata o scrotale ha origine ereditaria e affligge il 2-5% della popolazione, soprattutto adulti.
In genere si associa alla glossite migrante e si manifesta con fissurazioni di profondit e dimensioni
variabili: alcuni pazienti presentano una sola fissurazione centrale mentre altri mostrano numerose
fissurazione disposte a raggiera. In alcuni casi le fissurazioni sono accompagnate da un cercine
biancastro in superficie, sono asintomatiche ma in alcuni casi causano dolore e bruciore soprattutto in
caso di ingestione di cibi caldi o piccanti. Non necessita di alcun trattamento se non di unadeguata
detersione.

Lanalisi del bordo linguale importante in quanto una delle principali zone di traumatismo nonch sede
di insorgenza di cancro. Per analizzare questa area necessario stirarla in avanti, prendendo la punta della
lingua con una garza, e successivamente di lato.
Per analizzare il ventre linguale lodontoiatra deve tirare in avanti la lingua e ruotarla leggermente, non
deve inoltre trascurare lanalisi del frenulo linguale che mi consente di valutare la mobilit linguale.
Dopo lanalisi della lingua lodontoiatra procede allosservazione del pavimento orale, mediante
spostamento posteriore della lingua, e alla valutazione dello sbocco dei dotti escretori della ghiandola
sottomandibolare e sottolinguale.

La ghiandola sottomandibolare una ghiandola salivare, costituita da acini sierosi (90%) e tubuli mucosi,
maggiore a secrezione mista (prevalentemente sierosa) il cui dotto escretore di Warthon, che decorre
medialmente alla ghiandola salivare sottolinguale, sbocca in corrispondenza delle caruncole
sottolinguali. Queste ultime sono due rilievi conoidi con apice ombelicato site ai lati del tratto anteriore
del frenulo linguale, nellambito del pavimento della cavit orale.
La ghiandola sottolinguale una ghiandola, tubulo-acinosa ramificata, salivare maggiore a secrezione
mista (prevalentemente mucosa) costituita da un agglomerato di unit ghiandolari di cui la pi grossa
sbocca, mediante il dotto di Bartolino, in corrispondenza delle caruncole sottolinguali. Le unit
ghiandolari minori, in numero di 10-20, sboccano mediante condotti singoli detti dotti di Rivino sul
pavimento della cavit orale seguendo una diagonale che dalle caruncole sottolinguali si porta
lateralmente e indietro.

Il palato duro deve essere valutato sia mediante ispezione che mediante palpazione in quanto pu essere,
per esempio, sede di ascessi palatali che solitamente derivano dallincisivo laterale superiore.
Oltre il palato duro lodontoiatra deve procedere alla valutazione del palato molle, dellugola (elemento
che presenta unelevata variabilit interindividuale pertanto difficile definirne la normalit) e i pilastri
tonsillari.
Solo al termine della valutazione degli elementi precedenti loperatore pu proseguire con lispezione e la
palpazione della dentatura, nellambito della quale riconosce la presenza di eventuali:
anomalie;
edentulie;
carie;
cure precedenti;
fratture;
discromie.
La valutazione della dentatura deve essere fatta nella sua interezza ossia comprendendo anche la
valutazione parodontale, i cui parametri fondamentali sono: PD (Pocket Depth), CAL (Clinical Attach Level),
Cleft, BOP (Bleeding On Probing) e Keratinizate mucose. Particolare attenzione va posta sulle gengive la cui
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Chirurgia orale

ipertrofia pu essere determinata da diversi fattori tra cui una terapia farmacologica a base di fenidantoina
o calcio antagonisti (antiaritmici che inducono vasodilatazione).
Lelemento dentario valutato anche in base alla risposta alla percussione, orizzontale e verticale, e alla
mobilit mediante luso del manico di due strumenti odontoiatrici. Nellambito di questa procedura
consigliabile non analizzare subito il dente interessato dalla sintomatologia dolorosa, ci mi consente di
osservare qual la reazione normale del paziente e successivamente paragonarla a quella ottenuta dopo
stimolazione dellelemento dentario di interesse.
Durante la valutazione della dentatura possibile ricorrere a sistemi ingrandenti, galileiani o prismatici, e
test accessori quali i test di vitalit che si suddividono in tre tipologie differenti:
test del freddo;
test del caldo: uso un cono di guttaperca riscaldato su fiamma;
test elettrico: mi consente di valutare se il dente necrotico, quindi non risponde allo stimolo, oppure
se sta perdendo di vitalit, in questo caso il dente risponder ad amperaggi sempre maggiori. Il
vantaggio di questa metodica che funziona anche in presenza di corone, applicando la corrente a
livello del colletto.
Lanalisi del paziente continua con la palpazione extraorale per il controllo del collo, importante
eseguire sempre manovre simmetriche ossia bidigitali o bimanuali. Nellambito del collo bisogna valutare
soprattutto i linfonodi, non tanto dal punto oncologico quanto da quello infettivo.
Le aree del collo possono essere cos suddivise:
triangolo anteriore: delimitato latero-posteriormente dal muscolo sternocleidomastoideo e
cranialmente dal corpo mandibolare. Questa area si suddivide in altre due quattro zone sulla base della
presenza dellosso ioide:
- triangolo sottomentoniero (sopraioideo e impari) contiene alcuni linfonodi che drenano le regioni
anterobuccali;
- triangolo sottomandibolare (sopraioideo e pari) contiene sia linfonodi sia le ghiandole salivari
sottomandibolari e sottolinguali;
- triangolo carotideo (sottoioideo) contiene numerosi linfonodi, larteria carotide, la vena giugulare
interna, il tronco del simpatico, il X e XII nervo cranico e numerosi visceri;
- il triangolo muscolare contiene linfonodi, la tiroide e le paratiroidi con relativi linfonodi.
triangolo posteriore o laterale: delimitato anteriormente dal muscolo sternocleidomastoideo e
posteriormente dal muscolo trapezio, diviso dal ventre inferiore del muscolo omoioideo in altri due
triangoli, occipitale e sopraclaveare. Questo triangolo contiene parte dei plessi cervicali e branchiali, il
nervo accessorio spinale, parte della vena giugulare interna, larteria trasversa del collo e parte
dellarteria succlavia.
Le catene linfonodali del collo sono divise in sette livelli, ma allodontoiatra interessa il primo, a seconda
della profondit o in tre catene sulla base della localizzazione.
Livello I: linfonodi sottomentonieri e linfonodi sottomandibolari (con stazione pre-vascolare, rispetto il
decorso dellarteria facciale verso la mandibola, e post-vascolare);
Livello II: catena cervicale superiore;
Livello III: catena cervicale media;
Livello IV: catena cervicale inferiore;
Livello V: linfonodi del triangolo posteriore o del nervo accessorio spinale e catena cervicale trasversa;
Linfonodi VI: linfonodi tiroidei, prelaringei, pretracheali;
Linfonodi VII: linfonodi della doccia tracheoesofagea e del mediastino superiore.
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Chirurgia orale

Catena orizzontale superiore: linfonodi sottomentonieri, sottomandibolari, parotidei, mastoidei (o retro


auricolari) e occipitali;
Catena verticale: linfonodi cervicali superficiali anteriori, cervicali superficiali, cervicali profondi e del
triangolo posteriore;
Catena orizzontale inferiore (o sopraclaveare): linfonodi dellarteria cervicale trasversa.

Suddivisione delle aree cervicali.


MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

TECNICHE DI ANESTESIA LOCALE IN


CHIRURGIA ORALE
Lanestesia un atto completamente distinto dagli atti chirurgici successivi, serve per anestetizzare una
parte limitata degli elementi dentali e dei tessuti molli, ma si pu utilizzare anche per bloccare interi blocchi
nervosi. Prima di prendere in mano la siringa occorre sapere:
chi abbiamo di fronte (anamnesi), si pu fare la goccia di prova ma bisogna fare attenzione in quanto
ci potrebbe sensibilizzare il paziente e dare reazioni anafilattiche. sempre opportuno chiedere se il
paziente ha affrontato in passato altre anestesie anche generali;
com fatto chi abbiamo di fronte (anatomia), bisogna saper dove passano vasi e nervi;
cosa utilizziamo (farmacologia).
Lanamnesi serve a eliminare i dubbi e deve essere eseguita dallodontoiatra, va considerata come una
seduta a s stante. I dati anamnestici devono essere rilevati personalmente dal medico che ne sar sempre
responsabile di fronte al paziente e alle autorit giudiziarie.
Per anestetico locale si intende una sostanza in grado di indurre perdita di sensibilit senza indurre
perdita di coscienza. Gli anestetici locali causano analgesia completa dei distretti somatici e si dividono in
relazione alla loro struttura chimica in due famiglie, caratterizzate dal diverso legame tra la posizione
lipofila e la posizione idrofila:
amino-esteri: Procaina e Tetracaina;
amino-amidi: Lidocaina (o Xylocaina, sintetizzato nel 1940 ed lunico a poter essere somministrato in
gravidanza in quanto non passa la placenta), Prilocaina (o Citanest), Bupivacaina (o Marcaina) e
Mepivacaina (o Carbocaina).

Formula chimica di base degli anestetici locali.

Entrambe le classi di molecole sono composte da tre porzioni distinte:


gruppo lipofilo: rappresentato da un anello aromatico e responsabile della liposolubilit del prodotto,
della sua diffusione nei tessuti e del fissaggio alle proteine plasmatiche;
gruppo idrofilo: unamina che condiziona lidrosolubilit e quindi la diffusione dellanestetico locale
nonch il suo potere anestetico. Questo gruppo condiziona inoltre la ionizzazione della molecola,
fenomeno fondamentale affinch la molecola possa passare la membrana cellulare (in forma non
ionizzata) ed esercitare lazione bloccante della conduzione nervosa (nella forma ionizzata);
catena intermedia: per gli esteri -COO- e per gli amidi -NHCO-, essa determina la durata di azione
del farmaco (lestere ha durata maggiore di unamide), ne varia il potere anestetico, la stabilit e la
tossicit. Tanto pi lunga la catena intermedia tanto pi la molecola tossica e meno risulta potente.
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Chirurgia orale

Gli anestetici locali bloccano reversibilmente la conduzione dellimpulso nervoso a livello degli assoni e altre
membrane eccitabili in cui i canali del sodio rappresentano lo strumento principale per la generazione del
potenziale.
I requisiti di un buon anestetico locale sono: non deve essere irritante per i tessuti limitrofi, non deve
ledere in maniera permanente le fibre nervose, deve avere una bassa tossicit sistemica, una durata di
azione sufficiente per consentire il completamento dellintervento, essere in preparazione sterile, essere
facilmente biotrasformato dallorganismo, avere un tempo di latenza pi breve possibile e un recupero
sufficientemente breve (specialmente per le anestesie dei tronchi nervosi).

La Lidocaina o Xylocaina un anestetico locale metabolizzato, per idrolisi, a livello epatico ed escreto
per via renale, lunico tra gli anestetici sopraelencati ad avere anche azione a livello topico. La Lidocaina
ha una tossicit maggiore della Procaina ed fornito nelle seguenti preparazioni:
Lidocaina 0,5% con vasocostrittore 1:100000;
Lidocaina 1% con vasocostrittore 1:80000;
Lidocaina 2% con vasocostrittore 1:50000 o 1:80000;
Lidocaina 5% gel con ialuronidasi per anestesia topica;
Lidocaina 10% spray per anestesia topica.
Il dosaggio massimo di 200mg in assenza di Adrenalina e 500mg con Adrenalina, il tempo di latenza del
farmaco 2-4 per infiltrazione e 5-10 per i blocchi nervosi. La durata di azione della Lidocaina , in
presenza di vasocostrittore, di 5-10 a livello pulpare e 60-120 a livello dei tessuti molli mentre in
assenza di vasocostrittore aumenta rispettivamente a 60-90 e 3-4ore.
La Mepivacaina o Carbocaina un anestetico metabolizzato per idrolisi a livello epatico ed escreto per
via renale, non ha azione a livello topico ma presenta un potere anestetico maggiore e una tossicit
minore della Lidocaina ma maggiore della Prilocaina. uno scarso vasodilatatore, diversamente dalla
Lidocaina, e ha una dose massima di 200mg senza Adrenalina e 500mg in presenza di vasocostrittore. Le
preparazioni in commercio sono:
Mepivacaina 1%;
Mepivacaina 2%;
Mepivacaina 3% senza o con Adrenalina 1:100000 o 1:200000.
Il tempo di latenza 4 in caso di anestesia per infiltrazione e 10 per i blocchi nervosi. La durata di azione
di 60 senza vasocostrittore e 90 con vasocostrittore in caso di preparazione all1%. La Mepivacaina al
3% presenta una durata di azione, senza vasocostrittore, di 20-40 a livello pulpare e di 120-180 a livello
dei tessuti molli; mentre in presenza di vasocostrittore la durata di azione aumenta rispettivamente a 40-
60 e 120-240.
La Bupivacaina o Marcaina presenta stesso metabolismo, via di escrezione e dosaggio massimo dei due
anestetici precedenti tuttavia ha un potere anestetico maggiore e tossicit minore (ma pi elevata a
livello cardiaco) della Lidocaina e della Mepivacaina, risulta inefficace per via topica ed ha potere
vasodilatatore maggiore della Lidocaina. Le preparazioni a disposizione sono:
Bupivacaina 0,25% senza o con Epinefrina 1:200000;
Bupivacaina 0,5% senza o con Epinefrina 1:200000;
Bupivacaina 1% senza Epinefrina.
Il tempo di latenza del farmaco varia da 2-4 per infiltrazione a 10 per i blocchi. La durata di azione della
formulazione allo 0,5% varia da 90-180, in ambito pulpare, a 4-9ore, a livello dei tessuti molli.

Il dibattito sullutilizzo o meno del vasocostrittore ancora aperto, chiaramente bisogna conoscere le
condizioni generali del paziente, anche se sempre preferibile luso dellepinefrina con la dose minima
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Chirurgia orale

efficace per ridurre al minimo la tossicit. Il vasocostrittore aggiunto al farmaco ricopre diverse funzioni di
notevole importanza, sia per il paziente sia per loperatore, quali:
antagonizza la vasodilatazione indotta dagli anestetici locali sulla muscolatura liscia vasale;
riduce la velocit di assorbimento dellanestetico locale aumentandone la durata di azione e
riducendone gli effetti tossici;
crea un campo operatorio relativamente poco cruento ossia meno irrorato dalla circolazione sanguigna.
Oggigiorno le sostanze usate come vasocostrittori sono adrenalina e noradrenalina.

Lanestesia rossa, con vasocostrittore, lanestesia di elezione per ogni intervento a causa dei notevoli
vantaggi che il vasocostrittore presenta e delle ridotte complicanze. sempre bene avvertire il paziente
che potrebbe insorgere una breve tachicardia data dalladrenalina presente nellanestesia inoltre
bisogna prestare attenzione a non iniettare la soluzione anestetica in un vaso.
Lanestesia verde, senza vasocostrittore, utilizzata in caso di pazienti che riscontrano una storia
pregressa di infarto da meno di sei mesi, di diabete scompensato, di ipertiroidismo, di ipertensione non
controllata e in caso di pazienti che assumono antidepressivi quali gli inibitori delle monoammino
ossidasi.

Lo strumentario costituito da:


siringa con adattatore per ago (=cilindro dentro il quale scorre un pistone con arpione, area per
impugnatura ed anello per infilare il pollice), le siringe possono essere distinte nelle seguenti tipologie:
siringa aspirante,
siringa non aspirante,
siringa con impugnatura a penna o a pistola per anestesia intraligamentosa;
ago (diverse lunghezze e diametro) con ugnatura (la parte che buca), stelo, raccordo, adattatore e lato
che entra nella tubo fiala. Bisogna prestare attenzione in quanto la rottura dellago avviene in
corrispondenza del raccordo. Gli aghi comunemente usati in odontoiatria sono:
diametro 32mm e calibro 28G per anestesia tronculare,
diametro 20mm e calibro 28G per anestesia plessica o per infiltrazione,
diametro 15mm e calibro 30G per anestesia intraligamentosa;
tubofiala (vetro), contiene 1,8ml di anestetico locale, ha un cappuccio in alluminio, un collo, uno
stantuffo rientrante rispetto al bordo di vetro, uno stantuffo in silicone su cui agisce larpione della
siringa. La durata di conservazione di una tubofiala varia in relazione alla presenza o meno di un
vasocostrittore infatti in assenza di esso la durata di 48 mesi mentre in presenza di vasocostrittore
una tubofiala pu essere conservata per 18 mesi. Ogni tubofiala contiene:
anestetico locale,
cloruro di sodio,
acqua distillata,
eventualmente vasocostrittore con bisolfito di sodio all1%,
agente antimicrobico, solo se si usa Bupivacaina (o Marcaina) in quanto gli altri anestetici
vengono forniti in preparazione sterile.

Per lesecuzione di una corretta anestesia importante conoscere lanatomia sia dei nervi sia delle ossa
craniche.
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Chirurgia orale

Linnervazione del mascellare superiore e


della mandibola dipendono dal V paio di
nervi cranici o Trigemino. La componente
sensitiva di questultimo origina dal Ganglio
di Gasser con un ramo superiore o
oftalmico, uno intermedio o mascellare e
uno inferiore o mandibolare.
Il nervo mascellare dopo essere uscito dal
foro rotondo si divide in tre componenti,
nella fossa pterigopalatina:
- interna (nervo pterigopalatino)
- media (nervo infraorbitario)
- esterna (nervo zigomatico)
Il nervo pterigopalatino ha importanza
odontoiatrica in quanto d origine, tra gli
altri, al nervo nasopalatino che sfocia nella
cavit orale attraverso il canale incisivo
innervando mucosa palatina e nasale.
Il nervo infraorbitario dopo aver percorso il
pavimento dellorbita sfocia al livello del
forame infraorbitario, prima delluscita da
questultimo d origine ai nervi alveolari
superiori. A livello dei processi alveolari
superiori si costituiscono i plessi dentali, da
cui originano i nervi che penetrano a livello
degli apici radicolari degli elementi dentali.
Il nervo infraorbitario termina con sfiocchi
che innervano il labbro superiore e la cute
dellorbicolare delle labbra. Da questo
nervo dipende perci sia la componente
dentale superiore sia quella del tessuto
gengivale, parodontale e il labbro superiore.

Il nervo mandibolare lascia il percorso


endocranico attraverso il foro ovale, esso
rappresenta lunica branca del Trigemino che
presenta una componente motoria, andando ad
innervare I principali muscoli masticatori.
La componente sensitiva si distingue in una
porzione interna, media ed esterna,
rispettivamente :
-nervo buccale e linguale
-nervo alveolare inferiore
-nervo auricolo-temporale.
Il nervo buccale innerva la mucosa della guancia
e una porzione di gengiva dei processi alveolari
posteriori (zona molare inferiore).
Il nervo linguale entra nello spessore della
lingua, innervandone i 2/3 anteriori.
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Chirurgia orale

Importante ricordare i rapporti di vicinanza anatomica con lalveolare inferiore: infatti allesecuzione della
anestesia tronculare si pu osservare un progressivo formicolio della lingua oltre che della regione del
labbro inferiore. Infine il nervo linguale partecipa allinnervazione della gengiva dal lato linguale e della
mucosa della parte interna della mandibola.
Il nervo alveolare inferiore penetra nel canale manibolare a livello del forame mandibolare sul lato interno
della mandibola, prima di entrare nel canale d origine al nervo miloioideo che innerva la porzione cutanea
del mento e pu contribuire ad innervare gli incisivi inferiori. Il nervo alveolare termina il percorso
endocanalare in corrispondenza del canale mentoniero, con due porzioni: una continua, nella zona del
labbro inferiore e incisiva, e una pi piccola nella zona mentale. Il decorso del nervo alveolare ha una
discreta variabilit pertanto se insorgono dubbi circa il suo tragitto possibile ricorrere a un controllo
tomografico.

La preparazione allanestesia uno step fondamentale, apparentemente semplice, in cui bisogna caricare
la tubofiala e applicare lago prescelto. Tuttavia questa procedura richiede alcuni accorgimenti tra cui:
la porzione posteriore della tubofiala, rappresentata dallo stantuffo di gomma, deve essere ancorata
alla spirale metallica presente in tutte le Carpule. Tale manovra permette di aspirare prima di ogni
anestesia per sincerarsi di non veicolare lanestetico in un vaso;
tutti gli aghi presenti in commercio sono forniti di due distinte protezioni (una distale e una
prossimale), al momento di rimuovere lago opportuno ricoprire ogni parte pungente con la sua
protezione in modo da ridurre in maniera considerevole i rischi di puntura accidentale.
Inoltre importante mantenere il paziente in posizione supina poich tale posizione riduce il rischio di
reazioni vagali o svenimenti, escludere dal campo visivo del paziente le manovre di preparazione della
siringa e, per quanto possibile, quelle di avvicinamento al cavo orale. Loperatore deve cercare di riuscire a
stabilire con il paziente il migliore rapporto possibile, in modo che al momento dellanestesia egli sia
fiducioso di affidarsi alle sue cure, e mantenere sempre con lui un contatto verbale durante la
somministrazione. In termini di manovre tecniche utile avere sempre un appoggio extraorale per
garantire la precisione del movimento, prevenendo eventuali reazioni incontrollate da parte del paziente,
nonch controllare visivamente il paziente durante liniezione poich la comparsa di pallore, sudorazione,
aumento della frequenza cardiaca e del respiro sono tutti segni che devono allertare loperatore.

Lanestesia locale pu essere eseguita con due metodiche:


da contatto o per perfrigerazione;
per infiltrazione, distinta in plessica, tronculare e intraligamentosa.
Deve essere chiaro al paziente che lanestesia locale non elimina la percezione tattile, molti pazienti infatti
confondono la pressione che loperatore pu esercitar sulle strutture con la sensazione dolorosa.
Lanestesia per contatto spesso utilizzata con uno spray o con un cottonfioc a base di lidocaina, applicato
direttamente sulla mucosa; questa metodica usata per tranquillizzare psicologicamente i pazienti che
hanno terrore della siringa e dellago oppure che richiedono lanestesia anche quando non serve affatto.
Lanestesia per infiltrazione plessica si ottiene iniettando lanestetico al di sotto della mucosa nei pressi
dellelemento dentario di interesse, lanestesia per infiltrazione tronculare usata per il blocco nervoso e
lintraligamentosa come rinforzo alle altre due modalit soprattutto nelle avulsioni dentali (nel 20% dei casi
si ha variabilit anatomica del n. alveolare inferiore).
Nello specifico le tecniche di anestesia locale possono cos essere classificate:
anestesia di superficie;
anestesia per infiltrazione (o anestesia plessica);
anestesia tronculare (o anestesia regionale);
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Chirurgia orale

anestesia intrapulpare;
anestesia intraligamentosa.

ANESTESIA DI SUPERFICIE:
Si tratta di unanestesia limitata alla superficie dei tessuti, viene di solito praticata tramite anestetici che
vengono applicati sullarea interessata sotto forma di spray, pomate o creme.
utilizzata come pre-anestesia nei pazienti ago-fobici e con tessuti molli particolarmente sensibili.
ANESTESIA PER INFILTRAZIONE (o anestesia plessica)

Il mascellare superiore caratterizzato da un osso poroso che


favorisce la penetrazione e la diffusione dellanestetico,
risultando quindi efficace su tutti gli elementi dentali.
Lago viene introdotto lungo lasse dellelemento dentale al
confine tra mucosa libera e gengiva aderente fino ad arrivare con
la punta dellago allincirca allaltezza dellapice dellelemento. Si
inizia quindi ad iniettare lentamente. Se si introduce troppo
rapidamente il liquido anestetico si provoca, in particolare a
livello della zona incisiva, un forte dolore al paziente per la
distensione brusca dei tessuti.
Lanestesia pu essere completata con uninfiltrazione locale nel palato, specialmente nei denti
pluriradicolati e negli interventi di avulsione dentale o piccola chirurgia, che possono interessare anche la
mucosa palatina.
Il mascellare inferiore presenta un osso pi compatto e meno permeabile alla diffusione dellanestetico,
in particolare nella regione molare e premolare. Nelle zone anteriori possibile ricorrere allanestesia
plessica, tenendo presente la possibile innervazione crociata in zona incisiva. Nellanestesia plessica degli
incisivi e canini inferiori consigliabile uninfiltrazione anche dal lato linguale vista la presenza di fibre
nervose che possono derivare dal nervo linguale. Il blocco determina lanestesia della regione canino-
incisiva e della mucosa di rivestimento vestibolare corrispondente, non possono essere individuati tronchi
nervosi principali: si tratta di unanestesia plessica che viene ottenuta mediante iniezione di anestetico al di
sotto della mucosa del fornice vestibolare (si buca tra gli incisivi a livello apicale).
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Chirurgia orale

ANESTESIA TRONCULARE (o anestesia regionale)


Questo tipo di anestesia praticata iniettando lanestetico in prossimit del tronco nervoso principale e
risulta efficace su unarea pi vasta. Presentando qualche difficolt di esecuzione necessario conoscere
bene la tecnica e i rapporti anatomici dellarea interessata.

Lanestesia tronculare per eccellenza quella che


interessa il blocco del nervo alveolare inferiore.
Questa anestesia blocca la conduzione a livello
dellemiarcata inferiore ed quella di elezione per
operare in regione molare. La tecnica prevede
lidentificazione, mediante palpazione, del margine
anteriore del ramo della mandibola dopodich si
introduce lago circa 1,5 cm sopra il piano occlusale
inferiore, nel versante interno della branca
ascendente del ramo della mandibola, e circa 1,5
posteriormente al terzo molare. La siringa deve
essere inclinata verso i premolari contro laterali.
Larea di interesse rappresentata dallarea della
spina dello Spix o lingula mandibolare, prima che il
nervo alveolare si introduca nellomonimo forame.
Nella medesima zona si trova il nervo linguale che
viene anestetizzato spesso per diffusione
dellanestetico.
Lanestesia a carico del nervo alveolare inferiore colpisce anche il nervo linguale, con conseguente paresi
di met della lingua. sempre bene ricordare che a causa della diversa compattezza dellosso lanestesia a
livello mandibolare impiega pi tempo a fare effetto rispetto a quella eseguita a livello mascellare. Durante
lanestesia dellarea mandibolare anteriore lago viene inserito perpendicolarmente alla corticale ossea
vestibolare tra primo e secondo premolare, al di sotto degli apici di questi denti in corrispondenza del
forame mentoniero da dove fuoriesce il nervo. Questo blocco si utilizza per incisivi, canini e premolari
dellemiarcata su cui stiamo lavorando.
Altre anestesie dei tronchi nervosi sono:
- blocco del nervo infraorbitario, che permette lanestesia del gruppo incisivo e premolare, in
corrispondenza del forame infraorbitario. E importante far sapere al paziente che questa anestesia
interesser anche la palpebra inferiore e lala del naso. Questa anestesia blocca incisivi, canini, premolari e
radice mesio-vestibolare del primo molare, sono coinvolti anche il labbro superiore e parte del naso dello
stesso lato (nn. palpebrali inferiore, nasale laterale e labiale superiore). Il forame infraorbitario solitamente
si trova in linea retta con la pupilla dellocchio, per questo bene invitare il paziente a guardare dritto
durante lesecuzione dellanestesia. Dal forame tale linea prosegue inferiormente e va ad inserirsi tra i due
premolari. Si palpa lungo il bordo infraorbitale e si localizza lincisura infraorbitale, una volta localizzata il
dito va spostato in basso di 5 mm laddove si sente una lieve depressione: il forame infraorbitario si trova in
questa lieve depressione. Larea anestetizzata ampia.
- blocco del nervo alveolare postero-superiore, indicata per lestrazione di ottavi superiori inclusi o
semiinclusi. Si inserisce lago in corrispondenza del tuber, facendo attenzione a non danneggiare le vene del
plesso pteriogoideo presenti nellomonima fossa anatomica. I tronchi nervosi la cui conduzione va bloccata
sono gli alveolari superiori posteriori e linfraorbitario da cui originano i nervi alveolari superiori medio e
anteriore. Il n. alveolare superiore posteriore deve essere introdotto lago in corrispondenza del terzo
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Chirurgia orale

molare (parete postero-laterale del seno mascellare). Blocco per i molari superiori (se si vuole lavorare su
un singolo dente basta unanestesia plessica, al contrario della zona mandibolare dove meglio una
tronculare).

- blocco dei nervi palatini, nel palato duro i tronchi nervosi la cui conduzione deve essere bloccata sono il
nervo palatino maggiore (in corrispondenza del settimo molare superiore) e il nervo nasopalatino (nella
zona delle rughe palatine tra i due incisivi centrali). Nel palato molle ci sono i n. palatini medi e posteriori e i
rami del glosso-faringeo. Lanestesia a livello del palato unanestesia particolarmente dolorosa. Per
eseguire il blocco del nervo naso palatino effettuo lanestesia del muco periostio del palato duro in zona
intercanina, i nervi sono due ma dal punto di vista pratico per la loro vicinanza creano una singola unit (dal
foro escono entrambi nervi naso palatini destro e sinistro). Per il blocco del nervo palatino maggiore eseguo
lanestesia del muco periostio dellemipalato duro omolaterale dalla regione del terzo molare fino alla
regione canina. Il nervo palatino maggiore spunta sul palato dal forame omonimo e decorre avanti in un
solco parallelo ai molari, il forame tra secondo e terzo molare a 1 cm dal margine gengivale palatino verso
la linea mediana.
- blocco del nervo mentoniero. Per praticare questa anestesia necessario localizzare il forame
mentoniero, in prossimit dellapice dei premolari. La zona interessata sar quella dei premolari e dei
canini.
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Chirurgia orale

ANESTESIA INTRAPULPARE
Questo tipo di anestesia viene utilizzata in in casi particolari in ambito endodontico. Viene praticata
inserendo direttamente lanestetico nella polpa dentale con un ago corto e sottile. In presenza di elementi
pluriradicolati pu essere necessario introdurre lanestetico in ogni singolo canale. Leffetto molto rapido
ma spesso il paziente prova dolore intenso, anche se di breve durata. In questo caso oltre allattivit
chimica dellanestetico importante lattivit fisica del liquido che iniettato ad alta pressione disgrega le
residue fibre nervose presenti nella camera pulpare.

ANESTESIA INTRALIGAMENTOSA

Per eseguire questa tecnica necessario ricorrere a un particolare


tipo di siringa che permette di iniettare lanestetico con una forte
pressione. Lago viene introdotto direttamente nello spazio
parodontale. Limmissione del liquido deve avvenire molto
lentamente al fine di ridurre la sensazione di dolore.

Le cause di insuccesso dellanestesia locale sono varie, tra queste la principale causa liniezione
dellanestetico in una zona inadeguata e ci pu avvenire o per un errore delloperatore o per anomalie
anatomiche del nervo bersaglio (20% di variabilit nellalveolare inferiore). In altri casi, pi difficili a
verificarsi, pu essere insufficiente la quantit di anestetico introdotto anche se i moderni anestetici sono
tali per cui oggi con una sola tubofiala si pu ottenere unanestesia pi che sufficiente. Non si deve
dimenticare che le aree infiammate portano ad una rapida scomparsa dellanestetico per laumentato
flusso circolatorio locale dato dalla vasodilatazione locale nonch a una indisponibilit dellanestetico nella
sua forma attiva per le sfavorevoli condizioni di pH. In questo ultimo caso sono preferibili le anestesie
tronculari rispetto alle anestesie plessiche.
Nonostante gli anestetici pi recenti siano a rapida induzione e di durata prolungata , il fattore tempo non
deve essere sottovalutato. E necessario saper attendere il tempo adeguato perch il farmaco possa fare
effetto e sorvegliare la durata dellintervento al fine di essere pronti a un rinforzo in caso di necessit.

Le complicanze possono essere distinte in due categorie: locali e generali.


Tra le complicanze locali si pu citare la rottura dellago, non frequente, che pu essere determinata da una
manovra incongrua o da movimenti improvvisi del paziente. Oppure la lesione traumatica di un nervo che
pu determinare danni reversibili o permanenti, con compromissione dei fasci nervosi sensitivi e/o motori.
Il trauma pu essere provocato da danneggiamento diretto dellago o indirettamente da ematoma o edema
provocati da manovre incongrue. possibile inoltre, in zone con ridotta vascolarizzazione, provocare la
necrosi tissutale per unazione ischemica prolungata del vasocostrittore associato allanestetico oppure
provocare una reazione di sbiancamento. Da notare infine la tendenza dei pazienti a morsicarsi il labbro e
la zona geniena in seguito a anestesia tronculare inferiore: sar opportuno raccomandare loro di fare
attenzione durante il pasto subito successivo allintervento per evitare lesioni fastidiose.
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Chirurgia orale

Le complicanze di carattere generale possono avere origine psicogena o farmacologica. Per prevenire le
prime necessaria unadeguata preparazione e assistenza psicologica al paziente, spiegando con cura e con
tatto tutte le manovre effettuate e le possibili sensazioni sgradevoli cui si pu andare incontro, per renderlo
sereno e collaborante durante lintervento. Per limitare le seconde saranno fondamentali unaccurata
anamnesi e una profonda conoscenza delle azioni e possibili interazioni dei farmaci assunti dal paziente. Di
difficile prevedibilit sono le manifestazioni allergiche che possono sfociare in quadri patologici anche di
estrema gravit. Il rischio di sviluppo di complicanze sistemiche anche gravi correlato, per lo pi, allo stato
generale del paziente, quindi si torna al concetto originario dellanamnesi. Le emergenze di riscontro in
ambulatorio sono:
reazioni da stress;
tossicit da sovradosaggio di anestetico locale e/o costrittore;
aggravamento di patologie pre-esistenti in pazienti a rischio.
La frequenza generale delle emergenze compresa tra i valori 0,45 e 0,56% ed in continuo aumento sia
per linnalzamento dellet media dei pazienti sia per laumento della complessit degli interventi.
Il paziente pu essere:
vagotonico ossia sviene facilmente (il paziente va messo nella posizione di Trendelenburg);
iperteso;
immunodepresso;
allergico;
diabetico;
scoagulato;
epilettico;
cardiopatico.

La posizione di Trendelenburg, o posizione anti-shock, la posizione in cui posto il paziente in caso di


shock o durante l'esecuzione di particolari indagini radiologiche, nonch durante operazioni di chirurgia
ginecologica e addominale. Il soggetto supino, sdraiato in modo che il capo sia situato inferiormente a
ginocchia e bacino. Il nome fu coniato dal chirurgo tedesco Friedrich Trendelenburg.
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Chirurgia orale

Manovra di Trendelemburg.
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Chirurgia orale

VALUTAZIONE PRE-CLINICA DEL


PAZIENTE
Il paziente a rischio colui che presenta patologie sistemiche concomitanti alla patologia odontoiatrica, la
classificazione delle controindicazioni dipende dallo stato di salute del paziente (valutato in base alla scala
A.S.A.) e comprende controindicazioni assolute che, in una patologia ben controllata, possono divenire
controindicazioni relative.
La classificazione A.S.A. cos suddivisa:
I: soggetto normale;
II: paziente con malattia sistemica di media entit che svolge una normale vita lavorativa e di relazione;
III: paziente con severa malattia sistemica che limita lattivit lavorativa e di relazione senza provocare
totale incapacit;
IV: paziente con affezione sistemica severa che causa totale incapacit e costante rischio di vita;
V: paziente con aspettativa di vita non superiore a 24 ore, con o senza intervento chirurgico;
VI: paziente dichiarato in stato di morte cerebrale, idoneo al prelievo di organi a scopo di trapianto.
In caso di intervento odontoiatrico necessario considerare sempre alcuni aspetti quali la
somministrazione di anestetici locali per possibile interferenza con il suo stato morboso o con i farmaci
attualmente assunti, il tipo e la durata dellintervento cui deve essere sottoposto (pu prevedere manovre
pi o meno brevi/lunghe e laboriose) e il carattere stressante dellintervento.
Una problematica fondamentale sono le complicanze/complicazioni definite come quadri clinici di entit
variabile che possono presentarsi durante il trattamento odontoiatrico o nelle ore immediatamente
successive (per esempio il sanguinamento). Le complicanze possono essere distinte in locali e generali, le
complicanze locali consistono essenzialmente in emorragie correlate ad alterazione dei processi emo-
coagulativi o a patologie sistemiche favorenti tali condizioni mentre le complicanze generali comprendono
una serie di manifestazioni cliniche, a varia eziopatogenesi, che possono coinvolgere uno o pi apparati. La
corretta conoscenza dello stato di salute del nostro paziente rende prevedibili gli effetti delle cure
odontoiatriche sulle condizioni cliniche generali, inoltre spesso ci che prevedibile anche prevenibile.
Per questo motivo lanamnesi (=ricordo) medica risulta indispensabile nella professione odontoiatrica ed
necessario che sia concisa ma accurata. E da tenere presente che la cartella clinica un documento con
valore legale e, come tale, deve essere compilato con grande accortezza a cominciare dallanamnesi che
deve essere costantemente aggiornata. Ai fini di tutela medico-legale necessario che il paziente
controfirmi la propria cartella clinica.
Nellambito della gestione psicologica importante spiegare al paziente il motivo delle nostre domande
riguardo il suo stato di salute, tali domande meglio effettuarle in assenza di altre persone in modo da
garantire la privacy la paziente. Bisogna sempre ricordare che in alcuni casi il paziente omette alcuni
dettagli circa il suo stato di salute o per vergogna o per dimenticanza. Tra le domande cui bisogna
sottoporre il paziente ricordiamo:
Ha mai manifestato pressione sanguigna alta?
Ha mai manifestato patologie cardiache?
Ha mai manifestato un attacco cardiaco?
Ha mai subito interventi chirurgici cardiovascolari?
Ha mai manifestato angina/dolore al petto?
Ha mai manifestato gonfiore alle caviglie?
MARTINA CALOSSO
34
Chirurgia orale

Ha mai manifestato palpitazioni cardiache?


Ha mai avuto febbre reumatica?
In caso di dubbi lodontoiatra pu richiedere un consulto medico, in forma scritta, ottenendo in tal modo
un secondo parere, sempre in forma scritta. Inviare il paziente ad un altro medico accompagnato da una
lettera indice sia di cortesia sia di professionalit inoltre evita incomprensioni o dimenticanze.

Lipertensione arteriosa una condizione frequente intorno ai 40 anni di et e, come il diabete, una
condizione di base che inficia altri organi. In condizioni normali la pressione arteriosa omerale (PAO)
sistolica minore di 140mmHg mentre la pressione arteriosa omerale diastolica minore di 90mmHg.
Lipertensione si classifica in tre stadi:
I stadio: 140mmHg < PAOS < 160mmHg e PAOD > 90mmHg;
II stadio: PAOS > 160mmHg e PAOD > 100mmHg;
III stadio: PAOS > 180mmHg e PAOD > 110mmHg.
Il riferimento per la misurazione della pressione arteriosa omerale il braccio sinistro, solitamente le
pressioni sui due lati del corpo dovrebbero essere simmetriche ma non sempre cos. Lipertensione
arteriosa regolata da diversi meccanismi:
massa circolante (I= Kg peso corporeo x 0,065) perdita di liquidi: emorragie, diarrea, sudorazione,
ustioni, shock, incremento peso corporeo e ritenzione di liquidi.
sistema nervoso autonomo vegetativo (vago/simpatico) regolato da barocettori e chemiocettori
artesiosi- ischemia cerebrale. La stimolazione a carico dei recettori (gittata cardiaca, modesta
vasodilatazione arteriolare) e recettori (scarsa azione a livello cardiaco e importante vasocostrizione
arteriolare). I farmaci bloccanti periferici possono indurre crisi ipotensive per iperattivazione vagale
data dalla vasodilatazione periferica.
sistema renina-angiotensina: vasocostrizione arteriolare, riduzione filtrato glomerulare e riduzione
escrezione di sodio mediato dallaldosterone.
Le complicanze dellipertensione arteriosa comprendono larterosclerosi (vasculopatie periferiche),
lischemia miocardica, le vasculopatie cerebrali (emorragie e trombosi) e linsufficienza renale. Dal punto di
vista epidemiologico la popolazione con un rapporto pressione sistolica/pressione diastolica superiore a
160mmHg/90mmHg il 15-20% in Europa (soprattutto Grecia e Olanda), il 15-20% negli USA e il 20-30%
nella popolazione di colore. Valori di pressione sistolica e di pressione diastolica superiori a 140mmHg e
80mmHg si riscontrano nel 35-40% della popolazione.

Prevalenza delle varie forme di ipertensione nella popolazione generale e in studi clinici specialistici
(stime ricavate dallanalisi di studi pubblicati in letteratura)
Diagnosi Popolazione generale (%) Studi clinici specialistici (%)
Ipertensione essenziale 92-94 65-85
Ipertensione secondaria
renale parenchimale 2-3 4-5
nefrovascolare 1-2 4-16
Endocrina
iperaldosteronismo primitivo 0,3 0,5-12
Sindrome di Cushing <0,1 0,2
feocromocitoma <0,1 0,2
da contraccettivi orali 0,5-1 1-2
Varie 0,2 1
MARTINA CALOSSO
35
Chirurgia orale

La possibile eziopatogenesi dellipertensione essenziale (ossia di cui non si in grado di identificarne la


causa) attribuibile sia a fattori ereditari sia a fattori acquisiti. Tra i fattori ereditari ricordiamo la sensibilit
al sodio, i livelli di calcio intracellulare, lalterazione del sistema dei barocettori e chemiocettori nonch
laumentata produzione di ormone natriuretico. I fattori acquisiti comprendono il sovrappeso corporeo,
laumentata introduzione di sodio (fabbisogno mg 400, la dieta nei paesi sviluppati prevede lassunzione di
circa 4-10g), fattori psichici (controversi), fumo (controverso) e lassunzione di farmaci (cortisonici, FANS,
contraccettivi orali e amine simpaticomimetiche).
I fattori prognostici negativi in caso di ipertensione arteriosa sono i seguenti:
popolazione nera;
comparsa in giovane et;
sesso maschile di et inferiore ai 50 anni;
diabete mellito;
fumo di sigaretta;
ipercolesterolemia;
obesit;
evidenza di danno dorgano quale il danno cardiaco (ipertrofia ventricolare sinistra), il danno oculare
(esame Fundus lo suddivide in 4 stadi: I restringimento dei vasi arteriosi, II irregolarit nel calibro delle
arterie, III emorragie retiniche a fiamma e IV microinfarti con essudati), cotonosi, danno renale
(microalbuminuria) e danno nervoso.
La diagnosi di tale patologia comprende diversi step tra cui la misurazione esatta della pressione
(ortostatismo, clinostatismo- dopo 5 di riposo ecc) e la ricerca delle cause in modo da escludere
unipertensione secondaria o da farmaci (cortisonici, FANS, amine simpaticomimetiche).
Per quanto riguarda la terapia solo il 30% dei pazienti riceve un trattamento adeguato, questultimo
consente di ridurre del 30-50% lincidenza di stroke e del 40-50% linsufficienza cardiaca. Il trattamento pu
prevedere sia modificazioni delle abitudini di vita del paziente, quali leliminazione di fumo, sovrappeso,
caff, farmaci e dieta iposodica, sia una terapia di tipo farmacologico.
Riassumendo lipertensione arteriosa uno dei principali fattori di rischio cardiovascolari ad elevato
impatto su morbilit e mortalit cardiovascolare, che riconosce per lo pi uninsorgenza multifattoriale,
presenta unelevata prevalenza e vi evidenza di una documentata efficacia preventiva della terapia anti-
ipertensiva.
I farmaci ad azione antipertensiva possono essere suddivisi nelle seguenti categorie:
diuretici: ad azione blanda (dortalidone:ignoto durata 21-72 ore) o ad azione drastica (furosemide:lasix
durata 3 ore), la loro somministrazione pu essere associata a quella di farmaci risparmiatori di
potassio quali lamiloride-idroclorotiazide: moduretic. Tra gli effetti collaterali dei diuretici ricordiamo
lipopotassemia, liperuricemia, la ridotta tolleranza al glucosio.
bloccanti: atenololo:tenormin (durata 18-24 ore), controindicati nello scompenso, nella bradicardia e
in caso di bronco pneumopatia.
bloccanti periferici: doxazosin:cardura (durata 18-24 ore), pu provocare ipotensione ortostatica,
nausea, palpitazione e astenia.
- bloccanti: labetololo:trandate (durata 8-12 ore) oppure carvedilolo:carvipres (18-24 ore).
antagonisti del sistema renina-angiotensina suddivisi in:
- ACE inibitori: captopril: capoten (durata di azione 6-12 ore) associato a diuretici oppure il capoten
sublinguale (effetto dopo 10-20). Enalaprenil:enapren (durata di azione 18-30 ore) associato a
diuretici, bradichinina (riducono la degradazione) pu indurre tosse o reazioni allergiche.
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

- bloccanti dei recettori dellangiotensina II: losartan: losaprex (durata 18-24 ore) associato a
diuretici, non provocano n tosse n reazioni allergiche tuttavia hanno costi maggiori dei
precedenti e sono stati sottoposti a una minor ricerca sperimentale.
- calcio antagonisti: nifedipina:adalat sublinguale (effetto dopo 3) o adalat per via orale (effetto
dopo 20 e durata 4-6 ore), amlopidina:norvasc (lunga durata di azione 24-36 ore) e tra gli effetti
collaterali vi la comparsa di ipotensione.
Nellambito dello studio odontoiatrico fondamentale eseguire una corretta anamnesi, assicurarsi che il
paziente abbia assunto la terapia in atto, se il paziente presenta valori instabili o non controllati richiedere
una consulenza ad altro medico, tranquillizzare il paziente ed eventualmente effettuare sedazione o
premedicazione con benzodiazepine, controllare e monitorare il paziente durante il trattamento.
In caso di crisi ipertensiva (P.A. > 220mmHg/120mmHg) possono trovarmi di fronte a due situazioni ossia
lurgenza ipertensiva, con palpitazioni, cefalea e malessere generalizzato, e lemergenza ipertensiva, con
segni e sintomi di disfunzioni dorgano, cardiovascolari, renali e neurologiche. In questi casi i farmaci che il
paziente pu assumere rientrano in tre categorie:
ACE-inibitori: Captopril/capoten sublinguale 25mg, se dopo 10 non c stato alcun miglioramento
allora possono somministrare una seconda dose. Questi farmaci agiscono sul sistema renina-
angiotensina in 10 prevenendo lipotensione rapida e il rebound cardiovascolare, si usano per esempio
in pazienti che assumono gi una terapia farmacologica oppure in pazienti di cui non riesco a
controllare la pressione (vantaggio di poter somministrare una seconda dose di farmaco);
Calcio antagonisti: Nifedipina/adalat sublinguale 10mg. Inducono il rilascio della parete vasale a livello
periferico, la loro somministrazione indicata nel paziente senza cardiopatie e agiscono in 3;
Diuretici drastici: Furosemide/lasix per via endovenosa 20mg.

La cardiopatia ischemica legata alla riduzione del flusso sanguigno al miocardio, la principale causa
laterosclerosi coronarica infatti la formazione di placche intracoronariche pu portare alla stenosi, alla
rottura del vaso e alla formazione di trombi intravascolari (stenosi coronarica grave >75%). correlata
allipertensione arteriosa sistemica.
Le manifestazioni cliniche comprendono langina linfarto miocardico acuto. Langina un sintomo doloroso
che il paziente pu riferire con diverse modalit o caratteristiche alla parte alta del torace o al giugulo, pu
essere suddivisa in tre tipologie:
angina stabile: compare conseguentemente a sforzi fisici a seguito di una discrepanza tra richiesta di
ossigeno e il suo apporto;
angina instabile: insorge senza cause apparenti, con andamento capriccioso e rappresenta un grave
sintomo spesso di sindrome pre-infartuale;
angina variante di Prinzmetal: legata a una alterazione del tono neuro-muscolare con uno spasmo vaso-
motorio.
Linfarto miocardico acuto la conseguenza di una prolungata interruzione del flusso ematico attraverso un
vaso colpito da trombosi intracoronarica, conduce alla morte cellulare del miocardio e la sua entit
condiziona gli aspetti clinici e la loro evoluzione. In Italia i soggetti infartuati sono pi di 1.500.000 con una
stima di 150.000 nuovi casi lanno con un numero di decessi lanno pari a 120.000. La domanda principale
: possibile trattare nello studio odontoiatrico pazienti con anamnesi positiva per infarto del miocardio?
Per rispondere a ci devo considerare che da 0 a 3 mesi il rischio di reinfarto miocardico acuto da 6 a 8
volte superiore alla media e che una lesione non complicata completamente stabilizzata a 6 mesi
dallevento acuto, anche se il paziente stabile da tempo. Pertanto prima di eseguire un trattamento
odontoiatrico su tale tipologia di pazienti necessario:
eseguire una accurata anamnesi dei tempi e delle complicazioni;
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

attendere 6 mesi;
richiedere uneventuale consulenza cardiologica;
in caso il paziente non sia stabile necessario rinviare le cure;
massimo controllo degli stimoli algogeni ed eventuale sedazione o premedicazione ansiolitica.
Qualora durante lintervento odontoiatrico subentri una crisi anginosa loperatore deve interrompere il
trattamento, controllare la frequenza cardiaca, controllare la pressione arteriosa, somministrare ossigeno
al paziente, somministrare una perla di TNT o un puff di Natispray (operazione da ripetere dopo 5 se il
sintomo non recede), in caso la situazione non migliori trascorsi 10 loperatore deve considerare la
possibilit vi sia un infarto acuto del miocardio in atto e quindi chiamare il 118.

La cardiopatia valvolare una condizione patologica che riguarda lapparato valvolare cardiaco,
notoriamente formato dalle valvole mitrale o bicuspide (atrio sinistro/ventricolo sinistro), aorta (ventricolo
sinistro/arteria aorta), polmonare (ventricolo destro/arteria polmonare) e tricuspide (atrio
destro/ventricolo destro). I vizi valvolari sono anomalie anatomiche dovute alle alterazioni strutturali dei
lembi valvolari che comportano alterazioni della dinamica di chiusura della valvola con vario grado di
difficolt: stenosi, insufficienza o combinazione. Le complicazioni e i rischi che presentano tali patologie
riguardano: aritmie, scompenso (lipotomie, sincopi), angina, formazioni di trombi ed endocardite batterica.
La storia naturale di ogni vizio valvolare conduce a un progressivo deterioramento anatomo-funzionale che
condiziona la presenza e la gravit dei sintomi. Il compito del cardiologo, una volta posta la diagnosi, di
monitorare il paziente al fine di identificare il timing chirurgico ottimale per la sostituzione o la
valvuloplastica.

Le turbe del ritmo comprendono aritmie ipercinetiche e aritmie ipocinetiche, sono dovute a
depolarizzazioni cardiache in cui vi unanomalia nel sito di origine dellimpulso, nella sua frequenza, nel
suo ritmo o nella sua conduzione. Le turbe del ritmo possono essere causate da farmaci o da interazioni tra
di essi, questa condizione patologica pu inficiare lefficienza e la gittata cardiaca.
Le aritmie cardiache ipercinetiche si suddividono in:
extrasistoli: contrazione cardiaca ventricolare anticipata a cui fa seguito un battito di minor gittata,
focolaio irritabile, il paziente avverte la sensazione di un mancato battito cardiaco. Le extrasistoli nel
paziente odontoiatrico sano, se casuali, non rappresentano un problema clinico inoltre possono ridursi
con lesercizio fisico oppure possono essere ripetute e presentare un pericolo di fibrillazione atriale.
fibrillazione atriale/flutter atriale: sono foci ectopici legati a stati di sofferenza quali dilatazioni, vizi
valvolari o ischemie. Il flutter atriale caratterizzato da contrazioni atriali in coordinate, anticipate (per
stimolo ectopico del cuore prima che sia avvenuto un riempimento completo) e inefficaci fini al
disaccoppiamento, riempimento ventricolare non omogeneo (passivo 60-70%), ritmo ventricolare
irregolare, rischio emodinamico (<20-30%) e rischio trombo-embolico.
tachicardia (>100 battiti/min): battito cardiaco ritmico accelerato a partenza dal nodo seno atriale,
una normale risposta allesercizio fisico e allo stress emotivo. In questa condizione aumenta il lavoro
cardiaco e quindi il consumo di ossigeno, secondaria a ipertiroidismo, febbre, deficit cardio-
circolatorio, iperattivit ortosimpatica e deficit vagale. La tachicardia una condizione rischiosa nel
paziente con cardiopatia ischemica e pu essere di due tipologie: tachicardia parossistica atriale
(focolaio irritabile, pu sfociare in fibrillazione) e tachicardia ventricolare (>140 battiti/min, mette a
rischio la vita del paziente per fibrillazione ventricolare).
Le aritmie ipocinetiche sono:
bradicardia (<60 battiti/min): nei giovani ha scarso significato clinico, frequente negli sportivi e pu
essere secondaria allassunzione di bloccanti. Ha azione sinergica con gli anestetici locali.
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

blocco di branca destra o sinistra: frequente negli anziani.


blocco completo/dissociazione atrioventricolare (< 30-40 battiti/min): rappresentato da una notevole
compromissione della gittata cardiaca, scompenso cardiaco, e pu richiedere linserimento di pace-
maker.
Il pace-maker un generatore elettrico di impulsi che regolano il ritmo cardiaco quando quello spontaneo
alterato. Le controindicazioni assolute sono risonanza magnetica nucleare ed elettro-chirurgia mentre le
apparecchiature a basso rischio comprendono scalers ultrasonici, tester pulpari, motore poltrone
odontoiatriche, forni a microonde, televisori, antifurti e sistemi di sicurezza dei negozi.

Linsufficienza cardiaca la conseguenza di tutto ci che abbiamo visto finora, un deficit di contrattilit
cardiaca destra o sinistra o di tutto il miocardio e pu essere secondaria a ipertensione grave, a infarto
miocardico acuto, a valvulopatie e miocardiopatie di tipo ipertrofico dilatativo. Linsufficienza cardiaca pu
essere:
sinistra: congestione vasale polmonare che provoca tosse, dispnea, tosse ed emofote;
destra: ritenzione idrosalina, oliguria, edemi periferici, cianosi periferica ed epatomegalia (fegato da
stasi).
In alcune situazioni necessario richiedere una consulenza cardiologica per valutare il compenso emo-
dinamico. Se linsufficienza cardiaca di grado lieve pu essere effettuata una premedicazione ansiolitica,
bisogna limitare lutilizzo di anestetico locali per fenomeni di accumulo locali (< metabolismo epatico) e
tossicit sul miocardio. Se linsufficienza scompensata il trattamento deve essere eseguito in un ambiente
protetto per il rischio di edemi polmonari o gravi aritmie.
Quale anestesia faccio al paziente cardiopatico? Quella con vasocostrittore, adrenalina.
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

ESTRAZIONI DENTALI
Lestrazione dellelemento dentale necessaria qualora esso risulti compromesso nelle sue componenti
anatomiche (radici, corona) o non sia pi possibile recuperarlo tramite chirurgia parodontale o
endodontica.
Le indicazioni allestrazione dellelemento dentale sono:
presenza di un vasto processo carioso con distruzione della corona tale da rendere impossibile una
eventuale ricostruzione coronale;
grave parodontopatia con elevato grado di mobilit dellelemento dentale conseguente a notevole
perdita ossea e presenza di tasche di elevata profondit;
presenza di una lesione apicale cronica non pi curabile, cio quando non esistono le possibilit per un
trattamento canalare o chirurgico radicolare (apicectomia);
frattura radicolare senza possibile recupero funzionale;
disodontiasi o inclusioni patologiche;
elementi dentari presenti su rima di frattura, ossia elementi dentari che pescano in una frattura di
mandibola o mascella;
necessit protesiche, quali denti male allineati che sarebbero scorretti pilastri protesici;
prima di eseguire una terapia radiante in presenza di neoplasie maligne orali;
recuperare lo spazio, in caso di terapia ortodontica, necessario al corretto posizionamento degli altri
elementi dentali;
Per quanto riguarda i denti decidui, nonostante la loro conservazione sia lobiettivo primario
dellodontoiatra, vi sono situazioni in cui lestrazione dentale inevitabile tra cui:
contemporanea presenza in arcata di denti decidui e permanenti;
anomalie del tempo di eruzione (precoce o prenatale);
presenza di patologie pulpo-parodontali in fase di avanzato riassorbimento radicolare;
sfavorevole rapporto tra collaborazione del piccolo paziente e complessit delle cure;
estrazioni seriate e programmate in caso di affollamento dentario;
distruzione totale della corona;
presenza di un dente soprannumerario qualora costituisca un danno estetico o interferisca con la
funzione masticatoria;
presenza di un dente deciduo qualora sia presente il dente permanente in fase normale di eruzione;
presenza di malformazioni dentarie quando non esistono le condizioni per una terapia ortodontica
appropriata.

Lo strumentario usato in exodonzia comprende due strumenti fondamentali, ossia le pinze e le leve, che
consentono il distacco dellelemento dentario dal suo alveolo e quindi lallontanamento di esso dal cavo
orale.
Le pinze servono per lussare e asportare il dente facendo presa sulla porzione pi cervicale della radice. Per
consentire una tenuta pi salda del dente le branche (parte lavorante, ossia la parte che realizza
direttamente la presa) presentano una conformazione che rispecchi lanatomia della zona su cui devono
agire. Esistono diverse tipologie di pinza a seconda del dente che si vuole estrarre inoltre nelle pinze per
larcata superiore la parte lavorante segue landamento del manico, le branche sono parallele
allimpugnatura con unincurvatura che si accentua nelle pinze per gli elementi posteriori, mentre in quelle
per larcata inferiore essa inclinata a 90 rispetto al manico.
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

La pinza da estrazione una leva di primo grado costituita da due valve di prensione, due manici e una
cerniera che consente larticolazione con i due manici. Il fulcro della leva situato a livello della cerniera
mentre la resistenza rappresentata dalla corona del dente da estrarre e la potenza dalla forza esercitata
sui manici. Ci che distingue le varie pinze le une dalle altre la posizione della cerniera. A causa del
rapporto favorevole di tale leva (lunghezza braccio-manico) la forza applicata deve essere controllata nella
sua intensit mediante un meccanismo di opposizione per evitare che, durante latto estrattivo, si verifichi
un effetto schiaccianoci con frattura della corona dentaria. Tale meccanismo di opposizione pu essere
realizzato con linterposizione del pollice tra i due manici o con unazione contraria delle dita anulare e
mignolo.
Le pinze da estrazione variano tra
loro sia per la forma delle valve, che
deve essere adeguata alla
morfologia del 3 coronale e della
radice dei diversi elementi dentari,
sia per la curvatura a livello della
cerniera, che varia a seconda che
luso sia preposto allestrazione degli
elementi dentari dellarcata
superiore o dellarcata inferiore.
Vedremo ora come cambia la
conformazione delle diverse pinze a
seconda degli elementi dentari.

pinza per incisivi e canini superiori: i manici sono dritti con le estremit delle valve arrotondate in modo
che si possano adattare al colletto quasi circolare di questi denti. Questa morfologia di pinza molto
diversa rispetto a quella usata per i molari infatti questultima presenta un rostro, ossia una punta,
sullestremit delle valve che si inserisce in corrispondenza della forcazione del dente.
pinza per premolari superiori: i manici sono leggermente curvi con valve ad apertura pi allargata ed
estremit arrotondate pi strette rispetto la pinza precedente. Questa pinza ha una lieve curvatura
doppia ed opposta alle branche in modo da formare una S italica (si vede di profilo).
pinza per primo e secondo molare superiore: esiste una pinza per larcata destra e una per larcata
sinistra a causa delle caratteristiche anatomiche speculari delle due emiarcate mascellari. I becchi delle
valve hanno morfologia diversa infatti il becco palatino termina arrotondato per abbracciare la radice
palatina mentre quello vestibolare presenta al centro uno sperone che forma due semilune in modo da
conferire un corretto adattamento alle due radici vestibolari mesiale e distale. questo il motivo che
spiega lesistenza di due pinze per i molari superiori infatti guardando le branche presentano luna lo
sperone a destra, usata per i molari dellemiarcata di sinistra, e laltra lo sperone a sinistra, usata per i
molari dellemiarcata di destra.
pinza per il terzo molare superiore: i manici sono leggermente curvi e le valve formano con essi una
curva ad S italica ad estremit arrotondata, ci consente di raggiungere agevolmente la regione pi
distale dellarcata dentaria.
pinza per le radici superiori: anche detta pinza a baionetta presenta una doppia angolazione, come
quella dellottavo superiore, ma le branche si presentano lunghe e sottili in modo da poter afferrare
anche le radici fratturate al di sotto del margine gengivale.
Le pinze per i denti inferiori sono tutte caratterizzate dallavere le branche angolate a 90 sul dorso in modo
che impugnature e branche siano comprese sullo stesso piano. Il disegno delle branche semilunare e di
MARTINA CALOSSO
41
Chirurgia orale

dimensioni crescenti rispettivamente nella pinza per radici, pinza per incisivi, pinza per canini e pinza per
premolari inferiori. Siccome i molari inferiori (1, 2 e 3) hanno due radici le branche delle pinze deputate
allestrazione di questi elementi dentari presentano uno sperone che si adatta alla biforcazione sui due
versanti, vestibolare e linguale.
pinza per il terzo molare inferiore: le branche decorrono per alcuni centimetri sullo stesso asse delle
impugnature per poi angolarsi perpendicolarmente a queste.
pinza a corna di bue: consente di avere nei denti scoronati inferiori una buona presa e quindi di
eseguire lestrazione dellelemento dentario interessato.

Pinze da estrazione dentale.


MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

Pinze da estrazione dentale.

Le pinze per i denti decidui hanno la medesima forma di quelle per i denti permanenti ma sono di
dimensioni inferiori, anchesse sono distinte in pinze per larcata superiore e pinze per larcata inferiore. In
caso di estrazione di denti decidui deve essere tenuta in considerazione la forma delle radici dellelemento
dentario e leventuale presenza di germi dentali in arcata. Nei molari decidui raccomandabile il
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

sezionamento del dente e lestrazione separata delle due met, inoltre lo stretto contatto tra le radici dei
denti decidui e i germi della seconda dentizione impone anche di non usare mai la pinza detta a corna di
bue nellavulsione di tali elementi. Questa raccomandazione di fondamentale importanza per evitare il
danneggiamento del dente sottostante il molare deciduo.
Le leve hanno tutte una struttura comune costituita da unimpugnatura, un gambo e unestremit
lavorante. Limpugnatura sempre di forma oblunga, arrotondata e di dimensioni tali da consentire una
presa comoda e salda. Il gambo varia nella lunghezza ma soprattutto nella forma potendo essere rettilineo
(leva dritta/ di Bein) oppure angolato (leva curva/ di Barry). Sono strumenti che vengono impiegati nel
corso delle manovre avulsive di elementi dentari e residui radicolari. La leva di Barry (a bandiera)
particolare ed costituita da unimpugnatura posta perpendicolarmente al gambo, questultimo termina in
unestremit lavorante di forma triangolare e con una lieve concavit. La leva di Barry esplica unazione
molto demolitiva ed efficace, in relazione al movimento rotatorio molto favorevole grazie allimpugnatura e
allestremit molto aggressiva (raggio di potenza maggiore e braccio di resistenza ridotto). Per tale motivo
essa usata soprattutto nella radice residua di un molare inferiore, quando gi stata asportata laltra
radice, infatti mi consente di abbattere facilmente il setto interadicolare. Le leve angolari sono impiegate
nelle estrazioni di radici di molari inferiori previa asportazione del setto interadicolare.
Le principali indicazioni sono:
rimozione del setto interadicolare (soprattutto leva di Barry);
lussazione di elementi dentari prima dellapplicazione delle pinze (ottavi superiori e inferiori);
per rimozione di elementi dentari non estraibili con le pinze quali quelli inclusi;
asportazione di radici fratturate o cariate;
per completare odontomie.
Le leve, la cui utilit in chirurgia exodontica appare indubbia, richiedono una certa cautela nelluso in
quanto una loro applicazione impropria pu determinare danni a carico dei tessuti duri e molli, tra cui
ricordiamo:
lussazione ed avulsione di elementi dentari adiacenti alla zona di lavoro;
lacerazione dei tessuti molli;
penetrazione nel seno mascellare con sospingimento delle radici nel seno.
Onde evitare tali complicanze nelluso delle leve occorre osservare alcune regole:
riparare sempre, con le dita della mano che non impugna la leva, i tessuti molli circostanti la regione del
dente da estrarre;
non usare mai denti adiacenti o la teca alveolare vestibolare come fulcro di azione della leva;
applicare forze controllate;
usare leve specifiche (dritte o a bandiera) per movimenti specifici.
Il meccanismo con cui agisce la leva si pu esprimere in duplice maniera ossia meccanismo oscillatorio e
meccanismo rotatorio.
Nel meccanismo di oscillazione, come per le leve di primo tipo, la resistenza determinata dalla radice
dentaria, il fulcro rappresentato dal bordo alveolare e la potenza dallimpugnatura. In questo caso la
punta della leva posta tra la radice del dente e losso alveolare, la grande efficacia di questa azione
attribuibile alla distanza tra il fulcro (bordo alveolare) e la potenza (impugnatura).
Il meccanismo rotatorio dato dallimpugnatura e si trasferisce allestremit lavorante. La leva si inserisce a
cuneo tra la radice e lalveolo, la diversit di diametro tra impugnatura ed estremit lavorante agisce come
un demoltiplicatore per cui lazione di questultima risulta controllata e precisa, nonostante la notevole
forza impiegata.
Attualmente limpiego delle leve nelle estrazioni semplici molto limitato rispetto al passato ed
consigliato solo per specifiche indicazioni oppure in caso di estrazioni complesse dopo aver creato le
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

premesse (alveolotomia) per la mobilizzazione del frammento radicolare, di un elemento incluso o di un


elemento da estrarre. Le leve dritte sono consigliate durante lestrazione degli ottavi superiori e inferiori, di
radici superiori e inferiori e per completare le avulsioni mediante odontotomie.
La leva di Barry o leva a bandiera una leva particolare costituita da unimpugnatura posta
perpendicolarmente al gambo. Questo determina unestremit lavorante di forma triangolare e con una
lieve concavit. Esplica unazione molto demolitiva ed efficace in relazione al movimento rotatorio molto
favorevole grazie allimpugnatura e allestremit molto aggressiva (raggio di potenza elevato e braccio di
resistenza ridotto). Per tale motivo essa viene utilizzata soprattutto nellestrazione della radice, poich pu
facilmente abbattere il setto interradicolare.
Le leve angolate sono impiegate nelle estrazioni di radici di molari inferiori, previa asportazione del setto
interradicolare.
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

SUTURA E TECNICHE DI SUTURA


La realizzazione della sutura secondaria dalla realizzazione corretta del nostro lembo chirurgico, infatti
se il lembo non stata correttamente eseguito non avr una restituito ad integrum bens un esito
cicatriziale. Questo aspetto di fondamentale importanza quando le suture vengono eseguite nei settori
estetici anteriori dove non importante solo la funzionalit della sutura ma anche il suo aspetto. Le
caratteristiche dei materiali da sutura sono:
scelta del materiale correlata al tessuto trattato, il filo dipende dal tessuto interessato (cavo orale,
peritoneo ecc);
resistenza tensile (=forza che il filo in grado di mantenere) uniforme;
diametro uniforme (se una parte avesse dimensioni maggiori della consecutiva causerei una
lacerazione del lembo);
maneggevolezza e flessibilit, consentono unefficace esecuzione del nodo ossia assicurano la sua
permanenza in sede fino al termine della guarigione del tessuto;
scorrevolezza dei fili attraverso i tessuti senza dover incorrere in trazione (rischio la rottura della sutura
perch la trazione muscolare che si viene successivamente ad esercitare sempre maggiore della
trazione esercitata da noi) o altre manovre lesive;
elevata tolleranza biologica;
sterilit e assenza di sostanze irritanti.
La funzione della sutura quella di creare una barriera in modo da ridurre la possibilit di contaminazione
batterica e impedire la diffusione per contiguit (es. nel tubo digerente) di germi-ambiente esterno-organi
cruentati in modo da consentire il ripristino totale o parziale dellintegrit anatomica. La finalit del
materiale di sutura ottenere una corretta cicatrizzazione, con bordi della ferita netti e coincidenti, avere
unemostasi preventiva (ematomi- trazioni- suppurazioni). Un aspetto di fondamentale importanza la
asepsi delle manovre chirurgiche.
I requisiti fondamentali che deve avere un ago da sutura sono:
punta tagliente (gli aghi possono avere punta tonda o triangolare, nel primo caso rischio una lesione
severa in caso di tessuto molto cheratinizzato a causa della forza che devo esercitarvi per penetrarvi,
viceversa una punta triangolare lesiona un tessuto poco cheratinizzato): clinicamente implica un
minimo insulto ai tessuti e ridotta formazione cicatriziale;
sezione minima compatibile: minimo insulto ai tessuti;
resistenza alla flessione: nessuna deformazione dellago, miglior maneggevolezza e nessuna lacerazione
aggiuntiva;
elasticit (flessibilit): prevenzione della frattura dellago e diminuzione dei rischi intra e post-
operatori;
sterilit: nessuna contaminazione della ferita;
stabilit nel portaaghi: nessuna lacerazione della ferita e riduzione dei tempi operatori;
realizzazione in acciaio chirurgico: bioinerte senza reazioni biologiche o infiammatorie.
Un ago si compone di diversi parametri tra cui ricordiamo la corda (=distanza lineare tra cruna e punta), la
lunghezza dellago (=distanza curvilinea tra punta e cruna), il raggio e il diametro (=spessore del filo
metallico con cui realizzato lago). A seconda di questi parametri distinguo diversi tipi di aghi:
diritto: si usa nella cute e ha limitato impiego in chirurgia orale;
di cerchio: usato in oftalmologia;
di cerchio: usato in chirurgia orale, con segmento leggermente maggiore del precedente ed il pi
versatile;
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Chirurgia orale

cerchio: pu essere usato, a seconda delle preferenze rispetto al rpecedente, in chirurgia orale;
di cerchio: usato per le ferite dellapparato uro-genitale;
composto: si usa in chirurgia generale;
capergut: presenta una punta tagliente triangolare e un corpo arrotondato, ci mi consente il corretto
passaggio dellago attraverso il tessuto senza lesionare lo stesso.
Le suture si distinguono in assorbibili e non assorbili a seconda che il materiale venga idrolizzato da enzimi
oppure debba essere rimossa dalloperatore. Le suture assorbibili (temporanee) possono essere di origine
animale (catgut semplice o ritorto, sono desuete) o sintetiche (polidiossannone) mentre quelle non
assorbibili (permanenti) possono essere animali (seta intrecciata: il problema era laccumulo di germi e
placca, che dessero uninfezione secondaria alla ferita, causato dallelevata ritenzione del materiale. Ad
oggi vengono usate sete particolarmente trattate nonch luso di agenti quali la clorexidina, usata in sede,
consentono una minor ritenzione di placca), vegetali (lino, cotone ritorto), sintetiche (nylon monofilamento
o intrecciato, poliestere intrecciato o trattato e non trattato, polipropilene monofilamento: nessuna causa
ritenzione di placca tuttavia sono alquanto fastidiose per il paziente, essendo molto rigide possono dare
lesioni secondarie, e per loperatore, sono poco maneggevole quindi difficile riuscire ad eseguire una
sutura corretta) e minerali (acciaio, monofilamento o ritorto, argento e tantalio).
Per scegliere la sutura migliore devo leggere attentamente il bugiardino sulla scatola che mi permette di
conoscere la tipologia di ago in cui un numero maggiore indica una misura minore (0 grande, 5-0
piccolo).
Oltre allago e al filo per eseguire una sutura mi servono le forbici (per tagliare il filo una volta terminata
lesecuzione della sutura) e il portaaghi, questultimo pu essere impugnato con diverse tecniche:
a forbice: permette di condurre in modo preciso il portaaghi nelle zone anteriori della bocca e nelle
zone di facile accesso, la stabilizzazione dello strumento avviene con dito indice che guida la punta dello
strumento;
palmare (pollice e indice sono inseriti negli occhielli mentre le altre dita stabilizzano lo strumento):
permette un lavoro pi agevole nelle zone pi profonde del cavo orale inoltre la posizione
delloperatore pi ergonomica e meno stancante grazie alla postura del tronco e del braccio.
Le tecniche di sutura comprendono:
punto staccato con nodo chirurgico: il primo passaggio consiste nel far penetrare lagfo attraverso il
primo lembo, passando dallesterno verso linterno. In caso di un lembo mobile e un lembo fisso, il
primo lembo da dover attraversare quello mobile tenendolo. Successivamente lago passa il secondo
lembo dallinterno verso lesterno, importante mantenere circa la stessa distanza di penetrazione del
lembo. La profondit di penetrazione e quindi la distanza dal margine deve essere valutata di volta in
volta, in caso di tessuti sani in genere di 1,5-2mm dal margine libero mentre in caso di tessuti pi
fragili la distanza pu aumentare. Il singolo punto staccato viene chiuso con un nodo chirurgico
completo che non deve essere posto sulla rima della ferita ma lateralmente ad essa. Nellesecuzione
del nodo il filo deve essere passato attorno alla punta del portaaghi, descrivendo unansa in senso
rotatorio, per due volte in modo da avere due anse intorno al portaaghi dopodich si afferra il filo
libero tirandolo verso lesterno, cercando di mantenere una pressione costante sui due capi, e chiudo il
nodo. I nodi si distinguono in base a queste manovre in singola, doppia o tripla in base al numero di
anse che si effettuano intorno allo strumento. Dopo aver serrato il primo seminodo si passa a quella
che viene definita la sicurezza del nodo. Per terminare il procedimento sulla punta del portaaghi viene
eseguita unansa con il filo, ma questa volta in senso antiorario; la classificazione dei nodi si basa su
questa operazione a seconda di quante anse si eseguono sulla punta del portaaghi (singola o doppia) e
quante alternanze (orario-antiorario). Un errore comune cercare di serrare il nodo esercitando la
trazione a partire da un capo lontano dal centro di esso un quanto la tensione non pi controllabile e
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Chirurgia orale

si perde in precisione nonch si incorre nel rischio di lacerazione del tessuto. Al termine delloperazione
necessario assicurarsi che il filo abbia esaurito la sua corsa e che il nodo sia stato serrate nel modo
che si desidera infatti in caso, per esempio, di multi filamenti naturali non poi possibile serrare il nodo
con un passaggio successivo riducendo o perdendo in questo modo la sua utilit clinica.
Normalmente si esegue un punto ogni 5-6 mm, effettuare punti molto attaccati non assicura n la
stabilit della struttura n la guarigione completa.
punto staccato e nodo a chiave completa o nodo di Toupet: viene usato con particolari tipologie di fili
(non riassorbibili come il goretex) che rendono pi difficoltosa la sutura. Il punto staccato viene
eseguito con la tecnica descritta precedentemente, tuttavia lansa eseguita sulla punta del portaaghi
deve essere necessariamente eseguita singola altrimenti non riesco ad ottenere lo scorrimento del filo.
In questa tipologia di nodo la terza ansa viene eseguita nello stesso senso di rotazione della
precedente, esempio la prima ansa in senso rotatorio e le altre due in senso antirotatorio ma ci pu
essere liberamente modificato invertendo i sensi.
sutura continua semplice o a spirale: si usa in situazioni quali le arcate complete in cui la sutura
continua consente una maggior compressione assicurando una miglior emostasi. Il punto di partenza
il punto singolo con nodo chirurgico, in questo caso successivamente non si effettua un singolo punto
bens una spirale che copre pi tessuto. Dopo aver tagliato solo il capo corto del filo, lago penetra nel
lembo, attraversa lo spazio libero tra i lembi e penetra nel secondo lembo cercando di fuoriuscire ad
una distanza di 1,5-2mm. La contemporanea perforazione di entrambi i lembi riduce la precisione della
simmetria della sutura ed sconsigliabile. Lago viene passato esternamente al lembo, descrive unansa
e viene ruotato di 180 per poi penetrare nuovamente nel lembo; dopo aver ripetuto questo passaggio
loperatore con lausilio di una pinzetta chirurgico esegue una trazione sul capo del filo in modo da
stabilizzare la sutura ed evitare zone in cui il filo rimane lasso. Il capo lungo viene mantenuto con la
pinzetta chirurgica senza far scorrere completamente lultima porzione di filo e lasciando lultima ansa
ben visibile e accessibile. Con il capo lungo si esegue una prima ansia sul portaaghi per iniziare un nodo
chirurgico a tre capi, il portaaghi pinza lansa che diventa come se fosse un filo doppio e a questo punto
tiro il filo ottenendo il nodo chirurgico.
Lansa viene quindi tagliate e rimangono tre capi del filo che devono essere mantenuti a una lunghezza
di circa 1,5mm.
Importante eseguire una spirale obliqua ossia inclinata e non con i punti disposti sulla stessa linea
perpendicolare alla ferita, inoltre linizio della sutura deve essere sempre in posizione distale. Uno dei
problemi sostanziali la beanza della sutura con rilassamento del margine di chiusura e non perfetta
guarigione dei tessuti, per ovviare a ci si usa la:
sutura continua bloccata: effettuo il primo nodo in posizione distale quindi continuo facendo passare
lago nel lembo (come nella situazione precedente). A questo punto lago che ha attraversato il secondo
lembo viene girato e arretrato, per poter passare sotto lasola formata dal filo, posto allesterno dei
piani da suturare. Usando il porta aghi e la pinzetta loperatore deve far bene scorrere il filo per
esercitare una tensione tale da non incorrere nella beanza della sutura. Questo procedimento
eseguito per tutta la lunghezza della ferita, un aspetto negativo che il blocco rimane in
corrispondenza della porzione centrale della ferita rappresentando un ricettacolo di placca e germi. Il
punto di ancoraggio finale viene eseguito come nella tecnica precedente.
sutura bloccata e assicurata: serve per ovviare al fatto che se si rompe un punto nella tecnica
precedente perdo tutta la sutura, in questa metodica invece ogni 2-3 punti viene eseguito un nodo in
modo da assicurare la stabilit della sutura.
sutura a materassaio orizzontale esterno: la tecnica prevede lattraversare il primo lembo dal lato
mucoso esterno penetrando a circa 3 mm dalla linea di incisione (pi profonda delle tecniche
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Chirurgia orale

precedenti: 1-2mm). Lago attraversa lo spazio libero tra i due lembi e perfora il secondo lembo,
cercando di mantenere la stessa distanza dalla linea di incisione. Distanze omogenee dal margine della
ferita assicurano una trazione omogenea. Lago viene ruotato su un piano parallelo a quello del
margine libero del lembo e penetra dal lato mucoso verso il lato interno del secondo lembo. La distanza
ideale dal foro di uscita circa 2-3mm, formando una U. A questo punto eseguo il nodo chirurgico
ottenendo due lembi introflettenti, ossia due lembi che mediante sutura vengono spinti verso linterno,
e una sutura beante coronalmente. una sutura che viene eseguita in caso si aspetti linsorgenza di un
forte edema oppure in caso di estrazione di un elemento dentario.
sutura a materassio verticale esterno: la tecnica prevede di penetrare il primo lembro dal lato mucoso
esterno verso linterno a una distanza di circa 4-6 mm dalla linea di incisione. Questa tipologia di sutura
non deve essere eseguita su tessuti con poca tenuta ossia fragili in quanto lo stiramento dellansa
porterebbe a rottura della struttura, tuttavia usata in rarissimi casi. Questo perch, diversamente
dalla situazione precedente, ottengo una sutura estroflettente (in cui tuttavia viene mantenuta la
beanza coronale) per cui allapice di tale struttura devo sempre comunque dare un punto aggiuntivo
per chiudere lapice della sutura.
sutura a materassio orizzontale interno: non si usa in bocca, anche a causa della scarsa quantit di
materiale utilizzabile. La sutura rimane interna alla ferita quindi bisogna usare un materiale
riassorbibile, molto estetica e mi consente di bloccare la situazione di emorragia nei piani profondi
nonch essendo interna e profonda mi consente di non incorrere a danni in caso di forti forze di
trazione. Essendo una sutura localizzata nei piani interni molto delicata nonch complicata da
eseguire, essa termina con una beanza coronale.
sutura a materassaio verticale interno: non si usa in bocca.
sutura sospesa semplice: molto usata nel cavo orale soprattutto in caso di chirurgia preprotesica o
parodontale. Lago penetra dal lato vestibolare a circa 1,5mm dal margine coronale della linea di
incisione, se iniziamo questa tecnica di sutura sul lato mesiale dellelemento dentario saremo
successivamente favoriti per il posizionamento del nodo chirurgico completo al termine della sutura. Il
filo gira intorno alla parete palatale o linguale del dente, senza impegnare i lembi, lelemento dentario
sar lelemento di sospensione della sutura. Lago esegue una rotazione di 180 e penetra nel lembo
vestibolare/palatale, distalmente al dente in modo del tutto sovrapponibile a quanto era avvenuto sul
lato mesiale, quindi ago e filo passano sul lato palatino senza perforare i tessuti. A questo punto viene
ripreso il lembo palatino/vestibolare ed eseguito il nodo chirurgico. Questa sutura viene eseguita
quando ho uno scollo da un solo lato, infatti in caso di scollo su entrambi i lati faccio una sutura
normale, in quanto lo scopo accollare il lembo che ho precedentemente scollato.
sutura sospesa a scorrimento: usata in tecniche rigenerative e resettive (allungamento di corona
clinica), il risultato finale non dato tanto dalla sutura quanto dal nodo. Se questultimo posto
apicalmente sul lato vestibolare, questultimo sar posizionato apicalmente a quello palatino; se il nodo
viene posto a livello della giunzione amelo-cementizia avr una struttura stabile non soggetta a
movimenti; se il nodo posto a livello palatale allora avr colonizzazione.
Sutura sospesa incrociata o a rete: usata nel prelievo di connettivo facendo un taglio orizzontale e
prelevando il connettivo senza eseguire un innesto libero. In caso di incisioni linguali le chiudo
appoggiandomi ai denti.
Sutura sospesa a H, U, X: usate nella rigenerativa del settore inferiore sia per quanto riguarda luso di
membrane sia per quanto riguarda linnesto libero. Quello pi semplice da eseguire quello ad U in
quanto presenta un solo punto di entrata. Sutura periostale ad H per bloccare linnesto connettivale,
oppure si pu fare una sutura verticale a U pi semplice passando dietro al dente. La sutura a X pi
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Chirurgia orale

difficile, il pi semplice quello a U. Il lembo viene chiuso con due nodi chirurgici a lato del dente con
filo non riassorbibile, mentre per linnesto connettivale si usa il filo riassorbibile.
Sutura sospesa reciproca: in questo caso viene sfruttato lo spazio interdentale per il passaggio del filo,
si usa in caso di curettage profondo (con epitelio lacerato).
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Chirurgia orale

ESTRAZIONE DEI PERMANENTI


Una volta accertata la necessit di avulsione di un dente permanente si deve far precedere, a tale atto, un
accurato esame clinico e radiologico. Durante lestrazione dei denti permanenti vanno rispettate alcune
regole:
utilizzare la pinza pi adatta per il dente da estrarre;
posizionare i becchi della pinza sempre parallelamente allasse lungo del dente;
applicare i becchi sulla radice e non sulla corona;
controllare luso delle pinze durante i movimenti per evitare danni ai denti vicini.
Lestrazione non richiede una forza eccessiva, ma una forza moderata, per asportare il dente dal suo
alveolo; se durante lintervento si presentano delle difficolt si esegue unavulsione chirurgica tramite
lembo per evitare azioni eccessivamente traumatiche che andrebbero a compromettere le strutture
circostanti (alveolo, denti contigui). Dopo lestrazione vengono controllati accuratamente gli alveoli e il
tessuto di granulazione nonch rimossi eventuali frammenti ossei. Qualora rimangano eventuali margini
taglienti questi devono essere levigati con frese o con la pinza ossivora di Luer, dopodich gli alveoli devono
essere compressi con le dita. Se la gengiva appare lacerata necessario eseguire una sutura incrociata per
stabilizzare il coagulo.
Le fasi dellestrazione dentale comprendono:
periotomia (sindesmotomi o bisturi);
presa dellelemento dentale con pinza;
lussatura dentale a seconda che sia monoradicolato o pluriradicolato;
avulsione del dente dal suo alveolo;
raschiamento strumentale endosseo dellalveolo.
E comunque consigliabile, prima dellestrazione, seguire una disinfezione topica con colluttori antiplacca,
ablazione del tartaro e detersione delleventuale cavit cariosa (cemento provvisorio come il cavit) per
ridurre i rischi di unalveolite post-estrattiva. E opportuno eseguire una radiografia endorale del dente da
estrarre in modo da valutare pre-operatoriamente il numero e la forma delle radici, la presenza di eventuali
granulazioni patologiche e la vicinanza con strutture anatomiche contigue (seno mascellare, canale
mandibolare).

La periotomia consiste nellinterruzione del legamento circolare che congiunge losso alveolare
allelemento dentale e permette ai becchi delle pinze di essere posizionati opportunamente intorno al
colletto dentario. necessario evitare la lacerazione della mucosa gengivale, causa di possibili emorragie e
di stentate guarigioni, inoltre questa fase consente la presa della parte cervicale della radice, permettendo
di trasferire la forza estrattiva direttamente alla porzione radicolare. Gli strumenti comunemente utilizzati
sono i sindesmotomi e i bisturi.

Per presa dellelemento dentale si intende una presa salda al colletto del dente, pi apicalmente possibile,
per ogni dente la presa sar effettuata in relazione alla conformazione anatomica del dente. Si ottiene una
salda presa che consente una controllata lussazione.

La lussazione consiste nellinterruzione in toto delle fibre del legamento alveolo-dentario. I movimenti che
devono essere eseguiti variano in rapporto alla forma e al numero delle radici infatti necessario usare
movimenti di rotazione secondo lasse del dente per gli elementi dentari con radici coniche (incisivi e
canini) e movimenti pendolari in senso vestibolo-linguale per gli elementi che avendo radici piatte non
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Chirurgia orale

consentono movimenti di rotazione (premolari e molari). Durante la manovra bisogna evitare movimenti
del capo del paziente inoltre i movimenti delloperatore devono essere eseguiti lentamente e con cautela.

Quando il dente lussato si procede alla sua avulsione mediante una trazione lenta. Durante questa fase
loperatore esegue contemporaneamente anche movimenti di inclinazione vestibolare e linguale (o
palatina) in modo da trovare la direzione secondo la quale lelemento pi facilmente segue la pinza.

Il raschimento endosseo consiste nellasportare la presenza di tessuto di granulazione o altri processi


patologici che possono trovarsi sul fondo dellalveolo, nel caso in cui lalveolo si presenti particolarmente
ischemico il curettaggio alveolare pu prevenire processi di osteite (alveolite secca alveolite umida). Ad
estrazione avvenuta opportuno asportare con curettagge alveolare le eventuali granulazioni patologiche.

ESTRAZIONE NEL MASCELLARE SUPERIORE


Partendo dal presupposto che le estrazioni semplici devono essere praticate mediante pinze, si ricorda che
il successo dellatto estrattivo in grandissima parte ottenuto mediante luso della pinza specifica per
lelemento dentario da estrarre, al corretto inserimento delle valve a livello della porzione
radicolare/coronale e allottenimento di movimenti di lussazione mediante lapplicazione sulle pinze di
forse controllate.
Incisivi e canini: lestrazione degli incisivi superiori non presenta generalmente difficolt, viene eseguita
con una lussazione maggiormente forzata in senso vestibolare ed una rotazione accentuata. Lavulsione
del canino si effettua con le stesse modalit, anche se la lussazione vestibolare deve essere effettuata
con molta cautela in quanto il maggior volume della radice ed il minor spessore dellosso potrebbe
causare la frattura della parte alveolare.
Premolari: il primo premolare certamente tra i denti pi insidiosi da estrarre per le sue due radici
(vestibolare e palatina) lunghe, sottili e spesso a contatto con il seno mascellare. La lussazione sar
quindi eseguita con cauti movimenti pendolari in senso vestibolo-palatino ed eseguendo un movimento
di trazione verso il basso in modo da giungere allestrazione dellelemento dentario. Il secondo
premolare presenta meno rischi d frattura per la radice conica e robusta.
Primo e secondo molare: sia il primo sia il secondo molare presentano due radici vestibolari e una
palatina per cui la pinza per la loro estrazione presenta su uno dei margini uno sperone che si adatter
alla biforcazione tra le radici vestibolari. La forma diversa dei margini delle due branche determiner la
necessit delluso di due pinze per il lato destro e una per il lato sinistro.
Terzo molare: lestrazione di questo elemento quasi sempre priva di difficolt in quanto le radici sono
corte e fuse tra di loro, la lussazione vestibolare con trazione in basso consente una agevole
asportazione. Qualora tali favorevoli condizioni anatomiche non si verifichino e si incontri una notevole
resistenza occorre una grande cautela per la possibile frattura e distacco della tuberosit del mascellare
nel tentativo di lussazione distale applicando una leva a livello del setto interdentale tra settimo e
ottavo (bolla del Bichat).
ESTRAZIONE NEL MASCELLARE INFERIORE
Incisivi centrali e laterali: questi elementi vengono estratti facilmente mediante una cauta lussazione
seguita da una trazione diretta verso lalto e in avanti.
Canini: si eseguono movimenti vestibolo-linguali dopo i quali lestrazione si ottiene mediante trazione
verso lalto.
Premolari: lestrazione si esegue mediante lussazione vestibolo-linguale con leggera torsione.
Primo e secondo molare: questi denti hanno due radici (mesiale e distale) circondate da un osso spesso
e compatto che determina notevole resistenza allestrazione. Ottenuta una certa mobilit, lestrazione
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Chirurgia orale

avviene con trazione verso lalto contemporaneamente a unenergica lussazione vestibolare. Qualora il
dente opponga grande resistenza si consiglia di dividere le due radici estraendole singolarmente
Terzo molare: lestrazione pu presentarsi molto facile o molto difficile. Anzitutto necessario eseguire
una radiografia endorale che evidenzi il volume e lorientamento delle radici; qualora queste ultime
appaiano non molto sviluppate, fuse e verticali, il dente viene preso con la pinza curva sul dorso,
lussato verso il lato linguale ed estratto verticalmente verso lalto evitando di danneggiare le corone
degli eventuali molari superiori presenti. Qualora il dente presenti radici lunghe e separate conviene
eliminare con la turbina la corona del dente, separare le radici ed asportarle singolarmente.
ESTRAZIONI DELLE RADICI DENTALI
La radice dentale un residuo privo di corona e con il termine residuo dentale si intende un frammento
dentale fratturato durante una estrazione rimasto in sito. La necessit dellestrazione di una radice dentale
si presenta qualora non sia pi possibile il suo recupero mediante una terapia idonea (terapia canalare e
ripristino protesico con perno endocanalare).
Le cause di rottura della radice sono:
applicazione errata delle branche della pinza;
tipo di pinza non adatto;
esteso processo carioso;
fragilit della radice dovuta allet o alla devitalizzazione del dente.
Le condizioni legate al dente possono essere schematizzate come segue:
anomalie morfologiche:
a) radici lunghe e fragili;
b) radici con apice fortemente incurvato;
c) radici a baionetta, dente con strangolamento notevole al colletto;
d) radici con rigonfiamento apicale conseguente a ipercementosi).
carie e complicanze;
errori di tecnica estrattiva.
Le estrazioni con pinze si eseguono quando il bordo della radice supera quello alveolare osseo. Se il bordo
radicolare allo stesso livello del bordo alveolare si pu, mediante turbo-trapano, scoprire parzialmente la
radice e praticare una presa strumentale diretta su di essa.
In caso di estrazioni con leve bisogna introdurre lestremit della leva il pi profondo possibile nello spazio
periodontale tra radice e alveolo, il punto di applicazione della leva sulla radice determinata dalle vie di
uscita della radice. Eseguire movimenti cauti e alternati di torsione e inclinazione della leva, la radice deve
essere lussata verso la parte ossea dove incontra minor resistenza (superiormente dal lato vestibolare e
inferiormente dal lato linguale). Durante lestrazione radicolare consigliato eseguire sempre movimenti
controllati per evitare che la leva possa sfuggire e causare lesioni ai tessuti molli. Estraendo le radici di un
dente inferiore pluriradicolato, dopo aver estratto una prima radice, si pu estrarre la seconda lussandola
dopo aver demolito il setto osseo interradicolare. Le condizioni che bisogna cercare di soddisfare durante le
manovre di estrazione sono:
buona visibilit;
forza controllata;
dito indice appoggiato lungo lo stelo in prossimit della punta;
sostenere la mandibola, qualora si debbano estrarre denti dellarcata inferiore, per prevenire danni
allATM;
proteggerei tessuti molli;
estrazioni chirurgiche mediante alveolectomie.
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Chirurgia orale

ESTRAZIONI CHIRURGICHE
Le estrazioni chirurgiche si eseguono quando c difficolt ad eseguire unestrazione normale, sono
eseguite mediante lutilizzo di un lembo muco periosteo e la demolizione di una certa quantit di tavolato
osseo alveolare agevola lasportazione del frammento radicolare (alveolotomia).
Le indicazioni a questa procedura comprendono:
frammenti radicolari profondi non asportabili con pinze e leve, soprattutto in vicinanza di strutture
anatomiche importanti come il seno mascellare e il canale mandibolare;
quando esiste il pericolo di fratturare strutture ossee relativamente deboli (tuberosit mascellare,
bozza canina, angolo mandibolare);
quando il dente incarcerato tra elementi contigui in semiocclusione con pericolo quindi di lesionare i
denti vicini utilizzando pinze e leve;
la presenza di persone anziane o quando trattiamo denti ipercalcificati;
quando la radice da togliere un pilastro intermedio di un ponte e non si vuole rimuovere la protesi.
Le finalit per la preparazione di un lembo comprendono:
aumentare la visibilit;
aprire una via chirurgica;
rimuovere osso alveolare;
evitare lesioni ai tessuti molli che potrebbero derivare a seguito dellestrazione.
Le caratteristiche del lembo possono essere schematizzate come segue:
base ampia per permettere un buon apporto ematico;
larghezza sufficiente per formare un buon accesso senza dover tirare troppo il lembo nella fase
chirurgica;
lembo a tutto spessore compreso il periostio;
la sutura finale deve essere fatta su un piano osseo onde evitare deiscenze delle ferite che
causerebbero cicatrici e estrazioni;
rispettare larchitettura parodontale;
evitare lesioni di struttura anatomiche, vascolari, nervose, limitrofe alla zona di intervento.
Le fasi dellintervento sono suddivisibili come segue:
anestesia;
incisione;
scollamento;
osteotomia (se non si pu prendere direttamente con pinza, si rimuove osso);
rimozione frammento;
toeletta della cavit residua;
sutura (continua o a punti staccati);
radiografia endorale per individuare i frammenti radicolari.
Le complicanze delle estrazioni dentarie possono essere sia intraoperatorie (in particolari situazioni
cliniche e anatomiche o per errori di tecnica) oppure post-operatorie. Le complicanze possono interessare i
tessuti molli adiacenti, gli elementi dentali vicini, le ossa mascellari, il dente da estrarre, le ghiandole salivari
e larticolazione temporomandibolare. Le complicanze che interessano i tessuti molli, adiacenti al dente da
estrarre, sono dovute a lacerazioni della mucosa o ad enfisema (introduzione di aria nei piani sottostanti),
per uno scorretto uso di strumenti (leve, pinze, frese, trapani, siringhe ad aria compressa).
Le lacerazioni interessano le mucose vicine e talvolta anche i muscoli ad esse sottostanti, possono essere
pi o meno gravi; quando si verificano sono facilmente evitate, effettuando accurati scollamenti del
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

margine libero gengivale intorno al dente da estrarre. Lo scollamento permette di posizionare i becchi delle
pinze in modo corretto intorno al colletto del dente, senza danneggiamento delle parti molli vicino durante
la mobilizzazione e la estrazione dellelemento dentale. Gli ematomi possono nascondere lesioni non visibili
o presenza di fratture.
Lenfisema cutaneo si determina per penetrazione di aria a pressione nei tessuti sottomucosi durante
lutilizzo di trapano ad alta velocit e lutilizzo di siringa ad aria, che talvolta viene utilizzata per detergere il
campo operatorio durante avulsioni chirurgiche. Se il getto direzionato, erroneamente, al di sotto del
lembo divaricato si pu realizzare immediatamente un enfisema con notevole tumefazione della parte. Un
massaggio leggero e protratto consente una diminuzione del quadro sintomatologico che si annulla in
poche ore.
In caso di lesioni vasali con emorragia si procede alla ricerca del vaso interessato, alla successiva
compressione manuale ed eventuale legatura.
In presenza di ferite penetranti loperatore deve procedere eseguendo una sutura a strati.
La presenza di corpo estraneo definita mediante accertamento tramite radiografia delle parti molli,
palpazione e sondaggio. Dopo aver stabilito la presenza e la localizzazione del corpo estraneo si procede
alla sua rimozione, al lavaggio dellarea di interesse e al trattamento delle ferite. I corpi estranei devono
essere rimossi perch possono determinare infezioni con dolore, tumefazione, arrossamento e formazione
di fistole.
Lematoma deve essere trattato previo svuotamento di voluminose raccolte ematiche, lavaggio e
profilassi dellinfezione.
Il trattamento delle lesioni dei nervi e disturbi della sensibilit deve essere eseguito dallo specialista
(neurologo e neurochirurgo) e non dallodontoiatra.
Per ci che concerne il trattamento delle ferite, la ferita delle parti molli deve essere trattata
definitivamente solo dopo il corrispondente trattamento della lesione ossea. Se vi esposizione di osso
necessaria una copertura con garza iodoformica o vasellinata, nel caso in cui una copertura con le rispettive
parti molli non sia possibile. Si inizia con una accurata pulizia, servendosi di tamponi imbevuti di perossido
di idrogeno e con disinfezione delle superfici mediante essenza di bergamotto o betadine. Eventuale escara
e coagulo devono essere rimossi con cura, dopodich la ferita deve essere abbondantemente lavata. Il
tessuto necrotico e i corpi estranei devono essere rimossi senza danneggiare le parti molle di rivestimento.
I corpi estranei devono essere rimossi perch possono determinare infezioni con dolore, tumefazione,
arrossamento e formazione di fistole. Le lesioni delle parti molli devono essere trattate dallesterno verso
linterno, durante il trattamento consigliabile eseguire una buona pulizia e lavaggio. La sutura delle ferite
deve essere eseguita a strati:
muscoli e tessuto connettivo con filo riassorbibile;
muscoli e cute con filo da sutura monofilamento.
Le complicanze a carico degli altri denti possono presentare caratteristiche quanto mai diverse ed
interessare tutto il dente o solo una parte di esso. Queste lesioni si determinano generalmente per un
utilizzo scorretto delle leve, in particolare nellestrazione di un incluso; si pu avere cos la lussazione di un
settimo durante lestrazione con la leva di un ottavo.
Trattamento delle lesioni dentarie:
frattura della corona:
a) senza partecipazione della polpa: nessun trattamento immediato;
b) con esposizione della polpa: incappuccia mento/trattamento endodontico.
frattura radicolare:
a) met superiore del margine alveolare: trattamento endodontico;
b) met inferiore dellalveolo: accertamento della possibilit di conservazione del dente;
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Chirurgia orale

c) eventuale rimozione della radice.


MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

COMPLICANZE A CARICO DELLE OSSA


MASCELLARI
frattura parcellare del processo alveolare;
frattura del tuber-maxille;
apertura del pavimento del seno mascellare;
frattura dellangolo mandibolare (raro) quando eseguo estrazioni in pazienti molto anziani.
Le fratture parcellari del processo alveolare sono piuttosto frequenti, specialmente nel versante
vestibolare verso il quale loperatore molto spesso sposta il dente durante lestrazione. Quando il
frammento piccolo ed completamente isolato opportuno asportarlo mentre quando il frammento
ancora aderente al periostio e parzialmente in continuit con il processo alveolare lo si deve riposizionare,
spesso stabilizzandolo con punti di sutura che avvicinano i margini liberi della gengiva alveolare. La
situazione tecnicamente pi complessa quando la frattura si determinata sul versante linguale a livello
degli ultimi molari. Quando possibile si cerca sempre di conservare il frammento se mantiene ancora delle
aderenze con i tessuti vicini. Nella necessit di asportarlo bisogna invece eseguire il suo isolamento con
particolare prudenza evitando di effettuare trazioni o pressioni sul vicino nervo linguale.

Le comunicazioni oro-antrali si vengono a formare tra vestibolo e seno mascellare. La stretta vicinanza
con la cavit orale rende il seno mascellare particolarmente vulnerabile a infezioni odontogene e lesioni
iatrogene. La comunicazione oro-sinusale unanomala comunicazione tra la cavit orale e il seno
mascellare e generalmente rappresenta la complicanza iatrogena dellestrazione dentaria di premolari e
molari superiori. Un seno mascellare ampiamente pneumatizzato pu contribuire al verificarsi di un simile
incidente. Per prevenire linsorgenza di una comunicazione oro-sinusale post-estrattiva importante
eseguire, prima dellestrazione, unattenta valutazione clinica e unadeguata analisi radiografica. Una
scorretta tecnica chirurgica pu determinare una frattura dellosso alveolare che pu esitare in unampia
comunicazione oro-sinusale.
I denti in cui lavulsione giudicata ad elevato rischio per la creazione di una perforazione antrale
dovrebbero essere rimossi mediante un approccio chirurgico adeguato, eventualmente effettuando
unodontotomia multipla. Prima viene sezionata la corona a livello della giunzione amelo-cementizia, poi
vengono separate le radici in modo da estrarle singolarmente. Nel corso di unavulsione si possono
verificare una serie di complicanze intraoperatorie generalmente dovute ad errori di tecnica/uso improprio
dello strumentario che possono creare lesioni alle mucose o lesioni parcellari allosso alveolare (viste in
precedenza). Durante lestrazione importante non applicare forze dirette verso llato che potrebbero
spingere un residuo radicolare nel seno. A questo punto devo distinguere:
la perforazione oro-sinusale acuta definita comunicazione oro-antrale;
quella che persiste da tempo ed rivestita da epitelio viene chimata fistola oro-antrale.
Il trattamento di una comunicazione oro-antrale influenzato dalle condizioni del seno mascellare e dal
diametro dellapertura, varia da semplici raccomandazioni per il paziente (evitare starnuti pronunciati)
allesecuzione di un lembo chirurgico per chiudere la comunicazione. In linea generale i pazienti con seni
sani tollerano la perforazione oro-sinusale meglio di quelli con una precedente storia di infiammazione
sinusale. Se il paziente privo di patologia sinusale esistono buone possibilit di guarigione spontanea
soprattutto se la comunicazione oro-sinusale ha unampiezza inferiore ai 4-5mm. In questi casi p sufficiente
eseguire una sutura a 8 dei tessuti molli senza necessit di allestire un lembo. Nei casi in cui la
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Chirurgia orale

comunicazione oro-sinusale ha unampiezza superiore ai 4-5 mm consigliabile procedere alla sua chiusura
mediante un intervento a lembo. Il lembo deve essere mobilizzato in modo da chiudere completamente la
comunicazione (ampio alla base rispetto alla parte terminale per avere buona vascolarizzazione e tenuta)
oro-sinusale senza creare tensioni garantendo nel contempo un adeguato trofismo vascolare.
Il lembo pi frequentemente utilizzato quello vestibolare, si tratta di un lembo di forma trapezioidale che
viene fatto scorrere tramite incisioni periostee di rilasciamento. I margini del lembo devono poggiare sulla
superficie ossea e non sul vuoto. Fra gli svantaggi c invece la perdita di profondit del fornice che
presenta una certa rilevanza nei pazienti edentuli portatori di protesi mobile. I pazienti sottoposti ad
intervento di chiusura di una comunicazione oro-sinusale post-estrattiva devono rispettare una serie di
istruzioni post-operatorie:
devono evitare tutte quelle manovre che si traducono in una repentina variazione della pressione
antrale come soffiarsi il naso, gonfiare un palloncino, chiudere la bocca durante uno starnuto;
i pazienti dovrebbero smettere di fumare ed evitare lo spazzolamento dei denti del sito chirurgico per
circa due settimane.
Sono tutte manovre volte ad evitare una recidiva, inoltre le suture vengono rimosse dopo circa 15 die.
Il trattamento terapeutico ha caratteristiche diverse a seconda delle dimensioni della breccia: ampia
(>5mm) e limitata (<5mm).
In caso di breccia limitata, quando una cauta e attenta ispezione visiva e strumentale della zona periapicale
mette in evidenza una breccia molto limitata in genere corrispondente ad un solo apice radicolare e quindi
del diametro di 4-5mm, si pu limitare il nostro intervento ad un cauto curettaggio del focolaio periapicale
senza assolutamente debordare con lo strumento nellantro e senza spingere quindi materiale settico nel
seno. Segue poi un lavaggio con soluzione antibiotica e un tamponamento della sola cavit radicolare con
cellulosa ossidata. Il paziente viene avvisato di non provocare brusche variazioni di pressioni nella bocca e
nel naso, evitando sciacqui violenti, evitando di soffiare il naso e inspirare con violenza.
In caso di breccia pi ampia il paziente nota subito un passaggio di aria o di liquidi durante eventuali
sciacqui talora associati ad una fuoriuscita di sangue dal naso, il trattamento deve essere immediato o
comunque eseguito entro due o tre giorni per evitare una possibile sinusite. Bisogna eseguire un lembo
muco-periosteo per chiudere la breccia (entro 72 ore in modo da evitare linsorgenza di una fistola):
lembo di scorrimento vestibolare;
lembo con peduncolo posteriore palatino;
lembi associati.
Lembo di scorrimento vestibolare:
A) escissione palatale
B) incisioni laterali
C) scollamento del periostio
Con due incisioni verticali e lievemente divergenti viene realizzato nel vestibolo un lembo muco-periosteo
trapezioidale, il lembo viene scollato dal periostio con due incisioni di svincolo. Gli spigoli ossei vestibolari
sono levigati, con una pinza ossivora, per evitare punti di carico e necrosi del lembo poi il lembo viene fatto
scivolare in posizione palatina e suturato. Il lembo una volta riposizionato deve essere adattato per cui
posso eseguire una plastica prima di suturare il lembo (consente una chiusura ermetica della
comunicazione) a livello delle incisioni di svincolo. A tre mesi la guarigione avvenuta e non vi pi
presenza della comunicazione.
Una perforazione che persiste pi di 48-72 ore viene definita fistola oro-antrale a causa del rivestimento
epiteliale delle sue pareti, il trattamento di chiusura deve prevedere anche la rimozione dellepitelio di
rivestimento della stessa. La presenza di una fistola una porta di ingresso nel seno per i germi di
provenienza orale, ecco perch si associa anche una sinusite cronica, che deve essere adeguatamente
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

trattata prima di procedere allintervento di chiusura plastica. Per ridurre linfiammazione della mucosa
sinusale utile somministrare farmaci antibiotici a largo spettro e farmaci decongestionanti nasali
(Rinazina) insieme allesecuzione di frequenti irrigazioni con soluzione salina. La soluzione irrigante (salina
sterile o antibiotica) viene iniettata attraverso il tragitto in maniera lenta e graduale in modo da consentire
il deflusso attraverso lostio mascellare ed evitare un aumento di pressione allinterno del seno che
potrebbe favorire la diffusione del materiale infetto nelle strutture vicine. Le irrigazioni devono essere
seguite ad intervalli di 48 ore valutando con lattenzione laspetto e lodore della soluzione irrigante che
fuoriesce dal naso. I lavaggi endosinusali sono eseguiti fino a quando non defluisce dal naso un liquidi
irrigante limpido e inodore che testimonia lassenza di essudati o altro materiale infetto allinterno del
seno. Ottenuta una risoluzione pi o meno parziale dellinfezione sinusale viene pianificato il trattamento
chirurgico che rivolto, da un lato, alla rimozione di tutta la muscosa sinusale infiammata e, dallaltro, alla
chiusura plastica delle fistola mediante lembo scivolato.
Lembo palatale: il difetto del palato deve essere chiuso con lembo palatino, in questo caso devo valutare
mediante sondaggio in limiti ossei della comunicazione antro-bocca quindi eseguire un lembo che viene
ruotato e scivolato dalla parte vestibolare per chiudere la breccia. Il lembo viene mobilizzato e spostato
lateralmente quindi fissato sul difetto osseo sia dalla parte vestibolare che da quella delle incisioni di
svincolo. La superficie, cruentata, ossea esposta viene ricoperta con una garza iodoformica e protetta con
una placca trasparente di contenzione (ottenuta previa presa dimpronta precedentemente eseguita), che
consenta la riformazione della mucosa palatina in sede di scivolamento del lembo. La rimozione dei punti
viene eseguita dopo 10 giorni e a tre mesi la guarigione completa.

Unaltra complicanza la frattura del tuber-maxille, ha gravit diversa a seconda dellentit del
frammento osseo mobilizzato e della eventuale presenza di lesioni associate ai tessuti molli vicini. La
frattura del tuber avviene pi frequentemente quando si utilizza con violenza la pinza da estrazione, molte
volte si associa una lacerazione della mucosa che circonda lalveolo in quando la pinza non sempre
applicata correttamente intorno al colletto del dente. In alcuni casi si associa a erniazione della bolla del
Bichat, in questo caso la bolla deve essere rimessa in sede e suturata.

Altra complicanza lalveolite ossia un processo flogistico che si evidenzia clinicamente tre giorni dopo
lintervento estrattivo. Si ha una riacutizzazione intensa del dolore post-estrattivo, il dolore di tipo
trigeminale con episodi modo violenti e in genere si verifica 72 ore dopo lestrazione. Allispezione si
possono notare due forme di alveolite: secca e umida. Lalveolite secca presenta un alveolo vuoto,
ischemico, molto dolente e con cattivo odore dellalveolo mentre in caso di alveolite umida si ha una
secrezione siero-purulenta con margini gengivali edematosi e tumefatti. In questo ultimo caso il dolore
lievemente inferiore rispetto a quello dellalveolite secca e la terapia prevede la rimozione del contenuto
dellalveolo. I fattori che predispongono allalveolite secca sono fumo, contraccettivi orali, et avanzata, uso
della fresa dellalveolo che pu causare necrosi del tessuto osseo e utilizzo di un vasocostrittore. Un
comune metodo per prevenire lalveolite quello di usare delle spugne di gelatina impregnate di pomata
antibiotica (tetracicline/idrocortisone- gentamicina/betametasone) e posizionarle sul fondo dellalveolo.
Diagnosticata lalveolite secca, pur non essendo di solito necessario eseguire lanestesia, indispensabile
irrigare delicatamente lalveolo con acqua tiepida utilizzando una siringa da irrigazione e posizionare con
cautela nel suo interno un drenaggio costituito da garza iodoformica impregnata con pomata antibiotica. Il
drenaggio viene generalmente rimosso dopo due giorni e cambiato con un altro (dopo 4 giorni in genere
lalveolite si risolve), in caso in cui il paziente avverta dolore la procedura deve essere eseguita previa
anestesia loco regionale.
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Chirurgia orale

Altra complicanza la dislocazione del dente nel seno mascellare, se ci avviene si deve procedere alla
sua immediata rimozione. Se non si riesce relativamente presto a localizzare e mobilizzare un dente
dislocato si raccomanda di inviare il paziente in un centro specializzato (per es. terzo molare localizzato tra
la branca montante della mandibola e il processo pterigioideo laterale = fossa infratemporale).
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Chirurgia orale

DENTI INCLUSI
Sono gli elementi dentari che non sono comparsi in arcata dopo lepoca in cui abitualmente dovrebbero
dovuto comparire che rimangono completamente o parzialmente dentro losso o sono ricoperti da tessuto
gengivale. Si definisce dente incluso quel dente che per cause varie (locali o generali) pu rimanere
bloccato nei tessuti molli o nel tessuto osseo, dopo il suo tempo di eruzione fisiologico.
I tempi di eruzione dei denti permanenti sono influenzati da molteplici fattori:
anomalie dento-mascellari;
sesso;
tipo costituzionale dellindividuo.
Esistono per dei tempi massimi e minimi che individuano con una certa sicurezza le cosiddette eruzioni
fisiologiche e quindi leventuale ritenzione dei singoli denti. Linclusione un fenomeno che pu interessare
tutti gli elementi dentari di prima e seconda dentizione: statisticamente il dente pi frequentemente
incluso il terzo molare inferiore, seguito dal sesto superiore e dal canino superiore. Pi rara linclusione
degli incisivi superiori e dei premolari (superiori e inferiori), fra i denti inclusi sono infine da ricordare, per la
loro frequenza abbastanza elevata, anche i denti soprannumerari.
Linclusione pu essere unica o multipla, frequente linclusione multipla dei quattro denti del giudizio.
Linclusione pu essere permanente o temporanea, quella permanente si identifica nellinclusione
propriamente detta mentre quella temporanea caratterizzata dal fatto che il dente eromper poi in
arcata, con tempi assolutamente atipici, ma sempre in soggetti relativamente giovani, con un meccanismo
di eruzione attiva (avendo radici ancora non completamente formate). Leruzione senile o disinclusione
passiva si manifesta per un riassorbimento della cresta edentula, specie dopo luso protratto di protesi ad
appoggio mucoso che provoca laffioramento passivo del dente incluso. Linclusione, in relazione ai rapporti
che lelemento dentale contrae in arcata, pu essere completa o incompleta:
inclusione incompleta: sono compresi i denti che presentano una piccola parte della corona emergente
dalla mucosa gengivale;
inclusione completa: sono compresi gli elementi completamente coperti. Essi si possono distinguere in
base alla posizione come inclusi sottomucosi, osteomucosi o ossei (sono completamente in inclusione
ossea).
utile ricordare come nel cavo orale di uno stesso paziente si possono trovare pi elementi inclusi, tale
caratteristica solitamente di tipo genetico (familiare).
Lelemento ritenuto un dente che conserva il suo potenziale eruttivo con apice beante e legamento
parodontale attivo o in accrescimento, quindi con una spinta eruttiva che lo possa portare in arcata;
generalmente dato da cause locali che una volta eliminate consentono leruzione del dente. La ritenzione
pu essere:
parziale: quando il dente sporge in parte nel cavo orale;
totale: quando il dente interamente incluso. A sua volte distinta in:
sottomucosa: quando il dente presenta un rivestimento muco periosteo, aprendo il lembo si
visualizza subito il dente;
endossea: quando il dente rivestito completamente da osso e allapertura del lembo non
direttamente visibile.
Lelemento incluso, invece, un dente che ha perduto il suo potenziale eruttivo con apice radicolare chiuso
e legamento parodontale inattivo; nonostante leliminazione delle cause che lhanno determinata il dente
non erompe a meno che non si eseguano manovre ortodontiche.
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

Leziopatogenesi dellinclusione dentaria riscontra una molteplicit di fattori causali, infatti per ogni
elemento dentario incluso intervengono diversi fattori, con maggiore o minore preponderanza, a
determinare il fenomeno ritentivo. Le cause che provocano linclusione possono essere di ordine generale o
locale. Le cause di ordine generale comprendono:
cause genetiche: si pu ereditare denti iperdimensionali o normali che erompono in strutture
mascellari iposviluppate. Lereditariet accertata in molti casi di inclusione infatti linclusione dentaria
si manifesta solitamente in pi membri della stessa famiglia;
cause ambientali: minor consistenza dei cibi che hanno determinato mutamenti morfologici con
iposviluppo delle basi scheletriche;
cause metaboliche: disvitaminosi, rachitismo, stati di malnutrizione;
cause endocrine: insufficienza tiroidea, ipotiroidismo, ipoparatiroidismo, nanismo ipopituitario (deficit
di secrezione ipofisaria), carenza di vitamina D. tra le ghiandole endocrine responsabili di ritenzione
dentale quelle pi spesso chiamate in causa sono la tiroide e lipofisi anteriore. La tiroide, quando
presenta una funzionalit al di sotto della norma, pare favorisca la ritenzione dentaria; lipofisi, quando
per inibizione dellormone somatotropo da parte degli ormoni sessuali, sembra determinare un arresto
di sviluppo a carico degli elementi dentari con conseguenti fenomeni ritentivi;
cause infettive: leu congenita, tubercolosi, osteomielite, rosolia. Linclusione pu essere dovuta alla lue
congenita ed alcune malattie infettive come la scarlattina nonch a tutte quelle dorme patologiche che
provocano, in vario modo, deformazioni delle ossa mascellari (rachitismo, alcuni tipi di ipovitaminosi,
osteomieliti ed anche traumi). Sono questi quadri patologici che oggi si riscontrano sempre pi
raramente;
malformazioni ed alterazioni della crescita: iposviluppo delle basi ossee mascellari, labiopalatoschisi,
craniostenosi, disostosi cleido-cranica, emiatrofia facciale.
Le cause di ordine locale possono essere distinte in due grossi gruppi ossia quelle dovute allelemento
dentale e quelle presenti nei tessuti circostanti.
deficit di spazio: perdita precoce del deciduo, discrepanza dento-alveolare;
ostacoli meccanici: presenza di una cisti (soprattutto follicolari), presenza oltre il limite del deciduo
(dente non ancora caduto che deve essere estratto per lasciar spazio al dente permanente), odontomi,
presenza di denti soprannumerari;
malposizione primaria del dente: traumi ai decidui che si trasmettono ai denti permanenti che quindi
assumono una posizione non corretta per la loro normale fuoriuscita in arcata.
Morfologicamente i denti inclusi non si differenziano dai corrispettivi denti erotti, possono tuttavia
comparire delle alterazioni di forma o di volume sia della corona che della radice. Le radici si possono
presentare scarsamente formate, rotondeggianti, allungate e tozze. Le lesioni patologiche che si possono
riscontrare a carico degli elementi dentari inclusi sono numerose tra cui: focolai cariosi, concrezioni
calcaree, formazioni cistiche e odontoliti.

I segni si possono distinguere in segni clinici di presunta inclusione, linclusione si vede con certezza
mediante indagine radiografica, e segni clinici conclamati, evidenti allesame obiettivo che confermano
linclusione dentaria. I segni di presunta inclusione sono:
scomparsa dello spazio destinato al dente incluso in arcata, tuttavia pu essere dovuta a agenesia e
non ad inclusione;
permanenza di un dente deciduo nellarcata oltre lepoca fisiologica;
deviazione della linea interincisiva, presuppone la presenza di un canino incluso;
presenza di bozze, tumefazioni, indolenti nel fornice vestibolare o nel palato o nel solco dellalveolo
dentale.
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Chirurgia orale

I segni clinici conclamati comprendono:


segni di tipo infiammatorio con tumefazione e rossore delle parti molli, dolore sia spontaneo sia alla
palpazione;
trisma neuromuscolare come nel caso di disodontiasi del dente del giudizio;
nevralgie dovute a compressione o irritazione dei tronchi nervosi da parte dellelemento incluso, si
riscontra soprattutto per il canino superiore e si manifesta con nevralgia dellarcata superiore.

Lincidenza delle inclusioni in ordine decrescente prevede: molare inferiore, molare superiore, canino
superiore (in posizione palatina, vestibolare e intermedia), canino inferiore, incisivo centrale/laterale
superiore, premolare inferiore/superiore e infine incisivo inferiore.

La sintomatologia dei denti inclusi pu essere completamente assente o da riferire ai denti vicini (denti
incluso che determina una lesione cariosa per contatto con il dente vicino) o direttamente allelemento in
inclusione. I denti contigui possono causare delle nevralgie intermittenti, pur avendo una corona
completamente sana il dente vicino a quello incluso manifesta una nevralgia per compressione allaltezza
dellapice del loro tronco neuro-vascolare. Anche lelemento dentario incluso pu dare direttamente dei
sintomi: si pu avere una pericoronarite che si determina quando il dente superficiale, in inclusione
sottomucosa od esteo-mucosa, per penetrazione di germi che provengono dal cavo orale. Sintomi da
pericoronarite si hanno anche quando il dente ritenuto in fase di disinclusione passiva (una protesi
traumatizza un elemento incluso creando uninfiammazione intorno alla pericorona con rigonfiamento,
tumefazione ed eventualmente fenomeno ascessuale). La sintomatologia infiammatoria per parziale
eruzione pu causare un ascesso, una pericoronarite o una stomatogengivite. Possono anche manifestarsi
pulpopatie del dente incluso soprattutto quando questo presente in rima di frattura delle ossa mascellari,
in questo caso devo bloccare la frattura dellosso ed estrarre lelemento dentario. In altri casi il dolore
conseguente a carie dello stesso dente incluso o carie provocate sul dente vicino da traumatismo dovuto al
dente incluso.
La sintomatologia pu essere determinata da cisti follicolari (di solito vicino a molari ma anche canini) o da
ameloblastomi.
Unaltra causa linclusione del VII che impedisce leruzione dellVIII.

Il terzo molare inferiore un dente con un percorso eruttivo complesso durante il quale pu trovare
ostacoli che ne determinano linclusione. Il follicolo del terzo molare inferiore compare allet di 6/7 anni e
radiologicamente si presenta come unimmagine radiotrasparente simile ad una cisti e situato distalmente
al follicolo del secondo molare. Nella maggior parte dei casi il germe viene diagnosticato verso gli 8/9 anni,
quando comincia il processo di mineralizzazione che si completa verso i 16/18 anni, se allet di 14/16 anni
il germe non ancora visibile radio graficamente si pu parlare di agenesia.
comparsa 6/7 anni;
aspetto radiografico: simile ad una cisti;
posizione: distalmente al follicolo del secondo molare;
orientamento: mesioinclinato;
mineralizzazione completa: 16/18 anni;
agenesia: assenza radiografica allet di 14/16anni;
eruzione: 20 anni (circa).

Il terzo molare superiore inizia il proprio sviluppo a livello del margine cervicale del secondo molare e
presenta la superficie occlusale orientata distalmente. Il processo di mineralizzazione pu essere valutato
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Chirurgia orale

radiograficamente intorno ai 8/10 anni di et, erompe generalmente intorno ai 20 anni di et. La mancanza
di spazio dovuta ad un minor sviluppo in senso antero-posteriore del mascellare uno dei fattori
determinanti dellinclusione del terzo molare superiore.
comparsa: 8-10 anni;
posizione: margine cervicale del secondo molare;
orientamento: disto inclinato;
diagnosi: mediante panoramica intorno ai 8/10 anni;
eruzione: 20 anni, sviluppo pi tardivo rispetto ai terzi inferiori.
I parametri di valutazione dellinclusione sono:
posizione;
profondit dellinclusione;
inclinazione dellottavo;
rapporto del dente con la branca verticale della mandibola.
In base a ci posso distinguere due classificazioni: la prima prende in considerazione il rapporto del dente
con il ramo verticale della mandibola e il secondo molare (PELL-GREGORY) mentre la seconda la posizione
dellasse del terzo molare incluso rispetto allasse verticale del secondo molare (THOMA-WINTER).
La classificazione di PELL-GREGORY dei terzi molari inclusi in posizione orizzontale in base a seconda della
profondit dellinclusione e della posizione del bordo anteriore del ramo:
1 classe: quando tra il ramo e la parte distale del secondo molare c uno spazio pari al diametro
mesio-distale della corona del terzo molare;
2 classe: quando lo spazio tra il ramo e la parte distale del secondo molare inferiore al diametro
mesio-distale della corona del terzo molare;
3 classe: quando tutto o la maggior parte del molare situato allinterno del ramo.
La classificazione di PELL-GREGORY dei terzi molari verticali prende in considerazione la distanza dal bordo
anteriore del ramo e della profondit dellinclusione, la posizione del terzo molare incluso pu quindi
essere:
superficiale: quando la porzione pi alta del dente a livello o al di sopra della linea occlusale;
media: quando la porzione pi alta den dente risulta al di sotto del piano occlusale ma superiore alla
linea cervicale del secondo molare;
profonda: quando la porzione pi alta del dente si trova al di sotto della linea cervicale del secondo
molare.
La classificazione di THOMA-WINTER prende in considerazione linclinazione dellasse del terzo molare
rispetto allasse del secondo molare e distngue:
mesio-angolare;
disto-angolare;
verticale: inclinazione del terzo parallela al secondo;
orizzontale;
linguo-angolare;
bucco-angolare;
invertiti.
Esistono anche ottavi in posizione ectopica localizzati a livello del processo coronoide, della parte basale
della branca orizzontale della mandibola, della regione dellangolo e del processo condiloideo.
Lassociazione americana di chirurgia orale e maxillofacciale ha proposto una classificazione che si basa
sulle manovre chirurgiche necessarie per lestrazione dellelemento incluso, pertanto di tipo pi clinico:
inclusione mucosa: lestrazione del dente richiede soltanto lincisione e il sollevamento di un lembo;
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

parziale inclusione ossea: lestrazione del dente richiede incisione e sollevamento del lembo, chirurgia
ossea ed eventuale sezione dellelemento incluso;
totale inclusione ossea: lestrazione del dente richiede incisione e sollevamento del lembo, chirurgia
ossea e sezione del dente incluso;
totale inclusione ossea con possibilit di complicanze chirurgiche: lestrazione del dente comporta oltre
alle manovre sopraelencate la possibilit di dover affrontare difficolt intraoperatorie inusuali
(vicinanza del canale alveolare o del seno mascellare) con conseguente allungamento dei tempi
operativi.

Lestrema variabilit dei terzi molari inclusi rende comunque difficile, anche alloperatore esperto, una
precisa valutazione pre-operatoria delle difficolt estrattive.
La diagnosi di inclusione pu essere di probabilit o di certezza. Nel primo caso probabile uninclusione
dentale quando allanamnesi e allispezione si riscontra la non avvenuta eruzione di un elemento dentale,
con eventuale persistenza in arcata del deciduo, con eventuale tumefazione del processo alveolare e
sintomi da riferire a complicanze da inclusione. La diagnosi di certezza si ha quando stato compiuto un
accertamento mediante esame radiografico. La diagnosi si basa su esame clinico ed esame radiografico
infatti clinicamente non possibile differenziare linclusione dallagenesia, solo lesame radiografico
consente questa diagnosi. Lesame radiografico permette la verifica della presenza o meno dellelemento
incluso e fornisce al clinico ulteriori informazioni circa le caratteristiche del dente permettendo di valutarne
linclinazione, la profondit, lanatomia coronale e radicolare nonch i rapporti con le strutture anatomiche
circostanti (fosse nasali, corticali, canale mandibolare e seno mascellare). Lesame radiografico prevede
radiografie endorali possibilmente con tecnica dei raggi paralleli (non facili da eseguire nel mascellare
inferiore), OPT, proiezione occlusale (soprattutto per il canino), TAC e TAC cone-beam.
La radiografia endorale permette di valutare i rapporti del dente del giudizio con il ramo mandibolare, con
la cresta alveolare distale al terzo molare, la presenza di osso compatto a questo livello (per osteotomia), il
riassorbimento osseo presente a livello distale, linclinazione dellottavo rispetto al settimo (vedi
classificazione precedente), la profondit di sottosquadro tra settimo e ottavo (per valutare tipo di
osteotomia), lanatomia radici e quindi camera pulpare, la lunghezza e numero delle radici, la localizzazione
del canale mandibolare e la profondit dellinclusione. In caso di endorale con proiezione occlusale posso
determinare la localizzazione della radice e della corona del canino sul piano orizzontale.
LOPT o radiografia panoramica dentaria pu essere preferita alle tecniche endorali per le quali
laccessibilit ai terzi molari limitata.
La TAC cone-beam permette la possibilit di successione delle sezioni con intervallo di un mm per lintera
arcata o su una porzione limitata inoltre consente una minor irradiazione.

La terapia consiste in:


incisione della tasca infetta (se ho raccolta purulenta);
eventuale drenaggio mediante garze con pomata antibiotica;
irrigazione con perossido di ossigeno al 3%;
terapia antibiotica e analgesica (nella fase acuta);
eventuale rimozione gengiva ipertrofica sopra lelemento dentale (opercolectomia);
programmazione dellestrazione dellelemento dentale interessato.

I criteri clinici che ci inducono a programmare lestrazione di un terzo molare incluso sono elencati come
segue:
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Chirurgia orale

uno o pi episodi di pericoronarite. La pericoronarite una complicanza riscontrabile pi facilmente a


carico del terzo molare inferiore (95%) rispetto al terzo molare superiore. Il terzo molare inferiore un
elemento che in fase eruttiva presenta la superficie disto-occlusale della corona ricoperta da mucosa e
questa condizione pu persistere a lungo e terminare la formazione di un solco molto profondo con
conseguente maggior difficolt a mantenere una buona igiene orale. Il traumatismo che, durante la
masticazione, il terzo molare superiore esercita sulla mucosa che ricopre il terzo molare inferiore pu
alterare in senso patologico una condizione di difficile equilibrio tra batteri patogeni e sistemi di difesa.
I terzi molari parzialmente inclusi sono unimportante riserva di batteri con potenzialit
parodontopatiche, anche in assenza di pericoronarite. In presenza di pericoronarite la flora batterica
riscontrata prevalentemente anaerobica e caratterizzata da Spirochete, Fusobacterium e Bacteroides;
carie non trattabili del terzo molare. La carie non trattabile per posizione o estensione del terzo molare
inferiore costituisce un motivo di estrazione nel 13% dei casi, in questi casi eseguo prima un
sezionamento del dente e successivamente lestrazione dello stesso;
carie distale del dente adiacente. Una carie sulla superficie del secondo molare generalmente
provocata dagli stessi terzi molari mesio-inclinati od orizzontali, in questo caso estraggo il terzo molare
e curo il secondo molare;
patologia parodontale con conseguente riassorbimento osseo. La stretta vicinanza tra corona
dellottavo e radice del settimo pu causare un completo riassorbimento osseo del setto osseo
interdentale, quindi devo eseguire un lembo chirurgico, sezionamento del dente e successiva
estrazione dello stesso;
presenza di una tasca superiore ai 7mm e localizzata distalmente al settimo. Una tasca a livello del
settimo che pu essere associata ad un ampio riassorbimento osseo tra il settimo e lottavo (si
evidenzia mediante luso della sonda parodontale).

Le valutazioni preoperatorie comprendono la profondit dellinclusione, linclinazione del dente, la


lunghezza e il numero delle radici, leventuale presenza di radici fuse e ricurve (eventualmente devo
eseguire una sezione delle radici), la posizione del bordo anteriore del ramo (eventualmente per eseguire
unosteoplastica), la condizione dellosso alveolare circostante, i rapporti con il seno mascellare e con il
canale mandibolare.
Il disegno del lembo per lestrazione di un ottavo incluso determinato dalla profondit di inclusione e
dalla posizione dellelemento ritenuto. I lembi pi comunemente usati nel trattamento chirurgico dei terzi
molari inclusi sono: lembo marginale a busta, lembo triangolare e lembo trapezioidale.
Il lembo marginale a busta un lembo muco-periosteo privo di incisioni di svincolo, di regola utilizzato
per elementi dentari seminclusi, in inclusione ossea parziale o comunque che non prevedono abbattimenti
di tessuto osseo. Lincisione deve essere condotta a livello della cresta ossea del triangolo retromolare,
avendo laccortezza di sezionare in sede leggermente vestibolare, rispetto al centro della cresta ossea. Se il
dente molto inclinato devo sezionare la corona del dente per poterlo estrarre in maniera pi idonea. La
linea dincisione deve estendersi sia dalla parte vestibolare sia dalla parte linguale a livello del solco
crevicolare del secondo e primo molare, senza incisioni di rilasciamento, in modo da permettere la
distensione dei tessuti molli al momento dellestrazione. La sutura deve prevedere uno o due punti singoli
nellarea del trigono e un punto trans papillare tra primo e secondo molare.
Il lembo triangolare un lembo muco-periosteo con incisioni di svincolo (di solito tra sesto e settimo)
indicati nei casi di parziale o totale inclusione ossea. Questo lembo eseguito per interventi di media
difficolt nei quali sia necessario eseguire una notevole osteotomia ed eventualmente la sezione del dente
incluso. Comporta unincisione a livello della cresta ossea del trigono retromolare ed una di rilascio
MARTINA CALOSSO
66
Chirurgia orale

distalmente al secondo molare in posizione vestibolare. La sutura effettuata stabilizzando il lembo con un
punto distalmente al secondo molare, proseguendo poi con punti staccati a livello delle due incisioni.
Il lembo trapezioidale consigliato per interventi nei quali si prevede una consistente osteotomia
(abbattimento osseo). La linea dincisione parte dalla regione del trigono e prosegue marginalmente al
secondo molare in sede vestibolare per poi portarsi alla papilla tra primo e secondo molare, sede
dellincisione di rilassamento. La sutura effettuata con punti staccati a partire dalla papilla intermolare.

Lo strumentario chirurgico: gli strumenti elencati costituiscono il set chirurgico necessario per le fasi
iniziali (incisione e scollamento del lembo) e finali (rimozione del tessuto di granulazione e sutura) di
qualunque estrazione di dente incluso. Al set chirurgico di base si aggiungeranno differenti tipi di frese per
osteotomia e sezione di dente e radici, pinze e leve a seconda del dente da estrarre e delle sue
caratteristiche anatomiche. Lo strumentario comprende:
specchietto e sonda parodontale;
siringa per anestesia;
scolla periostio;
retrattore di lembo;
manico di bisturi;
escavatore;
cucchiaio da osso;
curette parodontale;
pinzette dritte per tessuti;
pinzette curve;
forbicine chirurgiche;
pinzette emostatiche;
porta aghi;
pinze per ottavi superiori;
pinze per ottavi inferiori;
pinze per radici superiori;
pinze per radici inferiori;
leve diritte di grandezza diversa;
leve di Barry;
Inoltre necessario materiale monouso:
aghi per anestesia (quelli per lanestesia tronculare devono essere almeno dei 35);
lame da bisturi;
suture e teli chirurgici.
Le frese che servono sono:
frese a rosetta al carburo di tungsteno (serve per losteotomia), pu essere montata sia su manipolo
dritto che su contrangolo;
fresa di Lindeman (serve per la odontotomia);
frese varie (per sezionare lelemento dentario.
Lestrazione di denti inclusi un intervento di chirurgia orale di una certa lunghezza e difficolt e
caratterizzato da un numero considerevole di possibili complicanze post-operatorie. In chirurgia estrattiva
dovrebbe essere eseguita in una bocca con parodonto sano o quanto meno in assenza di placca e tartaro, in
modo da ridurre al minimo le complicanze post-operatorie quali infezione secondaria, alveolite. Alcuni
autori hanno dimostrato la validit di uno sciacquo di clorexidina per un minuto nel ridurre lalveolite post-
estrattiva in pazienti che dovevano rimuovere chirurgicamente ottavi inclusi. Una bassissima percentuale di
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

complicanze post-operatorie si possono ottenere rispettando un protocollo che prevede oltre allo sciacquo
di clorexidina una seduta di detartrasi ed istruzioni di igiene orale da eseguirsi qualche giorno prima
dellestrazione, in quei pazienti con infiammazione parodontale e scarsa igiene orale. Un protocollo di
questo tipo comporta una riduzione dei tempi operativi, permette un maggior controllo del paziente e
riduce la necessit di un eventuale somministrazione di antibiotici (4 giorni) nel post-operatorio insieme ad
antinfiammatorio (2 giorni).
Le tecniche di intervento prevedono:
anestesia;
incisione;
scollamento;
osteotomia e odontotomia (se devo sezionare il dente);
rimozione dellelemento incluso e delle sue parti, in caso sia stato sezionato;
trattamento della cavit residua;
sutura;
raccomandazioni al paziente (applicazione della borsa del ghiaccio almeno 4-5 volte nei tempi visti
precedentemente, alimentazione liquida non calda, ecc).
Lanestesia per lestrazione dei terzi molari inferiori viene generalmente mediante tronculare (senza
vasocostrittore) del nervo alveolare inferiore e anestesia del nervo buccinatorio (con vasocostrittore, nel
vestibolo). Lanestesia tronculare del nervo alveolare inferiore viene eseguita nella zona in cui il nervo
alveolare inferiore incontra la branca ascendente della mandibola penetrando nel forame omonimo in
corrispondenza della spina dello Spix. Lanestesia del nervo buccinatorio viene eseguita nel fornice
distalmente al secondo molare, ha inoltre lo scopo di ottenere una maggior vasocostrizione locale con
conseguente minor sanguinamento. Per lestrazione dei terzi molari superiori vengono generalmente
eseguite lanestesia tronculare al nervo alveolare superiore posteriore ed unanestesia plessica vestibolare
in corrispondenza del primo e del secondo molare al fine di ottenere una maggior vasocostrizione locale
con minor sanguinamento. Pala talmente eseguita liniezione in prossimit del forame palatino allo scopo
di anestetizzare i rami terminali del nervo palatino anteriore.
Le istruzioni post-operatorie prevedono: tampone per circa 30, applicare la borsa del ghiaccio per non pi
di 20 per le prime 4-5ore, non risciacquare la bocca nelle prime ore che seguono lintervento, seguire
scrupolosamente la terapia prescritta (antibiotici/antinfiammatori), il giorno dopo lintervento eseguire
sciacqui al giorno con soluzione disinfettante (clorexidina 0,20%), seguire una dieta semiliquida, non saltare
i pasti e togliere i punti di sutura dopo 5/7 giorni.

I denti del giudizio superiori inclusi sono meno frequenti di quelli inferiori, il motivo dovuto alle migliori
condizioni spaziali infatti in genere il dente devia vestibolarmente. Spesso sono bilaterali e associati sovente
ad una ritenzione degli omologhi inferiori in mascellari che presentano una carenza di spazio, sia in
lunghezza che in larghezza. Gli ottavi superiori trovano posto nelle tuberosit mascellari in contatto
mesialmente con i secondi molari ed in alto con il seno mascellare. In questa posizione pi facile trovarlo,
situato spesso direttamente al di sotto della mucosa, ricoperto soltanto da un sottile strato di tessuto osseo
sulla corona. Lestrazione del terzo molare superiore, anche sei facilitata dalla scarsa resistenza ossea del
tuber (moderatamente trasecolato e corticalizzato), risulta tuttavia maggiormente indaginosa rispetto a
quella inferiore in relazione alla zona anatomica nella quale si viene a lavorare, che risulta di pi difficile
accesso e quindi minor visibilit. Nel decidere lindicazione eventuale allestrazione del terzo molare
superiore occorre valutare attentamente le condizioni del secondo molare. Ove questo dente fosse
notevolmente compromesso da processi patologici, siano essi cariosi endodontici o parodontali, bisogner
considerare la possibilit della sua estrazione in relazione al fatto che in queste circostanze il terzo molare
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

andr ad occupare il suo posto in arcata, con buoni rapporti occlusali e buon punto di contatto con il primo
molare.
La diagnosi di sospetta inclusione:
assenza dellelemento in arcata una volta superato il tempo di eruzione (18-22 anni);
bozza ossea sul versante vestibolo-occlusale del tuber;
spostamento della corona dellottavo;
pu essere facilitata dalla presenza di una pericoronarite, o di una cisti corono-dentale suppurata e
fistolizzata.
La sintomatologia prevede:
complicanze di vario tipo;
usure radicolari con pulpiti e successive necrosi;
nevralgie essenziali senza le caratteristiche del dolore pulpare;
quadri flogistici parodontali e periapicali del secondo molare quando il dente del giudizio
strettamente contiguo al secondo molare;
presenza di infezione pericoronale o di carie sul dente del giudizio;
presenza di cisti pericoronali;
nei soggetti anziani di possono avere su questo dente ritenuto, patologie da ritenzione passica con
tutto il corteo di sintomi ad esso collegato.
Indicazioni allestrazione:
spostamenti e lesioni del settimo con relativa sintomatologia dolorosa;
lesioni parodontali o cariose a carico del secondo molare;
alterazioni delleruzione del secondo molare;
pericoronarite e cisti follicolari;
flogosi da ritenzione passiva;
nevralgie trigeminali della seconda branca monolaterale senza apparente altra causa.
I lembi di accesso comprendono:
lembo marginale a busta;
lembo paramarginale;
lembo triangolare;
lembo trapezioidale.
Il lembo marginale a busta indicato per situazioni di semiinclusione o inclusione ossea parziale, prevede
unincisione che parte distalmente al secondo molare al centro della cresta ossea, per portarsi
vestibolarmente a livello del solco crevicolare dei due molari antistanti, senza incisioni accessorie di
rilasciamento.
Il lembo paramarginale trova indicazioni per elementi inclusi in presenza di unabbondante quantitativo di
gengiva aderente: lincisione inizia sempre distalmente al secondo molare e si porta vestibolarmente a circa
3mm dal colletto del settimo per terminare con un rilasciamento mesiale ad esso. La sutura si effettua
mediante punti staccati.
Il lembo triangolare viene usato per inclusioni ossee parziali o totali, e comunque non per elementi dentari
inclusi in sede molto profonda. Dopo unincisione distale al settimo si effettua una sezione obliqua dei
tessuti dal basso in alto e dallindietro in avanti. Successivamente si esegue una sutura a punti staccati.
Il lembo trapezioidale si usa nelle inclusioni molto profonde, prevede due incisioni oblique distalmente e
mesialmente al settimo. Segue una sutura a punti staccati.
Dopo aver esposto la superficie laterale del mascellare, la corona dentale si presenta solitamente
ricoperta da un sottile strato di osso, con delicatezza di provveder alla sua asportazione (osteotomia)
tanto da poter avere unaccettabile visibilit della corona e la possibilit di inserire una leva tra il terzo
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

molare e la superficie distale del secondo molare. Solitamente la cedevolezza dellosso mascellare a livello
del tuber ed il verso di lussazione del terzo molare superiore ne consentono lestrazione senza dover
ricorrere ad odontotomie, ma tramite una manovra di lussazione con una forza esercitata in direzione
posteriore e vestibolare. Lintensit di tale forza deve essere modesta, onde prevenire la frattura della
tuberosit mascellare, una complicanza che pi temibile in presenza di un certo spessore osseo distale.
Usare cautamente laspiratore perch pu capitare che il corpo adiposo sia aspirato fuori dalla sua sede,
che si trova nel tessuto molle, qualora ci si verificasse il corpo adiposo deve essere correttamente
riposizionato e la ferita deve essere chiusa.

Altri denti permanenti inclusi possono essere i premolari superiori, premolari inferiori e incisivi inferiori.
I premolari inferiori ritenuti si presentano verticali, incurvandosi frequentemente in direzione vestibolare
o linguale. Spesso sono multipli ed ectopici e hanno sovente la corona incarcerata tra i denti contigui.
Lestrazione dei premolari inclusi caratterizzata dai pericoli dovuti alla vicinanza con il forame
mentoniero. Per la frequenza con la quale questi inclusi si presentano incarcerati fra le radici dentali
contigue possibile talvolta estrarli solo dopo averli sezionati allaltezza del colletto. La corona viene poi
fratturata in pi parti che possono cos essere asportate. La lussazione della radice successivamente
eseguita in direzione occlusale, utilizzando lo spazio rimasto libero dopo la frammentazione della corona.
Il premolare superiore incluso ha come pericolo operatorio la vicinanza del seno mascellare e la stretta
contiguit dei denti vicini. Lelemento incluso si presenta sempre separato da un diaframma osseo dal
pavimento dellantro, ma la frequente sottigliezza di tale diaframma rende necessaria una
superficializzazione, dellelemento ritenuto, molto prudente. Il paziente deve essere avvisato della
necessit di evitare ogni movimento funzionale che possa determinare una brusca variazione di pressione
allinterno della bocca e delle cavit nasali.

I rischi chirurgici possono essere distinti in transitori e permanenti. Quelli transitori includono dolore,
emorragia, edema (gonfiore), alveolite, trisma, frattura mandibolare (soprattutto in pazienti molto anziani),
enfisema sottocutaneo (quando la grossa massa daria fuoriuscita dalla turbina si insinua creando
lenfisema) ed alterazioni sensoriali. I rischi chirurgici permanenti sono le alterazioni sensoriali al nervo
alveolare inferiore, le alterazioni sensoriali al nervo linguale e un danno parodontale al secondo molare.
Dolore:
il dolore raggiunge la massima intensit circa 6-8 ore dopo lestrazione per poi diminuire notevolmente a 12
ore dalla chirurgia. I denti seminclusi e i denti con precedenti episodi di pericoronariti (anche se lestrazione
veniva eseguita a distanza di tempo dallepisodio di pericoronarite) sembrano determinare un maggior
dolore post-estrattivo, rispetto a denti completamente inclusi o a denti che non abbiano dato precedenti
episodi di pericoronarite;
Sanguinamento post-operatorio:
se si escludono i pazienti con deficit di coagulazione, il sanguinamento pu essere dovuto a lesione di vasi
sanguigni terminali o a lacerazioni del lembo verificatosi durante lo scollamento del lembo stesso. Se il
sanguinamento proviene dallalveolo si possono utilizzare spugne di fibrina o cunei di collagene per
ottenere un riempimento dellalveolo;
Gonfiore:
raggiunge la massima intensit a circa 36 ore dopo lestrazione e gradualmente scompare nellarco di una
settimana. Alcuni autori hanno rilevato che lentit del gonfiore proporzionale allentit del trauma
chirurgico;
Trisma:
MARTINA CALOSSO
70
Chirurgia orale

quando presente raggiunge il suo massimo dopo due o tre giorni dallestrazione e diminuisce molto pi
lentamente rispetto al gonfiore. A distanza di una settimana pu essere ancora presente e pu limitare le
funzioni del paziente;
Alveolite:
si verifica generalmente nella prima settimana dallestrazione e clinicamente si osserva la formazione di
tessuto di granulazione nellalveolo e nella zona circostante. Le cause pi frequenti di questa infezione
secondaria sono una scorretta osteoplastica dei margini dellalveolo che lasci creste ossee appuntite con
conseguente lacerazione dei tessuti o la caduta di un frammento di osso, dente o tartaro nellalveolo
durante lestrazione. Linsorgenza di alveolite post-estrattiva pu essere ridotta adottando un protocollo
che preveda luso di colluttori a base di clorexidina nellimmediato preoperatorio ed una detartrasi della
zona da operare, quando necessario, in modo da ottenere una riduzione della carica batterica locale e
quindi un minor rischio di infezione secondaria dellalveolo. Il trattamento consigliato per lalveolite
semplice consiste nel curettaggio dellalveolo, da eseguire in anestesia locale, e successivo lavaggio con
perossido di idrogeno e soluzione fisiologica in modo da rimuovere eventuali residui presenti.
Lalveolite secca il risultato della rottura del coagulo in seguito ad una attivit fibrinolitica locale
determinata da batteri presenti nella zona della ferita o portati dalla saliva, con conseguente reinfezione
dellalveolo post-estrattivo. Questa complicanza generalmente diagnosticabile entro 4 giorni
dallestrazione ed associata a dolore molto intenso, alitosi e tumefazione a livello dei linfonodi
locoregionali. Lalveolo appare vuoto, molto dolorabile e questo riscontro pu aiutare nella diagnosi
differenziale con unalveolite umida.
La terapia si basa su irrigazione con soluzione fisiologica dellalveolo, da eseguirsi ripetutamente nella prima
settimana, e somministrazione di analgesici ed eventualmente antibiotici;
Frattura mandibolare:
una complicanza abbastanza rara e pu verificarsi intraoperatoriamente per manovre di lussazione del
dente compiute con forza eccessiva o, nelle prime due settimane dallestrazione, in soggetti che hanno
subito una notevole chirurgia ossea resettiva a causa di terzi molari in profonda inclusione. Questa
complicanza di pi frequente riscontro in pazienti adulti (> 40 anni) per una perdita di elasticit dellosso
che si verifica con il passare degli anni;
Enfisema sottocutaneo:
una complicanza rara che si pu verificare con luso della turbina per rimuovere osso o sezionare il dente
in caso di estrazioni di terzi molari in profonda inclusione. Il trattamento consiste nellattendere la
spontanea risoluzione del problema che in genere si verifica nel corso di circa dieci giorni. In soggetti
defedati pu essere consigliabile somministrare antibiotici per prevenire infezioni ad opera di batteri
presenti nella cavit orale che, tramite laria, possono essere spinti in distretti pi profondi;
Reazione da corpo estraneo:
una rimozione incompleta della sutura pu provocare una reazione da corpo estraneo, che si pu verificare
a distanza di qualche giorno dalla rimozione della sutura e non dipende dallestrazione;
Nei rischi chirurgici permanenti ricordiamo le lesioni del nervo linguali e del nervo alveolare infeiore
con conseguente parestesia, pi o meno transitoria.
Sono complicanze post-estrattive pi frequenti in caso di terzi molari inferiori in profonda inclusione. Il
nervo linguale pu essere facilmente danneggiato quando si scelga la via linguale come accesso chirurgico
per lestrazione del terzo molare inferiore; ecco perch tale tecnica, anche se presenta il vantaggio di una
minima rimozione di osso rispetto allapproccio tradizionale vestibolare, pu essere utilizzata solo da
operatori molto esperti. Il terzo molare, generalmente inclinato in senso linguale, viene estratto
rispettando la sua naturale inclinazione e provocando un minor trauma sulle strutture circostanti. Con
lapproccio vestibolare la percentuale di complicanze decisamente inferiore e i casi rilevati sono legati
MARTINA CALOSSO
71
Chirurgia orale

alluso scorretto di scolla periostio e retrattori a livello del lembo linguale (usati talvolta anche con questa
tecnica), per ottenere una buona visibilit.
I fattori di rischio per un danno al nervo linguale possono essere di ordine anatomico e chirurgico. Tra quelli
anatomici consideriamo:
Profondit di inclusione;
Presenza di osso da rimuovere distalmente al terzo molare;
Tipo di inclusione (disto inclinazione, mesioinclinazione, posizione orizzontale, inclusione
ectopica);
Stato di eruzione (incluso>semincluso).
I fattori chirurgici comprendono:
Scollamento di un nervo linguale;
Chirurgia ossea;
Approccio linguale;
Durata dellintervento;
Esperienza delloperatore.
Se entro sei mesi lalterazione sensoriale post-estrattiva non si risolta la lesione da considerarsi
permanente. Clinicamente il danno si traduce in una perdita della sensibilit e talora della capacit
gustativa sulla zona dorsale e ventrale della lingua dallo stesso lato del nervo lesionato. Tale perdita di
sensibilit riguarda anche la parte linguale di mucosa e gengiva dei denti inferiori.
Le lesioni del nervo alveolare inferiore sono complicazioni generalmente legate ad estrazioni di terzi molari
in totale inclusione ossea, inclinati mesialmente o in posizione orizzontale, con le radici che contraggono
uno stretto rapporto di contiguit con il canale mandibolare. In questi casi le frese o le leve, usate con forze
eccessive, possono danneggiare il nervo alveolare inferiore sia direttamente sia indirettamente tramite le
radici stesse. Lestrazione di germi e dei terzi molari con sviluppo radicolare incompleto comporta una
minor incidenza di complicanze post-operatorie perch molto raramente ci pu essere un coinvolgimento
del canale mandibolare durante il processo di formazione radicolare.

I canini inclusi dopo i terzi molari, sia superiori che inferiori, sono glie elementi che pi di frequente
rimangono inclusi. A differenza di quanto avviene per i terzi molari, la cui estrazione chirurgica di solito
rappresenta la regola, la scelta terapeutica di elezione ne prevede la disinclusione chirurgica e il suo
successivo recupero ortodontico in arcata, data la grande importanza sia estetica che funzionale di tale
dente. Spesso per lavulsione chirurgica del canino si impone per motivi generici, patologici o tecnici.
I primi comprendono let del paziente infatti pazienti di tarda et sono meno disponibili ad una lunga
collaborazione sopportando problematiche estetiche ed economiche, importante anche lattitudine del
paziente ad una maggiore e pi assidua igiene orale. I motivi di ordine patologico comprendono:
cisti di sviluppo;
pericoronariti;
rizolisi di elementi dentari limitrofi;
disinclusione passiva (soppratutto in pazienti anziani con protesi mobile e a volte protesi fissa).
I motivi di ordine tecnico includono:
una sede disagevole con canino ectopico o trasposto;
linclinazione, cio langolo formato dallasse del dente incluso con il piano occlusale (la difficolt della
dinsinclusione direttamente proporzionale allangolo), angoli maggiori di 45 indirizzano ad una
terapia ortodontica mentre angoli minori di 45 suggeriscono un trattamento chirurgico-protesico;
la distanza dellarcata, per cui pi profondamente incluso pi indaginoso ricondurlo in arcata;
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

la forma della radice, pu essere uncinata o anchilosata, pu indurre allestrazione dellelemento


incluso perch nel tentativo di disincludere si rischia di ottenere effetti indesiderati sui denti di
ancoraggio dellarcata.
Comunque non dovrebbe mai essere consigliata la permanenza del canino incluso in profondit nellosso
poich potrtebbe a lungo o a breve termine essere causa di alterazioni patologiche alle strutture circostanti
determinando:
rizolisi dei denti limitrofi;
nevralgie (in genere essenziali e monolaterale, per la presenza del dente incluso);
degenerazione cistica del sacco follicolare;
pericoronarite del sacco tramite una pur minima soluzione di continuo (=apertura, porta allinfezione
del sacco pericoronale in alcuni casi) della muscosa o per una paradenite marginale o apicale di un
dente contiguo.
Le cause della mancata eruzione del dente sono distinte in due categorie: generali e locali.
Le cause generali sono molto ampie e riguardano normalmente situazioni complesse che nel loro insieme
possono comprendere linclusione di uno o pi denti, comprendono la familiarit, le malattie febbrile, le
disendocrinie (patologie della tiroide, dellipofisi e altre), ipovitaminosi, lue congenita e disostosi
cleidocranica. Le cause generali possono agire come un fattore predisponente allinclusione che potr
avvenire in presenza di condizioni locali determinanti.
Sicuramente pi di frequente riscontro e rilevanza pratica sono le inclusione provocate da cause locali
quali: tragitto pi lungo fra tutti gli elementi dentari per giungere in sede di eruzione, tempo tardivo di
eruzione come pure tardivo il riassorbimento delle radici corrispondenti inotre lo spazio destinato al
canino sulla cresta alveolare frequentemente inadeguato in quanto la corona del deciduo ha un diametro
mesio-distale nettamente inferiore a quello definitivo (disarmonie dento-alveolari).
Il canino superiore uno degli ultimi denti ad erompere per cui pu intervenire un problema di spazio in
arcata che influisce sullinclusione, anche se non in maniera determinante, e soprattutto nel caso delle
inclusioni in sede vestibolare. Di particolare interesse nel meccanismo di eruzione del canino lo stretto
rapporto tra corona del canino e radice del laterale che si trova in un piano pi palatale rispetto alla corona
del canino. Il canino si sviluppa in un piano pi vestibolare rispetto allincisivo laterale che rappresenta
quasi un ostacolo ad una eventuale eruzione palatale del canino. Linclusione in sede palatale pi
frequente a quella vestibolare con un rapporto di circa 3:1. Perche avvenga tale inclusione quindi
necessario che la corona del canino riesca a scivolare pi pala talmente alla radice del laterale. Lipotesi che
lagenesia dellincisivo laterale superiore possa favorire linclusione del corrispondente canino stata
formulata da tempo da vari autori, sicuramente il numero di canini superiori inclusi in presenza di agenesia
dellincisivo laterale maggiore.
Le cause pi frequenti di inclusione sono:
deficit di spazio dovuto a:
una precoce perdita del deciduo;
una discrepanza dento-alveolare;
ostacoli meccanici da:
permanenza oltre il limite fisiologico del dente deciduo;
presenza di cisti;
odontomi;
presenza di elementi soprannumerari.
Mal posizione primaria del dente:
traumi ai decidui che si trasmettono ai denti permanenti.
MARTINA CALOSSO
73
Chirurgia orale

Si definisce incluso un dente completamente formato presente nei mascellari oltre il normale periodo di
eruzione. Per normale periodo di eruzione bisogna far riferimento al soggetto in esame, in particolare
allepoca in cui sono erotti gli altri denti. Una definizione pi precisa quella che distingue un dente
ritenuto da un dente incluso.
Il dente ritenuto un dente non erotto che mantiene ancora il suo potenziale eruttivo, in base a questa
definizione se possibile riconoscere ed eliminare la causa della mancata eruzione il dente sar in grado di
erompere spontaneamente. La causa generalmente un ostacolo meccanico quale un dente
sovrannumerario, un odontoma o la mancanza di spazio.
Il dente incluso un dente che ha perduto il suo potenziale eruttivo con apice radicolare chiuso e
legamento parodontale inattivo. In questo caso anche eliminando leventuale causa di inclusione, se
clinicamente rilevabile, le probabilit che il dente incluso erompa spontaneamente sono ridotte pertanto
generalmente si procede al recupero ortodontico. La causa principale di inclusione da imputarsi a un
disturbo intervenuto nel processo di eruzione, quindi evidente che quando il canino incluso giunge
allosservazione la causa, che stata origine dellinclusione, nella quasi totalit dei casi non pi
rilevabile.
La diagnosi di inclusione in soggetti di et superiore ai 14-15 anni, ovvero 2-3 anni dopo la normale
eruzione dellelemento dentario, non pone difficolt. Allesame clinico si rilever la mancata eruzione in
arcata di uno o di entrambi i canini, associata o meno alla presenza del corrispondente dente deciduo.
Allesame obiettivo e poi alla palpazione si pu apprezzare la presenza della bozza canina o la presenza
della bozza canina in sede ectopica. Limmagine intraorale mostra una depressione della corticale
vestibolare in corrispondenza della zona dove normalmente si apprezza la bozza canina.
In caso di assenza del canino deciduo si potr avere la riduzione parziale o totale dello spazio disponibile
per leruzione del canino dovuta sia alla mesializzazione del gruppo posteriore che alla distalizzazione degli
incisivi del alto interessato.
La diagnosi si basa su:
esame clinico:
mancanza del canino in arcata;
spostamenti;
diastemi/torsioni;
presenza della bozza palatale o vestibolare;
pericoronarite;
cisti suppurata.
esame radiografico:
ortopantomografia;
radiografia iuxta-gengivale;
radiografia occlusale;
radiografie endorali con incidenze diverse.
Dopo lesame clinico si eseguiranno gli accertamenti radiografici a conferma della diagnosi clinica e
soprattutto questi permettono di definire la posizione del canino incluso, i rapporti con i denti vicini ed
eventuali riassorbimenti radicolari a carico degli incisivi. Oltre alle posizioni vestibolare e palatale
possibile trovare un certo numero di canini situati in una posizione limite tra palatale e vestibolare, viene
definita posizione intermedia.
Lortopantomografia un esame fondamentale per avere un quadro di insieme ma non fornisce dati
attendibili per definire lesatta posizione del canino incluso, infatti non mi consente di distinguere una
posizione vestibolare da una palatale.
MARTINA CALOSSO
74
Chirurgia orale

La radiografia occlusale pu essere eseguita secondo varie incidenze, molto utilizzata p la proiezione di
Simpson con il cono posto sulla glabella perpendicolarmente alla lastra.
La sintomatologia diversa a seconda dellet del paziente: giovane, adulto o anziano.
Nel paziente giovane pu manifestarsi con:
tumefazione nel versante palatino, linguale o vestibolare;
persistenza in cresta del canino deciduo oltre il fisiologico tempo di caduta;
modificazione di posizione a carico dei denti permanenti contigui (rotazione dellincisivo laterale,
diastema interincisivo);
complicanze flogistiche sul margine libero gengivale.
Nel paziente adulto si possono riscontrare:
usure e rizolisi;
pulpiti;
necrosi;
nevralgie essenziali;
cisti pericoronali o follicolari (cisti dentigere);
fratture di protesi in resina ad appoggio mucoso;
turbe sensoriali con diminuzione della vista;
ronzii auricolari.
La sintomatologia del paziente anziano consiste in:
sintomatologia dovuta alla disinclusione passiva;
ulcerazioni fibromucose con infezioni della pericorona;
ascessi sottoperiostei- flemmoni.
Lindirizzo terapeutico pu consistere in: non intervenire, estrazione del dente incluso o disinclusione del
dente incluso.
Lestrazione del dente incluso si esegue durante interventi per eliminare cisti follicolari o tumori
odontogeni, in caso di discrepanza dento-alveolare, in caso di asse maggiore orizzontale (non consente un
recupero funzionale) o in caso di mancanza di spazio nellarcata dove dovrebbe alloggiarsi lincluso.
La terapia chirurgica prevede lanestesia, il disegno del lembo, losteotomia (per la rimozione di una certa
quantit di osso), lodontotomia (sezionamento dellelemento incluso), il trattamento della cavit residua e
la sutura.
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

RECUPERO CHIRURGICO-
ORDODONTICO DELLELEMENTO
INCLUSO
La chirurgia ortodontica comprende tutti gli interventi finalizzati che consentono lesecuzione di tecniche
ortopediche-ortodontiche qualora esse da sole non possano assicurare la correzione di malocclusioni. Il
piano terapeutico prevede una prima fase chirurgica e una successiva ortodontica, la prima deve consentire
alla seconda le manovre per il riposizionamento ortodontico dellelemento incluso in arcata. Lindicazione
allintervento chirurgico deve tener conto di:
et del paziente: 13- 18 anni per il canino e 10-11 anni per lincisivo;
aspetto anatomico del dente incluso risultante dallindagine radiografica (panoramica e radiografia
occlusale per valutare se il dente in posizione palatina/linguale, vestibolare o intermedia);
possibilit di anchilosi del dente incluso;
motivazione del paziente, soprattutto se adulto.
Il programma terapeutico prevede una stretta collaborazione tra chirurgo e ortodontista, inizialmente si
attua una fase ortodontica preliminare finalizzata a recuperare spazio sufficiente per il riposizionamento
del dente in arcata, ad essa seguono una fase chirurgica, per evidenziare la corona del dente incluso ed
agganciarsi onde iniziare la disinclusione, e una ortodontica attiva per la disinclusione.
Le controindicazioni sono:
et adulta del paziente con scarsa motivazione (quindi procedo con lestrazione dellelemento);
morfologia anomala del dente ritenuto;
ubicazione troppo profonda o comunque lontana dalla sua sede naturale;
asse dellelemento incluso molto angolato rispetto alla linea di disinclusione.
Il recupero chirurgico ortodontico prevede:
intervento ortodontico di preparazione;
intervento chirurgico di disinclusione;
estrusione dellelemento incluso;
allineamento corono-radicolare;
contenzione.
Il recupero chirurgico-ortodontico dei canini inclusi rappresenta la scelta terapeutica di elezione quando
attuabile, in quanto tali elementi dentari ricoprono unimportanza notevole nellequilibrio dellapparato
stomatognatico sia dal punto di vista funzionale (guida canina) che estetico.

Per guida canina sintende un concetto della funzione occlusale in cui i canini assumono un ruolo di
controllo preponderante nei movimenti di escursione mandibolare. La guida canina permette la
disclusione fra le arcate dentarie nei movimenti di lateralit, facendo scorrere le arcate antagoniste e
proteggendo i denti posteriori da forze occlusali potenzialmente dannose, orizzontali e di taglio.

Il paziente deve essere disponibile ad intraprendere un trattamento ortodontico con apparecchiature fisse,
deve essere molto motivato ad avere una ottima igiene orale inoltre il grado di malposizione del canino
incluso non deve essere talmente grave da precludere lallineamento ortodontico. necessario avere un
MARTINA CALOSSO
76
Chirurgia orale

apice radicolare completamente formato, condizioni anatomo-topografiche favorevoli, presenza di spazio


in arcata, integrit dei tessuti parodontali e possibilit di ancoraggio ortodontico.
Lobiettivo chirurgico della disinclusione consiste nellesporre la corona dentale in maniera da potervi
applicare il mezzo di ancoraggio necessario ad esercitare la trazione ortodontica e prevede tecniche diverse
a seconda del tipo di inclusione, nellesposizione chirurgica del lembo e nellapplicazione del dispositivo per
trazione.
Gli obiettivi del chirurgico orale che procede allintervento di disinclusione sono:
fornire un accesso al dente incluso;
eliminare qualsiasi ostruzione che impedisca leruzione del dente (soprannumerario, odontoma);
collaborare con lortodontista nel posizionare un dispositivo di trazione sulla corona del dente esposto
chirurgicamente.
MARTINA CALOSSO
77
Chirurgia orale

GERMECTOMIA
Per germectomia si intende lasportazione chirurgica di un elemento dentale non ancora erotto, in fase di
sviluppo e con radice di lunghezza ancora incompleta.
Lindicazione pi nota quella di tipo ortodontico, rappresentata in passato dal possibile affollamento
dentale anteriore della mandibola in relazione alla spinta mesializzante degli ottavi, specie se inclusi in
posizione mesio-inclinata. Oggi riteniamo che i terzi molari erotti od inclusi rappresentino solo fattori
favorenti e non determinanti il disallineamento del settore mandibolare anteriore. Accanto alle indicazioni
che scaturiscono da considerazioni di tipo ortodontico occorre inoltre tenere conto delle possibili
complicanze che il germe ed in seguito lelemento dentario maturo possono determinare in presenza di una
situazione di disodontiasi e che vanno dal possibile ostacolo alleruzione del settimo, alle lesioni cariose e
parodontali sempre a carico del secondo molare, allincidenza di patologie cistiche e neoplastiche
(cheratocisti, ameloblastoma, osteoma).

Terzo molare inferiore non erotto. Germectomia del terzo molare inferiore

Possiamo differenziare una germectomia precoce e una tardiva. Quella precoce viene eseguita tra 8-9
anni con manovre estrattive pi semplici e rapide, in quanto il germe non presenta ancora la
mineralizzazione coronale e viene a trovarsi in inclusione ossea al di sopra del germe del settimo. La
germectomia tardiva si esegue a 10-13 anni sempre prima delleruzione del settimo, secondo alcuni autori a
13-17 anni, quando gi avvenuta leruzione del secondo molare. Pi tardivamente interverremo tanto pi
il germe presenter uno sviluppo radicolare e si trover in inclusione ossea al di sotto del settimo: la
germectomia non si limiter cos ad una semplice coronotomia ma assumer le connotazioni estrattive e
complesse di un ottavo in inclusione media o profonda.
MARTINA CALOSSO
78
Chirurgia orale

DENTI SOVRANNUMERARI
I denti sovrannumerari rappresentano una delle principali anomalie di sviluppo che possono interessare i
denti sia come epoca sia come modalit di eruzione. Quando ci troviamo di fronte a denti sovrannumerari
bisogna distinguere se siamo in presenza di una situazione di iperdonzia vera o falsa, intendendo con la
prima la comparsa di nuovi denti oltre il numero stabilito mentre con la seconda la persistenza accanto ad
un dente permanente del corrispondente deciduo.
I denti soprannumerari possono essere
classificati in base a un criterio morfologico in:
supplementari;
conoidi;
tubercolati;
infundiboliformi.
I denti soprannumerari sono definiti
supplementari quando hanno la forma, e
quindi anche la funzione, dei denti contigui
(corona e radici perfettamente normali) per
cui talvolta impossibile distinguerli dai
Dente sovrannumerario.
denti normali.
I denti sono detti dismorfici quando sono dissimili dallelemento dentario che dovrebbero rappresentare,
possono avere le caratteristiche di elementi conoidi a forma conica, di elementi tubercolati e
infundiboliformi a forma di imbuto.
I conoidi hanno una corona grossolanamente a cono, con superficie liscia, di volume inferiore a quella dei
denti contigui normali e radice tozza e spesso incurvata.

Incisivi laterali conoidi e dente sovrannumerario mesiodens.

I denti tubercolati sono detti, per la presenza dei tubercoli, anche cuspidati; sono di volume simili ai
conoidi, eccezionalmente possono diventare pi grandi dei denti normali contigui. La loro corona, a forma
di cono, presenta tubercoli o cuspidi di vario numero e dimensione senza mai assumere un aspetto simile a
quello dei denti policuspidati normali, la lunghezza unica, tozza e dritta (a volte incurvata).
I denti infundiboliformi hanno un volume pi o meno normale, presentano una corona con la sommit
simile ad un imbuto ed una radice generalmente unica.
Gli elementi pi frequenti sono i conoidi e poi i tubercoloidi. A seconda della loro localizzazione possiamo
suddividerli in:
mesiodens (in regione interincisiva);
para-molari (in regione premolare e molare);
MARTINA CALOSSO
79
Chirurgia orale

disto-molari (se sono rappresentati da un quarto molare).

Ortopantomografia con dente sovrannumerario mesiodens.

In Italia i pi frequenti sono i mesiodens quindi i quarti molari e infine gli incisivi laterali supplementari. I
mesiodens nella maggioranza dei casi sono situati palatalmente e possono trovarsi in:
posizione suturale (si intende la sutura mascellare);
posizione parasuturale;
posizione latero-suturale;
posizione laterale;
posizione latero-canina;
posizione canina.
Sono in genere le complicanze cliniche che ne rilevano la presenza, dei denti soprannumerari, a volte
potrebbe essere un rilievo occasionale in seguito allesecuzione di unortopantomografia o di una
radiografia endorale. Le complicanze sono pi frequentemente di tipo ortodontico, rappresentate da:
ritardo di eruzione;
malposizione dei denti permanenti contigui con dislocazione vestibolare;
diastemi interincisivi;
rotazione.
Pi raramente possiamo avere:
anchilosi;
perdita del deciduo contiguo per riassorbimento radicolare precoce;
presenza di cisti pericoronarie;
riassorbimento radicolare parziale per compressione del dente limitrofo.
La terapia chirurgica prevede unestrazione precoce dellelemento dentario, quando il dente
sovrannumerario allo stato di germe, e tardiva, a sviluppo radicolare completato. In entrambi i casi
dobbiamo evitare di danneggiare con le procedure chirurgiche i denti vicini e le strutture di sostegno
adiacenti.
MARTINA CALOSSO
80
Chirurgia orale

BIFOSFONATI E OSTEONECROSI DEI


MASCELLARI
I bifosfonati (detti anche bis-fosfonati o difosfonati) sono una classe di farmaci in grado di inibire il
riassorbimento osseo, il nome deriva dai due gruppi fosfato che li caratterizzano a livello molecolare.
Vengono sviluppati nel XIX secolo ma fu solamente negli anni sessanta che vennero studiati in relazione a
patologie del metabolismo osseo, il loro uso venne approvato nel 2001 ma solo nel 2003 Marx descrisse i
primi casi di osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati, con esposizione ossea. In passato i bifosfonati
furono usati come agenti antitartato e come radionuclidi osteospecifici nelle scintigrafie ossee.
I bifosfonati sono derivati del pirofosfato in cui il ponte -P-O-P- stato sostituito con un ponte -P-C-P non
idrolizzabile. A questo ponte sono collegate due catene laterali:
catena laterale lunga: determina le propriet chimiche, modalit di azione e la potenza del farmaco;
catena laterale corta: responsabile delle propriet chimica e della farmacocinetica del composto.
La loro struttura metabolicamente stabile e non biodegradabile, grazie alle propriet del -P-C-P-, pertanto
sono completamente resistenti alla scissione idrolitica e presentano unemivita estremamente lunga.
Inoltre la sostituzione della catena azotata sul C aumenta la potenza e forse la tossicit, a seconda della
presenza o dellassenza di un atomo di azoto nella formula di struttura vengono classificati in: bifosfonati
azotati e bifosfonati non azotati. Tra i primi ricordiamo gli amino-bifosfonati che presentano lazoto di azoto
nellambito un gruppo amminico. Le due grandi categorie in cui possono essere suddivisi sono:
non amino-bifosfonati (acido etidronico): metabolizzati allinterno delle cellule in composti tossici;
amino-bifosfonati (acido aledronico): lefficacia aumentata in quanto maggiore leffetto sul
riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti.
Per quanto riguarda la farmacocinetica i bifosfonati sono somministrati per via orale e vengono assorbiti
per meno dell1%. Lassorbimento a livello gastrointestinale dei bifosfonati risente notevolmente
dellassunzione contemporanea di cibo (in particolare di alimenti contenenti calcio) per cui ne
consigliabile la somministrazione a stomaco vuoto assieme a uno o due bicchieri di acqua.
Orientativamente met della dose assorbita viene escreta in forma immodificata nelle urine, la rimanente
frazione si lega saldamente ai cristalli di idrossiapatite soprattutto nelle aree di rimodellamento (dalle quali
viene allontanato in un periodo di mesi o anni). Gli osteoclasti che riassorbono osso contenente bifosfonati
incorrono in necrosi.
Nellambito della farmacodinamica i meccanismi soggiacenti un tale fenomeno sembrano essere
differenti a seconda dei vari tipi di bifosfonati, contenenti o non contenenti azoto.
I bifosfonati che non contengono azoto vengono metabolizzati a livello cellulare in un composto in grado di
competere con ATP, responsabile del metabolismo energetico della cellula, presentandosi come analoghi
non idrolizzabili (pseudo-pirofosfati). A seguito di ci losteoclasta va incontro ad esaurimento energetico e
conseguentemente ad apoptosi.
I bifosfonati azotati sono in grado di bloccare lenzima farnesilpirofosfato sintasi, facente parte della via
metabolica dellacido mevalonico. Il blocco di tale via fa s che non vengano sintetizzati alcuni metaboliti
essenziali per consentire la modificazione post-traduzionale delle piccole proteine G, come il protoncogene
H-Ras ed il regolatore citoscheletrico Rho A. Senza coda prenilica Ras e le proteine analoghe non possono
ancorarsi alla membrana cellulare per stimolare le chinasi attivate dai mitogeni (MAP-K). Tutto ci
interferisce nella trasmissione dei segnali cellulari richiesti per la proliferazione, comportando alterazioni
morfologiche fino alla morte per apoptosi.
MARTINA CALOSSO
81
Chirurgia orale

Lazione principale dei bifosfonati a livello degli osteoclasti, infatti una volta internalizzati in essi
inducono lapoptosi delle cellule ossee, pertanto a livello del metabolismo osseo favoriscono la linea
osteoblastica. Questi farmaci, in particolare lo Zolendronato, hanno anche unazione antiangiogenetica
oltre a:
riduzione dellosteolisi;
riduzione della sintomatologia algica;
azione antineoplastica, sia primaria (effetto indiretto antiangiogenetico, assenza di citotossicit diretta)
sia secondaria (azione antimetastatizzante e remissione dei focolai);
riduzione ipercalcemia ed iperfosfatemia;
riduzione della escrezione urinaria di calcio e fosfato;
riduzione della escrezione renale.
Le indicazioni terapeutiche sono nellambito di tutte le condizioni fisiologiche e parafisiologiche che
coinvolgono il metabolismo osseo quali:
osteoporosi (rafforzano la compagine ossea soggetta a una demineralizzazione di tipo patologico);
cancro della mammella (indicazione diretta sulla massa principale o sulle metastasi ossee);
chirurgia ortopedica;
trattamento prolungato con corticosteroidi;
morbo di Paget (in pazienti pediatrici lassunzione di questi farmaci pu portare ad osteopetrosi ossia
ipercalcificazione a livello osseo);
iperparatiroidismo (primario e secondario);
mieloma;
neoplasie ossee primitive e metastasti osteolitiche;
ipercalcemie secondarie.
Le interazioni di queste sostanze riguardano la contemporanea assunzione di antiacidi, di calcio, di ferro,
di farmaci o alimenti ricchi di cationi bivalenti infatti essa pu limitare lassorbimento dei bifosfonati che si
somministrano per via orale.
Gli effetti collaterali comprendono:
nausea;
diarrea;
dolori addominali;
sindrome simil influenzale: febbre, mialgie,artralgie e dolore scheletrico. In genere si manifesta il giorno
dopo una somministrazione per via endovenosa di bifosfonati non azotati a causa dellinfiammazione
sistemica;
disturbi oculari: congiuntivite, uveite, sclerite, episclerite, fotofobia, dolore o anomalie nella visione;
possibile infiammazione ed erosione dellesofago (per tale motivo bene rimanere in posizione eretta
o seduta per 30 dopo lassunzione del farmaco);
osteonecrosi dei mascellari (incidenza dallo 0,8% al 12%);
i bifosfonati sono controindicati in caso di gravidanza e allattamento, anomalie esofagee e dello
svuotamento gastrico, insufficienza renale e presenza di ipocalcemia.
Losteonecrosi da bifosfonati (ONJ) definita come esposizione di osso necrotico allinterno del cavo orale
che permane per almeno sei settimane consecutive, associata o meno ad edema dei tessuti molli, e non
tende a risolversi in modo spontaneo. Losteonecrosi delle ossa mascellari una patologia infettiva (non
tanto perch si trasmette quanto perch losso incorre in un processo infettivo) e necrotizzante a carattere
progressivo e con scarsa tendenza alla guarigione. Viene anche definita necrosi avascolare in quanto a
livello osseo la vascolarizzazione risulta quasi assente, questultimo aspetto ad alimentare la patologia.
MARTINA CALOSSO
82
Chirurgia orale

Leziopatogenesi data da tre condizioni fondamentali ossia ostruzione vascolare da parte degli osteoclasti,
riduzione dellangiogenesi ed evoluzione in osteomielite per sovrainfezione. Linteressamento prevalente
dei mascellari, rispetto alle altre ossa corporee, legato alla maggior esposizione allambiente esterno di
queste ossea (maggior possibilit di contatto con microrganismi), al maggior rimaneggiamento osseo dato
dal continuo trauma occlusale, alla minor protezione del tessuto osseo mascellare rispetto alle altre ossa
(protette da fasci muscolari, tessuti adiposo e altro) e alla vascolarizzazione di tipo terminale di queste ossa.
In ordine decrescente losteonecrosi da bifosfonati interessa prevalentemente la mandibola (68%, pi
frequente linteressamento del lato linguale), il mascellare (28%) e in misura minore entrambe le ossa (4%)
contemporaneamente. Linteressamento preferenziale della mandibola dato dalle seguenti
caratteristiche di questo osso:
tessuto osseo pi compatto;
elevato turnover dellosso alveolare;
vascolarizzazione arteriosa terminale;
rivascolarizzazione pi lenta;
traumatismi masticatori maggiori (stress funzionale elevato).
Il sesso maggiormente interessato quello femminile in quanto le patologie metaboliche, a cui legata
lassunzione di questo farmaco, interessano maggiormente le donne quali losteoporosi primitiva e
losteoporosi secondaria (post-menopausale, da malassorbimento o da disendocrinie).
Losteonecrosi maggiormente associata alluso dei bifosfonati aminici. Linsorgenza di ONJ tempo e dose
dipendente (la disponibilit di farmaco a livello osseo uguale in un paziente che ne assume basse dosi per
lungo tempo e un paziente che ne assume alte dosi in breve tempo) inoltre dipende dalla modalit di
somministrazione (via parenterale con biodisponibilit 100% e via enterale con biodisponibilit 0,5%-2%).
Linsorgenza di tale patologia mediamente associata ad un uso protratto tra i 22 e i 39 mesi di
trattamento, in dettaglio:
zoledronato 15 mesi;
pamidronato 32 mesi;
aledronato 36 mesi.
Tra i fattori predisponenti abbiamo:
terapia con altri farmaci agenti sul metabolismo osseo, per questo motivo difficile standardizzare il
rischio di ONJ per un dato paziente;
tabagismo;
etilismo;
terapia immunosoppressiva, steroidea o chemioterapica;
affezioni sistemiche (ipertensione, diabete mellito, disendocrinie);
protesizzazioni incongrue;
scarsa igiene orale: patologie parodontali 84%, carie dentali destruenti 29%, ascessi odontogeni 13%).
Gli eventi scatenanti la patologia sono:
atto chirurgico (avulsioni, scaling, courettage e altro);
endodonzia e conservativa (in realt non sono manovre a rischio a meno che non vengano eseguite in
modo scorretto);
riacutizzazione focolai silenti;
evento infiammatorio acuto (ascesso);
assenza focolai scatenanti.
I parametri che favoriscono linsorgenza ti tale patologia sono:
farmaco usato;
dose di farmaco somministrata;
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

durata del trattamento farmacologico;


via di somministrazione del farmaco;
condizioni patologiche coesistenti (soprattutto patologie neoplastiche);
trattamenti concomitanti;
salute dentale (lingresso batterico facilitato a livello del solco gengivale).
Per quanto riguarda il farmaco usato nel 95% dei casi acido zoledronico, nel 31% pamidronato e nel 28%
unassociazione di entrambi. Luso di questi farmaci contemplato soprattutto in caso di mieloma multiplo,
carcinoma della mammella e tumore della prostata, in misura minore vengono somministrati anche in caso
di ipercalcemia neoplastica, osteogenesi imperfetta e osteoporosi (post-menopausale, da corticosteroidi,
maschile). Dopo un anno di trattamento l1% dei pazienti incorre in questa patologia mentre dopo quattro
anni la percentuale sale al 15%.
In base alla dose di bifosfonati stato riscontrato che i pazienti che ricevono bifosfonati per os a basse
dosi, come nel caso del trattamento dellosteoporosi, sviluppano meno losteonecrosi da bifosfonati
rispetto a coloro che ne assumono alte dosi per via endovenosa, in seguito ad indicazioni di tipo oncologico
(4-12X).
In merito alla durata della terapia farmacologica risultato che i pazienti trattati con aminobifosfonati per
pi di 12 mesi sono quelli a rischio pi elevato di contrarre la patologia. Generalmente la terapia per via
endovenosa prevede una somministrazione di 1,5-3 anni.
I bifosfonati somministrati per via endovenosa presentano un rischio aumentato rispetto a quelli assunti
per via orale, tuttavia lassunzione per via orale pu determinare linsorgenza di lesioni orali mucosali
presumibilmente per danno diretto da contatto.
Di grande importante la presenza di condizioni patologiche coesistenti infatti la maggior parte dei
pazienti affetti da ONJ sono pazienti oncologici con tumori che danno metastasi ossee. Il 46,5% dei pazienti
affetti da osteonecrosi da bifosfonati sono affetti da mieloma multiplo, il 38,8% da cancro della mammella
e il 6,2% da cancro prostatico metastatico.
Le linee guida per il trattamento dei pazienti sono state stilate da un gruppo, GIBIS, di Alessandria nel
maggio 2007; la suddivisione stata eseguita in tre gruppi:
gruppo 1:
pazienti in attesa di trattamento;
pazienti in terapia per via endovenosa da meno di tre mesi;
pazienti in trattamento per via orale da meno di tre mesi.
trattare le infezioni orali attive, eliminare i siti ad alto rischio di infezione (denti del giudizio
danneggiati, denti non ricostruibili o con cospicua perdita ossea);
valutazione del cavo orale e igiene con cadenza biennale;
minimizzare linfiammazione parodontale;
eseguire terapie endodontiche di denti recuperabili.
gruppo 2:
pazienti in trattamento per via endovenosa da pi di tre mesi:
utilizzare terapie conservative in alternativa alle procedure chirurgiche, con appropriata terapia
antibiotica locale e sistemica;
prestazione odontoiatrica con copertura antibiotica locale e sistemica;
prestazione non traumatica (minore manipolazione ossea possibile) e sutura.
gruppo 3:
pazienti con osteonecrosi;
anamnesi (contatto con il medico curante);
esame obiettivo e sintomatologia;
MARTINA CALOSSO
84
Chirurgia orale

terapia antibiotica e anti-infiammatoria;


valutare leventuale sospensione della terapia con bifosfonati;
rimozione conservativa dellosso necrotico;
risciacqui orale con clorexidina 0,12% o perossido di idrogeno.
In caso lestrazione dellelemento dentario sia inevitabile il paziente deve assumere, i due giorni prima
dellintervento estrattivo e per le due settimane successive (esistono protocolli diversi riguardo le
tempistiche dellassunzione dellantibiotico tuttavia tutti hanno in comune linizio dellassunzione qualche
giorno prima dellintervento e la cessazione nelle settimane successive), lantibiotico inoltre importante
luso da parte dellodontoiatra di anestesia senza adrenalina (in modo da non ridurre la vascolarizzazione).
Altre indicazioni allintervento sono: lembi senza incisioni di scarico ma chiusura di prima intenzione (ho
una dicotomia tra queste due condizioni pertanto ogni odontoiatra sceglier quale delle due indicazioni
rispettare sulla base dellanalisi del paziente da trattare), minima manipolazione ossea cercando di essere il
pi conservativo possibile, massima rapidit, lavaggi accurati, chiusura di prima intenzione, controllo della
protesi e scarico delle stesse (una protesi incongrua o scaricata male pu portare a lacerazione della
mucosa con esposizione ossea), ribasatura delle protesi con materiali morbidi, non usare il filo retrattore,
evitare ogni tipo di trauma (eventuale uso del piezosurgery) e, se il paziente candidato alla terapia,
eseguire tutte le manovre invasive previa detartrasi. Ad oggi non esistono evidenza che le manovre
conservative ed endodontiche, se correttamente eseguite, rappresentino un fattore promuovente
losteonecrosi da bifosfonati.
Lesame obiettivo atto a valutare:
flogosi dei tessuti molli superficiali (VES, PCR);
essudato siero-purulento (sovrainfezione);
focolaio osteo-necrotico, che si autosostiene, con formazione di fistole, sequestri ed esposizioni.
La sintomatologia comprende:
dolore di intensit variabile (considerevole ed imponente in fase acuta);
riduzione della funzione masticatoria e fonatoria;
alitosi;
parestesie;
fratture patologiche.
Il 31,3% dei pazienti asintomatico, almeno nella fase iniziale, in quanto lONJ pu essere dovuta a una
lesione che non si chiude (a livello dellalveolo) per lungo tempo dopo lestrazione. Il 69% di pazienti
riferisce dolore mandibolare o mascellare, il 23,5% denti mobili e il 17,6% fistole non guaribili con sbocco a
livello cutaneo ed eventuale fuoriuscita di pus (in questo caso necessario eliminare la parte necrotica
infetta dellosso, questultimo verr successivamente ricoperto in modo da ricercarne una rigenerazione).
La sintomatologia dolorosa generalmente riferita a pazienti che avvertono losso pesante e in genere
risulta resistente ai farmaci antalgici; questi pazienti presentano difficolt nellalimentazione e nella
fonazione nonch parestesie cutanee (date dallinteressamento del nervo alveolare inferiore che altera la
sensibilit del volto) e trisma.
La diagnostica per immagini si basa sulluso di diverse tecniche quali:
ortopantomografia e radiografie endorali: permette di osservare la presenza dellalveolo vuoto tuttavia
nelle fasi iniziali della patologia la radiografia pu essere negativa o simulare un danno parodontale (ci
avviene soprattutto nellOPT);
ecotomografia;
scintigrafia;
tomografia computerizzata (ricostruzione tridimensionale): consente una netta delimitazione
dellosteonecrosi da bifosfonati, evidenzia i rapporti tra questultima e le strutture anatomiche nobili
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

adiacenti, di particolare utilit per la soluzione chirurgica demolitiva delle osteonecrosi da bifosfonati
di terzo livello tuttavia un esame invasivo e di complessa realizzazione;
RMN (T1 e T2 pesate): consente una corretta valutazione dellestensione tridimensionale
dellosteonecrosi da bifosfonati.

Osteonecrosi da bifosfonati, aspetto radiologico.

Osteonecrosi da bifosfonati, aspetto TAC.

Per strutture anatomiche nobili sintendono il nervo alveolare inferiore, a livello della mandibola, e i seni
nasali e la zona del forame infraorbitario, a livello dellosso mascellare.

Il CTX (telopeptide C-terminale del collagene di tipo I) un marker sierico del turnover osseo, ricercato
nel siero per valutare la probabilit del paziente di sviluppare lONJ. Il CTX il frammento C-terminale della
molecola di collagene, proteina della matrice ossea, e il suo dosaggio nel sangue o nelle urine consente di
monitorare il processo di formazione e riassorbimento osseo. La ricerca del CTX usata insieme ad altri
esami per eseguire una corretta valutazione del metabolismo osseo nello studio dellosteoporosi (in
menopausa) insieme ai livello di paratormone, osteocalcina, calcio, fosforo, vitamina D e indagini
strumentali quali la MOC (mineralometria ossea computerizzata). A seconda dei livello di CTX possiamo cos
classificare il rischio per i pazienti:
CTX < 100 pg/ml (alto rischio);
100 pg/ml < CTX < 150 pg/ml (rischio moderato);
CTX > 150 pg/ml (rischio minimo o nullo).
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

Questi valori sono indicativi ma non del tutto attendibili tuttavia tutelano loperatore dal punto di vista
medico legale inoltre consentono allodontoiatra di informare i pazienti riguardo il rischio di ONJ e
consentono a questultimi di decidere in merito allattuazione dellintervento odontoiatrico o meno.
La terapia dellONJ pu essere suddivisa in terapia igienica (motivazionale e domiciliare), a base di
clorexidina 0,20%, antibiotica e low laser therapy. La terapia antibiotica pu essere suddivisa in tre fasi:
di attacco: Augmentin 1g/8h + Metronidazolo 500mg/12h per due giorni;
di mantenimento: Augmentin 1g/12h + Metronidazolo 500mg/12h;
prolungata: fino a scomparsa del sintomo.
Qualora, a terapia ultimata, ricompaia la sintomatologia dolorosa necessario ripetere la terapia
antibiotica.
La low laser therapy si base sulluso del laser, ad oggi sembra che questultimo sia efficace in quanto la luce
laser consente luccisione del 99% dei batteri presenti in situ, sempre previa bonifica del tessuto infetto.
Con il termine drug holiday si intende il ritardo o la sospensione dellassunzione dei bifosfonati in caso di
intervento odontoiatrico. Il paziente che non ha ancora assunto bifosfonati deve ritardarne lassunzione di
un mese, dopo lintervento chirurgico, in quanto necessario attendere il ristabilimento della continuit
della mucosa gengivale (circa 4-6 settimane) prima di assumere il farmaco. utile interrompere
lassunzione di bifosfonati 3-4 mesi prima di procedure odontoiatriche (per esempio implantari o estrattive)
ed eseguire il CTX per prevedere il rischio di ONJ; trascorsi 4-5 mesi dalla procedura odontoiatrica il
paziente pu nuovamente assumere il farmaco. I pazienti oncologici che assumono corticosteroidi sono
quelli pi a rischio infatti la drug holiday non pu essere proposta a questa categoria di pazienti, ma
solamente a coloro affetti da osteoporosi lieve o patologie non neoplastiche lievi.
La sospensione del farmaco deve essere proposta dallodontoiatra in totale accordo con il medico curante
del paziente inoltre lodontoiatra deve ridurre al minimo i traumi ed essere il pi conservativo possibile in
corso di intervento.
Qualora il paziente sviluppi losteonecrosi da bifosfonati la terapia con bifosfonati deve essere sospesa e la
decisione sulla ripresa o meno della terapia, una volta guarita lONJ, deve essere presa valutando il profilo
rischio/beneficio del paziente.

Osteonecrosi da bifosfonati del mascellare superiore.


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Chirurgia orale

Osteonecrosi da bifosfonati della mandibola.

Osteonecrosi da bifosfonati, preparato ottenuto da cadavere.


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Chirurgia orale

LE LESIONI PRECANCEROSE DEL


CAVO ORALE
Le lesioni precancerose sono estremamente diffuse ma nella maggior parte dei casi mal interpretate e
mal trattate. Le lesioni benigne assomigliano al carcinoma squamoso del cavo orale e comprendono:
iperplasia papillare;
tumore a cellule granulose;
lupus eritematoso discoide;
cheratoacantoma, in tutti i suoi aspetti ricorda il carcinoma spino cellulare ( una tipologia di carcinoma
che non d manifestazione clinica) pur non essendolo;
sialometaplasia necrotizzante;
xantoma verruciforme;
candidosi cronica iperplastica;
condiloma acuminato;
epulide;
Il 16-62% dei tumori derivano da lesioni precancerose oggi meglio definite come precursori del carcinoma
orale, tuttavia in alcuni soggetti possibile che si sviluppi un carcinoma orale pur in assenza di precedente
precancerosi.
Le lesioni precancerose del cavo orale comprendono:
leucoplachia;
leucoplachia verrucosa proliferativa (si manifesta come una verruca diffusa su tutto il cavo orale oppure
come una chiazza peculiare);
eritroplachia (viene erroneamente inclusa tra le precancerosi in realt un carcinoma in situ in quanto
le trasformazioni presenti sono tipiche del cancro e non di una lesione precancerosa);
cheilite solare ( uno dei tanti aspetti dei danni da sole che ogni giorno si riscontrano).

La leucoplachia una lesione frequente che si manifesta nel 3-5% della popolazione (stessa frequenza del
carcinoma delle vie aeree superiori) e rappresenta la quarta causa di morte dopo tumore di polmone,
mammella e intestino. Secondo lOMS definita come una macchia o placca bianca che non pu essere
collegata, clinicamente o istologicamente, a nessun fattore eziologico se non alluso di tabacco (non sempre
ci vero). Altri fattori possono essere considerati come sinergici quali il betel e le sostanze alcoliche. Sono
stati ipotizzati anche fattori come infezioni virali, infezioni da candida e traumi tuttavia non vi sono dati in
grado di confermare queste ipotesi. Le stesse manovre odontoiatriche, se eseguite in modo non corretto,
possono determinare linsorgenza di leucoplachia cos come la presenza di denti rotti o protesi incongrue
pu rappresentare uno stimolo irritativo predisponente alla precancerosi.
Clinicamente si manifesta come una lesione di colore bianco dovuto ad una acantosi e
ipercheratinizzazione dellepitelio che porta alla scomparsa della visibilit del torrente circolatorio
sottostante.
Le forme principali sono:
piana omogenea, presenta una superficie liscia e presenta acantosi e ipercheratosi;
verrucosa, si hanno propaggini bianche associate ad acantosi e ipercheratosi;
fissurata disomogenea, si presenta con aree bianche alternate ad aree rosse e in questi casi si hanno i
pi alti gradi di displasia.
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

Le sedi preferenziali di sviluppo sono:


pavimento del cavo orale, soprattutto nel fumatore di pipa o sigaro;
margine linguale, per la presenza di elementi incongrui che irritano la lingua;
labbro inferiore;
mucosa vestibolare;
zona retromolare, in quanto una zona difficile da pulire ed una zona di stasi tanto vero che uno
dei carcinomi peggiori quello del trigono retromolare in corrispondenza del dente del giudizio;
gengiva.
Tuttavia nulla esclude che questa lesione non possa presentarsi a livello di altre sedi quali il palato quindi
fondamentale lanalisi accurata di tutto il cavo orale, da eseguire possibilmente con una luce trasversa
ossia non puntata direttamente sulla mucosa orale. In caso di esame obiettivo positivo non devo proseguire
con una biopsia in quanto ci mi inficerebbe i futuri esami di imaging (la risonanza potrebbe evidenziare
una lesione di spessore maggiore rispetto alle dimensioni reali) dirottando la terapia verso interventi
maggiormente invasivi o comunque non corretti, pertanto il paziente viene mantenuto in osservazione fino
alleventuale insorgenza di complicanze.
La leucoplachia presenta vari gradi di displasia (il 45% delle lesioni bianche presentano displasia) e a
seconda del grado di displasia posso vere una trasformazione neoplastica. Nella displasia sono presenti:
alterazioni cellulari: pleomorfismo nucleare, nuclei ipercromatici, nucleoli prominenti, cellule
multinucleate e alterato rapporto nucleo-citoplasma;
alterazioni architetturali: alterazione della maturazione dei cheratinociti, iperplasia delle cellule basali e
creste epiteliali di aspetto bulboso.
atipie cellulari (sono le pi gravi).
La displasia di basso grado interessa 2/3 dellepitelio, ossia si trova al di sopra della membrana basale
pertanto lexeresi risulta essere risolutiva, mentre quella ad alto grado interessa tutto lo spessore
dellepitelio (entro 3mm faccio una resezione mentre oltre i 3mm faccio anche una linfoadenectomia).
La diagnosi su base clinica ed istologica ossia prima devo visitare il paziente e solo successivamente
procedere allesame istologico. Un aiuto alla diagnosi offerto dal blu di toluidina in quanto un colorante
che viene assorbito maggiormente nelle zone con atipie cellulari.

Il blu di toluidina un colorante vitale sensibile al contenuto cellulare di acido nucleico (DNA e RNA),
esso captato dalle cellule che presentano un elevato numero di mitosi permettendo, in questo modo,
la segnalazione delle aree del cavo orale da sottoporre ad esame bioptico. Il blu di toluidina
commercializzato in soluzione idroalcolica concentrata all1% e aggiustata a pH 4,5, lo schema
riepilogativo della tecnica prevede:
sciacquo del cavo orale con acqua per almeno 20 (per due volte);
sciacquo con soluzione di acido acetico all1% per 20 (circa 20cc);
asciugatura con garza dellarea interessata dalla lesione;
applicazione, mediante batuffolo di cotone, della soluzione di blu di toluidina per 60;
sciacquo con soluzione di acido acetico all1% per 1 (circa 10cc);
ultimo sciacquo con acqua per 20.
Questo test consente di effettuare una colorazione della mucosa orale in diverse aree, le zone
ipercromiche dovrebbero indicare una maggior proliferazione cellulare ossia zone ad elevato numero di
mitosi e conseguentemente quelle aree in cui pi opportuno eseguire una biopsia incisionale
diagnostica. Tuttavia il limite di questa tecnica rappresentato dal fatto che non pu essere eseguita in
caso di leucoplachia, ipercheratosi, ulcerazioni e pigmentazioni della mucosa orale.
La colorazione con blu di toluidina fornisce numerosi falsi positivi e falsi negativi, i primi possono essere
dovuti a ritenzione meccanica (per esempio le papille linguali trattengono il colorante), a colorazione
batterica (per differenziarla dalla colorazione vitale devo osservare se vi colorazione a livello della
placca) e di cellule non cheratinocitiche (per esempio le cellule endoteliali). I falsi negativi si ottengono
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

in caso di lesioni molto cheratinizzate, in genere le lesioni bianche risultano molto cheratinizzate, in
quanto il colorante non in grado di legare le cellule cheratinizzate.
In base al colore che risulta possiamo cos schematizzare il risultato del test vitale:
assenza di colorazione: mucosa normale;
colore blu tenue: displasia lieve;
colore blu royale: vero positivo. Pu indicare la presenza di un carcinoma in situ o di un carcinoma
invasivo.

La terapia di tipo eziologico, ossia devo rimuovere le cause ad esempio una protesi incongrua, e
chirurgica. Le lesioni prive di displasia vengono sottoposte a follow up mentre quelle con displasia devono
essere completamente asportate con:
bisturi freddo, il migliore in quanto mi consente di non alterare i contorni;
bisturi elettrico.

Leucoplachia linguale e geniena, rispettivamente.

La leucoplachia verrucosa proliferativa presenta associazione con HPV 16 e 18, presenta rischio di
trasformazione neoplastica maligna nel 70% dei casi, la lesione si allarga diventando multipla e deve essere
trattata mediante laser o bisturi. una tipologia di leucoplachia dismogenea che allosservazione, non
mediante luce diretta, fa apparire la mucosa orale, qualora stirata manualmente, simile alla pelle di
coccodrillo. La peculiarit di questa forma di leucoplachia un esordio sottoforma di placca ipercheratotica
di piccole dimensioni che progressivamente si allarga coinvolgendo ampie porzioni della mucosa orale. Le
lesioni assumono laspetto di placche multiple verrucosa che tendono ad espandersi, le sedi comunemente
colpite sono la mucosa gengivale, la mucosa vestibolare, il dorso linguale e il palato.
Essendo gli aspetti istopatologici aspecifici la diagnosi si basa sullanamnesi, sullaspetto clinico delle
lesioni e sullevidenza che la malattia renale tende alla progressione.
Il trattamento consiste nellescissione chirurgica mediante laser, le lesioni per tendono a recidivare e a
estendersi con modalit progressiva.
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Chirurgia orale

Leucoplachia verrucosa proliferativa linguale.

Leritroplachia unarea rossa che non pu essere associata, dal punto di vista clinico e istopatologico, a
nessun altro fattore eziologico se non il tabacco. Lepitelio atrofico eritematoso ed ha una superficie
vellutata a contorni indistinti, il colorito rosso della lesione si spiega con lassottigliamento degli strati
epiteliali e la scomparsa della cheratina che rende meglio visibili i vasi della sottostante lamina propria.
Nell80-90% dei casi si osserva unalterazione displastica severa o un carcinoma in situ o un carcinoma
invasivo. Talvolta la lesione presenta una componente bianca e in questo caso viene chiamate
eritroleucoplachia o leucoeritroplachia. La sede pi frequente il pavimento orale ma pu ritrovarsi in altre
sedi del cavo orale quali la lingua, il palato molle, larea retromolare e la mucosa vestibolare.
obbligatorio sottoporre a biopsia tutte le eritroplachie, in caso di lesioni miste (componente rossa e
componente bianca) la componente rossa che assolutamente non deve essere tralasciata. La terapia
dipende strettamente dal risultato della biopsia, per le alterazioni displastiche e il carcinoma in situ
sufficiente lescissione locale mentre per il carcinoma invasivo necessario un trattamento pi aggressivo
in base alo stadio clinico della neoplasia.

Eritroplachia geniena.

La cheilite solare o cheilite attinica una lesione precancerosa dovuta ad una eccessiva esposizione ai
raggi solari, si presenta pertanto soprattutto nelle zone esposte come il bordo vermiglio del labbro
inferiore. Linsorgenza subdola perch inizia con la perdita della lucentezza, con la perdita del colorito
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Chirurgia orale

roseo del bordo vermiglio delle labbra e con la comparsa di aree di atrofia dellepitelio. Il paziente non si
accorge delle alterazioni iniziali che, successivamente, evolvono in vere e proprie placche bianche e
leucoplasiche. Con lulteriore progressione delle lesioni appaiono zone rosse ulcerate o delle zone di
indurimento che preannunciano lo sviluppo di carcinomi.
Il trattamento consiste nella protezione delle labbra dallesposizione ai raggi solari con luso di creme,
tutte le aree sospette devono essere sottoposte a biopsia e se necessario devono essere escisse
chirurgicamente.
La cheilite solare si trasforma in un carcinoma invasivo nel 6-10% dei casi.

Cheilite solare.

Le condizioni precancerose sono:


lichen planus;
fibrosi sottomucosa;
sifilide;
anemie sideropeniche;
discheratosi;
epidermiolisi bollisi;
candidosi cronica iperplastica;
xeroderma pigmentosus.

Con il termine condizione precancerosa sintende uno stato di malattia sistemica associato ad un
aumentato rischio di carcinoma orale e presuppone una modificazione del genoma orale. Un esempio
di condizione precancerosa il lichen orale.
La lesione precancerosa , invece, unalterazione morfologica di un tessuto da cavo orale che
aumenta la probabilit di carcinoma, presuppone alterazioni irreversibili e atipiche dellattivit
cellulare. Esempio di lesione precancerosa la leucoplachi verrucosa proliferativa.
Entrambi questi quadri non evolvono necessariamente in senso maligno, inoltre vi la possibilit di
reversione o regressione. La condizione e la lesione precancerosa possono essere considerati due
fenomeni indipendenti ma possibile che la condizione evolva nella lesione corrispondente ossia da
unalterazione di tipo morfologico vi sia unevoluzione in atipia funzionale.
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Chirurgia orale

CHIRURGIA PREPROTESICA MINORE


Comprende tutti gli interventi chirurgici finalizzati a modificare situazioni anatomiche sfavorevoli
allapplicazione di una protesi rimovibile o fissa:
interventi sui tessuti molli:
plastica dei frenuli;
creste gengivali fluttuanti (danno instabilit alle protesi totali);
ipertrofia fibrosa del tuber;
iperplasie della mucosa vestibolare;
affondamento settoriale dei fornici (creare spazio nel fornice per potervi inserire la protesi totale).
interventi sui tessuti duri:
osteoplastiche (alveolo plastica ossia un rimodellamento dellalveolo, osteovestiboloplastica
comprendente anche un intervento sul vestibolo, ed esostosi);
spostamento del nervo mentoniero.
La chirurgia preprotesica maggiore comprende invece gli interventi di tipo maxillofacciale.
La plastica dei frenuli un intervento frequente infatti negli edentuli di frequente riscontro la presenza
di frenuli brevi labiali, in corrispondenza di premolari e incisivi. evidente che i frenuli interferiscono
negativamente sulla tenuta della protesi, in quanto rendendo problematico il sugello periferico e
lestensione delle flange protesiche, diminuiscono considerevolmente la tensione superficiale e leffetto
vuoto quindi anche la capacit ritentiva della protesi. Gli interventi chirurgici sui frenuli si distinguono in:
frenulotomia: consiste nel disinserire il frenulo solo dal lato della gengiva aderente e asportare
leventuale tessuto fibroso. pi usata in chirurgia preprotesica e parodontale. Si esegue mediante una
incisione a V, un successivo scollamento con eliminazione delle tensioni muscolari e sutura finale.
Anche in caso di spostamento dellinserzione del frenulo (tipologia di frenulotomia) il frenulo labiale
viene circoscritto a forma di V tenendo in tensione il labbro, lincisione viene eseguita posizionando il
bisturi in maniera obliqua fino a raggiungere losso. Dopo la sezione il frenulo si ritrae e il suo vertice
verr suturato al fondo del vestibolo, la ferita guarir per seconda intenzione.
frenulectomia: lasportazione di tutta la fibra muscolo-mucosa. pi usata in chirurgia ortodontica
per ridurre i diastemi interincisivi.
La plastica a Z offre la possibilit di allungare il frenulo, si incide verticalmente nello spessore del frenulo
e si separano due lembi triangolari laterali, si procede allo scollamento della mucosa dal sottostante piano
osseo, si incrociano i due vertici dei triangoli (invertendo la loro posizione) posizionando il basso il primo e
al di sopra il secondo dopodich si esegue la sutura.
Le creste gengivali fluttuanti sono dovute a causa di ipertrofie mucosa, a livello delle creste alveolari, con
eccessiva mobilit che contrastano con i principi fondamentali della protesi, che esige una fibromucosa ben
aderente ai piani ossei. La tecnica di incidere la fibromucosa senza interessare il periostio, in modo da
ottenere la totale escissione della cresta fluttuante, si sutura con punti staccati.
Ipertrofia fibrosa del tuber: alcune volte il tuber pu presentarsi di dimensioni abnormi, in alcuni casi si
tratta di un vero e proprio aumento di spessore dellosso per un collasso osteoalveolare. Altre volte si tratta
di una semplice ipertrofia della mucosa. La tecnica di asportazione prevede una doppia incisione sui
versanti vestibolare e palatino con il bisturi inclinato in modo da ottenere lasportazione a cuneo della parte
fibrosa ipertrofica. Successivamente si scollano i lembi per asportare la restante parte fibrosa aderente alla
superficie mucosa e si sutura con punti staccati.
Liperplasia dedlla mucosa vestibolare: di frequente riscontro in portatori di vecchie protesi totali
linstaurarsi di detta condizione per trauma cronico del bordo protesico che anatomo.istologicamente
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

rappresentano dei fibro-papillomi detti fibromi meta protesici. Per rimuovere liperplasia viene presa la
massa con una pinza chirurgica, si esegue una incisione a losanga in mucosa sana e la si asporta. Se non si
riscontra perdita di fornice i due lembi vanno affrontati e suturati. Altrimenti si applicher sulla ferita una
garza emostatica tenuta in sede con punti a cavaliere ottenendo la rapida epitelializzazione secondaria.
Deformit delle creste edentule: in protesi mobile una sella edentula ottimale per regolarit e spessore
rappresenta la premessa indispensabile per realizzare un manufatto protesico valido. Le deformit delle
creste riconoscono cause diverse: alveolectomia necessaria per estrazioni complicate di radice dentarie,
deficit ossei per gravi parodontopatie ed osteiti, eventi traumatici (sportivi-stradali-balistici). Possiamo
avere:
difetti lievi, risolti con innesti connettivali sub epiteliali;
difetti medi, risolti con innesti a Onlay a spessore totale;
difetti gravi, risolti con utilizzo di materiali alloplastici.

Gli interventi sui tessuti duri comprendo losteoplastica distinta in alveolo plastica, osteovestiboloplastica
ed esostosi.
Nellalveoloplastica lo scopo dellintervento quello di adeguare la forma dellosso alveolare, che residua
dopo unestrazione dentaria, alla forma e alle dimensioni dellosso alveolare circostante per determinare
una condizione anatomica ideale pre-protesica. Gi in fase post-estrattiva la rimozione del setto
intralveolare, la compressione bi digitale ed un punto di sutura a U condizioneranno una cresta ben
modellata.
Losteovestiboloplastica si esegue sui versanti laterali o quando questi siano divergenti rendendo
problematica lesecuzione di una protesi ben aderente o per la presenza di protuberanze ossee che
determinano sottosquadri. Si scolpisce un lembo trapezioidale partendo a tutto spessore dal margine
crestale e praticato un accurato scollamento sottoperiosteo, si visualizza il settore alveolare interessato.
Con una fresa da osso si eliminano i sottosquadri, cercando di raggiungere un certo parallelismo tra i
versanti vestibolari dai due lati opposti che rappresenta la condizione pi favorevole per laderenza della
protesi.
Lesostosi sono sporgenze ossee a lento accrescimento, che possono presentarsi uniche o multiple
localizzate sulla superficie vestibolare del tuber (mascellare superiore) sottoforma di torus palatino o
mandibolare (se localizzato a livello mandibolare), devono essere rimosse qualora conferiscano instabilit
alla protesi. Sono considerate neoformazioni benigne a lento accrescimento rientrando nel quadro delle
disembrioplasie, alterazioni del tessuto osseo di tipo benigno. Il torus palatino rappresentato da una
caratteristica ipertrofia ossea localizzata sulla linea mediana del palato duro, spesso ovalare e bernoccoluta
a larga base di impianto. Va asportato esclusivamente negli edentuli in quando pu interferire con la
chiusura periferica della protesi. Una placca precedentemente preparata su un modello in gesso serve a
proteggere meccanicamente i tessuti dal trauma masticatorio oltre ad impedire la formazione di un
ematoma, ritardante i processi di guarigione.
MARTINA CALOSSO
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Chirurgia orale

FRENULI
I frenuli sono pliche di tessuto mucoso che uniscono le labbra ai processi alveolari e ne limitano i
movimenti, sono costituiti da fibre elastiche e tessuto collageno. Possono essere definiti come formazioni
anatomiche coperte da mucosa non cheratinizzata, costituita da tessuto connettivo elastico con incluse
fibre di collagene e tessuto adiposo.
In base alla localizzazione
possono essere classificati in:
incisivi;
canini;
premolari;
linguali (atti a limitare i
movimenti della lingua).

Frenulo interincisivo.

La presenza di frenuli in caso di gengiva aderente troppo stretta pu causare insorgenza di malattia
parodontale data da:
apertura del solco gengivale;
colonizzazione batterica;
distruzione della papilla.
I frenuli si classificano in congeniti, gi presenti alla nascita, e acquisiti, in seguito a unerrata cicatrizzazione
che ha condotto a questa formazione. I frenuli congeniti si distinguono in:
mediani: localizzati al centro del vestibolo, sia superiore sia inferiore;
laterali: localizzati nel vestibolo a livello dei premolari, sia superiori sia inferiori.
I frenuli acquisiti sono briglie cicatriziali di natura post-traumatica e sono secondari a:
guarigioni anomale secondarie ad estrazione complesse che hanno comportato grande perdita di
materiale osseo e parodontale;
ustioni termiche ed elettriche;
sequele di necrosi tissutale;
traumi balistici.
Linserzione bassa del frenulo si pu prolungare dal lato palatino in direzione della papilla interincisiva
determinando un diastema tra gli incisivi superiori, la bassa inserzione del frenulo o un frenulo voluminoso
sono fonti di instabilit della protesi mobile in quanto viene a mancare lefficacia del sigillo periferico. I
frenuli devono essere rimossi se:
molto evidenti;
associati ad un diastema che sia necessario chiudere ed abbiano una inserzione estesa fino alla papilla
palatale;
rendono difficoltoso lo spazzolamento;
sono in corrispondenza di una recessione gengivale;
interferiscono con apparecchi ortodontici e/o protesici.
Dal punto di vista chirurgico si possono eseguire pi interventi quali una plastica a Z o pi semplicemente
il taglio del frenulo. In questo caso prendo il frenulo e taglio la porzione tenuta dalle pinzette dopodich
suturo la ferita in modo da ridurre la grandezza. Con questa tecnica si lasciano delle fibre connettivali del
labbro a contatto con quelle alveolari con il risultato che spesso si anastomizzino tra loro provocando una
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Chirurgia orale

recidiva. Per prevenire la possibilit di recidive necessario ricoprire tutto con un innesto gengivale libero
(tecnica della frenulectomia a Z).
Per frenulectomia si intende la rimozione completa del frenulo dallapice della sua inserzione fino alla
base, occorre eliminare anche le inserzioni pi profonde a carico del processo alveolare, alcune volte
bisogna rimuovere anche le inserzioni che si estendono a livello della papilla palatale.
La frenulectomia con plastica a Z consiste nelleseguire unincisione della mucosa lungo lasse
longitudinale del frenulo e nella successiva delimitazione dei lembi laterali triangolari, si procede allo
scollamento della mucosa dal sottostante piano osseo. Sar quindi possibile incrociare i due vertici
invertendo la loro posizione, e cio portando in basso il primo e al di sopra il secondo. Occorre fissare
subito con un punto di sutura di due vertici nella nuova sede per poi procedere nella distribuzione dei punti
lungo i margini mucosi affrontati, si realizza cos un allungamento secondo la metodica classica della
plastica a Z.
I vantaggi di questa tecnica consistono in:
non necessario preparare un sito donatore;
la guarigione particolarmente rapida;
il risultato stabile nel tempo;
lintervento rapido e delicato per il paziente.

Il frenulo linguale una banda di tessuto fibroso che da un lato si inserisce sulla superficie ventrale della
lingua, mentre dallaltro in continuit con la superficie linguale della mandibola; tale inserzione conferisce
una ridotta mobilit della lingua con conseguente difficolt nella fonazione e verosimilmente una elevata
predisposizione alla carie (nellambito dei molari) in quanto lautodetersione mandibolare risulta impedita.
In situazioni estreme se il cordone connettivo tra gli incisivi frontali giunge fino al vestibolo pu causare un
diastema, inoltre possibile che si produca un danno parodontale nella parte linguale degli incisivi. Un
raccorciamento del frenulo linguale stato osservato ripetutamente nei pazienti con sclerodermia.

Frenulo linguale corto.

La frenulotomia linguale si esegue in presenza di un frenulo linguale corto, tale da limitare le escursioni
funzionali della lingua. Tale procedura, pi frequentemente eseguita in fase di crescita, pu essere attuata
anche nel soggetto adulto. La tecnica chirurgica prevede una incisione orizzontale del frenulo che sotto
trazione porta alla formazione di una losanga, i lembi mucosi vengono liberati con forbici smusse e suturati
tra loro con punti staccati.