Sezione I

IL PROBLEMA
ORTODONTICO

C A P I T O L O

Malocclusioni e anomalie dentofacciali

nella societ contemporanea

Trattamento ortodontico: evoluzione degli obiettivi

Ortodonzia (ortopedia dentofacciale)
Problemi ortodontici comuni: epidemiologia delle malocclusioni
Perch la malocclusione cos frequente?
Necessit e richiesta di trattamento ortodontico
Necessit di trattamento ortodontico
Richiesta di trattamento ortodontico

TRATTAMENTO ORTODONTICO:
EVOLUZIONE DEGLI OBIETTIVI
Denti affollati, irregolari e protrusi hanno rappresentato
un problema fin dallantichit, tanto che i primi tentativi
di terapia risalgono al 1000 a.C. Apparecchiature ortodontiche primitive e sorprendentemente ben disegnate
sono state portate alla luce in ritrovamenti archeologici
greci ed etruschi.1 Nel periodo di maggior sviluppo dellodontoiatria, tra il XVIII e il XIX secolo, furono descritte da vari Autori numerose apparecchiature per la regolazione dei denti che venivano usate sporadicamente dai
dentisti dellepoca.
Dopo il 1850 furono pubblicati i primi veri testi di ortodonzia, tra cui occorre ricordare quello di Norman
Kingsley, intitolato Deformit orali.2 Kingsley (Fig. 1.1),
che influenz notevolmente lodontoiatria americana nella seconda met del 1800, fu probabilmente il primo a utilizzare forze extraorali per correggere la protrusione dentale. Fu anche un pioniere nel trattamento delle schisi palatali e dei problemi ad esse connessi.
Nonostante limportante contributo di Kingsley e dei
suoi contemporanei, lobiettivo ortodontico rimaneva limitato allallineamento dentale e alla correzione delle proporzioni facciali. Era pertanto riservata poca attenzione allocclusione; le avulsioni rimanevano una pratica comune
per la correzione di molti problemi dentali e tra questi anche quelli di affollamento e disallineamento. In un periodo
in cui una dentatura intatta era una rarit, i dettagli nei rapporti occlusali erano considerati poco importanti.

Solo verso la fine dell800, quando si pose il problema di

eseguire adeguate ricostruzioni protesiche, si rese necessario sviluppare il concetto di occlusione corretta. La possibilit di ottenere delle protesi basandosi sui principi di unocclusione corretta favor lestensione di questi concetti anche alla dentatura naturale. Edward H. Angle (Fig. 1.2), la
cui influenza si fece sentire verso il 1890, contribu in maniera sostanziale allo sviluppo del concetto di occlusione in
una dentatura naturale. Originariamente il suo lavoro era
prevalentemente rivolto alla protesi e questa era la materia
che insegnava presso le facolt di odontoiatria in Pennsylvania e in Minnesota, intorno al 1880. Il suo crescente interesse per locclusione e gli interventi terapeutici volti a ottenere unocclusione corretta lo portarono ad approfondire
le sue conoscenze in campo ortodontico, tanto che oggi
Angle considerato il padre della moderna ortodonzia.
La pubblicazione della classificazione di Angle nel
18903 segn un momento importante nello sviluppo dellortodonzia, non solo perch identificava i principali tipi di
malocclusione, ma perch introduceva la prima chiara e
semplice definizione di occlusione normale in una dentatura naturale. Angle postul che il primo molare superiore la
chiave dellocclusione e che la cuspide mesiovestibolare del
primo molare superiore deve occludere nel solco vestibolare del primo molare inferiore. A suo parere, se esisteva questa relazione molare e i denti erano disposti secondo una
curva armonica, locclusione che ne risultava poteva definirsi normale (Fig. 1.3). Questo postulato, che in 100 anni
di esperienza clinica si dimostrato valido ad eccezione dei
casi di anomalie di dimensione dentale, definiva in modo
brillante e semplice il concetto di occlusione normale.
Angle identific tre classi di malocclusione in base alle
tre possibili relazioni occlusali dei primi molari:
I Classe: relazione dei molari normale, ma linee di
occlusione scorrette per malposizioni dentarie, rotazione o altre cause.
II Classe: molare inferiore posizionato distalmente
rispetto al molare superiore, linee di occlusione non specificate.
III Classe: molare inferiore posizionato mesialmente
al molare superiore, linee di occlusione non
specificate.

CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella societ contemporanea

FIGURA 1.1 Autoritratto di Norman Kingsley. Kingsley, oltre che

dentista di notevole fama, fu scultore e pittore. Egli ricopr la carica di
Preside di facolt alla Scuola di Odontoiatria dellUniversit di New
York.

Si noti che la classificazione di Angle definisce quattro

classi: occlusione normale, malocclusione di I Classe, malocclusione di II Classe, malocclusione di III Classe (Fig.
1.4). Locclusione normale e la malocclusione di I Classe
hanno la stessa relazione molare, ma differiscono nella
posizione dei denti relativamente alla linea occlusale.
Questultima a sua volta pu risultare corretta o alterata
nelle malocclusioni di II e III Classe.
In seguito alla definizione di occlusione normale e di
uno schema delle malocclusioni che comprendeva anche
la linea occlusale, agli inizi del 900 lobiettivo dellortodonzia non fu pi solamente lallineamento dei denti malposizionati, ma divent il trattamento della malocclusione, intesa come ogni deviazione dallo schema occlusale
ideale descritto da Angle. Dal momento che rapporti occlusali corretti richiedevano la presenza di tutti i denti in
entrambe le arcate, il mantenimento di una dentizione intatta divenne un obiettivo fondamentale del trattamento
ortodontico. Pertanto Angle e i suoi seguaci si opposero
fortemente alle estrazioni eseguite per scopi ortodontici.
Enfatizzando il concetto di occlusione dentale, le proporzioni facciali e lestetica passarono in secondo piano. Angle abbandon limpiego di forze extraorali perch riteneva che non fossero necessarie per raggiungere una corretta occlusione.
Col passare del tempo, divenne evidente che anche
uneccellente occlusione era insoddisfacente se raggiunta
a spese delle proporzioni facciali. Oltre a queste implicazioni di carattere estetico, spesso la scelta di non ricorre-

FIGURA 1.2 Edward H. Angle allet di 40 anni, periodo in cui si afferm come specialista. Dal 1905 al 1928 Angle fu direttore di Scuole
di ortodonzia private a St. Louis, New London, Connecticut e Pasadena, California, da cui uscirono coloro che sono considerati i pionieri
dellortodonzia.

Mascellare

Mandibolare

Linea occlusale
FIGURA 1.3 La linea di occlusione rappresentabile con una curva
(curva catenaria) che passa in corrispondenza delle fosse dei molari
superiori e a livello del cingolo dei canini e degli incisivi superiori. La
stessa linea decorre lungo le cuspidi vestibolari e i margini incisali dei
denti inferiori, cosicch, una volta stabilita la posizione dei molari, sono definiti anche i rapporti occlusali e interarcata.

SEZIONE I Il problema ortodontico

Occlusione normale

Malocclusione di II Classe

Malocclusione di I Classe

Malocclusione di III Classe

FIGURA 1.4 Occlusione normale e classi di malocclusione secondo Angle. Allinizio del
900 questa classificazione fu presto ampiamente adottata e tuttora viene riportata nei testi tra gli schemi di classificazione delle malocclusioni.

re alle estrazioni evidenzi problemi nel mantenere stabile una relazione occlusale ottenuta con luso di elastici
pesanti applicati per molto tempo, come suggerivano
Angle e i suoi seguaci. Le estrazioni furono infatti reintrodotte in ortodonzia nel 1930, per ottenere una migliore estetica facciale e per raggiungere una maggiore stabilit occlusale.
Lintroduzione della cefalometria si diffuse dopo la seconda guerra mondiale e diede agli ortodontisti la possibilit di misurare gli spostamenti dei denti e delle basi ossee prodotti dalla crescita e dal trattamento. Questi studi
radiografici evidenziarono come molte malocclusioni di
II e III Classe non fossero dovute solo a malposizioni dentali, ma anche ad alterate relazioni tra i mascellari. Limpiego dellesame cefalometrico sottoline che il trattamento ortodontico poteva influenzare anche la crescita
delle basi ossee. In Europa ebbe un grande sviluppo lortopedia funzionale, che aveva lo scopo di influenzare la
crescita ossea, mentre, nello stesso periodo, negli Stati
Uniti si utilizzavano per questo fine le forze extraorali.
Attualmente, per controllare e modificare la crescita ossea, in tutto il mondo vengono impiegate sia le apparecchiature funzionali che le forze extraorali.
Agli inizi del XXI secolo lortodonzia subisce delle
modifiche rispetto ai decenni precedenti e questi cambiamenti possono esemplificarsi nei seguenti tre diversi modi: (1) si comincia a dare sempre pi importanza allestetica facciale e dentale, mentre ne viene data sempre meno ai
dettagli dellocclusione dentale. Questa tendenza risulta
dallintroduzione della chirurgia ortognatica, che ha reso
possibile la correzione di sproporzioni facciali non trattabili precedentemente, mentre lo sviluppo di tecniche di
immagine computerizzata permette allortodontista di
spiegare meglio al paziente le implicazioni estetiche del
trattamento; (2) i pazienti sono sempre pi coinvolti nel

piano di trattamento: infatti possono scegliere tra le varie

opzioni terapeutiche che le immagini computerizzate
esemplificano chiaramente; non viene pi accettata la figura paternalistica del medico che riferisce esclusivamente il trattamento al quale il paziente dovr sottoporsi. Il
testo di Sarver 4 uscito recentemente descrive molto bene
questa evoluzione; (3) oggigiorno lortodonzia sempre
pi rivolta a pazienti adulti come parte integrante di un
trattamento multidisciplinare che coinvolge altre specialit mediche e odontoiatriche. Lobiettivo non necessariamente ottenere unocclusione dentale ed unestetica
facciale ideali, bens raggiungere le migliori condizioni
possibili per il mantenimento ottimale a lungo termine
della dentatura. La necessit attuale di coordinare lintero
piano di trattamento con altri dentisti riporta lortodonzia
nellodontoiatria generale da cui era stata in passato separata da Angle in poi. Questi tre recenti sviluppi sono presi
in considerazione negli ultimi capitoli di questo volume.
Gli obiettivi dellortodonzia moderna possono essere
riassunti come segue: creare le migliori relazioni occlusali
possibili, ottenere una buona estetica facciale con stabilit
del risultato occlusale raggiunto e mantenimento a lungo
termine, riarmonizzazione della dentatura. I due casi presentati nelle figure da 1.5 a 1.10 dimostrano gli eccellenti
risultati che si possono ottenere con lortodonzia. La definizione corrente di questa disciplina include tali scopi.

Ortodonzia (ortopedia dentofacciale)

Attualmente lortodonzia viene definita dallAssociazione
Americana dei Dentisti come il settore dellodontoiatria
volto alla supervisione, al controllo e alla correzione delle
strutture dentofacciali in fase di crescita e di maturit
(comprendendo le condizioni che richiedono spostamenti
dentali o la risoluzione di malposizioni) attraverso la cor-

CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella societ contemporanea

FIGURA 1.5 Aspetto facciale prima del trattamento (A, B) e visione intraorale (C-F) di un bambino di
12 anni con una malocclusione di II Classe, divisione 1. Il paziente lamentava la protrusione degli incisivi, che creava problemi sia estetici che funzionali. Lesame del profilo facciale mostra che il suo problema principale liposviluppo della mandibola, come spesso accade nei casi di II Classe. Si pu notare anche il deep bite anteriore, causato dalleruzione degli incisivi inferiori contro il palato.

SEZIONE I Il problema ortodontico

FIGURA 1.6 Cambiamento dellaspetto facciale a 14 anni (A, B) e visione intraorale (C, D) dopo il trattamento ortodontico dello stesso paziente della Fig. 1.5. Il ragazzo ha portato una trazione extraorale
sui molari superiori e unapparecchiatura fissa per 26 mesi di trattamento attivo. Si noti il miglioramento dellaspetto facciale e la risoluzione sia delloverjet che delloverbite.

FIGURA 1.7 Sovrapposizione dei tracciati cefalometrici prima e dopo il trattamento per il paziente della Fig. 1.5. Si rilevano la crescita favorevole in basso e avanti della mandibola ed una ridotta crescita in
avanti della maxilla, oltre alla retrazione degli incisivi maxillari, al movimento in avanti dei denti inferiori
e alla eruzione differenziale dei denti posteriori inferiori. Il miglioramento verificatosi durante il trattamento stato ottenuto grazie alla modificazione della crescita avvenuta insieme al movimento dentale.

CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella societ contemporanea

FIGURA 1.8 Aspetto facciale prima del trattamento (A, B) e visione intraorale (C-G) di un adulto di 42 anni che presenta una grave malocclusione
di II Classe e la perdita di elementi dentari causata dalla carie, dai problemi parodontali e dal trauma sulla mucosa palatale generato dallapprofondimento del morso. La richiesta principale del paziente era quella di riavere gli incisivi centrali superiori e prevenire la perdita di tutti gli altri denti;
inoltre sperava anche di migliorare la funzione e lestetica facciale. Era disponibile ad intraprendere qualsiasi tipo di trattamento parodontale, ortodontico, chirurgico e protesico.

SEZIONE I Il problema ortodontico

FIGURA 1.9 Aspetto facciale dopo il trattamento (A, B) dello stesso paziente della Fig. 1.8 allet di 44 anni; rapporti occlusali appena prima (C) e
subito dopo (D) la chirurgia ortognatica che ha permesso lavanzamento mandibolare; aspetto intraorale delle relazioni dentali raggiunte dopo lortodonzia, la protesi fissa superiore e la protesi parzialmente rimovibile inferiore (E-I).

CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella societ contemporanea

FIGURA 1.11 Il disallineamento degli incisivi in genere evidenziato

dallindice di irregolarit, inteso come la somma delle distanze in millimetri tra i denti a livello dei loro punti di contatto ideali.

FIGURA 1.10 Sovrapposizione dei tracciati cefalometrici che evidenziano il cambiamento della posizione mandibolare prodotto dalla chirurgia per il paziente delle Figg. 1.8 e 1.9. Si rileva che la mandibola
ha ruotato in avanti e in basso migliorando sia la posizione anteroposteriore (a-p) che verticale del mento e fornendo uno spazio verticale
adeguato per la riabilitazione protesica.

rezione dei rapporti dentodentali e dentoscheletrici con

lapplicazione di forze e/o la stimolazione e il ridirezionamento di forze funzionali nellambito del complesso craniofacciale. Le maggiori responsabilit in ortodonzia riguardano la diagnosi, la prevenzione, lintercettamento e
il trattamento delle malocclusioni dentali e scheletriche,
la scelta, lapplicazione e il controllo delle apparecchiature funzionali, il raggiungimento e il mantenimento di corrette relazioni occlusali e di unarmonia estetica del complesso craniofacciale.5

PROBLEMI ORTODONTICI COMUNI:

EPIDEMIOLOGIA DELLE MALOCCLUSIONI
Quella che Angle defin unocclusione normale dovrebbe essere pi propriamente definita ideale, specialmente quando le regole di Angle sono applicate rigidamente. Infatti raro riscontrare in natura denti perfettamente intercuspidati lungo una linea occlusale regolare.
Per molti anni gli studi epidemiologici sulle malocclusioni rimasero in disaccordo sul grado di variabilit da consi-

derarsi entro i limiti della norma. Tra il 1930 e il 1965 gli

studi sullincidenza delle malocclusioni nella popolazione
statunitense diedero risultati variabili dal 35 al 95%. Questa grande variabilit di risultati derivava in gran parte dal
diverso concetto di normalit che ciascun ricercatore aveva applicato nello studio del campione. La discordanza di
tali risultati era giustificata anche dal fatto che la classificazione di Angle non forniva una descrizione ben dettagliata dei rapporti occlusali, tale da permettere di effettuare studi epidemiologici.
Negli anni 70 furono condotti diversi studi epidemiologici, da parte di gruppi universitari e altri gruppi patrocinati dallamministrazione pubblica; questi fornirono un
quadro pi preciso e attendibile della prevalenza dei vari
tipi di malocclusione in tutto il mondo. Negli Stati Uniti
la Division of Health Statistics of U.S. Public Health Service (USPHS) fece due indagini su larga scala, riguardanti
bambini tra i 6 e gli 11 anni nel periodo dal 1963 al 1965 e
giovani tra i 12 e i 17 anni nel periodo dal 1969 al 1970.6, 7
Nellambito di unindagine nazionale su larga scala riguardo ai problemi di salute nella popolazione statunitense dal 1989 al 1994, la National Health and Nutrition
Estimates Survey III (NHANES III) fornisce una nuova
stima delle malocclusioni. Questo studio, condotto su
14.000 individui, stato effettuato statisticamente per fornire una stima valida per circa 150 milioni di persone su un
campione razziale/etnico e di et. I dati ottenuti forniscono informazioni recenti per i bambini e i giovani statunitensi e la prima raccolta di dati utili per gli adulti, con valutazioni distinte per i maggiori gruppi razziali/etnici.8, 9
Le malocclusioni valutate dal NHANES III comprendono: lindice di disallineamento, che una misura del
grado di allineamento degli incisivi (Fig. 1.11); la prevalenza del diastema mediano > 2 mm (Fig. 1.12) e la prevalenza dei crossbite posteriori (Fig. 1.13); inoltre vengono misurati loverjet (Fig. 1.14) e loverbite/openbite

10

SEZIONE I Il problema ortodontico

Overbite

FIGURA 1.12 Uno spazio tra denti adiacenti definito diastema. Il

diastema mediano maxillare piuttosto frequente, specialmente nel
periodo della dentizione mista; qualora sia maggiore di 2 mm difficilmente si chiude spontaneamente con la crescita successiva.

Open bite

FIGURA 1.15 Loverbite definito come una sovrapposizione degli

incisivi in senso verticale. Normalmente il margine incisale inferiore
contatta la superficie linguale dellincisivo superiore in corrispondenza
o sopra il cingulum (normalmente sussiste un overbite di 1-2 mm).
Nellopen bite non c sovrapposizione in senso verticale e la separazione in tale senso misurabile.

FIGURA 1.13 Il crossbite posteriore si verifica quando i denti postero-superiori sono disposti lingualmente rispetto ai corrispondenti inferiori, come nel bambino di questa figura. Questa condizione di crossbite posteriore riflette unarcata dentale maxillare rastremata, ma pu
verificarsi anche per altri motivi.

Overjet

FIGURA 1.14 Loverjet definito come una sovrapposizione degli incisivi in senso orizzontale. Normalmente gli incisivi sono a contatto,
con i superiori davanti a quelli inferiori di una quantit pari allo spessore dei margini incisali (un rapporto incisale corretto prevede un
overjet di 2-3 mm). Se gli incisivi inferiori si trovano davanti a quelli superiori, questa condizione si chiama overjet negativo, overjet inverso
o crossbite anteriore.

(Fig. 1.15). Loverjet, che riflette la relazione molare di II

e III Classe di Angle, pu essere misurato in modo pi
preciso in uno studio epidemiologico della relazione molare, che per questo non viene evidenziata direttamente.
I dati recenti per queste malocclusioni nei bambini
(et da 8 a 11 anni), nei giovani (et da 12 a 17 anni) e negli
adulti (et da 18 a 50 anni) della popolazione statunitense,
rilevati dal NHANES III, sono mostrati nelle Tabelle 1.1
e 1.2 e vengono schematizzati graficamente nelle Figure
da 1.16 a 1.19.
Si pu notare che poco pi della met dei bambini di
et compresa tra 8 e 11 anni ha gli incisivi ben allineati. La
parte restante presenta invece vari gradi di disallineamento e affollamento. La percentuale di individui che presentano un allineamento dentale ottimale decresce nella fascia di et tra 12 e 17 anni, periodo in cui erompono gli ultimi denti permanenti; poi rimane pressoch stabile nellarcata superiore, mentre peggiora in quella inferiore
nella categoria degli adulti; solo il 34% di questi ultimi
possiede incisivi inferiori ben allineati.
Quasi il 15% degli adolescenti e degli adulti ha incisivi
molto disallineati, perci per allinearli sarebbe necessaria
una maggior espansione darcata o lestrazione di alcuni
elementi dentari. Nei bambini spesso presente un ampio
spazio tra gli incisivi centrali superiori (definito diastema
della linea mediana); precisamente nel 26% si ha un diastema maggiore di 2 mm. Sebbene questo spazio tenda
successivamente a chiudersi, pi del 6% dei giovani e de-

11

CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella societ contemporanea

TABELLA 1.1

Percentuale della popolazione degli Stati Uniti con affollamento/malallineamento degli incisivi.
Popolazione totale raggruppata per et
Et 8-11

Et 12-17

Et 18-50

Indice di irregolarit
Max

Mand

Max

Mand

Max

Mand

0-1 [ideale]
2-3 [lieve affollamento]
4-6 [medio]
7-10 [grave]
> 10 [estremo]

52,7
25,3
13,3
6,2
2,5

54,5
25,0
15,9
3,5
1,2

42,3
26,8
18,4
9,4
3,2

43,7
25,2
18,5
8,9
3,6

43,2
26,5
19,7
8,0
2,7

33,7
27,3
23,3
11,4
4,3

Diastema mediano > 2 mm

26,4

6,6

6,4

Gruppi etnici/razziali in rapporto allet

Bianchi

Neri

Ispanico

Totale

Indice di irregolarit
0-1 [ideale]
2-3 [lieve affollamento]
4-6 [medio]
7-10 [grave]
> 10 [estremo]
Diastema mediano > 2 mm

Max

Mand

Max

Mand

Max

Mand

Max

Mand

43,8
26,3
19,1
8,0
2,8

35,6
26,9
22,6
10,8
4,6

48,1
27,0
15,7
6,7
2,5

45,6
27,2
17,1
7,2
3,0

35,9
26,5
22,5
12,1
3,0

38,8
23,0
23,8
9,6
4,8

44,0
26,4
18,8
8,0
2,8

37,1
26,8
21,9
10,3
3,9

7,0

18,9

6.7

8,5

Dati da NHANES III

TABELLA 1.2

Percentuale della popolazione degli Stati Uniti con discrepanze del contatto occlusale.

Crossbite posteriore
Overjet (mm)
Classe II
> 10
7-10
5-6
3-4

[estremo]
[severo]
[moderato]
[lieve]

Ideale
1-2

8-11*

12-17*

18-50*

Bianco**

Nero**

Ispanico**

Totale

7,1

8,8

9,5

9,1

9,6

7,3

9,1

0,2
3,4
18,9
45,2

0,2
3,5
11,9
39,5

0,4
3,9
9,1
37,7

0,3
3,8
10,1
38,0

0,4
4,3
11,8
39,8

0,4
2,2
6,5
49,0

0,3
3,8
10,6
38,8

29,6

39,3

43,0

42,4

35,6

33,6

41,1

Classe III
0
1a2
3a4
>4

[lieve]
[moderato]
[severo]
[estremo]

2,2
0,7
0,0
0,0

4,6
0,5
0,6
0,0

4,8
0,7
0,2
0,1

4,1
0,5
0,2
0,1

6,1
1,5
0,4
0,1

6,7
0,9
0,4
0,3

4,5
0,6
0,3
0,2

Overbite (mm)
Open bite
>4
3a4
0a2

[estremo]
[severo]
[moderato]

0,3
0,6
2,7

0,2
0,5
2,8

0,1
0,5
2,7

0,1
0,4
2,4

0,7
1,3
4,6

0,0
0,0
2,1

0,1
0,5
2,7

40,2

45,0

49,0

45,5

56,4

56,5

47,5

36,2
18,8
1,2

34,7
15,5
1,3

32,5
13,4
1,8

34,0
15,7
1,9

28,5
7,5
0,9

32,6
8,7
0,0

33,1
14,2
1,7

Ideale
0-2
Deep bite
3-4
5-7
>7
Dati da NHANES III
* Tutti i gruppi etnici/razziali.
** Tutte le et.

[moderato]
[severo]
[estremo]

12

SEZIONE I Il problema ortodontico

II Classe
Mascellare
Mandibolare

40
30
20
10

Percentuale della popolazione

Percentuale della popolazione

50

Ideale

III Classe

40
30
20
10
0

0
0a1
Ideale

2a3
Lieve

4a6
Medio

7 a 10
Grave

>10 mm
Estremo

>10
7 a 10 5 a 6
Estremo Grave Medio

3a4
Lieve

1a2

0
Lieve

21 a22 23 a24 >24 mm

Medio Grave Estremo

Irregolarit degli incisivi (mm)

Overjet (mm)

FIGURA 1.16 Irregolarit incisale nella popolazione statunitense,

1989-1994. Un terzo della popolazione presenta incisivi moderatamente disallineati o affollati e circa il 15% ha un affollamento grave ed
estremo.

FIGURA 1.17 Overjet (II Classe) e overjet negativo (III Classe) nella
popolazione statunitense, 1989-1994. Solo un terzo della popolazione
presenta un rapporto incisale ideale in senso anteroposteriore, mentre
un altro terzo della popolazione ha un overjet solo moderatamente aumentato. Laumento delloverjet che si accompagna ad una malocclusione di II Classe molto pi frequente delloverjet negativo, tipico di
una malocclusione di III Classe.

Open bite

Ideale

Deep bite

Percentuale della popolazione

50
40
30
20
10
0

>24
24 a23
Estremo Grave

22 a 0
Medio

0a2

3a4
Medio

5a7
Grave

> 7 mm
Estremo

Sovramorso incisivi (mm)

Percentuale della popolazione

60

Allineamento ideale

50

40

Arcata mandibolare

30

Affollamento grave

20

Overjet eccessivo

10

Open bite

0
8-11

12-17

18-50

Gruppi di et

FIGURA 1.18 Relazione di open bite/deep bite nella popolazione

statunitense, 1989-1994. La met della popolazione presenta un rapporto verticale ideale degli incisivi. Il deep-bite molto pi frequente
dellopen bite ed i rapporti occlusali in senso verticale variano molto
tra i diversi gruppi razziali (v. Tab. 1.2).

FIGURA 1.19 Variazioni nella prevalenza del tipo di malocclusioni

evidenziate dallinfanzia allet adulta, negli Stati Uniti, 1989-1994. Si
pu chiaramente notare come la percentuale del disallineamento incisale sia aumentata, mentre quella di overjet gravi sia diminuita; entrambi gli andamenti sono legati alla crescita mandibolare.

gli adulti manterr un diastema evidente. I neri hanno una

probabilit pi che doppia di presentare un diastema mediano rispetto ai bianchi o agli ispanici (p > 0,001).
I crossbite posteriori riflettono alterazioni di spazio
sul piano trasversale rispetto allocclusione ideale; gli
overjet, anche quelli negativi, indicano alterazioni in senso anteroposteriore definite come II Classe/III Classe;
loverbite/open bite indica deviazioni dalla norma in senso verticale. Come mostra la Tabella 1.2, i crossbite poste-

riori sono piuttosto rari a qualsiasi et. Loverjet di 5 mm o

pi, che viene considerato come una malocclusione di II
Classe di Angle, si manifesta nel 23% dei bambini, nel
15% dei giovani e nel 13% degli adulti. Loverjet negativo, indicativo di una III Classe, molto meno frequente,
infatti si verifica solo nell1% dei bambini statunitensi e
aumenta lievemente nei giovani e negli adulti. Gravi malocclusioni di II e III Classe al limite della possibilit di
correzione con la sola ortodonzia, colpiscono circa il 4%

CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella societ contemporanea

della popolazione, in cui le II Classi sono le pi frequenti.

Entrambe le II e III Classi hanno una maggior prevalenza
negli ispanici che nei bianchi e nei neri (p > 0,03).
Alterazioni verticali rispetto alloverbite ideale, che
0-2 mm, sono meno frequenti negli adulti rispetto ai bambini, ma si verificano comunque in met della popolazione
adulta, di cui una grande maggioranza ha overbite davvero
eccessivi. Gravi deep bite (overbite 5 mm) si trovano in
quasi il 20% dei bambini e nel 13% degli adulti, mentre
open bite (overbite negativi > 2 mm) si verificano in meno dell1%. Ci sono notevoli differenze tra i gruppi razziali/etnici nelle relazioni dentali in senso verticale. Un grave
deep bite ha unincidenza doppia nei bianchi rispetto ai
neri o agli ispanici (p < 0,001), mentre lopen bite > 2 mm
5 volte pi frequente nei neri rispetto ai bianchi o agli
ispanici (p < 0,001). Quanto sopra descritto riflette sicuramente le diverse proporzioni craniofacciali dei gruppi della popolazione nera (v. Cap. 5 per una spiegazione pi dettagliata). I neri, oltre ad avere una pi alta incidenza di
problemi sagittali, hanno una maggior prevalenza di alterazioni verticali, insieme ai bianchi, rispetto agli ispanici.
Dai dati rilevati interessante calcolare come il campione
utilizzato si distribuisce in percentuale nelle quattro classi
descritte da Angle. Secondo questa classificazione, il 30%
presenta unocclusione normale; le malocclusioni di I
Classe (50-55%) rappresentano il gruppo pi numeroso in
ordine di frequenza, seguono le malocclusioni di II Classe
(15-20%), mentre quelle di III Classe sono presenti in piccola percentuale (meno dell1%).
logico aspettarsi che lincidenza e la distribuzione
dei vari tipi di malocclusione varino in funzione di fattori
razziali, nazionali ed etnici. La differenza di proporzioni
verticali tra bianchi e neri gi stata riportata. Sebbene i

13

dati disponibili non siano cos estesi come per le popolazioni americane, appare chiaro che le malocclusioni di II
Classe sono prevalenti nei bianchi, soprattutto in quelli di
origine nord-europea (per esempio, in Danimarca il 25%
dei bambini presenta un rapporto di II Classe), mentre le
III Classi prevalgono nelle popolazioni orientali (3-5% in
Giappone, circa il 2% in Cina, con un 2-3% di pseudo-III
Classi, dette anche crossbite anteriore da scivolamento
per le interferenze sugli incisivi10). Le popolazioni africane non sono certo omogenee ma, date le differenze tra
bianchi e neri negli Stati Uniti, sembra probabile che le
III Classi e gli open bite siano pi frequenti tra gli Africani rispetto agli Europei, mentre i deep bite sono pi rari.

PERCH LA MALOCCLUSIONE
COS FREQUENTE?
Sebbene la malocclusione si manifesti nella maggior parte
della popolazione, ci non significa che sia una condizione normale. I resti scheletrici dei ritrovamenti archeologici dimostrano che lattuale frequenza della malocclusione molto superiore a quella di 1000 anni fa. Laffollamento e il disallineamento dentale erano abbastanza rari
fino a epoche relativamente recenti,11 anche se non sconosciuti (Fig. 1.20). Visto che la mandibola tende a separarsi dal resto del cranio quando i resti scheletrici rimangono seppelliti per molto tempo, risulta pi agevole esaminare il grado di allineamento dentale, piuttosto che i
rapporti occlusali. I reperti scheletrici attualmente a disposizione dimostrano che locclusione dei membri di uno
stesso gruppo tende al rapporto di III Classe, meno fre-

FIGURA 1.20 Arcate dentali inferiori di esemplari di Neanderthal, provenienti dalla caverna di Krapina in
Yugoslavia e risalenti circa a 100.000 anni fa. (A) Si noti il buon allineamento in questo esemplare. (B) Si osservi laffollamento e il disallineamento in questo esemplare, il quale aveva i denti pi larghi tra tutti quelli riscontrati tra i resti scheletrici di circa 80 individui. (Da Wolpoff W.H.: Paleoanthropology. New York, 1980,
Alfred A. Knopf.)

14

SEZIONE I Il problema ortodontico

mm2

DIMENSIONI DEI DENTI NEL PASSATO E NEL PRESENTE

Qafzeh
Neanderthal
Inglesi

Categorie di denti
FIGURA 1.21 La diminuzione generalizzata della dimensione dei denti umani si pu
ben evidenziare dal confronto tra le dimensioni dentali rilevate dai siti antropologici a
Qafzeh, datati 100.000 anni fa, con i denti di esemplari di Neanderthal risalenti a
10.000 anni fa e con i denti della popolazione moderna. (Ridisegnata da Kelly M.A.,
Larsen C.S. (eds.): Advances in dental anthropology, New York, 1991, Wiley-Liss.)

quentemente a quello di II Classe. Scoperte simili sono tipiche delle popolazioni interessate solo marginalmente
dallo sviluppo proprio delle societ moderne: laffollamento e il disallineamento non sono frequenti, mentre la
maggior parte degli individui presenta discrepanze in senso anteroposteriore o trasverso; per esempio si riscontrata una tendenza alla III Classe negli abitanti delle isole
del Pacifico del Sud12 o al crossbite vestibolare negli aborigeni australiani (occlusione X).13
Sebbene 1000 anni siano un tempo lungo per una singola vita umana, tuttavia un tempo molto breve in una
prospettiva evoluzionistica. Nel corso dellevoluzione,
documentata dai fossili, durata migliaia di anni, si sono
verificate una diminuzione del numero e delle dimensioni dei denti e una riduzione della grandezza delle mascelle. Per esempio, stata rilevata una costante diminuzione
della dimensione dei denti anteriori e posteriori negli ultimi 100.000 anni (Fig. 1.21). Il numero dei denti presenti nei primati si ridotto rispetto al modello caratteristico dei mammiferi (Fig. 1.22). Il terzo incisivo e il terzo
premolare sono scomparsi, cos come il quarto molare.
Attualmente si verificano con una certa incidenza le agenesie del terzo molare, del secondo premolare e dellincisivo laterale e ci sta a indicare una loro tendenza a scomparire. Rispetto alle popolazioni primitive, luomo moderno presenta mascelle molto meno sviluppate.

facile comprendere come la progressiva diminuzione delle dimensioni delle mascelle, se non accompagnata da una corrispondente riduzione del numero e della
forma dei denti, pu essere causa di affollamento e disallineamento. meno facile capire perch questo disallineamento aumentato cos improvvisamente in tempi recenti, ma sembra legato al passaggio dalla societ primitiva
prevalentemente agricola a quella moderna urbana.
Le malattie cardiovascolari e le patologie connesse aumentano rapidamente nella popolazione sana che lascia la
vita contadina per vivere in citt, assumendo tutti gli aspetti della civilizzazione che seguono. Lipertensione, le malattie cardiache, il diabete e molte altre patologie sono pi
frequenti nei paesi sviluppati rispetto a quelli sottosviluppati, tanto da essere definite malattie della civilizzazione.
Esistono prove dellaumento della malocclusione allinterno di popolazioni che si sono trasferite dai villaggi
rurali alla citt. Corrucini, per esempio, ha riscontrato una
maggior frequenza di affollamento dentale, crossbite posteriori e discrepanze di segmenti buccali in giovani che vivono nelle citt rispetto a quelli delle aree rurali del Punjabi, nel Nord dellIndia.14 Si pu dedurre che la malocclusione unaltra caratteristica soggetta a peggiorare con
il cambiamento delle abitudini alimentari nella vita moderna che, a seguito della diffusione di cibi sempre pi morbidi, richiede un minor utilizzo dellapparato masticatorio.

CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella societ contemporanea

15

Mammiferi
primitivi
Proscimmie
Scimmie
antropomorfe
Uomo
FIGURA 1.22 Nellevoluzione dei primati si verificata una riduzione del numero e delle dimensioni dei denti.
Attualmente nella razza umana i terzi molari sono spesso mancanti e ci rappresenta unulteriore riduzione in atto; la
relativa frequenza delle agenesie degli incisivi laterali e dei secondi premolari sta a indicare una nuova tendenza evolutiva.

Nelle popolazioni primitive unottima funzionalit

mandibolare e dentale erano indispensabili per sopravvivere e riprodursi. Infatti un apparato masticatorio efficiente era essenziale per mangiare cibi crudi, parzialmente cotti o di origine vegetale. Per esempio, osservando un
aborigeno australiano che usa ogni muscolo della parte
superiore del corpo per strappare un pezzo di carne di
canguro quasi cruda, si evidenzia in maniera eclatante come sia diminuita la richiesta di efficienza dellapparato
masticatorio nelle popolazioni civilizzate (Fig. 1.23).
Laffermazione che il cambiamento della funzione articolare possa aver causato un incremento dellincidenza delle malocclusioni messa in dubbio dal fatto che anche la carie dentale e le parodontopatie, molto rare con la dieta primitiva, sono aumentate da quando si sono modificate le
abitudini alimentari. Le patologie dentali che ne derivano
rendono difficile stabilire quale sarebbe stata locclusione
senza una perdita precoce di elementi dentali, gengiviti e
problemi parodontali. Laumento delle malocclusioni nei
tempi recenti sicuramente correlato allo sviluppo della civilizzazione moderna, ma arduo dimostrare che una riduzione della dimensione mandibolare sia dovuta ad una
atrofia da ridotta funzione della stessa o, con probabilit
ancora minori, a disturbi legati allo stress. Nonostante sia
difficile individuare la causa precisa di ogni specifica malocclusione, sono note, in generale, le diverse possibilit
eziologiche (discusse in dettaglio nel Cap. 5).
Che differenza fa avere o no una malocclusione? Consideriamo ora quando necessaria la terapia ortodontica.

NECESSIT E RICHIESTA
DI TRATTAMENTO ORTODONTICO
Necessit di trattamento ortodontico
Denti protrusi, irregolari o in occlusione scorretta possono causare al paziente tre tipi di problemi: (1) problemi
psicosociali correlati allestetica dentofacciale; (2) problemi funzionali, inclusa la difficolt nei movimenti maxillari

FIGURA 1.23 Fotogrammi del filmato di un aborigeno australiano

mentre mangia carne di canguro cucinata nel modo tipico. Si noti lattivazione muscolare non solo della faccia, ma anche della regione del
collo e del cingolo scapolare. (Per gentile concessione di M.J. Barrett.)

(dolore o incoordinazione muscolare), disturbi delle articolazioni temporomandibolari, problemi di masticazione,

deglutizione o fonazione; (3) maggiore suscettibilit ai
traumi, ai problemi parodontali, deterioramento dentale
correlato alla malocclusione.

16

SEZIONE I Il problema ortodontico

Problemi psicosociali. Negli ultimi anni numerosi studi

hanno confermato che le gravi malocclusioni talvolta possono costituire un handicap sociale. La tipica caricatura di
un individuo considerato poco brillante include, tra laltro,
denti molto protrusi. Un buon allineamento dentale e un
sorriso piacevole creano reazioni positive nelle relazioni sociali a ogni livello, mentre denti protrusi o irregolari spesso
generano reazioni negative.15,16 Laspetto estetico, per
esempio, pu creare differenze nelle aspettative degli insegnanti e quindi nei progressi scolastici degli studenti, nelle
offerte di impiego e nella competizione per trovare un partner. I test di reazione psicologica individuale, ottenuti mostrando fotografie di diverse bocche, dimostrano che non
esistono grosse differenze di tipo culturale. Un sorriso piacevole per gli americani viene giudicato tale anche in Australia e nella ex Germania dellEst, mentre una condizione
dentale che negli Stati Uniti viene associata a un certo handicap sociale ha la stessa valenza in altri contesti culturali.17
Gli incisivi protrusi sono considerati responsabili di
un aspetto poco attraente anche allinterno di gruppi di
popolazione dove la maggior parte degli individui presenta denti protrusi ma di minore entit.18
Non esistono dubbi su come laspetto del sorriso possa
influenzare in modo anche rilevante ladattamento sociale
di un individuo. Ci indirizza il concetto di malocclusione handicappante in un ambito pi ampio e importante.
Se il modo di interagire di un soggetto con altri individui
condizionato costantemente dallaspetto dei suoi denti,
lhandicap che ne deriva tuttaltro che trascurabile.
interessante notare come langoscia psicologica,
causata da condizioni di deturpamento dentale o facciale,
non sia direttamente proporzionale alla gravit anatomica
del problema. Un individuo severamente penalizzato
esteticamente gi si aspetta, in un certo senso, una costante risposta negativa al proprio difetto. Un soggetto con un
problema apparentemente meno grave (per esempio un
mento accentuato o incisivi disallineati) a volte trattato
in modo diverso per questo suo difetto e altre volte no.
Sembra che sia pi facile accettare un proprio difetto se le
risposte da questo provocate negli altri sono costanti anzich variabili. Reazioni impreviste provocano ansia e possono avere effetti deleteri.19 Limpatto di un difetto fisico
su un individuo, inoltre, pu essere fortemente influenzato dal grado di autostima (cio da quanto una persona si
consideri positivamente o negativamente). Ne consegue
che un difetto anatomico di un certo grado pu anche non
avere gravi conseguenze in un individuo, mentre pu costituire un grave problema per un altro.20
Appare evidente che il motivo principale che induce le
persone a ricercare un trattamento ortodontico quello di
ridurre le limitazioni psicosociali legate al proprio aspetto
facciale e dentale: di conseguenza, non si tratta esclusivamente di un problema cosmetico.
Funzione orale. Una malocclusione severa pu compromettere tutti gli aspetti della funzione orale. Alcuni

soggetti adulti con gravi problemi occlusali spesso affermano di avere grandi difficolt masticatorie che in gran
parte scompaiono al termine del trattamento ortodontico.21 ovvio che denti malposizionati possono rappresentare un handicap funzionale, ma non ci sono prove attendibili per valutare la capacit masticatoria n metodi
obiettivi per misurare lo svantaggio funzionale secondario alla malocclusione in grado di fornire una base pi
scientifica alla necessit del trattamento ortodontico.
Tuttavia una nuova possibilit in tal senso, adesso, sembra
essere data dalla valutazione dellefficienza masticatoria
attraverso filmati di compiti masticatori standard.22
La malocclusione pu comportare alterazioni della deglutizione, che si adatta alle limitazioni presenti. Inoltre,
pu essere difficile o impossibile produrre certi suoni in
presenza di gravi malocclusioni (v. Cap. 6) e la logopedia
spesso necessita di una terapia ortodontica preliminare
per essere efficace. Anche malocclusioni meno gravi possono rendere difficile la masticazione, la deglutizione e la
fonesi, non a tal punto da renderne impossibile la funzione, ma da richiedere comunque una compensazione fisiologica allirregolarit anatomica. Per esempio, ogni individuo si serve di una serie di colpi masticatori per rendere
il cibo adatto ad essere ingerito; cos, gli individui la cui
masticazione meno efficiente a causa di una malocclusione necessitano di uno sforzo maggiore per ottenere comunque cibi meno triturati prima di essere inghiottiti. Similmente, quasi tutti possono articolare le proprie basi
ossee in modo da ottenere una adeguata relazione labiale
per parlare, perci si riscontrano raramente distorsioni
del linguaggio, nonostante, a volte, siano compiuti sforzi
eccessivi per parlare correttamente. Dato che sono stati
sviluppati nuovi metodi per valutare quantitativamente
questo tipo di adattamento funzionale, probabile che
leffetto prodotto dalle malocclusioni sulla funzione verr
apprezzato sempre di pi rispetto a quanto non sia stato
fatto in passato.
Il rapporto tra la malocclusione e ladattamento funzionale tipico delle disfunzioni temporomandibolari, che
si accompagnano generalmente a dolore intra e periarticolare, stato meglio chiarito ultimamente rispetto a pochi anni fa.23 Nelle disfunzioni temporomandibolari, talvolta, il dolore pu essere imputato a modificazioni patologiche delle articolazioni, anche se pi spesso correlabile a una condizione di fatica o di spasmo muscolare. Il
dolore muscolare quasi sempre determinato da una costante postura anteriore o laterale della mandibola o da
abitudini viziate, quali il serramento e il digrignamento
dei denti (bruxismo), che si generano in risposta a situazioni di stress. Leccessiva attivazione muscolare determinata dal bruxismo o dal serramento pu comparire sia di
giorno che durante il sonno.
Alcuni dentisti hanno suggerito che anche piccole imperfezioni occlusali possono favorire queste abitudini. Se
ci fosse vero, sarebbe necessario perfezionare locclusione di ogni individuo per prevenire lo sviluppo di dolore

CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella societ contemporanea

FIGURA 1.24 Incisivo centrale superiore fratturato in una ragazza di

10 anni. Quando gli incisivi sono protrusi esiste una probabilit su tre
di subire danni da trauma su tali denti; la maggior parte di questi incidenti si verifica durante le normali attivit quotidiane, non durante attivit sportive.

muscolare facciale. Dato che le persone affette da una lieve malocclusione (50-75% della popolazione) sono molto
pi numerose di quelle con disfunzioni temporomandibolari (5-30% a seconda dei sintomi esaminati), sembra alquanto improbabile che imperfezioni occlusali isolate
possano causare uniperattivazione della muscolatura orale.24 In genere tale alterazione legata a una particolare
reazione allo stress. Alcuni individui con occlusione inadeguata non presentano dolore muscolare sotto stress, ma
sviluppano sintomi a carico di altri organi. Per esempio,
assai rara lassociazione di colite ulcerosa (malattia indotta
da stress) e disfunzioni temporomandibolari. Esistono tipi
di malocclusione (specialmente crossbite posteriori con
deviazione in chiusura) che, a differenza di altri, sono correlabili a problemi articolari,23 ma gli indici di correlazione non superano mai lo 0,3-0,4. Questo significa che nella
maggior parte dei pazienti non c connessione tra malocclusione e disturbi temporomandibolari (TMD).
Daltra parte, se un paziente risponde alle situazioni di
stress con unaumentata attivit della muscolatura orale,
unocclusione scorretta pu rendere il problema pi grave
e difficile da controllare. Pertanto, se una malocclusione
si associa a dolore e spasmo dei muscoli masticatori, pu
necessitare di un trattamento ortodontico in aggiunta ad
altre terapie volte a risolvere il dolore muscolare. Quando
invece larticolazione temporomandibolare interessata
da un processo patologico, la terapia ortodontica non
sempre pu favorire ladattamento del paziente con una
funzione articolare ormai alterata (v. Cap. 20).
Rapporti con traumi e malattie dentali. La malocclusione, in particolare se caratterizzata da incisivi superiori
protrusi, pu aumentare la probabilit di un trauma dentale (Fig. 1.24). Esiste circa una possibilit su tre che un
bimbo con una malocclusione di II Classe non trattata subisca un trauma agli incisivi superiori, con esiti di frattura accompagnati o meno da devitalizzazione pulpare.25
Il trattamento precoce delle malocclusioni di II Classe riduce quindi la possibilit di traumi di questo genere

17

(v. Cap. 8). Un overbite eccessivo, tale da portare gli incisivi inferiori a contatto della mucosa palatale, pu causare un danno significativo a livello tissutale con possibile perdita degli incisivi superiori. Inoltre un grave overbite pu determinare un deterioramento rilevante degli
incisivi.
Appare ovvio che la malocclusione, rendendo pi difficoltosa ligiene e aumentando la predisposizione ai traumi
occlusali, pu contribuire a creare problemi di deterioramento dentale o parodontale. Tuttavia i dati pi recenti
indicano che la malocclusione ha pochissima influenza
sulle malattie dentali e delle strutture di supporto. La motivazione e la volont individuale influenzano la qualit
delligiene molto pi dellallineamento dentale e la presenza o lassenza di placca sono le principali responsabili
della salute dei tessuti duri e molli della bocca. Negli individui con maggior predisposizione alla carie e con una
malocclusione, una buona igiene orale pu annullare lo
svantaggio legato alla tendenza a sviluppare la carie stessa.26 Infine il trauma occlusale, in passato considerato importante nello sviluppo della malattia parodontale, attualmente riconosciuto come un fattore eziologico secondario e non primario.27
Due studi condotti alla fine degli anni 70, in cui vennero esaminati numerosi soggetti a distanza di 10-20 anni da
un trattamento ortodontico, misero in luce i rapporti tra
malocclusione e salute orale.28, 29 In entrambi gli studi furono messi a confronto soggetti trattati ortodonticamente
con soggetti della medesima et non trattati: i due gruppi
mostravano una condizione parodontale simile, nonostante fossero migliori le caratteristiche occlusali del primo
gruppo. Esisteva una leggera correlazione tra malocclusione non trattata e comparsa di una grave patologia parodontale in et pi avanzata. Pertanto non fu possibile dimostrare un effetto benefico da parte del trattamento ortodontico
sulla salute parodontale futura, come invece ci si poteva
aspettare se la malocclusione fosse stata considerata una
causa principale della comparsa di problemi parodontali.
Pazienti sottoposti a trattamento ortodontico sembrano necessitare, in seguito, di maggiori cure parodontali rispetto a soggetti non trattati. Per questo stato ipotizzato
che un trattamento ortodontico possa predisporre a una
successiva malattia parodontale. In realt questi studi a
lungo termine non hanno evidenziato alcuna associazione
tra occlusione e malattia parodontale: pertanto non stato dimostrato che il trattamento ortodontico possa causare in seguito problemi parodontali. Lassociazione tra
trattamento ortodontico e malattia parodontale sembra
essere pi il risultato del fatto che una parte della popolazione si sottopone alle cure odontoiatriche, mentre una
parte le evita pur avendone necessit. Chi si sottoposto a
un trattamento di successo come lortodonzia da bambino, maggiormente disposto a sottoporsi ad altri tipi di
terapie, come le cure parodontali, da adulto.
Riassumendo, gli handicap funzionali e psicosociali
giustificano la necessit di trattamento ortodontico. Me-

18

SEZIONE I Il problema ortodontico

Box 1.1 GRADI DI TRATTAMENTO SECONDO IOTN.

Grado 5 (necessit di trattamento estrema)

Grado 3 (necessit di trattamento limite/moderata)

5.i

3.a Overjet maggiore di 3,5 mm ma minore o uguale a 6 mm con

labbra incompetenti.
3.b Overjet inverso maggiore di 1 mm ma minore o uguale a 3,5
mm.
3.c Crossbite anteriori e posteriori con discrepanza maggiore a 1
mm ma minore o uguale a 2 mm tra la posizione retrusa di
contatto e la massima intercuspidazione.
3.d Punti di contatto dislocanti maggiori di 2 mm ma minori o uguali a 4 mm.
3.e Open bite anteriori e laterali maggiori di 2 mm ma minori o
uguali a 4 mm.
3.f Overbite completo con morso profondo sul tessuto palatale o
gengivale ma senza trauma.

5.h
5.a
5.m
5.p
5.s

Ritardo nelleruzione dentale (eccetto i terzi molari) dovuto ad

affollamento, trasposizioni, presenza di denti soprannumerari,
denti decidui ritenuti e qualsiasi altra causa patologica.
Ipodonzia estesa con implicazioni conservative (pi di un dente per quadrante) che richiedono lortodonzia preprotesica.
Overjet maggiore di 9 mm.
Overjet inverso maggiore di 3,5 mm che comporta difficolt
masticatorie o di linguaggio.
Schisi labiali e palatali e altre anomalie craniofacciali.
Denti decidui sottomucosi.

Grado 4 (necessit di trattamento grave)

4.h Ipodonzia meno estesa che richiede ortodonzia preprotesica o
chiusura degli spazi ortodontici (un dente per quadrante).
4.a Overjet maggiore di 6 mm ma minore o uguale a 9 mm.
4.b Overjet inverso maggiore di 3,5 ma senza difficolt masticatorie o di linguaggio.
4.m Overjet inverso maggiore di 1 mm ma minore di 3,5 mm con
difficolt masticatorie e di linguaggio obiettive.
4.c Crossbite anteriori e posteriori con discrepanze maggiori di 2
mm tra la posizione retrusa di contatto e la massima intercuspidazione.
4.l Crossbite linguale posteriore con nessun contatto occlusale
funzionale in uno o entrambi i segmenti vestibolari.
4.d Punti di contatto dislocanti gravi maggiori di 4 mm.
4.e Open bite anteriori e laterali estremi maggiori di 4 mm.
4.f Overbite aumentato e completo con trauma palatale o gengivale.
4.t Denti parzialmente erotti, tippati e impattati contro i denti adiacenti.
4.x Presenza di denti sovrannumerari.

no certo il fatto che il trattamento ortodontico riduca lo

sviluppo futuro di malattie dentali.
Stime epidemiologiche sulla necessit di un trattamento ortodontico. Giocano un ruolo importante nel
definire la necessit di un trattamento ortodontico non solo il modo in cui i denti ingranano tra loro ma anche considerazioni psicosociali e facciali. Perci arduo distinguere, semplicemente dallesame dei modelli in gesso e dalle
radiografie, coloro che necessitano di un trattamento ortodontico da coloro che non ne hanno bisogno. Sembra
logico correlare la gravit di una malocclusione con la necessit di un trattamento ortodontico, ma questo assunto
valido quando limportanza della terapia viene valutata per
gruppi di popolazione.
Nel 1970 vennero proposti molteplici indici per valutare
quanto i denti deviano dalla norma. Di questi lIndice di
priorit nel trattamento secondo Grainger (TPI, Treatment
Priority Index) il pi importante, dato che venne usato nel
1965-70 sulla popolazione statunitense presa in esame. Comunque nessun altro indice precedente era stato accettato
allunanimit per lo screening dei potenziali pazienti.
Recentemente Shaw e coll. nel Regno Unito hanno
formulato un sistema per la valutazione delle malocclusio-

Grado 2 (necessit di trattamento scarsa/lieve)

2.a Overjet maggiore di 3,5 mm ma minore o uguale a 6 mm con
labbra competenti.
2.b Overjet inverso maggiore di 0 mm ma minore o uguale a 1 mm.
2.c Crossbite anteriori e posteriori con discrepanza minore o
uguale a 1 mm tra la posizione retrusa di contatto e la massima intercuspidazione.
2.d Punti di contatto dislocanti maggiori di 1 mm ma minori o uguali a 2 mm.
2.e Open bite anteriori e laterali maggiori di 1 mm ma minori o
uguali a 2 mm.
2.f Overbite aumentato maggiore o uguale a 3,5 mm senza contatto gengivale.
2.g Occlusioni pre-normale o post-normale senza altre alterazioni.
Grado 1 (nessuna necessit di trattamento)
1.

Malocclusioni estremamente minime che includono punti di

contatto dislocanti minori di 1 mm.

ni definito Indice della Necessit di Trattamento Ortodontico (IOTN, Index Of Treatment Need), che suddivide i pazienti in 5 gradi di gravit: da nessuna necessit di
trattamento ortodontico a necessit estrema di trattamento ortodontico. Lindice ha una componente di salute
dentale che deriva dallocclusione e dallallineamento
(Box 1.1) e una caratteristica estetica che deriva dal confronto tra laspetto dentale del paziente e le fotografie
standard (Fig. 1.25). IOTN di solito si calcola dallesame
clinico eseguito direttamente sul paziente, anche se la
componente della salute dentale pu essere valutata dai
modelli in gesso. Uno schema apposito (Fig. 1.26) riassume le informazioni necessarie per la salute dentale. Dopo
una necessaria calibrazione dei dati da parte degli esaminatori possibile ottenere parametri riproducibili. Il valore delle diverse discrepanze occlusali stato stabilito da
una giuria di ortodontisti e i gradi IOTN sembrano riflettere le valutazioni cliniche meglio di qualsiasi altro metodo precedente. Sorprendentemente esiste unalta correlazione tra la necessit di un trattamento ortodontico valutato sulla base della salute dentale e delle componenti estetiche dello IOTN (per esempio i bambini selezionati in
base alla necessit di un trattamento ortodontico secondo
una scala, lo erano anche seguendo unaltra gradazione).

CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella societ contemporanea

FIGURA 1.25 Esempi di test con fotografie per lindice estetico dello IOTN. Il punteggio deriva dalla risposta del
paziente alla serie di fotografie rappresentanti diversi quadri di occlusioni dentali dalle pi armoniche (numero
1), a quelle pi alterate rispetto alla norma (numero 10). Dove classificheresti i tuoi denti secondo questa gradazione?. I gradi dall8 al 10 sono quelli che hanno una effettiva necessit di trattamento, quelli dal 5 al 7 sono al
limite, con un bisogno moderato di trattamento, i gradi dall1 al 4 sono i casi con minore o addirittura nessuna necessit di trattamento.

19

20

SEZIONE I Il problema ortodontico

INDICE DELLA NECESSIT O MENO DI UN TRATTAMENTO ORTODONTICO (COMPONENTE DELLA SALUTE DENTALE)

0
2
3
4

3
i
2
c

4
ms 5

5
5
5
4
4
4
4

Difetto di CLP
Mancata eruzione dentale
Ipodonzia estesa
Ipodonzia meno estesa
Crossbite con discrepanza > 2 mm
morso a forbice
OB con G + P trauma

3
3
2
2
2

OB senza G + P trauma
Crossbite con discrepanza 1-2 mm
O.B. >
Dev. dalla piena intercuspidazione
Crossbite < 1 mm di discrepanza

IOTN Manchester (clinical)

DISLOCAMENTO
OPENBITE
V

4321

FIGURA 1.26 Scala IOTN, che permette di misurare facilmente le caratteristiche principali che definiscono la gradazione della salute dentale.

Grave
60

Moderato (IOTN 3)
Lieve

50
Popolazione (%)

(IOTN 4,5)

(IOTN 2)

40
30
20
10
0

Bianchi

Neri

Ispanici

Bianchi

Neri

Ispanici

Necessitano di trattamento Hanno ricevuto un trattamento

FIGURA 1.27 Necessit di trattamento ortodontico legata alla gravit

del problema nei giovani di et compresa tra 12 e 17 anni bianchi, neri e americani messicani negli Stati Uniti (1989-94) e le percentuali di
questi gruppi che hanno ricevuto un trattamento ortodontico. Il fatto
che un numero maggiore di bianchi abbia ricevuto un trattamento ortodontico sembra giustificare la minore incidenza di problemi gravi in
questa stessa popolazione.

Con una certa flessibilit a causa degli effetti provocati

dai denti mancanti, dal set di dati NHANES III9 possibile calcolare come si distribuiscono in percentuale i bambini e i giovani statunitensi nei vari gradi IOTN. La Figura 1.27 presenta una stima del numero di giovani di et
compresa tra i 12-17 anni che hanno un bisogno lieve/moderato/grave di trattamento in base allo IOTN.
Sebbene la prevalenza delle malocclusioni sia simile nei
tre gruppi, la popolazione di razza nera presenta una percentuale pi alta di problemi gravi. Nonostante il punteggio TPI di 30 anni fa inserisse un numero maggiore di
bambini nella categoria delle malocclusioni gravi, rispetto
a quanto avviene nella gradazione recente dello IOTN,
sembra improbabile che si siano verificati dei cambiamenti cos evidenti per quel che riguarda la necessit del trattamento. Tale differenza pu essere dovuta, oltre che alla
diversit tra gli indici, anche ad un altro fattore: un numero sempre maggiore di bambini riceve oggigiorno un trattamento ortodontico ed in particolare i bambini bianchi
che si sottopongono al trattamento sono molto pi nume-

rosi di quelli neri ed ispanici (p < 0,001). La terapia correttiva produce quasi sempre un miglioramento, ma pu non
eliminare completamente le caratteristiche della malocclusione; quindi, il risultato che il paziente passa da una
categoria grave ad una lieve dello IOTN. Il riscontro di
una percentuale pi alta di malocclusioni gravi tra i neri,
che sono coloro che meno frequentemente si sottopongono ad un trattamento ortodontico rispetto ai bianchi,
sembra proprio essere dovuto al numero maggiore di procedure terapeutiche riscontrabili nei bianchi piuttosto che
ad uneffettiva maggiore gravit delle malocclusioni nella
popolazione nera.
Come il punteggio IOTN si correla con ci che i genitori e i dentisti pensano sulla necessit di un trattamento
ortodontico?
I dati esistenti (piuttosto scarsi) suggeriscono che, negli
Stati Uniti, circa il 35% degli adolescenti indotto dai genitori e dai compagni a sottoporsi ad un trattamento ortodontico (v. Fig. 1.27). Si deve notare che questa percentuale superiore al numero di bambini classificati nei gradi
gravi 4 e 5 dello IOTN, ma minore della somma dei gradi
3, 4 e 5 per problemi moderati e gravi. I dentisti in genere
ritengono che solo circa un terzo dei loro pazienti possieda
unocclusione normale, e raccomandano il trattamento in
circa il 55% dei casi (mettendo circa il 10% nella categoria
delle malocclusioni con lieve necessit di trattamento).
Appare evidente che i dentisti includerebbero tutti i
bambini di grado 3 dello IOTN e alcuni di quelli di grado
2 (Tab. 1.3) nel gruppo di coloro che potrebbero beneficiare di un trattamento ortodontico. Presumibilmente,
quando i genitori valutano la necessit del trattamento o i
dentisti decidono di consigliarlo, vengono presi in esame
non solo le caratteristiche dentali ma anche laspetto facciale e considerazioni psicosociali.

Richiesta di trattamento ortodontico

La richiesta di trattamento ortodontico viene indicata dal
numero di pazienti che ricerca un trattamento e fissa effettivamente un appuntamento. Non tutti i pazienti con una
malocclusione, anche quelli con estreme deviazioni anatomiche, richiedono un trattamento. Alcuni non riconosco-

21

CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella societ contemporanea

TABELLA 1.3

Stima della percentuale nella popolazione statunitense che necessita di Ortodonzia, 1965-1970 rispetto al 1989-1994.
Bianco
Bambino

Et
6-11
Anno
1965-70
Indice
TPI
Nessuna necessit di trattamento 28,7
(TPI 0-1, IOTN 1)
Necessit minima
33,9
(TPI 2-3, IOTN 2)
Necessit moderata
23,7
(TPI 4-6, IOTN 3)
Necessit definitiva
13,7
(TPI > 6, IOTN 4-5)
Trattamento ricevuto
2,5*

Nero
Giovane

Bambino

Ispanico**
Giovane

Bambino Giovane

8-11
1989-91
IOTN
36,6

12-17
1965-70
TPI
20,0

6-11
1989-91
IOTN
48,7

8-11
1965-70
TPI
39,7

12-17
1989-91
IOTN
48,0

8-11
1965-70
TPI
24,3

12-17
1989-91
IOTN
53,9

1969-91
IOTN
59,7

1989-91
IOTN
55,0

22,1

25,1

21,9

28,4

11,5

27,3

13,7

16,8

5,1

41,3

25,7

28,9

15,0

40,3

21,0

31,3

23,5

39,9

10,2

29,2

13,5

16,9

13,1

27,4

21,5

3,8

11,9

10,5

10,7*

27,4

6,2

1,4

11,7

3,6

Dati rilevati da NHANES I and III

*Bianchi/neri insieme
**Non ci sono dati per gli anni 1965-70

30
Trattamento ortodontico
(Gruppi a seconda del reddito)

no neppure di avere un problema di occlusione, altri riconoscono di avere bisogno di un trattamento, ma sanno di
non poterselo permettere o temono di non poterlo ottenere. Sia la percezione del problema che la richiesta di risolverlo variano molto a seconda delle diverse condizioni sociali e culturali. I bambini che abitano in aree urbane sono
spinti (da genitori o amici) a sottoporsi al trattamento ortodontico pi frequentemente dei bambini che vivono in
zone rurali, sebbene lincidenza di disarmonie occlusali sia
la stessa. La richiesta di trattamento ortodontico correlata al reddito familiare: a parit di condizioni, pi alto il
reddito, maggiore la richiesta di trattamento ortodontico
(Fig. 1.28). Questo significa non solo che le famiglie pi
abbienti hanno meno difficolt ad affrontare un trattamento ortodontico, ma anche che una buona armonia facciale e lassenza di condizioni dentali antiestetiche sono ritenute importanti per ricoprire una certa posizione sociale
e svolgere occupazioni prestigiose. Pi sono alte le aspirazioni per un figlio, pi facilmente i genitori lo sottopongono a terapia ortodontica.
ormai ampiamente riconosciuto che gravi malocclusioni possono segnare lintera esistenza di una persona,
infatti attualmente ogni stato garantisce almeno alcuni
trattamenti ortodontici nei suoi programmi di supporto
medico-sociale, anche se sono solo una piccola frazione
dei problemi ortodontici della popolazione. Da questa
prospettiva interessante notare che perfino nei gruppi
con redditi pi bassi quasi il 5% dei giovani e oltre il 5%
degli adulti riportano di avere ricevuto un trattamento ortodontico, con un 10-15% di pazienti trattati che appartengono ai gruppi con reddito intermedio. Ci probabilmente riflette la fiducia posta nel trattamento ortodontico
da parte di molte famiglie, che lo considerano un fattore
di progresso sociale e di carriera.
Leffetto che le limitazioni finanziarie hanno sulla richiesta di trattamento particolarmente evidente quando
esistono assicurazioni che coprono il costo del trattamen-

25
Reddito familiare
0-19.999 $
20-34.999 $
35-49.999 $
> 49.999 $

20
15
10
5
0
Giovani 12-17

Adulti 18-50

FIGURA 1.28 La percentuale della popolazione statunitense (198994) che ha ricevuto un trattamento ortodontico legata al reddito familiare. Sebbene le gravi malocclusioni siano riconosciute come un
problema importante e tutti gli stati forniscano delle coperture assicurative per i bambini meno abbienti, solo una piccola percentuale della
popolazione intraprende un trattamento ortodontico: di questi, circa il
5% appartiene ai ceti sociali meno abbienti e il 10-15% a quelli medi.
Negli ultimi anni stato rilevato un aumento della disponibilit di sottoporsi a terapia ortodontica, quantificato attraverso il numero pi alto
di giovani e adulti trattati.

to. Qualora unassicurazione provveda in tutto o in parte al

pagamento, il numero di soggetti che si sottopongono a
terapia aumenta considerevolmente, ma perfino quando
tutti i costi sono coperti, alcuni individui, per i quali il trattamento viene raccomandato, non lo accettano (v. Tab.
1.3). Quando possibile accedere ad assicurazioni o ad altre forme di rimborso, la richiesta di trattamento proviene
da un 35% di casi extra che sono riconoscibili come potenziali pazienti anche dalla gente comune.
I dati del NHANES III mostrano che il 35-50% dei
bambini e dei giovani nelle aree socioeconomiche pi sviluppate dagli Stati Uniti hanno gi ricevuto una cura orto-

22

SEZIONE I Il problema ortodontico

dontica. Un sondaggio tra gli ortodontisti rivelava che oltre 4 milioni di pazienti erano in trattamento ortodontico
negli stati Uniti nel 1996.
Fino agli anni 60, oltre il 95% di tutti i pazienti ortodontici erano bambini o adolescenti. Dal 1975 agli ultimi
anni 80, il maggior incremento dei pazienti ortodontici si
verificato nella categoria degli adulti (sopra i 18 anni).
Nel 1990, il 25% di tutti i pazienti ortodontici era costituito da adulti (sopra i 18 anni). interessante osservare
come questo numero di adulti sia restato costante da allora, mentre il numero dei giovani pazienti aumentato: cos, verso la fine degli anni 90 la percentuale degli adulti
tra i pazienti ortodontici si abbassata al 20%. Molti di
essi si sarebbero sottoposti al trattamento in precedenza,
ma le loro famiglie non potevano permettersi la spesa di
un trattamento, per cui avevano aspettato di avere i mezzi
economici. Lapparecchio ortodontico in et adulta socialmente pi accettato oggi che non in passato, anche se
nessuno sa spiegarne esattamente il motivo. Questo atteggiamento ha reso pi facile per gli adulti sottoporsi al trattamento. Recentemente un numero crescente di soggetti
oltre i 40 anni richiede un trattamento ortodontico, in genere in associazione ad altri trattamenti odontoiatrici, per
salvaguardare la dentatura. Dato laumento dellet media
della popolazione, questi tipi di trattamento saranno in
futuro sempre pi comuni.
Lortodonzia diventata negli ultimi anni un ramo
sempre pi importante dellodontoiatria e questa tendenza tuttora continua. Le osservazioni pi recenti sugli effetti a distanza del trattamento ortodontico rivelano che la
maggior parte degli individui che si sono sottoposti a trattamento ortodontico ritiene di averne ottenuto un beneficio ed soddisfatta del risultato. Non tutti i pazienti subiscono cambiamenti nella dentatura o nellestetica facciale
cos evidenti come quelli illustrati nelle Figure 1.5-1.10,
ma quasi tutti riconoscono un miglioramento delle loro
condizioni di salute dentale e del loro benessere psicologico.

7.

8.

9.

10.
11.

12.
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