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ANATOMIA 6/10/2009

Il legamento inguinale è uno spesso fascio fibroso corrispondente alla porzione inferiore
della’aponeurosi del muscolo obliquo esterno. Le sue fibre, che originano dalla spina iliaca
anteriore superiore, si inseriscono sul tubercolo pubico, sebbene alcune presentano un decorso
differente: il legamento lacunare (del Gimbernati), che costituisce parte delle fibre
dell'aponeurosi del muscolo obliquo interno, le quali si riflettono per costituire il legamento
pettineo (del Cooper) (essi delimitano la regione di transizione tra il tronco e l’arto inferiore);
il legamento inguinale riflesso, che è localizzato sulla parete posteriore dell'anello inguinale
sottocutaneo, di cui riconosciamo il pilastro laterale, che si lega al tubercolo pubico, e il pilastro
mediale, che va attaccarsi alla sinfisi.
Le fibre intercrurali connettono i due pilastri (dal latino “crux”).
Il legamento inguinale riflesso dipende dall'aponeurosi dell'obliquo esterno, ma è più profondo.
Esso si continua anche con le fibre dell'aponeurosi controlaterale, collegando la regione posteriore
dell’anello inguinale sottocutaneo con le fibre dell’aponeurosi dell’obliquo esterno del lato opposto.

Stratificazione delle strutture inguinali

Il funicolo spermatico contiene strutture


cave e piene che sono in contatto col
testicolo: arteria e vena spermatiche e, più
medialmente, il condotto deferente, il
nervo ileo-inguinale, che deriva dal plesso
lombare. Il funicolo spermatico è rivestito
da guaine, che derivano dalle fibre della
stessa muscolatura e delle aponeurosi.
Queste guaine sovrapposte dipendono
direttamente dagli strati della parete
anterolaterale dell’addome.
Il tragitto obliquo del funicolo spermatico fa si che, quando la pressione intraddominale aumenta,
gli strati più interni aderiscano a quelli più esterni, realizzando una parete che, salvo difetti o
debolezze, impedisce la formazione delle ernie.
Il funicolo spermatico attraversa
quattro strati:
1)Superficialmente vi è l’obliquo
esterno che con la sua aponeurosi
delimita l’anello inguinale superficiale.
2)Posteriormente troviamo l’obliquo
interno, che contribuisce a formare un
involucro muscolare del funicolo( il
muscolo cremastere) e la sua
aponeurosi, che, con andamento
arcuato, si congiunge con quella del
muscolo trasverso a formare il tendine
congiunto.
3)Più profondamente vi è il trasverso
dell’addome, che formerà il tendine
congiunto.
4)Infine troviamo la fascia
trasversale, che non è molto robusta.
Essa si adatta al passaggio del funicolo
ed è a contatto col peritoneo.
Individuiamo lateralmente alla arteria
e la vena epigastrica inferiore l'anello
inguinale profondo o addominale.
I vari piani di varia natura sono
sovrapposti tra loro, ma non sono
corrispondenti, perché sfalsati in
posizione obliqua.
Gli archi dei muscoli aponeurotici
dell’obliquo interno e del trasverso si
contraggono scaricando la tensione sul
tendine congiunto. Queste due arcate e
l’anello inguinale superficiale nella
contrazione riducono il calibro del
tragitto inguinale, opponendosi
contemporaneamente all’erniazione dei
visceri spinti verso l’esterno
dall’aumento della pressione
intraddominale.
Ecco le pareti del funicolo:
Il tratto ileo pubico corrisponde al margine inferiore della fascia trasversale.
(Il muscolo piramidale è presente non in tutti gli individui, anteroinferiormente il retto)

Le guaine si sovrappongono in questo modo.


I vasi testicolari, provenienti dalla parete posteriore della parete addominale, e il dotto deferente,
proveniente da dietro la vescica, sono avvolti dalla guaina della fascia trasversale, che
forma,quindi, la guaina più interna, detta fascia spermatica interna.
Il muscolo trasverso è scavalcato senza formare guaine.
L’obliquo interno forma un fascio fibro-muscolare che forma la guaina intermedia con il muscolo
cremastere e la fascia cremasterica.
Dall’aponeurosi dell’obliquo esterno deriva lo strato più esterno, fibroso e robusto, ovvero la
fascia spermatica esterna, che, a livello dell’anello inguinale sottocutaneo, riveste il funicolo
spermatico, il quale procede verso lo scroto. I rivestimenti fibrosi sono continui, mentre quello
muscolare intermedio non riveste totalmente il testicolo.
Il testicolo, originariamente in posizione
lombare retroperitoneale, è guidato dal
Gubernaculum attraverso il grasso
sottoperitoneale, esterno al peritoneo,
scivolando sulla parete del dotto
peritoneo-vaginale, che conduceva alla
piega labio-scrotale.
È preferibile utilizzare il termine tragitto
inguinale al posto del termine canale,
proprio perché il testicolo scivola sulla
parete e non passa attraverso di esso.
Normalmente il dotto peritoneo-vaginale
si oblitera, lasciando solo dei residui,
mentre a livello del testicolo formerà una
cavità sierosa: la cavità vaginale del
testicolo.
La parte più interna del funicolo
spermatico in connettivo lasso con adipe
ospita: il condotto deferente, nervi, vasi
spermatici, dotti linfatici.
Diversa è, invece, l’origine della parete dello scroto, che deriva dagli strati più superficiali della
cute e sottocutaneo, con particolare organizzazione, come la tonaca muscolare Daltos, importante
per la termoregolazione funzionale alla spermatogenesi, temperatura che deve sempre essere
inferiore a quella normale corporea.
Trascurando quindi la parete dello scroto ritroviamo dall’esterno verso l'interno le tre guaine
sovrapposte:
1)Fascia spermatica esterna, che deriva dall’ obliquo esterno;
2)Muscolo cremastere, rivestito da una porzione fibrosa, definita fascia cremasterica, che
derivano entrambe dal muscolo obliquo interno;
3)Fascia spermatica interna, che deriva dalla fascia trasversale.
Internamente alla fascia spermatica interna troviamo gli involucri sierosi: la tonaca vaginale,
caratterizzata da una lamina parietale e da una viscerale, che riveste il testicolo.
Riepilogando:

Componenti del funicolo spermatico

Il dotto deferente è un cordone muscolare di 45cm formato da muscolatura liscia molto robusta che
si distingue con molta facilità alla palpazione del funicolo spermatico, poichè duro e non
comprimibile. Ciò deriva dal fatto che il lume molto piccolo presenta una parete liscia molto spessa
con moltissime fibrocellule.
Questo condotto sale lungo il funicolo spermatico, passa dietro la base della vescica sul piano
mediano, dove proseguirà col resto delle vie spermatiche. Esso collega l’epididimo al dotto
eiaculatorio, convogliando il liquido seminale.
L’ arteria e la vena testicolare sono prova della migrazione del testicolo. Esse, infatti, sono molto
lunghe, perché l'abbozzo della gonade era a livello lombare, da cui poi proseguirà fino allo scroto.
Le arterie originano dall'aorta sotto le arterie renali, sono retroperitoneali e scavalcano l'uretere, il
quale prosegue verso la vescica. Al pari del deferente sono facilmente identificabili.
La vena testicolare nel suo tratto iniziale assume l'aspetto di un plesso, ovvero una rete venosa o
maglia anastomizzata, che occupa una parte considerevole del funicolo, detto plesso pampiniforme,
che avvolge l'arteria. Questo rapporto tra arteria e vena testicolare è un meccanismo di
raffreddamento per il sangue che arriva al testicolo dall’arteria. Il sangue arterioso, infatti, è più
caldo del venoso, e, cedendo calore, si raffredda.
Le due vene testicolari seguono le arterie, ma con una differenza: la vena testicolare di destra
sbocca direttamente nella vena cava inferiore, mentre quella di sinistra termina nella vena renale
sinistra per ragioni topografiche (portare lo sbocco verso destra, ovvero alla vena cava, porterebbe
allo scavalcamento sul piano mediano dell’aorta). La vena cava, per la sua posizione asimmetrica,
fa si che la vena renale di sinistra sia notevolmente più lunga. Quindi il ritorno venoso a sinistra
sarà più difficoltoso. Ciò spiega perché il varicocele è più frequentemente a carico del testicolo
sinistro.
Le fibre simpatiche (SNA) seguono i vasi, mentre le parasimpatiche (SNA) seguono il dotto
deferente.
Il nervo genito-femorale (che deriva dal plesso lombare, che con i suoi rami innerva la parete
addominale), appartenente al sistema nervoso somatico, con la sua componente genitale innerva il
muscolo cremastere.
L'azione di tale muscolo riduce il volume dello scroto. La parete scrotale è un derivato cutaneo con
muscolatura liscia che contrae la parete per regolare lo scambio di calore.
Il cremastere avvolge il funicolo spermatico e gran parte testicolo ed è in grado di sollevarlo.
Strisciando la parte mediale della coscia verso la radice esso si solleva(riflesso cremasterico:
esaminato negli esami neurologici, esso diminuisce con l’età).
La componente linfatica, accanto a quella sanguigna, è la via principale di diffusione delle
neoplasie.
La parete dello scroto è un derivato cutaneo, perciò sarà drenato dai linfonodi superficiali della
cute:i linfonodi inguinali, alla radice della coscia, facilmente palpabili, che drenano dall’arto
inferiore.
Il testicolo, avendo origine lombare, scarica nei linfonodi profondi a livello del distretto lombare,
che formano profonde catene linfonodali associate all'aorta.
Il tumore del testicolo può interessare i linfonodi profondi e di rado raggiunge i superficiali e solo
questi ultimi consentono una diagnosi precoce.

VASI EPIGASTRICI INFERIORI

Essi decorrono sulla parete addominale internamente e sono un punto di riferimento importante
ogni qualvolta si voglia definire la patologia erniaria. Questi vasi sono diretti obliquamente verso
l'ombelico, senza raggiungerlo, e si trovano medialmente rispetto all'anello inguinale profondo.
Il dotto deferente forma una curva attorno a questi vasi.
Il perimetro del triangolo inguinale di Hasselbach è delimitato :
-inferolateralmente dal legamento inguinale nel tratto compreso tra i vasi epigastrici e il
tubercolo pubico,da cui il legamento prosegue fino alla sinfisi pubica;
-verticalmente dal margine laterale del muscolo retto dell’addome (ovvero la linea semilunare);
-superolateralmente dai vasi epigastrici inferiori.
Questo triangolo è importante nell'erniazione delle viscere addominali nell'ernia diretta.
Se i visceri, anzichè erniare nel triangolo di Hesselbach, erniano usando un punto di debolezza che
ripercorre il tragitto inguinale, cioè le anse dell’intestino si infilano nel funicolo spermatico
attraverso l’anello inguinale profondo, si forma l’ernia inguinale indiretta o congenita.
I vasi formano il confine tra la sede delle dirette(acquisite o non congenite), mentre lateralmente ai
vasi si formano le indirette (o congenite). I vasi epigastrici inferiori fanno un percorso che possiamo
descrivere con molta facilità.
Essi proseguono verso la guaina dei muscoli retti, infilandosi sotto questa guaina tra il muscolo e la
parete in corrispondenza della linea arcuata o semicircolare e proseguono per andare ad
anastomizzarsi ai vasi epigastrici superiori .L’arteria epigastrica superiore proviene dalla mammaria
o toracica interna. Questo vaso poi vascolarizza lo stesso muscolo retto, che per avere tale
peduncolo così importante è isolabile ed è usato per autotrapianti(ricostruire distretti muscolari
importanti, perdendo comunque leggera capacità muscolare con vantaggi altrove)

Nella donna l'ovaio non va fuori l'addome e nel canale inguinale femminile troviamo le stesse
guaine: la spermatica interna, la cremasterica con muscolo e sistema fasciale e la spermatica
esterna.
Nessuna cavità sierosa, un cordone fibromuscolare, residuo del Gubernaculum, che, non potendosi
fissare allo scroto, si lega sulla sua struttura equivalente: il grande labbro.
In questo spessore delle grandi labbra si esauriscono queste strutture con questi involucri più
modesti e di minore importanza e un mezzo di fissità dell'utero con le grandi labbra, che si chiamerà
legamento rotondo dell'utero, parte caudale del Gubernaculum.

Dissezioni: file Power Point

ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE

Le ernie sono protrusioni di un viscere, in genere mobile (spesso è l'intestino tenue). Essa può avere
varie componenti nella sua parete.
Si parla di una porta erniaria o colletto, che dipende dalla composizione della parete dell’addome
in quella sede, che si collega al corpo, il sacco che contiene il viscere avvolto dal proprio peritoneo
viscerale. Il peritoneo è sempre presente.
Le dividiamo in base alle regioni in cui si sviluppano in:
 Inguinali
 Ombelicali e della linea alba (epigastriche)
 Semilunari(di Spigelio)
 Lombari
 Crurali (femorali)
 Otturatorie
 altre

Le ernie della parete anterolaterale dell'addome sono le


ernie ventrali, distinte dalle inguinali, poiché
riguardano la porzione non inguinale, prossima alla
linea mediana fino al punto della parete ove si colloca la
linea semilunare. Le ernie ventrali possono essere
perciò: epigastriche, semilunari, ombelicali. Possono essere anche post-operatorie(o incisionali),
quando la cicatrizzazione non avviene correttamente, spesso a causa di processi infettivi.
Le linee di incisioni chirurgiche sono fatte seguendo delle linee che risparmiano la parete, vasi,
nervi e possibilmente secondo le linee cutanee per una migliore cicatrizzazione.
Le ernie ventrali possono essere dovute a ragioni morfogenetiche durante lo sviluppo dell'intestino
come quella ombelicale(onfalocele), trattiamo però solo quelle non congenite connesse a regioni di
minore resistenza.
Le ernie della linea alba (o epigastriche) si verificano quando il grasso sottocutaneo entra in
contatto con quello sottoperitoneale a causa di discontinuità della linea alba, consentendo, con
l'aumento della pressione intraddominale, l’erniazione del grande umento, provocando
rigonfiamento cutaneo, a volte doloroso, in cui potrebbero erniare anche piccoli vasi e/o nervi.
Potrebbe erniare anche un po' di piccolo umento, a cui si possono aggiungere anse del tenue o sue
piccole porzioni.
La linea alba è sottile, non ha strutture muscolari centrali che ne aumentano lo spessore.

L'ernia ombelicale avviene nella parte più debole della cicatrice ombelicale, ove può realizzarsi
sempre quella comunicazione grasso sottocutaneo – grasso sottoperitoneale, la stratificazione della
parete erniaria sotto la cute vede solo il peritoneo.

L'ernia della linea semilunare corre sul margine laterale del muscolo retto dell'addome,
tipicamente in corrispondenza della linea semicircolare o arcuata, in corrispondenza del percorso
dei vasi epigastrici inferiori.

Le ernie inguinali sono : dirette(acquisite o non congenite) oppure indirette (o congenite).

Nella ernia diretta l'intestino (considerando l’erniazione di un’ansa) protude medialmente agli
epigastrici inferiori, facendo pressione sul peritoneo e fascia trasversale, che ricoprono il triangolo
inguinale di Hesselbach, seguendo parallelamente il tragitto inguinale. Difficilmente raggiunge lo
scroto.

L’ernia indiretta protude lateralmente ai vasi epigastrici inferiori, dove vi è l’anello inguinale
profondo o addominale. Essa attraversa il funicolo spermatico infilandosi nella pervietà che deriva
dal difetto di chiusura del dotto peritoneo-vaginale, dilatando tre guaine, arriva nei casi più gravi
fino allo scroto.