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DISFUNZIONE SESSUALE

La disfunzione sessuale maschile è un argomento di grande attualità poiché oggi, a differenza di quanto
accadeva in passato, un gran numero di pazienti si rivolge all'urologo e all’andrologo per la risoluzione di
problemi legati alla vita sessuale: si calcola infatti che problematiche in tale ambito affliggano, in Italia,
almeno il 12-15% degli uomini nella fascia di età compresa tra 18 e 70 anni, percentuale che arriva a
interessare oltre il 50% della popolazione se consideriamo un'età superiore a 70 anni.

Dal punto di vista fisiologico, l'atto sessuale è un processo complesso, che può essere suddiviso in più fasi
secondo quanto schematizzato da Master e Johnson (Fig. 16.1).

1. Fase 1: l'eccitazione, che nel maschio è rappresentata dall'erezione del pene, mentre nella femmina è
rappresentata dall'inturgidimento dei capezzoli, del clitoride e dalla lubrificazione vaginale.

2. Fase 2: il "plateau', che viene mantenuto durante l'atto sessuale penetrativo. Tale fase, di durata variabile,
nel maschio è rappresentata dalla massima erezione, mentre nella femmina dalla preparazione della
cosiddetta "piattaforma orgasmica" (ovvero la vasocostrizione che si realizza nella parte esterna della
vagina nei momenti precedenti l'orgasmo, che determina restringimento dell'orifizio vaginale,
rigonfiamento dei tessuti vaginali e contrazioni muscolari).

3. Fase 3: l'orgasmo, che, nel maschio, è contestuale all'eiaculazione anche se i due eventi, come descritto in
seguito, sono nettamente distinti dal punto di vista fisiologico.

4. Fase 4: il periodo refrattario, ovvero il tempo che intercorre una erezione e la successiva. E possibile
riconoscere:

 un periodo refrattario assoluto, immediatamente successivo all'eiaculazione e all'orgasmo, in cui


qualunque stimolazione genitale è inefficace a far ripartire il ciclo e può addirittura essere percepita
come fastidiosa,

 un periodo refrattario relativo in cui, soprattutto nei giovani, è possibile ottenere una nuova
erezione. Questo periodo è variabile in base a diversi fattori, fra cui l'età del soggetto: nel giovane è di
solito breve mentre, con l'avanzare dell'età, il periodo refrattario si allunga progressivamente. Nella
donna, il periodo refrattario può anche essere molto breve.

Le fasi descritte, sono regolate da raffinati meccanismi neuro-endocrino-vascolari e l'alterazione di


ciascuno di essi può comportare un diverso quadro patologico.

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ANATOMIA FUNZIONALE DELL'APPARATO GENITALE MASCHILE E VIE NERVOSE PER L'EIACULAZIONE E
L'ORGASMO (immagine 403 Anastasi)

Il pene (Fig. 16.2) è costituito da

 due corpi cavernosi, ovvero due strutture erettili, pari, simmetriche e dorso-laterali,

 e da un organo impari, mediano e ventrale, il corpo spongioso dell'uretra, che si espande distalmente nel
glande.

Quest'ultimo non va incontro a erezione ma diviene tumescente durante la fase di eccitazione e protegge
l'uretra dal traumatismo che si verifica durante il coito. I due corpi cavernosi sono separati fra loro da un
setto intercavernoso e ciascuno di loro è rivestito dalla tonaca albuginea, una lamina resistente e

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inestensibile costituita di collagene e fibre elastiche; quest'ultima è a sua volta rivestita dalla fascia di
Buck, al di sotto della quale si trova il complesso della vena dorsale profonda (Fig. 16.3).

Il tessuto cavernoso è costituito da spazi lacunari detti trabecole che, durante la fase di eccitazione, vanno
incontro ad un aumento progressivo di volume e di pressione interna grazie all'incremento repentino del
flusso sanguigno delle arterie che le irrorano (arterie cavernose). In altre parole, durante l'eccitazione gli
spazi lacunari si riempiono di sangue arterioso comportandosi come una "spugna". Si ha
conseguentemente un aumento delle dimensioni e della pressione interna di entrambi i corpi cavernosi,
che determina la compressione del complesso della vena dorsale e delle vene sottoalbuginee; tali vene
risultano infatti compresse dalla tonaca albuginea, come detto, inestensibile (meccanismo veno-
occlusivo). Il risultato è il mancato deflusso del sangue che affluisce al pene durante l'eccitazione,
consentendo il raggiungimento e il mantenimento dell'erezione (Fig. 16.4).

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Il meccanismo erettile è iniziato e mantenuto da un complesso sistema neurovascolare, che vede come
protagonista il sistema nervoso autonomo (SNA).

Per quanto riguarda l'eiaculazione distinguiamo le seguenti fasi:

 emissione: deposito di componenti del liquido seminale dalle porzioni ampollari dei dotti deferenti,
vescicole seminali e ghiandola prostatica nell'uretra posteriore (corrisponde all’uretra prostatica e la
membranosa, che a sua volta è una parte che attraversa il diaframma urogenitale)

 espulsione: passaggio di liquido seminale attraverso l'uretra e sua espulsione dal meato uretrale
esterno.

L’espulsione dell'eiaculato avviene per contrazione dell'uretra prossimale combinata con contrazione dello
sfintere interno e in condizioni di pervietà dell'uretra distale; questa segue le contrazioni ritmiche dei
muscoli bulbo-spongiosi e bulbo-cavernosi, che spingono il contenuto attraverso l'uretra distale. La
contrazione intermittente dello sfintere interno previene flusso retrogrado del seme nell'uretra
prossimale. Una volta avvenuta l'eiaculazione, il sangue refluo del pene è convogliato attraverso la vena
profonda dorsale, la quale, a sua volta, drena il sangue nelle vene del plesso periprostatico di Santorini e
poi nella vena ipogastrica.

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Dal punto di vista nervoso, il pene è un organo regolato da una doppia innervazione (Fig. 16.5):

- innervazione autonomica/vegetativa, costituita dal sistema orto- e parasimpatico;

- innervazione somatica, sensitiva e motoria

In generale, l'erezione è controllata dal sistema parasimpatico, mentre la detumescenza e l'eiaculazione


sono controllate dal sistema ortosimpatico (responsabile anche dello stato di riposo/flaccidità).

Il primo neurone (pregangliare) del sistema ortosimpatico si trova a livello di T11-L2; da qui (le fibre
entrano nella costituzione del plesso mesenterico inferiore, poi plesso ipogastrico superiore, poi nervi
ipogastrici e poi a livello del plesso pelvico, dove trasferiscono l'impulso elettrico ad un secondo neurone,
da cui originano fibre nervose che costituiscono i nervi cavernosi, diretti ai corpi omonimi. Tali fibre sono
responsabili del mantenimento del normale tono di flaccidità del pene, ma inducono anche il rilascio di
adrenalina/noradrenalina in fase di eiaculazione e orgasmo: è proprio tale impulso adrenergico a
consentire, una volta raggiunto lo stato di erezione, il ripristino di una condizione di normalità (pene
flaccido).

L'innervazione parasimpatica, il cui mediatore sinaptico è l'acetilcolina, è responsabile dell'erezione


peniena; in questo caso i gangli sono situati a livello del parasimpatico sacrale, S2-S4, da cui si dipartono
fibre che costituiscono i nervi pelvici (che costituiscono il plesso pelvico), che giungono al secondo
neurone (le cui fibre si portano nei nervi cavernosi) posto direttamente a livello dell'organo bersaglio.
Pertanto i nervi cavernosi contengono sia fibre appartenenti al sistema ortosimpatico sia fibre
appartenenti al sistema parasimpatico.
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I plessi pelvici sono localizzati medialmente alle ali del sacro e lateralmente al retto e costituiscono un
centro di smistamento di stimoli orto- e parasimpatici. È importante ricordare come tali strutture possano
essere danneggiate in corso di chirurgia radicale della pelvi (chirurgia del retto, interventi di
prostatectomia o di cistectomia radicale) con conseguente danno neurogeno e ripercussioni temporanee o
permanenti sulla funzione erettile.

I muscoli bulbo-cavernoso e ischio-cavernoso, compresi nel pavimento pelvico o perineo, importanti nella
fase di massima erezione e di espulsione del liquido seminale, sono innervati da fibre motrici somatiche
che giungono ad essi tramite il nervo pudendo. La componente sensitiva invece, responsabile della
sensibilità peniena tattile, termica, dolorifica e della percezione del piacere, è rappresentata da fibre che
decorrono lungo il nervo dorsale del pene (Fig. 16.6). Dal punto di vista neurochimico il funzionamento
del sistema nervoso autonomo (nelle due componenti orto- e parasimpatica), è regolato, nel determinare
la detumescenza/erezione peniena, da neurotrasmettitori ad azione antagonista, rispettivamente
"erettolitici" (antagonisti dell'erezione) e "pro-erettili".

Il sistema ortosimpatico ha come neurotrasmettitori principali la noradrenalina e l'endotelina, potenti


vasocostrittori che permettono la detumescenza del pene al contrario, l'acetilcolina è presente a livello del
parasimpatico sacrale e promuove l'erezione tramite la vasodilatazione.

A livello delle fibre colinergiche del parasimpatico, che arrivano alla cellula muscolare liscia del corpo
cavernoso, si ha il rilascio di molecole di acetilcolina; queste si legano al recettore specifico di membrana
Ach-R promuovendo la cascata biochimica che porta alla defosforilazione dei depositi di calcio
intracitoplasmatici (attraverso il sistema del cAMP) con conseguente rilassamento della fibrocellula e
vasodilatazione. (sul Conti c’è scritto che l’aceticolina agisce sui recettori muscarinici M3, presenti sulle
cellule endoteliali, con attivazione della via della fosfolipasi C, incremento del Ca citoplasmatico ed
attivazione della NOS, che produce NO).

All'interno dei nervi cavernosi esistono poi delle fibre NANC (non adrenergiche-non colinergiche) che,
secondo recenti studi neurofisiologici, sono fondamentali nel controllo del meccanismo erettile. Queste
fibre rilasciano diversi neurotrasmettitori ad azione vasodilatatoria (PGE1, PGE2, VIP) di cui il principale è
l'ossido nitrico o monossido di azoto (nitrous oxide, NO), principale molecola coinvolta nel meccanismo
erettile. L'NO entra liberamente per diffusione attraverso la membrana della cellula muscolare liscia del
corpo cavernoso. A seguito del rilascio di NO, si verifica un aumento intracellulare della concentrazione di
cGMP (GMP ciclico), favorito dall'attivazione dell'enzima guanilato-ciclasi (con trasformazione di GTP in c-
GMP). Il cGMP determina, a sua volta, il rilassamento e la decontrazione delle cellule muscolari lisce dei
corpi cavernosi (attraverso la defosforilazione dei depositi di ioni calcio dal citosol cellulare), con
rilassamento delle stesse e conseguente erezione (Fig. 16.7). Il cGMP (prodotto a partire dall'NO) è una
molecola con emivita molto breve perché viene immediatamente inattivato dall'enzima fosfodiesterasi:
tale enzima, nelle cellule del corpo cavernoso umano e in altri organi del basso apparato urinario, è
presente in isoforma tipo 5 (PDE5). II meccanismo fisiologico succitato è di fondamentale importanza,
poiché, tutti i farmaci disponibili per la terapia medica orale della disfunzione erettile si basano proprio
sulla inibizione dell'enzima PDE-5 (appunto detti PDE5-Inhibitors), al fine di aumentare l'emivita del c-
GMP.

In condizioni fisiologiche, il soggetto ha l'erezione per il tempo necessario finché, con l'avanzare del
rapporto, viene raggiunta la risposta orgasmica. A questo punto si attiva il sistema simpatico, con rilascio
di noradrenalina che si lega a specifici recettori presenti sulla cellula muscolare liscia, i recettori di tipo a-1,
determinando così la contrazione muscolare (vasocostrizione). L'attivazione del simpatico promuove,
quindi, da un lato l'eiaculazione, e dall'altro il ripristino di una situazione di detumescenza e flaccidità. Il
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periodo refrattario altro non è se non il prevalere del rilascio di noradrenalina sul rilascio di NO. Il
passaggio erezione/detumescenza è sempre legato a un bilancio tra fattori che favoriscono il rilassamento
della muscolatura liscia (NO e prostaglandine) e fattori che favoriscono invece la contrazione muscolare
(noradrenalina, endotelina, trombossano). È importante sottolineare che l'NO non agisce solo a livello del
corpo cavernoso, ma anche a livello dell'endotelio. La farmacologia della disfunzione erettile e
dell'ipertensione arteriosa, si basa proprio su questi principi.

L'erezione peniena è, in sintesi, un fenomeno neurovascolare complesso, che dipende dal corretto
bilanciamento e dall'integrazione tra la componente strutturale (vasi, cellule e matrice extracellulare) e
quella funzionale di controllo (terminazioni nervose, fattori locali neuroumorali ed endocrini). È sufficiente
che vi sia un eccesso di rilasciamento di noradrenalina, come accade nei soggetti stressati o affetti dalla
cosiddetta "ansia da prestazione", o che il soggetto sia diabetico con una neuropatia autonomica, forte
fumatore, con conseguente riduzione della produzione di NO, perché questi meccanismi non cooperino
più correttamente e si manifesti la disfunzione erettile. Esiste anche un controllo centrale dell'erezione
(Fig. 16.8): all'interno dell'ipotalamo, sono state individuate specifiche aree di controllo superiore,
rappresentate in particolare dall'area preottica mediale e dal nucleo paraventricolare dell'ipotalamo.
L'area preottica mediale è un'area anatomico funzionale all'interno della quale stimoli visivi, olfattivi,
tattili e immaginativi vengono integrati e coordinati. Fra questi meritano un cenno quelli olfattivi: essi
vengono infatti elaborati nel rinencefalo, che costituisce parte dell'archipallium ovvero l'encefalo
"arcaico". Nell’uomo tale area cerebrale ha subito una forte involuzione, mentre è ancora molto presente
nell'animale. Tali strutture ipotalamiche (nucleo paraventricolare e area preottica) presentano al loro
interno neurotrasmettitori con significato "proerettile" e altri con significato "erettolitico". Un'influenza
inibitoria su entrambe è effettuata dal nucleo paragigantocellulare, localizzato nel midollo ventrale, il cui
neurotrasmettitore fondamentale è la serotonina (5-HT) che ha un importante ruolo inibitorio sul riflesso
eiaculatorio. Si ricordi che due centri secretori, uno localizzato al livello spinale T12-L1-L2, controllato dal
sistema nervoso simpatico, e un altro a livello di S2-S4, (nervo pudendo, innerva il muscolo
bulbocavernoso ed ischiocavernoso) sotto il controllo del sistema nervoso somatico, sono responsabili
dell'espulsione del liquido seminale.

EIACULAZIONE PRECOCE

In generale, si definisce eiaculazione precoce (EP) un’eiaculazione che avviene sempre (o quasi sempre)
prima o subito dopo la penetrazione in vagina, con incapacità di controllare il riflesso eiaculatorio in tutte
(o quasi tutte) le penetrazioni e conseguente disagio sia a livello personale che all'interno della coppia.
Tuttavia, arrivare ad una definizione che fosse universalmente condivisa ha impegnato per diversi anni gli
esperti. Le possibili definizioni di eiaculazione precoce proposte dalle varie società scientifiche sono
riportate nella tabella 16-I. I 3 elementi principali sono:

1. l'eiaculazione avviene in tempi rapidi e prima che il soggetto lo desideri;

2. il controllo sul riflesso eiaculatorio è assente;

3. si accompagna un senso di disagio o stress generato dal disturbo, sia a livello personale che di
coppia

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Tra le disfunzioni del comportamento sessuale, la patologia eiaculatoria occupa sicuramente un posto di
rilievo per la sua elevata prevalenza (20-30% della popolazione maschile adulta) e per l'impatto emotivo
che genera. Dal punto di vista classificativo si possono distinguere varie forme di eiaculazione precoce
(Tab. 16-II). In generale, nella pratica clinica si distinguono:

1. EP Life-long (EP-LL) o permanente: affligge il 65% dei pazienti affetti da EP e si presenta fin dall'inizio
dell'attività sessuale, si verifica con tutte le partner e durante ogni rapporto sessuale. Recentissimi studi
neurofisiologici hanno messo in correlazione la EP-LL con un'alterazione recettoriale e di
neurotrasmissione serotoninergica a livello delle aree inibitorie deputate al controllo del riflesso
eiaculatorio. Tali aree si troverebbero a livello del nucleo paragigantocellulare dell'ipotalamo e agirebbero
secondo un meccanismo inibitorio mediato dalla serotonina (5-HT). Nei pazienti affetti da EP-LL le
differenze, geneticamente determinate, consisterebbero o in una iposensibilità recettoriale dei recettori
5-HT2c e/o in un'ipersensibilità dei recettori 5-HTa. Il polimorfismo genetico del trasportatore della
serotonina (5-HT) è associato a variazioni della latenza eiaculatoria nei pazienti affetti da EP-LL in cui il
genotipo LL è associato, nel 100% dei casi, a diminuita latenza rispetto al genotipo SS.

2. acquisita (A-EP) o secondaria: coinvolge il 35% circa dei soggetti affetti da EP e riconosce diversi fattori di
rischio: fattori neurologici, endocrinologici (alterazioni dell'espressione degli steroidi e ipertiroidismo),
urologici (flogosi cronica prostatica, frenulo breve congenito e fimosi). Interessante è il quadro dei fattori
di rischio "sessuologici". Circa un terzo dei pazienti affetti da EP soffre di un certo grado di disfunzione
erettile (DE) con creazione di un pericoloso circolo vizioso, in quanto l'uomo affetto da EP cerca di
controllare l'eiaculazione diminuendo il livello di eccitazione e aumentando il rischio di disfunzione
erettile; al contrario il paziente affetto da DE cerca di ottenere una migliore erezione aumentando il
proprio livello di eccitazione con conseguente rischio di EP. Infine si riconoscono fattori di rischio diadici:
disfunzioni sessuali della partner (dispareunia, anorgasmia, calo della libido) possono essere fattori di
rischio per l'EP secondaria, mentre, da parte del maschio possono entrare in gioco fattori quali ginofobia
e/o desiderio inconscio di abbreviare una penetrazione non desiderata.

DIAGNOSI

Ai fini della diagnosi è importante l’anamnesi generale e sessuologica. È importante valutare:

 l'epoca di insorgenza del disturbo,

 se l'eiaculazione precoce costante o situazionale o partner-dipendente,

 se l'eiaculazione precoce si verifica prima o durante la penetrazione,

 se vi è comorbidità con altre problematiche della sfera sessuale

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Visto che l'EP è in genere un’autodiagnosi, è fondamentale che il clinico discrimini, mediante colloquio, se
si tratti di un soggetto affetto da EP-LL o da EP-acquisita. Tale distinzione ha importanti implicazioni
cliniche, poiché solo le forme secondarie di EP potranno giovarsi di una terapia causale.

A tale scopo esistono questionari validati sui PROM (patient reported ontcome measure) nell'ambito
dell'EP: PEP (premature ejaculation profle); IPE (index of premature ejaculation), PEDT (premature
ejaculation diagnostic tools), che si possono somministrare ai pazienti e che sono utili, oltre che in fase
diagnostica, anche per la valutazione dell'efficacia della terapia.

Secondo i criteri diagnostici dell'ISSM (International Society of Sexual Medicine) si può poi porre diagnosi
di EP-LL qualora i tre criteri della definizione vengano rispettati:

1. eiaculazione che si verifichi sempre o quasi sempre entro 1 minuto dalla penetrazione vaginale
(IELT:tempo di latenza eiaculatoria intravaginale);

2. incapacità di ritardare l'eiaculazione in tutte o quasi tutte le penetrazioni vaginali;

3. conseguenze negative a livello personale quali disagio, fastidio, frustrazione e tendenza all'evitamento dei
rapporti sessuali.

Infine, può essere utile l'esecuzione di accertamenti ematochimici atti ad evidenziare squilibri ormonali
(ipertiroidismo, alterazione dell'assetto degli steroidi), che possono essere fattori di rischio per l'EP.

TERAPIA

La terapia dell'EP ha subito profonde modifiche negli ultimi 4 decenni. Negli anni ‘70 del secolo scorso si
riteneva che le cause di questo disturbo fossero meramente psicogene e quindi di vennero proposte (al 1
World Congress of Sexuology di Parigi del 1974) diverse terapie sessuologiche, psicologiche e
comportamentali. Dobbiamo attendere gli anni Novanta per un approccio farmacologico al problema. Si
parti dall'osservazione che molti pazienti con normale riflesso eiaculatorio trattati con SSRI (inibitori del
reuptake della serotonina) riportavano, come effetto collaterale, un significativo ritardo della latenza
eiaculatoria (eiaculazione ritardata) fino all'anorgasmia. Nel 1994 Waldinger pubblicò i primi lavori
sull'efficacia del trattamento con SSRI in pazienti affetti da EP. Nel 2006 è entrata in commercio la
dapoxetina, unico trattamento farmacologico approvato e registrato con indicazione specifica al
trattamento dell’eiaculazione precoce.

Pertanto le attuali terapie disponibili per l'EP sono:

1. dapoxetina. È una molecola del gruppo degli SSRI e determina aumento del tono serotoninergico centrale
(che inibisce il riflesso eiaculatorio) e scarsa possibilità di controllo da parte degli autorecettori 5-HT1A: in
virtù della farmacocinetica la dapoxetina supera la capacità compensatoria degli autorecettori. È dotata di
rapido assorbimento e rapida eliminazione (le concentrazioni plasmatiche massime si raggiungono entro
1-2 ore dall'assunzione e l'emivita si esaurisce in 1-4 ore). Ciò consente la somministrazione on demand.
Dal punto di vista dell'efficacia clinica in tutti gli studi pubblicati in letteratura la dapoxetina si è dimostrata
in grado di migliorare lo IELT (aumenta il tempo di latenza eiaculatoria) in modo statisticamente

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significativo, con conseguente miglioramento della qualità del rapporto sessuale e aumento della
percezione del controllo sul riflesso eiaculatorio;

2. SSRI. Anche gli altri serotoninergici (paroxetina, luoxetina, sertralina, clomipramina) sono dimostrati
efficaci nel migliorare lo IELT, ma sono considerati terapia off label (l'indicazione all'uso di tali farmaci nel
trattamento del pazienti con EP, non è riportato in scheda tecnica, oppure quando l'indicazione clinica è
autorizzata ma il dosaggio o le modalità di somministrazione sono diverse rispetto a quanto indicato dalla
registrazione è riportato in scheda tecnica). Questi sono gravati da importanti effetti collaterali

3. Poi c’è il tramadolo, che è un oppioide ad azione centrale e può ritardare l’eiaculazione precoce in 2 modi:

 Agendo come agonista dei recettori μ


 Ed inibitore del reuptake di noradrenalina e serotonina
Danno effetti collaterali soprattutto emetici ed alterazione dello stato di vigilanza.

4. Trattamenti topici con pomate anestetiche: EMLA pomata contenente un mix di prilocaina e lidocaina.
Queste riducono la sensibilità del pene e talvolta possono portare come effetto collaterale ad una
completa anestesia del glande

5. Poi c’è la terapia sessuologica comportamentale, che comprende differenti tecniche, come

 Lo squeeze che consiste nel comprimere per 20 secondi il glande, prima che avvenga l’eiaculazione
allo scopo di sopprimere il riflesso eiaculatorio
 Lo stop and start
 Tecniche di defocalizzazione, o di rilassamento

Quindi tutte tecniche che mirano a distogliere del paziente e sopprimere il riflesso eiaculatorio. È
comunque necessario un coinvolgimento attivo della partner

6. terapia psicosessuologica: terapia efficace soprattutto nei casi di EP secondaria a problematiche


psicogene/psichiatriche o a disfunzione diadica (cioè di coppia), di supporto nei casi di depressione
reattiva al problema sessuale; -

7. interventi di correzione di anomalie anatomiche quali frenulo breve e fimosi. Vengono proposte solo se
sussistono i presupposti anatomici ma raramente l'intervento è risolutivo sulla EP

DISFUNZIONE ERETTILE

Per disfunzione erettile (DE) s’intende la persistente o ricorrente incapacità di ottenere o mantenere
un’erezione peniena adeguata e che permetta di avere un’attività sessuale di tipo penetrativo
soddisfacente. È la causa più frequente di richiesta di consulenza andrologica dopo i 50 anni. Si possono
distinguere tre tipologie di DE, con relativi fattori eziologici:

1. DE organica (che può essere vascolare, neurologica o ormonale):

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 arteriogenica: si verifica quando le arterie cavernose presentano una condizione patologica
(tipicamente aterosclerosi) che non ne permette la vasodilatazione;

 venogenica (o cavernosa): si ha quando i meccanismi della veno-occlusione non sono efficaci, come
avviene in caso di incompetenza corporo-veno-occlusiva sccondaria a induratio penis plastica (IPP) o
malattia di La Peyronie (malattia autoimmunitaria coinvolgente la tonaca albuginea che va incontro a
progressiva fibrosi)

 neurogenica: racchiude le patologie neurologiche coinvolgenti sia sistema nervoso centrale (malattie
degenerative come la sclerosi multipla o il morbo di Parkinson, oppure lesioni midollari), sia il sistema
nervoso periferico (come avviene in soggetti diabetici, che presentano problemi a carico del sistema
nervoso autonomo);

 ormonale: si osserva in caso di squilibri ormonali (iperprolattinemia, ipogonadismo, distiroidismi);

 iatrogena e post-traumatica: si verifica dopo interventi demolitivi oncologici sulla pelvi (prostata,
vescica e retto) o complicanze di eventi traumatici sul bacino, pelvi-perineo;

 altre: secondaria a utilizzo di farmaci lesivi della funzione erettile (in teoria è una forma iatrogena)
abuso di sostanze;

2. DE psicogena (non organica): consegue ad una inibizione centrale senza un danno organico evidenziabile,
con conseguente inibizione del la neurotrasmissione S2-S4

3. DE mista: si osserva quando un paziente presenta più di uno dei fattori di cui sopra (ad es. paziente
iperteso con iniziale disfunzione erettile su base vascolare che si complica con elevati livelli di ansia
prestazionale). NB. Il professore specifica che in realtà non esiste una forma organica pura, perché
inevitabilmente questi pazienti presenteranno ansia da prestazione.

EPIDEMIOLOGIA

Nell’età adulta (40-70 aa) la percentuale di DE è intorno al 50%, quindi 1 uomo su 2. Ciò non vuol dire che
1 uomo su 2 sia totalmente impotente, ma può aver avuto delle defaillance, dei problemi anche
temporanei o una DE lieve, ma comunque si tratta di molte persone. Quindi il 50 % dei soggetti non ha
problemi di DE, il restante 50% si divide in una porzione piccola di DE completa, poi DE lieve e moderata.

In uno studio del 96’-97’ condotto in Italia insieme ai medici di medicina generale, si vide che la
prevalenza è del 12,8% per quanto riguarda i pazienti gravi, in linea con i risultati degli studi europei. La
prevalenza aumenta con l’invecchiamento perché, man mano che l’uomo invecchia, aumentano le
comorbidità che possono interferire con la normale funzione erettile. L’interesse per l’attività sessuale non
ha età: negli ambulatori di urologia ci sono persone di tutte le età, sia ragazzi, adulti ma anche persone di
80 anni, ma questo non deve scandalizzare perché ognuno ha una propria sessualità. L’importante non è
l’età in questa patologia ma sono le motivazioni. Fino al 1998 erano pochi i pazienti che si rivolgevano
all’urologo, perché c’era poca informazione. Nel 1998 è uscito in commercio il Viagra che ha reso la DE un
argomento affrontabile e la gente è cominciata ad affluire negli ambulatori, che a distanza di 20 anni sono
molto affollati. Inoltre un tempo il paziente si rivolgeva prima allo specialista e poi al medico di medicina

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generale, e ciò potrebbe anche starci ma il problema è che arrivava all’urologo dopo circa un anno.
Oggigiorno la gente si rivolge prima, o perché la moglie stimola il marito o l’uomo stesso ha interesse a
risolverlo subito.

Fattori di rischio della disfunzione erettile

Il fattore di rischio singolo ha un impatto non devastante, ma se si sommano i vari fattori aumenta in
maniera importante la possibilità di sviluppare DE. Per cui, fumare di per sé può non
Creare problemi, ma se si sommano diabete, ipertensione arteriosa ecc.. tutto porta verso una DE. Ciò che
è fondamentale è il danno endoteliale, infatti gli inglesi dicono ED = ED cioè Erectile Dysfunction che è
uguale a Endothelial Dysfunction, perché spesso tutto parte da lì. Tra i fattori di rischio abbiamo:

1. stress ossidativo qui entriamo nel merito della sindrome metabolica, che comprende pazienti che più
comunemente finiscono in questo fattore di rischio.

2. Obesità, che sembra poco impattante, ma nel tempo causa dei danni che diventano irreversibili, a
differenza del diabetico in cui, se trattato bene, il danno spesso riusciamo a renderlo marginale. Anche
l’iperlipidemia è un fattore di rischio per l’aterosclerosi e quindi per la DE. Importanti sono attività fisica e
dieta, che devono essere impostati dal medico.

3. ipertensione è importante a causa dei farmaci utilizzati nel suo trattamento, in quanto beta bloccanti e
diuretici hanno un impatto importante sulla funzione erettile. Per questo è preferibile utilizzare ACE
inibitori e sartani, che hanno un impatto minore.

4. Il fumo ovviamente perché è un fattore di rischio per l’aterosclerosi, favorendo la formazione di placche
aterosclerotiche, che occludono prima i vasi più piccoli, come appunto un’arteria peniena e poi vasi più
grandi come la carotide, la coronaria ecc… inoltre la nicotina vasocostringe le arteriole del pene ed inibisce
il rilasciamento della muscolatura liscia vasale e quindi inibisce la vasodilatazione

5. Depressione Il 90% dei soggetti con depressione severa ha una DE; quando è moderata il 59%; se lieve il
25%. È trattabile con farmacologia orale.

6. La chirurgia pelvica, in particolare interventi d prostatectomia radicale: qualsiasi tecnica utilizzata, aperta,
robotica, laparoscopica, comporta un rischio del 50% di sviluppare DE, questo perché il fascio
neurovascolare passa a stretto ridosso della prostata. Ci sono tecniche di nerve sparing, per risparmiare i
nervi, ma a fronte di tutto ciò il problema persiste e alcuni di questi pazienti sviluppano una DE che
risponde alla terapia orale, altri invece non rispondono alla terapia orale e ricorrono a quella protesica.

7. L’ipogonadismo: in questi pazienti il testosterone è basso e ciò dà riduzione della libido ed impotenza

8. Cause neurologiche: traumi della colonna vertebrale, Parkinson, Sclerosi Multipla

9. Tra i farmaci oltre agli antipertensivi abbiamo gli psicofarmaci, gli anticolinergici, gli antineoplastici ecc…

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10. Ovviamente anche l’età, infatti con l’avanzare dell’età si verificano i seguenti cambiamenti:

 L’erezione è ritardata

 C’è una riduzione della rigidità ed anche della sensibilità peniena

 Aumento della refrattarietà

 Minor frequenza delle erezioni notturne e diminuzione della forza di eiaculazione ed anche del
volume dell’eiaculato

11. Importante è anche lo stile di vita: ad es

 Il ciclismo è un fattore di rischio per via del traumatismo ripetuto a carico del nervo pudendo

 L’alcool riduce i livelli di testosterone

 Eroina deprime l’SNC e la cocaina ha un’azione vasocostrittrice

12. Comorbidità come diabete, patologie cardiovascolari ecc…

DIAGNOSI

La diagnostica in queste problematiche è di 3 livelli.


La diagnosi di primo livello comprende anamnesi, esame obiettivo ed esami di laboratorio.

L’anamnesi deve essere mirata a capire quali sono i reali problemi del paziente, perché
spesso il paziente può dire “dottore, ho un problema: eiaculo precocemente” e magari il problema
del tempo non esiste. A proposito del tempo è importante il cercare di essere sincroni tra un uomo e una
donna.
Il tempo medio per una persona sana è 7 minuti. Viene classificata come eiaculazione precoce
un’eiaculazione al di sotto di 1 minuto.
Quindi se un pz eiacula in “10minuti” in realtà non si tratterà di un problema di eiaculazione precoce ma
magari avrà una compagna che raggiunge l’orgasmo dopo 15- 20 minuti, per cui lui non riesce ad essere
sincrono alla sua compagna. Ci può essere anche la situazione opposta, cioè un soggetto che impiega più
tempo e una compagna che raggiunge prima l’orgasmo. Il concetto fondamentale è che non basta ciò che
dice il paziente, bisogna capire bene il problema
nei dettagli.

Poi si passa all’esame obiettivo, che ci permette d’identificare un eventuale ipogonadismo (in cui i testicoli
saranno rimpiccioliti, palpare la prostata, valutare i polsi, pressione ma solitamente, al di là della presenza
di placche, non ci dà grosse informazioni.

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Infine bisogna effettuare gli esami di laboratorio. Si dosano soprattutto il testosterone e prolattina
(l’iperprolattinemia riduce la secrezione delle gonadotropine e può dare riduzione della libido ed
impotenza) ma anche gli ormoni tiroidei, la cortisolemia (nella sindrome di Cushing si può avere
impotenza) e poi ovviamente esami di routine (glicemia, assetto lipidico) e se ha più di 50 anni chiedo il
PSA.

La diagnostica di 2° e 3° livello sono meno usate rispetto al passato.

Per quanto riguarda gli esami di 2° livello si può fare:

 L’ecocolordoppler penieno, che ci consente di studiare la circolazione del pene e viene fatto sia a
pene flaccido, sia inducendo un’erezione con un’iniezione intracavernosa di un vasodilatatore come
la prostaglandina E1

 Si può utilizzare il biotesiometro, che è uno strumento che ci consente di valutare la sensibilità
vibratoria veicolata dal nervo dorsale del pene e questo soprattutto in pazienti, che presentano
un’alterazione della sensibilità peniena

 Nocturnal Penile tumescense test (NPT-TEST). Si usa il Rigiscan (vedi immagine), che è un
apparecchio che viene fissato alla coscia del paziente e da cui fuoriescono due cavi, che terminano
con due anelli, che si mettono attorno al pene del paziente (uno alla base e l’altro a livello del solco
balano-prepuziale). Normalmente durante la fase REM del sonno si ha una vasodilatazione, che
induce la classica erezione notturna. Qualora questa erezione si verificava ovviamente determinerà
una distensione dei due anelli, che riportava le informazioni all’apparecchio che si collega ad un PC,
che elaborerà i dati. Se c’è distensione dei due anelli ovviamente è indice che il problema NON sia
vascolare o comunque organico ma probabilmente psicogeno. Bettocchi dice che ora non sia usa più
perché ingombrante e si sta cercando di produrne uno nuovo.

Esami di terzo livello invece prevedono una valutazione psichiatrica del paziente, un’ approfondita
valutazione endocrinologica, l’arteriografia selettiva dell’arteria pudenda ecc…

TERAPIA

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I farmaci si distinguono in: iniziatori e condizionatori dell'erezione.

Tra gli iniziatori distinguiamo quelli con azione a livello centrale (come l'apomorfina, oggi scarsamente
utilizzata) e quelli con azione a livello periferico (come i farmaci che vengono iniettati direttamente nel
corpo cavernoso).

Tra i farmaci condizionatori dell'erezione si annoverano il testosterone (soltanto in caso di deficit di


questo ormone) e gli inibitori delle fosfodiesterasi.

Si ricorre alla terapia chirurgica qualora la terapia orale prima e quella intracavernosa poi, risultino
inefficaci.

Terapia orale

Partendo dagli inibitori della fosfodiesterasi si ricordi prima di tutto, che possono essere distinti in:

 Short acting, che agiscono rapidamente

 Long acting, che agiscono più lentamente ma il loro effetto dura più a lungo, come il tadalafil che
dura circa 3 ore.

Sildenafil: è un condizionatore" dell'erezione, inibitore selettivo della fosfodiesterasi di tipo 5.


Nell'organismo umano sono presenti diversi tipi di fosfodiesterasi:

1. la PDE1 è quella presente a livello delle arterie carotidi

2. la PDE3 è quella delle cellule muscolari miocardiche

3. la PDE5 è quella del corpo cavernoso

4. la PDE6 è quella della retina

5. la PDE11 è presente a livello della muscolatura scheletrica striata ecc.

Il sildenafil inibendo la fosfodiesterasi 5, promuove la permanenza del cGMP per un periodo di tempo più
lungo, favorendo di conseguenza l'erezione. È importante ricordare che la somministrazione di questo
farmaco ad un paziente con lesione dei nervi cavernosi, ad esempio per causa iatrogena, non produrrà
alcuna risposta, in quanto si tratta di un soggetto che non produce più ossido nitrico, ossia è carente il
substrato su cui agisce il sildenafil. In generale questo farmaco è efficace nel 70-75% dei casi ed è quindi
considerato uno dei più validi aiuti nel trattamento della DE.

I dosaggi presenti in commercio sono 25, 50 e 100 mg: la starting dose raccomandata è di 50 mg,
modulando poi i successivi dosaggi in base alla risposta clinica.

È importante inoltre precisare al paziente, anche se tale concetto sembrerebbe scontato, che è sempre
necessaria una stimolazione sessuale perché si abbia un risultato in termini di erezione.

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Controindicazioni.

La controindicazione assoluta all'utilizzo del sildenafil è l'associazione con terapie a base di nitroderivati (il
farmaco accentua l'effetto ipotensivo del nitroderivato con rischio, nei soggetti cardiopatici, di ridotta
perfusione coronarica e infarto) o l'impiego del farmaco nei soggetti affetti da retinite pigmentosa,
patologia genetica molto rara

Effetti collaterali

I principali effetti collaterali sono legati all'inibizione, seppur parziale, delle altre PDE presenti
nell'organismo. Tra questi ricordiamo: cefalea (esiste una fosfodiesterasi an che a livello cerebrale),
vampate di calore (per la presenza di una fosfodiesterasi a livello dei vasi sanguigni, PDE), dispepsia,
congestione nasale (presenza di sottotipo di fosfodiesterasi a livello della mucosa nasale), disturbi della
visione con la cosiddetta cianopsia (visione azzurrina)

Tadàlafil: ha lo stesso meccanismo d’azione del sildenafil ma a differenza di questo ha una durata d’azione
di circa 3 ore, quindi può essere assunto 2-3 volte a settimana. Gli effetti collaterali sono scarsi ed
essenzialmente gli stessi del precedente.

Vardenafil: ha lo stesso meccanismo d’azione dei precedenti ma con meno effetti collaterali, perché ha
una potenza di legame alla PDE5 10 volte maggiore rispetto al sildenafil e 50 volte maggiore rispetto al
tadalafil. Emivita di 6-10 ore.

Avanafil: è l’ultimo prodotto ed ha rapidissimo inizio d’azione e durata intermedia rispetto ai precedenti

Farmacoerezione intracavernosa

In pazienti che non rispondono alla terapia orale (ad es. in caso di lesioni dei nervi cavernosi in corso di
prostatectomia radicale), si può effettuare la terapia intracavernosa.

Si tratta di una terapia basata sull'iniezione, all'interno del corpo cavernoso di sostanze ad azione
vasodilatatoria (Fig. 16.10).

Le più utilizzate sono: la prostaglandina E1 (PGE1 alprostadil), la papaverina e la fentolamina; possono


essere usate singolarmente ma anche in combinazione.

Si precisa che l'unico farmaco approvato per l'utilizzo intracavernoso è la prostaglandina E1, mentre
l'utilizzo degli altri farmaci è off label.

La farmacoerezione può avere una duplice finalità:

1. diagnostica (per uno studio della circolazione peniena, mediante eco-color-Doppler)

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2. terapeutica.

Dopo circa 10 minuti dall'iniezione del farmaco vasodilatatore all'interno del corpo cavernoso il paziente
manifesta l'erezione, indipendentemente dalla presenza di altri stimoli eccitatori, a meno che non vi sia un
grave problema vascolare (stenosi bilaterale delle arterie cavernose, grave incompetenza corporo-veno-
occlusiva) o severa fibrosi cavernosa.

Se quindi la risposta erettile è valida si possono escludere, quali cause di disfunzione, problematiche
vascolari, e allo stesso tempo si può proporre al paziente la farmacoerezione come terapia "sintomatica"
da utilizzarsi al bisogno.

Tra gli effetti collaterali, oltre alla comparsa di lieve dolore nella sede di iniezione e a rarissimi casi di
infezione (cavernosite), può mani festarsi un'erezione persistente e dolorosa (per oltre 4-6 ore) che
prende il nome di "priapismo". Tale complicanza si verifica nell'1% dei casi circa e rappresenta un'urgenza
urologica che richiede la risoluzione in tempi rapidi, cioè entro le 6 ore dalla comparsa per evitare danni
permanenti al tessuto cavernoso.

Il trattamento del priapismo prevede l'irrigazione dei corpi cavernosi con farmaci a-agonisti (etilefrina
diluita) somministrati attraverso puntura transglandulare del corpo cavernoso (l’aspirazione-irrigazione
viene protratta finché non si verifica la detumescenza). Durante la manovra è consigliabile monitorare la
pressione e la frequenza cardiaca del paziente, al fine di individuare eventuali reazioni sistemiche.

Dopo aver ottenuto la detumescenza è necessario monitorizzare il paziente alcune ore, per confermare il
successo della procedura utilizzata. Qualora la manovra di irrigazione con etilefrina non risultasse efficace
o si manifestassero gravi effetti sistemici, è necessario sottoporre il paziente, entro 24 ore, a procedure
chirurgiche (dette shunt), che mettono in comunicazione i corpi cavernosi con il corpo spongioso,
utilizzato come "via di deflusso" per il sangue a livello dei corpi cavernosi.

Vacuum device

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Il vacuum device è un dispositivo costituito da un cilindro cavo al cui interno, una volta introdotto il pene,
viene creata una pressione negativa mediante un meccanismo di aspirazione manuale o meccanica; tale
fenomeno favorisce un progressivo iperafflusso di sangue (la pressione negativa risucchia sangue nei corpi
cavernosi) all’interno dei corpi cavernosi, permettendo il raggiungimento dell'erezione. Questa viene
mantenuta posizionando un anello costrittore in lattice alla base del pene (Fig. 16.11). Questo dispositivo
è molto utilizzato negli Stati Uniti, ha invece minor dif-fusione in Europa; il limite è rappresentato dalla
macchinosità della procedura e dalla totale assenza di spontaneità nel rapporto. Ultimamente in Italia il
vacuum viene utilizzato come "ginnastica cavernosa" per prevenire la fibrosi dei corpi cavernosi in caso
d’interventi di prostatectomia radicale con sacrificio dei nervi cavernosi, nei casi di induratio penis plastica
o per evitare la perdita di elasticità del tessuto cavernoso in vista di un successivo intervento di
applicazione di protesi

Terapia chirurgica

Se le precedenti terapie non risultano efficaci, o comunque il soggetto ha riluttanza/difficoltà alla


farmacoerezione intracavernosa, si puo ricorrere alla terapia chirurgica protesica. Essa viene inoltre
effettuata nei casi di disfunzione erettile associata a fibrosi cavernosa che si verifica, come si è detto, nei
casi gravi di induratio penis plastica.

Le protesi peniene possono essere:

1. non idrauliche (semirigide/malleabili)


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2. idrauliche (bicomponenti oppure tricomponenti).

Le non idrauliche sono costituite da cilindri semirigidi formati da un’anima metallica malleabile rivestita di
silicone che vengono applicati all'interno dei corpi cavernosi e garantiscono uno stato di erezione tale da
rendere possibile la penetrazione. Il vantaggio di questo tipo di protesi è costituito dalla ridotta
complessità chirurgica dell'intervento e dalla lunga durata dell'impianto, mentre lo svantaggio principale è
rappresentato dal fatto che il pene dei pazienti portatori di questo tipo di protesi rimane costantemente
eretto.

Le protesi idrauliche tricomponenti sono composte da:

 un serbatoio preriempito con soluzione fisiologica che viene inserito nello scavo pelvico in sede
paravescicale,

 due cilindri gonfiabili posizionati all’interno dei corpi cavernosi

 un meccanismo di attivazione/disattivazione rappresentato da una micropompa e da un pulsante


collocati nel tessuto sottocutaneo scrotale (Fig. 16.12)

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Quando il paziente desidera avere un rapporto attiva la micropompa scrotale (sono sufficienti una serie di
pressioni sulla pompa stessa) ed il liquido dal serbatoio intra-addominale passa nei cilindri protesici posti
a livello di ciascun corpo cavernoso, creando un'erezione idraulica (Fig. 16.13). Al termine del rapporto il
paziente, premendo il pulsante di disattivazione, provocherà il ritorno del liquido dai cilindri (cioè dai corpi
cavernosi) al serbatoio intra-addominale, consentendo il ritorno a uno stato di flaccidità del pene.
Ovviamente questo tipo di protesi "simula" il ciclo erezione/detumescenza e, in questo senso, mima una
condizione più "fisiologica" e più accettabile da parte del paziente, anche in virtù di una più facile
occultabilità.

Le complicanze principali sono rappresentate da infezione (la più comune) con conseguente rigetto della
protesi e dolore genitale persistente. Le percentuali di complicanze sono comunque accettabili (2-5% a
seconda delle casistiche). Va ricordato infine che le protesi di tipo idraulico possono andare incontro più
facilmente a guasti meccanici e a usura, con necessita di sostituzione di un componente o di tutto il
sistema (incidenza di guasti meccanici di circa il 2-5% dopo 10 anni).
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Esistono anche altri tipi di approccio chirurgico al deficit erettile, oggi quasi del tutto abbandonati:

- chirurgia arteriosa (con rivascolarizzazione) può essere effettuata solo in pazienti giovani, in assenza
di arteriopatie sistemiche o fattori di rischio vascolari, in presenza di DE in esiti di trauma del bacino
con documentata lesione dell'arteria ipogastrica o delle sue diramazioni L'intervento deve essere
eseguito in centri di microchirurgia selezionati;

- chirurgia venosa: legatura venosa nei pazienti con disfunzione erettile secondaria a incompetenza
corporo-veno-occlusiva, la cui utilità è stata, già in passato, spesso messa in discussione.

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