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UNIVERSIT DEGLI STUDI DI PADOVA

FACOLT DI MEDICINA E CHIRURGIA


CORSO DI LAUREA IN TECNICHE DI RADIOLOGIA MEDICA
PER IMMAGINI E RADIOTERAPIA
TESI DI LAUREA
[TITOLO DELLA TESI]

RELATORE:
PROF. Diego MIOTTO

Candidato:
GIUSEPPE CINQUEGRANA
MATR. N 1053653

ANNO ACCADEMICO 2014-2015

INTRODUZIONE E SCOPO DELLA TESI


Lo studio radiologico delladdome rappresenta linsieme delle tecniche di
diagnostica per immagini rivolte allindagine degli apparati anatomici o dei singoli
organi che li compongono, contenuti allinterno della cavit addominale, sia di tipo
peritoneale sia di tipo retro-peritoneale. Per la loro specificit protocollare e per la
loro particolare complessit questi studi rappresentano unimportante branca della
radiologia diagnostica. Le varie indagini radiologiche dedicate allo studio
delladdome sono legate sia a metodiche di tipo convenzionale sia allutilizzo delle
pi moderne apparecchiature diagnostiche quali lecografia, la tac e la risonanza
magnetica.
I protocolli di tipo convenzionale sono costituiti dallinsieme di una o pi proiezioni
radiografiche che associate e combinate in modo diverso tra loro danno origine ai
vari tipi di studio radiologico convenzionale delladdome. Appartengono a tale
gruppo tutte le indagini radiografiche convenzionali dirette rivolte ad esempio allo
studio dei vari apparati. Queste sono ad esempio laddome diretto per lapparato
urinario, laddome diretto per lo studio dellapparato digerente a sua volta rivolto
allapparato gastro-intestinale o allapparato epato-biliare, laddome diretto per la
localizzazione di corpi estranei, laddome diretto per la ricerca di calcificazioni
vasali e/o parenchimali e laddome diretto per la documentazione del corretto
inserimento di sondini o cateteri allinterno degli organi cavi addominali delle vie
urinarie o delle vie epato-biliari. Alcuni di questi studi poi come nel caso
dellapparato urinario o dellapparato epato-biliare rappresentano anche la fase
preliminare di tipo diretto di alcune indagini radiologiche convenzionali con mdc
per lo studio delladdome come lurografia endovenosa, la colangio-colecistografia
endovenosa, la colangiografia intraoperatoria e/o postoperatoria; la colecistografia
per i protocolli di tipo non convenzionale sono costituiti dallinsieme di tecniche di
studio diagnostico che utilizzano le moderne apparecchiature radiologiche quali
lecografia, la Tac e la Risonanza Magnetica. Alcuni di questi grazie allevoluzione
scientifica hanno completamente sostituito alcune indagini radiologiche
convenzionali sia di tipo diretto sia di tipo contrastografico, altri invece si sono
sviluppati nel tempo proprio grazie allavvento delle grandi macchine quali la tac e
la risonanza magnetica, ma non hanno sostituito a tuttoggi comunque la validit
diagnostica delle indagini convenzionali contrariamente a quanto si possa pensare.
In particolare le metodiche non convenzionali hanno sostituito completamente i
protocolli convenzionali rivolti allo studio del settore epato-biliare e del pancreas
grazie allutilizzo di ecografi sempre pi moderni ed efficaci mentre lutilizzo della
tac sta sostituendo sia lindagine convenzionale dellapparato urinario sia quella del
tenue e del colon grazie alluro-tc e alla colon-tc.
Malgrado tale evoluzione tecnologica alcune indagini di tipo convenzionale,
soprattutto dirette, rappresentano ancora indagine di prima istanza in vari tipi di
patologie a carico degli organi addominali. Tali protocolli sono ancora molto
utilizzati ad esempio nelle indagini legate allinsorgenza di addome acuto sia per
patologie ostruttivo-perforative dellapparato gastro-intestinale, sia per patologie

dolorose legate alla eventuale presenza di calcificazioni a carico dellapparato


urinario. Inoltre altre indagini radiologiche convenzionali di tipo diretto sono ancora
utilizzate per la localizzazione di corpi estranei, la ricerca di calcificazioni vascolari
e/o parenchimali e la documentazione della corretta introduzione di sondini o
cateteri endo vasali e/o parenchimali delladdome.
Le indagini radiologiche non convenzionali rappresentano indagine elettiva nello
studio di patologie con motivazione diagnostica di tipo ordinario che cio non
necessitano di una soluzione terapeutica immediata come ad esempio nella
stadiazione tumorale nelle indagini post-terapeutiche per la cura delle neoplasie: a
tale scopo e con diversi e complessi protocolli si utilizzano in base al quesito clinico
nella maniera pi appropriata o lecografia anche in abbinamento alla tac o le sole
indagini tac o le metodiche di risonanza magnetica. Alcune di queste per,
soprattutto di tipo ecografico o di tipo tac, sono invece molto utilizzate in tutte le
patologie ad insorgenza di tipo acuto che necessitano di una soluzione terapeutica
immediata: in particolare sia lecografia con la metodica di tipo fast e ancor pi la
tac addominale diretta e con mdc sono indagini di prima istanza nei traumi contusivi
a grande impatto dove necessario documentare in urgenza l'eventuale presenza in
addome di versamenti siero-ematici, di sanguinamenti degli organi o di dilatazioni
o rotture dei grossi vasi endo-addominali. In linea generale i protocolli di studio di
tipo tac e/o di risonanza si possono utilizzare sia senza sia in abbinamento
allintroduzione di mdc: questi possono essere utilizzati nelle metodiche tac sia di
tipo baritato e iodato per lo studio dellintestino o solo di tipo iodato per lo studio
degli altri apparati addominali e dei grossi vasi mentre nelle metodiche di risonanza
si utilizzano mdc paramagnetici.
La tesi che viene presentata approfondisce per la sua maggior composizione le
metodiche
radiologiche convenzionali dirette per lo studio delladdome ed in particolare quelle
di tipo diretto. La motivazione fondamentale consiste nellimportanza primaria che
il tsrm conosca in modo approfondito ancor oggi le proiezioni radiografiche che si
utilizzano per tale studio, la combinazione di queste nei vari protocolli di studio e
lo scopo diagnostico di tale combinazione. In particolare l'elaborato rivolto agli
studenti del corso di laurea triennale in tecnica di diagnostica per immagini e
radioterapia che nel loro percorso di studi dovessero trovare deficitario sia
linsegnamento teorico dei protocolli convenzionale per lo studio delladdome sia la
realizzazione degli stessi di tipo pratico durante il tirocinio professionalizzante.
ANATOMIA DELL'ADDOME
Laddome la parte del tronco che, in senso longitudinale, segue la cavit toracica.
E' delimitato in alto dal diaframma e in basso dal pavimento pelvico. Dal punto di
vista tridimensionale l'addome viene definito anche come cavit addominale.
All'interno di tale settore cavo sono contenuti diversi organi o parenchimi che nel
loro complesso danno forma a quelli che vengono definiti apparati addominali.
Questi apparati sono: il gastrointestinale o gastroenterico o apparato digerente,

l'apparato urinario, parte dell'apparato sistemico sia arterioso che venoso, una parte
del sistema linfatico sistemico, nei soggetti femminili l' apparato genitale mentre nei
soggetti di sesso maschile parte dell'apparato genitale.
Dal punto di vista anatomo-topografico l'addome viene suddiviso in zone descritte
prendendo come riferimento la parte anteriore o ventrale della cavit addominale.
Tale zone sono delimitate dallo sviluppo verticale ed orizzontale di linee
immaginarie, la cui intersezione da origine a 9 zone che suddividono la cavit
addominale. Queste zone anatomiche addominali sono tre per il settore pi craniale
(o superiore), tre per il settore centrale (o mediano), tre per il settore pi caudale (o
inferiore).
Queste sezioni addominali sono:
1-Ipocondrio destro: la parte laterale destra delle tre zone anatomiche craniali
dell'addome (che presenta come confine superiore la cupola diaframmatica di
destra).
2-Ipocondrio sinistro: la parte laterale sinistra delle tre zone anatomiche craniali
dell'addome (che presenta come confine superiore la cupola diaframmatica di
sinistra).
3-Epigastrio: la parte centrale delle tre zone anatomiche craniali dell'addome.
4-Fianco destro: la parte laterale destra delle tre zone anatomiche centrali
dell'addome.
5-Fianco sinistro: la parte laterale sinistra delle tre zone anatomiche centrali
delladdome.
6-Mesogastrio: la parte centrale delle tre zone anatomiche centrali delladdome.
7-Fossa iliaca destra: la parte laterale destra delle tre zone anatomiche caudali
delladdome.
8-Fossa iliaca sinistra: la parte laterale sinistra delle tre zone anatomiche caudali
delladdome.
9-Ipogastrio: la parte centrale delle delle tre zone anatomiche caudali delladdome.

A. APPARATO GASTROENTERICO O GASTROINTESTINALE O DIGERENTE


All'interno della cavit addominale sono compresi organi cavi che concorrono a
formare l'apparato gastro-enterico o gastrointestinale o apparato digerente ( altri
sono compresi all' interno della cavit toracica e nell'orofaringe).
Questi sono: lo stomaco, l'intestino tenue detto anche piccolo intestino e l'intestino
crasso detto anche grande intestino. Lo stomaco la parte pi craniale della parte
dell'apparato digerente che si trova nell'addome ed situato nella parte pi alta e
sinistra della cavit addominale. Lo stomaco si collega cranialmente con l'esofago
che contenuto all'interno della cavit toracica e caudalmente con il duodeno che
la prima porzione dell'intestino tenue. L'intestino tenue la parte dell'apparato
digerente che collega lo stomaco con l'intestino crasso. Il piccolo intestino
anch'esso un organo cavo e si suddivide in tre parti: il duodeno, il digiuno e l'ileo
che nell'insieme hanno una lunghezza media che varia dai 5 agli 8 metri. Questo
organo cavo si sviluppa all'interno della cavit addominale con una conformazione
ad onda o a tornante poich tutta la sua lunghezza deve essere contenuta all'interno
delle dimensioni della cavit addominale sia nel senso dell'altezza, sia nel senso
della larghezza e sia nel senso della profondit. Il duodeno la prima parte
dell'intestino tenue che si collega allo stomaco attraverso una valvola detta piloro. Il
duodeno ha una tipica forma che ricorda la lettera ''c'': infatti la sua conformazione
anche definita ansa a c duodenale. Il duodeno confina direttamente con il pancreas:
la parte del pancreas detta testa poggia sulla parte mediale e concava dell'ansa
duodenale. Il duodeno riceve due dei pi importanti prodotti necessari per la
digestione e l'assorbimento dei cibi: questi sono la bile, che viene introdotta nel
duodeno attraverso il coledoco e i succhi o enzimi pancreatici introdotti nel
duodeno attraverso il dotto pancreatico.
Il digiuno la parte intermedia dell'intestino tenue ed lungo circa 2-3 metri e
collega il duodeno con l'ileo. All'interno del digiuno avvengono i maggiori processi
legati alla digestione e all'assorbimento dei cibi. Il digiuno assieme all'ileo sono
dotati di capacit mobilitatoria propria detta peristalsi che serve a spingere il cibo
lungo tutta la sua cavit e lungo la restante cavit dell'ileo affinch questo percorra
tutto l'intestino tenue e subisca tutti i processi legati all'assorbimento fino a far
arrivare il residuo del contenuto alimentare all'intestino crasso. L'ileo anch'esso un
organo cavo ed la parte pi distale dell'intestino tenue lunga in media 3-5 metri e
che collega il digiuno alla prima parte dell'intestino crasso detta cieco. Il suo sbocco
nel cieco provvisto della cosiddetta valvola ileo-ciecale. L'intestino crasso o
grosso intestino la parte dell'apparato digerente che distale e collegata
all'intestino tenue. La sua funzione quella di assorbire acqua ed elettroliti dal
prodotto finale del processo digestivo che il contenuto alimentare ha subito
nell'intestino tenue, formando le cosiddette feci che in seguito vengono espulse con
la funzione propria del grosso intestino detta defecazione. L'intestino crasso
composto da 4 parti: il cieco, il colon, il retto e l'ampolla rettale. A sua volta il colon
si suddivide in colon ascendente, colon trasverso e colon discendente ed in colon
sigmoideo. Il cieco la prima parte del grosso intestino ed situato nella parte pi
passa e destra della cavit addominale detta anche fossa iliaca. E' collegato con la

parte terminale dell'ileo attraverso la valvola ileo-ciecale. Organo accessorio del


cieco la cosiddetta appendice che pu subire processi infiammatori patologici
conosciuti come appendiciti. Il colon la parte dell'intestino crassi che compresa
tra il cieco ed il retto. Esso si suddivide in colon ascendente, in colon trasverso, in
colon discendente ed in colon sigmoideo o sigma. Il colon ascendente occupa parte
della met destra dell'addome. Dalla parte terminale e pi craniale del cieco il colon
ascendente prende la sua forma che sale verso l'alto e si estende fino al contatto con
la parte della cava inferiore del fegato dove si piega verso sinistra dando forma alla
cosiddetta flessura colica destra o flessura epatica e a sua volta si continua nel colon
trasverso. Il colon trasverso si estende in senso orizzontale dalla parte destra alla
parte sinistra della cavit addominale e descrivendo per una tipica forma che
ricorda una curva si estende da destra e dal basso (flessura colica destra) risale verso
l'alto e a sinistra ove a contatto con il polo inferiore della milza piega verso il basso
dando vita alla flessura colica sinistra o flessura splenica che a sua volta si continua
nel colon discendente. Il colon discendente occupa parte della met sinistra
dell'addome. Dalla parte terminale della flessura colica splenica questo si estende
dall'alto verso il basso per terminare nella parte pi bassa e sinistra della cavit
addominale detta fossa iliaca sinistra. A livello di tale zona anatomica il colon
discendente prosegue nel colon sigmoideo detto anche sigma che scende verso il
piccolo bacino con una forma che ricorda la lettera s. L'ultima porzione
dell'intestino crasso il retto. Questo scorre dinanzi al sacro ne segue la forma e
termina con l'ampolla rettale. Quest'ultima provvista di u8na valvola detta sfintere
anale o ano. La distensione dell'ampolla rettale quando piena di feci determina lo
stimolo della defecazione. La parte dell'apparato gastrointestinale compresa
all'interno della cavit addominale provvista dei cosiddetti organi accessori o
ghiandole accessorie che con la loro funzione concorrono all'azione di assorbimento
dei cibi.
Questi organi accessori sono il fegato e il pancreas. Il fegato sostanzialmente un
parenchima che svolge anche una funzione di ghiandola esocrina: la ghiandola
esocrina un organo che produce delle sostanze che vengono immesse direttamente
all'interno di altri organi senza che queste passino attraverso il sistema vascolare. Il
fegato la ghiandola esocrina pi grande del corpo umano. Il suo prodotto di
escrezione la bile e serve all'assorbimento della componente grassa dei cibi. Tale
sostanza viene prodotta dalle cellule di questo parenchima ( epatociti) raccolta
all'interno dei cosiddetti dotti biliari intraepatici e convogliata attraverso il dotto
epatico comune verso la cistifellea attraverso una sua derivazione detta dotto
cistico. Nella cistifellea la bile viene concentrata e contenuta fino al momento
opportuno che coincide con l'inizio del processo digestivo. Appena il cibo giunge
allo stomaco e passa nel duodeno la colecisti si contrae e la bile viene convogliata
nella prima porzione dell'intestino tenue attraverso il coledoco che prende forma
dall'unione del dotto cistico con il dotto epatico comune. Il coledoco sbocca nel
duodeno con un tratto comune al dotto pancreatico del pancreas ed dotato di una
valvola detta papilla di vater che serve ad evitare un reflusso della bile e degli
enzimi pancreatici prodotti pero dal pancreas. Tutta la struttura formata dall'insieme

morfologico e funzionale del fegato e della colecisti detta anche apparato


epatobiliare: anatomicamente questo situato nella parte pi alta e destra della
cavit addominale. La parte o faccia superiore del fegato detta cupola epatica ed
a stretto contatto con la parte destra del diaframma detta emidiaframma di destra e
quindi con la base del polmone di destra. Tutta la struttura dell'apparato epatobiliare
organo antagonista alla capacit di espansione del polmone di destra durante un
atto di apnea inspiratoria. Il pancreas anch'esso ghiandola accessoria dell'apparato
digerente. La sua funzione per doppia cio sia di tipo esocrino sia di tipo
endocrino. La sostanza esocrina che il pancreas produce sono i cosiddetti succhi o
enzimi pancreatici e vengono convogliati verso il duodeno attraverso il dotto
pancreatico che come gi detto ha una parte comune con il coledoco che provvisto
della papilla di Vater. Il pancreas per anche una ghiandola endocrina. La sostanza
endocrina che il pancreas produce l'insulina che viene per immessa nel sistema
vascolare e partecipa alla regolazione della quantit di zuccheri presenti nel sangue.
Il pancreas situato nella parte superiore e centrale della cavit addominale. Dal
punto di vista anatomico composto dalla testa e dal corpo e dalla coda. La testa del
pancreas la parte pi voluminosa della sua struttura e si trova a stretto contatto con
la parte concava e mediale del duodeno ( la parte pi corta e interna della cosiddetta
c duodenale) ove al occupa del tutto. La parte mediale del pancreas detta corpo ed
situata dietro lo stomaco e termina con la cosiddetta coda. Per la sua particolare
posizione anatomica dal punto di vista diagnostico il pancreas difficilmente
valutabile con le indagini radiologiche convenzionali come l'esame radiografico e
poco valutabile con l'ecografia.
Tutti gli organi dell'apparato gastro enterico che si trovano all'interno della cavit
addominale sono contenuti ed avvolti da una membrana detta peritoneo. Il peritoneo
avvolge anche altri organi quali la milza e alcuni organi dell'apparato urogenitale.
Questa membrana si estende da subito al di sotto del diaframma fino al piccolo
bacino e si suddivide in una parte che avvolge l 'interno della cavit addominale
detta peritoneo parietale ed una che avvolge gli organi sopra descritti detta peritoneo
viscerale. Tutti gli organi contenuti nell'addome e che non sono avvolti dal
peritoneo sono detto retro peritoneali e quindi tale membrana delimita all'interno
della cavit addominale due zone delle quali una detta peritoneale e una detta
retro-peritoneale. Organi retro-peritoneali sono ad esempio quelli dell'apparato
urinario come i reni, gli ureteri e la vescica.
Tutte le strutture dell'apparato digerente contenute all'interno della cavit
addominale sono aggetto di indagini radiologiche convenzionali dirette cio senza
l'introduzione di mdc e sfruttando il cosiddetto contrasto intrinseco dei parenchimi
addominali inteso come il prodotto delle diverse densit di tali organi e di quelle del
loro contenuto: queste sono caratteristiche proprie dell'aria presente in misura
variabile nelle strutture cave dello stomaco e dell'intestino e delle densit proprie
delle strutture parenchimali che in tal modo vengono diversamente riprodotte in
quantit variabile di grigi visibili nelle immagini radiografiche cos ottenute. Il

contrasto intrinseco proprio della cavit addominale in genere di bassa entit e i


gaps maggiori di differenza di contrasto si ottengono tra l'aria intestinale e dello
stomaco ed il parenchima epatico tra la colonna lombare e il profilo dei reni nei
soggetti di forte corporature. Lo studio con mdc dell'apparato gastroenterico
avviene invece introducendo il mdc sia attraverso il settore vascolare ( la cosiddetta
rx colangio-colecistografia endovenosa) sia introdotti all'interno delle cavit dello
stomaco ( il cosiddetto rx tubo digerente prime vie) dell'intestino tenue ( rx clisma
del tenue) dell'intestino crasso ( il cosiddetto clisma opaco) o direttamente nel
settore epatobiliare ( la cosiddetta colecistografia morfodinamica, la colangiografia
intraoperatoria, la colangiografia tramite sondino di Kehr) o nel dotto pancreatico e
nel coledoco tramite ERCP ( colangio-pancreasgrafia retrograda con mdc attraverso
endoscopia intra-esofagea e gastroduodenale).
Gli altri organi dell'apparato gastroenterico che per non sono contenuti all'interno
della cavit addominale sono l'orofaringe, l'esofago e le ghiandole salivarie che
fungono anch'esse da parenchimi accessori e che attraverso degli enzimi contenuti
nella saliva concorrono alla prima assimilazione dei cibi che avviene (anche se in
misura molto minore) gi nello stomaco.
Lo studio convenzionale diretto dell'apparato gastro enterico compreso nell'addome
riguarda l'indagine radiografica senza mdc dello stomaco dell'intestino tenue e
dell'intestino crasso nel loro insieme, l'indagine radiografica dell'apparato
epatobiliare e l'indagine radiografica del pancreas.
Lo studio convenzionale diretto degli organi cavi dellapparato digerente definito
come rx addome diretto per apparato gastroenterico meglio conosciuto con la
dicitura volgare di addome in bianco. L'addome diretto per stomaco ed intestino
in genere viene condotto nello studio delle patologie di tipo acuto di tali organi.
Tali patologie sono meglio conosciute come occlusione intestinale, dilatazione e
distensione dei visceri, perforazione intestinale. La presenza o il sospetto clinico
sulla presenza di una o pi di queste patologie viene definita come addome acuto.
Laddome acuto non si riferisce invece allo studio delle coliche renali oggetto di
altro studio convenzionale diretto delladdome.
Lo studio convenzionale diretto dellapparato epatobiliare e definito come rx
addome diretto per calcolosi epato-biliare e ed rivolto alla ricerca di calcificazioni
ostruttive dei dotti biliari intraepatici del coledoco e del dotto cistico nonch di
eventuali calcificazioni della cistifellea.
Lo studio convenzionale diretto del pancreas e definito come rx addome diretto per
pancreas ed e rivolto alla ricerca di calcificazioni del parenchima pancreatico
tipiche della patologia infiammatoria conosciuta come pancreatite.
Le attuali e pi moderne metodiche di diagnostica radiologica quali la tac
lecografia e la rmn hanno reso del tutto superati gli studi convenzionali rx addome
diretto per pancreas e rx addome diretto per apparato epato-biliare. Questi
comunque verranno descritti e sviluppati anche per conoscenza storica delle
proiezioni radiografiche previste per la loro esecuzione.

Ancora attualmente il primo approccio diagnostico nei casi di addome acuto e


quindi per le patologie dilatative occlusivo-ostruttive e per le patologie perforative
dellapparato gastro-intestinale l'rx addome diretto per apparato gastroenterico
cio il cosiddetto addome in bianco. Perci quando nelle diciture legate alla
richiesta del medico clinico appare scritto rx addome in bianco si intende lo
studio radiologico convenzionale diretto delle patologie degli organi cavi (stomaco
ed intestini) dellapparato digerente di tipo acuto (addome acuto).

A. RX ADDOME DIRETTO PER LO STUDIO DELLAPPARATO GASTROENTERICO O ADDOME IN BIANCO


Tale indagine di tipo diretto viene condotta nei casi di addome acuto. Come gi
detto le patologie indagate sono le dilatazioni e le distensioni delle anse di entrambi
gli intestini, la dilatazione gastrica o gastromegalia, locclusione intestinale e la
perforazione intestinale. Lesame radiologico cosiddetto addome in bianco viene
eseguito con la realizzazione di radiogrammi in decubito orizzontale supino per una
valutazione morfologica degli organi cavi delladdome e di radiogrammi ove si
sfrutta la forza di gravita come fattore in grado di separare dinamicamente laria
contenuta allinterno di stomaco ed intestino con il restante contenuto semi-solido
(come feci e residui alimentari) e anche con il profilo della loro forma e posizione
determinato dalla densit propria del tessuto muscolare che compone le pareti di tali
organi. Lo studio morfologico viene condotto con lo scopo di determinare forma,
dimensioni e posizione dei visceri cavi allinterno della cavit addominale di
rilevare eventuali dilatazioni e di verificare i rapporti di confine di tali visceri con i
restanti parenchimi e strutture sia vascolari che ossee delladdome. Questo studio
viene realizzato con un radiogramma panoramico dellintero addome in decubito
orizzontale o, quando le dimensioni del paziente in larghezza lo richiedono, di due
radiogrammi sempre in decubito orizzontale dei quali uno per laddome superiore e
uno per laddome inferiore. Laddome superiore e compreso tra le cupole
diaframmatiche dx e sn a contatto con le flessure coliche dx e sn del colon e la linea
immaginaria che unisce le due creste iliache del bacino(linea bicresto
iliaca),laddome inferiore e compreso in senso longitudinale tra la stessa linea
bicresto iliaca e la sinfisi pubica a livello del pavimento pelvico. Un ulteriore
motivo che pu richiedere la suddivisione per parti dello studio radiologico
delladdome dipende anche dalla naturale distribuzione del colon lungo lasse
longitudinale:questo infatti si estende dal pavimento pelvico verso lalto fino a
ridosso delle cupole diaframmatiche in particolare quella di sn poich a dx per la
presenza del fegato la flessura colica epatica e pi caudale rispetto alla flessura
colica contro-laterale. Quindi questa particolarit pu rendere comunque necessaria
lesecuzione dei radiogrammi separati. La valutazione di tale eventualit va riferita
in particolare allaltezza del paziente e quindi in genere nei pazienti pi alti di

1,70mt circa tutto ci si rende necessario poich le dimensioni in altezza


delladdome non permettono la sua visualizzazione panoramica in una sola
immagine radiografica a meno di non visualizzare interamente tutti gli organi cavi
e quindi lo stomaco ed in particolare il colon sia nella parte bassa del pavimento
pelvico sia nella parte alta a ridosso delle cupole diaframmatiche. E' perci un
errore grave di conduzione dellindagine radiologica eseguire un radiogramma
panoramico mancante della totalit dello sviluppo del colon nei pazienti alti pi di
1,70 m.
Lo studio dinamico funzionale viene condotto con lo scopo di evidenziare le
possibili occlusioni, i cosiddetti livelli idro-aerei, discriminare per effetto della
gravita la zona interessata dalle distensioni delle anse intestinali e determinare per
separazione dinamica la quantit delle eventuali dilatazioni dei visceri, delle
eventuali gastromegalie dilatative e inoltre le cosiddette perforazioni intestinali; il
tutto grazie anche alla dinamica dellaria che risale verso lalto quando la cavit
addominale e sottoposta allazione dallalto verso il basso determinata dalla forza
di gravita. Tale forza agisce sia se la posizione del paziente e un decubito verticale
e con il fascio radiogeno che incide in senso ortogonale rispetto alladdome,sia
quando la posizione del paziente e un decubito orizzontale ma in questo caso e
necessario che si realizzi un radiogramma dove il fascio radiogeno agisce in senso
orizzontale e con direzione latero-laterale rispetto alladdome. Segno tipico
dellocclusione intestinale e la presenza dei cosiddetti macro livelli idro-aerei o di
macro aree di distensione dei visceri intestinali con rilevazione della stasi e quantit
del loro contenuto. Segno tipico della perforazione intestinale e la presenza della
cosiddetta aria libera sottodiaframmatica che si presenta come una forma tipica a
falce ove vi il contrasto intrinseco dellaria che esce dai visceri perforati e che si
incunea tra la cupola epatica e la cupola diaframmatica di dx e viene visualizzata
come differenza di contrasto tra aria libera e profilo del parenchima del fegato.
Laria libera da perforazione e meno visibile sul lato delladdome relativo alla
cupola diaframmatica sn poich in tale settore (ipocondrio sn) in genere si apprezza
il cosiddetto classico livello idro-aereo proprio dello stomaco: nella proiezione
dinamico funzionale tale segno radiografico e sempre presente tranne nel caso in
cui il paziente abbia subito un intervento di gastroresezione completa. Lutilizzo
della forza di gravita per realizzare lo studio dinamico-funzionale avviene nei
pazienti collaboranti con lesecuzione di uno o pi radiogrammi in decubito
verticale. Nei pazienti non autonomi per la stazione eretta lo studio viene realizzato
con radiogrammi alternativi . Il primo e un radiogramma latero-laterale
delladdome con paziente in decubito orizzontale supino realizzato con la tecnica
del fascio radiogeno con raggio principale a decorso orizzontale(tubo a bandiera).
Tale radiogramma e utile per rilevare le occlusioni, le distensioni dei visceri, i
livelli idro-aerei ma non discrimina le eventuali perforazioni intestinali perch laria
libera si incunea tra i visceri cavi delladdome e pu sovrapporsi a quella gi
contenuta al loro interno e visibile per leffetto dinamico della forza di gravita che
in questo caso agisce dallalto verso il basso e dalla parete anteriore delladdome

verso la parte dorsale e posteriore del corpo. Il secondo radiogramma e conosciuto


come proiezione triclinare realizzata con il paziente ruotato in decubito orizzontale
laterale sn e sempre con il raggio principale a decorso orizzontale e la cassetta
radiografica che poggia a contatto con la parete anteriore delladdome. Questo
secondo radiogramma consiste in realt in una proiezione pa delladdome con
decubito orizzontale laterale sn che e anche lunico radiogramma utile per
visualizzare le perforazioni intestinali nel paziente non autonomo per la stazione
eretta:in questo caso e obbligatoria la rotazione del paziente sul fianco di sn per due
ragioni:la prima e quella di sfruttare, come fattore rilevante la perforazione , la
naturale differenza di contrasto che si crea tra la cupola epatica e laria libera
proveniente dai visceri perforati che si va cosi a incuneare tra la cupola
diaframmatica di dx e il fegato,la seconda e legata al cosiddetto livello idro-aereo
dello stomaco che non renderebbe visibile leventuale aria libera se il paziente fosse
ruotato in decubito orizzontale laterale dx poich si sovrapporrebbe alla stessa
rendendo inutile tale postura per realizzare una diagnosi di perforazione intestinale.
Nel caso in cui il paziente non sia in grado di mantenere in modo autonomo e senza
rischi di caduta dal tavolo radiografico il decubito orizzontale laterale sn la
proiezione triclinare non pu essere realizzata. Quando possibile si pu ovviare a
tale impedimento ponendo il paziente ben seduto sul lettino o sulla barella
realizzando una proiezione ap delladdome superiore ove la forza di gravita agisce
dallalto verso il basso per effetto della posizione seduta:in questo caso la
discriminazione delleventuale perforazione intestinale avviene come nel caso della
proiezione dinamico funzionale realizzata in decubito orizzontale verticale ma con
la posizione seduta occorre attendere un tempo maggiore affinch l'aria libera
salga verso lalto e sia visibile sotto la cupola diaframmatica dx.
Sia nel paziente autonomo e collaborante per la stazione eretta, sia nel paziente non
autonomo per tale postura anche nello studio dinamico funzionale, la realizzazione
di un'unica proiezione panoramica delladdome o di radiogrammi per parti separate
dipende dalle stesse motivazioni legate alla larghezza del paziente o allestensione
longitudinale estesa del colon nei pazienti di altezza superiore a circa 1,70m. In
particolare nellindagine morfo-dinamica e ancora pi necessario che nel
radiogramma panoramico o nei radiogrammi per parti separati siano visualizzate
ampiamente le cupole diaframmatiche per evidenziare le eventuali perforazioni e
ampiamente lintero pavimento pelvico compreso linterno delle branche ileoischio-pubiche: queste ultime devono essere visualizzate in modo ampio
nellimmagine ottenuta per evidenziare eventuali livelli o dilatazioni del retto o la
presenza delle cosiddette ernie inguinali visibili nelle parti molli inferiori al pube
con segno radiologico di livello idro-aereo.
Una buona tecnica radiogeometrica per tentare di riprodurre lintero addome in un
unico radiogramma sia nello studio morfologico sia nello studio dinamicofunzionale e nei pazienti di altezza inferiore a circa 1,70 m quella di aumentare la
distanza fuoco-film.
Questa pu essere portata dai 1,50 m fino ai 1,80 m se la potenza del tubo radiogeno

lo permette. Questa manovra, legata allaumento della dff associata allesecuzione


del radiogramma al termine di un forte atto di apnea inspiratoria che riduce le
dimensioni longitudinali della cavit addominale, pu permettere la riproduzione
in una singola immagine di tutte le strutture parenchimali con ampia visualizzazione
sia delle cupole diaframmatiche sia del pavimento pelvico.
Spesso nelle richieste del medico clinico assieme alla necessita di indagare
laddome acuto con lrx addome in bianco e associata la necessita di realizzare
anche lrx torace.
Questa indagine radiologica convenzionale accompagna laddome diretto per
apparato gastrointestinale in linea generale per consuetudine forse nella convinzione
che solo realizzando anche il radiogramma del torace in stazione eretta lindagine
complessiva renda pi esaustiva la diagnosi di eventuale perforazione intestinale. Se
questa e la motivazione lindagine radiologica del torace non ha senso per due
motivi: il primo motivo e legato ai principi di correttezza dell'addome in bianco che
gi prevede di evidenziare in modo ampio nel radiogramma in stazione eretta
entrambe le basi polmonari ove per gravita si posiziona leventuale aria libera; il
secondo motivo e legato al primo e consiste nel fatto che comunque, qualora si
voglia realizzare anche lrx torace come ulteriore proiezione utile per evidenziare
laria libera, tale radiogramma va ovviamente eseguito in stazione eretta o seduta, le
cui posture sono incompatibili nei pazienti completamente non collaboranti ed
autonomi per entrambi i decubiti orizzontali e verticali sia quando risultano
incoscienti o in precarie condizioni cliniche poich queste due posture
comporterebbero un rischio elevato in tali pazienti per cadute e traumi contusivi.
inoltre per motivi medico legali se viene richiesto anche lrx torace lindagine
andrebbe condotta nelle due proiezioni PA e LL: la seconda comunque non e utile
ad evidenziare eventuali perforazioni per la sovrapposizione delleventuale aria
libera con il livello idro-aereo dello stomaco e si pu in ogni caso realizzare solo
nei pazienti completamenti autonomi per la stazione eretta. In questo caso se manca
una vera indicazione clinica che porta allesecuzione dellrx torace il TSRM pu
sempre chiedere notizie al medico clinico sulla reale necessita di tale indagine. Se
questi obbliga comunque in tal senso, lindagine va condotta nelle due proiezioni
quando possibile ,nella sola proiezione ap seduta nei pazienti non autonomi per la
stazione eretta ma comunque in grado di assumere tale postura nel lettino o nella
barella, con la proiezione ap in decubito supino in tutti gli altri pazienti : va
comunque segnalato nella cartella radiologica le condizioni cliniche del paziente
che hanno impedito la realizzazione dellRx torace nelle due proiezioni PA e LL.
Altre volte invece lindagine radiologica del torace e pi propriamente legata
allRx addome in bianco per motivazioni che non sono legate alla sintomatologia
delladdome acuto. Ad esempio pu essere richiesto come indagine pre-operatoria
qualora vi sia la certezza che il paziente debba essere trasferito in una sala
operatoria per risolvere le patologie che hanno portato allinsorgenza delladdome
acuto poich i suoi sintomi sono chiari ed inequivocabili (perci lrx diretto per
apparato gastro-intestinale diventa unindagine puramente confermativa per
immagini radiografiche di un sospetto clinico certo e sicuro). Puo essere richiesto

quando anche con addome acuto vi siano allesame obiettivo con fonendoscopio
rumori respiratori o insorgenza di dispnea e desaturazione o febbre elevata o la
necessita di un controllo nel tempo di una gi nota patologia cardio-polmonare o
come indagine utile in tutte le patologie oncologiche o infettive dove lindagine
radiologica convenzionale del torace rappresenta un esame che fornisce importanti
informazioni medico-cliniche. Si pu dire quindi che in tutti questi casi lindagine
del torace ha un senso diagnostico e la sua esecuzione e maggiormente utile anche
per motivi medico-legali quando comunque eseguita nelle due proiezioni PA e LL.
Ovviamente la completezza dellesame radiologico del torace con i due
radiogrammi standard e realizzabile solo nei pazienti con addome acuto che
comunque riescono a mantenere in modo autonomo e per il tempo necessario i due
decubiti verticali utili per eseguire sia la proiezione PA sia la proiezione LL del
torace. In tutti gli altri casi limitati dalle condizioni collaborative del paziente
lindagine e limitata alla sola proiezione ap in stazione seduta quando possibile e in
decubito supino in tutti gli altri casi di assenza totale di autonomia collaborativa del
paziente.

A/1 RX ADDOME IN BIANCO NEL PAZIENTE COLLABORANTE ED


AUTONOMO
1-PROIEZIONE SAGITTALE ORTOGONALE AP PANORAMICA
DELLINTERO ADDOME
Scopi diagnostici della proiezione:
A-Studio morfologico con paziente in decubito orizzontale supino, nulla vieta il
decubito orizzontale prono (in genere e pi comoda per il paziente la posizione
supina).
B-Studio dinamico funzionale con paziente in stazione eretta (sia in senso AP sia in
senso PA) in genere e preferibile la visione AP per controllare la capacita del
paziente di mantenere la stazione eretta. Spesso nelladdome acuto il dolore pu
provocare stati di malessere improvvisi con pallore rapido e caduta a terra repentina
e conseguenti possibili traumi contusivi .
La possibilit di esecuzione della panoramicit completa dellintero addome in
modo ampio dalle cupole diaframmatiche fino a oltre le branche ileo-ischio-pubiche
vi solo nei pazienti di larghezza contenuta e di altezza circa inferiore a 1,70 m;
utilizzando una dff superiore o uguale ad almeno 1,50 m e con la tecnica di apnea
dopo inspirio forzato utile per ridurre le dimensioni della cavit addominale
riproducibile cos all'interno del piano di proiezione (pdp) che deve essere delle
dimensioni massime a disposizione e quindi utilizzabile per tale scopo. Queste
condizioni legate al paziente e le tecniche proiettive e di apnea vanno sfruttate sia
nella proiezione supina sia nella proiezione eretta. E necessario che in entrambi i
casi sia riprodotto lintero sviluppo dei visceri cavi che nellapparato digerente e

esteso in senso longitudinale sia cranialmente verso le cupole diaframmatiche sia


caudalmente verso il pavimento pelvico. Cranialmente a ridosso delle cupole
diaframmatiche sono anatomicamente collocate le flessure coliche dx e sn del colon
caudalmente a livello del pavimento pelvico e anatomicamente presente il sigma ed
il retto ed eventualmente le possibili ernie inguinali che sono in tal caso visibili per
la presenza di un tipico livello idro-aereo che si estende al di sotto delle branche
ileo-ischio-pubiche. Perci si commette un errore diagnostico se si trascura tale
distribuzione anatomica quando si realizza lo studio morfologico in decubito
orizzontale supino e si pensa che sia necessario tenerne conto solo quando si
realizza lo studio dinamico-funzionale in stazione eretta. Nei pazienti di altezza
superiore a circa 1,70 m e/o di larghezza consistente, malgrado laumento della dff e
linspirio forzato, le dimensioni massime del pdp utilizzabili non permettono lo
studio completo e panoramico dellintero addome. In questo caso lo studio si
realizza per parti separate con due radiogrammi morfologici e due dinamicofunzionali: in entrambi i casi una proiezione per laddome superiore dove vanno
rappresentate ampiamente le cupole diaframmatiche (sia in posizione supina sia in
stazione eretta) e una per laddome inferiore dove va rappresentato ampiamente
lintero pavimento pelvico (sia in posizione supina sia in stazione eretta)
Posizione del paziente:
Decubito orizzontale supino per lo studio morfologico.
Decubito verticale eretto per lo studio dinamico-funzionale.
E opportuno che nella stazione eretta il paziente anche il pi collaborativo ma
soprattutto quello dolorante che pu lamentare una ridotta capacit collaborativa si
regga con le mani ad apposite maniglie che ne stabilizzino ed assicurino la
posizione e la postura. Quando se ne dispone e consigliato che si utilizzino fasce
contenitive, soprattutto nei pazienti scarsamente autonomi nel mantenere la stazione
eretta per il tempo necessario allindagine. Queste fasce mantengono in ulteriore
sicurezza il paziente durante lesecuzione del radiogramma in stazione eretta e se
poste al di sotto dei cavi ascellari sono utili a reggere il peso proprio del corpo
evitando cadute a terra. In tutti i casi sia nello studio morfologico sia in quello
dinamico funzionale il piano frontale ed il piano sagittale mediano devono risultare
rispettivamente parallelo e perpendicolare al pdp.
Incidenza del fascio radiogeno:
In entrambe le proiezioni panoramiche il raggio principale incide con direzione AP
e ortogonalmente sia al pdp sia al piano frontale del paziente lungo la linea sagittale
mediana e allaltezza della linea immaginaria che unisce le due creste iliache (linea
bicresto- iliaca).
Dff:
Almeno 1,50 m per riprodurre le dimensioni delladdome in altezza e in larghezza
in un unico radiogramma sia morfologico sia dinamico-funzionale dalle cupole
diaframmatiche allintero pavimento pelvico.
Apnea respiratoria:
Le proiezioni sia morfologiche che dinamico-funzionali si eseguono al termine di
un atto di inspirio forzato.

Dati di controllo della proiezione:


Simmetria degli elementi anatomici pari quali le coste fluttuanti, le apofisi trasverse
dei corpi vertebrali lombari, le branche ileo-ischio-pubiche del pavimento pelvico,
le ali iliache. Nel radiogramma eseguito per lo studio dinamico-funzionale per
effetto della forza di gravita vi la presenza nella parte alta e sn dellimmagine del
cosiddetto livello idro-aereo proprio dello stomaco tranne nei casi di resezione
gastrica completa.
Anatomia radiografica:
Sia nella proiezione supina che in quella eretta oltre ai visceri cavi dellapparato
gastro enterico sono visibili in senso AP le strutture ossee della colonna lombare del
bacino e le coste fluttuanti. Nei pazienti di struttura consistente sono visibili anche i
profili dei parenchimi renali se non sono mascherati dalla sovrapposizione con il
contenuto liquido solido e/o aereo dei visceri cavi dellapparato gastroenterico. In
questi pazienti sono spesso visibili anche i profili dei muscoli ileo-psoas. Se presenti
sono visibili anche calcificazioni a carico del fegato o dei reni o delle strutture del
sistema vascolare sistemico contenute allinterno della cavit addominale.
Aspetti tecnico-pratici di realizzazione:
Il pdp rappresentato da una cassetta radiografica inserita nel Potter-bucky con il
lato maggiore posto verticalmente. I dati di carico del fascio radiogeno utilizzabili
in un paziente normotipo sono di 80 kv e 100 mas per una dff di almeno 1,50mt e
per il decubito orizzontale supino. Occorre tener presente che nella stazione eretta vi
e un aumento dello spessore delladdome per effetto della forza di gravit:
soprattutto nei pazienti di forte corporatura le parti molli delladdome scendono
verso il basso e verso lavanti e determinano la necessita di variare verso lalto i
valori dei dati di carico del fascio radiogeno.
2-PROIEZIONE SAGITTALE ORTOGONALE AP PER LADDOME
SUPERIORE
Tale proiezione si realizza nello studio per parti separate delladdome quando le
dimensioni in altezza e/o larghezza del paziente lo rendono necessario. Va
realizzato un radiogramma sia per lo studio morfologico in decubito orizzontale
supino sia per lo studio dinamico funzionale in decubito verticale eretto affinch
nellimmagine ottenuta siano rappresentate in modo ampio le cupole
diaframmatiche. In tale zona delladdome infatti si estende la parte pi craniale del
colon sia a dx che a sn a livello degli ipocondri ove sono anatomicamente presenti
le flessure coliche epatiche e spleniche. E' consigliabile anche in questo caso nei
pazienti poco stabili nel mantenere a lungo ed in modo autonomo la stazione eretta
lutilizzo delle maniglie e/o delle fasce contenitive come gi descritto nella
proiezione AP panoramica dellintero addome. Sia nella postura supina che in quella
eretta anche il piano frontale ed il piano sagittale mediano devono risultare
rispettivamente parallelo e perpendicolare al pdp. La dff utilizzabile pu essere
anche di 1,00 m ma nulla vieta di eseguire la proiezione a dff di 1,50 m o pi. Se le
dimensioni in larghezza del paziente lo richiedono comunque consigliato

laumento della dff ad almeno 1,50 m. Occorre per tener presente della variazione
dei dati del fascio radiogeno per le diverse dff. Per una dff di 1,00 m si possono
utilizzare valori di carico del fascio radiogeno che per un paziente normotipo
possono essere di 70kv 60mas mentre per una dff di 1,50 m sono di 80kv 100mas.
Occorre tener presente anche che nel radiogramma realizzato in stazione eretta vi
un aumento dello spessore delladdome per effetto della forza di gravita:
soprattutto nei pazienti di forte corporatura le parti molli scendono verso il basso ed
anteriormente e quindi si rende necessario un variazione verso lalto dei valori dei
dati di carico del fascio radiogeno. Inoltre nel caso di pazienti con forte ascite che
produce dilatazione anche notevole delladdome superiore, la presenza di liquido
intra-epatico per la sua particolare radio-opacit rende necessaria una ulteriore
variazione verso lalto dei valori di carico del fascio radiogeno utilizzabili rispetto
ad un paziente normotipo: questa variazione va eseguita sia nella proiezione in
decubito supino ma ulteriormente e ancor pi nella proiezione in stazione eretta. Il
pdp rappresentato da una cassetta radiografica inserita nel Potter-Bucky con il lato
maggiore disposto orizzontalmente in modo tale da sfruttare lo sviluppo del pdp in
senso orizzontale per riprodurre laddome superiore interamente nel senso della
larghezza. Il raggio principale incide con decorso ortogonale al pdp e al piano
frontale lungo la linea sagittale mediana e in un punto a meta tra lo xifoide e la
linea bicresto-iliaca. Un buon approccio pratico per comprendere lintero addome
superiore nellimmagine radiografica che si vuole ottenere e di verificare che
palpando la cresta iliaca questa sia compresa almeno 2 cm al di sopra del lato
orizzontale inferiore della cassetta radiografica. Si consiglia di realizzare il
radiogramma in apnea dopo un atto di inspirio forzato in modo tale da ridurre le
dimensioni della cavit addominale e di riprodurre in modo ampio le cupole
diaframmatiche nella parte superiore dellimmagine che si vuole ottenere.
3-PROIEZIONE ORTOGONALE SAGITTALE AP PER LADDOME
INFERIORE
Tale proiezione si realizza nello studio per parti separate delladdome quando le
dimensioni in altezza e/o larghezza del paziente lo rendono necessario. Va
realizzato un radiogramma sia per lo studio morfologico in decubito orizzontale
supino sia per lo studio dinamico funzionale in decubito verticale eretto affinch
nellimmagine ottenuta siano rappresentate in modo ampio le branche ileo-ischiopubiche e quindi il pavimento pelvico. In tale zona delladdome infatti si estende
la parte pi caudale del colon sia a dx che a sn a livello delle fosse iliache e del
mesogastrio ove sono anatomicamente presenti il cieco a dx, il sigma a sn ed il retto
centralmente. E' consigliabile anche in questo caso nei pazienti poco stabili nel
mantenere a lungo ed in modo autonomo la stazione eretta l'utilizzo delle maniglie
e/o delle fasce contenitive come gi descritto nella proiezione AP panoramica
dellintero addome. Sia nella postura supina che in quella eretta il piano frontale ed
il piano sagittale mediano devono risultare rispettivamente parallelo e
perpendicolare al pdp. La dff utilizzabile pu essere anche di 1,00 m ma nulla vieta

di eseguire la proiezione a dff di 1,50 m o pi. Se le dimensioni in larghezza del


paziente lo richiedono e comunque consigliato laumento della dff ad almeno 1,50
m. Occorre per tener presente della variazione dei dati del fascio radiogeno per le
diverse dff. Per una dff di 1,00 m si possono utilizzare valori di carico del fascio
radiogeno che per un paziente normotipo possono essere di 75kv e 60mas, mentre
per una dff di 1,50 m sono di 80kv e 100mas. I dati di carico devono essere variati
anche in funzione della conformazione strutturale del paziente. Occorre osservare se
lo spessore delladdome inferiore minore o maggiore di quello delladdome
superiore e quindi diminuire o aumentare i valori di carico del fascio rispetto a
quelli utilizzati nella proiezione AP per parti separate per lo studio delladdome
superiore. Occorre tenere presente che comunque in ogni caso la stazione eretta
comporta un aumento dello spessore addominale per effetto della forza di gravita
che fa scivolare verso il basso ed anteriormente le parti molli delladdome
soprattutto nei pazienti di forte corporatura e quindi vanno adeguati verso lalto i
valori di carico del fascio radiogeno rispetto al decubito orizzontale supino. Il pdp e
rappresentato da una cassetta radiografica inserita nel Potter-Bucky con il lato
maggiore disposto orizzontalmente in modo tale da sfruttare lo sviluppo del pdp in
senso orizzontale per riprodurre laddome inferiore interamente nel senso della
larghezza. Il raggio principale incide con decorso ortogonale al pdp e al piano
frontale del corpo lungo la linea sagittale mediana e in un punto a meta tra la linea
bicresto-iliaca e la sinfisi pubica (quindi allaltezza della linea bisiliaca che unisce
in modo immaginario le due spine iliache antero-superiori). Un buon approccio
pratico per comprendere lintero addome inferiore nellimmagine radiografica che si
vuole ottenere di verificare che palpando la cresta iliaca questa sia compresa
almeno 2 cm al di sotto del lato orizzontale superiore della cassetta radiografica. In
questo caso il radiogramma pu essere realizzato in apnea sia dopo inspirio forzato
o dopo espirio indifferentemente poich la visione delle cupole diaframmatiche
affidata al radiogramma per parti separate per lo studio delladdome superiore.

A/2 RX ADDOME IN BIANCO NEL PAZIENTE NON AUTONOMO PER


LA STAZIONE ERETTA
Quando un paziente con sospetto di addome acuto presenta condizioni cliniche
generali di varia natura o anche legate alla sintomatologia dolorosa associata al
quadro addominale che porta alla necessita di eseguire lrx addome in bianco,
spesso non e in grado di collaborare in autonomia a mantenere il decubito verticale
in stazione eretta. Per tal motivo lindagine convenzionale diretta del settore
addominale dellapparato digerente va condotta con metodica radiografica
alternativa a quella gi descritta nel caso del soggetto completamente autonomo per
la stazione eretta. La fase di studio morfologico del tutto uguale a quella del
paziente collaborante poich comunque prevede la realizzazione di un
radiogramma panoramico in decubito orizzontale supino o di radiogrammi per parti

separate delladdome superiore ed inferiore quando sussistono gli stesi aspetti


tecnici legati ad altezza e/o larghezza del corpo del paziente. Lindagine differisce
invece nella fase di studio dinamico-funzionale. In questo caso la forza di gravit
viene sfruttata come agente separatore tra laria dei visceri e il loro contenuto semisolido utilizzando proiezioni radiografiche che ne rilevino lazione della stessa: in
questo caso se per forza e necessit il paziente rimane comunque in decubito supino
lo studio dinamico funzionale avviene con la realizzazione di due diversi tipi di
radiogrammi. il primo una proiezione LL delladdome eseguita con la tecnica del
raggio principale a decorso orizzontale (tubo a bandiera), con la cassetta
radiografica a contatto con la parte laterale delladdome contraria a quella di
ingresso del fascio. Il secondo e una proiezione AP delladdome detta triclinare :
questa viene eseguita con il paziente in decubito orizzontale laterale sn (ruotato sul
fianco sn) e sempre con il tavolo radiografico in posizione orizzontale con la tecnica
del raggio principale a decorso orizzontale (tubo a bandiera) e con la cassetta
radiografica a contatto con la parete anteriore delladdome. In entrambe le
proiezioni dinamico-funzionali si consiglia lassociazione della cassetta radiografica
con una griglia antidiffusione a lamelle fisse: lentit dello spessore della cavit
addominale sia in direzione AP sia in direzione LL causa di produzione di una
quantit non trascurabile di radiazioni diffuse anche nel paziente di esile corporatura
e ancor pi nei soggetti pi voluminosi. Lutilit diagnostica dei radiogrammi cos
realizzati diversa nelle due diverse proiezioni morfo-dinamiche citate. Quando il
paziente in decubito supino la forza di gravit agisce dallalto verso il basso e
quindi dalla parete anteriore delladdome verso la parte posteriore dorsale del
corpo. In questo modo il contenuto semi-solido dei visceri cavi dellapparato gastroenterico si deposita declive verso il basso mentre laria contenuta al loro interno sale
verso lalto. Realizzando la proiezione LL delladdome il risultato radiografico
ottenuto visualizza tale dissociazione dinamica allinterno dello stomaco e
dellintestino e quindi tale radiogramma si esegue per la diagnosi delle eventuali
patologie dilatative e/o ostruttive con la visualizzazione anche degli eventuali livelli
idro-aerei associati. Essendo per limmagine realizzata una proiezione LL
delladdome alcuni tratti delle anse intestinali si possono ovviamente sovrapporre
radiogeometricamente tra di loro: tale particolarit perci limitante per una
diagnosi accurata e significativa delle eventuali patologie ostruttivo-dilatative legate
allinsorgenza di un addome acuto rispetto allo studio dinamico funzionale
realizzato con il paziente in decubito verticale eretto. Nel paziente collaborante
infatti con una sola proiezione di tipo AP si distinguono gi sia le eventuali
perforazioni intestinali sia il settore anatomico dellapparato digerente interessato
da eventuali patologie ostruttivo-dilatative, perch i visceri cavi vengono analizzati
e riprodotti nella loro collocazione anatomica allinterno della cavit addominale
dx / sn o craniale /caudale. Quando invece si realizza la proiezione triclinare il
paziente ruotato sul fianco di sn ed in questo caso la forza di gravit agisce
dallalto verso il basso e quindi dalla parte laterale dx verso la parete laterale sn
delladdome. Anche in questo caso laria sale verso lalto e il contenuto semi-solido
dei visceri cavi si deposita declive verso il basso: la proiezione detta triclinare da un

risultato radiografico di tipo AP ed utile alla diagnosi delle eventuali perforazioni


intestinali: leventuale aria libera sale verso la parete laterale dx delladdome e
viene rilevata dal segno radiografico della cosiddetta falce daria discriminata per
differenza di contrasto intrinseco nella zona anatomica tra la cupola diaframmatica
di dx e il fegato ponendosi proprio al di sopra del profilo del parenchima epatico.
Affinch la proiezione triclinare sia di utilit diagnostica comparabile alla
proiezione AP in stazione eretta occorre attendere un tempo congruo alla capacit
dellaria libera di salire verso lalto. Quando leventuale perforazione quasi certa
poich la sua forte entit in genere associata a forti algie addominali e a
sudorazione profusa, laria libera si incunea al di sopra del fegato in tempi rapidi
perci il radiogramma pu essere eseguito anche subito dopo la rotazione sul fianco
sn del paziente; quando leventuale perforazione intestinale solo un sospetto
clinico, poich contenuta o completamente assente la sintomatologia dolorosa e la
sudorazione, dopo aver ruotato il paziente sul fianco sn occorre attendere un tempo
discretamente congruo prima di realizzare il radiogramma triclinare: in genere un
tempo adeguato di circa due minuti.
1-PROIEZIONE LL DELLADDOME IN BIANCO CON RAGGIO PRINCIPALE
ORIZZONTALE
Scopo diagnostico della proiezione: diagnosi di patologie ostruttivo-dilatative nei
casi di addome acuto e nei pazienti non autonomi per la stazione eretta
visualizzazione degli eventuali livelli idro-aerei patologici. Anche se per diagnosi
accidentale la proiezione pu visualizzare le perforazioni intestinali quando lentit
della stessa e laria libera addominale corrispondente consistente.
Posizione del paziente: decubito orizzontale supino per necessit legate a condizioni
cliniche e/o di varia natura personale che rendono il paziente non autonomo per la
stazione eretta. Il piano frontale ed il piano sagittale mediano devono risultare
rispettivamente parallelo e perpendicolare al tavolo trocoscopico. Gli arti superiori
devono essere entrambi ben distesi cranialmente sopra la testa e solo quando il
paziente perfettamente collaborante per tale scopo. La cassetta radiografica
appoggia a contatto con la parete laterale delladdome controlaterale alla direzione
di ingresso orizzontale del fascio radiogeno con il suo lato pi craniale rivolto
verso il torace e a contatto con il cavo ascellare per la corretta visualizzazione delle
cupole diaframmatiche anche se in sovrapposizione radiogeometrica tra loro . Nel
caso di limitazioni funzionali a carico di una od entrambe le braccia importante
che almeno larto superiore omolaterale alla direzione di ingresso del raggio
principale venga comunque dissociato dalla sovrapposizione con laddome. Queste
limitazioni possono essere legate alla presenza di deficit di forza di tipo neurologico
degli arti, alla presenza di fratture sospette o gi accertate o a condizioni cliniche
del paziente che per stato di sopore e/o incoscienza non in grado di movimentare
una o entrambe le braccia in modo autonomo. Per non sovrapporre
radiogeometricamente larto interessato dalla limitazione con laddome si pu agire

in vari modi. Il pi banale di lasciare che con manovra adeguata e delicata il


braccio omolaterale allingresso del fascio radiogeno cada per peso e gravita verso
il basso posizionandosi cosi naturalmente in sovrapposizione alla parte pi craniale
del torace: questo pu avvenire solo in assenza di fratture sospette o accertate
poich in tale caso, per costrizione, larto viene lasciato lungo il corpo e si
sovrappone inevitabilmente alladdome o almeno alla sua parte posteriore. Se
invece non vi sono limitazioni patologiche e/o traumatiche che impediscono la
movimentazione degli arti nel paziente incosciente o parzialmente collaborante il
modo pi efficace per dissociarli dalladdome quello di stenderli cranialmente
sopra la testa e con lutilizzo di apposite fasce legate ad entrambi i polsi assicurare
stabilmente le braccia alla struttura del tavolo radiografico. Solo se anche larto
superiore controlaterale alla direzione di ingresso orizzontale del fascio ha
limitazioni per la sua movimentazione, la cassetta radiografica pu essere collocata
tra questo e laddome ponendola a contatto con la cavit ascellare ovviando cos
alla sua sovrapposizione, con questo braccio che rimane steso lungo il corpo.
Nei casi di pazienti di altezza consistente almeno superiore a circa 1,70 m anche se
con lutilizzo di dff di 1,50 m o superiore opportuna la realizzazione di due
radiogrammi per parti separate. Il primo per laddome superiore utile ad
evidenziare ampiamente le cupole diaframmatiche: in questo caso opportuno
posizionare la cassetta radiografica ben spinta a contatto con il cavo ascellare. Il
secondo per laddome inferiore utile ad evidenziare ampiamente tutto il pavimento
pelvico e quindi con la cassetta radiografica posizionata adeguatamente oltre la
sinfisi pubica.
Incidenza del fascio radiogeno: il raggio principale ha decorso orizzontale (tubo a
bandiera). Nel caso di pazienti di altezza contenuta con adeguata dff di almeno 1,50
m si pu realizzare un solo radiogramma LL delladdome ed in questo caso il raggio
principale incide allaltezza del prolungamento immaginario della linea ascellare
media e a livello della cresta iliaca omolaterale alla direzione di ingresso del fascio
radiogeno. Nel caso si realizzino due proiezioni LL delladdome per parti separate il
raggio principale incide in entrambe all'altezza del prolungamento immaginario
della linea ascellare media: nella proiezione LL per laddome superiore per il
raggio principale incide a met tra lo xifoide e la cresta iliaca mentre nella
proiezione LL per laddome inferiore incide a meta tra la cresta iliaca e la sinfisi
pubica (quindi a livello della spina iliaca omolaterale alla direzione di ingresso del
fascio radiogeno).
Dff: in tutti i casi si consiglia una dff di almeno 1,50 m anche nel caso
dellesecuzione di una sola proiezione LL delladdome. Questa distanza pi utile
per ridurre lingrandimento geometrico della cavit addominale e dovuta se la
cassetta radiografica associata ad una griglia a lamelle fisse focalizzata per tale
distanza. Inoltre se alla dff di almeno 1,50 m viene associata la realizzazione del
radiogramma in apnea dopo un atto di inspirio forzato le dimensioni della cavit
addominali si riducono ulteriormente: le cupole diaframmatiche vengono spinte
caudalmente e tutto laddome viene riprodotto in modo utile dal pavimento pelvico
e fino agli emidiaframmi polmonari. Se si realizzano due radiogrammi LL per parti

separate il tipo di apnea indifferente per laddome inferiore, mentre comunque


consigliata lapnea inspiratoria per laddome superiore per spingere caudalmente le
cupole diaframmatiche.
Dati di controllo della proiezione: essendo la proiezione realizzata una LL
delladdome occorre osservare che risulti visivamente la perfetta sovrapposizione
radiogeometrica delle ultime coste. Il carico radiografico previsto riproduce i corpi
vertebrali lombari in sottoesposizione contrastografica: ad ogni modo anche se poco
visibili opportuna lassenza di immagini di doppio bordo delle delimitanti
anteriori e posteriori delle vertebre.
Anatomia radiografica: visione LL delladdome con parziale sovrapposizione dei
visceri cavi delladdome determinata dalla condizione di lateralit dellimmagine:
eventuali patologie ostruttivo-dilatative e di livelli idro-aerei patologici a carico
dello stomaco e dellintestino possono essere ben visibili o sovrapporsi alle strutture
a contenuto semiliquido/aereo di altre anse intestinali che possono impedirne la
corretta visualizzazione e diagnosi. Visione accidentale delle grosse perforazioni
intestinali poich la consistente entit di aria libera si va a posizionare in questo
caso in gran parte superiormente a tutte le anse dei visceri cavi e a ridosso della
parte interna della parete addominale dietro al peritoneo anteriore.
Aspetti tecnico-pratici di realizzazione: sia nel caso di un unico radiogramma LL sia
nel caso dei due radiogrammi LL per parti separate il pdp rappresentato da una
cassetta radiografica associata ad una griglia antidiffusione a lamelle fisse. Il tutto
deve essere collocato a contatto con la parete laterale delladdome controlaterale
alla direzione di ingresso del fascio radiogeno e con il lato maggiore del sistema
griglia/cassetta disposto in senso orizzontale e secondo lasse longitudinale del
corpo. I dati di carico del fascio radiogeno utilizzabili per un paziente normotipo e
con una dff di 1,50 m sono di 85kv e 160mas. Se il paziente pu collaborare con la
movimentazione delle braccia ed in grado di comprendere il sistema
cassetta/griglia pu essere mantenuto in posizione dallo stesso attraverso la forza ed
il peso della mano dellarto controlaterale alla direzione del fascio radiogeno. In
questo caso per occorre prestare molta attenzione ad evitare il cosiddetto effetto
griglia se inavvertitamente il paziente dovesse inclinare lasse della cassetta rispetto
allortogonalit perfetta con il tavolo radiografico. In tutti i casi pi consigliabile
che il sistema cassetta/griglia sia assicurato nella corretta posizione che evita
leffetto griglia con lutilizzo di appositi pesi oppure ancor meglio che sia bloccato
stabilmente ai lati del tavolo radiografico con apposite fasce radiotrasparenti o con
una striscia di cerotto di lunghezza adeguata e che entrambi i diversi sistemi
utilizzabili passino a ponte e a contatto con il bordo superiore della griglia
antidiffusione.

2-PROIEZIONE TRICLINARE DELLADDOME NEL PAZIENTE NON


COLLABORANTE PER LA STAZIONE ERETTA
Scopo diagnostico della proiezione: visualizzazione delle eventuali perforazioni
intestinali. Tale radiogramma nelladdome acuto e nei pazienti non autonomi per la
stazione eretta va comunque sempre eseguita in associazione allo studio dinamicofunzionale eseguito con la proiezione LL delladdome in decubito supino. Solo
realizzando anche questo radiogramma tutte le patologie delladdome acuto
possono dirsi adeguatamente indagate. Limitazioni che impediscono la sua
realizzazione sono legate a stati di incoscienza o sopore: queste condizioni cliniche
mettono a rischio il paziente per possibili traumi da caduta dal tavolo radiografico
poich assente la capacit autonoma a mantenere il decubito orizzontale laterale
anche se la sua rotazione sul fianco eseguita con manovra da parte del tsrm e la
postura assicurata da pesi che la stabilizzino e la rendano sicura. In questo caso la
proiezione non si pu eseguire e vanno segnalati i motivi di impedimento nella
cartella radiologica. Un'altra limitazione determinata da condizioni cliniche e/o
patologiche che impediscono lestensione craniale degli arti superiori anche con
paziente cosciente e collaborante per la rotazione sul fianco sn. In questo caso si
pu ovviare alla proiezione triclinare riportando il paziente sulla barella e
ponendolo in stazione seduta: dopo un congruo tempo di circa 2 minuti soprattutto
in assenza di vistosi segni clinici di perforazione intestinale si pu realizzare una
proiezione AP delladdome superiore con tale postura e per effetto della forza di
gravit leventuale aria libera sale verso lalto compatibilmente a quanto avviene
nella proiezione dinamico-funzionale in stazione eretta realizzata nei casi di pazienti
collaboranti.
Posizione del paziente: se la proiezione si pu realizzare, il paziente va ruotato sul
fianco sn in modo tale che laria libera da perforazione salga verso lalto e si incunei
tra la cupola diaframmatica e il fegato. La postura laterale sul fianco dx
incompatibile con la diagnosi di perforazione intestinale poich leventuale aria
libera verrebbe mascherata dalla sovrapposizione con il livello idro-aereo proprio
dello stomaco che si trova sul lato sn delladdome. Per ridurre le radiazioni diffuse
utile che la cassetta radiografica sia associata possibilmente ad una griglia
antidiffusione a lamelle fisse e il tutto posto a contatto con la parete anteriore
delladdome e tenuto in posizione con appositi pesi. E pi consigliabile per che il
pdp sia assicurato nella corretta posizione che evita leffetto griglia con lutilizzo di
appositi pesi oppure ancor meglio che sia bloccato stabilmente ai lati del tavolo
radiografico con apposite fasce radiotrasparenti o con una striscia di cerotto di
lunghezza adeguata e che comunque entrambi i diversi sistemi utilizzabili passino
a ponte e a contatto con il bordo superiore della griglia antidiffusione. Lapnea
respiratoria indifferente ma si consiglia quella inspiratoria nella quale le basi
polmonari vengono spinte caudalmente e concorrono per riprodurre pi
adeguatamente lipocondrio dx nellimmagine ottenuta.
Incidenza del fascio radiogeno: il raggio principale ha decorso orizzontale (tubo a
bandiera) ed incidenza sul lato posteriore dorsale del corpo lungo la linea sagittale

mediana e a livello della cresta iliaca dx. La proiezione pu limitarsi anche alla sola
visualizzazione dei 2/3 superiori delladdome poich leventuale aria libera da
perforazione si colloca per la maggior parte sopra il fegato e tra questo e la cupola
diaframmatica di dx e perci trascurabile la visualizzazione della parte
delladdome adiacente al pavimento pelvico. E per tal motivo pi opportuno che la
cassetta radiografica sia posta in modo tale da riprodurre ampiamente
lemidiaframma di dx e tutto laddome superiore e quindi in questo caso il raggio
principale incide sul lato posteriore dorsale del corpo lungo la linea sagittale
mediana e in un punto a meta tra lo xifoide e la spina iliaca antero-superiore dx.
Dff: consigliata a 1,50 m per gli stessi motivi gi indicati in precedenza legati alla
riduzione dellingrandimento geometrico e allutilizzo di una griglia a lamelle fisse
focalizzata per tale distanza.
Dati di controllo della proiezione: limmagine radiografia ottenuta una proiezione
PA delladdome perci occorre osservare la corretta simmetria degli elementi
anatomici pari quali ad esempio le cupole diaframmatiche i corpo vertebrali o le ali
iliache.
Anatomia radiografica: visualizzazione delle strutture addominali in visione PA in
particolare utile la riproduzione dei quadranti addominali quali lipocondrio dx, il
fianco dx e la fossa iliaca dx per visualizzare laria libera da perforazione intestinale
che per effetto della forza di gravit sale verso lalto in senso contrario a questa e si
incunea per lo pi tra il fegato e la cupola diaframmatica di dx a livello
dellipocondrio e del fianco di dx.
Aspetti tecnico-pratici di realizzazione: il pdp rappresentato da una cassetta
radiografica associata possibilmente ad una griglia antidiffusione a lamelle fisse e a
contatto con la parete anteriore delladdome con il lato maggiore disposto in senso
orizzontale e unidirezionalmente allasse lungo longitudinale del corpo. I dati di
carico del fascio radiogeno utilizzabili per un paziente normotipo e per una dff di
1,50 m sono di 85kv e 100mas. Il sistema cassetta/griglia antidiffusione va
assicurato in posizione e stabilita come gi indicato nella descrizione della postura
del paziente.

A/3 RX ADDOME DIRETTO PER APPARATO EPATO-BILIARE


Lo studio radiologico convenzionale diretto della struttura anatomica dedicata alla
produzione della bile e alla sua emissione nel duodeno linsieme delle proiezioni
radiografiche la cui utilit diagnostica riguarda la visualizzazione di eventuali
calcificazioni a carico dei dotti biliari intra ed extraepatici (dotto epatico comune,
dotto cistico e coledoco) e della cistifellea. Le pi attuali e moderne tecniche
diagnostiche quali lecografia, la tac e la rmn hanno reso lapproccio diagnostico
per tali patologie del tutto superato. Perci la descrizione della modalit di
esecuzione dellrx addome diretto per apparato epato-biliare sar solo nozionistico.
Tale indagine quando si realizzava poteva essere sia approccio diagnostico di prima

istanza nelle patologie acute legate a sospette coliche biliari sia indagine preliminare
allesecuzione di indagini radiologiche convenzionali con mdc. Queste sono la
colangio-colecistografia endovenosa, la colecistografia morfo-dinamica e la
colangiografia intraoperatoria. Lrx addome diretto per apparato epatobiliare si
realizza con due proiezioni radiografiche. Il primo radiogramma una proiezione
PA panoramica sagittale ed ortogonale delladdome in decubito orizzontale prono
poich la struttura epato-biliare e la cistifellea sono organi anteriori rispetto allo
sviluppo in senso AP della cavit addominale. Il raggio principale incide
ortogonalmente al tavolo radiografico nella parte posteriore dorsale del corpo e
allaltezza della linea bicresto iliaca; anatomia radiografica dati di controllo e
aspetti tecnico-pratici di realizzazione sono del tutto similari a quanto descritto nella
proiezione sagittale ortogonale AP panoramica delladdome gi descritta. La
seconda proiezione una proiezione obliqua delladdome superiore ove il paziente
solleva il fianco sn del corpo fino a quando il piano frontale forma con il tavolo
radiografico un angolo di 40 misurabili nella parte anteriore dx delladdome a
livello dellipocondrio omolaterale dove lapparato epato-biliare occupa la sua
naturale sede anatomica. Il raggio principale incide ortogonalmente al tavolo
radiografico 5 cm verso dx rispetto alla linea a sagittale mediana ed in un punto a
met tra la cresta iliaca e il profilo palpabile del tratto posteriore della settima costa
di dx. Dato di controllo del radiogramma la visualizzazione dellala iliaca che per
la posizione del paziente viene sviluppata e riprodotta sul pdp secondo il suo
massimo sviluppo anatomico. Il risultato radiografico in tale dato di controllo
similare a quello ottenuto nella proiezione obliqua posteriore per lala iliaca dx
quando il paziente supino e ruota verso il lato dx fino a quando il piano frontale
forma con il pdp un angolo di 40 misurabili nella parte posteriore del corpo.
A/4 RX ADDOME DIRETTO PER LO STUDIO DEL PANCREAS
Lo studio radiologico convenzionale diretto della struttura anatomica dedicata alla
produzione degli enzimi pancreatici e alla sua emissione nel duodeno e linsieme
delle proiezioni radiografiche la cui utilit diagnostica riguarda la visualizzazione di
eventuali calcificazioni a carico del pancreas e del dotto pancreatico e si realizza in
caso di sospetta pancreatite ove il segno diagnostico correlato la eventuale
presenza di calcoli. Le pi attuali e moderne tecniche diagnostiche quali
lecografia, la tac e la risonanza magnetica hanno reso lapproccio diagnostico per
tali patologie del tutto superato. Perci la descrizione della modalit di esecuzione
dellrx addome diretto per apparato epato-biliare sar solo nozionistico. Tale
indagine radiologica si realizza con due proiezioni. La prima una proiezione
sagittale ortogonale AP panoramica delladdome in decubito orizzontale supino del
tutto uguale a quella gi descritta nella parte dedicata allrx addome in bianco. La
seconda una proiezione LL ortogonale delladdome superiore con il paziente in
decubito orizzontale laterale dx. Tale proiezione limitata alladdome superiore
poich il pancreas occupa parte di tale zona anatomica con la sua testa che ha sede

nellipocondrio di dx. Il raggio principale incide lungo il prolungamento della linea


ascellare media e in un punto a met tra lo xifoide e la cresta iliaca di sn. Dato di
controllo della proiezione la verifica della perfetta sovrapposizione degli ultimi
archi costali e la riproduzione dei corpi vertebrali lombari senza immagine di
doppio bordo delle delimitanti anteriori e posteriori degli stessi.
A/5 RX ADDOME DIRETTO PER LO STUDIO DI AUSILI MEDICI
INTRODOTTI NELLAPPARATO GASTRO-ENTERICO
Tale indagine radiologica convenzionale diretta delladdome riguarda il controllo
post-impianto e/o introduzione del sondino naso-gastrico (SNG) ,di catetere esterno
per alimentazione forzata (PEG) di cannule intra-arteriose e/o intra-venose per la
circolazione sistemica forzata esterna (ECMO) o cateteri venosi ombelicali inseriti
in genere nei pazienti pediatrici neonati ed per lo pi nei prematuri. Lindagine
viene condotta sia nelladulto sia nel paziente pediatrico con la sola proiezione AP
sagittale ortogonale panoramica dellintero addome in decubito orizzontale supino.
Ovviamente nel paziente pediatrico con dimensioni del pdp adeguate al caso e con
dati di carico ridotti rispetto alladulto (in genere 70kv e 4mas)
A/6 RX ADDOME DIRETTO PER LA RICERCA DI CORPI ESTRANEI
ENDO ADDOMINALI
Tale indagine radiologica convenzionale diretta delladdome riguarda lesecuzione
di radiogrammi utili per la ricerca di corpi estranei introdotti nei visceri cavi
addominali dellapparato gastroenterico. Questi possono essere corpi estranei
certamente presenti poich il paziente stesso che lo dichiara: in questo caso
lintroduzione volontaria pu avvenire per via anterograda attraverso la bocca e per
via retrograda attraverso lampolla rettale. Possono essere invece corpi estranei
sospetti come nei pazienti pediatrici dove i genitori o i parenti hanno il sospetto che
il bambino abbia ingerito per bocca un oggetto o parte di esso.
In tutti i casi il sospetto o certo corpo estraneo introdotto nei visceri cavi
dellapparato digerente endo-addominali pu provocare perforazione intestinale
soprattutto se di natura metallica e/o tagliente. Quindi lindagine radiologica
convenzionale delladdome in questi casi va condotta in decubito orizzontale
verticale possibilmente in stazione eretta sempre e comunque per la proiezione
sagittale ortogonale AP panoramica o per le due proiezioni AP sagittali ortogonali
per parti separate. Nel caso della ricerca di corpi estranei soprattutto se certi e
quando la proiezione AP ne ha confermato la presenza, lindagine va completata
con una proiezione LL dellintero addome. Questa utile per stabilire assieme alla
proiezione AP lesatta posizione tridimensionale del corpo estraneo. Per tale motivo
il decubito con il quale si realizza il radiogramma LL delladdome indifferente ma
se il paziente in stazione eretta per lesecuzione del radiogramma AP pi rapido

e semplice mantenerlo in tale postura anche per il radiogramma LL. La proiezione


LL dellintero addome si realizza con il raggio principale che incide lungo il
prolungamento immaginario della linea ascellare media e allaltezza della cresta
iliaca controlaterale a quella che appoggia sul teleradiografo. I dati di carico del
fascio radiogeno utilizzabili in un paziente normotipo con dff di 1,50 m sono di 85
kV e 160 mAs. Il pdp rappresentato da una cassetta radiografica inserita nel
Potter-Bucky e con il lato maggiore posto verticalmente. Il radiogramma LL
dellintero addome realizzato come completamento per l'individuazione spaziale
del corpo estraneo pu trascurare la necessit di visualizzare sempre e comunque la
cavit addominale dalle cupole diaframmatiche fino al pavimento pelvico e
visualizzare sempre e comunque la posizione del corpo estraneo anche quando nei
pazienti di altezza consistente non possibile realizzare un radiogramma LL
completo e panoramico.
B-LAPPARATO URINARIO

Lapparato urinario linsieme degli organi che servono alla produzione, secrezione
ed emissione dellurina che un prodotto di scarto della filtrazione del sangue dai
prodotti tossici che si formano in tutti gli organi come conseguenza del loro
metabolismo. Gli organi che formano lapparato urinario sono i reni, dei quali uno
dx e uno sn e i loro condotti escretori e la vescica che serve come organo di
deposito temporaneo dellurina che viene successivamente espulsa tramite un
condotto detto uretra. I condotti escretori dei reni sono i calici, la pelvi o bacinetto
renale che si prolunga nelluretere che un condotto che porta lurina verso la
vescica attraverso un movimento pulsato detto peristalsi ureterale.
I reni sono due ghiandole di forma ovalare e sono collocati posteriormente al
peritoneo e ai lati della colonna vertebrale lombare e in genere dimensionalmente si
estendono circa da L1 a L3. Nella maggior parte dei casi il rene dx situato un po'
pi in basso rispetto al rene di sn . I Reni sono mantenuti nella loro sede anatomica
allinterno della cavit addominale attraverso una fascia fibrosa e sono avvolti da
una capsula adiposa. La posizione dei reni e della loro capsula cambia in funzione
dellazione della forza di gravit e quindi in stazione eretta o seduta tendono a
scivolare caudalmente almeno di 1 corpo vertebrale. In ciascun rene si distinguono
un polo superiore, un polo inferiore, un margine laterale convesso ed un margine
mediale concavo: la loro forma ricorda quella di un fagiolo. Lungo il margine
mediale si apre il cosiddetto ilo renale attraverso il quale passano vasi, nervi e il
bacinetto.
Il tessuto ghiandolare del rene si suddivide in una parte corticale esterna ed in una
parte midollare interna. Nella parte corticale si trovano i glomeruli che servono a
filtrare la parte liquida del sangue che giunge al rene per la filtrazione dalle scorie
del metabolismo. La cellula funzionale del rene detta nefrone. Nel nefrone si
distingue una struttura che produce lurina primaria detta corpuscolo renale e una
che produce lurina secondaria detta sistema tubulare. Il corpuscolo renale o di
Malpighi formato da una capsula detta capsula glomerulare di Bowman, nella

quale si distinguono un foglietto interno e uno esterno. Il foglietto interno contiene


il glomerulo: a questo giungono le arteriole renali afferenti e dallo stesso ripartono
le arteriole renali efferenti . Tale zona anatomica detta polo vascolare. Il foglietto
esterno della capsula di Bowman si prolunga nel tubulo renale in una zona
anatomica detta polo urinario diametralmente opposta al polo vascolare. Tra il
glomerulo ed il foglietto esterno della capsula di Bowman si raccoglie lurina
primaria. A livello dei tubuli renali si produce lurina secondaria grazie ad
un'ulteriore filtrazione dellurina primaria dalla quale vengono riassorbiti una gran
parte di ioni quali sodio, cloro, il glucosio e gli amminoacidi. Nella parte midollare
si trovano le vie escretrici urinarie. Queste si suddividono nei calici che consistono
in cavit di piccole dimensioni che confluiscono tutti nel bacinetto renale dal quale
si diparte luretere.
Luretere si estende dal bacinetto renale e ha decorso infero-anteriore e porta
attraverso un movimento di tipo peristaltico lurina verso la vescica ove lo stesso
uretere sbocca e termina attraverso lorifizio ureterale.
La vescica un organo cavo situato allinterno del piccolo bacino e serve a
contenere temporaneamente lurina. Si distingue un apice o parete superiore con
forma a volta e una parete inferiore detta base o fondo vescicale o pavimento con
forma convessa. Nella parte pi inferiore e mediale del fondo vescicale si distingue
il cosiddetto trigono vescicale compreso tra i due orifizi ureterali e lorifizio
uretrale, nella vescica si distingue inoltre una parete anteriore ed una posteriore. La
contrazione della sua parete determina lo stimolo della minzione che la svuota del
suo contenuto portando lurina verso lesterno attraverso luretra.
Luretra un condotto che termina nel meato uretrale. La lunghezza delluretra
dipende dal sesso. Nei soggetti di sesso femminile assai corta in genere misura
circa 4-5 cm. Nei soggetti di sesso maschile luretra assai lunga in genere misura
circa 20-25 cm. In tutti i due i casi luretra si pu considerare come organo ad
appartenenza mista infatti concorre a formare sia lapparato urinario ma fa parte
anche degli organi accessori dellapparato genitale sia maschile che femminile.
Lo studio radiologico convenzionale diretto dellapparato urinario linsieme delle
proiezioni radiografiche racchiuse nel protocollo diagnostico conosciuto come rx
addome diretto per apparato urinario detto anche rx addome per reni.
Lo studio radiologico convenzionale con mdc dellapparato urinario invece
linsieme dei protocolli diagnostici nei quali si utilizza un mdc organo-iodato utile
ad evidenziare sia lanatomia che la funzionalit di reni, ureteri, vescica ed uretra. Il
mdc pu essere introdotto sia per via endovenosa sia direttamente negli organi cavi
dellapparato urinario attraverso luretra. Nel primo caso lintroduzione per via
endovenosa del mdc viene utilizzata per realizzare lo studio dellapparato urinario
mediante lurografia endovenosa (sia a bolo che ad infusione). Nel secondo caso
lintroduzione diretta del mdc nellapparato urinario avviene grazie allutilizzo di un
catetere inserito nelluretra. Con tale modalit si realizzano la vescico-uretrografia
anche minzionale e lurografia retrograda ove le vie escretrici urinarie ed i reni
vengono riempiti dal mdc per via retrograda attraverso gli orifizi ureterali della
vescica.

Lrx addome diretto per apparato urinario o addome per reni si realizza in linea
generale in due particolari casi. Nel primo caso laddome diretto per apparato
urinario rappresenta lindagine preliminare di tipo diretto della prima fase
dellurografia endovenosa. Nel secondo caso laddome diretto per apparato urinario
realizzato per la diagnosi di calcolosi renale. In tutti i casi per uno studio accurato
ed approfondito dei reni, degli ureteri e della vescica fondamentale un'adeguata
pulizia intestinale. Questa serve per evitare che il contenuto semiliquido e gassoso
degli organi cavi dellapparato gastroenterico disturbi visivamente i parenchimi
dellapparato urinario sovrapponendosi agli stessi, soprattutto a livello dei reni ove
il colon trasverso pu rappresentare organo di disturbo a causa della presenza di gas
e feci.
Perci in linea generale quando si programma un'urografia endovenosa, nei due
giorni precedenti lindagine il paziente si sottopone a un'alimentazione di tipo
semiliquido che eviti la carne ed i carboidrati e che eviti la produzione di scorie
nellintestino e il giorno dellindagine provveda ad un clistere evacuativo.
E buona norma che la dieta semiliquida ed il clistere evacuativo siano previsti
anche preliminarmente allesecuzione dellrx addome diretto per apparato urinario
per lo studio della calcolosi renale. Lrx addome per reni infatti insieme
allecografia renale indagine di prima istanza per la diagnosi delle calcificazioni a
carico dellapparato urinario: sia per lindagine radiologica sia per lecografia la
valutazione diagnostica ottimale si ottiene dopo laccurata pulizia intenstinale. Nel
corso degli anni tale buona norma e stata sempre pi abbandonata soprattutto
nellevento acuto conosciuto come colica renale . In caso di insorgenza di
sintomatologia acuta legata ad una sospetta calcolosi renale purtroppo il medico
clinico, soprattutto dei servizi di pronto soccorso, inviano il paziente in fase
successiva ed immediata in radiologia per lesecuzione sia dellrx addome per reni
sia dellecografia renale, trascurando del tutto laspetto della mancata e adeguata
pulizia intestinale. I residui fecali presenti nel colon ma soprattutto laria intestinale
rappresenta fattore diagnostico fortemente limitante sia per lindagine radiologica
diretta e ancor pi per lecografia renale rendendole spesso del tutto inutili. Inoltre
anche i medici radiologi hanno perso la buona vecchia abitudine di opporsi a tale
prassi forse per motivi legati alla medicina difensiva poich il paziente pretende
sempre pi un approccio diagnostico immediato soprattutto anche quando lurologo
richiede comunque queste due indagini come esito della consulenza clinica legata
allinsorgenza acuta della colica renale. Pi recentemente, soprattutto nei casi in cui
palesemente sia lrx addome per reni sia lecografia renale non portino ad una sicura
diagnosi, il paziente viene allora inviato ad eseguire la dieta e la pulizia con il
clistere evacuativo e a ripetere le indagini a distanza, dopo associata terapia
antidolorifica utile anche a ridurre la notevole produzione di gas che sempre si ha in
misura maggiore della normale fisiologia alimentare nei casi di insorgenza di dolore
addominale acuto conseguente a colica renale. Spesso ladeguata pulizia porta ad
una diagnosi soprattutto ecografica migliore della calcolosi o ancor pi ad
evidenziare patologie del tutto diverse portando alla conclusione che il dolore acuto
era conseguente alla presenza di masse renali difficilmente visibili in fase di

urgenza. Tale gap diagnostico pu essere superato con il pi recente approccio


diagnostico affidato allesecuzione in fase di urgenza di una tac renale diretta a
strato sottile. La valutazione sullutilit di tale indagine affidata allinterazione tra
il medico clinico, lurologo e il radiologo. Il tsrm sia nellambito della decisione
dellesecuzione della tac renale sia nellambito della decisione dellesecuzione
dellrx addome diretto per reni senza la preventiva dieta e pulizia intestinale
spettatore passivo ed esecutore di una od entrambe le metodologie diagnostiche.
Lrx addome diretto per apparato urinario o addome per reni un protocollo
diagnostico composto dalla realizzazione di tre proiezioni radiografiche. La prima
una proiezione sagittale ortogonale panoramica dellintero addome. La collocazione
anatomica dellapparato urinario allinterno della cavit addominale non necessita
dellesecuzione per parti separate della prima parte dello studio radiografico: infatti
i parenchimi renali iniziano in una posizione craniale delladdome molto pi bassa
rispetto a quella delle flessure coliche del colon. Inoltre se si utilizza un'adeguata
dimensione del pdp, una dff di almeno 1,50 m e si realizza il radiogramma al
termine di un atto di apnea inspiratoria (inspirio forzato)questi tre fattori associati
tra loro permettono di visualizzare la morfologia degli organi dellapparato urinario
in un unico radiogramma AP comprensivo sia dei parenchimi renali sia del
pavimento pelvico ove situata la vescica. La seconda una proiezione sagittale
ortogonale AP delladdome superiore ove sono anatomicamente collocati i
parenchimi renali: questo radiogramma va eseguito in fase di apnea respiratoria
opposta al primo e perci la proiezione si esegue dopo un atto di espirio forzato.
Lutilit delle due fasi di apnea legata alla diagnosi delle eventuali calcificazioni
renali. Di fatti se eventuali immagini radiopache calcifiche, visibili nel primo
radiogramma, appartengono ai parenchimi renali poich a questi si sovrappongono
radiogeometricamente continuano ad appartenervi anche quando i reni si muovono
allinterno delladdome per mezzo delle due fasi respiratorie. Quindi se in entrambi
i radiogrammi le eventuali calcificazioni seguono consensualmente la posizione
anatomica dei parenchimi renali significa che queste sono definibili come calcolosi
renale. Linsieme dei due primi radiogrammi rende lrx addome diretto per apparato
urinario un indagine morfologica e dinamica. In linea generale indifferente il tipo
apnea inversa che si utilizza per i primi due radiogrammi: infatti si pu realizzare
lrx addome panoramico in espirio forzato e lrx addome superiore in inspiro
forzato o viceversa;si consiglia pero per riprodurre tutto lapparato urinario in un
unico radiogramma panoramico di utilizzare linspiro forzato per la prima
proiezione poich con tale apnea le dimensioni della cavit addominale si riducono
e vengono pi agevolmente riprodotte nelle dimensioni del pdp utilizzato e di
conseguenza va da s che il secondo radiogramma si realizza in fase di apnea
espiratoria. Il terzo un radiogramma mirato per lo studio del piccolo bacino ove
collocata la vescica e consiste in una proiezione decentrata cranio-caudale di 30.
E buona norma che lesecuzione dellrx addome diretto per apparato urinario sia
preceduta da una adeguata fase minzionale utile a svuotare la vescica da residui
urinari che possono rappresentare un gap diagnostico per la rilevazione di
calcificazioni patologiche endovescicali e quindi nella colica renale acuta lrx

addome per reni andrebbe eseguito dopo lecografia addominale per apparato
urinario dove richiesto e utile invece che la vescica sia riempita di liquido.
Se lrx addome diretto per apparato urinario eseguito come fase preliminare
dellurografia endovenosa questo viene completato con lesecuzione della
tomografia renale diretta unidirezionale con stratigrammi utili allo studio dei
parenchimi renali per la dissociazione di questi con le strutture del colon grazie al
principio fisico della tomografia convenzionale.

B/1 RX ADDOME DIRETTO PER LO STUDIO DELLAPPARATO


URINARIO O RX ADDOME PER RENI
1- PROIEZIONE SAGITTALE OTOGONALE PANORAMICA DELLINTERO
ADDOME
Scopo diagnostico della proiezione: studio morfologico dei parenchimi
dellapparato urinario e morfo-dinamico per apnea dei reni.
Posizione del paziente: decubito orizzontale supino o decubito verticale in stazione
eretta. Le diverse posizioni di esecuzione della proiezione vanno comunque
segnalate nel radiogramma poich con lazione della forza di gravit i reni
scivolano caudalmente. Convenzionalmente la proiezione viene eseguita in decubito
supino quindi quando viene eseguita in stazione eretta ancor pi fondamentale
indicare nellimmagine ottenuta tale postura. Questo evita una diagnosi errata di
scivolamento patologico dei reni verso il basso: se nel radiogramma panoramico
questi si collocano pi in basso della loro usuale posizione anatomica da postura
supina e non stata indicata invece la realizzazione in decubito verticale della
proiezione il radiologo descrive la falsa anomalia patologica. Uno scivolamento
caudale dei reni di tipo patologico in decubito supino diagnosi indiretta
delleventuale compresenza di ipertensione arteriosa sistemica. Se viene
erroneamente segnalata come risultato dellindagine radiologica a causa di una
omessa indicazione della postura verticale si associa allipertensione arteriosa una
probabile causa del tutto inappropriata ed assente. In tutte le posture indicate il
piano sagittale mediano ed il piano frontale devono risultare rispettivamente
ortogonale e parallelo al pdp.
Apnea: si consiglia di eseguire il radiogramma in inspirio forzato.
Dff: almeno 1,50 m per ridurre le dimensioni della cavit addominale
Incidenza del fascio radiogeno: il raggio principale incide ortogonalmente al pdp
lungo la linea sagittale mediana e allaltezza della linea immaginaria bicresto-iliaca.
Dati di controllo della proiezione: simmetria degli elementi anatomici pari quali le
ali iliache, le branche ileo-ischio pubiche, le apofisi spinose dei corpi vertebrali e le
coste fluttuanti.
Anatomia radiografica: profilo dei parenchimi renali maggiormente visibile dopo
laccurata pulizia intestinale e nei soggetti di corporatura consistente: in questi
pazienti il maggior contenuto adiposo delle logge renali aumenta il contrasto

intrinseco dei reni rispetto alle strutture parenchimali addominali anteriori ed


adiacenti e ai muscolo ileo-psoas. Visualizzazione del pavimento pelvico, sede della
vescica, visualizzazione di eventuali calcificazioni renali lungo il decorso degli
ureteri o a carico della vescica.
Aspetto tecnico-pratici di realizzazione: il pdp rappresentato da un cassetta
radiografica inserita nel Potter-Bucky con il lato maggiore disposto verticalmente. I
dati di carico del fascio radiogeno utilizzabili in un paziente normo tipo sono di
75kV e 100 mAs per una dff di 1,50 m.
2-PROIEZIONE SAGITTALE ORTOGONALE AP DELLADDOME
SUPERIORE
Scopo diagnostico della proiezione: studio morfologico dei parenchimi
dellapparato urinario e morfo-dinamico per apnea dei reni.
Posizione del paziente: decubito orizzontale supino o decubito verticale in stazione
eretta. Le due diverse posizioni vanno comunque segnalate nel radiogramma poich
con lazione della forza di gravit i reni scivolano caudalmente. Convenzionalmente
la proiezione viene eseguita in decubito supino quindi quando viene eseguita in
stazione eretta ancor pi fondamentale indicare nellimmagine ottenuta tale
postura per lo stesso fondamentale motivo indicato nella proiezione AP panoramica
delladdome. In tutte le posture indicate il piano sagittale mediano ed il piano
frontale devono risultare rispettivamente ortogonale e parallelo al pdp.
Apnea: il radiogramma va eseguito con apnea respiratoria opposta a quella utilizzata
per la proiezione AP panoramica dellintero addome.
Dff: 1.00 m o 1,50 m per mantenere gli stessi rapporti radiogeometrici della
proiezione AP panoramica dellintero addome.
Incidenza del fascio radiogeno: il raggio principale incide ortogonalmente al pdp
lungo la linea sagittale mediana e in un punto a met tra lo xifoide a la linea
bicresto-iliaca.
Dati di controllo della proiezione: simmetria degli elementi anatomici pari quali le
coste fluttuanti e le apofisi trasverse dei corpi vertebrali lombari.
Anatomia radiografica: profilo dei parenchimi renali maggiormente visibile dopo
laccurata pulizia intestinale e nei soggetti di corporatura consistente: in questi
pazienti il maggior contenuto adiposo delle logge renali aumenta il contrasto
intrinseco dei reni rispetto alle strutture parenchimali addominali anteriori ed
adiacenti e ai muscoli ileo-psoas. Visualizzazione di eventuali calcificazioni a carico
dei parenchimi renali soprattutto se queste si proiettano in sovrapposizione ai reni
anche in fase di apnea respiratoria opposta a quella utilizzata nella proiezione AP
panoramica dellintero addome. Visualizzazione di eventuali calcificazioni lungo il
decorso della parte pi craniale degli ureteri.
Aspetti tecnico-pratici di realizzazione: il pdp rappresentato da una cassetta
radiografica inserita nel Potter-Bucky con il lato maggiore disposto
orizzontalmente. I dati di carico del fascio radiogeno utilizzabili in un paziente

normotipo sono di 75kV e 60 mAs per una dff di 1,00 m e di 75 kV e 100 mAs per
una dff di 1,50 m.
3-PROIEZIONE DECENTRATA CRANIO-CAUDALE PER IL PICCOLO
BACINO
Scopo diagnostico della proiezione: studio morfologico del piccolo bacino e della
vescica.
Posizione del paziente: decubito orizzontale supino o decubito verticale in stazione
eretta. La posizione seduta non utile per valutare adeguatamente il piccolo bacino
per la direzione radiogeometrica del fascio radiogeno che sovrapporrebbe il
pavimento pelvico con le cosce. Il piano sagittale mediano ed il piano frontale
devono risultare rispettivamente ortogonale e parallelo al pdp.
Apnea: indifferente.
Dff: 1,00 m o 1,50 m indifferentemente.
Incidenza del fascio radiogeno. Il raggio principale incide lungo la linea sagittale
mediana e allaltezza della linea bisiliaca (linea immaginaria che unisce le due spine
iliache antero-superiori) con direzione cranio-caudale fino a formare un angolo di
30 con il pdp.
Dati di controllo della proiezione: la proiezione corretta quando per ragioni di
direzione radiogeometrica del fascio radiogeno le branche ileo-ischio-pubiche si
sovrappongono completamente tra di loro e non sono pi distinguibili
separatamente tanto quanto i forami otturatori compresi tra queste strutture.
Simmetria delle articolazioni sacro-iliache.
Aspetti tecnico-pratici di realizzazione: il pdp rappresentato da un cassetta
radiografica di dimensioni appropriate al piccolo bacino inserita nel Potter-Bucky
con il lato maggiore disposto verticalmente. I dati di carico del fascio radiogeno
utilizzabili in un paziente normotipo sono di 75 kV e 60 mAs per una dff di 1,00 m
o di 75 kV e 100 mAs per una dff di 1,50 m.
B/2 RX ADDOME DIRETTO PER APPARATO URINARIO PER LO
STUDIO DI PROTESI ENDO-URETERALI
Lo studio radiologico convenzionale dellapparato urinario in alcuni casi
realizzato per il controllo sia immediato che a distanza dellintroduzione di cateteri
utili a mantenere pervio il canale ureterale in tutti i casi patologici che impediscono
il fisiologico deflusso dellurina dal rene alla vescica. Questi cateteri sono di
materiale radiopaco e possono essere introdotti in un solo uretere o in entrambi. Il
controllo radiografico affidato alla realizzazione di una proiezione AP sagittale
ortogonale panoramica dellintero addome e quando richiesta anche di una
proiezione LL ortogonale panoramica dello stesso. Molto pi raramente, ma ad ogni
modo qualora indicate dal medico specialista in urologia, si eseguono anche le

proiezioni di tipo obliquo posteriore per lo studio del decorso di tali cateteri
soprattutto per visualizzare il loro sbocco in vescica.
C-LAPPARATO CIRCOLATORIO
Lapparato circolatorio linsieme dei vasi nei quali scorrono i cosiddetti liquidi
nutritizi: questi sono il sangue e la linfa. I vasi che contengono il sangue sono
chiamati sanguigni mentre quelli che contengono la linfa sono detti vasi linfatici.
I vasi sanguigni formano il cosiddetto apparato vascolare sanguigno ed formato da
strutture dette arterie che servono a portare il sangue dal cuore agli organi periferici
e da strutture dette vene che servono a riportare il sangue dagli organi periferici
verso il cuore. La pompa che permette la circolazione del sangue il cuore e dal
punto di vista dinamico perci il sangue scorre con moto centrifugo allinterno delle
arterie mentre scorre con moto centripeto allinterno delle vene. Nella circolazione
sanguigna si distinguono il grande circolo o circolo generale ed il piccolo circolo o
circolo polmonare. Nel grande circolo arterioso scorre sangue ricco di ossigeno che
dal cuore nutre gli organi periferici e il sangue definito di tipo arterioso; nel
grande circolo venoso scorre sangue povero di ossigeno che dagli organi periferici
torna verso il cuore e il sangue definito di tipo venoso. Nel piccolo circolo
arterioso scorre il sangue povero di ossigeno che proviene dal grande circolo venoso
e attraverso la pompa cardiaca confluisce verso i polmoni per essere riossigenato: il
sangue che scorre nel piccolo circolo arterioso quindi di tipo venoso. Nel piccolo
circolo venoso scorre il sangue riossigenato che dai polmoni torna verso la pompa
cardiaca per poi essere immesso nuovamente nel grande circolo generale: il sangue
che scorre nel piccolo circolo venoso definito di tipo arterioso.
Parte del grande circolo generale sia arterioso che venoso presente allinterno
della cavit addominale. Per il circolo generale arterioso endo-addominale la
struttura pi importante rappresentata dallarteria aorta: questa prende origine
dalla pompa cardiaca ed in particolare dal ventricolo sn. A livello toracico laorta si
suddivide in tre settori: laorta ascendente,larco aortico e laorta discendente che
percorre sia la cavit toracica sia quella addominale. A livello toracico il tratto
dellaorta discendente detta toracica, a livello addominale laorta discendente
detta addominale o pi propriamente aorta addominale. Il punto di passaggio tra i
due tratti lorifizio aortico del diaframma. Dallaorta addominale prendono origine
importanti strutture vascolari arteriose: le maggiori e fondamentali sono le arterie
renali dx e sn, larteria mesenterica superiore e larteria mesenterica inferiore e il
cosiddetto tripode celiaco o tronco celiaco. Le tre diramazioni fondamentali del
tripode celiaco sono larteria gastrica sn, larteria epatica comune e larteria
splenica. Laorta addominale a livello della quarta vertebra lombare termina e si
suddivide in due importanti diramazioni che sono larteria iliaca comune di dx e
larteria iliaca comune di sn. Larteria iliaca comune sia dx che sn si suddivide a sua
volta nellarteria iliaca interna (dx e sn) e nellarteria iliaca esterna (dx e sn). Per il
circolo generale venoso endo-addominale la struttura pi importante la vena cava

inferiore. Descrivendo la sua composizione in senso inverso a quello dellaorta


addominale, la vena cava inferiore prende origine dalla confluenza addominale della
vena iliaca comune di dx con la vena iliaca comune di sn le quali a loro volta
prendono origine dalla confluenza della vena iliaca interna (sia dx che sn) con la
vena iliaca esterna(sia dx che sn). Sempre dal basso verso lalto, nella vena cava
inferiore confluiscono importanti strutture vascolari venose endo-addominali: le pi
importanti sono la vena renale dx e sn, le vene epatiche, la vena lombare, la vena
ovarica o testicolare di dx (la vena ovarica o testicolare di sn confluisce invece nella
vena renale di sn).
I vasi linfatici formano il cosiddetto apparato vascolare linfatico o sistema linfatico
proprio. Al loro interno scorre la linfa che un liquido interstiziale proveniente dai
capillari sanguigni pi piccoli e periferici .La linfa si deposita momentaneamente
allinterno dei tessuti come parte dello scambio di sostanze tra questi ed il sangue in
tutti gli organi tranne che nel cervello. La linfa contiene acqua e proteine anche se
in misura nettamente inferiore a quella contenuta nel sangue venoso ma
completamente mancante di cellule sanguigne tranne i cosiddetti linfociti. I linfociti
sono cellule appartenenti al sistema di difesa immunitaria dellorganismo e sono
prodotti da vari organi. Questi sono la milza, le tonsille, la mucosa intestinale e i
cosiddetti linfonodi. I vasi linfatici pi piccoli detti anche linfatici periferici
decorrono in parallelo a vasi venosi pi piccoli e periferici. I vasi linfatici pi grandi
detti anche linfatici profondi decorrono in parallelo ai grandi vasi arteriosi. La linfa
scorra allinterno dei vasi linfatici con moto centripeto e grazie alla presenza di
valvole. Queste sono presenti nei vasi linfatici di maggior calibro e li suddividono
in segmenti o settori. Quando la linfa di un settore pi a valle determina un
aumento della pressione al suo interno la valvola pi a valle si apre e per onda di
contrazione la linfa viene spinta nel settore pi a monte e la valvola a valle si
chiude. Questo permette il riempimento del settore successivo a monte fino a
quando la presenza della linfa determina anche in questo caso laumento della
pressione interna con lapertura della valvola successiva sempre pi a monte e la
ulteriore spinta della linfa allinterno del vaso linfatico. Il moto contrattivo si
succede cos via. I settori pi periferici del sistema linfatico sono detti anche
capillari linfatici ma sono privi di valvole. Da questi la linfa passa per pressione
allinterno dei cosiddetti vasi linfatici di raccolta detti anche precollettori, i quali
sono di calibro maggiore rispetto ai capillari linfatici e sono questi dotati appunto
di valvole. I vasi precollettori confluiscono in quelli di calibro ancora maggiore
detti di trasporto anchessi dotati di valvole. Lungo il decorso dei vasi linfatici si
distinguono i cosiddetti linfonodi. Si distinguono i linfonodi regionali e i linfonodi
di raccolta. I linfonodi regionali ricevono la linfa da un organo o da una regione del
corpo attraverso i vasi linfatici a loro afferenti e immettono nella linfa i linfociti e
da questi linfonodi partono i vasi linfatici efferenti. I linfonodi di raccolta ricevono
la linfa da pi linfonodi regionali. Allinterno della cavit addominale sono
contenute alcune delle strutture che compongono il sistema vascolare linfatico. Le
pi importanti sono il tronco linfatico intestinale dx e sn che confluiscono nel tronco
linfatico intestinale comune e i tronchi lombari dx e sn. La linfa che proviene da

questi vasi linfatici confluisce tutta nella cosiddetta cisterna di Pecquet. Questa un
importante punto di raccolta ed situata a livello dellorifizio aortico del
diaframma. Da questa struttura prende origine il cosiddetto dotto linfatico toracico
che scorre pero allinterno della cavit toracica.
C/1 RX ADDOME DIRETTO PER LO STUDIO DELLAPPARATO
VASCOLARE SANGUIGNO ENDO ADDOMINALE
Questo studio radiologico convenzionale diretto si realizza in particolari casi.
Pu rappresentare in primo luogo fase di studio preliminare diretta di indagini
radiologiche convenzionali con mdc per lo studio dei vasi sanguigni quali
larteriografia e la flebografia. In altri casi pu rappresentare un'indagine condotta
per la ricerca di calcificazioni endo-vasali a carico di settori sia arteriosi sia venosi
del grande circolo endo-addominale: tale indagine generalmente indicata come
appartenente ad un protocollo diagnostico rivolto ai pazienti che devono sottoporsi a
trapianti dei parenchimi addominali.
In tutti i casi lesame radiologico convenzionale diretto del grande circolo endoaddominale si realizza con proiezioni AP e LL ortogonali ed eventualmente
proiezioni di tipo obliquo posteriore dellintero addome.
C/2 RX ADDOME DIRETTO PER LO STUDIO DEL SISTEMA
VASCOLARE LINFATICO ENDOADDOMINALE
Questo studio radiologico convenzionale diretto si realizza in particolari casi. Pu
rappresentare in primo luogo fase di studio preliminare diretta di indagini
radiologiche convenzionali con mdc per lo studio del sistema linfatico, quale la
linfografia con mdc liposolubile. In altri casi pu rappresentare un'indagine
condotta per la ricerca di calcificazioni a carico di settori del sistema linfatico quali
i dotti addominali e la cisterna di Pecquet.
In tutti i casi lesame radiologico convenzionale diretto del sistema linfatico si
realizza con proiezioni AP e LL ortogonali dellintero addome.
D-LO STUDIO RADIOLOGICO CONVENZIONALE DELLADDOME NEL
PAZIENTE PEDIATRICO
Nel paziente pediatrico le indicazioni cliniche pi frequenti per le quali pu essere
richiesta la realizzazione di un protocollo di studio diretto delladdome sono
patologie occlusive/ostruttive e perforative dellapparato gastroenterico.
Nel paziente pediatrico collaborante e gi in quelli minimamente autonomi per la
stazione eretta si realizzano le due proiezioni morfologiche e dinamico-funzionali
similarmente al paziente adulto. In questo caso per, viste le contenute dimensioni

in altezza, sono sufficienti un radiogramma AP per tipologia di proiezione. Nel


paziente pediatrico che bisogna dellaiuto dei genitori si realizza la proiezione AP
delladdome morfologica a paziente supino mentre per la proiezione dinamicofunzionale in decubito verticale occorre la collaborazione dei/del genitore o dei
parenti: un buon metodo per realizzare il radiogramma quello di far tenere dal
genitore il paziente afferrandolo sotto le ascelle e contemporaneamente
appoggiandolo con la parte dorsale del corpo al teleradiografo verticale; il genitore
deve essere munito di adeguate protezioni come un camice piombato, accertandosi
delleventuale stato di gravidanza della madre la quale in questo caso come ovvio
non pu concorrere alla realizzazione dellindagine . Per il piccolo paziente
eventuali protezioni per gonadi non renderebbero visibile la zona del pavimento
pelvico in tutti i casi anche nella proiezione morfologica in posizione supina.
In alcuni casi lindagine radiologica diretta dellapparato digerente richiesta in
pazienti pediatrici degenti in reparti di terapia intensiva anche neonatale per neonati
prematuri: in tutti questi casi lindagine va condotta con lo stesso protocollo del
paziente adulto e si realizza perci con la proiezione AP in decubito supino, con la
proiezione LL in decubito supino con raggio principale orizzontale e con la
proiezione triclinare per la ricerca delleventuale perforazione dei visceri
2- RICERCA DI CORPO ESTRANEO
In linea generale pazienti pediatrici di piccola et possono introdurre per bocca
alcuni oggetti di gioco o altri di varia natura anche con il genitore pi scrupoloso e
pi attento possibile. Per la ricerca di questo corpo estraneo si procede in linea
generale nel modo seguente: nel paziente pediatrico collaborante e gi in quelli
minimamente autonomi per la stazione eretta si realizza la proiezione AP in
decubito verticale. Lutilit della realizzazione della proiezione LL delladdome va
eventualmente valutata dal medico radiologo a fini radioprotezionistici. Nel
paziente troppo piccolo per la stazione eretta si realizza la proiezione AP in decubito
supino con laiuto del/dei genitori muniti di camice piombato, accertandosi
delleventuale stato di gravidanza della madre, la quale in questo caso come ovvio
non pu concorrere alla realizzazione dellindagine.
3-PATOLOGIE DEL SISTEMA LINFATICO
Nella sospetta leucemia linfoide acuta del paziente pediatrico si realizzano indagini
anche non radiologiche utili alla diagnosi di tale patologia. La proiezione AP
dellintero addome per lo studio del sistema linfatico oramai del tutto superata da
metodiche diagnostiche che non utilizzano radiazioni ionizzanti quale lecografia
addominale ed eventualmente del tutto soppiantata dalla tac addome anche con mdc
che come nelladulto oramai sostitutiva dello studio radiologico convenzionale
diretto del sistema linfatico.

E-IL PAZIENTE TRAUMATIZZATO E LO STUDIO RADIOLOGICO


CONVENZIONALE DELLADDOME
In alcuni casi anche nel paziente traumatizzato pu essere richiesto lo studio
delladdome nelle patologie dellapparato digerente e nella sospetta colica renale.
Tali indicazioni non sono legate alla dinamica del trauma: pu capitare che
casualmente un paziente con addome acuto o colica renale ha subito un trauma
anche multiplo nei giorni precedenti la cui sintomatologia dolorosa in aumento. In
questo caso il medico clinico oltre a richiedere lindagine radiologica diretta
delladdome per le patologie acute dellapparato digerente o dellapparato urinario
pu richiedere anche radiogrammi diretti di uno o pi segmenti dello scheletro. In
questi casi essendo il protocollo delladdome per reni un indagine condotta in
genere tutta in decubito supino la sua realizzazione compatibile anche nel
paziente traumatizzato che non pu essere ruotato sul fianco o mantenere la stazione
eretta. Nel paziente traumatizzato non autonomo n collaborante per il decubito
verticale il protocollo delladdome acuto per apparato digerente va realizzato con le
proiezioni gi descritte nel caso di un paziente costretto in posizione supina,
valutando per se la realizzazione della proiezione triclinare che prevede la
rotazione sul fianco compatibile con la tipologia di trauma. La possibilit di
movimentare il paziente deve essere compatibile con lassenza di lesioni post
trauma della colonna vertebrale: se assieme allrx addome in bianco richiesta
lindagine radiologica del rachide opportuno prima indagare la colonna e poi
valutare la modalit di esecuzione delle proiezioni previste per lo studio
delladdome acuto.
CASO CLINICO TAC ADDOME N.1
Tac addome per colica pielo-ureterale.
Sospetto clinico: calcolosi renale.
Segni clinici: dolore in zona addominale,che si pu protrarre fino all'inguine,
stanchezza, nausea, vomito, eventuale ematuria.
Indagine richiesta: tac addome diretta.
Apparecchiatura utilizzata: tac volumetrica multislice 32 piste.
Posizione del paziente: Posizionamento del paziente: supino con piano sagittale
mediano ortogonale al lettino della tac e piano frontale parallelo allo stesso.
Ingresso nel gantry con la parte pi craniale del paziente. Quando possibile arti
superiori distesi cranialmente sopra la testa. Paziente posizionato allisocentro con
laser longitudinale lungo la linea sagittale mediana e laser verticale lungo il
prolungamento addominale della linea ascellare media.
kV 120 e 180 mAs, spessore di fetta 1,2 mm.
FASE 1: acquisizione del topogramma AP di lunghezza 512-728 mm in base

all'altezza del paziente con estremo craniale 5 cm al di sopra dello xifoide ed


estremo caudale 3 cm al di sotto della sinfisi pubica; se il topogramma viene
eseguito con direzione cranio-caudale il laser trasversale viene posizionato 5 cm al
di sopra dello xifoide, se invece il topogramma e' eseguito con direzione caudocraniale il laser trasversale viene posizionato 3 cm al di sotto della sinfisi pubica.
Parametri di acquisizione del topogramma di 120 kV e 180 mAs.
FASE 2: impostazione del pacchetto di acquisizione volumetrica con estremo
craniale poco al di sopra dell'emidiaframma di dx e con estremo caudale poco al di
sotto della sinfisi pubica; spessore di fetta in acquisizione 1,2 mm con kV 120-140
in base allo spessore del paziente e mAs 180-240 in base alle dimensioni del
paziente o con acquisizione di care dose 3D volumetrica.
FASE 3: acquisizione volumetrica in fase diretta e in apnea inspiratoria senza
introduzione di mdc del pacchetto volumetrico impostato nella fase 2.
FASE 4: esecuzione di ricostruzioni assiali a 3 mm con finestra per parenchimi
addominali 380/50 e Kernel 30. Successiva ricostruzione coronale a 2 mm con
finestra per parenchimi addominali 380/50 e Kernel 30.
In caso di presenza di calcoli sia renali che ureterali l'urologo pu richiedere urotac.
Eventuale FASE 5: dopo tac addome diretto quindi infusione a bolo di 120 cc di
mdc Ultravist 370 o Omnipaque 350 , con velocit di flusso di 3 cc/sec.
Eventuale FASE 6: acquisizione volumetrica circa 15 minuti dopo l'introduzione del
mdc con stessi dati di acquisizione della tac addome diretta, stessa posizione del
paziente, stessa apnea, stesse ricostruzioni assiali e coronali con stesse finestre e
Kernel.
La tac con mdc per calcolosi renale si chiama uro-tac con studio della fase
urografica, cio quella nella quale il mdc passa dalla corticale renale alla midollare
e vi l'opacizzazione degli ureteri con escrezione del mdc in vescica.
Se richiesta anche tac addome con mdc semplice prima della fase urografica si
esegue una acquisizione volumetrica dopo 90 secondi dall'introduzione del mdc per
lo studio della sola fase di passaggio del mdc dalla corticale alla midollare con
stesse ricostruzioni e con eguali spessori di fetta, stessa posizione del paziente,
stessa apnea, stessi dati di acquisizione di kV e mAs.

TAC ADDOME CASO CLINICO N.2


Tac addome per patologia apparato gastro-enterico.
Sospetto clinico: perforazione intestinale.
Segni clinici: addome teso, con gonfiore e algie addominali esacerbate e
sudorazione profusa.
Indagine richiesta: tac addome diretta.
Apparecchiatura utilizzata: tac volumetrica multislice 32 piste.
Posizionamento del paziente: supino con piano sagittale mediano ortogonale al
lettino della tac e piano frontale parallelo allo stesso. Ingresso nel gantry con la
parte pi craniale del paziente. Quando possibile arti superiori distesi cranialmente
sopra la testa. Paziente posizionato allisocentro con laser longitudinale lungo la
linea sagittale mediana e laser verticale lungo il prolungamento addominale della
linea ascellare media.
FASE 1: acquisizione del topogramma AP di lunghezza 512-728 mm in base
all'altezza del paziente con estremo craniale 5 cm al di sopra dello xifoide ed
estremo caudale 3 cm al di sotto della sinfisi pubica; se il topogramma viene
eseguito con direzione cranio-caudale il laser trasversale viene posizionato 5 cm al
di sopra dello xifoide, se invece il topogramma e' eseguito con direzione caudocraniale il laser trasversale viene posizionato 3 cm al di sotto della sinfisi pubica.
Parametri di acquisizione del topogramma di 120 kV e 180 mAs.
FASE 2: impostazione del pacchetto di acquisizione volumetrica con estremo
craniale poco al di sopra dell'emidiaframma di dx e con estremo caudale poco al di
sotto della sinfisi pubica; spessore di fetta in acquisizione 1,2 mm con kV 120-140
in base allo spessore del paziente e mAs 180-240 in base alle dimensioni del
paziente o con acquisizione di care dose 3D volumetrica.
FASE 3: acquisizione volumetrica in fase diretta e in apnea inspiratoria senza
introduzione di mdc del pacchetto volumetrico impostato nella fase 2.
FASE 4: esecuzione di ricostruzioni assiali, una con spessore di fetta 3 mm e con
finestra per parenchimi addominali 380/50 e Kernel 30, e una ulteriore ricostruzione
assiale con finestra per parenchima polmonare -1500/500 e Kernel 70, sempre con
spessore di fetta 3 mm. La seconda utile per evidenziare la presenza di aria libera
in zona addominale proveniente dalla perforazione dei visceri cavi dell'apparato
gastro-enterico (stomaco, intestino tenue, intestino crasso) ed esecuzione di
ricostruzioni coronali con spessore di fetta di 2 mm con finestra per parenchimi
addominali 380/50 e Kernel 30.
L'uso di eventuale mdc non d informazioni aggiuntive per il tipo di sospetto clinico
sopra descritto, ma se questo non certo per perforazione e si sospettano patologie

di tipo infiammatorio o versamenti di liquido in peritoneo o diverticolosi acute


allora pu essere indicato l'utilizzo del mdc in fase venosa poich esso evidenzia
eventuali stati infiammatori delle anse intestinali.
Eventuale FASE 5: impostazione del pacchetto di acquisizione volumetrica in fase
venosa con estremo craniale poco al di sopra dell'emidiaframma di dx e con estremo
caudale poco al di sotto della sinfisi pubica; spessore di fetta in acquisizione di 1,2
mm con kV 120-140 in base allo spessore del paziente e mAs 180-240 in base alle
dimensioni del paziente o con acquisizione di care dose 3D volumetrica, ma con
ritardo di acquisizione di circa 80-90 secondi dallo start di partenza
dell'acquisizione diretta.
Eventuale FASE 6: conseguente alla fase 5, acquisizione volumetrica del pacchetto
impostato in fase venosa in apnea inspiratoria 80-90 secondi dopo l'inizio
dell'introduzione del mdc che avviene con infusione a bolo di 120-130 cc di
Omnipaque 350 o Ultravist 370.
Eventuale FASE 7: ricostruzioni assiali a 3 mm di spessore di fetta con finestra per
parenchimi addominali 380/50 H.U. e Kernel 30, non vengono effettuate
ricostruzioni coronali n ricostruzioni con finestra per parenchima polmonare.
TAC ADDOME CASO CLINICO N.3
Tac addome per patologia apparato gastro-intestinale.
Sospetto clinico: infarto intestinale, necrosi con assenza di peristalsi di un tratto
dell'intestino tenue o dellintestino crasso per insufficienza acuta di perfusione
vascolare delle pareti intestinali determinata da occlusione totale o parziale
dellarteria mesenterica superiore o delle vene mesenteriche o della vena porta.
Segni clinici: allesame clinico laddome si presenta teso e fortemente dolorante con
vomito o diarrea sanguinolenta con anche associato stato di shock e rapida caduta di
pressione arteriosa e polso accelerato.
Indagine elettiva: angio-tac addome con mdc.
Apparecchiatura utilizzata: tac volumetrica spirale multistrato con 32 piste.
Posizionamento del paziente: supino con piano sagittale mediano ortogonale al
lettino della tac e piano frontale parallelo allo stesso. Ingresso nel gantry con la
parte pi craniale del paziente. Quando possibile arti superiori distesi cranialmente
sopra la testa. Paziente posizionato allisocentro con laser longitudinale lungo la
linea sagittale mediana e laser verticale lungo il prolungamento addominale della
linea ascellare media.
FASE 1: acquisizione del topogramma di lunghezza 512 o 728 mm secondo

laltezza del paziente; se il topogramma viene acquisito in direzione cranio-caudale


il laser trasversale deve essere posizionato 5 cm al di sopra dello xifoide, se il
topogramma viene acquisito in caudo-craniale il laser trasversale deve essere
posizionato 3 cm al di sotto della sinfisi pubica. Parametri di acquisizione del
topogramma di 120 kV e 180 mAs.
FASE 2: impostazione di acquisizione volumetrica delladdome senza mdc in fase
diretta con estremit craniale del volume posizionata sul topogramma poco al di
sopra della base
diaframmatica di dx e con estremit caudale del volume posizionata sul
topogramma circa 3
cm al di sotto della sinfisi pubica.
FASE 3: acquisizione del volume addominale in fase diretta con parametri di
acquisizione di 120-140 kV e 180-250 mAs secondo lo spessore del paziente.
FASE 4: impostazione della tecnica di studio detta del bolus tracking, utile nelle
acquisizioni volumetriche con mdc ed in particolare per la fase di studio arterioso:
tale tecnica prevede di eseguire singole scansioni nel corso di un breve periodo di
tempo e sempre in un particolare punto anatomico ove viene posizionata ed
individuata una cosiddetta zona di interesse detta r.o.i. (region of interest), nel caso
delladdome serve a monitorare il valore delle H.u. (unit Hounsfield) a livello del
punto di passaggio nel quale laorta toracica discendente diviene aorta addominale e
misurando le H.U. relative alla densit prodotta dal passaggio in tale punto del mdc.
In questo modo un pacchetto di acquisizione volumetrica reimpostato viene
acquisito nel momento in cui in tale zona anatomica si raggiungono le H.U.
desiderate, nel caso dellangio-tac addome le H.U. sono di 100 H.U. e quindi in fase
di studio arterioso. La modalit di impostazione del bolus tracking detta anche di
premonitoring mentre l'esecuzione delle scansioni di misurazione delle H.U. detta
di monitoring.
FASE 5: impostazione del pacchetto volumetrico delladdome in fase arteriosa con
tempi di ritardo rispetto allintroduzione del mdc regolati dallutilizzo del bolus
tracking: nel momento in cui le H.u. raggiungono il valore di 100 e misurate nel
punto indicato nella fase 4, viene acquisito il pacchetto arterioso.
FASE 6: impostazione del pacchetto volumetrico delladdome in fase venosa con
tempi di ritardo di circa 80-90 secondi dallintroduzione del mdc; per calcolare i
tempi adeguati occorre sommare il tempo di esecuzione del monitoring con il
tempo di ritardo tra la fine della fase di monitoring e linizio dellacquisizione in
fase arteriosa e con il tempo di esecuzione del volume arterioso: il ritardo rispetto
allacquisizione arteriosa del volume venoso deve corrispondere a 80-90 secondi
la somma dei tempi precedentemente indicati.
Il pacchetto sia arterioso sia venoso viene acquisito con 120-140 kV e180-250 mAs

e con spessore di fetta in acquisizione di 1,2 mm e Kernel 30, con finestra per
parenchimi addominali 380/50 H.U.
FASE 7: partenza della fase di monitoring, al raggiungimento delle H.U. desiderate
si invita il paziente ad eseguire e a mantenere un'adeguata apnea inspiratoria.
FASE 8: acquisizione del pacchetto volumetrico arterioso dopo introduzione di mdc
a bolo di circa 120-130 cc di Omnipaque 350.
FASE 9: rilassamento respiratorio del paziente.
FASE 10: acquisizione del pacchetto volumetrico venoso con i tempi di ritardo
dallintroduzione del mdc precedentemente indicati, invitando il paziente ad
eseguire almeno 5 secondi prima un'adeguata apnea inspiratoria.
FASE 11: esecuzione di ricostruzioni assiali con spessore di fetta 3 mm e coronali
con spessore di fetta 2 mm sia per la fase arteriosa sia per la fase venosa con Kernel
30 e finestra per parenchimi addominali 380/50 H.U.
Il risultato anatomo-radiografico rileva in caso di presenza di infarto intestinale in
fase arteriosa anse intestinali ipovascolarizzate ed in fase venosa anse intestinali
ispessite ed infiammate.
TAC ADDOME CASO CLINICO N.4
Tac addominale per patologia apparato gastro-enterico.
Sospetto clinico: raccolta liquida endo-peritoneale in particolare ileo-cecale e nella
zona dell'appendice ma valido anche per le raccolte liquide di dubbia natura anche
peri-epatiche o della milza e comunque di qualsiasi zona dell'addome rilevata da
ecografia addominale.
Esame elettivo: tac addome diretta.
Apparecchiatura utilizzata: tac volumetrica spirale multistrato con 32 piste.
Posizionamento del paziente: supino con piano sagittale mediano ortogonale al
lettino della tac e piano frontale parallelo allo stesso. Ingresso nel gantry con la
parte pi craniale del paziente. Quando possibile arti superiori distesi cranialmente
sopra la testa. Paziente posizionato allisocentro con laser longitudinale lungo la
linea sagittale mediana e laser verticale lungo il prolungamento addominale della
linea ascellare media.

FASE 1: acquisizione del topogramma di lunghezza 512 o 728 mm secondo


laltezza del paziente; se il topogramma viene acquisito in direzione cranio-caudale
il laser trasversale deve essere posizionato 5 cm al di sopra dello xifoide, se il
topogramma viene acquisito in caudo-craniale il laser trasversale deve essere
posizionato 3 cm al di sotto della sinfisi pubica. Parametri di acquisizione del
topogramma di 120 kV e 180 mAs.
FASE 2: impostazione di acquisizione volumetrica delladdome senza mdc in fase
diretta con estremit craniale del volume posizionata sul topogramma poco al di
sopra della base
diaframmatica di dx e con estremit caudale del volume posizionata sul
topogramma circa 3
cm al di sotto della sinfisi pubica.
FASE 3: acquisizione del volume addominale in fase diretta con parametri di
acquisizione di 120-140 kV e 180-250 mAs secondo lo spessore del paziente.
L'eventuale studio con mdc si esegue solo in fase venosa per evidenziare eventuali
stati infiammatori delle pareti intestinali adiacenti alla raccolta con tempi di
acquisizione di 80-90 secondi dopo l'introduzione del mdc ( i tempi di ritardo
dipendono dalla capacit funzionale della pompa cardiaca e quindi dall'et e dalla
conoscenza di eventuali patologie cardiache che riducono la funzionalit del cuore e
questo vale in tutti i casi di tac con mdc in fase venosa).
Eventuale FASE 4: impostazione del pacchetto volumetrico delladdome in fase
venosa con tempi di ritardo di circa 80-90 secondi dallintroduzione del mdc a bolo
di circa 120-130 cc di Omnipaque 350; il pacchetto venoso viene acquisito con 120140 kV e 180-250 mAs e con spessore di fetta in acquisizione di 1,2 mm e Kernel
30, con finestra per parenchimi addominali 380/50 H.U.
Eventuale FASE 5: acquisizione del pacchetto volumetrico venoso con i tempi di
ritardo dallintroduzione del mdc precedentemente indicati, invitando il paziente ad
eseguire almeno 5 secondi prima un'adeguata apnea inspiratoria.
FASE 6: esecuzione di ricostruzioni assiali con spessore di fetta 3 mm e coronali
con spessore di fetta 2 mm sia per l'acquisizione diretta che per la fase venosa con
Kernel 30 e finestra per parenchimi addominali 380/50 H.U.
Il risultato anatomo-radiografico, mettendo a confronto l'acquisizione diretta con
l'acquisizione in fase venosa evidenzia eventuali stati infiammatori delle anse
intestinali e pu identificare la natura della raccolta liquida.