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REGIONE SICILIANA

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione


P.P.O.O. Civico e Benfratelli, M.Ascoli, G.Di Cristina
PALERMO
DIPARTIMENTO DI SCIENZE RADIOLOGICHE
SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Ospedale Civico e Benfratelli
( Direttore : Prof.Vincenzo Alessi)

IMAGING DELLE VIE BILIARI

LE COLANGIOGRAFIE A RM
(CRM e CPRM)
Vincenzo Alessi
ConvegnoEfficacia ed Efficienza in Gastroenterologia - 2002
Metodiche di studio delle VB

A. METODICHE NON STRUMENTALI :


ECOGRAFIA Colecistografia
Colangiografia
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA endovenosa
COLANGIOGRAFIA CON RM
B. METODICHE STRUMENTALI:
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
COLANGIOGRAFIA TRANSKERR
COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSEPATICA (PTC)
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (ERCP)
Metodiche di studio delle VB
con Risonanza Magnetica (Colangiografie
(Colangiografie a RM)
RM)

Colangiografia con mezzo


di contrasto epatobiliare (CRM)
(indicazione principale nello studio delle vie biliari non dilatate, in
particolare nello studio dei donatori per il trapianto di fegato)
fegato)

Colangiopancreatografia
diretta senza mdc (CPRM)
(indicazione principale nello studio delle vie biliari dilatate,
dilatate, in
particolare nello studio della patologia ostruttiva e negli studi
dinamici con secretina))
CRM ( colangiografia a RM) , perch si ottiene solo la visualizzazione delle vie biliari;
CPRM (colangiopancreatografia a RM), perch si ottiene anche la visualizzazione del dotto
pamcreatico di Wirsung
Colangiografia con mezzo
di contrasto epatobiliare (CRM)
TECNICA:
METODOLOGIA: Sequenza : GRE T1 3D
MDC paramagnetico: MN-
MN-DPDP TE 2,2 ms, TR 6 ms, FA 40
40
(Mangafodipir triNa
triNa)) Spessore slice ; 2,2 mm
Elevata eliminazione nelle vie biliari Matrice 256x160
(50%)
Piano coronale
Dose : 15 ml (1-
(1-2 ml/min) endovena
29 Partizioni
Acquisizione delle immagini a partire
Ricostruzioni MIP
da 10 dalla somministrazione
24 di apnea

RAD CIVICO PA
Trapianto di fegato
incremento lineare del numero di trapianti
epatici negli ultimi 10 anni
disponibilita limitata di organi da trapiantare

Recente introduzione del trapianto


da donatore vivente
Trapianto di fegato

Selezione donatore Pianificazione


intervento chirurgico

Individuazione anomalie delle vie biliari


(45% della popolazione)
Trapianto di fegato

Selezione donatore Pianificazione


intervento chirurgico

Individuazione anomalie delle vie biliari


(45% della popolazione)
Trapianto di fegato da vivente
Controindicazioni allintervento

triforcazione (8-11%)

sbocco anomalo del dotto


ant-sup dx. nell`epatico sn (13%)

Indicazione alla colangio-RM per una


valutazione preliminare del soggetto sano
candidato alla donazione di fegato.
Radiologia Civico Palermo

Ant.dx.
Sn

Cistico Anatomia RM
Post.dx. Coledoco delle vie biliari
con mdc
epatobiliare
(Teslascan)

Colangio-RM con mdc (Mn-DPDP)


Radiologia Civico Palermo: Magnete 1,5 T -Picker
Anatomia RM delle vie biliari con mdc epatobiliare (Teslascan)
Radiologia Civico Palermo

**

Colangio-RM con mdc epatobiliare


Anomalia del ramo anteriore dx. (**), che sbocca direttamente
nellepatico comune, subito a ridosso del cistico (*)
Colangiopancreatografia diretta senza mezzo
di contrasto (CPRM) : definizione

La CPRM una nuova tecnica di imaging che


consente di ottenere immagini, simili a quelle della
Colangiopancreatografia per via Endoscopica (ERCP)
ed alla Colangiografia Percutanea Transepatica (PTC) ,
ma senza lutilizzo di mezzo di contrasto e senza
alcuna manovra invasiva sul paziente

RAD CIVICO PA
Colangiopancreatografia diretta (CPRM) :
definizione

La CPRM basata sullimpiego di sequenze


superveloci, fortemente pesate in T2, che
determinano esaltazione del segnale dei liquidi
statici normali (bile, urina, LCR) e patologici
(raccolte liquide) , che vengono rappresentati in
bianco rispetto ai tessuti circostanti
circostanti..
In CPRM la visualizzazione diretta delle vie biliari e di quelle pancreatiche possibile
utilizzando due diverse tecniche :
a) La tecnica multislice, con spessore di 4-6 mm, per la visualizzazione delle singole
slices, o con spessori inferiori da utilizzare anche con ricostruzioni MIP ad effetto 3D.
b) La tecnica single slice con spessori variabili fino a 70 mm, in cui leffetto volume
parziale delle strutture circostanti viene annullato mediante ladozione della
soppressione del grasso, che cancella queste strutture, esaltando quelle ad alta intensit
di segnale perche a contenuto liquido, realizzando una sorta di effetto MIP.
Radiologia Civico Palermo
Aspetti tecnici
SFSE T2 multislice
(strato sottile : 6 mm)

SFSE T2 single slice


(strato spesso : 20-
20-75 mm)
Radiologia Civico Palermo
Aspetti tecnici

SFSE T2 multislice

Sequenza di acquisizione EXPRESS : TE 105 ms,TR 8000 ms,


FT 128,
128, matrice 512x384
Spessore slice : 6-
6-8 mm (12-
(12-15 slices
slices))
Durata dellacquisizione 18
Proiezioni : a) coronali ; c) oblique; c) sagittali; d) assiali
Aspetti tecnici Radiologia Civico Palermo

SFSE T2 single slice

Sequenza di acquisizione EXPRESS : TI:135 ms, TE 210 ms


TR 8000 ms, FT 264, matrice 512x384; soppressione grasso
Spessore slice : 20-75 mm (una sola slice)
Durata dellacquisizione 4
Proiezioni : a) coronali ; c) oblique; c) sagittali; d) assiali
SFSE T2 multislice SFSE T2 single slice

Aspetti metodologici
Eventuale somministrazione orale di mdc
superparamagnetico (a base di ferro, succo di
mirtillo)
Eventuale somministrazione orale di acqua
RAD CIVICO PA
Radiologia Civico Palermo Radiologia Civico Palermo

Aspetti metodologici
1. Acquisizioni multislice assiali e coronali.
2. Determinazione dei volumi dinteresse
3.. Acquisizioni single slice
4. Ulteriore volumi dinteresse e relative
acquisizioni single slice
Le immagini A,B,C, corrispondono
ai rispettivi volumi selezionati nelle
immagine assiale di referimento

C A OAS

Coronale
B C OAD
N.B. Le frecce indicano la consequenzialit
delle immagini ottenute dai rispettivi volumi
campione selezionati.

Sagittale Assiale
CPRM senza mdc - indicazioni -
1. Valutazione del paziente itterico
2. Studio della calcolosi biliare
3. Stenosi biliari benigne
4. Monitoraggio dei pazienti dopo
colecistectomia laparoscopica
5. Anastomosi bilio-
bilio-digestive
6. Neoplasie
7. Studi dinamici con secretina
CPRM senza mdc : ruolo
1. Valutazione del paziente itterico

A) Nella pratica clinica la distinzione tra ittero medico ed ittero chirurgico viene eseguita
molto facilmente con lecografia
lecografia,, che in grado di dimostrare con accuratezza molto
elevata (99
99%%) soltanto la dilatazione delle vie biliari, risultando invece poco efficace nella
definizione della sede e la causa dellostacolo
dellostacolo..

B) La CPRM pu dare una definizione esatta della morfologia delle vie biliari
anche se non dilatate
dilatate,, indicando il calibro e la relativa estensione della
dilatazione, la sede dellocclusione, e la morfologia dellarresto in base alla quale
risalire alla natura dellostruzione, con un imaging ed una semeiotica
sovrapponibili a quelle delle indagini strumentali con opacizzazione diretta delle
vie biliari (ERCP, PTC, colangiografia intraoperatoria
intraoperatoria)).

C) Nelliter diagnostico del paziente itterico la CPRM pu sostituire in pieno


tutte le altre metodiche
metodiche,, in quanto individua molto meglio della ecografia la
presenza di una dilatazione delle vie biliari, fornisce aspetti morfologici
sovrapponibili a quelli della ERCP e PTC
PTC,, ed in grado, come la TC, di studiare le
strutture circostanti alle vie biliari e di riconoscervi la presenza di processi
patologici estrinseci
estrinseci..
CPRM senza mdc : aspetti normali

Radiologia Civico Palermo

Quadro normale. Da notare la rappresentazione anche del tratto terminale del Wirsung
(freccia nellimmagine dx.) anche se sottile di calibro.La presenza di liquido ne duodeno
permette di apprezzarne la plicatura e la papilla (freccia nellimmagine sn.).
CPRM senza mdc : nellittero

Situs inversus. Dilatazione


della colecisti, delle vie biliari
e del Wirsung (W) da
alterazione della parete
duodenale in sede papillare,
dove si nota una scomparsa
della plicatura.
Radiologia Civico Palermo

Colangite sclerosante : aspetto dilatato e distorto delle vie biliari


intraepatiche.
CPRM senza mdc : ruolo 2. Studio della calcolosi biliare
A) Lecografia a tuttoggi considerata la metodica di prima scelta
scelta,, ma la sua accuratezza diagnostica
presenta unampia variabilit (2020--80
80%%), con una sensibilit di appena il 60 60%% , e con forti limitazioni
nel caso di localizzazione nel coledoco distale
distale.. Attualmente il suo impiego soltanto giustificato
dallampia disponibilit delle apparecchiature
apparecchiature,, dalla facilit di esecuzione ed i bassi costi
costi..

B) In caso di fallimento dellecografia si fatto ricorso alla ERCP


ERCP.. Ma questa metodica invasiva
(morbilit del 1010%
%,mortalit 0,4-1%), e pu non essere eseguibile (derivazioni bilio bilio--digestive
digestive,,
gastroresezione secondo Bilroth II, processi patologici della papilla)
papilla).. Attualmente il ricorso allERCP
giustificato solo da una elevata probabilit di procedure intervenzionistiche sulla base del quadro
clinico..
clinico

C) La CPRM rappresenta la metodica alternativa non invasiva per lo studio della litiasi biliare
biliare.. Con la
CPRM possibile discriminare le formazioni litiasiche dalla bile circostante, indipendentemente dal
loro contenuto in Ca
Ca..
I calcoli presentano assenza di segnale che si contrappone alliperintensit della bile, e appaiono come
difetti di riempimento o immagini di arresto a casco .

CPRM : accuratezza diagnostica nella litiasi biliare


Sensibilit 100% Specificit 73%
Lendinghen V et al Gastrointest End 1998

Sensibilit 91% Specificit 84


RAD
Calvo MM Mayo Clin Proc 2002 CIVICO PA
CPRM senza mdc : nella Calcolosi

Malattia di Caroli :
dilatazione cistica delle vie
biliari con calcoli
CPRM senza mdc : nella Calcolosi

Cistico

Calcoli
Wirsung

Haste 70 mm Haste 6 mm Calcolo nella colecisti

Arresto a casco )
CPRM senza mdc : nella Calcolosi

Radiologia Civico Palermo

Cistico

Calcoli
Wirsung

Arresto a casco

Si tratta di diversi piccoli calcoli impilati, che


vengono rappresentati come unico calcolo.
Immagini da calcoli
calcolo

Immagini da calcolo in assiale : area di


assenza di segnale circondata dalla
iperintensit della bile
CPRM senza mdc : nella Calcolosi

Radiologia Civico Palermo

coronale assiale
I dubbi sulla causa dellassenza di segnale in corrispondenza del coledoco prossimale (che talvolta possono essere dati da
clips metalliche dopo interventi di colecistectomia) sono fugati dallimmagine assiale ottenuta dal volume campione
selezionato sullimmagine coronale.
Radiologia Civico Palermo
CPRM senza mdc : nella Calcolosi

calcolo

Assiale 6 mm Coronale 30 mm

calcolo

calcoli

Sagittale 30 mm Assiale 30 mm
Calcolosi gigante del coledoco : consequenzialit della immagini a partire da un volume campione
(seguire le frecce). Il calcolo caratterizzato dallassenza di segnale e dallessere circondato da bile.
CPRM senza mdc : nella Calcolosi

Radiologia Civico Palermo

Calcolosi gigante del coledoco


CPRM senza mdc : nella Calcolosi della Colecisti
D) Nella litiasi della colecisti
colecisti,, la CPRM non trova un ruolo in quanto lelevata
accuratezza diagnostica dellEcografia rende questultima la metodica di prima
scelta..
scelta
La CPRM pu per essere considerata importante nella fase preoperatoria : a) per la
ricerca di una calcolosi della VBP associata
associata;; b) per la individuazione di anomalie del
cistico (corto o lungo)
Radiologia Civico Palermo

Calcolo nella colecisti. Lesame,


effettuato in fase preoperatoria per lo
studio delle vie biliari, ha dimostrato W
una dilatazione del coledoco e del
Wirsung da oddite stenosante,
facendo porre lindicazione per una
sfinterotomia
CPRM senza mdc : nella Calcolosi della colecisti

Sabbia biliare (2 casi) . Haste multislice. A sn. aspetto a duplice strato con sabbia sedimentata nella
porzione declive formando un livello con la bile iperintensa sovrastante. A destra aspetto omogeneo, con
intensit di tipo intermedio, da differenziare da una neoplasia dimostrando la mancata presa di contrasto.
Situazione opposta alla precedente : qui
in posizione declive vi la bile!!!!!!
CPRM senza mdc : nella Calcolosi della colecisti
Radiologia Civico Palermo

Fig.30. Sabbia biliare . ETG (a sn) ed


Haste (a dx) . In ETG Aspetto a triplice
strato; la bile rappresentata dalla
porzione anecogena posta in sede
antigravitaria rispetto ai due strati
sottostanti determinati da microcalcoli
.Analogo aspetto in RM dove i due strati
inferiori hanno una intensit inferiore alla
bile sovrastante (sabbia sedimentata).
CPRM senza mdc : ruolo 2. Studio della calcolosi biliare : limiti

E) Le limitazioni riguardano il riconoscimento delle piccole formazioni litiasiche con CPRM single
slice,, la cui presenza (con il tipico vuoto di segnale) pu essere mascherata dalla iperintensit
slice
della bile
bile.. Spesso la presenza di piccoli calcoli pu essere sospettata in base ad una circoscritta e
sfumata riduzione del segnale della bile, da valutare mediante acquisizioni multislice multislice..Altro
problema il riconoscimento di bolle daria dopo sfinterotomia
sfinterotomia..

Radiologia Civico Palermo

Single slice 70 mm Multi slice 7 mm

Limmagine a 70 mm, a causa del volume parziale fa solo


sospettare la presenza di piccoli calcoli, che vengono
invece ben dimostrati nellimmagine a 7 mm.
RAD CIVICO PA
CPRM senza mdc : ruolo 2. Studio della calcolosi biliare

Radiologia Civico Palermo

Single slice 70 mm Multi slice 7 mm

Effetto parziale nellimagine a 70 mm, risolto dallimmagine a 7 mm.


CPRM senza mdc : ruolo

Radiologia Civico Palermo

Calcolo infundibulare

Single slice 70 mm Multi slice 7 mm

Limmagine a 70 mm, a causa del volume parziale fa solo sospettare la presenza di un secondo
calcolo insede infundibulare, che viene invece ben dimostrato nellimmagine a 7 mm.
CPRM senza mdc : ruolo 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche,
iatrogene)

A) Nelle stenosi flogistiche (post


post--papillitiche
papillitiche)) lecografia insufficiente
insufficiente.. La CPRM ha invece
una elevata accuratezza diagnostica, in quanto da unadeguata rappresentazione morfologica di
un albero biliare non normale (dilatazione diffusa, aspetto a becco di flauto del tratto
distale),
distale ), spesso associata a dilatazione del Wirsung
Wirsung..

Radiologia Civico Palermo Radiologia Civico Palermo

Papillite stenosante Papillite stenosante

A sn aspetto a corona di rosario del wirsung da riferire a pamcreatite cronica


CPRM senza mdc : nelle stenosi benigne
Radiologia Civico Palermo
CPRM senza mdc : ruolo 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche,
iatrogene)

B) Nelle stenosi iatrogene (post


(post--colecistectomia), solitamente localizzate al 1/3 medio della VBP, la
CPRM permette una visualizzazione completa dellalbero biliare, mostrando la dilatazione a monte,
nonch la stenosi stessa (aspetto imbutiforme
imbutiforme),
), con tendenza alla sovrastima del suo grado
grado..
Collateralmente la RM pu dimostrare lassenza di tessuto patologico attorno alla via biliare in stenosi
stenosi..
Radiologia Civico Palermo

Immagine dal volume campione selezionato a sn.


Stenosi imbutiforme post-colecistectomia, con presenza di frammento di tubo di drenaggio e di
raccolta liquida paracoledocica. I reperti trovano conferma nelle immagini assiali a dx..
CPRM senza mdc : ruolo 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche,
iatrogene)

colecisti

Sindrome di Mirizzi : la stenosi del coledoco


pros-simale determinata dalla compressione
da parte di una colecisti idropica ripiena di
calcoli.
4. Monitoraggio dei pazienti dopo
CPRM senza mdc : ruolo
colecistectomia laparoscopica

La CPRM una metodica valida nello studio e nellinquadramento di


un paziente sintomatico dopo colecistectomia laparoscopica
laparoscopica.. Essa
infatti in grado di dare un quadro completo dellalbero biliare,
senza comportare alcuna invasivit, ed utile per selezionare i
pazienti da sottoporre ad ERCP e PTC a scopo interventistico, o da
sottoporre alla chirurgia
chirurgia..

RAD CIVICO PA
CPRM senza mdc : ruolo 5. Anastomosi bilio
bilio--digestive

Dal momento che la ERCP difficile in questi pazienti, e la PTC, pur essendo valida, risulta rischiosa
ed altamente invasiva
invasiva,, la CPRM ha acquistato un ruolo rilevante
rilevante.. Ci in quanto oltre a fornire
unaccurata
unaccurata visualizzazione dellanasto
dellanasto--mosi biliodigestiva
biliodigestiva,, pu mettere in evidenza reperti
patologici,, quali la dilatazione dei dotti biliari, la presenza di stenosi e di calcoli, i segni di colangite
patologici colangite..
Non si ottiene per alcuna informazione di tipo funzionale
funzionale..
Radiologia Civico Palermo Radiologia Civico Palermo

Anastomosi ben funzionante

Anastomosi bilio-digestiva. CPRM coronale in fasi sequenziali : assenza di dilatazione delle vie biliari
intra ed extraepatiche, che evoca un deflusso regolare. La freccia indica il punto in cui il coledoco
abboccato allansa intestinale.
CPRM senza mdc : ruolo 5. Anastomosi bilio
bilio--digestive

Dal momento che la ERCP difficile in questi pazienti, e la PTC, pur essendo valida, risulta rischiosa
ed altamente invasiva
invasiva,, la CPRM ha acquistato un ruolo rilevante
rilevante.. Ci in quanto oltre a fornire
unaccurata
unaccurata visualizzazione dellanasto
dellanasto--mosi biliodigestiva
biliodigestiva,, pu mettere in evidenza reperti
patologici,, quali la dilatazione dei dotti biliari, la presenza di stenosi e di calcoli, i segni di colangite
patologici colangite..
Non si ottiene per alcuna informazione di tipo funzionale
funzionale..
Radiologia Civico Palermo

Anastomosi bilio-digestiva. CPRM


coronale: dilatazione delle vie biliari
intra ed extraepatiche, che evoca un
deflusso rallentato. La freccia indica il
punto in cui il coledoco abboccato
allansa intestinale.

Anastomosi mal funzionante


CPRM senza mdc : ruolo 6. Neoplasie

Nelle neoplasie la RM destinata a sostituire tutte le altre


metodiche.. Infatti con la CPRM si pu fare a completamente nella
metodiche
diagnosi delle alterazioni delle vie biliari sia della ERCP che della
PTC, cos come con la RM convenzionale si pu fare a meno di fatto
della TC, per quanto riguarda gli ulteriori aspetti che attengono
alla stadiazione locale delle forme espansive
espansive.. Il tutto nellambito di
una stessa seduta
seduta..
Rispetto alla ERCP ed alla PTC infatti la CPRM ha il vantaggio di
vedere sia il tratto a monte, sia quello a valle di una ostruzione
neoplastica, dismostrando lestensione delle neoplasia, mentre PTC
ed ERCP possono limitarsi a dare informazione rispettivamente solo
sul tratto a monte o a valle
valle..

RAD CIVICO PA
CPRM senza mdc : ruolo 6. Neoplasie

Radiologia Civico Palermo

Tra il coledoco dilatato ed il wirsung dilatato e con aspetto ad uncino vi tessuto patologico,
di solito da attribuire ad una neoplasia o ad una pancreatite focale.
Radiologia Civico Palermo

Co
C

Stesso caso della figura precedente. Effetto massa (trifreccia) sulla terminazione a casco del Coledoco
e del Wirsung e sul duodeno da neoplasia della testa del pancreas. C=colecisti; Co=coledoco;
w=wirsung; D=duodeno.
Radiologia Civico Palermo

Aspetto a doppio canale del coledoco e del Wirsung (dilatati) con aspetto costretto
della porzione terminale per neoplasia della testa del pancreas.
Aspetto compresso della porzione terminale del coledoco per neoplasia della testa del pancreas.
CPRM senza mdc : ruolo 6. Neoplasie

Radiologia Civico Palermo

Assiale Coronale

Nellimmagine assiale gli epatici risultano normalmente confluenti. Nellimmagine coronale subito al disotto
della confluenza degli epatici vi un salto netto (freccia verde), con ripresa dellimmagine del coledoco al
disotto e rappresentazione di una piccola formazione litiasica (freccia rossa)
Radiologia Civico Palermo

asciite

Colecisti

Coronale Haste 70 mm) Assiale70 mm

Nellimmagine in assiale, secondo il volume dinteresse scelto


in coronale, si delimit unarea in sede ilare, cui corrisponde in
T1 mdc fat sat unarea di disomogenea presa di contrasto, di
natura neoplastica.

T1 mdc fatsat
Radiologia Civico Palermo

Assiale Haste 70 mm

Coronale Haste 70 mm)

Massa neoplastica (colangiocarcinoma ilare o t.di Klatskin),


che determina compressione sul dotto epatico di sinistra e
sullilo epatico, con dilatazione delle vie biliari.
Nellimmagine in T1 mdc tardiva (a dx.) la massa presenta uno
consistente scar centrale , ed circondata da vie biliari dilatate
disposte a cesto (frecce rosse). Coesistono diversi noduli GET1 mdc
satelliti. (frecce bianche)
Radiologia Civico Palermo

Neoplasia della colecisti . Alla


CPRM (A) si nota amputa-
zione del fondo della colecisti, B T2
cui vi corrisponde un segnale
A (haste)
di tipo intermedio sia in T1 che
in T2, che dopo mdc vira in
iperintensit da presa di
contrasto, ad evocare la
presenza di un tessuto neo-
plastico.

C T1mdc D T1 smdc
T

Coronale 50 mm

Neoplasia della colecisti. AllETG massa


debolmente iperecogena (fra frecce), nel contesto
della quale si nota una formazione iperecogena
con ombra acustica, da calcolo. Nella immagine
RM coronale a strato spesso la colecisti (tra
frecce) presenta al suo interno un tessuto ad
intermedia; vi si associa dilatazione delle vie
biliari intra ed extraepatiche . La presenza di T
questo tessuto (T) si conferma allimmagine
coronale a strato sottile, che dimostra anche
unarea di assenza di segnale di forma ovalare
del diametro di 2,7,cm da riferire a calcolo.
Coronale 5 mm
MDC

nota dolens!!
Nella maggior parte dei casi di

?
fronte a questi reperti non si sicuri
che ci si possa trovare di fronte ad
una neoplasia o ad un focolaio di
pancreatite focale
CISTODENOMA MUCINOSO, . CPRM.
Limmagine coronale obliqua (sopra) ,
acquisita secondo un piano OAS, dimostra la
formazione cistica, e la dilatazione del
Wirsung, che presenta un aspetto tortuoso
come da P.C. complicata da pseudocisti.
Limmagine destra (piano OAD) fa valutare la
porzione terminale del coledoco(freccia) e da
una visione panoramica della colecisti, del
cistico e delle vie biliari dilatate. La cisti
allocata nel processo uncinato,e presenta un
contorno poco netto ad ore 6 per presenza di
vegetazione endocistica. Allintervento:
cistoadenoma mucinoso
CPRM dinamica con secretina

Si tratta di uno studio seriato dopo somministrazione e.v. di 1 UI/Kg di


peso corporeo) e previa somministrazione per os di un mdc
superparamagnetico al fine di annullare il segnale dei liquidi i preesistenti
nello stomaco e nel duodeno.
Nello studio con secretina si utilizzano sequenze ultra veloci (Haste-Stir)
a fetta spessa : unacquisizione al minuto per 5 minuti, successivamente
unacquisizione ogni 5 minuti. Vengono misurate le modificazioni di
calibro ed il tempo necessario per il ritorno ad un calibro normale.
Normalmente viene considerato patologico un ritorno alla norma oltre i
10. I presupposti di questo studio sono qui di seguito indicati.
CPRM dinamica con secretina

Effetti della somministrazione di secretina


Ipertono transitorio dello sfintere di Oddi e
dilatazione del Wirsung dopo 1 , con completo
ritorno alla pressione di base entro 5
Incremento della secrezione del liquido
pancreatico nel pancreas normale

- migliore rappresentazione del Wirsung


- test di capacit secretoria del pancreas
CPR normale con secretina

cisti renale

CPRM
dinamica
con
secretina

CPRM Haste-Stir. Studio con secretina. Acquisizione seriata a partire da 1 dalla somministrazione di
secretina. Notare che a 1 si ha una migliore visualizzazione del coledoco e del wirsung, secondariamente
allipertono dellOddi. Nelle successive acquisizioni fino a 5 si assiste al progressivo riempimento del
duodeno.
1 dopo
secretina

TEST DI
CAPACITA
SECRETORIA
Il test di capacit secretoria si 8 dopo
considera normale allorquando il
secretina
riempimento del duodeno abbia
raggiunto il Treitz.
dotto dorsale dotto dorsale

PANCREAS DIVISUM

basale basale

Notare come in entrambe i casi


venga migliorata la rappresentazione

dopo dopo
dei dotti.A sn. a livello dello sbocco
intrapapillare (testa di freccia); a dx. a
secretina livello del dotto accessorio(testa di
freccia vuota) . secretina
Reperti patologici in CPRM dinamica

1. scarso riempimento del duodeno (insufficienza secretoria del


pancreas)
2. restringimenti e distorsioni del dotto pancreatico (fibrosi
periduttale)
3. Aspetti relativi a rallentato deflusso :
- effetto parenchimografico
- aumento progressivo del calibro del Wirsung fino a 10 con
comparsa tardiva di effetto parenchimografico
- aumento delle dimensioni delle pseudocisti comunicanti
CPRM-secretina

Riempimento duodenale :
reperto di normalit

10

Scarso riempimento duodenale e


irregolarit del Wirsung :
insufficienza secretoria in
P.C.
cisti

10
fibrosi periduttale

basale dopo secretina

Irregolarit del Wirsung:


P.C lieve
basale 3 dopo secretina

10 dopo secretina

Irregolarit del Wirsung ed effetto


parenchimografico tardivo:
P.C lieve
Negativit TC ed RM

Aumento progressivo del calibro


del Wirsung: P.C lieve 5 dopo secretina
A
rallentato
deflusso

B
5 dopo secretina

Aumento progressivo del calibro


del Wirsung, che reale, mentre in Iperpressione
ERCP pu essere determinato da retrograda ?
iperpressione nella introduzione
del mdc.: P.C lieve
basale 3 secr.

non atrofia

5 secr. 10 secr.
Dilatazione ed effetto partechimografico, espressione di una pancreatite cronica non atrofica.
A
Restringimento
vero

a 2 ed 8 dopo secretina

Il restringimento (testa di fibrosi


freccia) vero in quando persiste
anche dopo somministrazione di
secretina, e si accompagna a
dilatazione a monte (freccia
verde). Notare a dx. lipointensit
della sezione corpo coda (tra
teste di frecce) che denota la
presenza di una fibrosi
parenchimale. T1 fs
basale

Falso
restringimento
In caso di falso restringimento
dopo secretina il calibro del lume
aumenta. dopo secretina
INDICAZIONI DELLA CPRM DINAMICA CON
SECRETINA
in presenza di dotti non dilatati alla CPRM di base
(pancreatiti lievi e moderate)

nel dubbio di stenosi alla CPRM di base

al fine di valutare la capacit secretoria

Non indicazione e non utilit :

nelle forme nettamente ostruttive e/o complicate, per le quali


sufficiente la CPRM di base (statica)
Reperti patologici alla CPRM di base
1. Dilatazione del Wirsung con aspetto a corona di
rosario
2. Difetti di riempimento da agglomerati proteici o
da calcoli
3. Cause di ostruzione ( calcoli e stenosi benigne o
maligne )
4. Cisti e pseudocisti
5. Dilatazione delle vie biliari

QUADRI TARDIVI
FORME OSTRUTTIVE
FORME COMPLICATE
VB W
SLICE 7 mm
senza secretina

calcolo

Dilatazione con aspetto a corona di


rosario

Pancreatite Cronica con calcolo


intraduttale. Dilatazione del dotto
principale e dei dotti secondari.
Rappresentazione
statica
La CPRM mostra il W in condizioni
fisiologiche con i tipici aspetti della
pancreatite cronica, ovvero corona di
rosario e calcoli endoluminali.

BASALE

Iperpressione
In ERCP una condizione di iperpressione nella
introduzione del mdc pu ostacolare la
visualizzazione di buona parte dei calccoli
calcolo

calcolo

basale 50 mm
calcolo

Il vantaggio della CPRM quello di mostrare tutto il


Wirusng con le sue tipiche alterazioni anche quando con la
ERCP non si riesce ad opacizzare tutto il sistema duttale per
la presenza dellostacolo rappresentato dal un calcolo.
P.C. Calcifica

B CORONAL
E

ASSIALE

P.C. con Calcoli intraduttali. In A (esame


rx diretto) concrezioni calcaree sulla
proiezione della testa del pancreas. La
CPRM dimostra i segni della pancreatite
cronica calcifica : aree di assenza di
segnale intraduttali (frecce), dilatazione dei
dotti secondari e del dotto principale con
aspetto tortuoso .
P.C. con Calcoli intraduttali. In A(TC)
concrezione calcarea nella testa del
pancreas. La CPRM preoperatoria (B)
dimostra il calcolo intraduttale come area di
assenza di segnale(freccia). In C il
controllo post-estrazione endoscopica
che dimostra il ritorno alla normalit.

dopo estrazione
endoscopica

basale
P.C. complicata
Controindicazione alla ERCP
s
fistola

B
Haste-stir 70 mm Haste 6
mm
P.C. complicata da pseudocisti. S=stomaco. La
CPRM Haste-Stir (70 mm) dimostra le alterazioni del
Wirsung tipiche di pancreatite cronica (teste di freccia) e
la presenza di una pseudocisti della coda fistolizzata
(freccia), allinterno della quale vi unarea di ridotto
segnale da riferire a residuo necrotico. Limmagine
Haste coronale (6 mm) dimostra che la pseudocisti
provvista di una parete ipointensa, fibrosa, aspetto che
la differenzia dalle cisti. Questa condizione rappresenta
Cisti o pasudocisti ?
una controindicazione allERCP.
P.C.
complicata

Controindicazione alla ERCP

basale

P.C. complicata da pseudocisti. Ottima visibilit


del Wirsung e di 2 pseudocisti che la RM dimostra
indipendentemente dalla loro comunicazione con il
sistema duttale, a differenza della ERCP, che ne
dimostra solo una, in quanto la seconda (freccia
rossa della CPRM) non comunicante. In questo
caso per la CPRM non mostra i calcoli, visibili
invece allERCP.
P.C. complicata da pseudocisti.
Limmagine in T1 con saturazione del grasso
dimostra lipointensit del parenchima di natura
fibrotica e la dilatazione del Wirsung.) La
CPRM oltre agli aspetti della P.C. a carico del
Wirsung (dilatazione e tortuosit), dimostra
larea di assenza di segnale da calcolo in sede
prewateriana. Notare i segni della
compressione a carico del duodeno (frecce
rosse) e dello stomaco (frecce bleu).

basale

GRE T1 W FS

P.C. Calcifica
complicata:
- aumento di volume
- calcolo nel W con dilatazione
- dilatazione del coledoco
- compressione sullo stomaco
calcolo
CO V CO V
B B

W W
C C

Coronale Obliqua
P.C. da sbocco del wirsung in cisti da duplicazione duodenale. Immagini Haste-Stir
coronale ed obliqua. CO=colecisti; VB=Via biliare; W= Wirsung; C=cisti da duplicazione. La
freccia indica lo stomaco. Si tratta di unanomalia congenita che predispone alla pancreatine
cronica. Si nota che il Wirsung sbocca direttamente nella cisti ed ha un decorso tortuoso. Il
reperto ha trovato conferma allintervento.
CO

C W

Assiale

SBOCCO DEL WIRSUNG IN CISTI DA DUPLICAZIONE DUODENALE


Rappresentazione assiale del caso precedente

D= duodeno; CO= colecisti; C= cisti; VB= via biliare


CPRM dinamica con secretina : vantaggi e limiti
Vantaggi rispetto alla ERCP :
- assenza di rischi e di complicanze
- rappresentazione del sistema duttale anche quando non
pervio al mezzo di contrasto
- visualizzazione di cisti e pseudocisti non comunicanti
con il sistema duttale
- valutazione del parenchima e degli organi adiacenti
- valutazione della capacit secretoria del pancreas

Limiti rispetto ad ETG e TC :


- disponibilit solo in centri specializzati
- controindicazioni allimpiego dei campi magnetici
Colangiografia a RM : conclusioni
1. La colangio
colangio--RM con mezzo di contrasto (Mn
Mn..DPDP
DPDP)) consente una valutazione
sufficientemente accurata dellanatomia biliare intraepatica nei soggetti con vie
biliari normalmente pervie
pervie..
2. La valutazione delle vie biliari intraepatiche non dilatate migliore con la
colangio--RM Mn
colangio Mn--DPDP
DPDP,, rispetto alla colangio
colangio--RM diretta (senza mdc)
mdc)..
3. La non invasivit della CPRM, la mancata utilizzazione di mdc e la panoramicit
delle immagini, e laccuratezza nel definire gli aspetti morfologici delle vie biliari,
collocano questa metodica in una posizione di rilievo, sebbene gli attuali alti costi
e la scarsa disponibilit di moderne apparecchiature RM, ne limitano lutilizzo a
casi selezionati, con la finalit di ridurre il ricorso a metodiche pi invasive e
traumatizzanti per il paziente
paziente..
4. La combinazione tra sequenze standard e CPRM di base o, quando necessario,
dopo somministrazione di secretina offre la possibilit di valutare con un solo
esame tutti gli aspetti relativi alla pancreatite cronica, ed alle sue complicanze,
dando una rappresentazione del sistema duttale sovrapponibile a quella dellERCP,
rispetto alla quale presenta il vantaggio del mancato rischio di pancreatite , della
possibilit di visualizzare anche il tratto pre-ostruttivo, e gli organi addominali
adiacenti, consentendo un migliore bilancio anatomico della malattia ai fini della
terapia chirurgica o perendoscopica e del follow-up.

RAD CIVICO PA