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Scintigrafia renale sequenziale

Radiofarmaci
Test alla furosemide
Test al captopril
Studio del GFR
Scintigrafia renale statica
Cistoscintigrafia

Cenni di Anatomia e Fisiologia


I reni sono situati nello spazio retroperitoneale ai
lati del muscolo psoas all'altezza di T11-L3, a circa
7 cm di profondit dal piano posteriore. Hanno
forma a fagiolo, con il lato concavo rivolto
medialmente e anteriormente; presentano asse
maggiore di ca. 12 cm e formano un angolo di ca.
20 gradi aperto verso il basso, sul piano frontale.
L'ilo, attraverso il quale passano vasi, nervi,
linfatici e bacinetto, si trova al centro del lato
concavo.

Il parenchima renale presenta due distinte zone:


corticale, periferica, contiene i glomeruli e i
tubuli contorti prossimali e distali e, con le
colonne del Bertin, si approfonda nella midollare
fino all'ilo;
midollare, interna, contiene le restanti parti del
sistema tubulare; rappresentata dalle piramidi,
le cui basi prospettano verso la corticale mentre
gli apici guardano verso l'ilo formando le papille
renali che aggettano nei calici.

Funzione emuntoria:
Ogni rene possiede pi di un milione di nefroni
che ne costituiscono l'unit funzionale. Ogni
nefrone formato dal corpuscolo renale (o del
Malpighi) contenente il glomerulo, che funge da
unit di filtrazione del plasma, e da un sistema
tubulare che ha il compito di produrre l'urina
definitiva, successivamente convogliata nei calici
e da questi nel bacinetto per raggiungere la
vescica dopo aver percorso gli ureteri.

Il corpuscolo renale formato da:


glomerulo, gomitolo di capillari arteriosi racchiusi
tra arteriola afferente ed efferente. I capillari
sono rivestiti da endotelio fenestrato che
permette l'ultrafiltrazione del plasma;
capsula di Bowman corrispondente alla parte
iniziale a fond cieco del tubulo renale
invaginatasi per incappucciare il glomerulo.
All'interno della capsula si raccoglie l'ultrafiltrato
glomerulare o preurina.

Il tubulo renale composto da vari segmenti distinti sia per


quanto riguarda la morfologia, sia per quanto riguarda la
funzione:
tubulo contorto prossimale, continuazione della capsula di Bowman,
avvolge il corpuscolo renale; ha la funzione di riassorbire H2O, Na ,
Cl , HCO3 , glucosio e aminoacidi dalla preurina; varie sostanze
(come ad es. l'acido para-amino-ippurico) vengono, inoltre,
attivamente secrete dal sangue all'interno di esso.
ansa di Henle, comprende una parte rettilinea discendente, il
segmento ad U e la parte rettilinea ascendente, dove vengono
riassorbiti elettroliti ma non l'acqua. Termina nella macula densa che
a contatto con l'arteriola efferente e che insieme alle cellule
juxtaglomerulari situate nella media dell'arteriola efferente
costituisce l'apparato juxtaglomerulare, che ha la funzione di
regolare la pressione di filtrazione glomerulare.
Tubulo contorto distale, dove viene riassorbito Na+ sotto controllo
ormonale da parte della vasopressina (ADH) o del sistemareninaangiotensina.
Dotto collettore riceve l'urina dai tubuli contorti distali e la convoglia
verso le papille renali; partecipa alla formazione dell'urina in quanto
sotto lo stimolo della vasopressina l'urina viene concentrata per
riassorbimento di H2O.

La filtrazione glomerulare avviene per l'elevata pressione


idrostatica del sangue nelle anse capillari del glomerulo
(ca. 70 mm Hg, ossia circa il doppio di quella delle
comuni reti capillari dell'organismo) dovuta alla
resistenza offerta dall'arteriola efferente. Alla pressione
idrostatica capillare si oppongono la pressione capsulare
e la pressione osmotica del plasma; la risultante
pressione di filtrazione glomerulare di circa 35 mm Hg.
L'ultrafiltrato simile al plasma privo di proteine.
La velocit di filtrazione glomerulare (VFG) nel normale
ca.125 ml/min (variabile secondo la superficie
corporea). In un giorno vengono filtrati ca. 180 litri di
plasma che vengono riassorbiti in misura maggiore del
99% mentre vengono concentrati nell'urina i metaboliti
da eliminare.

Scintigrafia renale
E' una delle metodiche medico nucleari pi
comunemente utilizzate.
Essa sfrutta la caratteristica di alcuni radiofarmaci di
venire captati ed eliminati dai reni in modo
proporzionale alla funzionalit renale.
Permette quindi di valutare la funzionalit renale e il
deflusso urinario lungo tutto l'asse escretore.

Radiofarmaci
Sono disponibili due categorie di radiofarmaci:
Radiofarmaci filtrati in modo esclusivo dai glomeruli,
utilizzabili per il calcolo della velocit di filtrazione
glomerulare (VFG);
Radiofarmaci escreti in modo prevalente dai tubuli,
utilizzabili per il calcolo della flusso plasmatico renale
(FPRE);

Radiofarmaci glomerulari
Vengono utilizzati quando si voglia studiare la funzione
di filtrazione glomerulare
Il radiofarmaco ideale per misurare con accuratezza la
VFG deve soddisfare le seguenti caratteristiche:

essere eliminato esclusivamente dai reni;


essere completamente filtrato dal glomerulo;
non presentare legame con le proteine plasmatiche;
non venire n riassorbito n secreto dal tubulo;
non venire metabolizzato;
non alterare la funzione renale.

Radiofarmaci glomerulari
51Cr-EDTA

Il radionuclide impiegato per la marcatura lo rende inadatto per


l'acquisizione di immagini con gamma camera
Pu servire per un accurato calcolo della VFG totale eseguendo
conteggi "in vitro" di campioni ematici prelevati in tempi successivi.
125I-iotalamato

Agente di contrasto radiologico marcato con iodio radioattivo. Il


radionuclide impiegato per la marcatura lo rende non adatto per
l'acquisizione di immagini con gamma camera.
Pu servire per calcolare la VFG totale, eseguendo conteggi "in
vitro" di campioni ematici multipli, anche se presenta alcuni difetti,
come un legame con le proteine plasmatiche variabile dal 15 al 25%
e un certo grado di eliminazione per via tubulare.

Radiofarmaci glomerulari

99mTc-DTPA

(acido dietilene-triamino-pentacetico)

Chelato del Tc, con peso molecolare di ca. 500d


Essendo marcato con un gamma emettitore di energia
adatta, pu essere utilizzato per l'acquisizione di immagini
con gamma camera.
Diffonde nello spazio extracellulare e raggiunge l'equilibrio
con un volume di distribuzione di ca. 15 litri, simile a quello
dell'inulina.
E' eliminato esclusivamente per filtrazione glomerulare. Ha
un legame con le proteine plasmatiche che varia dal 3 al 5%.

Radiofarmaci tubulari
Non esistono radiofarmaci utilizzabili per studiare il
riassorbimento tubulare, i traccianti tubulari permettono
per di determinare il flusso plasmatico renale.
I traccianti tubulari possiedono una struttura comune
caratterizzata da un radicale anionico carbossile (-COO-)
e da un ossigeno appartenente a un gruppo carbonile
(C=O) o ossidrile (OH). Tale struttura consente il legame
del tracciante a uno specifico recettore tubulare che
permette la secrezione tubulare attiva. La distanza
intramolecolare tra i gruppi carbossile e l'ossigeno
influenza l'efficenza del trasporto tubulare.

Radiofarmaci tubulari
Per permettere una misura accurata del flusso
plasmatico renale (FPRE), un radiofarmaco ideale
dovrebbe soddisfare le seguenti caratteristiche:
essere eliminato esclusivamente dai reni;
essere totalmente eliminato dal sangue arterioso durante il
transito attraverso il rene;
non venire metabolizzato;

Radiofarmaci tubulari
131I-hippuran

(Ortoiodoippurato)
Analogo strutturale anionico dell'acido para-amino-ippurico
(PAI)
Viene eliminato per secrezione tubulare (80%) e per filtrazione
glomerulare (20%).
Ha un legame con le proteine plasmatiche pari a ca. il 60%.
Presenta una frazione di estrazione dell' 85% ca.
E' marcato con un isotopo dello iodio che emette fotoni gamma
di energia elevata (364 kev) poco adatti per essere rilevati con
gamma camera. La contemporanea emissione di radiazioni altamente energetiche aumenta in modo rilevante l'irradiazione
al paziente, costringendo ad impiegarne quantit molto
modeste.

Radiofarmaci tubulari
123I-hippuran (Ortoiodoippurato)
Ha le stesse caratteristiche del precedente, salvo l'isotopo di
marcatura che si differenzia per una emissione gamma di
energia molto pi favorevole (159 keV) e per la mancanza di
radiazioni associate. E', pertanto, idoneo all'acquisizione di
immagini di buona qualit. Il suo impiego , per, ostacolato
dalla breve emivita (13 h) che, impedendone lo stoccaggio, ne
limita la disponibilit e lo rende costoso.

Radiofarmaci tubulari
99mTc-MAG3

(mercaptoacetiltriglicina)
Rispetto all'Hippuran ha il vantaggio di essere marcato con il
99mTc che preferibile allo Iodio per la facile disponibilit, il
basso costo e le caratteristiche fisico-dosimetriche, che lo
rendono idoneo per l'acquisizione di immagini di elevata qualit.
Viene eliminato quasi completamente per via tubulare (>90%),
il rimanente per via glomerulare e, in percentuale molto
modesta, per via epato-biliare.
L'indice di estrazione del 60 % ca. Nei pazienti che presentano
una grave riduzione della funzione renale, tale elevata
percentuale di estrazione permette di ottenere immagini
migliori rispetto a quelle ottenibili con il DTPA.
Il legame con le proteine plasmatiche elevato (>80 %).

Radiofarmaci tubulari
99mTc-MAG3

(mercaptoacetiltriglicina)
Rispetto al 99mTc-DTPA, la marcatura pi indaginosa e
meno stabile, richiedendo quindi controlli di qualit pi
rigorosi nel caso si vogliano ottenere dati quantitativi; ,
inoltre, pi costoso.
Data l'eliminazione quasi esclusivamente tubulare, la sua
clearance esprime la velocit di estrazione tubulare
piuttosto che rappresentare una stima del FPRE.
E' attualmente considerato il radiofarmaco di prima scelta
in et pediatrica, nello studio del rene trapiantato e nei
soggetti con funzionalit renale compromessa.

Effetti collaterali
L'indagine priva di significativi effetti collaterali e risulta ben
tollerata da pazienti di qualunque et.
Viene eseguita una semplice iniezione e.v.; di un
radiofarmaco.
Il rischio di reazioni allergiche clinicamente rilevanti risulta
bassissimo.
I radiofarmaci utilizzati, a differenza dei mezzi di contrasto di
impiego radiologico, non influiscono sulla funzionalit renale.
La non invasivit e la bassa dose di irradiazione, accanto alle
caratteristiche sopra descritte, rendono l'indagine ripetibile,
se necessario, anche entro brevi periodi di tempo.

Scintigrafia renale statica


una metodica non invasiva che, attraverso la
somministrazione di radiofarmaci che si fissano nella
corticale dei reni in modo sufficientemente stabile da
permettere di visualizzare e "quantificare" il
parenchima renale funzionante.

Radiofarmaci per la scintigrafia renale statica


99mTc-DMSA

(acido dimercaptosuccinico)
un agente chelante usato, in passato, per la terapia negli
avvelenamenti da metalli pesanti.
Dopo iniezione e.v., il 90% si lega alle proteine plasmatiche, il
che ne impedisce l'eliminazione per filtrazione glomerulare.
Presenta una frazione di estrazione renale del 5% ca. ad ogni
passaggio. Un'ora dopo la somministrazione, il 50% della dose
somministrata fissata nei tubuli contorti prossimali, con un
rapporto di fissazione tra corticale e midollare di 22 :1. Dopo 24
ore dalla somministrazione, Il 50% della dose iniettata ancora
legato ai tubuli.
Oltre alla captazione renale, si osserva una captazione epatica
di entit modesta e inversamente proporzionale alla funzione
renale.

Effetti collaterali
Valgono le stesse considerazioni fatte per la scintigrafia renale
sequenziale:
L'indagine priva di significativi effetti collaterali e risulta ben
tollerata da pazienti di qualunque et.
Viene eseguita una semplice iniezione e.v. di un
radiofarmaco.
Il rischio di reazioni allergiche
clinicamente rilevanti risulta
99mTc
bassissimo.
I radiofarmaci utilizzati, a differenza dei mezzi di contrasto di
impiego radiologico, non influiscono sulla funzionalit renale.
La non invasivit e la bassa dose di irradiazione, accanto alle
caratteristiche sopra descritte, rendono l'indagine ripetibile,
se necessario, anche entro brevi periodi di tempo.

Scintigrafia renale dinamica


Tre diversi tipi di radiofarmaci che vengono eliminati
pressoch esclusivamente a livello dellemuntorio renale
Filtrazione 99mTc-DTPA
Filtrazione + Secrezione123I (o 131I)-Hippuran
Secrezione 99mTc-MAG3

Perch detta dinamica o sequenziale?


Il radiofarmaco, iniettato per via ev, viene progressivamente
accumulato a livello del parenchima renale, ha un transito
intraparenchimale (tempo medio 3 minuti) e viene escreto con
lurina in vescica.
30 prima dellesame idratazione con 7ml/Kg di acqua per os
fare urinare il paziente prima di iniziare
paziente supino
detector in proiezione posteriore sulla regione lombare
Acquisizione dinamica:
sequenza di immagini digitali (frames) che inizia non appena
viene iniettato il radiofarmaco

Poich le immagini acquisite sono digitali e quindi


costituite da numeri, possibile, disegnando delle
regioni di interesse sui due reni, ottenere delle curve
attivit/tempo che si chiamano renogrammi.

Renogramma
Fase parenchimale

Fase escretoria

Fase vascolare

Applicazioni Cliniche
-Calcolo del GFR (o TER)
-Studio dellipertensione nefrovascolare
-Studio della patologia ostruttiva delle vie escretrici
-Studio della vascolarizzazione del rene trapiantato

Calcolo del GFR: Il metodo di Gates


Algoritmo di calcolo del GFR con 99mTc-DTPA, che non
necessita di prelievi ematici.
CPM: conteggi per minuto
Cpm integrali renali al 3 minuto dallarrivo del bolo di 99mTcDTPA ai reni  Renogramma
cpm espressi come frazione della dose iniettata  Conteggi
siringa a cui si sottraggono i conteggio del residuo
Correzione per la profondit renale (algoritmo di Tnnesen)

Il metodo di Gates
Dose iniettata

si ottiene contando la siringa contenente il


DTPA (dose) prima di iniettala al paziente (quindi prima che venga
posizionato) e dopo liniezione (residuo)

Dose residuo = dose iniettata

Altezza e Peso del paziente servono per il


calcolo della profondit renale

Il metodo di Gates
Si fonda sul calcolo dei conteggi integrali renali durante il 3 minuto
dallarrivo del bolo di 99mTc-DTPA ai reni, espressi come frazione della dose
iniettata e corretti per la profondit renale utilizzando un algoritmo,
lalgoritmo di Tnnesen, basato su peso ed altezza del paziente. Per
calcolare il GFR in ml/min utilizza una equazione derivata dalla regressione
lineare tra i conteggi integrali renali cos calcolati e la clearance della
creatinina:

cpmrenedx

cpmrenesn

0.153[13.3( Peso Altezza )+ 0.7 ]


0.153[13.2( Peso Altezza )+ 0.7 ]
e
e
GFR =
100 9.75621 6.19843
Dose

Per la sua semplicit, non richiedendo lesecuzione di nessun campione


plasmatico, particolarmente diffuso nellimpiego clinico routinario per la
stima del GFR totale e separato di ciascun rene.

Renal Analysis
Sono richieste alcune informazioni, importanti per i risultati:

Finestra di dialogo per i metodi di clearance mediante gamma camera

Come disegnare le ROI: pu essere effettuata


mediante tre tipi di elaborazione:
1. Elaborazione automatica;
2. Elaborazione semiautomatica;
3. Elaborazione manuale.
Curve: Lanalisi include la creazione delle curve di
perfusione renale, renogrammi e di attivit/tempo
basate su ROI ottenute su rene, fondo (corticale,
sistema escretore, aorta e vescica). Nellelaborazione
automatica possibile accettare oppure ricreare e/o
modificare una qualsiasi di tali ROI (interazione
semiautomatica e manuale).

Il trapianto renale: studio della perfusione


pi efficace dellemodialisi
migliore qualit di vita per il paziente

Nonostante la migliorata sopravvivenza del paziente e


dorgano, unampia variabilit di complicanze
parenchimali, vascolari ed urologiche possono colpire il
rene trapiantato nel periodo post-operatorio.

Il rene trapiantato viene posizionato in fossa iliaca


sinistra.
Lacquisizione viene effettuata posizionando il
detector in posizione anteriore a livello pelvico
(cresta iliaca pi o meno al centro del FOV)
Poich la valutazione consiste nellanalisi della
fase arteriosa (vascolare) e del renogramma,
lacquisizione prevede almeno due fasi:
120 frames di 0.5
84-114 frames di 10

Indice di perfusione (indice di Hilson)


counts
KIDNEY (NORMAL)
ILIAC

REJECTION

seconds

Arterial counts per pixel, integrated to peak


x 100
Concurrent graft counts per pixel

Ipertensione renovascolare (IRV)

funzionalit della stenosi


stabilire il nesso patogenetico tra
malattia renovascolare ed
ipertensione arteriosa

La scintigrafia con test al captopril


Captopril Renographic Test (CRT)
esplora un aspetto funzionale legato
all'ipoafflusso renale
"specifico" della IRV:
dipendenza del filtrato glomerulare dalla
angiotensina II

GFR

GFR
A II

GFR

A II
ACE-inibitore

ACQUISIZIONE
protocollo singolo giorno (esame basale e
post-captopril)
protocollo due giorni (esame post-captopril
ed eventuale basale un giorno successivo,
solo se il post-captopril patologico)

Captopril 50 mg o 25 mg per os

ANALISI
Riduzione del GFR

Peggioramento degli indici di captazione parenchimale


Rallentamento del flusso urinario tubulare

Alterazioni del renogramma dopo somminitrazione del Captopril

Studio della patologia ostruttiva delle vie escretrici


IDRONEFROSI E IDROURETERONEFROSI
Non necessariamente associata ad una
ostruzione della via urinaria
il grado di stenosi pu essere variabile
(lieve -> grave)
Lintervento chirurgico di correzione della
stenosi indicato per idronefrosi con
ostruzione al fine di preservare o migliorare
la funzione del rene

TEST ALLA FUROSEMIDE (LASIX)


OReilly 1978

Laumento del flusso urinario provocato dalla


somministrazione di Furosemide ev (0.5 mg/Kg)
comporta:
Idronefrosi/senza ostruzione: rapido wash-out del
radiofarmaco dalla pelvi
Idronefrosi/con
ostruzione:
aumento
della
pressione a livello della pelvi con conseguente
ulteriore dilatazione accumulo del radiofarmaco

LASIX

LASIX

Ostruzione serrata

Assenza di ostruzione

LASIX

Scintigrafia renale statica


Si utilizza un radiofarmaco che si accumula a livello
delle cellule tubulari (tubulo distale)
Arriva alle cellule:
direttamente attraverso i vasi peritubulari
filtrato e riassorbito
99mTc-DMSA

(acido dimercapto succinico)

Laccumulo avviene nellarco delle prime ore dalla


iniezione
Lesame si acquisisce dopo 3 ore

Scintigrafia renale statica


Indicazioni:
Valutazione morfologica (presenza, sede, forma)
Presenza di masse occupanti spazio
Valutazione parenchima residuo (rene policistico)
Diagnosi/follow-up della pielonefrite nel bambino
Acquisizione:
statiche planari in varie proiezioni (ant, post, oblique
poteriori, laterali), eventuale SPECT.

INFEZIONI ALTE delle VIE URINARIE


PIELONEFRITE ACUTA
Hanno il picco di incidenza nel primo anno di
vita e rappresentano una piccola percentuale
del totale delle IVU in et pediatrica.
La scintigrafia renale con DMSA rappresenta il
metodo
di
scelta
per
dimostrare
il
coinvolgimento del parenchima renale in fase
acuta.
La scintigrafia renale con DMSA, eseguita 6 8
mesi dopo levento acuto in grado di
individuare la/le eventuali scars.

Scintigrafia normale

Pielonefrite acuta

Scar

Cistografia radioisotopica

REFLUSSO VESCICO URETERALE (RVU)


Pu
associarsi
ad
altre
anomalie
dellapparato urinario: ipo/displasia renale,
agenesia renale, rene multicistico .
Pu favorire linsorgenza di episodi infettivi
a carico del rene
Pu essere causa di nefropatia da reflusso
che
pu
comportare
ipertensione,
insufficienza renale cronica terminale, dialisi
e trapianto

Cistoscintigrafia
Diretta
Indiretta
Valuta la presenza di reflusso vescico-ureterale
Non fornisce informazioni anatomiche come la
cistografia.
Vantaggi:
sensibile
bassa dose radiante (ripetibile, follow-up)

Cistoscintigrafia
Diretta: necessita di un cateterismo vescicale
Somministrazione per via cateterale (10-15 minuti) di
un volume di sol.fisiologica contenente 99mTc-DTPA
cc = (Et[anni] +1) x 30
Acquisizione dinamica
Campo grande (proiezione posteriore) che comprende
vescica e logge renali, sia durante la fase di riempimento
che durante minzione (sinfisi pubica - xifoide)

Classificazione semplificata del reflusso


vescico ureterale (EANM guidelines)

Livello

grado cistosc.

grado cistogr.

Uretere

Pelvi

II e III

IV e V

Pelvi dilatata/
con uretere dilatato

Intermittente
Attivo
Passivo
Legato ad instabilit vescicale