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CAPITOLO XI

ADDOME DIRETTO
Introduzione Per addome si intende tutta la superficie corporea compresa tra le cupole diaframmatiche e lo scavo pelvico, al cui interno sono presenti organi, strutture muscolari e visceri ( stomaco, duodeno, intestino tenue e colon ). In virt della diversa densit, e quindi del maggior e minor assorbimento dei fotoni x, gli organi vengono rappresentati come opacit di maggiore o minore tono dombra. Anche le strutture muscolari presentano assorbimento dei raggi x analogo a quello dei parenchimi; pertanto solamente in virt dellesistenza dei piani adiposi fra strutture muscolari ed organi possibile la loro differenziazione come si verifica ad esempio tra muscolo psoas e rene. Strutture muscolari e organi vengono quindi rappresentati, sulla pellicola radiografica, come opacit ben evidenti specie dopo clistere di pulizia. In un radiogramma frontale in antero-posteriore riconosciamo: le ombre renali ; i profili laterali, rettilinei e divergenti dei muscoli psoas, lungo il margine mediale delle ombre renali, addossati contro i corpi vertebrali lombari ; il profilo superiore del fegato che in pratica coincide con il profilo superiore dellemidiaframma destro ; il profilo inferiore del fegato, obliquo dallinterno allesterno e dallalto in basso in parte sovrapposto allombra renale destra. il profilo della milza il cui margine superiore coincide con parte del profilo dellemidiaframma sinistro. Meno costante lindividuazione dei profili della vescica, soprattutto se questa vuota. Lo scarso o nullo assorbimento dei raggi X da parte dei gas consente di apprezzare bene il contenuto gassoso intestinale come zone di ipertrasparenza circondate da sottile e netto margine opaco rappresentato dalla parete intestinale. Nelladulto, in condizioni normali, la presenza di gas pu essere dimostrata solamente a livello dello stomaco e del colon; in minore quantit e meno frequentemente si riscontra gas nelle ultime anse dellintestino tenue. Nella stazione eretta il gas dello stomaco si raccoglie in corrispondenza del fondo gastrico formando la cosiddetta bolla gassosa gastrica. In clinostatismo il gas si dispone allinterno della cavit disegnandone la parete. Sia nel colon che nel tenue la distensione gassosa consente di apprezzare la lustratura delle anse consentendo cos la differenziazione tra piccolo e grosso intestino. Da quanto

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sopra detto si desume che con lesame radiografico diretto delladdome possibile analizzare: 1. topografia, dimensioni e margini dei parenchimi addominali e di alcune strutture muscolari ( meglio se il paziente supino ) ; 2. eventuali variazioni della loro opacit, come ad esempio nel caso di presenza di calcificazioni o calcoli ( paziente supino ) ; 3. topografia, distribuzione ed entit del contenuto gassoso intestinale; valutazione dello spessore della parete intestinale ( paziente supino ) ; 4. presenza di raccolte gassose o idro-aeree peritoneali ( paziente in ortostasi ) . Infine particolare attenzione deve essere posta alla comparsa di immagini opache normalmente non facenti parte di strutture anatomiche normali ma occasionalmente presenti a seguito di interventi chirurgici ( es. tubi di drenaggio, protesi biliari, cateteri ureterali, clips ecc. ). Tecnica ed anatomia radiografica Lesame radiografico e le relative proiezioni sono variabili in rapporto al quesito clinico posto al radiologo; lo studio pertanto pu essere panoramico ( es. addome acuto o calcolosi renale ) o settoriale ( ad es. litiasi biliare o vescicale ). Alcuni criteri generali possono comunque essere validi qualunque sia lo studio che si voglia affrontare. Nei radiogrammi panoramici assolutamente fondamentale comprendere tutto laddome dalle cupole diaframmatiche allo scavo pelvico; per ottenere ci si pu modificare la distanza fuoco-pellicola portandola a 120-130 cm. mentre quasi sempre necessario limpiego di cassette radiografiche del formato 35x43. Limpiego delle griglie antidiffusione appare necessario soprattutto nello studio di pazienti particolarmente obesi. Limpiego di chilovoltaggio piuttosto basso ( attorno a 70 Kv ) consente di ottenere un buon contrasto dei tessuti molli con buona rappresentazione del contorno degli organi. Il tempo di esposizione dovrebbe essere abbastanza breve per evitare movimenti volontari ed involontari del paziente. Nella maggior parte dei casi il radiogramma viene eseguito in espirazione. Visti i tempi medi di esposizione ( 0,30,4 sec ) lapnea respiratoria appare necessaria. Vengono di seguito analizzate le singole proiezioni radiografiche.

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ADDOME PROIEZ. VENTRO-DORSALE IN ORTOSTATISMO

INDICAZIONI Addome acuto ( sospetta perforazione o occlusione intestinale ). POSIZIONE DEL PAZIENTE Il paziente viene posto in piedi vicino al piano dello stativo o del tavolo radiografico contro cui poggia la schiena. Arti superiori addotti lungo i fianchi. DIREZIONE DEL RAGGIO CENTRALE Perpendicolare al film. PUNTO DI INCIDENZA DEL RAGGIO CENTRALE Sulla linea mediana, in corrispondenza del margine superiore delle creste iliache. CRITERIO DI CORRETTEZZA Rappresentazione di tutto laddome, dalle cupole diaframmatiche allo scavo pelvico. STRUTTURE VALUTATE Presenza di livelli idro-aerei in pazienti con occlusione intestinale e conseguente ristagno di liquidi e gas a monte dellostruzione ; falde gassose intraperitoneali libere al di sotto del diaframma ( pneumoperitoneo ); posizione e mobilit delle anse e del loro contenuto gassoso. N.B. : nel caso in cui non si riesca a comprendere tutto laddome in un unico radiogramma, si dovranno eseguire due radiografie: una per la parte bassa delladdome ed una per la parte alta che dovr comprendere le basi polmonari.

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ADDOME PROIEZ. VENTRO-DORSALE IN DECUBITO SUPINO

INDICAZIONI Ricerca di calcoli radio-opachi, valutazione dello stato anatomico ( normale o patologico ) dei visceri intestinali. POSIZIONE DEL PAZIENTE Paziente in decubito supino; arti superiori addotti lungo i fianchi. DIREZIONE DEL RAGGIO CENTRALE Perpendicolare al film. PUNTO DI INCIDENZA DEL RAGGIO CENTRALE Sulla linea mediana, in corrispondenza del margine superiore delle creste iliache. CRITERIO DI CORRETTEZZA Rappresentazione di tutto laddome, dalle cupole diaframmatiche allo scavo pelvico. STRUTTURE VALUTATE stato anatomico ( normale o patologico ) dei visceri intestinali ; apparato urinario per escludere la presenza di calcoli.

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ADDOME PROIEZ. CON PAZIENTE IN DECUBITO LATERALE SN


Lo studio in questa proiezione raccomandato nei pazienti che non possono assumere la posizione ortostatica ed in cui si debba ricercare la presenza di aria libera in addome o livelli idro-aerei. In tale proiezione il raggio centrale diretto orizzontalmente con incidenza posteroanteriore ( preferibilmente ) o antero-posteriore. Laria libera si raccoglie al di sotto dellombra epatica tra questa e le coste o la parete laterale delladdome.

ADDOME PROIEZ. LATERALE CON PAZIENTE IN DECUBITO SUPINO


Anche questa proiezione va effettuata quando i pazienti non possono assumere la posizione ortostatica ed in cui si debba ricercare la presenza di aria libera in addome. Il raggio centrale diretto orizzontalmente con incidenza latero-laterale e la cassetta radiografica viene disposta verticalmente, appoggiandola sul fianco del paziente. Laria libera si raccoglie subito sotto la superficie anteriore delladdome disegnando la parete delle anse intestinali separate dalla parete addominale da gas. Anche nelle occlusioni intestinali la stessa proiezione pu dimostrare la presenza di livelli idro-aerei e sovradistensione gassosa delle anse evidenti subito sotto la parete addominale anteriore.

ADDOME RICERCA DI CALCIFICAZIONI VASCOLARI


Lo studio a vuoto delladdome per la ricerca di calcificazioni dei grossi vasi si avvale di una proiezione antero-posteriore con paziente in decubito supino e di una laterolaterale trovandosi, in tale proiezione, laorta addominale subito al davanti dei corpi vertebrali.

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Riferimenti bibliografici essenziali


1. K.C. Clark, Posizioni radiografiche, vol. I, Piccin, Padova, 1986. 2. F.Mazzucato, Tecnica, metodologia e anatomia radiografica, II Edizione Piccin, Padova,1997. 3. S.B. Dowd, B.G. Wilson, Tecniche radiografiche, vol. I, EdiSES, Napoli, 1997. 4. E.A. Zimmer, M. Brossy, Manuale di tecnica radiografica, II Edizione italiana, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 1976. 5. Adam Greenspan, Radiologia ortopedica, II ed, CIC ED International, 1995. 6. Trenta A., Corinaldesi A., Sassi P., Pecunia C., Atlante di tecnica radiologica generale e dello scheletro, SEU, Roma, 1967. 7. Fondamenti di anatomia e fisiologia umana, II Milano, 1990. Edizione, Edizioni Sorbona

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