Universit degli Studi dellInsubria Facolt di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Tecniche di Radiologia medica per Immagini e Radioterapia

AA 2012/2013

SEMEIOTICA MAMMOGRAFICA
Dott.ssa R. Antronaco

EPIDEMIOLOGIA
Ogni anno in tutto il mondo vengono diagnosticati circa 1 milione di nuovi casi di tumore al seno e 400.000 donne muoiono per questa malattia. Il tumore alla mammella la neoplasia di gran lunga pi frequente nelle donne dei Paesi occidentali ed la prima causa di morte tra i tumori femminili. Litalia si colloca nel mondo tra i Paesi ad incidenza medio-alta con tasso standardizzato di 93 casi ogni 100.000 donne. In Italia ogni anno sopravvengono circa 40.000 nuovi casi di cancri alla mammella con picco dincidenza maggiore nelle donne tra i 50 e 80 aa.

EPIDEMIOLOGIA
NellItalia meridionale il rischio di ammalarsi di tumore minore rispetto al Centro-Nord, ma il rischio tende ad uniformarsi. Le regioni con incidenza alta sono: Friuli Venezia Giulia, Trentino e Veneto. In Lombardia lincidenza del tumore al seno di 109 casi ogni 100.000. La nostra regione prima per numero di abitanti (oltre 9.600.000, di cui 4.900.000 donne) al primo posto per quanto riguarda la diffusione del tumore al seno con 7.400 nuovi casi allanno. Attualmente, sono oltre 90.000 le donne lombarde attualmente diagnosticate e circa 1.500 sono i decessi allanno.

FATTORI DI RISCHIO
A. INDICATORI DEMOGRAFICI E SOCIOLOGICI I. Et II. Popolazioni ricche III. Classi socio-culturali agiate IV. Migrazione in Paesi ricchi in et prepubere o puberale B. FATTORI COSTITUZIONALI, FISIOLOGICI E RIPRODUTTIVI I. Famiglie ad alto rischio (mutazioni nei geni BRCA 1-2) II. Elevato peso alla nascita III. Menarca precoce C. FATTORI AMBIENTALI I. Esposizione a radiazioni ionizzanti II. Terapia ormonale per la menopausa III. Contraccettivi orali

Tenuto conto che vi un stretta correlazione tra dimensioni della neoplasia al momento della diagnosi, mortalit e miglioramento della qualit di vita linteresse clinico diretto alla precoce individuazione del cancro mammario. Luso sempre pi esteso dellindagine mammografica associata allesame ecografico in donne asintomatiche (per maggiore informazione della donna e per diffusione di programmi di screening) hanno consentito la diagnosi di tumore della mammella quando la lesione presenta ancora dimensioni contenute.

MAMMOGRAFIA
A tuttoggi lindagine maggiormente informativa nello studio della mammella. Produce immagini che possiedono un alto contrasto ed alta risoluzione spaziale poich i dettagli anatomici di maggior interesse clinico sono: addensamenti di tessuto ghiandolare con dimensioni inferiori al cm e a basso contrasto intrinseco; microcalcificazioni con elevato contrasto intrinseco ma con piccole dimensioni (100300 micron).

IL MAMMOGRAFO
I mammografi sono apparecchiature costruite appositamente per lo studio della ghiandola mammaria e dotate di accessori meccanici che facilitano al massimo il posizionamento, la centratura e la compressione della mammella. Costituiti da:
Braccio superiore con tubo radiogeno mobile (movimenti verticale e circolare che consentono tutte le incidenze indispensabili); Braccio inferiore con piano dappoggio per la mammella (piastra mobile).

SORGENTE RADIOGENA
Per lo studio dei tessuti molli sono richieste basse tensioni al tubo (< 40 KV) e lunghezze donda comprese tra 0,5 e 0,9 Angstrm. Tali caratteristiche sono le pi idonee ad ottenere il miglior contrasto e la massima esaltazione dei dettagli. Tubi con anodo di molibdeno; Finestra di berillio; Filtrazione aggiuntiva di 0,030 mm di molibdeno.

Pi recentemente: Tubi con due piste anodiche (molibdeno e rodio) Tubi sempre pi potenti (corrente anodica <100 mA) e con macchia focale sempre pi contenuta (<0,4x0,4 mm)
Tempi brevi di esposizione Geometrie di irraggiamento migliori (distanza fuocofilm di 60-65 cm)

Tubi dotati di una seconda macchia focale (microfuochi di 0,1x0,1 mm) per lingrandimento diretto, in grado di sopportare i 25-30 mA

PROIEZIONI MAMMOGRAFICHE
PROIEZIONI STANDARD
ASSIALE OBLIQUA LATERALE

PROIEZIONI PARTICOLARI
ASSIALI CON DIFFERENTI ANGOLAZIONI PARTICOLARI MIRATI INGRANDIMENTO MANOVRA DI EKLUND

PROIEZIONE CRANIO-CAUDALE

PROIEZIONE OBLIQUA MEDIO-LATERALE

PROIEZIONE LATERO-MEDIALE o MEDIO-LATERALE

old

new

ANATOMIA RADIOLOGICA
Immagine mammografica: Tessuto connettivo; Tessuto adiposo; Epitelio duttale.

Strutture visualizzabili allesame radiografico: Cute Complesso areola-capezzolo Tessuto adiposo Corpus mammae Muscolo pettorale Vasi

Classificazione dei differenti tipi di struttura mammaria (1986, Lattanzio e coll.):

Fibroadiposa: ricca componente adiposa e rade opacit. Fibroghiandolare: commistione tra struttura adiposa e connettivo-epiteliale. Micronodulare: componente connettivo-stromale disposta uniformemente che appare con delle opacit rotondeggianti frammiste a grasso. Parvinodulare: opacit connettivo-stromale con maggiore della micronodulare (aspetto a ciottolato). calibro

Irregolarmente nodulare: quota di componente adiposa ridotta e tessuto stromale riunito in gruppi senza alcun ordine. Densa: elevata radiopacit del corpus mammae con scarsa o nulla componente radiotrasparente.

FIBROADIPOSA

FIBROGHIANDOLARE

MICRONODULARE

PARVINODULARE

A ZOLLE

DENSA

QUADRI MAMMOGRAFICI
VARIANTI FISIOLOGICHE (condizioni in cui c una maggior radiopacit della mammella per aumento dellimbibizione del tessuto ghiandolare): Mammella prepuberale e puberale Fase premestruale In gravidanza ed in allattamento (studio MX non eseguibile per problemi di radioprotezione) VARIANTI ANATOMICHE: Linfonodi intraparenchimali Parenchima ectopico Relaxatio o lipomatosi del pilastro ascellare Ductectasia retroareolare

Fattori che interferiscono con il risultato diagnostico dellimaging tradizionale perch possono determinare incremento diffuso o focale della vascolarizzazione mammaria e della permeabilit capillare: Livelli di ormoni ematici nella donna in et fertile. La terapia ormonale sostitutiva nella donna in postmenopausa. Le modificazioni infiammatorie in corso di mastite. La riparazione tissutale post-chirurgica e postradioterapica

DONNA IN ETA FERTILE

CICLO 1 SETTIMANA 2 SETTIMANA ESTRO-PROGESTINICI
Regressione delle cellule secretorie

Proliferazione delle cellule secretorie

3 SETTIMANA 4 SETTIMANA

Differenziazione cellulare Dilatazione delle ghiandole, secrezione, edema interlobulare, aumento della perfusione e della permeabilit vascolare (gli ormoni ovarici agiscono inducendo lescrezione di fattori endoteliali a livello ghiandolare))

SEMEIOTICA MAMMOGRAFICA
SEGNI RADIOLOGICI:
PRINCIPALI COMPLEMENTARI

SEGNI PRINCIPALI
LESIONI FOCALI
- OPACITA - TRASPARENZA (lipoma, cisti lipoidea e galattocele) - LESIONI A DENSITA MISTA

DISTORSIONE PARENCHIMALE CALCIFICAZIONI

LESIONI FOCALI OPACITA

FORMA MARGINI DENSITA ASSOCIAZIONE CON CALCIFICAZIONI

LESIONE PROLIFERATIVA BENIGNA

CARCINOMA

ADENOSI SCLEROSANTE

CARCINOMA DUTTALE INFILTRANTE

TRASPARENZE

LESIONI A DENSITA MISTA

DISTORSIONE PARENCHIMALE Alterazione del normale orientamento di unarea del corpus mammae verso il capezzolo
DISTORSIONE MARGINALE DISTORSIONE INTRAPARENCHIMALE

CALCIFICAZIONI MAMMARIE
Depositi di sali di calcio (carbonato, ossalato, lattato, proteinato e fosfato tricalcico) prodotti da unattiva secrezione cellulare o da detriti cellulari necrotici (espressione di patologia degenerativa infiammatoria, metabolica). Le microcalcificazioni (calcificazioni di diametro uguale o inferiore a 0,5 millimetri) sono frequentemente lunico segno mammografico della presenza di una neoplasia. Sono presenti in circa il 20% di tutti i carcinoma e nel 40-50% dei carcinomi scoperti in fase preclinica. Origine duttale o lobulare. Natura: - benigna - dubbia - maligna

NATURA BENIGNA Semilunare, anulare (a menisco o a tazza di t) Granulare regolare A guscio duovo (cisti, liponecrosi da exeresi chirurgiche o terapia radiante) Tubulari (mastite plasmacellulare ed ectasia duttale) A pop-corn o a colata di cera Vascolari Cutanee NATURA DUBBIA Rotondeggianti, puntiformi e a margini indistinti, con densit non omogenea. NATURA MALIGNA Microcalcificazioni granulari irregolari: a densit disomogenea, forma e margini irregolari. Microcalcificazioni a stampo: lineari, allungate o ramificate discontinue e arborescenti.

 Dimensioni Morfologia (classificazione di Le Gal) Distribuzione Associazione con addensamenti del parenchima Modificazioni nel tempo

DIMENSIONI
MACROCALCIFICAZIONI (fibroadenomi, papillomi, cisti, esiti di manifestazioni infiammatorie, esiti dintervento chirurgico liponecrosi, ematomi) MICROCALCIFICAZIONI (0,1-0,5 mm)

MORFOLOGIA
MACROCALCIFICAZIONI

MICROCALCIFICAZIONI CLASSIFICAZIONE DI LE GAL

I
anulari a centro chiaro a tazza di th

II
granulari regolari

III
polimorfe

IV
granulari irregolari

V
vermicolari

I TIPO: ANULARI A CENTRO CHIARO

CALCIFICAZIONI DELLE GHIANDOLE SEBACEE

I TIPO: A TAZZA DI THE

MASTOPATIA FIBROCISTICA
(distribuzione lobulare con focolai a morfologia rotonda o ovalare)

II TIPO: GRANULARI REGOLARI

MASTOPATIA FIBROCISTICA
(distribuzione lobulare con focolai a morfologia rotonda o ovalare)

II TIPO: GRANULARI REGOLARI

ADENOSI SCLEROSANTE
(distribuzione lobulare con focolai a morfologia rotonda o ovalare)

III TIPO: CALCIFICAZIONI POLIMORFE

(distribuzione e focolai mal definibili)

IV TIPO: GRANULARI IRREGOLARI

CARCINOMA
(distribuzione duttale con focolai a morfologia triangolare)

V TIPO: VERMICOLARI

COMEDOCARCINOMA
(distribuzione duttale con focolai a morfologia triangolare)

DISTRIBUZIONE

SEGNI COMPLEMENTARI
ASIMMETRIA ISPESSIMENTO E RETRAZIONE CUTANEA EDEMA ASIMMETRIA DEI DOTTI

CARCINOMA INFIAMMATORIO: edema della cute a buccia darancia