ITER DIAGNOSTICI IN SENOLOGIA

P.Belli
Dipartimento di Bioimmagini e Scienze Radiologiche Universit Cattolica del Sacro Cuore, Roma 25 Ottobre 2012

IMAGING SENOLOGICO
CLINICA RADIOLOGIA
METODICHE DI PRIMA ISTANZA MAMMOGRAFIA ECOGRAFIA

METODICHE DI SECONDA ISTANZA RM (GALATTOGRAFIA) (TAC, TAC-PET, scintigrafia) INTERVENTISTICA

AGOASPIRATO AGOBIOPSIA .

BREAST SYMPTOMS
Mass Pain Skin changes Nipple discharge Enlargement Swelling Axillary lump Metastatic spread

SPECTRUM OF PATHOLOGY
!! !! !! !! !! !! !! !! !! !! !! !! !! Fibroadenosis Fibroadenoma Cysts Gynaecomastia Pappiloma Mastitis Abscess Fat necrosis Lymph node Duct ectasia Lipoma Cystosarcoma phylloides Cancer

!"#$%&'($)*+,+('-$.#%'/$).'01'/*$) 23-45)(',#)/+&&#6#/#)#%)(',+(#).'%%7//#)89$)('9')&$).'%%7**#6')($//')) (#!$07%*#)/'/17%/'9#)&#).''179):)/7**#)#%*79(',$9#)

STADIAZIONE TNM: Tumore primitivo (T)

-! Tx: tumore primitivo non definibile -! T0: tumore primitivo non evidenziabile -! Tis: carcinoma in situ:
!!carcinoma intraduttale !!carcinoma lobulare in situ !! malattia di Paget del capezzolo senza che sia evidenzabile il tumore

STADIAZIONE TNM: Tumore primitivo (T)

-! -! -! -! T1: < 2 cm T2: 2-5 cm T3: > 5cm T4: tumore di qualsiasi dimensione con estensione diretta alla parete toracica o alla cute*

*La parete toracica include coste, muscoli intercostali ed il muscolo dentato anteriore, ma non i muscoli pettorali!

STADIAZIONE TNM:
Linfonodi regionali (N)

Drenaggio linfatico della mammella destra. I linfonodi ascellari vengono divisi in 3 livelli in rapporto alla loro posizione rispetto al muscolo piccolo pettorale.

Sharma et al, Radiographics 2004

STADIAZIONE TNM:
Metastasi a distanza (M)

-! Mx: metastasi a distanza non accertabili -! M0: metastasi a distanza assenti -! M1: metastasi a distanza presenti

IL PROBLEMA
!!diagnosi precoce quella di individuare il tumore nella sua fase preclinica (< 1cm) !!un tumore clinicamente palpabile ha gi compiuto il 75% della sua vita biologica (disseminazione linfonodale ed ematogena) !!significativa riduzione della sopravvivenza

COME ?
La prevenzione secondaria si attua secondo due modalit: ! attivazione di programmi di screening ! attivazione di una rete di unit funzionali di senologia diagnostica (accesso spontaneo)

PREREQUISITI DI UN TEST DI SCREENING

! ! ! ! innocuit elevata sensibilit e specificit ripetitivit costi contenuti

LA MAMMOGRAFIA E, OGGI, LUNICA METODICA POSSIBILE

I BENEFICI DELLA MAMMOGRAFIA: SONO INDICATI DAI RISULTATI DEGLI SCREENING riduzione della mortalit del 25-40%

SCREENING: a chi diretto?

!! Popolazione femminile asintomatica compresa nella fascia di et a maggior rischio per carcinoma della mammella !! Per le donne tra i 50 e i 69 anni vi consenso pressoch unanime nel raccomandare lo screening !! Data lincidenza notevole del cancro nelle donne tra i 40-49 anni ed il vantaggio documentato da alcune casistiche oggi viene consigliato lo screening anche in questa fascia di et

SCREENING: ASPETTI NEGATIVI

!!mancanza di rapporti tra medico e donna !!lettura differita (stato di ansia elevato per richiamo in caso di dubbio) !!non riconoscimento di una discreto numero di tumori causato in parte dal ricorso ad un unico test, rigido intervallo biennale !!nessuna attivit per le donne non aderenti o non invitate

SENOLOGIA CLINICA
!! la mammografia eseguita in un contesto clinico ed in modo personalizzato offre risultati migliori di quella troppo standardizzata, per motivi economici, di un programma di screening !.. !!Ma costa di piu

LA VISITA CLINICA

LOCALIZZAZIONE

QSE

QSI

QIE

QII

MAMMOGRAPHY
! Mammography is the best screening tool available
! Good sensitivity (90+%) in fatty breasts ! 80-90% sensitivity on average ! Inexpensive ! Widely available

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MAMMOGRAFIA
!! screening: donne asintomatiche 50-69 aa. intervallo: annuale/biennale (40-50 aa.) Richiamo se dubbio diagnostico !! diagnostica: donne sintomatiche Clinica + Mammografia + ecografia + biopsia

MAMMOGRAFIA
!! 2 proiezioni convenzionali !! compressione !! ingrandimento

C-C

MLO 45-60

L-L

PROIEZIONI FONDAMENTALI
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Tumore in mammella adiposa

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Tumore in mammella densa

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REPORT MAMMOGRAFICO
!! asimmetria di densit !! Massa !! distorsione architetturale !! Microcalcificazioni !! Linfonodi !! altro -! Clips chirurgiche -! lesioni superficiali -! Protesi -! CONCLUSIONI: !.. NON LESIONI SOSPETTE

Fibroadenoma

Cisti

CANCRO

CANCRO
LESIONE SPICULATA MARGINI IRREGOLARI

Linfonodi normali

LESIONE NON PALPABILE

2007

DCIS G3

2009

PRECEDENTI

DOPO LA CHIRURGIA: ECOGRAFIA

ECOGRAFIA MAMMARIA
No radiazioni ionizzanti !! per le tumefazioni
!! dubbi visti alla mammografia !! guida biopsie !! donne < 40 anni !! No come test di screening!!!

ECOGRAFIA
Diagnostica -! Morfologia, solido o liquida -! Caratterizzaizone masse solide -! Valutazione metastasi ascellari -! seni densi (completamento mammografia, +28% cancer detection) - Biopsia - FNAC - Core Biopsy Terapeutica - drenaggio di cisti - Localizzatione con reperi ad uncino o carbone Non compressione del seno Facile esecuzione accettabile dalla paziente

REPORT ECOGRAFICO
Solida o liquida cisti semplice o complessa flusso al Color Doppler cono dombra distale Calcificazioni Linfonodi
CONCLUSIONI: !.. NON LESIONI SOSPETTE

CISTI SEMPLICI

CISTI COMPLESSE

LESIONI SOLIDE BENIGNE

FIBROADENOMA

LESIONI SOLIDE MALIGNE

CLASSIFICAZIONE BI-RADS

INDICAZIONI RM
1.! Valutazione dello stato delle protesi mammarie 2.! 3.! 4.! 5.! 6.! 7.! Valutazione post chirurgia conservativa/ radioterapia Stadiazione (multifocalit/muticentricit) Valutazione risposta alla chemioterapia neoadiuvante Sindrome da carcinoma primitivo ignoto (CUP) Sorveglianza in donne con rischio geneticofamiliare Dubbi diagnostici

Neoangiogenesi Aumento calibro vasale Aumento permeabilit vascolare

Detection ! 98% delle lesioni invasive ! 80% delle lesioni in situ Captazione precoce del MdC

fibroadenoma CD infiltrante

IMAGING PROTESICO
Mammografia si pu fare ma con cautela e giusta tecnica ( pinch views) Mammografia pu non riconoscere una lesione per la posizione Biopsia: fare con cautela Ecografia: valida integrazione

sensibilit 90-95% specificit 95-100%

SCREENING DELLE DONNE AD ALTO RISCHIO: razionale

! Alta sensibilit della RM comparata con limaging convenzionale ! Netherlands, Canada, United Kingdom, Germany, Italy, United States, Norway and Austria ! 5 studi prospettici in 3571 donne con 9652 rounds: 168 pazienti con tumore mammario ! Sensibilit : ! MRI 81% ! XRM 40% ! US 43% ! Solo 19% di cancri invasivi con coinvolgimento linfonodale
Sardanelli F, Podo F. Breast MR imaging in women at high- risk of breast cancer. Is something changing in early breast cancer detection? Eur Radiol 2007;17:87387112.

DIAGNOSTICA- INTERVENTISTICA
! DUTTOGALATTOGRAFIA Indicazioni: Secrezioni sierose Secrezioni siero-ematiche Secrezioni ematiche MONO-ORIFIZIALI

TRIPLO TEST
APPROCCIO RACCOMANDATO PER MIGLIORARE LACCURATEZZA DIAGNOSTICA !! 3 Componenti diagnostiche: - Storia clinica ed esame obiettivo -! Imaging: mammografia +/- ecografia -! FNAC-core biopsy-VAB (Non pi biopsia escissionale!) positivo se uno dei tre positivo negativo se tutti e tre sono negativi

FNAC (CITOLOGIA)
Eco guidata Stereotassi guidata MR guidata

FNAC di carcinoma mammario

TRU CUT (CORE BIOPSY) STEREOTASSI GUIDATA

! Nella valutazione delle microcalcificazioni: ! - la core biopsy da preferire in tutti casi alla valutazione citologica ! - una adeguata alternativa alla biopsia chirurgica diagnostica a cielo aperto, grazie alla sua moderata invasivit ! - vi il rischio di sovrastadiare o sottostadiare le lesioni mammarie

TRU CUT (CORE BIOPSY) ECO GUIDATA

! di norma preferita nelle lesioni eco visibili

Vacuum assisted breast biopsy (VABB)

Mammotome - Elevata accuratezza diagnostica - Accurato esame istologico - Drenaggio dei fluidi mediante sistema di aspirazione - Singola introduzione

BIOPSIE RM GUIDATE

TECNICHE DI REPERAGGIO PER LESIONI NON PALPABILI

! Filo metallico

! Sotto guida Ecografica Stereotassica RM

TECNICHE DI REPERAGGIO PER LESIONI NON PALPABILI

! Carbone

! Sotto guida Ecografica Stereotassica RM

TECNICHE DI REPERAGGIO PER LESIONI NON PALPABILI

! ROLL Radioguided Occult Lesion Localization

INTERVENTISTICA TERAPEUTICA
! Drenaggio di ascessi

CANCRO MAMMARIO NELLUOMO

non comune, < 1 % di tutti I cancri mammari pi comune in > 50 anni fattori di rischio - Et avanzata - Forte familiarit di tumore mammario o ovarico - Alti livelli di estrogeni - Sindrome di Klinefelter - Alcuni disordini testicolari -! Esposizione alle radiazioni Imaging : simile alle donne Prognosi simile alle donne per stessa et e stadio

TAKE HOME MESSAGES

!! 1 su 11 donne sviluppano il cancro !! il tumore mammario pu essere silente (screening !!!) !! Difficile organo allimaging !! Mammografia la tecnica migliore per la diagnosi !! Ecografia complementare alla mammografia !! MRI una tecnica di secondo livello con precise indicazioni (poste dal radiologo!)

Any Questions?