Universit degli Studi dellInsubria Facolt di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Tecniche di Radiologia medica per Immagini e Radioterapia

AA 2012/2013

ANATOMIA della MAMMELLA E MAMMOGRAFIA

Dott.ssa R. Antronaco

IMMAGINE MAMMOGRAFICA
Tessuto adiposo Corpus mammae (connettivo ed epitelio duttale) Cute Complesso areola-capezzolo Muscolo pettorale Vasi

TESSUTO ADIPOSO
E presente nel corpus mammae e lo riveste allesterno suddividendosi in uno strato anteriore ed in uno posteriore. Anteriormente lo strato di radiotrasparenza interrotto da sottili strie radiopache, arcuate, che delimitano logge adipose, costituite dalle creste del Duret e dai ligamenti di Cooper. Posteriormente lo strato adiposo costituisce la cosiddetta borsa di Chassignac che separa la superficie posteriore del corpo ghiandolare dalla fascia profonda che ricopre il muscolo pettorale. Tale spazio solcato da piccoli vasi vascolari e linfatici non visualizzabili radiologicamente.

Ligamenti di Cooper

CORPUS MAMMAE Forma di tronco di cono, a base toracica ed apice verso il capezzolo, costituito dalla matrice adeno-fibro-adiposa, compreso tra lo strato fibroso superficiale e quello profondo della fascia superficiale. Presenta vari gradi di opacit secondo la diversa proporzione quantitativa, la diversa disposizione spaziale dei componenti strutturali e la differente idratazione del connettivo in rapporto agli stimoli ormonali.

CUTE
Stria radiopaca di 1 mm, ben evidente grazie al tessuto adiposo sottostante.

COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO
AREOLA: ispessimento radiopaco di 3-5 mm in continuit con la stria della cute CAPEZZOLO: opacit a tronco di cono centrale e subito al davanti dellareola

DRENAGGIO LINFATICO DELLA MAMMELLA

25% vasi linfatici del complesso areolare 75% vasi linfatici ascellari

1- linfonodi sottoscapolari 2- linfatici e linfonodi pettorali anteriori localizzati lungo il margine esterno del grande pettorale 3- linfonodi lungo i vasi toraco-dorsali 4- linfonodi dellapice ascellare 5- vasi toracici laterali 6- linfonodi di Rotter o interpettorali 7- linfonodi sottoclaveari 8-9- vasi e linfonodi mammari interni 10- vie linfatiche sottodiaframmatiche con drenaggio verso i linfonodi dellilo epatico

DRENAGGIO LINFATICO DELLA MAMMELLA

I linfonodi ascellari sono divisi in tre gruppi definiti dalla loro posizione rispetto al muscolo piccolo pettorale 1 livello: ln laterali al muscolo pettorale 2 livello: ln sotto il muscolo pettorale 3 livello: mediali al muscolo piccolo pettorale Linfonodi interpettorali di Rotter o 4 livello

Classificazione dei differenti tipi di struttura mammaria (1986, Lattanzio e coll.):

Fibroadiposa: ricca componente adiposa e rade opacit. Fibroghiandolare: commistione tra struttura adiposa e connettivo-epiteliale. Micronodulare: componente connettivo-stromale disposta uniformemente che appare con delle opacit rotondeggianti frammiste a grasso. Parvinodulare: opacit connettivo-stromale con maggiore della micronodulare (aspetto a ciottolato). calibro

Irregolarmente nodulare a zolle: quota di componente adiposa ridotta e tessuto stromale riunito in gruppi senza alcun ordine. Densa: elevata radiopacit del corpus mammae con scarsa o nulla componente radiotrasparente.

FIBROADIPOSA

FIBROGHIANDOLARE

MICRONODULARE

PARVINODULARE

A ZOLLE

DENSA

MUSCOLO PETTORALE Fascia omogeneamente radiopaca situata a ridosso della parete toracica e delimitata anteriormente dal grasso retromammario. Visualizzabile al meglio nella proiezione obliqua e laterale. Parametro di qualit della esecuzione della proiezione caudale. corretta cranio-

QUADRI MAMMOGRAFICI
VARIANTI FISIOLOGICHE (condizioni in cui c una maggior radiopacit della mammella per aumento dellimbibizione del tessuto ghiandolare): Mammella prepuberale e puberale Fase premestruale In gravidanza ed in allattamento VARIANTI ANATOMICHE: Linfonodi intraparenchimali Parenchima ectopico Relaxatio o lipomatosi del pilastro ascellare Ductectasia retroareolare

I QUADRANTI DELLA MAMMELLA

PATOLOGIA BENIGNA
Lesioni benigne non tumorali
Lesioni infiammatorie Mastiti acute Mastiti croniche Lesioni displastiche Mastopatia fibrocistica iperplasie

PATOLOGIA MALIGNA
Carcinomi non infiltranti
Ca intraduttale Ca lobulare in situ

Inusuali presentazioni cliniche del carcinoma

Ca infiammatorio Ca in gravidanza e lattazione Ca occulto con metastasi linf ascellari Ca in mammella ectopica Ca mammella maschile Ca infantile

Carcinomi infiltranti
Ca

Lesioni benigne tumorali

Neoplasie benigne epiteliali Adenoma Adenoma del capezzolo Papilloma Solitario Duttali multipli Neoplasie benigne fibroepiteliali Fibroadenoma Tumore filloide benigno Neoplasie benigne connettivali Lipoma,fibrolipoma,fibroma, leiomioma,angioma

duttale infiltrante Ca lobulare infiltrante Ca midollare Ca mucinoso Ca tubulare Ca adenoido-cistico Altri

Malattie di Paget del capezzolo Tumori maligni del tessuto connettivo ed epiteliale
Tumore filloide Sarcoma

SEMEIOTICA ELEMENTARE
Studio dei segni con cui si manifesta una patologia

SEGNI MAMMOGRAFICI:
PRINCIPALI COMPLEMENTARI

SEGNI MAMMOGRAFICI PRINCIPALI

OPACITA (circoscritte, stellari, diffuse) DISTORSIONE CALCIFICAZIONE

OPACITA CIRCOSCRITTE

FORMA

MARGINI

OPACITA STELLARE
LESIONE PROLIFERATIVA BENIGNA CARCINOMA

DISTORSIONE PARENCHIMALE
Alterazione del normale orientamento di unarea del corpus mammae verso il capezzolo

DISTORSIONE MARGINALE
irregolarit del profilo anteriore o di quello posteriore

DISTORSIONE INTRAPARENCHIMALE

CALCIFICAZIONI MAMMARIE
Depositi di sali di calcio prodotti da unattiva secrezione cellulare o da detriti cellulari necrotici

ORIGINE DUTTALE

ORIGINE LOBULARE

Natura presumibilmente
benigna dubbia maligna

CALCIFICAZIONI PRESUMIBILMENTE BENIGNE

Semilunare, anulare Granulare regolare

A guscio duovo (cisti, liponecrosi da traumi, exeresi chirurgiche, terapia radiante o ectasia duttale) Tubulari (mastite plasmacellulare ed ectasia duttale) A pop-corn o a colata di cera

Vascolari

Pseudocalcificazioni (artefatti da deodoranti, da talco, da polvere dello schermo, da piccoli raschi, da particelle di emulsione,)

MICROCALCIFICAZIONI DUBBIE
Rotondeggianti, puntiformi e a margini indistinti, a densit non omogenea

MICROCALCIFICAZIONI PROBABILMENTE MALIGNE

Microcalcificazioni granulari irregolari a limatura di ferro (CARCINOMA INVASIVO): a densit disomogenea, forma e margini irregolari.

Microcalcificazioni a stampo (CARCINOMA DUTTALE): lineari, allungate o ramificate discontinue e arborescenti.

DISTRIBUZIONE

SEGNI MAMMOGRAFICI COMPLEMENTARI

ASIMMETRIA ISPESSIMENTO E RETRAZIONE CUTANEA EDEMA ASIMMETRIA DEI DOTTI

INDAGINI STRUMENTALI
Mammografia Ecografia RMN Galattografia Citologia (FNAC) Microbiopsia (FNAB-core)

MAMMOGRAFIA
La sua sensibilit diagnostica dipende in piccola parte dalle dimensioni della neoplasia ed in gran parte dalla sua densit rispetto a quella dei tessuti contigui Sensibilit globale 85-90% Scende al di sotto dell80% nelle donne con seno denso giovanile

APPARECCHIATURE MAMMOGRAFICHE

MAMMOGRAFIA
A tuttoggi lindagine maggiormente informativa nello studio della mammella che costituita da tessuti che possiedono un basso contrasto intrinseco. Limmagine mammografica deve possedere alta risoluzione spaziale ed alto contrasto. Dettagli anatomici di maggior interesse clinico:
addensamenti di tessuto (<1 cm) a basso contrasto intrinseco microcalcificazioni con elevato contrasto intrinseco ma con piccole dimensioni (100-300 micron)

IMMAGINE MAMMOGRAFICA
Determinata dal differente assorbimento delle radiazioni mammella. ionizzanti da parte delle varie componenti anatomiche che costituiscono la

E strettamente correlata a due fattori:

DEFINIZIONE CONTRASTO

DEFINIZIONE
Nitidezza con cui sono visibili dettagli sul radiogramma SFUMATURA GEOMETRICA (o EFFETTO PENOMBRA): dimensione macchia focale (0,6 x 0,6 mm); Distanza fuoco-film (60-65 cm); Distanza oggetto-film. SFUMATURA CINETICA RADIAZIONE DIFFUSA (GRIGLIE ANTIDIFFUSIONE) (il fascio trasmesso da una mammella mediamente costituito dal 50% di radiazione diffusa e dal 50% da radiazione primaria). (elementi estranei alle caratteristiche intrinseche del soggetto)

CONTRASTO
Scarsa differenza di densit delle strutture che compongono la mammella (tessuti fibroghiandolare e grasso):
Valori di densit compresi tra 0,7 e 1,2 per i costituenti normali e patologici della ghiandola; Valori di densit di 1,86 per le microcalcificazioni.
(strettamente correlato alla composizione anatomica della mammella)

APPARECCHIATURE PER MAMMOGRAFIA

I mammografi sono apparecchiature costruite appositamente per lo studio della ghiandola mammaria e dotate di accessori meccanici che facilitano al massimo il posizionamento, la centratura e la compressione della mammella. Costituiti da:
Braccio superiore con tubo radiogeno mobile (movimenti verticale e circolare che consentono tutte le incidenze indispensabili); Braccio inferiore con piano dappoggio per la mammella (piastra mobile).

SORGENTE RADIOGENA
Per lo studio dei tessuti molli occorrono basse tensioni al tubo (< 40 KV) e lunghezze donda comprese tra 0,5 e 0,9 Angstrm; tali caratteristiche sono le pi idonee ad ottenere il miglior contrasto e la massima esaltazione dei dettagli.

Tubi con anodo di molibdeno; Finestra di berillio; Filtrazione aggiuntiva di 0,030 mm di molibdeno.

TUBI CON ANODO IN TUNGSTENO (vecchi mammografi)

Fascio di radiazioni policromatiche (insieme di infinite radiazioni monocromatiche di differente intensit e lunghezza donda). Filtrazione non selettiva con filtro in alluminio (fascio policromatico con banda di lunghezza donda omogenea ed ottimale con conseguente diminuzione dellintensit del fascio ed aumento del tempo di esposizione); mancata soppressione delle radiazioni pi dure (con lunghezza donda inferiore a 0,6 Angstrm) con conseguente attenuazione del contrasto.

TUBI CON ANODO IN MOLIBDENO Fascio di raggi X monocromatico con ben delimitata lunghezza donda (tra 0,6 e 0,9 Angstrm). Filtro in molibdeno (con spessore di 0,03 mm):
Riduce le piccole lunghezze donda (causa di aumento della dose alla cute); Riduce le lunghezze donda maggiori (causa attenuazione ed appiattimento dei contrasti). di

Pi recentemente: Tubi con due piste anodiche (molibdeno e rodio) Tubi sempre pi potenti (corrente anodica <100 mA) e con macchia focale sempre pi contenuta (<0,4X0,4 mm)
Tempi brevi Geometrie di irraggiamento migliori (distanza fuocofilm di 60-65 cm)

Tubi mammografici dotati di microfuochi, seconda macchia focale (0,1X0,1 mm) per lingrandimento diretto, in grado di sopportare i 25-30 mA)

SISTEMI PER IL CONTROLLO AUTOMATICO DELLESPOSIZIONE

Costituito da un rilevatore di raggi X (camera di ionizzazione) posizionato sotto alla combinazione film-schermo. Agevola loperatore nella scelta dei corretti parametri di esposizione. Riduce il numero di esami ripetuti a causa di errata esposizione.

MAMMOGRAFIA ANALOGICA
Acquisizione, visualizzazione, archiviazione e documentazione erano a carico della pellicola con un processo a catena difficilmente separabile
fosfori dello schermo convertono lenergia in luce Segnale registrato in forma di immagine fotografica latente su film Sviluppo chimico della pellicola Pellicola come documento di registrazione, visualizzazione ed archiviazione dellesame
MONO-EMULSIONI ad elevato contrasto e a grana fine (cristalli di bromuro di argento assai piccoli 0,5 0,3 micron) che consente alto potere risolutivo. SCHERMI DI RINFORZO ALLE TERRE RARE (ossisolfuro di gadolinio Gd2O2S): maggior trasformazione dei raggi X emergenti in energia luminosa.

MAMMOGRAFIA DIGITALE
In mammografia digitale la pellicola radiografica sostituita da un detettore: questo assorbe i raggi x trasmessi attraverso la mammella e converte la loro energia in segnali elettronici, che vengono digitalizzati e fissati nella memoria del computer. Dallinsieme di questi dati viene quindi ricavata unimmagine, la mammografia digitale, che compare su un monitor ad alta definizione. Da qui, dopo essere stata opportunamente elaborata, pu essere impressa su pellicola mediante stampante laser o memorizzata in uno dei vari sistemi di archiviazione oggi a disposizione, incluso il CD-ROM. La Mammografia Digitale si divide in: DR - Direct Radiography CR - Computed Radiography I 4 processi analogici (acquisizione, visualizzazione, archiviazione e documentazione) possono essere separati e ottimizzati indipendentemente luno dallaltro.

MAMMOGRAFIA DIGITALE
Attualmente sono utilizzati tre metodi principali di digitalizzazione:
Placche ai fosfori fotostimolabili Flat-panel Detettori al selenio amorfo

MAMMOGRAFIA DIGITALE
DIGITALIZZAZIONE INDIRETTA CR - Computer Radiography (immagini digitali non in tempo reale)
Digitalizzazione mediante placche a fosfori fotostimolabili con utilizzo di image plate con uno schermo contenuto in cassette simili alle tradizionali
Fosfori a memoria, una volta raggiunti dai raggi X rilasciano luce, rilevabile tramite laser La luce viene trasformata in segnale elettrico che viene digitalizzato Limmagine pu essere stampata su carta o pellicola

MAMMOGRAFIA DIGITALE
DIGITALIZZAZIONE DIRETTA DR - Direct Radiography (immagini digitali in tempo reale)
A conversione indiretta denergia Sistemi di lettura convertono i raggi X in luce visibile che viene trasformata in segnale elettrico e, successivamente, digitalizzato. Tali sistemi non prevedono lutilizzo della cassetta
Sistema CCD associa un fosforo assorbente che funge da scintillatore con un detettore CCD (Charged Couple Device)

A conversione diretta denergia I raggi X sono convertiti direttamente in segnale elettrico senza il passaggio intermedio della luce visibile
Detettori al Selenio amorfo (aSe)

MAMMOGRAFIA DIGITALE
VANTAGGI
Ridotta esposizione a radiazioni Minori errori di esposizione No chimici, no sviluppo: trasferimento elettronico dellimmagine ad un mezzo fisico come il CD o la pellicola laser Post-processing: possibilit di trasformazione dellimmagine con incremento dellaccuratezza diagnostica Archiviazione con sistema di gestione (PACS= Picture Archiving and Communication System) Trasmissione delle immagini a fonti lontane (DICOM= Digital imaging and communication in Medicine) Sviluppo di workstation dedicate, CAD (Computer Aided Detection): diagnosi assistita dal computer Risultati diagnostici non inferiori a quelli della mammografia analogica

SVANTAGGI
costi elevati Minore risoluzione spaziale Problemi organizzativi (refertazione a monitor, controllo di qualit, scelta della posizione ottimale, affaticabilit del visus, corretta distribuzione delle luci, sistema informatizzati)

DOSIMETRIA
Stima del rischio associato a programmi di screening Confronto di diversi impianti mammografici Quantifica la prestazione di un impianto mammografico allatto dellistallazione e durante il suo impiego di routine

Grandezze introdotte per la quantificazione della dose in mammografia

Esposizione in aria in ingresso (Xi) e dose cute (Dc):
Dc = fc x Xc

Dose media al tessuto ghiandolare Dg:

Dg = T0 dg(t) dt = T0 fg X(t) dt = fgT0 X(t) dt
dg(t) = fg X(t) = dose ad una masserrella di tessuto ghiandolare posta alla profondit t di un organo composto dal 50% di grasso e 50% di acqua; fg = fattore dose/esposizione del tessuto ghiandolare; X(t) = esposizione alla profondit t in un organo composto dal 50% di grasso e dal 50% di acqua; T = spessore dellorgano (5 cm).

La mammella ricoperta da un guscio formato di cute e di tessuto adiposo:

Dg = fg(T-1)-1(T-0,5)o,5 X(t) dt

GARANZIA DI QUALITA
OMS 1982 Radiologia Diagnostica
Precisione diagnostica Riduzione della dose impartita alla popolazione per effetto degli esami radiologici. Commissione costituita da un medico radiologo, da un tecnico di radiologia e dallo specialista in garanzia di qualit