SENOLOGIA 4

Anatomia macroscopica
Cenni di chirurgia e
ricostruzione
ANATOMIA MACROSCOPICA
 ANATOMIA DELLA MAMMELLA

La ghiandola è contenuta in
uno sdoppiamento della
fascia superficialis, che
l’avvolge completamente e
da cui si dipartono
propaggini fibrose che
raggiungono il derma
(legamenti sospensori di
Cooper).
 VASCOLARIZZAZIONE
ARTERIE
• Peduncolo superiore: arteria
acromio-toracica (a. ascellare)
• Peduncolo mediale: arterie
perforanti della mammaria
interna (a. succlavia)
• Peduncolo laterale: arteria
toracica laterale o toracica lunga
(a. ascellare); arterie intercostali
posteriori
VENE seguono le rispettive arterie
confluendo nella vena ascellare,
succlavia, azygos)
LESIONE ARTERIA TORACODORSALE

a. ascellare

a. sottoscapolare

a. toracodorsale

rami del dentato

m. g. dorsale

m. dentato
 INNERVAZIONE
• NERVI SOVRACLAVEARI
• 2° AL 6° NERVO
INTERCOSTALE
- Nervi cutanei mediali
(quadranti interni)
- Nervi cutanei laterali
(quadranti esterni)
 INNERVAZIONE
clavicola
g. pettorale muscolocutaneo a.v. ascellare
m. deltoide m. platisma
coracobrachiale p. pettorale
m. succlavio
a.v. toracica suprema
bicipite (breve)

Bicipite (lungo)

tricipite

v. cefalica

AVN
sottoscapolare
m. rotondo
AVN
toracodorsale

m. g. dorsale
mediano
a. omerale AV toracica lat
v. omerale n. toracico lungo
n. cutaneo med

m. dentato ant. m. p. pettorale m. g. pettorale

 DRENAGGIO LINFATICO

• Plesso papillare
(superficiale)
• Plesso subdermico
(sottocutaneo)
• Plesso intraghiandolare
• Plesso retroghiandolare

Il PLESSO SUBDERMICO riceve la linfa dal papillare e

intraghiandolare e drena verso l’ascella.
 DRENAGGIO LINFATICO
Lfn. Ascellari
Lfn. Interpettorali
(di Rotter)
Lfn. Mammari interni
Lfn. Intermammari
Lfn. Sovraclaveari
Via paramammaria
(di Gerota, ilo epatico-
addome)
 3 LIVELLI DI BERG

I : linfonodi laterali al m. piccolo pettorale (13 - 14)

II : linfonodi al di sotto del m. piccolo pettorale (3 - 4)
III: linfonodi medialmente al m. piccolo pettorale (2 - 3)
 LINFONODO SENTINELLA
• l’interessamento metastatico linfonodale
avviene in maniera ordinata e progressiva dal
primo al terzo livello.
• il salto di livello e’ un evento eccezionale .

III III III

II II II
I I I
2. Axillary lymphatic plexus
4. Cubital lymph nodes (not part of the lymph node drainage of the breast)
5. Superficial axillary (low axillary)
6. Deep axillary lymph nodes
7. Brachial axillary lymph nodes
8. Interpectoral axillary lymph nodes (Rotter nodes)
10. Paramammary or intramammary lymph nodes
11. Parasternal lymph nodes (internal mammary nodes
MUSCOLI
 M.GRANDE PETTORALE
• Inserzione d’origine: metà
sternale clavicola, sterno, II-VI
cartilagine costale.
• Inserzione terminale: cresta
tubercolo maggiore omero.
• Innervazione: nn. pettorali
laterale e mediale.
• Funzione: flette, adduce, ruota
medialmente il braccio.
 PICCOLO PETTORALE
• Inserzione d’origine: III-V
costola.
• Inserzione terminale:
processo coracoideo.
• Innervazione: n. pettorale
mediale.
• Funzione: abbassa e ruota
la scapola.
 M. DENTATO ANTERIORE

• Inserzione d’origine: I-VIII

costola.
• Inserzione terminale: angolo e
margine interno scapola.
• Innervazione: n. toracico lungo.
• Funzione: ruota la scapola
avanti .
 M. GRANDE DORSALE
• Inserzione d’origine: processi
spinosi VI-XII toraciche, lombari,
cresta sacrale e iliaca.
• Inserzione terminale: solco
intertubercolare omero.
• Innervazione: n. toracodorsale.
• Funzione: ruota medialmente
braccio, adduce l’omero.
CAVO ASCELLARE
Spazio muscolofasciale a
piramide tronca situato
all’unione tra il braccio e la
parete toracica.

Regione di passaggio per vasi

sanguigni, nervi e dotti
linfatici diretti e provenienti
dall’emitorace corrispondente
e dall’arto superiore.
CAVO ASCELLARE
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL TUMORE DELLA
MAMMELLA

EVOLUZIONE STORICA

CONOSCENZE TECNOLOGIA
 PERIODO ANTICO

• CONOSCENZE: interpretazione filosofica sulla

natura dei tumori, squilibrio degli umori
corporei (Galeno 130-200 d.C.).

• TECNOLOGIA: taglienti, cauteri.

• TRATTAMENTO chirurgico sconsigliato.

 PERIODO ANTICO
MASTECTOMIA
• Intervento punitivo (codice
Hammurabi 2250 a. C. nutrici
fraudolente, India adultere, San Agata
250 d.C. resistenza a Quintiliano
governatore romano in Sicilia).
• Amazzoni subivano l’amputazione
della mammella destra in tenera età
per meglio impugnare la spada e
l’arco (Tolomeo, Virgilio).
 PERIODO ANTICO

Papiro di Edwin Smith, Luxor 1862 (3000-2500 a.C.)

… cauterizzazione … unguenti arsenicati…

 PERIODO ANTICO

… faccio un’incisione
nella mammella
… applico un cauterio
… incisione più profonda
… applico nuovamente il
cauterio…

Ezio da Amida (1524) come descritto da Leonida di Alessandria (II sec.)

 PERIODO ANTICO

TECNICA
• Incisione locale e cauterizzazioni
successive (Celso I sec. a.C.; Ezio di
Amida VI sec. d.C.).

• Tecniche personali non codificate.

PERIODO ANTICO

Ferri chirurgici da Pompei

 STRUMENTI CHIRURGICI

(Fabricius Hildano) (Gerhard Tabor)

 XIX secolo
EVOLUZIONE TECNOLOGICA
• Introduzione anestesia generale (etere
solforico, Morton 1846; cloroformio, Simpson
1847).
• Antisepsi (acido fenico, Lister 1865).
• Infusioni idroelettrolitiche (1870).
• Pinze angiostatiche (Kocher nel 1882).
William Stewart Halsted
New York 1852 – Baltimora 1922
 BIOGRAFIA
• Laurea in Medicina 1874 Università Yale.
• Interno al New York Hospital.
• Viaggi in Europa 1878-1880 (Billroth, Mikulicz).
• New York Roosvelt Hospital (sperimentazione
anestetici locali).
• Butler Hospital, psichiatrico, Providence
(assuefazione cocaina).
• Baltimora Johns Hopkins Hospital , 1889 direttore
reparto chirurgia, 1890 professore di chirurgia.
Il Dottor Halsted ed il suo team
I chirurghi indossano i camici, introdotti da
Gustav Neuber nel 1883 ed i guanti, utilizzati
da Halsted nel 1889, mentre non indossano
ancora la mascherina, introdotta in
Germania da Johann von Mikulicz nel 1897.
 William Stewart Halsted
1889 PROPOSTA CURATIVA
• Ipotesi della diffusione per permeazione,
progressiva colonizzazione delle cellule lungo i vasi
linfatici e venosi.
• Asportazione in blocco della mammella, i muscoli
grande e piccolo pettorale e linfonodi ascellari.
• Rigoroso studio scientifico, risultati nel 1894.
• Riduzione delle recidive locali dal 50% al 6%.
 MASTECTOMIA RADICALE
(HASTED 1889)

Rimozione cute, ghiandola, muscoli, linfonodi)

Settembre 2017
 RISULTATI MASTECTOMIA
Chirurgo periodo n. casi rec.loc.
• Bergman 1882-27 114 60%
• Billroth 1867-76 170 82%
• Fischer 1871-78 147 75%
• Konig 1875-85 152 62%
• Kuster 1871-85 228 60%
• Lucke 1881-90 110 66%
• Hasted 1889-94 50 6%
MASTECTOMIA RADICALE ALLARGATA
Margottini, Bucalossi (1948): rimozione 2 cm della II
e III cartilagine costosternale).
Dahl-Iversen (1948): dissezione sopraclavicolare,
escissione extrapleurica mammaria interna.
Wangensteen e Lewis (1949): dissezione
sopraclavicolare, mammaria interna e linfonodi
mediastinici.
Urban (1952): resezione in blocco della parete
toracica ed innesto di fascia lata.
Gordon-Taylor e Gardner : mastectomia super
allargata con dissezione toraco-cervicale.
MASTECTOMIA ALLARGATA
 MASTECTOMIA RADICALE
MODIFICATA
• Patey 1948, risparmio del
grande pettorale.
• Auchincloss 1963,
Madden 1965, risparmio
dei due muscoli pettorali.
• MR vs MRM: risultati
sovrapponibili.
• anni ’70 declino della MR.
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA
MRM vs MR
 EVOLUZIONE CONCETTUALE
Teoria meccanicistica
(Handley 1906)
• la neoplasia si accresce localmente,
interessa poi i linfonodi loco-regionali,
barriera alla diffusione, e se metastatici
segno e fonte di diffusione a distanza.
• Chirurgia scopo curativo.
• Chirurgia radicale, allargata, super-
allargata.
 EVOLUZIONE CONCETTUALE
Teoria della diffusione sistemica ab inizio
(Fisher 1966)
• Insuccessi di interventi super-radicali.
• Migliori conoscenze biologiche
(embolizzazione linfatica Gray,1966 ,
disseminazione venosa Engell, 1955).
• Chirurgia importanza parziale, poiché
solo controllo locale.
• Interventi conservativi.
CHIRURGIA DEL TUMORE AL SENO
• Conservare cute
• Conservare linfonodi
• Conservare mammella
1969
Demolire
1889
 CONSERVARE LA MAMMELLA
• 1969 … Mastectomia vs quadrantectomia
• Diagnostica per immagini (RM, tomosintesi)
• Margini (no ink on tumor)
• Chirurgia radioguidata (ROLL)
• Chirurgia oncoplasica
• Terapia sistemica adiuvante

1889 1969
 ISTITUTO NAZIONALE TUMORI
MILANO 1969 (Veronesi)
CAMBIAMENTO CONCETTUALE
(trattamento massimo tollerato/
minimo efficace).

Proposta alla OMS di uno studio randomizzato

internazionale e multicentrico, che confrontava:
- Mastectomia di Halsted
- Mastectomia modificata
- Quadrantectomia, Dissezione Ascellare, Rt
(QUART)
N. Engl. J. Med. 305: 6-11, 1981
 QU A RT
QU
QUADRANTECTOMIA
ADRANTECTOMIA DISSEZIONE ASCELLARE

RADIO
ADIOTTERAPIA
 MASTECTOMIA vs
CHIRURGIA CONSERVATIVA + RT
n.Pz Sopravvivenza
a 20 anni
Milano 1973-1980 349 (M) =
(Veronesi 2002) 352 (Q + RT)

• Sopravvivenza a lungo termine sovrapponibile.

• Notevole miglioramento estetico.
• Inizia l’era della chirurgia conservativa.
 QUADRANTECTOMIA
SUPERO-ESTERNA

QUADRANTECTOMIA
INFERO-ESTERNA
TUMORI RETROAREOLARI

•QUADRANTECTOMIA CENTRALE
•ESCISSIONE AREOLA-CAPEZZOLO
 QUADRANTECTOMIA
INFERO-CENTRALE

•CONSERVAZIONE AREOLA-CAPEZZOLO
•EVITARE DISTORIONE E DISLOCAZIONE AREOLA
QUADRANTECTOMIA
SUPERO-INTERNA
BATWING
ROUND BLOCK TECHNIQUE
INFERIOR PEDICLE MAMMOPLASTY
SUPERIOR PEDICLE MAMMOPLASTY
LEMBO DORSALE
 CONSERVARE I LINFONODI
• 1995 … Linfonodo sentinella
• Micrometastasi
• Macrometastasi (Giuliano)
• No ascella (ecografia negativa)
L’interessamento metastatico linfonodale avviene
in maniera ordinata e progressiva dal I al III livello.
 Scapola alata
Linfosclerosi
Linfedema
 LINFONODO SENTINELLA E
DISSEZIONE ASCELLARE
Molti studi hanno dimostrato che
l’asportazione chirurgica dei linfonodi
ascellari non migliora la prognosi
delle donne con carcinoma della
mammella, assumendo un ruolo
prognostico informativo piuttosto
che curativo.
 LINFONODO SENTINELLA E
DISSEZIONE ASCELLARE
Non c’è differenza in termini di guarigione e
sopravvivenza libera da malattia tra le pazienti
sottoposte a dissezione ascellare o a semplice
osservazione in presenza di positività del
linfonodo sentinella per micrometastasi né in
casi selezionati con metastasi in 1-2 linfonodi
(trial Giuliano ACOSOG Z0011 ):
• T1-2, N0, M0
• Terapia sistemica
• Radioterapia
 TRIAL 23-01
MICROMETASTASI (< 2 mm)
 TRIAL 23-01
MICROMETASTASI (< 2 mm)
 No DISSEZIONE ASCELLARE IN N+
Giuliano AE, et al. Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on
10-Year Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer and
Sentinel Node Metastasis: The ACOSOG Z0011 (Alliance) Randomized
Clinical Trial. JAMA 2017;318(10):918-926.

Sopravvivenza globale a 10 anni

• braccio SN: 86.3%
• braccio SN + AD: 83.6%
Sopravvivenza libera da malattia a 10 anni
• braccio SN: 80.2%
• braccio SN + AD: 78.2%
 Trial SOUND (IEO)
Sentinel node Observation Ultra SouND
 CONSERVARE LA CUTE
1991 … Mastectomie
conservative
• Cute
• capezzolo
• areola
 MASTECTOMIE CONSERVATIVE
A: mastectomia tradizionale
(Madden,1965)

B: mastectomia con
risparmio cutaneo
(Toth B and Lappert P, 1991)

C: mastectomia con
risparmio di capezzolo
(Verheyden CN, 1998)
Sicurezza oncologica = recidive, sopravvivenza
MASTECTOMIA CON RISPARMIO CUTANEO
 CHIRURGIA ROBOTICA SENOLOGICA

• Giugno 2014:IEO (Milano)

• Dicembre 2015: Gustave Roussy (Parigi)
CHIRURGIA ROBOTICA
CHIRURGIA ROBOTICA
CHIRURGIA ROBOTICA
ESITI POST CHIRURGIA MAMMARIA
 LESIONI NERVOSE
NEUROAPRASSIA ARTO SUPERIORE
• Rara, 1%.
• Stiramento del plesso brachiale da posizione.
• Formicolio delle dita, disestesie e diminuzione
della forza dell’intero arto.
• Solitamente temporaneo regredisce in poche
settimane.
 LESIONE NERVI TORACICI ANTERIORI
• Rara per la conservazione del muscolo
pettorale nella dissezione ascellare, determina
ipotrofia da denervazione dei muscoli
pettorali con probemi di ricostruzione.

Nervi pettorali mediali e laterali

 LESIONE DEL NERVO TORACICO LUNGO
• 20%, reinterventi.
• Scapola alata per paralisi dentato anteriore,
mancata fissazione scapola al torace con
limitazione della elevazione dell’arto.
 LESIONE NERVO TORACODORSALE
• Modesto deficit nelle usuali attività nella
adduzione ed intrarotazione del braccio,
compensata dalla muscolatura agonista.
• Compromissione nelle attività sportive come
l’arrampicamento e nuoto a farfalla.
 LESIONE NERVO
INTERCOSTOBRACHIALE
• 2% BLS, 85% DA.
• Dissezione neurovascolare, compressione da
fibrosi, neurinoma (amputazione).
• Anestesia, anidrosi, senso di gonfiore ascellare
e nei 2/3 postero mediali del braccio.
• Parestesie, iperestesie a volte urenti.
• Regredisce nell’anno, talvolta peggiora fino a
posizione antalgica con braccio addotto e
gomito flesso.
 PERICONDRITI - OSTEITE STERNALE

• Eccessivo uso di elettrobisturi e infezioni

o sierosità.
• Dolore alla pressione costale e sternale.
• Limitazione degli atti respiratori e
movimenti del braccio.
 BORSITE SOTTOACROMIALE
• Dolore nell’area di
inserzione del deltoide
specie in abduzione,
rotazione interna ed
esterna dell’arto.
• Può evolvere nella
periartrite scapolo-omerale
e nella “spalla congelata”
se non trattata
precocemente.
 LINFEDEMA ARTO SUPERIORE
• 10%, precoce o più frequentemente tra
i 18 mesi e 3 anni.
• Cause: dissezione ascellare (7-20%)
biopsia linfonodo sentinella (7%) ed
esiti di RT.
• Fattore predisponente: mancanza
anatomica di vie linfatiche posteriori o
anteriori al di sopra dello stop.
• Fattori favorenti: sieroma, infezioni,
tensione dei lembi, bendaggi costrittivi,
obesità, immobilità o lavori ripetitivi.
 LINFEDEMA
• Consistenza morbida (liquido
drenabile), consistenza dura
(fibrotizzazione, cronicizzazione).
• Terapia drenante: supporti elastici,
manicotti pneumatici,
linfodrenaggio manuale.
• Terapia farmacologica, dieta
• Terapia chirurgica (bypass
linfovenosi).
 SIEROMA E LINFOCELE
• Complicanza più frequente (53%) dopo
linfoadenectomia.
• Favorita da mobilizzazione intensa precoce.
• L’incidenza si riduce all’11% se il drenaggio
viene rimosso a valori inferiori a 30 ml/die.
• Il linfocele deve essere aspirato se
sintomatico.
• Può persistere a lungo per formazione della
capsula, può suppurare .
 SINDROME DI MONDOR
• Tromboflebite superficiale
(vena toracica laterale o
toracoepigastrica).
• Postchirurgia, trauma,
abbigliamenti stretti, infezioni.
• Corda dolente, palpabile,
arrossata.
• Risoluzione spontanea in 2-8
settimane, antiflogistici,
impacchi caldi.
 LINFOSCLEROSI
(AXILLARY WEB SYNDROME)
• 8%, dopo 1-8 settimane dissezione
ascellare o linfonodo sentinella.
• Cordoncini fibrosi cicatriziali
sottocutanei esiti di processi
flogistici dei linfatici, dall’ascella al
polso.
• Talvolta dolore e rigidità dell’arto
con limitazione dei movimenti.
SINDROME “MAMMELLA FANTASMA”

• Meccanismo recettivo ipersensitivo a

livello corticale.
• Sintomi riferiti alla mammella e
capezzolo amputati, dolore, prurito,
tensione (simil premestruale).
ESITI POSTURALI POSTMASTECTOMIA
• Alterata postura della spalla e colonna cervico-
dorsale con dolore e rigidità muscolare.
• Riduzione pendolarismo braccia omolaterale.
• Perdita sincronismo braccio-gamba con alterazioni
funzionali e strutturali dell’articolazione scapolo-
omerale e coxo-femorale.
• Esercizi per coscientizzare la paziente alla sua
postura.
• Prescrizione protesi esterne a fini non solo estetici
ma per riequilibrare la simmetria.
 RICOSTRUZIONE
POST MASTECTOMIA
 TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
TUMORE DELLA MAMMELLA

25/30 % mastectomie

70% ricostruzione: 80% impianti

20% tessuti autologhi

 MASTECTOMIE
MASTECTOMIE RADICALI
• Mastectomia radicale (Halted, 1889)
• Mastectomia radicale modificata (Patey, 1948)
• Mastectomia radicale modificata (Auchincloss 1963,
Madden 1965)

MASTECTOMIE CONSERVATIVE
• Mastectomia skin-sparing
• Mastectomia nipple-sparing
 OBIETTIVI RICOSTRUZIONE
TIMING
-Immediata (one stage)
Forma -Differita
Volume TRATTAMENTO
Consistenza CONTROLATERALE
-Nessuno
Simmetria -Riduttiva
-Additiva
-Mastopessi
 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA
• Oncologicamente sicura
• Benefici psicologici (riduce la paura della
mastectomia, della mutilazione)
• Vantaggi estetici (tessuti elastici)
• Riduzione giorni di ospedalizzazione, numero
di anestesie ed interventi (costi)
• Scelta prevalente
 RICOSTRUZIONE DIFFERITA
• Condizioni generali e locali (malattia sistemica,
localmente avanzata) che richiedono
trattamenti complementari radio-
chemioterapici rapidi
• In tutti gli stadi se follow-up oncologico libero
da malattia
• A 6 mesi dalla chemioterapia o RT
 STORIA
DELLA RICOSTRUZIONE MAMMARIA

Igino Tansini professore di chirurgia

dell’Università di Padova descrisse per
primo nel 1906 il lembo muscolo-
cutaneo dorsale e la “mastectomia
sec.Tansini” divenne il metodo più
diffuso in Europa di riparare il difetto
della mastectomia radicale fino al 1920.
Prof. Igino Tansini, Padova

“Sopra il mio nuovo

processo di amputazione
della mammella”
Riforma Medica, Palermo
Napoli, 1906;12-757
 STORIA
DELLA RICOSTRUZIONE MAMMARIA

• Halsted nel suo tour europeo del 1920

criticò l’uso del lembo del dorsale per la
riparazione del difetto muscolocutaneo
dopo mastectomia radicale promovendo
invece l’innesto cutaneo o la guarigione
secondaria, per l’ostacolo del lembo sulla
diagnosi delle recidive del cancro
mammario.
• Il metodo di Tansini fu abbandonato.
MASTECTOMIA RADICALE HALSTED
 STORIA
DELLA RICOSTRUZIONE MAMMARIA
• 1962: Cronin introduce la prima protesi
mammaria.
• 1976: Olivari ridisegna il lembo miocutaneo di
grande dorsale che diventa la tecnica di base
per la copertura cutanea e muscolare.
• 1978 Bostwick presenta la ricostruzione
combinata con lembo di grandorsale e protesi.
• 1982: Radovan introduce le protesi ad
espansione.
 STORIA
DELLA RICOSTRUZIONE MAMMARIA
• 1982 Hartramph: lembo miocutaneo
trasversale di retto addominale (TRAM).
• 1986 Holstrom: lembo toraco-dorsale.
• 1989 Koshima e Soeda: tecnica dei lembi
perforanti (DIEP).
• 1992 Yousif: lembo libero trasverso di
gracile(TMG).
• 1993 Allen: lembo miocutaneo gluteo sui
perforanti dell’arteria glutea superiore (SGAP) .
 RICOSTRUZIONE
materiali
IMPIANTI
• Espansori, protesi

TESSUTI AUTOLOGHI
• Lembi
• Innesto adiposo

MATRICI e RETI
• Biologiche, sintetiche
 IMPIANTI (protesi- espansori)
• Involucro (materiale, superficie)
• Forma (anatomica, rotonda)
• Contenuto (gel silicone, soluzione salina)
• Valvola espansione
• Peso (leggere)
• Sicurezza
 SUPERFICIE

testurizzata
liscia
ROTONDE - ANATOMICHE
 MISURE PROTESI

TRE DIMENSIONI + DUE

PROTESI ANATOMICHE
 SILICONE
Silicone è un polimero del silossano

(polidimetilsilossano)

Le variazioni di lunghezza, cross link e peso

molecolare ne caratterizzano le proprietà
meccaniche:
- Basso peso molecolare (< 30 monomeri): viscosità
simil olio (lubrificante, creme,..)
- Alto peso molecolare (> 3000 monomeri): solido
(cateteri, rivestimenti dispositivi impiantabili,…)
SILICONE GEL COESIVO
 PROTESI LEGGERE (– 30%)

B-lite Microsfere di borosilicato in gel di silicone

Protesi B-Lite da 400cc (273 g) Protesi silicone da 400cc (393 g)

GEL ALTAMENTE COESIVO
 PROTESI ERGONOMICA
• Gel coesivo con elevata elasticità.
• Il gel mobile, segue la posizione del
corpo, (dinamicità).
• Rotonda (evita rotazione).
• Nanotesturizzazione dell’ involucro.
• Chip.
DINAMICITA’
ESPANSORE
 ESPANSORI

valvola integrata

NO RMN (disco acciaio)

 PROTESI DOPPIO LUME
Protesi espandibile
• doppia camera, silicone all’esterno e
soluzione salina all’interno
• (protesi espandibile o espansore
permanente)

SI RM (disco in titanio)
 PROTESI ESPANDIBILE

Becker 35
SI RMN
(disco titanio)
 SEDE IMPIANTO

• Sottopettorale parziale (dual plane).

• Sottopettorale completo.
• Prepettorale.
 RICOSTRUZIONE IN
UN TEMPO
• Protesi definitiva
• Protesi ad espansione
 RICOSTRUZIONE IN
DUE TEMPI
• Espansore temporaneo

• Sostituzione con protesi definitiva

RICOSTRUZIONE CON IMPIANTI
IMPIANTO SOTTOPETTORALE PARZIALE
(matrici biologiche, mesh sintetiche)
 MATRICI DERMICHE ACELLULARI
(ADM)
• Tessuto biotecnologico a derivazione
umana o animale cui è rimossa la
componente antigenica cellulare.
• Matrice viene ripopolata da cellule e vasi
ed integrata in un tessuto di rigenerazione.
 peli
epidermide
derma
cellule
muscolo/fascia/grasso

Disepitelizzazione

Decellularizzazione
MATRICI BIOLOGICHE XENOGENICHE

• Strattice: derma porcino

• SurgiMend : derma bovino fetale
• Veritas: pericardio bovino
 Mesh SINTETICHE
• TiLOOP® Bra: polipropilene titanizzato, non
riassorbibile.
• SERAGYN BR®: parte riassorbibile (acido poligicolico)
e non riassorbibile (polypropylene).
• TIGR® Mesh: fibre a rapido riassorbimento fibre a
lento riassorbimento, completamente riassorbito in
3 anni.
RICOSTRUZIONE CON IMPIANTI E
CONSERVAZIONE DEI MUSCOLI
 RICOSTRUZIONE CON
CONSERVAZIONE DEI MUSCOLI

Ricostruzione sottopettorale Ricostruzione prepettorale

CONSERVAZIONE DEI MUSCOLI
copertura totale
CONSERVAZIONE DEI MUSCOLI
copertura anteriore
CONSERVAZIONE DEI MUSCOLI
CONSERVAZIONE DEI MUSCOLI
 RICOSTRUZIONE CONSERVATIVA
risparmio dei muscoli
• Preserva la normale anatomia.
• Evita la “danza del seno”
(animation).
• Evita complicanze della spalla.
• Minore contrattura capsulare.
RICOSTRUZIONE CON TESSUTO
AUTOLOGO
 RICOSTRUZIONE
IMPIANTI
• Procedura rapida, relativamente semplice.
• Non ulteriori cicatrici aree donatrici dei
lembi.
• Durata limitata e necessità di più
interventi, sostituzione protesi.
• Scarsa naturalezza e ptosi.
• Poca compatibilità con RT.
LIMITI IMPIANTI
 RICOSTRUZIONE
TESSUTI AUTOLOGHI
• Tecniche complesse.
• Basso numero di interventi.
• Ampia quantità di tessuto cutaneo e
sottocutaneo.
• Ptosi più naturale.
• Volume e forma seguono le variazioni del peso
corporeo.
• Mammella “dinamica”.
 RICOSTRUZIONE CON
TESSUTO AUTOLOGO
Trasposizione di grandi quantità di
tessuto cutaneo-sottocutaneo con o
senza tessuto muscolare da altre regioni
corporee rimanendo collegate con un
peduncolo vascolare (lembi peduncolati)
o liberi (lembi liberi e perforanti) ed
anastomizzati a vasi riceventi con
tecniche microchirurgiche.
 TESSUTI AUTOLOGHI
aree donatrici
• Tessuti della regione dorsale: lembo
muscolo cutaneo di grande dorsale (LD)
peduncolato e libero.
• Tessuti della regione addominale
inferiore: (TRAM peduncolato, TRAM
libero, DIEP).
• Tessuti della regione glutea (SGAP, IGAP).
 LEMBO GRAN DORSALE
Latissimus dorsi musculocutaneous flap
• Introdotto 1976 da Olivari ed è rimasto la
tecnica di base fino all’introduzione del
TRAMF.
• Lembo sicuro, tempo operatorio breve, in
associazione con impianto o singolarmente.
 TRAM
Transverse rectus abdominis musculocutaneous
 TRAM
Transverse rectus abdominis musculocutaneous
 LEMBO LIBERO
• Trasferimento di tessuto autologo isolato
dalla vascolarizzazione locale.
• Maggior grado di libertà e flessibilità
rispetto ai lembi peduncolati.
• Interventi di alta chirurgia, richiedono
tecniche microchirurgiche, lungo tempo
operatorio e decorso post-operatorio.
• Potenziali complicanze importanti,
generali e locali.
 VASI RICEVENTI

ASSE SOTTOSCAPOLARE
• Vasi toracodorsali
• Vasi circonflessi della scapola
VASI MAMMARI INTERNI
TRAM libero
LEMBI PERFORANTI
 DIEP
deep inferior epigastric perforator
RICOSTRUZIONE CON DIEP
 SGAP
superior gluteal artery perforator
 SGAP
superior gluteal artery perforator
INNESTO ADIPOSO
LIPOFILLING
 LIPOASPIRATO
Componente Cellulare Matrice extracellulare
• Adipociti : 16% (90% • Fibre collagene
volume) • Fibre elastiche
• ADSC (CD 34+, CD 45-, • Sostanza extracellulare
CD 31-): 30%
• Cellule endoteliali: 15%
• Cellule ematiche: 0,9%
• Altre (fibroblasti, cellule
muscolari,..): 30%
Frazione vascolo stromale
 Trapianto di grasso - Terapia rigenerativa
Innesto di grasso
Correggere deficit di volume
(anomalie di sviluppo, traumi,
infezioni, chirurgia)
(non è tuttavia solo filler, componente
rigenerativa )
Cellule multipotenti isolate
dalla SVF del lipoaspirato
(ADSC)
• Arricchimento dell’innesto
adiposo
• Medicina rigenerativa
• Riparazione ferite
• Ingegneria tissutale
 RUOLO ADSC
• Adipogenesi
• Angiogenesi
• Linfoangiogenesi
• Antiapoptosi
• Modulazione infiammazione
• Modulazione tessuto granulazione
 EFFETTO RIGENERATIVO

• Neoangiogenesi e sintesi di
collagene per stimolazione via
adipokine e fattori di crescita.
• Transdifferenzazione delle ADSC
in fibroblasti con produzione di
nuova matrice extracellulare.
 USO RIGENERATIVO
• Antiaging.
• Necrosi tessutali (radio, chemioterapici,
interventi).
• Piaghe da decubito.
• Esiti cicatriziali (traumi, interventi
chirurgici o ustione).
• Riempimento di aree atrofiche o depresse.
• Fibrosi tessutali
2007 Gino Rigotti
Pubblica il primo studio sui
benefici del trapianto adiposo
per il trattamento delle lesioni
tissutali da radioterapia.
NHDF (normal human dermal cells), BEC (blood endotelial cells), ADSC (adipose
derived stem cells), LEC (lymphatic endothelial cells)
Dr Rigotti , Dr Bianchelli , Ancona 2013
LE TRE ZONE DELL’INNESTO ADIPOSO
innesto 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° anno
 APPLICAZIONI
CHIRURGIA DELLA MAMMELLA

Chirurgia Estetica

Chirurgia Conservativa

Chirurgia Ricostruttiva
 INNESTO ADIPOSO
Chirurgia conservativa
• Correzione difetti e asimmetrie per ampie.
resezioni locali con o senza radioterapia.
Chirurgia ricostruttiva
• Integrazione del tessuto sottocutaneo.
• Ricostruzione totale, immediata o differita.
• Riparazione atrofia tissutale da radioterapia.
• Riduzione della contrattura capsulare protesica.
ESITI DI CHIRURGIA
CONSERVATIVA

Deficit di Volume
Retrazione Cicatriziale
Lesioni da RT
Deficit di volume localizzato
Retrazione cicatriziale
Esiti di Quadrantectomia e Radioterapia
 RICOSTRUZIONE PROTESICA:
integrazione polo superiore e parasternale
Correzione del rippling protesico
Contrattura capsulare
Ricostruzione totale secondaria
2012

2013
2014
Ricostruzione totale immediata
Ricostruzione totale immediata
III innesto adiposo
 IV innesto

V innesto
 Lettera testimonianza
Carissimi Dottori,
….. sono una paziente della radiologia,
dell’oncologia, della chirurgia senologica del
ns. polo ospedaliero, ed è grazie a voi dottori
che oggi posso esprimermi con grande
convinzione ed emozione. Infatti dopo la
mastectomia e quella dura lotta per la
sopravvivenza in cui voi tutti mi avete aiutato,
ora mi stanno ricostruendo un seno naturale
per la vita.
Ma non sono sola, insieme a me ci sono anche
Elisabetta, Sonia, Antonella e tantissime altre
donne che parlano. NOI DONNE vorremmo
offrirVi la testimonianza della ns. esperienza,
del ns. vissuto e condividere il ns. comune
sentire: quel sentire fisico ed emotivo che ci
ha portato a rifiutare una ricostruzione
mammaria con impianto protesico e ad
abbracciare con fiducia la ricostruzione
naturale mediante l’innesto del proprio
grasso, una ricostruzione definitiva.
A seguito dell’intervento di mastectomia e
dell’impianto dell’espansore e protesi,
inevitabilmente si alterano le strutture
muscolari e nervose, si formano cicatrici che
retraggono e costringono, in particolare dopo
la radioterapia l’espansore diventa un sasso
impiantato nel petto e si aggrava il problema
della necrosi di tessuti (cute, nervi), non c’è
più sensibilità, la cute è fredda e si raggrinza/si
rattrapisce.
E’ frequente il senso di costrizione: una morsa
al petto. Il movimento del braccio non è
libero, c’è tensione; movimenti innaturali alla
contrazione dei muscoli del petto provocano
crampi e dolori, spesso insopportabili, anche
in assenza di movimenti del braccio.
Il seno ricostruito con protesi è un organo
artificiale, freddo, statico, insensibile,
nettamente diverso dall’altro, è
inevitabilmente asimmetrico, è più alto, più
piccolo, non si muove , a volte lo urti e non te
ne accorgi.
Non si riesce a dormire a pancia in sotto o sul
suo lato, per la scomodità, per il senso di
costrizione che accelera il battito cardiaco e
impedisce il respiro. Indossi abiti /maglie
abbondanti che non segnano le forme; non ti
senti a posto né con te stessa né con gli altri: ti
imbarazza lo sguardo indiscreto degli altri che
denuncia che sei diversa, strana, e ti ricorda
che non sei più quella di prima e la malattia.
Molte di noi si rifiutavano a guardarsi allo
specchio, il ns. seno è mutilato; ci si specchia
solo per accertarsi di aver coperto bene la
“parte”, affinché non si noti la differenza.
Conosco amiche che hanno tolto gli specchi in
casa, non si sono più scoperte e hanno sempre
indossato un reggiseno/maglietta anche nella
intimità, non si toccano il seno ricostruito, lo
trattano come estraneo perché è tale e perché
rappresenta il segno della malattia.
Ricordo la paura che molte di noi hanno
avvertito durante la mammografia per il
rischio che la protesi venisse rotta o
deformata.
Ma c’è un’altra possibilità: un’alternativa alla
protesi.
Infatti un AMICO, il chirurgo senologo che ci
ha operato, ci ha informato della possibilità di
una tecnica ricostruttiva della mammella
innovativa in alternativa alla protesi. Aveva
visto le mammelle ricostruite con il grasso, lo
avevano convinto i risultati, ci siamo fidate.
Così mi sono documentata sulle cellule
staminali, ho consultato oncologi per un loro
parere ( non avevano nulla in contrario), ho
visto foto e gli incredibili risultati.
Mi è stata spiegata chiaramente la tecnica del
lipofilling e il suo iter: sarebbero occorsi 4-6
interventi a distanza di 3-4 mesi, in anestesia
generale assistita (sedazione profonda senza
intubazione), della durata un’oretta, il giorno
dopo l’intervento sarei stata dimessa,
gradualmente sarebbe stato sgonfiato
l’espansore e nel contempo sarebbe stato
innestato il grasso prelevato dall’addome ,
dalle cosce, e avrebbe ricostruito addirittura
l’areola e il capezzolo. Ma è veramente
possibile ?
E’ da quel momento che ho cominciato a
nutrire il senso profondo del desiderio di
poter tornare ad avere un seno naturale,
normale, di sentirlo, di tornare a sentirmi
bene con me stessa e con gli altri. Era la cosa
giusta da fare, iniziava un altro percorso.
Nel mio primo intervento ero emozionata
(riuscirà? Attecchirà il grasso? Funzionerà su di
me?) ed avevo paura, era un’altra
operazione.
Quel giorno sono state le compagne di
“camerata” a rassicurarmi e a darmi coraggio :
“vedrai non sentirai niente, devi solo portare
la pancera , la guaina per una 20 gg, ma ne
vale la pena , guarda il risultato, è quello che
conta” e ognuna mi confidava la sua storia e
che il loro seno aveva acquistato volume,
forma, la consistenza, la morbidezza, la
sensibilità, dinamicità, simmetria.
Solo chi ha vissuto con il proprio corpo questa
esperienza riesce a capirne le differenze e ad
apprezzarne gli innumerevoli vantaggi .
Il riacquisto dell’organo mammella molto vicino al
naturale ridona la femminilità, fa recuperare
l’autostima, ricompone la propria integrità -fisica
e psichica-, ricompone i rapporti personali,
familiari e sociali, ammorbidisce le cicatrici, anche
quelle interiori e allontana il ricordo della
malattia.
Ed è con questa convinzione che ci mi sono
affidata ai medici, con costanza ho affrontato ogni
ricovero, ho portato la guaina, top ecc., ma ne è
valsa la pena: l’espansore viene tolto (che senso
di liberazione) e viene aggiunto il grasso, la
mammella cresce, il risultato è stupefacente.
Ad alcune persone che mi hanno chiesto se fossi
stanca ad affrontare interventi, anestesie, ecc., ho
risposto: “Non esiste battaglia che non implichi
qualche sacrificio”. ll risultato è troppo
importante e soprattutto è definitivo, e non
dovrò più sostituire nulla. La mammella cresce e
dimagrisce con me, è parte di me, è naturale.
La mammella riprende la mobilità, che
sensazione fare le scale, il seno sobbalza, prima
era rigido e attaccato al torace ora si muove, si
sposta a destra e sinistra, se mi tocco sento, non
è più freddo, sento il solletico, avverto il prurito,
una sensibilità strana che non provavo da tempo.
(Il tocco finale : la ricostruzione dell’areola e del
capezzolo)
Sono rimasta sbalordita quando alcune amiche
con pudore mi hanno mostrato la mammella con
capezzolo e areola, se lo guardavano e so lo
toccavano con una naturalezza ritrovata,
incredibile le mammelle erano identiche, a
stento riuscivo a distinguere quello ricostruito
con il grasso dall’altro intatto.
E’ perfetto. …ha forma, volume, simmetria,
dinamicità, morbidezza, sensibilità, areola
capezzolo, hanno corretto anche la fossetta sotto
l’ascella, non si nota nulla.
Ora possiamo indossare senza imbarazzo il
costume, una maglietta della giusta taglia,
possiamo spogliarci liberamente nello
spogliatoio della piscina/palestra, ci
specchiamo, non ci sentiamo più a disagio,
abbiamo riacquistato disinvoltura nell’intimità,
ci muoviamo con sicurezza in mezzo alla
gente, non dovremo più operarci: la
mammella al naturale dura per la vita, la ns.
integrità si è ricomposta.
Mia figlia di 4 anni, ha smesso di chiedermi
perché avessi una sola tettina, ora mi
accarezza dicendo “Mamma sta passando la
bua, anche l’altra tettina sta crescendo”.
GRAZIE
 PROTESI SICURE?

testurizzata
liscia
LINFOMA ANAPLASTICO A GRANDI CELLULE
PROTESI MAMMARIE
Nel 2011 la Food and Drug Administration
rileva un numero anomalo di casi di ALCL
in pazienti portatrici di protesi mammarie,
(60 casi su 5-10 milioni) anomalia per il
fatto che l’ALCL per la prima volta si
manifestava in corrispondenza del tessuto
periprotesico.
• Nel 2013, la Scientific Committee on
Emerging and Newly Identifiend Health
Risks ha riferito 130 casi nel mondo di
Breast Implant Associated ALCL , saliti a
359 nel 2017 sulla base della letteratura.

• Dal 2014 il Ministero della salute,

insieme agli altri stati membri, è parte
attiva di una Task-Force europea per
monitorare continuamente i nuovi casi .
Circolare n. 0011758
dell’11/03/2015 inviata
agli Assessorati alla
sanità di tutte le Regioni
e Province Autonome

Obiettivo sensibilizzare
tutti gli operatori sanitari
del settore a porre una
corretta diagnosi di ALCL
in presenza di sospetta
sintomatologia.
Il 19 novembre 2018 la Task-Force europea
presiede un workshop internazionale ad
Amsterdam a cui partecipano clinici, Autorità
Competenti, Fabbricanti di protesi e Società
Scientifiche.
“Sebbene una predominanza di casi di BIA-
ALCL sia stata riportata nei pazienti
impiantati con protesi mammaria a
superficie testurizzata, ad oggi, non ci
sono evidenze scientifiche che ne
supportino la correlazione causale”.
L’agenzia sanitaria francese per la
sicurezza dei prodotti medici ha deciso,
“come misura precauzionale”, di ritirare
dal mercato un tipo di protesi mammarie
macrotesturizzate e con superficie
ricoperta da poliuretano.
Sospensione alla vendita nell’Unione
Europea delle protesi ruvide (“testurizzate”)
della multinazionale irlandese Allergan.
LINFOMA ANAPLASTICO GRANDI CELLULE

dal 2010 al febbraio 2020

• In Italia: 79 casi (3/100.000), 2 decessi

• Nel mondo circa 733 casi, 36 decessi

• Il sintomo clinico più frequente è il
sieroma periprotesico tardivo freddo,
da 1 a 22 anni dall’impianto, con tempo
medio di 7 anni.
• Una massa adiacente l’impianto.
• Una importante contrattura capsulare
associata ad una falda di siero.
 DIAGNOSI
• Esame citologico del siero prelevato
sotto guida ecografica.
• Esame istologico del tessuto
periprotesico espiantato.
PROGNOSI
• Favorevole quando la malattia è
localizzata al tessuto pericapsulare
dopo la sola rimozione delle protesi e
capsula.
• L’interessamento linfonodale e/o la
presenza di metastasi sono
condizioni piu gravi che richiedono
una terapia sistemica.
04/02/2019

…attualmente
sulla base dei
dati disponibili,
non vi è alcuna
indicazione al
richiamo dei
pazienti già
impiantati…
 Società Italiana Chirurgia Plastica
Ricostruttiva Estetica
• Non ci sono gli estremi per suscitare
allarmismo.
• E’ giusto informare, spiegando alle
donne quali sono i sintomi.
• Nessuna evidenza scientifica individua
una relazione certa tra questo tumore e
la presenza di protesi.
 MALATTIA SISTEMICA DA IMPIANTI

• Human adjuvant disease (1964).

• Autoimmune/inflammatory
syndrome induced by adjuvants
(ASIA) (2011).
• Silicone implant incompatibility
syndrome (SIIS) (2013).
 HUMAN ADJUVANT DISEASE
Malattia da adiuvante umana
• Sindrome autoimmune causata da
un’ipersensibilizzazione prolungata
di materiali estranei iniettati
(silicone).
• Si manifesta con artrite, artralgie,
lesioni cutanee, malessere, febbre e
perdita di peso.
 LINFOMA ANAPLASTICO A GRANDI
CELLULE PROTESI MAMMARIE
Meccanismi fisiopatologici:
(limitate evidenze di correlazione causale)
• Predisposizione genetica
• Composti reattivi associati alla protesi
• Infiammazione cronica da:
- contaminazione batterica
- distacco di particelle dalla superficie
- proprietà della superficie (atrito)
 Associazione
impianto/malattia
 SENOLOGIA 5
I numeri del cancro
Visita senologica
Il tumore in gravidanza
Predisposizione genetica
Cenni di terapia