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ERNIA

Fuoriuscita di un viscere o parte di esso


dalla cavit naturale, che normalmente lo
contiene, attraverso un orifizio NATURALE
o preformato
LAPAROCELE
Fuoriuscita di un viscere o parte di esso
dalla cavit naturale, che normalmente lo
contiene,
attraverso
un
orifizio
ARTIFICIALE o neoformato

ESTERNE: I visceri migrano fuori dalla


cavit addominale attraverso zone di
minor resistenza della parete
INTERNE : I visceri si impegnano dentro
orifizi (naturali o anomali) situati nella
cavit addominale
CONGENITE: il sacco erniario presente
sin dalla nascita
ACQUISITE: si manifestano in epoche
successive alla nascita

Ernia inguinale (75%)


Ernia crurale (15%)
Ernie ombelicale e linea alba (8%)
Ernia di Spigelio
Ernia otturatoria
Ernia lombare
Ernia ischiatica
Ernia perineale

(2 %)

Fattori predisponenti:
Anomalie anatomiche (Persistenza del dotto peritoneovaginale)
Gravidanza
Fattori congeniti (alterazioni del collagene)
Rapido dimagrimento
Sesso (M= ernie inguinali 90%; F= ernie crurali 85%)

Fattori determinanti:

Lavori pesanti
Traumi della parete
Affezioni respiratorie croniche
Ascite

Tragitto : semplice orifizio o un canale

Sacco erniario : colletto. corpo, fondo


Manca nellonfalocele
Incompleto (ernie da scivolamento)
Pluriloculare
Multiloculare

Involucri esterni
Contenuto

Segni funzionali

Segni fisici: esame obiettivo


Sede
Dimensione
Dolore
Riducibilit

Intasamento
Strozzamento (addome acuto)
Irriducibilit (dimensioni, aderenze
infiammatorie)
Complicanze infiammatorie
Epiploite erniaria
Peritonite erniaria (diverticolo di Meckel,
Appendice)

Complicanze traumatiche

La regione inguinale localizzata a livello della parete antero-laterale delladdome


LIMITI ANATOMICI:
1.Legamento inguinale
2.Margine laterale m. retto
3.Linea ideale tracciata dalla spina
iliaca a-s al margine laterale del m.
retto.
PUNTI DI REPERE PALPABILI
1.Spina iliaca antero-superiore
2.Tubercolo pubico

Nelluomo decorre il funicolo spermatico avvolto dal muscolo cremastere e


dalla fascia spermatica esterna.
Nella donna decorre il legamento rotondo dellutero.

PATOGENESI

a) Obliqua esterna
b) Diretta
c) Obliqua interna

DIMENSIONI
PUNTA DERNIA: il sacco erniario si affaccia appena al di l della porta erniaria
ERNIA INTESTIZIALE: Il sacco erniario ha ampiamente superato la porta erniaria,
ma non ha ancora raggiunto lorifizio inguinale esterno
ERNIA COMPLETA O BUBBONOCELE: lernia ha superato lorifizio ing. Est.
ERNIA INGUINOSCROTALE: Lernia ha raggiunto la borsa scrotale

SOLO CHIRURGICA

RAZIONALE: RINFORZO DELLA PARETE POSTERIORE


Sutura diretta
TECNICHE OPEN
Protesiche (tension free)
TECNICHE LAPAROSCOPICHE
- TAPP: (TransAbdominal PrePeritoneal)
- TEP: (Total ExtraPeritoneal)

Il principio fondamentale la ricostruzione della parete


posteriore del canale inguinale e la ricostruzione di un anello
inguinale interno continente
Tecnica: sutura a punti staccati del triplice strato (muscolo
obliquo interno, muscolo trasverso, fascia trasversalis) al
legamento inguinale
Incidenza delle recidive: 5-15%
(a seconda dellesperienza del chirurgo)
Intenso dolore postoperatorio, discomfort

Razionale della chirurgia protesica:


- assenza di tensioni
- rinforzo permanente di parete
- possibilit di copertura totale di difetti
anche molto ampi
- rispetto dei piani anatomici
Vantaggi:
- diminuzione del dolore post-operatorio
- diminuzione del rischio di nevralgia
- possibilit di esecuzione in anestesia
locale

1)
2)
3)
4)

Vasi epigastrici
Dotto deferente
Vasi spermatici
Legamento inguinale

A: Ernia Obliqua Esterna (a destra dei vasi epigastrici)


B: Ernia Diretta (a sinistra dei vasi epigastrici)
C: Ernia Femorale

LERNIA CRURALE fuoriesce dallanello crurale


(lacuna vasorum o anello femorale) nel triangolo di
Scarpa, ed lernia pi frequente dopo quella inguinale
Lernia crurale unernia acquisita
Nella donna pi frequente dellernia inguinale
(bacino pi largo con lacuna vasorum pi ampia)

Si manifesta nellet adulta con dolori insorgenti durante la stazione eretta o


dopo sforzi, che si attenuano in decubito supino e flettendo la coscia
AllE.O. tumefazione rotondeggiante (2-4 cm) sotto la linea di Malgaigne e
lateralmente al tubercolo pubico, pi evidente facendo aumentare la
pressione endoaddominale
Spesso sono irriducibili, perch la porta erniaria in quelle crurali pi rigida
ed anelastica
Complicanze pi frequenti:
- strozzamento
- Incarceramento
Intervento in urgenza

EMBRIONALE (ONFALOCELE)
Aplasia della parete addominale per arresto di sviluppo
Fuoriuscita dei visceri rivestiti da amnios attraverso una breccia della parete
addominale (assente peritoneo parietale)

FETALE
Incompleta chiusura della parete addominale, dopo che la cavit peritoneale si
costituita
Fuoriuscita dei visceri rivestiti solo dal peritoneo e NON dalla cute

NEONATALE

Difettosa adesione tra i residui cicatriziali del


cordone e dellanello ombelicale dopo caduta
del cordone ombelicale
Ricoperta da cute nella met superiore
dellanello ombelicale
Facilmente riducibile
Aumenta di volume quando il bambino
piange, tossisce o defeca
Possibile la guarigione spontanea

Ernia delladulto
Difetto di parete met superiore
dell anello ombelicale (canale
ombelicale del Richet)
Cute sovrastante sottile, lucente,
talora violacea
Pu ulcerasi ed infettarsi

Sede:
Tratto di linea alba compreso tra lapofisi ensiforme e
lombelico

Clinica:

Prediligono let adulta e il sesso maschile


Tumefazione inizialmente formata da una protrusione di
tessuto adiposo preperitoneale attraverso smagliature della
linea alba (solitamente in rapporto con lorifizio di passaggio
di un vaso attraverso la parete addominale), poi da un sacco
peritoneale che contiene solitamente l omento e talora
anse intestinali (ileo o colon trasverso)
Pu strozzarsi o incarcerasi per aumento della pressione
endoaddominale e a causa della inestensibilit dei margini
della porta erniaria
ADDOME ACUTO

Fuoriuscita dei visceri contenuti


nella cavit addominale attraverso
una breccia della parete formatasi in
fase di consolidamento cicatriziale di
una ferita laparotomica

A seconda delle dimensioni deve


essere considerata una vera malattia
generalizzata
con
complicanze
specie
respiratorie,
ma
anche
vascolari e intestinali

CONSEGUENZE DEL LAPAROCELE

Classificazione topografica
Laparocele mediano

- peri-ombelicale
- sotto-ombelicale
- sopra- ombelicale
- xifo-pubico

Laparocele laterale

- pararettale
- transrettale

Laparocele di confine

- sottocostale
- fossa iliaca
- lombare

DIFETTO PARIETALE
( Diametro cm )

Piccoli laparoceli

< 5

Laparoceli intermedi

5 10

Grandi Laparoceli

> 10

Laparoceli Giganti

> 20

Classificazione di Chevrel
Sede Incisione
M 1 = Epigastrico
M 2 = Mesogastrico
M 3 = Ipogastrico
M 4 = Xifo-pubico
Ampiezza
W 1 = < 5 cm
W 2 = 5 10 cm
W 3 = 10 15 cm
W 4 = > 15 cm

L 1 = Sottocostale
L 2 = Trasverso
L 3 = Iliaco
L 4 = Lombare
Recidiva
R0 = non recidiva
R1 = prima recidiva
R2 = seconda recidiva
R3 = terza recidiva

- Pianificare lintervento tramite una


corretta misurazione del difetto
erniario
- Evidenziare ulteriori porte erniarie
- Definire il contenuto del laparocele

POSIZIONAMENTO DELLA PROTESI

1.

SOTTOCUTANEA SOVRA FASCIALE

2.

RETROMUSCOLARE PRE FASCIALE

3.

PRE PERITONEALE

4.

INTRAPERITONEALE

ELASTICA
MONOFILAMENTI SOTTILI
BIOCOMPATIBILE
SPESSORE RIDOTTO
BUONA RESISTENZA ALLA TRAZIONE
BUONA RESISTENZA ALLA ROTTURA
POROSITA ELEVATA
MARGINI ARROTONDATI

PROTESI
SINTETICHE

BIOLOGICHE

Mesh reticolari in polipropilene


Mesh macroporose in plurifilamento
di poliestere
Mesh in politerafluoroetilene
espanso
Mesh riassorbibili
Mesh composite (riassorbibili e
double-face)
Pericardio Bovino
Derma Porcino

TESSUTI RICCHI DI COLLAGENE

PROTESI BIOLOGICHE: QUANDO


Presenza di infezione o rischio di infezione: beneficio chiave dellutilizzo di Reti
Biologiche non provocano infezione e, a differenza delle reti sintetiche non necessario
rimuoverle in caso di infezione
Contaminazione del sito operatorio:
- perdite dallanastomosi
- fuoriuscita del contenuto dellintestino
- fistolizzazione
Precedenti occorrenze di deiscenza o rottura della ferita
Precedenti insuccessi con rete sintetica
Intestino malato o predisposto alla fistolizzazione, nei seguenti casi:
- Malattia di Crohn
- Diverticolite
- Tumori fistolizzanti
- Endometriosi
- Assenza di omento
- Compromissione del peritoneo
- Laparotomie ripetute
- Erniazioni recidive con ognuna delle suddette patologie.

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