Amputazione addomino-perineale
G. FOURTANIER
Generalità
Storia
La chirurgia dei tumori del retto è nata nel secolo scorso.
Faget, però aveva già riportato, nel 1739, la parziale escissione
di un tumore dell’estremità inferiore del retto. Le prime descri-
zioni di exeresi per via perineale sono quelle di Lisfranc (1826).
Alla fine del secolo scorso, l’exeresi dei tumori del retto viene
condotta per via trans-sacrale da Kocher (1875) e da Kraske
(1885). Lockhart-Mummery (1907), descrive un procedimento
di amputazione perineale preceduto da una colostomia.
La chirurgia dell’amputazione del retto ha trovato un nuovo
orientamento grazie all’amputazione per via combinata addo-
mino-perineale introdotta da Quenu (1886). Czerny (1883)
aveva già eseguito con un accesso addominale, un’exeresi retta-
le a conclusione di un’amputazione trans-sacrale. Miles (1908)
introduce la tecnica dell’accesso combinato tra gli Anglo-
Sassoni. Questo intervento, attualmente ben codificato, ha pro-
gressivamente soppiantato le exeresi perineali e trans-sacrali a
partire dal 1930 a causa di un tasso di mortalità e di un rischio
di recidiva più elevati per queste ultime.
Indicazionii
L’amputazione addomino-perineale viene eseguita per i tumo-
ri del retto la cui exeresi non permetterebbe di conservare
l’apparato sfinterico. È indicata per i tumori del canale anale,
ma anche per gli adenocarcinomi del terzo inferiore del retto,
per i quali l’exeresi oncologicamente corretta non consentirebbe
Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: FOURTANIER G., GRAVIE J.-F. -
Chirurgiche-Addominale, 40615, ’92 -15 p.
J.-F. GRAVIE
la conservazione dell’apparato sfinterico, lasciando un margi-
ne di sicurezza sufficiente. La decisione di eseguire un’ampu-
tazione addomino-perineale può essere presa prima dell’in-
tervento sui dati degli esami morfologici e soprattutto del-
l’esame clinico: in questo ambito l’esplorazione rettale esegui-
ta in sala operatoria in anestesia generale riveste un’impor-
tanza fondamentale. Era classico eseguire un’amputazione ad-
domino-perineale per i tumori di cui si toccava il margine infe-
riore. Questo orientamento è oggi sorpassato perché il margi-
ne di sicurezza distale può essere limitato non più a 5 cm ma
a 2-3 cm, col pezzo non «stirato». Spesso la decisione di esegui-
re un’amputazione addomino-perineale viene presa durante
l’intervento, dopo aver completamente preparato il retto per
via addominale. La mobilizzazione del retto e l’asportazione
del pezzo permettono di valutare la lunghezza del margine di
sicurezza al di sotto del tumore che deve essere impera-
tivamente di almeno 2 cm. La possibilità oggigiorno di esegui-
re delle anastomosi colo-anali per via endoanale ha permesso
di ridurre in questi ultimi 10 anni il numero delle amputa-
zioni addomino-perineali senza rischi sul piano oncologico.
Le indicazioni alle amputazioni per cancro ano-rettale per via
perineo-sacrale sono attualmente eccezionali e debbono esse-
re considerate come indicazioni palliative [11]. Tali interventi
debbono essere riservati a pazienti giudicati «ad alto rischio»,
pazienti anziani e/o che presentino insufficienze d’organo no-
tevoli. Sono anche indicati quando la sintomatologia funzio-
nale invalidante - sindrome rettale - non può essere trattata
con altri mezzi terapeutici (elettrocoagulazione, laser, radio-
terapia). Possono essere eseguiti in anestesia loco-regionale.
Amputazione addomino-perineale - E.M.C. Roma-Parigi - Tecniche
1 40615
 Tempo addominale
Posizione del malato (fig. 1)
Per eseguire l’intervento addomino-perineale in modo sincrono,
il malato viene posto in posizione detta «a doppia équipe·>, con
il braccio sinistro lungo il corpo. L’operatore sta a sinistra del
paziente, con aiuto ed assistente di fronte. Il tavolo servitore è
sulla destra del chirurgo, verso il capo del malato; un’asta, a
sinistra, permetterà l’esposizione dell’ipocondrio sinistro in
caso.si debba liberare l’angolo sinistro del colon. Due aste ven-
gono eventualmente poste in basso, per permettere l’ancorag-
gio di una valva sovra-pubica.
Il paziente è in posizione ginecologica grazie a dei cosciali,
che mantengono le cosce in abduzione forzata e le gambe fles-
se ; il bacino viene sollevato con un piccolo rotolo.
Le regioni addominale e perineale vengono completamente
asperse con antisettico e si dispongono telini e gambali sterili.
Si esegue il cateterismo vescicale e si protegge la regione pe-
rineale anteriore con un piccolo telino sterile.
Preliminari
Incisione
L’incisione è una laparotomia mediana sotto-ombelicale che va
dalla sinfisi pubica sino all’ombelico, che viene aggirato sulla
destra. In caso di distacco dell’angolo colico sinistro, o negli
obesi, l’incisione viene prolungata al di sopra dell’ombelico.
Può essere interessante eseguire un’incisione paramediana
destra e ciò facilita la gestione post-operatoria della stomia
iliaca sinistra definitiva.
1 Posizione del paziente «a doppia equipe».
2
Esplorazione addominale
La mano destra dell’operatore esplora il piccolo bacino e valu-
ta il volume del tumore e la sua fissità alla faccia anteriore
del sacro.
La mano sinistra esplora i due lobi del fegato alla ricerca di
metastasi e ricerca anche eventuali linfonodi pre-aortici sino
al promontorio.
Esposizione
Si posizionano una valva sovra-pubica ed un divaricatore
autostatico (tipo valva di Rochard o divaricatore di Gosset),
che divaricano i margini della ferita.
Il sigma viene attratto verso sinistra dalla mano destra del-
l’aiuto ; il chirurgo respinge la matassa intestinale ed il ceco
disponendo delle pezze laparotomiche nella porzione superio-
re della ferita. Queste possono essere mantenute da una
valva larga fissata sul divaricatore autostatico; questa mano-
vra viene semplificata se si posiziona il paziente in Trende-
lenburg. La pelvi è perfettamente esposta ed il primo tempo
operatorio consiste nella mobilizzazione del sigma.
Dissezione del colon pelvico
Mobilizzazione del colon (figg. 2A e B, 3)
L’aiuto tira l’ansa sigmoidea con la mano sinistra, aiutandosi
con una pezza umida. Spesso quest’ansa è fissata da due ade-
renze in fossa iliaca sinistra che vengono sezionate col bisturi
elettrico (fig. 2 A).
Si continua lo scollamento del sigma incidendo nella doccia
latero-colica il peritoneo parietale (fig. 2 B). Esiste un piano
di clivaggio tra peduncolo genitale ed uretere sinistro lasciati
posteriormente ed il meso-sigma, che si tiene teso (fig. 3). Lo
scollamento viene proseguito sino alla linea mediana, a livello
del promontorio, ove si trova la radice del mesocolon iliaco-
pelvico. Questo clivaggio si esegue in un piano avascolare col
tampone montato; è necessario coagulare qualche arteriola.
Quando è necessario eseguire la liberazione dell’angolo sini-
stro per eseguire una colostomia terminale senza trazione, si
eseguiranno nello stesso tempo operatorio il distacco della
lamina di Toldt sinistra e la liberazione dell’angolo colico su-
periore sinistro. Questo tempo operatorio richiede una nuova
esposizione, con una valva che sollevi il margine costale (valva
di Rochard) e con il riposizionamento del divaricatore auto-
statico. L’operatore, infine, esegue questo tempo sulla destra
del paziente eliminando la posizione di Trendelenburg e met-
tendo il letto in inclinazione verso la destra del malato.
Questo tempo operatorio sembra essere indispensabile prima
della sezione del colon. In effetti, permette, tendendo il meso-
sigma, di studiare la disposizione vascolare del meso: per tra-
sparenza in caso di meso magro o dopo incisione del peritoneo
in caso di meso grasso e opaco.
A questo punto o si esegue la sezione del colon, eventualità
più frequente, dato che permette una migliore esposizione
della pelvi e semplifica le manovre di dissezione del retto pel-
vico, oppure si può posporre la sezione del colon all’ultimo
momento, permettendo di scegliere meglio la sede della sezio-
ne in caso di legatura alta del peduncolo mesenterico; facilita
anche la scelta della sede della colostomia.
Sezione del colon pelvico (figg. 4A e B)
La sezione del colon viene determinata dalla posizione del-
l’ano iliaco sinistro, la cui sede viene repertata in fase pre-
operatoria. Questa sezione richiede il rispetto di due regole:
deve essere eseguita senza rischi vascolari per il moncone co-
lico sezionato e quest’ultimo deve affiorare alla cute senza
trazione per poter eseguire la colostomia iliaca terminale.
2 A) Mobilizzazione del sigma. La mano dell’aiuto tira il colon.
B) Incisione del peritoneo parietale nella doccia parieto-colica.
3 Clivaggio tra uretere sinistro’e mesosigma.
Il livello della sezione varia in rapporto alla forma del meso-
sigma, corto o lungo, ma sarà comunque sempre a valle della
terminazione dell’arteria sigmoidea superiore o media. L’obiet-
tivo è quello di garantirsi un’estremità colica ben vascolariz-
zata una volta eseguita la sezione vascolare in modo che la
colostomia risulti ben irrorata. Si apre un’asola sul bordo me-
senterico dopo sezione dell’arcata marginale. A questo punto,
si può eseguire la sezione del colon con due modalità: sia con
uno schiacciatore di de Martel (fig. 4 A) sia, più semplicemen-
te, con una pinza GIA che realizza una doppia linea di punti
metallici a livello dell’estremità distale e prossimale del colon
(fig. 4 B). In ogni caso, l’estremità colica superiore viene av-
volta con una pezza bagnata con una soluzione antisettica e
viene accantonata in sede intra-addominale; l’estremità colica
inferiore viene anch’essa avvolta con una pezza ed afferrata
con una pinza al momento della dissezione del colon pelvico.
Sezione del mesocolon
’
La sezione del mesocolon viene realizzata a partire dall’asola
dall’avanti all’indietro in direzione del promontorio. L’incisio-
ne è parallela all’arteria sigmoidea che è stata conservata a
monte dopo aver inizialmente legato l’arcata marginale. Nel
corso della dissezione, si possono incontrare dei piccoli vasi
che debbono essere sezionati tra due legature. Essi vengono
individuati, per trasparenza, grazie alla trazione sul mesosig-
ma esercitata dall’aiuto con le due mani. In caso di difficoltà,
a causa di un meso spesso, è necessario incidere col bisturi
elettrico la faccia destra del mesosigma al fine di renderlo più
sottile. La liberazione del meso si esegue mano a mano, sino
all’origine dell’arteria mesenterica inferiore.
Individuazione dell’uretere sinistro e legatura
dell’arteria mesenterica inferiore (fig. 5)
L’individuazione dell’uretere sinistro è necessaria prima di
legare l’arteria; a destra l’uretere passa più esterno e non è
necessario dissecarlo. L’uretere sinistro, se non è stato osser-
vato nel corso del primo tempo di distacco del mesosigma sino
alla radice primitiva del mesocolon iliaco-pelvico, deve essere
individuato a livello del promontorio dopo incisione del fo-
glietto sinistro della radice del mesocolon. Esso decorre nel
retro-peritoneo con il peduncolo genitale.
Può quindi essere eseguita la legatura dell’arteria mesenteri-
ca inferiore. Essa viene legata e sezionata tra due legature il
più in alto possibile ed a monte del tronco delle arterie sig-
moidee. Una doppia legatura garantisce sicurezza all’emosta-
si di quest’arteria.
Viene quindi legata la vena mesenterica inferiore, posta 15
mm a sinistra dell’arteria.
La legatura del peduncolo vascolare rappresenta l’ultimo
tempo della mobilizzazione del sigma. Si tratta di una tappa
indispensabile nella mobilizzazione del retto pelvico. Essa
rappresenta l’inizio dello scollamento posteriore nello spazio
presacrale.
Nei pazienti anziani, è utile quindi eseguire un clampaggio
temporaneo dell’arteria mesenterica inferiore prima di legar-
la. In effetti, la supplenza arteriosa da parte delle arcate va-
scolari para-coliche può risultare insufficiente e la sezione del-
la mesenterica inferiore può privare il resto del colon, oppure
anche il tenue, della sua vascolarizzazione. In questa eventua-
lità, sarebbe meglio quindi sezionare il peduncolo emorroida-
rio superiore a valle dell’origine del tronco delle sigmoidee.
3-
 4 A) Colon sezionato con impiego dello schiacciatore di de Martel.
B) Colon sezionato con pinza autosuturatrice GIA.

retto pelvico viene completamente mobilizzato sino al piano

degli elevatori dell’ano; la liberazione può essere resa difficile
dalla morfologia del paziente quando si spinge la dissezione
verso il basso; bisogna allora evitare «l’effetto cono» descritto
da Adloff [1]. Questo tempo deve essere lungo e la dissezione
eseguita il più in basso possibile, in modo da facilitare ulte-
riormente il tempo perineale dell’intervento.

Scollamento posteriore ed apertura dello spazio

5 Legatura dell’arteria mesenterica inferiore.
Liberazione del retto
pelvico
La liberazione del retto pelvico richiede lo scollamento degli
spazi anteriori e posteriori e la legatura delle ali del retto. Il
pre-sacrale
Sezione della lamina ipogastrica superiore (fig. 6)
Questo tempo operatorio è la chiave dello scollamento poste-
riore. Bisogna in effetti sezionare davanti al promontorio, te-
nuta tesa sino alla guaina rettale, una lamina fibrosa nella
quale decorre il nervo pre-sacrale: la lamina ipogastrica supe-
riore. La sezione di questa lamina ipogastrica non è stata di
solito eseguita al momento della legatura del peduncolo emor-
roidario superiore, che viene eseguita più in alto, a livello del
promontorio. Questa lamina viene sezionata dopo aver attira-
to il retto in avanti, verso la sinfisi; permette di accedere allo
spazio pre-sacrale.
Clivaggio dello spazio pre-sacrale (figg. 7A e B)
Viene eseguito in un piano avascolare a contatto dell’aponeuro-
si presacrale, a ridosso della faccia anteriore del sacro sino al
coccige ed arrivando, a tale livello, sino al pavimento pelvico.
Classicamente eseguita con le quattro dita della mano destra
che respingono in avanti il retto e la sua guaina contenente il

4
grasso peri-rettale, la terminazione dei vasi emorroidari ed i
gangli linfatici, questa dissezione «alla cieca» può provocare
la lacerazione di qualche piccolo ramo dell’arteria sacrale me-
dia che si retrae spontaneamente e la cui emostasi può essere
difficile (fig. 7 A).
Noi preferiamo lo scollamento «a vista». Il retto viene affidato
alla mano destra dell’aiuto che lo tira verso la sinfisi pubica;
la dissezione si esegue col tampone montato eseguendo delle
coagulazioni elettive, oppure con delle legature con lacci o
applicazioni di clip.
6 Sezione della lamina ipogastrica superiore.
7 A) Dissezione dello spazio presacrale con la mano.
B) Dissezione della faccia posteriore del retto con coagulazioni
Su tutti i lati bisogna scollare e respingere il tessuto cellulare
delle lamine sacro-retto-genito-pubiche, il che corrisponde al
primo tempo di liberazione delle ali del retto.
Questa liberazione laterale nello spazio di scollamento poste-
riore può essere spinta in avanti con delle legature o applica-
zioni di clip e semplificherà l’ultimo tempo della mobilizzazio-
ne del retto (fig. 7 B). Il retto viene allora fatto risalire consi-
derevolmente e può essere liberato in avanti.
Scollamento anteriore ed incisione del peritoneo
(fig. 8 A e B)
Nell’uomo
Questa liberazione può essere resa difficile dalla densità della
fascia di Denonvilliers. Si afferra il margine posteriore del
peritoneo accollato al retto e lo si tira posteriormente. Bisogna
restare a ridosso della vescica. Durante questo tempo di scol-
lamento anteriore bisogna spingere il retto in basso e non atti-
rarlo verso l’alto: questa manovra aiuta l’esposizione e facilita
i tempi operatori (fig. 8 A). L’incisione a concavità posteriore
va a raggiungere le incisioni laterali sulla pelvi; si situa a
livello del retto in fondo al Douglas ed arriva alla faccia poste-
riore della vescica. Si scoprono allora le vescicole seminali (fig.
8 B). La liberazione della faccia posteriore della vescica si ese-
gue semplicemente per clivaggio e l’emostasi si fa col bisturi
elettrico. Più in basso, ci si inserisce nello spazio pre-rettale
attraverso l’apertura della fascia di Denonvilliers. E necessa-
ria l’emostasi dei rami genitali delle emorroidarie medie late-
ralmente, manovra che porta alla liberazione delle vescicole
seminali, a testimonianza del corretto piano di clivaggio. A
questo punto, la liberazione della base della prostata può esse-
re resa molto difficile dalla ristrettezza del piccolo bacino e
verrà completata durante il tempo di dissezione perineale.
Nella donna
La dissezione dello spazio clivabile anteriore retto-vaginale è
più semplice; iniziata sulla linea mediana ove essa è più de-
clive, richiede anch’essa l’emostasi dei rami genitali delle ar-
terie emorroidarie medie.
e clips. Si tratta di una dissezione meno emorragica di quella con la mano.
5-
 8 A) Incisione del peritoneo dello sfondato del Douglas, abbandonando il retto nell’uomo. Bisogna restare a ridosso della vescica.
B) Scoperta delle vescicole seminali. I vasi che arrivano alla faccia anteriore del retto vengono coagulati.
Prosecuzione della preparazione laterale
È un tempo più difficile del tempo posteriore a causa della
ristrettezza del campo operatorio, ma permette di esporre la
faccia anteriore delle ali del retto.

Sezione delle ali del retto (fig. 9)

La mobilizzazione del retto è limitata solo, a questo punto,
dalle sue aderenze laterali. La dissezione laterale nei due
tempi precedenti ha permesso di isolare le ali del retto che
possono avere diverso spessore in rapporto alla conduzione
dei tempi operatori precedenti. Le ali si dispongono come una
lamina di tessuto cellulare praticamente orizzontale. Ven-
gono sezionate dall’alto verso il basso. Gli ureteri debbono es-
sere individuati prima di eseguire la prima legatura. Sono
posti nel foglietto peritoneale a livello dello stretto superiore
e debbono essere spostati contro la parete pelvica; nel piccolo
bacino, essi divergono verso il basso e l’estemo.
La legatura del peduncolo emorroidario medio si esegue a
livello della parte inferiore delle ali del retto tra due legature
fatte in precedenza. Un’ampolla rettale voluminosa ed un pic-
colo bacino stretto rendono la legatura difficile; le clip posso-
no aiutare nella realizzazione di questa interruzione.
Al termine di questo tempo addominale, l’ampolla rettale è
completamente mobilizzata con le ali che sono state sezionate
a raso della parete pelvica. Le pareti laterali della cavità pel-
vica sono state messe a nudo e la dissezione in basso è stata
prolungata sino al pavimento degli elevatori dell’ano che sono
stati perfettamente liberati. Può essere pertanto completata 9 Le ali del retto si dispongono come una lamina cellulare orizzontale.
l’emostasi a livello della concavità sacrale. Vengono sezionati mano a mano con legature o clip.
È questo il momento dell’intervento in cui la dissezione per
via addominale si incontra, posteriormente al retto, con la
ritrovare i rapporti normali a livello del piano parietale. La
parete addominale viene allora tesa verso la linea mediana
dissezione della seconda équipe che aveva iniziato in modo
con una pinza di Ombredanne.
sincrono il tempo perineale. Il colon mobilizzato viene ribalta-
to nel piccolo bacino in modo che il moncone colico distale Un cerchietto di cute del diametro di 3 cm può quindi essere
viene dato all’équipe perineale che, dopo aver completamente escisso. L’aponeurosi del muscolo retto o dei muscoli larghi, in
ribaltato il pezzo, terminerà il tempo perineale con la libera- corrispondenza dell’incisione, viene incisa con un taglio cru-
zione degli ancoraggi anteriori e laterali del retto. ciforme. L’aiuto divarica i margini dell’aponeurosi ed il corpo
muscolare viene dissociato. L’incisione, eseguita sino al peri-
toneo, deve permettere almeno il passaggio di due dita (fig. 10
Fine dell’intervento B). Il peritoneo non viene inciso ma viene scollato dalla pare-
te muscolare con forbici e tamponi montati sino alla doccia
Colostomia iliaca sinistra (fig. 10 A, B, C) parieto-colica (fig. 10 A). La dissezione può venire eseguita
La sede della colostomia è stata repertata prima dell’inter- attraverso l’incisione cutanea o per via addominale. In tal
vento. Prima dieseguire qualsiasi incisione cutanea si rimuo- modo viene eseguito un sufficiente scollamento del peritoneo
vono la valva sovra-pubica ed il divaricatore autostatico per per permettere al segmento colico prossimale un percorso

6

sotto-peritoneale sufficiente. Si afferra, con una pinza passa-
ta attraverso la breccia cutanea lo scollamento parietale, il
e con il rischio di comparsa di enterite attinica in caso di radio-
moncone colico che deve essere portato a livello della cute con
un percorso diretto e senza trazione. Il moncone colico viene
esteriorizzato ma non viene fissato ai margini della fascia.
L’estremità del colon deve fuoriuscire dalla superficie cutanea
per almeno 2-3 cm (fig. 10 C). La fissazione alla cute della co-
lostomia viene eseguita dopo chiusura della parete addomina-
le, onde evitare qualsiasi contaminazione settica.
Si seziona la linea delle agraphes della GIA. Il colon viene fis-
sato alla cute con punti siero-muscolari a lento riassorbimen-
to. L’esplorazione digitale della colostomia a fine intervento
controlla l’assenza di stenosi parietale. La colostomia viene
subito munita di un sacchetto.
La confezione di una colostomia iliaca sinistra definitiva di
tipo sotto-peritoneale, presenta due vantaggi: da un lato essa
libera la doccia parietocolica, nella quale può scendere diret-
tamente l’omento peduncolizzato e dall’altro essa limita il
rischio di prolasso della colostomia [2]. Infine, si evita di rea-
lizzare un orifizio muscolo-aponeurotico troppo ampio, poten-
ziale elemento di rischio di comparsa di laparocele attorno
alla colostomia.
Omentoplastica (fig. 11 A B)
e
Non abbiamo più l’abitudine di eseguire la peritoneizzazione
del piccolo bacino che favoriva, con la chiusura della breccia
10 A) Colostomia: con le forbici si realizza uno scollamento tra peritoneo
e faccia profonda dei muscoli per eseguire un percorso sotto-peri-
toneale.
B) Due dita almeno debbono poter essere introdotte nell’orifizio mu-
scolare affinché la colostomia non risulti stenosata.
C) L’estremità colica deve sorpassare la cute di 2-3 cm perché non si
verifichi una retrazione.
peritoneale, la discesa delle anse del tenue nel piccolo bacino
terapia post-operatoria. La peritoneizzazione aveva come in-
convenienti di non essere sempre semplice sul piano tecnico,
la resezione peritoneale a volte ampia non permetteva sem-
pre una chiusura robusta rendendo sempre possibile il rischio
di occlusione da apertura di una breccia peritoneale. Inoltre,
questa sutura lascerebbe una cavità pelvica disabitata che,
nonostante un drenaggio, potrebbe essere responsabile di
complicazioni settiche.
Ci sembra meglio colmare questa cavità con l’omento. Esso
consente un miglior drenaggio dello spazio pre-sacrale, una
migliore guarigione perineale, un miglior comfort post-opera-
torio grazie alla chiusura del perineo ed una diminuzione del- ’
le complicanze settiche [9].
L’omentoplastica viene eseguita in genere a carico del pedun-
colo gastro-epiploico sinistro (fig. 11 A). Si esegue uno scolla-
mento colo-epiploico totale seguito dalla liberazione della
grande curvatura con sezione dei vasi di destra. Questo può
essere eseguito più rapidamente grazie all’impiego di una
pinza PLDS. Il peduncolo gastro-epiploico di destra viene se-
zionato qualche centimetro a sinistra della sua origine, con-
servandone i rami duodenali e pre-pilorici. La liberazione del-
la grande curva gastrica viene eseguita sino al punto di unio-
ne tra porzione orizzontale e verticale dello stomaco. L’epi-
ploon mobilizzato viene fatto scendere nel fianco sinistro e nel
piccolo bacino con percorso diretto, facilitato dallo scollamento
7
 11 A) Omentoplastica eseguita sul peduncolo della gastro-epipioica sinistra grazie all’impiego di una pinza PLDS.
B) L’epiploon viene fatto scendere dall’equipe perineale nella ferita perineale.

12 A) Incisione perineale.
a) A forma di calice.
b) Ellittica a circa 2 cm di distanza dall’ano. In caso di tumori voluminosi essa giunge dietro alla punta dei
’

coccige.
B) Incisione dei tessuto cellulare sottocutaneo attorno al canale anale.
C) L’ano, chiuso, viene tirato in avanti ed il rafe ano-coccigeo viene sezionato contro la punta del coccige.

colo-sigmoideo e dalla colostomia

sotto-peritoneale. L’epiploon peritoneali da punti staccati. Per rassicurarsi dell’assenza di
cos mobilizzato riempie perfettamente lo spazio pre-sacrale e rischi vascolari, è necessario evitare ogni torsione dell’epi-
può essere attirato nella parte anteriore del perineo (fig. 11 B) ploon nel corso della sua discesa nel piccolo bacino; è peraltro
dall’équipe perineale. L’epiploon può essere fissato ai margini pericoloso sezionarne le arcate per allungarlo.

8
 Tempo perineale
Il tempo perineale inizia quando la dissezione perineale è
stata quasi completata, in modo da ritrovarne i principali
piani di dissezione; i due chirurghi controlleranno con la pal-
pazione reciproca delle dita di trovarsi nel piano di dissezione
corretto.
Chiusura dell’ano
L’ano viene chiuso con una borsa di tabacco. Quando si è certi
di eseguire l’amputazione, è meglio eseguire questa chiusura
prima dell’esecuzione del tempo addominale, per evitare che
il perineo si sporchi con delle feci. I fili vengono repertati su
una pinza e serviranno per trazione al momento della disse-
zione. Dopo questo tempo settico, ci si cambiano i guanti e si
lasciano le pinze da dissezione.
Incisione perineale (fig. 12 A e B)
L’incisione cutanea è ellittica e passa a circa 2 cm dall’ano
chiuso. In caso di tumore del canale anale, l’exeresi cutanea
sarà più ampia a livello dell’ischio; in caso di tumori volumi-
nosi lo sarà posteriormente, oltre il coccige. Nei soggetti molto
grassi, è classico eseguire un’incisione cutanea a forma di
calice (fig. 12 A).
Si incide anteriormente il tessuto cellulare lasso sul rafe ano-
bulbare o ano-vulvare. Posteriormente, si incidono tessuto
cellulare sottocutaneo e grasso del rafe ano-coccigeo sino alla
punta del coccige (fig. 12 B).
Lateralmente, si penetra nelle fosse ischio-anali dopo sezione
ampia del grasso ischio-anale che richiede emostasi dei rami
emorroidari inferiori.
Il canale anale è stato in tal modo completamente mobilizza-
to, al pari del suo apparato sfinterico. Si posiziona un divari-
catore autostatico di Beckmann.
Dissezione del retto perineale
Liberazione del retto
Questo tempo inizia con la liberazione posteriore per ritrova-
re il piano pre-sacrale. L’ano, chiuso, viene tirato in avanti ed
il rafe ano-coccigeo viene sezionato a livello della punta del
coccige (fig. 12 C). Avendo sezionato le fibre posteriori del-
l’elevatore, con un dito inserito nell’orifizio, si ritrova lo scol-
lamento pre-sacrale eseguito in occasione del tempo addomi-
nale. L’orifizio posteriore viene ingrandito lateralmente. Il di-
to introdotto nella ferita perineale scorre da dietro in avanti e
lateralmente, sulla faccia posteriore degli elevatori (fig. 13 A).
Sezione degli elevatori (fig. 13 B e C)
L’aiuto tira l’ano, chiuso, verso sinistra, in modo da mettere
sotto tensione l’elevatore destro. L’indice sinistro del chirur-
go, inserito nello scollamento pre-sacrale, tende le fibre mu-
scolari rosse dell’elevatore, che viene sezionato col bisturi
elettrico, eseguendo qualche legatura il più lateralmente pos-
sibile. Si procede allo stesso modo per sezionare l’elevatore
sinistro.
La breccia posteriore è abbastanza ampia e permette di recu-
perare nel piccolo bacino il moncone colico sezionato durante il
tempo addominale ed il ribaltamento del pezzo. I due capi del
tratto retto-sigmoideo, trattenuto ormai solo dall’ancoraggio
anteriore, vengono esteriorizzati a livello del perineo (fig. 14).
Liberazione anteriore del retto (figg. 15 A, B, C)
È il tempopiù delicato. La dissezione troppo a ridosso del
retto che forma qui una salienza, rischia di comportare una
breccia colica ed una dissezione troppo distante una lesione
uretrale (fig. 15 A).
L’ano, chiuso, viene tirato posteriormente, mettendo in ten-
sione i fasci anteriori dell’elevatore. Essi vengono sezionati
dopo apertura sulla linea mediana del rafe ano-bulbare.
Nell’uomo, il rafe viene inciso sulla linea mediana, rasente al
bulbo (fig. 15 B). Tirando il pezzo all’indietro, si forma una
depressione tra i due margini interni dei fasci anteriori deglii
elevatori che rappresentano il giusto piano di clivaggio. È lo
spazio prerettale clivabile, che può essere liberato col dito
sulla faccia posteriore della prostata. Questa dissezione rag-
giunge lo scollamento addominale. Restano quindi da sezio-
nare solo le inserzioni anteriori dei fasci dell’elevatore (fig. 15
C). Qui, come per tutti i piani, la mano inserita nella pelvi
aiuta ad individuare il giusto piano di clivaggio.
Nella donna, la dissezione si prosegue dopo dissezione del
rafe ano-vulvare sulla linea mediana, a contatto della parete
posteriore della vagina. Una volta raggiunta la dissezione
addominale, anche qui non resta che sezionare lateralmente
le inserzioni anteriori dell’elevatore. In caso di tumore che
invada la parete posteriore della vagina, è a volte necessaria
la resezione della parete posteriore della vagina.
Emostasi
Dopo aver liberato del tutto il pezzo, si può ispezionare com-
pletamente la breccia operatoria. Si esegue una scrupolosa
emostasi delle pareti pelviche e delle trance perineali e si la-
va abbondantemente la loggia di exeresi. L’emostasi si esegue
con coagulazione e con punti montati.
Trattamento del perineo
Chiusura del perineo
Condizioni di chiusura
Attualmente, la chiusura immediata del perineo è sostenuta da
tutti gli autori. Essa assicura una guai-igione perineale rapida e
riduce la durata del ricovero. Presenta inoltre il vantaggio di
offrire una degenza postoperatoria più confortevole [3].
I muscoli superficiali del perineo vengono riavvicinati sulla
linea mediana con dei punti staccati in materiale riassorbibi-
le. La cute viene chiusa a punti staccati tipo Blair-Donati.
Data la permanenza di una cavità pelvica disabitata, che può
divenire sede di raccolte linfatiche o siero-ematiche, è neces-
sario colmare questa cavità per evitare queste potenziali rac-
colte che possono complicarsi secondariamente.
Sono state proposte diverse tecniche.
-
La peritoneizzazione garantisce la chiusura del piano pelvi-
co, il riempimento del piccolo bacino grazie al ribaltamento
degli organi genitali e la discesa del pavimento pelvico retro-
peritoneizzato grazie al peso delle anse del tenue. Questa
peritoneizzazione deve essere perfetta e cioè deve essere sta-
gna e resistente, in modo da evitare ogni rischio di incarcera-
zione. Le si rimprovera, comunque, di lasciare unà cavità che,
nonostante il drenaggio, può essere causa di una fistola peri-
neale.
9

Sembra oggi che il miglior modo di riempimento del piccolo
bacino svuotato sia l’impiego dell’epiploon peduncolizzato.
-
In caso di insufficienza dell’omento, il piccolo bacino può
essere riempito dopo mobilizzazione del carrefour ileo-cecale
con cieco e colon ascendente. In tal caso, si deve eseguire
un’appendicectomia. Alcuni autori hanno proposto di impie-
gare delle protesi di tipo mammario con l’obiettivo di eseguire
una radio-protezione.
10
13 A) Con le forbici si ritrova posteriormente il piano pre-sacrale. La ma-
no dei chirurgo ritrova il piano di dissezione addominale.
B) ii dito dei chirurgo tende le fibre dell’elevatore che vengono sezio-
nate. Nel dettagliio: tracciato dell’incisione.
C) Sezione laterale dell’elevatore a livello della sua parte anteriore.
Omentoplastica-Colla
È necessario, in caso di chiusura primitiva del perineo, assi-
curare una perfetta emostasi pelvica. Accanto a clip e pinze
automatiche, che possono garantire l’emostasi di piccoli vasi
difficilmente accessibili ad una legatura, l’impiego di una col-
la biologica rappresenta verosimilmente un apporto interes-
sante. Sono disponibili diversi tipi di colla (Tissucol@ o
Biocol@). Il loro costo elevato deve limitare il loro impiego a

14 II pezzo è ribaltato. Il retto è trattenuto solo dagli ancoraggi anteriori.
delle indicazioni particolari: superfici cruentate importanti ed
emostasi difficile.
Questa colla biologica a base- di fibrinogeno e trombina ripro-
duce la formazione di fibrina dell’ultima tappa della coagula-
zione. Essa completa l’emostasi e previene gli stillicidi emor-
ragici. La sua applicazione deve essere simultanea; associan-
do e miscelando fibrinogeno e trombina essa può essere im-
piegata col contagocce oppure, e meglio, con un dispositivo di
vaporizzazione. Un volume di 2 cc è sufficiente per nebulizza-
re le pareti pelviche e la concavità sacrale. La comparsa di
una colorazione biancastra è testimonianza della corretta
polimerizzazione del prodotto.
Drenaggio
La maggior parte degli autori esegue un drenaggio perineale [7].
Esso viene inserito negli spazi dello scollamento pelvico e può
fuoriuscire per via perineale o addominale. Noi abbiamo l’abitu-
dine di drenare il perineo con due drenaggi di Shirley che esco-
no a livello dei glutei di destra e di sinistra. Il punto di emer-
genza di questi drenaggi deve essere abbastanza laterale, a cir-
ca 7 cm dalla ferita, per ridurre il fastidio per il paziente e per
garantire la sufficiente pervietà ai drenaggi stessi (fig. 16 A).
Quando si deve eseguire una chiusura immediata
del perineo?
Attualmente, la chiusura per prima del perineo deve essere
presa in esame sistematicamente anche quando è stata ese-
guita una radioterapia pre-operatoria. Nella nostra casistica,
Livello della sezione dei peduncoli vascolari
fectomia
Non sono mai state dimostrate differenze significative tra
una linfectomia allargata che richiede la legatura di un’arte-
ria alla sua origine aortica oppure meno spinta, con legatura
dell’arteria più a valle.
la riapertura del perineo non è stata più frequente che il ma-
lato fosse stato sottoposto a radioterapia (12%) o meno (9%).
Le indicazioni iniziali alla chiusura immediata del perineo,
dapprima limitate, si sono poi allargate sempre più col mi-
glioramento delle tecniche chirurgiche.
-
La contaminazione accidentale della ferita perineale ha
rappresentato una controindicazione assoluta, dovendo esse-
re l’asepsi del campo operatorio perfetta. Goligher [7] ha di-
mostrato bene come si tratti di un fattore determinante per
la deiscenza perineale. L’apertura accidentale del retto avvie-
ne soprattutto durante la sua preparazione anteriore, in par-
ticolare nell’uomo ove il piano di clivaggio è di difficile indivi-
duazione in avanti. In caso di lesione rettale accidentale, si
può però pensare di chiudere comunque subito il perineo a
condizione di eseguire un abbondante lavaggio con delle solu-
zioni antisettiche della regione contaminata, tanto più che la
contaminazione può risultare limitata grazie alla preparazio-
ne del colon pre-operatoria ed al lavaggio dell’ano e del retto
eseguito all’inizio dell’intervento.
-
La chiusura primitiva del perineo richiede egualmente una
perfetta emostasi.
-
La peritoneizzazione non è più indispensabile se si chiude
per primo il perineo e se questo è stato sufficientemente
riempito con l’omento.
-
L’impiego sistematico dell’epiploon assicura in modo soddi-
sfacente una buona guarigione in prima intenzione, ma so-
prattutto diminuisce considerevolmente le complicazioni setti-
che locali, riducendo la morbilità e garantendo un miglior
comfort ai malati. L’omentoplastica deve a nostro avviso essere
eseguita sistematicamente quando possibile e permette quindi
di allargare le indicazioni alla chiusura immediata del perineo.
Mancata chiusura del perineo
Se il perineo nonviene chiuso, la ferita è lasciata beante con
un tamponamento in situ realizzato con garze o con una
sacca di Mikulicz (fig. 16 B).
>.
Questa breccia può tuttavia essere chiusa parzialmente re-
stringendo anteriormente e posteriormente il passaggio delle
garze.
Attualmente, questo trattamento è poco utilizzato a causa del
ritardo di cicatrizzazione. Deve essere riservato ai casi di
emorragia diffusa a nappo non controllata chirurgicamente.
Le garze verranno stipate nella cavità pelvica. Assicurano un
drenaggio capillare che può essere completato da un sistema
di lavaggio se è stato lasciato in sede un tubo di drenaggio
nella sacca di Mikulicz.
In caso di impiego della sacca di Mikulicz, le garze verranno
estratte progressivamente al letto del paziente ed il sacco tolto
in 10a o 15a giornata dopo aver inumidito con delle irrigazioni
ripetute le pareti pelviche. La cavità viene irrigata giornal-
mente con una soluzione antisettica fino a cicatrizzazione dalla
profondità in superficie. Può essere continuata oltre i due mesi.
In caso di drenaggio di Mikulicz, è necessario garantire una
peritoneizzazione per via addominale. Quest’ultima deve es-
sere completa; le garze e la sacca di Mikulicz introdotti per
via perineale verranno posti a contatto del peritoneo che in
questo modo viene chiuso. Questo tipo di drenaggio può quin-
di sostenere i tempi di cicatrizzazione perineale; gli si rimpro-
vera però la fissazione del pavimento pelvico peritoneale, con
rischio di comportare un seno perineale.
Variazioni
e lin- Allo stesso modo la linfectomia ipogastrica non sembra giusti-
ficata e la legatura dell’arteria emorroidaria media viene ese-
guita semplicemente a raso della parete pelvica. Una linfecto-
mia più estesa sull’ipogastrica non comporta benefici oncolo-
gici e rischia di aumentare le complicanze urinarie; comporta
quasi in tutti i casi impotenza.
La linfectomia allargata non ci sembra giustificata.
11
 15 A) Il piano di sezione anteriore passa dietro la prostata.
B) Sezione dei rafe ano-buibare.
C) Sezione delle inserzioni anteriori dei fasci dell’elevatore.

Tempo della dissezione Alcuni autori propongono l’accesso combinato e la dissezione

dell’ampolla rettale. La legatura della porzione intermedia
delle ali del retto sembra essere più agevole.
Quando è necessario legare il peduncolo vascolare? Noi riteniamo che il primo tempo addominale debba iniziare
prima di quello perineale e che la dissezione del retto debba
Può essereeseguita la legatura immediata del peduncolo va- essere eseguita quasi completamente per via addominale, in
scolare ; si tratta di
una nozione classica della chirurgia onco- modo da riservarsi solo all’ultimo la valutazione sulla possibi-
logica. In pratica, non è mai stata dimostrata l’efficacia di lità di conservazione o meno dell’apparato sfinteriale. Il tem-
questa tecnica. po perineale deve essere limitato al minimo, sarebbe a dire
alla dissezione dei piani perineali ed alla sezione del muscolo
elevatore. Il lavoro in doppia équipe, che ha il vantaggio di
Lavoro in doppia équipe una minore durata dell’intervento, è interessante solo dopo la

completa dissezione del retto per via addominale. In questo

Il malato deve sempre essere posizionato per un intervento in modo, grazie ad una doppia illuminazione, ed una volta aspor-
doppia équipe; ciò rende possibile l’intervento simultaneo tato il pezzo, l’emostasi pelvica sembra essere più facile e può
combinato che abbrevia i tempi chirurgici. essere eseguita in modo simultaneo dalle due équipe a livello

12

della porzione distale delle ali del retto, a livello della faccia
posteriore della vagina e della prostata ed a livello della con-
cavità sacrale. Durante questo tempo, l’équipe addominale
realizza l’omentoplastica e la colostomia sotto-peritoneale. La
chiusura del perineo è contemporanea alla chiusura del-
l’addome.
Lavoro in équipe singola
Nel lavoro in equipesingola la posizione del paziente è identica.
Il chirurgo conclude la dissezione dell’ampolla rettale, la
sezione degli elevatori, la chiusura del colon e poi passa al
tempo perineale.
Attraverso la dissezione perineale si ritrovano il colon ed il
retto mobilizzati; il pezzo viene esteriorizzato ed il perineo
quindi richiuso.
Il chirurgo ripassa quindi sul versante addominale per la rea-
lizzazione della colostomia e per la chiusura della parete ad-
dominale.
Colostomia continente
La colostomia sotto-peritoneale che noi abbiamo descritto ci
sembra al momento attuale la tecnica migliore da proporre ai
pazienti. A differenza delle colostomie trans-peritoneali, essa
evita i prolassi.
Per ottenere la continenza intestinale sono state descritte
diverse tecniche:
-
colostomia continente con anello magnetico [6]: molti autori
l’hanno impiegata con risultati deludenti. La continenza vie-
ne assicurata da un anello magnetico disposto nel sottocuta-
neo attorno alla colostomia e da un tappo sulla cute;
-
colostomia continente con autotrapianto muscolare: questa
tecnica è stata descritta da Schmidt [10]. Viene eseguita in
fossa iliaca sinistra. Alcuni autori la propongono ormai a li-
vello perineale. Il concetto tecnico è quello di impiegare un
anello muscolare del colon che è stato prelevato a livello del
colon asportato. Questo anello viene denervato, disteso e fis-
sato a manicotto alla porzione terminale dell’estremità colica.
Conservando le sue proprietà di contrazione e rilassamento,
assicura la funzione di neo-sfintere. L’impiego di questa colo-
stomia a livello perineale sembra soddisfacente, ma l’espe-
rienza ed il controllo a distanza di tempo dei diversi gruppi
chirurgici non permette di concludere in modo definitivo [12].
In ogni caso, questo tipo di colostomia richiede un’irrigazione
del colon.
L’impiego di tecniche di colostomia continente non è però
esente da una certa morbilità. Lo sviluppo delle tecniche di
16 A) Chiusura dei perineo.
Due drenaggi in aspira-
zione vengono inseriti
lateralmente e fuorie-
scono a circa 7 cm di
distanza dai lati della
ferita.
B) La ferita viene lasciata
aperta col posiziona-
mento di una sacca di
Mikuiicz.
irrigazione del colon, a prescindere dal tipo di colostomia,
riduce notevolmente l’interesse alle colostomie continenti. Le
irrigazioni coliche permettono in effetti il controllo pratica-
mente completo delle evacuazioni coliche, eliminando la
necessità del sacchetto sulla colostomia che richiederà solo un
semplice otturatore. Le irrigazioni del colon consistono in un
clisma con tre quarti di litro d’acqua ogni due giorni circa. Es-
se richiedono circa tre quarti d’ora - un’ora e l’impiego di ma-
teriale dedicato.
Amputazione perineale
L’amputazione perineale, inizialmente descritta da Lisfranc
ha indicazione eccezionale, oggi raramente eseguita [8]. Viene
proposta a pazienti già operati, che hanno avuto una colosto-
mia laterale in urgenza per occlusione e nei quali le condizio-
ni generali facciano rinunciare all’esecuzione di un tempo ad-
dominale. I primi tempi sono identici a quelli del tempo peri-
neale dell’amputazione addomino-perineale:
-
chiusura dell’ano ed incisione della cute;
-
incisione del rafe ano-bulbare od ano-vulvare in avanti ed
incisione del rafe ano-coccigeo posteriormente, dissezione
delle fosse ischio-rettali lateralmente;
-
dissezione del retto perineale: sezione degli elevatori poste-
riormente, liberazione del retto in avanti.
I tempi ulteriori sono più difficili, spesso eseguiti alla cieca,
senza la possibilità di individuare gli ureteri ed a volte emor-
ragici :
-
liberazione del retto pelvico posteriormente, nello scolla-
mento pre-sacrale: si esegue dal basso verso l’alto, sino al
promontorio e viene classicamente realizzata con quattro dita
(fig. 17 A);
-
sezione del peritoneo anteriore: nel fondo della ferita si
incide trasversalmente il fondo ceco retro-vescicale, il retto
viene messo sotto tensione essendo fissato lateralmente dalle
ali del retto;
-
legatura e sezione delle ali del retto: viene eseguita senza il
controllo sugli ureteri, alla cieca, rasente al retto (fig. 17 B);
-
legatura dei vasi emorroidari superiori: questa legatura è
sempre difficile e viene eseguita mettendo in tensione l’am-
polla rettale verso il basso.
Una volta liberati tutti gli elementi di fissità, il retto si ab-
bassa ampiamente. Viene esteriorizzato al massimo, sezio-
nandone il meso mano a mano. Il colon viene quindi chiuso
con una suturatrice TA 55, lasciando in tal modo un fondo
ceco (fig. 17 C). Si completa la chiusura perineale mediante
addossamento dei muscoli elevatori e dell’aponeurosi restan-
te, lasciando un tubo in aspirazione (fig. 17 D).>.
13
 17 A) Amputazione perineale: la liberazione posteriore dei retto pelvico
viene eseguita manualmente.
B) Sezione delle ali dei retto.
C) Chiusura dei colon con TA 55.
D) Chiusura dei perineo.

Intervento di Hartmann

Nella descrizione classica, il retto viene sezionato nella sua

porzione intra-peritoneale. Si tratta di un intervento da riser-
vare ai tumori bassi, di solito extra-peritoneali, per i quali
una resezione-anastomosi per via addominale, in soggetti an-
ziani, sarebbe un rischio [4]. Viene preferita in casi di exeresi
palliativa se si riesce ad asportare la totalità del tumore ret-
tale, evitando un tempo perineale causa di morbilità e che
rischia di prolungare il ricovero.
Non vi è tempo perineale né sacrificio sfinteriale. Il tempo
addominale corrisponde alla dissezione già descritta in occa-
sione dell’amputazione; la dissezione viene spinta il più in
basso possibile, sino al piano degli elevatori. Il moncone retta-
le viene sezionato a tale livello e chiuso a punti staccati o con
una pinza automatica che può essere di tipo articolato (fig.
18), semplificando il suo posizionamento nel piccolo bacino.
In taluni casi, la chiusura del moncone rettale è molto diffici-
le,spesso incompleta, richiedendo perciò un drenaggio a con-
tatto stretto. Nella misura in cui il ripristino della continuità
digestiva non viene eseguito per cause generali o per motivi
oncologici, si esegue comunque una colostomia iliaca definiti-
va in fossa iliaca sinistra. Sarà di tipo sotto-peritoneale, in

18 Intervento di Hartmann. Chiusura dei retto al di sotto dei tumore con la modo che la sua gestione successiva ponga meno problemi
pinza Roticulator. possibile.

14
Varianti in rapporto a condizioni particolari
Occlusione neoplastica
Sarebbe irragionevole proporre un’amputazione in corso di
occlusione. È meglio eseguire una colostomia laterale iliaca
sinistra per trattare l’occlusione. Se il paziente non è anziano
si può prendere in esame l’esecuzione di una radioterapia
pre-operatoria. La colostomia verrà trasformata in colostomia
terminale in occasione dell’intervento di amputazione addo-
mino-perineale. Se le condizioni generali del paziente non lo
permettono, non appena l’occlusione intestinale è risolta, si
può allora pensare ad eseguire un’amputazione addomino-
parallela all’uretra prostatica per raggiungere la dissezione
addominale. Sarà meglio però, in caso di exeresi oncologica-
mente poco soddisfacente, disporre delle clip sulla regione pro-
statica per una radioterapia post-operatoria complementare.
Nella donn.a
Se a volte è necessario eseguire un’isterectomia «di comodità»
dettata dal volume dell’utero nel piccolo bacino per poter pro-
seguire la dissezione del retto, l’isterectomia «di necessità»
viene eseguita in caso di diffusione neoplastica àlla cupola
vaginale, allo sfondato del Douglas, al parametrio [5].
La liberazione dell’utero si esegue come nell’intervento di
Wertheim.
-

Nel tempo addominale: legatura e sezione dei peduncoli

perineale.
Diffusione neoplastica
Metastasi epatiche
L’esistenza di metastasi epatiche non rappresenta una con-
troindicazione all’exeresi rettale del tumore; l’esistenza di
una carcinosi peritoneale (confermata dall’esame istologico
estemporaneo), depone a favore di una colostomia semplice
palliativa oppure di un trattamento palliativo (laser) che eviti
la colostomia.
Pelvectomie posteriori
Nell’uomo
In caso di invasione anteriore, sarà necessario asportare una
trancia prostatica. È un tempo che si realizza per via perinea-
le, col bisturi elettrico, dopo aver sezionato i due margini in-
terni dei fasci anteriori dell’elevatore dell’ano. Si penetra con
il dito nello spazio clivabile pre-rettale e ci si ferma sulla fac-
cia posteriore della prostata. In caso di invasione di questo
spazio, la sezione viene proseguita in avanti sulla prostata,
utero-ovarici e dei legamenti rotondi. Incisione del peritoneo
vescico-uterino e scollamento vescico-vaginale il più in basso
possibile. Essendo utero e vagina liberi anteriormente, si ese-
gue legatura e sezione dell’arteria uterina ed emostasi delle
arterie vescico-vaginali dopo aver dissecato gli ureteri. I tem-
pi addominali successivi corrispondono alla dissezione del-
l’ampolla rettale lateralmente e posteriormente dopo aver
prolungato l’incisione peritoneale dall’avanti all’indietro nelle
docce latero-rettali. A volte, è difficile mobilizzare l’utero e
l’ampolla rettale tenuto conto del loro volume nel piccolo baci-
no. Si può essere portati pertanto ad eseguire una semplice
isterectomia sezionando la vagina al disotto della cervice. La
colpectomia verrà completata per via perineale.
-
Nel tempo perineale: dopo chiusura dell’ano con una borsa
di tabacco, l’incisione cutanea circoscrive ano e vagina nella
sua porzione sovra-uretrale. La mobilizzaizone della vagina
si esegue mediante scollamento del setto vescico-vaginale per
raggiungere la dissezione eseguita per via addominale. I tem-
pi laterali e posteriori sono identici a quelli descritti in occa-
sione dell’amputazione addomino-perineale. Dopo l’asporta-
zione del pezzo, l’intervento si conclude con un riavvicina-
mento dei muscoli superficiali del perineo e con la chiusura
della cute a punti staccati.

-Indice bibliografico-

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15