Capitolo
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Complicanze acute e croniche del trattamento
chirurgico delle neoplasie della mammella:
ruolo della microchirurgia linfatica
S.M. Mukenge, D. Negrini, M. Catena, L. Aldrighetti
INTRODUZIONE
Il linfedema degli arti è una patologia da imputare all’aumento
abnorme di liquido interstiziale degli arti superiori, inferiori e/o
degli organi genitali che si accumula nel tessuto a causa di un’inef-
ficiente rimozione a opera del sistema vascolare linfatico nel suo
complesso [1]. Nei casi più conclamati di linfedema, all’aumento
di volume di liquido nel tessuto si associa accumulo di materiale
lipidico, proteico e collagenico, con progressiva ingravescenza
legata all’evoluzione di uno stato infiammatorio cronico che può
evolvere in stato elefantiasico (arto grosso), con ovvia grave com-
promissione della funzione dell’organo bersaglio. Il linfedema
secondario più diffuso si riscontra nei pazienti precedentemente
sottoposti a chirurgia demolitiva della mammella e/o degli organi
uro-genitali della pelvi, con associata estesa dissezione linfonodale
ascellare, inguinale e pelvica. Anche pazienti affetti da melanoma
sottoposti a linfadenectomia loco-regionale possono sviluppare
a distanza di tempo un linfedema a carico dell’arto interessato.
Condizioni di linfedema di grado moderato e/o severo si
riscontrano con una frequenza di circa il 20-30% nelle pazienti
precedentemente sottoposte a chirurgia demolitiva della mam-
mella che, oltre all’ablazione totale o parziale del tessuto affetto
da neoplasia, contempla anche la rimozione/interruzione delle
strutture vascolari linfatiche afferenti dall’arto e la dissezione
delle stazioni linfonodali ascellari. Statisticamente, il linfedema
si aggrava, con un’incidenza di circa il 40%, quando alla chirurgia
e/o alla chemioterapia viene associata la radioterapia adiuvante
o terapeutica.
Il linfedema, pur non rappresentando una patologia a evo-
luzione letale, rappresenta tuttavia una condizione fortemente
invalidante per la paziente oncologica, in quanto comporta una
menomazione psicofisica significativa e, a volte, un progressivo
isolamento socio-familiare che impedisce un adeguato follow-up
clinico presso strutture specializzate.
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BREVE ACCENNO ALLA CHIRURGIA
DELLA MAMMELLA
La mastectomia radicale, ovvero allargata ai muscoli pettorali,
ideata alla fine dell’ottocento da W.S. Halsted, divenne l’inter-
vento per eccellenza per la cura del carcinoma mammario nelle
scuole chirurgiche. Successivamente, un gran numero di addetti
ai lavori, in considerazione dell’aleatorio controllo dell’inter-
vento sulla progressione sistemica della malattia e della frequente
comparsa di linfedema secondario dell’arto post-linfadenectomia
ascellare, decise di ripiegare sulla cosiddetta mastectomia sem-
plice non demolitiva, assecondata dal trattamento radioterapico
intensivo loco-regionale ascellare. In un’epoca che non consen-
tiva di identificare su pezzo anatomico i recettori ormonali e di
raffinare la diagnostica con le procedure oggi disponibili, prese
il sopravvento l’endocrino-chirurgia a carico di gonadi, surreni
e ipofisi. Ci si rese tuttavia conto che la cura dei tumori maligni
della mammella poteva essere perfezionata, oltre che dall’im-
prescindibile e fondamentale intervento chirurgico, anche dai
risultati di approfondite indagini fisiopatologiche, di biologia
molecolare, di farmacologia oncologica messe a disposizione del
mondo medico-scientifico. D’altra parte, grande spinta all’evolu-
zione del settore derivò anche da una vasta campagna di sensibi-
lizzazione mediatica e dalla presa di coscienza della popolazione
dell’importanza della prevenzione e del trattamento precoce del
carcinoma della mammella. Nacquero così centri di senologia
multidisciplinari finalizzati, mediante visite ambulatoriali alta-
mente specializzate, a sottoporre le pazienti a diagnosi, indica-
zione a percorso chirurgico da seguire, oppure ad avviarle a un’ul-
teriore valutazione specialistica dei senologi oncologi medici per
un trattamento pre- e postoperatorio con schemi farmacologici
attualmente esistenti. La mastectomia non demolitiva è tutt’ora
di attualità, in particolare dal momento che la ricostruzione pro-
tesica immediata o a fine trattamento oncologico con tecniche
scelte ad hoc l’ha resa più accettabile dalle pazienti, poiché offre
un migliore risultato estetico.
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Oggi la diagnostica radiologica precoce riveste un’importanza
fondamentale insita nell’identificare lesioni pre-cancerogene (neo-
plasia intraduttale) e neoplasie cosiddette in situ. La chirurgia
conservativa ha tratto benefici da queste procedure, con l’obiettivo
di porre indicazione a interventi mininvasivi con conservazione
dei linfonodi ascellari e, a volte, anche del linfonodo sentinella.
Con l’evoluzione della ricerca clinica, il vocabolario di senolo-
gia si è arricchito di nuove procedure (quadrantectomia, studio
del linfonodo sentinella ecc.), che ci consentono con serenità di
affermare che la terapia multidisciplinare del carcinoma della
mammella oggi non è più palliativa, ma risolutiva, e permette
di salvare molte vite umane.
COMPLICANZE ACUTE E CRONICHE
DELL’INTERVENTO DI MASTECTOMIA
O QUADRANTECTOMIA CON DISSEZIONE
LINFONODALE DELL’ASCELLA
Le condizioni avverse acute dell’arto superiore conseguenti all’in-
tervento di mastectomia e quadrantectomia con dissezione linfo-
nodale ascellare possono verificarsi anche a seguito di interventi
effettuati da mani esperte e possono condizionare il decorso
postoperatorio in maniera significativa, tale da richiedere a volte
una revisione chirurgica del precedente campo chirurgico.
Complicanze acute
Le complicanze acute più frequenti possono essere classificate in
linforrea, emorragia, trombosi venose profonde, artropatie ecc.
Linforrea  È uno stravaso di linfa da vasi linfatici lesionati e non
riconosciuti durante la procedura o non adeguatamente suturati
in fase chirurgica. Tale fenomeno può protrarsi per lungo tempo
o esitare in linfocele cronico.
Emorragia e/o ematomi  Emorragia e/o ematomi sono frequenti
quando, al termine dell’intervento, non viene eseguito un
adeguato controllo del campo chirurgico, in modo da verificare
l’eventualità di potenziali siti di sanguinamento. L’evento può
comunque verificarsi a prescindere dal minuzioso controllo,
a causa dell’incremento pressorio sistemico al momento del
risveglio della paziente. Basta un cedimento di sutura della parete
arteriolare per provocare un cospicuo stillicidio acuto, tale da
indurre perdite ematiche irreversibili. Invece, una perdita ematica
da caduta di escara venosa non risente di solito della variazione
pressoria arteriosa, ma si protrae fino alla formazione di un ema-
toma, che può in questi casi essere risolutivo del sanguinamento
per effetto del tamponamento meccanico da parte del coagulo.
Trombosi venose profonde  Le trombosi venose profonde (TVP)
sono condizionate, in pazienti predisposte affette da sindromi
coagulative misconosciute, dalla formazione di trombi nel corso di
un prolungato intervento chirurgico. In tali pazienti è frequente la
comparsa di flebiti anche nel circolo venoso superficiale. La paziente
che lamenta dolore acuto, cianosi e ipertermia dell’arto deve fare
insospettire il medico di reparto e deve essere immediatamente
sottoposta a un eco-color-Doppler dell’arto, procedura diagnostica
che può salvare la vita della paziente qualora venisse riscontrata
una TVP.
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Artropatie  Artropatie, parestesia e/o paresi acuta dell’arto causate
da rare lesioni (di bassa, media o elevata gravità) direttamente
del plesso brachiale o delle sue diramazioni lungo il fascio
neurovascolare diretto ai vari gruppi muscolari dell’arto. Tali
lesioni possono verificarsi sia durante la procedura chirurgica di
linfadenectomia sia, successivamente, per compressione (es. da
ematoma) del plesso o del fascio neurovascolare.
Erisipela precoce  È un quadro infiammatorio dovuto a una
disseminazione, durante l’intervento, di germi patogeni a livello
della ferita del cavo ascellare o della mammella con propagazione
a carico dei vasi linfatici e conseguente sviluppo di flogosi acuta
dell’arto.
Complicanze croniche
A distanza di tempo dall’intervento di mastectomia e/o quadran-
tectomia con dissezione linfonodale ascellare, possono verificarsi
eventi avversi cronici quali:
• lipedema, consistente in un eccessivo accumulo di tessuto
adiposo e fluidi nel sottocute pur in presenza di un
normale drenaggio linfatico degli arti coinvolti. Si sviluppa
particolarmente in pazienti predisposti all’obesità, allettati
per lunghi periodi e/o nei quali i movimenti dell’arto
risultino compromessi a seguito dell’intervento chirurgico;
• varici dell’arto, coesistenti alla presenza di linfedema che,
comprimendo i vasi venosi superficiali, determina il
malfunzionamento delle valvole venose e, di conseguenza,
dilatazione dei vasi venosi distali. Questa condizione
può essere esacerbata dal grado evolutivo del linfedema,
qualora compaia fibrosclerosi con conseguente incremento
delle resistenze viscose e della pressione idraulica nei vasi
venosi distali. Tuttavia, questa condizione morbosa non
compromette significativamente il ritorno venoso, che
viene sostenuto mediante nuovi vasi collaterali perforanti
verso il circolo venoso profondo;
• linfedema, secondario a un’insufficienza cronica del sistema
linfatico drenante.
SISTEMA LINFATICO: PRODUZIONE
E CONDUZIONE DELLA LINFA
Il sistema vascolare linfatico, distribuito in quasi tutti i tessuti,
svolge numerose e importanti funzioni [2,3]:
• rimuove il liquido dal tessuto interstiziale, mantenendone
l’adeguata idratazione;
• riportando il liquido interstiziale nel torrente ematico,
ristabilisce il volume plasmatico, contribuendo alla
funzione cardiovascolare;
• mantiene costante la concentrazione proteica nel liquido
interstiziale e nel plasma;
• riporta frammenti cellulari e cellule dal tessuto al torrente
circolatorio;
• contribuisce significativamente ai processi di difesa
immunitaria [4].
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Linfatici iniziali
FM
Filamenti
di ancoraggio
EL
Valvola linfatica
primaria
Tessuto
interstiziale
EV
Capillare ematico
Figura 19.1  Rappresentazione della struttura e della disposizione morfo-funzionale dei vasi linfatici iniziali e dei dotti collettori linfatici. Il liquido
filtrato dai capillari ematici verso il circostante tessuto interstiziale entra nei vasi linfatici iniziali attraverso le valvole primarie unidirezionali. La linfa
imbocca quindi i vasi linfatici collettori e viene sospinta, attraversando le valvole secondarie intraluminali, verso i linfonodi. Le frecce indicano la
direzione del flusso della linfa. CML, cellule muscolari lisce; EL, endotelio linfatico; EV, endotelio vascolare; LA, linfatici afferenti al linfonodo;
LE linfatici efferenti dal linfonodo; SS, seno subcapsulare; FM, fibre della matrice.
Il sistema linfatico origina dal tessuto extracellulare mediante i
linfatici iniziali (Fig. 19.1), piccoli vasi a fondo cieco di diame-
tro compreso tra ~20-100 micron, che drenano acqua, soluti di
vario peso molecolare e cellule provenienti dal tessuto intersti-
ziale, dando origine alla linfa afferente o prenodale. A differenza
dei vasi linfatici di calibro maggiore, la parete dei vasi linfatici
iniziali è priva di cellule muscolari lisce ed è costituita solamente
da uno strato di cellule endoteliali linfatiche non fenestrate e da
una membrana basale spesso discontinua e collegata anatomi-
camente e funzionalmente alle strutture fibrillari della matrice
fibrosa interstiziale. Una caratteristica specifica e funzionalmente
molto rilevante è la presenza, sulla superficie esterna delle cel-
lule endoteliali linfatiche, di filamenti di ancoraggio costituiti da
collagene VII, che collegano la parete linfatica a macromolecole
fibrillari della matrice extracellulare, consentendo la trasmissione
meccanica delle forze che si sviluppano nella matrice fibrosa alla
parete del vaso [5]. I vasi linfatici iniziali confluiscono in vasi
collettori di diametro progressivamente maggiore, che traspor-
tano la linfa in direzione centripeta mediante un sistema ben
organizzato di valvole unidirezionali. Analogamente a quanto
si riscontra nei vasi venosi del sistema circolatorio, anche nei
collettori linfatici di diametro >200 µm la parete è strutturata
in tre stati rispettivamente di intima, media e avventizia [3]. A
causa della minore discontinuità intercellulare dell’endotelio
linfatico e della presenza, nella membrana basale, di fibre sia
elastiche sia collagene, la permeabilità della parete dei linfatici
collettori all’acqua, ai soluti e alle cellule è molto inferiore rispetto
a quella dei linfatici iniziali, ragion per cui i linfatici collettori
hanno quasi esclusivamente funzione di trasporto centripeto e
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Ruolo della microchirurgia linfatica Capitolo | 19 |
Collettori linfatici
EL
Valvola linfatica
secondaria
CML
LA
SS
LE
non di formazione della linfa. Inoltre, nei dotti collettori di mag-
giori dimensioni si riconoscono due strati di cellule muscolari
lisce disposte in direzione sia circonferenziale sia longitudinale
rispetto all’asse centrale del vaso. Alcune delle cellule muscolari
lisce sono caratterizzate da fenomeni di contrazione spontanea,
la cui frequenza e forza di contrazione possono essere modulate
da terminazioni nervose colinergiche e adrenergiche non mieli-
nizzate provenienti da plessi nervosi avventiziali e dirette anche
alla muscolatura liscia della parete vasale [2,3].
La formazione e la progressione della linfa in direzione cen-
tripeta verso il torrente venoso necessitano della presenza di un
duplice sistema di valvole unidirezionali (Fig. 19.1):
• le valvole primarie, situate nella parete dei vasi linfatici
iniziali e formate da lembi di cellule endoteliali adiacenti
connesse da giunzioni strette, convogliano la linfa
all’interno dei linfatici iniziali prevenendone il retroflusso
verso il circostante tessuto interstiziale;
• le valvole secondarie o intraluminali, costituite da più lembi
di cellule endoteliali e disposte circonferenzialmente
al vaso, consentono il transito intraluminale di linfa in
direzione centripeta lungo la rete linfatica e verso il suo
sbocco nel sistema venoso, prevenendone il retroflusso.
Nei collettori linfatici, due valvole intraluminali adiacenti
delimitano un segmento linfatico che viene definito
lymphangion, una sorta di pompa linfatica considerata
l’unità funzionale del sistema linfatico.
Il decorso dei linfatici collettori è disseminato di linfonodi, piccoli
organi linfoidi secondari nei quali la linfa entra mediante linfa-
tici afferenti per poi penetrare nei seni subcapsulari, delimitati
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da cellule pavimentose frammiste a macrofagi adibiti al ricono-
scimento degli antigeni della linfa afferente e all’innesco delle
successive reazioni difensive immunitarie.
Anatomia topografica del sistema linfatico
degli arti superiori e della mammella
I vasi linfatici della regione mammaria sono distinti in:
• laterali, che sfociano nei linfonodi ascellari;
• mediali, che attraversano gli spazi intercostali con collettori
perforanti per poi terminare nei linfonodi parasternali;
• retromammari, o posteriori, provenienti dalla parte
profonda del corpo ghiandolare che, insieme ai linfatici dei
muscoli pettorali, sono tributari dei linfonodi ascellari.
I vasi linfatici dell’arto superiore (Fig. 19.2) sono organizzati in
un plesso profondo, che segue il decorso del fascio neurovasco-
lare e conduce la linfa proveniente da ossa, articolazioni, muscoli
e aponeurosi, e in uno superficiale che drena la linfa dai tegu-
menti e dal tessuto connettivale della mano, dell’avambraccio e
del braccio; entrambi i plessi sboccano nei linfonodi ascellari.
La regione latero-cervicale contempla due sistemi di drenaggio
linfatico: uno superficiale, che drena la linfa proveniente dalla
cute e dai tessuti connettivali superficiali della testa e del collo,
e uno profondo che trasporta la linfa proveniente dai muscoli,
dal periostio e dalle fasce connettivali. Il plesso latero-cervicale
profondo è a sua volta distinto in due gruppi, uno superiore, o
sottosternomastoideo, e uno inferiore, o sovraclaveare, che dre-
nano la linfa proveniente dalle varie regioni profonde del capo
e del collo. Alcuni rami dei vasi cervicali profondi sfociano nei
linfonodi ascellari, paratracheali, tracheobronchiali e sternali;
i collettori efferenti da questo plesso linfonodale costituiscono
il tronco linfatico giugulare.
Pertanto, la chirurgia oncologica mammaria e la concomitante
dissezione linfoghiandolare ascellare vanno a incidere sul dre-
naggio di molteplici territori tissutali: infatti, oltre alla mammella
A B
Figura 19.2  Ricostruzione del sistema vascolare linfatico superficiale
e profondo latero-cervicale, dell’ascella e dell’arto superiore ottenuta
mediante linfografia con indocianina (PhotoDynamic Eye, PDE)
inoculata nel sottocute interdigitale dell’arto (I-ID) e in regione retro-
auricolare (I-RA). (A) Proiezione frontale. (B) Proiezione laterale.
Si riconoscono i linfonodi latero-cervicali (frecce), ascellari (asterischi)
e del gomito (stelle).
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stessa, sono coinvolti i vasi linfatici afferenti dall’arto superiore
e dalla regione latero-cervicale.
La maggior parte dei dotti collettori linfatici confluisce in due
dotti principali, il dotto toracico e il dotto linfatico di destra, che
trasportano la linfa direttamente nel torrente circolatorio venoso.
La linfa derivata dall’arto superiore sinistro e dalla parte sinistra
del capo e del collo sfocia nel dotto toracico, il maggior dotto
collettore dell’organismo, che prende origine dalla cisterna del chilo
e, dopo essere risalito dorsalmente lungo l’aorta, si immette nel
torrente circolatorio a livello della giunzione tra vena giugulare
interna di sinistra e vena succlavia. La linfa proveniente dall’arto
superiore destro, dalla maggior parte del parenchima polmonare,
dai tessuti cardiaci, dalla parte destra del capo e del collo e dalla
parte anteriore destra della gabbia toracica viene convogliata nel
dotto linfatico di destra che si immette nel letto venoso in corri-
spondenza della confluenza tra vena giugulare e vena succlavia
di destra. L’immissione dei grossi dotti di sinistra e di destra nei
rispettivi vasi venosi è controllata da valvole unidirezionali che
prevengono il retroflusso di linfa e di sangue nei collettori lin-
fatici. In aggiunta ai due vasi principali, rare piccole anastomosi
linfatico-venose sono disseminate lungo le vene iliache, succlavie,
azygos e portali e a livello mediastinico.
Meccanismo intrinseco ed estrinseco
di formazione e propulsione della linfa
Il trasporto di liquidi, soluti e cellule come macrofagi interstiziali,
virus e batteri dallo spazio interstiziale al lume dei linfatici iniziali
avviene mediante flusso convettivo sostenuto da un gradiente di
pressione idraulica favorevole tra l’interstizio e il lume dei capil-
lari linfatici attraverso le ampie giunzioni tra cellule endoteliali
linfatiche adiacenti [6]. La pressione interstiziale, e quindi anche
il gradiente di pressione che sostiene la formazione della linfa,
è soggetta ad ampie oscillazioni che riflettono:
• compressioni o deformazioni del tessuto interstiziale
limitrofo al vaso linfatico, quali per esempio quelle che si
manifestano nel tessuto muscolare durante contrazione
e rilasciamento o quelle che accompagnano l’attività
cardiaca [6] o respiratoria [7];
• un aumento del volume di acqua nel tessuto interstiziale.
L’instaurarsi di un gradiente di pressione che sostiene la forma-
zione della linfa nei linfatici iniziali dipende da due differenti
meccanismi, denominati rispettivamente estrinseco e intrinseco.
Nei vasi linfatici più piccoli e privi di muscolatura liscia prevale
il meccanismo estrinseco, che consiste nella compressione/espan-
sione ciclica del vaso linfatico causata dalla contrazione della
muscolatura scheletrica nel tessuto limitrofo al vaso stesso, e/o da
movimenti tissutali indotti dalla contrazione cardiaca o dall’attività
respiratoria [6,7]. Tale meccanismo è favorito dalla presenza dei
filamenti di ancoraggio, che consente alla parete del vaso linfa-
tico di seguire fedelmente i movimenti tissutali, dalla vicinanza
delle strutture linfatiche alla muscolatura scheletrica e ai grossi
vasi arteriosi e dalle proprietà meccaniche del tessuto, essendo
la trasmissione dello stress meccanico molto più efficiente in un
tessuto con matrice macromolecolare rigida piuttosto che in uno
con struttura lassa [8]. Il meccanismo estrinseco è principale nella
funzione linfatica in tessuti quali il miocardio, la muscolatura
scheletrica e i tessuti toracici, incluso il parenchima polmonare.
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Il meccanismo intrinseco si basa invece sulla contrazione ciclica
spontanea della muscolatura liscia che circonda il vaso linfatico
collettore e sulla necessaria presenza di valvole intraluminali e
di lymphangions posti in serie [9]. Infatti, il meccanismo si esplica
mediante una precisa successione di eventi:
• riempimento diastolico del lymphangion con linfa
proveniente dai linfatici iniziali; in questa fase la valvola
distale è aperta, mentre quella prossimale è chiusa;
• contrazione della muscolatura liscia, innescata
dall’espansione del lume del lymphangion o dall’insorgenza
di un potenziale d’azione nel pacemaker linfatico con
chiusura della valvola distale e inizio di una fase di
contrazione isometrica;
• insorgenza di un gradiente di pressione tra il lume del
lymphangion contratto e quello adiacente rilasciato,
che determina l’apertura della valvola prossimale e la
propulsione della linfa in direzione centripeta.
Il meccanismo intrinseco non solo sostiene la propulsione della
linfa in tutto il circuito vascolare linfatico ma, nei tessuti a bassa
mobilità, consente anche il richiamo di liquido interstiziale all’in-
terno del lymphangion, sostenendo così anche la formazione della
linfa in questi tessuti.
Composizione della linfa
La linfa pre-nodale è costituita da liquido interstiziale drenato
a livello tissutale attraverso i linfatici iniziali e, all’atto della sua
formazione, è costituita da liquido extracellulare isosmotico, vari
soluti di origine plasmatica e proteine plasmatiche; tuttavia, con
l’unica eccezione della linfa pre-nodale reflua dall’interstizio epa-
tico di Disse, queste ultime presentano una minore concentra-
zione (~2 g/dL) rispetto al plasma. Infatti, poiché le giunzioni
interendoteliali linfatiche non offrono restrizione al passaggio di
proteine, la loro concentrazione nella linfa pre-nodale contenuta
nei linfatici iniziali è uguale a quella del liquido interstiziale [2].
Pertanto, la concentrazione proteica della linfa pre-nodale dipende
quasi esclusivamente dalle proprietà di selettività dell’endotelio
dei capillari ematici che irrorano il tessuto. Nel transito attraverso
le stazioni linfondali, un volume variabile dell’acqua che entra
nel seno subcapsulare del linfonodo viene riassorbito nei vasi
ematici venosi linfonodali, cosicché la concentrazione proteica
della linfa post-nodale è superiore rispetto a quella pre-nodale. La
linfa trasporta anche elementi cellulari di varia origine, in partico-
lare cellule deputate alla funzione di sorveglianza immunologica.
Modulazione del flusso linfatico
Il sistema linfatico può modulare l’entità del riassorbimento
aumentandolo di circa 30-40 volte rispetto alla condizione di
controllo nel caso in cui venga aumentata la filtrazione attraverso
la parete del microcircolo vascolare. Infatti, in queste condizioni,
l’aumento del volume del liquido interstiziale causa un conse-
guente aumento della pressione interstiziale e del gradiente di
pressione che sostiene la formazione della linfa nei linfatici ini-
ziali. Tale capacità adattativa dipende dall’esistenza, tra la super-
ficie esterna della parete linfatica e le fibre della matrice intersti-
ziale, dei filamenti di ancoraggio, che vengono distesi in caso di
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Ruolo della microchirurgia linfatica Capitolo | 19 |
Edema
Condizione fisiologica Jlinf max
Flusso linfatico, Jlinf
Linfedema clinico
Filtrazione transendoteliale
Figura 19.3  Andamento del flusso linfatico (Jlinf) in funzione
della filtrazione transendoteliale di liquido, fino a saturazione in
corrispondenza del Jlinf massimo (Jlinf max). Rispetto alla condizione
fisiologica, il linfedema comporta una riduzione del Jlinf max e un minore
fattore di protezione nei confronti dello sviluppo di edema.
maggiore imbibizione della matrice interstiziale, esercitando così
una maggior trazione sull’endotelio linfatico. Quindi, al contrario
di quanto si osserva per il microcircolo ematico, l’aumento di
volume interstiziale favorisce l’espansione dei vasi linfatici, con-
sentendo di adeguare il flusso linfatico drenante all’aumentata
filtrazione dal microcircolo ematico. Tuttavia, il flusso linfatico
presenta un fenomeno di saturazione (Fig. 19.3) che si raggiunge
in corrispondenza del flusso linfatico massimo, al di sopra del
quale viene meno la possibilità di ulteriore modulazione del flusso
drenante. In queste condizioni, pur essendo il flusso linfatico
massimo, il volume di liquido interstiziale tende ad aumentare
progressivamente, dando origine a uno stato fisiopatologico che
prende il nome dapprima di edema tissutale interstiziale e, suc-
cessivamente, di edema severo. La saturazione del flusso linfatico
riflette molteplici fenomeni, non necessariamente concomitanti:
• l’ottenimento del massimo calibro vasale linfatico;
• l’alterazione strutturale delle fibre della matrice fibrosa
interstiziale;
• l’insufficienza del sistema linfatico stesso.
Mentre le forme più comuni di edema tissutali sono legate a una
maggiore filtrazione dai capillari sistemici e, quindi, all’aumento
progressivo del flusso linfatico fino a saturazione, e/o alla modi-
ficazione delle proprietà meccaniche della matrice interstiziale,
come nel caso di processi infiammatori, l’insufficienza vera e
propria del sistema linfatico è meno frequente e induce una con-
dizione clinica del tutto particolare che viene definita linfedema.
EZIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE
DEL LINFEDEMA
Si definisce linfedema primario qualsiasi condizione patologica
causata da un’insufficienza intrinseca di una o più strutture del
sistema linfatico di drenaggio e/o di conduzione [10]. La causa di
tali patologie è ancora in gran parte ignota e la loro classificazione
è condizionata dalla presenza di alcune caratteristiche cliniche.
Si distinguono pertanto le seguenti condizioni:
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 Sezione |3| Trattamento

• linfedema congenito, presente dalla nascita (Milroy-like

disease);
• linfedema precoce, presente prima dei 35 anni di età;
• linfedema tardivo, dopo i 35 anni.
Con una classificazione più prettamente funzionale [11], il lin-
fedema primario può anche essere distinto, sulla base della sua
origine fisiopatologica in:
• dipendente da modificazioni genetiche, che causano
malformazioni e incontinenza valvolare dei dotti collettori
linfatici principali o dei dotti periferici degli arti e del
tronco e sono spesso associate a distichiasi e sindrome
delle unghie gialle e distrofiche; A
• dipendente da anomalie acquisite, come il linfedema
linfangio-obliterativo o la fibrosi intra-linfoghiandolare.
Si definisce invece linfedema secondario una condizione molto
più comune non dipendente da una patologia intrinseca del
sistema linfatico di drenaggio, ma direttamente indotta, invece, da
interventi chirurgici o da una delle seguenti patologie: infezioni,
traumi e lesioni tissutali, malattie neoplastiche, malattie paras-
sitarie, immobilità e ortostatismo, sindromi venose, iatrogenia.
In funzione della gravità, delle caratteristiche cliniche e dei dati
strumentali, il linfedema viene classificato in 5 stadi evolutivi:
• 1° stadio, costituito dai linfedemi subclinici, in cui non vi
è evidenza clinica di edema, ma l’esame linfoscintigrafico
può rilevare alterazioni anatomiche e/o funzionali del
circolo linfatico;
• 2° stadio, caratterizzato da edema persistente che si aggrava
nel corso della giornata e che regredisce parzialmente con il
riposo notturno o con la posizione declive;
• 3° stadio, rappresentato da edemi persistenti che non
regrediscono con la posizione declive e che diventano
ingravescenti per fenomeni linfangitico-erisipeloidi e/o
B
peri-linfangiosclerotici dell’interstizio;
• 4° stadio, costituito dal fibro-linfedema con arto a Figura 19.4  Paziente affetta da linfedema secondario post-mastectomia
e linfadenectomia prima dell’intervento (A) e a distanza di 3 mesi
colonna, pachidermia, verrucosi cutanea;
dall’intervento di derivazione microchirurgica linfatico-venosa (B).
• 5° stadio, consistente nella vera e propria elefantiasi con
deformazione dell’arto, impotenza funzionale e alterazioni
del trofismo cutaneo (micosi, ulcere, verrucosi linfostatica).
• la presenza di calore, indicativa di coinvolgimento venoso
o di infezione in atto;
DIAGNOSI CLINICA OBIETTIVA • la presenza di dolore, per lo più assente nel linfedema, ma
E STRUMENTALE DEL LINFEDEMA presente nell’edema linfatico-venoso o evolutivo;
DELL’ARTO SUPERIORE • il segno della fovea, espressione di imbibizione idrica
interstiziale;
• la presenza di sclerosi tissutale attraverso la valutazione
Nel caso specifico del linfedema secondario alla chirurgia della
dell’elasticità;
mammella (Fig. 19.4), il presupposto indispensabile per la sua
• la funzionalità del cingolo superiore;
corretta diagnosi è un approfondito e attento esame clinico.
• il tono e il trofismo muscolare;
In particolare, andranno valutati:
• lo stato di idratazione della cute e la presenza di lesioni
• le modalità di insorgenza (acuta, cronica); ulcerative, verrucose ecc.
• l’intervallo di comparsa dalle terapie concausali;
Oltre alla valutazione clinica, ulteriori importanti informazioni
• le dimensioni dell’arto attraverso misurazioni
possono essere fornite dalle indagini strumentali tra cui: la scin-
centimetriche comparate o volumetriche:
tigrafia, l’ecografia, l’eco-color-Doppler, la risonanza magnetica
• la consistenza, per valutare il grado di imbibizione
e la linfografia.
edematosa e/o di fibrotizzazione;
• il colore (normale nell’edema linfatico; eritematoso, Linfoscintigrafia  Fornisce importanti informazioni qualitative
cianotico in quello venoso o evolutivo e nei casi di e quantitative sull’integrità anatomica del sistema linfatico sia
infezione); superficiale sia profondo e sulla sua funzionalità. La metodica

204

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è relativamente poco invasiva ed è indispensabile negli edemi
di stadio 1, in quanto è in grado di individuare i soggetti
maggiormente a rischio di sviluppo di edema, e nei pazienti
candidati a interventi di derivazione microchirurgica.
Ecografia  L’ecografia ad alta risoluzione delle parti molli dell’arto,
che consente di valutare in modo semplice e veloce lo stato del
tessuto cutaneo e sottocutaneo, fornisce informazioni dettagliate
sulla sede e sull’entità dell’edema, sul grado di imbibizione, sulla
presenza di accumuli di fluido (laghi linfatici) e di fenomeni di
fibrotizzazione.
Eco-color-Doppler  È indicato in tutti i casi in cui si sospetti
una compromissione del circolo venoso, in quanto permette
la valutazione morfologica e funzionale dei sistemi venoso e
arterioso e può essere di ausilio per escludere la presenza di TVP.
Risonanza magnetica  La risonanza magnetica del sistema
linfatico distrettuale (linfo-RM) fornisce interessanti indicazioni
circa l’estensione dell’edema, l’entità della componente idrica, la
sede (soprafasciale nell’edema linfatico, sottofasciale in quello
venoso), la presenza di fenomeni perilinfangiosclerotici, lo stato
del sistema muscolare, la presenza e le caratteristiche delle anasto-
mosi linfo-linfatiche o linfo-venose.
Linfografia  La linfografia con indocianina (PhotoDynamic Eye,
PDE) consente di visualizzare i vasi linfatici sottocutanei (Fig. 19.2)
dopo somministrazione di ~1 mL di colorante vitale, normalmente
indocianina fluorescente, iniettata mediante ago da insulina nel
sottocute interdigitale dell’arto [12,13]. Dopo un massaggio di
alcuni minuti, il decorso dei vasi linfatici collettori marcati con
indocianina e situati nel sottocutaneo a profondità non superiore
a 2-3 cm dalla superficie corporea vengono visualizzati mediante
una videocamera portatile a raggi infrarossi. Tale metodica si è
rivelata completamente esente da effetti collaterali e/o reazioni
allergiche nei pazienti trattati.
Sulla base dell’esame clinico e dei reperti diagnostici strumen-
tali è possibile quindi sia individuare l’effettiva presenza di lin-
fedema secondario sia stabilirne il grado di evoluzione clinica
per procedere alla corretta indicazione terapeutica della malat-
tia. Normalmente, l’approccio terapeutico iniziale al linfedema
dell’arto superiore secondario a intervento di mastectomia con-
siste, indipendentemente dal grado di evoluzione del linfedema,
nella terapia fisica. Dinanzi a un fallimento di quest’ultima e
sulla base degli opportuni criteri di inclusione ed esclusione, si
può prendere in considerazione l’eventualità di procedere con
un intervento di microchirurgia del sistema linfatico periferico.
TERAPIA FISICA DEL LINFEDEMA
DELL’ARTO SUPERIORE
Il trattamento medico del linfedema dell’arto superiore post-
mastectomia consiste nella cosiddetta terapia decongestiva com-
plessa articolata in: linfodrenaggio manuale, bendaggio compres-
sivo multistrato, esercizio fisico, cura della pelle e prevenzione
[14]. La terapia prevede una prima fase decongestiva, il cui obiet-
tivo è la riduzione del volume dell’arto edematoso, seguita da
una seconda fase volta all’ottimizzazione e al mantenimento dei
risultati ottenuti nella fase decongestiva.
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Ruolo della microchirurgia linfatica Capitolo | 19 |
Quest’ultima si attua mediante linfodrenaggio manuale, ben-
daggio compressivo multistrato, esercizio fisico e compressione
pneumatica intermittente.
Linfodrenaggio manuale  Consiste in un massaggio superficiale
dei tessuti coinvolti dall’edema, al fine di ottimizzare il trasporto
di linfa verso il sistema linfatico dei tessuti sani e ripristinare
il drenaggio dell’arto linfedematoso mediante reclutamento
di vie collaterali e/o shunt linfatici, in grado di vicariare
la funzione carente delle stazioni linfonodali dell’ascella
sottoposta a linfadenectomia. Nel caso specifico del linfedema
post-mastectomia, si cerca di portare la linfa verso il terminus,
i linfonodi parasternali, paravertebrali, ascellari controlaterali,
inguinali omolaterali e intercostali. Il linfodrenaggio manuale
comporta alcune controindicazioni assolute, quali le neoplasie
mammarie con localizzazioni secondarie sistemiche non trattate
chirurgicamente o trattate in prima istanza solo mediante chemio-
radioterapia, le infezioni e/o infiammazioni acute e le trombosi
nelle quali il linfodrenaggio potrebbe comportare mobilizzazione
del trombo dell’arto e sviluppo di embolia polmonare o ictus del
sistema nervoso centrale. Controindicazioni relative, nelle quali il
linfodrenaggio può essere eseguito osservando opportune misure
cautelari, sono invece rappresentate da patologie quali l’edema
sistemico di origine cardiaca o renale, o le infezioni croniche
quali la tubercolosi o la toxoplasmosi.
Bendaggio compressivo multistrato  Il bendaggio compressivo
multistrato a compressione decrescente in senso disto-prossimale
è finalizzato a circondare l’arto linfedematoso con involucro
semirigido e poco espandibile che segua il più possibile la
forma dell’arto stesso (Fig. 19.5). Mentre la pressione esercitata
dal bendaggio a riposo è bassa e ben tollerabile, la contrazione
muscolare associata al movimento dell’arto determina un
incremento della pressione tissutale che si ritiene possa agevolare
la rimozione del fluido interstiziale dal tessuto edematoso e la
progressione della linfa verso i linfonodi prossimali. Essendo
una terapia a tutti gli effetti, anche il bendaggio ha delle
controindicazioni relative all’applicazione, che riguardano
principalmente le sequele legate ai disturbi della sensibilità
(polineuropatia, emiplegia ecc.).
Esercizio fisico   È fondamentale già dalle prime giornate
postoperatorie, per prevenire l’eventuale sviluppo di edema
post-chirurgico, ottimizzare l’effetto del linfodrenaggio manuale
e del bendaggio compressivo. Gli esercizi includono una corretta
respirazione, l’allungamento, lo stretching, l’auto-mobilizzazione
e il rinforzo muscolare che devono essere eseguiti come parte della
terapia post-chirurgica. Per ultimo, è indispensabile indossare la
guaina contenitiva prescritta alla dimissione.
Compressione pneumatica intermittente  Chiamata anche
pressoterapia, è praticata mediante un bracciale applicato all’arto
e pressurizzato utilizzando un preciso intervallo di valori
pressori, sotto stretto controllo di personale specializzato. È una
terapia efficace se abbinata al linfodrenaggio e al bendaggio, ma
non in sostituzione di essi. La pressoterapia ha le medesime
controindicazioni del linfodrenaggio manuale.
Nel caso in cui il volume dell’arto sia soddisfacentemente ri-
dotto e stabile si procede con la fase di mantenimento, che pre-
vede i seguenti presidi principali:
205
27/02/18 16:05
 Sezione |3| Trattamento
• utilizzo del tutore elastocompressivo, elemento cruciale
della terapia, con funzione sovrapponibile a quella del
bendaggio compressivo;
• cura della pelle e prevenzione, per evitare ulcerazioni
della cute e complicazioni frequenti come la comparsa di
erisipela, febbre, prurito, eritema della cute, calore, dolore
dell’arto.
Nel caso in cui la terapia fisica non abbia raggiunto risultati sod-
disfacenti in termini di riduzione del linfedema e/o del grado
di disagio lamentato dalla paziente, si considera l’eventuale trat-
tamento microchirurgico, che consiste in varie procedure atte
a ricanalizzare i dotti linfatici (innesti), il cui drenaggio è stato
ostacolato dalle legature a livello ascellare, e/o a facilitare l’im-
missione della linfa drenata perifericamente nel letto venoso
(derivazione linfatico-venosa).
TERAPIA CHIRURGICA DEL LINFEDEMA
DELL’ARTO SUPERIORE
Dall’esperienza in laboratorio
all’era della microchirurgia
La microchirurgia, tecnica chirurgica che si avvale dell’utilizzo di
microscopio operatorio, ferri da microchirurgia e fili di sutura da
9-0 a 11-0, è una branca multidisciplinare della chirurgia il cui
scopo è quello di intervenire su strutture organiche fini (dell’or-
dine dei micron) e nasce da sperimentazione condotta e maturata
sugli animali di laboratorio. Lo sviluppo, dagli anni Cinquanta,
dell’industria manifatturiera aumentava proporzionalmente
l’incidenza dei traumi contusivi gravi sul lavoro con amputa-
zione degli arti e/o delle dita; nel contempo, la diffusione, in
particolare tra i giovani, della moda di correre eccessivamente in
206
19_ROVERA_CH19_199_212.indd 206
Figura 19.5  Esempi di bendaggio compressivo
dell’arto superiore.
motocicletta, con il susseguirsi di incidenti stradali gravi, divenne
causa di severe lesioni nervose (es. a livello del plesso brachiale)
e/o osteomioarticolari, con lesione sia dei grossi tronchi vasco-
lari sia dei vasi microscopici delle estremità. Pertanto, i centri di
ortopedia e traumatologia cominciarono a organizzarsi per fare
fronte a queste nuove emergenze sociali: nacquero i trauma center,
con lo scopo di offrire in urgenza o in elezione un adeguato e
moderno trattamento di queste nuove patologie che consentisse
ai pazienti di recuperare la loro totale integrità funzionale per
tornare a essere socialmente utili. Gli studi intrapresi su animali
di laboratorio progressivamente si estesero a macchia di leopardo
ad altri settori della chirurgia: da quella generale alla neurochi-
rurgia, alla chirurgia vascolare e toracica, alla ginecologia, alla
trapiantologia sperimentale ai suoi albori, fino alla chirurgia ocu-
listica. Così iniziò la sperimentazione microchirurgica sui ratti
con confezionamento delle prime anastomosi microchirurgiche
artero-arteriose (es. femoro-femorale), veno-venose (es. cavo-
cavale), nervose (es. nervo surale). Negli anni a seguire, i chirur-
ghi, per evitare interventi demolitivi di palliazione nel linfedema
periferico, cominciarono a interessarsi all’anatomia, fisiologia e
fisiopatologia del sistema linfatico e ad apprendere, dapprima
su animali di laboratorio sperimentali, tecniche di confezione
delle anastomosi linfatico-venose [15] in tutte le loro varianti
(termino-laterale, termino-terminale, o innesti venosi ecc.). In
centri qualificati, sia in Italia sia a livello internazionale, ven-
nero inoltre perfezionate altre metodiche quali: il ponte linfatico
ileo-mesenterico dell’arto inferiore [16], l’innesto linfatico [17] e
gli innesti di linfonodi contenuti in lembi adiposi vascolarizzati
[18]. Nel frattempo e di pari passo, la ricerca bio-molecolare e
anatomo-fisiopatologica cominciò a interessarsi del sistema lin-
fatico con patologie annesse mediante lo studio in laboratorio
dello sviluppo dei vasi linfatici, la formazione e il drenaggio della
linfa circolante, la biologia molecolare con l’individuazione di
recettori e corrispondenti fattori di crescita.
27/02/18 16:05

Gli esperimenti intrapresi allora, di cui oggi beneficiamo i van-
taggi nell’applicazione clinica quotidiana, furono motivati da
tre quesiti fondamentali, che consentirono di superare le inco-
gnite insite nell’approccio microchirurgico classico al linfedema
secondario.
Dilemma della guarigione dei vasi sottoposti a vari interventi
di microchirurgia  I numerosi dati in letteratura avevano già
allora confermato l’efficacia delle anastomosi linfatico-venose nel
trattamento del linfedema periferico sperimentale [19]. Tuttavia,
rimanevano comunque alcune perplessità sul successo clinico di tali
procedure a distanza di tempo. Infatti, anche con la più accurata
tecnica microchirurgica e la strumentazione più sofisticata, le varie
componenti della parete vasale subiscono uno sconvolgimento
biologico notevole dopo un intervento chirurgico con confezione
di anastomosi. In effetti, studi sperimentali messi in essere per
verificare la riparazione del vaso anastomizzato, condizione
necessaria per garantire la pervietà dell’anastomosi stessa, hanno
dimostrato, con l’ausilio di indagini di microscopia elettronica
a scansione [20,21], l’efficienza della procedura microchirurgica
anche a lungo termine, garantendone l’applicabilità e la guarigione
biologica ugualmente in applicazione clinica. Sia la guarigione
sia la pervietà dell’anastomosi sono direttamente influenzate dal
gradiente pressorio esistente tra il collettore linfatico e il vaso
venoso anastomizzato (Fig. 19.6).
Innesti vascolari  Nel campo della microchirurgia del sistema
vascolare può essere necessario, per riparare segmenti vascolari
lesionati e/o addirittura mancanti e ricostruirne la continuità,
ricorrere all’utilizzo in emergenza di altre strutture vascolari.
In questi casi gli innesti vascolari, compresi di collettori
linfatici, possono essere di grande utilità, purché utilizzati con
gli opportuni accorgimenti. Innanzitutto, è necessario avere
maturato un’adeguata dimestichezza microchirurgica. Inoltre,
si deve attentamente verificare che il calibro e la lunghezza del
patch o dell’innesto corrispondano esattamente alle dimensioni
della struttura da riparare o nella quale verrà inserito l’innesto,
aspetto questo di notevole importanza per evitare il rischio di
trazione sull’anastomosi e/o lo sviluppo di trombi con occlusione
del vaso riparato [22,23].
Figura 19.6  Immagine di microscopia elettronica a scansione che
documenta la pervietà di un’anastomosi linfatico-venosa sperimentale
nel ratto a 3 mesi dalla procedura.
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Ruolo della microchirurgia linfatica Capitolo | 19 |
Utilità e danni dei farmaci per perfusione locale o per via
sistemica  Vari esperimenti hanno dimostrato l’utilità della
perfusione locale di sostanze vasoattive o farmaci anticoagulanti
durante la procedura microchirurgica per indurre vasodilatazione o
per detergere il vaso, impedendo nel contempo processi coagulativi
[24]. Tuttavia, la somministrazione di alcuni di questi farmaci
per via sistemica si è dimostrata più efficace, riducendo inoltre
il rischio di trombosi a livello della sutura senza causare danni
cospicui a carico delle pareti vasali.
Il chiarimento di questi punti basilari ha incoraggiato il cam-
mino della microchirurgia verso nuove frontiere applicative nella
pratica clinica giornaliera.
Screening preoperatorio
Lo screening preoperatorio comprende, oltre ai risultati dell’e-
same clinico obiettivo e delle indagini strumentali, la raccolta
anamnestica comprensiva di ulteriori informazioni su:
• anamnesi familiare fisiologica, patologica remota e
prossima;
• esame obiettivo focalizzato su aspetti cardiovascolari e
neurologici;
• allergie;
• abitudini alimentari;
• eventuali terapie mediche domiciliari, in particolare
sull’utilizzo di Ca2+-antagonisti;
• malattie internistiche pregresse e attuali.
Criteri di inclusione e di esclusione
all’intervento
I pazienti possono essere candidati alla microchirurgia sulla base
dei seguenti criteri di inclusione [25]:
• età compresa tra 25-65 anni;
• linfedema al massimo al terzo stadio evolutivo, senza
precedenti risultati soddisfacenti o durevoli con
trattamento fisico e/o terapia farmacologica;
• esclusione di recidiva di neoplasia primaria da almeno 2
anni;
• almeno 1 anno intercorso dall’ultimo trattamento
oncologico adiuvante;
• meno di 15 anni dallo sviluppo del linfedema successivo al
trattamento chirurgico della malattia oncologica primaria.
Sono invece esclusi dall’intervento i pazienti con:
• età superiore ai 65 anni;
• patologie venose primitive;
• patologie renali, epatiche, cardiocircolatorie gravi;
• gravidanza in atto o presunta;
• linfedemi evolutivi maligni.
Procedure microchirurgiche
Lo sviluppo degli interventi microchirurgici del sistema linfatico
ha subito un lungo e tortuoso percorso, di cui però il comune
denominatore di intenti è sempre stato quello di individuare una
via di sbocco della linfa che garantisse da una parte la funzione di
drenaggio tissutale e, dall’altra, il mantenimento nel tempo dell’ac-
quisita pervietà della neoformata via di trasporto. Attualmente,
207
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 Sezione |3| Trattamento

sono state messe a punto e sono regolarmente applicate alcune
procedure base: le derivazioni (o shunt) dei vasi linfatici nel
sistema venoso [26,27], gli interventi di innesti linfatici locali
[25] e il trasferimento di tessuto linfonodale vascolarizzato.
Shunt linfatico-venoso dell’arto superiore
L’intervento tradizionale a livello del braccio viene realizzato con
un’incisione a livello del terzo superiore del versante mediale del
braccio in prossimità dell’ascella. Con l’ausilio di uno stereo-
microscopio chirurgico (40×) si procede a identificare i collet-
tori sovrafasciali del sottocute che frequentemente decorrono in
prossimità delle vene maggiori quali basilica e/o cefalica. Allestiti
i vasi pronti per l’anastomosi, si procede a riconoscere i vasi
collaterali delle vene menzionate e a confezionare, utilizzando
punti staccati riassorbibili 9-0 o 10-0, anastomosi linfatico-venose
termino-terminali, oppure termino-laterali. Nel caso in cui i vasi
collaterali non siano reperibili o affidabili, le anastomosi termi-
no-laterali vengono confezionate tra collettori linfatici e vena
cefalica o basilica stesse, a livello del loro decorso sottocutaneo
nel braccio (Fig. 19.7). Maggiore è il numero delle anastomosi,
migliore sarà la riuscita del drenaggio linfatico dell’arto. Durante
l’intervento, la somministrazione di eparina a basso peso mole-
colare minimizza l’incidenza di trombosi all’interno dei vasi lin-
fatici e/o a livello delle anastomosi linfatico-venose, complicanza
che in precedenza aveva pesantemente condizionato il giudizio
di numerosi microchirurghi sulla fattibilità di questa tecnica e il
reale miglioramento del quadro clinico.
Un ulteriore raffinamento della tecnica è stato introdotto con
l’utilizzo dei microscopi operatori con rilevatore di fluorescenza
di ultima generazione [28], pratica che consente la visualizzazione
intraoperatoria di aree di stasi linfatica sottocutanea identificate
mediante tracciante fluorescente, normalmente indocianina, pre-
cedentemente inoculato nello spazio interdigitale della mano.
Grazie a questa procedura in espansione, che riduce in modo
significativo anche la degenza ospedaliera postoperatoria, è stato
possibile effettuare interventi loco-regionali e mininvasivi di deri-
vazione linfo-venosa di tutto l’arto.

A B

D C
Figura 19.7  Fasi del confezionamento di un’anastomosi linfatico-venosa, in senso orario da A a D. L, collettore linfatico; V, vena basilica.

208

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Innesto linfatico (grafting) dell’arto superiore
La logica di questo tipo di intervento [29] è basata sulla considera-
zione che vasi biologicamente e strutturalmente simili, come due
vasi linfatici collettori, possano offrire una migliore possibilità
di guarigione e ricanalizzazione dell’anastomosi e, quindi, del
conseguente trasporto di linfa, rispetto a strutture biologicamente
dissimili come linfatici collettori e vasi venosi. Dopo aver inciso
la cute della coscia prescelta, la prima fase dell’intervento consiste
nell’identificazione, previa inoculazione di 1 mL di Blue Patent
nel sottocute del primo e del secondo spazio interdigitale del
piede, nell’isolamento e nell’espianto di un collettore linfatico
maggiore di lunghezza prestabilita, avendo cura di preservare
da tre a quattro diramazioni subsegmentarie linfatiche distali e
prossimali (Fig. 19.8). Tutta la procedura viene condotta con l’au-
silio di uno stereomicroscopio (40×). Successivamente, si procede
con l’innesto del collettore linfatico espiantato dalla coscia, che
viene anastomizzato con i vasi linfatici o i linfonodi della regione
A B
A B
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Ruolo della microchirurgia linfatica Capitolo | 19 |
giugulo-sovraclaveare omolaterale e, mediante altre anastomosi
distali, con quelli del terzo superiore del braccio (Fig. 19.9),
medialmente in prossimità dell’ascella dell’arto linfedematoso.
La tecnica si avvale di una tunnellizzazione dell’innesto nel sot-
tocute a cavallo dell’ascella. Per consentire un buon drenaggio
dell’arto, si raccomanda di confezionare un numero sufficiente (da
3 a 4) di anastomosi linfo-linfatiche a monte (latero-cervicali) e a
valle (brachiali), con punti di sutura staccati a breve riassorbimento
e di calibro 9-0 e/o 10-0. I risultati rappresentativi dell’impatto
di questa tecnica microchirurgica di elezione nell’arto superiore
sono illustrati nella Tabella 19.1, che riporta la riduzione percen-
tuale, rispetto al valore preoperatorio, della circonferenza e del
volume dell’arto edematoso a 6 mesi dall’intervento di grafting
linfatico dell’arto. In ~70% dei pazienti (responders) si osserva
una riduzione significativa sia della circonferenza sia del volume
dell’arto, che ritornano a valori paragonabili al volume dell’arto
normale controlaterale (Fig. 19.10).
Figura 19.8  Prelievo del collettore linfatico
maggiore della coscia (frecce, A) e suo
allestimento (B) per l’innesto.
Figura 19.9  Confezionamento di anastomosi
linfo-linfatica termino-terminale tra un
collettore linfatico del terzo superiore del
braccio (asterisco) e uno dei rami distali
dell’innesto (A), fino al completamento
dell’anastomosi (B).
209
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 Sezione |3| Trattamento

lo scopo di ovviare alla funzione linfatica deficitaria mediante la

Tabella 19.1  Riduzione post-chirurgica
(% del valore preoperatorio) proliferazione linfonodale di nuove vie linfatiche drenanti. La
funzione fondamentale dell’anastomosi vascolare (arteria-arteria e
Circonferenza Volume dell’arto vena-vena) è quella di garantire un’adeguata perfusione del cluster
linfedematoso linfonodale che ne consenta l’attecchimento e la sopravvivenza
Braccio −17,0 ±1,9
a lungo termine. Benché l’espianto e l’innesto avvengano prin-
cipalmente a livello dell’ascella, il trasferimento può riguardare
Avambraccio −20,8 ±5,6 anche altre aree linfedematose dell’arto. Le prospettive terapeutiche
−119,3 ±50,5
Polso −12,4 ±1,9 della tecnica sono sicuramente promettenti anche se, come ogni
intervento, presenta punti di criticità, come la potenziale diffi-
Mano −16,6 ±0,8
coltà di attecchimento del lembo e l’incertezza sulla possibilità
Riduzione percentuale, rispetto al valore pre-chirurgico, della circonferenza
dell’arto superiore misurata in punti standard di riferimento e del volume
di ricostituzione, a medio-lungo termine, di un plesso linfatico
complessivo dell’arto a 6 mesi dall’intervento di grafting linfatico per il funzionante originante dai linfonodi innestati.
trattamento del linfedema dell’arto superiore. Il volume dell’arto linfedematoso è
stato calcolato sulla base dell’incremento osservato in fase pre-chirurgica rispetto
all’arto sano controlaterale.
CONCLUSIONI

Nonostante la sua indiscutibile importanza prognostica e gli evi-

A
Figura 19.10  (A) Arto superiore
affetto da linfedema secondario.
(B) Esito postoperatorio a distanza
di 6 mesi dall’intervento di innesto
linfatico con evidenza di netta
riduzione del volume dell’arto. B
I potenziali limiti di questa procedura sono costituiti dall’in-
sufficiente capacità di drenaggio dell’arto, che si può manifestare
qualora i rami segmentari da anastomizzare non siano sufficienti
e integri. Questa evenienza rende ragione della non completa
risoluzione dell’edema nel ~30% dei pazienti sottoposti a grafting.
Non è da minimizzare la presenza di un’estesa cicatrice alla coscia,
che può compromette l’estetica dell’arto e che condiziona a volte
la scelta delle pazienti.
Trasferimento autologo linfonodale
Il trasferimento autologo linfonodale o il trasferimento dei lin-
fonodi vascolarizzati [18] consiste nello spostamento di piccole
stazioni linfonodali da un tessuto sano a uno linfedematoso, con
denti progressi tecnico-chirurgici degli ultimi anni, la chirurgia
della mammella affetta da carcinoma mammario non è esente da
frequenti complicanze, anche se effettuata dal chirurgo più esperto.
Mentre le complicanze acute sono perlopiù facilmente risolvi-
bili, quella cronica, rappresentata principalmente dal linfedema
dell’arto, per la sua peculiarità a cronicizzare con alterazione dei
tessuti sottocutanei, può diventare la spada di Damocle sia per il
chirurgo sia per la paziente stessa. Il beneficio ottenuto dall’inter-
vento demolitivo viene relegato nel subconscio, mentre acquista
maggiore importanza il problema estetico e invalidante il movi-
mento. Dagli ultimi 30 anni del secolo scorso a oggi, la medicina
ha beneficiato del progresso dell’ingegneria, che ha consentito di
eseguire interventi mininvasivi con strumentario raffinato. Ne ha
beneficiato la chirurgia senologica, minimizzando i rischi dell’inter-
vento mammario, ma ne ha tratto i maggiori vantaggi soprattutto
la chirurgia risolutiva del linfedema superando, con l’avvento
della microchirurgia, le obsolete ampie asportazioni demolitive
del tessuto sottocutaneo degli arti, peraltro non giustificate da
alcun presupposto di tipo fluidodinamico e/o anatomo-fisiologico.
È doveroso riconoscere i notevoli progressi compiuti dalla ricerca
di base, che ci pone davanti a sfide importanti per il futuro:
da farmaci capaci di compiere la rigenerazione dei fattori di cre-
scita essenziali per la riparazione del sistema linfatico danneggiato
durante la dissezione linfoghiandolare, all’ingegnerizzazione di
organi linfoidi totipotenti che, impiantati in un’area cruentata
dalla chirurgia, possano dare origine a collettori linfatici capaci
di drenare la linfa stagnante nell’arto. Pertanto, traendo vantag-
gio dalle nuove tecniche bio-ingegneristiche e dalle conoscenze
provenienti dalla più evoluta ricerca di base, la microchirurgia
linfatica si presenta come un presidio promettente per il tratta-
mento mininvasivo dei linfedemi secondari alle terapie chirur-
giche oncologiche della mammella.

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 Ruolo della microchirurgia linfatica Capitolo | 19 |

! PUNTI CHIAVE
 Il linfedema cronico secondario dell’arto superiore è un aumento
abnorme di liquido interstiziale in cute e sottocute. Il sistema
vascolare linfatico è distribuito in quasi tutti i tessuti extracellulari
interstiziali, da cui origina mediante i vasi linfatici iniziali.
 La chirurgia della mammella non è esente da complicanze acute
vascolari (linfatiche, venose e arteriose) e neurologiche. La
complicanza cronica maggiore rimane il linfedema secondario
dell’arto post-chirurgico.
 La diagnosi clinica mediante esame obiettivo dell’arto e le
indagini strumentali possono individuare l’effettiva presenza di
linfedema secondario e stabilirne il grado di evoluzione clinica.
 La prima indicazione terapeutica al linfedema secondario dell’arto
consiste, indipendentemente dal grado evolutivo della malattia,
nella terapia fisica. A fronte di un risultato deludente è doveroso
prendere in considerazione l’intervento di microchirurgia linfatica.
 La microchirurgia è una tecnica chirurgica che si avvale
dell’utilizzo di uno strumentario operatorio delicato: ferri
chirurgici, fili di sutura e un adeguato mezzo di ingrandimento.
 Lo stato dell’arte oggi, dal punto di vista chirurgico, contempla
le seguenti procedure microchirurgiche: shunt linfatico-venoso,
innesto linfatico (grafting), trasferimento mediante espianto e
innesto autologo linfonodale.

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