EMATOMA GENITO-PUERPERALE

C. CRESCINI

Gli ematomi genitopuerperali debbono essere riconosciuti e trattati

tempestivamente perché possono determinare un significativo sequestro
di sangue dal torrente circolatorio.
Gli ematomi di piccole dimensioni e stabili possono essere trattati
conservativamente con tecnica appropriata.
Gli ematomi sotto il piano degli elevatori sono trattabili chirurgicamente
mentre per quelli sopra gli elevatori la chirurgia è più complessa e deve
essere considerata se disponibile l’embolizzazione.

Le raccolte ematiche intratissutali ( ematomi ) che si possono formare,

anche se raramente, durante il parto ( l’incidenza riportata in letteratura
varia da 1:500 a 1:1000) possono interessare due aree anatomiche
differenti e di conseguenza avere esiti e richiedere trattamenti diversi.
Possono svilupparsi sopra oppure sotto il piano dei muscoli elevatori .
Gli ematomi che interessano l’area anatomica caudale rispetto al piano
degli elevatori possono essere causati dalla esecuzione di una
episiotomia o di una sutura di lacerazione vaginoperineale spontanea con
tecnica inadeguata, frequentemente ascrivibile ad una riparazione
incompleta che ha lasciato uno spazio morto nel quale un’ arteriola del
distretto vascolare dell’arteria pudenda o della vaginale lunga può
sanguinare nell’immediato postpartum.
Infatti una particolare attenzione deve essere prestata al primo punto di
riparazione vaginale dell’episiotomia in modo tale che la gugliata
transfigga il tessuto sano a circa 1 cm al di sopra dell’apice
Non infrequentemente l’ematoma si può sviluppare rapidamente dopo il
parto anche in presenza di un perineo macroscopicamente indenne per la
rottura profonda di una struttura vascolare avvenuta durante il passaggio
del feto nel canale del parto.
Sebbene si riconoscano come fattori di rischio per la formazione di un
ematoma genitopuerperale il parto strumentale, la rotazione sacrale
dell’occipite, la macrosomia e le manovre di Kristeller , è bene ricordare
che ciò può verificarsi che anche in assenza di qualsiasi fattore di rischio
dopo un parto vaginale spontaneo.
Gli ematomi che si sviluppano sopra il piano degli elevatori possono
interessare il legamento largo dislocando l’utero controlateralmente e
possono originare da una lesione della bocca uterina o del fornice
vaginale.
I sintomi caratteristici e patognomonici dello sviluppo di un ematoma
genitopuerperale sono il dolore intenso a rapida insorgenza con
caratteristiche inusuali in una puerpera , il bisogno di spingere come
durante il periodo espulsivo ed il tenesmo.
Questi sintomi insorgono precocemente nel post partum e precedono la
tachicardia , il pallore e l’ipotensione caratteristici dello shock emorragico
che si può manifestare in presenza di voluminoso e progressivo ematoma
e con caratteristiche tanto più significative e talvolta drammatiche quanto
maggiore è stata la perdita ematica intrapartum e basso il valore di
emoglobina all’ammissione.
Trattandosi di ematomi la sintomatologia da shock emorragico non è
correlata alla perdita ematica visibile nel postpartum e la diagnosi può
essere ritardata soprattutto per quelli a sviluppo sopra il piano degli
elevatori.
Gli ematomi vaginoperineali sono generalmente riconoscibili sia per la
soffusione bluastra vulvare sia con l’esplorazione vaginorettale che
consente di apprezzare la tumefazione dolente e tesa a carico della
parete vaginale interessata ed il bombè del setto rettovaginale.
L’ematoma ad estensione prevalentemente vulvare è di facile
riconoscimento con la semplice osservazione esterna e generalmente è
meno dolente rispetto alle altre localizzazioni grazie alla lassità e facile
diffusione del sangue in tessuti a contenuto prevalentemente adiposo.
Gli ematomi a prevalente od esclusivo sviluppo vaginale sono
generalmente molto dolorosi, si possono estendere alla fossa pararettale
e non essere visibili all’ispezione esterna ed il riconoscimento richiede
l’esplorazione vaginorettale.
Se l’ematoma è di piccole dimensioni e non supera i 5 cm circa e
soprattutto è stabile nel tempo e non si accresce è possibile un
trattamento di tipo conservativo in attesa del suo riassorbimento
spontaneo .In questo caso può essere utile l’applicazione di un impacco
ghiacciato compressivo non a contatto diretto ma con interposizione di
un telo sterile e la somministrazione di analgesici per os.
Se l’ematoma è di grandi dimensioni, molto teso e tendente alla crescita è
consigliabile l’incisione della parete vaginale , lo svuotamento ed il
drenaggio in anestesia generale. Generalmente non è riconoscibile la
precisa sede vascolare di origine del sanguinamento quindi la sutura in
continua o a punti staccati con gugliate profonde ed coinvolgenti l’apice
della eventuale episiotomia sarà di tipo compressivo o “ en bloc “.
E’ anche consigliabile lasciare per 12-24 ore un drenaggio in aspirazione
ed un tamponamento vaginale con apposito pallone monouso ( Vagistop)
se disponibile ( fig 1 ) o garza lunga ( evitare sempre di utilizzare garze
singole e piccole in vagina per il rischio di garzomi ) .
I drenaggi maggiormente utilizzati sono: il Penrose ( passivo ) di silicone
che sfrutta la capillarità e la gravità per evacuare il sangue residuo oppure
il Redon rotondo in PVC che è collegabile ad un sistema di aspirazione (
soffietto, sistema attivo )
Fig 1 . Vagistop pallone compressivo vaginale
La profilassi antibiotica intraoperatoria con cefalosporine monodose è
consigliata.
EMATOMI A SVILUPPO NEL LEGAMENTO LARGO E NEL RETROPERITONEO
Gli ematomi a sviluppo sopra il piano degli elevatori ed a carico
prevalentemente del legamento largo sono di più difficile e tardivo
riconoscimento e si possono estendere eccezionalmente nel
retroperitoneo fino a raggiungere la loggia renale.
L’ecografia combinata transvaginale e addominale consente di
determinarne la localizzazione e le dimensioni e l’eventuale
accrescimento nel tempo. Talvolta puo' essere indicata la Risonanza
Magnetica.
Poiché il trattamento chirurgico richiede una laparotomia ed è assai
improbabile che si possa riconoscere l’esatto punto di sanguinamento,
nella maggior parte dei casi è consigliabile un trattamento conservativo
con attento monitoraggio dell’estensione e delle dimensioni nel tempo e
,se necessario , si ricorrerà a emotrasfusioni ed alla somministrazione di
acido tranexamico .
Se l’ematoma del legamento largo è di grandi dimensioni e soprattutto se
è in crescita con segni di shock emorragico o addirittura di emoperitoneo
è mandatorio procedere in urgenza ad una laparotomia che deve essere
eseguita da un operatore esperto in chirurgia pelvica e del retroperitoneo
sia per evitare lesioni ureterali sia per procedere ad una legatura
dell’arteria ipogastrica se indicato.
Se ogni intervento chirurgico emostatico pelvico non dovesse risultare
efficace ed il sanguinamento non controllabile chirurgicamente può
essere presa in considerazione la somministrazione di fattore VII
ricombinante attivato oppure eccezionalmente un tamponamento
compressivo pelvico che va rimosso con relaparotomia dopo 48 – 36 ore .
Qualora si disponga di un servizio di radiologia interventista di rapida
attivazione il riconoscimento e l’embolizzazione dei vasi sanguinanti può
con successo sostituire una chirurgia complessa.

Fig. 2 Ematoma genitopuerperale.

BIBLIOGRAFIA
Ridgway LE Puerperal emergency .Vaginal and vulvar hematomas . Obstet
Gynecol Clin North Am 1955; 22: 275-82
Villella J,Garry D, Levine G, Glanz S., Figueroa R. , Maulik D., Postpartum
angiographic embolization for vulvovaginal hematoma. A report of two
cases. J Reprod Med 2001; 46:65-7