PATOLOGÍA QUIRÚRGICA URETERAL

En el uréter, lo que ocurre es que se obstruye y se desarrolla un síndrome de uropatía obstructiva, de forma que un
riñón se dilata, sufre y provoca sintomatología.
Patología quirúrgica ureteral:

1. Tumores
2. Uropatia obstructiva
3. Duplicidad ureteral
4. Utererocele
5. Otros:
-Infecciones, una ureteritis es una excepcionalidad, casi siempre va unido a una pielonefritis 
pieloureteronefritis
-Traumatismos

1. TUMORES

Tumores de células transicionales, Cáncer transicional o Cáncer de urotelio

El epitelio que va desde la pelvis renal hasta la vejiga es tejido de transición. Estos tumores son idénticos a la vejiga y
pelvis renal. Los tumores de pelvis renal provocan con frecuencia hematuria y los de uréter se les añade a esta
característica aparte de ser una masa. El uréter es como una especie de “spaguetti” y por poco que ocurra se obstruye y
después de la obstrucción podemos pensar en oliguria.
A parte de la hematuria destaca que son muy obstructivos (hidronefrosis)

2. UROPATIA OBSTRUCTIVA
La ritenzione di urina nei calici renali o all’esterno è importante per lo sviluppo potenziale di insufficienza renale, per
la quale ha importanza l’ostruzione bilaterale o l’unilaterale sul rene unico funzionante.

Una ostruzione di più di un mese di durata può dare luogo a un danno strutturale e funzionale permanente.
N.B. Può inoltre produrre glomerulonefrite focale e segmentaria.

CLINICA
Presentazione dipende dai seguenti fattori:
-Eziologia (sintomatologia propria della patologia di base)
 Cause intraluminali: litiasi, tumori (ipernefroma, urotelioma), necrosi papillare, coaguli
 Cause intraparietali: stenosi congenita, stenosi postinfettiva, stenosi post traumatica, stenosi ischemica
 Cause extraparietali, con compressione estrinseca: uretere retrocavo, rene a ferro di cavallo, fibrosi
retroperitoneale, tumori della prostata, della vescica, ginecologici, iperplasia prostatica, legatura iatrogena
degli ureteri

1
  Cause extraparietali, con disfunzione neuromuscolare: vescica neurologica,
vescica automatica per lesione al di sopra di L1-L3, vescica atona per lesione al
di sotto di L1-L3, disfunzione pielo-uretrale, reflusso vescico-ureterale.

-Tempo dell’evoluzione:
 Acuta di solito si accompagna a dolore colico-nefritico
 La cronica è più di frequente asintomatica

-Luogo dell’ostruzione
 Tratto urinario inferiore: uretere e vescica: si accompagna a ritardo di inizio della
minzione, diminuzione di forza e dimensioni del getto, gocciolamento terminale,
ematuria, bruciore alla minzione, urina torbida, ritenzione auta di urina o incontinenza paradossa (minzione per
eccessivo contenimento)
 Tratto urinario superiore, uretere e rene: dolore al fianco, rene e uretere prossimali, o dolore al fianco con
irradiazione al genitali nel caso si tratti di ostruzione a livello dell’uretere medio, o sindrome minzionale se si
tratta dell’uretere terminale.

Dopo la risoluzione di un’ostruzione, si potrà avere una fase di poliuria, perché a livello tubulare, quando si rallenta
cronicamente il flusso urinario, si genera una transitoria ipersensibilità all’ADH (diabete insipido nefrogenico), e da qui la
poliuria.

DIAGNOSI
La diagnosi di certezza, valutazione dell’evoluzione e prognosi sono ecografici.
-Sono inoltre utili anamnesi ed esplorazione fisica, la radiologia semplice (conveniente nella litiasi radiopaca), la UIV, che
conferma una possibile anomalia funzionale ed è utile nella litiasi radiotrasparente, la cistografia, lo studio metabolico,
utile nella prevenzione delle recidive, la TAC addominaee, l’ETR, la prostatica re….., la flussometria, … e la citologia
urinaria.

TRATTAMENTO
È necessario ristabilire il flusso urinario. La maggior parte delle volte esso si realizza mediante litotripsia (frantumazione
calcoli renali) e correzione chiurgica.
-Se l’ostruzione è acuta o bilaterale, la disostruzione è urgente e può effettuarsi mediante una cateterizzazione
vescicale, taglio vescicale, catetere ureterale o nefrostomia.
-In caso contrario (non acuta), si deve valutare il grado di sofferenza renale e la sua reversibilità, in
È necessario realizzare una derivazione urinaria definitiva quando si ha disostruzione irreversibile della via urinaria.

Se non si risolve nel tempo, può produrre insufficienza renale

Schema:

2
 LITIASIS-CUADRO DE CÓLICO NEFRÍTICO (recap, vedi renale)
El cuadro de cólico nefrítico se debe a una piedra que se ha desarrollado en el riñón, aquí no molestaba, si acaso algo de
hematuria y dolor sordo. La piedra emigra e impacta en el uréter frenando el curso de la orina y provocando una
hidronefrosis con dolor y cuadro de cólico nefrítico.
La compresión extrínseca es algo que hay que tratar con frecuencia porque el riñón esta en riñón retroperitoneal, la
vejiga extraperitoneal y por fuera de psoas corre el uréter que es una estructura móvil y flexible, de manera que
cualquier cosa que ocurra en retroperitoneo puede comprimir el uréter.
Causas de la obstrucción
 Cálculos
 Algún coágulo
 Tumor tanto intraluminal como en las paredes, Tumor de colon, vejiga, ovarios (que dan muchas adenopatías
que viene a ser lo mismo que el linfoma), carcinomatosis peritoneal, próstata y en mujer más que ovarios, útero.
3
  Embarazo
 Carcinoma de cérvix
 Endometriosis
 Cáncer de vejiga de próstata
 Compresión extrínseca

2.1.FIBROSIS RETROPERITONEAL

También conocida como Enfermedad Ormond que en 1948 describió: “dos pacientes en anuria por atrapamiento
ureteral por tejido fibroso retroperitoneal y perivascular”

Es un proceso benigno en el que untejido fibroso rodea aorta, cava, llega a psoas y atrapa uréteres a nivel de 4-5
vértebra lumbar. No invade pero sí comprime.

Tiene un estadio precoz: proliferación fibroblastos y células inflamatorias junto con material colágeno. La fasetardía
muestra severa esclerosis con tejido colágeno, acelular y avascular.
Su causa es desconocida en el 80% de los casos. Existen hipótesis sobre una reacción alérgica de lípidos insolubles de
placas ateromatosas de los vasos. Cuando es secundaria a alguna causa se encuentra:
metilsergida
derivados ergotamínicos (metil-dopa, anfetaminas, LSD, fenacetina
hemorragias, extravasación urinaria, aneurisma aorta inflamatorios
radioterapia

PRESENTACIÓN
La relación hombre/mujer e: 2/1. Suele ocurrir en la5-6 década. La localización es la descrita arriba aunque en el 15%
puede serextraretroperitoneal: mediastino, suprasellar…
Los pacientes suelen referir por la compresión del uréter 75%:
 dolor crónico lumbar-impreciso
 dolor lumbar irradiación anterior

Por la compresión en cava refieren:

 edema en miembros inferiores

En general son pacientes que padecen una uropatía obstructiva más crónica que aguda y que tras descartar las causas
más frecuentes (cálculo, tumor, compresión extrínseca…) se realizan estudios y se orienta hacia esta entidad.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA. PRUEBAS DE IMAGEN

La UIV muestra: La TAC muestra:

desviación medial de uréteres a nivel de 3-4 vértebra
lumbar
hidronefrosis uni o bilateral
no ve la placa pero si ve la consecuencia sobre el uréter
lesión perivascular (desde vasos renales hasta bifurcación
aórtica)
lesión muy característica que engloba tejidos
retroperitoneales
permite el diagnóstico diferencial con los linfomas

4
TRATAMIENTO
Temporal o paliativo Quirúrgico
derivación urinaria: doble J o nefrostomía ureterolisis + intraperitonización (peritoneo se muestra
médico como barrera y limita su extensión de este proceso a
corticoides cavidad intraperitoneal)
tamoxifeno no se recomienda resecar la placa al estar muy adherida y
ciclosporina A sin planos de clivaje

2.2 REFLUJO VESICO-URETERAL

Se habla de reflujo cuando existe paso de orina de vejiga a uréter.

Hay que diferencia REFLUJO PRIMARIO que es un defecto congénito de la unión urétero-vesicaldel que hablamos en este
apartado del REFLUJO SECUNDARIO que resulta de una situación de alta presión en la vejiga (como en las vávulas
uretrales).

PATOGENIA
La entrada oblicua del uréter en vejiga y la configuración de las fibras musculares a este nivel confieren un mecanismo
antireflujo.

5
La disminución o cambio de dirección de este trayecto intramural uréter condicionan el reflujo.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Se estima una incidencias de 1/100.Se detecta en estudio por ITU de repetición por lo que la incidencia real no está clara
pero se piensa que afecta al1% población pediátrica. Tiene carácter:
 Familiar: más incidencias entre familiares.
 Racial: más blancos que en negros.
 Sexual: más niñas que en niños.

¿COMO SE DIAGNOSTICA EL REFLUJO?

CISTOGRAFIA MICCIONAL: se introduce contraste iodado en vejiga hasta que se produce la micción. Se realizan RX
seriadas mientras se llena la vejiga y cuando se contrae y vacia.

CISTOGRAFÍA NUCLEAR: se realiza la misma técnica con menos radiación pero conimágenes menos nítidas.
Se diferencia el REFLUJO ACTIVO que aparece solo cuando la vejiga se contrae y existe máxima presión en la vejiga del
REFLUJO PASIVO que ocurre incluso en la fase de llenado vesical cuando la presión en la vejiga es baja. Existe la
posibilidad de clasificarlos en grados que van desde el relleno simple del uréter hasta el relleno completo de uréter y
pélvis-calices con importante deformación.

I
INFECCIONES
-54% dei reflujos: estudio de ITU Indicación de Cistografía de relleno:
-Niño ITU sintomática: reflujo 25-50%  ♀♂< 5 años con ITU
-No son ITU diferentes  ITU febriles
 Todo♂<15 años con ITU

Mensaje importante: “Cuando un niño tiene ITU de repetición hay que pensar en el reflujo como causa y hay que
solicitar una cistografía miccional”
6
CICATRICES RENALES, PIELONEFRITIS CRÓNICA, NEFROPATIA POR REFLUJO
Cambiosradiológicos:
 deformacióncalicial-porras
 ↓ distancia cortico-medular

Primera causa de HTA enniños;

2-20% IR
UIV
gammagrafiatec-DMSA
Displasia
Hiperpresión (reflujo intrarenal)
Infección

OBJETIVO TRATAMIENTO Grado IV: según otros factores

 Prevención recurrencia pielonefritis Grado V: siempre quirúrgico
 Asegurar crecimiento renal
 Prevenir nuevas cicatrices TRATAMIENTO
Reimplante ureterovesical quirúrgico
técnicas intravesicales
En cuanto el 70-80% de los reflujos desaparece técnicas extravesicales
espontáneamente con el crecimiento la actitud es la Inyección endoscópica submeatal
siguiente:
Grados I, II y III: no quirúrgicos, vigilancia y atb prev

2.3IDRONEFROSI
L’urina rimane all’interno e si accumula nel bacinetto, con conseguente dilazione dei quest’ultimo.
Più frequente nei maschi e nella maggior parte dei casi riguarda il rene sinistro.

Condizione congenita
 Restringimento intrinseco del giunto (80% dei casi)
 Compressione da parte di elementi esterni (vasi) o inserzione alta dell’uretere

CLINICA
-Neonati: Può rimanere asintomatico fino all’età più avanzata,
 ritardo o blocco della crescita quando si presenta con dolore addominale o lombare,
 Sangue nelle urine cronico o acuto (simile a colica) a cui si possono
 Febbre alta, vomito aggiungere nausea, vomito, sangue nelle urine, infezioni
 Diarrea, scarsi appetito urinarie ripetute, febbre e pielonefriti, con presenza di
materiale purulento nelle urine (piuria)

DIAGNOSI
Evidenziabile in corso di ecografia prenatale

PREVENZIONE: non esiste, essendo una condizione per la maggior parte dei casi congenita.

7
TRATTAMENTO:
Non esistono farmaci. Vedi trattamento stenosi.

EZIOLOGIA
Stenosi del giunto uretero-vescicale aumento di pressione a monte megauretere, dilatazione
Stenosi del giunto pielo-Ureterale aumento di pressione a monte  Massa renale voluminosa, sintomi.

Nelle ostruzioni sottovescicali, meno diffuse, la valvola vescico-ureterale protegge inizialmente il tratto urinario.
Ipertrofia o fibroelastosi del collo vescicale pliche che funzionano come lembi valvolari, che occludono il lume
ureterale se gonfiati dalla corrente urinaria. A seguito dell’aumento delle resistenze, il muscolo detrusore va incontro a
ipertrofia  aumento della pressione endocavitaria
-pollachiuria
-Incontinenza paradossa

Globo vescicale  Terapia chirurgica, con rimozione dei lembi valvolari. Si può arrivare anche al trapianto renale.

ESTENOSIS UNIÓN PIELO-URETERAL

Se trata de una obstrucción funcional o anatómica de cuando la pelvis renal pasa a ser uréter.

PATOGENIA
La causa funcional conlleva (comporta):
• Disminución de fibras musculares y depósito colágeno
• Inserción anómala de uréter a pelvis
• Disminución del peristaltismo que impulsa la orina
La causa anatómica es habitualmente por un cruce vascular: vaso arterial extra que irriga el polo inferior y que ejerce
presión sobre la vía urinaria obstruyéndola.

CLINICA

Dipende dal suo essere acuta, cronica, uni o bilaterale, e ciò influenza la clinica. Può infatti essere asintomatica o causa
di forte dolore.
-Crisi dolorose con nausea e vomito
-Possibili episodi di ematuria

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? Diagnóstico diferencial

EL diagnósticopuede ser prenatal al observarse • Cruce vascular vasos polares
HIDRONEFROSIS en el feto. • Secuelas cálculo impactado
También puede se en el reción nacido al apreciarse una • Secuelas endoscopia
MASA ABDOMINAL. • Procesos retroperitoneales
A lo largo de la vida o en la infancia se manifiesta como
dolor lumbar variable MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
- Dolor lumbar con ingesta líquidos • Ecografía
- Infecciones,litiasis • UIV
• TAC
• Renograma diurético
8
TRATAMIENTO
Pieloplastica
• Cirugía abierta o laparoscópica
• Pielotomía endoscópica

Eliminare il restringimento per ripristinare il corretto flusso delle urine.

3. URETEROCELE
Dilatación quística del trayecto intramural del uréter.

Cuando el uréter es único el meato es eutópico y no suele existir alteración funcional por lo que se diagnostica de forma
casual a lo largo de la vida.

Cuando aparece en una duplicidad ureteral corresponde al meato más caudal (ectópico) y al hemiriñón superior (ley de
Weigert-Meyer). Hay afectación de la función renal en el 25% casos (solo del hemirión afectado, la creatinina no tiene
que estar alterada).

El diagnóstico se realiza con: ECO, UIV, cistoscopia…

9
La actitud terapéutica varía desde la abstención hasta intervención dependiendo de la situación particular.
Las opciones de intervención son:
resección endoscópica del ureterocele para desobstruir la unidad renal tanto si es ureterocele aislado como asociado a
duplicidad. Esto es lo más frecuente.

En caso de duplicidad con clara obstrucción las opciones de tratamiento son: pielo-pielostomía, heminefrectomía...

4.DUPLICIDAD URETERAL

Es relativamente frecuente con una incidencia de la total

de 1/500 individuos. Existe la duplicidad incompleta en la
que ambos uréteres convergen en un solo tubo y un
orificio ureteral (forma de Y) y la completa en la ambos
uréteres llagan de forma independiente a la vejiga con dos
orificios uréterales. En este caso hay que tener presente la
Ley de Weigert-Meyer: el uréter que drena el hemiriñón
superior desemboca más caudal en relación al que drena el
hemiriñón inferior, que desemboca cranealmente.
En la siguiente figura se aprecia desde la bifidez de ambas
pelvis renales (A) hasta la duplicidad completa (D).

10
Su ETIOPATOGENIA tiene su base en la embriologia, la duplicidad
ureteral se explica porque, en vez de uno, surgen dos muñones
ureterales del conducto de Wolf, que crecen independientemente
hasta alcanzar una parte del metanefros (duplicidad completa). El
muñón que más tiempo permanece unido al conducto de Wolf
corresponde al que drena el hemirriñón superior, y por ello
desembocará más abajo, en la alantoides (vejiga). Si sólo sale un
muñón ureteral del conducto de Wolf, pero después se divide en
dos, se originará la duplicidad incompleta o bifidez pielo-ureteral.

La CLÍNICA es habitualmente inexistente (80%) y habitualmente es

diagnóstico casual. No tiene transcendencia patológica.

Sin embargo está asociado a

- Reflujo vesico-ureteral 60% (hemiriñón inferior)
- Ureterocele 10% (hemiriñón superior)

11
-Ectopia ureteral 2%

5.OTROS

INFECCIONES (una uretritis es una excepcionalidad, pero casi siempre va unido a

pielonefritis (ureteropielonefritis).

TRAUMATISMOS
De forma penetrante y cerrados (2,5%) son raros, puesto que llegar hasta los uréteres es
bastante difícil; Por eso, es infrecuente los traumatismos por agresiones.
Lo que sí es frecuente es la iatrogenia derivada de la ginecología, cirugía general de colon
bajo; recto; ano, cirugía vascular (pocas veces), urólogos (endoscopia).
Hay un punto clave anatómico del por qué el uréter un punto de lesiones, sería porque la
arteria uterina pasa muy cercana al uréter. En el cuello entre vagina y útero el uréter
pasa y es aquí donde se lesiona con frecuencia. Una anatomía no desestructurada por
patología, son menos fáciles de lesionar.
Suponemos que un uréter ha sido lesionado en el contexto de una cirugía (icterectomía),
¿cómo sospechamos esta lesión en el uréter? Podemos pensar en:
 disminución de la diuresis
 más hematuria de lo normal
 el aspecto de la herida: no está seca, sino húmeda, inflamada y con mal aspecto
 edema de la herida
 una fístula+++ = fuga ¿por dónde vemos lo que se fuga por el drenaje o por la herida? Por el drenaje
 También podemos encontrar una obstrucción y la paciente refiere dolor en otro lugar diferente al punto
quirúrgico.
Si no somos conscientes durante la cirugía del daño ureteral, lo vamos a sospechar por un dolor, una fiebre alta y una
fístula urinaria (esto son datos que nos refiere el paciente).

12
Esto puede ocurrir porque haya una dilatación renal (hidronefrosis) o bien hay un urinoma (colección de orina fuera del
sistema urinario y de ahí o bien se queda almacenada dando problemas como por ejemplo infección o bien busca
camino hacia el exterior o por el drenaje o por la herida).
En algunas circunstancias durante la cirugía, se detecta el daño en el uréter, y se puede realizar un tratamiento durante
la marcha inmediato, mediante una sutura, y siempre con cateterismos interiores. Si tenemos un uréter, que en medio
estaba roto y pinzado, se sanea y se anastomosan ambos extremos. ¿Por qué le pongo un doble J? al tener un doble J
garantizo la continuidad urinaria y así consolidamos la herida.
Paciente que da mucha orina por el drenaje o por vagina o por la herida (paciente fugado por fístula)
Paciente con una tumoración grande de colon recto que lesiona el uréter y ha provocado no fuga sino dolor de cólico
nefrítico que se está tratando con mucha analgesia (paciente obstruido)
¿Cómo confirmamos en ambos casos lo que sospechamos? Urografía intravenosa (UIV) Si ese riñón funciona y capta el
contraste tendremos el diagnóstico. Pero si el riñón que nos intersa no funciona, tendremos que hacer una uretrografia
de forma retrograda entramos en vejiga, uréter, e inyectamos contraste y lo esperable es ver una obstrucción o fuga.
Pruebas de Imagen
Sin contraste: ecografía, TAC y RNM (ayuda a detectar por ejemplo si está o no obstruido ⇒ la hidronefrosis se ve
fundamentalmente con la eco). ¡solo vemos las consecuencias!
Con contraste: UIV (urografía intravenosa), TAC, pielografía ascendente o descendente. En este caso nos ayuda a ver los
detalles de la obstrucción o de la fuga de orina.
Primera imagen a la izquierda: pielografía descendente porque vemos el catéter dentro de la pelvis y vemos una stop a
nivel retroperitoneal alto.
Imagen central probablemente veamos una urografía y vemos una fuga.
Imagen a la derecha: fuga retroperitoneal.
Imagen abajo a la izquierda: corte de un tac y vemos un uréter muy dilatdo
Imagen abajo a la derecha: urinoma (acúmulo de orina)
El tipo de cirugía que se realiza depende:
 Localización de la lesión del uréter (1/3 superior, medio o inferior)
 Tipo de lesión, no es lo mismo que exista una tracción y a lo mejor por dentro puede correr la orina pero por la
tracción el uréter se comporta como obstruido
 Detectado durante cirugía o en el postoperatorio.
Principios quirúrgicos de reparación:
● Extremos ureterales espatulados y bien vascularizados
● Colocación de tutores ureterales (catéter en doble J)
● Drenajes no aspirativos
● Recubrir la zona reparada con epiplón
● Sutura reabsorbible para evitar la aparición de piedras)
● Evitar tensiones de anastomosis para evitar que se deshaga la sutura).

Cuando el daño es muy alto, es complicado el tratamiento quirúrgico, puesto que en muchas ocasiones se tiene que
quitar un riñón (de nada sirve un riñón si la vía urinaria está perdida), por tanto las opciones son:
 uretero-ureterostomía
 transuereterostomía (implantar el uréter con el contralateral)

13
  autotrasplante renal
 sustitución de uréter por íleon.
En el tercio inferior, lo más frecuente es que del lugar lesionado hacia abajo, porque ese trayecto del uréter
frecuentemente está en muy malas condiciones, por lo que se realiza:
 ureteroneocistostomía (reimplante ureteral),
 vejiga psoica (la vejiga que está en el centro, la descolgamos hacia el lado contralateral, y hacemos que la vejiga
vaya hacia el uréter),
 flap de Boari.

14