Sei sulla pagina 1di 419

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 

Apparato genito‐urinario 

Prostata 
È  un  organo  extraperitoneale,  impari  e  mediano  situato  nella  piccola pelvi  tra  la  base  della  vescica  ed  il  diaframma 
uro‐genitale, posteriormente alla sinfisi pubica ed anteriormente all’ampolla rettale. 
Presenta una conformazione piramidale con base superiore ed apice inferiore. 
Il suo peso normale, nel giovane adulto, è di circa 20 g. 
Ha una struttura istologica complessa, accogliendo in varia proporzione tessuto ghiandolare, muscolare e connettivo 
fibroso. 
Viene attraversata dall’uretra e dai dotti eiaculatori.  

Secondo  la  classificazione  di  Mc  Neal,  viene  suddivisa  in  4  zone,  singolarmente  correlate    a  specifiche 
patologie: 
1. Zona di transizione
‐ Costituisce il 5% della ghiandola  
‐ È  formata  da  due  piccoli  lobi  posti  immediatamente  ai  lati  della  parte  prossimale  dell’uretra 
prostatica, con estensione anteriore e verso il collo vescicale  
‐ Rappresenta la sede di sviluppo dell’ipertrofia prostatica benigna e del 15‐20% dei carcinomi 

2. Zona centrale
‐ Costituisce il 25% della ghiandola
‐ Ha la forma di un cono che, partendo dalla base della prostata circonda i dotti eiaculatori, fino al
loro sbocco nella parete posteriore dell’uretra, ai lati del veru montanum 
‐ È, in genere, risparmiata da processi patologici ma può essere coinvolta in un’ipertrofia prostatica
benigna.  

3. Zona periferica
‐ Costituisce il  70% della ghiandola in  cui occupa una posizione  posteriore e laterale, estendendosi
fino all’apice prostatico. 
‐ Rappresenta  la sede prevalente di sviluppo del carcinoma prostatico ed è anche la più suscettibile
ai processi infiammatori. 

4. Stroma  fibromuscolare  anteriore,  avvolge  anteriormente  la  ghiandola  ed  offre  un  piano  di  clivaggio
nell’intervento di adenomectomia.

Patologie prostatiche 

IPB, 80% 
Ca, 18% 
Prostatiti, 2% 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Ipertrofia prostatica benigna/iperplasia nodulare benigna 
 
È, in realtà,  un processo di tipo iperplastico che origina dalla zona di transizione della prostata –  a ridosso, 
quindi, dell’uretra –  coinvolgendone le componenti ghiandolare, fibrosa e muscolare liscia. 
Più raramente da quella centrale. 
 
 
Ha un picco di incidenza dopo i 50 anni.  
 
 
CLINICA 
Sviluppandosi  – a differenza del Ca –  in prossimità dell’uretra, si manifesta precocemente con: 
 
Disturbi urinari di tipo ostruttivo  Disturbi urinari di tipo irritativo 
‐ Esitazione ed intermittenza minzionale  ‐ Pollachiuria  
‐ Diminuzione  del  volume  e  della  forza  della  ‐ Urgenza minzionale  
minzione  ‐ Nicturia 
  
 
Il ristagno post‐minzionale di urina in vescica favorisce, inoltre, lo sviluppo di infezioni ricorrenti delle vie 
urinarie. 
 
Possibili  sono  episodi  di  ritenzione  urinaria  acuta,  con  dolore  in  sede  ipogastrica,  urgenza  minzionale 
continua, globo vescicale. 
 
Complicanze che si instaurano nel tempo sono: 
‐ Reflusso vescico‐ureterale 
‐ Idroureteronefrosi ad evoluzione verso l’insufficienza renale 
‐ Pielonefriti  
‐ Calcolosi vescicale 
‐ Iscuria paradossa (forma di incontinenza urinaria dovuta alla fuga di urine da una vescica sovra‐distesa 
ed atonica ogni volta che un nuovo afflusso di urina provochi il superamento della pressione di chiusura 
degli sfinteri).  
 
 
ITER DIAGNOSTICO 
 
1. Esplorazione digito‐rettale 
Può  permettere  una  stima  approssimativa  del  volume  ghiandolare  e  porre  il  sospetto  di  carcinoma, 
rivelando, sulla faccia posteriore della ghiandola, un nodulo di consistenza duro‐lignea.  
 
2. Esame delle urine 
Consente  di  identificare  la  presenza  di  patologie  concomitanti  come:  carcinoma  vescicale,  infezioni 
delle vie urinarie, calcolosi urinaria, diabete mellito, diabete insipido. 
  
3. Dosaggio delle concentrazioni sieriche di PSA, che, in caso di IPB, possono essere aumentate  ma che 
difficilmente raggiungono i livelli osservati nei pz con carcinoma. 
È, infatti, il sovvertimento strutturale indotta dalla neoplasia, con rottura della barriera fra ghiandola e 
vasi, che determina il maggior rilascio in circolo di PSA. 
Inoltre, il PSA prodotto dal tessuto ipertrofico benigno, a differenza di quello prodotto dal carcinoma, 
circola prevalentemente in forma libera, con il rapporto PSAlibero/PSAtotale che, pertanto, risulta elevato. 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

4. Uroflussometria 
Calcola la quantità di urina emessa nell’unità di tempo (espressa in millilitri al secondo) e quella totale. 
Permette di stabilire presenza ed entità di un ostacolo funzionale o organico al deflusso dell’urina lungo 
le basse vie urinarie. 
 
5. Metodiche di immagine 
Ecografia sovrapubica  
Necessita  di  una  notevole  replezione  vescicale  –    spesso  problematica  in  pz  con  ipertrofia  prostatica 
benigna – per dislocare cranialmente le anse intestinali e disporre di un’adeguata finestra acustica sui 
visceri pelvici.   
Tale indagine, relativamente alla prostata, consente solo di:  
‐ Ottenere  informazioni  dimensionali,  fornendo,  della  ghiandola,  immagini  dotate  di  una  scarsa 
risoluzione spaziale, per la bassa frequenza dei trasduttori impiegati. 
‐ Riconoscere la protrusione, nel lume vescicale, del lobo medio ipertrofico (costituito in prevalenza 
dalla zona centrale). In questo caso, si apprezza un aggetto endo‐vescicale iperecogeno rispetto al 
lume della vescica anecogeno.  
N.B.  Dell’aggetto  endo‐vescicale  è  necessario  calcolare,  ai  fini  della  pianificazione  terapeutica, 
l’estensione. 
 
Permette, inoltre, di: 
‐ Stabilire  presenza  ed  entità  di  un  residuo  vescicale  post‐minzionale  che  rende  possibile  una 
valutazione oggettiva del grado di ostruzione, indipendentemente dai sintomi del pz. 
‐ Apprezzare  alterazioni  morfologiche  della  vescica  prodotte  dall’aumento,  durante  la  minzione, 
della pressione idrostatica endoluminale, secondario all’ostruzione uretrale: 
 Ipertrofia del muscolo detrusore (vescica “a colonne” o “da sforzo”)  
 Diverticoli vescicali 
‐ Documentare un’eventuale dilatazione degli ureteri terminali 
‐ Individuare  calcoli  vescicali,  il  cui  sviluppo  viene  favorito  dal  ristagno  post‐minzionale  di  urina  in 
vescica. 
 
 
Ecografia transrettale 
Garantisce  una  migliore  valutazione  della  morfologia  prostatica  (essendo  condotta  mediante 
trasduttori  endocavitari  a  più  alta  frequenza  che  consentono  di  ottenere  immagini  dotate  di  una 
maggiore risoluzione spaziale) e del volume ghiandolare.  
È indicata: 
‐ qualora concentrazioni di PSA > 2,5 ng/ml non consentano di escludere la presenza di un carcinoma 
e l’esplorazione digito‐rettale riveli, sulla faccia posteriore della prostata, un nodulo di consistenza 
duro‐lignea, di cui permette di guidare la biopsia.  
‐ in  prospettiva  di  un  intervento  mininvasivo  la  cui  pianificazione  richiede  una  precisa  conoscenza 
della morfologia della prostata e delle dimensioni della zona di transizione, di quella centrale e di 
un eventuale lobo medio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Carcinoma della prostata 
Rappresenta la terza causa di morte per tumore nel sesso maschile, dopo il carcinoma del polmone e quello 
del colon. 
 
Si tratta di un adenocarcinoma che: 
‐ nel 75% dei casi, insorge a livello della zona periferica, lontano quindi dall’uretra. 
‐ nel 15‐20% dei casi, a livello della zona di transizione. 
‐ nel restante 5‐10% dei casi, a livello di quella centrale. 
 
La  predilizione  per  la  zona  periferica  giustifica  il  fatto  che  il  carcinoma  prostatico  risulta  generalmente 
asintomatico in fase precoce.  
Il primi sintomi possono infatti esser costituiti da dolori ossei, dovuti a metastasi scheletriche.  
Un’emospermia è osservabile solo negli stadi avanzati, per infiltrazione delle vescichette seminali. 
 
Lo stesso screening del carcinoma del prostata, basato sul dosaggio dei livelli sierici di antigene prostatico 
specifico  (PSA),  si  è  dimostrato  inefficace,  non  in  grado,  cioè,  di  ridurre  la  mortalità  correlata  al  tumore 
attraverso una sua diagnosi precoce. 
Consente,  infatti,  di  diagnosticare  precocemente  solo  forme  indolenti,  a  lenta  crescita,  la  cui  prognosi 
risulta  già  favorevole,  comportando,  tra  l’altro,  il  rischio  per  il  pz  di  una  sovradiagnosi  e  di  un 
sovratrattamento. 
Il  PSA,  inoltre,  non  è  un  marker  tumore‐specifico  dato  che  le  sue  concentrazioni  sieriche  possono 
aumentare anche in caso di prostatiti, ipertrofia prostatica benigna, manipolazione della prostata.  
Comunque, la probabilità che il pz abbia un Ca della prostata tende ad aumentare con il crescere dei livelli 
sierici del PSA. Tale probabilità è: 
‐ del 15%, se il PSA è compreso tra 2,5 e 4 ng/ml 
‐ del 25%, se il PSA è compreso tra 4 e 10 ng/ml 
‐ del 50%, se il PSA è maggiore di 10 ng/ml 
Il cut‐off al di sotto del quale viene ritenuto possibile escludere, con elevata probabilità, la presenza di un 
carcinoma prostatico è di 2,5 ng/ml. 
 
La ricerca di un Ca della prostata va quindi avviata in tutti i soggetti che riportino concentrazioni sieriche di 
PSA > 2,5 ng/ml. 
 
La ricerca di un carcinoma prostatico prevede: 
 
Esplorazione digito‐rettale  
Si  tratta  di    un  esame  operatore‐dipendente  che  può  consentire  la  percezione,  a  livello  della  faccia 
posteriore della prostata, di un nodulo, di cui vanno stabilite: 
‐ Consistenza (che, nel caso dei carcinomi, è duro‐lignea)  
‐ Dimensioni 
‐ Fissità 
 
 
Ecografia transrettale e NON sovrapubica, poco accurata nel valutare l’ecostruttura della zona periferica – 
sede prevalente di sviluppo del carcinoma – per la scarsa risoluzione spaziale delle immagini, dipendente 
dalla bassa frequenza dei trasduttori impiegati. 
L’ecografia transrettale, invece, essendo condotta mediante trasduttori endocavitari a più alta frequenza, 
fornisce della prostata, ed in particolare della zona periferica, immagini dotate di una risoluzione spaziale 
sufficientemente elevata per poter effettuare un’accurata valutazione morfologica.  
Consente pertanto di: 
1. Identificare e confermare la presenza di un nodulo nella zona periferica 
2. Guidarne la biopsia  
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Va detto, tuttavia, che nel 25‐40% dei casi carcinoma risulta isoecogeno e, quindi, indistinguibile rispetto al 
parenchima prostatico normale circostante. 
In tale evenienza, poiché la concentrazione di PSA > 2,5 ng/ml non consente di escludere la presenza del 
tumore, bisogna effettuare una biopsia a “sestante”, per via transperineale o per via transrettale.  
Il campionamento viene praticato in 12 punti diversi, garantendo lo studio dell’intera ghiandola. 
 
Va detto, inoltre, che l’ecografia transrettale non permette di ottenere informazioni utili ai fini stadiativi.  
     
 
 
La STADIAZIONE di un carcinoma della prostata viene effettuata tramite l’impiego di: 
RM, con bobina endorettale  le cui  sequenze T2‐pesate, per l’elevata risoluzione di contrasto intrinseca,  
consentono di:  
‐ Discriminare  tra  le  diverse  zone  parenchimali  (in  tali  sequenze,  infatti,  la  zona  periferica  appare 
iperintensa  rispetto  a  quella  centrale  ed  accoglie,  nel  suo  contesto,  il  carcinoma  come  un  nodulo 
ipointenso). 
‐ Distinguere il parenchima prostatico dal profilo capsulare 
‐ Stabilire il confine tra prostata e vescichette seminali 
 
Un  ulteriore  punto  di  forza  è  la  possibilità  di  ottenere  direttamente,  senza  bisogno  di  ricostruzione, 
immagini  secondo  il  piano  dello  spazio  desiderato  (multiplanarità)  che,  in  associazione  con  l’elevata 
risoluzione  di  contrasto  intrinseca,  rendono  la  RM  l’indagine  migliore  per  stabilire  l’estensione  loco‐
regionale della neoplasia di cui si valutano:  
‐ Superamento della capsula prostatica, informazione fondamentale ai fini della scelta terapeutica. 
Un  intervento  chirurgico  di  prostatectomia  radicale  è  infatti  CONTROindicato  se  il  tumore  si  estende 
oltre la capsula prostatica. 
‐ Infiltrazione  delle vescichette seminali e dei peduncoli neurovascolari 
 
L’indagine  permette,  inoltre,  di  individuare  metastasi  a  carico  dei  linfonodi  regionali,  sulla  base  di  un 
criterio dimensionale. 
 
 
Una  TC  con  mdc  è  indicata  solo  negli  stadi  avanzati  e  nel  follow‐up,  perché  incapace  di  valutare  il 
superamento della capsula prostatica (per la più bassa risoluzione di contrasto, rispetto alla RM) e perché 
sottostima l’impegno delle vescichette seminali. 
 
 
L’utilizzo  di  una  scintigrafia  ossea  statica  total  body  non  è  richiesto  in  pz  con  carcinoma  prostatico 
intracapsulare  e  livelli  sierici  di  PSA  non  >  10  ng/ml  dato  che  tali  pz  hanno  una  bassa  probabilità  di 
presentare metastasi scheletriche.  
È piuttosto indicata in:  
‐ Pz con malattia intracapsulare e valori di PSA più elevati 
‐ Pz con malattia extracapsulare (T3, T4)  
‐ Pz che  dolori ossei 
 
 
NO  PET‐FDG  perché  il  Ca,  essendo  un  tumore  ben  differenziato,  presenta  uno  scarso  metabolismo 
glucidico. 
 
 
Il FOLLOW UP dopo trattamento si basa su dosaggio periodico del PSA. 
L’elevazione  di  tale  marker  impone  l’impiego  di  metodiche  di  immagine  per  individuare  recidive  locali 
(meglio documentate da una RM) ed a distanza 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Prostatiti 
Sono  generalmente  ad  eziologia  batterica  e  sostenute  da  batteri  Gram  ‐  ,  mostrando  una  maggiore 
frequenza nei pz portatori di cateteri urinari. 
 
Possono essere: 
‐ Acute  
‐ Croniche 
 
Provocano  disorganizzazione  dell’assetto  morfo‐strutturale  prostatico,  determinando  focolai  di 
colliquazione parenchimale e veri e propri ascessi intraghiandolari che spesso esitano in aree di involuzione 
fibro‐calcifica. 
 
CLINICA 
In fase acuta, si manifestano con 
‐ Febbre 
‐ Emospermia 
‐ Disturbi della minzione 
 
Quando cronicizzano divengono paucisintomatiche. 
 
I livelli sierici di PSA possono essere aumentati. 
 
L’indagine ecografica, soprattutto quella eseguita per via transrettale, a più alta risoluzione spaziale, può 
documentare: 
‐ nelle forme acute, aumento di volume della prostata che presenta un’ecostruttura disomogeneamente 
ipoecogena, con eventuale presenza di aree anecogene ascessuali; 
‐ nelle  forme  croniche,  prostata  di  dimensioni  normali  o  ridotte,  in  cui  si  apprezzano  calcificazioni 
parenchimali che appaiono iperecogene e con cono d’ombra posteriore.  
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

TESTICOLO 
 
 
 
Dolore scrotale acuto 
Può esser dovuto a: 
1. Traumi 
2. Torsione del funicolo, più comune in pz di età < 20 anni 
3. Orchi‐epididimite acuta, più frequente dopo i 20 anni 
4. Vasculiti 
5. Ernia inguino‐scrotale strozzata 
 
Nel pz con dolore scrotale acuto è indicata l’esecuzione di un eco‐color‐Doppler 
L’ECD consente di:  
1) Distinguere lesioni testicolari da lesioni extratesticolari 
2) Porre dd tra torsione del funicolo ed orchi‐epididimite acuta 
In  caso  di  torsione  del  funicolo,  il  flusso  ematico,  nel  testicolo  interessato,  si  dimostra  ridotto  o  del 
tutto assente.   
In caso di orchi‐epididimite acuta, invece, il flusso ematico, risulta esaltato. 
 
 
 
Criptorchidismo 
Per criptorchidismo s’intende l’incompleta o mancata discesa pre‐natale di uno o di entrambi i testicoli nel 
sacco scrotale. 
Colpisce il 3% dei neonati. 
Nella maggior parte dei casi, tuttavia, la discesa è spontanea e si verifica durante i primi 2 anni di vita. 
 
Complicanze a lungo termine sono: 
1. Sterilità, per insufficienza della spermatogenesi 
2. Neoplasie maligne del testicolo  
 
 
DxI 
L’ecografia  può  evidenziare  il  testicolo  non  completamente  disceso,  e  spesso  atrofico,  solo  quando 
localizzato al di sotto dell’anello inguinale interno. 
 
L’indagine migliore per lo studio del criptorchidismo è la RM 
La RM consente di:  
1. Individuare testicoli ritenuti anche in cavità addominale 
2. Dimostrare complicanze infiammatorie e neoplastiche 
3. Valutare il grado di maturazione del testicolo 
 
Un  ulteriore  vantaggio,  particolarmente  rilevante  in  età  pediatrica,  risiede  nel  mancato  impiego  di 
radiazioni ionizzanti. 
 
Qualora persistano dubbi diagnostici è indicato il ricorso ad una laparoscopia. 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Massa scrotale 
Può consistere in: 
1. Tumori maligni del testicolo  
2. Idrocele (raccolta di liquido tra tonaca vaginale e didimo) 
3. Varicocele (dilatazione del plesso venoso pampiniforme) 
4. Ernia inguino‐scrotale 
 
Nei pz con massa scrotale, come indagine strumentale di I livello, va effettuata un ecografia integrata dal 
color‐Doppler che consente di:  
 Individuare la lesione  
 Distinguere tra masse testicolari e masse extratesticolari, favorendo la diagnosi di natura. 
 
 
 
Tumori maligni del testicolo 
Nel 90% dei casi, originano dalle cellule germinali. 
Hanno un picco d’incidenza tra 15 e 35 anni. 
 
Si manifestano sotto forma di una massa scrotale, in genere unilaterale, che aumenta di dimensioni e che 
risulta non dolente.  
 
Nei pz con massa scrotale, come indagine strumentale di I livello, va effettuata un ecografia integrata dal 
color‐Doppler che consente di:  
 Individuare la lesione  
 Distinguere tra masse testicolari e masse extratesticolari, favorendo la diagnosi di natura.  
 
I  tumori  del  testicolo  si  manifestano  sotto  forma  di  lesioni  focali  con  ecostruttura    solida,  ipoecogena 
disomogenea, e con margini irregolari. 
Al color‐Doppler, presentano una ricca vascolarizzazione. 
 
 
L’impiego, in seconda istanza, di una RM con apposite bobine di superficie, ha come indicazioni: 
 Discrepanza tra esame clinico ed ecografico 
 Sospetto di bilateralità della patologia (caso di linfomi e leucemie) 
 Valutazione  dell’estensione  locale  di  un  presunto  tumore  testicolare,  dimostrandosi  superiore 
all’ecografia  nel  rivelare  l’infiltrazione  neoplastica  della  tonaca  albuginea,  dell’epididimo  e  delle 
strutture funicolari. 
 
La stadiazione deve essere completata mediante:  
 TC spirale con mdc o RM di addome, dotate di un’accuratezza sovrapponibile nell’individuare metastasi 
a carico dei linfonodi: 
 lomboaortici e paraortici, che ricevono la linfa testicolare 
 iliaci interni e comuni, che ricevono la linfa delle tonache del testicolo e del cordone spermatico 
L’RM va preferita nei pz che non possono ricevere mdc iodati. 
 
 TC del torace  
Per riconoscere eventuali metastasi polmonari 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Varicocele 
Per  varicocele  s’intende  una  dilatazione  del  plesso  venoso  pampiniforme,  dovuta  ad  un’inversione  del 
flusso nella vena spermatica interna.  
Nell’85% dei casi si osserva a sin perché, da questo lato, la vena spermatica interna è tributaria della vena 
renale mentre, a dx, lo è della VCI. 
 
Si  manifesta  come  una  tumefazione  scrotale  molle,  apprezzabile  in  stazione  eretta  e  che  scompare  in 
decubito supino. 
 
Nel sospetto di un varicocele, l’indagine strumentale di I livello è rappresentata da un eco‐colo‐Doppler. 
L’ECD consente di:  
 Misurare il calibro dei vasi venosi del plesso pampiniforme 
 Valutare il flusso nella vena spermatica interna 
 
L’esame andrebbe eseguito non solo in clino‐ ma anche in ortostatismo, prima e dopo manovra di Valsalva, 
che slatentizza un reflusso assente in condizioni basali. 
 
Una flebografia viene impiegata in caso di anatomia complessa  e per effettuare procedure terapeutiche 
(embolizzazione endovascolare con agenti sclerosanti).   
 
 
 
Idrocele 
Si tratta di una raccolta liquida localizzata tra tonaca vaginale e didimo 
 
Rientra tra le cause di massa scrotale 
 
L’eco‐color‐Doppler,  praticato  in  I  istanza,  evidenzia  una  falda  anecogena  che  circonda  un  testicolo  ad 
ecostruttura parenchimale omogenea  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Reni e vie urinarie 
 
 
Tecniche diagnostiche 
 
Ecografia 
Costituisce l’indagine di I livello nello studio per immagini dell’apparato urinario. 
All’indagine ecografica,  
‐ dei reni, è possibile valutare morfologia e vascolarizzazione, mediante color‐Doppler. 
‐ gli  ureteri  non  sono  esplorabili,  se  non  nel  tratto  prossimale  ed  in  quello  iuxtavescicale,  per  la 
riflessione del fascio ultrasonoro da parte del contenuto aereo intestinale. 
‐ la  vescica  può  essere  studiata  solo  se  completamente  piena  perché,  entrando  in  contatto  con  la 
parente anteriore dell’addome, evita l’interposizione di anse intestinali meteoriche. 
La replezione vescicale, inoltre, crea un utile gradiente di contrasto tra lume anecogeno e pareti della 
vescica. 
 
  
 
All’esame radiografico diretto dell’addome i reni e le vie urinarie non sono apprezzabili, per l’assenza di un 
adeguato contrasto naturale con le strutture circostanti. 
Ciò giustifica il ricorso a tecniche radiologiche contrastografiche, quali:  
Urografia e.v. o discendente 
Prevede: 
1) Iniziale acquisizione di un radiogramma diretto dell’addome, a pz in decubito supino ed in proiezione 
AP,  il  cui  compito  è  quello  di  individuare  eventuali  calcoli  radiopachi  in  corrispondenza  delle  ombre 
renali e del presunto decorso degli ureteri, fino alla vescica 
2) Iniezione  e.v. di 100 ml di un mdc iodato, idrosolubile uro‐angiografico a bassa osmolarità, che viene 
escreto attraverso l’emuntorio renale con conseguente opacizzazione dell’urina. 
3) Acquisizione di radiogrammi seriati nel tempo  
‐ In fase nefrografica  
‐ In fase calico‐pielografica 
‐ In fase cistografica  
 
Durante  la  fase  nefrografica  si  ha  un’opacizzazione  omogenea  del  parenchima  renale  legata  alla 
penetrazione  in  esso  del  mdc  inizialmente  contenuto  nei  vasi  (nefrografia  corticale)  e  quindi  nei  tubuli 
(nefrografia cortico‐tubulare).  
La  presenza  di  aree  vascolarizzate  non  funzionanti  in  senso  escretorio  (tumori)  si  traduce  in  un  aspetto 
disomogeneo del nefrogramma. 
La presenza di aree avascolari (cisti, caverne, aree infartuali), invece, si traduce in un aspetto lacunare del 
nefrogramma. 
Durante la fase calico‐pielografica, in cui si hanno immagini “a calco” delle strutture calicopieliche e degli 
ureteri 
Durante la fase cistografica, viene opacizzata la vescica  
 
La velocità con cui il mdc viene eliminato attraverso le urine permette una stima della funzione renale. 
 
 
Pielografia 
Si  effettua  introducendo,  nelle  vie  escretrici  urinarie,  sotto  controllo  radioscopico,  un  mdc  radiopaco 
(iodato idrosolubile), per via anterograda transcutanea lombare o per via retrograda cistoscopica. 
È indicata per studiare l’asse escretore di un rene funzionalmente escluso. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Cistografia retrograda 
Prevede  la  somministrazione  in  vescica,  mediante  catetere  transuretrale,  di  un  mdc  radiopaco 
uroangiografico.  
Nel sospetto di un trauma dell’uretra, il mdc va iniettato in vescica mediante puntura diretta sovrapubica. 
 
 
 
TC  
Viene  generalmente  praticata  con  tecnica  contrastografica  multifasica,  resa  possibile  dalle  moderne 
apparecchiature spirali multistrato.  
La tecnica contrastografica multifasica prevede che si effettuino: 
‐ Scansione diretta iniziale, indicata per:  
 Identificare calcificazioni e aree emorragiche intra‐renali 
 Riconoscere calcoli urinari 
 Valutare la densità basale di masse renali 
    
1. Scansioni  seriate  nel  tempo,  dopo  la  somministrazione  e.v.  di  un  mdc  (iodato  idrosolubile  uro‐
angiografico a bassa osmolarità) 
 in fase arteriosa o di differenziazione cortico‐midollare (10 sec dopo l’iniezione), durante la quale 
si  opacizzano  le  arterie  renali  (angio‐TC)  e  la  corticale,  con  netta  visualizzazione  della  giunzione 
cortico‐midollare e possibilità di valutare il c.e. di eventuali masse renali.  
 in  fase  nefrografica  (1,5‐2  min  dopo  l’iniezione)  ,  durante  la  quale  viene  opacizzata  anche  la 
midollare.  
 in  fase  tardiva,  durante  la  quale  si  opacizzano  le  via  escretrice  urinarie  (uro‐TC)  con  il  vantaggio, 
rispetto all’urografia convenzionale, di poterne esaminare non solo il lume ma anche i tessuti che le 
circondano. 
 
 
 
RM 
Presenta sulla TC una serie di vantaggi, quali: 
 Più alta risoluzione dei contrasto nell’ambito dei tessuti molli 
 Multiplanarità 
 Possibilità  di  visualizzare  selettivamente  vasi  renali  e  vie  escretrici  urinarie,  senza  mdc,  mediante 
particolari tecniche di acquisizione 
 Disponibilità di mdc a minore impatto sulla funzione renale 
 
Le  sequenza  T1‐pesate  forniscono  una  buona  rappresentazione  anatomica  del  rene,  in  virtù  dell’elevato 
contrasto naturale esistente tra il grasso perirenale, iperintenso, ed il parenchima renale 
Le sequenze T2‐pesate, provviste di una maggiore risoluzione di contrasto, sono impiegate per una migliore 
caratterizzazione del processo patologico in esame. 
 
In RM, la valutazione delle vie escretrici urinarie può esser effettuata senza mdc (uro‐RM diretta) o come 
parte di uno studio contrastografico multifasico.  
 
L’uro‐RM  diretta  sfrutta  sequenze  fortemente  T2‐pesate  che,  annullando  il  segnale  dei  tessuti  solidi, 
mettono  in  risalto  quello  dei  fluidi  statici  o  semi‐stazionari,  come  l’urina.  Da  ciò  deriva  un’immagine  “a 
calco” delle vie escretrici urinarie. 
Il  limite  risiede  nell’impossibilità  di  visualizzare  i  tessuti  circostanti,  il  cui  segnale  viene  deliberatamente 
annullato. 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Lo  studio  contrastografico  multifasico  si  avvale  di  un  mdc  paramagnetico  intravascolare‐interstiziale 
(gadolinio‐DTPA), la cui somministrazione e.v. viene seguita da scansioni seriate nel tempo, 
 in  fase  arteriosa  o  di  differenziazione  cortico‐midollare  durante  la  quale  il  mdc  rende  iperintense  le 
arterie  renali  (angio‐RM  con  mdc)  e  la  corticale,  con  netta  visualizzazione  della  giunzione  cortico‐
midollare e possibilità di valutare il c.e. di eventuali masse renali.  
 in fase nefrografica, durante la quale anche la midollare diviene iperintensa.  
 in  fase  tardiva,  di  deflusso  del  defluendo  lungo  le  vie  escretrici  urinarie,  che  così  possono  essere 
visualizzate (uro‐RM con mdc).  
 
 
 
TECNICHE RADIOISOTOPICHE 
 
Scintigrafia renale statica 
Prevede la somministrazione e.v. di radiocomposti [es. 99mTc‐DMSA (Acido DiMercaptoSuccinico)] che, dopo 
filtrazione glomerulare, si concentrano a livello della corticale. 
Ciò consente, a distanza di 1‐2 h dalla somministrazione, di visualizzare il parenchima corticale funzionante. 
Può inoltre fornire un valore di funzionalità renale relativa: funzionalità di ogni rene preso singolarmente, 
non quantificata in ml/min, ma in termini percentuali rispetto alla funzionalità renale totale. 
  
Indicazioni principali:  
1. Ricerca, dopo 6 mesi da un episodio di pielonefrite acuta e nei pz con pielonefriti recidivanti, di cicatrici  
renali (scars), espressione di danno parenchimale stabilizzato. 
Le  cicatrici  renali  si  manifestano  come  aree  che  non  concentrano  il  radiocomposto  e  che  alterano  il 
profilo della corticale.  
2. Riconoscimento del parenchima funzionante residuo nelle nefropatie  
3. Studio delle malformazioni renali, nei casi di dubbia interpretazione ecografica ed urografica. 
 
 
 
Scintigrafia renale sequenziale 
Utilizza traccianti che, dopo filtrazione glomerulare e/o secrezione tubulare, vengono eliminati attraverso le 
urine: 
 99mTc‐DTPA (acido dietilen‐tramino‐pentacetico) 
 99mTc‐MAG3 (mercaptoacetilglicina) 
 123I‐OIH (acido ortoiodoaminoippurico) 
 
Il  99mTc‐DTPA, essendo un analogo dell’inulina, viene eliminato per filtrazione glomerulare, senza subire ne 
riassorbimento ne secrezione tubulare.  
La misura della sua clearance equivale, quindi, a quella del filtrato glomerulare. 
  
L’ 123I‐OIH è eliminato sia per filtrazione glomerulare che per secrezione tubulare.  
La misura della sua clearance equivale, quindi, a quella della portata plasmatica renale effettiva.  
 

Il 99mTc‐MAG3 viene eliminato solamente per secrezione tubulare. 
La valutazione della sua clearance permette di stimare la portata plasmatica renale effettiva. 
L’elevato coefficiente di estrazione plasmatica ne consente l’impiego in: 
 Situazioni  di  insufficienza  renale,  anche  di  grado  moderato  e  severo,  nelle  quali  il  DTPA  risulta 
controindicato 
 Età pediatrica, quando la funzione dei reni è ancora immatura 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

La scelta del radiofarmaco è influenzata da: 
- Aspetto della funzione renale che si vuole esplorare 
- Grado di funzione renale residua 
- Costo 
 
Dopo  somministrazione  e.v.  del  radiofarmaco,  si  acquisisce  in  maniera  dinamica  una  serie  continua  di 
immagini, per 20‐30 min.  
Ciò  è  reso  possibile  dal  fatto  che,  a  differenza  dell’urografia  endovenosa,  ogni  nuova  acquisizione  non 
aumenta il carico dosimetrico imposto al pz. 
La  valutazione  visiva  è  seguita  dall’elaborazione  di  curve  attività/tempo  radionefrografiche  in  cui  si 
distinguono: 
2. un picco vascolare iniziale, stretto ed aguzzo, espressione della perfusione renale. 
3. un secondo picco più largo, dovuto all’estrazione della radioattività circolante da parte del rene.  
Risulta  espressione  della  funzione  glomerulare  e/o  di  quella  tubulare,  a  seconda  del  radiofarmaco 
utilizzato. 
4. una discesa, che rispecchia il deflusso del radiofarmaco dai reni, lungo le vie escretrici.  
 
 
Indicazioni: 
 Valutazione  quantitativa  e separata della funzione dei due reni, possibile sia in termini relativi (%  del 
totale) che assoluti (ml/min) 
 Screening dell’ipertensione nefro‐vascolare, integrata con test al captopril 
 DD,  in  un  neonato  con  evidenza  ecografica  di  idronefrosi,  tra  ostruzione  funzionale  ed  organica  del 
giunto pielo‐ureterale, integrata con il test alla furosemide 
 Studio  delle  complicanze  del  trapianto  renale,  consentendo,  mediante  l’impiego  di  99mTc‐MAG3,  la 
distinzione tra insufficienza renale acuta da necrosi tubulare su base ischemica ed insufficienza renale 
acuta da rigetto: 
 Nella  necrosi  tubulare,  la  curva  radionefrografica  evidenzia  un  significativo  prolungamento  della 
fase di accumulo, non seguita dall’allontanamento del radiofarmaco attraverso le vie escretrici. 
 Nel rigetto acuto, la curva è costituita esclusivamente dalla fase di transito vascolare senza le fasi di 
accumulo e di allontanamento.  
Tale  DD  è  fondamentale  ai  fini  della  scelta  terapeutica,  rendendosi  necessaria,  nel  rigetto  acuto,  la 
somministrazione di immunosoppressori. 
 
 
 
Cistoscintigrafia  
È l’indagine d’elezione per la diagnosi di un reflusso vescico‐ureterale. 
La cistoscintigrafia può essere:  
 Indiretta,  sfruttando  la  fase  terminale  di  una  scintigrafia  renale  sequenziale  (consente  tuttavia  di 
riconoscere solo reflussi di grado moderato‐severo). 
 Diretta,  introducendo  nella  vescica,  mediante  catetere,  un  millicurie  di  99Tc‐DTPA  diluito  in  soluzione 
fisiologica.  
Attraverso l’acquisizione di una serie continua di immagini, per 15‐30 min, si ricerca l’eventuale risalita 
della  radioattività  dalla  vescica  agli  ureteri,  fino  al  sistema  pielo‐caliceale  renale,  in  fase  passiva,  di 
riempimento vescicale ed in fase attiva, minzionale. 
 
Viene preferita alla cistografia retrograda perché: 
- Comporta un’irradiazione gonadica significativamente più bassa (50‐200 volte inferiore) 
- Si dimostra più accurata in quanto il monitoraggio continuo dello stato di riempimento vescicale –  reso 
possibile dal fatto che ogni nuova acquisizione non aumenta il carico dosimetrico del pz –  consente di 
rilevare anche reflussi transitori o intermittenti. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Il principale svantaggio risiede nell’incapacità di fornire dettagli anatomici. 
Ciò  rende  la  cistografia  retrograda  ancora  indicata  nei  maschi  con  severa  idronefrosi  in  cui  permette  di 
effettuare  uno  studio  morfologico  dell’uretra,  al  fine  di  escludere  la  presenza  di  valvole  dell’uretra 
posteriore, causa di RVU secondario. 
Attualmente, per la ricerca di valvole dell’uretra posteriore ci si può anche avvalere di una cistosonografia 
condotta  introducendo  in  vescica,  mediante  catetere,  un  mezzo  di  contrasto  ecografico  a  base  di 
microbolle.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Condizioni specifiche 
 
 
Tumori renali 
I tumori primitivi del rene possono essere: 
- Benigni 
- Maligni 
 
 
Nell’ambito dei tumori benigni si distinguono: 
5. Forme epiteliali, come l’adenoma, che può assumere il caratteristico aspetto istologico di oncocitoma. 
6. Forme mesenchimali, come l’angiomiolipoma (AML), costituito da vasi sanguigni, fibre muscolari lisce e 
grasso. 
 
 
Tra i tumori maligni rientrano: 
7. Carcinoma a cellule renali, che costituisce l’85% dei tumori renali dell’adulto 
8. Nefroblastoma o tumore di Wilms, che rappresenta il tumore renale più frequente in età pediatrica  
9. Carcinomi uroteliali della pelvi renale 
 
 
Inciso su: Ca a cellule renali 
 
Predilige il sesso maschile  
Ha un picco di incidenza nella 6a‐7a decade di vita 
 
Fattori di rischio sono: 
- Storia familiare 
- Sindrome di VHL (sindrome ereditaria a trasmissione AD che predispone allo sviluppo di tumori multipli, 
tra cui Ca renale bilaterale, emangioblastomi di retina e SNC, feocromocitomi) 
- Fumo di sigaretta 
- Obesità 
- Ipertensione arteriosa 
- Esposizione a metalli pesanti 
- Rene policistico di tipo adulto 
- Malattia policistica acquisita del rene che insorge dopo molti anni di trattamento emodialitico  
 
Non  costituisce  un’unica  entità  anatomo‐patologica  bensì  una  famiglia  di  neoplasie  epiteliali  maligne  che 
include diversi istotipi: 
- Carcinoma renale a cellule chiare (70‐80% dei casi) 
- Carcinoma renale papillare (15% dei casi) 
- Carcinoma renale cromofobo (5% dei casi) 
- Carcinoma dei dotti collettori (1% dei casi) 
- Carcinoma sarcomatoide 
 
Sotto il profilo macroscopico, può presentarsi in forma: 
- Nodulare 
- Infiltrante 
- Cistica 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Nella  maggior  parte  dei  casi,  i  tumori  renali  vengono  diagnosticati  in  maniera  occasionale,  nel  corso  di 
indagini strumentali effettuate per altri motivi. 
Ciò  vale  anche  per  il  carcinoma  a  cellule  renali  la  cui  classica  triade  sintomatologica  –  composta  da 
macroematuria, massa palpabile della loggia renale e dolore al fianco – si manifesta solo in fase avanzata. 
 
 
L’ecografia è generalmente la I indagine che consente il riscontro occasionale di una lesione espansiva del 
rene, apprezzabile se dimensione sufficienti per la sensibilità della metodica – superiori, quindi, a 2 cm – e 
non  isoecogena  rispetto  al  parenchima  renale  sano  circostante  (come  spesso  lo  sono  i  tumori  ben 
differenziati del rene). 
 
L’ecografia  permette,  inoltre,  di  distinguere  agevolmente  lesioni  solide  da  lesioni  cistiche  e,  nell’ambito 
delle lesioni cistiche, tra cisti semplici e cisti complesse. 
 
Segni ecografici caratteristici di cisti renale semplice sono: 
- Contenuto anecogeno 
- Pareti sottili e regolari 
- Rinforzo di parete posteriore 
- Forma rotondeggiante 
N.B. Le cisti renali semplici sono sempre benigne e non richiedono ulteriori approfondimenti diagnostici. 
 
Le cisti complesse differiscono da quelle semplici per la presenza di ispessimenti focali o diffusi della parete, 
setti,  echi  corpuscolati  al  loro  interno,  noduli  solidi  endocistici,  ponendo  un  problema  di  DD  con  un 
carcinoma cistico del rene. 
Tale DD può essere favorita da una valutazione al color‐Doppler o da uno studio con tecniche di seconda 
armonica e mdc ecografici, attraverso cui si valuta se eventuali setti, ispessimenti di parete e noduli solidi 
endocistici siano o meno vascolarizzati.  
La loro vascolarizzazione depone, infatti, per una neoangiogenesi tumorale. 
   
 
In presenza di una lesione solida del rene, la diagnosi di natura può essere ipotizzata sulla base di:  
- Ecostruttura, che, se iperecogena omogenea, è indicativa di angiomiolipoma (AML).  
- Vascolarizzazione,  esaminata  mediante  color‐Doppler  o  con  tecniche  di  seconda  armonica  e  mdc 
ecografici, che fornisce una misura della neoangiogenesi tumorale.  
 
 
L’indagine  ecografica  è  anche  capace  di  fornire  informazioni  utili  ai  fini  della  stadiazione  di  un’eventuale 
neoplasia maligna, quali: 
 Trombosi neoplastica della vena renale e della VCI, riconoscibile attraverso il color‐Doppler  
 Presenza di metastasi epatiche  
 
 
Limiti dell’indagine ecografica sono: 
 Bassa sensibilità nel riconoscere lesioni di diametro < 2 cm e con ecostruttura solida isoecogena  
 Riduzione delle performance diagnostiche in presenza di obesità 
 Scarsa capacità di distinguere cisti emorragiche o infette (non anecogene) da lesioni solide e da masse 
infiammatorie. 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Come  indagine  strumentale  di  II  livello,  ci  si  avvale  di  una  TC  spirale  multistrato,  praticata  con  tecnica 
contrastografica multifasica, che prevede:  
10. Scansione diretta iniziale    
11. Scansioni seriate nel tempo, dopo la somministrazione e.v. del mdc 
 in fase arteriosa o di differenziazione cortico‐midollare 
 in fase nefrografica 
 in fase tardiva, di deflusso del mdc lungo le vie escretrici urinarie  
 
Tale indagine è indicata per: 
1. Individuare  masse  renali  clinicamente  sospette,  in  pz  con  ecografia  negativa,  data  la  sua  maggiore 
sensibilità. 
 
 
2. Caratterizzare lesioni solide e cisti complesse del rene, riscontrate all’ecografia 
In particolare, 
‐ di lesioni solide vanno valutate: 
 Densità basale, mediante la scansione diretta pre‐contrastografica 
 C.e., mediante la scansione contrastografica eseguita in fase arteriosa  
 
Alla scansione diretta pre‐contrastografica, il riscontro di grasso intralesionale, ipodenso, è tipico 
dell’AML. 
Alla scansione contrastografica eseguita in fase arteriosa, l’evidenza di un intenso c.e. suggerisce 
la ricchezza della vascolarizzazione e, quindi, della neoangiogenesi tumorale, orientando verso una 
lesione di natura maligna. 
Va,  tuttavia,  tenuto  conto  che  la  varietà  istologica  papillare  di  carcinoma  a  cellule  renali 
caratteristicamente presenta una scarsa vascolarizzazione.  
Qualora  la  scansione  contrastografica  eseguita  in  fase  arteriosa  riveli,  nel  contesto  della  lesione, 
una cicatrice centrale stellata priva di c.e., va posto il sospetto oncocitoma.  
 
N.B. 
Va  detto,  comunque,  che  tutte  le  lesioni  solide  del  rene  –    tranne  quelle  a  prevalentemente 
contenuto  adiposo  (AML)  –    necessitano  di  una  conferma  diagnostica  chirurgica,  in  quanto  non  è 
possibile una differenziazione radiologica certa tra adenoma e carcinoma. 
 
- delle cisti complesse, bisogna valutare: 
 Densità  del  contenuto  ed  eventuale  presenza  di  calcificazioni,  mediante  la    scansione  diretta 
pre‐contrastografica  
 C.e.  di  setti,  ispessimenti  di  parete  e  noduli  solidi  endocistici,  mediante  la  scansione 
contrastografica eseguita in fase arteriosa 
L’impregnazione contrastografica di tali strutture orienta verso la natura neoplastica della cisti 
complessa, perché espressione di neoangiogenesi tumorale.  
 
 
3. Stadiare un’eventuale neoplasia maligna del rene, potendo evidenziare:  
- Invasione  dello  spazio  perirenale  (T3)  e,  per  superamento  della  fascia  di  Gerota,  dello  spazio 
pararenale anteriore (T4)  
- Trombosi neoplastica della vena renale e della VCI 
- Coinvolgimento delle vie escretrici urinarie 
- Metastasi a carico dei linfonodi dell’ilo renale e paracavali 
- Metastasi a distanza (a carico di rene controlaterale, surreni, fegato e polmoni) 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Una RM ha come indicazioni: 
12. Impossibilità di utilizzare mdc iodati in pz con masse renali 
 
13. Valutazione di masse renali nei bambini, in cui l’assenza di radiazioni ionizzanti costituisce un vantaggio 
particolarmente rilevante 
 
14. Caratterizzazione di masse renali delle quali la TC abbia fornito reperti dubbi 
La  più  alta  risoluzione  di  contrasto  nell’ambito  di  tessuti  molli,  rende  infatti  la  RM  maggiormente 
capace  di  identificare  anche  minime  quantità  di  grasso  intralesionale,  tipico  dell’AML,  che  appare 
iperintenso,  all’interno  delle  sequenze  T1‐pesate;  privo  di  segnale,  in  quelle  T2‐pesate  con  fat‐
suppression.  
La  RM  è  inoltre  superiore  alla  TC  nel  evidenziare  il  c.e.  di  setti,  ispessimenti  parietali  e  noduli  solidi 
intralesionali  di  cisti  complesse  del  rene,  attraverso  immagini  T1‐pesate,  assunte  dopo 
somministrazione e.v. di un mdc paramagnetico. 
 
15. Stadiazione di un tumore maligno del rene, per precisare, sotto forma di angio‐RM, l’estensione di una 
trombosi venosa neoplastica, in virtù della sua multiplanarità.  
 
 
 
Una  scintigrafia  ossea  statica  total  body  andrebbe  eseguita  solo  in  presenza  di  sintomi  suggestivi  di 
metastasi scheletriche.     
 
 
 
Una PET‐FDG non è indicata in quanto la scarsa avidità del carcinoma renale a cellule chiare per il glucosio, 
comporta un alto rischio di falsi negativi. 
 
 
Una  biopsia  renale  ECO‐  o  TC‐guidata  viene  oggi  considerata  una  procedura  diagnostica  di  routine  nella 
caratterizzazione delle masse renali di natura dubbia o non suscettibili di approccio chirurgico. Il timore di 
un aumentato rischio di complicanze emorragiche o di colonizzazione neoplastica lungo il tratto bioptico è 
attualmente ritenuto infondato. 
 
 
 
Una  scintigrafia  renale  sequenziale  viene  impiegata    nei  pz  con  tumore  renale  maligno,  candidati  alla 
terapia chirurgica, per valutare in maniera quantitativa e separata la funzione del rene controlaterale. 
 
 
 
Un’arteriografia oggi presenta come indicazioni: 
 Chemioembolizzazione  pre‐chirurgica,  per  ridurre  la  vascolarizzazione  della  lesione  e,  quindi,  il 
sanguinamento intraoperatorio 
 Chemioembolizzazione,  come  unico  intervento  terapeutico,  in  pz  con  un  tumore  renale  maligno  non 
candidati all’intervento chirurgico per insufficienza del rene controlaterale o per evidenza di metastasi 
a distanza 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Dismorfie renali 
La loro scoperta generalmente avviene in maniera casuale, durante indagini strumentali effettuate per altri 
motivi.   
Tra esse rientrano:  
16. Fusione,  caratterizzata  dal  fatto  che  i  due  reni  sono  fusi,  per  mancata  separazione  durante  la  vita 
intrauterina. Le vie escretrici mantengono, comunque, la loro indipendenza. 
 
17. Ectopie, nelle quali il rene può localizzarsi in zone diverse dalla sua sede abituale (2a vertebra lombare), 
per  mancata  risalita  dalla  pelvi,  dove  origina  (rene  pelvico)  o  per  una  sua  eccessiva  risalita  (rene 
toracico). 
 
18. Distopia  o  ectopia  crociata  che  consiste  in  un’alterazione  della  migrazione  renale,  non  solo 
quantitativa, ma anche qualitativa, con deviazione verso il lato opposto del rene e dell’uretere durante 
il  processo  di  risalita.  Il  rene  distopico  si  situa  al  di  sotto  del  controlaterale,  con  il  quale  di  solito  si 
fonde. Per la concomitante malrotazione, entrambe le pelvi sono dirette verso la linea mediana. 
 
19. Rene “a ferro di cavallo” in cui un difetto di risalita si associa ad una fusione dei poli inferiori dei reni, 
che risultano uniti da un istmo parenchimatoso o fibroso, posto al davanti dell’aorta e della vena cava 
inferiore. 
Le  concomitanti  anomalie  di  posizione  e  di  decorso  degli  ureteri  giustificano  le  possibili  complicanze, 
quali idronefrosi, nefro‐urolitiasi, infezioni delle vie urinarie. 
L’ecografia,  impiegata  come  indagine  di  I  livello  al  sopraggiungere  di  complicanze,  riconosce  il  ponte 
preaortico che unisce i due reni. 
In  II  istanza,  ci  si  può  avvalere  di  una  TC  spirale  multistrato,  pratica  con  tecnica  contrastografica 
multifasica, che permette di: 
- Individuare  il  ponte  di  connessione  e  valutarne  la  funzionalità,  denunciata  dalla  sua  presa  di 
contrasto. 
- Apprezzare, in fase urografica (uro‐TC), la malrotazione delle cavità escretrici pielocaliceali. 
 
N.B.  Lo  studio  della  funzionalità  dell’istmo  è  anche  possibile  mediante  una  scintigrafia  renale  statica 
con  indicatori  a  fissazione  corticale,  considerando  che  dove  c’è  tessuto  fibroso  non  si  osserva 
concentrazione del radiofarmaco. 
 
 
 
Malformazioni parenchimali 
Tra esse va menzionata l’atrofia renale unilaterale, sempre associata all’aplasia dell’uretere omolaterale. Il 
rene controlaterale appare ipertrofico e, spesso, ectopico 
L’ecografia, condotta in prima istanza, permette di accertare l’assenza del rene. TC ed RM sono utili per la 
ricerca di malformazioni associate.  
 
 
 
Malformazioni delle vie escretrici 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Malattie renali cistiche 
Si distinguono in: 
Forme non genetiche  
Forme genetiche 
 
Forme non genetiche  
Sono multifattoriali e comprendono: 
 Reni multicistico 
 Rene “a spugna midollare” 
 Cisti renale semplice 
 Cisti in corso di insufficienza renale cronica 
 Cisti renale multiloculata 
 Cisti pielogenica 
 
 
Forme genetiche  
Possono essere:  
20. a trasmissione autosomica recessiva, caso del rene policistico di tipo infantile 
21. a trasmissione autosomica dominante, caso del rene policistico di tipo adulto 
22. associate ad altre patologie, come la sindrome di VHL 
 
 
 
Forme non genetiche 
 
Rene multicistico 
È  una  forma  estrema  di  displasia  renale  in  cui  il  parenchima  renale  viene  totalmente  sostituito  da  un 
ammasso di formazioni cistiche. 
 
Si manifesta nel neonato sotto forma di una massa palpabile della loggia renale, di solito unilaterale. 
 
La diagnosi di rene multicistico si basa su di un’ecografia prenatale con conferma neonatale 
L’indagine  dimostra  una  loggia  renale  occupata  da  numerose  cisti  di  dimensioni  variabili,  che  appaiono 
come formazioni anecogene, con rinforzo di parete posteriore. 
 
Una scintigrafia renale sequenziale è indicata per valutare in maniera quantitativa e separata la funzione 
dei due reni. 
 
 
Rene “a spugna midollare” 
È una condizione caratterizzata dalla dilatazione dei dotti collettori pre‐caliceali, situati nelle piramidi della 
midollare. 
La dilatazione è diffusa e conferisce alle piramidi un tipico aspetto microcistico spugnoso. 
 
Di solito risulta asintomatico. 
Tuttavia,  la  precipitazione  di  sali  di  calcio  nelle  microcisti  della  midollare  (nefrocalcinosi)  determina  la 
comparsa di coliche renali ed ematuria. 
 
L’esame radiografico diretto può rivelare minute calcificazioni disseminate in sede papillare. 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

L’ecografia  evidenzia  le  calcificazioni  papillari,  come  piccoli  foci  iperecogeni  dotati  di  cono  d’ombra 
posteriore, ma è poco sensibile nel riconoscere le dilatazioni cistiche dei dotti collettori pre‐caliceali, perché 
di piccole dimensioni e perché situate profondamente all’interno della midollare. 
 
Il gold standard per la diagnosi è rappresentato da un’urografia discendente capace di dimostrare la i dotti 
collettori  pre‐caliceali  dilatati,  come  raccolte  sacciformi  di  mdc,  che  conferiscono  alla  midollare  il 
caratteristico aspetto microcistico spugnoso.   
 
 
Cisti pielogeniche 
Si tratta di formazioni cistiche comunicanti, mediante un sottile colletto, con un calice normale. 
La  loro  natura  è  diagnosticabile  attraverso  tecniche  urografiche  che  ne  dimostrano,  in  fase  pielografica, 
l’opacizzazione ed il colletto di comunicazione il calice  
  
 
 
Forme genetiche 
 
Rene policistico di tipo infantile 
Malattia ereditaria a trasmissione autosomica recessiva. 
 
L’età d’insorgenza della malattia e la sua gravità hanno tra loro un rapporto di proporzionalità inversa. 
 
Nella  forma  ad  insorgenza  neonatale,  predomina  l’interessamento  renale  a  cui  si  associa  un’ipoplasia 
polmonare che, spesso, porta all’exitus per insufficienza respiratoria. 
Nella forma ad insorgenza più tardiva, predomina, invece, l’interessamento epatico, con: 
 Fibrosi epatica congenita 
 Ipertensione portale 
 
Per  la  diagnosi,  ci  si  affida  all’ecografia,  con  quella  prenatale  che  può  già  far  porre  il  sospetto  della 
patologia. 
Nei neonati, l’indagine ecografica dimostra reni bilateralmente ingranditi ed iperecogeni. 
L’iperecogenicità è dovuta all’accollamento delle pareti delle microcisti, ecograficamente non visibili. 
 
Nei bambini più grandi e negli adolescenti, all’ecografia dell’intero addome si riscontrano:  
 Cisti renali ed epatiche 
 Segni di fibrosi epatica e di ipertensione portale 
 
La conferma diagnostica può richiede una biopsia renale ed epatica 
 
Una scintigrafia renale sequenziale è indicata per valutare in maniera quantitativa e separata la funzione 
dei due reni. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Rene policistico di tipo adulto 
È una malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante. 
 
Diviene clinicamente manifesta a partire dai 30 anni. 
 
Il quadro clinico può includere: 
 Ematuria 
 IA 
 Senso di fastidio o di peso al fianco 
 Massa renale bilaterale 
 Coliche renali da nefrolitiasi 
 Infezioni ricorrenti delle vie urinarie 
 Progressiva compromissione della funzione renale 
 
Possono associarsi: 
 Cisti epatiche 
 Aneurismi del poligono di Willis  
 
L’ecografia consente la diagnosi, dimostrando: 
 Aumento delle dimensioni dei reni 
 Progressiva  sostituzione  del  parenchima  renale  da  parte  di  cisti  multiple,  generalmente  anecogene  e 
con rinforzo di parete posteriore 
Fenomeni emorragici endocistici sono denunciati dalla comparsa di un contenuto liquido corpuscolato.  
 
Una scintigrafia renale sequenziale è indicata per valutare in maniera quantitativa e separata la funzione 
dei due reni. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Ascesso renale 
Si manifesta con febbre, leucocitosi, dolore al fianco, eventuale massa palpabile. 
 
Nel sospetto di un ascesso renale l’indagine di I livello è l’ecografia 
Dimostra l’ascesso come una massa renale a margini irregolari ed a contenuto liquido corpuscolato. 
Il color‐Doppler rivela l’assenza di segnali vascolari intralesionali.  
 
In II istanza ci si avvale di: 
TC con mdc, che viene ritenuta l’indagine d’elezione nel sospetto di ascesso renale perché consente, non 
solo di individuare la raccolta ascessuale, con una sensibilità maggiore di quella dell’ecografia, ma anche di 
valutane l’estensione allo spazio perirenale. 
L’ascesso  si  presenta  sotto  forma  di  una  massa  ipodensa,  con  contorni  irregolari  ed  ispessiti,  che  vanno 
incontro ad un marcato c.e. dopo somministrazione e.v. del mdc, divenendo quindi iperdensi. 
Il riscontro di gas all’interno della lesione risulta patognomonico di ascesso. 
 
 
Ecografia e TC, inoltre, possono guidare il drenaggio percutaneo di raccolte ascessuali del rene. 
 
 
 
Ascesso perirenale 
Si  manifesta  con  febbre,  leucocitosi,  dolore  che,  dal  fianco,  si  irradia  a  torace,  piega  inguinale,  coscia, 
eventuale massa palpabile.  
 
Vengono distinte: 
 Forme primitive 
 Forme secondarie 
 
Le  forme  primitive  sono  quelle  che  si  realizzano  per  l’estensione  allo  spazio  perirenale  di  un  ascesso  del 
rene. 
 
Le forme secondarie, invece, possono esser causate da:  
 Disseminazione ematogena, allo spazio perirenale, di un focolaio infettivo distante 
 Diffusione per contiguità, allo spazio perirenale, di un processo infettivo situato in un organo adiacente 
(caso di rottura dell’appendice e diverticolite) 
 
 
Indagine d’elezione nel sospetto di un ascesso perirenale: 
TC con mdc  
Permette, infatti, di:  
1. Esplorare lo spazio perirenale, rivelando la presenza in esso della raccolta ascessuale.  
Quest  ultima  appare  come  una  massa  ipodensa,  con  contorni  irregolari  ed  ispessiti,  che  vanno  incontro  a  un 
marcato c.e., dopo somministrazione e.v. del mdc.  
Il riscontro di gas all’interno della lesione risulta patognomonico di ascesso. 
2. Precisare i confini del processo infiammatorio, dimostrandone l’eventuale estensione al muscolo psoas 
ed alla pelvi 
3. Definire l’origine dell’ascesso, che può essere renale, appendicolare, diverticolare 
4. Guidarne il drenaggio percutaneo 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Calcolosi urinaria 
Può essere: 
 Asintomatica, se i calcoli non ostacolano il deflusso dell’urina 
 Sintomatica per: 
 Coliche renali (dolore intermittente che parte dal fianco o dalla regione lombare e che si irradia alla 
piega inguinale) 
 Ematuria 
 Nausea, vomito, distensione addominale 
 
 
Nel pz colpito da colica renale, in prima istanza, è possibile ricorrere a: 
 
Approccio combinato esame radiografico diretto – ecografia 
 
anche se attualmente si preferisce impiegare una: 
 
TC spirale MS senza mdc 
 
 
 
Approccio combinato esame radiografico diretto – ecografia 
 
 
L’esame radiografico diretto si effettua assumendo, a pz in decubito supino, un radiogramma dell’addome 
in proiezione AP. 
Sebbene  il  95%  dei  calcoli  delle  vie  urinarie  sia  radiopaco  e,  quindi,  apprezzabile  all’esame  radiografico 
diretto, la sensibilità dell’indagine viene limitata da una serie di fattori: 
 Preparazione intestinale non sempre possibile nelle immediate vicinanze di una colica 
 Dimensioni dei calcoli spesso inferiori al potere di risoluzione della metodica 
 Sovrapposizione  della  radiopacità  delle  apofisi  trasverse  delle  vertebre  lombari,  delle  ali  iliache  e  del 
sacro  
 
L’esame radiografico diretto, inoltre, non offre la certezza dell’appartenenza  di un’immagine calcifica alle 
vie urinarie.  
Falsi positivi possono infatti esser rappresentati da: 
 Linfonodi calcifici 
 Fleboliti ( e cioè calcificazioni di trombi formatisi in varicosità venose) 
 
 
Ecografia 
È in grado di dimostrare calcoli radiopachi e radiotrasparenti, anche di dimensioni molto piccole, a livello di 
papille renali, calici, pelvi renale, tratto prossimale e terminale dell’uretere, vescica, dove appaiono come 
formazioni iperecogene, mobili e dotate di un con d’ombra posteriore.  
L’indagine  ha  tuttavia  difficoltà  nel  visualizzare  il  tratto  medio  dell’uretere  ed  i  calcoli  in  esso 
eventualmente indovati, per il meteorismo intestinale interposto.  
La presenza di calcoli in questa sede è comunque ipotizzabile qualora si riscontri una dilatazione delle vie 
escretrici a monte, ben apprezzabile ecograficamente.   
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Nel  pz  colpito  da  colica  renale,  in  prima  istanza,  come  alternativa  all’approccio  combinato  esame 
radiografico diretto‐ecografia, oggi si preferisce effettuare una:  
 
TC spirale MS senza mdc dell’addome 
 
N.B. 
Ciò non valeva per la TC assiale che non fornisce scansioni NON continue, ma contigue. 
Il calcolo, infatti, poteva  trovarsi nello spazio tra due scansioni successive oppure essere perduto in virtù 
dei movimenti legati agli atti del respiro. 
 
Vantaggi della TC spirale MS senza mdc nello studio della colica renale sono: 
 Rapidità d’esecuzione 
 Elevata sensibilità nell’identificare calcoli, anche di densità subcalcica ed a sede ureterale media 
 Precisa stima delle dimensioni del calcolo 
 Sicura diagnosi differenziale con fleboliti 
 Notevole accuratezza nel riconoscere complicanze infiammatorie (come ascessi) renali e perirenali 
 Capacità di riconoscere altre cause di dolore al fianco 
 Possibilità  predire  l’efficacia  di  un  eventuale  trattamento  di  litotrissia  extracorporea  (sulla  base  di 
volume del calcolo, sua densità, distanza calcolo‐cute) 
 
Il  principale  svantaggio  risiede  nella  dose  radiante  erogata  superiore  a  quella  prevista  dall’approccio 
combinato esame radiografico diretto‐ecografia. 
 
 
Urografia discendente  
Ha attualmente perso il ruolo di indagine di prima scelta per la ricerca di calcoli urinari.  
Conserva, tuttavia, quello di valutare le alterazioni morfo‐strutturali del rene e delle vie escretrici urinarie  
prodotte dal calcolo, dopo la sua dissoluzione, mediante litotrissia.   
 
 
Scintigrafia renale sequenziale 
È indicata per valutare, in maniera quantitativa e separata, il recupero funzionale dei reni dopo trattamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Neoplasie della vescica 
 
I tumori vescicali sono, nel 95% dei casi, di origine epiteliale; nel restante 5%, di origine connettivale. 
Tra  i  tumori  di  origine  epiteliale,  quelli  a  cellule  transizionali,  derivanti  dal  rivestimento  uroteliale  della 
vescica sono i più frequenti, costituendo il 90% di tutti i tumori vescicali. 
Nell’ambito dei tumori a cellule transizionali della vescica rientrano: 
23. Papilloma  uroteliale,  che  consiste in un asse connettivo‐vascolare, rivestito da urotelio privo di atipie 
cellulari ed architetturali. Nonostante sia benigno, tende a recidivare. 
24. Ca in situ, definito dalla presenza, all’interno di un urotelio piatto, di cellule maligne che non superano 
la membrana basale e che possono essere rinvenute nelle urine, per perdita della loro coesività. 
25. Carcinoma papillare uroteliale 
Rappresenta la quasi totalità dei tumori vescicali a cellule transizionali. 
È costituito da papille il cui rivestimento uroteliale presenta atipie citologiche ed architetturali.  
In base alla % di atipie cellulari, se ne riconoscono tre gradi di malignità crescente.  
N.B. Caratteristica tipica delle neoplasie uroteliali è la tendenza a svilupparsi, in tempi diversi, in più punti 
dell’asse escretore di entrambi i reni. Sono pertanto definite policronotopiche. 
 
Tumori vescicali di origine epiteliale sono, inoltre: 
26. Ca squamoso, associato a schistosomiasi  
27. Adenocarcinoma, derivante da residui embrionali dell’uraco 
 
 
Carcinoma della vescica 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Il Ca della vescica predilige il sesso maschile ed ha un picco di incidenza dopo i 65 anni.  
 
 
FATTORI DI RISCHIO 
 Esposizione all’anilina ed a sostanze chimiche impiegate nella produzione della gomma e della plastica 
(il cancro del vescica rientra, pertanto, tra i tumori professionali) 
 Fumo di sigaretta 
 Calcolosi vescicale, per l’azione irritante dei calcoli sull’urotelio 
 Schistosomiasi, FR per il ca vescicale a cellule squamose   
 
 
CLINICA 
Il  carcinoma  della  vescica  tipicamente  esordisce  con  un’ematuria  macroscopica,  non  accompagnata  da 
dolore (macroematuria monosintomatica).  
 
 
ITER DIAGNOSTICO 
Nel pz con macroematuria monosintomatica i passi iniziali dell’iter diagnostico sono rappresentati da: 
Anamnesi, mirata alla ricerca di fattori di rischio 
 
Visita  urologica  con  prova  dei  tre  bicchieri  che  consente  la  distinzione  tra  ematuria  iniziale,  terminale  e 
totale, orientando circa la sede del sanguinamento. Infatti, 
 un’ematuria iniziale, depone per una patologia uretrale o prostatica 
 un’ematuria terminale, per una patologia vescicale 
 un’ematuria totale, per una patologia renale 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Studio della citologia urinaria, sulle urine del mattino, per tre giorni consecutivi. 
La sensibilità della metodica è elevata per neoplasie di alto grado e Ca in situ; scarsa, per neoplasie di basso 
grado.  Pertanto,  la  negatività  dell’esame  citologico  non  esclude  necessariamente  la  presenza  di  una 
neoplasia. 
Va  detto,  inoltre,  che  il  reperto  di  cellule  neoplastiche  nel  sedimento  urinario  indica  una  generica 
provenienza di queste dall’intero tratto urinario. 
 
 
Si  passa,  quindi,  alla  DxI,  avvalendosi,  in  prima  istanza,  di  un’ecografia  sovrapubica,  qualora  la  visita 
urologica  con  prova  dei  tre  bicchieri  abbia  suggerito  un’origine  vescicale  del  sanguinamento  (ematuria  di 
tipo terminale).  
L’ecografia sovrapubica va effettuata a vescica piena per: 
 Evitare l’interposizione di anse intestinali meteoriche 
 Creare un utile gradiente di contrasto tra lume e pareti della vescica 
Il  carcinoma  si  manifesta  come  una  vegetazione  endovescicale  iperecogena  rispetto  all’urina,  anecogena, 
talora accompagnata da rigidità della parete vescicale. 
Va detto, comunque, che una lesione iperecogena endovescicale può consistere in: 
 Tumore, che si manifesta come una formazione iperecogena FISSA  
 Calcolo,  che  si  manifesta  come  una  formazione  iperecogena  MOBILE,  al  variare  del  decubito  del  pz  e 
DOTATA DI UN CONO D’OMBRA POSTERIORE 
 Coagulo ematico, che si manifesta come una formazione iperecogena MOBILE, al variare del decubito 
del pz e PRIVA DI UN CONO D’OMBRA POSTERIORE 
P.S.  qualora  il  cono  d’ombra  non  sia  apprezzabile,  non  è  possibile  distinguere  un  calcolo  da  un  coagulo 
ematico vescicale, generalmente espressione del sanguinamento di tumori uroteliali delle alte vie urinarie. 
 
Va  detto,  comunque,  che  un’ecografia  sovrapubica  negativa  non  consente  di  escludere  la  presenza  di  un 
carcinoma  della  vescica  dato  che  la  metodica  risulta  poco  sensibile  nell’identificare  tumori  vescicali  di 
dimensioni < 5 mm. 
 
 
L’indagine  dirimente  per  la  diagnosi  è  piuttosto  costituita  da  una  cistoscopia  con  biopsie,  prelevando 
campioni tissutali che devono comprendere anche la tonaca muscolare. 
Tale indagine consente, infatti, di porre diagnosi di certezza, mostrando una sensibilità elevata anche per 
tumori molto piccoli. 
N.B. La cistoscopia con biopsie è utile, non solo, per l’identificazione di un carcinoma vescicale ma, anche, 
per la caratterizzazione della neoplasia – permettendo di stabilire istotipo e grado di differenziazione  del 
tumore (“grading”) –  e per la sua stadiazione, fornendo informazioni circa la profondità dell’infiltrazione 
parietale. 
 
  
Le  metodiche  di  immagine  svolgono  un  ruolo  maggiormente  rilevante  una  volta  posta  diagnosi  di 
carcinoma vescicale a cellule transizionali quando vengono impiegate per: 
1. Valutare l’eventuale interessamento degli sbocchi ureterali 
2. Identificare altre neoplasie lungo l’asse escretore di entrambi i reni, considerando che i tumori uroteliali 
sono policronotopici   
3. Stadiare il carcinoma 
 
1. e 2. 
Per valutare  i rapporti  con gli sbocchi  ureterali  e per identificare altre neoplasie lungo l’asse escretore di 
entrambi i reni (tumori sincroni), soprattutto in passato, ci si avvaleva di un’urografia discendente. 
Attualmente, si preferisce impiegare: 
Uro‐TC/uro‐RM 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 
L’uro‐TC  consiste  nell’effettuare  una  scansione  durante  la  fase  di  deflusso  di  un  mdc  iodato  idrosolubile  uro‐
angiografico lungo le vie escretrici urinarie, che così possono essere visualizzate. 
 
L’uro‐RM può essere diretta o con mdc 
28. L’uro‐RM diretta sfrutta sequenze fortemente T2‐pesate che, annullando il segnale dei tessuti solidi, mettono in 
risalto  quello  dei  fluidi  statici  o  semi‐stazionari,  come  l’urina.  Da  ciò  deriva  un’immagine  “a  calco”  delle  vie 
escretrici urinarie. 
Il limite risiede nell’impossibilità di visualizzare i tessuti circostanti, il cui segnale viene deliberatamente annullato. 
29. L’uro‐RM  con  mdc,  invece,  consiste  nell’effettuare  una  scansioni  durante  la  fase  di  deflusso  di  un  mdc 
paramagnetico vascolare/interstiziale (Gd‐DTPA) lungo le vie escretrici urinarie, che così vengono rese iperintense 
all’interno di sequenze T1‐pesate 
 
 
Per  la  stadiazione  di  un  Ca  vescicale  (3.),  ci  si  avvale,  essenzialmente,  di  TC  e  RM  (riservando  una 
scintigrafia ossea a pz con sintomi suggestivi di metastasi scheletriche).  
 
Un  grosso  limite  della  TC,  tuttavia,  consiste  nella  sua  incapacità  di  distinguere  i  diversi  strati  di  tessuto 
muscolare  della  parete  vescicale.  Ciò  risulta  particolarmente  rilevante  ai  fini  della  scelta  terapeutica,  in 
quanto  
30. se la neoplasia infiltra solo lo strato muscolare superficiale (metà interna della tonaca muscolare, T2a) è 
ancora possibile limitarsi ad una resezione endoscopica transuretrale (TUR).  
31. se,  invece,  infiltra  anche  lo  strato  muscolare  profondo  (metà  esterna  della  tonaca,  T2b)  è  necessario 
praticare una cistectomia totale. 
 
La TC, con mdc, è comunque capace di evidenziare:    
32. Invasione del grasso perivescicale (T3) e dei visceri pelvici (T4) 
33. Presenza di metastasi a carico dei linfonodi regionali, ritenuti metastatici se il loro diametro trasverso è 
superiore ad 1 cm (criterio dimensionale). 
N.B.  Tale  criterio  dimensionale,  tuttavia,  manca  di  una  sensibilità  assoluta,  perché  possono  essere 
metastatici  anche  linfonodi  subcentimetrici,  e  risulta  aspecifico,  perché  possono  essere  aumentati  di 
volume  anche  linfonodi  flogistici,  soprattutto  se  il  pz  è  anziano  e  presenta  una  storia  di  malattie 
infiammatorie croniche locali. 
N.B.  va  detto  che  la  probabilità  di  trovare  metastasi  linfonodali  varia  in  rapporto  al  grado  di  infiltrazione 
neoplastica delle pareti del viscere. Tale probabilità è, infatti, del 25%, se il tumore infiltra meno della metà della 
tonaca muscolare; del 75%, se infiltra più della metà della tonaca muscolare; del 100%, se il tumore raggiunge la 
superficie esterna dell’organo.  
34. Metastasi a distanza (a carico di fegato e polmoni)  
 
 
La RM si dimostra superiore alla TC nello stabilire l’estensione locale di una neoplasia vescicale. 
Consente,  infatti,  di  distinguere  lo  strato  muscolare  superficiale  da  quello  profondo  e  di  riconoscere  il 
relativo coinvolgimento.  
Ciò  richiede  uno  studio  contrastografica  multifasico  secondo  cui  la  somministrazione  endovenosa  di  un 
mdc paramagnetico (Gd/DTPA) viene seguita da scansioni seriate nel tempo. 
In  particolare,  durante  la  fase  arteriosa  dell’indagine,  il  maggior  c.e.  della  lesione,  rispetto  a  quello    del 
muscolo,  rende  possibile  la  valutazione  del  grado  di  infiltrazione  neoplastica  della  parete  muscolare, 
consentendo la distinzione di un T2a da un T2b.  
La RM, inoltre, è più accurata della TC nel documentare l’invasione del grasso perivescicale, distinguibile, in 
sequenze T1‐pesate, dal tessuto tumorale, per la più alta intensità del segnale. 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

 
Infezioni delle vie urinarie (IVU)  
L’approccio al pz con IVU varia in rapporto all’età. 
 
NEI  BAMBINI,  bisogna  ricercare  condizioni  predisponenti  ed  in  particolare  un  reflusso  vescico‐ureterale 
(RVU). 
Per RVU, s’intende un flusso retrogrado di urina, dalla vescica in uretere, che può giungere fino al sistema 
pielo‐caliceale renale. 
Il RVU può essere primitivo o secondario. 
- Il RVU primario dipende da un’anomalia congenita della struttura e del funzionamento della giunzione 
vescico‐ureterale.  Si  realizza,  quindi,  nonostante  il  profilo  pressorio  di  riempimento  vescicale  sia 
adeguatamente basso. 
- Il  RVU  secondario  è,  invece,  dovuto  a  condizioni  che,  per  ostruzione  anatomica  o  per  alterazione 
funzionale  della  vescica,  generano  pressioni  endovescicali  così  elevate  da  sopraffare  un  meccanismo 
valvolare antireflusso del tutto normale. 
La  causa  più  comune  di  ostruzione  anatomica  della  vescica,  nella  popolazione  pediatrica  di  sesso 
maschile, è rappresentata dalle valvole dell’uretra posteriore (VUP). 
Una causa funzionale di elevate pressioni endovescicali consiste in una vescica neurogena, associata a 
spina bifida. 
 
L’ecografia può far solo sospettare un RVU, evidenziando: 
- Idroureteronefrosi 
- Atrofia renale  
 
L’indagine strumentale d’elezione per la diagnosi di RVU è piuttosto costituita da una cistoscintigrafia. 
La cistoscintigrafia può essere:  
 Indiretta, sfruttando la fase terminale di una scintigrafia renale sequenziale che consente, tuttavia, di 
riconoscere solo reflussi di grado moderato‐severo. 
 Diretta,  introducendo  in  vescica,  mediante  catetere,  una  piccola  quantità  di  99Tc‐DTPA,  diluito  in 
soluzione fisiologica.  
Attraverso l’acquisizione di una serie continua di immagini, per 15‐30 min, si ricerca l’eventuale risalita 
della  radioattività,  dalla  vescica  agli  ureteri  ed  al  sistema  pielo‐caliceale  renale,  in  fase  passiva,  di 
riempimento vescicale ed in fase attiva, minzionale. 
Viene preferita alla cistografia retrograda perché: 
- Comporta un’irradiazione gonadica significativamente più bassa (50‐200 volte inferiore) 
- Presenta  un’accuratezza  diagnostica  maggiore  in  quanto  il  monitoraggio  continuo  dello  stato  di 
riempimento vescicale –  reso possibile dal fatto che ogni nuova acquisizione non aumenta il carico dosimetrico 
del pz –  consente di rilevare anche reflussi transitori o intermittenti. 
Il  principale  svantaggio  risiede  nell’incapacità  di  fornire  dettagli  anatomici,  per  la  più  bassa  risoluzione 
spaziale. 
Ciò  rende  la  cistografia  retrograda  ancora  indicata  nei  maschi  con  severa  idronefrosi,  in  cui  permette  di 
effettuare  uno  studio  morfologico  dell’uretra,  finalizzato  ad  escludere  la  presenza  di  valvole  dell’uretra 
posteriore, causa di RVU secondario. 
Attualmente, per la ricerca di valvole dell’uretra posteriore, ci si può anche avvalere di una cistosonografia 
condotta  introducendo  in  vescica,  mediante  catetere,  un  mezzo  di  contrasto  ecografico  a  base  di 
microbolle.  
 
 
Nei  pz  con  RVU,  dopo  6  mesi  da  un  episodio  di  pielonefrite  acuta,  va  inoltre  effettuata  una  scintigrafia 
renale statica con indicatori a fissazione corticale (99Tc‐DMSA), per riconoscere eventuali cicatrici residue a 
carico del parenchima renale (scars). Le cicatrici parenchimali, essendo di natura fibrotica, si manifestano 
come aree che non concentrano il radiofarmaco e che alterano il profilo della corticale.  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Nei pz con RVU è, infine, indicato l’impiego di una scintigrafia renale sequenziale, per valutare in maniera 
quantitativa e separata la funzione dei due reni. 
 
 
 
NEI  RAGAZZI  E  NEGLI  ADOLESCENTI,  è  sufficiente  effettuare  un’ecografia  dei  reni.  Un’ecografia  negativa 
consente, infatti, di escludere l’esistenza di un RVU che avrebbe avuto il tempo di causare una nefropatia 
da reflusso. 
 
 
 
NEGLI ADULTI con  
 infezioni delle basse vie urinarie (cistiti), la DxI risulta di scarsa utilità, se il pz è di sesso femminile. Se il 
pz  è  di  sesso  maschile,  invece,  bisogna  principalmente  ricercare  un’ipertrofia  prostatica  benigna, 
mediante US sovrapubica e transrettale. 
 
 Infezioni delle alte vie urinarie (pielonefriti), la DxI ha come indicazioni:  
 Pielonefrite acuta che non risponde al trattamento e che richiede l’ospedalizzazione del pz 
 Follow up di pielonefriti acute, per la ricerca di eventuali cicatrici residue a carico del parenchima 
renale (scars)   
 Pielonefriti ricorrenti e croniche 
 
 
 
Pielonefrite 
Infezione localizzata al rene 
 
Viene sostenuta da germi (soprattutto E. coli) che raggiungono il rene per via canalicolare ascendente. 
Fattori predisponenti sono: 
 Reflusso vescico‐ureterale 
 Ostruzione delle vie urinarie da calcoli e stenosi 
 Vescica neurologica 
 
Può essere: 
Acuta 
Cronica 
 
 
Pielonefrite acuta 
Esordisce in maniera improvvisa con febbre, brividi, dolore al fianco, nausea, vomito, piuria. 
 
La diagnosi viene posta quando una clinica suggestiva è accompagnata dal riscontro, all’urinocoltura, di una 
crescita batterica di almeno 10000 cfu/mm3.  
 
Indicazioni alla DxI sono: 
1. Pielonefrite acuta che non risponde al trattamento e che richiede l’ospedalizzazione del pz 
2. Follow up 
 
Nelle forme di pielonefrite acuta che non rispondono al trattamento e che richiedono l’ospedalizzazione del 
pz lo scopo della DxI è principalmente quello di identificare complicanze (come raccolte ascessuali renali e 
perirenali) 
Per far ciò, l’indagine strumentale di I livello è costituita un’ecografia con color‐Doppler  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Tale indagine può consentire il riconoscimento di un ascesso renale, che appare come una lesione a margini 
irregolari ed a contenuto liquido corpuscolato. 
Il color‐Doppler rivela l’assenza di segnali vascolari intralesionali. 
L’ecografia è inoltre capace di evidenziare l’eventuale presenza di calcoli renali e di idronefrosi che possono 
fungere da condizioni predisponenti. 
 
Come indagine strumentale di II livello, ci si avvale di una TC con mdc che costituisce l’indagine d’elezione 
per individuare ascessi renali e perirenali, di cui precisa anche l’estensione.  
Le raccolte ascessuali si presentano come masse ipodense, con contorni irregolari ed ispessiti, che vanno 
incontro ad un intenso c.e. dopo somministrazione e.v. del mdc, divenendo quindi iperdensi.  
Il riscontro di gas all’interno della massa è patognomonico di ascesso. 
I  pz  colpiti  da  pielonefrite  acuta  vanno  inoltre  sottoposti  a  follow  up  per  la  ricerca  di  eventuali  cicatrici 
parenchimali residue (scars). 
Il follow up prevede l’esecuzione, dopo 6 mesi dall’evento, di una scintigrafia renale statica con traccianti 
a fissazione corticale. 
Le cicatrici parenchimali appaiono come aree di ipocaptazione che alterano il profilo renale. 
 
 
 
Pielonefrite cronica 
Si presenta sotto forma di un’insufficienza renale progressiva accompagnata da piuria. 
L’anamnesi è spesso positiva per infezioni ricorrenti delle vie urinarie. 
 
All’ecografia, indagine strumentale di I livello, il rene mostra: 
 Riduzione di volume 
 Aree iperecogene, da fibrosi 
 Contorni irregolari, per incisure di natura cicatriziale 
 
Con l’ecografia, è inoltre possibile identificare: 
 Idronefrosi  
 Calcoli renali 
 
 
Indagini strumentali di II livello sono: 
Urografia discendente (o altre metodiche urografiche, come uro‐TC ed uro‐RM), indicate per riconoscere 
l’usura  infiammatoria  delle  papille  renali,  denunciata  da  alterazioni  morfologiche  dei  calici  che,  in 
successione, assumono un aspetto “a tenaglia”, “ad occhiello” ed “a clava”.   
Le tecniche urografiche, inoltre, permettono di stabilire  sede e causa di un’eventuale ostruzione delle vie 
escretrici urinarie, da sospettare in caso di idronefrosi. 
 
Scintigrafia renale statica con indicatori a fissazione corticale 
È molto sensibile nel rilevare gli esiti fibrotici di una pielonefriti cronica (scars). 
Le cicatrici parenchimali sono denunciate da aree di ridotta concentrazione del radiocomposto che alterano 
il profilo del rene. 
 
Cistoscintigrafia  
Va effettuata nell’infanzia, per diagnosticare un RVU, che predispone all’insorgenza di pielonefriti ricorrenti 
e croniche. 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Tubercolosi renale 
Il rene viene raggiunto dai bacilli tubercolari per via ematica a partire da focolai in genere polmonari 
 
Si riconoscono 2 forme di TBC renale: 
 
1. TBC renale miliare 
Risulta espressione del coinvolgimento del rene nel corso di una disseminazione miliare generalizzata. 
È caratterizzata dalla formazione di tubercoli miliarici multipli nel contesto della corticale, apprezzabili 
mediante una HRCT. 
   
 
2. TBC renale cavitaria 
Ha come lesione iniziale un granuloma localizzato all’apice di una piramide (papilla). 
Il focolaio necrotico‐caseoso, quando va incontro a colliquazione, ulcera la papilla e si svuota nel calice 
corrispondente. Ciò comporta l’estensione, per contiguità, del processo infettivo ad altre papille, dove 
si formano nuovi focolai. 
I processo tubercolare, a questo punto, può presentare un comportamento: 
‐ Estensivo  
‐ Abortivo 
‐ Cronico‐polimorfo, con alternanza di cicli estensivi e di cicli abortivi 
 
La forma estensiva è caratterizzata dalla diffusione dell’infezione tubercolare a pelvi, uretere e vescica. 
Tale fenomeno può indurre: 
 Stenosi ureterali, con il ristagno di urina e di materiale necrotico caseoso a monte che produce una 
dilatazione della pelvi renale (PIONEFROSI TBC) 
 
 Totale occlusione delle vie di deflusso (rene escluso) 
In tale circostanza, il materiale necrotico caseoso, presente nei calici e nella pelvi, si addensa, per 
riassorbimento di acqua, assumendo aspetto e consistenza del mastice.  
Il  rene,  pertanto,  si  riduce  di  volume  e  si  trasforma  in  una  sacca  a  contenuto  poltaceo,  in  cui 
precipitano sali di calcio (RENE MASTICE).  
 
 
Nella  forma  abortiva,  il  tessuto  parenchimale  e  calicino,  più  o  meno  marcatamente  distrutto,  viene 
demarcato da tessuto fibroso.  
L’obliterazione del colletto calicino induce la formazione di caverne isolate. 
L’evoluzione fibrotica del processo tubercolare può portare a un RENE GRINZO TBC. 
 
 
Indagine strumentale d’elezione per diagnostica una TBC renale cavitaria 
Urografia discendente 
Rivela  le  ulcerazioni  papillari  come  piccole  cavità,  irregolarmente  rotondeggianti,  in  rapporto  con  un 
calice. 
Le  cavità  presentano  una  demarcazione  sfumata  rispetto  a  parenchima  circostante  e  difetti  di 
riempimento costituiti da frustoli necrotici. 
Nelle forme estensive può inoltre evidenziare: 
‐ Stenosi ureterali, con dilatazione della pelvi renale (idronefrosi) 
‐ Rene  mastice,  come  un  rene  escluso  che,  all’esame  diretto  pre‐contrastografico,  mostra 
calcificazioni diffuse  
N.B.    in  assenza  di  una  massiva  calcificazione,  la  conferma  della  natura  tubercolare  di  un  rene 
escluso  viene  fornita  da  una  pielografia  o  da  una  uro‐RM  diretta  che  rivelano  un  quadro  di 
ureterite specifica. 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Nelle forme abortive, si riscontrano inoltre: 
‐ Retrazioni parenchimali 
‐ Deformazioni dei calici 
‐ Calcificazioni, all’esame diretto pre‐contrastografico 
‐ Lacune similcistiche, costituite da caverne isolate 
 
 
L’ecografia risulta poco specifica, potendo solo: 
‐ Individuare calcificazioni parenchimali 
‐ Fornire informazioni su forma e dimensioni del rene 
 Ingrandito, nella pionefrosi 
 Rimpicciolito e bozzuto nei casi ad evoluzione fibrotica 
‐ Riconoscere un’idronefrosi 
 
 
Per valutare in maniera quantitativa e separata la funzione dei due reni dopo trattamento ci si avvale di 
una scintigrafia renale sequenziale 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Idronefrosi  Uropatia ostruttiva 
L’idronefrosi consiste in una dilatazione della pelvi renale   Per  uropatia  ostruttiva  s’intende  ogni 
  situazione  di  ostacolato  deflusso 
Se ne distinguono forme non ostruttive e forme ostruttive   dell’urina,  con  progressiva  dilatazione 
   delle  vie  escretrici  a  monte  ed 
Le  forme  NON  ostruttive  sono  dovute  a  reflusso  vescico‐ eventuale  atrofia  parenchimale 
ureterale  secondaria del rene. 
    
  Nel  sospetto  di  uropatia  ostruttiva 
Nelle  forme  ostruttive,  l’ostruzione  può  riguardare  il  l’indagine di I livello è costituita da un’  
giunto pielo‐ureterale oppure esser distale.  ecografia. 
  L’ecografia,  infatti,  è  dotata  di 
L’ostruzione del  giunto pielo‐ureterale riconosce  un’accuratezza  elevata  nello  stabilire 
  presenza  e  grado  di  dilatazione  delle 
Cause funzionali   vie  escretrici  urinarie  ed  in  particolare 
 Ipotonia della pelvi renale  della  pelvi renale (idronefrosi). 
  … 
Cause organiche 
 Banda fibrosa 
 Vasi aberranti 
 Ripiegamento dell’uretere  
 Calcoli 
 
Cause di ostruzione distale 
 Stenosi congenita del giunto uretero‐vescicale 
 Calcoli 
 Tumori uroteliali 
 Fibrosi e processi espansivi del retro‐peritoneale 
 Ipertrofia prostatica benigna 
 Valvole uretrali 
 
 
Diagnosi 
Ecografia 
Indagine di prima scelta per ricercare una dilatazione della pelvi renale. 
Nella fase di esordio, gli echi del seno renale (zona centrale fortemente, ecogena in cui sono accolte le vie 
escretrici) si dissociano progressivamente, lasciando, infine, un’area ecopriva ovalare, che corrisponde alla 
pelvi renale iperdistesa dall’urina. 
Con il progredire del processo ostruttivo, la distensione dei calici induce la comparsa, nel contesto del rene, 
di aree ecoprive di forma allungata che confluiscono nella cavità pielica. 
Se  l’ostruzione  al  deflusso  urinario  persiste,  si  manifestano  iperecogenicità  e  riduzione  di  spessore  del 
parenchima renale, fino a gradi di atrofia marcata.  
 
L’ecografia, pur essendo molto sensibile, nel riconoscere una dilatazione della pelvi renale risulta: 
 Poco  affidabile  nello  stabilire  sede  e  causa  dell’ostruzione,  poiché  le  anse  intestinali  meteoriche 
rendono difficoltoso lo studio del tratto medio degli ureteri 
 Incapace di fornire informazioni relative alla funzione dei reni. 
 
 
Per stabilire sede e causa dell’evento ostruttivo, ci si può avvalere di: 
 Urografia discendente 
 Uro‐TC 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

È parte di uno studio contrastografico multifasico e si ottiene effettuando una scansione durante la fase 
di deflusso del mdc lungo le vie escretrici urinarie, che divengono così visualizzabili. 
Rispetto  all’urografia  discendente,  offre  il  vantaggio  di  poter  esaminare  non  solo  il  lume  delle  vie 
escretrici  urinarie  ma  anche  i  tessuti  circostanti.  Ciò  consente  di  riconoscere  cause  di  ostruzione  ab 
estrinseco delle stesse. 
Eventuali calcoli vanno ricercati nella scansione diretta che precede la somministrazione del mdc. 
 
In caso di “rene funzionalmente escluso”, uno studio morfologico delle vie escretrici urinarie viene garantito 
da: 
 Pielografia 
 Uro‐RM diretta 
 
 
Una scintigrafia renale sequenziale è indicata per valutare in maniera quantitativa e separata la funzione 
dei due reni. 
 
 
Inciso su  
idronefrosi nel lattante 
Una  dilatazione  della  pelvi  renale  può  essere  diagnosticata  già  in  gravidanza  mediante  un’ecografia 
prenatale.  
Se  l’idronefrosi  viene  confermata  alla  nascita  e  persiste  dopo  il  primo  mese  di  vita  bisogna  sospettare 
l’esistenza di una patologia ostruttiva delle vie urinarie che, più frequentemente, riguarda il giunto pielo‐
ureterale (GPU) e/o di un reflusso vescico‐ureterale (RVU).    
L’ostruzione del GPU può essere funzionale o organica. La distinzione tra queste evenienze, fondamentale 
ai  fini  della  scelta  terapeutica,  avviene  mediante  una  scintigrafia  renale  sequenziale  con  99TC‐MAG3, 
integrata dal test alla furosemide. 
La  risposta  alla  furosemide  è  valutata  tramite  l’analisi  delle  curve  radionefrografiche,  calcolando  la 
percentuale  di  tracciante  allontanato  dalle  vie  escretrici  rispetto  al  tempo  di  massima  attività  (tempo  di 
picco). 
- Il  deflusso  del  radiofarmaco  lungo  le  vie  escretrici  urinarie,  in  misura  superiore  al  70%,  dopo 
somministrazione di furosemide, indica la natura funzionale dell’ostacolo.  
In questo caso non occorrerà intervenire chirurgicamente.  
- Un  deflusso  del  radiofarmaco  lungo  le  vie  escretrici  urinarie  scarso  o  assente,  anche  dopo 
somministrazione di furosemide, indica la natura organica dell’ostacolo.  
In questo caso si dovrà intervenire chirurgicamente al fine di evitare la perdita del rene. 
 
L’indagine d’elezione per diagnosticare un RVU è costituita da una cistoscintigrafia che può essere:  
 Indiretta, sfruttando la fase terminale di una scintigrafia renale sequenziale. 
 Diretta,  introducendo  nella  vescica,  mediante  catetere,  un  millicurie  di  99Tc‐DTPA  diluito  in  soluzione 
fisiologica.  
Attraverso l’acquisizione di una serie continua di immagini, per 15‐30 min, si ricerca l’eventuale risalita 
della  radioattività  dalla  vescica  agli  ureteri,  fino  al  sistema  pielo‐caliceale  renale,  in  fase  passiva,  di 
riempimento vescicale ed in fase attiva, minzionale. 
 
Viene preferita alla cistografia retrograda perché: 
- Comporta un’irradiazione gonadica significativamente più bassa 
- Risulta  più  accurata,  in  quanto  il  monitoraggio  continuo  dello  stato  di  riempimento  vescicale  –    reso 
possibile dal fatto che ogni nuova acquisizione non aumenta il carico dosimetrico del pz –  consente di 
rilevare anche reflussi transitori ed intermittenti, non apprezzabili con le altre tecniche 
 
Il  principale  svantaggio  risiede  nell’incapacità  di  fornire  dettagli  anatomici,  per  la  più  bassa  risoluzione 
spaziale. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Ciò rende la cistografia retrograda ancora indicata nei maschi con severa idronefrosi in quanto permette 
uno studio morfologico dell’uretra, offrendo così la possibilità di escludere la presenza di valvole dell’uretra 
posteriore, causa di RVU secondario. 
Attualmente, per la ricerca di valvole dell’uretra posteriore ci si può anche avvalere di una cistosonografia 
condotta  introducendo  in  vescica,  mediante  catetere,  un  mezzo  di  contrasto  ecografico  a  base  di 
microbolle.  
 
 
 
Infarto renale 
 
Si manifesta con: 
 Dolore acuto e fisso al fianco  
 Febbre  
 Nausea e vomito 
 Proteinuria   
 Ematuria microscopica  
 
 
Riconosce come cause: 
 Occlusione dell’arteria renale (embolica, trombotica, da arterite, da anemia a cellule falciforme) 
 Traumi che interrompono la vascolarizzazione del rene 
 Chirurgia vascolare, arteriografia selettiva ed angioplastica dell’arteria renale 
 
 
Per la diagnosi ci si può avvalere di: 
Eco‐color‐Doppler, che rivela l’assenza di flussi arteriosi in una zona circoscritta di parenchima renale 
 
 
TC con mdc, alla quale l’infarto appare come un’area cuneiforme ipodensa, priva di c.e., circondata da un 
parenchima regolarmente perfuso.   
N.B.  I  2‐4  mm  più  esterni  della  corteccia  sono  tipicamente  conservati  anche  se  l’intera  arteria  renale  fosse  occlusa 
poiché i rami capsulari rimangono pervi e sostengono l’impregnazione contrastografica del margine esterno del rene. 
 
 
Scintigrafia  renale  statica  con  indicatori  a  fissazione  corticale  (99Tc‐DMSA),  che  dimostra  l’infarto  come 
un’area non captante il radiofarmaco. 
 
 
Un’arteriografia  viene  principalmente  impiegata  per  effettuare  procedure  terapeutiche  (trombolisi 
transcatetere  ed angioplastica percutanea).  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Ipertensione renovascolare 
È dovuta ad una stenosi dell’arteria renale da: 
 Placca aterosclerotica, causa più frequente in soggetti di età > 50 anni, soprattutto di sesso maschile 
 Displasia fibromuscolare, causa più frequente in soggetti di età compresa tra 30 e 50 anni, soprattutto 
di sesso femminile 
 
Va sospettata in caso di: 
 Comparsa di IA in donne di età compresa tra 30 e 50 anni, senza familiarità 
 Scarso controllo della pressione arteriosa con terapia medica 
 Brusco aggravamento di uno stato ipertensivo lieve preesistente 
 
 
Diagnosi 
 
Nel  sospetto  di  ipertensione  nefrovascolare,  l’eco‐color‐Doppler  delle  arterie  renali,  non  costituisce 
l’indagine  di  scelta  perché  NON  consente,  in  un  numero  significativo  di  casi,  uno  studio  completo 
dell’arteria renale (specie di quella sin), soprattutto se il pz presenta abbondante meteorismo intestinale ed 
obesità. 
È pertanto gravata da un alto numero di falsi negativi. 
 
 
L’indagine  d’  elezione,  nel  sospetto  di  ipertensione  La  scintigrafia  renale  sequenziale  con  test  al 
nefrovascolare,  è  piuttosto  costituita  da  una  scintigrafia  captopril    è  indicata    solo  se  l’ipertensione 
renale sequenziale, con test al Captopril (ACE‐inibitore).  renovascolare  viene  sospettata  clinicamente, 
La  somministrazione  di  Captopril  interrompe  il  poiché  la  sua  prevalenza  nella  popolazione 
meccanismo  di  compenso  rappresentato  dall’attivazione  ipertesa è molto bassa. 
del  sistema  renina‐angiotensina  che  mantiene  invariata,  Pertanto,  se  fosse  estesa  all’intera 
nonostante la stenosi, la pressione di perfusione e quindi  popolazione  ipertesa  si  avrebbe  un  numero 
la  filtrazione  glomerulare,  per  costrizione  delle  arteriole  elevato di falsi positivi. 
Infatti  al  ridursi  della  prevalenza  diminuisce  il 
efferenti di glomeruli renali.  
VPP dell’indagine. 
La  diminuzione  delle  resistenze  post‐glomerulari,  indotta 
dal farmaco, rende pertanto evidente la minore filtrazione del rene affetto rispetto a quello controlaterale. 
 
Vantaggi 
 Elevata sensibilità  
 Alto VPN 
 Bassa dose di radiazioni ionizzanti 
 
Svantaggi 
 Scarsa risoluzione morfo‐strutturale 
 
 
In caso di esame scintigrafico negativo  
↓ 
Conclusione dell’iter diagnostico 
 
 
In caso di esame scintigrafico positivo 
↓ 
Arteriografia renale digitale 
Consente un’accurata definizione delle stenosi ateromatose e fibrodisplasiche e la contestuale esecuzione 
di un’angioplastica transluminale. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Trombosi della vena renale 
 
Cause più comuni 
Nei bambini, sono: 
 Disidratazione 
 Trombofilia 
 
Negli adulti, sono 
 Carcinomi del rene  
 Compressione estrinseca da parte di linfonodi aumentati di volume, aneurismi aortici e tumori 
 Glomerulonefrite membranosa 
 
Clinica 
Il quadro clinico dipende dall’entità della trombosi e dalla rapidità con cui essa s’instaura. 
Possibili, pertanto, sono: 
 Presentazione acuta, con IRA oligurica 
 Presentazione lentamente progressiva, con sindrome nefrosica 
 
Diagnosi 
Indagine strumentale di I livello è un’ecografia integrata dal color‐Doppler 
La scansione ecotomografica (B‐mode) rivela: 
 Rene ingrandito, nella forma acuta; atrofico, nella forma lentamente progressiva. 
 Presenza di un trombo nella vena renale interessata. 
 
Il color‐Doppler consente di apprezzare: 
 Assenza di flussi venosi ed aumento delle resistenze arteriose intrarenali 
 Mancanza di flusso nella vena renale 
  
 
Come  indagine  strumentale  di  II  livello,  ci  si  può  avvalere  di  una  TC  con  mdc  o,  meglio,  di  un’angio‐RM 
diretta 
L’angio‐RM diretta, infatti, permette di dimostrare la trombosi della vena renale anche senza l’utilizzo di un 
mdc, cosa particolarmente vantaggiosa nei pz con insufficienza renale. 
La  sua  multiplanarità,  inoltre,  la  rende  più  accurata  della  TC  nel  valutare  l’estensione  di  una  trombosi 
neoplastica alla vena cava inferiore.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Traumi renali  
 
Possono essere: 
 Contusivi 
 Penetranti 
 
Si manifestano con: 
 Ematuria  
 Dolore al fianco esacerbato dalla palpazione 
 Ipotensione arteriosa e shock 
 
Possono associarsi: fratture ossee, lesioni epatiche, spleniche e gastrointestinali 
 
 
Nel sospetto di un trauma renale, l’indagine strumentale di prima scelta è costituita da una TC con mdc, per 
il  suo  carattere  di  metodica  panesplorante  che  rende  cioè  possibile  lo  studio  dei  reni  e  dei  distretti 
circostanti. 
Consente di riconoscere: 
 
1) Lesioni a carico del rene, quali: 
 Contusione  renale,  in  cui  l’infarcimento  emorragico  assume  l’aspetto  di  un’area  parenchimale 
iperdensa,  sulla  scansione  diretta  pre‐contrastografica.;  con  c.e.  tardivo,  dopo  somministrazione 
e.v. del mdc. 
 
 Ematoma sottocapsulare che, sulla scansione diretta, appare, rispetto al parenchima renale:  
 Iperdenso, in fase acuta  
 Isodenso, in fase di riassorbimento 
 Nuovamente iperdenso, in fase tardiva, per organizzazione fibrotica 
Dopo  somministrazione  e.v.  del  mdc,  si  dimostra  ipodenso  rispetto  al  parenchima  renale,  per 
mancato c.e.  
 
 Frattura del rene 
Si presenta sotto forma di un’area ipodensa, prive di c.e. che interrompe il profilo renale 
 
 
2) Raccolte  liquide  nello  spazio  perirenale,  la  cui  natura  viene  denunciata  dal  valore  di  attenuazione 
mostrato prima e dopo somministrazione e.v. del mdc 
 Un ematoma è riconoscibile perché risulta iperdenso, in fase acuta, alla scansione diretta; privo di 
c.e., dopo somministrazione e.v. del mdc (in assenza di sanguinamento attivo). 
 
 Un  urinoma  è  diagnosticabile  perché,  nella  scansione  contrastografica  eseguite  durante  la  fase 
tardiva di deflusso del mdc lungo le vie escretrici urinarie (uro‐TC), viene rifornito di urina iodata.  
Risulta espressione di rottura della pelvi renale. 
 
 
3) Lesioni vascolari 
Quelle arteriose sono denunciate dall’assenza, totale o settoriale, di c.e. del parenchima renale. 
Quelle venose si manifestano con un nefrogramma corticale prolungato 
  
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

4) Lesioni a carico di altri visceri addominali, quali: 
 Rottura di fegato e milza, con emoperitoneo 
 Perforazione GI, con pneumo e pneumoretroperitoneo 
 
 
Un’arteriografia  può  essere  richiesta,  in  fase  pre‐operatoria,  nel  pz  con  un  rene  non  funzionante, 
presumibilmente per lesione vascolare. 
L’embolizzazione di un eventuale vaso sanguinante, inoltre, può consentire di stabilizzare il pz prima della 
chirurgia. 
 
 
 
Traumi della vescica 
 
Si manifestano con:  
 Macroematuria 
 Dolore ipogastrico  
 
Nei pz che hanno subito un trauma vescicale,   
 
l’ecografia sovrapubica può evidenziare unicamente la presenza di fluido perivescicale  
 
Per dimostrare una rottura della vescica ci si può avvale di cistografia retrograda.  
Segno di rottura è la fuoriuscita del mdc attraverso le pareti della vescica.  
N.B. qualora si sospetti una lesione uretrale, l’uretra non dovrebbe mai essere cateterizzata, con il mdc che 
andrebbe iniettato per puntura diretta sovrapubica della vescica piena. 
 
Una rottura della vescica è documentabile anche da una uro‐TC condotta effettuando una scansione 10‐15 
min dopo la somministrazione e.v. del mdc.  
Tale  indaginerispetto  alla  cistografia  retrograda  rende  inoltre  possibile  lo  studio  degli  spazi  perivescicali 
dove permette di stabilire presenza, estensione e natura di raccolte fluide.  
 
Un’arteriografia è indicata in pz con ematoma pelvico significativo e con ematocrito in diminuzione, senza 
nessuna causa apparente di sanguinamento. 
L’embolizzazione percutanea del vaso sanguinante può evitare l’intervento chirurgico. 
 
 
 
Trauma uretrale 
 
Si manifesta con: 
 Sangue al meato uretrale 
 Incapacità ad urinare 
 Gonfiore o ematoma perineale 
 
Può associarsi una frattura della pelvi  
Un trauma uretrale è diagnosticabile mediate: 
Uretrografia retrograda  
Prevede l’introduzione del mdc mediante puntura diretta sovrapubica della vescica piena. 
La fuoriuscita del mdc attraverso le pareti dell’uretra, è segno di lacerazione uretrale.  
Andrebbe  sempre  effettuata,  nel  sospetto  di  un  trauma  dell’uretra,  prima  della  cateterizzazione 
transuretrale della vescica. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Una rottura dell’uretra è diagnosticabile anche da una uro‐TC condotta effettuando una scansione 10‐15 
min dopo la somministrazione e.v. del mdc.  
 
 
 
Insufficienza renale  
Consiste  in  una  compromissione  della  funzionalità  del  rene  che  porta  ad  un  aumento  di  azotemia  e 
creatininemia.  
 
Se ne distinguono: 
Forma acuta 
Forma cronica 
 
IRA 
Riconosce cause 
 Pre‐renali 
 Ipovolemia, da emorragia o da perdite idro‐saline 
 Insufficienza cardiaca 
 Vasodilatazione generalizzata, caso di sepsi ed anafilassi 
 
 Renali 
 Ostruzione dell’arteria o della vena renale 
 Danno tubulare acuto, da mioglobinuria, emoglobinuria, mdc 
 GNA 
 Nefropatie tubulo‐interstiziali, tra cui pielonefriti e necrosi papillari 
 
 Post‐renali  
Consistono in patologie responsabili di ostruzione delle vie escretrici urinarie. Caso di: 
 Calcoli 
 Neoplasie uroteliali e retroperitoneali 
 Fibrosi retroperitoneale 
 Ipertrofia prostatica benigna 
 
 
In un pz con IRA, indagine strumentale di I livello è un’ecografia integrata dal color‐Doppler 
Consente di: 
1) Valutare le dimensioni dei reni 
 Reni grandi, di diametro > 12 cm o di dimensioni normali, sono compatibili con una GNA e pongono 
l’indicazione per una biopsia 
 Reni piccoli, di diametro < 9 cm, invece, sono generalmente indicativi di una malattia renale in fase 
avanzata  ed  irreversibile,  nella  quale  la  biopsia  non  fornirebbe  informazioni  utili  per  la 
pianificazione terapeutica. 
 
2) Identificare  un’idronefrosi  (dilatazione  della  pelvi  renale),  la  cui  presenza  impone  la  ricerca  di  una 
patologia ostruttiva, mediante uro‐RM diretta o pielografia 
3) Dimostrare,  mediante  color‐Doppler,  l’eventuale  occlusione  dell’arteria  o  della  vena  renale,  che  va 
ulteriormente indagata mediante angio‐RM diretta  
 
È inoltre indicata l’esecuzione di  una  scintigrafia  renale sequenziale con MAG3, per valutare, in maniera 
quantitativa e separata, la funzione residua dei due reni. 
L’impiego del MAG3, in pz con IRA, è reso possibile dal suo elevato coefficiente di estrazione plasmatica, 
per secrezione tubulare. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Ematuria 
Il termine di ematuria indica la presenza di sangue nelle urine. 
 
Si distinguono una microematuria, apprezzabile solo all’analisi microscopica del sedimento urinario ed una 
macroematuria, visibile ad occhio nudo, perché determina una colorazione rossa delle urine, la cui natura 
ematica va comunque confermata dall’esame microscopico. 
 
Nel pz con ematuria, i passi iniziali dell’iter diagnostico sono rappresentati da: 
1. Anamnesi 
2. Visita urologica con prova dei tre bicchieri 
3. Esami di laboratorio 
 
In corso di anamnesi, bisogna:  
- ricercare  FR per neoplasie uroteliali (come fumo di sigaretta ed esposizione professionale ad anilina e 
coloranti impiegati nell’industria della gomma e della plastica); 
- valutare se il pz abbia subito traumi recenti che possono aver coinvolto l’apparato urinario; 
- indagare  se  l’ematuria  del  pz  sia  isolata  o  associata  ad  altri  sintomi,  in  particolare,  dolore  o  bruciore 
minzionale. Ciò risulta rilevante perché può orientare circa la causa del sanguinamento. 
Un’ematuria non dolorosa, infatti, è più frequentemente dovuta a: 
 Neoplasie di reni e vie escretrici urinarie 
 Glomerulonefriti acute (GNA) 
 Necrosi papillare 
 Malformazioni vascolari 
Un’ematuria dolorosa, invece, riconosce come cause principali: 
 Calcolosi urinaria 
 Traumi 
 IVU 
 
 
La  prova  dei  tre  bicchieri  consente  la  distinzione  tra  ematuria  iniziale,  terminale  e  totale  il  cui  scopo  è 
quello di risalire alla sede del sanguinamento. Infatti,    
‐ un’ematuria iniziale, depone per una patologia uretrale o prostatica 
‐ un’ematuria terminale, per una patologia vescicale 
‐ un’ematuria totale, per una patologia renale 
 
 
Possibili combinazioni… 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Apparato genitale femminile 
 
Tecniche di indagine 
 
 
Esame radiografico diretto 
L’utero e gli annessi NON sono visibili all’esame radiografico diretto per l’assenza di un adeguato contrasto 
naturale con le strutture circostanti. 
L’esame radiografico diretto, tuttavia, può consentire il riconoscimento di:  
1. Calcificazioni, alcune delle quali hanno morfologia caratteristica:  
 Moriforme, quelle leiomiomatose 
 Serpiginosa, quelle tubariche post‐flogistiche. 
2. Cisti dermoidi, per la frequente presenza al loro interno di inclusi dentari ed ossei. 
3. Contraccettivi intrauterini 
4. Corpi estranei radiopachi 
 
 
Ecografia 
Rappresenta  l’indagine  strumentale  di  primo  livello  per  lo  studio  dell’apparato  genitale  femminile  nella 
maggior parte delle situazioni cliniche. 
Ciò dipende, innanzitutto, dall’assenza di radiazioni ionizzanti che costituisce un vantaggio particolarmente 
rilevante nelle donne in età fertile. 
Lo studio ecografico dell’apparato genitale femminile può essere praticato per via trans‐addominale e per 
via trans‐vaginale.  
N.B. La via transvaginale, in particolari  condizioni  (età pediatrica, donne vergini), può essere sostituita da 
quella transrettale.  
 
Ecografia trans‐addominale 
Viene  eseguita  con  approccio  sovrapubico,  a  vescica  piena,  in  maniera  tale  da  dislocare  cranialmente  le 
anse intestinali e disporre di una finestra acustica adeguata sui visceri pelvici, utilizzando traduttori a bassa 
frequenza (3,5‐5 MHz), per la profondità dei genitali interni femminili.  
Ciò  limita,  tuttavia,  la  risoluzione  spaziale  delle  immagini,  rendendo  problematica  la  valutazione 
dell’ecostruttura  uterina  ed  ovarica,  soprattutto  in  donne  che  presentano  un  abbondante  pannicolo 
adiposo addominale. 
 
Ecografia trans‐vaginale 
Si avvale di trasduttori endocavitari a frequenza più elevata (5‐9 MHz), che vengono portati in contatto con 
le strutture da esaminare. 
Vantaggi 
1. Replezione vescicale non necessaria  
2. Possibilità  di  eseguire  con  accuratezza  l’indagine  anche  in  donne  obese  e  che  presentano  cicatrici 
addominali 
3. Maggiore risoluzione spaziale, che consente di: 
‐ esaminare meglio l’endometrio  
‐ individuare piccole lesioni focali del miometrio 
‐ valutare,  in  maniera  ottimale,  l’ecostruttura  ovarica,  rendendo  possibile  il  monitoraggio  delle 
dimensioni dei singoli follicoli 
 
Svantaggi 
1. Via relativamente invasiva, non sfruttabile in pediatria, in donne vergini e nel caso di stenosi acquisite 
della vagina 
2. Visibilità limitata alle strutture più centrali e vicine 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

L’utilizzo del color‐Doppler permette di valutare il flusso ematico dei vasi genitali e la vascolarizzazione di 
lesioni neoformate. 
 
 
L’utero, nella scansione longitudinale, presenta un tipico aspetto piriforme; rotondeggiante, in quella trasversale. 
Nella scansione longitudinale, si riconoscono: 
‐ il miometrio, con ecostruttura ipoecogena omogenea  
‐ le  due  superfici  endometriali  accollate,  sotto  forma  di  una  linea  mediana  iperecogena,  il  cui  spessore,  durante 
l’età fertile, oscilla tra 0,2‐0,3 cm e 1,5 o più cm, in base alla fase del ciclo mestruale. Dopo la menopausa, uno 
spessore  endometriale  maggiore  di  0,5  cm  deve  far  sospettare,  in  donne  con  metrorragia,  un  carcinoma 
dell’endometrio, ponendo indicazione ad una biopsia.    
Talora, è possibile inoltre apprezzare la zona di giunzione tra endometrio e miometrio, come una sottile linea, rispetto 
ad essi, ipoecogena. Tale reperto, sebbene incostante, è di notevole importanza poiché la sua interruzione può essere 
un segno indiretto della presenza di adenomiosi, leiomiomi, carcinomi endometriali invasivi. 
L’indagine ecografica non consente, tuttavia, di visualizzare il rivestimento sieroso dell’utero (perimetrio). 
 
Le tube non sono riconoscibili in condizioni normali. 
 
Le  ovaie  hanno  un  tipico  caratteristico  aspetto  “a  mandorla”,  presentando,  in  età  fertile,  una  zona  centrale  –  la 
midollare – più ecogena del miometrio ed una zona periferica – la corticale – nella quale si riscontrano i follicoli, sotto 
forma  di  lacune  anecogene,  il  cui  diametro  varia  a  seconda  della  fase  del  ciclo  mestruale:  nella  fase  estrogenica, le 
ovaie contengono follicoli con diametro tipicamente < 0,5 cm. Verso il 10° giorno un follicolo diventa dominante ed 
aumenta  il  suo  volume  fino  a  raggiungere  un  diametro  di  2‐2,5  cm.  La  sua  scomparsa  intorno  al  14°  giorno  indica 
l’avvenuta ovulazione. È in seguito possibile apprezzare il corpo luteo come un’area ipo‐anecogena, circondata da un 
alone di media ecogenicità, con una tipica corona vascolare evidenziabile al power‐Doppler.  
Dopo la menopausa, le ovaie si riducono di volume ed i follicoli scompaiono. 
 
 
Per  agevolare  l’individuazione  di  aumenti  focali  di  spessore  dell’endometrio  e  di  polipi  endometriali,  può 
essere utile distendere la cavità uterina con soluzione fisiologica, introdottavi mediante un piccolo istero‐
iniettore (isterosonografia). 
 
 
Per rendere le tube ecograficamente esplorabili, è possibile procedere all’introduzione endocavitaria di un 
mdc ecografico (isterosonosalpingografia). 
 
 
 
RM 
Riveste  un  ruolo  di  grande  importanza  nello  studio  per  immagini  dell’apparato  genitale  femminile, 
costituendo l’indagine di II livello di più frequente impiego.  
Le ragioni di ciò sono: 
1. Assenza di radiazioni ionizzanti, che la rende ripetibile anche nelle donne in età fertile 
 
2. Multiplanarità  
Possibilità,  cioè,  di  studiare  i  visceri  pelvici  secondo  il  piano  dello  spazio  desiderato,  direttamente  e 
senza bisogno di ricostruzione. 
 
3. Multiparametricità  
Possibilità, cioè, di acquisire immagini “pesate” secondo differenti proprietà fisiche, caratteristiche dei 
diversi tessuti,  quali  tempo  di  rilassamento  T1  (tempo  necessario  al  ripristino  della  magnetizzazione  longitudinale,  dopo 
l’interruzione dell’impulso di RF), tempo di rilassamento T2 (tempo necessario alla perdita della magnetizzazione trasversale, 
dopo l’interruzione dell’impulso di RF), densità protonica (numero di protoni risonanti per unità di volume), agendo su:  
‐ Tempo di ripetizione (TR), intervallo di tempo tra l’inizio di una sequenza e l’inizio di quella successiva. 
‐ Tempo di Echo (TE), intervallo di tempo tra l’inizio di una sequenza e la ricezione del segnale.   

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

La multiparametricità consente di: 
‐ Dimostrare  la  natura  del  contenuto  di  formazioni  annessiali,  discriminando  tra  liquidi  sierosi  ed 
emorragici 
‐ Manipolare  il  contrasto  delle  immagini  conferendo,  alla  metodica,  un’elevata  risoluzione  di 
contrasto intrinseca.  
Per  l’elevata  risoluzione  di  contrasto  intrinseca,  la  RM  permette  di  distinguere,  in  sequenze  T2  ‐
pesate, le diverse componenti delle pareti uterine.  
In particolare, procedendo dall’interno verso l’esterno, si riconoscono 3 strati: 
1) Linea iperintensa, corrispondente all’endometrio 
2) Strato  ipointenso,  corrispondente  al  terzo  interno  o  zona  giunzionale  del  miometrio,  le  cui 
cellule sono fortemente stipate  
3) Strato  di  intensità  intermedia  tra  quella  dell’endometrio  e  quella  della  zona  giunzionale, 
corrispondente ai 2/3 esterni del miometrio, in cui la cellularità è meno stipata. 
Ciò rende possibile stabilire, in pz con carcinoma endometriale, il grado di infiltrazione neoplastica 
del  miometrio.  Tale  informazione  è  di  notevole  importanza  ai  fini  prognostici  in  quanto,  con  il 
crescere  dell’interessamento  miometriale,  aumenta  la  probabilità  che  la  pz  abbia  metastasi 
linfonodali. 
 
Svantaggi 
1. Costi elevati 
2. Lunghi tempi di acquisizione delle immagini 
 
 
 
TC  
Nello studio dell’apparato genitale femminile presenta, rispetto alla RM, una serie di svantaggi: 
1. Utilizzo di radiazioni ionizzanti 
2. Minore capacità di caratterizzazione tissutale 
3. Più bassa risoluzione di contrasto, che non le consente di distinguere i diversi strati della parete uterina. 
Ciò rende la TC poco accurata nel determinare l’estensione locale di tumori maligni dell’utero 
 
La metodica viene principalmente impiegata per: 
1) Ricercare metastasi a distanza, soprattutto polmonari, in pz con Ca endometriali localmente avanzati 
2) Dimostrare metastasi peritoneali ed a distanza, in pz con tumori maligni dell’ovaio 
3) Stabilire presenza ed estensione di ascessi tubo‐ovarici, in pz con PID 
 
 
 
Isterosalpingografia 
È una metodica radiologica contrastografica che  evidenzia, “a calco”, la cavità uterina e le tube. 
Attualmente, l’unica indicazione è costituita dallo studio dell’infertilità femminile. 
Viene praticata tra il 7° e l’8° giorno del ciclo, quando la donna non ha flusso mestruale e si è certi che non 
sia incinta.  
 
Tecnica 
1) A  paziente  in  posizione  ginecologica,  si  applica  uno  speculum  vaginale  radiotrasparente,  per 
evidenziare la portio, che va disinfettata. 
2) Viene quindi introdotta, nel canale cervicale, una cannula isterosalpingografica  a doppio lume e dotata 
di palloncino antireflusso 
3) Si iniettano poi, sotto guida radioscopica, 10‐20 ml di un MdC iodato idrosolubile  (non liposolubile che, 
per fenomeni di embolia potrebbe indurre la formazione di granulomi peritoneali), acquisendo di radiogrammi 
seriati nel tempo.  
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

 
Nel corso dell’indagine, il mdc opacizza in successione: 
‐ Canale cervicale 
‐ Istmo 
‐ Cavità uterina 
‐ Tube 
L’opacizzazione  delle  tube  è  seguita,  in  condizioni  di  pervietà  tubarica,  dal  passaggio  del  mdc  all’interno 
della cavità peritoneale. 
 
Consente pertanto di riconoscere: 
1) Anomalie congenite e difetti di riempimento della cavità uterina 
2) Posizione anomala dell’utero che, in condizioni fisiologiche, è anteversoflesso  
3) Ostruzione delle tube 
Reperto fondamentale ai fini della diagnosi di pervietà tubarica è la diffusione finale del mdc in cavità 
peritoneale. 
La valutazione di tale evento permette, inoltre, di distinguere tra : 
‐ Pervietà  incondizionata,  nella  quale  il  passaggio  del  mdc  in  cavità  peritoneale  è  immediato  ed 
abbondante  
‐ Pervietà condizionata, nella quale il passaggio del mdc in cavità peritoneale è più tardivo, scarso ed 
ottenibile solo con una pressione di iniezione maggiore 
 
I reperti forniti dall’isterosalpingografia possono anche orientare circa la causa di una patologia tubarica. 
Ad esempio, 
‐ in caso di salpingite tubercolare, si riscontra: dilatazione dell’ampolla tubarica, con formazione di una 
piosalpinge  caseosa,  per  ostruzione  dell’estremità  fimbriata  della  tuba  che  non  consente  il  passaggio 
del mdc  nella cavità peritoneale; 
‐ in  caso  salpingite  istmica  nodosa,  generalmente  causata  da  una  PID,  invece,  la  salpinge  assume  un 
aspetto “a corona di rosario”, per alternanza di tratti stenotici e di tratti dilatati.    
 
 
N.B.  Altre  metodiche  di  immagine,  pur  essendo  in  grado  di  documentare  anomalie  congenite  dell’utero, 
non  prevedono  la  valutazione  passaggio  del  mdc  in  cavità  peritoneale  (evento  fondamentale  ai  fini  della 
diagnosi di pervietà tubarica). 
Fa  eccezione  l’isterosonosalpingografia  –  condotta  mediante  somministrazione  endocavitaria  di  un  mdc 
ecografico – la cui risoluzione spaziale non è tuttavia sufficiente per effettuare una valutazione morfologica 
adeguata.     
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

                                                            Specifiche condizioni 
 
 
 
Metrorragia  
Consiste in un sanguinamento intermestruale o post‐menopausale 
Le cause più frequenti, prima della menopausa, sono: 
‐ Adenomiosi 
‐ Leiomioma o fibroma uterino 
 
La causa più frequente, dopo la menopausa, è rappresentata da: 
‐ Carcinoma dell’endometrio 
 
Nella  pz  con  metrorragia,  l’indagine  strumentale  di  I  livello  consiste  in  un’ecografia  transvaginale,  che 
viene preferita a quella transaddominale. 
L’ecografia transvaginale, infatti, essendo condotta mediante trasduttori endocavitari a più alta frequenza, 
fornisce immagini dotate di una maggiore risoluzione spaziale che consentono di individuare piccole lesioni 
focali del miometrio e di esaminare meglio l’endometrio, anche in donne obese e con cicatrici addominali. 
 
… (singole condizioni) 
 
 
 
Adenomiosi 
Presenza di aree di endometrio funzionante nel contesto del miometrio 
 
Quadro clinico 
 Metrorragie intermestruali 
 Dolore pelvico aspecifico, in corso di mestruazioni (dismenorrea) 
 Infertilità  
 
Iter diagnostico 
Nel  sospetto  di  adenomiosi,  l’indagine  strumentale  di  I  livello  consiste  in  un’ecografia  transvaginale  che 
viene preferita a quella transaddominale. 
L’ecografia transvaginale, infatti, essendo condotta mediante trasduttori endocavitari a più alta frequenza, 
fornisce immagini dotate di una maggiore risoluzione spaziale che consentono di individuare piccole lesioni 
focali del miometrio e di esaminare meglio l’endometrio, anche in donne obese e con cicatrici addominali. 
 
Alla  scansione  ecotomografica,  segno  di  adenomiosi,  è  un  aspetto  disomogeneo  (detto  “moth‐eaten”  o 
“tarlato”) del miometrio, per la presenza in esso di multiple, piccole, formazioni ipoecogene, con margini 
sfrangiati e prive di capsula. 
Al color‐Doppler, le lesioni mostrano una vascolarizzazione diffusa, centrale e periferica. 
 
N.B.  I  margini  sfrangiati,  l’assenza  di  capsula  e  la  vascolarizzazione  diffusa  delle  lesioni  favoriscono  la  DD 
con una leiomiomatosi (presenza, cioè, di leiomiomi o fibromi uterini multipli). 
Tale DD è fondamentale ai fini della scelta terapeutica: 
 Isterectomia, nell’adenomiosi 
 Asportazione selettiva dei singoli noduli, nella leiomiomatosi 
 
La distinzione tra adenomiosi e leiomiomatosi è resa possibile da una RM: 
 le lesioni dell’adenomiosi, infatti,  appaiono iperintense, nelle sequenze T2‐pesate 
 i leiomiomi, invece, si dimostrano ipointensi, in tutte le sequenze   

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Leiomiomi o fibromi uterini 
Sono neoplasie benigne che originano dal tessuto muscolare liscio del miometrio e che contengono anche 
una quantità variabile di stroma fibroso. 
Si dimostrano molto frequenti, essendo riscontrabili nel 25‐30% delle donne in età fertile, età di maggiore 
incidenza. 
Trattandosi di tumori estrogeno‐dipendenti, tendono ad aumentare di volume in gravidanza ed a regredire 
dopo la menopausa. 
Da un punto di vista topografico, vengono distinti in: 
- Sottosierosi, sessili o peduncolati che si sviluppano al di sotto del rivestimento peritoneale dell’utero 
- Intramurali, che insorgono nello spessore del miometrio  
- Sottomucosi,  sessili  o  peduncolati,  che  sporgono  nella  cavità  uterina,  sollevando  la  mucosa 
endometriale e, talora, ulcerandola. 
 
Spesso sono multipli (condizione nota come leiomiomatosi o fibromatosi uterina).  
 
Sotto il profilo clinico, possono essere asintomatici e di riscontro occasionale. 
Quando invece sintomatici, si manifestano con: 
‐ Alterazioni mestruali, in particolare 
 Menorragie (e, cioè, mestruazioni abbondanti e prolungate), che prevalgono se la sede dei fibromi 
è intramurale, per l’incapacità dell’utero di contrarsi al termine del flusso mestruale 
 Metrorragie  intermestruali,  più  frequenti  se  la  sede  è  sottomucosa,  per  la  possibile  ulcerazione 
della mucosa endometriale che riveste la lesione 
‐ Tensione addominale, per l’aumento delle dimensioni uterine 
‐ Massa palpabile in sede ipogastrica 
‐ Disturbi urinari, da compressione degli ureteri terminali e della vescica 
‐ Infertilità, soprattutto se i fibromi si sviluppano in corrispondenza degli orifizi tubarici 
 
Approccio diagnostico per immagini 
Qualora  si  sospetti  la  presenza  di  uno  o  più  fibromi  uterini,  l’indagine  strumentale  di  I  livello  consiste  in 
un’ecografia transvaginale, che viene preferita a quella transaddominale. 
L’ecografia transvaginale, infatti, essendo condotta mediante trasduttori endocavitari a più alta frequenza, 
fornisce immagini dotate di una maggiore risoluzione spaziale che consentono di individuare piccole lesioni 
focali del miometrio e di esaminare meglio l’endometrio, anche in donne obese e con cicatrici addominali. 
 
L’indagine  ecografia  documenta  i  leiomiomi  uterini  come  formazioni  ipoecogene,  con  margini  netti  e 
regolari, spesso capsulate e dotate di una vascolarizzazione prevalentemente periferica al color‐Doppler. 
 
 
L’impiego, in seconda istanza, di una RM ha come indicazioni:   
 DD tra leiomiomatosi ed adenomiosi 
 i leiomiomi,  infatti, si dimostrano ipointensi, in tutte le sequenze   
 le  aree  di  endometrio  funzionante,  a  sede  miometriale,  dell’adenomiosi,  invece,  appaiono 
iperintense, nelle sequenze T2‐pesate 
 Incapacità dell’ecografia di distinguere tra sede uterina e sede annessiale della lesione 
 Massa  molto  grande,  poiché,  grazie  alla  sua  multiplanarità,  permette  un’accurata  valutazione  dei 
rapporti con le strutture circostanti. 
 
 
N.B.  Né  l’ecografia  né  la  RM  sono  tuttavia  capaci  di  distinguere  leiomiomi  benigni  da  leiomiosarcomi,  in 
assenza di segni di invasività locale.  
In questi casi, risulta necessaria una conferma istologica.  
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Cancro dell’endometrio 
È un tumore tipico della postmenopausa, con un picco di incidenza tra i 50 e i 70 anni. 
L’istotipo  più  frequente  è  l’adenocarcinoma  endometrioide  (75‐80%  dei  casi),  che  ha,  come  lesione 
precancerosa, l’iperplasia endometriale con atipie cellulari e che risulta estrogeno‐dipendente. 
Ne  costituiscono,  pertanto,  fattori  di  rischio  tutte  quelle  condizioni  responsabili  di  una  prolungata 
stimolazione estrogenica:  
1) Menarca precoce 
2) Policistosi ovarica 
3) Tarda età della prima gravidanza 
4) Nulliparità 
5) Menopausa tardiva 
6) Tumori ovarici secernenti estrogeni 
7) Obesità, dato che in post‐menopausa il tessuto adiposo produce una maggiore quantità di estrogeni a partire da 
precursori androgeni surrenalici ed ovarici. 
8) Ormono‐terapia post‐menopausale 
9) Terapia con Tamoxifene in pz con tumori mammari estrogeno‐dipendenti 
Il Tamoxifene, infatti, a livello mammario agisce da antagonista dei recettori degli estrogeni; da agonista, a livello 
uterino. 
 
Oltre  all’adenocarcinoma  endometrioide,  vi  sono  istotipi  meno  frequenti,  non  estrogeno‐correlati,  quali 
adenocarcinoma  sieroso‐papillare  e  adenocarcinoma  a  cellule  chiare,  che  presentano  una  prognosi 
peggiore ed un’età media di insorgenza più avanzata.   
 
 
La principale manifestazione clinica del carcinoma endometriale è la metrorragia post‐menopausale 
 
 
Nelle  donne  in  post‐menopausa  con  metrorragia,  l’indagine  strumentale  di  I  livello  è  costituita  da 
un’ecografia transvaginale, che viene preferita a quella transaddominale. 
L’ecografia transvaginale, infatti, essendo condotta mediante trasduttori endocavitari a più alta frequenza, 
fornisce  immagini  dotate  di  una  maggiore  risoluzione  spaziale  che  consentono  di  esaminare  meglio 
l’endometrio, anche in donne obese e con cicatrici addominali. 
 
Nelle  donne  in  post‐menopausa  con  metrorragia,  il  riscontro  all’indagine  ecografica  di  un  ispessimento 
endometriale maggiore di 5 mm, soprattutto se focale, deve far sospettare un carcinoma dell’endometrio, 
ponendo l’indicazione per una biopsia che garantisce la diagnosi definitiva. 
 
 
Relativamente  alla  stadiazione,  la  RM  costituisce  l’indagine  migliore  per  valutare  l’estensione  loco‐
regionale della neoplasia (parametro T), in virtù della sua elevata risoluzione di contrasto intrinseca. 
Consente infatti di riconoscere, nelle sequenze T2‐pesate: 
1. Profondità dell’invasione neoplastica del miometrio, rendendo possibile la distinzione tra: 
 T1a: tumore confinato all’endometrio, come denunciato dall’integrità della zona giunzionale  (strato 
più interno del miometrio, marcatamente ipointenso, rispetto all’endometrio ed alla sua patologia). 
 T1b:  tumore  che  infiltra  meno  della  metà  del  miometrio,  come  denunciato  dalla  scomparsa  della 
zona giunzionale, nella sede della neoplasia 
 T1c: tumore che infiltra la metà o più del miometrio. 
 
N.B. La definizione del grado di infiltrazione neoplastica del miometrio è di notevole importanza ai fini 
prognostici in quanto, con il crescere dell’ interessamento miometriale, aumenta la probabilità che la pz 
abbia metastasi linfonodali. 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

2. Estensione della neoplasia a: 
 Cervice uterina (T2) 
 Sierosa e/o annessi (T3a) 
 Vagina (T3b) 
 Vescica e retto (T4) 
rendendo possibile il riconoscimento di forme non operabili (T3‐T4). 
 
La RM può, infine, dimostrare: 
 Metastasi  a  carico  dei  linfonodi  pelvici,  lombo‐aortici  ed  inguinali,  ritenuti  metastatici  se  il  loro 
diametro trasverso supera i 10 mm (parametro N) 
 
 
TC con mdc 
È poco accurata nello stabilire il grado di invasione neoplastica del miometrio, per la più bassa risoluzione di 
contrasto rispetto alla RM. 
Viene esclusivamente impiegata in donne con carcinomi endometriali localmente avanzati (T3 e T4), per la 
ricerca di metastasi a distanza, in particolare di quelle polmonari. 
 
 
Per  la  stadiazione  ci  si  può  inoltre  avvalere  di  una  PET‐TC,  molto  sensibile  nell’individuare  metastasi 
linfonodali ed a distanza, epatiche, polmonari, ossee. 
 
 
 
Carcinoma della cervice uterina 
L’istotipo più frequente è il carcinoma a cellule squamose (80‐90% dei casi), che insorge in corrispondenza 
della  giunzione  squamo‐colonnare,  generalmente  nel  contesto  di  una  neoplasia  intraepiteliale  squamosa 
(CIN). 
Nel restante 10‐20% dei casi, il tumore consiste in un adenocarcinoma a partenza dall’endocervice. 
  
Il Ca della cervice uterina ha come principale FR le infezioni sessualmente trasmesse da HPV (soprattutto 
quelle sostenute dai ceppi 16 e 18).  
 
 
È generalmente asintomatico in fase precoce, durante la quale può essere diagnosticato mediante pap‐test 
condotto con screening.  
Il  riscontro  di  cellule  neoplastiche  al  PAP‐test  richiede  l’esecuzione  di  una  colposcopia  con  biopsia,  per 
confermare la diagnosi e conoscere il grado di differenziazione della neoplasia. 
 
La DxI interviene esclusivamente: 
1. Nella  stadiazione  della  neoplasia,  di  cui  va  definita  l’estensione  locale  ed  a  distanza,  con  l’intento  di 
stabilire l’opzione terapeutica più idonea e di formulare un giudizio prognostico 
2. Nella valutazione della risposta a chemio ed a radioterapia 
3. Nel follow up dopo trattamento  
1. 
Relativamente  alla  stadiazione,  la  RM  è  l’indagine  migliore  per  precisare  l’estensione  locoregionale  del 
tumore,  in  virtù  della  sua  elevata  risoluzione  di  contrasto  intrinseca.  Tale  proprietà  consente  infatti,  alla 
RM, di dimostrare, soprattutto in sequenze T2‐pesate, l’eventuale invasione neoplastica di: 
‐ Stroma cervicale  
‐ Parametrio 
‐ Vagina 
‐ Vescica 
‐ Retto  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 
La RM rende pertanto possibile la distinzione tra gli stadi FIGO: 
‐ IB, tumore macroscopicamente visibile, limitato alla cervice 
‐ II, tumore che si estende oltre l’utero, ma non alla parete pelvica o al 1/3 inferiore della vagina, senza (stadio IIA) 
o con (stadio IIB) invasione parametriale, il cui riscontro rende la neoplasia inoperabile.  
‐ III, tumore che invade il 1/3 inferiore della vagina, si estende alla parete pelvica o determina idrononefrosi 
‐ IVA, tumore che infiltra la mucosa della vescica o del retto  
 
Nel  rilevare  metastasi  linfonodali,  la  sensibilità  della  RM  è  sovrapponibile  a  quella  della  TC,  dato  che  si 
fonda su di uno stesso criterio dimensionale, secondo cui un linfonodo è considerato metastatico se il suo 
diametro trasverso supera il cm. 
Le stazioni linfonodali più frequentemente interessate sono quelle pelviche, inguinali e retroperitoneali. 
 
 
Una  TC  con  mdc  è  indicata  principalmente  negli  stadi  localmente  avanzati,  per  la  ricerca  di  metastasi  a 
distanza, soprattutto polmonari e pleuriche.  
 
 
Per  la  stadiazione  ci  si  può  inoltre  avvalere  di  una  PET‐TC,  molto  sensibile  nell’individuare  metastasi 
linfonodali ed a distanza, epatiche, polmonari, ossee. 
 
 
N.B. dato che il carcinoma della cervice uterina può dare anche metastasi scheletriche, avvalendosi di una 
PET‐TC, con una sola indagine, è possibile riconoscere localizzazioni secondarie sia polmonari che ossee. 
 
 
2. 
La  risposta  a  chemio  e  radioterapia  viene  valutata  mediante  RM,  basandosi  sulle  variazioni  del  volume 
tumorale. 
 
 
3. 
Nel follow up, per individuare eventuali recidive locali, ci si affida sempre ad una RM.  
Comunque, un importante contributo alla DD tra recidiva e fibrosi può anche essere offerto da una PET‐TC.   
 
 
 
Massa pelvica 
Si  manifesta  come  una  massa  palpabile  in  sede  ipogastrica  o  in  fossa  iliaca,  dx  o  sin,  associata  a  segni  e 
sintomi di compressione delle strutture circostanti e ad un senso di peso addominale. 
Le masse pelviche possono essere di pertinenza: 
- Ginecologica 
- Extraginecologica 
 
Quelle di pertinenza ginecologica, a loro volta, possono avere origine da: 
Ovaio, caso di: 
- Cisti funzionali, dermoidi ed endometriosiche 
- Tumori benigni e maligni 
 
Salpinge, caso di: 
- Ascessi tubo‐ovarici 
- Idrosalpinge 
- Cisti para‐ovariche 
- Gravidanza extrauterina 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Utero, caso di: 
- Fibromi (soprattutto se sottosierosi peduncolati) 
 
 
Quelle di pertinenza extraginecologica, invece, possono avere origine da: 
Apparato gastro‐intestinale, caso di: 
- Ascesso appendicolare 
- Ascesso peridiverticolare  
- Neoplasie intestinali 
 
Apparato urinario, caso di: 
- Rene pelvico 
- Globo vescicale 
- Neoplasie vescicali  
 
Tra  le  masse  pelvica  di  pertinenza  extraginecologica  rientrano,  inoltre,  processi  espansivi  del 
retroperitoneo. 
 
 
Nelle donne con massa pelvica, l’indagine di I livello è un’ecografia, da effettuare per via transaddominale 
e per via transvaginale  
 
!  L’ecografia  transaddominale,  per  lo  studio  della  pelvi,  viene  praticata  con  approccio  sovrapubico,  a 
vescica piena, che disloca cranialmente le anse intestinali, garantendo un’ampia finestra acustica sui visceri 
pelvici. 
Data  la  profondità  delle  strutture  da  esaminare,  ci  si  avvale  di  trasduttori  a  bassa  frequenza  (3,5‐5  Mhz), 
con elevato potere di penetrazione. Ciò compromette, tuttavia, la risoluzione spaziale delle immagini. 
 
!!  L’ecografia  transvaginale,  essendo  dotata  di  una  maggiore  risoluzione  spaziale  –  resa  possibile 
dall’impiego  di  trasduttori  endocavitari  a  più  alta  frequenza  –  permette  di  valutare  meglio  l’ecostruttura 
uterina ed ovarica. 
 
L’ecografia, 
1. conferma la presenza della massa 
2. permette di stabilire l’organo di origine 
3. dimostra  la  natura  solida  o  cistica  della  lesione,  rendendo  inoltre  possibile  la  distinzione  tra  cisti 
semplici e cisti complesse  
 
I reperti offerti dall’ecografia condizionano la scelta dell’indagine strumentale di II livello. 
Nei  casi  di  pertinenza  ginecologica  della  massa,  si  preferisce  impiegare,  in  II  istanza,  una  RM,  per  la 
notevole  capacità  di  caratterizzazione  tissutale  –  legata  alla  multiparametricità  della  metodica  –  che 
permette di discriminare tra componenti solide e componenti liquide, distinguere liquidi sierosi da liquidi 
emorragici, individuare accumuli di grasso, favorendo, così. la diagnosi di natura. 
La  RM,  inoltre,  per  l’elevata  risoluzione  di  contrasto  intrinseca  e  la  multiplanarità,  è  molto  accurata  nel 
definire l’estensione loco‐regionale di tumori maligni dei genitali interni femminili. 
Solo  nei  casi  in  cui  si  sospetti  che  una  massa  pelvica  di  pertinenza  ginecologica  sia  costituita  da  una  cisti 
dermoide o da una raccolta ascessuale, si preferisce effettuare, in seconda istanza una TC (con mdc). 
La TC è, infatti, è l’indagine che meglio documenta le strutture calcifiche di una cisti dermoide e la presenza 
intralesionale di gas, patognomonica di ascesso.     
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Endometriosi  
Per endometriosi s’intende la presenza di tessuto endometriale funzionante in sedi ectopiche extrauterine. 
Viene definita:  
‐ Esterna, se la sede del tessuto endometriale ectopico è extrauterina 
‐ Interna (adenomiosi), se il tessuto endometriale ectopico è situato nel contesto del miometrio 
 
Endometriosi esterna 
La localizzazione più comune è l’ovaio, dove induce la formazione di cisti endometriosiche responsabili di: 
 Dolore pelvico durante le mestruazioni (dismenorrea) 
 Massa pelvica 
 Dispareunia  
 
Sedi meno frequenti sono: 
 Peritoneo (interessando soprattutto il cavo di Douglas)  
 Tube  
 Pareti delle anse intestinali 
 Vescica 
 
Indagine  di  I  livello,  nel  sospetto  di  endometriosi,  è  costituita  da  un’ecografia  che  andrebbe 
preferibilmente effettuata per via transvaginale.  
L’ecografia  dimostra  le  cisti  endometriosiche  come  lesioni  ovariche  a  contenuto  liquido  fittamente 
corpuscolato. 
Nel  contesto  della  lesione,  talora,  si  riscontrano  sedimenti  che  possono  simulare  vegetazioni,  da  cui 
vengono distinti per l’assenza di segnali vascolari al color‐Doppler. 
Tali lesioni cistiche divengono più voluminose ed ipoecogene durante il periodo mestruale, poiché il tessuto 
endometriale ectopico, come quello normale, si sfalda, rifornendole di sangue fresco. 
 
La  RM  è  in  grado  di  confermare  la  natura  endometriosica  di  una  cisti  ovarica,  limitando  il  ricorso  ad  un 
agoaspirato sotto guida ecografica. 
Alla RM, infatti, le cisti endometriosiche tipicamente appaiono come lesioni iperintense, nelle sequenze T1‐
pesate;  iso‐ipointense,  in  quelle  T2‐pesate.  Ciò  è  dovuto  alla  presenza,  nel  loro  contesto,  di  prodotti  di 
degradazione dell’Hb (metaHb intracellulare) e permette di distinguere le cisti endometriosiche da masse 
annessiali di altra natura.  
 
N.B.  Poiché  gli  impianti  ectopici  di  tessuto  endometriale  sono  spesso  troppo  piccoli  per  poter  essere 
visualizzati con qualunque tecnica d’immagine, la laparoscopia è essenziale ai fini del bilancio di estensione 
un’endometriosi. 
 
 
 
Cisti funzionali dell’ovaio 
Le cisti funzionali dell’ovaio non sono di natura neoplastica, ma dipendono da anomalie dell’ovulazione o 
della formazione del corpo luteo risultando, pertanto, tipiche dell’età riproduttiva. 
Nell’ambito delle cisti funzionali dell’ovaio si distinguono: 
‐ Cisti follicolari 
‐ Cisti luteiniche 
 
Le cisti follicolari derivano dalla mancata deiscenza di un follicolo che continua a distendersi per l’aumento 
progressivo del suo liquor. 
 
Le  cisti  luteiniche,  invece  si  sviluppano  per  il  formarsi  di  un  ematoma  o  per  il  raccogliersi  di  un  liquido 
sieroso o siero‐ematico all’interno di un corpo luteo, dopo ovulazione. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Le cisti funzionali possono essere asintomatiche o di riscontro occasionale oppure manifestarsi con:  
‐ Dolore e sensazione gravativa in una delle due fosse iliache 
‐ Irregolarità mestruali  
 
Possibili complicanze: 
‐ Rottura, a cui può conseguire, soprattutto nel caso di cisti luteiniche, un’emorragia intraperitoneale 
‐ Torsione annessiale 
 
All’ecografia  –  trans‐addominale  e  transvaginale  –    le  cisti  funzionali  dell’ovaio  generalmente  si 
manifestano come cisti semplici, le cui caratteristiche sono: 
‐ Contenuto anecogeno 
‐ Rinforzo di parete posteriore 
‐ Pareti lisce e sottili 
 
Il  loro  diametro  medio  è  di  2,5‐3  cm,  mostrano  una  vascolarizzazione  esclusivamente  periferica  al  CD, 
regrediscono spontaneamente nell’arco di alcuni cicli mestruali. 
Il  riscontro  di  echi  interni  o  di  un  diametro  maggiore  di  5  cm,  richiede  un  follow  up  a  distanza  di  2  cicli 
mestruali. 
Se la lesione non regredisce, va posta in DD con una cisti endometriosica e con un cistoadenoma sieroso. 
 
 
 
Policistosi  ovarica 
È un’affezione caratterizzata da irregolarità mestruali di vario tipo, associate ad un ingrandimento bilaterale 
più o meno marcato delle ovaie. 
Fondamentale per la diagnosi è un’ecografia transvaginale che rivela: 
 Aumento di volume, per lo più simmetrico, delle ovaie 
 Ispessimento dell’albuginea 
 Assenza di un follicolo dominante 
 Numerosi piccoli follicoli a disposizione subcorticale, in diversi stadi di sviluppo 
 Dimensioni e morfologia dell’utero 
 
Non può essere sostituita dall’ecografia transaddominale per la frequente presenza di obesità. 
 
   
 
Tumori dell’ovaio 
Le neoplasie ovariche, nella maggior parte dei casi (80%), sono benigne e vengono diagnosticate in donne 
di età compresa tra 20 e 45 anni. 
I  tumori maligni sono meno frequenti, colpiscono una fascia d’età più alta, sono spesso bilaterali ed hanno 
una mortalità elevata. Ciò dipende principalmente dal fatto che, nel 75‐80% dei casi, giungono alla diagnosi 
in stadio avanzato. 
 
I  tumori  ovarici,  secondo  l’OMS,  vengono  classificati  in  base  al  tipo  di  cellula  da  cui  prendono  origine.  Si 
distinguono, pertanto, 
- tumori  epiteliali  (derivanti  dall’epitelio  celomatico  che  riveste  l’ovaio,  un  mesotelio  modificato),  65‐
70% dei casi 
- tumori delle cellule germinali, 15‐20% dei casi  
- tumori dei cordoni sessuali e dello stroma, 5‐10% dei casi  
 
N.B. Le ovaie possono inoltre essere interessate da metastasi. Un esempio è il tumore di Krukenberg che 
tipicamente origina da un adenocarcinoma a cellule ad anello con castone dello stomaco.  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

I tumori epiteliali, a loro volta, vengono suddivisi,  
sulla base dell’aspetto istologico, in: 
- Sierosi  
- Mucinosi 
- Endometrioidi 
- A cellule chiare 
- Transizionali (tumore di Brenner) 
 
sulla base del comportamento biologico, in: 
- Benigni  
- Border‐line  
- Maligni  
 
 
Tumori delle cellule germinali 
Sono costituiti da: 
‐ Disgerminomi  
‐ Tumori del sacco vitellino 
‐ Carcinomi embrionari 
‐ Corioncarcinomi 
‐ Teratomi 
I  teratomi  si  compongono  di  tessuti  derivanti  da  uno,  due  o  tre  foglietti  embrionali,  a  vari  stadi  di 
differenziazione. 
La  forma  cistica  benigna  viene  chiamata  cisti  dermoide  e  rappresenta  oltre  il  20%  delle  neoplasie 
ovariche.  È  costituita  da  tessuti  differenziati  a  lenta  crescita  come:  epitelio  squamoso  con  annessi 
cutanei, cartilagine, ossa, cellule nervose ed altri tessuti. 
 
 
Tumori dei cordoni sessuali e dello stroma  
Sono rappresentati da: 
‐ Tumori a cellule della granulosa 
‐ Fibrotecomi, produttori di estrogeni 
‐ Tumori a cellule del Sertoli‐Leydig, produttori di androgeni 
 
 
I  tumori  ovarici  rimangono  di  solito  asintomatici  per  lungo  tempo,  rendendo  problematica  la  diagnosi 
precoce delle forme maligne.  
In fase avanzata, possono aversi: 
- Dolore e distensione addominale 
- Massa palpabile in sede pelvica  
- Disturbi  urinari  e  gastrointestinali,  dovuti  alla  compressione  esercitata  dalla  neoplasia  sulle  strutture 
circostanti 
- Ascite, da carcinosi peritoneale 
 
Talora è presente una sintomatologia endocrinologica da ipersecrezione di estrogeni o androgeni da parte 
della neoplasia.  
 
Nell’80%  delle  pz  con  neoplasie  epiteliali  dell’ovaio  si  osservano,  inoltre,  livelli  sierici  elevati  del  marker 
tumorale CA125 (> 35 U/ml). Si tratta, tuttavia, di un reperto aspecifico dato che l’innalzamento dei livelli 
sierici  di  tale  marker  tumorale  può  verificarsi  anche  in  presenza  di  endometriosi,  leiomiomi,  gravidanza, 
malattia infiammatoria pelvica. 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Nel sospetto di un tumore ovarico, l’indagine strumentale di I livello è costituita da un’ecografia con eco‐
color‐Doppler, che andrebbe preferibilmente  effettuata per via transvaginale.  
L’ecografia transvaginale, infatti, essendo condotta mediante trasduttori endocavitari a più alta frequenza 
(5‐9 Mhz) fornisce immagini dotate di una maggiore risoluzione spaziale che garantisce una valutazione più 
accurata dell’ecostruttura ovarica, anche in donne obese o con cicatrici addominali. 
 
L’indagine ecografica permette di: 
1. Individuare la lesione 
2. Stabilire se la sua struttura sia solida o cistica, rendendo inoltre possibile la distinzione tra: 
‐ Cisti semplici 
‐ Cisti complesse  
 
Le cisti semplici sono quelle che mostrano contenuto anecogeno, rinforzo di parete posteriore, pareti lisce 
e sottili. 
I  tumori  ovarici  che  possono  manifestarsi  sotto  forma  di  una  cisti  semplice  sono  i  cistoadenomi  sierosi, 
ponendo pertanto un problema di DD con cisti funzionali dell’ovaio. 
Le  cisti  funzionali  dell’ovaio,  comunque,  hanno  in  genere  dimensioni  <  5  cm  e  tendono  a  regredire  dopo 
alcuni cicli mestruali. 
 
Le  cisti  complesse  differiscono  da  quelle  semplici  per  la  presenza  di  pareti  spesse  ed  irregolari,  gettoni 
solidi, setti, echi corpuscolati al loro interno. 
 
Un orientamento circa la natura della lesione può esser fornito da: 
- Sistemi a punteggio basati sulla valutazione di caratteri morfologici, quali: 
 Spessore di parete 
 Superficie interna delle pareti 
 Setti 
 Ecogenicità  
- Color‐Doppler, attraverso cui si valuta la vascolarizzazione di eventuali setti e gettoni solidi endocistici 
Il  riscontro  di  segnali  vascolari  a  livello  di  tali  strutture  depone,  infatti,  per  una  neoangiogenesi 
tumorale. 
 
N.B.  Un’immagine  ecografica  peculiare  può  essere  osservata  nel  caso  di  cisti  dermoidi,  caratterizzate  da 
un’ecostruttura  disomogenea,  in  cui  spiccano  aree  iperecogene,  con  cono  d’ombra  posteriore,  per 
l’attenuazione del fascio causata da abbozzi dentari, frammenti ossei e capelli. 
 
 
Una lesione ovarica, identificata all’ecografia, comunque, a meno che non presenti chiari segni di benignità 
(caso di una cisti semplice, uniloculata, di diametro < 5 cm), deve essere ulteriormente caratterizzata.  
L’indagine migliore per caratterizzare lesioni cistiche dell’ovaio di natura incerta o sospetta è la RM. 
Tale  indagine  consente  infatti,  non  solo  di  esaminare  gli  stessi  caratteri  morfologici  apprezzabili 
all’ecografia, ma anche di: 
- stabilire, grazie alla sua multiparametricità, il contenuto di una cisti complessa, che può essere: 
 ematico  (iperintenso  in  T1  ed  ipo‐isointenso  in  T2,  per  la  presenza  di  metaemoglobina 
intracellulare), caratteristico di endometriomi e di cisti emorragiche   
 sieroso (ipointenso in T1 ed iperintenso in T2), come quello di cistoadenomi e cistoadenocarcinomi 
sierosi 
 altamente  proteico  (iperintenso  in  T1    e  T2),  come  quello  di  cistoadenomi  e  cistoadenocarcinomi 
mucinosi 
 adiposo (iperintenso in T1, privo di segnale nelle sequenze T2‐pesate con fat‐suppression), come 
quello delle cisti dermoidi 
- valutare, mediante somministrazione e.v. di un mdc paramagnetico vascolare/interstiziale (Gd‐DTPA), 
il c.e. di setti e componenti solide endocistiche, espressione di neoangiogenesi tumorale.  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

La  RM,  inoltre,  permette  di  ottenere  informazioni  utili  per  la  STADIAZIONE  di  un’eventuale  neoplasia 
maligna dell’ovaio, con il vantaggio, rispetto alla TC, di poter dimostrare l’infiltrazione della capsula ovarica, 
differenziando, così, gli stadi FIGO Ia e Ib dal Ic. 
Un  ulteriore  vantaggio  risiede  nella  capacità  di  distinguere  l’adesione  delle  strutture  adiacenti  dalla  loro 
infiltrazione. 
Con un’accuratezza paragonabile a quella della TC, la RM può inoltre evidenziare: 
- Metastasi peritoneali ed epatiche 
- Ascite  
- Linfoadenomegalie lombo‐aortiche di presumibile natura metastatica 
 
Il  principale  svantaggio  della  RM  rispetto  alla  TC  consiste  nell’incapacità  di  documentare  le  calcificazioni  
presenti in alcune neoplasie ovariche (teratomi). 
 
 
N.B.  Nessuna  metodica  di  immagine  permette  di  differenziare  con  certezze  masse  ovariche  benigne  da 
masse ovariche maligne, a meno che non siano dimostrabili metastasi.    
La conferma diagnostica viene fornita solo da un esame istologico effettuato su campioni tissutali, ottenuti 
mediante laparoscopia esplorativa, che è richiesta anche per la stadiazione di tumori maligni dell’ovaio. 
 
 
 
Gravidanza ectopica 
Ha generalmente localizzazione tubarica. 
Si presenta con dolore in sede pelvica, dove è spesso possibile riscontrare una  massa palpabile. 
La ricerca della beta‐gonadotropina corionica si dimostra positiva. 
 
Nel sospetto di una gravidanza ectopica, in prima istanza, ci si avvale di un’ecografia, da eseguire per via 
transaddominale e per via transvaginale 
Soprattutto quella transvaginale consente di apprezzare, in sede para‐uterina, una massa rotondeggiante 
che  presenta  una  zona  centrale  ipoecogena  ed  un  alone  periferico  iperecogeno.  Solo  eccezionalmente  si 
riesce a visualizzare, nella massa, l’embrione –  dotato o meno di attività cardiaca –  ed il sacco vitellino. 
A livello uterino, inoltre, l’endometrio appare ispessito, per la reazione deciduale. 
 
La principale complicanza è rappresentata dalla rottura tubarica, con emoperitoneo.  
In  questo  caso,  un’ecografia  dell’addome,  evidenzia  la  presenza  di  liquido  libero  intraperitoneale, 
inizialmente localizzato all’interno del cavo di Douglas. 
 
 
 
Malattia Infiammatoria Pelvica (PID) 
Il  termine  di  PID  comprende  una  gamma  di  stati  flogistici  causati  da  microrganismi  che  colonizzano 
l’endocervice e che risalgano verso endometrio e salpingi, determinando una salpingite. 
 
Possibile è l’estensione della flogosi a  
 Ovaio, con salpingo‐ovarite 
 Peritoneo pelvico, con pelvi‐peritonite 
 Parametrio, con parametrite 
 
Fonti di infezione sono: 
 Rapporti sessuali 
 Parti 
 Aborti 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Tra i fattori di rischio rientrano dispositivi intrauterini 
 
 
Salpingite 
Può essere acuta o cronica 
 
Una salpingite acuta si manifesta con: 
 Dolore Pelvico 
 Febbre 
 Perdite vaginali purulente, che generalmente iniziano dopo le mestruazioni 
 
Una salpingite cronica, invece, si presenta con: 
 Algie pelviche persistenti 
 Irregolarità mestruali 
 Sterilità 
 
 
Nelle pazienti con un quadro clinico di salpingite acuta, la DxI è indicata qualora si sospetti lo sviluppo di 
complicanze, suggerito da una scarsa risposta alla terapia antibiotica. 
 
Come indagine strumentale di I livello, ci si avvale di un’ecografia, che andrebbe preferibilmente eseguita 
per via transvaginale. 
Quella transvaginale è infatti più sensibile nel riconoscere: 
1) Piosalpinge (salpinge ripiena di materiale purulento che ne induce dilatazione e che si accumula al suo 
interno per ostruzione delle estremità tubariche, addominale  ed uterina) 
2) Ascessi  tubo‐ovarici,  che  appaiono  come  raccolte  saccate  ad  ecostruttura  liquida  notevolmente 
corpuscolata 
 
In  seconda  istanza,  va  impiegata  una  TC  con  mdc  che  costituisce  la  metodica  d’elezioni  per  individuare 
raccolte ascessuali. 
Gli ascessi appaiono come masse ipodense, con margini irregolari ed ispessiti che, dopo somministrazione 
e.v. del mdc, vanno incontro ad un marcato c.e., divenendo pertanto iperdensi. 
Il riscontro di gas all’interno della lesione risulta patognomonico di ascesso e depone per un’infezione da 
anaerobi. 
La TC, inoltre, si dimostra molto accurata nel documentare l’estensione della flogosi a:  
 Ovaio 
 Peritoneo pelvico 
 Parametrio 
 
 
RM 
Rappresenta un’alternativa alla TC nelle pz che non possono ricevere mdc iodati 
 
 
Scintigrafia con leucociti autologhi marcati mediante 111I‐ossina 
È indicata:  
 qualora  persista  il  sospetto  di  ascesso  pelvico  nonostante  l’ecografia  e  la  TC  con  mdc  si  siano 
dimostrate negative 
 per distinguere raccolte pelviche sterili da quelle infette  
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Nelle  forme  croniche  di  salpingite  va  effettuata  un’isterosalpingografia,  per  riconoscere  ostruzioni 
tubariche su base flogistica. 
 
Una forma peculiare di salpingite cronica è quella tubercolare in cui l’isterosalpingografia può evidenziare: 
 Ispessimento delle pliche longitudinali ampollari 
 Dilatazione  dell’ampolla  tubarica,  con  formazione  di  una  piosalpinge  caseosa,  per  ostruzione 
dell’estremità fimbriata della tuba che non consente il passaggio in cavità peritoneale del mdc 
 Fistole tubo‐vescicali e tubo‐intestinali 
 Segni di endometrite 
 
 
 
Infertilità 
Per  infertilità  s’intende  la  mancata  riproduzione  nell’età  feconda,  durante  periodi  di  rapporti  sessuali 
completi, condotti senza pratiche anticoncezionali. 
 
Può dipendere dal partner maschile, da quello femminile o da entrambi. 
 
Cause di infertilità maschile sono: 
1. Varicocele 
2. Criptorchidismo 
3. Ostacoli al deflusso del liquido seminale 
4. Scarsa motilità degli spermatozooi 
 
Le cause di infertilità femminile possono essere: 
- Funzionali  
Caso di alterazioni ormonali 
- Organiche 
Caso di: 
 Malformazioni uterine di origine mulleriana, quali:  
 Aplasia mulleriana (assenza, cioè, dell’utero) che, se si associa ad aplasia vaginale, configura la 
sindrome di Rokitansky 
 Difetti di fusione degli abbozzi mulleriani, tra cui: 
 Ipoplasia uterina 
 Utero bicorne, che consiste in due sub‐cavità, ciascuna con un proprio endometrio.  
 Utero setto, che consiste in una cavità uterina unica, ma separata da un setto 
 Aderenze e sinechie della cavità uterina 
 Adenomiosi 
 Fibromi uterini 
 Ostruzioni  delle  tube  di  Falloppio  di  natura  cicatriziale,  secondarie  a  PID  ed  a  salpingiti  di  natura 
tubercolare 
 Endometriosi esterna 
 
 
L’approccio ad una coppia sterile prevede: 
‐ Ricerca delle cause di infertilità maschile 
‐ Ricerca delle cause di infertilità femminile, attraverso: 
 Dosaggi ormonali 
 Ecografia transaddominale e transvaginale 
 Isterosalpingografia,  che  informa  circa:  stato  della  cavità  uterina,  pervietà  delle  tube, 
comunicazione tra tube ed ambiente peritoneale  
  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 

ARTICOLAZIONI 

Esame radiografico diretto 
Viene eseguito in proiezioni specifiche per ogni singola articolazione. 
Talora, risulta utile estendere l’indagine, per confronto, anche all’articolare contro‐laterale. 
Fornisce  solo  informazioni  relative  alla  rima  articolare  ed  ai  capi  ossei,  non  consentendo  la  diretta 
visualizzazione di cartilagine articolare, capsula articolare, dischi fibro‐cartilaginei, legamenti.  
Tali  strutture  possono  comunque  essere  evidenziate  dopo  introduzione  nella  cavità  articolare  di  opportuni 
mdc,  realizzando  quella  che  prende  il  nome  di  artrografia,  il  cui  impiego  è  stato,  tuttavia,  fortemente 
ridimensionato dall’avvento di TC e, soprattutto, di RM. 

Ecografia 
Per  la  disponibilità  di  trasduttori  ad  alta  frequenza,  permette  uno  studio  accurato  di  strutture  superficiali, 
quali tendini, legamenti, borse sinoviali, capsule articolari. 
L’utilizzo  delle  tecniche  di  color‐  e  power‐Doppler  consente  di  individuare  aree  di  iperemia  sinoviale, 
riconducibili a processi flogistici, e di seguirne l’evoluzione nel tempo. 
L’indagine  può  essere  condotta  previa  somministrazione  e.v.  di  un  mdc  ecografico  che  risulta  utile  per 
riconoscere flussi ematici con velocità così basse da non poter essere rilevate mediante le tecniche Doppler. 
Ciò permette, ad esempio, di diagnosticare precocemente patologie sinoviali infiammatorie, anche di scarsa 
entità, e di valutarne la risposta alla terapia. 
Un  ulteriore  vantaggio  dell’ecografia  consiste  nella  possibilità  di  effettuare  l’esame  anche  in  corso  di 
manovre dinamiche e sotto carico. 

TC 
Consente di apprezzare, non solo i capi ossei articolari, ma anche: 
 Strutture cartilaginee e capsulo‐ligamentose  
 Menischi  
 Inserzioni tendinee e ventri muscolari 
 Tessuti molli periarticolari (come quello adiposo) 

La  TC  è  tuttavia  meno  sensibile  della  RM  nel  documentare  lesioni  tendinee  e  capsulo‐ligamentose  di  tipo 
degenerativo o parziali, per la più bassa risoluzione di contrasto all’interno dei tessuti molli. 

Per  la  visualizzazione  di  strutture  anatomiche  fini,  come  il  labbro  glenoideo  dell’articolazione  scapolo‐
omerale, si rende talora necessaria l’introduzione in cavità articolare di un mdc iodato, diluito con soluzione 
fisiologica (artro‐TC).  

RM 
Viene ritenuta la metodica più completa ed efficace per lo studio delle strutture articolari. 
Le ragioni di ciò sono: 
‐ Multiplanarità 
Possibilità,  cioè,  di  ottenere  direttamente,  senza  bisogno  di  ricostruzione,  immagini  di  qualità  elevata 
secondo vari piani dello spazio. 
‐ Multiparametricità 
Possibilità,  cioè,  di  acquisire  immagini  “pesate”  secondo  differenti  proprietà  fisiche  caratteristiche  dei 
diversi tessuti (T1, T2, DP).  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

La multiparametricità permette di esaltare il contrasto naturale esistente tra le varie componenti tissutali 
(conferendo  alla  metodica  un’elevata  risoluzione  di  contrasto  intrinseca)  e  di  caratterizzarle  sulla  base 
dell’intensità del segnale mostrata nelle diverse sequenze.  
 
Tutto ciò fa sì che la RM possa documentare, in maniera ottimale, tendini, legamenti, menischi, cartilagini e 
capsule articolari, individuando, con elevata sensibilità, anche lesioni tendinee e capsulo‐ligamentose di tipo 
degenerativo o parziali. 
Opportune sequenze, inoltre, esaltando il contrasto naturale esistente tra il liquido sinoviale intra‐articolare 
e le circostanti componenti osteocartilaginee, rendono possibile un vero e proprio studio simil‐artrografico. 
 
La somministrazione e.v. di un mdc paramagnetico risulta utile nello studio di: 
‐ Sinoviti, di cui garantisce una valutazione quantitativa dello stato infiammatorio 
‐ Osteonecrosi, in permette una precisa definizione dell’area di passaggio fra osso vitale ed osso necrotico 
‐ Neoplasie, la cui vascolarizzazione si correla all’attività biologica 
 
L’iniezione intra‐articolare di  un  mdc paramagnetico, diluito  con soluzione fisiologica (artro‐RM) è indicato 
per riconoscere: 
‐ strutture anatomiche fini, come il labbro glenoideo dell’articolazione scapolo‐omerale 
‐ piccole lesioni tendinee, come quelle del tendine sovraspinoso della spalla  
‐ lesioni osteocondrali 
  
 
Medicina nucleare 
Scintigrafia o SPECT con leucociti autologhi marcati o con Ig marcate 
Vengono impiegate per: 
‐ Valutare l’attività e la risposta alla terapia di reumatismi infiammatori 
‐ Porre diagnosi di infezione periprotesica  
 
L’iniezione  intra‐articolare  di  90Y  (ittrio)  –  radiosinoviortesi  –  fornisce  buoni  risultati  nel  trattamento 
sintomatico della flogosi sinoviale avanzata, in pz con artrite reumatoide. 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Artrite reumatoide 
 
Malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta ed a patogenesi immunologica che predilige donne 
di età compresa tra 25 e 50 anni. 
È caratterizzate da una poliartrite simmetrica che colpisce le articolazioni sinoviali o diartrosi, a cui possono 
associarsi manifestazioni sistemiche. 
 
Più frequentemente interessate sono: 
‐ Le articolazioni MF ed IFP delle mani 
‐ L’articolazione radio‐carpica del polso 
‐ Le articolazioni MF dei piedi 
 
Possibile, anche se raro, è il coinvolgimento dell’articolazione atlanto‐assiale  
 
 
DxI 
Nelle  fasi  iniziali  di  malattia,  l’esame  radiografico  diretto  delle  articolazioni  colpite  si  dimostra  in  genere 
negativo. 
 
Più sensibili sono: 
Ecografia, effettuata con trasduttori ad alta frequenza (10‐20 Mhz) 
Consente di rilevare: 
‐ Iperplasia sinoviale 
‐ Versamento articolare 
‐ Segnali vascolari nel contesto della proliferazione sinoviale, mediante power‐Doppler 
Il power‐Doppler rileva l’intensità del segnale Doppler e le sue variazioni nel tempo.  
L’intensità del segnale Doppler è proporzionale al numero di GR circolanti nell’area del box colore ma non alla loro 
velocità. Necessita quindi di un unico colore le cui tonalità più chiare o più scure indicano rispettivamente intensità 
maggiori o minori. 
Differisce  dal  color‐Doppler  perché  non  permette  di  stabilire  velocità  e  direzione  del  flusso  ematico,  rendendo 
esclusivamente possibile il riconoscimento di zone in cui è presente movimento ascrivibile a sangue.  
Il suo vantaggio consiste in una maggiore sensibilità nel dimostrare flussi ematici a bassa velocità 
 
 
RM  
Evidenzia l’iperplasia sinoviale ed il versamento articolare, la cui differenziazione è possibile somministrando 
per via e.v. un mdc paramagnetico (Gd‐DTPA), che impregna solo la proliferazione sinoviale . 
Rappresenta, inoltre, l’unica indagine capace di dimostrare l’edema dell’osso spugnoso contiguo alla sinovite, 
che appare iperintenso nelle sequenze T2‐pesate, con fat suppression. 
 
 
Nel periodo di stato della malattia, a carico delle articolazioni interessate, l’esame radiografico diretto rivela: 
1. Riduzione  della  rima  articolare,  che  esprime  l’assottigliamento  della  cartilagine  articolare  e  che  risulta 
uniforme.  Ciò differisce da quanto si osserva nell’osteoartrosi in cui la riduzione della rima articolare non 
è uniforme ma limitata alle zone di maggior carico. 
2. Erosioni ossee 
Costituiscono il reperto radiografico più specifico dell’AR. 
Inizialmente hanno sede marginale, sono cioè localizzate a livello delle cdt “aree nude”, zone comprese 
tra l’inserzione della capsula e la cartilagine articolare, in cui l’osso sub‐condrale è meno protetto dalla 
noxa infiammatoria. 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Nelle fasi più avanzate della malattia, l’esame radiografico diretto può evidenziare: 
1. Sublussazioni multiple con deviazione ulnare a colpo di vento delle articolazioni MF 
2. Scomparsa della rima articolare (anchilosi)   
 
 
Per valutare l’attività dell’AR e la sua risposta alla terapia ci si può avvalere di: 
 
1. Ecografia, con somministrazione e.v. di un mdc ecografico 
2. RM, con mdc paramagnetico  
3. Scintigrafia o SPECT con leucociti autologhi marcati o con Ig marcate 
 
 
 
Spondiloartriti ed artriti siero‐negative 
 
Sono un gruppo eterogeno di affezioni  che condividono: 
1. Predisposizione genetica, conferita dall’espressione del gene codificante per l’antigene HLA‐B27 
2. Sieronegatività, intesa come assenza del fattore reumatoide 
3. Propensione per l’artrite assiale (spondilite e sacroileite) e per un’artrite periferica spesso oligoarticolare, 
asimmetrica ed a carico degli arti inferiori 
4. Partenza della flogosi articolare dalle “entesi” (zone di inserzione di legamenti e tendini sull’osso) 
5. Associazione dell’artrite a manifestazioni extra‐articolari 
 
 
Spondilite anchilosante 
Malattia infiammatoria cronica idiopatica che colpisce prevalentemente le articolazioni dello scheletro assile 
(colonna  vertebrale  e  bacino),  partendo  dalle  “entesi”  (zone  di  inserzione  ossea  delle  strutture  capsulo‐
ligamentose). 
Viene pertanto ritenuta un’entesite. 
 
Predilige maschi di età compresa tra 20 e 40 anni, generalmente HLA‐B27 positivi 
 
L’esame  radiografico  diretto  e  la  TC  giocano  un  ruolo  importante  per  porre  diagnosi  e  per  seguire,  nel 
tempo, la progressione delle lesioni. 
 
A carico della colonna vertebrale, 
in fase precoce si osservano: 
1. Erosione degli spigoli anteriori dei corpi vertebrali  
2. Ossificazione del legamento longitudinale anteriore 
Ciò conduce alla progressiva perdita della concavità anteriore dei corpi vertebrali, generando la cdt “vertebra 
quadrata di Romanus” 
 
Con il progredire della malattia, divengono apprezzabili: 
1. Sindesmofiti 
Sottili lamelle di osso neoformato che occupano la parte periferica dell’anello fibroso e che uniscono “a 
ponte” corpi vertebrali contigui  
2. Ossificazione  delle  articolazioni  interapofisarie,  riscontrabile,  sui  radiogrammi  del  rachide  in  proiezione 
AP,  come  una  doppia  banda  paramediana,  intensamente  radiopaca,  che  scende,  senza  soluzione  di 
continuo, lungo tutta la colonna vertebrale. 
3. Ossificazione  dei  legamenti  interspinosi  che,  associandosi  a  quella  delle  articolazioni  interapofisarie, 
produce, sui radiogrammi del rachide in proiezione AP, un tipico aspetto a “triplo binario” 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Negli stadi più avanzati, la diffusione dei sindesmofiti a tutto il rachide e le ossificazioni ligamentose fanno sì 
che la colonna vertebrale assuma un caratteristico aspetto a “canna di bambù”. 
 
 
A carico delle articolazioni sacroiliache, si susseguono nel tempo: 
1. Osteopenia subcorticale  
2. Erosioni articolari 
3. Osteosclerosi maculata  
4. Riduzione di ampiezza dell’interlinea articolare con progressiva evoluzione verso l’anchilosi  
   
 
 
Sindrome di Reiter 
È caratterizzata dall’associazione di 
1. Uretrite 
2. Congiuntivite 
3. Poliartrite asimmetrica, con predilezione per le articolazioni degli arti inferiori (anche, ginocchia, caviglie, 
metatarso‐falangee) 
La  poliartrite  della  sindrome  di  Reiter  è  di  tipo  reattivo  e  viene  innescata  da  infezioni  GU,  in  soggetti 
geneticamente predisposti, perché HLA‐B27 positivi. 
Al pari delle altre artriti sieronegative, la flogosi articolare parte dalle entesi (entesite). 
 
L’esame radiografico diretto delle articolazioni colpite evidenzia: 
1. Osteoporosi dei capi ossei articolari 
2. Erosioni  accompagnate  da  fenomeni  di  osteogenesi  reattiva,  maggiormente  evidenti  nelle  sedi  di 
inserzione delle strutture capsulo‐ligamentose (entesi) 
3. Progressivo restringimento della rima articolare fino all’anchilosi 
 
 
 
Artrite psoriasica 
Di solito insorge più tardivamente rispetto alla psoriasi. 
La varietà clinica più comune è quella oligoarticolare che colpisce le articolazioni 
‐ Metacarpo e metatarsofalangee  
‐ Interfalangee prossimali e distali (N.B. l’AR interessa solo quelle prossimali) 
 
Al pari delle altre artriti sieronegative, la flogosi articolare parte dalle entesi (entesite). 
 
Possono associarsi spondilite, sacroileite o entrambe. 
 
Esame radiografico diretto  
A carico delle articolazioni colpite, evidenzia: 
1. Osteoporosi modesta  
2. Erosioni sfumate, per il sovrapporsi di fenomeni osteoproduttivi a partenza prevalentemente periostale 
3. Progressivo restringimento della rima articolare fino all’anchilosi 
 
Talora, l’artropatia assume carattere destruente con riassorbimento di intere falangi delle dita che assumono 
un aspetto a “cannocchiale”. 
 
 
Artrite enteropatica  
Si associa ad enteropatie croniche quali RCU, MC, malattia di Whipple. 
Articolazioni “spia” sono quelle sacroiliache. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Artrite settica 
I germi possono raggiungere un’articolazione per: 
‐ Via ematica 
‐ Contiguità 
‐ Impianto diretto, nel caso di traumi aperti ed interventi chirurgici 
 
L’infezione interessa primitivamente la sinovia, quindi le altre strutture articolari e l’osso. 
 
L’esame radiografico diretto dell’articolazione colpita, sebbene poco specifico e sensibile, può evidenziare: 
1. Ampliamento della rima articolare, per la presenza di versamento 
2. Intensa osteoporosi distrettuale localizzata ai capi ossei articolari 
 
Possibile sono falsi negativi, soprattutto in pazienti affetti da patologie articolari croniche. 
Pertanto, nel sospetto di artrite infettiva, anche se i radiogrammi non forniscono reperti suggestivi, è bene 
procedere all’aspirazione del liquido sinoviale, su cui vanno effettuate: 
‐ Esame batterioscopico, con colorazione di Gram 
‐ Esame colturale 
 
 
 
Artrite gottosa 
Se ne distinguono una forma acuta ed una cronica tofacea 
 
La forma acuta è una monoartrite che tipicamente colpisce l’articolazione metatarso‐falangea dell’alluce. 
La sua presentazione radiografica manca di specificità. 
 
 
Nella forma cronica tofacea, invece, l’esame radiografico diretto delle articolazioni colpite rivela: 
1. Tumefazioni nodulari asimmetriche dei tessuti molli periarticolari, i cdt “tofi” in cui è possibile osservare 
tenui calcificazioni “a nubecola”. 
2. Erosioni  “vacuolari”,  se  viste  di  fronte;  “ad  unghiata”,  se  viste  di  profilo,  delimitate  da  un  orletto 
sclerotico  
3. Progressivo restringimento della rima articolare 
 
 
 
Osteoatrosi  
Malattia  articolare  cronica  caratterizzata  da  alterazioni  degenerative  a  carico  della  cartilagine  delle 
articolazioni  sinoviali  o  diartrosi,  con  secondario  interessamento  delle  altre  strutture  articolari  (tessuto 
osseo, membrana sinoviale e capsula). 
Se ne distinguono una forma primitiva e forme secondarie a incongruenza articolare, artriti acute e croniche, 
malattie metaboliche. 
La forma primaria esordisce intorno ai 50 anni mostrando predilizione per: 
‐ Anca 
‐ Ginocchio 
‐ Colonna vertebrale 
‐ Articolazioni IFP e distali delle dita delle mani 
 
Si manifesta con: 
‐ Dolore da carico 
‐ Rigidità mattutina di breve durata (< 30 min) 
‐ Limitazione funzionale 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

L’esame radiografico diretto delle articolazioni colpite, da effettuare sotto carico, rivela: 
1. Riduzione  della  rima  articolare  tipicamente  NON  uniforme  e  localizzata  nelle  parti  dell’articolazione 
sottoposte a maggior carico 
2. Osteofiti 
Formazioni ossee reattive di varia morfologia (“a becco”, “a colata di cera”, “a fiamma di candela”). 
Differiscono dalle esostosi perché dirette verso le articolazioni. 
3. Osteosclerosi subcondrale 
Si tratta di una reazione dell’osso subcondrale esposto, alla perdita della cartilagine articolare 
4. Geodi 
Sono apprezzabili, nell’osso subcondrale, come aree osteolitiche circoscritte ed a margini netti. 
 
 
Aspetti peculiari si osservano nell’artrosi vertebrale intersomatica o spondilodiscartrosi che consegue 
alla degenerazione del disco intervertebrale. 
 
Le alterazioni discali iniziali sono riconoscibili solo mediante RM che rivela la perdita d’intensità del segnale 
del nucleo polposo nelle sequenze T2‐pesate, segno di disidratazione.  
 
L’esame radiografico diretto del rachide, in fase conclamata, evidenzia: 
1. Sclerosi delle limitanti superiori ed inferiori 
2. Osteofiti marginali 
3. Riduzione dello spazio intersomatico 
4. Presenza di gas nel disco intervertebrale 
5. Eventuali ernie di Schmorl  
Sono dovute alla penetrazione di frammenti  del nucleo polposo nell’osso subcondrale, non più protetto 
da cartilagine. Si manifesta sotto forma di una osteosclerosi reattiva “ad ogiva”. 
Quando posteriori possono produrre una sintomatologia simile a quella dell’ernia discale. In questi casi, 
la DD è resa possibile da una RM. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Spalla dolorosa 
È riconducibile essenzialmente a due condizioni morbose: 
‐ Sindrome da conflitto 
‐ Instabilità della spalla 
 
Sindrome da conflitto 
È  espressione  dell’attrito  che  si  produce  durante  l’elevazione  e  l’abduzione  del  braccio  tra  l’arco  coraco‐
acromiale  e  la  cuffia  dei  muscoli  rotatori  (struttura  costituita,  anteriormente,  dal  tendine  del  muscolo 
sottoscapolare;  superiormente,  dal  tendine  del  muscolo  sovraspinato;  posteriormente,  dai  tendini  dei  muscoli 
sottospinato e piccolo rotondo). 
L’attrito può verificarsi per: 
‐ Cause anatomiche 
 Ipertrofia o anomala sporgenza congenita dell’acromion 
 Osteofitosi della superficie inferiore dell’acromion o dell’articolazione acromion‐claveare 
 Ipertrofia del legamento coraco‐acromiale 
‐ Cause funzionali 
 Azione  prevalente  del  deltoide  sui  muscoli  rotatori  durante  il  movimento  di  abduzione  con  risalita 
della testa omerale 
 
L’attrito  determina  infiammazione  dei  tendini  costituenti  la  cuffia  dei  muscoli  rotatori  che,  con  il  tempo, 
possono andare incontro ad una rottura parziale o completa. 
La  rottura  generalmente  interessa  il  tendine  del  muscolo  sovraspinato,  a  livello  di  un’area  critica,  fisiologicamente 
ipovascolarizzata e situata in prossimità dell’inserzione sul trochite omerale. 
Se  si  giunge  alla  rottura  della  cuffia,  può  svilupparsi  un’artrosi  scapolo‐omerale,  dovuta  alla  mancata 
stabilizzazione della testa dell’omero nella glena, da parte della cuffia rotta. 
Anche la borsa sotto‐acromiale può essere coinvolta. 
Spesso si verifica la formazione di calcificazioni nelle zone di flogosi tendinea. 
 
Nel sospetto di una sindrome da conflitto, l’esame radiografico diretto può evidenziare: 
‐ Condizioni  anatomiche  predisponenti,  come  acromion  ad  “uncino”  ed  osteofiti  dell’acromion  o 
dell’articolazione acromioclavicolare 
‐ Calcificazioni periarticolari tendinee e bursali (malattia di Duplay) 
‐ Artrosi dell’articolazione scapolo‐omerale, qualora la cuffia dei rotatori abbia subito rottura 
 
Per dimostrare rotture parziali o complete della cuffia dei rotatori, l’indagine d’elezione è la RM grazia alla 
sua elevata risoluzione di contrasto nell’ambito dei tessuti molli ed alla sua multiplanarità. 
Per  questo  motivo  è  andata  sempre  più  sostituendo  l’artrografia,  indagine  invasiva,  che  impiega  radiazioni 
ionizzanti e che necessita di un’esperienza tecnica specifica. 
 
L’ecografia,  indagine  non  invasiva,  di  basso  costo  e  senza  radiazioni  ionizzanti  può  essere  utile  per 
riconoscere rotture complete.   
 
 
Instabilità della spalla 
È causata da una ridotta congruenza tra testa omerale e cavità glenoidea, durante i movimenti di intra‐ ed 
extra‐rotazione, a braccio abdotto.  
Alla semplice lassità capsulo‐ligamentosa, possono far seguito sublussazione e lussazione recidivante.   
Lo  studio  analitico  del  complesso  articolare  nelle  sue  componenti  ossee  e  capsulo‐ligamentose, 
fondamentale  per  un  corretto  inquadramento  della  condizione  morbosa  e  per  la  programmazione 
dell’approccio terapeutico, impone il ricorso all’artro‐TC o all’artro‐RM. 
L’iniezione  intra‐articolare  del  mdc  si  rende  necessaria  per  apprezzare  entità  anatomiche  di  piccole 
dimensioni ma funzionalmente importanti per la stabilità della spalla, come il cercine glenoideo. 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Sindrome del tunnel carpale 
È una neuropatia ischemica, da intrappolamento, del nervo mediano, al polso. 
 
Allo sviluppo della sindrome sono state associate varie condizioni, quali: 
 Attività lavorative che richiedono movimenti ripetitivi e fissi della mano e del polso 
 Gravidanza 
 Uso di contraccettivi orali 
 Malattie sistemiche, tra cui AR, ipotiroidismo, amiloidosi 
 Traumi del polso  
 
Si manifesta con: 
1. Dolore,  parestesie  e  deficit  sensoriali  nel  territorio  di  distribuzione  del  nervo  mediano:  pollice,  2°  e  3° 
dito, lato radiale del 4° 
2. Atrofia dell’eminenza tenar 
3. Parestesie dopo percussione del nervo mediano sulla faccia volare del polso  
 
 
La diagnosi è essenzialmente clinica, con conferma elettroneuro/miografica. 
 
L’ecografia, comunque, può dimostrare la riduzione delle dimensioni del nervo, nel tratto compresso contro 
il legamento anteriore del carpo, e l’ispessimento del tratto a monte. 
 
Una RM è indicata soprattutto quando si sospetta la presenza di una massa (cisti ganglionare o tumore) 
 
Ecografia  e  RM,  inoltre,  possono  dimostrare  precocemente  un’iperplasia  sinoviale  da  artrite  reumatoide,  
prima che le tipiche erosioni ossee divengano evidenti ad un esame radiografico diretto. 
 
 
 
Pubalgia o osteite del pube 
Consegue  soprattutto  ad  un  sovrauso  dei  muscoli  adduttori,  ma  può  anche  insorgere  dopo  il  parto  o 
interventi chirurgici.  
L’indagine strumentale d’elezione per la diagnosi è costituita dalla RM capace di rivelare, precocemente: 
 Edema osseo intraspongioso delle ossa pubiche, che appare come un’area iperintensa nelle sequenze T2‐
pesate con fat suppression 
 Alterazioni infiammatorie delle strutture miotendinee che s’inseriscono sulla sinfisi 
 
Un  esame  radiografico  diretto,  solo  tardivamente,  consente  di  apprezzare  un  riassorbimento  osseo 
subcondrale,  bilaterale  e  simmetrico,  del  pube  con  diastasi  della  sinfisi,  associato  ad  un’osteosclerosi 
reattiva.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

 
Rottura del menisco del ginocchio  Metodiche d’immagine nel pz che ha subito un 
trauma del ginocchio 
 
 
I  menischi  del  ginocchio  sono  costituiti  da  Nel  pz  che  ha  subito  un  trauma  del  ginocchio, 
fibrocartilagine ad elevato contenuto di fibre collagene.  l’esame  radiografico  diretto  permette 
In  riferimento  al  piano  articolare,  quello  mediale  è  esclusivamente  di  identificare  fratture  dei  capi 
conformato a C; quello laterale, ad O incompleta.  ossei  e  corpi  mobili  intra‐articolari,  secondari  a 
  distacchi parcellari, ma non lesioni di menischi e 
Le  fratture  delle  fibrocartilagini  meniscali  sono  causate  legamenti. 
dal  loro  schiacciamento  fra  le  piastre  osteocondrali  Un  esame  radiografico  diretto  del  ginocchio  è 
femorotibiali, che si verifica per traumi distorsivi in cui la  pertanto indicato solo nel sospetto anamnestico 
e clinico di frattura, rara nei traumi distorsivi, più 
gamba  è  indotta  ad  eccessiva  extra‐  o  intrarotazione 
comune in quelli contusivi. 
rispetto alla coscia. 
 
Più  frequentemente  interessano  il  menisco  mediale,  L’indagine  strumentale  d’elezione  per  lo  studio 
meno mobile di quello laterale.  del  ginocchio  traumatico  è  piuttosto  costituita 
Il  menisco  laterale  va  incontro  a  frattura  soprattutto  da una RM 
quando  interessato  da  processi  degenerativi  e   Tale indagine consente infatti di: 
malformazioni (menisco discoide).  1. Riconoscere lesioni meniscali e ligamentose 
  2. Identificare un versamento intra‐articolare e 
La  rottura  di  un  menisco  del  ginocchio  va  sospettata  in  dimostrarne  la  natura  ematica,  indicativa 
caso di:  della presenza di lesioni ligamentose che, in 
fase  acuta,  possono  essere  difficilmente 
1. Anamnesi  positiva  per  un  trauma  distorsivo  che  ha 
apprezzabili.  Ciò  vale  soprattutto  per  il 
coinvolto il ginocchio 
legamento crociato anteriore. 
2. Dolore  vivo  alla  pressione  sull’emirima  articolare,  3. Individuare  micro‐fratture  della  spongiosa 
interna o esterna  che  possono  passare  inosservate  all’esame 
3. Tumefazione articolare  radiografico  diretto  ed  alla  TC  (cdt  fratture 
4. Blocco  del  ginocchio  in  flessione,  che  si  verifica  occulte) 
qualora  il  menisco  abbia  subito  una  lesione  a   
“manico  di  secchio”  (lesione  longitudinale  in  cui  il  N.B.  Nel  caso  di  traumi  che  inducano  una 
frammento  più  interno  si  lussa  nella  gola  tumefazione  dei  tessuti  molli  periarticolari  del 
intercondiloidea)   ginocchio,  è  indicato  far  precedere,  alla  RM, 
un’ecografia per:  
 
1. Escludere  la  presenza  di  raccolte,  come 
L’indagine  strumentale  d’elezione  per  identificare  una 
ematomi e borsiti reattive 
lesione meniscale è la RM.   2. Valutare, con CD, la pervietà dei vasi poplitei 
Le ragioni di ciò sono:  L’ecografia  può  inoltre  consentire  il 
‐ Multiplanarità  riconoscimento  di  cisti  da  erniazione  post‐
Possibilità,  cioè,  di  ottenere  direttamente,  senza  traumatica  della  capsula  articolare  nel  cavo 
bisogno di ricostruzione, immagini di qualità elevata  popliteo  (cisti  di  Baker),  durante  i  movimenti  di 
secondo vari piani dello spazio. 
flessione.  
‐ Multiparametricità 
Possibilità,  cioè,  di  acquisire  immagini  “pesate”  secondo  differenti  proprietà  fisiche  caratteristiche  dei 
diversi tessuti (T1, T2, DP). Tale proprietà permette di esaltare il contrasto naturale esistente tra le varie 
componenti  tissutali  e  di  caratterizzarle  sulla  base  dell’intensità  del  segnale  mostrata  nelle  diverse 
sequenze.  
 
In particolare, le lesioni meniscali vengono ricercate 
 mediante scansioni eseguite secondo il piano sagittale, che consentono di realizzare una situazione di 
ortogonalità  rispetto  al  decorso  dei  menischi,  rendendo  così  possibile  il  riconoscimento  di  rotture 
complete 
 in sequenze T1‐pesate 
In  tali  sequenze,  le  lesioni  meniscali  appaiono  come  aree  iperintense  nel  contesto  del  menisco 
normalmente privo di segnale, per la prevalenza di fibre collagene. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

 
La RM, in un pz che ha subito un trauma del ginocchio, permette inoltre di individuare: 
‐ Lesioni ligamentose associate che, più frequentemente, interessano il crociato anteriore ed il collaterale 
mediale 
 Nelle lesioni acute del legamento crociato anteriore, il legamento è ispessito, a contorni sfumati  e, 
talora, scarsamente apprezzabile per l’edema, l’emorragia e l’impegno sinoviale circostante. 
Le  sequenze  T2‐pesate  consentono  di  distinguere  la  reazione  sinoviale  semplice  dal  versamento 
ematico, il cui riscontro suggerisce l’esistenza di una lesione a carico del legamento anche se questa, 
in fase acuta, non sia direttamente riconoscibile. 
 Nelle lesioni subacute, la diminuzione dell’edema e dell’emorragia circostante la lesione, consente di 
effettuare una più precisa valutazione del legamento che può mostrare perdita di continuità parziale 
o completa, aspetto ondulato e, talora, distacco dall’inserzione ossea. 
 Nelle lesioni croniche complete, il legamento crociato anteriore può apparire atrofico e retratto. 
 
 La lesione del crociato posteriore è più rara e più frequentemente si accompagna ad interessamento 
dei capi ossei femoro‐tibiali, con possibili distacchi parcellari. 
 
‐ Microfratture della spugnosa dei capi articolari, spesso non identificabili all’esame radiografico diretto 
ed alla TC 
Sono  denunciate  dalla  presenza  di  un  edema  osseo  intraspongioso,  che  appare  come  un’area 
iperintensa, nelle sequenze T2‐pesate con fat suppression.   
 
 
 
TC 
Pur  essendo  in  grado  di  documentare  lesioni  meniscali,  è  meno  sensibile  della  RM  nel  riconoscere  lesioni 
associate dei legamenti del ginocchio.  
Ciò dipende dalla sua più bassa risoluzione di contrasto nell’ambito dei tessuti molli. 
 
 
Esame radiografico diretto 
Non consente di apprezzare lesioni né dei menischi né dei legamenti del ginocchio 
Permette comunque di identificare fratture dei capi ossei articolari e corpi mobili intra‐articolari, secondari a 
distacchi parcellari. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

 
Ernia discale 
L’ernia  discale è la causa più comune di lombosciatalgia. 
Predilige maschi di età compresa tra 35 e 50 anni. 
In genere, interessa l’ultimo disco lombare, compreso tra la V vertebra lombare e la prima vertebra sacrale; 
meno frequentemente il penultimo, compreso tra la IV e la V vertebra lombare. 
 
Nella maggior parte dei casi, l’ernia risulta postero‐laterale, per la minore resistenza mostrata, a tale livello, 
dal legamento longitudinale posteriore. 
 
L’indagine strumentale d’elezione per la diagnosi di ernia discale è la RM 
Le ragioni di ciò sono: 
‐ Multiplanarità 
Possibilità,  cioè,  di  ottenere  direttamente,  senza  bisogno  di  ricostruzione,  immagini  di  qualità  elevata 
secondo vari piani dello spazio. 
Lo studio va infatti eseguito secondo i piani sagittale ed assiale 
‐ Multiparametricità 
Possibilità,  cioè,  di  acquisire  immagini  “pesate”  secondo  differenti  proprietà  fisiche  caratteristiche  dei 
diversi tessuti (T1, T2, DP). Tale proprietà permette di esaltare il contrasto naturale esistente tra le varie 
componenti  tissutali  e  di  caratterizzarle  sulla  base  dell’intensità  del  segnale  mostrata  nelle  diverse 
sequenze.  
 
Avvalendosi della RM è pertanto possibile la distinzione tra: 
‐ Rigonfiamento discale, nel quale il disco si estende oltre il margine posteriore dei  corpi vertebrali, ma 
l’anello fibroso resta intatto. 
 
‐ Protrusione discale, nella quale il nucleo polposo penetra in una fissurazione dell’anello fibroso, ma non 
ne supera le fibre esterne. 
 
‐ Ernia discale propriamente detta, in cui il nucleo polposo supera le fibre esterne dell’anello fibroso. 
L’ernia può essere “contenuta” dal legamento longitudinale posteriore oppure “espulsa”, se lo supera. 
 Nelle ernie discali contenute, le sezioni sagittali evidenziano: rottura dell’anello fibroso, fuoriuscita 
del materiale discale, integrità del legamento longitudinale posteriore. 
Le scansioni assiali permettono di apprezzare l’eventuale compressione delle radici nervose. 
 Nelle ernie discali espulse, le sezioni sagittali dimostrano il superamento del legamento longitudinale 
posteriore e l’eventuale migrazione caudale o craniale dell’ernia che genera un frammento erniario 
libero. 
 
 
 
La RM è inoltre indicata in caso di mancato miglioramento della sintomatologia neurologica dopo intervento 
chirurgico per ernia discale. 
Consente infatti di distinguere le principali cause di insuccesso, quali: 
‐ Ernia discale residua o recidiva 
‐ Fibrosi epidurale  
 
Nelle sequenze T2‐pesate, l’ernia residua o recidiva appare ipointensa, mentre il tessuto cicatriziale 
si dimostra iperintenso. 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 

STUDIO PER IMMAGINI DEL CUORE E DEI VASI 

STUDIO PER IMMAGINI DEL CUORE 
La  metodica  di  immagine  impiegata  in  prima  istanza  per  lo  studio  del  cuore  è  rappresentata 
dall’ecocardiografia. 
Comunque, informazioni relative alla morfologia cardiaca possono anche esser fornite da un:  

Esame radiografico standard del torace 
Viene eseguito in:  
 Ortostatismo  
 Apnea inspiratoria 
 2 proiezioni 
 Postero‐anteriore,  con  la  parete  anteriore  del  torace  rivolta  cioè In questo modo, si limita 
verso la pellicola  l’ingrandimento proiettivo o 
geometrico del cuore, dipendente 
 Latero‐laterale  sin,  rivolgendo,  cioè,  verso  la  pellicola,  il  lato  sin
dalla forma a cono del fascio di 
del torace   raggi x 

L’ingrandimento proiettivo o geometrico del cuore viene contrastato anche posizionando il pz ad distanza 
dal  tubo  radiogeno  di  1,8  m.  Ciò    consente,  infatti,  di  sfruttare  solo  le  componenti  centrali  del  fascio, 
parallele tra loro e perpendicolari al piano dell’oggetto. 

Il tempo di esposizione deve essere molto breve per ridurre gli artefatti dovuti al movimento cardiaco. 

In  entrambe  le  proiezioni  si  visualizza  l’ombra  cardiovascolare:  radiopacità  che  cuore  e  grossi  vasi 
producono in funzione della radiotrasparenza polmonare  

Nella  proiezione  PA,  lungo  il  margine  dx  dell’ombra  cardiovascolare  si  riconoscono  2  archi  (superiore  ed 
inferiore); lungo il margine sin, se ne riconoscono 3 (superiore, medio ed inferiore): 

 Arco superiore dx è formato dal contorno laterale della vena cava superiore ed ha un decorso lineare 
verticale  
 Arco inferiore dx viene delineato dal contorno esterno dell’atrio dx. 
Ha un andamento curvilineo con convessità esterna.  
In basso, incontra l’emidiaframma dx, con cui forma l’angolo cardio‐frenico di dx, che risulta acuto.  

 Arco superiore sin corrisponde al profilo all’arco aortico 
È breve e convesso verso l’esterno. 
 Arco  medio  sin,  poco  convesso  verso  l’eterno,  è  costituito  superiormente,  dalla  porzione  prossimale 
dell’arteria  polmonare  di  sinistra;  inferiormente,  dal  tratto  di  efflusso  del  ventricolo  dx,  in  condizioni 
fisiologiche, dall’auricola dell’atrio sin, in condizioni patologiche (stenosi mitralica) 
 Arco inferiore sin viene delineato dal contorno esterno del ventricolo sin. 
Appare più o meno marcatamente obliquo e convesso verso l’esterno.   
La punta del cuore viene generalmente mascherata dall’opacità dell’emidiaframma sin, con cui forma 
l’angolo cardio‐frenico di sin, che risulta ottuso  

Nella  proiezione  laterale  sin,  il  margine  anteriore  dell’ombra  cardiovascolare  è  separato  dalla  faccia 
posteriore dello sterno per mezzo del cdt spazio chiaro retro sternale. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Procedendo dall’alto verso il basso, a definire il margine anteriore dell’ombra cardiovascolare sono: 
 Aorta ascendente 
 Infudibolo dell’arteria polmonare 
 Camera di afflusso del ventricolo destro che, nella sua parte inferiore, assume contatto con la parete 
posteriore dello sterno  
 
Il  margine  posteriore  dell’ombra  cardiovascolare  viene  delineato  dal  contorno  anteriore  dell’esofago, 
riempito  di  bario,  in  caso  di  associato  esofagogramma.  È  formato  superiormente,  dall’atrio  sin; 
inferiormente, dal ventricolo sin. 
 
L’Rx  standard  del  torace,  nella  proiezione  PA,  consente  di  VALUTARE  I  DIAMETRI  CARDIACI, 
LONGITUDINALE e TRASVERSALE, e L’INDICE CARDIO‐TORACICO, rendendo così possibile una stima delle 
dimensioni del cuore. 
 
Diametro longitudinale 
È tracciato dal punto di unione dei 2 archi di dx (superiore ed inferiore) all’apice del cuore.  
V.N.: 14  cm nel maschio adulto; 13 cm nella femmina adulta 
 
Diametro trasversale 
È costituito dalla somma dei due emidiametri dx e sin: linee orizzontali tracciate dalla parte più sporgente 
dell’arco inferiore dx e sin, rispettivamente, alla linea mediana 
V.N.: 13 cm nel maschio adulto; 12 cm nella femmina adulta 
 
Indice cardio‐toracico 
Consiste nel rapporto esistente tra il diametro trasversale del cuore e quello del torace: linea orizzontale 
tracciata dal punto più alto della cupola diaframmatica dx fino al margine interno delle 2 emiarcate costali. 
Valore max nell’adulto: 0,50. Il superamento di tale valore risulta espressione di cardiomegalia.  
 
L’esame  radiografico  diretto  del  torace  permette  quindi  di  identificare  l’ingrandimento  delle  singole 
camere cardiache e del cuore in toto 
 
Ingrandimento dell’atrio sin 
È denunciato da:  
‐ Comparsa dell’immagine dell’auricola atriale nella parte inferiore dell’arco medio sin, con il margine sin 
dell’ombra cardiovascolare che diviene “a 4 archi” 
‐ Doppio contorno dell’arco inferiore dx, per la sporgenza dell’atrio sin dilatato oltre il dx 
Cause: 
‐ Stenosi mitralica, in cui in ventricolo sin conserva dimensioni normali 
‐ Insufficienza mitralica, in cui si associa un ingrandimento del ventricolo sin  
‐ Cardiopatie congenite con shunt dx‐sin 
 
 
Ingrandimento del ventricolo sin 
È denunciato dall’accentuazione della convessità esterna e dall’allungamento dell’arco inferiore di sin, con 
la punta del cuore che appare arrotondata e spinta verso il basso ed a sin.  
Ciò  comporta  una  spiccata  prevalenza  dell’emidiametro  trasverso  di  sin,  producendo  la  caratteristica 
immagine del “cuore a scarpa” 
Cause: 
‐ Vizi valvolari aortici 
‐ Coartazione aortica  
‐ Cardiopatia ipertensiva 
‐ Insufficienza mitralica 


 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Ingrandimento dell’atrio dx 
È suggerito dall’evidenza di un arco inferiore dx allungato e prominente 
Cause: 
 Stenosi tricuspidale, in cui il ventricolo dx conserva dimensioni normale 
 Insufficienza tricuspidale, in cui si associa un ingrandimento del ventricolo dx. 
 Cardiopatie congenite con shunt sin‐dx (caso di DIA) 
 
 
Ingrandimento del ventricolo dx 
Viene suggerito, in proiezione PA, dall’accentuazione della convessità esterna dell’arco inferiore di sin, con 
la punta del cuore che si presenta sollevata. Ciò dipende dallo spostamento del ventricolo sin ad opera del 
dx aumentato di volume. 
In proiezione LL, segno di ingrandimento del ventricolo dx, è l’obliterazione della metà inferiore dello spazio 
chiaro retro‐sternale. 
Cause: 
 Valvulopatie polmonari 
 Stati ipertensivi del piccolo circolo, precapillari e, in fase tardiva, anche postcapillari.  
 
 
Ingrandimento del cuore in toto 
Si caratterizza per un ingrandimento di tutte le sezioni del cuore, con aumento dei 2 diametri cardiaci ed 
indice cardio‐toracico maggiore di 0,5. 
 
È riscontrabile, all’Rx standard del torace, nelle seguenti condizioni: 
‐ Miocardiopatie acquisite 
‐ Pericardite acuta essudativa 
 
Nelle miocardiopatie acquisite si osserva, in proiezione PA:  
‐ Ombra  cardiaca  ingrandita  che,  per  prevalente  accentuazione  del  diametro  trasverso,  assume  un 
aspetto pseudo‐triangolare “a tenda”, con margini rettilinei ed angoli cardio‐frenici ottusi    
‐ Sono evidenti segni di congestione del piccolo circolo 
 
Nella pericardite acuta essudativa si osserva, in proiezione PA: 
‐ Ombra  cardiaca  ingrandita  che  assume  un  aspetto  “a  fiasco”,  per  accentuata  convessità  dei  2  archi 
inferiori, con angoli cardio‐frenici acuti 
Portando il pz in decubito supino, la dislocazione gravitazionale del versamento nelle parti più declivi, 
induce uno slargamento del peduncolo vascolare. 
‐ Mancano segni di congestione del piccolo circolo 
 
 
All’esame  radiografico  standard  del  torace,  il  pericardio  non  è  riconoscibile  a  meno  che  non  presenti 
calcificazioni. Le calcificazioni pericardiche tipicamente avvolgono “a guscio d’uovo” la superficie cardiaca, 
per tratti più o meno estesi. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Ecocardiografia 
Costituisce l’indagine di I livello nello studio per immagini del cuore.  
 
L’ecotomografia transtoracica rappresenta la tecnica di base.  
Fornisce,  in  tempo  reale,  immagini  bidimensionali  di  sezioni  del  cuore  secondo  i  piani  fondamentali  di 
scansione: 
 Apicale a quattro camere 
 Asse lungo parasternale 
 Asse corto a due camere 
 
Tali  immagini  sono  costituite  da  punti  a  diversa  luminosità  in  una  scala  di  grigi  [B‐(brightness)  mode].  La 
luminosità di ciascun punto è proporzionale all’intensità dell’eco che rappresenta. 
 
Sull’immagine bidimensionale è possibile selezionare linee di vista lungo cui ottenere un tracciato TM (Time 
Motion)‐mode. 
Il  tracciato  TM‐mode  rappresenta,  in  linea  (immagine  monodimensionale),  il  movimento  nel  tempo  delle 
strutture (pareti cardiache e valvole) incontrate dal fascio di ultrasuoni lungo il suo tragitto. 
 
Il  ricorso  al  color‐Doppler  rende  possibile  il  riconoscimento  e  la  caratterizzazione  velocimetrica  dei  flussi 
trans‐valvolari anterogradi e retrogradi (da insufficienza). 
La tecnica Doppler può anche  essere applicata al  muscolo cardiaco (Doppler tissutale),  permettendo una 
più accurata valutazione dell’attività contrattile del miocardio.  
 
L’ecocardiografia con color‐Doppler consente pertanto di ottenere, senza l’impiego di radiazione ionizzanti 
ed in maniera non invasiva: 
 Informazioni morfologiche, quali:  
1. Dimensioni delle camere cardiache 
2. Spessore delle pareti miocardiche 
3. Aspetto degli apparati valvolari 
 
 Informazioni funzionali, relative a: 
1. Cinetica dei ventricolari, globale e regionale 
2. Movimenti valvolari 
3. Flussi transvalvolari ed intracardiaci  
4. Frazione di eiezione del ventricolo sin, calcolata attraverso una formula matematica 
5. Funzione diastolica del ventricolo sin, valutata sulla base di un Doppler trans‐mitralico 
6. Pressione  sistolica  stimata  dell’arteria  polmonare,  ottenibile  quantificando,  con  color‐Doppler,  il 
rigurgito tricuspidalico 
 
Limiti dell’ecocardiografia sono: 
1. Dipendenza dall’abilità dell’operatore, con impossibilità di ottenere misure oggettive e riproducibili 
2. Riduzione dell’accuratezza diagnostica in pz obesi 
3. Necessità di praticare l’indagine secondo particolari finestre che permettano di evitare l’interposizione 
di tessuto polmonare. Ciò rende il ventricolo dx difficilmente esplorabile. 
4. Incapacità esaminare il circolo coronarico 
 
  
 
 
 
 
 

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Ulteriori tecniche ecografiche impiegate in ambito cardiologico sono: 
Ecostress 
Si  tratta  di  un’ecocardiografia  effettuata  sotto  stress,  ergometrico  o  farmacologico,  con  dipiridamolo  o 
dobutamina ad alte dosi, farmaci che aumentano il consumo miocardico di ossigeno. 
È indicata per riconoscere un’ischemia miocardica da sforzo o inducibile, denunciata dalla comparsa, sotto 
stress, di aree ipo/acinetiche, assenti in condizioni di riposo. 
L’ecostress  può  essere  inoltre  impiegato  per  lo  studio  della  vitalità  miocardica  mediante  infusione  di 
dobutamina a basse e ad alte dosi. 
Il  razionale  dell’esame  consiste  nel  fatto  che  i  segmenti  acinetici,  ma  vitali,  del  miocardio,  pur  non 
rispondendo a basse dosi di dobutamina, possono rispondere, in termini di motilità parietale, ad alte dosi.  
I segmenti miocardici infartuati, invece, non rispondono ne a basse ne ad alte dosi di dobutamina. 
Il  riscontro  di  vitalità  miocardica  è  predittivo  di  recupero  funzionale  dopo  rivascolarizzazione  mediante 
angioplastica percutanea o by‐pass chirurgico. 
 
 
Ecocardiografia transesofagea 
Prevede l’introduzione in esofago di una sonda ecografica che viene portata all’altezza del cuore. 
Tale modalità di esecuzione permette di: 
 evitare l’interposizione di strutture che ostacolano la propagazione degli US 
 impiegare frequenze più elevate, con conseguente aumento della risoluzione spaziale delle immagini. 
 
È particolarmente indicata per la diagnosi di: 
1. Trombosi atriale 
2. Forame ovale pervio 
3. DIA 
4. Patologie del bulbo aortico 
5. Dissezione aortica 
 
 
Ecocardiografia con mdc 
Prevede  la  somministrazione  endovenosa  di  microbolle  gassose  legate  a  sostanze  che  ne  permettano  il 
superamento del filtro polmonare. 
Consente una migliore visualizzazione delle camere cardiache di sinistra  
 
 
Ecografia endovascolare 
Prevede  l’impiego  di  sonde  miniaturizzate  introdotte  nelle  coronarie  in  corso  di  angiografia  coronarica 
convenzionale. 
Garantisce: 
 Caratterizzazione della placca coronarica 
 Valutazione del corretto posizionamento di stent 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Indagini strumentali di livello successivo  
sono: 
 
TC 
Può essere validamente impiegata per lo studio del cuore solo utilizzando apparecchiature multistrato, le 
uniche dotate di una risoluzione spaziale e temporale sufficientemente elevata, con i migliori risultati che 
vengono garantiti da quelle ad almeno 64 strati di detettori. 
La TC a 64 strati presenta infatti una risoluzione spaziale tale – 0.5 mm – da garantire che la dimensione del 
volume  di  acquisizione  (voxel)  sia  pressoché  identica  nei  3  piani  dello  spazio  (voxel  isotropico).  Il  volume 
anatomico  acquisito  può  così  essere  visualizzato  in  tutti  e  tre  i  piani  dello  spazio,  senza  perdita  di 
informazioni, mediante MPR. 
Ciò  rappresenta  un  requisito  necessario  per  uno  studio  accurato  delle  coronarie  epicardiche,  dato  il  loro 
andamento tortuoso nelle tre dimensioni dello spazio ed il loro piccolo calibro. 
La  TC  a  64  strati  assicura  inoltre  un  significativo  accorciamento  dei  tempi  di  acquisizione  rispetto  ai 
precedenti tomografi, riducendo così gli artefatti causati dai movimenti cardiaci.  
 
Per evitare gli artefatti causati dai movimenti cardiaci è inoltre necessario sincronizzare le scansioni TC con 
il  tracciato  ECGgrafico  del  pz  (ECG‐gating)  in  maniera  tale  da  poter  acquisire  immagini  solo  in  fase  tele‐
diastolica, quando i ventricoli sono fermi.  
 
La  TC,  in  ambito  cardiologico,  viene  principalmente  impiegata  per  lo  studio  del  macrocircolo  coronarico 
(coronarie epicardiche). 
Del macrocircolo coronarico è possibile 1. determinare esclusivamente il carico calcico, con tecnica diretta 
oppure  2.  effettuare  una  valutazione  angiografica,  mediante  coronaro‐TC,  che  consiste  nel  adattare  al 
distretto coronarico la tecnica dell’angio‐TC. 
1. 
La determinazione del carico calcico coronarico, con tecnica diretta trova il suo razionale nel fatto che esso 
si  correla  con  la  presenza  di  aterosclerosi  coronarica.  Il  mancato  riscontro  di  calcio  nelle  coronarie 
permette,  infatti,  di  escludere,  con  un  alto  VP,  la  presenza  di  una  stenosi  coronarica  significativa.  Al 
contrario, la probabilità che sia presente almeno una stenosi coronarica significativa risulta elevata qualora 
il carico calcio delle coronarie sia maggiore di 400 secondo lo score di Agatston. 
Per il calcolo dello score vengono considerate solo le calcificazioni con densità >/= 130 HU e con un’area di 
almeno 1 mm2.  
La  valutazione  del  carico  calcico  coronarico  è  stata  proposta  come  procedura  di  screening  per  malattia 
coronarica  in  soggetti  ritenuti  a  rischio  intermedio  di  coronaropatia,  sulla  base  dei  fattori  di  rischio 
tradizionali (probabilità di eventi coronarici acuti nei successivi 10 anni del 10‐20%) 
Tale  indicazione  è  tuttavia  controversa  per  l’alta  dose  di  radiazioni  ionizzanti,  in  una  età  relativamente 
giovane. 
La determinazione del carico calcico coronarico, inoltre, va necessariamente effettuata prima di praticare 
una  coronaro‐TC,  in  quanto  l’identificazione  di  pazienti  con  elevato  carico  di  calcio  coronarico  (indice  di 
Agatston > 1000) costituisce una controindicazione all’indagine (coronaro‐TC), per la prevedibile presenza 
di artefatti limitanti la valutazione del lume coronarico. 
 
2. 
La coronaro‐TC consiste nell’adattare al distretto coronarico la tecnica dell’angio‐TC. 
L’angio‐TC  coronarica  rende  possibile  una  valutazione  non  invasiva  delle  coronarie  epicardiche, 
permettendo  di  stabilire  il  grado  di  eventuali  stenosi  e  la  composizione  di  placche  aterosclerotiche, 
deducibile dalla loro densità. 
In particolare, si distinguono: 
‐ Placche ad elevata componente lipidica (con densità < 50 HU) 
‐ Placche a prevalente componente fibrosa (con densità compresa tra 50‐130 HU),o  
‐ Placche a componente calcica (con densità >400 HU).  

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

La  coronaro‐TC  resta,  tuttavia,  un’indagine  di  seconda  scelta  per  lo  studio  del  macrocircolo  coronarico, 
poiché, rispetto alla coronarografia tradizionale, 
‐ presenta una più bassa risoluzione spaziale (0,5 vs 0,3 mm) 
‐ non permette di effettuare procedure terapeutiche    
 
L’indicazione,  oggi,  maggiormente  condivisa  alla  coronaro‐TC  consiste  nell’esclusione  della  malattia 
coronarica in:  
‐ Soggetti con probabilità pre‐test intermedia (compresa cioè tra il 30 ed 60%), caso di:  
 Soggetti asintomatici nei quali un ECG da sforzo abbia dato un esito positivo. 
 Soggetti con sintomatologia anginosa dubbia 
In tali soggetti la coronaro‐TC ha, infatti, mostrato un VPN del 100%. 
 
N.B. Il VPN della metodica nell’escludere la presenza di una stenosi coronarica è del 100% anche in pz con 
un quadro clinico a bassa o intermedia probabilità di SCA (caso di pz con dolore toracico acuto, ECG dubbio 
ed enzimi negati).  
In  tali  pz  è  stato  pertanto  proposto  l’impiego  della  coronaro‐TC  al  fine  di  ridurre  i  casi  sottotrattati  o 
impropriamente ricoverati. 
N.B. Nei pz con dolore toracico acuto, la coronaro‐TC sarebbe in grado di escludere non solo SCA ma, anche 
TEP e dissezioni aortiche (cdt “triple rule out”).   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

RM 
Requisito  necessario  allo  studio  del  cuore  con  RM  è  la  sincronizzazione  dell’invio  degli  impulsi  di  RF  con 
l’onda R del tracciato elettrocardiografico (ECG‐gating), per evitare artefatti dovuti ai movimenti cardiaci. 
In particolare, è possibile correlare l’acquisizione a fasi definite del ciclo cardiaco –  come quella telediastolica 
in  cui  i  ventricoli  sono  fermi  –    (sincronizzazione  prospettica)  oppure  acquisire  con  modalità  continua  e 
scartare a posteriori le informazioni ottenute in fasi non opportune (sincronizzazione retrospettiva). 
 
 
Punti di forza della RM cardiaca 
1. Assenza di radiazioni ionizzanti 
 
 
2. Multiplanarietà, possibilità cioè di ottenere, direttamente –  senza bisogno di ricostruzione –  immagini 
secondo piani di scansione individualmente  mirati per lo studio del cuore e dei grossi vasi. 
La RM garantisce, pertanto, un’accurata localizzazione del cuore, senza la necessità di doversi attenere 
a  determinate  finestre,  come  nell’ecocardiografia.  L’ecocardiografia  va  infatti  obbligatoriamente 
praticata secondo finestre acustiche che consentano di evitare l’interposizione del tessuto polmonare. 
Ciò rende il ventricolo dx  difficilmente valutabile in ecocardiografia. 
 
 
3. Multiparametricità  
Possibilità, cioè, di acquisire immagini “pesate” secondo differenti proprietà fisiche, caratteristiche dei 
diversi  tessuti,  quali  tempo  di  rilassamento  T1  (tempo  necessario  al  ripristino  della  magnetizzazione 
longitudinale, dopo l’interruzione dell’impulso di RF), tempo di rilassamento T2  (tempo necessario alla perdita 
della magnetizzazione trasversale, dopo l’interruzione dell’impulso di RF), densità protonica  (numero di protoni 
risonanti per unità di volume), agendo su:  
‐ Tempo di ripetizione (TR), intervallo di tempo tra l’inizio di una sequenza e l’inizio di quella successiva. 
‐ Tempo di Echo (TE), intervallo di tempo tra l’inizio di una sequenza e la ricezione del segnale.   
In particolare, 
‐ la scelta di un TR breve e di un TE breve genera sequenze T1‐pesate, nelle quali il TR breve fa sì che soltanto i tessuti a T1 
breve  (come  quello  adiposo)  possano  recuperare  la  magnetizzazione  longitudinale,  prima  del  successivo  impulso  di  RF, 
mostrando, pertanto, un segnale elevato. 
I  tessuti  dotati  di  un  T1  lungo,  invece,  non  riuscendo  a  recuperare  la  magnetizzazione  longitudinale,  subiscono  un 
processo  di  saturazione  del  segnale  che  quindi  appare  di  intensità 
bassa o del tutto assente. Ciò vale, ad esempio, per l’acqua.  Nelle sequenze T1‐pesate, 
Il  TE  breve,  inoltre,  rende  nulle  le  influenze  del  defasamento  degli  ‐ il segnale più alto sarà presentato da: 
spin sul piano trasversale.  grasso 
‐ La scelta di un TR lungo e di un TE lungo genera, invece, sequenze  ‐ il segnale più basso da: acqua 
T2‐pesate,  nelle  quali  il  TR  viene  scelto  lungo  in  modo  che  tutti  i 
nuclei  abbiano  recuperato  la  magnetizzazione  longitudinale  tra  un 
impulso  ed  il  successivo,  rendendo  nulla  l’influenza  del  T1  sul  Nelle sequenze T2‐pesate, 
segnale RM.   ‐ il segnale più alto sarà mostrato 
Il valore lungo del TE, invece, fa sì che si osservino segnali elevati, da  dall’acqua e, in generale, dai fluidi 
tessuti  con  T2  lungo,  per  assenza  di  un  defasamento  significativo;  stazionari  
bassi, da tessuti con T2 breve, per eccessivo defasamento.  
‐ La scelta di un TE breve e di un TR lungo annulla l’influenza sia del T1 che del T2 redendo predominante la dipendenza 
dalla densità protonica, ossia dal numero di spin in risonanza per unità di volume. 
 
La multiparametricità consente di: 
1. Manipolare  il  contrasto  delle  immagini  conferendo,  alla  RM,  un’elevata  risoluzione  di  contrasto 
intrinseca. 
All’elevata  risoluzione  di  contrasto  intrinseca  della  RM  contribuisce  anche  la  possibilità  di 
sopprimere  selettivamente  il  segnale  proveniente  da  determinate  strutture  come  il  tessuto 
adiposo. 
2. Distinguere  tra  grasso/miocardio/sangue/trombi/neoplasie,  garantendo  un’ottimale 
caratterizzazione tissutale  


 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

4. Risoluzione  temporale  divenuta,  con  le  moderne  apparecchiature,  sufficientemente  elevata  per  lo 
studio di un organo, come il cuore, in rapido e continuo movimento, offrendo la possibilità di valutare 
sia la cinetica cardiaca che la perfusione miocardica, dopo somministrazione e.v. di un mdc. 
  
 
5. Possibilità  di  ottenere  misure  oggettive  e  riproducibili,  non  operatore‐dipendenti,  come  accade  per 
l’ecocardiografia. 
Tra  le  misure  oggettive  ottenibili  vi  sono  quelle  relative  ai  volumi  del  cuore,  la  cui  determinazione  
consente  di  valutare  la  frazione  di  eiezione  del  ventricolo  sin  direttamente  e  non  attraverso  formule 
matematiche, come nell’ecocardiografia. 
 
 
6. Possibilità di valutare velocità e direzione del flusso ematico attraverso gli orifizi valvolari.  
Ciò permette di:  
 Campionare insufficienze e stenosi  
 Stabilire i patterns di riempimento e di svuotamento ventricolare 
 
 
7. Capacità di studiare il macro ed il microcircolo coronarico  
Il macrocircolo coronarico può essere analizzato mediante un’angio‐RM delle coronarie epicardiche. 
L’angio‐RM  coronarica,  tuttavia,  non  può  esser  proposta  come  alternativa  alla  coronarografia 
tradizionale, per l’incapacità di quantificare in maniera accurata eventuali stenosi.   
Le ragioni di ciò sono:  
‐ Minore risoluzione spaziale (1‐1.2 mm vs 0.3 mm)  
‐ Presenza  di  artefatti  da  movimento  dovuti  alla  bassa  velocità  di  acquisizione  degli  interi  volumi 
corporei in cui le coronarie decorrono.   
 
L’angio‐RM  coronarica  può,  comunque,  essere  impiegata  per  diagnosticare  anomalie  di  origine  delle 
coronarie.  
Un  esempio  è  rappresentato  dall’origine  anomala  della  coronaria  dx  tra  aorta  e  tronco  dell’arteria 
polmonare. In questo caso, la dilatazione dei grossi vasi durante la sistole può schiacciare la coronaria 
tra  essi  compresa,  determinando  un  ipoafflusso  a  valle,  con  possibilità  di  angina  pectoris  e  morte 
cardiaca improvvisa.  
  
 
La RM, inoltre, è l’unica metodica di immagine che consenta una valutazione DIRETTA del microcircolo 
coronarico,  attraverso  l’acquisizione  dinamica  di  immagini,  dopo  iniezione  endovenosa  di  un  mdc 
paramagnetico (chelato del gadolinio a distribuzione bicompartimentale, vascolare/interstiziale).  
 
N.B.  va  detto,  comunque,  che  informazioni  relative  allo  stato  del  microcircolo  coronarico  sono  ottenibili,  in 
maniera INDIRETTA, anche mediante altre tecniche come l’Eco‐stress. Segno indiretto di malattia del microcircolo 
coronarico  è  infatti  il  riscontro,  sotto  stress,  di  aree  ipo/acinetiche,  assenti  a  riposo,  in  un  pz  con  coronarie 
indenni da lesioni alla coronarografia tradizionale. 
  
Un  requisito  fondamentale  consiste  nel  sincronizzare  l’emissione  degli  impulsi  di  RF  con  l’onda  R  del 
tracciato  elettrocardiografico  (ECG‐gating),  al  fine  di  poter  acquisire  immagini  solo  nella  fase  tele‐
diastolica, quando i ventricoli sono fermi (gating prospettico). 
 
In particolare, lo studio RM del microcircolo coronarico prevede la valutazione non solo, della fase di 
wash in, ma anche quella di wash out del mdc. 
 
 
 

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Nella  I  fase,  di  wash  in,  il  mdc,  attraverso  le  coronarie  epicardiche  ed  il  microcircolo  coronarico, 
impregna il tessuto miocardico.  
Man  mano  che  il  muscolo  cardiaco  s’impregna  del  mdc,  il  suo  colore  vira  dal  grigio  scuro  al  grigio 
chiaro:  il  picco  del  c.e.  miocardico  viene  raggiunto  circa  10  battiti  cardiaci  dopo  l’opacizzazione  del 
ventricolo sin. 
Ciò  consente,  innanzitutto,  di  effettuare  una  valutazione  qualitativa  della  perfusione  miocardica:  le 
zone con difetti di perfusione sono, infatti, riconoscibili perché restano scure (e cioè ipointense rispetto 
al miocardio sano circostante). 
La perfusione miocardica viene poi esaminata anche in termini quantitativi, mediante la costruzione di 
curve  intensità/tempo  per  ciascuno  dei  17  settori  in  cui  il  miocardio  ventricolare  sinistro  è  stato 
convenzionalmente suddiviso: 
‐ 6 settori basali 
‐ 6 settori intermedi 
‐ 4 settori apicali 
‐ 1 apice propriamente detto  
Poiché  ad  ogni  settore  corrisponde  un  territorio  di  pertinenza  di  un’arteria  coronarica,  dal  settore 
ipoperfuso si può stabilire la coronaria interessata. 
N.B.  Lo  studio  RM  della  perfusione  miocardica  può  essere  effettuato  sia  a  riposo  che  sotto  stress 
farmacologico.     
 
L’esame  prosegue  quindi  con  la  valutazione  del  tempo  impiegato  dal  miocardio  per  eliminare  il  mdc 
(wash out). 
Tale valutazione si effettua a distanza di circa 10 min dall’iniezione endovenosa del mdc. Trascorso tale 
intervallo di tempo, 
‐ il  tessuto  miocardico  sano  e  le  zone  ischemiche,  NON  manifestano  un  contrast  enhancement 
tardivo poiché, essendo vitali, hanno la capacità di eliminare rapidamente cataboliti e, con essi, il 
mdc; 
‐ le aree cicatriziali postinfartuali, invece, MANIFESTANO un contrast enhancement tardivo, poiché,  
non  essendo  più  vitali,  mancano  della  capacità  di  eliminare  cataboliti  e,  con  essi,  il  mdc  che, 
pertanto, ristagna al loro interno.  
Il  riscontro  di  un  contrast  enhancement  tardivo,  quindi,  deponendo  per  l’assenza  di  vitalità 
miocardica, risulta predittivo di mancato recupero funzionale dopo rivascolarizzazione. 
Esiste  una  corrispondenza  molto  accurata  tra  l’estensione  dell’area  di  contrast  enhancement 
tardivo e quella della cicatrice post‐infartuale. Ciò permette di stabilire se l’infarto sia stato o meno 
trasmurale. 
La distinzione tra infarto transmurale ed infarto non transmurale è importante ai fini della prognosi 
e della pianificazione terapeutica. 
Le  forme  non  transmurali,  infatti,  sono  a  più  alto  rischio  di  complicanze  aritmiche,  poiché  la 
porzione della parete miocardica rimasta vitale diviene frequentemente sede di focolai aritmogeni. 
Le forme transmurali, invece, vanno più spesso incontro a degenerazione dilatativa. 
 
N.B.  Nello  studio  della  perfusione  del  miocardio,  la  RM  presenta  sulla  SPECT  miocardica  con 
traccianti di perfusione una serie di vantaggi:  
‐ Maggiore  risoluzione  spaziale,  che  permette  di  individuare  piccoli  infarti  subendocardici  e  di 
stabilire con accuratezza l’estensione transmurale dell’infarto    
‐ Capacità di distinguere un miocardio ibernato – segmento miocardico vitale che si è adattato ad una 
cronica  ipoperfusione  riducendo  la  sua  attività  contrattile  e,  quindi,  le  sue  esigenze  metaboliche  –  da 
una cicatrice post‐infartuale. 
Il  miocardio  ibernato,  infatti,  non  presenta  un  contrast  enhancement  tardivo  poiché,  essendo 
vitale, conserva la capacità di eliminare rapidamente cataboliti e, con essi, il mdc 
Principale svantaggio 
‐ Costo maggiore 
 
10 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Indicazioni codificate della RM in ambito cardiologico 
1. Valutazione della vitalità miocardica in pz con disfunzione contrattile di origine ischemica 
 
2. Distinzione tra trombosi endocavitaria e massa neoplastica 
 
3. Diagnosi  di  displasia  aritmogena  del  ventricolo  dx,  caratterizzata  dalla  sostituzione  fibro‐adiposa  del 
miocardio ventricolare 
 
4. Caratterizzazione e follow‐up di cardiopatie congenite complesse 
 
5. Diagnosi di anomala origine delle coronarie  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 
Metodiche angiografiche  
Quelle impiegate in ambito cardiologico, prevedono l’introduzione, mediante catetere venoso o arterioso, di un mdc iodato nelle 
camere cardiache, nei grossi vasi o nelle arterie coronarie al fine di consentirne la visualizzazione radiografica. 
Attraverso il catetere, inoltre, è possibile effettuare procedure interventistiche.  
 
Metodiche angiografiche effettuate in ambito cardiologico 
Angiocardiografia e cardioangiografia 
Nell’angiocardiografia, il mdc è iniettato in VCS, mediante accesso venoso dalla vena femorale, giugulare o brachiale. 
Nella cardioangiografia, il mdc è selettivamente iniettato in atrio dx, attraverso gli stessi accessi venosi 
 
Dopo introduzione del mdc, si acquisiscono radiogrammi seriati nel tempo, con tecnica tradizionale o digitale sottrattiva. 
In particolare, si susseguono: 
 Destrocardiogramma (1‐2 sec dopo l’iniezione del mdc), nel quale sono visualizzati VCS, AD e VD 
 Angiopneumogramma (3‐5 sec dopo l’iniezione del mdc), nel quale viene evidenziato il circolo polmonare arterioso e venoso 
 Levocardiogramma (6‐7 sec dopo l’iniezione del mdc), nel quale sono visualizzati AS e VS 
 Aortogramma (8 sec dopo l’iniezione del mdc), nel si evidenziano aorta ascendente, arco ed aorta discendente. 
Le cardiopatie congenite costituiscono l’indicazione più comune per questo tipo di indagine   
 
 
Aortografia toracica sopravalvolare 
Viene  realizza  mediante  la  tecnica  di  Seldinger  che  prevede  il  cateterismo  selettivo  di  un’arteria  periferica,  in  genere  costituita 
dall’arteria femorale. 
La tecnica si articola nelle seguenti fasi: 
 Puntura, mediante apposito ago, del vaso prescelto ed inserimento, sotto controllo radioscopico di una guida metallica, che va 
portata fino al distretto arterioso da esaminare.  
 Rimozione  dell’ago  ed  introduzione,  per  scorrimento  sulla  guida  metallica,  di  un  catetere  radiopaco  premodellato  e  che 
possiede memoria (conserva cioè la curvatura primitiva una volta liberata nel lume vascolare dalla guida metallica). In questo 
caso generalmente ci si avvale di un catetere pig‐tail, con punta a ricciolo e multipli foro laterali 
 Posizionamento, sotto controllo radioscopico, dell’apice del catetere nella sede richiesta (in questo caso, circa 2 cm al di sopra 
delle semilunari aortiche) 
 Somministrazione  di  35‐70  ml  di  un  mdc  iodato  idrosolubile  con  un  flusso  di  20  ml/sec  mediante  pompa  di  iniezione 
elettronica 
 Assunzione di radiogrammi mirati a cadenza programmata 
 
Indicazioni principali 
1. Insufficienza valvolare aortica 
2. Alcune cardiopatie congenite (tra cui pervietà del dotto di Botallo e fistole aorto‐polmonari) 
3. Alterazioni acquisite dell’aorta, come aneurismi e dissezioni 
4. Patologie dei TSA 
 
 
Coronarografia selettiva 
L’accesso è retrogrado e generalmente avviene dall’arteria femorale. 
L’esame prevede l’incannulamento selettivo, sotto guida radioscopica, degli osti della coronaria sinistra e destra, situati subito al di 
sopra delle semilunari aortiche, mediante l’utilizzo di cateteri dedicati. 
Per ciascuna coronaria si procede ad iniezioni multiple di 4‐8 ml di mdc iodato, variando ogni volta il grado di obliquità sin‐dx e la 
cranio‐caudalità delle acquisizioni, in modo da ottenere almeno 3 proiezioni per la coronaria di sin e 2 per quella di dx. 
 
Ancora oggi la coronarografia selettiva costituisce l’indagine d’elezione per lo studio del macrocircolo coronarico. le ragioni di ciò 
sono: 
 Elevata risoluzione spaziale, il cui limite è di 0,3 mm (contro gli 0,6 mm della TC ed il mm dell’angio‐RM coronarica) 
 Possibilità di effettuare procedure terapeutiche (angioplastica percutanea transluminale e posizionamento di stent) 
  
La coronarografia selettiva, oltre che per la cardiopatia ischemica, è indicata per la valutazione preoperatoria di vizi valvolari e di 
alcune cardiopatie congenite. 
 
 
Ventricolografia sin 
In  essa,  il  catetere,  solitamente  un  pig‐tail,  viene  spinto  attraverso  le  semilunari  aortiche  nel  ventricolo  sin.  Si  procede  quindi 
all’iniezione di 30‐35 ml di un mdc iodato, con flusso di 10‐12 ml/sec. 
Consente di identificare shunts settali e di determinare parametri funzionali del ventricolo sin (come pressioni, volumi, cinetica, FE) 
Una  ventricolografia  sin  viene  spesso  eseguita  durante  l’indagine  coronarografica,  soprattutto  nei  pz  affetti  da  cardiopatia 
ischemica post‐infartuale ed in quelli con CC (come DIV e canale atrio‐ventricolare)   

12 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Tecniche di medicina nucleare 
 
Miocardioscintigrafia con traccianti di perfusione (201Tallio‐cloruro, 99mTc‐sestamibi, 99mTc‐tetrofosmina) 
I traccianti di perfusione sono molecole che vengono captate dalle cellule miocardiche proporzionalmente 
al flusso ematico distrettuale. 
L’esame è basato sul confronto tra studio sotto stress, ergometrico o farmacologico, e studio a riposo. 
Lo studio sotto stress ha lo scopo di rendere palese la presenza di aree miocardiche con perfusione normale 
a riposo, ma insufficiente in condizioni di stress (test di riserva coronarica).  
 
La modalità di esecuzione dell’indagine varia in relazione al tracciante di perfusione impiegato: 
Se  si  utilizza  201Tallio‐cloruro,  viene  effettuata  un’iniezione  al  picco  dello  stress,  seguita  da  una  precoce 
acquisizione scintigrafica planare o tomografica (SPECT), nei 10‐15 min successivi.  
Un’area  miocardica  ipoperfusa  presenterà  un  minore  assorbimento  del  tallio  (“area  fredda”)  rispetto  ad 
una con normale perfusione.  
Durante le ore seguenti, si verifica un “processo di ridistribuzione” che consiste nell’apporto al miocardio di 
tallio  proveniente  da  compartimenti  extra‐cardiaci  (come  il  muscolo  scheletrico).  Per  verificare  l’esito  del 
processo di ridistribuzione, equivalente ad una captazione miocardica in condizioni di riposo, si esegue una 
seconda acquisizione, tardiva, circa 4 h dopo la prima:  
‐ Le aree di ischemia miocardica inducibile che, in condizioni di stress, apparivano ipoperfuse, divengono 
“normali” in termini di captazione del tracciante, segno di vitalità miocardica. 
‐ Le aree necrotiche, invece, conservano, anche a riposo, il difetto di captazione mostrato sotto stress. 
Ciò depone per l’assenza di cellule e, quindi, di vitalità miocardica. 
Pertanto, con il  201Tallio‐cloruro, è sufficiente una singola iniezione del radiofarmaco, con due acquisizioni 
nello stesso giorno. 
La  ridistribuzione  non  si  verifica  per  i  traccianti  di  perfusione  miocardica  marcati  con  99mTC  poiché  essi, 
dopo penetrazione intracellulare, restano intrappolati a livello mitocondriale.  
È pertanto richiesta una doppia iniezione del tracciante, rispettivamente in condizioni di stress e di riposo.  
I traccianti di perfusione tecneziati vengono comunque preferiti al 201Tallio‐cloruro, perché permettono di: 
‐ Ottenere immagini di migliore qualità, per la più alta energia di emissione del  99Tc che comporta una 
minore attenuazione da parte dei tessuti molli 
‐ Erogare al pz una più bassa dose di radiazioni ionizzanti 
Avvalendosi dei traccianti di perfusione marcati con  99mTC e sincronizzando la SPECT al tracciato ECGgrafico 
(ECG‐gating), è inoltre possibile valutare, non solo la perfusione, ma anche la funzione contrattile, regionale 
e totale, del ventricolo sin, di cui sono calcolabili volumi e FE.  
 
Una gated‐SPECT miocardica con traccianti di perfusione è indicata per:  
1. Porre diagnosi di malattia coronarica, in soggetti con probabilità pre‐test intermedia (compresa cioè tra 
il 30 ed 60%) caso, ad esempio, di:  
‐ Soggetti asintomatici, nei quali un ECG da sforzo abbia dato un esito positivo o non diagnostico 
‐ Soggetti con sintomatologia anginosa dubbia  
‐ Soggetti asintomatici con multipli fattori di rischio coronarico 
In  tali  soggetti,  una  gated‐SPECT  miocardica  con  traccianti  di  perfusione  positiva  per  ischemia 
miocardica inducibile costituisce un’indicazione alla coronarografia. 
N.B. la gated‐SPECT miocardica con traccianti di perfusione si dimostra più sensibile di un ecostress, nel 
dimostrare  un’ischemia  miocardica  inducibile  poiché  il  deficit  perfusivo,  causato  da  una  stenosi 
coronarica,  precede  quello  cinetico,  all’interno  della  cascata  ischemica.  Le  alterazioni  elettriche  ed  il 
dolore anginoso sono manifestazioni ancora più tardive. 
2. Esprimere un giudizio prognostico in pz con cardiopatia ischemica già nota, sulla base di perfusione e 
cinetica miocardica 
3. Accertare il significato funzionale di una stenosi coronarica borderline 
4. Verificare la vitalità miocardica, prima di procedere ad un intervento di rivascolarizzazione 
5. Valutare l’effetto di una rivascolarizzazione, percutanea o chirurgica, e della terapia farmacologica  

13 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Angiocardioscintigrafia con traccianti vascolari (globuli rossi autologhi marcati con 99mTc) 
Permette  l’analisi  della  cinetica  ventricolare,  globale  e  distrettuale,  attraverso  la  valutazione  quantitativa 
delle variazioni di volume e forma a cui le delle cavità cardiache vanno incontro in condizioni di riposo e di 
stress. 
Ciò  consente  un  calcolo  accurato  e  riproducibile  dei  più  importanti  parametri  di  funzione  sistolica  e 
diastolica dei ventricoli. 
 
 
PET 
È  stata  a  lungo  considerata  la  tecnica  d’elezione  per  lo  studio  della  vitalità  miocardica  poiché  consente 
un’accurata  distinzione  tra  le  tre  condizioni  responsabili  di  disfunzione  contrattile  del  miocardio  su  base 
ischemica (miocardio infartuato, ibernato e stordito). 
L’esame prevede la valutazione combinata della captazione, da parte del tessuto miocardico, di ammoniaca 
marcata  con  13N,  che  fornisce  informazioni  relative  alla  perfusione  e  di  18F‐FDG,  che  fornisce  invece 
informazioni relative all’attività metabolica cellulare. 
Il miocardio stordito mostra una normale captazione sia dell’ammoniaca marcata che del 18F‐FDG. 
Il miocardio ibernato mostra una ridotta captazione dell’ammoniaca marcata ma una captazione normale o 
aumentata del 18F‐FDG (disaccoppiamento flusso/metabolismo) 
In  tali  condizioni,  il  miocardio  con  disfunzione  contrattile  va  ritenuto  vitale.  Le  procedure  di 
rivascolarizzazione sono pertanto giustificate. 
Il  miocardio  infartuato  mostra,  invece,  una  ridotta  captazione  di  entrambi  i  radiofarmaci  (accoppiamento 
flusso/metabolismo). Ciò indica l’assenza di vitalità miocardica con le procedure di rivascolarizzazione che 
pertanto non sono giustificate. 
Se  l’acquisizione  delle  immagini  PET  viene  sincronizzata  al  tracciato  ECGgrafico  (gated‐PET)  l’accuratezza 
dell’indagine  aumenta  ulteriormente  per  l’integrazione  dei  dati  perfusionali  e  metabolici  con  quelli  della 
cinetica miocardica e degli spessori parietali.  
 
La PET presenta tuttavia una serie di svantaggi rispetto alla RM nello studio della vitalità miocardica: 
‐ Impiego di radiazioni ionizzanti 
‐ Risoluzione spaziale inferiore (6‐7 mm vs 1‐1.2 mm), che la rende meno sensibile nel riconoscere infarti 
subendocardici di  limitata estensione 
 
 
Scintigrafia miocardica con traccianti recettoriali, in particolare con MIBG marcata mediante 123I 
Permette di valutare l’innervazione simpatica del cuore. 
La  MIBG,  infatti,  essendo  un  analogo  della  noradrenalina,  viene  captata  dalle  terminazioni  nervose 
adrenergiche.  
La  valutazione  medico‐nucleare  dell’innervazione  simpatica  del  cuore  è  stata  impiegata  per  la 
stratificazione prognostica di pz con scompenso cardiaco. 
Una  ridotta  captazione  della  MIBG  marcata,  infatti,  identifica  quei  pz  con  scompenso  cardiaco  a  più  alto 
rischio di morte per eventi aritmici e che, quindi, beneficerebbero dell’impianto di un defibrillatore.  
Ciò dipende dal fatto che il miocardio denervato è maggiormente sensibile alle catecolamine circolanti.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

14 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

SPECIFICHE CONDIZIONI 
 
Cardiopatia ischemica 
Comprende  uno  spettro  di  condizioni  morbose  dipendenti  dal  fatto  che  il  miocardio  riceve  una  quota  di 
ossigeno insufficiente a soddisfarne il fabbisogno. 
La  causa  più  frequente  di  cardiopatia  ischemica  è  l’aterosclerosi  coronarica  che  ha,  come  lesione 
elementare, la placca aterosclerotica. 
Le  conseguenze  clinica  della  malattia  aterosclerotica  coronarica  sono  condizionate  dall’evoluzione 
strutturale della placca. 
‐ Qualora prevalgano gli espetti proliferativi, responsabili di un progressivo ingrandimento della lesione 
all’interno  del  lume  coronarico  (placca  stabile),  la  sofferenza  ischemica  del  miocardio  e  la  
sintomatologia dipendono dall’entità della stenosi.     
Le  stenosi  delle  coronarie  epicardiche  divengono  emodinamicamente  significative  se  =  o  >  50%  del 
lume. In tale circostanza si determina, infatti, una riduzione della pressione di perfusione a valle della 
stenosi che viene tuttavia compensata dalla riduzione delle resistenze delle arteriole intramiocardiche.  
Ciò  consente  il  mantenimento,  a  riposo,  di  un  flusso  coronarico  adeguato,  nonostante  la  presenza  di 
una stenosi significativa. 
La  vasodilatazione  delle  arteriole  intramiocardiche  limita  comunque  la  capacità  di  un’ulteriore 
vasodilatazione con riduzione della riserva coronarica. Di conseguenza, quando si verifica un aumento 
della domanda di ossigeno (classicamente in seguito a uno sforzo), il circolo coronarico può non essere 
capace  di  aumentare  il  flusso  in  modo  adeguato  per  soddisfare  la  maggiore  richiesta  metabolica  del 
miocardio irrorato dal vaso stenotico. Come risultato si avrà ischemia miocardica da sforzo. 
 
‐ Qualora,  invece,  prevalga  la  componente  infiammatoria  (placca  instabile),  il  cappuccio  fibroso  della 
placca    tende  a  rompersi,  con  attivazione  del  processo  trombotico  e  conseguente  ostruzione  della 
coronaria epicardica interessata.  
Da ciò deriva una sindrome coronarica acuta 
 
 
Cause meno comuni di cardiopatia ischemica sono: 
‐ Spasmo di un grosso vaso coronarico 
‐ Alterazioni del microcircolo coronarico 
‐ Anomalie anatomiche di origine e decorso delle coronarie 
‐ Embolia coronarica 
‐ Coronarite ostiale da aortite luetica 
‐ Arterite coronarica nell’ambito di una vasculite 
‐ Notevole aumento della domanda di ossigeno del miocardio, come nella marcata ipertrofia ventricolare 
‐ Riduzione  della  capacità  di  trasporto  dell’ossigeno  da  parte  del  sangue,  caso  di  gravi  anemie, 
carbossiemoglobinemia, ecc…  
 
 
 
Relativamente alla cardiopatia ischemica, le metodiche d’immagine non invasive hanno come indicazioni: 
 
1. Diagnosi  di  malattia  coronarica,  in  soggetti  con  probabilità  pre‐test  intermedia  (compresa  cioè  tra  il 
30% ed il 60%) caso di:   
 Soggetti asintomatici con multipli fattori di rischio coronarico 
 Soggetti asintomatici nei quali un ECG da sforzo abbia dato un esito positivo o non diagnostico 
 Soggetti con sintomatologia anginosa dubbia 
 
 
 
 
15 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Per far ciò ci si può avvalere di: 
‐ Metodiche di stress imaging, come 
 Gated‐SPECT miocardica con traccianti di perfusione 
 Ecostress 
 
‐ Coronaro‐TC 
 
 
N.B. queste indagini non sono indicate  
‐ nei soggetti con probabilità pre‐test di malattia coronarica alta poiché, in essi, un risultato positivo del test 
aumenterebbe  solo  modestamente  la  già  cospicua  probabilità  di  malattia  coronarica,  mentre  un  risultato 
negativo sarebbe gravato da un elevato rischio di essere un falso negativo. 
‐ nei  soggetti  con  probabilità  pre‐test  di  malattia  coronarica  bassa,  poiché  in  essi  un  risultato  negativo 
ridurrebbe solo di poco la già scarsa probabilità di malattia coronarica, mentre un risultato positivo sarebbe 
gravato da un elevato rischio di essere un falso positivo. 
 
 
Relativamente  alle  metodiche  di  “stress  imaging”,  va  detto  che  la  Gated‐SPECT  miocardica  con 
traccianti  di  perfusione  è  più  sensibile  dell’ecostress  nel 
riconoscere  aree  miocardiche  non  sufficientemente  irrorate  in 
condizioni di stress (ischemia miocardica inducibile). 
Ciò  dipende  dal  fatto  che  il  deficit  perfusivo  costituisce  la  più 
precoce  manifestazione  di  un’ischemia  miocardica  inducibile 
precedendo,  nella  cascata  ischemica,  quello  cinetico  ‐ 
documentabile  mediante  Ecostress  ‐    per  uno  shift  verso  il 
metabolismo anaerobico. 
Le alterazioni elettriche, apprezzabili all’ECG da sforzo, ed il dolore 
anginoso sono manifestazioni ancora più tardive e non sempre presenti. 
 
Il riscontro, alle metodiche di “stress imaging”, di un’ischemia miocardica inducibile pone l’indicazione 
ad una coronarografia. 
 
Nei soggetti con probabilità pre‐test intermedia di malattia coronarica, come alternativa alle metodiche 
di “stress imaging”, è stato proposto l’utilizzo di una coronaro‐TC 
Caratteristica  della  coronaro‐TC  è  infatti  l’accuratezza  elevata  nell’escludere  la  presenza  di 
coronaropatia, in tali soggetti, con un VPN compreso tra il 90 ed il 100%. 
Rispetto  ad  una  gated‐SPECT  miocardica  con  traccianti  di  perfusione,  tuttavia,  non  fornisce 
informazioni utili per la stratificazione prognostica, come quelle riguardanti la perfusione e la cinetica 
miocardica. 
 
 
Le  metodiche  di  stress  “imaging”  e  la  coronaro‐TC  sono  anche  indicate  in  pz  con  sintomatologia 
anginosa tipica ed ECG da sforzo, non interpretabile o non eseguibile. 
 
 
 
2. Stratificazione prognostica di pz con cardiopatia ischemica già nota 
Ciò è reso possibile da: 
‐ Gated‐SPECT miocardica con traccianti di perfusione che consente di valutare i principali parametri 
condizionanti  la  prognosi  di  un  pz  con  cardiopatia  ischemica,  quali  perfusione  e  funzione 
ventricolare 
N.B. tali parametri sarebbero valutabili anche mediante RM 
   
16 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

 
3. Studio della vitalità miocardica in pz con disfunzione contrattile di origine ischemica, per predire l’esito 
di  un  intervento  di  rivascolarizzazione  coronarica:  non  ha  senso,  infatti,  rivascolarizzare  un  miocardio 
non più vitale. 
Cause di disfunzione contrattile di origine ischemica sono: 
‐ Miocardio infartuato 
‐ Miocardio stordito 
‐ Miocardio ibernato 
 
Per  miocardio  infartuato  s’intende  un  tessuto  miocardico  non  più  vitale  e,  quindi,  con  disfunzione 
contrattile irreversibile. 
 
Per miocardio ibernato e stordito, s’intendono due distinte condizioni di miocardio vitale caratterizzate 
da una disfunzione contrattile reversibile.   
‐ Nello  stordimento,  la  disfunzione  contrattile  reversibile  è  dovuta  all’accumulo  intracellulare  di 
calcio  e  radicali  liberi  che  si  verifica  per  la  rapida  riperfusione  di  un  segmento  miocardico 
interessato da un’ischemia acuta di breve durata. 
‐ Nell’ibernazione,  la  disfunzione  contrattile  reversibile  viene  indotta  da  uno  stato  di  ischemia 
cronica.  È  come  se  le  cellule  in  sofferenza  ischemica  innescassero  un  meccanismo  di  risparmio 
energetico per mantenere le loro funzioni vitali in attesa di una ripresa del flusso.  
 
La vitalità miocardica  può essere valutata mediante: 
 
TECNICHE MEDICO‐NUCLEARI 
Gated‐SPECT  miocardica  con  traccianti  di  perfusione  (99mTc‐sestamibi,  99mTc‐tetrofosmina)  che  si 
effettua sincronizzando l’acquisizione delle immagini al tracciato ECGgrafico. 
Ciò consente di ottenere informazioni relative non solo alla perfusione ma anche contrattilità regionale 
e globale del ventricolo sin, di cui è possibile calcolare volumi e FE.  
L’esame  è  basato  sul  confronto  tra  studio  sotto  stress,  ergometrico  o  farmacologico,  e  studio  a 
riposo: 
‐ Le  aree  ischemiche  che,  sotto  stress,  appaiono  ipoperfuse,  divengono  “normali”,  in  termini  di 
captazione del tracciante, a riposo, segno di vitalità miocardica. 
‐ Le  aree  necrotiche,  invece,  conservano  anche  a  riposo  il  difetto  di  captazione  mostrato  sotto 
stress. Ciò depone per l’assenza di cellule e, quindi, di vitalità miocardica. 
Limiti 
‐ Bassa  risoluzione  spaziale  che  non  le  consente  di  riconoscere  piccoli  infarti  subendocardici  e  di 
stabilire con accuratezza l’estensione transmurale dell’infarto    
‐ Incapacità  di  differenziare  aree  ipoperfuse  a  riposo,  ma  ancora  vitali  (miocardio  ibernato)  e  che 
quindi  possono  giovarsi  di  un  intervento  di  rivascolarizzazione,  da  aree  necrotiche,  non 
recuperabili, perché non più vitali 
 
 
 
PET  
È stata a lungo considerata la tecnica d’elezione per lo studio della vitalità miocardica poiché consente 
un’accurata  distinzione  tra  le  tre  condizioni  responsabili  di  disfunzione  contrattile  del  miocardio  su 
base ischemica (miocardio infartuato, ibernato e stordito). 
L’esame  prevede  la  valutazione  combinata  della  captazione,  da  parte  del  tessuto  miocardico,  di 
ammoniaca marcata con  13N, che fornisce informazioni relative alla perfusione del miocardio e di  18F‐
FDG, che fornisce informazioni relative all’attività metabolica cellulare. 
 
 

17 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

‐ Il miocardio stordito mostra una captazione nella norma sia dell’ammoniaca marcata che del  18F‐
FDG. 
‐ Il miocardio ibernato presenta una ridotta captazione dell’ammoniaca marcata ma una captazione 
normale o aumentata del 18F‐FDG (disaccoppiamento flusso/metabolismo) 
In  tali  condizioni,  il  miocardio  con  disfunzione  contrattile  va  ritenuto  vitale.  Le  procedure  di 
rivascolarizzazione sono pertanto giustificate. 
 
‐ Il  miocardio  infartuato  mostra,  invece,  una  ridotta  captazione  di  entrambi  i  radiofarmaci 
(accoppiamento  flusso/metabolismo).  Ciò  indica  l’assenza  di  vitalità  miocardica,  rendendo  non 
giustificate le procedure di rivascolarizzazione.  
 
Se  l’acquisizione  delle  immagini  PET  viene  sincronizzata  al  tracciato  ECGgrafico  (gated‐PET) 
l’accuratezza dell’indagine aumenta ulteriormente per l’integrazione dei dati perfusionali e metabolici 
con quelli della cinetica miocardica e degli spessori parietali.  
 
Il  principale  limite  della  PET  nello  studio  della  vitalità  miocardica  è  costituito  dalla  bassa  risoluzione 
spaziale (6‐7 mm), che non le consente di riconoscere piccoli infarti subendocardici e di stabilire con 
accuratezza l’estensione transmurale dell’infarto. 
 
 
RM 
Viene attualmente ritenuta l’indagine d’elezione per lo studio della vitalità miocardica. 
La  vitalità  miocardica  viene  studiata,  mediante  RM,    valutando  il  tempo  impiegato  dal  miocardio  per 
eliminare (wash out) un mdc paramagnetico a distribuzione bicompartimentale, vascolare/interstiziale 
(Gd‐DTPA). 
Circa 10 min dopo l’iniezione endovenosa del mdc, infatti, 
‐ il  tessuto  miocardico  sano  e  le  zone  ischemiche,  NON  PRESENTANO  un  contrast  enhancement 
tardivo poiché, essendo vitali, hanno la capacità di eliminare rapidamente cataboliti e, con essi, il 
mdc; 
‐ le  aree  cicatriziali  postinfartuali,  invece,  PRESENTANO  un  contrast  enhancement  tardivo,  poiché,  
non  essendo  più  vitali,  mancano  della  capacità  di  eliminare  cataboliti  e,  con  essi,  il  mdc  che, 
pertanto, ristagna al loro interno.  
Il  riscontro  di  un  contrast  enhancement  tardivo,  quindi,  deponendo  per  l’assenza  di  vitalità 
miocardica, risulta predittivo di mancato recupero funzionale dopo rivascolarizzazione. 
Esiste  una  corrispondenza  molto  accurata  tra  l’estensione  dell’area  di  contrast  enhancement 
tardivo  e  quella  della  cicatrice  post‐infartuale.  Ciò  permette  di  stabilire  se  l’infarto  sia  stato 
trasmurale (esteso, cioè, a più del 75% dello spessore ventricolare) o non trasmurale (esteso, cioè, 
a meno del 75% dello spessore ventricolare). 
La distinzione tra infarto transmurale ed infarto non transmurale è importante ai fini della prognosi 
e della pianificazione terapeutica. 
Le  forme  non  transmurali,  infatti,  sono  a  più  alto  rischio  di  complicanze  aritmiche,  poiché  la 
porzione della parete miocardica rimasta vitale diviene frequentemente sede di focolai aritmogeni. 
Le forme transmurali, invece, vanno più spesso incontro a degenerazione dilatativa. 
 
Vantaggi della RM sulla gated‐SPECT miocardica con traccianti di perfusione 
‐ Maggiore  risoluzione  spaziale,  che  permette  di  individuare  piccoli  infarti  subendocardici  e  di 
stabilire con accuratezza l’estensione transmurale dell’infarto    
‐ Capacità  di  distinguere  un  miocardio  ibernato  –  segmento  miocardico  vitale  che  si  è  adattato  ad 
una  cronica  ipoperfusione  riducendo  la  sua  attività  contrattile  e,  quindi,  le  sue  esigenze 
metaboliche  –  da  una  cicatrice  post‐infartuale.  Il  miocardio  ibernato,  infatti,  non  presenta  un 
contrast  enhancement  tardivo  poiché,  essendo  vitale,  conserva  la  capacità  di  eliminare 
rapidamente cataboliti e, con essi, il mdc 

18 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Ecostress mediante infusione di dobutamina a basse e ad alte dosi 
Il  razionale  dell’esame  consiste  nell’assunzione  che  i  segmenti  acinetici  ma  vitali,  pur  non 
rispondendo  a  basse  dosi  di  dobutamina,  possono  rispondere,  in  termini  di  motilità  parietale,  ad 
alte dosi.  
I segmenti miocardici infartuati, invece, non rispondono alla dubutamina ne a basse ne ad alte dosi. 
L’esame tuttavia 
‐ Ha una scarsa risoluzione spaziale 
‐ È spesso limitato dall’assenza di una finestra acustica adatta 
‐ È fortemente operatore‐dipendente e, quindi, poco riproducibile   
 
 
 
4. Valutazione di pz con probabilità bassa o intermedia che il dolore toracico acuto da essi denunciato sia 
dovuto ad una SCA (per enzimi negativi ed elettrocardiogramma dubbio) 
La valutazione viene effettuata mediante un’angio‐TC coronarica, capace di escludere con un VPN del 
100% nell’escludere la presenza di stenosi coronariche in tali pz. 
L’angio‐TC coronarica, in pz con dolore toracico acuto, si è dimostrata capace di escludere la presenza, 
non solo, di stenosi delle coronarie ma anche di embolia polmonare e di dissezione aortica (cdt “triple 
rule out”).  
 
 
 
Pericarditi 
 
Si distinguono: 
‐ Forme acute essudative 
‐ Forme croniche costrittive 
 
Nella  pericardite  acuta  essudativa,  l’esame  radiografico  diretto  del  torace,  in  ortostatismo,  può 
evidenziare, un aspetto “a fiasco” dell’ombra cardiaca, per accentuata convessità dei 2 archi inferiori, con 
angoli cardiofrenici acuti. 
In  decubito  supino,  la  dislocazione  gravitazionale  del  versamento  nelle  parti  più  declivi,  induce  uno 
slargamento del peduncolo vascolare. 
Mancano segni di congestione del piccolo circolo. 
L’indagine di elezione è comunque rappresentata da un’ecocardiografia perché consente di: 
 Individuare anche piccole quantità di liquido pericardico 
 Riconoscere precocemente un tamponamento cardiaco, denunciato da: 
 Collasso diastolico del ventricolo dx 
 
 
Nella pericardite cronica costrittiva, l’esame radiografico diretto del torace rivela: 
 Calcificazioni pericardiche, apprezzabili in circa il 50% dei casi 
 Segni di stasi del piccolo circolo e del grande circolo 
 
L’ecocardiografia ha un ruolo limitato poiché consente di apprezzare solo segni indiretti 
 
TC e RM sono fondamentali per individuare l’anomalo ispessimento del pericardio, la cui presenza consente 
la DD con una cardiomiopatia restrittiva. 
La  RM,  sebbene  non  permetta  il  riconoscimento  di  calcificazioni,  risulta  più  specifica  poiché  capace  di 
dimostrare la natura fibrotica dell’ispessimento pericardico. 
 
 
19 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Neoplasie 
 
I tumori primitivi del cuore sono molto rari e di natura prevalentemente benigna.   
Più  frequenti  sono  le  metastasi,  solitamente  a  partenza  da  tumori  polmonari  e  della  mammella.  Anche  i 
linfomi ed i melanomi possono metastatizzare al cuore in maniera significativa. 
La  disseminazione  metastatica  al  miocardio  interessa  quasi  sempre  anche  il  pericardio,  producendo  un 
versamento pericardico. 
 
Tra i tumori primitivi del cuore, il più comune, è il mixoma. 
‐ Nel  75%  dei  casi,  ha  origine  dal  setto  interatriale,  in  prossimità  del  forame  ovale,  sviluppandosi 
all’interno dell’atrio sin. 
‐ Nel 10‐20% dei casi, interessa l’atrio dx 
‐ Nel 5‐15% dei casi, le cavità ventricolari 
 
Il tumore è per lo più peduncolato e, quando ha sede atriale, tende a prolassare, durante la diastole, nel 
ventricolo sottostante, attraverso l’orifizio atrio‐ventricolare, la cui ostruzione può indurre sincope e morte 
improvvisa. 
 
L’ecocardiografia ha, nei confronti del mixoma atriale, una sensibilità prossima al 100% e fornisce adeguate 
informazioni anche sulla mobilità della lesione. 
 
Come  indagine  di  II  livello,  ci  si  avvale,  principalmente,  di  una  RM  che  permette  di  valutare  in  maniera 
accurata l’estensione locale della lesione e di ottenere indicazioni circa la sua natura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

    VASI SANGUIGNI 
 
Aneurismi  
Bisogna, innanzitutto, distinguere aneurismi veri da aneurismi falsi o pseudoaneurismi. 
Gli  aneurismi  veri  sono  dilatazioni  permanenti,  segmentarie  e  progressive  del  lume  di  un’arteria  –  il  cui 
diametro supera di almeno il 50% la norma – correlate ad un sovvertimento strutturale delle tre tonache 
parietali  –  in  particolare  della  media  –  che  vengono  sostituite  da  fibre  collagene  ma  che  mantengono  la 
propria continuità. 
Gli  aneurismi  falsi  o  pseudoaneurismi,  invece,  sono  la  conseguenza  di  una  soluzione  di  continuo  della 
parete  arteriosa,  con  stravaso  ematico  perivasale  che  viene  delimitato  da  una  reazione  connettivale  .  Ne 
deriva, pertanto, un ematoma capsulato in diretta comunicazione con il lume vasale.  
 
Gli aneurismi veri, a loro volta, sulla base dell’aspetto morfologico, vengono classificati come: 
‐ Fusiformi, in cui il processo dilatativo interessa tutta la circonferenza del vaso. 
‐ Sacciformi,  in  cui  il  processo  dilatativo  interessa  solo  una  parte  limitata  della  sua  circonferenza, 
producendo una sacca che comunica con il lume vasale mediante un orifizio più o meno ristretto, detto 
“colletto”.  
‐ Crisoidei,  in  cui  un  lungo  tratto  del  vaso  va  incontro  ad  una  dilatazione  serpiginosa.  Tale  aspetto  è 
pressoché esclusivo degli aneurismi veri che interessano l’arteria splenica.       
 
 
Sotto il profilo eziologico, si riconoscono aneurismi congeniti ed aneurismi acquisiti. 
Gli  aneurismi  congeniti  sono  aneurismi  veri,  raramente  presenti  già  al  momento  della  nascita,  ma  che  si 
formano  più  tardivamente  per  un  difetto  strutturale  congenito  della  parete  arteriosa,  dipendente  da 
sindromi ereditarie, come Sindrome di Marfan, di Ehlers‐Danlos e di Turner. 
 
Gli aneurismi acquisiti possono essere veri o falsi e tra essi rientrano: 
‐ Aneurismi aterosclerotici, che rappresentano il 90% degli aneurismi acquisiti, si manifestano dopo i 50 
anni, prediligono il sesso maschile 
‐ Aneurismi traumatici 
Sono,  generalmente,  pseudoaneurismi  causati  da  un  qualsiasi  trauma  capace  di  indebolire  la  parete 
arteriosa fino ad indurne fissurazione.   
‐ Aneurismi  infiammatori,  che  complicano  arteriti  specifiche  come  la  m.  di  Takayasu  e  l’arterite 
temporale. 
‐ Aneurismi infettivi, che si formano per la migrazione di emboli settici, batterici o fungini.  
 
 
Da un punto di vista clinico, gli aneurismi sono generalmente asintomatici. 
Manifestazioni cliniche, comunque, possono esser dovute a: 
‐ Compressione esercitata sulle strutture circostanti 
‐ Complicanze, quali: 
 Rottura, con emorragia 
 Trombosi, con possibile occlusione del vaso e distacco di emboli dalla lesione trombotica  
 
 
L’aorta è la sede preferenziale della malattia aneurismatica. 
Nell’ambito dell’aorta, il segmento più colpito è quello addominale.  
 
 
 
 
 
21 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Aneurisma dell’aorta addominale 
Rappresentano il 70‐80% di tutti gli aneurismi aortici. 
Hanno un picco di incidenza tra la 6a e la 7a decade di vita, mostrando predilizione per il sesso maschile. 
 
Più del 90% di essi ha sede sotto‐renale, coinvolgendo, in circa il 20% dei casi, le arterie iliache comuni ed 
interne. Rara, ma possibile, è l’estensione sovra‐renale anche fino all’aorta toracica. 
 
Per  quanta  riguarda  l’eziologia,  la  maggior  parte  degli  AAA  sono  di  origine  aterosclerotica.  Molto  meno 
frequenti si dimostrano quelli di origine infiammatoria, infettiva e post‐traumatica. 
 
Sono  generalmente  asintomatici  e  di  riscontro  occasionale  durante  indagini  strumentali  dell’addome  –  in 
primis ecografia con color‐Doppler –  effettuate per altri motivi.  
Possono comunque manifestarsi anche sotto forma di una massa addominale pulsante. 
In caso di rottura, inoltre, si hanno, per emoperitoneo, dolore addominale acuto con reazione peritoneale, 
da peritonite chimica ed ipotensione arteriosa. 
 
Per gli AAA è previsto uno screening, condotto in soggetti asintomatici di età compresa tra 65 e 75 anni, 
mediante  eco‐color‐Doppler  che  costituisce  anche  l’indagine  strumentale  di  I  livello,  nei  casi  in  cui  la 
presenza della malattia venga suggerita dal riscontro, all’E.O., di una massa pulsante dell’addome. 
 
L’eco‐color‐Doppler  consente  di  rappresentare  “in  tempo  reale”  sul  monitor,  sovrapposte  all’immagine 
ecotomografica, la velocità e la direzione del flusso ematico, codificate secondo una scala di colori. 
Tale  scala  cromatica,  per  convenzione,  rappresenta  con  il  rosso,  il  flusso  in  avvicinamento  e,  con  il  blu, 
quello in allontanamento, rispetto al trasduttore ecografico. 
Le variazioni di luminosità del colore esprimono la velocità del flusso. 
Eventuali turbolenze vengono raffigurate con colori addizionali rispetto ai due principali.  
L’ECD  permette  inoltre  di  quantificare,  posizionando  un  volume  campione  all’interno  del  vaso  da 
esaminare, la velocità del flusso ematico, attraverso l’analisi dello spettro di frequenze del segnale Doppler 
(analisi spettrale).  
In un sistema di assi cartesiani, viene cioè riportato un tracciato spettrale che documenta la variazione nel 
tempo della frequenza dell’onda emessa rispetto a quella dell’onda ricevuta (Doppler shift). 
Dal  Doppler  shift  si  risale,  quindi,  alla  velocità  del  flusso  ematico,  conoscendo  la  frequenza  dell’onda 
incidente e l’angolo che il fascio incidente forma con l’asse del vaso. 
La  valutazione  del  tracciato  spettrale  consente  anche  di  stabilire  presenza,  direzione  e  tipo  di  flusso 
(arterioso, venoso, laminare, turbolento...) 
  
L’indagine  inizia  con  scansioni  ecotomografiche  (B‐mode)  longitudinali  e  trasversali  rispetto  all’asse 
maggiore del vaso che forniscono informazioni morfologiche, quali: 
 Sede, forma e dimensioni della sacca aneurismatica 
 Eventuale presenza di un trombo parietale 
 
Il passo successivo consiste nell’applicazione del color‐Doppler che permette di apprezzare il flusso ematico 
tipico dell’aneurisma, il cui lume residuo, in sezione trasversale, mostra un aspetto a “bandiera coreana”. 
Ciò  dipende  dalla  presenza  nella  sacca  di  un  flusso  vorticoso  in  contemporaneo  avvicinamento  ed 
allontanamento rispetto alla sonda. 
 
L’ECD è, tuttavia, poco efficace nello stabilire:  
 Limiti superiore e inferiore dell’aneurisma  
 Rapporti  dell’aneurisma  con  le  arterie  renali  ed  iliache  (per  il  meteorismo  delle  anse  intestinali 
interposte) 
 Rotture in fase iniziale 
 
22 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

L’ECD, quindi, pur essendo utile per la diagnosi ed il controllo evolutiva – con cadenza semestrale – degli 
AAA, si dimostra inadeguato per: 
‐ la selezionare dei pz candidati all’intervento, chirurgico o endovascolare  
‐ la pianificazione della procedura 
‐ la dimostrazione, in condizioni di urgenza, di un’eventuale rottura 
 
La selezionare dei pz candidati all’intervento, chirurgico o endovascolare, e la pianificazione della procedura 
richiedono infatti il ricorso ad indagini strumentali di II livello, quali: 
‐ Angio‐TC spirale mono o multistrato 
‐ Angio‐RM 
 
Tecnica 
 
L’angio‐TC  spirale  mono  o  multistrato  si  realizza  sincronizzando  l’inizio  della  scansione  con  l’arrivo 
nell’albero  vasale  in  studio  di  un  mdc  iodato  idrosolubile,  iniettato  ad  alta  concentrazione  ed  a  flusso 
elevato (4‐5 ml/sec) in una vena periferica, da una pompa di infusione elettronica. 
La  tecnica  di  sincronizzazione  attualmente  più  utilizzata  è  quella  del  cdt  “bolus  tracking”  che  prevede  il 
posizionamento  di  una  regione  di  interesse  (ROI)  in  corrispondenza  del  vaso  da  esaminare  ed  il 
monitoraggio del transito del mdc mediante scansioni dinamiche a bassa dose radiante.  
La scansione diagnostica parte quando, nella ROI, viene raggiunto un valore di densità soglia prestabilito, 
espresso in unità Hounsfield. In particolare, per un enhancement vascolare ottimale, sono richiesti valori di 
densità > 350 UH. 
Ciò serve, non solo, per favorire il riconoscimento delle strutture vasali ma, anche, per differenziare il lume 
pervio da eventuali trombi murali di cui è possibile stabilirne l’estensione.  
Le  moderne  apparecchiature  a  scansione  elicoidale  consentono  di  acquisire  in  tempi  brevi  tutti  i  dati  di 
grossi  volumi  che  vengono  successivamente  impiegati  per  effettuare  ricostruzioni  MPR,  con  algoritmo  di 
proiezione della massima intensità (MIP), tridimensionali, con algoritmo VR. 
Le ricostruzioni MPR offrono il vantaggio di poter realizzare accurate misurazioni anche in corrispondenza 
di segmenti vascolari il cui decorso non è perpendicolare al piano di scansione assiale. 
Le ricostruzione con algoritmo di proiezione della massima intensità (MIP), rappresentando solo i voxel a 
più alto valore di attenuazione, mettono ulteriormente in risalto le strutture vascolari opacizzate dal mdc 
Le  ricostruzioni  tridimensionali,  con  algoritmo  VR  sono  utili  per  il  bilancio  di  estensione  ed  una 
documentazione di sintesi. 
 
N.B.  È  indicato  far  precedere  una  scansione  TC  diretta,  senza  mdc,  per  individuare  calcificazioni  e  per 
riconoscere  il  cdt  “crescent  sign”,  segno  di  imminente  rottura:  iperdensità  semilunare  della  parete 
arteriosa, che esprime l’iniziale penetrazione in essa di sangue 
  
 
 
RM 
Nelle classiche sequenze RM, il sangue in movimento non dà segnale, con il lume vasale che appare nero. 
Lo studio RM dei vasi  richiede, pertanto, l’esecuzione un’angio‐RM 
Si distinguono: 
‐ Angio‐RM convenzionale, senza mdc 
‐ Angio‐RM con mdc 
 
L’angio‐RM convenzionale, senza mdc fornisce un’immagine non del vaso bensì del flusso nel suo contesto. 
Le principali tecniche che consentono di dimostrare il flusso ematico sono: 
 Tecnica di afflusso o del tempo di volo 
 Tecnica a contrasto di fase 
 
23 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

 Tecnica di afflusso  
Utilizza sequenze caratterizzate da impulsi di RF molto rapidi e ripetuti che determinano la saturazione 
dei tessuti stazionari. Ciò significa che, tra 2 impulsi successi, i tessuti stazionari non hanno il tempo di 
recuperare  la  magnetizzazione  longitudinale.  Il  loro  segnale,  pertanto,  subisce  un  progressivo 
decremento fino alla completa scomparsa. 
I  protoni  del  sangue  in  movimento,  invece,  raggiungono  la  regione  di  interesse  nell’intervallo  fra  due 
impulsi, con quelli saturati dal precedente impulso che si sono già allontanati.  
I protoni del sangue in movimento, quindi, presentano una magnetizzazione longitudinale completa ed 
un’intensità di segnale superiore a quella dei tessuti stazionari. 
 
 Tecnica a contrasto di fase 
Sottopone  i  protoni  del  sangue  in  movimento  ad  un  campo  magnetico  lievemente  differente  lungo  il 
decorso  del  vaso.  Ciò  è  reso  possibile  dall’applicazione  di  un  gradiente  di  campo  magnetico  durante 
l’acquisizione. 
 
 
Angio‐RM con mdc 
Supera i limiti dell’angio‐RM diretta quali: 
 Ristretto campo di vista  
 Impossibilità di cancellare totalmente il segnale dei tessuti stazionari 
 Assenza di informazioni relative alla parete vasale 
 
Si basa sull’accorciamento del tempo di rilassamento T1 del sangue da parte di un mdc paramagnetico (Gd‐
DTPA) in misura proporzionale alla sua concentrazione. 
L’intensità di segnale del sangue pertanto aumenta nelle sequenze T1‐pesate. 
_______________________________________________________________________________________ 
 
 
L’angio‐TC è capace di documentare: 
 Sede, morfologia e dimensioni dell’aneurisma 
 Calcificazioni, meglio apprezzabili alla scansione diretta, pre‐contrastografica  
 Grado di pervietà del lume 
 Trombi murali 
 Estensione longitudinale dell’aneurisma e suoi rapporti con le arterie renali ed iliache, la cui valutazione 
richiede ricostruzioni MPR. 
N.B. particolarmente rilevante per la selezione dei pz da poter sottoporre ad intervento endovascolare 
mediante protesi è il calcolo della distanza esistente tra origine delle arterie renali ed estremità craniale 
dell’aneurisma,  cdt  colletto  prossimale  o  sotto‐renale.  Quando,  infatti,  tale  distanza  è  <  15  mm, 
l’intervento endovascolare risulta controindicato. 
 
L’angio‐TC,  inoltre,  costituisce  la  metodica  di  riferimento  nelle  condizioni  di  urgenza  quando  permette  di 
riconoscere, in tempi brevi:  
 Segni di imminente rottura, apprezzabili alla scansione diretta, pre‐contrastografica, quali  
 “Crescent sign”: iperdensità semilunare della parete arteriosa, che esprime l’iniziale penetrazione in 
essa di sangue 
 Discontinuità delle calcificazioni parietali dell’aneurisma 
 Segni di rottura  
 Ematoma perivasale 
 Stravaso extraluminale di mdc 
 
 
 
24 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

L’angio‐RM ha performance diagnostiche sovrapponibili, mostrando come vantaggi: 
‐ Assenza di radiazioni ionizzanti 
‐ Multiplanarità 
‐ Disponibilità di un mdc meno nefrotossico 
 
Rispetto alla angio‐TC, tuttavia, 
‐ non consente di visualizzare calcificazioni parietali 
‐ ha tempi di espletamento più lunghi, che ne rendono difficoltoso l’utilizzo in urgenza, condizione nella 
quale  il  suo  impiego  viene  ulteriormente  limitato  dalla  presenza  di  presidi  di  monitoraggio  e  di 
rianimazione  
   
Attualmente, l’angio‐RM è utilizzata come alternativa all’angio‐TC solo in soggetti giovani, data l’assenza di 
radiazioni ionizzanti ed in quelli che non possono ricevere mdc iodati, per allergia ed insufficienza renale.  
 
 
 
Un’aortografia è poco accurata nello stabilire le dimensioni di un aneurisma poiché visualizza solo il lume 
pervio.  Le  reali  dimensioni  della  sacca  aneurismatica  verrebbero  pertanto  sottostimate  in  presenza  di  un 
trombo.   
L’indagine sarebbe indicata solo in fase pre‐operatoria al fine di precisare i rapporti dell’aneurisma con le 
arterie viscerali, renali ed iliache.  
Anche per la valutazione pre‐operatoria, comunque, l’aortografia viene sempre più sostituita da angio‐TC 
ed angio‐RM 
 
 
 
La decisione per l’intervento correttivo di un AAA deve essere presa individualmente, caso per caso. 
È stato dimostrato che il rischio di rottura per piccoli aneurismi (< 5 cm) è piuttosto basso ed un accurato 
monitoraggio  fino  a  5,5  cm  viene  considerato  sicuro,  purché  in  assenza  di  sintomatologia  o  di  rapida 
espansione (> 1 cm/anno). 
 
Qualora si propenda per trattamento correttivo, la scelta tra scelta tra intervento chirurgico tradizionale ed 
intervento endovascolare mediante protesi è subordinata alla valutazione di diversi parametri. Il principale 
è rappresentato dalla distanza esistente tra origine delle arterie renali ed estremità craniale dell’aneurisma, 
cdt colletto prossimale o sotto‐renale. Quando, infatti, tale distanza è < 15 mm, l’intervento endovascolare 
risulta controindicato. 
 
 
Nei  pz  trattati  per  via  endovascolare  con  protesi  è  richiesto  un  follow  up  per  identificare  eventuali 
complicanze, in particolare, endoleaks: rifornimento della sacca aneurismatica da parte di sangue pulsante. 
Per far ciò, ci si può avvalere di: 
‐ US con mdc vascolare 
‐ Angio‐TC 
‐ Angio‐RM 
 
L’angio‐RM sarebbe la metodica più accurata per riconoscere endoleaks ma si raccomanda di non eseguirla 
nelle prime 6 settimane successive al posizionamento della protesi che, pur essendo costituita da materiale 
amagnetico, potrebbe spostarsi prima della definitiva stabilizzazione. 
 
 
 
 

25 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Aneurismi dell’aorta toracica 
Sono meno frequenti di quelli dell’aorta addominale, costituendo il 20‐30% di tutti gli aneurismi aortici. 
Interessano: 
‐ Aorta ascendente, nel 50% dei casi 
‐ Arco aortico, nel 10% dei casi 
‐ Aorta discendente, nel restante 40% dei casi 
 
Gli aneurismi dell’aorta ascendente e dell’arco aortico sono, in prevalenza, ad eziologia malformativa; più di 
rado, ad eziologia infettiva o secondari a patologie valvolari aortiche. 
Gli aneurismi dell’aorta discendente, invece, sono di solito ad eziologia aterosclerotica. 
Relativamente  frequenti,  inoltre,  si  dimostrano  pseudo‐aneurismi  istimici,  causati  da  incidenti  stradali 
responsabili di gravi traumi contusivi del torace. 
 
 
Gli AAT sono generalmente asintomatici e di riscontro occasionale nel corso di indagini strumentali, come 
un esame radiografico standard del torace, effettuate per altri motivi.  
L’esame  radiografico  standard  del  torace  può  evidenziare  l’aneurisma  come  una  massa  più  o  meno 
debordante dall’ombra mediastinica. La massa appare non dissociabile dall’aorta in nessuna proiezione ed 
è  spesso  ben  delimitata  rispetto  al  parenchima  polmonare  circostante,  per  la  presenza  di  un  orletto 
calcifico. 
Possono associarsi: 
 Dislocazione della trachea  
 Erosione dello sterno, nel caso di aneurismi dell’aorta ascendente 
 Erosione della superficie anteriore dei corpi vertebrali, nel caso di aneurismi dell’aorta discendente 
 
Il  riscontro  occasionale  di  aneurisma  dell’aorta  ascendente,  può  inoltre  avvenire  mediante 
un’ecocardiografia con color‐Doppler. 
 
 
La conferma diagnostica e la caratterizzazione di un’AAT necessitano, in ogni caso, di: 
‐ Angio‐TC spirale mono o multistrato 
‐ Angio‐RM 
 
L’angio‐TC è capace di documentare: 
 Sede, morfologia e dimensioni dell’aneurisma 
 Calcificazioni, meglio apprezzabili alla scansione diretta, pre‐contrastografica  
 Grado di pervietà del lume 
 Trombi murali 
 Estensione  longitudinale  dell’aneurisma  e  suoi  rapporti  con  i  tronchi  arteriosi  sovra‐aortici,  la  cui 
valutazione  richiede  ricostruzioni  MPR,  con  algoritmo  di  proiezione  della  massima  intensità  (MIP)  e 
tridimensionali, con algoritmo VR. 
 
L’angio‐TC,  inoltre,  costituisce  la  metodica  di  riferimento  nelle  condizioni  di  urgenza  quando  permette  di 
riconoscere, in tempi brevi:  
 Segni di imminente rottura, apprezzabili alla scansione diretta, pre‐contrastografica, quali  
 “Crescent sign”: iperdensità semilunare della parete arteriosa, che esprime l’iniziale penetrazione in 
essa di sangue 
 Discontinuità delle calcificazioni parietali dell’aneurisma 
 Segni di rottura  
 Ematoma perivasale 
 Stravaso extraluminale di mdc 
 
26 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

L’angio‐RM ha performance diagnostiche sovrapponibili, mostrando come vantaggi: 
‐ Assenza di radiazioni ionizzanti 
‐ Multiplanarità 
‐ Disponibilità di un mdc meno nefrotossico 
 
Rispetto alla angio‐TC, tuttavia, 
‐ non consente di visualizzare calcificazioni parietali 
‐ ha tempi di espletamento più lunghi, che ne rendono difficoltoso l’utilizzo in urgenza, condizione nella 
quale  il  suo  impiego  viene  ulteriormente  limitato  dalla  presenza  di  presidi  di  monitoraggio  e  di 
rianimazione  
   
Attualmente, l’angio‐RM è utilizzata come alternativa all’angio‐TC solo in soggetti giovani, data l’assenza di 
radiazioni ionizzanti ed in quelli che non possono ricevere mdc iodati, per allergia ed insufficienza renale.  
 
 
 
Un aneurisma dell’aorta toracica può essere esaminato anche mediante eco‐color‐Doppler trans‐esofageo, 
utile soprattutto in pz instabili perché rapidamente praticabile al letto del malato. 
 
 
 
Un’aortografia è poco accurata nello stabilire le dimensioni di un aneurisma poiché visualizza solo il lume 
pervio.  Le  reali  dimensioni  della  sacca  aneurismatica  verrebbero  pertanto  sottostimate  in  presenza  di  un 
trombo.   
L’indagine sarebbe indicata solo in fase pre‐operatoria al fine di precisare rapporti  dell’aneurisma con TSA 
ed arterie coronariche 
N.B. Anche per la valutazione pre‐operatoria, comunque, l’aortografia viene sempre più sostituita da angio‐ 
TC e angio‐RM con mdc 
 
 
 
Il trattamento correttivo è indicato per: 
‐ Aneurismi asintomatici di diametro > 6 cm 
‐ Aneurismi sintomatici 
‐ Aneurismi fissurati e rotti 
‐ Aneurismi in rapida evoluzione (> 1 cm/anno)  
 
Mentre  gli  aneurismi  dell’aorta  ascendente  sono  di  pertinenza  chirurgica,  quelli  dell’aorta  discendente 
possono essere trattati, sia in elezione che in urgenza, per via endovascolare con protesi.  
 
 
 
Follow‐up  
L’angio‐TC è l’indagine di scelta sia per il monitoraggio annuale della crescita degli ATT sia per il follow up 
dei pz sottoposti a trattamento chirurgico o endovascolare. 
Un’alternativa può essere costituita da un’angio‐RM. Si raccomanda, tuttavia, di non utilizzare quest’ultima 
nelle prime 6 settimane successive al posizionamento della protesi che, pur essendo costituita da materiale 
amagnetico, potrebbe spostarsi prima della definitiva stabilizzazione. 
 
 
 
 

27 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Dissezione aortica 
Consiste nello scollamento dell’intima dell’aorta dalla tonaca medica che si verifica per la penetrazione di 
sangue  pulsante  attraverso  una  lacerazione  intimale  (flap).  Il  lume  vasale  viene  pertanto  suddiviso  in  un 
lume vero ed in un lume falso. 
Il lume falso può terminare a fondo cieco o ricongiungersi al lume vero, attraverso un flap di rientro. 
Possibile  è  l’estensione  del  processo  dissecante  sia  in  senso  anterogrado  che  retrogrado,  con 
coinvolgimento di diversi rami dell’aorta.  
 
Secondo la classificazione di Stanford si distinguono due tipi di dissezione aortica:  
‐ Tipo A, che interessa l’aorta ascendente, isolatamente o in associazione al tratto discendente  
‐ Tipo B, che non interessa l’aorta ascendente, con la breccia intimale situata dopo l’origine dell’arteria 
succlavia di sin  
 
Tale classificazione ha importanza prognostica e terapeutica. 
Le dissezioni aortiche di tipo A, infatti, se non trattate, comportano un’elevata mortalità, che raggiunge il 
50% a distanza di 48 h. Necessitano, pertanto, di un intervento cardiochirurgico d’urgenza. 
Per le dissezioni aortiche di tipo B, invece, è possibile effettuare una terapia conservativa o endovascolare 
in elezione.  
 
 
FATTORI PREDISPONENTI 
1. Ipertensione arteriosa (presente nel 75‐90% dei casi) 
2. Sindrome di Marfan  
3. Malformazioni aortiche congenite (coartazione aortica ed aorta bicuspide) 
4. Valvulopatie aortiche acquisite (post‐reumatiche e degenerative) 
5. Gravidanza (III trimestre) 
6. Cateterismi 
7. Abuso di cocaina 
 
 
QUADRO CLINICO 
La  dissezione  aortica  tipicamente  esordisce  con  un  dolore  toracico,  improvviso,  intenso  e  lacerante, 
avvertito in regione retrosternale o interscapolare. 
La  progressione  dello  scollamento  lungo  l’aorta  discendente  comporta  la  migrazione  del  dolore  verso  la 
parte bassa del torace e l’addome (marcia del dolore). 
 
Il dolore è accompagnato da una sintomatologia ischemica complessa e variabile a seconda dei distretti 
vascolari coinvolti dal processo dissecante. 
 
L’infiltrazione  ematica  dell’anello  valvolare  aortico  provoca  un’insufficienza  aortica  acuta  a  rapida 
evoluzione verso lo scompenso.  
 
Possibile è la rottura dell’aorta, che può avvenire a livello di: 
 Pericardio, con tamponamento cardiaco 
 Cavità pleurica sin, con emotorace 
 Cavità peritoneale, con emoperitoneo 
 
 
Le dissezioni aortiche vengono definite: 
‐ Acute, qualora siano insorte da meno di due settimane  
‐ Subacute, qualora siano insorte da un tempo compreso tra due settimane e due mesi 
‐ Croniche, qualora siano insorte da più di due mesi 
28 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

ITER DIAGNOSTICO 
Nei pz con dolore toracico acuto, il sospetto di dissezione aortica può esser posto da un esame radiografico 
standard del torace che, in circa il 90% dei casi, dimostra uno slargamento dell’ombra mediastinica. 
 
L’indagine  strumentale  d’elezione  per  la  diagnosi  è  comunque  costituita  da  un’angio‐TC  spirale  mono  o 
multistrato  effettuando  ricostruzioni  MPR,  con  algoritmo  di  proiezione  della  massima  intensità  (MIP)  e 
tridimensionali, con algoritmo VR. 
   
Indicato è uno studio preliminare senza mdc, per dimostrare: 
1. Medializzazione delle calcificazioni intimali  
2. Ematoma  intramurale,  che  si  manifesta  sotto  forma  di  un  ispessimento  iperdenso,  semilunare  o 
circonferenziale, della parete arteriosa  
 
La successiva fase arteriografica evidenzia: 
1. Doppio lume dell’aorta, per opacizzazione del lume vero e di quello falso 
Il  lume  vero  può  essere  distinto  dal  falso  individuandone  la  continuità  con  una  porzione  di  vaso  non 
dissecata e valutandone la morfologia: il lume vero, infatti, ha solitamente dimensioni minori di quelle 
del falso. Quest’ultimo, inoltre, presenta angoli di raccordo acuti tra flap di dissezione e parete aortica, 
cdt “beak sign”. 
2. Flap  o  lembo  intimale,  che  appare  come  un  difetto  di  riempimento  lineare  all’interno  del  lume  vero 
dell’aorta, opacizzato dal mdc 
3. Eventuale coinvolgimento di rami collaterali nel processo dissecante 
 
 
 
N.B.  L’utilizzo,  in  urgenza,  di  un’angio‐RM  è  limitato  dai  tempi  di  esecuzione,  più  lunghi  di  quelli  dell’ 
angioTC, e dalla presenza dei presidi di monitoraggio e di rianimazione 
 
 
 
Le  dissezioni  dell’aorta  toracica  possono  esser  studiate  anche  avvalendosi  di  un  eco‐color‐Doppler  trans‐
esofageo 
‐ La componente ecotomografica dell’indagine rivela il flap di dissezione. 
‐ La componente color‐Doppler dell’indagine evidenzia flusso ematico nel vero e nel falso lume  
 
Consente inoltre di riconoscere l’eventuale presenza di:  
‐ Rigurgito valvolare aortico 
‐ Versamento pericardico 
‐ Tamponamento cardiaco 
 
 
 
Per il follow up dei pz trattati mediante intervento chirurgico o endovascolare ci si avvale di un’angio‐TC. 
Per il controllo evolutivo delle forme croniche di tipo B è anche possibile effettuare angio‐RM. 
 
 
 
 
 
 
 
 

29 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Malattia steno‐occlusiva arteriosa 
Riconosce, come causa principale, l’aterosclerosi, al cui sviluppo concorrono diabete mellito, ipertensione 
arteriosa, dislipidemia. 
Altre cause sono: 
 Fibrodisplasia (tipica è quella delle arterie renali) 
 Arteriti 
 Sindromi  compressive,  tra  cui  sindrome  dello  stretto  toracico  e  sindrome  da  intrappolamento 
dell’arteria poplitea 
 
La malattia steno‐occlusiva arteriosa si manifesta con un quadro di sofferenza ischemia cronica dei distretti 
interessati. 
Possibile  è  un’ischemia  acuta  per  fenomeni  trombo‐embolici  che  conseguono  alla  rottura  del  cappuccio 
fibroso di una placca aterosclerotica. 
 
 
L’  indagine  di  I  livello  per  la  diagnosi  di  malattia  steno‐occlusiva  arteriosa  in  pressoché  tutti  i  distretti 
corporei è l’eco‐color‐Doppler 
L’esame  inizia  effettuando  scansioni  ecotomografiche  [B(brightness)‐mode],  trasversali  e  longitudinali, 
rispetto all’asse maggiore del vaso. Si ottengono, così, immagini bidimensionali di sezioni del vaso, formate 
da  punti  a  diversa  luminosità  in  una  scala  di  grigi.  La  luminosità  di  ciascun  punto  è  proporzionale 
all’intensità dell’eco che rappresenta.  
Le  scansioni  ecotomografiche  consentono  di  valutare  calibro,  decorso  e  pareti  del  vaso,  dimostrando 
l’eventuale  presenza  di  ispessimento  dell’intima  e  di  placche  aterosclerotiche  che,  in  base  alle 
caratteristiche ecostrutturali, possono essere classificate come:  
‐ Calcifiche 
‐ Fibrolipidiche  
Si  procede  quindi  all’applicazione  del  color‐Doppler  che  permette  di  rappresentare  “in  tempo  reale”  sul 
monitor, sovrapposte all’immagine ecotomografica, la velocità e la direzione del flusso ematico, codificate 
secondo una scala di colori. 
Tale  scala  cromatica,  per  convenzione,  rappresenta  con  il  rosso,  il  flusso  in  avvicinamento  e  con  il  blu, 
quello in allontanamento, rispetto al trasduttore ecografico. 
Le variazioni di luminosità del colore esprimono la velocità del flusso. 
La  rappresentazione  del  flusso  ematico  mediante  una  scala  di  colori  favorisce  il  riconoscimento  del  lume 
pervio  e  fornisce  segni  “colorimetrici”  di  stenosi.  In  particolare,  l’aumento  di  velocità  del  flusso  a  livello 
della  stenosi  produce,  per  aliasing,  un’inversione  del  colore;  le  turbolenze  a  valle,  invece,  generano  un 
mosaico cromatico, con comparsa di colori addizionali.   
Con il color‐Doppler è anche possibile quantificare, posizionando un volume campione all’interno del vaso 
da  esaminare,  la  velocità  del  flusso  ematico,  attraverso  l’analisi  dello  spettro  di  frequenze  del  segnale 
Doppler (analisi spettrale).  
In un sistema di assi cartesiani, viene cioè riportato un tracciato spettrale che documenta la variazione nel 
tempo della frequenza dell’onda emessa rispetto a quella dell’onda ricevuta (Doppler shift). 
Dal  Doppler  shift  si  risale,  quindi,  alla  velocità  del  flusso  ematico,  conoscendo  la  frequenza  dell’onda 
incidente e l’angolo che il fascio incidente forma con l’asse del vaso. 
L’analisi  spettrale  è  particolarmente  utile  nello  studio  della  malattia  steno‐occlusiva  arteriosa  perché 
consente di stabilire, in maniera precisa, l’entità della stenosi, attraverso il calcolo del rapporto tra velocità 
di  picco  sistolico  (PSV)  a  livello  della  stenosi  ed  a  monte  della  stessa.  Una  stenosi  viene  definita 
emodinamicamente significativa quando tale rapporto è maggiore di 2. 
A valle della stenosi può inoltre essere riconoscibile un flusso post‐stenotico, definito “tardus‐parvus” per 
indicare il rallentamento dell’accelerazione sistolica ed il decremento della velocità. 
 
 

30 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Qualora  l’ECD  dimostri  una  stenosi  arteriosa  emodinamicamente  significativa  è  indicato  l’impiego  di 
indagini strumentali di II livello, come un’angio‐TC o un’angio‐RM con mdc, per confermare l’indicazione al 
trattamento dis‐ostruttivo e per scegliere tra intervento chirurgico o endo‐vascolare, sulla base di entità ed 
estensione della stenosi.  
Con l’angio‐TC, il grading della stenosi viene effettuato misurando il diametro del lume opacizzato dal mdc. 
Per far ciò, è molto utile avvalersi di ricostruzioni MPR curve che permettono di analizzare il vaso secondo 
un piano esattamente perpendicolare al suo decorso.  
Il principale limite è costituito dalla diffusa calcificazione di piccoli vasi che ne ostacola la visualizzazione del 
lume e che porta a sovrastimare l’entità della stenosi. 
 
L’angio‐RM con mdc ha performance diagnostiche sovrapponibili offrendo come vantaggi:  
‐ Assenza di radiazioni ionizzanti 
‐ Multiplanarità 
‐ Disponibilità di un mdc meno nefrotossico 
 
Il suo limite consiste nell’incapacità di dimostrate calcificazioni. 
Tale limite, tuttavia, pur rivelarsi un vantaggio perché favorisce la valutazione della pervietà di piccoli vasi 
diffusamente calcifici. 
  
L’angio‐TC  e  l’angio‐RM  consento,  inoltre,  di  caratterizzare  le  placche  aterosclerotiche  e  di  identificare 
quelle  instabili  o  vulnerabili,  dotate  cioè  di  un  elevato  contenuto  lipidico  ed  a  maggior  rischio  di 
ulcerazione, con conseguenti fenomeni tromboembolici. 
 
 
Attualmente,  l’arteriografia  viene  effettuata  solo  con  finalità  terapeutiche  (angioplastica  percutanea  e 
posizionamento di stent).   
 
 
 
Sindrome della vena cava superiore 
È definita dall’associazione tra: 
 Edema a martellina, riguardante parte alta del torace, collo e volto 
 Turgore delle giugulari 
 Cianosi ed edema congiuntivale 
 Vertigini, lipotimia, sincope 
 
Si verifica per l’ostruzione della vena cava superiore da parte di: 
 Neoplasie  maligne  (carcinoma  broncogeno  primitivo,  linfomi,  metastasi  a  carico  dei  linfonodi 
mediastinici)  
 Malattia granulomatosa o fibrosa del mediastino 
 Aneurismi dell’aorta 
 
 
Diagnosi  
 
TC del torace con mdc 
Dimostra: 
 Dilatazione della vena cava superiore a monte della stenosi e dei suoi rami 
 Sede e causa dell’ostruzione 
 Eventuale trombosi cavale, denunciata da riscontro di un’ipodensità centrale 
 
 
31 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Flebografia 
È  impiegata  soprattutto  a  scopo  terapeutico.  È  infatti  possibile  trattare  con  tecnica  endovascolare  le 
ostruzioni neoplastiche ab estrinseco, mediante il posizionamento di stent metallici e l’eventuale trombosi, 
mediante fibrinolisi trans‐catetere. 
 
 
 
Sindrome dello stretto toracico superiore 
 
Dipende dalla compressione del peduncolo neuro‐vascolare dell’arto superiore. 
La compressione generalmente si verifica in determinate posizioni, quali: 
 Sollevamento a 90° e rotazione esterna del braccio 
 Iperestensione del collo e torsione del capo verso il lato colpito  
 
In tali posizioni, pertanto, si hanno: 
 Parestesie,  dolore,  deficit  motori  e  sensitivi  a  carico  di  spalla,  braccio  e  mano  da  compressione  o 
stiramento del plesso brachiale 
 Segni di stasi venosa, da compressione della vena succlavia 
 Scomparsa del polso radiale dell’arto superiore, da compressione dell’arteria succlavia 
 
 
Cause 
 Anomalie anatomiche congenite, quali:  
Costa cervicale 
Inserzione anomala del muscolo scaleno anteriore sulla prima costa 
 Riparazione esuberante di una frattura costale o della clavicola 
 Neoplasie, soprattutto quelle del solco polmonare superiore o di Pancoast 
 
 
Iter diagnostico 
La compressione vascolare è dimostrabile praticando un eco‐color‐Doppler di arteria e vena succlavia da 
effettuare in posizione indifferente (braccia lungo i fianchi) ed in quella che produce la sintomatologia del 
pz.  
 
Per la diagnosi eziologica ci si avvale innanzitutto di un esame radiografico diretto del torace che permette 
di: 
‐ riconoscere la presenza di una costa cervicale e la riparazione esuberante di una frattura costale o della 
clavicola  
‐ sospettare  l’esistenza  di  un  tumore  di  Pancoast  evidenziando  un  ispessimento  monolaterale  ed 
asimmetrico della pleura apicale, talora associata all’osteolisi dell’arco posteriore delle prime tre coste 
e dei corrispondenti peduncoli vertebrali. 
L’indagine più accurata per lo studio dello stretto toracico superiore è la RM per la sua multiplanarità e 
per la capacità di dimostrare il coinvolgimento di rami nervosi del plesso brachiale. 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Trombosi venosa profonda dell’arto inferiore 
Ha come CONDIZIONI PREDISPONENTI: 
 Stasi  venosa,  per  prolungata  immobilizzazione  post‐operatoria,  post‐partum,  da  malattie  cronico‐
degenerative 
 Gravidanza 
 Uso di contraccettivi orali 
 Obesità 
 Ipercoagulabilità neoplastica o da discrasia ematica 
 Danno dell’endotelio da catetere, iniezione di sostanze irritanti, flebiti settiche   
 
 
Può essere asintomatica o manifestarsi con: 
 Combinazione variabile di dolore, edema, calore, chiazze cutanee e vene superficiali turgide, nell’area 
coinvolta 
 Complicanze a distanza (TEP) 
 
 
ITER DIAGNOSTICO 
Indagine strumentale di I livello: eco‐color‐Doppler  
Segni di TVP sono: 
‐ Aumento di calibro e non comprimibilità del vaso venoso 
‐ Contenuto endoluminale di ecogenicità variabile a seconda dell’età del trombo 
‐ Assenza di flusso ematico o non fasicità dello stesso con gli atti del respiro, al CD 
‐ Sviluppo di circoli collaterali di compenso, con eventuale inversione del flusso 
 
Può associarsi un’incontinenza del sistema valvolare, con reflussi patologici, apprezzabili in ortostatismo 
 
Fondamentale è lo studio della porzione prossimale del trombo. In particolare, bisogna stabilire se essa sia 
completamente adesa alla parete venosa o se risulti flottante nel lume vasale. 
 
N.B. L’accuratezza diagnostica dell’ECD si riduce a livello iliaco‐cavale. Pertanto la sospetta estensione del 
trombo a tali distretti venosi deve essere confermata mediante una veno‐TC o una flebografia a RM. 
 
L’impiego della flebografia convenzionale è attualmente limitato al trattamento endovasale della TVP. 

33 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 

FEGATO 
L’indagine strumentale di I livello nel sospetto di una patologia epatica è rappresentata dall’ecografia. 
Le ragioni ciò sono:  
1. Assenza di radiazioni ionizzanti
2. Non invasività
3. Ampia diffusione sul territorio della metodica
4. Basso costo
5. Capacità di fornire immagini del fegato dotate di una buona risoluzione spaziale.
6. Valida analisi della struttura parenchimale

Ad incrementare le possibilità diagnostiche della metodica sono, inoltre, le funzioni di: 
‐ Eco‐color‐Doppler 
‐ Imaging armonico 

L’eco‐color‐Doppler permette di: 
‐ Determinare la presenza di flusso nei singoli vasi 
‐ Caratterizzare il flusso 
In particolare, 
 quello dei rami portali, presenta spettro monofasico, velocità costante, direzione epatopeta e modificazioni
fasiche respiratorie; 
 quello  delle  diramazioni  dell’arteria  epatica,  presenta  uno  spettro  bifasico  (con  alternanza,  cioè,  di  una
componente sistolica, dove la velocità raggiunge il picco massimo, ad una diastolica) e bassa resistenza;  
 quello  delle  vene  sovraepatiche,  presenta  uno  spettro  trifasico,  per  i  cambiamenti  apportati  dalla  cinetica
atriale.   
‐ Valutare  la  vascolarizzazione  di  lesioni  focali  intraparenchimali  e  stabilirne  il  tipo  di  apporto  ematico 
preferenziale (arterioso o portale). 

Imaging armonico 
Si  basa  sul  rilevamento  di  echi  con  frequenza  multipla  di  quella  di  emissione,  definita  fondamentale, 
normalmente presenti nel fascio ultrasonoro riflesso.  
Un frequenza degli echi due volte multipla di quella d’emissione prende il nome di seconda armonica. 
L’impiego della seconda armonica migliora il rapporto segnale‐rumore, riduce gli artefatti delle immagini e 
ne aumenta la risoluzione di contrasto. 
Consente, pertanto, il riconoscimento di lesioni focali a sede sottocapsulare, la cui individuazione, mediante 
scansione  ecotomografica  tradizionale,  può  risultare  difficoltosa  per  la  presenza  di  artefatti  da 
riverberazione che si producono in corrispondenza dell’interfaccia fra sottocutaneo e parenchima epatico. 
L’imaging armonico rende anche possibile l’utilizzo di mdc ecografici di II generazione che permettono di 
seguire, in tempo reale, l’intera dinamica del c.e. di lesioni epatiche focali. 
I  mdc  ecografici  di  II  generazione  –  costituiti  da  microbolle  di  esafluoruro  di  zolfo,  con  un  guscio  di 
fosfolipidi –  presentano, infatti, una maggiore elasticità e, quando colpiti da un fascio di US a basso indice 
meccanico,  entrano  in  risonanza  senza  rompersi,  generando  armoniche  (echi  con  frequenza  multipla  di 
quella fondamentale), che il trasduttore deve essere in grado di rilevare. 

L’ecografia, infine, costituisce un valido sistema di guida alla biopsia epatica ed alle tecniche di ablazione 
percutanea dei tumori (alcolizzazione, ipertermia, laserterapia). 

Limiti dello studio ecografico del fegato sono: 
1. Dipendenza dall’abilità dell’operatore
2. Riduzione dell’accuratezza diagnostica in presenza di:
 Meteorismo, per riflessione del fascio da parte del contenuto aereo intestinale
 Obesità e steatosi marcata che, per attenuazione, impediscono al fascio ultrasonoro di raggiungere
gli strati più profondi del fegato

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Indagini di II livello 
TC, effettuando scansioni prima e dopo iniezione endovenosa di un mdc iodato idrosolubile 
La scansione diretta, pre‐contrastografica è utile per identificare:  
‐ Calcificazioni e raccolte ematiche, che appaiono spontaneamente iperdense.  
‐ Alterazioni strutturali del parenchima epatico (caso di steatosi ed emocromatosi) 
 
Le scansioni eseguite dopo iniezione endovenosa del mdc sono finalizzate ad incrementare la differenza di 
densità tra tessuto sano e patologico.   
N.B.  Nell’interpretare  le  scansioni  contrastografiche  bisogna  considerare  le  peculiarità  del  flusso  ematico 
intraepatico. Il fegato, infatti, è vascolarizzato, per il 20‐25%, dall’arteria epatica e, per il 75‐80%, dalla vena 
porta.  
Pertanto, l’incremento di densità del parenchima epatico, è  
 Modesto, nella fase arteriosa, 20‐30 sec dopo l’iniezione 
 Marcato, in fase portale, 50‐60 sec dopo   
Pertanto,  in  fase  arteriosa,  la  relativa  ipodensità  del  fegato  consente  di  apprezzare  lesioni 
ipervascolarizzate, che appaiono iperdense.  
La  fase  portale,  invece,  è  da  preferire  per  il  riconoscimento  di  lesioni  scarsamente  vascolarizzate,  che 
appaiono ipodense rispetto al parenchima epatico circostante.  
 
  
RM 
Ha un’accuratezza diagnostica paragonabile a quella della TC, con i vantaggi di:  
1. Non utilizzare radiazioni ionizzanti 
2. Poter  effettuare  scansioni  secondo  il  piano  dello  spazio  desiderato,  senza  bisogno  di  ricorrere  a 
tecniche di ricostruzione (MULTIPLANARITÀ)    
3. Poter  acquisire  immagini  “pesate”  secondo  differenti  proprietà  fisiche,  caratteristiche  dei  diversi 
tessuti,  quali  tempo  di  rilassamento  T1  –  tempo  necessario  al  ripristino  della  magnetizzazione  longitudinale,  dopo 
l’interruzione  dell’impulso  di  RF  –  tempo  di  rilassamento  T2  –  tempo  necessario  alla  perdita  della  magnetizzazione 
trasversale, dopo l’interruzione dell’impulso di RF – densità protonica  – numero di protoni  risonanti per unità di volume 
(MULTIPARAMETRICITÀ)  
La multiparametricità fa sì che la RM disponga di: 
‐ Notevole capacità di caratterizzazione tissutale 
‐ Elevata risoluzione di contrasto intrinseca  
 
Tuttavia, per l’insufficiente disponibilità dell’apparecchiatura sul territorio e per i costi elevati, il suo utilizzo 
è ancora limitato e viene riservato a:  
1. Pz che non possono ricevere i mdc iodati uroangiografici, utilizzati in TC 
2. Casi in cui ecografia e TC si siano dimostrate non risolutive 
 
La studio RM del fegato prevede, innanzitutto, l’impiego di sequenze T1 e T2‐pesate. 
Le sequenze T1‐pesate forniscono ottimi dettagli anatomici. 
Le sequenze T2‐pesate, invece, offrono immagini meno risolute anatomicamente ma dotate di una più alta 
risoluzione di contrasto che favorisce il riconoscimento di eventuali lesioni focali. 
La valutazione combinata del segnale in entrambe le sequenze risulta utile alla caratterizzazione tissutale. 
 
Qualora  si  voglia  dimostrare,  nel  sospetto  di  steatosi  epatica,  la  presenza,  diffusa  o  focale,  di  lipidi  
intracellulari è possibile ricorrere a sequenze che utilizzano la tecnica del chemical‐shift. 
Tali  sequenze  sfruttano  la  minore  frequenza  di  precessione  dei  protoni  del  grasso  rispetto  a  quelli  dell’acqua,  fornendo,  per 
selettiva variazione del tempo di echo, immagini T1‐pesate “in fase” ed “in opposizione di fase” lipidi/acqua, nelle quali l’intensità 
del segnale è funzione del rapporto esistente tra lipidi ed acqua all’interno delle cellule del tessuto esaminato. 
Nelle  immagini  T1‐pesate  acquisite  “in  opposizione  di  fase”,  i  tessuti  le  cui  cellule  contengono  non  solo  acqua,  ma  anche  lipidi, 
tipicamente mostrano, per soppressione reciproca, un segnale la cui intensità si riduce rispetto a quanto osservato nelle immagini 
T1‐pesate acquisite “in fase”.      
Ciò consente di individuare quantità anche modeste di lipidi intracellulari. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Lo  studio  RM  del  fegato  può  inoltre  avvalersi  di  tre  diverse  categorie  di  mdc,  impiegati  per  facilitare 
l’individuazione e, soprattutto, la caratterizzazione di lesioni epatiche focali: 
1) Mdc generali o extracellulari 
‐ Sono costituiti da ioni metallici paramagnetici (Gd), chelati a molecole prive di specificità tissutale 
(DTPA).  
‐ Presentano distribuzione bi‐compartimentale, vascolare/interstiziale 
‐ Subiscono esclusiva escrezione renale  
Il  grado  di  impregnazione  da  parte  di  tali  mdc  viene  valutato,  dopo  somministrazione  e.v.,  mediante 
una  scansione  dinamica  con  sequenze  T1‐pesate  veloci,  effettuata  nelle  tre  fasi  fondamentali 
dell’esame contrastografico del fegato: arteriosa, portale e tardiva. 
2) Mdc epato‐biliari  
Sono costituiti da ioni metallici paramagnetici (come il Gd), chelati a molecole lipofile. La lipofilia della 
molecola chelante fa sì che tali mdc vengano selettivamente captati dagli epatociti ed escreti nella bile. 
Ciò si verifica 20‐30 min dopo la somministrazione e.v. del mdc e viene valutata mediante l’acquisizione 
di  immagini  T1‐pesate  nelle  quali  il  mdc  esalterà  il  segnale  del  parenchima  epatico  sano  e  di 
un’eventuale  iperplasia  nodulare  focale.  L’iperplasia  nodulare  focale  contiene  infatti  epatociti  ben 
differenziati  ed  un  apparato  canalicolare  biliare  che  garantiscono  la  funzione  bilio‐secernente  della 
lesione.  L’iperplasia  nodulare  focale,  pertanto,  se  esaminata  mediante  mdc  epato‐biliari,  apparirà 
isointensa rispetto al parenchima epatico sano circostante. 
Le lesioni focali del fegato non contenenti epatociti o costituite da linee neoplastiche epatocitarie prive 
di  funzione  bilio‐secernente,  invece,  non  assumono  il  mdc,  presentandosi  ipointense  rispetto  al 
parenchima epatico sano circostante.   
3) Mdc reticolo‐endoteliali 
Consistono  in  nanoparticelle  superparamegnetiche  di  ossido  di  ferro,  elettivamente  captate  dalle 
cellule reticolo‐endoteliali di fegato, milza e midollo osseo di cui inducono un abbattimento del segnale 
nelle  sequenze  T2‐pesate.  Dopo  somministrazione  di  tali  mdc,  pertanto,  le  lesioni  tumorali  non 
contenenti cellule reticolo‐endoteliali appariranno iperintense rispetto al parenchima sano circostante, 
nelle immagini T2‐pesate. 
 
 
 
TECNICHE RADIOISOTOPICHE 
Scintigrafia epatosplenica con sostanze colloidali marcate mediante 99mTc. 
Tali sostanze, somministrate endovena, vengono rimosse dal circolo, per fagocitosi, ad opera delle cellule 
reticolo‐endoteliali, particolarmente abbondanti nel fegato e nella milza. 
Le  lesioni  epatiche  sostitutive,  benigne  e  maligne,  essendo  prive  di  cellule  RE,  appaiono  come  aree  di 
ridotta captazione del radio‐farmaco (“aree fredde”). Fa eccezione l’iperplasia nodulare focale che contiene 
cellule reticolo‐endoteliali e che, quindi, capta i radiocolloidi.   
 
Scintigrafia  epatobiliare  con  derivati  dell’acido  imminodiacetico  marcati  mediante  99mTc  che  vengono 
elettivamente captati dagli epatociti ed escreti nella bile, dopo coniugazione. 
Fornisce pertanto informazioni circa: 
1. Funzione escretrice degli epatociti 
2. Transito biliare intra ed extraepatico 
3. Tempi di riempimento e svuotamento della colecisti 
4. Eventuale presenza di: 
 Reflusso duodeno‐gastrico 
 Fistole bilio‐digestive 
 Spandimento di bile in peritoneo   
 
Scintigrafia epatica con globuli rossi autologhi marcati mediante 99mTc‐pertecnetato 
Permette di differenziare un angioma epatico, che, per la ricca vascolarizzazione, appare come un’area di 
intenso accumulo dei GR marcati, da altre lesioni focali del fegato. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

LESIONI EPATICHE FOCALI 
 
BENIGNE 
Angioma epatico 
È il tumore più frequente del fegato. 
Se ne distinguono forme capillari e forme cavernose, entrambe con carattere benigno. 
Risulta generalmente asintomatico e di riscontro occasionale.  
Gli  angiomi  di  grandi  dimensioni,  tuttavia,  possono  indurre  una  sintomatologia  dolorosa,  da 
sovradistensione della capsula epatica. 
Una  temibile  complicanza,  inoltre,  consiste  nella  rottura  spontanea  di  un  angioma  sottocapsulare,  con 
sanguinamento intraperitoneale. 
 
All’ecografia, l’angioma epatico tipicamente appare come una lesione nodulare con margini regolari e con 
ecostruttura  solida  iperecogena  omogenea,  spesso  localizzata  in  sede  sottocapsulare.  Tale  aspetto  è 
riscontrabile nel 95% dei casi.  
Nel  restante  5%  dei  casi,  l’angioma  epatico  si  manifesta  come  una  formazione  iso‐ipoecogena,  per  la 
presenza,  in  esso,  di  un’abbondante  componente  fibrotica  o  per  lo  sviluppo  all’interno  di  un  fegato 
steatosico  la  cui  ecogenicità  diffusamente  aumentata,  fa  sì  che  il  contrasto  ecografico  tra  parenchima 
epatico ed angioma si annulli.   
Al  color‐Doppler,  non  si  osservano  segnali  vascolari  nel  contesto  dell’angioma,  poiché  il  flusso  ematico 
intra‐lesionale è molto lento. 
 
Nei  casi  non  tipici,  la  diagnosi  di  angioma  epatico  può  esser  posta  dimostrandone  la  caratteristica 
perfusione centripeta mediante: 
1. Tecniche  eco‐contrastografiche  basate  sull’imaging  armonico  che  rende  possibile  l’impiego  di  mdc 
ecografici di II generazione 
2. TC, con scansioni dinamiche eseguite dopo somministrazione e.v. del mdc 
Alla  TC,  l’angioma,  per  il  caratteristico  riempimento  centripeto,  presenta,  in  fase  arteriosa,  un  c.e. 
soltanto periferico, che poi si estende anche al centro della lesione, nelle fasi portale e tardiva. 
Va detto, tuttavia, che la regione centrale degli angiomi di maggiori dimensioni può rimanere priva di 
c.e., per involuzione fibrotica, ponendo un problema di DD con metastasi epatiche. 
Tale DD viene permessa da: 
‐ Scintigrafia  epatica  con  globuli  rossi  autologhi  marcati  mediante  99mTc‐pertecnetato,  che  si 
accumulano in grande quantità nell’angioma, per la ricca vascolarizzazione. 
‐ RM,  alla  quale  l’angioma  mostra  un  comportamento  peculiare.  Appare,  infatti,  ipointenso  nelle 
sequenze T1‐pesate, divenendo progressivamente iperintenso in quelle T2‐pesate, con il crescere del 
tempo di echo.   
 
 
 
Angiomiolipoma (AML) epatico 
È un tumore mesenchimale benigno costituito da vasi sanguigni, fibre muscolari lisce e grasso. 
Con maggiore frequenza si riscontra nel sesso femminile e nei pz affetti da sclerosi tuberosa. 
La sede più comune è il rene ma può essere osservato anche a livello epatico. 
All’ecografia, l’AML epatico è indistinguibile da un angioma. Entrambi si manifestano, infatti, come lesioni 
nodulari con ecostruttura solida iperecogena.  
La diagnosi di natura è resa possibile dalla dimostrazione della componente adiposa della lesione, quando 
prevalente, mediante TC o RM. 
Alla scansione TC diretta, la componente adiposa dell’AML appare ipodensa; alla RM, appare iperintensa 
nelle sequenze T1‐pesate, priva di segnale nelle sequenze T2‐pesate con fat suppression. 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Adenoma epatocitario 
È una neoplasia benigna di più comune riscontro in donne che assumono contraccettivi orali. 
È costituito da travate di epatociti neoplastici ben differenziati e fittamente stipati, tra cui sono compresi 
spazi sinusoidali dilatati che ricevono un apporto ematico esclusivamente arterioso. Mancano dotti biliari e 
cellule RE. 
È  di  solito  asintomatico,  ma  presenta  un  alto  rischio  di  sanguinamento  spontaneo,  soprattutto  se  a 
localizzazione sottocapsulare. 
Va  posto  in  DD  con  un’iperplasia  nodulare  focale  (INF)  che,  presumibilmente,  rappresenta  una  risposta 
iperplastica del fegato ad una preesistente alterazione vascolare e che, nei casi tipici, contiene una cicatrice 
centrale stellata circondata da epatociti normali, dotti biliari, cellule del sistema RE.  
Tale DD è importante ai fini della scelta terapeutica, che risulta:  
‐ chirurgica, nell’adenoma epatocitario, per l’alto rischio di sanguinamento spontaneo;  
‐ conservativa, nell’INF, non gravata da un rischio emorragico. 
 
All’indagine  ecografica,  sia  l’adenoma  epatocitario  che  l’INF  si  manifestano  come  lesioni  nodulari,  con 
ecostruttura solida, ipo o isoecogena. 
L’unico  carattere  distintivo,  peraltro  incostante,  è  la  presenza,  al  centro  di  un  nodulo  iperplastico,  di 
un’immagine stellata iperecogena di cui il CD dimostri segnali arteriosi che si irradiano verso la periferia del 
nodulo “a ruota di carro”. 
 
Per  meglio  caratterizzare  la  lesione,  ci  si  può  avvalere  di  una  TC  con  scansioni  dinamiche  eseguite  dopo 
somministrazione e.v. di un mdc iodato idrosolubile uroangiografico. 
Tale  indagine  tuttavia  consente  la  DD  tra  adenoma  epatocitario  ed  INF  solo  se  dimostra  l’eventuale 
cicatrice centrale stellata di un nodulo iperplastico che appare ipodensa, rispetto al resto della lesione, in 
fase arteriosa; iperdensa, nelle scansioni molto tardive. 
Qualora la cicatrice centrale stellata non sia apprezzabile, con la TC, è difficile distinguere le due condizioni. 
Entrambe  le  lesioni  nodulari,  infatti,  per  la  ricca  vascolarizzazione,  fornita  da  rami  dell’arteria  epatica,  si 
presentano iperdense, rispetto al parenchima epatico circostante, in fase arteriosa; iso‐ipodense, nelle fasi 
portale e tardiva. 
In tale circostanza, la DD può esser consentita da: 
‐ RM  con  mdc  epato‐specifici  (epato‐biliari,  paramagnetici  e  reticolo‐endoteliali,  superparamagnetici 
negativi) 
L’adenoma,  infatti,  non  contenendo  dotti  biliari,  dopo  somministrazione  e.v.  di  mdc  epato‐biliari, 
paramagnetici,  appare  ipointenso,  rispetto  al  parenchima  epatico  circostante,  nelle  sequenze  T1‐
pesate.  Inoltre,  essendo  privo  di  cellule  del  sistema  RE,  dopo  somministrazione  e.v.  di  mdc  reticolo‐
endoteliali,  superparamagnetici,  negativi,  appare  iperintenso,  rispetto  al  parenchima  epatico 
circostante, nelle sequenze T2‐pesate. 
L’INF, invece, poiché presenta, nel suo contesto, dotti biliari e cellule di Kupfer, assume entrambi i mdc, 
mostrandosi isointensa rispetto al parenchima sano circostante. 
 
‐ Scintigrafia epato‐splenica con 99Tc‐solfuro colloidale  
L’adenoma epatocitario, infatti, mancando di cellule RE, non capta i radiocolloidi, a differenza dell’INF. 
 
 
 
Ascesso epatico 
Possibili cause: 
1. Colangite ascendente 
2. Batteriemia portale da un focolaio intra‐addominale (appendicite, diverticolite) 
3. Batteriemie sistemiche  
4. Diffusione per contiguità al fegato di un focolaio infettivo adiacente (come un ascesso subfrenico) 
5. Traumi aperti dell’addome  
6. Amebiasi 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

L’indagine  strumentale  d’elezione  per  la  diagnosi  di  ascesso  epatico  è  la  TC  con  mdc.  L’ecografia,  infatti, 
può non consentire il riconoscimento di piccoli ascessi ad ecostruttura intensamente corpuscolata. 
 
La TC documenta l’ascesso epatico come una lesione intraparenchimale ipodensa, delimitata da un cercine 
isodenso  che,  dopo  somministrazione  e.v.  del  mdc,  va  incontro  ad  un  intenso  c.e.,  divenendo,  quindi, 
iperdenso. 
Il  riscontro  di  gas  all’interno  della  lesione,  con  eventuale  livello  idro‐aereo,  risulta  patognomonico  di 
ascesso e depone per un’infezione da anaerobi. 
 
Ecografia e TC possono, inoltre, guidare il drenaggio percutaneo della raccolta ascessuale. 
 
  
 
MALIGNE 
I tumori maligni del fegato vanno distinti in PRIMITIVI e SECONDARI. 
Tra i PRIMITIVI, quelli maggiormente rilevanti sono l’epatocarcinoma ed il colangiocarcinoma periferico.  
 
Epatocarcinoma 
È il tumore maligno primitivo del fegato più frequente. 
 
Solitamente insorge in un fegato affetto da patologia cronica: 
 Epatite cronica HBV‐correlata 
 Cirrosi epatica 
 
Esiste,  comunque,  una  rara  forma  di  epatocarcinoma  –  l’epatocarcinoma  fibrolamellare  –  che  colpisce 
soprattutto donne giovani, in assenza di una patologia epatica cronica.  
 
Macroscopicamente, può manifestarsi in forma: 
 Focale 
 Multifocale 
 Infiltrante 
 
Sotto  il  profilo  istologico,  si  distinguono  epatocarcinomi  ben  differenziati,  moderatamente  differenziati  e 
scarsamente differenziati. 
 
L’HCC tipicamente presenta una ricca neo‐angiogenesi a partenza dall’arteria epatica e responsabile di un 
cospicuo apporto ematico arterioso, la cui dimostrazione, mediante metodiche di immagine, costituisce un 
elemento importante per la diagnosi di natura.   
 
Lo sviluppo di un HCC viene generalmente sospettato nel corso del FOLLOW‐UP di pz cirrotici, che prevede 
il  dosaggio  dei  livelli  sierici  di  alfa‐FP  e  l’esecuzione  di  un’ecografia  dell’addome,  con  periodicità 
semestrale.  
All’ecografia, l’epatocarcinoma appare come una lesione nodulare con ecostruttura: 
‐ ipoecogena, quando di dimensioni ridotte 
‐ disomogenea, quando voluminosa, per la presenza, nel suo contesto, di aree di necrosi o di emorragia. 
 
Il  color‐Doppler  dimostra  una  ricca  vascolarizzazione  arteriosa,  la  cui  presenza  può  esser  confermata 
dall’impiego di mdc ecografici di II generazione che consentono di apprezzare il rapido enhancement della 
lesione e l’altrettanto rapido wash out del mdc. 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

In presenza di un reperto ecografico ed ecocontrastografico suggestivo di HCC, per definire con precisione 
l’entità  dell’impegno  epatico  e  per  effettuare  uno  studio  vascolare  più  dettagliato,  è  indicato  il  ricorso, 
come indagine strumentale di II livello, ad una TC o ad una RM. 
 
La TC deve essere eseguita con tecnica contrastografica trifasica, secondo cui, dopo la somministrazione 
endovenosa di un mdc iodato idrosolubile, vengono praticate scansioni in fase arteriosa (con un ritardo di 
25‐30”), portale (con un ritardo di 50‐60”) e tardiva (con un ritardo di 120‐180”). 
L’HCC, per la ricca vascolarizzazione offerta da rami neoformati dell’arteria epatica, appare: 
‐ Iperdenso, rispetto al parenchima epatico circostante, in fase arteriosa 
‐ Iso‐ipodenso, in fase portale 
‐ Ipodenso, talora con una pseudo‐capsula, in fase tardiva 
 
La TC con mdc permette, inoltre, di: 
1. Precisare numero, dimensioni e sede dei noduli di HCC, considerando che il tumore può già esordire in 
forma multinodulare. 
2. Riconoscere l’eventuale presenza di infiltrazione o trombosi neoplastica della vena porta e dei suoi rami 
principali, dimostrabile attraverso la scansione contrastografica eseguita in fase portale. 
3. Ottenere, mediante uno studio a strato sottile con ricostruzioni angiografiche, la mappa vascolare del 
fegato cirrotico, da cui è possibile ricavare le afferenze arteriose del nodulo neoplastico. 
Ciò  risulta  particolarmente  importante  per  la  pianificazione  dell’approccio  terapeutico,  sia  esso  di 
radiologia interventistica (chemioembolizzazione intrarteriosa) o di chirurgia resettiva e trapiantologica. 
 
 
RM  
Alla RM, l’HCC appare: 
1. Ipointenso, nelle sequenze T1‐pesate 
2. Moderatamente iperintenso, in quelle T2‐pesate 
 
Quando esaminato mediante scansioni contrastografiche dinamiche, eseguite dopo somministrazione e.v. 
di un mdc paramagnetico a distribuzione bi‐compartimentale vascolare/interstiziali (Gd‐DTPA), mostra la 
stessa ricca vascolarizzazione arteriosa apprezzabile in TC.    
Si presenta, infatti, iperintenso, nelle sequenze T1‐pesate precoci ed ipointenso, in quelle tardive. 
Lo  studio  contrastografico  dinamico  con  Gd‐DTPA  consente,  inoltre,  di  apprezzare  l’eventuale  pseudo‐capsula 
tumorale come una rima ipointensa, nelle fasi pre‐contrastografiche; che diviene iperintensa, nella fase tardiva post‐
contrastografica. 
 
La  specificità  della  RM  può  essere  incrementata  dall’utilizzo  di  mdc  epato‐biliari,  paramagnetici  e  RE, 
superparamagnetici:  
3. Dopo somministrazione e.v. di un mdc epato‐biliare, paramagnetico, l’HCC appare ipointenso, rispetto 
al parenchima epatico circostante, nelle sequenze T1‐pesate, per assenza di funzione bilio‐secernente. 
4. Dopo  somministrazione  e.v.  di  un  mdc  RE,  superparamagnetico,  negativo,  l’HCC  si  dimostra 
iperintenso,  rispetto  al  parenchima  epatico  circostante,  nelle  sequenze  T2‐pesate,  poiché,  essendo 
privo di cellule del sistema RE, non assume il mdc. 
Ciò rende possibile, in pz cirrotici, la DD con voluminosi noduli di rigenerazione.  Tali noduli, infatti, poiché 
contengono  dotti  biliari  e  cellule  RE,  accumulano  entrambi  i  mdc  epato‐specifici,  mostrandosi,  quindi, 
isointensi rispetto al parenchima epatico circostante. 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Colangiocarcinoma periferico 
Per definizione, origina a valle della seconda biforcazione dei rami del dotto epatico comune. 
Si tratta di un adenocarcinoma che, nel 90% dei casi, secerne mucina. 
È  tipicamente  associato  ad  un’abbondante  reazione  fibrotica,  responsabile  di  un  effetto  retraente  sulle 
strutture adiacenti e sulla capsula epatica. 
Presenta  un  comportamento  molto  aggressivo  e,  a  differenza  dell’HCC,  metastatizza  con  frequenza  ai 
linfonodi ilari ed a quelli del legamento epato‐duodenale. 
 
Sotto  il  profilo  ecografico,  si  presenta  come  una  massa  ipoecogena,  rispetto  al  parenchima  epatico 
circostante, con margini lobulati. 
 
Per  meglio  caratterizzare  la  lesione  –  anche  ai  fini  della  DD  con  un  HCC  –  bisogna  valutarne  il 
comportamento contrastografico, avvalendosi di TC o RM. 
 
Alla TC con mdc, la lesione mostra, in fase arteriosa, l’enhancement della sola porzione periferica, dove è 
maggiormente  concentrata  la  componente  cellulare.  L’impregnazione  della  zona  centrale,  dove  invece 
prevale la componente fibrotica, si verifica, infatti, solo in fase tradiva. 
Tipica, inoltre, è l’evidenza di un’azione retraente sui margini epatici. 
 
In  RM,  il  CCC  presenta,  nelle  sequenze  T2‐pesate,  una  porzione  periferica  iperintensa  (indicativa  di 
cellularità) ed una zona centrale ipointensa, per la prevalenza di fibrosi.  
Nelle sequenze T1‐pesate appare globalmente ipontensa rispetto al parenchima epatico circostante. 
L’esame dinamico con Gd‐DTPA documenta una comportamento contrastografico simile a quello osservato 
in TC. 
Impiegando mdc epato‐specifici, non si riscontra l’impregnazione del tumore. 
 
 
 
SECONDARI 
Metastasi 
Sono le lesioni maligne del fegato più comuni. 
Danno  metastasi  epatiche  soprattutto  i  tumori  gastroenterici,  pancreatici,  mammari,  polmonari,  renali, 
neuroendocrini ed i melanomi. 
 
Indagine di I livello per la ricerca di metastasi epatiche 
Ecografia   
Sotto il profilo ecografico, le metastasi epatiche appaiono come lesioni nodulari, ipoecogene, a margini ben 
definiti e, talora, con aspetto “a bersaglio”. 
 
Se  studiate  mediante  color‐Doppler  o  mdc  ecografici  intravascolari,  nella  maggior  parte  dei  casi, 
presentano una scarsa vascolarizzazione. 
Fanno eccezione le  metastasi di tumori ipervascolarizzati,  quali  tumori neuroendocrini,  neoplasie renali e 
tiroidee, melanomi. 
 
Come indagine strumentale di II livello ci si avvale di una TC con mdc. 
Generalmente,  le  metastasi  epatiche  sono  meglio  riconoscibili  in  fase  portale,  nella  quale  appaiono 
ipodense, per la ridotta vascolarizzazione. 
Le  metastasi  di  tumori  ipervascolarizzati,  invece,  sono  più  evidenti  in  fase  arteriosa,  nella  quale  si 
dimostrano iperdense.  
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

1)  Nei  casi  dubbi  e  2)  per  stabilire  con  certezza  il  numero  di  metastasi  epatiche,  in  prospettiva  di  un 
intervento chirurgico, è necessario il ricorso ad una RM. 
La RM, infatti, grazie alla sua maggiore risoluzione di contrasto risulta più sensibile nel riconoscere piccole 
metastasi epatiche, che appaiono ipointense in T1 ed iperintense in T2. 
 
Dopo somministrazione di un mdc paramagnetico vascolare/interstiziale (Gd‐DTPA), le metastasi epatiche 
presentano un’intensità di segnale che varia in rapporto alla loro vascolarizzazione. 
 
Impiegando  mdc  paramagnetici  ad  escrezione  epato‐biliare,  le  metastasi  epatiche  si  dimostrano 
ipointense in T1, per l’assenza di funzione bilio‐secernente. 
 
Utilizzando,  invece,  mdc  superparamagnetici  a  captazione  reticolo‐endoteliale,  appaiono  iperintense  in 
T2, perché prive di cellule RE. 
 
 
N.B.  metastasi  epatiche  sono  documentabili  anche  da  una  PET‐FDG  o  da  una  PET/TC  praticata  per  la 
stadiazione di patologie neoplastiche di vari distretti corporei. 
Il principale vantaggio risiede nella maggiore sensibilità rispetto alle metodiche morfo‐strutturali, dato che 
l’aumento  dell’attività  glico‐metabolica  in  sede  di  metastasi,  precede  la  comparsa  delle  alterazioni 
anatomiche su cui ci si basa per il loro riconoscimento .   
  
 
 
PATOLOGIA EPATICA DIFFUSA 
Cirrosi  
Lo studio per immagini è finalizzato non alla diagnosi di cirrosi ‐ che risulta clinica ed istologica ‐ bensì a: 
1. Determinare il volume del fegato 
2. Valutare lo  stato ipertensivo portale 
3. Riconoscere precocemente un epatocarcinoma 
 
L’indagine  strumentale  impiegata  in  prima  istanza  per  l’analisi  del  fegato  cirrotico  è  rappresentata  da 
un’ecografia con color‐Doppler.  
Tale indagine consente di: 
1. Apprezzare le tipiche alterazioni della morfologia e del volume del fegato, quali: 
‐ Ecostruttura parenchimale grossolanamente disomogenea 
‐ Margini bozzuti 
‐ Dimensioni ridotte del lobo dx, con ipertrofia compensatoria dei lobi sinistro e caudato 
2. Documentare l’esistenza di un’ipertensione portale e monitorarne l’evoluzione. 
L’ecografia,  infatti,  è  capace  di  evidenziare  l’aumento  di  calibro  della  vena  porta  (che  supera  i  12‐13 
mm)  e,  mediante  l’ausilio  del  CD,  l’alterazione  del  flusso  ematico  portale  che  vede  ridurre 
progressivamente la sua velocità, con perdita della fisiologica escursione respiratoria. Con l’aggravarsi 
dell’ipertensione,  il  flusso  ematico  portale  assume  direzione  epatofuga,  apprezzabile  al  CD,  come  un 
“ribaltamento del profilo spettrale”.  
Possibile è anche il riscontro di ostruzioni trombotiche e di circoli collaterali di scarico porto‐sistemici.   
3. Identificare precocemente lesioni nodulari che, se superiori al cm, andrebbero ulteriormente analizzate 
mediante un esame ecocontrastografico, attraverso cui se ne valuta la vascolarizzazione. Tipicamente, 
infatti,  l’evoluzione  di  un  nodulo  displastico  verso  l’HCC  procede  mediante  un  progressivo  aumento 
dell’apporto arterioso ed una riduzione di quello portale.   
4. Stabilire l’entità di una splenomegalia 
5. Riconoscere la presenza di ascite, anche quando non sia apprezzabile clinicamente 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Il ricorso ad indagini strumentali di II livello (TC o RM) è indicato qualora il reperto ecografico di una lesione 
ipervascolarizzata suggerisca lo sviluppo, in un pz cirrotico, di un epatocarcinoma. 
 
In RM, l’impiego di mdc epatospecifici (PM ad escrezione EB e SPM a captazione RE) permette la DD tra 
HCC e voluminosi noduli di rigenerazione della cirrosi. Tali noduli, infatti, poiché conservano funzione bilio‐
secernente  e  cellule  RE,  accumulano  entrambi  i  mdc  epato‐specifici,  mostrandosi  isointensi  rispetto  al 
parenchima circostante. 
 
 
 
Steatosi epatica 
È  una  patologia  generalmente  asintomatica,  caratterizzata  da  un  patologico  accumulo  di  lipidi  all’interno 
degli epatociti. 
Si  distinguono  una  forma  macrovescicolare,  legata  a  obesità,  abuso  di  alcol,  DM,  farmaci  ed  una  forma 
microvescicolare, associata ad un deficit di ossidazione epatica degli acidi grassi. 
 
Sotto  il  profilo  ecografico,  il  fegato  steatosico  appare  diffusamente  iperecogeno,  con  attenuata 
penetrazione del fascio ultrasonoro negli strati più profondi. 
Le regioni prossime ai rami portali possono essere risparmiate dall’accumulo lipidico (skip areas). Tali aree 
di  risparmio  dimostrandosi  ipoecogene  rispetto  al  resto  del  parenchima,  possono  simulare  processi 
espansivi. 
Talora la steatosi si manifesta in forma focale come un nodulo iperecogeno. Ciò pone un problema di DD 
con altre lesioni focali iperecogene del fegato come l’angioma epatico. 
 
La TC dimostra una diffusa riduzione delle densità epatica nelle scansioni senza mdc. 
 
Alla RM la condizione di steatosi può essere facilmente diagnosticata ricorrendo alla tecnica del “chemical 
shift”. 
 
 
 
Emocromatosi 
Condizione patologica caratterizzata da un progressivo accumulo dei depositi di Fe nell’organismo. 
Si distinguono: 
‐ Forma primaria, ereditaria 
‐ Forma secondaria ad un aumentato apporto orale o parenterale di Fe.  
Una  forme  secondaria  di  emocromatosi  colpisce,  ad  esempio,  i  pz  talassemici  per  le  ripetute 
emotrasfusioni di cui necessitano. 
 
L’indagine d’elezione per dimostrare l’abnorme accumulo di Fe nel sistema reticoloendoteliale del fegato è 
rappresentata dalla RM. 
Alla RM, il fegato emocromatosico si manifesta con una marcata riduzione del segnale parenchimale nelle 
sequenze T1 e T2‐pesate. 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

COLECISTI e VIE BILIARI 
 
L’indagine strumentale di I livello per lo studio della colecisti e delle vie biliari è l’ecografia 
Le ragioni di ciò sono: 
1. Assenza di radiazioni ionizzanti 
2. Non invasività 
3. Ampia disponibilità 
4. Basso costo 
5. Elevato contrasto ecografico esistente tra vie biliari e parenchima epatico 
6. Indipendenza dalla funzionalità epatica 
 
Si richiedono:  
‐ Preparazione del pz con carbone vegetale, per ridurre il meteorismo intestinale 
‐ Digiuno  di  almeno  8  h,  per  garantire  che  un’adeguata  quantità  di  bile  distenda  le  vie  biliari 
extraepatiche e la colecisti  
 
N.B. L’indagine è capace di fornire informazioni, non solo, morfologiche ma, anche, funzionali, come quelle 
relative all’attività contrattile della colecisti valutata dopo somministrazione di un pasto grasso. 
 
Limiti 
1. Dipendenza dall’abilità dell’operatore 
2. Incostante visualizzazione del tratto retropancreatico del coledoco, per l’interposizione di gas intestinali  
3. Bassa accuratezza diagnostica nei pz obesi 
 
 
Per  quanto  riguarda  le  indagini  strumentali  di  II  livello,  attualmente,  la  metodica  che  meglio  dimostra  la 
morfologia della colecisti e delle vie biliari è la colangio‐RM che può essere diretta o con mdc. 
‐ Nella  colangio‐RM  diretta  si  utilizzano  sequenze  fortemente  T2‐pesate  che,  annullando  il  segnale  dei 
tessuti solidi, mettono in risalto quello iperintenso dei fluidi statici o semi‐stazionari, come la bile. 
‐ La colangio‐RM con mdc prevede la somministrazione ev di mdc paramagnetici che, dopo una fase di 
distribuzione  vascolare/interstiziale,  subiscono,  per  la  lipofilia  della  molecola  (sempre  a  base  di  Gd), 
escrezione biliare, rendendo la bile iperintensa nelle sequenze T1‐pesate.  
La colangio‐RM fornisce, pertanto, un’immagine “a calco” di colecisti e vie biliari, la cui rappresentazione è 
di  qualità  sovrapponibile  a  quella  che  può  essere  ottenuta  mediante  una  colangio‐pancreatografia 
retrograda endoscopica (ERCP), con i vantaggi della non invasività e dell’assenza del rischio di complicanze, 
quali pancreatite acuta e perforazioni. 
La colangio‐RM, tuttavia, a differenza dell’ERCP, non consente di: 
‐ Ottenere campioni di bile 
‐ Effettuare prelievi citologici VBP 
‐ Eseguire procedure interventistiche  
 
La colangio‐RM andrebbe preferita, come indagine strumentale di II livello, nei casi di  
‐ Sospetta ostruzione benigna litiasica della VBP, con ecografia dubbia o non dirimente, per incompleta 
visualizzazione del coledoco (probabilità pre‐test intermedia di benignità dell’ostruzione). 
Qualora,  infatti,  l’ecografia  abbia  consentito  di  apprezzare  calcoli  nella  VBP,  il  pz  dovrebbe  essere 
direttamente sottoposto ad un’ERCP, con finalità terapeutica. 
‐ Sospetta calcolosi intraepatica 
‐ Sospetta colangite sclerosante primitiva 
 
Ulteriori indicazioni sono: 
‐ Caratterizzazione di malformazioni delle vie biliari 
‐ Valutazione dell’estensione intraduttale di colangiocarcinomi ilari (Tumori di Klatskin)  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Ulteriori metodiche impiegabili, in seconda istanza, per lo studio della colecisti e delle vie biliari sono: 
‐ TC 
‐ Colangiografie strumentali 
‐ Scintigrafia epato‐biliare 
 
TC 
Va praticata effettuando scansioni prima e dopo somministrazione e.v. di un mdc iodato idrosolubile.  
La scansione diretta è indicata per riconoscere calcoli nei dotti biliari intraepatici e nella VBP la cui modesta 
iperdensità potrebbe essere mascherata all’interno delle scansione contrastografiche. 
 
La somministrazione ev del mdc consente di: 
 Evidenziare  meglio  le  vie  biliari  intra  ed  extraepatiche,  per  il  c.e.  dei  vasi  e  del  parenchima  epatico 
circostante 
 Valutare c.e. e spessore della parete, alterati in caso di flogosi e neoplasie 
 
Andrebbe  preferita,  come  indagine  di  II  livello,  nei  casi  di  elevata  probabilità  pre‐test  –  clinica,  
laboratoristica ed ecografica – di ostruzione maligna delle VB, perché  capace di fornire informazioni utili, 
non  solo,  per  la  diagnosi  ma,  anche,  per  la  stadiazione  –  locoregionale  ed  a  distanza  –  della  presunta 
neoplasia, consentendo, così, di valutarne la resecabilità.  
 
Ulteriori indicazioni 
1. Ricerca  delle  complicanze  di  patologie  flogistiche  acute  (colecistite,  colangite)  perché,  grazie  alla  sua 
panoramicità, consente di esplorare l’ambiente addominale circostante. 
2. Studio combinato del pancreas, nel sospetto di pancreatite acuta biliare 
 
 
 
Colagiografie strumentali 
‐ Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) 
Si pratica mediante un endoscopio a visione laterale che permetta di riconoscere la papilla di Vater. 
La papilla di Vater viene incannulata e, attraverso la cannula, sotto controllo radioscopico, si inietta un 
mdc uroangiografico diluito nel coledoco e nel dotto di Wirsung. 
Ciò rende possibile la visualizzazione, su radiogrammi mirati, del sistema duttale pancreatico e dei dotti 
biliari. 
Si tratta, tuttavia, di un’indagine invasiva e gravata dal rischio di complicanze, come pancreatiti acute, 
perforazioni, emorragie, colangiti. 
Per questo, a scopo diagnostico, è stata attualmente sostituita dalla colangio‐RM. 
Continua, comunque, ad essere utilizzata per eseguire procedure interventistiche, quali: 
 Estrazione  di  calcoli  dalla  VBP  mediante  pallone  gonfiabile  o  cestello  di  Dormia,  previa 
papillosfinterotomia endoscopica 
 Posizionamento di stent nelle vie biliari 
 Drenaggio interno della bile   
 
‐ Colangiografia percutanea transepatica 
Prevede l’introduzione percutanea, mediante ago di Chiba, di un mdc uroangiografico all’interno di un 
dotto biliare intraepatico che deve essere sufficientemente dilatato. Tale requisito va verificato prima 
dell’indagine mediante ecografia. 
Viene oggi utilizzata solo per procedure interventistiche, come il drenaggio esterno della bile a scopo 
decompressivo. 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Scintigrafia  epatobiliare  con  derivati  dell’acido  imminodiacetico  marcati  mediante  99mTc  che  vengono 
elettivamente captati dagli epatociti ed escreti nella bile, dopo coniugazione. 
Fornisce pertanto informazioni circa: 
‐ Funzione escretrice degli epatociti 
‐ Transito biliare intra ed extraepatico 
‐ Tempi di riempimento e svuotamento della colecisti 
‐ Eventuale presenza di: 
 Reflusso duodeno‐gastrico 
 Fistole bilio‐digestive 
 Spandimento di bile in peritoneo   
 
Il suo impiego e stato ridimensionato dalla colangio‐RM 
 
 
 
Specifiche condizioni 
 
Litiasi o Calcolosi biliare 
È l’affezione più frequente della colecisti e delle vie biliari.  
Nel 70% dei casi, il colesterolo rappresenta la componente principale dei calcoli biliari (calcoli colesterinici). 
Nel restante 30% dei casi, la componente principale è invece rappresentata dal bilirubinato di calcio (calcoli 
pigmentari). 
N.B. Tutti i calcoli contengono minerali e calcio: quando quest ultimo è presente in misura > 4% il calcolo è 
radiopaco, all’esame radiografico diretto ed iperdenso, alla TC senza mdc.   
La formazione di calcoli colesterinici è dovuta ad un aumento della concentrazione biliare di colesterolo o 
ad una diminuita secrezione di acidi biliari nella bile.  
Fattori di rischio sono: sesso femminile, multiparità, obesità, assunzione di contraccettivi orali. 
La formazione di calcoli pigmentari è invece ritenuta secondaria all’aumento dei livelli biliari di bilirubina 
non coniugata con acido glicuronico per:  
‐ Ipersecrezione epatica diretta 
‐ De‐glicuronazione batterica   
Fattore inducente la formazione di calcoli è la presenza, nella bile, di nuclei di condensazione, costituiti da 
detriti cellulari, corpi batterici, essudato fibrinoso infiammatorio. 
Fattore agevolante l’accrescimento dei calcoli è la stasi biliare. 
 
La sede più comune di litiasi biliare è la colecisti. 
La calcolosi della colecisti è, nel 70% dei casi, asintomatica. Nei restanti casi, si manifesta con la tipica colica 
biliare: doloro sottocostale dx o epigastrico che dura almeno 30 min e che insorge dopo un pasto copioso. È 
dovuta ad un aumento di  pressione nella colecisti, per transitoria ostruzione del dotto cistico da parte di 
una formazione litiasica. 
N.B. I pz sintomatici hanno una probabilità del 35% di sviluppare, nei 10 anni successivi al primo sintomo, 
complicanze, quali: colecistite acuta, pancreatite biliare, calcoli coledocica, colangiti, fistole bilio‐digestive. 
    
Un’ecografia è capace di dimostrare, con una sensibilità ed una specificità > 95%, la presenza di calcoli nella 
colecisti  dove  appaiono  come  formazioni  endoluminali  iperecogene,  mobili  e  dotate  di  un  cono  d’ombra 
posteriore. 
Nella  colecisti,  ai  calcoli,  spesso  si  associa  la  presenza  di  fango  o  sludge  biliare,  evidenziabile  come  una 
raccolta di fini echi di intensità medio‐bassa, senza cono d’ombra posteriore e tendenti alla stratificazione, 
con il variare del decubito del pz. 
Il fango biliare può produrre, per aggregazione, vere e proprie masse (sludge balls) o costituire un accumulo 
diffuso, rendendo l’ecogenicità della colecisti paragonabile a quella del parenchima epatico (epatizzazione 
della colcisti). 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

L’evidenza  ecografica  di  una  calcolosi  della  colecisti  deve  far  prendere  in  considerazione  la  possibilità  di 
effettuare un intervento di colecistectomia per via laparoscopica, che risulta indicato in: 
‐ Tutti i casi sintomatici 
‐ Quelli asintomatici ma con condizioni di rischio, come la presenza di numerosi piccoli calcoli, capaci di 
migrare nella VBP. 
N.B.  In  previsione  di  un  intervento  di  colecistectomia,  potrebbe  essere  utile  effettuare  una  colangio‐RM, 
per riconoscere eventuali varianti anatomiche delle VBE. Ciò viene comunque praticato raramente per gli 
alti costi della metodica e per la sua scarsa diffusione sul territorio. 
 
N.B. Nel corso di un intervento di colecistectomia per calcolosi della colecisti, viene generalmente eseguita 
una  colecistografia  intra‐operatoria,  realizzata  iniettando  all’interno  del  dotto  cistico  un  mdc  iodato 
idrosolubile. L’intento è quello di riconoscere l’eventuale presenza di calcoli nella VBP.  
 
Complicanze post‐colecistectomia sono riconducibili a: 
‐ Mancata chiusura del moncone del dotto cistico, con leak biliare 
‐ Stenosi o sezione della VBP  
Vengono denunciate da: 
‐ Elevazione degli indici di colestasi 
‐ Riscontro, ai controlli ecografici post‐operatori, di una raccolta di bile nel letto della colecisti (bilioma). 
L’ecografia  consente  di  dimostrare  l’eventuale  dilatazione  delle  VB,  suggestiva  della  presenza  di  una 
stenosi a valle, e l’eventuale formazione di un bilioma. 
Per  una  più  accurata  valutazione  dell’intero  albero  biliare  è  comunque  richiesta  l’esecuzione  di  una 
colangio‐RM, meglio se con mdc.  
 
 
La calcolosi  della VBP è  più spesso secondaria alla migrazione  di calcoli dalla colecisti e  dal dotto  cistico. 
Può comunque anche essere primitiva in pz colecistectomizzati ed in presenza di una stasi della VBP. 
La  più  tipica  manifestazione  clinica  della  calcolosi  della  VBP,  consiste  in  un  ittero  ostruttivo  la  cui  natura 
benigna viene suggerita da: 
‐ Comparsa preceduta da episodi di colica biliare 
‐ Carattere intermittente e non ingravescente 
‐ Assenza del segno di Courvoisier‐Terrier (colecisti palpabile in ipocondrio dx) 
In  caso  di  sovrainfezione  batterica  (colangite),  all’ittero  si  associano:  febbre  e  dolore  a  tipo  colica  biliare 
(triade di Charcot).    
All’ecografia, i calcoli della VBP – pur  avendo analoghe caratteristiche  ecostrutturali  –  non sempre sono 
apprezzabili,  soprattutto  se  localizzati  nel  tratto  terminale  del  coledoco,  per  lo  sbarramento  acustico 
dovuto al gas duodenale e colico. 
La  presenza  di  un  ostacolo  in  questa  sede  viene  comunque  suggerita  dalla  dilatazione  delle  vie  biliari  a 
monte. 
‐ Qualora l’ecografia abbia consentito di visualizzare calcoli nella VBP, il pz dovrebbe essere direttamente 
sottoposto ad un ERCP, con finalità terapeutica. 
‐ Qualora  l’ecografia  non  abbia  dimostrato  integralmente  il  coledoco  –  ma  solo  la  dilatazione  del  suo 
tratto prossimale – e si abbia un fondato sospetto di ostruzione benigna litiasica della VBP, andrebbe 
invece preferita una colangio‐RM. Alla colangio‐RM, i calcoli appaiono come formazioni ovalari di basso 
segnale nel contesto dell’iperintensità della bile. 
 
 
La  calcolosi  delle  vie  biliari  intraepatiche  generalmente  colpisce  pz  sottoposti  ad  un  intervento  di 
anastomosi bilio‐digestiva, complicata da una stenosi cicatriziale responsabile di colestasi. 
È  riconoscibile  all’ecografia  ma  deve  essere  valutata  anche  mediante  una  colangio‐RM,  per  meglio 
pianificare il successivo trattamento, quasi sempre radiologico interventistico per via transepatica. 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Nei pz con calcolosi biliare, la DxI ha, non solo, il compito di individuare e localizzare i calcoli, ma anche di: 
‐ Riconoscere  eventuali  complicanze  (colecistite  acuta  e  cronica,  empiema  della  colecisti,  perforazione 
colecistica, ostruzione biliare). 
‐ Stabilire la composizione chimica dei calcoli, che condiziona la possibilità di effettuare un trattamento 
solubilizzante con UDCA. Per far ciò ci si avvale di un esame radiografico diretto dell’addome: 
 I calcoli puri di colesterolo sono radiotrasparenti 
 I calcoli puri di bilirubinato di calcio sono radiopachi 
 I calcoli misti hanno una radiopacità variabile 
Solo in presenza di calcoli colesterinici puri è indicato l’impiego di UDCA. 
‐ Valutare la morfologia e la funzione della colecisti 
 
 
Colecistite acuta 
In  oltre  il  90%  dei  casi,  è  secondaria  all’incuneamento  di  un  calcolo  nell’infundibolo  o  nel  dotto  cistico 
(colecistite acuta litiasica). 
Nei restanti casi (colecistite acuta alitiasica), si associa a malattie sistemiche – come diabete mellito – ed a 
nutrizione parenterale prolungata.  
 
Si manifesta con: dolore in ipocondrio dx ed epigastrio che a, differenza della colica biliare, persiste per più 
di 6 h, febbre, segno di Murphy positivo. 
 
L’indagine di I livello, nel sospetto di colecistite acuta, è un’ecografia che può rivelare:  
1. Calcoli in sede peri‐infundibolare, apprezzabili in oltre il 90% dei casi 
2. Sovradistensione del lume colecistico 
3. Ispessimento  delle  pareti  della  colecisti,  che  appaiono  ipoecogene,  per  l’edema  e  che  si  dimostrano 
ipervascolarizzate al color‐Doppler 
4. Segno di Murphy ecografico (dolore intenso provocato dalla compressione della parete addominale al 
di sopra della colecisti, mediante la sonda) 
 
N.B. Qualora il contenuto della colecisti perda la sua caratteristica anecogenicità, presentando echi interni, 
bisogna  sospettare  lo  sviluppo  di  un  empiema  colecistico,  caratterizzato  dalla  raccolta  di  materiale 
purulento all’interno della colecisti. 
 
N.B. Il riscontro di microascessi parietali, come minute aree anecogene nel contesto della parete, depone 
per una colecistite gangrenosa, evoluzione finale del processo flogistico acuto che coinvolge la colecisti.  
La  gangrena  parietale  è  seguita  dalla  perforazione  del  viscere,  con  evidenza,  all’indagine  ecografica,  di 
raccolte fluide nella loggia colecistica, in sede sottoepatica, lungo la doccia parieto‐colica dx. 
La  perforazione  della  colecisti  è  generalmente  coperta  dai  visceri  circostanti,  con  formazione  di  un 
“piastrone” dolente. In sua presenza, è indicata l’esecuzione di una TC dell’addome con mdc che consente 
di valutare meglio l’estensione della raccolta pericolecistica, precisandone i rapporti con i vasi e con le vie 
biliari intra ed extraepatiche. Ciò risulta utile ai fini della pianificazione dell’intervento chirurgico. 
 
 
 
Colecistite cronica 
È  sempre  associata  a  litiasi  biliare  e  generalmente  si  riscontra  in  pz  con  una  storia  pluriennale  di  coliche 
biliari. 
È documentabile da un’ecografia che evidenzia: 
‐ Diminuzione di volume della colecisti, fino al quadro conclamato della “colecisti atrofica” 
‐ Aumento  di  spessore  delle  pareti  colecistiche,  per  sclerosi,  nel  cui  contesto  è  possibile  apprezzare 
minute calcificazioni 
‐ Calcoli  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Un esame radiografico diretto dell’addome può rivelare calcificazioni parietali diffuse, che configurano il 
quadro della “colecisti a porcellana”. 
 
 
 
Colecistosi 
Comprende  un  insieme  di  patologie  degenerative  della  parete  colecistica,  essenzialmente  rappresentate 
da: 
‐ Colesterolosi 
‐ Adenomiomatosi 
 
Nella colesterolosi, l’ecografia documenta multiple formazioni iperecogene adese alla parete della colecisti 
le quali, a differenza dei calcoli,  
‐ non presentano un cono d’ombra posteriore 
‐ possono essere localizzati sia sulla parete declive che su quella anti‐declive  
‐ non si spostano con il variare del decubito del pz. 
Tali formazioni fanno sì che la colecisti assuma un caratteristico aspetto “a fragola”.  
 
Nell’adenomiosi,  si  osserva  un  ispessimento  della  mucosa  con  formazione  di  diverticoli  intramurali.  Tale 
aspetto può essere osservato – seppur con difficoltà – all’ecografia, mentre risulta facilmente apprezzabile 
mediante colangio‐RM. 
 
Le colecistosi predispongono alla litiasi della colecisti e costituiscono un’indicazione alla colecistectomia.    
 
 
 
Carcinoma della colecisti 
Tumore  relativamente  raro  di  origine  epiteliale  (adenocarcinoma)  che  può  presentarsi  in  forma  papillare 
vegetante o in forma infiltrante scirrosa.  
Ha un picco d’incidenza dopo la V‐VI decade di vitae e si associa costantemente a calcolosi. È pertanto più 
frequente nelle donne, maggiormente colpite da questa patologia rispetto agli uomini (3:1). 
Ulteriori fattori di rischio sono: la colecistite cronica e la colecisti a porcellana. 
 
Il riscontro di tale neoplasia spesso avviene in maniera occasionale all’esame istologico effettuato dopo un 
intervento  di  colecistectomia,  per  litiasi.  In  questi  casi,  si  deve  reintervenire,  effettuando  un’epatectomia 
parziale (IV e V segmento) ed una linfadenectomia del peduncolo epatico. 
La sintomatologia è tardiva e prevalentemente rappresentata da un ittero ostruttivo dovuto all’infiltrazione 
per contiguità della VBP. 
 
L’indagine  strumentale  di  I  livello  è  un’ecografia  il  cui  reperto  varia  a  seconda  della  presentazione 
macroscopica della neoplasia. 
Nella  forma  papillare  vegetante,  mostra  una  colecisti  occupata  da  una  massa  solida  iperecogena 
disomogenea,  nel  cui  contesto  sono  apprezzabili  una  o  più  immagini  litiasiche,  con  il  caratteristico  cono 
d’ombra posteriore. 
Nella forma infiltrante  scirrosa –  di non facile DD con le  colecistiti croniche e  l’adenomiomatosi –  rivela, 
invece, pareti colecistiche marcatamente ed irregolarmente ispessite. 
 
L’ecografia può inoltre documentare l’eventuale presenza di:  
‐ infiltrazione del IV e del V segmento epatico, dove si apprezza un’area ipoecogena semilunare; 
‐ dilatazione delle vie biliari, che ne suggerisce il coinvolgimento neoplastico: 
‐ linfoadenopatie 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

In seconda istanza, ci si avvale di: 
‐ TC con mdc, che precisa l’estensione extracolecistica della neoplasia 
‐ Colangio‐RM, che meglio documenta l’interessamento delle vie biliari  
 
 
 
Colangite sclerosante primitiva (CSP) 
Malattia colestatica cronica ad eziologia sconosciuta ed a patogenesi autoimmune  
 
Colpisce prevalentemente maschi, di età < 45 anni, soprattutto se affetti da RCU 
 
Sotto  il  profilo  anatomo‐patologico,  i  dotti  biliari,  intra  ed  extra‐epatici,  sono  interessati  da  un  processo 
infiammatorio  cronico  ad  evoluzione  fibrotica  che  determina  stenosi  progressive  e  segmentarie,  con 
dilatazione dei segmenti interposti.  
 
Una  CSP  va  sospettata  nei  pz  che  presentano  una  sindrome  colestatica  cronica  con  assenza  di  anticorpi 
anti‐mitocondri. 
 
La  diagnosi  si  basa  sull’esecuzione  combinata  di  una  colangio‐RM  e  di  una  biopsia  epatica,  che  fornisce 
anche informazioni utili ai fini stadiativi.  
 
La  colangio‐RM  tipicamente  dimostra  l’alternanza  di  dilatazioni  e  stenosi  dei  dotti  biliari,  con  aspetto  a 
“corona di rosario”. 
 
Il 10% dei pz con CSP sviluppa un CC. Per la diagnosi precoce di un CC, nei pz con CSP, ci si affida a colangio‐
RM e determinazione dei livelli sierici di Ca19.9, da effettuare in maniera periodica. 
 
 
 
Colangiocarcinoma 
È la neoplasia più frequente delle vie biliari  
 
Ha un picco di incidenza nella VII decade di vita 
 
Se ne distinguono: 
 Forme intraepatiche 
 Forme  extraepatiche  che  possono originare  da  qualsiasi  punto  della  VBP,  situata  tra  l’ilo epatico  e  la 
papilla di Vater.  
 
I CC intraepatici, a loro volta, comprendono: 
 Forme periferiche, distali alla seconda ramificazione dei dotti epatici dx e sin 
 Forme ilari o tumori di Klatskin che si sviluppano dalla confluenza dei dotti epatici dx e sin.  
Dei tumori di Klatskin si riconoscono, in accordo alla classificazione di Bismuth, 4 tipologie: 
 Tipo I, tumore limitato alla confluenza dei dotti epatici dx e sin senza invasione della loro origine  
 Tipo  II,  tumore  che  interessa  la  confluenza  dei  dotti  epatici  dx  e  sin  e  la  loro  origine,  con 
separazione dei due emisistemi 
 Tipo III, tumore che, dalla confluenza, si estende al dotto epatico dx o sin 
 Tipo IV, tumore che, dalla confluenza, si estende ad entrambi i dotti epatici 
 
 
Si manifesta con ittero ostruttivo ingravescente e perdita di peso.  
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Indagine di I livello, nel sospetto di CC: ecografia 
 
I  CC  intraepatici  periferici  appaiono  come  lesioni  nodulari  iso  o  ipoecogene,  se  di  diametro  <  3  cm; 
prevalentemente iperecogene, se si diametro > 3 cm. 
Quando esaminati al color‐Doppler, mostrano una scarsa vascolarizzazione. 
 
Il tumore di Klatskin è difficilmente evidenziabile all’indagine ecografica. Depongono comunque per la sua 
presenza:  
‐ Dilatazione delle vie biliari a monte  
‐ Atrofia lobare, apprezzabile come un’alterazione circoscritta dell’ecostruttura parenchimale.  
 
Nei pz con tumore di Klaskin, l’impiego del color‐Doppler permette di riconoscere l’eventuale infiltrazione 
neoplastica dei rami portali. 
I  CC  extraepatici,  all’ecografia,  possono  presentarsi  sotto  forma  di  stenosi  delle  vie  biliari,  ispessimento 
parietale, massa iperecogena endoluminale, priva di cono d’ombra posteriore, alterazione del tessuto lasso 
periduttale. 
I CC extraepatici, tuttavia, non sempre sono identificabile dall’ecografia, soprattutto se localizzati nel tratto 
terminale del coledoco, per lo sbarramento acustico dovuto al gas duodenale e colico.   
La  presenza  di  un  ostacolo  in  questa  sede  viene  comunque  suggerita  dalla  dilatazione  delle  vie  biliari  a 
monte. 
 
 
Come  indagine  strumentale  di  II  livello,  ci  si  avvale  di  una  TC  spirale  con  scansioni  contrastografiche 
multifasiche che permette di:  
 Individuare e caratterizzare la lesione 
Nell’ambito dei CC, 
 Le  forme  periferiche,  mostrano,  in  fase  arteriosa,  l’enhancement  della  sola  porzione  periferica, 
dove  è  maggiormente  concentrata  la  componente  cellulare.  L’impregnazione  della  zona  centrale, 
dove prevale un’ampia componente fibrotica, si verifica, invece, solo in fase tradiva. 
Tale comportamento favorisce la DD con un epatocarcinoma. 
 Le forme ilari si presentano come un tessuto solido ipodenso periduttale, con esile rima periferica 
di enhancemnet in fase arteriosa  
 Le  forme  extraepatiche  possono  manifestarsi  come  noduli  endoluminali  ipodensi  o  come 
ispessimenti parietali a carattere stenotico, con brusca terminazione distale. 
 
 Stabilire: 
 Livello di ostruzione 
 Estensione loco‐regionale, con particolare riferimento all’infiltrazione di strutture vascolari 
 Presenza di metastasi linfonodali ed a distanza 
Tali informazioni sono fondamentali per esprimere un giudizio di resecabilità della neoplasia. 
 
 
Il ricorso ad una colangio‐RM è indicato nei casi di sospetta patologia ilare non confermata dalla TC e per 
stabilire l’estensione intraduttale di un tumore di Klatskin, permettendo di definirne la tipologia in accordo 
alla classificazione di Bismuth.  
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Ittero ostruttivo 
Nei pz con un quadro clinico e laboratoristico di ittero ostruttivo la DxI è finalizzata a definire: 
‐ Presenza 
‐ Sede 
‐ Natura della lesione ostruente i dotti biliari che generalmente consiste in un calcolo o in una neoplasia 
di vie biliari, testa del pancreas, papilla di Vater 
 
La DxI, inoltre, ha il compito di valutare l’estensione del tumore responsabile, in caso di ittero neoplastico. 
 
L’indagine strumentale di I livello è costituita da un’ecografia. 
L’ecografia  
‐ conferma  la  natura  ostruttiva  dell’ittero,  dimostrando  la  dilatazione  delle  vie  biliari  a  monte 
dell’ostacolo 
‐ consente di riconoscere il livello dell’ostruzione 
‐ può svelare la natura della lesione ostruente le vie biliari. Ad esempio, 
 i calcoli appaiono come formazioni iperecogene mobili, dotate di un cono d’ombra posteriore      
 i  CC  della  VBP  possono  manifestarsi  sotto  forma  di  ispessimento  parietale  a  carattere  stenotico, 
massa  iperecogena  endoluminale  priva  di  cono  d’ombra  posteriore,  alterazione  del  tessuto  lasso 
periduttale 
 i tumori della testa del pancreas sono apprezzabili come formazioni nodulari, generalmente solide 
ed ipoecogene, con margini sfumati 
 
Va  detto,  tuttavia,  che  il  tratto  distale,  retropancreatico  del  coledoco  è  difficilmente  esplorabile 
all’indagine ecografica, per lo sbarramento acustico provocato dal gas duodenale e colico. 
 
 
Come indagine strumentale di II livello ci avvale di: 
‐ ERCP, qualora l’ecografia abbia documentato la presenza di un calcolo nella VBP, poiché ne consente 
l’estrazione mediante pallone gonfiabile o cestello di Dormia, previa papillosfinterotomia endoscopica. 
 
‐ Colangio‐RM, in caso di sospetta calcolosi delle vie biliari, non dimostrata dall’ecografia. 
    
‐ TC spirale con mdc, in caso di elevata probabilità pre‐test – clinica ed ecografica – di ostruzione maligna 
delle vie biliari, poiché permette di valutare l’estensione loco‐regionale ed a distanza della neoplasia, 
rendendo così possibile un giudizio di resecabilità. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Malformazioni della colecisti e delle vie biliari 
 
Relativamente  alla  colecisti,  rare  sono:  agenesia,  duplicazione,  sinistro‐posizione,  localizzazione 
intraepatica. 
Meno  rara  è  la  presenza  di  un  vero  e  proprio  meso  che  sospende  la  colecisti  rendendola  marcatamente 
mobile e passibile di torsioni acute (colecisti pendula). 
Frequenti sono le anomalie di forma (colecisti “ad uncino” ed “a berretto frigio”) e la presenza si setti che 
sepimentano il lume colecistico. 
 
L’ecografia consente di individuare la quasi totalità delle malformazioni colecistiche. 
 
 
Relativamente alle vie biliari, si riconoscono: 
‐ Malattia cistica dell’albero biliare 
Affezione  congenita  caratterizzata  da  dilatazioni  cistiche  singole  o  multiple  dei  dotti  biliari  intra  ed 
extraepatici. 
Predilige il sesso femminile. 
Se ne distinguono 5 tipi, in accordo alla classificazione di Todani: 
 Tipo I (80‐90% dei casi), dilatazione cistica, segmentaria o fusiforme del coledoco 
 Tipo II, presenza di un diverticolo sovraduodenale della VBP 
 Tipo III, dilatazione cistica della porzione distale, intraduodenale del coledoco (coledococele) 
 Tipo  IV,  dilatazioni  cistiche  multiple  delle  vie  biliari  intra  ed  extraepatiche  o  del  solo  tratto 
extraepatico dell’albero biliare 
 Tipo V, presenza di cisti multiple delle vie biliari intraepatiche di maggiori dimensioni (Malattia di 
Caroli).  
Se ad esser coinvolti sono anche i piccoli dotti biliari interlobulari e se vi è evoluzione verso la cirrosi 
epatica, si parla di sindrome di Caroli. 
 
L’ecografia, indagini strumentale di I livello, può evidenziare lesioni ipo‐anecogene cistiche, sacculari o 
fusiformi in corrispondenza dell’ilo epatico e lungo il decorso del coledoco. 
 
Una  colangio‐RM  è  comunque  indispensabile  per  meglio  caratterizzare  l’affezione,  garantita  da 
un’accurata  rappresentazione  dell’intero  albero  biliare,  con  la  possibilità  di  apprezzare  la 
comunicazione  delle  lesioni  cistiche  con  l’albero  biliare  e  di  esaminare  l’anatomia  della  giunzione 
pancreatico‐coledocica.   
 
 
‐ Atresia delle vie biliari 
È la causa più comune di ittero neonatale colestatico. 
Le alterazioni anatomo‐patologiche più tipiche sono: obliterazione dei dotti biliari, fibrosi periportale, 
evoluzione verso la cirrosi biliare. 
L’ecografia  spesso  evidenzia  un  diffuso  aumento  dell’ecogenicità  del  parenchima  epatico,  potendo 
inoltre  documentare  il  segno  del  “cordone  triangolare”  (iperecogenicità  di  tipo  fibrotico  in 
corrispondenza della biforcazione della vena porta), indicativo ma non specifico dell’affezione. 
In secondo istanza, va impiegata una RM, capace di evidenziare l’elevata intensità di segnale degli spazi 
fibrotici perivascolari, nelle sequenze T2‐pesate. 
La  RM  va  inoltre  eseguita  con  tecnica  colangiografica  per  l’individuazione  dei  tratti  pervi  dell’albero 
biliare, di grande importanza ai fini della scelta dell’intervento correttivo. 
   
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Milza 
 
L’indagine strumentale di I livello per lo studio della milza è rappresentata dall’ecografia. 
Tale indagine consente di: 
1. Effettuare un’analisi volumetrica e strutturale della milza, in pz con splenomegalia 
2. Individuare raccolte ematiche intraparenchimali, sotto‐capsulari e perispleniche 
3. Riconoscere lesioni focali della milza 
 
L’integrazione con tecniche Doppler rende possibile la valutazione del peduncolo vascolare splenico e del 
circolo portale. 
 
 
Indagini strumentali di livello successivo includono: 
 
TC, praticando scansioni prima e dopo somministrazione endovenosa di un mdc iodato idrosolubile 
La  scansione  diretta  pre‐contrastografica  permette  di  riconoscere  calcificazioni  e  raccolte  ematiche 
intraspleniche, che appaiono spontaneamente iperdense. 
 
Le scansioni eseguite dopo somministrazione ev del mdc sono invece indicate per: 
1. Esaminare il peduncolo vascolare splenico ed il circolo portale 
2. Individuare e caratterizzare lesioni focali della milza 
3. Dimostrare  alterazioni  spleniche  post‐traumatiche  e  riconoscere,  nel  loro  contesto,  focolai  di 
sanguinamento attivo, denunciati dallo stravaso del mdc. 
 
La  maggiore  accuratezza  diagnostica  si  ottiene  mediante  apparecchiature  multistrato  che  offrono  la 
possibilità di acquisire, in pochi secondi, ampi volumi corporei, con scansioni caratterizzate da uno spessore 
di  strato  molto  sottile,  fino  a  0,5  mm.  Viene  pertanto  esaltata  la  risoluzione  spaziale  delle  immagini  che 
diviene tale da rendere la dimensione del volume di acquisizione (voxel) pressoché identica nei 3 piani dello 
spazio (voxel isotropico). Il volume anatomico acquisito può così essere visualizzato in tutti e tre i piani dello 
spazio, senza perdita di informazioni.   
Ricostruzioni multiplanari di elevata qualità sono molto utili per valutare: 
‐ i rapporti della milza con le strutture contigue ed in particolare con il diaframma 
‐ la diffusione di raccolte fluide conseguenti alla rottura della milza.   
 
 
RM 
Offre i vantaggi di:  
1. Non utilizzare radiazioni ionizzanti 
2. Poter  effettuare  scansioni  secondo  il  piano  dello  spazio  desiderato,  senza  bisogno  di  ricorrere  a 
tecniche di ricostruzione (MULTIPLANARITÀ). 
Ciò risulta particolarmente utile per valutare i rapporti della milza con l’emidiaframma sin e con il rene 
omolaterale. Tale valutazione, infatti, si effettua mediante acquisizioni sul piano coronale.    
3. Poter  acquisire  immagini  “pesate”  secondo  differenti  proprietà  fisiche,  caratteristiche  dei  diversi 
tessuti,  quali  tempo  di  rilassamento  T1  –  tempo  necessario  al  ripristino  della  magnetizzazione  longitudinale,  dopo 
l’interruzione  dell’impulso  di  RF  –  tempo  di  rilassamento  T2  –  tempo  necessario  alla  perdita  della  magnetizzazione 
trasversale, dopo l’interruzione dell’impulso di RF – densità protonica  – numero di protoni  risonanti per unità di volume 
(MULTIPARAMETRICITÀ).  
La multiparametricità fa sì che la RM disponga di: 
‐ Notevole capacità di caratterizzazione tissutale 
‐ Elevata risoluzione di contrasto intrinseca  
  
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Le sequenze T1‐pesate, forniscono un ottimo dettaglio anatomico; quelle T2‐pesate, risultano più efficaci 
nel dimostrare e caratterizzare lesioni focali della milza. 
 
L’indagine viene in genere completata acquisendo immagini T1‐pesate, dopo somministrazione e.v. di un 
mdc  paramagnetico  (Gd‐DTPA)  che  favorisce  il  riconoscimento  di  lesioni  focali  della  milza  –  spesso 
isointense rispetto al parenchima splenico circostante –  e la loro caratterizzazione.  
 
 
 
TECNICHE MEDICO‐NUCLEARI 
Scintigrafia  con  99Tc‐solfuro  colloidale,  che  viene  captato  elettivamente  dalle  cellule  reticoloendoteliali 
epatiche,  spleniche  e  midollari.  Viene  principalmente  impiegata  per  individuare  e  caratterizzare,  sotto  il 
profilo funzionale, milze accessorie o localizzate in sedi ectopiche. 
 
La somministrazione di cellule ematiche autologhe marcate con  99mTc e denaturate mediante calore (per 
indurne  la  rimozione  dal  circolo  ad  opera  dei  macrofagi  splenici)  consente  lo  studio  dell’attività 
emocateretica della milza ed il riconoscimento delle condizioni di ipersplenismo.      
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Rottura della milza 
Può essere: 
1. secondaria  a  traumi  non  penetranti,  per  un  meccanismo  indiretto  di  trazione  da  parte  dei  legamenti 
che si inseriscono sulla capsula splenica, saldamente aderente al parenchima, friabile e ricco di sangue; 
2. secondaria a traumi penetranti di torace ed addome (anche iatrogeni);  
3. spontanea (rottura patologica che complica splenomegalie a rapida insorgenza).  
 
Nel  sospetto  di  rottura  della  milza,  l’indagine  strumentale  di  I  livello  è  costituita  da  un’ecografia 
dell’addome.  
L’ecografia  risulta,  infatti,  molto  sensibile  nell’individuare  liquido  libero  intraperitoneale  il  cui  riscontro  è 
fortemente  indicativo  di  rottura  della  milza,  anche  in  assenza  di  lesioni  spleniche  post‐traumatiche 
apprezzabili, verso cui l’indagine ecografica mostra una minore sensibilità. 
 
Il passo successivo nella gestione del pz con sospetta rottura di milza viene stabilito rapportando il reperto 
ecografico al quadro emodinamico osservato: 
1. Con ecografia negativa e pz emodinamicamente stabile, l’iter diagnostico può ritenersi concluso; 
2. con  ecografia  positiva  per  liquido  libero  intraperitoneale  e  pz  emodinamicamente  stabile,  è  indicato 
uno stretto monitoraggio ecografico ed un eventuale ricorso alla TC; 
3. indipendentemente dal reperto ecografico, se il pz si presenti emodinamicamente instabile, è d’obbligo 
praticare una TC con mdc. 
 
 
TC con mdc 
È l’indagine più accurata nel documentare alterazioni spleniche post‐traumatiche, quali: 
 Ematoma, centro‐parenchimale o sotto‐capsulare 
 Lacerazione e rottura 
 
Gli  ematomi  splenici,  nella  scansione  diretta  pre‐contrastografica,  appaiono  spontaneamente  iperdensi 
rispetto al parenchima circostante, se l’emorragia è recente (prime 24 h). Con il passare dei gg, diventano, 
prima, isodensi e, poi, ipodensi.  
Dopo somministrazione e.v. del mdc, non modificano la propria densità, a meno che non vengano riforniti 
di sangue fresco (sanguinamento attivo). 
 
Lacerazione  e  rottura  si  presentano  come  un’immagine  lineare  ipodensa,  priva  di  c.e.  dopo 
somministrazione e.v. del mdc.  
Di solito si associano ad emoperitoneo. 
Lo stravaso del mdc è segno di emorragia attiva ed impone un intervento chirurgico immediato.  
 
 
L’ecografia e la TC con mdc sono inoltre indicate nel follow up dei pz che presentano un ematoma splenico 
sotto‐capsulare  post‐traumatico,  al  fine  di  individuarne  l’eventuale  aumento  di  volume.  L’aumento  di 
volume  dell’ematoma  si  verifica  per  il  rigonfiamento  osmotico  che  accompagna  la  frammentazione 
dell’emoglobina e può esser responsabile di una rottura tardiva della milza.  
Una  rottura  tardiva  della  milza  deve  esser  sospettata  se  una  sintomatologia  in  via  di  normalizzazione, 
peggiori improvvisamente (rottura in due tempi). 
  
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Splenomegalie 
La splenomegalia consiste in un aumento di volume della milza. 
Sotto il profilo etiologico, si distinguono: 
 Splenomegalie infiltrative, da linfomi, leucemie, mononucleosi infettiva, AIDS. 
 Splenomegalie infiammatorie croniche, da sarcoidosi, artrite reumatoide, TBC, malaria.  
 Splenomegalie congestizie, da ipertensione portale. 
L’ipertensione portale, a sua volta, può essere: 
 Pre‐epatica, da trombosi della vena porta o della vena splenica 
 Epatica, da cirrosi  
 Post‐epatica,  da  trombosi  delle  vene  sovra‐epatiche  (Sindrome  di  Budd‐Chiari)  e  scompenso 
cardiaco dx 
 
La  valutazione  volumetrica  e  morfologica  della  milza  è  affidata,  in  prima  istanza  all’ecografia,  che  spesso 
può  anche  orientare  circa  la  natura  della  splenomegalia.  In  particolare,  la  diagnosi  eziologica  viene 
suggerita da: 
1. Ecostruttura splenica 
2. Stato del circolo portale, esaminato mediante tecniche Doppler 
3. Presenza o meno di lesioni focali 
Come indagini strumentali di II livello, ci si può avvalere di TC con mdc e RM 
 
 
Nelle  splenomegalie  congestizie,  da  ipertensione  portale,  l’ecografia  con  eco‐color‐Doppler  è  capace  di 
documentare: 
1. Aumento di volume della milza, che appare normo‐ecogena 
2. Incremento del diametro portale, che supera i 12‐13 mm  
3. Rallentamento  del  flusso  ematico  in  vena  porta,  fino  alla  sua  completa  inversione  o  allo  sviluppo  di 
trombosi portale 
4. Circoli  collaterali  di  scarico  porto‐sistemici,  anche  se  questi  ultimi  sono  meglio  apprezzabili  mediante 
angio‐TC ed angio‐RM 
 
 
Nelle  splenomegalie  infiltrative,  l’ecografia  rivela  un  aumento  di  volume  della  milza  che  mostra 
un’ecostruttura omogenea, con echi piccoli, stipati e di intensità variabile.  
Lesioni focali, quando presenti, appaiono come noduli multipli ipoecogeni. 
TC e RM 
Sono più sensibili nell’identificare lesioni focali, anche subcentimetriche, a patto di impiegare un mdc. 
 
 
Nelle  splenomegalie  infiammatorie  croniche,  l’ecografia  evidenzia  aumento  di  volume  della  milza  che 
presenta un’ecostruttura disomogenea, con echi più grossolani ed intensi della norma. 
N.B. 
Nella sarcoidosi è talora possibile apprezzare lesioni focali –  ipoecogene, all’ecografia ed ipodense, alla TC 
–  che risultano indistinguibili da quelle di un linfoma. 
In questi casi la DD è solo di tipo istologico. 
 
 
Nei pz che presentano splenomegalia, lo studio dell’attività emocateretica della milza ed il riconoscimento 
di  una  condizione  di  ipersplenismo  sono  possibili  effettuando  una  scintigrafia  con  cellule  ematiche 
autologhe  marcate  mediante  99mTc  e  denaturate  tramite  calore  (per  indurne  la  rimozione  dal  circolo  ad 
opera dei macrofagi splenici). 
Un’embolizzazione in corso di arteriografia splenica (splenectomia angiografica) permette di controllore 
l’eventuale stato di ipersplenismo.  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Infarto splenico  
Spesso complica il decorso di una splenomegalia. 
La diagnosi di infarto splenico può esser posta mediante ecografia con eco‐color‐Doppler e TC con mdc. 
All’  ecografia  con  eco‐color‐Doppler,  l’infarto  splenico  appare  come  un’area  triangolare  ipoecogena,  con 
apice rivolto verso l’ilo e base poggiante sulla capsula, priva di segnali vascolari. 
Con il tempo, l’infarto splenico generalmente evolve in una formazione iperecogena, di dimensioni ridotte 
rispetto a quelle iniziali, che ne rappresenta l’esito fibrotico. 
 
Alla scansione TC diretta,  un infarto splenico acuto  appare come un’area triangolare ipodensa che, dopo 
somministrazione e.v. del mdc, mostra un c.e. scarso o nullo.  
  
 
 
Ascesso splenico 
Può esser provocato da: 
1. Batteriemie sistemiche in corso di endocardite infettiva e salmonellosi 
2. Sovrainfezione di un ematoma 
3. Estensione alla milza di un processo infettivo contiguo (come un ascesso subfrenico) 
 
Clinica 
‐ Dolore in ipocondrio sin, esacerbato dalla palpazione, che può irradiarsi a torace, spalla sinistra, fianco 
sinistro. 
‐ Febbre 
‐ Splenomegalia  
 
Indagine di I livello nel sospetto di un ascesso splenico: ecografia.  
All’ecografia, l’ascesso splenico appare come una lesione focale intraparenchimale, con ecostruttura mista, 
liquida e solida. 
 
La  conferma  diagnostica  viene  fornita  da  una  TC  con  mdc  che  rivela  una  lesione  intraparenchimale 
ipodensa,  delimitata  da  un  cercine  isodenso  che  va  incontro  ad  un  intenso  c.e.  ‐  divenendo  quindi 
iperdenso ‐ dopo somministrazione e.v. del mdc. 
Il riscontro di gas all’interno della lesione risulta patognomonico di ascesso e depone per un’infezione da 
anaerobi. 
 
Ecografia e TC possono, inoltre, guidare il drenaggio percutaneo della raccolta ascessuale. 
 
 
 
Tumori benigni 
Sono rari e, nella maggior parte dei casi, consistono in:  
‐ Emangiomi, derivanti dall’epitelio dei sinusoidi, di cui i cavernosi si dimostrano più comuni dei capillari. 
‐ Linfoangiomi, che generalmente assumono la forma di cisti multiple a pareti sottili.   
‐ Amartomi 
 
Gli emangiomi splenici sono generalmente asintomatici e, solo di rado, si manifestano con: 
‐ Dolore 
‐ Massa palpabile dell’ipocondrio sin 
‐ Anemia, trombocitopenia ed alterazioni della coagulazione (Sindrome di Kasabach‐Merrit) 
Quando raggiungono dimensioni cospicue, inoltre, possono andare incontro a rottura con emoperitoneo. 
All’ecografia, si manifestano come lesioni focali iperecogene omogenee. 
Alla TC con mdc, le forme cavernose, presentano un tipico enhancement post‐contrastografico centripeto. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Tumori maligni  
I tumori maligni più comuni della milza sono i linfomi. 
L’interessamento  splenico  da  parte  di  linfomi,  raramente,  è  primitivo  (caso  di  LnH  a  piccoli  cellule), 
dimostrandosi,  con  maggiore  frequenza,  secondario  ed  apprezzabile,  in  circa  il  30%  dei  pz  con  malattia 
sistemica, all’atto della prima diagnosi. 
Può manifestarsi sotto forma di: 
‐ Aumento  di  volume  della  milza  che  mostra  un’ecostruttura  omogenea,  con  echi  piccoli,  stipati  e  di 
intensità variabile. 
‐ Lesioni focali multiple che, all’ecografia, appaiono ipoecogeni a margini netti  
‐ Massa singola di grandi dimensioni, anch’essa ipoecogena all’ecografia. 
 
N.B.  le  lesioni  focali  sono  meglio  dimostrabili  da  una  TC  con  mdc  che,  nella  fase  di  enhancement 
parenchimale, documenta tali lesioni come aree ipodense, per la scarsa vascolarizzazione. 
 
La  diagnosi  di  natura  viene  suggerita  dal  contestuale  interessamento  di  stazioni  linfonodali,  superficiali  e 
profonde, dimostrato, con accuratezza elevata, da una PET‐TC.    
 
 
Tra  le  neoplasie  maligne  non  emolinfopoietiche  della  milza,  prevalgono  i  sarcomi  ed  in  particolare 
l’angiosarcoma correlato, negli anni 30‐50, all’uso di un mdc contenente torio, il Thorotrast. 
 
All’ecografia,  appare  come  una  lesione  disomogenea,  con  zone  solide  di  media  ecogenicità  e  zone 
ipoecogene, da riferire a focolai di necrosi colliquativa. 
L’eco‐color‐Doppler dimostra la ricca vascolarizzazione della lesione. 
 
La TC con mdc evidenzia una formazione solida, a densità non uniforme e caratterizzata da un disomogeneo 
enhancement post‐contrastografico, che non interessa le zone di necrosi. 
Le ricostruzioni multiplanari permettono di stabilire i rapporti della lesione con il diaframma e con le altre 
strutture  anatomiche  contigue.  Ciò  può  anche  essere  valutato,  direttamente  e  senza  bisogno  di 
ricostruzione, mediante RM, grazie alla sua multiplanarità. 
 
N.B. Nessuna metodica di immagine permette di stabilire con certezza il carattere maligno della lesione a 
meno che non sia dimostrabile il suo sviluppo infiltrativo o la presenza di metastasi a distanza.   
 
 
Le metastasi spleniche sono rare ad eccezione di quelle da melanoma. 
N.B.  Tali  lesioni,  alla  RM,  tipicamente  appaiono  iperintense,  nelle  sequenze  T1‐pesate,  per  l’effetto 
paramagnetico della melanina. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 

Linfomi 

Sono patologie neoplastiche della linfocitopoiesi distinguibili in: 
‐ Linfomi di Hodgkin 
‐ Linfomi non Hodgkin 

Caratteristiche dei LH sono: 
1. Esordio  di  tipo  nodale,  con  coinvolgimento  di  linfonodi  superficiali,  soprattutto  laterocervicali,  e
profondi, soprattutto mediastinici, più raramente sottodiaframmatici. 
2. Diffusione per contiguità a stazioni linfonodali vicine, con sviluppo di linfoadenopatie conglobate
3. Costante  associazione  delle  eventuali  localizzazioni  parenchimali  alle  linfoadenopatie,  quando  la
malattia è in fase di esordio
Solo in caso di recidiva sono  possibili localizzazioni extranodali in assenza di patologia nodale.
4. Frequente presenza di sintomi sistemici (febbre intermittente, sudorazione, calo ponderale, prurito)

Caratteristica del LnH è invece la possibilità di esordire in sede extranodale, senza linfoadenopatie. 
Nei  casi  che  esordiscono  con  linfoadenopatie,  non  è  infrequente  il  primitivo  coinvolgimento  di  stazioni 
linfonodali sottodiaframmatiche. 

Il  sospetto  di  linfoma  generalmente  deriva  dal  riscontro  di  una  o  più  tumefazioni  linfonodali,  all’esame 
clinico,  se  sono  interessate  stazioni  superficiali,  o  ad  indagini  strumentali,  se  sono  coinvolte  stazioni 
profonde. 
In questa fase, la scelta della metodica di diagnostica per immagini è condizionata dalla sede della sospetta 
localizzazione. 

‐ Per  la  valutazione  di  catene  linfonodali  superficiali,  la  metodica  di  prima  istanza  è  rappresentata  da 
un’ecografia. 
 Depongono per la natura neoplastica di una tumefazione linfonodale:
 Aspetto polilobulato e marcata ipoecogenicità, con scomparsa della stria iperecogena centrale,
costituita dall’ilo
 Depongono, invece, per la natura reattiva di una tumefazione linfonodale:
 Morfologia ovalare conservata e  presenza dell’ilo, come stria iperecogena centrale

‐ Per la valutazione di catene linfonodali profonde,  
 a sede mediastinica, è indispensabile l’impiego di una TC del torace con mdc.
Il coinvolgimento dei linfonodi mediastinici è frequente nei LH, con prevalente interessamento dei 
linfonodi del mediastino antero‐superiore e di quelli paratracheali e con tendenza alla formazione 
di voluminosi conglobati. 
Nei  LnH  il  coinvolgimento  mediastinico  è  meno  frequente,  i  linfonodi  più  colpiti  sono  quelli  del 
mediastino posteriore e del seno cardio‐frenico, possibile è l’interessamento anche di una singola 
stazione linfonodale.    

 a  sede  addominale,  è  possibile  avvalersi,  in  prima  istanza,  di  un’ecografia  dell’addome,  che
permette  una  precisa  definizione  dei  linfonodi  peri‐portali,  dell’ilo  epatico  e  paraortici.  Maggiori
difficoltà si hanno nello studio delle stazioni mesenteriche, retro‐peritoneali e pelviche, esplorabili,
con accuratezza, da una TC con mdc.

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

In TC, la diagnosi di linfoadenopatia è affidata esclusivamente ad un criterio dimensionale, secondo cui 
vengono ritenuti patologici quei linfonodi il cui diametro trasverso supera il cm. 
Il limite di tale criterio risiede, tuttavia, nel fatto che 1) possono essere interessati dalla malattia anche 
linfonodi sub‐centimetrici e che 2) possono essere aumentati di volume anche linfonodi flogistici. 
 
 
Una migliore valutazione del coinvolgimento linfonodale è resa possibile da una PET‐FDG e, soprattutto, da 
una PET‐TC, che si basano su di un criterio funzionale: aumento dell’attività metabolica. 
L’utilizzo di tale criterio funzionale fa sì che la PET presenti, sulle metodiche morfo‐strutturali,  
‐ una  maggiore  sensibilità,  considerando  che  l’aumento  della  captazione  dell’FDG  precede  quello  delle 
dimensioni linfonodali;  
‐ una  maggiore  specificità,  sebbene  quest  ultima  non  sia  assoluta  in  termini  neoplastici,  potendo 
apparire ipercaptanti anche linfonodi flogistici; 
‐ un più elevato VPN, tale da consentire l’esclusione della presenza di malattia in linfonodi non captanti, 
anche se aumentati di volume.   
 
La PET‐TC offre, inoltre, la possibilità di identificare, con un’unica metodica, praticata mediante scansione 
dell’intero  organismo,  linfoadenopatie  –  superficiali  e  profonde  –    ed  eventuali  localizzazioni  extranodali   
permettendo, così, anche un bilancio di estensione della malattia. 
 
 
N.B. la conferma diagnostica necessita comunque di una biopsia che può essere guidata dai reperti offerti 
dalla PET. 
La  metodica  è  infatti  capace  di  differenziare,  tra  le  diverse  aree  patologiche,  quelle  a  più  alta  attività 
metabolica e, quindi, maggiormente cellulate. 
 
 
Ulteriori indicazioni alla PET in pz con linfomi sono: 
1. Definizione  di  piani  radioterapeutici,  indentificando,  nel  contesto  di  massa  neoplastiche,  le  zone  a 
maggiore attività glico‐metabolica e, quindi, più cellulate (BTV). 
 
2. Valutazione della risposta alla terapia, sia in corso che alla fine del trattamento. 
In  caso  di  risposta,  infatti,  la  captazione  del  FDG  si  riduce  prima  che  la  diminuzione  del  volume 
linfonodale divenga apprezzabile, mediante metodiche morfo‐strutturali. 
Ciò  consente  di  evitare  di  sottoporre  i  pz  affetti  da  linfoma  a  trattamenti  che  possano  rivelarsi  non 
necessari. 
La riduzione dell’attività metabolica, inoltre, è non solo più precoce ma anche più affidabile di quella 
volumetrica, come criterio di risposta al trattamento, poiché una considerevole percentuale di linfomi 
presenta masse residue all’imaging convenzionale dopo terapia. 
 
3. Ristadiazione, in presenza di segni e sintomi sospetti per ripresa di malattia  
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 

Mammella 

Mammografia 
Si  tratta  di  un’indagine  radiologica  della  mammella  effettuata  con  un’apparecchiatura  dedicata,  il 
mammografo. Il mammografo è costituito da: 
1. Tubo radiogeno al molibdeno o al tungsteno

2. Braccio di supporto per il tubo radiogeno

3. Piano di appoggio per la mammella

4. Dispositivo di compressione della mammella, che consente di:
‐ Limitare la sfocatura geometrica (ingrandimento dell’oggetto esposto), per l’avvicinamento di tutte
le  strutture  mammarie  al  recettore  di  immagine,  con  conseguente  incremento  della  risoluzione 
spaziale. 
‐ Ridurre  lo  spessore  dell’organo,  esaltando,  così,  il  contrasto  naturale  esistente  tra  le  diverse 
componenti della mammella.  
‐ Impedire i movimenti, evitando, così, gli artefatti ad essi legati 

5. Sistema  automatico  di  esposizione  (AEC)  che,  associato  ad  un’idonea  compressione,  permette  una
diminuzione significativa della dose assorbita dalla pz.

6. Alimentatore ad alta frequenza
Fa sì che il tubo radiogeno eroghi un fascio di raggi X a bassa energia, rendendo così possibile l’utilizzo
della gamma di tonalità di grigio apprezzabili dalla vista umana.

7. Sistema di rilevazione, analogico o digitale.
‐ Il sistema di rilevazione analogico è costituito da pellicole radiografiche accoppiate con schermi di
rinforzo ai fosfori. 
Gli schermi di rinforzo agiscono assorbendo una frazione del fascio emergente di raggi X la cui energia viene 
convertita  in  luce  fluorescente.  La  luce  fluorescente  impressiona  l’emulsione  (gelatina  contenente  grani  di 
alogenuro  di  Ag)  della  pellicola  radiografica,  contribuendo  alla  formazione  dell’immagine  latente.  Solo 
successivamente, per sviluppo e fissaggio della pellicola, l’immagine latente diventa reale. 
Poiché gli schermi di rinforzo ai fosfori riducono la risoluzione spaziale delle immagini – che deve 
essere  necessariamente  elevata  per  poter  riconoscere  le  più  fini  alterazioni  della  struttura 
mammaria –  vengono impiegate pellicole monoemulsionate, con un solo schermo di rinforzo. 
N.B. nel sistema analogico, la pellicola funge, non solo, da strumento di registrazione ma, anche, di 
visualizzazione  ed  archiviazione  dell’esame.  Nel  sistema  analogico,  pertanto,  acquisizione, 
visualizzazione  ed  archiviazione  delle  immagini  costituiscono  processi  interdipendenti,  di  difficile 
ottimizzazione,  con  la  conseguenza  che  un  qualunque  errore  in  uno  degli  anelli  della  catena 
mammografica  porta,  inesorabilmente,  ad  un  risultato  di  qualità  scadente  (principale  limite  della 
mammografia analogica).     
‐ Nel sistema digitale l’acquisizione delle immagini non avviene più tramite pellicole accoppiate con 
schermi  di  rinforzo  bensì  mediante  un  opportuno  elemento  detettore  che  trasforma  il  fascio 
emergente di raggi X in segnali elettrici.  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Tali segnali elettrici sono quindi elaborati sotto forma di immagini digitali, costituite da un numero 
finito  di  punti  (pixel)  a  ciascuno  dei  quali  è  associato  un  valore  numerico  che  ne  rappresenta  la 
luminosità. 
Si distinguono due modalità di digitalizzazione: 
 Indiretta  
 Diretta 
La  procedura  di  digitalizzazione  indiretta  o  Computer  Radiography  (CR)  prevede  che  il  fascio 
emergente  di  raggi  X  venga  convertito  in  luce  visibile  e  trasformato  in  segnale  elettrico  da  uno 
schermo a fosfori fotostimolabili. Successivamente, un sistema laser di lettura traduce il segnale in 
immagine digitale (che, pertanto, non viene ottenuta in tempo reale).  
La procedura di digitalizzazione diretta o Digital Radiography (DR), invece, si avvale di differenti 
dispositivi  di  rilevazione  che  provvedono  alla  diretta  registrazione  digitale  delle  immagini,  senza 
passaggi intermedi o meccanismi di scansione. 
 
Vantaggi della mammografia digitale rispetto a quella analogica sono: 
1) Maggiore velocità di esecuzione (che consente un aumento del numero di esami l’ora) 
2) Minor costo dell’indagine 
3) Più alta risoluzione di contrasto 
4) Possibilità di ottimizzare ogni fase di formazione dell’immagine dato che i sistemi di acquisizione  e 
di elaborazione vengono mantenuti separati. 
5) Possibilità  di  applicare  sistemi  di  lettura  computerizzati,  come  il  CAD:  computer‐aided  detection, 
che assistono il radiologo nel riconoscimento di eventuali segni di patologia.     
6) Possibilità di trasmissione a distanza delle immagini (telemammografia e teleconsulto). 
 
Principale svantaggio della mammografia digitale rispetto a quella analogica 
1) Più bassa risoluzione spaziale (5‐10 vs 15 ‐20 pl/mm) 
 
 
8. Griglia antidiffusione, di tipo mobile, per ridurre le radiazioni diffuse (radiazioni che sono state assorbite e 
diffuse  dai  tessuti,  ma  che  hanno  anche  subito  deflessioni.  Tali  radiazioni  disturbano  la  visione  nitida  per  due 
motivi: riduzione del contrasto; aggiunta di segnale privo di informazione utile, con conseguente annebbiamento 
dell’immagine). 
 
 
Il  mammografo  può  essere  inoltre  dotato  di  accessori  per  la  stereotassia,  tecnica  che  rende  possibile  la 
localizzazione  di  una  lesione  nelle  tre  dimensioni  dello  spazio.  Ciò  è  richiesto  per  guidare  il  prelievo 
cito/istologico di una lesione clinicamente non palpabile, ma visibile allo screening mammografico. 
 
 
N.B. 
La composizione istologica della mammella femminile varia nel corso degli anni: prima della menopausa, il 
tessuto adiposo è molto scarso; aumenta con l’età, fino a diventare il tessuto più rappresentativo dopo la 
menopausa.  La  mammella  di  una  donna  giovane,  quindi,  presenta  una  prevalenza  della  componente 
ghiandolare,  che  la  rende  molto  densa  (radiopaca)  alla  mammografia,  con  conseguente  difficoltà  di 
riconoscere eventuali lesioni. 
È questo il motivo per il quale, nelle donne giovani, non si pratica uno screening mammografico. 
Lo screening mammografico è infatti raccomandato: 
 Nelle donne di età compresa tra 40 e 49 anni, con periodicità annuale, per la minore sensibilità della 
mammografia e per la minore durata della fase preclinica della malattia  
 Nelle donne di età >/= 50 anni, con periodicità biennale  

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Nelle  donne  asintomatiche,  l’indagine  viene  eseguita  con  tecnica  standardizzata:  mammografia 
biproiettiva  bilaterale  che  prevede  l’acquisizione,  per  entrambe  le  mammelle,  di  mammogrammi  in  due 
proiezioni: 
‐ Medio‐laterale obliqua 
‐ Cranio‐caudale 
 
 
Nelle  donne  sintomatiche,  o  in  caso  di  dubbio  diagnostico,  la  mammografia  biproiettiva  bilaterale  potrà 
essere completata con ulteriori proiezioni 
 
 
Nelle donne con protesi mammarie radiopache (silicone), è indicato il ricorso alla proiezione di Eklund, in 
cui la protesi viene spinta contro la parete toracica, fuori dal campo di vista. 
 
 
 
Elementi di semeiotica mammografica 
 
 
I diversi tipi di lesione riscontrabili alla mammografia sono: 
1. Opacità  
 Circoscritte 
 Stellate 
 Diffuse 
 
Delle opacità circoscritte bisogna valutare: 
 Grado di radiopacità 
Una  radiopacità  medio‐bassa,  infatti,  viene  più  spesso  osservata  nel  caso  di  lesioni  benigne,  come  cisti  e 
fibroadenomi; una radiopacità elevata, invece, è maggiormente indicativa di carcinoma.  
 Margini che, se regolari e netti, depongono per la natura benigna della lesione 

Le opacità stellate appaiono come radiopacità irregolari, dotate di un nucleo centrale, da cui si dipartono spicule 
radiali. 

Rappresentano un reperto caratteristico di lesione maligna (più spesso di carcinoma duttale infiltrante). 
 
Le  opacità  diffuse,  coinvolgenti,  cioè,  gran  parte  del  parenchima  mammario,  possono  essere  associate  a  segni 
clinici  di  flogosi,  ponendo  un  problema  di  diagnosi  differenziale  tra  mastite  acuta  e  mastite  carcinomatosa. 
L’intenso  ed  esteso  edema  cutaneo,  l’aspetto  di  grossolana  reticolazione  del  sottocutaneo,  il  riscontro  di 
microcalcificazioni o di linfoadenopatie ascellari indirizzano verso la malignità della condizione. 
 
 
2. Distorsioni parenchimali 
Consistono in un’alterazione del normale orientamento di una zona mammaria, rispetto al capezzolo.  
Sono compatibili con una lesione traumatica o maligna. 
 
 
3. Calcificazioni 
Sono entità radiopache amorfe, dovute alla precipitazione di sali di calcio nei tessuti mammari. 
Si parla di microcalcificazioni, se le radiopacità di tipo calcico sono submillimetriche.  
È detto cluster un raggruppamento di 5 o più microcalcificazioni in un’area di 1 cm2. 


 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

N.B.  Un  raggruppamento  di  microcalcificazioni  può  assumere  diversi  aspetti  morfologici,  distinguibili 
secondo  la  classificazione  di  Madame  Le  Gal,  in  5  tipi,  correlati  ad  un  rischio  statistico  crescente  di 
cancro: 
‐ Tipo 1: aspetto anulare del raggruppamento 
‐ Tipo 2: aspetto rotondeggiante 
‐ Tipo 3: aspetto pulviscolare 
‐ Tipo 4: aspetto irregolare 
‐ Tipo 5: aspetto vermicolare 
 
 
4. Lesioni radiotrasparenti o  miste 
Sono generalmente di natura benigna 
 
 
 
Ecografia mammaria 
Si effettua mediante sonde dedicate ad alta frequenza (7,5‐15 MHZ) che consentono di ottenere immagini 
con elevata risoluzione spaziale. 
  
Indicazioni 
 
1. Screening del carcinoma della mammella in donne di età < 40 anni, asintomatiche, ma ritenute ad alto 
rischio di sviluppare il carcinoma perché portatrici di mutazioni deleterie dei geni BRCA1 e BRCA2  
 
2. Studio  di  noduli  mammari  palpabili,  in  donne  di  età  <  40  anni,  nelle  quali  costituisce  l’indagine 
strumentale di prima scelta, data la prevalenza della componente ghiandolare  
 
3. Valutazione  di  noduli  mammari  palpabili  in  gravidanza,  durante  la  quale  viene  preferita  alla 
mammografia per motivi radioprotezionistici 
 
4. Studio  di  lesioni  palpabili  o  non  palpabili,  la  cui  immagine  mammografica  risulti  sospetta  per  cisti 
(radiopacità  circoscritta,  omogenea,  rotondeggiante  o  ovalare,  a  margini  netti  e  regolari,  con  alone 
periferico radiotrasparente) 
 
5. Valutazione  di  un  nodulo  palpabile,  non  visibile  alla  mammografia,  che  comunque  rivela  un  aspetto 
denso della ghiandola 
 
6. Studio  della  vascolarizzazione  di  noduli  solidi,  mediante  color  e  power‐Doppler 
(un’ipervascolarizzazione è, infatti, segno di malignità) 
 
7. Secrezione ematica dal capezzolo 
 
8. Guida di prelievi cito‐istologici  
 
 
Il  principale  limite  dell’ecografia  mammaria  risiede  nell’incapacità  di  rilevare  microcalcificazioni,  segno 
fortemente predittivo, in mammografia, di forme precliniche di carcinoma.  
 
 
 
 
 

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

RM con bobina dedicata 
 
Indicazioni 
 
1. Screening di donne ad alto rischio genetico‐familiare di carcinoma mammario (tipicamente portatrici di  
mutazioni deleterie dei geni BRCA1 e BRCA2 o comunque provenienti da famiglie con elevata frequenza 
di tumori mammari) 
 
2. Valutazione di lesioni mammarie dubbie all’imaging convenzionale 
 
3. Stadiazione locale di un tumore mammario, in caso di:  
‐ Multifocalità  (presenza,  cioè,  di  più  foci  nello  stesso  quadrante  o  distanti  meno  di  2  cm), 
multicentricità  (presenza,  cioè,  di  più  foci  in  quadranti  diversi  o  distanti  più  di  2  cm),  bilateralità 
della  lesione,  con  l’intento  di  identificare  ulteriori  focolai  neoplastici,  data  la  maggiore  sensibilità 
della RM rispetto all’imaging convenzionale (mammografia ed ecografia).  
La  non  altrettanto  ottimale  specificità  richiede,  tuttavia,  una  verifica  dei  reperti  patologici 
riscontrati, mediante second look ecografico con FNAB eco‐guidato/biopsia RM‐guidata, qualora la 
lesione sia visibile alla sola RM. 
‐ Diagnosi istologica di carcinoma lobulare infiltrante che, nel 20% dei casi, si dimostra multicentrico 
e bilaterale e che, nell’80% dei casi, è accompagnato da focolai addizionali di carcinoma lobulare in 
situ (LCIS) 
‐ Sospetta infiltrazione neoplastica del muscolo pettorale e del capezzolo 
‐ Discordanza dimensionale all’imaging tradizionale  
 
4. Ricerca  del  tumore  primitivo  in  soggetti  con  metastasi  a  carico  dei  linfonodi  ascellari  ma  con 
mammografia ed ecografia negative (cup‐syndrome) 
 
5. Determinazione del volume tumorale, prima e dopo chemioterapia neoadiuvante 
 
6. Valutazione post‐chirurgica, per la DD tra cicatrice e recidiva neoplastica 
 
7. Diagnosi di complicanze protesiche 
 

Fatta eccezione per lo studio delle protesi – praticato mediante sequenze T1 e T2 pesate, senza mdc, nei 
diversi  piani  dello  spazio  –  in  tutte  le  restanti  indicazioni,  la  RM  viene  eseguita  con  la  tecnica  della 
scansione contrastografica dinamica che prevede:  
‐ Scansione diretta iniziale  
‐ Acquisizione  di  immagini  per  almeno  6‐8  min,  dopo  iniezione  ev  di  un  mdc  paramagnetico 
vascolare/interstiziale (Gd‐DTPA) 
‐ Sottrazione, a ciascuna immagine post‐contrasto, della corrispondente immagine diretta. 
La  sottrazione  di  immagine  mette  in  risalto  i  focolai  di  c.e.  dei  quali  si  valuteranno  le  caratteristiche 
morfologiche e dinamiche, mediante l’elaborazione di curve intensità/tempo. 
In presenza di una lesione mammaria,  
 suggestivo di benignità è un c.e. lento, graduale e tardivo 
 suggestivo di malignità è un c.e. rapido e marcato, con lento wash‐out del mdc  
 

 
 


 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Specifiche condizioni 
 
Nodulo mammario palpabile 
Le lesioni nodulari della mammella possono essere di natura benigna o maligna. 
Tra le lesioni nodulari benigne rientrano: 
1. Cisti singola o multipla 
2. Fibroadenoma 
3. Adenoma del capezzolo 
4. Tumore filloide 
5. Lipoma e fibroadenolipoma 
 
Tra le lesioni nodulari maligne rientra il carcinoma invasivo con le sue varie forme. 
 
N.B.  Nelle  donne  giovani,  sotto  i  40  anni,  la  patologia  benigna  è  prevalente.  Con  il  progredire  dell’età,  la 
patologia  maligna  si  fa  sempre  più  frequente,  fino  ad  divenire  la  principale  causa  dei  noduli  mammari 
scoperti dopo i 50 anni.  
 
L’indagine di I livello, nelle donne con nodulo palpabile della mammella, varia in rapporto all’età: 
 
 Nelle donne di  età < 40 anni, con nodulo palpabile della mammella si preferisce effettuare, in prima 
istanza, un’ecografia mammaria per: 
1. Prevalenza  della  componente  ghiandolare,  che  rende  la  mammella  molto  densa  (e  quindi 
radiopaca) alla mammografia, con conseguente difficoltà di riconoscere eventuali lesioni (riduzione 
della sensibilità dell’indagine fino al 40%) 
2. Bassa incidenza di tumori maligni in questa fascia d’età 
3. Maggiore radiosensibilità delle giovani donne  
 
L’indagine  ecografica  permette  di  distinguere  lesioni  solide  da  lesioni  cistiche  e,  in  presenza  di  una 
lesione cistica, tra: 
‐ Cisti semplice 
‐ Cisti complessa 
 
Caratteri ecografici tipici di una cisti semplice sono: 
‐ Contenuto anecogeno 
‐ Margini netti e regolari 
‐ Rinforzo di parete posteriore 
Le  cisti  mammarie  semplici  sono  sempre  benigne  e  non  necessitano  di  ulteriori  accertamenti. 
Eventualmente,  il  contenuto  della  cisti  può  essere  aspirato,  con  richiesta  di  un  esame  citologico  del 
liquido nei casi in cui questo risulti ematico o sieroematico. 
 
Le  cisti  complesse,  dotate  cioè  di  componenti  solide  endocistiche,  potendo  anche  essere  maligne, 
richiedono, invece, ulteriori accertamenti. 
 
Per quanto riguarda le lesioni mammarie solide, va detto che nessun criterio ultrasonografico permette 
di differenziare, con certezza, lesioni benigne da lesioni maligne. 
 
Pertanto,  in  presenza  di  un  reperto  ecografico  di  cisti  complessa  o  di  nodulo  solido  della  mammella, 
l’iter diagnostico deve proseguire con una mammografia seguita, qualora fornisca reperti indicativi di 
carcinoma, da un prelievo citologico (FNAB) o istologico (CNB).  
 
Qualora, invece, il reperto mammografico sia dubbio, può essere utile un approfondimento diagnostico 
mediante RM eseguita con la tecnica della scansione contrastografica dinamica.  

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

 Nelle  donne  di  età  >  40  anni,  con  nodulo  palpabile  della  mammella,  come  indagine  strumentale  di  I 
livello, ci si avvale di una mammografia.  
La  mammografia  andrebbe  effettuata  ponendo  un  repere  radiopaco  in  corrispondenza  del  nodulo 
palpabile per assicurarsi che esso venga incluso nel radiogramma e per stabilire se ad esso corrisponda 
una precisa alterazione mammografica. 
 
Alla mammografia, si valutano: 
‐ Caratteristiche morfologiche della lesione 
‐ Multifocalità o multicentricità della stessa 
‐ Eventuale presenza di alterazioni sospette nella mammella controlaterale 
 
Se  la  mammografia  fornisce  reperti  indicativi  di  malignità  (opacità  stellate,  distorsioni  parenchimali, 
clusters di microcalcificazioni irregolari e vermicolari), la lesione deve essere sottoposta ad un prelievo 
citologico mediante agoaspirazione con ago sottile (FNAB) oppure ad un prelievo istologico mediante 
biopsia  percutanea  con  ago  da  10‐14  G  (CNB:  core  needle  biopsy).  L’esecuzione  di  tali  procedure  va 
effettuata sotto guida strumentale (ecografia o mammografia stereotassica).  
 
 
Se l’immagine mammografica della massa palpabile depone, invece, per una cisti (radiopacità circoscritta, 
omogenea,  rotondeggiante  o  ovalare,  a  margini  netti  e  regolari,  con  alone  periferico  radiotrasparente),  è 
indicata l’esecuzione di un’ecografia mammaria. 
L’ecografia conferma l’eventuale presenza di una cisti e consente la distinzione tra:   
‐ Cisti semplice, totalmente anecogena  
‐ Cisti complessa, con componenti solide endocistiche 
 
Le cisti semplici sono sempre benigne e non necessitano di ulteriori accertamenti.  
Le cisti complesse, invece, potendo anche essere maligne, vanno sottoposte ad una FNAB. 
 
L’ecografia è inoltre indicata in donne con massa palpabile e mammografia negativa per lesioni focali, 
ma che evidenzi un aspetto denso della ghiandola. 
 
 
 
Carcinoma della mammella 
Le neoplasie maligne della mammella, nel 99% dei casi, consistono in tumori epiteliali – adenocarcinomi – 
originanti dall’unità terminale duttulo‐lobulare. Di questi, il 90% è duttale; il 10%, lobulare. 
Vengono  classificati  come  infiltranti  o  in  situ,  a  seconda  che  oltrepassino  o  meno  la  membrana  basale 
epiteliale. 
 
N.B. Le forme lobulari presentano un’elevata tendenza alla multifocalità, alla multicentricità e bilateralità.  
 
 
Il carcinoma mammario, sebbene possa manifestarsi ad ogni età, ha un picco di incidenza in epoca peri‐ e 
post‐menopausale. 
  
 
In  fase  precoce,  risulta  asintomatico  e  può  essere  scoperto  mediante  screening*  condotto  con  visita 
senologica e mammografia. 
Alla mammografia, segni precoci di malignità sono: 
 Clusters di microcalcificazioni, soprattutto se con aspetto morfologico irregolare o vermicolare 
 Piccole lesioni radiopache spiculate 
 Sottili distorsioni dell’architettura mammaria 

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Per le lesioni non palpabili che, allo screening mammografico, abbiano mostrato segni precoci di malignità, 
è indicata l’esecuzione di un FNAB o di una CNB sotto guida mammografica stereotassica oppure, già in 
prima istanza, di una biopsia chirurgica escissionale. 
La biopsia chirurgica escissionale può essere guidata da:  
‐ posizionamento  di  un  repere  metallico  quanto  più  vicino  possibile  alla  lesione  mammografica 
evidenziata;  
‐ tecnica radioisotopica, denominata ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization) 
La  tecnica  ROLL  prevede  l’inoculazione  intra‐lesionale  di  macroaggregati  di  albumina  colloidale 
marcata  con  99Tc,  di  diametro  superiore  a  quello  delle  molecole  usate  dalla  tecnica  del  linfonodo 
sentinella. Ciò consente di evitare la migrazione del radiocolloide dalla sede di iniezione e di localizzare, 
in  sala  operatoria,  mediante  gamma‐camera,  la  lesione,  che  così  può  essere  asportata,  anche  non 
essendo palpabile.  
 
 
Quando  clinicamente  manifesto  sotto  forma  di  una  nodulo  mammaria  palpabile,  in  prima  istanza,  ci  si 
avvale di una mammografia. 
 
 
 
STADIAZIONE 
 
Il carcinoma della mammella viene stadiato secondo il sistema TNM, in cui: 
‐ la T, si riferisce alle dimensioni ed all’estensione locale della neoplasia 
‐ l’N,  al  coinvolgimento  di  linfonodi  regionali  (in  questo  caso  rappresentati  dai  linfonodi  ascellari, 
mammari interni e sopraclaveari) 
‐ l’M,  alla  presenza  o  meno  di  metastasi  a  distanza  (in  questo  caso,  le  sedi  più  colpite  sono  scheletro, 
polmone, pleura e fegato)   
 
 
Per la definizione del parametro T, ci si avvale, essenzialmente, dei reperti offerti dalla mammografia.   
 
L’impiego di una RM è indicato in caso di: 
1. Multifocalità (presenza, cioè, di più foci nello stesso quadrante o distanti meno di 2 cm), multicentricità 
(presenza,  cioè,  di  più  foci  in  quadranti  diversi  o  distanti  più  di  2  cm),  bilateralità  della  lesione,  con 
l’intento  di  identificare  ulteriori  focolai  neoplastici,  data  la  maggiore  sensibilità  della  RM  rispetto 
all’imaging convenzionale (mammografia ed ecografia).  
La  non  altrettanto  ottimale  specificità  richiede,  tuttavia,  una  verifica  dei  reperti  patologici  riscontrati, 
mediante  second  look  ecografico  con  FNAB  eco‐guidato/biopsia  RM‐guidata,  qualora  la  lesione  sia 
visibile alla sola RM. 
2. Diagnosi  istologica  di  carcinoma  lobulare  infiltrante  che,  nel  20%  dei  casi,  si  dimostra  multicentrico  e 
bilaterale e che, nell’80% dei casi, è accompagnato da focolai addizionali di carcinoma lobulare in situ 
(LCIS) 
3. Sospetta infiltrazione neoplastica del muscolo pettorale e del capezzolo 
4. Discordanza dimensionale all’imaging tradizionale  
 
 
 
Per la definizione del parametro N, ci si affida, innanzitutto, ad esame clinico ed ecografia attraverso cui 
vengono esplorate le stazioni linfonodali ascellari. 
Nelle  pz  con  linfonodi  ascellari  clinicamente  ed  ecograficamente  indenni,  candidate  all’intervento 
chirurgico,  la  scelta  di  effettuare  o  meno  una  linfoadenectomia  ascellare  totale  viene  guidata  da  una 
linfoscintigrafia intra‐operatoria associata a biopsia del linfonodo sentinella.  


 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

La  tecnica  prevede  la  rilevazione  intraoperatoria,  mediante  gamma  camera  portatile,  della  radioattività 
emessa da nano‐colloidi di albumina marcata con 99Tc, iniettati in regione peritumorale.  
Ciò  consente  di  identificare  il  primo  linfonodo  lungo  la  via  di  drenaggio  linfatico  della  lesione,  che  viene 
asportato e sottoposto ad esame istologico estemporaneo. 
L’assenza di metastasi in tale linfonodo – “sentinella” appunto – consente di ritenere non metastatici anche 
il linfonodi successivi e, quindi, di evitare una dissezione completa dei linfonodi ascellari.   
 
 
 
Per quanto riguarda la definizione del parametro M,  
‐ Metastasi scheletriche sono documentabili, con un’elevata sensibilità, da una scintigrafia ossea statica 
total‐body che si avvale di traccianti osteotropi (come il MDP) marcati mediante 99Tc.  
 
 
‐ Metastasi  polmonari  e  pleuriche  vanno  ricercate,  in  prima  istanza,  attraverso  un  esame  radiografico 
standard del torace.  
Il ricorso, in seconda istanza, ad una  TC del torace è indicato  
 quando,  a  fronte  di  un  esame  radiografico  standard  del  torace  negativo,  l’eventuale  riscontro  di 
piccole lesioni polmonari secondarie modificherebbe la prognosi e la terapia del pz; 
 in  pz  con  una  metastasi  polmonare  apparentemente  isolata,  che  potrebbe  essere  resecata 
chirurgicamente; 
 per meglio dimostrare un quadro di linfangite carcinomatosa  
 
 
‐ Metastasi epatiche sono da ricercare, in prima istanza, mediante un’ecografia epatica. 
L’impiego,  in  seconda  istanza,  di  una  TC  con  mdc  è  indicato  per  stabilire,  con  maggiore  accuratezza, 
numero  e  distribuzione  delle  metastasi  epatiche,  qualora  venga  ipotizzato  un  loro  trattamento 
chirurgico o radiologico interventistico. 
Una RM si dimostra essere utile nei casi in cui la TC non consenta di dirimere il dubbio tra metastasi ed 
eventuali lesioni benigne concomitanti (come angiomi ed iperplasia nodulare focale).  
 
 
 
Nell’ambito della procedura stadiativa, una PET o, meglio, una PET/TC è indicata in:  
1. Donne con carcinomi della mammella localmente avanzati, per l’alta probabilità di metastasi a distanza 
2. Donne  con  lesione  metastatica,  polmonare  o  epatica,  potenzialmente  trattabile,  perché  singola 
all’imaging tradizionale. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

RISTADIAZIONE 
 
Per ristadiazione, s’intende la rivalutazione dello stadio della neoplasia dopo trattamento.  
In seguito ad un intervento chirurgico radicale, la procedura di ristadiazione deve essere avviata qualora le 
indagini di follow up pongano il sospetto di una recidiva della neoplasia.  
Il sospetto che la neoplasia abbia recidivato, dopo intervento chirurgico radicale, può ad esempio sorgere 
per l’aumento dei markers tumorali, come il CEA ed CA 15.3, periodicamente dosati durante il follow‐up. 
Il tumore è in grado di recidivare sia localmente che con metastasi linfonodali ed a distanza. 
 
La ricerca di una recidiva locale avviene innanzitutto mediante esame clinico, mammografia ed ecografia. 
Nei casi di difficile diagnosi differenziale tra recidiva e cicatrice chirurgica, ci si può avvalere di una RM con 
scansione contrastografica dinamica che prevede: 
‐ Scansione diretta iniziale  
‐ Acquisizione  di  immagini  per  almeno  6‐8  min,  dopo  iniezione  ev  di  un  mdc  paramagnetico 
vascolare/interstiziale (Gd‐DTPA) 
‐ Sottrazione, a ciascuna immagine post‐contrasto, della corrispondente immagine diretta. 
La  sottrazione  di  immagine  mette  in  risalto  i  focolai  di  c.e.  dei  quali  si  valuteranno  le  caratteristiche 
morfologiche e dinamiche, mediante l’elaborazione di curve intensità/tempo. 
Da ciò deriva la possibilità di identificare aree di neovascolarizzazione, riferibili a recidive. 
La  metodica  ha  una  tuttavia  una  bassa  specificità  nella  valutazione  precoce  della  mammella  trattata, 
quando  i  fenomeni  riparativi  sono  ancora  floridi.  Per  ottenere  una  maggiore  specificità  è  necessario 
rispettare, dopo chirurgia conservativa, un preciso intervallo di  tempo dal trattamento adiuvante  (6  mesi 
dalla chemioterapia e 12 mesi dalla radioterapia). 
 
Per la ricerca di recidive a distanza, vengono impiegate: 
‐ Scintigrafia ossea statica total‐body 
‐ Esame radiografico standard 
‐ Ecografia dell’addome 
  
 
Qualora,  nel  sospetto  di  recidiva  della  malattia,  l’imaging  convenzionale  si  dimostri  negativo  o  dubbio,  è 
indicata l’esecuzione di una PET‐FDG o, meglio, di una PET‐TC.  
Tale indagine consente infatti di: 
‐ Distinguere tra recidiva locale e fibrosi, non potendo esserci captazione in assenza di cellule. 
‐ Escludere  la  presenza  metastasi  linfonodali  ed  a  distanza,  qualora  non  si  riscontrino  focolai  di 
patologica ipercaptazione dell’FDG, essendo il VPN della metodica particolarmente elevato. 
 
 
 
VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA (indicata con finalità citoriduttiva in donne affette da 
carcinoma mammario localmente avanzato e con l’intento di prolungare la sopravvivenza in donne affette 
da malattia metastatica)     
Per  valutare  la  risposta  alla  terapia  ci  si  può  avvale  di  una  RM,  basandosi  sulla  variazione  del  volume 
tumorale.  Tuttavia,  l’indagine  che  più  precocemente  permette  di  stabilire  la  risposta  del  tumore  alla 
chemioterapia è la PET‐FDG. 
Ciò dipende dal fatto che la captazione del FDG, in caso di risposta, si riduce prima che la diminuzione del 
volume neoplastico divenga apprezzabile mediante metodiche morfo‐strutturali. 
La  risposta  alla  chemioterapia  è  valutabile,  mediante  PET‐FDG,  già  dopo  soli  2  o  3  cicli,  consentendo  di 
predire il risultato finale del trattamento, in base all’entità della riduzione della captazione dell’FDG. 
 
 
  

10 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

*Screening del ca della mammella 
Ha lo scopo di ridurre la mortalità correlata al tumore, attraverso una diagnosi precoce. 
Si avvale di esame clinico e mammografia, da effettuare in donne di età compresa tra 40 e 49 anni, con 
cadenza annuale; in donne di età >/= 50, con cadenza biennale. 
 
Nelle donne che presentano un alto rischio genetico‐familiare di carcinoma mammario, perché portatrici di 
mutazioni deleterie dei geni BRCA1 e BRCA2, lo screening deve essere iniziato partendo da un’età di 10 anni 
inferiore a quella d’esordio dei casi familiari più precoci. 
‐ Dai 18 ai 40 anni, prevede: visita senologica ed ecografia, ogni 6 mesi; RM, ogni anno. 
‐ Dai 40 in poi, visita senologica ed ecografia ogni 6 mesi; mammografia e RM, ogni anno 
 
 

11 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 

Osso 
Radiologia tradizionale 
All’esame  radiografico  diretto,  l’osso  presenta  una  spiccata  radiopacità,  per  l’elevato  contenuto  in  sali  di 
calcio. 
La radiopacità dell’osso costituisce, pertanto, una misura indiretta del suo grado di mineralizzazione. 
Sotto  il  profilo  radiografico,  sono  ben  individuabili  le  strutture  primarie  dell’osso,  quali  compatta  e  dalla 
spugnosa. 
 La  compatta,  tipicamente  rappresentata  nella  diafisi  delle  ossa  lunghe,  appare  come  una  striscia 
periferica  longitudinale  di  osso  uniformemente  radiopaco,  che  delimita  il  canale  midollare, 
radiotrasparente.  
Si  assottiglia  a  livello  metafisario,  assumendo,  nell’epifisi,  l’aspetto  di  una  sottile  linea  radiopaca  che 
circonda l’osso spugnoso, denominata corticale. 
 La spugnosa si presenta come un intreccio di trabecole radiopache, orientate secondo le cdt “linee di 
forza”. 
 Il  periostio  e  l’endostio  non  sono  visibili  in  condizioni  normali:  lo  divengono  quando  si  ispessiscono  o 
calcificano. 
 La  cartilagine  di  accrescimento  è  apprezzabile  sotto  forma  di  una  banda  trasversale  radiotrasparente 
fino alla sua completa ossificazione che si verifica con il termine della crescita corporea. 
Resta  riconoscibile  nell’adulto  come  una  stria  radiopaca  trasversale  situata  al  confine  metafiso‐
epifisario, la cdt “linea epifisaria”. 
 La  cartilagine  articolare,  la  capsula  articolare,  i  dischi  fibro‐cartilaginei  ed  i  legamenti  non  sono 
documentabili  dall’esame  radiografico  diretto.  Possono  comunque  essere  evidenziati  dopo 
introduzione nella cavità articolare di opportuni mdc (artrografia) 

Ulteriori reperti che l’esame radiografico diretto può offrire sono: 
 Calcificazioni,  esito  di  processi  infiammatori  cronici,  come  quelle  che  interessano  l’articolazione
scapolo‐omerale, in corrispondenza delle inserzioni tendinee (sindrome di Duplay). 
 Enfisema sottocutaneo, in pz che hanno subito un trauma scheletrico aperto.
Si manifesta sotto forma di una banda di radiotrasparenza. 

Limiti 
 Incapacità di dimostrare i tessuti molli articolari e paraostali
 Bidimensionalità, con possibile sovrapposizione di più strutture ossee

TC 
Consente uno studio accurato dell’osso e dei tessuti molli adiacenti. In particolare, evidenzia: 
 Compatta, corticale e spugnosa dell’osso 
 Strutture cartilaginee e capsulo‐ligamentose  
 Inserzioni tendinee e ventri muscolari 
 Vasi (con mdc) e nervi 

La  visione  panoramica,  che  la  scansione  trasversale  garantisce,  permette  di  svincolarsi  dalla 
rappresentazione di sintesi e, quindi, di evitare la sovrapposizione di più segmenti ossei. 
Ciò favorisce lo studio di distretti scheletrici difficilmente esaminabili all’esame radiografico diretto, come 
colonna vertebrale, bacino e sacro.  

Inoltre, la possibilità offerta dalle apparecchiature spirali e multistrato, di ricostruire le immagini secondo il 
piano dello spazio desiderato, garantisce una più precisa valutazione dei rapporti articolari e delle superfici 
ossee. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

 
La TC ha tuttavia come limite quello di presentare una bassa sensibilità nel documentare lesioni tendinee e 
capsulo‐ligamentose di tipo degenerativo o parziali. 
 
 
RM 
Non  vede  l’osso  e  lo  rimanda  come  un’immagine  nera,  per  l’assenza  di  segnale  dipendente  dalla  bassa 
densità di protoni mobili. 
Tuttavia, della spugnosa, si ha un’immagine indiretta, resa possibile dalla visualizzazione del midollo osseo, 
contenuto  all’interno  delle  areole  inter‐trabecolari,  che  presenta  un  segnale  elevato,  nelle  sequenze  T1‐
pesate, medio, in quelle T2‐pesate. 
Nelle sequenze T2‐pesate con fat suppression, la soppressione del segnale del grasso, di cui il midollo osseo 
è ricco, fa sì che anche il midollo osseo appaia nero.  
Nel  contesto  di  un  osso  a  struttura  spongiosa  completamente  nero,  il  riscontro  di  una  zona  iperintensa 
(bianca) è espressione di edema. 
L’edema  osseo  intraspongioso  va  inteso  come  una  risposta  precoce  ed  aspecifica  del  MO  a  vari  tipi  di 
insulti. Può infatti costituire: 
 Il segno di una frattura occulta  
 La prima fase evolutiva di un processo osteonecrotico 
 La manifestazione d’esordio di un’osteomielite 
 
La  RM,  per  l’elevata  risoluzione  di  contrasto  nell’ambito  dei  tessuti  molli,  permette  un’ottimale 
visualizzazione  di  cartilagini,  menischi  e  capsule  articolari,  tendini  e  legamenti,  identificando,  con  una 
spiccata sensibilità, lesioni tendinee e capsulo‐ligamentose di tipo degenerativo o parziali. 
 
La  RM,  inoltre,  per  la  sua  multiplanarità,  consente  di  valutare,  direttamente  e  senza  bisogno  di 
ricostruzione, le strutture osteo‐articolari secondo il piano dello spazio desiderato.    
 
 
Ecografia 
In ambito muscolo‐scheletrico, viene impiegata per: 
 Studiare muscoli e tendini, di cui consente anche una valutazione dinamica 
 Individuare versamenti articolari 
 Riconoscere  cisti  di  Baker,  derivanti  da  un’erniazione  ad  eziologia  traumatica  della  capsula  articolare 
del ginocchio nel cavo popliteo, che si rende manifesta durante i movimenti di flessione. 
 Confermare la diagnosi di displasia congenita dell’anca in neonati 
 Seguire l’evoluzione del callo osseo in formazione, dopo una frattura  
 
 
Medicina nucleare 
Scintigrafia  ossea  statica  con  traccianti  osteotropi  (come  il  metilendifosfonato,  MDP)  marcati  mediante 
99m
Tc.  
La  captazione  del  radiofarmaco,  da  parte  dell’osso,  avviene  in  maniera  direttamente  proporzionale 
all’attività osteoblastica. 
Un incremento dell’attività osteoblastica e quindi della captazione del tracciante si ha in: 
1) Età pediatrica, a livello dei punti di crescita fisiologici 
2) Condizioni patologiche nelle quali vi è una risposta osteoblastica del tessuto sano all’evento lesivo (caso 
di: fratture, osteomieliti, malattia di Paget, metastasi ossee) 
3) Tumori primitivi dell’osso a matrice osteogenica   
 
 


 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Scintigrafia  ossea  dinamica  con  tecnica  trifasica  impiegando  traccianti  osteotropi  (come  il 
metilendifosfonato, MDP) marcati mediante 99mTc.  
L’indagine  prevede  l’acquisizione  di  una  sequenza  iniziale  di  immagini,  nei  2‐3  min  successivi  all’iniezione 
del radiofarmaco (prima fase).  
I dati forniti dalla gamma camera sono elaborati sotto forma di curve che rappresentano l’andamento della 
radioattività  nel  tempo,  all’interno  della  regione  di  interesse  ed  in  una  regione  di  riferimento 
(generalmente lo stesso segmento osseo controlaterale). 
L’andamento nel tempo della radioattività risulta espressione del flusso ematico. 
Viene poi acquisita un’immagine scintigrafica statica, a circa 10‐20 minuti di distanza (seconda fase), che 
consente di quantificare il volume ematico locale.  
Si  acquisisce,  infine,  un’ulteriore  immagine  scintigrafica  statica,  a  circa  3  h  di  distanza  (terza  fase),  nella 
quale, la captazione del radiofarmaco, esprime l’attività osteoblastica 
 
Tale  indagine  trova  indicazione  soprattutto  nelle  patologie  flogistico‐infettive  dello  scheletro,  con 
particolare riferimento alle osteomieliti. 
 
Si dimostra anche utile per porre diagnosi differenziale tra osteoma‐osteoide ed osteomielite.  
In presenza di un osteoma osteoide, infatti,  rivela il classico “segno della doppia densità”: l’area centrale 
della  lesione  (nidus)  capta  avidamente  il  radionuclide,  perché  molto  vascolarizzata,  mentre  la  zona 
circostante (osso reattivo) mostra una captazione solo moderatamente aumentata. 
Al  contrario,  nell’osteomielite,  la  zona  centrale  NON  capta  affatto  dato  che  rappresenta  un  ammasso 
purulento privo di vascolarizzazione. 
 
 
Scintigrafia ossea con leucociti autologhi marcati 
È indicata per la ricerca di focolai infiammatori nell’osso e nei tessuti molli circostanti.  
Permette quindi la diagnosi di osteomieliti, artroprotesi infette, piede diabetico complicato. 
 
 
Scintigrafia  osteomidollare  con  microcolloidi  marcati,  a  tropismo  per  le  cellule  reticoloendoteliali,  il  cui 
uptake rispecchia la distribuzione del midollo emopoietico. 
Viene  associata  ad  una  scintigrafia  con  leucociti  autologhi  marcati  qualora  persistano  dubbi  circa  la 
presenza di un’infezione peri‐protesica e per diagnosticare osteomieliti di medio e retro‐piede. 
  
 
Mineralometria  
… 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Alterazioni fondamentali dell’osso 
 
 Alterazioni della densità dell’osso 
 Alterazioni della struttura dell’osso 
 Alterazioni della forma dell’osso 
 
 
Alterazioni della densità dell’osso 
 
Osteopenia 
Per osteopenia, s’intende una riduzione della densità fisica dell’osso e, quindi, della sua radiopacità    
 
Osteosclerosi 
Per osteosclerosi, s’intende un aumento della densità fisica dell’osso e, quindi, della sua radiopacità    
 
 
Osteopenia  
Si osserva in tre malattie metaboliche dell’osso:  
 Osteoporosi 
 Rachitismo‐osteomalacia  
 Iperparatiroidismo  
 
Osteoporosi 
È caratterizzata dalla riduzione della massa ossea in toto, con normale rapporto minerale/collagene.  
Si  instaura  quando  la  neoformazione  di  tessuto  osseo  diviene  insufficiente  a  controbilanciarne  il 
riassorbimento. 
 
Si distinguono:  
 Osteoporosi primitiva 
 Post‐menopausale (Tipo1) 
 Senile (Tipo 2)  
  
 Osteoporosi secondaria a: 
 Ipogonadismo 
 Ipocorticosurrenalismo 
 Tireotossicosi 
 Scorbuto 
 Immobilizzazione prolungata 
 Insufficienza renale cronica 
 Farmaci (glucocorticoidi) 
 
 
Nell’osteoporosi post‐menopausale o di tipo 1, la perdita di massa ossea interessa prevalentemente l’osso 
spugnoso, presenta cinetica rapida, mostra predilezione per lo scheletro assile, con la conseguenza che le 
fratture spontanee o patologiche più frequenti sono quelle vertebrali. 
 
Nell’osteoporosi senile o di tipo 2, la perdita di massa ossea interessa, in maniera più equilibrata, sia l’osso 
spugnoso che quello compatto e presenta cinetica lenta.  
Le fratture spontanee o patologiche più frequenti sono quelle della testa del femore. 
 

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

All’esame  radiografico  diretto,  fatta  eccezione  per  le  fratture  patologiche,  le  tipiche  alterazioni 
osteoporotiche si riscontrano solo quando più del 30% della massa ossea è andato perduto.   
CONSENTE, pertanto, DI PORRE DIAGNOSI SOLO IN FASE TARDIVA. 
L’esame radiografico diretto, inoltre, essendo una metodica qualitativa, NON PERMETTE DI QUANTIFICARE 
LA PERDITA DI MASSA OSSEA.  
 
Segni radiografici di osteoporosi apprezzabili, tardivamente, a carico delle ossa lunghe sono: 
 Spugnosa  epifisaria  rarefatta,  con  le  trabecole  residue  che  appaiono  maggiormente  evidenti  (cdt 
“disegno troppo bello”).  
Nel contesto dell’osso spugnoso è inoltre possibile apprezzare strie radiopache trasversali, da intendere 
come veri e propri ponti ossei di consolidamento, che conseguono a microfratture della spongiosa. 
 Corticale  assottigliata  che  spicca  sulla  spugnosa  rarefatta,  producendo  un  aspetto  di  “bardatura 
periferica” dell’osso 
 Riduzione  di  spessore  della  compatta  che,  nelle  fasi  più  avanzate,  va  incontro  a  “spongiosizzazione”, 
con ampliamento del canale midollare 
 
In corrispondenza dei corpi vertebrali è possibile osservare: 
 Attenuazione della trabecolatura orizzontale ed accentuazione di quella verticale, sottoposta a maggior 
carico.  
La rarefazione della trabecolatura orizzontale demarca maggiormente le limitanti vertebrali (segno del 
bordo), che mostrano margini ben definiti (elemento di dd con l’osteomalacia). 
 
A  livello  vertebrale,  le  fratture  patologiche  su  base  osteoporotica  MANCANO  DI  UNA  RIMA  DI  FRATTURA 
PROPRIAMENTE DETTA. Si manifestano, piuttosto, come un riduzione dell’altezza di un corpo vertebrale nel 
suo  tratto  anteriore  (frattura  a  “cuneo”),  medio  (frattura  a  “lente  biconcava”)  o  posteriore  (collasso 
vertebrale). 
 
 
Tecniche di densitometria ossea  
A  differenza  della  radiologia  tradizionale,  CONSENTONO  DI  QUANTIFICARE  LA  PERDITA  DI  MASSA  OSSEA, 
rendendo così possibili diagnosi precoce, stima del rischio di frattura, controllo evolutivo e valutazione della 
risposta alla terapia. 
Possono essere effettuate: 
‐ a livello assile (in corrispondenza dei corpi vertebrali lombari) 
‐ a livello periferico (soprattutto in corrispondenza di polso e collo del femore) 
 
Attualmente, le tecniche più utilizzate, sono: 
 MOC con raggi X a doppia energia (DEXA) 
 Tomodensitometria quantitativa (QTC) 
 Ultrasonografia quantitativa (QUS) 
 
 
DEXA 
Paragonando  i  valori  di  attenuazione  osservati  alle  due  diverse  energie,  permette  la  determinazione  del 
contenuto minerale del segmento osseo analizzato (Bone Mineral Content, BMC).  
Per    poter  confrontare  i  risultati  ottenuti  in  individui  con  dimensioni  corporee  differenti,    il  BMC  deve 
essere rapportato superficie stimata del distretto scheletrico oggetto di studio. In questo modo, si ottiene, 
la densità minerale dell’osso per unità di superficie (Bone Mineral Density, BMD).  
I  valori  di  BMD  calcolati  nel  soggetto  in  esame  vengono  quindi  confrontati  con  valori  di  riferimento 
prescelti:  
1. Densità media rilevata in giovani sani di 30 anni di età  
2. Densità media rilevata in un campione di individui sovrapponibili per età, costituzione e sesso.  

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

La  differenza,  espressa  come  multipli  di  deviazione  standard  (DS)  dal  campione  di  riferimento  prescelto, 
fornisce, nel primo caso, il T‐score, nel secondo, lo Z‐score. 
 
Maggiore è il numero delle deviazioni standard in senso negativo, minore è la massa ossea. 
 
Secondo l’OMS: 
 Se il T‐score è superiore a – 1, il soggetto in studio può considerarsi dotato di massa ossea normale 
 Se il T‐score è compreso tra ‐1 e ‐2.5, il soggetto in studio è affetto da osteopenia  
 Se il T‐score è inferiore a ‐2.5, il soggetto in studio è affetto da osteoporosi 
 
Un valore di Z‐score decisamente ridotto depone per una forma secondaria di osteoporosi 
 
La  DEXA  ha  il  vantaggio  di  comportare  l’erogazione  di  una  dose  molto  bassa  di  radiazioni  ionizzanti  (1‐5 
microSv) 
 
 
QTC 
È l’unica tecnica non invasiva che misura la REALE densità del tessuto osseo in un determinato volume. 
Può inoltre calcolare IN MANIERA SELETTIVA la densità ossea della componente spongiosa di ogni distretto 
scheletrico, che risulta prevalentemente interessata nella forma post‐menopausale di osteoporosi primitiva 
e nelle osteoporosi secondarie. 
Per studio dello scheletro assile, tuttavia, prevede l’utilizzo di alte dosi di radiazioni ionizzanti,  10‐50 volte 
superiori a quelle della DEXA. 
 
 
QUS    
È una tecnica semplice e poco costosa, basata sulla misura della trasmissione di US a frequenza molto bassa 
(0,2‐0,6 MHz), attraverso il segmento osseo in studio. 
Tale metodica va assumendo un ruolo importante nello screening dell’osteoporosi, per il mancato impiego 
di radiazioni ionizzanti. 
 
 
Indicazioni 
  
Nelle  donne  in  pre‐menopausa,  si  consiglia  di  Nelle  donne  in  post‐menopausa,  si  consiglia  di 
quantificare la massa ossea se:  quantificare la massa ossea se: 
 Ovarectomizzate   La loro dieta è povera in calcio e ricca in fosfati 
 Con ereditarietà per osteoporosi   Abusano di fumo ed alcol 
 Con  malattie  endocrine  favorenti  la  perdita   Praticano scarsa attività fisica  
ossea   Utilizzano  glucocorticoidi,  diuretici,  eparinici, 
anticoagulanti 
 
 
Nel follow‐up, la densitometria ossea andrebbe eseguita ogni 12‐18 mesi a seconda del rischio di frattura. 
 
 
Scintigrafia ossea 
Consente  di  differenziare  l’osteoporosi,  nella  quale  la  ridotta  attività  osteoblastica  induce  una  scarsa 
captazione del radiofarmaco, dalle forme osteomalaciche, nelle quali l’abbondante produzione di matrice 
osteoide induce un’ipercaptazione diffusa  
 
 

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Rachitismo‐osteomalacia 
Malattie  metaboliche  dell’osso  caratterizzate  da  una  diminuita  mineralizzazione  della  matrice  ossea  di 
nuova formazione. Il rapporto minerale/collagene è pertanto ridotto. 
La causa risiede in una carenza di Vit D o in patologie ereditarie del suo metabolismo. 
  
Si  ha  rachitismo,  se  il  difetto  di  mineralizzazione  insorge  prima  della  saldatura  delle  cartilagini  di 
coniugazione. 
 
Si  ha  osteomalacia,  se  il  difetto  di  mineralizzazione  insorge  dopo  (la  saldatura  delle  cartilagini  di 
coniugazione). 
 
Per la diagnosi ci si avvale, in prima istanza, di un esame radiografico diretto 
 
Nell’osteomalacia, i reperti radiografici sono meno marcati di quelli del rachitismo ed includono: 
1. Spugnosa  rarefatta,  che  assume  un  aspetto  sfumato,  per  minore  nitidezza  del  disegno  trabecolare 
(elemento di dd con l’osteoporosi) 
2. Riduzione di spessore della corticale che assume un aspetto sfrangiato sia sul versante endostale che su 
quello  periostale  (immagine  “come  nei  disegni  a  carboncino”,  ulteriore  elemento  di  dd  con 
l’osteoporosi) 
3. Linee di Looser 
Sono fratture da durata incomplete.  
Appaiono come linee radiotrasparenti, orientate perpendicolarmente alle linee di forza, che originano 
da un’intaccatura della compatta.   
Si dimostrano simmetriche e tipicamente interessano solo una parte della CFR ossea. 
Sedi caratteristiche sono bacino e femore.  
Le differenze rispetto alle classiche fratture da stress risiedono in: 
 Bilateralità  
 Lenta guarigione con persistenza di ponti ossei incompleti. 
4. Deformazioni 
Interessano soprattutto la colonna vertebrale ed il bacino, con platispondilia e bacino a “cuore di carta 
da gioco”.   
Più rare sono le deformazioni delle ossa lunghe. 
 
 
Nel rachitismo, gli effetti della carente mineralizzazione sono di rilievo più precoce e di maggiore evidenza 
a  livello  delle  regioni  metafiso‐epifisarie,  soprattutto  di  quelle  in  cui  l’osteogenesi  è  più  attiva:  estremità 
distale di femore, radio ed ulna; estremità prossimale di omero e tibia; estremità sternale delle coste. 
 
Le alterazioni metafiso‐epifisarie caratteristiche del rachitismo sono: 
1. Ispessimento della linea trasversale radiotrasparente che corrisponde alla cartilagine di coniugazione 
2. Linea di calcificazione provvisoria sfumata ed irregolare (“segno della frangia”) 
3. Estremità delle metafisi slargata “a tromba” 
4. Comparsa tardiva dei nuclei di ossificazione epifisari, che appaiono mal delimitati e decalcificati 
 
Si associano:  
 Alterazioni delle strutture ossee primarie, sovrapponibili a quelle dell’osteomalacia, ma maggiormente 
accentuate. 
 
 Deformazioni, rese possibili dalla scarso contenuto in sali di calcio delle ossa rachitiche, che divengono 
plastiche 
 
 

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Le deformazioni più tipiche del rachitismo sono: 
 Espansione  delle  estremità  sternali  delle  coste,  che  produce  il  caratteristico  aspetto  morfologico, 
note come “rosario costale rachitico”. 
 Incurvamenti da carico delle ossa lunghe 
 Sporgenza delle bozza frontali 
 
  
Scintigrafia ossea 
Consente  di  differenziare  l’osteoporosi,  nella  quale  la  ridotta  attività  osteoblastica  induce  una  scarsa 
captazione del radiofarmaco, dalle forme osteomalaciche, nelle quali l’abbondante produzione di matrice 
osteoide induce un’ipercaptazione diffusa  
 
 
 
Iperparatiroidismo 
L’aumentata  secrezione  dell’ormone  paratiroideo  induce,  a  livello  osseo,  un  aumento  del  riassorbimento 
osteoclastico che diviene prevalente sulla produzione di nuovo osso. La conseguenza è una riduzione della 
massa ossea. 
Si distinguono: 
 Iperparatiroidismo primitivo, da adenoma, iperplasia o carcinoma delle paratiroidi 
 Iperparatiroidismo secondario a condizioni nelle quali sussiste un’ipocalcemia, quali 
 Insufficienza renale cronica 
 Sindromi da malassorbimento 
 Iperparatiroidismo come sindrome paraneoplastica, in pz con carcinoma broncogeno e renale  
 
Nei  pz  con  iperparatiroidismo,  per  valutare  il  coinvolgimento  osseo,  è  sufficiente  effettuare  un  esame 
radiografico  diretto  di  “segmenti  spia”,  come  le  mani,  dove  le  alterazioni  sono  più  precoci  e  producono 
quadri caratteristici. 
All’esame  radiografico  diretto  delle  mani,  l’interessamento  scheletrico  viene  denunciato  da  erosioni 
multiple situate lungo il versante radiale delle falangi intermedie del II, III e IV dito della mano. 
 
Una  volte  escluse  forme  secondarie  di  iperparatiroidismo,  vanno  ricercate  alterazioni  a  carico  delle 
paratiroidi. 
Per far ciò, ci si avvale di: 
 
Ecotomografia con color‐Doppler 
Identifica  l’80‐85%  delle  patologie  che  colpiscono  paratiroidi  situate  nella  loro  sede  consueta,  a  ridosso 
della tiroide. 
I  carcinomi  tendono  ad  avere  un  eco‐struttura  più  disomogenea  rispetto  agli  adenomi,  per  fenomeni  di 
necrosi e di emorragia. 
 
 
Scintigrafia paratiroidea  
 Con tecnica del doppio tracciante, “sottrattiva” 
Nella  tecnica  del  doppio  tracciante,  vengono  somministrati,  per  via  endovenosa,  201Tl‐cloruro,  che  si 
concentra a livello di tiroide e paratiroidi e 99mTc‐pertecnetato, captato solamente dalla tiroide. 
L’immagine  acquisita  con  99mTc‐pertecnetato  viene  sottratta  a  quella  ottenuta  con  201Tl‐cloruro, 
rendendo così visibile, isolatamente, tessuto paratiroideo iperfunzionante. 
 
 Sfruttando la peculiare cinetica di accumulo e dismissione del 99Tc sestamibi 
Il  99Tc‐sestamibi, infatti, si concentra tanto nel tessuto tiroideo quanto in quello paratiroideo, ma viene 
rilasciato più velocemente dalla tiroide. 

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Pertanto,  il  confronto  tra  immagine  acquisita  a  breve  distanza  (20  min)  e  quella  acquisita  a  lunga 
distanza  (2  h)  dalla  somministrazione  del  radiofarmaco  consente  di  isolare  visivamente  tessuto 
paratiroideo iperfunzionante. 
 
 
TC con mdc iodato idrosolubile/RM con mdc paramagnetico (Gd‐DTPA) 
Sono impiegate per individuare paratiroidi in sedi ectopiche. 
La  TC  è  principalmente  indicata  per  svelare  paratiroidi  ectopiche  mediastiniche;  la  RM  va  preferita  per 
ricercare paratiroidi ectopiche cervicali. 
 
 
 
Osteosclerosi 
Per osteosclerosi s’intende l’aumento della densità fisica dell’osso e, quindi, della sua radiopacità.  
Può interessare: 
 la spongiosa, spongiosclerosi 
 l’endostio, endostosi 
 il periostio, periostosi 
 
La spongiosclerosi, sotto il profilo radiografico, appare come un’area di esaltata opacità dell’osso spugnoso, 
di forma variabile. 
 
L’endostosi, quando circoscritta, si manifesta come una placca, che deforma e restringe il canale midollare. 
 
La periostosi può presentarsi come: 
 Colate ossee paradiafisarie “a striscia longitudinale”. 
Alle colate ossee di derivazione periostale, talora, si alternano strie radiotrasparenti. Ciò produce una 
peculiare reazione periostale definita “a bulbo di cipolla” nella quale le strie radiotrasparenti  possono 
esser  costituite  da  materiale  purulento  (caso  dell’osteomielite)  o  da  tessuto  neoplastico  (caso  del 
sarcoma di Ewing). La reazione periostale “a bulbo di cipolla” dell’osteomielite differisce da quella del 
sarcoma di Ewing perché non ampiamente interrotta nella sua continuità. 
 Spicule parallele, che producono, ad esempio, il tipico cranio “a spazzola” della malattia di Cooley 
 Spicule raggiate, riscontrabili in alcuni tumori primitivi dell’osso 
 
L’osteosclerosi, inoltre, può essere: 
 Pura o associata ad altre alterazioni 
 Generalizzata, poliostotica o monostotica 
 Localizzata a livello di diafisaria, metafisaria, nuclei epifisari 
 
Nella  localizzazione  vertebrale,  l’osteosclerosi  configura  il  caratteristico  quadro  della  “vertebra  d’avorio”. 
Consiste  in  un  addensamento  omogeneo  che  interessa  una  sola  vertebra,  senza  alterarne  contorni  e 
dimensioni. 
Può  essere  idiopatica  o  secondaria  a  flogosi,  emopatie,  metastatiche  (soprattutto  di  ca  della  prostata  e 
della mammella) 
 
L’osso osteosclerotico va facilmente incontro a fratture da trauma istantaneo che consolidano rapidamente 
e completamente     
 
 
 
 
 

 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Alterazioni della struttura dell’osso 
1. Osteonecrosi 
2. Osteolisi 
3. Osteodistrofia 
 
Osteonecrosi 
Consiste nella morte di porzioni più o meno estese di osso. 
Il fattore determinante è l’ischemia che può essere dovuta a: 
1. Traumi 
2. Intossicazioni 
3. Fenomeni trombo‐embolici 
4. Esposizione  ad  agenti  fisici  (caso  di  ustione/congelamento,  folgorazione,  sovradosaggio  di  radiazioni 
ionizzanti) 
5. Processi infiammatori acuti e cronici, specifici e non. 
 
Alcune osteonecrosi, inoltre, risultano idiopatiche. 
 
Le osteonecrosi vengono comunemente classificate come: 
 Settiche 
 Asettiche 
Le asettiche possono essere:  
 Idiopatiche 
 Giovanili 
 Dell’adulto 
 Da cause note 
 
Sotto il profilo radiografico, il focolaio osteonecrotico attraversa 4 fasi successive: 
1. Non individuabilità radiologica 
 
2. Addensamento  o  “metallizzazione”,  in  cui  l’osso  appare  maggiormente  radiopaco.  Ciò  dipende 
dall’accumulo di calcio che consegue alla morte della componente organica del tessuto osseo.   
 
3. Frammentazione 
È caratterizzata dall’alternanza di zone radiotrasparenti ‐ che corrispondono ad aree di riassorbimento 
dell’osso necrotico ‐ e di zone radiopache ‐ che corrispondono ad aree di rigenerazione osteoblastica. 
 
4. Riparazione più o meno parziale, da cui possono derivare anomalie morfologiche. 
 
 
Indagine  elettiva  ai  fini  della  diagnosi  precoce  è  la  RM  che  consente  di  apprezzare  l’edema  osseo 
intraspongioso, prima fase evolutiva del processo osteonecrotico.  
L’edema osseo intraspongioso va inteso come una risposte precoce ed aspecifica del midollo osseo ad insulti di varia 
natura, compresi quelli ipossico‐ischemici. 
Appare come un’area iperintensa nelle sequenze T2‐pesate con fat‐suppression.   
 
 
Una diagnosi precoce è resa possibile anche da una scintigrafia ossea che, nella fase di non individuabilità 
radiologica, evidenzia un’area “fredda”, ipocaptante, a livello del focolaio necrotico. 
Viene inoltre impiegata per seguire l’evoluzione della lesione nel tempo: il passaggio alla fase di risoluzione 
è denunciato dalla comparsa di un area “calda”, ipercaptante, in corrispondenza del segmento scheletrico 
interessato. 
 
10 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Osteonecrosi asettiche idiopatiche giovanili 
Sono anche note come osteocondrosi. 
Interessano  i  nuclei  di  ossificazione  epifisari  o  apofisari,  durante  il  periodo  di  maggiore  attività 
osteogenetica (accrescimento). 
Le osteocondrosi sono, pertanto, malattie che colpiscono lo scheletro nell’età evolutiva. 
 
Per tali patologie è stata proposta una classificazione topografica che le distingue in 3 gruppi: 
Epifisarie 
Morbo di Perthes 
Predilige maschi di età < 10 anni, in cui colpisce il nucleo di ossificazione dell’epifisi prossimale del femore. 
… 
La  fase  finale  di  rimodellamento  del  processo  osteonecrotico  può  portare  ad  una  testa  del  femore 
appiattita (coxa plana) e slargata (coxa magna), con esito in coxartrosi precoce. 
 
Morbo Scheuermann 
Interessa i nuclei di ossificazione cdt “epifisari” dei corpi delle vertebre dorsali. Tali nuclei di ossificazione 
corrispondono alle porzioni anteriori e laterali dei due piatti vertebrali.  
Viene  così  impedita  la  crescita  anteriore  dei  corpi  vertebrali,  che  continuano  ad  accrescersi  solo 
posteriormente. Ne consegue una deformazione “a cuneo” dei corpi vertebrali, responsabile di una cifosi 
del rachide, nota come “dorso curvo giovanile”.  
 
 
Apofisarie 
Morbo di Osgood‐Schlatter 
Interessa il nucleo di ossificazione dell’apofisi tibiale anteriore. 
Può portare al distacco della tuberosità tibiale anteriore, per la trazione esercitata dal tendine rotuleo, con 
necessità di intervento chirurgico. 
 
 
Metafiso‐epifisarie 
Morbo di Blount 
Colpisce l’estremità prossimale della tibia, di cui può indurre varismo. 
 
 
 
Un’esempio di osteonecrosi asettiche idiopatiche dell’adulto è quella che coinvolge l’epifisi prossimale del 
femore (malattia di Chandler) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Osteolisi 
Per osteolisi s’intende la distruzione o il riassorbimento di porzioni più o meno grandi di osso. 
Sotto il profilo radiografico, il focolaio osteolitico appare come un’area radiotrasparente nella quale non è 
più apprezzabile il disegno dell’osso. 
 
Le caratteristiche della lesione osteolitica e dell’osso circostante orientano la diagnosi eziologica. 
 
Reperti indicativi di patologia benigna sono: 
‐ Osteolisi con margini netti e regolari 
‐ Presenza di un orletto sclerotico perilesionale.  
Tale  reperto  suggerisce,  infatti,  il  lento  accrescimento  della  lesione  che  ha  dato  il  tempo  all’osso 
limitrofo di reagire, nel tentativo di limitarne l’espansione. 
‐ Espansione dell’osso < 1 cm (sebbene alcune lesioni benigne come le cisti aneurismatiche possano dare 
un aumento di spessore maggiore)  
‐ Integrità della corticale 
‐ Assenza di scollamento del periostio e di reazione periostale 
 
 
Reperti indicativi di patologia maligna sono: 
‐ Aspetto tarlato dell’osso, prodotto da multiple aree osteolitiche, di qualche millimetro di diametro, che 
tendono alla coalescenza  
‐ Osteolisi “infiltrativa” o “permeativa”, dotata cioè di margini sfumati, irregolari ed anfrattuosi 
‐ Assenza di un orletto sclerotico perilesionale 
‐ Espansione dell’osso > 1 cm  
‐ Interruzione della corticale 
‐ Scollamento del periostio, con comparsa del cdt triangolo di Codman 
‐ Reazione  periostale  (che  comunque  non  costituisce  necessariamente  un  segno  di  malignità  perché 
apprezzabile anche in condizioni benigne come le osteomieliti) 
‐ Sviluppo extra‐osseo 
‐ Modificazioni di un precedente quadro radiologico, attribuito ad una lesione benigna. In particolare, 
 rapido aumento di volume 
 scomparsa delle calcificazioni presenti in un tumore benigno di origine cartilaginea (condroma) già 
noto  
    
 
 
 
Osteodistrofia 
Consiste in un’alterazione del normale processo di rimaneggiamento dell’osso 
Nell’ambito delle osteodistrofie rientrano: 
 Osteofibrosi 
 Malattia di Paget  
 
Osteofibrosi 
L’osteofibrosi è caratterizzata dalla sostituzione del tessuto osseo con tessuto fibroso.  
Generalmente  s’instaura  poiché,  all’azione  degli  osteoclasti,  non  fa  seguito  la  produzione,  da  parte  degli 
osteoblasti, di sostanza osteoide, bensì di tessuto fibroso. 
Le localizzazioni ossee si presentano, radiograficamente, come aree di osteolisi rotondeggianti, a margini 
netti.  Poiché  quello  fibroso  è  un  tessuto  inerte,  privo  di  vettori  di  espansione,  le  lesioni  osteolitiche  non 
sono delimitate da orletti sclerotici. 
La  sostituzione  fibrotica  del  tessuto  osseo  riduce  la  resistenza  del  segmento  scheletrico  interessato, 
rendendo possibili fratture patologiche. 
12 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Due affezioni hanno alla loro base un quadro di osteodistrofia fibrosa: 
‐ Malattia  di  Jaffè  e  Lichtestein  (osteodistrofia  fibrosa  giovanile  localizzata,  ad  eziologia  sconosciuta), 
nella quale le lesioni sono unilaterali, monostotiche o pauciostotiche. 
 
‐ Malattia di Recklinghausen (dell’adulto da iperparatiroidismo primario)  
Nell’iperparatiroidismo  primario,  il  coinvolgimento  scheletrico  è  inizialmente  denunciato  da  erosioni 
multiple lungo il versante radiale delle falangi intermedie del II, III e IV dito della mano. 
S’instaura, quindi, il quadro dell’osteodistrofia fibrocistica generalizzata. 
La  confluenza  delle  lesioni  può  produrre  rigonfiamenti  circoscritti,  i  cdt  “tumori  bruni”,  in  genere 
localizzati  nelle regioni metafiso‐diafisarie delle ossa lunghe. 
 
 
 
Malattia di Paget 
Disordine  del  rimaneggiamento  osseo,  caratterizzato  dalla  progressiva  sostituzione  dell’osso  normale  con 
osso più o meno marcatamente alterato (osso pagetico), nel quale si confondono: 
‐ Tessuto osseo ad architettura anomala 
‐ Tessuto osteoide 
‐ Tessuto fibroso  
 
Coesiste,  di  norma,  un  aumento  di  spessore,  più  o  meno  marcato,  del  segmento  osseo  interessato,  con 
possibile compressione delle eventuali strutture nervose che decorrono al suo interno. 
L’osso pagetico presenta una ridotta resistenza al carico, che favorisce deformità e fratture patologiche. 
Il  trasferimento  di  un  carico  anomalo  alle  articolazioni  contigue,  inoltre,  porta  allo  sviluppo  di  un’artrosi 
secondaria. 
Per  il  ritmo  accelerato  con  cui  il  riassorbimento  osseo  e  l’osteosintesi  avvengono,  la  malattia  di  Paget 
predispone, anche, all’insorgenza di un osteosarcoma. 
 
La malattia può essere mono o poliostotica: nella maggior parte dei casi (70%) si dimostra poliostotica, ma 
mai veramente generalizzata. 
Le sedi più colpite sono: 
‐ Bacino 
‐ Femore 
‐ Cranio 
‐ Tibia 
‐ Colonna vertebrale 
 
CLINICA 
Spesso la malattia è asintomatica e viene diagnosticata casualmente in corso di esami radiologici effettuati 
per altri motivi. 
Quando sintomatica può manifestarsi con: 
‐ Dolore osseo in corrispondenza delle regioni colpite 
‐ Dolore articolare, da artrosi secondaria 
‐ Deformità scheletriche  (ad esempio, il cranio aumenta di volume, con il cappello che  diventa sempre 
più stretto; la gamba s’incurva) 
‐ Segni e sintomi da compressione delle radici dei nervi spinali, nelle localizzazioni vertebrali 
‐ Sordità, da compressione dell’ottavo nervo cranico conseguente al restringimento del condotto uditivo 
interno 
‐ Fratture patologiche  
‐ Scompenso  cardiaco  ad  alta  gittata  per  l’aumento  del  lavoro  miocardico  imposto 
dall’ipervascolarizzazione dell’osso pagetico. 
 

13 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Un’improvvisa  accentuazione  della  sintomatologia  dolorosa  locale  deve  far  sospettare  un  frattura 
patologica o la degenerazione sarcomatosa della malattia. 
 
Nel  sospetto  della  malattia  di  Paget,  l’indagine  strumentale  di  I  livello  consiste  in  un  esame  radiografico 
diretto dei distretti scheletrici interessati.  
I reperti radiografici variano in relazione allo stadio evolutivo delle localizzazioni ossee, che attraversano tre 
fasi successive: 
 Litica 
 Mista  
 Sclerotica 
 
Nella prima fase, litica, prevale il riassorbimento dell’osso da parte degli osteoclasti. 
Sotto il profilo radiografico, il riassorbimento osseo si manifesta come aree di osteoporosi circoscritta che 
possono  esitare  in  lesioni  osteolitiche,  radiotrasparenti,  nelle  quali  non  è  più  apprezzabile  il  disegno 
dell’osso.  
Nelle  ossa  lunghe,  le  aree  litiche  vengono  solitamente  osservate  in  corrispondenza  di  un’estremità  e 
progrediscono verso l’altro capo osseo con una linea di avanzamento a forma di V. 
 
 
Nella  seconda  fase,  mista,  al  riassorbimento  osseo  si  associano  fenomeni  di  osteosintesi,  che  generano 
osseo pagetico.  
L’esame radiografico diretto permette quindi di apprezzare non solo lesioni litiche, ma anche:  
 Lesioni sclerotiche  
 Aumento complessivo delle dimensioni dell’osso (iperostosi) 
 Ipertrofia dei fasci trabecolari dell’osso spugnoso 
 
I  processi  di  rimodellamento  e  la  maggiore  plasticità  dell’osso  pagetico,  permettono,  inoltre,  un 
caratteristico incurvamento delle ossa lunghe che si verifica nel senso in cui agiscono trazione muscolare e 
forza di gravità. Si hanno, pertanto, curvatura laterale del femore ed anteriore della tibia (“tibia a sciabola”) 
 
A  livello  del  cranio,  è  possibile  osservare  un  ispessimento  dei  tavolati,  con  aree  di  aumentata  densità 
irregolarmente distribuite. Ciò conferisce al cranio un tipico aspetto “cotonoso”.   
 
 
Nella fase terminale, sclerotica, i fenomeni di osteosintesi divengono prevalenti. 
Il quadro radiografico è pertanto dominato da un’osteosclerosi disomogenea. 
 
 
 
Scintigrafia ossea statica total body 
Rappresenta l’indagine d’elezione per valutare l’estensione scheletrica della malattia di Paget.  
Viene  preferita  ad  un  esame  radiografico  diretto  dello  scheletro  in  toto  poiché  la  dose  di  radiazioni 
ionizzanti che il pz riceve è minore. 
Le localizzazione scheletriche della malattia di Paget, per l’elevato turn over dell’osso pagetico, mostrano 
un’intensa captazione del radiofarmaco che, tuttavia, non risulta specifica. 
Le aree di ipercaptazione pertanto vanno ulteriormente caratterizzate mediante radiogrammi mirati. 
 
 
 
TC e RM  
Vanno impiegate nel sospetto di degenerazione sarcomatosa della malattia di Paget. 
 
14 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Tumori ossei 
In  presenza  di  una  lesione  ossea  di  sospetta  natura  tumorale,  per  un  orientamento  diagnostico  si 
considerano: 
 
1. Età del paziente 
Molti dei più maligni tumori primitivi dello scheletro prediligono, infatti, l’infanzia (caso del sarcoma di 
Ewing) e l’adolescenza (caso dell’osteosarcoma) 
 
2. Sintomatologia clinica 
 Un dolore notturno, alleviato dall’aspirina, depone per un osteoma osteoide 
 Un dolore esacerbato dal freddo, è suggestivo di tumori glomici di origine vascolare   
 Una  compromissione  delle  condizioni  generali,  con  febbre  ed  elevazione  degli  indici  di  flogosi, 
orienta verso un sarcoma di Ewing  
 
3. Sede della lesione 
 Una  sede  epifisaria  della  lesione  è  compatibile  con  un  tumore  a  cellule  giganti  e  con  un 
condroblastoma 
 Una sede diafisaria è compatibile con un osteoma osteoide e con un sarcoma di Ewing 
 Una sede metafisaria è compatibile con molti tumori primitivi dell’osso  
 
4. Reperti offerti dalle indagini strumentali 
L’indagine strumentale di I livello è costituita da un esame radiografico diretto del distretto scheletrico 
colpito  
Reperti indicativi di patologia benigna sono: 
‐ Osteolisi con margini netti e regolari 
‐ Presenza di un orletto sclerotico perilesionale.  
Tale  reperto  suggerisce,  infatti,  il  lento  accrescimento  della  lesione  che  ha  dato  il  tempo  all’osso 
limitrofo di reagire, nel tentativo di limitarne l’espansione. 
‐ Espansione dell’osso < 1 cm  
‐ Integrità della corticale 
‐ Assenza di scollamento del periostio e di reazione periostale 
‐ Lenta accrescimento 
 
 
Reperti indicativi di patologia maligna sono: 
‐ Aspetto tarlato dell’osso, prodotto da multiple aree osteolitiche, di qualche millimetro di diametro, 
che tendono alla coalescenza  
‐ Osteolisi “infiltrativa” o “permeativa”, dotata cioè di margini sfumati, irregolari ed anfrattuosi 
‐ Assenza di un orletto sclerotico perilesionale 
‐ Espansione dell’osso > 1 cm  
‐ Interruzione della corticale 
‐ Scollamento del periostio, con comparsa del cdt triangolo di Codman 
‐ Reazione  periostale  (che  comunque  non  costituisce  necessariamente  un  segno  di  malignità  perché 
apprezzabile anche in condizioni benigne come le osteomieliti) 
‐ Sviluppo extra‐osseo 
‐ Modificazioni di un precedente quadro radiologico, attribuito ad una lesione benigna. In 
particolare, 
 rapido aumento di volume 
 scomparsa delle calcificazioni presenti in un tumore benigno di origine cartilaginea (condroma) 
già noto  
 
 
15 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Indagine strumentali di II livello sono: 
 TC  
 RM 
 Scintigrafia ossea 
 
TC 
Permette di: 
 Individuare lesioni pelviche e rachidee di difficile riconoscimento all’Rx 
 Valutare in maniera più accurata la matrice della lesione, identificando, con elevata sensibilità, 
eventuali calcificazioni al suo interno 
 Ottenere informazioni utili ai fini stadiativi, quali: 
 Invasione dei tessuti molli circostanti 
 Presenza  di  skip  metastasis  (lesioni  secondarie  lontane  dal  focolaio  neoplastico  primitivo 
ma situate nello stesso segmento osseo o nello stesso arto) 
 Presenza di metastasi a distanza  
 
 
RM  
Consente di: 
 Valutare i rapporti della neoformazione con cartilagine di accrescimento, tessuti molli articolari 
e periarticolari 
 Stabilire l’estensione intra‐midollare della lesione 
 Riconoscere,  con  accuratezza  elevata,  skip  metastasis,  essendo  ritenuta  a  questo  scopo 
l’indagine d’elezione. 
 
 
La diagnosi di certezza è resa possibile esclusivamente da una biopsia ossea.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

16 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

I tumori primitivi dell’osso vengono classificati in base al tessuto d’origine (classificazione istogenetica). 
 
Tumori a matrice osteogenica  
Benigni 
 Osteoma 
 Osteoma osteoide 
 Osteoblastoma 
 
Maligni 
 Osteosarcoma 
 
 
Benigni 
 
Osteoma osteoide 
Il termine “osteoma” indica che il tumore è a matrice osteogenica. 
Il termine “osteoide” indica che la lesione è costituita da matrice organica non calcificata.  
 
Predilige il sesso maschile  
Ha un picco d’incidenza nella seconda e nella terza decade di vita. 
 
Sedi elettive sono le diafisi delle ossa lunghe (soprattutto femore e tibia)  
Può  comunque  insorgere  anche  a  livello  della  spugnosa  delle  ossa  corte,  come  l’astragalo,  e  dell’arco 
posteriore delle vertebre. 
 
Si  manifesta  con  un  dolore  vivace,  pressoché  continuo,  soprattutto  notturno,  esacerbato  dagli  alcolici  ed 
alleviato da aspirina ed altri FANS. 
In caso di localizzazione rachidea si hanno: contrattura antalgica dei muscoli paravertebrali e responsabile 
di deviazione scoliotica della colonna vertebrale.   
 
Sotto  il  profilo  radiografico,  appare  come  una  lesione  osteolitica  rotondeggiante  e  di  diametro  <  1  cm 
(nidus), circondata da un alone di osteosclerosi reattiva. 
Il nidus può dimostrarsi uniformemente radiotrasparente o presentare nel suo contesto zone calcificate. 
 
 
Scintigrafia ossea con tecnica dinamica trifasica 
È indicata per porre dd tra osteoma osteoide ed osteomielite, qualora ciò non sia possibile sulla base dei 
soli reperti radiografici. 
Nell’osteoma osteoide si apprezza caratteristico “segno della doppia densità”: il nidus, cioè, essendo molto 
vascolarizzato, capta avidamente il radionuclide, mentre la zona periferica di osteosclerosi reattiva mostra 
una captazione solo moderatamente aumentata. 
Nell’osteomielite,  invece,  la  zona  centrale  della  lesione  ossea  non  capta  affatto,  poiché  consiste  in  un 
ammasso purulento privo di vascolarizzazione. 
 
 
TC 
È indicata per riconoscere il nidus, quando localizzato in regioni di difficilmente valutabili mediante esame 
radiografico  diretto  (come  pelvi,  rachide,  piede)  e  quando  mascherato  da  un’osteosclerosi  reattiva 
particolarmente esuberante. 
Alla TC, il nidus appare come un’area ipodensa, talora con nucleo calcifico. 
 
17 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Osteoma  
Si osserva soprattutto in età adulta, quasi esclusivamente a livello dei seni frontali e mascellari.  
Appare come un’area di osteosclerosi omogenea, nettamente delimitata rispetto all’osso sano circostante. 
 
 
Osteoblastoma 
L’età più colpita è la II‐III decade di vita. 
Localizzazione elettiva è la colonna vertebrale ed in particolare l’arco posteriore delle vertebre. 
Radiologicamente, si presenta come un’area osteolitica pura, a carta geografica, con margini netti, spesso 
voluminosa. Nel contesto dell’area osteolitica è possibile riscontrare calcificazioni puntiformi.  
 
 
 
Maligni 
 
Osteosarcoma 
È il più frequente tumore primitivo maligno dell’osso (dopo il plasmacitoma). 
 
Può insorgere senza una causa apparente (forma idiopatica) oppure conseguire a: 
 Radioterapia con alte energie 
 Degenerazione maligna di una malattia di Paget 
 
Nella forma idiopatica, l’età più colpita è la seconda decade di vita 
La forma secondaria a malattia di Paget, invece, compare più tardivamente, dopo i 50 anni. 
 
Predilige il sesso maschile 
 
Sedi elettive: metafisi fertili delle ossa lunghe, a maggiore vivacità vascolare, come quelle distale del femore 
e prossimale di tibia, prossimale dell’omero e distale del radio. 
Il tumore, quindi, insorge più frequentemente vicino al ginocchio e lontano dal gomito. 
 
Quadro clinico 
‐ Dolore intenso e continuo nella sede della lesione  
‐ Tumefazione  locale,  dolente  alla  palpazione,  il  cui  rivestimento  cutaneo  appare  caldo,  arrossato  ed 
attraversato da reticoli venosi superficiali. 
Possibile sono le fratture patologiche. 
 
Sotto il profilo anatomo‐radiologico, si distinguono:  
 Forma osteo‐addensante pura 
 Forma osteolitica pura 
 Forma mista (la più frequente) 
 
Nella forma mista, l’esame radiografico diretto evidenzia: 
Nella forma mista si osservano: 
1. Lesioni osteosclerotiche più o meno radiopache (aspetto da “vetro smerigliato” a eburneo), con margini 
mal definiti e cotonosi  
2. Lesioni osteolitiche di tipo infiltrativo, dotate, cioè, di margini sfumati, irregolari ed anfrattuosi. 
Nel  contesto  delle  aree  osteolitiche  è  possibile  riscontrare  fini  calcificazioni  che  si  associano  ad  un 
comportamento biologico più aggressivo. 
3. Rapida distruzione della corticale  
4. Scollamento del periostio, denunciato dalla comparsa del cdt triangolo di Codman: salienza triangolare 
compresa tra superficie ossea e periostio sollevato. 
18 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

5. Reazioni periostali 
In particolare, 
 Reazione periostale “a denti di pettine” 
Si manifesta sotto forma di strie radiopache parallele tra loro e perpendicolari alla corticale  
 Reazione periostale “a sole radiante”,  
Si presenta come strie radiopache che seguono la rotondità dell’osso  
 Reazione periostale “a bulbo di cipolla”  
Si caratterizza per l’alternanza di strati radiopachi, che corrispondono a tessuto osseo neoformato 
di derivazione periostale e di strati radiotrasparenti, che corrispondono a  tessuto tumorale. 
È espressione del continuo superamento del tessuto osseo neoformato, di derivazione periostale, 
da parte della neoplasia. 
 
Nelle forme osteaddensanti ed osteolitiche pure i reperti radiologici di base sono simili.  
Tuttavia,  le  reazioni  periostali,  scarse  nelle  forme  osteoaddensanti,  si  dimostrano  molto  accentuate  in 
quelle osteolitiche. 
 
 
Come indagini di II livello ci si può avvalere di: 
TC 
È capace di dimostrare l’invasione neoplastica dei tessuti molli circostanti e si dimostra molto accurata nel 
documentare fini calcificazioni tumorali. 
 
 
RM 
Viene ritenuta l’indagine d’elezione per:  
 Stabilire l’estensione del tumore nel canale midollare  
 Individuare  piccole  metastasi  ossee  distanti  dalla  lesione  primitiva,  ma  situate  nello  stesso  segmento 
scheletrico o nello stesso arto (skip metastasis) 
 
 
Scintigrafia ossea statica total body 
È  molto  sensibile  nell’identificare  forme  multifocali  (osteosarcomatosi),  in  cui  le  varie  localizzazioni 
scheletriche appaiono come aree “calde”, ipercaptanti, data la matrice osteogenica della neoplasia.  
Evoluzione  
Decorso rapido con precoce metastatizzazione a polmone (sempre necessaria un’Rx del torace) e cervello. 
 
 
Data  la  precoce  metastatizzazione  dell’osteosarcoma  al  polmone  è  sempre  necessario  un  esame 
radiografico diretto del torace 
 
 
Una variante dell’osteosarcoma è quella iuxtacorticale 
Sotto il profilo radiografico, si presenta come una massa intensamente radiopaca che “avvolge” il segmento 
osseo d’origine, senza infiltrarlo, potendo addirittura rimanerne separata da un orletto radiotrasparente. 
 
Sede elettiva: faccia posteriore del femore distale. 
 
Poiché  si  estrinseca  solo  verso  l’esterno,  pone  meno  problemi  di  resezione  e  si  associa  ad  una  prognosi 
migliore. 
 
 
 
19 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Tumori a matrice cartilaginea 
Benigni 
 Esostosi osteocartilaginea anche nota come osteocondroma 
 Condroma 
 Condroblastoma 
 Fibroma condromixoide 
 
 
Maligni 
 Condrosarcoma 
 
 
 
Benigni 
 
Esostosi osteocartilaginea/Esostosi solitaria/Osteocondroma 
Consiste in un’escrescenza ossea ricoperta da un cappuccio cartilagineo. 
 
I M  sono più colpiti delle F 
Lo si osserva già in età infantile 
 
Sedi  elettive:  metafisi  fertili  (a  maggiore  vivacità  vascolare)  come  quelle  distale  del  femore  e  prossimale 
della tibia, prossimale dell’omero e distale del radio.  
La lesione quindi si localizza con maggiore frequenza VICINO AL GINOCCHIO E LONTANO DAL GOMITO. 
 
Si manifesta come una tumefazione generalmente indolente. 
La comparsa di dolore può dipendere da: 
‐ Trasformazione sarcomatosa 
‐ Borsite reattiva 
 
Possibili sono: 
‐ Parestesie, per compressione di un nervo 
‐ Pulsazione locale, per formazione di un aneurisma.  
Più frequenti sono gli aneurismi dell’arteria poplitea, indotti da un’esostosi posteriore della tibia.  
 
 
All’esame  radiografico  diretto,  appare  come  un’escrescenza  ossea,  sessile  o  peduncolata,  a  struttura 
interna  spugnosa,  dotata  di  un  orletto  periferico  di  compatta  in  continuità  con  quella  della  metafisi 
dell’osso ospite.  
La lesione si accresce in direzione della diafisi (crescita artrofuga), a differenza degli osteofiti dell’artrosi 
 
 
Come  indagine  strumentale  di  II  livello  ci  si  avvale  di  una  RM,  indicata  per  valutare  lo  spessore  del 
cappuccio di cartilagine ialina che sovrasta la lesione, nel sospetto di trasformazione in condrosarcoma.  
Depone per trasformazione sarcomatosa, un cappuccio di cartilagine ialina > 1 cm.  
 
 
Oltre all’esostosi solitaria, esistono anche esostosi multiple ereditarie che compaiono prima dei 10 anni che 
presentano un più alto rischio di trasformazione di condrosarcoma. 
 
 
 
20 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Condroma 
È costituito da cartilagine ben differenziata 
 
Si localizza elettivamente alle falangi delle dita delle mani. 
 
Viene di solito osservato in età adulta. 
 
È spesso asintomatico 
Talora si presenta con: 
‐ Tumefazione digitale 
‐ Fratture patologiche 
 
Si distinguono: 
‐ Forma intramidollare (encondroma) 
‐ Forma iuxtacorticale (eccondroma) 
 
Encondroma 
Sotto il profilo radiografico, appare come area OSTEOLITICA, a margini netti e lobulati, nel cui contesto si 
riscontrano grossolane zolle calcifiche (radiopache).  
Rigonfia “a batacchio di campana” l’osso che lo contiene e ne assottiglia la corticale che comunque non 
viene mai interrotta. 
 
Eccondroma 
Sotto il profilo radiografico, appare come una lesione OSTEOLITICA “a scodella”, da cui si diparte una 
tumefazione contenente grossolane calcificazioni che sporge nei tessuti molli paraostali e che risulta 
delimitata da una corticale papiracea. 
Pone pertanto un problema di dd con un fibroma istiocitico iuxtacorticale, che tuttavia raramente si 
localizza alla mano e che non presenta calcificazioni nel suo contesto.  
 
 
In seconda istanza ci si avvale di: 
TC 
Costituisce l’indagine d’elezione per: 
 Identificare calcificazioni intralesionali 
 Confermare l’integrità della corticale 
 
 
RM 
È in grado di dimostrare l’elevato contenuto in cartilagine ialina del condroma, favorendo la diagnosi di 
natura. 
 
 
Scintigrafia ossea statica total body 
Consente di rilevare l’eventuale presenza di lesioni multiple intramidollari (encondromatosi di Ollier)  
 
 
 
Condroblastoma 
È costituito da condroblasti e da cellule giganti. 
 
Si localizza nelle epifisi delle ossa lunghe mostrando predilezione per quella prossimale dell’omero, in cui 
occupa una posizione centrale. 

21 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

 
Età più colpita: II decade 
 
Radiograficamente appare come un’area osteolitica centrale, con margini netti, contenente calcificazioni a 
zolle multiple.  
 
 
 
Fibroma condromixoide 
È costituito da cellule condroidi, mixoidi e fibrose. 
 
Età più colpite: II‐III decade di vita 
 
Sedi elettive: metafisi fertili delle ossa lunghe.  
 
Rx diretta 
Area osteolitica, ovalare, eccentrica, delimitata da un orletto sclerotico. Tipicamente manca di calcificazioni. 
 
  
 
Condrosarcoma 
Colpisce principalmente l’adulto, dimostrandosi raro prima dei 40 anni. 
 
Può derivare dalla trasformazione maligna di un osteocondroma o di un condroma. 
 
Predilige bacino e coste 
 
Se ne distinguono una forma centrale ed una periferica 
 
All’esame radiografico diretto,  
la forma centrale appare  come un’area osteolitica ovalare, con margini sfumati, irregolari ed anfrattuosi, 
priva di orletto sclerotico,  in cui sono apprezzabili calcificazioni diffuse (anulari o “a virgola”).  
La corticale risulta interrotta in più punti.  
 
La forma periferica appare come una tumefazione delle parti  molli, tenuemente radiopaca, con grossolane 
calcificazioni nel suo contesto. 
 
 
TC/RM 
Indispensabili per valutare l’estensione della neoplasia.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

22 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Tumori a matrice fibrosa 
Benigni 
‐ Fibroma istiocitico o non ossificante 
‐ Tumore a cellule giganti o a mieloplassi 
 
Maligni 
‐ Fibrosarcoma 
 
 
Fibroma istiocitico o non ossificante 
È costituito da tessuto fibroso compatto con scarse cellule giganti 
 
Viene più frequentemente scoperto tra 4 e 10 anni 
 
Predilige il sesso maschile 
 
 
Sedi elettive: 
Metafisi fertili (a maggiore vivacità vascolare) come quelle distale del femore e prossimale di tibia, 
prossimale dell’omero e distale del radio.  
La lesione quindi si localizza con maggiore frequenza VICINO AL GINOCCHIO E LONTANO DAL GOMITO. 
 
Clinica 
In genere asintomatico e scoperto accidentalmente durante indagini radiologiche effettuate per altri motivi  
Può indurre fratture patologiche. 
 
La crescita del fibroma istiocitico si arresta con il termine dell’accrescimento. Va pertanto inteso come una 
lesione autolimitantesi.  
 
All’esame radiografico diretto, appare come una lesione OSTEOLITICA delimitata da un netto orletto 
sclerotico.  
 
Una variante è rappresentata dal fibroma istiocitico iuxtacorticale che si manifesta come una lesione 
osteolitica delimitata solo verso l’interno da un orletto sclerotico (segno dell’unghiatura)  
 
 
 
Tumore a cellule giganti o a mieloplassi 
Prende il nome dalle cellule giganti, polinucleate, dette “mieloplassi”, presenti in gran numero nel suo 
quadro istologico. 
 
Predilige maschi di età compresa tra 20 e 40 anni. 
 
Sedi elettive sono le epifisi delle ossa lunghe, soprattutto quelle che si affrontano a livello del ginocchio, ma 
anche epifisi prossimale dell’omero e distale del radio. 
Nel contesto delle epifisi, la lesione occupa una posizione eccentrica.  
 
 
Per il tumore a cellule giganti è stata proposta una classificazione combinata clinica, radiologica ed 
istologica che identifica tre stadi: 
 
 
23 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

 Stadio I o di quiescenza 
‐ Tumore asintomatico 
‐ Sotto il profilo radiografico, appare come una lesione osteolitica, ovalare, eccentrica, spesso 
contenente trabecolature vistose e ben demarcata da un sottile orletto sclerotico.  
La corticale si dimostra integra. 
‐ L’aspetto istologico è benigno 
 
 Stadio II o attivo 
‐ Il tumore può essere asintomatico, per dolore e tumefazione dell’epifisi d’origine 
‐ L’esame radiografico diretto rivela: scomparsa dell’orletto sclerotico perilesionale ed iniziale 
irregolarità della corticale 
‐ L’aspetto istologico è benigno 
 
 Stadio III o aggressivo 
‐ Il tumore è sempre sintomatico 
‐ All’esame radiografico diretto, la corticale si dimostra cancellata in più punti, con estensione del 
tumore nei tessuti molli circostanti e possibile invasione dell’articolazione contigua 
‐ L’aspetto istologico resta benigno 
 
 
Una TC costituisce l’indagine d’elezione per verificare l’integrità della corticale. 
 
TC e RM, inoltre, sono indicate per valutare l’estensione nei tessuti molli circostanti delle forme aggressive.  
 
 
Possibile è la trasformazione sarcomatosa.  
 
 
 
Tumori di origine dal mesenchimale midollare 
Maligni 
 Sarcoma di Ewing 
 Plasmacitoma 
 
Sarcoma di Ewing 
È il più maligno tra tumori primitivi dell’osso. 
Deriva da cellule mesenchimali indifferenziate del midollo osseo. 
 
Predilige maschi di età compresa 5 e 15 anni. 
 
Si localizza prevalentemente nella diafisi e nelle metafisi delle ossa lunghe, soprattutto di femore ed omero. 
Può tuttavia insorgere anche a livello di ossa piatte e corte. 
 
Clinica 
Si manifesta con: 
‐ Dolore a livello del segmento scheletrico colpito, che può divenire così intenso da richiedere l’uso di 
oppioidi. 
‐ Tumefazione locale tesa, elastica, dolente alla palpazione, il cui rivestimento cutaneo appare caldo, 
lucida e solcato da un reticolo venoso superficiale.  
‐ Compromissione delle condizioni generali, febbre, aumento della VES, leucocitosi, anemia.  
 
La clinica pone, pertanto, un problema di dd con un’osteomielite. 
24 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

La presentazione radiografica  generalmente consiste in  AREE OSTEOLITICHE MULTIPLE, a piccoli focolai 
non confluenti, spesso pandiafisarie, con l’osso che, nelle fasi più avanzate, può apparire come cancellato 
(“osso fantasma”). 
Si associa: 
‐ Reazione periostale “a bulbo di cipolla”, espressione del reiterato ma vano tentativo del periostio di 
contrastare la diffusione periferica del tumore.  
 
Il quadro radiografico può essere quindi confuso con quello di un’osteomielite.  
La diagnosi differenziale viene favorita da fatto che la reazione periostale “a bulbo di cipolla” del sarcoma di 
Ewing risulta ampiamente interrotta nella sua continuità.  
 
 
TC/RM 
Sono indispensabili per precisare l’estensione loco‐regionale ed a distanza della neoplasia. 
La RM costituisce l’indagine d’elezione per individuare skip metastasis 
 
 
Il decorso del sanrcoma di Ewing è spesso rapidissimo con la sopravvivenza che risulta di soli 6 mesi dalla 
diagnosi. 
 
La neoplasia, comunque, presenta una spiccata radiosensibilità. 
 
 
 
Plasmacitoma o mieloma multiplo 
È il più frequente tra i tumori primitivi dell’osso. 
Trae origine dalle plasmacellule midollari 
 
Nella forma tipica l’interessamento osseo è multiplo con una certa predilezione per vertebre, coste, cranio, 
bacino e femore. 
La forma monostotica (plasmocitoma solitario) risulta eccezionale 
 
Picco d’incidenza: V‐VII decade 
 
Si manifesta con: 
 Dolore osseo, spesso da fratture patologiche 
 Decadimento delle condizioni generali 
 Gammapatia monoclonale e proteinuria di Bence‐Jones 
 Ipercalcemia 
 Fosfatasi alcalina nella norma 
 
La diagnosi viene affidata a: 
 Esame radiografico diretto dello scheletro in toto  
 Biopsia midollare 
 
Esame radiografico diretto dello scheletro in toto  
Rivela AREE OSTEOLITICHE MULTIPLE, rotondeggianti, di dimensioni variabili, con margini netti ma senza 
orletto sclerotico. L’immagine risultante è quella di una tarlatura diffusa. 
Manca ogni reazione periostale di tipo osteoblastico. Ciò rende  le lesioni NON CAPTANTI  alla scintigrafia 
ossea. 
 
 
25 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Metastasi ossee 
I tumori secondari dell’osso sono più comuni di quelli primitivi. 
Le neoplasie maligne che co maggiore frequenza danno metastasi ossee sono: 
 Ca della mammella 
 Ca della prostata 
 Ca della tiroide 
 Ca del polmone 
 Ca del rene 
 
Sedi elettive di metastasi ossee sono:  
 Tratto dorso‐lombare della colonna vertebrale 
 Bacino 
 Cranio 
 Coste 
 Terzo prossimale del femore 
   
Nella  maggior  parte  dei  casi  le  metastasi  ossee  sono  asintomatiche  e  vengono  scoperte  durante  la 
stadiazione del tumore primitivo. 
Possono comunque provocare: 
 Lombalgie e lombosciatalgie persistenti, se localizzate al rachide o al bacino 
 Fratture patologiche, soprattutto della testa del femore  
 
Iter diagnostico 
L’indagine più sensibile per individuare metastasi scheletriche in un pz neoplastico è rappresentata da una  
scintigrafia  ossea  statica  total  body,  impiegando  traccianti  osteotropi,  come  il  MDF,  marcati  mediante 
99
Tc, la cui captazione è proporzionale all’attività osteoblastica. 
L’elevata sensibilità è legata al fatto che l’aumento dell’attività osteoblastica precede, di almeno 3‐6 mesi, 
le alterazioni apprezzabili con metodiche morfo‐strutturali. 
Appaiono  ipercaptanti  non  solo  le  metastasi  osteo‐addensanti  ma  anche  quelle  osteolitiche  poiché 
l’aumento dell’attività osteoblastica dipende dalla reazione del periostio alla presenza della lesione. 
Metastasi ossee diffuse, che captano il radionuclide in modo simmetrico ed uniforme, potrebbero tuttavia 
condurre ad un giudizio di falsa negatività dell’esame. In questo caso, la presenza di metastasi ossee viene 
suggerita da una scarsa o assente eliminazione renale del radiofarmaco. 
La  scintigrafia  ossea,  tuttavia,  pur  essendo  molto  sensibile,  risulta  poco  specifica,  poiché  si  dimostrano 
ipercaptanti anche lesioni benigne come: 
 Localizzazioni della malattia di Paget 
 Fratture ossee in consolidaione 
Pertanto, le aree di ipercaptazione alla scintigrafia vanno caratterizzate, sotto il profilo morfo‐strutturale, 
attraverso l’acquisizione di radiogrammi mirati. 
L’Rx  può  essere  evitata  in  presenza  di  focolai  multipli  di  ipercaptazione  a  carico  dello  scheletro  assile, 
essendo patognomoni di metastasi. 
 
All’Rx, le metastasi ossee possono apparire come: 
 Lesioni osteolitiche pure  
 Lesioni osteosclerotiche o osteoaddensanti pure (soprattutto da carcinoma prostatico) 
 Lesioni miste  
 
TC o RM 
Hanno come indicazioni: 
 Discordanza tra reperto scintigrafico e radiografico 
 Presenza di aree ipercaptanti in segmenti ossei di difficile studio all’esame radiografico diretto  

26 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Osteomielite 
Processo infettivo che interessa il tessuto osseo e quello midollare. 
 
L’agente eziologico più frequente è rappresentato dallo staphilococcus aureus 
 
I germi possono raggiungere l’osso 
 dall’esterno, in caso di ferite e fratture esposte 
 per contiguità, da un focolaio settico limitrofo 
 per via ematica (osteomielite ematogena) 
 
 
Osteomielite ematogena 
L’osteomielite ematogena predilige l’infanzia e l’adolescenza in cui interessa le metafisi delle ossa lunghe, 
soprattutto quelle fertili, altamente vascolarizzate, vicine al ginocchio e lontane dal gomito, dove si realizza 
l’accrescimento osseo. 
Può tuttavia anche colpire 
 il neonato, in cui si hanno localizzazioni multiple metafiso‐epifisarie 
 l’adulto, in cui coinvolge elettivamente lo scheletro assile (osteomielite vertebrale) 
  
Sotto il profilo clinico, l’osteomielite ematogena si distingue in: 
 Acuta 
 Cronica 
 
Osteomielite ematogena acuta 
Presenta un esordio violento con:  
 Febbre elevata  
 Compromissione dello stato generale 
 Vivo dolore in sede metafisaria, esacerbato dalla minima pressione 
 Tumefazione locale, ricoperta da cute calda ed arrossata  
 Impotenza funzionale dell’arto, atteggiato in posizione antalgica (semiflessione) 
 Alterazioni  del  quadro  ematologico  (aumento  della  VES,  leucocitosi  neutrofila,  positività  delle 
emocolture) 
 
Nelle localizzazioni vertebrali dell’adulto, invece, l’esordio è insidioso con:  
 Febbre moderatamente elevata o assente 
 Dolore rachideo ingravescente, non alleviato da riposo, calore, analgesici ed esacerbato dal movimento 
 Spasmo della muscolatura paravertebrale 
 Rigidità del rachide 
 
 
DxI 
Nel sospetto di un’osteomielite acuta, la diagnosi precoce è resa possibile da: 
 Scintigrafia  ossea  con  tecnica  dinamica  trifasica,  impiegando  traccianti  osteotropi  (come  il 
metilendifosfonato) marcati mediante 99Tc 
 RM 
 
ma NON da un esame radiografico diretto 
I segni radiografici di osteomielite acuta, infatti,  sono tardivi e si manifestano dopo circa 15 gg dall’esordio 
della sintomatologia. 
 
 

27 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Scintigrafia  ossea  con  tecnica  dinamica  trifasica,  impiegando  traccianti  osteotropi  (come  il 
metilendifosfonato) marcati mediante 99Tc 
Già  24h  dopo  la  comparsa  dei  sintomi,  consente  di  riconoscere  un’osteomielite  acuta,  denunciata  dal 
riscontro, in corrispondenza del segmento osseo colpito, di:  
 Iperafflusso  del  radiofarmaco,  alla  sequenza  iniziale  di  immagini,  acquisita  nella  prima  fase 
dell’indagine. 
 Iperaccumulo  del  tracciante,  all’  immagine  statica  precoce,  acquisita  nella  seconda  fase  dell’indagine, 
espressione di aumento del pool ematico locale. 
 Ipecaptazione  del  radiofarmaco,  all’immagine  statica  tardiva,  acquisita  nella  terza  fase  dell’indagine, 
espressione di incremento dell’attività osteoblastica. 
 
N.B. I reperti scintigrafici possono impiegare mesi a normalizzarsi dopo la risoluzione del processo infettivo, 
non consentendo la distinzione tra cronicizzazione e guarigione. 
 
La specificità dell’indagine aumenta avvalendosi di leucociti autologhi marcati. 
 
 
RM 
Presenta  una  sensibilità  pari  o  superiore  a  quella  della  scintigrafia  ossea  nell’individuare  un’osteomielite 
acuta, evidenziando, ad esame radiografico diretto negativo, un edema osseo intraspongioso, che appare 
come un’area iperintensa nelle sequenze T2‐pesate con fat suppression  
 
In  presenza  di  un’osteomielite  vertebrale,  inoltre,  la  RM  è  l’unica  metodica  d’immagine  capace  di 
documentare  l’estensione  del  processo  flogistico  ai  dischi  intersomatici  (spondilodiscite)  ed  al  canale 
vertebrale. 
 
 
Esame radiografico diretto 
Negativo, nelle prime 2 settimane successive alla comparsa dei sintomi. 
Partendo dalla III settimana, evidenzia: 
 Focolai osteolitici multipli, che conferiscono all’osso un aspetto tarlato e che consistono in raccolte di 
materiale purulento. 
 “Sequestri”  
Si tratta di lamine ossee sclerotiche, perché necrotiche, incluse un’area osteolitica, radiotrasparente, di 
materiale purulento ‐ che ne ostacola la vascolarizzazione ‐ a sua volta contornata da osso sclerotico di 
tipo reattivo. Ciò produce la caratterista immagine della “cassa da morto”. 
 Reazione periostale “a bulbo di cipolla”  
A differenza di quella del sarcoma di Ewing non è interrotta nella sua continuità. 
 
L’esame  radiografico  diretto  del  rachide  è,  tuttavia,  poco  sensibile  nel  riconoscere  un’osteomielite 
vertebrale. Comunque, reperti suggestivi di infezione batterica sono: 
 Erosioni  a  carico  del  tratto  anteriore  delle  limitanti  somatiche,  rapidamente  seguite  da  fenomeni 
sclerotici      
 Spazi intersomatici ridotti 
 
La dd con una spondilite tubercolare è resa possibile dal riscontro, in quest ultima, di:  
 Intensa osteopenia 
 Assenza di manifestazioni sclerotiche reattive  
 
 
 
 
28 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Osteomielite ematogena cronica 
Può consistere in:  
 Forma acuta cronicizzata 
 Forma cronica “ab inizio” 
 
Nella  forma  acuta  cronicizzata,  il  quadro  radiografico  è  dominato  dai  fenomeni  di  produzione  ossea 
reattiva.  
La compatta perde la sua individualità sia verso l’esterno, per periostosi che verso l’interno, per endostosi. 
Il canale midollare scompare. 
Nel contesto dell’osso iperostosico è possibile riscontrare “sequestri”. 
 
 
Forme croniche “ab inizio” sono:  
 Ascesso cronico di Brodie 
 Osteomielite sclerosante di Garrè 
 
Ascesso cronico di Brodie 
È un focolaio ascessuale unico, ematogeno, localizzato quasi sempre nella metafisi prossimale della tibia o 
del femore.  
All’Rx appare come un’area osteolitica ovalare, centrale, circondata da uno spesso alone sclerotico  
 
Osteomielite sclerosante di Garrè 
Si localizza nella diafisi della tibia e del femore, dove produce un’iperostosi fusata, secondaria ad un’intesa 
periostosi e ad un’endostosi, obliterante il canale midollare 
 
 
 
Infezione periprotesica 
L’indagine d’elezione per la diagnosi consiste in una scintigrafia con leucociti autologhi marcati mediante 
111
I‐ossina che vengono captati dai focolai infettivi, consentendone il riconoscimento. 
 
Bisogna tuttavia distinguere tra: 
 Accumulo leucocitario patologico 
 Accumulo leucocitario fisiologico, legato ad una disomogenea distribuzione del MO che si verifica dopo 
un intervento chirurgico 
 
Tale  distinzione  è  resa  possibile  dal  confronto  tra  immagini  precoci,  acquisite  dopo  3‐4  h,  ed  immagini 
tardive, acquisite dopo 20‐24 h dall’iniezione e.v. dei leucociti marcati. 
In caso di infezione, l’accumulo leucocitario aumenta nel tempo. 
 
Qualora persistano dubbi, è utile associare una scintigrafia con radiocolloidi marcati. 
I focolai infettivi, infatti, non presentano captazione dei radiocolloidi. 
 
Anche la PET‐FDG è stata impiegata per individuare infezioni periprotesiche. 
Tale indagine, tuttavia, pur essendo molto sensibile nel rilevare  focolai flogistici, manca  di  una specificità 
tale da consentire la distinzione tra patologia infiammatoria settica ed asettica.  
 
 
 
Piede diabetico 
Ha  come  principale  manifestazione  clinica,  nell’avampiede,  l’ulcera  trofica,  nel  medio  e  nel  retro‐piede, 
un’osteoartropatia su base neuropatica. 
29 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Nei pz con piede diabetico, la DxI è finalizzata al riconoscimento precoce di una complicanza osteomielitica. 
Per far ciò ci si può avvalere di: 
 RM 
 Tecniche  medico‐nucleari 
 
Nell’avampiede, 
La  RM  consente  di  diagnosticare  precocemente  un’osteomielite  e  di  differenziarla  da  un’infezione  dei 
tessuti molli circostanti. 
 
L’approccio  medico‐nucleare  prevede  l’iniziale  esecuzione  di  una  scintigrafia  ossea  con  tecnica  dinamica 
trifasica. Tale indagine dispone di un elevato VPN. Pertanto, se negativa, consente di escludere la presenza 
di osteomielite. 
La  sua  specificità  è  tuttavia  bassa,  imponendo,  quando  positiva,  una  conferma  mediante  scintigrafia  con 
leucociti autologhi marcati 
  
Nel retropiede, 
La RM manca di una specificità sufficiente a permettere la distinzione tra osteomielite ed osteoartropatia 
su base neuropatica.  
La manifestazione precoce di entrambe le affezione, infatti, consiste in un edema osseo intraspongioso.  
 
Una diagnosi di certezza è resa possibile solo associando una scintigrafia con leucociti autologhi marcati 
ad una con radiocolloidi. 
Il focolai osteomielitici, infatti, captano i leucociti marcati, ma non i radiocolloidi.  
 
 
 
Spondilodiscite 
Consiste in un’infezione di un disco intersomatico e dei corpi vertebrali adiacenti. 
 
Ha un picco d’incidenza nella VI decade di vita. 
Colpisce soprattutto il rachide lombare. 
Viene principalmente sostenuta da stafilococchi. 
 
I germi possono raggiungere la colonna vertebrale 
 per via ematica (spondilodiscite ematogena) 
 per  impianto  diretto,  in  occasione  di  interventi  chirurgici  (spondilodiscite  post‐chirugica)  o  di  traumi 
aperti  
 
Per la diagnosi di spondilodiscite ematogena, l’indagine d’elezione è rappresentata da una RM 
La RM, infatti, documenta precocemente: 
 Sofferenza  del  disco  intersomatico,  denunciata  da  una  sua  marcata  iperintensità,  nelle  sequenze  T2‐
pesate 
 Edema a carico della spongiosa dei corpi vertebrali interessati, che appare iperintenso, nelle sequenze 
T2‐pesate, con fat suppression 
 
Permette, inoltre, di valutare l’estensione del processo infettivo all’interno del canale rachideo 
 
Nelle  spondilodisciti  post‐chirurgiche,  tuttavia,  i  quadri  RM  possono  essere  di  dubbia  interpretazione 
diagnostica, per la presenza di tessuto reattivo o cicatriziale. 
In questi casi, è indicato il ricorso a tecniche medico‐nucleari, quali: 
 PET‐FDG 
 Scintigrafia con leucociti autologhi marcati 
30 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Tubercolosi osteoarticolare 
 
L’età più colpita è quella compresa tra 10 e 40 anni. 
S’impianta elettivamente nella spongiosa, ricca di midollo, delle ossa corte (come i corpi vertebrali) e dell’ 
epifisi delle ossa lunghe. 
Le  lesioni  granulomatose  inducono  intensi  fenomeni  osteodistruttivi  che  non  sono  accompagnati  da 
manifestazioni sclerotiche reattive circostanti, a differenza di quanto si osserva nell’osteomielite. 
Il tessuto granulomatoso, per colliquazione, diffonda alla corticale che subisce erosione. 
Ciò consente: 
 Invasione dell’adiacente cavità articolare  
 Formazione di ascessi ossifluenti che migrano lungo vie di minore resistenza, quali guaine vasali e fasci 
muscolari 
 
L’esame radiografico diretto permette di riconoscere i vari stadi evolutivi del processo. 
In fase iniziale, rivela un’intensa osteopenia 
Successivamente,  dimostra  aree  osteolitiche  multiple,  a  margini  sfumati,  senza  manifestazioni  reattive 
circostanti. 
La propagazione post‐colliquativa dei focolai caseosi è denunciata da erosioni della corticale. 
Il coinvolgimento dell’articolazione contigua si manifesta sotto forma di una rima articolare, prima slargata, 
poi ristretta, per anchilosi. 
Gli  ascessi  ossifluenti  sono  apprezzabili  all’esame  radiografico  diretto  solo  in  presenza  di  una  favorevole 
situazione  di  contrasto,  garantita,  nelle  regioni  paravertebrali  toraciche,  dal  parenchima  polmonare 
radiotrasparente. 
 
TC ed RM sono essenziali per stabilire sede ed estensione delle raccolte. 
 
 
Spondilite tubercolare (malattia di Pott)  
Costituisce la forma più frequente di osteoartrite tubercolare 
Generalmente interessa due vertebre contigue ed il disco intervertebrale tra esse compreso. 
Negli adulti, predilige il tratto lombare; nei bambini, quello dorsale o cervicale. 
 
L’esame radiografico diretto del rachide inizialmente evidenzia:  
 Restringimento dello spazio intersomatico compreso tra i due corpi vertebrali interessati dal processo. 
Si associano quindi: 
 Progressiva  distruzione  dei  corpi  vertebrali,  denunciata  dalla  comparsa  di  aree  osteolitiche,  senza 
orletto sclerotico, situate al di sotto delle limitanti somatiche, in sede anteriore. 
I corpi vertebrali colpiti subiscono, infine, uno schiacciamento a “cuneo anteriore”, con formazione del 
tipico “gibbo” 
 Ascessi ossifluenti 
Possono osservarsi sotto forma di tenui opacità fusiformi in sede paravertebrale toracica, con aspetto a 
“bisaccia” quando bilaterali. 
TC ed RM sono essenziali per stabilire sede ed estensione delle raccolte. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Osso nelle emolinfopatie 
Alterazioni ossee riscontrabili nelle emolinfopatie sono: 
1. Osteoporosi diffusa, da riassorbimento secondario ad iperplasia midollare 
2. Reazioni periostali, endostosiche e spongiosclerotiche 
3. Lesioni osteolitiche, spesso con aspetto di “fine tarlatura”, per diretta distruzione del tessuto osseo 
 
 
Nella ‐talassemia major o morbo di Cooley si hanno: 
1. Intensa osteopenia secondaria ad iperplasia midollare 
2. Reazioni periostali con impianto verticale “a denti di pettine” o “a spazzola”. 
 
L’immagine più caratteristica è apprezzabile in corrispondenza del cranio che presenta:  
‐ Tavolato interno normale 
‐ Diploe aumentata di spessore 
‐ Tavolato esterno assottigliato o assente  
‐ Reazione periostale con impianto verticale più o meno vistosa (cranio “a spazzola”)  
 
 
La Malattia di Hodgkin mostra predilezione per i corpi vertebrali, con il tessuto linfomatoso che in genere 
determina  un’osteolisi  distruttiva,  prima  a  carico  della  spugnosa,  e  poi  anche  della  corticale.  Ciò  rende 
possibili fratture patologiche. 
Talora, prevalgono i fenomeni osteosclerotici con comparsa della cdt “vertebra d’avorio”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

32 
 
WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 

PANCREAS 

Lo studio per immagini del pancreas viene condotto, in I istanza, mediante un’ecografia dell’addome. 
 Tale indagine è tuttavia limitata da una serie di fattori, quali: 
 Meteorismo  intestinale  responsabile  della  riflessione  del  fascio  ultrasonoro  prima  che  questo  possa 
raggiungere  il  pancreas,  con  l’indagine  che  va  pertanto  necessariamente  condotta  secondo 
determinate finestre acustiche, quali lobo sin del fegato, spazio adiposo tra stomaco e colon trasverso, 
milza e dopo un’accurata preparazione intestinale.  
 Posizione profonda del pancreas che impone l’impiego di sonde a bassa frequenza per consentire agli 
ultrasuoni  di  raggiungerlo.  Infatti,  al  ridursi  della  frequenza,  diminuisce  l’attenuazione  del  fascio 
ultrasonoro. Basse frequenze, tuttavia, rendono scarsa la risoluzione spaziale delle immagini (per una 
maggiore lunghezza d’onda degli US). 
 Eventuale obesità, che allontana la ghiandola dalla sonda ecografica. 

N.B. L’ecogenicità ed il volume del pancreas variano a seconda dell’età: 
‐ Nei  ragazzi  e  nei  giovani  adulti  il  pancreas  ha  un  aspetto  voluminoso  ed  un’ecogenicità  inferiore  a 
quella del fegato 
‐ In età avanzata, invece, il pancreas si riduce di dimensioni e diviene iperecogeno rispetto al parenchima 
epatico  
Pertanto, un pancreas iperecogeno in una persona giovane depone per un processo infiammatorio cronico. 
Viceversa, un pancreas ipoecogeno in un soggetto anziano può essere segno di pancreatite acuta. 

L’indagine  ecografica  permette  inoltre  di  visualizzare  il  dotto  pancreatico  principale  (di  Wirsung)  il  cui 
calibro normalmente non supera i 2 mm. 

L’integrazione dell’ecotomografia con il color‐Doppler rende possibile lo studio del flusso ematico nei vasi 
arteriosi  e  venosi  peri‐pancreatici,  che  risulta  alterato  in  caso  di  un  loro  coinvolgimento  infiammatorio  o 
neoplastico 

L’impiego di mdc ecografici consente di valutare la vascolarizzazione di processi espansivi del pancreas.  

N.B.  Lo  studio  ecografico  del  pancreas  può  essere  praticato  anche  per  via  endoscopica  mediante 
trasduttori  endocavitari  ad  alta  frequenza  che  forniscono  immagini  ad  elevata  risoluzione  spaziale  della 
regione peri‐ampollare e del parenchima ghiandolare. 

Indagini strumentali di livello successivo sono: 
TC  spirale  dell’addome  con  mdc,  meglio  se  eseguita  mediante  apparecchiature  multistrato  che 
consentono di: 
‐ Ridurre i tempi di scansione, rendendo così possibile l’analisi di più fasi di distribuzione del mdc 
‐ Ottenere immagini dotate di una maggiore risoluzione spaziale (0,5 mm, sfruttando apparecchiature ad 
almeno  64  strati  di  detettori).  Tale  risoluzione  spaziale  fa  sì  che  la  dimensione  del  volume  di 
acquisizione  (voxel)  sia  pressoché  identica  nei  tre  piani  dello  spazio  (voxel  isotropico).  Il  volume 
anatomico  acquisito  può  pertanto  essere  visualizzato  in  tutti  e  tre  i  piani  dello  spazio  –  tramite 
ricostruzioni multiplanari – senza significativa perdita di informazioni. 
Ciò risulta di notevole utilità per stabilire la reale estensione locale di processi patologici del pancreas.   

L’indagine  andrebbe  preceduta  dalla  distensione  dello  stomaco  e  del  duodeno  con  acqua  o  con  un  mdc 
iodato ben diluito per aumentare il contrasto tra tali visceri ed il pancreas. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Lo studio TC pancreas si realizza effettuando: 
‐ Scansione diretta, pre‐contrastografica 
‐ Due scansione contrastografiche, di cui: 
 una, in fase vascolare precoce, 30‐40 sec dopo la somministrazione e.v. del mdc 
 l’altra, in fase portale, 65‐70 sec, dopo 
 
La scansione diretta, pre‐contrastografica è indicata per riconoscere: 
‐ calcificazioni pancreatiche, prevalentemente presenti nelle patologie flogistiche croniche  
‐ focolai emorragici intraparenchimali, spontaneamente iperdensi   
‐ formazioni litiasiche della via biliare principale e/o dei dotti pancreatici. 
 
La  scansione  contrastografica  eseguita  in  fase  vascolare  precoce  permette  di  valutare  il  c.e.  del 
parenchima  pancreatico,  offrendo  la  possibilità  di  individuare  –  nel  corso  di  patologie  flogistiche  acute  – 
aree  necrotiche,  che  non  assumono  il  mdc,  e  di  analizzare  la  vascolarizzazione  di  processi  espansivi  del 
pancreas.  
 
La scansione contrastografica eseguita in fase portale consente la visualizzazione della vena splenica, della 
vena mesenterica superiore e della vena porta. 
 
La  TC,  inoltre,  per  la  sua  panoramicità,  rende  possibile  lo  studio  dell’ambiente  peri‐pancreatico  dove 
possono accumularsi raccolte fluide, nel corso di processi flogistici acuti del pancreas    
 
 
 
RM 
In RM, 
 le immagini T1‐pesate, forniscono ottimi dettagli anatomici 
 le  immagini  T2‐pesate,  invece,  avendo  una  maggiore  risoluzione  di  contrasto,  sono  più  utili  per  la 
visualizzazione  dell’edema  ghiandolare,    di  lesioni  focali  del  pancreas  e  di  raccolte  fluide  peri‐
pancreatiche. 
L’esame  viene  generalmente  completato  dalla  somministrazione  endovenosa  di  un  mdc  paramagnetico 
vascolare/interstiziale (Gd‐DTPA) che favorisce l’individuazione e la caratterizzazione di processi espansivi 
del pancreas. 
 
La  RM,  inoltre,  permette  di  visualizzare,  in  maniera  isolata,  il  dotto  pancreatico  principale  e  le  vie  biliari, 
mediante una peculiare tecnica di acquisizione nota come Colangio‐Wirsung‐RM.  
La  Colangio‐Wirsung‐RM  sfrutta  sequenze  fortemente  T2‐pesate  che,  annullando  il  segnale  dei  tessuti 
solidi, mettono in risalto quello iperintenso dei fluidi statici, come il secreto pancreatico e la bile. Ne deriva 
un’immagine “a calco” del dotto pancreatico principale e delle vie biliari. 
La  Colangio‐Wirsung‐RM,  essendo  un’indagine  non  invasiva  e  non  gravata  da  severe  complicanze  ha 
limitato l’impiego, a scopo diagnostico, dell’ERCP. 
 
 
 
ERCP 
È  attualmente utilizzata soprattutto per effettuare procedure terapeutiche.  
Il suo impiego, a scopo diagnostico, è stato infatti fortemente ridimensionato dalla Colangio‐Wirsung‐RM, 
non invasiva e non gravata dal rischio di complicanze, come pancreatiti acute e perforazioni. 
Resta comunque indicata per la diagnosi di: 
 Pancreatiti croniche in fase iniziale 
 Papilliti stenosanti e tumori della papilla di Vater, su cui consente di effettuare prelievi bioptici 
 Neoplasie intraduttali del pancreas di piccole dimensioni, in presenza di TC ed RM dubbie 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Tecniche radioisotopiche 
PET‐FDG, indicata per la diagnosi, la stadiazione ed il monitoraggio dell’adenocarcinoma del pancreas 
 
Scintigrafia  con  traccianti  recettoriali  ed  in  particolare  con  analoghi  della  somatostatina  (come 
l’octreotide), marcati   
Viene  impiegata  per  la  diagnosi,  la  caratterizzazione  biologica  e  la  stadiazione  di  tumori  del  pancreas 
endocrino. 
 
 
 
Pancreatite acuta 
 
Nei casi di sospetta pancreatite acuta, i compiti della DxI sono: 
1. Valutare se il quadro clinico sia effettivamente imputabile al pancreas 
2. Riconoscere il tipo di pancreatite acuta, che può essere: 
‐ Edematosa 
‐ Necrotico‐emorragica 
3. Tentare  di  stabilirne  la  causa.  In  particolare,  va  ricercata  una  calcolosi  del  coledoco,  responsabile 
dell’80% dei casi di pancreatite acuta e suscettibile di trattamento d’urgenza mediante ERCP 
4. Identificare eventuali complicanze 
5. Contribuire alla definizione della prognosi 
 
 
L’esame  radiografico  diretto  dell’addome  –  praticato  in  prima  istanza  nel  pz  che  presenta  un  quadro  di 
addome acuto –  può fornire solo segni indiretti, quali:  
‐ Distensione  gassosa  isolata,  con  eventuale  livello  idro‐aereo,  in  ortostatismo,  di  un’ansa  centro‐
addominale (cdt ansa sentinella). Tale reperto ha maggiore specificità quando interessa la C duodenale.   
‐ Distensione  gassosa  del  colon  trasverso,  con  brusca  interruzione  in  corrispondenza  della  flessura 
splenica (segno del taglio del colon). 
‐ Ileo paralitico diffuso 
 
 
L’ecografia dell’addome – indagine complementare all’esame radiografico diretto nei pz con addome acuto 
–  può  invece  evidenziare  alterazioni  a  carico  del  pancreas  anche  se  viene  spesso  ostacolata  dalla 
distensione  gassosa  delle  anse  intestinali  pre‐pancreatiche  che  impedisce  il  reperimento  di  un’adeguata 
finestra acustica. 
 
‐ Nelle forme edematose, il reperto più frequente consiste in un ingrandimento diffuso della ghiandola, 
che appare ipoecogena rispetto al fegato. 
 
‐ Nelle  forme  necrotico‐emorragiche,  si  osserva  una  disomogeneità  dell’ecostruttura  del  pancreas,  per 
l’aternanza  di  zone  ipoecogene,  costituite  da  aree  necrotiche  e  di  zone  iperecogene,  costituite  da 
focolai emorragici.  
N.B. 
Le  forme  necrotiche‐emorragiche,  inoltre,  sono  frequentemente  complicate  dallo  sviluppo di  raccolte 
fluide peripancreatiche, riconoscibili, come aree anecogene, all’indagine ecografica che, tuttavia, risulta 
poco accurata nel documentarne l’estensione. 
 
L’integrazione  dell’ecotomografia  con  il  color‐Doppler  permette  di  apprezzare  eventuali  complicanze 
vascolari quali pseudo‐aneurismi arteriosi e trombosi dell’asse spleno‐portale.  
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Nel  sospetto  di  pancreatite  acuta,  l’ecografia  dell’addome  viene  anche,  e  soprattutto,  impiegata  per  lo 
studio delle vie biliari, dato che la calcolosi del coledoco, ne costituisce la causa più frequente.  
L’indagine ecografica, tuttavia, pur essendo molto sensibile nel riconoscere una calcolosi della colecisti, può 
non  consentire  la  visualizzazione  di  calcoli  a  livello  del  coledoco  distale  per  lo  sbarramento  acustico 
prodotto dal gas duodenale e colico. La presenza di un ostacolo in questa sede viene comunque suggerita 
dalla dilatazione delle vie biliari a monte. 
 
 
  
In ogni caso, l’indagine migliore per la diagnosi e la caratterizzazione di una pancreatite acuta è costituita 
da una TC dell’addome con mdc 
Tale indagine, 
‐ nella forma edematosa, evidenzia  un ingrandimento diffuso del pancreas, con  riduzione  della densità 
parenchimale; 
  
‐ nella  forma  necrotico‐emorragica,  permette  di  apprezzare  i  territori  necrotici  come  aree  che  non 
assumono mdc, risultando quindi ipodense rispetto al parenchima vascolarizzato circostante.  
Le  aree  emorragiche  sono  invece  riconoscibili  perché  appaiono  spontaneamente  iperdense,  alla 
scansione diretta pre‐contrastografica. 
 
La TC con mdc si dimostra, inoltre, molto accurata nello stabilire presenza ed estensione di raccolte fluide 
peri‐pancreatiche,  che  rappresentano  la  più  precoce  complicanza  in  corso  di  pancreatite  acuta, 
sviluppandosi  dopo  circa  48  h,  a  livello dello  spazio pararenale  anteriore.  Per  superamento  della  barriera 
peritoneale, possono poi raggiungere la retrocavità degli epiploon. 
La TC è pertanto indispensabile per decidere se e dove posizionare drenaggi. 
 
Sulla base dei reperti offerti dalla TC dell’addome con mdc è anche possibile effettuare una valutazione di 
gravità della pancreatite acuta, che viene espressa secondo la classificazione di Balthazar. 
Tale classificazione individua, per la pancreatite acuta, 5 livelli di gravità crescente: 
 
‐ Livello A: pancreas apparentemente normale 
‐ Livello B: edema diffuso del pancreas 
‐ Livello C: presenza di aderenze peri‐pancreatiche 
‐ Livello  D:  evidenza  di  una  sola  raccolta  fluida,  generalmente  localizzata  nello  spazio  pararenale 
anteriore 
‐ Livello E: presenza di due o più raccolte fluide peri‐pancreatiche e/o di gas intra‐pancreatico, indicativo 
di suppurazione. 
 
I livelli in questione ricevono un punteggio compreso tra 0 (livello A) e 4 (livello E) che vengono sommati a 
punteggi addizionali espressivi della % di parenchima pancreatico necrotico. 
Il  punteggio  complessivo  fornisce  una  misura  della  gravità  della  pancreatite  acuta,  permettendo  di 
formulare un giudizio prognostico relativo a: 
‐ Probabilità di complicanze 
‐ Mortalità 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

La TC dell’addome con mdc, infine, viene impiegata per monitorare l’evoluzione di eventuali raccolte fluide 
peripancreatiche che, in circa la metà dei casi, si riassorbono spontaneamente. Qualora, invece, persistano 
possono portare alla formazione di:  
‐ Pseudocisti del pancreas 
‐ Ascessi e flemmoni pancreatici 
‐ Pseudo‐aneurismi arteriosi, per il danneggiamento delle pareti dei vasi in esse inglobati 
 
Le  pseudocisti  pancreatiche  sono  formazioni  cavitarie  prive  di  pareti  epiteliali  proprie,  ma  delimitate  da 
tessuto fibrotico post‐infiammatorio, che ne costituisce la capsula, e contenenti succo pancreatico, sangue 
materiale necrotico. 
Nella maggior parte dei casi, sono a sviluppo extraghiandolare.  
Possono  essere  comunicanti  o  non  comunicanti  con  il  sistema  duttale.  Quando  comunicanti,  tendono  ad 
aumentare di volume nel tempo. 
Nelle immagini TC, le pseudocisti appaiono come lesioni rotondeggianti, a margini regolari, il cui contenuto 
può avere densità liquida o maggiore, se sono presenti tessuto necrotico e sangue. 
Dopo somministrazione e.v. del mdc, si osserva l’enhancement della capsula fibrosa. 
 
Gli  ascessi  derivano  un  infezione  suppurativa  di  aree  necrotiche  intraghiandolari  o  di  raccolte  fluide 
peripancreatiche,  con  il  materiale  purulento  che  viene  delimitato  da  tessuto  di  granulazione,  formando 
raccolte circoscritte.  
In  TC,  si  manifestano  come  lesioni  ipodense,  con  margini  irregolari  ed  ispessiti  che  vanno  incontro  ad  un 
intenso c.e., dopo somministrazione e.v. del mdc, divenendo quindi iperdensi. 
Il riscontro, al loro interno della lesione, di bolle aeree risulta patognomonico di ascesso.    
 
 
RM 
Non può essere ritenuta completamente alternativa alla TC, nei casi pancreatite acuta, per: 
‐ Più lunghi tempi di acquisizione, che ne rendono difficoltoso l’utilizzo in urgenza, quando il suo impiego 
viene ulteriormente limitato dalla presenza, sul pz, di presidi di monitoraggio e di rianimazione. 
‐ Scarsa  capacità  di  dimostrare  bolle  gassose  all’interno  di  aree  necrotiche  e  di  raccolte  fluide 
peripancreatiche, il cui riscontro ne indica un’infezione suppurativa 
 
Il suo intervento è richiesto soprattutto sotto forma di colangio‐Wirsung‐RM per dimostrare:  
‐ calcoli nella porzione distale, retropancreatica del coledoco, che possono sfuggire all’ecografia. 
‐ rare cause malformative di pancreatite acuta ricorrente, come il pancreas divisum. 
 
 
 
Pancreatite cronica  
Non va intesa come la cronicizzazione di una pancreatite acuta ma come una entità nosologica a se stante, 
caratterizzata  da  una  cronica  infiammazione  del  pancreas  che  subisce  una  progressiva  ed  irreversibile 
involuzione fibrotica. 
 
Può presentarsi con due diversi aspetti morfologici: 
‐ Pancreatite cronica calcifica, la più frequente, principalmente dovuta ad abuso di alcol 
‐ Pancreatite cronica ostruttiva, causata da lesioni ostruenti il dotto di Wirsung  
 
La pancreatite cronica, sotto il profilo clinico, attraversa due fasi successive: 
‐ Precoce 
‐ Tardiva 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Nella  fase  precoce,  si  hanno  frequenti  riacutizzazioni,  con  dolore  epi‐mesogastrico,  profondo,  inteso  e 
scatenato dall’ingestione di alcol o di alimenti ricchi in lipidi. 
La fase tardiva inizia dopo circa 10 anni dall’esordio clinico. In questa fase, le crisi dolorose si riducono di 
frequenza e compaiono i segni dell’insufficienza esocrina ed endocrina del pancreas. 
   
 
L’esame  radiografico  diretto  dell’addome,  solo  in  1/3  dei  casi  di  pancreatite  cronica,  consente  di 
apprezzare  calcificazioni  o  calcoli  multipli  che  si  proiettano  nella  presunta  sede  del  pancreas,  al  davanti 
della colonna vertebrale ed all’altezza di L1‐L2. 
 
 
Più sensibile è un’ecografia dell’addome capace di rivelare: 
1. Riduzione di volume del pancreas, per atrofia parenchimale 
2. Aumento dell’ecogenicità pancreatica,  per fibrosi 
3. Ectasia  del  dotto  di  Wirsung,  all’interno  del  quale  sono  apprezzabili  calcoli,  come  formazioni 
iperecogene, dotate di un cono d’ombra posteriore 
4. Eventuale  dilatazione  della  VBP,  che  depone  per  l’ostruzione  del  tratto  distale  del  coledoco, 
difficilmente esplorabile all’ecografia.  
 
L’indagine ecografica, inoltre, può evidenziare complicanze, quali: 
‐ Pseudocisti  peri‐  ed  intraghiandolari,  che  appaiono  come  lacune  anecogene,  con  rinforzo  di  parete 
posteriore 
‐ Pseudoaneurismi arteriosi e trombosi venosa dell’asse spleno‐portale, al color‐Doppler 
 
 
Indagini strumentali di livello successivo, sono: 
TC dell’addome, con scansioni effettuate prima e dopo somministrazione e.v. di un mdc che 
‐ conferma la riduzione di volume del pancreas e la dilatazione del dotto di Wirsung; 
‐ dimostra,  con  accuratezza  elevata,  nella  scansione  diretta  pre‐contrastografica,  calcificazioni 
parenchimali e calcoli duttali, il cui riscontro è fortemente suggestivo di pancreatite cronica 
‐ rivela eventuali complicanze, quali:  
 Pseudocisti  
 Stenosi infiammatoria del coledoco 
 Alterazioni vascolari, tra cui pseudo‐aneurismi arteriosi e trombosi venosa dell’asse spleno‐portale, 
riconoscibili nelle scansioni eseguite dopo somministrazione e.v. del mdc     
 
 
RM,  che  evidenzia  una  diffusa  riduzione  di  volume  del  parenchima  pancreatico,  il  cui  segnale  appare 
elevato,  nelle  sequenze  T2‐pesate,  per  fibrosi,  diminuendo  in  quelle  con  soppressione  del  grasso,  per  la 
contestuale infiltrazione adiposa. 
Le calcificazioni parenchimali, invece, sono più difficilmente apprezzabili che con la TC.  
La sostituzione fibrotica, inoltre, fa sì che il parenchima ghiandolare, dopo somministrazione endovenosa 
di un mdc paramagnetico, vascolare/interstiziale (Gd‐DTPA), mostri un c.e. scarso e disomogeneo. 
 
La  RM  permette  anche,  come  colangio‐Wirsung‐RM,  un’ottimale  visualizzazione  del  dotto  pancreatico 
principale  e  dei  dotti  collaterali,  di  cui  dimostra  la  dilatazione  dei  tratti  a  monte  di  stenosi  (aspetto  “a 
corona di rosario”). Tale aspetto è di notevole importanza per la DD con dilatazioni del dotto pancreatico 
principale secondarie ad ostruzione neoplastica.  
In  corrispondenza  del  sistema  duttale  pancreatico  è  possibile  osservare  difetti  di  riempimento, 
rappresentati da calcoli endoluminali, non sempre identificabili alla RM, per il loro basso segnale. 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

La colangio‐Wirsung‐RM consente, inoltre, di:  
1. Quantificare la risposta secretoria del pancreas esocrino previa somministrazione e.v. di secretina. 
2. Valutare il coinvolgimento delle vie biliari, in maniera più accurata rispetto alla TC, favorendo la dd tra 
ostruzione infiammatoria ed ostruzione neoplastica del coledoco distale. 
‐ Nella stenosi flogistica, da pancreatite cronica, il coledoco appare tubularmente ristretto in tutto il 
suo tratto retro‐cefalico e mostra contorni regolari 
‐ Nella  stenosi  neoplastica,  da  carcinoma  del  pancreas,  il  coledoco  appare  bruscamente  interrotto, 
presentando margini irregolari, stiramenti e distorsioni.  
Si associa una vistosa dilatazione delle vie biliari a monte, che spesso coinvolge anche la colecisti 
(segno di Courvoisier‐Terrier) 
 
 
 
Traumi del pancreas 
Il pancreas viene occasionalmente interessato in pz che subiscono traumi diretti dell’addome. 
La  lesione  traumatica  del  pancreas  si  verifica  per  la  sua  compressione  contro  i  corpi  vertebrali  localizzati 
posteriormente. 
L’indagine strumentale  d’elezione  per riconoscere il  coinvolgimento del pancreas in politraumatizzati  è la 
TC con mdc. Tale indagine dimostra la rottura del pancreas come una linea ipodensa, priva di c.e., tra i due 
frammenti pancreatici. 
È indicata inoltre l’esecuzione di una colangio‐wirsung‐RM per stabilire in maniera non invasiva l’integrità 
del dotto pancreatico principale.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Tumori del pancreas esocrino 
 
Nel 90% dei casi, consistono in adenocarcinomi che originano dall’epitelio dei dotti. 
Di gran lunga meno frequenti sono: 
‐ Cistoadenoma sieroso 
‐ Cistoadenoma mucinoso 
‐ Tumore intraduttale papillare mucino‐secernente (TIPM) 
 
 
Adenocarcinoma duttale  
 
Predilige il sesso maschile, manifestandosi prevalentemente dopo i 60 anni. 
 
Nel  70%  dei  casi,  si  localizza  alla  testa  del  pancreas,  divenendo  clinicamente  manifesto  con  un  quadro  di 
ittero ostruttivo, per  compressione ed infiltrazione del coledoco distale. 
 
L’indagine strumentale di I livello per la diagnosi è rappresentata da un’ecografia dell’addome. 
L’ecografia  dell’addome  spesso  consente  di  identificare  la  lesione,  soprattutto  se  localizzata  alla  testa, 
come una formazione nodulare, solida ed ipoecogena, omogenea o disomogenea – per la presenza nel suo 
contesto di aree di necrosi –  con margini sfumati.  
 
La lesione determina una stenosi del dotto di Wirsung, con ectasia, anche marcata, del tratto a monte.  
 
Nei carcinomi della testa del pancreas, inoltre, è pressoché costante il riscontro, all’indagine ecografica, di 
una dilatazione delle vie biliari, che suggerisce l’infiltrazione neoplastica del coledoco distale.      
 
L’ecografia può anche evidenziare: 
‐ Coinvolgimento dei vasi peri‐pancreatici, mediante color‐Doppler 
‐ Metastasi epatiche  
 
Sotto  guida  ecografica,  infine,  è  possibile  effettuare  una  biopsia  percutanea  della  neoformazione 
pancreatica. 
 
 
Come indagini strumentali di II livello, ci si avvale di: 
 
TC con mdc, attraverso cui è possibile: 
‐ Identificare, con maggiore sensibilità, il tumore che, nella scansione contrastografica eseguita in fase 
vascolare  precoce,  presenta  un  c.e.  inferiore  a  quello  del  parenchima  circostante,  perché  poco 
vascolarizzato.  Ciò  favorisce  la  DD  con  tumori  endocrini  del  pancreas  che,  essendo  riccamente 
vascolarizzati, mostrano un comportamento opposto. 
 
‐ Riconoscere  l’invasione  neoplastica  dei  vasi 
peripanceatici  e  di  altre  strutture  adiacenti,  Ciò permette di valutare la resecabilità della massa 
soprattutto effettuando ricostruzioni multiplanari.  tumorale, ritenuta possibile se 1) esiste  un piano di 
  clivaggio adiposo tra tumore e vasi e se 2) il pz non 
‐ Individuare  metastasi  a  carico  di  linfonodi,  presenta metastasi peritoneali ed epatiche 
peritoneo e fegato. 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

RM  
Consente di ottenere informazioni sovrapponibili a quelle fornite dalla TC, presentando come vantaggi: 
‐ Assenza di radiazioni ionizzanti 
‐ Possibilità di condurre l’indagine anche in pz nei quali è controindicato l’utilizzo di mdc iodati 
‐ Multiplanarità, che agevola la valutazione dell’estensione locale della neoplasia 
‐ Multiparametricità  da  cui  deriva  un’elevata  risoluzione  di  contrasto  intrinseca  che  favorisce 
l’individuazione di processi espansivi del pancreas di piccole dimensioni. 
‐ Più accurata valutazione del dotto pancreatico principale e delle vie biliari, come colangio‐wirsung‐RM  
Il  riscontro,  alla  colangio‐wirsung‐RM,  di  una  dilatazione  uniforme  del  dotto  pancreatico  principale  a 
monte  di  una  stenosi  rappresenta  il  più  importante  segno  indiretto  di  neoplasia  del  pancreas.  Un 
aspetto “a corona di rosario” risulta invece maggiormente suggestivo di pancreatite cronica.  
La colangio‐wirsung‐RM si dimostra inoltre superiore alla TC nel distinguere tra stenosi neoplastica e 
stenosi flogistica, da pancreatite cronica, del coledoco distale. 
 Nella  stenosi  neoplastica,  da  carcinoma  del  pancreas,  il  coledoco  appare  bruscamente  interrotto, 
presentando margini irregolari, stiramenti e distorsioni.  
Si associa una vistosa dilatazione  delle vie biliari a  monte,  che spesso coinvolge anche  la colecisti 
(segno di Courvoisier‐Terrier) 
 Nella stenosi flogistica, da pancreatite cronica, invece, il coledoco appare tubularmente ristretto in 
tutto il suo tratto retro‐cefalico e mostra contorni regolari 
 
 
ERCP 
Può essere impiegata per: 
‐ Eseguire prelievi citologici dal dotto di Wirsung 
‐ Effettuare  procedure  terapeutiche,  come  il  posizionamento  di  stent,  in  un  coledoco  infiltrato  dalla 
neoplasia 
 
 
PET‐FDG 
È indicata per: 
‐ Porre DD tra adenocarcinoma che, a causa dell’elevata attività glico‐metabolica, appare ipercaptante e 
lesioni di altra natura 
‐ Individuare metastasi linfonodali ed a distanza, dimostrandosi, in questo, più sensibile delle metodiche 
morfo‐strutturali 
‐ Valutare,  prima  di  quanto  sia  possibile  con  le  metodiche  morfo‐strutturali,  la  risposta  alla  terapia 
antiblastica 
‐ Riconoscere precocemente recidive locali ed a distanza  
 
 
 
Cistoadenoma sieroso 
È una neoformazione pancreatica benigna localizzata principalmente alla testa della ghiandola. 
L’eziologia è sconosciuta ma spesso si associa alla sindrome di VHL. 
È per lo più costituito da numerose microcisti stipate o da una massa cistica multiloculata a pareti e setti 
sottili. Talora presenta calcificazioni irregolari stellate o a sole radiante. 
Sotto il profilo ecografico, si manifesta come una massa solida ipoecogena, talora con aree liquide al suo 
interno. 
La  ricca  vascolarizzazione  della  componente  stromale  ne  induce,  alla  TC  con  mdc,  un  marcato  c.e.  della 
componente stromale. 
La RM è l’indagine migliore per dimostrare la struttura cistica della lesione che presenta un caratteristico 
aspetto “a nido d’ape”. 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Cistoadenoma mucinoso 
È una neoformazione pancreatica benigna che tuttavia può andare incontro a degenerazione maligna e che 
quindi necessita di escissione chirurgica. 
Insorge  principalmente a livello del corpo e della coda del pancreas dove si presenta come una macrocisti, 
uni o multiloculata, con pareti spesse, in cui possono aggettare vegetazioni solide. 
US,  ma  soprattutto,  TC  e  RM  consentono  il  riconoscimento  della  lesione  di  cui  dimostrano  la  struttura 
macrocistica. 
Nelle sequenze RM T1‐pesate la lesione mostra un’intensità di segnale variabile in rapporto al contenuto di 
mucina. 
Dopo somministrazione di mdc iodati idrosolubili o paramagnetici generali, si osserva il c.e. di capsula e 
setti.    
 
 
 
Tumore intraduttale papillare mucino‐secernente (TIPM) 
È  una  neoplasia  maligna  del  pancreas  che  origina  dall’epitelio  del  dotto  pancreatico  principale  o  dei  suoi 
rami secondari e che secerne mucina. 
Si localizza elettivamente a livello della testa. 
L’indagine strumentale d’elezione per la diagnosi è rappresentata da una colangio‐wirsung‐RM. 
Segno indicativo di TIPM del dotto pancreatico principale è una dilatazione irregolare, a tratti simil‐cistica 
del dotto, in assenza di stenosi. 
I  TIPM  dei  dotti  pancreatici  secondari  si  manifestano  invece  come  ectasie  cistiche  che  comunicano,  per 
mezzo di un tramite, con il dotto pancreatico principale. 
 
 
 
Tumori del pancreas endocrino o “apudomi” 
Sono tumori neuroendocrini che originano da cellule delle isole di Langerhans del pancreas. 
In base alla cellula di origine, se ne distinguono cinque tipi: 
‐ Gastrinomi 
‐ Insulinomi 
‐ VIPomi 
‐ Glucagonomi 
‐ Somatostatinomi 
 
Tali  neoplasie,  sebbene  rare,  sono  frequentemente  maligne  dando  soprattutto  metastasi  epatiche, 
tipicamente ipervascolarizzate. 
 
Sotto il profilo funzionale, possono esser distinti in:  
‐ Tumori funzionalmente attivi (85% dei casi) 
‐ Tumori funzionalmente quiescenti 
 
I tumori funzionalmente attivi sono più precocemente diagnosticati, quando ancora di piccole dimensioni, 
per la comparsa di una sindrome da iperincrezione ormonale  
I tumori funzionalmente quiescenti, invece, spesso raggiungono notevoli dimensioni prima della diagnosi 
 
 
Per la ricerca di tumori del pancreas endocrino ci si può avvalere di:  
 
Ecografia, con quella transaddominale che tuttavia solo raramente consente di identificare il tumore come 
una formazione nodulare solida ipoecogena, a margini netti. 
Più sensibili sono l’ecografia perendoscopica (transgastrica o transduodenale) e quella intraoperatoria. 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

TC con mdc 
Presenta una buona sensibilità nel riconoscere tumori del pancreas endocrino, che appaiono come lesioni 
rotondeggianti, con margini netti, caratteristicamente dotate di un c.e. superiore a quello del parenchima 
circostante,  per  la  ricca  vascolarizzazione.  Ciò  favorisce  la  DD  con  un  adenocarcinoma  del  pancreas  che, 
essendo ipovascolarizzato, mostra un comportamento opposto. 
 
RM 
Costituisce soprattutto un’alternativa alla TC, nei pz che non possono ricevere mdc iodati  
 
 
Scintigrafia o, meglio, SPECT con l’analogo della somatostatina, octreotide, chelato al DTPA (pentreotide) 
e marcato mediante 111Indio 
È  molto  sensibile  e  specifica  nell’identificare  tumori  neuroendocrini  e  relative  metastasi  differenziate,  a 
patto che le loro cellule esprimano recettori per la somatostatina , attraverso cui avviene la captazione del 
radiofarmaco. 
Tale indagine consente quindi anche la caratterizzazione biologica del tumore, fornendo informazioni utili 
ai fini della pianificazione terapeutica. 
La captazione del radiofarmaco, infatti, indicando l’espressione di recettori per la somatostatina, permette 
l’utilizzo, con finalità terapeutiche, di analoghi della somatostatina a lunga emivita. 
 
 
Inciso su PET‐FDG 
Non è indicata per porre una prima diagnosi di tumori neuroendocrini. Questi tumori, infatti, essendo ben 
differenziati,  mostrano  una  scarsa  attività  metabolica  e,  quindi,  una  captazione  dell’FDG  non  dissimile  da 
quella dei tessuti circostanti. 
La PET‐FDG va piuttosto effettuata nel follow up dei pz con NET già diagnosticati. Il riscontro di focolai di 
ipercaptazione dell’FDG, infatti, depone per la presenza di metastasi de‐differenziate. 
 
 
Qualora non sia stato ancora possibile individuare il tumore, ci si può avvalere di:   
‐ Angiografia   
‐ Cateterismo venoso selettivo dell’asse spleno‐portale con prelievi ematici mirati   

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 

Pleura 
Sui radiogrammi del torace, la pleura è direttamente visibile, come una sottile linea radiopaca, solo in corrispondenza 
delle  scissure  poiché,  a  questo  livello,  presenta  una  doppia  interfaccia  con  l’aria  alveolare  di  due  lobi  adiacenti 
affrontati. 
Si distinguono: 
 Grande scissura o scissura obliqua
 Piccola scissura o scissura orizzontale

La grande scissura può essere osservata esclusivamente in proiezione LL.  
Origina  all’altezza  della  V  vertebra  toracica  e  si  dirige  obliquamente  verso  il  basso  ed  in  avanti,  terminando  sul 
diaframma. 
Separa il lobo superiore e, a dx, il lobo medio da quello inferiore  

La piccola scissura è apprezzabile sia in proiezione PA che LL 
Si dispone su di un piano pressoché orizzontale a livello del segmento anteriore della IV costa 
Separa, a dx, il lobo superiore dal lobo medio  

N.B. Le scissure non sempre sono riconoscibili sui radiogrammi del torace e spesso lo sono solo parzialmente per la 
loro usuale incompletezza.    

L’ecografia consente, mediante scansioni trasversali, di visualizzare la pleura solo in sede marginocostale, come una 
linea iperecogena situata internamente alle coste e ritmicamente interrotta dalle loro ombre acustiche. 
A livello diaframmatico, la pleura non è distinguibile dal muscolo con cui forma una stria iperecogena. 

La TC, quando eseguita con tecnica ad alta risoluzione, permette di: 
1. Visualizzare le scissure, come sottili linee dense
2. Ottenere una valida rappresentazione dell’interfaccia polmone/parete toracica.
Tale  interfaccia,  a  livello  degli  spazi  intercostali,  assume  l’aspetto  di  una  linea,  con  la  densità  dei  tessuti  molli,
costituita da:
 Pleura viscerale e parietale accollate
 Spazio pleurico
 Fascia endotoracica
 Muscolo intercostale interno, che ne rappresenta la componente di maggior spessore.
Per  questo  motivo,  a  livello  delle  docce  costovertebrali  e  del  mediastino  –  dove  il  muscolo  intercostale
interno è assente –  non è riconoscibile, in condizioni fisiologiche, alcuna linea.

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Versamento pleurico 
Consiste in un aumento del fluido presente nello spazio pleurico, normalmente pari a 10‐15 ml. 
 
Si distinguono: 
1. Versamenti di tipo trasudatizio, il cui contenuto proteico è < 3 g/dL, che possono verificarsi per: 
‐ Aumento delle pressione idrostatica, da insufficienza cardiaca 
‐ Diminuzione della pressione colloido‐osmotica, da ipoalbuminemia 
2. Versamenti di tipo essudatizio, il cui contenuto proteico è > 3 g/dL, che si realizzano per un incremento 
della permeabilità capillare, da processi infettivi, tumori primitivi e secondari della pleura, connettiviti, 
pancreatiti 
3. Versamenti chilosi, da rottura del dotto toracico, ostruzione venosa centrale 
4. Versamenti ematici, da traumi, tumori pleurici e polmonari, coagulopatie, patologie vascolari  
 
 
Nel cavo pleurico, la disposizione del versamento viene influenzata da due fattori:  
‐ Forza di gravità, che tende a dislocarlo verso le basi polmonari 
‐ Retrazione  elastica  del  polmone,  che  ne  agevola  l’ubicazione  laddove  è  maggiore  la  capacità  di 
retrazione polmonare 
In virtù di tali forze, il versamento pleurico va ad occupare – man mano che aumenta di volume – prima il 
seno costo‐frenico posteriore; poi, quello laterale; infine, quello anteriore.  
 
 
L’indagine  strumentale  di  I  livello,  nel  sospetto  di  un  versamento  pleurico,  è  rappresentata  da  un  esame 
radiografico standard del torace   
 
In ortostatismo, la minima quantità di liquido pleurico che può essere documentata dall’esame radiografico 
del torace è di 200‐300 ml.  
Tale  quantità  è  più  precocemente  riconoscibile  sul  radiogramma  del  torace  assunto  in  proiezione  LLsin 
poiché permette di visualizzare il seno costo‐frenico posteriore, per primo occupato dal versamento che ne 
induce obliterazione (opacamento). 
Con  l’aumentare  della  quantità  di  liquido  pleurico,  l’obliterazione  interessa  anche  il  seno  costo‐frenico 
laterale, apprezzabile sul radiogramma del torace assunto in proiezione PA.   
Quando  il  versamento  pleurico  raggiunge  il  volume  di  circa  1  L,  il  radiogrammi  del  torace  assunto  in 
proiezione  PA  può  inoltre  dimostrare  un’opacità  basale,  omogenea  che,  partendo  dal  seno  costo‐frenico 
omolaterale,  si  porta  verso  l’alto  secondo  una  linea  concava,  la  cui  estremità  laterale  è  più  alta  di  quella 
mediale (cdt “menisco pleurico”).   
La limitante risulta più bassa medialmente dato che la superficie mediastinica del polmone è meno elastica di quella 
toracica. 
Qualora il versamento pleurico divenga massivo (2 o più L), sui radiogrammi del torace in proiezione PA, si 
osservano:  
1. Emitorace totalmente opacato, fatta eccezione per la regione apicale 
2. Atelettasia da compressione del polmone omolaterale  
3. Spostamento controlaterale del mediastino  
4. Abbassamento dell’emidiaframma omolaterale 
 
N.B. se l’esame radiografico standard del torace si dimostri negativo, ma persista il sospetto di versamento 
pleurico,  è  possibile  avvalersi  di  particolari  accorgimenti  tecnici,  quali  decubito  omolaterale  del  pz  e 
proiezione radiografica frontale, con tubo radiogeno orizzontale, che consentono di individuare quantità 
molto piccole di liquido pleurico, anche < 200 ml. 
 
N.B.  a  pz  supino,  il  versamento  pleurico  si  raccoglie  posteriormente  ed  il  suo  riscontro  radiografico  in 
proiezione frontale risulta meno agevole. 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Presentazioni atipiche del versamento pleurico  
Si osservano in caso di:  
 
Versamento sottopolmonare, che simula un innalzamento dell’emidiaframma. 
In questi casi, la diagnosi è resa possibile dall’acquisizione di un radiogramma frontale del torace, a pz in 
decubito omolaterale o da un’ecografia.  
 
Versamento saccato  
È una frequente modalità di organizzazione dell’empiema pleurico.  
Si  manifesta  come  un’opacità  omogenea,  ovalare  o  lenticolare,  con  base  sulla  margino‐costale  e  cupola 
convessa rivolta verso il parenchima, che risulta compresso.  
L’opacità presenta contorni regolari ed angoli di raccordo con la parete toracica ottusi. 
La  distinzione  rispetto  ad  un  ascesso  polmonare  periferico  è  resa  possibile  da  fatto  che  quest  ultimo 
mostra: 
 Forma rotondeggiante  
 Angoli di raccordo con la parete toracica acuti. 
 Livello idro‐aereo, in ortostatismo 
 
Versamento intrascissurale 
Consiste in un versamento saccato, con morfologia caratteristicamente biconvessa (“a palla”) ed estremità 
rastremate che si prolungano impercettibilmente nel contesto di una scissura. 
Spesso consegue ad episodi di scompenso cardiaco e a tende a regredire spontaneamente e rapidamente 
con il risolversi della patologia di base (“tumore evanescente”). 
 
 
 
Ecografia 
Può evidenziare raccolte anche molto piccole di liquido pleurico, non visibili all’esame radiografico diretto e 
fornire una guida per il loro drenaggio. 
Il  versamento  pleurico  appare  caratteristicamente  anecogeno  e  può  costituire  una  finestra  acustica  utile 
per lo studio delle strutture sottostanti. 
La  dimostrazione  di  echi  diffusi  o  strutturati,  sotto  forma  di  strie  iperecogene,  fluttuanti  nel  contesto  del 
liquido anecogeno, è suggestiva della natura essudatizia del versamento. 
 
 
 
TC con mdc 
Costituisce un’indagine strumentale di II livello, superiore all’esame radiografico standard del torace,  
1. nel  documentare  patologie  della  pleura,  nonostante  la  presenza  di  versamento  che,  sui  radiogrammi 
del torace, impedisce la visualizzazione di eventuali ispessimenti pleurici. 
2. nel dimostrare versamenti pleurici saccati e nel distinguerli da ascessi polmonari periferici 
3. nell’individuare piccole lesioni polmonari e tumefazioni linfonodali mediastiniche 
 
Sulle  immagini  TC,  il  versamento  pleurico  libero  si  dispone,  per  motivi  gravitazionali,  secondo  una  tipica 
configurazione “a menisco posteriore” (la cui concavità è cioè rivolta anteriormente).  
La  valutazione  densitometrica  fornisce  informazioni  utili  sulla  natura  del  versamento.  Ad  esempio, 
l’emotorace ha un valore di attenuazione maggiore di quello di un trasudato; il chilotorace, minore. 
Non è invece possibile differenziare, su tale base, versamenti pleurici neoplastici da quelli di altra natura.  
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Empiema pleurico 
Consiste in una raccolta di essudato purulento all’interno del cavo pleurico 
 
Modalità attraverso cui un empiema pleurico può svilupparsi: 
1. Diffusione  per  contiguità  di  un  focolaio  infettivo  del  parenchima  polmonare  periferico  (ascesso 
polmonare), della parete toracica (osteomielite), della regione sotto‐diaframmatica (ascesso epatico e 
subfrenico) 
2. Disseminazione ematogena di un focolaio infettivo distante 
3. Suppurazione in corso di PNX aperto o consecutiva a toracentesi non eseguita in condizioni di sterilità 
4. Suppurazione a seguito di interventi di chirurgia toracica 
 
 
Si riconoscono tre stadi di formazione dell’empiema pleurico: 
1. Stadio essudativo, suscettibile di terapia antibiotica 
2. Stadio fibrino‐essudativo, suscettibile di drenaggio percutaneo 
3. Stadio fibrinoso, suscettibile di terapia chirurgica 
 
 
All’esame  radiografico  standard  del  torace,  l’empiema  pleurico  generalmente  si  presenta  come  un 
versamento saccato, per la formazione di aderenze che intrappolano l’essudato purulento.  
Viene  pertanto  osservata  un’opacità  omogenea,  ovale  o  lenticolare,  con  base  sulla  margino‐costale  e 
cupola convessa rivolta verso il parenchima, che risulta compresso.  
L’opacità mostra margini regolari ed angoli di raccordo con la parete toracica ottusi. 
La  distinzione  rispetto  ad  un  ascesso  polmonare  periferico  è  resa  possibile  da  fatto  che  quest  ultimo 
mostra: 
 Forma rotondeggiante  
 Angoli di raccordo con la parete toracica acuti. 
 Livello idro‐aereo, in ortostatismo 
 
 
Una  TC  del  torace  è  più  accurata  dell’esame  radiografico  diretto  nell’individuare  un  versamento  pleurico 
saccato e nel distinguerlo da un ascesso polmonare periferico. 
 
 
 
Fistola bronco‐pleurica 
Cause: 
1. Deiscenza del moncone bronchiale dopo intervento di lobectomia o pneumonectomia 
2. Infezione polmonare necrotizzante 
3. Carcinoma polmonare con invasione pleurica 
 
Una fistola bronco‐pleurica deve essere sospettata in caso di: 
 Pneumotorace irriducibile con il drenaggio 
 Fuoriuscita ingente di aria da un drenaggio pleurico post‐chirurgico 
 
 
Esame radiografico standard del torace 
Evidenzia:  
Raccolta  intrapleurica  di  aria  e  liquido  che,  in  ortostatismo,  si  stratificano  secondo  la  loro  densità 
producendo un livello idro‐aereo. 
Il  livello  idro‐aereo  della  fistola  bronco‐pleurica  differisce  da  quello  di  un  ascesso  polmonare  perché 
presenta uguali dimensioni nelle due proiezioni ortogonali, PA e LL. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

TC 
È più accurata nel distinguere una fistola bronco‐pleurica da un ascesso polmonare periferico. 
Occasionalmente può evidenziare il tragitto fistoloso. 
 
 
La  comunicazione  bronchiale  è  dimostrabile  iniettando  mdc,  attraverso  il  tubo  di  drenaggio,  nel  cavo 
pleurico, realizzando così un senogramma. 
 
 
 
Pneumotorace 
Per pneumotorace s’intende il passaggio di aria nel cavo pleurico.  
Il conseguente annullamento della pressione negativa endopleurica determina il collasso più o meno totale 
del polmone omolaterale. 
 
Sotto il profilo etiologico, si distinguono: 
 PNX spontaneo 
 Primitivo 
 Predilige giovani di sesso maschile, alti e magri, apparentemente sani 
 Spesso  consegue  alla  lacerazione  di  vescicole  sottopleuriche  (blebs),  non  dimostrabili 
radiologicamente 
 Secondario 
 Predilige anziani di sesso maschile 
 Si verifica in pz già affetti da malattie polmonari di vario tipo 
Possibili cause sono:  
 Rottura  nello  spazio  pleurico  di  bolle  di  enfisema,  cisti  da  echinococco,  pneumatoceli 
secondari a broncopolmoniti stafilococciche, cisti aeree da istiocitosi X  
 Fistola bronco‐pleurica 
 
 PNX traumatico 
È dovuto a traumi penetranti del torace o a fratture costali. 
Spesso si accompagna a versamento pleurico di tipo ematico.  
Può anche insorgere come complicanza della ventilazione meccanica (barotrauma) 
 
 PNX iatrogeno 
Può verificarsi in occasione di toracentesi o di biopsie percutanee e transbronchiali. 
 
 
Sotto il profilo fisiopatologico, il PNX può essere: 
 Aperto 
Il  PNX  è  aperto,  se  l’aria  entra  nel  cavo  pleurico  durante  l’inspirazione  e  ne  fuoriesce  durante 
l’espirazione. 
 
 Chiuso 
Il PNX è chiuso, se non vi è passaggio di aria tra cavo pleurico ed esterno, per occlusione della breccia. 
 
 A valvola 
Il PNX è a valvola, se l’aria entra nel cavo pleurico in inspirazione ma non ne fuoriesce in espirazione. 
Ciò  determina  un  progressivo  aumento  di  pressione  nel  cavo  pleurico  (PNX  ipertensivo),  con  
compressione e spostamento controlaterale del mediastino.  
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Indagine di I livello nel sospetto di un PNX: esame radiografico standard del torace.  
Può  rivelare  un’area  di  ipertrasparenza,  priva  del  disegno  vascolare,  separata  dal  polmone  –  più  o  meno 
collassato – per mezzo di una sottile linea radiopaca, corrispondente alla pleura viscerale (linea pleurica). 
 
Nei casi di PNX ipertensivo, si osservano inoltre:  
 Polmone ridotto alle dimensioni di un  pugno e  completamente addossato al mediastino, che appare 
dislocato verso il lato opposto  
 Diaframma abbassato ed appiattito 
 Spazi intercostali slargati 
 
Il  riconoscimento  di  piccole  falde  di  PNX  è  favorito  dall’assunzione  di  radiogrammi  in  fase  espiratoria. 
Durante l’espirazione, infatti, poiché l’aria si estende su di una superficie più piccola, forma uno strato di 
spessore maggiore, divenendo rilevabile anche se presente in quantità modeste. 
L’assunzione  di  radiogrammi  in  fase  espiratoria  fornisce  anche  indicazioni  circa  lo  stato  della  lacerazione 
pleurica: 
 Se, infatti, la lacerazione pleurica è chiusa, durante l’espirazione, a ridursi sarà il volume del polmone 
ma non quello del PNX, con spostamento mediale della linea pleurica.  
 Se,  invece,  la  lacerazione  pleurica  è  aperta,  durante  l’espirazione,  si  ridurranno  sia  il  volume  del 
polmone che quello del PNX, senza spostamento significativo della linea pleurica. 
 
N.B. In decubito supino, l’aria tende a raccogliersi nelle porzioni anteriori del torace, le più antideclivi, con 
la linea pleurica che può non essere visibile. 
Per  ovviare  a  tale  problema,  un  utile  accorgimento  consiste  nel  porre  il  pz  sul  fianco  controlaterale, 
acquisendo un radiogramma frontale con fascio dorso‐ventrale.  
Ciò fa sì che l’aria si raccolga lungo la margino‐costale, rendendo apprezzabile la linea pleurica. 
 
 
TC 
Indagine di II livello indicata per documentare PNX piccoli e per distinguere, nei casi dubbi, il PNX da altre 
cause di ipertrasparenza, come cisti, bolle e cavità.  
 
 
 
Ispessimenti pleurici non neoplastici 
 
Possono esser dovuti a: 
 Pregressa pleurite guarita con fibrosi 
 Asbestosi 
 
Sono  riconoscibili  mediante  un  esame  radiografico  standard  del  torace,  anche  se  la  TC  si  dimostra  più 
sensibile e ne consente una migliore caratterizzazione. 
 
Depongono per la natura benigna degli ispessimenti pleurici 
1. Discontinuità spaziale 
2. Sede costo‐diaframmatica 
3. Spessore < 1 cm 
4. Assenza di nodularità 
5. Calcificazione 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Asbestosi 
È una pneumoconiosi causata dall’inalazione di fibre di asbesto. 
Caratteristica  dell’asbesto  è  la  capacità  di  indurre  un  danno  sia  a  carico  della  pleura  che  del  parenchima 
polmonare. 
 
L’indagine  strumentale  di  I  livello,  nel  sospetto  di  asbestosi,  è  rappresentata  da  un  esame  radiografico 
standard del torace. 
Il  coinvolgimento  della  pleura,  sui  radiogrammi  del  torace,  si  manifesta  sotto  forma  di  placche  pleuriche 
lineari, bilaterali, distribuite in maniera discontinua lungo la cupola diaframmatica e la limitante margino‐
costale, che frequentemente subiscono calcificazione.  
L’esame  radiografico  diretto  del  torace,  tuttavia,  non  presenta  una  risoluzione  di  contrasto 
sufficientemente  elevata  per  poter  distinguere  placche  pleuriche  non  calcifiche  dalla  muscolatura 
intercostale e dal tessuto adiposo extrapleurico. Ciò conferisce all’indagine una bassa specificità. 
 
L’interessamento  polmonare  può  esser  essere  riconoscibile,  sui  radiogrammi  del  torace,  come  opacità 
interstiziali di tipo reticolare, bilaterali e con predilezione per i lobi inferiori di entrambi i polmoni 
 
 
Come indagine strumentale di II livello ci si avvale di una TC del torace ad alta risoluzione. 
Tale indagine 
1. è  più  sensibile  dell’esame  radiografico  diretto  nell’individuare  le  placche  pleuriche  e  l’impegno 
interstiziale. 
2. permette di correggere false diagnosi di placche pleuriche non calcifiche, simulate da muscolo o grasso 
parietale. 
3. garantisce  una migliore  caratterizzazione degli ispessimenti pleurici, la cui  natura benigna  è suggerita 
da:  
1. Discontinuità spaziale 
2. Sede costo‐diaframmatica 
3. Spessore < 1 cm 
4. Assenza di nodularità 
5. Calcificazione 
 
 
 
Tumori della pleura 
 
I tumori primitivi della pleura possono trarre origine da: 
‐ Strato sieroso della pleura, caso dei mesoteliomi 
‐ Connettivo sottopleurico, caso di fibromi e fibrosarcomi; lipomi e liposarcomi 
 
La pleura può essere inoltre invasa secondariamente da tumori primitivi del polmone, della mammella e, 
con minore frequenza, del fegato e del pancreas  
 
 
Mesotelioma pleurico 
È  un  tumore  maligno  il  cui  principale  fattore  di  rischio  consiste  nell’esposizione  professionale  a  fibre  di 
asbesto,  con  latenza  tra  esposizione  ed  insorgenza  della  neoplasia  dell’ordine  di  circa  30  anni.  L’età  più 
colpita è pertanto quella compresa tra i 60 ed i 70 anni. 
 
Può presentarsi in forma circoscritta o diffusa. 
Le forme diffuse più estese possono avvolgere “a cotenna” tutto il polmone omolaterale. 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

La più  comune modalità  di presentazione clinica  consiste in un versamento  pleurico, spesso unilaterale  e 


rapidamente ingravescente 
 
Nel  sospetto  anamnestico  e  clinico  di  mesotelioma  pleurico,  l’indagine  strumentale  di  I  livello  è 
rappresentata da un esame radiografico standard  del torace.  
Tale indagine può evidenziare “bozzellature” multiple che ispessiscono e deformano, a seconda della loro 
localizzazione, la limitante margino‐costale, la cupola diaframmatica, il profilo mediastinico. 
Le  forme  diffuse  sono  di  norma  accompagnate  da  versamento  pleurico  che,  quando  massivo,  può 
mascherare la presenza delle bozzellature. 
 
 
In II istanza, ci si avvale di: 
  
TC con mdc del torace, più sensibile dell’esame radiografico diretto nell’individuare gli ispessimenti pleurici, 
di cui consente anche una migliore caratterizzazione. 
La natura maligna degli ispessimenti pleurici è suggerita da: 
1. Estensione circonferenziale, con coinvolgimento della pleura mediastinica e di quella scissurale 
2. Spessore > 1 cm 
3. Nodularità 
4. Scarsa tendenza alla calcificazione 
 
La TC permette inoltre di riconoscere: 
‐ Perdita di volume dell’emitorace affetto 
‐ Diffusione al parenchima polmonare 
‐ Metastasi  a  carico  dei  linfonodi  mediastinici,  che  vengono  ritenuti  metastatici  se  il  loro  diametro 
trasverso supera i 10 mm. 
Tale  criterio  dimensionale  è  tuttavia  limitato  dal  fatto  che  possono  essere  interessati  da  metastasi 
anche linfonodi sub‐centimetrici e che possono essere aumentati di volume anche linfonodi flogistici.  
‐ Invasione della parete toracica e del diaframma 
N.B. Più accurata della TC nel documentare l’eventuale infiltrazione neoplastica della parete toracica, 
delle strutture mediastiniche e del diaframma è, comunque, una RM.  
La  multiparametricità  della  metodica  la  rende,  infatti,  maggiormente  capace  di  distinguere  il  tessuto 
tumorale dal grasso extrapleurico e dal muscolo. 
  
 
Tra le indagini strumentali di II livello rientra, inoltre, una PET‐FDG che costituisce la metodica più sensibile 
nell’individuare ispessimenti pleurici neoplastici.  
N.B. La PET‐FDG si dimostra inoltre più accurata delle metodiche morfo‐strutturali nel valutare lo stato dei 
linfonodi mediastinici, basandosi su di un criterio funzionale  (aumento dell’attività metabolica). 
L’utilizzo di tale criterio funzionale, infatti, fa sì che la PET presenti, sulle metodiche morfo‐strutturali,  
‐ una  maggiore  sensibilità,  considerando  che  l’aumento  della  captazione  dell’FDG  precede  quello  delle 
dimensioni linfonodali;  
‐ una  maggiore  specificità,  sebbene  quest  ultima  non  sia  assoluta  in  termini  neoplastici,  potendo 
apparire ipercaptanti anche linfonodi flogistici; 
‐ un più elevato VPN, tale da consentire l’esclusione della presenza di malattia in linfonodi non captanti, 
anche se aumentati di volume.   
 
 
N.B. 
La diagnosi di mesotelioma va sempre confermata di una biopsia pleurica condotta per via transtoracica –  
ECO o TC‐guidata –  oppure per via video‐toracoscopica. 
Ciò  permette  inoltre  di  individuare  correttamente  quei  tumori  pleurici  secondari,  difficilmente 
differenziabili dal mesotelioma sulla base dello studio per immagini.      

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

 
Mediastino 
 
Ha la forma di un parallelepipedo delimitato, lateralmente, dalle due regioni pleuropolmonari; 
anteriormente, dal piano sterno‐costale; posteriormente, dalla colonna dorsale 
 
Tecniche di immagine impiegate per lo studio del mediastino, sono: 
 
Esame radiografico standard del torace ‐ INDAGINE DI I LIVELLO ‐ che prevede: 
‐ Posizionamento del pz in stazione eretta e ad una distanza dal tubo radiogeno di 1,8 m, necessaria per 
minimizzare l’ingrandimento proiettivo o geometrico del cuore, dipendente dalla divergenza a cono del 
fascio  di  raggi  X.  Impostando,  infatti,  una  distanza  focale  di  1,8  m  è  possibile  sfruttare  solo  le 
componenti  centrali  del  fascio  che  sono  parallele  tra  loro  e  perpendicolari  al  piano  dell’oggetto 
esposto.   
‐ Acquisizione di radiogrammi in due proiezioni: 
 PA, con il fascio incidente che penetra dal dorso e fuoriesce dal petto del pz, direttamente poggiato 
sulla cassetta radiografica, al fine di limitare l’ingrandimento proiettivo del cuore. 
 Latero‐laterale sin, con il fascio incidente che penetra dalla parete laterale dx del torace e fuoriesce 
da quella sin, sempre per limitare l’ingrandimento proiettivo del cuore. 
È  necessario  ricorrere  a  due  proiezioni,  tra  loro  ortogonali,  poiché  l’immagine  radiografica  è 
bidimensionale  ed  in  essa  vengono  rappresentate,  sinteticamente  su  di  un  unico  piano,  tutte  le 
strutture incontrate dal fascio di raggio X nel suo percorso (immagine di sintesi).  
Le  due  proiezioni  servono  quindi  per  poter  effettuare  un’analisi  tridimensionale  del  distretto 
esaminato. 
  
 
Il  radiogramma  del  torace  in  proiezione  PA  riproduce  l’intero  mediastino  sotto  forma  di  un’immagine 
radiopaca a sede mediana che contrasta con la radiotrasparenza dei polmoni, posti lateralmente. 
Poiché l’esame radiografico standard del torace dispone di una bassa risoluzione di contrasto, nell’ambito 
di tale immagine radiopaca non è possibile distinguere le diverse componenti del mediastino, tra cui esiste 
uno scarso contrasto naturale, che rimane tale anche in presenza di patologia.  
Pertanto,  sul  radiogramma  del  torace  in  proiezione  PA,  processi  patologici  del  mediastino  sono 
riconoscibili solo se alterano il profilo mediastinico.  
 
 
Il radiogramma del torace in proiezione LL sin fornisce una rappresentazione sovrapposta del mediastino e 
dei due polmoni. 
Offre, inoltre, la possibilità di suddividere il mediastino in 4 compartimenti:  
 
Compartimento superiore 
È situato al di sopra di un piano ideale che unisce l’angolo dello sterno alla IV vertebra dorsale. 
 
Compartimento anteriore 
Situato  al  di  sotto  del  compartimento  superiore,  viene  delimitato,  anteriormente,  dallo  sterno;  
posteriormente,  da  una  linea  passante  al  davanti  di  pericardio,  aorta  ascendente,  vasi  brachiocefalici. 
Contribuisce alla definizione del cdt “spazio chiaro retrosternale”.   
Accoglie, nel contesto di un tessuto connettivo‐adiposo, timo o suoi residui, vasi mammari interni, linfonodi 
 
Compartimento medio 
È situato al di sotto del compartimento superiore e dietro a quello anteriore. 
Viene delimitato, posteriormente, da un piano ideale passante dietro la trachea ed il cuore.  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Sono in esso contenuti: il cuore con il pericardio, l’aorta ascendente e l’arco aortico, i tronchi sopra‐aortici,  
le arterie e le vene polmonari, la trachea ed i bronchi principali, i nervi frenico, vago e laringeo ricorrente di 
sin, numerosi linfonodi. 
 
Compartimento posteriore 
È situato al di sotto del compartimento superiore e dietro a quello medio. 
Il suo limite posteriore è costituito dai corpi vertebrali e dalle docce costo‐vertebrali. 
In  esso  sono  contenuti:  l’aorta  discendente,  l’esofago,  il  dotto  toracico,  le  vene  azygos  ed  emiazygos,  le 
catene simpatiche e linfonodi. 
 
 
L’utilità di tale classificazione risiede nel fatto che esiste uno stretto rapporto tra compartimento occupato 
da una massa mediastinica e sua natura. 
 
 
 
INDAGINI STRUMENTALI DI LIVELLO SUCCESSIVO 
 
TC del torace 
Rispetto  all’esame  radiografico  tradizionale  offre  innanzitutto  il  vantaggio  di  potersi  svincolare  da  una 
rappresentazione “di sintesi” e, cioè, dalla rappresentazione, in maniera sovrapposta su di un unico piano, 
delle diverse strutture anatomiche che il fascio di radiazioni ionizzanti incontra lungo il suo tragitto. 
Con  la  TC,  infatti,  il  distretto  anatomico  oggetto  di  studio  viene  esaminato  secondo  sezioni  di  spessore 
definito che, avvalendosi delle moderne apparecchiature a scansione elicoidale, sono, tra loro, continue. 
Ciò rende la TC un’indagine non sintetica ma analitica, analiticità che aumenta all’aumentare del numero 
delle sezioni ed al ridursi del loro spessore. 
La TC presenta, inoltre, rispetto all’esame radiografico tradizionale, una maggiore risoluzione, soprattutto 
spaziale. 
 
Lo  studio  TC  del  mediastino  va  necessariamente  eseguito  con  somministrazione  e.v.  di  un  mdc  iodato 
idrosolubile uro‐angiografico. 
Il mdc, infatti, opacizzando i vasi sanguigni e le cavità cardiache, ne agevola la distinzione rispetto ad altre 
strutture mediastiniche, come i linfonodi.  
 
Nella valutazione di masse mediastiniche, la TC permette di stabilire origine, estensione e rapporti con le 
strutture  circostanti  della  massa,  favorendone,  al  contempo,  la  caratterizzazione  sulla  base  dei  valori 
densitometrici mostrati prima e dopo somministrazione e.v. del mdc. 
Ciò rende possibile la distinzione tra masse cistiche, adipose, con densità dei tessuti molli ed aneurismi. 
 
N.B.  Lo  studio  TC  del  mediastino  non  può  prescindere  da  quello  del  parenchima  polmonare,  ciascuno 
effettuato con la rispettiva “finestra”. 
“Aprire una finestra” significa selezionare un intervallo di valori di attenuazione, espressi in HU, che si vuole 
rappresentare con le tonalità di grigio discriminabili dalla vista umana. 
Infatti, se l’immagine digitale dovesse rappresentare, simultaneamente, ciascuno dei 2001 valori della scala 
di  H  con  una  diversa  gradazione  di  grigio,  sarebbe  povera  contrasto,  considerando  che  la  vista  umana  è 
capace di distinguere solo tra 20 grigi differenti.  
Per “aprire una finestra” bisogna stabilire: 
‐ “Centro della finestra” = valore di attenuazione al quale si vuole che corrisponda il grigio intermedio 
‐ “Ampiezza della finestra” = intervallo dei valori di attenuazione – al di sopra ed al di sotto del valore 
centrale – che si vuole rappresentare con le restanti tonalità di grigio discriminabili dall’occhio umano. 
 
         
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

RM 
Trova  un’importante  applicazione  nello  studio  del  mediastino  che  si  giova  della  multiplanarità  e  della 
multiparametricità della metodica. 
‐ Per  multiplanarità  s’intende  la  possibilità  di  ottenere,  direttamente,  senza  bisogno  di  ricostruzione, 
immagini di qualità elevata secondo il piano dello spazio desiderato.  
Ciò  permette  di  stabilire,  con  accuratezza,  l’estensione  cranio‐caudale  di  masse  mediastiniche, 
elemento fondamentale ai fini di una valutazione pre‐chirurgica. 
‐ Per  multiparametricità  s’intende  la  possibilità  di  acquisire  immagini  “pesate”  secondo  differenti 
proprietà fisiche, caratteristiche dei diversi tessuti, quali tempo di rilassamento T1  (tempo necessario al 
ripristino della magnetizzazione longitudinale, dopo l’interruzione dell’impulso di RF), tempo di rilassamento T2 
(tempo necessario alla perdita della magnetizzazione trasversale, dopo l’interruzione dell’impulso di RF), densità 
protonica (numero di protoni risonanti per unità di volume), agendo su:  
 Tempo di ripetizione (TR), intervallo di tempo tra l’inizio di una sequenza e l’inizio di quella successiva. 
 Tempo di Echo (TE), intervallo di tempo tra l’inizio di una sequenza e la ricezione del segnale.   
La  multiparametricità  consente  di  esaltare  il  contrasto  naturale  esistente  tra  strutture  anatomiche 
differenti, garantendone così la distinzione, senza il bisogno di ricorrere a mdc per via e.v. 
Ciò conferisce alla RM un’elevata risoluzione di contrasto intrinseca.  
 
Relativamente allo studio del mediastino e della sua patologia, la RM viene ritenuta l’indagine d’elezione in: 
‐ Pz che non possono ricevere mdc iodati  
‐ Pz con masse neurogene del mediastino posteriore, di cui precisa l’estensione nel canale vertebrale 
 
In passato, i principali fattori limitanti l’impiego della RM per lo studio del mediastino erano rappresentati 
da:  
‐ Lunghi tempi di scansione  
‐ Artefatti dovuti ai movimenti cardiaci e respiratori 
Attualmente,  l’introduzione  di  sequenze  veloci  e  di  sistemi  per  il  controllo  degli  artefatti  –  come  la 
sincronizzazione  dell’emissione  degli  impulsi  di  RF  con  l’onda  R  del  tracciato  elettrocardiografico  (ECG‐
gating) e con gli atti del respiro – ha notevolmente migliorato la qualità delle immagini.   
 
 
 
Ecografia 
Quella  transtoracica  viene  limitata  dal  fatto  che  sterno,  coste  e  parenchima  polmonare  ostacolano  la 
propagazione del fascio ultrasonoro. Può pertanto identificare solo lesioni a contatto con la parete toracica 
ed il cuore.  
Questo limite viene superato praticando l’indagine per via transesofagea, le cui applicazioni sono quelle di: 
‐ Stabilire  l’estensione  loco‐regionale  di  neoplasie  dell’esofago,  dimostrandosi  superiore  alla  TC  nel 
documentare il grado di infiltrazione neoplastica delle pareti esofagee     
‐ Valutare, in pz con tumori dell’esofago, l’interessamento dei linfonodi periesofagei 
‐ Guidare l’agoaspirato transparietale di linfonodi sottocarenali, al fine di confermarne il coinvolgimento 
metastatico, in pz con neoplasie polmonari 
‐ Studiare la patologia aortica, anche in condizioni di urgenza, perché rapidamente eseguibile al letto del 
pz  
‐ Ricercare DIA e trombi nell’auricola dell’atrio sin 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Tecniche mediconucleari 
PET‐FDG 
Indicazioni principali: 
‐ Ricerca di metastasi a carico dei linfonodi mediastinici in pz con neoplasie polmonari maligne  
Nel  far  ciò,  è  soprattutto  più  sensibile  delle  metodiche  morfo‐strutturali  poiché,  basandosi  su  di  un 
criterio  funzionale  (aumento  dell’attività  metabolica)  prescinde  da  quello  dimensionale  (diametro 
trasverso maggiore di 10 mm) a cui esse si affidano per valutare l’interessamento linfonodale. 
Possono,  infatti,  risultare  metastatici  anche  linfonodi  subcentimetrici,  che  comunque  mostrano 
un’ipercaptazione dell’FDG. 
La  metodica  manca,  tuttavia,  di  una  specificità  assoluta  in  termini  neoplastici,  poiché  appaiono 
ipercaptanti anche linfonodi flogistici. 
Va detto, inoltre, che la PET dispone di un alto VPN nell’escludere la presenza di metastasi in linfonodi 
mediastinici non captanti l’FDG.  
Ciò consente, in pz con neoplasie polmonari e linfonodi mediastinici PET‐negativi, anche se aumentati 
di  volume,  di  evitare  il  ricorso  ad  una  mediastinoscopia  o  ad  altre  procedure  invasive  per  verificare 
l’assenza di coinvolgimento linfonodale.  
Il VPP della metodica non è, invece, altrettanto elevato. 
Pertanto, in pz con neoplasie polmonari e linfonodi mediastinici PET‐positivi, NON è possibile evitare il 
ricorso  ad  una  mediastinoscopia  o  ad  altre  procedure  invasive  per  confermare  la  presenza  di 
coinvolgimento linfonodale.  
  
‐ Valutazione dell’interessamento di linfonodi mediastinici nel sospetto di linfomi.  
 
‐ Differenziazione  post‐terapeutica  tra  recidive  neoplastiche  (che  accumulano  in  maniera  più  o  meno 
marcato l’FDG) e fibrosi (nelle quali, per l’assenza di cellule, non si ha tale accumulo) 
 
‐ Valutazione della risposta di neoplasie a chemio‐ e radioterapia più precocemente di quanto consentito 
dalle metodiche morfo‐strutturali. 
In  caso  di  risposta,  infatti,  la  captazione  dell’FDG  diminuisce  prima  che  la  riduzione  del  volume 
tumorale divenga apprezzabile mediante metodiche morfo‐strutturali. 
 
‐ Definizione  di  piani  radioterapeutici,  indentificando,  nel  contesto  di  massa  neoplastiche,  le  zone  a 
maggiore attività glico‐metabolica e, quindi, più cellulate (BTV). 
 
 
Limiti: 
1. Assenza di una specificità assoluta in termini neoplastici 
2. Massima risoluzione spaziale di 7‐8 mm 
3. Assenza di un correlato anatomico, che può rendere difficoltosa la corretta localizzazione delle aree di 
aumentata captazione del tracciante.  
Tale  limite  può  essere  superato  integrando  le  informazioni  funzionali,  fornite  dalla  PET‐FDG,  con 
informazioni  anatomiche,  fornite  da  metodiche  morfostrutturali,  come  la  TC  (imaging  molecolare 
integrato). 
L’integrazione o fusione dei dati funzionali e di quelli anatomici può essere software o hardware. 
‐ Si  parla  di  fusione  software  quando l’acquisizione  delle  immagini  PET  e  TC  viene  realizzata 
separatamente,  avvalendosi  di  tecniche  che  trasformano  geometricamente  uno  dei  due  studi 
tomografici  in  modo  da  rappresentare  entrambi  in  un  unico  sistema  di  riferimento  spaziale  ed 
ottenere  una  corrispondenza  puntuale  delle  stesse  strutture  anatomiche  (co‐registrazione  a 
posteriori).  
‐ Si  parla  di  fusione  hardware  quando  la  PET‐FDG  e  la  TC  vengono  eseguite  sequenzialmente  in 
un’unica seduta diagnostica, con tomografo ibrido PET/TC, senza modificare la posizione del pz. 
Ciò consente di ottenere immagini funzionali (PET) e morfologiche (TC) direttamente co‐registrate. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Nel complesso, la PET‐TC, ha mostrato un’accuratezza diagnostica superiore a quella di entrambe le 
tecniche prese singolarmente.  
 
N.B.  Poiché  l’irradiazione  del  pz  deve  essere  mantenuta  quanto  più  bassa  possibile,  la  TC  viene 
generalmente  eseguita  a  basse  dosi,  risultando,  pertanto,  non  diagnostica.  Le  immagini  TC  così 
ottenute, infatti, hanno il solo scopo di localizzare anatomicamente le aree di accumulo dell’FDG.   
N.B.  La  PET‐TC  viene  condotta  sincronizzando  l’acquisizione  delle  immagini  agli  atti  del  respiro 
(gating respiratorio) per evitare artefatti da movimento  
 
 
 
Scintigrafia con 67Ga‐citrato 
Utilizzata soprattutto per lo studio di linfomi e sarcoidosi. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Masse mediastiniche superiori 
 
Più frequentemente consistono in:  
 Gozzi retro‐sternali 
 Processi espansivi, come adenomi, originanti da paratiroidi ectopiche 
 Linfoadenomegalie (dovute a metastasi per via linfatica, linfomi, sarcoidosi, tubercolosi) 
 
Le  masse  mediastiniche  superiori  possono  essere  asintomatiche  e  di  riscontro  occasionale  ad  indagini 
radiologiche del torace oppure manifestarsi con: 
 Disfonia o afonia, per interessamento di uno o di entrambi i nervi laringei ricorrenti.  
 Dispnea inspiratoria, per ostruzione ab estrinseco del segmento toracico superiore della trachea.  
 
L’esame  radiografico  standard  del  torace,  praticato  per  altri  motivi  o  per  la  comparsa  di  una 
sintomatologia suggestiva, evidenzia uno slargamento del mediastino superiore da parte di una massa che 
comprime e disloca contro‐lateralmente la trachea di cui, tuttavia, non consente la caratterizzazione. 
 
 
Come indagini strumentali di II livello, ci si avvale di: 
 
TC con mdc del torace, estendendo la scansione anche al collo 
Permette  di  riconoscere  l’origine  della  massa,  informazione  utile  ai  fini  della  diagnosi  di  natura,  che  può 
essere orientata anche dalla valutazione della densità basale e del c.e. della lesione. 
Ad esempio, un gozzo endotoracico, si manifesta come una massa in continuità con la ghiandola toroide che mostra, 
alla  scansione  diretta,  un  alto  valore  densitometrico,  per  la  presenza  nel  suo  contesto  di  iodio,  ed  alla  scansione 
contrastografica, un c.e. intenso ma, spesso, disomogeneo. 
 
La TC, inoltre, consente di stabilire estensione e rapporti della lesione con le strutture anatomiche adiacenti 
(trachea, esofago e vasi). 
 
 
Una  scintigrafia  tiroidea  con  traccianti  iodomimetici  è  capace  di  confermare  la  diagnosi  gozzo  retro‐
sternale, nelle forme captanti. La captazione è, in genere, disomogenea trattandosi, nella maggior parte dei 
casi, di un GMNT. 
 
 
Una scintigrafia o, meglio, una SPECT con  99Tc‐sestamibi ed acquisizione delle immagini in fase precoce e 
tardiva è indicata nel sospetto di un processo espansivo di paratiroidi ectopiche, difficilmente distinguibili, 
mediante TC, da strutture linfonodali. 
Qualora la massa sia costituita da un processo espansivo di paratiroidi ectopiche, in fase precoce, si osserva 
la concentrazione del radiofarmaco al livello della tiroide e della massa. In fase tardiva, invece, il tracciate 
viene dismesso dalla tiroide mentre persiste all’interno della massa. 
Una  maggiore  accuratezza  diagnostica  si  ottiene  integrando  le  informazioni  funzionali  fornite  dalla  SPECT 
con quelle anatomiche fornite da una TC (imaging molecolare integrato). 
L’integrazione o fusione dei dati funzionali e di quello anatomici può essere software o hardware. 
La  fusione  software  avviene  mediante  specifici  programmi  che  garantiscono  una  co‐registrazione  a 
posteriori delle immagini SPECT e TC, acquisite separatamente. 
La fusione hardware avviene, invece,  mediante l’impiego di tomografi ibridi SPECT/TC che consentono di 
eseguire sequenzialmente, in un’unica seduta diagnostica, la SPECT e la TC, senza modificare la posizione 
del pz. Si ottengono così immagini funzionali ed anatomiche direttamente co‐registrate. 
Ciò  permette  di  localizzare  in  maniere  precisa  le  aree  di  ipercaptazione  del  radiofarmaco,  compensando 
l’assenza di un correlato anatomico che costituisce un importante limite della SPECT.    
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Masse mediastiniche anteriori 
 
Generalmente consistono in:  
1. Timomi ed altri processi espansivi del timo, tra cui iperplasia e carcinomi 
2. Linfoadenomegalie (dovute a metastasi per via linfatica, linfomi, sarcoidosi, tubercolosi) 
3. Disgerminomi 
 Benigni, come cisti dermoidi e teratomi maturi  
 Maligni, come seminomi, teratomi maligni, corioncarcinomi e carcinomi embrionali 
4. Tumori a partenza da paratiroidi ectopiche 
5. Aneurisma dell’aorta ascendente 
6. Ernie diaframmatiche congenite anteriori di Morgagni‐Larrey  
 
Le  masse  mediastiniche  anteriori  possono  essere  asintomatiche  e  di  riscontro  occasionale  ad  indagini 
radiologiche del torace effettuate per altri motivi. 
Tuttavia, fino al 30‐50% dei pazienti con timoma presenta una miastenia grave. 
 
L’esame radiografico standard del torace, praticato in prima istanza, consente di individuare la massa di 
cui dimostra, nella proiezione LL sin, il compartimento mediastinico di appartenenza.  
In particolare, le masse del mediastino anteriore vanno ad occupare il cdt spazio chiaro retro‐sternale.  
Non è tuttavia molto utile per caratterizzare la lesione.  
Comunque, 
 una massa che, sul radiogramma del torace in proiezione LL sin, resti separata dallo sterno per mezzo di un solco 
radio‐trasparente, orienta  verso un timoma 
 il reperto di erosioni sternali è, invece, di più comune riscontro nel caso di  linfomi di Hodgkin 
 la presenza, nella massa, di abbozzi dentari ed ossei è indicativa di disgerminoma 
 una massa che si dimostri non dissociabile dall’aorta in nessuna proiezione e che risulti ben delimitata rispetto al 
parenchima polmonare circostante, per la presenza di un orletto calcifico, è suggestiva di  aneurisma aortico  
 un’opacità  rotondeggiante  dell’angolo  cardiofrenico,  in  particolare  di  quello  destro,  soprattutto  se  a  contenuto 
gassoso simil‐cistico, orienta verso un’ernia anteriore di Morgagni‐Larrey  
 
 
In seconda istanza, ci si avvale di: 
TC con mdc del torace 
Permette di stabilire origine, estensione e rapporti con le strutture circostanti della massa favorendone, al 
contempo, la caratterizzazione sulla base dei valori densitometrici mostrati prima e dopo somministrazione 
e.v. del mdc.  
Ciò rende possibile la distinzione tra masse cistiche, adipose, con densità dei tessuti molli ed aneurismi. 
 
Ad esempio,  
un  timoma  si  presenta  come  una  formazione  solida,  con  c.e.  moderato  ed  omogeneo,  ben  separata  dalle  strutture 
circostanti. 
Un carcinoma timico, invece, mostra un c.e. disomogeneo, per presenza in esso di aree necrotiche, e spesso infiltra 
pleura, pericardio e strutture vascolari adiacenti. 
I linfomi di Hodgkin generalmente si manifestano come tumefazioni linfonodali multiple, rotondeggianti e confluenti, 
che mancano di un significativo c.e. e che appaiono ben differenziabili dalle strutture vascolari vicine, opacizzate dal 
mdc. 
I  disgerminomi  presentano una  densità  variabile  in  rapporto  ai  tessuti  che  li  costituiscono,  ma  con  prevalenza  della 
componente adiposa. 
 
 
La natura di masse solide comunque deve essere sempre confermata da procedure invasive. 
 
 
Nel caso di linfomi, è indicato l’impiego, a scopo stadiativo, di una PET‐TC 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Masse mediastiniche medie 
 
Generalmente consistono in: 
 Linfoadenomegalie (dovute a metastasi per via linfatica, linfomi, sarcoidosi, tubercolosi) 
 Cisti bronchiali 
 Cisti pericardicche 
 Aneurismi dell’arco aortico 
 Carcinomi polmonari centrale a sviluppo peri‐bronchiale  
 
Le  masse  mediastiniche  medie  possono  essere  asintomatiche  e  di  riscontro  occasionale  ad  indagini 
radiologiche del torace effettuate per altri motivi oppure manifestarsi con segni e sintomi di compressione 
di altre strutture del mediastino.  
 
 
L’esame radiografico standard del torace, praticato in prima istanza, consente di individuare la massa di 
cui dimostra, nella proiezione LL sin, il compartimento mediastinico di appartenenza.  
Non è tuttavia molto utile per caratterizzare la lesione.  
Comunque, 
 suggestiva  di  cisti  bronchiale,  è  un’opacità  rotondeggiante,  con  margini  netti  e  regolari,  in  genere  posta 
inferiormente alla carena tracheale. Se comunica con l’albero bronchiale, al suo interno è possibile apprezzare un 
livello idro‐aereo 
 indicativa di cisti pericardica, è un’opacità rotondeggiante, con margini netti e regolari, dell’angolo cardio‐frenico, 
non dissociabile dal profilo cardiaco in nessuna proiezione 
 sospetta  di  aneurisma  aortico,  è  una  massa  non  dissociabile  dall’aorta  in  nessuna  proiezione  e  che  risulta  ben 
delimitata rispetto al parenchima polmonare circostante, per la presenza di un orletto calcifico     
 
 
In seconda istanza, ci si avvale di: 
TC con mdc del torace 
Permette di stabilire origine, estensione e rapporti con le strutture circostanti della massa, favorendone, al 
contempo, la caratterizzazione sulla base dei valori densitometrici mostrati prima e dopo somministrazione 
e.v. del mdc.  
Ciò rende possibile la distinzione tra masse cistiche, adipose, con densità dei tessuti molli ed aneurismi. 
 
 
La natura di masse solide, comunque, deve essere sempre confermata da procedure invasive. 
 
 
 
Masse mediastiniche posteriori 
 
Possono consistere in: 
1. Tumori neurogeni, che costituiscono la maggior parte delle lesioni espansive del mediastino posteriore. 
Vengono suddivisi in due gruppi a seconda della loro derivazione: dai gangli simpatici o dai nervi periferici.  
I tumori ad origine dalle cellule gangliari si manifestano solitamente nei bambini e nei giovani adulti, includendo 
forme con diverso grado di malignità: 
‐ Neuroblastoma  (maligno),  di  cui  quella  mediastinica  rappresenta  la  più  comune  localizzazione 
extraddominale 
‐ Ganglioneuroblastoma (a malignità intermedia) 
‐ Ganglioneuroma (benigno) 
Le  neoplasie  ad  origine  dalle  guaine  dei  nervi  periferici  prevalgono  in  età  adulta  e  sono  rappresentati  da 
neurinomi e neurofibromi. 
I neurinomi ed i neurofibromi, di natura benigna, si possono riscontrare in corso di neurofibromatosi, costituendo 
i  tumori neurogeni mediastinici più comuni. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 
 
2. Lesioni traumatiche, infettive o neoplastiche delle vertebre toraciche  
3. Patologie delle esofago (come neoplasie, diverticoli e cisti da duplicazione) 
4. Ernie iatali 
5. Ernie diaframmatiche congenite, postero‐laterali di Bochdalek  
6. Linfomi 
7. Aneurismi del tratto discendente dell’aorta toracica 
8. Tessuto emopoietico extramidollare, in pz talassemici 
 
 
 
Le masse mediastiniche posteriori sono generalmente asintomatiche e di riscontro occasionale ad indagini 
radiografiche del torace effettuate per altri motivi. 
 
 
L’esame radiografico standard del torace, praticato in prima istanza, consente di individuare la massa di 
cui dimostra, nella proiezione LL sin, il compartimento mediastinico di appartenenza.  
Non è tuttavia molto utile per caratterizzare la lesione.  
 
Comunque, 
 suggestive  di  tumore  neurogeno,  sono  calcificazioni  intralesionali,  erosioni  ossee,  costali  e  dei  corpi  vertebrali, 
slargamento del forame di coniugazione 
 sospetta per ernia iatale è l’evidenza di un livello idro‐aereo a sede sopradiaframmatica parasternale  
 indicativa  di  ernia  postero‐laterale  di  Bochdaleck,  è  un  contenuto  gassoso  simil‐cistico  della  massa,  di  solito 
localizzato a sin 
 depone per tessuto emopoietico extramidollare, un rigonfiamento fusiforme dell’estremità anteriore e posteriore 
delle coste 
 
 
Come indagine strumentale di II livello ci si avvale  
‐ nel sospetto di una patologia dell’esofago, di un esame radiografico a doppio contrasto delle prime vie 
digestive 
‐ negli altri casi, di una TC con mdc o di una RM del torace 
 
Una  RM  viene  preferita  qualora  si  ipotizzi  l’esistenza  di  un  tumore  neurogeno  poiché,  in  virtù  della  sua 
multiplanarità  e  della  sua  elevata  risoluzione  di  contrasto  intrinseca,  costituisce  l’indagine  migliore  per 
valutarne  l’estensione  del  tumore  nel  canale  vertebrale,  informazione  fondamentale  ai  fini  della 
pianificazione chirurgica. 
Lo  sviluppo  di  un  eventuale  tumore  neurogeno,  da  una  doccia  paravertebrale,  attraverso  un  forame  di 
coniugazione, nello spazio rachideo fa sì che esso assuma un caratteristico aspetto “a clessidra”. 
 
 
 
Enfisema mediastinico 
Per enfisema mediastinico s’intende la presenza di aria nel mediastino. 
Nel mediastino, l’aria può penetrare per: 
 Rottura di esofago, trachea, grosso bronco, bolla polmonare  
 Diffusione dallo spazio retrofaringeo o retroperitoneale 
 Traumi aperti del torace 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

All’esame radiografico standard del torace, l’enfisema mediastinico si manifesta sotto forma di sottili strie 
radiotrasparenti,  meglio  riconoscibili  in  proiezione  LL,  che  dissecano  il  mediastino  e  che  spesso  si 
prolungano nel collo. 
La  presenza  di  aria  nel  mediastino,  inoltre,  può  rendere  apprezzabile  la  pleura  mediastinica  come  una 
sottile  stria  radiopaca  compresa  tra  la  radiotrasparenza  del  parenchima  polmonare  e  quella  dello 
pneumomediastino. 
 
 
Una TC del torace consente di individuare piccole raccolte gassose mediastiniche non riconoscibili all’esame 
radiografico diretto. 
Può inoltre orientare la diagnosi eziologica rivelando: 
 soluzioni di continuo di trachea e grossi bronchi 
 bolle polmonari a ridosso della pleura mediastinica 
 
 
Un  transito  esofageo  con  mdc  idrosolubile  è  indicato  per  dimostrare  una  perforazione  dell’esofago, 
denunciata dal passaggio transmurale in mediastino del mdc.  
N.B.  si  ricorre  ad  un  mdc  idrosolubile  perché  il  bario  non  può  essere  rimosso  dal  mediastino  dove 
causerebbe flogosi. 
 
 
 
Mediastinite acuta 
Può verificarsi per: 
 Rottura dell’esofago 
 Estensione al mediastino di un processo flogistico del collo (ascesso oro‐faringeo). 
  
Nel  sospetto  di  una  mediastinite  acuta,  l’indagine  strumentale  di  I  livello  è  rappresentata  da  un  esame 
radiografico standard del torace.  
In caso di mediastinite acuta, il mediastino appare slargato e con margini mal definiti.  
Nel  suo  contesto  è  possibile  osservare  la  presenza  di  aria  qualora  la  mediastinite  consegua  ad  una 
perforazione dell’esofago. 
L’ascessualizzazione del processo flogistico determina la comparsa di un livello idro‐aereo in ortostatismo. 
 
 
In seconda istanza, ci si avvale di: 
TC del torace con mdc  
Inizialmente evidenzia l’aumento di densità del tessuto adiposo mediastinico, seguito dallo sviluppo di una 
raccolta  ascessuale.  L’ascesso  appare  come  una  massa  ipodensa,  con  margini  irregolari  ed  ispessiti  che 
vanno incontro ad un intenso c.e. dopo somministrazione e.v. del mdc.  
Il riscontro di gas all’interno della lesione risulta patognomonico di ascesso. 
L’indagine risulta inoltre fondamentale per stabilire l’estensione della flogosi acuta mediastinica.    
 
 
Transito esofageo con mdc idrosolubile  
È indicato per dimostrare la perforazione dell’esofago, denunciata dal passaggio transmurale in mediastino 
del mdc.  
N.B.  si  ricorre  ad  un  mdc  idrosolubile  perché  il  bario  non  può  essere  rimosso  dal  mediastino  dove 
aggraverebbe la flogosi. 
   
    
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Diaframma 
 
 
 
Anatomia 
Il diaframma è una lamina muscolo‐tendinea che separa la cavità toracica da quella addominale 
È formato da una robusta aponevrosi centrale a forma di 
trifoglio  (centro  frenico)  dalla  quale  si  dipartono  tre 
gruppi  di  robusti  fasci  muscolari:  sternali,  costali  e 
lombari. 
Tra i due fasci sternali è compresa la fessura di Larrey (3) 
Tra i fasci sternali e quelli costali sono comprese le fessure 
di Morgagni (2) 
Tra i fasci costali e quelli lombari è compresa la fessura di 
Bochdalek (10) 
A  livello  di  queste  fessure  pleura  e  peritoneo  sono 
separati da scarso tessuto celluloadiposo.  
Tali  fessure  costituiscono  aree  di  minore  resistenza 
attraverso  cui  possono  realizzarsi  delle  ernie 
diaframmatiche non iatali. 
Gli orifizi fisiologici del diaframma sono: 
 Hiatus aortico 
 Hiatus della vena cava inferiore 
 Hiatus esofageo, attraverso cui si fanno strada il 95% delle ernie diaframmatiche. 
Il diaframma è un muscolo essenzialmente inspiratorio 
 
 
 
Ernie diaframmatiche 
Generalità 
Condizioni  patologiche  caratterizzate  dalla  dislocazione  di  visceri  addominali  nella  cavità  toracica, 
attraverso il diaframma 
 
Secondo un criterio topografico, le ernie diaframmatiche vengono classificate come:  
 Iatali 
 Non iatali 
 
Nelle ernie iatali, la porta erniaria è costituita dallo iato esofageo del diaframma 
 
Nelle  ernie  non  iatali,  la  porta  erniaria  è  costituita  da  soluzioni  di  continuo  del  diaframma  dovute  ad 
anomalie di sviluppo oppure a traumi. 
 
 
Secondo un criterio etiopatogenetico, le ernie diaframmatiche si distinguono in: 
 Congenite 
 Acquisite 
 
Le ernie diaframmatiche congenite dipendono da anomalie di sviluppo del diaframma.  
Possono essere: 
 Embrionali  
 Fetali 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Le  ernie  embrionali  sono  ernie  “senza  sacco”,  poiché  si  realizzano  entro  l’8a  settimana,  quando  la  cavità 
pleurica e quella peritoneale risultano ancora in comunicazione. 
 
Le ernie fetali sono ernie “con sacco”, poiché si realizzano dopo l’8a settimana, quando la cavità toracica e 
quella addominale risultano ormai delimitate dalle rispettive sierose. 
I visceri erniati presentano, pertanto, il duplice rivestimento della sierosa pleurica e di quella peritoneale. 
 
 
Le ernie diaframmatiche acquisite riconoscono come cause: 
 Traumi 
 Condizioni che riducono la capacità di contenimento degli orifizi normalmente presenti nel diaframma, 
come un incremento della pressione endoaddominale.  
 
 
 
Ernie diaframmatiche congenite 
 
 Ernie postero‐laterali di Bochdaleck 
 Ernie anteriori di Morgagni‐Larrey 
 
Ernie postero‐laterali di Bochdaleck 
Sono dovute ad un arresto di sviluppo degli abbozzi postero‐laterali del diaframma, che si verifica durante il 
periodo  embrionale,  determinando  la  persistenza  del  forame  pleuroperitoneale,  costituente  la  porta 
erniaria.  
Le ernie postero‐laterali di Bochdaleck sono pertanto sprovviste di “sacco” e, cioè, del duplice rivestimento 
di sierosa pleurica e peritoneale.  
Si dimostrano più frequenti a sin poiché a dx, la presenza del fegato, può prevenire l’erniazione o facilitare 
la chiusura del canale pleuroperitoneale. 
Se la porta erniaria è ristretta, sarà solo il grasso subfrenico retroperitoneale ad erniare.  
Se la porta erniaria è di dimensioni maggiori, invece, i visceri che potranno erniare sono, a sin, l’intestino, 
nel  tratto  compreso  tra  il  duodeno  ed  il  sigma,  meno  frequentemente,  lo  stomaco  e  la  milza, 
eccezionalmente, il rene.  
 
Le manifestazioni cliniche sono principalmente correlate alla compressione che i visceri erniati esercitano 
sul polmone e sulle strutture mediastiniche; talvolta, a complicanze intestinali. 
In  genere,  l’esordio  clinico  avviene  immediatamente  o  poche  h  dopo  la  nascita  con  dispnea  e  cianosi, 
aggravate dal pianto e dall’alimentazione. 
La comparsa si vomito è indicativa di complicanze a carico dell’intestino erniato. 
 
Esame radiografico standard del torace 
Può evidenziare: 
 Immagini multiple di aspetto similcistico nell’ambito di un emitorace, generalmente il sin, prodotte da 
anse intestinali erniate  
 Spostamento del mediastino verso il lato opposto 
 
L’acquisizione di radiogrammi dell’addome dimostra una carenza di gas addominale 
 
Come indagine strumentale di II livello ci si avvale di una TC. 
Tale  indagine  rivela,  in  corrispondenza  di  uno  dei  seni  costo‐frenici  posteriori,  generalmente  il  sin,  una 
lacuna  completa  dell’emidiaframma,  da  persistenza  del  forame  pleuro‐peritoneale,  attraverso  cui  vanno 
incontro ad erniazione toracica tessuto adiposo e talora anche visceri addominali.  
L’impiego del mdc è indicato per dimostrare l’eventuale sofferenza vascolare dell’intestino erniato. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

Ernie anteriori di Morgagni‐Larrey  
Sono dovute ad anomalie di sviluppo o di fusione degli abbozzi anteriori del diaframma, che comportano la 
persistenza di una lacuna tra i fasci sternali e costali del muscolo. 
Poiché si realizzano durante il periodo fetale sono generalmente provviste di “sacco”.   
Si osservano a destra nel 90% dei casi, per l’ostacolo offerto, a sinistra, dal sacco pericardico. 
Inizialmente,  si  insinua  soltanto  il  grasso  pre‐peritoneale,  seguito  dal  peritoneo  e,  quindi,  da  grande 
omento e colon trasverso. 
 
All’esame  radiografico  standard  del  torace  le  ernie  anteriori  di  Morgagni‐Larrey,  si  presentano  come 
un’opacità  rotondeggiante  che  occupa  l’angolo  cardiofrenico  dx,  cancellando  la  marginale  cardiaca 
omolaterale. 
Ciò pone un problema di DD con una cisti pericardica. 
Se ed erniare sono tratti di intestino, la lesione presenta un contenuto gassoso simil‐cistico. 
 
La diagnosi può essere confermata da una TC o da un clisma del colon 
 
 
 
Ernie traumatiche del diaframma 
Nelle ernie traumatiche del diaframma la porta erniaria consiste in soluzioni di continuo prodotte da traumi 
aperti o chiusi di torace ed addome. 
 
La rottura traumatica del diaframma, in circa la metà dei casi, si verifica laddove esso risulta più anelastico: 
centro tendineo.  
Altre sedi di rottura traumatica del diaframma, in ordine di frequenza decrescente, sono:  
 Giunzione muscolo‐tendinea 
 Compagine muscolare 
 
Nella  maggior  parte  dei  casi,  inoltre,  ad  essere  coinvolto,  è  l’emidiaframma  sin,  mancando,  da  tale  lato, 
l’effetto protettivo del fegato. 
 
Inizialmente, ad erniare, è solo l’omento seguito, se la lacerazione è ampia, anche da stomaco e colon. 
 
 
L’esame radiografico del torace è poco sensibile nell’individuare ernie traumatiche del diaframma.  
La sensibilità dell’indagine viene infatti limitata da: 
 Posizione supina del pz 
 Concomitanti presenza di alterazioni confondenti 
 Positività tardiva 
 
 
Ernie traumatiche del diaframma vanno pertanto ricercate, in prima istanza, mediante una TC del torace, 
che consente di apprezzare: 
 Interruzione del profilo diaframmatico 
 Erniazione toracica di visceri addominali 
 “Segno  del  collare”,  prodotto  dai  margini  della  lacerazione  diaframmatica  che  circondano  il  viscere 
erniato 
 
La  TC,  tuttavia,  non  permette  di  visualizzare  in  maniera  ottimale  il  centro  frenico,  la  giunzione  muscolo‐
aponevrotica ed i fasci di inserzione, per la più bassa risoluzione di contrasto rispetto alla RM. 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 
 

La RM è infatti l’indagine migliore per lo studio del diaframma, grazie a:  
 Multiplanarità  
Possibilità, cioè, di ottenere, direttamente e senza bisogno di ricostruzione, immagini secondo il piano 
dello spazio desiderato. 
 
 Multiparametricità  
Possibilità, cioè, di manipolare il contrasto dell’immagine, agendo sui parametri della sequenza [tempo 
di ripetizione (TR) e tempo di echo (TE)] ottenendo, così, a propria discrezione, immagini pesate in T1 
(dove il segnale dipende esclusivamente dal tempo di rilassamento T1 dei tessuti), in T2 (dove il segnale 
dipende esclusivamente dal tempo di rilassamento T2 dei tessuti), in densità protonica (dove il segnale 
dipende dal numero di protoni risonanti per unità di volume). 
In particolare,  
‐ impostando  un  TR  breve  ed  un  TE  breve,  si  ottengono  immagini  T1‐pesate,  nelle  quali  l’elemento  con  il 
segnale più alto sarà il tessuto adiposo, mentre quello con il segnale più basso sarà l’acqua. 
‐ impostando  un  TR  lungo  ed  un  TE  lungo,  si  ottengono  immagini  T2‐pesate,  nelle  quali  l’elemento  con  il 
segnale più alto sarà rappresentato dall’acqua e, in generale, dai fluidi stazionari. 
‐ impostando TR lungo ed un TE breve, si ottengono immagini pesate in densità protonica 
Ciò conferisce alla metodica un’elevata risoluzione di contrasto intrinseca. 
 
Lo  studio  del  diaframma  va  effettuato  mediante  immagini  T1‐pesate,  che  ne  favoriscono  la 
visualizzazione per il contrasto con il grasso mediastinico e viscerale, iperintenso.  
 
 
La  RM  non  è  comunque  indicata  nell’immediato  post‐trauma  poiché  il  pz  potrebbe  avere  corpi  estranei 
metallici suscettibili di spostamento quando sottoposti a campi magnetici 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne

POLMONE 
La  metodica  di  immagine  di  I  livello  per  lo  studio  della  patologia  toraco‐polmonare  consiste  in  un  esame 
radiografico  standard  del  torace  le  cui  possibilità  diagnostiche  sono  rese  elevate  dal  forte  contrasto 
naturale esistente tra: 
‐ Polmoni che, essendo a contenuto aereo, appaiono radiotrasparenti 
‐ Mediastino ed ossa, che appaiono radiopachi  
Sulla radiotrasparenza di base dei polmoni spiccano i vasi polmonari, arteriosi e venosi, costituendo la cdt 
“trama o disegno vascolare”. 

L’esame  radiografico  del  torace  viene  definito  “standard”  poiché  realizzato  secondo  una  procedura 
standardizzata che richiede: 
‐ Posizionamento del pz in stazione eretta, per conservare il gradiente di pressione idrostatica vascolare 
che  la  forza  di  gravità  rende  più  elevata  alle  basi,  dove  i  vasi  sanguigni  appaiono  più  numerosi  e  di 
calibro maggiore 
‐ Distanza del pz dal tubo radiogeno di 1,8 m. 
Tale  distanza  è  necessaria  per  minimizzare  l’ingrandimento  proiettivo  o  geometrico  del  cuore, 
dipendente dalla divergenza a cono del fascio di raggi X. Impostando, infatti, una distanza focale di 1,8 
m è possibile sfruttare solo le componenti centrali del fascio che sono parallele tra loro e perpendicolari 
al piano dell’oggetto esposto.   
‐ Mantenimento, da parte del pz, di un’apnea moderatamente inspiratoria, la quale:  
 aumenta il contrasto aereo naturale
 migliora la dimostrazione del circolo polmonare
‐ Tempo di esposizione dell’ordine di qualche millesimo di secondo, per evitare artefatti da movimento 
dovuti alle pulsazioni cardiache ed arteriose. 
‐  Acquisizione dei radiogrammi in due proiezioni ortogonali  
 PA, con il fascio incidente che penetra dal dorso e fuoriesce dal petto del pz, direttamente poggiato
sulla cassetta radiografica, al fine di limitare l’ingrandimento proiettivo del cuore. 
 Latero‐laterale sin, con il fascio incidente che penetra dalla parete laterale dx del torace e fuoriesce
da  quella  sin,  poggiata  sulla  cassetta  radiografica,  sempre  per  limitare  l’ingrandimento  proiettivo 
del cuore.  
È  necessario  ricorrere  a  due  proiezioni,  tra  loro  ortogonali,  poiché  l’immagine  radiografica  è 
bidimensionale  ed  in  essa  vengono  rappresentate,  sinteticamente  su  di  un  unico  piano,  tutte  le 
strutture incontrate dal fascio di raggio X nel suo percorso (immagine di sintesi).  
Le due proiezioni servono quindi per effettuare un’analisi tridimensionale del distretto esaminato. 
In particolare, i radiogrammi del torace in proiezione PA, permettono di definire l’appartenenza di un 
processo patologico al polmone dx o sin. 
I  radiogrammi  del  torace  in  proiezione  LL  sin,  invece,  consentono  di  stabilire  la  sede  anteriore  o 
posteriore del processo. 
I radiogrammi del torace in proiezione LL, inoltre, permettono di: 
‐ Individuare  processi  patologici  del  polmone  occupanti  zone  difficilmente  esplorabili  nella 
proiezione PA (come quella retrocardiaca e iuxtadiaframmatica) 
‐ Riconoscere  masse  mediastiniche  che,  sviluppandosi  nello  spazio  chiaro  retrosternale  o  in  quello 
retrocardiaco, possono sfuggire ai radiogrammi assunti nella proiezione PA   

Talora, è indicata l’acquisizione di radiogrammi aggiuntivi: 
‐ in espirazione forzata, per lo studio del PNX e della mobilità diaframmatica 
‐ in decubito laterale, con il lato da esaminare in posizione declive, per individuare quantità molto piccole di liquido 
pleurico 
‐ in decubito laterale, con il lato da esaminare in posizione anti‐declive, per riconoscere piccole falde di PNX 
‐ in proiezioni oblique, qualora si debba dissociare un territorio polmonare da sovrapposizioni indesiderate di altri 
organi (rachide, cuore e coste) 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
All’esame radiografico diretto del torace, la delimitazione dei lobi polmonari è possibile solo se: 
‐ si disponga di radiogrammi nelle 2 proiezioni ortogonali, PA e LL sin 
‐ siano visibili le scissure 
Le  scissure  vanno  intese  come  superfici  a  livello  delle  quali  lobi  polmonari  adiacenti  entrano  in 
contatto, mediante l’interposizione delle rispettive pleure viscerali. 
Sono visibili sui radiogrammi del torace, come sottili linee radiopache, perché presentano una doppia 
interfaccia con l’aria alveolare. 
Si distinguono: 
 Grande scissura o scissura obliqua 
 Piccola scissura o scissura orizzontale  
 
La grande scissura è apprezzabile esclusivamente in proiezione LL.  
Origina  all’altezza  della  V  vertebra  toracica  e  si  dirige  obliquamente  verso  il  basso  ed  in  avanti, 
terminando sul diaframma. 
Separa il lobo superiore e, a dx, il lobo medio da quello inferiore  
 
La piccola scissura è visibile sia in proiezione PA che LL 
Si dispone su di un piano pressoché orizzontale a livello del segmento anteriore della IV costa 
Separa, a dx, il lobo superiore dal lobo medio  
 
 
Qualora non sia possibile individuare la sede dei vari lobi polmonari, per esprimere la localizzazione di un 
reperto patologico su radiogrammi del torace in proiezione PA, vengono impiegati i termini di: 
‐ Campo apicale o apice polmonare radiologico   
Parte di polmone che si proietta al di sopra di una linea orizzontale passante per il punto più interno 
della clavicola 
‐ Campo superiore  
È compreso tra la clavicola e l’arco anteriore della III costa. 
Corrisponde al lobo superiore ed al segmento apicale del lobo inferiore 
‐ Campo inferiore 
È posto al di sotto dell’arco anteriore della III costa. 
Riproduce  il  lobo  inferiore  ed  il  lobo  medio  o  la  lingula  sovrapposti,  con  l’esclusione  del  segmento 
apicale del lobo inferiore 
In proiezione LL, il lobo inferiore è situato posteriormente, il lobo medio e la lingula anteriormente  
 
 
Limiti 
‐ Bassa  risoluzione  spaziale  (intesa  come  la  minima  distanza  alla  quale  due  punti  contigui  vengono 
percepiti come separati) 
‐ Bassa  risoluzione  di  contrasto  (intesa  come  la  minima  variazione  di  densità  rilevabile  tra  due  zone 
contigue)  
‐ Necessità  di  ricorrere  a  due  proiezioni,  tra  loro  ortogonali,  poiché  l’immagine  radiografica  è 
bidimensionale  ed  in  essa  vengono  rappresentate,  sinteticamente  su  di  un  unico  piano,  tutte  le 
strutture incontrate dal fascio di raggio X nel suo percorso (immagine di sintesi) 
Tutto ciò conferisce alla metodica una bassa sensibilità e specificità 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
TC del torace 
Costituisce la tecnica d’elezione per lo studio delle patologie dell’apparato respiratorio. 
  
Vantaggi rispetto all’esame radiografico standard del torace sono: 
1. Maggiore risoluzione spaziale 
2. Più alta risoluzione di contrasto 
3. Possibilità di svincolarsi dalla rappresentazione di sintesi 
Con la TC, infatti, il distretto anatomico oggetto di studio viene esaminato secondo sezioni di spessore 
definito che, avvalendosi delle moderne apparecchiature a scansione elicoidale, sono tra loro continue. 
La  TC  è,  pertanto,  un’indagine  NON  “sintetica”  MA  “analitica”,  analiticità  che  aumenta  all’aumentare 
del numero delle sezioni ed al ridursi del loro spessore. 
4. Visione panoramica che rende possibile una precisa localizzazione anatomica di processi patologici, di 
cui  permette  il  riconoscimento  anche  quando  situati  in  distretti  difficilmente  esplorabili  sui 
radiogrammi del torace, come regioni parailari, zone retrocardiache, seni costo‐diaframmatici.  
 
 
Lo studio TC del torace può essere condotto mediante: 
‐ Scansioni dirette 
‐ Scansioni contrastografiche 
Nelle scansioni contrastografiche, il mdc iodato idrosolubile somministrato per via e.v., opacizza i vasi e 
le cavità cardiache, agevolandone la distinzione rispetto a strutture vicine, come linfonodi mediastinici. 
Le scansioni contrastografiche, inoltre, permettono di: 
 Stabilire  la  vascolarizzazione  di  processi  espansivi  polmonari  e  mediastinici,  elemento  utile  ai  fini 
della diagnosi di natura  
 Valutare i rapporti di una lesione con i vasi sanguigni 
 
 
In linea generale, si distinguono: 
‐ TC convenzionale, nella quale vengono acquisiti, in singole apnee, strati di 5‐10 mm di spessore, non 
continui, ma distanziati di 1 cm. 
 
 
‐ TC ad alta risoluzione, nella quale vengono acquisiti strati di 1 mm di spessore, distanziati in maniera 
variabile. 
Consente  di  apprezzare  il  lobulo  polmonare  secondario,  più  piccola  suddivisione  del  polmone 
circondata da setti connettivali, e la relativa patologia (malattie polmonari diffuse). 
 
 
‐ TC  spirale,  nella  quale  il  sistema  tubo  radiogeno‐detettori,  ruota  continuamente,  con  andamento 
elicoidale, intorno al pz, mentre il lettino si muove senza interruzioni, in direzione longitudinale.  
Ciò è stato reso possibile dall’introduzione di cdt “contatti striscianti” nei quali la conduzione dell’energia elettrica 
avviene attraverso superfici conduttive che strisciano fra loro e, non più, attraverso cavi elettrici.  
Questa tecnica consente di acquisire, durante un singolo atto inspiratorio di 15‐20 sec, l’intero volume 
toracico,  senza  soluzioni  di  continuo,  con  successiva  ricostruzione  delle  immagini  secondo  spessori  e  
piani arbitrari. Da qui l’appellativo di TC volumetrica.  
 
Vantaggi rispetto alla TC convenzionale: 
 Mancanza di artefatti da respiro 
 Assenza del rischio di perdere piccole lesioni situate tra una sezione corporea e quella successiva, 
dato che, in TC spirale, le diverse sezioni corporee sono tra loro sono continue 
 Riduzione  dei  tempi  d’esame,  considerando  che,  in  un  singolo  atto  inspiratorio  di  15‐20  sec, 
vengono acquisiti tutti i dati di un volume corporeo di 20‐40 cm di lunghezza 
 Possibilità di ricostruire le immagini secondo il piano dello spazio desiderato 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
 Possibilità  di  effettuare  scansioni  contrastografiche  dinamiche,  dopo  somministrazione  di  un  mdc 
che permette di: valutare la dinamiche del c.e. di processi espansivi, studiare in maniera analitica i 
distretti vascolari 
 
Con  l’evoluzione  della  tecnologia  spirale,  si  è  passati  da  apparecchiature  dotate  di  una  singola  fila  di 
detettori  (TC  spirale  monostrato)  ad  apparecchiature  dotate  di  più  file  di  detettori  (TC  spirale 
multistrato).  
Ciò ha permesso di acquisire contemporaneamente, ad ogni rotazione del tubo radiogeno, un numero 
multiplo di strati (oscillante tra 4 e 320), piuttosto che uno strato singolo.   
 
Vantaggi rispetto alla TC spirale monostrato 
 Maggiore velocità di rotazione, con riduzione dei tempi dell’esame 
 Maggiore risoluzione spaziale, per la possibilità di ottenere starti di minore spessore (fino a 0,5 mm, 
con apparecchiature a 64 strati di detettori) 
Tale  risoluzione  spaziale  (0,5  mm)  fa  sì  che  la  dimensione  del  volume  di  acquisizione  (voxel)  sia 
pressoché identica nei 3 piani dello spazio (voxel isotropico). Il volume anatomico acquisito può così 
essere visualizzato in tutti e tre i piani dello spazio, senza perdita di informazioni. 
Tutto  ciò  ha  migliorato  la  qualità  dello  studio  analitico  dei  vasi  arteriosi  polmonari 
(angiopneumografia‐TC) e delle immagini ricostruite secondo tecniche di post‐processing, quali: 
‐ Ricostruzioni  proiettive  con  algoritmo  di  massima  intensità  (MaximumIntensityProjection),  in  cui 
vengono rappresentati solamente i punti di massima intensità luminosa a cui corrispondono i voxel 
dotati dei più elevati valori di attenuazione.  
Nella pratica, le ricostruzioni secondo algoritmo MIP sono impiegate per aumentare la percezione 
di:  
 Strutture naturalmente iperdense, come, ad esempio, i noduli polmonari 
 Strutture  che  lo  divengono  dopo  somministrazione  e.v.  di  un  mdc,  come,  ad  esempio,  i  vasi 
sanguigni. 
 
‐ Ricostruzioni  proiettive  con  algoritmo  di  minima  intensità  (MinimumIntensityProjection),  in  cui 
vengono rappresentati solamente i punti di minima intensità luminosa a cui corrispondono i voxel 
dotati dei più bassi valori di attenuazione.  
Nella  pratica,  le  ricostruzioni  secondo  algoritmo  MinIP  sono  impiegate  per  aumentare  la 
percezione di strutture naturalmente ipodense, perché contenenti aria, come trachea e bronchi.  
 
‐ Ricostruzioni volumetriche (VR‐Volume Rendering), con cui si ottengono vere e proprie immagini di 
volume  che  possono  essere  ruotate  a  piacimento  nello  spazio,  anche  se  l’informazione 
densitometrica viene persa. 
 
‐ Broncoscopia virtuale, applicando alle ricostruzione VR programmi di navigazione endocavitaria 
 
 
 
RM 
È incapace di fornire immagini con adeguata risoluzione spaziale del parenchima polmonare. 
Ciò dipende principalmente dal basso segnale che i polmoni emettono, per la loro ridotta densità protonica. 
 
Tuttavia, la multiparametricità e la multiplanarità della metodica rendono la RM utile nella stadiazione del 
carcinoma del polmone, come indagine di III livello, per: 
‐ Precisare  l’estensione  della  neoplasia  a  parete  toracica,  pleura  mediastinica,  strutture  vascolari  e 
nervose del mediastino, pericardio e cuore, diaframma 
‐ Studiare  neoplasie  del  solco  polmonare  superiore  (tumori  di  Pancoast),  di  cui  può  dimostrare, 
soprattutto dopo somministrazione e.v. di un mdc paramagnetico (Gd‐DTPA), l’infiltrazione del plesso 
brachiale (evenienza che controindica l’intervento chirurgico). 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
 
Ecografia 
Il  suo  impiego,  nello  studio  della  patologia  toraco‐polmonare,  è  limitato  dal  fatto  che  le  strutture 
scheletriche e l’aria polmonare impediscono la propagazione degli ultrasuoni, per una loro riflessione.  
Può  tuttavia  dimostrarsi  utile  in  presenza  di  versamenti  pleurici,  processi  espansivi  della  pleura,  lesioni 
polmonari  sotto‐pleuriche,  che  creano  finestre  acustiche,  attraverso  cui  può  il  fascio  ultrasonoro  può 
propagarsi. 
L’ecografia viene quindi impiegata per: 
‐ Dimostrare  versamenti  pleurici,  soprattutto  quando  non  evidenziabili  da  un  esame  radiografico 
standard del torace, rispetto al quale mostra una maggiore sensibilità, e nelle condizioni in cui l’utilizzo 
di radiazioni ionizzanti è controindicato, come la gravidanza. 
‐ Valutare il cdt “emitorace opaco”, rendendo possibile la DD tra versamento pleurico massivo, nel quale 
evidenzia un’ecostruttura liquida pura, ed atelettasia totale, nella quale rivela un’ecostruttura solida di 
tipo parenchimale 
‐ Guidare procedure interventistiche 
 Toracentesi 
 Drenaggio di versamenti saccati 
 Biopsia di lesioni pleuriche o polmonari superficiali 
 
 
Medicina nucleare  
… (ricava da singole condizioni) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
ALTERAZIONI ELEMENTARI DELLA TRASPARENZA POLMONARE 
Sono rappresentate da: 
 
Opacità  Ipertrasparenze 
Consistono in lesioni che, addensando il parenchima  Sono  condizioni  che,  riducendo  la  densità  del 
polmonare,  ne  riducono  o  annullano  la  normale  parenchima  polmonare,  ne  esaltano  la  normale 
radiotrasparenza.  radiotrasparenza. 
Appaiono  quindi  “più  bianche”  di  ciò  che  le  Appaiono quindi “più nere” di ciò che le circonda. 
circonda.   Possono essere: 
Nell’ambito delle opacità si distinguono:  Localizzate  Diffuse e bilaterali 
‐ Atelettasie   ‐ Bolle di enfisema  ‐ Crisi asmatica  
‐ Opacità alveolari  ‐ Cisti aeree  ‐ Enfisema 
‐ Opacità interstiziali  ‐ Cavità nel contesto di  polmonare 
‐ Calcificazioni  processi addensanti 
‐ NPS e masse polmonari  ‐ Oligoemia  focale  da 
embolia polmonare 
‐ Iperinsufflazione 
compensatoria  del 
polmone  residuo 
dopo  interventi  di 
lobectomia 
 
 
 
Atelettasia 
Consiste nella perdita di volume di tutto un polmone o di una parte di esso per riduzione del suo contenuto 
aereo. 
 
Classificazioni  
Per le atelettasie sono state proposte:  
 
Classificazione basata sul meccanismo patogenetico 
Riconosce: 
 Atelettasie da riassorbimento  
 Atelettasie da compressione o passive 
 Atelettasia adesive 
 Atelettasia cicatriziali  
 
Classificazione basata sulla distribuzione anatomica  
Distingue atelettasie segmentarie, lobari e dell’intero polmone 
 
 
Atelettasia da riassorbimento 
Si verifica per l’ostruzione di un bronco ad opera di neoplasie, corpi estranei, tappi di muco.  
Ciò determina un progressivo riassorbimento dell’aria contenuta negli alveoli distali al bronco ostruito. 
 
In fase iniziale, l’atelettasia da riassorbimento non sempre si accompagna ad opacità. In questa fase, la sua 
presenza  viene comunque denunciata da una riduzione del volume polmonare. 
 
Segno diretto di riduzione del volume polmonare da riassorbimento d’ aria è la dislocazione delle scissure, 
che risulta tanto maggiore quanto più è serrata l’ostruzione bronchiale. 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
Segni indiretti di riduzione del volume polmonare da riassorbimento d’aria sono: 
 Spostamento del mediastino verso il lato atelettasico  
 Nelle a. lobari superiori, si sposta soprattutto la trachea  
 Nelle a. lobari inferiori, lo spostamento interessa principalmente il cuore  
 Dislocazione degli ili 
 verso l’alto, nelle a. lobari sup.  
 verso il basso, in quelle inf.  
 Riduzione d’ampiezza degli spazi intercostali dal lato atelettasico  
 Risalita dell’emidiaframma omolaterale all’atelettasia. Risulta più accentuata nelle atelettasie del lobo 
inferiore 
 Iperinflazione compensatoria dell’eventuale polmone residuo omolaterale e di quello controlaterale. 
È  tanto  più  marcata  quanto  maggiore  è  la  porzione  di  parenchima  atelettasico.  Raggiunge  quindi  un 
livello massimo nelle atelettasie polmonari totali. 
Il  polmone  controlaterale  iperespanso,  seguendo  la  dislocazione  del  mediastino  verso  il  lato 
dell’atelettasia,  può  addirittura  superare  la  linea  mediana.  In  questo  caso,  un’immagine  curvilinea 
radiotrasparente delimita il polmone erniato da quello atelettasico. 
 
In  fase  avanzata,  alla  riduzione  del  volume  polmonare  si  associa  sempre  un’opacità  omogenea  del 
segmento,  del  lobo  o  dell’intero  polmone  interessato.  L’opacità  è  tipicamente  priva  di  broncogramma 
aereo. 
 
N.B. Nell’ a. del lobo medio o della lingula, il solo segno, sui radiogrammi del torace in proiezione PA, è dato 
dalla perdita di visibilità del contorno dx o sin del cuore (“segno della siluette”).  
Sui  radiogrammi  del  torace  in  proiezione  LL,  invece,  l’a.  è  chiaramente  riconoscibile  come  un’opacità 
triangolare,  priva  di  broncogramma  aereo,  con  apice  all’ilo  e  base  contigua  alla  pleura  parietale, 
accompagnata da segni di perdita di volume del territorio coinvolto. 
 
  
Atelettasia da compressione o passiva 
È  dovuta  a  processi  occupanti  spazio  nel  cavo  pleurico  (caso  di  pneumotorace,  versamento  pleurico, 
neoplasie della pleura) o nel polmone stesso 
 
 
Atelettasia adesiva 
Si  verifica  per  l’alterazione  del  surfattante  alveolare  come  accade  in  corso  di  sindrome  da  distress 
respiratorio del neonato, ARDS, polmonite post‐radioterapica. 
 
 
Atelettasia cicatriziale 
È connessa ad esiti fibrotici di vario tipo, come quelli post‐tubercolari. 
 
N.B. 
Poiché le atelettasia da compressione, adesive e cicatriziali non sono dovute ad ostruzione bronchiale, nel 
contesto dell’opacità, è generalmente presente un broncogramma aereo.  
 
 
Una  particolare  forma  di  atelettasia  cronica  è  la  cdt  “atelettasia  rotonda”  tipicamente  localizzata  in  sede 
periferica, vicino ad un ispessimento pleurico.  
Si presenta come un’opacità ovalare, a margini regolari, sul cui profilo centrale convergono, con andamento 
curvilineo, bronchi e vasi (segno della “coda di cometa”).  
Viene prodotta dalla retrazione del parenchima polmonare ad opera di aderenze pleuriche e può porre un 
problema di diagnosi differenziale con una neoplasia periferica del polmone. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
Opacità alveolari  
Sono  secondarie  alla  sostituzione  dell’aria  alveolare  da  parte  di  materiale  patologico  radio‐opaco  come 
liquido o cellule 
 
Le  più  piccole  opacità  alveolari  riconoscibili  su  radiogramma  del  torace  hanno  un  diametro  di  6‐8  mm  e 
sono dette opacità acinari (diametro dell’acino = 6‐8 mm) 
Opacità con le dimensioni del lobulo (10‐25 mm) sono definite lobulari. 
Opacità che si estendono ad un intero lobo vengono indicate come lobari. 
 
Le opacità alveolari,  
1. NON si associano a perdita di volume polmonare (elemento di dd con l’atelettasia).  
2. possono  contenere  un  “broncogramma  aereo”:  bronchi  ripieni  di  aria  che  appaiono  come  immagini 
tubulari ipertrasparenti, segno di pervietà del bronco afferente (elemento di dd con un’atelettasia da 
riassorbimento) 
3. presentano margini sfumati 
4. tendono alla confluenza 
 
Qualora  il  riempimento  alveolare  sia  solo  parziale,  come  accade  in  alcune  alveoliti,  non  si  hanno  vere  e 
proprie  opacità,  ma  zone  di  velatura  della  radiotrasparenza  polmonare,  con  aspetto  risultante  “a  vetro 
smerigliato”.  
Le opacità “a vetro smerigliato” sono meglio evidenziabili da un’HRCT e si caratterizzano per un aumento di 
densità che non cancella i vasi sottostanti.  
N.B.  un  aspetto  “a  vetro  smerigliato”  può  anche  realizzarsi  per  un  ispessimento  dell’interstizio 
interalveolocapillare di entità tale da “soffocare” gli spazi aerei in esso compresi.  
 
N.B.  Le  opacità  alveolari  possono  assumere  un  caratteristico  aspetto  “ad  albero  in  fiore”,  generato 
dall’anomala visualizzazione dei rami più distali dell’albero bronchiale (bronchioli) perché ripieni di muco, 
pus, fluidi.  
 
 
 
Opacità interstiziali 
Conseguono  all’ispessimento  sia  del  grosso  interstizio  peribroncovasale,  perilobulare,  subpleurico  che  del 
piccolo interstizio interalveolocapillare. 
Ciò può verificarsi per: 
‐ Trasudazione di liquido edematoso 
‐ Essudazione infiammatoria 
‐ Ingorgo dei vasi linfatici 
‐ Formazione di tessuto connettivo e di granulomi 
‐ Proliferazione neoplastica   
 
Caratteristiche comuni delle opacità interstiziali: 
1. Distribuzione anatomica che si identifica con le sedi dell’interstizio 
2. Molteplicità 
3. Piccole dimensioni (< 1cm) 
4. Margini netti 
5. Individualità (non tendono cioè alla confluenza) 
6. Sottofondo di radiotrasparenza conservato 
N.B.  La  trasparenza  di  fondo  tuttavia  si  riduce  qualora  l’ispessimento  del  piccolo  interstizio  IAC  sia  di 
entità  tale  da  “soffocare”  gli  spazi  aerei  tra  esso  compresi,  producendo  un  aspetto  “a  vetro 
smerigliato”. 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
In particolare, l’impegno dell’interstizio polmonare può manifestarsi sotto forma di:  
‐ Aspetto “a vetro smerigliato”  
‐ Opacità lineari 
‐ Opacità nodulari 
‐ Opacità reticolari 
‐ Opacità reticolo‐nodulari 
‐ Aspetto “a favo d’api” 
 
L’aspetto “a  vetro  smerigliato” viene inteso come  una tenue velatura della radiotrasparenza polmonare, 
che  non  cancella  il  disegno  vascolare  e  che  può  realizzarsi  qualora  l’ispessimento  dell’interstizio 
interalveolocapillare sia di entità tale da “soffocare” gli spazi aerei in esso compresi.   
 
 
Le opacità lineari possono derivare dall’interessamento dell’interstizio peribroncovasale, subpleurico, peri‐ 
ed intralobulare 
‐ L’ispessimento  dell’interstizio  peribroncovasale  produce  immagini  “a  binario”,  quando  i  bronchi  sono 
colti dal fascio di raggi X secondo l’asse maggiore; di “cuffie peribronchiali”, quando invece sono colti 
d’infilata. 
‐ Il coinvolgimento dell’interstizio subpleurico determina un aumento di spessore della limitante opaca 
margino‐costale,  con  seno  costo‐frenico  normale,  a  differenza  di  quanto  accade  nel  versamento 
pleurico. 
‐ L’interessamento  dell’interstizio  perilobulare  porta  alla  comparsa  delle  cdt  “linee  settali  o  di  Kerley”, 
distinguibili in: 
 Linee A, intraparenchimali e centrali 
 Linee B, basali, periferiche e disposte perpendicolarmente alla superficie pleurica 
 Linee C, che costituiscono un particolare aspetto proiettivo delle linee B 
‐ L’ispessimento dell’interstizio intralobulare non è apprezzabile mediante Rx, ma solo con HRCT  
  
 
Le  opacità  nodulari  si  manifestano  come  noduli  multipli,  con  margini  netti,  di  diametro  <  1  cm,  non 
confluenti. 
Un’HRCT ne precisa la sede, costituita da  
‐ Interstizio  perilobulare  e  subpleurico,  nel  caso  di  malattie  che  prediligono  la  via  linfatica,  come  la 
sarcoidosi 
‐ Interstizio  centrolobulare,  nel  caso  di  malattie  che  prediligono  la  via  arteriosa,  come  la  tubercolosi 
miliare e le metastasi 
 
 
Le  opacità  reticolari  sono  costituite  da  opacità  lineari  variamente  sovrapposte,  formando  un  reticolo  a 
maglie più o meno regolari. 
Possono essere osservate in corso di connettiviti, polmoniti interstiziali idiopatiche, asbestosi. 
 
 
Le opacità reticolo‐nodulari consistono in opacità reticolari e nodulari sovrapposte 
 
 
L’aspetto  “a  favo  d’api”,  riconoscibile  soprattutto  mediante  una  HRCT,  si  caratterizza  per  la  presenza  di 
areole  rotondeggianti  ipertrasparenti  del  diametro  di  pochi  mm,  circondate  da  un  orletto  iperdenso  e 
disposte su più strati concentrici.  
Esprime  la  fase  terminale  di  diverse  malattie  fibrosanti  (end‐stage  lung)  in  cui  si  verifica  un  totale 
rimaneggiamento dell’architettura del lobulo secondario.     
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
Ipertrasparenze 
Sono  condizioni  che,  riducendo  la  densità  del  parenchima  polmonare,  ne  esaltano  la  normale 
radiotrasparenza. 
Appaiono quindi “più nere” di ciò che le circonda. 
Possono essere: 
 
Localizzate  Diffuse e bilaterali 
‐ Bolle di enfisema  ‐ Crisi asmatica  
‐ Cisti  ‐ Enfisema polmonare 
‐ Cavità nel contesto di processi addensanti 
‐ Oligoemia focale da embolia polmonare 
‐ Iperinsufflazione  compensatoria  del  polmone 
residuo dopo interventi di lobectomia 
‐ Intrappolamento  d’aria,  per  ostruzione 
bronchiale  a  valvola,  da  neoplasie  o  corpi 
estranei 
 
 
Le bolle appaiono come aree di ipertrasparenza avascolare, con parete sottile, “capillare”.  
Si formano per distruzione del parenchima polmonare.  
Il restante polmone è normale o enfisematoso. 
Una HRCT permette di: 
‐ Apprezzare l’anatomia delle bolle, rivelandone uno spessore parietale < 1mm 
‐ Individuare bolle misconosciute 
‐ Valutare l’estensione dell’eventuale enfisema associato 
 
Le cisti  si presentano come lesioni ipertrasparenti, avascolari, delimitate da un cercine completo, netto e 
regolare. 
Poiché comunicano con l’albero bronchiale, nel loro contesto è possibile riscontrare livelli idro‐aerei. 
A differenza di quanto avviene con le bolle enfisematose, il parenchima residuo è del tutto indenne. 
Le  cisti  possono  essere  congenite  o  formarsi  per  detersione  ed  epitelizzazione  di  caverne  tubercolari  e 
raccolte ascessuali. 
 
 
Le  cavità  appaiono  come  aree  di  ipertrasparenza  avascolare,  talora  con  livello  idroaereo,  situate  nel 
contesto di un processo addensante del polmone 
 delimitate da pareti di spessore > 1 mm, il cui contorno è generalmente irregolare. 
Derivano  dall’espulsione,  attraverso  un  bronco,  della  porzione  colliquata  di  una  lesione  polmonare, 
infettiva o neoplastica. 
Indicazioni circa la natura benigna o maligna della lesione possono esser fornite da: 
1. Spessore di parete 
2. Posizione della cavità nel contesto del processo addensante 
Una  posizione  centrale,  ad  esempio,  depone  per  una  patologia  benigna;  una  posizione  eccentrica 
depone, invece, per una patologia maligna 
3. Entità  delle  mammellonature  presenti  lungo  il  profilo  interno  delle  pareti,  maggiormente  accentuate 
nel cancro‐ascesso 
 
 
 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
Edema polmonare 
Condizione caratterizzata dalla presenza, nei polmoni, di una maggiore quantità di liquido extravascolare. 
 
Se ne distinguono tre tipi principali: 
 Edema  emodinamico,  la  cui  forma  più  comune  è  l’edema  cardiogeno,  da  aumento  della  pressione 
idrostatica  nelle  vene  e,  quindi,  nei  capillari  polmonari,  per  insufficienza  ventricolare  sin  o  stenosi 
mitralica. 
 Edema  lesionale,  da  aumento  di  permeabilità  della  membrana  alveolo‐capillare,  per  danno  alveolare 
diffuso (DAD). Caso dell’ARDS. 
 Edema da causa mista, come quello dell’insufficienza renale. 
 
Tali forme di edema polmonare sono riconoscibili mediante un esame radiografico standard del torace. 
 
Edema cardiogeno 
N.B. Sui radiogrammi del torace, la comparsa di un quadro di edema polmonare cardiogeno è preceduta dal 
“dirottamento”, con finalità compensatoria, del flusso ematico verso le regioni apicali dei polmoni. 
Tale  evenienza  costituisce  il  primo  segno  dell’ipertensione  polmonare  venosa  o  post‐capillare  che,  per 
effetto  della  forza  di  gravità,  risulta  più  marcata  in  sede  basale.  Viene  denunciata  dal  fatto  che  i  vasi 
sanguigni  dei  lobi  superiori  aumentano  di  calibro  fino  ad  eguagliare  e  superare  quello  dei  vasi  lobari 
inferiori. 
L’ulteriore  aumento  della  pressione  venosa  polmonare  produce  la  condizione  di  edema  cardiogeno,  da 
intendere  come  un  trasudato  che  si  accumula,  prima,  nell’interstizio  (edema  interstiziale)  e  poi  anche 
all’interno degli alveoli (edema alveolare). 
 
Segni radiografici di edema interstiziale 
1. Ingrandimento e sfumatura del disegno vasale, soprattutto in sede ilare (cdt “ili nebbiosi”) 
2. Comparsa di “cuffie” intorno ai bronchi, laddove colti d’infilata dal fascio di raggi X, per ispessimento 
dell’interstizio peribroncovasale  
3. “Linee settali o di di Kerley”, da ispessimento dell’interstizio perilobulare. Appaiono come sottili opacità 
lineari, di cui se ne distinguono 3 tipi: 
 Tipo A (a sede parailare e dirette dal centro verso la periferia) 
 Tipo B (basali, periferiche e perpendicolari rispetto alla superficie pleurica) 
 Tipo C (da intendere come un particolare aspetto proiettivo delle linee B) 
 
Segni radiografici di edema alveolare 
1. Opacità  acinari,  sfumate  e  confluenti,  che  prediligono  le  basi  polmonari  dove,  in  ortostatismo,  il 
trasudato tende a raccogliersi per motivi gravitazionali. 
Tali  opacità  talora  interessano,  in  maniera  simmetrica,  le  regioni  centrali  –  peri‐ilari  –  di  entrambi  i 
polmoni, con risparmio di quelle periferiche. Ne deriva un aspetto “a farfalla”.  
Ciò dipenderebbe da un drenaggio linfatico maggiormente efficiente nelle parti periferiche del polmone, in virtù 
delle loro più ampie escursioni respiratorie. 
Possono associarsi: 
‐ Versamento pleurico bilaterale 
‐ Ingrandimento delle sezioni cardiache di sin 
 
Edema lesionale 
È un edema essudatizio che si manifesta sotto forma di: 
 Opacità  “a  chiazze  multiple”,  estese  dagli  apici  alle  basi,  senza  predilezione  per  le  regioni  declivi  dei 
polmoni.  A  differenza  dell’edema  cardiogeno,  un  broncogramma  aereo  è  frequentemente  visibile  nel 
contesto delle opacità.   
Mancano, inoltre, il dirottamento del circolo polmonare verso gli apici, le “cuffie peribronchiali”, le linee 
settali o di Kerley, la cardiomegalia ed il versamento pleurico. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
Embolia polmonare (EP) 
L’EP  consiste  nell’ostruzione  di  un  vaso  del  circolo  arterioso  polmonare  ad  opera  di  un  embolo  solido, 
liquido o gassoso proveniente da una sede periferica, attraverso una vena sistemica, o dal cuore destro. 
N.B. L’occlusione embolica di un ramo arterioso polmonare, in un soggetto con normale funzione ventricolare sin, non 
provoca  infarto  polmonare,  perché  l’irrorazione  della  zona  tributaria  del  vaso  colpito  viene  assicurata  dalla 
circolazione bronchiale, attraverso anastomosi tra le arterie bronchiali e quelle polmonari. 
Nei casi, invece, di preesistente scompenso ventricolare sin, un infarto polmonare di tipo emorragico è pressoché la 
regola. 
  
Nella  maggior  parte  dei  casi  (oltre  il  95%),  l’EP  è  una  tromboembolia  e  costituisce  la  complicanza  di  una 
trombosi venosa profonda degli arti inferiori (TVP). 
I fattori di rischio per trombosi venosa profonda ed embolia polmonare sono: 
‐ Immobilizzazione prolungata 
‐ Chirurgia recente, soprattutto ortopedica, ginecologica, urologica e generale dell’addome 
‐ Uso di contraccettivi orali 
‐ Gravidanza 
‐ Obesità 
‐ Trombofilia da deficit di ATIII, proteina C ed S 
 
Con minore frequenza, l’embolo proviene da un trombo del cuore dx o dal distretto cavale superiore. Ciò 
può verificarsi in caso di: 
‐ Mixoma atriale dx 
‐ IMA del ventricolo dx con trombosi parietale 
‐ Fibrillazione atriale 
‐ Cateteri venosi centrali a permanenza per nutrizione parenterale o chemioterapia 
 
 
Ancora più raramente, l’EP è causata dalla migrazione non di un coagulo ematico, ma di altro materiale 
solido, liquido o gassoso. 
Tra le embolie polmonari non trombotiche rientrano: 
‐ Embolia adiposa post‐traumatica, che in genere si verifica dopo fratture delle ossa lunghe e del bacino 
‐ Embolia da liquido amniotico 
‐ Embolia  gassosa,  provocata  dalla  penetrazione  di  aria  nel  distretto  venoso  o  per  brusca 
decompressione 
‐ Embolia settica, in pz con di endocardite batterica acuta della tricuspide 
‐ Embolia tumorale, per lo più associata a carcinoma polmonare, gastrico, epatico, renale e che presenta 
carattere cronico‐recidivante. 
 
 
QUADRO CLINICO  
N.B. La classica triade: dispnea, dolore toracico ed emottisi si riscontra solo nel 20% dei casi. 
Nei  restanti  casi,  la  sintomatologia  risulta  aspecifica  e  sovrapponibile  a  quella  di  altre  patologie  cardio‐ 
polmonari. 
 
In  presenza  di  fattori  di  rischio,  è  pertanto  indicato  il  dosaggio dei  livelli  sierici  di  D‐dimero  (prodotto  di 
degradazione della fibrina) al fine di escludere, piuttosto che di confermare, la presenza di una TEP.  
Un D‐dimero  < 300 ng/mL, infatti, consente di ritenere una TEP assente, in virtù dell’elevato VPN. 
Un  D‐dimero  >  300  ng/mL,  invece,  non  permette  di  porre  con  certezza  diagnosi  di  TEP,  perché  poco 
specifico.  Ciò  dipende  dal  fatto  che  i  livelli  sierici  di  D‐dimero  superano  i  300  ng/mL  anche  in  caso  di: 
neoplasie, traumi, sepsi, interventi chirurgici recenti, IMA. 
 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
Nei pz con una sintomatologia cardio‐respiratoria acuta è inoltre indicata l’esecuzione di: 
 
Esame radiografico standard del torace che, tuttavia, può risultare anche del tutto negativo.  
Talora mostra, in caso di TEP senza infarto: 
1. Ipertrasparenza,  da  marcata  riduzione  del  disegno  vascolare,  circoscritta  al  territorio  ischemico 
(oligoemia focale o segno di Westermark). 
2. Dilatazione  dell’arteria  polmonare  in  sede  ilare,  con  brusco  restringimento  del  tratto  a  valle  (segno 
della nocca). 
3. Atelettasie  multiple  lamellari,  dipendenti  dal  deficit  di  surfattante  dovuto  al  ridotto  apporto  ematico 
locale, con associata risalita dell’emidiaframma omolaterale.  
4. Versamento pleurico reattivo 
 
In caso di infarto polmonare, invece, può evidenziare: 
1. Opacità  medio‐basale,  periferica,  cuneiforme,  con  base  pleurica  ed  apice  convesso  rivolto  verso  l’ilo, 
senza broncogramma aereo (cdt “gobba di Humpton”).  
 
 
Nei pz con D‐dimero > 300 ng/ml e con radiogrammi del torace negativi o suggestivi di TEP, per la conferma 
diagnostica, l’angio‐TC ha, attualmente, sostituito la scintigrafia polmonare perfusionale, indagine gravata 
da  una  bassa  specificità.  I  deficit  perfusivi  –  denunciati  dalla  mancata  distribuzione  del  radiofarmaco 
all’interno  di  uno  o  più  segmenti  polmonari  –  sono  infatti  riscontrabili  anche  in  distretti  ipoventilati  del 
polmone,  per  un  meccanismo  di  autoregolazione  che  devia  il  flusso  ematico  dalle  aree  ipo‐  a  quelle 
normoventilate. 
N.B.  la  specificità  dell’approccio  medico‐nucleare  potrebbe  essere  esaltata  dall’associazione  con  una 
scintigrafia polmonare ventilatoria, realizzando, così, una scintigrafia polmonare combinata. 
Il riscontro di un mismatch – difetto di perfusione con conservata ventilazione – permette comunque solo 
di esprimere un giudizio probabilistico.     
L’angio‐TC  consente,  invece,  la  diretta  visualizzazione  dell’embolo  endoluminale,  come  un  difetto  di 
opacizzazione parziale o completa di un vaso arterioso polmonare.  
La possibilità di acquisire strati di spessore inferiore al mm permette anche di esplorare rami arteriosi sub‐
segmentari.  
L’angio‐TC consente inoltre di: 
1. Studiare  il  parenchima  polmonare,  rendendo  possibile  il  riconoscimento  di  eventuali  neoplasie  del 
polmone capaci di indurre embolie neoplastiche croniche. 
2. Apprezzare segni cardiaci indicatori di gravità della patologia acuta ed in particolare di insufficienza del 
ventricolo dx (netto aumento del diametro ventricolare dx rispetto al sin, deviazione verso sin del setto 
interventricolare). 
3. Monitorare l’effetto della terapia trombolitica 
 
Vi è infine la possibilità di estendere l’indagine agli arti inferiori per individuare una TVP che, tuttavia, viene 
più frequentemente ricercata mediante un’ECD.  
 
Nei  pz  con  EP  è  indicato  inoltre  il  ricorso  ad  un’ecocardiografia  per  via  transtoracica  e  per  via 
transesofagea, che permette di: 
‐ Individuare fonti emboligene a livello cardiaco, soprattutto con tecnica transesofagea 
‐ Esprimere un giudizio circa la gravità dell’episodio embolico, sulla base di: 
 Cinetica del ventricolo dx 
 Pressione sistolica dell’arteria polmonare, stimata quantificando il rigurgito tricuspidalico 
 
 
Angiopneumografia 
È  oggi  indicata  solo  in  presenza  di  macroembolie  gravi  per  un  preciso  bilancio  pre‐chirugico  e  per  la 
possibilità di intervenire direttamente sull’embolo attraverso il catetere. 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
Ripetuti  episodi  non  diagnosticati  di  embolia  polmonare  possono  portare  alla  comparsa  di  un  cuore 
polmonare cronico. 
Lo sviluppo di tale condizione è suggerito dal riscontro, ad un esame ragiografico standard del torace, di: 
1. Segni di ipertensione pre‐capillare 
Dilatazione  del  tronco  dell’arteria  polmonare  (secondo  arco  cardiaco  di  sin)  e  dei  suoi  rami  principali 
agli  ili.  La  dilatazione  è  seguita  da  un  brusco  restringimento  che  produce  un  caratteristico  aspetto  “a 
racchetta da tennis”, con il manico disposto perifericamente.  
Diviene  pertanto  evidente  una  caratteristica  discrepanza  tra  dilatazione  prossimale  e  restringimento 
distale delle arterie polmonari (aspetto “ad albero potato”).  
2. Ingrandimento delle camere cardiache di dx  
 
 
 
Polmoniti infettive 
Nei  pz  con  un  quadro  clinico  di  polmonite  infettiva  è  indicata  l’esecuzione  di  un  esame  radiografico 
standard del torace, i cui scopi sono: 
1. Definire presenza, sede ed estensione del processo 
2. Diagnosticare eventuali complicanze 
3. Valutare l’efficacia della terapia (dopo 7‐10 gg)   
 
Sotto il profilo anatomo‐radiologico vengono distinte tre forme di polmonite infettiva: 
1. Polmonite lobare (soprattutto da Pneumococco ma anche da Klebsiella) 
Si manifesta come un’opacità ad estensione lobare, omogenea e con broncogramma aereo. 
N.B.  la  presenza  del  broncogramma  aereo  e  l’assenza  di  segni  di  riduzione  del  volume  polmonare 
consentono la DD con un’atelettasia lobare da riassorbimento. 
Qualora  l’essudato  endoalveolare  sia  particolarmente  abbondante,  il  lobo  polmonare  appare 
aumentato di volume, con sporgenza delle scissure (“bulging” scissurale) 
 
2. Broncopolmonite (sopr. da stafilococci, Gram ‐ ed anaerobi) 
Si  presenta  sotto  forma  di  opacità  acinari  multiple  “a  chiazze”,  mal  definite,  la  cui  confluenza  può 
simulare una polmonite lobare, con simultaneo interessamento del grosso interstizio peribronchiale. 
Nel contesto delle opacità, il broncogramma aereo è poco frequente poiché il bronco tende a riempirsi 
di materiale purulento.  
 
3. Polmonite interstiziale (da virus e batteri atipici) 
La  presentazione  radiografica  è  quella  di  opacità  “a  vetro  smerigliato”:  tenui  velature  della 
radiotrasparenza  polmonare  che  non  cancellano  il  disegno  vascolare.  Tali  opacità  sono  più 
precocemente apprezzabili mediante HRCT. 
N.B.  è  possibile  riscontrare  un  quadro  radiografico  di  polmonite  interstiziale  anche  in  pz  pauci‐sintomatici 
(dissociazione clinico‐radiografica)  
 
 
Le  principali  complicanze  delle  polmoniti  infettive,  documentabili  dall’esame  radiografico  standard  del 
torace, sono: 
 Ascesso polmonare 
 Versamento ed empiema pleurico 
 
La  formazione  di  un  ascesso  polmonare  è  più  frequente  nelle  broncopolmoniti  da  Stafilococco,  Gram  ‐, 
anaerobi.  Quando  un’opacità  bronco‐pneumonica    ascessualizza,  il  suo  nucleo  centrale  diviene  più  denso 
ed  omogeneo.  L’apertura  dell’ascesso  nell’albero  bronchiale  determina  la  comparsa,  all’interno 
dell’opacità,  di  una  cavità  generalmente  centrale,  con  livello  idroaereo,  apprezzabile  su  radiogrammi  del 
torace assunti in stazione eretta. 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
Le principali differenze con un cancro‐ascesso sono: 
‐ Posizione centrale della cavità nel contesto dell’addensamento 
‐ Minore  accentuazione  delle  mammellonature  eventualmente  presenti  lungo  il  profilo  interno  delle 
pareti 
N.B. Da raccolte ascessuali secondarie a broncopolmoniti stafilococciche, soprattutto nei bambini, possono 
residuare cavità cistiche, con pareti sottili e regolari, chiamate “pneumatoceli”  
 
 
Versamento pleurico 
… 
 
Empiema pleurico 
All’esame  radiografico  standard  del  torace,  l’empiema  pleurico  generalmente  si  manifesta  sotto  forma  di 
un versamento saccato la cui immagine è quella di un’opacità omogenea, ovale o lenticolare, con base sulla 
margino‐costale e cupola convessa rivolta verso il parenchima, che risulta compresso.  
L’opacità presenta contorni regolari ed angoli di raccordo con la parete toracica ottusi. 
La distinzione rispetto ad un ascesso polmonare periferico è favorita da fatto che quest ultimo mostra: 
 Forma rotondeggiante  
 Angoli di raccordo con la parete toracica acuti. 
 Livello idro‐aereo, in ortostatismo 
 
 
TC del torace 
È  indicata  per  riconoscere  l’eventuale  natura  post‐ostruttiva  della  consolidazione  parenchimale,  da 
sospettare nelle polmoniti che non regrediscono dopo adeguato trattamento. 
Tale indagine si dimostra anche più accurata dell’Rx nel differenziare un versamento pleurico saccato da un 
ascesso polmonare periferico. 
Una  HRCT,  inoltre,  nei  pz  immunodepressi,  permette  di  diagnosticare  una  polmonite  da  Pneumocystis 
Jiroveci, in una fase molto precoce, quando l’esame radiografico diretto si dimostra ancora negativo. Segni 
iniziali  dell’affezione  sono  rappresentati  da  opacità  a  vetro  smerigliato,  bilaterali  e  simmetriche  con 
distribuzione peri‐ilare e/o basale, nel cui contesto è possibile apprezzare alterazioni cistiche 
Un’ulteriore indagine strumentale che rende possibile la diagnosi precoce di polmonite da P. jiroveci è una 
scintigrafia polmonare con indicatori positivi (es 67Ga‐citrato) che ne consente la distinzione rispetto ad un 
Sarcoma  di  Kaposi.  Le  lesioni  sarcomatose,  infatti,  sono  meno  avide  di  gallio  rispetto  a  quelle 
infiammatorie. 
 
 
 
Ascesso polmonare 
Complica soprattutto broncopolmoniti da Stafilococco, Gram ‐, anaerobi.  
All’esame  radiografico  standard  del  torace,  quando  un’opacità  bronco‐pneumonica    ascessualizza,  il 
nucleo centrale diviene più denso ed omogeneo. L’apertura dell’ascesso nell’albero bronchiale determina la 
comparsa, all’interno dell’opacità, di una cavità generalmente centrale, con livello idroaereo, apprezzabile 
su radiogrammi del torace assunti in stazione eretta. 
 
Un  ascesso  polmonare,  inoltre,  può  svilupparsi  nel  contesto  di  una  neoplasia  periferica  massiva  (cancro 
ascesso). 
Un cancro‐ascesso differisce da un ascesso parapneumonico per: 
 Posizione eccentrica della cavitazione nel contesto dell’opacità 
 Maggiore accentuazione delle mammellonature presenti lungo il contorno interno delle pareti 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
Tubercolosi polmonare 
 
Il  polmone  è  la  sede  più  frequente  dell’infezione  tubercolare,  che  viene  generalmente  contratta  per  via 
inalatoria.  
 
Poiché  i  soggetti  che,  per  la  prima  volta,  contraggono  l’infezione  hanno  segni  clinici,  radiologici  ed 
anatomo‐patologici differenti da quelli con re‐infezione, è utile distinguere: 
 Infezione tubercolare primaria 
 Infezione tubercolare post‐primaria 
 
Infezione tubercolare primaria 
È quella che riguarda soggetti non ancora sensibilizzati nei confronti degli antigeni tubercolari. 
La  più  tipica  espressione  anatomo‐radiologica  di  infezione  tubercolare  primaria  a  livello  polmonare  è 
rappresentata dal cdt “complesso primario”.   
Il complesso primario viene definito da tre elementi: 
1. Focolaio parenchimale di Ghon 
Sui radiogrammi del torace, appare come un’opacità alveolare con margini poco sfumati, per lo più a 
sede periferica. 
 
2. Linfoadenopatia ilare satellite  
All’esame radiografico standard del torace, si manifesta sotto forma di ingrandimento e deformazione 
dell’ilo  polmonare  omolaterale,  per  la  comparsa  di  opacità  omogenee,  con  margini  netti,  ondulati  o 
policiclici. 
 
3. Linfangite che collega i primi due elementi 
È  raramente  apprezzabile  sui  radiogrammi  del  torace  come  sottili  strie  interstiziali  tese  tra  la 
localizzazione parenchimale e quella linfonodale.  
 
Il  complesso  primario,  nella  maggior  parte  dei  casi,  non  è  morbigeno  e  va  normalmente  incontro  a 
guarigione  spontanea,  con  evoluzione  fibrotica  o  fibro‐calcifica  sia  del  focolaio  parenchimale  che  della 
linfoadenopatia ilare. 
All’interno  di  tali  lesioni,  i  bacilli  tubercolari  possono  soccombere  o  entrare  in  uno  stato  di  latenza,  con 
quest  ultima  evenienza  che  risulta  responsabile  dell’eventuale  reinfezione  endogena  durante  il  periodo 
post‐primario. 
 
In una piccola percentuale dei casi, tuttavia, si hanno:  
Evoluzioni sfavorevoli e complicanze del complesso primario 
1. Cavitazione  del  focolaio  parenchimale,  con  formazione  della  cdt  “caverna  primaria”.  La  caverna 
primaria appare come un’immagine isolata ipertrasparente, rotondeggiante, con margini netti e sottili, 
per  l’assenza  di  fenomeni  atelettasici  peri‐cavitari,  dato  il  comportamento  statico  della  lesione,  che 
appare  quindi  inscritta  in  un  parenchima  normalmente  areato.  Ciò  rappresenta  un  importante 
parametro differenziale con le caverne tubercolari post‐primarie. 
 
2. Fistolizzazione  dell’adenite  nella  trachea  o  in  un  bronco  con  disseminazione  broncogena  dei  bacilli 
tubercolari e sviluppo di broncopolmoniti 
 
 
3. Stenosi bronchiale 
Interessa,  soprattutto,  il  bronco  lobare  medio  o  il  bronco  lingulare,  il  cui  lume  viene  ristretto  per  la 
compressione esercitata dai linfonodi circostanti. Ne consegue la cdt “sindrome del lobo medio”.  
Si tratta di un’atelettasia del lobo medio o della lingula il cui solo segno, sui radiogrammi del torace in 
proiezione PA, è dato dalla perdita di visibilità del contorno dx o sin del cuore (segno della siluette).  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
Sui  radiogrammi  del  torace  in  proiezione  LL,  invece,  l’atelettasia  è  chiaramente  riconoscibile  come 
un’opacità  di  forma  triangolare,  priva  di  broncogramma  aereo,  con  apice  all’ilo  e  base  contigua  alla 
pleura parietale, accompagnata da segni di perdita di volume del territorio coinvolto. 
  
4. Disseminazione ematogena precoce 
Si manifesta sotto forma di opacità interstiziali di tipo nodulare, non confluenti, con margini ben definiti 
e diametro < 1 cm, disseminate in entrambi i polmoni (“miliare primaria”).  
Tali lesioni sono meglio riconoscibili mediante un’HRCT che ne dimostra la predilezione per l’interstizio 
centrolobulare.     
 
 
Infezione tubercolare post‐primaria 
È quella che riguarda soggetti già sensibilizzati nei confronti degli antigeni tubercolari. 
Può verificarsi per:  
‐ Riattivazione di bacilli tubercolari latenti in lesioni di un pre‐esistente complesso primario (reinfezione 
endogena) 
‐ Intervento di una nuova carica batterica proveniente dall’esterno (reinfezione endogena) 
Porta sempre alla comparsa di una malattia conclamata (TBC polmonare post‐primaria). 
 
La  TBC  polmonare  post‐primaria  colpisce  elettivamente  i  segmenti  apico‐dorsali  dei  lobi  superiori  e  gli 
apicali degli inferiori. 
Può presentarsi in forma essudativa o in forma produttiva 
 
Forme essudative di TBC polmonare post‐primaria  
1. Infiltrato precoce tisiogeno di Assmann‐Redeker (la più comune)  
Si presenta come un’opacità rotondeggiante, di qualche cm di diametro, a contorni sfumati, situata in 
sede  sottoclaveare.  Non  è  associata  ad  una  linfoadenopatia  ilare  satellite,  il  che  la  differenzia  dal 
focolaio parenchimale del complesso primario. 
2. Lobite tubercolare, che colpisce soprattutto il lobo superiore dx. 
3. Broncopolmonite a localizzazioni multiple 
 
Le forme essudative di TBC polmonare post‐primaria presentano evoluzione tisiogena, esitano, cioè, nella 
formazione  di  caverne,  per  colliquazione  del  materiale  necrotico‐caseoso  e  sua  espulsione  attraverso  un 
bronco. 
Le  caverne  tubercolari  post‐primarie  appaiono  come  aree  di  ipertrasparenza,  delimitate  da  un  cercine 
radio‐opaco  e  più  o  meno  ispessito  in  rapporto  a  fenomeni  di  atelettasia  compressiva  del  parenchima 
polmonare pericavitario, dipendenti dall’evoluzione eccentrica della lesione. Ciò costituisce un importante 
elemento di diagnosi differenziale con le caverne tubercolari primarie.  
Quasi  sempre  è  ben  visibile  il  bronco  di  drenaggio  della  caverna  che  si  presenta  come  un’immagine  “a 
binario” o “a cuffia” 
Le caverne tubercolari possono risolversi per: 
1. Guarigione aperta  
Ne residua un’immagine cavitaria, detersa, di aspetto regolare, come una cisti aerea 
2. Collabimento delle pareti 
3. Elisione della perdita di sostanza.  
Ne risulta una cicatrice stellata 
4. Disgregazione del cercine.  
Ne risulta un’ipertrasparenza irregolare, priva di contorno.  
 
 
Le  forme  produttive  o  miliari  dipendono  dalla  disseminazione  ematogena  dei  bacilli  tubercolari,  che  si 
verifica in occasione di una reinfezione endogena, con formazione di granulomi prevalentemente localizzati 
nell’interstizio centrolobulare (tubercoli miliarici). 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
 
Le miliari tubercolari possono essere diffuse o circoscritte. 
 Le miliari diffuse si presentano come opacità interstiziali di tipo nodulare, non confluenti, con margini 
ben definiti e diametro < 1 cm, disseminate in entrambi i polmoni. 
Tali lesioni sono meglio riconoscibili mediante un’HRCT che ne dimostra la predilezione per l’interstizio 
centrolobulare.     
 Le miliari circoscritte hanno diversa estensione e sede: tra essa rientra la TBC fibronodulare degli apici. 
 
Le  forme  miliari  generalmente  presentano  evoluzione  fibrotica  che  accentua  la  radiopacità  e  la  nettezza 
delle immagini. 
 
Per tubercoloma s’intende qualsiasi localizzazione tubercolare a grosso nodo solitario.  
Appare come una lesione isolata, fortemente radiopaca ma disomogenea per la presenza, nel suo contesto, 
di calcificazioni, a margini netti e con dimensioni di alcuni cm. 
 
 
 
Pneumopatie infiltrative diffuse (PID) 
Gruppo eterogeneo di malattie polmonari caratterizzate dall’accumulo, nel lobulo polmonare secondario, 
di sostanze e cellule in esso normalmente non presenti. 
Il  lobulo  polmonare  secondario  è  la  più  piccola  porzione  del  polmone  delimitata  da  setti  connettivali  e 
riconoscibile macroscopicamente. Presenta una forma piramidale, con base rivolta verso la pleura ed apice 
rivolto  verso  l’ilo.  Dall’apice  penetra  il  peduncolo  bronchiolo‐arterioso.  Vene  e  linfatici  decorrono  alla 
periferia del lobulo nei setti interlobulari. 
Il riconoscimento del lobulo polmonare secondario e della sua patologia è reso possibile da una HRCT. 
 
Nell’ambito delle PID di distinguono: 
1. PID da causa nota (farmaci, radiazioni ionizzanti, polveri organiche ed inorganiche, connettiviti) 
2. Polmoniti interstiziali idiopatiche 
3. Granulomatosi, come la sarcoidosi 
4. Altro 
 
Polmoniti interstiziali idiopatiche 
Comprendono: 
 Fibrosi polmonare idiopatica (IPF) 
 Forme diverse dalla fibrosi polmonare idiopatica 
 
Fibrosi polmonare idiopatica 
Ha  alla  base  il  quadro  anatomo‐patologico  denominato  UIP  (Usual  Intestizial  Pneumaniae)  caratterizzato 
da: 
1. Eterogeneità spaziale, alternanza cioè di aree sane e di aree compromesse 
 
2. Eterogeneità temporale, coesistenza, cioè, di tessuto fibrotico giovane, cellulato, e di tessuto fibrotico 
anziano privo di cellule 
 
3. Foci  fibroblastici,  agglomerati  cioè  di  fibroblasti  e  di  miofibroblasti  in  attiva  proliferazione,  lungo  il 
fronte di avanzamento della fibrosi 
 
Le lesioni iniziano a livello della periferia dei lobi inferiori per poi progredire verso i lobi superiori. 
 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
Indagine  di  I  livello:  esame  radiografico  diretto  del  torace,  che  tuttavia  presenta  una  sensibilità  ed  una 
specificità molto basse. 
Può evidenziare: 
 Opacità interstiziali di tipo reticolare 
 Riduzione di volume polmonare 
 
Come indagine strumentale di II livello ci si avvale di una HRCT dotata di una sensibilità e di una specificità 
significativamente maggiori.  
Consente di apprezzare: 
1. Reticolazione irregolare, intra ed interlobulare 
2. Areole rotondeggianti, ipertrasparenti, del diametro di pochi mm, circondate da un orletto iperdenso e 
disposte su più strati concentrici. Ciò produce un aspetto a “favo d’api” (honeycombing) 
3. Bronchiettasie da trazione  
 
Il riscontro di reticolazioni ed honeycombing rende possibile la diagnosi di fibrosi polmonare idiopatica/UIP, 
senza bisogno di praticare biopsie. 
L’esclusiva evidenza di reticolazioni impone, invece, il ricorso alla biopsia da effettuare in VATS. Le sedi di 
biopsia vanno stabilite mediante HRCT. 
 
La malattia mostra una scarsa risposta alla terapia corticosteroidea 
 
 
Polmoniti interstiziali idiopatiche diverse dalla fibrosi polmonare idiopatica/UIP 
Polmonite interstiziale non specifica (NSIP) 
Sul  piano  anatomo‐patologico,  si  caratterizza  per  l’omogeneità  spaziale  e  temporale  della  flogosi  e  della 
fibrosi a carico delle pareti alveolari. 
L’HRCT  evidenzia  un  aspetto  “a  vetro  smerigliato”  bilaterale  e  simmetrico,  con  distribuzione  basale  e 
mantellare. 
Spesso si associano: 
 Reticolazioni 
 Bronchiettasie da trazione 
L’honeycombing è raro. 
La risposta ai corticosteroidi è buona. 
 
N.B. Un quadro di NSIP può anche secondario a connettiviti e, in particolare, a sclerosi sistemica. 
 
Polmonite organizzata criptogenetica (COP) 
È caratterizzata dall’accumulo di tessuto connettivo lasso negli spazi aerei distali al bronchiolo terminale. 
All’esame radiografico diretto del torace può simulare una broncopolmonite. 
L’HRCT  evidenzia  aree  di  consolidazione  multiple  e  bilaterali,  con  prevalente  distribuzione  periferica 
sottopleurica , ma anche peribronchiale. Può associarsi un aspetto a “vetro smerigliato” 
Spesso le alterazioni mostrano carattere migrante.  
 
Polmonite interstiziale desquamativa (DIP) 
Si associa a fumo di sigaretta. 
Si caratterizza per la proliferazione di macrofagi negli spazi alveolari. 
L’HRCT rivela opacità a “vetro smerigliato”, nel cui contesto è possibile apprezzare piccole cisti aree 
 
Polmonite interstiziale acuta (AIP), una forma idiopatica di ARDS 
 
Polminite interstiziale linfocitaria (LIP) 
 

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
Sarcoidosi 
È  una  malattia  sistemica,  cronica,  ad  eziologia  sconosciuta,  caratterizzata  dalla  formazione  di  granulomi 
epitelioidi non caseosi negli organi colpiti.  
Nel 90% dei  casi, si hanno localizzazioni mediastino‐polmonari. Altre sedi meno comuni  di malattia sono: 
cute, occhi, fegato, milza e linfonodi.  
 
Predilige soggetti di età < 40 anni. 
 
Può risultare almeno inizialmente del tutto asintomatica. 
Nei  casi  asintomatici,  il  sospetto  viene  generalmente  posto  in  seguito  al  riscontro  di  linfoadenopatie  ilo‐
mediastiniche, bilaterali e simmetriche, su  radiogrammi del torace effettuati per altri motivi. 
Nelle forme sintomatiche, il quadro clinico può includere:  
 Disturbi generali (febbre, astenia, anoressia, perdita di peso)  
 Disturbi respiratori, quali tosse secca e dispnea 
 Eritema nodoso 
 Uveite 
 
Frequenti alterazioni di laboratorio sono ipercalciemia ed ipercalciuria 
 
Indagine di I livello, nel sospetto clinico di sarcoidosi, è un esame radiografico standard del torace che può 
evidenziare:  
 Linfoadenopatie ilari mediastiniche, in genere  ilari e paratracheali, bilaterali e simmetriche 
 Opacità interstiziali reticolo‐nodulari diffuse ma con predilezione per i lobi superiori 
 
Sulla base dei reperti radiografici, inoltre, s’identificano 5 stadi di malattia: 
 Stadio 0: esame radiografico negativo 
 Stadio I: esclusiva evidenza radiografica di linfoadenopatie ilo‐mediastiniche bilaterali e simmetriche 
 Stadio  II:  presenza,  all’esame  radiografico  diretto  del  torace,  di  linfoadenopatie  e  di  impegno 
interstiziale 
 Stadio III: esclusivo riscontro di interstiziopatia 
 Stadio  IV:  reperto  radiografico  di  fibrosi  polmonare  in  stadio  avanzato:  polmone  “a  favo  d’api” 
(honeycombing).  Si  riscontrano,  pertanto,  areole  di  aspetto  similcistico  delimitate  da  una  grossolana 
trama reticolare. 
 
In  II  istanza,  ci  si  avvale  di  una  HRCT,  più  sensibile  dell’Rx  nel  dimostrare  l’impegno  interstiziale,  di  cui 
precisa  la  distribuzione  anatomica.  Rivela,  infatti,  noduli  prevalentemente  distribuiti  nell’interstizio 
perilobulare e sub‐pleurico (“noduli avidi di pleura”) che quindi si affollano lungo le linee margino‐costali e 
le scissure. Tale localizzazione è tipica delle malattie che diffondono per via linfatica.  
 
Tra  le  indagini  strumentali  di  II  livello,  rientra  inoltre  una  scintigrafia  con  67Ga‐citrato  e  scansione  pan‐
corporea, che risulta tuttavia poco specifica. 
I reperti scintigrafici maggiormente suggestivi di sarcoidosi sono: 
 Ipercaptazione  del  radiofarmaco  da  parte  dei  linfonodi  ilari  e  paratracheali  di  dx,  che  produce  un 
caratteristico aspetto a 
 Accumulo del  67Ga‐citrato a livello delle ghiandole lacrimali e salivari, che arrotonda il profilo del volto, 
come nel panda 
 
La  scintigrafia,  integrata  con  i  dati  clinici  e  con  gli  altri  esami  strumentali,  oltre  ad  orientare  la  diagnosi, 
risulta utile per: 
1. Individuare le sedi dove effettuare la biopsia 
2. Valutare l’estensione ed il grado di attività della malattia 
3. Monitorare la risposta alla terapia  

WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di
Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
Nodulo polmonare solitario (NPS) 
“Opacità  radiografica  del  polmone,  di  forma  rotondeggiante  o  ovalare,  di  diametro  </=  3  cm,  del  tutto 
circondata  da  parenchima  normalmente  areato,  senza  ulteriori  anomalie  associate,  come  atelettasie, 
tumefazioni linfonodali, versamento pleurico”. 
Per convenzione, lesioni di diametro > 3 cm sono denominate “MASSE” e la probabilità che esse siano di 
natura maligna risulta elevata, oscillando intorno al 93‐99%.  
I NPS, invece, sono benigni nella maggior parte dei casi (60‐70%). 
  
Quando benigni possono consistere in: 
‐ Granulomi di natura infettiva, dovuti a tubercolosi ed a micosi 
‐ Granulomi di natura infiammatoria, da morbo di Wegener, artrite reumatoide, sarcoidosi 
‐ Tumori benigni, come amartomi, fibromi e lipomi 
‐ Malformazioni artero‐venose, più frequenti in pz con sindrome di Rendu‐Osler 
 
Quando maligni, invece, possono consistere in: 
‐ Ca polmonari 
‐ Carcinoidi 
‐ Linfomi 
‐ Sarcomi  
‐ Metastasi 
 
 
Poiché i NPS sono tipicamente asintomatici, il loro riscon