Sei sulla pagina 1di 14

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Definizione
Per “diverticolosi del colon” si intende la presenza di diverticoli a livello colico. I diverticoli sono strutture sacciformi,
estroflessioni della parete di un organo cavo, e si suddividono in veri e falsi:
o Veri  sono costituiti da tutti gli strati della parete (mucosa, sottomucosa, muscolare,
sierosa);
o Falsi  non tutti gli strati sono presenti (ad esempio sono privi di muscolare). Lo sono quelli
colici ed anche quello di Zenker dell’esofago

I diverticoli colici sono falsi: non contengono la parete muscolare. Sono estroflessioni di mucosa e sottomucosa,
ricoperti di sierosa, che si formano a livello di punti di debolezza della parete muscolare  si formano a livello delle
lacune muscolari che permettano il passaggio dei vasi nella sottomucosa (vasa recta).
La loro formazione è associata ad alterazione della motilità colonica, che genera concamerazioni ad alta pressione
(pacemaker a livello sigma)  la pressione sfoga in locus di minore resistenza (lacune muscolari). La parete muscolare
è costantemente ipertrofica, espressione di questa alterata motilità.

Teorie mettono in relazione la loro formazione con scarse fibre nella dieta o alta assunzione di carne rossa (manuale
Merck):

o E’necessaria una maggiore pressione per consentire il transito di feci poco voluminose;
o Minore massa fecale  diametro ridotto  pressione maggiore per LaPlace

Sede più colpita in Occidente  sigma, regione colon con minor diametro  secondo LaPlace, P = T/R  a parità di
tensione, se raggio è minore la pressione esercitata sarà maggiore.

Più del 50% sopra i 60 anni e 75% sopra gli 80 anni. Più in donne (stipsi).

Clinica

o DIVERTICOLOSI/MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA (70-80%) 


talvolta presenti manifestazioni simili ad IBS e difficili da differenziare:
 stipsi alternata a diarrea;
 meteorismo;
 dolore in fossa iliaca sx lieve che regredisce con emissione di feci e gas.

SUDD  “Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease).

Diagnosi incidentale: colonscopia o TAC effettuate per altre ragioni;

o DIVERTICOLOSI/MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA (20-30%) 

 Emorragia (15% dei casi di diverticolosi)  complicanza acuta in genere; in genere età > 65
anni. Rischi di recidiva. Nel 95% lieve, nel 5% grave;
 Diverticolite: complicanza acuta
 Diverticolite non complicata;
 Diverticolite complicata  ascessi (I-II: perforazione coperta) e peritonite diffusa
(III-IV  perforazione libera);
 Stenosi  complicanza cronica;
 Fistola  complicanza cronica.

Emorragia  emorragia indolore (talvolta lieve dolore peristaltico), spesso massiva perché arteriolare (mortalità 20%),
di sangue rosso vivo (ematochezia), per erosione vasi colletto diverticolo da fecalita o stiramento e lacerazione vasi per
espansione diverticolo (vasi non coperti da t.muscolare). Causa principale di “brisk” emorragia gastro-intestinale
inferiore. Più rara la melena (sanguinamento da dx, digerito).

Età spesso > 65 anni; sanguinamento autolimitantesi nel 75-95% dei casi; può necessitare trasfusioni. Anche se maggior
parte degli individui in occidente ha diverticoli a sx, tendono a sanguinare più frequentemente quelli a dx (50% dei
sanguinamenti viene da destra)

Diagnosi: esplorazione rettale, colonscopia, arteriografia, scintigrafia (rara).

Terapia:

o Durante colonscopia  adrenalina, endoclip, coagulazione. Rischio recidiva;


o Embolizzazione superselettiva  tramite arteriografia. Rischio recidiva e perforazione per
ischemia. Usare se controindicata chirurgia;
o Chirurgia  in particolare se episodi multpli, gravi, instabilità emodinamica:
 Resezione segmentaria  intervento di scelta. Effettuare una volta stabilita la sede
di sanguinamento tramite colonscopia o arteriografia;
 Resione sub-totale con ileo-retto anastomosi  se non trovata sede di
sanguinamento o se lo stato del soggetto (shock, instabilità) non dà tempo per
accertamenti come la colonscopia.

Diverticolite  processo infiammatorio pericolico per microperforazione di un diverticolo; infiammazione del grasso
pericolico (da causa infettiva?). Due tipi:

o DIVERTICOLITE NON COMPLICATA (75-80%)


o DIVERTICOLITE COMPLICATA (20-25%)  classificazione Hinchey
 Stadio 1  Ascesso pericolico;
 Stadio 2  Ascesso pelvico;
 Stadio 3  Peritonite purulenta generalizzata;
 Stadio 4  Peritonite fecaloide generalizzata.
Diverticolite NON complicata  appendicite di sinistra

Anamnesi ed esame obiettivo 

o Dolore addominale quadrante inferiore sx  “appendicite di sinistra” [negli asiatici molto


frequente a dx, per cui può mimare appendicite. Cambia forse il fatto che non c’è migrazione
del dolore?];
o Dolorabilità quadrante inferiore sx;
o Contrattura di difesa emiaddome sinistro;
o Blumberg positivo;
o Peristalsi torpida, assente (ileo-paralitico);
o Dolore esabercato da tosse, movimenti;
o Se massa mobile e dolente  piastrone perisigmoideo;
o Febbre;
o Nausea e vomito;
o Diarrea, tenesmo;
o Disturbi urinari (per coinvolgimento vescicale)  disuria, pollachiuria, stranguria;
o Storia di diverticolosi  età sarà >50 anni, in genere

Esami di laboratorio ed imaging (diverticolite non e complicata) 

o Leucocitosi;
o Ecografia  soprattutto utile per diverticolite complicata: raccolte ascessuali
indicative di stadio I (pericoliche) o II (pelviche), liquido intra-addominale (stadio
III-IV). Alcuni autori invocano prima l’ecografia è, se negativa o inconcludente,
l’effettuazione di una TAC con MDC;
o TAC con MDC diverticoli, infiammazione grasso pericolico (ispessimento),
ispessimento parete colica (>4 mm), nonché diverticolite complicata: ascessi (I-II),
peritonite (III-IV), fistole;
o Rx addome  ileo paralitico (distensione gassosa, livelli idro-aerei); aria libera se
perforazione (III-IV);
o Clisma opaco  gastrografin (per perforazione)  microperforazioni;
o Colonscopia  NON in acuto, è controindicata in diverticolite: aumenta dimensioni
perforazione. Eseguire dopo 3-4 settimane;

Terapia 

o Primo episodio  antibiotici per gram-negativi ed anaerobi (metronidazolo, cotrimoxazolo),


digiuno (secondo alcuni studi, no differenza se antibiotici o meno con digiuno; antibiotici per
questi solo per le complicate). Se non vi è risposta entro 2-4 giorni, necessario un intervento
chirurgico, in genere una resezione ed anastomosi in un solo tempo, con o senza ileostomia
di protezione. NON richiesto ricovero, ma possibile terapia antibiotica domiciliare con
rivaluazione;

o Recidive  valutare caso per caso se necessaria chirurgia. Prima di intervento, necessaria
preparazione del colon e profilassi antibiotica. L’intervento consiste in una resezione ed
anastomosi in un solo tempo, in elezione.

Diverticolite complicata  4 stadi Hinchey

 Ascesso pericolico (stadio 1) e ascesso pelvico (stadio 2)  perforazione coperta. Manifestazioni più
severe di quella non complicata  febbre, leucocitosi, ileo paralitico, dolore variabile (sì se organi
che coprono sono innervati, no se omento). Diagnosi (vedi sotto). Terapia 

o Ascessi < 4 cm  trattamento antibiotico sistemico;


o Ascessi > 4 cm  drenaggio percutaneo eco-TAC guidato. Dopo risoluzione di ascessi
drenati, possibile una chirurgia in elezione a causa degli scarsi risultati del trattamento
conservativo [resezione/anastomosi in un solo tempo]. Chirurgia d’urgenza se ascesso è
inaccessibile;

Come per la diverticolite non complicata, bisogna intervenire chirurgicamente se non regredisce
sintomatologia entro 2-3 giorni dal trattamento antibiotico  resezione ed anastomosi in tempo
unico).

 Peritonite generalizzata purulenta (stadio 3) o fecaloide (stadio 4)  perforazione libera. Il quadro


è quello di una peritonite diffusa secondaria, severa, con possibile shock settico e morte:

Clinica  addome a tavola, ileo paralitico, dolore e dolorabilità diffusa, ipomobilità, facies
peritonitica, Blumberg, scomparsa aia ottusità epatica, ecc.

Diagnosi diverticolite complicata:

o Clinica;
o Ecografia  raccolte ascessuali pericoliche (I) o pelviche (II), liquido in addome (III-IV);
o TAC 
 diverticoli, ispessimento grasso pericolico, ispessimento parete colon 
diverticolite non complicata;
 ascessi (I-II), peritonite, fistole  diverticolite complicata
o Videolaparoscopia con aspirazione, lavaggio e drenaggio  materiale purulento, materiale
fecale;
o Rx  falce d’aria sub-diaframmatica (perforazione libera, III-IV).

Terapia  la peritonite diffusa (III-IV) richiede un intervento chirurgico d’urgenza.


Le problematiche sono dovute alla non preparazione del colon ed alla presenza di batteri in peritoneo
 anastomosi a rischio di deiscenza. Diverse tipologie di intervento:

 Procedura di Hartman  resezione sigma e retto prossimale, chiusura del moncone ano-
rettale, e colostomia in fossa iliaca sinistra; la colostomia viene chiusa in genere entro 6 mesi
(stomia permanente se pz non può sopportare nuova operazione). Da adoperare in peritonite
III-IV. Rispetto a resezione/anastomosi in un solo tempo + ileostomia di protezione, la
morbilità operatoria per la ri-canalizzazione è maggiore (si torna ad operare sulla stessa
zona) in Hartman, così come il tasso di ricanalizzazione può essere più basso;

 Resezione/anastomosi in un solo tempo  adoperata nei casi di diverticolite non complicata


o diverticolite complicata ( I-II Hinchey) che vengono sottoposti a chirurgia , ad esempio
perché non rispondono a terapia antibiotica entro 2-3 giorni. E’inoltre l’intervento che viene
in genere effettuato per la chirurgia in elezione;
 Resezione/anastomosi in un solo tempo + ileostomia di protezione  possibile per III-IV. La
conversione dell’ileostomia avviene con più facilità rispetto alla procedura di Hartman,
perché non si è operato sulla zona ileale;

 Lavaggio peritoneale VLS (Hinchey 3?)  anche come preparazione all’intervento


chirurgico;
Riepilogo trattamento diverticolite:

 Diverticolite non complicata (no ascessi, no peritonite diffusa) 

o PRIMO EPISODIO  antibiotici. Se mancata risposta entro 2-3 giorni, chirurgia


(resezione/anastomosi in un solo tempo);
o RECIDIVE  valutare caso per caso. Se chirurgia, in elezione resezione/anastomosi in un
solo tempo;

 Diverticolite complicata 
o Stadio I-II Hinchey 
 Ascessi < 4 cm  antibiotici. Se mancata risposta, chirurgia 
resezione/anastomosi in un solo tempo;
 Ascessi > 4 cm  drenaggio percutaneo eco-TAC guidato ( dopo, chirurgia in
elezione). Se mancata risposta, chirurgia  resezione/anastomosi in un solo tempo
o Stadio III-IV Hinchey  procedura di Hartman. In alcuni casi, lavaggio VLS oppure
resezione/anastomosi con ileostomia di protezione.

Stenosi  esiti fibrotici di diverticoliti. Occlusione intestinale meccanica: dolore addominale, iperperistalsi, vomito,
alvo chiuso a feci e gas. Rx: distensione addominale, livelli idro-aerei; clisma opaco: occlusione meccanica. Terapia:
può essere in urgenza o semi-elezione. Problematiche: no preparazione del colon soprastenotico; disparità dimensioni
segmenti sopra e sotto; accumulo di feci e batteri segmento soprastenotico.

o Procedura di Hartman  con la colostomia si facilita il ripristino di normale dimensioni per fare anastomosi;
o Resezione ed anastomosi in un solo tempo con preparazione intraoperatoria del colon secondo Dudley  viene
fatta la resezione, viene chiusa l’ansa ileale, viene introdotta soluzione fisiologica tramite cieco e tramite bag si
pulisce il colon (vedi immagine).
o Colectomia totale con ileo-retto anastomosi;
o Resezione ed anastomosi in un solo tempo con ileostomia di protezione.

Fistolizzazione  evoluzione ascesso pericolico, che aderisce ad organi adiacenti:

o Vescica  fecaluria, pneumaturia, infezioni recidivanti;


o Vagina, utero  gas e materiale fecale dalla vagina;
o Fistole cutanee;
o Tenue  diarrea, malassorbimento (bypass del tenue).
Diagnosi: TAC, clisma opaco. Intervento chirurgico  diversione intestinale provvisoria e successiva resezione, o
resezione in un solo tempo.

CHIRURGIA IN MALATTIA DIVERTICOLARE

Due tipologie di interventi possibili:

 Chirurgia in elezione;
 Chirurgia d’urgenza.

Chirurgia in elezione;

 In passato, veniva effettuata una chirurgia in elezione al secondo episodio di recidiva od in seguito ad
un singolo episodio, se età < 50 anni. L’obiettivo era quello di impedire le recidive e le complicanze
possibili di una nuova diverticolite, come la perforazione (chirurgia profilattica). Tali trattamenti
aggressivi erano correlati a dati di bassa qualità (studi retrospettivi, scarsa definizione di diverticolite,
corto follow up, ecc.).
o Innanzitutto, per recidiva si deve intendere un nuovo episodio di diverticolite con un
intervallo libero da malattia di circa 2 mesi. Se dolori continui, si parla di persistenza di
malattia. Si diagnostica con dolore fossa iliaca sx, febbre, leucocitosi, + indagini di imaging
come, in particolare, ecografia e TAC. Il fatto che le recidive fossero più frequenti nei primi
2 mesi indica invece un processo infiammatorio ancora in corso, non ben trattato;
o Studi hanno mostrato che:

 Recidiva di diverticolite è rara (23% in 12 anni). Molte “recidive” erano in realtà


“diverticoliti sotto ceneri”; non ben trattate con terapia antibiotica;

 Complicanze della diverticolite sono soprattutto al primo episodio: si forma tessuto


reattivo/fibrotico che impedisce complicanze come la perforazione. Rischi si
riducono con l’avanzare degli episodi: se non si è perforato all’inizio, probabilmente
non lo farà successivamente, e allora che operare a fare?

 Chirurgia non annulla le recidive – anche se minori che in quelli trattati


medicalmente - né tantomeno le sue complicanze;

 Riduzione della chirurgia non si è associato ad un aumento dei tassi di perforazione;

o La chirurgia d’elezione va valutata caso per caso (Tailored surgery). Alcune indicazioni:

1. Complicanze croniche, come stenosi e fistole;


2. Sintomi persistenti  attenzione a DD con IBS, sigmoidite con diverticoli, ed IBD;
3. Fattori di rischio di recidiva, perforazione, quali:
 Età  giovane età (< 50 anni, < 40 per altri autori), maggiori rischi di
recidiva e possibili complicanze. Fattore controverso;
 Gravità malattia  diverticolite severa alla TAC aumenta rischi di
recidive. Indicatori:
o Interessamento tratto colon > 5 cm;
o Ascessi pelvici (Hinckey II);
 Familiarità  sia per ragioni ambientali che genetiche (Marfan, Ehler
Danlos, ecc.);
 Immunodepressi  più che rischio maggiore recidiva – uguale ad altri -
rischio maggiore di decorso complicato con possibile perforazione,
soprattutto dopo il primo episodio;

o Come effettuare l’intervento in elezione?


 Chirurgia negli intervalli liberi di malattia (almeno 6 settimane): minori
complicanze, morbidità;
 Preparazione colon e profilassi antibiotica;
 Va rimosso l’intero sigma – sede più frequente, con maggiore muscolatura, più
stenosante - con anastomosi sul retto prossimale (più facile per suturatrice
meccanica transanale, possibili minori recidive). Non necessario rimuovere tutto il
colon con diverticoli;
 Evitare se possibile la legatura dell’arteria mesenterica inferiore: deiscenze
anastomotiche maggiori se sezionata all’origine. Inoltre lesione involontaria nervi
ipogastrici può provocare disturbi della funzione sessuale e vescicale. Effettuare
legatura dei vasi sigmoidali. Legare l’AMI rende però più facile l’intervento, perché
si va su piano avascolare che rende più difficile ledere altre strutture come uretere,
vasi iliaci, ecc.
 Laparoscopia od open? La laparoscopia riduce le complicanze infettive, durata
degenza, complicanze respiratorie, dolore. Va effettuata da chirurgi esperti;

 Chirurgia d’urgenza:
o Importante nelle diverticolite complicate:
 Assenza risposta a terapia antibiotica dopo 3 giorni;
 Ascessi > 4 cm (drenaggio percutaneo o agoaspirazione)  se non rispondono o
sono inaccessibili, chirurgia d’urgenza:
 Agoaspirato  meglio per raccolte pluriloculate (servirebbero più
drenaggi), meno morbidità, ok se organi interposti rispetto a drenaggio;
 Drenaggio  possibile la fistolografia, cioè immissione MDC, non
possibile con agoaspirato

Dopo aspirazione/drenaggio, valutare l’intervento di chirurgia in elezione;

 Hinckey III e IV. Varie tecniche:


 Hinkey 3  lavaggio peritoneale laparoscopico (studio di O Sullivan),
associato ad antibiotici e digiuno;
 In alternativa al lavaggio e PER HINKEY 4, è possibile effettuare la
procedura di Hartman:
o Ok chirurghi giovani;
o rischi stomia permanente;
o si riopera in terreno già operato;
o intervento veloce;
 Resezione con anastomosi in tempo unico, con o senza ileostomia di
protezione. I problemi è che si agisce su intestino flogosato, senza
preparazione, ecc. L’ileostomia è più facilmente facile da richiudere;
 In conclusione, quando c’è rischio di anastomosi primaria, effettuare la
Hartman, che va sempre effettuata anche in Hinkey 4;
 Stenosi, fistole, emorragia (se non funge l’embolizzazione superselettiva).