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A.A.

2013/2014

SBOBBINATURE DEL CORSO DI UROLOGIA


Professore MARCO DE SIO

SEMEIOTICA DELLAPPARATO URINARIO 2


MALFORMAZIONI UROGENITALI .. 12
NEOPLASIE VESCICALI . 19
PROCESSI ESPANSIVI DEL RENE ... 26
IPERTROFIA PROSTATICA 31
TUMORE DELLA PROSTATA 39
DISFUNZIONE ERETTILE ..44
EMERGENZE UROLOGICHE .51
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE ...53
CALCOLOSI URINARIA .57

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SEMEIOTICA DELLAPPARATO URINARIO I Lezione 16/10/13

La cosa pi importante, spesso trascurata dagli studenti, il problema clinico, cio limpatto con il
paziente che presenta un problema. Altro aspetto trascurato quello dellincidenza delle malattie,
ossia il numero di casi di una determinata patologia che si riscontra in un anno.

Che cosa lurologia?

Lurologia quella branca della chirurgia che studia lapparato urinario maschile e femminile e
quello genitale maschile. Lurologo studia, quindi, anche problemi di tipo femminile. Attualmente
lincidenza delle patologie urologiche maggiore rispetto a quella delle patologie nefrologiche:
incontrerete pi spesso pazienti con cistiti acute rispetto a pazienti con glomerulonefriti, spesso
incontrerete pazienti con patologie prostatiche (il tumore prostatico il tumore pi frequente nel
sesso maschile). Le principali aree di specialit dellurologia sono:

-litiasi dellapparato urinario;

-urologia oncologica svolta in collaborazione con gli oncologi;

-trapianti renali;

-andrologia;

-urologia pediatrica nei reparti pediatrici (le malformazioni fetali pi frequenti sono quelle
dellapparato urogenitale e cardiologiche con lunica differenza che le seconde sono curate con
laborto terapeutico, mentre le prime possono essere operate anche nei primi giorni di vita) ;

-urologia ginecologica (si occupa di tutti i disturbi dello svuotamento vescicale che ci sono nella
donna gravida dovuti alla statica pelvica, quindi prevalentemente problemi di incontinenza
urinaria);

neuro-urologia(studia tutti i problemi funzionali del basso apparato urinario che pu rimanere
coinvolto nel corso di patologie neurologiche).

Quando si ha il primo incontro con il paziente bisogna sapere cosa andare a cercare e si deve
instaurare con il paziente un rapporto. Il paziente va visitato, ma prima di fare questo c una cosa
ancora pi importante e semplice (o pi complessa a seconda dei punti di vista): lo si guarda e si
stabiliscono let e il sesso. Perch sono importanti queste nozioni?

Esempio 1: persona di 20-25 anni, cambia qualcosa se di sesso maschile o femminile? La prima
cosa che cambia il rapporto che si instaura: con il maschio si parla pi direttamente di sesso, con
la donna, se occorre parlarne, lo si fa in modo pi delicato. Inoltre c una differenza importante nel
basso apparato urinario: nel maschio c la prostata che fa parte dellapparato genitale e che ha un
ruolo nella continenza, ossia nel non far urinare il maschio adulto, mentre nella donna non c e
quindi ci saranno pi probabilmente problemi di incontinenza.

Esempio 2: persona di sesso femminile, ci pu essere qualche differenza legata allet? In alcune
condizioni si possono escludere tutte quelle patologie che sono presenti in una donna in et fertile:
prima del menarca e dopo il telarca escludiamo tutta una serie di patologie.
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Allora la prima cosa da fare guardare la persona, il fenotipo. Dopodich si passa allindagine
semeiologica: anamnesi, indagine sui disturbi della minzione, indagini sulla funzione sessuale nel
maschio ed infine esame obiettivo.

ANAMNESI

La premessa fondamentale di una buona anamnesi che il paziente si faccia capire e in alcuni casi
che il medico adegui il suo linguaggio a quello del paziente. necessaria la comprensione
reciproca.

Una volta raccolte tutte le informazioni, il medico deve chiedere al paziente da quanto tempo sono
iniziati i sintomi, infatti una cosa una sintomatologia insorta in maniera acuta e unaltra sono
sintomi dolorosi che magari si trascinano da ventanni. Una patologia che presente da ventanni
pi difficile da curare, ma tranquillizza il medico dal punto di vista di diagnosi: non si tratta di
tumore perch se cos fosse stato nellarco dei 20 anni il paziente sarebbe gi morto.

Occorre chiedere al paziente se ha subito interventi chirurgici, che tipo di terapie farmacologiche fa
(oggi molti fanno terapia con anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici che possono dare
sanguinamento), se nella famiglia ci sono state persone con la stessa patologia (ad esempio la
calcolosi pu avere familiarit, il tumore della prostata ha alto indice di familiarit), se il paziente
soffre di diabete. Il diabete spesso coinvolto in molte malattie; per quanto riguarda lapparato
urinario una malattia che si associa molto frequentemente. Ricordiamo che le complicanze del
diabete sono microangiopatia, macroangiopatia, neuropatia. Microangiopatia e neuropatia al
minimo possono dare disfunzione erettile, disturbi dello svuotamento vescicale, oltre ai problemi
nefrologici a carico dellapparato urinario alto. Molto spesso malattie neurologiche possono avere
come sintomo desordio dei disturbi del basso apparato urinario.

Per quanto riguarda lanamnesi pi squisitamente urologica, si devono guardare :

- quantit delle urine;

-qualit dello stimolo urinario;

-aspetto del mitto urinario;

-colore dellurina;

-dolore.

QUANTITA URINE

Bisogna stare attenti a non fare confusione tra i sintomi che il malato verr a dire, il malato tende a
confondere il medico quando indica i suoi disturbi.

Poliuria: aumento della quantit di urine emesse nelle 24 ore;

Oliguria: riduzione della quantit di urine emesse nelle 24 ore (<400cc.);

anuria: assenza di diuresi ( <100cc. nelle 24 ore).

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C differenza tra anuria e ritenzione urinaria: hanno effetto finale uguale, cio non vengono emesse
urine allesterno, ma nellanuria il problema riguarda la possibilit di filtrate le urine, di farle
arrivare in vescica ( nellanuria la vescica sar VUOTA), mentre nella ritenzione urinaria il
problema unostruzione a livello del basso apparato urinario per cui risulta impossibile
lemissione di urine ( la vescica PIENA). La ritenzione si cura con cateterizzazione e se il catetere
non basta con puntura sovrapubica senza rischio di causare danni perch quando la vescica piena
supera la sinfisi pubica e la riflessione peritoneale viene spostata verso lalto per cui con un ago,
decorrendo sopra la sinfisi pubica, si pu svuotare la vescica, magari mettendo il paziente un
poinclinato con la testa verso il basso e le gambe verso lalto in maniera tale che lintestino si possa
spostare cranialmente.

Lanuria pu essere:

-renale: da problemi glomerulari, come in caso di insufficienza renale acuta;

-pre renale: tutte le condizioni che provocano abbassamento della filtrazione a livello glomerulare
da cause sistemiche come la disidratazione da mancato introito di liquidi, da perdita di liquidi con
vomito e diarrea (shock);

-post renale: ostruzione ureterale da calcoli bilaterale oppure in paziente con 1 solo rene anatomico
(paziente nato senza un rene) o funzionale (paziente con rene distrutto da problemi da calcolosi, di
infezione o di diabete).

QUALITA DELLA MINZIONE

Pollachiuria: aumento del numero di atti minzionali indipendente dal volume vuotato. Il pz va a fare
spesso la pip, ma ogni volta ne fa poca, quindi la diuresi nellarco delle 24 ore conservata.

Stranguria: dolore nella minzione.

Tenesmo vescicale: sensazione di incompleto svuotamento vescicale. Spesso in pz con disturbo


infiammatorio o neoplastico. Il paziente va a fare pip, considera terminata la minzione, ma dopo
pochi secondi ha unaltra volta lo stimolo di dover urinare.

Nicturia: minzione notturna. Il termine nicturia incompleto perch ci possono essere una
pollachiuria o una poliuria notturna. La pollachiuria notturna consiste nell alzarsi e fare la pip pi
spesso di notte, cosa che pu capitare a uomo o donna adulti per problemi funzionali o per
ostruzioni tipo lipertrofia prostatica nelluomo. La poliuria notturna pu essere causata da tutte le
sindromi edemigene (scompenso cardiaco, cirrosi epatica): il pz ha edemi declivi e va a dormire, si
mette in posizione orizzontale, migliora la performance cardio-circolatoria, aumenta la quantit di
sangue che viene filtrata, maggiore la quantit di urina che arriva in vescica, la vescica si riempie
e la persona va a fare la pip. Se la vescica si riempie 2 o 3 volte durante la notte ( durante la notte si
formano 1- 1.5 L di urina) il paziente andr a fare la pip per lo meno 3 volte. Altre cause di
poliuria: aumento della glicemia oltre i 180 mg/dl (poliuria associata a glicosuria), diabete insipido,
alterazione del ritmo nictimerale della produzione di ormone antidiuretico, fase terminale di IRC.

Come si fa quindi a stabilire se si tratta di una pollachiuria o di una poliuria notturna? Si deve fare
la raccolta delle urine nelle 24 ore: paziente si munisce di orologio e cilindro dosatore che permetta
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di quantificare, scrive lora in cui va a fare pip e quantit di urine emesse. Se urina ogni ora ed
emette 50 ml di urine, allora ha un disturbo vescicale, se va ogni ora ed emette 400 ml di urine,
allora va valutato in unaltra maniera perch ha un problema di tipo generale.

Incontinenza: perdita involontaria di urina attraverso vie naturali. Per parlare di incontinenza vera la
pip deve passare attraverso luretra. Se c una fistola vescico-vaginale nella donna (es. donna che
ha partorito o ha avuto un intervento ginecologico) non unincontinenza vera perch lurina passa
attraverso un tramite neoformato e non attraverso le vie escretrici naturali.

Lincontinenza pu essere distinta in 2 grossi gruppi:

-da sforzo o stress incontinence: dovuta ad un problema di natura anatomica che richiede un
intervento chirurgico per poter essere curata. Tale tipo di incontinenza si manifesta in tutte quelle
condizioni che comportano un aumento della pressione endoaddominale come sollevare un peso,
tossire, piangere, ridere.

-da urgenza o urge incontinence richiede una terapia medica. Questo tipo di incontinenza si pu
manifestare improvvisamente perch scatta una contrazione involontaria e incontrollabile del
detrusore per cui in vescica si raggiungono delle pressioni che sono superiori a quelle di chiusura
dello sfintere uretrale e il paziente perde urina.

La forma pi accettata dal paziente quella da sforzo perch evitabile assumendo certe posizioni
che riducono al minimo laumento della pressione addominale. La forma da urgenza socialmente
isolante: pu scatenarsi in qualsiasi momento e questo spinge il pz ed evitare la vita sociale con
probabile sviluppo di problemi psicologici.

Enuresi: perdita involontaria di urine, solitamente notturna, che avviene in una persona che ha
ormai un normale controllo degli sfinteri. Insorge in bambini di 1-2 anni, prima di questa et
normale che facciano pip a letto perch ancora non c il controllo neurologico degli sfinteri.
Spesso si tratta di un sintomo che ha origine psicologica: il bambino vuole attirare lattenzione dei
genitori. Alcune volte lenuresi si prolunga anche in et piuttosto avanzata.

Iscuria paradossa.

Prima di spiegare il significato di questo sintomo occorre ritornare al concetto di ritenzione


urinaria. Essa si distingue in acuta e cronica. La prima si manifesta da un momento allaltro, la
seconda caratterizzata dal fatto che la vescica a ogni atto urinario non si svuota pi
completamente, ma rimane il cosiddetto residuo post minzionale. Normalmente possono rimanere
delle gocce di urina in vescica: il residuo post minzionale viene considerato normale fino a valori di
circa 50 ml, quando supera questo valore viene considerato patologico. Laumento patologico del
residuo post minzionale si pu verificare in quelle condizioni in cui o c unostruzione a valle
oppure il detrusore perde la sua capacit contrattile per cui la vescica non si svuota tutta. Questo
processo tende col tempo a peggiorare, il residuo tende ad aumentare. Dopo un anno il residuo sar
100-150 ml. Si arriva al punto che maggiore la quantit di urina rimasta in vescica piuttosto che
quella emessa allesterno. chiaro che il paziente va a fare pi spesso la pip: la capacit funzionale
si ridotta. Se il paziente continua ad andare avanti in questo stato senza fare niente, la sua vescica
inizia a perdere la quota di fibre elastiche e muscolari ed ad aumentare il tessuto collagene, si riduce

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anche la sensibilit vescicale, la vescica aumenta la sua capacit per cui da 500 ml al massimo di
urine che era capace di contenere arriva anche a 2 L. Il residuo post minzionale diventa
praticamente pari alla capacit vescicale e il paziente urina o perde solamente quello che la vescica
non riesce a contenere. Questa la condizione definita iscuria paradossa. Per curare liscuria
paradossa si fa subito un catetere o la puntura sovra pubica. La vescica va svuotata lentamente
perch se si svuota rapidamente una cavit si crea una pressione negativa che pu generare
emorragia (emorragia ex vacuo).

Gocciolamento post minzionale: perdita di gocce di urina al termine della minzione. Con gli anni,
man mano che aumenta il volume della prostata, il collo vescicale si irrigidisce e la chiusura a
livello del collo vescicale avviene pi lentamente. Nel maschio adulto o quando c infiammazione
prostatica si ha la sensazione che la minzione sia conclusa, che lo sfintere si sia contratto, ma
continua la perdita di urina ancora per qualche secondo.

Minzione interrotta: interruzione improvvisa della minzione. propria della persona che ha un
corpo estraneo in vescica. Prima era un sintomo comune, oggi lo molto di meno perch si fa
subito ricorso alla terapia chirurgica. Il quadro clinico tipico era quello del pz che soffriva di
calcolosi vescicale: il paziente urinava e a un certo punto il calcolo si metteva davanti al meato
uretrale interno e la minzione si bloccava, poi cambiava decubito e la minzione ritornava. Bisogna
considerare che ci sono anche dei paziente psichiatrici che inseriscono volontariamente corpi
estranei in vescica, la cosa facile soprattutto nelle donne.

Minzione in pi tempi: svuotamento vescicale in pi fasi. La pip non viene liberata tutta nellarco
di ununica minzione, ma spesso inizia a svuotarsi, poi ci si ferma, poi riinizia nuovamente a
svuotarsi, poi ci si ferma e cos via. Pu succedere quando c un diverticolo vescicale; i diverticoli
vescicali sono di solito degli pseudo diverticoli, cio non hanno parete muscolare, ma sono costituiti
solamente da erniazioni della mucosa per cui non si contraggono anzi, quando si fa pip, parte della
pip va allesterno e parte va a riempire i diverticoli; quando si finisce di fare la pip il diverticolo si
svuota nuovamente in vescica ed ecco che il paziente ha di nuovo la sensazione di vescica piena.
Altra causa di minzione in pi tempi pu essere liperdistensione vescicale ( es. paziente che deve
trattenere la pip). Questa condizione pu provocare ritenzione urinaria acuta oppure difficolt di
svuotamento vescicale, si svuoter lentamente o rimarr un grosso residuo post minzionale.
successo che le fibre muscolari sono state iperdistese e hanno perso capacit contrattile. Per la legge
di Laplace la tensione di parete funzione del quadrato del raggio, per cui basta che il raggio della
sfera aumenti di poco che si perde la capacit contrattile.

Urgenza: difficolt a trattenere lo stimolo minzionale. C una grossa differenza tra urgenza e
incontinenza da urgenza: nella prima si ha la voglia di fare pip, ma non viene persa pip, nella
seconda si ha perdita.

Esitazione: il problema opposto al gocciolamento. una difficolt di apertura del collo vescicale
per cui il paziente va in bagno e deve aspettare un po di tempo prima di liberare lurina. Quale il
primo atto della minzione? Il rilasciamento dei muscoli del piano perineale (unico atto volontario
della minzione).

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ASPETTO DEL MITTO

-astenico o debole in tutte le condizioni di ostruzione ( tipicamente il paziente che soffre di


ipertrofia prostatica dir che si fa pip sulle scarpe);

-deviato in condizioni di ipospadia (posizione del meato uretrale esterno alterata: non sullapice
del glande, ma in un punto qualsiasi sulla linea mediana di chiusura del setto mediano che pu
andare dal perineo fino allapice; la forma pi comune quella balanica, cio localizzazione del
meato nel solco balano-prepuziale) e di epispadia (localizzazione del meato uretrale esterno verso
lalto, pi frequentemente nelle donne, associata spesso a estrofia vescicale).

-bifido quando la forza del getto tende a ridursi. Siccome il meato uretrale esterno nel maschio sul
piano sagittale, pu non aprirsi completamente e quindi escono 2 schizzi.

COLORE DELLURINA

Spesso il paziente arriva dicendo di aver visto del sangue nelle urine. A parte alcune sostanze che
possono dare una colorazione alterata, tipo la vitamina C che le pu rendere pi gialle, la
rifampicina (usata soprattutto nel corso di patologie croniche come la tubercolosi) che rende la pip
rossa, farmaci come il blu di metilene (oggi non pi usato, prima era utilizzato per la sua azione
antisettica sulle vie urinarie) che rende la pip azzurra o verdina, la principale causa di colorazione
delle urine la presenza di sangue definita EMATURIA. Sono estremamente rare le forme di
colorazione dovute alla presenza di pigmenti come le porfirine, la mioglobina. Rara anche la
piuria, cio la presenza di pus macroscopicamente visibile, perch esistono gli antibiotici e ormai le
ostruzioni del basso apparato urinario vengono solitamente corrette in maniera piuttosto precoce.
Quando presente solo qualche globulo bianco nelle urine pi corretto parlare di leucocituria e
non di piuria. Rara anche la fecaluria, ossia la presenza di feci nelle urine. In realt spesso non si
trovano proprio le feci, ma semini duva, bucce di pomodoro e altri prodotti indigeriti. Pneumaturia
la presenza di gas nelle urine. Queste 2 condizioni si possono verificare quando si creano fistole a
causa di processi infiammatori CRONICI che evolvono in maniera subdola. Ad esempio una
diverticolosi del colon pu dare diverticolite che esita in perforazione intestinale. La perforazione
avviene in peritoneo e quindi si ha peritonite acuta. Perci una diverticolite acuta non pu dare
fecaluria; affinch la fecaluria si presenti necessario che il processo infiammatorio sia cronico,
come pu accadere nella malattia diverticolare cronica (causa pi frequente). Si deve trattare di un
problema che procede in maniera subdola, senza episodi eclatanti di infezione per cui, prima che si
abbia la rottura del diverticolo, si deve avere ladesione tra colon e vescica. Prima aderiscono tra
loro i due foglietti peritoneali che rivestono il colon e la vescica e poi si ha la diffusione del
processo infiammatorio che interessa il diverticolo alla parete vescicale. Unaltra malattia
infiammatoria cronica che pu dare questo tipo di problemi il morbo di Crohn, malattia cronica
intestinale caratterizzata dalla formazione di fistole interne ed esterne. Si tratta comunque di
condizioni che non preoccupano il medico perch possono risolversi con lintervento chirurgico,
tranne che nei pz anziani in cui preferibile tenere la fistola piuttosto che intervenire per le possibili
complicanze dellintervento.

Ematuria pu essere:

-macroscopica quando si vede che le urine sono si colore diverso;


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-microscopico quando si riscontra la presenza di emazie solo allesame del sedimento urinario.

Occorre considerare che esistono condizioni fisiologiche o parafisiologiche in cui il sangue nelle
urine si pu trovare. Fino a 3 emazie x campo microscopico vengono considerate normali.
Attenzione: per ematuria si intende solo il sangue che viene emesso con lurina, se si ha perdita di
sangue dalluretra, indipendentemente dallurina, perch la lesione al di sotto dello sfintere
uretrale esterno, allora in quel caso bisogna parlare di uretrorragia (evenienza rara).

Lematuria pu essere dovuta a tutte le malattie dellapparato urinario, di tipo nefrologico e


urologico (il sintomo tipico della glomerulonefrite lematuria a lavatura di carne). Per fare la
differenza occorre lesame morfologico delle emazie, ma non tutti i laboratori eseguono attenti
esami microscopici della morfologia delle emazie (spesso le indagini sono automatizzate). Per dire
che si tratta di unematuria nefrologica almeno il 70- 80% delle emazie deve presentare morfologia
alterata. Fare diagnosi differenziale in questa maniera difficile. In linea generale bene sapere che
lematuria da glomerulonefrite estremamente rara, pi comune quella dovuta alla presenza di
piccoli calcoli. Cosa importantissima: lematuria il primo sintomo delle neoplasie dellapparato
urinario, tumori di uretere, rene, vescica, uretra, prostata possono determinare ematuria. Quando c
ematuria quello che bisogna escludere come prima cosa che ci sia tumore. Nella maggior parte dei
casi si pu fare unassociazione tra i sintomi clinici e lematuria: se il pz ha colica renale e compare
ematuria allora probabilmente stato il calcolo a provocarla, se c infezione si pu associare
lematuria ad essa. Ma quando lematuria viene da sola e non c nessun sintomo, allora si deve
escludere la presenza di tumore.

Anche ipertrofia prostatica benigna (colpisce tutti i maschi adulti) pu dare sanguinamento. Inoltre
oggi molto pi diffusa la somministrazione di farmaci anticoagulanti (attenzione allassunzione
contemporanea di farmaci anticoagulanti e prodotti di erboristeria alcuni dei quali possono
accentuare lattivit del cumadin, causando sanguinamenti incontrollabili; attenzione anche alle
interazioni con farmaci anestetizzanti) che rendono il soggetto maggiormente esposto a rischio
emorragico.

Prova dei 3 bicchieri (oggi non pi eseguita). Facendo la pip in 3 bicchieri una volta si vedeva se il
sangue stava nel primo calice, nellultimo o in tutti e tre e si parlava di ematuria iniziale, terminale o
totale rispettivamente. Tutte le cause di sanguinamento che stanno a livello del rene, delluretere o
della vescica danno ematuria totale perch il sangue, dovunque nasca, ha il tempo di miscelarsi con
lurina. Lematuria iniziale quella che il paziente lamenta quando va a fare pip, escono alcune
gocce di sangue e poi la restante urina normale: sangue che si raccolto tra una minzione e
laltra fra lo sfintere uretrale esterno e interno e quindi proviene dalluretra prostatica. una
condizione benigna dovuta x lo pi a problemi di natura infiammatoria. Il sanguinamento terminale
in genere dovuto a problemi localizzati sul trigono, a livello del collo della vescica, per cui il
sangue fuoriesce solo quando il collo si chiude e il paziente dir che ha fatto tutta lurina normale
ma alla fine sono uscite delle gocce di sangue. Ematuria iniziale e terminale sono pi spesso dovute
e problemi di natura benigna e non a tumori.

Quando c ematuria bisogna praticare una serie di indagini per documentare lintegrit
dellapparato urinario.

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A seconda del tempo in cui il sangue rimane al di fuori del torrente circolatorio il suo colore sar
diverso perch lemoglobina si trasforma in metaemoglobina, ossidandosi. Perci allinizio di
colore rosso, poi tende a diventare nero. In questo caso significa che le urine sono rimaste
nellapparato urinario per molto tempo.

DOLORE

Non esiste una sintomatologia dolorosa tipica. Il rene di solito non fa male Se c un calcolo a
livello renale il dolore gravativo, caratterizzato da senso di peso e localizzato in regione lombare
(N.B. dolore riferito dal paziente a livello dei reni non sempre indica calcoli renali, pu anche
trattarsi di un semplice dolore muscolare o dovuto ad artrosi).

Dolore fortemente caratteristico quello dovuto allimpegno di un calcolo allinterno del lume
ureterale (colica ureterale, erroneamente detta colica renale). un dolore da spasmo delluretere
dovuto alla sua ostruzione acuta. Se lostruzione avviene in tempi lenti la sintomatologia dolorosa
non si ha; si pensi ad un tumore che infiltra luretere, esso non d dolore perch lorganismo mette
in atto una serie di meccanismi di compenso. Il dolore da ostruzione acuta, invece, caratteristico:
decritto come intollerabile, intermittente, non consente al paziente di assumere una posizione
antalgica, per cui il paziente estremamente agitato, cambia continuamente decubito. Solitamente
insorge in regione lombare per irradiarsi anteriormente in fossa iliaca omolaterale, arriva verso il
testicolo nel maschio, le grandi labbra e il meato uretrale nella donna. Il dolore pu presentare altre
irradiazioni, possono comparire sintomi disurici, sintomi irritativi simili a quelli di una cistite
(pollachiuria, stranguria, tenesmo vescicale), ematuria e un corteo di sintomi indicati nel complesso
come reazione vagale (vomito, calo pressorio, svenimento).

Insomma un dolore particolarmente chiaro nei casi eclatanti, ma i casi eclatanti in medicina sono
molto rari, capita spesso che ci siano delle confusioni. Con cosa bisogna fare diagnosi differenziale?
Ricordiamo sempre che la prima cosa da fare stabilire let e il sesso del paziente. Esempio: donna
in et fertile con dolore a destra. Cosa ci pu essere in fossa iliaca destra che pu dare dolore in una
donna? Uretere, ovaio, appendice. Si inizia chiedendo quando ha avuto lultima mestruazione, se i
cicli sono regolari per ritmo, quantit e durata, se usa farmaci anticoncezionali, se ha avuto rapporti
sessuali liberi. Le domande vanno poste in maniera delicata, ma devono essere chiare per avere una
risposta chiara! Si potrebbe trattare di un problema ovarico: gravidanza extrauterina, cisti ecc.

Si potrebbe trattare di appendicite: di solito il paziente con processo infiammatorio ad


interessamento peritoneale sta fermo a letto in decubito obbligato supino con le gambe flesse
sulladdome, ha respiro superficiale, palpando laddome si trover una contrattura localizzata o
generalizzata (la contrattura non si manifesta subito, ci vuole un po di tempo). Per esiste un
problema: lappendice retro-cecale in cui non si ha la contrattura, il dolore posteriore, facendo la
manovra di Giordano il dolore viene evocato proprio quando si colpisce a livello dei lombi. In caso
di appendicite c leucocitosi, di solito non presente in caso di colica renale, in cui, invece, ci pu
essere microematuria.

Se questo pz fosse stato un uomo avremmo dovuto ricercare anche un dolore testicolare. un
dolore che inizia da una fossa iliaca e si irradia al testicolo omolaterale, si accompagna a vomito e
pu essere dovuto a torsione del funicolo, frequente soprattutto in et prepubere e postpuberale. Se
non viene riconosciuto pu portare alla perdita del testicolo entro 6 ore. Il dolore insopportabile
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soprattutto a causa della compressione vascolare e non risente della terapia antalgica. Lo
strozzamento vascolare porta a ischemia del testicolo e poi a necrosi perch il sangue arterioso
passa in quanto ha alta pressione (si misura in mmHg), il sangue venoso non refluisce perch ha
pressione molto bassa (si misura in cm dacqua; 1 atm=760mmHg=10m dacqua; quindi 10 cm
dacqua, che la pressione nelle vene, pochissimo), si ha ingorgo vascolare, perdita ossigenazione
del sangue, acidosi, perdita di funzionalit. La diagnosi deve essere posta immediatamente. Secondo
un vecchio adagio della medicina un dolore che colpisce il didimo pi che lepididimo deve essere
considerato una torsione del funicolo, quindi meglio che il paziente vada subito in sala operatoria
per vedere se c o no c la torsione piuttosto che quel testicolo venga perso. Lecocolordoppler
non diagnostico perch un minimo di flusso si riesce sempre a rilevare.

ESAME OBIETTIVO

Lapparato urinario profondo e quindi non si pu valutare allispezione. La palpazione valuta la


dolorabilit a livello dei punti ureterali, ma alcuni di essi si sovrappongono ad analoghi punti
addominali (punto ureterale medio e punto di Mc Burney sono vicini). La palpazione bimanuale una
volta veniva fatta in caso di tubercolosi renale, situazione in cui il rene si addossa allo psoas e non
pi spostabile. Per quanto riguarda la percussione si pu avvertire unaria di ottusit in sede sovra
pubica quando la vescica piena (globo vescicale).

Lesame principe in campo urologico lesplorazione rettale, che d tante importanti informazioni.

Se un paziente dice di avere una melena, lesame rettale permette di accertarlo (il dito inserito
uscir sporco di sangue).

Lesame rettale permette nelluomo di valutare le caratteristiche della prostata:

-volume: dovrebbe essere come quello di una castagna, ma in alcuni casi aumenta notevolmente;

-consistenza: normalmente parenchimatosa, pu diventare lapidea nei tumori (la palpazione non
evoca dolore), molle nelle prostatiti (la palpazione evoca dolore);

-superficie: liscia nelle patologie benigne (tipo ipertrofia prostatica benigna, in cui la palpazione
non evoca dolore), irregolare o nodulare nella patologia maligna;

-limiti: netti nella patologia benigna, sfumati con una netta infiltrazione dei tessuti circostanti nel
tumore.

A livello del pene si possono rilevare dei noduli (induratio penis plastica), bisogna vedere se il
prepuzio retraibile o no e se c la fimosi. La fimosi la difficolt a scoprire il glande che pu
comparire solo in fase di flaccidit o in fase di erezione. Per questioni di igiene il glande, almeno in
condizioni di flaccidit, dovrebbe essere scopribile, altrimenti se compare un tumore al glande non
lo si riesce a vedere. La parafimosi quella condizione in cui si riesce a scoprire il glande in
condizione di flaccidit e in erezione non massimale, ma raggiunta lerezione massimale il prepuzio
rimane retratto e si innesca un meccanismo di strozzamento vascolare per cui il sangue arterioso
arriva e quello venoso non se ne va, il glande si gonfia (diventa ancora pi difficile far ritornare in

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sede il prepuzio), il sangue perde ossigeno, ischemia, acidosi, fibrosi del glande, perdita di
sensibilit e di erezione. In questi casi lo si riporta manualmente in sede o si fa un taglio chirurgico
per riportare il prepuzio in sede.

Allesame obiettivo ci si deve accertare che i due testicoli siano nella borsa scrotale (se uno o
entrambi i testicoli non sono in sede si parla di criptorchidismo), valutare che si sentano il didimo e
lepididimo. Occorre ricordare che tutti i tumori vengono al didimo e che qualsiasi processo di
ingrandimento e indurimento del didimo deve essere considerato un tumore fino a prova istologica
contraria, perch non esistono infezioni a carico del didimo ad eccezione dellorchite. In genere
lorchite provocata dalla parotite in et adulta. Tutte le altre infezioni interessano lepididimo,
dove i tumore sono estremamente rari.

SEMEIOTICA CLINICA DI LABORATORIO

Esame delle urine con urinocoltura, esami funzionalit renale, dosaggi ormonali hanno scarsa
importanza per i problemi di sterilit e di disfunzione erettile, spermiogramma e spermiocoltura per
la patologia dellinfertilit, markers tumorali relativamente specifici per quanto riguarda alcuni
tumori, come il PSA per la prostata e lalfa-fetoproteina e beta-HCG per i tumori di testicolo. Nel
tumore del testicolo questi markers sono importantissimi x il follow up del paziente e la terapia, ma
quasi inutili in fase diagnostica, solo listologia permette di fare diagnosi.

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MALFORMAZIONI UROGENITALI
Sono enormemente diffuse, ma molte sono completamente asintomatiche.

Possono essere divise in:

INCOMPATIBILI CON LA VITA

Sindrome di Potter (agenesia bilaterale dei reni) in cui il feto compatibile con la gravidanza, ma
muore dopo pochi giorni dalla nascita. Quando vengono diagnosticate queste forme si fa aborto
terapeutico.

COMPATIBILI CON UN NORMALE STATO DI SALUTE: varie anomalie renali e ureterali che
possono dare incidenza lievemente aumentata di infezioni e calcolosi.

Malformazioni possono essere di:

Numero:

agenesia unilaterale;

rene soprannumerario(rarissimo);

duplicit pielo-ureterale o doppio distretto (2 ureteri x ciascun rene): incompleto quando i 2 ureteri
tendono a convergere a Y prima di raggiungere la vescica, completo quando dai 2 reni partono 2
ureteri che arrivano in vescica. In questo ultimo caso luretere che drena la parte superiore del rene
va a sboccare sempre in un punto della vescica pi in basso rispetto a quello in cui sbocca luretere
che drena la parte inferiore del rene; la regione in cui sbocca luretere una regione specializzata
detto trigono vescicale per cui un uretere andr nel trigono, laltro in un altro punto e questo d
delle patologie che poi vedremo.

Sede:

reni ectopici (occorre ricordare che durante lo sviluppo embriologico dellapparato uro-genitale gli
abbozzi di testicoli e reni si trovano a livello della pelvi, poi i testicoli scendono verso il basso per
andarsi ad allocare nella borsa scrotale, mentre i reni salgono verso le regioni lombari) in cui la
migrazione verso lalto non si completata per cui i reni si trovano pi in basso della sede normale
(a livello della pelvi o della cresta iliaca). Il rene pu essere ectopico quando il peduncolo vascolare
origina da una sede anomala, per esempio dai vasi iliaci per cui il rene sta pi in basso (maggiore
incidenza di calcolosi e di infezioni);

ectopia renale crociata: il rene, per un difetto di risalita, si trova dal lato opposto rispetto a quello in
cui sbocca luretere;

rene ptosico: condizione molto frequente in cui il rene, durante la stazione eretta, discende a livello
lombare, iliaco o pelvico. una condizione comune perch il rene non dotato di mezzi propri di
fissit, ma mantenuto in sede da una capsula adiposa per cui in tutte quelle condizioni in cui o il
grasso di tipo non troppo tonico oppure si ha una grossa perdita di tessuto adiposo in seguito a
dieta, il rene tende a scendere verso il basso in posizione ortostatica. Qualche volta per
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inginocchiamento delle vie escretrici si possono avere dei dolori a tipo colico (paziente lamenta
dolore che compare quando sta in piedi e scompare quando disteso). In questi casi si consiglia una
panciera per tenere il rene in sede in ortostatismo oppure si pu intervenire chirurgicamente in casi
molto selezionati in cui il dolore non passa (di solito infatti il rene tende a scendere di nuovo).

Forma-fusione, rotazione:

rene a ferro di cavallo: rene fuso nel polo inferiore con il contro laterale. I reni hanno asse maggiore
che va dallalto verso il basso e dellinterno verso lesterno. Oggi si diagnostica mediante TAC, ma
quando si faceva lurografia la diagnosi si poneva in base al rilievo di asse maggiore spostato verso
linterno per la fusione tra i due poli inferiori. I 2 reni fusi passano al di sopra della colonna e dei
grossi vasi, luretere ci passa davanti e c una maggiore incidenza di calcolosi. Una volta, quando
la calcolosi si operava chirurgicamente, si tagliava anche listmo, da quando la calcolosi non si
opera pi, perch ci sono le metodiche mini invasive, non si fa pi la divisione dellistmo.

Difetto di rotazione: la pelvi, invece di essere medialmente, si trova lateralmente

Volume e struttura-differenziazione

Ipoplasia renale congenita: il rene non si sviluppato in volume anche se presenta una forma
normale (difetto congenito spesso difficile da diagnosticare). Questa condizione congenita va
differenziata da forme acquisite in cui il rene diventa ipoplasico perch ha subito processi di tipo
infiammatorio perduranti nel tempo, per cui diventato pi piccolo perch ha perso al sua
funzionalit.

EVOLUTIVE DA COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE RENALE. Possono interessare:

vie escretrici (patologie delle vie escretrici sono le principali responsabili di


compromissione delle funzionalit renale),

parenchima, dette displasie cistiche.

Le displasie cistiche possono essere tantissime e si distinguono in 2 gruppi, genetiche e non


genetiche.

Le displasie cistiche non genetiche sono:

cisti semplice: frequente dopo i 50 anni in pi del 50% della popolazione. Le cisti semplici sono
reperti ecografici quasi costanti nelladulto; possono essere singole o multiple, di grandezza
variabile, sono ripiene di preurina perch si formano per locclusione di un tubulo il cui il
glomerulo continua a filtrare per cui questo tubulo prima comincia a riempirsi e poi si dilata. una
condizione assolutamente benigna.

cisti multiloculate possono avere delle caratteristiche di tipo maligno. A differenza delle cisti non
hanno superficie liscia ricoperta da membrana.

displasia multicistica: uno dei 2 reni ha forma completamente alterata.

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Le displasie cistiche genetiche (displasie cistiche in senso stretto) sono dovute a difetti durante
lontogenesi. Perch si abbia la formazione di corticale, midollare, glomeruli e tubuli renale
necessaria la penetrazione nel blastema mesonefrico della gemma ureterica, che un cordoncino
fibroso di tipo epiteliale il quale in un momento successivo diventer cavo. Se questo processo non
avviene correttamente si ha displasia cistica, di cui si distinguono 2 forme:

-rene policistico infantile a carattere autosomico recessivo, malattia molto grave in cui il 50% della
mortalit si ha nei primi mesi di vita (si associa anche a fibrosi epatica e quindi sono presenti segni
extrarenali). Il rene non particolarmente ingrandito ma cosparso di una serie di cisti;

-rene policistico delladulto a carattere autosomico dominante (trasmesso nel 50% della prole). La
sintomatologia legata al fatto che le cisti crescendo tendono a ridurre la quantit di parenchima e il
paziente in et adulta va in contro ad IRC. Il paziente con rene policistico sa di essere esposto a
questo rischio perch ha avuto un genitore con la stessa malattia che ha dovuto subire dialisi e
magari trapianto renale. tipica lassociazione con cisti anche in altri organi. Alla TAC si vedono
reni enormemente aumentati di volume che occupano praticamente tutto laddome (alla palpazione
si sente struttura dura a superficie irregolare che non tumore ma il rene). Questa malattia
compromette la funzionalit renale e quindi il paziente deve stare attento alla dieta, controllare il
diabete. Facilmente sfocia nello stadio terminale dellIRC.

Patologie delle vie escretrici: possono essere varie, tra cui le condizioni di anomalie del giunto pio-
ureterale da cause esterne o interne. La pi comune causa esterna unanomalia vascolare. Infatti
pu accadere che a un rene arrivino 2 arterie renali. una condizione assolutamente compatibile
con la vita tranne alcuni casi in cui una delle 2 arterie incrocia luretere e determina fastidi: dolore,
dilatazione del rene e idronefrosi. La differenza tra dilatazione del rene e idronefrosi sta nel fatto
che nel primo caso si tratta di una condizione temporanea e alla rimozione dellostacolo la
funzionalit renale ritorna, mentre nel secondo caso la perdita di funzionalit di tipo progressivo e
irreversibile. Nellidronefrosi si ha aumento della pressione nella cavit escretrice, nella pelvi
renale, laumento pressorio si trasmette a livello del parenchima della midollare che
immediatamente a contatto con lurina e quindi si ha ischemia relativa di questo tessuto che poco a
poco va in atrofia. Laumento della pressione si manifesta a livello sempre pi profondo del tessuto
e quindi poco alla volta porta in atrofia la midollare, si ha la perdita del tipico aspetto a coppa dei
calici renali (assumono forma dilatata a clava) fino a quando il rene non perde completamente la
proprio forma e diventa una sacchetta di urina. Dato che la popolazione nefronica di cui siamo
forniti data, se si riduce non pu essere ricreata, il paziente che ha idronefrosi ha perdita della
popolazione nefronica e quindi pu andare incontro pi facilmente a IRC.

Larteria non si pu tagliare perch la vascolarizzazione di tipo terminale.

Le condizioni di anomalia del giunto pio-ureterale da cause interne possono essere alterazioni della
conduzione dello stimolo tra le cellule lisce della pelvi e quelle delluretere: il giunto pervio, ma la
pip non passa(difetto funzionale).

Laspetto allecografia o allurografia in entrambi i casi (da cause interne ed esterne) di un rene
con pelvi a palla, calici a forma di clava, parenchima assottigliato. Deve essere fatto intervento di
correzione che comporta taglio del giunto e anastomosi delluretere, magari dopo scorciamento di

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un vaso anomalo se esiste. In questo modo, rimuovendo lostacolo, almeno lidronefrosi non
progredisce, il danno si blocca a quello stadio e la funzionalit rimane pi o meno stabile nel tempo.

II Lezione 7/11/13

ANOMALIE VASCOLARI
Tra le condizioni che comportano una stenosi dellarteria renale ricordiamo lipertrofia della tonaca
media nel giovane, processi arteriosclerotici che provocano un quadro di ipertensione nefro-
vascolare.
Queste condizioni che non sono molto frequenti in passato venivano risolte per via chirurgica con
lautotrapianto del rene andando ad allacciare il rene alla sottostante arteria iliaca interna. Oggi per
recuperare la perviet dellarteria stenosata si inseriscono degli stent: con un catetere che viene
introdotto nellarteria femorale si raggiunge larteria renale e qui si impianta a livello della stenosi.
Si ricorda che lirrorazione del rene di tipo terminale per cui in caso di stenosi di un ramo
vascolare il parenchima da esso dipendente andr incontro ad atrofia.
Larteria renali si divide in un due tronchi uno anteriore ed uno posteriore; lanteriore si divide in
tre rami (polo superiore , porzione media e polo inferiore) che insieme ai rami del posteriore
convergono sulla linea avascolare, posta leggermente allindietro rispetto alla linea sagittale del
rene meno vascolarizzata, utilizzata per la rimozione dei calcoli a stampo con intervento di
nefrotomia bivalve (apertura del rene a conchiglia).
[In caso di trapianto nella rimozione del rene dal cadavere si prende anche la porzione di aorta da
cui emerge larteria renale].

ANOMALIE DELLA GIUNZIONE PIELO-URETERALE(GPU)


Circa l80% delle idronefrosi sono in et fetale e neonatale sono causate da GPU.
A differenza della semplice dilatazione delle vie escretrici a qualsiasi livello (es. calcoli) che si
risolve con la restitutio ad integrum, lidronefrosi caratterizzata dalla perdita di parenchima
funzionante, in quanto vengono ad essere danneggiati i nefroni che non possono essere neo formati.
Alla base del danno c laumento della pressione a monte dellostruzione che si trasmette alla pelvi
(che nella norma ha una pressione di 10 cm/H2O).
Se lostruzione a valle non viene rimossa laumento della pressione si ripercuote inizialmente su
parenchima pi vicino allurina che corrisponde alla midollare, ci causa una diminuita perfusione e
quindi atrofia, successivamente con laumento ulteriore della pressione pielica il danno si estende
verso lesterno e viene ad essere colpita la corticale. Il rene non sar pi funzionante e risulter
essere una sacca piena di urina.

possibile dividere le ostruzioni del tratto pielo-ureterale in intrinseche, estrinseche e secondarie.


- Estrinseche: anomalie vascolari come la presenza di un ramo arterioso terminale per il polo
inferiore
- Intrinseche: a differenza delle estrinseche sono ostruzioni di tipo funzionale, in quanto si ha
discontinuit contrattile delle fibrocellule muscolari alla giunzione pielo-ureterale a causa di
una eccessiva deposizione delle fibre collagene (stesso meccanismo patogenetico della
acalasia esofagea).

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- Radio graficamente il bacinetto renale non apparir pi con la caratteristica forma a
coppa, ma presenter forma a clava.
Nelle ostruzioni si interviene chirurgicamente sezionando luretere, eliminando eventualmente il
tratto non funzionante e si rianastomizzano le due estremit evitando la causa di compressione.
- Secondarie: anomalie al di fuori del rene, a valle del bacinetto renale.

ANOMALIE URETERALI

ANOMALIE DALLA PORZIONE TERMINALE:


- Uretere ectopico: l80% dei casi associato a doppio distretto renale (Incidenza: 1 caso su
1900 autopsie).
Lostio termina in posizione diversa rispetto a quello normale che a livello del trigono.
Nella donna associato a perdita di urina (falsa incontinenza), ma non nel maschio.
Il doppio distretto renale consiste nella presenza di due ureteri che sboccano separatamente
in vescica di cui uno al trigono e laltro altrove.
Lo sbocco delluretere ectopico pu essere alto, in vescica e causare reflusso; basso al di
sotto della vescica.
Nel maschio lo sbocco delluretere a livello delluretra prostatica non causa incontinenza
poich a valle presente lo sfintere uretrale esterno (a controllo volontario).
Invece nella donna essendo lo sfintere uretrale interno fuso con quello esterno a livello del
collo vescicale lurina rilasciata a livello uretrale dalluretere ectopico verrebbe rilasciata
involontariamente. Luretere pu anche sboccare in vagina.
Si tratta in entrambi i casi di una falsa incontinenza perch lurina non rilasciata dalla
vescica.

ANOMALIE DI STRUTTURA:
- Ureterocele: una malformazione che nella maggior parte dei casi asintomatica, presente
negli adulti (M/F 1:4; bilaterale nel 10% dei casi; 80% dei casi colpisce il distretto superiore
di sistemi doppi) e caratterizzata da una formazione cistica delluretere terminale con ostio
stenotico. Laspetto ecografico di una pallina liquida circondata da una sottile membrana.
Questa formazione cistica pu rimanere in vescica o talvolta raggiungere il meato uretrale
interno e dare problemi di tipo ostruttivo (molto raro), pu anche fuoriuscire dal meato
uretrale nella donna (caso rarissimo). Allurografia si osservava la presenza di una
dilatazione terminale delluretere a forma di testa di biscia.
Si interviene nellureterocele solo nel momento in cui si forma un calcolo eliminandolo per
via endoscopica.

- Megauretere: la causa secondaria pi frequente di idronefrosi. il risultato di


unostruzione funzionale causata dalla presenza nelluretere terminale di un tratto
peristaltico.
Macroscopicamente appare come una dilatazione fusiforme delluretere che si continua in
un breve segmento non dilatato a coda di topo che penetra in vescica.
Microscopicamente le fibre risultano orientate in modo disordinato ed aumenta la
componente di collagene.
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- Reflusso vescico-uretere-renale: (incidenza fino al 18,5% in et pediatrica; 85% dei casi nel
sesso femminile; riduzione dellincidenza con let)
il ritorno di urina dalla vescica attraverso luretere verso il rene.
Pu essere passivo quando avviene durante la fase di riempimento della vescica; attivo
quando avviene solo durante latto della minzione per contrazione del detrusore. Nel
bambino solitamente possibile avere un reflusso nei primi mesi di vita in quanto la
giunzione uretero-vescicale completa il proprio sviluppo entro il nono mese di et, durante
questo periodo vi sono tossine batteriche che possono causare reflusso.

RVU primario : anomalia congenita della giunzione uretero-vescicale determinata da un


alterato rapporto tra la lunghezza delluretere intramurale ed il diametro delluretere
(assenza di reflusso in caso di rapporto 5:1).
Nell adulto l RVU una condizione benigna . Nel momento in cui si ha una cistite non
trattabile farmacologicamente si interviene per via chirurgica eliminando la causa dell
RVU. C il pericolo di sviluppare una nefropatia da reflusso se non interviene sulla cistite
che consiste in una glomerulonefrite che permane anche a seguito della cura della cistite.
Lurina dalla vescica non risale nelluretere grazie ad un meccanismo anatomico e non
sfinterico in quanto le fibre muscolari terminali delluretre andranno a formare il trigono. La
distensione de trigono quando la vescica si riempie causa la chiusura dello sbocco ureterale.
Lentit nosologica di cisto-pielite in un soggetto sano non pi considerata una
evenienza possibile poich lintegrit della porzione intramurale delluretere impedir in
ogni caso reflusso di urina.
RVU secondario : dovuto ad infezioni urinarie o alla presenza di ostruzioni anatomiche o
funzionali: valvole delluretra posteriore; vescica neurologica; dissinergia detrusore
sfintere .

- Valvole ureterali
- Stenosi
- Diverticoli

ANOMALIE VESCICALI
Sono molto rare, ma anche molto gravi.
Sono suddivisibili in:
- Anomalie delluraco

- Estrofia vescicale: il quadro di estrofia vescicale a cui si associa lepispadia la pi


frequente delle anomalie vescicali ed dovuta alla difettosa chiusura del seno uro-genitale e
del sistema scheletrico sovrastante. Lipogastrio occupato alla superficie interna della
parete vescicale posteriore la cui mucosa fusa con la cute. I rami del pube sono inoltre
ampiamente separati e si associa epispadia ( incidenza 3,3 casi su 100.000 nati vivi M:F
3:1).
Si interviene in et perinatale chirurgicamente.

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- Sindrome di Prune-Belly : complessa sindrome clinica caratterizzata dallassociazione di
malformazioni genitali (assenza o ipoplasia della parete addominale, vescica dilatata atonica
, megauretere, RVU, criptorchidismo) ed extragenitali ( polmonari, cardiache ed intestinali).
Nei neoanti di sesso maschile si presenta in 1 : 40.000 nati vivi. Vengono corrette in et
perinatale chirurgicamente.

- Valvole delluretra posteriore: nel maschietto si hanno delle valvole a nido di rondine che
determinano una difficolt dello svuotamento vescicale. Possono comportare reflusso,
idronefrosi ed infezioni a carico dellapparato urinario.

MALFORMAZIONI DEL PENE


L IPOSPADIA una malformazione congenita del pene dovuta ad unincompleta chiusura del
setto mediano,ventrale, delluretra anteriore. Il meato uretrale non si trova allapice del pene ma pu
collocarsi in posizione mediana, sul rafe, a diversi livelli sullasta o sul perineo.
Nelle sue forme pi banali una malformazione molto pi comune di quanto si creda: le forme
distali infatti causano maggiormente un problema estetico piuttosto che funzionale. Esse infatti si
associano solo alla incompleta formazione del prepuzio, mentre la capacit a mingere in piedi e la
possibilit di eiaculare in vagina sono conservate. Lintervento chirurgico non quindi
indispensabile. Si utilizza la porzione superiore del prepuzio maggiormente sviluppata per la
chiusura delluretra.
Le forme prossimali, invece, sono ben pi gravi: alla mancata formazione del prepuzio,si associa la
presenza di una corda peniena,( cio una corda fibrosa che corrisponde alluretra non chiusa) che
impedisce la normale estensione del pene in erezione. Lintervento chirurgico indispensabile
anche perch il bambino costretto a sedersi per mingere e ci ripercussioni psicologiche.
Le forme prossimali perineali possono essere associate ad altre malformazioni come il
criptorchidismo e ci pu causare difficolt nellidentificazione del sesso (pseudoermafroditismo).

FIMOSI: lincapacit a retrarre il prepuzio e scoprire il glande in fase di flaccidit o in erezione.


Per motivi igienici nel caso va sempre risolto chirurgicamente quando il pene non pu essere
scoperto da flaccido. Quando ci accade solo in erezione il pericolo una parafimosi ossia la
strozzatura dellasta da parte di un anello in questo caso dato dal prepuzi. Quindi il sangue arterioso
raggiunge il glande con aumento della pressione mentre impedito il ritorno venoso, quindi avremo
ischemia a cui segue acidosi e nel giro di 4 o 5 ore si ha perdita di sensibilit ed elasticit del
glande ed una condizione durgenza.
[Il meccanismo patogenetico lo stesso dellernia, del volvolo e della torsione del funicolo
spermatico. Quest ultima nota anche come torsione testicolare una condizione durgenza che se
non risolta entro circa 4 ore porta ad atrofia testicolare e quindi perdita funzionale. Il dolore pu
simulare quello di una colica renale, appendicolare, addominale con irradiamento alla fossa iliaca
corrispondente per cui importante esaminare lo scroto. Ci sono due tipi di torsione funicolare:
- Intrafunicolare: propria dellet puberale ed adulta;
- Extrafunicolare: dellet prenatale e neonatale, per cui la diagnosi sar pi difficile.

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NEOPLASIE VESCICALI
Di seguito per completezza vengo riportate le slide riguardanti lepidemiologia delle neoplasie
vescicali. I punti su cui si soffermato il professore sono indicati successivamente

Il fumo il principale fattore di rischio nello sviluppo del tumore della vescica, aumentandone la
probabilit fino a 7-8 volte. Per quanto riguarda la dieta fattore predisponente lingestione
frequente di carne molto cotta; tra i coloranti il blu di toluidina. Bhilarziosi e schistosomiasi in Italia
non sono fattori di rischio, ma linfiammazione cronica vescicale resta unimportante causa di
carcinoma vescicale.
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In passato si suddividevano i tumori vescicali in: papilloma (benigno); carcinomi ureterali di grado
1 2 3.
Attualmente dal 2004 si suddividono in due grosse categorie :
- Superficiali: che interessano solo la mucosa;
- Invasivi: tumori che abbiano almeno raggiunto la muscolatura .
Lepitelio vescicale un epitelio di transizione che viene definito pi correttamente urotelio per
distinguerlo da altri istotipi presenti altrove.
I tumori vescicali sono quasi tutti carcinomi papillari uroteliali (90%) .
Il termine superficiale che non sinonimo di benignit va meglio specificato poich sottende quadri
differenti da un punto di vista prognostico.

Papilloma uroteliale: tumore peduncolato benigno, molto raro con urotelio normale, su architetture
frondose, senza fusione della papille. Presenta una struttura fibrosa ma lurotelio non aumentato di
spessore.

Neoplasia uroteliale a basso potenziale di malignit: lesione piccola, talora multipla.


Papille sottili e non fuse, atipie non citologiche scarse . Rispetto al papilloma vi un aumento del
numero di strati epiteliali e lievi alterazioni nucleari. Ha un comportamento clinico benigno, ma ha
un alto grado di recidivit locale.

La differenza tra il papilloma uroteliale e la neoplasia uroteliale a basso potenziale di malignit


data dal punto di vista macroscopico:
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- dallampiezza del peduncolo: quanto pi peduncolato tanto pi favorevole la prognosi a
differenza di quando ha una larga base.
- dalla lunghezza delle frange: al crescere di essa aumenta il grado di benignit.

Carcinoma in situ: costituito solo da epitelio. Sebbene sia superficiale maligno perch la diagnosi
risulta difficile in quanto visibile solo mediante esame anatomo-patologico, per cui se non sorge il
dubbio della possibile presenza del carcinoma non possibile fare diagnosi.

Esistono due variet di carcinoma che possono colpire la vescica:


- Squamose: forma prognosticamente infausta, associato ad infiammazione cronica e a
schistosomiasi.
- Adenocarcinoma: si sviluppa prevalentemente sulla cupola poich si ritiene derivi
dalluraco.

Lematuria il sintomo principale di un tumore vescicale, in special modo nel momento in cui no si
accompagna ad altri sintomi.

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Difatti nelle glomerulo nefriti, che possono essere causa di ematuria, il medico avr di fronte a se un
paziente con i sintomi ed i segni caratteristici della glomerulonefrite, cosa che non avviene in caso
di neoplasia vescicale.
Lematuria provocata dai calcoli renali accompagnata da dolore di tipo colico.

Lematuria nel tumore vescicale nella gran parte dei casi macroscopica,dal color rosso vivo al
colore coca-cola.
Una volta ipotizzata la presenza di un tumore si deve sempre procedere con unindagine ecografica
sebbene questa presenti dei limiti come nella identificazione del Tis (carcinoma in situ), se di tipo
vegetante (papilloma) lo si vede anche se di piccole dimensioni. Se il tumore non si vede
allecografia si procede con la cistoscopia o la tac. Con la cistoscopia vediamo presenza, numero,
se sono formazioni peduncolate o sessili, multifocalit e dimensioni.
Una delle caratteristiche del tumore della vescica il policronotropismo ossia la recidiva in tempi
successivi in tempi diversi.
Lanemia e la febbre sono caratteristici degli stati tumorali pi avanzati.
In una piccola percentuale dei casi si pu avere ritenzione urinaria acuta dovuta allinfiltrazione
neoplastica degli osti ureterali e del collo vescicale o allimpegno di coaguli al loro interno.
Lostruzione a valle dei reni pu provocare idronefrosi ed evoluzione verso linsufficienza renale
acuta.
Lostruzione degli osti ureterali per infiltrazione neoplastica un processo lento ed in quanto tale
non provoca dolore.

ITER DIAGNOSTICO
ESAME CLINICO: attualmente non ha validit diagnostica come in passato; attraverso la
palpazione bimanuale (contemporanea esplorazione rettale e compressione esterna del pube) si tenta
di apprezzare eventuali masse spostabili.

ESAMI DI LABORATORIO: di essi utile solo lesame citologico che ha comunque dei limiti
come nel caso dei tumori papillari, ma ha alta specificit per i tumori infiltranti e per i carcinomi.
Lo scarso numero di esami che lo specialista pu osservare fa si che linterpretazione sia
difficoltosa. Lesame citologico si compie sui campioni urinari di tre mattine successive poich
teoricamente durante la notte si ha laccumulo di urina (per azione dellADH) e stando pi tempo
in vescica possono raccogliersi allinterno di essa un maggior numero di cellule che si desquamano.

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ECOGRAFIA: poich il lume vescicale non una superficie omogeneamente liscia eventuali
alterazioni del profilo vanno studiate mediante ulteriori indagini come lUROGRFIA
(CISTOSCOPIA). La presenza dei sali di calcio che si depositano alla base del tumore, in alcuni
casi possono coprirlo completamente e quindi rendere difficile la visione perci si chiede al
paziente di muoversi durante lecografia.

TAC-RMN: sono fondamentali per la stadi azione, con la quale si pu vedere il rene dilatato a
seguito di idronefrosi poich il tumore ha infiltrato gli osti ureterali.

TERAPIA

Lendoscopia una fase a cavallo tra la diagnosi e la terapia: linserimento in vescica del resettore
tramite uretra permette lasportazione di tutto il tumore.
Si evita di prelevare unicamente il campione per lesame istologico poich in ogni caso
successivamente andrebbe asportata la massa quale che sia la diagnosi.
A seguito di ci si va fatta analizzare la base dimpianto del tumore per stabilirne il tipo e lo stadio.
Se un papilloma lendoscopia ha avuto anche una funzione terapeutica altrimenti si procede con la
rimozione della vescica.
Il paziente che aveva un Ta (cui invece stato rimosso il papilloma) verr sottoposto a cistoscopia
dopo un periodo di 3 mesi per evidenziare possibili recidive.
Un paziente con T1 se di basso grado rientrer in un protocollo terapeutico che prevede
linstillazione di chemioterapici in vescica come la Mitomicina C, Doxorubicina, Epirubicina.
Se il T1 di alto grado sar invece sottoposto ad immunoterapia con BCG (bacillo di Calmette e
Guerin) che una forma attenuata del bacillo della tubercolosi (micobacterium bovis).

Quindi la terapia con BCG deve e pu essere fatta in un paziente con tumore superficiale di alto
grado, ma non dal T2 in su poich presta la rimozione della vescica!

FORME INFILTRANTI sono tumori epiteliali, ed in quanto tali le metastasi vanno a depositarsi in
quelli che sono i filtri del sangue, cio nei linfonodi, nel polmone, nel fegato, nellosso, talvolta essi
metastatizzano anche al cervello.

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La resezione pu essere risolutiva e terapeutica di per se; nel caso in cui ci non accada essa vale in
ogni modo come atto diagnostico, ai fini dellidentificazione e della stadi azione del tumore. Nel
caso in cui si osservi linfiltrazione muscolare si proceder alla rimozione chirurgica della vescica.

La CISTECTOMIA, cio rimozione chirurgica della vescica, si accompagna:


- nelluomo, allasportazione della prostata, delle vescichette seminali, a notevoli danni alle
strutture nervose della pelvi, tra cui i nervi erigenti. Segue quindi una condizione di
impotenza
- nella donna, allasportazione dellutero e della vagina. ovvio che anche qui ci sar una
perdita della funzione sessuale.
Le direttive inerenti le condizioni in cui procedere con la cistectomia non sono inseriti in un
protocollo ufficiale.
Nelle persone molto giovani, che accettano la possibilit di andare in contro a recidive neoplastiche,
possibile provare un intervento di tipo conservativo, che miri a preservare lintegrit della vescica.
Ovviamente dal punto di vista prognostico la cistectomia totale in un individuo giovane ottiene
risultati molto migliori.

Una volta asportata la vescica cosa si fa? Dove si fanno sboccare gli ureteri?
Lutilizzo di protesi vescicali artificiali non fattibile in quanto inevitabilmente calcificano.

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Le derivazioni urinarie vengono distinte in interne ed esterne oppure si effettuano le sostituzioni
vescicali.
Luretero-ileo-cutaneostomia permette di far sboccare gli ureteri in una tasca continente costituita
da unansa ileale (di Bricker), la quale viene anastomizzata con laltra estremit alla parete
addominale anteriore. un intervento rapido, che dura circa 30 minuti.

La formazione di una neovescica ileale ortotopica mediante lutilizzo di un ansa ileale invece un
intervento pi macchinoso rispetto alluretero-ileo-cutaneostomia: si prende lultima ansa ileale,
cio quella che precede la valvola ileocecale; si rianastomizzano crasso e tenue; lansa che stata
isolata viene aperta lungo lasse antimesenterico, ci permette di sezionare le fibre nervose
autonomiche del plesso mioenterico, in modo che la futura vescica non si contragga in modo
incontrollato ed involontario ; si riorganizza la struttura muscolare in modo da formare una sfera
(tale solido quello col miglior rapporto superficie-volume).
Ovviamente si collegano ureteri ed uretra. La minzione non sar pi un atto controllato per via
nervosa, ma inizier mediante una manovra meccanica messa in atto dal pazienze: seduto sul water
il paziente sia maschio che femmina rilascia il perineo, ponza con laddome, comprime con la mano
lipogastrio in modo da aumentare la pressione e permettere lespulsione dellurina. Il flusso non
sar continuo ma seguiranno alcune pause.

Nellanziano si evita di rimuovere la vescica perch lintervento macchinoso e richiede la


resezione di circa metro. Ci andrebbe ad aggravare una condizione di malassorbimento
intestinale, molto frequente in et senile che potrebbe risultare fatale.

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PROCESSI ESPANSIVI DEL RENE
Con processi espansivi del rene si intende qualsiasi aumento di volume a carico di questorgano,
dalle semplici cisti renali ai tumori.
Le cisti urinarie sono presenti in pi della met della popolazione adulta, come singole o multiple;
non danno insufficienza renale a differenza del rene policistico. Quando sono di dimensioni
importanti si pu pensare alla rimozione. Si presentano allecografia come macchie anecogene.
Il tumore renale benigno una definizione errata poich non si tratta di un tumore, ma un
amartoma, cio un ammasso di tessuto embrionale residuo che si configura come un
angiomiolipoma . Si osserva quindi nel bambino ed individuabile allecografia come una macchia
di colore biancastro nel profilo della corticale, mentre alla tac appare come una macchia nera per la
sua scarsa densit.
Dal punto di vista terapeutico:
- quando langiomiolipoma di piccole dimensioni (asintomatico) non si interviene a meno
che non si vogliano prevenire possibili fenomeni emorragici post-traumatici.
- quando si presenta di dimensioni superiori ai 4 cm, in tal caso si procede con
langioembolizzazione. Questultima consiste in una pratica di radiologia interventistica che
prevede lintroduzione di un catetere per via transcutanea che attraverso larteria femorale
raggiunge quella renale, della quale viene embolizzata il ramo che va ad irrorare la porzione
del rene che presenta langiomiolipoma. Non vanno utilizzati agenti sclerosanti che possono
muoversi poich possono causare danni altrove; quindi preferita una spirale metallica detta
di Gianturco che occlude il vaso. Bisogna ricordare che langiomiolipoma di grandi
dimensioni pu fissurizzarsi e sanguinare a seguito
di traumi.

I TUMORI RENALI sono maligni e sono divisi in tumori renali del bambino e delladulto.
I tumori renali del bambino sono i pi frequenti dellapparato urinario in et pediatrica, in
particolare il neuroblastoma di Wilms.

I tumori del parenchima renale delladulto o IPERNEFROMI cosidetti perch una volta considerati
accumulo di tessuto surrenale perch entrambi sono di colore giallo. I tumori dei bacinetti renali
della pelvi e degli ureteri sono meno frequenti rispetto a quelli del parenchima. Poich sono rivestiti
di urotelio questi tumori riflettono tutte le caratteristiche dei tumori della vescica: sono molto
infiltranti, ma a differenza di quelli della vescica non li ritroviamo allinterno del lume dellorgano,
ma allesterno perch lo spessore dellurotelio sottile.

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Si presentano con ematuria e la diagnostica si basa sulla citologia e luro-TC.
Il tumore del parenchima renale delladulto nell85% dei casi lADENOCARCINOMA.
In passato la diagnosi veniva effettuata in fase molto tardiva, e si osservava la seguente triade
sintomatologica tipica:
- Ematuria , quando il tumore infiltra i calici;
- Massa palpabile nel momento in cui il tumore ha raggiunto una grande dimensione;
- Dolore nel momento in cui vengono ad essere infiltrati i nervi retro peritoneali.

Ha una frequenza maggiore nelle donne; gli estrogeni non hanno correlazione con lo sviluppo
neoplastico a differenza di quanto si riteneva in passato (poich pu essere indotto
sperimentalmente con gli estrogeni); la ha invece il fumo.

Il tumore renale un modello sperimentale per lo studio del profilo genetico ( gene VHL), ma solo
quando si associa alla sindrome di Von Hippel-Lndau cio quando un tumore a cellule chiare.
Come tutti i tumori familiari si presenta in et giovanile con neoformazioni multiple bilaterali e
recidivanti, basta infatti la mutazione di uno solo degli alleli del gene VHL. Nelle forme sporadiche
delladenocarcinoma a cellule chiare il gene VHL posto sul braccio corto del cromosoma 3 si
presenta mutato in entrambi gli alleli. Lintroduzione dellallele integro per stabilire anche solo
leterozigosi la frontiera terapeutica che si vuole raggiungere.

Oggi il tumore del rene viene diagnosticato accidentalmente e precocemente grazie allecografia
che viene effettuata in seguito ad un qualsiasi dolore addominale (non correlato al tumore) che
porta il paziente a sottoporsi a visita medica. Il tumore a carico del rene rimane asintomatico per
molto tempo poich i reni sono pari e quindi non si avr insufficienza renale; la capsula adiposa
molto spessa e perci pu crescere senza disturbare gli organi adiacenti.
Tra i sintomi non c ipertensione in linea di massima. Nel momento in cui c un sintomo nel 60%
dei casi questa ematuria.
Il tumore essendo di tipo epiteliale pu dare metastasi a linfonodi, ossa, fegato e il polmone; la
diffusione del tumore al surrene avviene pi per infiltrazione che per meta statizzazione.
Una particolarit delladenocarcinoma che pu estendersi alla vena renale specie di sinistra , alla
cava inferiore fino allatrio destro comportandosi come un trombo.
Il paziente va comunque sottoposto a rimozione chirurgica del trombo neoplastico prima che questo
possa infiltrare la parete del vaso.

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Esistono diversi istotipi di carcinoma renale:
- Cellule chiare: origina dal tubulo contorto prossimale;
- Papillare: origina dal tubulo contorto distale, se ne distingue un tipo a assolutamente
benigno ed un tipo b con un tasso di sopravvivenza simile al carcinoma a cellule chiare.
- Oncocitoma: deriva dalle cellule intercalate ed un tumore benigno non infiltrante
- Dotti collettori: un tumore molto raro che deriva dai dotti collettori, e si presenta in et
giovanile con rapida evoluzione; non si sa bene se derivi dal parenchima o dallurotelio
perch si forma alla giunzione dei due.
Ogni tumore ha un grado istologico di malignit definito con la classificazione Furnham, ma pi
importante conoscere la stadi azione WHO de tumore.

La diagnosi del tumore del rene prettamente strumentale, principalmente ecografica alla quale segue
TC o RM per identificare eventuali metastasi a distanza ed interessamento dei linfonodi.
Uno degli aspetti tipici delloncocitoma laspetto raggiato della sua porzione centrale ma non
patognomonico, poich nei tumori di grandi dimensioni per necrosi di tale porzione si ha lo stesso
aspetto.

La terapia del tumore renale sempre chirurgica: oggigiorno si predilige lasportazione selettiva del
tumore e non come in passato come quando si interveniva con la rimozione del rene, surrene,
capsula adiposa del Gerota e linfonodi.

Radioterapia e chemioterapia sono inefficaci; limmunoterapia con IL-2 sta portando a qualche
risultato. La target therapy (terapia biologica) con fine anti-angiogenetico sar la terapia da
associare allintervento chirurgico.

Nella classificazione TNM dei tumori renali sia T 1 (<7cm) che T2(>7cm) sono tumori limitati al
rene: ci significa che tali carcinomi possono crescere notevolmente senza interessare gli altri
organi.
Allo stadio T1 si pu procedere asportando solo il tumore (terapia conservativa) se facendo ci si
riesce a conservare lintegrit della superficie renale.

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Il professore a questo punto termina la lezione: le seguenti slide sono state
inserite, poich il professore non ha continuato la trattazione dellargomento
nella successiva lezione

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CARCINOMA PELVI RENALE

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IPERTROFIA PROSTATICA III Lezione 14/11/13

Parliamo di patologia ostruttiva delle basse vie urinarie e parliamo di problemi legati a
ingrandimento benigno della prostata. La terminologia in uso non del tutto esatta; infatti
normalmente si parla di adenoma prostatico, termine vecchio e inadeguato, poich a rigore
l'adenoma un tumore benigno e non siamo in presenza di un tumore prostatico benigno. Il termine
iperplasia prostatica benigna o IPB, come viene riconosciuto nel mondo un termine scorretto
perche l'iperplasia un fenomeno di crescita che per definizione benigno quindi almeno il termine
benigno ridondante. Molti lo chiamano semplicemente ipertrofia prostatica, perch la prostata
aumenta di dimensioni. Comunque ognuno lo pu chiamare come vuole! Nella letteratura inglese si
parla di ingrandimento della prostata di tipo benigno perch essenzialmente il problema di
iperplasia pu essere diagnosticato solo istologicamente ( non presente in tutti i paziente ma nella
maggior parte sicuramente si). Il processo iperplastico si origina da una porzione tipica della
prostata,ovvero la zona cosiddetta di transizione che quella pi vicina all'uretra nella sua parte
posteriore. La crescita della prostata determina delle conseguenze a livello della funzione urinaria e
non della funzione sessuale: la prostata una ghiandola dell'apparato genitale maschile, tuttavia la
sintomatologia legata all'apparato urinario, dal momento che nel maschio si utilizza la via
escretrice seminale per poter urinare. Ci determina una serie di conseguenze anatomopatologiche e
funzionali a carico della vescica. Se parlate con un paziente, costui non sa cos' la prostata n qual
la sua funzione e identifica la prostata come la ghiandola che non fa urinare bene. Quindi se ad una
persona di 40-50 dite che ha un'infiammazione della prostata, questa vi dir "ma come, ho una
prostata a quest'et? ho solo 50 anni!" perch nell'immaginario collettivo la prostata legata al
processo di iperplasia adenomastosa. Di solito si hanno disturbi di tipo ostruttivo, che non
comportano riduzioni del calibro dell'uretra, ma tutt'al pi compressione del lume dell'uretra, a
causa dallo sviluppo nella regione periuretrale dell'iperplasia prostatica. Nella sua crescita,
l'adenoma determina una curvatura dell'uretra in senso mediale tanto vero che si dice che l'uretra
cifotica e a volte anche un po' scoliotica . Questo problema di compressione e di alterazione del
decorso dell'uretra comporta, appunto, dei disturbi di tipo ostruttivo. Il processo iperplastico un
processo benigno e bisogna quindi tenere drasticamente separate le due entit di malattia benigna e
maligna della prostata. C' infatti una grossa differenza: mentre l'iperplasia interessa la parte
centrale della ghiandola, il tumore insorge nella sua porzione periferica ed per questo che la
diagnosi di tumore della prostata sempre stata fatta con l'esplorazione rettale, prima che entrassero
in gioco i pi recenti markers tumorali. Per quale motivo poi si venga a formare questo processo di
iperplasia non ancora completamente noto. C' sicuramente il problema che non esiste nella vita
sessuale del maschio un evento drammatico, come il telarca e l'inizio della menopausa nella
femmina, caratterizzato da un crollo della produzione degli ormoni femminili. Nel maschio c' una
produzione continua fino all'ultimo giorno di vita del testosterone,ma esiste un'alterazione dei valori
relativi del testosterone e degli estrogeni, che sono i probabili responsabili dello sviluppo
dell'iperplasia e dei sintomi connessi. Per questa ragione, uno dei farmaci utilizzati nella terapia
dell'iperplasia prostatica ha un meccanismo di tipo ormonale,basato sull'inibizione della
trasformazione del testosterone in diidrotestosterone a livello del parenchima prostatico (il dht il
metabolita attivo per la crescita della prostata e per la caduta dei capelli). L'iperplasia un processo
con altissima incidenza in popolazione e con andamento lineare rispetto l'et; infatti all'et di 80
anni si pu dire che tutti gli uomini ne sono affetti ( circa l'80 % della popolazione affetta da

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questo fenomeno (?). D'altra parte, pur essendo un fenomeno benigno, in realt determina dei grossi
problemi rispetto alla qualit di vita del paziente ed ai costi delle cure. Come si fa a fare diagnosi?
L'adenoma della prostata un fatto assolutamente benigno e non determina nessun sintomo tipico
del'apparato genitale. La crescita della prostata determina dei disturbi a carico dell'apparato urinario
che sono assolutamente caratteristici, tanto da essere indicati come "prostatismo" , presenti a volte
anche nelle donne , ed indicati ugualmente come prostatismo, in modo scorretto . Da qui nata la
necessita di parlare non pi di prostatismo, ma di sintomi del basso apparato urinario, che possono
colpire ambedue i sessi, ma che nella stragrande maggioranza dei casi colpiscono il maschio nell'et
avanzata. I disturbi del basso apparato urinario sono legati alle due fasi della funzione vescicale. la
vescica un organo che funziona da serbatoio e che quindi si deve distendere e, ad un certo punto,
svuotarsi. Quindi i disturbi vengono divisi in due classi:

disturbi della fase di riempimento vescicale, anche detti disturbi "irritativi"


disturbi della fase di svuotamento vescicale, anche detti sintomi di tipo ostruttivo .

I disturbi della fase di riempimento sono rappresentati dal fatto che si vada a fare spesso la pip,
quindi a) la pollachiuria; b) dalla presenza di uno stimolo improvviso per cui il pz costretto a
cercare immediatamente un bagno con una sensazione di stress edi ansia[ Una volta quando c'erano
i gabinetti pubblici , i cosiddetti vespasiani le persone anziane misuravano il proprio itinerario in
funzione di come erano dislocati i gabinetti.];c) dalla nicturia e quindi aumento della frequenza
nelle ore notturne (inteso per,vi ricordo,come pollachiuria notturna e non come poliuria);
d)l'incontinenza da urgenza (quella condizione per cui quando compare lo stimolo, il pz non riesce
a trattenere la pip e perde addirittura qualche goccia) e) il dolore durante la minzione.

Disturbi della fase di svuotamento vescicale sono invece: a) l'esitazione minzionale ( cio il fatto
che la pip non esca immediatamente, ma ci sia un attimo di pausa, mentre il paziente non si spoglia
e la pip inizia ad uscire prima a goccia e poi con un flusso sempre migliore; qualche volta il pz apre
il rubinetto, perch il rumore dell'acqua uno stimolo involontario a fare la pip. altre volte contrae
la parete addominale e aumenta la pressione addominale, per poter urinare con un flusso migliore );
b)il flusso debole (il paziente si dice che si fa la pip sulle scarpe, la moglie lo accusa di fare la pip
attorno al vaso; la pip non esce pi con un getto unico, ma a schizzetti; quando si ha la sensazione
che la minzione sia finita in realt il collo della vescica stenta a chiudersi,poich diventato pi
rigido, con perdita di gocce di urina,talvolta quando il paziente si gi rivestito. Ci ovviamente
rappresenta un problema dal punto di vista della qualit di vita e dei rapporti, in famiglia perch si
ha un odore di urina, particolarmente sgradevole che porta il pz a isolarsi) ; fino ad arrivare alla c)
ritenzione urinaria acuta e a d) iscuria paradossa . Tutti questi disturbi, che si manifestano di solito
in maniera lenta e progressiva, rispecchiano determinate alterazioni anatomopatologiche e si
manifestano a carico della via escretrice urinaria, prima a livello della vescica e successivamente
anche a livello degli ureteri e dei reni. Non detto per, che il pz si presenti sempre con questi
disturbi, tipici delle fasi avanzate; spesso il paziente totalmente asintomatico o meglio si adattato
alla sua sintomatologia, che inizia e procede in modo molto lento e subdolo. Il paziente ricorda che
suo nonno suo padre avevano determinati problemi nel fare la pip,per cui si aspetta di fare male la
pip. La prima cosa che vi dir un paziente quando gli chiedete se ha disturbi urinari, sar che non
ne ha; se poi gli chiederete singolarmente se ha nicturia, se ha difficolt, se il getto si indebolito,
lui vi dir: "ma io ho settant'anni, normale che faccio male la pip". Quindi c' da chiedere al

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paziente in maniera specifica se sono presenti o meno determinati disturbi. Alcune persone ,possono
trovarsi in una fase molto avanzata, anche con insufficienza renale, senza essersene praticamente
accorte. Solitamente , compaiono prima i disturbi della fase irritativa e si complicano in una fase
successiva con quelli di tipo ostruttivo . Tuttavia questa non una regola assoluta. Nelle fasi precoci
succede che essendo la vescica un muscolo, se la ostruiamo, aumentiamo la resistenza al flusso
urinario,per cui questa reagisce aumentando lo spessore della parete muscolare. Come tutti i
muscoli che vengono sottoposti a uno sforzo, la vescica tende a ispessirsi e in questa maniera si
vince l'ostruzione a valle. Tuttavia solitamente in questa fase si ha l'infiltrazione di fibrocellule di
tipo collagene, per cui la vescica perde la sua componente elastica . Inoltre l' ispessimento della
vescica di tipo non regolare, perch le fibre muscolari della vescica non hanno un andamento
ordinato come si legge sui libri di anatomia, uno esterno longitudinale, uno intermedio trasversale e
un altro interno longitudinale; le fibre della vescica hanno un andamento di tipo plessiforme,
essendo distribuite come quelle di un gomitolo di lana. Dunque quando la vescica comincia a
ispessirsi, l'ispessimento non colpisce in maniera omogenea tutta la parete ma in alcuni punti della
parete la vescica sar spessa ( quindi si vedranno questi fasci muscolari che tendono ad emergere
dalla parete muscolare come se fossero delle colonne sulla superficie di un palazzo) ,mentre la
mucosa tende a introflettersi tra queste maglie della muscolare che assumono un aspetto rilevato,
per cui si parla di vescica a celle e colonne o vescica da sforzo .In questa fase sono prevalenti i
disturbi di tipo irritativo o disturbi della fase di riempimento vescicale . Se per questi disturbi
persistono si ha fenomeno di insufficiente contrazione della vescica, che porta allo stato della
cosiddetta ritenzione urinaria cronica. La ritenzione urinaria acuta la condizione in cui non c' pi
la capacit di emettere l'urina all'esterno. La ritenzione urinaria cronica invece quella condizione
per cui la vescica non si svuota completamente, ma persiste all'interno del serbatoio una quantit di
urina che viene detta "residuo post- minzionale"; fino a circa 50 ml il residuo post minzionale viene
considerato accettabile o fisiologico,ma quando supera questo valore sfocia nel campo patologico.
Attenzione, qui stiamo parlando di fenomeni di tipo ostruttivo e stiamo parlando di ipertrofia
prostatica,che rappresenta la patologia pi comune del sesso maschile. Tuttavia un residuo post
minzionale pu esistere anche in paziente non ostruito, maschio o femmina che sia, se c' un
detrusore che non si contrae, come avviene in condizione di vescica neurologica, dove cio
l'innervazione vescicale non pi conservata. In questa fase sono prevalenti i disturbi della fase di
svuotamento, ma come dicevo non un dato che capita sempre. Inizialmente compare l'ipertrofia
del detrusore e quindi vescica da sforzo e in questa fase le cellule della mucosa possono farsi strada
tra i tralci della muscolatura e quindi fuoriuscire dalla vescica, dando luogo ai diverticoli vescicali.
Questi ultimi non sono veri e propri diverticoli ma pseudo-diverticoli perch costituiti
esclusivamente da mucosa e causati dalla patologia di tipo ostruttivo. In questi casi quando la
vescica non si svuota pi bene e quindi c' una certa quantit di urina che rimane sempre in vescica,
si possono avere infezioni recidivanti (poich la flora batterica a livello vescicale non viene mai
radicalmente eliminata) o anche una calcolosi vescicale secondaria. In questo caso non si tratta di
calcoli come quelli che si formano normalmente nel rene per cause metaboliche,che finiscono
successivamente in vescica, ma di calcoli che vengono formati in vescica semplicemente perch
questa non si svuota e si ha la precipitazione dei sali di calcio e dei fosfati di calcio dovuta alla stasi.
Ci che accade quando la vescica si modifica e quando questi stimoli ostruttivi persistono che la
vescica perde la sua forma sferica o ovoidale, e si deforma; il profilo diviene alterato e in presenza
di diverticoli, con l'aumentare del riempimento vescicale,questi tendono a distendersi e compaiono

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altre estroflessioni nella parte superiore della vescica . Nel momento in cui questo paziente andr ad
urinare, parte di questa urina andr nel diverticolo e parte verr esplulsa all'esterno. Quando il
paziente avr finito di urinare, il diverticolo si svuoter per opera della pressione addominale e la
vescica si riempir un'altra volta almeno parzialmente,per cui il paziente avvertir un'altra volta lo
stimolo ad urinare. Oggi i paziente tendono a farsi visitare o vengono portati dalle mogli ed raro
che possano entrare nell'ulteriore fase della patologia ostruttiva che la fase delle complicanze o
della distruzione. Solitamente capita che se il paziente ha dei grossi disturbi di tipo ostruttivo, il
giorno che magari beve molto e non riesce a trovare un bagno, va incontro ad una iperdistensione
della vescica e non riesce pi a urinare,per cui costretto ad andare in ospedale a farsi cateterizzare.
Quando questo non avviene, abbiamo un aumento progressivo della capacit vescicale , una
iperdistensione vescicale in cui si perdono completamente le fibre del detrusore e la vescica viene
trasformata in un sacchetto fibroso privo di capacit contrattile propria ; compare il processo di
iscuria paradossa, cio la vescica si iperdistende e il paziente fa la pip per rigurgito, elimina il
troppo pieno e scompare un vero e proprio atto minzionale;qualche volta la pip la perde e qualche
volta va in bagno e riesce a far uscire il troppo pieno. L'aumento della pressione all'interno della
vescica si ripercuote a monte sull'uretere e poi sulla pelvi renale, dando luogo ai problemi di
idroureteronefrosi con progressiva perdita della funzionalit renale. I fenomeni che avvengono a
livello dell'uretere sono gli stessi che avvengono a livello della vescica, con la differenza che
siccome la muscolare dell'uretere molto sottile, questo va incontro ad uno scompenso in periodi
molto pi brevi che non la vescica e quindi si va incontro a problema non pi reversibili se non
chirurgicamente; si possono avere calcoli diverticoli infezioni, pu comparire il sanguinamento e
questo processo pu progredire fio alla dilatazione della via escretrice superiore, idronefrosi e
quindi compromissione della funzionalit renale. Come vedete nell'urografia (cfr slides prof de sio)
il rene di destra presenta un uretere dilatato, si intuisce come ci sia difficolt di svuotamento nel
tratto inferiore dell'uretere ( infatti si vede come in basso l'uretere pi dilatato e pi tortuoso
rispetto all'altro lato), la vescica aumenta molto di dimensioni. Tuttavia prima di arrivare alle
indagini strumentali, la prima cosa da fare l'anamnesi; la diagnosi di iperplasia prostatica non pu
prescindere dall'esecuzione dell'anamnesi e dell'esame obiettivo ("se sbagliate questa domanda allo
scritto a questo punto vi devo solamente ammazzare"). Sono i sintomi che vi portano a fare la
diagnosi; la diagnostica strumentale pu avere poi una funzione di supporto per l'indicazione
terapeutica, per quanto riguarda l'esclusione del tumore, per la diagnosi i fa sui sintomi e basta. In
paesi con un certo grado di cultura, oltre all'anamnesi ( che si fa chiedendo al paziente coma fa la
pip, se si alza la notte,quante volta va a farla durante la giornata ,se ne fa poca alla volta , se ha
bruciore,se ha dolore,se ha la sensazione che la vescica non si svuoti completamente, se si fa la pip
sui piedi, ecc) si pu fare anche un questionario, detto IPSS, che significa international prostatic
symptoms score, che molto difficile da fare a Napoli; il paziente che soffre di questi disturbi
convinto di essere l'unico al mondo a soffrirne e se legge la domanda , vi dir che siete voi a non
aver capito il suo problema, che consiste in tutt'altra cosa, aggiungendo informazioni senza nessuna
quantificazione, laddove tutti i sintomi andrebbero quantificati. Questo perch,spesso, quando cerco
di fare questo questionario ai pazienti che dicono di stare malissimo, scopro che invece il paziente
che dice di stare malissimo ha pochissimi sintomi, mentre invece il paziente che non si lamenta un
paziente che rischia l'insufficienza renale.

L'esame obiettivo tipico per quanto riguarda la prostata, consiste nell'esplorazione rettale. L'esame
delle urine ci dar poche nozioni : un po' di microematuria e leucocituria, ma niente di pi. Il PSA
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molto importante per la diagnosi differenziale con il tumore della prostata. Importante anche il
diario minzionale (invitate il paziente a scrivere l'orario in cui va a fare la pip e quanta ne fa,
altrimenti non riuscirete mai a capire, perch il paziente vi dir che urina abbastanza, che urina
molto o che urina poco ma questo non vuol dire nulla:bisogna sapere se il paziente ha urinato 50 ml
o 500ml) . L'anamnesi quindi riguarda i sintomi della fase di riempimento e della fase di
svuotamento vescicale; bisogna chiedere da quanto tempo ci sono e se sono andati
progressivamente peggiorando, quali farmaci assume il paziente e se ha delle comorbidit. Poi c'
questo ipss che d un punteggio a seconda degli score ottenuti. Le domande spesso non vengono
nemmeno comprese dal paziente (sono tradotte dall'inglese), mentre si dovrebbe dimostrare che le
domande sono state comprese e che quel risultato pu essere usato in quella popolazione. Ci sono
domande del tipo: "nell'ultimo mese quante volte ha dovuto urinare nuovamente a meno di due ore
dalla precedente minzione?"

- mai

-meno di una volta su 5

-meno di met

-circa met

-pi di met

-quasi sempre

questa domanda banale andava tradotta chiedendo se va ad urinare pi spesso che ogni due ore, in
maniera che il paziente capisca: invece cos il paziente si blocca e non sa pi cosa rispondere . Per
questo motivo un test poco utilizzato nella pratica clinica. Con l'esame obiettivo si pu soltanto
rilevare un globo vescicale con la percussione dell'addome, cosa che d'altra parte si verifica
raramente. Come dicevamo, oggi l'esame principe l'esplorazione digito rettale, che anche il
motivo per cui i maschi non vogliono andare dall'urologo e sono le donne a portare i mariti
dall'urologo.

Con questo esame che aspetti valutiamo della prostata?

-le dimensioni : dovrebbe avere le dimensioni di una castagna, almeno a 20 anni,mentre col tempo
le dimensioni tendono ad aumentare anche di parecchio: una prostata che normalmente pesa circa
25 g pu arrivare ad un peso di 100-150 g, mentre oggi raro che si trovino prostate >150 g;

-la forma: se regolare, di tipo globoso;

-la dolorabilit: normalmente la visita alla prostata non determina nessuna sintomatologia, mentre in
corso di infiammazione ci pu essere un dolore, o un fastidio nella visita, mentre se c' un tumore, il
dolore assente;

-i margini : verificare se sono regolari perch la patologia benigna caratterizzata dalla regolarit
della superficie e dei margini mentre la patologia maligna da margini irregolari e da superficie
bozzuta con noduli;

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-la consistenza: quella di una prostata normale definita parenchimatosa, come quella di tutti gli
organi pieni ( si avvicina alla consistenza di una percoca). La prostata infiammata ha consistenza
morbida pastosa (come quella di una pesca matura,dove premendo rimane la fovea), mentre la
consistenza di un tumore di tipo duro-ligneo.

Non ci sono segni patognomonici per quanto riguarda l'esame delle urine e l'urinocoltura, mentre
quello che ha cambiato negli ultimi 30 anni le procedure diagnostiche dell'ipb il dosaggio del
PSA, un marker tumorale, che va effettuata in tutti i paziente che visitate, non con uno screening di
tutta la popolazione ma in coloro che vengono da voi con dei disturbi e dei sintomi (perlomeno per
le persone con aspettativa di vita superiore a dieci anni).Ricordate che non ci sono per il PSA dei
valori di norma, perch purtroppo esiste il problema della sovrapposizione dei valori, per cui pu
esserci un tumore con valori di PSA di 0,5-1 ng e pu non esserci il tumore quando il PSA pari a
15 ng. Sono quindi dei valori che devono essere di volta in volta,valutati dal medico . L'ecografia ci
dice le dimensioni della ghiandola e se c' anche un aggetto endovescicale, il cosiddetto "terzo
lobo", che quello che pu dare maggiormente una sintomatologia di tipo ostruttivo. Poi ci sono i
test di secondo livello ,che si possono fare nel caso di dubbio di vescica neurologica o in pazienti in
et giovanile (qualche volta abbiamo operato anche persone di 40-45 anni , per quanto oggi a questa
et la diagnosi infrequente).Quindi quando in et giovanile, necessario sapere se il paziente
affetto di ipb e se avr un miglioramento con l'intervento chirurgico, poich questo ha una
complicanza, ovvero l'eiaculazione retrograda. Per questa ragione prima di optare per l'intervento
bisogna parlare con il paziente per capire quali potrebbero essere i suoi problemi . Si pu fare un
uroflussimetria: consiste nell'urinare in un contenitore collegato tramite dei trasduttori con un
computer che valuta la velocit con cui viene emessa la pip

- se >20 ml/sec il paziente non ostruito

-se <10 ml/sec il paziente ostruito

tuttavia purtroppo i pz non fanno mai la pip nella stessa maniera e bisognerebbe far eseguire pi di
un esame. la curva normale flussimetrica una curva a campana, mentre nel paziente ostruito la
curva tende a spostarsi, allungandosi, verso destra; nel caso di una stenosi dell'uretra, l'ostruzione si
vede perch non esiste nessuna curva, ma il flusso a scatola , cio ha un valore costante in tutto
arco della reazione ( sono parametri indicativi e non reali, cos come la valutazione del residuo post
minzionale, per capire se il paziente in una fase con disturbi di tipo ostruttivo)

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L'urodinamica un esame per valutare la funzionalit del basso apparato urinario, che consiste nel
porre un catetere in vescica attraverso il quale viene introdotta dell'acqua che determina la
distensione progressiva dell'organo e contemporaneamente registra le pressioni che si verificano al
suo interno ; pu darci indicazioni per capire se la vescica ha ancora una componente detrusoriale o
se essa una vescica atrofica o al contrario una vescica ipertrofica. L'ecografia transrettale ha oggi
ruolo discusso, ma viene utilizzata di routine quando il paziente ha un PSA elevato e bisogna fare
una biopsia prostatica. I disturbi tendono a peggiorare nel tempo, sono correlati con l'et, cos come
collegato all'et il sintomo pi eclatante, ovvero la ritenzione urinaria acuta. Quando il paziente
viene da voi, vuole una terapia che una volta era solo chirurgica,consistendo nell'adenomectomia
prostatica(fino ad alcuni anni fa si preferiva evitarlo perch la diagnosi era posta in maniera
grossolana, l'intervento era invasivo e dava incontinenza). Oggi i paziente vengono in fase precoce
o qualche volta anche per fare prevenzione , quindi solo per una visita e qualche consiglio. Dunque
in funzione dei disturbi che il paziente dichiara e del quadro obiettivo ottenuto con l'esplorazione
rettale, possiamo orientare diversamente le indicazioni terapeutiche. La maggior parte delle persone
che non hanno una sintomatologia eclatante ( magari si svegliano una volta durante la notte),
possono semplicemente essere seguite nel tempo, per esempio con semplici accortezze come bere
durante il giorno e ridurre l'apposto idrico nelle ore serali . Per quanto riguarda invece la terapia
medica si pu agire su due condizioni : 1) contrazione del collo vescicale e 2) un meccanismo
ormonale agente sulle dimensioni della ghiandola. La categoria di farmaci pi usata quella degli
alfa litici,che riducono la contrazione del collo della vescica e delle fibrocellule ....? a livello
prostatico e che determinata dalla stimolazione adrenergica. Alcuni alfa litici possono determinare
anche il fenomeno dell'eiaculazione retrograda, analogamente all'intervento chirurgico, per l'effetto
di paralisi e mancato rilasciamento della muscolatura liscia del collo della vescica e della prostata.
C sono poi gli inibitori della 5 alfa reduttasi e i fitoterapici .

I fitoterapici sono molto utilizzati, (ad esempio la serenoa repens, un estratto di palma nana) , hanno
un'azione antiflogistica, agiscono lievemente sulla 5 alfa reduttasi e i risultati sono un po' diversi da
paziente a paziente. Gli alfa litici determinano riduzione della resistenza al flusso urinario,
migliorano la sintomatologia ostruttiva ma hanno anche effetto sulla sintomatologia irritativa (ma
tra gli effetti collaterali come dicevamo c' l'eiaculazione retrograda) . Un'altra categoria di farmaci
include quelli chiamati finasteride e dutasteride, che agiscono con meccanismo enzimatico
riducendo la trasformazione del testosterone in diidrotestosterone e riducendo la crescita della
prostata, diminuendone le dimensioni di circa il 10%. Poich non hanno un effetto eclatante, sono
usati sopratutto quando le dimensioni della prostata sono generose (per adenomi della prostata di
volume > 60 ml con una riduzione di 6-7 ml) mentre hanno poca utilit, in prostate di piccole
dimensioni con grande sintomatologia. Questi inibitori sono frequentemente utilizzati anche per la
caduta dei capelli (5 mg per i problemi alla prostata, 1 mg per la caduta capelli); sono dunque dei
farmaci sintomatici. Gli effetti collaterali sono sulla funzione sessuale:in maniera diversa da
persona a persona ci pu essere perdita della libido e perdita della erezione. Questi farmaci sono
usati in et anziana quando la funzione sessuale gi un po' ai limiti. Di estrema importanza che
nel paziente che assume finasteride e dutasteride si riduce il PSA del 50% circa , laddove il valore
di norma del PSA compreso tra 0-4 ng/ml; quindi nel pz che fa questa terapia il valore di norma
del PSA dovr essere considerato compreso tra 0-2 ng/ml. Ricordatevi di ci, quando prescrivete
queste terapie ai pazienti.

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[Domanda : "ma in caso di terapia con finasteride le disfunzioni sessuali sono solo a carico della
libido e dei disturbi dell'erezione?" Risposta: " il farmaco non stato studiato per i problemi di
fertilit, per cui c' un warning sul foglietto illustrativo che dice che qualora si voglia avere un figlio
e si sia in terapia con questo farmaco, bisogna prestare attenzione. non nemmeno sicuro che
sospeso il farmaco riprenda una normale funzione sessuale, cos come ci era stato detto dall'azienda
che li produceva".] Sappiamo infatti che uno degli alfa litici pi utilizzati, per noi rappresenta il
farmaco che d aneiaculazione, perch (diversamente dagli altri alfa litici) molto specifico,
determinando un blocco delle fibrocellule muscolari, con un blocco completo dell'emissione del
liquido seminale; secondo gli studi per l'approvazione del farmaco, il problema sessuale si
manifesta nel 5-10% della popolazione,mentre se lo chiedi ad un qualsiasi medico ti dir che
succede praticamente a quasi tutti i pazienti,o perlomeno alla met. Cos ,anche il problema della
disfunzione erettile da dutasteride molto frequente . La terapia chirurgica non si fa come prima,
quando comportava un taglio sulla pancia. Quali sono oggi le indicazioni all'intervento chirurgico?
Quella assoluta la condizione di ritenzione urinaria, in cui non si riesce a levare il catetere e allora
o si lascia il catetere in modo permanente oppure necessaria la procedura chirurgica; altra
indicazione quella in cui ci sono dei sintomi di grado elevato che non si correggono con la terapia
medica (il problema della sintomatologia varia molto da persona a persona: se avete una persona
che lavora ad uno sportello a contatto con il pubblico e deve andare a fare pip ogni ora, questa
soffrir moltissimo della problematica, mentre un vecchietto che lavora in campagna non ha nessun
problema potendo fare pip in qualsiasi cespuglio, per cui non avvertir alcun disturbo ) . Altri
disturbi sono pi rari, come le infezioni ricorrenti, recidivanti e difficili da trattare. Sicuramente in
presenza di insufficienza renale, o di diverticoli, arrivando alla fase di scompenso l'unico
trattamento la terapia chirurgica. Il gold standard della terapia chirurgica la resezione
transuretrale( TURP) .il TUIP (incisione transuretrale della prostata) l'incisione del collo della
vescica che si pu fare quando la prostata molto molto piccola, di circa 10-15 g e viene fatta pi
nei giovani perch se fatta monolateralmente con taglio alle ore 5 uno alle ore 7 e se il pz riprende a
urinare con un flusso urinario accettabile , c' meno probabilit che abbia eiaculazione retrograda.
Quando la prostata di grosse dimensioni bisogna fare l'adenomectomia prostatica per via
transvescicale o per via retropubica . La resezione endoscopica della prostata si esegue
introducendo attraverso l'uretra uno strumento in grado di asportare circa un grammo di tessuto ogni
minuto :quindi una prostata con adenoma di 30-40 grammi prevede un intervento di
mezz'ora/quaranta minuti, mentre per l'intervento chirurgico necessaria un'ora circa. sopratutto
non avendo un taglio sulla pancia, il paziente viene dimesso molto prima. se la prostata di 200
grammi significa che ci vorrebbero tre ore con la tecnica endoscopica , quindi l'intervento diventa
la scelta migliore. l'intervento endoscopico semplicemente con un'ansa scava dei solchi all'interno
della prostata e porta via il tessuto. Quando le prostate sono pi grandi, quando ci sono grossi
calcoli o diverticoli vescicali, meglio fare l'adenectomia prostatica poich i tempi dell'intervento
sono sempre gli stessi. la TURP e l'adenomectomia prostatica danno oggi risultati di tipo ottimale e
hanno inoltre dei costi pi contenuti della terapia medica, che deve essere eseguita per anni e anni.
accanto a queste terapie classiche sono state tentate molte altre tecniche che non sono state meno
costose e non hanno dato risultati migliori ; gli stessi risultati che sono stati introdotti e che non
comportano l'asportazione della prostata hanno dato dei risultati pessimi. L'unico laser che funziona
efficacemente il laser ad olmio che fa in realt un'adenomectomia dall'interno ; il problema,per,
che la prostata finisce in vescica e si perde molto tempo per frantumarla e portarla all'esterno. Il

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prossimo superamento di questo problema fa del laser ad olmio il futuro della terapia chirurgica.
Nell'intervento si utilizza un'ansa (attraverso cui passa la corrente elettrica) che diventa
incandescente portando via il tessuto e scavando solchi nella prostata cos da ridurne il volume.
Questo intervento disostruttivo e quindi molto indicato in pz con disturbi ostruttivi con ritenzione
urinaria mentre d pochi miglioramenti in quelli che hanno sintomatologia irritativa. Quindi:

sintomatologia ostruttiva terapia chirurgica

sintomatologia irritativa terapia medica

Si eliminer del tutto il tessuto adenomatoso che ha una consistenza spugnosa, fino ad arrivare alla
capsula, di aspetto liscio. Poiche si asporta solo l'adenoma, tessuto pi giallastro, il punto di repere
al di sotto del quale non bisogna andare il collicolo seminale perch al di sotto del collicolo
seminale c' lo sfintere ; infatti avendo eliminato lo sfintere uretrale interno, se si eliminasse anche
lo sfintere uretrale esterno il paziente diventerebbe incontinente. [d:"pu capitare di andare a
tagliare oltre la prostata?" risp:"s, in termini di millimentri; si pu perforare la capsula e non
succede niente, anzi sono stai fatti dei tentativi di resezione endoscopica della capsula per prevenire
il rischio del tumore della prostata o per curarlo, ma con risultati deludenti."]

TUMORE DELLA PROSTATA


Il problema fondamentale che la sintomatologia e la diagnosi sono esattamente le stesse
dell'adenoma prostatico.

Oggi il tumore pi frequente del maschio, tipico della fasi tardive dell'et( settima decade di vita).
Fino ad alcuni anni fa l'incidenza era molto bassa, perch difficilmente un maschio arrivava ai
settant'anni di et, ma in realt pu essere presente anche in persone giovani sopratutto quando ha
carattere familiare. Purtroppo rappresenta la seconda causa di morte per tumore dopo quello del
polmone, perch pur essendo la mortalit ridotta in proporzione al numero di casi di tumore della
prostata, si calcola che l'incidenza del tumore della prostata all'incirca di un maschio su tre. Il
tumore della prostata non arriva nella maggior parte dei casi alla sua manifestazione clinica,
diversamente da quanto avviene per il tumore del polmone o per tumori molto pi piccoli ma molto
pi maligni, come il tumore del pancreas che porta a morte il paziente nell'arco di 12-24 mesi.
Quindi fortunatamente c' una notevole differenza tra l'incidenza annuale del tumore della prostata e
la mortalit. Il 30% della popolazione maschile adulta, in basa a dati autoptici, pu sviluppare un
tumore microscopico della prostata, il 10% invece pu sviluppare un tumore clinicamente evidente
e solo 3% muore per tumore prostata, anche se con incidenza in crescita, per aumento dell'et media
della popolazione.

FATTORI DI RISCHIO

Il pi importante fattore di rischio sicuramente la familiarit: nei soggetti con familiarit per
l'insorgenza molto precoce della patologia, bisogna iniziare a fare lo screening per il tumore della
prostata a 40 anni e non a 50. Altri fattori di rischio sono l'et, la razza nera e i fattori
dietetici,(prima molto raro nelle popolazioni asiatiche, sta recentemente sviluppando una maggiore
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incidenza,per il cambiamento di dieta, non pi basata sopratutto sul riso). Studi recenti hanno
dimostrato una evoluzione prevedibile delle lesioni della prostata:le lesioni preneoplastiche,
inizialmente localizzate, tenderebbero poi ad espandersi oltre la capsula, diventando un tumore
localmente avanzato, per poi dare delle localizzazioni a distanza. Per un certo tempo la nepolasia
androgeno sensibile, cio stimolata nella crescita dalla stimolazione androgenica e regredisce con la
soppressione della stimolazione androgenica, per poi dare sviluppo di ceppi anaplastici di tipo
ormono resistenti, con una sintomatologia che porta all'exitus del paziente. Quindi il tumore da
incidentale diventa metastatico . ci sono due lesioni che vengono considerate pre-neoplastiche: 1) il
PIE, cio la proliferazione intraepiteliale,una sorta di carcinoma in situ,che ha un ruolo oggi un po'
ridimensionato,e 2) l'iperplasia adenomatosa atipica,che riveste grande importanza e che secondo
alcuni gi un vero e proprio tumore, semplicemente con dimensioni cos piccole da non poterlo
considerare un vero tumore. Se dunque, in una biopsia ci troviamo di fronte una lesione di questo
tipo, necessario ripetere periodicamente le biopsie per evitare di trovarsi successivamente davanti
ad un vero e proprio carcinoma sintomatico. la diagnosi ricalca quella dell'iperplasia prostatica
benigna: il tumore della prostata non ha nessuna sintomatologia specifica ,infatti la sintomatologia
la stessa che pu avere una persona in perfetta salute delle stessa et (vale a dire che, essendo tipico
delle settima decade, il paziente avr una sintomatologia di tipo ostruttivo e di tipo irritativo come
tutti i suoi coetanei).Al contrario c' una sintomatologia specifica nella fase avanzata della
neoplasia, che spesso responsabile di metastasi ossee. Dunque ci sar sintomatologia dolorosa
violenta a livello osseo (tanto vero che una volta la diagnosi si faceva: disturbi renali + dolore
osseo= tumore della prostata e la terapia consisteva nella castrazione). L'esplorazione digito rettale
(a lungo cardine della diagnosi), vi dar la percezione di una prostata di dimensioni aumentate a
superficie irregolare. Tuttavia quando si avverte il nodulo prostatico o una prostata talmente
ingrossata da avere margini irregolari e indistinguibili, significa che si ha davanti una forma
avanzata , in cui una terapia con intento radicale non sempre possibile e si deve ripiegare su una
terapia di tipo palliativo. Infatti oggi lo scopo quello di trovare il tumore quando non
clinicamente ancora percepibile con la visita . Le cause della DRE (esplorazione digito-rettale)
falsamente positiva sono decisamente poche. La grossa svolta per la diagnosi stata l'isolamento
dell'antigene prostatico specifico (il PSA, un enzima proteolitico della famiglia delle callicreine).A
che serve? dopo l'eiaculazione il liquido seminale diventa pi viscoso, si coagula nel tempo di circa
20 - 30 minuti: la sostanza che determina la liquefazione del coagulo appunto questo enzima,
l'antigene prostatico specifico. A questa sostanza fu dato, arbitrariamente, un valore di norma
compreso fra 0 e 4 ng/ml, prendendo tutta la popolazione maschile dai 30 ai 70anni .Dunque non
un range adattabile a tutti, perch un valore proporzionale alla componente epiteliale della
ghiandola, dipende dalle dimensioni della ghiandola, dall'et del paziente (al progredire della quale
aumentano le dimensioni della prostata). Si possono, peraltro, avere tumori con valori di PSA di 0,5
ng ;sono quei tumori altamente indifferenziati che non producono PSA. Avere un valore di PSA
molto basso non dunque un fatto necessariamente positivo. tuttavia, parlando in termini generali e
non nei casi specifici, il PSA un marker specifico dell'organo ma che non si pu considerare
specifico della patologia ( che generalmente associata ad un aumento del suo valore), per la
presenza di condizioni in cui pu essere alterato il suo valore, come l'infiammazione (aumentato),
se si fa un esame strumentale o una biopsia o quando si introduce un catetere, tutte condizioni in cui
si possono avere delle false elevazioni del PSA.queste sono delle elevazioni che tendono con il
tempo a regredire. al contrario, sostanze come la finasteride e la dutasteride dimezzano il valore del

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PSA, per cui bisogna anche considerare la terapia che sta facendo il paziente. Si cercato di
rapportare il PSA all'et dei pazienti, alle dimensioni della ghiandola e quello che si pi utilizzato
per aumentare la specificit della diagnosi il rapporto tra la forma libera e la forma coniugata, cio
il PSA totale. Si visto che se il rapporto libero totale pi elevato del 20%, si riduce la probabilit
di avere una biopsia positiva, mentre quando il rapporto libero totale ridotto al di sotto del 15%,
c' una maggiore probabilit di avere una biopsia positiva. Quindi quando abbiamo un rapporto
libero totale basso, andiamo pi facilmente incontro a un'indicazione di biopsia prostatica, mentre
quando il rapporto elevato cerchiamo di evitare la biopsia. Si pensato per un po' di poter fare
uno screening di tutta la popolazione maschile a partire dai 50 anni: i risultati sono stati
contraddittori o quantomeno non hanno ancora dato dei risultati definitivi, poich il tumore della
prostata ha una storia naturale che nella maggior parte dei pazienti piuttosto lenta. Si dice che il
tumore della prostata, una volta diagnosticato , ha un'evoluzione che porta all'exitus nel giro di dieci
anni. Questa la ragione per cui una volta si diceva che il tumore della prostata meglio non
curarlo proprio, perch tanto si muore per altre patologie: si muore col tumore ma non per il tumore
della prostata. Al momento non esiste nessuna indagine di diagnostica per immagini che consenta di
diagnosticare il tumore della prostata; neanche la risonanza magnetica nucleare pu dare diagnosi
di certezza,la quale si basa esclusivamente sulla biopsia prostatica eseguita sotto guida ecografica
transrettale (qualche volta pu essere effettuata anche per via perineale).quindi abbiamo due tipi di
biopsia :

biopsia prostatica transrettale


biopsia prostatica trans perineale

eseguite sempre sotto guida ecografica. Una ventina di anni fa,quando uscirono le prime sonde
ecografiche si pensava che l'ecografia potesse migliorare la stadiazione del tumore della prostata e
la sua diagnosi, ma in realt si visto che l'ecografia da sola non pu aiutare, perch la maggior
parte dei noduli prostatici possono ipoecogeni o isoecogeni rispetto alla prostata normale. Se si vede
un nodulo,questo deve essere punto e bisogna arrivare ad un prelievo istologico. Il PSA si considera
elevato con valori superiori a 4 ng/ml. Quando c' esplorazione rettale negativa e il PSA elevato,
bisogna effettuare la biopsia (sempre quando superiore a 10 ng/ml; se nell'intervallo tra 4 e 10
ng/ml con il rapporto libero-totale inferiore al 20 % , allora si fa la biopsia ; se invece superiore al
20 % basta seguire il paziente). Vanno ovviamente tenuti presente dei parametri clinici, perch se
per esempio abbiamo una prostata molto piccola in un paziente molto giovane , con un PSA di 5
ng/dl, anche se il suo rapporto libero-totale sembra buono meglio fare la biopsia, mentre in un
paziete di 80 anni, possiamo anche aspettare per la biopsia. quando il PSA alto e non abbiamo un
nodulo da pungere,andiamo a pungere la prostata a quadranti , poi facendo tre punture da un lato e
tre dall'altro, cos da aumentare l'incidenza della diagnosi. Oggi il numero minimo di prelievi che
vengono fatti in una biopsia di 10-12 e possono essere diffusi in modo diverso nella prostata;
chiaramente pi grande la prostata, pi prelievi bisogna fare, perch non detto di riuscire a
"colpire" il tumore. Oltre alla presenza del tumore, il ruolo importante della biopsia legato alla
possibilit di individuare il grado di anaplasia del tumore , che consiste in un sistema basato sulla
citoarchitettura cellulare ed definito come grado di Gleason, che va da 1 a 5 . Siccome nello stesso
tumore si possono trovare popolazioni cellulari di grado diverso, stato introdotto nell'uso clinico il
cosidetto score di Gleason, ovvero la somma delle popolazioni cellulari pi rappresentate in un
tumore. Quindi se per esempio abbiamo ad una biopsia, un po' di tumore di grado 3 e un po' di
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tumore di grado 4 noi diremo che quel tumore di grado 7, dato dalla somma di 4 ( del tumore pi
importante come manifestazione su vetrino), pi 3 che secondo per importanza. Se la popolazione
omogenea diremo ad esempio che il tumore di Gleason score 6, dato dalla somma di 3+3 . I
tumori con grado di Gleason fino a 5 sono considerati a basso rischio; il 6 medio rischio;gli stadi da
8 in su sono delle formazioni sicuramente neoplastiche con un decorso clinico tumultuoso,
fortunatamente rare e considerate ad alto rischio. Il 7 un tumore con una evoluzione clinica
particolare: importante vedere se c' una prevalenza della popolazione di grado 3 o di grado 4,
poich quest'ultima d una maggiore malignit al tumore anche se ha concentrazione limitata sul
vetrino. Una volta diagnosticata la presenza di un tumore, bisogna andare a capire se ci sono
localizzazioni secondarie:

PSA<10 ng/dl --> localizzazioni secondarie molto rare


PSA <20 ng/dl -->localizzazioni secondarie nel 5 % dei casi

quindi a rigore una persona con un PSA molto basso non dovrebbe fare nemmeno della diagnostica
per immagini prima del trattamento . Siccome tipicamente il tumore della prostata d metastasi
ossee, con lesioni osteo-addensanti e non osteo-rarefacenti importante fare la scintigrafia ossea,
che per molto sensibile ma non specifica: quindi la scintigrafia vi far vedere tutta la patologia
osteoarticolare traumatica, infiammatoria, degenarativa o neoplastica ugualmente come una
macchia nera. Dopo di che su quella macchia va fatta una risonanza magnetica, per ottenere una
diagnosi della natura della lesione. raro che il tumore della prostata, a meno che non sia un tumore
altamente indifferenziato, possa dare lesioni al fegato o ai polmoni, se non negli stadi terminali;
viceversa, tipiche sono le lesioni ai linfonodi e quelle ossee (visibili con scintigrafia come lesioni
ipercaptanti e osteo-addensanti che si verificano pi frequentemente al rachide e al bacino). Per
quanto riguarda il TNM:

T1 = tumore incidentale, cio che non ci si aspetta di avere

T1A e T1B sono i tumori che si manifestano quando una persona viene operata per patologia
prostatica benigna e per puro caso si trova un tumore della prostata

T1A = tumore limitato a meno del 5% del parenchima che stato asportato, ed quindi un tumore
molto piccolo che viene semplicemente seguito nel tempo

T1B = tumore piuttosto grande (riscontrato recentemente in un mio paziente, di 80 anni con PSA di
poco alterato, di 4,5 ng/dl, altamente indifferenziato, di cui non era possibile identificare il tipo
cellulare e di cui solo l'istochimica faceva propendere per un tumore della prostata, perch positivo
al PSA)

T1C = il quadro clinico di pi frequente riscontro, ovvero il tumore non palpabile, n visibile, che
viene diagnosticato grazie alla biopsia prostatica

T2 = tumore palpabile

T3 = tumore che ha superato la capsula

T4 = tumore fisso agli organi circostanti

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Quindi T1 e T2 sono i tumori localizzati ; T3 e T4 sono i tumori almeno localmente avanzati (a
meno che non abbiano dato metastasi a distanza, nel qual caso sono tumori avanzati e basta). Per i
tumori nello stadio localizzato si pu fare una terapia con intento radicale, con asportazione o con
radioterapia , con possibile eradicazione di tutte le cellule neoplastiche. Nei casi di carcinoma
almeno localmente avanzato (o in quello avanzato, metastatico) si fa un trattamento palliativo, come
la castrazione chimica. Una volta si faceva la castrazione chirurgica, mentre oggi si usano farmaci
agonisti o antagonisti dell'LHRH , che provocano interruzione dell'asse ipotalamo-ipofisario con
perdita della produzione di testosterone da parte dei testicoli e utilizzo di antiandrogeni periferici
che vanno a bloccare a livello prostatico l'azione degli androgeni (anche quella piccola quota di
origine surrenalica) e quindi il tumore tende a regredire;tuttavia ci non significa che il tumore
venga curato, poich esistono dei cloni cellulari non ormono-sensibili, che prendono il sopravvento
col tempo e che poi devono essere curati a distanza, solo con chemioterapia . Ricordiamo che per la
terapia non localizzata, l'intervento pu essere fatto a cielo aperto, per via laparoscopica ,per via
robotica. Il tumore localizzato radio sensibile, per cui pu essere utilizzata la radioterapia esterna,
oppure la brachiterapia (radioterapia interna) con l'infissione attraverso una grata, sotto guida
ecografica, di sete(?!) di materiale radioattivo che determinano la necrosi locale, quindi irradiazione
interiore dell'organismo, ma con alte dosi solo a livello locale. Tuttavia la radioterapia
scarsamente utilizzata nei tumori di basso stadio, perch questi pazienti possono anche essere solo
seguiti senza nessun tipo di terapia specifica. La chemioterapia oggi sta rivestendo un ruolo sempre
maggiore , sebbene purtroppo non esistano oggi farmaci chemioterapici risolutivi, ma solo capaci di
aumentare la sopravvivenza cancro specifica, che di circa d 12 mesi nelle condizioni migliori
(ricordiamo che con la chemio si ha anche miglioramento della qualit di vita del pz). Esistono allo
studio delle molecole, approvate nella terapia post chemio, che agiscono bloccando gli steroidi
surrenalici e andando a interferire a livello nucleare con gli androgeni; per la sopravvivenza
specifica di questi farmaci in media di 6 mesi, per cui non hanno dato risultati ancora eclatanti. La
maggior parte dei tumori della prostata ha un'evoluzione molto lenta, per cui molti medici vengono
accusati di trattare pz affetti da tumore che in realt non avrebbero mai avuto un tumore che si
sarebbe manifestato in maniera clinica. Oggi a paziente di una certa et, che hanno alla biopsia dei
microfocolai di tumore prostatico, possono essere consigliati dei cicli di terapia di sorveglianza
attiva ( diversa dalla vigile attesa, terapia di tipo osservazionale, in cui non si interviene, finch non
compare la complicanza ), in cui si segue periodicamente il paziente, facendo delle biopsie ogni 6
mesi per vedere se il focolaio del tumore tende ad aumentare di dimensioni o a peggiorare come
grado di malignit, per intervenire quando qualcuno dei parametri sta peggiorando. Ovviamente
fare una diagnosi di un focolaio di tumore, mette il paziente in uno stato di ansia e a quel punto
molto difficile convincere un paziente a non fare nessun tipo di terapia. Questo uno dei motivi per
cui non consigliato uno screening di massa della popolazione, ma consigliato di far fare il PSA
alle persone, che vengono all'osservazione, spiegando il fine di fare diagnosi precoce e spiegando
per anche tutte le problematiche relative all'ansia.

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DISFUNZIONE ERETTILE (DE) IV Lezione 15/11/13

E un argomento di interesse comune ad entrambi i sessi perch si tratta di un problema che investe
il maschio, ma si riflette poi nel rapporto di coppia e quindi riguarda anche la donna.

Una volta si parlava di impotenza, ma oggi pi corretto il termine disfunzione erettile (cos come
pi corretto chiamare il paziente assistito, pi corretto definire la sterilit infertilit e cos via; le
parole cambiano ma i concetti rimangono esattamente gli stessi). In realt DE risponde meglio al
significato della malattia. Prima il termine impotenza veniva usato in senso estremamente ampio e
includeva le 2 forme di impotentia coeundi e impotentia generandi. Da questo punto di vista il
termine DE ha fatto chiarezza perch definisce pi precisamente la natura di tale disfunzione
sessuale, anche se DE non significa esclusivamente mancanza di erezione, sebbene questo sia il
segno pi evidente.

DEFINIZIONE: incapacit di ottenere e/o mantenere una erezione sufficiente per una attivit
sessuale soddisfacente (lultima parola importante perch rapporta il problema non solo
allerezione, ma anche al piacere che il rapporto sessuale determina per il maschio e allinterno
della coppia).

Lerezione la possiamo descrivere da 2 punti di vista: macroscopico e molecolare.

Dal punto di vista macroscopico un fenomeno vascolare determinato dallalterazione tra afflusso
di sangue arterioso e deflusso di sangue venoso a livello dei corpi cavernosi. Lo stimolo allerezione
determinato da impulsi di tipo neurologico dovuti a diversi stimoli: tattili, olfattivi, uditivi (anche
solo il ricordo del profumo di una determinata persona in alcuni pu causare erezione; luomo che
ha lavorato tanto per una donna pu essere pi stimolante perche rilascia ferormoni che possono
attrarre di pi laltro sesso). Se lerezione un fenomeno vascolare che viene stimolato da impulsi
neurologici, ci deve essere lintegrit del sistema muscolare e di quello nervoso.

Il pene costituito da 2 corpi cavernosi, circondati da una tonaca inestendibile, sono comunicanti
tra di loro, allinterno di ciascun corpo cavernoso c unarteria, la. profonda dei corpi cavernosi o
a. centrale del pene, che il vaso pi importante per il raggiungimento e mantenimento
dellerezione. Al di sotto c il corpo spongioso delluretra che poi termina nel glande. Il corpo
spongioso delluretra e i corpi cavernosi hanno irrorazione arteriosa e deflusso venoso separati e
indipendenti. Lerezione si verifica perch aumenta il flusso di sangue arterioso e si riduce il
deflusso di sangue venoso. Aumenta il flusso di sangue arterioso lungo la. centrale del pene dalla
quale si dipartono arterie elicine, cos chiamate perch hanno una forma a spirale e quindi possono
distendersi, il sangue passa negli spazi lacunari. Quando si raggiunta la massima distensione, le
vene, che non hanno un decorso perpendicolare tra corpo cavernoso e albuginea ma decorso
obliquo, compresse dal tessuto cavernoso ingrossato, non lasciano pi defluire il sangue e lerezione
pu essere mantenuta con dei flussi arteriosi estremamente bassi e soprattutto la pressione nei corpi
cavernosi non supera mai la pressione arteriosa sistolica. Quindi la pressione nei corpi cavernosi
non raggiunge mai pressione elevate, solo in una fase, che poi vedremo, questo pu capitare.

Dal punto di vista microscopico la grande scoperta stata che lerezione un fenomeno locale
legato allazione di un mediatore gassoso chiamato ossido nitrico. Quando esso diffonde attraverso
la membrana cellulare delle cellule endoteliali, determina lattivazione della guanilato ciclasi con la
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trasformazione del GTP in cGMP, il quale agisce sulle pompe di membrana determinando la
fuoriuscita del calcio dalle cellule e il fenomeno del rilasciamento della fibrocellula muscolare
liscia, con conseguente vasodilatazione e iperafflusso di sangue. Lintero fenomeno sotto il
controllo del sistema nervoso simpatico, quel sistema che attiva la cosiddetta reazione di fuga
consistente in vasocostrizione, aumento del tono venoso, scarica adrenalinica. Per cui il simpatico
non determina erezione, ma flaccidit (domanda desame!), il parasimpatico che favorisce
lerezione. Quando c una risposta ai vari tipi di stimoli visivi, olfattivi, uditivi (ci sono anche le
perversioni sessuali che vengono chiamate parafilie), si scatena il ciclo sessuale, indicato con
lacronimo EPOR (excitement, plateau, orgasmo, risoluzione), che parte con il desiderio, attraversa
le fasi di eccitazione, durante la quale avviene lerezione, di plateau, in cui lerezione e il piacere
rimangono piuttosto costanti, culmina nellorgasmo, dopodich si ha una fase di risoluzione o
periodo refrattario (la cui durata in funzione dellet del paziente) in cui lerezione molto
difficile da raggiungere perch i mediatori chimici dellerezione si devono rigenerare essendo stati
consumati ( consumato lNO, lanello ciclico del cGMP rotto e si deve ricostituire il GTP,
pronto per la successiva erezione). Durante lerezione non si ha aumento considerevole della
pressione arteriosa nei corpi cavernosi, tranne che nella fase di erezione rigida, fase momentanea in
cui si verifica la contrazione volontaria dei muscoli bulbo cavernosi che servono per aumentare la
rigidit del pene. Avviene solo allatto della penetrazione ma poi recede.

CAUSE DI DE

Fino a qualche decennio fa il problema della DE veniva considerato esclusivamente psicologico. Si


avuta unidea della portata del fenomeno solo agli inizi degli anni 90, quando stato pubblicato
uno studio MMAS (Massachusetts Male Aging Study) in cui a tutti gli uomini tra 40 e 70 anni
stato somministrato un test per valutare i loro problemi erettili. Tra tutti gli uomini aderenti, circa un
migliaio, la DE colpiva pi della met delle persone, solo un 10% con DE di tipo completo e i
restanti con disturbi lievi (poteva capitare di tanto in tanto, in maniera transitoria). In ogni caso i
disturbi con gli anni vanno aumentando, basta osservare lincidenza per fascia det: 60% dei
maschi di 40 anni non ha DE, che colpisce invece a 70 anni circa il 70% delle persone. Non
aumenta lincidenza della DE lieve, ma di quella moderata e grave. Consideriamo che in Italia ci
sono circa 50 milioni di abitanti, mettiamo che la met siano uomini e arriviamo a 25 milioni,
togliamo i bambini che sono circa 5 milioni e arriviamo a 20 milioni, in base a una stima
approssimativa in Italia circa 10 milioni di persone possono soffrire di DE. Il problema che di
questi problemi difficilmente si parla! Uno studio ha valutato la prevalenza della DE nella
popolazione generale in Italia: ovviamente la prevalenza aumenta con laumentare dellet, ma c
un piccolo picco tra 20 e 24 anni. Questo accade perch in tale fascia det lattivit sessuale inizia
e i maschi sono delle creature fragili, molto sensibili, che risentono di un disturbo detto ansia da
prestazione generato dalle richieste pressanti del sesso femminile. In questa fascia det c un
maggior consumo di farmaci che stimolano lerezione. Nella maggior parte dei casi gli insuccessi a
questet sono da attribuire a cause psicologiche e non organiche. Una volta si pensava che la
maggior parte dei casi di DE fosse prevalentemente di natura psicogena, ma oggi si visto che le
forme organiche sono sicuramente pi importanti (persone con disturbo di tipo organico finiscono
per avere anche disturbi di tipo psicologico perch appena hanno un insuccesso iniziano a

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deprimersi, tendono a rifiutare i rapporti sessuali). Le cause ormonali attualmente, alla luce delle
conoscenze sui meccanismi molecolare dellerezione, sono quelle meno importanti.

FATTORI DI RISCHIO

Et: linvecchiamento aumenta il rischio di DE;

Diabete sia compensano che in trattamento (nel diabete giovanile lincidenza della DE
strettamente correlata alla durata della malattia) occorre tener presente che il diabete provoca
microangiopatia, macroangiopatia e neuropatia;

Ipertensione e farmaci per curarla;

Cardiopatie;

Tutti i fattori di rischio della patologia aterosclerotica: secondo studi recenti la DE come sintomo
tende a precedere di un paio danni linsorgenza di patologia coronarica, perch i vasi a livello dei
corpi cavernosi sono i pi piccoli dellorganismo e tendono a ostruirsi prima delle coronarie. Quindi
la DE un sintomo che non va trascurato da un punto di vista generale;

Per quanto riguarda gli ormoni esiste con gli anni unalterazione dei livelli relativi degli ormoni (
ipogonadismo ad insorgenza tardiva- ADAM o Androgen Deficiency in Aging Male). Il problema
non tanto la riduzione dei livelli di ormoni maschili, ma lalterazione del rapporto tra ormoni
sessuali maschili e femminili. Altra causa ormonale liperprolattinemia, corretta la quale il pz
ritorna alla normale attivit sessuale;

Depressione e farmaci per curarla, ossia gli inibitori del reuptake della serotonina (occorre tenere
presente che questi farmaci a piccole dosi possono essere usati nella terapia della eiaculazione
precoce in quanto tendono ad allungare la durata del riflesso eiaculatorio);

Fumo di sigaretta;

Consumo di alcool e droghe;

Malattie del SNC e SNP;

Terapie e interventi chirurgici (prostatectomia totale nella terapia del ca prostatico, farmaci usati per
la terapia del ca prostatico in fase avanzata che bloccano lasse ipotalamo ipofisario e interrompono
la produzione di androgeni, inducendo una castrazione chimica, farmaci usati nella terapia
delliperplasia prostatica, come gli inibitori della 5 alfa reduttasi, lenzima che determina la
trasformazione del testosterone in diidrotestosterone);

Disturbi locali (estremamente rari) tra cui la malattie di La Peyronie (il medico di Luigi XIV che
studi questa malattia per la prima volta) in forma avanzata. una malattia molto comune ma di
cui non si parla e per questo non si conosce lentit del fenomeno. dovuta alla presenza di unarea
di fibrosi nei corpi cavernosi che colpisce lalbuginea, se questultima colpita in maniera
asimmetrica, nel lato in cui non colpita i corpi cavernosi non si espandono e quindi si determina
una curvatura del pene (anche deviazioni ad angolo retto). Presenta due fasi: una prima fase
evolutiva di natura infiammatoria che dura 5-6 mesi in cui pu essere presente il dolore, una
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seconda fase di stabilizzazione della malattia al temine della quale rimangono gli esiti e quindi la
curvatura. Non si sa esattamente per quale motivo insorga, si pensa sia dovuta a microtraumi legati
allattivit sessuale che determinano fenomeni di cicatrizzazione esagerati. Non c terapia medica,
solo chirurgica, che non prevede lasportazione delle placche, ma il riassestamento in asse del pene
per poter avere erezione.

DIAGNOSTICA DELLA DE

Di primo livello:

In genere il paziente che si rivolge al medico per il problema.

-Lanamnesi deve essere prima medica, di tipo generale, per verificare la presenza di altre malattie
tipo diabete, aterosclerosi, malattia neurologica.

-Anamnesi sessuologica: quando si presentato il problema? Come? In genere se il problema si


manifestato allimprovviso pi probabile che si tratti di una questione psicologica, mentre se il
problema si manifestato lentamente con una progressiva perdita della rigidit pi probabile si
tratti di una causa organica.

-Questionari validati.

-Esame obiettivo.

-Esami ematochimici di base : non hanno grande importanza diagnostica, ma servono per escludere
fattori di tipo generale.

Di secondo livello:

sono sempre meno utilizzati perch dalla fine degli anni 80 sono usciti i primi farmaci.

-Ecocolordoppler penieno dinamico: esame dinamico per valutare la vascolarizzazione del pene. Di
solito quando si va dal medico a fare un esame lerezione difficile che avvenga, anzi, c una
contro erezione per la vasocostrizione che porta a riduzione del pene ai minimi livelli. Perci, se si
vuole studiare lafflusso arterioso, si deve prima dare un farmaco vasoattivo che determini
vasodilatazione arteriosa e quindi permetta di poter comparare i flussi arteriosi in tutti i paziente.
Questo esame valuta bene il versante arterioso, ma poco discriminante tra iperdeflusso organico o
psicogeno.

-Rigiscan: valuta le erezioni notturne e la loro rigidit tramite 2 anelli che vengono messi alla base e
allapice del pene. In un individuo normale durante la notte si hanno 3-4 erezioni di una certa
durata. La possibilit di sapere se esistono delle erezioni notturne e di conoscerne la rigidit,
permette di porre diagnosi di impotenza di tipo psicogeno o di tipo organico perch se di tipo
organico durante la notte lerezione non c. Oggi questo test usato prevalentemente per problemi
di tipo medico legale come domande di annullamento di matrimonio per problemi di DE, quando il
paziente vuole mettere protesi peniene ( un intervento irreversibile, una volta messa la protesi non
si pu pi avere erezione spontanea perch i corpi cavernosi vengono sfondati).

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TERAPIA
Attualmente la terapia estremamente semplice.

La cosa migliore da fare sarebbe una terapia eziologia, ma unipotesi rara che si pu realizzare
solo in alcuni casi, ad esempio quando la DE causata da iperprolattinemia (si cura
liperprolattinemia e il problema si risolve).

La terapia oggi viene instaurata un po come si fa per la terapia antiipertensiva: non si fa screening
di massa a tutti i paziente ipertesi, ma si inizia con una terapia empirica dando dapprima un sartano,
poi lACEinibitore, poi il diuretico, eventualmente si passa al beta bloccante. Ormai cos anche
per la disfunzione erettile: si fa prima la terapia di primo livello, dando la pillola di sildenafil o di
tadalafil o di vardenafil (attualmente disponibili in Italia) e poi, se il problema non si risolve, si
passa alla terapia di secondo o terzo livello.

Terapia di primo livello:

Terapia farmacologica orale. chiaro che prima bisogna fare lanamnesi e se da questa emerge la
presenza di fattori di rischio per la DE, occorre cercare di ridurli o eliminarli. anche vero che, una
volta presentatosi il problema della DE, eliminare gli alcolici o il fumo e tenere sotto controllo la
glicemia sono tutte misure che possono stabilizzare la malattia, ma di certo non possono farla
regredire, si pu avere solo un piccolo miglioramento.

Per la scelta della terapia occorre vedere se ci sono fattori di rischio e anche capire quello che vuole
il paziente. Teniamo presente che il consumo dei farmaci per la DE (viagra e cianistan) non
dovuto allutilizzo che ne fanno le persone che realmente ne hanno bisogno, ma la maggior parte
del consumo dovuto a persone giovani assolutamente normali che per soffrono di ansia da
prestazione o che pensano di poter avere una iperprestazione. Prima della cura specifica occorre
curare le malattie sottostanti, prevenire i fattori predisponenti. Qual il meccanismo dazione di
questi farmaci? Abbiamo detto che il rilascio di ossido nitrico da terminazioni nervose NANC (non
adrenergiche e non colinergiche) determina produzione finale di cGMP. Questo viene degradato
dalla 5 fosfodiesterasi e si forma GMP nella sua forma non ciclica e lerezione termina; se si
inibisce lazione della 5 fosfodiesterasi (PDE5), il fenomeno dellerezione si mantiene per tempi pi
lunghi. Gli inibitori delle PDE5 sono i farmaci che agiscono perpetuando lerezione. La loro
scoperta stata casuale: il sildenafil un farmaco vasodilatatore che stato usato in pz cardiologici
per ridurre lipertensione polmonare. Lo studio clinico del farmaco non aveva dato dei risultati
eclatanti per quanto riguardava il problema cardiologico e quindi la sperimentazione fu interrotta,
ma i pz chiesero di continuare ad avere il farmaco; andando a indagare gli studiosi capirono che le
erezioni dei pz erano migliorate e andarono alla ricerca del meccanismo dazione del farmaco. Sono
15 anni che il farmaco stato immesso sul mercato, tanto che oggi, essendo scaduto il brevetto,
sono disponibili i generici. I pi utilizzati sono sildenafil (anche generico pi economico) e
vardenafil. La differenza tra i vari farmaci disponibili qual ? Non tanto il dosaggio (100 del
sildenafil equivale al 20 del verdanafil), quanto il fatto che lemivita del farmaco differente: si pu
sfruttare leffetto del sildenafil nelle 8 ore successive alla somministrazione del farmaco, mentre
quello del tadalafil pu essere sfruttato fino a 36 ore (viene chiamata anche pillola del week end).
Cosa importantissima che gli inibitori delle PDE5 non devono essere assunti dai pz che assumono
nitroderivati perch questi ultimi sono farmaci vasodilatatori in particolare sulle coronarie; se si
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aggiungono ai nitroderivati gli inibitori delle PDE5, si ha ulteriore vasodilatazione delle coronarie
che potrebbe provocare un crollo del flusso a livello coronarico e quindi infarto (attenzione: al pz
che arriva in pronto soccorso nelle ore notturne con infarto si deve chiedere se ha fatto uso di
inibitori delle PDE5, se cos, infatti, non si possono somministrare al pz nitroderivati altrimenti la
sintomatologia ischemica potrebbe peggiorare). Controindicazioni relative sono lutilizzo della
eritromicina, del chetoconazolo, della cimetidina (primo farmaco antiulcera immesso sul mercato
ma oramai non pi utilizzato perch si dovrebbe assumere 3-4 volte al giorno). Per sildenafil e
vardenafil bisognerebbe evitare lassunzione a stomaco pieno e dopo lassunzione di alcool
semplicemente perch leffetto del farmaco potrebbe risultare alterato. Gli effetti collaterali sono
cefalea, naso chiuso, arrossamento, sintomi tollerati dal paziente. Il tadalafil pu dare alcune volte
anche mialgia agli arti o alla schiena perch ha azione anche sulla PDE6 localizzata a livello del
tessuto muscolare stirato.

Soprattutto negli USA come terapia di primo livello viene usato anche uno strumento chiamato
vacuum device che costa sicuramente meno delle compresse di viagra. Basta mettere il pene in un
cilindro in cui viene fatto il vuoto e viene attratto sangue a livello dei corpi cavernosi; quando si
raggiunta erezione soddisfacente, alla base del pene si fa scorrere un anelletto di gomma che serve
per far s che il sangue non defluisca, quindi mantiene eretta la parte distale del pene. Questo
strumento non pu essere tenuto in sede per pi di una ventina di minuti perch il sangue non viene
pi ossigenato, si ha ipossia, vengono rilasciati fattori di crescita come lEGF che determina fibrosi
dei corpi cavernosi, quindi aggrava la problematica della DE.

Terapia di secondo livello:

Se la terapia di primo livello non ha effetti, si pu passare alla terapia di secondo livello, ossia la
farmacoprotesi intracavernosa (anche questa terapia fu scoperta per caso). Il primo farmaco a essere
utilizzato fu la papaverina: i chirurghi vascolari durante un intervento di rivascolarizzazione degli
arti inferiori, iniettarono la papaverina per vedere se lanastomosi era stata fatta bene e se quindi
cera flusso adeguato a livello dellarto; un po di papaverina and a finire nellarteria ipogastrica e
quindi determin unerezione artificiale. Con la papaverina cerano pi problemi di erezioni
involontarie prolungate, perci i farmaci usati oggi sono le prostaglandine che hanno il grosso
vantaggio di essere metabolizzate in loco e quindi danno minori problemi di erezioni prolungata e
dolorosa. Lerezione prolungata e dolorosa detta priapismo. Ne esistono 2 tipi: uno freddo o rigido
e uno caldo o morbido. Questultimo raro e dovuto a fenomeni traumatici come la caduta a
cavalcioni con lo stabilirsi di una fistola tra arterie pudende e corpi cavernosi per cui c
iperafflusso di sangue arterioso; il pz in uno stato di continua erezione, per il pene caldo (flusso
di sangue arterioso) e siccome il deflusso venoso conservato, se si comprime il pene, questo si
riduce di dimensioni, riacquistandole quando la compressione viene meno. Ci sono anche persone
che hanno convissuto con questa malattia senza vere problemi di erezione. Molto pi diffuso il
priapismo freddo o rigido dovuto a ostacolato deflusso venoso. doloroso, involontario e
soprattutto c un problema: quando lerezione dura pi di 4-5 ore il sangue non pi ossigenato,
con conseguente ipossia, fibrosi dei corpi cavernosi e successiva DE. Perci bisogna intervenire in
maniera urgente andando prima di tutto a decomprimere meccanicamente i corpi cavernosi, poi si
possono dare farmaci vasoattivi che provocano vasocostrizione; se neanche con questi si ha
riduzione dellerezione, si pu creare uno shunt tra il sistema dei corpi cavernosi e quello del corpo

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spongioso (il deflusso venoso differente tra i 2 sistemi); se non si risolve nemmeno in questo
modo bisogna prendere un pezzo della safena, girarlo e fare un shunt safeno-cavernoso in modo che
il deflusso di sangue possa avvenire non pi attraverso il sistema delle vene subtunicali, ma tramite
quello cavernoso. Sono eventualit rare, il pz deve essere avviato al trattamento in tempi rapidi.

Ritornando al discorso della prostaglandina nellambito della farmacoprotesi intracavernosa, il suo


meccanismo dazione si basa sulla stimolazione delladenilato ciclasi per ottenere il rilasciamento
della muscolatura liscia.

Terapia di terzo livello:

una terapia chirurgica che pu essere protesica o di rivascolarizzazione.

Quando ancora non erano usate le prostaglandine, vennero ideati una serie di interventi per la
rivascolarizzazione del pene come lanastomosi tra le vene epigastriche e le dorsali del pene o con
lalbuginea o con le arterie centrali dei corpi cavernosi. Purtroppo questi interventi andavano
sempre malissimo, funzionano solo in pz giovani in cui non ci sono problemi di tipo
arteriosclerotico e solo in seguito a patologia traumatica.

Nei pz che non rispondono alla terapia orale o alla farmaco protesi intracavernosa oppure che non
vogliono dipendere da queste terapie, si pu fare il posizionamento di protesi peniene. Sono
composte da 2 cilindri che vengono posizionati nei corpi cavernosi dopo aver prima distrutto i corpi
cavernosi; un serbatoio sterile contenente del liquido viene posto in sede retro pubica; un piccolo
valvolino viene posto a livello dello scroto. Quando si deve avere lerezione si pompa il valvolino
in modo che il liquido possa passare dal serbatoio ai 2 corpi cavernosi, che cos diventano rigidi.
Quando si vuole interrompere lerezione, si apre la valvola e il liquido ritorna di nuovo dai corpi
cavernosi al serbatoio. inutile dire che la terapia protesica quella preferita dai pz, perch non
richiede alcun impegno di tipo psicologico da parte del pz, un fatto puramente meccanico. Ma le
protesi, oltre ad avere un costo elevato, hanno una durata media che allincirca di 10 anni, quindi
vanno sostituite.

Una cosa a proposito degli inibitori delle PDE5: non danno erezione, sono solo dei facilitatori
dellerezione nel senso che lerezione avviene solamente nel momento in cui c uno stimolo
erotico che la fa scattare fisiologicamente. Non sono farmaci che danno direttamente erezione,
mentre la farmacoprotesi intracavernosa un farmaco che determina erezione perch come lo si
inietta nei corpi cavernosi, dopo pochi minuti si ha la vasodilatazione e quindi laumento del flusso
arterioso e la rigidit.

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EMERGENZE UROLOGICHE
Fimosi: la difficolt o impossibilit a sguainare il glande in condizione di flaccidit o di erezione.

Parafimosi: quando il glande stato scoperto, ma non si riesce pi a riportare il prepuzio in sede. D
luogo a fenomeni simili a quelli del priapismo: ristagno di sangue a livello del glande che, se si
protrae troppo tempo, conduce a fibrosi del glande, perdita della sua funzionalit, perdita di
sensibilit e quindi del piacere durante il rapporto sessuale.

Le maggiori urgenze urologiche pi che in campo urologico in senso stretto, si verificano in campo
andrologico. Tra le urgenze urologiche c ed esempio la ritenzione urinaria, in tal caso si fa un
catetere oppure una puntura sovra pubica. Se il pz ha il priapismo o la parafimosi, il problema deve
essere risolto entro 6 ore. Altra patologia che richiede un trattamento durgenza la torsione del
funicolo, altrimenti anche qui si ha un problema di ingorgo vascolare, di ischemia e perdita della
funzionalit testicolare.

MECCANISMO DELLA MINZIONE

Il controllo della minzione avviene grazie a un centro pontino controllato dalla volont. Esiste un
parasimpatico a livello sacrale, un simpatico a livello toraco-lombare con funzioni antagoniste. Se
si riempie la vescica, si scatena il sintomo minzionale, come la vescica si inizia a svuotare lo
stimolo minzionale termina e la vescica smette di contrarsi e si contraggono gli sfinteri a livello
uretrale. Scopo del centro pontino che regola la minzione proprio quello di avere una continuit
dellatto minzionale fino al momento in cui si ha il completo svuotamento della vescica. Se per
urinare meglio, per avere il rilasciamento degli sfinteri uretrali, dei tessuti a livello del collo della
vescica, della muscolatura liscia della prostata si usano gli alfa litici, che cosa vuol dire questo? Che
la stimolazione alfa adrenergica determina contrazione del collo vescicale (sfintere uretrale interno).
A livello della vescica invece ci sono recettori di tipo beta adrenergico che determinano
rilasciamento del detrusore, perch il rilasciamento dello sfintere e la contrazione del detrusore
devono essere fenomeni correlati. Per poter urinare prima si deve rilasciare lo sfintere e poi la
vescica si deve contrarre. La stimolazione adrenergica simpatica quindi contrae lo sfintere (tramite
stimolazione dei recettori alfa a livello sfinteriale) e rilascia la vescica (tramite stimolazione dei
recettori beta a livello del detrusore). una scelta logica quella della stimolazione simpatica? Certo,
il simpatico inibisce lerezione e la minzione e in questo modo permette allorganismo di mettere in
atto la risposta di fuga. Il parasimpatico, invece, determina contrazione della vescica e rilasciamento
dello sfintere (tramite stimolazione di recettori colinergici muscarinici a livello del detrusore). Se ho
paziente che soffre di iperattivit dello sfintere gli do farmaco alfa litico, se soffre di iperattivit
vescicale do al paziente una farmaco atropino-simile. Siccome i recettori vescicali sono muscarinici,
dar un farmaco antimuscarinico. Questi farmaci hanno comunque gli effetti collaterali degli
atropino-simili: tachicardia, secchezza fauci, sono controindicati nei pz affetti da glaucoma. Per
rilasciare la vescica si possono dare anche beta stimolanti. Se la stimolazione simpatica fa rilasciare
la vescica, e si visto che ci sono recettori beta 3 abbastanza specifici a livello della vescica,
daremo un farmaco beta 3 stimolante. Si tratta di farmaci di ultima generazione che possono agire
sulla frequenza urinaria. Ieri abbiamo parlato in generale dei sintomi del basso apparato urinario e

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delliperplasia prostatica benigna e abbiamo detto che la terapia per liperplasia prostatica benigna
si basa essenzialmente su alfa litici, inibitori della 5 alfa reduttasi. Uno dei sintomi del basso
apparato urinario che pu essere presente sia nelluomo che nella donna la pollachiuria. Per cui
anche nei paziente affetti da iperplasia prostatica benigna in cui non c uneclatante sintomatologia
di tipo ostruttivo, ma c una sintomatologia irritativa molto forte, si pu ricorrere ai farmaci
antimuscarinici oppure beta 3 stimolanti in maniera da ridurre la frequenza degli atti minzionali,
cos come li potremmo utilizzare in una persona di sesso femminile che ha problemi di incontinenza
da urgenza per ridurre la contrattilit vescicale. Anche bambini nati con la spina bifida, che hanno
problemi di vescica neurologia in cui c necessit di ridurre la frequenza vescicale si possono
somministrare.

Basta ricordare che lalfa litico fa rilasciare lo sfintere, quindi la stimolazione alfa chiude lo
sfintere.

Adesso c unaltra classe di farmaci che pu essere utilizzata per la riduzione dei sintomi del basso
apparato urinario legati a iperplasia prostatica benigna. un farmaco che viene normalmente
utilizzato nel trattamento di una malattia la cui incidenza aumenta con let, ossia la DE. Ci sono
degli studi preliminari in cui si visto che i paziente che prendono inibitori delle PDE5, urinano
meglio. Quindi questi farmaci potrebbero essere utilizzati per ridurre i sintomi da iperplasia
prostatica benigna. In genere un paziente che soffre di iperplasia prostatica benigna ha anche
riduzione dellattivit erettile e quindi con un solo farmaco potrebbe curare ambedue i sintomi.
Perch i recettori per questi farmaci sono sia a livello del pene, sia a livello delle fibrocellule
prostatiche, dove determinano rilasciamento, sia a livello del detrusore e anche qui determinano
rilasciamento delle fibrocellule muscolare lisce, con complessiva riduzione della pollachiuria. Il
limite allutilizzo di questi farmaci che costano molto. Le industrie farmaceutiche premono per
fare gli studi in quanto se un farmaco serve per urinare meglio, viene pagato dal servizio sanitario
nazionale, se, invece, serve per aumentare la qualit di vita (per la DE), non viene pagato. Se si
riesce a dimostrare che serve per fare meglio la pip, chiaro che questi farmaci potrebbero avere
una diffusione molto maggiore e quindi rappresentare un guadagno per lindustria farmaceutica.

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INFEZIONI DELLE VIE URINARIE V Lezione 30/11/13

Per quanto riguarda la classificazione delle infezioni delle vie urinarie esistono diversi criteri tra cui
quello clinico l pi accettato.

Al di fuori di quadri clinici comunemente indicati cistite e prostatite caratterizzati da sintomi legati
ai disturbi della minzione non legati alla presenza di batteri nelle urine, e il presupposto affinch ci
sia uninfezione la presenza dei batteri nelle urine in quantit significativa. Affinch si possa
parlare di batteriuria necessario che allesame colturale vi sia una quantit di batteri pari a 100.000
unit formanti colonie.
In altre occasioni per fare diagnosi di batteriuria pu bastare il rinvenimento di una quantit
inferiore di colonie nelle infezioni ripetute, o di batteri sicuramente patogeni come pseudomonas,
proteus.

Dopo lapparato respiratorio quello urinario il pi soggetto ad infezioni. Principalmente il sesso


femminile interessato da IVU, anche se in et pediatrica si osserva un maggiore interessamento
del sesso maschile in quanto sono pi frequenti le malformazioni delle vie urinarie (fattori
favorenti).
Nel sesso maschile ricompariranno poi in et avanzata a causa di patologie ostruttive inerenti
allipertrofia prostatica.

PATOGENESI
Per avere uninfezione qualunque organo essa interessi , necessario che:
- Arrivino i batteri in vescica o nei reni
- Si verifichino le condizioni utili alla moltiplicazione
- I batteri possano superare la capacit di difesa dellorganismo
Nellambito vescicale anche necessaria la capacit del batterio di legarsi allurotelio.

La maggior parte delle IVU sono dovute a gram- in particolar modo da E. Coli, a cui si aggiungono
proteus, pseudomonas , klebsiella e clamydia.
Un tempo si credeva che i gram+ rinvenuti nei terreni di coltura dovute a contaminazione durante la
raccolta del campione, ora non si esclude a priori la possibilit di un infezione da parte di questi
batteri.
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Pi raramente i batteri rinvenuti sono anaerobi.
Micoplasmi, candida albicans ed in generale le infezioni micotiche aumentano in maniera
proporzionale allutilizzo di antibiotici.
Quindi generalmente il patogeno E. Coli, se per si tratta di infezioni nosocomiali, recidivanti
dovuti allutilizzi di cateteri lagente patogeno cambia rapidamente.
I batteri giungono allapparato urinario attraverso diverse vie :
- Iatrogena
- linfatica
- Ematogena (3% dei casi)
- Ascendente (95%dei casi), dal serbatoio fecale e dai tessuti periuretrali, anche durante
manipolazioni, cateterismi ureteroscopia.
Lascesa pi frequente nella donna per la maggiore brevit delluretra e per la vicinanza
del meato uretrale e dellano. Unaltra condizione favorente leccessiva igiene intima che
eliminando la flora batterica vaginale elimina lambiente acido da essi prodotto che risulta
avere unazione protettiva contro le infezioni. Per cattiva igiene intendiamo leccessivo
utilizzo di detergente.
La disidratazione delle mucose che ne deriva facilita ulteriormente la colonizzazione, inoltre
i rapporti sessuali spingono i batteri dalluretra in vescica.
Di per se la donna possiede le condizioni anatomiche favorenti le IVU che vengono ad
accentuarsi in gravidanza poich si ha laumento del progesterone che causa una riduzione
della peristalsi ureterale che sommandosi alla difficolt di svuotamento della vescica a causa
dellutero gravidico provoca un deficiente svuotamento vescicale.

Vi sono problematiche geriatriche come limmunosoppressione disturbi ostruttivi nel maschio


adulto , malattie dismetaboliche che favoriscono la colonizzazione batterica.
In generale qualsiasi ostruzione organica e funzionale che sia causa di residuo post-minzionale
funge da fattore predisponente.

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I batteri posseggono un tipo di crescita esponenziale per cui anche la presenza di pochi batteri in
vescica pu accelerare la colonizzazione.
Le glicoproteine che ricoprono la mucosa impedisce il passaggio dei K+: per lesioni locali o per
attivo superamento di queste difese i batteri favoriscono la crescita.

Il paziente diabetico doppiamente svantaggiato per quanto riguarda le IVU poich soggetto alla
neuropatia vescicale (alterazioni funzionali del detrusore) e alla glicosuria, il batterio predilige la
presenza di glucosio e la temperatura di 37.

[ ESAME COLTURALE DELLE URINE: la raccolta avviene in vasetto sterile che va inviato il
prima possibile al laboratorio di analisi. importante sciacquarsi molto bene prima della raccolta in
modo da eliminare il pi possibile leventuale presenza di batteri contaminanti. Leventuale
presenza di detergente far risultare negativo lesame. Inoltre si invita la donna a deambulare per
favorire la discesa di eventuale muco che verr eliminato con lavaggio.
La raccolta va fatta di prima mattina poich le urine sono maggiormente concentrate: si getta il
primo mitto e si raccoglie il mitto intermedio. In laboratorio andranno subito insemenzati i terreni di
coltura evitando di sottoporre il vasetto con le urine a fonti di calore >37.]

possibile distinguere le IVU in :


- Non complicate (semplici): senza alterazione cliniche evidenti delle vie escretrici
- Complicate, con alterazioni anatomo-funzionali dellapparato urinario con interessamento
parenchimale.
Per definizione la cistite nel maschio sempre complicata perch co facilit i estende ai
dotti prostratici e da qui pu giungere ai dotti deferenti e allepididimo causandone
linfiammazione.[ qualunque aumento di volume per motivi infettivi/infiammatori del
contenuto scrotale sempre riferito allepididimo, tranne che lorchite post-parotitica che
colpisce il didimo.
Per definizione qualsiasi aumento di volume del didimo va considerato un tumore fino a
prova istologica del contrario. La biopsia non pu essere transcutanea , ma va fatta mediante
via chirurgia , a livello inguinale sezionando il canale inguinale fino allorifizio esterno
esponendo il testicolo e prelevando il campione pe lesame. Nel caso in cui lesito
dellesame fosse positivo va fatta lorchi- epididimo- funicolectomia.]

SINTOMI:
- Locali: interessano lapparato urinario e genitale (nel maschio), sono di tipo irritativo
(interessamento il riempimento vescicale).
- Sistemici: (pi rari) febbre settica con brividi scuotenti seguita da risoluzione della febbre
per crisi. Se il rene interessato si pu avere dolore lombare nausea e vomito.
NB: sono sempre presenti sintomi tranne nel caso della batteriuria caratteristica della donna
anziana.

DIAGNOSI :

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- I livello: esame delle urine. La reazione ai nitriti positiva; presenza nel sedimento
urinario di leucociti co eventualmente pus allesame macroscopico; pH alto (lunica
infezione in cui il PH si mantiene acido la tubercolosi vescicale, che si manifesta con
piuria acida.)
Esame colturale con antibiogramma;
Ecografia
- II livello: per verificare la presenza di eventuali fattori favorenti come una ipertrofia
prostatica, infatti in questo caso lutilizzo di antibiotici per risolvere le cistiti ricorrenti
sortisce scarsi risultati.

TERAPIA:
Due sono i punti principali :
- Curare le infezioni con antibiotici mirati
- Prevenire le complicanze eliminando i fattori predisponenti ( anche per via chirurgica:
evacuazione pus mediante stent ureterale o nefrostomia percutanea.)
Per prevenire linfezione si consiglia liperdiuresi e le modificazioni del pH in senso acido .
Il paziente che si presenta dal medico ha solitamente consultato diversi medici o talvolta si
addirittura curato da solo mediante antibiotici specie monuril. Questultimo il pi diffuso
poich utilizzabile in gravidanza, ma leccessivo utilizzo ha dato fenomeni di farmaco
resistenza.
La terapia antibiotica deve essere aspecifica fino al risultato dellesame colturale cui segue
lutilizzo di farmaci specifici.
Nelluomo per prevenire i fenomeni di farmaco resistenza si utilizzano i chinolonici o
laccoppiamento di 3 farmaci diversi.

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CALCOLOSI URINARIA
La calcolosi una patologia che non pu essere curata nel senso che la terapia solo sintomatica, si
agisce cio sul calcolo.
Il paziente solitamente giunge al pronto soccorso dove viene visitato dal chirurgo, la calcolosi
urinaria di pertinenza urologica.
Ad eccezione della calcolosi uratica una terapia in senso stretto non esiste.

LITOGENESI

Lurina una soluzione complessa frequentemente ai limiti della saturabilit.


La solubilit di un soluto non dovuta solo alla sua quantit, ma anche al pH della soluzione. Le
urine solitamente si trovano in una condizione di sovra saturazione quindi in un equilibrio instabile.
Per meta stabilit si intende la condizione in cui lentrata di batteri o di qualsiasi detrito nelle urine
causa la precipitazione della porzione sovra satura di soluto.
Nelle urine quindi si trovano in equilibrio solvente, soluto e acidit.
Il modo pi semplice per modificare lequilibrio agire sul solvente in quanto riconoscere il soluto
alla base del processo di litogenesi pi complicato.

In passato si usava eliminare dalla dieta latte e latticini, erroneamente in quanto si visto in seguito
che in mancanza di Ca++ gli ossalati non precipitano nelle feci, ma si legano al Mg++ venendo
assorbiti in quanto molto solubili.
Oggi si consiglia una dieta varia con un rapporto idrico molto elevato ed un apporto purinico
diminuito in quanto risulta elevato nelle calcolosi.
Solitamente i cristalli si formano nel tubulo distale specie durante la notte perch si ha una
maggiore produzione di ADH e si ha un maggiore riassorbimento dellacqua.

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NUCLEAZIONE
Laumento dei soluti, labbassamento del solvente e del pH favorisce la nucleazione ovvero
lassemblamento dei cristalli:
- Autologa: assemblamento dei cristalli dello stesso tipo gli uni con gli altri
- Eterologa : in cui la formazione del calcolo avviene con k + adesione del cristallo o a
residui cellulari o a corpi batterici.
Il nucleo del calcolo cos formato se non viene eliminato attraverso le vie escretrici si accresce in
modo:
- Cristallino: per ulteriore precipitazione dei cristalli sul nucleo
- Epitassiale (aggregazione): per unione di cristalli di tipo differente, ma compatibili come
lacido urico che forma il primo nucleo a cui si uniscono i cristalli di ossalato di calcio
monoidrato.
La calcolosi pu essere distinta in base alla natura dei calcoli:
- Nefrolitiasi calcica: ossalato di Ca, fosfato di Ca e ossalato+fosfato (sono le pi
frequenti)
- Nefrolitiasi uratica (circa il 10%)
- Nefrolitiasi cistinica: dovuta ad un difetto genetico che causa cistinuria elevata
- Nefrolitiasi fosfo-ammonio-magnesiaco o struvite o da infezione: molto diminuite
rispetto al passato per il miglioramento delle condizioni igieniche
- Nefrolitiasi xantinica (rarissima)
- Nefrolitiasi mista

PATOGENESI
In passato si usava distinguere la calcolosi in litiasi dorgano o dorganismo.
Oggi si predilige distinguere la calcolosi in
- Pre-renale: alterazione del metabolismo dellorganismo. Lesempio pi caratteristico
liperparatiroidismo da cui deriva lipercalciuria.
- Renale : alterazione dei meccanismi omeostatici tubulari con alterazioni quindi del
riassorbimento, ad esempio della cistina e del calcio.
- Post-renale :alterazione anatomo-funzionale delle vie escretrici (stasi urinaria), infezione
da germi ureasi produttori.
I batteri che producono lenzima ureasi trasformano lurea in ammoniaca la quale diviene
ione ammonio che precipita insieme al bicarbonato innalzando il pH e formando calcoli di
fosfo-ammonio-magnesiaco.
I calcoli cos formati sono molto grandi occupando a stampo tutta la via escretrice, possono
non dare sintomi dolorosi, ma un quadro di tipo settico.

La calcolosi pu essere distinta anche per la sede:


- Rene : la quasi totalit dei casi
- Ureterale :calcolosi primitiva si presenta raramente
- Uretrale : inesistente. I calcoli qui presenti sono da migrazione come anche negli ureteri.
- Vescicale :le forme primitive sono rare ad eccezione dei casi in cui vi sia difficolt nello
svuotamento come in caso di ipertrofia prostatica e la vescica neurologica.

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Il dolore caratteristico della cosiddetta colica renale in realt dovuto allincuneamento del calcolo
allinterno delluretere: sarebbe quindi pi corretto parlare di colica ureterale. Lidentificazione
della colica ureterale viene compiuta mediante lesclusione di altre patologie delladdome, a
carattere anchesse acuto.

Nella calcolosi il dolore non continuo , ma accessionale, raggiunge livelli molto elevati. Il
paziente agitato non riesce a dormire e non trova una posizione di decubito antalgica. Si possono
presentare sintomi vagali come vomito ed ileo paralitico che possono complicare la diagnosi
differenziale.

La peritonite anchessa caratterizzata da dolore addominale acuto di tipo continuo, il paziente


mantiene un decubito obbligato, supino con cosce flesse e con respiro superficiale, sudato e
freddo.

La dissecazione aortica da tenere in conto in quanto un urgenza ed in questo caso avremo polsi
periferici deboli.

Il dolore della colica ureterale si espande verso il basso seguendo quelli che sono i metameri, si
espande poi verso larea genitale per innervazione di questa da parte del genito-femorale e
dellileo-inguinale.
Lesacerbazione del dolore mediante la pressione dei punti ureterali non ha significato assoluto in
quanto alcuni di questi punti si possono presentare dolenti anche in altre patologie.
La manovra del Giordano positiva in caso di calcolosi ureterale.

In primis andrebbe fatto uno screening metabolico i base per riconoscere nelle urine quale sia la
sostanza in eccesso.
Lecografia non riesce ad evidenziare il calcolo se luretere non si presenta dilatato, i calcoli creano
dietro do loro una zona dombra e davanti una zona iperecogena. Lurografia in disuso.
La tac spirale, diretta, con mezzo di contrasto, risulta molto efficace per vedere calcoli di piccole
dimensioni, bisogna utilizzare proiezioni trasversali e non coronariche per poter osservare al
completo la via urinaria.
Con RX si vedono solo i calcoli radiopachi contenenti cio Ca.
I calcoli con acido urico non si vedono nella radiografia , ma sono evidenziabili allecografia e
molto spesso si presentano trasparenti i calcoli di cistina, ma questa non una regola fissa.

In generale il calcolo se non viene espulso causa dilatazione a monte con idronefrosi ed
osserveremo la trasformazione della forma del bacinetto da calice a clava.
TERAPIA
suddivisibile in:
-Medica :
- Sintomatica cio del dolore poich i pazienti non risentono degli antispastici, ma
solo degli antidolorifici (paradossalmente ha pi effetto una borsa dacqua calda),
gli ureteri non posseggono i recettori nicotinici bersaglio dei farmaci antispastici.

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- Terapia ecbolica (espulsiva): dato che si tratta di una colica cio unostruzione con
una dilatazione a monte non bisogna aggravare la dilatazione mediante la
somministrazione dei liquidi in quanto si arresterebbe la peristalsi, bisogna che il
paziente beva si quantit elevate di liquidi, ma in maniera razionata nel tempo. Pi
che gli antispastici vengono utilizzati i Ca-antagonisti e gli alfa-litici.
Prevenzione delle recidive di pertinenza nefrologica. Si consiglia una dieta
ipocalorica ed ipoproteica con ridotta assunzione di sale poich il Na favorisce
lespulsione del Ca. La terapia idroponica va fatta a volumi molto elevati e va
continuata anche durante la notte.
- Terapia farmacologica: utile solo in caso di calcolosi uratica in quanto i calcoli si
sciolgono in pH alcalino mediante la somministrazione di allopurinolo. Da non
dimentica che lelevazione del pH pu favorire le infezioni urinarie.

- Chirurgica: intesa nel senso stretto della parola stata utilizzata fino agli anni ottanta.
- Litotrissia extracorporea ad onde durto: si utilizza per calcoli renali con diametro
<2cm, in quanto una volta frammentati, i resti vanno eliminati attraverso le vie
escretrici; calcoli uretere lombare, in assenza di malformazioni o dilatazioni della via
escretrice.
- Nefrolitotrissia percutanea : calcoli renali con diametro >2 cm ; calcoli a
stampo(gold standard) o in caso di calcoli associati a malformazioni.
- Uretero-litrotossia : in caso di calcoli delluretere distale; calcoli impattati;
dilatazione via escretrice; (calcoli del calice inferiore)
- Chirurgia a cielo aperto

Nella litotrissia i calcoli vengono distrutti mediante limpiego di una fonte di onde durto
concentrate mediante un ellissoide e trasmesse dallacqua contenuta nellorganismo in modo da
focalizzarle sul calcolo.

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