Esame Inf Gen e Clinica

ESAME SCIENZE INFERMIERISTICHE GENERALI E CLINICHE
RESPIRAZIONE
Comprendere il normale funzionamento dell'apparato respiratorio permette l'infermiere di rilevare le
problematiche correlate a disfunzioni e alterazioni legate all'attività respiratoria. La debilitazione il senso di
affaticamento sono conseguenze di malattie polmonari e possono manifestarsi a diversi livelli di intensità e
ripercussioni sulla qualità della vita della persona. Con il progredire della malattia il paziente sempre meno capace
di compiere attività quotidiane (preparare pasti, vestirsi, lavarsi camminare), a causa dell’ipossiemia o della
dipendenza all'ossigeno. Le persone affette da alterazioni del bisogno di respirare possono essere meno
comunicative di altre, con conseguenze tendenza all'isolamento o alla diminuzione del tono dell'umore, queste
possono influire sullo stile di vita ma anche sulla famiglia. L’accertamento infermieristico è centrato sulla
rilevazione dei dati oggettivi e sulla capacità dell'infermiere di rilevare alterazioni del bisogno comune: respiro
corto, superficiale dispnea, dolore, frequenza delle infezioni, fattori di rischio per problemi polmonari, patologie e
attuale terapia assunte dalla persona.
1
2
BISOGNI CORRELATI
Libertà di dolore (dolore toracico):
- Bronchiti: dolore e bruciore a ogni colpo di tosse o nel respirare
- Polmonite: ad ogni respiro si ha un aumento di recettori del dolore irritati da tessuti infiammati
Vissuto di malattia e tono dell’umore: continuo stato di ansia e stress aumentano la quota metabolica e domanda
di ossigeno. Si ha fatica a respirare. I pz con malattie croniche o infarti, non possono tollerare tale aumento.
3
Movimento: ortopnoico, semiortopnoico per facilitare la respirazione
VALUTAZIONI INFERMIERISTICHE DEL BISOGNO

SENSO DI AFFATICAMENTO (fatigue): È una sensazione vissuta dalla persona, la quale riporta una diminuzione
importante della resistenza delle attività di vita quotidiana. È possibile chiedere alla persona di indicare il livello
della sua fatigue utilizzando una scala visiva analogica con un punteggio che va da 1 a 10, in cui 10 è il massimo
livello e 1 è la non presenza di tale sintomo.
DISPNEA: Dispnea e affaticamento sono i 2 sintomi più comuni sperimentali dai pazienti con broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO). Quando questi sintomi interessano le prestazioni delle attività quotidiane il potenziale
esistente per la qualità della vita generale diminuisce. La dispnea è un sintomo soggettivo, è valutata con l'uso di
rapporti standardizzati e questionari di sintomo punto questi devono dimostrare e capacità di misurare il
cambiamento. Sono definiti strumenti di riabilitazione polmonare e prevedono la descrizione di misure:
- Standard sintomi connessi con le attività
- di excertional connessi con l'esercizio
- più vaste misure qualità di vita o di condizione funzionale.
TOSSE riflesso provocato dall’ irritazione delle vie respiratorie funziona come segnale d'allarme. È un’improvvisa
espulsione di aria dei polmoni. Le persone con tosse cronica tendono ad eludere o minimizzare la loro tosse,
spesso perché sono così abituate a destra che sono inconsapevoli di quanto frequentemente si presenti. La prima
valutazione infermieristica consiste nel riconoscere se ha la tosse si associa produzione di espettorato
(conseguenze naturali di un processo irritativo). In condizioni normali, il tratto respiratorio produce 100 millilitri di
muco al giorno, ma quando le vie respiratorie sono irritate la sua produzione aumenta.
4
VALUTAZIONI INFERMIERISTICHE ATTRAVERSO TEST DIAGNOSTICI PER MISURARE L’ADEGUATA VENTILAZIONE
E OSSIGENAZIONE
• EMOGASANALISI ARTERIOSA - Il livello di ossigeno e anidride carbonica ed il valore del pH nel sangue
sono gli indici più affidabili dello scambio gassoso. Campioni di sangue arterioso forniscono un quadro
importante ed accurato dello stato di scambio gassoso del paziente. La PO2 è uno dei migliori
indicatori della quantità di ossigeno disponibile nei tessuti e quando il livello di essa è inferiore alla
norma si parla di ipossia, che rappresenta una situazione pericolosa per tutti i tessuti, in particolare
cuore e cervello. La diminuzione della PO2 è direttamente proporzionale alla gravità del problema
polmonare.
• OSSIMETRIA – l’ossimetria delle pulsioni costituisce un sistema non invasivo della valutazione
dell’ossigenazione. Utilizza raggi infrarossi per determinare la percentuale dell’emoglobina combinata
con l’ossigeno. L’ossimetro registra la saturazione dell’ossigeno arterioso (SO2). > 95% normali <
93% necessità di ulteriori accertamenti per valutare l’entità di una malattia polmonare di tipo
ostruttivo.
ASSISTENZA ALLA ELIMINAZIONE URINARIA

APPARATO URINARIO
L’urina si forma nei reni e viene trasportata nella pelvi renale e negli ureteri che collegano i reni alla vescica
urinaria che a sua volta si trova dietro la sinfisi pubica. L’uretra si estende dalla vescica urinaria sino alla superficie
esterna del corpo. Questa apertura esterna si chiama meato urinario. L’uretra presenta uno strato di mucosa con
la vescica urinaria e gli ureteri, quindi un’infezione dell’uretra può facilmente estendersi nell’ apparato urinario
sino ai reni. La minzione e l’eliminazione si riferiscono allo svuotamento della vescica urinaria. L’urina si raccoglie
nella vescica urinaria, fino a che la pressione non stimola dei nervi sensoriali che sono situati nella parete
vescicale e di conseguenza avviene la contrazione del muscolo detrusore e il rilassamento dello sfintere interno. A
questo punto l’urina può fuoriuscire dalla vescica, ma è ancora trattenuta dallo sfintere esterno, e se il momento
e il luogo sono appropriati per la minzione, la parte volontaria del cervello rilassa lo sfintere esterno e avviene la
minzione. Se invece il momento e il luogo sono inappropriati, il riflesso della minzione solitamente diminuisce e la
vescica urinaria continua a riempirsi e in seguito il riflesso viene nuovamente stimolato.
IL CONTROLLO URINARIO
Il ruolo dell’infermiere nell’eliminazione urinaria consiste nell’ assistere il paziente con controllo minzionale,
prelevare un campione di urina o effettuare lo svuotamento vescicale attraverso la cateterizzazione. Vi possono
essere due problematiche legate al controllo della minzione: ritenzione e incontinenza. La ritenzione urinaria
5
comporta l’accumulo di urina nella vescica con l’impossibilità di questa a svuotarsi. Mentre l’incontinenza urinaria
è il contrario della ritenzione, indica l’inabilità dello sfintere esterno a controllare il flusso della vescica.
PAPPAGALLI O PADELLE
I pappagalli sono utilizzati per gli uomini mentre le padelle per le donne. Sono dei dispositivi utilizzati per urinare
e l’igiene dei dispositivi ha lo scopo di prevenire la trasmissione dei microrganismi. Per mantenere l’asepsi viene
consegnato ad ogni paziente un dispositivo personale, i dispositivi vengono custoditi in zone adeguate fuori dalla
vista, la pratica asettica proibisce la collocazione dei dispositivi sul pavimento, sotto il letto o sopra il tavolo da
letto, e questi dispositivi vengono attentamente puliti per l’eliminazione.
PROCESSO DI NURSING: VERIFICARE L’ELIMINAZIONE URINARIA
Durante la raccolta dei dati, l’infermiere seleziona le indicazioni appropriate per la particolare tecnica che si sta
praticando, determina le frequenze e le caratteristiche abituali della minzione, chiede al paziente il numero
approssimativo delle minzioni giornaliere, determina qualsiasi alterazione della minzione e quindi cerca di
accertare i vari aspetti dell’eliminazione urinaria. Deve raccogliere l’anamnesi riguardante i problemi di minzione,
malattie del tratto urinario, interventi chirurgici e altre patologie che possono creare problemi. Bisogna
determinare qualsiasi fattore che influisce sull’eliminazione urinaria: farmaci, assunzione di liquidi, fattori
ambientali, malattie, attività diagnostiche. È necessario determinare anche la presenza di dolore, e valutare
informazioni provenienti da visite ed esami diagnostici.
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
Bisogna controllare la documentazione clinica del paziente e chiedere se ha fatto uso di un dispositivo per
urinare. In caso positivo bisogna valutare se il paziente necessita di bisogni particolari per quanto riguarda il
dispositivo, inoltre l’assistenza dell’eliminazione urinaria può essere delegata al personale di supporto. E bisogna
assicurarsi che il personale di supporto sia a conoscenza della raccolta di eventuali campioni.
ASSISTERE UN PAZIENTE CHE NECESSITA DI PADELLA O PAPPAGALLO PER LA MINZIONE
• MATERIALE OCCORRENTE: Pappagallo o padella puliti, carta igienica, contenitore appropriato per
prelevare le urine, se richiesto.
• PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE: Posizionare il paziente in un decubito appropriato.
• TECNICA: Spiegare al paziente cosa si sta facendo e illustrare come i risultati saranno usati nella
pianificazione futura delle cure o delle terapie, lavarsi le mani , provvedere alla riservatezza del
paziente, assistere il paziente nell’ uso della padella o del pappagallo, assistere il paziente durante la
rimozione del dispositivo per urinare, se necessario , controllare le urine come richiesto e infine
documentare tutte le informazioni utili sulla cartella clinico-infermieristica, riportare i dati sulla
documentazione clinica del paziente e registrare tuti i dati rilevati.
IL SISTEMA URINARIO
• NEONATO: i neonati non possiedono il controllo volontario della minzione e l’urina viene rimossa
spontaneamente.
• BAMBINO: circa il 50-200 ml di urina stimolano i recettori presenti nella vescica e il controllo urinario
si ottiene intorno ai 2-4 anni e mezzo. I maschi sono solitamente più lenti a sviluppare questo
controllo rispetto alle femmine.
• ADULTO: La capacità della vescica urinaria diminuisce così come la capacità di svuotare
completamente la vescica. La riduzione del tono muscolare può portare alla nicturia, un aumento
della frequenza e alla presenza di residuo post-minzionale. Inoltre la ridotta mobilità e l’alterazione
delle funzioni cognitive possono portare all’incontinenza.
APPLICAZIONE DI UN DISPOSITIVO URINARIO ESTERNO
L’ applicazione del dispositivo a candom o catetere esterno che è collegato ad un sistema di drenaggio e di solito è
prescritto per gli uomini incontinenti. Per posizionare un catetere vescicale esterno bisogna seguire un processo
di nursing:
RACCOLTA DATI: controllare la cartella del paziente per individuare un metodo di svuotamento vescicale
adeguato. Indossare guanti puliti per esaminare il pene del paziente.
6
DELEGA: L’applicazione di un catetere a condom può essere delegata al personale di supporto.
MATERIALE OCCORRENTE: Busta di drenaggio con tubo fissabile alla gamba o busta di drenaggio urinario con
tubo, guaina a condom, traversa, guanti monouso, bacinella con acqua calda e sapone, panno, nastro elastico.
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE: preparare la busta di drenaggio fissabile alla gamba per il collegamento alla
guaina a condom, srotolare il condom, posizionare il paziente in decubito supino o ortopnoico.
TECNICA: Spiegare al paziente che si sta facendo, perché e come si può collaborare, illustrare come i risultati
saranno usati nella pianificazione futura delle cure o delle terapie, lavare le mani e osservare le procedure per il
controllo delle infezioni, provvedere alla riservatezza del paziente e ispezionare e pulire il pene. Applicare e
fissare il condom, bisogna srotolare il condom sul pene e assicurare il condom al pene senza stringere troppo. Poi
bisogna collegare in modo sicuro il sistema di drenaggio urinario, istruire il paziente sul sistema di drenaggio,
controllare il pene ogni 30 minuti dall’ applicazione del condom e verificare il flusso urinario. Bisogna verificare se
il pene presenta gonfiori o colorazioni anomali. Successivamente bisogna cambiare il condom giornalmente e
provvedere alla cura della cute. Infine bisogna documentare i risultati dell’ attività svolta sulla cartella clinico-
infermieristica ,registrando l’ applicazione del condom, l’orario e le osservazioni ritenute utili.
CATETERISMO VESCICALE
Il cateterismo urinario rappresenta l’introduzione di un catetere nella vescica attraverso l’uretra. Tale tecnica
deve essere eseguita solo quando è necessaria, in quanto possono essere introdotti microrganismi nella vescica.
Inoltre la tecnica deve essere sterile. Un altro rischio della cateterizzazione sono i traumi, soprattutto nell’ uomo
la cui uretra è lunga e tortuosa. Si possono creare danni all’uretra se il catetere viene forzato attraverso stenosi o
introdotto con un’angolazione scorretta. I cateteri sono misurati in base alla misura del diametro del lume e sono
graduati con la numerazione della scala francese. Le misure più utilizzate negli adulti sono 14,16,18. Vi sono due
tipi di cateteri vescicali: quello temporaneo o catetere di Nelaton che presenta un tubo a singolo lume con un
piccolo occhiello, e quello permanente o catetere Foley che presenta un secondo canale all’interno per tutta la
sua lunghezza .Questo canale è collegato a un palloncino vicino alla punta di inserzione, dopo l’inserimento del
catetere il palloncino viene gonfiato per mantenerlo ancorato all’ interno della vescica. La punta esterna presenta
una biforcazione con due aperture, una per drenare l’urina e l’altra per gonfiare il palloncino. Vi è anche un
catetere Foley a tre vie che presenta un terzo canale attraverso il quale il liquido sterile può fluire all’ interno della
vescica. Vi è anche un altro tipo di catetere ovvero il catetere Mercier che possiede una punta curvata ed è più
utilizzata per gli anziani che presentano ipetrofia prostatica, in quanto è piuttosto rigido e permette un maggior
controllo durante l’inserzione. I palloncini di ancoraggio dei cateteri a permanenza sono misurati in base al
volume di liquido o aria con il quale possono essere gonfiati, le due misure più comuni sono dai 5 ai 30 ml. I
cateteri a permanenza sono collegati a un sistema di drenaggio chiuso a gravità e un sistema chiuso riduce il
rischio di contaminazione microbica all’interno del tratto urinario.
RACCOLTA DEI DATI
Bisogna determinare i metodi di cateterizzazione più appropriato in base alla quantità di urina da rimuovere o alle
dimensioni del catetere da utilizzare. Utilizzare un catetere Nelaton se è necessario prelevare un piccolo
campione di urina, se deve essere misurata la quantità di urina residua o se viene richiesto uno svuotamento o
decomposizione temporanea della vescica. Usare un catetere a permanenza se invece, la vescica deve essere
mantenuta vuota o se è necessaria la misurazione continua o la raccolta delle urine, bisogna verificare le
condizioni generali del paziente, determinare quando il paziente ha urinato o è stato cateterizzato l’ultima volta, e
percuotere l’addome sopra la vescica per controllarne il grado di pienezza o distensione.
Per effettuare un cateterismo prendersi il tempo necessario, anche se per l’intera procedura sono necessari
minimo 15 minuti, l’inserimento del catetere vescicale non può essere delegato al personale di supporto. Per
scegliere il catetere più appropriato:
1) Selezionare il tipo di materiale in base al tempo di cateterizzazione
2) Determinare la lunghezza appropriata del catetere in base al sesso del paziente.
3) Valutare la misura appropriata del catetere per il canale uterale: per i bambini 8-10, 14-16 per gli adulti.
7
4) Scegliere la misura del palloncino appropriata. Solitamente per gli adulti è preferibile usare un palloncino
da 5ml, per i bambini invece da circa 3ml.
TECNICA CATETERISMO VESCICALE
MATERIALE OCCORRENTE: Catetere sterile di calibro idoneo, kit di cateterizzazione (guanti sterili, panni
impermeabili, soluzione antisettica, garze, pinze anatomiche, sacca di raccolta per urina, contenitore per
campione di urina). Per un catetere a permanenza occorrono una siringa preriempita di acqua sterile in quantità
indicata dal produttore e busta di raccolta e di tubi, gel di Xylocaina al 2%, guanti monouso puliti, materiale per
praticare la pulizia perineale, telo da bagno per coprire il paziente, illuminazione sufficiente.
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE: Se si usa un kit di cateterizzazione leggere l’etichetta, indossare guanti puliti e
praticare la cura perineale di routine per liberare il meato urinario dalla contaminazione fisiologica.
TECNICA: Spiegare al paziente che si sta facendo, perché e come si può collaborare e che l’inserimento del
catetere può portare bruciore. Lavarsi le mani, provvedere alla riservatezza del paziente e metterlo in una
posizione adeguata e coprire tutte le zone tranne il perineo. Provvedere a un’adeguata illuminazione, aprire la
confezione del sacchetto di raccolta e porre la fine del tubo a portata di mano. Se è previsto dal protocollo della
struttura iniettare nell’uretra 10-15 ml di gel alla XYlocaina, nel maschio strofinare la parte profonda dell’asta per
distribuire il gel nell’uretra, attendere almeno 5 minuti prima di inserire il catetere. Aprire il kit, posizionare un
telo sotto il bacino della donna o sotto il pene dell’uomo, indossare i guanti sterili. Utilizzare il materiale
ricorrente e collegare la siringa all’entrata del palloncino del catetere e riempirlo. Lubrificare il catetere e
collegare la parte terminale alla sacca di raccolta. Poi è necessario detergere il meato, e a questo punto si
introduce il catetere. Si afferra il catetere con fermezza,5-8 cm dalla punta, chiedere al paziente di inspirare e
lentamente inserire il catetere mentre egli espira, far avanzare il catetere per altri 5 cm quando l’urina inizia a
defluire per essere sicuri che sia entrato tutto in vescica. Poi bisogna tenere il catetere con la mano non
dominante, gonfiare il palloncino del volume contrassegnato, in caso di catetere a permanenza. Raccogliere un
campione di urina, se necessario. Far defluire 20-30 ml di urina nel contenitore senza toccare le pareti con il
catetere, lasciare poi che il catetere continui a drenare, esaminare e misurare l’urina, rimuovere il catetere
quando il flusso di urina è terminato. E infine detergere l’area perineale da qualsiasi residuo di antisettico o
lubrificante, per poi in seguito posizionare il paziente in un decubito comodo. Eliminare poi il materiale utilizzato
negli appropriati raccoglitori e lavare le mani. Documentare poi tutte le informazioni utili. Il nursing poi deve
riferire il tutto al medico, insegnare al paziente come gestire il catetere a permanenza, dare al paziente consigli
come bere di più
GESTIONE E RIMOZIONE DEL CATETERE VESCICALE
L’assistenza infermieristica al paziente portatore di catetere a permanenza è caratterizzata da interventi necessari
a ridurre l’insorgenza di infezioni del tratto urinario e include fasi di introduzione e l’istruzione del paziente e dei
familiari per quanto riguarda il catetere stesso. La procedura per l’igiene perineale dei pazienti con catetere a
permanenza varia in base ai protocolli di struttura. In genere la procedura prevede il lavaggio con acqua e sapone
e la rimozione di croste e secrezioni che si possono formare intorno al catetere e ciò solitamente è sufficiente ma
alcuni pazienti possono avere un drenaggio sovrapubico con un catetere fisso posizionato chirurgicamente in
vescica attraverso la parete addominale, con o senza catetere vescicale posizionato. L’istruzione del paziente e la
cura del catetere sovrapubico sono identiche a quelle attuate per il catetere vescicale. Un catetere a permanenza
può essere rimosso quando non è più necessario o quando viene prescritto un diverso tipo di catetere.
RACCOLTA DATI: bisogna controllare la cartella del paziente per determinare da quanto tempo il catetere è stato
inserito e le difficoltà incontrate, bisogna verificare anche le reazioni del paziente sulle lamentele ed esaminare
l’area perinale per rossore o lesioni.
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE: Se il catetere deve essere sostituito è necessario utilizzare un sistema nuovo.
DELEGA: Le cure quotidiane in un paziente portatore di catetere a permanenza possono essere delegate al
personale di supporto o ai familiari.
MATERIALE OCCORRENTE: guanti puliti e sapone e asciugamani. Per la rimozione del catetere: asciugamani di
carta, siringa Luer-Lok grande almeno quanto la capacità del palloncino di ancoraggio.
8
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE: valutare il momento adatto per la rimozione del catetere.
controllo delle infezioni, provvedere alla riservatezza del paziente. Preparare il paziente e praticare la cura del
paziente, svuotare la sacca graduata di raccolta almeno ogni 8 ore. Si prosegue con la rimozione del catetere dove
si mette l’asciugamano di carta tra le gambe del paziente poi si inserisce il cono della siringa nella valvola di
cuffiaggio del catetere e aspirare il liquido del palloncino per sgonfiarlo, non bisogna tirare il catetere se il
palloncino non è sgonfio poiché si potrebbe traumatizzare l’uretra. Dopo si estrae delicatamente il catetere e lo si
ripone nell’asciugamano di carta e infine si deve lavare e asciugare la zona perineale. Poi bisogna misurare l’urina
nella sacca di drenaggio, eliminare il materiale usato negli appositi contenitori, rimuovere i guanti e lavarsi le
mani. Successivamente bisogna documentare le informazioni utili, segnalare l’orario del primo svuotamento e le
quantità eliminate nelle prime 8 ore, per poi confrontarla con la quantità dei liquidi ingeriti. Infine bisogna
documentare le informazioni utili sulla cartella clinico-infermieristica.
CATETERISMO VESCICALE
Ai pazienti con trauma della spina dorsale che non avvertono lo stimolo dello svuotamento vescicale può essere
praticato il cateterismo a intermittenza a orari definiti. Il paziente stesso o il personale di supporto possono
effettuare questa procedura dopo essere stati istruiti dall’infermiere. I pazienti portatori di catetere per lunghi
periodi necessitano di sostituzioni a intervalli regolari. Lo standard prevede ogni mese anche se i protocolli
possono cambiare.
IRRIGAZIONE VESCICALE
Questo processo rappresenta un lavaggio con una soluzione specifica, è una pratica su prescrizione medica per
pulire la vescica o per trattenere un’infezione vescicale tramite l’installazione di una soluzione antisettica. Ci sono
tre modalità per irrigare la vescica con catetere a permanenza:
• irrigazione a intermittenza che mantiene il circuito chiuso tramite l’introduzione della soluzione
attraverso il canale dell’aspirazione
• irrigazione chiusa, continua o intermittente, tramite un catetere a tre vie
• sistema aperto a intermittenza
RACCOLTA DATI: verificare il sistema di drenaggio vescicale del paziente, consultare la documentazione. Valutare i
risultati delle precedenti irrigazioni e discutere con il paziente dell’eventuale presenza di disagio,
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE: Determinare il motivo dell’irrigazione, la prescrizione dell’irrigazione continua o a
intermittenza, il tipo, la densità, la quantità di soluzione sterile e il tipo di catetere inserito.
DELEGA: l’irrigazione non può essere delegata al personale di supporto.
MATERIALE OCCORRENTE: guanti puliti, catetere a permanenza in posizione, tubi e sacca di drenaggio, morsetto
del tubo di drenaggio, tamponi antisettici, contenitore sterile, soluzione sterile.
TECNICA: Istruire il paziente sul sistema di drenaggio, lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle
infezioni, provvedere alla riservatezza del paziente e indossare guanti puliti. Svuotare, misurare e registrare la
quantità e le caratteristiche dell’urina contenuta nella sacca di drenaggio. Eliminare l’urina e i guanti. Poi si
prepara il materiale per irrigare la vescica. Per quanto riguarda l’irrigazione continua bisogna aprire il morsetto di
flusso sul tubo di drenaggio urinario e ciò permette alla soluzione di irrigazione di fluire continuamente nella
vescica. Mentre per l’irrigazione a intermittenza bisogna determinare se la soluzione deve rimanere nella vescica
per un periodo di tempo specificato. Poi bisogna controllare il paziente e l’eliminazione urinaria.
VALUTAZIONE: IRRIGAZIONE CHIUSA UTILIZZANDO IL CATETERE A PERMANENZA A DUE VIE

Bisogna preparare il materiale necessario, usare un set di irrigazione monouso o assemblare le varie componenti:
guanti puliti, telino impermeabile monouso, soluzione sterile di irrigazione, bacinella sterile, siringa sterile,
tamponi antisettici. Poi bisogna preparare il paziente e il materiale e dopo di ciò si può irrigare la vescica. Si
9
inserisce l’ago nell’apertura, si introduce delicatamente la soluzione nel catetere e si apre il morsetto del tubo di
drenaggio per permettere alla soluzione di fluire nel catetere per lavarlo, dopo si rimuove l’ago dall’ apertura e lo
si elimina attraverso la siringa ciò riduce i rischi di punture accidentali. Si rimuovono i guanti e si lavano le mani,
poi si rimuove il morsetto dal tubo di drenaggio e si consente all’urina e alla soluzione di defluire nel sacchetto di
raccolta poi si verifica il drenaggio per il colore, la quantità, e limpidezza. E infine si controlla il paziente e lo
svuotamento vescicale e si documenta la procedura.
DERIVAZIONE URINARIA ESTERNA
Una derivazione urinaria è una derivazione chirurgica dell’urina prodotta nei reni verso un luogo diverso dalla
vescica. Possono essere permanenti o temporanee. Nei più comuni tipi di deviazioni urinarie, la vescica ileale o
ansa ileale il paziente deve mettere un sacchetto esterno sopra lo stoma per raccogliere il flusso di urina. La
persona con vescica ileale o tasca di Kock presenta un contenitore per l’urina creato da una porzione di intestino,
questa deviazione presenta inoltre delle valvole che si chiudono quando il contenitore è pieno, evitando la perdita
di urina. In questo caso, il paziente inserisce un catetere nelle valvole varie volte al giorno per svuotare l’urina. Il
paziente pone una piccola medicazione sopra lo stoma per proteggere il vestiario della secrezione mucosa nel
periodo compreso tra una cateterizzazione e l’altra. L’applicazione di dispositivi per la stomia urinaria è simile a
quella della stomia intestinale. Gli interventi assistenziali comprendono: la cura della cute peristomale, l
‘applicazione di un sacchetto pulito quando necessario e l’educazione del paziente all’igiene personale. Le
derivazioni temporanee di solito sono collegate a un sistema di drenaggio urinario con dispositivi monouso,
specialmente durante la notte, per prevenire l’accumulo e il ristagno dell’urina. Per evitare il distacco del
dispositivo della cute, i sacchetti che non sono collegati al sistema di drenaggio devono essere svuotati diverse
volte al giorno quando sono pieni per un terzo o metà. Protezioni per la cute peristomale liquide o in crema e
prodotti similari, barriere già pronte e placche, vengono utilizzate in base alle istruzioni riportate dal produttore.
L’anello di Karaya, anche se efficiente nel proteggere la cute, è meno efficace nelle stomie urinarie piuttosto che
nelle stomie intestinali, in quanto l’urina tende a sciogliere il prodotto. Il paziente dovrà inoltre apprendere i
metodi per ridurre l’odore dell’urina. L’utilizzo di compresse deodoranti nel dispositivo di raccolta,
l’umidificazione di un sacchetto riutilizzabile in una soluzione diluita di aceto, una dieta che renda l’urina più acida
e l’assunzione di molti liquidi, aiutano a controllare l’odore.
RACCOLTA DATI: verificare la quantità e il carattere dell’urina drenata, grandezza dello stroma, forma e colore,
stato della cute.
DELEGA: la sostituzione di un dispositivo per urostomia non può essere delegata al personale di supporto.
controllo delle infezioni, provvedere alla riservatezza del paziente, far assumere al paziente una posizione
comoda, seduta o sdraiata nel letto oppure una posizione seduta o in piedi nel bagno. Svuotare e rimuovere il
dispositivo per urostomia, pulire e sciugare la cute peristomale, valutare lo stoma e la cute peristomale, preparare
e applicare il nuovo sacchetto, documentare tutte le informazioni utili sulla cartella clinico-infermieristica.
Riportare tutti i dati della procedura nella cartella del paziente, scrivendo note aggiuntive, se necessario.
AZIONI DI NURSING: Eseguire un adeguato controllo sulla base dei dati rilevati che deviano da quelli attesi per il
paziente. Confrontare i dati attuali con i precedenti, se disponibili. Poi riferire al medico ogni alterazione
significativa rispetto alla norma.
SCALA ELIMINAZIONE URINARIA

L’infermiere ha un ruolo fondamentale per promuovere un’efficace funzione urinaria e prevenire complicanze a
carico delle vie urinarie nei pazienti. L’accertamento permette all’infermiere di raccogliere dati oggettivi e
soggettivi riguardo al normale stato urinario e ai fattori di rischio che possono contribuire al verificarsi di
disfunzioni urinarie, altre ad identificare modelli di eliminazione alterati. L’infermiere può raccogliere dati
attraverso domande dirette, osservando comportamenti non verbali più nascosti, realizzando l’accertamento
10
fisico e valutando le informazioni raccolte attraverso esami diagnostici e di laboratorio. La normale eliminazione
urinaria è una funzione di base che molte persone danno per scontato.
ACCERTAMENTO FISICO
Considerando che le molte patologie renali coinvolgono tutti i sistemi corporei, è indicato un esame fisico; la
valutazione però è specificamente concentrata sulla sintomatologia urinaria e sulle osservazioni principali di
interesse e pertinenza infermieristica.
11
OSSERVAZIONI INFERMIERISTICHE DEI BISOGNI CORRELATI
12
VALUTAZIONI E MISURAZIONI INFERMIERISTICHE DEL BISOGNO
13
VALUTAZIONI E MISURAZIONI INFERMIERISTICHE DEI BISOGNI CORRELATI
14
VALUTAZIONE INFERMIERISTICA DEL DOLORE GENITOURINARIO
SCALE DI VALUTAZIONE
Schede minzionali
Le schede minzionali sono strumenti di valutazione strutturati in semplici tabelle che consentono di dare
conferma oggettiva del segno/sintomo indicativo di alterazioni dell’eliminazione urinaria. In particolare, le schede
minzionali trovano la loro utilità nella valutazione infermieristica dell’incontinenza urinaria, di cui riescono a
definire le caratteristiche principali quali:
• Frequenza degli episodi di incontinenza urinaria, specificando se si verificano ad orari fissi, seguendo un
ritmo circadiano;
• Quantità delle perdite;
• Disturbi associati;
• Tipo di incontinenza e sua gravità;
• Cause di incontinenza.
Dai dati della letteratura, emerge che le schede minzionali dovrebbero essere compilate per due settimane, al
fine di poter individuare se la persona soffre di incontinenza:
• Lieve (se sono segnalati meno di 5 episodi di incontinenza alla settimana)
• Moderata (se sono segnalati fra i 5 e i 10 episodi di incontinenza alla settimana)
• Severa (se sono segnalati più di 10 episodi di incontinenza alla settimana)
Le schede minzionali, inoltre, sono utili per guidare la persona, la sua famiglia, e l’infermiere nella scelta del
presidio più adatto per arginare l’incontinenza e per valutare, nel tempo l’efficacia degli interventi adottati.
15
NOTTINGHAM HEALTH PROFILE
Questionario sviluppato a partire dal 1975 presso il dipartimento di salute di comunità. Tale questionario
rappresenta uno dei primi esempi di misura generale di stato di benessere elaborato in Europa. Il nottingham
health profile è composto da 38 item dicotomici suddivisi in 6 dimensioni:
• Reazioni emotive
• Isolamento sociale
• Mobilità fisica
• Dolore
• Energia
• Sonno
Ogni scala ha un’ampiezza che va da 100 a 0
SHORT FORM 36-SF36

Questionario composto da 36 item sviluppato negli USA, quest’ultima ha il vantaggio di essere sensibile e
predittivo ed è corredato da un chiaro manuale per la somministrazione.
INCONTINENCE IMPACT QUESTIONNAIRE IIQ-30

Studia in particolar modo l’impatto psicosociale dell’incontinenza urinaria. Oltre all’originaria versione long from,
esiste una versione ridotta a 7 item. La versione long from si compone di 30 item suddivisi in 4 sotto scale.
• Attività fisica
• Lavoro
• Vita sociale di relazione
• Benessere psichico
16
INCONTINENCE IMPACT QUESTIONNAIRE
È un questionario finalizzato a valutare nelle donne l’impatto dell’incontinenza urinaria sulle attività di vita
quotidiana e sulle emozioni. Il questionario è stato validato recentemente anche per gli uomini. Il punteggio vale
da 0 a 28.
17
DOMANDE GUIDA RIVOLTE ALLA PERSONA
TERAPIA CON CALORE E FREDDO

Calore e freddo vengono applicati ai tessuti per favorire la guarigione e la salute. Il metodo di applicazione
termica dipende dall'obiettivo da raggiungere. Il freddo applicato a un corpo rimuove il calore dall'area; il caldo
riscalda l'area. Le applicazioni a caldo e a freddo producono variazioni fisiologiche della temperatura dei tessuti,
del calibro dei vasi sanguigni, della pressione capillare del sangue, della superficie capillare per lo scambio di
liquidi ed elettroliti e del metabolismo dei tessuti. Anche la durata dell'applicazione influenza i risultati. Il caldo e
il freddo possono essere applicati ai tessuti sia asciutti che bagnati. Il calore secco viene confezionato localmente
per trasmettere calore, tramite borse dell'acqua calda, cuscini elettrici, cuscini ad acqua termale o impacchi caldi
usa e getta. Il calore umido è fornito dalla conduzione di impacchi, impacchi caldi, spugne o bagni. Il freddo secco
viene somministrato localmente con l'uso di sacchetti, collari, guanti e pacchi monouso congelati. Gli impacchi
freddi umidi vengono applicati sul corpo per ottenere effetti locali; spesso vengono applicate spugne tiepide per
ottenere un abbassamento sistemico della temperatura. Il freddo, che causa vasocostrizione, viene spesso
18
applicato al corpo per ridurre il sanguinamento; per ridurre l'infiammazione e per diminuire il dolore riducendo la
capacità di conduzione nervosa e determinando un intorpidimento. Le indicazioni all’uso del calore e del freddo
sono evidenziate.
Per l'uso di applicazioni calde e fredde è essenziale la conoscenza della risposta adattativa dei recettori termi- d,
del fenomeno del "rebound", degli effetti sistemici, della tolleranza al caldo e al freddo e delle controindicazioni.
ADATTAMENTO DEI RECETTORI TERMICI
I recettori termici si adattano ai cambi di temperatura. Quando un recettore è soggetto a un improvviso
cambiamento della temperatura, è fortemente stimolato. Questa forte stimolazione diminuisce rapidamente
durante i primi secondi e più lentamente durante la successiva mezz'ora o più, mentre il recettore si adatta alla
nuova temperatura. L'infermiere deve conoscere questa risposta adattativa quando si applica del calore o del
freddo. I pazienti potrebbero essere tentati di modificare la temperatura. Aumentare la temperatura di una
applicazione calda dopo l'adattamento può provocare serie ustioni. Diminuire la temperatura di una applicazione
fredda può determinare dolore e seri danni alla circolazione di parti del corpo.
FENOMENO DI RIMBALZO
Il fenomeno di rimbalzo si verifica quando si ottiene il massimo effetto terapeutico di una applicazione calda o
fredda e inizia l'effetto opposto. Ad esempio il calore produce il massimo effetto di vasodilatazione in 20-30
minuti; Se l'applicazione calda continua, il paziente è a rischio di ustione, dato che i vasi sanguigni contratti non
sono in grado di disperdere adeguatamente la temperatura tramite la circolazione del sangue. Ad esempio con
applicazioni fredde, la massima vasocostrizione si verifica quando la cute raggiunge una temperatura di 15°C. Al di
sotto di 15°C inizia una vaso dilatazione. Questo è un meccanismo di protezione che aiuta a prevenire il
congelamento di tessuti normalmente esposti al freddo, come il naso e le orecchie. Le applicazioni termiche
devono essere interrotte prima dell'inizio del fenomeno di rimbalzo. Il calore applicato a un'area localizzata del
corpo può aumentare la gittata cardiaca e la ventilazione polmonare come risultato della eccessiva
vasodilatazione periferica che sposta una grande quantità di sangue dagli organi interni, producendo una caduta
significativa della pressione sanguigna che può causare svenimenti. Con le applicazioni fredde estese (come
quando un paziente è posto in una coperta di raffreddamento), che provocano vasocostrizione, la pressione
sanguigna del paziente può aumentare, perché il sangue viene spostato dalla circolazione cutanea ai vasi
sanguigni interni. È un tentativo del corpo di mantenere costante la sua temperatura interna. I brividi sono un
altro effetto generico del raffreddamento prolungato e rappresentano una risposta normale ai tentativi del corpo
di riscaldarsi. Le varie parti del corpo differiscono nella tolleranza al caldo e al freddo. Specifiche condizioni
controindicano l'uso di applicazioni calde o fredde o richiedono precauzioni
• Parti del corpo. Il dorso della mano e del piede non sono molto sensibili alla temperatura. Al
contrario, le parti interne del polso e dell'avambraccio, il collo e l'area perineale sono maggiormente
sensibili alla temperatura. Dimensioni della superficie corporea esposta. Maggiori sono le parti del
corpo esposte al caldo ed al freddo, minore è la tolleranza.
• Tolleranza individuale. Pazienti molto giovani e molto vecchi hanno generalmente una tolleranza più
bassa.
• Durata dell'esposizione. Le persone percepiscono maggiormente le applicazioni calde e fredde mentre
la temperatura sta cambiando. Dopo un certo periodo di tempo la tolleranza aumenta.
• Integrità della cute Aree cutanee con presenza di lesioni sono più sensibili a variazioni di temperatura.
APPLICARE IL CALDO E IL FREDDO

1) La capacità del paziente di riconoscere quando il calore è dannoso. Capire se il paziente è sensibile alla
temperatura calda e fredda e può valutare quando una temperatura è troppo calda o troppo fredda per i
tessuti.
2) Il grado di coscienza del paziente e la condizione fisica generale. Pazienti molto giovani, molto vecchi,
incoscienti o debilitati non tollerano bene le applicazioni calde,
3) L'area che deve essere trattata:
19
• Alterazioni della integrità cutanea, come la presenza di edema, contusioni, arrossamenti,
lesioni aperte, secrezioni e sanguinamenti.
• Le condizioni circolatorie (colore, temperatura e sensibilità). I tessuti raffreddati hanno un
colorito pallido o bluastro con diminuzione della sensibilità tattile o sensazione di
intorpidimento, che indicano un danno circolatorio.
• Il livello di disagio e il grado di mobilità articolare se si deve trattare uno spasmo muscolare o
una dolenzia.
4) Polso, respiro e pressione sanguigna. Valutare questi segni clinici è particolarmente importante prima di
applicare caldo o freddo su grandi aree del corpo.
Controindicazioni all’uso del caldo e del freddo
Determinare la presenza di alcune condizioni che controindicano l'uso del calore:
- Le prime 24 ore dopo un trauma. Il calore aumenta il sanguinamento e l’edema.
- Emorragia acuta. Il calore causa vasodilatazione e aumenta le emorragie.
- Edena non infiammatorio. Il calore aumenta la permeabilità capillare e l’edema.
- Tumori maligni localizzati. Poiché la temperatura accelera il metabolismo e la crescita cellulare e aumenta
la circolazione, può accelerare le metastasi (tumori secondari).
- Alterazioni cutanee che causano rossore o pustole. Il calore può provocare ustioni o ulteriori danni alla
cute. Determinare la presenza di alcune condizioni che controindicano l'uso del freddo: Ferite aperte. Il
freddo può aumentare il danno tessutale diminuendo il flusso di sangue in una ferita aperta.
- Alterazioni della circolazione. II freddo può aumentare l'ischemia dei tessuti e provocare danno tessutale.
In pazienti con la malattia di Raynaud, il freddo aumenta lo spasmo arterioso.
- Allergia o ipersensibilità al freddo. Alcuni pazienti hanno un'allergia al freddo che si può manifestare con
una risposta infiammatoria (ad es. eritema, edemi, dolore alle pianificazioni assistenziale
Prima di applicare caldo o freddo, determinare:
• Se il paziente deve firmare un consenso alla applicazione (se è richiesto un consenso, controllare
nella cartella del paziente se è stato firmato)
• Il tipo di caldo o freddo che deve essere usato, la temperatura, la durata e la frequenza della applica-
zione (verificare la prescrizione, se necessario)
• I protocolli in uso nella struttura sul tipo di materiale usato, la temperatura raccomandata e la durata
dell'applicazione
• L'ora in cui deve essere applicato il trattamento
DELEGA
L'applicazione di alcuni trattamenti caldi o freddi può essere delegata al personale di supporto (ad es. bagni caldi
o freddi) previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e del grado di complessità assistenziale. In ogni caso, la
valutazione del paziente e della sicurezza dell'applicazione sono sotto la diretta responsabilità dell’infermiere. Il
personale di supporto può osservare l'area trattata durante le cure quotidiane e deve riferire i dati anormali
evidenziati all'infermiere. L'interpretazione dei risultati ottenuti e la determinazione delle risposte assistenziali più
idonee, infatti, è di competenza dell'infermiere.
APPLICARE TRATTAMENTI CALDI SECCHI: borsa d’acqua calda, cuscino termico, cuscino termico ad acqua, pacco
caldo monouso. Materiale occorrente:
- Borsa di acqua calda (sacca)
- Borsa di acqua calda con tappo
- Coperchio
- Acqua calda e termometro
- Cuscino termico elettrico
- Cuscino elettrico e regolatore
- Copertura (impermeabile in caso di caldo umido sotto il cuscino quando è applicato)
- Strisce di garza (opzionale)
- Cuscino termicó ad acqua
20
- Cuscino
- Acqua distillata
- Unità di controllo
- Copertura
- Strisce di garza o cerotto (opzionale)
- Pacco caldo monousO
- Uno o due pacchi caldi commerciali monouso
Tecnica
1. Spiegare al paziente ciò che si sta per fare, perché è necessario e come può collaborare. Illustrare come i
risultati saranno usati nella pianificazione successiva della cura o delle terapie.
2. Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Applicare il dispositivo caldo
Variazione: Borsa di acqua calda
• Misurare la temperatura dell'acqua. Seguire i protocolli in uso nella struttura per valutare la
temperatura adatta. Le temperature comunemente usate sono:
o 46-52°C (125°F) per un adulto normale.
o 40,5-46°C (105-115°F) per un adulto debilitato o incosciente.
• Riempire la borsa di acqua calda per circa due terzi. Espellere l'aria dalla borsa. L'aria rimasta nella
borsa impedisce a parte del corpo di essere trattata.
• Assicurarsi che la borsa sia chiusa ermeticamente. Tenere la borsa capovolta e controllare la presenza
di perdite.
• Asciugare la borsa.
• Avvolgere la borsa in un asciugamano o in una copertura per borsa di acqua calda. Applicare la borsa
sulla parte del corpo da trattare usando se necessario, dei cuscini per sostenerla.
Variazione: Cuscino termico elettrico
• Assicurarsi che l'area del corpo da trattare sia asciutta, L'elettricità in presenza di umidità può condurre
uno shock.
• Controllare che il cuscino elettrico sia in buone condizioni e stia funzionando bene. Il filo non deve avere
fessure, i fili elettrici devono essere intatti, i componenti termici non devono essere esposti e la
distribuzione della temperatura sul scino deve essere omogenea.
• Mettere una copertura sul cuscino. Alcuni modelli hanno le coperture a tenuta d'acqua e possono essere
usati quando il cuscino è posto su una medicazione umida. L'umidità può causare un corto-circuito del
cuscino e provocare ustioni o shock al paziente. Collegare il cuscino alla spina elettrica.
• Impostare la corretta temperatura. Quando il cuscino si è scaldato, posizionarlo sulla parte del corpo da
trattare con il calore.
• Usare delle strisce di garza per mantenere il cuscino a posto invece delle spille di sicurezza, se è
necessario. Una spilla può pungere un filo, danneggiando il cuscino e provocando una scossa elettrica al
paziente
Variazione: Cuscino termico ad acqua, detto anche Cuscino-K
• Riempire l'unità con l'acqua distillata fino a circa due terzi di riempimento. L'unità scalderà l'acqua che
circolerà attraverso il cuscino.
• Rimuovere le bolle di aria e chiudere il tappo. Regolare la temperatura con la chiave se essa non è già
stata selezionata. La temperatura normale è 40,5°C. Controllare le istruzioni del fabbricante.
• Coprire il cuscino con un asciugamano o federa.
• Inserire la presa di corrente dell'unità.
• Controllare la presenza di perdite o malfunzionamenti del cuscino prima dell'uso. • Usare del cerotto o
strisce di garza per tenere il cuscino a posto. Non usare mai le spille di sicurezza. Esse possono provocare
dei fori con perdita di acqua.
21
• Se compare un arrossamento insolito o dolore, sospendere il trattamento e registrare sulla
documentazione clinica la reazione del paziente.
Variazione: Pacco caldo monouso
• Strizzare, percuotere, spremere, impastare o passare al microonde il pacco seguendo le indicazioni del
produttore.
• Leggere le istruzioni del produttore riguardanti la durata del calore prodotto.
Dare al paziente le seguenti istruzioni:
• Non inserire alcun oggetto appuntito o aguzzo (ad es. una spilla) nella borsa o nel cuscino.
• Non appoggiarsi direttamente sulla borsa o sul cuscino. La superficie sotto l'oggetto facilita
l'assorbimento del calore invece della sua normale dissipazione.
• Per prevenire danni, evitare di usare una temperatura più alta di quella prescritta. La temperatura
percepita poco dopo l'applicazione diminuirà, perché i recettori della temperatura del corpo si adattano
rapidamente alla nuova temperatura. Questo meccanismo di adattamento può produrre un danno ai
tessuti se viene usata una temperatura più alta.
• In caso di malessere chiamare l'infermiere. 6.Lasciare l'applicazione calda in loco solo per il tempo
previsto per evitare il fenomeno di rimbalzo. Per una borsa di acqua calda tale tempo è di 30-45 minuti;
per un cuscino elettrico è di 10-15 minuti.
Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente l'applicazione calda e la risposta del paziente,
usando se necessarie schede o liste di controllo con note aggiuntive
CONSIDERAZIONI CORRELATE CON L’ETÁ

Applicazioni calde neonato/bambino
• In una borsa di acqua calda da usare per un bambino di età inferiore ai 2 anni la temperatura dell'acqua
deve essere di 40,5-46°C.
• Anziano
• Prestare un'attenzione particolare per valutare l'area da trattare e i possibili effetti del trattamento, in
quanto gli anziani hanno molte condizioni che predispongono ai danni legati a trattamenti termici.
AZIONI DI NURSING
• Eseguire una visita supplementare al paziente per determinare l'efficacia della terapia e valutare la
presenza di complicazioni. Correlare i dati ottenuti con I dati precedenti, se disponibili.
• Riferire al medico le deviazioni significative dalla norma
APPLICARE TRATTAMENTI FREDDI SECCHI: borsa del Ghiaccio, collare di ghiaccio, guanto di ghiaccio, pacco
freddo monouso. Materiale occorrente:
• Borsa per il ghiaccio, collare, guanto o pacco freddo
• Cubetti di ghiaccio Copertura protettiva
• Garza arrotolata, lacci o un asciugamano, cerotto
Tecnica
4. Preparare il paziente.
5. Assistere il paziente ad assumere una posizione comoda e sostenere la parte del corpo che richiede
l'applicazione.
6. Applicare l'apparecchiatura per il freddo.
Variazione: Borsa per il ghiaccio, collare o guanto
22
• Riempire l'apparecchiatura di ghiaccio spaccato per metà o fino ad un massimo di 2/3. Un riempimento
parziale permette all'apparecchiatura di essere più flessibile e modellarla su una parte del corpo.
• Rimuovere l'aria in eccesso piegando o torcendo l'apparecchiatura. L'aria gonfia l'apparecchiatura rende
difficile modellarla sulle parti del corpo.
• Inserire fermamente il tappo in una borsa ghiaccio o collare o allacciare con un nodo chirurgico la parte
aperta di un guanto. Questo previene la perdita di liquido quando il ghiaccio si scioglie.
• Capovolgere l'apparecchiatura e controllare la presenza di perdite.
• Coprire l'apparecchiatura con una copertura di stoffa morbida se non è già disponibile. La copertura
assorbe l'umidità che si condensa all'esterno. Ed è anche più comoda per il paziente.
• Tenere l'apparecchiatura in posizione con garza arrotolata, un laccio o un asciugamano. Assicurarla con il
cerotto se necessario. Variazione: Pacco freddo monouso
• Strizzare, spremere o impastare il pacco freddo secondo le istruzioni del produttore. L'azione attiva la
reazione chimica che produce il freddo.
• Coprire con una copertura di stoffa morbida, se il pacco non ne ha una propria. Molti pacchi freddi
commerciali monouso hanno coperture esterne morbide che permettono una applicazione diretta.
• Istruire il paziente come segue:
a. Rimanere nella posizione stabilita per tutta la durata del trattamento.
b. Chiamare l'infermiere in caso di malessere.
c. controllare il paziente durante l’applicazione.
• Valutare il paziente in termini di benessere e reazioni cutanee (ad es. pallore) tanto frequentemente
come richiesto per la sicurezza del paziente (ad es. ogni 5-10 minuti). È necessario considerare fattori
come le risposte precedenti alle applicazioni e l'abilità del paziente a riferire eventuali problemi.
Registrare le eventuali reazioni avverse e rimuovere l'applicazione.
• Lasciare l'applicazione fredda in sito solo per il tempo prescritto per evitare il fenomeno di rimbalzo e gli
effetti dannosi della prolungata esposizione al freddo.
• Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente l'applicazione fredda e la risposta del
paziente usando, se necessarie schede o le liste di controllo completandole con note aggiuntive.
• Azioni di nursing
• Eseguire una visita supplementare al paziente per determinare l’efficacia della terapia e valutare la
presenza di complicazioni. Correlare i dati ottenuti con i dati precedenti, se disponibili.
• riferire al medico le deviazioni significative dalla norma
Compresse e impacchi umidi
Le compresse e gli impacchi umidi possono essere caldi o freddi. Una compressa è una medicazione di garza
umida, applicata frequentemente su una ferita aperta. Quando sono prescritte delle compresse calde, la
soluzione è scaldata alla temperatura indicata dal medico, ad esempio 40,5°C. Quando è presente una lesione
cutanea o quando la parte di corpo da trattare (ad es. un occhio) è sensibile a un attecchimento microbico, è
necessaria una tecnica sterile e, pertanto, sono necessari
APPLICARE COMPRESSE DI GARZA E IMPACCHI UMIDI
Materiale occorrente
• Usare materiali sterili in caso di una ferita aperta. Compressa
• Guanti monouso o i guanti sterili (per una ferita aperta)
• Contenitore per la soluzione
• Soluzione alla densità e temperatura specificata dal medico o dalla struttura di riferimento
• Termometro
• Garze quadrate Guanti sterili, pinze e tamponi di cotone (se la compressa deve essere sterile)
• Vaselina
• Asciugamano isolante
• Telo di plastica
23
• Lacci (ad es, garza arrotolata o cerotto) • Borsa di acqua calda o cuscino termico ad acqua (opzionale)
oppure
• Borsa per il ghiaccio (opzionale)
• Medicazione sterile, se necessaria Pacco umido
• Guanti monouso
• Pezze di flanella o asciugamani
• Macchina per scaldare i pacchi oppure
• Bacinella d'acqua con cubetti di ghiaccio
• Termometro, se è richiesta una temperatura specifica 0ɔɔed ad
• Guanti sterili, pinze e tamponi di cotone (se la compressa deve essere sterile)
• Vaselina
• Materiale isolante (ad es. flanella o asciugamano)
• Telo di plastica
• Borsa di acqua calda (opzionale)
• Borsa per il ghiaccio (opzionale)
• Medicazione sterile, se necessaria
Tecnica
• Assistere il paziente ad assumere una posizione comoda e sostenere la parte del corpo su cui deve essere
effettuata l'applicazione. Esporre la zona dove appoggiare la compressa o il pacco.
• Provvedere all'appoggio per richiede la compressa o il pacco.
• Indossare guanti sterili e se è presente rimuovere la medicazione della ferita, Una medicazione secca e
sterile è frequentemente applicata su una ferita aperta tra le applicazioni umide, calde o fredde.
5. Inumidire la compressa o il pacco.
• Mettere la garza nella soluzione.
• Scaldare la flanella o un asciugamano con il vapore o raffreddarla in una bacinella di acqua e cubetti di
ghiaccio.
6. Proteggere la cute circostante come indicato.
Con un tampone di cotone o un applicatore, mettere la vaselina sulla cute circostante la ferita e non sulla
ferita o sulle aree aperte della cute. La vaselina protegge la cute da ustioni, possibili macerazioni e dagli
effetti irritanti di alcune soluzioni.
7. Applicare la compressa o il pacco umidi.
• Strizzare la compressa di garza perché la soluzione non goccioli via. In caso di compressa sterile, usare
pinze o guanti sterili per strizzare la garza. Applicare la garza leggermente e gradualmente sull'area
designata e, se tollerato dal paziente, modellare la compressa sul corpo. Applicare l'impacco di garza su
tutta la superficie della ferita. L'aria è un cattivo conduttore del freddo o del caldo, e il modellamento
elimina l'aria. oppure
• Strizzare la flanella (per un impacco sterile, usare i guanti sterili).
• Applicare la flanella sulla parte del corpo, modellandola il più accuratamente possibile. 8. Isolare
immediatamente e assicurare l'applicazione.
• Coprire rapidamente la garza o la flanella con un asciugamano asciutto e un telo di plastica. Questo aiuta
a mantenere la temperatura della applicazione e la sua efficacia.
• Assicurare la compressa o il pacco in sito con lacci di garza o cerotto.
Opzionale: Applicare una borsa di acqua calda o un cuscino termico ad acqua o una borsa per il ghiaccio sulla
plastica per mantenere il caldo o il freddo.
8. Controllare il paziente.
24
• Valutare nel paziente gli eventuali disagi ad intervalli di 5-10 minuti. Se il paziente manifesta disagio,
valutare l'area per presenza di eritemi, macerazione o comparsa di vescicole.
• Per applicazioni su larghe zone del corpo, fare attenzione a qualsiasi variazione nel polso, respiro e
pressione sanguigna.
• In caso di reazioni inaspettate, terminare il trattamento e riferire all'infermiere esperto, al caposala o al
medico.
9. Rimuovere la compressa o l'impacco all'orario specificato. Compresse ed impacchi con strato esterno
caldo o freddo possono rimanere in sede 1-2 ore. Si devono cambiare ogni pochi minuti se non hanno
strato esterno caldo o freddo. Applicare, se è necessario, la medicazione sterile.
10. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente l'applicazione della compressa o
dell'impacco e la sua risposta usando, se necessario, schede o liste di controllo completandole con note
aggiuntive.
AZIONI DI NURSING
• Eseguire una visita supplementare al paziente per determinare l'efficacia della terapia e valutare la
presenza di complicazioni. Correlare i dati ottenuti con i dati precedenti, se disponibili.
• Riferire al medico le deviazioni significative dalla norma
BOCCA E OROFARINGE
La valutazione della bocca e della faringe comprende varie strutture: labbra, mucosa interna delle guance, lingua
e pavimento della bocca, denti e gengive, palato rigido e molle, ugola, ghiandole salivari, pilastri tonsillari e
tonsille. Le carie dentali (cavità) e la malattia periodontale (piorrea) sono le due patologie che più
frequentemente interessano i denti. Entrambe sono associate con depositi di tartaro e placca. La placca è uno
strato molle, invisibile, che aderisce alla superficie di smalto dei denti; è composta da batteri, molecole della
saliva e da resti di cellule epiteliali e leucociti. Quando non si previene la placca, si forma il tartaro (calcolo dei
denti). Il tartaro è un deposito di placca calcificata e batteri morti, duro ed è visibile sul bordo gengivale.
L’accumulo di tartaro può alterare le fibre che fissano i denti alla gengiva e può smembrare il tessuto osseo. La
malattia periodontale si manifesta con gengivite (gengive arrossate e gonfie), 7sanguinamento, abbassamento
della linea gengivale e formazione di tasche tra denti e gengive. Nella malattia periodontale avanzata si perdono i
denti e la compressione delle gengive provoca la fuoriuscita di pus. Altri segni che l’infermiere può osservare sono
la glossite (infiammazione della lingua), la stomatite (infiammazione della mucosa orale) e la parotite
(infiammazione della ghiandola salivare parotide).
Pianificazione Assistenziale
Se possibile, posizionare il paziente seduto con la testa contro una superficie dura, come ad esempio un
poggiatesta. Questo permette al paziente di tenere la testa ferma durante l’esame.
Delega
Per le conoscenze sostanziali e le abilità richieste, la valutazione della bocca e dell’orofaringe non può essere
delegata al personale di supporto. In ogni caso, molti dati possono essere rivelati da queste figure durante le cure
quotidiane e devono essere tempestivamente riferiti all’ infermiere. L’interpretazione dei risultati ottenuti e la
determinazione delle risposte assistenziali più idonee, infatti, sono di competenze dell’infermiere.
Tecnica 3-9 Valutazione della bocca e dell’orofaringe
• Guanti monouso
• Abbassalingua
• Garze 10 x 10 cm
• Torcia
25
Tecnica
1. Spiegare al paziente cosa si sta facendo, perché e come può collaborare. Illustrare come i risultati
saranno usati nella pianificazione future delle cure o delle terapie.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente
4. Chiedere al paziente se nell’anamnesi presenta: cure dentali abituali, ultima visita dal dentista, durata
di eventuali ulcere o altre lesioni presenti; qualsiasi disturbo della dentatura; ogni farmaco assurdo;
5. Posizionare il paziente comodamente, se è possibile seduto
Ispezionare e palpare labbra, mucose, denti e gengive
• Indossare i guanti monouso.
• Chiedere al paziente di rilassare Ia bocca e, per migliorare la visione, tirare ii labbro inferiore in avanti e in
basso.
• Afferrare labbro da ogni lato tra H pollice e l'indice
• Palpare le labbra per identificare ogni lesione e definirne le dimensioni, la fragility e la consistenza.
• Ispezionare le gengive e i denti anteriori
• Ispezionare Ia mucosa delle guance.
Ispezionare la mucosa del labbro inferiore.
• Chiedere al paziente di aprire la bocca. Usando l'abbassalingua, spostare la guancia. Osservare la
superficie mucosa delle guance dall'alto al basso e da dietro in avanti. Una torcia aiuta a illuminare la
superficie. Ripetere la procedura dall'altro lato.
• Chiedere al paziente di aprire di nuovo la bocca. Usando la torcia per aiutare la visione, muovere un dito
lungo la superficie interna della guancia. Un altro dito puo essere mosso all'esterno della guancia.
• Esaminare i denti posteriori. Per una visione corretta dei molari, usare gli indici di entrambe le man' per
scostare la guancia Chiedere al paziente di rilassare le labbra e di aprire e chiudere la mascella. Chiudere
la mascella permette l'osservazione dell'allineamento dei denti e di evidenziarne la perdita; aprire la
mascella aiuta nell'osservazione delle otturazioni, dei denti e delle carie.
Gengive
• Ispezionare le gengive intorno ai molari. Osservare sanguinamenti, colore, retrattilita (scostandole dai
denti), edema ed eventuali lesioni.
• Valutare la struttura delle gengive pigiando dolcemente it tessuto gengivale con un abbassalingua.
PROCEDURA INFERMIERISTICA
TECN1CA 3-9 VALUTAZIONE DELLA BOCCA E DELL'OROFARINGE
Valutazione Dati normali Deviazioni della norma
Palato e ugola
Ispezionare iI palato Rosa chiaro;liscio il palato Variazioni di colore ( es
duro e molle pervalutare it colore, molle mentre rosa scuro il ittero o pallore). Stesso
la luminosità la trama e la palato duro colore in ambedue le
presenza di prominenze ossee. parti del palato. Irritazione
Chiedere al paziente di aprire Sporgenze ossee che
ampiamente la bocca e piegare il crescono sul palate duro
capo alI'indietro. Quindi abbassare
la lingua con un abbassalingua; se
necessario, usare una torcia per
vedere bene.
26
Ispezionare la posizione e la motility Posizionata in mezzo Deviazione laterale per
dell’ugola mentre si esamina it palato. Per al palate molle tumori o traumi;
osservare l'ugola chiedere al paziente di
dire "aaa" in modo da innalzare fl palato.
Orofaringe e tonsille
Ispezionare I'orofaringe per valutare il Parete posteriore rosa Arrossata ed edematosa

colore e la trama. Ispezionare un lato per e liscia (presenza di lesioni,
volta per evitare it riflesso del vomito. Per placche o secrezioni
Ispezionare un lato dell'orofaringe, premere
un abbassalingua dallo stesso lato mentre
paziente reclina la testa all'indietro ed apre
ampiamente la bocca. Se necessario, usare,
una torcia per illuminare.
Ispezionare le tonsille (tra le fauci) Rosee e lisce, senza Infiammate,presenza

osservandone il colore, la grandezza e le secrezioni, di dimensioni di secrezioni o
secrezioni. normali. gonfiori
Provocare il riflesso del vomito Presente Assente

spingendosulfa parte posteriore della
lingua con un abbassalingua
Documentare tutte le informazioni utili sulla cartella clinico-infermieristica del paziente usando, se necessario,
schede o domande chiuse implementate da resoconti scritti.
Sistema a gradi per la descrizione delle dimensioni delle tonsille
• Grado 1(normale): Le tonsille sono poste dietro ai pilastri tonsillari (le strutture molli che sostengono il
palato molle).
• Grado 2: Le tonsille sono tra i pilastri e l’ugola.
• Grado 3: Le tonsille toccano l'ugola.
• Grado 4: Una o entrambe le tonsille si estendono oltre la linea mediana dell'orofaringe.
CONSIDERAZIONI CORRELATE CON L'ETA

Valutazione della bocca
Neonato
- Ispezionare it palato per evidenziare fessure congenite.
- Lo sviluppo dei denti deve essere adatto all'eta.
- Le macchie bianche sus denti possono indicate una eccessiva ingestione di fluoro.
- Sbavare e fisiologico fino a 2 anni di eta.
- Le tonsille sono normalmente piu grandi nei bambini che negli adulti e si estendono al di la dell'arco
palatino fino all'eta di 11 o 12 anni.
27
Anziano
La mucosa orale può essere più asciutta di quella dei soggetti più giovani a causa della diminuita attività della
ghiandola salivate. La diminuzione della salivazione si verifica nei soggetti anziani che assumono farmaci
antidepressivi, antistaminici, decongestionanti, diuretici, anti-ipertensivi, tranquillanti, anti- spastici ed
antineoplastici. L'estrema secchezza e anche associata alla disidratazione.
- A causa della retrazione gengivale i denti possono sembrare più grandi.
- Ci può essere una pigmentazione tendente al marrone sulle gengive, in particolare nei pazienti di colore
- Le percezioni gustative diminuiscono. I primi ad essere perduti sono i gusti dolce e salato. Le persone
anziane tendono ad aggiungere più sale e zucchero nel cibo rispetto a quando erano più giovani. La
diminuzione della sensazione gustativa e dovuta all'atrofia delle papille gustative ed alla diminuzione del
senso dell'odorato. Indica una diminuzione della funzione del quinto e settimo paio dei nervi cranici.
- Zone piccole e porpora o più grandi e bluastre (varicosita) sotto la lingua sono comuni e sono dette
"macchie di caviale".
- I denti possono mostrare chiazze, erosioni, tagli ed abrasioni dovuti alla perdita di dentina. La perdita dei
denti si verifica in conseguenza di malattie dentali ma si puo prevenire con una buona igiene.
Il riflesso del vomito puo essere leggermente diminuito
AZIONI DI NURSING
- Effettuare un esame particolareggiato o altre valutazioni individuali basate su evidenze scientifiche per
ottenere dati diversi da quelli attesi o normali per il paziente. Confrontare i dati rilevati con altri
precedenti, se disponibili.
- Riferire al medico ogni alterazione significativa rispetto alla norma.
Collo
L'esame del collo include la muscolatura, i linfonodi, la trachea, la ghiandola tiroide, le arterie carotidi e le vene
giugulari. Le aree del collo sono delimitate dai muscoli sternocleidomastoidei, che dividono ogni lato del collo in
due triangoli: anteriore e posteriore (Figura 3-39 4.). La trachea, la ghiandola tiroide, i linfonodi cervicali anteriori
e l'arteria carotide si trovano nel triangolo anteriore (l'arteria carotide decorre parallelamente e anteriormente al
muscolo sternocleidomastoideo). I linfonodi sopra clavicolari e cervi cali posteriori si trovano nel triangolo
posteriori.
Delega
Per le conoscenze sostanziali e le abilita richieste, la valutazione del collo non può, essere delegata al personale di
supporto. In ogni caso molti dati possono essere rilevati da queste figure durante le cure quotidiane e devono
essere tempestivamente riferiti all'infermiere. L'interpretazione dei risultati ottenuti e la determinazione delle
risposte assistenziali piss idonee, infatti, sono di competenza dell'infermiere.
Palpare I linfonodi del collo
- Mettersi di fronte al paziente e curvargli leggermente la testa verso il lato da esaminare per rilasciare i
muscoli e i tessuti.
- Palpare i linfonodi usando i polpastrelli. Muovere le punte delle dita delicatamente, con mow rotatorio
- Per esaminare i linfonodi sottomentonieri e sottomandibolari, mettere le punte delle dita sotto la
mandibola dal lato vicino alla mano the palpa e tirare la pelle ed il tessuto sottocutaneo lateralmente
sulla superficie mandibolare perchè Il tessuto scorra sui linfonodi.
- Per palpare i linfonodi sopra clavicolari, il paziente deve curvare la testa per rilassare i tessuti della parte
anteriore del collo e rilassare le spalle per far scendere le clavicole. Usare la mano del lato da esaminare
(ad es. Ia mano sinistra per i linfonodi di destra del paziente). Usare Ia mano libera, se necessario, per
flettere Ia testa del paziente in avanti. Agganciare le dita indite e medio sulla clavicola lateralmente al
muscolo sternocleidomastoideo
- Per palpare i linfonodi cervicali anteriori ed I linfonodi cervicali posteriori, muovere le punte delle dita
lentamente in modo circolare rispettivamente davanti al muscolo sternocleidomastoideo e trapezio.
28
- Per palpare i linfonodi cervicali profondi, piegare le dita intorno al muscolo sternocleidomastoideo.
Valutazione Dati normali Deviazione alla norma

Ghiandola tiroide
10.Ispezionare la ghiandola tiroide
-Posizionarsi davanti al paziente
-Osservare la metà inferiore del collo Non visibili all’ispezione Tumefazioni locali o diffuse
al di sopra della tiroide per la visibili
simmetria e le masse visibili
-Chiedere al paziente di iperestendere La ghiandola sale con la La ghiandola non si muove
la testa e di deglutire. Se necessario deglutizaione ma non è completamente con la
far bere un bicchiere di acqua. Questo visible deglutizione
movimento mostra come le cartilagini
tiroide e cricoide si muovono ed even-
tuali tumefazioni della ghiandola sono
osservabili con la deglutizione.
11. Valutare la consistenza della I lobi non sono palpabili. Noduli solitari
ghiandola tiroide. Osservare se ci Se palpabili,i lobi sono piccoli,
sono tumefazioni,masse o noduli. lisci,collocate centralmente, non
doloranti e risalgono con la deglutizione
12. Se si sospetta un aumento di Assenza di murmuri Presenza di murmuri
dimensioni della ghiandola,
auscultare sopra la ghiando-
la per percepire murmuri (un soffio
leggero creato da un flusso
sanguigno turbolento).
Usare Ia campana del fonendoscopio.
13. Documentare tutte le informazioni utili sulla cartella clinico-infermieristica del paziente usando, se necessario,
schede o domande chiuse implementate da resoconti scritti.
Palpare la ghiandola tiroideo
Posizionandosi davanti o dietro al paziente, chiedergli di abbassare leggermente it mento. Abbassando ii mento
rilasciano i muscoli del collo, facilitando la palpazione.
- -Mettere le mani intorno al collo del paziente con le punte delle dita nella meta inferiore sulla trachea
- -Chiedere al paziente di deglutire (bevendo un sorso d'acqua, se necessario), per percepire ogni
ingrandimento dell'istmo tiroideo durante la risalita. L'istmo decorre attraverso la trachea, sotto la
cartilagine.
- Per esaminare il lobo tiroideo destro, iI paziente deve abbassare leggermente it mento e girare
leggermente la testa verso destra (il lato da esaminare). Con le dita della mano sinistra, spostare la
trachea tirandola leggermente verso sinistra. Con le dita della mano destra, palpare it lobo tiroideo
destro. Durante la palpazione chiedere al paziente di ingoiare.
29
- Mettere le punte delle dita indite e medio sulla trachea e palpare l'istmo tiroideo quando ii paziente
deglutisce
- Per esaminare il lobo tiroideo destro, chiedere al paziente di abbassare leggermente it mento e girare
leggermente la testa verso destra. Con le dita della mano destra, spostare la trachea delicatamente verso
la destra del paziente (la sinistra dell'infermiere). Con le dita della mano sinistra, palpare il lobo tiroideo
destro
- Per esaminare il lobo tiroideo sinistro, ripetere i passaggi suddetti al contrario.
CONSIDERAZIONI CORRELATE CON L'ETA

Valutazione del collo
Neonato
- Esaminare il collo mentre ii bambino giace supino. La mobilita del collo si determina alzando la testa e
girandola da un lato all'altro.
- Il collo di un neonato e normalmente corto e si allunga intorno ai 3-4 anni di eta. Questo rende difficile la
palpazione della trachea.
Bambino
- Il collo di un bambino e normalmente corto, si allunga intorno ai 3-4 anni di eta. Questo rende difficile la
palpazione della trachea.
AZIONI DI NURSING
- Effettuare un esame particolareggiato o altre valutazioni individuali basate su evidenze scientifiche e per
ottenere dati diversi da quelli attesi o normali per il paziente. Confrontare i dati rilevati con altri
precedenti, se disponibili.
- Riferire al medico ogni alterazione significativa rispetto alla norma.
ALIMENTAZIONE DEL PAZIENTE

NUTRIZIONE
Con nutrizione intendiamo l’interazione tra il cibo assunto e il suo utilizzo da parte dell’organismo.
Negli alimenti vi sono diversi tipi di nutrimenti utili per il funzionamento del corpo e si distinguono in organici,
inorganici e sostanze che producono energia e servono per la crescita, per il nutrimento dei tessuti e per
l’omeostasi corporea ed è necessario un bilanciamento dei nutrimenti essenziali, ovvero: acqua (nutriente
principale), carboidrati, proteine, grassi, vitamine e minerali. I nutrimenti svolgono tre funzioni principali:
forniscono energia per la sintesi e per i movimenti del corpo, forniscono materiale strutturale per i tessuti e
regolano l’omeostasi. Necessari sono i nutrienti che contribuiscono alla produzione di energia come i carboidrati, i
grassi e le proteine.
Oltre al contenuto nutrizionale degli alimenti è necessario accertare le preferenze e le abitudini alimentari le quali
sono spesso influenzate da vari fattori:
• SVILUPPO: crescendo si ha bisogno di più sostanze nutritive.
• SESSO: Negli uomini più alta è la massa muscolare e più necessitano di calorie e proteine, le donne, a
causa delle mestruazioni, hanno bisogno di una maggior quantità di ferro.
• RAZZA E CULTURA: la cultura determina le preferenze alimentari legate anche alla tradizione.
• CONVINZIONI ALIMENTARI: convinzioni riguardo gli effetti di alcuni alimenti influiscono sulle scelte
alimentari.
• PRATICHE RELIGIOSE: Es: alcuni cattolici evitano la carne in alcuni giorni dell’anno.
• STILE DI VITA: certi stili influiscono sui comportamenti alimentari.
• FARMACI E TERAPIE: alcuni possono alterare l’appetito.
• SALUTE: la salute di un individuo influisce sulle abitudini alimentari: patologie legate a bocca o
all’apparato digerente possono rendere difficile mangiare alcuni alimenti
30
• ABUSO DI ALCOOL: l’alcool in eccesso contribuisce al deficit alimentare.
• PUBBLICITÀ: i produttori di alimenti convincono le persone a cambiare il vecchio prodotto con il nuovo.
• FATTORI PSICOLOGICI: alcune persone mangiano di più o di meno quando sono stressate, depresse o
sole.
ALTERAZIONI DELLA NUTRIZIONE
Con malnutrizione si intende la mancanza di principi nutritivi necessari ed include sia la iponutrizione, cioè
un’assunzione insufficiente di nutrienti come risultato di inadeguati digestione o assorbimento, che la
ipernutrizione, la quale comporta un’eccessiva assunzione calorica rispetto al fabbisogno quotidiano con
accumulo di energia sottoforma di tessuto adiposo. L’inadeguato apporto alimentare è dovuto dall’impossibilità
di acquistare o preparare gli alimenti, da disagi come disfagia (difficoltà a deglutire) o anoressia (perdita di
appetito). A causare digestione impropria è la mancanza di produzione di enzimi. La malnutrizione rappresenta
uno dei maggiori rischi di mortalità tra i pazienti anziani, infatti molti pazienti necessitano di assistenza per
alimentarsi, quindi verificare e promuovere un’adeguata nutrizione rappresenta un importante aspetto del ruolo
dell’infermiere.
VARIAZIONE DELLA DIETA
Gli interventi infermieristici riguardo l’alimentazione del paziente vengono fatti in collaborazione con il medico
che prescrive la dieta, infatti, l’infermiere integra le indicazioni del medico preparando un ambiente adeguato a
favorire l’alimentazione, controlla l’appetito e si consulta con il medico e il dietologo per qualsiasi problema. I
pazienti che non hanno particolari necessità mangiano il vitto regolare (circa 2000kcal). Le diete possono subire
delle variazioni in base alla situazione, infatti vi è il vitto leggero, per i pazienti nel post-operatorio, i cui alimenti
sono cotti in maniera semplice e senza grassi. Le diete liquida e semiliquida sono per i pazienti prima o dopo gli
interventi per favorire la guarigione in pazienti con problemi gastrointestinali. Poi vi è la dieta morbida, facilmente
masticabile e digeribile prescritta per i pazienti con difficoltà nel masticare. La dieta “purea” è una modifica della
dieta morbida nella quale si aggiungono i liquidi. Infine, la dieta tolleranza prescritta quando varia l’appetito, la
capacità di mangiare e la tolleranza per certi alimenti.
Le diete speciali sono prescritte se i pazienti sono affetti da processi patologici o da metabolismo alterato, ad
esempio un paziente obeso avrà bisogno di una dieta ipocalorica, un paziente cardiopatico ha bisogno di una
dieta iposodica e a basso contenuto di colesterolo. Nel tempo una ridotta alimentazione porta a conseguenze
come perdita di peso o indebolimento, quindi l’infermiere deve intervenire migliorando l’appetito dell’assistito.
Deve quindi:
• Alleviare i sintomi della malattia che diminuiscono l’appetito;
• Far sì che il paziente riceva il cibo che desidera;
• Preparare piccole porzioni per non scoraggiare il paziente anoressico;
• Creare un ambiente ordinato e pulito senza odori e viste sgradevoli;
• Incoraggiare le pratiche di igiene orale prima del pranzo;
• Ridurre lo stress psicologico;
ASSISTENZA AI PAZIENTI DURANTE I PASTI
I pasti ai pazienti ricoverati sono portati loro a letto, su un vassoio confezionato dalla cucina centrale ed il
personale infermieristico può essere incaricato della consegna e del ritiro. Le strutture per lungodegenti servono i
pasti in stanze apposite. Sono quattro i gruppi in cui si dividono le persone che richiedono assistenza durante i
pasti: anziani debilitati; portatori di handicap, coloro che mantengono una posizione supina e infine coloro che
non possono utilizzare le mani. L’infermiere deve valutare l’esistenza di sensazioni di imbarazzo, risentimento e
perdita di autonomia del paziente e dove possibile deve aiutare i pazienti ad alimentarsi piuttosto che alimentarli.
Vi sono alcuni pazienti che credono di essere di peso al personale infermieristico, quindi l’infermiere non deve
apparire frettoloso esprimendo la propria disponibilità. Un modo per dare questa impressione sarebbe sedersi sul
lato del letto.
Talvolta vengono utilizzate delle posate speciali per assistere un paziente. Molti strumenti servono ad aiutare il
paziente a mantenere il proprio grado d’indipendenza. Un utensile composto da un manico allargato aiuta i
pazienti che hanno difficolta nell’afferrare gli oggetti. Piatti con bordi aiutano il paziente a raccogliere il cibo
31
spingendolo prima su di essi. Una ventosa, una spugna ed un telo umido vengono posizionate sotto al piatto per
evitare che questo si sposti. Tazze anti-rovesciamento sono utilizzate da persone con difetti della coordinazione
delle mani. Particolare attenzione è richiesta durante l’assistenza a pazienti con demenza, danni cognitivi o
patologie. Spesso l’alimentazione del paziente viene delegata al personale di supporto, che instaura con il
paziente una relazione necessaria a favorire l’alimentazione, a guidarlo e consigliarlo e in questo modo chi assiste
sarà in grado di osservare qualsiasi cambiamento. Utile per i pazienti con problemi cognitivi è consegnare una
portata alla volta e consegnare solo gli utensili che il paziente può usare, infatti riducendo le distrazioni il paziente
si focalizzerà solo sull’alimentazione.
PROCESSO DI NURSING: ASSISTENZA AI PAZIENTI DURANTE I PASTI

RACCOLTA DATI
Bisogna valutare:
• L’abilità all’alimentazione e l’assistenza necessaria;
• L’appetito e la tolleranza per solidi e liquidi;
• La necessità di una dieta speciale;
• Le eventuali allergie alimentari e gli alimenti graditi e non graditi;
È necessario verificare la dieta prescritta al paziente.
• Controllare nella cartella la dieta prescritta e verificare se è stato prescritto il digiuno, per esami di
laboratorio o a causa di un intervento, e accertarsi che siano posizionate sulla porta della stanza o sul
letto adeguate indicazioni.
• Avvisare il personale addetto in caso di variazione della dieta.
DELEGA
È possibile delegare al personale di supporto l’assistenza alimentare, ma sarà responsabilità dell’infermiere
valutare la capacità del paziente nell’alimentarsi e ad individuare gli eventuali fattori di rischio che possono
influire sullo stato nutrizionale del paziente. L’infermiere ha il compito di istruire il personale di supporto sulle
strategie che promuovono a salute nutrizionale del paziente e sull’importanza di riferire qualsiasi variazione del
comportamento alimentare.
PROCEDURA INFERMIERISTICA: ASSISTERE IL PAZIENTE DURANTE I PASTI
MATERIALE OCCORRENTE
• Vassoio per pasti con il vitto prescritto
• Tovagliolo extra o piccolo asciugamano
• Cannuccia, tazza speciale o altri strumenti necessari
Preparare il paziente e il tavolo.
• Assistere il paziente in bagno.
• Assistere il paziente a lavarsi le mani prima di mangiare e lavargli i denti se ha problemi di igiene orale.
• Liberare il tavolo in modo che ci sia spazio per il vassoio e se il paziente ha necessità di rimanere in
posizione supina, sistemare il tavolo al lato del letto.
TECNICA
1. Spiegare al paziente cosa si sta per fare per far sì che collabori.
2. Lavare le mani ed osservare le procedure di controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla privacy del paziente.
4. Posizionare il paziente in modo adeguato
• Far assumere una posizione comoda per mangiare. La maggior parte si siede, quindi aiutarli a sedersi
nel letto.
• Se non può sedersi far assumere una posizione da decubito laterale.
32
• Se per mangiare è richiesta assistenza bisogna sedersi di fianco al paziente.
5. Assistere il paziente come necessario

• Verificare le informazioni riguardanti il paziente (nome, tipo di dieta). Se la dieta non sembra corretta
verificare nuovamente i dati.
• Incoraggiare il paziente a mangiare autonomamente.
• Rimuovere i coperchi dei pasti, versare da bere ecc...
• Nel caso di un paziente non vedente, descrivere la collocazione del cibo come le ore su un orologio.
• Se il paziente necessita di assistenza per mangiare:
1. Chiedere in quale ordine desidera mangiare le pietanze;
2. usare utensili e posate normali;
3. se il paziente è cieco informarlo sulle pietanze;
4. avvertire se il cibo è caldo o freddo;
5. garantire un tempo sufficiente per permettere al paziente di masticare e ingoiare;
6. far assumere liquidi come richiesto;
• usare se necessario una cannuccia o un bicchiere speciale;
• scegliere argomenti di conversazione di interesse per l’assistito;
• Assicurare il benessere del paziente aiutandolo a pulirsi la bocca e le mani, riposizionandolo
correttamente, chiudere i pasti e rimuovere il vassoio dal letto.
• Documentare le informazioni: annotare quanto e cosa ha mangiato, registrare i liquidi assunti, se segue
una dieta speciale, se il paziente non mangia.
ASSISTENZA AMBULATORIALE E DOMICILIARE
ASSISTERE UN ADULTO A MANGIARE
Bisogna valutare se a domicilio vi è la possibilità di preparare e conservare il cibo; determinare l’abilità del
paziente, del personale di assistenza o dei familiari di preparare i pasti. Bisogna poi valutare i problemi che
potrebbero interferire con l’alimentazione (dentiere non perfette, gengive infiammate…); istruire il personale o la
famiglia sulla regolarità dei pasti e fornire linee guida per la dieta del paziente.
CONSIDERAZIONI CORRELATE CON L’ETÀ
AIUTARE UN ADULTO A MANGIARE: ANZIANI
Bisogna offrire liquidi frequentemente per evitare che la bocca si asciughi ed evitare cibi secchi. Lasciare al
paziente anziano tempo per mangiare e riscaldare il cibo. Verificare se presente disfagia e di conseguenza
modificare la dieta. I pazienti anziani potrebbero richiedere maggior condimento.
AZIONI DI NURSING
Valutare l’appetito del paziente, conteggiare se necessario le calorie e osservare se c’è difficoltà ne masticare.
Confrontare poi i dati attuali con i precedenti e infine riferire al medico ogni alterazione significativa.
NUTRIZIONE ENTERALE
Altri metodi di alimentazione sono sia la nutrizione enterale (attraverso il sistema gastrointestinale) e la
parentale (sistemica). La enterale nota anche come enterale totale si prescrive quando il paziente non è in grado
di ingerire i cibi oppure quando il tratto gastrointestinale superiore è danneggiato. L’alimentazione enterale si
somministra attraverso un sondino nasogastrico a piccoli fori oppure attraverso sonde per gastrostomia e
digiunostomia.
STRUMENTI DI ACCESSO ENTERALE
L’accesso al tratto enterico avviene attraverso un sondino nasoenterico o nasogastrico il quale viene inserito in
una narice fino allo stomaco, ci sono casi però in cui il sondino viene fatto passare attraverso bocca e faringe e
questo metodo viene spesso utilizzato nei bambini piccoli e neonati. I presidi spesso utilizzati sono sonde a grandi
fori con un diametro di 12 French nello stomaco. I sondini nasogastrici sono indicati quando è necessario fornire
una via per alimentare il paziente oppure per rimuovere il contenuto dello stomaco, per gastrolusi oppure per
prevenire nausea, vomito e distensione gastrica dopo un intervento. I sondini nasogastrici possono essere usati in
33
pazienti che presentano riflessi di soffocamento o di tosse, che hanno un adeguato svuotamento gastrico e che
richiedono un’alimentazione di breve durata
RACCOLTA DEI CAMPIONI BIOLOGICI

Lo stato di salute di un organismo dipende dal mantenimento dell'equilibrio dei liquidi corporei che contengono
elettroliti, acidi e basi. Questo equilibrio, o omeostasi fisiologica, dipende da molti fattori fisiologici che regolano
l'ingresso, la produzione e l'eliminazione dell'acqua e delle sostanze in essa disciolte nei diversi distretti corporei.
Quasi tutte le malattie rappresentano una potenziale minaccia a questo equilibrio. anche l'uso di farmaci come,
ad esempio, i diuretici o l'applicazione di un sondino naso-gastrico possono intervenire sull’omeostasi
dell'organismo se l'acqua e le sostanze elettrolitiche perse non vengono reintegrate. In una persona sana, il
volume dei liquidi corporei e la composizione chimica dei compartimenti dei fluidi è mantenuta in stretti limiti di
sicurezza. Normalmente, le entrate e le uscite di acqua si bilanciano. Una malattia può alterare questo equilibrio e
provocare un sovraccarico di acqua o una disidratazione.
Il meccanismo della sete è il principale regolatore delle entrate dei liquidi. La 7 si allevia subito dopo aver bevuto
anche solo una piccola quantità di liquido, prima che questa venga assorbita dall'apparato gastrointestinale.
Questo sollievo è provvisorio, e la sete torna dopo circa 15 minuti.
L'emissione dei liquidi dal corpo controbilancia le entrate quotidiane medie dell’adulto di circa 2.500 ml.
Urina
L'urina prodotta dai reni ed eliminata attraverso la vescica urinaria è la principale via di eliminazione di liquidi
corporei. la normale produzione di urina in un adulto è di circa 1.200-1.500 ml nelle 24 ore. Nei soggetti sani, la
quantità di urina prodotta non è uguale tutti i giorni. la quantità di urina aumenta automaticamente se si
assumono più liquidi.
Una perdita di liquidi non visibile avviene attraverso la cute e i polmoni. Si definisce impercettibile perché di solito
non è visibile e non si può misurare. La perdita impercettibile di liquidi attraverso la cute avviene in due modi.
L'acqua fuoriesce per diffusione e attraverso la perspirazione. Questa perdita può aumentare in modo
significativo se lo strato protettivo della cute viene alterato da ustioni o da estese abrasioni.
Un altro tipo di perdita impercettibile di acqua è quella attraverso l'aria espirata, questa quantità può aumentare
quando il ritmo respiratorio è accelerato, ad esempio per l'esercizio fisico o per uno stato febbrile.
Feci
Il chimo, il materiale digerito che lascia lo stomaco e che, dopo il passaggio nell'intestino tenue entra nel colon,
contiene acqua ed elettroliti. Il volume di chimo che entra nel colon di un adulto è mediamente di 1.500 ml circa,
al giorno. Quasi tutto viene riassorbito nella metà prossimale del colon.
Alcune perdite di liquidi sono necessarie per mantenere le fisiologiche funzioni corporee. Queste sono dette
perdite obbligatorie. Un volume minimo di 500 ml di liquido deve essere eliminato dai reni ogni giorno in un
individuo adulto per espellere i residui metabolici dall'organismo. Ulteriori perdite obbligatorie avvengono
attraverso la respirazione, attraverso la cute e con le feci, e sono necessarie per mantenere una regolare
temperatura corporea.
Fattori che influiscono sull'equilibrio idrico
-Età: i neonati e i bambini sono soggetti, più degli adulti, a disfunzioni dell'equilibrio idrico a causa dell'aumento
del metabolismo che aumenta la perdita di liquidi. Negli anziani, il normale processo di invecchiamento può
modificare l'equilibrio idrico. Ad esempio, diminuisce la sensazione di sete e i nefroni diventano meno capaci di
trattenere l'acqua.
-Sesso e dimensioni corporee: questi interferiscono sulla quantità totale di acqua. Poiché le cellule del tessuto
adiposo contengono pochissima acqua e il tessuto magro contiene grandi quantità di acqua, i soggetti con una
maggior quantità di grasso corporeo hanno meno fluidi corporei. La donna ha, in proporzione, più tessuto adiposo
e meno acqua corporea rispetto agli uomini.
34
-Temperatura ambientale: negli individui che sono affetti da alcune patologie e in quelli che svolgono una intensa
attività c'è un elevato rischio di disordini idroelettrolitici in presenza di una elevata temperatura ambientale.
-Stile di vita: altri fattori come la dieta e lo stress influenzano nel bilancio idrico. L'assunzione di liquidi ed
elettroliti è modificata dalla dieta. Lo stress può aumentare il metabolismo cellulare, la concentrazione di glucosio
nel sangue e la glicolisi dei muscoli. Inoltre, lo stress può aumentare la produzione dell'ormone antidiuretico con
diminuzione della produzione di urina.
Processo di nursing: Bilancio idrico
- Determinare se il paziente sta assumendo terapie che possono causare sovraccarico di liquidi. Stimolare i
fattori di rischio associati alla perdita di liquidi.
- Pesare il paziente tutti i giorni alla stessa ora sulla stessa bilancia e con gli stessi vestiti. il paziente sta
mantenendo invariato il suo peso o questo aumenta o diminuisce? questa valutazione è il primo segno e
sintomo di uno squilibrio idrico.
- valutare che il paziente e famiglia abbiano compreso l'importanza di effettuare un corretto bilancio idrico.
La rilevazione dell'equilibrio idrico del paziente può essere delegata al personale di supporto o ai suoi familiari,
ma l'interpretazione dei risultati ottenuti e la determinazione delle risposte assistenziali più idonee è di
competenza dell'infermiere.
Monitorare le entrate e le uscite di liquidi
• Foglio temporaneo per bilancio idrico da letto
• scheda di bilancio idrico
• padella o pappagallo o sedia comoda
• raccoglitore di urine da bagno
• contenitori calibrati per misurare le entrate e le uscite
• guanti monouso
• etichetta per segnalare accanto al letto che il paziente sta eseguendo il bilancio idrico
Pianificazione assistenziale
Controllare che tutto il materiale necessario sia disponibile nella stanza del paziente.
Tecnica
1. Spiegare al paziente, ai familiari e a tutti gli operatori coinvolti, l'importanza di effettuare un corretto
bilancio idrico e le motivazioni per il quale è stato richiesto. sottolineare che è necessario usare la padella,
il pappagallo ho la sedia comoda (se non è posizionato un catetere vescicale). l'infermiere deve insegnare
loro come quando calcolare il valore idrico dei cibi.
2. Lavare le mani ed osservare le procedure più appropriate per il controllo delle infezioni.
3. Misurare le entrate dei liquidi del paziente. Segnare sul foglio temporaneo messo sul lato del letto i liquidi
introdotti con i pasti ed ogni altro liquido se il paziente non lo ha già fatto. Specificare il tipo di liquido
introdotto e l'ora. Tutti i liquidi elencati devono essere registrati:
• Liquidi assunti per via orale
• cubetti di ghiaccio
• cibi liquidi o che tendono la diventarlo con la temperatura
• alimentazione parenterale
• liquidi somministrati per via parenterale
• terapie endovenose
• catetere o drenaggi
4. Quantificare le uscite del paziente: urine, valutare e registrare la diuresi di un paziente incontinente,
vomito e feci liquide, tubi di drenaggio, drenaggio di ferita o di fistola
5. Fare la somma delle entrate delle uscite ogni fine del turno
35
6. Inserire nella documentazione clinica del paziente tutti i dati raccolti.
RACCOLTA DI CAMPIONI
L'infermiere contribuisce all'accertamento delle condizioni generali di salute del paziente con la raccolta di
campioni di liquidi corporei. Tutti i pazienti ospedalizzati eseguono almeno un esame di laboratorio durante il
ricovero. Gli esami di laboratorio effettuati su campioni di urina, sangue, feci e liquidi di drenaggio, forniscono
delle importanti informazioni per stabilire la diagnosi per valutare la risposta ad una terapia.
L'infermiere è il responsabile della raccolta dei campioni e non può delegare ad altri questa attività, inoltre deve:
• provvedere a rassicurare il paziente, alla sua riservatezza ed alla sua sicurezza.
• spiegare l'obiettivo della raccolta del campione e la procedura necessaria
• usare la procedura corretta per prelevare un campione o assicurarsi che venga correttamente eseguita
dal paziente
• fare attenzione alle informazioni aggiuntive da notare nella richiesta da inviare al laboratorio, ad esempio
la terapia che il paziente sta assumendo e che può interferire sui risultati
• trasportare subito il campione al laboratorio
• riferire i risultati di laboratorio anormali in modo tempestivo al medico
GLUCOSIO NEL SANGUE
Un campione di sangue capillare viene prelevato per misurare il glucosio ematico quando è richiesto
frequentemente tale valore o quando non è possibile effettuare un prelievo venoso. Questa tecnica è meno
dolorosa di un prelievo venoso ed il risultato si ottiene facilmente. I pazienti possono eseguire questa tecnica da
soli. I campioni di sangue capillare sono ottenuti facilmente sulla parte laterale della punta del dito di un adulto.
Questa sede evita le terminazioni nervose e le aree callose. Il lobo dell'orecchio può essere usato se il paziente è
in stato di shock o quando le dita sono edematose.
Processo di nursing: misurazione del glucosio nel sangue capillare
• Prima di prelevare un campione di sangue capillare, valutare:
✓ frequenza e tipo del test
✓ che il paziente capisca la procedura
✓ valori dell'esame precedente
• osservare la cute del paziente sul punto da usare per la puntura per determinare l'integrità e l'eventuale
compromissione della circolazione
• controllare la terapia del paziente per farmaci che possono intervenire sulla coagulazione come gli
anticoagulanti
• valutare il grado di autosufficienza del paziente e le sue capacità ad eseguire la procedura come la
presenza di problemi visivi e movimenti delle mani che possono interferire con l'accuratezza dell'esame
• Glucometro
• reagente al glucosio compatibile con il glucometro
• asciugamano di carta
• panno caldo o altro riscaldatore
• tampone disinfettante
• guanti monouso
• lancetta sterile o Ago calibro 19 o 21
• iniettore di lancette
• batuffoli di cotone per asciugare la striscia di reagente di glucosio
Tecnica
1. Spiegare la paziente cosa si sta facendo. Illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazione di
ulteriori cure o trattamenti.
2. lavare le mani ed osservare le procedure per il controllo delle infezioni
36
3. provvedere alla riservatezza del paziente
4. preparare il materiale
5. scegliere la zona più idonea al prelievo capillare
6. prelevare il campione di sangue
7. trattare la striscia di reagente dopo il test come previsto dal produttore.
8. Valutare il valore di glucosio nel sangue
9. documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente il tipo di test utilizzato, il valore rilevato…
CAMPIONE DI FECI
L'analisi di un campione di feci del paziente può dare informazioni sulla sua condizione di salute si effettua per:
• determinare la presenza di sangue occulto
• analizzare i prodotti dei residui alimentari e le secrezioni digestive
• individuare la presenza di uova e parassiti
• scoprire la presenza di batteri e/o virus
La raccolta di campioni delle feci per esami generici può essere delegata al personale di supporto o ai suoi
familiari, previa valutazione delle loro conoscenze abilità e del grado di complessità assistenziale. L'esame
colturale che richiede l'utilizzo di tecniche esterni non può essere delegato, altrimenti i risultati dell'esame
potrebbero non essere attendibili se viene usata una tecnica di raccolta non corretta.
• Padella pulita, sterile o sedia comoda
• guanti monouso
• contenitore di plastica con coperchio per il campione o per esame colturale delle feci, tampone sterile in
una provetta come da procedura prevista
• due spatole
• asciugamano di carta
• moduli di richiesta per il laboratorio
• deodorante ambientale
CAMPIONI DI URINA
L'infermiere responsabile della corretta raccolta dei campioni di urina per numerosi esami che dipendono dai
specifici problemi di salute del paziente.
Un campione di urina pulito ottenuto con la minzione e di solito sufficiente per un esame urine di routine. Molti
pazienti sono capaci di raccogliere un campione delle urine indipendentemente da istruzioni ottenute.
Campione orario di urine
Alcuni esami delle urine richiedono la raccolta di tutta l'urina eliminata in un intervallo di tempo variabile da 1 a 2
fino a 24 ore. I campioni devono essere conservati a bassa temperatura o con l'aggiunta di sostanze conservanti
per prevenire la crescita batterica o l'alterazione dei componenti dell’urina.
Alcuni semplici esami nelle urine sono eseguiti dall’infermiere ed includono: determinazione del peso specifico,
del pH, e della presenza di valori anomali di glucosio, chetoni, proteine e sangue.
Raccolta dei campioni delle urine per esami generici può essere delegata al personale di supporto ai familiari del
paziente, previa valutazione delle loro conoscenze abilità del grado di complessità assistenziale. Se il paziente non
è autosufficiente, è necessario utilizzare una padella un pappagallo. Raccolta dei campioni delle urine delle 24 ore
o frazionata nel tempo può essere delegata al personale di supporto ai familiari del paziente, previa valutazione
delle loro conoscenze e abilità del grado di complessità assistenziale.
L'esame colturale è una procedura che richiede l'utilizzo di tecniche sterili e non può essere delegata al personale
di supporto ai familiari del paziente.
37
ESEGUIRE TEST SULLE URINE
• Guanti
• Urinometro ed un cilindro di vetro o uno spettrometro o un rifrattometro (misurare il peso specifico)
• cartina al tornasole rossa o blu (per l'esame del PH urinario)
• compressa o striscia di reagente, scala cromatica di riferimento, provetta pulita e un contagocce (per
l'esame della glicosuria)
• compreso strisce di reagente (per la ricerca dei corpi chetonici)
• striscia di reagente (per la ricerca del sangue occulto)
ESPETTORATO, SECREZIONE NASALE E TAMPONE FARINGEO
L'espettorato è il prodotto della secrezione delle vie respiratorie. E’ importante differenziarlo dalla saliva che è un
liquido chiaro secreto dalle ghiandole salivari della bocca e che qualche volta viene confuso con l'espettorato. Gli
individui sani non producono espettorato.
L'esame dell'espettorato viene richiesto per eseguire coltura e antibiogramma utili per definire la quantità della
sensibilità dei microrganismi alle terapie farmacologiche. Per l'esame citologico dell'apparato respiratorio,
l'espettorato deve essere raccolto per tre volte la mattina e come materiale fresco serve per identificare la
presenza il tipo di cellule tumorali nel polmone. I pazienti devono tossire per portare l'espettorato da polmoni,
bronchi e trachea nella bocca ed espettorare in un contenitore di raccolta.
Il prelievo del campione di espettorato del paziente non può essere delegato al personale di supporto ai suoi
familiari.
• Contenitore sterile per il campione con coperchio
• guanti monouso
• disinfettante e tamponi o acqua e sapone liquido
• asciugamani monouso
• etichetta per contrassegnare il campione
• modulistica per la richiesta al laboratorio
• collutorio
ESCREATO E TAMPONE FARINEO
Per l'esame colturale della mucosa orofaringea e delle regioni tonsillari si utilizza un tampone sterile. Il campione
viene poi analizzato per evidenziare la presenza di microrganismi responsabili di patologie. Anche per il tampone
nasale si usa un tampone sterile per esame colturale.
Prima di prelevare un campione dal naso dalla gola, valutare se necessario adottare delle precauzioni particolari
per il sospetto di una malattia contagiosa, valutare la mucosa nasale faringe facendo particolare attenzione alla
presenza di zone infiammate e a secrezioni purulente, chiedere al paziente se ha dolore e/o zone di maggiore
sensibilità, individuare segni clinici di infezione.
Il tampone nasale o faringeo non può essere delegato al personale di supporto ai familiari del paziente.
• Guanti monouso
• due tamponi di cotone con la punta messa nella coltura sterile
• torcia
• abbassalingua
• otoscopio con speculum nasale
• contenitore per speculum nasale usato
• etichette per contrassegnare ogni campione
• moduli di richiesta per il laboratorio
38
Nella raccolta di un tampone nasofaringeo si usa la stessa procedura del tampone nasale con le seguenti
eccezioni: si usa un tampone di cotone che deve avere una punta speciale su un filo flessibile. Piegare il tampone
sterile quando è ancora incartato e poi aprire il pacco senza contaminare il tampone. Introdurre dolcemente per
7-10 cm il tampone attraverso la narice più pervia nel naso faringe.
Prima di effettuare il tampone, valutare le condizioni generali della faringe, delle tonsille e delle narici; il colore, la
quantità e la consistenza dell'essudato. Confrontare queste informazioni con i risultati dei futuri esami. Riferire al
medico i risultati degli esami del tampone nasale e faringeo.
CAMPIONE DI SECREZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA
Il liquido contenente cellule fuoriuscite attraverso lesioni della membrana cellulare dei vasi sanguigni durante la
fase infiammatoria e depositato nei tessuti è chiamato essudato.
La natura e la quantità dell’essudato cambia a seconda del tessuto coinvolto, dell'intensità, della durata
dell’infiammazione e dalla presenza di microrganismi. Le tre tipologie più importanti di essudato sono: sieroso,
purulento, ematico.
I microrganismi possono aver infettato la ferita durante il trauma l'intervento chirurgico o nel post-operatorio.
Nelle ferite provocate da un incidente è molto probabile che la ferita sia stata contaminata nel momento del
trauma. Nella chirurgia del tratto intestinale la contaminazione può essere determinata dai microrganismi
intestinali. L'infezione chirurgica al post-operatoria può manifestarsi da 2 a 11 giorni dopo l'intervento. L'esame
colturale della ferita può confermare o no la presenza di infezione. L'antibiogramma serve per valutare la
sensibilità dei germi ai diversi tipi di antibiotico o per prescrivere la terapia più adatta. Quando c'è un sospetto di
infezione, l'infermiere deve prelevare un campione dalla ferita per un esame colturale.
Il prelievo di un campione colturale di essudato da una ferita non può essere delegato al personale di supporto ai
familiari, essendo una procedura invasiva che richiede l'utilizzo di tecniche sterili e la conoscenza delle procedure
per la cura delle ferite.
• Guanti monouso
• guanti sterili
• busta per rifiuti idrorepellente
• set di medicazione sterile
• soluzione fisiologica e siringa per irrigare
• tampone di coltura e/o siringa sterile con ago per la coltura anaerobica
• Etichette compilate per ogni contenitore di coltura
• modulistica compilata per richiesta al laboratorio
Controllare le prescrizioni mediche e valutare se deve essere raccolto un campione per germi aerobi o anaerobi.
Somministrare un analgesico 30 minuti prima della procedura se il paziente riferisce dolore sulla zona della ferita.
Tecnica
1. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come può collaborare
2. lavare le mani osservare le procedure per il controllo delle infezioni
3. provvedere alla riservatezza del paziente
4. rimuovere le medicazioni umide che coprono la ferita
5. aprire il set per medicazione sterile usando la tecnica asettica
6. valutare la ferita
7. pulire la ferita
8. prelevare una coltura aerobica
• Aprire un raccoglitore per il campione e mettere il tappo capovolto su una superficie asciutta per
evitare di contaminare la coltura
• ruotare il tampone avanti e dietro sulle zone di tessuto di granulazione ai lati o alla base della
ferita
• non usare pus o essudati per l'esame colturale
39
• evitare di toccare con il tampone la cute sana e i bordi della ferita
• rimettere il tampone dentro il contenitore con il terreno di coltura senza toccare l'esterno
• schiacciare l'ampolla in fondo al contenitore che contiene il terreno di coltura
• girare il tappo per chiudere ermeticamente
• ripetere le fasi della procedura qualora fosse richiesto un campione culturale di un'altra zona.
Specificare la zona esatta di prelievo nell'etichetta di ogni contenitore.
9. medicare la ferita
10. inviare immediatamente il campione al laboratorio. Verificare che la richiesta allegata sia completa
11. documentare sulla cartella clinico-infermieristica tutte le informazioni utili.
LESIONI CUTANEE SECONDARIE
• Atrofia: cute secca, grinzosa, causata da assottigliamento cutaneo dovuto a perdita di collagene ed
elastina. Es: smagliature, cute invecchiata.
• Erosione: perdita della superficie epidermica che causa una depressione umida che non si approfondisce
nel derma e guarisce senza cicatrice. Es: lesioni da grattamento, rottura vescicole
• Lichenificazione: area spessa dura e ruvida dell’epidermide a seguito di un’irritazione cronica come
strofinamento o sfregamento. Es: dermatite cronica
• Desquamazione: perdita di fiocchi del tessuto cutaneo unto e cheratinizzato. Il colore può essere bianco,
grigio, argento. Può essere fine o spessa. Es: cute secca, forfora, psoriasi.
• Crosta: sangue, siero, pus secchi rimasti sulla superficie cutanea quando scoppiano vescicole o pustole.
Può essere rosso-brunastra, arancio, gialla. Le rogna sono croste larghe aderenti alla cute. Es: eczema,
erpes, croste dopo abrasioni.
• Ulcera: perdita di tessuto profonda e irregolare che coinvolge epidermide e derma, si può espandere ai
tessuti sottocutanei. Può sanguinare e residuare una cicatrice. Es: ulcere da pressione, stasi, cancro
• Fessura: apertura lineare con bordi affilati che si estende fino al derma. Es: fessura dell’angolo buccale o
mani, piede d’atleta.
• Cicatrice: zona piatta irregolare di tessuto connettivale residuato dalla cicatrizzazione di una ferita o
lesione. Le cicatrici recenti possono essere rosse o purpuree, quelle vecchie argentate o bianche. Es:
cicatrici chirurgiche, lesioni guarite, acne guarita.
• Cheloide: zona cicatriziale in eccesso, scura, sopraelevata. Causata da eccessiva formazione di collagene
durante la guarigione. Frequente nelle popolazioni africane. Es: cheloidi dopo cicatrici chirurgiche o buchi
alle orecchie.
PROCEDURA INFERMIERISTICA: valutazione della cute
MATERIALE: riga millimetrata, guanti, lente d’ingrandimento.
PIANIFICAZIONE:
1. spiegare al pz la procedura
2. lavare le mani + procedure per controllare le infezioni
3. assicurare privacy pz
4. chiedere al pz se nell’anamnesi ha: dolori, abrasioni, macchie, precedenti malattie, segni clinici, storia
famigliare, uso domiciliare di medicazioni, lozioni, eccessiva secchezza/umidità della pelle, stress, lavoro, farmaci,
contatto con allergeni
5. controllare colore della cute (normale: dal marrone chiaro allo scuro, dal rosa intenso al pallido, dal giallo
all’olivastro; deviazioni dalla norma: pallore, cianosi, eritema)
6. controllare uniformità del colore della pelle (normale: uniforme eccetto zone esposte al sole, deviazioni: aree di
iper/ipo pigmentazione)
7. valutare l’edema se presente (colore, temperatura, forma)
40
8. ispezionare, palpare, descrivere le lesioni cutanee. Indossare i guanti. Descrivere le lesioni per tipo, struttura,
colore, distribuzione (normale: lentiggini, voglie, neo, assenza di abrasioni; deviazioni: interruzioni dell’integrità
cutanea)
9. osservare e palpare umidità della pelle (normale: umidità nelle piaghe cutanee e nelle ascelle; deviazioni:
umidità eccessiva o secchezza eccessiva)
10. Valutare temperatura cutanea, confrontare i due piedi e mani usando il dorso delle dita (normale: uniforme;
deviazioni: iper/ipo termia generalizzata o localizzata--> febbre, shock, infezione)
11. Osservare il turgore della cute stirando e pizzicando (normale: quando pizzicata torna nella condizione
precedente; deviazione: rimane elevata o torna lentamente (disidratazione).
SCALA PER DESCRIVERE L’EDEMA: 1appena visibile (2mm), 2rientranza di 2-4 mm, 3rientranza di 5-7 mm,
4rientranza di più di 7 mm.
DESCRIVERE LE LESIONI CUTANEE. Tipo (primarie, secondarie), dimensioni forma e trama, colore, distribuzione,
configurazione (a cerchio, lineari, a rete)
ASSISTENZA AMBULATORIALE E DOMICILIARE. Valutazione della cute: per eseguire una visita domiciliare
prendere una torcia, se le lesioni sono indicative di abusi fisici seguire le procedure medico-legali.
Neonato: i neonati possono essere itterici per settimane dopo la nascita, possono avere milia (chioma bianca)),
noduli bianchi, ipopigmentazione nella zona sacrale nelle razze con pelle scura, se c’è un’eruzione cutanea fare
un’immunocompetenza, valutare il turgore della cute pizzicando la pelle sull’addome.
Anziano: la cute perde l’elasticità e diventa rugosa, appare assottigliata per la perdita del derma è grasso
sottocutaneo, è asciutta e a scaglie, richiede più tempo per tornare alla sua forma naturale dopo essere stata
tirata, macule piatte colorate di marrone dette lentiggini senili grandi fini a 1,2 cm. Le lesioni verrucose (cheratosi
seborroica) con bordo irregolare e superficie desquamata si evidenziano su faccia spalle e tronco. Queste lesioni
benigne giallastre possono progredire verso il marrone scuro. La vitiligine tende ad aumentare con l’età e si
presume che sia il risultato di una risposta autoimmune. I polipi cutanei sono più evidenti sono più evidenti su
pollo e ascelle e variano di dimensioni. Lesioni rosa possono apparire sopra i 50 anni di età su faccia, orecchie,
dorso mani.
AZIONI DI NURSING. Effettuare un esame basato su evidenze scientifiche e confrontarli con i precedenti. Riferire
al medico ogni alterazione.
VALUTAZIONE CAPELLI. Ispezione: il capello normale è resistente e distribuito in modo uniforme. Alcune terapie
per il cancro causano alopecia (perdita di capelli). Materiale: guanti non sterili. Tecnica: spiegare al paziente la
procedura, lavare le mani e attuare le procedure, assicurare la privacy, chiedere al pz se ha usato tinture, cachet,
trattamenti chemioterapico (alopecia), ipotiroidismo associato a capelli fragili/secchi. Valutare uniformità di
crescita dei capelli, grossezza/sottigliezza dei capelli, tessitura e untuosità, presenza di infezioni, quantità dei peli
corporei. Nel fare una visita domiciliare chiedere al pz che prodotti usa ed esaminarli, insegnare la corretta
procedura per l’igiene dei capelli. La valutazione non può essere delegata.
Neonato: è normale avere pochi capelli e peli. Bambino: con la pubertà appaiono i peli ascellari e pubici. Anziano:
ci può essere perdita di capelli e peli, nelle donne i peli possono diventare ruvidi.
VALUTAZIONE UNGHIE: materiale nessuno. Tecnica: spiegare la procedura, lavare le mani, provvedere alla
privacy, chiedere se nell’anamnesi c’è diabete mellito, malattie circolatorie periferiche, traumi. Valutare la placca
ungueale per curvatura ed angolo (normale: curvatura convessa tra unghia e letto ungueale di 160gradi, anormale
da 180 in più), la trama delle unghie della mano e piede (normale: spianata, anormale: spessore eccessivo per
disturbi della circolazione, eccessiva sottigliezza per anemia da deficienza di ferro, linee di Beau ovvero incavi
bianchi trasversali), colore del letto ungueale (normale: rossa perché vascolarizzata, anormale: bluastra per
cianosi, pallore per minore circolazione arteriosa), tessuti intorno alle unghie (normale: intatta, anormale:
infiammazione o margine staccato), eseguire la prova di sbiancamento e del ricambio capillare: premere due o più
41
unghie tra pollice e indice e osservare il ritorno del colore rosa nel letto ungueale (normale: ritorno immediato,
anormale: ritardato, può essere deficit circolatorio).
ASSIST. DOMICILIARE: insegnare al pz o membro della famiglia la corretta cura delle unghie, come tagliare e dare
forma per evitare la paronichia.
CONSIDERAZIONI CORRELATE ALL’ETÀ: neonato: le loro unghie crescono rapidamente, sono sottili e fragili.
Bambino: unghie del piede curve, ammaccate possono derivare da scarpe strette. Discutere con famiglia se ci
sono unghie rosicchiate. Anziano: le unghie crescono lentamente e si inspessiscono, le strie indicano deficit di
proteine, le macchie bianche un deficit di zinco, unghie a forma di cucchiaio un deficit di ferro.
NURSING: fare esame basato su evidenze scientifiche per evidenziare dati diversi dal normale e confrontarli con i
precedenti se disponibili e riferirli al medico.
TESTA: l’infermiere esegue simultaneamente ispezione, palpazione, e auscultazione. L’infermiere esamina cranio
faccia occhi orecchie naso bocca e faringe
CRANIO e FACCIA. La normale dimensione del cranio è definita come normocefalica. I nomi delle aree derivano
dai nomi delle ossa sottostanti: frontale, occipitale, processo mastoideo, mandibola, mascella, zigomo. Malattie
renali possono causare edema delle palpebre, l’ipertiroidismo può causare esoftalmo (prominenza dei bulbi con
elevazione delle palpebre). L’ipotiroidismo può determinare viso gonfio con cute secca e perdita dei capelli.
L’aumento dell’ormone surrenale causa faccia rotonda e arrossata, la faccia di luna, con crescita di pelo su labbro
e mento.
DELEGA: per le conoscenze e le abilità richieste non può essere delegato al personale di supporto.
PROCEDURA INFERMIERISTICA: materiale occorrente nessuno. Tecnica: spiegare al pz la procedura è la

pianificazione. Lavare le mani, osservare le procedure per le infezioni, assicurare privacy del pz, chiedere se
nell’anamnesi ci sono: bernoccoli, prurito, desquamazioni, vertigini, emicrania, dolore facciale, sintomi associati,
terapie e ricadute. Valutare dimensioni, forma e simmetria (normale: arrotondato, normocefalico, simmetrico,
superficie liscia. Deviazioni: perdita di simmetria, aumento delle dimensioni del cranio, mandibola lunga). Palpare
il cranio per valutare la presenza di noduli, masse o depressioni. Usare le dita per ruotare il cranio, iniziare dalla
fronte verso il basso medialmente, poi palpare i due lati della testa (normale: liscia, uniforme, assenza di
masse/noduli deviazione: cisti sebacee, deformità). Valutare là caratteristiche facciali (normale: simmetriche,
fessure palpebrali uguali come dimensioni. Deviazioni: aumento peluria, sopracciglia assottigliate, viso a forma di
luna). Osservare gli occhi per valutare la presenza di edema o occhi incavati. Osservare la simmetria dei
movimenti facciali, chiedere al pz di sollevare e abbassare le sopracciglia, serrare gli occhi, scoprire i denti
(normale: movimenti facciali simmetrici. Deviazioni: movimenti asimmetrici o involontari
CONSIDERAZIONI CORRELATE ALL’ETÀ: neonato: nella prima settimana la testa ha forma variabile in base al tipo
di parto ed il controllo volontario dev’essere presente entro 6 mesi.
NURSING: fare un esame basato su evidenze scientifiche e confrontarli con i precedenti, comunicare al medico le
variazioni.
OCCHI e VISTA: è raccomandato fare l’esame degli occhi ogni 3-5 anni per età inferiori ai 40 anni o più spesso se ci
sono situazioni familiari di diabete, ipertensione ecc. dopo i 40 anni ogni 2 anni. Molte persone indossano gli
occhiali per correggere: MIOPIA (incapacità di mettere a fuoco oggetti lontani), IPERMETROPIA (incapacità a
mettere a fuoco oggetti vicini), PRESBIOPIA (incapacità di vedere oggetti vicini). L’ASTIGMATISMO è una curvatura
disuguale della cornea che impedisce la messa a fuoco e viene associato a miopia ed ipermetropia. I problemi
infiammatori sono: CONGIUNTIVITE (infiammazione della congiuntiva bulbare e palpebrale. Può derivare da corpo
estranei, prodotti chimici, batteri), DACRIOCISTITE (infiammazione del sacco lacrimale), ORZAIOLO (rigonfiamento
arrossato di un follicolo pilifero), IRITE (infiammazione dell’iride). L’EMATOMA è l “occhio nero” risultato da un
trauma. La. CATARATTA si verifica spesso sopra i 65 anni, è un’opacità del cristallino che blocca i raggi luminosi, di
solito si corregge chirurgicamente. Il GLAUCOMA è un disturbo nella circolazione del fluido acqueo che causa un
aumento della pressione intraoculare, più frequente sopra i 40 anni. La PTOSI è quando le palpebre scendono al di
sotto della pupilla, l’ECTROPION è quando la palpebra si rovescia verso l’esterno, l’ENTROPION è quando si
42
rovescia verso l’interno. Usualmente le pupille sono nere, di dimensioni dai 3-7 mm, le pupille larghe possono
indicare glaucoma o assunzione di farmaci, quelle strette un’infiammazione dell’iride o l’uso di farmaci, quelle
disuguali un danno del SNC.
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE: mettere il pz in una stanza adatta per valutare occhi e visione con una luce
naturale. DELEGA: per conoscenze e abilità che ha l’infermiere non si può delegare.
PROCEDURA INFERMIERISTICA per OCCHI e VISTA: materiale: bastoncino con punta di cotone, garza quadrata,
guanti monouso, riga millimetrata, torcia, tavola di snellen o delle E, cartoncino opaco. Tecnica: spiegare al pz la
procedura e la pianificazione. Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni, provvedere
alla privacy del pz, chiedere se nell’anamnesi presenta: familiarità per diabete, ipertensione, malattie, chirurgia
oculare, visite da un oftalmologo, uso di lenti o occhiali, problemi agli occhi.
Valutare le strutture esterne agli occhi: ispezionare le sopracciglia per valutare distribuzione dei peli, allineamento
e cute (normale: peli distribuiti, cute integra, sopracciglia simmetriche; deviazioni: perdita dei peli, desquamazioni
cute, mancato allineamento, asincronia dei movimenti). Ispezionare l’uniformità delle ciglia nella distribuzione e
direzione della curva (normale: ugualmente distribuite è leggermente ricurve all’esterno; deviazioni: ricurve
all’interno). Ispezionare le palpebre per valutare la superficie, posizione in relazione alla cornea, osservare la
parte interna delle palpebre, alzare le sopracciglia con pollice e indice, far chiudere gli occhi al paziente,
ispezionare la palpebra inferiore (normale: cute intatta, no secrezioni, 15-20 ammiccamenti volontari al minuto;
deviazioni: arrossamento, gonfiore, placche, lesioni, palpebre si muovono in modo asimmetrico non
completamente o con dolore, ectropion o entropion). Ispezionare la congiuntiva bulbare sopra la sclera per il
colore, trama e lesioni. Tirare le palpebre chiedendo al pz di guardare verso l’alto, sotto e ai due lati (normale:
trasparente, capillari evidenti, sclera bianca; deviazioni: ittero sclerale (malattie epatiche), sclera pallida (anemia)
o arrossata, lesioni o noduli). Ispezionare la congiuntiva palpebrale, colore, trama e lesioni. Elevare le palpebre,
chiedere di guardare in alto e ritratte la palpebra inferiore con l’indice (normale: luccicante, liscia, rosa, rossa;
deviazioni: pallida (anemia), troppo rissa (infiammazione), noduli, lesioni. Rovesciare le palpebre superiori se si
sospetta un problema. Ispezionare e palpare la ghiandola lacrimale (normale: assenza di edema; deviazione:
gonfiore). Ispezionare e palpare il sacco lacrimale e rotto nasolacrimale (normale: assenza di edema e abrasioni;
deviazione: evidenza di aumentato rigurgito di fluido nel sacco lacrimale), ispezionare la cornea per valutare
trasparenza e trama. Domandare al pz di guardare dritto, muovere la lampadina in modo obliquo lentamente
sopra la cornea (normale: trasparente, luccicante, liscia, negli anziani di può essere l’arcus senilis, un sottile anello
grigio intorno; deviazioni: opaca, non liscia, l’arcus senilis sotto i 40 anni è anormale). Accertarsi della sensibilità
corneale (riflesso), test per determinare la funzionalità del quinto nervo cranico (trigemino), chiedere al pz di
tenere gli occhi aperti e guardare avanti, avvicinare una garza all’occhio toccando la cornea da dietro e di lato
(normale: il pz ammicca quando si tocca la cornea e quindi il nervo trigemino è intatto; deviazione: una o tutte 2
le palpebre non rispondono). Ispezionare la camera anteriore dell’occhio per valutare trasparenza e profondità.
Usare la stessa luce obliqua usata per il test della cornea (normale: trasparente, assenza di ombre, profondità di 3
mm; deviazione: ombre, camera poco profonda). Ispezionare le pupille per valutare colore, forma, simmetria,
dimensioni (normale: colore nero, uguali come dimensioni, 3-7 mm, rotonde; deviazione: ombreggiate, miosi,
protuberanza dell’iride sulla cornea). Controllare la motilità pupillare diretta e consensuale per valutare la
sensibilità dei nervi oculomotore e trocleare (normale: se illuminate le pupille si chiudono; deviazioni: non si
chiudono, non ci sono risposte). Verificare la risposta di ogni pupilla all’accomodamento (normale: la pupilla si
chiude quando osserva un oggetto vicino, deviazione: 1 o 2 papille non si chiudono, dilatano o convergono).
CAMPI VISIVI: valutazione dei campi visivi periferici per determinare la funzionalità della retina e del nervo ottico
(normale: quando guarda davanti, il pz vede gli oggetti alla periferia; deviazione: campo visivo inferiore al
normale o mezza visione).
TEST DEI MUSCOLI EXTRAOCULARI: verificare i 6 movimenti oculari per determinare l’allineamento e il
coordinamento su pz con più di 6 mesi (normale: i due occhi sono coordinati, si muovono all’unisono con
allineamento parallelo; deviazione: movimenti oculari non coordinati o paralleli, non riescono a seguire la luce).
ACUTEZZA VISIVA: valutare la visione da vicino leggendo un testo a 36 cm usando le abituali lenti correttive
(normale: capace di leggere deviazione: difficoltà a leggere per l’età). Valutare la visione da lontano (normale: nei
43
pazienti con più di 6 anni 20/20 di visione alla tavola di snellen; deviazione: denominatore di 40 alla tavola di
snellen). Eseguire dei test visivi se il pz non vede la prima riga della tavola di snellen.
ASSIST. DOMICILIARE: portare con sé il materiale necessario e le tabelle, anche un metro a nastro per disporre a
6 metri le tabelle. Informare il pz sulla cura degli occhi e del bisogno di fare delle visite di controllo.
CONSIDERAZIONI CORRELATE ALL’ETÀ: il neonato di 4 settimane deve guardare fisso e seguire gli oggetti, la
capacità di mettere a fuoco deve essere presente dai 6 mesi di età. Bambino: quelli di pelle scura possono avere la
sclera più scura, l’acutezza visiva può essere valutata con la tavola E. Anziano: diminuiscono con l’invecchiamento:
l’acutezza visiva, la capacità dell’iride nell’oscurità, la visione periferica, l’adattamento alla luce, la percezione dei
colori, l’elasticità e trasparenza.
STRUTTURE ESTERNE DELL’OCCHIO. La cute circostante l’orbita si può scurire, il bulbo può apparire incavato,
occhi asciutti e opachi, l’arcus senilis appare su tutta la cornea, l’iride può apparire pallida con zone marroni, la
congiuntiva dall’occhio può apparire pallida e giallastra, la reazione della pupilla può essere più lenta.
AZIONI DI NURSING. Fare un esame basato su evidenze scientifiche confrontando con dati precedenti e riferire al
medico le variazioni. Soggetti con denominatori di 40 o più alla tavola di snellen hanno bisogno di un controllo
oftalmologico.
ORECCHIE ed UDITO. Valutazione infermieristica con ispezione diretta, palpazione dell’orecchio esterno,
ispezione delle altre parti con l’otoscopio e la determinazione dell’acutezza uditiva. Una valutazione audiometrica
fatta da audiometrista, misura l’udito a vari decibel ed è raccomandata nei soggetti anziani. Di solito l’infermiere
non fa esami otoscopici.
PIANIFICAZIONE ASSIST. Fare l’esame di orecchio e udito in zone silenziose. Il pz dovrebbe essere seduto o in
piedi. Non può essere delegato al personale di supporto.
PROCEDURA INFERM. Materiale: otoscopio con diverse misure di speculo. Tecnica: spiegare al pz la procedura e
la pianificazione, lavare le mani e fare le procedure per le infezioni, assicurare la privacy, chiedere al pz se
nell’anamnesi presenta storia famigliare di problemi all’udito, patologie o terapie precedenti, uso di
apparecchiature. Posizionare il pz seduto comodamente, ispezionare i padiglioni auricolari per valutare colore,
simmetria e posizione (normali: colore uguale al viso, simmetrici, padiglioni allineati con l’angolo oculare;
deviazioni: colore bluastro dei lobi, pallore, troppo rossore, asimmetria, abbassamento della posizione). Palpare i
padiglioni per valutare consistenza, elasticità, aree di gonfiore. Tirare il padiglione verso l’alto, in basso, di lato,
piegare in avanti, applicare pressione su processo mastoideo (normale: mobili, saldi, non morbidi, torna nella
posizione iniziale dopo esser stata piegata; deviazioni: lesioni, cute sfaldata).
CANALE UDITIVO ESTERNO: ispezionarlo usando un otoscopio per visualizzare cerume, pus, sangue (normale: il
terzo distale contiene follicoli piliferi e ghiandole, cerume secco o umido. Deviazioni: arrossamento, secrezioni,
cerume eccessivo che ostruisce il canale). Ispezionare la membrana timpanica per osservare cute e lucentezza
(normale: grigio chiaro semitrasparente; deviazioni: rosa, rosso, bianca, blu, superficie depressa).
TEST SEMPLICI PER ACUTEZZA UDITIVA. Valutare risposta del pz al normale tono di voce (normale: il tono è
udibile; deviazioni: non udibile). Eseguire il test dell’orologio: il ticchettio ha un tono più alto della voce umana:
far tappare un orecchio al pz e mettere l’orologio a 2-3 cm dall’orecchio non tappato, chiedere ciò che sente e
ripetere con l’altro orecchio (normale: sente da entrambe le orecchie il ticchettio; deviazioni: non sente da 1 o
entrambe le orecchie). Oppure eseguire test del diapason: eseguire il test di weber per verificare la conduttività
ossea (normale: suoni uditi dalle orecchie; deviazione: il suono è udito meglio dall’orecchio indebolito, indica
diminuzione della conduttività ossea. Eseguire il test di Rinne per verificare la conduttività dell’aria rispetto a
quella ossea (normale: l’udito aria-condotto è maggiore di quella osso-condotto (test positivo); deviazione: OC
maggiore o uguale ad AC, test di Rinne negativo, indica diminuzione della conduttività uditiva).
ASSISTENZA AMBULATORIALE E DOMICILIARE. Eseguire l’esame in un luogo silenzioso. Se necessario, chiedere
ad un adulto di tenere il bambino mentre lo si esamina.
CONSIDERAZIONI CORRELATE ALL’ETÀ. Neonato: per valutare l’udito suonare il campanello dietro il neonato o
far chiamare il nome del bambino dal genitore per vedere la risposta. A 3-4 mesi di età il bambino gira la testa
verso il suono. Bambino: nei bambini sotto i 3 anni, tirare la conca auricolare in basso e indietro. Inserire lo
44
specolo per 0,6-1 cm. Anziano: cute asciutta meno elastica, la conca auricolare aumenta di ampiezza, il lobo si
allunga, il cerume è secco, può verificarsi perdita di udito neurosensoriale.
AZIONI DI NURSING. Fare un esame del sistema neurologico basato su evidenze scientifiche e confrontarli con
precedenti dati, comunicare al medico le alterazioni.
NASO E SENI NASALI. Un infermiere può ispezionare le cavità con una torcia è uno specolo nasale. Valutare con
ispezione e palpazione della parte esterna del naso e i seni facciali. I più abili possono eseguire la trans-
illuminazione dei seni. Se il pz riferisce difficoltà nell’odorato, chiedere di far odorare caffè o menta chiudendo gli
occhi. Non può essere delegato.
PROCEDURA INFERM. Materiale: guanti monouso, specolo nasale, torcia. Tecnica: spiegare al pz la procedura e la
pianificazione, lavare le mani, osservare procedure per le infezioni, assicurare privacy del pz, chiedere se
nell’anamnesi ha allergie, difficoltà di respirazione dal naso, infezioni dei seni, emorragie dal naso, farmaci.
Posizionare il pz seduto. NASO: ispezionare l’esterno del naso per ogni differenza di forma, grandezza, colore,
verificare secrezioni e arrossamenti (normali: simmetrico, dritto, no secrezioni e ulcerazioni, colore uniforme;
deviazione: asimmetrico, secrezioni, arrossamenti, lesioni) l. Palpare l’esterno del naso per determinare gonfiore,
masse, dislocazioni di osso e cartilagine (normale: non molle, senza lesioni; deviazioni: molle, con lesioni).
Determinare la pervietà delle narici, chiedere al pz di chiudere la bocca esercitando una pressione su una narice
respirando con quella opposta, ripetere la procedura anche con l’altra narice (normale: l’aria passa liberamente;
deviazione: l’aria passa con difficoltà). Ispezionare la cavità con torciano specolo nasale. Osservare presenza di
edema, arrossamento, secrezioni (normale: mucosa rosa, secrezione acquosa chiara, assenza di lesioni;
deviazioni: mucosa arrossata, secrezioni anormali e presenza di lesioni). Ispezionare il setto nasale tra le camere
nasali (normale: setto nasale intatto e mediano; deviazione: setto nasale deviato a dx o sx). SENI FACCIALI:
palpare i seni mascellari e frontali per evidenziare eventuale dolenzia (normale: non molli; deviazioni: molle in
uno o più seni).
Neonato: lo specolo non è di solito necessario per esaminare setto, turbinanti, vestibolo. Spingere la punta del
naso verso l’alto con il pollice ed illuminare le narici.
Bambino: lo specolo non è di solito necessario per esaminare setto, turbinanti, vestibolo. Spingere la punta del
naso verso l’alto con il pollice ed illuminare le narici. I seni etmoidali si sviluppano a 6 anni. Anziano: il senso
dell’odorato diminuisce a causa del calo delle fibre nervose olfattive, le emorragie del naso possono essere
causate dall’ipertensione o patologie vascolari arteriose.
NURSING. Fare un esame basato su evidenze scientifiche e confrontare con valori precedenti, segnalare al medico
le variazioni.
CAMPO STERILE
La disinfezione è un procedimento che si pone l'obiettivo della riduzione selettiva del numero
di germi. I metodi chimici sono chiamati disinfettanti e le loro proprietà sono:
• Battericida
• Batteriostatica
• Azione a largo spettro
• Bona azione anche sui virus, spore, funghi
Le caratteristiche sono invece:
• Atossici, anche per le vie respiratorie.
• Possesso di buona tolleranza da parte della pelle e delle mucose.
• Non aggressivi verso il materiale.
• Facilmente utilizzabili.
Si disinfetta quando ci troviamo difronte a:
• Ferite, bruciature e infezioni
45
• Introduzioni di ausili diagnostici o terapeutici
• Preparazione ad interventi chirurgici
• Lavaggio igienico e chirurgico delle mani
Fra i disinfettanti cutanei troviamo:
• Soluzione alcoolica→ Disinfettante e alcool
• Soluzione detergente→ Disinfettante e sapone
• Soluzione acquosa→ Disinfettante e acqua
I disinfettanti hanno diversa composizione a seconda delle basi, parleremo quindi di disinfettanti a base di:
• Iodio
• Clorexidina
• Ammonio
Procedure:
Innanzitutto, è bene dire che la disinfezione non sostituisce la pulizia ma deve essere combinata con essa. Lo
sporco rallenta il tempo di azione dei disinfettanti. Distinguiamo infatti i prodotti detergenti che si occupano
unicamente della pulizia, invece il prodotto disinfettante non ha potere detergente.
Per quanto riguarda la disinfezione delle superfici parliamo principalmente di sedie, tavoli, letti, comodini, armadi
ecc… La scelta del prodotto da utilizzare dipende dal grado di contaminazione.
Innanzitutto, è bene leggere il piano di disinfezione, successivamente si versa in un contenitore l’acqua e il
disinfettante nella giusta concentrazione mescolando i due liquidi e utilizzando i guanti.
Si parte dalla superficie più pulita per passare a quella più sporca fra un mobile e l’altro è necessario pulire lo
straccio. Si puliscono per prima le stanze dei soggetti immunodeficienti e le camere dei soggetti affetti vanno
pulite per ultimo. Inoltre, è sconsigliato l’uso di disinfettanti spray per le grandi superfici. Si evita sempre il
contatto con alimenti o bicchieri del paziente.
Disinfezione di strumenti o materiale

La disinfezione dei materiali viene effettuata per immersione (decontaminazione) ed è strettamente correlata ai
tempi di esposizione. I disinfettanti inoltre hanno una durata di 2-4 settimane.
Innanzitutto, si prepara il materiale rispettando il tempo di immersione e successivamente vanno sciacquati con
acqua e puliti. Per asciugare, inoltre, si utilizza la microfibra poiché essa produce potere elettrostatico da asciutto
e capillarità da bagnato quindi viene utilizzato sia per spolverare che per pulire.
Gli apparecchi a vapore invece permettono di disinfettare e pulire gli ambienti, consentendo l’eliminazione di
acari e larve, inoltre attraverso essi possiamo pulire senza sforzo anche le zone più difficili.
La sterilizzazione è quel processo fisico o chimico che porta alla distruzione di microrganismi viventi (patogeni,
saprofiti, spore). Nello specifico la sterilizzazione mediante calore prevede:
• Incenerimento→ Utilizzabile per oggetti esponibili al fuoco
• Bollitura→ A 100°C per 30 minuti (non uccide le endospore)
• Autoclave a vapore sotto pressione→ A 134°C per 18 minuti
• Calore secco→ Forno ad aria calda (160°C)
Per la vetreria, metallo e oggetti che non si sciolgono sono consigliate due ore.
L’efficacia è garantita nel momento in cui raggiungiamo e manteniamo i valori ottenuti e dipende inoltre dalla
quantità della carica batterica (prima della sterilizzazione occorre lavare e asciugare il materiale) e dalla presenza
di sporco e materiale organico, lo sporco residuo infatti può proteggere i microrganismi. Infine, la struttura
dell’oggetto può favorire o meno il contatto fra l’agente sterilizzante e l’oggetto stesso.
46
Utilizzo dei guanti
Un paziente→ Un paio di guanti
Un paio di guanti→ Un atto
Si utilizzano guanti non sterili per la realizzazione di procedure contaminanti, si utilizzano quelli sterili per le
procedure invasive. I guanti possono contaminarsi durante il lavoro e il loro utilizzo scorretto può provocare
contaminazione crociata.
Inoltre, i guanti vanno utilizzati solo quando servono, vanno rimossi ad ogni procedura e non vanno indossati nei
corridoi, ascensori, uffici, ecc… Prima di indossare i guanti si lavano le mani, dopo l’utilizzo è necessario gettarli via
e lavarsi nuovamente le mani.
Per quanto riguarda il trasporto dei campioni biologici non vanno utilizzati i guanti ma vanno utilizzati contenitori
appositi.
Mascherina
Va indossata nelle procedure a rischio di generare spruzzi che potrebbero contaminare le mucose del cavo orale e
del naso e per prevenire la trasmissione di agenti trasmessi per droplet, quando si è a meno di 1 m di distanza dal
paziente (es. meningite da Neisseria, Rhinovirus, influenza, pertosse, ecc…) Si utilizzano mascherine filtranti ad
alta efficienza (FFP2) prima dell’ingresso in stanze con pazienti possedenti patologie a trasmissione per via aere,
invece si utilizzano mascherine FFP3 nel momento in cui effettuiamo procedure a rischio di produzione di aerosol
(broncoscopia, induzione dell’espettorato ecc..).
Protezione del viso e degli occhi

Vanno indossati quando effettuiamo procedure a rischio di generare schizzi o aerosol di liquidi biologici. Non sono
assolutamente sufficienti i comuni occhiali da vista. È possibile scegliere tra tipi diversi di occhiali, visiere o
schermi facciali.
Camice o copricamice
Vanno indossati quando effettuiamo procedura a rischio di contaminazione con liquidi biologici. Questo evita che
la divisa o parti scoperte del corpo (collo, braccia) si possano contaminare.
Quando possediamo dispositivi contaminati, vanno rimossi il prima possibile utilizzando precauzioni standard
nella manipolazione di vestiario e dispositivi contaminanti, smaltirli subito dopo.
Procedimento
1. rimozione dei guanti arrotolandoli dal polso, senza toccare la cute
2. rimozione del camice facendo attenzione a piegarlo con all'interno la parte esterna contaminata, e
smaltimento in un cestino con coperchio
3. Lavaggio delle mani
4. rimozione degli occhiali protettivi o della visiera;
5. rimozione della maschera/respiratore facendo attenzione a toccare solo le stringhe e non la superficie
contaminata, smaltimento in un cestino con coperchio
6. Lavaggio delle mani.
Precauzioni per oggetti acuminati e taglienti

Innanzitutto, non vanno rincappucciati gli aghi, inoltre vengono ad essere utilizzati sempre contenitori resistenti
per l’eliminazione di questi oggetti, nel caso in cui vengono a rompersi oggetti di vetro, non vanno raccolti con le
mani. Lo smaltimento avviene nell’agobox che dev’essere capiente (non va riempito per più dei 2/3), nelle giuste
quantità e collocati in posizioni agevoli.
Sanificazione ambientale e smaltimento dei rifiuti

L’ambiente di lavoro deve essere sempre pulito, così come le superfici di lavoro, gli arredi e le attrezzature, inoltre
i rifiuti vanno divisi ed eliminati in base alla loro tipologia.
In situazioni a rischio di esposizione biologica non bisogna mangiare, bere, fumare, applicare cosmetici, o
manipolare lenti a contatto. Vanno sempre considerati come potenzialmente infetti il sangue e i liquidi biologici.
47
Riassumendo…
È necessario essere sempre consapevoli delle procedure che si stanno eseguendo e del rischio ad esse connesso,
utilizzare gli appropriati dispositivi di protezione individuale per l’attività che si sta effettuando e riferire sempre al
Responsabile del reparto le esposizioni subite (anche mediante una scheda di segnalazione), infine è opportuno
utilizzare la massima cautela e smaltire, subito dopo l’uso, gli aghi e i taglienti, materiale contaminato, dispositivi
di protezione utilizzati
In caso di incidente è necessario decontaminare/disinfettare la zona
Nell’esposizione parenterale→ Facilitare il sanguinamento, lavare con acqua e sapone, infine disinfettare
Nell’esposizione mucosa→ Lavare con acqua occhi e viso e sciacquare il cavo orale
Nella contaminazione di cute lesa→ Lavare con acqua e sapone e disinfettare
ASSISTENZA ALL’ELIMINAZIONE INTESTINALE:

Obbiettivo: descrivere gli aspetti essenziali della defecazione, i problemi ad essa correlati, l’utilizzo di interventi
infermieristici appropriati e conoscere le fasi della procedura.
DEFECAZIONE: L’eliminazione intestinale è un processo soggettivo, può variare da persona a persona sia per
quantità e sia per numero di episodi. L’inibizione ripetuta dello stimolo provoca un’espansione del retto con
conseguente stipsi. Feci normali: costituite da 75% di acqua e 25% di materiali solidi, morbide ma formate di
colore marrone (presenza di stercobilina e urobilina derivanti dalla bilirubina).
FATTORI CHE INFLUENZANO LA DEFICAZIONE:
• Dieta: un’adeguata massa (cellulosa, fibra) nella dieta è necessaria per provvedere al volume fecale;
• Liquidi: necessario un apporto giornaliero di liquidi che varia da 2l a 3l.
• Attività fisica: favorisce la peristalsi che agevola il movimento del chimo lungo il colon.
• Fattori Psicologici: fenomeni come ansia o nevrosi influenzano l’attività intestinale con conseguente
diarrea, mentre negli individui depressi si ha un rallentamento dell’attività;
• Farmaci: alcuni farmaci possono causare effetti collaterali come diarrea o al contrario stipsi (ad esempio
come gli anestetici). I lassativi stimolano l’attività intestinale;
• Condizioni patologiche: traumi cerebrali o della colonna vertebrale possono portare il soggetto a
stitichezza poiché non è più autonomo;
• Posizione: determinate posture influenzano la defecazione come ad esempio flettere le cosce poiché
aumenta la pressione all’interno dell’addome, oppure seduta o rannicchiata;
LE PADELLE
Ne esistono di due tipi: quelli a bordi alti (standard), e quella da frattura (a pantofola) ovvero quella con un dorso
basso usata per pazienti non autosufficienti per cui c’è bisogno dell’aiuto infermieristico. L’infermiere deve
determinare i bisogni dell’individuo e fornire un’adeguata assistenza.
LINEE GUIDA PER L’UTILIZZO DELLE PADELLE: un corretto utilizzo è quello di evitare quanto più possibile la
trasmissione di microorganismi per cui viene consegnato ad ogni paziente una propria padella. Non devono
essere alla vista dei parenti del paziente ed è separata dagli oggetti personali. Vietato posizionarle sul pavimento,
sotto il letto o sopra il letto. Bisogna che si afferrino sempre dall’esterno, dopo l’utilizzo vanno sempre deterse e
asciugate e sottoposte a sterilizzazione.
PROCESSO DI NURSING
-Raccolta dati del soggetto che ha bisogno di evacuare: determinare il modello di eliminazione (frequenza e orari),
modelli di comportamento (uso di clisteri, lassativi), dieta. Segnare l’assunzione dei liquidi, esercizio fisico,
farmaci, malattie o interventi chirurgici, gonfiore addominale, consistenza e colore delle feci, regione perineale e
ano (eventuali infiammazioni) e se c’è presenza di dolore addominale o rettale.
-Pianificazione: chiedere al paziente se è la prima volta che fa uso della padella e se ha particolari necessità.
L’infermiere in questo caso può delegare al personale di supporto l’assistenza e qualsiasi variazione patologica
delle feci deve essere immediatamente comunicata all’infermiere.
48
MATERIALE OCCORRENTE: padella, carta igienica, bacinella con acqua, deodorante per ambienti, contenitori per
il prelievo di campioni, guanti e traversa monouso. Pianificazione assistenziale: riscaldare la padella, se di metallo,
con acqua calda; sistemare il letto ad altezza idonea per non fare sforzi; sollevare la sponda del letto del lato
opposto per prevenire possibili cadute.
TECNICA
1. Spiegare al paziente cosa si sta andando a fare;
2. Lavare le mani e provvedere alla riservatezza del paziente;
3. Preparare il paziente: se il paziente collabora bisogna sistemare la biancheria del letto in modo da esporre
la zona da trattare senza sporcarla o bagnarla, piegandola esponendo l’anca. Se il paziente non collabora
piegare la biancheria e le coperte del letto fino alle anche.
4. Posizionare la padella: per i pazienti che possono sollevare il bacino bisogna chiedere di flettere le
ginocchia, spingere la schiena e i calcagni e sollevare il bacino aiutandolo se occorre per evitare
distorsioni e sforzi muscolari. Predisporre la traversa monouso e collocare la padella sotto i glutei con la
punta verso i piedi del letto. Per i pazienti che non possono sollevare il bacino bisogna assistere il paziente
ad assumere la posizione laterale, posizionare la padella sul bacino del paziente, farlo girare
delicatamente in posizione supina mantenendo la padella;
5. Sollevare il letto in posizione semi-seduta;
6. Mettere un lenzuolo sul paziente;
7. Fornire al paziente la carta igienica, abbassare il letto e assicurarsi che il campanello gli stia vicino e farsi
chiamare non appena finito;
8. Riposizionare il letto e il paziente alla posizione iniziale: si rimuove la padella e si copre per gli odori
posandola su una sedia vicino;
9. Assistere il paziente rispettando le norme igieniche;
10. Gettare la carta igienica sporca nella padella;
11. Lavare la zona sporca con acqua e sapone e asciugare accuratamente;
12. Rimuovere la traversa e cambiare il lenzuolo se necessario e far lavare le mani al paziente;
13. Eliminare i cattivi odori dalla stanza;
14. Riordinare la padella utilizzata svuotandola, lavandola e restituendola al paziente;
15. Documentare sulla cartella infermieristica le info utili.
CLISTERE
Usato per la stipsi ovvero una piccola, asciutta e dura porzione di feci per un periodo di tempo. Può essere
definita da meno di 3 defecazioni per settimana. Per clistere si intende l’introduzione di una soluzione nel retto e
nel colon e la funzione è quella di eliminare feci e gas. Ne esistono 5 tipi:
• Clistere evacuativo: stimola la peristalsi irritando il colon distendendo l’intestino;
• Clistere carminativo: somministrato per espellere gas tramite distensione del retto;
• Clistere di ritenzione: introduce olio nel retto in modo da ammorbidire le feci;
• Clistere a flusso refluo: per espellere i gas alternando il liquido dentro e fuori;
• Clistere terapeutico: rilascia nutrienti o principi attivi (es: corticosteroidi).
LINEE GUIDA PER LA SOMMINISTRAZIONE DI CLISTERI: prima di praticarlo controllare se è necessaria la richiesta
del medico che va ad indicare il momento e le quantità adatte, altrimenti è a discrezione dell’infermiere. Negli
adulti sono praticati a una temperatura di 40-43°. La forza del flusso è data dall’altezza del contenitore, dalla
misura della sonda rettale e dalla viscosità del liquido e la resistenza del retto. Il tempo che richiede un clistere è
10-15min.
PROCESSO DI NURSING: Raccolta dati: (gli stessi della padella) e per quanto riguarda la delega, la
somministrazione può essere delegata al personale di supporto che deve essere a conoscenza di tutte le
procedure.
MATERIALE OCCORRENTE: traversa e guanti monouso, padella o sedia, lubrificante, salviette. Pianificazione
assistenziale: lubrificare 5cm della sonda rettale per facilitare l’inserimento ed evitare traumi; far scorrere della
soluzione attraverso il tubo di connessione in modo da espellere aria e chiudere il morsetto.
49
TECNICA:
1) Spiegare al paziente cosa si sta andando a fare, lavare le mani e mantenere la privacy del paziente;
2) Far assumere al paziente la posizione laterale sul lato sinistro con la gamba destra flessa il più possibile e
posizionare una traversa sotto il bacino;
3) Inserire il tubo rettale lentamente e delicatamente in direzione dell’ombelico e inserire il tubo per 7-10
cm (lo sfintere anale è lungo dai 2,5 ai 5 cm). Se si incontra resistenza nello sfintere chiedere al paziente di
fare un respiro profondo e non forzare mai l’entrata della sonda;
4) Far scorrere la soluzione del clistere: alzare il contenitore della soluzione e aprire il morsetto per far
scorrere il liquido oppure comprimerlo manualmente. Se il paziente accusa dolore chiudere il morsetto
per 30 secondi e riavviare il flusso più lentamente. Quando il paziente non riesce più a trattenere e deve
evacuare chiudere il morsetto e rimuovere la sonda e gettarla.
5) Consigliare al paziente di trattenere il clistere e di rimanere sdraiato e di trattenerlo per 5-10 min.
6) Assistere il paziente nella defecazione in tutte le sue richieste.
7) Documentare sulla cartella infermieristica le info utili.
CONSIDERAZIONI CORRELATE CON L’ETA’
(Neonato/bambino)
La soluzione del clistere in questo caso deve essere isotonica (di solito sale purgativo). I neonati non controllando
lo sfintere necessitano di assistenza nel trattenere il liquido stringendo con fermezza i glutei quando il bambino è
sulla padella. La temperatura del liquido è di 37,7◦. Nei neonati e bambini più piccoli la posizione più usata è
quella distesa sul dorso, posizionando una traversa sotto la padella mantenendo le cosce ferme e coprire il
bambino con un telo. Inserire la sonda da 2,5 a 3,75 cm nel neonato e da 5 a 7,5 cm nel bambino. Per aiutare i
bambini a mantenere il liquido applicare una pressione sull’ano con un fazzolettino.
Anziano
Sono più suscettibili agli squilibri idro-elettrolitici pertanto bisogna usare con cautela clisteri con acqua di
rubinetto, proteggere la cute del soggetto all’esposizione all’umidità e praticare igiene perineale.
FECALOMA
Rappresenta una raccolta di feci indurite nel retto che impedisce il passaggio delle feci normali. È riconoscibile dal
gocciolamento di feci liquide e dalla mancata fuoriuscita di feci normali dal retto. Quando si tratta di fecaloma al
paziente viene somministrato un clistere oleoso di ritenzione seguito da uno depurativo dopo 2-4 ore, supposte o
ammorbidenti fecali. Se queste misure falliscono si passa alla rimozione manuale che consiste nella rottura della
massa fecale tramite un dito e la rimozione dei frammenti rimasti, ma è una procedura effettuata dal medico o
infermiere esperto.
PROCESSO DI NURSING-RIMUOVERE UN FECALOMA: Verificare la presenza di nausea, mal di testa, dolori
addominali o malessere. Questa manovra non può essere delegata al personale di supporto o ai familiari a causa
del nervo vago molto vicino.
MATERIALE OCCORRENTE: telo da bagno, traversa e guanti monouso, padella, carta igienica, lubrificante, sapone,
acqua, lidocaina.
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE: 5 min prima della procedura somministrare l’anestetico (lidocaina) 1 o 2 ml nel
canale anale.
1) spiegare al paziente cosa si sta andando a fare, lavarsi le mani e provvedere alla privacy del pz;
2) Aiutare il pz a sdraiarsi sul lato sinistro o destro con la schiena rivolta verso l’infermiere;
3) Posizionare la traversa monouso sotto il pz e sistemare le lenzuola in modo che non si sporchino;
4) Posizionare la padella e la carta vicino al letto;
5) Lubrificare l’indice del guanto e inserirlo rimuovendo il fecaloma delicatamente muovendo il dito intorno
alle feci facendo in modo che il pz faccia respiri lenti e profondi;
6) Introdurre il dito nel fecaloma cercando di romperlo e accompagnare le feci fino all’ano rompendole in
piccoli pezzi e buttarle nella padella e continuare fino a quando saranno finite facendo attenzione a
sanguinamenti, pallore, svenimento…
50
7) Aiutare il paziente a posizionarsi su una padella pulita, una sedia o il bagno;
8) Assistere il paziente durante rispettando le norme igieniche detergendo la zona e asciugando;
9) Documentare le info utili.
STOMIE INTESTINALI
La stomia è un abboccamento di un’ansa intestinale o di un uretere alla parete addominale con lo scopo di
eliminare le feci o urine con perdita della continenza. La colostomia è un abboccamento del colon. La posizione
della stomia influisce sulla gestione e sul tipo di feci evacuate.
• Una ILEOSTOMIA produce feci liquide e continue che non possono essere controllate. Contiene enzimi
digestivi che danneggiano la cute;
• Una COLOSTOMIA ASCENDENTE è simile all’ileostomia ma l’odore delle feci è più forte;
• Una COLOSTOMIA TRASVERSA produce cattivo odore e il materiale drenato è vischioso;
• Da COLOSTOMIA DISCENDENTE fuoriescono feci solide e gli odori possono essere controllati.
Esistono 4 tipi principali di stomie:
• COLOSTOMIA SINGOLA: presenta un solo stoma creato alla fine della parte prossimale del viscere;
• COLOSTOMIA AD ANSA ESTERIORIZZATA CON BACCHETTA: presenta un’ansa intestinale che viene
estroflessa sull’addome e sostenuta da una bacchetta di plastica, l’apertura prossimale drena materiale
fecale, la distale drena solo muco;
• COLOSTOMIA A DOPPIA CANNA: vengono costruiti due stoma separati, il prossimale è quello funzionante,
il distale è quello dormiente;
• COLOSTOMIA DIVISA: costituita da due stomie separate sulla parete addominale.
STOMIE E CURA DELLA PELLE
I presidi utilizzati per la cura della stomia sono costituiti da: una barriera per la cute costituita da una placca
adesiva, una flangia e una sacca di raccolta in plastica trasparente che può essere monouso o riutilizzabile.
PROCESSO DI NURSING-STOMIE INTESTINALI
RACCOLTA DATI: determinare il tipo, la misura e la posizione sull’addome. Eventuali allergie. Valutare=colore
dello stoma che dovrebbe essere rosso come la mucosa interna delle guance, misura e forma dello stoma che
dovrebbe sporgere leggermente dall’addome, sanguinamento dello stoma che all’inizio è normale ma dopo no,
stato della cute peristomale, quantità e qualità delle feci, disturbi, stato di coscienza ed emozionale del paziente.
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE: verificare il corretto funzionamento del dispositivo prima di applicarlo, la stomia
è una procedura che non può essere delegata al personale di supporto.
MATERIALE OCCORRENTE: guanti e traversa monouso, rasoio, padella, solvente, sacche, detergente, salviettine,
barriera per la pelle, misuratore per lo stoma, penna o matita e forbici, morsetto di chiusura finale, adesivo finale,
nastro guida per stomia, deodorante.
1) Valutare la necessità di sostituire il presidio, se è usato o perde e controllare il volume del sacchetto;
2) Scegliere il momento appropriato per cambiare il presidio, evitare prima e dopo i pasti.
TECNICA:
1) Spiegare al paziente, mantenere la privacy, lavare le mani;
2) Aiutare il paziente a mettersi in posizione seduta o supina a letto o in bagno seduto o eretto e slacciare la
cintura se indossata dal paziente;
3) Eseguire la tricotomia della zona con il rasoio elettrico o monouso;
4) Svuotare e rimuovere l’apparecchio della stomia tirando il sacchetto lentamente tenendo la cute del pz
tesa;
5) Pulire e asciugare la cute peristomale e la stomia con carta igienica, acqua calda e sapone neutro e
asciugare con un telo da bagno tamponando.
6) Controllare lo stoma e la cute peristomale osservando colore, misura, forma ed eventuali emorragie e
posizionare un fazzolettino o una garza sopra lo stoma;
7) Applicare il preparato per la placca protettiva se necessario.
51
PLACCA PROTETTIVA: usare il misuratore per la dimensione dello stoma, sul retro della placca segnare un cerchio
della dimensione dello stoma e tagliare, rimuovere lo strato posteriore in modo da esporre il lato adesivo,
centrare la placca sopra lo stoma e premere sulla cute del pz per eliminare pieghe o bolle d’aria.
1) Coprire qualsiasi zona di cute esposta intorno a una stomia di forma irregolare e applicare il composto
sulla cute esposta oppure cospargere con il talco la cute;
2) Preparare e applicare il dispositivo pulito rimuovendo il fazzoletto sopra lo stoma;
3) Provvedere all’eliminazione del materiale monouso e pulire gli strumenti riutilizzabili come i sacchetti
riutilizzabili o la cintura;
4) Documentare le informazioni utili sulla cartella infermieristica comunicando al medico qualsiasi
variazione.
Istruire il paziente sui segni da osservare e comunicarli tempestivamente al personale sanitario (es. rossore,
irritazione della cute, variazioni del colore dello stoma...)
IRRIGAZIONE DI UNA COLOSTOMIA
La procedura è simile a quella del clistere per portatori di colostomia sigmoidea o discendente. Lo scopo è la
distensione dell’intestino con stimolazione della peristalsi che è a discrezione del paziente scegliere di
regolarizzare i tempi di eliminazione.
PROCESSO DI NURSING-IRRIGAZIONE DI UNA COLOSTOMIA
RACCOLTA DATI: determinare se lo stoma deve essere dilatato, qual è lo stoma distale e quale prossimale e qual è
quello da irrigare (solitamente quello prossimale).
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE: verificare se il paziente ha già effettuato un’irrigazione e le sensazioni e
informazioni a proposito. Aiutare il paziente a scegliere un orario e incoraggiarlo a rispettare il piano terapeutico.
La tecnica d’irrigazione non può essere delegata al personale di supporto.
MATERIALE OCCORRENTE: tamponi o fazzoletti monouso, telo, strumenti per l’irrigazione, tubo di connessione al
sacchetto, morsetto, catetere di gomma, manicotto di drenaggio, asta per fleboclisi, busta di plastica, guanti e
traversa monouso, lubrificante, sacchetto per colostomia pulito.
PREPARAZIONE= Riempire il contenitore di soluzione con 500ml di acqua di rubinetto calda, mettere la soluzione
d’irrigazione sull’asta per fleboclisi, attaccare il catetere al tubo di connessione, aprire il morsetto e far scorrere il
liquido attraverso il tubo per espellere l’aria.
TECNICA
1) Spiegare al paziente cosa si sta andando a fare, mantenere la sua privacy e lavarsi le mani;
2) Far assumere un decubito laterale al paziente e mettere una traversa monouso con la padella sopra la
traversa e sotto lo stoma oppure il pz che può alzarsi accompagnarlo alla sedia o al wc;
3) Rimuovere il sacchetto della colostomia e posizionare il manicotto del drenaggio di irrigazione;
4) Dilatare lo stoma lubrificando il mignolo del guanto e inserirlo delicatamente nello stoma praticando un
massaggio e ripetere la procedura fino ad arrivare al pollice;
5) Inserire il beccuccio a cono lubrificato eseguendo un movimento rotatorio o il catetere per colon, in caso
di difficoltà di inserimento non forzare;
6) Irrigare il colon aprendo il morsetto del tubo e lasciar scorrere il liquido nell’intestino, in caso di
fuoriuscita del liquido tenere premuto il beccuccio a cono o il sigillo contro lo stoma. Una volta introdotto
tutto il liquido rimuovere il catetere o il beccuccio per consentire al colon di svuotarsi;
7) Chiudere il manicotto di drenaggio per permettere lo svuotamento completo del colon pulendo la base e
chiudere il fondo con un morsetto, una volta svuotato il manicotto rimuoverlo;
8) Provvedere al comfort del paziente pulendo l’area e asciugando e applicare al pz il dispositivo per
colostomia;
9) Documentare tutte le informazioni utili sulla cartella infermieristica usando moduli prestampati e nel caso
aggiungere note.
52
Educare il paziente e i familiari sull’importanza di effettuare l’irrigazione sempre alla stessa ora in modo regolare
e se possibile insegnare come praticare e gestire un’irrigazione sto male. Dare info al paziente su come muoversi
in diverse situazioni e assicurarsi che il paziente sia a conoscenza delle associazioni per somatizzati esistenti.
CONSIDERAZIONI CORRELATE CON L’ETA’
ANZIANI: i pazienti affetti da patologie hanno bisogno di assistenza durante la procedura e l’infermiere deve
garantire la massima autonomia al paziente e lo deve assistere solo dove non è in grado.
Azioni di nursing: Compiere procedure in base alle variazioni patologiche riscontrate e confrontare i dati con i
precedenti, riferire al medico i dati anomalie.
LA RELAZIONE D’AIUTO
Comunicare per assistere
La comunicazione è efficace e funzionale solo quando ciò che accade dentro di noi è conforme con ciò che
manifestiamo all’esterno. Le tecniche di comunicazione terapeutica assistono il flusso della comunicazione e sono
sempre centrate sul paziente.
Esse sono:
• Prestare attenzione
• Osservare
• Presentarsi al paziente
• Ascoltare
• Porre domande
• Rispondere
PRESTARE ATTENZIONE
È la pre-condizione necessaria alla relazione d’aiuto. Queste abilità comprendono il prepararsi all’attenzione, il
prestare attenzione alla persona, osservare e ascoltare. Nel contesto professionale, come nella psicoterapia, vi è
un’attenzione da parte del terapeuta, a predisporre il mobilio in modo adeguato per facilitare la comunicazione.
L’ideale sarebbe poter star seduto su due sedie, una di fronte all’altra, senza scrivanie o tavoli o altre barriere
frapposte. Se le persone sono più di una le sedie dovrebbero essere poste in cerchio, per facilitare la
comunicazione di interesse o di attenzione tra le persone; anche gli oggetti o abbellimenti devono trovare la
giusta collocazione. Infine il luogo (setting) in cui si svolge la relazione d’aiuto, deve essere tenuto tranquillo e in
ordine. Un modo questo, per comunicare ai pazienti che siamo liberi dalle nostre faccende e siamo pronti a
concentrarci sui loro problemi.
Prestando attenzione si riesce a far entrare le persone in prossimità stretta con noi. In questo modo
comunichiamo loro il nostro interesse e, di conseguenza, si tende a suscitare una corrispondente risposta di
interesse. In una situazione di ricovero, dare attenzione alla persona, sottolinea l’importanza di disporsi di fronte,
in modo da poterla guardare in faccia, di piegarsi lievemente in avanti, verso di lei, mantenendo un costante
contatto oculare. Le persone si rendono conto che noi ci sforziamo di avere un contatto psicologico con loro, dal
fatto che cerchiamo di entrare in contatto con il loro sguardo. Nell’attività pratica non sempre prestiamo
attenzione stando seduti, il più delle volte ci capita di dover interagire stando in pedi, svolgendo
contemporaneamente le prestazioni di cura e assistenza, dunque dobbiamo fare attenzione a questi aspetti
relazionali.
OSSERVARE
L’abilità più importante, per la quale il comportamento di prestare attenzione è un pre-requisito, è l’osservazione.
Possiamo imparare molto di ciò che ci serve sapere sulle persone in generale e sugli assistiti in particolare,
semplicemente osservando. Durante l’interazione professionale le nostre abilità comunicative si esprimono nella
capacità di cogliere le informazioni non verbali che le persone ci forniscono: impariamo a conoscerle facendo
attenzione all'aspetto esteriore, alla postura, alla corporatura e alla cura di sé; osservando le espressioni del volto,
53
i movimenti del capo, il comportamento è possibile fare alcune inferenze sullo stato emotivo o il livello di energie,
e tanto altro. Ciò che le persone dicono e il modo in cui lo dicono, ci fa capire molto su come esse vedono se
stesse e come vedono il mondo intorno a loro.
Un aspetto rilevante dell’atto osservativo è rilevare le incongruenze e le discrepanze presenti nel comportamento
o nell’aspetto. Il significato di un’incongruenza sta nella non coerenza tra la comunicazione verbale e la
comunicazione non verbale. Ad esempio, una persona è incongruente se afferma di sentirsi bene, ma la sua
postura e l’espressione del viso dimostrano il contrario. L’incongruenza è spesso un segno caratteristico delle
persone con problemi. Nella persona schizofrenica, la discordanza affettiva è caratterizzata dall’esprimere un
determinato sentimento attraverso il canale verbale e attraverso il canale non verbale invece, il sentimento
opposto. Un esempio di ciò è dato dalla PARAMIMIA, in cui la mimica rivela uno stato emotivo discordante
rispetto a quello comunicato attraverso le parole: il paziente ha un viso molto allegro mentre dice di essere triste.
PRESENTARSI AL PAZIENTE
Il primo contatto con il paziente è importante e può influenzare molto quello che accadrà durante tutto il
rapporto. Nella relazione d’aiuto è rilevante conoscere il nome di entrambi, se vale per l’operatore conoscere il
nome dell’assistito, lo è altrettanto per chi riceve assistenza. L’operatore dunque deve presentarsi e indicare il
proprio ruolo nell’ambito della struttura sanitaria o sociale di appartenenza: ciò permette al paziente di sapere
cosa aspettarsi dal suo interlocutore. Come presentarsi:
- Prima di presentarsi chiarire eventuali dubbi sul paziente affidato (chi è? perché si trova nella
struttura? qual è il suo piano di cura e di assistenza? ecc..).
Presentarsi salutando: “buongiorno signora Rossi, sono l’operatore Bianchi, oggi mi occuperò della
sua igiene personale”.
- Verificare che la persona comprenda il nostro messaggio o abbia da chiederci qualcosa.
- Incoraggiarla a descrivere cosa prova in quel momento.
- Incoraggiarla a partecipare attivamente alla sua assistenza, anche attraverso la comunicazione non
verbale.
- fornire rinforzi positivi alle attività che riesce a svolgere senza il nostro aiuto.
ASCOLTARE
Per molti teorici della comunicazione, la tecnica considerata più efficace e più antica del mondo è l’ascolto.
Quando pensiamo alla comunicazione in genere pensiamo all’attività del parlare, tuttavia quella dell’ascoltare è
altrettanto importante. Nonostante la sua importanza, si fa molto poco per insegnare l’ascolto.
“Le scuole concordano sull’importanza ma fanno assai poco per insegnare la tecnica”. (Dugger, 1999)
Vi è mai capitato di non aver la minima idea di quanto ha detto il vostro amico o collega, durante uno scambio
comunicativo? O vi siete sorpresi quando ha chiesto “Ma mi stai ascoltando?” Abbiamo “udito” e non
“ascoltato”. Udire è un fatto fisico, significa percepire le onde sonore attraverso le orecchie e gli organi dell’udito.
Ascoltare vuol dire porre attenzione. È un’azione intellettuale ed emotiva, un processo attivo che implica
impegno. Nella relazione d’aiuto, la capacità di ascolto e di comprensione è fondamentale.
PERCHÉ È FONDAMENTALE ASCOLTARE ATTIVAMENTE?
Dugger individua le motivazioni per farlo:
- Ascoltare migliora la comunicazione
- Ascoltare vi permette di controllare la situazione
- Ascoltare diminuisce le polemiche
- Ascoltare dimostra che siete interessato
- Ascoltare vi aiuta a capire meglio il vostro mondo
- Ascoltare può migliorare la vostra memoria
- Ascoltare vi rende un operatore, un manager, un coniuge, un genitore e un amico migliore.
I segnali non verbali di buon ascolto sono il contatto visivo e la comunicazione non verbale.
Il cattivo ascolto si esprime nella fissazione su dettagli del discorso, nel fingere attenzione (l’altro può
accorgersene), nell’attenzione verso aspetti secondari (aspetto fisico, abbigliamento, distrazioni).
54
PORRE DOMANDE
Le domande sono un’importante forma di comunicazione in tutte le fasi della relazione d’aiuto. Nella degenza e
nell’assistenza in genere, vi è la necessità di ottenere informazioni dagli assistiti: le domande ci permettono di
raccoglierle. Abbiamo due categorie di domande: domande chiuse e domande aperte.
Le domande chiuse producono risposte veloci, chiare, attendibili circa un particolare argomento. La risposta sarà
“si” o “no”. Le domande chiuse possono aiutare l’intervistatore a sviluppare un colloquio ordinato che porta a una
più ampia comprensione dello stato mentale del paziente rispetto a quella che si ottiene con un colloquio libero.
Talora possono indurre risposte falso-positive e impedire al paziente di esprimersi liberamente.
Esempi di domande chiuse:
- È ancora ansiosa?
- Quando è stata l’ultima volta che ha assunto le medicine?
- Ha difficoltà ad addormentarsi?
- Fa uso di farmaci per dormire?
- È sposato?
- Ha caldo?
- Fa freddo?
- Fuma?
- Fa uso di alcolici?
- Fa uso di lassativi?
- Gradisce ricevere visite?
Le domande aperte, invece, facilitano l’espressione di risposte spontanee e genuine, ma possono anche
provocare risposte prolisse, vaghe, non attendibili e parziali. Perlopiù si usano all’inizio del colloquio in quanto
permettono al paziente di esplicitare i motivi che lo hanno indotto a chiedere aiuto o a esternare i suoi pensieri.
Inoltre ci permettono di valutare l’abilità della persona nell’organizzare i pensieri. Solitamente le domande aperte
iniziano con “come”, “quando”, “cosa”, “in che modo”. Le domande “perché?”, in genere sono problematiche.
Esse suonano talvolta come un’accusa e, di conseguenza la persona può mettersi sulla difensiva. Nel contesto
assistenziale le domande “perché” talvolta possono essere utili, ma sono limitanti in quanto tendono a inibire la
reale comunicazione invece di aprirla. Esempi di domande aperte:
- Cosa è stato più difficile per lei?
- Che idea si è fatto del suo problema?
- Che cosa accade quando cerca di addormentarsi?
- Come si sente oggi?
- Come mai è così preoccupato?
- Che ne pensa della cura che sta facendo?
- Come si trova in questo reparto?
- Come ha dormito stanotte?
- Per quale motivo è ricoverata?
- Quando sono comparsi i sintomi?
- Come descriverebbe il suo dolore?
Esempio:
Il professionista sanitario si rivolge ad una pz. appena tornata dalla radiologia per un esame radiografico con
clisma di bario, chiedendo: “è andato bene l’esame con il bario”? Questa domanda chiusa richiede solo la risposta
“si” o “no” e non prende in considerazione l’esperienza della paziente. Ponendo invece la domanda in forma
aperta “mi dica signora, come è stato l’esame con il bario?”, permette alla paziente di elaborare l’esperienza. Ci
consente altresì di ottenere la piena comprensione della prospettiva della paziente. Nella pratica clinica usiamo
frequentemente domande chiuse al posto di quelle aperte, che potrebbero darci invece, ulteriori informazioni
sulla persona che assistiamo.
55
TECNICHE DI CONTINUAZIONE
La continuazione è la tecnica più semplice tra quelle direttive. Incoraggia il paziente a proseguire e gli indica che la
direzione è esatta. Tale tecnica include gesti, cenni col capo, mantenimento del contatto visivo e frasi come le
seguenti:
- Che cosa è accaduto poi?
- Mi dica di più…
- Si sentiva…?
- Bene…
- Qualcosa d’altro?
- Hmm…
- E poi?
- Si…
- Certo…
- Continui…
Il miglior approccio è quello che combina le domande su un continuum che va da quelle ampie (aperte) a quelle
maggiormente focalizzate (chiuse).
RISPONDERE
Rispondere è un’abilità complessa. Per poter rispondere è necessario prestare attenzione, osservare e ascoltare
attivamente. La tecnica del rispecchiare o riflettere di derivazione rodesiana è per eccellenza quella che più ci
permette di comprendere empaticamente gli assistiti. Si tratta di una tecnica che consiste nel ripetere con altre
parole e in maniera più concisa o più chiara ciò che l’altro ha appena detto (aspetti emotivi e cognitivi impliciti), in
modo tale che l’operatore ottenga l’accordo e il riconoscimento della persona che esprime il suo problema. In
questo modo gli si dimostra concretamente che si è pensato “con lui” e non soltanto “a lui”.
Per apprendere questa abilità torna utile il modello di Carkhuff che, per facilitare l’esplorazione del paziente,
scompone la risposta in tre sottodimensioni:
➢ rispondere al contenuto,
➢ al sentimento,
➢ al significato.
Rispondiamo al contenuto riassumendo quanto detto dall’altro, per chiarire gli ingredienti oggettivi ed essenziali
della sua esperienza, senza ripetere a pappagallo le sue parole.
Esempio:
Paziente: “la situazione con i miei figli comincia a sfuggirmi di mano. Siamo al punto che non danno ascolto né a
me né a mio marito, se non, quando li minacciamo. Ma a nessuno piace dover sempre minacciare i propri figli,
vero?”.
Risposta: “se ho ben capito, i suoi figli si comportano male a meno che lei o suo marito non li minacciate”.
Rispondiamo al sentimento per cercare di comprendere il codice emozionale (chiarire il tipo di emozione) legata
all’esperienza dell’altro. Esempio:
Amica: “sono così stanca, non capisco cosa non vada tra me e mio marito. Appena sposati eravamo così
innamorati, legati.... e ora tra noi si è creato un vuoto. Non riusciamo più a comunicare”.
Risposta: “ti senti triste e scoraggiata perché non comprendi la ragione di tale situazione e non sai come
comportarti?”.
Rispondiamo al significato per dare una ragione a questo sentimento e cercare di far capire all’altro che si è
compresa la situazione in cui si trova, sia i suoi sentimenti, sia i motivi contingenti (contenuti). Esempio: Aspirante
caposala: “quasi tutti gli infermieri vogliono un caposala autoritario. Si aspettano una persona sempre pronta a
rimproverarti. Ma io non sono così!”. Risposta: “lei si sente frustrata perché la direzione cerca dei dirigenti con
delle qualità che lei non ha?”.
Vantaggi della tecnica del “riflettere o rispecchiare”
56
Quali sono i vantaggi per gli attori della relazione (operatore e paziente)?
Quale la valenza terapeutica?
Versante dell’operante:
- L’operatore è sicuro di non introdurre niente di strano e di interpretativo
- ha la prova di aver ascoltato e compreso ciò che gli è stato comunicato
- dovrebbe riconoscere i sentimenti o i significati che il soggetto va formulando
- deve lasciar esprimere al soggetto il suo punto di vista, accettandone il contenuto e cercando di
comprenderlo.
Versante del paziente:

- Il paziente si sente compreso ed è facilitato ad esprimersi ulteriormente
- è considerato come la persona più “al corrente” del problema
- Gli viene rimandata la sua immagine come in uno specchio, aiutandolo a prendere coscienza di sé in
modo più distaccato
- Facilita l’autodeterminazione del soggetto.
LE REAZIONI PSICOLOGICHE ALLA MALATTIA
COME REAGISCE UNA PERSONA DI FRONTE A SINTOMI DI MALATTIA?
- La malattia ha dei connotati sociali che non possono essere dimenticati.
- Le persone, prima di chiedere aiuto al medico, cercano da sole la soluzione dei disturbi.
- Molti studi dimostrano che la persona che soffre cerca, in un primo momento di curarsi da sola,
modificando il proprio stile di vita.
- Successivamente subentrano i parenti e poi gli amici. Spesso sono i familiari a fare diagnosi e a
suggerire farmaci, rimedi, ricordi su analoghe situazioni, indicano i medici cui rivolgersi e quelli da
evitare.
- Solo quando tale terapia è risultata inefficace, la persona giunge all’osservazione del medico, quasi
sempre accompagnata anche dalla decisione di altri, che valuteranno ogni parola e ogni intervento
medico.
- La malattia modifica i rapporti all’interno dei gruppi più significativi per l’individuo.
- Il primo e il più importante è il nucleo familiare. La malattia infatti può essere un catalizzatore di tutti i
problemi della famiglia, a volte usata dal malato per attirare su di sé l’attenzione dei familiari.
- Quando la persona viene considerata e dichiarata malata cambia rango o status: da persona
autonoma può divenire parzialmente autonoma o, in casi gravi, dipendente da altri, costretta a
cambiare lo stile di vita.
L’EVENTO “MALATTIA” PROVOCA UN SENSO DI PERICOLO
- per la vita (minaccia di morte)
- per l’integrità fisica (dolore, menomazione)
- per l’identità personale (modifica l’immagine di sé, determina perdita di autonomia e
autorealizzazione)
- per la sicurezza personale (impatto con persone e ambienti nuovi)
- per il mancato soddisfacimento degli obiettivi personali provoca frustrazione, con l’attivazione di
emozioni negative come la tristezza, la rabbia, il senso di impotenza, di inutilità.
LA DIMENSIONE BIOLOGICA NON ESAURISCE LA MALATTIA
Vivere con la malattia apre una prospettiva essenzialmente etica, quella di comprendere il vissuto di colui che
della malattia non può liberarsi, ma è costretto a riorganizzarsi e re-interpretare la vita. Le malattie non vanno
considerate solo come perdita e limitazione, esse sono una sfida (lottando ci si arricchisce e si rafforza la
comprensione di sé). Il tempo della malattia è un tempo in cui la persona prende o riprende contatto con sé, con
il proprio corpo, con il proprio spazio, sempre più stretto quando si è ospedalizzati. È, in qualche modo, un tempo
di sospensione.
57
LA MALATTIA È UN EVENTO STRESSANTE
- Quando ci ammaliamo, per superare la situazione di stress, utilizziamo dei meccanismi di difesa come
reazione.
- I meccanismi di difesa psicologici intervengono per organizzare e proteggere l’Io per far fronte agli
stati di sofferenza.
- Il fine ultimo è quello di evitare la spiacevolezza interiore e l’ansia che ne deriva.
- La qualità di base cui le difese obbediscono è quella di ottenere rassicurazioni, manipolando la realtà
esterna ed interna del soggetto, potenzialmente pericolosa, aggiustandola elasticamente e
semplificandola.
IN BIOLOGIA…
- In biologia l’organismo umano utilizza difese automatiche con lo scopo di combattere ciò che non
viene riconosciuto come proprio.
- Il corpo reagisce agli antigeni producendo come antidoto gli anticorpi.
- Esiste tuttavia una particolare eccezione, come nel caso della malattia autoimmunitaria, dove alcune
proteine costitutive dell’organismo non vengono riconosciute come proprie e finiscono con
l’assumere il ruolo di sostanze estranee.
ANALOGAMENTE IN CAMPO PSICODINAMICO…
- I meccanismi di difesa, se utilizzati in maniera massiva, rigida e protratta nel tempo, possono sfociare
in esiti, ora autenticamente autoprotettivi, ora autodistruttivi per l’individuo.
Nella pratica clinica ospedaliera, territoriale, domiciliare, gli operatori per aiutare le persone devono riconoscere i
meccanismi di difesa comunemente utilizzati. MODALITÀ DIFENSIVE PIÙ COMUNI UTILIZZATE PER FRONTEGGIARE
LO STATO DI MALATTIA:
- REGRESSIONE
- NEGAZIONE
- PROIEZIONE
- SCISSIONE
- DISLOCAZIONE
- DISSOCIAZIONE
- RAZIONALIZZAZIONE
- ecc.
REGRESSIONE
Vuol dire tornare indietro, ri-assumere modalità di comportamento emotivo e cognitivo propri di periodi di
sviluppo precedenti (la regressione per certi aspetti è indispensabile in casi gravi che necessitano di cure urgenti
in cui occorre che il paziente si affidi alle cure).
NEGAZIONE
Consiste nel negare la realtà che è vissuta come intollerabile e spiacevole, di cui il soggetto non è consapevole. La
sua funzione è utile e protettiva in quanto impedisce di essere sopraffatti dall’ansia. È evidente che dietro questo
atteggiamento non ci sono né tranquillità interiore, né rassegnazione, ma al contrario la difficoltà di far fronte
all’angoscia scatenata dalla consapevolezza della malattia. Sul piano comportamentale il pz. può credere che gli
esiti degli esami siano sbagliati o disattendere il piano di cura.
PROIEZIONE
Consiste nell’attribuire ad altri i propri pensieri, desideri o paure. L’utilizzo della proiezione apre la strada a quella
che può essere una modalità persecutoria di reagire alla malattia: la malattia è considerata come un attacco
proveniente dall’esterno, come se qualcosa o qualcuno fosse responsabile della patologia. Anche in questo caso il
meccanismo tende ad arginare l’angoscia. La persona tende a colpevolizzare chi la circonda, è ipercritica,
58
aggressiva diffidente. In tal caso una reazione difensiva dell’operatore attiva un circuito persecutorio in cui il pz.
finisce per trovare giustificazione della sua ostilità proprio nel comportamento di chi lo assiste.
AGGRESSIVITÀ
È uno dei meccanismi di difesa più adottati che ha basi filogenetiche e neurofisiologiche. Viene attivato per
lottare contro i vari ostacoli che la quotidianità presenta.
(ad es. un paziente può rispondere con ostilità quando gli viene posta una domanda che riguarda le sue abitudini
personali come il bere alcolici, se questo per lui costituisce un problema).
RAZIONALIZZAZIONE
Ciò che non viene accettato sul piano affettivo, lo è invece sul piano razionale. La persona trova delle ragioni,
delle giustificazioni a ciò che accade in lei o intorno a lei, cercando di dare un senso logico a eventi che invece non
lo possiedono.
FORMAZIONE REATTIVA
L’Io trasforma gli impulsi, gli affetti, le idee, sentiti come inaccettabili, nel loro esatto contrario.
(ad es. il malato spaventato per l’esame endoscopico da effettuare, assume un atteggiamento spavaldo e
scherzoso, invece di manifestare timore).
È fondamentale per l’operatore essere consapevole che emozioni come la paura, la rabbia, la collera son adattive
e funzionano da “servomeccanismi” in situazioni stressanti di malattia. Un’ulteriore funzione dei meccanismi
descritti è quella di cercare di far portare ad altri “pesi” altrimenti troppo ingombranti.
Le finalità possono essere di semplice evacuazione, ma anche di condivisione e di comunicazione.
Quei meccanismi fungono da stampella all’autostima e all’integrità psichica.
RICONOSCERE I COMPORTAMENTI “SENTINELLA”
La competenza degli operatori si esprime dunque nel riconoscere i comportamenti “sentinella”, quando cioè i
meccanismi anzidetti non svolgono più sane funzioni protettive e compensatorie dell’Io, ma rischiano di sfociare
nel disadattamento, che è uno stato di disagio derivante dalla non accettazione della situazione. In casi gravi, il
rischio è di cadere nella psicopatologia.
- Le difficoltà di adattamento allo stato di malattia, richiedono tempo e impegno.
- È inutile e ingiusto pretendere dal malato l’immediata e disinvolta accettazione del male.
- La presa in carico del pz. da parte dell’équipe sarà condizione per un miglior supporto e trattamento
onde evitare il collasso dell’autostima.
PARAMETRI VITALI
I parametri vitali o segni cardinali sono temperatura corporea, frequenza cardiaca o frequenza del polso,
frequenza respiratoria e pressione arteriosa e rappresentano i quattro elementi di valutazione obiettiva che
indicano lo stato fisiologico dell’organismo ai quali si possono aggiungere la saturazione parziale dell’ossigeno, la
glicemia e il dolore. Sono particolarmente suscettibili alle alterazioni fisiologiche dell’organismo; questo spiega
perché è necessaria la loro determinazione a intervalli regolari o in qualunque circostanza si ritenga appropriata
una valutazione dello stato generale di salute di un paziente. I parametri vitali si devono valutare in riferimento
allo stato di salute precedente ed attuale del paziente e confrontare con gli standard normali. Se i dati rilevati
appaiono non coerenti rispetto a quelli precedenti, essi devono essere rivalutati. Quindi, è una responsabilità
infermieristica valutare quando e ogni quanto tempo, rilevare i parametri vitali di un paziente in base alle sue
condizioni di salute generali.
Quando rilevare i parametri vitali?
I parametri vitali vengono determinati:
• Durante la fase di accettazione del paziente, per ottenere i valori di base;
• In caso di modificazioni dello stato di salute o sintomi dichiarati come: dolore toracico, vampate di calore
o lipotimia;
59
• Su indicazione dell’infermiere o del medico;
• Prima e dopo un intervento chirurgico o una procedura diagnostica invasiva;
• Prima e dopo la somministrazione di farmaci che interferiscono con il sistema respiratorio o
cardiovascolare (ad es. prima di somministrare un farmaco a base di digitale);
• Prima e dopo alcuni interventi infermieristici che possono far variare i parametri vitali (ad es.
mobilizzazione di un paziente precedentemente allettato).
TEMPERATURA CORPOREA
La temperatura corporea rappresenta l’equilibrio tra il calore prodotto dal corpo ed il calore perso dallo stesso. Ci
sono due tipi di temperatura corporea: temperatura interna e cutanea. La temperatura interna è la temperatura
dei tessuti profondi del corpo (ad es. cavità addominale). La temperatura corporea media di un adulto è compresa
tra 36,7 C(98 F) e 37 C (98,6F). La temperatura superficiale cutanea rappresenta la temperatura della cute, del
tessuto sottocutaneo e adiposo. La temperatura cutanea, aumenta e diminuisce in risposta alle variazioni
ambientali.
FATTORI CHE ALTERANO LA TEMPERATURA CORPOREA
Gli infermieri devono conoscere i fattori che possono far variare la temperatura corporea di un paziente, perché
devono saper riconoscere le normali variazioni di temperatura e capire il significato di quelle patologiche.
Normalmente, la temperatura di una persona può variare dalla mattina presto al tardo pomeriggio di più di 1,0 C
(1,8f). L’esercizio fisico e lo stress aumentano temporaneamente la temperatura corporea, la temperatura
corporea dell’anziano è di solito più bassa di quella degli adulti di mezza età.
FEBBRE
Una temperatura corporea superiore a quella abituale è chiamata piressia, ipertermia o più comunemente
febbre. Una febbre molto alta ad es 41 C è chiamata iperpiressia. Lo stato di un paziente con febbre è detto
“febbrile”.
IPOTERMIA
L’ipotermia è una condizione nella quale la temperatura corporea interna scende al di sotto dei limiti normali. La
morte di solito avviene, quando la temperatura scende al di sotto di 34 C. Con un’ipotermia severa è probabile
che si manifesti sonnolenza e coma che deprimono il meccanismo di controllo della temperatura e impediscono
l’insorgenza dei brividi.
PUNTI DI RILEVAZIONE TEMPERATURA CORPOREA
Esistono numerose zone del corpo dove è possibile rilevare la temperatura corporea. Le più comuni sono la
bocca, il retto, il timpano, e l’ascella e tutti presentano vantaggi e svantaggi di misurazione.
La temperatura corporea si rileva per via orale. Tale metodo è sconsigliato quando il paziente è sottoposto ad
ossigenoterapia, in quanto il risultato non è attendibile. Sono considerati più accurati i risultati della rilevazione
della temperatura per via rettale. Tale metodo è controindicato nei pazienti con infarto del miocardio, in quanto
l’inserzione del termometro nel retto può stimolare il nervo vago, determinando un peggioramento del danno
miocardico. Le rilevazioni della temperatura corporea per via ascellare hanno dei valori più bassi di circa 0,65C
rispetto alla temperatura rettale. E un metodo consigliato per quei pazienti che sono affetti da patologie
infiammatorie o chirurgiche del cavo orale o delle mascelle, che possono respirare solo attraverso la bocca, che
sono in uno stato di incoscienza. La membrana timpanica o il tessuto circostante al canale uditivo è un’altra zona
di rilevazione della temperatura corporea interna. Rispetto alla temperatura orale ha dei valori più elevati di circa
0,16/0,17C.
SEGNI CLINICI DELLA FEBBRE
• Aumento del battito cardiaco (tachicardia)

• Aumento della frequenza e della profondità del respiro
• Brividi
• Cute pallida e fredda (durante il periodo di raffreddamento)
60
• Vampate, cute calda
• Sensazione di freddo (durante il periodo del raffreddamento)
• Comparsa di “pelle d’oca” durante il periodo del raffreddamento
SEGNI E SINTOMI IPOTERMIA

• Brividi fino al raggiungimento di una temperatura corporea estremamente bassa
• Cute pallida, fredda e turgida
• Coordinazione muscolare alterata
• Apatia
• Polso e frequenza respiratoria rallentati
• Ritmo cardiaco irregolare
• Alterazione della coerenza del pensiero e delle capacità di giudizio
• Diminuzione della percezione del dolore o di altre sensazioni
DELEGA
La misurazione della temperatura corporea del paziente può essere delegata al personale di supporto o ai suoi
familiari previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e della complessità assistenziale. L’ interpretazione dei
risultati ottenuti e la determinazione delle risposte assistenziali più idonee è di competenza dell’infermiere.
TIPI DI TERMOMETRI
La temperatura corporea è misurata usando termometri di vetro a mercurio. I termometri di vetro possono
essere pericolosi in caso di rottura per i frammenti di vetro e per l’esposizione al mercurio, che è tossico per gli
uomini. Alcuni ospedali non usano più i termometri a mercurio e molte città ne hanno proibito la produzione e
vendita. I termometri in vetro possono avere la punta allungata, arrotondata, corta, arrotondata a forma di pera.
Il termometro a punta rotonda può essere usato anche per la rilevazione della temperatura rettale. In alcune
strutture sanitarie, i termometri possono essere dotati di un codice colorato. Ad esempio i termometri di colore
rosso possono essere usati per temperature rettali quelli di colore blu per temperature orali e ascellari. Il
termometro elettronico può consentire in base al modello, la lettura in un tempo variabile tra 2 e 60 secondi, è
costituito da un’unità elettronica portatile a batteria, un sensore che l’infermiere attacca all’unità ed un copri-
sensore di solito monouso. I termometri chimici “monouso” si utilizzano in casi particolari e si gettano dopo l’uso.
Sono utili se il paziente è affetto da una malattia trasmissibile, sono costituiti da piccoli cerchi di sostanza chimica
che reagiscono al calore corporeo cambiando colore.
Anche un nastro sensibile alla temperatura può essere usato per ottenere un’indicazione generale sulla
temperatura superficiale del corpo. Applicato di solito sulla cute della fronte o sull’addome, il nastro reagisce
cambiando colore. I nastri cutanei possono comunque registrare valori falsamente alti, pertanto valori elevati
devono essere convalidati con un altro sistema di misurazione della temperatura corporea. I termometri ad
infrarossi hanno un sensore di energia infrarossa situato sulla punta e percepiscono il calore corporeo emesso da
una fonte di calore.
POLSO O FREQUENZA CARDIACA
Polso è il termine usato per descrivere la frequenza, il ritmo e la forza del battito cardiaco rilevabile in zone
centrali o periferiche. Il polso è l’espressione di un’onda sanguigna, sfigmica, creata dalla contrazione del
ventricolo sinistro del cuore. La frequenza del polso si esprime in battiti al minuto. In una persona sana, il polso
riflette il battito cardiaco, tuttavia in alcuni tipi di malattie cardiovascolari, il battito cardiaco e la frequenza del
polso possono essere diversi. Un polso periferico è un polso situato alla periferia del corpo per esempio sul piede,
sulla mano o sul collo. Il polso apicale è un polso centrale localizzato in corrispondenza dell’apice del cuore.
FATTORI CHE MODIFICANO LA FREQUENZA CARDIACA
I fattori che modificano la frequenza cardiaca sono:
• Età, con l’aumentare dell’età il polso gradatamente diminuisce,
61
• Sesso, dopo la pubertà nei maschi la frequenza è leggermente più bassa di quella delle femmine.
• Esercizio fisico, la frequenza del polso aumenta,
• Febbre, aumenta in risposta all’aumento della pressione arteriosa dovuta ad una vasodilatazione
periferica,
• Farmaci, alcuni farmaci abbassano la frequenza del polso, altri la aumentano, ad es i cardiotonici possono
diminuirla mentre l’epinefrina può aumentarla.
• Ipovolemia/disidratazione,
• Stress, emozioni come paura, ansia forte dolore,
• Posizione, quando si è seduti o in piedi.
SITI DI RILEVAZIONE DEL POLSO PERIFERICO

Il polso può essere rilevato in 9 siti:
• Temporale, polso situato sull’arteria polmonare, tra occhio e attaccatura dei capelli, appena al di sopra
dell’osso zigomatico (oso guancia)
• Carotideo, situato sull’arteria carotidea, che si trova sul collo a lato della laringe, tra la trachea e il
muscolo sternocleidomastoideo,
• Apicale, polso auscultato a livello dell’apice cardiaco nel 4 o 5 spazio intercostale sull’emiclaveare sinistra
(a metà strada tra sterno e lato del torace).
• Brachiale, situato sull’arteria brachiale, localizzata sul lato interno della piega del gomito tra muscolo
bicipite e tricipite,
• Radiale, sull’arteria radiale, lungo il radio, nel lato interno del polso in prossimità del pollice
• Femorale, situato sull’arteria femorale in corrispondenza dell’inguine nel triangolo femorale,
• Popliteo, localizzato nella fossa poplitea, dietro al ginocchio, lungo il lato esterno del tendine mediale,
• Tibiale posteriore, sull’arteria posta dietro il malleolo mediale,
• Pedidio, sull’arteria dorsale del piede.
Se il polso non è facilmente palpabile, usare un apparecchio Doppler.

FREQUENZA RESPIRATORIA
Il respiro è l’atto di respirare, comporta l’assunzione di ossigeno e l’eliminazione di CO2. I termini inalazione o
ispirazione si riferiscono all’ingresso dell’aria nei polmoni. Esalazione o espirazione si riferiscono all’uscita
dell’aria dai polmoni verso l’atmosfera. Ventilazione è un altro termine usato per descrivere il movimento
dell’aria in entrata ed uscita dai polmoni. L’iperventilazione si riferisce ad una serie di respiri molto profondi e
rapidi. Ipoventilazione si riferisce a dei respiri poco profondi , ci sono 2 tipi di respirazione che l’infermiere deve
osservare, la respirazione costale (toracica) e la respirazione diaframmatica (addominale).
FATTORI CHE MODIFICANO LA RESPIRAZIONE
I fattori che modificano la respirazione sono:
• Età, diminuisce con l’aumento dell’età,
• Esercizio, la frequenza e profondità della respirazione aumentano,
• Febbre, aumenta con l’aumentare della temperatura,
• Farmaci, narcotici o farmaci depressivi del SNC, diminuiscono la frequenza respiratoria,
• Stress, stato d’ansia fa aumentare frequenza e profondità del respiro.
MISURAZIONE DELLA RESPIRAZIONE

È necessario conoscere la frequenza, profondità, ritmo e caratteristiche del respiro. La frequenza respiratoria è
misurata in atti respiratori per minuto. Un adulto sano effettua da 15 a 20 atti respiratori per minuto. La
profondità del respiro di una persona può essere rilevata osservando il movimento del torace e può essere
descritta come normale, profonda o superficiale. Il respiro profondo è quello in cui un grande volume di aria è
inalato ed esalato riempendo la maggior parte dei polmoni. Il respiro superficiale coinvolge nello scambio gassoso
una piccola quantità minima di tessuto polmonare. Il ritmo di respiro si riferisce alla regolarità degli atti inspiratori
62
ed espiratori. Normalmente gli atti respiratori sono intervallati in modo uniforme. Il ritmo respiratorio può essere
descritto come regolare o irregolare. La respirazione normale è silenziosa, ma alcuni suoni normali, come un
ansimare sono riconoscibili all’orecchio dell’infermiere. Molti suoni sono dovuti alla presenza di liquido nel
polmone e sono udibili piu chiaramente con un fonendoscopio.
CARATTERISTICHE E SUONI DEL RESPIRO

FREQUENZA
• EUPNEA, respiro normale quieto, ritmico e senza sforzo,
• TACHIPNEA, respiro rapido caratterizzato da atti respiratori veloci e superficiali,
• BRADIPNEA, respirazione anormalmente lenta,
• APNEA, cessazione della respirazione.
VOLUME
• IPERVENTILAZIONE, atti respiratori prolungati e profondi,
• IPOVENTILAZIONE, atti respiratori superficiali
RITMO
RESPIRO DI CHEYNE-STOKES, caratterizzato da un ciclo nel quale la respirazione aumenta gradualmente di
frequenza e profondità per poi ridursi con periodi di apnea temporanea
AGEVOLE O FATICOSO
• DISPNEA, respiro difficoltoso, affannoso, penoso, l’individuo riferisce sensazioni di fame d’aria, appare
ansioso ed angosciato,
• ORTOPNEA, capacità di respirare solamente in posizione seduta diritta o in piedi
SUONI DEL RESPIRO

UDIBILI SENZA AMPLIFICAZIONE
• STERTORE, respiro rumoroso che viene prodotto dalle secrezioni in trachea e nei bronchi principali
• SIBILO, fischio musicale ad alta tonalità caratteristico delle patologie ostruttive dei bronchi e bronchioli
• SUONO BOLLOSO, rumore di gorgoglio come quando l’aria passa attraverso delle secrezioni.
MOVIMENTI DEL TORACE

• RETRAZIONE INTERCOSTALE, infossamento tra le costole,
• RETRAZIONE SOTTOSTERNALE, infossamento sotto lo sterno,
• RETRAZIONE SOPRASTERNALE, infossamento sopra lo sterno,
• TORACE FLACCIDO, la presenza di fratture costali multiple provoca l’instabiltà di una parte della parete
toracica e respiro paradosso, con polmone della parte lesa che si contrae durante l’inspirazione e si
espande durante l’espirazione.
SECRESZIONI E TOSSE
• EMOTTISI, presenza di sangue nell’espettorato,
• TOSSE PRODUTTIVA, tosse accompagnata da espettorazione di secrezioni,
• TOSSE NON PRODUTTIVA, tosse secca, aspra senza secrezioni
63
RESPIRAZIONE
NEONATO
Un neonato o un bambino che piange ha una frequenza respiratoria aumentata e deve essere calmato prima di
rilevare i valori. Se necessario mettere la mano dolcemente sull’addome del neonato per sentire il rapido gonfiarsi
e sgonfiarsi durante la respirazione.
BAMBINO
I bambini hanno un respiro diaframmatico, pertanto è necessario osservare il gonfiarsi e sgonfiarsi dell’addome.
ANZIANO
Chiedere al paziente di rimanere tranquillo o contare gli atti respiratori dopo aver rilevato la frequenza del polso.
PRESSIONE SANGUIGNA
La pressione arteriosa è la misura della pressione esercitata dal sangue contro le pareti dei vasi. Il sangue si
muove in forma di onde, pertanto si possono misurare due tipi di pressione sanguigna: pressione sistolica, ossia
la pressione del sangue conseguente alla contrazione ventricolare (massima), e la pressione diastolica, ossia la
pressione osservata quando i ventricoli sono in condizione di riposo (minima). La differenza tra pressione sistolica
e diastolica è detta pressione di polso.
FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRESSIONE SANGUIGNA
• Età, per i neonati è di 73 mmHg, negli anziani le arterie sono più rigide e meno elastiche alla pressione
sanguigna,
• Sesso, le donne hanno valori inferiori agli uomini della stessa età, causa delle variazioni ormonali,
• Esercizio fisico,
• Farmaci, aumentano o diminuiscono la PA,
• Stress, la stimolazione del SN aumenta la gittata cardiaca e vasocostrizione delle arteriole, dolore
(vasodilatazione),
• Razza,
• Obesità, predispongono all’ipertensione,
• Variazioni circadiane, bassa al mattino presto, aumenta durante il giorno,
• Febbre, calore, freddo
SITI DI RILEVAZIONE PRESSIONE SANGUIGNA

La pressione sanguigna si rileva di solito sul braccio del paziente utilizzando l’arteria brachiale e un fonendoscopio
standard. La PA non deve essere misurata sul braccio o sulla coscia del paziente che su quel lato ha:
• Subito interventi chirurgici sulla mammella, ascella o anca
• In corso un’infusione endovenosa o una trasfusione di sangue,
• Una fistola arterovenosa (per dialisi renale)
MISURAZIONE PA
Esistono due metodi indiretti, non invasivi, per misurare la PA: metodo auscultatorio e palpatorio. Il metodo
auscultatorio è usato in ospedali, cliniche e a domicilio, una pressione esterna è applicata su un’arteria
superficiale e l’infermiere legge la pressione sullo sfigmomanometro mentre ascolta attraverso un fonendoscopio
le 5 fasi dei suoni detti di korotkoff. La pressione sistolica corrisponde alla comparsa del primo battito (faseI di
korotkoff) che deve essere chiaro e udito per almeno 2 volte. Nella fase II e III ci sono modificazioni non udibili. La
pressione diastolica viene misurata in corrispondenza della fase IV o V di korotkoff. La fase V corrisponde al punto
dove il battito scompare e rappresenta il valore della pressione diastolica nell’adulto. La PA può essere misurata:
- indirettamente, per mezzo di un manicotto gonfiabile che occlude temporaneamente il flusso ematico
arterioso di un arto. Il braccio è la sede solitamente utilizzata, a livello dell’arteria brachiale, mentre gli
strumenti impiegati sono lo sfigmomanometro e il fonendoscopio;
64
- direttamente, inserendo un catetere in un’arteria. Il monitoraggio della pressione arteriosa cruenta è un
sistema invasivo per tracciare e misurare in maniera diretta la pressione arteriosa. Il gold standard è
rappresentato dalla cateterizzazione intra-arteriosa, che permette - attraverso il collegamento di una
cannula arteriosa con un set a circuito chiuso e un sistema di trasduzione connesso a sua volta con un
monitor - di visualizzare l'onda pressoria e il suo valore numerico.
SFIGMOMANOMETRO
Indica la pressione dell’aria dentro della camera. Ci sono 2 tipi di sfigmomanometro aneroide e a mercurio, l
aneroide è un quadrante calibrato con ago che indica le calibrature, quello a mercurio è un cilindro calibrato
pieno di mercurio. L a pressione è indicata dal punto che raggiunge il menisco del mercurio.
Alcune strutture sanitarie usano lo sfigmomanometro elettronico che non richiede l’ascolto attraverso il
fonendoscopio dei suoni, con l’abbassarsi della pressione nella cuffia, una luce lampeggia per indicare la pressione
sistolica e diastolica. Il range normale della pressione arteriosa è di 120/80 mm/hg, dove 120 è il valore della
pressione sistolica (massima), 80 quello della pressione diastolica (minima). Per valori al di sopra dei 139/89
mm/hg si parla di ipertensione, una patologia catterizzata da valori persistentemente elevati. Per valori al di sotto
90/60 mm/hg si parla, invece, di ipotensione, intendendo appunto il permanere dei valori pressori al di sotto di
90/60 mm/hg.
SATURAZIONE DELL’OSSIGENO
Un ossimetro da polso è un’apparecchiatura non invasiva che misura la saturazione dell’O2 del sangue arterioso
di un paziente (SaO2) per mezzo di un sensore applicato sul dito della mano o di un piede, sul naso, sul lobo
dell’orecchio, sulla fronte o vicino alla mano o al piede di un neonato. L’ossimetro da polso può evidenziare
un’ipossiemia prima che si presentino i segni e i sintomi clinici, come la cianosi periferica. Il sensore di un
ossimetro da polso è composto da due parti:
• due diodi che emettono luce (LEDs), uno rosso l’altro ad infrarossi che emettono la luce attraverso le
unghie, tessuto,
• foto rilevatore posto direttamente di fronte ai LEDs.
Il fotorilevatore misura la quantità di luce rossa ed infrarossa assorbita dall’emoglobina ossigenata e deossigenata
del sangue arterioso e lo riporta come SaO2. La quantità normale di SaO2 varia dal 95 al 100% ed una SaO2
inferiore al 70% è pericolosa per la vita.
FATTORI CHE INFLUISCONO SULLA LETTURA DELLA SATURAZIONE DI OSSIGENO
• EMOGLOBINA, se è satura di ossigeno la SaO2 appare normale anche se il livello di emoglobina è
basso,
• Circolazione, l’ossimetro non esegue una rilevazione accurata se l’area al di sotto del sensore non ha
una circolazione fisiologica
• Attività, i tremolii o i movimenti eccessivi del sito di applicazione del sensore possono alterare
l’accuratezza delle rilevazioni.
SaO2= DA 95%al 100% normale SaO2 minore del 70% pericolosa per la vita
GESTIONE DEL DOLORE

Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata ad un danno tissutale reale o potenziale,
o descritto in termini di tale danno. È un campanello di allarme che ci avverte che qualcosa non va nel nostro
corpo; È una sensazione soggettiva di natura strettamente personale, perché la sofferenza di ciascuno è
influenzata da numerosi fattori individuali: preesistenti e situazionali
• Non deve essere considerato come una condizione ineluttabile e neppure l’obbligatoria conseguenza di
interventi chirurgici, procedure diagnostiche, parti, eventi morbosi acuti o cronici.
65
• Non deve essere considerato come una condizione ineluttabile e neppure l’obbligatoria conseguenza di
interventi chirurgici, procedure diagnostiche, parti, eventi morbosi acuti o cronici.
Si tratta di un fenomeno psico-emotivo complesso, vissuto in modo unico da ciascun individuo, e che corrisponde
ad una sensazione soggettiva personale.
TIPI DI DOLORE
Il dolore può essere suddiviso in 3 tipologie:
• Dolore acuto, quando compare solo nel periodo del ricovero,
• Dolore cronico, è di solito prolungato, ricorrente o persistente per sei mesi o piu, e interferisce con la vita
di relazione,
• dolore cutaneo, ha origine nella cute o nel tessuto sottocutaneo,
• dolore somatico profondo, origina dai legamenti, tendini, ossa, vasi sanguigni e nervi (distorsione
caviglia)
• dolore viscerale, è il risultato della stimolazione dei recettori del dolore nella cavità addominale, nel
cranio e torace (intestino ostruito)
• dolore irradiato, si percepisce alla fonte del dolore e si estende ai tessuti vicini,
• dolore riferito, percepito in una parte del corpo che è lontana dai tessuti che causano dolore,
• dolore intrattabile, dolore resistente al trattamento (dolore dan malattia in stato avanzato)
• dolore neuropatico, risultato di un danno al SNC o periferico
• dolore fantasma, sensazione dolorosa percepita in una parte del corpo che si sta perdendo o è paralizzata
per danno al midollo spinale.
CONCETTI ASSOCIATI AL DOLORE
Quando un individuo percepisce dolore da un tessuto danneggiato, significa che la soglia del dolore è raggiunta.
La soglia del dolore di un individuo è la quantità di stimolazione dolorosa richiesta da un soggetto per sentire
dolore. Un’eccessiva sensibilità al dolore si chiama iperalgesia.
La tolleranza al dolore è la massima quantità e durata del dolore che un individuo è disposto a sopportare.
FATTORI CHE INFLUENZANO LA SENSAZIONE DI DOLORE

Numerosi fattori possono influenzare la percezione e reazione di una persona al dolore:
VALORI ETNICI E CULTURALI

Etnia e cultura sono stati riconosciuti come fattori che influenzano l’espressione e reazione di una persona al
dolore.
Il bagaglio culturale può influenzare il livello di dolore che un individuo è disposto a tollerare.
STADIO DI SVILUPPO
L’età e lo stadio di sviluppo di un paziente sono variabili che influenzano la reazione e l’esressione del dolore.
AMBIENTE E PERSONALE DI SUPPORTO

Un ambiente diverso come un ospedale, con i suoi rumori, luci e attività può aggravare il dolore, inoltre la
persona solitaria senza un supporto familiare può percepire il dolore come severo, mentre un paziente che ha
vicino altre persone può percepire meno dolore.
ESPERIENZE DI DOLORE PASSATE

Le precedenti esperienze dolorose alterano la sensibilità di un paziente al dolore.
SIGNIFICATO DEL DOLORE

Alcuni pazienti possono accettare il dolore più rapidamente di altri in base alle circostanze e all’interpretazione
che il paziente dà al suo significato.
Un paziente che associa il dolore a una conseguenza positiva può resistere al dolore molto bene.
66
Ad esempio una donna che partorisce un bambino o un’atleta che subisce un intervento per prolungare la
carriera, possono tollerare meglio il dolore per il beneficio associato ad esso.
Per altri pazienti con dolore cronico, rispondono con disperazione, ansia, depressione, perché non lo associano a
un fatto positivo.
ANSIA E STRESS
L’ansia accompagna spesso il dolore, l’incapacità a controllare il dolore o eventi che lo circondano aumenta
spesso la percezione dolorosa.
FATTORI IMPORTANTI NELLA GESTIONE DEL DOLORE

Riconoscere e accettare
Una buona comunicazione e interazione che comporta rispetto e fiducia è vitale per l’efficace gestione del dolore.
Assistere la famiglia e le persone di supporto del paziente
La famiglia e le persone di supporto hanno spesso bisogno di assistenza per rispondere positivamente al paziente
che prova dolore.
Ridurre gli equivoci sul dolore
Ridurre i malintesi di un paziente sul dolore e sul suo trattamento eviteranno spesso l’intensificazione del dolore.
Ridurre paura e ansia
E importante aiutare ad alleviare la componente emozionale, l’ansia o paura associate con il dolore.
Prevenire il dolore
Un approccio preventivo alla gestione del dolore comporta l’attuazione di misure atte a curare il dolore prima che
esso si presenti o che divenga severo.
L’analgesia preventiva comporta la somministrazione di analgesici prima di una procedura invasiva o operatoria.
IDENTIFICAZIONE DEL DOLORE

Un’identificazione accurata è essenziale per la gestione effettiva del dolore. Dato che il dolore è soggettivo e
provato da ogni individuo in modo diverso, l’infermiere deve valutare tutti i fattori riguardanti l’esperienza del
dolore: fisiologici, psicologici, comportamentali, emozionali e socioculturali.
Le valutazioni del dolore consistono di due maggiori componenti:
• anamnesi sul dolore ottenuta da informazioni date dal paziente,
• l’osservazione diretta di risposte comportamentali e fisiologiche del paziente.
ANAMNESI DEL DOLORE

Nel raccogliere l’anamnesi del dolore, l’infermiere deve fornire l’opportunità ai pazienti di esprimere con parole
proprie come vedono il dolore e la situazione.
I dati che devono essere compresi in un’anamnesi completa del dolore includono la localizzazione del dolore,
l’intensità, qualità, caratteristiche, fattori aggravanti e non, sintomi associati, l’esperienza di dolore precedente.
LOCALIZZAZIONE
Per accertarsi della localizzazione specifica del dolore, chiedere al paziente di indicare il luogo del dolore, chiedere
al paziente di indicare il luogo del dolore.
Una scheda che consiste in un disegno del corpo può essere di aiuto per identificare la sua localizzazione.
Il paziente segna l’ubicazione del dolore nella scheda.
INTENSITA DEL DOLORE E SCALE DI VALUTAZIONE

Il più importante indicatore dell’intensità del dolore è il rapporto del paziente sul dolore.
Le scale di valutazione del dolore forniscono la possibilità agli infermieri di comunicare con il paziente.
Molte scale di valutazione usano serie da 0 a 10, indicando con 0 l’assenza di dolore e con numero più alto il
maggior dolore possibile per quell’individuo.
Includere degli indicatori verbali nelle scale di valutazione può aiutare i pazienti che trovano difficile associare un
livello numerico al loro dolore.
67
Al paziente è richiesto di indicare il punto della scala di valutazione che meglio rappresenta l’intensità del dolore
che percepisce. Non tutti i pazienti possono capire o riferire l’intensità del dolore numericamente con le scale di
valutazione: i bambini che non sono in grado di comunicare il disagio verbalmente, i pazienti anziani con danni
cognitivi o comunicativi e le persone che non parlano la lingua nazionale. Per questi pazienti, la scala di
valutazione del dolore a faccine di wong-baker può essere più facile da usare, la scala a faccine comprende una
scala di valutazione numerica correlata a un’espressione che documenta l’intensità del dolore. Quando non è
possibile usare alcun tipo di scala con un paziente, l’infermiere deve riferirsi all’osservazione del comportamento
e a ogni segnale fisiologico.
QUALITA DEL DOLORE: Gli aggettivi aiutano le persone a comunicare la qualità del dolore, gli infermieri devono
registrare le parole esatte usate dai pazienti per descrivere il dolore, le parole di un paziente sono più accurate e
descrittive di quelle dell’infermiere che le deve interpretare.
CARATTERISTICHE DEL DOLORE

Le caratteristiche del dolore includono il tempo di inizio, la durata e la frequenza o gli intervalli senza dolore.
L’infermiere deve determinare quando inizia il dolore, quanto tempo è durato, se tende a ritornare e in questo
caso la lunghezza dell’intervallo senza dolore e quando si è sentito per l’ultima volta il dolore.
FATTORI SCATENANTI
Alcune attività qualche volta precedono il dolore. Ad esempio l’esercizio fisico può precedere il dolore al petto o
addominale può verificarsi dopo mangiato. Anche i fattori ambientali come caldo o freddo intensi, alta umidità o
stress fisici ed emozionali possono determinare dolore.
FATTORI ALLIEVANTI
Gli infermieri devono chiedere ai pazienti di descrivere tutto quello che fanno per alleviare il dolore (metodi
casalinghi, riposo, farmaci, caldo, freddo). E importante conoscere l’effetto che ognuna di queste misure ha sul
dolore e se si ottiene sollievo o se il dolore peggiora.
SINTOMI ASSOCIATI
Inclusi nella valutazione clinica del dolore ci sono altri sintomi associati, come nausea, vomito, vertigini.
RISPOSTE COMPORTAMENTALI E FISIOLOGICHE

Ci sono ampie variazioni nelle risposte non verbali al dolore. Per i pazienti molto giovani, confusi o disorientati, le
espressioni non verbali possono essere i soli mezzi per comunicare il dolore.
L’espressione facciale è spesso la prima evidenza del dolore e può essere anche la sola.
Le risposte comportamentali possono essere controllate e non essere indicative.
Le risposte fisiologiche variano con l’origine e la durata del dolore, le risposte fisiologiche sono assenti nelle
persone con dolore cronico a causa dell’adattamento del SNC.
RISPOSTE AFFETTIVE
Le risposte affettive differiscono secondo la situazione, il grado e la durata, l’interpretazione e molti altri fattori.
L’infermiere deve conoscere i sentimenti del paziente ansia, paura, esaurimento, depressione.
EFFETTI NELLE ATTIVITA DEL VIVERE QUOTIDIANO

La conoscenza di come le attività di vita quotidiana siano alterate dal dolore cronico può aiutare l’infermiere a
capire le prospettive del paziente rispetto alla gravità del dolore.
L’infermiere chiede al paziente di descrivere come il dolore ha alterato alcuni aspetti della sua vita, sonno,
appetito, concentrazione, lavoro, scuola, guida.
68
RISORSE DIFENSIVE PERSONALI
Ogni individuo mostrerà modi personali di affrontare il dolore. L’infermiere deve incoraggiare e sostenere il
paziente nell’uso di metodi conosciuti per aver, in passato migliorato il dolore. Le strategie possono essere
distrazione, preghiere, o altre pratiche religiose.
GESTIONE DEL DOLORE

La gestione del dolore comporta la riduzione del dolore a un livello accettabile per il paziente.
Essa comprende due tipi di interventi infermieristici di base: interventi farmacologici e non farmacologici.
La gestione del dolore consiste in azioni infermieristiche indipendenti e d’equipe. In generale, le misure non
invasive possono essere eseguite come una funzione infermieristica indipendente, mentre la somministrazione di
farmaci analgesici richiede la prescrizione del medico. In generale, una combinazione di strategie è la cosa
migliore per il paziente nella terapia del dolore.
TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DOLORE

La gestione farmacologica del dolore comporta l’uso di oppioidi (narcotici), non oppioidi/FANS (farmaci
antinfiammatori non steroidei) e coadiuvanti o medicine con algesiche.
Gli analgesici oppioidi comprendono i derivanti dell’oppio come la morfina e la codeina.
I narcotici alleviano il dolore e danno un senso di euforia.
Nel somministrare un analgesico, l’infermiere deve registrare tutti gli effetti collaterali.
Tutti gli oppioidi possono causare sonnolenza, nausea, stipsi e devono essere usati con cautela in pazienti con
problemi respiratori. I non oppioidi (analgesici non narcotici) comprendono farmaci antinfiammatori non steroidei
(FANS) come l’aspirina e l’ibuprofene.
Essi allievano il dolore agendo sulle fibre nervose nel sito del trauma.
Gli analgesici adiuvanti sono farmaci che sono stati sviluppati per altri usi rispetto all’analgesia ma si sono
mostrati capaci di ridurre alcuni tipi di dolore cronico.
TERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL DOLORE

La gestione non farmacologica del dolore consiste di una varietà di strategie terapeutiche fisiche e cognitivo-
comportamentali.
Gli interventi fisici comprendono la stimolazione cutanea, l’immobilizzazione, la stimolazione elettrica
transcutanea dei nervi (TENS) e l’agopuntura.
STIMOLAZIONE NERVOSA ELETTRICA TRANSCUTANEA (TENS)

Il TENS è un metodo di applicazione di una stimolazione elettrica a bassa tensione direttamente sulle aree
dolorose identificate con una digitopressione, lungo le aree di innervazione periferica dell’area dolorante.
L’unità TENS consiste di un’apparecchiatura portatile, a batteria, con elettrodi che si applicano sull’area prescelta
della cute.
I motivi per usare un’unità TENS comprendono:
• riduzione del dolore acuto e cronico,
• diminuzione della necessità di oppioidi e quindi della depressione respiratoria da narcotici,
• miglioramento del coinvolgimento del paziente nelle terapie di controllo del dolore.
SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE

Medici ed infermieri sono chiamati quotidianamente a valutare l’intensità del dolore dei pazienti.
Si può misurare quantitativamente un fenomeno assai soggettivo e multifattoriale come il dolore altrui?
Riconoscere l’esistenza di un dolore è già importante ma la sua misurazione è una tappa essenziale ed
indispensabile per trattare efficacemente un paziente doloroso.
Caratteristiche delle scale di valutazione
Qualsiasi sia lo strumento adottato per rilevare il dolore deve essere:
• Affidabile: la capacità di riprodurre il sistema di misurazione;
69
• Valido: la capacità di misurare un evento;
• Sensibile: capace di cogliere le variazioni dell’evento
Presupposto fondamentale: possibilità di stabilire un rapporto verbale con il paziente e la capacità dello stesso, di
comprendere quello che richiede la scala di valutazione
Scale Unidimensionali: Scale Multidimensionali:
1)NRS a)MPQ
2)VAS b)BPI
3)VRS c)Painad
4)FPS
SCALE UNIDIMENSIONALI: misurano esclusivamente l’intensità del dolore
Scale Multidimensionali: valutano anche altre dimensioni come la sensoriale -discriminativa, motivazionale
affettiva, cognitivo -valutativa Per la loro complessità ne è limitato l’uso nella pratica clinica
SCALA DI VALUTAZIONE NUMERICA (NRS)
• VANTAGGI:
• Praticità: uso verbale, nessun supporto cartaceo

• N °di intervalli maggiori della VRS
• Ottimo utilizzo per via telefonica (in assistenza domiciliare)
• SVANTAGGI:
• Difficoltà a ridurre la sensazione dolorosa in numero

• N °di intervalli minori rispetto alla VAS
ISTRUZIONI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE CON NRS
➢ Rilevare l’intensità del dolore più volte al giorno (3);
➢ Istruzioni verbali: “Mi indichi per favore con un numero da O a 10 quanto dolore avverte in questo
momento, sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 corrisponde al dolore peggiore possibile;
➢ Se il paziente divaga, rispondendo per esempio con descrizioni verbali (es. Si ho un po’ di dolore, ma non
tanto!) con calma richiedere: “Mi indichi per cortesia con un numero da O a 10”
➢ Mai suggerire la risposta al paziente (es. il personale non deve mai dire: “Ha detto che ha un po’ di male,
quindi sarà circa 2 -3 vero?) e tanto meno fare le valutazioni al suo posto presumendo di conoscere come
si sente;
➢ Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni, usare esempi semplici, come “Immagini che questo
sia un termometro per valutare il dolore; più ù il numero è alto e più ù il dolore è forte”. Non usare
l’esempio dei voti a scuola, perché é può confondere (10 a scuola rappresenta un evento positivo mentre
nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
➢ Se il paziente contesta l’istruzione, dicendo per esempio che lui non può sapere qual è il dolore peggiore
in assoluto, ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale; chiedere di fare riferimento
a quello che lui immagina essere il peggiore dolore;
➢ Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza, anche se lui stesso ne fa
richiesta; rispondere che per noi è importante avere la valutazione del suo dolore in quel momento
preciso;
70
➢ Non fare commenti sulla risposta data dal paziente. La valutazione del paziente non va contestata. Per
esempio non va mai detto “Ma come! Se prima mi aveva detto che il valore era 6, come fa a dirmi che
adesso è 8, dopo aver assunto un analgesico? E’ impossibile!!”
➢ Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente può essere influenzata da molteplici
fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non è un “termometro”. Quando le
valutazioni del paziente risultano incongruenti può essere interessante cercare di capire perché questo
avviene;
➢ Annotare la risposta nella scheda di valutazione;
➢ Se il dolore riferito dal paziente è pari o superiore ad un valore soglia prestabilito, avvisare il medico per
decisioni sul trattamento o somministrare l’analgesico di salvataggio.
SCALE VISIVO - ANALOGICHE (VAS) Scott-Huskisso

• VANTAGGI:
• Alta sensibilità
• SVANTAGGI:
• Necessita di un supporto cartaceo

• Non può essere utilizzata con pazienti con disturbi visivi, deficit cognitivi o fisici
• difficile per pazienti con stato avanzato di malattia
SCALA DI VALUTAZIONE VERBALE (VRS)
• VANTAGGI:
•Semplicità
•Praticità: uso verbale, nessun supporto cartaceo
•Spazio alla descrizione qualitativa
• SVANTAGGI:
• Bassa sensibilità
FACIES PAIN SCALE
• Scala di Wong-Baker. Per bambini dai 3 ai 7 anni.
• Donna Lee Wong era una infermiera pediatrica.
• Connie Baker è una “child life specialist”
71
• Informare i genitori su come e che cosa useremo per misurare l’eventuale dolore del bambino
• La collaborazione dei genitori è necessaria
• Si mostra al bimbo questa grafica stampata su un cartoncino. Il bambino indicherà quale faccina gli
somiglia di più in quel momento
• Il numero corrispondente andrà riportato in grafica, specificando la scala pediatrica
MG GILL PAIN QUESTINNAIRE (MPQ Melzach 1975)

E’ lo strumento di valutazione verbale di dolore più noto e complesso, permette di valutare il dolore come
un’esperienza tridimensionale: Sensoriale emotivo -affettiva valutativa per misurare l’intensità del dolore vi è una
VRS e un disegno di corpo umano visto davanti e dietro per indicare la localizzazione
Brief Pain Inventory (BPI)
Quantifica sia l’intensità del dolore sia la disabilità che esso provoca nel paziente Consiste in una serie di domande
inerenti l’intensità e la conseguente limitazione funzionale, le domande indagano le precedenti 24 h Per la
compilazione sono necessari dai 5 ai 15 minuti.
Painad
E’ una scala multidimensionale utilizzata per i pazienti non collaboranti con deterioramento cognitivo severo Si
basa sull’osservazione di 5 indicatori (respirazione, vocalizzazione, espressione del volto, linguaggio del corpo,
consolazione) ai quali viene dato un punteggio che consente poi una sovrapponibilità con le scale numeriche in
uso.
VALUTAZIONE DEL DOLORE: Al fine di evitare la sovra - o sottostima del dolore, è essenziale che la valutazione sia
condotta da medici e infermieri esperti; Poiché un efficace controllo del dolore inizia da una corretta valutazione
LA MECCANICA DEL CORPO

La meccanica del corpo, biomeccanica, è un termine usato per descrivere l'efficiente, coordinato e sicuro utilizzo
del corpo per muovere gli oggetti e svolgere le attività della vita quotidiana. L'obiettivo della meccanica del corpo è
quello di facilitare l'uso sicuro ed efficiente dei gruppi muscolari più adatti a mantenere equilibrio, ridurre l'energia
e la fatica richieste e diminuire il rischio di lesioni. Una buona meccanica del corpo è essenziale sia per i pazienti sia
per l'infermiere. I traumi della schiena colpiscono fino al 38% di tutti gli infermieri. Per gli infermieri è necessario
conoscere e utilizzare una corretta tecnica per muovere, girare e trasferire i pazienti tra letto, sedia a rotelle e
barella.
Elementi della meccanica del corpo
Postura
L'allineamento del corpo è la posizione geometrica che le diverse parti del corpo assumono in relazione l'una con
l'altra. Un buon allineamento favorisce l'equilibrio ottimale e la massima funzionalità in tutte le posizioni assunte
dal paziente. Buon allineamento del corpo e buona postura sono sinonimi. Un corpo ben allineato si mantiene in
equilibrio senza determinare trazioni sulle articolazioni, sui muscoli, sui tendini o sui legamenti.
Equilibrio
L'equilibrio è uno stato di bilanciamento in cui forze opposte agiscono una contro l'altra. Una buona postura è
essenziale per l'equilibrio che a sua volta garantisce il corretto allineamento. Una persona mantiene l'equilibrio fino
a quando la linea di gravità (una linea retta immaginaria che scende dal centro di gravità dell'oggetto) passa nel
centro di gravità (il punto o la parte in cui si concentra tutto il peso di un oggetto) e nella base di appoggio (la base
su cui un oggetto si appoggia).
Il centro di gravità di un soggetto adulto ben allineato in piedi è leggermente anteriore rispetto alla parte superiore
del sacro. Per avere bilanciamento e stabilità nella posizione eretta, un adulto deve concentrare il peso del corpo
simmetricamente lungo la linea di gravità.
72
In una persona in piedi e ben allineata il centro di gravità rimane abbastanza stabile e quando una persona si
muove, il centro di gravità si sposta continuamente, l'equilibrio dipende dall'interrelazione tra il centro di gravità, la
linea della gravità e la base di appoggio. Al contrario, se linea di gravità passa verso l'esterno della base di
appoggio, l'equilibrio è precario. Se la linea di gravità passa all'esterno dalla base di appoggio, la persona cade
L'equilibrio del corpo perciò può essere migliorato allargando la base di appoggio e/o abbassando il centro di
gravità il più vicino possibile alla base di appoggio. La base di appoggio si allarga facilmente mettendo i piedi più
lontani possibile. Il centro di gravità si abbassa flettendo le anche e le ginocchia fino ad assumere una posizione
rannicchiata. L'importanza del miglioramento della meccanica del corpo data da un ben equilibrato centro di
gravità deve essere conosciuta dagli infermieri.
Coordinamento dei movimenti del corpo
La meccanica del corpo coinvolge il funzionamento integrato dell'apparato muscolo scheletrico e del sistema
nervoso. Il tono muscolare, i riflessi neuromuscolari e i movimenti coordinati per opporre fasci di muscoli volontari,
hanno un ruolo importante nel produrre movimenti equilibrati lineari e determinati.
Principi di meccanica del corpo:

Sollevamento
L'infermiere spesso alza oggetti dal pavimento e si piega per aiutare i pazienti (mettersi le pantofole,
per raccogliere la biancheria ecc). Quando una persona alza o porta un oggetto, il peso di questo diventa parte del
corpo della persona e modifica l'ubicazione del centro di gravità. Tenendo l'oggetto da sollevare il più vicino
possibile al centro di gravità del corpo, colui che alza l'oggetto evita lo spostamento del centro di gravità e
mantiene una maggiore stabilità.
Le persone possono sollevare pesi maggiori usando una leva e le ossa dell'apparato scheletrico sono, nel corpo,
come delle leve; le articolazioni sono il fulcro (punto fisso intorno a cui si muove una leva) e i muscoli esercitano la
forza. Quando l'infermiere solleva degli oggetti, le forze opposte o il peso gravano sulle mani o sugli avambracci, il
fulcro è costituito dai i gomiti e la forza si applica per la contrazione dei muscoli flessori degli avambracci. L'uso
delle braccia come leve si applica, ad esempio nella pratica clinica, quando l'infermiere ha bisogno di sollevare dal
letto la testa di un paziente o assiste un paziente in trazione.
Poiché il sollevamento prevede un movimento contro la forza di gravità, l'infermiere, per prevenire la distorsione
della schiena, deve utilizzare maggiormente i gruppi muscolari delle cosce, delle ginocchia, degli avambracci e delle
braccia, dell'addome e della pelvi. L'infermiere può aumentare la forza muscolare complessiva con l'uso sincrono di
più muscoli durante il movimento. Per esempio, quando le braccia sono impiegate per svolgere un'attività, la
divisione del lavoro tra braccia e gambe contribuisce a prevenire la distorsione della schiena. La forza di
sollevamento è migliore quando il peso del corpo dell'infermiere controbilancia il peso del paziente. L'infermiere
aumenta la flessione dell'anca e del ginocchio per abbassare il centro di gravità. Quando l'infermiere assume
questa posizione, la forza di sollevamento degli avambracci e delle mani aumenta automaticamente.
Un'altra tecnica basata sul principio del sistema delle leve si può usare quando si solleva un oggetto dal
pavimento alla vita. In questa tecnica la schiena e le ginocchia si flettono fino a quando il carico è a livello della
coscia; a questo punto, la persona flette maggiormente le ginocchia e aumenta la spinta quando la schiena si
comincia ad alzare. Questa tecnica fornisce equilibrio, un sistema di leve e la sincronizzazione dei muscoli per
evitare danni alla schiena. Quando si deve sollevare un oggetto al livello del ginocchio, i muscoli della spalla e
del braccio tirano, i muscoli addominali e lombari si contraggono per tirare e aumentare la leva e i muscoli della
coscia e della gamba esercitano una spinta diretta verso l'alto per alzare l'oggetto dal pavimento. In tutte le
posizioni è importante mantenere una distanza minima di 30 cm tra i piedi e l'oggetto da sollevare,
specialmente quando è a livello del ginocchio. Prima di tentare il sollevamento, l'infermiere deve assicurarsi
che non ci sia nessun pericolo sul pavimento, ci sia un percorso sicuro per spostare l'oggetto e che la base di
appoggio sia sicura.
73
Tirare e spingere
Quando si tira o si spinge un oggetto, la persona mantiene l'equilibrio con lo sforzo minimo se la base di appoggio si
allarga nella direzione del movimento che si produce o si oppone. Ad esempio, quando una persona spinge un
oggetto, può allargare la base di appoggio muovendo il piede anteriore in avanti. È più facile e più sicuro tirare un
oggetto verso il proprio centro di gravità che spingerlo, in quanto una persona può esercitare un maggior controllo
del movimento dell'oggetto quando lo tira.
Rotazione
La rotazione è una tecnica in cui il corpo ruota evitando la torsione della spina dorsale. Per la rotazione, mettere un
piede avanti all'altro alzando i calcagni molto leggermente e spostare il peso del corpo sulla punta dei piedi
Mantenere il corpo allineato e ruotare nella direzione desiderata per 900. Il piede che prima era dietro ora è
davanti.
Prevenire i danni alla schiena
Gli infermieri possono cambiare la posizione ai pazienti per favorire l'espansione polmonare e per spostarli in
ambienti più appropriati però è importante che l'infermiere non metta in pericolo la propria salute per assistere i
pazienti. I fattori di rischio significativi per traumi alla schiena sono rappresentati dal sollevamento, dal
posizionamento e dal trasporto del paziente. Il National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH)
afferma che un oggetto stabile di 23 chili con i manici è il massimo peso che una persona può sollevare.
Due movimenti sono da evitare perché possono causare un danno potenziale alla schiena: la rotazione della
colonna toraco-lombare e la flessione acuta della schiena con anche e ginocchia dritte. La torsione involontaria
della schiena si può prevenire mantenendo un angolo retto e fronteggiando la direzione del movimento,
spingendo, tirando o facendo scivolare e muovere l'oggetto direttamente in direzione o contro il centro di
gravità. Per un infermiere è necessario ridurre al minimo i danni alla schiena.
Posizionare i pazienti a letto

Posizionare un paziente con un buon allineamento del corpo e cambiare la posizione regolarmente e
sistematicamente, sono aspetti essenziali della pratica infermieristica. I pazienti che possono muoversi da soli
cambiano spesso posizione e richiedono di solito un'assistenza infermieristica minima per cambiare posizione,
ma è necessario istruire i pazienti sulle tecniche da usare per mantenere il corretto allineamento del corpo e in
esercizio le loro articolazioni. Le persone deboli, fragili, paralizzate o incoscienti richiedono l'aiuto
dell'infermiere che provvede o assiste ai cambi di posizione, in questi pazienti è importante valutare lo stato
della cute e provvedere alla sua cura prima e dopo il cambio di posizione.
Alcune posizioni che siano corrette o scorrette, possono essere dannose se mantenute per un lungo periodo di
tempo. Frequenti cambiamenti della posizione aiutano a prevenire l'atrofia muscolare, la pressione eccessiva
che provoca ulcere da decubito, il danno ai nervi e ai vasi sanguigni superficiali e le contratture. Il cambio di
posizione aiuta a mantenere il tono muscolare e a stimolare i riflessi posturali.
Quando il paziente non è in grado di muoversi da solo o necessita di assistenza è preferibile usare una tecnica
con due o più infermieri, per muovere o girare il paziente. Un'assistenza adeguata riduce il rischio di distorsione
muscolare e/o traumi corporei sia al paziente sia all'infermiere.
Quando si posiziona un paziente a letto, l'infermiere deve controllare che l'allineamento del corpo sia adeguato
e promuovere il comfort e la sicurezza del paziente:
-Controllare che il materasso sia compatto, abbia una superficie piana e che fornisca sufficiente supporto alle
curvature naturali del corpo.
-Controllare che il letto sia pulito ed asciutto. Minore è la frizione tra l'oggetto da muovere e la superficie sulla
quale si deve muovere e minore è l'energia richiesta da parte dell'infermiere. Accertarsi che le estremità del
paziente si possano muovere liberamente quando possibile.
-Mettere supporti di appoggio nelle zone specificate in base alla posizione del paziente. Usare solo i supporti di
appoggio necessari a mantenere l'allineamento e a prevenire lo stiramento dei muscoli e delle articolazioni del
paziente. Se questi è in grado di muoversi, troppe apparecchiature limitano la mobilità e aumentando il rischio di
debolezza e di atrofia muscolare. I comuni problemi di allineamento, che possono essere corretti con le
apparecchiature di appoggio, sono:
74
o la flessione del collo
o la rotazione interna della spalla
o l'adduzione della spalla
o la flessione del polso
o la convessità anteriore della colonna lombare
o la rotazione esterna delle anche
o l'iperestensione delle ginocchia
o la flessione plantare della caviglia preparazione appropriata previene possibili incidenti e traumi.
Più pesante è un oggetto maggiore sarà la forza necessaria per muoverlo.
• Evitare di posizionare una parte del corpo, soprattutto se ha delle prominenze ossee, direttamente
sopra un'altra. La pressione eccessiva può danneggiare le vene e predispone il paziente alla formazione
di trombi. La pressione sullo spazio popliteo può danneggiare i nervi e i vasi sanguigni di questa zona.
• Programmare dei cambi di posizione sistematici ad orario nelle 24 ore. Frequenti cambi di posizione
sono essenziali per prevenire le ulcere da decubito nei pazienti immobilizzati. Questi pazienti si devono
riposizionare ogni 2 ore durante il giorno e la notte e con maggiore frequenza quando vi sia il rischio di
ischemia della cute. La frequenza dei cambi di posizione deve essere riportata nel piano di nursing del
paziente.
• Chiedere al paziente informazioni per definire la posizione più comoda e appropriata. In quanto non
sempre una posizione tecnicamente corretta è comoda per il paziente. Infatti postura e comfort del
paziente sono importanti
Posizione semi ortopnoica o semi seduta o di Fowler

La posizione semi ortopnoica o semi seduta o di Fowler è la posizione a letto in cui testa e tronco sono sollevati con
le ginocchia flesse o diritte. L'infermiere ha bisogno di chiarire, in particolari strutture, il significato del termine di
"Posizione di Fowler". Ad esempio, la posizione di Fowler può riferirsi al sollevamento della parte superiore del
corpo senza flessione delle ginocchia ed il termine semi-Fowler può prevedere la posizione seduta con la flessione
delle ginocchia. Di solito la posizione di Fowler corrisponde alla posizione di semi-Fowler con la testa e il tronco
alzati di 45-60 gradi. I pazienti sono in posizione di Fowler-bassa quando la testa e il tronco sono sollevati di 15-45
gradi. Quando la testa e il tronco del paziente sono sollevati di 60-90 gradi, essi sono in posizione di Fowler-alta. La
posizione di Fowler è la posizione preferita per persone che hanno difficoltà respiratorie o problemi cardiaci.
Quando il paziente è in posizione di semi-Fowler o Fowler-alta, la forza di gravità tira il diaframma in basso
permettendo una maggiore espansione del polmone. I pazienti che sono costretti a letto ma in grado di mangiare,
leggere, guardare la televisione o che ricevono delle visite trovano questa posizione molto comoda.
APPARECCHI DI SUPPORTO: Cuscini. Sono disponibili in varie misure. Sono usati per appoggiare o sollevare un
braccio o una gamba. I cuscini spessi possono essere usati per sollevare la parte superiore del corpo.
• Materassi. Ci sono due tipi di materassi: che si adattano alla struttura del letto (ad es. il materasso standard
per letto) e i materassi che si applicano sul materasso standard (ad es. il materasso con struttura a porta
uova). I materassi devono sostenere il paziente uniformemente.
• Stivaletti. Sono prodotti' in varie sostanze. Hanno un fermo esterno e una imbottitura per proteggere la
pelle. Mantengono la posizione fisiologica dei piedi e sostengono il peso delle coperte sulle dita dei piedi.
• Pedana. Piattaforma spesso di materiale plastico o di legno. Essa mantiene i piedi in dorso flessione per
prevenire la flessione plantare.
• Rotolo per trocantere. Confezionato di solito arrotolando una coperta o un asciugamano. Viene messo sotto
la cresta iliaca del paziente. Previene la rotazione esterna della gamba quando il paziente è in posizione
supina.
• Rotolo per la mano. Confezionato di solito arrotolando una pezza. LO scopo è quello di mantenere una
posizione adeguata per prevenire le contratture delle dita.
75
• Cuscino per abduzione. Un cuscino modellato in forma triangolare, mantiene l'anca abdotta per evitare
lussazioni.
Misure per migliorare allineamento e comfort. esempio Posizione di Semi-FowIer
• Mettere un cuscino per sostenere testa, il collo e la parte alta della schiena per prevenire la
iperestensione del collo. Evitare l'uso di un cuscino troppo grande o di molti cuscini perché si possono
causare delle contratture causate dalla flessione del collo.
• Mettere un cuscino sotto l'avambraccio per diminuire il peso della spalla e permettere al sangue venoso
di scorrere dalle mani alle braccia.
• Mettere un piccolo cuscino sotto le cosce per flettere le ginocchia e prevenire il l'iperestensione delle
ginocchia.
• Mettere un rotolo per il trocantere lateralmente al femore per prevenire la rotazione esterna delle
anche.
• Mettere una pedana per fornire l'appoggio in dorsi flessione e prevenire la flessione plantare dei piedi.
posizione Semi-Fowler(supportata)
Posizione ortopnoica: Un adattamento della posizione di Fowler-alta è la posizione ortopnoica. II paziente è

seduto sul letto o sul lato del letto con il tavolo del letto intorno al grembo. Questa posizione facilita la
respirazione e permette la massima espansione del torace. È particolarmente utile nei pazienti che hanno
problemi respiratori perché possono comprimere la parte bassa del torace contro il bordo del tavolo.
76
Posizione orizzontale, supina o dorsale o distesa: Nella posizione distesa sulla schiena, la testa e le spalle del
paziente sono leggermente sollevate da un piccolo cuscino. In alcune strutture, i termini orizzontale e supino
dorsale sono usati indifferentemente. Tuttavia, nella posizione supina o dorsale, la testa e spalle non sono
sollevate. La posizione distesa dorsale è usata quando è necessario provvedere al comfort del paziente e per
facilitare i processi di guarigione di alcuni tipi di chirurgia o anestesia (spinale)
Misure per migliorare allineamento e supporto:
• Mettere un cuscino di grandezza appropriata sotto la testa e le spalle per favorire, se necessario,
l'allineamento e prevenire l'iperestensione del collo verso il petto.
• Mettere un rotolo o un piccolo cuscino sotto la curvatura lombare per prevenire la sua flessione.
• Mettere rotoli o sacchetti di sabbia lateralmente al trocantere del femore per prevenire la rotazione
esterna della gamba.
• Mettere un piccolo cuscino sotto la coscia per flettere leggermente il ginocchio e prevenire
l'iperestensione delle ginocchia.
• Mettere una pedana o un cuscino arrotolato per sostenere i piedi in dorsi flessione e prevenire la flessione
plantare del piede
• Mettere un cuscino sotto le gambe per prevenire la pressione sui calcagni.
Posizione orizzontale o distesa, supina o dorsale (sostegni).
Posizione prona o ventrale: Nella posizione prona il paziente è disteso sull'addome con la testa girata da un lato. Le
anche non sono flesse. Sia i bambini che gli adulti dormono in questa posizione qualche volta con uno o entrambe
le braccia flesse sulla testa. Questa posizione ha diversi vantaggi. È la sola posizione a letto che permette la
massima estensione delle articolazioni dell'anca e del ginocchio. La posizione prona, se usata periodicamente, aiuta
a prevenire le contratture dovute alla flessione delle anche e delle ginocchia, riducendo, in tal modo, i problemi
causati da tutte le altre posizioni a letto. La posizione prona facilita anche il drenaggio della bocca ed è utile
soprattutto in pazienti sottoposti a interventi di chirurgia orale e/o della gola.
La posizione prona presenta anche alcuni svantaggi. La forza di gravità sul tronco provoca una lordosi accentuata
(la curvatura in avanti della colonna dorsale lombare) nella maggior parte delle persone e il collo è molto ruotato
lateralmente. Per questa ragione, i medici non raccomandano questa posizione in persone con problemi alla
colonna dorsale, cervicale o lombare. Questa posizione causa anche una flessione plantare. Alcuni pazienti con
problemi cardiaci o respiratori trovano la posizione prona costrittiva e soffocante perché l'espansione del torace
durante la respirazione è limitata. La posizione prona dovrebbe essere usata solo quando la colonna del paziente è
adeguatamente allineata ma solo per poco tempo e solo in pazienti che non evidenziano segni di anomalie della
colonna.
• Misure per migliorare allineamento e supporto:

• Se non è controindicato, mettere un piccolo cuscino sotto la testa per favorire il drenaggio dalla bocca e
prevenire la flessione o iperestensione del collo.
• Mettere un piccolo cuscino o un rotolo sotto l'addome, appena sotto il diaframma, per prevenire
l’iperestensione della curvatura lombare; le difficoltà respiratorie; la pressione
• Lasciare che piedi cadano naturalmente sul materasso o supportare le gambe con un cuscino di sostegno per
evitare che le dita del piede tocchino il letto e prevenire la flessione plantare.
77
Posizione prona (supportata).
Posizione sul fianco o laterale destra o sinistra: Nella posizione laterale, il paziente è appoggiato da un lato del
corpo. La flessione dell'anca e del ginocchio mette la gamba davanti al corpo, crea una larga base triangolare di
appoggio e garantisce una maggiore stabilità. Maggiore è la flessione dell'anca e del ginocchio, maggiore sono la
stabilità e l'equilibrio in questa posizione. Questa flessione riduce la lordosi e favorisce un buon allineamento della
schiena. Per questa ragione, la posizione laterale è buona per far riposare e dormire i pazienti. La posizione laterale
favorisce la riduzione della pressione sul sacro e sui calcagni dei pazienti allettati per molti giorni e che rimangono
in posizione di Fowler o in posizione distesa dorsale per molto tempo. Nella posizione laterale la maggior parte del
peso corporeo poggia sulla parte laterale della scapola, sulla parte laterale dell'ilio e sul grande trocantere del
femore. I pazienti che hanno un deficit motorio o sensoriale di una parte del corpo di solito considerano più
comodo essere posizionati sul lato sano. Misure per migliorare allineamento e supporto:
• Posizionare un cuscino sotto la testa e il collo per provvedere a un buon allineamento e prevenire la
flessione laterale e l'affaticamento dei muscoli sternocleidomastoidei.
• Mettere un cuscino sotto il braccio superiore per consentire un buon allineamento; il braccio
inferiore si dovrebbe poter flettere facilmente. Evitare la rotazione interna e l'abduzione della
spalla che possono causare limitazioni funzionali successive e prevenire una riduzione
dell'espansione toracica.
• Disporre un cuscino sotto la gamba e la coscia per dare loro un buon allineamento. Controllare
che le spalle e le anche siano allineate. Queste misure prevengono la rotazione, l'adduzione
interna del femore e la torsione della colonna dorsale.
Posizione laterale (supportata).
Posizione di Sims o posizione NATO: Nella posizione di Sims (semiprona) il paziente è in una posizione
intermedia tra quella laterale e quella prona. Il braccio inferiore è posto lungo il corpo mentre il braccio
superiore è flesso alla spalla e al gomito. Entrambe le gambe sono flesse davanti al paziente. La gamba superiore
è maggiormente flessa all'anca e al ginocchio della gamba inferiore. La posizione di Sims si usa nei pazienti in
stato di incoscienza perché facilita il drenaggio dalla bocca e previene l'aspirazione di liquidi. È anche usata in
pazienti con paralisi (paraplegici o emiplegici) perché riduce la pressione sul sacro e sul grande trocantere
dell'anca. Si usa in caso di somministrazione di clisteri e in pazienti che devono essere sottoposti a visite e/o a
trattamenti dell'area perineale. Molte persone soprattutto le donne in gravidanza trovano la posizione di Sims
comoda per dormire. I pazienti che hanno un deficit motorio o sensoriale di una parte del corpo considerano di
solito più comodo essere posizionati sul lato sano. Misure per migliorare allineamento e supporto:
78
• Mettere un cuscino per sostenere la testa mantenendo un buon allineamento se è necessario favorire il
drenaggio dalla bocca.
• Porre un cuscino sotto il braccio superiore per prevenire la rotazione interna della spalla e del braccio
Mettere un cuscino per sostenere la testa mantenendo un buon allineamento se è necessario favorire il
drenaggio dalla bocca.
• Posizionare un cuscino sotto la gamba superiore per sostenerla in allineamento e prevenire la rotazione
interna e l'adduzione dell'anca e della gamba.
• Mettere dei sacchetti di sabbia (o rotoli fatti con l'asciugamano) per sostenere i piedi e prevenire la
dorso flessione.
Posizione di Sims o posizione NATO o semiprona(supportata).
DELEGA
Posizionare pazienti a letto può essere delegato al personale di supporto o ai familiari, previa valutazione della loro
conoscenza, abilità e del grado di complessità assistenziale. L'infermiere deve dare delle indicazioni precise sulle
posizioni adatte per il paziente in base alle variazioni dell'integrità cutanea. Si deve incoraggiare il paziente a
partecipare, per quanto possibile al cambio di posizione. L'infermiere è responsabile della valutazione, del comfort
e del giusto allineamento del paziente dopo il riposizionamento e della valutazione dell'integrità della cute in
particolare nelle zone di compressione.
Muovere e girare pazienti nel letto

Le persone sane, di solito, possono spostarsi da un luogo all'altro o cambiare la posizione al loro corpo con poco
sforzo mentre le persone malate possono avere difficoltà a muoversi anche nel letto. Il grado di assistenza richiesta
dai pazienti dipende dalla loro capacità di muoversi e dalla loro condizione di salute. L'infermiere deve valutare il
bisogno di mobilizzazione sia nei pazienti autonomi sia in quelli che necessitano di assistenza. Per aiutare una
persona a muoversi, l'infermiere ha bisogno utilizzare una corretta meccanica del
corpo per evitare traumi ed è necessario il corretto allineamento del corpo del paziente che si deve mantenere per
evitare la sofferenza del sistema muscoloscheletrico.
Azioni e basi razionali utilizzabili per muovere e/o alzare i pazienti:

• Alzare il letto per mettere il paziente vicino al proprio centro di gravità
• bloccare le ruote del letto ed alzare la sponda della parte opposta per garantire sicurezza al paziente.
• Posizionarsi in direzione del movimento per prevenire torsioni della colonna.
• Assumere la posizione che consente di aumentare la stabilità e l'equilibrio
• Inclinare il tronco in avanti e flettere la anche, le e le caviglie per abbassare il proprio centro di gravità,
aumentare la stabilità ed assicurare l'uso del maggior numero di fasci muscolari durante il movimento.
• Contrarre i glutei, gli addominali e i muscoli delle gambe e delle braccia per prepararli al movimento e
prevenire traumi.
• Oscillare dalla gamba anteriore a quella posteriore quando si tira, e dalla gamba posteriore a quella
anteriore quando si spinge, per vincere l'inerzia, contrastare il peso del paziente e aiutarlo a compiere un
movimento progressivo ed equilibrato
79
Scheda tecnica su come mobilizzare un paziente a letto caso: pazienti che scivolano in fondo al letto dalla
posizione FOWLER o sono tirati in basso da una trazione. Questi spesso richiedono assistenza per essere riportati
in alto nel letto.
DETERMINARE: sistemi di assistenza necessari, eventuali ostacoli nei movimenti (flebo, ingessatura). Chiedere i
farmaci che il paziente assume, dato che alcuni farmaci possono impedire i movimenti o la prontezza di riflessi del
paziente o La necessità di aiuto di altro personale di assistenza. Necessità di aiuto da parte di altro personale.
TECNICA: Spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come può collaborare. Illustrare come i risultati
saranno usati nella pianificazione futura delle cure o delle terapie. Lavare le mani e osservare le procedure per il
controllo delle infezioni. Provvedere alla riservatezza del paziente. Sistemare il letto e la posizione del paziente.
Sistemare la testa del letto in una posizione piana o la più bassa che il paziente possa tollerare. Muovere il
paziente contro una forza di gravità richiede più forza e può causare traumi al dorso. Alzare il letto all'altezza del
proprio centro di gravità. Bloccare le ruote del letto e alzare la sponda del lato opposto. Togliere tutti i cuscini e
metterne uno sulla testa del letto. Questo cuscino protegge il capo del paziente da possibili traumi contro la testa
del letto durante il movimento verso l'alto. Richiedere l'aiuto del paziente per diminuire il carico di lavoro.
Chiedere al paziente di flettere le anche e le ginocchia e posizionare i piedi in modo che possano essere usati per
spingere. La flessione delle anche e delle ginocchia solleva la gamba dalla superficie del letto, prevenendo l'attrito
durante il movimento, e assicura l'uso di molti gruppi muscolari delle gambe del paziente che spingendo aumenta
la forza del movimento. Chiedere al paziente di:
1. Afferrare la testa del letto con entrambe le mani e tirare durante il movimento. oppure
2. Alzare la parte superiore del corpo sui gomiti e spingere con le mani e gli avambracci durante il movimento.
oppure
3. Afferrare il trapezio con ambedue le mani, alzare e spingere durante il movimento. L'assistenza al paziente
necessita di una forza supplementare per superare l'inerzia e l'attrito durante il movimento. Queste azioni
portano le braccia del paziente lontano dalle superficie del letto, riducono l'attrito e favoriscono l'uso di molti
gruppi muscolari aumentando la forza del paziente durante il movimento.
80
Posizionarsi adeguatamente e muovere il paziente. -Fronteggiare la direzione del movimento e assumere una
posizione a gambe larghe con i piedi uno dove si sposta il peso del corpo e l'altro più indietro. Inclinare il tronco in
avanti sulle cosce. Flettere le cosce, le ginocchia e le anche.
- Mettere il braccio prossimale sotto le cosce del paziente. Questo sostiene la parte più pesante del corpo
(le natiche). Spingere in basso sul materasso con il braccio distale. Il braccio distale è utilizzato come una
leva durante il movimento.
- Contrarre i muscoli dei glutei, degli addominali, delle gambe e delle braccia e dondolare dalla gamba
posteriore a quella anteriore e viceversa. Quindi spostare il peso sulla gamba anteriore mentre il paziente
spinge con i calcagni e tira con le braccia in modo da muovere il paziente verso la testa del letto.
Assicurare il comfort del paziente. Alzare la testa del letto e provvedere a mettere gli appropriati sistemi di
supporto per la nuova posizione del paziente.
Variazione: Paziente con limitazione della forza delle estremità superiori

- Assistere il paziente a flettere le cosce e le ginocchia come nel precedente punto 5. Mettere le braccia del
paziente incrociate sul torace. Questo le allontana dalla superficie del letto diminuendo l'attrito durante il
movimento. Chiedere al paziente di piegare il collo durante il movimento ed alzare la testa dalla superficie
del letto.
- Posizionarsi come nel punto 6 e mettere un braccio sotto la schiena e le spalle e l'altro sotto le cosce del
paziente. Questa posizione delle braccia distribuisce il peso del paziente e sostiene le parti più pesanti del
corpo (i glutei). Spostare il peso come descritto nel punto 6.
Variazione: Due infermieri utilizzano gli avambracci tra loro incrociati

Se sono necessarie due persone per muovere un paziente che non è in grado di aiutarsi per le condizioni generali o
per il peso si usa la tecnica descritta nel punto 6, con il secondo infermiere dal lato opposto del letto; ambedue gli
avambracci dei due infermieri devono essere incrociati sotto le cosce e le scapole del paziente per spostarlo verso
l'alto.
Variazione: Due infermieri usano una traversa per mobilizzare il paziente

• Due infermieri possono usare una traversa per muovere il paziente verso l'alto nel letto. La traversa
distribuisce il peso del paziente più uniformemente, diminuisce l'attrito ed esercita una forza più uniforme
durante il movimento del paziente. Inoltre, previene i traumi della cute poiché l'attrito creato dalle lenzuola
quando una persona viene tirata, è minore di quello creato dal corpo del paziente che si muove sul
lenzuolo.
• Mettere una traversa per metà sotto il paziente dalle spalle alle cosce. Ambedue gli infermieri arrotolano o
piegano la traversa il più vicino possibile al paziente.
• Entrambi gli infermieri afferrano il lenzuolo vicino alle spalle e alle natiche del paziente. Questo sposta il
peso vicino al centro di gravità degli infermieri ed aumenta l'equilibrio e la stabilità permettendo un
movimento più fluido. Seguire il metodo per muovere il paziente con limitazione di forza delle estremità
superiori come descritto precedentemente.
MOBILIZZARE IL PAZIENTE NEL LETTO DALLA POSIZIONE LATERALE O PRONA

Il movimento dalla posizione laterale (sul fianco), può essere necessario per applicare una padella, quando si
devono sostituire le lenzuola o quando si riposiziona il paziente.
81
Tecnica
1. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come può collaborare. Illustrare come i risultati
saranno usati nella pianificazione futura delle cure o delle terapie.
4. Posizionare se stessi e il paziente in modo appropriato prima di eseguire il movimento.
5. Spostare il paziente vicino al lato del letto, opposto a quello del movimento. Questo garantisce che il
paziente sarà posizionato in modo sicuro al centro del letto dopo il movimento. Usare una traversa al di
sotto del tronco e delle cosce del paziente per tirarlo verso il lato del letto. Arrotolare la traversa il più
possibile vicino al corpo del paziente e spingerlo verso il lato del letto. Sistemare la testa del paziente e
riposizionare le gambe in modo adeguato.
6. Posizionarsi in piedi accanto al letto dal lato dove giace il paziente, far incrociare le braccia del paziente
sul torace. Abdurre la spalla del paziente più lontana dal lato del corpo e ruotare esternamente la spalla.
Spingere un braccio in avanti facilita il movimento di rotazione. Allontanare l'altro braccio dal corpo e
ruotarlo esternamente previene lo schiacciamento dell'arto da parte del corpo durante la rotazione.
7. Incrociare anca e piede prossimali del paziente con quelli distali. Questo facilita il movimento di
rotazione. Eseguire questi movimenti dal lato del letto vicino al paziente previene gli stiramenti.
8. Alzare la sponda del letto vicino al paziente prima di andare dall'altro lato. Questo assicura che il
paziente, che si trova sul bordo del letto, non cada.
9. Mettersi dall'altro lato del letto, all'altezza della vita del paziente, il più possibile vicino al letto.
10. Inclinare il tronco in avanti sulle cosce, flettere cosce, ginocchia e caviglie. Posizionarsi a gambe larghe
con un piede in avanti e il peso su questo piede.
11. Tirare o far rotolare il paziente verso di voi nella posizione laterale
12. Mettere una mano sotto l’anca distale del paziente e l’altra sotto la spalla distale, questo posiziona il
supporto delle mani sulle due parti più pesanti del corpo del paziente e fornisce
13. maggiore controllo del movimento durante la rotazione.
14. Contrarre i muscoli dei glutei, degli addominali, delle cosce e delle braccia; tirare all'indietro,
spostando il peso dal piede anteriore a quella posteriore e ruotare il paziente sul fianco di fronte a
voi. Ruotare il paziente verso sé stessi aumenta il senso di sicurezza del paziente.
15. Posizionare il paziente con la coscia e il ginocchio flesso. Spostare la gamba superiore in avanti mettendo uno
o due cuscini al di sotto. La gamba superiore deve essere parallela al materasso.
16. Mettere un cuscino piccolo e stretto sotto la testa e il collo del paziente in modo che siano allineati con il collo.
Allineare le spalle con le anche per impedire rotazioni della colonna.
17. Tirare la spalla inferiore in avanti per impedire che il peso del corpo gravi direttamente sull'articolazione.
Posizionare entrambe le braccia in posizione flessa. Supportare il braccio superiore con un cuscino per
prevenire la caduta del polso e della spalla.
18. Mettere un cuscino piegato in senso longitudinale con il lato curvo appoggiato alla schiena del paziente
per stabilizzare e supportare la posizione laterale.
19. Sostenere i piedi del paziente con sacchetti di sabbia, cuscini robusti o con una pedana se necessario.
Mantenere la dorsi flessione previene il piede cadente (equino).
82
Sostegno dei cuscini
Variazione: Girare il paziente da una posizione prona

Per girare un paziente da una posizione prona seguire le precedenti istruzioni con le seguenti eccezioni: Invece di
abdurre il braccio distale, mettere il braccio lungo il corpo del paziente. Mantenere il braccio insieme al corpo ne
previene lo scivolamento al di sotto quando il paziente viene girato. Ruotare il paziente completamente. È
essenziale portare il paziente il più possibile vicino al bordo del letto prima di girarlo in modo che giaccia nel
centro del letto dopo la rotazione. Non tirare mail il paziente nel letto finché è in posizione prona. Facendo
questo si possono traumatizzare le mammelle nella donna e i genitali nell’uomo.
TECNICA: GIRARE IL PAZIENTE MANTENENDO LA POSIZIONE ALLINEATA

Questa tecnica è usata per girare un paziente il cui corpo deve sempre mantenere l'allineamento diritto (come un
tronco). Per esempio, un paziente con danno spinale. Particolare attenzione deve essere posta per prevenire dei
traumi accessori. Questa tecnica richiede due infermieri o, se il paziente è particolarmente alto e/o grosso, tre
infermieri. Per pazienti che hanno un trauma cervicale, un infermiere deve mantenere la testa e il collo del
paziente allineati.
Tecnica:
1. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come può collaborare. Illustrare come i risultati
4. Posizionarsi accuratamente prima del movimento
• Mettersi tutti dallo stesso lato del letto e assumere una posizione che aumenti l'equilibrio con i due piedi
allargati.
• Mettere le braccia del paziente sul torace. Questo previene traumi o schiacciamenti sotto il corpo
• quando viene girato.
• Inclinare il tronco e flettere cosce, ginocchia e caviglie.
• Mettere le mani sotto il paziente come mostrato in Figura 5-11 0 5-12 0, a seconda delle dimensioni del
paziente. Ogni membro dello staff ha la parte maggiore del peso centrata fra le braccia.
• Contrarre i muscoli dei glutei, addominali, delle cosce e delle braccia.
5. Tirare il paziente verso l'esterno del letto.
• Un infermiere dice "uno due tre via" e al via tutti gli infermieri, contemporaneamente, tirano il paziente
verso l'esterno del letto spostando il loro peso sul piede posteriore. Muovere il paziente in maniera
sincrona mantiene il corpo allineato.
• Alzare la sponda di questo lato del letto. Questo previene cadute del paziente che si trova molto vicino
al bordo del letto.
6. Girare dall'altra parte del letto e preparare dei sistemi di supporto per il paziente quando sarà girato.
• Mettere un cuscino dove sarà appoggiata la testa del paziente dopo la rotazione. Il cuscino previene
la flessione laterale del corpo e assicura l'allineamento della colonna cervicale.
• Mettere uno o due cuscini tra le gambe del paziente per supportare la gamba superiore quando il
paziente sarà girato. Questo cuscino previene l'abduzione della gamba superiore e tiene le gambe
parallele e allineate.
83
7. Girare e posizionare il paziente in maniera corretta.
• Tutti gli infermieri flettono le cosce, le ginocchia e le caviglie ed assumono una posizione che
aumenta l'equilibrio con i due piedi allargati.
• Tutti gli infermieri si sporgono sopra il paziente e mettono le mani. Fare questo consente di
concentrare l'area di peso maggiore del paziente sulle braccia di ogni infermiere.
• Un infermiere dice "uno due tre via" quindi, contemporaneamente, tutti gli infermieri ruotano il
paziente nella posizione laterale.
• Sostenere la testa il dorso e le gambe e le braccia del paziente con dei cuscini.
• Alzare la sponda del letto e mettere il campanello vicino al paziente.
VARIAZIONE: Usare un lenzuolo o un trasportatore:
• Usare un trasportatore per facilitare la rotazione di un paziente che deve mantenere una posizione
allineata. Per prima cosa posizionarsi con un altro infermiere dallo stesso lato del letto e,
mantenendo una posizione a piedi larghi, afferrare la metà del lenzuolo arrotolata o piegata e, al
segnale, tirare il paziente vicino alla sponda del letto.
• Prima di girare il paziente, mettere dei cuscini di supporto per la testa e le gambe come descritto nel
punto 6. Questo aiuta a mantenere l'allineamento del paziente quando viene girato. Quindi andare
dall'altra parte del letto (quella più lontana dal paziente) ed assumere una posizione stabile.
Sporgendosi sopra il paziente, afferrare gli angoli più lontani del lenzuolo e ruotare il paziente. Il
secondo infermiere (quello dietro al paziente) aiuta a girarlo e posiziona i cuscini di supporto per
assicurare un buon allineamento nella posizione laterale.
5.13
84
TECNICA: ASSISTERE IL PAZIENTE A SEDERSI SUL BORDO DEL LETTO
Il paziente assume una posizione seduta sul bordo del letto prima di alzarsi per camminare, di muoversi verso una
sedia o sedia a rotelle, mangiare o compiere altre attività.
Tecnica
1. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come egli può collaborare. Illustrare come i risultati
2. Lavare le mani ed osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
4. Posizionarsi accuratamente prima del movimento
-Assistere il paziente ad assumere una posizione laterale.
-Alzare la testa del letto lentamente nella posizione più alta. Questo diminuisce la
distanza che il paziente deve compiere per sedersi sul lato del letto.
-Mettere i piedi e le gambe del paziente sul bordo del letto. Questo aiuta i piedi del
paziente a uscire agevolmente fuori dal letto, e il paziente è aiutato a mettersi seduto
dalla forza di gravità. Posizionarsi accanto alle cosce del paziente e di fronte all'angolo
più lontano ai piedi del letto (l'angolo nel quale si svolge il movimento). Assumere una
posizione stabile mettendo il piede verso il movimento del paziente. Inclinare il tronco in
avanti sulle cosce, flettere cosce, ginocchia e caviglie.
5. Muovere il paziente nella posizione seduta.
• Mettere un braccio intorno alle spalle del paziente e l'altro al di sotto di ambedue le
cosce in prossimità delle ginocchia. Sostenere le spalle del paziente previene una caduta
all'indietro durante il movimento. Sostenere le cosce del paziente riduce il loro attrito
sulla superficie del letto durante il movimento e ne aumenta la forza.
• Contrarre i muscoli dei glutei, delle cosce e dell'addome.
• Alzare leggermente le cosce del paziente. Questo riduce l'attrito delle cosce del paziente e
delle braccia dell'infermiere sulla superficie del letto.
• Ruotare sulla punta dei piedi nella direzione desiderata di fronte ai piedi del letto mentre
si tirano i piedi e le gambe del paziente fuori dal letto. La rotazione previene la
torsione della colonna dorsale dell'infermiere. Il peso delle gambe del paziente
portandosi in basso accentua il movimento del tronco verso l'alto e aiuta il paziente a
mettersi in posizione verticale.
• Sostenere il paziente finché non sia ben bilanciato e in posizione confortevole. Questo
movimento può causare malore in molti pazienti.
• Valutare i segni vitali (ad es. polso, respirazione e pressione arteriosa) così come richiesto
dallo stato di salute del paziente.
FIGUR5.16 Aiutarunpazientasederssulbord
85
Variazione: Insegnare al paziente a sedersi autonomamente sul bordo del letto
Un paziente che è stato recentemente sottoposto ad un intervento di chirurgia addominale o che abbia troppo
dolore addominale e/o poca forza per sedersi sul letto, necessita di assumere una posizione con i piedi a
"ciondoloni" senza assistenza. Insegnare al paziente a:
• Rotolare sul bordo e alzare la gamba superiore sopra a quella inferiore.
• Afferrare il bordo del materasso con il braccio inferiore e spingere il pugno della mano superiore sul
materasso.
• Spingere con le braccia mentre le caviglie e le gambe scivolano fuori del materasso.
• Mantenere la posizione seduta spingendo entrambi i pugni -sul materasso accanto e ai lati
dei glutei.
Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente tutte le informazioni utili.
Annotare:
• -Ora e cambio della posizione e tipo di posizione.
• -Gli eventuali segni di pressione e le zone dove sono presenti.
• -L'uso di supporti.
• -L'abilità del paziente a muoversi.
• -La reazione del paziente ai movimenti e ai posizionamenti (ad es. ansia, disagio, sensazione di vertigine.
Assistenza ambulatoriale e domiciliare
Posizionare, muovere e girare i pazienti:

Nel fare una visita domiciliare è importante
ispezionare il materasso. Un materasso infossato,
un materasso troppo morbido o un letto ad acqua
troppo pieno, se usati per un lungo periodo,
contribuiscono allo sviluppo di contratture in
flessione delle cosce e dolore della parte bassa
della schiena. Reti rigide o tavole di legno messe
sotto il materasso sono fortemente raccomandate
per pazienti che hanno problemi o curvature della
schiena.
Valutare la conoscenza delle persone che
• supportano il paziente sulla meccanica del corpo e
sulla prevenzione dei traumi. Dimostrare come
girare e posizionare il paziente nel letto. Osservare
le persone che normalmente movimenti.
Insegnare alle persone che normalmente aiutano il
paziente i principi di base per il corretto
allineamento del corpo e come mantenerlo dopo
aver riposizionato il paziente. Insegnare alle
persone che normalmente aiutano il paziente a
valutare la cute per osservare l'integrità o la
presenza di arrossamento dopo il
riposizionamento. Sottolineare l'importanza di informare l'infermiere su quanto tempo questi arrossamenti
rimangano sulla zona di pressione dopo il riposizionamento. Spiegare che queste zone di arrossamento non
devono essere massaggiate, dato che ciò potrebbe determinare dei traumi dei tessuti.
CONSIDERAZIONI CORRELATE ALL’ETA’

Posizionare, muovere e girare i pazienti:
Neonato
Posizionare i neonati sul fianco durante il sonno soprattutto dopo mangiato.
86
Bambino
Ispezionare attentamente le zone di superficie cutanea dei neonati e dei bambini allettati almeno tre volte al giorno.
Anziani: La diminuzione del grasso sottocutaneo e la sottigliezza della cute aumentano il rischio di traumi cutanei dei
pazienti anziani. Il riposizionamento ogni due ore aiuta a ridurre la pressione sulle prominenze ossee ed evita i
traumi cutanei.
Azioni del nursing:
• Controllare l'integrità della cute e delle zone sottoposte a pressione nella precedente posizione.
Confrontare i dati attuali con quelli precedenti se disponibili. Effettuare una valutazione preventiva sulle
nuove aree di escoriazioni della cute.
• Verificare il corretto allineamento del corpo dopo il cambio di posizione. Fare un controllo visivo e
chiedere al paziente il grado di comodità.
• Valutare che tutte le precauzioni di sicurezza richieste siano a posto (ad es. sponde o sbarre).
• Determinare la tolleranza del paziente alla posizione in particolare se è la prima volta (ad es. misurazione
dei parametri vitali prima e dopo che si siede sul bordo del letto con le gambe ciondoloni).
• Riferire al medico ogni alterazione significativa Confrontare i dati attuali con quelli precedenti se
disponibili. Effettuare una valutazione preventiva sulle nuove aree di escoriazioni della cute.
TRASFERIRE I PAZIENTI
Molti pazienti non richiedono nessuna assistenza nel trasferimento tra il letto e la sedia o la sedia a rotelle,
tra sedia a rotelle e il bagno e tra letto e barella. Poiché le sedie a rotelle e le barelle sono instabili si
devono prevenire cadute e danni al paziente.
Usare una cintura di trasferimento garantisce una maggiore sicurezza. La cintura ha una maniglia che consente
all'infermiere di controllare il movimento del paziente durante il trasferimento. Un numero sempre maggiore di
strutture sanitarie richiede al personale di usare le cinture per il trasferimento o per la mobilizzazione i pazienti.
Norme di sicurezza per l'uso della barella

• Bloccare le ruote del letto e della barella prima di trasferire il paziente dall'una all'altra posizione.
• Chiudere le cinghie di sicurezza intorno al paziente sulla barella e alzare le sponde.
• Non lasciare mai da solo il paziente sulla barella senza aver alzato le sponde da tutti e due i lati, bloccato le ruote e
legato le cinghie di sicurezza intorno al paziente.
Spingere sempre la barella dalla parte della testa del paziente. Questo protegge la testa del paziente in caso di
collisione Se la barella ha due ruote orientabili e due fisse: a) posizionare sempre la testa del paziente dal lato
delle ruote fisse; b) spingere la barella dal lato delle ruote fisse. La barella si manovra più facilmente se spinta da
questo lato. Manovrare la barell in modo che la testa del è paziente entri per prima nell’ascensore.
Norme di sicurezza per l'uso della sedia a rotelle
• Mettere sempre i freni, a entrambe le ruote della sedia a rotelle, quando il paziente si trasferisce da o ad
essa.
• Alzare i poggia piedi prima di trasferire il paziente sulla sedia a rotelle
• Abbassare i poggia piedi dopo il trasferimento e mettere i piedi del paziente sopra di essi.
• Assicurarsi che il paziente sia ben posizionato in fondo al sedile della sedia a rotelle.
• Usare le cinture di sicurezza che devono essere chiuse per proteggere dalle cadute pazienti disorientati.
• Entrare o uscire da un ascensore con la sedia a rotelle tirandola sempre dalle ruote posteriori.
• Posizionarsi sempre tra la sedia a rotelle e la parte più bassa del piano inclinato.
• Raccolta dati per trasferire il Paziente.
87
Valutare: taglia e peso del paziente, capacità di seguire le istruzioni, tolleranza all’attività, forza muscolare, mobilità
delle articolazioni, livello di comfort, tecnica conosciuta dal paziente, spazio in cui deve avvenire lo spostamento,
presenza di ipotensione ortostatica.DELEGA: Il trasferimento del paziente può essere delegato al personale di
supporto o ai famigliari che hanno dimostrato una buona meccanica del corpo e una tecnica di trasferimento sicura.
L'infermiere deve valutare le capacità del paziente e deve dare informazioni specifiche sui dati che devono essere
riferiti poiché richiedono una valutazione e un intervento infermieristico.
TRASFERIRE PAZIENTE DA LETTO A SEDIA: Materiale occorrente: Vestaglia o abbigliamento appropriato, Pantofole
o scarpe con suole antisdrucciolo, - Cintura di trasferimento o Sedia, sedia comoda, sedia a rotelle o barella, a
seconda delle necessità del paziente, -Asse scorrevole. Pianificazione assistenziale:
• Pianificare cosa fare e come.

• Preparare il materiale occorrente prima di iniziare la procedura (ad es. cintura di trasferimento, sedia a
rotelle) e controllare che tutto funzioni correttamente.
• Rimuovere gli ostacoli nell'area usata per il trasferimento.
Tecnica
1. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come egli può collaborare. Illustrare come i risultati
2. Lavare le mani ed osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
4. Posizionare il materiale occorrente in modo adeguato.
• Mettere il letto nella posizione più bassa in modo che il paziente abbia i piedi appoggiati sul pavimento.
Bloccare le ruote del letto.
• Mettere la sedia a rotelle parallela al letto e il più vicina possibile (Figura 5-18 0). Mettere la sedia a
rotelle dal lato del letto più comodo per il movimento del paziente. Bloccare le ruote della sedia a
rotelle ed alzare i poggia piedi.
• Aiutare il paziente ad assumere una posizione seduta sul bordo del letto (Tecnica 5-5).
• Controllare la pressione del paziente prima di muoverlo dal letto (ipotensione ortostatica).
• Aiutare il paziente a indossare una vestaglia e delle calzature antisdrucciolo.
• Applicare la cintura di trasferimento intorno alla vita del paziente. Assicurarsi che essa sia chiusa
adeguatamente.
6. Dare istruzioni chiare al paziente. Chiedere al paziente di:
• Alzarsi e sedersi sul bordo del letto. Questo mette il centro di gravità del paziente vicino a quello
dell'infermiere.
• Scivolare in avanti lentamente sulle cosce. Questo pone il centro di gravità del paziente sulla base di
supporto dei piedi e posiziona la testa e il tronco in direzione del movimento.
• Mettere il piede della gamba più stabile sotto il bordo del letto e spingere l'altro in avanti. In questo
modo, il paziente può usare i muscoli più forti per sostenersi e potenziare il movimento. Una larga base
di appoggio rende il paziente più stabile durante il trasferimento.
• Appoggiare le mani del paziente sulla superficie del letto o sulle spalle dell'infermiere in modo che il
paziente possa spingere mentre si alza. Questo fornisce una forza addizionale al movimento e riduce i
potenziali strappi della schiena dell'infermiere. Il paziente non deve aggrapparsi al collo dell'infermiere
per sorreggersi. Questo potrebbe provocare dei traumi all'infermiere.
7. Posizionarsi correttamente.
88
• Rimanendo direttamente di fronte al paziente inclinare il tronco in avanti sulle cosce. Flettere
cosce, ginocchia e caviglie. Assumere una posizione stabile ponendo un piede in avanti e l'altro
indietro. Mettere i piedi in modo speculare rispetto a quelli del paziente, se possibile. Questo aiuta a
prevenire perdite di equilibrio durante il trasferimento.
• Circondare la vita del paziente con le braccia e afferrare la cintura di trasferimento sulla schiena del
paziente (Figura 5-19 0) con i pollici rivolti verso il basso. La cintura fornisce una presa sicura per
afferrare il paziente e controllare i movimenti. Rivolgere i pollici verso il basso previene potenziali
traumi del polso mentre l'infermiere alza il paziente. gambe e delle braccia.
8. Assistere il paziente in piedi e mentre si muove verso la sedia a rotelle.
• Contando fino a tre, chiedere al paziente di spingere con il piede posteriore, oscillare con quello
anteriore, estendere le articolazioni delle estremità inferiori. L'infermiere deve spingere o tirare con le
mani mentre spinge con il piede anteriore e oscilla con quello posteriore estendendo le articolazioni
delle estremità inferiori e tirando il paziente nella posizione in piedi (direttamente verso il centro di
gravità dell'infermiere).
• Sostenere il paziente nella posizione in piedi per qualche momento. Questo aiuta l'infermiere ed il
paziente ad estendere le articolazioni e dà all'infermiere l'opportunità di assicurarsi che il paziente sia
stabile prima di muoverlo fuori dal letto. o Ruotare insieme o fare alcuni passi verso la sedia a rotelle.
9. Assistere il paziente a sedersi.
Chiedere al paziente di: Appoggiarsi alla sedia a rotelle e mettere le gambe Contro il sedile. Tenere le gambe
vicino al sedile riduce il rischio che il paziente cada mentre si siede.
a) Mettere il piede della gamba più stabile dietro l'altro. Questo sostiene il peso del corpo durante il
movimento.
b) Mettere l'altro piede in avanti. Questo fornisce una base di appoggio.
c) Mettere ambedue le mani sui braccioli della sedia a rotelle o sulle spalle dell'infermiere. Questo aumenta la
stabilità e diminuisce lo sforzo dell'infermiere.
d) Posizionarsi davanti al paziente. Mettere un piede davanti e uno dietro.
Serrare la presa sulla cintura di trasferimento e contrarre i muscoli dei glutei, addominali, delle gambe e delle
braccia. Contare fino a tre: il paziente deve spostare il peso del corpo verso il basso oscillando sul piede
posteriore, flettendo le articolazioni delle braccia e delle gambe e sedersi al centro del sedile della sedia a
rotelle. Garantire la sicurezza al paziente.
10. Chiedere al paziente di spingersi indietro sul sedile della sedia a rotelle. Sedersi bene sul sedile fornisce una
larga base di appoggio e una maggiore stabilità e riduce il rischio di cadute dalla sedia a rotelle. La sedia a
rotelle può cadere in avanti se il paziente si siede sul bordo del sedile. Abbassare i poggia piedi e appoggiarvi i
piedi del paziente. Allacciare la cintura di sicurezza se necessario.
11. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente le informazioni utili. Annotare:
• La capacità del paziente di sopportare il proprio peso e ruotare.
• Il numero di persone necessarie per eseguire il trasferimento.
• Il tempo di posizionamento sulla sedia a rotelle.
• La reazione del paziente al trasferimento e posizionamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle.
Pi
dell'i
l'usdelcintud
Variazione: Angolazione della sedia a rotelle Mettere la sedia a rotelle ad angolo di 45 0 rispetto al letto, per i pazienti
che hanno difficoltà a camminare. Questo consente al paziente di ruotare verso la sedia e diminuisce il grado di
rotazione necessaria al corpo.
Variazione: Trasferimento senza cintura

• Mettere le mani ai lati del petto del paziente (non alle ascelle) durante il trasferimento per coloro che
necessitano di una assistenza minima. Per i pazienti che necessitano di maggiore assistenza, afferrarli sotto
89
le ascelle ponendo le mani sulle scapole durante il trasferimento. Per i pazienti che hanno paralisi o paresi
delle estremità superiori non mettere le mani sotto le ascelle.
• Seguire le fasi descritte in precedenza.
Variazione: Trasferimento con la cintura e con due infermieri

• Se il paziente è in grado di stare in piedi, posizionarsi ai due lati guardando nella stessa direzione del
paziente. Flettere cosce, ginocchia e caviglie. Afferrare la cintura del paziente con la mano più vicina e con
l'altra sostenere il gomito.
• Coordinare gli sforzi, girare simultaneamente; infermieri e paziente devono muoversi insieme verso la sedia
a rotelle. Invertire la procedura per far sedere il paziente sulla sedia a rotelle.
Variazione: Trasferimento di un paziente con un trauma di un arto inferiore

Quando il paziente ha subito un trauma degli arti inferiori i movimenti sono, di solito, eseguiti sull'arto sano. Ad
esempio, se il paziente ha subito un trauma della gamba destra ed è seduto sul bordo del letto, per trasferirlo su
una sedia a rotelle posizionarla sul lato sinistro del paziente. In questo modo il paziente può usare la gamba sana
con più efficacia e sicurezza.
Variazione: Usare un asse di scivolamento: Per un paziente che non può stare in piedi, usare un asse di
scivolamento per farlo muovere in modo autonomo. Questo metodo promuove il senso di indipendenza del
paziente.
scivolamento. cintur
TRASFERIRE IL PAZIENTE DAL LETTO ALLA BARELLA

La barella è usata per trasferire i pazienti in posizione supina da un posto all'altro. Ogni qualvolta il paziente è in
grado di compiere il trasferimento dalla barella al letto, sia scivolando, sia rotolando sopra di essa, deve essere
incoraggiato a farlo. Se il paziente non può muoversi sulla barella in modo autonomo, sono necessari almeno due
infermieri per il trasferimento; se il paziente è totalmente dipendente o pesante, sono necessari più infermieri.
L'infermiere deve assicurarsi della presenza del materiale e del personale necessario alla procedura perché e come
può collaborare.
1. Spiegare la procedura del trasferimento al personale coinvolto e specificare chi deve dare le direttive.
4. Sistemare il letto del paziente in preparazione del trasferimento.
• Abbassare la testiera del letto finché non sia in piano o al livello più basso che il paziente può sopportare.
• Alzare il letto fino a che sia appena più alto della barella. È più agevole per il paziente muoversi verso il basso
o con un'inclinazione.
90
• Assicurarsi che le ruote del letto siano bloccate.
• Togliere le lenzuola dai lati del letto.
5. Muovere il paziente sul bordo del letto e posizionare la barella. Arrotolare le lenzuola il più vicino possibile al lato
del paziente.
• Tirare il paziente sul bordo del letto e coprirlo con un lenzuolo per garantire il riserbo.
• Mettere la barella parallelamente al letto, vicino al paziente e bloccare le ruote.
• Riempire lo spazio esistente tra il letto e la barella con asciugamani da bagno (opzionale).
6. Trasferire il paziente in modo sicuro alla barella.
• Contemporaneamente agli altri membri dello staff, premere il corpo contro la barella. Questo previene il
movimento della barella.
• Arrotolare il lenzuolo di trazione vicino al paziente.
• Questo permette di controllare il movimento del paziente. o Flettere le cosce e tirare il paziente sul lenzuolo
di trazione contemporaneamente agli altri membri dello staff direttamente sulla barella. Spingere verso il
basso richiede meno forza che spingere su una superficie piatta.
• Chiedere al paziente di flettere il collo e incrociare le braccia sul torace durante il movimento. Questo
previene traumi in queste parti del corpo.
7. Assicurare il benessere e la sicurezza del paziente.
• Sistemare il paziente in modo confortevole, bloccare le ruote e allontanare la barella dal letto.
• Aliare immediatamente le sponde della barella e/o stringere le cinghie di sicurezza sul paziente. Dato che la
barella è alta e stretta il paziente rischia di cadere se non vengono utilizzate queste precauzioni di sicurezza.
8. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente tutte le informazioni utili:
• Il tipo di materiale usato
• Il numero delle persone utilizzate per il trasferimento
• I motivi che hanno reso necessario il trasferimento da un'ubicazione ad un'altra.
VARIAZIONE: USARE UN RULLO DURANTE IL TRASFERIMENTO:
Il rullo è una striscia di metallo con delle rotelle longitudinali. Mettere il rullo nello spazio tra il letto e la barella.
Usando una traversa di trazione, tirare il paziente sul rullo e farlo rotolare agevolmente sulla barella.
Variazione: Usare una tavola lunga e scorrevole

La tavola lunga (Smooth Mover. o Easyglide), è una tavola laccata o liscia in polietilene con larghezza dai 45 a 55 cm
per 182 cm di lunghezza con maniglie lungo i bordi. Questa tavola può essere usata da uno solo fino a quattro
infermieri. Girare il paziente nella posizione laterale dalla parte dell'operatore, posizionare l'asse vicino alla schiena
del paziente e ruotare il paziente sulla tavola. Spingere il paziente e la tavola dal letto alla barella. Le cinture di
sicurezza possono essere fissate sul petto, sull'addome e sulle gambe del paziente.
Variazione: Usare tre operatori pev spostare il paziente (usare cautela)

Tre operatori di uguale altezza si pongono uno accanto all'altro, di fronte al paziente. Le raccomandazioni
differiscono a seconda della specifica parte del paziente alzata dall'operatore. Spesso la persona più robusta alza la
parte più pesante del paziente oppure la più alta con le braccia più lunghe sostiene la testa e le braccia. La barella o
il letto sul quale deve essere spostato il paziente è posta ad angolo retto, ai piedi del letto. Le ruote del letto e della
barella devono essere bloccate. Ogni persona flette le ginocchia e pone i piedi leggermente avanti vicino alla barella.
Le braccia degli operatori sono poste sotto il paziente a livello di: testa e spalle, anche e cosce e gambe. Dopo aver
contato fino a tre, gli operatori ruotano il paziente verso il loro torace e fanno un passo indietro
contemporaneamente. Quindi ruotano verso la barella e abbassano il paziente, flettendo le ginocchia e le cosce,
finché i loro gomiti non siano sul piano della barella. Il paziente viene appoggiato sulla superficie della barella, viene
coperto e le sponde vengono alzate.
91
FIGURA 5.22 Trasporto a tre operatori.
TRASFERIMENTO DAL LETTO ALLA SEDIA
Le persone che assistono il paziente devono fare pratica delle procedure da utilizzare per il trasferimento durante la
degenza del paziente in ospedale o in lungodegenza prima di tornare a casa.
Controllare i supporti presenti a domicilio del paziente; se la sua sedia preferita può essere usata agevolmente,
controllare la stoffa: se eccessivamente ruvida può causare abrasioni cutanee. Se il paziente usa la sedia a rotelle,
controllare se lo spazio tra la stanza e il bagno è sufficiente.
TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE
Neonato: Il neonato giace sdraiato sul fianco o supino e può essere messo sul lettino o culla per il trasporto. Se la
culla ha una mensola su un fondo, questa può essere usata per trasportare un monitor o un’asta per fleboclisi.
Bambino: Il bambino che inizia a camminare si deve trasportare in un lettino o culla con sponde alzate e con
protezione della testa. Le barelle non devono essere usate perché il bambino può rotolare o cadere
Anziano: Usare particolare attenzione nei pazienti anziani per prevenire traumi della cute durante un trasferimento
o durante l’uso di un sollevatore idraulico.
Dare al paziente maggior comfort e riferire al medico ogni alterazione significativa.
IL SOLLEVATORE IDRAULICO
Il sollevatore idraulico (di Hoyer) è usato principalmente per i pazienti che non possono collaborare o che sono
troppo pesanti per essere alzati. Il sollevatore può essere usato per trasferire il paziente dal letto alla sedia a
rotelle, dal letto alla vasca da bagno e dal letto alla barella. Il sollevatore idraulico è costituito da una base, una
pompa idraulica, un braccio di sospensione ed un'amaca. L'amaca può essere costituita da un sedile di tela a uno o
a due pezzi. Il sedile a un pezzo si allunga dalla testa alle ginocchia del paziente. Il sedile a due pezzi ha due cinghie
imbottite che sostengono il paziente a livello dei glutei e delle ascelle per sostenere la schiena. È importante
conoscere le procedure e il modello utilizzato. Prima di usarlo, assicurarsi dell'efficienza dei ganci, delle catene,
delle connessioni e che il sedile di tela sia in buono stato. Molte strutture raccomandano la presenza di due
infermieri per l'utilizzo del sollevatore.
Raccolta dati: Prima del trasferimento determinare:
• La capacità del paziente a capire le istruzioni.

FIG5. Solleidrac aupe
• Il grado di inabilità fisica.
• Il peso del paziente (assicurarsi che il sollevatore possa spostare il paziente con sicurezza).
• La presenza di ipotensione ortostatica.
• La frequenza del polso.
92
Verificare che sia disponibile il sollevatore e portarlo nella stanza del paziente. Organizzare l'assistenza agli altri
pazienti prima di iniziare la procedura.
Tecnica
1. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come può collaborare. Mostrargli il sollevatore.
Alcuni di loro hanno paura di essere sollevati e devono essere rassicurati con una dimostrazione. Illustrare
come il sollevatore sarà usato nelle cure successive.
4. Preparare il materiale necessario Bloccare le ruote del letto del paziente e alzare il letto nella posizione più
alta.
• Alzare la sponda sul lato opposto del letto e abbassare quella del lato vicino all'operatore.
• Posizionare il sollevatore vicino al paziente. o Mettere la sedia sulla quale si deve sedere il
paziente accanto al letto. Garantire lo spazio adeguato ai movimenti del sollevatore.
• Bloccare le ruote se si usa una sedia a rotelle.
5. Posizionare il paziente sull'amaca.
• Far rotolare il paziente dalla parte opposta.
• Mettere il sedile di tela o l'amaca sotto il paziente con la parte larga sotto le cosce del paziente fino alle
ginocchia e l'orlo superiore più stretto sotto le spalle del paziente. Questo colloca l'amaca sotto il centro
di gravità del paziente e dove c'è la maggior parte del peso del corpo. Il corretto posizionamento permette
al paziente ad essere alzato con il minimo spostamento.
• Alzare la sbarra del letto dal lato dell'infermiere e andare dal lato opposto. Abbassare quindi la sbarra di
questo lato.
• Far rotolare il paziente dal lato opposto e sistemare l'amaca intorno al paziente.
• Far rotolare il paziente in posizione supina al centro dell'amaca.
6. Attaccare l'amaca alla sbarra girevole.
• Far girare il sollevatore in posizione, con le barre di appoggio sotto, il letto sul lato dove è
posizionata la sedia. Adattare la base nella posizione più larga per assicurarne la stabilità. Bloccare
le ruote del sollevatore.
• Abbassare la sponda del letto.
• Muovere le braccia del sollevatore direttamente sul paziente ed abbassare la sbarra orizzontale
rilasciando la valvola idraulica. Chiudere la valvola.
• Attaccare le cinghie di trazione o gli anelli alle corrispondenti aperture dell'amaca o del sedile di
tela. Controllare che i ganci siano sistemati correttamente e che le cinghie o le catene siano di
uguale lunghezza. Tenere il gancio lontano dal paziente. Questo previene traumi accidentali.
7. Alzare gradualmente il paziente.
• Alzare la testa del letto e mettere il paziente in posizione seduta.
• Chiedere al paziente di togliersi gli occhiali e conservare in un luogo sicuro. La sbarra della parte girevole può
venire a contatto con il viso e causare la rottura degli occhiali.
• Infermiere 1: Chiudere la pressione della valvola e gradualmente pompare sulla maniglia del martinetto
finché il paziente non si sia alzato dalla superficie del letto. Il sollevamento graduale spaventa il paziente
meno di un sollevamento rapido.
• Infermiere 2: Assumere una posizione stabile e guidare il paziente con le mani mentre viene sollevato.
Questo serve ad afferrare il paziente in caso Muovere il paziente sulla sedia.
• Infermiere 1: Con la valvola di sicurezza chiusa far scorrere il sollevatore fino a quando il paziente non sia
sulla sedia. Usare un comando sterzante per manovrare il sollevatore.
• Infermiere 2: Guida il movimento con le mani fino a quando il paziente non sia sulla sedia. Il movimento
lento diminuisce l'ondeggiamento, fiducie la paura e aumenta il senso di sicurezza.
8. Abbassare il paziente sulla sedia.
• Infermiere 1: Apre la valvola di pressione molto gradualmente. Il rilascio graduale spaventa meno di
una discesa veloce.
• Infermiere 2: Guida il paziente sulla sedia.
93
9. Assicurare il benessere e la sicurezza del paziente.
• Rimuovere i ganci dal sedile di tela. Lasciare il sedile in posizione. Il sedile resta a posto pronto per il
trasferimento al letto.
• Allineare il paziente adeguatamente in posizione seduta e rimettergli gli occhiali, se necessario.
• Applicare una cintura di sicurezza o altra limitazione, se necessario.
• Mettere il campanello vicino al paziente.
10. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica il tipo di materiale usato, il numero di assistenti
necessari e le reazioni fisiche e psicologiche del paziente alla procedura.
AZIONI DEL NURSING
1. Controllare se sono richieste particolari precauzioni di sicurezza per pazienti durante e dopo il
trasferimento.
2. Controllare l'allineamento del corpo del paziente nella posizione seduta. Di necessità e garantisce il
controllo durante il movimento.
3. Controllare la posizione dell'amaca prima di muovere il paziente fuori dal letto.
4. Controllare i segni vitali in particolare la frequenza del polso e la pressione arteriosa per valutare la
reazione al trasferimento.
5. Confrontare i parametri vitali del paziente dopo l'uso del sollevatore idraulico con quelli precedenti.
6. Riferire al medico ogni alterazione significativa.
PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE FERITE E DELLE ULCERE DELLA PRESSIONE

Una delle funzioni della cute è quella di proteggere l’individuo dai traumi. Le lesioni cutanee non sono un problema
frequente nella maggior parte delle persone sane, ma sono una minaccia negli anziani e pazienti con malattie
croniche, che hanno subito dei traumi o procedure Invasive. Quando la cute perde la sua continuità, si verifica una
risposta infiammatoria, la FERITA, e il sistema immunitario tenta di eliminare il materiale estraneo e prepara la zona
danneggiata del corpo alla guarigione. Le ferite possono essere:
• Intenzionali: durante la terapia (interventi chirurgici, punture venose o ustioni da radiazioni)
• non intenzionali: sono accidentali: (frattura del braccio In un incidente d’auto)
• chiusa: se il tessuto presenta traumi senza soluzione di continuo della cute
• aperta: la cute o la superficie mucosa presentano una soluzione di continuo e sono quindi interrotte.
Le ferite sono descritte in base alla modalità con cui si verificano, all’aspetto e al grado di contaminazione dei tessuti
Interessati.
• Pulite: ferite non infette che presentano una modesta infiammazione
• Pulite contaminate: ferite chirurgiche, nelle quali è stato penetrato apparato respiratorio,
gastrointestinale, genitale o urinario. Non presentano infiammazione.
• Contaminate: ferite aperte, accidentali, chirurgiche. Non sterili. Mostrano infiammazione.
• Sporche o infette: ferite contenenti tessuto necrotico o secrezioni infettive.
ULCERE DA DECUBITO (cutanee, piaghe)
Sono le zone del corpo arrossate, dolenti, causate dalla parziale o totale interruzione della circolazione sanguigna nel
tessuto cutaneo con conseguente ischemia localizzata comporta la diminuzione dell'ossigeno e elementi nutritivi
alle cellule cutanee, con accumulo di prodotti di scarto del metabolismo. Una prolungata pressione, oltretutto, può
danneggiare i piccoli vasi sanguigni.
RACCOLTA DATI
Prima di valutare la ferita, bisogna consultare la documentazione clinica del paziente in modo da avere informazioni
riguardanti le cause, trattamenti precedenti e risposta del paziente. Molti dati possono essere rilevati dalle figure di
94
supporto durante l'assistenza giornaliera prestata al paziente, l'interpretazione dei risultati e le risposte assistenziali
sono di competenza dell’infermiere.
I FATTORI CHE POSSONO OSTACOLARE IL PROCESSO DI GUARIGIONE DELLA FERITA
• MALNUTRIZIONE: una persona malnutrita presenta spesso un'insufficiente quantità di vitamine o elementi
nutritivi necessari a favorire la guarigione.
• OBESITÀ: il tessuto adiposo ha un apporto sanguigno limitato, quindi ha maggiore probabilità di contrarre
un'infezione e minore probabilità di guarigione.
• FARMACI: possono ritardare la guarigione (corticosteroidi, uso prolungato di antibiotici)
• FUMO: riduce la funzionalità dell'emoglobina e causa la vasocostrizione periferica.
• PATOLOGIE CONCOMITANTI: diabete mellito, tumore
La ferita deve essere coperta da una medicazione. Con guanti puliti e sterili, bisogna dunque verificare:
• Aspetto
• secrezioni (colore, consistenza, odore)
• profondità
• gonfiore
MEDICAZIONE DELLE FERITE
La medicazione può essere utilizzata per proteggere la ferita, dare umidità alla zona interessata, assorbire le
secrezioni, prevenire il sanguinamento, immobilizzare e nasconderla dalla vista. Viene scelta in base alla
localizzazione, misura e tipo. Per coprire le ferite si utilizzano delle GARZE (leggera e porosa, adattabile al corpo ed
economica): Garza tela: ha una superficie lucida non aderente su uno o entrambi i lati, quindi non causa traumi.
Le secrezioni superano queste superficie e si raccolgono sul materiale assorbente dalla parte opposta o sono
catturate tra le due superfici lucide. Garze con vaselina: non aderenti, in quanto c'è la vasellina in gel. Sono coperte
con garze 10 x 10 cm. Tamponi chirurgici o addominali: garze più grandi, composite, utilizzate per coprire le garze
semplici. Tengono le garze in posizione, assorbono e raccolgono le secrezioni in eccesso. Sono più assorbenti dal lato
della ferita ma meno assorbenti verso l'esterno (striscia blu), in modo da proteggerla da contaminazioni. Prima di
medicare, bisogna consultare la documentazione clinica in modo da determinare le cause, il tempo, i trattamenti
effettuati precedentemente, eventuali allergie, dolore, segni di infezione. Se è possibile, programmare il cambio
della medicazione nell'orario più comodo al paziente, in quanto alcune medicazioni richiedono pochi minuti mentre
altre necessitano di più tempo. In alcuni casi il personale di supporto può applicare delle medicazioni asciutte su
ferite pulite e croniche. La ferita viene osservata durante la normale assistenza giornaliera e bisogna informare
l'infermiere di qualsiasi variazione. Il personale di supporto può essere autorizzato a rinforzare la medicazione nel
momento in cui questa è bagnata e quindi aggiungerne un'altra asciutta.
SOSTITUZIONE DELLA MEDICAZIONE
Il paziente deve essere sempre informato di ciò che sa per fare. Per sostituire una medicazione, bisogna sicuramente
effettuare il lavaggio delle mani e indossare una mascherina sterile, in modo da prevenire la contaminazione della
ferita con l'emissione delle goccioline. La medicazione viene rimossa dalla parte esterna. Per eventuali cerotti,
bisogna premere la cute e tirarli delicatamente, o utilizzare solventi umidificati con acetone riducendo il fastidio
cutaneo. Per rimuovere la medicazione interna, vengono utilizzate delle pinze anatomiche o guanti sterili, in modo
da prevenire la contaminazione. Verificare il tipo, localizzazione, l'odore e il numero di garze saturate. Se necessario,
detergere la ferita (usando una soluzione fisiologica riscaldata es. NaCl 0,9%, garze quadrate, evitare di pulirla
sempre se non è contaminata, mantenere l’umidità). La medicazione sporca va buttata insieme ai guanti e pinze.
Dopo aver visto lo stato della ferita, applicare la medicazione sterile tramite pinze o guanti dal centro verso l’esterno,
e fissare la medicazione con un cerotto o fasciatura. Documentare il tutto sulla cartella clinico-infermieristica.
[N.B. Detergere una ferita significa effettuare un IRRIGAZIONE, con l’apposita soluzione fisiologica, frequenza e
temperatura. L’irrigazione, come anche l’impacco non può essere delegata al personale di supporto.]
MEDICAZIONI CON ALGINATO DI CALCIO

Sono costituite da alghe marine e marroni e assorbono liquido fino a 20 volte il loro peso. Si presentano sia in forma
di strisce che in fogli e si adattano alla ferita trasformandosi in gel quando sono attivate. Possono essere impiegati
sia per le ferite con secrezioni infette che per quelle pulite. Questo tipo di medicazione non può essere delegata al
personale di supporto.
95
Cura della ferita: insegnare al paziente come favorire la guarigione e mantenere la cute sana attraverso delle
dimostrazioni pratiche sul materiale da usare e posizioni appropriate (stabilendo anche orari). Bisogna comunque
segnalare le zone persistenti di arrossamento. Bambino ricordare al bambino di non toccare la ferita, drenaggi e
medicazioni, quindi coprirla con benda appropriata. Assicurarlo che la ferita non è permanente e non fuoriesce
niente dal corpo. Anziano gli anziani sono a maggior rischio di lesioni cutanee ulcere da pressione, quindi il tempo di
guarigione può essere più lento rispetto ai giovani. La cute è fragile e può facilmente rompersi durante la rimozione
del cerotto, per questo è necessario tenerla raggrinzita durante l'applicazione della medicazione.
BENDA
Striscia di stoffa utilizzata per avvolgere una parte del corpo. Sono disponibili in diverse larghezze, le più comuni
variano da 1,5 a 7,5 cm e sono di solito fornite a rotoli. Le bende elastiche vengono applicate su una determinata
zona corporea per creare una pressione e migliorare la circolazione venosa delle gambe.
Bendaggio
La zona da bendare deve essere pulita e asciutta. Bendare sempre le zone del corpo iniziando dalla parte distale
verso la parte prossimale per favorire il ritorno venoso, la pressione deve essere costante in modo da prevenire
interferenze con la circolazione sanguigna, infatti si consiglia di lasciare scoperta la parte terminale. La medicazione
deve essere coperta con bende per almeno 5 cm oltre il bordo della stessa per prevenire la contaminazione della
ferita e della medicazione. L'applicazione delle bende alle varie parti del corpo implica tipi di rotazione:
• Giri circolari (per la parte finale, fissandolo con un c)
• Giri a spirale (per la parte uniforme con un angolo di 30° per ogni giro)
• Giri a spirale inverso (per le parti cilindriche, verso l’alto con un angolo di 30°)
• Giri ricorrenti (per le parti distali, da destra a sinistra)
• Giri a forma di otto (per gomito, anca, ginocchio, posizionandola sopra, intorno e sotto la circolazione)
Una FASCIATURA PER BENDAGGIO viene utilizzata per una parte specifica del corpo. Viene utilizzata per aree
piuttosto grandi come l'addome, braccio, torace. Sono costituite da mussola (tessuto semplice di cotone), flanella o
materiale sintetico che può essere elasticizzato o meno. Fasciatura triangolare per il braccio, viene applicato come
un triangolo per supportare braccio, gomito e avambraccio. (angolo 80°). Fasciatura a T (singola o doppia) per
trattenere tamponi, medicazioni, impacchi nella zona perineale. T singola per donne; T doppia per uomini
(prevenire la pressione sul pene). Fasciatura dritta addominale per dare supporto all'addome. È di forma
rettangolare
Bisogna sempre documentare il tutto sulla cartella infermieristica. L'applicazione di bende e fasciature non può
essere delegata dal personale di supporto, ma può essere insegnata dall’infermiere ai familiari in caso di assistenza
domiciliare.
È importante verificare le capacità e la volontà del paziente o dei familiari, di eseguire la procedura del bendaggio. Il
paziente, per sicurezza dovrebbe tenere due fasciature in modo da indossare una mentre l'altra viene lavata (in una
sacca portabiancheria). Deve lavarsi attentamente le mani, e segnalare qualsiasi lesione della cute, arrossamento,
dolore e presenza di un'adeguata circolazione periferica. Bambino deve collaborare durante la procedura, e deve
essere incoraggiarlo a decorare la benda. Anziano i pazienti possono avere necessità di un supporto extra durante la
procedura, soprattutto se sono affetti da artrite, contratture o tremoli. Il rischio di lesioni cutanee aumenta con l'età.
I bendaggi le fasciature non devono essere troppo strette.
PREVENZIONE STASI VENOSA

La stasi venosa è un rallentamento della circolazione sanguigna nelle vene. È uno dei fattori che predispongono allo
sviluppo di una trombosi venosa. Quando i pazienti sono confinati a letto o hanno una ridotta mobilità, il ritorno
venoso al cuore è ostacolato e il rischio di stasi venosa è maggiore. L’immobilità è un problema non solo per il
paziente in cattive condizioni di salute ma anche per i viaggiatori, costretti a sedere per lunghi periodi di tempo o in
automobile o in aeroplano. La stasi venosa può condurre alla formazione di edema degli arti e dei trombi. La sua
prevenzione rappresenta un importante intervento infermieristico (utile a ridurre il rischio di complicanze
operatorie, traumi o problemi medici maggiori). Le calze antirombo e i dispositivi di compressione graduale
96
costituiscono misure utili a prevenire la stasi venosa, le potenziali complicanze della trombosi venosi profonda
(TVP)e all’embolia polmonare (EP)
CALZE ANTITROMBO
Le calze antirombo (elastiche) sono costituite da una maglia elastica compatta che esercita una compressione
esterna delle vene della gamba, riducendo il ristagno del sangue venoso degli arti e facilitando il ritorno venoso al
cuore. Esse migliorano la circolazione arteriosa dei piedi e prevengono gli edemi delle gambe e dei piedi. Sono
spesso usate per i pazienti con ridotta mobilità ma anche da chi pratica attività sedentarie e da chi rimane in piedi
per molto tempo. Queste calze sono spesso utilizzate per prevenire complicanze postoperatorie come TVP e EP.
Esistono diversi tipi di calze: dal piede al ginocchio, dal piede a metà coscia e hanno una conformazione tale da
lasciare scoperte le dita del piede in modo da garantire la circolazione negli arti. Le calze differiscono inoltre per
misura: piccole, medie e grandi. Quando si impiegano su un paziente le calze antirombo, bisogna seguire le
raccomandazioni del produttore sia per la misura che per l’utilizzo. Prima di applicare le calze antirombo,
determinare se sono presenti problemi circolatori e prescrizioni chirurgiche che riguardano gli arti inferiori. Inoltre
bisogna controllare entrambi gli arti e raccogliere dati su:
• Frequenza, volume e ritmo del battito tibiale posteriore e della dorsale del piede.
• Colore della cura (cianosi, pallori o altre pigmentazioni).
• Temperatura della cute.
• Presenza di dilatazione venosa o edema.
• Condizione della cute (ispessimento, lucidità, tensione).
• Segno di Homans (dolore al polpaccio ai dorsi flessione del piede).
Il personale di supporto può applicare e rimuovere le calze come attività quotidiana per la cura igienica, riferendo
qualsiasi alterazione all’infermiere.
PROCEDURA INFERMIERISTICA PER L’APPLICAZIONE DELLE CALZE ALTITROMBO
Materiale occorrente:
1. Metro
2. Calze antirombo pulite del tipo e misura appropriati
3. Talco (verificare se il paziente è allergico al prodotto)
Prendere le misure necessarie per ottenere la giusta taglia delle calze, quindi misurare la lunghezza di entrambe le
gambe, dal tallone alla piega glutea o dal tallone alla zona poplitea, in base alle calze utilizzate. Misurare la
circonferenza di entrambi i polpacci e delle cosce nel punto più largo, infine confrontare le misure ottenute con la
tabella per ottenere la giusta taglia delle calze (calze troppo larghe, non esercitano una adeguata pressione utile al
ritorno venoso e formano pieghe incrementando il rischio di pressione e irritazione cutanea. Calze troppo piccole
possono impedire il flusso sanguigno ai piedi e creare disagi). A questo punto è possibile procedere con l’inserimento
delle calze
1. Spiegare al paziente cosa si sta facendo e come può eventualmente collaborare.
2. Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni
4. Scegliere il momento appropriato per applicare le calze; applicarle preferibilmente la mattina, prima
che il paziente si alzi; assistere il paziente che ha camminato a sdraiarsi e ad alzare le gambe per 15-
30 minuti prima di applicare le calze.
5. Preparare il paziente facendogli assumere una posizione supina nel letto, se necessario, lavare e
asciugare le gambe. Cospargere di talco le caviglie.
6. Applicare le calze: afferrare il tallone della calza dall’interno, tirandolo da dentro a fuori in modo che
la parte del piede rimanga all’interno della calza. Chiedere al paziente di stendere le dita dei piedi e
posizionare la calza. Indossare la calza con il tallone verso il basso allargandola e facendo attenzione
a posizionare l’area del tallone e delle dita dei piedi nella corretta posizione. Prendere la parte
raccolta della calza alla caviglia e stenderla delicatamente te sulla gamba, girandola dal lato giusto
mentre si procede. Ispezionare la gamba e la calza del paziente eliminando eventuali pieghe.
Assicurarsi che la calza non si arrotoli e non si raccolga sopra la caviglia. Rimuovere la calza per 30
minuti ogni 8 ore ispezionando le gambe e la cute. Calze sporche possono essere lavate a mano con
acqua calda e sapone neutro e appese per asciugare.
97
7. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente tutti i dati utili. Registrarne la
procedura, la data della valutazione e quando le calze sono state rimosse e riapplicate.
In base all’età dobbiamo fare delle considerazioni:

- Nel bambino le calze antirombo sono poco usate.
- L’anziano, molto spesso necessita un aiuto nell’indossare le calze. Molti anziani con problemi circolatori
indossano calze antirombo. È molto impostante verificare la presenza di pieghe e/o vedere se la calza è scesa o
girata; è necessario che le calze siano distribuite uniformemente sull’arto per migliorare la circolazione piuttosto
che peggiorarla. L’infermiere deve effettuare controlli al massimo ogni 4 ore, annotare l’aspetto delle gambe e
l’integrità della cute, colore, temperature e se è possibile confrontare i dati con quelli precedenti. In caso di
complicazioni deve rimuovere la calza e informare il medico delle variazioni rispetto alla norma.

È importante insegnare al paziente, ai familiari o ad altro personale di assistenza come applicare le calze antirombo.
(Sottolineare l’importanza di non creare pieghe o grinze delle calze). Istruire il paziente i familiari a rimuovere
regolarmente le calze e a ispezionare la cute delle gambe. Fornire istruzioni sul lavaggio delle calze, la necessità di
avere almeno 2 paia di calze così da permettere un ricambio durante il lavaggio e sostituire le calze quando perdono
elasticità.
DISPODOTIVI A COMPRESSIONE GRADUALE
I pazienti che si sottopongono ad un intervento chirurgico o pazienti paralizzati possono beneficiare dei dispositivi di
compressione graduale (DCG) conosciuti anche come dispositivi di compressione pneumatica per favorire il ritorno
venoso delle gambe. Il dispositivo gonfia e sgonfia dei manicotti di gomma applicati alle gambe per promuovere il
flusso venoso. I manicotti di gomma sono collegati con un tubo ad una pompa ad aria che gonfia e sgonfia
alternativamente porzioni dei manicotti a pressioni determinate. La zona della caviglia viene gonfiata per prima,
seguita da quella del polpaccio e per ultima la zona della coscia. Queste insufflazioni sequenziali contrastano la stasi
venosa delle gambe e aumentano il ritorno sanguigno al cuore. La terapia di compressione graduale si integra con
altre misure preventive. Il grado di rischio del paziente per trombosi venosa profonda e/o edema polmonare
determina le misure da applicare. (solo calze antirombo, per pazienti a basso rischio; calze antirombo e terapia a
compressione graduale per il paziente con un rischio moderato; calze antirombo, terapia a compressione graduale e
farmaci anticoagulanti per i pazienti ad alto rischio).il dispositivo di compressione è disponibile con manicotti che
arrivano fino al ginocchio o fino alla radice della coscia. Una ricerca effettuata da Vanek nel 1998, ha dimostrato che
il dispositivo era efficace a contrastare TVP, ma i dati ottenuti con l’applicazione di 2 manicotti (gambe e coscia)
risultavano contrastanti. Elliot e colleghi nel 1999 hanno dimostrato che il dispositivo applicato alla coscia dava
risultati migliori di quello applicato al polpaccio i pazienti con traumi senza ferite degli arti inferiori. Le calze
antirombo son o indossate al di sotto del dispositivo quando se ne vuole potenziare l’effetto e per proteggere la cute
dall’irritazione della plastica. Il dispositivo viene rimosso alla ripresa della mobilità e utilizzato in modo discontinuo
quando il paziente riprende a camminare. Questo presidio è utile per la prevenzione delle trombosi e dell’edema da
stasi venosa. Ma non può essere utilizzato per pazienti con insufficienza arteriosa, cellulite, infezioni degli arti
inferiori o trombosi venose preesistenti.
Il personale di supporto può applicare e rimuovere il dispositivo durante l’esecuzione delle cure igieniche, previa
verifica delle conoscenze. L’infermiere deve ricordare al personale di supporto che il dispositivo non deve essere
rimosso per periodi molto lunghi perché necessario a migliorare la circolazione.
PROCEDURA INFERMIERISTICA PER L’APPLICAZIONE DI UN DISPOSITIVO A COMPRESSIONE GRADUALE
- Metro
- Calze antirombo
- DCG, inclusi manicotti monouso, pompa per l’aria e tubo
Controllare le prescrizioni mediche sul tipo di manicotto utilizzare (disporre delle varie misure di manicotto). Una
volta attuato ciò procedere con l’applicazione de DCG
1. Spiegare al paziente cosa si sta cocendo e come può eventualmente collaborare. Illustrare come i risultati
saranno usati nella pianificazione di ulteriori cure o trattamenti.
98
4. Preparare il paziente: posizionandolo in posizione supina o semi seduta di Fowler, misurare le gambe del
paziente come indicato dal produttore dei manicotti fino alla coscia (quelli al ginocchio sono di taglia unica).
Infine applicare le calze antirombo assicurandosi che non vi siano pieghe o grinze.
5. A questo punto applicare il manicotto a compressione graduale: posizionare il manicotto sotto ogni gamba
con apertura verso il ginocchio, applicare i manicotti accuratamente intorno alla gamba stringendo con i
nastri Velcro; devono potersi inserire 2 dita tra il manicotto e la gamba. (tale spazio assicura che il manicotto
non impedisca la circolazione quando verrà gonfiato).
6. Connettere il tubo ai manicotti e all’unità di controllo assicurandosi che le frecce e i connettori siano allineati
e che il tubo non sia piegato o attorcigliato. A questo punto, accendere l’unita di controllo e regolare glia
allarmi e le pressioni le necessarie (la pressione della caviglia è solitamente è solitamente regolata tra 35 e
55 mm Hg) è importante avere il controllo delle temperature così da ridurre il rischio di irritazione cutanea
dovuta all’umidità formatasi sotto il manicotto, e mantenere il comfort del paziente.
7. Documentare sulla cartella clinico - infermieristica del paziente tutte le informazioni utili: registrare le
valutazioni iniziali e l’applicazione del DCG. Annotare le angolazioni dell’unità di controllo. Valutare e
documentare l’integrità cutanea e lo stato neuro vascolare almeno ogni 8 ore mentre il DCG è in funzione.
Rimuovere l’unità fondamentale se il paziente lamenta intorpidimento, formicolio o dolore alla gamba
(probabili sintomi di compressione nervosa).
Il dispositivo di compressione graduale può essere utilizzato a casa. Quindi è necessario informare il paziente, i
familiari o altra persona ledi assistenza come applicare correttamente i dispositivi, su come usare il sistema e come
rispondere agli allarmi. Il DFG è usato raramente nei bambini. Nell’anziano i manicotti del DCG si allentano se il
paziente su muove spesso. Verificare inoltre che i manicotti siano assicurati e posizionati correttamente.
CURA DEL CORPO DOPO LA MORTE: LA COMPOSIZIONE DELLA SALMA

Ambito di intervento: composizione della salma e trasporto. Deve essere effettuata entro le prime ore (2-3 ore)
dalla morte (prima che compaia il rigor mortis) e in un luogo delicato.
Scopo: preparare il corpo con il massimo rispetto al fine di presentarla ai parenti.
Materiale: teli, acqua, detergente, guanti monouso, paravento se non è possibile isolare la salma in un luogo
delicato, garze e cotone.
Attività:
1. Accettare la religione della persona e informarsi dai familiari sulle necessità esistenti in ordine alla preparazione
della salma.
2. Sistemare il corpo in posizione supina, con gli arti allineati, e facendo in modo che la bocca e gli occhi restino
chiusi
3. Rimuovere oggetti personali, tipo gioielli e consegnarli ai parenti (farlo in presenza di testimoni e documentare)
4. Eventuali flebo, catetere ecc... vanno rimossi dall’infermiere, che provvederà anche a posizionare al polso o alla
caviglia del defunto il cartellino di identificazione
5. Tamponare gli orifizi naturali per contenere le perdite-eventualmente posizionare pannoloni per ovviare
l’incontinenza
6. Detergere accuratamente la cute
7. Favorire la bocca chiusa della salma, facendo un rotolo di telo posto sotto il mento
8. Cambiare la biancheria del letto, e coprire la salma con un lenzuolo
9. Controllare ed elencare gli indumenti e gli oggetti personali, riporli in un sacchetto e consegnare ai parenti
10. La salma deve restare 2 ore nel reparto in cui avviene il decesso, prima di essere trasferita in obitorio, quindi far
sì che i parenti possano piangere il loro caro senza turbare gli altri degenti
11. Collaborare con i necrofori per la mobilitazione e il trasporto della salma; fare attenzione a non turbare gli altri
degenti; verificare che la salma sia saldamente assicurata alla barella e sia completamente coperta; seguire
l’apposito percorso
12. Provvedere alla pulizia e disinfezione dell’unità letto
13. Offrire sostegno ai presenti nel lutto.
99
RIPOSO E SONNO
Sonno e veglia si alternano nel ciclo giornaliero. Si è talmente abituati ad addormentarsi e a risvegliarsi, che
raramente ci si sofferma a pensare a come ciò avvenga. Ognuno è esperto rispetto al proprio modello di riposo e
sonno e alle ore di sonno che gli sono necessarie per affrontare la giornata con il vigore fisico e psichico necessario.
Gli effetti conseguenti ad un sonno non efficace sono diversi: bassi livelli di energia; sentirsi stanco, assonnato e
irritabile, avere difficoltà nel mantenere a lungo concentrazione, ascolto e relazioni sociali. Qualità e quantità del
sonno risentono del tempo trascorso da svegli, delle attività quotidiane, delle abitudini quotidiane e delle reazioni e
risposte agli eventi accorsi durante la giornata. Allo stesso modo, quantità e qualità di sonno hanno influenza sul
sentirsi riposati, sulla produttività e sulla qualità di vita percepita durante la veglia. Il sonno è un processo di ristoro e
recupero, che facilita la crescita e la riparazione dei tessuti organici danneggiati o bisognosi di ricambio. Durante il
sonno NREM (Non-Rapid Eye Movement), le frequenze respiratoria, cardiaca e metabolica diminuiscono ai livelli di
base e la pressione arteriosa si riduce. Si verifica un profondo rilassamento muscolare, aumenta l’attività mitotica del
midollo osseo, si accrescono la riparazione tissutale e la sintesi proteica. Durante il sonno REM (Rapid Eye
Movement), il sistema nervoso simpatico intensifica la sua attività, con aumenti della gittata cardiaca e della
frequenza respiratoria e cardiaca. La perfusione della sostanza grigia raddoppia; vengono filtrate, immagazzinate ed
organizzate le informazioni cognitive ed emozionali. Fase attiva del ciclo di sonno, il sonno REM è caratterizzato da
segni vitali irregolarmente aumentati, erezioni, flaccidità muscolare e rilascio di adrenalina. Il sonno REM si verifica
circa 4 o 5 volte per notte ed è essenziale per il senso di benessere della persona. Esso facilita l’adattamento
emozionale: si ha bisogno di molto più sonno REM in periodi di aumento dello stress o dell’attività di
apprendimento. La percezione della qualità del sonno è influenzata dalla percentuale di tempo di sonno reale
rispetto al tempo passato a letto durante la notte, ossia dall’efficacia del sonno.
Monroe ha riferito un’elevata correlazione tra quello che le persone dicono del loro modello di sonno e ciò che rivela
la valutazione polisonnografia. Una deprivazione di sonno provoca compromissione delle funzioni cognitive
(memoria, concentrazione e giudizio) e della percezione, riduzione del controllo emozionale, irritabilità e
disorientamento; fa, inoltre, abbassare la soglia del dolore e diminuisce la produzione di catecolamine,
corticosteroidi ed ormoni.
Il sonno è una ritmica, temporanea, disimpegno da e non responsività all’ambiente circostante: si tratta di un
comportamento complesso controllato da meccanismi neurobiologici situati a livello cerebrale.
Come infermiere, spesso si osservano pazienti mentre sembrano addormentati. Si ritiene che riposo e sonno siano
importanti per la guarigione dalla malattia, perciò si incoraggia il paziente a concedersi un po’ di riposo e cercare di
dormire. È importante distinguere il riposo dal sonno. Una persona potrebbe stare sveglia per ore sdraiata a letto e
sentirsi a pezzi il mattino successivo.
Dormire è assolutamente necessario per sopravvivere, ma la modalità con la quale avviene l’alternanza di sonno e
veglia rimane poco conosciuta. Senza la conoscenza di ciò che il bisogno di sonno soddisfa o dei benefici che
l’organismo riceve dal dormire, è molto difficile che le ricerche sul sonno diano risposte ai quesiti come “quante ore
di sonno sono necessari a bambini, adulti e anziani?”, “qual è la quota minima di sonno richiesta per il
funzionamento ottimale dell’organismo?”, “è la quantità di sonno più importante o il momento della giornata in cui il
sonno insorge?”, “fare pisolini giornalieri compensa il sonno perso durante la notte?” ed, ancora, “il bisogno di
dormire diminuisce, rimane uguale o aumenta nella senescenza?”. Dormire è stato sempre considerato una forma di
ristoro, ma non si conoscono quali funzioni cerebrali o corporee necessitino di ristoro. Sono stati condotti studi su
animali privati a lungo del sonno, con lo scopo di scoprire le conseguenze sul piano biologico e psicologico della
veglia prolungata quali indizi della specifica funzione svolta dal sonno. Dopo un periodo di deprivazione del sonno,
esso è più profondo, come misurato da quote aumentate di certe fasi del sonno, ma la quantità di sonno del periodo
di riposo non è uguale alla quota di quello perduto. Studi sugli animali dimostrano che la privazione cronica di sonno
conduce ad incapacità di regolare la temperatura corporea, ad aumento del metabolismo, a deterioramento dei
neuroni dell’ipotalamo, a progressiva diminuzione delle difese immunitarie ed alla morte in circa 2-3 settimane.
Queste osservazioni sostengono le teorie secondo le quali il sonno serve a conservare energia, a ripristinare le
riserve energetiche o a favorire i principali processi di respirazione cellulare, a mantenere l’omeostasi, ad aumentare
le difese immunitarie o ad invertire o ripristinare i processi fisiologici che si sono progressivamente degradati
durante la veglia. I dati a sostegno di queste diverse teorie non forniscono certezze e le ricerche sul sonno non hanno
confermato nessuna teoria, in particolare rispetto alla funzione del sonno. Ad oggi, gli studiosi ritengono che, dal
100
momento che il sonno è un comportamento complesso, caratterizzato da diversi tipi di sonno, esso possa servire ad
una molteplicità di funzioni.
SONNO E SALUTE
Un sonno adeguato è essenziale per mantenere la salute; tuttavia abitudini di sonno inadeguate e non salutari sono
comuni nella maggior parte delle persone. La quota ottimale di sonno per la persona adulta è compresa fra 8-9 ore
per notte senza interruzioni; in realtà, la maggioranza degli adulti riferisce di dormire meno di 7 ore per notte,
durante la settimana lavorativa, e meno di 8 ore, nei fine settimana. Più della metà degli adulti riporta di dormire
poco, così da avere più tempo da dedicare al lavoro. La sonnolenza nelle ore diurne è la più importante conseguenza
della perdita di sonno o di un sonno insufficiente. Eccessiva sonnolenza nelle ore diurne è divenuto un problema di
salute pubblica molto importante, nella misura in cui essa si associa ad una diminuzione delle performance sul
lavoro, ad una ridotta tolleranza alle situazioni stressanti quotidiane e ad un’aumentata incidenza di colpi di sonno
durante la guida, specialmente fra i giovani. La cronica restrizione di sonno e l’accumulo di debito di sonno sono
associati con un aumentato rischio per la salute, che potrebbe essere così dannoso come la mancanza di esercizio o
un’alimentazione povera. I più recenti studi mostrano che negli individui in salute che dormono meno di 6 ore o più
di 9 ore per notte aumenta la mortalità. Un recente studio fra giovani adulti, rispetto ad un programma di restrizione
del sonno di 4 ore ogni notte per 6 notti, mostra un’alterazione nel metabolismo del glucosio con resistenza
all’insulina simile a quella osservata nelle persone anziane. L’implicito di questo studio suggerisce che la mancanza
cronica di sonno può contribuire all’obesità, al diabete e ad altre patologie croniche correlate all’invecchiamento.
Valutazioni infermieristiche
Senza fare riferimento ad un contesto clinico specifico, il sonno rappresenta un bisogno importante nell’assessment
infermieristico della persona. Domande circa le normali abitudini legate al sonno dovrebbero essere di routine nella
valutazione infermieristica della persona. Nonostante sia nota l’importanza del sonno per la salute o la guarigione
dalla malattia o dall’intervento chirurgico, molti infermieri non provvedono all’accertamento delle abitudini di sonno
della persona. Molti di loro, infatti, si interessano al modello di sonno dei loro pazienti solo quando essi si lamentano
di un problema di sonno. In contesto clinico, l’aspetto più critico dell’accertamento del bisogno di sonno sta proprio
nel fatto che esso consegue alla manifestazione di un problema di sonno nella persona. In realtà, un assessment
accurato, che includa anche domande relative ad abitudini rispetto al sonno o pisolini pomeridiani nonché problemi
di riposo notturno, può permettere di educare la persona rispetto all’importanza di corrette abitudini legate al
sonno. Inoltre, tali domande rappresentano un modo per identificare disturbi del sonno, in modo tale che possano
essere proposti trattamenti farmacologici e non, in relazione ai risultati della valutazione. La diretta osservazione del
comportamento della persona durante il sonno ed al risveglio è forse il più antico e comunque più usato metodo di
assessment in ambito clinico-assistenziale. Il sonno ha certamente caratteristiche tali che lo rendono facilmente
riconoscibile: occhi chiusi, decubito sdraiato, corpo e mimica faciale rilassati, respiri regolari e profondi, piccoli
movimenti e temporanea perdita di coscienza e di interazione con l’ambiente esterno.
Principali
Osservare dati di normalità alterazioni
modello di sonno rispetto a:
• momento rilassamento, chiusura degli occhi, frequenti cambi di postura,
dell’addormentamento ecc. difficoltà ad iniziare il sonno
• persistenza del sonno sonno continuativo frequenti risvegli notturni, difficoltà
nel riaddormentarsi
• momento del risveglio sveglio, energico ed attivo insonnia, sonno lento, poco
reattivo, irritabile, disattento
- mimica facciale narcolessia, viso senza espressione,
ptosi palpebrale, occhi cerchiati,
sbadigli frequenti
- livello di coscienza modo di parlare poco chiaro, con
- capacità comunicativa pronuncia sbagliata o uso sbagliato
dei termini
- movimento difficoltà a mantenere la stazione
eretta, ipotonia muscolare
101
- tono dell’umore aumento dell’irritabilità, agitazione,
disorientamento
necessità relative al sonno rispetto
all’età:
• neonato - infante lo standard di un sonno
• primi passi - età scolare continuativo per notte non è
• bambino – adolescente generalizzabile, così come la
• adulto – anziano necessità di riposini
caratteristiche tipiche del sonno:
• decubito disteso nel letto decubito obbligato e difficoltà ad
assumere la posizione abituale
• mimica facciale rilassata, occhi chiusi espressione “tirata”
• attività respiratoria respiri profondi e regolari apnea da sonno
• livello di coscienza perdita temporanea di coscienza e Vigilanza, risvegliabilità
• interazione con l’ambiente di interazione con l’ambiente
circostante
• movimenti piccoli movimenti e cambio di parasomniasi
postura per 20-40 volte
OSSERVAZIONI INFERMIERISTICHE DEI BISOGNI CORRELATI
Principali
Osservare dati di normalità alterazioni
caratteristiche ambientali
rispetto a:
• luminosità non è possibile definire criteri sono definite in relazione allo
• silenziosità/rumorosità assoluti di normalità rispetto scostamento delle
• temperatura/umidità alle caratteristiche ambientali caratteristiche ambientali con
• presenza di altre le abitudini della persona
persone in stanza
• tipologia del letto
VALUTAZIONI INFERMIERISTICHE DEL BISOGNO

La valutazione infermieristica del bisogno di sonno dispone di numerosi strumenti in grado di fornire dati oggettivi e
soggettivi. Essa però non può prescindere da un preliminare approccio a tale bisogno, che faccia riferimento alla
diretta misurazione di una serie di parametri, proprio in considerazione del fatto che molte persone che lamentano
problemi di sonno hanno la tendenza, nelle interviste e nei questionari, a sovrastimare i diversi aspetti quantitativi
del disturbo, come tempo necessario per addormentarsi, ore di sonno continuativo, eccetera.
Principali
Misurare dati di normalità alterazioni
tempo necessario per cadere 10-30 minuti per addormentarsi aumento del tempo di
addormentato addormentamento
ore di sonno continuative 18 ore per i neonati problemi a rimanere
durante la notte 11 ore per i bambini della prima addormentato con prolungate
infanzia veglie notturne,
9 ore per gli adolescenti frequenti interruzioni del sonno
7,5 ore per gli adulti
Totale ore di sonno decresciute
di 27 min ogni 10 anni a partire
dai 50 fino agli 80 anni di età
102
efficienza del sonno totale ore di sonno/totale ore aumento delle ore trascorse a
trascorse a letto pari circa al 70- letto rispetto alle ore effettive di
80% sonno
riposi pomeridiani rispetto sonno leggero e frammentato,
numero e durata appisolamenti frequenti ed
improvvisi,
letargia
ora del risveglio risveglio troppo presto o troppo
tardi
farmaci-ipnoinducenti adeguato trattamento del eccessivo sonno diurno,
disturbo del sonno uso prolungato di farmaci
ipnoinducenti con sviluppo di
tolleranza,
produzione di effetti paradossi
(agitazione, incubi),
interferenza con le fasi del sonno
REM e profondo
altri farmaci o sostanze agenti sul trattamento della patologia insonnia, agitazione
modello di sonno
(corticosteroidi, teofillina, β-
bloccanti, caffeina, alcool,
nicotina)
VALUTAZIONI INFERMIERISTICHE DEI BISOGNI CORRELATI
Principali
Misurare dati di normalità alterazioni
Dolore impossibilità a prendere sonno,
frequenti risvegli, agitazione,
sensazione di angoscia, decubito
analogico
nutrizione o metabolismo sensazione di pesantezza in sede
epigastrica, pasto abbondante
prima di coricarsi, sensazione di
fame
temperatura corporea sensazione di caldo
o freddo
integrità dell’orologio biologico ritmo circadiano su 24 ore sonnolenza diurna, difficoltà ad
addormentarsi, frequenti risvegli
notturni, cambio di fuso orario
modello di eliminazione pollachiuria, incontinenza,
(urinaria o fecale) diarrea
integrità sensoriale e cognitiva allucinazioni, disorientamento
spaziotemporale
Movimento esercizio fisico intenso
all’approssimarsi del momento
del sonno, mancanza o
impossibilità di un regolare
esercizio fisico per almeno 30
min 3 volte alla settimana
tono dell’umore ansietà,
depressione,
paura
103
Metodi utilizzati per l’assessment del bisogno di sonno
È possibile utilizzare una molteplicità di metodi per l’assessment del bisogno di sonno: questi sono molto sviluppati
ed accresciuti a partire da ricerche effettuate su tale bisogno. Questi metodi possono essere classificati in metodi self
report, rappresentati da diario del sonno, questionari o racconto del sonno; metodi comportamentali, rappresentati
da osservazione e movimenti del corpo, e metodo fisiologico, rappresentato dalla polisonnografia, termine usato per
indicare la registrazione di parametri fisiologici multipli e simultanei durante il sonno. Benché la registrazione
polisonnografia sia considerata quella in grado di fornire dati oggettivi, i dati raccolti con i metodi di self report e
comportamentali forniscono importanti informazioni circa le dimensioni del sonno che non sono colte efficacemente
da una rilevazione quantitativa. I metodi soggettivi forniscono dati rispetto alla personale percezione della qualità
del sonno, alle abitudini di sonno, alla storia personale come la descrizione delle esperienze di sogno.
Nell’assessment del bisogno di sogno, diversi metodi devono essere utilizzati contemporaneamente. Le lamentele
dei pazienti rispetto all’incapacità di addormentarsi o di non aver ben dormito la notte precedente sono comuni in
ambito ospedaliero. Molto spesso le lamentele del paziente inducono l’infermiere a rilevare che la persona ha
un’alterazione nel bisogno del sonno. Negli studi di ricerca, la percezione della persona rispetto alla qualità del
proprio sonno e alla sua durata aggiunge un’importante dimensione nella valutazione dell’esperienza.
DIARI DEL SONNO

I diari del sonno sono spesso utilizzati nelle ricerche, in associazione ad altri metodi di misurazione del sonno, per
ottenere informazioni preliminari rispetto alla durata e al tipo di sonno. Il diario del sonno è suddiviso in due parti,
l’una da compilare al risveglio, l’altra la sera prima di coricarsi. Potrebbero essere aggiunti altri item, come, per
esempio, il numero di caffè consumati, l’assunzione di cioccolato o il consumo di altre sostanze eccitanti durante il
giorno. Il diario rappresenta una modalità per monitorare le abitudini di sonno per un periodo di tempo di una
settimana, due settimane o un mese. Il diario del sonno è uno strumento fondamentale nella valutazione
comportamentale del sonno nell’ambito di studi di ricerca.
QUESTIONARI DEL SONNO

Vari tipi di questionari sono stati usati in indagini retrospettive rispetto alle usuali abitudini legate al sonno, sia di
tipo qualitativo che come resoconti al risveglio. Le domande contenute in questi strumenti variano effettivamente in
relazione a chi ha stilato lo strumento, ma generalmente il focus è sulla durata del sonno e sulla sua qualità. I
questionari del sonno sono stati usati per definire modelli di sonno in studi retrospettivi e l’estensione e la severità
dei disturbi del sonno in varie fasce di età, popolazioni e contesti. La valutazione soggettiva del sonno della notte
precedente è associata al tracciato polisonnografico negli studi di laboratorio sul sonno e di cliniche del sonno. Ai
104
pazienti viene chiesto di riportare in ore e minuti il sonno abituale o della notte precedente, il tempo trascorso a
letto, il numero di risvegli, l’ora dell’alzata dal letto, una valutazione della qualità del sonno, come si sente riposato e
sveglio alzandosi dal letto o item correlati ai sogni. Molti di questi strumenti non sono utilizzabili con pazienti affetti
da gravi patologie, ma essi sono stati usati per studiare la valutazione soggettiva dei modelli di sonno di pazienti
degenti in unità operative generali o in pazienti seguiti a domicilio. Recentemente Richards ha valutato uno
strumento economico, creato specificatamente per l’accertamento delle qualità del sonno e per l’efficacia degli
interventi usati per aumentare il sonno di pazienti critici.
SCALA DI PITTSBURGH
È uno strumento di misura, che consente di misurare la qualità ed i modelli del sonno relativamente all’ultimo mese.
Questa scheda, composta da 19 item, consente di distinguere tra sonno «cattivo» e sonno «buono», attraverso la
misurazione di 7 aree soggettive, denominate componenti, che forniscono informazioni rispetto a:
1. C1=qualità soggettiva del sonno;
2. C2=latenza del sonno;
3. C3=durata del sonno, definita dalle ore di sonno;
4. C4=abituale efficacia del sonno, definita dal rapporto fra il numero di ore di sonno ed il tempo trascorso a letto,
nel seguente modo:
• numero di ore dormite
• calcolare le ore passate a letto: ora di alzarsi, ora di coricarsi, ore passate a letto
• calcolare l’abituale efficacia del sonno: (n di ore dormite/n di ore passate a letto) x 100 = abituale efficacia
del sonno (%);
5. C5=disturbi del sonno (risveglio per dolore, nicturia ed altri);
6. C6=uso di farmaci per favorire il sonno;
7. C7=disfunzioni durante il giorno.
A ciascun item può essere assegnato un valore, che va da 0 a 3, dove 3 riflette l’estremo negativo della scala di
Likert. Il punteggio globale PSQI è dato dalla somma dei punteggi delle 7 componenti, variabile tra 0 e 21. Un
punteggio >5 ha sensibilità di 89,6 per cento e specificità di 86,5 per cento nel distinguere un sonno «cattivo» da uno
«buono». In merito alla validità, si sono riscontrate differenze significative tra persone sane e persone affette da vari
disturbi. Lo
strumento ha discreto livello di affidabilità, validità e rappresentatività; tuttavia le domande sono fortemente basate
sulla memoria del mese passato.
SCALA DELL’ADDORMENTAMENTO
• Applicazione: scala di autovalutazione per sintomi prima dell’addormentamento in pazienti con disturbi del
sonno.
• Campo: diagnostica del sonno e terapia dei disturbi del sonno, ricerche cliniche.
• Durata: 10minuti
• Risultati: 8-40 punti per scala parziale (8 = nessun disturbo).
105
Commento: questa scala di autovalutazione è stata elaborata e validata in uno studio condotto su 147 studenti sani
e 30 pazienti affetti da disturbi del sonno. Nel questionario, sono elencati 16 sintomi nella fase di addormentamento,
8 somatici (scala parziale somatica) e 8 cognitivi (scala parziale cognitiva). Il soggetto deve assegnarli a una scala di 5
punti (da 1 a 5, cioè da “non corrisponde per niente” a “estremamente”). Nello studio di valutazione, si è riscontrata
stretta correlazione tra i risultati delle due scale parziali e altri presìdi per la misurazione dei disturbi del sonno (test
di latenza, durata totale del sonno, numero delle interruzioni del sonno) e si sono osservate nette differenze tra
soggetti sani e persone affette da disturbi del sonno.
STRESS, COPING, ADATTAMENTO E QUALITÀ DELLA VITA

Lo stress è parte della vita quotidiana, qualcosa che tutti pensano di conoscere, ma che è in realtà di difficile
definizione. Alcuni autori lo definiscono uno stimolo o più stimoli che determinano nell’individuo una risposta
anomala. Altri lo considerano in maniera più ampia, ma è sempre inteso come una modificazione dell’equilibrio di
una persona in seguito a fattori destabilizzanti. Lo stress, in quanto mina l’equilibrio psico fisico di una persona può
determinare problemi secondari quali ipertensione, ansia, aumento del peso, fino ad arrivare ad una vera e propria
disgregazione individuale. Per combattere lo stress sono necessari delle strategie dinamiche di natura olistica che ci
permettano di far fronte ai fattori destabilizzanti che si presentano. Il coping (far fronte) è proprio questo: l’insieme
dei meccanismi adattativi che una persona mette in atto per impedire di essere schiacciata dalle difficoltà della vita.
La percezione che ognuno di noi ha delle cose che ci circondano influenzano le strategie di coping. Tutto questo è
naturalmente soggettivo, uno stimolo stressante può essere facilmente tollerato da un soggetto ed essere quasi
insostenibile da un altro; Affinché queste strategie funzionino è necessario:
• valutare correttamente gli agenti stressanti
• capire noi stessi e le nostre risposte agli stessi
• identificare quali strategie possano esserci più utili (minimizzare il problema, sfogarci altrove, darci più
tempo, chiedere aiuto)
• rivalutare la situazione in seguito a questi adattamenti
questo processo è unico e differente per ogni individuo, non possiamo illuderci che due persone possano utilizzare
gli stessi identici meccanismi di fronte ad un problema analogo perché varieranno le percezioni soggettive e i bisogni.
L’adattamento si realizza su 4 livelli
1. Fisiologico → corpo
2. Psicologico → mente
3. Socioculturale → all’interno del contesto in cui ci si muove
4. Spirituale → allo spirito per avere ancora qualcosa per cui vivere
Per questo, come operatori, è importante saper fare le giuste domande in modo da ricostruire la storia della persona
e capirne fragilità e punti di forza. L’obiettivo di un infermiere è riconosce lo stress di un paziente per poterlo aiutare
a ridurne gli effetti negativi, stimolandone le risposte adattative di coping. Un infermiere deve essere in grado di
riconoscere le risorse della persona che ha di fronte e la sua capacità di affrontare l’evento stressante. Da non
confondere con lo stress, è invece l’evento di crisi che rappresenta un qualcosa che si manifesta in maniera
improvvisa e drammatica e non ci permette di mettere in atto le consuete strategie di coping. Un lutto, l’insorgere di
una malattia grave, una perdita funzionale sia fisica che psichica possono determinare nell’individuo confusione,
depressione, immobilismo ed è quindi necessario un lavoro più profondo per riadattarsi e riprendere in mano la
propria vita. È necessario appoggiarsi ad una rete di aiuti che può venire dalla famiglia, dagli amici, da sostegni
sociali, se necessario dalla fede. La capacità di adattarsi è un processo dinamico che attinge in maniera variegata a
tutte le risorse disponibili, con l’obiettivo di dare sollievo e non permettere una completa disgregazione
dell’individuo.
L’obiettivo finale è dare una qualità della vita soddisfacente per il paziente, o meglio dargli la percezione che sia così;
questo significa entrare in sintonia con lui, capirne le aspettative e, se necessario, spiegargli cosa può aspettarsi e
cosa no, per farlo poi sentire al centro degli interventi sanitari successivi. Un altro elemento da prendere in
considerazione è la vulnerabilità di ogni individuo, ossia quanto si senta fragile riguardo alla sua salute. Naturalmente
un giovane che si rompe una gamba ha una migliore percezione del suo decorso rispetto ad un anziano che invece
teme di non potersi più alzare. Nelle malattie croniche questo aspetto è ancora più importante perché
l’irreversibilità è qualcosa con cui dover fare i conti e che, inevitabilmente, aumenta il senso di vulnerabilità.
106
L’infermiere ha bisogno di raccogliere dati e metterli insieme per capire come rapportarsi con il paziente bisognoso.
Questa raccolta andrà accompagnata a colloqui e all’uso di scale in modo da oggettivare l’esperienza di
quell’individuo per poterlo aiutare nel modo più specifico possibile. È necessario osservare:
1) comunicazione non verbale del paziente
2) le sue emozioni
3) l’ambiente sociale di provenienza
4) le relazioni interpersonali
5) il ruolo
a partire da questi elementi sarà già possibile valutare se ci sono comportamenti adattativi, o disadattativi e quindi
sintomatici di una difficoltà di adattamento. Le valutazioni infermieristiche analizzeranno tutti gli aspetti del paziente
e ne valuteranno comportamenti adattativi e non, in ognuno di questi ambiti con domande che siano il più possibile
aperte e specifiche. Osserveremo quindi la sua sfera:
• Fitofisiologia
• Psicologica
• Socioculturale
• Spirituale
Vengono quindi utilizzate delle scale che permettono di dare un punteggio a sentimenti e pensieri della persona
Scala per lo Stress Percepito: si procede con 10 domande a cui si deve rispondere con un punteggio che va da 0 a 4.
Ci sono 4 domande positive, la numero 4, 5, 7 e 8 in cui il punteggio viene invertito e alla fine si somma tutto.
Punteggi molto elevati: alti livelli di stress percepiti, ci permettono di capire quanto il soggetto si senta condizionato
dai suoi problemi
Un’ altra scala di autovalutazione molto usata e che ogni persona può applicare a se stessa è la LSI o Indice di
soddisfazione per la propria vita. In questo caso, un maggior punteggio indicherà un’alta soddisfazione.
SCALA DEI FATTORI DI STRESS OSPEDALIERO

È quindi importantissimo comprendere come questa fase sia per il paziente un evento altamente stressante che
porta ad amplificare tutto il resto. Un ambiente estraneo, persone estranee da cui dipendere, allontanamento dal
proprio partner, mancanza di informazioni e timore di malattie gravi, sono tutti elementi da prendere in
considerazione nel valutare le strategie da attuare per aiutare i pazienti.
SCALA DI VALUTAZIONE DI HOLMES E RAHE

permette di analizzare la capacità di riadattamento sociale e lega gli eventi stressanti al rischio di una malattia.
più eventi stressanti in breve tempo aumentano le probabilità di insorgenza di una patologia importante.
107
IL test propone 43 voci tra cui scegliere, alcune con un LCU (impatto sulla nostra vita) molto alto e quindi che
necessitano di strategie adattative importanti
Come possiamo vedere, non tutti gli eventi sono negativi, ma determinano una necessità di adattamento e quindi
contribuiscono a quei meccanismi che poi portano ad alzare i nostri livelli di stress.
VALUTAZIONE DAL TORACE AI GENITALI

TORACE E POLMONI
La valutazione del torace e dei polmoni è molto importante per stimare lo stato della ventilazione del paziente. È
fondamentale annotare la posizione assunta dal paziente poiché alcune persone con problemi respiratori tendono a
curvarsi in avanti o appoggiare le braccia su un supporto per sollevare le clavicole, questo per cercare di espandere il
torace e respirare con uno sforzo minore.
PUNTI DI REPERE DELLA GABBIA TORACICA

L'infermiere deve conoscere bene una serie di linee immaginarie sulla parete toracica e saper localizzare la posizione
di ogni costola e di alcuni processi spinosi. Questi punti di repere aiutano l'infermiere a identificare la posizione degli
organi posti in profondità. I punti di repere specifici si localizzano nel seguente modo: il punto di partenza per
localizzare le costole anteriormente e l'angolo di louis, ossia il punto di Unione tra il corpo dello sterno ed il
manubrio (la parte superiore dello sterno che si congiunge con le clavicole). Il bordo superiore della seconda costola
108
si attacca allo sterno a questo livello manubrio-sternale. l'infermiere può identificare il manubrio prima palpando la
clavicola e seguendo il suo corso fino alla sua congiunzione al manubrio; successivamente palpa e conta le costole
distali e gli spazi intercostali a partire dalla seconda costola. Nell’ eseguire la palpazione per identificare le costole
l'infermiere deve palpare lungo la linea e mi clavicolare perché le cartilagini costali sono molto vicine allo sterno. la
conta delle costole più difficile sul torace posteriore rispetto a quello anteriore. Per identificare i lobi polmonari
sottostanti, il punto di repere pertinente è T3 e il punto di partenza per localizzarlo e il processo spinoso della
settima vertebra cervicale. quando il paziente flette il collo anteriormente, il processo prominente può essere
osservato e palpato e si possono contare i processi spinosi da C7 a T3. Ad ogni processo spinoso fino a T4 è adiacente
la costola di numero corrispondente. Dopo T4 i processi spinosi sporgono obliquamente, pertanto il processo
spinoso della vertebra non è associato al numero della costola corrispondente ma a quello sottostante.
FORMA E DIMENSIONI DEL TORACE
Negli adulti il torace e ovale, il suo diametro antero-posteriore è più piccolo di quello trasverso inoltre è più piccolo
in alto rispetto alla base. Deformità del torace:
• Torace a piccione: dovuto al rachitismo, caratterizzato da diametro trasverso piccolo e diametro
anteroposteriore aumentato e sterno sporgente.
• torace a imbuto: causato da un difetto congenito, è l'opposto del torace piccione;
• Torace a barile: il rapporto dei diametri antero-posteriore e trasverso è uguale a uno (si osserva in
pazienti con cifosi toracica)
SUONI RESPIRATORI
La valutazione del torace dei polmoni include tutti i metodi dell'esame: ispezione, palpazione, percussione e
auscultazione. Suoni respiratori anormali o accessori si hanno quando l'aria passa attraverso vie aeree ristrette o
pieni di muco o quando le membrane pleuriche si infiammano.
SUONI RESPIRATORI NORMALI SUONI RESPIRATORI ACCESSORI

VESCICOLARE (lieve intensità, ben udibile alla CREPITII (sottili, brevi, udibili alla base dei lobi
periferia del polmone) polmonari inferiori)
BRONCOVESCICOLARE (moderata intensità, udibile GORGOGLII (continui, ruvidi, udibili in prossimità
tra la scapola e lateralmente allo sterno tra 1° e 2° della trachea e dei bronchi)
spazio intercostale)
BRONCHIALE (TUBULARE) (forte e aspro, udibile RUMORI DI STROFINAMENTO (cigoli udibili durante
anteriormente alla trachea) l'inspirazione e la epirazione, percepibili nelle aree
di maggiore espansione toracica)
SIBILI (continui e acuti, udibili lungo tutti i campi
polmonari)
L'infermiere esamina prima il torace posteriormente e poi anteriormente. Per l'esame posteriore laterale del torace,
il paziente posto in posizione seduta, scoperto fino alla cintola. La posizione seduta e preferita perché massimizza
l'espansione del torace.
La valutazione del torace del polmone non può essere delegata al personale di supporto.
• Fonendoscopio
• Matita demografica, pennarello
• Righello
Tecnica:
a) spiegare al paziente cosa si sta facendo e come può collaborare
b) lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni
c) provvedere alla riservatezza del paziente
109
d) Chiedere al paziente se nell'anamnesi presenta storia familiare di tubercolosi, neoplasie allergie; stile di vita
come tabagismo o lavoro a rischio; farmaci assunti
VALUTAZIONE torace posteriore:
1) Valutare il profilo e la simmetria del torace e confrontare il diametro anteroposteriore con il trasverso
2) Ispezionare l'allineamento della colonna e osservare lateralmente le tre normali curvature
3) Palpare il torace e posteriore. In pazienti che hanno disturbi respiratori palpare tutte le zone del torace e
evitare la palpazione profonda di aree dolenti
4) porre i Palmi di entrambe le mani sulla parte inferiore del torace con i pollici vicini alla colonna e chiedere al
paziente di fare un respiro profondo e osservare il movimento delle mani e ogni ritardo nel movimento
5) palpare il torace per percepire il fremito vocale tattile, porre il margine ulnare della mano sulla parete
posteriore del torace iniziando vicino all'apice, chiedere al paziente di ripetere la parola “33”, confrontare il
fremito di entrambi polmoni
6) Percuotere il torace: chiedere al paziente di curvare la testa e piegare le braccia anteriormente sul torace,
battere negli spazi intercostali con un intervallo di 5 cm, confrontare un lato del polmone con l'altro,
percuotere la parte laterale del torace ogni pochi centimetri
7) valutare l'escursione del diaframma con la percussione: chiedere al paziente di eseguire un respiro profondo
e trattenerlo mentre si percuote inferiormente lungo la linea scapolare, segnare questo punto con una
matita del dermografica e ripetere la procedura dall'altro lato del torace, chiedere al paziente di seguire
alcuni respiri normali di espellere completamente l'ultimo respiro e trattenere il fiato mentre si percuote
verso l'alto a partire dai segni indicati per valutare segnare l'escursione diaframmatica durante l'espirazione
profonda da ogni lato, misurare la distanza tra i due segni
8) auscultare il torace usando il diaframma del fonendoscopio
VALUTAZIONE torace anteriore:
1. Ispezionare le caratteristiche del respiro
2. ispezionare l'angolo costale
3. palpare il torace anteriore
4. valutare l'escursione respiratoria del torace anteriore: porre il palmo di entrambe le mani sulla parte
inferiore del torace con le dita lungo la gabbia toracica inferiore e i pollici lungo il margine costale, chiedere
al paziente di eseguire un respiro profondo osservando il movimento delle mani
5. al pare il fremito vocale tattile nello stesso modo utilizzato per il torace posteriore
6. percuotere il torace anteriore sistematicamente
7. auscultare la trachea
8. auscultare il torace anteriore
9. Documentare sulla cartella clinica-infermieristica tutti i dati utili del paziente
CONSIDERAZIONI CORRELATE ALL'ETÀ
• NEONATO: torace arrotondato, diametro anteroposteriore e trasversale sono uguali; per percepire il fremito
vocale tattile mettere la mano sul torace del neonato che piange; i suoni sono forti e aspri; i neonati tendono
a respirare più con l'addome che con il torace.
• BAMBINO: il diametro antero-posteriore del torace e decresce maggiormente rispetto a quello traverso fino
ai 6 anni.
• ANZIANO: la curvatura toracica può essere accentuata; cifosi e osteoporosi alterano le dimensioni della
gabbia toracica; la frequenza respiratoria il ritmo sono invariati a riposo; i muscoli sono meno forti e il
volume di riserva inspiratoria diminuisce; l'ispirazione può richiedere l'uso di muscoli accessori; lo
svuotamento del polmone è incompleto; le piccole vie aeree perdono il loro sostegno cartilagineo e il ritorno
elastico; il tessuto elastico degli alveoli perde la sua distensibilità; le ciglia diminuiscono di numero e sono
meno efficaci.
AZIONI DI NURSING
• effettuare valutazioni basate su evidenze scientifiche, confrontare i dati rilevati con quelli precedenti
• Riferire al medico le alterazioni significative
110
SISTEMA CARDIOVASCOLARE VASCOLARE PERIFERICO
Cuore
L'attività cardiaca può essere in gran parte valutata durante l'anamnesi dalla presenza di sintomi come il respiro
affannoso, e grazie alla frequenza e al ritmo del battito cardiaco. L'infermiere valuta l'attività cardiaca attraverso
l'osservazione, la palpitazione e l’auscultazione, deve inoltre determinare l'ubicazione esatta del cuore che
nell'adulto medio è situata dietro e a sinistra dello sterno. Il precordio e l'area del torace corrispondenti al cuore
virgola e ispezionata e palpata simultaneamente per la rilevazione di pulsazioni anormali. Diversi sono i suoni
cardiaci che possono essere percepiti con l'auscultazione:
• S1: suono ottuso, tonalità bassa e più lungo di S2, si verifica quando si chiudono le valvole atrioventricolari, si
sente in corrispondenza dell'area aortica, polmonare, tricuspidale;
• Sistole: intervallo tra S1 e S2, normalmente silente, corrisponde al periodo di contrazione ventricolare
• S2: più sonoro e corto di S1;
• Diastole: intervallo tra S2 e il successivo S1, normalmente silente
I VASI CENTRALI
Le arterie carotidi rappresentano l'unico rifornimento di sangue al cervello, l'occlusione di queste può determinare
un serio danno cerebrale. Quando l'attività cardiaca è diminuita, i polsi periferici possono essere difficili o impossibili
da sentire ma la pulsazione carotidea può essere sentita facilmente. La carotide può essere auscultata sentendo un
soffio e può essere palpata percependo un fremito. Se il fremito è eccessivo indica un flusso di sangue turbolento per
ostruzione arteriosa. Invece le vene giugulari esterne sono superficiali e possono essere visibili sopra la clavicola,
mentre le vene giugulari interne decorrono lungo l'arteria carotide e possono trasmettere le pulsazioni sulla
superficie del collo. Un turgore bilaterale delle vene giugulari può indicare un'insufficienza cardiaca destra.
L'esame del cuore si compie con il paziente in posizione semi reclinata. Il professionista si pone al lato destro del
paziente, dove la palpazione dell'area cardiaca è facilitata e l'ispezione è ottimale.
DELEGA
La valutazione del cuore dei vasi centrali non può essere delegata al personale di supporto.
Materiale occorrente: fonendoscopio e in riga millimetrata. Tecnica:
1) spiegare al paziente cosa si sta facendo e come può collaborare
2) lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni
3) provvedere alla riservatezza del paziente
4) Chiedere al paziente se nell'anamnesi presenta storia familiare di tubercolosi, neoplasie allergie; stile di vita
come tabagismo o lavoro a rischio; farmaci assunti
5) Ispezionare palpare simultaneamente il precordio per accertare la presenza di pulsazioni anormali o abnormi
6) Auscultare il cuore nei quattro siti anatomici: aortico polmonare tricuspidale e apicale. Muovere il
fonendoscopio per trovare il miglior suono udibile in ogni paziente
VALUTAZIONE arterie carotidi:
7) Palpare le arterie carotidi con estrema cautela
8) auscultare le arterie carotidi per determinare la presenza di muri
VALUTAZIONE vene giugulari:
9) Ispezionare le vene giugulari per valutare la distensione mentre il paziente e posto in posizione di semi-
seduta (angolo di 30°- 45°) con la testa appoggiata su un piccolo cuscino
10) Se presente distensione giugulare misurare la pressione venosa giugulare: localizzare il punto dilatato visibile
più in alto della vena giugulare, misurare l'altezza di questo punto dall'angolo sternale in centimetri, ripetere
i passi suddetti dall'altro lato
11) Documentare sulla cartella clinica-infermieristica tutti i dati utili del paziente.
• NEONATO: il rumore fisiologico del secondo suono cardiaco può essere udito quando il bambino esegue un
respiro profondo, se si sente durante i normali atti respiratori può indicare un difetto del setto atriale
• BAMBINO: i rumori cardiaci sono forti a causa della sottile parete toracica, è presente 1/3 suono cardiaco nel
33% dei bambini
111
• ANZIANO: le dimensioni del cuore rimangono uguali, la gittata cardiaca e la forza di contrazione
diminuiscono, la frequenza cardiaca ritorna alla norma più lentamente, l'ex tra Sisto lì sono frequenti, gli
stress emotivi possono provocare aritmie e collasso cardiaco.
SISTEMA VASCOLARE PERIFERICO
La valutazione del sistema vascolare periferico include la misurazione della pressione sanguigna, la palpazione dei
polsi periferici, l'ispezione delle vene periferiche e l'ispezione della cute dei tessuti.
AZIONI DI NURSING
Materiale occorrente: nessuno
Tecnica:
4) Chiedere al paziente se nell'anamnesi presenta disturbi cardiaci, arteriopatie ed ipertensione, stili di vita
come fumo o assunzione di alcool, tipo di esercizio fisico esercitato
VALUTAZIONE polsi periferici:
5) Al pari i polsi periferici in entrambi i lati del corpo del paziente, simultaneamente sistematicamente per
determinare la simmetria del volume del polso
VALUTAZIONE vene periferiche:
6) Funzionare le vene periferiche delle gambe delle braccia per evidenziare la presenza di vene superficiali
quando gli arti sono abbassati o elevati
7) valutare le vene periferiche degli arti per la presenza di flebiti
Perfusione periferica:
8) Ispezionare la cute delle mani e dei piedi per il colore, la temperatura, edemi e variazioni cutanee
9) Dare l'adeguatezza del flusso arterioso se si sospetta una insufficienza arteriosa
10) documentare sulla cartella clinica-infermieristica tutti i dati utili del paziente
• NEONATO: la palpazione dei polsi delle estremità inferiori essenziale per la diagnosi di coartazione dell’aorta
• ANZIANO: l'efficacia complessiva dei vasi sanguigni decresce, le estremità inferiori mostrano maggiormente i
sintomi del danno arterioso e venoso, le arterie prossimali diventano sottili e dilatate, le arterie periferiche
diventano più spesse e si dilatano meno, i vasi sanguigni si allungano e diventano più tortuosi, in alcuni casi
le arterie si possono palpare più facilmente a causa della perdita del supporto dei tessuti circostanti, le
pressioni sanguigne sistolica e diastolica aumentano, l'edema periferico è frequente ed è comunemente il
risultato di un'insufficienza venosa cronica.
MAMMELLE E ASCELLE
Le mammelle di uomini e donne devono essere ispezionate e palpate. Durante la valutazione, l'infermiere può
localizzare specifiche patologie usando la divisione della mammella in quadranti e coda ascellare. Le pazienti devono
essere istruite ad eseguire mensilmente l'autoesame della mammella seguendo le linee guida di prevenzione per la
mammella.
AZIONI DI NURSING
Materiale occorrente: Riga millimetrata
112
Tecnica:
4) Chiedere la paziente se nell'anamnesi presenta: autoesame del seno, tempi del ciclo mestruale, anamnesi di
masse mammarie, dolore o gonfiore delle mammelle in relazione al ciclo mestruale, secrezioni del capezzolo,
farmaci assunti, fattori di rischio per cancro del seno a livello familiare
5) Valutare le mammelle per dimensioni, simmetria e profilo
6) ispezionare la cute della mammella per osservare decolorazioni, retrazioni, cute a buccia d'arancia, aree di
ipervascolarizzazione localizzata, protuberanze o edemi
7) accentuare ogni eventuale retrazione osservata sul paziente come alzare le braccia, spingere le braccia una
contro l'altra, premere le mani sulle anche
8) ispezionare l'area dell'areola per le dimensioni, simmetria, colore, profilo e ogni massa o lesione
9) ispezionare il capezzolo per le dimensioni, profilo, posizione colore secrezioni lesioni
10) palparle i linfonodi ascellari, sopra clavicolari e sotto clavicolari mentre la paziente siede con le braccia
abdotte e appoggiate sull’avambraccio dell'infermiere.
11) Palpare le mammelle per individuare masse, dolenzia e ogni secrezione dal capezzolo
12) palpare le areole EI capezzoli per individuare la presenza di masse, schiacciare ogni capezzolo per
evidenziare la presenza di secrezioni, se queste sono presenti premere la mammella lungo i suoi raggi per
identificare il lobo che produce le secrezioni. Registrare le caratteristiche, la quantità, colore, consistenza e
odore di ogni secrezione. Annotare ogni dolenzia la palpazione.
13) Disegnare alla paziente la tecnica dell'autoesame della mammella:
- stare di fronte allo specchio con le braccia rilasciate lungo i fianchi le mani a riposo, girare verso destra e
sinistra per una visione laterale;
- curvarsi in avanti con le braccia levate sulla testa;
- stare in piedi diritta con le braccia sulla testa muovendo le braccia lentamente su e giù;
- spingere fortemente le mani insieme a livello del mento;
- mettere un guanciale sotto la spalla destra e mettere la mano destra dietro la testa;
- usare il palmo delle tre dita medie unite della mano sinistra per palpare eventuali noduli;
- pigiare fermamente il tessuto della mammella contro il torace abbastanza per conoscere la mammella al
tatto;
- usare piccoli movimenti circolari lungo una direzione nel modello di palpazione scelto e ripetere questa
azione tutte le volte necessarie per palpare l'intera mammella;
- riportare il braccio al lato del corpo e palpare sotto l'ascella dove si trova altro tessuto mammario;
- ripetere l'esame della mammella sinistra usando le dita della mano destra;
- ripetere l'esame di entrambe le mammelle con il braccio dietro la testa come già descritto;

NEONATA: i neonati fino a due settimane di età possono avere un ingrandimento della mammella e secrezione
bianca dai capezzoli
BAMBINA: lo sviluppo della mammella nella donna inizia tra i 10 EI 13 anni, i ragazzi possono avere uno sviluppo
delle mammelle all'inizio dell'adolescenza, di ingrossamento del tessuto mammario nei maschi si può verificare
durante la pubertà e può riguardare solo una mammella
DONNA INCINTA: il seno, l'areola ed il capezzolo sono aumentati di dimensioni, l’areola e i capezzoli possono
diventare più scuri, più eretti e avere protuberanze diffuse dette ghiandole di Montgomery, le vene superficiali
diventano più evidenti.
ANZIANA: imposta menopausa le mammelle cambiano forma, sono pendenti o flaccide, possono presentare lesioni a
causa della diminuzione del tessuto connettivo
ADDOME
L'infermiere localizza e descrive le rilevazioni addominali usando due comuni metodi per suddividere l'addome in
quadranti e in 9 regioni. Per dividere l'addome in quadranti immagina due linee: una verticale (dal processo si
xifoideo alla sinfisi pubica) e una orizzontale (attraverso l'ombelico) Questi quadranti sono chiamati due appunti
quadrante superiore destro quadrante superiore sinistro, quadrante inferiore destro, quadrante inferiore sinistro.
113
Per usare il secondo metodo, ossia la divisione in 9 regioni, l'infermiere immagina due linee verticali che si dirigono
superiormente dal centro dei legamenti inguinali e due linee orizzontali, una a livello del margine inferiore delle
costole più basse e l'altra a livello delle creste iliache. Gli organi specifici ti ho parti di organi giacciono in ogni regione
dell'addome. La valutazione dell’addome comporta l'ispezione, l'auscultazione, la palpazione e la percussione.
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE:
Chiedere al paziente di urinare perché la vescica vuota rende più semplice la valutazione, assicurarsi che la stanza sia
calda prima di scoprire il paziente.
QUADRANTE SUPERIORE QUADRANTE SUPERIORE QUADRANTE INFERIORE A QUADRANTE INFERIORE

DESTRO SINISTRO DESTRO SINISTRO
• Fegato • lobo sinistro del • lobo inferiore del • lobo inferiore del
• Colecisti fegato rene destro rene sinistro
• duodeno • stomaco • intestino cieco • colon sigmoideo
• testa del • milza • appendice parte del colon
pancreas • lobo superiore • parte del colon discendente
ghiandola del rene sinistro ascendente • ovaio sinistro
surrenale destra • pancreas • ovaio destro • tuba di Falloppio
• lobo superiore • ghiandola • tuba di Falloppio sinistra
del rene destro surrenale sinistra a destra • uretere sinistro
• flessura epatica • flessura splenica • uretere destro • funicolo
del colon del colon • funicolo spermatico
ascendente • parte del colon spermatico sinistro
• parte del colon trasverso destro • parte dell'utero
trasverso • parte del colon • parte dell'utero
discendente
AZIONI DI NURSING
Materiale occorrente: lampada per esame, metro a nastro, matita dermopatico idrosolubile, fonendoscopio
Tecnica:
4) chiedere al paziente se nell'anamnesi presenta: dolori addominali, dove sono collocati, con che frequenza e
qual è la qualità del dolore, cambio nell'appetito, intolleranze al cibo, difficoltà nel deglutire, ematemesi,
sangue o muco nelle feci
5) aiutare il paziente ad assumere una posizione supina con le braccia lungo i fianchi, mettere dei piccoli
guanciali sotto le ginocchia e la testa per ridurre la tensione nei muscoli addominali
6) Ispezionare l'addome per l'integrità cutanea
7) ispezionare l'addome per il profilo e la simmetria: osservare il profilo addominale virgola chiedere al
paziente di eseguire un respiro profondo e trattenerlo per rendere più evidenti fegato o milza ingrossati;
controllare la simmetria del profilo stando ai piedi del letto, se presente una distensione misurare la
circonferenza dell'addome
8) Servare in movimenti addominali associati con la respirazione, la peristalsi o la pulsazione aortica
9) Osservare le caratteristiche vascolari
10) auscultare l'addome per udire i rumori intestinali rumori vascolari EI rumori di sfregamento peritoneale
11) percussione dell’addome: percuotere tutte le aree dei quattro quadranti per determinare la presenza di
timpanismo e\o ottusità. Usare un processo sistematico: iniziare nel quadrante inferiore adesso procedendo
verso il quadrante superiore a destro, il quadrante superiore sinistro ed il quadrante inferiore sinistro
114
12) percussione del fegato: Percuotere il fegato per determinare le sue dimensioni
13) Palpazione dell’addome: eseguire prima una palpazione superficiale per evidenziare aree di dolenzia EO
resistenza muscolare. Esplorare sistematicamente tutti e quattro i quadranti
14) Palpazione dell’addome: eseguire una palpazione profonda in tutti e quattro i quadranti
15) palpazione del fegato: palpare il fegato per evidenziare ingrandimenti o dolenzia
16) palpazione della vescica: palpare l'area sopra la sinfisi pubica se l'anamnesi del paziente depone per una
possibile ritenzione urinaria

NEONATO: nome del neonato e del lattante è rotondo
BAMBINO: i bambini che iniziano a camminare hanno una caratteristica “pancia pentola” (fino a 5 anni), le onde
peristaltiche sono più visibili, i bambini possono non saper indicare le aree dolenti, osservando le espressioni facciali
l'esaminatore può determinare le aree più dolenti; se il bambino e agitato fare qualcosa per distrarlo
ANZIANO: addome rotondeggiante è dovuto a un aumento del tessuto adiposo, la parete addominale eri lasciata e
molle la soglia del dolore spesso più alta nell’anziano, è necessario differenziare il dolore gastrointestinale da quello
cardiaco, le feci decorrono lentamente nell'intestino e lo stimolo alla defecazione spesso diminuisce, l'incidenza dei
tumori è maggiore negli adulti anziani rispetto agli adulti più giovani, il metabolismo epatico di alcuni farmaci può
essere diminuito con l'invecchiamento
PERCUSSIONE DELL’ADDOME
Percuotere i quattro quadranti, iniziando dal quadrante inferiore/superiore destro e procedendo verso il quadrante
inferiore/superiore sinistro per determinare l’insorgenza di timpanismo (gas nello stomaco o intestino) e ottusità
(diminuzione, appiattimento o assenza della risonanza sopra masse solide o liquide). Deviazioni fuori dalla norma
potrebbero essere ad esempio larghe aree di ottusità associate alla presenza di liquidi o tumori.
PERCUSSIONE DEL FEGATO

La percussione per determinare le dimensioni del fegato inizia nella linea emi clavicolare al disotto dell’ombelico e
procede in questo modo:
- Percuotere verso l’alto sulle aree timpaniche fin quando un suono di percussione ottuso non indichi il bordo
inferiore del fegato. Segnare il punto con una matita dermografica.
- Percuotere in basso a destra della linea emi clavicolare fino ad ottenere un suono di percussione ottuso che
indica il bordo superiore del fegato, segnare questo punto.
- Misurare la distanza tra i 2 punti (margine superiore/ inferiore del fegato) per stabilire ampiezza/dimensioni
del fegato.
- Ripetere il procedimento sulla linea medio sternale.
PALPAZIONE DELL’ADDOME
La palpazione si usa per scoprire aree dolenti, la presenza di masse o gonfiori e il contorno e la posizione degli organi
addominali. Prima della palpazione assicurarsi che il paziente sia in una posizione adatta per il rilassamento dei
muscoli addominali e che le mani non siano fredde perché ciò potrebbe comportare tensione muscolare impedendo
una valutazione palpatoria.
PALPAZIONE SUPERFICIALE
Tenere leggermente il palmo della mano sull’addome del paziente con le dita parallele all’addome palpare
leggermente la parete addominale con i polpastrelli delle dita unite. Muovere le dita con moto circolare per
determinare le aree di dolenzia o dolore superficiale chiedere al paziente di riferire se sente dolore.
PALPAZIONE PROFONDA
- Palpare per ultime le aree sensibili
- Spingere la parete addominale per 4-5 cm
- Prestare attenzione alle masse e alla struttura degli organi sottostanti. Se presente una massa, determinare
le dimensioni, ubicazione, mobilità, profilo, consistenza e dolenzia.
- Controllare la dolenzia al rilascio della mano in aree dove il paziente lamenta dolore. Con una mano spingere
lentamente e profondamente sull’area indicata e sollevare la mano rapidamente. Se il paziente riferisce
115
dolore solo alla liberazione della pressione, questo può indicare un’infiammazione peritoneale e deve essere
riferito immediatamente al medico.
PALPAZIONE DEL FEGATO

Può avvenire in 2 metodi:
- Posizionarsi sul lato destro del paziente
- Mettere la mano sinistra a livello della XI o XII costola, spingere verso l’alto e provvedere con palpazione
anteriore
- Mettere la mano destra sulla gabbia toracica con un angolo di 45° a destra del muscolo retto dell’addome o
parallelamente al muscolo retto con le punta delle dita spinte verso la gabbia toracica
- Mentre il paziente espira, esercitare una graduale e delicata pressione sotto il margine costale fino ad
arrivare a una profondità di 4/5 cm
- Mantenere la mano in posizione e chiedere al paziente di inspirare profondamente, questo fa scendere il
bordo epatico e sposta il fegato in una posizione palpabile.
- Mentre inspira, sentire il bordo epatico muoversi contro la mano. Se non si riesce a palpare il fegato,
chiedere al paziente di eseguire due o tre respiri più profondi.
- Se il fegato è ingrossato, misurare l’estensione sotto la regione costale in cm.
- Palpazione bimanuale in cui una mano si sovrappone all’altra
CONSIDERAZIONI CORRELATE ALL’ETA’ SULL’ADDOME

- L’addome del neonato è rotondo
- I bambini che iniziano a camminare hanno una caratteristica “pancia a pentola” che svanisce al 5° anno
- Il fegato del bambino è relativamente più grande degli adulti
- L’addome rotondeggiante nell’anziano è dovuto ad un aumento del tessuto adiposo e un calo nel tono
muscolare.
- La parete addominale è più molle e rilasciata, questo facilita la palpazione
- Solitamente la soglia del dolore è più alta nell’adulto, infatti ad esempio l’appendicite può passare
inosservata.
SISTEMA MUSCOLO SCHELETRICO

Comprende: ossa, muscoli e articolazioni. L’infermiere valuta questo sulla base della forza, del tono, delle
dimensioni, della simmetria dello sviluppo muscolare e sulla presenza di fascicolazioni e tremori.
FASCICOLAZIONI= contrazioni anomali di un fascio di fibre muscolari che appaiono come spasmi.
TREMORE= è un tremito involontario di un braccio o di una parte del corpo. Un tremore intenzionale si manifesta
quando un individuo tenta di muoversi volontariamente (es. tenere una tazza di caffè). Un tremore a riposo è più
evidente quando il paziente è a riposo e diminuisce con il movimento.
VALUTAZIONE DEL SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO
1) Spiegare al paziente cosa si deve fare
2) lavare le mani
3) Provvedere alla riservatezza del paziente
4) fare un’anamnesi
5) ispezionare i muscoli per valutare le dimensioni, confrontare i muscoli dei diversi lati del corpo.
6) Ispezionare muscoli e tendini per valutare la presenza di contratture
7) Valutazione di fascicolazioni e tremori ispezionando i muscoli
8) Palpare la muscolatura a riposo per determinare il tono muscolare
9) Palpare la muscolatura mentre il paziente è a riposo o in movimento per evidenziare flaccidità, spasticità e
diminuzione dei movimenti
10) Provare la contrazione muscolare, confrontare il lato destro con il sinistro (in condizioni normali uguale forza
in ogni lato del corpo).
VALUTAZIONE OSSA: Ispezione dello scheletro per valutare la struttura normale e le deformità e palpare le ossa per
localizzare ogni area di edema o dolenzia.
116
VALUTAZIONE ARTICOLAZIONI: Ispezionare le articolazioni per evidenziare tumefazioni, palpare ogni articolazione e
valutare il grado di movimento delle articolazioni.
Chiedere al paziente di muovere specifiche parti del corpo, l’ampiezza del movimento delle articolazioni può essere
misurata con il goniometro (strumento che misura in gradi gli angoli delle articolazioni).
VALUTAZIONI SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO IN BASE ALL’ETA’
NEONATO
• Palpare le clavicole, una tumefazione ed un crepitio possono indicare una frattura avvenuta durante il parto.
• Braccia e gambe solitamente se estese e rilasciate ritornano in posizione fetale.
• Esaminare il neonato per la presenza di displasia dell’anca
BAMBINO
• Deve sedersi senza appoggio a 8 mesi

• La pronazione dei piedi è comune tra i 12/30 mesi
• Ginocchio varo è normale nei bambini di 1 anno dopo che iniziano a camminare
• La lordosi è comune nei bambini prima dei 5 anni
• Osservare il bambino per valutare la funzione motoria
ANZIANO
• Massa muscolare diminuisce con l’età, ma ci sono variazioni.

• Il calo di velocità, forza, resistenza alla fatica, tempo di reazione e coordinazione sono dovuti a diminuzione
della conduzione nervosa e del tono muscolare.
• Le ossa diventano più fragili e l’osteoporosi porta a perdita di massa ossea totale, sono infatti più predisposti
a fratture e compressioni vertebrali.
• In molti si possono osservare alterazioni osteoartritiche delle articolazioni.
ESAME DEL SISTEMA NEUROLOGICO

Include la valutazione dello stato mentale, del livello di coscienza, dei nervi cranici, dei riflessi, della funzione motoria
e sensoria. Un esame neurologico può richiedere da 1 a 3 ore. Tre considerazioni maggiori determinano l’estensione
di un esame neurologico: riferiti disturbi alla festa del paziente, condizione fisica del paziente e disponibilità di
questo a partecipare e cooperare.
VALUTAZIONE STATO MENTALE

• Martello di percussione
• Abbassalingua (per evocare la sensazione di dolore)
• Tamponi di cotone per valutare la sensazione tattile superficiale
• Provette di acqua calda e fredda per la valutazione della sensibilità termica cutanea
Tecnica:
1) Spiegare al paziente cosa si sta facendo
2) Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni
4) Chiedere al paziente se presenta: dolore a testa, collo o alle estremità ed eventuali fattori di aggravamento e
miglioramento, disorientamento nello spazio, nel tempo o disturbi della parola, notizie di perdita di
coscienza, svenimento, convulsioni, traumi, formicolii, tremori o tic, paralisi, zoppicamenti, perdita di
memoria, cambiamenti d’umore e problemi con odorato, gusto o udito.
Se si osservano, durante il colloquio, problemi nell’uso della parola, della concentrazione, dei processi del
pensiero, attenzione o memoria è necessario un esame più esteso
5) Difetti riguardanti la parola o la scrittura possono essere dovuti a malattia o a danno della corteccia
cerebrale chiamati afasia.
117
Se il paziente ha difficoltà nel parlare:
6) Indicare oggetti comuni e chiederne il nome

7) Chiedere al paziente di leggere alcune parole e abbinare parole a figure
8) Chiedere al paziente di rispondere a semplici comandi.( indicare le dita del piede)
9) Determinare l’orientamento del paziente nel tempo e nello spazio, chiedere città e stato di residenza, giorno
e data odierna, durata della malattia e i nomi dei membri della famiglia
10) Porre attenzione a perdite di memoria, chiedergli di ripetere una serie di 3 numeri ( 5/6/7) aumentando il
numero delle cifre fino a che non sbaglia a ripeterle, chiedere di ripeterle al contrario.
11) Chiedere al paziente di ricordare eventi recenti del giorno
12) Esaminare la capacità di concentrazione chiedendo di recitare ad es. l’alfabeto
VALUTAZIONE LIVELLO DI COSCIENZA (LC)

Il livello di coscienza può situarsi tra uno stato di allerta ed il coma. I pazienti svegli rispondono alle domande
spontaneamente, quelli in coma non rispondono a stimoli verbali. Il GLASGOW COMA SCALE(GCS) è un test che
predice il recupero dopo traumi cranici, oggi invece è usato per valutare il LC. Applicare il GCS, risposta verbale,
oculare e motoria. Una valutazione complessiva di 15 punti indica che il paziente è vigile e orientato, invece un
paziente in coma solitamente ha un punteggio uguale o inferiore a 7. Testare i riflessi con un martelletto da
percussione
RIFLESSO DEL BICIPITE: Valuta i nervi spinali C5/C6
1) Flettere il braccio parzialmente del paziente al gomito posando l’avambraccio sulla coscia con il palmo rivolto
in basso.
2) Porre il pollice della mano orizzontalmente sul tendine del bicipite
3) Dare un colpo con il martelletto sul pollice.
4) Osservare la normale leggera flessione del gomito e percepire la contrazione del bicipite sotto il pollice.
RIFLESSO DEL TRICIPITE: Valuta i nervi spinali C5, C6.
1) Flettere il braccio al gomito sostenendolo con il palmo della mano non dominante
2) Palpare il tendine del tricipite da 2 a 5 cm sopra il gomito
3) Dare un colpo di martelletto sul tendine
4) Osservare la normale leggera estensione del gomito
RIFLESSSO BRACHIO RADIALE: Valuta i nervi spinali C3, C6

1) Lasciare il braccio del paziente in una posizione rilasciata sul proprio avambraccio o sulle gambe del paziente
2) Dare un colpo con il martelletto sul radio da 2 a 5 cm sopra il polso
3) Osservare la normale flessione e supinazione dell’avambraccio, le dita della mano talvolta possono anche
estendersi leggermente
RIFLESSO PATELLARE: Valuta i nervi spinali L2,L3,L4

1) Chiedere al paziente di sedere sul bordo del lettino in modo che le gambe si muovano liberamente
2) Individuare il tendine patellare sotto la rotula
3) Dare un colpo con il martelletto sul tendine
4) Osservare la normale estensione o oscillazione all’esterno della gamba quando il quadricipite si contrae.
RIFLESSO ACHILLEO: Valuta i nervi spinali S1, S2.

1) Con il paziente in posizione come nella posizione del riflesso patellare, dorsi flettere la caviglia tenendo il
piede nella mano.
2) Dare un colpo con il martelletto direttamente nel tendine di Achille subito sopra il calcagno
3) Osservare il normale riflesso plantare del piede.
VALUTAZIONE FUNZIONAMENTO DEI NERVI CRANICI

NERVO SENSITIVO
• OLFATTORIO: chiedere al paziente di chiudere gli occhi e identificare diversi aromi
118
• OTTICO: chiedere al paziente di leggere le tavole di Snellen, esaminare i parametri visivi e praticare un esame
oftalmoscopico.
• TRIGEMINO BRANCA OFTALMICA: mentre il paziente guarda in alto toccare delicatamente la parte laterale
della sclera dell’occhio per sollecitare il riflesso di ammiccamento. Strusciare un batuffolo di cotone sulla
fronte e sui seni paranasali del paziente mentre ha gli occhi chiusi.
• BRANCA MASCELLARE: valutare la sensibilità cutanea come per la branca oftalmica
• BRANCA COCLEARE: valutare la capacità uditiva del paziente
NERVO MOTORIO
• OCULOMOTORE: valutare i sei movimenti oculari e la reazione pupillare.
• TROCLEARE: valutare i sei movimenti oculari
• BRANCA MANDIBOLARE: chiedere al paziente di stringere i denti
• ABDUCENTE: valutare la direzione dello sguardo
• FACCIALE: chiedere al paziente di ridere, serrare palpebre, stingere occhi e introflettere guance.
• GLOSSOFARINGEO: capacità di deglutire, movimenti della lingua e gusto
• VAGO: sensibilità di faringe e laringe, deglutizione, movimento delle corde vocali
• ACCESSORIO: chiedere al paziente di alzare le spalle contro la resistenza delle mani e di ruotare il capo
contro la resistenza delle mani
• IPOGLOSSO: chiedere di protrudere la lingua al centro e di muoverla da un lato all’altro
VALUTAZIONE FUNZIONE MOTORIA
Prove di portamento: Chiedere al paziente di camminare avanti e indietro e osservare il portamento. Deviazioni
della norma si avrebbero e mantenesse una postura instabile e portamento con posizione irregolare, braccia rigide o
senza movimento.
TEST DI ROMBERG
Chiedere al paziente di stare in piedi, con piedi uniti e braccia lungo il corpo ad occhi aperti e poi chiusi, stare vicino
al paziente durante il test.
• ROMBERG NEGATIVO= può oscillare leggermente, ma è capace di mantenere la postura diritta e la posizione
dei piedi.
• ROMBERG POSITIVO= non riesce a mantenere i piedi vicini, ma li muove per mantenere l’equilibrio. Se il
paziente non riesce a mantenere l’equilibrio con gli occhi chiusi può avere una atassia sensoriale. Se non
riesce a tenere l’equilibrio neanche ad occhi aperti può avere un’atassia cerebellare.
STARE SU UN PIEDE A OCCHI CHIUSI: chiedere al paziente di mantenere l’equilibrio su un piede e sull’altro ad occhi
chiusi, dati anormali se non mantiene la posizione per almeno 5 minuti.
MARCIA ALLUCE CALCAGNO: chiedere di camminare su linea retta posando il calcagno vicino all’alluce dell’altro
piede. Problema se sposta la posizione dei piedi per avere un portamento eretto.
MARCIA SUGLI ALLUCI O SUI CALCAGNI: chiedere di fare dei passi sulla punta dei piedi o sui calcagni, dati
preoccupanti se non tiene l’equilibrio.
TEST DITO NASO: dati anormali se non riesce a centrare il naso
SUPINAZIONE E PRONAZIONE ALTERNATA DELLE MANI SULLE GINOCCHIA: chiedere di poggiare sulle ginocchia il
palmo e il dorso delle mani alternativamente a velocità crescente, problema se esegue l’esercizio con movimenti
lenti e irregolari, difficiltà ad alternar3 supinazione e pronazione.
VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI SENSITIVE
Funzione sensitiva include tatto, dolore, temperatura, posizione e discriminazione tattile. Sensazione tattile
superficiale: confrontare la sensazione delle diverse aree simmetriche del corpo, chiedere al paziente di dire si o no
quando percepisce il batuffolo di cotone che tocca la superficie cutanea, deviszioni della norma sono anestesia,
iperstesia, ipoestesia e parestesia. Testare le aree su fronte, guance, mani, avambracci, addome, piedi e gambe,
chiedere al paziente il punto in cui ha percepito il tocco, fare uno schizzo dell’area dove non c’è sensibilità.
• Sensazione dolorosa: chiedere al paziente di dire “smusso”, “punta” o “non lo so” quando viene toccato
in una parte smussa o appuntita dell’abbassalingua per testare la sensibilità.
• Sensazione termica: capacità o incapacità di discriminare le sensazioni di caldo o freddo toccando la cute
con provette piene di acqua calda o fredda, il paziente risponde con “caldo”, “freddo” o “non so”.
119
• Sensazione chinestesica: per valutare le dita, tenere il braccio del paziente cin una mano e toccare il
palmo della mano con l’altra, per valutare l’alluce porre le caviglie del paziente sul lettino. Chiedere al
paziente di chiudere gli occhi, afferrare il dito medio o l’alluce tra il proprio pollice e indice esercitando la
stessa pressione da entrambi i lati del medio o dell’alluce quando vengono mossi. Muovere dita o alluce
in alto /basso o avanti e chiedere di identificare la posizione. Deviazioni dalla norma se non riesce a
determinare la posizione di una o più dita o dell’alluce.
• Discriminazione tra uno o più punti: stimolare in modo alternato più punti della cute prima con 2 spille
e poi con una, deviazioni se non riesce ad individuare se una o due parti della cute sono stimolate.
• Stereognosi: capacità di riconoscere gli oggetti al tatto
• Fenomeno di estinzione: stimolare simultaneamente due aree simmetriche del corpo, come cosce,
guance o mani.
VALUTAZIONI SISTEMA NEUROLOGICO CORRELATE ALL’ETA’
NEONATO
• Riflesso di rotazione: quando la guancia viene toccata, la testa si gira da quel lato
• Presa palmare: le dita del neonato si aggrappano ad un oggetto
BAMBINO
• Presentare le procedure come un gioco
• Il riflesso di Babinski positivo è anormale quando il bambino cammina o se ha più di 2 anni di età
• Nei bambini al di sotto dei 5 anni, possono essere utilizzati dei test che forniscono una valutazione
neurologica completa della funzione motoria.
• Valutare la capacità mnemonica immediata e recente usando nomi o caratteri di cartone. Un punteggio
normale del bambino è uguale ad 1 punto in meno dell’età del bambino
• Controllare se ci sono segni di iperattività o capacità di concentrazione molto breve.
• Deve poter camminare indietro a 2 anni, a 4 anni deve poter mantenersi in equilibrio su un piede per 5
secondi, all’età di 5 anni deve poter effettuare la marcia calcagno-alluce e a 6 anni deve poter effettuare la
marcia calcagno alluce all’indietro.
• La prova di Romberg può essere eseguita dai 3 anni di età in poi.
Intelligenza e capacità di apprendimento non sono alterate dall’età. La memoria a breve termine solitamente è
meno efficiente di quella a lungo termine. Lo stress di trovarsi in situazioni poco familiari può causare confusione
all’anziano. Con l’invecchiamento i riflessi possono diventare meno rapidi. Nell’esaminare la funzione sensitiva,
l’infermiere deve dare tempo al paziente per rispondere.
GENITALI FEMMINILI ED AREA INGUINALE
Nella donna adulta, l’esame dei genitali e degli organi riproduttivi include la valutazione dei linfonodi inguinali,
l’ispezione e la palpazione dei genitali esterni. L’infermiere deve compiere l’esame in modo oggettivo rispettando la
privacy del paziente.
VALUTAZIONE
1) Spiegare alla paziente cosa si sta facendo e perché e come può collaborare.
2) Lavare le mani
4) Chiedere al paziente: età di inizio del ciclo mestruale, ultimo periodo del ciclo mestruale, regolarità del ciclo,
durata, quantità del flusso, presenza di dolore durante il ciclo, incidenza dei dolori durante un rapporto,
perdite vaginali, n° gravidanze, n° nati vivi, complicazioni nel parto o nel travaglio, urgenza e frequenza di
minzione notturna, ematuria, incontinenza, episodi di malattie trasmesse sessualmente.
5) Posizionare la paziente in posizione supina, in alternativa porre la paziente nella posizione distesa dorsale
con le ginocchia flesse e le cosce ruotate all’esterno.
6) Valutare la distribuzione, per valutare la quantità e le caratteristiche del pelo pubico, deviazioni dalla norma
scarsità di pelo pubico, la zona della peluria non si deve estendere sopra l’addome.
7) Ispezionare la cute dell’area pubica per rilevare parassiti, infiammazioni, secrezioni e lesioni. Per valutare la
cute pubica divaricare le piccole e grandi labbra. Deviazioni sono lesioni, cicatrici, tumefazioni, eritema,
escoriazioni, varici o leucoplachia.
120
8) Ispezionare il clitoride, l’orifizio uretrale e l’introito vaginale divaricando le piccole labbra, deviazioni possono
essere presenza di lesioni, infiammazioni, secrezioni o tumefazioni.
9) Palpare i linfonodi inguinali, usare i polpastrelli delle dita con un movimento circolare per evidenziare
tumefazioni o dolenzia.
10) Documentare i dati sulla cartella clinica infermieristica
NEONATE
• Possono essere tenute in posizione supina nel grembo della madre con le ginocchia flesse e separate.
• Possono avere labbra e clitoride edematosi ed ingrossati in risposta agli estrogeni materni e possono portare
a secrezione vaginale bianca.
BAMBINA
• Assicurarsi di avere il consenso di uno dei genitori prima di esaminare la bambina

• Se la ragazza ha un’aumentata o anormale secrezione vaginale, si devono prelevare campioni per
evidenziare malattie sessualmente trasmesse.
• Le ulcere veneree sifilitiche si localizzano frequentemente sul clitoride nelle donne più giovani.
STADI DELLO SVILUPPO DEI PELI PUBICI NELLA DONNA
1) PREADOLESCENZA: nessun pelo pubico tranne peli sottili su tutto il corpo
2) Compreso soprattutto tra 11/12 anni, peli ricci pigmentati, sparsi e lunghi intorno alle labbra.
3) Compreso tra 12/13 anni, peli divengono più ricci e più scuri e si sviluppano sopra la sinfisi pubica.
4) Solitamente compreso tra 13/14 anni, i peli assumono la trama e l’arricciamento dell’adulto, ma non
sono così spessi e compaiono sulle cosce
5) Maturità sessuale: peli assumono l’apparenza adulta e compaiono sulla parte interna delle cosce
ANZIANA
• Labbra atrofiche e pendule
• Lesioni cancerose localizzate solitamente sul clitoride
• Vulva atrofizzata in conseguenza a riduzione della vascolarizzazione, dell’elasticità, del tessuto adiposo e dei
livelli di estrogeno.
• Vagina più secca e alcalina, più predisposta a vaginite, la dispareunia ( coito difficile o doloroso) è un evento
comune.
• La cervice e l’utero diminuiscono di dimensioni
• Tube di Falloppio e ovaie si atrofizzano
• Cessano ovulazione e produzione di estrogeni
• Emorragie vaginali non sono normali nelle anziane.
• Il prolasso dell’utero si verifica nelle anziane, specialmente in chi ha subito più parti.
GENITALI MASCHILI ED AREA INGUINALE E VALUTAZIONE
Così come nelle donne, l’infermiere può eseguire solo la valutazione dei genitali esterni.
Tecnica:
1) Spiegare al paziente cosa si sta facendo e come potrebbe collaborare
2) Lavare le mani
4) Chiedere al paziente caratteristiche usuali dello svuotamento vescicale e ogni loro variazione, controllo della
vescica, incontinenza urinaria, frequenza, urgenza, dolore addominale, infezioni sessualmente trasmesse,
tumefazioni che indicano presenza di ernie, storia familiare di nefrite, neoplasie della prostata o del rene.
5) Valutare distribuzione, quantità e caratteristiche del pelo pubico, deviazione può essere scarsità o assenza di
pelo pubico.
6) Ispezionare asta e glande del pene per evidenziare lesioni, noduli, tumefazioni e infiammazione. Deviazioni
presenza di lesioni, noduli, tumefazioni o infiammazioni.
7) Ispezionare il meato uretrale per valutare la presenza di tumefazioni, infiammazioni o secrezioni.
121
Comprimere leggermente il glande per aprire il meato uretrale ed evidenziare la presenza di secrezioni. Se il
paziente ha secrezioni, istruirlo a schiacciare il pene dalla base dell’uretra.
8) Palpare il pene per evidenziare dolenzia, tumefazioni e noduli. Usare il pollice e le prime due dita. Deviazioni
sono presenza di dolenzia, tumefazioni o noduli.
9) Ispezionare lo scroto per valutare dimensioni, la simmetria e l’aspetto. La cute scrotale dovrebbe avere un
colore scuro rispetto al resto del corpo, le dimensioni cambiano con la temperatura e lo scroto appare
asimmetrico, deviazioni possono essere decolorazione, tensioni della cute e mancata asimmetria delle
dimensioni.
10) Palpare lo scroto per valutare lo stato degli organi sottostanti come testicoli, epididimi deferenti. Palpare
entrambi i testicoli contemporaneamente per compararli. Deviazioni se i testicoli sono ingrossati con
protuberanze sulla superficie, epididimo non elastico e dolente.
PALPARE UN’ERNIA
• DIRETTA: Usare la mano destra per ispezionare l’inguine destro del paziente e la sinistra per il lato sinistro,
facendo progredire il dito indice nella pelle lassa dello scroto fino all’anello inguinale esterno. Se l’ernia è
presente appare nella zona una protuberanza palpabile.
• INDIRETTA: Inserire indice o mignolo nel canale inguinale mentre il paziente flette il ginocchio dello stesso
lato. Quando il dito è penetrato il più possibile, chiedere al paziente di spingere con l’addome. Se è presente
un’ernia, si sentirà una massa di tessuto spingere sul dito e tornare indietro.
• FEMORALE: Palpare l’area inguinale mentre il paziente è a riposo e poi mentre spinge con l’addome. Se è
presente un’ernia si sentirà una protuberanza più evidente quando il paziente spinge con l’addome.
VALUTAZIONE AREA INGUINALE
Ispezionare ambedue le aree inguinali per valutare la presenza di protuberanze, chiedere al paziente di fare un
respiro e spingere o tossire, o comprimere l’addome come per defecare. Ciò consente di visualizzare eventuali ernie,
deviazioni possono essere tumefazioni o protuberanze. Palpare le ernie, deviazioni possono essere tumefazioni
palpabili nell’area.
VALUTAZIONE DEI GENITALI MASCHILI E ELL’AREA INGUINALE
NEONATO: Prepuzio non circonciso normalmente stretto nei primi 2/3 mesi d’età
BAMBINO:
- Lo scroto deve essere palpato per determinare se i testicoli sono scesi
- Assicurarsi di avere il consenso di un genitore
- Nei giovani, il riflesso quest’ematico può causare la risalita del testicolo nel canale inguinale.
- Far sedere il ragazzo con le gambe incrociate, far tendere il muscolo e diminuire il riflesso.
ANZIANO
- Pene di dimensioni ridotte con l’età, diminuiscono anche dimensioni e consistenza dei testicoli.
- Produzione di testosterone diminuita.
- Sono richiesti all’anziano più tempo e maggiore stimolazione fisica per avere un’erezione, ma può tenere
un’erezione di un periodo più lungo prima dell’eiaculazione.
- Il fluido seminale diminuisce in quantità e viscosità.
- La frequenza urinaria, gocciolamento e problemi con inizio e fine della minzione possono essere causati da
ingrossamento della prostata.
STADIO PELO PUBICO

1) Nessuno, eccetto peli sottili in tutto il corpo
2) Peli scarsi e debolmente pigmentati alla base del pene, leggero ingrossamento del pene e aumento
dimensioni dei testicoli
3) Peli scuri iniziano ad arricciarsi ed infittirsi, si estendono sopra la sinfisi pubica, pene allungato e aumentano
le dimensioni dei testicoli.
4) Iniziano ad infittirsi e a scurirsi estendendosi intorno ed oltre il pene, aumento circonferenza e lunghezza del
pene, continua l’ingrossamento dei testicoli e il colore si scurisce
5) Distribuzione dell’adulto che si estende fino all’interno delle cosce, all’ombelico e all’ano.
122
ESAME RETTALE comprende ispezione e palpazione. Il paziente deve avere una posizione di Sims con la gamba
superiore flessa.
VALUTAZIONE DEL RETTO E DELL’ANO

1) Spiegare al paziente cosa si sta facendo e come può collaborare
2) Lavare le mani, applicare i guanti
3) Provvedere alla riservatezza del paziente, coprire il paziente con un telo per evitare l’esposizione di parti del
corpo non necessarie.
4) Chiedere al paziente se presenta: sangue rosso vivo nelle feci, feci scure, diarrea, stipsi, dolore addominale,
flatulenza, emorroidi o dolore rettale, storia familiare di cancro colorettale, quando è stata eseguita l’ultima
raccolta del sangue occulto nelle feci e i risultati relativi. Nei maschi chiedere sintomi e segni
dell’ingrossamento della prostata.
5) Ispezionare ano e tessuti circostanti per valutare colore, integrità e lesioni cutanee. Chiedere al paziente di
spingere come per defecare, per mettere in evidenza ragadi anali, prolasso rettale, polipi o emorroidi interne
6) Palpare il retto per evidenziare lo sfintere anale, eventuali masse, noduli, tono e dolenzia, deviazioni sono
ipertono dello sfintere in caso di ragadi, ipotono dello sfintere anale e parete rettale tesa e nodulare.
7) Nel ritirare il dito dal retto e dall’ano osservare i residui fecali, deviazioni presenza di muco, sangue o feci
nere.
8) Documentare sulla cartella clinico infermieristica i dati
VALUTAZIONE DEL RETTO E DELL’ANO

NEONATO: Toccando l’ano si dovrebbe provocare una breve contrazione anale.
BAMBINO: Eritema e lesioni da grattamento intorno all’ano possono indicare parassitosi da ossiuri
POSIZIONE
• SIMS: posizione laterale con braccio inferiore lungo il corpo, gamba inferiore diritta, gamba superiore flessa
all’anca e al ginocchio e braccio superiore flesso al gomito.
• LITOTOMICA: posizione sulla schiena con i piedi supportati da sostegni, le cosce devono essere allineate con
il bordo del lettino.
• DORSALE: posizione sulla schiena con ginocchia flesse o cosce extraruotate, un piccolo cuscino sotto la testa,
piante dei piedi poggiate sul letto.
VALUTAZIONE DELLO STATO DI SALUTE DELL'ADULTO

Anamnesi infermieristica: l’anamnesi infermieristica costituisce la prima parte della valutazione dello stato di salute
del paziente ed è usualmente eseguita prima dell'esame fisico. Si tratta di una intervista strutturata, disegnata per
ottenere un riepilogo dettagliato dello stato di salute del paziente. I suoi scopi sono:
• Raccogliere informazioni su tutte le variabili che possono riguardare le condizioni di salute del paziente.
• Ottenere dati che aiutino l'infermiere a capire e a valutare le esperienze di vita del paziente.
• Iniziare una relazione interpersonale con il paziente basata sulla fiducia e priva di pregiudizi.
L'infermiere usa i dati ottenuti in collaborazione con il paziente per sviluppare un piano assistenziale personalizzato. I
componenti dell'anamnesi infermieristica includono (1) dati anagrafici, (2) principale disturbo accusato o cause di
ricovero, (3) storia della malattia attuale (stato di salute attuale), (4) anamnesi remota, (5) anamnesi familiare, (6)
stile di vita, (7) dati sociali, (8) dati psicologici, e (9) tipi di terapia assunti in precedenza. Inoltre può essere eseguita
una revisione breve di tutti gli apparati del corpo (detta anche visita di controllo). Questa comporta una breve
revisione delle funzioni essenziali di tutte le parti del corpo e dei sistemi fisiologici. Nel raccogliere l'anamnesi,
l'infermiere deve utilizzare diverse modalità di comunicazione verbale e non verbale in relazione alla provenienza
culturale della persona con la quale si relaziona.
Componenti dell'anamnesi infermieristica
(1) dati anagrafici: Nome e cognome del paziente, indirizzo, età, sesso, stato civile, occupazione, religione, azienda
sanitaria locale di appartenenza e medico curante (medico di base o altro)
123
(2) causa della visita / ricovero: Nella risposta che viene data alla domanda "che disturbi ha?" o "che cosa l'ha portata
in ospedale?", II disturbo principale deve essere registrato con le parole proprie del paziente.
(3) storia della malattia attuale:
• Quando sono iniziati i sintomi
• Se l'inizio dei sintomi è stato improvviso o graduale
• La frequenza con cui il paziente accusa il disturbo
• Esatta localizzazione del disturbo
• Il carattere del disturbo (ad es. l'intensità del dolore o caratteristiche dell'escreato, vomito o diarrea)
• L'attività che il paziente stava eseguendo quando si è verificato il disturbo
• Fenomeni o sintomi associati al disturbo principale
• Fattori che aggravano o alleviano il disturbo
(4) anamnesi remota:
• Malattie dell'infanzia, come varicella, orecchioni, morbillo, rosolia, infezioni da streptococco, scarlattina,
febbre reumatica e altre malattie significative
• Vaccinazioni neonatali e la data dell'ultima vaccinazione antitetanica
• Allergie a medicine, animali, insetti o altri agenti ambientali e il tipo di reazione che provocano
• Incidenti e traumi; come, quando e dove ha avuto l'incidente, il tipo di danno riportato, il trattamento
ricevuto e le eventuali complicazioni
• Ricoveri per malattie gravi: cause di ospedalizzazione, date del/dei ricovero/i, il tipo di intervento/i
eseguito/i, l'andamento della convalescenza e le eventuali complicazioni
• Farmaci tutti i farmaci attualmente usati e le automedicazioni quali: aspirina, spray nasali, vitamine o
lassativi
(5) anamnesi familiare: Per valutare i fattori di rischio di alcune malattie si devono richiedere: età dei fratelli, dei
genitori e dei nonni ed il loro stato di salute attuale o, se sono defunti, la causa di morte. Attenzione particolare si
deve dare a disturbi come cardiopatia, tumori, diabete, ipertensione, obesità, allergie, artrite, tubercolosi,
emorragie, alcolismo e disturbi mentali.
(6) stile di vita:
• Abitudini personali: quantità, frequenza e durata delle Sostanze assunte (tabacco, alcol, caffè, cola, tè,
sostanze stupefacenti)
• Dieta: descrizione di una dieta tipica di un giorno normale o di diete speciali utilizzate, il numero di pasti e
spuntini di ogni giorno, chi cucina ed acquista il cibo, preferenze alimentari etniche e le eventuali allergie
alimentari
• Sonno / veglia: durata quotidiana del sonno, orario di sveglia, difficoltà nel sonno ed eventuali farmaci
assunti per dormire
• Attività quotidiane: eventuali difficoltà riscontrate nelle attività quotidiane di base come mangiare,
pettinarsi, vestirsi, camminare ed evacuare
• Divertimenti / interessi: attività fisica, hobby e altri interessi, vacanze
(7) dati sociali:
• Relazioni familiari ed amicali: il sistema di sostegno del paziente nei momenti di stress (chi ti aiuta nel
momento del bisogno?); che effetto ha la malattia del paziente nella famiglia e se qualche problema
familiare affligge il paziente.
• Affiliazione etnica: costumi e credenze sulla salute; pratiche culturali che possono riguardare l'assistenza
sanitaria e la guarigione.
• Storia scolastica: dati sul livello di istruzione raggiunto dal paziente ed eventuali difficoltà riscontrate nello
studio.
• Storia professionale: attuale stato occupazionale, numero di giorni di lavoro persi a causa della malattia,
eventuali incidenti sul lavoro, rischi professionali con potenziali malattie o incidenti futuri, necessità del
paziente di cambiare lavoro a causa di malattie passate, condizione lavorativa di moglie o partner, come
sono prestate le cure ai bambini e la soddisfazione complessiva del paziente nel lavoro.
• Condizione economica: informazioni sulle condizioni economiche del paziente e se la malattia causa
preoccupazioni finanziarie.
124
• Casa e condizioni del quartiere: misure e modifiche della sicurezza domestica e delle agevolazioni fisiche che
possono essere necessarie per aiutare un paziente con disabilità fisica, intolleranza alla attività e alle attività
della vita quotidiana; la disponibilità di servizi di assistenza domiciliare che possono rispondere ai bisogni del
paziente.
(8) dati psicologici:
• Maggiori situazioni di stress vissute nell'anno passato e la loro percezione da parte del paziente.
• Usuali atteggiamenti di protezione utilizzati per seri problemi o alti livelli di stress.
• Stile di comunicazione: capacità di esprimere appropriatamente le emozioni; comunicazione non verbale
come movimenti oculari, gesti, uso del contatto e posizione assunta; interazioni con le persone di supporto;
congruenza tra comportamento non verbale ed espressione verbale.
(9) tipo di assistenza sanitaria: Tutte le risorse dell'assistenza sanitaria che il paziente sta usando attualmente e ha
usato in passato. Ciò include il medico di famiglia, gli specialisti (ad es. oftalmologo o ginecologo), il dentista, terapie
non convenzionali (ad es. erborista o agopuntura); se il paziente considera la cura in atto adeguata e se l'accesso
all'assistenza sanitaria rappresenta un problema.
MODELLI CULTURALI RIGUARDANTI LA CURA DELLA SALUTE
Sono illustrati alcuni dei diversi modelli culturali esistenti nella comunicazione non verbale. Le norme culturali differiscono
all'interno di un gruppo sociale e da generazione a generazione. Perciò, è estremamente importante non dare nulla per
scontato, osservare attentamente e chiedere al paziente le sue preferenze. La valutazione e la cura risentono
positivamente della consapevolezza di queste differenze. Contatto visivo: Fissare occhi e stringere la mano assumono, in
base alla cultura, diversi significati. Ad esempio, alcune comunità native americane considerano il fissare gli occhi
un'invasione della riservatezza e una ferma stretta di mano un'aggressione. Molte culture asiatiche evitano di fissare negli
occhi in segno di rispetto per l'altro individuo. Un infermiere dell’Europa occidentale può credere che un paziente che
evita il contatto diretto con gli occhi sia diffidente e che una stretta di mano debole significhi disinteresse. Contatto e
spazio personale: Gli americani bianchi tendono a mantenere un certo spazio personale tra loro e gli altri, normalmente un
metro circa ed usano limitatamente il contatto fisico. I francesi preferiscono essere molto vicini agli altri e sono più a loro
agio con il contatto fisico. Gruppi culturali come gli Ebrei Ortodossi e gli americani di origine cinese possono considerare
un contatto fisico eccessivo, specialmente dell'altro sesso, come offensivo. Uso della gestualità: La gestualità può
facilmente essere male interpretata durante la visita. E dunque necessario fare molta attenzione ad atteggiamenti assunti
e basati sulle proprie abitudini culturali. Ad esempio, gli americani bianchi fanno un cenno col capo per indicare accordo o
approvazione. Gli americani asiatici possono accennare col capo per essere gentili ma questo può non indicare affatto un
accordo. Implicazioni infermieristiche: Non presumere cose sul paziente basandosi sulle norme del proprio gruppo
culturale. Ad esempio, se si considera fissare gli occhi come un segnale di interesse, si può dedurre erroneamente che il
paziente sia disinteressato se distoglie lo sguardo, il paziente potrebbe solo cercare di mostrare il suo rispetto. Osservare il
paziente con i propri familiari e altri soggetti, è un modo utile per acquisire informazioni sul suo modello di contatto
oculare. Fare attenzione ai modelli di contatto personale tra i membri della famiglia o gli individui della stessa cultura.
Come per il fissare gli occhi, può essere difficile per l'infermiere cambiare le proprie abitudini di contatto e di spazio
personale. Se si prova disagio con i pazienti, è comunque necessario rivalutare le azioni per essere più sensibile alle loro
necessità. Se si è in dubbio, chiedere al paziente se avverte disagio nella situazione. Accertarsi che non si stia contando
solamente sugli indizi non verbali per determinare se il paziente capisce o e d'accordo. Piuttosto che chiedere, "ha capito
come esamineremo il suo sangue", contando su un cenno affermativo del capo, si può domandare, "sarebbe in grado di
dare una spiegazione su come esamineremo il suo sangue". Cercare anche di formulare le domande per poter sentire un
"si" o "no" verbale come risposta.
Esame obiettivo: Un esame clinico completo è generalmente condotto dalla testa ai piedi. La procedura può differire
in molti modi, in rapporto all'età dell'individuo, alla gravità della malattia, alle preferenze dell'infermiere e alle
priorità e procedure utilizzate dalla struttura. A prescindere dalla procedura, l'accertamento deve essere condotto in
modo sistematico ed efficiente per risparmiare energia e tempo e deve richiedere il minor numero di cambi di
posizione al paziente. L'infermiere deve preparare il paziente, spiegando ciò che sarà fatto, le ragioni dell'esame e ciò
che il paziente si deve aspettare. Inoltre deve preparare l'ambiente con tutto il materiale necessario, inclusa
un'adeguata illuminazione, il paravento per garantire la riservatezza del paziente e regolare la temperatura della
stanza.
STRUMENTI ED ACCESSORI / SCOPO:
• Torcia o penna luminosa: osservare la laringe o la cervice o valutare le reazioni della pupilla
• Specchio dentale o laringeo: Osservare la faringe e la cavità orale
• Specolo nasale: Osservare i turbinati medi e inferiori; di solito si usa una torcia per l'illuminazione
125
• Oftalmoscopio: Strumento illuminato per visualizzare l'interno dell'occhio
• Otoscopio: Strumento illuminato per visualizzare il timpano ed il canale uditivo esterno (uno specolo nasale può
essere attaccato all'otoscopio per ispezionare le cavità nasali)
• Martelletto per percussione: Strumento con una testa di gomma per esaminare i riflessi
• Diapason: Strumento di metallo a due bracci usato per esaminare l'acutezza uditiva e il senso vibratorio
• Specolo vaginale: Per lo studio della vagina e della cervice e per prelevare i campioni biologici
• Applicatori di cotone: Per ottenere i campioni biologici
• Tamponi monouso: Per assorbire i liquidi
• Teli: Per coprire il paziente
• Guanti (sterili e non sterili): per proteggere le mani dell'infermiere
• Lubrificante: Per facilitare l'inserzione degli strumenti (ad es. lo specolo vaginale)
• Spille di sicurezza sterili: Per esaminare la funzione sensoriale
• Abbassalingua: Per abbassare la lingua durante la valutazione della bocca e della faringe
Metodi di esame: Nell'esame obiettivo sono usate quattro tecniche fondamentali: ispezione, palpazione, percussione
ed auscultazione.
Ispezione: L'ispezione è l'esame che viene effettuato utilizzando la vista. L'infermiere ispeziona il paziente ad occhio
nudo o utilizzando degli strumenti come ad esempio un otoscopio (utilizzato per osservare l'orecchio). Anche l'udito
e l'odorato possono essere utilizzati per l'ispezione. L'ispezione deve essere sistematica, per evitare che venga
trascurato qualche dato.
Palpazione: La palpazione è l'esame del corpo effettuato con le mani. Le dita sono usate perché la loro
concentrazione di fini fibre nervose le rende estremamente sensibili alla discriminazione tattile. La palpazione si usa
per determinare (1) trama (ad esempio, dei capelli); (2) temperatura (ad es, di un'area di cute); (3) vibrazioni (ad es.
di un'articolazione); (4) posizione, dimensioni, consistenza e mobilità di organi o masse; (5) distensione (ad es. della
vescica urinaria); (6) presenza e frequenza dei polsi periferici; (7) sensibilità, pastosità o dolore. Ci sono due tipi di
palpazione: superficiale e profonda. La palpazione superficiale deve sempre precedere la palpazione profonda
perché la pressione eccessiva con le dita può diminuire la sensazione tattile. Per eseguire una palpazione
superficiale, l'infermiere estende le dita della mano dominante rendendole parallele alla cute e preme dolcemente in
profondità muovendo la mano in modo circolare. La palpazione profonda è eseguita con le due mani (bimanuale) o
con una mano. Nella palpazione bimanuale profonda, l'infermiere estende le dita della mano dominante come nella
palpazione superficiale, mettendo poi la superficie delle dita della mano non dominante sulla superficie dorsale delle
tre dita mediane della mano dominante. La mano superiore applica la pressione, mentre la mano inferiore rimane
rilassata per percepire le sensazioni tattili. Per effettuare la palpazione profonda con una sola mano, le dita della
mano dominante premono sull'area che deve essere palpata. Spesso l'altra mano è usata per sostenere da sotto una
massa o un organo.
Percussione: Nella percussione la superficie corporea è sollecitata ad emettere suoni che possono essere uditi o
vibrazioni che possono essere percepite. Ci sono due tipi di percussione: diretta e indiretta. Nella percussione
diretta, l'infermiere colpisce l'area da percuotere direttamente con la punta di due, tre, o quattro dita o con la punta
del dito medio. I colpi sono rapidi e il movimento è dato dal polso. Questa tecnica è utile per percuotere i seni
frontali di un adulto. Il secondo tipo, la percussione indiretta, è costituito dalla percussione di un oggetto (ad es. un
dito) contro l'area del corpo da esaminare. In questa tecnica, il medio della mano non dominante, detto plessimetro,
è posto fermamente sulla cute del paziente. Solo l'articolazione e la falange distale di questo dito devono essere in
contatto con la cute. Usando la punta del medio flesso dell'altra mano, chiamato plesso, l'infermiere colpisce il
plessimetro di solito a livello dell'articolazione interfalangea distale o in un punto tra le articolazioni distali e
prossimali. Il movimento è dato dal polso; l'avambraccio rimane fermo. L'angolo tra plesso e plessimetro deve essere
di 90° ed i colpi devono essere secchi, rapidi e brevi per ottenere un suono chiaro. La percussione si usa per
126
determinare la dimensione e la forma degli organi interni stabilendo i loro contorni e indica se il tessuto è pieno di
liquido o di aria o è solido. La percussione suscita cinque tipi di suono: netto, ottuso, risonante, iper-risonante e
timpanico.
Auscultazione: L'auscultazione consiste nell'ascoltare i suoni prodotti dentro il corpo, anche con l'uso del
fonendoscopio, che amplifica i suoni e li trasmette alle orecchie dell'infermiere. Il fonendoscopio deve essere lungo
da 25 a 30 cm, avere un disco piatto e un diaframma a campana. Il diaframma a disco piatto trasmette meglio i suoni
acuti (ad es. i suoni bronchiali), il diaframma a campana trasmette i suoni bassi, come alcuni suoni cardiaci. I suoni
auscultati sono descritti secondo il loro tono, intensità, durata e qualità. Il tono è la frequenza delle vibrazioni
(numero delle vibrazioni al secondo). I suoni bassi (ad es. alcuni suoni cardiaci) hanno poche vibrazioni al secondo
rispetto ai suoni acuti (ad es. i suoni bronchiali). L'intensità (ampiezza) si riferisce alla forza o alla delicatezza di un
suono. Alcuni suoni del corpo sono forti (ad es. i suoni bronchiali sentiti sulla trachea), mentre altri sono molli (ad es.
il suono del respiro normale sentito nei polmoni). La durata di un suono è rappresentata dalla sua lunghezza (lungo o
breve). La qualità del suono è rappresentata dalla descrizione soggettiva di un suono (ad es. fischio, gorgoglio o
schiocco).
E SAME GENERALE
La valutazione dello stato di salute inizia con un esame generale che include l'osservazione delle condizioni generali
del paziente, dello stato mentale, dei segni vitali, dell'altezza e del peso. Molti dei componenti dell'esame generale,
come la forma del corpo, la postura, l'igiene e lo stato mentale, sono osservati durante l'anamnesi del paziente.
Condizioni generali e stato mentale: Le condizioni generali e il comportamento di un individuo devono essere
valutati in rapporto alla cultura, al livello di istruzione, alle condizioni socio-economiche e alle circostanze del
momento. Ad esempio, un individuo che ha recentemente avuto un decesso in famiglia, può apparire depresso.
Anche l'età, il sesso e la razza del paziente sono fattori utili a interpretare situazioni che possono suggerire dei rischi
in rapporto alle condizioni attuali.
Delega: Per le conoscenze sostanziali e le abilità richieste, l'accertamento delle condizioni generali non può essere
delegato al personale di supporto. In ogni caso molti dati possono essere rilevati da queste figure durante le cure
quotidiane e devono essere tempestivamente riferiti all’infermiere. L’interpretazione dei risultati ottenuti e la
determinazione delle risposte assistenziali più idonee, infatti, sono di competenza dell’infermiere.
PROCEDURA INFERMIERISTICA SULLA VALUTAZIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI E DELLO STATO MENTALE
1. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo è perché e come può collaborare. Illustrare come risultati
saranno usati nella pianificazione futura delle cure o delle terapie
2. Lavare le mani ed osservare le procedure per il controllo delle infezioni
4. Osservare la struttura corporea, l'altezza e il peso in relazione all'età del paziente, allo stile di vita ed alla
salute
5. Osservare la postura e il portamento del paziente in piedi, seduto e durante la deambulazione
6. Osservare l'igiene e la cura complessiva del paziente
7. Rilevare l'odore del corpo e dell'alito in relazione al livello di attività
8. Osservare segni di sofferenza nella postura o nell'espressione facciale
9. Osservare segni obiettivi di salute o malattia (ad es. colore della cute o respiro)
10. Valutare il grado di collaborazione del paziente
11. Osservare l'emozione/umore del paziente; valutare l'appropriatezza delle risposte
12. Valutare la quantità del discorso (parole e cadenza), la qualità (forza, chiarezza, inflessione) e
l'organizzazione (coerenza del pensiero, generalizzazione, vaghezza)
13. Valutare l'attinenza e l'organizzazione del pensiero
14. Documentare tutte le informazioni utili sulla cartella clinico-infermieristica del paziente usando, se
necessario, schede contenenti domani chiuse e implementare con resoconti scritti i dati raccolti
ASSISTENZA AMBULATORIALE E DOMICILIARE: eseguire, quando possibile, l'esame generale del paziente in privato.
Se un membro della famiglia deve essere presente per spiegare i sintomi, chiedere l'autorizzazione al paziente.
Quando possibile usare i propri strumenti per misurare i parametri vitali. Portare un metro a nastro per misurare
l'altezza. Ricordare che la bilancia del paziente può non essere precisa.
127
CONSIDERAZIONI CORRELATE CON L'ETÀ
• Neonato: misurare l'altezza dei bambini di meno di 2 anni nella posizione supina con le gambe
completamente distese. Pesare senza vestiti. Misurare la circonferenza della testa dei bambini fino a due
anni di età.
• Bambino: pesare con la biancheria intima solamente.
• Anziano: dare il tempo necessario ai pazienti per rispondere alle domande. Adattare le tecniche di intervista
a pazienti con deficit uditivo o visivo.
AZIONI DI NURSING: Effettuare un esame particolareggiato o altre valutazioni individuali basate su evidenze
scientifiche per ottenere i dati diversi da quelli attesi o normali per il paziente. Confrontare i dati rilevati con altri
precedenti, se disponibili. Riferire al medico ogni alterazione significativa ri-petto alla norma.
Segni vitali: I segni vitali si misurano (1) per definire dei dati basali con cui paragonare misurazioni future e (2) per
scoprire problemi di salute attuali e futuri.
Altezza e peso: Negli adulti, il rapporto tra peso ed altezza definisce una misura generale dello stato di salute.
Chiedendo ai pazienti l'altezza e il peso prima di rilevarli, l'infermiere ottiene un'idea dell’immagine di sé di una
persona. Discrepanze eccessive tra le risposte del paziente e le misurazioni possono fornire indicazioni su problemi
attuali o potenziali, sull'autostima e l'auto-determinazione. È importante anche che l'infermiere e il paziente siano
consapevoli dell'aumento o della perdita di peso in un periodo di tempo specifico. L'infermiere misura l'altezza con
un'asta di misurazione attaccata alla bilancia o a un muro. Il paziente deve togliersi le scarpe e mettersi in posizione
eretta con i calcagni uniti, natiche e testa contro l'asta di misurazione con gli occhi che guardano diritto in avanti.
L'infermiere alza la leva ad L facendola scivolare lungo la scala fino a portarla in cima alla testa del paziente o mette
un piccolo oggetto piatto come un libro o un regolo sulla testa del paziente. L'orlo del regolo dovrebbe toccare la
guida di misurazione. I risultati più accurati si ottengono con uno strumento ad angolo retto. Il peso si misura
all'ingresso nella struttura sanitaria e spesso a intervalli regolari (ad es. ogni mattina prima di colazione).
L'accuratezza della rilevazione è essenziale e per questo l'infermiere dovrebbe usare la stessa bilancia ogni volta
(ogni bilancia può pesare in modo differente), prendendo il peso alla stessa ora ogni giorno, accertandosi che il
paziente indossi lo stesso abbigliamento. Il paziente deve salire sulla piattaforma e il peso può essere letto su uno
schermo digitale o sul braccio della bilancia. I pazienti che non possono stare in piedi vengono pesati su un letto
bilancia o su una sedia bilancia. I letti bilancia hanno un telo sorretto da cinghie. Una macchina alza il paziente dal
letto e il peso viene letto su uno schermo digitale o sul braccio della bilancia come sulle bilance normali.
Tegumenti: I tegumenti includono la cute, i capelli e le unghie. L'esame inizia con un'ispezione generalizzata usando
una buona fonte di illuminazione, preferibilmente la luce indiretta naturale del giorno.
Cute: La valutazione della cute comprende l'ispezione e la palpazione. Usando il senso dell'olfatto, l'infermiere può
scoprire odori anomali della pelle, spesso più evidenti nelle pieghe e nelle ascelle. Un odore corporeo pungente è
frequentemente connesso con la scarsa igiene, iperidrosi (eccessiva traspirazione) o bromoidrosi (traspirazione di
cattivo odore). I pazienti di colore hanno normalmente aree di pigmentazione più chiara, come il palmo delle mani,
le labbra e il letto ungueale. L'iperpigmentazione (pigmentazione aumentata) e l'ipopigmentazione (pigmentazione
diminuita) possono risultare anche da variazioni nella distribuzione della melanina (il pigmento scuro)
nell'epidermide. La vitiligine si definisce come chiazze di cute ipopigmentata, mentre l'albinismo è la mancanza
completa o parziale della melanina nella cute, nei capelli e negli occhi. Altre variazioni localizzate del colore cutaneo
possono indicare un problema. L'edema, la presenza di fluido interstiziale in eccedenza, appare come gonfiore, la
cute è luccicante e tesa con tendenza a sbiancare. Le variazioni di colore possono apparire differentemente nei
pazienti in quanto tali variazioni dipendono dal naturale colore della cute (Tabella 3-4).
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE: Assicurarsi di avere una illuminazione adeguata.
Lesioni cutanee primitive:
• Macule, macchie - Variazioni del colore della cute piatte non sopraelevate. Le macule hanno dimensioni
variabili da (un) mm a (un) cm e sono circoscritte. Esempi: lentiggini, morbillo, petecchie. Le macchie sono
più grandi di (un) cm e possono avere una forma irregolare. Esempi: voglia vinosa, vitiligine (macchie
bianche), rosolia.
• Nodulo, tumore - Massa solida sopraelevata che si estende più in profondità nel derma rispetto ad una
papula. I noduli hanno un bordo circoscritto e dimensioni da 0,5 a 2 cm. Esempi: carcinoma cellule
128
squamose, fibroma. I tumori sono più grandi di 2 cm e possono avere un contorno irregolare. Esempi:
melanoma maligno, emangioma.
• Cisti - Massa semisolida o piena di liquido, sopraelevata, incapsulata di un cm o più, protrudente dal tessuto
sottocutaneo o dal derma. Esempi: cisti sebacea o epidermoide, calazio palpebrale.
• Papule, placche - Tumefazioni cutanee sopraelevate solide e circoscritte. Le papule sono inferiori a I (un) cm.
Esempi: porri, acne, foruncoli, mollusco contagioso. Le placche sono maggiori di (un) cm. Esempio: psoriasi,
rosolia.
• Vescicola, bolla - Massa translucida circoscritta, arrotondata o ovale, sottile, piena di fluido sieroso o sangue.
Le vescicole hanno dimensioni inferiori a 0,5 cm. Esempi: herpes simplex, varicella, piccole vescicole di
ustione. La bolla è più grande di 0,5 cm. Esempio: grandi vescicole da ustioni di secondo grado, herpes
simplex.
• Piaga - Raccolta arrossata e localizzata di fluido edematoso; di forma irregolare. Le dimensioni sono varie.
Esempio: orticaria, punture di zanzara.
CURA DI SÉ
La cura di sé è la capacità di una persona di compiere in modo autonomo le attività che le consentono di soddisfare i
propri bisogni primari. Comprende attività che richiedono l’uso dell’energia, la funzionalità fisica, la mobilità, le
funzioni cardiache e respiratorie. La capacità di realizzare pratiche ed attività di cura di sé permette alla persona di
essere indipendente, di favorire una buona immagine di sé e di avere un’influenza positiva sulla sua auto percezione,
rafforzando, nella persona stessa, il senso di controllo e di autonomia. I fattori che influenzano la cura di sé sono
l’energia, la funzionalità neuromuscolare, cognizione e percezione, integrità sensoriale, motivazione, ambiente,
cultura e valori. Un’ampia descrizione sulla cura di sé è presente nella teoria di Dorothea Orem, definita self-care, la
quale spiega che le persone mature eseguono azioni – apprese, rivolte a se stesse o all’ambiente – al fine di regolare
il proprio funzionamento e sviluppo per il sostentamento di sé e per mantenere la salute ed il benessere personale.
Il deficit della cura di sé è un complesso di comportamenti che risultano da situazione familiare, abitativa e
socioeconomica carente, la cui carenza si evidenzia con manifestazioni quali dieta povera, trascuratezza
abitativa e scarsa igiene. I problemi a carico della cura di sé causano difficoltà ad instaurare rapporti efficaci.
Gli standard di trascuratezza sono l’igiene personale, la pulizia della propria abitazione e lo scarso apporto
nutrizionale: la trascuratezza, quindi, è definita come un fallimento delle azioni di autocura che contribuiscono
alla qualità di vita, alla salute e al benessere di ogni persona.
COME VALUTARE LA FUNZIONE DI CURA DI SÉ

La cura di sé comprende le attività necessarie per soddisfare quei bisogni chiamati ADL (Activities of Daily Living), che
non riguardano solo ciò che deve essere fatto ma anche quante volte, quando, dove, con chi e come si devono
svolgere tali attività. L’utilità di un’attenta valutazione infermieristica è rafforzata dalla consapevolezza che prestare
attenzione al deficit di cura di sé di una persona significa orientarsi allo sviluppo della riabilitazione per la
promozione dell’indipendenza.
129
OSSERVAZIONI INFERMIERISTICHE DEL BISOGNO
Osservare Dati di normalità Alterazioni

Segni di mancanza di igiene e Abbigliamento, aspetto igienico Cute sporca, secca o screpolata;
cura di sé; osservare cute, e cura della cute adeguate per presenza di escoriazioni e/o
capelli, unghie, piedi, cavo orale. sesso ed età. eritemi, capelli sporchi e/o
spettinati, unghie sporche e/o
spezzate, presenza di odori
sgradevoli, indumenti macchiati,
abiti adatti alla temperatura
ambientale, presenza nel cavo
orale di stomatiti, afte, gengiviti
e/o alitosi,
eccesso di tartaro.
Capacità di vestirsi. La persona è autonoma e Ridotta capacità di mettersi o

capace di scegliere e adattare togliersi gli abiti, incapacità ad
l’abbigliamento. allacciarsi i vestiti, incapacità di
scegliere
gli abiti adatti.
Capacità di movimento degli Per svolgere le attività di cura di Diminuzione della forza e/o del
arti; forza muscolare sé sono necessari normale forza tono muscolare (atrofie,
muscolare, capacità fisiologiche spasticità, flaccidità), la
di contrazione e rilassamento persona è abile nel movimento
fine delle mani; presenza di
tremori.
130
Capacità di coordinamento Le grandi attività motorie che Presenza di movimenti spastici e
dei gruppi muscolari; comportano la coordinazione di contratture; la persona avverte
capacità cognitive e grandi gruppi muscolari sono astemia.
sensoriali; riduzione della anche influenzate da capacità
capacità visiva e/o uditiva. propriocettiva ed equilibrio
normali, così come da integrità
delle capacità di pensiero, di
espressione e dei sensi
Patologie che possono Per esempio morbo di

determinare le alterazioni Parkinson, demenza, miastenia
indicate sopra grave, distrofia muscolare,
ictus cerebrale.
Trattamenti terapeutici Per esempio è portatore di

particolari che limitano la fleboclisi continua nelle 24h, è
soddisfazione autonoma del portatore di catetere vescicale
bisogno a permanenza, è fermo a letto
per motivi
terapeutici.
VALUTAZIONI INFERMIERISTICHE DEL BISOGNO E DEI BISOGNI CORRELATI
Valutare Dati di normalità Alterazioni
131
Preferenza abituali riguardo le La persona è in grado di Scarsa collaborazione, volontà e
attività di cura di sé valutare quali sono le sue determinazione nel proporre
preferenze e abitudini modalità di cura di sé adatte
alla
nuova situazione
Coerenza, principi e valori La persona esprime il valore Difficoltà di collaborazione e

che essa attribuisce all’attività partecipazione
di cura di sé all’organizzazione ospedaliera
dell’attività di cura di
sé
Movimento La persona con integrità del Alterazioni della mobilità

sistema muscoloscheletrico determinano una modificazione
provvede alla cura di sé nello stato funzionale ed occorre
valutare la tipologia di aiuto di
cui
ha bisogno la persona
SCALE DI VALUTAZIONE
L’identificazione dei bisogni in termini funzionali si realizza secondo una componente soggettiva ed
oggettiva. La componente soggettiva misura le modalità con le quali la persona osserva la propria condizione
e percepisce i cambiamenti indotti dalla malattia. Le scale utilizzate sono:
• Barthel Index: è uno degli strumenti più utilizzati nella valutazione delle attività di base della vita
quotidiana. Questa scala è particolarmente efficace per la descrizione, la valutazione e il
monitoraggio delle abilità che analizza. Essa prevede un punteggio totale compreso tra 0 e 100, in
cui lo 0 corrisponde alla totale indipendenza e 100 all’autosufficienza. L’indice di Barthel è
corredato da linee guida che facilitano l’interpretazione e di conseguenza anche l’utilizzo e registra
cosa presenta il paziente. La performance e l’abilità del paziente possono essere stabilite usando la
comparazione. Di solito è importante rilevare l’abilità del paziente non oltre le 24/48 h precedenti
l’utilizzo dello strumento. Per un paziente l’essere sottoposto ad una valutazione
multidimensionale con il Barthel Index, significa aver bisogno di aiuto per oltre il 50% delle attività
di vita quotidiane. L’uso di specifici sussidi può essere consentito indipendentemente dal risultato
dell’indice.
132
• IADL (Instrumenctal Activities of Daily Living): è utile per persone che vivono al domicilio o in case
protette ma non istituzionalizzate, analizza il grado di autosufficienza in relazione a 8 attività
strumentali della vita quotidiana, necessaria per vivere in modo autonomo al proprio domicilio.
Viene assegnato 1 punto per ogni attività nella quale la persona è indipendente e 0 punti se la
persona è dipendente. Qualora la persona raggiunga un punteggio uguale o 6, essa viene
considerata autonoma. Qualora la persona non abbia mai svolto una funzione nella sua vita è
importate segnalare NA (Non Applicabile)
• FIM (Functional Indipendents Measure): è il più affermato strumento di misura della disabilità a
livello internazionale. In 18 voci, 13 motorie e 5 cognitive, viene misurata su 7 livelli crescenti
l’autosufficienza del paziente. Il punteggio totale delle singole voci è cumulabile e varia fra 18 e 126.
133
Punteggio dello stato di cura di sé (Score of Self-Care Status): la scala ha lo scopo di valutare la capacità di
una persona di provvedere alla cura di se stessa. Lo strumento applica un sistema di valutazione a 6
categorie principali, per un complessivo di 17 item, valutato, ciascuno, con un punteggio da 0 a 5.
Complessivamente il punteggio totale può essere compreso tra 0 e 85, questi ultimi indicano una completa
indipendenza
• Profilo PULSES (P= physical condition; U= upper limb function; L= lover limb function; S= sensory
component; E= excretory functions; S= self-care): è uno strumento costituito da un punteggio per la
valutazione della qualità di vita. Il punteggio è composto da 6 sotto unità che prendono in esame
diverse funzioni, tra cui quella di autocura. Il punteggio totale risultante dal test può essere
compreso tra 6 e 24 punti, il punteggio più basso equivale ad un buon risultato.
134
135
136
137
138
DOMANDE-GUIDA RIVOLTE ALLA PERSONA
139
DOMANDE-GUIDA PER LA VALUTAZION DIPROBLEMI
POTENZIALI/COLLABORATIVI
LE CURE IGIENICHE
L’igiene è la scienza della salute e del suo mantenimento. L’igiene è estremamente personale ed è
determinata da numerosi fattori che includono pratiche e valori personali; essa comprende la cura della
pelle, dei capelli, delle unghie, dei denti delle cavità orali e nasali, degli occhi, delle orecchie e delle aree
perineale e genitale. È importante che gli infermieri conoscano il grado di dipendenza del paziente per
soddisfare il suo bisogno di igiene; infatti i pazienti possono avere bisogno di assistenza nelle cure igieniche
dopo aver urinato o defecato, dopo aver vomitato e se si sporcano con il materiale di drenaggio di una
ferita o per perspirazione profusa. Per descrivere la tipologia di cure igieniche, i pazienti utilizzano:
• L’assistenza infermieristica mattutina, che è prestata ai pazienti appena svegli. Consiste

nell’assistere il paziente allettato, provvedendo prima al bisogno di eliminazione, fornendo un
pappagallo o una padella, poi al bisogno dell’igiene del viso, delle mani e della bocca;
• L’assistenza infermieristica quotidiana, che è effettuata dopo che il paziente ha fatto colazione, ma
può essere pianificata anche prima della colazione. Viene dato un pappagallo o una padella al
paziente (allettato), vengono effettuate le cure igieniche totali o parziali che prevedono il bagno o
doccia, l’igiene perineale, orale, delle unghie, l’igiene dei capelli e il massaggio della schiena.
• Dopo aver eseguito le cure igieniche, si provvede al rifacimento del letto;
• L’assistenza infermieristica pomeridiana, che consiste nel fornire il pappagallo o la padella al
paziente nel cambio di posizione, nell’igiene delle ani, del viso e della bocca;
• L’assistenza infermieristica serale viene erogata prima che i pazienti si addormentino. Prevede la
risposta al bisogno di eliminazione, di mobilità (cambiare la posizione del paziente) e di igiene delle
mani, del viso e della bocca;
• L’assistenza infermieristica al bisogno è effettuata su richiesta del paziente. Ad esempio, quando è
in stato febbrile (con forte sudorazione) e può avere bisogno di lavarsi e di effettuare il cambio
della biancheria e del vestiario in modo frequente.
BAGNO E CURA DELLA CUTE
Il lavaggio elimina dalla cute sostanze oleose, sudore, cellule cutanee morte e alcuni tipi di batteri.
L’infermiere può valutare la quantità di sostanze e di cellule morte eliminate dalla cute di una persona dopo
la rimozione di un gesso tenuto per 6 settimane. La cute sotto il gesso può presentare incrostazioni,
ematomi e può essere secca. Dopo diversi giorni sono necessarie sostanze detergenti oleose per rimuovere
i detriti. L’eccessivo lavaggio può ridurre l’effetto del sebo naturale provocando una secchezza cutanea
(soprattutto negli anziani). Oltre a pulire la cute, il bagno stimola anche la circolazione sanguigna. Un bagno
caldo dilata le arteriole superficiali, aumentando la quantità di sangue che arriva a livello periferico e quindi
il nutrimento della cute. Lo «sfregamento» vigoroso ha lo stesso effetto. «Sfregare» le estremità dalla parte
140
distale a quella prossimale (dal punto più lontano del corpo al più vicino) migliora il flusso di sangue venoso.
Il bagno dà anche una sensazione di benessere. Esso rinfresca, rilassa ed influisce sulle condizioni
psicologiche del paziente, che si sente più presentabile e accettato.
Fare il bagno al paziente è un momento fondamentale per l’infermiere, per valutare le condizioni generali.
L’infermiere può osservare le condizioni fisiche generali e della cute del paziente per rilevare la presenza di
zone ischemiche sulle prominenze ossee. Si possono valutare i bisogni psicosociali (orientamento nel tempo
e nello spazio, la capacità e/o volontà di affrontare la malattia). Si può insegnare al paziente come
soddisfare in modo autonomo il bisogno di igiene (un paziente diabetico deve imparare la cura dei piedi). È
importante che l’infermiere assista il paziente rispettando le sue preferenze culturali sul bisogno di pulizia.
TIPI DI BAGNO
Il bagno può essere di 2 tipi: di pulizia e terapeutico. Il bagno di pulizia si esegue per scopi igienici e
comprende:
• Bagno completo a letto: l’infermiere eroga le cure igieniche totali ad un paziente completamente
dipendente e allettato.
• Bagno parziale a letto: i pazienti allettati, ma parzialmente dipendenti, possono necessitare
dell’aiuto dell’infermiere solo per lavarsi la schiena e i piedi.
• Cure igieniche parziali: l’igiene viene effettuata solo nelle parti del corpo che, se non lavate,
possono causare disagio o cattivo odore: la faccia, le mani, le ascelle, l’area perineale e la schiena.
• Bagno con l’asciugamano: è un lavaggio a letto in cui viene usata una soluzione contenente un
disinfettante, un detergente e una soluzione emolliente mischiati con l’acqua. Questa soluzione è
usata a una temperatura di 43,3-48°C. la soluzione evapora rapidamente e si asciuga in alcuni
secondi.
• Bagno in vasca: le vasche sono usate anche per i bagni terapeutici e sono disegnate per i pazienti
dipendenti, riducendo il lavoro dell’infermiere nel muovere i pazienti dentro e fuori la vasca, e
dando benefici maggiori di una spugnatura nel letto..
• Doccia: i pazienti lungodegenti necessitano spesso di doccia. La sedia per doccia ha un sedile aperto
che facilita la pulizia dell’area perineale durante la doccia.
I BAGNI TERAPEUTICI
Si eseguono per i loro effetti fisici, come per diminuire l’irritazione della cute o per curare un’area. Le
medicazioni possono essere sciolte nell’acqua. Un bagno terapeutico si esegue in una vasca piena per un
terzo o a metà, con circa 114 litri. Il paziente rimane nel bagno per circa 20 o 30 minuti. La temperatura del
bagno è compresa tra 37,7 e 46°C per gli adulti, e 40,5°C per i bambini.
L’ASSISTENZA A LUNGODEGENTI
Nel mondo moderno il bagno è visto come «cura di base» ed è delegato a personale di supporto. La scelta
del tipo di procedura di lavaggio dipende spesso dalla quantità di tempo disponibile dell’infermiere o del
personale di assistenza (oss, ota) e dalle capacità del paziente. La routine del bagno (giorno, ora
e frequenza) nei pazienti delle lungodegenze è determinata dalle procedure della struttura. Un approccio
individualizzato e focalizzato sull’aspetto terapeutico e confortevole del bagno è importante per i pazienti,
in particolare modo per i pazienti con demenza. Miller ha mostrato nel 1997, che le cure igieniche (sotto
forma di doccia) di persone con danno cognitivo, possono causare angoscia al paziente e far precipitare un
comportamento fisicamente aggressivo verso il personale. Rader e colleghi, nel 1996, incoraggiano gli
infermieri della lungodegenza a vedere il bagno dal punto di vista dell’individuo. La resistenza di un
paziente a praticare un bagno può essere un segnale all’infermiere a considerare altri metodi per
mantenere la pulizia. Ad esempio, se la doccia provoca angoscia, esiste un altro metodo di pulizia (come il
bagno con l’asciugamano) che può essere più terapeutico e confortante?
La collaborazione tra l’infermiere e il personale di supporto è un elemento critico per migliorare l’approccio
personalizzato e finalizzato in pazienti con danno cognitivo che mostrano un comportamento aggressivo
141
durante il bagno. L’infermiere dovrebbe osservare le difficoltà incontrate con il personale di supporto e
discutere le strategie ed i metodi alternativi possibili per poter eseguire le pulizie del paziente.
Hoeffer e colleghi nel 1997 indicano che il personale di supporto è percepito come non praticante il
proprio lavoro se applica metodologie che si discostano dalla routine standard della struttura.
L’approvazione e l’appoggio dell’infermiere sono importanti per la disponibilità del personale di supporto
a sperimentare nuovi approcci.
CURE IGIENICHE TOTALI

VALUTARE: le condizioni della cute (colore, trauma e turgore, ecc); la fatica; la presenza di dolore e
necessità di terapie farmacologiche aggiuntive prima del bagno; esercizi GDM delle articolazioni e altri
aspetti della salute che possono riguardare la capacità del paziente di lavarsi.; la necessità di guanti
monouso durante il bagno.
DELEGA: L’infermiere può delegare le cure igieniche al personale di supporto, ma rimane comunque
responsabile della valutazione e
dall’assistenza al paziente. L’infermiere deve: informare il personale di supporto sul tipo di bagno adatto
per il paziente e le eventuali precauzioni da prendere e specifiche per le sue necessità; istituire il personale
di supporto a incoraggiare il paziente a compiere il più possibile attività autonome appropriate per
conseguire indipendenza e stima di se; ottenere un rapporto completo dal personale di supporto assegnato
al paziente.
CURE IGIENICHE TOTALI IN UN PAZIENTE ADULTO

Materiale occorrente: bacinella o lavandino con acqua calda (43-46°); sapone liquido o saponetta;
biancheria, telo da bagno, due asciugamani, manopole di spugna, camice pulito, pigiama o vestiti secondo
le necessità, lenzuola e asciugamani addizionali se necessario; guanti, se necessario; articoli di igiene
personale (deodorante, borotalco, lozioni); materiale da barba per pazienti maschi; tavolo per materiale da
bagno; sacco per biancheria.
Pianificazione assistenziale: prima di lavare un paziente, determinare: 1.lo scopo ed il tipo di bagno
necessario al paziente; 2. il grado di autosufficienza del paziente; 3. tutte le precauzioni specifiche per il
paziente riguardanti i movimenti e le posizioni; 4. altre cure che il paziente può ricevere, come fisioterapia
o radioterapia, per coordinare tutti gli aspetti delle cure e prevenire un affaticamento non necessario; 5.
grado di accettazione del paziente all’aiuto durante le cure igieniche; 6. materiale occorrente per il bagno.
Sono necessarie precauzioni per lavare un paziente sottoposto a terapia endovenosa. Possono essere usati
dei camici facilmente rimovibili con del velcro o dei bottoni automatici lungo le maniche.
Tecnica: 1. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come può collaborare. Discutere con il
paziente la pianificazione del bagno e spiegare ogni procedura che non conosce. 2. Lavare le mani e
osservare le procedure per il controllo delle infezioni. 3. Provvedere alla riservatezza del paziente tirando le
tende intorno al letto o chiudendo la porta della stanza. L’igiene è una questione personale. 4. Preparare il
paziente e l’ambiente circostante. Invitare i membri della famiglia a collaborare, se il paziente lo desidera.
Chiudere finestre e porte per assicurare una temperatura confortevole della stanza.. Le correnti d’aria
aumentano la perdita di calore del corpo per convezione. Dare al paziente una padella o un pappagallo o
chiedere se preferisce usare il bagno o la sedia comoda. Incoraggiare il paziente a eseguite le cure igieniche
il più possibile in modo autonomo. Durante il bagno controllare ogni zona cutanea con attenzione.
Per il bagno a letto: 5. Preparare il letto e posizionare il paziente in modo appropriato. Posizionare il
paziente ad un’altezza confortevole per eseguire la procedura. Abbassare la sponda dal lato vicino
mantenendo alta quella lontana. Mettere un lenzuolo da bagno sopra il lenzuolo. Togliere il lenzuolo da
sotto il telo da bagno iniziando dalle spalle del paziente spostando le lenzuola in basso verso i piedi.
Chiedere al paziente di afferrare la parte superiore del telo da bagno mentre si spostano le lenzuola verso i
142
piedi del letto. Se le lenzuola devono essere riutilizzate, conservarle sopra la sedia accanto al letto. Se
devono essere cambiate, riporle nel sacco della biancheria. Rimuovere il camice del paziente lasciandolo
coperto con il telo da bagno. Mettere il camice nel sacco della biancheria.
6. Preparare una manopola da bagno con l’asciugamano piccolo. La manopola da bagno trattiene l’acqua e
il calore meglio dell’asciugamento e impedisce agli orli di traumatizzare la cute. METODO TRIANGOLARE:
1.mettere la mano sull’asciugamano; 2.piegare l’angolo superiore sopra la mano; 3,4. piegare l’angolo
laterale sopra la mano; 5. ripiegare il secondo angolo sotto il telo sul palmo della mano per bloccare la
manopola. METODO RETTANGOLARE: 1.mettere la mano sull’asciugamano e piegare un lato sopra la
mano; 2.piegare il secondo lato sulla mano; 3.la parte superiore dell’asciugamano verso il basso e 4.
ripiegarlo sotto il telo nel palmo della mano per bloccare la manopola.
7. Pulire il viso. Iniziare il bagno nella zona più pulita e procedere verso il basso ai piedi. Mettere
l’asciugamano sotto la testa del paziente. Lavare gli occhi del paziente solo con acqua e asciugarli bene.
Usare un angolo diverso dell’asciugamano per ogni occhio. Usare angoli diversi previene la trasmissione dei
microrganismi da un occhio all’altro. Asciugare dalla parte interna della palpebra alla parte esterna questo
impedisce alle secrezioni di entrare nel dotto lacrimale. Chiedere al paziente se vuole usare del sapone per
lavare il viso. Il sapone provoca secchezza della cute del volto, che tende a diventare ancora più secca
rispetto alle altre parti del corpo in quanto scoperta e quindi esposta sempre all’aria. Lavare, sciacquare e
asciugare la faccia, le orecchie e il collo del paziente. Togliere l’asciugamano da sotto la testa del paziente.
8. lavare le braccia e le mani. Mettere un asciugamano sotto al braccio vicino a sé. Si evita così di bagnare il
letto. Lavare, sciacquare e asciugare le braccia, alzandole e sostenendole al polso e al gomito. Eseguire
lunghi ed energici strofinamenti dal polso alla spalla, inclusa l’area ascellare. Mettere il deodorante o il
borotalco se il paziente lo desidera. Opzionale: mettere un asciugamano sul letto con sopra una bacinella.
Molti pazienti hanno piacere a mettere le mani nella bacinella e a lavarle da soli. Assistere il paziente a
lavare, sciacquare e asciugare le mani con particolare attenzione allo spazio interdigitale. Ripetere la
procedura per il braccio e la mano controlaterale. Fare attenzione se si sta somministrando una terapia
endovenosa e controllarla, sempre dopo aver mosso la mano o il braccio.
9. Lavare il torace e l’addome. Mettere l’asciugamano da bagno disteso sopra il torace. Piegare il telo da
bagno in basso sull’area pubica del paziente. Evitare di scoprire inutilmente il petto del paziente per non
disperdere la temperatura. Tirare il telo da bagno via dal torace e lavare il torace e l’addome con la
manopola da bagno con lunghi ed energici strofini. Porre una particolare attenzione alla cute sotto il petto
ed a ogni piega cutanea, in particolare se il paziente è in sovrappeso. Sciacquare ed asciugare bene.
10. Lavare le gambe e i piedi. Scoprire la gamba più lontana piegando il telo da bagno sopra l’altra gamba e
facendo attenzione a mantenere il perineo coperto. Alzare la gamba e mettere l’asciugamano da bagno
sotto la gamba. Lavare, sciacquare e asciugare la gamba con lunghi, profondi ed energici sfregamenti, dalla
caviglia al ginocchio, alla coscia. Invertire la copertura e ripetere la procedura con la gamba controlaterale.
Lavare i piedi mettendoli nella bacinella dell’acqua. Asciugare ogni piede. Fare particolare attenzione agli
spazi interdigitali. Può essere preferito lavare il piede dopo aver lavato una gamba e prima di lavare l’altra.
Sostituire l’acqua con altra acqua pulita e calda.
11. Lavare la schiena e quindi il perineo. Assistere il paziente ad assumere una posizione prona o laterale
con la schiena verso di se. Mettere il telo da bagno lungo la schiena e i glutei tenendo il paziente coperto
per quanto possibile. Lavare e asciugare la schiena del paziente, dalle spalle ai glutei e la parte alta delle
cosce, facendo attenzione alla piega glutea. Dopo aver finito il bagno fare un massaggio alla schiena..
143
Aiutare il paziente a riprendere la posizione supina e accertarsi che sia in grado di eseguire le cure igiene del
perineo in modo autonomo. Se non è in grado, coprire il paziente e lavare l’area.
12. Assistere il paziente ad applicare il borotalco, lozioni o deodorante. Usare il borotalco in modo limitato
facendo attenzione a nebulizzare il minimo possibile l’aria. Aiutare il paziente a indossare un camice o un
pigiama. Assistere il paziente durante l’igiene dei capelli, della bocca e delle unghie.
Bagno in vasca o in doccia

13. Preparare il paziente e la vasca. Riempire per un terzo o metà la vasca, con acqua a una temperatura
gradevole per il paziente. Coprire tutti i caratteri endovenosi e le ferite con protezioni di plastica e spiegare
al paziente come evitare di bagnarle, se possibile. Mettere il tappetino da bagno o un asciugamano sul
pavimento e sul fondo della vasca.
14. Assistere il paziente nella doccia o nella vasca. Aiutare il paziente a sistemare la temperatura e il getto
dell'acqua, se necessario, e a mantenere una posizione eretta. Molti pazienti hanno bisogno di sedersi nella
doccia perché molto deboli. L'acqua calda può causare svenimenti nei pazienti anziani. Se il paziente
necessita di molta assistenza per il bagno nella vasca, può essere necessaria una sedia da bagno idraulica.
Spiegare al paziente come deve segnalare la necessità di aiuto, Lasciare il paziente per 2-5 minuti e mettere
il cartello "occupato" sulla porta.
15. Assistere il paziente nell'igiene e nell'uscita dalla vasca. Lavare la schiena del paziente, le gambe e i
piedi, se necessario. Assistere il paziente ad uscire dalla vasca. Se il paziente è instabile, mettergli un
asciugamano da bagno sulle spalle e svuotare la vasca, prima di aiutarlo a uscire.
16. Asciugare il paziente e assisterlo nelle cure successive. Eseguire il punto 12. aiutare il paziente a tornare
nella propria stanza. Pulire vasca o doccia. Gettare la biancheria usata nei sacchi e mettere il cartello
«libero» sulla porta.
17. Documentare: sulla cartella clinico-infermieristica del paziente: il tipo di igiene praticata (completa,
parziale e il grado di autonomia del paziente); valutazione della cute per la presenza di escoriazioni,
eritema, essudato, eruzioni cutanee, secrezioni o lesioni cutanee; interventi infermieristici effettuati per
garantire l’integrità cutanea; capacità del paziente di collaborare durante le cure igieniche; reazioni del
paziente alle cure igieniche; bisogno educativo del paziente sulle cure igieniche; informazione o
insegnamento dato al paziente o alla famiglia.
Variazione Bagno con l’uso dell’asciugamano: piegare un largo asciugamano di stoffa in una busta di
plastica e impregnarlo con una soluzione detergente; strizzarlo e srotolarlo sopra il paziente mentre si
tolgono le lenzuola; piegare l’asciugamano in eccesso sopra il mento del paziente per usarlo
successivamente; fare un leggero massaggio di pulizia del corpo partendo dai piedi e andando verso la
testa; piegare l’asciugamano verso l’alto dopo il lavaggio e sostituirlo con il lenzuolo pulito. Usare la parte
dell’asciugamano piegata sotto il mento per pulire il volto, il collo e le orecchie del paziente; togliere
l’asciugamano; ruotare il paziente su un lato e mettere la parte pulita dell’asciugamano sulla parte
posteriore del collo, sulla schiena e sui glutei, pulendo accuratamente; togliere l’asciugamano; mettere
delle lenzuola pulite sul letto, rivestire il paziente e posizionarlo appropriatamente.
Variazione Bagno con l’uso di una sedia idraulica da vasca: un sollevatore idraulico è spesso usato nelle
cure croniche o riabilitative per facilitare il trasferimento del paziente che non è in grado di camminare fino
alla vasca. Portare il paziente nella stanza da bagno con una sedia a rotelle o
con una sedia da doccia; riempire la vasca e controllare la temperatura dell’acqua con un termometro da
bagno; abbassare la sedia idraulica fino al punto più basso fuori dalla vasca; trasferire il paziente sulla sedia
idraulica e assicurarlo con la cintura di sicurezza; alzare la sedia idraulica verso la vasca; sostenere le gambe
del paziente mentre si muove la sedia verso la vasca per evitare traumi degli arti inferiori; mettere le
gambe del paziente dentro l’acqua ed abbassare lentamente la sedia dentro la vasca; se necessario, aiutare
144
il paziente durante le cure igieniche; invertire la procedura per far uscire il paziente dalla vasca. Asciugare il
paziente e portarlo nella sua stanza.
Bagno: Installare una doccia a mano da usare con il sedile da bagno. Usare una superficie antiscivolo
nella vasca o nella doccia. Installare il corrimano ai due lati del bordo della vasca o della doccia per
facilitare l'entrata e l'uscita. Controllare la temperatura dell'acqua. Applicare lozione e olio dopo il
bagno, perché queste soluzioni possono rendere scivolosa la superficie della vasca.
• Neonato: sono consigliati i lavaggi con la spugna. Il neonato deve essere immediatamente
asciugato e coperto, perché il corpo perde rapidamente calore.
• Bambino: incoraggiare il bambino a una collaborazione appropriata allo sviluppo; sorvegliare
sempre i bambini nella vasca.
• Anziano: per ridurre la secchezza della cute, sconsigliare l’uso eccessivo del sapone. Il momento
ideale per idratare la pelle è subito dopo il bagno. Sconsigliare il borotalco; proteggere i bambini e
gli anziani dalle ustioni da acqua calda.
CURA DEL PERINEO E DEI GENITALI

È anche indicata come cura perineale. È fonte di imbarazzo per molti pazienti; anche l’infermiere può
essere inizialmente imbarazzato. Molti pazienti, anche se necessitano del bagno a letto, possono pulire la
loro area perineale tramite delle pezze inumidite, del sapone e un asciugamano, forniti dall’infermiere.
L’infermiere deve provvedere alla cura perineale in modo efficiente e pratico; deve indossare dei guanti
mentre esegue l’igiene per il benessere del paziente e per proteggersi dalle infezioni. Bisogna valutare la
presenza di: irritazioni, escoriazioni, infiammazioni, gonfiore, eccessiva secrezione; odore, dolore o disagio;
incontinenza di feci o urine; recente chirurgia rettale o perineale; presenza di catetere a permanenza. Poi,
bisogna determinare: le pratiche eseguite per la pulizia perineale; il grado di autosufficienza per eseguire
l’igiene. Le cure igieniche del perineo e dei genitale possono essere delegate al personale di supporto previa
valutazione della loro conoscenza e abilità e del grado si complessità assistenziale.
TECNICA 10-2 IGIENE PERINEALE

Materiale occorrente(cure perineali e genitali): asciugamano da bagno, telo da bagno, guanti, bacinella con
acqua tiepida, sapone, asciugamano quadrato per far e la manopola da bagno.
Igiene della zona perineale e genitale: asciugamano da bagno, telo da bagno, guanti, tamponi di cotone,
bottiglia, brocca o contenitore di acqua tiepida o di soluzione prescritta; padella per raccogliere l’acqua di
lavaggio, sacco idrorepellente per gettare i tamponi di cotone usati.
Pianificazione assistenziale: determinare se il paziente ha avuto disturbi dell’area genitale; preparare il

materiale necessario.
Tecnica: 1 spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché, e come può collaborare, rispettando il suo
imbarazzo; 2 lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni; 3 provvedere alla
riservatezza del paziente; 4 preparare il paziente: piegare le lenzuola ai piedi del letto e il camice in alto per
scoprire l’area genitale; mettere un asciugamano da bagno sotto le anche del paziente; 5 posizionare e
coprire il paziente; pulire la parte alta delle cosce.
Donne: posizionare la donna in posizione supina con le ginocchia flesse e aperte (abdotte); coprire il corpo
e le gambe con i teli da bagno; coprire le gambe girando l’angolo inferiore del telo sotto la parte inferiore
della coscia. Portare la porzione media della base del telo sopra l’area pubica; indossare i guanti; lavare e
asciugare la parte alta delle cosce.
Uomini: posizionare il paziente in posizione supina con le ginocchia flesse e con le anche ruotare
esternamente. Indossare i guanti; lavare e asciugare la parte alta delle cosce.
145
6 ispezionare l’area perineale: osservare particolari aree di infiammazione, escoriazione, tumefazione,
specialmente tra le labbra della vagina nella donna e tra le pieghe scrotali nel maschio. Osservare la
presenza di eccessive secrezioni e la presenza di odori. 7 lavare e asciugare l’area perineale e genitale.
Donne: pulire le grandi labbra. Quindi, aprirle per lavare le pieghe e le piccole labbra. Usare i 4 angoli
dell’asciugamano da bagno, uno per ogni passaggio, andando dal pube al retto. Per donne con mestruazioni
o pazienti con catetere a permanenza, usare fazzoletti monouso o tamponi di cotone o garze. Usare un
tampone pulito per ogni passaggio. Lavare bene l’area. Mettere una padella sotto la pazinete e usare yna
brocca per versare l’acqua tiepida sull’area. Asciugare bene il perineo facendo particolare attenzione alle
pieghe delle labbra vaginali.
Uomini: lavare e asciugare il pene strofinando efficacemente. Se il paziente non è circonciso, ritrarre il
prepuzio ed esporre il glande per pulirlo. Ricoprire il glande dopo averlo pulito. Lavare ed asciugare lo
scroto. La piega posteriore dello scroto necessita di essere pulita isnieme ai glutei. 8 ispezionare gli orifizi
perineali per verificare la loro integrità; osservare attentamente intorno l’uretra per i pazienti con catetere
a permanenza. Pulire tra le natiche; aiutare il paziente a girarsi con la schiena di fronte a sé; porre
attenzione all’area anale alla piega posteriore dello scroto negli uomini; se necessario, puulire l’ano con
fazzoletti di carta prima di lavarlo; asciuare l’area perineale; nelle donne con mestruazioni o dopo il parto,
applicare un assorbente dalla zona vaginale a quella anale. 10 documentare tutte le informazioni utili;
riportare tutti i dati sulla cartella clinico-infermieristica del paziente e nel piano assistenziale. Annotare la
presenza di lezioni e di zone con rossore, escoriazioni ed edemi.
Confrontare i dati attuali con i precedenti; condurre un appropriato controllo sulle medicazioni prescritte
per le escoriazioni; riferire al medico tutte le alterazioni rispetto alla norma.
IL MASSAGGIO DELLA SCHIENA

«Effleurage» è un tipo di massaggio che consiste in lunghi, lenti strofinamenti. Sono sinonimi di Effleurage
«strofinamento della schiena» o «massaggio della schiena», e sono una tecnica usata nell’assistenza
finalizzata a promuovere il riposo e il rilassamento. Il massaggio della schiena ha la capacità di suscitare una
risposta di rilassamento. Un semplice sfregamento della schiena di 3 minuti può migliorare il benessere e il
rilassamento del paziente e ha un effetto positivo sui parametri cardiovascolari, come la pressione
sanguigna, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria. I massaggi della schiena migliorano la qualità
del sonno in pazienti con malattie gravi. Si scoprì che un massaggio lento può aumentare l’agitazione in
individui con la malattia di Alzheimer. La tecnica 10-3 fornisce le istruzioni per effettuare un massaggio
della schiena.
Raccolta dati: valutare comportamenti che indicano il bisogno potenziale di un massaggio della schiena,
come disturbi di rigidità, tensione muscolare della schiena o delle spalle, disturbi del sonno correlati con la
tensione o l’ansia; determinare se il paziente sia disponibile al massaggio, dato che alcuni individui possono
non gradirlo; valutare le controindicazioni del massaggio della schiena.
Delega: l’infermiere può delegare questa pratica al personale di supporto.
TECNICA 10-3 EFFETTUARE UN MASSAGGIO DELLA SCHIENA
Materiale occorrente: lozione; asciugamano per rimuovere la lozione in eccesso
Pianificazione assistenziale: valutare gli accertamenti effettuati sulla cute in precedenza, le lozioni
speciali che devono essere usate, e eventuali posizioni che sono controindicate per il paziente. Preparare
un ambiente tranquillo ed evitare le interruzioni cosi da potenziare gli effetti benefici del massaggio alla
schiena.
Tecnica: 1 spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come può collaborare. Incoraggiare il
paziente a riferire l’intensità della pressione usata durante il massaggio alla schiena. 2 lavare le mani ed
osservare le procedure per il controllo delle infezioni. 3 Provvedere alla riservatezza del paziente. 4
Preparare il paziente: assisterlo a spostarsi dalla parte del letto più vicina e sistemare il letto ad un’altezza
146
comoda per evitare distorsioni della schiena all’infermiere. Chiedere al paziente quale posizione preferisce;
per effettuare un massaggio efficace, è raccomandata la posizione prona. La posizione di fianco può essere
usata quando la posizione prona è controindicata. Scoprire la schiena fino all’area del sacro. 5 Massaggiare
la schiena. Versare una piccola quantità di lozione sul palmo della mano e tenerla per un minuto. La
bottiglia contenente la lozione può essere anche messa in una bacinella di acqua calda. Usare il palmo della
mano cominciando il massaggio nell’area del sacro mediante leggeri movimenti circolari; muovere le mani
verso il centro della schiena, quindi su entrambe le scapole; massaggiare con movimenti circolari le scapole;
muovere le mani verso il fondo della schiena; massaggiare le aree sulla cresta iliaca destra e sinistra;
applicare una pressione costante continua senza interrompere il contatto con la cute del paziente; ripetere
le fasi per 3-5 minuti, mettendo ancora lozione se necessario; durante il massaggio della schiena, valutare
eventuale zone di ischemia e di ridotta circolazione; asciugare la lozione in eccedenza con un asciugamano.
6 Documentare tutte le informazioni utili. Riportare sulla cartella clinico-infermieristico del paziente e nel
piano assistenziale tutti i dati sul massaggio effettuato e sulle reazione del paziente.
Confrontare la risposta attuale del paziente alle precedenti. Valutare se c’è un effetto positivo sul paziente,
come aumentato rilassamento e diminuzione del dolore e dell’ansia, come conseguenza del massaggio
della schiena.
IGIENE ORALE
La buona igiene orale include la stimolazione quotidiana delle gengive, la spazzolatura meccanica e
interdentale dei denti, il risciacquo della bocca e il controllo regolare di un dentista. L’infermiere è
l’operatore più idoneo ad aiutare le persone a mantenere l’igiene orale fornendo aiuto o insegnando ai
pazienti a pulire i loro denti e la cavità orale. Egli può anche essere d’aiuto per identificare i problemi che
richiedono l’intervento di un dentista o del chirurgo orale. La spazzolatura completa dei denti è importante
per prevenire il loro deteriorarsi. L’azione meccanica di spazzolatura rimuove le particelle di cibo che
possono albergare ed incubare i batteri. Essa migliora anche la circolazione nelle gengive, mantenendo così
la loro sana tonicità. Una delle tecniche raccomandate si chiama tecnica solcolare, che rimuove la placca
batterica e pulisce sotto i margini gengivali. Il dentifricio al fluoro è raccomandato per le sue capacità
antibatteriche. La tecnica 10-4 descrive la spazzolatura e la pulizia interdentale dei denti. Alcune persone
hanno denti artificiali inseriti in una placca di resina, cioè un set completo di denti per una mascella. Alcuni
possono avere una protesi inferiore, una protesi superiore o entrambe. Quando sono necessari solo alcuni
denti artificiali, l’individuo può avere un ponte, cui si applicano i denti artificiali. Un ponte può essere flesso
o rimovibile. Le dentiere artificiali raccolgono microrganismi e cibo. Devono essere pulite regolarmente,
almeno una volta al giorno. Si possono rimuovere dalla bocca, spazzolare con uno spazzolino da denti,
sciacquare e reinserire. Alcune persone usano un dentifricio per pulire i denti, alcuni usano prodotti
commerciali per pulire le protesi.
Igiene orale speciale
Nel paziente debilitato o incosciente o che abbia una eccessiva secchezza, dolore o irritazione della bocca,
può essere necessario pulire la mucosa orale e la lingua oltre i denti. I protocolli delle strutture differiscono
riguardo alle cure speciali della bocca e alla frequenza con la quale devono essere prestate. A seconda della
salute del paziente, le cure speciali possono essere necessarie ogni 2-8 ore. Le cure della bocca nei pazienti
non coscienti o debilitati sono importanti perché la loro bocca tende a divenire asciutta e di conseguenza,
predisposta a infezioni. La secchezza si verifica perché il paziente non può assumere liquidi per bocca,
respira spesso attraverso la bocca o riceve ossigeno che tende ad asciugare le mucose. L’infermiere può
usare i tamponi di schiuma per pulire le mucose. L’uso continuo dei tamponi al limone e glicerina può
favorire la secchezza delle mucose e qualche alterazione nello smalto dei denti. L’olio minerale è
controindicato perché la sua aspirazione può causare un’infezione (polmonite da lipidi). Il perossido di
idrogeno non è raccomandato per le cure orali perché esso irrita la mucosa orale sana e può alterare la
microflora della bocca. Per l’igiene orale del paziente dipendente che non necessita di una restrizione di
sodio è raccomandata la normale soluzione salina. La tecnica 10-5 descrive le cure orali del paziente non
cosciente, ma può essere adatta alle persone coscienti seriamente malate o che hanno problemi alla bocca.
147
Raccolta dato
Determinare le capacità del paziente alle cure personali; determinare le abituali cure della bocca praticate
dal paziente: ispezionare labbra, gengive, mucosa orale e lingua per eventuali anomalie; identificare la
presenza di problemi orali come: carie dentali, alitosi, gengivite, perdita o rottura dei denti; controllare se il
paziente stia usando ponti o dentiere. Se il paziente ha dentiere, chiedere se sono presenti gonfiori o
dolenze e, in caso positivo, la loro ubicazione per le valutazioni future.
Delega
L’igiene della bocca, la pulizia interdentale e dei denti e le cure delle dentiere possono essere delegate al
personale di supporto previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e del grado di complessità
assistenziale. Il personale di supporto deve riferire all’infermiere lo stato della mucosa orale del paziente.
TECNICA 10-4 IGIENE DELLA BOCCA E DEI DENTI
Spazzolatura e cura interdentale
Asciugamano; guanti monouso; bacinella; spazzolino da denti; contenitore con acqua tiepida; dentifricio;
colluttorio; filo interdentale; sostegno per filo interdentale (opzionale).
Pulizia della dentiera
Guanti monouso; fazzoletto o garza; contenitore della dentiera; fazzoletto pulito; spazzolino da denti o
spazzola con setole dure; dentifricio specifico per la pulizia della dentiera; acqua tiepida; contenitore per
colluttorio; bacinella; asciugamano.
Tecnica
1.Spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come può collaborare; 2.Lavare le mani e
osservare le procedure per il controllo delle infezioni (guanti monouso); 3.Provvedere alla riservatezza del
paziente; 4.Preparare il paziente. Assistere il paziente allettato ad assumere una posizione seduta, se
consentito, altrimenti assisterlo in una posizione supina con la testa girata da un lato per consentire la
fuoriuscita del liquido utilizzato. 5.Preparare il materiale necessario. Mettere l’asciugamano sotto il mento
del paziente; indossare i guanti; bagnare le setole dello spazzolino da denti con acqua tiepida e spalmare il
dentifricio; usare uno spazzolino da denti a setole molli; e il dentifricio preferito dal paziente; nel paziente
allettato, mettere o tenere la bacinella reniforme sotto il mento, adattando la curva al mento o al collo del
paziente; ispezionare la bocca e i denti. 6.Spazzolare i denti. A.Dare lo spazzolino da denti al paziente o
spazzolargli i denti: tenere lo spazzolino sui denti con le setole formando un angolo di 45°. La punta delle
setole esterne deve penetrare sotto il solco gengivale. Lo spazzolino pulisce sotto il solco gengivale di due o
tre denti per volta. B. Muovere le setole avanti e indietro, facendo una leggera vibrazione o movimento
circolare dal solco alla corona dei denti. C. Ripetere fino a quando si puliscono tutte le parti interne ed
esterne dei denti e delle gengive. D. Pulire le superfici pungenti muovendo la spazzola avanti e indietro con
piccoli colpi. E. Se la lingua è sporca, spazzolarla dolcemente con lo spazzolino da denti. Dare al paziente il
contenitore dell’acqua o il colluttorio per risciacquare la bocca. Quindi chiedergli di sputare il dentifricio e
l’acqua in eccesso nella bacinella. Alcune strutture prevedono l’uso di colluttorio standard. In alternativa,
risciacquare la bocca con soluzione fisiologica può essere un efficace sistema di pulizia e umidificazione.
Ripetere le fasi precedenti fino a che la bocca sia libera da particelle di dentifricio e cibo . Rimuovere la
bacinella e aiutare il paziente ad asciugarsi la bocca. 7. Usare il filo interdentale. Assistere il paziente ad
usare il filo interdentale in modo autonomo, o usare il filo in questo modo: avvolgere un capo del filo al
terzo dito di ogni mano; per pulire gli spazi interdentali superiori, tendere il filo tra pollice e indice;
muovere il filo tra i denti dalla punta della corona alla gengiva per quanto possibile. Fare una «c» con il filo
intorno al dente. Iniziare dal retro a destra fino al retro a sinistra, o lavorare dai denti centrali fino alle parti
posteriori dell’uno e dell’altro; per pulire i denti inferiori, usare gli indici per tendere il filo; dare al paziente
acqua tiepida o colluttorio per sciacquar la bocca e una reniforme per sputare l’acqua; aiutare il paziente ad
asciugarsi la bocca. 8. Rimuovere e riordinare in modo adeguato il materiale utilizzato. Portare via e pulire
la bacinella. Togliere e gettare i guanti utilizzati. 9. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del
paziente la procedura effettuata per la pulizia dei denti, della lingua, delle gengive e annotare le condizioni
148
riscontrate della mucosa orale. Riportare ogni problema infermieristico come dolore, infiammazione e
tumefazione delle gengive. Registrare se durante la pulizia dei denti si sono verificate emorragie.
Variazione: igiene della dentiera
1. Rimuovere la dentiera. Mettere i guanti; se il paziente non può togliersi la dentiera da solo, prendere il
fazzoletto o la garza e afferrare la placca di resina superiore sui denti anteriori con il pollice e l’indice e
muovere la dentiera con leggere ondulazioni. Abbassare la dentiera superiore, muoverla fuori dalla bocca e
metterla nel contenitore. Tirare la dentiera inferiore, girandola verso il lato sinistro, ad esempio, ed
abbassandola leggermente a destra, per rimuoverla senza stirare le labbra. Mettere la dentiera inferiore nel
contenitore. Rimuovere una dentiera parziale esercitando una pressione uguale su ogni lato della dentiera,
non nei fermagli metallici, che possono curvarsi o rompersi. 2. Pulire la dentiera. Prendere il contenitore
della dentiera dal lavandino. Prestare attenzione a non far cadere le dentiere perché possono rompersi.
Mettere una pezza nel lavandino per prevenire la rottura della dentiera nel caso dovesse cadere. Usare lo
spazzolino da denti o una spazzola con setole dure per lavare la dentiera con acqua tiepida e con l’apposita
sostanza. Sciacquare la dentiera sotto il getto dell’acqua. A. Se la dentiera è macchiata, immergerla in un
prodotto specifico. 3. Ispezionare le dentiere e la bocca. Osservare le dentiere per valutare la presenza di
zone ruvide o acuminate o consumate che possono irritare la lingua o le mucose della bocca, le labbra e le
gengive del paziente. Ispezionare la bocca per valutare la presenza di zone arrossate, irritate o infette.
Valutare la zona di attacco della dentiera. Le persone che portano le dentiere devono essere visitate da un
dentista almeno una volta l’anno per controllare l’attacco e la presenza di zone di irritazione nei tessuti
molli della bocca. 4. Riposizionare in bocca la dentiera. Dare al paziente il colluttorio e una bacinella per
sciacquare la bocca. Se il paziente non può rimettersi da solo la dentiera, inserire le placche di resina una
alla volta. Tenere ogni dentiera leggermente angolata nell’inserirla, per evitare ferite alle labbra. 5.
Assistere il paziente come necessario. Asciugare le mani e la bocca del paziente con l’asciugamano. Se il
paziente non vuole o non può portare la dentiera, conservarla in un contenitore specifico per dentiere con
l’acqua. Identificare il contenitore con le generalità del paziente. 6. Togliere ed eliminare i guanti usati. 7.
Documentare tutta la procedura effettuata sulla cartella clinico-infermieristica del paziente annotando tutti
i problemi infermieristici riscontrati, come la presenza di zone irritate nella mucosa-
Tecnica 10-5 igiene speciale della bocca
Asciugamano; bacinella reniforme; guanti monouso; blocco di chiusura dentale per tenere aperta la bocca;
spazzolino da denti; coppetta di acqua tiepida; dentifricio o pulitore per dentiere; tessuto o garza per
rimuovere le dentiere; contenitore per dentiere, se necessario; colluttorio; siringa con bulbo in gomma;
catetere per suzione con apparato di suzione; tamponi di spugna e soluzione di pulizia per le mucose;
vaselina,
Tecnica
1. 1.Spiegare al paziente e ai famigliari che cosa si sta facendo e perché e come può collaborare.
4. 4.Preparare il paziente. Posizionare il paziente incosciente in una posizione di lato, con la testa del
letto abbassata. Questa posizione è quella da scegliere nell’erogazione delle cure orali al paziente
incosciente. Se la testa del paziente non si può abbassare, girarla di lato. Mettere l’asciugamano
sotto il mento del paziente. Mettere la reniforme contro il mento del paziente e abbassare la
guancia per raccogliere i liquidi dalla bocca. Indossare i guanti.
5. Pulire i denti e sciacquare la bocca. Se il paziente ha denti naturali, spazzolare con la tecnica 10-4.
se il paziente ha denti artificiali, spazzolare con la Variazione della tecnica 10-4. sciacquare la bocca
del paziente prendendo circa 10 ml di acqua o colluttorio nella siringa e iniettandoli dolcemente in
ogni lato della bocca. Controllare attentamente che tutta la soluzione di risciacquo sia fuoriuscita
completamente dalla bocca. In caso contrario aspirare la soluzione dalla bocca. Risciacquare fino a
che la bocca sia pulita dal dentifricio, se è stato usato.
149
6. Ispezionare e pulire le mucose orali. Se le mucose appaiono asciutte o sporche, pulirle con i
tamponi di spugna o garza e soluzioni di pulizia secondo le indicazioni della struttura. Con un
tampone di spugna inumidito, asciugare la mucosa di una guancia. Se non sono disponibili tamponi
di spugna, avvolgere una piccola garza interno a un abbassalingua e inumidirla. Gettare il tampone
o l’abbassalingua in un cestino e usandone uno nuovo, pulire l’area vicina. Pulire tutti i tessuti della
bocca in modo ordinato, usando applicatori separati: le guance, il palato duro, la base della bocca e
la lingua. Osservare attentamente i tessuti per valutare la presenza di infiammazione e secchezza.
Sciacquare la bocca del paziente. Togliere e gettare i guanti.
7. 7.Assicurare il benessere del paziente. Rimuovere la reniforme e asciugare la bocca del paziente con
l’asciugamano. Sostituire le dentiere artificiali, se è indicato. Lubrificare le labbra del paziente con la
vaselina. La lubrificazione previene le rotture e le conseguenti infezioni.
8. Documentare tutte le informazioni utili sulla valutazione di denti, lingua, gengive e mucosa orale.
Includere ogni problema infermieristico riscontrato, come dolore, infiammazione e tumefazione
delle gengive. Assistenza ambulatoriale e domiciliare
Igiene orale
Valutare le pratiche di igiene orale e l’atteggiamento verso l’igiene orale dei familiari e del paziente.
Pazienti con un sondino nasogastrico o che stiano ricevendo ossigeno possono avere una secchezza delle
mucose orali, specialmente se respirano attraverso la bocca. In questo caso sarà necessaria un’igiene orale
più frequente.
• Neonato: più dentisti raccomandano di iniziare l’igiene dentale quando spunta il primo dente e di
praticarla dopo ogni pasto. La pulizia si può completare usando una pezza bagnata o una palla di
cotone o una piccola garza inumidita con l’acqua.
• Bambino: iniziando a 18 mesi di età, spazzolare i denti del bambino con uno spazzolino da denti
morbido.
• Anziano: la secchezza della mucosa orale è un dato comune nelle persone più anziane perché con
l’età diminuisce la produzione di saliva. Promuovere una buona igiene orale può avere un effetto
positivo nello stimolare l’anziano a mangiare.
Azioni di Nursing: considerare la diagnosi medica del paziente e il trattamento e gli interventi infermieristici
necessari connessi con l’igiene orale. Condurre la valutazione, se necessaria, di mucosa orale, gengive,
lingua e labbra. Riferire al medico le deviazioni significative dalla norma. Condurre un’appropriata
valutazione supplementare e riferire al dentista di eventuali carie dentali.
CURA DEI CAPELLI

L’aspetto dei capelli riflette spesso i sentimenti di autostima e di benessere socioculturale di una persona.
Una persona malata non può provvedere ai propri capelli come prima. Cuoio capelluto e capelli sporchi
provocano prurito, disagio ed emanano cattivo odore. I capelli possono riflettere anche lo stato di salute
(eccessiva secchezza si può associare con disturbi endocrini come l’ipertiroidismo). I capelli lunghi possono
presentare un problema per i pazienti allettati perché possono arruffarsi. Per prevenire questo è necessario
pettinare e spazzolare come minimo una volta al giorno. Una spazzola con setole rigide fornisce una
stimolazione migliore alla circolazione del sangue nel cuoio capelluto. Le setole non devono comunque
essere tanto acuminate da graffiare il cuoio del paziente. Un pettine con i denti smussati è consigliabile. Un
pettine con denti troppo fitti possono tirare e rompere i capelli. Ad alcuni pazienti piace avere i capelli
raccolti in modo ordinato sulla schiena o intrecciati fino a che non si sentono meglio e possono curarli da
soli.
Lavare i capelli con uno shampoo
I capelli devono essere lavato ogni qualvolta necessario. Il paziente che sia abbastanza autosufficiente da
eseguire una doccia può lavare i capelli con uno shampoo mentre fa la doccia. Il paziente che non è in grado
di lavarsi può fare un shampoo seduto su una sedia davanti ad un lavandino. Al paziente allettato supino
che può essere spostato su una barella può essere fatto uno shampoo con la barella rivolta verso il
150
lavandino. Il paziente che deve rimanere a letto può fare uno shampoo con l’acqua che defluisce a lato del
letto. Sono disponibili in commercio vasche per raccogliere l’acqua e mandarla verso un contenitore. Se
possibile, il raccoglitore dovrebbe essere abbastanza grande da tenere tutta l’acqua di lavaggio per non
doverlo vuotare più volte. L’acqua usata per lo shampoo deve essere circa 40,5° per essere confortevole e
per non ferire il cuoio capelluto. Di solito il paziente usa uno shampoo liquido o in crema. Se il lavaggio dei
capelli è fatto per distruggere dei parassiti, si dovrebbe usare uno shampoo medicato. È anche disponibile
uno shampoo a secco. Questo riesce a rimuovere parte della sporcizia, dell’odore ed dell’unto. Lo
svantaggio principale è che provoca secchezza dei capelli e cuoio capelluto. La frequenza del lavaggio dei
capelli di una persona è soggettiva e dipende in gran parte dalle attività della persona e dalla quantità di
sebo secreto dal cuoio capelluto. I capelli grassi tendono a diventare fibrosi e sporchi, provocando un senso
di sporco nella persona.
Cura della barba e dei baffi
Anche barba e baffi richiedono cura quotidiana. Le particelle di cibo tendono a raggrupparsi nella barba e
nei baffi, che necessitano di periodici lavaggi e pettinature. Barba o baffi non devono essere rasati senza
l’autorizzazione del paziente. I pazienti maschi si radono spesso dopo un bagno. Frequentemente, i
pazienti portano il loro rasoio elettrico o rasoi di sicurezza.
Pazienti di colore
Le persone di colore hanno i capelli più secchi, più ricci o crespi delle persone di pelle chiara. Essi sono
meno resistenti dei capelli lisci e possono rompersi facilmente. Molte persone di colore hanno i capelli
naturalmente ricci che possono arruffarsi ed aggrovigliarsi in meno di 8 ore. Alcuni pazienti di colore hanno
i capelli stirati. Altri sistemano i loro capelli in trecce piccole. Queste trecce non devono essere sciolte per la
pulizia e l lavaggio. L’infermiere deve avere il consenso del paziente prima di sciogliere le trecce. Alcuni
pazienti di colore hanno bisogno di lubrificare i propri capelli quotidianamente perché essi tendono a
diventare secchi. La lubrificazione previene la rottura dei capelli e la secchezza del cuoio capelluto. Alcuni
hanno i capelli naturalmente lisci. Mantenere il cuoio capelluto e i capelli puliti e lubrificati è importante e
necessario. La tecnica 10-6 descrive l’igiene dei capelli dei pazienti.
Raccolta dati
Determinare: anamnesi di condizioni o terapie: recente chemioterapia. Ipotiroidismo, irradiazione della
testa, inspiegabile perdita dei capelli ed eccessiva crescita dei peli del corpo. Le abitudini pratiche per la
cura dei capelli ed i prodotti usati. Se bagnare i capelli renderà più difficile pettinarli. I capelli crespi sono
più facili da pettinare quando sono bagnati e molto difficili da pettinare quando sono asciutti.
Valutare: le condizioni dei capelli e del cuoio capelluto. L’uniformità della crescita dei capelli sul cuoio
capelluto e in particolare, ogni zona di perdita dei capelli; la trama dei capelli, l’untuosità, lo spessore o la
sottigliezza; la presenza di lesioni, infezioni o infestazioni del cuoio capelluto; la presenza di irsutismo.
L’autonomia delle cure.
Delega: la spazzolatura e pettinatura dei capelli, il lavaggio dei capelli e la rasatura del volto possono essere
delegati al personale di supporto se non sono presenti specifiche controindicazioni alla procedura.
L’infermiere deve valutare le conoscenze e l’esperienza del personale di supporto per la cura dei capelli in
pazienti di colore.
Tecnica 10-6 igiene dei capelli
Spazzola e pettine puliti; usare un pettine a denti larghi nei pazienti di colore perché i pettini più fini fanno
formare nodi e possono rompere i capelli; asciugamano; brillantina, se necessario.
Tecnica
1. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come può collaborare.
2. lavare le mani ed osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
151
4. Posizionare e preparare in modo adeguato il paziente. Assistere il paziente che può muoversi a sedersi
sulla sedia. Se non può essere messo sulla sedia, assistere il paziente allettato ad assumere una posizione
seduta alzando la testa del letto. Oppure assistere il paziente a mettersi in posizione laterale con la faccia
girata su un lato. Se il paziente è allettato, mettere un asciugamano pulito sul guanciale e sulle spalle del
paziente. Metterlo sulle spalle del paziente se è in posizione seduta. Rimuovere ferretti o nastri messi nei
capelli.
5. Sciogliere delicatamente le acconciature o i nodi dei capelli. Le acconciature possono essere di solito
sciolte con le dita o tolte con spazzolature ripetute. Se i capelli sono molto annodati, strofinarli con alcol o
con sostante come olio minerale per facilitare lo scioglimento dei nodi. Pettinare i capelli aggrovigliati in
piccoli ciuffi verso il cuoio capelluto. Tenere i capelli con una mano e pettinarli verso la fine con l’altra
mano. (capelli eccessivamente opachi o aggrovigliati possono essere infestati da parassiti).
6. Spazzolare i capelli con il pettine. Spazzolare e pettinare i capelli un lato per volta. Dividere i capelli in
due sezioni partendo dalla metà della fronte fino all’occipite. Se i capelli sono molto spessi, dividere ogni
sezione in sottosezioni anteriori e posteriori o in diversi strati.
7. Sistemare i capelli puliti come possibile e secondo i desideri del paziente.
Intrecciare i capelli lunghi previene gli aggrovigliamenti.
8. Documentare la procedura e gli interventi infermieristici effettuati sulla cartella clinico-infermieristica del
paziente. Registrare quando sono stati pettinati e spazzolati i capelli.
Variazione: cura ai capelli di pazienti di colore
Posizionare e preparare il paziente. Districare i capelli, se necessario. Usare le dita per minimizzare la
rottura dei capelli e il fastidio. Muovere le dita in modo circolare partendo dalla radice fino alla punta dei
capelli. Pettinare i capelli. Mettere il gel richiesto dal paziente. Usare un pettine a denti larghi, prendere
una piccola sezione di capelli e, tenendoli dalla punta iniziare a districare le punte procedendo verso il cuoio
capelluto.
Shampoo al petrolio
Uno shampoo al petrolio si compone di una parte di alcol e 4 di olio minerale. L’alcol è un antisettico ed
entrambe sono sostante sgrassanti. Scaldare il composto; versarlo sui capelli e fare un massaggio delicato;
pettinare i capelli; rimuovere il petrolio in eccedenza con un asciugamano.
Lubrificare i capelli
Se è stato usato uno shampoo a base di acqua, può essere necessario lubrificare e massaggiare il cuoio
capelluto. Dividere i capelli in sezioni. Mettere una piccola quantità di olio sul cuoio capelluto. Chiedere al
paziente se gradisce i capelli intrecciati.
• Neonato: alcuni neonati hanno i capelli sul capo mentre altri, alla nascita, sono senza capelli, che
crescono successivamente durante il primo anno di vita.
• Bambino: nell’adolescenza, aumenta l’attività delle ghiandole sebacee come conseguenza
all’aumento dei livelli ormonali. Pertanto aumenta la produzione di sebo.
• Anziano: i capelli dell’anziano tendono ad essere più secchi del normale. Con l’età anche i peli delle
ascelle e del pube diventano più radi, mentre le sopracciglia diventano più spesse. In molte donne
compaiono dei peli sul viso, che possono diventare un motivo di preoccupazione e disagio.
Azioni di nursing
Condurre le valutazioni adeguate per problemi come forfora, alopecia, pediculosi, lesioni del cuoio
capelluto o eccessiva secchezza o opacità dei capelli. Valutare l’efficacia delle medicazioni, se necessario.
IGIENE DEI PIEDI
L’igiene dei piedi è particolarmente importante nei pazienti che hanno infezioni o abrasioni. A causa della
ridotta circolazione periferica dei piedi, i pazienti con diabete o malattie vascolari periferiche sono
particolarmente soggetti a infezioni se si verificano lesioni della cute. Molti problemi si possono prevenire
152
insegnando al paziente semplici istruzioni per la cura dei piedi. Le cure dei piedi e delle unghie sono spesso
eseguite durante il bagno del paziente ma, possono essere prestate a qualunque ora del giorno a seconda
delle preferenze del paziente o dell’orario. La frequenza delle cure dei piedi è determinata dall’infermiere e
dal paziente ed è basata su dati obiettivi e problemi specifici del paziente. La tecnica 10-7 descrive come
provvedere alle cure dei piedi.
Raccolta dati
Anamnesi di ogni problema che può essere correlato con l’odore dei piedi; disagio dei piedi; mobilità dei
piedi; problemi circolatori; problemi strutturali. Le abitudini pratiche di cura dei piedi (ad esempio la
frequenza di lavaggio dei piedi e di taglio delle unghie, prodotti usati per l’igiene dei piedi, quanto spesso
sono cambiate le scarpe o se il paziente cammina sempre a piedi nudi). La superficie cutanea per la pulizia,
l’odore, la secchezza e l’integrità. Ogni piede e dito del piede per forma, grandezza e presenza di lesioni e le
aree di gonfiore ed edema della caviglia. La temperatura cutanea dei due per valutare le condizioni
circolatorie e la pulsazione dell’arteria dorsale del piede. L’autonomia delle cure.
Delega: le cure dei piedi dei pazienti non diabetici possono essere delegate al personale di supporto. Il
personale di supporto deve riferire all’infermiere tutti i dati rilevati. Visionare con il personale di supporto i
protocolli su taglio e limatura delle unghie previsti dalla struttura.
TECNICA 10-7 igiene dei piedi
Lavandino o bacinella con acqua tiepida, cuscino, tela cerata, asciugamano, sapone, pezza bagnata,
strumenti per tagliare le unghie del piede e materiale di pulizia, lozione o polvere per il piede.
Tecnica
1.Spiegare al paziente cosa si sta facendo, perché e come può collaborare.
2.Lavare le mani ed osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3.Provvedere alla riservatezza del paziente.
4.Preparare il materiale necessario. Riempire il lavandino con acqua calda a 40-43° C. Aiutare il paziente ad
assumere una posizione seduta sulla sedia o al bordo del letto; se non è possibile far assumere al paziente
tali posizioni, metterlo supino o in posizione semi-fowler. Mettere un cuscino sotto le ginocchia del
paziente allettato. Mettere la bacinella sulla cerata ai piedi del letto, in casodi un paziente allettato, o sul
pavimento davanti alla sedia, per un paziente deambulante. Proteggere il bordo della bacinella con un
asciugamano in caso di un paziente allettato.
5.Lavare i piedi come necessario. Mettere i piedi del paziente nella bacinella, lavarli con acqua e sapone
facendo particolare attenzione agli spazi interdigitali. Non è consigliato tenere dentro l’acqua i piedi per
molto tempo nei pazienti diabetici o in individui con malattie vascolari periferiche.
Risciacquare bene i piedi per rimuovere il sapone. Strofinare le zone callose del piede con la pezza.
Sostituire l’acqua e immergere il piede per 10-20 minuti nel caso in cui sia necessario eseguire il taglio delle
unghie. Questa procedura ammorbidisce le unghie e toglie i detriti da sotto l’unghia. Pulire le unghie come
richiesto con un pulisci-unghie o con la punta di uno stuzzicadenti. Togliere il piede dalla bacinella e
posizionarlo nell’asciugamano.
6.Asciugare bene il piede e applicare una lozione in polvere specifica per i piedi. Asciugare delicatamente
con l’asciugamano facendo particolarmente attenzione agli spazi interdigitali. Applicare lozione in crema o
lanolina. Oppure applicare la polvere deodorante neutra specifica per i piedi tende a determinare una
traspirazione accentuata. Le polveri per i piedi hanno maggiori proprietà assorbenti, se vengono usate
regolarmente; alcune contengono anche il mentolo, che dà una sensazione di fresco ai piedi.
7.Eseguire la cura delle unghie del primo piede mentre il secondo è a bagno. Fare attenzione perché, in
molte strutture, la cura delle unghie del piede richiede una prescrizione medica o può essere
controindicata nei pazienti diabetici o con infezioni del dito del piede o con malattie vascolari periferiche.
In questi casi può essere richiesto l’intervento del medico.
153
8.Documentare tutti i problemi riscontrati al piede sulla cartella clinico-infermieristica del paziente.
Registrare i segni di infiammazione, infezioni, abrasioni, calli fastidiosi, borsiti dell’alluce ed eventuali aree
di ischemia. Questo è importante in pazienti con malattia vascolare periferica e diabete.
Igiene del paziente
Valutare se i familiari o chi aiuta nell’assistenza sono disponibili e capaci di assistere un paziente durante il
bagno, la cura, la pulizia e la medicazione di una ferita, la cura delle unghie, lo shampoo dei capelli,
l’acquisto di materiali igienici o altro. Valutare se i familiari o chi aiuta nell’assistenza necessita di
insegnamenti su come assistere il paziente durante il bagno e nelle cure igieniche parziali. Valutare gli
effetti che la malattia del paziente ha sulla condizione sociale, economica, familiare, nei rapporti sessuali,
nello svolgimento delle attività di vita e sul ruolo sociale. Valutare le risorse disponibili per erogare
l’assistenza necessaria al paziente durante le cure igieniche totali e parziali.
Azioni di nursing
Ispezionare le unghie e la pelle dopo l’ammollo; confrontare i dati attuali con i precedenti; riferire al medico
ogni anormalità.
ORECCHIE
Normalmente le orecchie richiedono una minima igiene. Possono richiedere l’assistenza dell’infermiere i
pazienti che hanno cerume eccessivo e pazienti dipendenti che portano apparecchi acustici.
Pulire le orecchie
I padiglioni auricolari si puliscono durante il bagno a letto. L’infermiere o il paziente devono rimuovere il
cerume eccessivo visibile o che causa fastidio o difficoltà dell’udito. Il cerume visibile si può liberare e
rimuovere tirando il padiglione in alto ed indietro. Se questa misura è inefficace, è necessaria l’irrigazione.
Bisogna dire ai pazienti di non usare mai mollette, stuzzicadenti o tamponi di cotone per rimuovere il
cerume. Questi possono ferire il canale uditivo e rompere la membrana timpanica. I tamponi di cotone
(cotton-fioc) possono provocare un compattamento del cerume nel canale uditivo.
Gestione dell’apparecchio acustico
Un apparecchio acustico è un amplificatore di suoni a batteria usato per aiutare le persone con udito
danneggiato. Esso consiste di un microfono che acquisisce i suoni e li converte in energia elettrica, un
amplificatore che amplifica elettronicamente l’energia elettrica, un ricevitore che converte l’energia
amplificata nuovamente in suoni e un auricolare che dirige il suono nell’orecchio. Per un corretto
funzionamento, gli apparecchi richiedono un’appropriata manipolazione durante l’introduzione e la
rimozione, una pulizia regolare e la sostituzione delle batterie esaurite. Con una corretta manutenzione, gli
apparecchi acustici durano in media da 5 a 10 anni. Gli apparecchi acustici hanno generalmente bisogno di
essere ritarati ogni 2-3 anni. La tecnica 10-8 descrive come rimuovere, pulire e riposizionare un apparecchio
acustico.
Raccolta dati
Valutare se il paziente abbia avuto problemi con l’udito o con gli apparecchi acustici. Valutare la presenza di
infiammazione, eccessivo cerume, secchezza o disturbi dell’orecchio esterno.
Delega
L’infermiere può delegare la gestione dell’apparecchio acustico al personale di supporto. È comunque
importante per l’infermiere conoscere la corretta procedura di manutenzione dell’apparecchio acustico. Il
personale di supporto, comunque, deve riferire tempestivamente all’infermiere la presenza di
infiammazione delle orecchie, disagio, eccessivo cerume o secrezioni e relazionare sulla procedura
effettuata.
Tecnica 10-8 rimuovere, pulire e riposizionare un apparecchio acustico
154
Apparecchio acustico del paziente, acqua, sapone, asciugamano o stoffa umida, scovolino, batteria nuova
(se necessario).
Tecnica
1.Spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come può collaborare.
2.Lavare le mani e osservare le procedure per ol controllo delle infezioni.
3.Provvedere alla riservatezza del paziente.
4.Rimuovere l’apparecchio acustico. Girare l’apparecchio acustico e abbassare il volume. L’interruttore di
on/off può essere identificato con «O» (spento), «M» (microfono), «T» (telefono) o TM
(telefono/microfono). Rimuovere l’auricolare ruotando leggermente in avanti e tirandolo verso l’esterno.
Se l’apparecchio acustico non deve essere usato per diversi giorni, rimuovere la batteria. Conservare
l’apparecchio acustico in un luogo sicuro. Evitare l’esposizione al calore e all’umidità.
5.Pulire l’auricolare. Staccare l’auricolare, se possibile. Disconnettere l’auricolare dal ricevitore
dell’apparecchio acustico a corpo o di quello dietro l’orecchio e degli apparecchi acustici degli occhiali dove
il tubo si infila nella stanghetta. Non rimuovere l’auricolare se è incollato o assicurato con un piccolo anello
di metallo. Nel caso in cui l’auricolare sia rimovibile, metterlo a bagno in una soluzione saponata.
Sciacquare ed asciugare bene. Non usare soluzioni alcoliche. Se l’auricolare non è rimovibile o è un
apparecchio nel canale, pulire l’auricolare con un panno umido. Controllare che l’apertura dell’auricolare
sia pervia. Rimuovere l’umidità in eccesso attraverso l’apertura o rimuovere i frammenti con lo scovolino o
con un cotton-fioc. Ricollegare l’auricolare se si è distaccato dal resto dell’apparecchio acustico.
6. Inserire l’apparecchio acustico. Controllare che l’auricolare sia quello dell’orecchio giusto. Controllare che
la batteria sia inserita nell’apparecchio acustico. Spegnere l’apparecchio acustico ed accertarsi che la
manopola del volume sia posizionata adeguatamente. Ispezionare l’auricolare per identificare la porzione
da porre nel canale dell’orecchio. Allineare l’auricolare con la parte corrispondente dell’orecchio del
paziente. Ruotare leggermente l’auricolare in avanti ed inserirlo nel canale uditivo. Spingere delicatamente
nell’orecchio l’auricolare mentre viene ruotato indietro. Controllare che l’auricolare sia inserito in modo
adeguato e chiedere al paziente se lo sente sicuro e comodo. Posizionare le altre componenti dietro le
orecchie o l’apparecchio acustico da corpo. Accendere l’apparecchio acustico e regolare il volume secondo
le necessità del paziente.
7. I problemi più frequenti sono dovuti a un funzionamento non corretto. Se il suono è debole o non c’è
nessun suono: A. Verificare che il volume programmato sia abbastanza alto; B. Verificare che l’apertura
dell’auricolare non sia ostruita. C. Controllare la batteria accendendo l’apparecchio acustico, girando il
regolatore di volume e mettendo le mani a coppa e ascoltando. Un fischio continuo indica che la batteria
sta funzionando. Se necessario, sostituire la batteria, posizionarla controllando che il polo negativo e quello
positivo corrispondano ai segni indicati nell’apparecchio acustico. D. Assicurarsi che il canale dell’orecchio
non sia ostruito dal cerume, che può fermare le onde sonore. Se il paziente riferisce di sentire un fischio o
un suono dopo il posizionamento: A. Abbassare il volume. B. Controllare che l’auricolare sia correttamente
attaccato al ricevitore. C. Reinserire l’auricolare.
8.Documentare tutte le informazioni utili. La rimozione e il riposizionamento dell’apparecchio acustico
devono essere registrate. Riferire e registrare i problemi riscontrati.

Le persone che necessitano di apparecchio acustico spesso non lo portano perché lo considerano un segno
di vecchiaia. È importante che il paziente che acquista l’apparecchi acustico sappia che possono essere
necessari giorni o anche mesi per regolare l’apparecchio alle proprie esigenze. Inizialmente il suono può
sembrare troppo acuto, in quanto si ricominciano a sentire delle frequenze che da molto tempo non si
sentivano più e che erano quindi dimenticate. Ricordare al paziente che un apparecchio acustico e non una
protesi chirurgica. Incoraggiarlo a portare l’apparecchio acustico. Il paziente necessita di modulare
l’apparecchio acustico gradualmente, aumentando ogni giorno il tempo in cui lo porta, fino a tenerlo tutto il
giorno. Incoraggiare i pazienti ad acquistare l’apparecchio acustico da un fornitore che garantisca anche
l’assistenza all’apparecchio stesso nel corso del tempo. Spiegare l’importanza della manutenzione
dell’apparecchio acustico, avendo cura di pulirlo e controllarlo regolarmente.
155
Azioni di nursing
Parlare al paziente con un tono normale di conversazione ed osservare i comportamenti. Confrontare la
capacità uditiva del paziente con gli accertamenti precedenti. Riferire al medico qualsiasi deviazione
rispetto alla norma.
LA SICUREZZA
La soddisfazione dei bisogni di base è a fondamentale per la successiva percezione del bisogno di sicurezza.
Inoltre, alcuni bisogni fisiologici, quali bisogno di respirare, influiscono sulla sicurezza della persona. In ordine
di priorità dopo i bisogni fisiologici c'è il bisogno di sicurezza, rispettivamente fisica e psicologica. Il bambino
che viene al mondo è totalmente dipendente dagli altri, per quanto riguarda la soddisfazione dei suoi bisogni
e, quindi, anche per il bisogno di sicurezza, Con la crescita e lo sviluppo, viene acquisita dal bambino la propria
indipendenza. Ovviamente, la malattia o l'ospedalizzazione possono compromettere tale capacità.
• Sicurezza fisica: Riduce o elimina i rischi che potrebbero minacciare la fisicità. I rischi possono
essere rappresentati dalla malattia, da un evento avverso/imprevisto, da un pericolo prodotto dai
rischi ambientali. l soddisfacimento del bisogno di sicurezza fisica è, talvolta, prioritario rispetto a
quello di bisogni fisici. Per esempio, un infermiere può considerare prioritario, per un paziente
anziano e disorientato il bisogno di protezione dal rischio di caduta, prima di provvedere a quello di
alimentazione. I problemi di salute, in un'altra ottica, possono rappresentare per l'individuo un
pericolo per la propria incolumità; cosi, per esempio, la persona sottoposta a stress emozionale
potrebbe comportarsi in modo tale da mettere a repentaglio la propria sicurezza personale
• Sicurezza-psicologica: Per essere sicura da un punto di vista psicologico la persona deve sapere che
cosa aspettarsi dagli altri, siano essi familiari o professionisti sanitari. L'individuo deve sapere anche
che cosa aspettarsi dalle nuove esperienze e dall'incontro con contesti non conosciuti. Ogni
persona percepisce come minaccia alla propria sicurezza psichica ogni nuova e non nota
esperienza. Quindi, tutto ciò che si riferisce al contesto ospedaliero viene percepito da essa come
minaccia alla propria sicurezza emotiva: per esempio, paura della diagnosi, regole, eccetera. In
questi casi, la persona generalmente non comunica in modo esplicito il proprio non sentirsi sicura,
ma il suo non verbale manifesta indirettamente, ma chiaramente, il sentimento provato.
L'assessment della sicurezza psicologica è spesso difficoltoso dal momento che l’infermiere si trova a dover
interpretare il linguaggio non verbale ed i comportamenti della persona. Dal momento che la percezione di
un pericolo provoca stress (stato di allerta), il paziente può reagire in modi diversi per rispondere all'evento
stressogeno: per esempio, può modificare completamente il suo comportamento (una persona estroversa
e socievole può diventare introversa e taciturna).
Come valutare la sicurezza fisica

Evento avverso/indesiderato è definito come un non intenzionale danno o complicazione cui con segue (per
il paziente) degenza prolungata, disabilità o addirittura morte. I pazienti che vanno incontro ad eventi
avversi/indesiderati sono più facilmente a rischio di morte o danni permanenti. La riduzione degli eventi
avversi/indesiderati è un obbiettivo strategico per diminuire mortalità.
L'infermiere da sempre gioca un ruolo di primo piano nella prevenzione di moli eventi aversi/indesiderati. La
maggior parte dei dati di letteratura convengono sul ruolo dell'infermiere nella prevenzione degli eventi
avversi/indesiderati direttamente correlati con l'assistenza infermieristica, quali cadute, lesioni ecc.
Osservazioni infermieristiche del bisogno

Un'assistenza volta a mantenere la salute e a prevenire la malattia richiede necessariamente la promozione
della sicurezza nel luogo di cura. Ció è tanto prioritario quanto la tutela ed il soddisfacimento di altri bisogni
fisici e psicologici. La sicurezza e la prevenzione degli eventi avversi stanno alla base della sopravvivenza
156
dell'individuo ed essi permangono per tutta la vila. In generale, si considera ambiente L’insieme dei fattori
fisici e psichici che influenzano o agiscono sulla vila e sulla sopravvivenza della persona.
Valutazioni infermieristiche
La valutazione infermieristica del bisogno di sicurezza non può tralasciare un approccio a tale bisogno che
faccia riferimento alla diretta misurazione di una serie di parametri, di cui alcuni più specificatamente
correlati al bisogno, altri invece relativi alla valutazione della funzionalità di alcuni organi ed apparati.
157
Osservazioni infermieristiche dei bisogni correlati
158
Valutazioni infermieristiche dei bisogni correlati
Scala di Norton
Descrizione: la scala di Norton (1962) indaga 5 aspetti o indicatori: condizione fisiche, condizioni mentali,
grado di attività, mobilità e incontinenza. Per ogni indicatore sono previste 4 variobili: od ogni variabile
corrisponde un punteggio da 1 (punteggio minimo) a 4 (punteggio mass mo). Nel complesso, il valore può
variare da un minimo di 5 (massimo rischio) a un massimo di 20 (nessun rischio).
Popolazione: anziani ospedalizzati o istituzionalizzati.
Modalità di somministrazione
Esaminatore: infermiere, fisioterapista e medico.
Punteggio: gli autori ritennero, dopo due anni di valutazione della scala di Norton e oltre 600 pazienti
esaminati, di indicare come primo valore discriminante il punteggio (cut-off) di 14, come valore dal quale si
doveva prestare un'attenzione maggiore al paziente, e il out-off di 12 come valore dal quale si aveva un
sicuro innalzamento del rischio di contrarre una lesione che si doveva prevenire.
Durata: i tempi di somministrazione sono <1 min per paziente. I dati possono derivare dall'osservazione
oppure essere raccolti direttamente dal paziente, dai parenti o tramite gli strumenti in usố per la raccolta
dei dati (cartella cinica, documentazione).
Applicazioni
Clinica: in ambito clinico, la scala di Norton à indicata nei reparti di geriatria oppure nei reparti in cui non
siano utilizzati altri strumenti per valutare il rischio di lesioni.
Ricerca: screening dei pazienti a rischio.
Limiti: i singoli indicatori non sono dettagliati nella descrizione delle variabili a danno della
standardizzazione della valutazione; questo strumento tende a sovrastimare il rischio.
159
Scala di Norton modificata secondo Stotts
Descrizione: la scala di Norton modificata secondo Stotts prende in considerazione 5 indicatori: condizioni
fisiche, condizioni mentali, grado di attività, mobilità e incontinenza. Integra la scala di Norton originale
inserendo una legenda per ciascuna delle variabili che esprimono l’indicatore, ovviando al rischio di elevata
soggettività della scala di Norton. Inoltre, ciascun criterio può essere interfacciato con altri strumenti di
valutazione (ADL, MMSE, eccetera), al fine di rendere meno soggettiva la valutazione.
Popolazione: Anziani ospedalizzati o istituzionalizzati;
Modalità di somministrazione
Esaminatore: infermiere, fisioterapista e medico.
Punteggio: per ogni indicatore sono previste 4 variabili a cui corrisponde un punteggio che va da 1 (punteggio
minimo) a 4 (punteggio massimo). Nel complesso, il valore può variare da un minimo di 5 (massimo rischio)
ad un massimo di 20 (rischio assente). I dati possono derivare dall'osservazione oppure essere raccolti
direttamente dal paziente, dai parenti o tramite gli strumenti per la raccolta dati (cartella clinica,
documentazione.
Durata: i tempi di somministrazione sono <1 min per paziente.
Applicazioni Cinica: in ambito clinico, tale scala è indicata nei reparti di geriatria, in case di riposo oppure in
reparti dove si iniziano a utilizzare questi strumenti.
Ricerca: screening dei pazienti a rischio.
Nella ricerca, la scala di Norton modificata secondo Skotts e utilizzata anche per il confronto con altre scale
più complesse.
Limiti: è una scala poco studiata.
160
161
Domande-guida rivolte alla persona
162

Esame Inf Gen e Clinica

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Esame Inf Gen e Clinica

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

ESAME SCIENZE INFERMIERISTICHE GENERALI E CLINICHE

VALUTAZIONI INFERMIERISTICHE DEL BISOGNO

ASSISTENZA ALLA ELIMINAZIONE URINARIA

VALUTAZIONE: IRRIGAZIONE CHIUSA UTILIZZANDO IL CATETERE A PERMANENZA A DUE VIE

SCALA ELIMINAZIONE URINARIA

SHORT FORM 36-SF36

INCONTINENCE IMPACT QUESTIONNAIRE IIQ-30

TERAPIA CON CALORE E FREDDO

APPLICARE IL CALDO E IL FREDDO

CONSIDERAZIONI CORRELATE CON L’ETÁ

Ispezionare I'orofaringe per valutare il Parete posteriore rosa Arrossata ed edematosa

Ispezionare le tonsille (tra le fauci) Rosee e lisce, senza Infiammate,presenza

Provocare il riflesso del vomito Presente Assente

CONSIDERAZIONI CORRELATE CON L'ETA

Valutazione Dati normali Deviazione alla norma

CONSIDERAZIONI CORRELATE CON L'ETA

ALIMENTAZIONE DEL PAZIENTE

PROCESSO DI NURSING: ASSISTENZA AI PAZIENTI DURANTE I PASTI

5. Assistere il paziente come necessario

RACCOLTA DEI CAMPIONI BIOLOGICI

PROCEDURA INFERMIERISTICA: materiale occorrente nessuno. Tecnica: spiegare al pz la procedura è la

Disinfezione di strumenti o materiale

Protezione del viso e degli occhi

Precauzioni per oggetti acuminati e taglienti

Sanificazione ambientale e smaltimento dei rifiuti

ASSISTENZA ALL’ELIMINAZIONE INTESTINALE:

Versante del paziente:

• Aumento del battito cardiaco (tachicardia)

SEGNI E SINTOMI IPOTERMIA

SITI DI RILEVAZIONE DEL POLSO PERIFERICO

Se il polso non è facilmente palpabile, usare un apparecchio Doppler.

MISURAZIONE DELLA RESPIRAZIONE

CARATTERISTICHE E SUONI DEL RESPIRO

SUONI DEL RESPIRO

MOVIMENTI DEL TORACE

SITI DI RILEVAZIONE PRESSIONE SANGUIGNA

GESTIONE DEL DOLORE

FATTORI CHE INFLUENZANO LA SENSAZIONE DI DOLORE

VALORI ETNICI E CULTURALI

AMBIENTE E PERSONALE DI SUPPORTO

ESPERIENZE DI DOLORE PASSATE

SIGNIFICATO DEL DOLORE

FATTORI IMPORTANTI NELLA GESTIONE DEL DOLORE

IDENTIFICAZIONE DEL DOLORE

ANAMNESI DEL DOLORE

INTENSITA DEL DOLORE E SCALE DI VALUTAZIONE

CARATTERISTICHE DEL DOLORE

RISPOSTE COMPORTAMENTALI E FISIOLOGICHE

EFFETTI NELLE ATTIVITA DEL VIVERE QUOTIDIANO

GESTIONE DEL DOLORE

TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DOLORE

TERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL DOLORE

STIMOLAZIONE NERVOSA ELETTRICA TRANSCUTANEA (TENS)

SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE

• Sensibile: capace di cogliere le variazioni dell’evento

• Praticità: uso verbale, nessun supporto cartaceo

• Difficoltà a ridurre la sensazione dolorosa in numero

➢ Annotare la risposta nella scheda di valutazione;

SCALE VISIVO - ANALOGICHE (VAS) Scott-Huskisso

• Necessita di un supporto cartaceo

• Donna Lee Wong era una infermiera pediatrica.

• Connie Baker è una “child life specialist”

• La collaborazione dei genitori è necessaria

• Il numero corrispondente andrà riportato in grafica, specificando la scala pediatrica