Gastrica

Docente:
ANNO ACCADEMICO - 2018/2019
Dott.ssa : Suor Filomena Nuzzo 1
La lavanda gastrica è una procedura effettuata in ambito medico
per svuotare lo stomaco del suo contenuto. A differenza del vomito è
quindi un processo forzato, a volte indicato anche con il termine di
gastrolusi. Si tratta di una tecnica già conosciuta nel diciannovesimo
secolo e viene ancora oggi praticata come operazione d’emergenza
nel caso d’ingestione di veleni o di sostanze tossiche in grande
quantità, compreso l’abuso di droghe o alcol. In quest’ultimo caso,
la lavanda gastrica può essere l’unica possibilità per evitare che
l’assorbimento di un’eccessiva quantità di alcol (ancora presente
nello stomaco) porti al coma etilico, condizione spesso letale.

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La maggior parte degli avvelenamenti riguarda i bambini, ma
episodi di intossicazione acuta (volontaria o accidentale) sono
tutt’altro che rari anche negli adulti. Nella maggior parte dei casi
sono fondamentali la tempestività e la pertinenza con cui si
interviene, tenendo conto della sintomatologia e dal quadro
clinico, oltre che della sostanza responsabile e delle modalità con
cui è stata assunta. La priorità assoluta è rappresentata dalla
valutazione delle funzioni vitali, in particolare di quelle
respiratoria, cardiocircolatoria e cerebrale e dal loro eventuale
ripristino.

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La lavanda gastrica non ha effetto, anzi è
controindicata, in caso di avvelenamento da
tensioattivi (detersivi o sostanze in grado di sviluppare
schiuma) o da sostanze caustiche (come alcuni
disinfettanti o detergenti industriali). Va inoltre
effettuata con attenzione nei pazienti affetti da
epilessia o da sanguinamento intestinale.

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 PROCEDURA
La lavanda gastrica non è una procedura molto complessa,
anche se per il paziente può risultare abbastanza fastidiosa.
Il paziente viene fatto sdraiare di fianco su un lettino
leggermente inclinato dopodiché un tubo sottile (tubo di
Ewald) è introdotto dal naso o dalla bocca in modo che
raggiunga lo stomaco.

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Nel caso il paziente non sia cosciente, è necessario proteggere le vie
aeree o controllarle con i raggi X per evitare che il tubo non
raggiunga erroneamente i polmoni. Al termine del tubo c’è una
sonda che realizza l’aspirazione del liquido fino al completo
svuotamento dello stomaco. In seguito, si procede con l’immissione
di acqua (con l’aggiunta di sale) e con il successivo svuotamento
per eseguire un lavaggio dello stomaco. Quando il liquido estratto
è limpido, l’ultima fase consiste in un lavaggio deciso immettendo
una quantità variabile di acqua (da uno a dieci litri).

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La chiusura della sonda e l’estrazione del tubo completano la procedura.
In caso di avvelenamento, dopo una lavanda gastrica si somministra al paziente
carbone vegetale per ridurre ulteriormente l’eventuale assorbimento a livello
intestinale, e quindi sistemico, della sostanza tossica.

CARBONE VEGETALE ATTIVATO

(trattato in modo da rendere massima l’area di superficie di assorbimento
•In polvere (1 gr/kg) con una diluizione 1:4

•Non e' un antidoto, ma un adsorbente aspecifico

•Somministrato in dosi frazionate puo' rimuovere i tossici che hanno circolo enteroepatico
(dialisi gastrointestinale)

•Non somministrare con antidoti in quanto vengono resi inefficaci

•I purganti salini non vengono adsorbiti

•Controindicazioni: caustici/corrosivi

•LIMITI: non adsorbe solidi, acidi e basi forti, alcali, glicoli, metalli, litio

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Il carbone vegetale è un presidio aggiuntivo e non sostitutivo
dell’emesi e della gastrolusi e non deve mai essere somministrato
insieme ad altri farmaci o antidoti per bocca perché li assorbe
rendendoli inefficaci.

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Le complicanze della lavanda gastrica sono molteplici, ma quasi
mai potenzialmente gravi, a eccezione dell’infezione polmonare,
dovuta alla possibilità che il liquido raggiunga appunto i polmoni e
li infetti. Altra complicanza possibile è il laringospasmo, una
contrazione involontaria dei muscoli della laringe con
interessamento della glottide e delle corde vocali, che può durare
da pochi secondi a uno o due minuti. Il laringospasmo non è di per
sé un problema grave, ma provoca un senso di soffocamento,
l’impossibilità di parlare e spesso una reazione di paura da parte del
paziente. Altra complicanza è l’epistassi, la comune perdita del
sangue dal naso.

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Potenzialmente più grave può essere uno stato indotto
d’iponatriemia, A seconda della sua gravità, l’iponatriemia può
generare solo uno stato di nausea e sensazione di debolezza, fino a
stati più seri con convulsioni e allucinazioni.

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 ALL’INGRESSO DEL PAZIENTE:

Rapida valutazione ABC (garantire la pervietà delle vie aeree se funzione

neurologica compromessa!!).
Valutare neurologia (GCS, pupille) e monitoraggio parametri vitali (ECG, PA, FC,
FR, SpO2, TC). Rilevare glicemia.
Esame testa-piedi del paziente (attenzione a: segni di punture venose, segni di
precedenti atti lesionali volontari).
Raccolta anamnestica
Escludere l’assunzione contemporanea di altri farmaci o sostanze (eroina, cocaina,
cannabinoidi, alcol.
Accesso venoso di grosso calibro (se possibile almeno due accessi).

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Prelievo ematico per: quadro elettrolitico, emocromo, coagulazione, enzimi
cardiaci.
Prelievo ematico ed esame urinario per dosaggio tossicologico (oppiacei,
cannabinoidi, cocaina, metadone, benzodiazepine, anfetamine, alcool).
Se possibile, conservare un campione del liquido gastrico aspirato da SNG, per
analisi tossicologiche.
Del farmaco assunto, stabilire: dosaggio assunto, momento dell’assunzione, via di
somministrazione.
Stratificazione del rischio del paziente per deterioramento clinico. Fattori predittivi
di gravità sono: tossicità neurologica del farmaco, alterazioni dell’equilibrio acido-
base, alterazioni ECG.
Prevedere monitoraggio prolungato ed, eventualmente, in ambiente intensivo.
Se necessario, contatta il Centro Antiveleni
 

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  Obiettivi del trattamento delle intossicazioni acute:
Garantire la stabilità dei parametri vitali: è il primo trattamento da mettere in atto,
indipendentemente dalla natura del tossico.
Prevenire un ulteriore assorbimento.
Gastrolusi
Lassativi
Diuresi forzata: 2-3 volte la diuresi attesa per quel paziente (diuretici, mannitolo
osmotico, modificare il pH delle urine).
Attenzione al bilancio idrico orario (monitoraggio diuresi oraria). Monitorare la
comparsa di: segni di scompenso cardiaco acuto, respiro rumoroso, edemi declivi,
difficoltà respiratoria. Aumentare la motilità intestinale (catarsi): somministrare
30 g di Solfato di Magnesio.
Facilitare l’eliminazione dei tossici.
Prevenire gli effetti collaterali legati all’assunzione del farmaco:  antagonizzare
il tossico; Somministrare, se disponibile, un antidoto.
 
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 PROBLEMATICHE GENERALI E LORO
TRATTAMENTO:
Deterioramento neurologico:
Assicurare la pervietà delle vie aeree.
Tenere pronto un sistema di aspirazione in caso di vomito.
Posizionare SNG doppio lume, di grosso calibro e porlo in
caduta. Provare ad aspirare eventuale materiale gastrico.
 Agitazione:

Diazepam.
Convulsioni:
Diazepam: 0,5 mg/kg EV o IM ogni 10 min.
Fenobarbital: 6 mg/kg EV.
Tiopentale sodico: 30 mg/kg EV (Farmotal, Pentotal).

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Stati depressivi:
Analettici (Doxapram): 5-10 mg/kg.
 
Insufficienza respiratoria:
Somministrare ossigeno.
Se necessario, intubazione tracheale e ventilazione meccanica
 
Compromissione emodinamica:
Considera rianimazione volemica.
Necessario posizionamento di cannula arteriosa per monitoraggio
pressione invasiva.
 

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 Ruolo e modalità della gastrolusi (lavanda gastrica):

La gastrolusi ha un’utilità nelle prime 3-4 ore, anche se tale tempo dipende
dalla sostanza ingerita e dalla sua forma (se liquida viene assorbita prima
della solida).
La gastrolusi si effettua inserendo un SNG (diametro 7-8 mm) doppio lume
(tipo Ewald, Lavacuator, Edlich) e posizionando il paziente in decubito
laterale sinistro e possibilmente su lettino inclinato in modo da avere la testa
più in basso rispetto al corpo (Trendellemburg).
Questa posizione consente di pescare, con la sonda, più facilmente il
contenuto gastrico che si viene a raccogliere lungo la grande curvatura dello
stomaco e, nello stesso tempo, rallenta il passaggio del liquido di lavaggio
dallo stomaco al duodeno.

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Inoltre questa posizione riduce il rischio di aspirazione in caso di
vomito. Evitare sempre la posizione supina, per il suo elevato
rischio di aspirazione.
Se il paziente ha un deterioramento neurologico, considera
seriamente l’intubazione prima di procedere con la lavanda
gastrica. Aspirare tutto il contenuto gastrico possibile (se
necessario conservarlo per indagini tossicologiche).
Una volta completata l’aspirazione del contenuto gastrico si inizia
il lavaggio.

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Tramite SNG somministrare, negli adulti, acqua tiepida. Se l’adulto
è già iponatremico, preferire la soluzione fisiologica tiepida.
Nei bambini, per evitare possibili iponatriemie (riportate in
letteratura), è indicato somministrare SEMPRE soluzioni
fisiologiche (invece dell’acqua) sempre preriscaldate (35 – 40 °C)
per evitare il rischio di ipotermie.
Devono essere introdotti e rimossi volumi fissi di liquidi (200-300
ml di acqua tiepida nell’adulto, mentre nei bambini 10 ml/kg
di fisiologica tiepida), una quantità maggiore di liquido
stimolerebbe il passaggio di liquido nel duodeno, una quantità
inferiore non sarebbe efficace.

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Aspirare ogni volta un quantitativo identico a quello introdotto.
Il lavaggio deve essere ripetuto fino a quando fuoriesce liquido
limpido e chiaro; a questo punto continuare il lavaggio per
alcune volte fino ad utilizzare 1 - 2 litri di liquido. Non esiste una
quantità di liquidi che deve essere utilizzata, si può arrivare
anche ad utilizzare 10 litri nel caso di ingestione di sostanze
particolarmente pericolose.
 

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Aspetti negativi della gastrolusi:
Scarsa eliminazione del tossico.
Ridotta utilità se eseguita dopo 4 ore (anche se I tempi di utilità
dipendono molto dalla sostanza ingerita; possono essere anche
minori di 4 ore).
In caso di riduzione della coscienza, considera l’intubazione
tracheale protettiva!

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Controindicazioni della gastrolusi:

• Ingestione di caustici (possono dare perforazione gastrica).

• Ingestione di idrocarburi (in caso di vomito possono dare ab
ingestis di sostanza chimica).
• Ingestione di detergenti (in caso vomito possono dare ab ingestis di
sostanza chimica e SCHIUMOSA).
È possibile somministrare (se età > 6 anni) anche Magnesio Solfato 250
mg/kg per OS o tramite SNG (in dose unica e ripetibile).

Lassativo: grazie alla sua azione osmotica, agisce a livello intestinale richiamando
acqua e stimolando la peristalsi, aumentando la velocità di eliminazione dei tossici.

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Ruolo e modalità della somministrazione di Carbone attivo nelle
intossicazioni:
Il carbone attivato ha un assorbimento aspecifico, va somministrato dopo la
lavanda gastrica.
È inefficace per alcool, idrocarburi e metalli, acido borico, litio, caustici.
È più efficace della lavanda gastrica.
Deve essere somministrato in rapporto 10:1 con il tossico. La dose da impiegare è
pari a 0,5-1,0 g/kg da diluire in acqua.
Può dare stipsi con occlusione intestinale.
Può dare vomito: PRIMA di somministrare carbone attivo è IMPERATIVO
verificare la protezione delle vie aeree (che abbia tosse valida) e la coscienza del
paziente perchè, in caso di vomito, l’ab ingestis polmonare di carbone attivo è
letale (spesso viene consigliata l’intubazione tracheale protettiva!)
 

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 Il trattamento nella fase post-acuta

La corretta gestione del paziente intossicato in fase post-acuta prevede

la prosecuzione dei trattamenti (specifici e/o sintomatici) e del
monitoraggio delle funzioni alterate dal tossico, nonché definitivi
accertamenti diagnostici.
Il quadro clinico in questa fase può evolvere con complicanze e fasi
di aggravamento a volte improvvise.

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In questa fase è possibile utilizzare al meglio strumenti diagnostici e
analitici che non sempre sono facilmente disponibili nella fase del
primo soccorso (es. dati analitici di tipo quantitativo). Particolari
indagini sono inoltre indicate solo a distanza di un certo tempo
dall'esposizione a sostanze tossiche. In caso di indisponibilità di dati
analitici specifici, il paziente intossicato deve essere considerato ad alto
rischio e necessita di un attento monitoraggio.

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La scelta del livello di assistenza e monitoraggio clinico
(intensivo, sub-intensivo, medico) di cui necessitano i pazienti in
questa fase non può essere effettuata solo sulla base delle
condizioni cliniche presenti al momento del primo soccorso, ma
deve prendere in considerazione nel modo più accurato la possibile
evoluzione a medio e lungo termine dell'intossicazione.
La disponibilità di competenze tossicologiche può consentire in
questa fase una più corretta valutazione del singolo caso.

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