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SEMINARIO

Bologna 4 Novembre 2013


Corso di Laurea in Infermieristica

Maria Russo

Sono due organi simmetrici situati nella cavit addominale in regione retroperitoneale ai lati delle ultime vertebre toraciche e delle prime vertebre lombari ( T 12 L3 ), di colore rosso scuro, a forma di fagiolo, sono lunghi circa 12 cm, larghi 6-7 cm, spessi 3-4 cm e dal peso unitario di circa 150 g. Insieme alle vie urinarie costituiscono lapparato escretore.
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Lunit morfo-funzionale del rene rappresentata dal nefrone, formato a sua volta dal glomerulo e dai tubuli urinari.
In ciascun rene sono presenti

circa un milione di nefroni.


Il glomerulo formato da una fitta rete di capillari che filtra il sangue formando un liquido chiamato pre-urina.

Il tubulo un lunghissimo
tubicino contorto che ha il compito di riassorbire dalla pre-urina le sostanze utili e buona parte dellacqua. Lurina prodotta, viene inviata nei tubuli collettori, da qui nei calici renali e quindi, attraverso le pelvi e gli ureteri, nella vescica, dove si accumula prima di essere escreta attraverso l'uretra.

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eliminare i prodotti finali del catabolismo azotato regolare l'equilibrio idrico mediante l'escrezione selettiva di acqua, in modo da bilanciare l'apporto esterno e la produzione interna; regolare il pH ematico entro limiti ristretti, tramite il riassorbimento, la produzione dellHCO3- e lescrezione di acidi; regolare la concentrazione ematica dimportanti metaboliti ed elettroliti, mantenendola in ambiti normali;

detossificare lorganismo da composti tossici, per poi eliminarli.

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I reni hanno anche importanti funzioni endocrine, secernendo diversi ormoni ad azione sistemica, quali:
Renina - per la regolazione della pressione

arteriosa sistemica

Eritropoietina - principale regolatore

delleritropoiesi

Calcitriolo - forma attiva della vitamina D3,

importantissimo ormone regolatore del metabolismo fosfo - calcico


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Incapacit parziale o totale dei reni ad assolvere alle proprie funzioni: escretoria ed endocrina. Ci si traduce nella comparsa di un quadro clinico caratterizzato da:
Accumulo nel sangue di sostanze azotate e non,

normalmente escrete dai reni


Disturbi elettrolitici e dellequilibrio acido-base, quali

iperpotassiemia, iperfosforemia, acidosi metabolica


Alterazioni della diuresi fino allanuria con conseguenti segni

e sintomi di iperidratazione (rumori da stasi alle basi

polmonari, dispnea ed edema).


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A seconda delle modalit dinsorgenza, l'insufficienza renale pu essere suddivisa in Insufficienza Renale Acuta e Insufficienza Renale Cronica

ACUTA (IRA)
Ore Giorni Potrebbe essere reversibile

CRONICA (IRC)
: Mesi Anni Irreversibile

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INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Le recenti Linee Guida nazionali e internazionali riconoscono 5 stadi dellInsufficienza Renale Cronica in base al livello di filtrato glomerulare.

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Stadiazione dellIRC

Quali sono le cause di IRC?

Spesso causata da patologie quali il diabete, lipertensione, le cardiopatie... responsabili di una sintomatologia sfumata, quindi di una diagnosi tardiva.

Ipertensione

Aterosclerosi

Diabete

Insufficienza cardiaca

Glomerulonefriti

ADPKD

Ostruzioni

Tossicit da aminoglicoside

Mezzo di contrasto

Abuso analgesici

Indipendentemente dalla malattia che la provoca, alla base dellIRC c'

una progressiva riduzione del numero di nefroni funzionanti.

Nelle prime fasi di questo processo i nefroni residui vanno incontro ad

ipertrofia e tendono a filtrare di pi, man mano che la malattia

progredisce tali meccanismi vengono meno.


Quando il filtrato glomerulare scende a < 10% si instaura l'uremia:

condizione tossica associata a eccessivo accumulo nel sangue di prodotti del metabolismo proteico, con conseguenti alterazioni di molteplici sistemi d'organo.

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I segni e sintomi pi comuni sono: Calo ponderale Debolezza Dispnea Anoressia Nausea Vomito Prurito Neuropatia periferica Pericardite e convulsioni

Per evitare lo sviluppo di unuremia potenzialmente fatale, il paziente necessita della terapia sostitutiva della funzione renale (dialisi o trapianto).
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TRATTAMENTI SOSTITUTIVI DELLA FUNZIONE RENALE

Dialisi peritoneale Emodialisi

Trapianto del rene


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E il trattamento sostitutivo renale pi utilizzato: circa il 90% dei pazienti uremici in trattamento emodialitico: La terapia dialitica include: Emodialisi intermittente (IHD): eseguita tipicamente in sessioni della durata di 3 4 ore , tre volte alla settimana. Utilizzata prevalentemente nei pazienti uremici cronici Emodialisi continua (CRRT - Continuous Renal Replacement Therapy): sostituzione continua della funzione renale 24 ore al giorno. Utilizzata prevalentemente nei pazienti con Insufficienza Renale Acuta associata a compromissione emodinamica (nelle unit di Terapia Intensiva) Emodialisi semicontinua (SLED Slow low efficiency dialysis): eseguita in 6 12 ore per sessione, 3 - 6 volte alla settimana. Utilizzata prevalentemente nei pazienti con Insufficienza Renale Acuta o uremici scompensati.
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Nel 1854 Thomas Grahm, un chimico scozzese, utilizza per la prima volta il termine dialisi nellambito dei suoi studi sulla diffusione di vari soluti attraverso una membrana semipermeabile (allepoca utilizz la pergamena). Egli osserv come alcune sostanze, in base al loro peso molecolare, diffondessero in modo diverso le une dalle altre. La membrana semipermeabile quindi agisce come un setaccio, trattenendo le molecole pi pesanti e lasciando passare quelle pi leggere.
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I postulati dell'impiego della dialisi in medicina risalgono al 1913, quando a Baltimora il Dott. John Abel descrisse un metodo "mediante il quale il sangue di un animale vivo poteva essere sottoposto a dialisi al di fuori del corpo, ed essere nuovamente restituito alla circolazione normale, senza esposizione all'aria, infezione da parte di microrganismi o a qualsiasi alterazione che potesse essere pregiudizievole per la vita. Il filtro di questo sistema era definito rene artificiale.

Abel JJ, Rowntree K, Turner A.: Vividiffusion apparatus Journal of Pharmacology and Experimental Therapy - 1913 Corso di Laurea in Infermieristica

Dr. Georg Haas performing dialysis on a patient at the University of Giessen

Nel 1924, il tedesco George Haas, utilizzando collodio ed irudina ha tentato la prima dialisi sulluomo (durata 15 minuti).

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Nel 1943 l'olandese Willem J. Kolff riprese le sperimentazioni utilizzando un tubo di cellophane lungo 20 metri, avvolto a spirale attorno ad un rullo orizzontale, immerso per la met inferiore in una vasca contenente 10 l di soluzione dializzante.

Dopo due anni di insuccessi e qualche risultato parziale e dubbio, una donna di 67 anni con insufficienza renale acuta sopravvisse ad un coma uremico grazie alla dialisi: fu cos confermata la validit del trattamento dialitico. Nel 1946 Kolff pubblica la sua ricerca. Invia il suo apparato a Londra, in Polonia, in Canada e a New York. Nel 1952, il rene artificiale fu adoperato dai medici americani durante la guerra di Corea dove la mortalit dei pazienti affetti da uremia diminu dal 95% al 55%.

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Filtro di dialisi oggi

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D I A L I S I O G G I

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Monitor di dialisi TV LCD Letto bilancia

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Lemodialisi una terapia sostitutiva della funzione escretoria del rene, che si avvale della circolazione ematica extracorporea. Le principali funzioni dellemodialisi sono: depurare il plasma dalle tossine azotate presenti in elevate concentrazioni nel sangue del paziente uremico; ripristinare lequilibrio idro-elettrolitico ed acidobase dellorganismo.

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Il sangue del paziente, prelevato tramite un accesso vascolare, viene reso incoagulabile e fatto circolare tramite una pompa sangue, in un particolare filtro, che funge da rene artificiale che lo depura, per farlo poi ritornare in circolo.

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EMODIALISI
Per ottenere una depurazione ottimale necessario che le sedute dialitiche vengano ripetute in media tre volte a settimana, per una durata media di 4 ore ciascuna. Sedute dialitiche una, due, tre volte a settimana. TURNO DISPARI: Lunedi / mercoledi / venerdi

TURNO PARI: Martedi / giovedi / sabato


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L'apparecchiatura utilizzata per l'emodialisi


extracorporea viene comunemente denominata

rene artificiale.
Nel suo complesso esso costituito da: 1. monitor di controllo; 2. circuito ematico extracorporeo; 3. circuito che produce ed eroga il liquido di

dialisi;
4. filtro dializzante.
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1. Il monitor di dialisi
un dispositivo tecnologicamente sofisticato, che permette di implementare un trattamento di emodialisi, una volta definiti i parametri. Esso: convoglia il sangue verso il filtro e lo restituisce al paziente prepara la soluzione di dialisi regola gli scambi fra sangue e dialisato controlla lefficacia del trattamento verifica la correttezza e la sicurezza di queste operazioni Possiede allarmi acustici e luminosi che segnalano immediatamente anche le pi lievi anormalit, permettendo un tempestivo intervento ed un trattamento in assoluta sicurezza.

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Rene artificiale
Monitor di dialisi

Circuito ematico extracorporeo

Filtro dializzante

Circuito del liquido di dialisi

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2.

IL CIRCUITO EMATICO - costituito da una serie di tubi di piccolo calibro, di materiale plastico biocompatibile, articolati in due segmenti principali: la linea arteriosa che veicola il sangue dal paziente al filtro e la linea venosa che veicola il sangue dal filtro al paziente. IL CIRCUITO IDRAULICO durante lemodialisi, il sangue da depurare circondato dal bagno di dialisi e i due liquidi sono separati solo dalla membrana del filtro dializzante. Il liquido di dialisi una soluzione composta da acqua potabile proveniente dalla normale rete idrica, la quale viene opportunamente depurata e demineralizzata in centrale ad osmosi inversa. Tramite il preparatore automatico viene miscelata ad una soluzione elettrolitica acida ed una basica (tampone bicarbonato) con un rapporto di una parte di concentrato e 34 parti di acqua.

3.

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Limpianto riceve lacqua dalla rete idrica, la purifica eliminando ogni traccia di minerali, batteri, impurit, per poi immetterla, in un circuito di distribuzione cosiddetto anello , che la convoglia ai singoli monitor che preparano il bagno di dialisi o dialisato. Dopo essere stata utilizzata, finisce in un comune scarico idrico (Entrata ed Uscita).
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1. Clorazione con ipoclorito di sodio

FILTRAZIONE da impurit fisiche e sedimenti (sali di ferro, residui argillosi) 20

4. Osmosi inversa: si usano

speciali membrane sintetiche semipermeabili, che ad elevata pressione operativa (12-20 atm), si lasciano attraversare solo da molecole di acqua pura)

3. Declorazione con carbone attivo

2.Addolcimento: rimozione ioni calcio e magnesio

MICRO FILTRAZIONE 5

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Il sangue del paziente viene a stretto contatto con circa

20.000 litri di acqua allanno. La Societa Italiana di Nefrologia nel corso del 2005 ha pubblicato le linee guida su acque e soluzioni per dialisi. Nel corso del 2006 in AUSL stata elaborata una procedura aziendale ad hoc (revisionata nel 2012) che prevede vari controlli, secondo le linee guida della S.I.N. Da maggio del 2007, tale procedura viene applicata in tutti i centri dialisi. Essa prevede un calendario di prelievi, i punti di prelievo, i controlli chimici e microbiologici, le modalit di prelievo dei campioni, di trasporto dei campioni, e le azioni da mettere in atto in caso di non conformit dei risultati.
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E costituito da fasci capillari a fibre cave, ordinati parallelamente in un involucro di poliuretano. Allinterno dei capillari circola il sangue, mentre il liquido di dialisi scorre attorno ai capillari in senso contrario al sangue.

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Ingresso sangue
Fascio di capillari dentro il filtro

Uscita dialisato

Passaggio di soluti attraverso le pareti dei capillari

Ingresso dialisato

Uscita sangue

All'interno dei capillari fluisce il sangue, mentre il liquido di dialisi fluisce controcorrente attorno ai capillari.
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Globuli rossi Batteri

Albumina

Molecole di medio peso molecolare

Elettroliti Passaggio dellacqua molto facile

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La struttura della fibra

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EMODIALISI
Nel dializzatore avvengono gli scambi fra comparto ematico e soluzione dializzante. Tali scambi avvengono sfruttando dei processi chimico - fisici, quali:
1. Diffusione 2. Convezione 3. Ultrafiltrazione

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DIFFUSIONE
Passaggio di soluti attraverso una membrana semipermeabile, dalla soluzione a maggior concentrazione alla soluzione a minor concentrazione fino a quando si stabilisce un certo equilibrio

Passaggio di soluti attraverso una membrana semipermeabile, dalla soluzione a maggior concentrazione alla soluzione a minor concentrazione fino a quando si stabilisce un certo equilibrio

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CONVEZIONE
Processo in cui il trasporto dei soluti avviene per trascinamento da parte del solvente che viene forzato ad attraversare la membrana semipermeabile.

E il processo in cui il trasporto dei soluti avviene per trascinamento da parte del solvente che viene forzato ad attraversare la membrana semipermeabile.

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ULTRAFILTRAZIONE
E il solo passaggio di acqua, dalla componente ematica al bagno di dialisi, senza passaggio di soluti. Avviene grazie a un gradiente di pressione idrostatica transmembrana, ottenuto con una pressione positiva all interno del compartimento ematico e negativa nel compartimento della soluzione di dialisi.

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Emodialisi
Durante la seduta dialitica il flusso sangue da e per il filtro dializzante continuo con una portata media di 300 ml/min. Nelle 4 ore di seduta si ha un passaggio globale di 70-80 litri di sangue. Cio i 5 litri medi di ogni organismo passano nel filtro per 15 volte!!! Per questa ragione laccesso vascolare deve avere particolari caratteristiche di flusso e portata

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ACCESSI VASCOLARI PER EMODIALISI


Fistola artero-venosa

Catetere venoso centrale Fistola Protesica

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La fistola artero-venosa viene confezionata chirurgicamente mettendo in comunicazione unarteria ed una vena superficiale.

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IL CONFEZIONAMENTO DELLA FAV:

porta la vena a ricevere sangue arterioso, aumentando la sua portata ematica di circa 10 volte, le pareti della vena aumentano di spessore ed aumenta il calibro del vaso, portando nella maggior parte dei casi ad un flusso superiore ai 300 ml/min.
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Larterializzazione della vena, al fine di permettere le


venipunture che consentiranno di eseguire un adeguato trattamento dialitico.
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Di solito vengono confezionate nellarto superiore, raramente nellarto inferiore. La prima scelta larto superiore non dominante

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Possono essere distali o prossimali.

Le FAV distali vengono confezionate a livello del polso anastomizzando larteria radiale con la vena cefalica del pollice.
Anastomosi tra arteria radiale e vena cefalica

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LE FISTOLE ARTERO VENOSE


Le FAV prossimali vengono confezionate a livello della piega del gomito, anastomizzando larteria omerale con la vena mediana basilica o la vena mediana cefalica.
Anastomosi tra arteria omerale e vena mediana basilica

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Quando il patrimonio vascolare nativo non sufficiente o adeguato si realizzano le FAV protesiche, interponendo tra arteria e vena un segmento protesico. Protesi pi utilizzate sono quelle sintetiche in PTFE (politetrafluoretilene - Goratex)

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Fondamentale per riconoscere il braccio con FAV: appoggiare una mano per avvertire il tipico TRILLO
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QUALI PRECAUZIONI ADOTTARE PER SALVAGUARDARE LA DURATA E LA FUNZIONALITA DELLA FISTOLA ARTEROVENOSA?

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E FONDAMENTALE:
Non utilizzare la FAV per eseguire prelievi ematici e/o per infondere liquidi e/v.

Non utilizzare il braccio dove presente la FAV per rilevare la pressione arteriosa.
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Evitare di posizionare il paziente sullarto

in cui presente la fistola.

Rimuovere indumenti con maniche

strette, orologi o bracciali sopra la fistola. fistola rilevando il trillo, lassenza di questo deve essere segnalata tempestivamente al centro dialisi o al nefrologo curante.
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Controllare il buon funzionamento della

Riportare e segnalare al centro dialisi tutti

i segni di infezione.

Saper tamponare gli accessi che

sanguinano (modulando la digitopressione, in modo da impedire il sanguinamento, senza interrompere la continuit della circolazione ematica).

Garantire ligiene del braccio della FAV.


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Dopo 6/8 ore dal termine della seduta dialitica, rimuovere le medicazioni apposte sopra i fori di puntura, proteggendosi con i DPI, perch c il rischio che possano sanguinare.
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Indossare i DPI Individuare il punto del sanguinamento Applicare un tampone di garza sterile

sul sito di sanguinamento ed esercitare


una pressione sufficiente ad impedire la fuoriuscita del sangue, ma non tale da occludere completamente il vaso.

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SE LEMORRAGIA NON SI BLOCCA

Si possono impregnare le garze con acido

tranexamico (tipo Ugurol); Si pu interporre tra cute e garza sterile un emostatico (tipo tabotamp). Se lorigine del sanguinamento una lesione estesa sulla FAV, tamponare con garze sterili ed avvisare tempestivamente il medico il chirurgo vascolareallertare i rianimatori.
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E FONDAMENTALE RICORDARSI CHE:

La FAV costituisce una risorsa a vita per il paziente dializzato.

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Quando si parla di cateterismo venoso centrale in emodialisi necessario distinguere un cateterismo a breve termine o temporaneo ed un cateterismo a lungo termine o permanente.

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Il cateterismo venoso centrale temporaneo utilizzato nei pazienti affetti da IRA che necessitano di unemodialisi urgente o nei pazienti affetti da IRC, quando la FAV non ancora matura o quando risulta compromessa, nei pazienti in cui occorra sospendere la dialisi peritoneale a scopo cautelativo e sostituirla con l'emodialisi. Il cateterismo venoso centrale permanente (tunnellizzato), utilizzato nei pazienti uremici in cui sconsigliato il confezionamento di una FAV, in pazienti con ridotta prospettiva di vita o che hanno esaurito il patrimonio vascolare, rendendo impossibile l'allestimento di ulteriori fistole native.

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I CVC PERMANENTI:
Sono pi lunghi dei CVC temporanei. Sono posizionati in vena giugulare e la punta pesca nella giunzione atrio cavale o direttamente in atrio (ALTO RISCHIO EMBOLICO !!!). Scorrono per alcuni centimetri nel sottocute, ove stata allestita una tasca sottocutanea, ed emergono dalla cute nella regione sovramammaria. Sono muniti di una cuffia che funge da ancoraggio e da barriera meccanica alle infezioni.

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SEDI DI POSIZIONAMENTO
Vena Giugulare Interna >

<Vena Succlavia

Vena Femorale >


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Caratteristiche: diametro esterno:in French diametro interno: in Gauge . Lumi: uno - due Materiali:silicone e poliuretano

CVC a breve termine (3-4 settimane, non tunnellizzati) CVC a medio termine (2-3 mesi, non tunnellizzati) CVC a lungo termine (mesi o anni, tunnellizzati)

CVC Tesio Corso di Laurea in Infermieristica

Complicanze

immediate che si manifestano entro 48 ore. precoci che insorgono entro 1 settimana dal posizionamento.
catetere e sono legate alla sua gestione.

tardive che possono insorgere dopo una settimana, al momento della rimozione del

Complicanze immediate Pneumotorace; Emotorace, quando il catetere inserito dalla succlavia; Puntura arteriosa della carotide; Ematoma, in seguito a ripetuti tentativi di inserimento; Embolia gassosa, causate dalla rottura; Aritmie, per stimolazione del filo guida sul nodo del seno;

Complicanze precoci Pneumotorace tardivo; Ematomi; Emorragie locali; Dolore da puntura dei plessi nervosi o compressione per emorragia arteriosa; Infezioni con presenza di secrezioni dallexit-site

Complicanze tardive Malposizionamento del catetere Pizzicamento del tratto di catetere che passa tra la clavicola e la prima costa se posizionata per via succlavia (pinch off); Inginocchiamento di un tratto di catetere (kinking); Rottura del catetere; Dislocazione della punta

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Complicanze infettive

Per evitare queste complicanze necessario che paziente e operatori sanitari siano formati per gestire correttamente il CVC.
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Le infezioni sono causate da una contaminazione dei raccordi del


catetere e/o da una contaminazione dell'emergenza cutanea dovute per lo pi ad una scorretta gestione del CVC da parte del personale e del paziente stesso. I quadri clinici delle complicanze infettive sono molto variabili:

l'emergenza cutanea pu presentarsi arrossata o da essa possono fuoriuscire secrezioni sierose, purulente, ematiche;

il tunnel sottocutaneo dove impiantato il catetere pu presentarsi tumefatto e dolente;


il paziente pu presentare un rialzo termico improvviso con i caratteri della febbre settica e forte brivido associato o meno ai suddetti segni di infezione locale

Nei casi pi gravi, ci potr comportare la rimozione del catetere stesso o addirittura l'exitus del paziente per stato settico. Quindi, una corretta gestione infermieristica dei CVC determinante al fine di prevenire o limitare l'insorgenza delle complicanze infettive.

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Lavaggio antisettico delle mani


Cuffia e mascherina per linfermiere e per il paziente Indossare i guanti prima di manipolare il CVC ed utilizzarli in maniera adeguata (indossarli e rimuoverli, sostituirli, valutare quando utilizzare quelli sterili) La medicazione precedente, va rimossa sempre dal basso verso l'alto, tenendo ben fermo il CVC Allestire un campo sterile ed adottare tecniche asettiche Non utilizzare agenti chimici, fisici, meccanici (ad es. etere, forbici, ecc.) potenzialmente dannosi per il CVC Evitare trazioni e piegature del dispositivo Disinfezione con Amuchina La disinfezione dell'exit-site (ovvero il foro di emergenza cutanea), va effettuata con movimenti rotatori, che vanno verso l'esterno per unarea di 3-5 cm, lasciando asciugare Il tutto va fissato con garza sterile e cerotto traspirante tipo fixomull o con cerotto in poliuretano tipo opsite/tegaderm.

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SOLO ED ESCLUSIVAMENTE IN CASO DI REALE EMERGENZA


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UTILIZZARE IL CVC
Rimuovere leparina prima

dellutilizzo ed eseguire un lavaggio


con 10 ml di sol. fisiologica
Non infondere soluzioni dense,

nutriz. parenterali ed emotrasfusioni


Dopo lutilizzo effettuare un lavaggio

con 10 ml di soluzione fisiologica

ed eparinare le branche
con la quantit specificata sul CVC

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LA TERAPIA FARMACOLOGICA

La terapia farmacologica, integrata alla terapia dialitica, ne va a completare i benefici. I farmaci pi usati nei pazienti in emodialisi sono: Antipertensivi Eritropoietina Ferro Vitamina D Chelanti del fosforo Chelanti del potassio
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Attenzione alla TAO


Attenzione ai chelanti del

fosforo (Calcio carbonato,

Renagel, Maalox) da
assumere durante i pasti
Attenzione agli antipertensivi
Attenzione alle

somministrazioni i.m.
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Quello che cibo per un uomo, veleno per un altro Lucrezio

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Una dieta adeguata aumenta la qualit e la vita del paziente, si riduce lincidenza di complicanze e migliorano i risultati a lungo termine del trattamento dialitico cronico. La compilazione di un piano dietetico personalizzato una componente fondamentale della terapia individuale. Le problematiche cui va incontro un paziente dializzato sono: Insufficiente approvvigionamento energetico e proteico; Perdita di amminoacidi, peptidi, ferro, minerali e vitamine durante la dialisi Intossicazione uremica e disturbi endocrini ad essa correlata Ipercatabolismo conseguente ad inadeguata biocompatibilit dei materiali di dialisi e secondario ad altre patologie concomitanti Inappetenza da depressione e da assunzione di elevate quantit di farmaci. Prima dellinizio del trattamento dialitico molti pazienti osservano una dieta ipoproteica e ricca di liquidi, con linizio della dialisi subentrano dei mutamenti fondamentali.
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LIQUIDI
La quantit di acqua giornaliera concessa di circa 500 ml ai quali va sommata la diuresi residua. Nel conteggio giornaliero vanno inclusi caff, th e bevande varie. Il paziente dovr limitare lassunzione di brodi, passati, minestre, gelati, frutta molto acquosa (melone ed anguria).

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Usare un bicchiere piccolo. Tenere una bottiglia personale pari a quella che si pu bere

durante la giornata.

Ogni volta che si assumono altri alimenti liquidi/bevande (latte,

succo, caff) togliere unuguale quantit dalla bottiglia.

Bere poco e pi frequentemente. Masticare gomme o caramelle alla menta, meglio

senza zucchero.
Scegliere bevande poco dolci.

Succhiare cubetti di ghiaccio, aiutano a calmar la sete (da conteggiare nel totale liquidi giornaliero). Scolare le minestre dal liquido di cottura.

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Affettati Sale

Scatolame, esaltatori di sapore Insaccati

Formaggi

Precotti

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Spezie

Erbe aromatiche

Olio aromatizzato Succo di limone Aceto

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POTASSIO
I pazienti dializzati devono evitare cibi con contenuto di potassio particolarmente elevato come frutta secca, frutta oleosa, succhi di frutta e ortaggi. Non sono da consumare i sali dietetici (alto contenuto di potassio). Liperpotassiemia provoca disturbi della conduzione elettrica cardiaca, fino allexitus per arresto cardiocircolatorio.

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Lavaggio:
Tagliare gli alimenti a pezzi prima del lavaggio Lavare in abbondante acqua Lasciare in ammollo in abbondante acqua

Cottura:

Privare della buccia quando possibile (patate, carote, ecc..)


Non cuocere interi, ma tagliati a piccoli pezzi Cuocere in abbondante acqua (3 volte al quantit dei vegetali) Cambiare lacqua durante la cottura Strizzare dopo la cottura per eliminare lacqua assorbita

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PROTEINE

In dialisi aumenta il fabbisogno proteico in quanto il filtro di dialisi non trattiene gli aminoacidi, inoltre lindividuo stesso presenta un maggior catabolismo. Il paziente dovrebbe assumere almeno una volta al giorno proteine ad alto valore nutrizionale sotto forma di carne, pesce, pollame, uova o latticini.

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FOSFORO
Allaumentato approvvigionamento proteico si accompagna automaticamente un maggior introito di fosforo. Leliminazione del fosforo con il rene artificiale limitata e quindi risulta necessario limitare lintroduzione di latte e derivati, frutta secca, cacao ed assumere farmaci chelanti del fosforo durante i pasti principali.

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Pluripatologie di base:diabete, cardiopatie,

ipertensione, etc. Patologie correlate: neuropatia uremica, iperparatiroidismo, squilibri elettrolitici. Complicanze intradialitiche: ipo o ipertensione, crampi intensi, collasso, nausea e vomito, febbre, etc. Trattamento emodialitico 3 volte la settimana per tutta la vita.
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Il dializzato un paziente molto particolare e difficile, in rapporto al carattere stesso della sua patologia, che ha un decorso cronico, invalidante e irreversibile.
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Gli stress a cui sottoposto il paziente dializzato sono vari e riguardano:


la difficolt a programmare il futuro; la perdita di un ruolo familiare, sociale e lavorativo; la perdita di una parte del corpo e/o di una sua funzione, che produce unimportante modificazione dellimmagine di s e del proprio corpo; la dipendenza assoluta dalla macchina e dagli operatori; la perdita della libert (il tempo scandito dal ritmo dialitico); la paura della morte; cambiamento regime alimentare; presenza accesso vascolare e preoccupazioni ad esso collegate.
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Negli intervalli fra le sedute dialitiche alcuni

pazienti riescono a svolgere le loro attivit sociali e professionali in stato di relativo benessere. Queste giornate sono alternate a quelle in cui si devono recare al Centro Dialisi per effettuare il trattamento, in cui si sentono fisicamente peggio a causa delle limitazioni alle capacit fisiche e alla mobilit. Ne deriva il conflitto di non poter adempiere completamente al ruolo di soggetto sano, n a quello di soggetto malato.
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Il trapianto renale rappresenta una speranza ma anche una frustrazione continua:

il paziente non ha mai la certezza di


questa possibilit;

il trapianto non significa comunque


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guarigione: esso crea nuove dipendenze e nuovi problemi.

Sottoporsi a regolari
visite mediche

Rispettare il regime

alimentare prescritto

Assumere regolarmente
la terapia medica

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PAZIENTE COMPLESSO
Ansioso Esigente Stanco nel fisico e nella mente Scoraggiato Aggressivo Demotivato Non esiste guarigione, solo cura

costante

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Come rispondere a tali bisogni?


Approccio olistico
Dare conforto e sostegno Ascoltare Infondere fiducia Favorire laccettazione della malattia Motivare il paziente al trattamento ed allabbandono di comportamenti problematici Creare unatmosfera cordiale e costruttiva, allontanando le paure, le incomprensioni e le aggressivit Coinvolgerlo in maniera attiva, per ridurre la dipendenza dagli operatori sanitari in modo che egli possa riappropriarsi della

maggior autonomia possibile.

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Alimentazione / idratazione
Attivit fisica Gestione dellaccesso vascolare

Terapia farmacologica
Tutele sociali Associazioni specifiche ( ANED, ANTR ) Vacanze Trapianto Etc.
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ORGANIZZAZIONE CENTRI DIALISI PROVINCIA DI BOLOGNA


Lassistenza dialitica nella provincia di Bologna organizzata secondo il modello Hub & Spoke

I Centri Hub o centri di riferimento sono provvisti di reparti di Nefrologia e dialisi e gestiscono la casistica pi complessa dellattivit nefrologica e dialitica, la quale fortemente integrata con quella dei centri dialisi periferici (Spoke) o centri satelliti.
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Nefrologia dialisi e trapianto Osp. SantOrsola

Nefrologia e dialisi Osp. Malpighi

CAD O. M. CAL BENTIVOGLIO CAL BUDRIO CAL VERGATO

- CAD O. B. - CAL LOIANO - CAL San Giovanni in P.

(prossima apertura)

CAL in strutture private convenzionate - Villa Chiara a Casalecchio di Reno - Villa Nobili a Castiglione de Pepoli

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Le differenze fra CAD e CAL


CAD: Pazienti con un livello di criticit medio alto Nefrologo sempre presente durante il trattamento dialitico CAL: Pazienti in condizioni stabili con un livello di criticit medio basso Nefrologo consulente presente nel centro una volta alla settimana

INFERMIERE ABILITATO ALLE TECNICHE DIALITICHE (AUSL BO) Requisiti per accedere alla formazione: Laurea in Infermieristica o titolo equipollente Partecipazione a bando interno Titoli preferenziali: 2 anni di esercizio della professione Esperienza in area critica/nefrologica
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PERCORSO FORMATIVO: 1. Fase di addestramento teorico-pratico c/o il Centro Hub di riferimento (45 ore teoriche e 312 ore di tirocinio)
1.

Fase di consolidamento per il raggiungimento dellautonomia c/o Centro Spoke di destinazione (312 ore di consolidamento)

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COMPETENZE DA ACQUISIRE:
Organizzative (struttura/organizzazione) Relazionali (vs pazienti e vs quipe) Assistenziali (processo di nursing/piani di

assistenza) Tecniche (dialisi e tecnologie)

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INFERMIERE DI DIALISI

Corretta applicazione del piano di trattamento

dialitico ( prescrizione medica ) Corretta pianificazione e gestione della seduta dialitica Corretta gestione delle tecnologie Presa in carico globale del paziente

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INFERMIERE DI DIALISI

Nel CAL = AUTONOMIA E RESPONSABILITA

in quipe con i colleghi infermieri

Nel CAD = AUTONOMIA E RESPONSABILITA

in quipe con il medico nefrologo presente


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Dialisi Peritoneale

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Tecnica di depurazione ematica in cui gli scambi dialitici tra sangue e liquido di dialisi, mediante diffusione, ultrafiltrazione ed osmosi, avvengono nellambito della cavit peritoneale sfruttando il peritoneo come membrana dializzante.
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Membrana sierosa che ricopre tutta la


cavit addominale e i suoi organi.

Ha una superficie di circa 1-2 m2.

E molto sottile e ricco di capillari.


Il flusso ematico capillare di circa 60
ml/min.
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Sacca con soluzione fresca

Peritoneo

Catetere impiantato

Sacca con soluzione usata

Soluzione per dialisi peritoneale

La dialisi peritoneale viene realizzata riempendo la cavit addominale con una soluzione sterile dalla speciale composizione, attraverso un catetere ivi precedentemente collocato. In virt della sua concentrazione esso richiama liquidi e sostanze di rifiuto dal sangue verso linterno del peritoneo. Dopo alcune ore il dialisato saturo e laddome viene svuotato.

Trasporto dal sangue alla soluzione Capillari

Peritoneo

Tessuto connettivo

Soluzione di dialisi peritoneale

Strato epiteliale Trasporto dalla soluzione al sangue

Il trasferimento di soluti attraverso il peritoneo avviene in entrambe le direzioni; ad esempio i prodotti finali del metabolismo passano dal sangue alla soluzione di dialisi mentre i tamponi vanno nella direzione opposta.
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DIFFUSIONE: passaggio del soluto per sua differente concentrazione ai due lati della membrana. OSMOSI: spostamento di acqua attraverso una membrana semipermeabile, in presenza di concentrazioni diverse di soluti non diffusibili (glucosio) dal lato meno concentrato a quello pi concentrato.
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Applicazione in cavit addominale, mediante intervento chirurgico o laparoscopico, di un catetere a permanenza costruito con materiale morbido ed inerte (tipo catetere di Tenckhoff).

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Esistono 2 tipologie di dialisi peritoneale:

1.La Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua

(CAPD)
2.La Dialisi Peritoneale Automatizzata (APD)
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Che cos la CAPD ?


dialisi costante 24 ore al giorno (scambi ogni 6 ore) possibile camminare mentre avviene la dialisi

C ontinua A mbulatoriale P eritoneale D ialisi

la membrana peritoneale viene utilizzata come filtro

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Scambio CAPD
Drenaggio Infusione
Soluzione fresca

Dialisato drenato

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Che cos la APD ?


Dialisi Peritoneale Automatizzata

Gli scambi dialitici vengono effettuati a casa, durante la notte mentre si dorme, con lausilio di un 'Cycler'

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Maggiore autonomia per il paziente


Terapia domiciliare Scomparsa della sintomatologia
post-dialitica (nausea, cefalea, spossatezza)
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Problemi estetici a causa della presenza del


catetere peritoneale a permanenza

Maggiore esposizione a infezioni (peritoniti


batteriche o da miceti)

Carico elevato di glucosio (diabetici!) Necessit di un partner per i pazienti anziani


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Complicanze infettive del peritoneo dellemergenza cutanea del tunnel del catetere Complicanze non infettive relative al catetere ernie della parete addominale perdita capacit depurativa perdita capacit di ultrafiltrazione passaggio peritoneo-pleurico
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PERITONITE - Sintomi
Liquido torbido

Pi frequenti

Febbre

Nausea

Vomito

Meno frequenti

Trapianto renale
Il trapianto ad oggi rappresenta il trattamento preferenziale per i pazienti affetti da insufficienza renale cronica, in quanto capace di restituire una normale funzionalit renale e permette alla maggior parte dei pazienti il ritorno a una vita socialmente produttiva. Candidati al trapianto renale sono i pazienti in fase di terapia sostitutiva artificiale (emodialisi, dialisi peritoneale) o in procinto di iniziare il trattamento. E ampiamente riconosciuto che il trapianto renale migliora la qualit della vita del paziente con insufficienza renale cronica. Il trapianto di rene non definito trapianto di organo salvavita; il paziente si sottopone coscientemente ai rischi legati a tutta la procedura chirurgica ed alla successiva terapia immunosoppressiva. Il trapianto di rene ha una propria durata limitata nel tempo; studi internazionali riportano che la funzionalit del rene trapiantato da donatore cadavere di 9-12 anni, con conseguente ritorno in trattamento dialitico.

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Trapianto renale
In Italia la gestione della donazione dorgano affidata a strutture organizzative regionali e sovraregionali (NIT, AIRT, OCST)

Emilia-Romagna Piemonte Valle dAosta Toscana Puglia Prov. Autonoma di Bolzano


Umbria Lazio Campania Basilicata Calabria Sardegna Abruzzo Molise

Lombardia Veneto Trentino alto Adige Friuli Liguria Marche

OCST

Fegato Aorta Il rene trapiantato posto nella fossa iliaca Connessione dellarteria e della vena renale ai vasi pelvici Connessione delluretere alla vescica del ricevente (arteria e vena iliaca)

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La ripresa funzionale pu essere immediata oppure richiedere giorni o settimane; nel frattempo si esegue emodialisi fino alla efficacia della diuresi. Nei pazienti in dialisi peritoneale il catetere viene rimosso durante lintervento
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Compatibilit tissutale

(steroidi, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, rapamicina)

Immunosoppressione

Svantaggi del trapianto renale

Rigetto

Scarsit di donatori

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TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE


Il trapianto da donatore vivente regolato dalla legge n 458 del 26/6/67. La donazione, a titolo strettamente gratuito, consentita ad individui maggiorenni, consanguinei (genitori, fratelli/sorelle, figli) rispetto al paziente o non consanguinei (moglie, marito, convivente, ecc.) che si offrono di donare un rene (previa consultazione legale e coinvolgimento della magistratura). Il trapianto da vivente, oltre a ridurre i tempi di attesa in lista, offre possibilit di definire i tempi dellintervento chirurgico, comporta un minor tempo di ischemia dellorgano e consente uno studio pi approfondito del donatore. La donazione di un rene non comporta problemi nefrologici a lungo termine. Lintervento di prelievo dellorgano viene effettuato in laparotomia (minor aggressivit chirurgica) in tutti i casi in cui tale tecnica risulta praticabile. Il candidato ed il donatore al trapianto devono sottoporsi ad un approfondito screening clinico - laboratoristico e strumentale per valutare listocompatibilit ed escludere l'eventuale presenza di patologie che controindichino l'intervento e la successiva terapia antirigetto. Il trapianto da vivente deve essere eseguito in accordo con le Linee Guida Nazionali.

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SELEZIONE DEL DONATORE CADAVERE

Il trapianto da donatore cadavere regolato dalle leggi n 578 del 29/12/93, n 91 del 1/4/99, D.M. 11/4/2008.

Il donatore potenziale dorgani un soggetto giunto a morte


cerebrale per cessazione irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo (lesioni primitivamente encefaliche o secondarie ad arresto cardio-

circolatorio e/o respiratorio).


Escludono ogni possibilit di donazione le infezioni acute cerebrali e meningee, patologie degenerative, tumori cerebrali maligni.
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TRAPIANTO DA DONATORE CADAVERE


Laccertamento della morte affidato ad un organo collegiale: un medico legale (o medico di direzione sanitaria o anatomopatologo) un anestesista - rianimatore ed un neurofisiopatologo (o neurologo) esperto di EEG
Verifica di: 1. Stato dincoscienza 2. Assenza di riflesso corneale, fotomotore, oculocefalico e oculovestibolare 3. Assenza di reazioni a stimoli dolorifici nel territorio del trigemino 4. Assenza di respirazione spontanea dopo cessazione di quella artificiale (fino a pCO2= 60 mmHg e pH < 7,4) 5. Silenzio elettrico cerebrale: EEG piatto Tempo di osservazione 6 ore. Laccertamento deve essere effettuato allinizio ed al termine dellosservazione.

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AMBULATORIO TRAPIANTO DI RENE

Esami ematochimici Visita medica

Esami tossicologici

Visita ambulatoriale al I , III , VI mese ed allanno dal trapianto; Dopo il primo anno di trapianto sono previsti 2 controlli annui presso il Centro Trapianti.
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