ASCESSO EPATICO

L’ascesso epatico consiste in una raccolta di materiale purulento all’interno del fegato. Distinguiamo da un punto di vista clinico
tre tipi di ascessi: gli ascessi piogenici, gli ascessi amebici e gli ascessi sostenuti da Klebsiella pneumoniae.
La patogenesi degli ascessi piogeni prevede:
- Contaminazione diretta in corso di malattie delle vie biliari (50%) dei casi
- Contaminazione per via ematogena (arteriosa o per via di una piemia portale)
- Contaminazione a partire da altre lesioni intra-addominali o pelviche
L’eziologia batterica dipende dall’origine del processo. Molto comunemente sono ascessi polimibcribici essendo i gram-negativi
e gli anaerobi i patogeni più associati agli ascessi nati per contiguità da malattie di origine biliare mentre i gram positivi i
prevalenti nel caso di contaminazione per via ematogena. Una causa comune di ascesso epatico nell’Est asiatico è la Klebsiella
Pneumoniae.
Le manifestazioni cliniche di un ascesso epatico prevedono la comparsa di febbre, spesso di tipo settico, con malessere e brividi.
E’ possibile compaia dolore addominale nei quadranti superiori. Nausea, vomito, anoressia possono essere altri sintomi. Da un
punto di vista laboratoristico abbiamo spesso l’aumento delle transaminasi e degli indici di colestasi.
La diagnosi prevede l’esecuzione di esami radiologici quali ecografia e/o TC addome. Le emocolture, l’aspirazione del
drenaggio con esami colturali sono gli altri esami richiesti per giungere ad una diagnosi microbiologica che possa poi indirizzare
il trattamento, all’inizio sicuramente empirico. Una diagnosi differenziale importante è quella con l’ascesso amebico sostenuto
da E. Histolytica, spesso meglio identificato attraverso la richiesta di esami sierologici.
Il trattamento principale dell’ascesso epatico consiste nel drenaggio dello stesso. Altre possibilità sono l’intervento chirurgico
oppure il drenaggio endoscopico via ERCP. Per ascessi di dimensioni minori di 5 cm, in base alle preferenze dell’operatore, è
possibile scegliere tra singola aspirazione e inserimento di drenaggio; la singola aspirazione, tuttavia, può non essere sufficiente.
L’apposizione di un drenaggio è invece indicata in caso di ascessi di dimensioni maggiori di 5 cm. Generalmente il drenaggio
va tenuto in sede fin quando l’ascesso smette di drenare (in genere viene tenuto per 7 giorni)
Per ascessi multipli o multilobulati, la scelta della terapia deve tenere conto delle dimensioni, delle possibilità di accesso e dal
numero degli ascessi; l’intervento chirurgico è l’approccio tradizionale e può essere preferito nei casi in cui il paziente necessiti
di chirurgia per una condizioni sottostante. L’approccio chirurgico può essere preferito quando ci sono dei fattori che predicono
il fallimento del drenaggio: multipli ascessi come già detto, comorbilità con patologie dell’albero biliare che possono richiedere
un trattamento medico, contenuto dell’ascesso molto viscoso che tende a ostruire il catetere o mancanza di risposta clinica al
drenaggio in 4-7 giorni (con defervescenza).
Accanto alla terapia interventistica, in corso di ascesso epatico è necessario incominciare una terapia medica con antibiotici.
Sono diversi gli schemi che possono essere utilizzati empiricamente. Essi dovrebbero coprire streptococchi, bacilli gram-negativi
enterici ed anerobi:
- Piperacillina/tazobactam (aggiustato a dosaggio renale; il dosaggio di 4.5g x 4 copre anche lo Pseudomonas).
Sebbene questo farmaco abbia attività contro gli anaerobi, e dunque non necessiti di metronidazolo, esso non compe
l’Entomoeba Hystolytica. Per tale ragione, finché non si ha una coltura precisa o una sierologia che attesti la
negatività all’Entomoeba, METRONIDAZOLO 500 X3 ANDREBBE SOMMINISTRATO ANCHE QUANDO
L’AMEBIASI SEMBRA ESSERE POCO PROBABILE (es in paziente con chiara malattia biliare predisponente
all’ascesso).
- Nei pazienti con shock settico o con fattori di rischio per staphylococcus aureus (esempio pazienti con uso di droghe
iniettive), si aggiunge anche la VANCOMICINA
Altri approcci farmacologici sono:
- Ceftriaxone + metronidazolo (se si vuole coprire lo Pseudomonas, al posto del ceftriaxone utilizzare Cefepime
- Ampicillina + gentamicina + metronidazolo
- Levofloxacina + metronidazolo
- Carbapenemici

La terapia empirica continua fin quando non si ottiene un antibiogramma del materiale drenato. A quel punto la terapia viene
shiftata e continua in genere per 4-6 settimane (per via endovenosa), diminuibili a 2-4 se la risposta al drenaggio è stata buona.
Il follow-up non è richiesto; in particolare la risoluzione radiologica dell’ascesso impiega diverse settimane (fino a 22 settimane
per ascessi > 10 cm). Per tale ragione la rivalutazione clinica si rimette solo nel caso di ricomparsa di sintomi

Ascesso da Klebsiella Pneumoniae.

Un ascesso da Klebsiella è definito tale quando compare in assenza di condizioni epatobiliari predisponenti. E’ in genere un
ascesso monomicrobico, nel quale il patogeno giunge al fegato per via ematogena (portale o arteriosa). Le manifestazioni sono
le stesse dell’ascesso epatico piogenico da altri microbi: febbre, dolore ai quadranti superiori dell’addome, leucocitosi neutrofila.
In associazione a ciò, gli ascessi da Klebsiella possono manifestarsi con localizzazioni accessorie metastatiche ( in particolare
ad occhi, meningi ed encefalo). La diagnosi è il trattamento sono analoghi a quelli dei comuni ascessi epatici: oltre che nel caso
di sintomi da ascesso epatico, bisogna pensare ad una localizzazione epatica di Klebsiella in quei casi di setticemia sostenuta da
questo batterio nei quali la febbre persiste nonostante la somministrazione di antibiotici. Il trattamento dopo il drenaggio (circa
sette giorni), dura dalle 4 alle 6 settimane sulla base dell’antiobiogramma. Una quota di ascessi da Klebsiella si associa alla
presenza di carcinoma colon-rettale. E’ utile indagare in questo senso almeno con la ricerca di un SOF.