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NUTRIZIONE ENTERALE PREGI E DIFETTI DELLE TECNICHE A

CONFRONTO E DESCRIZIONE DELLA TECNICA DELLA GASTROSTOMIA


PERCUTANEA GASTRICA
A cura Dott Marco Chi eri chetti dmvMsGedaa

Si definisce nutrizione parenterale totale, un tipo di nutrizione attuata con nutrienti liquidi artificiali
che vengono somministrati attraverso una sonda per garantire il fabbisogno nutrizionale a chi non
pu assumere il cibo per bocca, per esempio in condizioni patologiche quali ictus cerebrale,
neoplasie, disfagie ecc. La Nutrizione Enterale (N.E.), cio, rappresenta oggi la metodica di prima
scelta in tutti quei soggetti che necessitino di essere nutriti artificialmente e che abbiano una
adeguata funzionalit intestinale.
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Esistono molte situazioni cliniche nelle quali necessaria lalimentazione forzata del paziente.
La nutrizione enterale da preferire alla nutrizione parenterale endovenosa (Nutrizione Parenterale
/ N.P.) per molteplici motivazioni in un paziente anoressico con epato-nefropatia con grave
disfagia, dalla funzione che i nutrienti hanno sul trofismo della mucosa intestinale e sul ruolo che
questultima svolge quale barriera nei confronti della traslocazione batterica, alla maggior sicurezza
e facilit di somministrazione, al minor rischio di complicanze oltre ad un costo decisamente
inferiore, e poi, anche perch molti pazienti non sopporterebbero un sovraccarico di liquidi in
circolo, per esempio i cardiopatici! La nutrizione parenterale endovenosa ha intrinsecamente un alto
rischio di flebite e la necessit di monitorare sempre la OSMOLARITA PLASMATICA. Inoltre i
villi intestinali rischiano latrofia se non vengono nutriti dopo 4-5 giorni di digiuno. Pertanto dopo i
primi giorni di nutrizione parenterale se persiste lanoressia dovr necessariamente presa in
considerazione la NUTRIZIONE ENTERALE.

Allo scopo, per consentire l'alimentazione si impiegano vari tipi di sondino a partire dal sondino
naso-gastrico, cio facendo passare un tubicino apposito dalle cavit nasali al retrofaringe e, quindi,
in ipofaringe, esofago e stomaco, consentendo per esempio al paziente con ictus cerebri che
presenta disfagia una alimentazione quanto pi naturale possibile. Se, invece, occorre nel tempo
posizionare un sondino si ricorre alla gastrostomia (PEG) o digiunostomia (PEJ), cio si eseguono
interventi endoscopici o chirurgici minori o, per posizionare attraverso la cute della regione
addominale, perforando i vari strati della parete addominale fino a raggiungere il lume gastrico o
digiunale.

LE TECNICHE DI NUTRIZIONE ENTERALE SONO CINQUE: sonda rinogastrica S.N.G., sonda
faringostomica, sonda esofagostomica, sonda gastrostomica PEG, sonda digiunostomica PEJ.

La via naso gastrica preferita per trattamenti nutrizionali a breve termine e ritenuta appropriata
quando vi sia un adeguato svuotamento gastrico, riflesso alla tosse ed integrit dello stato di
coscienza. Nel caso non vi siano tali condizioni consigliata linfusione di nutrienti a livello
digiunale.



Figura 1 tratto da FOSSUM esempio razionamento alimentazione frullata per sonda

Pregi e difetti delle diverse tecniche

Sonda rinogastrica si introduce sempre in sedazione senza endoscopio, ma pu creare fastidio nel
paziente, e pu essere rimossa con facilit appena possibile; NON INDICATA IN PRESENZA
STENOSI, OSTRUZIONI ESOFAGEE, LESIONI ESOFAGEE, EROSIONI OD ULCERE
ESOFAGEE. Rappresenta la tecnica di accesso pi utilizzata nella pratica clinica in medicina
umana mentre in medicina veterinaria le ridottissime dimensioni del sondino rinogastrico rendono
alto il rischio di occlusione. La sonda costituita da un piccolo catetere in silicone radiopaco, che
viene spinto attraverso le coane nasali, nelle cavit nasali, retrofaringe, ipofaringe, esofago e fatta
scendere fin nello stomaco, nel duodeno o nel digiuno. Poich nel lungo termine la presenza di una
sonda naso-gastrica presenta complicanze, appare vantaggioso il suo utilizzo solo nel caso di
nutrizione enterale a breve termine (<30 giorni). Si possono somministrare vari nutrienti allo scopo
di alimentare il paziente, anche semplicemente cibi omogeinizzati e/o frullati, semifluidi. La
miscela nutrizionale deve avere una bassa densit per prevenire l'occlusione della via di
somministrazione. Tuttavia esiste il problema del rischio di una polmonite ab ingestis e dal reflusso
gastroesofageo, cio che il paziente rigurgiti materiale digestivo direttamente nelle vie respiratorie.



Sonda faringostomica si introduce chirurgicamente in sedazione senza uso dellendoscopio con
estrema facilit, NON E INDICATA IN PRESENZA DI STENOSI, OSTRUZIONI ESOFAGEE,
LESIONI ESOFAGEE, EROSIONI OD ULCERE ESOFAGEA.
Figura 2 tratto da Fossum testo chirurgia dei piccoli animali


Sonda esofagostomica si introduce chirurgicamente in anestesia generale e pu arrivare allesofago
toracico o dentro lo stomaco, induce un danno a carico dello sfintere esofageo superiore, NON E
INDICATA IN PRESENZA DI STENOSI, OSTRUZIONI ESOFAGEE, LESIONI ESOFAGEE,
EROSIONI OD ULCERE ESOFAGEA.

Le dimensioni di tali sonde sono maggiori rispetto alla rinogastrica, rendendo minore il rischio di
occlusione.
Sia per la sonda FARINGOSTOMICA che per la sonda ESOFAGOSTOMICA che non
raggiungono lo stomaco, fondamentale SCONGIURARE il RISCHIO DI POLMONITE AB-
INGESTIS secondario a rigurgito, mantenendo il paziente, durante la somministrazione
dellalimento nel sondino, per 5 in posizione con testa e torace rialzato ed attendendo con pazienza
il passaggio dellalimento nello stomaco, effettuando un massaggio a livello epigastrico sotto la
cartilagine xifoidea, utile per facilitare lapertura del cardias. Infatti la nutrizione con sonda
esofagea bypassa il fisiologico meccanismo della deglutizione ed il complesso mioenterico
migrante e pertanto la progressione dellalimento attraverso il cardias non spontanea, ma richiede
nursing.

Posizionamento delle sonde
La sonda naso gastrica. SNG La scelta dei tubi naso gastrici dovr considerare la biocompatibilit
dei materiali, la morbidezza e la flessibilit, il diametro (comunemente vengono usati sondini in
poliuretano o silicone con un diametro compreso fra 8 e 12 Fr.) , o leventuale uso di sonde
particolari (es. a pi lumi). Il posizionamento del sondino pu risultare agevole, andr evitato in
caso di resistenza di "forzare eccessivamente". Inoltre lesecuzione di un radiogramma e
losservazione delle secrezioni aspirate sono i metodi pi attendibili, se la sonda posizionata nello
stomaco, mentre linsufflazione di aria nel sondino e lascultazione in ipocondrio sx, anche se
comunemente usato, non da la sicurezza di un corretto posizionamento.

La digiunostomia prevede il posizionamento chirurgico o LAPAROSCOPICO ed indicato solo in
presenza di ostruzione o stenosi pilorica non trattabile chirurgicamente o incompetenza sfinteriale
pilorica. Richiede una nutrizione estremamente specifica con alimento predigerito idoneo a
bypassare la digestione gastrica. I vantaggi sono estremamente ridotti rispetto alla PEG.
L'utilizzo della digiunostomia indicato in caso di rischio di aspirazione broncopolmonare, di
esofagite da reflusso, nella gastroparesi, in presenza di neoplasie gastriche o pancreatiche non
operabili e con sub-occlusione od occlusione. Tale metodica pure utile nella seconda fase della
pancreatite acuta o dopo interventi su esofago, stomaco, o pancreas che richiedano un digiuno
prolungato.
Il vantaggio di questo accesso rappresentato dalla diminuzione del rischio di aspirazione. La
tecnica realizzata per via chirurgica, in anestesia generale. Nelle digiunostomie un limite
operativo pu essere rappresentato dalla dimensione dei sondini (<7F) e dalla esigenza di miscele
preparate sterili (1-5).

Le complicanze della digiunostomia sono rappresentate da occlusione del sondino, infezione della
ferita, peritonite conseguente al distacco delle anse intestinali dal peritoneo, rimozione involontaria,
diarrea e volvolo.


Scelta dei materiali

La scelta del materiale delle sonde di accesso al tubo digerente ricade attualmente sul poliuretano,
sull'eritrotano o sulla gomma di silicone.

Questi materiali sono i pi indicati per la nutrizione a lungo termine in quanto sono biocompatibili,
morbidi e flessibili alla temperatura del corpo. Il rapporto diametro interno/esterno tende a
privilegiare i primi due tipi rispetto al silicone.

La selezione del calibro del sondino dipende dalla miscela nutrizionale e dal sistema dinfusione.
Un calibro di 8 F indicato nel caso di formule contenenti fibre, o altamente viscose, somministrate
mediante pompa infusionale. Un calibro di 10 F o maggiore indicato quando l'infusione avviene
per gravit o a bolo (1, 3).
Sondini compresi tra 8 e 12F sono indicati nella nutrizione naso enterica.

I sondini per via enterostomica dovranno essere preferenzialmente:

> 12F per gastrostomia;
Figura 3 CATETERE FOALEY PER TECNICA PEG CON INTRODUTTORE

Figura 4 ADATTATORE PER SONDA

Figura 5 kit peg tecnica per trazione




> 6F per digiunostomia;

< 8F per digiunostomia



Raccomandazioni pratiche

Nel paziente da sottoporre a nutrizione enterale a lungo termine la tecnica preferibile la PEG.
Quando certa l'indicazione alla stomia, la PEG endoscopica la prima tecnica da proporre al
paziente (a meno che sussistano specifiche indicazioni per altre metodologie).
Seguono:
a) gastrostomia laparoscopica,
b) gastrostomia radiologica,
c) faringostomia,
d) gastrostomia chirurgica,
e)PEJ/digiunostomica.
La PEJ indicata nei casi con: a) rischio di polmonite ab ingestis, b) esofagite da reflusso,
c)gastroparesi, d) gastrectomia, e) neoplasie gastriche o pancreatiche.

In caso di PEJ/digiunostomia indicata una miscela preparata sterile elementare o semielementare,
con somministrazione mediante pompa infusionale.







PROCEDURA FONDAMENTALI PER NUTRIZIONE ENTERALE DIGIUNOSTOMICA
Preparazione delle sacche nutrizionali

La preparazione delle sacche nutrizionali da considerarsi una procedura a rischio di
contaminazione, in questa fase sar necessario un rigoroso rispetto delle regole di asepsi, in
particolare:

Preparare le sacche per N.E. in locali idonei, su superfici pulite e disinfettate.

Privilegiare formule pronte e preconfezionate rispetto a cibi che necessitino di diluizione e/o
ricostruzione

Evitare laggiunta di acqua, farmaci, ecc.

Il personale addetto alla preparazione dovrebbe indossare mascherina e guanti.

Lavarsi le mani.
Ricordarsi sempre che ogni manipolazione aumenta il rischio di contaminazione.

Il vantaggio della PEG di mettere a riposo lesofago, mantenendo la struttura e funzione
immunologica del tratto gastrointestinale anteriore e le capacit di digestione gastrica E NON
RICHIEDE LUSO DELLE SACCHE STERILI PER NUTRIZIONE ENTERALE in quanto lo
stomaco non richiede alimento sterile.

La gastrostomia a lungo termine pu essere realizzata per via chirurgica, endoscopica, radiologica o
laparoscopica. In ogni caso per, la gastrostomia chirurgica, richiedendo la realizzazione in sala
operatoria, per lo pi in anestesia generale, con tempi di intervento di circa un'ora (20/120 minuti) e
maggiori costi, rappresenta la procedura di seconda scelta rispetto alla PEG o alla tecnica
radiologica e laparoscopica. Numerose sono le esperienze cliniche effettuate con la tecnica
gastrostomica mediante controllo radiologico. La realizzazione pratica ottenuta mediante
insufflazione gastrica previa intubazione naso-gastrica e somministrazione di antispastico.
L'introduzione del sondino gastrostomico viene effettuata sotto controllo fluoroscopico,
endoscopico.

Al momento attuale, in assenza di studi comparativi prospettici fra il metodo radiologico e quello
endoscopico e/o chirurgico, si suggerisce di utilizzare il metodo radiologico in alternativa alla
gastrostomia laparoscopica nei casi in cui non sia possibile effettuare l'endoscopia CAUSA
OSTRUZIONE CARDIALE.

Il controllo endoscopico consente di valutare in modo pi rigoroso il confezionamento della
gastrostomia e di identificare le eventuali controindicazioni locali (ulcera, varici, ecc.)

I tempi richiesti per le due procedure PEG sono analoghi con una facilit di esecuzione e ridotte
complicanze rispetto alla tecnica con introduttore (non discussa).

LA SONDA PEG RISULTA STATISTICAMENTE ASSOCIATA AD UN MINOR
NUMERO DI COMPLICAZIONE DELLE VIE AEREE RISPETTO ALLA SONDA
ESOFAGOSTOMICA E FARINGOSTOMICA.
Permette di introdurre alimenti e farmaci direttamente dentro lo stomaco.
La PEG NON IMPEDISCE LASSUNZIONE VOLONTARIA DEL CIBO DA PARTE DEL
PAZIENTE E QUESTO LA FA PREFERIRE ALLA SONDA
FARINGOSTOMICA/ESOFAGOSTOMICA nel paziente anoressico.

Le infezioni della stomia sono una complicazione da monitorare pertanto vanno somministrati a
scopo preventivo cefalosporine e perfetta disinfezione della stomia
Esistono poi alcune situazioni nelle quali obbligatorio bypassare lesofago lesionato per metterlo a
riposo e consentirne la guarigione. Ne cibo n acqua dovranno passare per lesofago. I presenza di
perforazione esofagea con comunicazione diretta con il torace necessario anche eliminare
farmacologicamente le secrezioni salivari e usare farmaci antiemetici non procinetici
(MAROPITANT) oltre ad inibitori di pompa per azzerare il pH acido gastrico.
Lesofago lesionato richiede a seconda della gravit e le condizioni generali del paziente dai 7 ai 15
giorni per una guarigione completa.
Nessuna sonda dovr passare attraverso lesofago lesionato pertanto dovr essere applicata
endoscopicamente la sonda da GASTROSTOMIA PERCUTANEA GASTRICA ( PEG)

Generalmente non necessario procedere alla riparazione chirurgica delle lesioni esofagee ma
qualora strettamente necessario si pu intervenire con procedura mininvasiva TORACOSCOPICA
evitando la dolorosa TORACOTOMIA.
La procedura del posizionamento della sonda mediante PEG viene eseguita da un endoscopista
esperto in 15-20.
La nutrizione tramite PEG descritta in medicina veterinaria dal 1986. La procedura rapida,
mininvasiva, poco costosa (fatti salvi il costo dellendoscopia e dellanestesia).
La gestione della PEG richiede la massima attenzione da arte del proprietario che dovr seguire
scrupolosamente le indicazioni del medico veterinario. La PEG richiede pulizia e medicazione
costante, e dovr essere mantenuta almeno 21 o 30 giorni per consentire la gastropessi nel punto di
gastrostomia
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.


INDICAZIONI PEG
Necessit di nutrizione in pazienti anoressici
Neoplasie ostruttive orofaringee od esofagiche non dilatabili
Megaesofago
Retrazione cicatriziale postestrazione corpo estraneo
Fistola oronasale
Miastenia non responsiva a farmaci
Fratture mandibola

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Per solo uso didattico interno alla scuola ABIVET non pubblicabile senza autorizzazione
dellautore dott Marco Chierichetti


CONTROINDICAZIONI PEG
ASSOLUTE
STENOSI PILORICA
ASCITE
PERITONITE
RELATIVE
COAGULOPATIE
STENOSI SEVERA



INDICAZIONI SPECIFICHE sonde nutrizione enterale:

ANORESSIA,

DISFAGIA MOTORIA,

DISFAGIA ORGANICA,

STENOSI GASTRODUODENALE,

FISTOLA ALTA, FISTOLA BASSA,

SUBOCCLUSIONE,

PANCREATITE ACUTA,

MALASSORBIMENTO.

Complicanze legate alluso di sonde per nutrizione enterale totale

Emorragie, perforazioni, ulcere da decubito e necrosi : Queste complicanze possono interessare
tutti gli organi in cui avviene il passaggio della sonda; la prevenzione si basa sulluso di materiali
adeguati e su corrette tecniche di nursing sia durante la fase di posizionamento delle sonde che nel
periodo di loro permanenza in sito.
Particolare attenzione andr prestata alle categorie a rischio.
Ostruzione: In molti casi lostruzione dovuta ad una scelta della sonda non adeguata o ad un uso
non corretto. Diametri inferiori agli 8 Fr aumentano significativamente il rischio di ostruzione cos
come luso del sondino per la somministrazione di farmaci.
Lavare a scopo preventivo la sonda ogni 4 - 6 ore ed ogni volta che si sospende o riprende
linfusione.
In caso di ostruzione possibile eseguire un lavaggio a pressione della sonda o disostruire il lume
con mandrini o spazzole endoscopiche.
Rimozione accidentale e dislocazione: questa complicanza pu causare rigurgito e aspirazione.
Prevenire con unadeguata informazione ed istruzione al paziente e fissando in modo sicuro la
sonda.


Complicanze legate alle stomie
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Infezione dellingresso cutaneo: La prevenzione si attua tramite un corretto e scrupoloso nursing
del punto di inserzione e con la profilassi antibiotica prima del confezionamento della stomia. Si
deve evitare l'infusione di sostanze in caso di processo infettivo! Evitare il contatto con la cute di
materiale proveniente dalla stomia.

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dellautore dott Marco Chierichetti

Complicanze legate allinfusione di nutrienti

Dolori addominali e diarrea: Complicanza comunemente legata alle prima fasi della Nutrizione
Enterale.
La prevenzione consiste nelliniziare linfusione a velocit ridotte per poi aumentare in modo
progressivo il volume fino al raggiungimento dellobiettivo nutrizionale desiderato.

Diarrea: Evitare la contaminazione batterica dei nutrienti o le intolleranze alimentari verso taluni
nutrienti. Sempre va ridotta la velocit di infusione.
Se diarrea da pi di 3 giorni eseguire coprocoltura per Clostridium Difficile.
Pur sconsigliata la somministrazione di farmaci tramite le sonde per nutrizione enterale rappresenta
una pratica diffusa. Sara necessario rispettare alcune regole per minimizzare complicanze ed evitare
modificazioni delleffetto dei farmaci. Privilegiare farmaci in forma liquida.

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Posizionamento PEG Kit

1. 12 16 h digiuno
2. sospensione assunzione acqua 2-3 h prima endoscopia
3. Decubito LATERALE DESTRO

N.B.: per animali che dovranno essere alimentati in questo modo per almeno 20 GIORNI

MATERIALI NECESSARI
1) endoscopio flessibile con canale operativo
2) pinze da corpi estranei
3) ansa polipectomia
4) PEG KIT COMMERCIALE


Alternativa a PEG KIT da preparare in anticipo ed imbustare
1. Lama bisturi
2. Ago 14 G 18 G x 2 con mandrino
3. SONDA PETTZER (<10 Kg = 16 18 G, >10 Kg = 19 22 G) TECNICA PER
TRAZIONE
4. Filo 0 robusto nylon (ETHILON 0 USP)
5. Garze 10 x 10
6. Cerotto OSSIDO DI ZINCO
7. Filo NON riassorbibile inastato (USP 1 va bene)
8. Pomata antisettica
9. Cappucci di ago ipodermico
10. Materiale per bendaggio (garze, cotonina, vetrap etc)
11. Raccordi
12. Valvola a 3 vie
13. Tubi di gomma/deflussori

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14. Adattatore per alimentazione da applicare alla sonda Pettzer.


Procedura in anestesia generale con premedicazione con uso oppioidi, induzione con
PROPOFOL, intubazione orale e mantenimento anestesia gassosa

Paziente viene ampiamente tricotomizzato sul fianco sinistro ed effettuata preparazione asettica
chirurgica sul fianco sinistro PARACOSTALE UN CENTRIMETRO CAUDALE AL MARGINE
DELLULTIMA COSTA.

DESCRIZIONE PROCEDURA

ESOFAGOGASTROSCOPIA CON MASSIMA INSUFFLAZIONE IN DECUBITO LATERALE
DESTRO. In tal modo il colon si disloca il fegato cranialmente e la milza ed il colon distalmente,
evitando la lacerazione durante la penetrazione dellago; si fa aderire la parete dello stomaco alla
parete addominale sinistra e si trans illumina visualizzando la vascolarizzazione della parete
gastrica, evitando le arterie e le vene epigastriche superficiali.

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Esistono 2 tecniche di posizionamento
La terza tecnica con introduttore TROCKAR DA LAPAROSCOPICO CON VALVOLA E
FOALEY non sar oggetto per motivi di tempo e complessit di questa relazione e generalmente
non viene adottata dagli endoscopisti in medicina veterinaria (anche per maggior costo dei
materiali) in quanto la sonda di Foaley si pu ostruire con maggiore facilit ed ha un maggiore
rischio di dislocazione rispetto al Pettzer, rappresentando un mezzo di gastropessi della di minor
stabilit con maggior rischio di peritonite, infezioni della stomia, fistole.

PEG X TRAZIONE: Si effettua una piccola incisione su fianco sinistro con la lama di bisturi e si
intruce catetere 14G con mandrino in modo perpendicolare. Si introduce un filo nylon nellago e
lo si afferra con ansa polipectomia endoscopica e si ritira il filo fino ad estrarlo dalla bocca. Si
realizza un cappio sullestremit del filo e si fa passare attraverso un puntale applicato alla sonda di
PETTZER; si lubrifica generosamente la sonda Pettzer. Si effettua trazione del filo che fuoriesce
dal catetere e si tira la sonda PETTZER attraverso lesofago fino allo stomaco sotto visione
endoscopica. Appena il puntale applicato alla sonda spunta dallincisione si effettua trazione
estraendo il catetere fino ad estrarre la sonda di Pettzer attraverso lincisione fino tanto che la parte
terminale della sonda aderisca alla parete gastrica (osservazione gastroscopica). Si compiono prove
di tenuta per via endoscopica spruzzando soluzione fisiologica contro lincisione. Si pu a questo
punto taglia la parte esterna della sonda e collocare un adattatore per lalimentazione da fissare con
punti non riassorbibili alla parete addominale, oppure fissare la sonda esterna di Pettzer con suture e
bendaggio addominale per proteggere la sonda. Il cane/gatto dovr necessariamente portare un
collare Elisabettiano in quanto se dovesse strappare la sonda la conseguenza diretta sarebbe la
peritonite chimica da acido cloridrico.

PEG X TRAZIONE SEMPLIFICATA: si differenzia dalla precedente perch si introduce
endoscopicamente con pinza da corpi estranei lestremit libera della sutura collegata alla sonda
Pettzer. La sonda stata preventivamente collegata al filo nylon che spunta attraverso il puntale e
lubrificata. Rimane invariato il posizionamento del CATETERE 14G sul fianco sinistro. Il filo si
introduce endoscopicamente attraverso il catetere verso lesterno al fine di estrarlo. Una volta
estratto il filo si traziona fino a che spunti il puntale connesso alla sonda Pettzer. Si effettua una

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maggior forza ottenendo la fuoriuscita della sonda fino a fare aderire il bottone della sonda alla
parete gastrica. Si effettua un test di tenuta spruzzando NaCl. Si completa in modo analogo la
stabilizzazione della sonda al fianco. La procedura simile ma si effettua un passaggio endoscopico
in meno, a fronte di una possibile difficolt nellintroduzione del filo allinterno del catetere.
A cura Dott Marco Chierichetti dmv MSGedaa
FOTO PROCEDURA PEG PER TRAZIONE




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immagini esplicative della tecnica tratte da INTERNET solo per uso didattico ABIVET