PATOLOGIA EMORROIDARIA

Le emorroidi sono cuscinetti fibromuscolari e vascolari fisiologicamente situati all’interno

del canale anale e deputati alla continenza ed alla completa chiusura dell’ ano. L’abnorme
dilatazione dei sinusoidi presenti in tali cuscinetti ed il rallentato deflusso sanguigno
determina la patologia emorroidaria che rappresenta uno dei problemi intestinali più comuni
dell’intestino. E’ difficile stabilirne la reale prevalenza, ma si calcola che nei paesi
occidentali sia pari al 5% e che almeno il 50% della popolazione adulta si rivolge al medico
almeno una volta nella vita.
Si presenta più spesso fra i 45 e i 65 anni, similmente negli uomini o nelle donne. Le
manifestazioni cliniche e l’ approccio medico delle emorroidi interne ed esterne.

Sintomi più comuni della patologia emorroidaria.

Protrusione
Dolore
Sanguinamento
Secrezione mucosa
Sensazione di evacuazione incompleta
Difficoltà con l’igiene perianale
Deformità cosmetica

Le emorroidi sono classificate in emorroidi interne od esterne a seconda dei rapporto con la
linea dentata che si trova circa 2 cm cranialmente al margine anale e divide il canale anale in
due parti: la parte superiore rivestita da mucosa colonnare e la parte inferiore rivestita da
epitelio squamoso. Se le emorroidi si trovano al di sopra della linea dentata vengono definite
interne; se si trovano al di sotto della linea dentata vengono definite esterne.
Le emorroidi interne possono essere ulteriormente classificate in base al grado di prolasso in

I grado: sanguinanti ma non prolassate;

II grado: presenza di prolasso sotto sforzo che si riduce spontaneamente;
III grado: presenza di prolasso sotto sforzo che richiede la riduzione manuale;
IV grado: presenza di prolasso non riducibile con eventuali segni di strangolamento o
trombosi.

La diagnosi si basa innanzitutto su un’accurata anamnesi. È importante indagare la presenza,

la natura e l’entità del sanguinamento e del dolore anale e/o addominale e acquisire
informazioni riguardo all’eventuale concomitante presenza di mucorrea e di un’anamnesi
familiare positiva per carcinomi del grosso intestino. Durante la prima visita e’
fondamentale eseguire in tutti i pazienti una ispezione dell’ ano seguita dalla palpazione,
dall’ esplorazione digitale dell’ anoretto e dalla proctoscopia.
spinta in avanti per individuare un rettocele.
Dopo la valutazione preliminare si esegue un’anoscopia che consente di visualizzare il
canale anorettale. Ulteriori indagini strumentali dipenderanno dall’ obiettività dell’ esame
clinico, dall’ età e dalla storia clinica. Utile per un più completo esame del retto può essere
l’esecuzione di una rettoscopia o di una sigmoidoscopia con endoscopio flessibile.
Pazienti al di sotto dei 50 anni senza familiarità per neoplasie del colon, con sintomi

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compatibili con la patologia emorroidaria ed esame clinico positivo per emorroidi non
necessitano di ulteriori esami. Viceversa nella tabella II sono indicati i criteri per un o studio
completo del colon mediante pancolonscopia o clisma opaco.

indicazioni per studio completo del colon.

Età >50 anni senza precedente esame eseguito negli ultimi 10 anni
Età >40 anni con singolo familiare di I grado affetta da carcinoma colo rettale o adenoma
diagnosticato dopo i 60 anni senza precedente esame eseguito negli ultimi 10 anni
Età >40 anni con 2 o più familiari di I grado affetta da carcinoma colo rettale o adenoma
diagnosticato dopo i 60 anni senza precedente esame eseguito negli ultimi 3-5 anni
Sangue occulto fecale positivo
Anemia sideropenia

L’approccio al trattamento dipende dai sintomi del paziente e dal tipo di patologia
emorroidaria.

Approccio al trattamento della patologia emorroidaria.

Emorroidi interne Emorroidi esterne

Manifestazioni cliniche Manifestazioni cliniche

 Sanguinamento senza dolore,  Asintomatiche
 Protrusione,  Se trombizzate dolore severo e
 Secrezione. costante
Trattamento Trattamento
 Modificazione dello stile di vita e  Nessuno se asintomatiche,
della dieta,  Indicata escissione chirurgica nelle
 Trattamento medico: legatura prime 24-72 ore dall’insorgenza dei
elastica, scleroterapia, sintomi,
 Trattamento chirurgico:  Medico oltre le 72 ore.
emorroidectomia aperta, chiusa o
emorroidopessi.

L’approccio conservativo/farmacologico risulta efficace inoltre il 90% dei pazienti con

emorroidi di I e II grado mentre circa il 30% dei pazienti con emorroidi di III grado
presenterà recidiva dei sintomi. La tabella III elenca le possibilità terapeutiche della
patologia emorroidaria in base al grado.

Conservativo: i provvedimenti conservativi sono spesso sufficienti a trattare la patologia

emorroidaria lieve (I e II grado) soprattutto quando i sintomi sono secondari a dieta
irregolare, ad irregolarità dell’ alvo (diarrea o stitichezza) ovvero a scarsa igiene. È
necessario fornire ai pazienti indicazioni riguardo lo stile di vita da tenere: astensione da
prolungati ponzamenti durante la defecazione, alimentazione ricca di residui (fibre per 20-30
grammi al giorno) e di bere almeno 2 litri di liquidi al giorno. Un supplemento di fibre può
risolvere la stipsi, alleviando i disturbi e riducendo inoltre gli episodi di sanguinamento
solitamente entro 6 settimane. Lavaggi con acqua tiepida (40° C) sono molto efficaci nel
lenire sintomi locali.

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Farmacologico: un eventuale trattamento farmacologico, se necessario, non deve mai essere
disgiunto dai provvedimenti dietico-comportamentali appena menzionati. Le numerose
preparazioni ad uso locale in commercio sono a base di cortisonici e anestetici locali
associati fra loro e con altre sostanze ma sono per lo più terapie empiriche. I cortisonici
leniscono l’infiammazione, il prurito e l’edema. Gli anestetici vengono associati per
alleviare il dolore, ma l’applicazione prolungata può indurre sensibilizzazioni. Alcune
formulazioni contengono Sali di Bismuto sulla base della presunta azione astringente della
sostanza. Altre preparazioni topiche contengono eparinoidi e rutosidi che risultano meno
efficaci rispetto alle preparazioni a base di cortisonici. In linea generale, le pomate sono
preferibili alle supposte. In caso di fallimento ripetuto dei provvedimenti dietico-
comportamentali e farmacologici, si dovrà ricorrere a trattamenti alternativi o chirurgici.

Ambulatoriale: Attualmente in caso di fallimento della terapia medica conservativa le

principali opzioni terapeutiche non chirurgiche sono:

legatura elastica: efficace nell’emorroidi interne o che prolassano durante l’ evacuazione (I,
II e III grado). Il trattamento risulta efficace nel 65-85% dei pazienti con emorroidi di I e II
grado. Brevemente in posizione di Sims si procede sotto visione anoscopica a legatura di
gavoccioli situati 2-3 cm al di sopra della linea dentata.. Un piccolo anello elastico è messo
alla base dell’emorroide, impedendo il suo flusso sanguigno. L’emorroide e l’elastico
cadono spontaneamente in alcuni giorni e la ferita di solito guarisce in una o due settimane.
La procedura viene eseguita in ambulatorio. Solitamente e’ opportuno trattare più gavoccioli
in diverse sedute ambulatoriali. Il paziente deve essere accompagnato alla visita. E’
necessario un consenso informato alla procedura.
Le complicanze sono molto rare tra queste il più frequente e’ il dolore (2%), seguito da
reazioni vasovagali, emorragia a distanza (<1%).

Iniezione di sclerosanti: L’ utilizzo di agenti sclerosanti e’ divenuto meno popolare dopo l’

introduzione della legatura elastica. Si esegue mediante un’ iniezione di 2-3 ml di fenolo al
5% nel peduncolo emorroidario almeno 1cm al di sopra della linea dentata. Tale iniezione
nella sottomucosa riduce la vascolarizzazione ed induce fibrosi. Dopo l’ iniezione il paziente
può presentare dolore per 24-48 ore, mentre il sanguinamento od altre complicanze severe
sono estremamente rare e solitamente dovute a secondarie a errori di tecnica. Rappresenta
una valida alternativa alla legatura elastica per la terapia delle emorroidi di I e di II grado
con beneficio prolungato nel 75-89% dei casi. L’ associazine di scleroterapia e legatura
elastica si associa a risultati migliori.

Chirurgica. Il trattamento chirurgico rappresenta il trattamento più efficace per tutti i gradi
di emorroidi. Circa il 5-10% dei pazienti affetti da emorroidi necessita di intervento
chirurgico.
Il trattamento delle emorroidi esterne e’ indicato se i sintomi richiedono intervento d’
urgenza o se il trattamento medico fallisce con persistenza e cronicizzazione dei sintomi.
Le indicazioni chirurgiche al trattamento di emorroidi interne sono:
1. Pazienti nei quali e’ fallito l’ approccio medico;
2. Pazienti con patologia emorroidaria sintomatica ed altre patologie anorettali benigne
quali fistole, ragadi, papille ipertrofiche o stenosi che richiedono terapia chirurgica;
3. Pazienti con emorroidi III e IV grado con o senza componente sterna, includendo perciò
pazienti con emorroidi prolassate non più riducibili, pazienti con tendenza a trombosi
emorroidarie ricorrenti, ma anche pazienti con ripetuti episodi di sanguinamento difficili

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 da controllare farmacologicamente e pazienti ad alto rischio con anemia secondaria al
sanguinamento da emorroidi;
4. Pazienti sintomatici che chiedono l’intervento chirurgico come primo approccio al osto
del trattamento conservativo.

L’ intervento viene eseguito in elezione nella maggior parte dei casi. Raramente e’ indicato
un intervento d’ urgenza.
Il sanguinamento acuto non controllabile con terapia medica o compressiva e la trombosi
emorroidaria sono indicazioni al trattamento chirurgico d’ urgenza. La necessità di
intervento per sanguinamento acuto e’ molto rara. La trombosi si manifesta con l’
insorgenza di violento dolore e la presenza di una tumefazione anale con un picco dopo 48
ore che si mantiene per 2-3 giorni per poi ridursi gradualmente. In questo caso preferiamo
iniziare un trattamento medico associato ad impacchi di ghiaccio con o senza drenaggio dei
coaguli per favorire la remissione dei sintomi. Il paziente verrà poi controllato a distanza di
3 giorni e, se e’ presente un significativo miglioramento dei sintomi si procederà a
programmare un intervento chirurgico in elezione. Tuttavia se, entro 72 ore, non si verificato
un significativo miglioramento della sintomatologia procediamo immediatamente ad
intervento di emorroidectomia. Se il dolore e’ fortissimo e non controllabile con la terapia
medica o se è presente erosione al di sopra del coagulo la terapia migliore è l’escissione
dell’ emorroide esterna trombizzata che può essere eseguita in ambulatorio in anestesia
locale.
Valutazione pre-trattamento: tutti i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico devono
aver eseguito una visita specialistica come precedentemente indicato.
La continenza anale deve essere valutata mediante uno score affidabile prima di un
intervento chirurgico.
L’intervento può essere eseguito in elezione e quindi in regime di ricovero diurno (Day
Surgery), giornaliero (One day surgery) od ordinario ovvero in urgenza. In tutti i casi e’
necessario un videat anestesiologico. I pazienti con un ASA score superiore a III non sono
idonei al regime di ricovero diurno. Tutti i pazienti in terapia anticoagulante o
antiaggregante devono sospendere/sostituire la terapia in atto almeno 5 giorni prima dell’
intervento qualora possibile. Gli esami ematochimici necessari sono: emocromo con
formula, elettroliti, prove di funzionalità epatica, e prove di coagulazione. Il work-up
preoperatorio prevede un elettrocardiogramma ed una radiografia del torace in pazienti al di
sopra dei 50 anni o con patologie respiratorie.
L’intervento può avvenire in anestesia locale, loco-regionale (mediante iniezione di
anestetico in regione lombosacrale), associata, se necessario, a sedativi, in alternativa ed in
situazioni particolari, può essere impiegata l’anestesia generale.
Le tecniche convenzionali sono la emorroidectomia aperta sec Milligan/Morgan e quella
chiusa secondo Ferguson. Entrambe storicamente valide con ottimi risultati a distanza per
emorroidi di II, III e IV grado. Secondo la nostra esperienza le due tecniche sono equivalenti
intermini di complicanze postoperatorie e risultati a distanza sebbene il dolore
postoperatorio sia maggiore nella prima settimana dopo Milligan/Morgan.
L’ emorroidopessi mediante l’ utilizzo di una suturatrice circolare consente l’ escissione di
un anello di mucosa a circa 2-3 cm dal peduncolo delle emorroidi determinando un anopessi
e l’ interruzione del flusso verso i gavoccioli sottostanti. La successiva fibrosi cicatriziale a
livello della rima anastomotica ancora stabilente la mucosa. Poiche’ il sito chirurgico è
localizzato lontano dalla zona innervata il dolore postoperatorio e’ minore con un più veloce
ritorno alle attività quotidiane rispetto alle tecniche convenzionali.
Una ulteriore tecnica (THD) consente una legatura del ‘peduncolo’ vascolare delle
emorroidi mediante utilizzo di un doppler. In questa maniera non si asportano le emorrodi
ma si procede ad una legatura raffinata ed a una mucopessia senza taglio.

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