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12. SARCOIDOSI
Aspetti Clinici 39.12.1
JAMA http://com4pub.com/qr/?id=305

Possono essere colpiti tutti gli organi: polmoni (95%), cute (30%), occhi (25%), fegato (> 50%), SNC (10%), cuore (5%), linfonodi (35%),
parotide (6%), apparato muscoloscheletrico (80%) ecc (Culver, Current
Therapy 2010).
a) Nel 90% dei casi si ha coinvolgimento polmonare e ne vengono distinti 4
stadi in base allaspetto radiologico.
Stadio I pazienti con adenopatia ilare bilaterale senza sintomi e senza interessamento extrapolmonare. Non richiesta terapia ma soltanto controlli radiografici ogni 6 mesi, a meno che non ci sia interessamento endobronchiale
con ostruzione. Si ha risoluzione completa nel 90% dei casi.
Stadio II pazienti con adenopatia ilare bilaterale, infiltrazioni e sintomi (tosse, dispnea, dolori toracici, astenia). indicata la terapia con FANS (vedi
cap 3) e controlli della funzionalit respiratoria, radiografia del torace ed
esami sullattivit della malattia.
Pazienti in Stadio II ma asintomatici: richiesto uno studio sullattivit
della malattia, Ga67, BAL (lavaggio bronco-alveolare) e ACE (Enzima Convertente lAngiotensina); nei casi a bassa attivit non richiesta terapia ma
solo controlli ogni 6 mesi; nei casi ad alta attivit terapia cortisonica, anche
se nei casi asintomatici non tutti concordano.
Stadio

III pazienti con infiltrazione polmonare diffusa senza adenopatia


ilare, la terapia cortisonica indicata solo se in fase attiva (vedi sopra).

Stadio

IV pazienti con fibrosi polmonare, la terapia cortisonica solo se in


fase attiva (vedi sopra). Le risposte sono spesso poco favorevoli e si ricorre
agli immunosoppressori o al trapianto.
b) In caso di interessamento extrapolmonare non ci sono controversie sulle
indicazioni alla terapia cortisonica
interessamento oculare: atropina e cortisonici topici e, se non c miglioramento dopo 2 settimane, per via sistemica
ipercalcemia e ipercalciuria: cortisonici e, se non c risposta, fosfati (vedi
cap 22 par 6) ed eventualmente clorochina
interessamento cardiaco: (aritmie e blocchi) cortisonici
interessamento del SNC (diabete insipido, epilessia ecc): cortisonici
interessamento cutaneo: cortisonici preferibilmente topici
interessamento naso-faringeo, splenico, epatico, cutaneo, ghiandolare, articolare, renale: cortisonici, anche se non sempre efficaci. Prednisone 0,5
mg/Kg/die per un mese, se non si ottiene beneficio sospendere, altrimenti
ridurre gradualmente del 50% la dose fino a un mese dopo la risoluzione o la
stabilizzazione dei sintomi.

epatopatia

asintomatica: solo follow-up.

raccomandata la biopsia prima di iniziare la terapia, sebbene lesame


istologico non sia necessario per la sindrome di Lfgren, in caso di tipica
linfadenopatia bilaterale asintomatica o associata a uveiti, o per i casi pi
avanzati di sarcoidosi (Valeyre, Lancet 383, 1155; 2014).
Le forme acute guariscono spontaneamente nel 70% dei casi in 1-2 anni
al primo stadio, nel 50% al secondo, in meno del 20% al 3 e nessuna al
4 stadio (Wells, Current Therapy 2004). I casi asintomatici, 30-60%,
non vanno trattati (Culver, Current Therapy 2010).
1) Terapia specifica non esiste. La terapia influenza il processo granulomatoso
e le sue conseguenze (Valeyre, Lancet 383, 1155; 2014). Non c accordo su
quali pazienti trattare, quali farmaci impiegare e per quale via, quando iniziare
e quando sospendere il trattamento. Di solito si inizia la terapia in caso di rischio
di disfunzioni gravi o danni irreversibili agli organi principali, il rischio di morte,
o la presenza di sintomi sistemici. Le principali indicazioni per il trattamento
sono il coinvolgimento cardiaco, neurologico, renale, in caso di sarcoidosi
oculare non responsiva alla terapia topica, lipercalcemia sintomatica (Valeyre,
Lancet 383, 1155; 2014).
2) Cortisonici (vedi cap 13). Limpiego dei Cortisonici nella Sarcoidosi polmonare controverso. Alcuni ritengono che non alterano la storia naturale della
malattia, pur attenuando la sintomatologia clinica e dando un miglioramento
radiografico delle lesioni; altri li ritengono invece in grado di prevenire la fibrosi,
purch vengano somministrati precocemente e mantenuti per 3-12 mesi. Le indicazioni sarebbero: non trattare lo stadio I, trattare il II e III solo dopo 6-12 mesi
di osservazione, trattare il IV.
Dosaggio abituale: 20-40 mg/die di Prednisone per 6-12 settimane e 5-10 mg/
die/12 mesi come mantenimento (Valeyre, Lancet 383, 1155; 2014). Se dopo 3
mesi non c stata risposta probabilmente non vi sar neanche a dosaggi maggiori n per pi tempo (Judson, Current Therapy 2007). In caso di maggiore
severit, la posologia iniziale di 1 mg/kg/die (Valeyre, Lancet 383, 1155;
2014). Forse utili, nei casi lievi, anche per aerosol (Judson, Current Therapy
2007). In caso di sarcoidosi cronica, pu essere necessario una dose di mantenimento per alcuni anni (Valeyre, Lancet 383, 1155; 2014). Risposte favorevoli
si hanno nel 40-85% dei casi ma la percentuale di recidive elevata 15-73%
dei casi (Judson, Current Therapy 2007). Seguire per almeno 2 anni dopo la
sospensione dei cortisonici.
3) Immunosoppressori (vedi cap 13) da riservare a casi selezionati e insensibili
alle precedenti terapie, in caso di dosaggi eccessivi o di necessit di riduzione
del cortisone, o in presenza di controindicazioni alla terapia steroidea (Valeyre,
Lancet 383, 1155; 2014). Richiedono abitualmente 3-9 mesi per ottenere risposte
(Culver, Current Therapy 2010).

Tab. 39.12.1

Trattamento della sarcoidosi intratoracica


Rx torace anormale

Linfoadenopatia
ilare bilaterale

Con
eritema
nodoso

Infiltrazione
polmonare

Adenopatia ilare
e infiltrazione
polmonare

Senza
eritema
nodoso

Trattare con Prednisolone


20 mg/die per 3 mesi

Trattare
poliartrite
con
Indometacina

Markers di
attivit

Remissione

Miglioramento

Non risposta
oggettiva

Osservazione
e ripetere
Rx torace
dopo 3 mesi

Continuare il
trattamento
per altri
3 mesi

Raddoppiare
la dose di
Prednisone

Positivi

Negativi

Immodificato

Trattare
con
steroidi

Osservazione

Steroidi Metotrexato
I.V. in bolo Azathioprina
Clorochina

In particolare, in caso di resistenza al cortisone, pi utilizzato il Metotrexato


10-20 mg/sett per os o im, con supplementazioni di folati (Valeyre, Lancet 383,
1155; 2014). In alternativa lAzatioprina 50-200 mg/die (Valeyre, Lancet 383,
1155; 2014).
4) Idrossiclorochina (vedi cap 74 par 1) impiegata solo in casi selezionati con
interessamento cutaneo, muscolo-scheletrico, articolare o neurologico, refrattari
o resistenti ai cortisonici o con ipercalcemia moderata (Valeyre, Lancet 383,
1155; 2014). Dosaggio 200 mg/12h per 6 mesi seguiti, in caso di successo,
da 200 mg/die (Culver, Current Therapy 2010). Sarebbe utile nel diabete non
insulinodipendente perch lo rende pi facilmente trattabile.
5) Ketoconazolo inibisce la sintesi della vit. D, viene impiegato alle dosi di 600800 mg/die per os ed utile nelle ipercalcemie anche se ha unazione ritardata
di 2 gg, nei casi urgenti si ricorre ai cortisonici.
6) Antinfiammatori non steroidei (vedi cap 3). La loro azione prevalentemente
sintomatica (Sharma, Current Therapy 2008). Da riservare ai casi di sarcoidosi
acuta essudativa, uveite acuta, congiuntivite flittenulare, poliartrite ed eritema
nodoso, in pazienti in cui i cortisonici sono controindicati.

7) Vaccinazioni per linfluenza e per lo pneumococco.


8) La gravidanza non controindicata, anzi spesso coincide con un miglioramento clinico nel 65%. Andranno evitate le radiografie, seguita lattivit della
malattia e impiegati i cortisonici a dosaggi pi bassi.
9) Miscellanea. Altri farmaci impiegati in casi selezionati sono: Ciclofosfamide
50-150 mg/die per os oppure 500-1200 mg ogni 3-4 settimane ev in bolo, Talidomide 50-200 mg/die, Pentoxifillina 400-2000 mg/die, Micofenolato 500-3000
mg /die, Infliximab 3-5 mg/kg alla settimana 0-2-6 e quindi ogni 4-8 settimane,
con aspetti di efficacia anche nelle localizzazioni extrapolmonari, Adalimumab,
efficace soprattutto nelle uveiti Leflunomide 10-20 mg/die e le tetracicline (Valeyre, Lancet 383, 1155; 2014).
10) Trapianto renale o cardiaco o polmonare in casi selezionati, con sopravvivenza a 2 anni del 70% (Greenspan, Current Therapy 2005). Nel 50% ci pu
essere una recidiva nel polmone trapiantato, da riservare quindi agli stadi finali
(Sharma, Current Therapy 2008).