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IL PAZIENTE EMATOLOGICO

LEUCEMIE
LEUCEMIE
Le leucemie sono caratterizzate dalla proliferazione
incontrollata di leucociti nel midollo osseo.
Nelle forme acute la proliferazione delle cellule malate
prevale abbondantemente su quelle sane.
L’iperproliferazione coinvolge anche fegato e milza, e
infiltrare organi o tessuti (linfonodi, meningi, cute).
Non sono note le cause della leucemia, anche se è noto
che l’esposizione a radiazioni ionizzanti, al benzene e
ad agenti alchilanti predispone a leucemia.
Distinguiamo le leucemie in: linfoide o mieloide, a seconda
del tipo di cellule interessate;
Acute e croniche in base al tempo di esordio della
sintomatologia e all’evoluzione della malattia
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
Colpisce tutti i tipi di cellule staminali destinate a
differenziarsi nei vari tipi di cellule mieloidi:
monociti, granulociti (basofili, neutrofili, eusinofili),
eritrociti, piastrine. Colpisce individui di tutte le
età, con maggiore incidenza ai 60 anni.
E’ potenzialmente curabile; nelle forme meno
differenziate o nei pazienti già affetti da sindrome
mielodistrofica la prognosi è tendenzialmente
peggiore, e la morte sopraggiunge in meno di un anno
per infezioni o emorragie.
Può essere classificata in sette sottogruppi, in base
alle caratteristiche citogenetiche, morfologiche e
istologiche dei blasti
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
Sintomatologia. (subdola)
 Febbre
 Fatigue
 Infezioni ricorrenti
 Facilità di sanguinamento (ecchimosi, petecchie)
 Iperplasia gengivale
 Dolore (osseo e/o degli organi interni)
Complicanze.
Sanguinamento: interessa prevalentemente l’apparato
gastroenterico, i polmoni, il cervello
Infezioni: il rischio è direttamente proporzionale al grado
e alla durata della neuropenia
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
Accertamento
 Emocromo: percentuale di leucociti normali molto ridotta
 Esame citologico del midollo osseo: eccesso di blastociti immaturi
Trattamento medico. Ha l’obiettivo di ottenere la remissione clinica, cioè
l’assenza di cellule leucemiche residue nel midollo osseo.
Si effettua una chemioterapia di induzione in modalità di ricovero ospedaliero, a
base di: citarabina, daunorubicina, mitoxantrone, etoposide. La terapia
determina anche la perdita di cellule mieloidi normali, per cui il paziente ha
neutropenia, anemia e trombocitopenia. Il paziente è altamente esposto ad
infezioni batteriche, fungine e virali, sanguinamenti, mucosite che causa
diarrea e interferisce con l’alimentazione. Ottenuta la remissione, il paziente
viene sottoposto a terapia di consolidamento, effettuata a cicli ripetuti, che
ha lo scopo di eliminare tutte le cellule leucemiche residue. Nonostante il
trattamento aggressivo, il 70% di queste leucemie recidivano. Un’opzione di
trattamento è il trapianto di midollo osseo o di cellule staminali periferiche.
Questi trattamenti espongono il paziente a rischio di infezioni e
sanguinamenti.
Nei pazienti anziani con polipatologie, si attua solo assistenza di supporto con
idrossiurea e trasfusioni. La sopravvivenza in questi casi è di pochi mesi.
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
Complicanze.
 Aumento dei livelli ematici di acido urico,
potassio e fosfati per lisi
 Formazione di calcoli e coliche renali
 Insufficienza renale acuta
 Aritmie cardiache, ipotensione
 Disturbi neuromuscolari
 Problemi gastrointestinali
 Infezioni
 Sanguinamento
LEUCEMICA MIELOIDE CRONICA
La produzione di cellule mieloidi normali
continua, ma prevalgono quelle immature. Il
midollo osseo si espande, occupando le cavità
delle ossa lunghe, e l’ematopoiesi ha luogo
anche nel fegato e nella milza, che si
ingrossano provocando dolore.
Colpisce prevalentemente pazienti tra i 40 e i 50
anni; l’aspettativa di vita dalla diagnosi è di 3-
5 anni. Inizialmente la sintomatologia è
subdola e non ci sono complicanze; l’evoluzione
della malattia avviene in tre fasi: fase cronica,
fase di trasformazione, fase accelerata o crisi
blastica. Da quando esordisce in fase
accelerata la sopravvivenza è di alcuni mesi
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
Manifestazioni cliniche
Generalmente è asistomatica, e la diagnosi
viene fatta quando occasionalmente si
rileva leucocitosi (> 100000/mm3). Può
essere presente tachipnea e lieve
confusione mentale. Milza e fegato
possono essere ingrossati. Può esserci
anorressia, perdita di peso, malessere
generale. Con il progredire della
malattia la sintomatologia si fa più
rilevante
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
Trattamento medico.
Imatinib mesylate (Gleevec): inibitore della tirosinKinasi, blocca i
segnali nelle cellule leucemiche che le inducono a crescere e a
dividersi. Il farmaco sembra avere maggiori risposte nella fase
cronica della malattia, ed è ben tollerato.
Interferone e citosina, usati in combinazione nella fase cronica,
hanno lo scopo di modificare l’anomalia cromosomica delle cellule
leucemiche. Questi farmaci provocano anorressia, nausea,
mucosite, depressione
I chemioterapici vengono utilizzati per ridurre il numero di
leucociti verso valori più accettabili. A tale scopo, in caso di
grave leucocitosi, si può effettuare la leucoferesi
Nella fase cronica è possibile un successo terapeutico con il
trapianto di midollo osseo, eseguibile nei pazienti sotto i 70 anni
e che non siano affetti da altre patologie.
Nella fase acuta il trattamento è analogo a quello praticato per la
leucemia mieloide acuta,ma difficilmente dopo un trattamento
di induzione, si ristabilisce una fase cronica.
LEUCEMIA LINFOCITICA ACUTA
E’ dovuta ad una proliferazione di linfoblasti dalle
cellule staminali linfoidi. Nel 75% dei casi
interessa le cellule precursori dei linfociti B,
mentre il 25% interessa i precursori dei linfociti
T.
Colpisce i bambini al di sotto dei 15 anni. Le terapie
consentono la remissione della malattia con
sopravvivenza oltre i 5 anni per l’80% dei casi.
Manifestazioni cliniche. Anemia, leucopenia,
trombocitopenia, con presenza di elevato numero
di cellule leucocitarie immature. In caso di
infiltrazione delle cellule leucemiche in altri
organi, si ha splenomegalia, epatomegalia, dolore
osseo, cefalea e vomito.
LEUCEMIA LINFOCITICA ACUTA

Trattamento medico.
Corticosteroidi e alcaloidi della vinca vengono
utilizzati in fase di induzione della chemioterapia.
Per combattere l’infiltrazione nel SNC viene
effettuata l’irradiazione del cranio, oppure la
chemioterapia intratecale.
Nella fase di mantenimento i farmaci vengono
somministrati a dosi minori.
Il trapianto di midollo osseo o di cellule staminali
offre la possibilità di remissione o perfino di
guarigione
LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA
E’ la forma di leucemia più comune, e colpisce gli
anziani ultrasessantenni. La sopravvivenza va
da 2,5 a 14 anni.
E’ causata da un clone maligno dei linfociti B,
molte cellule leucemiche appaiono
completamente mature.
Generalmente è asintomatica e la diagnosi è
occasionale. E’ sempre presente linfocitosi,
linfoadenopatia e splenomegalia. Può esserci
febbre, sudorazione intensa, perdita di peso;
il paziente è soggetto ad infezioni, anche
virali, e scarsa sensibilità alle prove cutanee
(anergia)
LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA
Trattamento medico.
Cortisonici e clorambucil vengono utilizzati nella fase
avanzata della malattia. Nel protocollo terapeutico
possono essere inseriti anche ciclofosfoamide,
vincristina, doxorubicina, fludarabina.
Efficace si è dimostrato il trattamento con anticorpi
monoclonali
Tutti questi farmaci hanno effetto anche sulla
produzione delle cellule sane nel midollo osseo, ed
i pazienti sono esposti ad infezioni; a volte si
ricorre alla somministrazione di antibiotici e
antivirali o di immunoglobuline a scopo profilattico
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Accertamento. Poiché inizialmente i segni e sintomi
della malattia sono subdoli, è importante
effettuare un accertamento scrupoloso di tutti gli
organi/apparati. Possono essere presenti i sintomi
di infezione polmonare, linfoadenopatia; se i valori
piastrinici sono bassi c’è un significativo rischio di
sanguinamento. Vanno monitorati i valori della
conta leucocitaria, l’ematocrito, le piastrine, la
creatinina, gli elettroliti e la funzionalità epatica.
Gli accertamenti colturali vanno attuati
tempestivamente in caso di sospetto di infezione.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Diagnosi infermieristiche.
Rischio di infezione ed emorragia
Rischio di compromissione dell’integrità cutanea correlata
a chemioterapia, nutrizione alterata, compromissione
della mobilità
Compromissione degli scambi gassosi
Compromissione delle mucose correlata a chemioterapia
Nutrizione inferiore al fabbisogno correlata ad
anorressia, nausea, dolore, mucosite
Dolore acuto
Ipertermia correlata a chemioterapia ed infezione
Fatigue
Diarrea correlata a chemioterapia
Rischio di insufficiente volume di liquidi correlata a
diarrea, emorragia, infezioni, aumento del metabolismo
ASSISTENZA INFERMIERISTICA

Obiettivi
Assenza di complicanze
Controllo del dolore
Mantenimento di un apporto nutrizionale adeguato
Riduzione della fatigue e ripresa dell’attività fisica
Mantenimento del bilancio idroelettrolitico
Miglioramento della cura di sé
Aumento del benessere spirituale
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Interventi
Prevenzione delle complicanze. (Infezioni)Pulizia accurata
degli ambienti e sostituzione dell’acqua degli umidificatori
ogni giorno, stanza singola per il paziente se neutrofili<
1000; evitare contatto con persone con IVA, evitare il
contatto con fiori e altri oggetti non essenziali; dieta con
alimenti cotti, a bassa carica microbica; favorire la
respirazione efficace e la mobilizzazione; garantire l’igiene
giornaliera del corpo, quella della zona perineale ad ogni
evacuazione, l’igiene orale dopo ogni pasto; controllare
assiduamente i punti di accesso dei cateteri venosi.
(Sanguinamento). Non somministrare FANS e farmaci per via
i.m.; non inserire cateteri a permanenza; per la stipsi
utilizzare lassativi orali; non utilizzare filo interdentale,
scegliere uno spazzolino con setole morbide; se le gengive
sanguinano, pulirle con una spugnetta; utilizzare lubrificanti
per labbra; evitare di tossire o soffiare il naso
violentemente; utilizzare il rasoio elettrico; utilizzare le
sponde del letto imbottite se necessario; attuare le
procedure di prevenzione delle cadute.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Prevenzione delle complicanze (mucosite). Esaminare
attentamente e puntualmente tutta la mucosa orale
(palato, bocca, lingua, zona sublinguale, gengive,
orofaringe) per evidenziare lesioni e stato di
idratazione; effettuare interventi di igiene orale con
spazzolino morbido o spugnetta e fisiologica con
bicarbonato o colluttorio. Particolare attenzione deve
essere posta all’igiene perineale: controllare la
frequenza delle evacuazioni e la consistenza delle feci;
asciugate accuratamente la zona dopo la pulizia.
Mantenimento di un adeguato stato nutrizionale.
Garantire l’igiene orale prima e dopo i pasti,
somministrare antiemetici e analgesici per favorire la
masticazione, fornire pasti piccoli e frequenti non
troppo caldi ne’ freddi, a basso contenuto batterico;
controllare giornalmente peso corporeo e BI; ricorrere
a supplementi dietetici o a nutrizione clinica se
necessario.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Alleviare il dolore. Valutare giornalmente la presenza,
l’intensità, la sede, la durata del dolore. Somministrare
farmaci analgesici come da protocollo; favorire il
riposo notturno
Riduzione della fatigue. Garantire un’alternanza
bilanciata di attività-riposo; proporre l’uso di maschere
filtranti per consentire di passeggiare fuori della
stanza di degenza, fornire cyclette; attivare il servizio
di FKT.
Mantenimento del BI. Episodi febbrili, sanguinamento,
apporto insufficiente di liquidi, diarrea, vomito, uso
prolungato di antibiotici possono alterare l’equilibrio
idrico e di elettroliti. Deve essere monitorato il BI e i
livelli sierici di elettroliti, creatinina, azotemia,
ematocrito. Può essere necessario somministrare
potassio e magnesio dietro prescrizione
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Miglioramento della cura di sé. Sollecitare il
paziente a provvedere all’autoassistenza,
compatibilmente con le sue condizioni cliniche;
predisporsi all’ascolto empatico e rassicurare il
paziente. Istruire il paziente in dimissione sulla
gestione dell’accesso venoso che rimane in sede.
Favorire il benessere spirituale. Informarsi sulle
pratiche spirituali del paziente, ed offrire il
sostegno di un sacerdote. Coltivare la speranza,
rapportandola ad attese realistiche rispetto alla
condizione clinica
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Risultati attesi.
Il paziente non mostra segni di infezione
Non è soggetto a sanguinamento
Ha le mucose orali integre
Mantiene uno stato nutrizionale ottimale
Riferisce un alleviamento del dolore
Tollera meglio l’attività fisica
Mantiene il BI
Partecipa all’autoassistenza
Partecipa alle decisioni sull’assistenza terminale
TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO
E’ un trattamento potenzialmente in grado di portare a
guarigione alcuni tipi di leucemia.
Può essere effettuato trapianto autologo (dallo stesso
paziente) o allogenico (da donatore compatibile). Nel
primo caso il paziente viene sottoposto a trattamento
di chemioterapia intensiva per annientare la funzione
midollare. Le cellule staminali isolate del paziente o del
donatore vengono infuse con tecnica trasfusionale. Le
cellule staminali raggiungono il midollo, e lentamente
ripristinano l’ematopoiesi. Nell’autotrapianto il rischio
di complicanze o di mortalità è più basso, ma c’è
comunque il rischio di rigetto. Il successo del
trattamento dipende dal grado di tolleranza
all’immunosoppressione e dall’istocompatibilità.
E’ necessaria un’assistenza infermieristica intensiva, per
prevenire le infezioni e individuare precocemente segni
e sintomi di complicanze.
CASO CLINICO N°10
Gianluca ha 20 anni. Da alcune settimane accusa
malessere generale, febbre, astenia. Recatosi al PS gli
riscontrano grave leucocitopenia. Da un puntato
midollare risulta un eccesso di blastociti immaturi, e
gli viene fatta diagnosi di leucemia mieloide acuta. Il
paziente viene ricoverato in reparto di Ematologia per
le cure del caso, e tu sei l’infermiere che lo prende in
carico.
Formula almeno una diagnosi infermieristica relativa ai
seguenti domini e sviluppa il piano di assistenza :
Diagnosi potenziale dominio sicurezza e protezione
Diagnosi reale dominio attività/riposo
Diagnosi reale dominio autopercezione
CASO CLINICO N° 11
Mirko ha 10 anni e gli è stata diagnosticata da 6 mesi
una leucemia linfocitaria acuta. La chemioterapia e
la radioterapia hanno determinato una remissione
della malattia, che però ora si è riacutizzata, ed è
stato proposto il trapianto di midollo osseo.
Formula almeno una diagnosi infermieristica relativa
ai seguenti domini e sviluppa il piano di assistenza :
Diagnosi potenziale dominio sicurezza e protezione
Diagnosi reale dominio coping/tolleranza allo stress
Individua un Problema collaborativo e il relativo piano
di interventi

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