TipoAppunto: Altro Argomento: Chirurgia Anno: 2001 nomedocente: libro:Colombo commento: Riassunti,utili da leggere prima dell'esame nome: Massariello

Domenico facolta: Foggia,universit degli studi di Foggia

HYPERLINK "http://www.futurimedici.com" http://www.futurimedici.com INFARTO INTESTINALE Interessa particolarmente il tenue e se non regredisce evolve in gangrena intestinale. unemergenza chirurgica, pi frequente nel maschio, specialmente sopra i 50 anni. EZIOPATOGENESI Linfarto dato da uninterruzione del circolo che pu essere dovuta ad unostruzione del circolo arterioso o di quello venoso, oppure ad una non ostruzione. Dopo lostruzione si instaura unischemia, lintestino particolarmente sensibile, dopo alcuni minuti dallinterruzione del circolo compaiono danni rilevanti allepitelio, che si estendono a tutta la mucosa, successivamente si instaura una contrattura muscolare. Lischemia comportala liberazione di sostanze vasoattive, che causano edema con perdita cospicua di plasma allinterno dellintestino, con attivazione della flora batterica, particolarmente quella anaerobica; si verifica cos uno shock arterioso, successivamente shock settico, prima che lansa intestinale si perfori. Ostruzione arteriosa: la pi frequente ed causata da un trombo o da un

embolo aterosclerotico, raramente da compressione. Ostruzione venosa: di tipo trombotico ( tromboflebitica, ipercoagulabilit, contraccettivi orali). Ischemia non ostruttiva: dovuta ad uninsufficienza circolatoria da cardiopatie gravi come linfarto del miocardio recente, aritmie, insufficienza cardiaca o insufficienza del circolo periferico (shock di varia natura). La frequenza delle tre eventualit rispettivamente del 55,6%, 22,2%, 22,2%. I soggetti a rischio sono i pazienti portatori di patologie che possono dare un infarto dellintestino. Sono soggetti ad ostruzione arteriosa i fibrillanti (fibrillazione striale) o con infarto del miocardio; sono soggetti a trombosi venose i peritonitici, gli ipotesi portali, soggetti con sindrome di ipercoagulabilit. Sono, invece, soggetti a infarti non ostruttivi i gravi ipotesi, particolarmente quelli con shock. Questo spiega perch sono soggetti a rischio dio infarto intestinale i soggetti anziani e quelli ricoverati nei reparti di cura intensiva e nelle unit coronariche. INFARTO DELLARTERIA MESENTERICA SUPERIORE Se lostruzione si verifica a livello dellostio dellarteria mesenterica superiore (18%), si ha un infarto di tutto il tenue e del colon di destra; se lostruzione avviene sotto lostio della colica media (55%) si ha un risparmio delle prime anse digiunali e linfarto interessa il resto del tenue, il cieco un tratto del colon ascendente; se lostruzione avviene a livello dellemergenza dellileo-colica (16%), linfarto interessa il tenue distale e il cieco; se lostruzione avviene a valle dellileo-colica (11%), linfarto si limita ad elementi isolati del tenue. ANATOMIA PATOLOGICA

Il segmento interessato dallinfarto appare infarcito microscopicamente; ha limiti netti, istologicamente la lesione si estende per qualche tratto a monte o a valle. Il segmento appare rosso cianotico, la parete ispessita, edematosa e lucente finch non vi necrosi. In qualche caso si ricopre di fibrina ed friabile. Nel peritoneo presente liquido emorragico purulento; il meso ispessito a causa delledema e sono presenti si di esso placche emorragiche e i linfonodi sono tumefatti. Il contenuto intestinale abbondante, semiliquido, pi o meno interamente emorragico. SINTOMATOLOGIA La sintomatologia dipende dal tipo di ostruzione. Ostruzione arteriosa: il soggetto colto da improvviso dolore, di tipo colico, allepigastrio o al mesogastrio, associato al vomito e a volte a diarrea ematica. Lesame obiettivo delladdome in questa fase negativo, non compare n contrattura di difesa, n distensione delladdome. Allauscultazione si odono borborigmi intestinali, la radiografia negativa. Dopo questa fase, che dura circa 2 o 3 ore, si passa ad una fase che dura 10-12 ore di relativa calma. In questa fase in cui il dolore attenuato, la lesione intestinale evolve, si ha distensione delle anse digiunali e la presenza di strie gassose per limpianto di germi gassosi. In laboratorio si rilevano iperazotemia, ipercreatinemia, aumento della potassemia e della fosfatasemia e leucocitosi. A questo stadio segue quello finale, in cui si ha perforazione dellintestino, peritonite e stato di shock tossico-infettivo che porta ad exitus il soggetto. Ostruzione venosa e non ostruttiva: lischemia si instaura lentamente e il quadro clinico solo dopo 1-3 giorni si manifesta completamente.

DIAGNOSI La diagnosi difficile, specialmente nei soggetti che sono ricoverati in unit intensiva. Un certo aiuto fornito dai soggetti che in stato relativo benessere vengono ricoverati per un addome acuto. Gli esami di laboratorio e quelli radiografici non danno molte informazioni; un aiuto prezioso lanamnesi che pu fornirci un sospetto diagnostico specialmente nei soggetti anziani con fibrillazione atriale che induce a sospettare unembolia, deficit circolatorio in altre sedi, ateriosclerosi; lo stesso vale per soggetti sofferenti di angina abdominis dovuta ad uninsufficienza del circolo celiaco mesenterico. Unindagine risolutiva e affidabile larteriografia selettiva dellarteria mesenterica superiore, che consente di definire il tipo di ostruzione, se artero-venoso o non ostruttivo. Si pu eseguire uneco-doppler che, se positivo per unalterazione del flusso nei peduncoli vascolari, fornisce indicazione per larteriografia. La prognosi dellinfarto intestinale si aggrava con il passare del tempo dalla diagnosi. Solo la diagnosi precoce pu, con un intervento durgenza, migliorare la prognosi. Un soggetto con infarto intestinale in una situazione demergenza e se linfarto ha gi dato la necrosi e lo shock, la met dei soggetti non pi operabile, laltra met ha una mortalit operatoria superiore all80% sia nellinfarto arterioso che venoso. TERAPIA Nellostruzione arteriosa entro 12 ore si pu attuare un intervento di vascolarizzazione con embolectomia con catetere di Fogarty, dopo 12 ore la rivascolarizzazione deve essere accompagnata da una resezione dellansa che ha gi i segni della necrosi, anche per evitare la sindrome da

rivascolarizzazione. Nelle ischemie da trombosi venosa si pratica una terapia medica con anticoagulanti e fibrinolitici ad azione locale, ed una resezione dellintestino. Nellischemia non ostruttiva si deve risolvere linsufficienza circolatoria con farmaci e attenuare il vasospasmo periferico con la papaverina (con il catetere da angiografia) e la trombosi con anticoagulanti; successivamente si pratica la resezione intestinale. Si cerca di evitare lexeresi massiva per scongiurare un grave malassorbimento intestinale. Si pu intervenire in due tempi praticando delle stomie cutanee e verificando in un secondo tempo come lileo terminale o il colon destro possano essere riammessi nel circolo intestinale.

BIBLIOGRAFIA L. Okolicsanyi, A. Pernacchia, Malattie dellapparato gastrointestinale, Mc.Graw-Hill, 1998 C. Colombo, A.E. Paletto, Trattato di chirurgia, Minerva Medica, 1999

LO STUDENTE Domenico Massariello

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