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Trauma addominale
Trauma addominale


Generalmente il risultato di incidenti stradali,

Il paziente con trauma addominale rimane uno



aggressioni, incidenti sportivi, precipitazioni accidentali o intenzionali

degli aspetti del trauma care più difficili e intensi (velocità ed efficacia)

accidentali o intenzionali degli aspetti del trauma care più difficili e intensi (velocità ed efficacia)

Gli infortuni misconosciuti e le emorragie silenti sono frequente causa di aumentata mortalità e morbidità (politrauma)

L’esame obiettivo è notoriamente inaffidabile per varie ragioni (traumi distraenti, stato mentale alterato, intossicazione da droghe o alcol )Gli infortuni misconosciuti e le emorragie silenti sono frequente causa di aumentata mortalità e morbidità (politrauma)

Traumi aperti



Da arma bianca

30% non penetranti 30 % lesione organi endoaddominali

Da arma da fuoco

90% lesione organi 75% lesione multipla

Traumi chiusi

Schiacciamento

Organi parenchimatosi

Accelerazione/decelera

zione

Organi e peduncoli

Compressione

Per brusco e critico aumento della PEA

Ricerca della stabilità del paziente

SHOCK: ridotta perfusione di organi vitali con insufficienza di nutrienti e ossigeno necessari per le
SHOCK: ridotta
perfusione di organi
vitali con insufficienza di
nutrienti e ossigeno
necessari per le funzioni
tissutali e cellulari
Acidosi Ipotermia Coagulopatia
Acidosi
Ipotermia
Coagulopatia

- Riduzione ossigeno mitocondriale

- Glicolisi anaerobia

- Accumulo di piruvato (lattato)

Valutazione iniziale, comprendente anche la dinamica del trauma

Ricerca di possibili fonti di sanguinamento

(torace, addome, retroperitoneo, compartimenti muscolari, fratture ossee )

Eventuali manovre di rianimazione, reintegrazione fluida

Emotrasfusioni Colloidi Cristalloidi Soluzioni saline ipertoniche

Eventuali manovre di rianimazione, reintegrazione fluida Emotrasfusioni Colloidi Cristalloidi Soluzioni saline ipertoniche
Class I Class II Class III Class IV Blood loss < 750 cc 0- 750-1500
Class I
Class II
Class III
Class IV
Blood loss
< 750 cc 0-
750-1500
1500-2000
>2000cc
15%
15-30%
30-40%
>40%
HR
Normal
PP
Normal
BP
Normal
Normal
UOP
Normal
Normal
Decreased
Negligible
Mental
Normal
Anxious
Confused
Lethargic
Fluid
Crystalloid
Crystalloid
Crys+blood
Crys+blood

diagnostica

Esame clinico

Facile, diagnostico se positivo Non affidabile se alterazioni dello stato neurologico

Lavaggio Peritoneale (DPL)

Alta sensibilità,basso rischio Inadeguato per lesioni extra(retro)peritoneali, invasivo, troppo sensibile

Emoperitoneo?
Emoperitoneo?

diagnostica

Ecografia FAST

Rapido, non invasivo, sensibilità 98-100%, portatile, ripetibile Operatore dipendente

Laparoscopia esplorativa

Accurata, eventualmente operativa, traumi penetranti Inaffidabile per i traumi chiusi

TC

Sensibilità 92-98%, accurato Necessità di stabilità del paziente e di spostamento

trattamento  Non operativo  Parachirurgico  Damage control surgery  Chirurgico definitivo

trattamento

trattamento  Non operativo  Parachirurgico  Damage control surgery  Chirurgico definitivo
trattamento  Non operativo  Parachirurgico  Damage control surgery  Chirurgico definitivo

Non operativo Parachirurgico Damage control surgery Chirurgico definitivo

Trattamento

Netta diminuzione del numero di interventi

Progressiva propensione per atteggiamento non operativo/conservativo

Necessità di chirurgia nei traumatizzati addominali in cui emodinamica instabile malgrado la rianimazione ben condotta o se lesione di organo cavo

Possibilità di TNO in centri attrezzati ed esperti

Trattamento non operativo

Trattamento non operativo degli organi parenchimatosi nei pazienti stabili Non sono controindicazioni il grado di lesione, l’entità dell’emoperitoneo, lo stato neurologico, le lesioni associate L’angio-TC consente una valutazione ottimale per una scelta oggettiva L’embolizzazione angiografica è un trattamento aggiuntivo e determinante

Monitoraggio e fallimento

I scelta: Ecografia

Eventuale uso del mdc

Temporizzazione clinica

prime 96 h controllo giornaliero poi entro 7 giorni sec. valutazione clinica

Segni ecografici

Precoce (espansione, aumento falda liquida) Tardiva (tempi di rigenerazione, complicanze)

Integrazione diagnostica

TC se modificazioni cliniche ed ecostrutturali Angiografia se presenza di blush alla TC

 Integrazione diagnostica TC se modificazioni cliniche ed ecostrutturali Angiografia se presenza di blush alla TC

Damage control surgery

Decisione

chirurgica

Chirurgia

rianimativa

Recupero

fisiologico

Chirurgia

definitiva

Damage control surgery

Non prolungare i tempi

Immediato controllo pressorio dell’emorragia

Pezze laparotomiche nelle logge e nelle docce Azione sull’effetto di aumento della pressione rispetto al solo tamponamento Apertura dei legamenti del fegato. soprattutto a destra Packing pelvico preperitoneale Non interposizione di altri materiali tra visceri e pezze, né drenaggi

Controllo delle contaminazioni

Protocollo trasfusioni massive

1:1:1 emazie/plasma/piastrine

pezze, né drenaggi  Controllo delle contaminazioni  Protocollo trasfusioni massive 1:1:1 emazie/plasma/piastrine
Traumi epatici
Traumi epatici

traumi epatici

I causa di morte per traumi contusivi dell’addome

mortalità per trauma addominale marcatamente ridotta negli ultimi decenni

(25% vs 15/10%)

di questa solo il 20-25% in diretto rapporto con le lesioni epatiche

sospetto di lesione

contusione base toracica destra(+/- segni

cutanei)

dolore e contrattura di difesa in ipocondrio destro

dolore scapolare destro

fratture costali inferiori destre

emoperitoneo (clinico/ecografico)

shock emodinamico

diagnosi

ecografia FAST

utilizzo ancora controverso immediata disponibilità In alcuni centri rappresenta l’esame di I livello età pediatrica

tomografia computerizzata

l’angioTC rappresenta il perno della diagnostica nel trauma epatico, essendo dirimente anche riguardo il trattamento necessario

classificazione sec Moore

classificazione sec Moore
Le scansioni TC mostrano un ematoma sottocapsulare dello spessore di 4 cm, associato a ematoma

Le scansioni TC mostrano un ematoma sottocapsulare dello spessore di 4 cm, associato a ematoma e lacerazione parenchimale del VI e VII segmento. Si osserva anche versamento libero attorno alla milza e al fegato sinistro, compatibile con emoperitoneo (III grado)

approccio non operativo I

> 80 % dei traumi epatici può esser trattato non chirurgicamente ½ degli insuccessi del metodo (7%) a causa di origine epatica gli insuccessi non sono banali (circa 30% muore, di cui un terzo per le stesse lesioni epatiche) predittivi d’insuccesso:

lesioni di grado severo (IV e V di Moore) con perdita di mdc elevato injury severity score (ISS) emoperitoneo di grandi dimensioni

approccio non operativo II

possono sopraggiungere complicazioni (%):



bilioma intra/periepatico (3)

drenaggio eco/TC-guidato o tramite laparotomia/scopia

emobilia (1)

embolizzazione o, eccezionalmente, resezione epatica

bilemia (<1)

sfinterotomia endoscopica +/- protesi biliare o, eccezionalmente, resezione epatica

sindrome compartimentale (<1)

gravata da alta mortalità (50%)

arteriografia con embolizzazione

necessaria stabilità emodinamica possibilità di evidenziare focolai di sanguinamento difficilmente identificati anche alla laparotomia possibilità di embolizzazione selettiva

chirurgia d’urgenza

Le lesioni gravi che provocano instabilità emodinamica richiedono l’atto chirurgico d’urgenza

controllare l’emostasi

asportare tessuti devitalizzati (resezioni atipiche/tipiche)

applicare drenaggi

emostasi e resezioni epatiche

evacuazione emoperitoneo

esplorazione e tamponamento provvisorio delle ferite epatiche

clampaggio peduncolo epatico ( m. di Pringle) per arrestare il sanguinamento attivo e suturare le lacerazioni vascolobiliari sul fondo delle ferite

applicazioni di materiali emostatici

resezioni epatiche ormai assai rare

“packing” periepatico

ha assunto ruolo predominante e raccomandata per le lesioni gravi, soprattutto quelle che raggiungono i segmenti VI VII e VIII o quando esiste un sospetto di ferita delle vene sovraepatiche

compressione del fegato sul diaframma (tramite teli sulla faccia inferiore)

teli rimossi attorno a 24h, tempo massimo controverso fino a 32 -72h (con alto rischio infettivo)

Interruzione circolo vizioso emorragia-coagulopatia

reti periepatiche

posizionamento di un velo di tessuto riassorbibile a circondare sotto tensione il o i lobi epatici fratturati necessità di completa mobilizzazione del fegato controindicato quando esiste un dubbio su una lesione del confluente venoso sovraepatico-cavale

lesioni delle vene sovraepatiche e della vena cava inferiore

particolarmente gravi (esito quasi sempre fatale) tecniche di emostasi temporanea(manovra di Pringle, packing periepatico, compressione bimanuale) proposto accesso diretto alla ferita per via transparenchimale