Trauma addominale

Generalmente il risultato di incidenti stradali,

aggressioni, incidenti sportivi, precipitazioni
accidentali o intenzionali

Il paziente con trauma addominale rimane uno

degli aspetti del trauma care pi difficili e intensi
(velocit ed efficacia)
 Gli infortuni misconosciuti e le emorragie silenti
sono frequente causa di aumentata mortalit e
morbidit (politrauma)

Lesame obiettivo notoriamente inaffidabile

per varie ragioni (traumi distraenti, stato
mentale alterato, intossicazione da droghe o
alcol..)
Traumi aperti Traumi chiusi

Da arma bianca Schiacciamento

30% non penetranti Organi parenchimatosi
30 % lesione organi Accelerazione/decelera
endoaddominali zione
Da arma da fuoco Organi e peduncoli
90% lesione organi Compressione
75% lesione multipla Per brusco e critico
aumento della PEA
 Ricerca della stabilit del paziente

SHOCK: ridotta
perfusione di organi
vitali con insufficienza di
nutrienti e ossigeno Acidosi
necessari per le funzioni
tissutali e cellulari Ipotermia
Coagulopatia
- Riduzione ossigeno mitocondriale
- Glicolisi anaerobia
- Accumulo di piruvato (lattato)
 Valutazione iniziale, comprendente anche la
dinamica del trauma
Ricerca di possibili fonti di sanguinamento
(torace, addome, retroperitoneo, compartimenti
muscolari, fratture ossee..)
Eventuali manovre di rianimazione,
reintegrazione fluida
Emotrasfusioni
Colloidi
Cristalloidi
Soluzioni saline ipertoniche
 Class I Class II Class III Class IV

Blood loss < 750 cc 0- 750-1500 1500-2000 >2000cc

15% 15-30% 30-40% >40%

HR Normal

PP Normal

BP Normal Normal

UOP Normal Normal Decreased Negligible

Mental Normal Anxious Confused Lethargic

Fluid Crystalloid Crystalloid Crys+blood Crys+blood

 diagnostica
Esame clinico
Facile, diagnostico se positivo
Non affidabile se alterazioni dello stato neurologico
Lavaggio Peritoneale (DPL)
Alta sensibilit,basso rischio
Inadeguato per lesioni extra(retro)peritoneali, invasivo,
troppo sensibile

Emoperitoneo?
 diagnostica
Ecografia FAST
Rapido, non invasivo, sensibilit 98-100%, portatile,
ripetibile
Operatore dipendente
Laparoscopia esplorativa
Accurata, eventualmente operativa, traumi penetranti
Inaffidabile per i traumi chiusi
TC
Sensibilit 92-98%, accurato
Necessit di stabilit del paziente e di spostamento
 trattamento

Non operativo
Parachirurgico
Damage control surgery
Chirurgico definitivo
 Trattamento
Netta diminuzione del numero di interventi
Progressiva propensione per atteggiamento non
operativo/conservativo
Necessit di chirurgia nei traumatizzati
addominali in cui emodinamica instabile
malgrado la rianimazione ben condotta o se
lesione di organo cavo
Possibilit di TNO in centri attrezzati ed esperti
 Trattamento non operativo
Trattamento non operativo degli organi
parenchimatosi nei pazienti stabili
Non sono controindicazioni il grado di
lesione, lentit dellemoperitoneo, lo stato
neurologico, le lesioni associate
Langio-TC consente una valutazione
ottimale per una scelta oggettiva
Lembolizzazione angiografica un
trattamento aggiuntivo e determinante
 Monitoraggio e fallimento
I scelta: Ecografia
Eventuale uso del mdc
Temporizzazione clinica
prime 96 h controllo giornaliero poi entro 7 giorni sec.
valutazione clinica
Segni ecografici
Precoce (espansione, aumento falda liquida)
Tardiva (tempi di rigenerazione, complicanze)
Integrazione diagnostica
TC se modificazioni cliniche ed ecostrutturali
Angiografia se presenza di blush alla TC
 Damage control surgery

Decisione Chirurgia Recupero Chirurgia

chirurgica rianimativa fisiologico definitiva
 Damage control surgery
Non prolungare i tempi
Immediato controllo pressorio dellemorragia
Pezze laparotomiche nelle logge e nelle docce
Azione sulleffetto di aumento della pressione rispetto al
solo tamponamento
Apertura dei legamenti del fegato. soprattutto a destra
Packing pelvico preperitoneale
Non interposizione di altri materiali tra visceri e pezze, n
drenaggi
Controllo delle contaminazioni
Protocollo trasfusioni massive
1:1:1 emazie/plasma/piastrine
Traumi epatici
 traumi epatici
I causa di morte per traumi contusivi
delladdome
mortalit per trauma addominale
marcatamente ridotta negli ultimi decenni
(25% vs 15/10%)
di questa solo il 20-25% in diretto
rapporto con le lesioni epatiche
 sospetto di lesione

contusione base toracica destra(+/- segni

cutanei)
dolore e contrattura di difesa in ipocondrio
destro
dolore scapolare destro
fratture costali inferiori destre
emoperitoneo (clinico/ecografico)
shock emodinamico
 diagnosi
ecografia FAST
utilizzo ancora controverso
immediata disponibilit
In alcuni centri rappresenta lesame di I livello
et pediatrica

tomografia computerizzata
langioTC rappresenta il perno della diagnostica nel trauma epatico,
essendo dirimente anche riguardo il trattamento necessario
classificazione sec Moore
Le scansioni TC mostrano un ematoma sottocapsulare dello spessore di 4 cm,
associato a ematoma e lacerazione parenchimale del VI e VII segmento. Si osserva
anche versamento libero attorno alla milza e al fegato sinistro, compatibile con
emoperitoneo (III grado)
 approccio non operativo I
> 80 % dei traumi epatici pu esser trattato non
chirurgicamente
degli insuccessi del metodo (7%) a causa di
origine epatica
gli insuccessi non sono banali (circa 30% muore,
di cui un terzo per le stesse lesioni epatiche)
predittivi dinsuccesso:
lesioni di grado severo (IV e V di Moore) con perdita di mdc
elevato injury severity score (ISS)
emoperitoneo di grandi dimensioni
 approccio non operativo II
possono sopraggiungere complicazioni (%):

bilioma intra/periepatico (3)

drenaggio eco/TC-guidato o tramite laparotomia/scopia
emobilia (1)
embolizzazione o, eccezionalmente, resezione epatica
bilemia (<1)
sfinterotomia endoscopica +/- protesi biliare o, eccezionalmente,
resezione epatica
sindrome compartimentale (<1)
gravata da alta mortalit (50%)
arteriografia con embolizzazione
necessaria stabilit emodinamica
possibilit di evidenziare focolai di
sanguinamento difficilmente identificati
anche alla laparotomia
possibilit di embolizzazione selettiva
 chirurgia durgenza
Le lesioni gravi che provocano instabilit
emodinamica richiedono latto chirurgico
durgenza
controllare lemostasi
asportare tessuti devitalizzati (resezioni
atipiche/tipiche)
applicare drenaggi
 emostasi e resezioni epatiche
evacuazione emoperitoneo
esplorazione e tamponamento provvisorio delle
ferite epatiche
clampaggio peduncolo epatico ( m. di Pringle)
per arrestare il sanguinamento attivo e suturare
le lacerazioni vascolobiliari sul fondo delle ferite
applicazioni di materiali emostatici
resezioni epatiche ormai assai rare
 packing periepatico
ha assunto ruolo predominante e raccomandata per le
lesioni gravi, soprattutto quelle che raggiungono i
segmenti VI VII e VIII o quando esiste un sospetto di
ferita delle vene sovraepatiche
compressione del fegato sul diaframma (tramite teli sulla
faccia inferiore)
teli rimossi attorno a 24h, tempo massimo controverso
fino a 32 -72h (con alto rischio infettivo)
Interruzione circolo vizioso emorragia-coagulopatia
 reti periepatiche
posizionamento di un velo di tessuto
riassorbibile a circondare sotto tensione il
o i lobi epatici fratturati
necessit di completa mobilizzazione del
fegato
controindicato quando esiste un dubbio su
una lesione del confluente venoso
sovraepatico-cavale
 lesioni delle vene sovraepatiche
e della vena cava inferiore
particolarmente gravi (esito quasi sempre
fatale)
tecniche di emostasi temporanea(manovra
di Pringle, packing periepatico,
compressione bimanuale)
proposto accesso diretto alla ferita per via
transparenchimale