ADDOME ACUTO

È un termine CLINICO con il quale si intende una condizione DOLOROSA

Addominale, che necessita di una VALUTAZIONE chirurgica Urgente, è possibile che
il dolore sia dovuto ad una Patologia Intra-Addominale, ma anche cause EXTRA-
Addominali di dolore Acuto, come l’Infarto del Miocardio e le Coliche Renali.

Le CAUSE Principali di Addome Acuto Chirurgico sono:

 Peritonite
 Occlusione Intestinale
 Emoperitoneo
 Lesioni Vascolari Mesenteriche
 Pancreatite Acuta

CENNI DI ANATOMIA E DI FISIOPATOLOGIA

La PARETE dell’Addome è divisa in 9 regioni delimitate da:

- 2 linee Verticali
- 2 linee Orizzontali

Tali Zone si Chiamano:

 Ipocondrio Destro e Sinistro

 Epigastrio in Alto
 Fianco Destro e Sinistro
 Regione Ombelicale o Mesogastrio
 Fossa iliaca Destra e Sinistra
 Ipogastrio in Basso
Il PERITONEO è una membrana SIEROSA che riveste i Visceri. Il Peritoneo che riveste
la Parete interna dell’Addome si chiama PERITONEO PARIETALE, il Peritoneo che
riveste i Visceri si chiama Peritoneo Viscerale.

Il Peritoneo ha un grande potere di Assorbimento, ed un potere Plastico.

ANAMNESI E VALUTAZIONE DEI SINTOMI

La Diagnosi può essere effettuata sulla base della Storia Clinica e sull’esame
Obiettivo, e con alcuni Esami di Laboratorio.

L’Anamnesi dovrà basarsi sui seguenti SINTOMI:

 DOLORE : Sede/Caratteristiche/Irradiazione/Tempo e Modo di

Insorgenza/Eventuali disturbi Associati.

 VOMITO: Il Vomito si associa ad una malattia Addominale Acuta specificandone

se è di tipo Alimentare o Biliare, ma il vomito può mancare in alcune malattie
Acute dell’Addome come nell’Emorragia Intraperitoneale.

 Presenza di FEBBRE
 Segni e Sintomi di COLLASSO Cardio-Circolatorio come:
Ipotensione/Tachicardia/Tachipnea/Sudorazione/Pallore/Cianosi, questi Sintomi
possono significare o un Emorragia o la presenza di una Sepsi.

Per effettuare la DIAGNOSI di Addome Acuto è importante raccogliere informazioni

su Patologie Avute o in Atto nel Paziente come per esempio Ulcere o Diverticolosi,
sulla Funzione Intestinale, sul Ciclo Mestruale e su eventuali Disturbi Urinari.

È importante valutare se il Paziente ha assunto FARMACI, perché alcuni Farmaci

possono causare Addome Acuto come gli:

 Antiinfiammatori Steroidei e non Steroidei

 Oppiacei
 Antidepressivi

ESAME OBIETTIVO
L’Esame Obiettivo si basa su:

 Ispezione
 Palpazione
 Percussione
 Auscultazione
 Esplorazione Rettale
 Esplorazione Ginecologica nella Donna

ISPEZIONE:

Indicherà se l’Addome è pianeggiante o Disteso.

PALPAZIONE:

La Palpazione dovrà valutare la SEDE, l’Intensità del Dolore e il GRADO di Resistenza

Muscolare, e valutare una possibile presenza di massa.

La RESISTENZA Muscolare della parete Addominale è causata dall’Infiammazione del

Peritoneo (PERITONITE).
L’Indice di Infiammazione Peritoneale è il Segno di BLUMBERG cioè il Dolore evocato
rilasciando rapidamente la mano dall’Addome.

Il Segno di BLUMBERG indica se vi è Infiammazione Peritoneale.

PERCUSSIONE:

Con la Percussione può essere evidenziata un ottusità che può indicare Versamento
Endoperitoneale o di una Massa Occupante l’Addome.

AUSCULTAZIONE:

Con l’Auscultazione si verifica la presenza di Peristalsi Intestinale.

Nelle Peritoniti e nell’Ileo Paralitico la Peristalsi è Assente, mentre può essere

presente nelle fasi iniziali di Occlusioni Meccaniche.

L’esplorazione RETTALE e l’Esplorazione Ginecologica vanno eseguite in Posizione

Supina.

Al termine dell’Esplorazione Rettale bisogna ESAMINARE il DITO per notare un

eventuale presenza di Sangue, Muco o Feci e le loro Caratteristiche.

In altri casi può essere utile una Puntura Esplorativa della Cavità Addominale
(Paracentesi).

DIAGNOSTICA STRUMENTALE E DI LABORATORIO

Tra gli esami di Laboratorio è importante:

 La Valutazione dell’Emocromo Completo (Globuli Rossi/Globuli

Bianchi/Contenuto dell’Emoglobina/Valore dell’Ematocrito).

 Il Dosaggio degli Indici di Citolisi Epatica (AST,ALT) e la Bilirubina per valutare il

Fegato.
 Il Dosaggio dell’Amilasi Pancreatica e della Lipasi possono confermare il sospetto
di una Pancreatite Acuta.

 L’Esame delle Urine consente di Diagnosticare Infezioni dell’Apparato Urinario

come una CISTITE.

Nelle Donne in età fertile è sempre utile eseguire un Test di Gravidanza.

La RADIOGRAFIA tradizionale è importante per la ricerca di un eventuale FALCE

D’ARIA, che se è presente indica la PERFORAZIONE di un Viscere Cavo.

In caso di Sospetta Occlusione è utile far eseguire un Clisma Opaco dell’Addome che
può differenziare un Occlusione a livello del Colon da una Occlusione del Tenue.

L’ECOGRAFIA è importante per studiare gli Organi Parenchimali come Fegato,

Pancreas e Milza e per valutare delle Raccolte Liquide INTRAPERITONEALI come
Sangue/Ascite/Pus.

La Tomografia Computerizzata (TC) è utile per uno studio più preciso e dettagliato
degli Organi Addominali, oppure quando si sospetta una RACCOLTA Endoperitoneale
o Retroperitoneale (Ulcera Duodenale, Pancreatite).

PERITONITI
Per Peritoniti si intende l’Infiammazione del Peritoneo in conseguenza di un
processo INFIAMMATORIO (Batteri,Sangue,Corpi Estranei). In un primo tempo si ha
la formazione di ESSUDATO (Versamento o Liquido ricco di Proteine e Globuli
Bianchi).

Le Peritoniti possono essere Acute o Croniche.

Le CAUSE di Peritonite Acuta possono essere:

1) ESOGENE: In queste l’Infezione arriva al Peritoneo dall’Esterno attraverso una

FERITA, nella Donna per via ASCENDENTE attraverso la TUBE (Peritonite Pelvica).

2) DA PERFORAZIONE DI UN VISCERE: Conseguente ad Ulcera Gastrica o

Duodenale, a Diverticolite, Neoplasia o Appendicite Gangrenosa.
3) DA ISCHEMIA E NECROSI DI UN ORGANO INTRADDOMINALE: Strozzamento
Erniario in Addome o Occlusione Vascolare Mesenterica.

4) PER DIFFUSIONE DELL’INFEZIONE DA ALTRI ORGANI ADDOMINALI: Come

Ascessi Epatici.

5) PER VIA EMATOGENA: Queste Peritoniti possono comportare un Infezione

Respiratoria o a Setticemia.

SINTOMI:
I Sintomi di Peritonite sono Variabili e possono essere:

 Dolore
 Febbre
 Vomito
 Tachicardia

Il Paziente solitamente preferisce la posizione SUPINA con le Cosce Flesse.

ESAME OBIETTIVO:
La Palpazione dell’Addome evidenzia il punto di maggior Dolore, il SEGNO di
Blumberg è spesso positivo.

La PROGNOSI varia in base alla CAUSA che ha scatenato la Peritonite ed al

Contenuto Batterico Presente ed alle CONDIZIONI del Paziente.

TERAPIA:
La Terapia è chirurgica e consiste:

 Pulizia
 Lavaggio
 Drenaggio

Della Cavità Peritoneale e nella RIMOZIONE della Causa scatenante.

 ASCESSI INTRADDOMINALI
In alcuni casi il PUS può raccogliersi in un DISTRETTO Peritoneale e formare una
PERITONITE o ASCESSO Intraperitoneale, gli Spazi più frequenti sono:

- Gli Spazi Sub-Frenici

- Lo Spazio Sotto Epatico
- Le Docce Paracoliche Destra e Sinistra

Ascessi in altre sedi possono formarsi in seguito a Perforazione di un VISCERE Cavo.

Gli Ascessi possono essere la sequenza di una Peritonite diffusa già trattata
Chirurgicamente che guarisce in alcune parti del Peritoneo ma che rimane attiva in
una Tasca residua di Pus.

Un Ascesso può rappresentare una Complicanza POST-OPERATORIA, per

contaminazione o Deiscenza.

In un Paziente con Peritonite persiste:

 Pallore
 Debolezza
 Anoressia
 Vomito
 Febbre
 Aumento della Frequenza del Polso
 Leucocitosi

Questi Sintomi indicano in genere la Formazione di un ASCESSO.

La Somministrazione di Antibiotici può attenuare il Processo Infiammatorio.

Gli ASCESSI SUB-FRENICI sono localizzati più frequentemente nello Spazio Sotto-
Epatico Destro, il Dolore è riferito nella parte Superiore dell’Addome.

Il Trattamento consiste nel DRENAGGIO e nella Rimozione della Fonte Infettiva.

Gli ASCESSI PELVICI possono essere la Conseguenza di un Infiammazione di un

Organo localizzato nella Parte Inferiore dell’Addome come un’APPENDICE o una
Diverticolite del Colon.
I Sintomi degli Ascessi Pelvici sono:

- Febbre
- Dolore Pelvico
- Dolore Addominale Inferiore
- Diarrea
- Disturbi Urinari

Gli Ascessi Pelvici si possono PALPARE come una Massa Dolente per via RETTALE o
con Esplorazione Ginecologica.

Questi ASCESSI possono essere DRENATI attraverso la Parete del Retto o della
Vagina o per via Laparotomica

L’Ecografia e la TAC sono gli Esami di scelta per visualizzare gli Ascessi
Intraddominali.

OCCLUSIONE INTESTINALE
Per Occlusione Intestinale o ILEO si intende l’ARRESTO della progressione del
contenuto del TUBO DIGERENTE dovuto all’Ostruzione del Lume Intestinale (ILEO
MECCANICO) o ad un Difetto Funzionale (ILEO PARALITICO).

ILEO MECCANICO
Per ILEO Meccanico si intende un ARRESTO della normale progressione del
Contenuto Intestinale a livello del COLON dovuto ad un ostacolo che può trovarsi
all’Interno del suo LUME.

CAUSE DI ILEO MECCANICO:

 Cause Estrinseche (Ernie/Neoplasie Extraintestinali/Linfomi)

 Cause Intrinseche Parietali (Neoplasie Intestinali/Stenosi Infiammatorie/Morbo di

Crohn/Rettocolite Ulcerosa)

 Cause Intrinseche Endoluminali (Neoplasie/Invaginazione/Fecalomi/Calcoli)

Nell’Occlusione il contenuto INTESTINALE si accumula al di sopra del Punto di
Ostruzione, non viene riassorbito e può essere eliminato con il VOMITO, la perdita di
Liquidi ed Elettroliti può portare ad una IPOVOLEMIA e ad un’Alterazione
dell’EQUILIBRIO Acido-Base.

Nell’Occlusione Intestinale la PERISTALSI può essere presente a lungo, nelle FASI

iniziali può essere Accentuata quando l’INTESTINO si contrae con Forza.

SINTOMI:

 Dolore di tipo crampi forme

 Vomito
 Alvo chiuso a Feci e Gas

Si possono avere dei svuotamenti Intestinali dovuti a Componenti Intestinali che si

trovano sotto l’OSTRUZIONE.

Le CONDIZIONI del Paziente dipendono dal:

- Tipo
- Livello
- Durata

Dell’Occlusione.

La Perdita di liquidi con il Vomito se non Compensata porta a Disidratazione con

SECCHEZZA di Cute e Mucose, e Contrazione della DIURESI.

DIAGNOSI:

All’Esame OBIETTIVO l’Addome è:

 Disteso
 Timpanico alla Percussione
 La Peristalsi è presente
 La Palpazione può evidenziare Dolore

È necessario controllare le Sedi di ERNIA per escludere uno STROZZAMENTO come

causa dell’Occlusione.
L’ESPLORAZIONE Rettale può evidenziare un:

 Fecaloma
 Neoplasia

Le Caratteristiche del materiale evacuato dal SONDINO Naso-Gastrico ci permettono

di evidenziare la SEDE e il Livello dell’Occlusione.

Una RADIOGRAFIA dell’Addome è l’Esame di scelta per confermare la DIAGNOSI di

Occlusione.

L’Ematocrito può essere aumentato per la Perdita di liquidi.

L’Azotemia può essere aumentata per la Contrazione della Diuresi.

I principali ELETTROLITI del Sangue possono essere diminuiti a causa del Vomito.

TRATTAMENTO:

 Il trattamento consiste nella REINTREGRAZIONE di Liquidi ed Elettroliti.

 È necessario REGISTRARE la quantità di Liquidi Persi e Somministrati, in modo da

avere un preciso Bilancio IDRICO.

 La DIURESI va monitorata posizionando un CATETERE Vescicale.

 Va posizionato un Sondino Naso-Gastrico per Aspirare il Contenuto dello

Stomaco.

Nei Casi di ostruzione completa dovuta ad uno Strozzamento è utile l’Intervento

Chirurgico D’URGENZA.

Prima di Operare il Paziente va corretta la Situazione IDROELETTROLITICA e vi deve

essere la totale Aspirazione del Contenuto Gastrico (tramite Sondino Naso-Gastrico).

Occlusione Incompleta -----------> Sub-Occlusione.

Le Occlusioni dovute a Fecaloma vanno trattate con CLISTERI Evacuativi.ù

TRATTAMENTO CHIRURGICO:

Il Trattamento Chirurgico consiste nell’Individuare e RIMUOVERE la causa

dell’Ostruzione, RESECANDO il tratto Ammalato, e se non è possibile effettuare un
ANASTOMOSI tra il tratto a MONTE e quello a VALLE dell’Ostruzione (BY-PASS
INTESTINALE).

In Casi di Occlusione del Colon Discendente o del RETTO si effettua in un primo

tempo una COLOSTOMIA sul Trasverso o sul Sigma e in un secondo momento
effettuare l’Intervento definitivo.

ILEO PARALITICO
L’Ileo Paralitico consiste nell’Arresto della PERISTALSI INTESTINALE e nella mancata
progressione del Contenuto Intestinale.

CAUSE :

 Infiammatorie (Peritonite)

 Post-Chirurgiche (Ileo Post Laparotomia)

 Farmacologiche (Psicofarmaci/Oppiacei)

 Endotossicosi (Uremia/Setticemia/Disturbi Elettrolitici)

 Malattie Neurologiche (Lesioni Spinali/Neuropatie)

Nell’Ileo Paralitico non vi è PERISTALSI, ma possono essere presenti segni di

Peritonite.

All’Auscultazione vi è Silenzio Addominale.

È necessario posizionare un Sondino Naso-Gastrico per ASPIRARE il contenuto dello

Stomaco, reintegrare Liquidi ed Elettroliti.
Nei Casi di Ileo Paralitico dovuto a cause FARMACOLOGICHE è necessario modificare
la TERAPIA, in questo modo vi è la RIPRESA della Peristalsi.

TRAUMI ADDOMINALI
I Traumi possono essere la Causa di Lesioni della Parete Addominale e dei visceri che
contiene.

I TRAUMI possono essere:

 Chiusi
 Aperti (Ferite Penetranti)

Nei Traumi di una certa gravità la Zona è dolente tanto da non poter effettuare la
PALPAZIONE.

I Traumi chiusi dell’Addome sono più Impegnativi dal punto di vista Diagnostico e
Terapeutico per la possibilità di una LESIONE Vascolare sconosciuta.

La ROTTURA di un Viscere può essere dovuta a Schiacciamento o Lacerazione

esempio di Fegato, Milza, Pancreas, Rene.

La LESIONE di un Viscere può essere sospettata quando vi è Dolore ed il Paziente sta

in Posizione Contratta.

L’Ecografia e la TAC sono utili per effettuare una DIAGNOSI veloce delle Lesioni
Viscerali.

La Radiografia nell’Addome (ci sarà una Falce d’Aria) e la PARACENTESI (ci sarà
Sangue o Bile Aspirata )sono comunque esami importanti che vanno fatti.

Per la ROTTURA di un Viscere Addominale è necessario effettuare un Trattamento

Chirurgico D’Urgenza.
 EMOPERITONEO
Consiste nel Versamento EMATICO all’Interno dell’Addome (Endoperitoneale).

Le CAUSE più frequenti sono i TRAUMI Addominali con Rottura:

 Milza
 Fegato
 Lesioni Vascolari

Altre Cause sono:

 Gravidanza Extra-Uterina
 Emorragia Post-Operatoria

L’Emoperitoneo è caratterizzato da:

 Ipotensione
 Shock Ipovolemico

Il Paziente si presenta:

- Pallido
- Sudorante
- Ipoteso
- Tachicardico

Le condizioni del Paziente peggiorano rapidamente se la perdita EMATICA è massiva.

Gli ESAMI evidenziano un EMATOCRITO abbassato ed una LEUCOCITOSI secondaria

all’Emorragia .

L’Ecografia e la TAC sono utili per evidenziare la Fonte dell’Emoperitoneo e a

valutarne la Gravità.

Se si effettua la Paracentesi e si aspira Sangue (è una Diagnosi certa) è sicuro che il

Paziente abbia l’Emoperitoneo.

TRATTAMENTO:

Il Trattamento consiste nel REINTEGRO della Volemia con INFUSIONE di:

 Liquidi
 Sangue
Si effettua l’Intervento Chirurgico d’Urgenza con lo SCOPO di bloccare l’EMORRAGIA
(Splenectomia o Sutura di un VASO Sanguinante).

OCCLUSIONE DEI VASI ARTERIOSI MESENTERICI (ISCHEMIA O

INFARTO INTESTINALE)
La normale IRRORAZIONE Arteriosa dell’Intestino può essere ridotta per fenomeni
Arterio-Sclerotici con Conseguente ISCHEMIA.

Questa situazione può MANIFESTARSI con dolori Addominali di tipo CRAMPI-

FORME, in altri casi possiamo assistere alla OCCLUSIONE completa del LUME
Vascolare.

L’Occlusione Vascolare Mesenterica può essere dovuta a:

 Trombosi
 Embolia Arteriosa

Quando il Sangue non arriva alla Parete Intestinale, questa Parete diventa poco
Ossigenata e quindi PERMEABILE ai:

 Liquidi
 Proteine
 Metaboliti
 Microrganismi

Successivamente la Mucosa e la Parete Intestinale vanno incontro a NECROSI.

L’Occlusione più frequente si verifica nell’Arteria Mesenterica Superiore o dei suoi

Rami.

L’Occlusione dell’Arteria Mesenterica Superiore può comportare ISCHEMIA e

NECROSI di tutto l’Intestino Tenue e della metà destra del COLON.

L’Addome rimane trattabile fino a quando non si raggiunge lo stadio di PERITONITE.

La presenza di sangue rilevata nell’Esplorazione Rettale è il SEGNO tipico di Infarto

Mesenterico.

Il Paziente deve essere trattato con:

 Reintegrazione di Liquidi
 Elettroliti
 Sangue
 Antibiotici

L’intervento Chirurgico è d’Urgenza con lo SCOPO di Rivascolarizzare l’INTESTINO

(Embolectomia o By Pass Vascolare).

Se l’Intestino non è più vitale occorre RESECARE il tratto interessato.

TORSIONE DEI VISCERI PEDUNCOLATI

Alcuni VISCERI Addominali sono mobili per la Presenza di un PEDUNCOLO Vascolare,
altri possono esserlo per un Difetto Congenito.

Questi Visceri possono ruotare su se stessi provocando un OSTRUZIONE del

Peduncolo Vascolare con un conseguente Strozzamento.

I Visceri che si trovano in questa situazione sono:

 Sigma
 Cieco
 Ileo
 Ovaio

Più raramente:

 Stomaco
 Colon Trasverso
 Cistifellea
 Appendice

Il SINTOMO principale è l’OSTRUZIONE del tratto Alimentare.

TERAPIA:
La Terapia consiste nella DEROTAZIONE del Viscere, se si tratta del Sigma può essere
effettuata anche per via ENDOSCOPICA.

Se la Derotazione viene fatta per via Chirurgica si consiglia anche di fissare

definitivamente l’organo alla Parete ADDOMINALE.