Università degli studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia

PERITONITI

Corso di Chirurgia Generale I

 PERITONEO
Anatomia

Il peritoneo deriva dal mesoderma

che riveste la cavità celomatica

La cavità peritoneale in condizioni

normali è costituita da uno spazio
virtuale delimitato dai due foglietti
mesoteliali del peritoneo (parietale e
viscerale), in stretto contatto tra di
loro.
E’ la più vasta cavità del corpo
rivestita da sierosa
 PERITONEO
Anatomia

Il peritoneo parietale
ricopre le pareti
interne dell’addome e
della pelvi
 PERITONEO
Anatomia

Il peritoneo viscerale avvolge alcuni organi

addominali completamente o quasi
completamente (stomaco, fegato, milza, digiuno-
ileo, colon trasverso, sigma), mentre ad altri
visceri fornisce solo una lamina di rivestimento
parziale
 PERITONEO
Anatomia

Il mesocolon trasverso
divide la cavità
addominale in due
compartimenti: la
loggia sopramesocolica
e la loggia
sottomesocolica
 PERITONEO
Anatomia

La loggia sopramesocolica può

essere ulteriormente suddivisa
in 5 logge

• Loggia epato-frenica destra

• Loggia epato-frenica sinistra
• Loggia splenica
• Loggia epatica
• Retrocavità degli epiploon
 PERITONEO
Nella loggia sottomesocolica vi
sono tre sepimenti sagittali:
• Mesocolon ascendente
• Mesentere
• Mesocolon discendente
che delimitano 4 spazi
Anatomia
• Mesenterico-colico destro
• Mesenterico-colico sinistro
• Parieto-colico destro
• Parieto-colico sinistro
 PERITONEO
Fisiologia

Il peritoneo svolge importanti funzioni

• Rivestimento e fissazione dei visceri addominali

• Grandi capacità di assorbimento e secrezione
• Difesa ad opera di cellule fagocitarie ed immunologicamente
attive
 PERITONEO
Fisiologia

1) Rivestimento e fissazione dei visceri addominali

Il rivestimento peritoneale rende possibile il continuo

adattamento dei rapporti di contiguità tra i visceri, in relazione
al loro stato di riempimento e all’attività peristaltica, grazie allo
scorrimento della sierosa

Riflettendosi dalla parete addominale sui visceri addomino-

pelvici, il peritoneo forma plicature e legamenti che fissano i
visceri tra di loro e alla parete addominale (Mesi)
 PERITONEO
Fisiologia

2) Assorbimento e Secrezione

La sierosa peritoneale presenta una superficie assai estesa

(circa 1,5 m2 nell’adulto) che consente rapidi scambi di liquidi
e soluti tra il cavo addominale e il circolo linfoematico
sottoperitoneale (> 500 ml/ora)
 PERITONEO
Fisiologia
3) Capacità di difesa

A) Cellule con funzioni fagocitarie Macrofagi e altre cellule connettivali in

ed immunitarie grado di reagire a vari stimoli liberando
linfochine, istamina e altri mediatori ad
azione vasoattiva

B) Iperemia ed essudazione della sierosa

C) Conversione del fibrinogeno in fibrina

 PERITONEO
Fisiologia
3) Capacità di difesa

D) Omento E’ assai mobile e le sue propaggini vengono attratte

nelle sedi dei processi infiammatori e settici
endoaddominali

Possiede diverse funzioni finalizzate alla protezione dei visceri:

• Contribuisce a tamponare eventuali soluzioni di continuo
• Ostacola la diffusione delle infezioni peritoneali
• Contribuisce alla formazione della parete degli ascessi addominali
• Offre un apporto supplementare di sangue ai visceri ischemici
 PERITONITI
Definizione

La peritonite è un’infiammazione del

peritoneo, in risposta a lesioni di vario
tipo a carico della sierosa
 PERITONITI
Classificazione

È possibile classificare le peritoniti secondo vari

criteri

• Eziologia
• Patogenesi
• Estensione
• Evoluzione clinica
 PERITONITI
Eziopatogenesi Classificazione

• Emometastatiche
Peritoniti Primitive
• Infezione di versamento ascitico in paziente cirrotico

• Da perforazione spontanea del tubo gastro-enterico o

delle vie urinarie o delle vie biliari o delle vie genitali
femminili
Peritoniti Secondarie • Da diffusione da un focolaio di flogosi addominale
• Da rottura in peritoneo libero di un ascesso
circoscritto
• Post-traumatiche (da contusione o da ferite)
• Iatrogene (endoscopia, postoperatorie )
 PERITONITI
Eziopatogenesi

Peritoniti Primitive Sono forme rare

Sono solitamente causate da un solo ceppo batterico, frequentemente E.Coli, o

germi piogeni Gram+ (Strptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus) e Gram-
(Klebsiella, Proteus, Pseudomonas)

L’insorgenza è favorita da condizioni di “anergia”

Infatti in condizioni normali le notevoli capacità di difesa immunitaria della
sierosa peritoneale impediscono lo sviluppo di infezioni primitive

Si manifestano in pazienti affetti da cirrosi, insufficienza renale, LES o talora

in pazienti pediatrici immunocompromessi
 PERITONITI
Patogenesi Classificazione
• Primitiva (rara)
• Diffusione per contiguità da focolaio di infezione di viscere

Settiche addominale
• Perforazione di viscere ad elevata carica batterica
• Secondaria ad infarto/ischemia intestinale
• Secondaria a focolaio di infezione extra-addominale

• Da Bile (Coleperitoneo)
• Da Succo Gastroenterico
• Da Succo Pancreatico
Chimiche
• Da Sangue (Emoperitoneo)
• Da Urina (Uroperitoneo)
• Da Muco
 PERITONITI
Patogenesi

Peritoniti Chimiche

Il materiale che si spande in peritoneo è inizialmente sterile o

scarsamente contaminato e si realizza quindi una flogosi
peritoneale chimica;
rapidamente tuttavia, se sono presenti batteri nel liquido
fuoriuscito, la peritonite da chimica si trasforma in settica
 PERITONITI
Classificazione

Diffuse o generalizzate

Sopramesocoliche
Estensione Localizzate o circoscritte
Sottomesocoliche

Pelviperitoniti utero-annessiali
 PERITONITI
Estensione

L’estensione della flogosi peritoneale è condizionata da

numerosi fattori:

• Eziologia della peritonite

• Natura e sede della lesione che causa la peritonite
• Capacità di difesa dell’organismo
 PERITONITI
• Carica batterica
• Specie batterica
• Virulenza del ceppo batterico
• Durata della contaminazione
• Presenza di adiuvanti (bile,
sangue ecc.)
Peritonite purulenta
diffusa
Risoluzione del processo
• Diapedesi dei PMN
• Immunità umorale e cellulare
• Reattività del peritoneo con
essudazione e deposizione di
fibrina con formazione di aderenze
delimitanti
Peritonite circoscritta
 PERITONITI
Pelviperitoniti utero-annessiali

Vanno distinte da altre forme di peritonite pelvica ascessualizzata che in

realtà sono ascessi addominali localizzati nella pelvi ( ad esempio: ascesso
pelvico da appendicite o diverticolite perforata, ascesso pelvico postoperatorio
da deiscenza di anastomosi intestinale a livello pelvico)

La distinzione tra pelviperitonite utero-annessiale e ascesso

pelvico è importante poiché la prima è quasi sempre suscettibile
di trattamento medico conservativo, mentre l’ascesso pelvico
necessita di regola di trattamento chirurgico
 PERITONITI
Classificazione
Acute
Evoluzione
Croniche

Le peritoniti croniche sono molto rare

Sono rappresentate dalla forma tubercolare, poco frequente ai nostri giorni,
dalle peritoniti esiti di pancreatiti acute necrotico-emorragiche che talora hanno
la tendenza all’evoluzione cronica (settimane o mesi) e da rare forme di
peritoniti incapsulanti
 PERITONITI
Fisiopatologia
Reazione peritoneale

• Iperemia ed edema

• Comparsa di essudato peritoneale

• Mobilità dell’epiploon

• Reazione nervosa riflessa

• Paralisi della muscolatura liscia

• Contrattura della muscolatura striata

 PERITONITI
Fisiopatologia
Risposta Generale

Alterazioni emodinamiche e cardiovascolari

Alterazioni respiratorie

Alterazioni endocrine e metaboliche

 PERITONITI
Risposta Generale Fisiopatologia
Alterazioni emodinamiche e cardiovascolari

Ipovolemia Azione delle endotossine e dei

• Tachicardia
mediatori della flogosi
• Riduzione della PVC • Riduzione resistenze periferiche
• Riduzione della gittata cardiaca • Depressione dell’attività cardiaca

Riduzione della perfusione dei tessuti con comparsa di

metabolismo anaerobio
 PERITONITI
Risposta Generale Fisiopatologia

Alterazioni respiratorie

Da riduzione delle capacità polmonari

Tachipnea e dispnea per sovradistensione intestinale e
compressione sulle basi polmonari

Atelettasia alle basi

Alterazione degli scambi alveolo-capillari

 PERITONITI
Risposta Generale Fisiopatologia

Alterazioni endocrine e metaboliche

Aumentata secrezione di ACTH e ormoni catabolici:

catecolamine, corticosteroidi e glucagone

Azione iperglicemizzante degli ormoni catabolici e

Iperglicemia comparsa di insulino-resistenza

Deplezione delle proteine viscerali e delle masse muscolari

Alterazione dell’equilibrio acido-base: inizialmente alcalosi
respiratoria, nelle fasi avanzate acidosi metabolica
 PERITONITI
Peritoniti acute diffuse Anatomia
Patologica
Opacità della sierosa

Iperemia e edema

Omento e meso ispessiti

Anse dilatate
• Sieroso
• Siero-ematico
Essudato peritoneale • Siero-fibrinoso
• Purulento
PERITONITI
Anatomia
Patologica
PERITONITI
Anatomia
Patologica
 PERITONITI
Clinica
Influenzata da:

Età del paziente

Capacità di difesa

Grado di shock

Natura e modalità di diffusione dei germi

Estensione del processo morboso

 PERITONITI
Clinica
Anamnesi

Pregresse malattie o interventi a carico di organi addominali

Traumi addominali

Recente assunzione di farmaci antiflogistici (FANS) o

immunosoppressori (cortisonici)
 PERITONITI
Anamnesi Clinica

Dolore addominale • Compare sempre e precocemente

spontaneo • Non sempre la sua intensità è
proporzionale al grado di irritazione
peritoneale
• Localizzato o diffuso

Nausea e vomito

Alterazioni dell’alvo

Febbre
 PERITONITI
Esame obiettivo generale Clinica
Febbre

Disidratazione

Oliguria

Respiro rapido e superficiale

Dissociazione polso-temperatura

Cute • Pallida, fredda e sudata

• Secca, calda e iperemica
 PERITONITI
Esame obiettivo locale Clinica

Ispezione
• Ipomobilità della parete addominale
• Tosse e respiro profondo esacerbano dolore

Palpazione
• Contrattura di difesa (localizzata o diffusa)
• Segno di Blumberg
 PERITONITI
Esame obiettivo locale Clinica

Percussione
• Segni di pneumoperitoneo
• Segni di versamento libero
• Ipertimpanismo

Auscultazione
• Peristalsi torpida o assente
 PERITONITI
Esame obiettivo locale Clinica

Esplorazione
Rettale • Intensa dolorabilità alla palpazione della parete
rettale anteriore
• Raccolte nel Douglas
 PERITONITI
Diagnosi

• Clinica
• Laboratorio
• Rx-Diretta Addome
• Ecografia
• Tac