Segni e sintomi correlati

all’apparato digerente.
Semeiotica funzionale epatica
Prof Stefano Masi
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Università di Pisa
 REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Passaggio di contenuto gastrico dallo stomaco all’esofago, fino in bocca.
Involontario, non accompagnato da nausea.
Causa: insufficienza sfintere esofageo inferiore (LES), con o senza ernia iatale.
Conseguenze: spesso esofagite. Se in trachea, polmonite ab ingestis e fibrosi
polmonare.
Rigurgito: espulsione non forzata di contenuto gastrico o esofageo (ripienezza
gastrica, erniazione LES, scatenato da movimenti in avanti o sul fianco; ristagno nel
diverticolo esofageo). Non preceduto ma può causare nausea. Non attività muscolare
(dd vomito).

Sapore: discrimina se proviene dallo stomaco («acido») o esofago («amaro»)

Odore: acre (presenza di HCl); fecale (occlusione intestinale)
Contenuto: cibo, bile (protratto, da reflusso duodeno-gastrico), tracce sangue rosso-
vivo (origine alta), sangue abbondante (ulcera gastrica, ernia iatale ulcerata, varici
esofagee sanguinanti, neoplasia), fondo di caffè (sangue digerito, gastrico)
 DISFAGIA
Sensazione di difficoltà alla deglutizione (entro 15 sec dalla deglutizione
del cibo o liquido), talvolta con dolore (odinofagia).
Difficoltà al passaggio di solidi e/o liquidi (successivamente) attraverso
l’esofago (sensazione di fastidio o di arresto).
Paradossa: precocemente per i liquidi
Cause:
lesioni intrinseche (palatoschisi) o estrinseche (tiroidite), neurogene
(paralisi velo pendulo, bulbare), cause generali (rabbia, tetano), lesioni
anomalie peristalsi e/o rilasciamento LES
Tempo di transito esofageo: se >6-8 sec. ostruzione lume esofageo
(neoplasia, stenosi)
Pseudodisfagia: sensazione oltre i 15 sec dalla deglutizione (alleviata dalla
ingestione di cibo)
Psicodisfagia: sensazione di «nodo in gola», in assenza di ostruzione, legata
a spavento o stato d’ansia.
 NAUSEA
Sensazione di disgusto verso i cibi, spesso precede il vomito (eccetto nel
vomito cerebrale, a getto). Si ha:
Gastrite cronica
Epatopatie
Ca gastrico
IRC
Terapia radiante
Gravidanza
Assunzione di farmaci (digitale, antibiotici, anti contraccettivi orali,
diuretici)
 VOMITO
Espulsione forzata attraverso la bocca del contenuto gastrico.
Atto controllato dai centri nella formazione reticolare del bulbo, che
coinvolge: contrazioni antiperistaltiche, chiusura del piloro, rilasciamento
sfintere cardiale, contrazione diaframma e mm addominali (↑ Pa
endoaddominale), chiusura glottide, elevazione palato molle.
Sintomi vegetativi (ipertono vagale): nausea, scialorrea, sudorazione,
bradicardia, ipotensione. Cause:
 Neurologica: con vertigini, emicrania (stimolo labirintico), ipertensione
endocranica (violento, a getto, senza nausea)
 Metabolica (acidosi diabetica, insuff epatica o renale)
 Gastrointestinale (ulcera peptica, stenosi pilorica, ileo occlusivo o paralitico,
gastroenterite), o riflessa (coliche renali, biliari, intestinali)
 Epatobiliare (epatocolangite, calcolosi biliare, colecistite)
 Cardiocircolatoria (IMA, HF)
 Da farmaci (digitale, morfina), o psicogeno
Importante conoscere la natura del materiale vomitato
 PIROSI
Sensazione dolorosa o urente all’epigastrio o retrosternale, talvolta irradiata
alle regioni antero-laterali del torace, braccia , mascelle, con eruttazione e
rigurgito liquido acido. Alleviata da assunzione di alcalini.
Spesso associata a reflusso gastro-esofageo.
Cause:
 Esofagite peptica da reflusso
 Ulcera peptica duodenale.

DISPEPSIA
Termine generico per sintomo ascrivibile a disfunzione digestiva a vario
livello, per alterata funzionalità gastrica (pirosi, rigurgito acido o biliare,
nausea, vomito).
- Primitiva (gastrica)
- Secondaria (extragastrica (esofagite, duodenite, ulcera duodenale, calcolosi
biliare, appendice).
 STIPSI

Disordine funzionale dell'intestino crasso, occasionale o cronico,

consistente in una defecazione insufficiente (< 150-200 gr) o
difficoltosa.

Acuta o cronica.
 Stipsi Acuta

La stipsi acuta o occasionale è un disturbo temporaneo che può

insorgere per cause diverse:
 interventi chirurgici che obbligano all'immobilizzazione
 ostacolo meccanico o per via riflessa da lesione dolorosa
anorettale (ragade, ulcera o fistola anale, emorroidi)
 neoplasia colon-retto o fecaloma (anziano, con decadimento
generale)
 da farmaci (sedativi, oppiacei, anticolinergici, diuretici, es
radiologico con bario)
 Stipsi Cronica
La stipsi cronica (più frequente negli anziani per disidratazione)
è un disturbo ad origine multifattoriale caratterizzato da:
 difficoltà ad evacuare le feci
 defecazione insufficiente da un punto di vista quantitativo
 defecazione infrequente (meno di 3 volte alla settimana)
 sensazione di incompleto svuotamento rettale

Stipsi intestinale: ritardo del passaggio attraverso l’intestino, con

evacuazione giornaliera (debolezza mm intestinali, deficit attività riflessa
intestino o enterospasmo)

Stipsi pelvi-rettale o dischezia: non ritardo nell’arrivo delle feci nel colon, ma
evacuazione non giornaliera (deficit mm volontari defecazione, stenosi ano
o sfintere anale (fecaloma, spesso con febbre).
 Diarrea
Le abitudini intestinali dei soggetti possono essere molto diverse.
La normale frequenza dell’alvo varia da 3 evacuazioni al giorno a 3 a
settimana. Anche la consistenza delle feci è variabile

Variazione della normale funzione intestinale con aumentata

frequenza (>3/die) e fluidità delle feci e con incremento del
loro peso giornaliero (>200 g).
Sintomo e non malattia, derivando da svariate cause:
Accelerata peristalsi intestinale
Maggiore presenza di acqua nel lume intestinale
Aumentata permeabilità della mucosa
Difetto assorbimento intestinale

Affezioni tenue: feci voluminose, liquide, con residui indigeriti

Affezioni colon: piccole quantità , gelatinose o liquide, miste a muco, con
dolore crampiforme, tenesmo.
Se sangue che riveste le feci esternamente: ultimo tratto del colon
(neoplasia, retto colite ulcerosa)
 Diarrea-cause

 IDIOPATICHE: Rettocolite Ulcerosa, Morbo di Crohn, neoplasia colon-retto

 INFETTIVE: Batteriche, Virali, parassitarie,micotiche
 INTOSSICAZIONI ALIMENTARI
 ALLERGIE ALIMENTARI
 IATROGENE: Antibiotici, Fans, Estroprogestinici

Esame feci sempre importante per:

• Aspetto
• Esame chimico
• Parassitologia
• Coltura
• Sangue occulto
 Diarrea acuta

Una diarrea che insorge bruscamente in un soggetto è spesso di natura infettiva

Si accompagna ad:
• Febbre
• Cefalea
• Anoressia
• Vomito
• Mialgie
• Malessere
Le diarree infettive sono autolimitanti
Batteriche
PRINCIPALI AGENTI COINVOLTI: -COLERA
-SALMONELLA
-SHIGELLA
-YERSINIA
-MICOBATTERI
-ESCHERICHIA COLI
-STAFILOCOCCO AUREO
Virali
PRINCIPALI AGENTI COINVOLTI: -ROTAVIRUS
-ADENOVIRUS

Parassitarie (acque e cibi contaminati)

PRINCIPALI AGENTI COINVOLTI: -AMEBA
-GIARDIA LAMBLIA
 Emorragie digestive

Perdita ematica al di sopra o al di sotto del legamento

duodeno-digiunale (legamento di Treitz) si definisce delle
alte vie digestive o delle basse vie digestive.

Emorragie acute o stillicidio cronico.

 Emorragie digestive
Emorragie acute delle alte vie digestive:
• Ematemesi: emissione con il vomito di sangue rosso vivo o a
fondo di caffè (Hb → ematina da parte dell’HCl)
• Melena: emissione di feci picee (dall’esofago, stomaco, duodeno)

Emorragie acute delle basse vie digestive:

• Emissione di sangue rosso dall’ano (enterorragia). Il colore
rosso più o meno intenso dipende dalla sede (più alta o più bassa)
e dal tempo impiegato fino all’emissione.

Indicazione di sede dell’emorragia bassa:

Tenue e/o colon dx e trasverso dx: feci commiste a sangue
Trasverso sx e/o colon discendente, sigma, retto: feci verniciate di sangue
 Emorragie digestive
Emorragie da gozzi emorroidari:

Il sangue spruzza le feci (massa fecale funge da tampone sui

gavoccioli venosi, che perdono sangue alla decompressione. Sangue
sulla carta, alla fine dell’evacuazione.

Stillicidio cronico:
• Non alterazioni macroscopiche delle feci (ricerca sangue
occulto – sufficiente emorragia di 5 cc sangue).
 Emorragie digestive - cause
• Affezioni esofagee: varici (ipertensione portale), esofagite,
ulcera peptica, diverticoli, tumori

• Affezioni gastro-duodenali: tumori, ulcera peptica, ernia iatale

gastrica ulcerata, gastropatie erosive (farmaci), varici, polipi.

• Affezioni digiuno-ileali: ulcere digiunali primitive o post-

anastomotiche, ulcere del diverticolo di Meckel, ulcere tifose,
enterite regionale, neoplasie, volvolo.

• Affezioni del crasso: rettocolite ulcerosa, colite amebica, polipi,

carcinomi, emorroidi, ragadi.
 INDAGINI STRUMENTALI APPARATO DIGERENTE

- ECOGRAFIA
- Rx diretta e/o con bario
- Manometria
- EGDS
- Retto-colonscopia
- TC
- RMN
- ERCP (endoscopia retrograda coledoco-pancreatica)
 Indagini radiologiche
• Retto-colonscopia
• TC
• RMN
• Colangio-RMN
• ERCP (endoscopia retrograda coledoco-pancreatica)
SEMEIOTICA FUNZIONALE
EPATICA
 FUNZIONI EPATICHE

 FUNZIONE VASCOLARE

 FUNZIONE METABOLICA MULTIPLA

 FUNZIONE SECRETRORIA E DETOSSIFICANTE

 FUNZIONE VASCOLARE: deposito del sangue

Il sangue proveniente dalla vena porta scorre nelle

venule portali e da qui, attraverso i sinusoidi venosi,
affluisce alla vena centrale del lobulo epatico afferente
delle v.epatiche Le cellule epatiche costituiscono circa il
60% del fegato ed hanno una vita di circa 150 giorni.

L’epatocita presenta tre superfici: una in rapporto con i

sinusoidi e gli spazi del Disse (spazi tra cellule dei
sinusoidi ed epatociti) la seconda in rapporto con i
canalicoli biliari e la terza in contatto con le membrane
di epatociti adiacenti.
I sinusoidi venosi poi sono tappezzati da
cellule endoteliali e da cellule di Kupffer,
dotate di forte attività fagocitaria tale da
riuscire ad allontanare circa il 99% dei
batteri proveniente dal sangue venoso
portale (in particolare batteri della flora
del colon).
Il fegato riceve per il 20% sangue arterioso dall'arteria epatica, il restante 80 %
giunge dalla vena porta. La pressione del sangue nella vena Porta è
mediamente di 8 mmHg, mentre la pressione nella vena epatica è mediamente
0 mmHg.
Ma se vi è un ostacolo al deflusso del sangue la pressione nella vena Porta può
aumentare fino a valori intorno a 20-30 mmHg con conseguente dilatazione a
monte lungo il tragitto di minor resistenza ( reticolo venoso superficiale,
varici). Viceversa vi può essere un aumento di pressione a valle del fegato a
livello della vena cava fino a 10-15 mmHg per ostacolo al deflusso o a
scompenso cardiaco con conseguente ingorgo a livello del fegato e successiva
sofferenza e necrosi cellulare epatica per stasi e distensione continua dei
sinusoidi.
 
 FUNZIONE METABOLICA

METABOLISMO GLUCIDICO :
mantenimento dell'omeostasi glucidica, da un lato attraverso la
sintesi e l'immagazzinamento degli idrati di carbonio
(gluconeogenesi e glicogenosintesi) e dall'altro attraverso la loro
mobilizzazione dai depositi (glicogenolisi).
 
METABOLISMO LIPIDICO:
degradazione, esterificazione con glicerolo a trigliceridi, sintesi
di fosfolipidi e sintesi del colesterolo.
METABOLISMO PROTEICO:

• Funzione di deposito proteico (pool aminoacidico)

Riutilizzazione in corso di digiuno= uso degli AA per la
gluconeogenesi

• Sintesi di proteine plasmatiche:

albumina, alfa e beta globuline, fattori della coagulazione,
fibrinogeno, protrombina ,frazioni del complemento,
ceruloplasmina, transferrina, CHE, fibrinogeno ecc.
 FUNZIONI SECRETORIA E DETOSSIFICANTE

1) Produce la bile che serve ad emulsionare i grassi per

facilitarne la digestione da parte degli enzimi; la bile viene
conservata nella cistifellea, che si svuota nel duodeno ad ogni
pasto
3) Elimina e distrugge alcune sostanze tossiche introdotte
nell'organismo attraverso l'alimentazione
4) Produzione di urea, per rimuovere l'ammonio
6) Distrugge i GR vecchi e recupera il ferro che contengono.
 ESAMI BIOCHIMICI DI LABORATORIO

1. Distinguere tra diversi tipi di alterazioni del fegato

- danno epatocellulare
- colestasi
- alterazione delle sintesi epatiche
- disordini metabolici

2. Quantificare l’entità delle alterazioni epatiche

Marcatori biochimici per lo studio del fegato

Citolisi
Alanina Amminotrasferasi (ALT, GPT)
Aspartato Amminotrasferasi (AST, GOT)
Lattato Deidrogenasi (LDH)
Colestasi
Iperbilirubinemia
Fosfatasi Alcalina
Y-Glutamiltrasferasi (g-GT)
Protidosintesi
Albumina e altre sieroproteine
Pseudocolinesterasi
Tempo di Quick
 Enzimi di interesse diagnostico per patologie epatocellulari

Enzima Valori di Significato diagnostico

riferimento
AST (SGOT) 5-35 U/L Anche in muscolo/cuore
mitocondriale Aumenta in cirrosi, alcolismo, danno epatico
cronico in malattie da accumulo

ALT (SGPT) 5-35 U/L + specifica per danno epatico acuto (aumenta
citosolica anche di 100 volte!) screening epatite

AST/ALT 1 <1 epatite acuta 3-4 cirrosi (alcolica!)

GT   5-30 U/L Epatopatie biliari ostruttive; neoplasie

trasporto aa. polo epatiche prim. o metast.
Aumenta in parallelo con ALP
biliare Screening alcolismo (con MCV)

ALP fosfatasi alcalina 30-90 U/L Epatopatie biliari ostruttive

(aumenta fino a 10 volte); accrescimento,
fratture ossee, osteosarcoma, mtx ossee
 Patologia epatica Test Risultato
Colestasi Bilirubina 
ALP 
GT 
Colesterolo 
Danno epatocellulare ALT 
AST 
Albumina 
Colesterolo 
PT 
 ITTERO

Subittero: bilirubinemia > 1.7 mg%

Ittero franco: bilirubinemia > 2.5 mg%

 METABOLISMO DELLA BILIRUBINA
Catabolismo Eritropoiesi
eritrociti EMOGLOBINA inefficace
80% 20%

EME-OSSIGENASI + NADPH E O2

Fe ++ BILIVERDINA COBALAMINA

BILIVERDINA-REDUTTASI + NADPH

BILIRUBINA
 Ittero eme
bilirubina emoglobina emolisi

Trasporto
(albumina)

Ingresso nell’epatocita Riduzione della massa

funzionale epatica

Sindome di Gilbert
Danno o morte
epatocitaria CONIUGAZIONE Ittero neonatale
S. di Crigler-Najjar

cirrosi S. di Rotor
escrezione dall’epatocita S. di Dubin-Johnson (cMOAT)
epatite
Colestasi familiare
trasporto biliare colestasi
 CLASSIFICAZIONE DEGLI ITTERI

• Eccesso di produzione di
bilirubina
Ittero a bilirubina
• Difetto di captazione epatica della
non coniugata
bilirubina non coniugata
• Difetto di coniugazione epatica
della bilirubina

• Difetto di escrezione epatica della

bilirubina coniugata Ittero a bilirubina
• Aumento delle resistenze al coniugata
deflusso biliare
 CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA DEGLI
ITTERI

DIFETTO DI CONIUGAZIONE(enzima glicuronil-transferasi)

E’ sempre presente alla nascita e può
contribuire all’ittero neonatale. I difetti congeniti della
glicuronil-transferasi possono essere:
• Lievi (S. di Gilbert)
• Moderati (S. di Crigler Najjar tipo II)
• Gravi (S. di Crigler Najjar tipo I)
Un difetto acquisito di coniugazione della bilirubina si ha in
corso di danno epatocellulare avanzato
CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA DEGLI
ITTERI

DIFETTO DI ESCREZIONE
• S. di Dubin-Johnson
• S. di Rotor
• Danno epatocellulare
AUMENTO RESISTENZE AL DEFLUSSO BILIARE
• Colestasi intraepatica da ostacolato deflusso nei
duttuli e nei dotti
• Colestasi extrepatica
 ITTERO POST-EPATICO: COLESTASI
Ritenzione di uno o più componenti della bile, tra cui sempre i
sali biliari, nel fegato e nel compartimento ematico

• Colestasi intra-epatica
- epatociti
- duttuli e dotti biliari intra-epatici

• Colestasi extra-epatica
- vie biliari extra-epatiche

• Mista
- vie biliari intra- ed extra-epatiche
 Il segno + precoce di ittero
sono le sclere giallognole



Urine scure per elevato
contenuto di urobilina
 Malattie del fegato: epatiti

• L’epatite è una malattia infiammatoria del fegato che può

avere cause diverse: virali o tossiche.
• Sono stati identificati 5 tipi di virus responsabili
dell’epatite.
 Manifestazioni Cliniche delle epatiti

• Possono essere del tutto asintomatiche

• Se sintomatiche, nella fase prodromica i sintomi sono
aspecifici: stanchezza, anoressia, malessere, cefalea,
febbricola, nausea e vomito, mialgie, fotofobia, artrite,
angioedema, orticaria, eruzioni maculopapulari, rash
cutanei, vasculiti.
• Fase itterica: ittero, urine scure, feci chiare e dolore ai
quadranti alti dell’addome
• I sitomi possono essere lievi nei bambini; negli adulti si
hanno sintomi più severi ed una malattia più prolungata.
 Manifestazioni Cliniche delle epatiti

• La epatite A e B possono evolvere in rari casi in

insufficienza epatica fulminante, anche chiamata epatite
fulminante

• Le epatiti B e C possono cronicizzare (asintomatica).

• La superinfezione di un’epatite B cronica da parte del

virus Delta, causa improvviso peggioramento delle
condizioni del paziente ed accelera la progressione verso
la cirrosi.
 Cirrosi

E’ una condizione morbosa espressione di danno cronico irreversibile del

parenchima epatico caratterizzato da fibrosi diffusa associata a noduli
di rigenerazione epatocitaria.

Questi aspetti morfologici sono conseguenza di:

- necrosi epatocitaria
- progressiva riduzione della capacità funzionale del fegato
- collasso del reticolo di sostegno con deposizione di tessuto connettivo
- sovvertimento del letto vascolare con apertura di shunts e c. collaterali
- rigenerazione nodulare del residuo parenchima epatico
 IPERTENSIONE PORTALE

Definizione
Ostacolo al deflusso del sangue venoso proveniente dal
distretto portale, con incremento pressorio della vena porta
(>12 mmHg)

Sistema portale
Sistema venoso ad alta portata e bassa pressione
Pressione portale normale 7 mmHg
Pressione nelle v. sovraepatiche 3-5 mmHg
Gradiente normale v.porta-sovraepatiche 2-4 mmHg
 Vari tipi di ipertensione portale

Milza marcatamente
ingrandita

BLOCCO INTRAEPATICO
BLOCCO SOTTOEPATICO  cirrosi
 trombosi vena porta fibrosi epatica congenita
trombosi vena splenica Schistosomiasi
compressione estrinseca
atresia congenita

BLOCCO SOVRAEPATICO
 Sindrome di Budd-Chiari
 pericardite costrittiva
 SINDROME DI BUDD-CHIARI

Gruppo di alterazioni che determinano un blocco al deflusso

venoso epatico, per ostruzione a vari livelli delle vene sovra-
epatiche

malattia veno-occlusiva (trombosi vene sovra-epatiche)

ipoplasia congenita delle vene sovra-epatiche

necrosi ialina sclerosante (epatite alcoolica)

 SINDROME DI BUDD-CHIARI
Clinica
Decorso acuto:
- dolore quadrante superiore destro dell’addome
- ascite a rapida insorgenza e severa
- epatomegalia dolente
- riduzione della sintesi
epatica - aumento degli
indici di necrosi -
febbre / leucocitosi (eventuale)

Decorso cronico:
- incremento progressivo di peso
- incremento progressivo del volume
 IPERTENSIONE PORTALE
Complicanze

• Circoli venosi collaterali

• Splenomegalia
• Ascite
 IPERTENSIONE PORTALE
Diagnosi clinica

Ecografia:
Aumento diametro della vena porta (> 10 mm)
Splenomegalia
Ascite
Laboratorio:
Leucopenia (< 5.000 / mm3)
Piastrinopenia (< 70.000 / mm3)
Clinica:
Ascite / Splenomegalia
Encefalopatia porto – sistemica
 IPERTENSIONE PORTALE
Circoli venosi collaterali
Il sangue refluo portale che trova un ostacolo a
livello pre- / intra- / post-epatico raggiunge la
vena cava inferiore e superiore attraverso la
formazione di by-pass venosi

Vena azigos Vene ipogastriche

Vena cava superiore Vena cava inferiore
 IPERTENSIONE PORTALE
Circoli venosi
collaterali
Varici esofagee
Varici del fondo gastrico
Varici in distretti diversi (duodeno, colon)
Congestione del
plesso emorroidario Circoli venosi
sottocutanei Circoli venosi
parietali profondi
IPERTENSIONE PORTALE
Varici esofagee

30% dei pazienti con varici esofagee sanguina nel corso

della vita
80% dei pazienti sanguina entro 24 mesi dalla diagnosi
30-50% dei pazienti che sanguinano muore nel corso del
primo sanguinamento
70-100% dei pazienti che sanguinano recidivano entro
due anni
IPERTENSIONE PORTALE Varici
esofagee : fattori di rischio per sanguinamento

Severità della cirrosi epatica (grado di Child-Pugh)

Entità della pressione portale (> 12 mmHg)
Severità delle varici esofagee (classificazione
endoscopica NIEC)
VARICI ESOFAGEE
Aspetti endoscopici predittivi di rischio di
sanguinamento

Diametro della varice

Rischio elevato per varici che occupano oltre la metà
del lume esofageo (grado 3°)
Colorito della varice
Rischio elevato per varici di colore bluastro (elevata
tensione endoluminale)
Presenza di “segni rossi” sulla varice
Rischio elevato di sanguinamento intra-epiteliale
 IPERTENSIONE PORTALE
Splenomegalia

• Piastrinopenia
(< 70.000 / mm3)
• Neutropenia
(< 5.000 / mm3)
• Iperafflusso venoso portale
 ASCITE
Definizione

• Ritenzione nella cavità peritoneale di un volume

variabile di liquido, con caratteristiche di:
- trasudato
- essudato
• L’ascite è distinta dall’emoperitoneo in cui il liquido
che si raccoglie è principalmente sangue, e dalle
piccole raccolte fluide secondarie a fenomeni locali,
infiammatori o da perforazione viscerale
 ASCITE
Fattori eziopatogenetici principali

• Ipertensione portale / sinusoidale

(aumento pressione idrostatica)
• Ritenzione idro-sodica
(vasodilatazione periferica)
• Ipo-albuminemia (< 3 gr/l)
(riduzione potere osmotico)
 Eziopatogenesi dell’ascite
Aumento della pressione idrostatica del
sistema portale
Trasudazione di
Ipertensione portale
liquido in cavità
sinusoidale
peritoneale

Fuoriuscita di Riduzione della

liquido nello spazio volemia efficace
interstiziale

Aumentato
Saturazione della riassorbimento
capacità di idro-salino
drenaggio di linfa RAA / ADH
Ascite
 Eziopatogenesi dell’ascite
Vasodilatazione arteriolare periferica
Ipertensione portale RAA / ADH
sinusoidale Sistema nervoso simpatico
Rene

Vasodilatazione Aumento
arteriolare periferica riassorbimento
splancnica e sistemica idro-salino

Riduzione del volume Iperafflusso portale

arterioso efficace

Ascite
 Eziopatogenesi dell’ascite
Attivazione dei barocettori sinusoidali
Ipoafflusso
ematico
sinusoidale
Aumento
riassorbimento
Stimolazione
idro-salino
dei barocettori
sinusoidali
“Riflesso epato- Espansione Ascite
renale” plasmatica

Ipertensione Aumentata
portale produzione
Circolo di linfa
iperdinamico
 MECCANISMI PATOGENETICI INVOCATI NEL
DETERMINISMO DELL’ASCITE
MECCANISMO DI MECCANISMO DI MECCANISMO
IPORIEMPIMENTO IPERAFFLUSSO VASODILATATORIO
(UNDERFILLING) (OVERFLOW)
CIRROSI
CIRROSI CIRROSI
VASODILATAZIONE
ARTERIOSA PERIFERICA
IPERTENSIONE RITENZIONE PRIMARIA
PORTALE DI Na+ DIMINUITO VOLUME
PLASMATICO
ARTERIOSO
ASCITE
AUMENTATA PRESSIONE
SPLANCNICA RITENZIONE DI Na+
DIMINUITO VOLUME
E ATTIVAZIONE DI ORMONI
PLASMATICO
ARTERIOSO VASOATTIVI
ASCITE
AUMENTATA PRESSIONE
Ritenzione SPLANCNICA
secondaria
di Na+ ASCITE
 CIRROSI EPATICA: meccanismi di
compenso/scompenso emodinamico

CIRROSI CIRROSI
CIRROSI EPATICA
COMPENSATA SCOMPENSATA

Ritorno alla norma Ipertensione portale Continua ritenzione

dell’escrezione renale sinusoidale renale di H20 e Na+
di H20 e Na+ formazione di ascite

Renina, aldosterone, Renina, aldosterone,

noradrenalina e Ritenzione di noradrenalina e
vasopressina ritornano H20 e Na+ vasopressina rimangono
ai valori normali a valori elevati

Adeguato a normalizzare Inadeguato a

l’omeostasi circolatoria normalizzare l’omeostasi
 VOLUME circolatoria
PLASMATICO
MANOVRE OBIETTIVE E STRUMENTALI UTILIZZABILI PER RILEVARE LA
PRESENZA DI VERSAMENTO ASCITICO, E LORO
SOGLIA DI SENSIBILITA’

Segno del “fiotto”

VOLUME DI ASCITE > 5 l. Segno del “ghiacciolo”

Linea di ottusità addominale

mobile con rotazione del paziente

VOLUME DI ASCITE > 500 ml. Linea di ottusità addominale

mobile con rotazione del paziente

Ecotomografia addome
VOLUME DI ASCITE > 50 ml. TAC addome

RMN addome
 CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHE DEL
VERSAMENTO ASCITICO NON COMPLICATO
IN CORSO DI CIRROSI EPATICA SCOMPENSATA

COLORE Giallo citrino, limpido

CONTENUTO PROTEICO < 3 g/dl (albumina 45%, globuline

55% in più dell’ 80% dei casi)

CONTENUTO LEUCOCITARIO < 300 /mmc in più dell’ 85% dei casi
(sempre meno di 250
neutrofili/mmc)
PRESENZA DI EMAZIE < 50.000 /mmc

ASPETTO “PSEUDO-CHILOSO” DEL < 5% dei casi non complicati

VERSAMENTO
 ACCERTAMENTI ESEGUIBILI SUL LIQUIDO
ASCITICO E LORO UTILITA’
Esami di laboratorio

1°livello 2°livello
Dosaggio albumina Proteine totali
Gradiente siero-ascite Trasudato/essudato

Conteggio leucociti / neutrofili Glucosio

LDH

Coltura batterica Amilasi

Citologia
Ricerca Micobatteri
 INSUFFICIENZA EPATICA

• Astenia e affaticabilità muscolare dopo attività fisica

• Nausea (indotta da odori, cibi grassi, fumo di sigaretta)
• Iporessia o anoressia
• Alitosi (Fetore epatico)
• Disturbi del sonno
• Dolore addominale e alterazioni dell’alvo
• Prurito
 SEGNI DI INSUFFICIENZA EPATICA

Subittero > Ittero

Urine ipercromiche (urobilinogeno, bilirubina)
Ascite
Circoli collaterali tipo porta-cava
Edemi (diminuita sintesi proteica)
“Spider” nevi
Ecchimosi cutanee (alterazione coagulativa)
Cachessia
Flapping tremor
Eritema palmare
ITTERO
CACHESSIA
ALTERATO STATO DI COSCIENZA

ASCITE
 SEGNI DI INSUFFICIENZA EPATICA

EDEMA DECLIVE

ANASARCA
 SEGNI DI INSUFFICIENZA EPATICA

ERITEMA PALMARE

SPIDER
NEVI
Circoli collaterali addominali
 Circoli collaterali
a “Caput Medusae”
GINECOMASTIA
 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA

Complessa sindrome morbosa in cui il paziente nell’arco di

qualche ora/giorno diventa progressivamente confuso.

Espressione di insufficienza epatica o da esclusione più o

meno completa del fegato per shunts porto-cava che si

ripercuote sul SNC ed in particolare sulla funzione sinaptica

 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
Eziopatogenesi
Effetto di NH3 a livello del SNC
- neurotossicità diretta
- alterazione della neurotrasmissione (riduce il normale ciclo di
Krebs, blocca la fuoriuscita di Cl- e mantenimento della fibra
neuronale iperpolarizzata)
Generazione di falsi neurotrasmettitori
- penetrazione di a.a. aromatici nel SNC
- produzione di octopamina fenil-etilamina
- alterazione della neurotrasmissione
dopaminergica
Neurotossine con effetto sinergico con NH3
- aumento di mercaptani (abnorme catabolismo intestinale di
proteine alimentari), fenoli, acidi grassi a catena corta
Aumento delle concentrazioni ematiche dell’acido γ-
aminobutirrico (GABA) di produzione intestinale, con blocco
della trasmissione GABA-mediata cerebrale
 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
Eziopatogenesi
L’ammoniaca viene prodotta nel tenue ad opera di deaminasi
batteriche e dell’epitelio (degradazione delle proteine
animali)
Il fegato metabolizza l’ammoniaca ad urea (ciclo di Krebs)
L’urea viene escreta con le urine

Nell’insufficienza epatica:  livelli ematici di ammoniaca, che

diffonde attraverso la BEE
 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA

Acuta
- Ad esordio brusco e drammatico (epatite fulminante)

Cronica
- Acuta ricorrente (causati da fattori precipitanti:
emorragia del tubo digerente da rottura varici o ulcerazioni
gastriche; squilibri elettrolitici; errori alimentari)

- Cronica (sensibile alla terapia)

- Permanente (poco modificabile con la terapia)
 CAUSE PRECIPITANTI L’ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA

• Febbre, stipsi, eccessivo apporto alimentare di proteine (in

particolare carne), emorragie gastrointestinali.
Favoriscono il riassorbimento intestinale di azoto ammoniacale a livello
del colon
• Squilibri idro-elettrolitici quali l’alcalosi metabolica, conseguente ad
eccessivo uso di diuretici o diarrea profusa o vomito
• L’encefalopatia porto-sistemica può essere innescata dalla
somministrazione di farmaci sedativi. Particolare attenzione deve essere
prestata alla somministrazione di benzodiazepine
 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA

 GRADO 1: Lieve riduzione della consapevolezza, euforia o ansia,

riduzione della capacità di attenzione, inadeguatezza
nell’esecuzione di addizioni e sottrazioni
 GRADO 2: Letargia o apatia, disorientamento temporale, palese
cambiamento di personalità , comportamento inappropriato
 GRADO 3: Dalla sonnolenza allo stupore, responsivo agli stimoli,
confusione, grossolano disorientamento, comportamento
bizzarro
 GRADO 4: Coma epatico
 Criteri di Child-Turcotte modificati da Pugh
Punteggio in base al grado di alterazione

1 2 3
Ascite assente lieve Moderata-severa

Grado di EPS nessuno 1-2 3-4

Bilirubina (mg/dl) <2 2-2.9 >3

Albumina (g/dl) > 35 28-35 < 28

Tempo di protrombina 1-4 4-6 >6

(prolungamento in sec)

Il numero totale di punti aumenta con la gravità della malattia epatica:

grado A = 5-6; grado B = 7-9; grado C =10-15
 Sindrome epatorenale: generalità

• Insufficienza renale prerenale (funzionale) che insorge in

pazienti con cirrosi scompensata
• Si differenzia dalle altre forme di insufficienza renale
prerenale perché non risponde alle manovre di espansione
del volume plasmatico
• Si differenzia dall’insufficienza renale organica per la
normalità dei parametri che esplorano la funzione tubulare
 Sindrome epatorenale: eziopatogenesi

Vasodilatazione splancnica intensa

Marcata attivazione di SNS, RAAS, ADH

Vasocostrizione Aumento agenti vasocostrittori

compensatoria renale intra-renali (Ang II, adenosina, ET-1)

Insufficienza renale funzionale

-Funzione tubulare conservata
-Ridotta escrezione urinaria di Na
Sindrome epatorenale: fattori scatenanti

• Uso eccessivo di diuretici

• Paracentesi evacuative
• Ittero colestatico
• Shock emorragico
• Sepsi
 Sindrome epatorenale: generalità

• Tipo I: rapido e progressivo deterioramento della funzione

renale con raddoppio dei valori iniziali di creatininemia o
dimezzamento dei valori iniziali di cl creat a distanza di 2
settimane (valori assoluti: > 2,5 mg/dL o < 20 ml/min)
Prognosi grave (evolve verso un quadro di acidosi
metabolica), sopravvivenza di poche settimane

• Tipo II: andamento lentamente ingravescente - mesi -

dell’insufficienza renale (tappa intermedia verso il tipo I)
 Sindrome epatorenale: generalità

• Creatininemia > 1,5 mg/dL

• Clearance della creatinina < 40 ml/min
• Oliguria < 500 ml nelle 24 ore
• Riduzione della sodiuria < 10 mmol/L
• Iponatriemia da diluizione < 130 mmol/L
• Iperpotassiemia
• Normalità del sedimento urinario
 ECOGRAFIA
• Indagine non invasiva di prima scelta

 Dimensioni del fegato

 Ecogenicità del parenchima (steatosi, cirrosi, etc.)
 Noduli, masse e cisti epatiche
 Studio della colecisti e delle vie biliari intra- e
extraepatiche
 Calibro e direzione del flusso ematico delle arterie e vene
sovra-epatiche e della vena porta
 Presenza di ascite e splenomegalia
 Guida per biopsia percutanea
 “Imaging” radiologico
• Ecografia e ecocolordoppler
• TC
• RMN
• Colangio-RMN
• ERCP (endoscopia retrograda coledoco-pancreatica)