MRGE

Complesso di sintomi dovuti a reflusso di materiale gastrico in esofago, con azione irritativa sulla mucosa
esofagea.
Circa ¼ della popolazione italiana ne presenta la sintomatologia, anche se perlopiù in forma
lieve/moderata.

Fattori che favoriscono la MRGE:

 Diminuita o alterata peristalsi esofagea
 Rilascio transitorio del LES: rilasciamento transitorio e inappropriato del LES, in assenza dell’atto
della deglutizione
 Incompetenza del LES: lo sfintere non si contrae a sufficienza
 Aumento della pressione addominale
 Ritardo dello svuotamento gastrico: più a lungo lo stomaco è pieno e più l’acido può risalire
 Aumento della secrezione acida
 Incompetenza pilorica: con reflusso duodeno-gastrico (reflusso misto: acido+bile). La bile può
attraversare la membrana cellulare causando un severo danno cellulare in un ambiente
debolmente acido ed è stata imputata come cofattore nella patogenesi della metaplasia di Barrett e
dell’adenocarcinoma esofageo
 Fattori dietetici che possono influenzare la comparsa di MGRE: cibi grassi, cioccolato, menta
(diminuisce la contrattilità del LES)
 Cibi che esercitano un effetto irritante e aggravano quindi la sintomatologia: succhi di frutta, caffè,
liquori
 Fumo: effetto paralitico sugli sfinteri pilorico e cardiale
 Obesità: l’aumento del grasso viscerale riduce lo spazio disponibile per gli organi cavi e aumenta la
pressione intraddominale
 Eccessi alimentari, gravidanza…
 Ernia iatala: fattore aggravante in quanto rappresenta una riserva di acido in sede esofagea

Clinica
 I sintomi tipici della MRGE sono pirosi e rigurgito.
 I sintomi atipici sono: dolore toracico non cardiaco, disfagia, raucedine, asma, tosse stizzosa. ¼ dei
pazienti con MRGE presenta questi sintomi.
 Segni: la maggioranza (60%) dei soggetti con MRGE non presenta alcun segno endoscopico di
MRGE. Il restante 40% dei pazienti presenta segni endoscopici di esofagite, di cui il 5% con severe
complicanze (stenosi, esofago di Barrett, cancro). L’esofago dei pazienti senza segni endoscopici
non è però un esofago sano: effettuando un esame al microscopio elettronico della mucosa
esofagea si potrebbe osservare un’alterazione delle tight junction (epitelio poroso).
Classificazione di Montreal: (divide la MRGE in…)
Sindrome esofagea:
1. Sindrome sintomatica:
 Sindrome tipica da reflusso o
 Sindrome da reflusso + dolore toracico
2. Sindrome con danno esofageo:
 Esofagite
 Stenosi
 Esofago di Barrett
 Adenocarcinoma esofageo
Sindrome extra-esofagea:
3. Associazione stabilita (TALE):
 Tosse da reflusso
 Laringite da reflusso
 Asma da reflusso
  Erosione dentale da reflusso
4. Associazione ipotizzata (SOFF):
 Faringite
 Sinusite idiopatica
 Fibrosi polmonare idiopatica
 Otite media ricorrente

Diagnosi
 Anamnesi: il paziente riferisce “una sensazione di bruciore che risale dallo stomaco verso la gola” 
pirosi. (solitamente si procede con terapia con IPP in tutti i pazienti che lamentano pirosi, e non si
eseguono ulteriori indagini se la sintomatologia si risolve)
 Gastroscopia: per valutare la presenza di esofagite. NON indicata nei pazienti <45anni, con sintomi
tipici che rispondo al trattamento. È indicata solo in alcuni casi selezionati:
 GERD in pazienti>45anni e di recente insorgenza
 Pazienti con sintomi atipici
 Pazienti con sintomi tipici ma con segni di allarme
 Pazienti con sintomi tipici che non rispondo alla terapia
 Sintomi recidivanti o con nuove caratteristiche
 Nella diagnosi dell’esofago di Barrett
L’esofagite si presenta all’endoscopia a partire dalla giunzione G-E (in quanto è la zona più esposta
all’acido). La classificazione di Los Angeles permette di suddividere in quattro gradi (A-D) l’esofagite
a seconda dell’estensione del danno mucoso.
 pH-impedenziometria 24h: permette di valutare la frequenza e l’acidità degli episodi di reflusso.
La diagnosi di MRGE attraverso pHmetria si basa su:
 Numero totale di reflussi
 Durata del reflusso (>5min)
 Percentuale di tempo con pH<4
 Corrispondenza del reflusso con la sintomatologia
 Scintigrafia gastrica: utile per valutare il tempo di svuotamento gastrico. Risulta ritardato nel 30%
dei pazienti con MRGE. Usato raramente.

Terapia
Gli obiettivi della terapia sono alleviare la sintomatologia, risolvere l’eventuale esofagite, evitare le
complicanze.
 Terapia farmacologica: si concentra sulla riduzione dell’acidità gastrica IPP sono i farmaci di
elezione. La terapia va portata avanti nel lungo termine perché non siamo in grado di trattare la
causa scatenante la malattia di reflusso (la disfunzione del LES ha eziologia sconosciuta). Effetti
indesiderati IPP: ridotto assorbimento di VitB12 e Fe, maggiore suscettibilità alle infezioni
intestinali.
 Terapia chirurgica: fundicoloplatio laparoscopica secondo Nissen/Dor
 Consigli da dare al paziente:
 Evitare bevande gassate, menta (paralizza il cardias), le cicche, il cioccolato…
 Dormire inclinato per sfavorire la risalita di acido
 Non coricarsi a stomaco pieno
 Non sollevare pesi a stomaco pieno
 Mangiare lentamente (la cattiva masticazione allunga il tempo di digestione)

Complicanze
 Esofagite (30-40%)
 Stenosi esofagea (4-20%)
 Ulcera esofagea (2-7%)
 Esofagite erosiva
 Esofago di Barrett
 Adenocarcinoma esofageo
Esofago di Barrett
Metaplasia intestinale completa con presenza di epitelio colonnare e cellule caliciformi nella mucosa
esofagea distale. È una lesione con rischio di progressione verso la neoplasia.
Si può suddividere il:
 EB a segmento corto: distanza tra linea Z e giunzione GE <3cm. Condizione precoce che interessa la
mucosa solo in parte con “lingue” di epitelio colonnare
 EB a segmento lungo: distanza tra linea Z e giunzione GE >3cm. Spesso associato a ernia iatale

Diagnosi
All’esame endoscopico l’EB è riconosciuto per le lingue di mucosa rossastra che si estendono
prossimalmente dalla giunzione G-E.
Viene diagnosticato tramite biopsie multiple che vengono prelevate ogni 2 cm a partire dalla GE, sui
quattro quadranti dell’esofago. All’esame istologico si riscontra mucosa intestinale completa (con presenza
di goblet cells cellule mucipare caliciformi) . In caso venga trovata mucosa gastrica si parla di metaplasia
gastrica (non di EB).
L’EB è una condizione precancerosa e per questo durante l’esame istologico viene anche valutata la
presenza di displasia in 4 categorie:
 Assenza di displasia: esame endoscopico di follow-up ogni 5 anni
 Lieve displasia
 Elevata displasia
 Carcinoma franco
I pazienti con displasia vanno monitorati con attenzione.
Istologia
L’EB è la presenza di metaplasia intestinale (con epitelio colonnare e cellule mucipare caliciformi; nella
metaplasia avanzata possono esserci anche i villi) associata a una lesione visibile endoscopicamente.
In tutti i pazienti con EB bisogna ricercare la cosa più importante: la displasia.
La displasia è una lesione che ha elevata potenzialità di evolvere in carcinoma, è caratterizzata da:
 Distorsione architetturale: le ghiandole hanno forma irregolare e c’è affollamento cellulare.
 Alterazioni citologiche: aumento del rapporto nucleo/citoplasma, nuclei allungati, mitosi atipiche.
La displasia si divide in basso e alto grado.
DDf
Nel caso in cui giunzione GE e linea Z non coincidano e che quindi la parte distale dell’esofago appaia
costituita da mucosa gastrica, esistono solo due possibilità di diagnosi:
 Ernia iatale: presenti le tipiche pliche gastriche
 Esofago di Barrett: la mucosa esofagea ha un aspetto metaplastico ma sono assenti le pliche
gastriche

Istologia esofagite da reflusso

Solitamente l’esofagite non necessita di biopsia.
 Ispessimento dell’epitelio pavimentoso (acantosi)
 Allungamento delle papille
 Infiltrato infiammatorio intorno alle papille

Carcinoma esofageo
La maggiore parte dei tumori dell’esofago è costituita da due varianti morfologiche:
 L’adenocarcinoma
 In rapido aumento
 Insorge sull’esofago di Barrett
 Si manifesta prevalentemente nel 1/3 distale
 Deriva dall’epitelio ghiandolare
 Al MO: vicino al tumore è spesso presente displasia. In genere produce mucina e forma
ghiandole anomale, molto irregolari che infiltrano liberamente il tessuto.
 Il carcinoma squamocellulare
 Sta andato progressivamente diminuendo
 Si localizza più frequentemente nei 2/3 superiori dell’esofago
 Deriva dall’epitelio squamoso non corneificato
 Inizia sotto forma di lesione in situ (tumore intraepitaliale)
 Esistono alcune varianti istologiche meno comuni: verrucoso, a cellule fusate, basalioide
Attualmente sono circa 50%-50%. (Altre neoplasie dell’esofago: leiomiomi, tumori stromali (come i GIST che
originano dalle cellule di Cajal), tumori endocrini, linfomi, metastasi)

Fattori di rischio
 Abuso di alcolici
 Obesità: fattore di rischio non solo per il tumore dell’esofago, ma per tutte le patologie
neoplastiche; questo per una serie di sostanze che vengono messe in circolo, che condizionano le
alterazioni del ciclo cellulare, facilitando la comparsa del tumore.
 Fumo
 Carenze alimentari
 Ingestione di cibi caldi: il caldo è uno stimolo fisico, lesivo.
 Acalasia: mancato rilasciamento del LES che fa sì che si comporti analogamente ad un’ostruzione al
passaggio del cibo ciò porta a una grossa dilatazione dell’esofago e a un ristagno di cibo che va
incontro a degenerazione all’interno di questo esofago dilatato il materiale, che ristagna a lungo
a contatto con le pareti e va incontro a fenomeni di catabolismo, irrita la parete
 Diverticoli: il diverticolo è la formazione di una dilatazione sacciforme nella quale il materiale
alimentare ristagna e quindi può dare origine a infiammazione irritazione della mucosa
comparsa di tumore.
 Stenosi da caustici
 Reflusso gastro-esofageo: il contenuto acido che refluisce dallo stomaco attraverso uno sfintere
esofageo inferiore incontinente determina una progressiva metaplasia cambiamento delle
caratteristiche della mucosa. L’epitelio dell’esofago passa da un epitelio squamoso pluristratificato
a un epitelio cilindrico simile a quello di intestino e stomaco, addirittura con la comparsa di qualche
ghiandola. Il reflusso di acido inoltre causa riproduzione cellulare più frequente dovuta alla morte
cellulare più frequente può causare tumore.
È molto cambiata la percezione dell’esofago di Barrett ai fini chirurgici in passato se c’era
l’esofago di Barrett si indicava l’intervento (esofagectomia), attualmente si è diventati un po’ più
ottimisti: non tutte le condizioni di esofago di Barrett hanno tendenza ad evolvere, la sorveglianza è
sufficiente per osservare con certo anticipo la comparsa della degenerazione. Il rischio di
adenocarcinoma nel paziente con esofago di Barrett è 30-40 volte quello della popolazione senza
esofago di Barrett.
 Tilosi: non è proprio una condizione favorente, ma è un’associazione riconosciuta una di quelle
patologie rare che bisogna conoscere semplicemente per sapere che esistono, che possono essere
trattate, non sono maligne ma possono associarsi alla patologia neoplastica; la tilosi può avere vari
tipi di gravità, è caratterizzata da ipercheratosi dei palmi delle mani e delle piante dei piedi.
 Papilloma virus umano: elemento comune a molte patologie neoplastiche.
Clinica
 Disfagia progressiva (inizialmente per i solidi, poi anche peri liquidi): è un segno tardivo che diventa
significativo quando il tumore ha già infiltrato più del 60% della circonferenza del viscere, quando il
lume è già particolarmente ridotto.
 Odinofagia
 Anoressia e calo ponderale: soprattutto se il tumore è al cardias. Tipica la sarcofobia.
 Senso di peso in area retrosternale o epigastrica
 Stridor: variazione del tono della voce e rumore nella respirazione per invasione tracheobronchiale
 Fistola tracheoesofagea:
 Tosse
 Soffocamento
 Polmonite ad ingestis: polmonite che si sviluppa a causa dell’ingresso di materiali estranei
nell’albero bronchiale
 Emorragia massiva per fistola con dei vasi : il tumore postero-lateralmente può invadere l’Aorta, e
può creare una fistola con questo vaso emorragia che in genere è letale.
 Paralisi di corda vocale: per invasione della corda vocale o del nervo laringeo ricorrente
 Paralisi di una delle due cupole diaframmatiche : per invasione del nervo frenico

Diagnosi
La diagnosi non è molto precoce. Ci sono diversi strumenti a disposizione:
 Esofagogastroduodenoscopia (EGDS): è la diagnostica principale, la si può richiedere perché ci
sono dei sintomi, oppure può essere fatta per sintomi di altra natura, per il sospetto di altre
patologie (per esempio di una patologia gastroduodenale). Quindi l’esofagogastroduodenoscopia
può consentire diagnosi occasionali e precoci.
Vantaggi:
 Permette di vedere all’interno del lume le caratteristiche della mucosa
 Consente di fare un prelievo bioptico
Svantaggi:
 Questa tecnica, come tutte le procedure invasive, non è priva da rischi
 Rx con contrasto: dà buoni risultati, è possibile riconoscere le modificazioni del contorno della
mucosa e valutare se sono benigne o maligne. L’ECGS bisogna comunque farla.
 TC toraco-addominale con contrasto: il contrasto serve per evidenziare il grado di vascolarizzazione
delle masse, è un elemento molto importante. Per lo studio dei parenchimi e delle eventuali
patologie neoplastiche, il contrasto è fondamentale.
 PET-TC: strumento utile soprattutto nella diagnosi a distanza, per confermare o escludere metastasi
 EUS (ecoendoscopia/ultrasonografia endoscopica): con l’esofagoscopia vediamo la massa e il lume
dell’esofago, con EUS abbiamo la possibilità di valutare con estrema precisione l’estensione di
un’eventuale massa, l’invasione delle pareti, e i linfonodi strettamente adiacenti; quindi EUS è un
complemento molto importante, che oltretutto consente alcune ago-biopsie dei linfonodi mirate.
 Ecografia del collo: utile per le forme a localizzazione alta e per la valutazione linfonodale in quella
sede.
 TC cerebrale: a si fa quando c’è il sospetto di una metastatizzazione a livello dell’encefalo, ci devono
essere sintomi neurologici indicativi.
 Scintigrafia ossea: per la diagnosi a distanza.

Radicalità chirurgica
Fattori che rendono improbabile l’intento di radicalità (asportare la totalità della malattia):
 Tumore>8cm di lunghezza
 Deviazione dell’asse dell’esofago
 Multipli linfonodi ingranditi alla TC
  Calo ponderale>20% (se il tumore interessa il 1/3 distalecalo progressivo
dell’appetitodiminuito apporto di cibo; ma comunque c’è un calo ponderale anche causato dalla
neoplasia): è suggestivo di malattia avanzata
 Ipoalbuminemia: indice di denutrizione e deterioramento delle condizioni generali.
 Inappetenza
Fattori che escludono l’intento di radicalità:
 Paralisi del nervo laringeo ricorrente
 Dolore persistente in sede spinale (posteriore)
 Paralisi del nervo frenico
 Presenza di fistole
 Versamento pleurico maligno
 Sindrome di CBH (interessamento del plesso simpatico):
 Restringimento della rima palpebrale
 Miosi
 Enoftalmo
 Anidrosi

Stadiazione TNM
T:
 x: tumore primario non valutabile
 0: nessuna evidenza di tumore primario
 is: alto grado di displasia
 1a: invasione di lamina propria o muscolaris mucosa
 1b: invasione di sottomucosa (divisibile in tre strati SM1, SM2, SM3)
 2: muscolare propria
 3: avventizia
 4a: pleura, pericardio, diaframma (resecabile)
 4b: invade aorta, trachea, corpi vertebrali (non resecabile)
N:
 x: linfonodi non valutabili
 0: no metastasi linfonodali regionali
 1: 1-2 linfonodi regionali
 2: 3-6 linfonodi regionali
 3: 7 o + linfonodi regionali
M:
 0: no metastasi a distanza
 1: metastasi a distanza
La validità prognostica dei linfonodi celiaci varia in base alla localizzazione del tumore primitivo (esofago
prossimale: i linfonodi celiaci sono metastasi a distanza; esofago distale: i linfonodi celiaci sono linfonodi
regionali).

Prevalenza delle metastasi linfonodali

 T1a: 0-9%
 T1b:
 SM1: </=20%
 SM2: 35%
 SM3: 50%
 Per i tumori che infiltrano la muscolare propria (da T2 in poi): >80%

Terapia
 Esofagectomia (preceduta da chemioterapia neoadiuvante)
  Resezione locale + tecniche associate (radiofrequenze, elettrocoagulazione, crioterapia, terapia
fotodinamica… per inattivare le cellule residue)
Si tende a fare chemioterapia neoadivante prima dell’intervento per ridurre la massa tumorale.
 Palliazione endoscopica (dilatazione, stent, brachiterapia) nel caso in cui l’intervento non sia
possibile
Leiomioma
 Tumore esofageo benigno
 Derivante dalla muscolatura liscia.
 90% localizzati nei 2/3 distali (il 1/3 prossimale è composto da muscolatura striata)
 Clinica: disfagia e dolore
 Diagnosi: non si fa biopsia: la biopsia implica di dovere entrare con l’ago attraverso la mucosa
esofagea e penetrare fino alla sottomucosa e alla muscolaris mucosae. La lesione della sottomucosa
e della muscolaris causano una cicatrice aderenza! (quando con l’intervento chirurgico si cerca di
sgusciare la massa dalla parete si rischia di lacerarla).
EGDS tumefazione endoluminale ricoperta da mucosa liscia, integra, lucida, senza irregolarità
 Terapia: la resezione chirurgica è indicata solo se il paziente è sintomatico: si esegue in mediastino-
scopia si sguscia il tumore dalla struttura circostante e si asporta tutto intero senza interrompere
la mucosa esofagea.

Diverticoli
Possibile causa di disfagia per occlusione del lume esofageo.
Classificazione anatomica:
 Veri: estroflessione sacciforme di tutte le tonache del viscere. Situazione congenita (Meckel) o
conseguenza della trazione esercitata dai linfonodi sedi di TBC in fase di regressione.
 Falsi: estroflessione sacciforme solo di mucosa e sottomucosa. Mucosa e sottomucosa si fanno
strada attraverso un punto di minore resistenza nella muscolaris. È un’ernia.
Classificazione fisiopatologica:
 Da pulsione: aumento della pressione all’interno dell’esofago
 Da trazione: il cordone fibroso generato dalla cicatrizzazione del linfonodo tubercolare si attacca
alla parete esofagea e la trascina con sé
Classificazione topografica:
 Faringoesofagei (di Zenker)
 Parabronchiali/medioesofagei: alla biforcazione della trachea; disfagia dolore retrosternale, pirosi,
etc; da trazione/pulsione.
 Epifrenici: nella porzione terminale dell’esofago, subito sopra il diaframma. Disfagia (il diverticolo
comprime la giunzione EG, con stasi a monte), rigurgito, vomito, dolore toracico ed epigastrico. In
genere sono veri.

Diverticolo di Zenker
Diverticolo falso, da pulsione, faringoesofageo. Si forma a livello del triangolo di Killian (punto di debolezza):
costituito da muscolo costrittore inferiore della faringe e muscolo cricofaringeo.
Clinica
 Disfagia: se il diverticolo si riempie e diventa molto voluminoso e pesante, si dispone
longitudinalmente all’esofago e comporta la compressione fino alla disfagia.
 Salivazione eccessiva: per stimolazione del nervo vago
 Rigurgito
 Alitosi: il bolo fermenta nel diverticolo
 Tosse intermittente: per ritorno del materiale contenuto nel diverticolo passa vicino alla
laringe irritazione tosse
Diagnosi
 Rx con bario
 Endoscopia: potenzialmente dannosa un endoscopista inesperto può scambiare il lume del
diverticolo per la prosecuzione dell’esofago e rischia di romperlo (parete fragile).
 Manometria e pHmetria: possono indicare se c’è un aumento della pressione intraluminale o un
reflusso che possono favorire la comparsa di diverticoli

Altre patologie esofagee

 Atresia esofagea: anomalie dello sviluppo dell’esofago (fondo cieco/ si apre nella trachea/ etc)
 Stenosi esofagee congenite: più tipiche del bambino
 Sindrome di Plummer-Vinson (disfagia sideropenica): caratterizzata dalla triade disfagia, anemia
sideropenica, glossite. Dovuta alla carenza di ferro. Se non viene trattata c’è un aumentato rischio
di tumore dell’esofago e della faringe.
 Anello di Shatzki: anello di mucosa e sottomucosa che causa una stenosi a livello della giunzione
esofagogastrica. È associato a ernia iatale da scivolamento. In genere asintomatico, può dare
disfagia quando il lume è molto ridotto. Radiografia segno del campanello.
 Esofagite eosinofila: descritta soprattutto in età pediatrica, ma presente anche nell’adulto. È
correlata alla MRGE nel neonato. Si manifesta con:
 Difficoltà a deglutire
 Arresto del bolo
 Bruciore retrosternale
Istologia: alta concentrazione di eosinofili (>15)
Endoscopia: mucosa pallida, l’esofago sembra un tubo corrugato
 Sindrome di Mallory-Weiss: lacerazione che interessa gli strati più interni dell’esofago (mucosa,
sottomucosa, al limite qualche fibra muscolare). Non c’è perforazione d’organo. Si deve a sforzi che
provocano aumento improvviso di pressione endoluminale, e comportano dolore e sanguinamento.
 Perforazione esofagea:
 Si manifesta con dolore al torace, all’addome superiore, al collo
 C’è evoluzione molto rapida fino alla setticemia e allo shock
 Segno radiologico: perdita di m.d.c. lo si vede uscire dall’esofago
 Enfisema sottucutaneo al collo l’esofago è aperto verso l’esterno, quindi l’aria
dall’esterno si porta nel mediastino e sfugge attraverso la base del collo.
 Triade di Mackler Vomito, dolore toracico, enfisema sottocutaneo
 Indagare storia recente di endoscopia e vomito violento
 Possibili cause: iatrogene (endoscopia, intubazione difficoltosa…), trauma operatorio,
MRGE, lesione da caustici, lesione da corpo estraneo.
Può essere causata da indagine endoscopica, da lesione da corpo estraneo, da MRGE, da vomito
violento, da trauma operatorio. Clinica caratterizzata da dolore (epigastrico, toracico, al collo),
enfisema sottocutaneo al collo (aria va nel mediastino e sale in alto verso il collo). C’è forte rischio
di setticemia e shock.