Malattie infiammatorie croniche intestinali

Malattie infiammatorie croniche ricorrenti dell’intestino. Sono malattie piuttosto rare. Si distinguono:
 Colite ulcerosa
 Malattia di Crohn
 Colite indeterminata (con caratteristiche riconducibili in parte a CU, in parte a MdC)
Le MICI sembrano essere aumentate negli ultimi 40 anni, in termini assoluti per:
 Cambiamento stile di vita
 Ambiente
 Aumento nelle capacità diagnostiche
Generalmente c’è maggiore incidenza di CU rispetto a MdC.
Hanno due picchi per quanto riguarda l’età d’esordio:
 II-III decade
 V-VI decade
Eziologia
Sconosciuta, non si conosce quale sia il primus movens né della CU né del MdC. Si sa che c’è:
 Una predisposizione genetica (coinvolgimento di numerosi geni che conferiscono la suscettibilità
genetica. C’è un aumentato rischio del 10-25% di MICI nei consanguinei)
 Un’alterazione del sistema immunitario di mucosa (c’è un’iperattività del sistema immunitario di
mucosa danno mucoso)
 Fattori scatenanti ambientali (alterazione della flora batterica luminale: causata da antibiotici e
dieta; infezioni virali/batteriche, FANS, fumo, stress)

** Manifestazioni extra-intestinali MICI

 Livello oculare: episclerite, iridociclite, uveite, congiuntivite. Danno dolore oculare, fotofobia,
offuscamento visivo, cefalea, bruciore oculare.
 Livello cutaneo: pioderma gangrenoso (0,5-2%; pustola che si estende poi si ulcera.
Centralmente è costituito da tessuto necrotico con sangue ed essudato. Lesioni singole o multiple,
raggiungono dimensioni fino a 30cm di diametro), eritema nodoso (6-15%; noduli dolenti, caldi e
rossi, con diametro di 1-5cm)
 Artrite periferica: asimmetrica, poliarticolare e migrante. Spesso colpisce le grosse articolazioni
delle estremità superiori e inferiori
 Spondilite anchilosante: colpisce la colonna vertebrale e la pelvi, determinando lombalgia diffusa,
dolore alle natiche e rigidità mattutina
 Sacroileite: infiammazione delle articolazioni sacro iliache
 Steatosi epatica: causata da malnutrizione e terapia a base di glucocorticoidi
 Colangite sclerosante primitiva: disordine caratterizzato dall’infiammazione dalla fibrosi dei dotti
biliari intra- ed extra- epatici (condizione pre-neoplastica per carcinoma delle vie biliari:
colangioca.). Può portare alla colangite biliare e all’insufficienza epatica. Sintomi: astenia, ittero,
dolore addominale, anoressia, malessere. Associata a CU.
 Nefrolitiasi
 Malattie metaboliche dell’osso, disturbi tromboembolici…

Diagnosi
La diagnosi ottiene con anamnesi, EO, indici di laboratorio, radiologia, endoscopia, esame istologico.
Anamnesi
Importante chiedere:
 Caratteristiche dell’alvo
 Dolore addominale
 Ematochezia
 Calo ponderale
 Febbre
 Manifestazioni extra-intestinali
  Familiarità per MICI
 Abitudine al fumo
 Appendicectomia
 Viaggi all’estero (Ddf con diarrea del viaggiatore, infestazioni parassitarie…)
EO
 Orifizi di fistole
 Masse palpabili addominali (in MdC)
 Segni di peritonismo
 Fistole/ascessi in regione perianale
 Cute: segni di eritema nodoso/pioderma gangrenoso
 Massa muscolare: malnutrizione
Indagini di laboratorio
 Anemia (MdC: anemia megaloblastica da malassorbimento di Vit.B12, che viene assorbita a livello
dell’ileo terminale)
 VES aumentata
 PCR aumentata quando l’infiammazione è attiva. Se l’infiammazione tende a spegnersi i livelli
tendono a diminuire
 Albuminemia ridotta nelle forme gravi (segno di malnutrizione)
Indagini strumentali
 Endoscopia:
 Retto-sigmoidoscopia: se si sospetta CU severa si deve fare una retto-sigmoidoscopia senza
preparazione. Con la pancolonscopia si insuffla parecchia aria e una delle complicanze
possibili è il megacolon tossico.
 Colonscopia sinistra
 Ileo-colonscopia
 EGDS: se si sospetta un coinvolgimento alto
 Videocapsula endoscopica: per coinvolgimento del tenue
 Biopsia: in corso di endoscopia, in tutti i tratti esplorati
 Radiologia: RX, TC, RMN, ecografia, clisma del tenue, clisma opaco
Anatomia patologica
Si necessita di un minimo di 2 biopsie da almeno 5 sedi del colon che includano il retto e l’ileo terminale.
Il materiale bioptico deve essere fissato in formalina e da questi campioni bisogna fare una serie di sezioni
per aumentare la sensibilità dell’esame.
Ciò che caratterizza le due malattie è facilmente distinguibile nei quadri classici:
 L’irregolarità delle cripte è della colite
 Le ulcere del Crohn sono profonde e importanti, superficiali nella colite
 I granulomi sono assenti nella CU
 Etc.
Criteri diagnosti CU:
1. Diffusa irregolarità architettura della mucosa (cripte brevi e ramificate, appiattimento delle cellule
mucosecernenti)
2. Rarefazione delle cripte
3. Infiltrato plasmacellulare basale
4. Infiltrato granulocitario nella lamina propria e nelle cripte con o senza erosioni e ulcere
Criteri diagnostici Crohn:
1. Granulomi epitelioidi
2. Infiltrato infiammatorio focale o segmentario
3. Focale irregolarità architetturale della mucosa

DDf endoscopia
DDf caratteristiche cliniche

Terapia
Non esiste un trattamento curativo, ma esistono farmaci che possono ridurre in maniera considerevole i
segni e i sintomi della colite ulcerosa e che possono anche indurre una remissione per lunghi periodi.
Colite ulcerosa
Malattia infiammatoria distruttiva localizzata soprattutto nell’intestino crasso, che colpisce sempre il retto e
parte o tutto il colon in continuità . Non colpisce mai l’intestino tenue e l’ano. L’infiammazione della mucosa
è continua (sia longitudinalmente sia cinconferenzialmente).
Fattori protettivi: fumo (spesso la CU si manifesta in coloro che smettono di fumare) e appendicectomia

Clinica
 Distribuzione delle lesioni: retto sempre colpito, nel 21% dei casi c’è una pancolite, nel 10-20% dei
casi c’è ileite da reflusso.
 Segni e sintomi:
 Dolore addominale
 Diarrea
 Muco nelle feci
 Ematochezia: emissione dal retto di sangue rosso vivo (segno di sanguinamento intestinale
molto distale)
 Tenesmo ed urgenza all’evacuazione
 Calo ponderale
 Febbre
 Manifestazioni extra-intestinali**
 Complicanze:
 Megacolon tossico: la complicanza più seria della CU è il megacolon tossico, urgenza
chirurgica, dovuto ad una dilatazione acuta del colon (diametro trasverso > di 6 cm e
perdita delle austrazioni all’RX addome diretto) durante un attacco severo di colite
ulcerosa.
(Danno dei plessi nervosi collocati nella parete dell'organo questo perde la coordinazione
motoria con accumulo e ristagno di feci e metaboliti tossici, nonché aumento della flora
microbica. Il colon in questa condizione patologica può raggiungere dimensioni
considerevoli)
 Cancro
 Colangite sclerosante primitiva colangioca.
 Diarrea persistente, rialzi febbrili, anemia sideropenica, deficit di vitamine, ritardo della
crescita

Anatomia patologica
Macroscopicamente:
 Distribuzione: diffusa inizia dal retto e risale in modo continuo
 Coinvolgimento rettale: sempre
 Coinvolgimento ileale: raro (può esserci risentimento reattivo del tratto ileale)
 Ulcere: piane hanno un fondo, più o meno ampio, in cui si ha un’erosione completa della mucosa
che espone la sottomucosa. Tra un’ulcera e l’altra è presente rivestimento epiteliale iperplastico ed
edematoso.
 Stenosi e fistole: assenti
 Aspetto della mucosa: pseudopolipoide (dato dalla presenza delle aree iperplastiche tra un’ulcera e
l’altra)
 Mucosa iperemica
Microscopicamente:
 Infiammazione: della mucosa e sottomucosa, non va oltre (non va nella tonaca muscolare). C’è
riduzione delle cellule mucipare caliciformi (segno di grave infiammazione)
 Cellule mucipare caliciformi: ridotte
  Ghiandole: Ramificate e irregolari (in fase acuta l’infiammazione tende a distruggere la ghiandola,
con infiltrati granulocitari all’interno della ghiandola. Nella fase di quiescenza le ghiandole tendono
a rigenerarsi ma con alterazioni)
 Pseudopolipi: presenti
 Granulomi: assenti
 Aggregati linfoidi: rari
 Infiltrato infiammatorio mono-polimorfonucleato
 Ascessi criptici: numerosi (piccole raccolte di granulociti nelle cripte ghiandolari. È tipica della CU e
permette di distinguere CU da MdC)
 Linfonodi: reattivi
Tipico della CU è l’aggressione infiammatoria delle ghiandole e la riduzione delle cellule mucipare

Endoscopia
È la procedura di scelta per la Ddf, è utile per valutare l’estensione e la gravità, per il follow-up, per lo
screening e la diagnosi di cancro colon-rettale.
 Perdita del pattern vascolare
 Eritema diffuso (iperemia)
 Fragilità con sanguinamento al traumatismo dello strumento, o sanguinamento spontaneo
 Petecchie
 Erosioni e ulcere
 Tubulizzazione del viscere con perdita delle austrature (pliche della mucosa colica)

Radiologia
Per indagare le complicanze della malattia
 Valutare estensione di malattia
 Dilatazioni:
 Megacolon tossico (dilatazione>6cm)
 Colectasia (dilatazione<6cm)
 Stenosi: in Cu di lunga durata
 Perforazioni: pneumoperitoneo

Decorso
 59% dei casi: inizio esplosivo e poi ridimensionamento
 31% dei casi: andamento cronico con periodi di quiescenza
 9% dei casi: andamento cronico continuo
 1% dei casi: inizio torbido con progressione
La probabilità di colectomia maggiore in chi ha coinvolgimento esteso del colon rispetto a proctosigmoidite.
Rischio di cancro
 Pancolite: basso fino a 10anni dall’esordio, poi si impenna
 Colite distale: basso fino a 15 anni poi si impenna
FR:
 Malattia di lunga durata
 Malattia estesa
 Storia familiare di neoplasie CR
 CSP
 Stenosi colica
Malattia di Crohn
Malattia infiammatoria intestinale che può colpire qualunque tratto del tubo digerente, compreso
l’esofago. L’infiammazione causa spesso formazione di ulcere, fistole, ascessi.
Fattore di rischio: fumo

Clinica
 Distribuzione delle lesioni: Ileo terminale e colon prossimale 50-70%
 Segni e sintomi:
 Diarrea (anche notturna e a digiuno)
 Dolore addominale e meteorismo
 Perdita di peso
 Febbre
 Dolore perianale
 Fistole
 Lesioni perianali (ascessi, ragadi, fistole, marische)
 Massa addominale
 Manifestazioni extra-intestinali**
 Complicanze:
 Stenosi: frequenti. Oggi si tende ad essere conservativi, grazie alle stricturoplastiche,
interventi in cui la stenosi viene sezionata per il lungo e ricucita per il largo, in modo da
dilatare il segmento ristretto)
 Fistole: la sierosa del tratto interessato si infiamma deposito di fibrina aderenza con
ansa vicina il processo di fissurazione continua fino ad arrivare al lume della seconda
ansa
 Perianali
 Entero-enteriche
 Retto-vaginali
 Entero-cutanea
 Entero-ureterale
 Ascessi: raccolte localizzate di pus all’interno del tessuto del tubo digerente.

Anatomia patologica
Macroscopicamente:
 Distribuzione: segmentaria (i tratti patologici sono intervallati da zone di mucosa normale. Non c’è
la continuità che c’è nella CU)
 Coinvolgimento rettale: poco frequente
 Coinvolgimento ileale: frequente
 Ulcere: fissuriformi (penetrano nella tonaca muscolare e possono perforare l’intestino, dando
lesioni di tipo adesivo con altre anse)
 Stenosi: presenti (dovute in parte alle ulcere fissuriformi, in parte all’infiammazione transmurale
deposizione di fibre collagene che causa fibrosi, ispessimento della parete minore elasticità 
restringimento del lume)
 Fistole: presenti
 Aspetto della mucosa: ad acciottolato
 Ispessimento della parete intestinale diventa gommosa
Microscopicamente:
 Infiammazione: transmurale
 Cellule mucipare caliciformi: conservata
 Ghiandole: dritte
 Pseudopolipi: rari
 Granulomi: presenti sia a livello della mucosa che delle tonache profonde
  Iperplasia linfoide: presente
 Ascessi criptici: rari
 Linfonodi: spesso granulomi

Endoscopia
 Lesioni segmentarie, asimmetriche ed eterogenee
 Perdita della normale austratura
 Iperemia della mucosa
 Ulcere lineari
 La mucosa circostante alle lesioni è indenne
 Irregolarità della mucosa con nodularità: aspetto ad acciottolato
VCE
Si usa per visualizzare il tubo digerente fino al cieco. Il limite di questo metodo è che non comprende la
possibilità di biopsiare o di fare polipectomie. Inizialmente il Crohn era controindicazione assoluta alla
videocapsula (paura di incarcerazione della capsula nella stenosi). Poi alcuni pazienti con Crohn non
diagnosticato sono stati incorporati in studi sulla VCE e si è scoperto che la VCE non è controindicazione
assoluta.
 VCE viene utilizzata dopo le indagini radiologiche e all’ileo-colonscopia
 VCE permette di classificare come Crohn 20-39% delle coliti indeterminate
Quindi la VCE non è una tecnica di prima scelta per la diagnosi di MdC, è utile quando tutte le altre tecniche
sono risultate negative.
Enteroscopia a doppio pallone
Permette di rettilineizzare l’organo e di percorrere anche metri all’interno del lume intestinale. Il vantaggio
rispetto alla VCE è l’interventistica (biopsie e polipectomie).
Esami radiologici
Clisma opaco, clisma del tenue, TC, ecografia delle anse (esame di primo livello per la sua invasività nulla
nella valutazione delle complicanze (stenosi, dilatazioni, fistole)).
Endosonografia ano-rettale
Anche in 3D, per individuare fistola perianale

Decorso
 43% dei casi: inizio esplosivo e poi ridimensionamento
 36% dei casi: andamento cronico con fasi di remissione
 20% dei casi: andamento cronico continuo
 3% dei casi: inizio torbido con progressione
Progressione clinica nel tempo: Infiammatoria (prevalente alla diagnosi) stenosante
penetrante/fistolizzante
Probabilità di chirurgia alta, in aumento col tempo.

Rischio di cancro MdC

Elevato nei segmenti soggetti a malattia, altrimenti è basso
FR:
 Malattia di lunga durata
 Malattia estesa
 Storia familiare di neoplasie CR
 CSP
 Stenosi colica
Cancro in IBD
Quello che viene chiesto all’anatomopatologo è di individuare la displasia. A volte non ha un quadro
caratteristico, quindi quello che si è scelto di fare nei pazienti con malattia di lunga data è una serie di
prelievi.
Vengono fatte 4 biopsie ogni 10cm, cercando di evitare le aree infiammate. La displasia è più frequente in
aree di mucosa atrofica e non in aree flogistiche. C’è maggiore rischio di displasia in IBD di lunga durata e in
IBD insorta in giovane età.
Un vetrino positivo per displasia confermato da due anatomopatologi porta a pancolectomia.
Possibili risposte dell’anatomopatologo:
 Negativo
 Indefinito
 Displasia a basso grado
 Displasia ad alto grado
Il carcinoma da malattia è tendenzialmente più aggressivo del cancro sporadico. Ci sono tecniche innovative
per individuare le zone sospette cromoendoscopia: viene spruzzato del colorante sulla mucosa, permette
di individuare aree displastiche da biopsiare).