Linfoma mantellare del cavo orale con focolai

multipli: un caso clinico e revisione della letteratura

K. Rajkumar, Ramesh Rao, Naveen Chawla, T. K. Bandyopadhyay, e Ramen Sinha
I linfomi non-Hodgkin (NHLs) sono spesso presenti al di fuori dei linfonodi. Anche se
NHLs extranodali primari costituiscono una parte sostanziale di tutti i linfomi nonHodgkin, quelli refertati nella bocca sono rari. Il linfoma a cellule mantellari (MCL)
una rara neoplasia dei linfociti B che stata solo di recente definita come entit
distinta. MCL si presenta solitamente nella popolazione maschile e anziana e ha
possibile predilezione per il palato. La diagnosi microscopica pu essere impegnativa,
dato il suo aspetto simile ad altri linfomi a cellule piccole, che richiede un pannello di
immunoistochimica completo per la diagnosi accurata. Come MCL che si verificano in
altre parti del corpo, la prognosi e l'esito di MCL orale sembrano essere poveri.
Introduzione
I linfomi maligni sono un gruppo eterogeneo di neoplasie derivanti dal sistema
linforeticolare. Essi costituiscono la terza neoplasia pi comune nella regione della
testa e del collo dopo il carcinoma a cellule squamose e tumori delle ghiandole
salivari. La malattia di Hodgkin e il linfoma non-Hodgkin (NHL) sono i due principali tipi
di linfomi maligni. NHL comprende circa il 5% dei tumori maligni della testa e del collo
e mostra una vasta gamma di aspetti paragonabili con la malattia di Hodgkin. Linfoma
non-Hodgkin (NHL) si pone in primo luogo all'interno dei linfonodi, ma circa il 24%
interessa sedi extranodali. I pi frequenti siti extranodali comprendono tratto
gastrointestinale, la pelle, le ossa e l'anello di Waldeyer. L'incidenza di NHL nella cavit
orale varia da 0,1 a 5%. NHL pu verificarsi all'interno del tessuto molle o le strutture
ossee nella cavit orale, che colpisce i seni paranasali, gengiva, palato, lingua,
pavimento della bocca, mucosa buccale, ghiandole salivari o le guance.
Il linfoma a cellule del mantello (MCL) un tumore linfoide delle cellule B della zona
mantello o follicolo linfoide primario. Nel 1992, le banche et al. ha introdotto il termine
MCL, che stato successivamente adottato dal WHO nel 2001 ed rimasta lattuale
nomenclatura. MCL un tumore maligno a cellule B non comune e si verifica in genere
nella mezza et con spiccata predilezione maschile. Il riconoscimento di MCL e la sua
differenziazione da altri sottotipi di linfoma non-Hodgkin (NHL) importante perch sia
per la prognosi variabile e che per i mutevoli regimi terapeutici. Sono stati riportati
pochi casi di MCL all'interno della cavit orale. Ad oggi, ci sono stati solo nove casi
riportati in letteratura inglese. Tutti i casi riportati sono stati segnalati lesioni unifocali
del cavo orale.
Presentiamo qui un caso di MCL multifocale che presentava con un aspetto indolente.
Caso clinico
Un uomo di 65 anni, potenziale donatore di rene per la figlia stato presentato al per
una valutazione preoperatoria dentale di routine. Lesame intraorale ha rivelato tre
diverse lesioni: bilateralmente sulla mucosa buccale e al palato. Le lesioni sulla
mucosa buccale presentavano una superficie liscia, indolore, ovoidale a forma ben
circoscritta, omogenea a livello bilaterale. La mucosa superficiale era normale
incolore, senza ulcerazione o segni infiammatori. Il gonfiore sul lato sinistro (Fig. 1) era
pi grande e di misura circa 4 3 cm ed esteso anteriormente dalla commissura del
labbro, posteriormente alla regione retromolare. Il gonfiore sul lato destro (Fig. 2) era
pi piccolo: circa 3 2 cm. Alla palpazione le lesioni della mucosa buccale erano
ferme, non comprimibili, non riducibile, liberamente mobile nel corso dei tessuti

sottostanti ed nessuna fluttuazione o crepitio esposti. Il gonfiore del palato si trovava

sulla linea mediana al confine tra palato duro e morbido (Fig. 3). Il gonfiore era a forma
di pera, con normali mucose sovrastanti ed una superficie ondulata. Non c' stata
evidenza clinica di ingrossamento dei linfonodi cervicali. La diagnosi differenziale ha
incluso lesione delle ghiandole salivari minori, Fibroma, reattiva lesione linfoide del
cavo orale, Lipoma, fibrolipoma ecc. La valutazione radiografica della lesione del
palato non ha rivelato alcun riassorbimento del tessuto osseo circostante (Fig. 4).
Esame ecografico delle ghiandole del collo e salivari non ha rivelato alcun
allargamento n alcuna lesione ecogena focale. Ecografia addome non ha rivelato
alcuna anomalia ad eccezione di splenomegalia lieve. La radiografia del torace non ha
dimostrato alcun opacit alveolare o coinvolgimento linfonodale mediastinico e
intratoracico.
Biopsia
Il paziente stato sottoposto a biopsia delle lesioni buccali e palatale. In particolare
stata eseguita biopsia escissionale delle lesioni della mucosa buccale e una biopsia
incisionale della lesione palatina. La massa apparsa relativamente avascolare e
fibrotica in coerenza con una superficie esterna ondulata che indica le zone di
congestione e escrescenze papillari.
Post-operatorio e follow-up
La guarigione post-operativa della mucosa buccale e il palato stata tranquilla.
Tuttavia paziente ha rifiutato qualsiasi ulteriore trattamento ed stato
successivamente perso al follow-up.
Reperti istopatologici
Il materiale asportato comprende cellule squamose della mucosa, tessuti salivari,
muscoli e tessuto adiposo. Sono stati osservate nella sottomucosa popolazioni
monomorfe di cellule linfoidi atipiche di morfologia centrocitica e centroblastico (Fig. 6,
7) .7). sono stati anche notati immunoblasti. Inoltre cerano diffuse infiltrazioni
linfocitarie che coinvolgevano il parenchima del tessuto circostante le ghiandole
salivari minori. Sulla base del risultato al microscopio stata sospettata una malattia
linfoproliferativa di tipo MALT.
Immunoistochimica
Esame immunoistochimico eseguita sul tessuto incluso in paraffina ha confermato un
infiltrato cellule B CD20-positivo (Fig. 8), che ha co-espressi CCND1 (ciclina D-1), CD5
(Fig. 9) e CD43 (Fig. 10). La lesione stato positivo per CD20, CD5 e CCND1 (Fig. 11),
ma negativo per CD10, Bcl-6 e CD23. N la fluorescenza in studi di reazione a catena
della polimerasi di ibridazione in situ, n sono stati eseguiti nel nostro caso, in quanto
ben documentato che l'endpoint comune finale di questa traslocazione citogenetica
la proteina CCND1 sopra espressione. Abbiamo scelto di utilizzare colorazione
immunoistochimica per la proteina CCND1, a causa della sua elevata sensibilit e
specificit per MCL.
Discussione
NHL un gruppo eterogeneo di neoplasie linfoproliferative che sono molto meno
prevedibili rispetto HD e hanno un gran lunga maggiore predilezione per diffondere ai
tessuti extranodali. La maggior parte di tali linfomi hanno dimostrato di essere
prevalentemente della linea B. Anche se linfomi della testa e del collo sono
relativamente comuni; il verificarsi di NHL nella mucosa orale raro e non ben
documentato. I pi comuni NHL della bocca sono il linfoma a grandi cellule e il linfoma
a piccoli linfociti. In cavit orale il sito pi comune di coinvolgimento palato. Le

lesioni orali possono apparire eritematose, con gonfiore indolore, spesso con
ulcerazioni secondarie ad un trauma. NHL presenta raramente ulcerazioni orali.
Almeno due terzi dei casi di NHL presentano gonfiore linfonodale che persiste per pi
di 2 settimane. Segni e sintomi sistemici includono febbre di origine sconosciuta (38
C), perdita di peso inspiegabile (10% in 6 mesi), sudorazione notturna, dolore
viscerale e malessere; collettivamente questi sono conosciuti come "sintomi B" e sono
identificati nel 40% dei nuovi casi. Nella cavit orale, i linfomi extranodali si
presentano morbidi, asintomatici e quasi mai essere accompagnati da sintomi 'B'. MCL
rappresenta tra il 6 e il 10% di tutti i linfomi a cellule B. Anche se la maggior parte dei
MCLs si verificano nei linfonodi, molti pazienti hanno coinvolgimento extranodale, con
la milza, tratto gastrointestinale, e l'anello di Waldeyer come siti pi comunemente
colpiti. Nonostante dati recenti mostrano un aumento nell'incidenza di MCL a 0,55 /
100.000 persone / anno, rimane una delle meno comuni neoplasie B-cellule.

MCLs attualmente si ritiene provengano da cellule B mature vergini ovvero che non
hanno ancora incontrato l'antigene. Le cellule B mature che non hanno ancora
incontrato l'antigene migrano dal midollo osseo in linfonodi e follicoli primari dove
prendono contatto con le cellule dendritiche. Queste cellule B antigene-attivate
successivamente formano un centro germinativo (GC). La cellula B popolando la zona
oscura di un GC la centroblastica che dopo una fase proliferativa acquisisce il
fenotipo di un centrocita. Inoltre, essi esprimono marcatori fenotipici, come CD19,
CD20, CD22 e CD79a / b, ma mancano di CD10 e CD23 in generale. Il marcatore
nucleare pi caratteristico MCL la sovraespressione di ciclina D1 (CCND1), che
raramente in altri tipi di linfoma non-Hodgkin, anche se CCND1 ha dimostrato di
essere associato a diversi tipi di tumori solidi. CCND1 promuove il la transizione dalla
fase G1 a quella S legandosi a chinasi ciclina-dipendente ed probabilmente una delle
principali caratteristiche che contribuiscono al comportamento maligno del MCL.
Un adeguato esame di immunofenotipizzazione / genotipizzazione fondamentale per
stabilire una diagnosi accurata. Anche se MCL spesso un linfoma relativamente lenta
crescita, la malattia tende ad essere implacabile con risposta sostenuta minima per
tutte le modalit di trattamento. La prognosi generalmente peggiore di molti altri
NHL, con una sopravvivenza media di soli 3 anni. I trattamenti riportati in letteratura
hanno incluso sola chemioterapia di combinazione, combinazione di chemioterapia e
radioterapia o nessun trattamento / osservazione. Il piccolo numero di pazienti con fasi
iniziali della malattia pu potenzialmente essere curata con radiazioni. Diversi regimi
chemioterapici sono stati impiegati con un tasso di risposta complessivo di circa il
70%, con remissioni complete in un massimo di 20-40% dei casi.
Negli ultimi anni, diversi studi hanno indagato l'efficacia di anticorpi anti-CD20
Rituximab in MCL. La monoterapia con Rituximab ha mostrato solo una moderata
attivit, con tassi di risposta parziali di circa il 20-40%. Al contrario, l'immunoterapia
combinata (Rituximab e CHOP) ha raggiunto notevolmente alti tassi di risposta globale
e completa (96 e 48%). Una delle altre opzioni nel trattamento di MCL la terapia
mieloablativa seguita da trapianto di cellule staminali autologhe. Modalit
terapeutiche pi recenti sono emersi in forma di flavopiridol (un inibitore specifico
della chinasi ciclina-dipendente), Bortezomib (un inibitore del proteasoma altamente
efficace contro le linee cellulari MCL derivati), che hanno dimostrato notevole attivit
antitumorale.
Conclusione
I medici possono occasionalmente incontrare lesioni multifocali indolenti del cavo
orale. Un approccio ordinato e la formulazione di una diagnosi differenziale

ragionevole imperativo tenendo presente che le lesioni insolite come linfomi possono
verificarsi nella cavit orale. Si qui descritto il primo caso di un MCL verificato nella
cavit orale con una presentazione multi focale. Questa entit dovrebbe essere
riconosciuta e adeguatamente diagnosticata perch pu avere un decorso clinico pi
aggressivo rispetto agli altri membri della piccola famiglia linfoma a cellule B. Una
valutazione morfologica dettagliata con immunofenotipizzazione approfondita e
genotipizzazione essenziale per una diagnosi accurata.