ENDODONZIA

Patologie riguardanti lendodonzia L endodonzia sta acquistando una fisionomia separata dalla conservativa; essa si caratterizza perch deve diagnosticare e rimuovere il sintomo pi grave e meno tollerato dal paziente: il dolore, identificato nel mal di denti, che spesso legato ad una patologia o della polpa o della regione apico-periapicale, entrambe di nostra competenza. La regione apico-periapicale, in particolare, comprende osso, corticale ossea, legamento parodontale, forcazioni: tutte strutture in comune tra endodonzia e parodontologia. Abbiamo pochissime metodiche strumentali: non abbiamo ecografia, TC o risonanza magnetica: lunico esame strumentale a nostra disposizione lesame radiologico. Oltre a questa metodica, per fare diagnosi disponiamo dellanamnesi, che cerchiamo di estrapolare dialogando col paziente. Infine, facciamo lesame obiettivo, cio lispezione e la visita direttamente sul paziente. Quando abbiamo una lesione apico-periapicale, che si caratterizza per un processo flogistico, acuto o cronico (dato questo non visibile dalla radiografia), notiamo una reazione apicale. Radiograficamente, questo pu essere visto nella distruzione della struttura ossea, o meglio del normale reticolo osseo, sia della componente midollare (o spugnosa, o spongiosa), sia della componente corticale alveolare: non si riconosce pi la corticale ispessita. Nellesempio mostrato, allapice delle due radici e nella zona della forcazione, completamente scomparsa la normale architettura ossea (zona radiotrasparente). Se in questo ambito riconosciamo unarea radiotrasparente, in effetti il danno osseo consistente e, se rimuovessimo la gengiva, troveremmo un vero e proprio deficit osseo. Se estraessimo il dente, non troveremmo assolutamente la cresta ossea tra le due radici: essa stata distrutta dal processo flogistico che ha coinvolto losso in sede apico-periapicale. Nel caso in cui si osservi un allargamento dello spazio parodontale, si nota che la corticale ancora integra, ma presente uninterlinea radiotrasparente ben marcata. Probabilmente si tratta di una flogosi acuta, che potrebbe essere sierosa o siero-purulenta. Comunque, questa raccolta di essudato nello spazio tra radice e alveolo pu evidenziarsi alla radiologia come un allargamento dellinterlinea. Quindi, dalla radiografia possiamo affermare: Processo cronico ampia distruzione ossea. Processo acuto ancora non presente distruzione ossea. Se lasciamo questa situazione al suo destino, essa tende ad evolvere, nel giro di settimane o mesi a seconda del tipo di batteri. Esistono due grandi classi di patologie riguardanti il tessuto pulpare e la regione apico-periapicale, e di queste due la maggior parte delle lesioni mostra unorigine batterica. Unaltra categoria comprende le lesioni chimiche, che possono essere iatrogene o fisico-chimiche iatrogene, sulle quali per si instaura poi regolarmente una componente batterica. Dalla carie alla patologia apico-periapicale I batteri responsabili del processo carioso sono sostanzialmente lactobacilli e il gruppo degli streptococchi (Mutans, Mitis, Sanguis, Salivarius), dopodich, una volta ottenuta la demineralizzazione e la cavitazione dello smalto, a livello dentinale abbiamo larrivo di batteri pi specifici dei tessuti dentinali. Al di l di questo, una volta che il processo carioso si propagato al 1

tessuto pulpare, abbiamo uninvasione batterica in questo stesso tessuto. Se questi batteri procedono e arrivano allapice del dente, oltre ad aver distrutto il tessuto pulpare, essi raggiungono il tessuto osseo, invadendolo. A questo punto siamo usciti dallambito delle pulpopatie, per arrivare alle patologie apico-periapicali, la cui sintomatologia e quadro clinico sono completamente diversi. Microbiologia dellendodonto e della regione periapicale

Actinomices Prevotella Bacteroides Enterococco Porfiromonas Candida Actinomices Porfiromonas Streptococco Stafilococco

La microbiologia di queste due zone in continua evoluzione: 10 anni fa non sapevamo nulla rispetto a oggi. Ogni mese si identificano microrganismi differenti; questi batteri, purtroppo, ancora non sono completamente noti, ma le nuove tecniche, particolarmente la PCR (che valuta i batteri in base alla loro sequenza del DNA e dellRNA), stanno in buona parte cambiando lendodonzia. Patologie pulpari: classificazione clinica Il tessuto pulpare presenta una complessa architettura in cui, oltre alla palizzata di cellule odontoblastiche disposte alla periferia della camera pulpare, sono presenti un fascio vascolonervoso (arteria pulpare, vena pulpare e linfatici) e uno stroma connettivale in cui sono stati evidenziati fibroblasti, cellule linfo e monocitarie. In condizioni normali si osserva una lenta apposizione di dentina prodotta dagli odontoblasti, i quali, in tal modo, vengono a causare una riduzione di dimensioni della camera e del canale radicolare nel corso della vita. La presenza di uno stimolo irritativo particolare, quale ad esempio una irritazione cronica, porta ad un aumento di tale deposizione di dentina da parte delle cellule, con produzione di una dentina irregolare e con pochi ed irregolari tubuli dentinali, detta dentina di reazione. Danni reversibili ed irreversibili al tessuto pulpare si verificano, in base a quanto evidenziato da numerosi studi su animali e uomo, dopo svariati stimoli di tipo fisico e meccanico e dopo stimoli batterici. Una corretta classificazione clinica delle patologie pulpari in relazione alla sintomatologia e in parte in relazione al quadro istopatologico: Ipersensibilit dentinale (non una patologia della polpa); Pulpite reversibile e iperemia della polpa; Pulpite acuta irreversibile; Pulpite cronica; Vere patologie pulpari Necrosi pulpare; dellapolpapolpapolpa Pulpite iperplastica (a cavolfiore) 2

Le prime due lesioni hanno una sintomatologia che comunque coinvolge la polpa. La pulpite iperplastica comune solo nei paesi in cui il servizio odontoiatrico non facilmente accessibile. Pulpite acuta reversibile: dal punto di vista anatomo-patologico e istologico una flogosi passeggera (in genere causata da una carie non cos profonda da determinare un grosso afflusso di batteri), che d una sintomatologia dolorosa, fugace e rapida. In genere, tutte le lesioni cariose che coinvolgono la dentina e non danno un quadro conclamato di pulpite sono etichettabili come pulpite acuta reversibile. Infatti se estraessi lelemento (unico modo per fare lesame istologico della polpa) con una carie della dentina, regolarmente troverei la polpa in stadi pi o meno avanzati di pulpite acuta, con infiltrato flogistico modesto, quindi reversibile. Pulpite acuta irreversibile un processo flogistico acuto irreversibile (la distruzione non recuperabile); come tutte le flogosi acute, caratterizzata da un densissimo infiltrato di granulociti neutrofili, successivamente macrofagi e linfociti T e B. Allesame istologico, linfiltrato si associa alla presenza di aree o isole di necrosi (inizialmente molto vicine alla zona di carie profonda) e poi, nei casi protratti nel tempo, tale necrosi si evidenzia anche a livello della polpa radicolare (terzo coronale, poi medio ed infine apicale). Sono stati descritti casi in cui la flogosi e poi la susseguente necrosi ha coinvolto solo una delle radici, ma solo in un secondo tempo si estesa a tutta la polpa radicolare di elementi pluriradicolati (es.:molare superiore con 3 radici). Si osserva una completa distruzione del reticolo arterioso e venoso, con stravaso dei capillari e fuoriuscita di liquido ematico, allinterno del tessuto pulpare. Il tessuto va quindi incontro a degenerazione che, nel nostro caso, a differenza di quello che avviene in altre sedi (es. tessuto epatico), pressoch irreversibile, perch allinterno della camera pulpare abbiamo uno scarso apporto ematico, uno scarso deflusso di sostanze tossiche e, soprattutto, la camera pulpare non si distende. Se abbiamo un processo flogistico, ad esempio, a carico delle tonsille, la prima cosa che si nota un ingrossamento: una volta che abbiamo flogosi, abbiamo tumor, rubror, dolor et calor. La polpa, aumentata di dimensioni, non si pu espandere allinterno del dente, quindi tutto il processo avviene nella camera pulpare e nel canale radicolare: questa una delle cause del notevole dolore. In questa regione si accumulano molte sostanze tra cui la sostanza P, responsabili da un lato della distruzione tissutale e dallaltro della sintomatologia (la polpa un tessuto lasso riccamente innervato e vascolarizzato,con circolazione terminale). Tutto questo, da un punto di vista clinico, porta ad un notevole dolore. stato affermato che i 4 dolori pi intensi che un uomo pu trovarsi ad affrontare nella vita sono: 1. Colica renale; 2. Ulcera perforata peritonite; 3. Pancreatite acuta / dolore da parto; 4. Pulpite. In passato, il dolore pulpare era quindi visto come uno spauracchio notevole, una situazione in cui era necessario rimuovere il dente o cercare di aprirlo, permettendo cos alla polpa di espandere, con fuoriuscita di sangue, di tessuto edematoso, ecc. Il termine irreversibile ci dice che la distruzione del tessuto pulpare tale per cui la polpa non ha pi possibilit di restitutio ad integrum: viene danneggiata inesorabilmente. La sintomatologia riferita dal pz caratterizzata da dolore forte (a volte fortissimo fino ad insopportabile) spontaneo, continuo, con fasi di esacerbazioni, pulsante (abbastanza caratteristico), ed aumenta molto in clinostatismo (riferito come dolore notturno). La diagnosi si complica se il paziente prende un antidolorifico, perch esso rimuove il sintomo-guida. Nei casi gravissimi la sintomatologia solo parzialmente controllabile dallassunzione dei normali antidolorifici.

Spesso il paziente dir che sente il dente caldo (calor) con la lingua. La raccolta dei dati anamnestici assume quindi un ruolo fondamentale per valutare da quanto tempo risulta dolente e se presenta riacerbazioni notturne. Normalmente (con maggiore frequenza) un dente d origine ad una pulpite quando i batteri coinvolti in un processo carioso (non necessariamente quelli che causano la demineralizzazione) risalgono fino alla camera pulpare lungo i tubuli dentinali. Essi, ad un certo punto, cominciano ad invadere il tessuto pulpare; questo ormai infarcito di batteri e di tossine: quando il nostro sistema immunitario ormai in tilt, la pulpite da una fase latente passa ad una fase sintomatologica. Quanto pi la colonizzazione batterica rapida, tanto pi la transizione sar rapida, una volta superate le difese immunitarie e instaurato il travaso ematico. Dolore da carie: Freddo; Chimico (dolce); Caldo (fasi avanzate). Raramente siamo in grado di dire per quanto tempo il paziente ha avuto una pulpite cronica, e raramente siamo in grado di dire se c stata una pulpite cronica. Spesso la pulpite acuta conseguenza di una carie secondaria. Carie (batteri) non curata, non diagnosticata o secondaria pulpite acuta. In caso di traumi lievi, possibile avere unesposizione di dentina, che viene colonizzata da batteri, arrivando di nuovo a pulpite acuta batterica. Il trauma violento ci porta ad una pulpite acuta da cause meccaniche La caratteristica delle patologie pulpari quella di essere irreversibili, cio non hanno una restitutio ad integrum, mentre lipersensibilit dentinale e liperemia con pulpite reversibile sono entrambe reversibili. Nel tessuto pulpare, quando abbiamo un processo flogistico acuto, i danni sono permanenti. una patologia che evolve in un danno apico-periapicale. La pulpite acuta irreversibile il classico mal di denti, con il paziente che, in condizioni particolari (ad es., in clinostatismo, per il maggiore afflusso di sangue al distretto cefalico), ha una classica sintomatologia dolorosa. A monte di questa pulpite, ci deve essere la causa, il processo patologico che l ha determinata. Normalmente si tratta di una lesione cariosa, primitiva penetrante o secondaria (che abbia causato un esteso afflusso di batteri e loro tossine con conseguente danno istologico pulpare); in altri casi, si tratta di un evento traumatico (con esposizione di larghe porzioni di dentina) o iatrogeno. Levento iatrogeno pu determinare: Un danno termico: lavoriamo sul moncone o prepariamo la cavit senza adeguato raffreddamento con aria e, soprattutto, acqua. Disidratazione del moncone: prepariamo un moncone protesico, lo mettiamo sotto diga e lo lasciamo disidratare per lungo tempo (decine di minuti). Da studi condotti sia su animali, sia su umani, estraendo il dente, si visto che comunque, ogni volta che lavoriamo utilizzando una fre2sa, diamantata o multilama, con turbina e manipolo con anello rosso, provochiamo sulla polpa un danno, tanto maggiore quanto pi si vicini alla camera pulpare: si ha inevitabilmente uniperemia e una pulpite reversibile (transitoria). Questo danno pulpare caratterizzato da unalterazione della palizzata degli odontoblasti (alcuni ormai completamente necrotici, altri hanno perduto gli organelli mitocondriali o il nucleo), spesso da un piccolo stravaso emorragico, con rottura dei capillari, ovviamente nella zona dove abbiamo 4

lavorato. Facendo poi analisi immunoistochimiche sullistologico, si trova in genere un aumento della sostanza P e di altre sostanze che sono responsabili dellaumento di permeabilit dei capillari e dello stravaso. poi necessario tenere sempre presente che la struttura della dentina, caratterizzata da tubuli che connettono la giunzione smalto-dentinale con la camera pulpare, sia un tragitto perfetto per i batteri che, dallesterno vanno verso il tessuto pulpare. Questo significa che tutti i processi cariosi patologici a carico dello smalto difficilmente provocano danni pulpari; al contrario, i processi a carico della dentina, se non curati, evolvono sistematicamente (in tempi pi o meno lunghi) in un danno pulpare permanente. Dunque, la maggior parte delle patologie pulpari causata dalla carie. Caso: un paziente potrebbe giungere alla nostra attenzione con una piccola lesione, al limite potrebbe dire che il filo interdentale tende ad incastrarsi, a rompersi o perlomeno a sfrangiarsi. In anamnesi potrebbe avere avuto sensibilit al freddo qualche settimana prima. Questo tipo di lesione evolve facilmente in pulpite: la camera pulpare dei premolari relativamente grande rispetto alle dimensioni del dente, in particolare in giovane et e quindi pi frequente. Per quanto riguarda i molari inferiori, soprattutto i 6 che hanno la camera pulpare molto mesializzata, una carie distale impiega pi tempo a dare pulpite rispetto ad una carie mesiale. I batteri, necrotizzata tutta la polpa, tendono a dare una lesione apico-periapicale, con produzione di essudato e pus, che cerca di fuoriuscire tramite fistole. Se non fuoriuscisse dai fasci muscolari e dallinterno dellosso,il pus porterebbe a espansioni dellosso, a dolori atroci e a rialzi febbrili, che classicamente, in epoca pre-antibiotica, arrivavano a 40-41C e portavano a morte. Nel Terzo Mondo, per una pulpite che evolve in granuloma si muore. Latrofia pulpare una patologia abbastanza rara, impossibile da distinguere dalla necrosi pulpare Anche la pulpite acuta non porta sempre ed esclusivamente al dolore: quando lo d, uno dei dolori pi terribili. Inoltre, quasi mai la pulpite acuta ha gi la camera pulpare esposta: tuttavia, i tubuli fanno da collegamento, per cui in realt lorgano pulpo-dentinale esposto. Quando il tessuto pulpare (camera) esposto, siamo gi nellambito delle necrosi o delle pulpiti croniche. Patologie periapicali: classificazione clinica 1. periodontite apicale acuta 2. periodontite apicale cronica 3. ascesso alveolare acuto 4. periodontite apicale cronica riacutizzata Ricorda:la forma acuta caratterizzate da sintomatologia eclatante,improvvisa con dolore intenso in breve tempo(12-24 ore),in quella cronica il pz non avverte dolore se non nelle fasi di acuzie Come per tutte le patologie flogistiche, la classificazione comprende forme acute e croniche e lascesso, quale complicanza di un evento acuto o cronico riacutizzato, in grado di provocare danni e dare una sintomatologia non solo a livello locale, ma anche a distanza dalla zona di insorgenza. Fino a non molto tempo fa o magari ancora oggi in alcune aree geografiche (dove non si fa terapia n antibiotica n chirurgica), levoluzione proprio quella che va dalla piccola carie fino allascesso alveolare e oltre, fino alla morte, perch una volta che si ha una zona ascessualizzata che sta invadendo un tessuto, non solo si ha la distruzione di quel tessuto (ad es. lemimandibola o i seni mascellari) ma a livello sistemico c un rialzo febbrile (39-40C) e una batteremia (ossia passaggio nel circolo ematico dei batteri presenti nellascesso), condizione questa che porta a morte, accompagnandosi ad un importante rialzo febbrile e allinvasione del circolo portale epatico (non si pu avere il sangue infiltrato di batteri). 5

Un tempo la gente moriva di mal di denti per questo meccanismo: da una carie ad un ascesso mortale. Ancora oggi una cosa che potenzialmente pu succedere e il rischio tanto pi elevato, quanto pi bassa la fascia economica del pz (questo spesso significa pessima igiene, bassa cultura, per cui il pz si rivolge tardi al dentista e non assume gli antibiotici prescritti). La letteratura afferma che il calore velocizza la crescita batterica, quindi porta a maturazione, cio crescita dellascesso. Il freddo al contrario, tende a rallentare la crescita batterica, ma porta a ischemia. Dunque, in realt, i due rimedi empirici (caldo e freddo) non hanno alcuna logica completa se non quella di alleviare il dolore: il trattamento vero il drenaggio associato a terapia antibiotica, con risoluzione del caso, tramite estrazione o trattamento endodontico. Una volta che i batteri hanno percorso tutto il canale radicolare e fuoriescono dallapice, possono causare una osteomielite (processo flogistico a carico dellosso). Patologie periapicali rapidamente evolutive 1. periodontite apicale rapidamente progressiva batterica (PARP) 2. periodontite apicale iatrogena da trasporto oltre-apice 3. periodontite apicale da strumentazione oltre-apice Siamo noi a poter complicare un quadro clinico di per s potenzialmente complesso quando, con uno strumento canalare, un cono di carta o manovre non corrette, portiamo oltre apice del materiale (essudato, frammenti di polpa, tessuto necrotico infiltrato di batteri). Persistent Root Canal Infection Enterococcus faecalis: pi frequente di quanto si ritenga. E un microrganismo che sopravvive anche a pH molto alcalini (8-9-10); Candida Albicans: anche questo micete frequentemente presente allinterno del dente (il 10-30% degli elementi necrotici con camera comunicante con lesterno presentano Candida); Actinomices Naeslundii e Israelii e Actinobacillus actinomicetem comitans Prevotella Nigrescens e Intermedia Porphiromonas endodontalis e gingivalis Molti di questi sono di origine parodontale. Quasi tutti sono anaerobi, ossia vivono in assenza di ossigeno (il che rappresenta per noi un problema, perch significa che possono vivere tranquillamente allinterno del dente, dei tubuli dentinali e dellosso, senza necessit di esposizione allaria e allossigeno come gli Stafilococchi e gli Streptococchi). Producono anidride carbonica. Sintomatologia tipica La presenza di sensibilit termica soprattutto al freddo ci deve far pensare alla presenza di tubuli esposti o per ipersensibilit dentinale e per lesione cariosa cavitata che ha tubuli esposti per crollo e perdita di smalto. Pulpite il dolore molto pi forte: il caldo e il freddo hanno un ruolo secondario. C il dolore tipicamente notturno. Lesione apico-periapicale acuta il pz riferisce un sollevamento del dente, con dolore alla masticazione, quindi alla percussione e compressione. Raramente c mobilit (comunque mai mobilit laterale). Se si tratta di un ascesso alveolare c mobilit verticale e il pz presenta non solo dolore alla masticazione e deglutizione, ma anche febbre, una zona tumefatta e arrossata, dolente alla compressione esterna o interna dei tessuti mucosi. Questi sintomi possono ad esempio convivere in un molare (3 canali) che presenti un canale necrotico, quindi silente, un canale con polpa in stato di pulpite acuta ed il terzo con una lesione apico-periapicale visibile alla Rx. Schematicamente: Pulpite acuta: dolore acuto. Necrosi pulpare: no dolore. 6

 Pulpite cronica: situazione intermedia, il dolore si ridotto molto, a volte viene stimolato, ma ormai sopportabilissimo, mal definito. Tabella. Patologie apico-periapicali Patologia Sintomi Quadro clinico Evoluzione Quadro obiettivo radiografico Parodontite Dolore acuto alla Elemento mobile, Parodontite Lieve apicale acuta masticazione, alla lievemente cronica e ascesso allargamento compressione estruso, apicale dello spazio apicoperiapicale Ascesso apicale Dolore acuto, Tumefazone Ascesso regionale Allargamento Acuto impossibilit alla dolente in sede (es. sotto dello spazio masticazione, apicale, rossore mandibolare, parodontale mobilit, sinusale etc.) apicale sensazione di dente "alto" Granuloma Asintomatico Dolore alla Riacutizzazione Riassorbimento Apicale percussione e alla del quadro osseo apcomasticazione periapicale. Apice danneggiato. Cisti radicolare Apicale Riassorbimento osseo apicoperiapicale,asinto matico Dolore alla percussione e alla masticazione Riacutizzazione del quadro Riassorbimento osseo apicoperiapicale di grandi dimensioni

Patologie apico periapicali

Una patologia pulpare non trattata evolve in necrosi con invasione batterica oltre apice . Il dente si comporta come un serbatoio per la replicazione batterica .Linvasione oltre apice determina una reazione di difesa flogistica acuta con una raccolta di essudato periapicale tant vero che radiologicamente si nota un allargamento dello spazio parodontale .La raccolta determina una possibile mobilit dellelemento che sembrer al pz pi alto in arcata e pu generare dolore alla masticazione .Nellevoluzione di una patologia pulpare in patologia periapicale scompaiono tutti i sintomi al caldo,freddo ,il dolore pulsante e si manifesta il caratteristico dolore alla compressione,masticazione.Il medico che sospetta questo tipo di lesione esegue il test della percussione col manico dello specchietto (o specillo) che se positivo stimola un dolore imponente al pz .Un dente con pulpite senza coinvolgimento periapicale non crea (quasi)mai dolore alla percussione .Tanto maggiore e rapida la formazione batterica ,tanto maggiore e tanto rapida sar la formazione di essudato, la mobilit verticale,la distruzione di osso a livello periapicale fino alla distruzione della corticale ossea.La raccolta di pus e essudato porta ad una modificazione di tutta lanatomia dellosso mascellare o mandibolare:lessudato distrugge e si fa strada nella corticale ,va tra i fasci muscolari ,si porta nel sottocutaneo facendosi strada verso lesterno dando una fistole. Esistono fistole: 1)mucose se il pus esce a livello del fornice vestibolare 1a)linguali ,, ,, ,, ,, della parte interna della mandibola, 1b)palatine 1c)vestibolari 2)cutanee sono rare in epoca antibiotica cmq si ha una grossa tumefazione che lascia una cicatrice permanente 7

Tanto maggiore la carica batterica tanto minore sar la possibilit delle difese immunitarie di rispondere efficacemente e maggiore sar la formazione di essudato.

Complicanze di una parodontite apicale acuta o cronica riacutizzata

-Ascesso sottomandibolare -Flemmone -Fistola cutanea La parodontite apicale levoluzione di una pulpite e nelle prime fasi non c alcun segno clinico o radiologico,poi compare un allargamento dello spazio periapicale .Lorganismo si difende cercando di creare una membrana radiotrasparente che racchiuda i batteri formando un granuloma radicolare che pu o meno aderire alle radici ed essere estratta con esse . Diagnosi differenziale Sindrome del dente fratturato: c una frattura nella parte del dente che sta dentro lalveolo (forcazione, radice) che si verifica o per un episodio traumatico (trauma indiretto: il pz cade, sbatte il mento e con il contatto si verifica la frattura) o per unotturazione ormai vecchia, che, pur non fratturata, scaricando il carico masticatorio sulla parte radicolare ne ha determinato la frattura. La diagnosi difficile, tanto che di solito fatta dopo la rimozione dellotturazione o della capsula con il blu di metilene che evidenzia la rima di frattura colorandola. La radiografia non permette la visione della frattura. Sindrome dellelemento in precontatto: se un restauro di prima classe su un molare, dal punto di vista occlusale non posizionato correttamente (il pz stanco di stare a bocca aperta, ha fretta di andare a casa, ha lanestesia),il dente in precontatto d sistematicamente dolore alla compressione. Nei casi pi gravi, alla Rx, si rileva un ispessimento della lamina corticale e un allargamento dello spazio parodontale. Quindi,quando vediamo un restauro recente (qualche settimana un mese) e il pz riferisce un dolore solo in masticazione, la prima cosa da fare la verifica dei contatti occlusali. Se c un precontatto, questo va scaricato, riportando alla giusta occlusione lelemento (il che pu voler dire fare una prima seduta, attendere qualche giorno, riprovare locclusione e ritoccarla. In genere la seconda volta il pz sta un po meglio ma ha ancora dolore. Dopo qualche giorno il dolore scompare. Dopo qualche settimana opportuno ricontrollare alla Rx se lallargamento dello spazio parodontale scomparso. Ipersensibilit dentinale Disodontiasi del III molare: diagnosi differenziale tra 7o 6 ed 8. La diagnosi facile se c trisma, con 8 appena erotto, importante flogosi gengivale intorno ed essudato che fuoriesce dalla zona dell8. La diagnosi diventa difficile quando l8 gi erotto e la gengiva modestamente infiammata. In questo caso la radiografia deve evidenziare una carie penetrante o gi una lesione apico-periapicale a carico del 6 o del 7. Pumping action del restauro: ci sono restauri o ormai vecchi (che stanno per cedere) o nuovi (ma non correttamente eseguiti), a livello dei quali, la possibilit di movimento fra il restauro e la parete dentinale, determina il movimento di fluido allinterno dei tubuli. Si determina quindi una sintomatologia mal definibile ma che si avvicina al dolore alla masticazione, perch, quando il pz mastica, fa muovere il restauro. Da qui si deduce limportanza del dare il giusto peso al colloquio con il pz per fare diagnosi, chiedendo le giuste informazioni al pz ed utilizzando le opportune metodiche diagnostiche e strumentali (specillo, specchietto, Rx). In ogni lesione apico-periapicale, non abbiamo solo la distruzione del legamento parodontale, della corticale ossea alveolare e di tutto il tessuto osseo midollare/spugnoso, ma anche la distruzione del cemento e di parte della dentina radicolari; quindi dobbiamo aspettarci che lelemento presenti unaltezza diversa, se stato interessato da un processo flogistico cronico che ha distrutto osso e 8

apice: la lunghezza di lavoro sar dunque diversa per un elemento ad apice integro rispetto ad un elemento ad apice alterato; e ancora per un dente con apice aperto (ancora in fase di eruzione) rispetto allelemento di un adulto in cui lapice chiuso (ma sempre pervio per far passare il fascio vasculo-nervoso di arterie, vene, linfatici e tessuto nervoso). Ogni volta che con lo strumento endodontico si oltrepassa lapice, si induce sempre una pulpite apicale iatrogena con eventuale trasporto oltre apice del contenuto pi o meno infetto della polpa. C da tenere presente a questo proposito che, per alcuni elementi (6e 7) il nervo alveolare inferiore molto vicino allapice, in alcuni casi addirittura a contatto con questo; in tal caso, si indurrebbe, oltre alla lesione di questa regione, la lesione del nervo. Invece, per larcata superiore c da considerare la vicinanza al seno mascellare (dal 3 al 6, soprattutto 5e 6). Una delle complicanze pi frequenti della parodontite apicale acuta la sinusite odontogena, cio dallapice si arriva al seno a dare un essudato non a carico dei tessuti ossei, ma della mucosa delle vie respiratorie a livello del seno. Al contrario, ci possono essere sinusiti (ad esempio nei fumatori) che nascono per cause batteriche dalle vie aeree, dando una sintomatologia sovrapponibile a quella della parodontite apicale acuta. Per questi elementi superiori, il superamento dellapice pu voler dire entrare nel seno e introdurvi ipoclorito o acqua ossigenata, se si posizionassero gli irriganti a livello di apice e seno sfondati. Viceversa, necessario sapere se una sinusite a partenza sinusale, perch inutile devitalizzare degli elementi se il problema a carico delle vie aeree o inutile mandare dallotorino un pz con un granuloma o una lesione apicoperiapicale. Evoluzione della pulpite acuta Nel 25% dei casi si trasforma in una terapia canalare immediata a causa del dolore che porta il pz dal dentista. Nel 75% dei casi o, comunque, qualora non venga sottoposta a trattamento endodontico, evolve in una pulpite cronica (che pu essere di brevissima durata), che evolve a sua volta in necrosi pulpare. Chiaramente, la necrosi estesa a tutto il tessuto, comprendendo anche le fibre nervose scomparsa del dolore. Altre volte, il paziente modifica la sintomatologia con antibiotici e antidolorifici. Arriva comunque il momento in cui, con o senza antidolorifici, non c pi dolore. Clinicamente non distinguiamo i vari tipi di necrosi, se non nelle situazioni in cui abbiamo una lesione cariosa che comincia ad assumere dimensioni notevoli, o nei casi in cui il dente cambia colore (grigio) e la sintomatologia assente. Rapporto linfociti T-helper/T-soppressori Stato della polpa Polpa normale 0,5 Pulpite reversibile 0,56 Pulpite irreversibile 1,14 Incidenza dei vari livelli di dolore Tipo di dolore No dolore Leggero (nessuna medicazione) Moderato (aspirina) Severo (codeina) Intollerabile (drenaggio, demeol) % 60 20 10 3

La Tabella illustra la diagnosi differenziale fra le varie urgenze in odontoiatria e comprende quindi 9

anche i casi non endodontici

Patologia Pulpite acuta
*Elemento non dvitalzzato

Lesione apicoperiapicale acuta

Sintomi riferiti Dolore forte, parossistico, stimolato da freddo/caldo,pulsante, aumenta col clinostatismo,continuo Dolore ben localizzato alla masticazione e alla

Quadro clinico Presenza d lesioni cariose/frattura, carie secondaria, frattura coronale Presenza di lesioni

Quadro radiografico Radiotrasparenza tipica della lesione cariosa profonda Radiopacit a livello

compressione

cariose/frattura, carie secondaria, frattura coronale

apice radicolare, scomparsa delle interlinea apicale, allargamento spazio leg. parodontale
Estesa radiopacit a livello apico~ radicolare, scomparsa

Ascesso apicale

Dolore ben localizzato alla masticazione e alla compressione e poi irradiato, tumefazione regione vestibolare

Tumefazione regione vestibolare, mobilit dell'elemento,

estrusione

delle interlinea apicale,

marcato allargamento spazio leg. parodantale

Frattura radicolare Cracked tooth syndrome

Dolore alla compressione Dolore mal definito

Presenza di sanguinamento Dolore alla compressione stimolata

Ascesso

Dolore localizzato non

Mobilit elemento in

Visualizzazione frattura alla RX Eventuale evidenza di linea di frattura coronoapicale apicale o alla forcazione Tasca ossea

parodontale

stimolato da freddo/caldo

Ascessodisodontiasi

Dolore arcata e irradiato, rialzo febbrile

lateralit, lieve parodontale con perdita tumefazione, TASCA cresta ossea parodontale profonda, essudato alla compressione/sondaggi o Trisma, tumefazione regione , pus,
difficolt alla fonazione e deglutizione

Strumenti diagnostici
Oltre alla valutazione obiettiva con cui ci rendiamo conto di una lesione cariosa ,della mobilit dentale,di discromie dentali,abbiamo una serie di test che ci consentono di completare lanalisi obiettiva.
Test termici:

1 test: test allo stimolo freddo con aria Si esegue con la pistola aria-acqua con un getto daria diretto alla zona del dente che riteniamo sensibile (es. colletto)iniziando abbastanza distanti ( inutile provocare dolore intenso gratuito) ,poi se il test negativo avviciniamo la pistola ripetendo il getto finch arriviamo quasi a contatto con la zona:a questo punto valutiamo la risposta del pz: 10

a)negativo:sospetto di necrosi pulpare o devitalizzazione b)altam.positivo : ipersensibilit dentinale o pulpite c)lievem.positivo:dente sano Nei casi dubbi si eseguono altri test: 2 test: getto dacqua eseguito con il getto dacqua della pistola.Ad un pz gi altamente positivo al 1 test non viene eseguito ,nei casi dubbi abbiamo un 3test. 3test: cloruro di etile Si trova in boccette di vetro con nebulizzatore da applicare su un pellet e viene posto freddo nella zona di indagine per 2 secondi. Lesito di ogni test soggettivo per ogni pz e varia in base allet,professione,fobie.La risposta di ogni pz deve essere attentamente valutata dal dentista 4 test: test termico allo stimolo caldo si esegue con la guttaperca,materiale plastico che riscaldato su un bunsen mantiene per qualche secondo il calore e ci permette di trasferirlo sulla superficie di dentina e smalto da testare. Questi tests sono molto importanti soprattutto nei casi in cui il pz non riesca a identificare lelemento causa del suo dolore. E buona norma iniziare i test termici da un dente sano per valutare la risposta del pz e tenerla presente come termine di paragone. Temperatura dei diversi agenti termici CO2 snow -78,5 D.D.M(Frigol) -50 Cloruro di etile -18 Ghiaccio 0 Guttaperca riscaldata 75 Risultati dei tests tests termici e meccanico altamente positivi:ipersensibilit dentinale tests negativi : necrosi pulpare tests dubbi :sospetti di pulpite ,necrosi parziale pulpare. tests termici debolmente positivi :dente integro Nei casi dubbi questi test aggiungono qualche informazione allesame obiettivo e alle rx Test elettrico(Pulp test) E poco utilizzato ai giorni nostri ma era in auge negli anni 70:consta di 2 elettrodi ,1 posizionato sul braccio o sulla schiena per fare massa e laltra sul d. interessato dove si applica 1 lieve scarica elettrica . I problemi connessi con il pulp test sono: 1)gli apparecchi non sono tarati e dopo un certo utilizzo perdono di veridicit 2)le risposte non sono univoche perch dipendono dalla umidit del dente in quanto se disidratato conduce meno la corrente rispetto a un dente con saliva(umido).E importante che tutti i denti dellarcata abbiano le stesse caratteristiche di umidit dopo averli asciugati con aria( che di per se un test). 3)La punta dellelettrodo molto piccola e non copre una adeguata superficie del dente come i test termici . 4)Le indicazioni sono uguali agli altri test,non fornisce ulteriori precisazioni. Infatti la risposta pu essere quantizzata in un numero visto che sappiamo quanta corrente stiamo fornendo, ma sempre soggettiva alla risposta del pz.. Test meccanico Si esegue con lo specillo su dentina esposta facendo un movimento di va e vieni evocando una risposta ad uno stimolo meccanico 11

Con questi tests importante la fiducia del pz quindi sono da evitare errori grossolani nelleseguirli perch il pz pu spazientirsi ,muoversi in continuazione,avere paura di ogni test e non collaborare pi. Test della mobilit Si esegue con i manici di specillo e specchietto su ogni dente. Esistono 2 tipi di mobilit - Laterale ,o vestibololinguale,in seguito a lesioni del legamento parodontale che portano alla formazione di tasche. -Verticale dovuta a raccolta di essudato periapicale che provoca dolore alla masticazione e alla deglutizione (perch i denti vanno in centrica ).In questo caso si hanno gi indicazioni per una patologia apicale. Alla fine di questi test si eseguono le radiografie.Solo in certi casi non le eseguiamo : a)pz in trattamento con radioterapia o chemioterapia b)pz che non dia il consenso alla rx c)pz in gravidanza.

Ipersensibilit dentinale
un quadro clinico caratterizzato da sensibilit (moderata fino a elevata) che compare tipicamente in risposta a stimoli termici (caldo o freddo), meccanici (spazzolamento o altri) e osmotici (soluzione ipertonica tipo gelato) applicati su un elemento dentario con esposizione di dentina. Se non si evidenzia esposizione della dentina (e dei tubuli dentinali) non si pu parlare di ipersensibilit dentinale. La dentina esposta generalmente quella della regione cervicale vestibolare. Il fluido dentinale allinterno dei tubuli, una volta che si mette in movimento, in qualche modo responsabile dellinsorgenza della sensazione spiacevole, non necessariamente dolorosa, a carico del dente, che presenta tubuli esposti. Affinch il fluido si muova, occorre infatti che i fluidi siano esposti allambiente orale, o perch non c pi lo smalto (frequentemente si tratta di lesioni da spazzolamento, dovute a usura dello smalto), o perch c recessione gengivale. Essa fa s che venga esposto il cemento radicolare (20-30 m): in questo caso, la lesione da spazzolamento consuma il cemento e ci apre i tubuli. Altro motivo di dentina con tubuli esposti la frattura: lo smalto viene rimosso e i tubuli vengono esposti. La sintomatologia clinica quindi caratterizzata dalla comparsa di dolore subito dopo lapplicazione dello stimolo. Tale dolore scompare lentamente dopo la rimozione dello stimolo oppure dopo lapplicazione di sostanze tipo dentifrici sulla superficie esposta. Questi tubuli, una volta esposti, hanno il rischio di avere un fluido dentinale che scorre, o in uscita, o in entrata. I meccanismi che fanno scorrere il liquido sono: - Meccanico: spazzolino, uno specillo o con lunghia del paziente stimolano qualche milione di tubuli dentinali aperti. - Termico:(freddo(per lo pi) o caldo) - Chimico: applicare una soluzione osmoticamente attiva dallesterno, che attiri il fluido. Una soluzione osmoticamente attiva , ad esempio, una soluzione glucosata (ipertonica)tipo il gelato - Termico con cloruro di etile. Nellipersensibilit dentinale il dolore presente solo se stimolato da uno di questi eventi, che possono essere ripetuti in studio, ricorrendo ai mezzi di cui sopra. Lipersensibilit dentinale di facile diagnosi, anche inizialmente, perch il paziente riferisce in anamnesi sensibilit al freddo, presenta una o pi superfici di dentina esposta (recessione, usura dello smalto o entrambe). Normalmente il paziente non ha dolore, ma sul riunito possibile 12

riattivarlo; infine, egli non ha carie. Se si tratta di una vecchia recessione, si osserva qualche accenno di dentina sclerotica o pigmentata. Lintegrazione dellipersensibilit dentinale fra le patologie pulpari errata perch, in realt, la polpa sana: proprio per questo, quando le arriva lo stimolo, essa reagisce. Non dunque una patologia in senso stretto. Una volta chiusi i tubuli, il problema risolto. Unipersensibilit pu portare a pulpite o no? In realt, non abbiamo risposte certe. Tuttavia, i parodontologi hanno il sospetto che unesposizione di dentina (e quindi di milioni di tubuli) possa portare a pulpite. Ma non sappiamo in quale entit si tratti di danno iatrogeno (curettage, scaling, root planing, ultrasuoni). In alcuni casi, abbiamo un certo numero di pazienti con molti tubuli dentinali esposti, ma senza sintomatologia. Il motivo semplice: o i tubuli sono chiusi (per la presenza di smear layer, detriti o di un precendente trattamento) o i tubuli sono aperti, ma al loro interno abbiamo calcificazioni, depositi di fibre collagene, o comunque il diametro funzionale del tubulo chiuso. Il tubulo pu avere tappi interni, che bloccano il passaggio di fluido. Abbiamo vari tipi di dentina: Dentina giovane: tubuli larghi; Dentina sclerotica: nellanziano, con tubuli quasi tutti obliterati, giallastra o marrone, di aspetto vetroso. Alla specillazione, produce un altro rumore e ha unaltra consistenza; in pi, questa dentina sclerotica ha una camera pulpare piccola e un canale difficile da strumentare (frequente rottura di strumenti). La dentina sclerotica una dentina che si difesa, con meccanismi ancora non del tutto noti: supponiamo che siano gli odontoblasti che ricominciano a produrre apatite o sali di calcio, che vanno a chiudere, parzialmente o totalmente, il tubulo. Carie: dolore acuto, pulsante, di lieve entit o non presente; anche qui abbiamo i tubuli aperti. ANATOMIA PULPARE Definizioni:Corona anatomica: fino alla CEJ, parte ricoperta dallo smalto. Corona clinica: quello che appare nel cavo orale, non ricoperto dai tessuti parodontali. La radice di un dente si divide in 3 parti: 1/3 coronale; 1/3 medio; 1/3 apicale. A sua volta, lendodonto costituito da: Canale radicolare; Camera pulpare; Canali laterali;(diametro tra i 20-300 micron) Delta apicale; Tubuli dentinali.(diametro 2,5 m) In particolare, i tubuli dentinali sono spazi colonizzabili dai batteri, che si accumulano al loro interno. Il dente, invecchiando, subisce deposizioni di dentina in modo centripeto. La lesione cariosa la fonte pi frequente di colonizzazione dellendodonto da parte dei batteri. I batteri che raggiungono 13

lendodonto creano infiammazione: secondo il principio del tumor ad essa associato, si ottiene un aumento di pressione in uno spazio chiuso qual la camera pulpare, con conseguente stimolazione delle fibre nervose e dolore.

Figura 1:Variazioni del canale secondo Weine

Consideriamo ora la lunghezza media dei vari elementi dentali: Superiori Inferiori (mm) (mm) Incisivi centrali 21 20,5 Incisivi laterali 22 21 Canini 26,5 25,5 1 premolari 20,5 20,5 2 premolari 21,5 22 1 molari 20,5 21 2 molari 20 20 3molari variabile variabile molto importante conoscere la lunghezza media dei denti, perch lobiettivo dellendodonzia la rimozione dellendodonto fino allapice del dente.

Cavit daccesso per il trattamento endodontico

Incisivi centrali superiori, laterali superiori, canini superiori Questi denti presentano, nel 100% dei casi, un solo canale radicolare. rarissimo trovare 2 canali o un canale che si biforca. Per ottenere laccesso al canale endodontico, lapertura effettuata al centro della superficie palatina.

1. Inizialmente, la fresa deve essere perpendicolare allasse lungo del dente. 14

Questo tipo di cavit daccesso cos preparata per motivazioni estetiche. Laccesso corretto sarebbe a livello della superficie vestibolare, perch in genere laccesso deve essere in linea col canale radicolare. 2. Poi si aumenta progressivamente linclinazione della fresa, fino a renderla parallela allasse del dente.

Si parte con frese diamantate, per rimuovere prima lo smalto e poi il tessuto dentinale; una volta raggiunta la camera pulpare, si passa a frese a bassa velocit, a rosetta: queste permettono un controllo maggiore e una maggiore sensibilit. 3. Aperta la camera pulpare, si vanno a rimuovere i triangoli, determinati dalla presenza dei cornetti pulpari,creando un accesso rettilineo.Si lavora in uscita

Se lasciata, questa zona potrebbe permettere un accumulo di materiale e ostacolare la disinfezione del canale. Laccesso rettilineo estremamente importante, perch lavoriamo con strumenti in acciaio, non flessibili, per cui, pi sono le curvature che dobbiamo superare, pi sono le possibili complicazioni. Dobbiamo poi avere sempre le radiografie, fondamentali per quanto riguarda il numero delle radici, il numero dei canali e le eventuali curvature. Per il settore frontale superiore, molte volte i canali sono pi o meno rettilinei. La turbina ha una velocit di 100.000 rpm; la rosetta viene utilizzata con manipolo blu, al massimo a 10.000 rpm. La velocit pu comunque essere condizionata dalla durezza dei tessuti (a seconda della presenza o meno di carie). Primo premolare superiore 15

Dobbiamo prendere come riferimento la radiografia preoperatoria e calcolare, rispetto alla corona anatomica, linclinazione del canale. Se non teniamo conto dellinclinazione, potremmo creare perviet difficili da risolvere. Nel 60% dei casi, il 1 premolare superiore presenta 2 canali radicolari distinti e 2 radici distinte,vestibolare e palatina. Nel restante 40% dei casi, possiamo avere: 1 canale unico; 1 canale che si biforca e poi si riunisce allapice (10%); 3 canali radicolari distinti (bassa percentuale). 1. In questo caso, lapertura viene effettuata a partire dalla superficie occlusale; la forma allincirca ellissoidale, la posizione pressoch centrale rispetto alle cuspidi V e P, leggermente spostata verso il lato M. E' importante analizzare : -forma corona -rapporto corona-radice A volte la corona pu avere un'inclinazione diversa della radice. In caso di dubbio si fa pure una radiografia con la fresa E facile sbagliare l'accesso in questi denti sfondando il pavimento pulpare perch sono molto sottili in senso mesio-distale. Una anomalia anatomica costituita dalla radice a baionetta o a esse costituita da una doppia curvatura che rende difficile la sagomatura.In questo caso l'accesso viene fatto per favorire la sagomatura della radice ed pi distale o mesiale ,ma sempre ellittico. 1 2. La cavit daccesso abbastanza rettilinea; si arriva quindi alla camera, o allimbocco dei canali: a volte la camera soprattutto nei premolari pu non essere presente. 2

NB: molto importante localizzare i canali, una volta aperta la camera pulpare: si fa un lavaggio per disinfettare, poi si va a sondare con una sonda endodontica gli imbocchi dei canali. Anche questo, insieme alla radiografia, ci aiuta ad avere unidea di quello che lasse del nostro canale. La sonda endodontica un tipo di sonda sottile, liscia, in maniera da non creare alcun tipo di danno: essa va inserita con attenzione. utile anche perch allinizio pu esserci sanguinamento, pu esserci materiale non completamente rimosso, e non detto che riusciamo a vedere il pavimento della camera pulpare. 3. Rimozione dei triangoli (cornetti P e V).

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4. Una volta aperta la camera e rimossi i triangoli, la cavit daccesso deve essere svasata. La svasatura deve essere fatta nella parete opposta rispetto al lato di curvatura della radice, per cercare di rendere il percorso pi rettilineo possibile. La svasatura proporzionale allinclinazione: essa sar tanto pi importante quanto pi sar importante la curvatura.

Es: nel caso in cui la curvatura della radice sia M, dobbiamo svasare maggiormente la parete D. Quanto pi un canale stretto, tanto pi difficile il trattamento: i problemi maggiori li abbiamo con canali estremamente curvi e estremamente ridotti di diametro: in tal caso, prima di strumentare i canali, bisogna preparare una via daccesso, perch un problema che si pu avere quello di creare delle tacche, perch, avendo uno strumento non flessibile in un canale chiuso, lo strumento stesso non segue landamento anatomico del canale e va a lavorare solo in alcune zone. Secondo premolare superiore Nel 60% dei casi ha un canale radicolare unico e ununica radice. Nel restante 40%, pu avere: 2 canali distinti; 1 canale che si biforca e poi si riunisce allapice; 3 canali radicolari distinti. La forma del canale ellittica. Durante l'accesso si cerca sempre un ipotetico secondo canale. Primo premolare inferiore:un canale unico; raro trovare 2 canali La forma di accesso ellittica. La sup.M-D radicolare superiore a quella del 14-24 per ci il margine derrore per una falsa strada maggiore. V

Quadrante anteriore inferiore (da 33 a 43) Questi denti hanno canali ridotti di dimensioni ma facili da strumentare con un facile accesso.in alcuni casi un doppio canale pu complicare le cose(raro!) pi frequente un canale unico che si 17

biforca. Primo molare superiore: Ha 3 radici :palatina ,mesio-vestibolare e disto-vestibolare e 3 canali ma sono frequenti 2 canali sia nella radice mesio che in quella disto-vestibolare per un totale di 4 o 5 canali da trattare per questo dente.E possibile trovare 6 canali Gli ulteriori canali vengono segnati in cartella con la sigla MV1, DV1,P1. Laccesso al centro esatto della fossa mesiale segnata con una X

Pal Laccesso ha forma triangolare con la base del triangolo situata verso la zona vestibolare e i 2 angoli corrispondono ai canali mesiovestibolare e disto vestibolare mentre lapice si trova nella regione palatina e corrisponde al canale palatino Vest

a sinistra: 3 radici e 3 canali a destra: 3 radici e 4 canali perch la radice mesiovestibolare ha 2 canali

Secondo molare superiore Ha 3 radici e 3 canali oppure + frequentemente 2 radici e 2 canali. Laccesso alla cavit segue le indicazioni del primo molare superiore.

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Primo e secondo molare inferiore Hanno 2 radici, vestibolare e mesiale ,questultima presenta spesso 2 canali.

Lapertura viene praticata nel centro della fossetta mesiale dando al contorno esterno una forma triangolare con la base rivolta la zona mesiale e i due angoli corrispondono ai canali mesio-vestibolare e mesio linguale mentre il vertice si trova distalmente e corrisponde al canale distale.Alcuni autori(tra cui Castellucci), consigliano invece una forma a quadrilatero invece che triangolare,con la base minore che sostituisce il vertice del triangolo in modo da cercare un eventuale 2 canale distale .

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E fondamentale isolare il campo con la diga e mantenere sempre un sigillo tra dente e cavo orale in alcuni casi pu essere necessario lallungamento di corona (in caso di 2 classe profonda) o la ricostruzione coronale. N.B.:La lesione cariosa che spesso a monte del trattamento non va mai sfruttata come forma daccesso ala cavit sia per problemi di visione che per la formazione di curvature supplementari che dovremmo superare.

Preparazione dei canali

La fase operativa viene solitamente distinta in: 1. fase diagnostica 2. fase di apertura di cavit 3. misurazione della lunghezza di lavoro 4. strumentazione del canale, a sua volta si compone di passaggi di sagomatura detersione irrigazione 5. chiusura dello spazio endodontico Per cavit di accesso si intende la rimozione della superficie occlusale dellelemento, lapertura della camera con rimozione del tetto della camera pulpare, fino allesposizione di questa e allindividuazione dellorifizio di sbocco dei canali. Negli elementi monoradicolati, la camera pulpare di ridotte dimensioni e si continua direttamente nel canale, mentre nei pluriradicolati pi 20

ampia e si possono riconoscere un tetto (il primo da sfondare, quando dobbiamo arrivare in camera) ed un pavimento (con limbocco dei canali). Questo un punto critico, perch non individuando gli sbocchi, ma sfondando il pavimento in altri punti (creazione di una falsa strada), si compromette il dente, destinandolo allestrazione. Infatti in questo modo si entra nel tessuto osseo, creando un tragitto che unisce la camera allosso e al legamento, difficile da chiudere. Con la strumentazione del canale, si va a modificarne la forma, trasformando la sezione del canale, che pu essere inizialmente ellittica, schiacciata, a fessura o addirittura a 8 con restringimento centrale, in una sezione rotondeggiante, attraverso la strumentazione di tutte le pareti (non solo le pi strette), conferendo cos una forma il pi vicino possibile alla forma ideale, necessaria per ottenere una corretta chiusura ed otturazione del canale. Una volta rimosso lo smalto (o unotturazione) e sfondato il tetto della camera, ci ritroviamo in una cavit non vuota, ma ripiena di tessuto pulpare sanguinante, necrotico, con essudato e pus. Tale tessuto deve essere rimosso con un escavatore, e con lavaggi per la rimozione chimica. La morfologia del canale non rettilinea, ma irregolare, seghettata; questo perch durante la vita del dente, gli odontoblasti, pi o meno irritati o cresciuti rispetto alla normale palizzata, hanno lavorato in modo diverso: possono aver prodotto dentina di reazione, predentina, possono non aver prodotto nulla, possono aver creato canali secondari accessori. Allinterno di questi canali irregolari vanno inseriti gli strumenti alesatori, per allargare e modellare o sagomare i canali per dare la forma pi corretta. Dallaccesso pu essere aspirato con la siringa il pus misto a sangue. Questo liquido pericoloso perch infarcito di batteri: stato correlato il danno miocardico alla presenza di Porphiromonas endodontalis, presente nei tubuli dentinali, nel canale e in lesioni apico-periapicali. Da qui, si comincia a sospettare che buona parte degli infarti del miocardio siano di origine parodontale o endodontica. ancora tutto da dimostrare, ma certo il pus pu andare in circolo e con poco sostenere encefaliti e meningiti ((in epoca pre-antibiotica era in grado di portare alla morte: del resto a quel tempo dal canino superiore si poteva verificare una raccolta di essudato e pus con conseguente esoftalmo,( raccolta di essudato e pus nella regione sottoorbitaria) fino alla dislocazione del bulbo oculare o addirittura alla cecit per neurite del nervo ottico)). La fase di apertura prevede dunque lapertura della camera pulpare e lidentificazione dellimbocco dei canali: proprio questa la fase delicata in cui, forzando la dentina per cercare di aprirci un varco fra i tessuti, possiamo compromettere il dente. dunque fondamentale non forzare: limbocco pu essere subito identificato perch sanguina, essendo ancora ripieno di tessuto pulpare, altrimenti non si pu forzare il pavimento a caso, ma bisogna cercare dove lanatomia ci insegna essere la zona di imbocco dei canali. Tale ricerca viene eseguita con lo specillo, anche se questo difficilmente va ad impegnarsi in un imbocco perch ha una punta troppo grossolana. Si ricorre a specifici specilli, detti cerca canali, con punta finissima o pi semplicemente agli strumenti canalari. Ogni strumento caratterizzato da una forma, da una lunghezza ed un diametro, contrassegnato da rigide normative che ne identificano al diametro a livello della punta e vicino al manico. Accanto agli strumenti ci sono le frese. Fra queste, quelle di Gates o Glidden-Gates. Da non usare, gli alesatori Largo. Le Glidden-Gates, le pi usate, si montano non su turbina, ma sul manipolo a bassa velocit (anello verde, al limite blu). Sono numerate da 1 a 6 secondo il diametro, contrassegnate da tagli orizzontali del manico: la 6 la pi larga in punta. La parte lavorante solo la punta, anzi in realt lapice non lavorante, quindi lo strumento lavora solo in lateralit: una volta inserito allimbocco del canale, allarga il canale, ma non lo fora, tutelando loperatore dalla realizzazione di una falsa strada o di uno sfondamento. Il manico caratterizzato da un punto di pre-frattura, tale per cui, quando viene impegnato in maniera eccessiva e si blocca nel canale, per la forza applicata 21

si rompe: il punto di pre-frattura consente che lo strumento si rompa molto in alto e che sia facilmente rimovibile con una pinzetta, solo ruotandolo dalla parte opposta e sfilandolo. Questo uno dei maggiori vantaggi delle Gates: si rompono facilmente, perch i cicli di sterilizzazione peggiorano nel tempo le propriet meccaniche del metallo, ma si rimuovono altrettanto facilmente. La cosa peggiore che possa capitare allendo-

dontista la rottura di uno strumento nel terzo medio o apicale del canale: difficile,a volte impossibile rimuovere lo strumento a questo livello; inoltre questo incidente compromette la terapia e il dente pu essere da estrarre: il che ha conseguenze non solo sul rapporto con il pz, ma, ad esempio, anche sulla possibilit di impiegare il dente come pilastro per un ponte, costringendo il pz a passare da una protesi fissa a una mobile. La Gates dunque lo strumento impiegato per allargare il terzo coronale, ossia limbocco del canale; in alcune tecniche si usa anche nel terzo medio. Lalesatore Largo ha una maggiore superficie lavorante; pu essere impiegato nella preparazione per il posizionamento dei perni. Concettualmente lavora come una Gates, ma per lendodontista uno strumento pericoloso. Ogni strumento canalare ha una specifica lunghezza, determinata a 2125283135mm. In reparto si usano quelli da 25mm, di cui 16mm sono della parte strumentante(lunghezza fissa per ogni strumento anche un 35mm), poi c la parte di raccordo(che la sola parte che varia nelle dimensioni) e il manico,la cui forma pu essere pi o meno anatomica per limpugnatura. Del resto la sensibilit per lendodontista di fondamentale importanza (limpiego dei guanti porta ad una notevole perdita di sensibilit). Lo stop o stopper un anellino di resina libero di scorrere che va posizionato alla lunghezza di lavoro: una volta individuato nel dente un punto di repere (una cuspide, il bordo di un restauro), inserendo lo strumento nel canale, lo stop d unidea della lunghezza di lavoro, perch posizionato alla lunghezza del canale individuata. Non tutti gli strumenti canalari hanno la punta lavorante: quelli a punta lavorante rischiano di creare false strade. La posizione e la forma delle spire identifica due strumenti base: lime (file) allarga canali Il numero di questi strumenti in relazione al diametro e il colore codificato ISO. Questi strumenti, una volta aperta la camera ed identificato limbocco, devono essere inseriti allinterno per la determinazione della lunghezza di lavoro. Limpiego di questi strumenti giustificato prima di tutto dalla necessit di rimuovere i detriti di tessuto pulpare e dentina e i batteri, di cui il canale pieno (detersione); questi rimangono infatti intrappolati nelle spire. La determinazione della lunghezza di lavoro importante per sapere fisicamente quanto lungo il canale; e una volta stabilita, lavorando con tutti gli strumenti a quella lunghezza, si ha la certezza di strumentare tutto il canale. Per cui devo inserire delicatamente lo strumento e farlo scendere il pi possibile fino allapice: a livello della zona di restringimento apicale, questo si bloccher. A questo punto dobbiamo eseguire la verifica radiografica: si lascia lo strumento nel dente e si esegue una endorale. In realt dovremmo gi avere unidea in proposito: lanatomia ci insegna la lunghezza media di ogni dente, mentre la Rx diagnostica, che dobbiamo gi aver eseguito, ci ha dato importanti indicazioni sulla lunghezza approssimativa dei canali e la loro morfologia pi o meno regolare. 22

Lo strumento va spinto fino a quando non sentiamo lo stop: tale stop non c se siamo ancora corti, se c un allargamento del forame apicale per granuloma, o in pz giovani, in cui lapice aperto. In questi casi ci viene a mancare un riferimento meccanico e sensitivo. In questa fase si usano pi frequentemente le lime (anche se indifferente, perch tanto non devo lavorare con questi) con il numero 8 o 10: il primo ha un apice estremamente fine. Visto che nella fase di determinazione della lunghezza non devo lavorare, alcune ditte producono strumenti senza spire, lisci, estremamente comodi perch si vedono meglio alla Rx (a livello delle spire si perde un po di potere di risoluzione radiografica). Al momento della verifica radiografica sempre meglio usare una lima 10 o 15, perch si vede bene, anche se la Rx sviluppata male, in maniera frettolosa; la 8 si perde (soprattutto in una radice palatina). In cartella bisogna sempre segnare la lunghezza rilevata e il diametro con cui viene rilevata. Lapice non viene quasi mai raggiunto subito: spesso si corti (bisogna riposizionare lo strumento, capire il perch dello stop fino al suo superamento, per ripetere poi la Rx), a volte lunghi, ossia si sfondato lapice e raggiunto losso (questo provoca un importante sanguinamento nel canale e dolore per il danno iatrogeno e il trasporto di batteri oltre-apice). Quando la distanza dallapice contenuta entro i 2mm, non necessario ripetere la Rx (considerando la perdita di tempo, il fastidio del pz e i rischi che essa comporta), ma si ricorre allimpiego di strumenti elettronici, i localizzatori dapice: possiedono una clip che viene agganciata allo strumento, ed un monitor che permette di avere unidea di quanto manchi dallapice (segnale acustico), permettendo cos di allungare lo strumento fino a raggiungerlo. Non sono ancora perfetti(risposte accurate nell80-90% dei casi) ed hanno una serie di limitazioni legate allumidit del canale, al suo contenuto, a volte alleccitabilit del pz. Sunada (1962)fu il primo a mettere in pratica con uno strumento la conoscenza che la resistenza elettrica tra la mucosa orale e uno strumento intracanalare che tocca il legamento parodontale un valore costante,indipendentemente dallet del pz o dalla morfologia del dente. I localizzatori moderni,per, non danno il valore di impedenza per il parodonto e il file ,ma rilevano la differenza di impedenza tra 2 diverse frequenze riducendo al minimo lerrore dovuto alle condizioni del canale (asciutto o con NaOCl,sangue)negli ultimi anni sono stati presentati numerosi rivelatori dapice(tra cui il Root ZX della Morita uno dei pi affidabili)in cui per la loro accuratezza risultata molto variabile. Questi strumenti sono di notevole aiuto nel rilevare la presenza di perforazioni vestibolari e linguali ,impossibili da diagnosticare con la rx o in certi casi quando ci sono 2 canali confluenti posizionando un file collegato al localizzatore in un canale e introducendo un altro file nellaltro canale:il contatto tra i 2 file dovrebbe essere avvertita dal localizzatore.Da non sottovalutare la sua importanza in pz con morbo di Parkinson o con handicap in cui difficile ottenere delle chiare rx.

Sequenze operative in terapia durgenza 1)Anamnesi(nellesempio Pulpite acuta e ascesso apico-periapicale 2)Consenso informato 3)Anestesia con vasocostrittore(data la lunghezza delle sedute(2-3 ore);solo per seduti brevi
(30 min.) si usa senza vasocostrittore o per gravi complicanze (in quel caso raro anche il trattamento ambulatoriale) 4)Attesa 5-10 minuti per fare agire lanestetico 5 )Posizionamento diga.
Se Pulpite acuta(terapia durgenza) Se Ascesso apico periapicale acuto

6)Apertura camera pulpare ,si nota sanguinamento :

il tessuto pulpare, dolente perch infiammato e compresso nella camera, pu espandersi e il pz non ha pi il dolore lancinante

6)Apertura camera pulpare

(a differenza della pulpite non risolvo il dolore)

7)Marsupializzazione della zona ascessuale 23

Oppure

7)Incisione e drenaggio pus

Individualizzazione canali(con sonda per canali o specillo)

Trovato limbocco dei canali devo scegliere quale tecnica eseguire per strumentare i canali tra A)Crown down B)Step back C)Tecnica mista D)Tecnica con strumenti al nichel-titanio Con qualunque tecnica utilizzata bene avvertire il paziente durante quali procedimenti potrebbe avere dolore (un oltreapice nonostante lanestesia pu dare dolore!) I criteri fondamentali per la preparazione del canale con qualsiasi tecnica sono: 1. rimuovere i detriti pulpari 2. eliminare completamente la carica microbica 3. rimuovere la disomogeneicit della parete endodontica 4. crare una parete disomogenea e con forma tronco conica adatta alla chiusura del canale La Tecnica Step Back( a scalino apicale) Tecnica introdotta negli anni 60, stata poi modificata da vari autori tra cui il pi noto Schilder che nel 74 ne ha delineato il protocollo clinico. La premessa di Schilder la conoscenza della lunghezza di lavoro prima di sagomare il canale. Solo dopo si inserisce lo strumento e lo si fa procedere finch non si avverte lo stop apicale ,a questo punto si fa un rx con il file inserito per identificare la lunghezza di lavoro(Working Lenght=WL)..Lo stop di gomma ,che ogni strumento possiede, deve essere fatto scorrere fino a coincidere con un punto di repere ,spesso una cuspide che viene definita cuspide di riferimento e viene segnata in cartella clinica per evitare nelle successive sedute errori o perdita di tempo. Se siamo allapice realmente abbiamo la certezza che lo strumento nel canale e ne abbiamo anche la forma Se lo strumento alla rx risulta corto rispetto allapice occorre riposizionare il file fino alla presunta WL ricalcolata sulla nuova rx e poi eseguire una nuova rx di controllo.nel caso in cui lo strumento sia oltreapice(strumento lungo)si deve accorciare la WL e spostare lo stop di gomma e ripetere la rx. Raggiunto lapice, si procede con la rimozione del tessuto pulpare e dei detriti e si sagoma la dentina rimasta con i file. Le lime (file) vengono usate con 3 modalit diverse di movimento ,tutte della stessa efficacia,si possono anche eseguire tutte e tre in sequenza ,ma questo dipende dalla manualit delloperatore e dai singoli casi,limportante non creare false strade e rimuovere correttamente i detriti pulpari e dentinali: 1)movimento di va e vieni (su e gi):la lima spinta delicatamente fino allapice per raggiungere la WL e poi ritirata con un movimento limitato del polso .Si pu effettuare con ogni strumento, il pi indicato il K file.dopo una serie di colpi deve essere rimosso dal canale per rimuovere i detriti. 2)movimento di rotazione con debole pressione per non andare oltreapice. Con la rotazione si attorcigliano i detriti e la polpa attorno alle spire del file. Dopo o giro viene parzialmente retratto e poi reinserito .Dopo 2-4 movimenti lo strumento va rimosso dal canale per verificare tra le spire la presenza di detriti e li rimuovo con garzina imbevuta di ipoclorito di sodio(NaOCl). Loperazione viene eseguita finch rimuovo detriti o incontro un opposizione .Dopo si irriga ,si cambia strumento passando ad uno di diametro maggiore.( Es.da 10 # 15 # )Se dopo questo passaggio non raggiungo lapice con un 15 devo ritornare al 10#. 24

3)movimento di rotazione e controrotazione .Metodica descritta da Roane e successivamente modificata.La rotazione e di giro con debole pressione apicale e la successiva controrotazione di giro ma con una maggiore pressione ;dopo rimuovo lo strumento e controllo. I canali curvi sono maggiormente indicati per questa metodica. Rimanendo sempre con la stessa WL con tutti i files avrei un cilindro e rischierei di distruggere lapice.Lo scopo della step back per Schilder invece quello di dare al canale una forma a tronco di cono con base a livello dellimbocco del canale di lavoro, per compattare con forza la guttaperca calda (che plastica )contro lo stop apicale che deve essere il pi stretto possibile e integro.Per dare al canale questa forma devo accorciare progressivamente la WL riducendola di 1 mm o pi(a seconda del dente) quando cambio il diametro del file. La lunghezza di lavoro si riduce solo quando sono sicuro di aver ripulito lapice e rimuovo solo dentina sana e non tessuto pulpare o dentina infetta ( 6 rosa 8 grigio) Esempio: 10 viola 18mm WL N.B. la scala colori dei file universale e va dal viola al 15 bianco 18mm nero.dopo il 40 nero si ricomincia la gradazione dal 20 giallo 18 mm bianco (e non viola)con la stessa scala dei numeri 25 rosso 18mm precedenti.Dopo il 60 la numerazione procede per 30 blu 17mm decine. 35 verde 16mm Esistono in commercio anche il 6 rosa e 8 grigio 40 nero 15mm 45 bianco si salta di solito 50 giallo 14mm (ora siamo vicini alla zona strumentata con le gates) (55 rosso-60 blu-70 verde-80 nero-90 bianco e cosi via fino a 140) I numeri pi usati sono da 10 a 60. Di norma si strumenta lapice fino al 25-30#(apici maturi) e si strumenta fino al 50-60# N.B. Nel 4.2 di un anziano gi con un 20 potrei asportare dentina sana mentre in un ragazzo di 13 anni posso arrivare fino all80 prima di avere la sensazione manuale e poi visiva di vedere dentina sana per poter scalare la WL . Dalla FORMA del dente ,dal TIPO di dente e dallETA del pz si deve decidere la CONICITA da dare al canale e lo si fa scalando la WL (anche di 2 mm) da 1 file al successivo . La radice di un incisivo infatti, rispetto a quella di un ottavo monoradicolato con ampia radice, richiede una ampiezza diversa anche perch SE VERO CHE pi DENTINA ASPORTO pi SONO SICURO DI RIMUOVERE BATTERI ALTRETTANTO VERO CHE ASPORTANDO UNA GRAN QUANTIT DI DENTINA SANA INDEBOLISCO la STRUTTURA del dente. Importanza della ricapitolazione Variando la WL dei files produciamo dei gradini nel canale in quanto la riduzione della lunghezza segmentata(- 1mm); questi vanno rimossi con la ricapitolazione(consiste nel ripartire con strumenti di diametro inferiore e di nuovo effettuare una strumentazione insistendo sulle pareti e facendo lavorare lo strumento circumferenzialmente sulle pareti). Limiti della stepback: 1)inserendo lo strumento ogni volta si rischia di causare il trasporto oltreapice di detriti che sono nel canale non ancora strumentato ,cio lavanzamento oltreapice in senso corono apicale.Questo inconveniente causa di dolore postoperatorio,ascesso o recidive in poco tempo 2)insufficiente irrigazione del terzo apicale .Tra un file e laltro devo irrigare con soluzioni disinfettanti e detergenti (NaOCl) .Affinch lirrigazione sia corretta occorre che il terzo coronale e medio siano allargati a sufficienza per permettere la progressione dellago della siringa fino al terzo 25

medio.Nella tecnica Stepback la strumentazione del terzo medio e coronale sono gli ultimi passaggi con conseguente rischio di irrigazione insufficiente. Da questi 2 limiti nata la tecnica Crowndown che ha come principio base lallargamento del terzo coronale per irrigare pi efficacemente il canale.La strumentazione lopposto della stepback nonostante quest ultima avesse varianti proposte da diversi autori .
La Tecnica Crown Down

Questa tecnica prevede limpiego di frese Gates a livello del 1/3 coronale e medio, partendo sempre con un diametro abbastanza ampio (n5)e riducendolo progressivamente , usando solo due o tre frese. Come esempio, abbiamo detto Gates n5,4,3. Bisogna cercare di arrivare con la fresa fino alla parte pi apicale del terzo medio. Con queste frese bisogna lavorare con rapidit e tranquillit, perch le Gates hanno quel punto di prefrattura abbastanza alto, tanto vero che, talvolta non fratturare la Gates sinonimo di mano troppo leggera (la Gates si rimuove facilmente con una controrotazione mediante una pinzetta). Rimane ancora da strumentare il terzo apicale. In teoria, un canale dritto pu essere strumentato con soli due o tre strumenti. Si parte con un 30 e lo si spinge verso il terzo apicale, con una leggerissima pressione, senza raggiungere lapice, si eseguono i classici movimenti (circa si sar a -4 o -5mm dalla lunghezza di lavoro). Il movimento di va e vieni si controlla generalmente poco, per cui si opta per la rotazione o la rotazione e controrotazione. In questo modo si riesce a guadagnare circa 2mm, dopodich quando non asporto pi detriti cambio diametro,poi ritorno al 10 aumentando la WL cercando di avvicinarmi allapice e ricomincio la sagomatura del canale aumentando man mano il diametro del file si comincia a scalare: da -4mm con il 30, si arriva a -3mm con il 25, a -2mm con il 20, a -1mm con il 15, fino a raggiungere lapice con il 10 . Nella tecnica Crown Down cos come era stata proposta dai primi autori(Riitano)la lunghezza di lavoro non viene presa allinizio quando si trova limbocco del canali,ma solo quando si ritiene di essere allapice si fa la rx perch con i canali con un grado di curvatura avanzato procedendo con la strumentazione si rende rettilineo il canale e cos diminuisce la WL. Soprattutto allinizio (e il prof. Prati lo consiglia!) meglio prendere subito la WL perch -agli inizi bene sapere la WL dopo aver trovato limbocco -agli inizi quello che sembra un imbocco in realt uno sfondamento del pavimento pulpare Una volta ottenuta una certa manualit, si riesce a lavorare di pi con la strumentazione manuale. La tecnica crown down prevede, allopposto della step back, il raggiungimento dellapice di mm in mm con strumenti a diametro via via inferiore. Questa tecnica, correttamente eseguita, porta al raggiungimento dellapice con un 10, esattamente lo stesso strumento con cui abbiamo precedentemente preso la lunghezza di lavoro. Arrivati a questo punto della crown down, si torna alla step back, per strumentare lapice: si va avanti con il 15, 20, 25 alla lunghezza di lavoro apice, e poi si comincia a scalare fino a tornare al terzo medio, dove siamo arrivati con lultima Gates. Sicuramente la tecnica step back pi semplice per iniziare. Ma in letteratura non esiste alcuno studio che attesti una maggiore percentuale di successi o di rischi per luna o laltra metodica, per cui non c niente che possa condizionare la scelta. Forse adesso la step back passata in secondo piano,ma solo perch stata introdotta negli anni 70-80. La Tecnica Mista Forse la nuova tendenza per la tecnica mista: questa prevede la strumentazione del terzo coronale e medio mediante strumenti rotanti, per raggiungere lapice con il 10; da qui cominciare la strumentazione dellapice con il 10 fino a tornare al terzo medio, come previsto da una step back classica. La tecnica mista combina i vantaggi delle due tecniche. Infatti, una volta allargato molto il terzo coronale, si ha la possibilit di spingere gli irriganti (delicatamente) fino allapice, avendo un imbocco facile e ben visibile e sufficientemente largo da consentire lingresso dellago e 26

linserimento degli strumenti canalari. Il fatto poi di raggiungere immediatamente lapice con gli strumenti manuali permette di avere un sicuro punto di riferimento e di capire bene quando cominciare a ridurre la lunghezza di lavoro. Gli strumenti al Nichel-titanio(NiTi) Quando si usano gli strumenti manuali in acciaio sempre necessario pre-piegare i 4-5mm pi apicali, per migliorare linserimento dello strumento nel canale e conferire quella curvatura, che a livello del terzo apicale quasi tutti i canali hanno. Inoltre quando si piega, ad esempio, una lima, una volta lasciata, questa rimane piegata, se non proprio con langolo conferito, con unangolazione leggermente inferiore: la memoria elastica dello strumento in acciaio tende moderatamente a riportarlo nella posizione iniziale, nonostante lo strumento stesso rimanga fortemente piegato. Inoltre, se lo strumento viene piegato in maniera accentuata e ripetutamente, vengono creati fenomeni di fatica e punti di minore resistenza che diventeranno punti di frattura. Per questo, in canali con un grado di curvatura accentuato (10-20), lo strumento in acciaio non pu eseguire tutti i movimenti fino ad ora considerati, ma solo quelli di va e vieni, perch in rotazione aumenterebbe il rischio di frattura e per la memoria elastica, che tende a raddrizzare lo strumento, si creerebbero zone in cui lo strumento lavora di pi e zone dove invece non rimuove i detriti. Invece, gli strumenti al NiTi hanno caratteristiche completamente diverse: possono essere infatti piegati anche a 180, e lasciata la pressione, tornano perfettamente rettilinei. Questa propriet (superelasticit) torna utile nel campo dellendodonzia, al momento in cui si colleghi uno strumento con tale caratteristica ad un sistema (micromotore) che permetta allo strumento stesso di ruotare, cio di lavorare la parete dentinale, non con i movimenti manuali gi considerati, ma con movimenti di sola rotazione, impressi dal micromotore, in un canale con qualsiasi grado di curvatura. In conclusione, la caratteristica fondamentale degli strumenti al NiTi quella di mantenere la forma che la pressione gli conferisce, il che importante, se consideriamo che tutti i canali possiedono un grado di curvatura pi o meno accentuato. Tuttavia, come si pu derivare dal grafico della curva di deformazione, gli strumenti al NiTi, quando sono sottoposti ad uno stress meccanico in compressione, modificano le propriet del proprio reticolo cristallino di NiTi e, nel passaggio da una forma austensinica ad una forma martensinica, diventano estremamente fragili, con aumento del rischio di frattura. Tale possibilit di frattura non dipende quindi dal grado di curvatura del canale, ma dallo sforzo cui sottoposto lo strumento; sforzo che sar notevole in canali con dentina sclerotica o comunque ipermineralizzata, o se si esercita con il micromotore una pressione maggiore. Ecco perch gli strumenti al NiTi vengono fatti lavorare con movimenti tipo di puntura: vengono appena inseriti nel canale, toccano la parte apicale e subito rimossi, anche perch, se lasciati a lavorare in pressione, hanno una tendenza ad avvitarsi nel dente, aprendo cos un ampio varco a livello apicale, raggiungendo losso e fratturandosi. Inoltre, il punto di frattura di questi strumenti non a livello del gambo, come nelle Gates, ma molto pi apicale, per cui la rimozione del frammento sarebbe praticamente impossibile. I primi strumenti al NiTi sono stati introdotti circa 8-9anni fa (nomi commerciali: Profile e Quantec): si sono registrate numerose fratture quando, lavorando in canali con dentina sclerotica, il reticolo cristallino dello strumento si modificava e necessariamente si rompeva. Questo un problema molto importante, perch, come gi detto, quando si ha uno strumento in rotazione, la parte che viene stressata maggiormente la porzione apicale. Per cui, il notevole vantaggio di avere degli strumenti rotanti, che rendono la strumentazione pi veloce (qualche minuto) rispetto alla tecnica manuale, controbilanciato dalla loro fragilit. Gli strumenti al NiTi si prestano a tutte le tecniche di strumentazione considerate, ma la loro migliore applicazione con la Crown Down: il problema per gli strumenti al NiTi che ognuno di loro deve essere impiegato con una tecnica operativa Crown Down diversa, perch, se il disegno degli strumenti manuali uguale per tutte le ditte produttrici, per gli strumenti al NiTi, ogni ditta 27

produttrice ha realizzato un proprio disegno, sia in sezione sia come disegno di spire, con conseguenti propriet meccaniche di flessione diverse. (in reparto gli strumenti al NiTi sono i Protaper e gli Hero) I concetti base della tecnica sono analoghi a quanto descritto precedentemente: - la preparazione inizia con lapertura del terzo coronale mediante le Gates (4 poi 3, o 6,5 e 4 se si tratta di canali grandi come nel canino, o quello D di un 6inf. o P di un 6 super.), guadagnando progressivamente qualche mm in senso corono-apicale, con la preparazione anche del terzo medio; - gli strumenti vanno pre-selezionati partendo da diametri maggiori a diametri minori, fino ad arrivare allapice con uno strumento di diametro e conicit ridotti (0.2 per le lime K e i Reamer). La tecnica Crown Down con il Profile prevede allinizio limpiego di un sistema di frese che si sostituisce alle Gates, lavorando in maniera molto simile, pur avendo un disegno diverso: sono gli Orifice Shaper (O.S.) o preparatori del terzo coronale. Si tratta di strumenti tozzi, lunghi normalmente 21mm, con un grado di convergenza apicale (conicit) maggiore, 0.6 e 0.4 (il che significa un aumento progressivo del 6 o 4% del diametro, dalla punta al manico.) Hanno un colore che non rispetta il codice ISO Es. OS 2 pur avendo la punta di un 30 giallo) Sono stati introdotti strumenti con conicit ancora maggiore: 08, 10e 12. Questa diversa conicit permette di allargare molto il terzo coronale, come necessario per poter inserire lirrigante e ottenere una rettifica del grado di curvatura del canale, oltre al fatto che a questo livello si trovano i canali pi infetti. 1) .06 40 O.S.3(esistono anche OS 4 (50)-OS 5(60)-OS6(80)) 2) .06 30 O.S.2 3) .06 25 4) .06 20 5) .04 25 A questo livello si lavora con un diametro apicale ampio (il canale a livello coronale molto ampio), solo successivamente si riduce il diametro, impiegando un O.S. 2, che avr la stessa conicit, ma diametro inferiore, con il quale si strumenta il terzo medio, approfondendosi in senso corono-apicale. Si ottiene cos un canale pulito dai detriti pulpari, dentinali, inorganici e batterici solo a livello medio e coronale, ed ancora infetto a livello apicale. Si prosegue con strumenti rotanti, dotati dello stesso grado di conicit, con diametro in punta minore (25 e 20), avvicinandosi sempre maggiormente allapice. In molti denti a canale rettilineo, con lultimo strumento (20) si potrebbe gi essere arrivati allapice. Se cos fosse, se quindi lo strumento ha lavorato allapice, rimosso i detriti e alesato il canale, per cui non lavora pi lungo le pareti perch allargate, si ritorna allapice con il diametro immediatamente maggiore (25). Si ripete la strumentazione, lavorando questa volta con lo strumento 1) a livello del 2), con lo strumento 3) a livello del 4). Tale tecnica semplificata andr modificata in ragione dellanatomia del canale: in un canale a grado di curvatura medio, non si raggiunger lapice con un grado di conicit di 06, perch troppo tozzo, si fletter con rischio di frattura, ma con uno 04 (5). Alla sequenza appena considerata sono state recentemente apportate delle modifiche: la nuova metodica prevede, prima dellimpiego dello strumento O.S.3, un sondaggio fino allapice con uno strumento manuale in acciaio (lima K #10) e lesecuzione della Rx alla lunghezza di lavoro. Per evitare di sovraccaricare lo strumento al NiTi, con rischio di frattura, dopo aver strumentato lapice con il #10, si passa ad un #15 che lavori allapice con i classici movimenti manuali, in modo da migliorare la perviet e realizzare un pre-flaring, ossia una pre-strumentazione e sagomatura del canale. Quanto pi accentuato il grado di curvatura del canale, tanto pi necessario eseguire questa pre-sagomatura con un #15 o addirittura un #20. Dopodich si lavora allapice con gli strumenti rotanti in sequenza. Lunico svantaggio di questa tecnica modificata (mista) che la parte manuale pi lunga, porta via tempo, pur affiancandosi allimpiego di strumenti rotanti, che consentono di ottenere una corretta forma troncoconica, in maniera rapida ed efficiente, nel rispetto dellapice. Tuttavia con questi strumenti pi difficile impedirne la rottura, per cui la 28

strumentazione manuale necessaria. Daltra parte limpiego del #15 associato a misuratore dapice elettronico permette di verificare costantemente la lunghezza elettronica, avendo gi quella radiografica. La strumentazione del canale deve: rimuovere la dentina; modellare e rimodellare la dentina; rimuovere i detriti che produce; mantenere unanatomia confacente alle tecniche di chiusura. Forse per lultimo punto aiuta maggiormente uno strumento al NiTi rispetto ad uno strumento in acciaio: per cercare di limitare lindebolimento del dente, bisognerebbe cercare di conservare quanta pi dentina possibile sulle pareti, compatibilmente con i problemi di contaminazione; gli strumenti al NiTi consentono di realizzare una strumentazione rispettosa dellanatomia del canale. Infatti, se gli strumenti in acciaio piegati nei canali pi curvi, lavorano in maniera diversa lungo la parte lavorante(di pi sulla superficie convessa a livello della curvatura, e di pi sulla superficie concava a livello apicale), lo strumento al NiTi pu lavorare perfettamente per le sue caratteristiche meccaniche con qualsiasi grado di curvatura, senza ridurre le pareti in maniera diversa. Esistono anche strumenti manuali al NiTi, il cui disegno delle spire perfettamente sovrapponibile a quello dei K-File in acciaio: lideale sarebbe dunque iniziare la strumentazione con strumenti manuali in acciaio, per canali dritti, al NiTi, per canali curvi. Protocollo strumentazione Protaper Determinazione WL con strumenti manuali,allargamento terzo coronale con Sx poi allargamento terzo medio con S1 e S2(spesso si utilizza solo S2),utilizzo di F1 o F2 o F3 per strumentare il canale fino allapice(diametro in punta rispettivamente di 20-25-30) Protocollo di strumentazione K3(Kerr) Sono strumenti massicci caratterizzati da una porzione tagliente seguita da una zona non tagliente. Per intento della ditta, tagliano ed incidono poco, perch la porzione tagliente (con le spire), corrispondendo al diametro del canale, tende ad impacchettare e spalmare detriti e smear layer lungo le pareti. La morfologia permette limpiego della tecnica Crown Down: - allargamento del 1/3 coronale mediante Orifice Opener .10 per 2mm: si pu anche proseguire fino al terzo medio e si pu scegliere di usare anche le Gates; - strumentazione del 1/3 medio mediante Orifice Opener .08 per 7-8mm; - determinazione della lunghezza di lavoro (RX): la tecnica mista prevede che questa sia la prima fase; - strumentazione del 1/3 apicale con K3 .06 #35#30#25#20#15, avvicinandosi allapice, tentando di guadagnare 1mm per ogni cambio di strumento. (giri/min 250-300) manipolo ad anello verde Oggi la tendenza quella di ridurre il numero dei passaggi nella strumentazione apicale: per cui si cerca di raggiungere lapice con il #25 o #20, e, una volta avvertito lo stop apicale, decidere di proseguire con la strumentazione, a seconda della quantit e della qualit dei detriti (se dentinali o dentinali e pulpari; se bianchi, pigmentati, con sangue o pus). I K3 sono strumenti tozzi, infatti la conicit minima la .06. Lirrigante pi indicato lEDTA (dopo la miscela ipoclorito-acqua ossigenata, usata allinizio, quando ci sono molti detriti e batteri): perch, a livello apicale, nelle zone di pi facile frattura, oltre a rimuovere lo smear layer, riduce la resistenza che incontra lo strumento lungo le pareti, demineralizzando, quindi rendendo pi soffice il canale. Si riduce cos lo stress sullo strumento e il rischio di frattura dello stesso. Protocollo di strumentazione Hero 642

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Il disegno dello strumento completamente diverso: sono dotati di punta lavorante. Ottenuto in fabbrica per torsione: si prende un filo di NiTi riscaldato e si attorciglia. Lavora pi dei K3, se spinto allapice, facilmente va oltre apice. - determinazione della lunghezza di lavoro (RX); - Hero 642 #30 .06 fino a 2/3 della lunghezza di lavoro; - Hero 642 #30 .04 fino a 2mm dallapice; - Hero 642 #30 .02 alla lunghezza di lavoro. (giri/min 300-400) In questo caso il diametro dello strumento allapice rimane costante: questa tecnica consente in teoria di completare la strumentazione con soli tre strumenti. Non proprio cos, perch prima dellimpiego degli strumenti rotanti, si deve sempre determinare la lunghezza di lavoro e strumentare lapice con gli strumenti manuali (tecnica mista). Le indicazioni per gli irriganti sono le stesse. Protocollo di strumentazione RaCe (FKG) Sono molto taglienti, dotati di punta arrotondata; presentano un andamento differente ed opposto delle spire nella parte apicale e in quella coronale; questo particolare disegno ha lo scopo di ridurre lo stress sullo strumento e quindi il rischio di frattura. Il punto di passaggio da un disegno di spira allaltro sembra un momento di raddrizzamento e di perdita della filettatura, tipico degli strumenti sottoposti ad un carico eccessivo e sul punto di fratturarsi (quando sono cos gli strumenti sono da buttare). I RaCe sono di recente introduzione, quindi da considerarsi ancora in fase sperimentale: - allargamento del 1/3 coronale con PreRaCe .10 .08 .06 inseriti per 9mm; - determinazione della lunghezza di lavoro (RX); - detersione del 1/3 medio con RaCe #25 .04 inserito fino a 2/3 della lunghezza di lavoro; - la strumentazione apicale completata con lo strumento n25 a conicit 2%. (giri/min 500) Protocollo di strumentazione K-file Presenta un disegno che ne consente limpiego sia con un movimento di va e vieni, lavorando come una lima, sia con movimenti di rotazione e rotazione e controrotazione, perch ha capacit avvitante. Eseguite due/quattro rotazioni di mezzo giro, devono comunque essere rimossi e ripuliti dai detriti che hanno raccolto tra le spire, mediante la spugna (meglio se imbevuta di ipoclorito). - allargamento del terzo coronale mediante frese Gates #4#3#2; - detersione del terzo medio con K-file #60#50#40#35#30#25; - raccordo corono-apicale con K-file #45#40#35; - rifinitura del terzo apicale con K-file #10#15#20#25. Protocollo di strumentazione M2 Presentati nel 2002. Sono dotati di una filettatura molto rada, che fa si che lo strumento lavori di taglio in verticale: compiendo movimenti di su e gi, lo strumento non taglia perch ha le lame in verticale; deve essere spinto, mantenuto in pressione e fatto ruotare. - determinazione della lunghezza di lavoro (RX); - proseguire con M2 in sequenza: #10/.04 #15/.05 #20/.06 #25/.06 E chiaro che non si tratta n di una Crown Down (perch lavoro da subito allapice), n di una Step Back (perch in realt, raggiunto lapice, non si torna indietro). Si stanno introducendo sul mercato anche gli strumenti #25/.07. Quindi, una volta stabilita la lunghezza di lavoro, si porta subito il primo strumento allapice e lo si fa lavorare ad una velocit

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massima di 200-300rpm. Si procede nella sequenza ogni volta che ci si rende conto che lo strumento in mano non incontra pi resistenza e non asporta pi detriti. N.B. Gli strumenti al Niti vanno montati su manipolo verde (rapporto 16:1 o anche minore) Solitamente questi strumenti vengono usati su un micromotore endodontico digitale (es. Tecnika Simit) che permette una regolazione elettronica della velocit e del torque(per cui se lo strumento incontra una resistenza superiore a quella prefissata inizia a girare in senso inverso) Strumenti endodontici Strumenti manuali per sagomare i canali e loro simboli: REAMERS(ALLARGACANALI) FILE K(LIME) poco indicati per canali curvi FILE H(RASPE) e HERGOFLEX file adatti per canali curvi (fino a 30-40) perch quando si flettono le spire sono pi taglienti La vita media di questi strumenti non eterna ,per questo alcune ditte forniscono un anello di resina con petali da staccare ad ogni utilizzo ,terminati i petali lo strumento non dovrebbe essere pi utilizzato perch ha perso capacit di taglio,resistenza meccanica soprattutto per gli strumenti al nichel-titanio.le metodiche di sterilizzazione in autoclave a 135 indeboliscono gli strumenti che comunque vanno sostituiti con una certa frequenza.Un file K#10 dovrebbe essere utilizzato per non oltre 3 canali normali(non sclerotici o particolarmente curvi) Frese per accedere alla camera pulpare Fresa a pallina da 28mm( e non da 25 come per conservativa) per lavorare in profondit e accedere alla camera pulpare Fresa di BATT ,montata su manipolo blu a bassa velocit con H20 con punta non lavorante cos da evitare di sfondare il pavimento della camera pulpare.Lavora in lateralit appoggiandosi al pavimento con una pressione sempre modesta. Fresa per turbina per linterno della camera con punta non lavorante Durante la strumentazione si produce smearlayer (SL) ricco di detriti pulpari, batteri, odontoblasti . Cambiando file rimuovo e produco in continuazione smearlayer e lo stratifico ogni volta lungo le pareti. Ancora oggi non chiaro se serve avere dentina senza SL e con tubuli aperti o dentina pi omogenea con SL presente e tubuli chiusi. Un elemento infetto ha tubuli con parecchi batteri e con smearplugs che chiudono i tubuli ,per questo allargo il canale perch soprattutto nei primi 50-100micron i tubuli sono ricchi di batteri per cui li rimuovo e strumento ma lavorando creo altro SL che spingo lungo i tubuli e con il file di diametro successivo rimuovo parte dei tubuli con lo SL. Il canale pulpare prima di essere strumentato appare al SEM come un reticolo di connettivo con i tubuli e pochi odontoblasti. Nella fase operativa assolutamente importante lavorare sotto diga. Chiaramente il rischio legato al tipo di terapia che dobbiamo fare elevatissimo: inserire degli strumenti canalari allinterno dei canali ed eseguire con questi lasciati in sede delle radiografie. In endodonzia non richiesto lisolamento di un intero quadrante, ma ci si limita allelemento su cui si lavora: solo se lelemento distrutto in maniera tale da impedire il posizionamento della diga, allora si pu fare riferimento al dente distale ed eventualmente isolare il sestante o il quadrante. importante che la diga sigilli bene, non tanto perch saliva e sangue possono contaminare i canali (che peraltro sappiamo gi contaminati), quanto piuttosto per impedire che lipoclorito o altri detergenti o irriganti giungano a 31

contatto con le mucose del cavo orale o vadano di traverso (per ingestione di varechina si muore). Non bisogna assolutamente far arrivare lipoclorito nel cavo orale: il pz comincia subito a tossire, sente un sapore disgustoso, pu alzarsi in preda alla paura, comincia a sputare e tenta di strappare la diga, spesso facendosi male. Questo quello che pu interrompere un buon rapporto medico-pz, perch dal disagio e dal dolore che il pz avverte e giudica le nostre capacit. Lipoclorito nelle vie aeree (bronchi e soprattutto trachea) pu causare delle importanti lesioni caustiche (pH intorno a 1011), spesso permanenti. Altro pericolo lingestione di uno strumento canalare: per prima cosa si rende necessaria una gastro o esofagoscopia o una tracheoscopia in anestesia. Talvolta nel tempo necessario al trasporto del pz in ospedale, lo strumento prosegue al duodeno o al digiuno, per cui si deve prescrivere una dieta liquida per leliminazione dello strumento stesso; ma si pu correre anche un rischio di perforazione intestinale, associata a peritonite, con necessit di intervento chirurgico e resezione di anse intestinali. Questi incidenti hanno portato anche a condanne penali, non solo civili. A questo proposito importante far firmare il consenso informato. La diga durante la seduta deve essere lavata continuamente, non ci devono essere detriti e deve garantire lisolamento del campo operatorio.Durante una seduta pu essere opportuno sostituire la diga se questa lacerata se non ci garantisce pi il sigillo . Quando non possibile sigillare o temiamo che lipoclorito possa andare oltre diga si bloccano i punti di uscita (spesso gli spazi interprossimali), si pu usare o della cera, o un cemento provvisorio come il Cavit, o il TempBond, per applicarli nei punti in cui non stato possibile far scendere bene la diga, nonostante laiuto del filo; cos chiudiamo la diga nella maniera pi ermetica possibile. Nel momento critico dello sfondamento della camera pulpare (fase di accesso), che avviene mediante fresa a pallina, dalla met mesiale dellelemento, dobbiamo esercitare una lieve pressione, ma cercare di cadere delicatamente nella camera, per non sfondare anche il pavimento, distruggendolo, con sanguinamento dellosso attraverso il dente e necessit di eseguire terapia alternative come la rizotomia o tentativi di chiusura con formazione di nuovo osso (ancora sperimentale). Per ogni dente, il disegno della cavit di accesso codificato sulla base della localizzazione degli imbocchi dei canali. Nella ricerca della lunghezza di lavoro, si sceglie di non ripetere la radiografia, nel caso in cui eseguita quella di verifica con lo strumento nel canale, ci si rende conto di aver superato o di non aver ancora raggiunto lapice per 2mm. In questi casi, si tenta di calibrare la lunghezza di lavoro con un localizzatore elettronico dapice, strumento che valuta il campo elettrico che si forma allinterno del canale, quando lo strumento allinterno del canale, e ci permette di leggere su un monitor la distanza o lentit del superamento dellapice. Il fatto di avere localizzatori sempre pi precisi autorizza a non ripetere la radiografia in queste condizioni, anche se in alcuni testi viene indicata la necessit di ripeterla anche per distanze di solo 1mm. Il localizzatore indica la distanza dallapice, per cui se creassimo delle false strade, prima del raggiungimento dellapice, lo strumento indicherebbe che siamo ancora corti, perch misura quanta zona di campo elettrico rimane libera con linserimento dello strumento. Quando c dellipoclorito allinterno del canale, facilmente il localizzatore dapice commette errori di lettura di 1/2mm o pi con un gel, per cui si consiglia di usare questi strumenti sempre nelle stesse condizioni: se la prima volta il canale era pieno di gel di EDTA, ogni volta la verifica deve essere effettuata con il gel, altrimenti si avranno risposte differenti.

Gli Irriganti
Soluzioni utilizzate in ambito endodontico per detergere disinfettare-eliminare i detriti canalari.E uno dei pilastri della terapia. Classificazione: 1)ACIDO CITRICO 10%: usato in casi di calcificazione del canale quando lEDTA insufficiente. 2) CETRIMIDE(Cetrexidin,Clotramid) 3) CLOREXIDINA 4) EDTA(+ urea= RC-prep) 32

5)IPOCLORITO di SODIO(NaOCl) 6)ACQUA OSSIGENATA(H2 O2) Funzioni degli irriganti: 1. Azione antibatterica 2. Azione proteolitica nei confronti dei detriti pulpari 3. Attivit di rimozione dello smear-layer 4. Lubrificante e detergente 5. Attivit sbiancante E fondamentale allinizio della strumentazione del canale usare gli irriganti (NaOCl)per dissolvere il collagene e il connettivo perch lo strumento canalare deve raggiungere le pareti dentinale e lavorare meccanicamente:se c molto tessuto pulpare il file va a impacchettare il tess. pulpare lungo le pareti dentinali e ci fa s che il file inserito si blocchi nel reticolo connettivale e finisce con il lavorare di punta creando false strade . Una parete correttamente strumentata al SEM non rivela tubuli perch sono chiusi da smearplugs ed ha solchi dati dal movimento di va e vieni degli strumenti,mentre una parete non correttamente strumentata presenta tubuli scoperti e irregolari. Il primo irrigante da usare NaOCl perch abbassa la carica batterica ,diminuisce la percentuale di detriti pulpari,ma non rimuove S.L.,non demineralizza,quindi, se il canale sclerotico, non riesco ad arrivare allapice con lo strumento .Se penso di essere in apice e faccio lrx con lo strumento inserito e invece mancano 2mm non posso forzare lo strumento (corro il rischio di spezzarlo)provo priva ad irrigare con EDTA per aprirmi la strada chimicamente e poi utilizzo un file di diametro inferiore. ACQUA OSSIGENATA(H2 O2) Ha azione detergente e battericida,inoltre permette la rimozione di detriti grazie alla effervescenza che provoca liberando ossigeno attivo a contatto con ipoclorito,per questo motivo si utilizza insieme ad esso IPOCLORITO Azioni: a) Antibatterica e proteolitica perch rimuove i detriti superficiali di origine organica,polpa e batteri b) Permette di ottenere una superficie canalare regolare c) Lubrifica gli strumenti canalari d) Riduce il fenomeno di spreading, cio la polpa spalmata lungo le pareti canalari.Ci accadeva negli anni 80 da chi non usava NaOCl ,perch la polpa era compattata con gli strumenti lungo le pareti N.B.:Non rimuove lo Smear layer Ditte prodotti OGNA NICLOR 2,5(meno efficace ma mano pericoloso se ingerito) NICLOR 5 (Pi efficace) A 37 NaOCl aumenta la sua azione proteolitica quindi spesso la siringa viene riscaldata e il Niclor2,5 ha azione simile al 5 . Il Niclor 5 riscaldato troppo lesivo soprattutto se va oltreapice perch d necrosi ossea e distruzione connettivo e collagene . EDTA Rimuove i tappi di dentina che sono prodotti strumentando e che si accumulano sul fondo del canale inoltre demineralizza le pareti quindi consente di aprire la strada agli strumenti che cmq cos

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scorrono meglio nel canale. Lazione dellEDTA di 2-5 minuti perch permette il rilascio di ioni Ca e facilita la dissoluzione dei tappi di dentina. 1)Soluzione al 17 o10%: -RC-PREP:( EDTA ed urea al 10% )(della Premier) 2) Gel : -Glyde(EDTA + Perossido di Carbammide)(della Maillefer-Dentsply) La forma in gel offre un importante vantaggio: unazione lubrificante maggiore nei confronti degli strumenti; cos uno strumento canalare che incontri attrito, mentre lavora con le spire lungo le pareti canalari, in presenza di un gel lubrificante, corre meno rischi do frattura e pu eseguire movimenti pi omogenei. Lirrigante, se lubrificante, dunque, riduce il potere dello strumento canalare di sagomare ed asportare detriti Il Glyde un irrigante recentemente introdotto in commercio, che contiene EDTA e Perossido di Carbammide, normalmente impiegato come sbiancante, che a contatto con lacqua, si trasforma in H2O2. Con questo prodotto si esplicano due azioni: quella dellEDTA associata a quella del PdC, che consiste sostanzialmente nel liberare ossigeno attivo che genera cos uneffervescenza (schiuma) che ci facilita nella rimozione dei detriti. La tecnica di impiego del Glyde parte dunque dalla prima tecnica di irrigazione sviluppata a met degli anni 80, consistente nellalternare ipoclorito e acqua ossigenata ad ogni cambio di strumento: la reazione fra le due componenti origina ossigeno attivo. Leffetto di effervescenza, che caratterizza lo sviluppo di O2 attivo, si sfrutta per facilitare la rimozione. Tuttavia, questo stesso effetto pu causare degli oltreapice, a volte enfisemi, a livello sottocutaneo o perlomeno sottomucoso: sono riferiti in letteratura casi di ecchimosi sottozigomatica o periorbitaria (aspetto tipo pugno in un occhio). Per cui bisogna essere tecnicamente cauti: lago della siringa contenente lirrigante deve essere delicatamente spinto nel terzo coronale senza forzare e dobbiamo dare con mano leggere dei colpetti allo stantuffo della siringa per permettere al liquido di fuoriuscire senza esercitare delle grosse pressioni; infatti, se non permettessimo al liquido (EDTA o ipoclorito che sia) di uscire, questo genererebbe una notevole pressione allinterno del canale e provocherebbe lo sfondamento dellapice, sostenendo a questo livello un danno clinico, di entit direttamente proporzionale alla quantit di liquido uscito. Problemi gravi si incontrano quando lirrigante viene accidentalmente iniettato allinterno del seno mascellare, inducendo sinusiti odontogene: non raro infatti, lavorando sullarcata superiore (su un 4 o 5 ad esempio, le cui radici si siano dimostrate radiologicamente in stretto rapporto con il seno), provocare sinusiti odontogene chimiche da ipoclorito; comunque, il pi delle volte il tutto si risolve con il pz che per qualche giorno sente odore di varechina. Questo spiega perch sia importante essere cauti nellirrigazione; non bisogna mai forzare: nel dubbio ci si deve limitare a piccoli colpetti nel terzo coronale, ma non si deve mai spingere lago al terz apicale (anche perch con la tecnica crown down, eseguendo un notevole allargamento iniziale del terzo coronale e medio, la siringa dellirrigante pu facilmente raggiungere il terzo apicale ed esercitare a questo livello pressioni consistenti). ancora in discussione se sia importante mantenere o rimuovere lo smear layer: oggi si propende per la rimozione, perch considerato come potenzialmente infiltrato di batteri; anche se esistono degli studi che dimostrano come la sua rimozione comporti una maggiore difficolt per il cemento a scivolare lungo le pareti del canale e a raggiungere lapice, venendo rallentato. Alla luce di queste considerazioni, ugualmente corretto rimuovere lo smear layer tramite lavaggio con EDTA o mantenerlo, non facendo il lavaggio. In alcuni casi le due opzioni non si equivalgono. LEDTA un agente anticoagulante, per cui ne sconsigliato limpiego nei casi in cui abbiamo un apice beante e un sanguinamento difficilmente controllato, perch al momento della chiusura del canale, necessita un canale asciutto e privo di sangue, mentre lEDTA pu innescare nuovamente il sanguinamento apicale ed impedire la fase di chiusura. Altre situazioni in cui non si devono usare questi prodotti sono quelle in cui il pz dichiaratamente allergico o intollerante: anche per lipoclorito, sempre considerato agente che non d allergia, sono stati documentati tre casi di intolleranza e sindrome allergica con shock vasovagale. Questo implica

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che nellanamnesi bisogna sempre chiedere al pz se sia allergico ad alcune delle sostanze che intendiamo usare LEDTA deve essere sistematicamente impiegato in quei canali, il cui lume molto stretto e con molta dentina sclerotica (spesso nei pz anziani), perch consente allo strumento endodontico di asportare pi efficacemente la dentina dalle pareti e soprattutto di dissolvere il tappo di dentina apicale che si forma inizialmente (soprattutto con la tecnica step back) e di raggiungere lapice radicolare. Una volta arrivati a questo livello, si pu scegliere se continuare ad usare EDTA ( necessario se incontriamo una notevole difficolt nei movimenti di va e vieni, di rotazione o di rotazione e controrotazione dello strumento) o se procedere solo con NaOCl e H2O2. Di regola, i canali sclerotici vengono trattati con EDTA alternata a ipoclorito; mentre i canali che non presentano fenomeni di sclerosi e vengono facilmente strumentati, sono trattati con ipoclorito o ipoclorito alternato ad acqua ossigenata, e solo nelle fasi finali della strumentazione si usa EDTA per rimuovere. SOLUZIONI DISINFETTANTI(a base di clorexidina e cetrimide) : Cetilpiridiniocloruro Clorexidina Caratteristiche: 1)az. antibiotica 2) detergenti/lubrificanti 3) tempo di esposizione adeguata 4) non rimuovono polpa o collagene 5) non demineralizzano 6) profilo irregolare pareti dentinali I prodotti contenenti disinfettanti insieme a soluzioni detergenti sono il Cetrexidin (Vebas) e il Clotramid (Molteni). Vengono proposti per ridurre la carica batterica allinterno del canale: la clorexidina si usa, ad esempio, quando dallesame microbiologico del canale risulta che allinterno del canale ci sono i batteri specifici della malattia parodontale; infatti uno dei disinfettanti e detergenti pi diffusi, ad impiego domiciliare ed ambulatoriale. I meccanismi dazione della Cx valgono sia in ambito parodontale che endodontico. Il problema per i disinfettanti e detergenti sono la rimozione dello smear layer, lo strato di detriti che si frappone fra i materiali usati per sigillare i canali (cementi o guttaperca) e dei detriti dentinali e pulpari .Inoltre producono un profilo irregolare e accidentale delle pareti dentinali rispetto al NaOCl analizzandole al S.E.M. I disinfettanti si usano se EDTA e NaOCl sono controindicati per - allergia - sanguinamento apicale per EDTA - edema sottomucoso o sottocutaneo CEMENTI ENDODONTICI Perch dovrei riempire il canale sagomato ? Negli anni 70 vennero inseriti tubicini di teflon nella mandibola di scimmie e chiusi con cemento provvisorio e si vide che finch il sigillo del cemento teneva non cera reazione apicale ;quando il sigillo veniva a mancare si formava un granuloma apicale in poche settimane . Cohen e Ingle fecero cavit su denti esponendo la polpa di cani beagle e dopo qualche settimana videro che cera qualche reazione apicale quindi non posso lasciare il canale strumentato vuoto,lo devo riempire perch la mia otturazione non ha un sigillo perfetto e inoltre non potr avere mai la certezza di non lasciare batteri nei canali. Materiali per la chiusura dei canali: 1-cementi 2-guttaperca 3-coni dargento 35

4-perni carbonio e fibra 5-adesivi dentinali e compositi I canali detersi e sagomati vanno anche completamente obliterati non solo per impedire la colonizzazione batterica per via ematica di fluidi tissutali,bens per evitare la sopravvivenza e la moltiplicazione allinterno dei fluidi stessi che inevitabilmente contengono batteri sfuggiti anche alle pi accurate manovre di sterilizzazione canalare. CONI DI ARGENTO Venivano inseriti per frizione nel canale, non sono pi utilizzati perch sono difficili da rimuovere in caso di ritrattamento( si tenta con gli ultrasuoni). GUTTAPERCA Composizione: Polimero derivato dal Caucci(25-30%) Ossido di Zn-Eugenolo(69-75%) Eugenolo(per compattare i vari materiali) Solfato di Bario(per renderlo visibile alle rx) E una gomma derivata dal caucci che riscaldata subisce modificazioni fisico-chimiche per cui diviene plastica e si adatta alla forma del canale,riempiendo i canali laterali.Quando si raffredda ( a 37)subisce una lieve contrazione che pu determinare dei gaps nel canale ,ragion per cui si utilizzano con i cementi. Pu essere facilmente rimossa e ci utile per recidive (negli anni 70 il successo dellendodonzia era del 40% a 3anni) e per ritrattamento canalare(sia per errata sagomatura o per trattamento protesico) - Mynol (pi compattabili,+morbidi) Ditte: - Hygienic (+rigidi,+ facilmente inseribili) - Maillefer - Thermafil (con carrier in resina o metallo) CEMENTO Materiale radiopaco che sigilla lintercapedine tra guttaperca e canale dentinale,deve essere biocompatibile perch pu andare facilmente oltreapice.Ha azione antibatterica,lindurimento pi lento dei cementi in conservativa.(AH-Plus,Dycal,Pulp canal sealer,Argoseal)

Chiusura del canale

La chiusura ermetica dei canali ha come obiettivo di impedire il passaggio di batteri dalla superficie coronale, dopo aver completamente disinfettato e deterso i canali.il significato biologico di questa fase legato al fatto che, anche nelle migliori condizioni, possono permanere batteri(cocchi e bastoncelli)immersi nello smear layer, a livello del quale sono perfettamente in grado di sopravvivere per la creazione di un biofilm batterico allinterno del canale endodontico. Recentemente stato dimostrato che, anche dopo che abbiamo strumentato, allinterno del canale rimane un biofilm batterico in cui le speci pi pericolose sono gli enterococchi, associati a quelli di origine parodontale (Porphiromonas e Actynomices), che trovandosi allinterno del canale richiedono che questo venga chiuso ermeticamente. Se riuscissimo ad ottenere una chiusura ermetica del canale, anche qualora i batteri rimanessero allinterno, non riceverebbero sostanze di nutrimento, n uscirebbero dallapice, nel tessuto osseo, sostenendo a questo livello una reazione apico-periapicale ( acuta, cronica, ascesso, cisti o granuloma che sia). Tuttavia, il dente dotato anche di canali accessori, il cui diametro apicale varia fra i 30 e i 300m. Possono quindi permettere il passaggio di batteri, dato che questi presentano un diametro medio di soli 2m (i batteri passano anche attraverso i tubuli, che hanno un diametro di 2.5m). 36

Dopo aver strumentato, il passaggio di batteri dallinterno allesterno pericoloso. I tubuli dovrebbero essere sbarrati dal cemento radicolare, ma le tecniche di chiusura dovrebbero consentire anche la sigillatura dei canali accessori laterali, che presentando diametri cos ampi, permetterebbero il passaggio di batteri dallinterno allesterno e viceversa. Le principali tecniche operative proposte per ottenere il sigillo endodontico sono: Tecnica di condensazione laterale a freddo Tecnica di condensazione verticale a caldo o tecnica di Schilder Sistema Thermafil System B TECNICA DI CONDENSAZIONE LATERALE A FREDDO In molte scuole scandinave insegnano luso della cloroperca, cio di guttaperca sciolta nel cloroformio; dato che questo considerato cancerogeno, la cloroperca poco usata in Italia. La condensazione laterale prevede lutilizzo di una serie di coni di guttaperca. La prima fase consiste nel selezionamento e nellutilizzo di un cono master, ossia di un cono di guttaperca che arrivi allapice (viene misurato a 20mm prima dellinserimento se, ad esempio, la lunghezza di lavoro era di 20mm). I coni sono numerati secondo le normative ISO, rispecchiando quelle degli strumenti canalari (stesso diametro e conicit). Ne esistono anche di standardizzati (sono quelli che chiamiamo Fine, X-Fine, Medium,Large,Coarse), che hanno una conicit diversa. In teoria, se fosse facile produrre coni di guttaperca, tutti avrebbero lo stesso diametro apicale, e la maggior parte delle ditte assicura un diametro apicale del 10 o 15.In realt capita che certe differenze siano visibili a occhio nudo. I coni di guttaperca vanno sempre accorciati con delle forbicine, conferendo loro il diametro che vogliamo, ossia quello dellultimo strumento che ha lavorato allapice (es.: se ho cominciato a ridurre la lunghezza di lavoro dal 30, si deve preparare un cono master di diametro apicale di 30,a questo proposito risultano utili i misuratori canalari con vari fori di diametro variabile a secondo del diametro che vogliamo ottenere). La lunghezza del cono corrisponde invece alla lunghezza di lavoro del 30 Linserimento del cono master deve avvenire con una certa difficolt ed attrito ad avanzare (impegno apicale). Se tale impegno non ci fosse o fosse a 3,-4mm dallapice (invece che a -1,2mm), significa che il cono prescelto sbagliato o addirittura sono sbagliate la strumentazione e la forma del canale, o, infine, c un corpo estraneo nel canale. Limpegno importante perch il cono una volta impegnato deve essere rimosso con una lieve difficolt e deve essere dritto,senza pieghe ne arricciature. Raggiunto lapice, la marcatura (il solco che viene creato sul cono con le pinzette) deve corrispondere al punto di repere con il quale si presa la lunghezza di lavoro (cuspide). A questo punto si esegue la RX. In cartella alla fine della devitalizazione,si devono dunque trovare: RX preoperatoria(ci d indicazioni sulla WL e forma radicolare) RX (1 o pi) alla lunghezza di lavoro, con lo strumento nel canale, ed uncino visibile RX con cono di guttaperca(cono master) alla lunghezza di lavoro Rx finale con compattazione fatta e chiusura provvisoria Se alla RX il cono allapice, si pronti per chiudere; altrimenti o il cono stato selezionato e preparato male, o la strumentazione non ha conferito al canale la forma tronco-conica che dovrebbe dare. Se il cono va bene, deve essere rimosso e lasciato a bagno nel NaOCl (che mantiene disinfettato il cono e lo rende pi rigido: importante evitare la contaminazione proprio in questa fase), mentre si prepara il cemento. Esistono diverse tecniche di posizionamento del cemento endodontico allinterno del canale. Una fra queste prevede limpiego del Lentulo, un lungo strumento a spirale, montato su manipolo blu, veniva immerso nel cemento che andava poi a depositare fino allapice. La quantit di Lentuli rotti allinterno del canale talmente elevata che questo strumento non deve essere pi utilizzato, perch pericoloso.

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Il cemento viene applicato allinterno del canale mediante uno strumento numero 15 o 20 (K File o Reamer) sporcato di materiale, inserito fino allapice e ruotato in controrotazione, tentando quindi di spalmare il cemento circumferenzialmente sulle pareti canalari. Dopo la sua applicazione, il cemento a 37C corporei, per cui indurisce rapidamente: altrettanto rapidamente bisogna riprendere il cono master e, sporcandolo lievemente nel cemento con le pinzette, inserirlo fino allapice, ricercando lo stesso impegno trovato prima. Fatto questo si esegue una rx con il cono master inserito per verificare che siamo allapice.Dopo si passa allinserimento dei coni laterali: il cono master, infatti, lascia ai lati degli spazi vuoti, che vengono riempiti con dei coni accessori, di diametro inferiore (di qui il termine di condensazione laterale). Per migliorare ulteriormente il sigillo, con lo spreader o portatore di calore, inserito fino circa al terzo medio, si compatta lateralmente, si spinge e spalma la guttaperca del cono master lungo una parete, in modo da creare uno spazio, retratto lo spreader, che verr chiuso da un numero variabile di coni accessori (4-7). Una volta che nel canale posizionato il cono master e dei coni accessori, in maniera tale che non ne possano essere inseriti altri, posso considerare completata la compattazione laterale. Infine, con uno strumento caldo (di solito una pallina o un compattatore per amalgama riscaldato fino allincandescenza sulla fiamma) si asporta con un movimento secco tutto leccesso di guttaperca presente in camera pulpare. Successivamente si posizione il pellet di cotone e il cemento provvisorio e si esegue la rx finale. Questo pu essere Cavit o il Coltosol( un ossido di Zn-eugenolo che indurisce a contatto con la saliva, per cui va modellato rapidamente dopo il suo posizionamento). Vantaggi della tecnica di compattazione laterale: facilit di esecuzione: lunica difficolt consiste nella scelta del cono master, infatti una volta scelto quello di diametro giusto, che d limpegno allapice alla lunghezza di lavoro, il posizionamento degli accessori molto semplice; ridotto rischio di oltre-apice: difficile fare un trasporto oltre-apice con il cemento o la guttaperca; costi contenuti: non richiede lacquisto di strumentario costoso. COMPATTAZIONE VERTICALE SECONDO SCHILDER 1)I coni di guttaperca (scelti del diametro dellultimo strumento in apice o cmq delle dimensioni + appropriate(Non coarse se arriviamo a llapice con un 20))devono sempre essere accorciati prima del loro utilizzo ,di qualche frazione di mm per canali molto curvi in cui difficile spingere la guttaperca in profondit,e di 1-2 mm per canali dritti.Questa operazione va sempre fatta con la condensazione verticale perch noi spingiamo la guttaperca verticalmente e cos facendo andrebbe oltre apice fino a incontrare uno stop.Il cono accorciato va inserito nel canale finch non si impegna( la ritenzione del canale o tug-back fondamentale perch impedisce al cono di essere rimosso quando viene scaldato dallo spreader). A questo punto si marca con la pinzetta una tacca sul cono in corrispondenza del riferimento da noi scelto sul dente per quel canale(es. cuspide) ,si estrae il cono e lo si confronta con lultimo file allapice per vedere di quanto siamo corti e poi 2) Si fa lrx con il cono inserito. 3) Si procede con la taratura dei Plugger,strumenti che devono spingere apicalmente e lateralmente la gutta,attraverso gli stop che segneranno fin dove pu scendere ogni strumento senza che questo tocchi le pareti dentinali(possono dare fratture):e bene usare 3 pluggers (uno per il terzo coronale,medio e apicale con lultimo ,che il pi sottile, che scende fino a circa 5 mm dallapice. 4)Posizionamento del cemento con un file 5)Introduzione del cono di guttaperca con cui si fatta la rx 6)Condensazione della guttaperca: Si asporta la parte di guttaperca che eccede dal canale con uno spreader caldo e si inizia a compattare con il plugger(sporcato di polvere di cemento adesivo (tipo CRCS) di diametro maggiore fino allo stop che noi abbiamo posizionato,ora con lo spreader caldo si scalda la guttaperca e si rimuove rapidamente lo spreader che porter con se sempre un po di guttaperca(se attendiamo che la gutta si raffreddi si rischia di estrarre tutto il cono!) ,ora usiamo il plugger di diametro inferiore per spingere la guttaperca riscaldata apicalmente ,dopo si riscalda la gutta con lo spreader e si procede a sospingerla con un plugger ancora pi sottile fino allo stop.Il 38

fatto che la non si scenda oltre 4 mm dallapice ci assicura che la guttaperca non viene mai ad essere fusa. Il terzo medio e coronale vengono ora chiusi con pezzi di gutta compattati e scaldati alternativamente fino a riempire lintero canale.Se il canale deve accogliere un perno va lasciato lo spazio per linserzione di un perno e non si chiuder il terzo coronale SISTEMA THERMAFIL (78) Proposto da Ben Johnson. Prevede lutilizzo di un carrier di resina che viene rivestito di guttaperca. Questi strumenti sono numerati e dotati di manico, quindi facilmente posizionabili allinterno del canale. Con questo sistema si usa la guttaperca calda; si dispone cos di un materiale termoplastico, che assume la forma del contenitore in cui viene posizionato (coma la cera, la gomma), adattandosi alla forma anatomica o non prodotta con la strumentazione del canale. Inoltre la guttaperca calda ha la capacit di penetrare nei canali laterali (non certo in quelli da 20-30m), andando a garantire il sigillo anche a livello di questi, dove invece la guttaperca e pochissimo il cemento possono arrivare con la tecnica di condensazione laterale. Il problema che proprio a livello di questi canali si pu accumulare un maggior numero di batteri, perch qui lo strumento non potuto andare a lavorare, lipoclorito e gli altri irriganti non sono arrivati a lavare, con il risultato che, nonostante una tecnica perfetta, queste zone possono comunque risultare infette. Ecco perch diventa necessario disporre di un materiale che vada a chiudere questi canali, impedendo ai batteri sia di entrare che di uscire. Questo materiale la guttaperca calda; che poi questa venga applicata con un carrier di resina gi calda, o scaldata gi allinterno del canale mediante uno spreader, o che venga spinta gi scaldata allinterno del canale con una siringa dotata di resistenza elettrica, il concetto di base comunque non cambia: guttaperca termoplastica calda per adattarla alle pareti del canale a ai canali laterali. La tecnica pi semplice il sistema Thermafil. Lo strumento impiegato ricalca uno strumento canalare, viene scaldato in un forellino in 30-40sec (emette un segnale sonoro quando la guttaperca a temperatura) e rimosso da questo, viene direttamente posizionato allinterno del canale. importante aver gi posizionato il cemento e non aver lasciato a questo il tempo di indurire, altrimenti bloccherebbe lo scorrimento della guttaperca calda, impedendone il raggiungimento dellapice. Leccesso pu essere rimosso o con una fresa o, meglio ancora, con uno strumento caldo (portatore di calore, pallina o compattatore per amalgama)riscaldato su un Bunsen ad alcool, che tranci con il calore la guttaperca e il carrier. Con questo sistema non pu essere misurata la lunghezza del cono, perch il diametro del Thermafil, prima del riscaldamento, maggiore del diametro del canale. Tutti i sistemi che usano la guttaperca calda, scaldata fuori dal dente, possono avere la prova del cono e verificarne la misura mediante specifici strumenti canalari detti verificatori(o Verifier contraddistinti da un a V), che devono essere inseriti allinterno del canale e radiografati, per avere la conferma di essere arrivati allapice(perch il carrier troppo grande per lapice). Solo dopo aver avuto questa conferma, si pu prendere lo strumento Thermafil per arrivare allapice. Arrivare allapice con questo sistema non significa avvertire esattamente un impegno, ma si avverte che negli ultimi 4-5mm lo strumento con la guttaperca calda comincia a frizionare lungo la parete e per linserimento devo applicare una pressione maggiore (non c esattamente un impegno anche perch la guttaperca calda facilmente modellabile, quindi rapidamente si raggiunge la posizione apicale). Inoltre non c necessit di verificare limpegno perch il Thermafil ha uno stop che permette sia di confrontare la sua lunghezza con il verificatore, sia di controllarne linserimento nel canale con riferimento al repere (cuspide), quindi fino alla lunghezza di lavoro. Quando il Thermafil viene inserito nel fornellino, per il riscaldamento, lo stop deve essere mantenuto al di sotto del sistema di aggancio. Dal segnale acustico di raggiunta temperatura, ci sono 3min di tempo in cui lo strumento pu rimanere nellapparecchio (ogni 20-30sec emette un altro segnale), oltre questo limite la guttaperca perde la consistenza giusta e non si dispone pi di un materiale collassato, anche se caldo. 39

N.B. Si consiglia di rimuovere il manico del carrier con una fresa(per le ditte liscia non diamantata per cui il frizionamento della fresa genererebbe calore provocando un taglio termico) I coni di guttaperca sono specifici per questo sistema e sono diversi da quelli impiegati per la condensazione laterale. In conclusione, per la chiusura dei canali, possiamo usare della guttaperca fredda o calda; pu essere scaldata allinterno del dente e successivamente compattata oppure compattata, scaldata e ricompattata.

Otturazione provvisoria e istruzioni al paziente Normalmente al termine della strumentazione si pu dimettere il pz con una otturazione provvisoria, dal momento che la chiusura si effettua nella seduta successiva. Tuttavia, prima della dimissione c ancora una serie di passaggi da effettuare. In primo luogo bisogna asciugare il canale, mediante coni di carta assorbente, dello stesso diametro dellultimo strumento con cui si arrivati allapice (o al limite quello immediatamente inferiore, che comunque con una maggiore attivit riesce a raggiungere lapice). Applicher tanti coni di carta assorbente fino ad estrarre un cono completamente asciutto. Ottenuto questo, si applica un pellet nella camera, e sopra questo del cemento provvisorio a chiudere ermeticamente il dente. Per fare questo, bisogna sempre verificare di non lasciare dellipoclorito allinterno del canale ( una delle prime cause di dolore fra una seduta e la successiva). Il posizionamento del pellet impedisce che: 1) il cemento provvisorio vada ad ostruire limbocco dei canali, 2) trucioli di materiale vadano a cadere allinterno dei canali, nella rimozione del cemento nella seduta successiva ( un fattore che pu impedire il raggiungimento della lunghezza di lavoro determinata alla seduta precedente). Il problema che, non solo questi trucioli sono difficili da rimuovere, quindi costringono a ripetere la fase di alesatura, ma sono anche contaminati. Il cemento deve: sigillare ermeticamente avere propriet antibatteriche essere facile da rimuovere A questi requisiti rispondono il Cavit bianco o il Coltosol. In particolari situazioni (prossima seduta a due mesi) si scelgono cementi ad elevata resistenza, quali IRM o il CVI. assolutamente importante il controllo dellermeticit, perch il biofilm e la placca batterica del pz, soprattutto se non ha una buona igiene, contaminerebbero nuovamente i tubuli del canale lasciato aperto (in soli 30min-1ora). Lunica situazione in cui non si esegue la chiusura provvisoria con il cemento e il pellet quando il pz presenta un ascesso pulpare o periapicale, perch si ha la necessit di drenare, altrimenti il canale si riempie di pus, che non potendo fuoriuscire, esercita una pressione sulle pareti dellosso e del tessuto mucoso e sottomucoso. In queste condizioni, si inserisce in camera solo un batuffolo di cotone, che permetta il drenaggio. Pu essere necessario anche un drenaggio tessutale (con incisione), eventualmente con marsupializzazione (inserimento di garza iodoformica allinterno della tasca creata) per permettere al pus di drenare anche vestibolarmente. Il batuffolo di cotone deve essere cambiato, sia perch dopo qualche tempo diventa un ricettacolo di batteri provenienti dal pus e dai detriti alimentari, sia perch permette lautovalutazione al pz di quanto pus ancora perde e quale tipo di igiene riesca a mantenere. Considerando che il pz per paura spesso non lo cambia e che il batuffolo non pu restare in sede 10gg, indicato un richiamo a 2-3gg per una medicazione intermedia: cos il pz si sente tutelato e loperatore pu valutare se si sgonfiato, se necessario cambiare lantibiotico, se ligiene buona, se il pus non drena pi e 40

quindi possibile fare dei lavaggi con irriganti, ottenere una perfetta asciugatura con i coni di carta e fare unotturazione provvisoria per evitare una contaminazione ortograda. Non si deve dimenticare di modellare il cemento; infatti la capacit dei cementi provvisori di sigillare bene dipende dal fatto che a contatto con lacqua (saliva) induriscono e si espandono, garantendo, in questo modo, ladattamento marginale. Ma espandendosi anche a livello della superficie occlusale, vanno in precontatto, causa di dolore alla masticazione. Lasciare in precontatto unotturazione su un dente, in cui si strumentato pi volte, magari si andati oltreapice (con blanda reazione periapicale), o che presenti una lesione apicale, significa causare un dolore che costringe il pz a tornare il giorno dopo in ambulatorio. Il dolore tipicamente alla masticazione e alla deglutizione (i denti vanno testa a testa). Ecco perch lotturazione provvisoria va scaricata specie sulle cuspidi (controllo con cartina). In situazioni normali, i testi indicano che a 7-21gg si ha una guarigione allapice dei tessuti da noi sezionati, tale da permettere la chiusura definitiva dei canali con lotturazione coronale (es.: pz con pulpite sullincisivo senza produzione di essudato: 3 sedute distanziate 15gg luna dallaltra; se invece ci fosse produzione di essudato, possono servire anche 3-4-5 sedute per il drenaggio del pus). Alcuni recenti articoli consigliano strumentazione, sagomatura e chiusura del canale in ununica seduta, perch il rischio di contaminazione nei 7-15gg elevatissimo. Quindi, se possibile, si consiglia di chiudere il canale nella stessa seduta; il problema che in ambulatorio spesso difficile poter dedicare 3ore ad un solo pz. Infine, meglio non fare lotturazione definitiva nella stessa seduta, ma rimandarla a 23settimane; questo perch inevitabile che il pz avverta in un primo tempo dolore alla masticazione e se avessimo unotturazione provvisoria, potremmo mantenerla scaricata occlusalmente per evitare che il pz in centrica o in lateralit vada a caricare troppo il dente. Inoltre difficile essere subito sicuri di aver fatto una cura canalare perfetta che consenta di realizzare lotturazione definitiva subito dopo la chiusura: meglio lasciarsi qualche settimana di tempo per la verifica del gonfiore, della presenza di essudato, della necessit di ripetere il trattamento. Per cui, per una terapia semplice, ad un canale, si pu strumentare e chiudere il canale in una sola seduta, ma non fare lotturazione definitiva. Bisogna anche considerare il disagio del pz a rimanere diverse ore a bocca aperta, con la diga e le ripetute radiografie da effettuare; il tutto associato al fatto che nellarco di 3 ore lanestesia perde di effetto e il pz pu avere dolore ogni volta che con lo strumento arriviamo allapice o in prossimit di questa, comprimendo laria verso questa. Per cui, dopo le 3 ore consigliabile lavare e asciugare, porre il cemento provvisorio, togliere la diga, controllare locclusione e dimettere il pz con le opportune indicazioni. La prima cosa da considerare al momento della dimissione la presenza di essudato: se questo non c (pulpite, devitalizzazione di polpa sana per motivi protesici, polpa in necrosi senza interessamento dellapice), si prescrive normalmente un antidolorifico. Prima di tutto, il pz deve essere informato che normale avere dolore (da specificare che sar un dolore alla compressione, tale da far fatica a mangiarci sopra), considerando che molti pz intendono il sintomo dolore come sinonimo di terapia eseguita male. Inoltre, meglio chiedere al pz quale antidolorifico abituato a prendere ed eventualmente confermare quello, anche perch c cos la sicurezza che non sia allergico o intollerante e che faccia leffetto desiderato. Tipiche reazioni possono essere il vomito, leritema cutaneo e il bruciore. Tra gli antidolorifici: Aulin, Synflex, Tachipirina e Novalgina da assumere al bisogno (se ha dolore).Gli antibiotici sono prescritti solo per lesioni coinvolgimento apico-periapicale o per un abbondante essudato,non per pulpiti. Alla seconda seduta, quando si deve rimuovere il cemento provvisorio e il cotone,e necessario fare prima lanestesia( il posizionamento della diga provoca dolore (si va a prendere le papille), ma lo provocano anche gli strumenti che arrivano allapice. Sono stati anche eseguiti degli studi che dimostrano che loperatore va in tachicardia se si trova a lavorare su un pz che sente dolore.). E meglio rimuovere con la fresa i 2/3 del cemento e poi forare lo spessore di cemento rimasto con lo

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specillo, quindi agganciare il cotone; il tutto per evitare di arrivare allimprovviso con la fresa nel cotone.. Laspetto del cotone pu darci delle indicazioni su quello che successo durante la settimana: se il cotone nero, c stato del sanguinamento dallapice; se marrone e emana odore fastidioso, c stato essudato, se invece giallino, lessudato era poco proteico, se bianco, possiamo chiudere il canale perch si sa che a livello apicale c stata gi una buona cicatrizzazione. Dopo si effettuano i lavaggi, infine si chiudono i canali.

RICOSTRUZIONI DEFINITIVE IN COMPOSITO

Solitamente la ricostruzione in composito avviene in un ulteriore seduta ,perch lossido di zneugenolo del cemento pu interferire con ladesione. Per lotturazione definitiva importante rimuovere la guttaperca dal pavimento della camera e da 1 mm dallimbocco dei canali perch non d adesione al composito.La circonferenza della camera pulpare viene ibridizzata con sistemi adesivi per garantire un sigillo ottimale. Si applica un composito flow come sottofondo(tecnica sandwich) e dopo un composito universale Lalternativa applicare un CVI (Vitrebond) come sottofondo per almeno 1mm,che richiude anche pozzetti degli imbocchi canalari .Dopo si applicano mordenzante ,primer e adesivo e si stratifica il composito. E opportuno fare una seduta di controllo per verificare con una rx la situazione (e eventualmente lucidare il composito )nei seguenti casi: Permane dolore Permane tumefazione Presenza di estesa lesione periapicale da monitorare

Composito CVI o Flow Guttaperca e cemento

In Salone
Cartella clinica: annotare sempre le lunghezza di lavoro dei canali e il diametro del file. Esporre le rx al negativoscopio Terminata la strumentazione dei canali chiamare il tutor per valutare lopportunit di chiuderli:se c dolore,essudato o sanguinamento non si chiude.

Terapia d'urgenza in endodonzia

L attivit clinica in endodonzia fortemente caratterizzata dalla terapia d'urgenza.In pratica si pu sostenere che in molte situazione la corretta diagnosi e la conseguente corretta terapia permettono di ottenere una facile risoluzione del problema. La terapia del dolore spesso coincide con la risoluzione del problema endodontico Le principali situazioni d terapia d'urgenza sono quindi legate alla insorgenza d una pulpite acuta, 42

di un riacutzzarsi di una pulpite cronica, di un ascesso apicale o di una lesione apicoperiapicale acuta. Per portare, un esempio pratico, l'evenienza pi grave e pericolosa consiste ovviamente nel paziente che si presenta con un grave ed ormai esteso ascesso sottomandibolare o sottomascellare, con febbre, tumefazione e (dalla radiografia) esteso danno osseo. Importante: 1)raccogliere una corretta e completa anamnes per valutare il tipo di dolore, l insorgenza, la eventuale scomparsa, etc. 2) raccogliere una corretta anamnesi medica per evidenziare problemi sistemici, all'utilizzo della anestesia. 3)eseguire corretta visita e ispezione odontoiatrica con valutazione ed identificazione dell'elemento responsabile del dolore.Spesso non semplice identificare l'elemento responsabile e la causa. 1caso: pulpite acuta La cosa che pu rendere difficile fare diagnosi di pulpite acuta il fatto che spesso il pz si presenta dopo aver gi assunto dei farmaci, prevalentemente antibiotici ed antidolorifici. Altrimenti la sintomatologia abbastanza indicativa: tipicamente il pz ha un gran dolore, non riuscito a dormire per lesacerbazione dei sintomi durante il clinostatismo; il dente interessato da un processo carioso penetrante (non sondare mai la carie con lo specillo, perch questo verrebbe immediatamente a contatto con il tessuto pulpare esposto, provocando dolore). indicata la radiografia: solitamente i pz che non possono fare la radiografia sono le donne in gravidanza (per correttezza meglio chiedere alle donne fra i 18 e i 40 anni), pz in chemioterapia o terapia radiante. Una volta fatta diagnosi, si procede con: anestesia: difficilmente lanestesia avr successo, poich la pulpite si accompagna ad una sintomatologia che persiste nonostante lanestesia e viene esacerbata dalle manovre delloperatore che deve rapidamente arrivare in camera: il problema legato alla presenza allinterno della camera, di tessuto nervoso, riccamente vascolarizzato e infarcito di batteri, tossine e sostanze neuro e vasotensive, che non pu espandersi; valutazione preoperatoria della lunghezza di lavoro; apertura della camera pulpare: una volta rimosso il tetto camerale, la polpa pu espandersi, perch non pi compressa. Sta proprio in questo lo scopo della terapia della pulpite: la decompressione della polpa. Lesposizione del tessuto pulpare, che spesso si accompagna ad abbondante sanguinamento, determina la graduale remissione della sintomatologia dolorosa. In questa fase indicato limpiego di una fresa a pallina, che permette di lavorare con la turbina orientata in qualsiasi direzione (a differenza di una fresa cilindrica o troncoconica), dato che lesigenza non quella di disegnare una cavit, ma di sfondare rapidamente il tetto della camera pulpare. A questo punto, si pu iniettare lanestetico direttamente in polpa, inserendo lago. attraverso il primo sfondamento, avvisando il pz che avvertir un forte dolore per 2 sec: ma lanestetico avr cos effetto e il vasocostrittore permetter di controllare il sanguinamento; identificazione dellimbocco dei canali: prima del posizionamento del pellet e del Coltosol, necessario rimuovere i detriti pulpari in modo da identificare limbocco; controllo del sanguinamento pulpare con H2O2; lavaggi con NaOCl della camera pulpare: se il pz si calmato e il dolore si attenuato, pu essere posizionata la diga, la cui presenza un requisito indispensabile sia per limpiego dellipoclorito sia per il sondaggio dei canali con gli strumenti canalari; in realt in questa seduta non c motivo di sondare i canali; un passaggio che pu essere rimandato, dati la pulpite in atto, il sanguinamento e la presenza di batteri nei canali. La seduta pu concludersi con: eventuale posizionamento di cemento provvisorio (Cavit, Coltosol) Se il sanguinamento non stato controllato, non si posiziona n pellet, n cemento.

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Il pz pu essere dimesso con qualche riga per il medico curante, in cui si indica il tipo di problema e di terapia iniziata, e i farmaci consigliati (prevalentemente antidolorifici). Se il medico lo ritiene opportuno, essendo cos informato, pu cambiare il farmaco in ragione della condizione di salute del pz (problemi cardiaci, ulcera gastrica, insufficienza renale). Devono essere prescritti dunque gli antidolorifici (non lantibiotico, perch non c interessamento del tessuto osseo con pus ed essudato necrotico: la flogosi, con richiamo di granulociti e stravaso emorragico per rottura delle membrane capillari, circoscritta allinterno della polpa; a questo livello lantibiotico certo non arriva, inoltre non serve trattare con antibiotico un tessuto che andremo a rimuovere). Tendenzialmente si conferma lantidolorifico che il pz abituato a prendere (con la certezza di assenza di allergia). Fra i farmaci pi impiegati: Aulin (100mg da 2 a 4 al giorno dopo i pasti o cmq non a stomaco vuoto + gastroprotettivo). LAulin controindicato nei pz con ulcera gastrica/duodenale; si sostituisce con Paracetamolo (250mg) o Feldene sublinguale, per bypassare la via digestiva. Il pz pu tornare dopo una settimana, per intraprendere la terapia endodontica classica. Anche nelle sedute successive, lanestesia assolutamente indicata, in primo luogo perch possono residuare terminazioni nervose allinterno dei canali; inoltre una zona comunque dolente, infine facile andare oltre apice con gli strumenti. 2caso: lesione periapicale Il pz presenta un forte dolore che impedisce la masticazione, non riesce a chiudere, n a deglutire. Le fasi della terapia di urgenza prevedono: anestesia: questa volta sar efficace, il tessuto pulpare sar quasi completamente distrutto e si presenta essudato in regione apicale; valutazione preoperatoria della lunghezza di lavoro; apertura della camera e rimozione del tetto: di solito non si trova tessuto pulpare nella camera, per cui non ci sar neanche il problema del sanguinamento. Si pu lavorare con tranquillit: questo permette anche di montare gi la diga perch il pz anestetizzato (nella pulpite la prima anestesia non sortisce mai effetto); identificazione dellimbocco dei canali: anche in questi non ci sar pi niente, essendo il tessuto pulpare morto per una pulpite acuta o cronica che il pz non ha curato; lavaggi con NaOCl della camera pulpare: per liberare la camera e i canali da tutti i detriti e batteri, per far s che con la strumentazione non vengano veicolati oltre-apice dagli strumenti stessi; valutazione della perviet del canale per migliorare il drenaggio: questo necessario, perch si usa il canale come via di drenaggio dellessudato e del materiale purulento localizzato a livello apicale. A questo scopo si usa uno strumento molto sottile; un tempo si consigliava addirittura lallargamento del forame apicale (ovviamente non ci sono indicazioni per farlo); accurata verifica occlusale: prima della dimissione del pz, indicata la riduzione occlusale dellelemento, che spesso si trova parzialmente estruso per la raccolta di pus allapice. Il dente viene scaricato con leliminazione dei punti di precontatto, per evitare che tocchi lantagonista; infatti, finch permane il precontatto, il dente fa male e il pz ricorre allantidolorifico. Di solito questi elementi sono poi da protesizzare, perch vengono fortemente mutilati sia per la riduzione occlusale, sia per la rimozione di dentina e tessuto sano, necessaria per lidentificazione degli imbocchi e per lesecuzione di una corretta cura canalare; posizionamento del pellet e del cemento provvisorio: il cemento deve essere adeguatamente modellato, assicurandosi che non sia in precontatto. Deve essere poco, perch un materiale che, assorbendo acqua, si espande e sigilla, impedendo il passaggio di batteri, ma portando anche facilmente in precontatto un elemento, che invece deve essere mantenuto scaricato.

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In questo caso devono essere prescritti sia antibiotici che antidolorifici. Per lantibiotico, resta valida la regola di confermare il farmaco che il pz prende (soprattutto se lo sta gi prendendo da 1-2 giorni, perch lantibiotico comincia a fare effetto in terza giornata). Se invece il pz ha preso lantibiotico 20giorni prima o non lo ha preso affatto, possiamo scegliere noi il farmaco: solitamente ad ampio spettro, per tutelarci, dato che non possiamo sapere quali sono i batteri nel canale e nellosso, come lo Zimox o lassociazione ampicillina e acido clavulanico (Clavulin, Augmentin, Neo-Duplamox). In alcuni casi (lesione endo-perio o vecchio episodio) ci si pu indirizzare verso le tetracicline (Bassado, Doxacicline,), che comunque sono controindicate nelle donne in gravidanza per i problemi di discolorazione dello smalto. 3caso: ascesso pulpare Il pz presenta gonfiore, ha febbre, il dente mobile e in certe situazioni limite pu essere richiesta lincisione con il bisturi per favorire il drenaggio. Si procede con: anestesia: anche in questo caso poco efficace; valutazione preoperatoria della lunghezza di lavoro; apertura della camera; identificazione dellimbocco dei canali: di nuovo non c pi tessuto pulpare; lavaggio con NaOCl della camera pulpare: non prima del posizionamento della diga; camera pulpare in drenaggio: la camera va lasciata aperta, perch il dente funge da drenaggio.

Ritrattamento ortogrado
Il ritrattamento ortogrado e` una richiesta sempre pi crescente in endodonzia ed un procedimento molto delicato e difficile perch abbiamo di fronte i seguenti problemi: 1. Restauro coronale :nei restauri che coinvolgono le pareti del dente(II classe) le pareti della ricostruzione non devono essere abbattute per poter posizionare la diga e irrigare facilmente lelemento. 2. Viti e Perni : Vanno rimossi per arrivare allapice,in caso non riesca a rimuoverli devo procedere alla chirurgia endodontica Strumenti per la rimozione: per la vite si adoperano gli ultrasuoni e poi si cerca di svitarla con pinzette per il perno si usano US e si rimuove la dentina circumferenziale del perno per poterlo agganciare con un martello decementante. Il rischio di frattura del dente molto alto e di questo pericolo va avvisato preventivamente il pz. I perni pi usati oggi sono in fibra(quelli in carbonio sono neri) e si rimuovono facilmente consumando il perno con delle frese. 3. Materiale nel canale:I materiali utilizzati nel corso degli anni sono svariati:dai coni dargento al cemento o al solo batuffolo di cotone non ci dobbiamo quindi stupire di non trovare guttaperca in canali non trattati di recente. Ogni materiale pu avere una o pi tecniche specifiche per essere rimosso,comunque non vanno mai usati gli strumenti al Ni-ti perch si romperebbero subito in quanto caricati troppo meccanicamente in rotazione.Neanche i rivelatori d`apice perch imprecisi in quanto la loro rivelazione alterata dalla presenza di materiali nel canale, soprattutto metalli e dalla umidit. a)RIMOZIONE della GUTTAPERCA: -Rimozione termica(System B o portatori di calore) -Rimozione meccanica -Rimozione chimica(cloroformio,metilcloroformio,eucaliptolo,halotano,xilolo) -Azione combinata. 45

La rimozione chimica con cloroformio(cloroformio+guttaperca=cloroperca) la pi usata in Europa(in Usa non si usa perch cancerogeno:per questo motivo non va inalato) ed pi rapido del sistema termico.Una goccia di cloroformio rammollisce il cono di gutta e dopo con uno strumento canalare inserito e ruotandolo prima in senso orario e poi antiorario si cerca di estrarre la cloroperca b)RIMOZIONE dei CEMENTI CANALARI -Rimozione chimica mediante solubilizzazione con solventi ,molto usato l`Orange (solvente su base alcolica) utilizzato in protesi per rimuovere leccesso dei cementi provvisori (tipo Tempbond):rammollisce la guttaperca e i cementi ,non sempre efficace anche perch non sappiamo che cemento abbia usato loperatore precedente.Il cemento protesico (ossifosfato) difficile da rimuovere quando impiegato nei canali,perch molto pi resistente. -Rimozione con file con diametro decrescente in senso corono-apicale.Superato il terzo coronale ci facciamo strada con i K file c)RIMOZIONE PASTE(paste iodoformiche(aspetto giallognolo) Utilizzate un tempo come disinfettanti, facilmente rimovibili con qualunque metodica perch soffici.E importante lausilio di soluzioni irriganti(H2O2 e ipoclorito) 4. Ostacoli che il vecchio operatore non riuscito a rimuovere Tipico esempio il gradino nella precedente strumentazione che ci impedisce di imboccare il canale I gradini si possono eliminare con strumenti manuali sottili(file 6 o 8) precurvati(negli ultimi 23mm) o con strumenti al Ni-ti scendendo lungo una parete del canale sempre con abbondante irrigazione per rimuovere i tappi che ostacolono limbocco. La rx non sempre in grado di mostrarci il gradino perch limmagine bidimensionale.Pu aiutare avere 2 rx di cui 1 sproiettata Il problema pi serio della rimozione dei gradini la possibilit di creare false strade(ledge) nel tentativo di trovare limbocco..

Il ritrattamento si fa con : 1)Pz sintomatico: i sintomi sono tumefazione,dolore alla compressione,ascesso,fino a febbre e dolore generalizzato nei casi pi gravi. (in questi casi la terapia spesso durgenza) 2)Pz asintomatico:in questi pz va spiegato perch si fa il ritrattamento e con quali rischi e della possibilit di avere subito dopo il trattamento dolore in una zona non dolente. Indicazioni ritrattamento endodontico: -motivi economici - fratture -motivi protesici -reazione apico-periapicale -perforazione radicolare -strumenti separati -otturazioni canalari solo in apparenza ben eseguite(corte,mancanza materiale,canali secondari non trattati) ) LESIONI ENDO-PARODONTALI Sono lesioni con coinvolgimento di entrambi i tessuti pulpari e parodontali e con strette relazioni etiopatogenetiche. Con tali tessuti intendiamo la corticale ossea, il legamento parodontale nel suo complesso e la corticale ossea intralveolare. Queste lesioni hanno assunto una notevole importanza in questi ultimi anni in quanto una loro buona conoscenza permette di fare una corretta diagnosi e di proporre un piano di trattamento adeguato. E emerso questo problema alla conferenza di Roma; infatti stato notato un incremento cospicuo delle suddette lesioni; questo soprattutto dagli anni '90 in poi. I motivi di questo sono molteplici: da una parte sono aumentati gli esami routinari e la radiologia rappresenta una consuetudine per gli odontoiatri. In secondo luogo i trattamenti che 46

vengono effettuati al giorno d'oggi tendono verso una cura conservativa,cio cambiata la filosofia operativa; se fino a non molti anni fa si interveniva in un modo, ora per risolvere i problemi dentari, si usa quello che definito "minimal intervention". Si cerca di intervenire nel modo pi conservativo possibile. Se prima in un semplice caso di pulpite (il classico "mal di denti" difficilmente sopportabile per il paziente) la terapia di elezione era rappresentata dall'estrazione dell'elemento dentario, ora la tendenza quella di curare con l'endodonzia l'elemento e quindi conservarlo. Questo costituisce un indubbio vantaggio funzionale ma anche economico per il paziente; d'altro canto si mantengono elementi che possono fungere, da fonti di infezioni batteriche per cure mal eseguite o comunque per il tempo trascorso dalla cura che la rende in qualche modo inefficace. Le lesioni endo-parodontali hanno infatti bisogno di tempo per svilupparsi; mantenere in situ elementi con grosse otturazioni pu rappresentare un problema. Le otturazioni datate, infatti, pi facilmente si infiltrano, e il dente diventa come un tubo che permette il passaggio di batteri e fluidi salivari verso il tessuto di sostegno. L'immagine un po' colorita, ma ben rappresenta, a mio parere, la situazione che si viene a creare. Il fattore tempo quindi fondamentale per lo svilupparsi di queste lesioni in due modi: sono lesioni la cui formazione lenta, e una otturazione si infiltra in un tempo relativamente lungo (10 o 15 anni in media e comunque a seconda dei casi). Un altro fattore che influenza l'incremento di queste lesioni in questi ultimi anni naturalmente la maggiore conoscenza e quindi in qualche modo la maggiore diagnosticabilit; intuitivamente, infatti, pi facile trovare qualcosa che si conosce. Einfatti molto facile confondere queste lesioni che radiograficamente possono apparire simili ma che necessitano di terapie molto diverse tra di loro. Sbagliando diagnosi si va incontro ad un molto probabile insuccesso. Equesto il motivo per cui la ricerca scientifica si ultimamente rivolta verso lo studio e la conoscenza di questo tipo di lesioni. Un elemento affascinante per me, che ben stato sottolineato dai relatori e nel rapporto con i pazienti che ho iniziato ad instaurare, stato che, quando ci si trova davanti una lesione, e soprattutto una persona che presenti una lesione o che si rivolga ad uno specialista per un qualsiasi problema, spesso il rapporto umano che si deve stabilire viene prima della terapia. Il professor Ferrari ha giustamente sottolineato questo aspetto parlando di quando il paziente un bambino; spesso se non si lavora sulla psicologia di una persona, qualunque trattamento destinato al fallimento, e questo non si impara dai libri di testo o da immagini come una semplice tecnica. Clinicamente le statistiche spesso saltano a causa della estrema variabilit che si presenta. Tornando alle lesioni endo-parodontali, il discorso centrale rappresentato dalla dimostrazione dell'esistenza di una comunicazione tra il tessuto pulpare e i tessuti parodontali. Questa comunicazione permette il passaggio di batteri e la propagazione dell'infezione a vari livelli. Bisogna innanzitutto considerare le dimensioni dei batteri. Esse variano in media tra i 2 e i 3 micron. I batteri identificati all'interno dei canali endodontici sono: Enterococcus faecalis e faecium, Actinomices naeslundi e israeli, Prevotella nigrescens e intermedia, Porfiromonas endodontalis e gingivalis. Ci sono tre possibili zone di passaggio considerate fino ad oggi: - I canali laterali - I tubuli dentinali - L'apice radicolare e il delta apicale

CANALI LATERALI

I canali laterali sono considerati tra i maggiori imputati. Interessante a questo proposito l'immagine proiettata a questo scopo di un cocco (batterio con. forma rotondeggiante) proprio all'imbocco di un

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canale. Essi hanno il diametro medio di 20-30 micron.La loro formazione dovuta alla scomparsa di piccole porzioni della guaina di Hertwig prima che in quel punto si sia avuta la differenziazione degli odontoblasti e quindi la deposizione di dentina. Non si conosce il motivo di questa scomparsa con sicurezza; a Roma stata avanzata l'ipotesi di una interposizione di vasi sanguigni accessori o soprannumerari nella guaina stessa durante il periodo della formazione del dente, dando cos luogo alla mancanza di sostanza e quindi alla formazione dei suddetti canali laterali. 1 canali laterali sono tipicamente presenti nel terzo coronale e nel terzo medio dell'elemento dentale. Essi quindi permettono, soprattutto nella porzione media, una comunicazione tra tessuto alveolare e legamento dento-alveolare ed i tessuti circostanti. Istologicamente si pu quindi ipotizzare che esista una comunicazione biologica tra questi due tessuti e che quindi sia possibile un passaggio di batteri e loro prodotti tossici dalla polpa ai tessuti parodontali e viceversa. TUBULI DENTINALI Un'altra possibilit di comunicazione tra i due tessuti data dai tubuli dentinali. Questi presentano un diametro di 2-3 micron anche se questo dato varia a seconda della porzione di dentna considerata. Pashley nel 1984 aveva descritto la dentina come una membrana semipermeabile; una volta che essa stata privata del cemento radicolare (che si considera ovviamente impermeabile), permette un passaggio di fluidi tra le due parti. Le porzioni di dentina che risultano pi permeabili risultano essere, ad esempio, quella della zona della forcazione negli elementi pluriradicolati, mentre la zone media e coronale risultano meno interessate dal fenomeno. Quindi fattori favorenti posso essere rappresentati ad esempio dalla permeabilit dentinale alla forcazione per presenza di tubuli o carie, oppure distruzione del collagene dentinale (data dagli enzimi proteolitici batterici) APICE RADICOLARE E DELTA APICALE Altra struttura incriminata pu essere considerata quella dell' apice radicolare e del delta apicale. In questo caso il processo flogistico si trasmette dalla polpa nella zona immediatamente oltre apice e da qui, inseguito, pu interessare anche il legamento alveolare nella sua porzione media e coronale. La teoria della formazione del delta apicale analoga a quella dei canali laterali. Vasi sanguigni soprannumerari che sfioccano in posizione non ortograda rispetto alla radice interrompono la continuit della guaina di Hertwig.

Effetti del tessuto parodontale in stato di flogosi sul tessuto pulpare Posta l'esistenza delle connessioni tra i tessuti pulpare e parodontale, si pu supporre che, qualora esista un processo patologico a livello esterno al dente (legamento o osso alveolare), la polpa possa essere coinvolta e subire danni. Le connessioni permettono sicuramente il passaggio di batteri e dei loro prodotti; il vero problema dimostrare tale passaggio. Esistono poche evidenze sperimentali e molte supposte evidenze cliniche riguardo ci. Anche a Roma si affermato che la ricerca andr in questo senso: si devono cercare prove che testimonino questo passaggio. Possiamo affermare che, come gi detto in precedenza, la mancanza di cemento radicolare porti ad una connessione dimostrabile. La pressione intrapulpare positiva (dall'esterno all'interno), e in condizioni fisiologiche impedisce il passaggio di batteri in direzione della polpa. Questa pressione viene meno quando la polpa si trova in uno stato di necrosi o sta procedendo verso questo stato, e questa situazione permette il passaggio di batteri e la loro progressione attraverso i tubuli.

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI ENDO-PARODONTALI Ci sono molteplici classificazioni proposte per descrivere questa patologia. La pi nota e comunemente accettata nel panorama scientifico indubbiamente quella proposta da Simon et al. 48

nel 1972. Come gi stato detto, spesso queste lesioni possono apparire simili nella forma radiografica. Avere chiara una corretta classificazione delle patologie, pu aiutare a fare una corretta diagnosi. I rapporti che intercorrono tra una lesione endodontica (che interessa cio inizialmente la polpa) e una lesione parodontale (che interessa invece inizialmente l'apparato di sostegno dentario) sono stati cos chiariti. Possiamo distinguere tra: Lesione endodontica primaria con secondario coinvolgimento parodontale Lesione parodontale primaria con secondario coinvolgimento endodontico Lesione mista Lesione endodontica primaria con secondario coinvolgimento parodontale , Siamo spesso in presenza di un elemento dentario con polpa necrotica; la caratteristica fondamentale e diagnostica di questa lesione infatti la mancanza di dolore pulpare se non in anamnesi. La lesione ha avuto -origine da un insulto che ha reso necrotica la polpa: pu essere stato uno shock termico, un trauma, un evento carioso. C' stato quindi drenaggio della lesione lungo la radice e con partenza dall'apice o da un canale laterale (vedi figura). La lesione si cos allargata ed ha interessato anche il tessuto di sostegno del dente. Un successivo accumulo di placca e tartaro a livello della radice ha fatto s che si fosse in presenza di una lesione parodontale. Si instaura quindi una lesione parodontale come conseguenza di una lesione endodontica. La diagnosi di questa lesione si basa sulla presenza di una polpa necrotica e placca e tartaro sulla superficie della radice. Normalmente l'elemento coinvolto presenta un restauro di vecchia data o mal eseguito. 1 test di vitalit pulpare appaiono negativi. Il quadro clinico pu essere complicato dalla presenza di tessuto pulpare ancora vitale a livello di una radice e non a livello di un'altra. Dal punto di vista ' radiografico si nota la presenza di una radiotrasparenza a livello del terzo medio o anche coronale, ma con la permanenza della integrit della cresta ossea. La tasca risulta di difficile sondaggio. La radiotrasparenza risulta legata alla presenza d un canale laterale o accessorio in cui si verifica un drenaggio di essudato e pus che va ad infiltrare il legamento parodontale e il tessuto osseo periradicolare. Il trattamento sempre immediato, subito dopo la diagnosi, e consiste nel trattamento endodontico, con particolare enfasi nel cercare di risolvere il quadro legato alla presenza di lesione ossea laterale (dovuta al canale laterale appunto). Le condizioni favorenti l'nsorgenza delle lesioni endo-parodontali pi frequentemente riscontrate sono: 1. presenza di canali laterali o al terzo medio 2. elevata permeabilit dentinale-radicolare (per mancanza di cemento radicolare) 3. fratture iatrogene dopo inserimento di perno intracanalare Condizioni anatomiche favorenti linsorgenza di lesioni endoperio : Per larcata superiore: Radici nel seno mascellare Per larcata inferiore: Decorso nervo mandibolare Foro mentoniero(per apici dei 4-5)

Lesione parodontale primaria con secondario coinvolgimento parodontale

La lesione parodontale primaria provoca una sempre maggiore distruzione dell'apparato di sostegno del dente. Attraverso le vie di comunicazione prima menzionate, canali laterali e tubuli dentinali, i 49

batteri le loro tossine possono raggiungere la polpa e procurarvi un danno che pu arrivare fino alla necrosi. Il tessuto pulpare infatti viene a trovarsi esposto all'ambiente orale attraverso quelle vie che prima si comportavano come vie d'uscita. Questo rimane comunque un argomento molto discusso in letteratura e ancora lungi dall'essere chiarito. Clinicamente ci si trova davanti ad un elemento dentario vitale ma con una estesa lesione paroldonta.10 rappresentata dalla formazione di una tasca sondabile; si nota accumulo di placca e tartaro, responsabile della lesione stessa. Normalmente non sono presenti restauri o possono esserlo senza presentare comunque alterazioni particolari. L'evoluzione rappresentata da un graduale approfondimento della tasca con sempre maggiore esposizione del tessuto radicolare ed in seconda battuta del tessuto pulpare. Radiograficamente visibile una radiotrasparenza rappresentata dalla lesione parodontale ed un iniziale interessamento del tessuto pulpare. Si distinguono due forme di lesione endo-parodontale primitiva: a coinvolgimento della forcazione e senza coinvolgimento della forcazione.
Lesioni endo-parodontali miste Questo tipo di lesione, a sua volta, pu essere suddivisa in: Lesione endodontica iprimaria e lesione parodontale primaria coesistenti. Le due lesioni, che hanno una eziologia indipendente, coesistono nello stesso elemento dentale senza comunicare tra di loro.

Lesione mista vera e propria: Le due patologie, coesistenti sullo stesso elemento, arrivano a comunicare avendo due eziologie differenti. Radiograficamente e clinicamente si possono confondere con le altre lesioni; istologicamente 1 impossibile stabilire dove inizia il tessuto di granulazione (tessuto infiammatorio) di origine parodontale da quello endodontico Nella conferenza di Roma 2002 stata inoltre proposta una ulteriore classificazione. Questa prevede la suddivisione tra elementi vitali dentari e non vitali. Gli elementi non vitali possono a loro volta essere divisi in necrotici e devitalizzati;schematicamente possiamo visualizzare questa classificazione in questo modo:
Elementi che presentano una lesione endo-parodontale

elementi vitali elementi non vitali (necrotici o devitalizzati)

Questa suddivisione stata proposta perch si hanno diverse forme di lesioni e si ha il cambiamento della flora batterica patogena a seconda dello stato del dente: -elementi vitali: ci si potr imbattere facilmente in lesioni primariamente parodontali con secondario interessamento della porzione endodontica -elementi non vitali: si possono riscontrare tutte e tre le forme prima menzionate, ma con maggiore frequenza le primariamente endodontiche o le miste L'ulteriore suddivisione in elementi dentari necrotici o precedentemente devitalizzati dettata dal fatto prima menzionato che la flora batterica cambia in modo significativo in un caso e nell'altro:in un dente devitalizzato il batterio pi frequente lEnterococco Faecalis,in un dente necrotico Phorfiromonas,Actinobacilli,Prevotella, Klebsiella 50

Lezione prof.Venturi Possiamo considerare i denti come contenitori cavi, con qualcosa di vivo,la polpa, al loro interno che pu subire degli insulti, ai quali risponde con una patologia infiammatoria, pi o meno acuta, comportandosi quindi come un tessuto vitale, o dando semplicemente segno di s con una sintomatologia (sensibilit al freddo..). Quando muore la polpa, diventa protagonista di un fenomeno degenerativo, che porta alla raccolta nelle radici, che fungono da contenitore inerte, di tessuto necrotico, con detriti organici, substrato su cui i batteri possono proliferare, con la prerogativa, peculiare rispetto agli altri distretti dellorganismo, di essere al riparo dalle difese dellorganismo stesso: queste infatti possono solo limitarsi a circoscrivere il fenomeno, organizzando una frontiera, ma non possono attaccare i germi, allinterno di un qualcosa che completamente separato dal loro ambiente (non circola sangue nel dente).( Quindi, dopo la morte della polpa, si assiste ad un fenomeno abbastanza particolare.) Gli obbiettivi fondamentali di un trattamento canalare sono di due tipi: - contrastare e neutralizzare quanto si pu raccogliere allinterno del dente (una capsula piena di germi deve essere rimossa); - se questo non fosse possibile, tentare di circoscrivere il fenomeno, incarcerando i germi nel dente, chiudendo cio i forami di comunicazione con il resto dellorganismo, attraverso cui possono passare batteri o prodotti del loro metabolismo: in tal modo non possono creare pi alcun tipo di problema. Il dibattito si a lungo focalizzato sul problema della chiusura: dopo la strumentazione e la ripulitura del canale, lotturazione deve essere esattamente al termine delle radici, pi lunga o corta? Schilder (1967-1974): lunghezza di lavoro viene spesso valutata la completezza di unotturazione canalare con limmagine radiografica, che bidimensionale e che qualifica la cura come: corta in apice .lunga trascurata la necessit di completo riempimento (coinvolgente la terza dimensione). Anche se la tecnica di Schilder viene definita aggressiva, in realt Schilder sosteneva non essere importante chiudere esattamente fino allapice, anche perch il serbatoio di batteri maggiore del mm che possiamo tralasciare di chiudere: la cosa veramente importante pulire bene il canale o il sistema di canali e chiudere tridimensionalmente, ossia eseguire correttamente quello che viene definito un riempimento tridimensionale. I passaggi fondamentali sono dunque quelli di cleaning and shaping of root canals: 1) pulizia: dai residui organici; 2) sagomatura: avente lo scopo di consentire lotturazione ermetica dello spazio (forma funzionale al tipo di chiusura). Questo si traduce nellimpiego di irriganti, sostanze che lavano e tendono a portare via quello che raccolto allinterno del canale. Sono inoltre potenti antibatterici. Impiegando anche degli strumenti, in questa fase si agisce sia chimicamente che meccanicamente. Eseguire la strumentazione dei canali, cio usare degli strumenti allinterno dei canali che abbiano unazione abrasiva sulle pareti e quindi portino via materiale, significa anche fare una sagomatura, ossia dare una forma allinterno del canale che sia funzionale al tipo di chiusura che facciamo (adeguata a quello che intendiamo introdurre per chiuderlo). Per quanto riguarda questa forma, Schilder ha scelto un tipo di preparazione conica che presenta questi vantaggi: - contiene tutto il canale naturale;

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modifica uniformemente il canale (riduce lo stress aumentando la resistenza residua della radice). Questo tipo di preparazione si ottiene impiegando una serie di strumenti (lime e allarga canali); la loro produzione stata standardizzata nel 1974, con la codificazione per colori: ad ogni colore corrisponde un numero di strumento, cos come ad ogni numero corrisponde (in centesimi di mm) la dimensione della punta (il D1, cio il diametro della base della prima spira). A questa codificazione ISO si sono dovuti adeguare tutti i produttori, in modo che loperatore potesse conoscere le caratteristiche di diametro e conicit dello strumento impiegato, dato che proprio queste vengono riportate e trasferite in quello che viene creato allinterno del canale. Secondo queste corrispondenze lo strumento n10 ha un diametro di 10centesimi di mmper cui loperatore sa che, se questo strumento, entrando nel canale, si ferma in punta, o ad un determinato livello, il canale ha una dimensione di 0.1mm, in quel punto. Gli strumenti, in realt, sono quasi cilindrici, perch presentano un incremento di soli 0.2 gradi per ogni mm. Con gli strumenti al NiTi sono stati introdotti incrementi maggiori (.04 .06) che conferiscono uneffettiva conicit allo strumento. Tuttavia, introducendo degli strumenti manuali in un canale e portando i loro diametri della base della punta tutti in un certo punto, alla fine, riunendo il lavoro che ogni strumento ha fatto sulle pareti, ottengo una conicit. Nellintroduzione degli strumenti, allinizio, ogni punta si fermer ad un livello diverso, in funzione del proprio diametro; ma se spingendo ulteriormente, si riuscisse a portare la punta dello strumento a diametro maggiore pi vicino al livello raggiunto dalla punta dello strumento a diametro immediatamente inferiore (la punta del #25 pi vicina di mm a quella del #20) il canale si allarga e la conicit raddoppia. In sintesi, questo il modo di costruire la conicit e sagomare il canale con gli strumenti manuali. Gli strumenti rotanti al NiTi danno una conicit completamente diversa, sul piano concettuale, perch essi riproducono esattamente la loro forma allinterno del canale, essendo gi conici; quindi non necessario costruire la conicit poco per volta. Questo diverso comportamento importante al momento della chiusura, perch gli strumenti al NiTi conferiscono da soli quella conicit che necessario ottenere con un lavoro di combinazione mediante gli strumenti manuali, per poter poi introdurre i coni di guttaperca non standardizzati, di cui gli strumenti manuali risultano pi cilindrici. Altro concetto importante nella preparazione del canale il mantenimento del foro apicale piccolo: questo permette di: non demolire la radice; ottenere la conicit (con un foro apicale grande, il canale deve essere enormemente allargato e lallargamento riduce la rotondit, a meno di canali dritti); avere una buona tenuta del materiale da otturazione (con un foro grande, spingendo il materiale, questo va facilmente oltre apice); non lacerare le fibre parodontali apicali con lallargamento. Inoltre, considerando che quasi tutti i canali nel tratto apicale presentano un certo grado di curvatura, mantenere il foro apicale piccolo significa andare ad alterare di poco questo grado di curvatura: lallargamento del foro comporta unaccentuazione della curvatura; infatti gli strumenti manuali piegati tendono a lavorare per la loro risposta elastica preferenzialmente sulla curva esterna, poich, piegati da un lato, tendono a lavorare dal lato opposto e non sanno lavorare centrati. Infine, preparare un canale largo significa precludersi la possibilit di sigillare lapice, infatti non si riesce ad adattare il materiale (bisognerebbe spingerlo fuori e spatolarlo). Come materiali da otturazione, nel tempo, stato impiegato di tutto, seguendo le mode del momento (antibiotici e cortisonici, per esempio); questo perch la morfologia del sistema di canali talmente complicata che si provato con tutto, per ottenere il sigillo. Fra gli esempi pi eclatanti: pasta N2 (73-74) conteneva dei fissativi (tipo formaldeide), con lo scopo di mummificare la polpa, si riteneva che fissandola, si riuscisse a neutralizzare il problema di infezione; in realt si creava qualcosa di poco digeribile da parte dei solventi e in cui i germi 52

possono proliferare. Un altro problema legato al fatto che risulta alquanto difficile riuscire ad estrarre la polpa mummificata senza che si strappi e gli eventuali residui non vengono disciolti dallipoclorito, ma rimanendo allinterno del dente, continueranno a dare supporto ai batteri. Nella fase di otturazione del canale , una cosa da tener presente che la mancanza di un sigillo adeguato responsabile del 60% circa dei fallimenti. Da 150anni (circa 1870) si usa come materiale per lotturazione del canale, la guttaperca. un isolante, ricavato dalle piante esotiche, che un tempo veniva impiegato al posto della gomma (sono isomeri, cio la stessa molecola, ma capovolta sul piano dellorientamento spaziale; sono un cis- e un trans- isomero). In realt un materiale di difficilissima gestione (non si riuscirebbe ad adattarla ad una cavit per composito); daltra parte un ottimo materiale per le seguenti caratteristiche: la meno tossica meno irritante meno allergenica (Burns 1984) fra tutti i materiali da otturazione canalare. Sta bene in spazi molto stretti, dove si incastra, ma non riesce ad adattarsi da solo in maniera plastica. Presenta i seguenti vantaggi: si adatta tridimensionalmente alla forma del canale (ammorbidendola e comprimendola, si adatta ad uno spazio, riproducendone la forma); si rende plastica con mezzi comuni (con solventi, come il cloroformio, si scioglie, diventa una crema); inerte (fino ad un certo punto, non crea reazioni di nessun tipo); stabile dimensionalmente (entro certi limiti); non allergenica n tossica; non colora le strutture dentali; radiopaca (sono aggiunti degli opacizzanti); pu essere facilmente rimossa. Per lotturazione del canale si devono considerare alcuni presupposti teorici. La guttaperca, secondo la tecnica di Schilder, va compressa a 5-7mm, ossia viene introdotta nel canale, scaldata, ci si ferma a 5-7mm dal termine della radice, la si adatta e comprime. Questo dovrebbe garantire la corretta chiusura del canale. stato dimostrato che in realt non proprio cos: se si vuole adattare la guttaperca a chiudere il canale, bisogna arrivare almeno a 3-4mm, altrimenti significherebbe contare sul fatto che la forma del cono e del canale corrispondano; ma necessariamente esisteranno delle irregolarit che non si riempiono e restano delle fessure. Si pu affermare che, solo se la compattazione meccanica portata a 1-2mm dallapice, vi un miglioramento significativo della qualit del sigillo apicale. Nel 55 sono stati eseguiti degli studi per la valutazione del diametro del foro apicale: nei soggetti tra i 55 e i 60anni, in cui c stata una certa deposizione di dentina secondaria nel tempo e la radice si un po ristretta, il diametro era nellordine degli 0.2mm (lo strumento #20 si blocca in apice). Nei soggetti pi giovani, con pi spazio per la polpa, i diametri medi erano 0.2-0.35mm. Altra cosa importante, mantenere stretta la preparazione, per limitare lindebolimento delle radici. Questo significa non allargare troppo il canale, nella preparazione, quindi lasciare uno spessore di dentina adeguato attorno al canale. Il rischio di permettere la frattura delle radici. Diafanizzazione (clearing): uno dei modi pi utili per valutare la qualit dellotturazione canalare. Si passa il dente attraverso una serie di bagni in prodotti chimici diversi, per ottenerne una trasparenza (tipo vetro). A questo sistema di valutazione si possono associare dei tests di infiltrazione: per valutare la qualit del sigillo (sia coronale che canalare), il dente viene immerso in coloranti (blu di metilene) a basso peso molecolare, viene in seguito eseguita la diafanizzazione, e si verifica, infine, la presenza del colorante allinterno del dente. Mc Spadden Compactors: servono per la condensazione termomeccanica della guttaperca (inventata da McSpadden); corrispondono a degli strumenti canalari tipo Hedstrom (fatti ad albero di natale, con le spire molto angolate rivolte verso la punta), che ruotati allinterno del canale (sono strumenti 53

meccanici rotanti), creano un attrito, e quindi calore da contatto che scioglie ed ammorbidisce la guttaperca del cono posizionato alla lunghezza di lavoro; allo stesso tempo, la spingono in virt del loro movimento elicoidale inverso.

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