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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERA -

Tecniche chirurgiche no di raggiungere questo scopo.

in terapia Le tasche che residuano dalla terapia causa-

le, però, possono andare incontro a progres-
sione nonostante il successivo mantenimen-

parodontale to (1). In modo simile le lesioni delle forca-

zioni avanzate possono andare più facilmen-
te incontro a progressione (2). Tali siti per-
tanto possono essere sottoposti a un tratta-
Parte I. La chirurgia di accesso mento di tipo chirurgico.
In generale la terapia parodontale chirurgica
Roberto Rotundo, Antonella Labriola, è indicata nelle seguenti situazioni:
Francesco Cairo, Debora Franceschi Q presenza di siti con sondaggio = 5 mm
Università degli Studi di Firenze, Cattedra di Parodontologia (1,3,4) e di siti profondi che manifestano
(Titolare: prof. Giovan Paolo Pini Prato) ancora sanguinamento al sondaggio (5);
Q trattamento delle forcazioni di II e III classe.
Q IL PROBLEMA: una volta ottenuto il controllo dell’infezione parodontale, e Il trattamento chirurgico è invece da consi-
in presenza di difetti residui a carico dei tessuti molli e duri, il clinico si trova
derarsi controindicato nelle seguenti condi-
a dover scegliere l’approccio chirurgico più appropriato.
zioni (4):
Q LE EVIDENZE: le tecniche chirurgiche generalmente usate in parodonto- Q scarso controllo di placca e collaborazione
logia per il trattamento della parodontite sono raggruppabili in 3 gruppi: chi-
del paziente inadeguata;
rurgia di accesso, chirurgia ossea-resettiva e chirurgia rigenerativa. Tutte
Q presenza di tasche poco profonde (< 5
queste tecniche hanno i seguenti obiettivi comuni: rendere accessibili le
superfici radicolari da trattare; riprodurre un rapporto fisiologico dento-gen- mm);
givale che consenta al paziente un controllo di placca ottimale; ridurre la Q salute generale non adeguata.
profondità di sondaggio per consentire un’appropriata igiene domiciliare e Le tecniche chirurgiche adottate in parodon-
controllare eventuali recidive. tologia per il trattamento della parodontite
Q LE CONSEGUENZE: la scelta si basa sulla valutazione delle indicazioni, possono essere distinte essenzialmente in
dei risultati attesi e di diversi fattori intrinseci ed estrinseci. La chirurgia di tre gruppi: chirurgia di accesso, chirurgia
accesso ha come obiettivo il trattamento delle superfici radicolari senza l’in- ossea-resettiva e chirurgia rigenerativa.
tento di modificare la morfologia ossea dell’area trattata, al fine di preserva- Gli scopi della terapia chirurgica sono:
re i tessuti duri e molli e ottenere una chiusura primaria del lembo.pazienti. Q rendere accessibili le superfici radicolari da
Solo in questo modo, pur in assenza di precise linee guida sicuramente trattare;
auspicabili, si può ridurre il rischio di osteonecrosi dei mascellari e svolgere
Q riprodurre un rapporto dento-gengivale
un’azione preventiva che eviti un’evenienza così drammatica.
fisiologico che consenta al paziente di ese-
guire un controllo di placca ottimale;

L’
obiettivo della terapia parodontale è
quello di ripristinare e mantenere la
salute del parodonto e una dentatu-
ra funzionale a lungo termine. La terapia
della parodontite prevede innanzitutto il
controllo delle cause (terapia causale), cioè
la riduzione della carica batterica presente
sui denti. La motivazione all’igiene orale
domiciliare, l’uso della strumentazione radi-
colare sopra e sottogengivale (scaling e root
planing) e l’eventuale supporto della terapia
farmacologica locale e/o sistemica permetto-
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Q ridurre la profondità di sondaggio per con-
sentire un’igiene domiciliare appropriata e
controllare eventuali recidive.
La scelta della tecnica si basa sulla valutazio-
ne delle indicazioni, dei risultati attesi dalle
diverse procedure e di fattori quali:
Q la posizione del sito da trattare (anteriore
o posteriore);
Q le esigenze estetiche del paziente;
Q la morfologia del difetto osseo;
Q le eventuali esigenze ricostruttive dei
denti.

1 2
4 2
Indipendentemente dal tipo di terapia chirur-
gica scelta, il mantenimento professionale
ha comunque un ruolo decisivo nel successo
a lungo termine (6). Al contrario, in assenza
di un mantenimento regolare, ogni tecnica è
egualmente inefficace per prevenire la pro-
gressione della parodontite (7,8).
L’obiettivo di questo articolo è descrivere le
tecniche adottate in chirurgia di accesso.
La chirurgia di accesso
La chirurgia di accesso comprende le tecni-
che che hanno come obiettivo l’accesso alla
superficie radicolare senza l’intento di modi-
ficare la morfologia ossea dell’area trattata,
al fine di preservare i tessuti duri e molli e di
ottenere una chiusura primaria del lembo.
Gli obiettivi di queste procedure si possono
così riassumere:
Q ottenere una riduzione della profondità di
sondaggio e un guadagno di attacco clinico;
Q creare le condizioni ottimali per ottenere
un riattacco ed eventualmente un nuovo
attacco.
Le caratteristiche peculiari di queste tecniche
sono rappresentate da una rimozione di tes-
suto gengivale minima, da uno scollamento
dei lembi minimo e da un intimo adattamen-
to dei tessuti con riposizionamento dei
lembi ai livelli prechirurgici (9).
Nell’ambito delle tecniche di chirurgia di
accesso si possono distinguere:
Q il Lembo di Kirkland (Open Flap Debridment –
OFD);
CHIRURGIA ORALE
Figure 1-5
1 Immagine clinica iniziale della
zona 3.2 – 4.2.
2 Immagine radiografica iniziale
della zona 3.2 – 4.2.
3 Esecuzione delle incisioni
intrasulculari e sollevamento del
lembo in zona 3.2 – 4.2 con
esposizione delle superfici
radicolari e del difetto da trattare.
4 Dopo aver eseguito una
corretta levigatura radicolare e
detersione del difetto osseo, si
eseguono suture interdentali
interrotte.
5 Immagine clinica della zona
trattata dopo 1 anno.
5
Q il Lembo di Widman modificato (MWF).
Il Lembo di Kirkland
La tecnica originale, chiamata Modified Flap
Operation, fu proposta per la prima volta da
Kirkland nel 1931 per il trattamento delle
tasche parodontali purulente.
Tecnica chirurgica. La prima fase consiste
in un’incisione intrasulculare estesa
mesialmente e distalmente all’area da trat-
tare eseguita sia sul versante vestibolare
sia su quello palatale/linguale. I lembi a
spessore totale vengono scollati fino alla
cresta ossea per esporre bene le superfici
radicolari. Successivamente viene eseguita
prima l’eliminazione del tessuto di granu-
lazione e poi la levigatura delle superfici
radicolari con strumenti manuali (curettes) e
ultrasuoni. La tecnica originale prevede,
inoltre, la rimozione dell’epitelio dalla
superficie interna del lembo prima del
riposizionamento dei tessuti scollati ai PUNTO CHIAVE
livelli prechirurgici.
La procedura si conclude con l’esecuzione di La tecnica del
suture interrotte a livello interprossimale
Lembo di Kirkland
senza l’applicazione di un impacco parodon-
tale (Foto 1-5). consente un facile
I vantaggi della tecnica del Lembo di accesso alle
Kirkland sono rappresentati da un accesso superfici radicolari
facile alle superfici radicolari, da un trauma
con trauma dei
per i tessuti e da un disagio per il paziente
minimi e da una esposizione radicolare tessuti e disagio del
postoperatoria minima o nulla. paziente minimi.
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6a 6b 7 8

Figure 6-13
6 Immagine clinica iniziale della
zona 2.3 – 2.6. a) Versante
vestibolare; b) versante palatale.
7 Immagine radiografica iniziale
della zona 2.3 – 2.6.
8 Incisione primaria paramarginale 9 10 11
del lembo di Widman modificato.
9 Sollevamento del lembo a
spessore totale.
10 Incisione paramargine a bidello
interno eseguita sul versante
palatale.
11 Dopo aver rimosso il collare
gengivale mediante le incisioni
secondarie e terziarie, si procede 12 13 14
con le levigature radicolari e del
difetti ossei.
12 Immagine clinica al momento
della rimozione delle suture Il Lembo di Widman lasciando il collare gengivale ancorato alle
interprossimali interrotte. superfici radicolari. Vengono quindi eseguite
13 Immagine clinica della zona modificato un’incisione intrasulculare (seconda incisio-
trattata dopo 2 anni.
14 Immagine radiografica dopo La tecnica del Lembo di Widman modificato ne) e un’incisione orizzontale (terza incisio-
2 anni. fu proposta da Ramfjord e Nissle nel 1974 ne) a livello della cresta ossea alveolare per
come variante della tecnica originale che pre- separare e rimuovere il collare gengivale.
vedeva il rimodellamento osseo con l’elimi- Ottenuto così l’accesso alle superfici radico-
nazione del difetto e il posizionamento del lari e ai difetti ossei, si procede alla levigatu-
lembo più apicale rispetto alla posizione ori- ra con strumenti manuali (curettes) e ultrasuo-
ginale (10). ni e alla rimozione del tessuto di granulazio-
ne. La levigatura radicolare viene eseguita
Tecnica chirurgica. Dopo aver eseguito attentamente preservando la zona dell’attac-
PUNTO CHIAVE
un’appropriata anestesia locale, viene realiz- co connettivale immediatamente a ridosso
zata inizialmente un’incisione paramarginale della cresta alveolare. I lembi vengono quin-
Il Lembo di Widman (prima incisione) a circa 1 mm dal margine di riposizionati e riadattati all’osso alveolare;
modificato ha gengivale allo scopo di eliminare l’epitelio laddove necessario, sarà possibile assotti-
caratteristiche sulculare della tasca parodontale, sul versan- gliare i tessuti molli o rimodellare il contorno
intermedie tra una te sia vestibolare sia palatale/linguale. In pre- della cresta ossea mediante osteoplastica. I
senza di solchi gengivali di profondità ≤ 2 lembi vengono quindi bloccati con suture
tecnica conservtiva e
mm o in corrispondenza di zone estetiche, interrotte interprossimali. La tecnica prevede
una resettiva. l’incisione primaria viene eseguita a livello l’eventuale applicazione di un impacco paro-
intrasulculare. Tale incisione viene estesa dontale (Foto 6 -13).
mesialmente e distalmente all’area da tratta- I vantaggi di questa tecnica sono rappresen-
re. Non sono generalmente richieste incisio- tati da un facile accesso alle superfici radico-
ni verticali di rilascio. I lembi a spessore tota- lari, da un trauma per i tessuti (molli e duri) e
le, sul versante sia vestibolare sia un disagio per il paziente minimi e da una
palatale/linguale, vengono scollati fino a esposizione radicolare postoperatoria mini-
esporre circa 2-3 mm di tessuto osseo, ma o nulla. Tuttavia è opportuno sottolineare
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che il MWF ha caratteristiche intermedie tra
una tecnica conservativa e una resettiva. La
tecnica infatti prevede l’osteoplastica inter-
prossimale al fine di migliorare l’adattamen-
to dei tessuti molli sovrastanti e alcune inci-
sioni paramarginali che determinano una
posizione del margine gengivale più apicale
rispetto al livello prechirurgico.
Modelli di guarigione
in chirurgia di accesso
In seguito a una chirurgia di accesso, il
decorso postoperatorio è caratterizzato dal
verificarsi di alcuni processi biologici pecu-
liari a carico dei tessuti duri e molli.
Durante la fase di guarigione si osservano
principalmente due distinti processi a carico
del difetto osso alveolare: a livello coronale
si nota un riassorbimento minimo, mentre a
livello più profondo si verifica un parziale
riempimento mediante apposizione di
nuovo tessuto osseo. Quest’ultimo processo
può tuttavia risentire di alcuni fattori tra cui
l’anatomia del difetto osseo e l’entità del
riassorbimento crestale. In uno studio con-
dotto in 9 pazienti, con 15 difetti infraossei
(a 3 e 2 pareti) di profondità media di 3,5
mm, Polson e Hejil hanno osservato la for-
mazione di nuovo tessuto osseo di circa 2,5
mm (11). Allo stesso tempo, in quasi la metà
dei siti, è stato riportato un riassorbimento
medio della porzione crestale di 0,7 mm.
Tuttavia, Caton e Zander hanno riferito la
formazione di nuovo tessuto osseo nel
fondo del difetto senza però ottenere la for-
mazione di nuovo attacco (12). Infatti tra il
tessuto osseo neoformato e la superficie
radicolare si è osservata l’interposizione di
epitelio giunzionale.
A carico dei tessuti molli si verifica una
recessione del margine gengivale soprattut-
to durante i 6 mesi successivi all’intervento
(13), anche se questo fenomeno può protrar-
si fino a un anno dopo la chirurgia parodon-
CHIRURGIA ORALE
tale. Tra i fattori in grado di influire sul pro-
cesso di recessione gengivale sono da evi-
denziare l’altezza e lo spessore iniziali dei
tessuti molli sopracrestali (biotipo tissutale)
e l’entità del riassorbimento dell’osso cre-
stale.
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