LESIONI TRAUMATICHE DEI TESSUTI DENTALI 10-10-17

EPIDEMOLOGIA delle lesioni dei tessuti duri dei denti

Circa il 25% della popolazione sotto i 18 anni ha conseguito lesioni traumatiche sotto forma di fratture della corona dei
denti anteriori. Più nello specifico, quasi il 90% delle fratture dei denti è a carico degli incisivi e il 15% delle fratture
comporta esposizione pulpare.

I denti più colpiti sono gli Incisivi Centrali Superiori. Sono caratterizzati da: Infrazioni dello smalto, Fratture smalto,
Fratture Non Complicate smalto-dentinali, Fratture Complicate smalto-dentinali, Frattura corono-radicolare, Frattura
radicolare. Gli incisivi centrali sono seguiti dai laterali superiori, dai centrali inferiori, e successivamente da premolari e
molari che difficilmente si fratturano.

Nelle lesioni dei tessuti duri del dente, troviamo queste caratteristiche:

 Poco frequenti nel primo anno di vita (per assenza di denti fino a 6 mesi)

 Primo picco di incidenza a 2-3 anni legato all’inizio della deambulazione

 Secondo picco di incidenza a 8-10 anni di età legato al gioco e all’attività sportiva

 Non vi è differenza tra i sessi nelle lesioni ai denti decidui

 I maschi sono più soggetti a lesioni ai denti permanenti

L’incidenza è pari tra femmine e maschi fino ai 5 anni e aumenta per entrambi intorno a 8-10 anni. Questa crescita è
doppia per i maschi rispetto alle femmine. Poi questa diminuisce fino all’età di 19-20 anni e le due incidenze tornano a
livelli paritari. Notiamo che l’incisivo centrale si forma da sx a dx e ciò rappresenta la fisiologia del dente. Ciò dimostra
come nelle femmine l’incisivo si frattura ancora nella fase di maturazione (1° stadio su 4), mentre nei maschi l’incisivo si
frattura quando ormai è già ben formato(4° stadio su 4).

Un dente immaturo è un forte segnale d’allarme poiché il trattamento è difficile ed è mirato al mantenimento della vitalità
del dente per garantire la sua formazione e maturazione. Se per qualsiasi motivo viene ad interrompersi questo
processo, allora le cure saranno difficili e aleatorie, quasi del tutto inutili (se per esempio la lesione colpisce il cemento,
durante la formazione del dente, avremo un grosso problema). Mentre se il dente è già ben formato, allora ci sono buone
possibilità di successo e di cura, con una buona prognosi sia di mantenimento che di estetica. Se dovesse causare
ancora problemi, il dente purtroppo si può anche perdere.

I traumi ai denti decidui → sono più comuni le lesioni ai tessuti di sostegno

I traumi ai denti permanenti → sono più comuni le lesioni ai tessuti duri

Infatti nel primo caso, ciò avviene ai bambini poiché presentano più elasticità, mentre, nel secondo, i denti e i tessuti di
sostegno si sono ben formati e si riversano sull’osso alveolare. DUNQUE MOLTO IMPORTANTI SONO LE LESIONI AI
DUE TIPI DI TESSUTI, E CIÓ DIPENDE DALLA DIVERSA CONDIZIONE ANATOMICA DELL’ OSSO ALVEOLARE.

I FATTORI PREDISPONENTI DELLE LESIONI

 Accentuato over-jet (distanza orizzontale tra il bordo incisale superiore palatale e il margine incisale vestibolare
inferiore)

 Incompetenza labiale (nel momento in cui i denti non rimangono all’interno del cavo orale quando chiudiamo le
labbra)

 Moroso aperto (in questi casi, l’over-jet non si forma poiché i denti, a volte, nemmeno si toccano con
l’antagonista a causa di suzione delle dita oppure del ciuccio, e il mascellare/mandibolare, si formano di
conseguenza come se ci fosse sempre qualcosa in mezzo ai denti.
LESIONE DEI TESSUTI DURI

1. Infrazione di corona

2. Frattura di corona (complicata e non)

3. Frattura corono- radicolare (complicata e non)

4. Frattura di radice (orizzontale e verticale)

Questa classificazione è applicabile sia ai denti permanenti che ai denti decidui per i TRAUMI ai tessuti duri dentali.

Traumi dei denti decidui interessano circa un terzo dei bambini entro i 6 anni di età. In questi tipi di traumi vanno valutati:

 Lo stadio fisiologico del dente deciduo

 Eventuale interessamento del permanete in formazione (veramente pericolosa, può succedere con Lussazione
intrusiva)

 Collaborazione del soggetto.

Successivamente dobbiamo trattare questi denti fratturati/lesionati e si devono seguire dei principi guida:

1. Prestare il primo soccorso al piccolo pz togliendo il dolore

2. Evitare conseguenze generale (ingestione frammenti) o locali (danni ai denti permanenti). Questo perché c’è il
pericolo di ab ingestis e il problema si crea se il frammento si incastra in trachea.

3. Curare e restaurare il dente deciduo consentendo se possibile il completamento del ciclo fisiologico

2.Nelle fratture della corona non complicata:

 Frattura di smalto o smalto-dentina

 Per prima cosa, eseguire RX per valutare l’ampiezza della polpa, eventuale frattura della radice e il suo
riassorbimento fisiologico

 Trattamento: Eseguire la regolarizzazione dei bordi fratturati, e il restauro con compositi e cementi
vetroionomerici.

 Possibili discromie coronali a distanza per perdita della vitalità della polpa, e quindi questa va in necrosi,
creando anche ascessi e fistole.

Queste fratture sono davvero frequenti, IL PRIMO PASSAGGIO È VALUTARE LA VITALITÀ DEL DENTE
ATTRAVERSO RX. Poi il trattamento con il restauro se possibile e alla fine, nella peggior delle ipotesi, il dente va in
necrosi.

-Nelle fratture della corona complicata:

 Frattura di smalto e dentina con polpa esposta

  Eseguire RX per valutare l’ampiezza della polpa, eventuale frattura della radice e il suo riassorbimento
fisiologico

 Pulpotomia parziale, Pulpectomia o estrazione se il dente è prossimo alla permuta.

 Restauro della corona se possibile

 Controlli a distanza della VITALITÁ nel caso di pulpotomia

Pulpotomia= tagliare via un pezzo di polpa e se ne lascia dell’altra, sana e VITALE . Si medica la polpa rimasta e si
ottura sopra, lasciando il dente sano!

Pulpeectomia= rimozione polpa, tutta la polpa. Tutta la polpa è esposta ed infetta o necrotica e quindi la si asporta. Si
procede con la cura endocanalare.

3.Nelle fratture della corono-radice: (soprattutto nei piccoli, 18-24 mesi, quando iniziano a muoversi)

 Frammento coronale attaccato alla gengiva e mobile con o senza esposizione della polpa ( esplode il dente)

 Minimo spostamento della corona del dente (frattura più bassa rispetto a prima)

 Eseguire RX

 Estrarre il frammento mobile senza cercare di estrarre a tutti i costi il frammento radicolare

 Se residua il moncone radicolare ampio con polpa esposta eseguire la PULPECTOMIA.

 Sono possibili PULPOMI o IPERTROFIE della polpa residua. (pulpoma= bottoncino di polpa sopra la gengiva
che sanguina.

4.Nelle fratture di radice:

 Assai rare nei denti decidui (infatti avendo le radici piccole, raramente succede. Per questo motivo ho bisogno
di molta radice; come nei permanenti)

 Frammento coronale può essere spostato con dente mobile

 Dolore alla percussione e palpazione (tanta MOBILITÁ)

 Eseguire RX per discromie con lussazione

 Estrarre solo il frammento coronale

 Il Frammento radicolare va lasciato per essere fisiologicamente riassorbito.

È di fondamentale importanza la COLLABORAZIONE DEL PAZIENTE e seguire le schede guida data dall’AIDT.

TRAUMI AI TESSUTI DURI DENTALI DENTI PERMANENTI

 INFRAZIONI DELLO SMALTO, frattura incompleta smalto senza perdita di sostanza dentale. Le linee di
infrazione seguono l’andamento dei prismi dello smalto (orizzontali o verticali). Controlli ripetuti per valutare la
vitalità del dente nel tempo. Sono lesioni permanenti, non guariscono e indeboliscono il dente, non funziona
più al 100%. Zona più frequente= superficie vestibolare incisivi superiore. Ciò si vede bene per illuminazione
diretta. Va fatto anche l’esame RX per escludere altri traumi.

Non è necessaria una terapia, ma a volte si pone della resina, e si procede con controlli periodici per la vitalità
del dente. Se la prognosi è favorevole, allora si mantiene in arcata, estetica e funzione. Se non è favorevole si
possono avere complicanze come discromia coronale.
  FRATTURA DI CORONA NON COMPLICATA, frattura con perdita dello smalto e dentina senza esposizione
della polpa. Si chiama frattura PURA quando interessa solo il dente e non anche la sua articolazione. Si
procede con il test di Sensibilità e si verifica la profondità della lesione e va eseguita una RX per
escludere traumi dei denti vicini. Attenzione alla ricerca dei frammenti.

A volte se urgente, TERAPIA D’URGENZA con :

 Regolarizzazione dentina

 Proteggere dentina esposta con resina fluida (sup) o idrossido di calcio (prof)

 Otturazione provvisoria in composito

Nella TERAPIA DEFINITIVA :

 Valutazione persistenza vitalità dente, con seguente RESTAURO

 Se in concomitanza con lesioni dei tessuti di sostegno si attende la risoluzione di questi ultimi (stabilizzazione)
(PRIMA CURO LA LUSSAZIONE, e poi faccio il restauro)

I controlli che vanno fatti sono per la vitalità e radiografici.

I tre fattori, MANTENIMENTO, ESTETICA E FUNZIONE, influenzano la Prognosi della terapia!!

COMPLICANZE : NECROSI PULPARE E FISTOLE

IL RESTURO può avvenire con : composito, reincollaggio frammenti, a distanza con protesizzazione.
Nel reincollaggio dei frammenti, questo presenta un vantaggio rispetto alla costruzione in composito,
poi ripristino la morfologia originale, è resistente all’usura, ed è stabile cromaticamente nel tempo.
Questo va eseguito quando vengono ritrovati i frammenti, non siano comminute, quando sono poche
lesioni, e il pz sufficientemente collaboranti.

Timing= reincollaggio immediato o differito

COME VANNO CONSERVATI I FRAMMENTI? I frammenti sono dei pezzi di smalto e sono una cosa
morta, sono un minerale che se viene posto in ambiente non umido, rimane integro. Se viene messo in
acqua, lo si idrata e viene conservato, come nel latte o nella saliva, e il pezzo viene conservato perché
viene mantenuta la forza di adesione del pezzo. La conservazione può essere immediata o nel tempo
(frigo). I materiali ideali per il reincollaggio sono :

 Cementi resinosi, vetroionomerici, compomeri

 Bonding e adesivi smalto- dentinali

 Resine composite (flow)

Il procedimento da seguire è il seguente:

1. Detersione del dente e dei frammenti

2. Diga

3. Mordenzatura smalto

4. Applicazione adesivo su dente frammento

5. Applicazione composito
 6. Polimeralizzazione

7. Rifinitura

8. Controllo RX

Nelle tecniche operative :

 Reincollaggio diretto solo adesivo

 Reincollaggio adesivo e composito

 Reincollaggio con bisello circumferenziale sulla linea di frattura e rinforzo composito. Il vantaggio è che
aumenta la superficie di adesione, mentre gli svantaggi sono che la resa estetica è difficile e che si crea una
discromia nel tempo nella regione bisellata.

Resistenza o reincollaggio?? La resistenza alla frattura dei denti reincollati con adesivi di ultima generazione è
paragonabile a quella del dente intatto. È comunque consigliabile il reincollaggio piuttosto che la ricostruzione. Secondo
alcuni pareri sembra inutile aggiungere della resina sulla superficie di frattura, poiché non aumenta la resistenza. Si è
notato anche che un dente reincollato senza sottofondo è più resistente di uno reincollato con sottofondo di idrossido di
calcio. Test meccanici statiti e dinamici suggeriscono che un doppio bisello lungo la linea di reincollaggio e il riforzo con
resina composita aumenta la ritenzione del frammento.

RIASSUNTO:

 reincollare se possibile solo i frammenti coronali piuttosto fratturati piuttosto che ricostruire in composito,

 usare un composto fluido dopo l’adesivo

 limitare l’estensione dei sottofondi

 preparazione differita a bisello della linea di frattura (attenzione all’estetica).

 FRATTURA DI CORONA COMPLICATA, frattura smalto-dentinale con esposizione della polpa dentale. La polpa in
traumatologia dentale, deve essere trattata nel seguente modo: immediato intervento (non oltre le 24 ore),
differenze tra dente maturo e in sviluppo (apice aperto), denti con apice chiuso hanno una prognosi migliore con
maggio possibilità di guarigione, in assenza di infezione, c’è una buona possibilità di riparazione della polpa se
l’apice è aperto, infine, la vitalità della polpa e lo sviluppo del dente possono essere interrotti sia per causa diretta
come un trauma, sia per causa indiretta come nel trattamento non appropriato.

Dunque, BISOGNA SEMPRE PRESTARE LA MASSIMA CURA PERCHÉ OGMI INTERVENTO SIA
FINALIZZATO AL MANTENIMENTO DELLA VITALITÀ PULPARE ANCHE A COSTO DI COMPROMESSI SULL’
ESTETICA E LA RESISTENZA DELLE RICOSTRUZIONI.

Si procede con:

 Esame obiettivo: perdita di sostanza ed esposizione pulpare

 Test di sensibilità sono oltre la norma se la polpa è vitale

Nel TEST DI VITALITÀ di un dente si deve in primis controllare anche i denti adiacenti e confrontare co il controlaterale.
Poi si continua con Stimolazione Meccanica, Stimolazione Termica, Pulp Tester.

Nei bambini, il successo della cura della polpa è migliore rispetto all’adulto, ma invece nel trattamento con cura canale,
risponde meglio il dente maturo di un adulto che quello immaturo di un bambino.

Esistono ben 4 casi in cui la frattura della corona può avvenire:

 1. Polpa vitale e apice maturo (ADULTO)

2. Polpa non vitale e apice maturo (ADULTO)

3. Polpa vitale e apice immaturo (BAMBINO)

4. Polpa non vitale e apice immaturo (BAMBINO)

Nel primo caso, la terapia iniziale prevede una pulpotomia parziale solo se in seguito a pulpectomia e terapia
endodontica se si instaura una pulpite irreversibile. Nella terapia finale, troviamo il restuaro dopo formazione del
dentinal bridge che avviene in circa 6 mesi.

Nel secondo caso, la terapia iniziale prevede una pulpectomia e medicazione intermedia con pasta jodoformica o
idrossido di calcio. Nella terapia finale, di procede con terapia endodontica e restauro.

Nel terzo caso, la terapia iniziale prevede la pulpotomia superficiale o profonda solo se si instaura
un’infiammazione della polpa superficiale, per favorire l’apicogenesi mantenendo il moncone pulpare distale. Nella
terapia finale troviamo: restauro dopo formazione del dentinal bridge e dell’apice così il dente resta vitale, se
invece si è ottenuta l’apicogenesi con pulpotomia radicolare profonda, va prima completata la terapia endodontica e
il dente non resta vitale. In questi casi, molti controlli per la VITALITA DEL DENTE, FINCHE NON È MATURATO.

Nel quarto caso invece, la terapia iniziale prevede la pulpectomia totale e si cerca di indurre l’aspecificazione.
Nella terapia finale, si promuove il restauro dopo formazione della chiusura apicale previa terapia endodontica. In
questi casi, putroppo non rimane nulla da fare che togliere tutto.

Ci possono essere anche delle complicazioni nelle fratture di corona come i riassorbimenti radicolari a distanza o come
la necrosi. Nonostante ciò 3 sono i trattamenti possibili della polpa:

 Incappucciamento diretto ( sulla finestrella con idrossido di calcio) (attenzione a germi e infezioni)

 Pulpotomia e apicogenesi

 Pulpectomia e aspecificazione

PULPOTOMIA – CVEK

1) Amputazione 1-2 mm della polpa esposta con strumenti rotanti sterili ad alta velocità

2) Coprire il moncone pulpare con idrossido di calcio

3) Otturazione provvisoria impermeabile

4) Controlli mensili per 6 mesi

5) Riapertura, asportazione dei detriti e scopertura del dentinal bridge

6) Restauro

Apicogenesi

Si intende il trattamento della polpa vitale tramite incappucciamento o pulpotomia allo scopo di ottenere la
continuazione dello sviluppo fisiologico della radice e la formazione dell’apice. Si esegue in caso di frattura
complicata che non abbia portato alla necrosi pulpare in dente immaturo (radice incompleta e apice beante). Come
risultato avremo:

 Completo sviluppo della radice

 Chiusura apicale
  Dentinal bridge nel sito della pulpotomia

 Vitalità conservata

Apecificazione

Si intende indurre la formazione di una barriera di tessuto duro all’apice del dente immaturo per poter eseguire in
seguito la chiusura endodontica (chiusura tridimensionale). Si esegue in caso di necrosi pulpare in dente immaturo
(radice incompleta ed apice beate). Molto importante è la diagnosi di necrosi pulpare nel dente immaturo. La prognosi è
scarsa ed è alta la % di insuccesso. Durante questo processi, occorre:

 Rimuovere la polpa necrotica

 Asciugare il canale per quel che è possibile

 Portare all’apice del dente idrossido di calcio (stimola le cellule della polpa a produrre odontoblasti che formano
la barriera apicale).

 Otturazione provvisoria impermeabile

 Sostituzione dell’idrossido di calcio ogni 2-3 mesi per 12-24 mesi

 Controlli mensili fino a formazione barriera apicale

 Terminare terapia endodontica

 Restauro

Se l’apice non è ben formato, non si riesce ad avere una chiusura , un sigillo apicale e ciò porta all’insuccesso. Si forma
la barriera apicale di natura cementizia, con a volte un restringimento del lume del canale. Se la polpa è assolutamente
necrotica non vi sono modifiche nell’aspetto morfologico della radice e L’APICE NON SI FORMA. La prognosi è incerta
per alto rischio di fratture per le pareti dentinali sottili.

Attualmente si utilizza l’MTA, ovvero Mineral Trioxide Aggregate, un vero e proprio cemento che fa presa anche in
ambiente umido.

Nell’apecificazione con idrossido di calcio :

1) Durata lunga

2) Difficoltà del pz alla seduta

3) Possibilità di indebolire le pareti

4) Possibilità di nuove infezioni

5) Necessità di interventi multipli

6) Non prevedibilità della chiusura dell’apice

Nell’apecificazione con MTA:

1) Procedimento più veloce in una seduta sola

2) Riduce i rischi di frattura del dente perché si può restaurare con un perno
 3) È una valida alternativa e migliore dell’idrossido di calcio

4) È BIOCOMPATIBILE, quindi non viene tolto, stimola le cellule periradicolari nella riparazione del tessuto

5) Promuove la formazione di tessuto connettivo, poche cellule infiammatorie, nel tempo formazione di
tessuto osseo normale

 FRATTURA CORONO-RADICOLARE NON COMPLICATA, frattura smalto-dentinale compreso cemento radicolare

senza esposizione della polpa dentinale.

 FARTTURA CORONO-RADICOLARE COMPLICATA, frattura smalto-dentinale compreso cemento radicolare con

esposizione della polpa dentinale.

In questi due casi, le modalità sono le stesse, ma ciò che cambia è la terapia.

Ricordare che circa il 20% delle fratture coronali concomitano con fratture radicolari

Esame obiettivo: dislocazione, frammenti, dolore alla percussione

Test sensibilità oltre la norma

Esame RX: va fatto per escludere altri traumi e attenzione a evidenziare altre linee di frattura.

Nella terapia intermedia :

 Esposizione chirurgica della rima della frattura

 Estrusione ortodontica della radice (lenta, in dente vitale, o rapida, in dente non vitale)

 FARTTURA RADICOLARE, frattura a livello della porzione radicolare dell’elemento dentale (oltre la giunzione
amelo-cementizia). Queste sono poco frequenti con 5% di incidenza, soprattutto negli incisivi superiori.

Esame obiettivo: dislocazione e mobilità variabile dei frammenti, dolore alla percussione palapazione

Se frattura profonda, no dislocazione e mobilità accentuata

Test sensibilità

Esame RX: va fatto per escludere altri traumi e attenzione a evidenziare altre linee di frattura.

Nel caso si una grande dislocazione, questa può essere confusa con una lussazione dentale. Attenzione a tutto quello
che si vede. Nel caso di una poco dislocazione, questa può essere confusa con una concussione dentale

Le fratture radicolari possono essere di 3 tipi: verticali, oblique e orizzontali (al terzo apicale, medio, coronale)

Nel trattamento:

 Deve essere il più conservativo possibile ( MANTENERE VITALITÀ)

 Riduzione precoce frammenti

 Splint (con filo spesso e rigido per evitare movimenti dei monconi reciproci e per 6/8 settimane per consentire la
riparazione)

 Controllo vitalità e nel tempo